©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2) 35 Clinical Management Issues derale di 5 kg. Circa 10 giorni prima della visita in ospedale era comparsa una tume- fazione sottomandibolare destra di dimen- sioni ingravescenti fino a 3 cm di diametro, dura, ipomobile e poco dolente. L’ecografia del collo eseguita ambulatorialmente attri- buiva la lesione a pacchetto linfonodale di aspetto reattivo, senza immagini riferibili a scialolitiasi. Su indicazione del medico di famiglia, il paziente aveva quindi avviato un trattamento antibiotico empirico con 2 g/die di amoxicillina/acido clavulanico per os, senza ottenere però alcun miglioramento clinico. L’andamento della febbre era da una settimana di tipo intermittente, con puntate fino a 40 °C precedute da brivido scuotente e discretamente responsiva al paracetamolo. Alla visita di ingresso il paziente era feb- brile (temperatura = 38 °C), intensamente astenico ma vigile e orientato. La cute era calda e ben perfusa, integra in tutte le sedi esplorate. I valori di pressione arteriosa Caso ClInICo Il signor CP giungeva alla nostra osserva- zione in Pronto Soccorso lo scorso autunno per febbre persistente da una settimana. Si trattava di un impiegato cinquantatre- enne, residente sulla collina torinese, che aveva da sempre goduto di ottima salute: infatti l’anamnesi patologica era pratica- mente muta a parte una pregressa reazione allergica ai chinolonici. In particolare, non emergevano fattori di rischio cardiovascolare né abitudini voluttuarie, e lo stile di vita pre- vedeva un’alimentazione varia e una modica attività fisica quotidiana. La storia clinica del nostro paziente ini- ziava nei primi giorni di settembre, con la comparsa di insolita astenia e f requente febbricola prevalentemente serotina con puntate massime a 37,5 °C. Veniva inoltre riferita una concomitante e cospicua ridu- zione dell’apporto alimentare con calo pon- Corresponding author Dott.ssa Laura Perazzolo laura.perazzolo@tin.it Caso clinico abstract A 53-year-old man arrives in emergency room for fever, asthenia and weight loss. Few days before the visit, he was treated with amoxicillin/clavulanic acid for a hard and not much sore submandibular swelling, with no result. Both ultrasound and CT showed the presence of colliquative multiple nodes, as well as multiple areas of hypoechoic nodules in the liver and spleen, granulomas related to pathognomonics of the hepatosplenic form of disease. In spite of a silent medical history and the lack of exposure to animal or insects, he resulted positive to IgM anti-Bartonella, and the diagnosis of cat scratch disease was confirmed by biopsy. We decided to treat with an association of ertapenem 1g/day and teicoplanin 600 mg/day for 3 weeks, and thus we obtained the recovery. The case report is of particular interest because of the lack of guidelines, the unusual manifestation of the disease and the singular associations of drugs administered. Keywords: cat scratch disease, multiple adenopathy, unknown fever An unusual case of cat scratch disease CMI 2011; 5(Suppl 2): 35-40 1 Medicina interna e DEA ‒ Ospedale Santa Croce, Moncalieri Laura Perazzolo 1, Claudio Marengo 1, Manuela Quario 1 Un caso atipico di malattia da graffio di gatto ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2)36 Un caso atipico di malattia da graffio di gatto PCR = 12 mg/dl; fibrinogeno = 800 mg/dl) e di LDH (600 UI/l). Si notava inoltre un lieve rialzo delle transaminasi (AST = 53 UI/l; ALT = 111 UI/l). La funzione renale era conservata, così come i restanti parame- tri emocoagulativi e l’assetto degli elettroliti. Il test rapido della mononucleosi risultava negativo, l’Rx del torace era