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Clinical Management Issues

seguentemente lo spettro delle patologie 
è passato a condizioni prima non note in 
questa popolazione quali tumori, epatopatie, 

INTRODUZIONE

L’introduzione della terapia antiretrovirale 
altamente efficace (Highly Active Anti-Re-
troviral Therapy – HAART) ha determinato 
una sostanziale modifica nell’epidemiologia 
e nella storia naturale dell’infezione da HIV 
[1]. Essa ha infatti comportato una notevole 
riduzione della mortalità e della morbilità 
passando da una sopravvivenza media dalla 
diagnosi di 1,2 anni nel 1989 fino a oltre 16 
anni nel 2003 [1].

L’aumento della sopravvivenza ha causato 
una cronicizzazione dell’infezione che, in-
sieme alla diminuzione della mortalità per 
cause infettive, ha determinato l’insorgenza 
di nuove problematiche nella gestione del 
paziente affetto da infezione da HIV. Con-

Perché descriviamo questo caso
Il paziente descritto è un tipico caso di 
complicanze metaboliche determinate 
dall ’infezione da HIV e dalla terapia 
antiretrovirale. Bisogna sempre tenere 
presente che i soggetti HIV-positivi pre-
sentano un rischio cardiovascolare più 
elevato che nella popolazione generale: è 
dunque necessario sottoporli a screening 
più frequenti per valutare l ’insorgenza 
di complicanze metaboliche

Corresponding author
Prof.ssa Cristina Giannattasio
cristina.giannattasio@
ospedaleniguarda.it

Caso clinico

Abstract
The introduction of antiretroviral therapy (ART) has substantially modified the clinical history 
and epidemiology of HIV infection with an important decline in infective causes of death 
and an increase in non-infective comorbidities particularly in cardiovascular complications. 
HIV infection has been related to an increased cardiovascular risk due to the presence of three 
factors: classic cardiovascular risk factors (shared with the general population), HIV infection 
itself (indirectly due to the inflammation and directly due to viral molecule) and ART-related 
chronic metabolic alterations.
We describe a peculiar case of metabolic alteration in an HIV infected patient on ART with 
particular attention to the diagnosis and therapeutic aspects.
Giving the higher cardiovascular risk of this specific population it is advisable that the clinician 
performs a frequent re-assessment of risk factors and cardiovascular organ damage. An early 
detection of metabolic alteration must lead to an aggressive specific therapy; this must be done 
by taking care of the HIV-infected subject fragility and the interactions with ART.

Keywords: HIV; Antiretroviral therapy; Dyslipidemia; Arterial hypertension; Cardiovascular 
risk
Arterial hypertension and dyslipidemia in a HIV-positive patient treated with antiretroviral 
therapy
CMI 2012; 6(1): 5-14

1 Centro Ipertensione 
Arteriosa, Clinica Medica, 
Ospedale San Gerardo, 
Monza

2 Dipartimento di Medicina 
Clinica e Prevenzione, 
Università degli studi 
di Milano-Bicocca e 
Cardiologia IV, Ospedale 
Niguarda, Milano

Alessandro Maloberti 1, Paolo Villa 1, Dario Dozio 1, Francesca Citterio 1,  
Giorgia Grosso 1, Mauro Betelli 1, Francesca Cesana 1,2, Cristina Giannattasio 2

Ipertensione arteriosa e 
dislipidemia in un paziente 

HIV-positivo in terapia 
antiretrovirale



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Clinical  Management  Issues   2012; 6(1)

Ipertensione arteriosa e dislipidemia in un paziente HIV-positivo in terapia antiretrovirale

chiaro: infatti gli studi in questo ambito 
hanno dato risultati contrastanti; se da una 
parte si è evidenziato un incremento del 
rischio di infarti miocardici acuti del 26% 
[20-22], dall’altra l’inizio della terapia non 
è stato connesso a un incremento del rischio 
cardiovascolare [23]. È verosimile che i di-
versi criteri di inclusione, endpoint e tempi 
di osservazione siano alla base delle diffe-
renze osservate.

Le evidenze appena individuate, insieme 
a una relativa giovane età di insorgenza e 
quindi a un notevole tempo di esposizio-
ne, hanno portato le società internazionali 
a stendere linee guida specifiche per questa 
popolazione per la valutazione del rischio 
cardiovascolare e per l’appropriata terapia 
delle alterazioni metaboliche [24,25].

Le ultime linee guida della European AIDS 
Clinical Society (EACS – ottobre 2011) 
[24,25] individuano una strategia di scree-
ning più aggressiva rispetto alla popolazione 
generale evidenziando la necessità di valu-
tare l’anamnesi cardiovascolare, la pressione 
arteriosa, i lipidi plasmatici, il metabolismo 
glucidico e gli indici di composizione cor-
porea (BMI, circonferenza addominale, 
rapporto vita/fianchi e presenza di lipodi-
strofia) alla diagnosi, prima di affrontare 
una terapia antiretrovirale, a breve distanza 
da ogni sua modifica e comunque almeno 
una volta all’anno.

