Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 1) ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 19 Ivan Lolli 1, Antonio Logroscino 1, Simona Vallarelli 1, Maria A. Monteduro 2, Antonella Gentile 1, Giuseppe Troccoli 1 CASO CLINICO Una donna di 47 anni viene ricoverata per astenia intensa, ittero mucoso cutaneo, emissione di urine ipercromiche, bilirubina totale 6,00 mg/dl, bilirubina diretta 3,80 mg/dl, indici di citolisi epatica (GOT 872 U/l e GPT 591 U/l) e di colestasi (fosfatasi alcalina 225 U/l, GGT 432 U/l); lipasi 5.317 U/l, amilasi 2215 U/l. Esegue un’ecografia dell’addome che evi- denzia una colecisti sovradistesa, con abbon- dante sedimento a forma di sludge, coledoco dilatato fino alla papilla con calibro massi- mo di 1,89 cm, dilatazione dell’emisistema biliare di sinistra e di destra; formazione disomogenea ipo-isoecogena pseudo cap- sulata di incerta attribuzione a livello del tratto terminale del coledoco in corrispon- denza della papilla. Viene posta indicazione per ERCP (co- langiopancreatografia retrograda endosco- Un caso di neoplasia endocrina non funzionante del pancreas trattato con analogo della somatostatina Abstract Non functioning endocrine pancreatic tumors (NF-PETs) have absent or low hormone secretion without symptoms and constitue ~60% of PETs. At diagnosis more than 50% of patients have liver metastases and almost 40% are not candidates for radical surgery because of either locally advanced disease or unresectable metastases. We described the case of a 47-year-old woman with a pancreatic carcinoma with secondarism in the liver not suitable for radical surgery. Histological test of liver metastases showed positivity for endocrine well-differentiated non functioning carcinoma expressing receptors for somatostatin with very low proliferation index (Ki67 < 2%). After this diagnosis she started a specific treatment with octreotide analogues which achieved durable stabilization of the disease Keywords: non functioning metastatic endocrine tumour, histological test, somatostatin analogues Long lasting octreotide L AR therapy in non functioning pancreatic neuroendocrine carcinoma CMI 2010; 4(Suppl. 1): 19-25 1 UO Oncologia Medica, Policlinico Bari 2 UO Radiodiagnostica Ospedaliera 1, Policlinico Bari Corresponding author Dottor Ivan Lolli e-mail: ivanlolli1@tin.it Caso clinico pica) che viene eseguita con dilatazione meccanica della stenosi e posizionamento di endoprotesi biliare temporanea. Perché descriviamo questo caso? L’accertamento cito-istologico delle neo- plasie pancreatiche e delle loro metastasi può presentare difficoltà tecniche e inter- pretative. Il raggiungimento di una cor- retta diagnosi va comunque sempre perse- guito in considerazione dei riflessi progno- stici e terapeutici che essa comporta. Si sottolinea inoltre l ’efficacia terapeu- tica degli analoghi della somatostatina anche nelle neoplasie endocrine pancre- atiche ben differenziate, non funzionanti e metastatiche, con indice proliferativo molto basso e alta densità recettoriale all ’octreoscan Disclosure Supplemento realizzato con il contributo di Novartis S.p.A. Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 20 Un caso di neoplasia endocrina non funzionante del pancreas trattato con analogo della somatostatina La paziente viene quindi sottoposta a un esame di TC. La TC a tecnica spirale è infatti l’esame di scelta per la diagnosi e la stadiazione delle neoplasie pancreatiche. Con un’accuratezza del 95% consente di studiare l’estensione loco-regionale della malattia, l’interessamento e l’infiltrazione delle strutture vascolari e nervose adiacenti al pancreas (aspetto importante per un ap- proccio chirurgico), la presenza di metastasi linfonodali e a distanza. La TC addome eseguita nella paziente evidenzia, a carico della regione