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Clinical Management Issues

tumore, tra cui l’epilessia [2,11-15]. È do-
cumentato che anche gli stessi trattamenti, 
chirurgico, radioterapico, chemioterapico, 
possono avere effetti collaterali sul versante 
cognitivo [14,16,17].

Nonostante il notevole impatto che tali 
disturbi determinano sull’autonomia dei 
pazienti e sulla loro qualità di vita [18,19], 
pochi studi hanno indagato le strategie per 
prevenire o trattare le alterazioni neuropsi-
cologiche in questa popolazione.

INTRODUZIONE

Nel corso degli ultimi 50 anni si è assi-
stito a un rilevante sviluppo delle terapie 
mediche e chirurgiche rivolte ai pazienti 
affetti da tumore del sistema nervoso cen-
trale. Tuttavia, a fronte di una maggiore 
aspettativa di vita, spesso questi pazienti 
presentano, oltre a disturbi motori, anche 
deficit cognitivi e comportamentali. Dal 
punto di vista epidemiologico, la percentuale 
di pazienti neuro-oncologici che presenta 
deficit cognitivi, rilevati con valutazioni 
neuropsicologiche formali, risulta estrema-
mente importante [1-4], variando dal 29% 
in pazienti con glioma di basso grado non 
sottoposti a radioterapia [5] fino al 90% ri-
portato per pazienti affetti da altri tumori 
cerebrali e sottoposti a trattamento radio- o 
chemioterapico [3,6-10].

Ad oggi l’esatta fisiopatologia dei disturbi 
cognitivi non è stata del tutto chiarita e tra le 
diverse cause è possibile individuare il tumo-
re stesso (da considerare in termini di sede, 
dimensione, progressione e tasso di crescita) 
e le complicanze neurologiche correlate al 

Perché descriviamo questi casi
La presenza di disturbi cognitivi in corso 
di patologia oncologica è frequente, incide 
significativamente sulla qualità di vita e 
sull ’autonomia del paziente, ma è spesso 
sottovalutata.
La valutazione neuropsicologica permet-
te l ’inquadramento delle funzioni cogni-
tive e la definizione di un programma ri-
abilitativo individuale volto al recupero 
o alla compensazione dei deficit

Corresponding author
Dott.ssa Chiara Zucchella
UOC Neuroriabilitazione
IRCCS Istituto 
Neurologico Mediterraneo 
NEUROMED
Via Atinense 18
86077 Pozzilli, Isernia
Cell.: 349.2116493
chiara.zucchella@gmail.
com

Caso clinico

Abstract
Cognitive impairment is one of the most common neurological disorders in neuro-oncological 
patients, linked with morbidity, disability, and poor quality of life. As pharmacologic 
interventions have not yet proven effective in the treatment of cognitive deficits, cognitive 
rehabilitation could represent an alternative approach. This paper presents three case studies, 
describing the cognitive intervention and discussing its effectiveness in the light of current 
evidence.

Keywords: Neuro-oncology; Neuropsychology; Rehabilitation; Cognitive deficits
Cognitive rehabilitation in neuro-oncological patients: three case reports
CMI 2012; 6(2): 67-73

1 UOC Neuroriabilitazione, 
IRCCS Istituto 
Neurologico Mediterraneo 
NEUROMED, Pozzilli 
(Isernia)

2 SSD Neurologia, IRCCS 
Istituto Nazionale Tumori 
“Regina Elena”, Roma

3 Dipartimento di Scienze 
Medico-chirurgiche e 
biotecnologie, “Sapienza” 
Università di Roma

Chiara Zucchella 1, Andrea Pace 2, Francesco Pierelli 1,3, Michelangelo Bartolo 1

Riabilitazione cognitiva in pazienti 
neuro-oncologici: tre casi clinici



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Clinical  Management  Issues   2012; 6(2)