In questo contesto abbiamo deciso di de-
scrivere un caso clinico paradigmatico del-
le alterazioni metaboliche che si possono 
riscontrare nel paziente HIV-positivo in 
terapia antiretrovirale affrontandole sia dal 
punto di vista clinico-diagnostico, sia dal 
punto di vista terapeutico.

CASO CLINICO

Descriviamo il caso di un paziente di sesso 
maschile di 65 anni (B.L.) noto per infezione 
da HIV dal 1994 verosimilmente per tra-
smissione eterosessuale. È stato inizialmente 

Raccomandazioni
 y Valutare alla diagnosi, all ’introduzione della terapia antiretrovirale, a ogni sua modifica 
e comunque annualmente il rischio cardiovascolare dei pazienti HIV-positivi

 y Effettuare periodicamente gli accertamenti con uno studio completo dei possibili danni d ’or-
gano cardiovascolare, parimenti a quanto previsto per il paziente iperteso non HIV-positivo

 y Tenere presente le interazioni della terapia antiretrovirale con i farmaci antipertensivi, 
ipolipemizzanti e ipoglicemizzanti (www.hiv-druginteractions.org)

nefropatie e patologie ossee. Queste condi-
zioni vengono complessivamente chiamate 
comorbilità non infettive, e tra di esse spic-
ca sicuramente un aumento della mortalità 
e morbilità cardiovascolare con un incre-
mento del numero di eventi e del rischio 
cardiovascolare rispetto all’era pre-HAART 
e rispetto alla popolazione generale [2-4]. La 
patologia cardiovascolare nel soggetto HIV-
positivo è rappresentata principalmente dalla 
miocardiopatia dilatativa, dalle pericarditi 
e da un processo aterosclerotico accelerato.

Nei soggetti affetti da HIV l’incremento 
del rischio cardiovascolare e l’aterosclerosi 
accelerata sarebbero causate dalla concomi-
tanza dei fattori di rischio cardiovascolare 
classici, tra cui segnaliamo un’alta prevalenza 
di tabagismo [5,6], ma anche dalla presenza 
di fattori specifici per questa popolazione 
ovvero il virus HIV di per sé e la terapia 
antiretrovirale.

Il virus HIV di per sé determinerebbe un 
incremento del rischio sia indirettamente a 
causa dell’infiammazione cronica, dell’im-
munoattivazione e dei disturbi della coagu-
lazione [7], sia direttamente a causa di alcune 
sue molecole (quali Gp120, TAT e NEF) che 
in studi in vitro hanno dimostrato di stimo-
lare pattern pro-aterogenici [8,9]. Inoltre 
l’infezione virale cronica è stata associata a 
dislipidemia con un incremento del coleste-
rolo totale e LDL e dei trigliceridi e con una 
diminuzione del colesterolo HDL [10,11].

Infine la terapia antiretrovirale è stata 
connessa a molteplici alterazioni metabo-
liche specialmente in chi assume inibitori 
delle proteasi (Protease Inhibitors – PI), in 
particolar modo se di vecchia generazione. 
La terapia cronica con PI e inibitori nucle-
osidici della trascrittasi inversa (Nucleoside 
Reverse Trascriptase Inhibitors – NRTI) è 
stata connessa a dislipidemia [12-14], al-
terazioni glucidiche fino al franco diabete 
[15,16], ipertensione [17], lipodistrofia [18] 
e sindrome metabolica [19].

Quanto questo determini un reale incre-
mento del rischio di eventi non è ancora 



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Clinical  Management  Issues   2012; 6(1)

A. Maloberti, P. Villa, D. Dozio, F. Citterio, G. Grosso, M. Betelli, et al.

Il paziente veniva quindi dimesso man-
tenendo un basso dosaggio di amfotericina 
B per via orale.

Nel corso di tale ricovero i lipidi plasmatici 
erano all’interno dei limiti di norma (cole-
sterolo totale = 197 mg/dl, colesterolo HDL 
= 44 mg/dl, colesterolo LDL = 140 mg/dl e 
trigliceridi = 66 mg/dl).

Nel gennaio 2007 avveniva un ulteriore 
ricovero presso il reparto di malattie infet-
tive del nostro nosocomio per insufficienza 
renale acuta prontamente regredita in segui-
to alla sostituzione di amfotericina B con 
fluconazolo e quindi molto probabilmente 
da imputare al primo dei due antimicotici.

Durante tale ricovero al controllo degli 
esami ematochimici si evidenziava comple-
ta soppressione della replicazione dell’HIV 
(l’HIV-RNA risultava al di sotto dei livelli 
di sensibilità del metodo) con una iniziale 
risalita dei valori di CD4+ (142 cell/mm3) 
delineando un quadro complessivo di com-
pleta risposta alla terapia antiretrovirale 
(Full Responder). Non veniva invece ripetuto 
il controllo della lipemia in considerazione 
della sua recente valutazione.

