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Clinical  Management  Issues   2007; 1(1)

Francesco Cipollini 1

Una fastidiosa  
tosse persistente

CASO CLINICO

La signora LB di anni 48, professione 
impiegata, giunge al nostro ambulatorio 
dipartimentale per una sintomatologia ca-
ratterizzata da tosse non produttiva insorta 
da tre-quattro mesi.

All’anamnesi non risultano eventi degni di 
nota. La paziente è stata in passato modica 
fumatrice ma da oltre 10 anni ha smesso di 
fumare. Non beve, se non occasionalmente, 
bevande alcoliche, non esegue con regolarità 
attività fisica e ha avuto un incremento pon-
derale di 5-6 kg circa nell’ultimo anno. Dalla 
storia familiare risulta madre diabetica.

La paziente riferisce due gravidanze a ter-
mine. Il ciclo mestruale è tuttora regolare per 
ritmo, intensità e durata.

L’alvo è tendenzialmente stitico e la pa-
ziente occasionalmente assume lassativi.

Abstract
Chronic cough is a stressful condition and can lead to extensive investigations. We report a 
case of a 48-year-old woman who had suffered from persistent chronic cough for more than 3 
months. She had been treated with cough suppressant. However, her cough was not alleviated 
by these treatments, and the patient was referred to our hospital. She did not exhibit typical 
gastroesophageal reflux disease (GERD) symptoms heartburn and regurgitation. Esophagoscopy 
did not disclose reflux esophagitis. The patient was treated with a proton-pump inhibitor, 
which markedly alleviated her cough. Chronic cough due to GERD was diagnosed. Although 
the diagnosis of chronic cough due to GERD is not easy when traditionally symptoms are not 
present, our case report underscores the importance of this association to the differential diagnosis 
of chronic cough. In these cases a relatively simple test as high dose proton pump-inhibitors trial 
may be useful to confirm GERD related cough.

Keywords: cough, gastroesophageal reflux disease (GERD), esophageal pH monitoring, 
antireflux therapy, proton pump-inhibitors

An annoying persistent cough. CMI 2007; 1(1): 5-12

1 UOC di Medicina Interna, 
Ospedale Amandola (AP)

 

All’età di 38 anni è stata operata di coleci-
stectomia per litiasi multipla colesterinica.

La paziente non assume regolarmente 
farmaci.

Dal colloquio risulta che la sintomatolo-
gia tussigena è particolarmente fastidiosa 
soprattutto nelle prime ore del pomeriggio; 

Perché descriviamo questo caso?
Per sensibilizzare il medico internista e 
di medicina generale a una valutazione 
tempestiva e multidisciplinare di un sin-
tomo - la tosse - che altrimenti potrebbe 
costringere il paziente a inutili e a volte 
dannosi tentativi terapeutici, oltre al 
persistere di una sintomatologia che può 
rivelarsi non solo fastidiosa ma in alcuni 
casi addirittura invalidante

Caso clinico



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Una fastidiosa tosse persistente

a volte il sintomo si manifesta anche duran-
te le ore notturne costringendo la paziente a 
frequenti risvegli.

In questo periodo ha assunto, per autopre-
scrizione prima e su consiglio del farmacista 
poi, farmaci da banco sedativi della tosse e 
fluidificanti, purtroppo senza alcun risultato 
sulla sintomatologia.

All’esame clinico generale non emergono 
elementi di rilievo tranne un moderato so-
vrappeso (peso = 72 kg; altezza = 165 cm; 
BMI = 26,5; circonferenza vita = 96 cm).

All’esame obiettivo del torace non si evi-
denziano reperti patologici all’ispezione, pal-
pazione, percussione e ascoltazione; il mur-
mure vescicolare è normalmente trasmesso e 
non si rilevano rumori di tipo bronco-ostrut-
tivo e/o rumori umidi tipo rantoli.

L’attività cardiaca è ritmica e la pressione 
arteriosa ha valori normali (125/80).

L’addome è trattabile e gli organi ipocon-
driaci sono nei limiti. 

