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Clinical  Management  Issues   2007; 1(1)

Lorenzo Pradelli 1

Trattamento delle infezioni vaginali 
in gravidanza con metronidazolo  

e clotrimazolo topici

INTRODUZIONE: DEFINIZIONE 
DEL PROBLEMA

La presenza di infezioni vulvo-vaginali in 
corso di gravidanza si associa a complica-
zioni perinatali e ostetriche, in particolare a 
infezione delle membrane amniotiche e rot-
tura precoce delle stesse, con possibile parto 
prematuro e basso peso alla nascita. L’oppor-
tunità di prevenire tali complicazioni deve, 
ovviamente, essere attentamente ponderata 
in relazione al rischio potenziale di indurre 
tossicità fetale, per cui la scelta della strate-
gia terapeutica non è immediata. Scopo di 
questo lavoro è delineare un profilo farma-
cologico clinico di clotrimazolo e metroni-
dazolo, due molecole da anni utilizzate in 
terapia, anche durante la gravidanza.

Abstract
Vulvo-vaginal infections are the most common gynaecological pathologies seen in clinical 
practice. While being predominantly benign, although disturbing, in non pregnant women, their 
presence during pregnancy has been associated with peri-natal and obstetric complications. The 
opportunity to prevent these adverse outcomes, especially prematurity and low birth weight, 
has to be cautiously balanced against the potential to induce fetal toxicity, inherently related to 
the continuous exchanges among maternal and fetal blood that occurs in the placenta. In this 
paper, a brief overview of the evidence regarding efficacy, safety and utility during pregnancy 
of topical clotrimazole and metronidazole, whose combined spectrum covers the great majority 
of the involved pathogens, is provided. These antimicrobials, especially when applied topically, 
are highly effective and have been used in pregnant women for many years without evidence 
of adverse outcomes; in conclusion it appears that they hold an adequate risk-to-benefit ratio 
and represent valid therapeutic options in the treatment of vulvo-vaginal infections during 
pregnancy.

Keywords: vulvo-vaginal infections, pregnancy, metronidazole, clotrimazole

Topical metronidazole and clotrimazole in the treatment of vulvo-vaginal infections during 
pregnancy. CMI 2007; 1(1): 21-29 1 Advanced Research srl, 

Torino

Il contesto: aspetti clinici

La vaginite è normalmente caratterizzata 
da leucorrea e/o da prurito e irritazione vul-
vare, e può accompagnarsi a cattivo odore. Le 
tre patologie più frequentemente associate 
a leucorrea sono la vaginosi batterica (BV ), 
la tricomoniasi e la candidiasi. La causa 
della vaginite è normalmente identificabi-
le mediante l’esame del pH e dell’aspetto 
microscopico a fresco della secrezione pa-
tologica.

Un pH elevato (> 4,5), determinabile con 
una semplice cartina tornasole, è normal-
mente indicativo di BV o di tricomoniasi, 
per quanto non sia molto specifico. Il ma-
teriale può essere ulteriormente esaminato 
dopo diluizione con soluzione fisiologica e, 
in un campione separato, con una soluzione 

Gestione clinica



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Trattamento delle infezioni vaginali in gravidanza con metronidazolo e clotrimazolo topici

di idrossido di potassio (KOH) al 10%. L’ef-
fusione di un odore amminico dopo diluizio-
ne con KOH è indicativa di BV. All’esame 
microscopico a fresco, i tricomonidi flagellati 
e le clue cells (cellule epiteliali adese a batteri, 
tipiche della BV ) sono generalmente iden-
tificabili nel campione diluito con soluzione 
salina, mentre le spore e le pseudoife della 
candida sono più facilmente visualizzabili 
nel campione diluito con KOH. La mancata 
identificazione di un agente patogeno all’esa-
me microscopico non esclude comunque in 
maniera assoluta la diagnosi di infezione va-
ginale, come dimostrato da diversi studi che 
hanno ottenuto risultati positivi mediante 
coltura o amplificazione genica (PCR) dopo 
esami microscopici negativi.