I valori di pressione arteriosa durante en-
trambi i ricoveri sono risultati entro i limi-
ti di norma (in media 130/70 mmHg per 
il primo e 135/80 mmHg per il secondo); 
tuttavia tali valori erano comunque alterati 
dalla presenza di una patologia acuta de-
terminante l’ospedalizzazione e quindi non 
sono utilizzabili ai fini delle successive valu-
tazioni in merito all’ipertensione.

Dal punto di vista infettivologico, ai suc-
cessivi controlli l’HIV-RNA si è sempre 
mantenuto al di sotto della sensibilità del 
metodo mentre i CD4+ sono risaliti a valori 
intorno a 280 cell/mm3.

Durante il successivo follow-up effettua-
to dagli infettivologi si assisteva, ad agosto 
2008, al riscontro di dislipidemia con iper-
colesterolemia e ipertrigliceridemia (coleste-
rolo totale = 310 mg/dl, colesterolo LDL = 
181 mg/dl, colesterolo HDL = 94 mg/dl e 
trigliceridi = 236 mg/dl).

In considerazione del primo riscontro di 
tali alterazioni, dell’assenza di altri fattori 
di rischio associati, del rischio cardiovasco-
lare complessivo (10% a 10 anni secondo il 
Framingham risk score) e delle possibili inte-
razioni con la già avviata terapia antiretro-
virale, al paziente veniva proposta una dieta 
ipolipidica e veniva posto in follow-up con 
esami ematochimici. Ai successivi controlli 
si assisteva a normalizzazione dei valori di 
trigliceridemia (174 mg/dl, mantenutosi nel-

seguito presso l’ospedale Niguarda in buon 
compenso clinico-virologico senza assumere 
terapia antiretrovirale fino a novembre 2006.

Da segnalare come nel 1993 il paziente 
abbia subito un intervento di chirurgia oto-
rinolaringoiatrica per neoplasia della tonsilla 
destra con successiva radioterapia in sede. 
Nel 1994 subiva un ulteriore intervento per 
svuotamento linfonodale cervicale. Il follow-
up è quindi stato sempre negativo e non sono 
state affrontate ulteriori radioterapie locali 
né chemioterapie sistemiche.

Dal punto di vista dei fattori di rischio 
cardiovascolare, prima di tale intervento il 
paziente risultava affetto da ipertensione ar-
teriosa di I grado (pressione arteriosa – PA 
= 145/95 mmHg, mai sottoposta a terapia 
antipertensiva), era obeso di I grado (peso = 
106 kg, altezza = 177 cm, BMI = 33,8 kg/m2) 
e fumava abitualmente 1-2 sigari al giorno 
(dall’età di 20 anni circa) mentre i lipidi pla-
smatici erano sempre risultati nella norma.

In anamnesi familiare non veniva segnala-
ta alcuna patologia di rilievo e in modo par-
ticolare non cardiopatia ischemica, accidenti 
cerebrovascolari, ipertensione arteriosa, dia-
bete mellito e dislipidemia.

Dopo l’intervento il paziente ha sospeso il 
consumo di sigari e ha iniziato e mantenuto 
una adeguata dieta ipocalorica con relativo 
calo ponderale fino a 85 kg (BMI = 27,1 
kg/m2, corrispondente a una condizione di 
sovrappeso). Questi provvedimenti, uniti a 
un programma di esercizio fisico aerobico, 
hanno comportato una normalizzazione dei 
valori di pressione arteriosa (PA = 135/85 
mmHg).

Dal 13 novembre 2006 al 16 dicembre 
2006 il paziente veniva ricoverato presso 
il reparto di malattie infettive dell’ospedale 
San Gerardo di Monza per comparsa di ce-
falea e vomito. All’esame del liquor cefalo-
rachidiano veniva riconosciuta la presenza 
di Cryptococcus neoformans e veniva quindi 
trattato con amfotericina B endovena 200 
mg/die per 1 mese circa.

Per la comparsa dell’infezione opportuni-
stica e il quadro di severa immunodepres-
sione (CD4+ = 41 cell/mm3, HIV-RNA = 
13.000 copie/ml), il paziente rientrava nel 
gruppo C3 della classificazione CDC per il 
virus HIV [26] e, in data 28 novembre 2006, 
iniziava un regime di terapia antiretrovirale 
di combinazione altamente attiva con due 
NRTI (abacavir + lamivudina, 600 + 300 mg, 
1 compressa alle ore 8) e un PI potenziato 
(lopinavir/ritonavir, 200 + 50 mg, 2 com-
presse alle ore 8 e 2 compresse alle ore 20).



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Clinical  Management  Issues   2012; 6(1)

Ipertensione arteriosa e dislipidemia in un paziente HIV-positivo in terapia antiretrovirale

In considerazione degli elevati valori di 
colesterolo, è stato anche introdotto un 
farmaco ipolipemizzante a basso dosaggio, 
preferendo atorvastatina 10 mg, che questa 
volta non veniva rifiutato dal paziente. Come 
verrà discusso nella successiva sezione, è sta-
to scelto questo specifico principio attivo in 
quanto libero da interazioni con la terapia 
antiretrovirale del paziente.

