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Clinical Management Issues

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Gabriella Gallone  1

Un “inspiegabile” problema  
di aborto ricorrente 

Caso ClInICo

La Signora NC, di 35 anni, giunge alla 
nostra osservazione inviata del ginecologo 
curante per problemi di abortività.

La paziente ha iniziato la ricerca di prole 
da circa cinque anni.

Ha concepito tre volte ma tutte le gravi-
danze si sono interrotte spontaneamente tra 
la decima e la dodicesima settimana. 

All’anamnesi personale non emergono 
elementi di rilievo: la paziente ha sempre 
goduto di buona salute, non ha mai subito 
interventi chirurgici e non assume farmaci 
in modo abituale. Svolge una moderata at-
tività fisica. Non fuma, non assume sostan-
ze stupefacenti e consuma occasionalmente 
modiche quantità di bevande alcoliche. Il 
peso corporeo è nella norma (BMI = 21) e 
stazionario nel tempo.

Il menarca è comparso all’età di 12 anni 
e i cicli mestruali sono sempre stati regolari 
come ritmo, intensità e durata.

Su indicazione del ginecologo, la pazien-
te è già stata sottoposta ai test di screening 
per abortività ricorrente: cariotipo su sangue 

abstract
Thyroid autoimmunity (TAI) appears to be a determining factor in pregnancy loss. Many studies 
have confirmed this association, not only in hypo- and hyperthyroid women but also in euthyroid 
ones. The main risk associated with TAI is the occurrence of maternal hypothyroidism, with its 
potential deleterious effects for both the mother and fetus. We report a case of a 35-years-old 
woman with a history of habitual abortion. After diagnosis of TAI with normal thyroid function 
and treatment with levothyroxine, the patient became pregnant. After a normal pregnancy 
without problems, she gave birth of normal fetus at 39’ weeks gestation.

Keywords: thyroid autoimmunity, fertility, miscarriage, levothyroxine

An “inexplicable” problem of habitual abortion. CMI 2007; 1(3): 123-128

1 S.C. Endocrinologia, 
A.O. Ordine Mauriziano, 
Ospedale Umberto I, 
Torino

Perché descriviamo questo caso?
La tireopatia autoimmune è una pa-
tologia ad alta prevalenza, soprattutto 
nel sesso femminile. Può essere una cau-
sa, spesso misconosciuta, di difficoltà di 
concepimento e poliabortività.
Abbiamo descritto questo caso per sensibi-
lizzare il Medico di Medicina Generale, 
l ’Internista e il Ginecologo a ricercare la 
presenza della malattia in tutte le don-
ne con problemi di fertilità e garantirne 
l ’adeguato trattamento in caso di evi-
denza diagnostica. Una sottostima del 
problema può determinare, oltre al ri-
schio di complicanze gestazionali, abor-
to, parto prematuro e alterazioni dello 
sviluppo neurologico del feto

periferico, dosaggio di FSH, LH e PRL in 
5a giornata del ciclo, progesterone in 5ª, 7ª, 
9ª giornata dal nadir termico, TSH, fT4, 
C3, C4, fibrinogeno, APTT, proteina C, 
proteina S, APCR, omocisteina, anticorpi 

Caso clinico

	 Corresponding	author
 Dott.ssa Gabriella Gallone
 gabriella.gallone@fastwebnet.it



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Un “inspiegabile” problema di aborto ricorrente

anti-fosfolipidi (ACA), ricerca LAC e anti-
beta 2 glicoproteina II, anticorpi anti-DNA 
e anti-nucleo (ENA, ANA), anticorpi anti-
tiroide (AbTg e AbTPO), batteriologico 
vaginale completo con ricerca di Chlamydia 
e Mycoplasma e anticorpi anti-Chlamydia, 
ecografia transvaginale, isterosalpingografia 
con biopsia endometriale.

Tutti gli esami sono risultati nella norma.
Anche gli accertamenti eseguiti sul partner 
non hanno evidenziato dati patologici.

Fra gli esami eseguiti emerge soltanto 
una modesta positività (90 mU/ml) degli 
anticorpi anti perossidasi tiroidea (AbTPO) 
con test di funzionalità tiroidea nella norma: 
TSH = 4,1 mU/l (v.n. = 0,3-4,5) e fT4 = 8,9 
pg/ml (v.n. = 6,6-15,5). Per questo motivo 
il ginecologo indirizza la paziente al nostro 
Dipartimento chiedendo di valutare una 
possibile causa tiroidea dell’abortività.

