©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2) 71 Clinical Management Issues falopatia epatica con cirrosi HBV-correlata e diabete scompensato. Al momento del ri- covero la paziente si presenta disorientata e con rallentamento ideo-motorio; inoltre ne- cessita di aiuto nell’esecuzione delle attività della vita quotidiana (ADL). La situazione emodinamica all’ingresso nell’unità operativa è indicata nella Tabel- la I. L’esame obiettivo evidenzia anche edemi declivi agli arti inferiori e addome globoso a causa dell’ascite. Vengono informati i parenti circa i biso- gni immediati dell’utente, cioè: valutazione continua dello stato di coscienza, quantifi- cazione del grado di rallentamento ideomo- torio e capacità residue. In base a ciò viene definito il piano assistenziale dei bisogni in fase acuta, volto a garantire il mantenimento delle funzioni vitali di base e il supporto della persona nell’esecuzione delle proprie ADL. Contemporaneamente l’infermiere si oc- cupa della corretta applicazione delle pre- IntroduzIone Il caso clinico in questione vuole porre l’attenzione su una nuova sfida alla quale la medicina contemporanea si trova a dover ri- spondere sempre più frequentemente: l’assi- stenza, intesa come risposta a bisogni clinici, relazionali, tecnici ed educativi a pazienti ap- partenenti a culture diverse dalla nostra. Si identificherà quel tipo di assistenza infermieristica basata sul lavoro in équipe mirata a identificare i bisogni del paziente dal momento dell’ingresso in reparto fino alla dimissione: tale tipo di assistenza deve essere incentrata sulle esigenze del paziente e su quelle della sua famiglia. Caso ClInICo La paziente EL di 66 anni, straniera, si reca in DEA e in seguito viene ricoverata in Medicina Interna con la diagnosi di ence- Corresponding author Infermiera Roberta Gallo roby02@interfree.it Caso clinico abstract A Moroccan 66-year-old female patient arrives in the hospital, where the physicians make the diagnosis of hepatic encephalopathy, HBV-related cirrhosis and decompensated diabetes. This article points out the problems and the aims that a good nursing management must face in the case of a multipathological patient who doesn’t speak italian. In this case the difficulty consists also in the understanding and the acceptance of a new life-style by the patient and her family, due to the chronicity of the diseases. The team work, helped by the assistance of the italian- speaking caregiver, taking into account the clinical condition and the culture and religion related needs, let the patient understand the therapeutic schedule to follow at home and obtained a good compliance by the patient and by her family. Keywords: caregiver, nursing, foreign multipathological patient Medicine as a frontier: the foreign multipathological patient CMI 2011; 5(Suppl 2): 71-74 1 Reparto di Medicina Interna, Ospedale degli Infermi, Biella Roberta Gallo 1 la medicina come frontiera: il paziente pluripatologico straniero ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2)72 La medicina come frontiera: il paziente pluripatologico straniero endovenosa di cristalloidi con potassio per kaliemia pari a 3,20 mEq/l e avvia la terapia con aminoacidi ramificati endovena e lattu- losio per via orale e rettale. Nel pomeriggio perviene il referto, da cui risulta emoglobina glicata = 10,1%, valori glicemici in aumento e sempre > 300 mg/dl: per tale motivo viene aumentata la terapia insulinica sottocutanea. La paziente riferisce, tramite il supporto del caregiver, un episodio di epistassi risoltosi spontaneamente. Il terzo giorno di ricovero la paziente si presenta stabile e più reattiva rispetto ai giorni precedenti, e quindi si decide di man- tenere la terapia invariata. L’ammoniemia, però, è in aumento ed è pari a 284 μg/dl, e nel pomeriggio si presenta nuovamente un episodio di iperglicemia: alle 14.00 risulta DTX = 345 mg/dl e quindi si somministrano 10 UI di insulina rapida, ma alle ore 16.00 DTX = 358 mg/dl. Si reimposta nuovamente infusione endovenosa di insulina come sopra fino alle ore 23.00 quando, per DTX = 153 mg/dl, viene sospesa. Il quarto giorno la paziente è più reattiva e collaborante, e il flapping tremor agli arti superiori è in riduzione; non vengono più infusi