Veniva iniziata inoltre terapia antiaggre-
gante con acido acetilsalicilico 100 mg, in 
considerazione dell’elevato rischio cardio-
vascolare stimato a 10 anni secondo le linee 
guida della società europea di ipertensione 
arteriosa e della società europea di car-
diologia (ESH/ESC 2007-2009) [27,28]. 
In aggiunta veniva raccomanda una dieta 
ipolipidica, iposodica e ipocalorica, attività 
fisica aerobica regolare (3 volte a settimana 
per 30-45 minuti) e completamento degli 
accertamenti con valutazione del danno 
d’organo cardiovascolare tramite esecuzione 
di esami ematochimici, elettrocardiogram-
ma, ecocolordoppler dei tronchi sovraortici, 
ecocolordoppler cardiaco e valutazione della 
rigidità aortica tramite lo studio della velo-
cità dell’onda di polso (Pulse Wave Velocity 
– PWV ) come consigliato dalle già citate 
linee guida ESH/ESC [27,28]. Dato il ri-
presentarsi dell’ipertensione arteriosa in età 
avanzata associata agli elevati valori (iper-
tensione arteriosa di II grado) è stato inol-
tre effettuato uno screening delle principali 
cause di ipertensione secondaria (iperaldo-
steronismo, feocromocitoma e ipercortisoli-
smo), come indicato dalle linee guida della 
Endocrine Society [29].

Agli esami ematochimici si assisteva a un 
iniziale decremento dei valori della lipemia 
(colesterolo totale = 240 mg/dl, colesterolo 
LDL = 124 mg/dl, colesterolo HDL = 90 
mg/dl, trigliceridi = 130 mg/dl) senza eleva-
zione dei valori di CPK (105 U/l). L’indice 
di insulino-resistenza HOMA è risultato 
nella norma (HOmeostatic Model Assessment) 
[30] (glicemia = 95 mg/dl, insulina = 5,1 
microUI/ml, HOMA = 1,19), così come 
l’esame emocromocitometrico, la funzione 
renale ed epatica.

Sempre agli esami ematochimici sono sta-
te escluse le cause più comuni di ipertensione 
secondaria (metanefrine e cortisolo urinario, 
aldosterone e renina sono infatti risultati 
nella norma).

L’elettrocardiogramma evidenziava la pre-
senza di ritmo sinusale (frequenza cardiaca 
80 bpm) e di blocco di branca destra comple-
to. All’ecocardiogramma veniva riscontrata 

la norma ai successivi controlli) mentre per-
manevano elevati i valori di colesterolemia. 
Nel dicembre 2009 veniva quindi proposta 
l’introduzione in terapia di una statina, ma il 
tentativo è stato limitato dall’opposizione del 
paziente all’assunzione di ulteriori farmaci e 
veniva dunque mantenuto il solo controllo 
semestrale degli esami ematochimici.

Nel febbraio 2010 veniva nuovamente 
riscontrata la presenza di ipertensione arte-
riosa (PA = 170/95 mmHg) che, unita alla 
permanenza di ipercolesterolemia, portava 
i colleghi infettivologi a iniziare la terapia 
con perindopril 4 mg 1 volta al giorno. Si 
assisteva a un incompleto controllo presso-
rio (PA = 150/90 mmHg) per cui l’inibitore 
dell’enzima di conversione dell’angiotensina 
(ACE-I) veniva sostituito con la sua asso-
ciazione con un diuretico risparmiatore di 
potassio (perindopril/indapamide), poi so-
speso per comparsa di iperkaliemia.

In considerazione della mancata risposta 
clinica il paziente veniva inviato per una va-
lutazione presso il centro dell’ipertensione 
arteriosa e del rischio cardiovascolare come 
spesso avviene nel nostro nosocomio grazie 
alla presenza di una stretta e assodata colla-
borazione tra le due unità operative.

Nell’attesa della nostra visita il paziente 
veniva sottoposto a monitoraggio della pres-
sione arteriosa delle 24 ore (marzo 2011), 
che confermava la presenza di pressione 
arteriosa severamente aumentata per la si-
stolica e moderatamente aumentata per la 
diastolica (pressione arteriosa media 24 h 
= 158/88 mmHg, media diurna = 162/90 
mmHg, media notturna = 149/83 mmHg).

Sempre nel marzo 2011 il paziente ve-
niva quindi valutato presso il nostro centro 
dell’ipertensione arteriosa per l’ottimizza-
zione della terapia. Alla nostra valutazione 
abbiamo riscontrato una pressione arteriosa 
di 160/100 mmHg in clinostatismo e 165/90 
mmHg in ortostatismo.

All’esame obiettivo si riscontrava la pre-
senza di soffio sistolico 1-2/6 irradiato alle 
carotidi mentre la restante obiettività risul-
tava nella norma. Non era presente alcun 
segno di lipoatrofia o lipoipertrofia alla va-
lutazione clinica.

