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Clinical Management Issues

è indicativa di una trasformazione più ag-
gressiva di una o più aree nel contesto della 
neoplasia diffusa. La GC è considerata una 
neoplasia gliale maligna (grado III secondo 
la classificazione WHO 2007 [1]). Interessa 
soggetti di entrambi i sessi e prevalentemen-
te di età adulta, con un picco di incidenza 
fra i 40 e i 50 anni.

Il ruolo della chirurgia nel trattamento 
della GC è limitato alla biopsia per la tipiz-
zazione istologica (e più recentemente bio-

INTRODUZIONE

La gliomatosi cerebri (GC) è una neopla-
sia gliale diffusa, caratterizzata da un pattern 
di crescita di tipo infiltrativo con coinvolgi-
mento di almeno 3 lobi. Generalmente si 
estende sino a infiltrare entrambi gli emisferi 
cerebrali attraverso il corpo calloso, poten-
do interessare anche il tronco encefalico, gli 
emisferi cerebellari e il midollo spinale [1].

La GC più frequentemente deriva da cel-
lule di tipo astrocitario, ma può anche avere 
un’istologia di tipo oligodendrogliale o mi-
sta. La GC può presentarsi de novo (glio-
matosi primaria) oppure può rappresentare 
l’evoluzione di un glioma focale (gliomatosi 
secondaria). Il quadro radiologico sulla ri-
sonanza magnetica (RM) è caratterizzato 
da un’alterazione di segnale sulle sequenze 
FLAIR-T2 senza evidenti assunzioni di 
mezzo di contrasto (mdc). L’assunzione di 
mdc sulle sequenze T1 si osserva più fre-
quentemente in fasi avanzate di malattia ed 

Perché descriviamo questo caso
Il caso descritto, pur avendo come oggetto 
un paziente con tumore cerebrale raro, 
ha presentato delle complicanze “inter-
nistiche” frequenti da trattamento con 
bevacizumab, un farmaco che sempre 
più spesso viene impiegato in oncologia 
generale e in neuro-oncologia

Corresponding author
Dott.ssa Elisa Trevisan
Tel.: 0116334904
Fax 0116335432
Cell. 3406916953
elisa.trevisan73@libero.it

Caso clinico

Abstract
Gliomatosis cerebri is a rare diffuse glioma with a growth pattern consisting of exceptionally 
extensive infiltration of the CNS with involvement of at least three lobes. It may appear de novo 
(primary gliomatosis) or result from the spreading of a focal glioma (secondary gliomatosis). 
Bevacizumab is a monoclonal antibody anti-VEGF active against recurrent high grade gliomas 
after standard therapy. We report the case of a 41-year-old man with a secondary gliomatosis 
treated with bevacizumab and temozolomide who responded and the response lasted 17 
months. Moreover, we focus on the side effects (hypertension, deep vein thrombosis) induced by 
bevacizumab and their effective treatments.

Keywords: Bevacizumab; Gliomatosis; Rare brain tumors; Hypertension; Deep vein thrombosis
Bevacizumab and temozolomide in secondary gliomatosis from gemistocytic astrocytoma: a 
case report
CMI 2012; 6(2): 43-50

1 Unità Operativa di Neuro-
Oncologia, Dipartimento 
di Neuroscienze, Azienda 
Ospedaliero-Universitaria 
San Giovanni Battista di 
Torino

Elisa Trevisan 1, Michela Magistrello 1, Roberta Rudà 1, Riccardo Soffietti 1

Un caso di gliomatosi secondaria 
da astrocitoma gemistocitico 

responsivo al trattamento 
combinato con bevacizumab 

e temozolomide



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Clinical  Management  Issues   2012; 6(2)

Un caso di gliomatosi secondaria da astrocitoma gemistocitico

za di una lesione frontale destra dotata di 
effetto massa, assumente mdc in modo in-
tenso e disomogeneo e circondata da edema 
perilesionale. Il paziente veniva sottoposto a 
exeresi macroscopicamente radicale di tale 
lesione. L’esame istologico deponeva per un 
astrocitoma gemistocitico (grado II, secondo 
WHO 2007 [1]).

Il paziente veniva sottoposto a trattamento 
radioterapico conformazionale (59,4 Gy in 
33 frazioni) con discreta tolleranza clinica 
(intensa astenia durante il trattamento). Ve-
niva impostata una terapia anticomiziale con 
acido valproico 500 mg × 3 senza recidive 
di eventi critici.