Riabilitazione cognitiva in pazienti neuro-oncologici: tre casi clinici

Ad oggi non esistono terapie farmacologi-
che efficaci nel trattamento dei deficit cogni-
tivi in generale, e in particolare nei pazienti 
affetti da tumore cerebrale [20]. La riabili-
tazione neuropsicologica potrebbe pertanto 
rappresentare un approccio alternativo. Seb-
bene in letteratura vi siano numerosi studi 
a sostegno dell’efficacia della riabilitazione 
cognitiva in pazienti affetti da diverse pato-
logie neurologiche (ictus cerebrale, trauma 
cranico, sclerosi multipla, malattie neuro-
degenerative quali malattia di Alzheimer e 
malattia di Parkinson) [21-28], per quanto 
riguarda l’utilizzo della riabilitazione cogni-
tiva nei pazienti neuro-oncologici le eviden-
ze sono ancora limitate [29].

Di seguito saranno presentati e discussi tre 
casi di pazienti affetti da patologia oncologi-
ca del sistema nervoso centrale, con differen-
te diagnosi istologica, il cui trattamento ha 
previsto un primo approccio di tipo chirurgi-
co e successivamente un intervento di natura 
riabilitativa. Tali pazienti sono rappresentati-
vi della popolazione che tipicamente afferisce 
ai reparti di neuroriabilitazione.

CASI CLINICI

I casi qui riportati fanno parte di una più 
ampia casistica di soggetti affetti da neoplasia 
primitiva del sistema nervoso centrale, trattati 
chirurgicamente e ricoverati presso l’UOC 
Neuroriabilitazione dell’IRCCS Istituto 
Neurologico Mediterraneo NEUROMED 
[30].

Tutti i pazienti sono stati valutati dal pun-
to di vista neuropsicologico con una batteria 
di strumenti standardizzati che compren-
deva: Mini Mental State Examination [31], 
Digit Span [32], Test di Corsi [32], 15 Parole 
di Rey [33], Test di Memoria Logica [34], 
Frontal Assessment Battery [35], Matrici Co-
lorate di Raven [36], Matrici attentive [36], 
Trail Making Test Part A e B [37], Figura 
complessa di Rey (copia) [38], Fluenza fo-
nologica [39], Fluenza semantica [36].

L’intervento di riabilitazione cognitiva 
consisteva in 16 sedute individuali della du-
rata di un’ora, condotto in quattro sessioni 
alla settimana, per un periodo complessivo 
di trattamento di 4 settimane. Le sessio-
ni prevedevano l’esecuzione di esercizi al 
computer volti ad allenare: orientamento 
spazio-temporale, funzioni mnesiche, at-
tenzione, abilità di critica, ragionamento 
logico e astrazione, funzioni visuo-spaziali. 
In ciascuna seduta era anche proposto l’ap-

prendimento di strategie metacognitive e di 
problem-solving, utilizzabili dai pazienti nelle 
situazioni di vita quotidiana. La selezione 
dei singoli esercizi, la cui difficoltà poteva 
essere gradualmente aumentata, veniva ef-
fettuata dal neuropsicologo sulla base delle 
specifiche esigenze riabilitative di ciascun 
paziente. La valutazione basale e quella di 
follow-up dopo l’intervento cognitivo ve-
nivano eseguite da due differenti psicologi, 
entrambi con competenze specifiche in am-
bito neuropsicologico.

Per tutti i pazienti si trattava di una prima 
diagnosi; tutti hanno effettuato l’interven-
to cognitivo prima di iniziare i trattamenti 
antitumorali (radioterapia, chemioterapia). 
In tutti i casi il trattamento cognitivo era 
inserito nell’ambito di un progetto riabili-
tativo che comprendeva anche fisioterapia e 
terapia occupazionale.