Il riscontro di valori pressori così elevati, 
unito allo scarso potere antipertensivo di pe-
rindopril, ci ha portato a effettuare modifiche 
alla terapia antipertensiva sostituendo l’ACE-
I con un farmaco della stessa classe ma con 
maggior effetto ipotensivo (ramipril 5 mg, 1 
compressa alle ore 8) rimandando l’associazio-
ne di più farmaci nel caso di mancata risposta.



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A. Maloberti, P. Villa, D. Dozio, F. Citterio, G. Grosso, M. Betelli, et al.

2011: colesterolo totale = 210 mg/dl, cole-
sterolo HDL = 90 mg/dl, colesterolo LDL 
= 107 mg/dl, trigliceridi = 65 mg/dl) senza 
che venissero evidenziati effetti collaterali 
indesiderati dei farmaci utilizzati.

DISCUSSIONE

Il caso clinico da noi presentato individua 
le tipiche complicanze metaboliche presenti 
nel paziente HIV-positivo a distanza di anni 
dall’infezione e dall’inizio della terapia an-
tiretrovirale.

Al di là dell’interesse scientifico relativo al 
ruolo del virus HIV di per sé e della terapia 
antiretrovirale nella genesi di queste altera-

una massa ventricolare sinistra indicizzata 
alla superficie corporea oltre i limiti di nor-
ma (LVMI = 165,19 g/m2) in un quadro di 
ipertrofia concentrica (rapporto spessore/
raggio del ventricolo sinistro, H/R = 0,48). 
Inoltre veniva riscontrato un pattern diasto-
lico pseudonormalizzato.

Veniva poi eseguita un’ecografia dei tron-
chi sovraortici con riscontro a destra di una 
piccola placca eccentrica a margini regolari 
a livello della carotide comune determinan-
te stenosi del 20% circa; sempre a destra alla 
biforcazione veniva rilevata una placca iso-
ecogena a margini regolari che si estendeva 
alla carotide interna determinante stenosi 
massima del 30% [31]. A sinistra vi era la 
presenza di bulbo di placca iperecogena ec-
centrica estesa alla carotide interna determi-
nante accelerazione di flusso (PSV = 1,25 
m/s) come da stenosi del 50% per criteri 
velocimetrici [32] (Figura 1). Lo spessore 
miointimale (Intima Media Thickness – IMT) 
a sinistra era risultato essere aumentato (1,07 
mm) mentre a destra non veniva misurato 
per presenza di placche nella sede di misura 
(2 cm dal bulbo carotideo sulla parete dista-
le).

Dal punto di vista renale era presente una 
lieve microalbuminuria (42,8 mg/die) con 
funzione renale nella norma (clearance cal-
colata secondo formula di Cockroft-Gault 
= 183 ml/min).

Come consigliato dalle linee guida ESH-
ESC [27,28] nel nostro centro viene eseguita 
anche la PWV, che è risultata oltre i limiti di 
norma (13,1 m/s) sia secondo la classifica-
zione ESH/ESC [27] sia secondo i nuovi va-
lori di norma recentemente pubblicati [33].

Secondo le linee guida ESH-ESC [27,28] 
il rischio cardiovascolare stimato a 10 anni 
è risultato essere molto elevato, portando 
dunque il target pressorio del paziente a 
130/80 mmHg mentre, secondo i criteri 
NCEPT ATP-III del 2001 [34] il coleste-
rolo LDL del paziente dovrebbe essere in-
feriore a 100 mg/dl (70 mg/dl secondo la 
revisione del 2004 [35] e secondo le linee 
guida della società europea di cardiologia e 
della società europea dell’aterosclerosi ESC/
EAS 2011 [36]). È stata quindi aumentata 
la posologia sia dell’ACE-I (sino a raggiun-
gere 10 mg/die) sia di atorvastatina, raggiun-
gendo il dosaggio di 40 mg/die. Nella Ta-
bella I sono riportate le terapie assunte dal 
paziente tra il 1994 e il 2011.

A seguire si assisteva a parziale raggiun-
gimento del target pressorio (PA = 135/85 
mmHg) e del colesterolo LDL (a settembre 

Figura 1. Immagine 
ecocolordoppler del bulbo 
e dell ’arteria carotide 
interna sinistra

Periodo Terapia introdotta

1994-2006  y Dieta ipocalorica
 y Esercizio fisico aerobico

Nov 2006  y Amfotericina B ev
 y Abacavir + lamivudina
 y Lopinavir/ritonavir

Dic 2006  y Amfotericina B orale (in sostituzione di amfotericina ev)

Gen 2007  y Fluconazolo (in sostituzione di amfotericina B)

Ago 2008  y Dieta ipolipidica
 y Follow-up con esami ematochimici

Feb 2010  y Perindopril → poi sospeso

Mar 2011  y Perindopril/indapamide → poi sospeso
 y Ramipril
 y Atorvastatina
 y Acido acetilsalicilico
 y Raccomandata dieta ipolipidica, iposodica e ipocalorica
 y Raccomandata attività fisica aerobica regolare

Tabella I. Riassunto 
delle terapie assunte dal 
paziente tra il 1994 e 
il 2011



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Clinical  Management  Issues   2012; 6(1)

Ipertensione arteriosa e dislipidemia in un paziente HIV-positivo in terapia antiretrovirale

zioni, il caso descritto presenta importanti 
implicazioni cliniche.