In considerazione del buon controllo di 
malattia (assenza di residui di malattia alla 
RM eseguita dopo l’intervento e dopo il 
trattamento radioterapico) e dell’assenza di 
sintomi neurologici, si decideva di proseguire 
con uno stretto follow-up clinico e radiolo-
gico (controlli di RM encefalo con mdc e 
visita neuro-oncologica ogni 3 mesi). Nel 
2004, alla luce del buon andamento clinico 
e dell’assenza di crisi dall’esordio di malattia, 
si decideva di iniziare una graduale riduzio-
ne di acido valproico fino a una completa 
sospensione. A una RM eseguita a ottobre 
2005, durante il periodico follow-up, si os-
servava la comparsa di un’area di alterato 
segnale a livello cerebellare sinistro senza 
evidenza di assunzioni patologiche di mdc, 
indicativa di una modesta ripresa di malat-
tia a distanza. Si proponeva un trattamento 
chemioterapico che il paziente rifiutava. Ai 
successivi controlli si osservava un progres-
sivo incremento dell’area di alterato segnale 
nella fossa cranica posteriore con estensione 
di tale area a livello peritrigonale e paraip-
pocampale omolateralmente (senza eviden-
za di aree assumenti mdc) configurando un 
quadro radiologico di gliomatosi secondaria.

Il paziente continuava a rifiutare l’inizio 
di un trattamento chemioterapico fino al 
dicembre 2008, quando compariva una nuo-
va crisi generalizzata. Per tale motivo il pa-
ziente eseguiva una RM che documentava 
un’ulteriore progressione di malattia con 
comparsa di aree assumenti mdc nel conte-
sto del quadro di gliomatosi secondaria. 
All’esame obiettivo neurologico si osservava 
la comparsa di un modesto impaccio moto-
rio all’arto superiore destro (slivellamento al 
Mingazzini I, lieve dismetria alla prova in-
dice-naso e impaccio nei movimenti fini 
delle dita della mano). Si dava indicazione 
a riprendere una terapia anticomiziale 
(oxcarbazepina 600 mg × 2) e a iniziare un 

molecolare). La panirradiazione encefalica 
è stata il trattamento standard nel passato, 
con percentuali di risposta fino al 50-60% 
dei pazienti, mentre più recentemente la 
chemioterapia con agenti alchilanti (te-
mozolomide, PCV, regime – quest’ultimo 
– costituito da procarbazina, CCNU e vin-
cristina) è stata impiegata sempre più spesso 
come trattamento iniziale al fine di ritardare 
la panirradiazione e il conseguente rischio di 
danni cognitivi in pazienti potenzialmente 
lungosopravviventi [2,3].

Negli ultimi anni è stato crescente l’in-
teresse circa l’utilizzo dei farmaci antian-
giogenetici in generale e in particolare di 
bevacizumab, un anticorpo monoclonale 
umanizzato anti-VEGF (Vascular Endothe-
lial Growth Factor) nei gliomi di alto grado 
recidivi [4-6]. L’impiego di bevacizumab 
nelle gliomatosi in progressione è limitato 
dal fatto che studi preclinici hanno segna-
lato che bevacizumab favorisce il comporta-
mento invasivo dei tumori gliali, attraverso 
il fenomeno della “cooptazione” vascolare, e 
quindi una progressione di tipo gliomatosi 
secondaria [7-9]. La frequenza di progres-
sioni con pattern infiltrativo dopo tratta-
mento antiangiogenetico è stata riportata 
intorno al 20-30%.

In realtà in lavori più recenti questo feno-
meno è stato ridimensionato. In particola-
re in un lavoro di un gruppo tedesco viene 
riportato che il rischio di progressione a 
distanza o di progressione gliomatosis-like 
nei pazienti trattati con bevacizumab non è 
differente rispetto a pazienti trattati con altri 
farmaci non antiangiogenetici [10]. Tenuto 
conto della particolare efficacia di beva-
cizumab in neoplasie gliali in progressione 
caratterizzate dalla presenza di importante 
edema perilesionale e di danno della bar-
riera ematoencefalica (assunzione di mdc), 
sfruttando l’effetto steroid-like dell’antian-
giogenetico, abbiamo iniziato a utilizzare 
tale farmaco anche in casi selezionati di 
gliomatosi in progressione dopo le terapie 
standard (radioterapia, almeno una linea di 
chemioterapia con alchilanti).