All’esame obiettivo la Signora si presenta 
in ottime condizioni generali (PA = 120/70 
mmHg, FC = 72 battiti/min, ritmico).

La tiroide è, alla palpazione, di dimensio-
ni regolari, ma di consistenza modicamente 
aumentata. Non sono apprezzabili all’esame 
clinico nodulazioni o adenopatie satelliti.

Domande da porre alla paziente
Ha eseguito in passato altri esami alla 
tiroide?
Sono noti casi di malattie tiroidee in fa-
miglia?
Sono noti casi di malattie autoimmuni 
in famiglia?

La paziente non ricorda di avere mai 
eseguito in passato test di funzionalità 
tiroidea.
Non sono noti casi di tireopatia in fa-
miglia.
Il padre è affetto da diabete di tipo 2. 
Alla sorella, affetta da vitiligine, è sta-
ta recentemente formulata diagnosi di 
celiachia.

Domande da porsi
I dati in mio possesso consentono di porre 
diagnosi di tireopatia?
Può sussistere una correlazione tra la pre-
senza di AbTPO e l ’infertilità?
Devo richiedere ulteriori accertamenti?
Devo impostare una terapia?

1.

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1.

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1.

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4.

La presenza di AbTPO, il valore di TSH 
e di fT4 ai limiti della norma, insieme 
alla consistenza modicamente aumen-
tata della ghiandola, sono suggestivi per 
la diagnosi di tireopatia autoimmune 
(TAI) eucrina.
L’ipotesi di una correlazione tra TAI e 
sindrome dell’aborto ricorrente (ASR) 
è stata ampiamente ipotizzata e alcuni 
recenti lavori sembrano suffragarne la 
fondatezza.
È opportuno verificare la positività degli 
AbTPO con un secondo dosaggio e ri-
valutare i livelli di TSH e fT4. È inoltre 
indicato eseguire un esame ecografico 
della tiroide.
Se il risultato degli esami confermerà la 
diagnosi, si potrà valutare l’indicazione 
alla terapia con levo-tiroxina (L-T4) a 
basso dosaggio.

Gli esami di laboratorio eseguiti confer-
mano la diagnosi di tireopatia autoimmune:
TSH = 3,9 mU/l, fT4 = 8,9 pg/ml AbTPO 
= 112 U/ml.

L’ecografia tiroidea dimostra una ghiandola 
disomogenea, ipoecogena, con aspetti pseu-
donodulari e margini bozzuti (Figura 1).

Dopo avere illustrato alla paziente le at-
tuali conoscenze sui rapporti tra TAI e ARS 
e il rapporto rischio/beneficio della possibile 
terapia, si concorda il trattamento con L-T4 
al dosaggio di 25 µg/die, programmando un 
controllo di TSH e fT4 dopo tre mesi dal-
l’inizio del trattamento.

Dopo 40 giorni la paziente ci comunica la 
positivizzazione del test di gravidanza.

Il valore del TSH, immediatamente con-
trollato, è di 3,7 mU/l.

Viene prescritto un aumento del dosaggio 
della L-T4 a 50 µg/die.

I valori di TSH e fT4 vengono control-
lati ogni due mesi e il dosaggio del farmaco 
regolato in modo da mantenere il TSH tra 
1 e 2 mU/l.

La gravidanza evolve fisiologicamente 
e la paziente partorisce alla 39a settimana 
una figlia sana.

Il fabbisogno di L-T4 al momento del 
parto è di 75 µg/die.

DIsCUssIonE

L’aborto spontaneo precoce è un evento 
frequente e rappresenta la conclusione (spes-
so non riconosciuta dalla madre) di oltre il 
30% delle gravidanze. L’incidenza di due 

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G. Gallone

aborti consecutivi è del 2-4%, mentre quella 
di tre aborti è inferiore all’1%.

Quando la donna presenta in anamnesi tre 
o più interruzioni spontanee di gravidanza 
consecutive con lo stesso partner entro la 
20a settimana di gestazione, si configura la 
sindrome da aborto spontaneo ricorrente 
(ASR o aborto abituale).