cefalo-pan- le del coledoco verso la parete mediale del tratto discendente del duodeno. La ricostru- zione dell’asse vascolare arterioso e venoso non mostra segni di infiltrazione. Vi è lieve ectasia del dotto pancreatico e presenza di stent biliare interno-interno con aerobilia del coledoco e dell’emisistema biliare sinistro. A carico del parenchima epatico si rilevano multiple aree di impregnazione micronodu- lare (dimensioni massime di circa 7 mm) di verosimile significato ripetitivo (Figura 1). V iene successivamente eseguita una RMN. Si tratta di un esame spesso esegui- to a integrazione della TC per una migliore definizione dei rapporti della neoplasia con le strutture vascolari adiacenti e per valu- tare la morfologia del  dotto pancreatico Wirsung. Ha sensibilità superiore alla TC nell’individuazione di secondarismi epatici in quanto permette la diagnosi differenziale tra angiomi e lesioni sostitutive. Dalla RMN dell’addome emerge fegato di dimensioni ai limiti superiori della nor- ma. In sede protesi biliare interno-interno con aerobilia che interessa prevalentemente i settori di sinistra. A livello del processo uncinato, nei piani dorsali, presenza di vo- luminosa lesione solida e disomogenea che coinvolge il tratto distale dell’epatocoledo- co, lambisce il Wirsung che presenta calibro ai limiti superiori della norma. La lesione, dal profilo dorsale del processo uncinato, si porta a ridosso delle pareti del duodeno e della fascia del Gerota, rispetto ai quali non è sempre riconoscibile il piano adiposo di clivaggio. Pervia la vena porta. In particola- re la lesione non interessa i vasi mesenterici superiori. In ambito parenchimale epatico si con- ferma la presenza di multiple minute no- dulazioni, caratterizzate da importante impregnazione post-contrastografica, che presentano diametro variabile da pochi mm a 1,2 cm per ciò che concerne la maggiore localizzata a livello dei settori più dorsali del segmento VII. I reperti hanno significato di localizzazione (Figura 2). L’agoaspirato di lesione epatica sotto con- trollo ecografico e il successivo agoaspirato della formazione pancreatica eseguito in corso di ecoendoscopia risultano non signi- ficativi ai fini diagnostici. L’ecoendoscopia, oltre ad essere utilizza- ta come guida per l’agobiopsia, ha validità diagnostica complementare alla TC e RMN in quanto, evidenziando con elevato potere di risoluzione i diversi  strati della parete duodenale, consente un’accurata stadiazione Figura 1 TC addome eseguita nella paziente: neoformazione della regione cefalo- pancreatica e secondarietà epatiche Figura 2 RMN, eseguita nella paziente, con posizionamento endoprotesi biliare creatica, la presenza di formazione espansi- va solida delle dimensioni di circa 3 cm di significato eteroformativo. Tale formazione si sviluppa posteriormente al tratto termina- Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 21 I. Lolli, A. Logroscino, S. Vallarelli, M.A. Monteduro, A. Gentile, G. Troccoli loco-regionale (T), delle stazioni linfonodali (N) e lo studio dei rapporti vascolari. Ha alta sensibilità (fino al 100%) per le lesioni della testa del pancreas, circa il 60% per quelle del corpo e della coda, e alta specificità, ma ha come limite di essere fortemente operatore- dipendente. Si ricorre pertanto a una laparoscopia esplorativa. Nel corso di tale procedura si identifica una piccola lesione epatica so- spetta per secondarietà al VI segmento, ma l’esame istologico estemporaneo, sulla metastasectomia eseguita, risulta non dia- gnostico. Si procede allora a conversione laparo- tomica e, individuata la lesione primitiva pancreatica, si effettuano agoaspirati mul- tipli in tale sede e inoltre un’ulteriore me- tastasectomia epatica associata ad asporta- zione di linfonodo sospetto del legamento gastrocolico. L’esame