CASO CLINICO

Descriviamo il caso di un uomo di 41 anni 
con diagnosi di astrocitoma gemistocitico 
frontale destro nel giugno 2001, in seguito 
alla comparsa di una crisi comiziale gene-
ralizzata. Per tale motivo eseguiva una RM 
encefalo con mdc che evidenziava la presen-



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Clinical  Management  Issues   2012; 6(2)

E. Trevisan, M. Magistrello, R. Rudà, R. Soffietti

tossicità ematologica (leucopenia, linfopenia, 
piastrinopenia) e intolleranza clinica (nau-
sea, astenia importante), per cui sospendeva 
il trattamento con temozolomide, mante-
nendo solo bevacizumab somministrato ogni 
2 settimane, per un totale di 10 mesi (fino 
ad aprile 2010) con risposta completa sulle 
immagini T1 con mdc e riduzione della aree 
in FLAIR (Figura 2).

Durante il trattamento con bevacizumab 
si osservava un progressivo incremento dei 
valori pressori con comparsa di cefalea in-
gravescente.

Inizialmente il paziente veniva trattato 
con valsartan 80 mg/die, con progressivi 
incrementi della posologia fino a 160 mg × 
2/die, poi passava a un’associazione di val-
sartan 160 mg/idroclorotiazide 25 mg × 2/
die, senza ottimale controllo dei valori pres-
sori e dell’associata cefalea, per cui, alla luce 
dello scarso controllo pressorio e della buona 
risposta radiologica, in assenza di sintomi, 

trattamento con temozolomide a dose in-
tensificata (schedula 1 week ON-1 week 
OFF: 150 mg/m2/die a settimane alterne) 
[11,12]. Dopo 6 cicli di trattamento (cioè 6 
mesi) il paziente presentava una sola stabi-
lizzazione del quadro radiologico e la com-
parsa di una severa linfopenia che controin-
dicava la prosecuzione del trattamento con 
schedula intensificata. Pertanto, alla luce 
della giovane età, dell’estensione radiologica 
di malattia (a livello sovra e sotto-tentoriale) 
con estese aree assumenti mdc (Figura 1), 
della persistenza di crisi comiziali parziali 
all’arto superiore destro e del deficit brachia-
le destro si decideva di passare alla schedula 
standard con dose ridotta (per la persistente 
linfopenia) di temozolomide (150 mg/m2/
die per 5 giorni ogni 28), e di inserire un 
trattamento antiangiogenetico con bevacizu-
mab (10 mg/kg ogni 2 settimane). 

Il paziente completava 4 cicli di temozo-
lomide standard, con persistenza di modesta 

Figura 1. Immagini di 
RM encefalo prima di 
iniziare il trattamento 
con bevacizumab. 
Nella prima riga sono 
riportate le immagini 
trasverse T1 pesate 
con mdc. Nella seconda 
riga sono riportate le 
immagini trasverse 
FLAIR-T2 pesate

Domande che il medico deve porsi o deve porre al paziente in trattamento con 
antiangiogenetici
 y È un paziente a rischio di eventi trombotici (familiarità, malattia oncologica, deficit motori, 
portatore di catetere venoso centrale, sovrappeso, precedenti eventi trombotici in anamnesi)?

 y Vi sono segni/sintomi indicativi di eventi trombotici?
 y È ben controllata la pressione arteriosa (anche in un paziente precedentemente normoteso)?
 y Vi sono segni/sintomi suggestivi di un sanguinamento (SNC: cefalea improvvisa mai av-
vertita prima, peggioramento clinico improvviso, epistassi, sanguinamento emorroidario)?

N.B. È essenziale programmare eventuali interventi chirurgici, anche banali come l ’estrazione 
di un dente, il posizionamento di un catetere venoso centrale sottocutaneo come il Port, in accordo 
con l ’oncologo, per definire le tempistiche in relazione alle somministrazioni di bevacizumab



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Un caso di gliomatosi secondaria da astrocitoma gemistocitico

di emosiderina), un microsanguinamento 
intralesionale verosimilmente correlato al 
trattamento anticoagulante.

Dopo la sospensione di bevacizumab 
la pressione arteriosa è progressivamente 
rientrata con la possibilità di ridurre gra-
dualmente la terapia (ora assume valsartan 
40 mg/die).

