












































Clinical  Management  Issues   2007; 1(3)
©SEEd Tutti i diritti riservati

Clinical Management Issues

95

Francesca Talarico 1, Domenico Galasso 2 

Gestione clinica  
di uno stato anasarcatico

Caso ClInICo

La signora RZ, di anni 51, di professione 
infermiera, ricoverata nel reparto di Ma-
lattie Infettive per focolaio broncopneu-
monico basale sinistro, veniva trattata con 
terapia antibiotica ad ampio spettro, con 
regressione radiologica dell’addensamento 
polmonare. Durante la degenza, tuttavia, si 
assisteva alla progressiva slatentizzazione di 
uno stato anasarcatico non responsivo alla 
terapia diuretica. Per tale motivo, veniva-
mo contattati dai colleghi infettivologi, con 
i quali concordavamo l’opportunità di un 
tempestivo trasferimento presso la Divisio-
ne di Medicina Interna, onde completare 
l’iter diagnostico-terapeutico in ambiente 
più idoneo alle mutate condizioni cliniche 
della paziente. 

All’ingresso in reparto, l’ammalata si pre-
sentava apiretica e tendenzialmente tachi-

abstract
Anasarca is a medical symptom characterized by widespread swelling of the organism due to 
effusion of fluid into the extracellular space. It is usually caused by either cardiac failure, liver 
failure or renal failure and requires hospitalization and in-depth investigations. We report a 
case of a 51-years-old woman, with recent recidivation of cutaneous tumour, hospitalized for 
basal left pneumonia treated with antibiotic therapy, with regression of the radiological signs but 
progressive appearance of generalized oedema, whose complex differential diagnostic procedure 
made evident the presence of crioglobulinemic glomerulopathy and vasculitis in patient with 
chronic HCV correlated liver disease. The case imposed the careful evaluation of the therapeutic 
strategy, for the coexistence of autoimmune pathology and of HCV positiveness in patient with 
recent neoplastic recidivation

Keywords: anasarca, crioglobulinemic vasculitis, HCV positiveness, immunosuppressive 
therapy

Clinical management of anasarca. CMI 2007; 1(3): 95-110

1 Unità Operativa di 
Malattie Cardiovascolari, 
S. Anna Hospital, 
Catanzaro

2 Medicina Interna, Azienda 
Ospedaliera Pugliese 
Ciaccio, Catanzaro

cardica,  dispnoica e tachipnoica, con rilievo 
di 23 atti respiratori al minuto. Il decubito 
preferito era semiortopnoico. L’esame obiet-
tivo generale consentiva di apprezzare l’ab-

Caso clinico

	 Corresponding	author
  Dott.ssa Francesca Talarico 

S. Anna Hospital  
Viale Pio X, 111 
88100 Catanzaro  
talarico.francesca@tiscali.it

Perché descriviamo questo caso?
Per sensibilizzare i medici di famiglia 
sull’importanza di un’attenta, tempestiva 
e multidisciplinare valutazione di alcuni 
segni e sintomi molto diffusi, spesso sotto-
valutati e ignorati dagli stessi pazienti, 
quali un fenomeno di Raynaud, modeste 
artralgie, piccole e transitorie petecchie 
cutanee, che potrebbero essere premonitori 
di quadri patologici potenzialmente molto 
gravi e che potrebbero dunque giovarsi di 
una precoce diagnosi e di un attento moni-
toraggio clinico, con conseguente adeguato 
trattamento farmacologico



Clinical  Management  Issues   2007; 1(3)
©SEEd Tutti i diritti riservati

96

Gestione clinica di uno stato anasarcatico

norme distensione del tessuto sottocutaneo 
a livello degli arti inferiori, con assottiglia-
mento della cute, che appariva lucente. Il se-
gno della fovea era improntabile fino al terzo 
distale della coscia, bilateralmente. Sulla su-
perficie estensoria degli arti inferiori erano 
evidenti lesioni cutanee multiple palpabili di 
colore rosso vivo, delle dimensioni di circa 5 
mm, che non scomparivano alla digitopres-
sione. Erano presenti altresì edema sacrale, 
palpebrale e distale degli arti superiori, con 
modica altralgia localizzata alle dita delle 
mani. Le estremità presentavano un colori-
to sfumatamente violaceo, mentre le mucose 
mantenevano un colore rosato, come da sub-
cianosi periferica. I valori emogasanalitici, 
immediatamente rilevati, non presentavano 
variazioni di rilievo.

Il polso radiale era ritmico, uguale, sim-
metrico, con frequenza di 98 bpm. Il fremi-
to vocale tattile e il murmure vescicolare si 
presentavano ridotti in sede basale bilateral-
mente; le basi polmonari erano ipoespansi-
bili. Si apprezzava una diminuita intensità 
dei toni cardiaci che interessava in uguale 
misura il I e il II tono su tutti i focolai di 
auscultazione. 

La raccolta anamnestica non evidenziava 
elementi che orientassero nell’immediato le 
nostre indagini verso una specifica patologia 
edemigena. 

La signora aveva fumato in passato due o 
tre sigarette al dì e aveva smesso di fumare 
da circa un anno. Non beveva alcolici se non 
occasionalmente e in modica quantità. A do-
micilio non assumeva regolarmente alcuna 
terapia farmacologica.

Aveva portato a termine due gravidanze, 
concluse con parti eutocici. Un aborto spon-
taneo, all’età di 38 anni, era stato seguito da 
revisione della cavità uterina. Il ciclo me-
struale persisteva tuttora regolarmente. 

La paziente svolgeva un’attività fisica non 
regolare ma presente e seguiva un’alimenta-
zione varia, presentando un rapporto peso/
altezza normale e assenza di significative 
variazioni del peso corporeo nella fase pre-
cedente il ricovero.

L’alvo era regolare; la minzione fisiologica; 
la diuresi normale a domicilio. Attualmen-
te in oligo-anuria, con incremento del peso 
corporeo di circa 10 kg in 2 settimane.

Il padre risultò affetto da ipertensione si-
stolica isolata, insorta all’età di 70 anni. 

La paziente era stata sottoposta all’età di 
14 anni a un intervento di tonsillectomia 
per severa tonsillite recidivante, scarsamente 
responsiva all’antibiotico-terapia.

All’età di 50 anni, escissione di epitelioma 
basocellulare non metastatico della regione 
sovraorbitaria sinistra; a distanza di sei mesi, 
recidiva della neoformazione nella stessa 
sede e nuova exeresi chirurgica. Anche in 
questa occasione non si evidenziavano me-
tastasi ai linfonodi distrettuali né a distanza. 
I controlli oncologici post-procedura risul-
tavano completamente negativi.

Domande da porre alla paziente
Ricorda quando è comparsa per la prima 
volta la porpora o ha mai rilevato sangui-
namenti anomali?
A quando risale la comparsa degli ede-
mi?
Da quanto tempo lamenta artralgie?
Vi è un legame temporale tra le suddette 
manifestazioni cliniche?
Ha riscontrato, durante esposizione al 
freddo, pallore a uno o più dita delle mani, 
con parestesie seguite da dolore e comparsa 
di colorazione bluastra?

