©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 5) Clinical Management Issues 23 Durante il primo mese di trattamento (aprile 2008), però, la paziente presenta neutropenia di grado 3 (cioè con Absolute Neutrophil Count o ANC < 1.000 μl), per cui il trattamento con imatinib viene interrotto. Al recupero ematologico dopo una settimana di sospensione viene ripreso il trattamento con imatinib allo stesso dosaggio di 400 mg/ die (primo episodio di tossicità ematologica di grado 3). Viene effettuato il monitoraggio della ri- sposta ematologica, citogenetica e molecola- re secondo le raccomandazioni dell’European Antonella Russo Rossi 1 CASO CLINICO Nel febbraio 2008 una donna di 30 anni si presenta alla nostra attenzione per riscon- tro di leucocitosi e splenomegalia. All’esa- me emocromocitometrico presenta: WBC 161.000/μl, Hb 10,4 g/dl, Plt 543.000/μl. Nell’anamnesi ha familiarità per patologie neoplastiche e assenza di altre comorbilità. Alla paziente viene posta diagnosi di Leu- cemia Mieloide Cronica (LMC) Philadel- phia-positiva (Ph+) (b3a2) con cariotipo 46, XX, t(9;22) (q34;q11); rischio alto calcolato con il Sokal score. La valutazione molecolare quantitativa (real-time Reverse-Transcription Polymerase Chain Reaction = qRT-PCR) dà un risultato di 48,839 (copie di BCR-ABL/ ABL x 100) secondo l’International Scale (IS).Viene effettuata la tipizzazione HLA ma la paziente non ha un donatore familiare HLA compatibile. A marzo 2008 inizia la terapia di prima linea con imatinib 400 mg/die. Terapia con nilotinib dopo resistenza e intolleranza a imatinib in paziente con LMC e trisomia del cromosoma 8 Abstract In this article is presented the case of a 30-year-old woman with chronic myeloid leukaemia (CML) treated with imatinib for 15 months, and then with nilotinib as second-line therapy. Two episodes of grade 3 neutropenia, the detection of the trisomy of chromosome 8 and the failed achievement of a major molecular response (MMolR) in 15 months led to the switch to nilotinib. With nilotinib the patient obtained the lack of the genetic anomaly in 3 months and a complete molecular response (CMolR) in 6 months, all confirmed at 9 months. No haematologic or extra- haematologic adverse events were detected with this second-line agent. Keywords: chronic myeloid leukemia, nilotinib, intolerance to imatinib, neutropenia imatinib- related Nilotinib therapy after resistance and intolerance to imatinib in CML patient with trisomy of the chromosome 8 CMI 2010; 4(Suppl. 5): 23-27 1 UO Ematologia con Trapianto, Bari Corresponding author Dott.ssa Antonella Russo Rossi antorussorossi@libero.it Caso clinico Perché descriviamo questo caso? Per conoscere le possibilità terapeutiche della LMC in caso di intolleranza a imatinib e per valutare gli effetti di uno switch terapeutico a un agente di secon- da linea in tempistiche diverse da quelle raccomandate Disclosure Supplemento realizzato con il contributo di Novartis S.p.A. ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 5)24 Terapia con nilotinib dopo resistenza e intolleranza a imatinib in paziente con LMC e trisomia del cromosoma 8 Al sesto mese (settembre 2008), la pa- ziente presenta una risposta ematologica completa e una risposta citogenetica parziale (RCyP) con 7 metafasi Ph+ su 20 analizzate. La valutazione molecolare quantitativa me- diante qRT-PCR dà un risultato di 2,568 (copie di BCR-ABL/ABL x 100) secondo l’International Scale (IS). Al dodicesimo mese di trattamento (marzo 2009) la paziente raggiunge la risposta cito- genetica completa (CCyR), ma l’analisi del cariotipo rivela un’anomalia citogenetica ag- giuntiva (ACA), cioè la trisomia del cromo- LeukemiaNet del 2006 [1] e al terzo mese di terapia (giugno 2008) la paziente ottiene la risposta ematologica completa e una risposta citogenetica minore (con 10 metafasi Ph+ su 20 analizzate). Il mese successivo (luglio 2008), per la ri- comparsa della tossicità ematologica (neu- tropenia di grado 3) la paziente necessita di un’ulteriore sospensione di imatinib. Al recu- pero ematologico dopo una settimana viene ripreso il trattamento con imatinib allo stes- so dosaggio di 400 mg/die (secondo episodio di tossicità ematologica di grado 3). Tabella I Raccomandazioni dell ’European