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Clinical Management Issues

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Appropriatezza  
e ricerca in MG

Andrea Pizzini  1

Perché il medico 
di famiglia ha difficoltà  

ad applicare le linee guida?

IntroduzIone

L’invecchiamento della popolazione, e il 
conseguente progressivo incremento della 
prevalenza delle patologie croniche, richie-
de un’attenta riflessione sul modo in cui le 
linee guida cliniche vengono sviluppate e 
applicate.

Il problema riguarda tutti i Paesi nel mon-
do, non soltanto quelli più ricchi: il report 
dell’Organizzazione Mondiale di Sanità 
(OMS) recentemente pubblicato [1] ha 
messo in evidenza come è proprio nei Paesi 
in via di sviluppo che è prevedibile il mag-
gior numero di decessi dovuti alle malattie 
croniche. Quando si pensa alle popolazioni 
in via di sviluppo, si tende a immaginare 
che il loro principale problema sanitario sia 
rappresentato dalle malattie infettive (HIV/

Abstract
The aging of the population, in Italy as well as in all the countries of the European Union, and 
the increasing prevalence of chronic diseases pose challenges to the development and application 
of clinical guidelines.
Guidelines have been developed to improve the quality of health care. Anyway, Family Physicians 
sometimes find many obstacles in integrating guidelines into medical practice. In the care of 
older individuals with several comorbid diseases, application of clinical guidelines is not only 
difficult, but may also lead to undesirable effects.
In this article, the Author take a review, published in JAMA, as a starting point to discuss the 
role and the importance of guidelines in patients with comorbid disease in the Italian context. 
The review analyses the hypothetical case of a 79-year-old woman with chronic obstructive 
pulmonary disease, type 2 diabetes, osteoporosis, hypertension and osteoarthritis, and describes the 
situation of the aggregated recommendations from the most relevant guidelines. The conclusion is 
that, to improve the care of older patients with complex comorbidities, developing new measures 
and new guidelines is extremely necessary.

Keywords: clinical guidelines, comorbidities, old patient

Why do Family Physicians find it difficult to apply clinical guidelines? CMI 2007; 1(2): 63-68 1 Medico di Medicina 
Generale, Torino

AIDS, tubercolosi, malaria), dalle malattie 
materno-infantili, dalle carenze nutrizionali 
e tutt’al più dai danni per violenze e traumi. 
Invece sono le malattie croniche ad avere, an-
che in questi Paesi, la maggiore prevalenza 
e incidenza sia in termini di morbilità che 
di mortalità. Inoltre, mentre si prevede che 
nei prossimi 10 anni i decessi dovuti a ma-
lattie infettive, malattie materno-infantili e 
carenze nutritive multiple caleranno del 3%, 
i casi di morte per malattie croniche aumen-
teranno nello stesso periodo del 17%.

Questo significa che dei 58 milioni di de-
cessi che erano previsti dall’OMS nel 2005, 
ben 3 milioni sono attribuibili a malattie 
croniche (Figura 1); si deve inoltre eviden-
ziare come soltanto il 20% delle morti per 
malattie croniche avviene nei Paesi ad alto 
reddito, mentre l’80% si registra nei Paesi 

	 Corresponding	author
  Dott. Andrea Pizzini 

andrea.pizzini@tiscali.it



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Perché il medico di famiglia ha difficoltà ad applicare le linee guida?

a reddito medio-basso, in cui vive la mag-
gioranza della popolazione mondiale. Nem-
meno i Paesi meno sviluppati sono immuni 
da questo problema, che risulta invece in 
continua crescita (Figura 2).

L’Italia è il Paese dell’Unione Europea 
con il maggior numero di persone anziane 
(Tabella I): i dati indicano che l’Indice di 
Vecchiaia (termine usato per descrivere il 
peso della popolazione anziana in una de-
terminata popolazione) è nel nostro Paese 

il più alto, con valori che raggiungono in 
alcune Regioni livelli estremamente elevati 
(ai primi posti troviamo Liguria, Toscana, 
Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, 
Umbria e Piemonte).