citologico, eseguito sull’agobiop- sia pancreatica, risulta non diagnostico, men- tre il linfonodo si rivela sede di iperplasia linfoide a carattere reattivo. L’esame istologico sul cuneo epatico, com- prendente nodulo grigio-giallastro a margini netti del diametro di 0,6 cm, risulta positivo per «metastasi epatica di carcinoma endo- crino ben differenziato». L’analisi immunoi- stochimica risulta compatibile con la natura endocrina della neoplasia. L’immunofenotipo delle cellule neoplasti- che è riassunto in Tabella I. Il dosaggio dei marcatori neoplastici per i tumori epiteliali nel primo approccio dia- gnostico ha evidenziato valori normali di CEA, Ca 19.9, TPA, Ca 125. La valutazio- ne dei marcatori generali eseguita dopo la diagnosi ha evidenziato valori lievemente elevati di CgA (cromogranina A) e nella norma per NSE (enolasi neurone specifi- ca). La valutazione dei marcatori specifici non è stata eseguita per assenza di sindrome clinica tipica. DECORSO CLINICO E DISCUSSIONE I tumori endocrini primitivi del pan- creas sono neoplasie a bassa incidenza (0,4/100.000 individui/anno) e rappresenta- no circa il 2% dei tumori pancreatici [1]. Sul piano clinico vengono distinti in se- cernenti e non secernenti, a seconda che producano o meno sostanze peptidiche, e in funzionanti e non funzionanti a secon- da che manifestino o meno una sindrome correlata alla sostanza o alle sostanze da loro prodotte. Tra i tumori funzionanti, le entità cliniche maggiori sono rappresentate dalla sindro- me ipoglicemica (insulinoma), sindrome di Zollinger-Ellison (gastrinoma), sindrome WDHA – Watery Diarrhea, Hypokalemia, and Achlorhydria (vipoma), sindrome da glu- cagonoma e somatostatinoma. La precoce insorgenza di queste sindro- mi può consentire la diagnosi di tali forme morbose in una fase precoce. I tumori non funzionanti rappresentano circa il 60% delle forme neuroendocrine a carico del pancreas e si manifestano al contrario con una sintomatologia del tutto aspecifica in fase iniziale e correlata all’effetto massa esercitato dalla neoplasia sulle strut- ture circostanti in fase avanzata [2]. In più del 50% dei casi presentano meta- stasi epatiche alla diagnosi e non sono can- didati a chirurgia radicale per l’estensione locale o per la presenza di metastasi non resecabili in circa il 40% dei casi [3]. Nel caso descritto, è stato l’ittero il segno principale che ha reso possibile la diagnosi di una neoplasia della testa del pancreas lo- calmente avanzata con presenza di metastasi epatiche multiple. Dopo necessaria correzione dell’alterato transito bilio-digestivo con posizionamen- to di protesi biliare per via endoscopica, si è proceduto alla messa in opera delle meto- diche utili alla diagnosi cito-istologica della neoplasia. Questa può essere resa complessa, nel caso del pancreas, per la localizzazione retroperi- toneale dell’organo. Generalmente i prelievi cito-istologici delle lesioni pancreatiche si eseguono per via percutanea sotto guida ecografica o TC o in corso di ecoendoscopia soprattutto per le lesioni a localizzazione cefalica. Alternativa all’esecuzione di prelievi sul tumore primitivo, è l’esame cito-istologico delle lesioni metastatiche (prevalentemente epatiche). Parametro Esito Ag epatociti (OCH1E5) Negativo CD56 (123C3.D5) Positivo Cheratinociti 7 (OV/TL12/30) Negativo Cromogranina A (DAK-A3) Negativo Ki67 Ag prolif. (MiB1) < 2% Serotonina 5HT (H209) Negativo Sinaptofisina Positivo Tabella I Risultato delle analisi immunofenotipiche delle cellule neoplastiche Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 22 Un caso di neoplasia endocrina non funzionante del pancreas trattato con analogo della somatostatina Tumore endocrino ben differenziato A) A comportamento benigno: confinato al pancreas, non angioinvasivo, di dimensioni < 2 cm, ≤ 2 mitosi x 10 