©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2) 81 Clinical Management Issues Le inchieste dell’Internista: “Il feocromocitoma fantasma” mai un esame più approfondito, la pressione misurata solo quando proprio non poteva farne a meno, farmaci neanche a parlarne… Questa volta però si era fatto incastrare. In tarda serata l’epistassi era sotto controllo, la pressione non ancora ed egli finì nel braccio uomini della Divisione di Medicina Interna: la faccenda era ingarbugliata, una brutta gat- ta da pelare… un caso per gli Internisti. IndagInI preLIMInarI Da un accurato interrogatorio emersero alcuni indizi interessanti: sovrappeso dall’età adolescenziale; y pregresso intervento di ablazione di lipo- y ma sottocutaneo al cuoio capelluto; nessuna terapia farmacologica; y familiarità positiva per: y ipertensione arteriosa in età giovanile y (padre, fratello, nonni, zii paterni); lipomi sottocutanei; y figli: nessuno. y Stefano Giordanetti 1, Giancarlo Vallese 2, Giovanni Bertinieri 1 IntroduzIone Spesso l’indagine medica si dipana come un’investigazione poliziesca e le procedure metodologiche possono rivelare analogie sorprendenti. Seguiremo passo passo una di queste “in- dagini”, leggendola secondo i registri del- la letteratura “gialla”: non un caso clinico presentato in maniera classica, piuttosto un divertissement per addetti ai lavori con spunti di riflessione interessanti, non sol- tanto clinici. IL Caso HK, 58 anni, si rivolge al Dipartimento di Emergenza un pomeriggio di due anni fa: sanguina dal naso e l’epistassi sembra in- controllabile. L’ipertensione arteriosa, pure: 190/110 mmHg. La frequenza cardiaca è di 84 bpm, ritmo sinusale. Iperteso da anni, fin da quando frequentava la scuola media, era sempre riuscito a sfuggire ai controlli medici: abstract A 58-year-old man presented with uncontrolled hypertension, elevated norepinephrine and dopamine but normal epinephrine levels. Computed tomography revealed a renal mass. The presence of a pheochromocytoma was excluded. Elevated catecholamines were finally diagnosed as due to sympathetic hyperactivity in the setting of obstructive sleep apnoea. Renal mass was treated as benign. The case will be presented as a detective-story, disclosing intriguing similarities between medical and police investigations. Keywords: pheochromocytoma, pseudopheochromocytoma, catecholamine incretion, lipoma, obstructive sleep apnoea syndrome Internal Medicine Investigations in: “ The ghost Pheochromocytoma” CMI 2011; 5(Suppl 2): 81-88 1 Divisione di Medicina Interna, Ospedale degli Infermi, Biella 2 Divisione di Pneumologia, Ospedale degli Infermi, Biella Corresponding author Dott. Stefano Giordanetti stefano.giordanetti@teletu.it Caso clinico ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2)82 Le inchieste dell’Internista: “Il feocromocitoma fantasma” Non è superfluo ricordare che le indagini non vanno mai fatte “a tappeto”, ma devo- no essere motivate da un’accurata valuta- zione preliminare. L’approccio “siete tutti sospettabili” fa perdere tempo e risorse e non porta da nessuna parte… e poi non è da Internisti seri. L’ipertensione secondaria va sospettata in presenza di: ipertensione ad esordio giovanile e/o ic- y tus precoce; familiarità per ipertensione arteriosa o y accidente cerebrovascolare in giovane età (< 40 anni); ipertensione in pazienti con incidentalo- y ma surrenalico; ipertensione di 2°-3° grado alla diagnosi y o resistente a terapia multifarmacologica: 3 farmaci a dosaggio pieno, incluso un diuretico; ipertensione + ipokaliemia spontanea o y provocata da diuretici. Il nostro paziente presentava tre elementi sospetti: esordio giovanile, familiarità e una modesta ipokaliemia (Tabella I). Procedemmo nell’indagine: ipertensione nefroparenchimale e nefro- y vascolare: escluse alla luce di