
































































































































































































































































































































































21

Clinical Management Issues

“sterile” sulla base del mancato riscontro di 
patogeni mediante le tecniche colturali tra-
dizionali), anche grazie all’identificazione di 

INTRODUZIONE

Il ruolo del biofilm nelle infezioni reci-
divanti e croniche è ben noto e rilevante, 
considerato che più del 60% delle infezioni 
batteriche sembrerebbe ascrivibile a esso [1]. 
In particolare, la capacità di sintesi di biofilm 
è stata comprovata per le specie batteriche 
più frequentemente coinvolte nella patoge-
nesi dei processi infettivi delle alte vie aeree 
in età pediatrica, quali Haemophilus influen­
zae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella ca­
tarrhalis, Staphylococcus aureus e Pseudomonas 
aeruginosa [2].

Differenti studi hanno dimostrato la pre-
senza di biofilm batterico all’interno dell’o-
recchio medio e a livello del tessuto adenoi-
deo in pazienti pediatrici soggetti a otite me-
dia acuta, otite media acuta ricorrente e otite 
media cronica [3]. Inoltre è stato supposto 
il ruolo eziopatogenico del biofilm nell’otite 
media effusiva (tradizionalmente considerata 

Perché descriviamo questo caso
Le infezioni ricorrenti delle alte vie ae­
ree, tra cui le otiti medie acute, ricorrenti 
e croniche, sono un frequente riscontro 
nella pratica clinica in ambito pediatrico 
e otorinolaringoiatrico. Spesso, alla base 
della cronicizzazione della flogosi a cari­
co dell ’orecchio medio, vi è la colonizza­
zione rinofaringea da parte di un biofilm 
batterico, notoriamente resistente ai trat­
tamenti medici tradizionali. Il presente 
articolo tratta del ruolo del biofilm nella 
patologia infiammatoria otologica ricor­
rente e cronica e delle alternative tera­
peutiche attualmente disponibili

Corresponding author
Dott.ssa Sara Torretta
Dipartimento di Scienze 
Chirurgiche Specialistiche
Università degli Studi di 
Milano
Fondazione IRCCS Ca’ 
Granda Ospedale Maggiore 
Policlinico
Via F. Sforza 35
20122 Milano
Tel.: +39 0250320245;
Fax: +39 0250320248;
sara.torretta@policlinico.mi.it

Caso clinico

Abstract
Bacterial biofilms play a role in upper respiratory tract diseases, including acute and chronic 
middle ear diseases, and are involved in chronic infections and resistance to antibiotic treatment. 
In particular, the nasopharynx and the surrounding tissues act as important reservoirs of 
resistant bacterial biofilms, which have been detected in biopsies taken from adenoid and/or 
middle ear mucosa of children with chronic middle ear effusion.
Here we describe the management of a child with congenital immunodeficiency and a chronic middle 
ear effusion, resistant to traditional medical treatment and presumably due to nasopharyngeal 
colonization by bacterial biofilms, which has been successfully treated by means of medicated nasal 
douches delivering antibiotic and a biofilm-destroying compound.

Keywords: Biofilm; Middle ear effusion; Children; Nasopharynx; Infections; Common variable 
immunodeficiency
Persistent middle ear effusion presumably biofilm-related in a paediatric patient with common 
variable immunodeficiency
CMI 2012; 6(1): 21-26

1 Dipartimento di Scienze 
Chirurgiche Specialistiche, 
Università degli Studi 
di Milano, Fondazione 
IRCCS Ospedale 
Maggiore Policlinico, 
Milano

Sara Torretta 1, Lorenzo Pignataro 1

Effusione endotimpanica 
persistente verosimilmente 

sostenuta da biofilm in un 
paziente pediatrico affetto da 

immunodeficienza comune variabile



22
©SEEd Tutti i diritti riservati

Clinical  Management  Issues   2012; 6(1)

Effusione endotimpanica in un paziente pediatrico affetto da immunodeficienza comune variabile

DNA batterico spesso associato a mRNA e 
a proteine batteriche, indicatori di uno stato 
replicativo attivo [4].