Domande da porre alla paziente
La paziente vive o lavora in luoghi con 
possibilità di inalazione di tossici ambien-
tali (fumo, ecc?)
La paziente ha avuto episodi recidivan-
ti di rinite/sinusite soprattutto nei mesi 
invernali?
La paziente ha avuto episodi asmatici in 
età pediatrica e/o fenomeni di atopia?
La paziente assume farmaci potenzial-
mente tussigeni?

In casa e nell’ambiente di lavoro non ri-
sulta la presenza di inalanti tossici: in par-
ticolare i familiari e i colleghi di lavoro non 
fumano e la paziente vive e lavora da oltre 
20 anni nello stesso luogo.

La paziente nega episodi ricorrenti di 
rinite se non in coincidenza di episodi in-
fluenzali.

Non risultano episodi asmatici in età in-
fantile né tantomeno manifestazioni ato-
piche.

La paziente nega assunzione regolare di 
farmaci (tranne sporadico uso di lassativi).

Domande da porsi
Posso gestire la paziente con terapia ex-
iuvantibus?
Devo prescrivere un esame rx del torace?













Devo richiedere una consulenza otorino-
laringoiatrica (ORL)?
In caso di esito negativo devo eseguire spi-
rometria? Fibrobroncoscopia?

Alla paziente viene prescritto un esame 
radiologico del torace che risulta normale.

Viene quindi richiesta la consulenza di un 
otorinolaringoiatra. Quest’ultimo non evi-
denzia, all’esame clinico e alla laringoscopia 
indiretta, elementi di rilievo e prescrive a sua 
volta un esame radiologico per lo studio dei 
seni paranasali.

L’indagine radiologica mostra una nor-
male trasparenza dei seni paranasali ed evi-
denzia solo una lieve deviazione del setto 
nasale.

A un approfondimento anamnestico, 
eseguito dopo la negatività delle indagini 
radiologiche, risulta che la sintomatologia 
tussigena a volte è preceduta da pirosi re-
trosternale ed è più insistente nel periodo 
post-prandiale in corrispondenza di pasti 
abbondanti.

Il dato, associato all’incremento ponderale 
che può slatentizzare o esacerbare un reflus-
so gastro-esofageo, fa sorgere il sospetto di 
una sindrome tussigena cronica da malattia 
da reflusso gastro-esofageo. Viene pertanto 
prescritta una esofagogastroduodenoscopia 
che mostra una piccola ernia iatale da sci-
volamento che si estende per 2-3 cm circa 
senza segni endoscopici associati di esofagite 
da reflusso (Figura 1).

Si prescrive terapia con rabeprazolo alla 
dose di 20 mg/bid per 4 settimane.

Al successivo controllo clinico la paziente 
riferisce la pressoché completa risoluzione 
della sintomatologia.

DISCUSSIONE

La malattia da reflusso gastro-esofageo 
(MRGE) è una patologia molto comune 
soprattutto nei paesi industrializzati: da 
uno studio di prevalenza eseguito in una 
comunità del Minnesota [1] è risultato che 
il 43% dei soggetti presentava rigurgito o 
pirosi almeno una volta al mese e il 17% con 
frequenza bisettimanale. In Italia non sono 
disponibili analoghe indagini epidemiolo-
giche; tuttavia estrapolando i risultati dello 
studio statunitense si può ragionevolmente 
ipotizzare che 9-10 milioni di italiani ab-
biano sintomi tipici da reflusso almeno una 
volta alla settimana.







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F. Cipollini

Molto probabilmente questi dati relativi 
alla prevalenza risultano sottostimati perché 
negli ultimi dieci anni sono state sempre 
più numerose in letteratura le segnalazioni 
di modalità alternative di presentazioni del 
reflusso gastro-esofageo (RGE), vuoi per le 
manifestazioni sintomatologiche diverse da 
quelle tipiche, quali la pirosi e il rigurgito, 
vuoi per il coinvolgimento di organi/appa-
rati extra-digestivi. Sono ormai consolidate 
le osservazioni di reflusso gastro-esofageo 
a presentazione “atipica” quale il dolore to-
racico simil-anginoso così come altrettanto 
documentate risultano le manifestazioni ex-
tra-digestive a carico delle alte e basse vie 
respiratorie (asma bronchiale, tosse cronica, 
laringite, ecc…) (Tabella I).