eco-doppler delle arterie renali, ecotomografia dei reni ed esami di funzionalità renale nella norma; coartazione aortica: normale rapporto y ABI (Ankle-Brachial Index) e normotrofia degli arti inferiori. Restava da indagare l’ipertensione su base endocrina: iperaldosteronismo primitivo; y sindrome di Cushing; y feocromocitoma. y Partimmo con le indagini di screening: y Plasma Renin Activity (PRA)/aldosterone sierico per escludere ipertensione da ec- cesso di mineralcorticoidi; calcemia, TSH ( y Thyroid-Stimulating Hor- mone). I reperti risultarono nella norma. Passammo alle indagini indicate in casi se- lezionati (anamnesi od obiettività sospette): metanefrine (1° scelta) o catecolamine y urinarie/24 h per escludere ipertensione da feocromocitoma; testosterone o deidroepiandrosterone sol- y fato (DHEA-s); test di Nugent (cortisolo sierico h 8 dopo y desametasone 1 mg h 23) o cortisoluria/24 Ai rilevamenti antropometrici e all’esame obiettivo rilevammo: altezza = 170 cm; y peso = 90 kg; y BMI = 31 (obesità I grado); y circonferenza vita = 110 cm ( y cut-off se- condo le linee guida NCEP ATP III: 102 cm); lipomi sottocutanei: dorsale e al cuoio y capelluto. Non occorrevano letture lombrosiane ne- gli anni di università per farci insospettire dalla familiarità... Per la deformazione professionale degli Internisti, ci lasciammo subito solleticare dall’idea di avere per le mani un caso di iper- tensione arteriosa secondaria, forse anche una qualche sindrome ereditaria. L’InChIesta Muove I prIMI passI Siccome bisogna sempre procedere con metodo, per prima cosa indagammo il nostro paziente per eventuali danni d’organo dovuti all’ipertensione: nefropatia: creatininemia, azotemia, GFR y calcolato, clearance della creatinina nor- mali; proteinuria spot = 20 mg/dl (range di normalità < 20 mg/dl), proteinuria/24 h = 760 mg (range di normalità 0-195 mg); retinopatia: y fundus oculi normale; cardiopatia ipertensiva: all’ecocolordop- y pler cardiaco viene evidenziata ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro. parametro risultato valori normali Potassiemia 3,40 mEq/l 3,50-5,10 mEq/l Calcemia 4,7 mEq/l 4,3-5,1 mEq/l Glicemia a digiuno 104 mg/dl 70-110 mg/dl Colesterolo LDL 116 mg/dl < 130 mg/dl Colesterolo HDL 34 mg/dl 46-65 mg/dl Insulinemia a digiuno 15,90 µUI/ml 3,0-30 µUI/ml Paratormone 65,70 pg/ml 10-95 pg/ml Calcitonina 65,90 pg/ml 10-95 pg/ml S-cromogranina A 39,1 ng/ml < 100 ng/ml tabella I Profilo ematochimico del paziente Il nostro paziente presentava danno d’or- gano renale e cardiopatia ipertensiva. Era- vamo autorizzati a indagare un’ipertensione secondaria. ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2) 83 S. Giordanetti, G. Vallese, G. Bertinieri incremento più marcato a carico della pro- duzione di noradrenalina che si avvicina ai livelli dell’adrenalina oppure da feocromo- citomi extrasurrenalici (paragangliomi), più frequentemente nei gangli dell’ortosimpati- co, a prevalente produzione di noradrenalina, con o senza dopamina. Con le eccezioni di: tumori surreno-midollari con produzio- ne di noradrenalina nettamente superiore all’adrenalina, tumori extrasurrenalici fami- liari secernenti adrenalina, tumori secernenti esclusivamente metaboliti delle catecolami- ne (dopamina, metanefrina, ecc.). Le indagini si focalizzarono sulla localiz- zazione del ricercato: l’ecografia dell’addome rivelò steatosi y epatica e reperti di normalità a carico di reni e surreni; l’ecografia della tiroide (un eccesso di zelo y che non si rivelò vano) mise in luce uno stru- ma multinodulare (normofunzionante); TAC addome (senza mdc iodato per scon- y giurare crisi adrenergiche nel sospetto di feocromocitoma): «I surreni conservano fisiologici profili e dimensioni. Al rene sinistro […] lesione nodulare esofitica a margini netti di 19 mm con valori di densità