La vaginosi batterica è una sindrome 
clinica polimicrobica dovuta alla sostitu-
zione della normale flora batterica vaginale, 
prevalentemente costituita da Lactobacillus 
spp. produttori di H2O2, con alte concen-
trazioni di batteri anaerobi (Prevotella spp., 
Mobiluncus spp.), di Gardnerella vaginalis 
e di Mycoplasma homini. Altre popolazioni 
batteriche caratteristicamente rinvenute in 
corso di BV comprendono Porphyromonas e 
i peptostreptococchi.

La causa dell’alterazione dell’equilibrio 
dinamico che normalmente caratterizza la 
flora microbica non è completamente chia-
rita, per quanto siano identificati numerosi 
fattori predisponenti, tra cui molteplicità di 
partner sessuali, relazioni sessuali con un 
nuovo partner e la carenza idiopatica di lat-
tobacilli. Nel 50% circa dei casi decorre in 
maniera totalmente asintomatica. Nei casi 
sintomatici e in caso di gravidanza, in par-
ticolare se a elevato rischio di prematurità 
(ossia se la madre presenta pregressi parti 
pre-termine) è indicata una terapia antimi-
crobica, generalmente a base di metronida-
zolo o clindamicina, entrambi disponibili 
sia in forma topica che con formulazioni 
sistemiche. Nelle donne non gestanti i bene-
fici accertati del trattamento sono il sollievo 
dalla sintomatologia vaginale e la riduzione 
del rischio di complicanze infettive dopo 
interventi chirurgici ginecologici, mentre 
in gravidanza la terapia antinfettiva potreb-
be ridurre il rischio di rottura precoce delle 
membrane, travaglio e parto pre-termine, 
nonché di infezione intra-amniotica ed en-
dometrite post-partum [1]. 

La tricomoniasi è un’infestazione soste-
nuta dal protozoo Trichomonas vaginalis. 
Nell’uomo, l’infezione può decorrere asinto-
matica o presentarsi sotto forma di uretrite 

non gonococcica. Nella donna la tricomonia-
si è solitamente sintomatica, con irritazione 
vulvare accompagnata da una caratteristica 
secrezione vaginale di colore giallo-verdo-
gnolo, diffusa e maleodorante; alcune pa-
zienti, tuttavia, presentano forme pauci- o 
asintomatiche. Così come la vaginosi bat-
terica, anche la tricomoniasi, oltre alla fasti-
diosa sintomatologia, è risultata associata a 
complicanze della gravidanza, in particolare 
a rottura precoce delle membrane, parto pre-
termine e basso peso alla nascita. La terapia 
antimicrobica, da effettuarsi sulla paziente 
e contemporaneamente sul partner sessuale 
con i nitroimidazolici (metronidazolo o ti-
nidazolo), non ha dimostrato una riduzio-
ne della morbilità perinatale, ma è ritenuta 
efficace per la risoluzione dei sintomi, la ri-
duzione del rischio di trasmissione per via 
sessuale e del rischio di infezioni a carico 
degli apparati respiratorio e gastrointestinale 
del nascituro [1].

La candidiasi vulvo-vaginale è general-
mente causata da Candida albicans, ma oc-
casionalmente può essere sostenuta da altre 
candide (Candida glabrata), o più in generale 
da lieviti. I sintomi tipici includono il prurito 
e la dolenzia vaginali, la dispareunia (dolore 
durante l’atto sessuale), la disuria e la pre-
senza di leucorrea. Si stima che circa il 75% 
delle donne soffrirà di almeno un episodio di 
candidiasi vaginale nel corso della vita, e che 
il 40-45% presenterà due o più episodi. Le 
candidiasi vengono abitualmente classificate 
in non complicate e complicate, sulla base 
della presentazione clinica, della microbio-
logia, dei fattori dell’ospite e della risposta 
alla terapia. La terapia d’elezione delle forme 
non complicate prevede la somministrazione 
topica di antifungini azolici (clotrimazo-
lo, fluconazolo, butoconazolo, tioconazolo, 
ecc.) o di nistatina (meno efficace) per un 
ciclo breve di terapia (1-3 giorni). Vista la 
generale sovrapponibilità tra l’efficacia di 
questi composti somministrati per via siste-
mica e topica e dato l’elevato potenziale di 
indurre interazioni farmacologiche quando 
somministrati per via orale (gli azoici sono 
potenti induttori del sistema enzimatico dei 
citocromi epatici), la terapia di prima scelta 
è normalmente quella topica.

