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Clinical Management Issues

153

Luca Masotti 1,5, Giancarlo Landini 1, Fabio Antonelli 2, Elio Venturini 3, Roberto Cappelli 4, Paola Rottoli 5

L’applicabilità clinica  
del D-dimero nella diagnosi  

di embolia polmonare  
si riduce nei pazienti anziani

CASO CLINICO 1

Una donna di 77 anni venne ricoverata 
per riferita sincope preceduta da prodromi 
lipotimici associata a dolore lombosciatal-
gico sinistro non responsivo a nimesulide. 
In anamnesi si evidenziava un pregresso 
episodio di embolia polmonare acuta dopo 
intervento ortopedico al ginocchio sinistro 
4 anni prima e safenectomia bilaterale cir-
ca 20 anni prima. La paziente era affetta da 
coxartrosi sinistra in trattamento con FANS, 
ipertensione arteriosa in trattamento con 
sartani e ipercolesterolemia in trattamento 
con statine. All’ingresso in reparto la donna 
era vigile, collaborante e non presentava de-
ficit neurologici. L’esame obiettivo generale 
risultava nella norma per quanto riguarda gli 
apparati cardiovascolare, respiratorio e dige-
rente. Non si evidenziavano segni clinici di 
trombosi venosa profonda (TVP) agli arti 

Abstract
Despite modern algorithms have been proposed for diagnosis of pulmonary embolism (PE), 
it remains understimed and often missed in clinical practice, especially in elderly patients, 
resulting in high morbidity and mortality when early and correctly untreated. One of the main 
controversial issue is represented by the role and applicability of D-dimer in the diagnostic work 
up of geriatric patients. Most recent guidelines in young-adult patients suggest to perform 
D-dimer assay by ELISA or immunoturbidimetric methods only in non high pre-test clinical 
probability (PTP) patients; in these patients negative D-dimer can safely rule out the diagnosis 
of PE. This strategy is safe also in elderly patients; however the percentage of patients with non 
high PTP and negative D-dimer reduces progressively with age, making difficult its clinical 
applicability. The Authors, starting from two case reports, up date the diagnostic management 
of PE underling the limitations of D-dimer assay in elderly patients. 

Keywords: D-dimer, clinical probability, pulmonary embolism, diagnosis, elderly

Clinical applicability of D-dimer assay in the diagnosis of pulmonary embolism reduces with 
aging. CMI 2007; 1(4): 153-164

1 U.O. Medicina Interna, 
Ospedale di Cecina, ASL 6 
Livorno

2 U.O. Chimica Clinica, 
Ospedale di Cecina, ASL 6 
Livorno

3 U.O. Cardiologia, Ospedale 
di Cecina, ASL 6 Livorno

4 Dipartimento di Medicina 
Interna, Cardiovascolare e 
Geriatrica, Università degli 
Studi di Siena

5 Dipartimento di Medicina 
Clinica e Scienze 
Immunologiche, Sezione 
di Malattie dell’Apparato 
Respiratorio, Università 
degli Studi di Siena

Caso clinico

	 Corresponding	author
  Dott. Luca Masotti 

U.O. Medicina Interna 
Ospedale di Cecina 
Via Montanara, 
Loc. Ladronaia 
57023 Cecina (LI) 
luca.masotti@tin.it

Perché descriviamo questi casi?
Per evidenziare le problematiche dia-
gnostiche dell ’embolia polmonare (EP) 
nel paziente anziano. Presentazione 
clinica, esami strumentali e di labora-
torio possono essere ancor meno specifici 
rispetto al giovane adulto e talora atipici, 
determinando talvolta ritardi diagnostici 
o addirittura diagnosi sbagliate e quindi 
esponendo il paziente a terapie non cor-
rette. In particolare la stima della proba-
bilità clinica e il dosaggio del D-dimero, 
punti chiave nell’iter diagnostico dell’EP, 
possono avere una applicabilità clinica 
ridotta in questa fascia di età, determi-
nando un aumento dei costi (pazienti 
anziani con bassa o moderata probabilità 
clinica pre-test hanno D-dimero elevato 
in maggior percentuale rispetto al giova-



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L’applicabilità clinica del D-dimero nella diagnosi di embolia polmonare si riduce nei pazienti anziani

ne adulto e questo comporta l ’esecuzione 
di indagini strumentali che poi risulta-
no negative) ed esponendo i pazienti a 
maggiori rischi conseguenti alle indagini 
diagnostiche 

inferiori. I parametri vitali apparivano nella 
norma (pressione arteriosa = 110/70 mmHg, 
FC = 80 bpm, FR = 16 atti/minuto). L’ECG 
mostrava ritmo sinusale normofrequente, 
PR, QRS e tratto ST nella norma. Gli esa-
mi ematici erano nella norma. 