Un’età superiore ai 65 anni è inoltre ca-
ratterizzata da comorbidità, definita come 
la presenza concomitante di due o più pato-
logie nello stesso soggetto. È stato valutato, 
infatti, che la maggioranza delle persone tra 
65 e 79 anni presenta 4,9 malattie, mentre 

Traumi
9%

Altre malattie
croniche

9%
Diabete

2%

Malattie
respiratorie

croniche
7%

Cancro
13%

Malattie cardiovascolari
30%

Malattie trasmissibili,
malattie materno-infantili

e carenze nutrizionali
30%

Figura 1 
Previsioni per il 2005 
sulle cause di morte nel 
mondo, in tutte le età. 
Nel 2005 erano previsti 
circa 58 milioni di 
morti, di cui 35 milioni 
(il 60%) causati da 
malattie croniche. Per 
inquadrare queste cifre 
nella giusta prospettiva, 
circa 17 milioni 
(il 30%) sono stati 
attribuiti a malattie 
infettive, materno-
infantili e carenze 
nutrizionali multiple. 
Si prevedeva inoltre 
che altre 5 milioni di 
persone, il 9% del totale, 
sarebbero morte per 
violenze e traumi

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

Paesi a basso
reddito

Paesi a reddito
medio-basso

Paesi a reddito
medio-alto

Paesi ad alto
reddito

De
ce

ss
it

ot
al

i(
m

ig
lia

ia
)

Malattie trasmissibili, malattie materno-infantili e carenze nutritive
Malattie croniche*
Incidenti

Figura 2 
Decessi previsti per 
cause principali e per 
gruppi di reddito per 
il 2005, in tute le età. 
La maggior parte delle 
morti si registra nei 
Paesi a reddito medio-
basso, in cui vive la 
maggioranza della 
popolazione mondiale
* Le malattie croniche 
includono malattie 
cardiovascolari, tumori, 
malattie respiratorie 
croniche, diabete, disordini 
neuro-psichiatrici e degli 
organi sensoriali, disturbi 
muscolo-scheletrici e 
malattie della cavità orale, 
disturbi digestivi e genito-
urinari, anomalie congenite e 
malattie della pelle



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A. Pizzini

nei soggetti con più di 80 anni il numero 
delle patologie sale a 5,4 [3]. 

La comorbilità è legata a una maggiore 
durata dell’ospedalizzazione, alla ri-ospe-
dalizzazione dei pazienti a breve e lungo 
termine, alla comparsa di complicanze e 
alla scarsa qualità della vita del paziente 
anziano. Infine, la comorbilità incrementa 
il rischio di mortalità e di disabilità ben 
oltre quello osservabile in una singola spe-
cifica malattia. 

Ottimizzare il trattamento per questa fascia 
di popolazione diventa dunque un’esigenza 
ad alta priorità. Inoltre è facile immaginare 
come tutti questi problemi si riflettano sul 
lavoro quotidiano di chi opera nell’ambito 
della Medicina Generale: il medico di fami-
glia, che difficilmente partecipa alla costru-
zione delle linee guida, è quello che si trova 
più spesso a doverle mettere in pratica, uni-
co baluardo nei confronti della tanto citata 
appropriatezza.

un eseMPIo PrAtICo

In un interessante articolo pubblicato su 
The Journal of The American Medical Associa-
tion (JAMA) gli Autori ipotizzano un caso 
pratico, realistico, di una signora di 79 anni 
affetta contemporaneamente da diabete mel-
lito tipo 2, ipertensione arteriosa, osteoartro-
si, osteoporosi e BPCO [4]. L’esame del caso 
fornisce lo spunto per delineare un’attenta 
analisi dell’applicabilità delle linee guida a 
un paziente anziano con polipatologia. 

