©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2) 65 Clinical Management Issues un materasso antidecubito a cessione d’aria. La camera viene dotata di monitor per la rilevazione dei parametri vitali. Al momento del ricovero si eseguono l’accoglienza della paziente e del suo nu- cleo familiare, l’esame obiettivo, l’identifi- cazione dei bisogni assistenziali, la stesura della cartella infermieristica, della scheda di valutazione del rischio di insorgenza di lesioni da pressione con indice di Braden e della scheda di valutazione del dolore VAS (Visual Analogue Scale). Caso ClInICo Esame obiettivo all’ingresso BMI: risulta pari a 24. y Stato neurologico: la paziente si presenta y vigile, orientata e collaborante. Presen- ta una sintomatologia dolorosa diffusa (VAS = 7). Stato psicologico: è affetta da sindrome y depressiva. IntroduzIonE In questo articolo si descrive il percorso clinico-assistenziale, con particolare atten- zione agli aspetti di gestione infermieristica, di una paziente trasferita presso la nostra unità operativa di Medicina Interna da un importante centro per pazienti ustionati dopo 90 giorni di degenza. La signora GP di 78 anni è stata curata, presso il reparto di Chirurgia Plastica del “Centro Grandi Ustionati” di Torino, per ustioni da fiamma sul 35-40% della super- ficie corporea con ripetuti interventi di chi- rurgia plastica ricostruttiva tramite innesti cutanei autologhi nelle aree ustionate. Si individua fin dall’inizio un quadro di alta complessità assistenziale: il reparto viene allertato dell’arrivo della paziente e della sua situazione clinica tramite contatti telefonici tra le due strutture. Viene deciso sin da subi- to il collocamento della paziente presso una camera singola di degenza con procedura di isolamento e materiale dedicato. Viene uti- lizzato un letto elettrico e viene posizionato Corresponding author Infermiere Gianluca Valentini gianlucavalentini@live.it Caso clinico abstract Here we describe the assistential complexity in an Internal Medicine Division via a multidisciplinary approach taking care of a burned woman. She was transferred in our Division after 90 days of hospitalisation in an Intensive Care Unit from an important centre for burned people for the treatment of burns on 35-40% of the body surface area. We analyse the therapeutic strategies and nursing management in a case complicated by polymicrobial infections: Acinetobacter baumanii and Providencia stuartii on burns, Escherichia coli on respiratory system and Clostridium difficile on enteric apparatus. Keywords: burns, polymicrobial infections, nurse management Nursing and clinical course on a burned person complicated by polymicrobial infections CMI 2011; 5(Suppl 2): 65-70 1 Dipartimento Area Medica (Dir. Mauro Campanini) – Reparto di Medicina Interna II (Dir. Mauro Campanini; CPSE Giuseppina Ferrotti) – AOU “Maggiore della Carità” di Novara Gianluca Valentini 1 Percorso clinico e assistenza infermieristica al paziente ustionato con infezioni polimicrobiche ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2)66 Percorso clinico e assistenza infermieristica al paziente ustionato con infezioni polimicrobiche Funzione di eliminazione: ha una sonda y rettale per incontinenza fecale per diarrea di natura da definire e il catetere vescicale per incontinenza urinaria e allettamento. approccio infermieristico con metodo problem-solving Dal punto di vista infermieristico, data la complessità del caso, abbiamo utilizzato un modello di problem-solving indirizza- to alla sistematizzazione degli interventi terapeutici e gestionali. Abbiamo quindi identificato i seguenti problemi: infezio- ni polimicrobiche; gestione della cannula tracheostomica e O2-terapia; gestione del dolore; gestione del sondino naso-gastrico e della nutrizione enterale; gestione e me- dicazione delle lesioni cutanee; anemia; ipertensione arteriosa; sindrome depressiva; gestione della sonda rettale a permanenza; sindrome della cura di sé; sindrome da al- lettamento prolungato. PErCorso