aminoacidi ramificati, il peso corporeo è di 60 kg, in aumento di 2 kg dall’ingres- so: viene impostata una restrizione idrica a 750 ml/die e impostato il diuretico potassio canreonato 200 mg; la paziente prosegue i controlli glicemici pre- e post-prandiali. Nella mattina del quarto giorno si pre- senta una nuova criticità della paziente: le condizioni cliniche mutano rapidamen- te per l’insorgenza di ematemesi pur in un quadro di mantenimento di un buon compenso emodinamico; viene impostata una dieta assoluta e richiesta l’esecuzione di esofago-gastro-duodenoscopia urgente: il referto mostra sanguinamento di varici esofagee sottoposte a legatura elastica, ulce- ra gastrica di grado moderato e gastropatia congestizia. Viene allora avviata una tera- pia endovenosa con ceftazidime, sospesa la terapia diuretica e somministrata una fiala endovenosa di vitamina K. A causa di un nuovo riscontro di iperglicemia (246 mg/dl), si avvia nuovamente infusione endovenosa di insulina secondo il protocollo del Duke University Hospital sperimentato da Lien e colleghi [1]. Al controllo durante l’ematemesi viene ri- scontrata Hb = 7,7 g/dl e quindi si decide di richiedere 3 unità di concentrato eritrocita- rio, mentre nel pomeriggio vengono trasfuse 2 unità ematiche. I controlli glicemici sono rientrati nella norma. scrizioni diagnostico-terapeutiche atte a stabilizzare l’iperglicemia e a ridurre l’ipe- rammoniemia al fine di migliorare le fun- zioni cognitive. Dopo essere stata impostata una dieta per diabetici e dopo aver somministrato lattu- losio per os a diversi orari, si procede con il controllo glicemico alle ore 20.00 (orario de- finito come “tempo zero”) che, tramite pre- lievo capillare, risulta essere HI (cioè high): il medico di reparto dà quindi indicazione di somministrare 10 UI di insulina rapida e di eseguire un prelievo ematico urgente per dosare il glucosio. Quando perviene il risultato, la glicemia risulta essere 539 mg/dl, e per tale motivo viene avviata un’infusione endovenosa di 5 UI/h di insulina rapida associata a cristal- loidi contenenti soluzioni di potassio, pre- vedendo rilevazioni glicemiche ogni 2 ore. La prescrizione medica pone le seguenti indicazioni: proseguire con infusione insulinica fino a y che DTX (glicemia da prelievo capillare) risulti < 200 mg/dl. Quando DTX risulta al di sotto di tale soglia sospendere l’in- fusione insulinica e mantenere controlli capillari ogni due ore; riprendere l’infusione insulinica se al pre- y lievo capillare risulta DTX > 250 mg/dl. Nel secondo giorno di ricovero, alle ore 6.30, si sospende l’insulina endovena per DTX = 196 mg/dl. I successivi controlli DTX risultano essere < 200 mg/dl; la pa- ziente si alimenta a colazione e si sommini- strano 10 UI di insulina rapida sottocutanea. Alle ore 10.30 risulta DTX = 298 mg/dl: si sospendono i controlli glicemici ogni 2 ore e poi si prosegue con le rilevazioni alle ore 12.00, 14.00, 18.00 e 20.00 e la visita del medico di reparto. I parametri vitali risulta- no invariati, ma all’esame obiettivo, rispet- to al giorno precedente, si denota flapping tremor all’estensione degli arti superiori. La signora EL prosegue poi la cura con terapia Parametri risultati Pressione arteriosa (PA) 120/80 mmHg Frequenza cardiaca (FC) 90 battiti/min Frequenza respiratoria (FR) Eupnoica Saturazione di ossigeno (SpO 2 ) in aria ambiente 97% Temperatura corporea 36,5 °C DTX (glicemia da prelievo capillare) 441 mg/dl Peso corporeo 58 kg Ammoniemia 190 μg/dl tabella I Risultati che riflettono la situazione emodinamica della paziente al momento dell ’ingresso in reparto ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2) 73 R. Gallo glicemico risulta buono, e il peso corporeo in aumento (73 kg) anche dopo la reintro- duzione della terapia diuretica; l’ammonie- mia è pari a 199 μg/dl. La ritenzione idrica persiste nonostante la restrizione idrica e la dieta iposodica. Si somministra pertanto al- bumina umana 30 g/die per 6 giorni. Dopo alcuni giorni il peso corporeo si sta- bilizza a 74 kg, gli edemi e l’ascite sono in via di diminuzione e il compenso glicemico appare buono. Viste le condizioni cliniche e lo scompenso, vengono eseguiti esami ematici urgenti che rilevano la diminuzione dell’emoglobina a 6,1 g/dl. Si