La candidiasi vaginale è frequente in corso 
di gravidanza e va trattata unicamente con 
terapia azolica topica [1].

Le tre patologie brevemente delinea-
te si possono ritrovare associate in forme 
miste. 



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L. Pradelli

ASPETTI FARMACOLOGICI

Struttura molecolare

Il clotrimazolo è un derivato imidazolico 
ad ampio spettro antimicotico, dalla formula 
chimica C22H17ClN2 e di peso molecolare 
344,85 g/mol, la cui struttura è schematiz-
zata in Figura 1. 

Il metronidazolo è un derivato nitroimi-
dazolico antimicrobico di peso molecolare 
171,154 g/mol, la cui formula chimica è 
C6H9N3O3. La struttura chimica è rappre-
sentata in Figura 2.

Farmacocinetica

Il clotrimazolo viene assorbito con dif-
ficoltà dalla pelle e dalle mucose umane. 
L’assorbimento cutaneo è stimato essere in-
feriore allo 0,5%, quello orale è basso e non 
adeguato alla terapia sistemica. 

Dopo applicazione topica in sede vaginale, 
il clotrimazolo viene assorbito in parte, per 
una quota stimata tra il 3 e il 10%, raggiun-
gendo concentrazioni ematiche inferiori al 
limite di rilevazione. Non è noto se il clotri-
mazolo sia in grado di attraversare la placen-
ta, ma, come discusso più avanti, non esisto-
no evidenze o indizi di tossicità fetale con 
il suo uso in gravidanza. La quota assorbita 
si ritrova legata alle proteine plasmatiche 
per una quota pari a circa il 90% e a livel-
lo epatico viene attivamente metabolizzata 
a composti inattivi da parte del citocromo 
P450 11A1. Il tempo di emivita plasmatica 
è compreso tra 2 e 5 ore, i metaboliti inatti-
vi sono escreti prevalentemente nelle urine, 
ma anche nelle feci dopo escrezione biliare. 
L’escrezione renale del clotrimazolo non me-
tabolizzato è di scarsa importanza, infatti la 
quota immodificata varia tra 0,05% e 0,5% 
della dose somministrata [2-5].

La cinetica del metronidazolo è stata va-
lutata dopo somministrazione endovenosa, 
orale, rettale, vaginale e cutanea. L’assorbi-
mento orale del metronidazolo è ottimo, con 
una biodisponibilità generalmente superiore 
al 90% e Cmax di 8-13 mg/l raggiunto dopo 
0,25-4 ore dalla somministrazione di 500 
mg [6]. Buono anche l’assorbimento dopo 
applicazione di supposte rettali, con valori 
riportati di biodisponibilità oscillanti tra il 
65 e l’80%, con Cmax corrispondenti di 4-5,5 
mg/l misurati dopo 0,5-1 e 4-12 ore dall’ap-
plicazione di 500 mg per clisma o supposta, 
rispettivamente [7,8].