del tutto nella norma e allo striscio ematico periferico non veniva osservato nulla di rilevante. Si decideva quindi di avviare un secondo ciclo antibiotico empirico, previa raccolta di campioni per emocoltura e urocoltura (il cui esito sarà negativo), con claritromicina ev 500 mg/bid. Le ulteriori indagini sierologiche effettua- te durante il ricovero in Medicina Interna dimostravano iperferritinemia (600 mg/dl), quadro proteico normale, protidosintesi con- servata, marcatori tumorali negativi, VES = 130 sec, procalcitonina nei limiti di norma. Sono risultate negative le sierologie per il virus di Epstein-Barr, Toxoplasma, Citome- galovirus, HIV, Brucella, TBC, Leishmania e Rosolia. La TC del collo con mdc confermava la natura linfonodale della tumefazione sot- tomandibolare destra, all’interno della qua- le si osservavano multiple aree colliquate (Figura 1). L’esame esteso al torace e all’addome rive- lava la presenza di multiple linfoadenopatie in sede mediastinica, ilare epatica, lomboaor- tica, interportocavale e mesenterica. Il fegato e la milza presentavano aspetto disomoge- neo per presenza di numerose aree nodulari ipodense del diametro massimo di 10 mm, di incerta interpretazione (Figura 2). Inoltre, in stretta continuità con la testa del pancreas, veniva descritta una formazione ovalare solida di 21 mm × 28 mm, anch’essa di dubbia natura (Figura 3). L’iter diagnostico procedeva a questo pun- to con biopsia chirurgica del pacchetto linfo- nodale sottomandibolare: l’esame istologico erano = 130/95 mmHg in clinostatismo e ortostatismo, la frequenza cardiaca = 100 bpm, la saturazione = 99% in aria ambiente, la frequenza respiratoria = 18 atti al minu- to. L’esame obiettivo cardiaco evidenziava toni ritmici e validi, con pause apparente- mente libere; all’auscultazione del torace si apprezzavano normofonesi plessica e mur- mure diffuso senza rumori aggiunti. Alla palpazione l’addome era piano, trattabile, non dolorabile, con peristalsi valida; il fe- gato era nei limiti mentre era palpabile il polo splenico inferiore. Non erano visibili edemi, l’obiettività neurologica era del tutto nella norma. Anche il cavo orale era privo di lesioni, con faringe lievemente iperemica. Alla palpazione del collo si apprezzavano a sinistra multipli linfonodi laterocervicali e sottomandibolari mobili, di dimensioni in- feriori a 1 cm, mentre a destra era facilmente palpabile la tumefazione di circa 3 cm, di consistenza duro-elastica e apparentemen- te adesa ai piani profondi, priva di segni di flogosi circostanti. I primi esami ematochimici evidenziavano leucocitosi neutrofila con elevazione degli indici di flogosi acuta (WBC = 12.000/ml; Figura 1 TC del collo con mdc. Si possono notare multiple aree colliquate (freccia) all ’interno del pacchetto linfonodale, responsabili della tumefazione sottomandibolare Figura 2 TC torace e addome da cui si nota la presenza di multiple aree nodulari ipodense (frecce) nel fegato e nella milza ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2) 37 L. Perazzolo, C. Marengo, M. Quario petente [1]. Tuttavia il percorso clinico nel nostro caso è stato notevolmente complicato (e rallentato) dalla completa assenza di dati anamnestici. Il patogeno Bartonella henselae (BH), identificata nei primi anni ’90 e denominata inizialmente Rochalimaea henselae [2], è responsabile del 95% dei casi di malattia da graffio di gatto (CSD) nell’uomo [3,4]. Alcuni punti nella patogenesi di questa malattia restano da chiarire, ma è ben noto come il gatto sia il più frequente serbatoio naturale di BH, bacillo Gram negativo che si moltiplica negli eritrociti dell’animale [5]. La maggior parte delle evidenze corre- la quindi la