I periodici controlli di ecodoppler venoso 
(ogni 4-6 mesi) dimostrano la persistenza di 
grossolani residui trombotici a livello della 
poplitea destra, per cui su consiglio dei con-
sulenti ematologi il paziente prosegue un 
trattamento con nadroparina calcica a dosi 
scoagulanti.

DISCUSSIONE

La GC secondaria è una possibile modali-
tà di progressione di un glioma inizialmente 
focale. Il trattamento non è di facile gestio-
ne, poiché, trattandosi di un glioma diffu-
so, difficilmente vi è ancora spazio per un 
reintervento, la radioterapia generalmente è 
già stata praticata e alcune linee di chemio-
terapia possono essere già state impiegate.

In casi selezionati, con quadri di malattia 
particolarmente aggressivi e in particolare 
con evidenza alla RM di focolai di malattia 
con caratteristiche di alta malignità (focolai 
necrotici, assumenti mdc, edema), è ipotiz-
zabile l’impiego di bevacizumab da solo o in 
associazione a un chemioterapico per meglio 
controllare la malattia.

Nel caso specifico l’utilizzo di un farmaco 
antiangiogenetico ha permesso un buon 
controllo della malattia, che si è mantenuto 

si decideva di sospendere temporaneamente 
bevacizumab.

Nelle settimane successive alla sospensio-
ne di bevacizumab (3-4 settimane dopo 
l’ultima somministrazione) comparivano 
dolore e gonfiore all’arto inferiore destro, in 
associazione a un rialzo del D-dimero, per 
cui il paziente veniva sottoposto a un eco-
doppler venoso degli arti inferiori con ri-
scontro di una trombosi venosa profonda 
(TVP) coinvolgente le vene della gamba e 
della coscia con apice non flottante nella 
femorale superficiale alla confluenza con la 
profonda. Si impostava quindi un trattamen-
to anticoagulante con nadroparina calcica 
15200 UI Axa/0,8 ml 1 fl sc/die. Alla luce 
dei due effetti collaterali presentati dal pa-
ziente (ipertensione arteriosa difficilmente 
controllabile con la terapia farmacologica e 
TVP), si decideva di non riprendere il trat-
tamento con bevacizumab, ma di proseguire 
con solo follow-up clinico e radiologico.

Da aprile 2010 il paziente esegue periodici 
controlli, che ad oggi non hanno evidenziato 
segni di recidiva di malattia. Clinicamente è 
stabile: non ha più presentato crisi da dicem-
bre 2008 (assume regolarmente oxcarbaze-
pina 600 mg × 2), lamenta la persistenza di 
episodi di cefalea con caratteristiche tensive 
che rispondono al trattamento con paraceta-
molo al bisogno. La RM encefalo con mdc 
rimane stabile, senza assunzioni patologiche 
di mdc. Alla RM eseguita a settembre 2011 
si osservava, come reperto di occasionale ri-
scontro, la comparsa di una piccola lesione 
emorragica nel contesto del residuo di ma-
lattia, con caratteristiche croniche (depositi 

Figura 2. Immagini 
di RM encefalo dopo 
il trattamento con 
bevacizumab. Nella 
prima riga sono 
riportate le immagini 
trasverse T1 pesate con 
mdc (scomparsa delle 
aree assumenti mdc). 
Nella seconda riga sono 
riportate le immagini 
trasverse FLAIR-T2 
pesate (netta riduzione 
delle aree di alterato 
segnale)



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E. Trevisan, M. Magistrello, R. Rudà, R. Soffietti

anche dopo la sospensione del trattamento, 
senza evidente progressione di tipo infiltra-
tivo, come ipotizzato dai primi lavori pub-
blicati sull’impiego di bevacizumab nei glio-
mi di alto grado.

Innanzitutto è importante sottolineare che 
attualmente bevacizumab è registrato negli 
USA e in Svizzera come trattamento delle 
recidive dei gliomi di alto grado, mentre in 
Italia il suo impiego nei tumori cerebrali è 
off-label.

Bevacizumab è un farmaco potenzialmen-
te dotato di numerosi effetti collaterali, per 
cui i pazienti in trattamento devono essere 
attentamente monitorati.