La biodisponibilità relativa del metronida-
zolo dopo applicazione vaginale è molto va-

riabile a seconda della formulazione: è risul-
tata compresa tra il 10%-25% con compresse 
e creme vaginali (Cmax di 1,2-1,9 mg/l dopo 
11-20 ore dall’applicazione di 500 mg) e il 
56% osservato con il gel allo 0,75% [9-11]. 
Data la bassa dose complessiva di principio 
attivo contenuto nel gel (37,5 mg in 5 g di 
gel), le concentrazioni plasmatiche registra-
te dopo questo tipo di applicazione vaginale 

Figura 1 
Struttura chimica del 
clotrimazolo

Cl

N
N

Figura 2 
Struttura chimica del 
metronidazolo

O

O

NN

O

N+

raggiungono comunque valori molto inferio-
ri a quelle ottenute con la somministrazione 
per via orale (Cmax di 0,2-0,3 mg/l, circa il 
2% della concentrazione plasmatica misurata 
con 500 mg PO, raggiunta dopo una media 
di 8,37 ore). L’ipotesi degli autori dello stu-
dio [10] per spiegare la discordanza tra il 
dato di biodisponibilità ottenuto con il gel e 
quelli relativi ad altre forme ad applicazione 
topica si basa sulle caratteristiche dell’assor-
bimento vaginale dei farmaci. Quest’ultimo 
non è infatti condizionato solamente dalla 
permeabilità dell’epitelio vaginale alla spe-
cifica molecola, ma dipende anche dalla ca-
pacità del farmaco di dissolversi nella esigua 



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Trattamento delle infezioni vaginali in gravidanza con metronidazolo e clotrimazolo topici

quantità di liquido presente in cavità vagina-
le, condizione necessaria all’assorbimento. A 
differenza delle formulazioni in compresse 
o creme, nel gel acquoso utilizzato in que-
sta esperienza la molecola è già disciolta, il 
che potrebbe spiegare le maggiori rapidità 
e completezza dell’assorbimento sistemico. 
A supporto di questa ipotesi, richiamano 
l’attenzione su un precedente esperimento 
di Alper e coll. [9], che avevano riportato 
tmax minori con l’utilizzo della crema piut-
tosto che con la compressa, entrambe som-
ministrate intravagina (11 vs 20 ore), dato 
che potrebbe essere spiegato dalla maggior 
rapidità con cui il metronidazolo si dissolve 
dalla crema nel liquido intravaginale. 

La quota assorbita si distribuisce in un 
volume apparente di 0,25-0,85 l/kg e circo-
la legata alle proteine plasmatiche per una 
quota inferiore al 20%; viene intensamente 
metabolizzata a livello epatico attraverso una 
serie di reazioni di glucuronazione e ossida-
zione delle catene laterali, con produzione 
di numerosi metaboliti, di cui alcuni man-
tengono una certa attività antimicrobica. Il 
metronidazolo è in grado di attraversare la 
placenta; nei tessuti placentari si ritrova tut-
tavia in concentrazioni basse: 4-5 ore dopo 
somministrazione di una singola dose orale 
di 500 mg sono stati riportati livelli compresi 
tra 0 e 1,4 mg/l, a fronte di concentrazioni 
plasmatiche di 3-7 mg/l [11]. L’escrezione è 
prevalentemente renale, con circa il 60-80% 
della dose assorbita espulsa con le urine, 
di cui il 6-18% in forma immodificata; la 
clearance renale è di 10-11 ml/min/1,73m2. 
L’escrezione fecale interessa una quota pari 
al 6-15% della dose. L’emivita plasmatica 
del composto non modificato è di 6-14 ore 
[13,14], ma risulta prolungata a 7-21 ore in 
caso di insufficienza renale [13]. 

La Tabella I riassume i principali parame-
tri farmacocinetici delle due molecole.