Il medico di guardia prescriveva l’infu-
sione di soluzione fisiologica 1.000 cc/die 
e confermava la terapia in atto da parte del-
la paziente con l’aggiunta di enoxaparina 
4.000 UI come profilassi del tromboem-
bolismo venoso (TEV ), vista l’anamnesi e 
la ridotta mobilizzazione della paziente. Il 
giorno seguente la paziente presentava un 
improvviso malessere associato a dispnea, 
lipotimia, tachipnea, tachicardia e ipotensio-
ne arteriosa (PA = 100/60 mmHg). L’ECG 
evidenziava tachicardia sinusale (110 bpm), 
per il resto nei limiti; l’EGA evidenziava 
ipossiemia (paO2 = 56 mmHg) con lieve 
alcalosi respiratoria (pH = 7,47, paCO2 = 
36 mmHg). Gli esami evidenziavano un 
discreto calo dell’Hb (da 12,5 g/dl a 10,7 
g/dl). La stima della probabilità clinica 
pre-test mediante score di Wells modificato 
evidenziava non alta PTP. Il dosaggio del 
D-dimero mostrava un notevole incremento 
(5.720 µg/l). L’ultrasonografia venosa degli 
arti inferiori non evidenziava TVP. 

Veniva eseguita TC polmonare e addome 
urgente che escludeva la presenza di for-
mazioni trombo-emboliche, ma mostrava 
emorragia retroperitoneale che veniva ol-
tremodo confermata da un ulteriore calo 
dell’Hb che risultava 7,7 g/dl. La paziente 
veniva sottoposta in urgenza a emotrasfu-
sioni di globuli rossi concentrati e veniva 
portata direttamente in sala operatoria per 
intervento chirurgico.

CASO CLINICO 2

Una donna di 87 anni fu ricoverata per 
comparsa improvvisa di dolore epigastrico 
associato a dispnea a carattere peggiorativo. 
In anamnesi patologica remota si segnalava 
pregresso infarto acuto del miocardio con 
successivo intervento di by-pass aorto co-
ronarico, pregresso impianto di pacemaker 

cardiaco artificiale per sindrome bradicar-
dica/tachicardica, diverticolosi del colon e 
artrite reumatoide in fase di quiescenza. 

Quindici giorni prima la paziente era sta-
ta ricoverata in altro reparto dell’ospedale 
per emorragia acuta da gastrite erosiva se-
condaria all’uso di acido acetilsalicilico che 
aveva necessitato di 4 unità di globuli rossi 
concentrati oltre a terapia con inibitori della 
pompa protonica ev. Da segnalare in terapia 
l’uso di farmaci beta-bloccanti (bisoprololo 
2,5 mg/die). 

All’ingresso in reparto la paziente presen-
tava tachipnea (22 atti respiratori/minuto), 
ipotensione arteriosa (90/60 mmHg), nor-
male frequenza cardiaca (78 bpm, probabile 
effetto del beta-blocco) con tracciato ECG 
che evidenziava ritmo completamente in-
dotto da PM. L’emogasanalisi mostrava 
quadro di importante ipossiemia (paO2 = 46 
mmHg), ipocapnia (paCO2 = 29 mmHg), 
pH sostanzialmente nei limiti con tendenza 
all’acidosi (7,37) che risultava di tipo meta-
bolico dal valore dei bicarbonato (HCO3  = 
16 mmol/l). 

Dagli esami ematici emergevano anemia 
microcitica (Hb 9,9 g/dl, MCV = 74), lieve 
incremento del CPK MB (7,10) e discreto 
della troponina I (0,30 mg/dl), lieve insuf-
ficienza renale (creatinina 1,2 mg/dl, azo-
temia 67 mg/dl). La radiografia del torace 
evidenziava modesto impegno interstiziale 
di tipo edemigeno con minima obliterazione 
dei seni costo-frenici bilateralmente come da 
lieve versamento pleurico bilaterale. 

Il sospetto iniziale era quello di scompenso 
cardiaco in soggetto con sindrome coronari-
ca acuta. Comunque veniva valutata la pro-
babilità clinica pre-test per embolia polmo-
nare secondo score di Wells modificato che 
risultava non alta. Il dosaggio del D-dimero 
mostrava notevole incremento (4.439 µg/l). 
L’ultrasonografia degli arti inferiori non in-
dicava TVP. L’ecocardiogramma mostrava 
compromissione della cinesi in sede infero-
posteriore (già presente in precedente eco), 
frazione di eiezione moderatamente com-
promessa (45%) e dilatazione delle sezioni 
destre (non presente in precedente eco) con 
pressione arteriosa polmonare stimata, sul 
rigurgito tricuspidale, di circa 50 mmHg. 
Data anche la comparsa di tachicardia con 
evidenza di blocco di branca destro completo 
al monitor ECG, la paziente veniva sottopo-
sta ad angio TC polmonare spirale (Figura 1) 
che mostrava quadro di completa ostruzio-
ne di tipo tromboembolico del ramo destro 
dell’arteria polmonare principale. 