solida». Il caso si faceva intrigante: l’imaging ne- gativa a carico dei surreni e la prevalenza di noradrenalina ci indirizzavano verso un feocromocitoma extrasurrenalico, mentre la familiarità per ipertensione giovanile e lipo- h per escludere ipertensione da eccesso di glucocorticoidi (Cushing). Il sistema renina-angiotensina-aldostero- ne (RAA) era normofunzionante: aldosterone sierico= 137 pg/ml (range di y normalità 70-350 pg/ml); aldosterone urinario/24 h = 40,3 μg/24 h y (range di normalità 3,0-33 μg/24 h); aldosterone urinario = 10,6 μg/l. y Il test di Nugent risultò negativo: la ri- sposta alla soppressione con desametasone a basse dosi escludeva la produzione afina- listica di glucocorticoidi. Dati interessanti emersero dal dosaggio delle catecolamine: il paziente presentava un’iperproduzione specificamente di dopa- mina e noradrenalina, mentre l’adrenalina era normale (Tabella II). Gli elementi in nostro possesso ponevano il sospetto di feocromocitoma. IL sospettato nuMero uno: IL feoCroMoCItoMa Il presunto feocromocitoma, come nel 50% dei casi, non mostrava la presentazione clinica tipica: ipertensione parossistica, da increzione/rilascio intermittenti di cateco- lamine, con crisi ipertensive (accompagnate da sudorazione, tachicardia, orripilazione, pallore da vasocostrizione) spesso innescate da traumi, farmaci (beta-bloccanti), tirami- na (formaggi, vini rossi). Il paziente infatti presentava un quadro di ipertensione persi- stente, come da increzione/rilascio continui di catecolamine, capace di provocare desen- sibilizzazione/downregulation recettoriale. La fisiologica increzione di catecolamine avviene nella midollare del surrene (rapporto adrenalina/noradrenalina pari a 8/2) e nelle cellule nervose dei gangli del sistema orto- simpatico (noradrenalina). La produzione afinalistica può origina- re da tumori a sede midollare surrenalica (feocromocitomi propriamente detti), con parametro risultato valori normali Catecolamine urinarie/24 h Adrenalina 9,5 µg 2-25 µg Noradrenalina 215,5 µg 15-86 µg Dopamina 604,2 µg 250-504 µg Metanefrina 114,5 µg 74-297 µg Normetanefrina 537,4 µg 105-354 µg Catecolamine plasmatiche Adrenalina 32 pg/ml 20-190 pg/ml Noradrenalina 1.311 pg/ml 70-480 pg/ml forme familiari gene Von Hippel-Lindau VHL Neurofibromatosi tipo 1 (von Recklinghausen) NF1 MEN II A (Sindrome Sipple) RET MEN II B RET Sindrome del feocromocitoma/paraganglioma (PGL)4 SDH B (della succino-deidrogenasi) PGL3 SDH C PGL1 DH D tabella II Il dosaggio delle catecolamine tabella III Le forme familiari di feocromocitoma. La diagnosi di conferma viene effettuata mediante un test genetico sul DNA dei leucociti circolanti. In caso di conferma diagnostica il paziente entra in follow-up quoad vitam e i consanguinei vengono studiati per una diagnosi precoce ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2)84 Le inchieste dell’Internista: “Il feocromocitoma fantasma” matosi ci autorizzava a sospettare una forma sindromica familiare. Fu raccolta un’esaustiva documentazione sulle forme familiari potenzialmente coin- volgenti un feocromocitoma (Tabella III), che presentano caratteristiche comuni: pa- ziente spesso normoteso, feocromocitomi più frequentemente multipli, più spesso benigni, manifestazione d’esordio sovente diversa dal feocromocitoma, esordio giovanile. Il nostro paziente sfuggiva a un inqua- dramento preciso: presentava alcuni ele- menti che sembravano aggregare in modo significativo, non sufficienti però a porre diagnosi di una specifica forma sindromica (Tabella IV ). Ci concentrammo sulla pista che ci restava da seguire: un feocromocitoma a localizza- vhL Tipo 1 No feocromocitoma (+ tumori come tipo 2A-2B) Tipo 2C Feocromocitoma a noradrenalina Tipo 2A-2B Feocromocitoma a noradrenalina + tumori cellule cromaffini (pancreas) y cisti/neoplasie