Meccanismo d’azione

Clotrimazolo, così come gli altri antifun-
gini imidazolici, esercita la sua attività fungi-

cida e/o fungostatica attraverso l’inibizione 
della sintesi dell’ergosterolo, componente 
fondamentale delle membrane cellulari 
micotiche. In particolare l’azione del clo-
trimazolo è sull’enzima 14-alfa-demetilasi, 
responsabile della conversione enzimatica 
del 2,4-metilendiidrolanosterolo a ergoste-
rolo. Tale ridotta o bloccata sintesi causa al-
terazioni della permeabilità della membrana 
citoplasmatica, che risultano in fuoriuscita di 
componenti cellulari, con concomitante ca-
tabolismo degli acidi nucleici. Risulta inoltre 
compromessa la biosintesi di macromolecole, 
come le proteine, i lipidi, il DNA e i polisac-
caridi. L’inibizione della 14-alfa-demetilasi 
potrebbe non essere l’unico meccanismo 
d’azione del clotrimazolo, in quanto la mo-
lecola è risultata capace di inibire colture di 
lieviti Saccharomyces cerevisiae mutanti inca-
paci di sintetizzare steroli [15].

Il metronidazolo esercita il suo effetto 
citotossico nei confronti dei batteri anaero-
bi attraverso l’alterazione dello stato redox, 
probabilmente in seguito all’azione di uno 
o più prodotti di una catena di reazioni di 
riduzione del metronidazolo stesso, ben-
ché i dettagli di questo processo non siano 
stati completamente chiariti. Questo mec-
canismo appare funzionare solamente nei 
batteri anaerobi, in quanto la molecola, pur 
captata dagli organismi aerobi, non subisce 
modificazioni e non esercita effetto tossi-
co. Negli organismi anaerobi, al contrario, 
la progressiva riduzione del metronidazolo 
crea un gradiente di diffusione che ne au-
menta la captazione. Il risultato finale del-
l’alterazione dello stato di ossido-riduzione 
è la produzione di radicali liberi dell’ossige-
no, con perdita della struttura elicoidale del 
DNA, che risulta così incapace di fungere 
da stampo [16,17].

Spettro antimicrobico 

Il clotrimazolo è un antimicotico ad am-
pio spettro, ma è attivo anche contro alcuni 
batteri Gram-positivi. L’azione fungicida o 
fungistatica interessa la maggior parte dei 

Molecola Biodisponibilità 
Legame

 proteico
Escrezione renale 

(immodificato)
Emivita

Clotrimazolo Orale: bassa
Cutanea: < 0,5%
Vaginale: 3-10%

90% 0,05%-0,5% 2-5 ore

Metronidazolo Orale: > 90% 
Rettale: 65-80%
Vaginale (crema, compresse): 10-25%
Vaginale (gel acquoso): 56%

< 20% 6-18% 6-14 ore
Tabella I
Parametri 
farmacocinetici di 
metronidazolo e 
clotrimazolo



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L. Pradelli

miceti patogeni per l’uomo; riportiamo in 
Tabella II le MIC (Concentrazione Minima 
Inibente) nei confronti alcuni dei principali 
miceti e altri organismi studiati [18].

Lo spettro antimicrobico del metronida-
zolo comprende molti protozoi e la maggior 
parte degli anaerobi Gram-positivi e Gram-
negativi. Tra i protozoi contro cui è attivo, 
di particolare rilevanza sono le entamebe, i 
tricomonidi e la giardia (Tabella III).

I batteri anaerobi sensibili al metronida-
zolo di importanza clinica primaria sono 
i Gram-negativi appartenenti alle specie 
Bacteroides e Fusobacterium spp. Anche molti 
anaerobi Gram-positivi come i peptostrep-
tococci e i clostridi sono generalmente sen-
sibili, per quanto si possano più facilmente 
ritrovare ceppi resistenti al metronidazolo 
che non tra i Gram-negativi. La Gardnerella 
vaginalis, coinvolta nella quasi totalità delle 
BV, è un batterio pleomorfo Gram-variabile 
di elevata sensibilità al metronidazolo. Da 
segnalare infine la sensibilità al metronida-
zolo di Helicobacter pylori e della flora anae-
robica enterica, di Clostridium difficile e dei 
patogeni causali di ascessi cerebrali, per cui 
metronidazolo viene impiegato con notevole 
successo [19].