In presenza di un’infezione batterica so-
stenuta da biofilm, l’approccio terapeuti-
co deve tenere in considerazione l’elevata 
resistenza del biofilm batterico ai comuni 
trattamenti antibiotici, conseguente alle pe-
culiari caratteristiche chimico-fisiche della 
matrice extra-cellulare all’interno della quale 
sono collocati i patogeni, allo stato di relati-
va quiescenza metabolica e replicativa delle 
specie batteriche all’interno del biofilm e 
all’acquisizione di meccanismi di resistenza 
trasmessi per via plasmidica [5]. La resisten-
za batterica si estende, oltre che ai presidi 
farmacologici, anche agli insulti biologici 
e non (radiazioni, temperature estreme) e 
all’azione difensiva del sistema immunita-
rio, con la conseguente cronicizzazione del 
processo infettivo [5]. Alcuni studi hanno re-
centemente vagliato l’efficacia di trattamenti 
farmacologici e non farmacologici nelle in-
fezioni croniche sostenute da biofilm, quali 
antibiotici, acetilcisteina, olio dell’albero del 
tè, miele di Manuka e surfattanti [6-8].

Di seguito si riporta un caso clinico relati-
vo a un giovane paziente affetto da immuno-
deficienza congenita primitiva con effusione 
endotimpanica cronica, che è stato trattato 
con successo attraverso l’impiego per via to-

pica di un composto a base di tiamfenicolo 
e acetilcisteina.

CASO CLINICO

Un paziente di 9 anni affetto da immu-
nodeficienza comune variabile giungeva a 
valutazione specialistica otorinolaringoia-
trica (ORL) per saltuaria ostruzione nasale 
e rinorrea.

La diagnosi del deficit immunitario con-
genito era stata posta all’età di 8 mesi, in 
seguito ad accertamenti eseguiti a causa di 
infezioni respiratorie ricorrenti e, da allora, 
il paziente è stato sottoposto a terapia infu-
sionale di immunoglobuline ogni 21 giorni, 
con un buon controllo delle manifestazioni 
infettive. In particolare, dal punto di vista 
ORL, non venivano riportate tonsilliti o otiti 
pregresse, ma la madre riferiva saltuari epi-
sodi di rinosinusite acuta per cui il paziente 
assumeva antibioticoterapia, come prescritto 
dal pediatra curante. Al momento della valu-
tazione otorinolaringoiatrica il paziente era 
in trattamento da 7 giorni con amoxicillina 
e acido clavulanico per os e lavaggi nasali per 
una rinosinusite acuta.

L’esame obiettivo ORL documentava la 
presenza di secrezione muco-purulenta a 
livello della parete posteriore dell’orofaringe; 
la membrana timpanica destra appariva nor-
male, mentre a sinistra la membrana timpa-
nica appariva di aspetto opacato e retratto 
con evidenza di un livello idro-aereo, sugge-
stivo della presenza di un’effusione endotim-
panica. Tale riscontro è stato confermato 
dall’esame timpanometrico (Amplaid 770, 
Amplifon, Milano, Italia) che mostrava a 
sinistra una curva piatta (tipo B) e a destra 
un picco (curva tipo A) (Figura 1).

All’indagine fibroendoscopica (fibroendo-
scopio flessibile da 2,7 mm, Pentax, Tokyo, 
Giappone) si riscontrava la presenza di uno 
scolo muco-purulento a provenienza dal mea-
to medio e dall’area delle fontanelle posteriori 
di sinistra, fino al rinofaringe (che appariva 
libero da vegetazioni adenoidee) e andava a 
lambire l’orletto tubarico omolaterale. Il qua-
dro clinico deponeva, pertanto, per una rino-
sinusite acuta associata a salpingite e a otite 
media effusiva. Il paziente veniva invitato 
a proseguire il trattamento in atto per una 
durata complessiva di 14 giorni e a eseguire 
un controllo al termine della terapia.

Dopo una settimana il paziente riferiva un 
netto miglioramento soggettivo, ma la per-
sistenza dell’ovattamento auricolare sinistro. 

Figura 1. Timpano­
gramma di tipo A a 
destra (1) a di tipo B a 
sinistra (2)



23
©SEEd Tutti i diritti riservati

Clinical  Management  Issues   2012; 6(1)

S. Torretta, L. Pignataro

to tubo-timpanico sono stati, negli ultimi 
anni, oggetto di numerosi studi, in particolar 
modo relativi all’organizzazione delle specie 
batteriche in una struttura tridimensionale, 
complessa e dinamica, detta biofilm [10-13].