ClInICo Gestione delle infezioni polimicrobiche Al momento del ricovero la paziente vie- ne posizionata in camera singola di degenza con procedura di isolamento preventiva con utilizzo dei dispositivi di protezione indivi- duale o DPI (camici monouso, maschere con filtro FP2, materiale dedicato, smaltimento dei rifiuti infettivi) ed educazione ai parenti sull’importanza dell’utilizzo dei DPI. Gli esami colturali effettuati e i relativi risultati sono riassunti nella Tabella I. Dopo la consulenza infettivologica viene impostata una terapia antibiotica mirata sul- la base dell’antibiogramma con colimicina [1,2] e tigaciclina [2] con negativizzazio- ne dei campioni dopo 12 giorni di terapia con importante riduzione delle secrezioni bronchiali e la conseguente sospensione della broncoaspirazione. A livello cutaneo Apparato muscolo-scheletrico: presenta ipo- y stenia marcata con incapacità di controllo del capo, del tronco e degli arti con condi- zione di ipotrofia severa muscolare da allet- tamento prolungato in terapia intensiva. Apparato cardiovascolare: sono rilevate y alterazioni all’ECG con presenza di fi- brillazione atriale ed extrasistoli frequenti, pressione arteriosa (PA) = 170/95 mmHg, frequenza cardiaca (FC) = 100 bpm; inol- tre presenta linee invasive nell’arteria suc- clavia sinistra con catetere venoso centrale e nell’arteria femorale sinistra con CVC per dialisi. Apparato tegumentario: il colorito cu- y taneo è roseo; sono presenti ustioni da fiamma in fase di riparazione con fondo deterso, disseminate al dorso e in regione lombo-sacrale con probabile sovrainfe- zione batterica; ci sono inoltre vaste aree sieriche disepitelizzate al capillizio in sede occipitale, alle braccia e ai fianchi e aree disepitelizzate sulle cosce nella sede di prelievo degli innesti cutanei. Apparato respiratorio: ha una cannu- y la tracheostomica chirurgica con filtro umidificatore, ed effettua ossigenoterapia a 4 l/minuto. Il respiro è diaframmatico con scarso utilizzo dei muscoli accessori; presenta inoltre abbondanti secrezioni mucose, per le quali è necessaria la bron- coaspirazione frequente. Sistema emopoietico: emoglobina = 10 y mg/dl con trasfusioni presso altra strut- tura; piastrine = 136.000/mm3; creatinina = 1,49 mg/dl con emodialisi presso altra struttura; albuminemia = 4,3 g/dl con trasfusioni presso altra struttura; gamma- glutamiltranspeptidasi (gammaGT) = 264 UI/l; fosfatasi alcalina = 1.914 UI/l; pro- teina C reattiva = 19,23 mg/l. Funzione di alimentazione: la nutrizione y è di tipo enterale totale tramite sondino naso-gastrico con dieta iperproteica e ipercalorica. tipo di esame colturale risultato Emocolture (2 coppie) Negative Urinocoltura Negativa Coprocoltura Negativa Ricerca di parassiti nelle feci Negativa Ricerca di Clostridium difficile Negativa Tamponi sulle lesioni cutanee dorsale e nucale Positivi per Acinetobacter baumanii Su escreato Positivo per Escherichia coli tabella I Esami colturali effettuati e relativi risultati ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2) 67 G. Valentini Gestione del dolore Abbiamo misurato l’intensità del dolore tramite scheda VAS, che ci ha permesso di identificare un innalzamento importante del- la sintomatologia dolorosa durante l’esecu- zione delle medicazioni delle lesioni cutanee. Si è quindi impostata una terapia con morfi- na 10 mg per via endovenosa trenta minuti prima dell’esecuzione delle medicazioni. Du- rante le altre ore della giornata è stato mante- nuto un buon controllo del dolore tramite la somministrazione di paracetamolo/codeina fosfato (500 mg/30 mg) ogni otto ore. Gestione del sondino naso-gastrico e dell’alimentazione Date le condizioni cliniche della paziente il nostro obiettivo è stato quello di garantire un buon apporto nutrizionale favorendo una risoluzione delle lesioni cutanee più rapida possibile nonché la riduzione della sintoma- tologia diarroica. Nei primi giorni di ricovero, dati gli esami colturali sulle feci negativi e valutata la tipo- logia delle scariche