La definizione diagnostica di queste ma-
nifestazioni extra-digestive del reflusso ri-
sulta impegnativa per il medico perché la 
maggioranza di questi pazienti non riferisce 
i sintomi tipici del reflusso. Da una revisione 
della letteratura [2] è risultato che la pirosi 
e il rigurgito sono assenti nel 40-75% dei 
casi di presentazione sintomatologica ex-
tra-digestiva.

A complicare ulteriormente i problemi 
diagnostici va tenuta in considerazione la 
bassa sensibilità dell’indagine endoscopica. 
Infatti, anche quando si sospetti un reflusso 
gastro-esofageo a manifestazioni extra-di-
gestive, l’esofagoscopia mette in evidenza 
un quadro di esofagite erosiva solo nel 10-
20% dei casi [2].

Senza i sintomi “classici” di reflusso, quali 
pirosi e rigurgito, e in assenza dei segni en-
doscopici di esofagite, l’indagine diagnostica 
in grado di documentare un reflusso gastro-
esofageo patologico è rappresentata dal mo-
nitoraggio ambulatoriale del pH per 24 ore 
[3]. Questo test rappresenta indubbiamente 
il gold standard nella definizione del reflusso, 
ma va ricordato che è un test con una inva-

Figura 1
Ernia iatale riscontrata 
nella paziente

Tabella I 
Manifestazioni cliniche 
del reflusso gastro-
esofageo

Manifestazioni  
tipiche

Manifestazioni  
atipiche

Polmonari ORL Dentarie
Esofagite erosiva Dolore toracico 

non cardiaco 
(NCCP)

Asma bronchiale Laringite 
posteriore

Erosioni dello 
smalto

Esofagite non erosiva 
(NERD)

Tosse cronica Faringite cronica

Esofago di Barrett Fibrosi polmonare Globo
Carcinoma esofageo Apnea morfeica Secchezza

Granulomi delle 
corde vocali

Turbe della fonazione

sività, seppur minima, e può presentare dei 
problemi tecnici legati al posizionamento 
degli elettrodi e alla standardizzazione dei 
parametri [4]. Oltre a questo non va dimen-
ticato che l’esecuzione e la lettura dell’in-
dagine richiedono un impegno di tempo e 
una dotazione strumentale che comportano 
un costo non trascurabile. Ed è proprio per 
queste sue caratteristiche che la pH-metria 
prolungata non può essere proposta come 
test di primo impiego nella diagnostica della 
malattia da reflusso gastro-esofageo cioè di 
una patologia che proprio per le molteplici 
manifestazioni interessa un numero elevato 
e sempre crescente di soggetti.

Inoltre va sottolineato che questa indagi-
ne, in caso di positività, conferma il sospetto 
diagnostico di reflusso ma non stabilisce una 
relazione causa-effetto tra reflusso acido e 
sintomi. Una relazione può essere documen-
tata se la sintomatologia recede o migliora 
significativamente dopo un trattamento 
medico antisecretivo oppure una terapia 
chirurgica anti-reflusso.



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Una fastidiosa tosse persistente

È proprio per definire correttamente il 
rapporto tra reflusso e sintomi che da qual-
che anno è stato proposto (soprattutto nel-
le forme non erosive e nelle manifestazioni 
atipiche o extra-esofagee) un approccio dia-
gnostico che consiste in un trial empirico di 
terapia antisecretiva a dosi massimali con 
inibitori di pompa protonica [5]. Al soggetto 
con sospetta sintomatologia correlata al re-
flusso acido viene prescritta terapia con ome-
prazolo (40-80 mg/die) o con pantoprazolo 
(80 mg/die), lansoprazolo (60-90 mg/die), 
rabeprazolo (40 mg/die), esomeprazolo (40 
mg/die) per un periodo di tempo variabile 
dalle tre alle quattro settimane. Questo tipo 
di approccio diagnostico è sicuramente sem-
plice, economico e bene accettato dal pazien-
te. Certamente non può sostituire indagini 
validate come la pH-metria prolungata, an-
che perché dai risultati della letteratura [6] 
le percentuali di sensibilità diagnostica dei 
trial con inibitori di pompa protonica sono 
molto variabili (dal 30 al 93%), ma può si-
curamente costituire una valida alternativa, 
quantomeno in fase diagnostica iniziale, a 
indagini più complesse e costose. 