Effetti 
collaterali

Frequenza dei controlli Gestione

Ipertensione 
arteriosa

Controlli pressori quotidiani al domicilio (diario pressorio) 
e poi prima e dopo ogni somministrazione di bev

In caso di rialzo pressorio prima di iniziare l’infusione: 
riposo a letto e nuovo controllo dopo 20-30 min.
Se persistono valori pressori elevati rimandare l’infusione

Grado 1 Diastolica > 20 mmHg o 
PAO > 150/100 mmHg
(pz asintomatico, precedentemente 
normoteso; episodio di durata < 24 ore)

Prosegue con le infusioni di bev.
Prosegue il monitoraggio con il diario pressorio al domicilio

Grado 2 Diastolica > 20 mmHg o PAO > 150/100 
mmHg ricorrente o persistente > 24 ore 
e/o pz sintomatico 

Inizio terapia antipertensiva (calcioantagonisti, diuretici, 
ACE inibitori).
Riprende la terapia con bev quando 
PAO < 150/100 mmHg

Grado 3 Necessità di utilizzare più di un 
antipertensivo o una maggiore terapia 
rispetto a prima

Rimandare il trattamento con bev fino ad adeguato 
controllo della PAO

Grado 4 Crisi ipertensive o encefalopatia ipertensiva Sospensione del trattamento con bev

Proteinuria Monitoraggio: basale (pre-terapia), poi ogni 2-4 
settimane di proteinuria e creatinina

Proteinuria Gr 3 (> 3,5 g/24 ore): sospendere la terapia 
fino al miglioramento della proteinuria a un Gr ≤ 2.
Proteinuria Gr 4 (sindrome nefrosica): stop bev

Difficoltà di 
cicatrizzazione 
delle ferite

Valutazione clinica della corretta guarigione della ferita 
chirurgica

Programmare eventuali interventi chirurgici dopo almeno 
3 settimane dall’ultima infusione di bev per la piccola 
chirurgia (posizionamento di Port, estrazioni dentali), 
dopo 4-6 settimane per interventi chirurgici maggiori. 
Non riprendere bev prima di una corretta guarigione delle 
ferite chirurgiche (almeno 4 settimane dopo reintervento 
neurochirurgico)

Eventi trombotici Valutazione clinica (presenza di edemi, dolore agli arti, 
turbe del respiro) 

PROFILASSI
Uso di calze elastiche antitrombo.
Uso di eparina a basso peso molecolare a dose profilattica 
nei pazienti ad alto rischio
TRATTAMENTO
In caso di sospetto clinico o laboratoristico di TVP 
effettuare un ecodoppler. Se evidente TV: sospendere  bev 
e iniziare terapia con eparina a basso peso molecolare a 
dosi scoagulanti

Eventi emorragici Valutazione clinica e colloquio con il pz prima di ogni 
somministrazione

In caso di sanguinamenti minori (Gr < 2): provare a 
ridurre la frequenza delle somministrazioni di bev (ogni 3 
settimane anziché ogni 2).
In caso di emorragie del SNC o polmonari di Gr > 2 o di 
emorragie di qualunque tipo di Gr > 3: stop bev

Tabella I. Principali 
effetti collaterali da 
bevacizumab nel 
paziente neuro-
oncologico: monitoraggio 
e gestione
bev = bevacizumab;  
Gr = grado;  
PAO = pressione arteriosa 
omerale;  
TVP = trombosi venosa 
profonda

Uno degli effetti collaterali più frequenti 
conseguente all’utilizzo degli inibitori del 
VEGF è l’ipertensione arteriosa. Il rischio 
di ipertensione è dose-correlato. Non è 
ancora chiaro il meccanismo patogenetico 
responsabile di questo effetto collatera-
le. Al momento le ipotesi più accreditate 
sono tre:
1. riduzione di fattori vasodilatanti (ossido 

nitrico, prostacicline, endotelina-1), per 
un blocco diretto o indiretto del VEGFR, 
con conseguente aumento delle resistenze 
periferiche;

2. danno glomerulare;



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Clinical  Management  Issues   2012; 6(2)

Un caso di gliomatosi secondaria da astrocitoma gemistocitico

rischio di sviluppare una patologia corona-
rica è consigliabile l’utilizzo dei calcioanta-
gonisti [22].