renali y emangioblastomi SNC/retina y nf1 (von recklinghausen) Feocromocitoma a noradrenalina (raro) + café-au-lait spots, neurofibromi sdh Paragangliomi più spesso parasimpatici non secernenti Tipo B Paraganglioma sporadico più frequentemente maligno/talora + carcinoma renale Tipo C Paraganglioma raro Tipo D Paraganglioma sporadico Men MEN I No feocromocitoma (salvo citazioni “episodiche” in letteratura): iperPTH per adenomi paratiroidei, adenomi ipofisari, APUDomi insulari pancreas o apparato digerente, adenomi tiroide/surrene non funzionanti, lipomi sottocutanei/viscerali MEN II A (Sipple) Feocromocitoma (più frequentemente adrenalina +/- noradrenalina) più frequentemente surrenalici, multipli, bilaterali, benigni + adenomi paratiroide, carcinoma midollare tiroide MEN II B Feocromocitoma (più frequentemente adrenalina +/- noradrenalina), più frequentemente surrenalici + neurinomi mucosi multipli, carcinoma midollare tiroide tabella Iv Classificazione delle forme sindromiche familiari. Come è possibile dedurre dalla Tabella e dalle informazioni cliniche, il paziente non soddisfa i criteri diagnostici per nessuna forma sindromica PTH = paratormone; SNC = sistema nervoso centrale zione renale. Una pista affascinante: negli archivi rintracciammo solo cinque casi se- gnalati in letteratura come case report, tra il 1987 e il 2007. Ci bastò scambiarci un’occhiata: questa volta poteva scapparci la pubblicazione sulla rivista “giusta”. Bisognava ricorrere a strumenti diagno- stici di secondo livello; ci rivolgemmo alla Scientifica per una scintigrafia con meta- iodo-benzil-guanidina, specifica per localiz- zare tessuto secernente catecolamine. Il referto fu una doccia fredda: «Non si evidenziano significative anomalie di con- centrazione di tracciante in particolare in corrispondenza della regione surrenalica di sinistra». figura 1 Feocromocitoma: percorso diagnostico. Riconsiderando in modo critico i passi compiuti, ci rendemmo conto che mancava solo il test di soppressione con clonidina per escludere definitivamente l ’ipotesi diagnostica di feocromocitoma sospetto clinico diagnosi laboratoristica: dosaggio delle catecolamine diagnosi strumentale di localizzazione test di soppressione con clonidina Precisazione diagnostica nei casi con aumento borderline delle catecolamine: l’iperincrezione da attivazione cronica simpato-adrenergica è inibita da clonidina che stimola i recettori α2-presinaptici (diversamente dalle neoplasie) test di conferma ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2) 85 S. Giordanetti, G. Vallese, G. Bertinieri calcio-antagonista (amlodipina 10 mg y ore 8); alfa-litico (doxazosina 4 mg 1 cpr ore y 20); sartano (telmisartan 80 mg 1 cpr ore 8). y Il monitoraggio pressorio ambulatoria- le delle 24 evidenziò: «Valori medi sisto- diastolici nei limiti di norma, valori sisto- diastolici notturni superiori ai limiti, calo notturno fisiologico solo parzialmente con- servato». Scartata la possibilità di un feocromo- citoma sfuggito alle indagini strumentali, l’ipotesi era un’iperincrezione di catecola- mine secondaria. A chiarirci le idee fu un’indagine condotta sul web, che delineò un identikit: il “pseudo- feocromocitoma”, distinto in 3 sottotipi, di cui il secondo, pseudofeocromocitoma pro- priamente detto, ricalcava in modo preciso il nostro caso (Tabella V ). I sospetti si concentrarono sulla forma se- condaria alla sindrome delle apnee ostruttive notturne (OSAS). Un’indagine anamnestica più approfondi- ta rivelò nel paziente un corteo sintomatolo- gico fortemente sospetto per OSAS. A questo punto l’autocritica fu inevitabile: forse eravamo stati superficiali nelle primis- sime fasi dell’inchiesta; mi ricordai degli anni di università, quando i professori più anziani Le IndagInI a un punto Morto: La poLIzIa branCoLa neL buIo