È importante sottolineare il fatto che il 
successo di un trial con farmaci inibitori di 
pompa protonica per una manifestazione 
clinica (tipica o atipica) correlata a reflusso 
gastro-esofageo dipende sia dalla prevalenza 
del reflusso gastro-esofageo nella popolazio-
ne trattata, sia dalla probabilità che il reflusso 
acido sia la causa del disturbo. Nella Figura 
2 è riportata la prevalenza di reflusso gastro-
esofageo nelle varie manifestazioni cliniche 
tipiche e atipiche. 

Se si tiene conto della comune origine 
embriogenetica e della contiguità anato-
mica, non deve meravigliare che la malattia 

Figura 2 
Prevalenza del reflusso 
gastro-esofageo in 
diverse manifestazioni 
cliniche
NERD = esofagite non erosiva

NCCP = dolore toracico non 
cardiaco

ORL = otorinolaringoiatrici

da reflusso gastro-esofageo interessi diver-
si segmenti delle vie respiratorie. Anzi, in 
uno studio di El-Serag [7] è stato osservato 
che i pazienti con reflusso gastro-esofageo, 
documentato dalla presenza di erosioni al-
l’esame endoscopico, presentavano un rischio 
significativamente superiore (p < 0,0001) 
rispetto ai controlli di ammalarsi di malat-
tie polmonari quali asma, bronchite cronica, 
bronchiectasie, polmoniti, fibrosi polmonare 
e BPCO.

La tosse cronica rappresenta una tra le 
manifestazioni “atipiche” della malattia da 
reflusso gastro-esofageo.

Una tosse fastidiosa di durata superiore 
alle tre settimane rappresenta una condizio-
ne che può provocare allarme nel paziente 
sano e che comunque modifica in senso 
peggiorativo la qualità di vita. Tra le cause 
di tosse cronica la malattia da reflusso ga-
stro-esofageo rappresenta la terza causa in 
ordine di frequenza (Figura 3) dopo la sin-
drome da Post Nasal Drip (PND) e l’asma 
bronchiale [8].

Il meccanismo patogenetico ritenuto re-
sponsabile, e attraverso il quale si determina 
l’insorgenza della tosse, è un riflesso tussi-
geno esofago-bronchiale vago-mediato sti-
molato dal reflussato acido in esofago [9]. 
In alternativa sono stati chiamati in causa 
l’irritazione della mucosa laringea esercitata 
direttamente dal contatto del reflusso acido 
oppure la microaspirazione di acido nell’al-
bero tracheo-bronchiale [10].

La tosse correlata al reflusso gastro-esofa-
geo, che spesso è presente da diversi mesi pri-
ma di essere correttamente identificata, può 
essere sia produttiva che non produttiva e si 
presenta prevalentemente in orto- più che 
in clino-statismo. Così come risulta per altre 
manifestazioni atipiche, la tosse rappresenta 
spesso il solo sintomo del reflusso gastro-
esofageo: dai dati della letteratura risulta 
che i pazienti con accertata tosse reflusso-
correlata non presentavano le tipiche mani-
festazioni quali rigurgito e pirosi in misura 
variabile dal 43 al 75% dei casi [11]. Anche 
l’esame endoscopico è molto spesso negati-
vo e la presenza di erosioni e/o alterazioni 
infiammatorie all’istologia viene riportata in 
una minoranza di pazienti.

Nei casi in cui la microaspirazione gioca 
un ruolo prevalente è possibile che alla tosse 
si associno sintomi laringei come secchezza, 
disfonia e alterazioni mucose alla laringo-
scopia [12].