HPF, ≤ 2% di cellule Ki67 positive: y funzionante: insulinoma y non funzionante B) A comportamento incerto: confinato al pancreas, di dimensioni ≥ 2 cm o angioinvasivo, o > 2 mitosi x 10 HPF, o > 2% di cellule Ki67 positive: y funzionante: gastrinoma, insulinoma, glucagonoma, vipoma, somatostatinoma o con sindrome endocrina inappropriata (Cushing, acromegalia o gigantismo, ipercalcemia, ecc.) y non funzionante Carcinoma endocrino ben differenziato A basso grado di malignità, con invasione locale macroscopica e/o metastasi: y funzionante: gastrinoma, insulinoma, glucagonoma, vipoma, somatostatinoma o con sindrome endocrina inappropriata (Cushing, acromegalia o gigantismo, ipercalcemia, ecc) y non funzionante Carcinoma endocrino scarsamente differenziato Ad alto grado di malignità (a cellule piccole/intermedie o a grandi cellule) Essi possono esitare, per difficoltà intrin- seca alla metodica eseguita, nella disponi- bilità per il patologo di materiale esiguo e insufficiente ai fini diagnostici (sotto l’aspetto citologico le cellule neuroendocrine sono facilmente distinguibili dalle altre, ma l’identificazione di una cellula neuroendo- crina trasformata rispetto alla controparte normale può presentare delle difficoltà e ri- sultare più laboriosa specie nelle neoplasie ben differenziate). Se la diagnosi certa non è possibile per la difficile accessibilità della neoplasia alla pro- cedura di campionamento bioptico, si rende necessario un approccio di tipo laparoscopi- co o laparotomico, come nel nostro caso, in cui tale approccio ha consentito una diagnosi di certezza di tumore neuroendocrino. Secondo la classificazione clinico-patolo- gica proposta dalla World Health Organiza- tion (WHO) (Tabella II), si trattava di un carcinoma endocrino ben differenziato me- tastatico non funzionante con diagnosi con- fermata dall’analisi immunoistochimica. Dopo tale diagnosi veniva effettuato un dosaggio ematico della cromogranina A che evidenziava valori di 145 ng/ml (vn fino a 100 ng/ml). La specificità della CgA plasmatica nella diagnosi dei tumori neuroendocrini aumen- ta per livelli di proteina molte volte superiori a quelli normali. Valori lievemente elevati, come nel caso descritto, vanno considerati con cautela e, comunque, controllati in dif- ferenti occasioni, in quanto anche condizioni fisiologiche come lo stress acuto o cronico, l’ipoglicemia, la gravidanza o l’esercizio fisico possono influenzare la concentrazione della CgA nel sangue. Le situazioni di più frequen- te riscontro responsabili di falsi positivi nel dosaggio della CgA sono l’insufficienza epa- tica o renale, il trattamento con inibitori della pompa protonica o con calcio-antagonisti, l’ipertensione arteriosa, la presenza dell’He- licobacter pylori e la gastrite cronica atrofica (nota bene: nella nostra paziente la determi- nazione della gastrinemia alla diagnosi evi- denziava valori nella norma). Nel follow-up un rapido incremento della CgA è indice di outcome sfavorevole e, comunque, vi è buona correlazione (intorno al 90%) tra risposta alla terapia biologica o citostatica e diminuzione dei livelli di CgA, mentre è intorno al 75% quella tra non risposta o progressione di ma- lattia e aumento dei valori circolanti. La maggiore o minore espressione im- munoistochimica alla cromogranina e agli altri marker utilizzati nella pratica diagno- stica può essere estremamente variabile ed è legata al grado di differenziazione della neoplasia, alla sua attività proliferativa e al volume della massa tumorale. Per tale motivo è raccomandabile l’utilizzo, nel sospetto di tumore neuroendocrino, di un panel di mar- catori, selezionato a seconda della esperienza del patologo e della lesione in esame. Esiste inoltre una correlazione tra densità dei gra- nuli secretori nel tessuto tumorale e l’espres- sione tessutale