Nel corso degli anni l’aborto ricorrente è 
stato attribuito a diverse cause, che spesso 
concorrono in modo multifattoriale nel de-
terminare l’evento abortivo.

I fattori eziologici più importanti inclu-
dono le anomalie anatomiche (15%), gli 
squilibri ormonali (20%), i fattori immu-
nologici (20%), i disordini genetici (2-5%), 
le trombofilie (2%) e gli agenti infettivi (1-
2%) [1].

Nel 40-50% dei casi al termine dell’iter 
diagnostico non è possibile identificare una 
relazione tra uno dei fattori causali attual-
mente noti e l’ASR e tale condizione è nota 
come abortività ricorrente sine causa o in-
spiegabile [2]. 

La metanalisi di studi caso-controllo e 
studi longitudinali pubblicata nel 2004 da 
Prummel ha evidenziato che il rischio rela-
tivo di aborto è aumentato di circa 3 volte 
nelle donne con TAI.

L’evidenza di un’associazione non impli-
ca necessariamente una relazione causale e 
l’eziologia dell’aumentata incidenza di abor-
to in donne con TAI rimane allo stato attuale 
non perfettamente chiarita.

Rimangono al momento aperte tre ipote-
si. Secondo la prima ipotesi la presenza di 
anticorpi antitiroidei rappresenterebbe un 
epifenomeno, che rifletterebbe un sottostan-
te squilibrio autoimmune più generalizzato 
risultante in un rigetto fetale [3 ]. In base alla 
seconda ipotesi la presenza di TAI potrebbe 
essere associata, nonostante l’apparente euti-
roidismo, a un deficit relativo della concen-
trazione degli ormoni tiroidei o una minor 
capacità della funzione tiroidea ad adattarsi 
adeguatamente ai cambiamenti associati con 
la gravidanza, a causa di una riduzione delle 
riserve funzionali proprie delle tiroiditi au-
toimmuni [4]. La terza ipotesi sostiene che 
la maggiore frequenza di aborti nelle donne 
affette da TAI potrebbe essere associata al-
l’età di concepimento più avanzata [5]. 

Queste tre ipotesi non sono in contraddi-
zione tra loro e dimostrano come l’aumentato 
rischio di aborto associato a TAI abbia un’ori-
gine multifattoriale e sia la risultante della 
combinazione di più fattori indipendenti.

Nelle donne in età riproduttiva la tireopa-
tia autoimmune è la causa più frequente di 

ipotiroidismo primario (escluso cioè, quello 
iatrogeno, conseguente a trattamento chi-
rurgico o radiometabolico). Più raramen-
te l’ipotiroidismo materno è associato alla 
presenza di anticorpi contro il recettore del 
TSH o consegue a una tiroidite post partum 
in donne con aborto recente, anche dopo 
interruzione molto precoce [6].

L’ipotiroidismo ha una prevalenza in gra-
vidanza pari allo 0,3% se franco, cioè con 
valori aumentati di TSH e ridotti di fT4 e 
al 2,2% se subclinico, cioè con TSH modi-
camente aumentato e fT4 normale. 

Gli anticorpi antitiroidei sono presenti 
in un numero maggiore di donne gravide 
con TSH elevato (58%) rispetto a quelle 
eucrine (11%).

L’1-2% di donne che rimangono gravi-
de assume già tiroxina per un pre-esistente 
ipotiroidismo [7].

Numerosi studi confermano l’aumentato 
fabbisogno di tiroxina durante la gravidanza, 
dovuto a un aumento della concentrazione 
di globulina legante la tiroxina (TBG), a 
un incremento del volume tissutale, a una 
maggiore degradazione e trasporto placen-
tare di T4 e a un’aumentata clearance renale 
dello iodio.

La condizione di ipotiroidismo non trat-
tato è legata a un rischio maggiore di com-
plicanze ostetriche e fetali, quali ipertensione 
gravidica con o senza pre-eclampsia, distacco 
placentare, basso peso alla nascita, nascita 
di feto morto, malformazioni congenite ed 
emorragie post partum [8]. 