Caso 1. Riguarda un maschio di 74 anni, 
destrimane, con 7 anni di scolarità. Il pa-
ziente aveva eseguito una RM encefalo con 
mezzo di contrasto a causa del persistere, 
da circa tre mesi, di disturbi del linguaggio, 
di tipo afasia nominum, associati a riduzio-
ne del visus e ipostenia all’emisoma destro. 
L’indagine neuroradiologica aveva eviden-
ziato la presenza di lesione espansiva in 
sede frontale sinistra con edema perilesio-
nale, che al successivo esame istologico era 
risultata compatibile con glioblastoma (IV 
grado WHO). Il paziente era stato sottopo-
sto a valutazione neurochirurgica e quindi 
a intervento per asportazione della lesione. 
All’ingresso nel reparto di Neuroriabilitazio-
ne, dopo 9 giorni dall’intervento chirurgico, 
il paziente risultava vigile, collaborante, par-
zialmente orientato nello spazio e nel tempo, 
orientato rispetto alle cose e alle persone, di-
sfagico. La deambulazione era possibile solo 
per circa 1-2 metri con doppio appoggio e 
andatura di tipo atassico. L’autonomia nelle 
attività della vita quotidiana (ADL) risultava 
ridotta. Il quadro cognitivo era caratterizzato 
da disturbi mnesici, attentivi e a carico delle 
abilità logico-esecutive (Tabella I).

Caso 2. Riguarda una donna di 59 anni, 
destrimane, con 11 anni di scolarità, la cui 
malattia era esordita con sintomatologia 
caratterizzata da nausea e vomito. Gli esa-
mi neuroradiologici (TC e RM con mdc) 
evidenziavano nella fossa cranica posteriore 
la presenza di tre lesioni solide extraparen-
chimali; la paziente era quindi sottoposta a 
intervento neurochirurgico per asportazione 
della lesione che, all’esame istopatologico 
risultava essere un menigioma psammoma-



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C. Zucchella, A. Pace, F. Pierelli, M. Bartolo

toso (I grado WHO). Il trasferimento in 
Neuroriabilitazione avveniva dopo 13 gior-
ni dall’intervento chirurgico. All’ingresso 
la paziente appariva vigile, collaborante, in 
grado di eseguire ordini semplici. Dal punto 
di vista motorio presentava grave emiparesi 
sinistra, con possibili movimenti di aper-
tura-chiusura della mano e di flessione del 
ginocchio. La paziente richiedeva assistenza 
per tutte le ADL di base. Alla valutazione 
neuropsicologica vi era il riscontro di deficit 
cognitivi multisettoriali (Tabella I).

Caso 3. Riguarda un maschio di 56 anni, 
destrimane, con 13 anni di scolarità. La ma-
lattia era esordita con episodio critico a se-
condaria generalizzazione di tipo tonico-
clonica. Sottoposto a esame TC e RM ence-
falo con mdc, si rilevava la presenza di lesio-
ne eteroformata intra-assiale con componen-
te solida a sede f ronto-temporo-insulare 
destra. Il paziente veniva quindi sottoposto a 
intervento neurochirurgico per asportazione 
della neoformazione, che all’esame istopato-
logico risultava compatibile con oligoastro-
citoma II grado WHO. All’ingresso in Neu-
roriabilitazione, dopo 9 giorni dall’interven-
to neurochirurgico, il paziente risultava vigi-
le, orientato e collaborante, sebbene fosse 
evidente un lieve rallentamento ideomotorio, 
caratterizzato da un aumento della latenza 
nelle risposte anche a domande semplici. 
All’esame obiettivo vi era evidenza di mode-
rata ipostenia all’emisoma sinistro. La stazio-

ne eretta era possibile con base allargata e 
supervisione. Era possibile la deambulazione 
solo con assistenza diretta e per pochi passi. 
Non vi erano evidenti deficit delle sensibilità. 
Il profilo cognitivo risultava caratterizzato da 
deficit a carico delle funzioni mnesiche e del-
le abilità logiche e attentive (Tabella I).

RISULTATI

Nella Tabella I sono raccolti i punteg-
gi ottenuti dai tre pazienti nei singoli test 
neuropsicologici prima e dopo il training 
cognitivo; i punteggi riportati corrispon-
dono ai punteggi corretti per età e scolarità 
secondo i dati normativi sulla popolazione 
italiana. In considerazione del ridotto nume-
ro di soggetti, non è stata effettuata un’ana-
lisi statistica sul gruppo; di seguito vengono 
comunque indicati i risultati del trattamento 
per ogni singolo paziente.

Nel caso 1, alla valutazione post-training 
emerge un miglioramento delle funzioni 
mnesiche a maggiore componente strategi-
ca e una riduzione dei tempi di esecuzione 
nelle prove attentive.