La presenza della patologia cronica in-
fiammatoria sistemica, della terapia anti-
retrovirale e delle sue molteplici interazio-
ni farmacologiche, la non sempre buona 
compliance al trattamento e le problema-
tiche psicologiche e sociali spesso comuni 
in questi pazienti pongono al medico la 
necessità di un maggior grado di atten-
zione sia dal punto di vista diagnostico 
sia terapeutico.

Secondo le già citate linee guida dell’E-
ACS [24,25], nel nostro caso, gli esami 
ematochimici già richiesti dagli infettivologi 
sarebbero stati sufficienti alla completa sta-
diazione delle complicanze metaboliche del 
paziente. Se invece seguiamo le linee guida 
ESH/ESC [27,28], queste ci indicano la 
necessità di effettuare ulteriori valutazioni ai 
fini di avere un quadro completo dell’albero 
cardiovascolare.

Benché le alterazioni metaboliche descrit-
te nel nostro paziente siano presenti solo da 
alcuni anni all’esecuzione degli esami ecogra-
fici, è stata evidenziata la presenza di danno 
d’organo specifico. Infatti, a livello cardiaco 
è stata evidenziata la presenza di ipertrofia 
ventricolare sinistra concentrica mentre a 
livello carotideo la presenza addirittura di 
una placca della carotide interna sinistra 
determinante stenosi del 50%.

Non bisogna naturalmente escludere l’in-
fluenza del pregresso tabagismo e obesità 
ma, come già ribadito, lo scopo di questo 
articolo non è quello di valutare l’eziologia 
delle alterazioni metaboliche e dei danni 
d’organo prima viste.

Nonostante sia stata recentemente descrit-
ta un’equazione specifica per i pazienti HIV 
positivi (DAD 5 Years Estimated Risk Calcu-
lator) [37], che tiene conto anche dell’assun-

zione pregressa e attuale di antiretrovirali, 
le linee guida EACS [24,25] consigliano, 
per la valutazione del rischio cardiovasco-
lare a 10 anni, l’utilizzo dell’equazione di 
Framingham.

Un metodo più semplice per predire il ri-
schio cardiovascolare è quello a categorie 
riportato nelle linee guida ESH/ESC 
[27,28] (Tabella II). Prima dell’esecuzione 
degli esami ecografici, il rischio cardiovasco-
lare a 10 anni era stimato come moderato, 
mentre dopo l’esecuzione di un completo 
screening cardiovascolare la presenza del 
danno d’organo porta a collocare il paziente 
in una categoria superiore con un rischio 
cardiovascolare elevato.

Questa modifica non è importante solo dal 
punto di vista prognostico ma anche per la 
necessità di intraprendere un più frequente 
monitoraggio clinico-strumentale e per la 
presenza di obiettivi terapeutici più stretti.

Il passaggio alla categoria di rischio elevata 
comporta infatti un diverso target pressorio 
e dei lipidi plasmatici che, come già visto, 
dovrebbero raggiungere livelli inferiori a 
130/80 mmHg e 100 mg/dl di colesterolo 
LDL [27,28,34,35].

Il raggiungimento di questi target è spesso 
difficile già nel paziente HIV-negativo [38] 
e risulta essere ulteriormente complesso nel 
paziente sieropositivo. La sfida terapeutica 
è posta dalle problematiche di compliance e 
dalla contemporanea assunzione della tera-
pia antiretrovirale che presenta importanti 
interazioni farmacologiche in particolare con 
antipertensivi e ipolipemizzanti.

Per quanto riguarda la terapia antiperten-
siva è importante segnalare come non siano 
mai stati affrontati studi specifici sull’argo-
mento nei pazienti HIV-positivi e quindi 
come si applichino a essi le informazioni 
note per la popolazione generale.

Pressione arteriosa (mmHg)

Altri fattori di rischio, 
danno d’organo o 

presenza di patologia 
concomitante

Normale  
(PAS = 120-129 
o PAD = 80-84)

Normale-alta 
(PAS = 130-139 
o PAD = 85-89)

Grado 1  
(PAS = 140-159 
o PAD = 90-99)

Grado 2  
(PAS = 160-179  

o PAD = 100-109)

Grado 3  
(PAS ≥ 180 o 
PAD ≥ 110)

Nessun fattore di rischio 
aggiunto

Rischio nella media Rischio nella media Rischio aggiunto 
basso

Rischio aggiunto 
moderato

Rischio aggiunto 
elevato

1-2 fattori di rischio Rischio aggiunto 
basso

Rischio aggiunto 
basso

Rischio aggiunto 
moderato

Rischio aggiunto 
moderato

Rischio aggiunto 
molto elevato

≥ 3 fattori di rischio, SM, 
danno d’organo o diabete

Rischio aggiunto 
moderato

Rischio aggiunto 
elevato

Rischio aggiunto 
elevato

Rischio aggiunto 
elevato

Rischio aggiunto 
molto elevato

Malattia CV o renale Rischio aggiunto 
molto elevato

Rischio aggiunto 
molto elevato

Rischio aggiunto 
molto elevato

Rischio aggiunto 
molto elevato

Rischio aggiunto 
molto elevato

Tabella II. Definizione 
del rischio cardiovascolare 
secondo le linee guida 
ESH-ESC 2007. 
Modificato da [27]



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a tenofovir o di propendere per un regime 
privo di NRTI; altrimenti si può decidere 
di sostituire la componente PI della terapia 
con un PI meno noto per determinare effet-
ti metabolici, con un NNRTI o con l’unica 
molecola della nuova classe degli inibitori 
delle integrasi (raltegravir) [24,25].