Adeguati livelli di tiroxina sono indispen-
sabili per l’adeguato sviluppo psicomotorio 
del nascituro. Alcuni Autori hanno, infatti, 

Figura 1
L’ecografia dimostra 
tiroide ipoecogena, 
disomogenea, con 
margini bozzuti



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Un “inspiegabile” problema di aborto ricorrente

dimostrato che, nei bambini nati da madre 
con livelli di fT4 al di sotto del 10° percentile 
alla 12a settimana di gestazione, i risultati dei 
test di sviluppo psicomotorio sono signifi-
cativamente inferiori a quelli del gruppo di 
controllo [9,10].

In donne con ipotiroidismo noto l’incre-
mento della posologia di L-tiroxina deve 
avvenire il prima possibile e comunque entro 
il primo trimestre di gestazione [11]. 

È stato sottolineato come TSH maggiore 
di 2,0 mU/l e/o titoli anticorpali AbTPO 
maggiori di 1.250 U/ml prima delle 20 set-
timane siano indicativi della tendenza allo 
sviluppo di ipotiroidismo prima della fine 
gravidanza [4].

La presenza di AbTPO rappresenta di per 
se stessa un rischio elevato di transizione dal-
l’ipotiroidismo subclinico all’ipotiroidismo 
conclamato dopo l’inizio della gravidanza. 
Le donne affette da TAI hanno pertanto una 
elevata probabilità di divenire francamente 
ipotiroidee durante la gestazione, necessi-
tando pertanto di un’adeguata supplemen-
tazione esogena di L-tiroxina. 

Le indicazioni a somministrare L-T4 alle 
pazienti con problemi di infertilità affette 
da tireopatia autoimmune eucrina sono pe-
raltro state oggetto, in passato, di numerose 
obiezioni, soprattutto per la mancanza di 
studi controllati.

Importanti informazioni sono state rese 
disponibili dai lavori recentemente pubblicati 
da Roberto Negro e dal suo gruppo [12,13]. 
Gli Autori hanno confrontato l’evoluzione 
della gravidanza (spontanea o dopo fecon-
dazione assistita) in pazienti affette da TAI 
trattate o non trattate con L-T4. Le pazienti 
che avevano assunto il farmaco dimostrarono 
una diminuita incidenza di aborti e parti pre-
maturi rispetto al gruppo di controllo.

Pur in assenza di un’indicazione unanime-
mente condivisa a trattare le pazienti affette 
da TAI con rischio di ipotiroidismo subcli-
nico durante la gestazione, si può affermare 
che la somministrazione di L-T4 non può 
essere considerata dannosa, mentre esistono 
evidenze del fatto che ne possono trarre be-
neficio sia la madre sia il bambino [4].

ConClUsIonI

La TAI è una patologia ad alta prevalenza, 
soprattutto nella popolazione femminile.

Nella maggior parte dei soggetti è, almeno 
nei primi anni di malattia, completamente 
asintomatica.

Anche in situazione di eutiroidismo e in 
assenza di sintomatologia, la TAI può inoltre 
essere causa di abortività.

Il dosaggio del TSH e degli AbTPO può 
pertanto essere indicato in tutte le pazienti 
che ricercano una gravidanza e che, per storia 
personale o familiare, siano da considerarsi 
a rischio di malattia. 

Le linee guida nazionali e internazionali 
non sono al momento concordi sull’indi-
cazione di eseguire questi esami in tutte le 
donne con desiderio di prole.

È stato proposto il dosaggio di TSH e fT4 
in tutte la gravide tra la 12a e la 20a settimana 
di gestazione al fine di evidenziare la presen-
za di TAI e/o ipotiroidismo misconosciuti 
(vedi algoritmo finale) [8]. Tale approccio 
però non consente di evidenziare deficit di 
T4 proprio nella fase più precoce della gra-
vidanza, quando adeguati livelli dell’ormone 
sono indispensabili per il normale sviluppo 
neurologico del nascituro.

Sulla base delle attuali conoscenze è do-
veroso indagare la presenza di TAI in tutte 
le donne in età fertile che presentano una 
positività anamnestica personale o familiare 
o una storia di abortività.

In considerazione dell’elevato rischio di 
inadeguata funzione tiroidea in corso di 
gestazione, molti Autori concordano sulla 
indicazione di intraprendere una terapia con 
L-T4 a basso dosaggio in tutte le donne con 
TSH > 2mU/l e/o AbTPO significativa-
mente positivi, con problemi di ASR.