e sierica della CgA. Neoplasie con scarsa rappresentazione granulare, indipendentemente dalle dimen- sioni, possono essere caratterizzate da scarsa o assente immunoreattività tessutale e da bassi livelli sierici di CgA. Questo impone un atteggiamento di cau- tela nell’interpretazione del dato relativo alla CgA come indicatore di diagnosi e di esten- sione di malattia. Importante appare invece l’utilizzo del marcatore nel monitoraggio della risposta alla terapia medica. La diagnosi di tumore endocrino non se- cernente è spesso occasionale ed è resa dif- ficoltosa proprio dalla mancanza di marker tumorali specifici. In tale contesto, pur se suffragata da una minore quantità di dati rispetto ai tumori associati a sindrome, la validità della CgA come marker tumorale si conferma soddisfacente con una sensibi- lità che oscilla tra il 50% e il 70%. Un gua- dagno diagnostico in termini di sensibilità può essere ottenuto utilizzando altri marker tumorali “generici” come, ad esempio, il po- lipeptide pancreatico che, in combinazione Tabella II Classificazione clinico- patologica dei tumori endocrini del pancreas ( World Health Organization) HPF = High Power Fields; Ki67 = marker di proliferazione Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 23 I. Lolli, A. Logroscino, S. Vallarelli, M.A. Monteduro, A. Gentile, G. Troccoli con la CgA, può fornire un incremento della sensibilità diagnostica nei tumori endocri- ni digestivi non associati a sindrome fino al 90%. Si procedeva quindi a completare la dia- gnosi strumentale con tecniche di medicina nucleare. La scintigrafia radiorecettoriale con analo- ghi marcati della somatostatina (octreoscan) viene usata per la ricerca dei tumori neuro- endocrini ben differenziati che esprimono i sottotipi recettoriali 2 e 5 della somatostatina (sensibili a un trattamento bioterapico con octreotide o lantreotide) e per il completa- mento della stadiazione del paziente. La scintigrafia con octreoscan con trac- ciante 111In-DTPA pentatreotide eviden- ziava, nella nostra paziente, un aumento della captazione del radio-indicatore in cor- rispondenza di due piccole aree del fegato evidenti soprattutto nelle immagini Spect a 24h (Figura 3). Il dato era compatibile con la presenza di tessuto ad alta espressione e densità di recettori per la somatostatina. La positività dell’octreoscan nei tumori neuroendocrini del pancres è di circa l’80% e dipende dalla presenza e densità dei recet- tori della somatostatina. L’assenza di capta- zione pancreatica all’octreoscan nella nostra paziente potrebbe dipendere dalla distribu- zione dei recettori della somatostatina sulla lesione primitiva evidentemente differente da quella presente sulle lesioni epatiche oc- treoscan positive. L’acquisizione mediante octreoscan del dato funzionale della presenza dei recettori della somatostatina sul tumore primitivo e/o sulle metastasi rappresenta il presupposto per intraprendere la terapia con analoghi della somatostatina e ha valore pre- dittivo di risposta. È importante ricordare che aree di accumulo patologico a carattere aspecifico possono verificarsi in alcune con- dizioni quali: y processi flogistici linfocito-mediati; y tessuto cicatriziale recente; y essudati/trasudati; y gastrite atrofica; y noduli tiroidei; y milza accessoria. Esclusa, nel nostro caso, l’opzione chirurgica per la diagnosi in fase avanzata e metastatica della neoplasia, la successiva strategia terapeu- tica è stata condizionata dalla valutazione dei fattori prognostici e predittivi di responsività che integrano la classificazione WHO dei tu- mori neuroendocrini: sede di insorgenza, gra- do di differenziazione, indice di proliferazione cellulare, volume tumorale, presenza di ma- lattia epatica ed extraepatica, sintomi tumore correlati e positività all’octreoscan [4]. Le condizioni