decide pertan- to di trasfondere altre 2 unità di globuli rossi e poi di dimettere la paziente. dIsCussIone Quando tutta la fase valutativa è risolta, il passo successivo è la dimissione della pa- ziente; si interviene con la valutazione della terapia diuretica a domicilio, della terapia insulinica e del mantenimento dello stato di salute. Una possibilità, in questo caso, sarebbe quella dell’attivazione di periodici controlli infermieristici domiciliari, ma poiché nella famiglia della paziente vige una gestione di tipo matriarcale, la donna potrebbe rifiuta- re l’accesso proposto, perché nonostante i familiari e il caregiver siano completamente d’accordo nell’accettare questa possibilità, colei che prende le decisioni in famiglia è la paziente stessa, la quale al momento della proposta effettuata dall’équipe in reparto è sembrata poco propensa a tale eventualità, esprimendo con i propri familiari il suo dis- senso. Con la signora EL non è stato possibi- le fornire questo tipo di supporto che sarebbe stato sicuramente rilevante per mantenere lo stato di salute, evitando eventuali scompensi nei quali si potrebbe incorrere in futuro. Si giunge poi alla valutazione degli obietti- vi attesi e si concorderanno periodiche visite di controllo nell’ambulatorio di diabetologia ed epatologia, più frequenti rispetto agli ac- cessi precedenti. Gli obiettivi proposti durante la degenza saranno quindi: evitare nuovi ricoveri ospedalieri (per y quanto possibile, data la patologia cro- nica); la dimissione “protetta”, volta a ridurre al y minimo i problemi che possono insorgere successivamente in pazienti con impor- tanti comorbilità; Il giorno successivo, dopo l’emotrasfusione (Hb = 9,6 g/dl) il quadro clinico e assisten- ziale è in miglioramento, la paziente non lamenta disturbi e inizia ad alimentarsi con dieta morbida fredda e vengono adeguate, alla terapia insulinica in vena, UI sottocute ai pasti. Alle ore 16.00 sospende definitiva- mente la terapia insulinica in vena per un buon compenso DTX, pari a 75 mg/dl. Il sesto giorno di ricovero il peso corporeo è pari a 64 kg (+ 6 kg dall’ingresso); viene incrementata la restrizione idrica e viene ripresa la terapia insulinica. Il quadro iniet- tivo risulta di scarso controllo, la pressione arteriosa omerale è di 130/80 mmHg e si evidenzia ancora la presenza di edemi agli arti inferiori e di ascite. La paziente prose- gue con la terapia antibiotica endovenosa. L’ammoniemia è in discesa, con un valore di 48 μg/dl. Il giorno successivo, per la mancata di- minuzione del peso corporeo, riavvia il trattamento con canreonato 100 mg e suc- cessivamente furosemide 25 mg, riprende la dieta ipoglicidica e prosegue con controlli glicemici; viene introdotta anche la dieta iposodica. Nei giorni successivi, a seguito di un ul- teriore incremento ponderale sino a 69 kg, viene raddoppiata la terapia diuretica, con buon compenso. Il peso diventa poi stabile, con conseguente diminuzione degli edemi; la paziente è vigile, lucida e orientata, e si sospende la terapia antibiotica. Successiva- mente viene reintrodotto propranololo 10 mg 2 volte/die. Si giunge quindi alla fase di valutazio- ne in cui viene eseguita una EGDscopia di controllo, che evidenzia esiti di legatura elastica di varici esofagee, senza significa- tivi vasi residui, ulcera gastrica e gastropa- tia congestizia di grado moderato: si avvia quindi una terapia con inibitori di pompa protonica (PPI). Il giorno seguente la paziente si dimostra vigile, ma non collaborante e reattiva agli stimoli esterni e non esegue ordini sempli- ci; viene allora sospesa la terapia diuretica e vengono richiesti una TC cerebrale urgente di controllo, e l’esecuzione di esami ematici urgenti per escludere aree ischemico-emor- ragiche e per dubbia ipostenia dell’emisoma destro. Dal referto TC non vengono evidenziate lesioni ischemico/emorragiche, ma l’ammo- niemia risulta essere pari a 121 μg/dl: viene quindi indotta la catarsi con lattulosio. Nei giorni seguenti la paziente si dimo- stra più collaborante e reattiva, il compenso ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2)74 La medicina come frontiera: il paziente pluripatologico straniero supporto fornitoci dai familiari e dal caregi- ver, in questo contesto il mancato