©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 6) 7 Clinical Management Issues Terapia con nilotinib in un paziente con le mutazioni A380T, P407S e V468A e in risposta non ottimale a imatinib togenetica convenzionale rivela la presenza del cromosoma Ph nel 100% delle metafasi analizzate, senza alterazioni citogenetiche aggiuntive. Le indagini di biologia mole- colare in RT-PCR mostrano il riarrangia- mento per il gene di fusione p210 (e13a2) con un rapporto di BCR-ABL/ABL % pari a 171,185IS. CASO CLINICO Un uomo di 47 anni viene sottoposto a di- verse indagini di laboratorio per la presenza di febbricola e sudorazione profusa. L’esame emocromocitometrico evidenzia le seguenti alterazioni: leucocitosi, piastrinosi e anemia lieve (Tabelle I e II). L’esame obiettivo evidenzia una marcata splenomegalia (8 cm dall’arcata costale sini- stra) con una lieve epatomegalia (2 cm dall’ar- cata costale destra). Sono invece nei limiti la funzionalità renale ed epatica, mentre il valore di LDH è = 910 U/l (vn = 125-243). Nel sospetto di una sindrome mieloproli- ferativa cronica viene eseguito un agoaspi- rato midollare con indagine citogenetica e molecolare. L’esame morfologico del pre- parato mostra una marcata ipercellularità, con iperplasia della serie megacariocitaria e granulocitaria, con shift a sinistra del mie- logramma; normale la serie eritroide. La ci- Perché descriviamo questo caso? Perché l ’impiego clinico dei criteri ELN sottolinea come i pazienti in risposta clinica di tipo sub-ottimale a imatinib mesilato (IM) possano a loro volta essere stratificati in pazienti sub-ottimali di tipo citogenetico e pazienti sub-ottimali di tipo molecolare. Questi due sottogrup- pi di pazienti presentano decorsi clinici differenti Corresponding author Dott. Fabio Stagno fsematol@tiscali.it Caso clinico Abstract Imatinib mesylate (IM) has shown unprecedented effectiveness in the treatment of Chronic Myeloid Leukemia (CML) patients (pts) in the chronic phase of the disease. However, some pts fail to respond or lose their initial response to IM. The European LeukemiaNet (ELN) published recommendations designed to identify patients responding poorly to imatinib. Here we report a case of a suboptimal cytogenetic responder to IM who had a successful response to the second generation tyrosine kinase inhibitor nilotinib (NIL). According to the ELN criteria, CML pts on IM-therapy might show a suboptimal response either because of failure to achieve a CCyR by 12 months of therapy or because of lack of a MMR after 18 months. The prognostic value of these two types of responders might be very different. Keywords: nilotinib, chronic myeloid leukemia, therapy, tyrosine kinase inhibitors Successful nilotinib therapy in a CML affected patient with A380T, P407S and V468A mutations, and a previous suboptimal cytogenetic response to imatinib CMI 2010; 4(Suppl. 6): 7-11 1 Sezione di Ematologia, Dipartimento di Scienze Biomediche, Università di Catania 2 Sezione di Patologia Generale, Dipartimento di Scienze Biomediche, Università di Catania Fabio Stagno 1, Alessandra Cupri 1, Stefania Stella 2, Michele Massimino 2, Silvia Rita Vitale 2, Paolo Vigneri 2 Terapia con nilotinib in un paziente con le mutazioni A380T, P407S e V468A e in risposta non ottimale a imatinib Disclosure Supplemento realizzato con il contributo di Novartis S.p.A. ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 6)8 Terapia con nilotinib in un paziente con le mutazioni A380T, P407S e V468A e in risposta non ottimale a imatinib rapporto BCR-ABL/ABL % che risulta pari a 75,988IS. Al 6° mese di terapia l’indagine citoge- netica evidenzia un’ulteriore riduzione del clone Ph-positivo (25% di metafasi Ph- positive: risposta citogenetica parziale), mentre il rapporto BCR-ABL/ABL % si riduce a 9,015IS. Tuttavia, le rivalutazioni citogenetica e molecolare del 12° mese, pur in presenza di una risposta ematologica completa, rilevano ancora una positività per il cromosoma Ph (23% delle metafasi; risposta citogenetica parziale) e un rapporto BCR-ABL/ABL % pari a 4,505IS. Viene nel contempo avviato lo studio mo- lecolare per la ricerca di mutazioni di BCR- ABL che individua una inserzione/delezione di 35 nucleotidi nella sequenza del dominio tirosin-chinasico dell’oncoproteina