©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 5) Clinical Management Issues 15 All’esame obiettivo era presente marcata splenomegalia, mentre l’emocromo mostrava leucocitosi marcata (GB 144.000/mm3) con presenza di forme immature e intermedie mieloidi allo striscio periferico. Il paziente ha praticato quindi aspirato midollare che evidenzia iperplasia granuloblastica senza presenza di blasti all’esame microscopico, presenza del cromosoma Philadelphia nel Luigia Luciano 1 INTRODUZIONE Imatinib rappresenta il trattamento di prima linea della leucemia mieloide croni- ca (LMC). Nonostante gli ottimi risultati, una quota di pazienti sviluppa resistenza. In questi casi l’uso degli inibitori di seconda ge- nerazione, inibitori più potenti di imatinib, rappresenta una valida alternativa [1]. Descriviamo qui il caso di un paziente giovane affetto da LMC che ha sviluppa- to resistenza ad imatinib per mutazione di BCR-ABL, in attuale risposta ottimale dopo switch a nilotinib. CASO CLINICO Un paziente di 26 anni è giunto alla nostra osservazione nel giugno 2003 per riscon- tro di leucocitosi marcata, febbre e astenia. Efficacia di nilotinib in paziente resistente a imatinib Abstract Imatinib, a BCR-ABL inhibitor, is the standard of care for the first-line treatment of patients with chronic-phase CML. Despite the optimal results, some patients develop resistance to imatinib. For these patients, the second-generation tyrosine kinase inhibitors represent effective therapeutic options. Here, we describe a report about a young patient with CML developing resistance to imatinib due to BCR-ABL kinase domain mutations. After six months of treatment with imatinib 400 mg daily, the patient had complete cytogenic response, while at 12 months he had a sub-optimal molecular response, that is a “warning” according to the European LeukemiaNet guidelines (both 2006 and 2009). At 29 months, persisting the sub-optimal molecular response, we decided to increase the imatinib dose up to 800 mg daily. Even after the dose escalation, the patient couldn’t achieve a major molecular response. Therefore we subjected him to a mutation screening, that highlighted L248V mutation. After switching to nilotinib the patient has resulted in complete cytogenic response and major molecular response. Keywords: chronic myeloid leukemia, imatinib resistance, BCR-ABL mutations, nilotinib Nilotinib efficacy in a patient resistant to imatinib CMI 2010; 4(Suppl. 5): 15-18 1 Ematologia. Università Federico II, Napoli Corresponding author Dott.ssa Luigia Luciano lulucian@unina.it Caso clinico Perché descriviamo questo caso? Questo caso sottolinea l ’importanza di un attento follow up nei pazienti con LMC in modo da poter offrire loro il più rapidamente possibile un’alternativa terapeutica valida e conferma l ’efficacia di nilotinib nei pazienti resistenti con mutazioni Disclosure Supplemento realizzato con il contributo di Novartis S.p.A. ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 5)16 Efficacia di nilotinib in paziente resistente a imatinib 95% delle metafasi analizzate all’esame cito- genetico, confermata dall’ibridazione in situ fluorescente (FISH). L’analisi molecolare ha mostrato la presenza del trascritto ibrido BCR-ABL di tipo b2/a2. Il paziente riceve quindi diagnosi di leu- cemia mieloide cronica a basso rischio So- kal e, dopo aver praticato citoriduzione con idrossiurea, inizia terapia con imatinib alla dose di 400 mg/die. Dopo tre settimane di trattamento il pa- ziente raggiunge la risposta ematologica completa, mentre la FISH documenta la risposta citogenetica parziale dopo tre mesi di trattamento. A sei mesi dall’inizio di ima- tinib, il paziente ottiene la risposta citoge- netica completa (CCyR), mentre a 12 mesi, in persistenza di CCyR, il paziente presen- ta   risposta molecolare sub-ottimale (ratio 1,2% IS) che rappresenta un warning secon- do le linee guida