EFFICACIA, SICUREZZA E UTILITÀ 
IN GRAVIDANZA

Metronidazolo e clotrimazolo sono due 
molecole di non recente introduzione, a cui 
molte donne sono state esposte durante la 
gravidanza, senza segnalazioni di effetti te-
ratogeni o di danni al nascituro. 

Metronidazolo e clotrimazolo per via 
vaginale sono infatti entrambi inclusi nella 
categoria B della sicurezza in gravidanza, 
nella scala utilizzata dalla FDA statuniten-
se (scala a 5 categorie, da A, la più sicura, a 
X, sicuramente nociva) [20,21]. La catego-
ria B viene assegnata alle molecole studiate 
su animali senza evidenza di danno al feto, 
ma per cui mancano studi adeguati e ben 
condotti su donne in gravidanza (è il caso 
di metronidazolo e clotrimazolo), oppure a 
quelle molecole rivelatesi potenzialmente 
pericolose nell’animale da esperimento, ma 
la cui pericolosità per il feto umano è stata 
smentita da studi adeguati e ben condotti su 
donne gestanti. 

Anche l’agenzia regolatoria australiana  
ADEC classifica metronidazolo e clotri-
mazolo in categorie a basso rischio per le 
donne gestanti: metronidazolo è collocato 

in categoria B2, corrispondente a quelle 
molecole assunte da un numero limitato di 
donne durante la gestazione, senza evidenza 
di aumento nella frequenza di malformazio-
ni o di altri danni diretti o indiretti al feto e 
per cui gli studi su animali sono inadeguati 

Tabella II 
Sensibilità al 
clotrimazolo di alcuni 
microrganismi patogeni

Organismo MIC (µg/ml)

Aspergillus spp. 1-10
Cryptococcus neoformans 1-4
Candida albicans < 2
Coccidioides immitis 1
Epidermophyton spp. < 1-2
Histoplasma capsulatum 1
Madurella spp. > 20
Microsporum spp. < 2
Nocardia spp. 4-10
Paracoccidioides brasiliensis 1
Sporotrichum schenckii 1
Trichophyton spp. < 2
Torulopsis (candida) glabrata 2-10
Blastomyces dermatitidis < 4
Trichomonas vaginalis 100
Naegleria fowleri < 1

Tabella III
Sensibilità al 
metronidazolo di alcuni 
microrganismi patogeni

Organismo MIC (µg/ml)

Anaerobi Gram-negativi
Gardnerella vaginalis 1- >128
Actinobacillus 10-40 (MIC

90
=36)

Campylobacter fetus < 128
Fusobacterium 0,0625-32 (MIC

90
< 4)

Prevotella MIC
90

= 4
Bacteroides fragilis < 25 (MIC

90
< 4)

Altri Bacteroides spp 0,25- > 256 (MIC
90

< 8)

Anaerobi Gram-positivi
Clostridium difficile 0,125-4
Clostridium perfringens 0,1-128 (MIC

90
< 4)

Peptostreptococcus < 16
Protozoi
Entamoeba histolytica < 1
Trichomonas vaginalis < 8
Giardia lamblia < 50

o mancanti, ma i dati disponibili non indi-
cano pericolo di danno fetale. Il clotrimazolo 
è invece collocato in categoria A, quella dei 
farmaci assunti da un gran numero di donne 
nel corso della gravidanza, senza che siano 
stati osservati aumenti nella frequenza di 
malformazioni o di altri danni diretti o in-
diretti al feto [22].



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Trattamento delle infezioni vaginali in gravidanza con metronidazolo e clotrimazolo topici

L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) 
pubblica e aggiorna regolarmente una guida 
all’uso dei farmaci in gravidanza basata sui 
principi della Evidence Based Medicine (con-
sultabile on line su www.farmaciegravidan-
za.org) [23], partendo dalle valutazioni dei 
due organismi summenzionati, integrati dal 
giudizio di altre due organizzazioni (FASS e 
WGR, attive in Svezia e Olanda, rispettiva-
mente) e dalla valutazione, basata sull’analisi 
della letteratura scientifica disponibile, degli 
esperti nazionali che compongono il comi-
tato scientifico dell’Agenzia.