È importante sottolineare che qualsiasi 
tosse cronica da qualunque causa sostenuta 



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F. Cipollini

può precipitare – a causa di un aumentato 
gradiente pressorio addomino-toracico! – un 
reflusso gastro-esofageo innescando così un 
circolo vizioso tosse-reflusso-tosse. Pertanto 
la ricerca di reflusso gastro-esofageo, anche 
come concausa, deve essere effettuata anche 
quando la tosse è stata inquadrata nell’ambi-
to di una specifica patologia [13].

La diagnosi di tosse cronica da reflusso 
non è agevole: può essere sospettata quan-
do siano concomitanti sintomi tipici quali 
pirosi e rigurgito. Purtroppo nella maggio-
ranza dei casi manca questa sintomatologia 
di riferimento e l’ipotesi di un reflusso ga-
stro-esofageo viene presa in considerazio-
ne solo dopo che sono state escluse cause 
più f requenti e/o meglio conosciute di 
tosse. Innanzitutto si dovrà escludere una 
medicazione con ACE-inibitori, abitudi-
ne tabagica o esposizioni ad altri irritanti 
ambientali. Se si sospetta una sindrome da 
Post Nasal Drip può essere utile uno stu-
dio radiologico/endoscopico finalizzato 
alla ricerca di una patologia rinosinusitica 
associata e, come criterio ex-iuvantibus, la 
valutazione di efficacia di un ciclo di te-
rapia con anti-istaminici. Nell’ipotesi di 
una patologia bronco-asmatica, oltre alla 
negatività di un test provocativo alla me-
tacolina, può risultare di aiuto la risposta 
alla terapia con broncodilatatori. Una vol-
ta escluse queste cause, per confermare il 
sospetto di una tosse cronica secondaria a 
reflusso si può ricorrere o a un monitorag-
gio prolungato per 24 ore del pH esofageo 
oppure a un trial empirico con inibitori di 
pompa protonica. Sicuramente la pH-me-
tria rappresenta l’indagine d’elezione nella 
diagnosi di tosse reflusso-correlata. Il test 
ha un valore predittivo positivo dell’89% 
e uno predittivo negativo del 100% [8]. A 
conferma di quest’ultimo dato, Ours [14] 
ha messo in evidenza come nei soggetti con 
monitoraggio del pH esofageo nei limiti di 
norma, una terapia acido-soppressiva a dosi 
massimali non comportava nessun miglio-
ramento della terapia.

Tuttavia se da un lato una pH-metria 
normale esclude un ruolo patogenetico del 
reflusso, dall’altro non tutti i casi di tosse 
cronica con pH-metria patologica si gio-
vano di una terapia antisecretiva. Questo a 
conferma che il reflusso gastro-esofageo può 
essere conseguenza di un aumento pressorio 
addominale indotto da tosse cronica di altra 
eziologia oppure esserne concausa insieme 
ad altri fattori.

Figura 3 
Cause di tosse cronica

Pertanto in un paziente con tosse croni-
ca – per confermare o escludere un ruolo 
causale del reflusso gastro-esofageo – un 
approccio razionale può essere quello di un 
trial empirico antisecretivo a dosi massimali 
per almeno 4 settimane. È un’indagine sem-
plice, economica, ben accettata dal paziente 
che consente di definire se il reflusso gastro-
esofageo, qualora presente, sia responsabile 
della sintomatologia tussigena.

L’efficacia di una terapia antisecretiva è 
stata segnalata in trial clinici non controlla-
ti che impiegavano l’H2-inibitore ranitidi-
na [12,15] o inibitori di pompa protonica 
[16,17]. Ours [14] in uno studio rando-
mizzato controllato contro placebo ha do-
cumentato l’efficacia del trattamento con 
omeprazolo alla dose di 40 mg/bid protratta 
per 12 settimane. Kiljander [18] in un altro 
studio crossover controllato randomizzato 
vs placebo ha dimostrato un significativo 
miglioramento della tosse (p < 0,02) in 21 
pazienti trattati con inibitori di pompa pro-
tonica per 8 settimane.