Dopo il trattamento, il caso 2 migliora le 
performance attentive in termini di tempo e 
di accuratezza, oltre alla funzionalità frontale.

Il caso 3 evidenzia, alla valutazione finale, 
un miglioramento generalizzato dell’effi-
cienza cognitiva, che interessa sia le funzio-
ni mnesiche sia le abilità logico-esecutive.

Test
Caso 1 Caso 2 Caso 3

Pre Post Pre Post Pre Post

Mini Mental State Examination 25,2 26,2 18,4* 24,9 26,9 30

Digit Span 4,5 4,5 3* 5 3,75 4,75

Test di Corsi 4,5 4,5 3* 5,25 2,75* 4,75

15 Parole di Rey (rievocazione immediata) 13,9* 17,9* 22,3* 29,3 25 41

15 Parole di Rey (rievocazione differita) 2,9* 3,9 4,7 10,7 1,5* 7,5

Test di memoria logica (rievocazione immediata) 3,2 3,7 6 6,6 1,4* 5,8

Test di memoria logica (rievocazione differita) 2,5 3 5,6 6,8 0,6* 5,6

Frontal Assessment Battery 14,3 14,3 11,5* 14,5 13,3 15,3

Matrici Colorate di Raven 47 19 21 15,5* 17* 16* 33

Matrici attentive 30* 32 17,5* 26,2* 13,5* 50,5

Trial Making Test Part A 108* 98* 124* 96* 175* 126*

Trial Making Test Part B 294* 283* 311* 245 326* 264

Figura complessa di Rey – copia 5,9* 9,8* 17,5* 22,5* 15,5* 27,5*

Fluenza fonologica 17 22 15 16 3* 25

Fluenza semantica 26 28 17 31 8 30

Tabella I. Punteggi ai 
test neuropsicologici 
pre- e post- training 
cognitivo
* punteggi al di sotto 
dei valori normativi di 
riferimento



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Riabilitazione cognitiva in pazienti neuro-oncologici: tre casi clinici

DISCUSSIONE

I dati ottenuti dai casi proposti indicano 
che l’esecuzione di un intervento cognitivo 
in fase precoce, dopo l’intervento chirurgi-
co, sembra avere effetti positivi in termini 
di efficienza cognitiva in relazione alle fun-
zioni trattate in pazienti affetti da tumore 
cerebrale indipendentemente dalla diagnosi 
istologica. In particolare, l’effetto della riabi-
litazione appare più rilevante per le funzio-
ni logico-esecutive, verosimilmente grazie 
all’acquisizione di strategie compensatorie. 
Tale effetto positivo, sebbene non sempre 
consenta di riportare la prestazione entro i 
valori normali di riferimento, è da intender-
si in un’ottica riabilitativa di riduzione della 
disabilità e facilitazione alla partecipazione.

Questi risultati sono coerenti con prece-
denti studi che, seppur impiegando approcci 
riabilitativi differenti, hanno dimostrato l’ef-
ficacia di interventi di riabilitazione cogni-
tiva in questa popolazione, condotti in fase 
post-acuta [29,40,41].

Sherer e colleghi [40] hanno dimostra-
to che un intervento di terapia cognitiva e 
vocazionale risulta efficace nel migliorare 
indipendenza e produttività dei pazienti. 
Locke e collaboratori [41], combinando un 
intervento di riabilitazione cognitiva con 
tecniche di problem-solving, hanno riportato 
un effetto positivo del training in termini di 
apprendimento di strategie per la gestione di 
problematiche quotidiane, mentre Gehring 
e colleghi [29] hanno descritto un training 
di riabilitazione computerizzata associato 
all’insegnamento di strategie compensato-
rie con effetti positivi nel breve termine sui 
disturbi soggettivamente riferiti dai pazienti, 
e nel lungo termine sulle performance co-
gnitive.

Da questi studi emerge che la riabilita-
zione cognitiva, intesa come l’insieme delle 
procedure e degli strumenti volti al recupero 
e/o alla compensazione dei deficit, appare un 
metodo efficace di intervento [42].