ELN sia 2006 sia 2009. A 18 e 24 mesi, il paziente presenta anco- ra un trascritto ibrido BCR-ABL con ratio 2,4% IS che rappresenta sempre risposta sub-ottimale per quel time point come sug- gerito dalle linee guida ELN. Al mese +29 considerando la persisten- za della risposta sub-ottimale molecolare, il paziente aumenta la dose giornaliera di imatinib ad 800 mg. Tale dose risulta ben tollerata per cui il paziente continua tale dosaggio sino al mese +48 dall’inizio dal- la terapia con imatinib. Purtroppo però, al controllo dell’analisi molecolare persiste la risposta sub-ottimale (ratio 2,4%), sempre mantenendo la risposta citogenetica com- pleta. A questo punto quindi viene effettuata la ricerca delle mutazioni del sito catalico del gene BCR-ABL che mette in evidenza la presenza della mutazione L248V; viene an- che misurato il livello plasmatico di imatinib che risulta nella norma. Dopo i risultati dello screening mutazio- nale è apparso evidente che la dose escalation non poteva migliorare la risposta molecolare, per cui il paziente è stato arruolato nel pro- tocollo ENACT. Incidenza della risposta sub-ottimale molecolare a imatinib y È di circa il 20% y Risposta sub-ottimale: significa che il paziente può ancora avere un beneficio nel continuare la terapia con imatinib, ma l ’outcome a lungo termine potrebbe non essere molto favorevole y In genere per questa categoria di pazienti è indicata come prima strategia l ’aumento di dose di imatinib y Marin e collaboratori hanno applicato i criteri ELN 2006 a 224 pazienti in fase cronica e hanno dimostrato che esiste una sovrapposizione dei criteri di failure e dei criteri di sub-optimal a 6 e 12 mesi [2] Il paziente ha quindi iniziato il tratta- mento con nilotinib alla dose di 400 mg due volte al giorno. Dopo tre mesi di trattamento il paziente ha praticato mielobiopsia. L’analisi citoge- netica ha mostrato risposta completa, men- tre l’analisi molecolare ha evidenziato ratio BCR-ABL/ABL di 0,1%, come da risposta molecolare maggiore. A sei mesi di tratta- mento il paziente, sempre in risposta cito- genetica completa, ha mostrato un’ulteriore riduzione del trascritto BCR-ABL che è risultato 0,01%. Durante il trattamento, che il paziente pratica tuttora, non si è avuta evidenza di al- cun effetto collaterale sia di tipo ematologico sia extra ematologico e nessuna alterazione dei parametri biochimici quali bilirubina, lipasi, amilasi, transaminasi. DISCUSSIONE Il meccanismo più comune di resistenza a imatinib è rappresentato dalle mutazioni puntiformi di BCR-ABL. L’avvento degli inibitori di seconda generazione disegnati proprio per superare tale resistenza ha rap- presentato un ulteriore passo avanti nella cura della LMC. Questi infatti, pur avendo come target primario sempre BCR-ABL, presentano una più alta affinità per il sito catalitico in modo da legarsi in maniera più stabile al BCR-ABL [1] . Nilotinib quindi rappresenta un inibitore molto più potente rispetto a imatinib, con maggiore attività anche nei confronti della maggior parte delle mutazioni [3]. Nilotinib si è dimostrato più potente di imatinib anche in vitro: è infatti da 10 a 30 volte più potente nel bloccare la prolifera- zione di linee cellulari BCR-ABL dipen- denti e da 10 a 20 volte più attivo nel ridurre l’autofosforilazione di BCR-ABL. Per la sua particolare conformazione biochimica, nilotinib presenta un’ottima interazione con il sito attivo del dominio chinasico e quindi maggiore potenza nei confronti di ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 5) 17 L. Luciano ABL. Inoltre, come imatinib, nilotinib lega la tasca idrofobica che è strutturalmente lontana dal sito di legame dell’ATP, cosa che conferisce ad entrambi selettività [3,4] (Tabella I). Le raccomandazioni dell’European Leuke- miaNet suggeriscono i criteri per definire la risposta a imatinib [6]. Come abbiamo do- cumentato anche nel nostro caso, la