La valutazione relativa al metronidazolo 
ha preso in considerazione due meta-analisi 
e una serie di studi non compresi in queste 
ultime e ha fornito risultati tranquillizzan-
ti. Gli unici dati contrastanti sono i risultati 
degli studi epidemiologici del HCCSSA 
(registro nascite ungherese) [24-26], che 
riportano un eccesso di rischio di labio- e 
palatoschisi negli esposti a metronidazolo 
e un odds ratio di 1,2 per difetti congeniti 
negli esposti all’associazione metronidazolo 
e miconazolo per via vaginale nel secondo/
terzo trimestre. 

La valutazione conclude che “ampi studi 
disponibili sull’esposizione nel 1° trimestre a 
metronidazolo […] per via vaginale […] non 
indicano un aumento del rischio riprodut-
tivo di base. Anche l’uso negli altri periodi 
della gravidanza non ha evidenziato effetti 
dannosi per il neonato […] L’osservazione di 
Czeizel non trova […] conferma [ma] […] 
non dovrebbe essere trascurata in futuri studi 
sull’argomento” [23].

Il profilo di sicurezza dell’utilizzo di clo-
trimazolo in gravidanza, in particolare in 
formulazione topica per uso vaginale, è per 
giudizio unanime molto buono, tanto che 
dall’AIFA viene incluso nella lista dei “far-
maci di scelta” in gravidanza.

Il rischio di danneggiamento del feto 
con l’utilizzo topico di clotrimazolo e me-
tronidazolo è dunque trascurabile o nullo, 
mentre vi sono dati che indicano l’utilità 
del trattamento delle infezioni vaginali in 
gravidanza con clotrimazolo e/o metroni-
dazolo, sebbene si trovino anche studi dai 
risultati discordanti.

Czeizel e collaboratori hanno pubblicato 
una serie di studi [24-26] sulla relazione tra 
utilizzo di clotrimazolo in gravidanza ed 
esiti fetali, basandosi sull’analisi dell’ampio 
database del registro ungherese delle nascite. 
In tutti gli studi emerge un’associazione tra 
l’utilizzo di clotrimazolo in gravidanza e la 

riduzione delle nascite pre-termine: nel più 
ampio e recente di questi studi, che include i 
dati di 38.151 neonati, la durata gestazionale 
è risultata mediamente maggiore nelle don-
ne esposte al trattamento, con una riduzione 
significativa (34-64%) dell’incidenza di parti 
pre-termine [24].

I dati sull’utilizzo del metronidazolo sono 
meno concordi. In uno studio di Klebanoff 
e coll. è stato osservato un aumento dei 
parti pre-termine nelle donne trattate con 
metronidazolo per tricomoniasi vaginale 
asintomatica, ma confermata con coltura, 
rispetto alle pazienti trattate con placebo, 
pur senza differenze in termini di rottura 
precoce delle membrane, infezioni intra-am-
niotiche o endometriosi post-partum [27]. I 
risultati di questo studio sono in contrasto 
con quelli di due studi precedenti: Hauth e 
coll. [28] avevano documentato una ridu-
zione delle nascite pre-termine in gestanti 
ad elevato rischio di parto pre-termine con 
vaginosi batterica trattate con metronidazolo 
ed eritromicina durante il secondo trime-
stre, rispetto ai controlli non trattati (49% 
vs 31% prima della 37a settimana); Morales 
e coll. avevano ottenuto risultati analoghi 
in uno studio condotto su 80 gestanti con 
precedente parto pre-termine e vaginosi 
batterica documentata, di cui la metà trat-
tata con metronidazolo e metà con placebo. 
Nel gruppo assegnato al trattamento attivo, 
si sono verificati meno parti prima della 37a 
settimana e meno nascite di neonati di peso 
inferiore ai 2.500 g [29].