Dai colleghi infettivologi e dalla stessa 
paziente apprendevamo che la condizione 
di edema generalizzato si era instaurata gra-
dualmente, nell’arco di circa quindici giorni. 
La manifestazione purpurea, verosimilmen-
te, era appena comparsa, non essendo stata 
rilevata né dai colleghi che l’avevano prece-
dentemente visitata né dalla paziente stessa. 
La dispnea, insorta da circa venti giorni, non 
si era attenuata in seguito alla risoluzione 
radiologica dell’addensamento polmonare 
basale sinistro, presentando al contrario un 
andamento ingravescente. 

In risposta alle nostre specifiche domande, 
la signora negava precedenti manifestazioni 
cliniche di tipo emorragico e ogni forma di 
sanguinamento anomalo. Negava inoltre di 
aver mai rilevato turgore o succulenta ano-
mala in qualsiasi regione corporea, né ri-
cordava alcuna pregressa contrazione della 
diuresi. La signora riferiva modiche artralgie 
delle mani riscontrabili da alcuni anni, in as-
senza di segni clinici rilevabili; riferiva inoltre 
la frequente comparsa di variazioni croma-
tiche delle dita delle mani, presenti da oltre 
dieci anni durante esposizione al freddo. 

Pertanto la invitavamo a immergere le 
mani in una bacinella di acqua fredda: as-
sistevamo così a un tipico fenomeno di 
Raynaud.

Gli esami ematochimici evidenziavano 
una lieve anemia ipocromica microcitica, 












Clinical  Management  Issues   2007; 1(3)
©SEEd Tutti i diritti riservati

97

F. Talarico, D. Galasso 

modesta trombocitemia, iperazotemia, ipe-
ruricemia, ipercloremia, modesto incremen-
to di AST, ALT e gamma-GT, ipoprotei-
nemia e ipoalbuminemia, con incremento 
dell’osmolarità plasmatica. L’elettroforesi 
delle proteine plasmatiche evidenziava in-
cremento di alfa 1 e alfa 2, con decremento 
relativo della quota beta e gamma. L’iter dia-
gnostico differenziale comprendeva alcuni 
oncomarkers, anche in considerazione dei 
dati anamnestici della paziente: CA-125 = 
54 U/ml, TPA = 1,29 ng/ml, con negatività 
degli altri markers. 

Si rilevavano inoltre:
Mycobacterium tubercolosis DNA nega-
tivo; 
non significatività dei test emocoagula-
tivi; 
negatività degli autoanticorpi (anti-nu-
cleo, anti-muscolo liscio, anti-mitocon-
drio, ANCA, ENA, anti-DNA, anti-tran-
sglutaminasi, anti-LKM); 
funzionalità tiroidea nella norma; 
anti-HCV positivo. Crioglobuline positi-
ve con criocrito pari a 0,5%. Ipocomple-
mentemia. Ipofibrinogenemia. Immuno-
complessi circolanti 0,58 ng/ml. FR = 8,8 
UI/ml. HCV RNA qualitativo positivo, 
quantitativo 403.000 UI/ml. Genotipo 
HCV: tipo 1 sottotipo b; 
la tipizzazione tissutale evidenziava l’Ag 
HLA B35, che presenta prevalenza si-
gnificativa nei soggetti con crioglobuli-
nemia mista; 
all’esame urine, proteinuria e microema-
turia. Proteinuria delle 24h > 1.600 mg. 
Clearance della creatinina = 53 ml/min. 
Proteinuria di Bence-Jones: Ig kappa = 
13,54 mg/l, Ig lambda = 10,04 mg/l, rap-
porto K/L = 1,35;	β2-microglobulina ne-
gativa; l’esame morfologico delle emazie 
urinarie era indicativo di microematuria 
glomerulare; 
la ricerca del sangue occulto nelle feci ri-
sultava negativa.

Domande da porsi
Il focolaio broncopneumonico di recente 
trattato e la terapia assunta hanno un 
nesso causale con la successiva evoluzione 
del quadro clinico?
Quali sono le condizioni che causano edemi 
generalizzati?
Quali sono le condizioni che giustificano 
la presenza di porpora?























Quali sono le cause di proteinuria?
Come considerare le artralgie, sia pur mo-
deste, ravvisate alle dita delle mani?
La coesistenza di sindrome emorragica, 
edemi generalizzati e artralgie è dovuta 
a un’unica causa o alla coesistenza di di-
verse patologie? 
Si tratta di patologia infettiva, infiam-
matoria, neoplastica, autoimmune e/o 
iatrogena?
È presente un fenomeno di Raynaud?
Può trattarsi di una vasculite ovvero di 
una forma di connettivite indifferen-
ziata?
La terapia immunosoppressiva è opportu-
na in paziente con storia di recidiva neo-
plastica e con positività di HCV?













Figura 1
ECG della paziente: nei 
limiti di norma

Figura 2
Rx torace: versamento 
pleurico bilaterale

Il tracciato elettrocardiografico era nei 
limiti (Figura 1). L’Rx torace evidenziava 
ombra cardiaca ai limiti alti di norma, con 
versamento pleurico bilaterale (Figura 2).

All’ecocardiogramma si evidenziava un 
piccolo spazio ecoprivo anteriore e posterio-



Clinical  Management  Issues   2007; 1(3)
©SEEd Tutti i diritti riservati

98

Gestione clinica di uno stato anasarcatico

re, di scarso rilievo emodinamico. Le dimen-
sioni endocavitarie, gli spessori parietali, la 
cinesi segmentaria e globale biventricolare, 
la morfologia e la dinamica degli apparati 
valvolari erano nella norma (Figura 3). 

I segni laboratoristici di coinvolgimento 
epatico e renale imponevano l’esecuzione 
di un’ecografia addominale, che metteva 
in rilievo un fegato lievemente ingrandito, 
a ecopattern finemente disomogeneo, con 
formazione angiomatosa di 12 mm in cor-
rispondenza del VII segmento (Figura 4A). 
In sede parailare epatica, venivano eviden-
ziate due formazioni linfonodali omogenee 
rispettivamente di 18 e 15 mm (Figura 4B 

e C). I reni apparivano nei limiti. Non vi era 
alcun segno di ascite.

La TAC total-body, con e senza mezzo di 
contrasto, non evidenziava ulteriori reperti 
(Figura 5).

Veniva eseguita pertanto toracentesi, con 
drenaggio di 1.500 ml di liquido sieroso, con 
le caratteristiche del trasudato. L’esame ci-
tologico sul liquido pleurico metteva in luce 
uno scarso materiale cellulare costituito da 
rare emazie e qualche aggregato di elementi 
mesoteliali di normale morfologia. 

Per il riscontro obiettivo di porpora cuta-
nea a livello della superficie estensoria degli 
arti inferiori, veniva effettuata una biopsia 
incisionale cutanea. L’esame istologico evi-
denziava f rammento dermo-epidermico 
con ipercheratosi lamellare; in sede dermi-
ca modesto infiltrato flogistico prevalente-
mente di tipo plasmacellulare perivascolare 
(Figura 6). 

Nel sospetto di patologia reumatologica, 
veniva eseguita un’ecografia delle falangi 
delle mani, che evidenziava un quadro com-
patibile con osteopenia. 

La diagnostica differenziale in un feno-
meno di Raynaud prevede l’esecuzione di 
una videocapillaroscopia che, nel Raynaud 
primitivo, evidenzia quadri di normalità nel-
le fasi intercritiche, mentre nel Raynaud se-
condario, spesso associato a connettivopatia, 
vengono documentate molteplici anomalie. 
Nel caso specifico, il quadro videocapillaro-
scopico era caratterizzato da modeste alte-
razioni (microemorragie, tortuosità, ectasie 
laterali, edema perivasale), compatibili con 
vasculite crioglobulinemica (Figura 7). 