Il ruolo del biofilm rinofaringeo nella 
genesi dell’otite media è stato comprovato 
in un modello animale che ha attestato lo 
sviluppo di un processo flogistico cronico a 
carico dell’orecchio medio pochi giorni dopo 
l’inoculazione intra-nasale di Streptococcus 

pneumoniae [10]. Inoltre, in questo studio, il 
biofilm mucosale è stato riscontrato a livello 
rinofaringeo e nell’orecchio medio, rispetti-
vamente nell’83% e nel 67% delle cavie [10].

Il biofilm sembrerebbe essere coinvolto, 
pertanto, nella genesi degli episodi acuti, con 

La valutazione clinica documentava la riso-
luzione della sinusopatia, mentre il quadro 
otoscopico e timpanometrico risultavano 
invariati rispetto alla valutazione preceden-
te. Veniva pertanto raccomandata un’accu-
rata igiene nasale mediante lavaggi nasali 
con soluzione fisiologica e ginnastica tuba-
rica (chewing-gum e autoinsufflazioni do-
miciliari con dispositivi dedicati) e un suc-
cessivo controllo a tre mesi di distanza. Al 
controllo seguente, data la persistenza 
dell’effusione endotimpanica sinistra e il ri-
scontro all’esame audiometrico di un lieve 
deficit trasmissivo sui toni gravi omolateral-
mente (Figura 2), si prescriveva un ciclo di 
cure termali (insufflazioni endotimpaniche) 
e la rieducazione logopedica per una ginna-
stica tubarica mirata.

A tre mesi di distanza, data la persistenza 
del versamento endotimpanico sinistro e la 
sua resistenza ai trattamenti medici conven-
zionali, veniva ipotizzato che, alla base 
dell’automantenimento del processo flogi-
stico a carico dell’orecchio medio, vi fosse 
una possibile colonizzazione cronica dell’u-
nità rinofaringotubarica da parte di batteri 
produttori di biofilm. Veniva pertanto con-
sigliato un trattamento medico topico con 
docce nasali medicate con tiamfenicolo e 
acetilcisteina con la seguente formulazione: 
soluzione fisiologica 5 ml + tiamfenicolo 
glicinato acetilcisteinato 405 mg per narice, 
una volta al giorno per 15 giorni al mese per 
tre mesi consecutivi che ha portato alla ri-
soluzione del versamento endotimpanico, 
come documentato dal quadro otoscopico e 
timpanometrico (Figura 3) e dall’assenza di 
sintomatologia otologica a sei mesi di di-
stanza.

DISCUSSIONE

L’immunodeficienza comune variabile si 
caratterizza per la presenza di un’alterazione 
idiopatica del sistema immunitario, con una 
disfunzione sia dei linfociti B sia dei linfo-
citi T, a cui conseguono una sintesi e una 
risposta anticorpale deficitari [9]. I pazienti 
affetti sono predisposti a infezioni batteriche 
ricorrenti e a differenti patologie sistemiche, 
con quadri clinici anche molto eterogenei 
[9]. In particolare, nei pazienti pediatrici 
con immunodeficienza comune variabile, la 
patologia flogistica otologica è di frequente 
riscontro [9].

I meccanismi eziopatogenici della patolo-
gia flogistica ricorrente e cronica del distret-

Figura 2. Esame 
audiometrico tonale. In 
blu orecchio sinistro, in 
rosso orecchio destro

Figura 3. Timpano­
gramma di tipo A 
a sinistra dopo il 
trattamento



24
©SEEd Tutti i diritti riservati

Clinical  Management  Issues   2012; 6(1)

Effusione endotimpanica in un paziente pediatrico affetto da immunodeficienza comune variabile

una buona corrispondenza tra la colonizza-
zione rinofaringea e quella endotimpanica 
[11]. Il ruolo del biofilm nell’otite media 
acuta ricorrente e nell’otite media cronica 
(otite media effusiva persistente, otite me-
dia cronica suppurativa semplice e colestea-
tomatosa) è, peraltro, ben noto [10,12-14]. 
A tal proposito uno studio del 2009 [10] ha 
riportato come, in pazienti pediatrici otitis­
prone, più dell’85% della mucosa adenoidea 
fosse ricoperta da biofilm prodotto dagli 
otopatogeni.