LeukemiaNet del 2009, confrontate con quelle del 2006 [1]: valutazione complessiva della risposta a imatinib in prima linea nella fase cronica iniziale. In grassetto le aggiunte ELN 2009. Modificato da [2] ACA = Additional Chromosome Abnormalities; CCA = Clonal Chromosome Abnormalities; CCyR = risposta citogenetica completa; CHR = risposta ematologica completa; CyR = risposta citogenetica; HR = risposta ematologica; mCyR = risposta citogenetica minore; MMolR = risposta molecolare maggiore; NA = non applicabile; PCyR = risposta citogenetica parziale Risposta ottimale (non definita precedentemente) Risposta sub-ottimale Fallimento Warning Baseline NA NA NA Alto rischio CCA/Ph+ (era anche del9q+ e ACA in cellule Ph+) 3 mesi CHR e almeno mCyR (Ph+ ≤ 65%) No CyR (Ph+ > 95%) (era < CHR) < CHR (era no HR) NA 6 mesi Almeno PCyR (Ph+ ≤ 35%) < PCyR (Ph+ > 35%) No CyR (Ph+ > 95%) (era anche < CHR) NA 12 mesi CCyR PCyR (Ph+ 1–35%) < PCyR (Ph+ > 35%) < MMolR 18 mesi MMolR < MMolR < CCyR NA Qualsiasi momento durante la terapia MMolR stabile o in via di miglioramento Perdita di MMolR Mutazioni (era anche ACA in cellule Ph+) Perdita di CHR/CCyR Mutazioni CCA in cellule Ph+ Un aumento nei livelli di trascritto CCA in cellule Ph– Figura 1 Cariotipo della paziente effettuato a 12 mesi dall ’inizio del trattamento con imatinib: in questa metafase è possibile notare la trisomia del cromosoma 8 1 2 3 4 5 1211109876 181716151413 22212019 X Y ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 5) 25 A. Russo Rossi lisi mutazionale che non evidenzia alcuna mutazione. Dopo 16 mesi di trattamento con ima- tinib abbiamo considerato la risposta della nostra paziente come sub-ottimale (ACA+, no MMolR a 12 e a 15 mesi) e non poten- do effettuare una dose escalation di imatinib per la persistente neutropenia di grado 1-2 e due episodi di neutropenia di grado 3, nel luglio 2009 abbiamo deciso di passare al trattamento di seconda linea con nilotinib 400 mg BID. Nell’ottobre 2009 (3° mese) la paziente presenta una risposta citogenetica com- pleta e non è più evidenziabile l’anomalia citogenetica precedentemente riscontrata nel clone Ph-. Inoltre alla valutazione molecolare quan- titativa (qRT-PCR) e semi-quantitativa (nested PCR) si evidenzia una risposta molecolare maggiore (qRT-PCR = 0,030, ma positività alla nested PCR). Dopo 6 mesi, nel gennaio 2010, l’ana- lisi citogenetica conferma la scomparsa soma 8 in 4/20 metafasi analizzate (Figura 1), tutte metafasi Ph-; non presenta ancora la risposta molecolare maggiore (MMolR) (qRT-PCR = 0,622). Durante questi 12 mesi la paziente conti- nua la terapia con imatinib pur presentando neutropenia di grado 1-2. Considerando la giovane età della pa- ziente, la comparsa di un clone aggiuntivo nelle cellule Ph-negative (definite warning nelle ELN 2006 e del 2009, v. Tabella I), e il mancato raggiungimento della ri- sposta molecolare maggiore al 12° mese (che oggi è inserito come warning nelle raccomandazioni ELN 2009), a quindici mesi dall’inizio del trattamento (giugno 2009) viene fatta una nuova valutazione midollare. L’analisi del cariotipo conferma la CCyR e l’anomalia citogenetica aggiuntiva, cioè la trisomia del cromosoma 8 in 5/20 metafa- si analizzate. La paziente non raggiunge la risposta molecolare maggiore (MMolR) (qRT-PCR = 0,552). Viene effettuata l’ana- Tabella II Schema terapeutico della paziente ed effetti positivi e negativi provocati ║= sospensione del trattamento per una settimana; CCyR = risposta citogenetica completa; CHR = risposta ematologica completa; CMolR = risposta molecolare completa; cr = cromosoma; mCyR = risposta citogenetica minore; MMolR = risposta molecolare maggiore; PCyR = risposta citogenetica parziale; Ph = cromosoma Philadelphia Figura 2 Andamento della risposta molecolare maggiore secondo i risultati ottenuti con la qRT-PCR: la MMolR è stata ottenuta soltanto dopo l ’introduzione in terapia di nilotinib (freccia rossa) Imatinib Imatinib Imatinib Nilotinib Tempo 1 mese 3 mesi 11 mesi 9 mesi Effetti positivi - y CHR dopo 3 mesi y mCyR dopo 3 mesi con 10/20 metafasi Ph+ y PCyR dopo 6 mesi con 7/20 metafasi Ph+ y CCyR dopo 12 mesi y Analisi mutazionale negativa dopo 15 mesi y Mantenimento della CCyR dopo 3 mesi y Scomparsa della