Le nostre indagini concludevano per glo-
merulopatia e vasculite crioglobulinemiche 
in paziente con epatopatia cronica HCV 
correlata. Veniva istituita terapia con me-
tilprednisolone a boli (1 g/die ev) per tre 
giorni consecutivi, e successivamente 0,5 
mg/kg/die per os, riducendo gradualmen-
te in base alla risposta terapeutica. Veniva 
associata ciclofosfamide (750 mg ev ogni 
7 giorni), nonché la plasmaferesi (una volta 
ogni tre giorni), con netto miglioramento 
del quadro clinico (Figura 8). 

Venivano programmate biopsia renale ed 
epatica e terapia specifica con interferone 
alfa pegilato e ribavirina.

DIsCUssIonE

L’infezione da virus dell’epatite C (HCV ) 
costituisce in tutto il mondo un problema sa-
nitario e sociale di grande rilievo. L’infezione 

Figura 3 a e B
Ecocardiogramma: 
piccolo spazio ecoprivo 
anteriore e posteriore, 
non tamponante. 
Assenza di alterazioni 
dei volumi endocavitari, 
degli spessori parietali, 
degli apparati valvolari, 
della cinesi segmentaria 
e globale

a

B



Clinical  Management  Issues   2007; 1(3)
©SEEd Tutti i diritti riservati

99

F. Talarico, D. Galasso 

Figura 4 a-C
Ecografia addominale 
della paziente, che 
evidenzia un fegato 
lievemente ingrandito, 
ad ecopattern 
finemente disomogeneo, 
con formazione 
angiomatosa di 12 mm 
in corrispondenza del 
VII segmento (Figura 
A a destra); in sede 
parailare epatica, 
venivano evidenziate 
due formazioni 
linfonodali omogenee 
rispettivamente di 18 
e 15 mm (Figure B e 
C). Nella figura B si 
evidenzia ancora il 
versamento pleurico 
destro

a

B

C



Clinical  Management  Issues   2007; 1(3)
©SEEd Tutti i diritti riservati

100

Gestione clinica di uno stato anasarcatico

Figura 5 a-G
Tomografia assiale 
computerizzata total-
body negativa per 
lesioni macroscopiche, ad 
eccezione di versamento 
plerurico bilaterale (E)

a B C

D

E

F

G

ha spiccata tendenza alla cronicizzazione e 
in molti Paesi l’epatite C rappresenta attual-
mente la principale causa di insufficienza 
epatica con indicazione al trapianto. 

Il quadro epidemiologico dell’infezio-
ne da HCV nella popolazione generale è 
ampiamente sconosciuto, anche nei Paesi 
sviluppati. Secondo una stima della World 

Figura 6
Esame istologico su 
biopsia cutanea: in 
sede dermica, modesto 
infiltrato flogistico, 
prevalentemente 
plasmacellulare 
perivascolare



Clinical  Management  Issues   2007; 1(3)
©SEEd Tutti i diritti riservati

101

F. Talarico, D. Galasso 

Health Organization, il 3% della popolazio-
ne mondiale è stato infettato da HCV. Altri 
dati, statunitensi, parlano di 200 milioni di 
pazienti in tutto il mondo: 4,5 milioni ne-
gli Stati Uniti e circa 5 milioni nell’Europa 
occidentale. Numeri più piccoli, dunque, ma 
effetti ben più preoccupanti, se si considera 
che il 40% delle cirrosi terminali e il 60% dei 
carcinomi epatici che si registrano nei Paesi 
industrializzati è proprio dovuto all’epatite 
C cronica. A causa dell’epatite C cronica 
muore un numero di persone quattro volte 
superiore a quelle uccise dall’AIDS. Va poi 
tenuto presente che c’è una forte variazione 
della prevalenza di epatite C all’interno dei 
sottogruppi di popolazione. Per esempio, 
tra chi doveva sottoporsi a continue trasfu-
sioni negli anni precedenti l’identificazione 
del virus o tra i tossicodipendenti che fanno 
uso di droghe iniettabili, la prevalenza arriva 
fino al 70% [1]. 

In Italia, si stima un numero di tossico-
dipendenti pari a 500.000, dei quali circa 
400.000 sarebbero affetti dalla malattia. Per 
l’HCV, comunque, nel nostro Paese si stima 
una riduzione dell’incidenza, anche se resta 
da fronteggiare l’impatto delle malattie cui 
va e andrà incontro la popolazione già in-
fettata [2].

Un gruppo di ricercatori dell’Università 
di Genova ha stimato la prevalenza e la di-
stribuzione genotipica del virus HCV in un 
ampio campione della popolazione italiana. 
Uno screening per gli anticorpi anti-HCV 
con i test ELISA e RIBA è stato compiuto 

su 3.577 campioni plasmatici. Tra i campioni 
analizzati, il 2,7% (n = 95) è risultato posi-
tivo agli anticorpi anti-HCV.  Il genoma è 
stato sequenziato in 50 campioni plasmatici. 
La prevalenza aggiustata per età è stata del 
4,4%. Il sottotipo 1b (che causa le epatiti 
più severe, i più alti livelli di viremia ed è il 
più resistente alla terapia) ha mostrato la più 
alta prevalenza in tutte le aree geografiche e 
gruppi di età, seguito dai sottotipi 2c (riscon-
trato principalmente tra la popolazione più 
anziana nel Sud d’Italia), 4a/d, 3a (riscontra-
ti esclusivamente tra i soggetti adulti) e 1a. 
Quanto emerso indica che l’Italia centrale e 
quella meridionale sono aree iperendemiche. 
L’alta prevalenza osservata tra gli adulti di 

Figura 7
Videocapillaroscopia 
del letto ungueale: 
si evidenziano 
microemorragie 
e marcato edema 
perivasale (effetto 
“flou”), compatibili 
con vasculite 
crioglobulinemica

Figura 8
Rx torace post-terapia 
immunosoppressiva: 
marcata regressione del 
versamento pleurico 
bilaterale



Clinical  Management  Issues   2007; 1(3)
©SEEd Tutti i diritti riservati

102

Gestione clinica di uno stato anasarcatico

età superiore ai 30 anni è attribuibile, proba-
bilmente, a un incremento della prevalenza 
di 1b, ma anche alle infezioni da sottotipi 2c, 
3 e 4. I dati di prevalenza età-specifica e la 
caratterizzazione molecolare del virus hanno 
indicato che in Italia coesistono due pattern 
di trasmissione: uno caratterizzato dalle in-
fezioni dei sottotipi 1b e 2c, principalmente 
nei soggetti adulti con più di 60 anni di età, e 
l’altro dalle infezioni da sottotipi 3 e 4, prin-

cipalmente nel gruppo di età compresa tra i 
30 e i 60 anni, associate all’impiego di droghe 
iniettabili e all’immigrazione [3]. 