Differenti studi clinici hanno infatti iden-
tificato il biofilm batterico a livello del tessu-
to adenoideo [10,12] suggerendo, pertanto, 
che le adenoidi potessero agire da reservoir 
per gli otopatogeni produttori di biofilm. In 
presenza di condizioni favorenti la coloniz-
zazione rinofaringea da parte degli otopato-
geni, quali ad esempio una diminuzione dei 
meccanismi immunologici di difesa come 
nel caso presente, si può supporre come 
la mancata clearance dei patogeni a livello 
rinofaringeo predisponga allo sviluppo di 
biofilm batterico dal quale, periodicamente, 
verrebbero liberati germi in forma plancto-
nica che, colonizzando l’orecchio medio, ne 
determinerebbero una flogosi persistente 
e saltuarie riacutizzazioni. A nostra cono-
scenza non esistono studi relativi al biofilm 
batterico nella cronicizzazione delle flogosi 
delle alte vie aeree e dell’orecchio medio in 
pazienti con immunodeficienza comune va-
riabile o altre immunodeficienze congenite 
primitive. Tuttavia possiamo supporre come 
l’alterazione dei meccanismi immunologici 
di difesa, caratteristica di questi pazienti, 
possa facilitare l’ingresso e la persistenza 
nel distretto rinofaringotubarico di specie 
batteriche che, non venendo efficacemente 
rimosse mediante i meccanismi difensivi 
deficitari, causerebbero lo sviluppo di al-
terazioni epiteliali promuoventi l’adesione 
mucosale degli otopatogeni e la conseguente 
produzione di biofilm batterico.

Va comunque sottolineato come, nel caso 
descritto, l’effettiva presenza di un biofilm 
batterico rinofaringeo non sia stata docu-
mentata mediante indagini microbiologi-
che che, attualmente, prevedono come gold 
standard la ricerca del biofilm mediante 
microscopia elettronica su campioni biop-
tici, con la necessità di sottoporre i piccoli 
pazienti a un’indagine invasiva e mal tol-
lerata [15]. Ad ogni modo, l’associazione 
causale tra la colonizzazione rinofaringea 
da parte di biofilm batterici e lo sviluppo 
di un’effusione endotimpanica persistente 

è plausibile sulla base delle nuove acquisi-
zioni in merito all’associazione tra biofilm 
batterico a localizzazione rinofaringea e lo 
sviluppo di flogosi persistenti del distretto 
tubo-timpanico [10,11] e comprovato dalla 
risposta al trattamento ottenuta in questo 
paziente.

Sulla base di queste premesse, i clinici 
che si trovano a dover gestire un paziente 
con infezioni ricorrenti delle alte vie aeree 
verosimilmente sostenute da biofilm batte-
rico, devono mettere in atto delle strategie 
terapeutiche alternative comprendenti trat-
tamenti che, da un lato, non siano tossici a 
livello delle mucose delle alte vie aeree e, 
dall’altro, risultino efficaci. In particolare 
il trattamento deve essere in grado di rag-
giungere i batteri all’interno del biofilm o 
di ostacolarne il meccanismo di quorum­
sensing, impedendone, pertanto, la prolife-
razione o interferendo chimicamente/mec-
canicamente con la struttura del biofilm. 
Differenti trattamenti farmacologici e non 
farmacologici sono, attualmente, oggetto 
di studio, tra cui antimicrobici topici, sur-
fattanti, diuretici dell’ansa, macrolidi, olio 
dell’albero del tè, terapia fotodinamica e ul-
trasuonoterapia pulsata [16]. Il débridement 
chirurgico dei tessuti colonizzati da biofilm 
è, infine, l’ultima chance terapeutica in caso 
di cronicizzazione del processo infettivo non 
responsivo alla terapia convenzionale.