Dopo il concepimento, i valori di TSH e 
fT4 dovranno essere controllati, salvo mo-
dificazioni del quadro clinico, ogni due mesi, 
regolando il dosaggio di L-T4 in modo da 
mantenere il TSH nei limiti di norma (ana-
logamente a quanto raccomandato per le 
donne con ipotiroidismo già noto all’inizio 
della gravidanza).

La terapia con L-T4 non controindica l’al-
lattamento se i livelli ematici materni sono 
mantenuti nell’ambito della normalità.

I valori di TSH e fT4 della madre dovran-
no comunque essere monitorati uno, tre e sei 
mesi dopo il parto. In questo periodo, infat-
ti, il fabbisogno di L-T4 può modificarsi in 
modo significativo sia per il venir meno delle 
modificazioni fisiologiche legate allo stato 
gravidico, sia per la possibilità di variazioni 
spontanee della funzionalità tiroidea, talora 
con rapide fluttuazioni tra ipotiroidismo e 
ipertiroidismo.

È stata segnalata una possibile correla-
zione tra TAI (anche con funzione tiroidea 
normale) e depressione post partum, che si 



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G. Gallone

manifesterebbe con “sintomi depressivi” 
piuttosto che con depressione maggiore o 
psicosi [16].

Sono predittivi di questo problema la po-
sitività degli AbTPO alla 12a settimana di 
gestazione e livelli di fT4 ai limiti inferiori 
alla norma alla 38a settimana.

Le donne affette da TAI, soprattutto se 
con anamnesi personale o familiare positi-
va per disturbi dell’umore, andranno sorve-
gliate, nelle prime settimane dopo il parto, 
per rilevare l’insorgenza di depressione e, 
se necessario, impostare l’adeguata terapia 
psicofarmacologica.

I messaggi “da portare a casa”
La tireopatia autoimmune eucrina è spesso misconosciuta e può essere causa di aborti-
vità
Le donne con TSH > 2 mU/l e/o AbTPO positivi prima del concepimento hanno un ele-
vato rischio di sviluppare ipotiroidismo durante la gravidanza
Un’adeguata concentrazione di T4 è indispensabile per la normale evoluzione della gra-
vidanza e per lo sviluppo neurologico del feto
La terapia con L-T4 deve essere regolata in modo da mantenere il TSH nella norma e la 
fT4 in range per l ’età gestazionale
Le donne affette da TAI devono essere sorvegliate nei primi mesi dopo la gravidanza per 
un aumentato rischio di depressione post partum



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





Per chi vuol saperne di più...
Glinoer D. Thyroid regulation and dysfunction in the pregnant patient. In: Thyroid 
Disease Manger. South Dartmouth: Endocrine Education inc, 2006. Disponibile su 
www.thyroidmanager.org
AA.VV. Tiroide e gravidanza. Linee guida nazionali di riferimento. Roma: Piano Na-
zionale Linee Guida, 2005





algorItMo proposto Da glInoEr pEr lo sCrEEnIng DI taI  
E IpotIroIDIsMo In Corso DI gravIDanza [8]

Dosaggio di abtpo, tsH e ft4
tra la 12a e la 20a settimana

Se AbTPO 
negativi

Se AbTPO positivi
e/o TSH > 2 mU/l

Se AbTPO positivi
e TSH 2-4 mU/l

Se TSH > 4 mU/l
o fT4 < ai livelli normali

non fare nulla
non fare nulla,
ma controllare 

tsH e ft4 al 6° mese
e seguire nel post 

partum

Se fT4 bassa 
per l’età gestazionale

Se AbTPO positivi
e/o TSH > 2 mU/l

trattare con l-t4
 e seguire nel post 

partum



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Un “inspiegabile” problema di aborto ricorrente

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rIngrazIaMEntI

L’Autrice ringrazia i Colleghi della U.O.A di Endocrinologia dell ’Ospedale Mauriziano “Um-
berto I” di Torino e del Dipartimento di Discipline Ginecologiche e Ostetriche dell ’Università 
degli Studi di Torino che hanno collaborato e collaborano con competenza e passione allo studio 
dei rapporti tra patologia tiroidea e riproduzione.