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L. Masotti, G. Landini, F. Antonelli, E. Venturini, R. Cappelli, P. Rottoli 

L e domande da porsi di fronte al 
sospetto di EP nell’anziano
Che tipo di metodica per il dosaggio del 
D-dimero è stata usata: ELISA, immuno-
turbidimetrica, Latex o agglutinazione?
Che sensibilità, specificità, potere predit-
tivo negativo ha tale metodica?
Qual è la probabilità clinica pre-test di 
quel paziente?
Quali sono le indagini che si sono dimo-
strate utili per il raggiungimento della 
diagnosi?
Quali sono i rischi, in termini di effetti 
collaterali, delle indagini diagnostiche per 
quel paziente?

DISCUSSIONE

I due casi clinici descritti evidenziano il 
processo di esclusione (caso 1) o conferma 
(caso 2) dell’embolia polmonare (EP) in pa-
zienti anziani. Di seguito vengono esposte 
sinteticamente le linee guida della diagno-
si di EP e i particolari aspetti del processo 
diagnostico di questa patologia nell’anziano, 
evidenziando il ruolo e l’applicabilità clinica 
del D-dimero.

Diagnosi di embolia polmonare

La diagnosi di EP in tutti i pazienti, an-
ziani e giovani adulti, richiede un elevato 











grado di sospetto clinico; questo deriva dal-
l’integrazione di anamnesi, fattori di rischio 
per TEV (Tabella I) e risultato degli esami 
strumentali considerati di primo livello 
quali elettrocardiogramma a 12 derivazioni 
(ECG), emogasanalisi (EGA) e radiografia 
del torace, tutti utili per avvalorare il sospetto 
clinico ma non specifici e non conclusivi, se 
non in pochi casi [1-6]. 

L’iter diagnostico successivo dell’EP pre-
vede la valutazione della probabilità clinica 
pre-test (PTP) [1-6]: essa quantifica a prio-
ri, per mezzo di un punteggio (score), classi 
di pazienti a differente probabilità di avere 

Figura 1
Angio TC polmonare 
spirale. La freccia indica 
difetto di riempimento 
del ramo destro da 
tromboembolia
AP = arteria polmonare

Ramo dx = ramo destro 
dell’AP

Ipercoagulabilità Età avanzata
Gravidanza/contraccettivi orali
Neoplasie
Fumo
Storia personale e/o familiare di TEV
Malattia di Crohn
Sindrome nefrosica
Anormalità piastriniche/trombofilia congenita o acquisita (deficit di antitrombina III, 
proteina C, proteina S, iperomocisteinemia, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, ecc)

Stasi venosa Età avanzata
Immobilità/ospedalizzazione/istituzionalizzazione
Obesità
Scompenso cardiaco
Stroke
Neoplasie
BPCO
Lunghi viaggi
Insufficienza venosa cronica/vene varicose
Sindromi da iperviscosità

Danno della parete 
vasale

Interventi chirurgici
Traumi
Fratture

Tabella I
Fattori di rischio per 
tromboembolismo 
venoso (TEV ) suddivisi 
in base alla classica 
triade di Virchow

AP

Ramo dx



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L’applicabilità clinica del D-dimero nella diagnosi di embolia polmonare si riduce nei pazienti anziani

realmente una EP. I due principali modelli 
per la stima della PTP sono lo score di Wells 
e quello di Ginevra: entrambi sono stati re-
centemente modificati [7,8]. Il primo iden-
tifica attualmente due classi di pazienti: a 
non alta e ad alta PTP; il secondo continua 
a identificare tre classi di pazienti: a bassa, 
moderata e alta PTP (Tabella II e III).

La stima della PTP dovrebbe fare da guida 
al dosaggio del D-dimero, prodotto di de-
gradazione della fibrina attivata, l’aumento 
del quale al di sopra del cut-off di 500 µg/l 
identifica la presenza di fibrinolisi reattiva. 
Il D-dimero si innalza nelle situazioni di 
tromboembolismo venoso, ma l’elevazione 
del D-dimero è estremamente aspecifica. 
Concentrazioni elevate di D-dimero sono 
state infatti descritte in molte condizioni 
fisiologiche e patologiche (Tabella IV ); esi-
stono peraltro condizioni in cui il D-dimero 
non incrementa in maniera anomala a causa 
di deficit nell’attività fibrinolitica o nel caso 
di pazienti che hanno iniziato terapia con 
eparina o sono in terapia anticoagulante 
orale [9]. Limitazioni dell’applicabilità cli-
nica del D-dimero nei pazienti con sospetto 

TEV sono state segnalate in individui anzia-
ni (vedi paragrafo successivo), ospedalizzati, 
sottoposti a interventi chirurgici, donne in 
gravidanza o post partum, in soggetti con alta 
PTP e infine in soggetti con episodi prece-
denti di TEV [10].