È stata proposta anche la terapia chirur-
gica per il trattamento della tosse cronica 
acido-relata. Gli studi pubblicati sono per la 
maggior parte riferiti a intervento di fundo-
plicatio con percentuali di successo che va-
riano dal 56 all’80 % [19,20]. È importante 
sottolineare che alcuni pazienti con tosse 
indotta da reflusso gastro-esofageo, appa-
rentemente non responsivi a un trattamento 
antisecretivo, si giovano di una terapia chi-
rurgica [21]. Sarebbe bene tentare in questi 
casi un trattamento con farmaci inibitori 
di pompa protonica a dosi massimali (ad 
esempio omeprazolo 40 mg/bid) protratto 
per due-tre mesi prima di inviare il paziente 
al chirurgo.



10 Clinical  Management  Issues   2007; 1(1)
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Una fastidiosa tosse persistente

CONCLUSIONI

Il reflusso gastro-esofageo si manifesta 
di solito con sintomi tipici quali la pirosi 
e il rigurgito. Tuttavia numerose evidenze 
accumulate negli ultimi anni hanno mo-
strato che i pazienti affetti da reflusso pos-
sono presentare sintomi “atipici” riferibili al 
coinvolgimento di organi extra-esofagei (vie 
respiratorie principalmente) in associazione 
o, più frequentemente, in assenza dei cosid-
detti segni tipici. Pertanto non è raro che 
il reflusso acido si presenti sotto forma di 
dolore toracico simil-anginoso, asma, tosse, 
raucedine, disfonia, bisogno di “schiarirsi” la 
voce, ecc. senza la contemporanea presenza 
di pirosi e rigurgito. 

La pH-metria prolungata per 24 ore ha 
dimostrato l’elevata associazione di reflusso 
acido patologico con il dolore toracico non 
cardiaco (50%), l’asma bronchiale (in alcune 
casistiche sino all’80%), la laringite posterio-
re (38-78%), la tosse cronica (25%).

Quantunque la diagnosi di reflusso gastro-
esofageo non sia agevole nei soggetti in cui 
la sintomatologia extra-esofagea rappresenta 
la sola manifestazione del reflusso, il medico 
dovrà prendere in considerazione, almeno in 
seconda ipotesi, una eziologia RGE-correla-
ta di fronte a un paziente che accusa dolore 
toracico aspecifico o secchezza oppure tosse 
e sintomi bronco-ostruttivi, ecc. anche in as-
senza dei sintomi tipici quali pirosi e rigurgi-
to. Sarà un’accurata e approfondita indagine 
clinica, corredata dalle indagini laboratori-
stiche strumentali appropriate, a confermare 
oppure a escludere, in prima istanza, le cause 
più frequenti e ben note delle manifestazioni 
accusate dal paziente. 

Pertanto in caso di dolore toracico dovrà 
innanzitutto essere presa in considerazione, 
ed esclusa mediante indagini diagnostiche 
non invasive, una cardiopatia ischemica. In 
caso di sintomi quali tosse e broncospasmo 
andranno ricercate cause ambientali, allergi-
che o infettive di patologia delle alte e basse 
vie respiratorie. Una volta escluse le cause più 
frequenti e posto il sospetto di un reflusso 
gastro-esofageo, dovranno essere eseguiti 
test diagnostici finalizzati a confermare il 
ruolo causale del RGE.

Nell’iter diagnostico della malattia da re-
flusso gastro-esofageo l’approccio diagno-
stico iniziale è caratterizzato dall’esecuzio-
ne di un esame endoscopico delle prime vie 
digestive. Purtroppo l’esofagogastroscopia, 
nelle manifestazioni atipiche ed extra-di-
gestive del reflusso, è caratterizzata da una 
bassa sensibilità diagnostica: la presenza di 
esofagite erosiva (test positivo) risulta evi-
dente in percentuali non superiori al 30-
40% dei casi.

Proprio a causa della non elevata sensibi-
lità dell’esame endoscopico l’indagine gold 
standard è rappresentata dalla pH-metria 
24 ore (sensibilità = 96%; specificità = 93%). 
Purtroppo il monitoraggio prolungato del 
pH esofageo non può essere proposto in tutti 
i pazienti in cui si ipotizzi un reflusso gastro-
esofageo, vuoi per le caratteristiche dell’inda-
gine (invasività, anche se minima, difficoltà 
tecniche, costo), vuoi per l’indisponibilità 
dell’apparecchiatura in molti centri perife-
rici. In questi casi l’approccio più razionale 
a conferma di un reflusso gastro-esofageo è 
rappresentato da un trial empirico con far-
maci inibitori di pompa protonica.