I dati che ne emergono evidenziano in 
modo chiaro la dicotomia esistente tra la 
teoria delle linee guida e la pratica clinica 
corrente: quest’ultima dovrebbe trovare in 
esse gli strumenti per la gestione quotidiana 
delle malattie; invece, spesso, le linee guida 
derivano da studi clinici che sono effettua-
ti in maniera randomizzata e controllata 
(RCTs) e sono dunque caratterizzati dal fat-
to di escludere i pazienti con patologie con-
comitanti fornendo in definitiva solo risultati 
“medi”, con evidenti difficoltà di estrapola-
zione e applicazione nella pratica. 

Gli Autori dello studio americano hanno 
selezionato, tra le 15 patologie croniche più 
frequenti, le 9 che sono abitualmente gestite 
dalla Primary Care, che in Italia corrisponde 
al medico di famiglia: diabete mellito, iper-
tensione arteriosa, osteoartrosi, osteoporo-
si, BPCO, fibrillazione atriale, scompenso 
cardiaco, angina stabile ipercolesterolemia.
Sono volutamente escluse la depressione e 

la demenza per le difficoltà di gestione più 
basate sul paziente e sul suo ambiente che 
sulla patologia stessa. È stata quindi “creata” 
un’ipotetica paziente di sesso femminile, di 
79 anni, con le seguenti 5 patologie, tutte di 
moderata severità: 

diabete mellito tipo 2; 
ipertensione arteriosa; 
osteoartrosi; 
osteoporosi;
BPCO. 
Sono poi state prese in esame le più im-

portanti linee guida attualmente esistenti 
in merito alla gestione di queste patologie, 
e sono state estratte le raccomandazioni re-
lative a terapia, esami, automonitoraggio, 
cambiamenti nelle abitudini di vita, dieta, 
esercizi fisici, coinvolgimento degli specia-
listi o di altri operatori sanitari e frequenza 
del follow-up. 

Si è cercato da un lato di ridurre al massi-
mo la complessità del trattamento, scegliendo, 
quando possibile, farmaci raccomandati per 
più di una condizione e combinando i consigli 
in maniera omogenea e dall’altro di limitare i 
costi consigliando, in caso di più opzioni te-
rapeutiche, sempre quella meno cara.

rIsultAtI 

Solo 4 delle 9 linee guida relative alle pa-
tologie elencate (diabete, osteoartrosi, angina 
e fibrillazione atriale) affrontano il problema 
delle persone anziane con comorbidità.











Paese Indice di Vecchiaia

Austria 88,27
Belgio 91,27
Danimarca 84,64
Finlandia 76,73
Francia 80,15
Germania 97,49
Grecia 100,08
Irlanda 49,98
Italia 116,54
Lussemburgo 76,51
Olanda 72,83
Portogallo 86,07
Regno Unito 81,46
Spagna 98,86
Svezia 92,89
Unione Europea (15) 91,28

tabella I
Indice di Vecchiaia 
nei Paesi dell ’Unione 
Europea [2]



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Perché il medico di famiglia ha difficoltà ad applicare le linee guida?

ora Farmaci Altro

Ore 7 Inalazione di ipratropio 
Alendronato 70 mg 1 volta/sett  

Controllo dei piedi
Stazione eretta per 30 min quando assunto alendronato
Misurazione glicemia

Ore 8 Calcio 500 mg e vitamina D 200 UI 
Idroclorotiazide 12,5 mg
Lisinopril 40 mg
Gliburide 10 mg
ASA 81mg 
Metformina 850 mg 
Naprossene 250 mg 
Omeprazolo 20 mg 

Assumere colazione
Sodio 2,4 g/die 
Potassio 90 mmol/die 
Evitare acidi grassi saturi e colesterolo
Adeguata assunzione di magnesio e calcio
Dieta per diabetici
Dieta per ipertesi

Ore 12 Assumere il pranzo
Sodio 2,4 g/die 
Potassio 90 mmol/die 
Evitare acidi grassi saturi e colesterolo
Adeguata assunzione di magnesio e calcio
Dieta per diabetici
Dieta per ipertesi

Ore 13 Inalazione di ipratropio
Calcio 500 mg e vitamina D 200 UI 

Ore 19 Inalazione di ipratropio
Metformina 850 mg 
Naprossene 250 mg 
Calcio 500 mg e vitamina D 200 UI 
Lovastatina 40 mg 