trisomia dopo 3 mesi (conferma dopo 6 e dopo 9) y MMolR dopo 3 mesi y CMolR dopo 6 mesi e negatività alla nested PCR y CMolR confermata a 9 mesi e negatività alla nested PCR y Assenza di tossicità ematologica o extraematologica Effetti negativi Tossicità ematologica di grado 3 (neutropenia) Tossicità ematologica di grado 3 (neutropenia) y Neutropenia di grado 1-2 y Comparsa di trisomia del cr 8 dopo 12 mesi (4/20 metafasi) y Persistenza della trisomia dopo 15 mesi (5/20 metafasi) ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 5)26 Terapia con nilotinib dopo resistenza e intolleranza a imatinib in paziente con LMC e trisomia del cromosoma 8 Vista l’assenza di comorbilità in anamnesi e lo screening mutazionale negativo per la ricerca di mutazioni, la paziente, anche se prima del 18° mese, ha iniziato la terapia con nilotinib al dosaggio di 400 mg BID. Nilotinib è un inibitore di seconda ge- nerazione con una affinità di legame per il dominio chinasico di BCR-ABL da 30 a 50 volte superiore rispetto a imatinib. Studi clinici di fase II hanno dimostrato un’elevata attività di nilotinib nei pazienti resistenti o intolleranti a imatinib con il rag- giungimento di una rapida e stabile risposta citogenetica e molecolare [6,7]. Non è descritta una cross-intolleranza tra imatinib e nilotinib in virtù della maggiore selettività di quest’ultimo e in circa il 10% (vs 20%) dei pazienti è descritta tossicità emato- logica quale neutropenia e trombocitopenia [8]. La tossicità extra-ematologica di niloti- nib è di modesta entità e spesso transitoria (cefalea, rash cutaneo, nausea, incremento sierico di bilirubina, glucosio e lipasi). Nel nostro caso clinico, alla valutazione midollare del 3° mese di terapia con niloti- nib abbiamo ottenuto una CCyR e la non evidenza della trisomia del cromosoma 8 nel clone Ph- precedentemente rilevata. La paziente ha inoltre raggiunto la MMolR (qRT-PCR = 0,03 con positività alla ne- sted PCR). La trisomia del cromosoma 8 general- mente si osserva nelle mielodisplasie e nelle leucemie acute secondarie a mielodisplasie (MDS); solo pochi casi di pazienti affetti da LMC sviluppano una MDS probabil- mente, secondo quanto ipotizzato da alcuni Autori, a seguito di un danno di una cellu- la staminale diversa da quella della LMC precedente all’inizio del trattamento con imatinib [9-11]. In alcuni lavori è stata riportata la com- parsa di ACA come la trisomia del cromo- soma 8 nel clone Ph- durante la terapia con imatinib, ma il significato clinico di queste anomalie citogenetiche non è noto [12]. Dopo 6 mesi di trattamento con nilotinib la paziente ha confermato la risposta cito- genetica completa e migliorato la risposta molecolare fino a raggiungere la negatività alla nested PCR confermata anche all’ultima valutazione midollare del 9° mese di tratta- mento (aprile 2010). In conclusione, nel caso della nostra pa- ziente la decisione di effettuare uno switch verso nilotinib anche prima della tempisti- ca proposta dalle raccomandazioni ELN ha consentito, in assenza di tossicità ematolo- dell’anomalia del cromosoma 8; l’analisi molecolare dimostra una ulteriore ridu- zione del trascritto (negatività alla nested PCR). Dopo 9 mesi di terapia con nilotinib, nell’aprile 2010, persiste CCyR e l’analisi molecolare conferma la negatività alla ne- sted PCR (Tabella II, Figura 2). DISCUSSIONE Benché la terapia con imatinib sia gene- ralmente ben tollerata e le reazioni avverse più comuni (quali edema, nausea e vomito, crampi muscolari e rash cutaneo – tossicità extra-ematologica) si osservino nei pazien- ti che necessitano di dosaggi più elevati, la tossicità ematologica da imatinib è invece abbastanza frequente. Infatti la neutrope- nia riscontrata nel nostro caso è riportata in circa il 27% dei pazienti, mentre il 19%  va incontro a  piastrinopenia [3]. Tutti questi eventi avversi sono general- mente reversibili dopo riduzione del do- saggio e/o dopo la temporanea sospensione del trattamento. Solo rari casi richiedono l’interruzione definitiva. La nostra paziente ha effettuato i controlli e il monitoraggio seguendo la tempistica del- le ELN 2006 [1] raggiungendo una risposta ematologica e citogenetica al 3°, al 6° e al 12° mese. Al 12° mese, però, pur avendo raggiun- to la