Strategia alternativa è quella dell’intro-
duzione della terapia ipolipemizzante con 
statine o fibrati. Ancora oggi è dibattuto 
nella comunità scientifica internazionale 
quale delle due strategia sia la migliore dal 
punto di vista dell’efficacia, della compliance 
e degli effetti collaterali. L’EACS consiglia 
un tentativo di modifica della terapia anti-
retrovirale nel caso il rischio cardiovasco-
lare a 10 anni sia molto elevato (maggiore 
del 20%); altrimenti viene consigliata l’in-
troduzione di un farmaco ipolipemizzante, 
che si è dimostrata la strategia più efficace e 
gravata da una minore frequenza di eventi 
collaterali [43,44].

La decisione va comunque presa di comu-
ne accordo con il paziente tenendo presente 
le caratteristiche della sua infezione (princi-
palmente soppressione virale e presenza di 
resistenze ai farmaci) e la compliance. Nel 
nostro caso la stabilità della soppressione 
della replicazione virale da alcuni anni ha 
portato alla decisione di introdurre una 
statina.

Nel caso sia presa questa decisione è im-
portante ricordare come le statine siano 
metabolizzate da isoenzimi del citocromo 
P450 implicati nella metabolizzazione dei 
PI. Assolutamente controindicate sono 
simvastatina e lovastatina, mentre tutte le 
altre presentano interazioni variabili con 
i PI e NNRTI, per cui si rimanda al sito 
prima visto per maggiori indicazioni [39]. 
L’induzione/inibizione del citocromo P450 
da parte di PI e NNRTI porta l’EACS a 
indicare dosi di inizio più elevate o ridotte 
in base alla specifica statina e alla classe di 
farmaci antiretrovirali utilizzata [24,25]. Di 
particolare importanza in questi pazienti è 
anche un più stretto monitoraggio delle 
fosfocreatinchinasi (CPK) proprio per le 
possibili interazioni. I fibrati presentano 
importanti interazioni con gli NRTI, che 
vanno tenute presenti nel caso siano scelti 
come terapia per la dislipidemia.

Nel nostro paziente nessuna alterazione 
è stata riscontrata per quanto riguarda il 
metabolismo glucidico, ma è fondamentale 
segnalare come la terapia ipoglicemizzante 
non si discosti da quella del paziente siero-
negativo, necessitando primariamente di una 

In un campo come quello delle interazioni 
farmacologiche, gravato da un alto rischio di 
importanti reazioni avverse anche mortali, 
l’aggiornamento delle informazioni è cru-
ciale e pertanto rimandiamo al sito internet 
hiv-drug interactions [39] mentre ci limite-
remo a riportarne alcune a titolo di esempio.

Sono state riscontrate interazioni tra do-
xazosina e praticamente tutti i PI e gli inibi-
tori non nucleosidici della trascrittasi inversa 
(Non Nucleoside Reverse Trascriptase Inhibi-
tors – NNRTI) mentre nessuna interazione 
è stata segnalata con gli NRTI.

Tra i diuretici è importante segnalare le 
interazioni di furosemide con i PI, NNRTI 
e NRTI (emtricitabina, lamivudina e teno-
fovir), mentre nessuna è stata riportata per 
amiloride.

Gli ACE-I si sono rivelati sicuri se assunti 
contemporaneamente a tutte le classi di far-
maci antiretrovirali mentre tra i sartani solo 
candesartan, olmesartan e valsartan sono 
assolutamente liberi da interazioni.

È bene evitare la somministrazione di cal-
cioantagonisti in associazione con PI (spe-
cialmente quando questi siano boosted dalla 
presenza di ritonavir, poiché sono tutti far-
maci metabolizzati dal medesimo isoenzima 
del citocromo P450) e NNRTI mentre nes-
suna interazione è stata notata con gli NRTI.

Infine le interazioni tra beta-bloccanti 
e PI e NNRTI sono complesse e riman-
diamo al sito prima indicato per maggiori 
informazioni.

Nel nostro specifico caso è stata scelta una 
terapia con ACE-I poiché di provata effica-
cia e sicuramente libera da interazioni con i 
farmaci antiretrovirali.

Per la terapia della dislipidemia sono stati 
affrontati studi specifici in questa sottopo-
polazione e, successivamente al fallimento 
della terapia dietetica e comportamentale, 
due strategie differenti sono state evidenziate 
per questa problematica.