risposta sub-ottimale molecolare (meno della rispo- sta molecolare maggiore a 18 mesi dall’inizio del trattamento) deve sempre suggerire un attento follow up del paziente, evidentemen- te più prono a sviluppare resistenza, per poter intervenire precocemente [7]. Numerosi la- vori infatti suggeriscono come un passaggio precoce ad inibitori di seconda generazione possa dare in breve tempo risposte ottimali sia citogenetiche sia molecolari, garantendo una migliore sopravvivenza senza progres- sione di malattia (Progression-Free Survival, PFS) di questi pazienti [4,8]. Studi clinici su nilotinib ne hanno dimo- strato l’efficacia nei confronti di quei pazienti che risultano resistenti a imatinib a causa di mutazioni, ottenendo un alto grado di rispo- ste ematologiche, citogenetiche e molecolari, con un buon profilo di tollerabilità. Nilotinib infatti inibisce numerosi mu- tanti di BCR-ABL resistenti a imatinib (Figura 1), in particolare quelli con un IC 50 < 150 nM, anche se gli studi di fase II ne hanno dimostrato l’efficacia anche nei pazienti con mutazioni con IC 50 scono- sciuto [9,10]. Entrambi i gruppi di pazienti hanno ottenuto una risposta ematologica, citogenetica e molecolare paragonabile ai pazienti resistenti senza mutazioni, anche se il rate di progressione di malattia si è dimostrato un po’ più alto nei pazienti con mutazione. Tabella I “Targets” di imatinib, nilotinib e dasatinib (modificato da [5]) Imatinib Nilotinib Dasatinib ABL ARG BCR-ABL KIT PDGFR DDR1 NQO2 ABL ARG BCR-ABL KIT PDGFR DDR1 NQO2 ABL ARG BCR-ABL KIT PDGFR SRC YES FYN LYN HCK LCK FGR BLK FRK CSK BTK TEC BMX TXK DDR1 DDR2 ACK ACTR2B ACVR2 BRAF EGFR/ERBB1 EPHA2 EPHA3 EPHA4 EPHA5 FAK GAK GCK HH498/ TNNI3K ILK LIMK1 LIMK2 MYT1 NLK PTK6/Brk QIK QSK RAF1 RET RIPK2 SLK STK36/ULK SYK TAO3 TESK2 TYK2 ZAK Mutazioni In accordo con ELN 2006, 2009 e altri report, lo screening mutazionale è rac- comandato per i pazienti che presentano risposte sub-ottimali o failure a imatinib. Inoltre negli ultimi anni è stato suggerito lo screening mutazionale anche per quei pazienti che presentano che un aumento della ratio di 1-2 log del trascritto, che può rappresentare il primo segno di re- sistenza acquisita Figura 1 Mutazioni presenti in pazienti con LMC in fase cronica resistente a imatinib nello studio di Hughes e colleghi [10] ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 5)18 Efficacia di nilotinib in paziente resistente a imatinib Nel nostro caso, il paziente presentava la mutazione L248V con IC 50 di cir- ca 100  nM, quindi sensibile a nilotinib, come dimostrato peraltro dai risultati raggiunti. Questo caso sottolinea l’importanza di un attento follow up nei pazienti con LMC in modo da poter offrire loro il più rapidamente possibile un’alternativa terapeutica valida e conferma l’efficacia di nilotinib nei pazienti resistenti con mutazioni. Blood Level Test Ragioni che suggeriscono oggi di praticare il dosaggio plasmatico di imatinib: y sospetto di non-aderenza alla terapia y sospetto di interazioni farmacologiche Incidenza della resistenza a imatinib dovuta alla presenza di mutazioni L’incidenza della resistenza a imatinib dovuta a mutazioni riportata in lettera- tura in fase cronica è del 40-50%. Que- sta percentuale aumenta nelle resistenze acquisite rispetto alle resistenze primarie e nella progressione di malattia rispetto alla fase cronica BIBLIOGRAFIA 1. Kantarjian HM, Cortes J, La Rosée P, Hochhaus A. Optimizing therapy for patients with chronic myelogenous leukemia in chronic phase. Cancer 2010; Jan 29 [Epub ahead of print] 2. Marin D, Milojkovic D, Olavarria E, Khorashad JS, de Lavallade H, Reid AG et al. European LeukemiaNet criteria for failure or suboptimal response reliably identify patients with CML in early chronic phase treated with imatinib whose eventual outcome is poor. Blood 2008; 112: 4437-44 3. 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