La peculiarità dell’approccio proposto nei 
casi descritti risiede nella precocità dell’in-
tervento cognitivo, che viene avviato già in 

Domande che il medico dovrebbe porsi trovandosi davanti a casi di questo tipo
 y Sono presenti disturbi cognitivi? Il paziente o i familiari li riferiscono?
 y Tali disturbi interferiscono con l ’autonomia del paziente nella vita quotidiana, nell ’at-
tività lavorativa o limitano la sua partecipazione sociale?

 y Ci sono i presupposti per una presa in carico riabilitativa, anche sul versante cognitivo? 
Quali obiettivi ci si può realisticamente porre?

fase acuta, mediamente entro due settima-
ne dall’intervento chirurgico; la necessità di 
intervenire rapidamente è infatti ancora più 
pressante in questa tipologia di pazienti in 
cui la progressione di malattia può risultare 
spesso veloce.

Nonostante questi risultati incoraggian-
ti, allo stato attuale la scarsità di indagini 
che coinvolgono la riabilitazione neuro-
psicologica dei pazienti con tumori cerebrali 
ha lasciato ancora irrisolte molte domande 
circa la fattibilità degli interventi in questa 
popolazione. Fattori come ad esempio la 
tempistica ottimale e l’intensità dei tratta-
menti sono sconosciuti. Analogamente, non 
esistono criteri definiti che indichino quali 
siano i pazienti che possono beneficiare in 
misura maggiore del trattamento o che im-
patto possano avere fattori quali il grado e 
il tipo del tumore, la prognosi, l’epoca della 
diagnosi o la gravità della compromissione 
cognitiva.

La questione dell’efficacia della riabili-
tazione cognitiva è pertanto ancora molto 
dibattuta e lo sarà ancor di più se, come pre-
visto, la prevalenza di pazienti che necessi-
tano di interventi di questo tipo è destinata 
a crescere nel prossimo futuro [42].

Il recente contributo delle neuroscien-
ze ha costituito da un lato un’importante 
legittimazione dell’intervento anche nel 
settore cognitivo, dall’altro ha aperto nuo-
ve prospettive di ricerca mirate, in un’ottica 
più ecologica, a migliorare le competenze 
funzionali nella vita quotidiana e a pro-
muovere una qualità di vita orientata alla 
“partecipazione”. La presa in carico del pa-
ziente neuro-oncologico, pertanto, non può 
che configurarsi come multicomponenziale, 
nell’ambito del modello biopsicosociale, cui 
si ispira per definizione l’approccio riabilita-
tivo e che trova oggi espressione concettuale 
nell’International Classification of Functioning 
(ICF) [43]. Proprio per questo la riabilita-
zione cognitiva si sta orientando verso un 
modello comprensivo che, oltre a identifi-
care il deficit (che ci dice che cosa trattare, 
ma non ancora come trattare), ne conside-



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C. Zucchella, A. Pace, F. Pierelli, M. Bartolo

ra anche le possibili conseguenze emotive, 
comportamentali e sociali [44], ponendo 
quindi come obiettivo dell’intervento co-
gnitivo quello di promuovere una maggiore 
autonomia e indipendenza del soggetto nel 
vivere quotidiano [45]. La questione della 
generalizzazione, cioè del trasferimento dei 
risultati ottenuti in seduta alle situazioni 
ecologiche, diventa quindi un punto cruciale 
per valutare l’effettiva utilità degli interventi 
[46]. È infatti ovvio che i neuropsicologi non 
possono addestrare i pazienti a gestire tutte 
le difficoltà che si troveranno ad affrontare 
nelle attività di tutti i giorni: il trasferimen-
to delle competenze dai compiti “allenati” a 
quelli “non allenati”, così come l’applicazione 
di strategie o l’addestramento all’utilizzo di 
ausili esterni rappresentano quindi elementi 
di grande importanza per il successo clinico 
dell’intervento. Cicerone e colleghi [28,47] 
hanno tuttavia precisato che, ad oggi, re-
lativamente pochi studi hanno cercato di 
valutare il verificarsi del trasferimento de-
gli effetti del trattamento a situazioni e 
comportamenti di vita quotidiana, sebbene 
molti forniscano prove a sostegno dell’utilità 
pratica della riabilitazione cognitiva. Nella 
pratica corrente è pertanto auspicabile che 
i neuropsicologi, oltre all’applicazione del-
le misure neuropsicologiche formali (test), 
effettuino anche valutazioni funzionali, at-
traverso questionari, osservazioni comporta-
mentali e interviste cliniche [48].