Alla base di una possibile efficacia del 
trattamento antimicrobico contro il bio-
film vi è la necessità di ottenere adeguate 
concentrazioni di farmaco a livello muco-
sale; inoltre gli antibiotici attivi contro i 
batteri in fase quiescente sembrerebbero 
essere più efficaci rispetto ai farmaci che 
agiscono esclusivamente contro i batteri 
in fase replicativa [17]. Relativamente alle 
vie di somministrazione, il trattamento to-
pico sembrerebbe offrire maggior garanzia 
di successo, data la possibilità di ottenere 
concentrazioni locali anche elevate in as-
senza di effetti sistemici. Tra gli altri far-
maci, acetilcisteina, un agente mucolitico, 
antiossidante e precursore del glutatione, 
dotato di una lieve attività antimicrobica 
e antinfiammatoria, ha una buona efficacia 
contro il biofilm, in particolar modo quan-
do associato all’antibatterico tiamfenicolo o 
ai chinolonici [8]. Tale effetto sembrerebbe 
ascrivibile alla capacità da parte di acetilci-
steina di inibire l’adesione batterica, ridur-
re la produzione di matrice extra-cellulare, 
distruggere il biofilm maturo e impedire la 
circolazione di batteri in forma planctoni-



25
©SEEd Tutti i diritti riservati

Clinical  Management  Issues   2012; 6(1)

S. Torretta, L. Pignataro

ca. La somministrazione del composto può 
avvenire per via sistemica (orale o endove-
nosa), oppure topica, mediante nebulizza-
zione o instillazione diretta [8]. Nel caso 
specifico, l’utilizzo di un preparato per via 
topica costituito da tiamfenicolo glicinato 
acetilcisteinato ha portato alla risoluzione 
del versamento endotimpanico e alla sta-
bilità clinica a sei mesi dalla sospensione 
del trattamento.

CONCLUSIONI

Il caso clinico descritto, unito ai dati for-
niti dalla letteratura, suggerisce la possibilità 
di testare l’applicazione di nuove strategie 
terapeutiche per il trattamento delle infe-
zioni ricorrenti delle alte vie aeree sostenute 

da biofilm batterico, specialmente in pazienti 
con fattori di rischio locali o generali.

Tuttavia, nonostante gli incoraggianti ri-
scontri preliminari, i clinici devono tenere in 
considerazione il fatto che, allo stato attuale, 
non esistono evidenze adeguate a compro-
vare la sicurezza e l’efficacia delle terapie 
antimicrobiche topiche nell’eradicazione del 
biofilm e come i risultati degli studi finora 
condotti su modelli animali o in vitro non 
possano essere, ad oggi, trasferiti direttamen-
te alla pratica clinica.

DISCLOSURE

Gli Autori dichiarano di non avere conflit-
ti di interesse di natura finanziaria in merito 
ai temi trattati nel presente articolo.

Punti chiave
 y Il biofilm batterico ha un ruolo nell ’eziopatogenesi dell ’otite media effusiva
 y La colonizzazione rinofaringea da parte di biofilm batterici determina il perpetuarsi delle 
flogosi mediante la liberazioni periodica di batteri in forma planctonica che, attraverso 
l ’unità rinofaringotubarica, raggiungono l ’orecchio medio

 y La presenza di fattori predisponenti la colonizzazione rinofaringea da parte degli otopa­
togeni (ipertrofia adenoidea, rinosinusite cronica, immunodeficienze) deve essere tenuta 
in considerazione

 y La resistenza del biofilm batterico ai comuni trattamenti antibiotici e all ’azione del si­
stema immunitario è alla base della cronicizzazione dell ’infezione

 y È necessario testare nuove possibilità terapeutiche inibenti il biofilm e, allo stesso tempo, 
non lesive a livello mucosale

BIBLIOGRAFIA
1. Stewart PS, Costerton JW. Antibiotic resistance of bacteria in biofilms. Lancet 2001; 358: 135-8
2. Post JC, Hiller NL, Nistico L, Stoodley P, Ehrlich GD. The role of biofilms in otolaryngologic 

infections: update 2007. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 15: 347-51
3. Jero J, Virolainen A, Salo P, Leinonen M, Eskola J, Karma P. PCR assay for detecting 

Streptococcus pneumoniae in the middle ear of children with otitis media with effusion. Acta 
Otolaryngol 1996; 116: 288-92

4. Potera C. Forging a link between biofilms and disease. Science 1999; 283: 1837-9
5. Davies D. Understanding biofilm resistance to antibacterial agents. Nat Rev Drug Discov 2003; 