Di notevole interesse la capacità di HCV 
di causare varie manifestazioni extraepatiche, 
la cui frequenza è tutt’altro che irrilevante, se 
si considera che almeno una di esse è stata 
riscontrata nel 74% dei pazienti HCV po-
sitivi. Per alcune di queste l’associazione con 
l’infezione da HCV è forte, per altre è signi-

Forme associate significativa associazione supposta associazione

Sindrome crioglobulinemica mista
Sindrome crioglobulinemica mista incompleta

Crioglobuline miste senza sindrome 
crioglobulinemica mista
Gromerulonefrite membrano-proliferativa
Alveolite-fibrosi polmonare
Poliartrite non erosiva
Produzione di autoanticorpi

Porfiria cutanea tarda















Epatite autoimmune
Linfoma non-Hodgkin di origine B cellulare
Gammopatie monoclonali





Sindrome sicca
Artrite reumatoide
Poliarterite nodosa
Dermato-polimiosite
Fibromialgia
Tiroidite autoimmune
Carcinoma tiroideo
Fibrosi polmonare
Diabete mellito
Osteosclerosi
Lichen planus
Ulcere corneali di Mooren














Tabella I
Patologie HCV-
associate. Modificata 
da [9]

Figura 9
Percorso di diagnosi 
differenziale degli edemi

EDEMA
Rigonfiamento palpabile prodotto dalla espansione del liquido interstiziale

-
- cirrosi
- malnutrizione
-
- sindrome nefrosica
- gastroenteropatia protido-disperdente

deficit di produzione

perdita

Cirrosi

Generalizzato
ANASARCADistrettuale

IPOALBUMINEMIA (2,5 g/dl)
- scompenso cardiaco
- ritenzione renale primitiva
- gravidanza o edema premestruale

ALBUMINEMIA NORMALE

- ittero
- circoli venosi collaterali
- spider nevi
- segni di insuff. epatica

colinesterasi,
enzimi, ecc)
(coagulazione,

- proteinuria > 3,5 g/die
- gittata cardiaca
- no ortopnea

- anamnesi
- esame obiettivo
- esame urine
- diagnostica endoscopica e/o

radiologia gastrointestinale

- cardiomegalia
- ritmo di galoppo
- dispnea
- rantoli basilari
- turgore venoso
- epatomegalia

Sindrome
nefrosica

Malnutrizione
o enteropatia

Insufficienza
cardiaca



Clinical  Management  Issues   2007; 1(3)
©SEEd Tutti i diritti riservati

103

F. Talarico, D. Galasso 

ficativa e per altre ancora è suggerita (Tabella 
I). È soprattutto da considerare che alcune 
delle manifestazioni extraepatiche, come la 
crioglobulinemia mista e la glomerulonefri-
te, che appaiono correlate con una vasculite 
dei piccoli vasi e che possono essere spiegate 
con la persistenza della viremia e lo sviluppo 
di una patologia da immunocomplessi, sono 
in grado di aggravare il decorso e la prognosi 
della malattia. 

Il caso clinico presentato, non infrequen-
te per la presenza contemporanea di edemi 
generalizzati, lesioni purpuree cutanee e fe-
nomeno di Raynaud in paziente HCV-po-
sitiva, imponeva una diagnosi differenziale 
tra patologia infettiva, neoplastica, flogisti-
ca, autoimmune e iatrogena, a prevalente 
coinvolgimento epatico o renale, in assenza 
di dati anamnestici riferiti dalla paziente 
che orientassero nell’immediato le nostre 
indagini. 

Dovevamo innanzitutto considerare un 
percorso di diagnosi differenziale degli ede-
mi generalizzati (Figura 9).

L’evidenza di dispnea a riposo, che si in-
crementava per minimi sforzi, ci suggeriva 
di valutare la possibile presenza di una con-
dizione iniziale di insufficienza cardiaca. 
L’esame clinico tuttavia, completato dallo 
studio del profilo cardiaco mediante esame 
radiologico del torace, nonché da elettro-
cardiogramma ed ecocardiogramma, non 
confermava il sospetto diagnostico, ma do-
cumentava solo un piccolo versamento pe-
ricardico non tamponante. 

Il riscontro di proteinuria cospicua, con 
ipoproteinemia e ipoalbuminemia secon-
darie, orientavano le nostre ipotesi verso un 

edema discrasico in corso di malattia renale. 
Nella Figura 10 e nella Tabella II è riporta-
to un semplice percorso clinico-diagnostico 
utile in caso di edemi generalizzati.

Andava anche considerato un percorso 
di diagnosi differenziale che consentisse di 
definire l’eziologia della diatesi emorragica, 
attribuendola a un difetto della funzione 
emocoagulativa, a un’alterazione qualitativa 
o quantitativa delle piastrine o a un difetto 
vascolare [4]. In genere l’utilizzo dei dati 
clinici emersi dall’anamnesi e dall’esame 
obiettivo è sufficiente per un iniziale orien-
tamento diagnostico. La paziente presentava 
anamnesi negativa per diatesi emorragica e 
ciò consentiva di escludere le molte eziolo-
gie congenite. La presenza di sole petecchie 
agli arti inferiori e la non significatività dei 
test emocoagulativi indirizzavano la diagno-
si verso un difetto dell’emostasi primaria, 
comprendente fase piastrinica e fase vasco-
lare. Non essendo presente piastrinopenia e 
non essendo allungato il tempo di stillicidio, 
tipicamente alterato nelle piastrinopatie, il 
procedimento diagnostico orientava le no-
stre indagini verso un difetto del fattore va-
scolare (Figura 11). 

Per l’inquadramento della diatesi emorra-
gica da difetto vascolare, potendosi escludere 
le forme ereditarie, era necessario ricercare 
i segni e sintomi significativi delle malattie 
acquisite capaci, con diversi meccanismi, 
di indurre un danno della parete vascolare. 
Tra le malattie sistemiche potenzialmente 
responsabili, si potevano subito escludere, 
per la localizzazione delle petecchie, l’ami-
loidosi e lo scorbuto. La porpora di Schön-
lein-Henoch veniva esclusa, oltre che per il 

Tabella II 
Approccio clinico 
all ’edema generalizzato

Edema epatico
Edema da digiuno  

(da fame) o da cachessia
Enteropatia  

protido-disperdente
Meteorismo
Ascite
Eritema palmare
Spider nevi
Circoli collaterali







Periodi di digiuno
Dieta a base di carboidrati
Anoressia mentale
Stati catabolici gravi

Tumori maligni
Infezioni croniche
Ipertiroidismo











Disturbi dell’alvo
Ipoalbuminemia
Gammaglobuline ↓
Ceruloplasmina ↓
Transferrina ↓
Test clearance α1 antitripsina








Ipoalbuminemia
Transaminasi
γ GT
Fosfatasi alcalina
Leucin-aminopeptidasi

Ecografia epatica
Biopsia epatica
Paracentesi diagnostica











Proteinemia
Elettroforesi
Ricerca marcatori neoplastici 
o infettivi

Ipoproteinemia < 6 g
Albuminemia < 2,5 g/dl








Endoscopia
Biopsia
Radiografia addome
Clisma dc








Clinical  Management  Issues   2007; 1(3)
©SEEd Tutti i diritti riservati

104

Gestione clinica di uno stato anasarcatico

fattore età, anche per la mancanza di dolori 
addominali e di sanguinamento del tratto 
gastro-intestinale. 