CSD all’esposizione a graffio o morso di gatto, a sua volta infettato da una pulce denominata Ctenocephalides felis, che gioca un ruolo chiave anche nella trasmis- sione della BH da gatto a gatto [6]. Meno frequente è la possibilità di infezio- ne diretta dalla pulce all’uomo, mentre non sono note modalità alternative di contagio (es. graffio con oggetti contaminati) [7]; è ragionevole interpretare la lesione similpu- stolosa descritta in seconda battuta dal no- stro paziente, e non più visibile al momento della prima visita, come esito di contatto con il parassita ematofago [8,9]. Il periodo dell’anno in cui il signor CP si è ammalato è in accordo con la letteratura descriveva a livello macroscopico un quadro di linfadenite granulomatosa necrotizzante con infiltrazione granulocitaria, altamente suggestiva per malattia da graffio di gatto (CSD). La diagnosi veniva poco dopo con- fermata dal riscontro di franca positività per IgM anti-Bartonella. L’ecocardiogramma escludeva vegetazioni endocarditiche valvolari. Nuovamente interrogato per ulteriore rag- guaglio anamnestico, il paziente negava ogni contatto con qualsiasi animale domestico o selvatico, ma ricordava la comparsa di una lesione pustolosa della guancia destra, da lui attribuita a foruncolo, circa una settimana prima della comparsa dei sintomi, a risolu- zione spontanea completa. Poiché durante il ricovero le condizio- ni erano ulteriormente scadute e poiché la febbre persistente e la mancata discesa dei parametri di infiammazioni dichiaravano inefficaci sia la seconda linea di terapia an- tibiotica (claritromicina 500 mg/bid per 5 giorni) sia la terza (ceftriaxone ev 2 g/die per 6 giorni), alla luce della diagnosi acqui- sita si decideva di trattare il paziente con teicoplanina 600 mg/die ev associata a er- tapenem ev 1 g/die. Il trattamento, protratto per 3 settimane in regime di Day Hospital, portava a un notevole miglioramento delle condizioni generali, con graduale riduzione delle adenopatie periferiche fino a completa scomparsa. Anche i parametri laboratoristi- ci si sono via via normalizzati e il paziente ha ripreso le normali attività quotidiane. Il secondo dosaggio degli anticorpi anti- Bartonella eseguito a 3 mesi ha dimostrato completa sieroconversione. DIsCUssIone Il signor CP era affetto da una patologia di per sé benigna, a risoluzione spontanea e di facile diagnosi nell’ospite immunocom- Figura 3 TC addome che fa rilevare una formazione ovalare solida in stretta continuità con la testa del pancreas (frecce) Quali sono le peculiarità di questo caso? Esse consistono: nella dimostrazione di una infrequente modalità di contagio; y in una presentazione di malattia decisamente atipica per un sog- y getto sano; nella scelta di uno schema terapeutico non in linea con le raccoman- y dazioni della letteratura, ma rivelatosi vincente. ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2)38 Un caso atipico di malattia da graffio di gatto la diagnosi A quali ipotesi diagnostiche è necessario pensare in un caso come questo? La CSD si pone in diagnosi differenzia- le con altre numerose patologie, riassunte nella Tabella I. Per stabilire la diagnosi di CSD vengono proposti alcuni criteri: ne sono necessari 3 su 4 per identificare la malattia [18]: dato anamnestico di contatto con animale y (indipendentemente dalla presenza di una lesione cutanea da inoculazione); sierologia negativa per altri patogeni co- y munemente responsabili di adenopatie; sierologia positiva per BH con metodo y immunoenzimatico (EIA) o indiretto a fluorescenza (IFA); reperto istologico di flogosi granulomato- y sa necrotizzante coerente con CSD. la terapia I dati sull’utilizzo di antibiotici nel