2: 114-22
6. Kwiecinski J, Eick S, Wójcik K. Effects of tea tree (Melaleuca alternifolia) oil on Staphylococcus 

aureus in biofilms and stationary growth phase. Int J Antimicrob Agents 2009; 33: 343-7
7. Alandejani T, Marsan J, Ferris W, Slinger R,Chan F. Effectiveness of honey on Staphylococcus 

aureus and Pseudomonas aeruginosa biofilms. Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 141: 114-8
8. Smith A, Buchinsky FJ, Post JC. Eradicating chronic ear, nose, and throat infections: a 

systematically conducted literature review of advances in biofilm treatment. Otolaryngol Head 
Neck Surg 2011; 144: 338-47

9. Ogershok PR, Hogan MB, Welch JE, Corder WT, Wilson NW. Spectrum of illness in pediatric 
common variable immunodeficiency. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97: 653-6



26
©SEEd Tutti i diritti riservati

Clinical  Management  Issues   2012; 6(1)

Effusione endotimpanica in un paziente pediatrico affetto da immunodeficienza comune variabile

10. Hoa M, Tomovic S, Nistico L, Hall-Stoodley L, Stoodley P, Sachdeva L, et al. Identification of 
adenoid biofilms with middle ear pathogens in otitis-prone children utilizing SEM and FISH. 
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73: 1242-8

11. Moriyama S, Hotomi M, Shimada J, Billal DS, Fujihara K, Yamanaka N. Formation of biofilm 
by Haemophilus influenzae isolated from pediatric intractable otitis media. Auris Nasus Larynx 
2009; 36: 525-31

12. Hall-Stoodley L, Hu FZ, Gieseke A, Nistico L, Nguyen D, Hayes J, et al. Direct detection of 
bacterial biofilms on the middle-ear mucosa of children with chronic otitis media. JAMA 2006; 
296: 202-11

13. Homøe P, Bjarnsholt T, Wessman M, Sørensen HC, Johansen HK. Morphological evidence 
of biofilm formation in Greenlanders with chronic suppurative otitis media. Eur Arch 
Otorhinolaryngol 2009; 266: 1533-8

14. Pagella F, Colombo A, Gatti O, Giourgos G, Matti E. Rhinosinusitis and otitis media: the link 
with adenoids. Int J Immunopathol Pharmacol 2010; 23: 38-40

15. Torretta S, Drago L, Marchisio P, Mattina R, Clemente IA, Pignataro L. Diagnostic accuracy 
of nasopharyngeal swabs in detecting biofilm-producing bacteria in chronic adenoiditis: a 
preliminary study. Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 144: 784-8

16. Suh JD, Cohen NA, Palmer JN. Biofilms in chronic rhinosinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head 
Neck Surg 2010; 18: 27-31

17. Shigeta M, Tanaka G, Komatsuzawa H, Sugai M, Suginaka H, Usui T. Permeation of 
antimicrobial agents through Pseudomonas aeruginosa biofilms: a simple method. Chemotherapy 
1997; 43: 340-5


	Appropriatezza 
dei test diagnostici
	Francesco Cipollini 1

	Ipertensione arteriosa e dislipidemia in un paziente
HIV-positivo in terapia antiretrovirale
	Alessandro Maloberti 1, Paolo Villa 1, Dario Dozio 1, Francesca Citterio 1, 
Giorgia Grosso 1, Mauro Betelli 1, Francesca Cesana 1,2, Cristina Giannattasio 2

	Uno strano caso di perdita di coscienza: quando un cervello epilettico fa rallentare il cuore
	Giovanni Assenza 1, Federica Assenza 1, Giovanni Pellegrino 1, Mario Tombini 1

	Effusione endotimpanica persistente verosimilmente sostenuta da biofilm in un paziente pediatrico affetto da immunodeficienza comune variabile
	Sara Torretta 1, Lorenzo Pignataro 1

	Aspetti psicologici nella gestione dei pazienti affetti da ipertensione arteriosa essenziale
	Maria Luisa Genesia 1, Franco Rabbia 1, Elisa Testa 1, Silvia Totaro 1, 
Elena Berra 1, Michele Covella 1, Chiara Fulcheri 1, Giulia Bruno 1, Franco Veglio 1

	Ringraziamento dei referee 
(marzo 2011 – marzo 2012)