Esistono in commercio diverse metodiche 
per il dosaggio del D-dimero, le principali 
delle quali sono rappresentate dal meto-
do di agglutinazione al lattice, dal metodo 
immunoenzimatico ELISA (quantitativo, 
semiquantitativo rapido e qualitativo rapi-
do), da quello immunoturbidimetrico e dal 
metodo di agglutinazione su sangue intero. 
Tali metodiche hanno differenti sensibili-
tà, specificità e potere predittivo negativo. 
Una recente metanalisi ha concluso che le 
metodiche ELISA in generale (standard e 
rapide) offrono vantaggi in termini di sicu-
rezza clinica avendo maggiore sensibilità 
(95% circa) e alto potere predittivo negativo 
(85-90% circa), seppur bassa specificità (40-
50%) [11]. La Tabella V riassume i dati di 
questa analisi. 

Le evidenze scientifiche attualmente pre-
senti in letteratura indicano che il dosaggio 

Punti

Sospetta TVP 3,0 
Una diagnosi alternativa è meno probabile che l’EP 3,0
Frequenza cardiaca > 100 bpm 1,5
Immobilizzazione o interventi chirurgici nelle 4 settimane precedenti 1,5
Precedenti TVP/EP 1,5
Emottisi 1,0
Neoplasie 1,0
Risultati: 

≤ 4 punti  probabilità non alta
> 4 punti  probabilità alta 




Tabella II
Score di Wells modificato

Tabella III
Score di Ginevra 
modificato

Punti

Età > 65 anni 1
Precedenti TVP/EP 3
Recenti interventi chirurgici o fratture (entro 1 mese) 2
Frequenza cardiaca ≥ 75 e ≤ 94 bpm 3
Frequenza cardiaca ≥ 95 bpm 5
Emoftoe 2
Neoplasie in fase attiva 2
Dolore unilaterale arti inferiori 3
Dolore unilaterale arti inferiori + edema 4
Risultati:

≤ 3 punti  probabilità bassa 
≥ 4 ≤ 10 punti  probabilità moderata 
≥ 11 punti  probabilità alta 









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L. Masotti, G. Landini, F. Antonelli, E. Venturini, R. Cappelli, P. Rottoli 

del D-dimero nel sospetto di EP è da rac-
comandare nel soggetto con non alta PTP 
secondo lo score di Wells e bassa/moderata 
PTP secondo lo score di Ginevra. Il dosag-
gio del D-dimero non è al contrario racco-
mandato nel paziente con alta PTP [1-6]. 
Nei soggetti con non alta PTP la negatività 
del D-dimero dosato con metodica ELISA 
o immunoturbidimetrica esclude in ma-
niera sufficientemente sicura la diagnosi di 
EP (eventi tromboembolici venosi a 3 mesi 
dall’esclusione inferiori al 2%) [1-6,11]. La 
positività del D-dimero in soggetti con non 
alta PTP prevede la prosecuzione degli ac-
certamenti diagnostici di conferma/esclusio-
ne. Nel soggetto con alta PTP, qualora venga 
effettuato il dosaggio del D-dimero e risulti 
negativo (evento possibile, seppur in bas-
sissima percentuale), l’iter diagnostico deve 
comunque essere proseguito [1-6]. In calce 
all’articolo viene rappresentato uno dei più 
recenti algoritmi diagnostici per EP. 

La conferma diagnostica di EP avviene 
mediante indagini strumentali: angio TC 
polmonare (TC spirale), scintigrafia polmo-
nare perfusionale o ventilatoria/perfusionale, 
angio-RM polmonare o angiografia polmo-
nare [1-6]. Quest’ultima fino a pochi anni fa 
era considerata il gold standard diagnostico. 
Attualmente è riservata a una minoranza di 
casi per la scarsa disponibilità e i potenziali 
effetti collaterali legati al mezzo di contrasto 
con in prima istanza l’insufficienza renale 
acuta e le reazioni allergiche. La TC pol-
monare è divenuta negli ultimi anni l’esa-
me di prima istanza per l’ampia diffusione, 
i relativi bassi costi e i tempi di esecuzione 
piuttosto rapidi [12]. Nelle strumentazioni 
di ultima generazione (multistrato) l’esame 
riesce a identificare anche le forme periferi-
che (limite delle TC di prima generazione); 
quando una TC polmonare multistrato è 
negativa, l’iter diagnostico di EP può essere 
concluso [2]. 

La scintigrafia polmonare dovrebbe es-
sere effettuata solo se disponibile in loco, se 

la radiografia del torace è negativa e il pa-
ziente non è affetto da importante malattia 
cardiopolmonare pre-esistente (evento dif-
ficile nel paziente anziano) e in donne in 
gravidanza [1].

L’angio-RM polmonare è poco diffusa, 
costosa e per il momento dovrebbe essere 
riservata solamente a donne in gravidanza 
con sospetta EP in alternativa alla scintigra-
fia polmonare o a pazienti con nota allergia 
al mezzo di contrasto [1,4,5].