e le se- guenti sostituzioni aminoacidiche: 1. A380T 2. P407S 3. V468A Si tratta di mutazioni mai descritte in precedenza e situate rispettivamente in una regione tra il sito catalitico e l’ansa di atti- vazione (A380T), e nella regione carbossi- terminale del dominio tirosin-chinasico di BCR-ABL (P407S e V468A). Il paziente – secondo i criteri ELN – è da considerarsi in risposta clinica sub-ottimale di tipo citogenetico a 12 mesi. Viene pertan- to avviato a trattamento di seconda linea con nilotinib 400 mg due volte al giorno. Al 3° mese di terapia con nilotinib, l’esa- me citogenetico mostra il raggiungimento di APPROCCIO TERAPEUTICO E DECORSO CLINICO Dopo citoriduzione con idrossiurea il paziente inizia una terapia specifica con IM 400 mg/die. Dopo 1 mese di terapia ottiene una remissione ematologica com- pleta; la rivalutazione citogenetica a 3 mesi mostra una riduzione del cromosoma Ph (presente nell’80% delle metafasi analizza- te) configurando il raggiungimento di una risposta citogenetica minima. Sul piano molecolare si osserva una riduzione del Tabella I Risultati dell ’esame emocromocitometrico Neutrofili 58% Eosinofili 1% Basofili 1% Linfociti 7% Monociti 0% Metamielociti 17% Mielociti 9% Promielociti 5% Mieloblasti 2% Parametro Valore riscontrato Valori normali WBC 91.000/mm3 3.000-10.000/mm3 Hb 11,2 g/dl 12-16 g/dl Plts 745.000/mm3 150.000-400.000/mm3 Tabella II Formula leucocitaria del paziente Viene quindi posta diagnosi di leucemia mieloide cronica Ph+ a rischio intermedio secondo Sokal (1,16). Figura 1 Andamento dei livelli di trascritto BCR- ABL/ABL dall ’inizio della terapia: sebbene una diminuzione del trascritto fosse già stata ottenuta con imatinib, una risposta molecolare maggiore e una risposta citogenetica completa sono state raggiunte solo dopo il passaggio a nilotinib ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 6) 9 F. Stagno, A. Cupri, S. Stella, M. Massimino, S. R. Vitale, P. Vigneri sultato ottimale e il decorso a lungo termine potrebbe rivelarsi non favorevole. In questo caso le strategie terapeutiche suggerite dalle linee ELN sono l’incremento di dose di IM o l’impiego degli inibitori di 2° generazione. Nel caso descritto, lo stato di sub-ottimale citogenetico e la presenza di mutazioni di BCR-ABL ci ha indotto a scegliere un se- condo inibitore. Diverse casistiche riportate in letteratura hanno riscontrato resistenza primaria o se- condaria a IM nel 20-30% dei pazienti in fase cronica. Molteplici meccanismi con- tribuiscono al fallimento della terapia. Tra questi, le mutazioni nel dominio tirosin- chinasico di BCR-ABL sono particolar- mente frequenti (> 50%) nei pazienti con resistenza secondaria. A tutt’oggi, sono state identificate sosti- tuzioni in più di 80 residui aminoacidici. Alcune mutazioni riducono l’affinità di le- game per IM ma rispondono all’incremento di dose del farmaco, mentre altre conferi- scono una resistenza completa alla terapia [10-12]. Il riscontro di mutazioni mai descritte in letteratura che scompaiono dopo l’aumento di dose di IM o successivamente all’assun- zione di un inibitore di seconda generazione suggerisce che queste sostituzioni nucleo- tidiche si selezionino in modo stocastico e siano indicative di una maggiore instabilità genomica [13]. Diviene pertanto di fondamentale impor- tanza la loro tempestiva identificazione per individuare il trattamento più appropriato che, in presenza di livelli crescenti di insta- bilità genomica, suggerisce l’impiego degli inibitori di seconda generazione. una risposta citogenetica completa (assenza di metafasi Ph-positive) e l’ottenimento di una risposta molecolare maggiore (rapporto BCR-ABL/ABL % 0,088IS). Attualmente, al follow-up 30 mesi, il pa- ziente prosegue la terapia con nilotinib 400 mg BID e mantiene una risposta moleco- lare maggiore. CONSIDERAZIONI CLINICHE L’impiego clinico di IM ha prodotto ele- vate percentuali di risposte ematologiche e citogenetiche complete nonché di risposte molecolari maggiori, se paragonate al pre- cedente uso di alfa-interferone [1,2]. Inol- tre, nel trattamento a lungo termine, IM ha mostrato risposte cliniche durature in un’alta percentuale dei pazienti in fase cro- nica [3-5]. Questa sua straordinaria efficacia, insieme alla potente inibizione