Veniva inoltre considerato che l’edema 
nella porpora di Schönlein-Henoch è sot-
tocutaneo, con rigonfiamento spesso dolente 
in qualsiasi parte del corpo, ma in assenza 
di versamento pleuro-pericardico. Molte 
vasculiti venivano escluse per la negatività 
degli auto-anticorpi, mentre la vasculite 
neoplastica appariva poco probabile per la 

negatività degli esami strumentali e per la 
non significatività dei markers oncologici, 
anche se confrontati con gli analoghi esami 
recentemente eseguiti dalla paziente. Pertan-
to le vasculiti da ipersensibilità apparivano 
essere le principali indiziate, e in particolare 
la vasculite crioglobulinemica.

Per quanto concerne il procedimento dia-
gnostico da seguire in caso di proteinuria [4], 
il primo elemento orientativo è rappresen-
tato dall’entità della proteinuria stessa. Una 
proteinuria molto abbondante indica una 
malattia glomerulare o da iperproduzione. 

Nella paziente non era presente una com-
ponente monoclonale nel siero, né vi erano 
i sintomi di una gammopatia monoclonale. 
L’elettroforesi delle proteine urinarie con-
fermava la provenienza glomerulare. Tut-
tavia una proteinuria quantitativa delle 24 
ore < 3 g, quale a noi risultava, con associa-
ta microematuria, prevede l’opportunità di 
un esame morfologico delle emazie, onde 
distinguere tra una patologia glomerulare 
e post-renale. 

Nel nostro caso l’ematuria risultò di pro-
venienza glomerulare; dunque le nostre de-
duzioni ci portavano a considerare l’ipotesi 
di malattia glomerulare primitiva o secon-
daria, che richiede normalmente l’esecuzione 
di una biopsia renale. Ma la paziente persi-
steva nel rifiutare questo tipo di indagine. 
Analizzando tuttavia le cause di proteinuria 
glomerulare e il loro tipo di insorgenza (Ta-

APPROCCIO CLINICO ALL’EDEMA GENERALIZZATO
Anamnesi ed esame obiettivo

Edema da farmaci Insufficienzacardiaca dx o sx Edema renale

- mineralcorticoidi
- glucocorticoidi
- estrogeni
- progestinici
- simpaticolitici
- vasodilatatori
- fenotiazine
- altri

ANAMNESI
FARMACOLOGICA

- edema idiopatico
- edema in mal. endocrina
(sindrome di Cushing)

- edema della gravidanza

- dispnea a riposo e da sforzo
- nicturia
- decubito ortopnoico
- artralgie
- rantoli basali
- ripienezza addominale
- inappetenza

- edema viso e palpebre
- proteinemia
- azotemia
- creatininemia
- colesterolemia
- elettroforesi prot
- urine (proteinuria,
ematuria, cilindruria)

- ECG
- ecocardiogramma (FE)
- esame radiografico
- cateterismo cuore dx e/o sx

- ecografia renale
- biopsia renale

Figura 10 
Percorso per l ’approccio 
clinico all ’edema 
generalizzato

Figura 11
Iter diagnostico iniziale 
in presenza di diatesi 
emorragica. L’indirizzo 
verso un difetto 
dell ’emostasi primaria 
(fase piastrinica e fase 
vascolare) o verso un 
difetto emocoagulativo 
deriva solitamente dal 
quadro clinico

Diatesi emorragica

La diatesi emorragica è attribuibile
a difetto dell’emostasi primaria?

Il numero delle piastrine è ridotto?

Il tempo di stillicidio è allungato?

Difetto del fattore vascolare

NO

NO

SI

NO

SI

SI

Difetto della funzione
emocoagulativa

Piastrinopenia

Piastrinopatia



Clinical  Management  Issues   2007; 1(3)
©SEEd Tutti i diritti riservati

105

F. Talarico, D. Galasso 

bella III) alla luce dei dati clinici in nostro 
possesso, la diagnosi di glomerulonefrite 
secondaria a crioglobulinemia appariva la 
più probabile.

Nella paziente avevamo documentato un 
fenomeno di Raynaud. Esso è dovuto, com’è 
noto, a uno spasmo delle arteriole digitali 
che si manifesta con pallore e freddo a uno 
o più dita delle mani, con parestesie seguite 
da dolore. Queste acroasfissie sono di tipo 
parossistico e il freddo in genere è l’elemen-
to scatenante. Facendo immergere le mani 
nell’acqua fredda si osserva la rapida com-
parsa dell’ischemia alle dita interessate. Il 
fenomeno di Raynaud, oltre che primitivo, 
può essere premonitore di sclerodermia, di 
dermatomiosite, di panarterite nodosa, di 
arteriopatia obliterante, di crioglobulinemia, 
di microtrombosi nella grande agglutinazio-
ne da freddo, nell’avvelenamento da segale 
cornuta o da metalli pesanti. Il quadro video-
capillaroscopico della paziente, già descritto 
e caratterizzato da microemorragie, tortuo-
sità, ectasie laterali e abbondante edema 

perivasale, pur non essendo patognomonico, 
era compatibile con la diagnosi di vasculite 
crioglobulinemica (Figura 7).

Il focolaio broncopneumonico di recente 
trattato e la terapia assunta avrebbero potuto 
avere un nesso con la successiva evoluzione 
del quadro clinico, in quanto avrebbero po-
tuto slatentizzare una condizione patologica 
subclinica, ma non apparivano sufficienti a 
giustificare da soli tutto il contesto clinico.

In conclusione i nostri percorsi logico-
deduttivi, unitamente all’analisi dei dati 
clinici, strumentali e laboratoristici in no-
stro possesso, conducevano tutti verso la 
diagnosi di crioglobulinemia mista “essen-
ziale” in soggetto HCV-positivo. Da consi-
derare inoltre che la sintomatologia di più 
frequente riscontro nella crioglobulinemia 
mista essenziale (Figura 12) comprende tutte 
le manifestazioni cliniche presentate della 
nostra paziente, ivi compreso il fenomeno 
di Raynaud. 

Come è ben noto, per “crioglobulinemia” 
si intende la presenza di immunoglobuline 

Tabella III 
Cause di proteinuria 
glomerulare e loro tipo 
di insorgenza
A = acquisita;   
C = congenita/ereditaria

Malattia Insorgenza

Glomerulonefriti primitive
       Acuta streptococcica A
       Sindrome di Goodpasture A
       Nefropatia da IgA A
       Membranosa A
       Mesangioproliferativa A
       Membranoproliferativa A
       Glomerulonefrite a lesioni minime A
       Glomerulosclerosi focale A
Glomerulonefriti secondarie
       LES, crioglobulinemia, sclerodermia, artrite reumatoide A
       Vasculiti A
       Glomerulonefrite paucimmune A
       Sindrome emolitico-uremica A
Malattie congenite/ereditarie
       Malattia di Alport C
       Malattia da membrana sottile C
       Sindrome nefrosica congenita C
       Malattia di Fabry C
       Nail-Patella Syndrome C
Alterazioni emodinamiche
       Ipertensione arteriosa A
       Proteinuria da sforzo A/C
       Proteinuria ortostatica A/C
       Febbre A
Diabete A
Amiloidosi A/C
Pre-eclampsia A
Rigetto acuto di trapianto A



Clinical  Management  Issues   2007; 1(3)
©SEEd Tutti i diritti riservati

106

Gestione clinica di uno stato anasarcatico

sieriche caratterizzate dalla capacità di pre-
cipitare, reversibilmente, a temperatura in-
feriore a 37°C, dando luogo ad aggregati di 
molecole ad alto peso molecolare. 