CONCLUSIONI

Le infezioni vulvo-vaginali rappresenta-
no la patologia ginecologica più frequente-
mente osservata nella pratica clinica. Nella 
donna non gestante, si tratta di una patolo-
gia generalmente benigna, per quanto pos-
sa risultare in un marcato peggioramento 
della qualità di vita, per l’interferenza con 
le attività sessuali e la sintomatologia assai 
fastidiosa. Nella donna in stato di gravidan-
za, a questi problemi si aggiunge il rischio 
di complicazioni ostetriche e perinatali, se-
gnatamente l’infezione corio-amniotica, con 
possibile rottura precoce delle membrane, 
travaglio precoce, parto pre-termine e basso 
peso alla nascita. D’altro canto, la scelta di 
effettuare un trattamento farmacologico in 
gravidanza è un momento decisionale parti-
colarmente complicato e richiede la rigorosa 



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valutazione del rapporto di rischio/beneficio. 
L’uso dei farmaci in gravidanza, come noto, 
è infatti complicato dal continuo scambio 
tra sangue materno e fetale a livello pla-
centare, analogo a quello che si verifica at-
traverso altre membrane biologiche e dalla 
particolare suscettibilità dell’embrione/feto 
alla tossicità. 

La consueta ponderazione del rapporto tra 
rischi e benefici, cardine della pratica clinica, 
nel caso di gravidanza deve tenere in mag-
giore considerazione gli aspetti qualitativi 
del rischio, per quanto rarissimo. È evidente 
che nessun farmaco è completamente sicu-
ro, ma esistono comunque regole pratiche 
di buon senso a cui attenersi nella scelta del 
farmaco in gravidanza: 

evitare la prescrizione di farmaci inutili;
utilizzare, a parità di presunti effetti tera-
togeni, la terapia più efficace: ogni farmaco 
di non dimostrata efficacia ha un bilancio 





di rischio/beneficio sfavorevole, per quan-
to remoto sia il rischio; 
prescrivere, nell’ambito della medesima 
classe terapeutica, i farmaci presenti sul 
mercato da più tempo e dunque con mag-
gior numero di esposizioni precedenti. 
Nella terapia delle vaginosi in gravidanza, 

la disponibilità di molecole efficaci, conso-
lidate e somministrabili per via topica rap-
presenta quindi una valida e sicura opzione 
terapeutica.

Dall’esame della letteratura scientifica 
disponibile, si può concludere affermando 
che il rapporto rischio/beneficio dell’uti-
lizzo vaginale di clotrimazolo e metronida-
zolo è adeguato anche nelle donne in stato 
di gravidanza affette da patologia infettiva 
vulvo-vaginale, nelle quali è in grado di dare 
sollievo dalla sintomatologia senza esporre 
a rischi il nascituro, se non addirittura ridu-
cendo il rischio di complicazioni perinatali 
e ostetriche.



Punti chiave
Il metronidazolo è incluso nella categoria B della scala utilizzata dalla FDA statunitense 
della sicurezza in gravidanza: si tratta quindi di una molecola che, nonostante manchino 
studi adeguati e ben condotti su donne in gravidanza, non mostra evidenza di danni al 
feto. Studi multipli e meta-analisi non hanno dimostrato associazione tra metronidazolo 
usato durante la gravidanza e effetti teratogenici o mutagenici sul bambino.

Il profilo di sicurezza di clotrimazolo in gravidanza è per giudizio unanime molto buono, 
tanto che l ’AIFA, anche sulla base dei dati ADEC, FASS, WGZ e dei CDC americani, 
lo ha incluso nei farmaci di scelta in gravidanza.

 
In conclusione, nelle donne in gravidanza affette da patologia infettiva vulvo-vagi-
nale, l’uso vaginale di clotrimazolo e metronidazolo è adeguato per dare sollievo alla 
sintomatologia senza esporre a rischi il nascituro.







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Trattamento delle infezioni vaginali in gravidanza con metronidazolo e clotrimazolo topici

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