Dalla letteratura sono stati proposti nume-
rosi schemi di terapia acido-suppressiva (ben 
11 solo per l’asma RGE correlata!) e non 
tutti omogenei per quanto riguarda la dose 
e la durata del trattamento. Dalla sintesi dei 
risultati sinora pubblicati si può proporre nel 
dolore toracico un trial con inibitori di pom-
pa protonica (pantoprazolo 40 mg/bid, ome-
prazolo 20 mg/bid, rabeprazolo 20 mg/bid, 
lansoprazolo 30 mg/bid, esomeprazolo 20 
mg/bid) per 4-8 settimane. Nell’asma bron-
chiale il trattamento dovrebbe essere prolun-
gato per almeno 3 mesi. Nella tosse cronica 
e nelle manifestazioni laringee la durata del 
trattamento è variabile da 1 a 3 mesi.

Qualora la prova risulti inefficace può es-
sere indicato, se persiste il sospetto di reflusso 
gastro-esofageo, il ricorso al monitoraggio 
prolungato del pH. Nel caso in cui il test 
risulti positivo deve essere preso in consi-
derazione un aumento della dose e/o della 
durata del trattamento.

Se il trial ha successo è indicata una te-
rapia di mantenimento alla dose minima 
efficace a mantenere il controllo della sin-
tomatologia.



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F. Cipollini

SI

NO

PositivoNegativo

NegativoPositivo

Negativo

Positivo NegativoPositivo

Trattamento della patologia
specifica pleuro-polmonare

Rx seni paranasali
rinoscopia

Rx torace

Tosse cronica

Rimozione della causa
tussigena

Test
broncodilatatori

Rx seni paranasali
rinoscopia

Sindrome da
Post Nasal Drip

Fumo
Farmaci (ACE-inibitori)

Esposizione irritanti ambientali

Terapia
specifica

Asma
bronchiale

Terapia
specifica

Terapia
specifica

MRGE Altri test
(TC, endoscopia)

Gli errori nel trattamento di questo caso
Il monitoraggio del pH esofageo prolungato per 24 ore non è essenziale per la diagnosi 
di manifestazione atipica di reflusso gastro-esofageo; il trial all ’inibitore di pompa pro-
tonica risulta più semplice, economico e molto meglio accettato dal paziente perché non 
invasivo
Analogamente non è determinante per la diagnosi eseguire esofagogastroscopia perché spes-
so (70% casi) nei pazienti con manifestazioni atipiche da reflusso gastro-esofageo cronico 
l ’indagine endoscopica non mostra erosioni esofagee
La terapia delle manifestazioni atipiche del reflusso – quale è la tosse cronica – deve es-
sere di tipo massimale (ad esempio rabeprazolo 20 mg/bid; pantoprazolo 40 mg/bid) e 
protratta per almeno 6-8 settimane; dosaggi inferiori e periodi di trattamento più brevi 
potrebbero risultare inefficaci nella sintomatologia tussigena cronica da malattia da re-
flusso gastro-esofageo
Il paziente con malattia da reflusso non deve eseguire diete particolarmente restrittive: è 
giustificata l ’esclusione dalla dieta solo di brodo di carne, menta, cioccolata e superalcolici. 
Sono invece indicati provvedimenti quali il rialzo della testata del letto di almeno 10 cm, 
un calo ponderale qualora sia presente sovrappeso – come nel caso del caso clinico presen-
tato – e soprattutto l ’abolizione del fumo. Devono essere inoltre evitati in questi pazienti 
farmaci che riducono il tono del LES (sfintere esofageo inferiore) quali ad esempio calcio-
antagonisti, anticolinergici, nitroderivati, ecc

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ALgORITMO DIAgNOSTICO-TERAPEUTICO 
NEL PAzIENTE CON TOSSE CRONICA



12 Clinical  Management  Issues   2007; 1(1)
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Una fastidiosa tosse persistente

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