Sulla base degli esami immunochimici, 
essa viene tradizionalmente classificata in 
tre tipi: tipo I, quando il crioprecipitato è 
composto da una singola classe immuno-
globulinica con caratteristiche di monoclo-
nalità, come si può documentare soprattutto 
in corso di mieloma multiplo (IgG o, più 
raramente, IgA) oppure di macroglobuline-
mia di Waldestrom (IgM); tipo II, quando 
il crioprecipitato contiene una componente 
immunoglobulinica monoclonale più altre 
policlonali; tipo III, quando il crioprecipitato 
è formato da immunoglobuline di più classi, 
tutte policlonali. Nelle forme cosiddette “mi-
ste” (tipi II e III), la componente IgM crio-
precipitante presenta quasi costantemente 
attività di fattore reumatoide, vale a dire è 
un anticorpo diretto contro siti antigenici di 
altre immunoglobuline. In queste forme, la 
maggior parte delle manifestazioni cliniche 
della crioglobulinemia trae origine da una 
vasculite da immunocomplessi. A questo 
riguardo, esiste una sindrome specifica, già 
definita crioglobulinemia mista “essenziale”, 
caratterizzata dalla classica triade di Meltzer 
e Franklin (astenia, artralgie/artrite, porpora 
ortostatica) e spesso accompagnata da impe-
gno multisistemico (renale, neurologico ed 
epatico), con crioglobuline prevalentemente 
di tipo II, che oggi sappiamo essere indotta, 
nella quasi totalità dei casi, da un’infezione 
cronica da HCV. 

Nell’ambito delle manifestazioni extrae-
patiche della infezione cronica da HCV, le 
più importanti per frequenza, complessità 

del quadro clinico, potenziale grave evolu-
zione e peggioramento della prognosi sono 
la crioglobulinemia mista e la glomerulo-
nefrite [5]. 

Circa la metà dei pazienti con infezio-
ne cronica da HCV presenta crioglobuline 
sieriche positive, ma tale condizione è as-
solutamente asintomatica nella stragrande 
maggioranza dei casi. 

La crioglobulinemia mista viene diagno-
sticata prevalentemente in pazienti tra i 40 e 
i 60 anni, pur essendo mediamente presente 
da 10 a 20 anni prima. 

La crioglobulinemia mista deve essere 
quindi indagata in tutti i pazienti con HCV-
positività ed è quasi certamente presente nei 
soggetti con insufficienza renale, porpora, 
vasculite, ulcere cutanee o positività per il 
RA-test o consumo delle frazioni C3 e C4 
del complemento. 

L’interessamento renale è particolarmente 
frequente, incidendo dall’8 al 58%, con pre-
valenza nelle donne. 

La frequenza della nefropatia da crioglo-
bulinemia varia nelle differenti aree geogra-
fiche suggerendo un importante ruolo dei 
fattori genetici e ambientali. 

La malattia sembra più frequente in alcu-
ne regioni mediterranee come la Francia, la 
Spagna e particolarmente l’Italia. 

L’interessamento renale si manifesta in 
genere diversi anni dopo la presentazione dei 
primi sintomi e la componente monoclonale 
è quasi sempre IgM-K.

È estremamente raro che la malattia renale 
si manifesti come fenomeno primario della 
crioglobulinemia mista.

Il coinvolgimento renale ha un anda-
mento variabile: il 30% dei pazienti può 

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90

100

Po
rpo

ra

Epa
tom

ega
lia

Art
ral

gie
Ast

eni
a

Ra
yna

ud

Ipe
rte

nsi
one

art
.

Ulc
ere

Ort
ica

ria
Ede

mi

(%
)

Sp
len

om
ega

lia

Po
line

uro
pat

ia

Fen
om

eno
di

Vas
cul

ite
int

est
ina

leFigura 12
Sintomatologia di più 
frequente riscontro nella 
crioglobulinemia mista 
essenziale



Clinical  Management  Issues   2007; 1(3)
©SEEd Tutti i diritti riservati

107

F. Talarico, D. Galasso 

avere una remissione parziale o totale dei 
sintomi anche dopo una sindrome nefritica 
acuta; un altro 30% continua a manifestare 
anomalie urinarie o un modesto grado di 
insufficienza renale senza progredire verso 
un deficit conclamato. In circa il 20% dei 
soggetti si osservano episodi di sindrome 
nefritica acuta che si esprimono in occasio-
ne della riacutizzazione dei segni sistemici. 
È abbastanza frequente riscontrare tardi-
vamente un quadro moderato di insuffi-
cienza renale. È comunque relativamente 
raro lo sviluppo di un’insufficienza renale 
terminale [6].

Nel trattamento della crioglobulinemia 
mista e della glomerulonefrite associate al-
l’infezione da HCV, la terapia immunosop-
pressiva non è ben valutabile perché utilizza-
ta in studi non controllati e aneddotici. 

I corticosteroidi e gli agenti citotossici, 
come ciclofosfamide o clorambucil, compor-
tano il rischio di aumentare la replicazione 
virale e il danno epatico: essi pertanto non 
sarebbero da considerare farmaci di prima 
scelta nel trattamento della crioglobulinemia 
mista e delle alterazioni renali HCV-correla-
te [7]. Il trattamento con IFN-α, impiegato 
da solo o in combinazione con ribavirina, 
capace di sopprimere la viremia e di ridurre 
la crioglobulinemia e quindi di combattere 
i meccanismi responsabili del danno renale, 
dovrebbe essere considerato il trattamento 
eziologico della glomerulonefrite crioglobu-
linemica HCV-associata [8-10]. Tuttavia il 
trattamento è scarsamente efficace in presen-
za di glomerulonefrite con sindrome nefriti-
ca o nefrosica e segni di vasculite sistemica. 
Nelle esacerbazioni acute della nefropatia 
con rapido deterioramento della funzione 
renale trova specifica indicazione il tratta-
mento immunosoppressivo con steroidi (boli 
ev di 0,5-1,0 g/die di metilprednisolone per 
tre giorni consecutivi, seguiti da 0,5 g/kg/die 
di prednisone per os, in associazione con un 
agente alchilante, solitamente ciclofosfamide 
1,5-2 mg/kg/die per os). Nelle esacerbazioni 
acute della glomerulonefrite crioglobuline-
mica e nei pazienti resistenti al trattamento 
antivirale con alti livelli sierici di crioglobuli-
ne e fenomeni vasculitici la terapia immuno-
soppressiva, eventualmente combinata con la 
plasmaferesi, potrebbe dunque rivestire un 
ruolo importante [11-18]. 

Nelle crioglobulinemie miste, il tratta-
mento aferetico è in grado di sottrarre im-
munocomplessi circolanti e di ridurre quindi 
il sovraccarico funzionale del sistema reti-
colo-endoteliale. Inoltre, è stato dimostra-

to che il plasma-exchange, modificando il 
rapporto quantitativo fra IgG e IgM nelle 
crioglobulinemie miste, è in grado di varia-
re le caratteristiche termiche dei complessi 
immuni circolanti, diminuendo la loro crio-
precipitabilità. Infine, la terapia aferetica si è 
dimostrata capace di migliorare le condizioni 
emoreologiche nel loro complesso (viscosità 
plasmatica ed ematica, aggregazione degli 
eritrociti) nei pazienti crioglobulinemici, con 
importanti ripercussioni sul microcircolo. Le 
indicazioni al trattamento aferetico nelle 
crioglobulinemie miste sono rappresentate 
da severa vasculite cutanea, polineuropatia 
periferica o mononeurite multipla di recen-
te insorgenza o con danno neurologico non 
reputato irreversibile, nonché da glomerulo-
nefrite con insufficienza renale rapidamente 
evolutiva. 