Inoltre, poiché i tumori cerebrali, in par-
ticolare quelli maligni, hanno la tendenza a 
recidivare, il mantenimento nel tempo dei 
risultati ottenuti alla conclusione del trat-

tamento rappresenta un’ulteriore questio-
ne che merita di essere indagata. Nei casi 
descritti non è stato possibile effettuare un 
follow-up, in quanto i pazienti dopo la di-
missione sono stati seguiti da centri onco-
logici per i successivi controlli.

In conclusione, nonostante l’alta inciden-
za di deficit neuropsicologici nei pazienti 
neuro-oncologici, i trattamenti di riabilita-
zione cognitiva in questa popolazione non 
sono ben definiti. I nostri dati suggeriscono 
che la riabilitazione effettuata precocemente 
dopo l’intervento chirurgico determini un 
miglioramento delle performance cogniti-
ve, indipendentemente dal tipo di tumore.

Nel prossimo futuro la ricerca in questo 
settore dovrà produrre evidenze basate su un 
più solido rigore metodologico, che conside-
rino gruppi di controllo, randomizzazione, 
prove di generalizzazione alla vita reale e 
follow-up a lungo termine, al fine di trarre 
conclusioni valide e definitive circa l’effica-
cia di questo tipo di interventi. Lo sviluppo 
delle tecniche di imaging funzionale potreb-
be inoltre colmare il divario tra la pratica 
clinica e la comprensione dei meccanismi 
neurali sottostanti il recupero, permettendo 
di misurare in vivo il riemergere di abilità 
precedentemente perse, almeno a livello 
macroscopico.

DISCLOSURE

Gli Autori dichiarano di non avere conflit-
ti di interesse di natura finanziaria in merito 
ai temi trattati nel presente articolo.

Punti chiave
 y Durante l ’anamnesi è importante indagare le funzioni cognitive
 y Indirizzare il paziente a eseguire una valutazione neuropsicologica presso centri e per-
sonale competente

 y Indirizzare il paziente a eseguire la valutazione cognitiva in fase precoce, già prima 
dell ’intervento terapeutico (chirurgia, radio-/chemioterapia)

 y La sfera cognitiva si compone di funzioni complesse (logico-esecutive, memoria procedurale, 
memoria di lavoro, memoria a breve e lungo termine, attenzione, abilità visuo-spaziali, 
linguaggio, ecc.) che devono essere indagate dal neuropsicologo con strumenti specifici, va-
lidati e standardizzati

 y La valutazione cognitiva deve essere svolta da psicologi con competenza specifica in neu-
ropsicologia

 y Un intervento cognitivo individualizzato, iniziato già in fase precoce, è in grado di mi-
gliorare le performance cognitive



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Riabilitazione cognitiva in pazienti neuro-oncologici: tre casi clinici

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	Ruolo del MMG nella diagnosi e nel trattamento delle cefalee
	Linda Iurato 1

	Un caso di gliomatosi secondaria da astrocitoma gemistocitico responsivo al trattamento combinato con bevacizumab e temozolomide
	Elisa Trevisan 1, Michela Magistrello 1, Roberta Rudà 1, Riccardo Soffietti 1

	L’importanza della comunicazione della diagnosi nella sclerosi multipla
	Elena Tsantes 1, Caterina Senesi 1, Erica Curti 1, Franco Granella 1

	Evoluzione della vaccinazione antimeningococco
	Gianni Bona 1, Carla Guidi 1

	Riabilitazione cognitiva in pazienti neuro-oncologici: tre casi clinici
	Chiara Zucchella 1, Andrea Pace 2, Francesco Pierelli 1,3, Michelangelo Bartolo 1