tratta- mento della CSD derivano principalmente da case report o da piccoli trial, pertanto non esistono linee guida univoche che indichino uno schema di trattamento ottimale. Uno studio retrospettivo condotto nei primi anni ’90 ha dimostrato l’efficacia di rifampicina, ciprofloxacina, trimetoprim/ sulfametossazolo e gentamicina in termini di riduzione di giorni di malattia nei sogget- ti trattati rispetto ai non trattati [19]. Un altro trial prospettico randomizzato controllato condotto su 29 pazienti im- munocompetenti (bambini e adulti) con presentazione tipica di malattia ha invece testato l’efficacia di azitromicina in termi- ni di riduzione di volume delle adenopatie periferiche. Non è stata dimostrata alcuna efficacia di questo antibiotico nel tratta- mento di forme complicate di CSD, né per prevenirne l’evoluzione da forma semplice a disseminata [20]. Le raccomandazioni della letteratura più recente in materia di trattamento possono essere così riassunte: nelle presentazioni tipiche di CSD sia y nel bambino sia nell’adulto non si ritiene indicato il trattamento antibiotico; in caso di linfoadenopatia estesa può esse- y re considerato l’utilizzo di azitromicina: nell’adulto: 500 mg per os il primo y giorno, seguito da 250 mg per os dai giorni 2 a 5 in dose singola giorna- liera; che indica nell’autunno e nell’inverno le stagioni di picco massimo di malattia, la cui prevalenza e incidenza in Italia e nel mondo (a parte il Nord America, area in assoluto di maggiore incidenza) è di 9-10 casi/100.000 all’anno [10]. la malattia La fascia di età a cui appartiene il nostro paziente non è la più frequentemente colpita da CSD: infatti la maggior parte dei soggetti immunocompetenti affetti ha un’età inferio- re a 20 anni, sebbene uno studio israeliano nel 2005 abbia dimostrato un’incidenza di circa il 6% tra persone sane ultrasessanten- ni [11]. È ben noto come la presentazione clinica di malattia sia molto diversa in base allo stato immunitario dell’ospite. La manifestazione classica nell’immunocompetente prevede, 3-10 giorni dopo il graffio, la comparsa di una lesione cutanea pustolosa, papulosa o vescicolosa, che può persistere per giorni o settimane, guarendo senza lasciare cica- trici. Come già detto, nel nostro caso viene descritta una formazione cutanea con tali caratteristiche ma non ascrivibile a graffio. Patognomonica di CSD è la linfoadenopatia singola locoregionale prossimale al sito di inoculo del patogeno, che compare di solito entro due settimane dal contatto con l’ani- male. I linfonodi interessati sono localizzati prevalentemente nel collo, incavo ascellare e arti inferiori, in quanto sedi più comuni di graffio o morso; hanno generalmente un diametro di 1-5 cm e appaiono arrossati e dolenti. In una bassa percentuale di casi (10- 15%) si osserva l’evoluzione suppurativa dei linfonodi, mentre la maggior parte di essi regredisce spontaneamente entro 2-6 mesi [12]. Frequenti sintomi aggiuntivi sono co- stituiti da febbricola, malessere, cefalea, ano- ressia, faringodinia e poliartralgie. Il nostro paziente, nonostante la storia anmnestica muta e il buon stato globale di salute, rientrava nel 5-14% di casi di affetti da CSD severa, a interessamento multiorganico. In queste forme atipiche, in genere osservabili in soggetti defedati, gli organi più frequen- temente coinvolti sono fegato, milza, occhio, cuore, osso e SNC [13-17]. Patognomonico della CSD severa è il riscontro radiologico di lesioni ipodense a carico di fegato e milza riferibili a granulomi necrotizzanti (Figure 2 e 3). La funzione epatica è in genere ben conservata, mentre tipica è l’elevazione degli indici di infiammazione sistemica. ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2) 39 L. Perazzolo, C. Marengo, M. Quario con gentamicina o trimetoprim-sulfame- tossazolo) [22]. La durata ottimale del trattamento non è del tutto chiara ma la maggior parte degli studi la indica non inferiore a 14 giorni nelle forme epatospleniche e 4-6 settimane in caso di coinvolgimento neurologico. Lo schema di terapia da noi utilizzato, un’associazione di ertapenem e teicoplanina, si presta senz’altro a critiche, prima fra tutte l’impossibilità di confronto con la letteratu- ra in termini di efficacia. Ricordiamo che il paziente, allergico ai chinolonici, era stato precedentemente trattato con alcune tra le classi antibiotiche più spesso raccomandate (amoxicillina/acido clavulanico, claritro- micina, ceftriaxone) senza alcun risultato apprezzabile. Il problema urgente di aggre- dire lesioni intra-addominali necrotizzanti ha indirizzato la scelta del carbapenemico. L’aggiunta, probabilmente ridondante, di teicoplanina (antibiotico a spettro d’azione prevalente su batteri Gram positivi) ha co- munque garantito una più ampia copertura antibatterica in un paziente a questo punto defedato e persistentemente febbrile. DIsClosUre Gli Autori dichiarano di non avere conflit- ti di interesse di natura finanziaria in merito ai temi trattati nel presente articolo. nel bambino: 10 mg/kg per os il primo y giorno, seguito da 5 mg/kg nei giorni 2-5 (raccomandazione BI) [4]; nei pazienti intolleranti all’azitromicina y regimi alternativi comunemente usati sono: claritromicina (15-20 mg/kg divisi in y 2 dosi se peso < 45,5 kg, o 500 mg/bid per pazienti di peso > 45,5 kg); rifampicina (bambini: 10 mg/kg bid; y adulti: 300 mg/bid); trimetoprim-sulfametossazolo (nei y bambini: trimetoprim 8 mg/kg al giorno + sulfametossazolo 40 mg/kg al giorno, suddiviso in due dosi; adulti: una compressa bid); ciprofloxacina (per i pazienti > 17 anni y di età, 500 mg/bid); nelle forme complicate sia epatospleniche y sia neurologiche i pochi dati disponibili in letteratura propendono per utilizzare sem- pre antibiotici. In particolare nell’adulto: doxiciclina 100 mg/bid per os per 4-6 y settimane; rifampicina 300 mg/bid per os per 4-6 y settimane [21]. Anche un piccolo trial condotto su 19 bambini con manifestazioni epatospleniche ha dimostrato l’efficacia di rifampicina al do- saggio di 20 mg/kg al giorno per 14 giorni (somministrata da sola o in combinazione Malattie infettive Batteriche Streptococchi, stafilococchi, malattia da graffio di gatto, brucellosi, tularemia, peste, tubercolosi, sifilide, difterite, lebbra Virali Virus di Epstein-Barr, Citomegalovirus, Herpes, Rosolia, Morbillo, Adenovirus, HIV Fungine Istoplasmosi, coccidiodomicosi, paracoccidiodomicosi Parassitarie Toxoplasmosi, leishmaniosi, tripanosomiasi, filariosi Malattie immunologiche Artrite reumatoide, connettivite mista, lupus eritematoso sistemico, sindrome di Sjögren, malattia da siero, ipersensibilità da farmaci, Graft Versus Host Disease Malattie maligne Ematologiche Linfoma di Hodgkin, linfoma non-Hodgkin, leuce- mia linfoblastica acuta, leucemia linfatica cronica, istiocitosi maligna, amiloidosi Metastatiche Da numerose sedi primitive Malattie da accumulo di lipidi Gaucher, Niemann-Pick, Fabry, Tangier altro Malattia di Castelman, sarcoidosi, granulomatosi linfomatoide, malattia di Kawasaki, istiocitosi X, febbre mediterranea familiare, pseudotumore in- fiammatorio del linfonodo Tabella I Diagnosi differenziali per la malattia da graffio di gatto ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2)40 Un caso atipico di malattia da graffio di gatto BIBlIograFIa Bass JW, Vincent JM, Person DA. 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