contatto è stato ben supportato: tutta l’équipe è riuscita fin da subito a collaborare e a stabilire un rapporto di fiducia reciproca con i familiari, che ha permesso di agire in modo positivo per la paziente nel rispetto dei suoi spazi, garantendole un sostegno sempre presente, come lei desiderava, fornitole dai familiari. Sono stati attuati piani educativi attraverso nozioni infermieristiche applicate all’indivi- dualità della paziente stessa e della famiglia anche con l’ausilio di opuscoli informativi. Le valutazioni da parte del gruppo infermieristi- co del caregiver parlante italiano hanno con- sentito di rilevare una graduale comprensione durante il periodo di degenza dell’assistita fino a una completa e chiara comprensione del piano stesso e delle procedure che dovran- no essere messe in pratica al domicilio. Le problematiche degli obiettivi preposti comparse nella fase iniziale del ricovero sono state poi completamente superate: per quan- to riguarda l’insulinoterapia è stato sufficien- te il solo ausilio del piano educativo, mentre per quanto riguarda la dieta ipoglucidica e iposodica il piano educativo è stato più com- plesso da attuare poiché, tenendo conto delle differenze culturali e non dovendo “imporre” una dieta assoluta, il percorso da affrontare è stato più lungo e laborioso proprio per cer- care di trovare un compromesso tra le varie culture, nel rispetto della persona, ma senza trascurare il buon mantenimento dello stato di salute della paziente. Questo è quanto l’infermiere si deve pro- porre per essere in grado di gestire il proprio assistito con un metodo incentrato sulla glo- balità del paziente, definendo gli obiettivi in base ai suoi bisogni, ma rispettando il suo stile di vita e le sue scelte in maniera da mi- gliorare la salute del paziente stesso. dIsClosure L’Autrice dichiara di non avere conflitti di interesse di natura finanziaria in merito ai temi trattati nel presente articolo. l’educazione del paziente stesso a una y nuova accettazione del proprio stile di vita, l’educazione del caregiver al ricono- scimento di eventuali segni o sintomi di scompenso epatico, glicemico e di san- guinamento. L’infermiere e i medici trovandosi a colla- borare, in questo caso, con un paziente stra- niero dovranno cooperare in maniera molto più strategica poiché le informazioni perti- nenti a tutta la degenza e al riconoscimento di eventuali segni e sintomi sono più “labi- li”. In casi come questo l’infermiere stesso è tenuto a prestare maggiore attenzione ai comportamenti e alle richieste, talvolta sin- golari, stabilendo un rapporto più concreto di fiducia reciproca con il caregiver, il figlio per la signora EL, che ricoprirà il ruolo di accesso alla comprensione dei bisogni del paziente, valutando mediante la continui- tà assistenziale, l’evolversi della condizione clinica e il variare dei bisogni, interverrà supportando e aiutando l’équipe nella spie- gazione dell’importanza delle rilevazioni glicemiche orarie che si riveleranno causa di notevole disagio. Per effettuare un’assistenza adeguata si porrà l’attenzione su una buona mediazione culturale intervenendo sulla lingua, poiché la paziente in questione è di nazionalità ma- rocchina e ha difficoltà a esprimere i propri bisogni e a farsi comprendere; risulta ancora una volta cruciale il ruolo del caregiver come tramite, che sarà presente durante tutto il ri- covero della paziente e al quale tutta l’équipe farà riferimento. Si presterà anche attenzio- ne al rispetto della cultura e delle credenze della paziente, permettendole di svolgere le pratiche religiose nonostante i ritmi e i tempi di gestione dell’Unità Operativa, ma soprattutto insieme ci si dovrà concentrare sulla formulazione di obiettivi atti a miglio- rare lo stato di salute della propria assisti- ta tramite l’ottenimento di una compliance adeguata da parte della paziente e anche da parte dei familiari. Nella nostra ASL sono presenti direttive che permettono di collaborare con un me- diatore culturale ma, vista la presenza e il BIBlIografIa Lien LF, Spratt SE, Woods Z, Osborne KK, Feinglos MN. Optimizing hospital use of intravenous 1. insulin therapy: improved management of hyperglycemia and error reduction with a new nomogram. Endocr Pract 2005; 11: 240-53