L’uso dell’ecocardiogramma in fase dia-
gnostica è riservato solo al paziente con pre-
sentazione di EP massiva, al fine di escludere 
diagnosi alternative (infarto del miocardio, 
dissecazione aortica, tamponamento car-
diaco, ecc.) [13]. L’ecocardiogramma riveste 
una fondamentale importanza ai fini della 
terapia qualora si evidenzi una compro-
missione ventricolare destra emodinamica, 
che indirizza all’uso della trombolisi, o non 
emodinamica, che indirizza alla terapia con 
eparina non frazionata (sodica) ev. Ha in-
fine valore importante nella stratificazione 
prognostica [2,13,14].

L’ultrasonografia venosa, con metodica a 
compressione o color-doppler, dovrebbe es-
sere riservata a pazienti con sospetta TVP o 

Tabella IV
Cause di incremento del 
D-dimero

Invecchiamento
Gravidanza
Fumo di sigaretta
Razza nera
Interventi chirurgici
Traumi/Fratture
Pre-eclampsia
Neoplasie
Infezioni
Coagulazione intravascolare disseminata (CID)
TEV
Fibrillazione atriale
Sindromi coronariche acute
Stroke
Emorragie

Tabella V
Specificità, sensibilità 
e potere predittivo 
negativo per EP delle 
metodiche disponibili 
per il dosaggio del D-
dimero (valori medi). 
Modificata da [11]

Metodica
Sensibilità 

(%)
Specificità 

(%)
Potere predittivo  

 negativo (%)
ELISA 95 44 87
ELISA rapido quantitativo 95 39 87
ELISA rapido semiquantitativo 93 36 80
ELISA rapido qualitativo 93 68 89
Latex quantitativo 89 45 76
Latex semiquantiativo 92 45 83
Agglutinazione sangue intero 78 74 69



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L’applicabilità clinica del D-dimero nella diagnosi di embolia polmonare si riduce nei pazienti anziani

in quelle situazioni in cui non è disponibile 
altra strumentazione, oppure c’è alto rischio 
di effetti collaterali legati a tale strumenta-
zione oppure si scelga un approccio iniziale 
meno invasivo [1-6, 15]. Nel paziente con 
alta PTP la presenza di una TVP impone 
la sospensione delle indagini diagnostiche e 
l’inizio della terapia [1-6].

Come	è	evidente	dalla	precedente	espo-
sizione,	 uno	 dei	 passaggi	 fondamentali	
nell’iter	diagnostico	dell’EP	è	la	valutazio-
ne	combinata	di	PTP	e	D-dimero	che	per-
mette	di	escludere	direttamente	la	presen-
za	di	EP	o	proseguire	nelle	indagini	stru-
mentali	per	confermarla	o	escluderla.	

Diagnosi di embolia polmonare 
nell’anziano e applicabilità clinica 
del D-dimero

L’embolia polmonare nel paziente anziano 
rimane ancora una patologia sottostimata e 

sotto-diagnosticata, nonostante incidenza, 
prevalenza, morbidità e mortalità incremen-
tino esponenzialmente con l’età [16]. L’età 
superiore ai 75 anni è un fattore prognostico 
negativo nei pazienti con EP, in termini di 
sopravvivenza a breve e a lungo termine, ed 
è stata inserita da Auyesky e coll. tra i para-
metri clinici valutati all’ingresso in reparto 
indicativi di alto rischio di eventi avversi 
insieme con ipotensione arteriosa, tachicar-
dia, tachipnea, iposaturazione arteriosa di 
ossigeno, delirium e presenza di comorbidità 
[17]. L’EP rimane ancora oggi negli anzia-
ni la causa acuta di morte meno sospettata 
dai clinici. Il 40% dei casi di EP in pazienti 
anziani riscontrati al tavolo autoptico non è 
infatti diagnosticato ante mortem [18]. 

Nel paziente anziano il processo diagno-
stico dell’EP presenta molti dubbi e poche 
certezze [19]. Nel paziente anziano la pre-
sentazione clinica dell’EP è infatti ancor 
meno specifica che nel giovane adulto e 

Range

Fattori di rischio per TEV Immobilizzazione
TVP
Precedenti TVP/EP
Chirurgia
Scompenso cardiaco
Neoplasie
BPCO
Stroke
IMA

15-67%
15-50%
18-41%
5-44%
5-33%
4-32%
2-27%
3-11%
3-11%

Sintomatologia  
e obiettività clinica

Dispnea
Dolore toracico
Sincope
Tosse
Emoftoe
Tachicardia
Tachipnea
Shock

59-91,5%
26-57%
8-62%
12-43%
3-14%
29-76%
46-74%
5-31%

ECG Normale
Tachicardia sinusale
F.A.
BBdx
S1Q3T3
Anomalie ST-T

21-50%
18-62,5%
7-20,5%

4,5-40,5%
4,5-14%
4-56%

Rx torace Anormale
Cardiomegalia
Segni di edema polmonare
Versamento pleurico
Atelectasie
Sovraelevazione emidiaframma