risposta citogenetica completa (CCyR), ci siamo trovati di fronte a tre warning: y rischio Sokal alto; y la comparsa di una anomalia citogenetica aggiuntiva (ACA), quale la trisomia del cromosoma 8, nel clone Ph-; y il non raggiungimento della risposta mo- lecolare maggiore (MMolR) al 12° mese. Questo ci ha portato a effettuare un mo- nitoraggio più stretto e a ripetere una valu- tazione midollare e quindi citogenetica dopo tre mesi (15° mese). La rivalutazione midollare ha confermato la CCyR, l’ACA nel clone Ph-, e una rispo- sta molecolare stabile ma non maggiore. A questo punto, non potendo incremen- tare il dosaggio di imatinib per la ricorrente tossicità ematologica (neutropenia G3), e facendo riferimento ai dati di letteratura sull’importanza del precoce  raggiungimen- to della MMolR insieme alla CCyR negli outcome a lungotermine (EFS, PFS) [4,5], abbiamo avviato la paziente al trattamento con un inibitore delle tirosin-chinasi di se- conda generazione. ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 5) 27 A. Russo Rossi gia e/o extraematologica, di ottimizzare la risposta con il raggiungimento della rispo- sta molecolare fino alla risposta molecolare completa e di eradicare il clone anomalo BIBLIOGRAFIA 1. Baccarani M, Saglio G, Goldman J, Hochhaus A, Simonsson B, Appelbaum F et al. Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia: Recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood 2006; 108: 1809-20 2. Baccarani M, Cortes J, Pane F, Niederwieser D, Saglio G, Apperley J et al. Chronic Myeloid Leukemia: an update of concepts and management recommendations of European LeukemiaNet. J Clin Oncol 2009; 27: 6041-51 3. Deininger MW, O’Brien SG, Ford JM, Druker BJ. Practical management of patients with chronic myeloid leukemia receiving imatinib. J Clin Oncol 2003; 21: 1637-47 4. Druker BJ, Guilhot F, O’Brien SG, Gathmann I, Kantarjian H, Gattermann N et al; IRIS Investigators. Five-year follow-up of patients receiving imatinib for chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 2006; 355: 2408-17 5. Iacobucci I, Saglio G, Rosti G, Testoni N, Pane F, Amabile M et al; GIMEMA Working Party on Chronic Myeloid Leukemia. Achieving a major molecular response at the time of a complete cytogenetic response (CCgR) predicts a better duration of CCgR in imatinib-treated chronic myeloid leukemia patients. Clin Cancer Res 2006; 12: 3037-42 6. Kantarjian HM, Giles F, Gattermann N, Bhalla K, Alimena G, Palandri F et al. Nilotinib (formerly AMN107), a highly selective BCR-ABL tyrosine kinase inhibitor, is effective in patients with Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous leukemia in chronic phase following imatinib resistance and intolerance. Blood 2007; 110: 3540-6 7. Swords R, Mahalingam D, Padmanabhan S, Carew J, Giles F. Nilotinib: optimal therapy for patients with chronic myeloid leukemia and resistance or intolerance to imatinib. Drug Des Devel Ther 2009; 3: 89-101 8. Giles FJ, O’Dwyer M, Swords R. Class effects of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of chronic myeloid leukemia. Leukemia 2009; 23: 1698-1707 9. Abruzzese E, Gozzetti A, Galimberti S, Trawinska MM, Caravita T, Siniscalchi A et al. Characterization of Ph-negative abnormal clones emerging during imatinib therapy. Cancer 2007; 109: 2466-72 10. Andersen MK, Pedersen-Bjergaard J, Kjeldsen L, Dufva IH, Brøndum-Nielsen K. Clonal Ph- negative hematopoiesis in CML after therapy with imatinib mesylate is frequently characterized by trisomy 8. Leukemia 2002; 16: 1390-3 11. Medina J, Kantarjian H, Talpaz M, O’Brien S, Garcia-Manero G, Giles F et al. Chromosomal abnormalities in Philadelphia chromosome-negative metaphases appearing during imatinib mesylate therapy in patients with Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous leukemia in chronic phase. Cancer 2003; 98: 1905-11 12. Verma D, Kantarjian H, Shan J, O’Brien S, Estrov Z, Garcia-Manero G et al. Survival outcomes for clonal evolution in chronic myeloid leukemia patients on second generation tyrosine kinase inhibitor therapy. Cancer 2010; 116: 2673-81 (trisomia   del cromosoma 8) emerso dopo 12 mesi di terapia con imatinib indicando una efficacia di nilotinib anche a livello della cellula staminale midollare.