Un altro potenziale importante effetto 
collaterale nei pazienti in trattamento an-
tiangiogenetico è l’evento trombotico. È 
noto che i pazienti oncologici in generale e 
i pazienti con neoplasia cerebrale in partico-
lare sono ad alto rischio di sviluppare eventi 
trombotici [23-25]. Di fondamentale impor-
tanza è la profilassi nei pazienti considerati 
a maggior rischio (periodo perioperatorio, 
deficit di mobilizzazione/emiparesi, con-
comitante trattamento con steroidi ad alte 
dosi, terapia antiangiogenetica). Nel pa-
ziente con tumore cerebrale c’è sempre stato 
ed è tuttora presente il timore di favorire i 
sanguinamenti a livello encefalico, per cui 
sia i trattamenti a dosaggio profilattico sia i 
trattamenti a dose scoagulante sono spesso 
omessi o utilizzati a dosi non efficaci, e an-
cor di più se in concomitanza con un trat-
tamento antiangiogenetico. È infatti noto 
che la terapia antiangiogenetica può favorire 
gli eventi trombotici, ma può anche favorire 
eventi emorragici, talora anche fatali [26]. In 
generale, nei pazienti neuro-oncologici che 
sviluppano un evento trombotico è consi-
gliabile l’utilizzo di eparina a basso peso 
molecolare a dosi scoagulanti, che risulta 
più facilmente maneggiabile e che presenta 
un minor rischio di sanguinamento rispetto 
al trattamento anticoagulante orale. Non vi 
sono ancora dati di sicurezza circa l’impie-
go di anticoagulanti orali a bassi dosaggi. 
Nei pazienti neuro-oncologici ad alto ri-
schio di sanguinamento che sviluppano una 
trombosi venosa profonda agli arti inferiori, 
soprattutto quando questa è prossimale ed 
estesa, è consigliabile il posizionamento di 
un filtro cavale.

Un altro effetto collaterale da non sot-
tovalutare sono i difetti di cicatrizzazione 
conseguenti al blocco dell’angiogenesi 
[27]. Pertanto, in questi pazienti anche 
piccoli interventi, come l’estrazione di un 
dente o l’asportazione di un nevo, devo-
no essere attentamente programmati, in 
modo che l’angiogenesi indispensabile per 
la corretta guarigione delle ferite non sia 
ostacolata da una recente somministra-
zione del farmaco, e prima di riprendere il 
trattamento occorre valutare che la ferita 
sia ben rimarginata.

La proteinuria di grado lieve è relativa-
mente frequente e tende a comparire dopo 
alcuni mesi di trattamento, ma difficilmen-
te diventa grave, tale da compromettere la 

3. riduzione del numero di vasi sanguigni 
(fenomeno della rarefazione vascolare).
In teoria, se la comparsa dell’ipertensione 

è conseguente a un’efficace inibizione della 
via VEGF-VEGFR, i pazienti che svilup-
pano ipertensione in corso di trattamento 
con bevacizumab dovrebbero essere anche 
quelli che beneficiano maggiormente della 
terapia. Numerosi studi hanno effettiva-
mente dimostrato come lo sviluppo di iper-
tensione possa essere un indice di risposta 
al trattamento, del tempo alla progressione 
e di sopravvivenza in pazienti con neoplasia 
del polmone (NSCLC), della mammella, del 
colon, del pancreas e del rene [13-17]. Vi 
sono alcune iniziali segnalazioni (dati non 
ancora pubblicati) che confermerebbero il 
valore predittivo di risposta dell’ipertensione 
anche nei tumori cerebrali (ASCO, Padova 
AINO) [18,19].

Ad oggi non esistono linee guida che in-
dichino quale sia il farmaco antipertensivo 
più adatto per il trattamento dell’iperten-
sione secondaria alla terapia antiangioge-
netica, ma le evidenze cliniche dimostrano 
che l’importante è controllare l’ipertensione, 
indipendentemente dal farmaco utilizzato 
[20]. L’ideale sarebbe mantenere un valo-
re pressorio < 140/90 mm/Hg (< 130/80 
mmHg nei pazienti con altre comorbilità  
quali diabete mellito, proteinuria, coronaro-
patia, cardiomiopatia, patologia renale croni-
ca). In relazione al grado di ipertensione vi 
sono specifiche indicazioni sul monitoraggio 
pressorio e sulla prosecuzione o sospensione 
del trattamento con bevacizumab (Tabella I).