Assumere la cena
Sodio 2,4 g/die 
Potassio 90 mmol/die 
Evitare acidi grassi saturi e colesterolo
Adeguata assunzione di magnesio e calcio
Dieta per diabetici
Dieta per ipertesi

Ore 23 Inalazione di ipratropio

Al bisogno Inalazione di albuterolo

tabella II 
Regime terapeutico 
basato sulle linee 
guida per un’ipotetica 
donna di 79 anni con 
ipertensione arteriosa, 
diabete mellito, 
osteoporosi, osteoartrosi 
e BPCO

Competenze del paziente Competenze del medico

Protezione delle articolazioni
Risparmio di energie
Esercizio fisico

non sollevare pesi se sono presenti problemi ai 
piedi o osteoporosi
esercizio aerobico per 30 min/die
rinforzo muscolare

Evitare esposizione a fattori di rischio per BPCO
Calzature adeguate
Limitare l’alcol
Mantenere un corretto peso corporeo con valori 
di BMI compresi tra 18,5 e 24,9















Praticare vaccinazioni
antinfluenzale
antipneumococcica

Controllo della pressione arteriosa ad ogni visita e 
qualche volta a domicilio 
Valutare l’automonitoraggio glicemico
Controllo dei piedi (ad ogni visita se è presente 
neuropatia, altrimenti controllare annualmente 
sensibilità, integrità della cute, vascolarizzazione e 
struttura biomeccanica)
Esami di laboratorio

microalbuminemia annuale se non ancora positiva
creatininemia ed elettroliti 1-2 volte/anno
colesterolo annuale
funzionalità epatica 2 volte/anno
emoglobina glicata 2-4 volte/anno

Referrals
terapia fisica
controllo oftalmologico
DEXA ogni 2 anni

Educazione del paziente
alto rischio dei piedi, cura dei piedi, calzature 
per i piedi
osteoartrosi
uso dei device per BPCO
diabete mellito






































tabella III
Raccomandazioni 
basate sulle linee 
guida per un’ipotetica 
donna di 79 anni con 
ipertensione arteriosa, 
diabete mellito, 
osteoporosi, osteoartrosi 
e BPCO



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A. Pizzini

Applicando le linee guida scrupolosamen-
te, l’ipotetica paziente di 79 anni dovrebbe 
assumere 12 farmaci in 19 somministrazioni 
giornaliere in 5 momenti diversi della gior-
nata, più alendronato da assumere 1 volta 
alla settimana: la complessità della terapia 
è da considerarsi elevata (score di 14). Inol-
tre la paziente dovrebbe seguire 6 diversi 
tipi di consigli dietetici per 3 volte al gior-
no (Tabella II). Il costo della sola terapia 
farmacologica calcolato dagli Autori è di 
4.877$ l’anno. 

Le raccomandazioni tratte dalle linee 
guida (Tabella III) prevedono 7 attività di 
competenza del paziente e 7 di competenza 
del medico curante.

Le interazioni che possono derivare dal-
l’aderenza contemporanea alle 5 linee guida 
(Tabella IV ) includono quelle tra i medici-
nali, tra le terapie e le patologie, le intera-
zioni con i cibi oltre che quelle per i target 
terapeutici: non infrequentemente infatti 
una raccomandazione per una patologia 

contraddice quella di un’altra (ad esempio 
per quello che riguarda l’attività fisica vi è 
incompatibilità tra osteoartrosi, osteoporosi 
e BPCO).

ConClusIonI

Con il progressivo invecchiamento della 
popolazione è cresciuto anche il numero di 
soggetti che sviluppano malattie croniche e 
che nel corso della vita vengono esposti a un 
numero sempre crescente di farmaci. Pazien-
ti con polipatologie, spesso croniche, e con 
politerapie costituiscono anche la quota più 
consistente di pazienti anziani a cui il medi-
co di Medicina Generale deve far fronte. 