38-96%
22-64%

13-30,5%
15,8-57%
8,5-71%
8,5-28%

Ecocardiogramma Segni di impegno cardiaco destro 50-60%

EGA paO
2
 media 

paCO
2
 media 

D(A-a)O
2
 medio

53,5-61,4 mmHg
30-42,1 mmHg

44,8-46,6 mmHg

Tabella VI
Range di presentazione 
di fattori di rischio per 
TEV, sintomatologia, 
manifestazioni 
elettrocardiografiche, 
radiologiche del torace, 
ecocardiografiche ed 
emogasanalitiche di 
pazienti anziani 
con diagnosi di TEV 
derivati dalla revisioni 
dei principali studi 
clinici presenti in 
letteratura dal 1986 al 
2005. Il range riporta 
la percentuale più bassa 
e più alta riscontrata 
negli studi analizzati. 
Totale di pazienti 
analizzati = 650, di 
cui 246 maschi e 404 
femmine. Modificata 
da [19]



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spesso atipica, rendendo la diagnosi difficile 
e in molti casi tardiva o addirittura omessa 
ed effettuata, negli eventi fatali, al tavolo 
autoptico. Pertanto il sospetto clinico di 
EP in un paziente anziano può non essere 
immediato e ciò può contribuire a ritardi o 
errori diagnostici. Sintomatologia e obietti-
vità clinica, esami strumentali di primo e se-
condo livello ed esami di laboratorio possono 
risentire della frequente comorbidità tipica 
del paziente anziano; il range di possibilità 
diagnostiche nell’anziano si amplia notevol-
mente essendo molto frequenti in quest’età 
patologie da mettere in diagnosi differenzia-
le con l’EP quali scompenso cardiaco, riacu-
tizzazione di broncopneumopatia cronica 
ostruttiva, polmoniti, sindromi coronariche 
acute, ecc [20]. Non è da trascurare neanche 
la possibilità che nell’anziano la causa di una 
insufficienza respiratoria possa essere dovu-
ta alla presenza contemporanea di due o più 
cause oppure che una patologia da mettere 
in diagnosi differenziale con l’EP, quale uno 
scompenso cardiaco, possa essere la causa 
stessa di una EP favorita dall’allettamento 
prolungato [21]. Questa frequente comor-
bidità influenza il punto chiave del processo 
decisionale diagnostico dell’EP, come detto 
rappresentato dalla stima della PTP e dal 
dosaggio conseguente del D-dimero. In Ta-
bella VI vengono esposti i risultati principali 
di una recente revisione sulla presentazione 
clinica dell’EP nell’anziano [19].

Due recenti evidenze della letteratura 
hanno mostrato che la percentuale di pa-
zienti con alta PTP aumenta con l’aumen-

tare dell’età mentre la percentuale di pazienti 
con l’associazione non alta PTP/D-dimero 
negativo si riduce progressivamente nel-
le classi di età più avanzata, raggiungendo 
percentuali inferiori al 15% sopra i 75 anni 
[22,23]. 

Evidenze scientifiche hanno dimostrato 
che il dosaggio del D-dimero nel paziente 
anziano con sospetta TEV potrebbe essere 
di scarsa utilità clinica; infatti la percentua-
le di pazienti con bassi valori di D-dimero, 
criterio che permetterebbe di escludere la 
diagnosi nel caso di non alta PTP, si riduce 
progressivamente con l’incrementare dell’età, 
tanto che è stimato che meno del 20-25% 
dei pazienti anziani ultrasettantacinquenni 
con sospetta EP abbia valori di D-dimero 
inferiori a 500 µg/l (Tabella VII) [24]. 

La Figura 2 mostra i risultati di un recente 
studio effettuato su pazienti non seleziona-
ti con problematiche mediche (erano stati 
esclusi pazienti con problematiche chirur-
giche e/o ortopediche, in cui generalmente 
il D-dimero risulta superiore al cut-off) affe-
renti presso il Pronto Soccorso o già ricove-
rati in reparti di Medicina Interna e Cardio-
logia in cui era stato effettuato il dosaggio del 
D-dimero con metodica ELISA (VIDAS, 
Bioumerieux, Francia, sensibilità 100%, spe-
cificità 32%) in cui il D-dimero era stato do-
sato per sospetto TEV; nonostante le limi-
tazioni dovute alla retrospettività, l’assenza 
di valutazione della PTP, della comorbidità 
e l’assenza di criteri di esclusione, lo studio 
conferma come la percentuale dei pazienti 
anziani con D-dimero negativo sia molto 

Tabella VII
Percentuale di 
negatività del D-dimero 
in pazienti anziani 
con sospetto TEV, 
escluso da accertamenti 
diagnostici, ricavate 
dai principali studi 
presenti in letteratura. 
Modificata da [24]
P = prospettico 
R = retrospettivo 
Quant = quantitativo 
* Retrospettivo analisi post 
hoc di uno studio prospettico

Riferimento
Tipo  

di TEV
N° di pz 

analizzati
Metodo  

D-dimero
Età 

(anni)
D-dimero 
neg (%)