dell’attività catalitica di BCR-ABL, ha indotto un pa- nel di esperti riuniti sotto l’egida dell’Euro- pean LeukemiaNet (ELN) a formulare delle raccomandazioni cliniche (2006) [6]. Tali raccomandazioni sono state recentemente aggiornate (2009), anche alla luce della re- cente disponibilità degli inibitori di 2° gene- razione (nilotinib e dasatinib), codificando la risposta clinica alla terapia convenzionale con IM in risposta ottimale, sub-ottimale e fallimento (Tabella III) [7]. Il caso clinico qui riportato mostra un paziente in risposta clinica sub-ottimale di tipo citogenetico al 12° mese di terapia. La condizione clinica di risposta sub-ottimale riflette uno stato di transizione [8,9]. Il trat- tamento in atto non ha configurato un ri- Risposta ottimale (non definita precedentemente) Risposta sub- ottimale Fallimento Warnings Baseline NA NA NA Alto rischio CCA/Ph+ 3 mesi CHR e almeno mCyR (Ph+ ≤ 65%) No CyR (Ph+ > 95%) < CHR NA 6 mesi Almeno PCyR (Ph+ ≤ 35%) < PCyR (Ph+ > 35%) No CyR (Ph+ > 95%) NA 12 mesi CCyR PCyR (Ph+ 1 - 35%) < PCyR (Ph+ > 35%) < MMolR 18 mesi MMolR < MMolR < CCyR NA Qualsiasi momento durante la terapia MMolR stabile o in via di miglioramento Perdita di MMolR Mutazioni Perdita di CHR/CCyR Mutazioni CCA in cellule Ph+ Un aumento nei livelli di trascritto CCA in cellule Ph– Tabella III Raccomandazioni dell ’European LeukemiaNet (ELN) 2009 confrontate con quelle del 2006 (in grassetto le aggiunte ELN 2009) Modificata da [7] ACA = Additional Chromosome Abnormalities; CCA = Clonal Chromosome Abnormalities; CCyR = risposta citogenetica completa; CHR = risposta ematologica completa; CyR = risposta citogenetica; HR = risposta ematologica; mCyR = risposta citogenetica minore; MMolR = risposta molecolare maggiore; NA = non applicabile; PCyR = risposta citogenetica parziale ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 6)10 Terapia con nilotinib in un paziente con le mutazioni A380T, P407S e V468A e in risposta non ottimale a imatinib I punti chiave del caso y Status di sub-ottimale citogenetico: secondo le linee guida ELN, un paziente che al 12° mese di trattamento con imatinib non abbia ottenuto una risposta citogenetica completa, ha ottenuto una risposta sub-ottimale, che deve essere affrontata aumentando il dosaggio di imatinib o passando a un inibitore di seconda generazione (nilotinib o dasatinib) y Mutazioni riscontrate e loro rilevanza terapeutica: la rilevazione di mutazioni nella proteina di fusione è una spiegazione plausibile alla risposta sub-ottimale del paziente. Tali mutazioni, infatti, possono essere state selezionate dalla terapia stessa perché conferiscono resistenza al far- maco. Poiché in questo caso le mutazioni riscontrate non erano state descritte in letteratura, non è stato possibile capire se la resistenza conferita fosse parziale (e dunque sarebbe bastato un aumento del dosaggio di imatinib, ma con rischio aumentato di insorgenza di effetti collaterali) o completa (l ’unica soluzione possibile sarebbe stata il passaggio a un inibitore di seconda generazione). Nel dubbio si è optato per la seconda possibilità BIBLIOGRAFIA 1. Deininger M, Buchdunger E, Druker BJ. The development of imatinib as a therapeutic agent for chronic myeloid leukemia. Blood 2005; 105: 2640-53 2. O’Brien SG, Guilhot F, Larson RA, Gathmann I, Baccarani M, Cervantes F et al. Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 2003; 348: 994-1004 3. 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Oncogene 2007; 26: 11-20 Nilotinib: inibitore selettivo per pazienti in fallimento o in risposta sub-ottimale ad imatinib Massimo Breccia 1 Terapia con nilotinib in un paziente con risposta sub-ottimale di tipo citogenetico a imatinib Fabio Stagno 1, Alessandra Cupri 1, Stefania Stella 2, Michele Massimino 2, Silvia Rita Vitale 2, Paolo Vigneri 2 Caso clinico Leucemia mieloide cronica: un caso di risposta sub-ottimale a imatinib trattato efficacemente con nilotinib Fausto Palmieri 1 Caso clinico Uso di nilotib a seguito di fallimento terapeutico con imatinib Luca Pezzullo 1 Caso clinico Efficacia della terapia con nilotinib in paziente con leucemia mieloide cronica esordita in epoca pre-TKI e resistente a imatinib Ivana Pierri 1, M. Bergamaschi 1, Antonia Cagnetta 1, Anna Ghiso 1, Marco Gobbi 1