Ordinammo birra e panini al bar di fronte e passammo la notte a riconsiderare critica- mente i passi compiuti; l’atmofera era tesa: dove avevamo sbagliato? Al punto in cui si era arrivati, non restava che l’ultimo test di conferma per esclude- re definitivamente l’ipotesi diagnostica di feo cromocitoma: il test di soppressione con clonidina (Figura 1). Come atteso, il test mostrò reperti di normale soppressione delle catecolamine plasmatiche in risposta alla clonidina, esclu- dendo di fatto la produzione afinalistica. La nebbia s’infittiva: il paziente presentava una iperincrezione di noradrenalina e in mi- sura minore di dopamina; tuttavia non aveva un feocromocitoma; inoltre era presente una massa renale di natura da determinare. L’IndagIne a un bIvIo L’inchiesta si divise: da un lato dirimere quello che ormai poteva definirsi “il miste- ro del feocromocitoma fantasma”, dall’altro indagare l’incidentaloma renale. Nel frattempo il paziente era stato avviato a terapia antipertensiva, con normalizzazio- ne dei valori pressori: sottotipo di pseudofeocromocitoma Caratteristiche Cause Sottotipo 1 Clinica suggestiva di feocromocitoma, catecolamine normali Ipersensibilità adrenorecettori Ansia, iperventilazione Cause endocrine Sindrome carcinoide Tireotossicosi Instabilità vasomotoria menopausale Tossici Astinenza da alcol Astinenza da caffeina Astinenza da amfetamine Intossicazione acuta o cronica da piombo Metabolici Porfiria acuta intermittente Sottotipo 2 Catecolamine elevate in assenza di feocromocitoma: clinica dubbia Respiratoria OSAS (apnee notturne) Cardiovascolare Ipertensione arteriosa iperadrenergica Tossici Cocaina Clozapina SSRI + IMAO Triciclici Fenossibenzamina Antiparkinsoniani Sottotipo 3 Imaging compatibile con feocromocitoma, catecolamine normali: clinica negativa Tumori adrenomedullari che mimano il feocromocitoma in TAC o RMN Incidentalomi surrenalici, adenomi o iperplasia nodulare con nodulo prominente, adenoma di Conn tabella v Pseudofeocromocitoma: tipi e caratteristiche. Modificato da [Hoy, 2004] IMAO = inibitori delle mono-amino-ossidasi; OSAS = sindrome delle apnee ostruttive notturne; SSRI = Selective Serotonin Reuptake Inhibitors ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2)86 Le inchieste dell’Internista: “Il feocromocitoma fantasma” re (CPAP) notturna. La risposta terapeutica, evidenziata in letteratura, si concretizza in: normalizzazione dei livelli sierici di cateco- lamine, miglioramento dei valori pressori, riduzione del rischio cardiovascolare. Il paziente fu sottoposto a polisonnogra- fia notturna che evidenziò un grave quadro di apnea ostruttiva, con valori superiori al cut-off diagnostico di 30 episodi/ora. Fu prescritta al paziente la CPAP notturna, con immediato beneficio soggettivo sulla qualità del sonno. Finalmente i nodi venivano al pettine. Il ramo dell’inchiesta sull’incidentaloma renale intanto procedeva: il caso fu valutato dallo specialista urologo che, dopo attento studio delle immagini TAC, concluse che la neoformazione renale avesse caratteristi- che tomografiche di benignità, formulando l’ipotesi di un lipoma, verosimilmente con- fortato anche dalla anamnesi di lipomatosi. Lo specialista pose comunque indicazione a un approfondimento diagnostico mediante RMN. I guaI non vengono MaI soLI Come spesso accade, quando le cose sem- brano prendere la piega giusta, qualcosa si mette a girare storto. Solo nei film alla fine tutto quadra. Il paziente, che nel questionario prelimi- nare aveva negato di soffrire di claustrofobia, una volta dentro il tunnel della RMN fu col- to da una crisi di panico e l’esame fu interrot- to, suscitando nel collega radiologo conside- razioni poco lusinghiere nei nostri confronti. Approfondimmo il problema. Ancora una volta, un’accurata indagine anamnestica svelò il mistero, ma