Un recente lavoro propone un algoritmo 
di trattamento [21] in relazione alla gravità 
dell’ipertensione e alla presenza o meno di 
comorbilità. In linea generale rimangono 
valide le indicazioni della Joint National 
Committee ( JNC7) sull’utilizzo di un basso 
dosaggio di un diuretico tiazidico in associa-
zione a un altro antipertensivo (ACE-inibi-
tori, bloccanti dei recettori dell’angiotensina, 
beta-bloccanti, calcioantagonisti) nei pa-
zienti privi di comorbilità. Nel caso di una 
controindicazione all’utilizzo del diuretico 
o di una sua scarsa efficacia è consigliabile 
iniziare un trattamento con ACE-inibitori 
o con i calcioantagonisti diidropiridinici. 
Nei pazienti con proteinuria, diabete melli-
to e/o patologia renale cronica è preferibile 
utilizzare gli ACE-inibitori o in alternativa 
inibitori del recettore dell’angiotensina; nei 
pazienti con coronaropatia è preferibile uti-
lizzare i beta-bloccanti o i diuretici tiazidici; 
nei pazienti con diagnosi di diabete e alto 



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Clinical  Management  Issues   2012; 6(2)

E. Trevisan, M. Magistrello, R. Rudà, R. Soffietti

DISCLOSURE

Gli Autori dichiarano di non avere conflit-
ti di interesse di natura finanziaria in merito 
ai temi trattati nel presente articolo.

funzionalità renale e quindi da determinare 
la sospensione del trattamento [28,29]. Si-
curamente la funzionalità renale e la protei-
nuria sono esami da monitorare in corso di 
trattamento con bevacizumab.

BIBLIOGRAFIA
1. Luois DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al (a cura di). WHO classification of tumours of the 

Central Nervous System 2007
2. Soffietti R, Rudà R, Alabiso O, et al. Tumori del sistema nervoso centrale: Linee di indirizzo sui 

profili diagnostico-terapeutici. Linee guida della Regione Piemonte e Valle d’Aosta; dicembre 
2008. Disponibile all’indirizzo http://www.reteoncologica.it/images/stories/linee%20guida%20
e%20protocollo/Linee_guida_regionali_2008.pdf (ultimo accesso aprile 2012)

3. Sanson M, Cartalat-Carel S, Taillibert S, et al; ANOCEF group. Initial chemotherapy in 
gliomatosis cerebri. Neurology 2004; 63: 270-5

4. Vredenburgh JJ, Desjardins A, Herndon JE 2nd, et al. Phase II trial of bevacizumab and irinotecan 
in recurrent malignant glioma. Clin Cancer Res 2007; 13: 1253-9

5. Vredenburgh JJ, Desjardins A, Herndon JE 2nd, et al. Bevacizumab plus irinotecan in recurrent 
glioblastoma multiforme. J Clin Oncol 2007; 25: 4722-9

6. Friedman HS, Prados MD, Wel PY, et al. Bevacizumab alone and in combination with irinotecan 
in recurrent glioblastoma. J Clin Oncol 2009; 27: 4733-40

7. Norden AD, Young GS, Setayesh K, et al. Bevacizumab for recurrent malignant gliomas: efficacy, 
toxicity, and patterns of recurrence. Neurology 2008; 70: 779-87

8. Zuniga RM, Torcuator R, Jain R, et al. Efficacy, safety and patterns ofresponse and recurrence 
in patients with recurrent high-grade gliomas treated with bevacizumab plus irinotecan. J 
Neurooncol 2009; 91: 329-36

9. Narayana A, Kelly P, Golfinos JG, et al. Antiangiogenic therapy using bevacizumab in recurrent 
high-grade glioma: impact on local control and patient survival. J Neurosurg 2009; 110: 173-80

10. Wick A, Dörner N, Schäfer N, et al. Bevacizumab does not increase the risk of remote relapse 
in malignant glioma. Ann Neurol 2011; 69: 586-92

11. Rudà R, Trevisan E, Picco E, et al. Chemioterapia up-front con temozolomide a settimane 
alterne nella gliomatosi cerebrale primaria: studio di fase II. Dagli atti del Congresso: XV 
Congresso Nazionale e Corso Residenziale della Associazione Italiana di Neuro-Oncologia. 
Fiuggi, 3-6 ottobre 2010

12. Verhoeff JJ, Lavini C, van Linde ME, et al. Bevacizumab and dose-intense temozolomide in 
recurrent high-grade glioma. Ann Oncol 2010; 21: 1723-7

13. Scartozzi M, Galizia E, Chiorrini S, et al. Arterial hypertension correlates with clinical outcome 
in colorectal cancer patients treated with first-line bevacizumab. Ann Oncol 2009; 20: 227-30