Nelle forme miste con severa vasculite cu-
tanea o interessamento renale rapidamente 
evolutivo si raccomandano 9-12 sedute nelle 
prime 3 settimane, poi 2 sedute alla setti-
mana (terza e quarta settimana), quindi una 
seduta alla settimana (per un mese). La valu-
tazione dell’outcome della terapia aferetica è 
prevalentemente di tipo clinico, fondandosi 
sul miglioramento dello stato generale del 
paziente o della patologia d’organo (cute, 
rene, sistema nervoso periferico), anche sulla 
base di indicazioni di laboratorio (ad esem-
pio, parametri di funzione renale) e strumen-
tali (parametri elettromiografici) [19]. 

Si raccomanda di non utilizzare i valori 
di criocrito, né come criterio di ammissione 
alla terapia immunosoppressiva o al plasma-
exchange, né come indice di efficacia del 
trattamento, in quanto scarsamente correlato 
all’attività clinica di malattia.

Nel nostro caso potrebbe apparire parti-
colarmente discutibile la terapia immuno-
soppressiva in paziente con recente recidiva 
di epitelioma basocellulare, in quanto l’im-
munosoppressione può slatentizzare un clo-
ne anaplastico eventualmente occulto, oltre 
a favorire la replicazione virale e il danno 
epatico. Nel caso presentato, tuttavia, non 
sussistevano opzioni alternative, in consi-
derazione della gravità della presentazione 
clinica e dell’immunopatogenesi. 

La terapia immunosoppressiva con ste-
roidi è stata impiegata per controllare la 
vasculite connessa con la crioglobulinemia, 
ma gli effetti dell’immunosoppressione 
sull’infezione da HCV non sono stati ben 
valutati. Va dunque sottolineato che dovreb-
bero essere evitati trattamenti prolungati. 
Appena ottenuta la remissione clinica, de-



Clinical  Management  Issues   2007; 1(3)
©SEEd Tutti i diritti riservati

108

Gestione clinica di uno stato anasarcatico

finita dalla stabilizzazione o dalla diminu-
zione della creatinina sierica, dall’assenza 
di cilindri urinari e dalla riduzione della 
proteinuria, il trattamento immunosoppres-
sivo dovrebbe essere interrotto e sostituito 
da quello antivirale, trattamento eziologico 
della glomerulonefrite crioglobulinemica 
HCV-associata.

La biopsia renale rappresenta, nel contesto 
della patologia, un criterio fondamentale di 
diagnosi e di valutazione prognostica [20]. 
Da considerare inoltre che i reperti istolo-
gici possono guidare le scelte terapeutiche, 
ponendo indicazione al trattamento anti-
virale per i pazienti con quadro istologico 
di glomerulonef rite lieve-moderata, e al 
trattamento immunosoppressivo seguito 
dalla terapia antivirale per i pazienti con 
glomerulonefrite istologicamente attiva. Nel 
nostro caso, tuttavia, visto il rifiuto da parte 
della paziente di sottoporsi a prelievo biop-
tico ma anche in considerazione del conte-
sto clinico di nefropatia acuta con rapido 
scadimento della funzione renale, l’opzione 
terapeutica più appropriata al momento era 
necessariamente quella immunosoppressi-
va, con programma di terapia antivirale con 
interferon-alfa eventualmente in associa-
zione con ribavirina, da effettuarsi a tempo 
opportuno. 

È importante sottolineare che le indica-
zioni alla nefrobiopsia dovrebbero riguardare 
non solamente i soggetti HCV-positivi con 
sindrome nefritica o nefrosica, ma anche 
quelli con segni minori di nefropatia, che 
potrebbero comunque presentare lesioni 
glomerulari attive. Va altresì ricordato che la 
decisione di intraprendere un trattamento è 
comunque non semplice, dovendosi tenere 
conto non solamente del reperto istologico, 
ma anche dell’età del paziente, della durata 
e della gravità della malattia, delle condi-
zioni cliniche generali, anche in relazione 
all’aspettativa di vita e alle controindicazioni 
al trattamento.

Si raccomanda nei pazienti affetti da glo-
merulonefrite crioglobulinemica la terapia 
necessaria per il controllo delle manifesta-
zioni extra-renali. In particolare va prati-
cata una terapia anti-ipertensiva precoce e 
intensiva.

ConClUsIonI

La grande diffusione e la frequente asin-
tomaticità dell’infezione da HCV, la mol-
teplicità delle patologie ad essa associate e 

la non rara gravità della prognosi correlata 
suggeriscono l’opportunità di una precoce 
diagnosi dell’HCV-positività e delle sue più 
gravi manifestazioni. 

La crioglobulinemia mista e la glomeru-
lonefrite sono le più importanti manifesta-
zioni extraepatiche dell’infezione cronica da 
virus dell’epatite C e peggiorano nettamente 
la prognosi dei pazienti affetti; andrebbero 
dunque sospettate in tutti i pazienti HCV-
positivi.

Circa il 50% di tutti i soggetti con infezio-
ne cronica HCV presenta crioglobulinemia. 
Nella stragrande maggioranza dei casi la 
crioglobulinemia è asintomatica. 

I dati statistici documentano che la crio-
globulinemia mista viene generalmente 
diagnosticata in soggetti di 40-60 anni, ma 
sintomi della malattia possono fare la loro 
prima comparsa da 10 a 20 anni prima di 
una corretta diagnosi. Sarebbe dunque di 
enorme utilità pratica un’attenta e tem-
pestiva valutazione di tali sintomi al loro 
primo manifestarsi, onde poter prevenire o 
procrastinare la comparsa delle gravi com-
plicanze che rientrano nella storia naturale 
della patologia.

La crioglobulinemia mista deve essere in-
dagata in tutti i pazienti con positività per 
anti-HCV sierico; da considerare poi che 
essa è quasi certamente presente nei pazienti 
con segni e sintomi di insufficienza renale, o 
affetti da porpora, vasculite, ulcere cutanee o 
con RA-test positivo o con consumo delle 
frazioni C3 e C4 del complemento. 

L’accertamento diagnostico è semplice, 
tuttavia l’accurata esecuzione richiede la 
raccolta del campione di sangue con siringa 
calda e l’immediata processazione. Va ricor-
dato che i valori di criocrito non correlano 
con l’attività clinica della malattia.

Con altrettanto scrupolo va esclusa la 
concomitanza di un interessamento rena-
le in questi pazienti. Si è visto infatti che 
l’interessamento renale, anch’esso in grado 
di peggiorare nettamente la prognosi dei 
pazienti, è particolarmente frequente, inci-
dendo dall’8 al 58% nelle varie casistiche, con 
prevalenza nelle donne. Esso si manifesta in 
genere diversi anni dopo la presentazione dei 
primi sintomi.