Valutazione 
PTP

Setting
Criteri 

esclusione
Tipo di 
studio

Tardy,  
Throm Haemost 1998

EP 53 Semi-Quant. 
ELISA

≥ 70 17,8 No In/Out Sì P

Le Blanche,  
Angiology 1999

TVP 98 Quant. ELISA ≥ 70 3 No In Sì P

Barro,  
Thromb Res 1999

TVP/EP 27 Quant. Latex ≥ 80 0 No In/Out Sì P

Masotti,  
Thromb Res 2000

EP 23 Quant. Latex ≥ 65 24 No In/Out No R

Righini,  
Am J Med 2000

EP 337 Quant. ELISA ≥ 60 27 Sì Out Sì P

Söhne,  
Thromb Haemost 
2005

PE 234 Quant. immuno-
turbidimetrico

≥ 65 17 Sì In/Out Sì P

Schutgens,  
Br J Haematol 2005

TVP 203 Quant. Latex ≥ 73,8 12 Sì Out Sì R*

Aguilar,  
Br J Haematol 2005

TVP 387 Quant. immuno-
turbidimetrico

≥ 61 15 Sì Out Sì P



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160

L’applicabilità clinica del D-dimero nella diagnosi di embolia polmonare si riduce nei pazienti anziani

bassa (23,7%, 19,1% e 4,4% rispettivamente 
nei pazienti con gruppi di età 65-74, 75-84 
e ≥ 85 anni) e quindi la applicabilità clinica 
del D-dimero negli anziani sia molto ridot-
ta [25]. Questi dati sono stati recentemente 
confermati da un altro studio di Harper e 
coll. che hanno evidenziato, utilizzando lo 
stesso D-dimero con metodica ELISA (VI-
DAS, Bioumerieux, Francia) come la percen-
tuale di soggetti non selezionati, afferenti a 
Pronto Soccorso, di età compresa tra 60 e 80 
anni con D-dimero negativo sia del 26% e 
diventi del 5% nei soggetti con età maggiore 
di 80 anni [26]. Lo stesso studio evidenzia 
come la specificità del D-dimero si riduca 
progressivamente dai soggetti con meno di 
40 anni (specificità del 70,5%) ai soggetti 
con più di 80 anni (specificità del 4,5%) [26]. 
Una specificità del 5%, utilizzando sempre lo 
stesso tipo di D-dimero, è stata osservata da 
Righini e coll. in pazienti di età superiore a 
80 anni con bassa/moderata probabilità per 
EP, risultando invece del 51% nei soggetti 
con età inferiore ai 40 anni [10].

Al fine di aumentare la applicabilità clini-
ca e la specificità del D-dimero nel paziente 
anziano è stato proposto di aumentare il cut-
off di 500 µg/l. Gli studi fino ad ora effet-
tuati hanno condotto a risultati contrastanti; 
se da un lato infatti potrebbe aumentare la 
specificità del dosaggio, dall’altro si verifica 
una pericolosa riduzione di sensibilità che 
potrebbe determinare la mancata diagnosi di 
TEV in soggetti ritenuti quindi falsamente 
negativi [27,28]. Il recente già citato studio 
di Harper e coll. sembrerebbe comunque 
smentire queste affermazioni, sostenute in 
passato da altri Autori [27,28], dimostran-

do che innalzando a 750 µg/l e 1.000 µg/l 
il cut-off si otterrebbe un incremento note-
vole di specificità (da 25,3% a 43,4 e 55% 
rispettivamente nei pazienti nel gruppo di 
età 60-80 anni, da 4,5% a 13,1 e 27,3% ri-
spettivamente nei pazienti con età > 80 anni) 
senza significativa perdita di sensibilità [26]. 
Questi dati dovrebbero essere comunque 
presi con la dovuta cautela, essendo lo studio 
retrospettivo, e dovrebbero pertanto essere 
validati prospetticamente mediante l’utilizzo 
di ben stabiliti algoritmi diagnostici.

Per le limitazioni fin qui esposte sull’appli-
cabilità del D-dimero nel paziente anziano 
Righini e coll. hanno recentemente proposto 
un algoritmo diagnostico (riportato a pagi-
na 162), ancora non validato, da attuare nel 
paziente anziano con sospetta EP in cui è 
evidente l’assenza di esecuzione routinaria 
del dosaggio del D-dimero anche in soggetti 
con non alta PTP, ritenuto di scarsa utilità 
viste le altissime percentuali di pazienti an-
ziani con D-dimero elevato in assenza di 
fatti tromboembolici venosi e in molti casi 
fuorviante e/o responsabile di accertamen-
ti strumentali spesso invasivi e non privi 
di rischi, eseguiti in conseguenza della sua 
elevazione e non in base alla clinica [15]. Il 
dosaggio del D-dimero nell’anziano con so-
spetta EP sarebbe da effettuare solo in casi 
o situazioni particolari (mancanza di altre 
strumentazioni diagnostiche, alto rischio di 
eventi avversi durante l’esecuzione di proce-
dure diagnostiche strumentali) [15]. Come 
è possibile notare viene inoltre suggerito un 
approccio inizialmente non invasivo caratte-
rizzato dall’esecuzione di un ecocolordoppler 
venoso la cui risposta dovrebbe essere inte-
grata alla valutazione della PTP [15]. 