generali della paziente, evidentemente compromesse dalla malattia diagnosticata in fase avanzata, la diagnosi di tumore neuroendocrino a metastatizzazione epatica non operabile, ben differenziato, il basso indice proliferativo del Ki67 (< 2%), la positività all’octreoscan hanno indotto alla scelta di un trattamento con analoghi della somatostatina. Evidenze cliniche confermano l’efficacia degli analoghi della somatostatina sul con- trollo della sintomatologia clinica da ipe- rincrezione di amine e peptidi nei tumori neuroendocrini funzionanti. Controverso è, invece, il loro reale impatto sul controllo della proliferazione tumorale nelle forme non funzionanti, ove una obietti- va riduzione della massa tumorale secondo i criteri WHO o RECIST (Response Evalua- tion Criteria In Solid Tumor) può dimostrar- si in meno del 5% dei pazienti trattati con analoghi, a fronte di tassi di stabilizzazione di malattia in oltre il 50% dei casi [5]. Un possibile effetto antitumorale, secon- dario ad attività antiproliferativa, emerge, inoltre, dallo studio PROMID (Placebo- Controlled Prospective Randomized Study on the Antiproliferative Efficacy of Octreotide LAR in patients with metastatic neuroendocrine mid- gut tumor) in cui il trattamento con octreotide LAR in NETs metastatici o localmente ino- perabili, sia funzionalmente attivi che inatti- vi, ad istologia ben differenziata, basso Ki67 (< 2%) e con Karnofsky Performance Status > 60, ha determinato un significativo incre- mento del tempo alla progressione rispetto al placebo (15,6 mesi vs 5,9), specialmente Figura 3 Octreoscan con 111In-DTPA pentatreotide Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 24 Un caso di neoplasia endocrina non funzionante del pancreas trattato con analogo della somatostatina in caso di limitata malattia epatica (< 10%) e tumore primario resecabile. Una stabiliz- zazione di malattia era osservata nel 66,7% dei pazienti del gruppo trattato [6]. La conclusione del caso descritto Nel gennaio 2008 la paziente inizia la terapia con octreotide a rilascio prolunga- to, LAR, 30 mg im una volta al mese, con controlli clinico-strumentali periodici, che, in caso di evidenza di progressione, avreb- bero indotto a un differente approccio tera- peutico (terapia loco-regionale, radioterapia metabolica, chemioterapia). Il 6 giugno 2008 viene eseguita una TC di controllo da cui emergono: formazione di circa 3 cm in regione cefalo-pancreatica, lieve ectasia del dotto epatico e lieve dilata- zione del coledoco e vie biliari intraepatiche, ridotte di numero le lesioni epatiche. Il 4 novembre dello stesso anno, a causa del dislocamento della protesi temporanea, si procede a ERCP con sostituzione e posi- zionamento di nuova protesi metallica de- finitiva auto-espandibile. Tale procedura è complicata da episodio di pancreatite acuta risoltasi con terapia conservativa. Il 21 settembre del 2009 viene eseguita un’altra TC in cui si evidenzia che la for- mazione espansiva di circa 3 cm in corri- spondenza della regione cefalo-pancreatica è invariata. Immodificata anche la lieve esta- sia del dotto pancreatico. Aerobilia delle vie biliari intraepatiche con stent coledocico. Sovrapponibili per numero e dimensioni le focali impregnazioni epatiche. Il trattamento con analogo della somato- statina prosegue tuttora e risulta ben tollerato tranne episodi di meteorismo e diarrea saltua- ria. La paziente, dopo oltre 20 mesi dall’inizio del trattamento, presenta un PS (Performance Status) di 90, normalizzazione della cromo- graninemia e un quadro TC di stazionarietà della lesione pancreatica con riduzione di- mensionale delle metastasi epatiche. CONCLUSIONI Nonostante i tumori neuroendocrini siano di riscontro relativamente raro nella comune pratica clinica, la loro precisa identificazione riveste notevole importanza