14. Schneider BP, Wang M, Radovich M, et al. Association of vascular endothelial growth factor 
and vascular endothelial growth factor receptor-2 genetic polymorphisms with outcome in a 
trial of paclitaxel compared with paclitaxel plus bevacizumab in advanced breast cancer: ECOG 
2100. J Clin Oncol 2008; 26: 4672-8

15. Bono P, Elfving H, Utriainen T, et al. Hypertension and clinical benefit of bevacizumab in the 
treatment of advanced renal cell carcinoma. Ann Oncol 2009; 20: 393-4

16. Friberg G, Kasza K, Vokes EE, et al. Early hypertension as a potential pharmacodynamic 
marker for survival in pancreatic cancer patients treated with bevacizumab and gemcitabine. J 
Clin Oncol 2005; 23: 196s, 3020a

17. Rini BI, Schiller JH, Fruehauf JP, et al. Association of diastolic blood pressure (dBP) ≥90 mmHg 
with overall survival (OS) in patients treated with axitinib (AG-013736). J Clin Oncol 2008; 
26: (suppl, abstract 3543)

18. Nangia CS, Wang D, Scarpace L, et al. The role of the development of hypertension or proteinuria 
in predicting outcome with the use of bevacizumab for patients with glioblastoma multiforme. 
Proceding ASCO 2011

19. Lombardi G, Zustovich F, Farina P, et al. L’ipertensione come potenziale biomarker in pazienti 
con glioblastoma recidivato trattati con farmaci antiangiogenetici. Studio retrospettivo. 



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Clinical  Management  Issues   2012; 6(2)

Un caso di gliomatosi secondaria da astrocitoma gemistocitico

Presentazione orale, XVI Congresso Nazionale e Corso Residenziale dell’Associazione Italiana 
di Neuro-Oncologia 2011

20. Syrigos KN, Karapanagiotou E, Boura P, et al. Bevacizumab-induced hypertension: pathogenesis 
and management. Bio Drug 2011; 25: 159-69

21. Copur MS, Obermiller A. An algorithm for the management of hypertension in the setting of 
vascular endothelial growth factor signaling inhibition. Clin Colorectal Cancer 2011; 10: 151-6

22. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee 
on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003; 
42: 1206-52

23. Khorana AA. Venous thromboembolism and prognosis in cancer. Thromb Res 2010; 125: 490-3
24. Marras LC, Geerts WH, Perry JR. The risk of venous thromboembolism is increased throughout 

the course of malignant glioma: an evidence-based review. Cancer 2000; 89: 640-6
25. Jenkins EO, Schiff D, Mackman N, et al. Venous thromboembolism in malignant gliomas. J 

Thromb Haemost 2010; 8: 221-7
26. Fraum TJ, Kreisl TN, Sul J, et  al. Ischemic stroke and intracranial hemorrhage in glioma patients 

on antiangiogenic therapy. J Neurooncol 2011; 105: 281-9
27. Clark AJ, Butowski NA, Chang SM, et al. Impact of bevacizumab chemotherapy on craniotomy 

wound healing. J Neurosurg 2011; 114: 1609-16
28. Izzedine H, Massard C, Spano JP, et al. VEGF signalling inhibition-induced proteinuria: 

mechanisms, significance and management. Eur J Cancer 2010; 46: 439-48
29. Saloustros E, Androulakis N, Vamvakas L, et al. Favourable clinical course of patients experiencing 

bevacizumab-induced proteinuria. Case Rep Oncol 2010; 3: 368-71


	Ruolo del MMG nella diagnosi e nel trattamento delle cefalee
	Linda Iurato 1

	Un caso di gliomatosi secondaria da astrocitoma gemistocitico responsivo al trattamento combinato con bevacizumab e temozolomide
	Elisa Trevisan 1, Michela Magistrello 1, Roberta Rudà 1, Riccardo Soffietti 1

	L’importanza della comunicazione della diagnosi nella sclerosi multipla
	Elena Tsantes 1, Caterina Senesi 1, Erica Curti 1, Franco Granella 1

	Evoluzione della vaccinazione antimeningococco
	Gianni Bona 1, Carla Guidi 1

	Riabilitazione cognitiva in pazienti neuro-oncologici: tre casi clinici
	Chiara Zucchella 1, Andrea Pace 2, Francesco Pierelli 1,3, Michelangelo Bartolo 1