diarroiche, si è richiesta una consulenza dietologica grazie alla quale abbiamo potuto variare l’alimentazione to- tale tramite sondino naso-gastrico (prodotti privi di fibre, iperproteici, ipercalorici) così da ridurre il numero di scariche giornaliere e al tempo stesso favorendo l’assorbimento intestinale. Abbiamo ottenuto una remissio- ne della diarrea in 20 giorni. Per quanto concerne la gestione del sondi- no naso-gastrico (SNG) [6], si è proceduto alla verifica quotidiana del suo corretto po- sizionamento: la paziente è stata sistemata in posizione semi-seduta con testiera del letto a 45° durante le somministrazione enterale al fine di limitare il reflusso gastro-esofageo; inoltre abbiamo garantito una pausa di al- meno quattro ore tra una somministrazione enterale e la successiva per favorire lo svuo- tamento gastrico. Ci siamo quindi posti un secondo obiet- tivo, cioè l’interruzione della terapia ente- rale e la ripresa dell’alimentazione per via naturale. È stata allora eseguita una consulenza lo- gopedica, che ha confermato una deglutizio- ne efficace e ci ha permesso di compilare un diario giornaliero per dieci giorni, durante i quali la paziente è stata alimentata per via naturale e tramite SNG come integrazione. Alla trentesima giornata è stato rimosso il SNG e la paziente è tornata all’alimentazio- ne naturale totale. si osserva una progressiva riduzione della superficie delle lesioni cutanee. Dopo 30 giorni di degenza a livello cu- taneo avviene la positivizzazione per Pro- videncia stuartii [3] con sospensione della precedente terapia antibiotica e avvio della terapia antibiotica mirata con piperacillina/ tazobactam. Dopo 35 giorni di ricovero ricompare lo stato diarroico, e si effettua quindi la ricerca per la tossina A/B di Clostridium difficile, che risulta positiva, per cui si rende necessaria la somministrazione di antibioticoterapia ora- le con vancomicina [4] per 10 giorni fino a risoluzione del quadro e negativizzazione su tre campioni. Dopo 45 giorni di ricovero avviene la ne- gativizzazione dei tamponi a livello cutaneo con risoluzione cicatriziale delle lesioni e negativizzazione di tutti i colturali. Gestione della cannula tracheostomica e ossigenoterapia L’équipe medica e infermieristica si è po- sta come primo obiettivo la risoluzione del quadro infettivo a livello polmonare e come secondo obiettivo, data la compromissione della comunicazione verbale, la possibilità di rimozione della cannula tracheostomica. Nei primi 10 giorni di degenza, a causa delle importanti secrezioni bronchiali, si è reso necessario mantenere la paziente in os- sigenoterapia a 4 l/minuto con la necessità di broncoaspirazione frequente. Dopo 12 giorni, con la negativizzazione dell’infezione bronchiale, si è sospesa la broncoaspirazione. È quindi stata richiesta una visita otorinola- ringoiatrica, che ha stabilito la necessità di proseguimento del trattamento con cannula tracheostomica per la presenza di edema del- le vie respiratorie. Per i primi 30 giorni gli in- fermieri hanno gestito la cannula tracheosto- mica [5] eseguendo medicazioni quotidiane al punto di inserzione con garza metallina, lavaggio quotidiano della controcannula, sostituzione quotidiana del filtro umidifica- tore, valutazione della quantità e della qua- lità delle secrezioni, riduzione dell’apporto di ossigeno a 2 l/min ed educazione della paziente a una ripresa della comunicazione verbale. Nella trentesima giornata, dopo la rivalutazione otorinolaringoiatrica, si è pro- ceduto alla rimozione della cannula tracheo- stomica con conseguente ripresa progressiva della comunicazione verbale e prosecuzione dell’ossigenoterapia a 2 l/min con erogatori nasali, quest’ultima sospesa nella quarante- sima giornata. ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2)68 Percorso clinico e assistenza infermieristica al paziente ustionato con infezioni polimicrobiche punto di vista psicologico ha alternato fasi di benessere a fasi di depressione impor- tanti, per le quali si è avviata e mantenuta la terapia ansiolitica con alprazolam gocce e antidepressiva con amitriptilina. Gestione della sonda rettale per incontinenza fecale La sonda rettale a permanenza in silicone, già posizionata presso la precedente struttura e sostituita nel nostro reparto, è stata siste- mata per minimizzare il rischio infettivo [7] delle lesioni sacrali, data la sintomatologia diarroica. I nostri obiettivi sono stati garan- tire un’efficace eliminazione intestinale, un corretto funzionamento/posizionamento del presidio, la riduzione del rischio di sovrappo- sizione batterica sulle lesioni cutanee e infine una precoce rimozione del presidio in rela- zione al miglioramento del quadro clinico. Al fine di una corretta gestione del dispo- sitivo sono stati valutati quotidianamente il corretto posizionamento e la pervietà della sonda (garantita da irrigazioni di 300 cc di acqua per quattro volte al giorno). Sono stati programmati la rimozione e il riposiziona- mento della sonda ogni 3 giorni con pause di almeno 3 ore per limitare l’insorgenza di lesioni da pressione in ampolla rettale. Durante la degenza siamo riusciti a rimuo- vere la sonda rettale alla trentesima giornata, ma si è reso necessario il riposizionamento alla trentacinquesima per ricomparsa della diarrea a causa di infezione da Clostridium difficile. Solamente alla quarantacinquesima giornata abbiamo potuto rimuovere la sonda per feci formate nell’ampolla rettale. sindrome da deficit della cura di sé L’obiettivo che ci siamo prefissati è stato quello di rendere la paziente più autonoma possibile. Durante la degenza ci siamo sostituiti nei bisogni assistenziali di base quali l’alimenta- zione, l’igiene personale, le funzioni di eli- minazione e l’attività motoria. Siamo riusciti progressivamente a rendere autonomi gli aspetti dell’alimentazione e dell’eliminazio- ne. Al momento della dimissione la paziente non era ancora in grado di provvedere alla propria igiene personale a causa di un deficit grave dell’attività motoria. sindrome da allettamento prolungato Le condizioni cliniche durante il prece- dente ricovero non avevano permesso una Gestione e medicazione delle lesioni cutanee Ci siamo posti come obiettivo la risolu- zione del quadro infettivo e la successiva guarigione delle lesioni. Innanzitutto ci siamo dovuti organizzare in modo tale da reperire il materiale neces- sario nelle quantità consone (telini sterili; guanti sterili; garze sterili 10 × 10,10 × 25, 50 × 100 cm; garze grasse; iodopovidone 10%, garze impregnate di iodopovidone 10%; connettivina pomata; idrofibre con 1,2% di argento ionico; eosina in soluzione acquosa 2%; alginato di calcio per i donor site; gentamicina pomata 0,1%; impacchi di permanganato di potassio; pomata di argento solfadiazina micronizzato; cerotto con idrocolloidi); in seguito abbiamo avviato una cooperazione con l’équipe infermieristi- ca dermatologica per facilitare e accelerare le medicazioni quotidiane della durata di un’ora al fine di limitare il disagio da parte della paziente. Abbiamo così ottenuto dopo 45 giorni di ricovero la guarigione totale delle sedi do- nor site e delle lesioni da ustione dorsali, su braccia, fianchi, sacrali e al capo. anemia Si è identificato un quadro di anemia con diminuzione progressiva dei valori di emo- globina e di albuminemia. Si è proceduto all’impostazione terapeutica con mesalazi- na per la diagnosi di malattia infiammatoria cronica intestinale e alla compensazione tra- mite quattro sacche di concentrato eritroci- tario e 12 flaconi di albumina, ottenendo una crasi ematica stabile alla dimissione. Ipertensione arteriosa Si è proceduto al controllo dell’iper- tensione arteriosa proseguendo la terapia farmacologica già in atto presso la prece- dente struttura con clonidina TTS-2 un cerotto/settimana e diltiazem 60 mg una compressa per tre volte al giorno. Succes- sivamente diltiazem è stato ridotto a due somministrazioni e sono stati inseriti am- lodipina 5 mg 1 cpr/die e valsartan 160 mg 1 cpr/die, in modo da ottenere una buona