perché essi pre- sentano aspetti di diagnostica strumentale, terapia e prognosi spesso molto diversi da quelli della controparte neoplastica di natura non endocrina. Il trattamento curativo per i tumori neuroendocrini non funzionanti del pancreas è la resezione chirurgica con inten- to radicale ove possibile. Nel caso la chirurgia non sia proponibile, il trattamento medico dei tumori endocrini è difficile per l’eterogeneità istologica, bio- logica e clinica di queste neoplasie in cui non esiste una terapia standard, ma approcci terapeutici differenti da adattare al singolo paziente [7]. Nei tumori funzionanti la priorità è quella di ridurre i sintomi utilizzando gli analoghi della somatostatina da associare a chemio- terapia se il tumore presenta caratteristiche biologiche di alta aggressività. Qualora il fegato sia l’unica sede della malattia meta- statica con numero di lesioni non elevato, è indicato un trattamento loco-regionale con chemioembolizzazione e termoablazione con radiofrequenza. Quando la malattia è estesa e presenta refrattarietà alla terapia convenzionale, si può ricorrere a una tera- pia radiometabolica che utilizza radionuclidi coniugati agli analoghi della somatostatina, in caso di ipercaptazione alla scintigrafia radiorecettoriale [8]. Sensibili alla chemioterapia sono i tumo- ri endocrini a localizzazione pancreatica sia nelle forme scarsamente differenziate che in quelle a citologia ben differenziata e a mo- desto indice proliferativo [9]. Possono giovarsi invece di una biote- rapia con analoghi della somatostatina, i carcinomi neuroendocrini pancreatici non funzionanti, ben differenziati, a metasta- tizzazione epatica, se esibiscono un indice proliferativo molto basso (Ki67 < 2%) ed evidenziano una elevata densità recettoriale all’octreoscan. Nel nostro caso la terapia con analoghi della somatostatina ha determinato un mi- glioramento delle condizioni generali della paziente e consente a tutt’oggi un prolungato e soddisfacente controllo locale e generale della malattia. Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 25 I. Lolli, A. Logroscino, S. Vallarelli, M.A. Monteduro, A. Gentile, G. Troccoli BIBLIOGRAFIA 1. Heitz PU, Kommintoth P, Perren A et al. Pancreatic endocrine tumours. In: De Lellis RA, Lloyd RU, Heitz PU, Eng C (a cura di). Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. World Health Organization Classification of Tumours. Lyon: JARC Press, 2004 2. Falconi M, Plockinger U, Kwekkeboom DJ, Manfredi R, Korner M, Kvols L et al. Well differentiated pancreatic non functioning tumours carcinoma. Neuroendocrinology 2006; 84: 196-211 3. Bettini R, Boninsegna L, Mantovani W, Capelli P, Bassi C, Pederzoli P et al. 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Endocr Relat Cancer 2007; 14: 221-32 Terapia con octreotide in una paziente affetta da microcitoma polmonare (SCLC) Daniela Adua1, Bruno Gori1, Luciano Stumbo1, Ester Del Signore1, Flavia Longo1 Caso clinico Efficacia della terapia con analoghi della somatostatina sulla sopravvivenza e qualità di vita in una paziente “frail” con NET scarsamente differenziato delle vie biliari Marco Alì 1, Antonino D’Agostino 2, Alfio Todaro 2, Andrea Girlando 2, Marcello Ferrara 3, Rosanna Aiello 1 Caso clinico Terapia protratta con octretide acetato LAR nel carcinoma neuroendocrino a larghe cellule del polmone Alfredo Butera 1 Caso clinico Un caso di neoplasia endocrina non funzionante del pancreas trattato con analogo della somatostatina Ivan Lolli1, Antonio Logroscino1, Simona Vallarelli1, Maria A. Monteduro2, Antonella Gentile1, Giuseppe Troccoli1 Caso clinico Trattamento del microcitoma del polmone con differenziazione neuroendocrina nel paziente anziano Alessandra Bearz 1, Arben Lleshi 1, Lucia Fratino 1, Silvia Venturini 1, Massimiliano Berretta 1, Umberto Tirelli 1