La gravità e la complessità del coinvolgi-
mento renale impone un’attenta valutazione, 
in tutti i soggetti HCV-positivi, non solo dei 
segni di sindrome nefritica o nefrosica, ma 
anche dei segni minori di nefropatia, che 
potrebbero comunque essere una spia di le-
sioni glomerulari attive e richiedere pertanto 



Clinical  Management  Issues   2007; 1(3)
©SEEd Tutti i diritti riservati

109

F. Talarico, D. Galasso 

una valutazione nefrobioptica. Nei pazienti 
HCV-postivi si raccomanda la frequente 
valutazione del sedimento urinario, della 
clearance della creatinina e della proteinu-
ria/microalbuminuria.

Il caso presentato è paradigmatico del-
l’importanza di non sottovalutare alcuni 
segni molto semplici e diffusi, quali modeste 
artralgie, piccole isolate petecchie, modesti 
edemi, modeste alterazioni urinarie e feno-
meno di Raynaud. Quest’ultimo è spesso 
primitivo e quindi presente in soggetti sani, 
ma può essere secondario e quindi premoni-
tore di gravi patologie, quali la sclerodermia, 
la dermatomiosite, la panarterite nodosa e 
la crioglobulinemia, comparendo in genere 
10-20 anni prima della completa espressione 
clinica della patologia primitiva. 

La videocapillaroscopia, nel Raynaud pri-
mitivo, evidenzia quadri di normalità nelle 
fasi intercritiche, mentre nel Raynaud secon-
dario permette di documentare, molti anni 
prima dell’espressione clinica della patologia 
di base, anomalie quali anse ectasiche e/o 
deformate, megacapillari, aree avascolari, 
tipiche delle connettivopatie, oppure può 
evidenziare alterazioni come microemor-

ragie, tortuosità, ectasie laterali, edema pe-
rivasale, che comunque, se riscontrate nella 
fase intercritica, sono sempre indicative di un 
Raynaud secondario, che richiede necessa-
riamente un approfondimento diagnostico. 
Pertanto la videocapillaroscopia riveste un 
ruolo di indiscutibile valore diagnostico nello 
slatentizzare in fase precoce patologie gravi 
ancora clinicamente silenti.

Concludiamo suggerendo l’opportunità 
di eseguire, in presenza dei suddetti segni 
clinici, alcuni esami molto semplici, diffusi, 
non invasivi e poco costosi, quali una video-
capillaroscopia e il dosaggio degli anticorpi 
anti-HCV e delle crioglobuline sieriche. 

Uno screening per gli anticorpi anti-HCV 
è fortemente auspicabile nei sottogruppi di 
popolazione a più elevato rischio, nei sog-
getti con segni anche minimi di sofferenza 
epatica o renale ma anche nei soggetti affet-
ti da patologie HCV-associate in maniera 
certa o significativa, nonché nelle patologie 
in supposta associazione con l’HCV o nei 
casi in cui siano presenti i sintomi di più 
frequente riscontro nella crioglobulinemia 
mista essenziale.

ITER ClInICo-DIaGnosTICo In Caso DI EDEMI GEnERalIZZaTI [4]



Clinical  Management  Issues   2007; 1(3)
©SEEd Tutti i diritti riservati

110

Gestione clinica di uno stato anasarcatico

BIBlIoGRaFIa
1. World Health Organization. Hepatitis C: global prevalence. Weekly Epidemiological Record 2000; 

75: 38-42 
2. EASL (The European Association for the Study of Liver Disease) International Consensus 

Conference on Hepatitis C. Parigi: 26-28 febbraio 1999
3. Ansaldi F, Bruzzone B, Salmaso S, Rota MC et al. Different seroprevalence and molecular 

epidemiology patterns of hepatitis C virus infection in Italy. J Med Virol 2005; 76: 327-32 
4. Ascari E, Balduini C. Medicina interna per problemi diagnostici. Torino: UTET, 1997
5. Garini G, Allegri L, Vaglio A, Burzio C. La glomerulonefrite crioglobulinemica associata ad 

infezione da virus dell’epatite C. Progressi in Reumatologia 2004; 5: 265-73
6. Garini G, Buzio C, Araldi M, Castellani W. Crioglobulinemia mista e glomerulonefrite associate 

ad infezione cronica da virus dell’epatite C (HCV ). Giornale Italiano di Nefrologia 1999; 4: 398-
404

7. Treichel U, Wandel E, Gerken G et al. HCV-associated cryoglobulinemia presenting with 
vasculitis, hepatitis, and glomerulonephritis - a therapeutic dilema. Nephrol Dial Transplant 
1996; 11: 1168-71

8. Durand JM, Cacoub P, Lunet-Fabiani F et al. Ribavirin in hepatitis C related cryoglobulinemia. 
J Rheumatol 1998; 25: 1115-7

9. Ferri C, Marzo E, Longombardo G et al. Interferon-alpha in mixed cryoglobulinemia patients: 
a randomized, crossover-controlled trial. Blood 1993; 81: 1132-6

10. Sarac E, Bastacky S, Johnson JP. Response to high-dose interferon- alpha after failure of standard 
therapy in MPGN associated with hepatitis C virus infection. Am J Kidney Dis 1997; 30: 113-5

11. Bacon PA. Assessment for prognostication in vasculitis: assessment of disease activity and damage 
as a tool for clinical decision-making in vasculitis. Clin Exp Immunol 2000; 120: S23-5

12. Karkar AM, Smith J, Pusey CD. Prevention and treatment of experimental crescentic 
glomerulonephritis by blocking tumour necrosis factor-alpha. Nephrol Dial Transplant 2001; 
16: 518-24

13. Stone JH, Uhlfelder ML, Hellmann DB, Crook S, Bedocs NM, Hoffman GS. Etanercept 
combined with conventional treatment in Wegener’s granulomatosis: a six-month open-label 
trial to evaluate safety. Arthritis Rheum 2001; 44: 1149-54 

14. Both AD, Almond MK, Jayne DR et al, for the Pan-Thames Renal Research Group. Outcome 
of ANCA-associated renal vasculitis: a 5-year retrospective study. Am J Kidney Dis 2003; 41: 
776-84

15. Booth AD, Jefferson HJ, Jayne DR et al. Safety and efficacy of TNF-alpha blockade in relapsing 
vasculitis. Ann Rheum Dis 2002; 61: 559

16. Komatsuda A, Imai H, Wakui H et al. Clinicopathological analysis and therapy in hepatitis C 
virus-associated nephropathy. Intern Med 1996; 35: 529-33

17. Millan Mon A, Chahin J, Romero F et al. Mixed cryoglobulinemia, membranoproliferative 
glomerulonephritis, and chronic hepatitis C. Sequential treatment with immunosuppressors 
and interferon. Med Clin (Barc) 1994; 102: 34-5

18. Roithinger FX, Allinger S, Kirchgatterer A et al. A lethal course of chronic hepatitis C, 
glomerulonephritis, and pulmonary vasculitis unresponsive to interferon treatment. Am J 
Gastroenterol 1995; 90: 1006-8

19. AA.VV. Apheresis: principle and practice. Bethesda: AABB Press, 1997; pag. 307-33
20. AA.VV. Linee Guida sulle indicazioni ed esecuzione della biopsia renale percutanea e sulla 

terapia delle nefropatie glomerulari. Giornale Italiano di Nefrologia 2003; 20: S3-S47