L’esecuzione del D-dimero in pazienti 
anziani con non alta PTP potrebbe quindi 
essere svantaggiosa in termini di costo/bene-
ficio dato che molti pazienti, avendo D-di-
mero positivo, dovrebbero comunque essere 
sottoposti a ulteriori indagini strumentali. 
Al fine di dimostrare questo rapporto costo/
beneficio, lo stesso gruppo di Righini e coll. 
ha di recente effettuato una analisi su due 
precedenti coorti di pazienti sottoposti ad 
accertamenti per sospetto TEV [10]. L’ana-
lisi ha dimostrato che, perlomeno fino a 80 
anni, la strategia diagnostica comprensiva di 
dosaggio del D-dimero, sia in associazione 
all’esecuzione di ultrasonografia venosa che 
non risulta comunque vantaggiosa, seppur di 
poco, in termini economici rispetto alla stra-
tegia che non prevede il suo dosaggio. 

L’algoritmo sopra descritto potrebbe quin-
di in futuro essere proposto solo per pazienti 

0

10

20

30

40

50

60

<54 55-64 65-74 75-84 >85
Età (anni)

%
Pronto soccorso
Medicina interna e cardiologia
Complessivi

Lineare (complessivi)
Lineare (PS)
Lineare (Med. interna e cardiol.)

Figura 2
Percentuali di pazienti 
con D-dimero negativo 
in base all ’età



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L. Masotti, G. Landini, F. Antonelli, E. Venturini, R. Cappelli, P. Rottoli 

con età ≥ 80 anni. Sono necessari futuri studi 
prospettici e multicentrici per chiarire questa 
controversia.

Per quanto riguarda, infine, gli esami di 
conferma diagnostica dell’EP nell’anziano, 
è stata dimostrata l’efficacia e la sicurezza 
dell’angioTC polmonare multistrato e del-
l’ultrasonografia venosa [10, 29, 30], mentre 
scintigrafia polmonare [31], ecocardiogram-
ma [32] e angiografia polmonare [33] pre-
sentano limitazioni dovute rispettivamente 
alla frequente presenza di radiografie del 
torace alterate e/o alla presenza di malattie 
cardiopolmonari pre-esistenti (scintigra-
fia), comorbidità (ecocardiogramma) e più 
frequenti eventi avversi secondari all’uso di 
mezzo di contrasto (angiografia).

CONCLUSIONI

L’EP dovrebbe essere sempre sospettata, 
o quantomeno posta in diagnosi differen-

ziale, in un paziente anziano che presenta 
dispnea o insufficienza respiratoria asso-
ciata a tachicardia e/o dolore toracico, an-
che quando l’anamnesi, l’esame obiettivo e 
i dati strumentali non sono francamente 
orientativi di questa patologia.

Il punto chiave dell’iter diagnostico del-
l’EP, stima	 della	 PTP	 e	 dosaggio	 con-
seguente	 del	 D-dimero,	 è limitato dalla 
frequente comorbidità che determina una 
maggiore percentuale di pazienti anziani 
con alta PTP e una riduzione dei pazienti 
con l’associazione non alta PTP/D-di-
mero negativo, fondamentali per esclude-
re la diagnosi. Per tale motivo, anche per 
ripercussioni in termini costo/beneficio, 
dovrebbero essere favoriti nell’anziano, in 
particolar modo ultra-ottantenne, algorit-
mi che non utilizzano in maniera standar-
dizzata il dosaggio del D-dimero, privile-
giando indagini non invasive come primo 
step quali l’ultrasonografia venosa degli 
arti inferiori. 

ALGORITMO DIAGNOSTICO PER EP PROPOSTO  
DALLA BRITISH THORACIC SOCIETY

* Effettuabile come alternativa alla TC polmonare se disponibile in loco, Rx torace negativo e non anamnesi di malattia 
cardiopolmonare cronica

TC Torace
Scintigrafia polmonare*

Valutazione probabilità 
clinica pre-test

D-dimero

Sospetta EP

Alta Moderata Bassa

Positivo

Negativo

No EP  
Diagnosi alternativa

EP  
Trattare



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162

L’applicabilità clinica del D-dimero nella diagnosi di embolia polmonare si riduce nei pazienti anziani

ALGORITMO DIAGNOSTICO PER EP NEL PAZIENTE ANZIANO  
PROPOSTO DA RIGHINI E COLL. [30]

Valutazione della 
probabilità clinica pre-test

Sospetto di EP

Negativa Positiva

Ultrasonografia venosa a 
compressione arti inferiori

TC polmonare  
spirale

EP  
Trattare

Positivo

Negativa

Alta  
probabilità clinica

Non alta  
probabilità clinica

Angiografia  
polmonare

NO EP/Diagnosi 
alternativa

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