Da una parte abbiamo la possibilità di mo-
dificare la terapia antiretrovirale sostituendo 
farmaci noti per determinare lo sviluppo di 
dislipidemia con farmaci più innocui dal 
punto di vista metabolico. In queste alte-
razioni sono stati sicuramente implicati gli 
NRTI (e in particolar modo gli analoghi ti-
midinici zidovudina e stavudina) [14] e i PI 
[13], mentre gli NNRTI hanno dimostrato 
una minor influenza sul profilo lipidico as-
sociandosi anche a un incremento dei valo-
ri di colesterolo HDL [40-42]. Pertanto le 
modifiche consigliate sarebbero quelle di 
passare da un NRTI timidinico o abacavir 



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Ipertensione arteriosa e dislipidemia in un paziente HIV-positivo in terapia antiretrovirale

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Questo pone dunque la necessità di 
uno screening metabolico più aggres-
sivo rispetto alla popolazione generale, 
che non si limiti alla valutazione clinica 
e all’esecuzione di esami ematochimici 
(come indicato dalle linee guida EACS 
[24,25]), ma che sia implementato anche 
con uno studio cardiovascolare completo 
(ecocardiocolordoppler, ecocolordoppler 
dei tronchi sovraortici, PWV e funzione 
renale) [27,28].

Un’identificazione precoce delle compli-
canze metaboliche deve portare a un’ap-
propriata terapia, che deve tenere presente 
le particolarità del paziente HIV-positivo, 
ponendo particolare attenzione alle intera-
zioni con la terapia antiretrovirale.

DISCLOSURE

Gli autori dichiarano di non avere conflitti 
di interesse di natura finanziaria in merito ai 
temi trattati nel presente articolo.

Punti chiave
 y Il paziente HIV-positivo presenta un rischio cardiovascolare incrementato rispetto alla 
popolazione generale

 y Oltre alla presenza dei classici fattori di rischio cardiovascolare sono presenti fattori spe-
cifici per questa popolazione quali l ’infezione HIV di per sé e la terapia antiretrovirale

 y Importanza della identificazione precoce delle complicanze metaboliche-cardiovascolari 
attraverso uno screening metabolico più aggressivo rispetto alla popolazione generale, 
non limitato alla valutazione clinica e all ’esecuzione di esami ematochimici (come indi-
cato dalle linee guida EACS) ma implementato da uno studio cardiovascolare completo 
(ecocardiocolordoppler, ecocolordoppler dei tronchi sovraortici, PWV (Pulse Wave Velocity) 
e funzione renale)

 y Appropriata terapia che deve tenere presente le particolarità del paziente HIV-positivo 
ponendo particolare attenzione alle interazioni con la terapia antiretrovirale (www.
hiv-druginteractions.org)

buona dieta e di modifiche comportamentali. 
Nel caso sia necessaria l’introduzione di far-
maci è essenziale tenere presente le intera-
zioni con la terapia antiretrovirale in partico-
lare di metformina con gli NRTI (entrambe 
in grado di determinare acidosi lattica) [45]. 
I tiazolidindioni invece sono stati implica-
ti in alterazioni del profilo lipidico, per cui 
andrebbero evitati (per quanto possibile) nel 
paziente ad alto rischio cardiovascolare [46], 
oltre a presentare interazioni farmacocineti-
che con gli NNRTI e i PI.

CONCLUSIONI

Possiamo quindi concludere ribadendo 
che il paziente HIV-positivo presenta un 
rischio cardiovascolare incrementato deter-
minato dalla presenza dei classici fattori di 
rischio, condivisi con la popolazione gene-
rale, ma anche di fattori specifici per questa 
popolazione, quali l’infezione HIV di per sé 
e la terapia antiretrovirale.



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	Appropriatezza 
dei test diagnostici
	Francesco Cipollini 1

	Ipertensione arteriosa e dislipidemia in un paziente
HIV-positivo in terapia antiretrovirale
	Alessandro Maloberti 1, Paolo Villa 1, Dario Dozio 1, Francesca Citterio 1, 
Giorgia Grosso 1, Mauro Betelli 1, Francesca Cesana 1,2, Cristina Giannattasio 2

	Uno strano caso di perdita di coscienza: quando un cervello epilettico fa rallentare il cuore
	Giovanni Assenza 1, Federica Assenza 1, Giovanni Pellegrino 1, Mario Tombini 1

	Effusione endotimpanica persistente verosimilmente sostenuta da biofilm in un paziente pediatrico affetto da immunodeficienza comune variabile
	Sara Torretta 1, Lorenzo Pignataro 1

	Aspetti psicologici nella gestione dei pazienti affetti da ipertensione arteriosa essenziale
	Maria Luisa Genesia 1, Franco Rabbia 1, Elisa Testa 1, Silvia Totaro 1, 
Elena Berra 1, Michele Covella 1, Chiara Fulcheri 1, Giulia Bruno 1, Franco Veglio 1

	Ringraziamento dei referee 
(marzo 2011 – marzo 2012)