Sebbene le linee guida (elaborate per lo 
più in ambito specialistico) provvedano a 
fornire informazioni dettagliate per la ge-
stione delle singole patologie croniche, esse 
falliscono nel fornire elementi chiari e uni-
voci per i pazienti anziani con più patolo-

Patologia
Farmaco con 
potenziale 
interazione

tipo di interazione

Farmaco e  
altre patologie

Farmaci  
per altre patologie

Farmaco e cibo

Ipertensione 
arteriosa

Idroclorotiazide, 
lisinopril

Diabete: diuretico 
aumenta la glicemia e 
i lipidi

Terapia diabete: 
idroclorotiazide può ridurre 
l’effetto di gliburide

Non sono note interazioni 

Diabete mellito Gliburide, 
metformina, ASA, 
atorvastatina

Non sono note 
interazioni 

Terapia osteoartrosi: FANS 
con ASA aumentano il rischio 
di sanguinamento
Terapia diabete: gliburide 
più ASA può aumentare il 
rischio di ipoglicemia; ASA può 
ridurre l’effetto di lisinopril

ASA con alcol: aumento del rischio di 
sanguinamento gastrointestinale
Atorvastatina con succo di pompelmo: 
dolori muscolari, debolezza
Gliburide con alcol: ipoglicemia, flushing, 
tachipnea e tachicardia
Metformina con alcol: estrema 
stanchezza, respiro pesante
Metformina con qualsiasi tipo di cibo: 
riduzione dell’assorbimento del farmaco

Osteoartrosi FANS Ipertensione: FANS 
aumentano la 
pressione arteriosa e il 
rischio di insufficienza 
renale

Terapia diabete: FANS con 
ASA aumentano il rischio di 
sanguinamento
Terapia ipertensione: FANS 
riducono l’efficacia dei 
diuretici

Non sono note interazioni 

Osteoporosi Calcio, 
alendronato

Non sono note 
interazioni 

Terapia diabete: calcio può 
ridurre l’efficacia di ASA; ASA 
con alendronato può causare 
reflusso gastrico
Terapia osteoporosi: calcio 
può ridurre il livello serico di 
alendronato

Alendronato con calcio: assunti a 
stomaco vuoto (> 2 ore dall’ultimo 
pasto)
Alendronato: evitare succo d’arancia
Calcio con acido ossalico (spinaci e 
rabarbaro) o fitico (crusca e cereali 
integrali): assumendoli insieme può 
ridursi l’assorbimento del calcio (> 2 
ore dall’ultimo pasto)

BPCO Beta-agonisti 
short-acting

Non sono note 
interazioni

Non sono note interazioni Non sono note interazioni

tabella IV 
Potenziali interazioni 
farmacologiche per 
un’ipotetica donna di 
79 anni con le patologie 
croniche considerate



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Perché il medico di famiglia ha difficoltà ad applicare le linee guida?

gie croniche: infatti raramente si trovano in 
esse raccomandazioni per soggetti con 3 o 
più patologie, situazione che include la metà 
delle persone con più di 65 anni. 

Dall’analisi del caso ipotizzato in JAMA 
emerge che ricavare le indicazioni per la 
gestione di questa tipologia di pazienti da 

quanto riportato nelle linee guida compor-
terebbe un trattamento con un numero di 
farmaci estremamente elevato, con conse-
guente alto rischio di errore di assunzione, 
alta complessità di gestione, facili interazioni 
farmacologiche ed eventi avversi e, in ultima 
analisi, alta probabilità di ospedalizzazione. 

BIBlIoGrAFIA
1. World Health Organization Preventing chronic diseases a vital investment. World Health 

Organization global report 2005. Disponibile su: http://www.who.int/chp/chronic_disease_
report/en/

2. AA.VV. Indice di Vecchiaia nei paesi dell’Unione Europea. Prometeo-Atlas, 2001
3. Della Morte D, Gazzella F, Galizia G et al. La comorbilità nell’anziano: epidemiologia e 

caratteristiche cliniche. G Gerontol 2004; 52: 267-72
4. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality 

of care for older patients with multiple comorbid disease. JAMA 2005; 294: 716-24