compensazione. sindrome depressiva Dal punto di vista neurologico la paziente è sempre stata vigile e orientata, mentre dal ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2) 69 G. Valentini mmHg, la FC = 90 bpm e vi è assenza di linee invasive. Apparato tegumentario: il colorito cuta- y neo è roseo; è avvenuta la cicatrizzazione totale delle sedi donor site e delle lesioni cutanee da ustione su sacro, tronco, capo, arti superiori e inferiori. Apparato respiratorio: la ventilazione av- y viene per via naturale in aria ambiente in assenza di secrezioni mucose importanti. Sistema emopoietico: emoglobina = 10,3 y mg/dl; piastrine = 269.000/mm3; crea- tinina = 0,70 mg/dl; albuminemia = 4,0 g/dl; gammaGT = 100 UI/l; fosfatasi al- calina = 815 UI/l; proteina C reattiva = 10,13 mg/l. Funzione di alimentazione: la nutrizione y avviene per via naturale con l’ausilio di integratori iperproteici e ipercalorici. Funzione di eliminazione: l’eliminazione y intestinale e urinaria avvengono per via naturale. ConClusIonI L’approccio al caso è stato difficoltoso e ha impegnato numerose risorse conoscitive, umane e materiali. La difficoltà maggiore è stata riscontrata nel coordinamento di tutte le figure professionali coinvolte nel percorso terapeutico. L’approccio scientifico (Evidence Based Medicine - EBM, Evidence Based Nur- sing - EBN, Best Practices) alle problematiche della paziente ha portato a scelte condivise, coordinate e pianificate al fine del coinvolgi- mento di tutte le figure professionali. dIsClosurE L’Autore dichiara di non avere conflitti di interesse di natura finanziaria in merito ai temi trattati nel presente articolo. mobilizzazione della paziente, così al mo- mento del trasferimento presso la nostra struttura la donna presentava un’ipotrofia e un’ipostenia muscolare grave diffusa. I nostri obiettivi infermieristici si sono con- centrati sull’ottenimento di una mobilizza- zione precoce in relazione alla remissione delle lesioni cutanee, sull’esecuzione di una mobilizzazione passiva e attiva, sulla ripre- sa del controllo del corpo e dei movimenti fini e sulla prevenzione dell’insorgenza di lesioni da pressione. Grazie al contributo dell’équipe di fisioterapia, siamo intervenuti eseguendo mobilizzazioni passive a letto per permettere il recupero progressivo del tono muscolare e il controllo del tronco e del capo. Una volta ottenuti questi primi risultati in concomitanza con la progressiva guarigio- ne delle lesioni cutanee e grazie l’ausilio del sollevatore, abbiamo potuto mobilizzare la paziente nella sedia a rotelle basculante favo- rendo ulteriormente il recupero del controllo del capo e del tronco. Il quadro di ipotrofia marcata si è ridotto ma si è reso necessario il trasferimento della paziente presso un centro specializzato di riabilitazione e cura. Esame obiettivo alla dimissione BMI: risulta pari a 25. y Stato neurologico: la paziente è vigile, y orientata e collaborante e presenta un buon controllo della sintomatologia do- lorosa. Stato psicologico: ha avuto una riduzione y importante della sindrome depressiva. Apparato muscolo-scheletrico: presenta y un’ipostenia marcata ma con controllo del capo, del tronco e degli arti superiori. Permane la condizione di ipotrofia severa muscolare a carico degli arti inferiori, che non rende possibile il mantenimento della posizione eretta. Apparato cardiovascolare: il muscolo car- y diaco ha un ritmo sinusale, la PA = 130/70 BIBlIoGrafIa Cohen R. Colimycin: an old antibiotic which has to be learnt to know. 1. Arch Pediatr 2010; 17 (Suppl 4): S171-S176 Reygaert WC. Antibiotic optimization in the difficult-to-treat patient with complicated intra-2. abdominal or complicated skin and skin structure infections: focus on tigecycline. Ther Clin Risk Manag 2010; 6: 419-30 ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2)70 Percorso clinico e assistenza infermieristica al paziente ustionato con infezioni polimicrobiche Mehtar S, Drabu YJ, Blakemore PH. 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