questa volta era tutto troppo imprevedibile per accusarci di superficialità: dall’infanzia del paziente emerse un vecchio incidente quasi dimenticato che aveva lascia- to nel subconscio il terrore per gli oggetti incombenti sul volto. E siccome i guai non vengono mai soli, il paziente, per lo stesso motivo, interruppe il trattamento con CPAP, che gli provoca- va crisi di panico non appena percepiva la presenza della maschera sul viso. Non ci fu verso di indurlo a ripensarci. Fu un doppio brutto colpo: da un lato non avremmo potuto procedere ad ulteriori accertamenti sulla massa renale, dall’altro sfumava la possibilità di rivalutare, dopo congruo periodo di trattamento con CPAP notturna, il profilo delle metanefrine/cateco- non si stancavano di ripetere che l’80% della diagnosi scaturisce da un’anamnesi accurata, il 20% dall’esame obiettivo, il resto – bazze- cole – dagli esami strumentali. L’anamnesi avrebbe dovuto indagare la presenza di disturbi del sonno, non solo per via dell’obesità di I grado, ma soprattutto per l’elevato profilo di rischio cardiovascolare (età, sesso, obesità addominale, ipertensione). È nota infatti l’associazione della sindrome delle apnee notturne con l’ipertensione ar- teriosa nonché il suo ruolo di fattore indi- pendente di rischio cardiovascolare. La OSAS è caratterizzata da un quadro di apnee ricorrenti da collasso inspiratorio delle vie aeree superiori nel sonno (ipotonia della muscolatura liscia) e rappresenta una complicanza frequente dell’obesità. Com- porta un rischio cardiovascolare aumentato, associandosi significativamente a: iperten- sione arteriosa, scompenso cardiaco, aritmie maligne (morte improvvisa). Il meccanismo fisiopatologico alla base dell’associazione tra OSAS e aumentato rischio cardiovascolare spiega la possibile associazione di OSAS con il quadro clini- co descritto come pseudofeocromocitoma (sottotipo 2): le apnee ricorrenti, deter- minando un’ipossia cronica intermittente (diversamente dall’ipossia cronica stabile che comporta l’instaurarsi di meccanismi di assuefazione delle risposte riflesse au- tonomiche), portano all’attivazione riflessa dell’ortosimpatico (mediatore: noradrenali- na), dovuta anche allo stimolo indotto dai cosiddetti arousal (interruzioni del sonno non percepite dal paziente) con conseguente incremento della pressione arteriosa (e del- la sua variabilità) indipendente dal grado di obesità. Un analogo meccanismo comporta la disfunzione endoteliale e il vasospasmo sistemico e coronarico. pseudofeoCroMoCItoMa In osas L’attivazione del sistema nervoso ortosim- patico nell’OSAS comporta un incremento isolato di noradrenalina circolante, da ipe- rincrezione nelle terminazioni simpatiche innervanti arterie e arteriole, con livelli di adrenalina normali. Ne consegue un quadro di ipertensione resistente, che necessita dell’associazione di almeno tre farmaci antipertensivi. La risorsa terapeutica specifica per l’OSAS risulta la Continuous Positive Airways Pressu- ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2) 87 S. Giordanetti, G. Vallese, G. Bertinieri sofisticati e costosi; un approccio molto à la page negli ultimi decenni, sull’onda dell’en- tusiasmo per il progresso e le promesse della medicina strumentale. Poi vi è il metodo “Sherlock Holmes”, prevalentemente basato su percorsi di dedu- zione logica, che si fonda su flow-chart rigo- rosamente validate dalle evidenze, nelle cui maglie dovrebbe restare infine intrappolata la diagnosi, come in una ragnatela. L’esperienza insegna che detti approcci possono spesso rivelarsi dispersivi (e di- spendiosi in termini di tempo e risorse) o fuorvianti. Infine esiste l’approccio che vanta radici nei tempi in cui la medicina, non ancora “ebbra” di tecnologia, non aveva la pretesa di comportarsi come una scienza esatta e il medico procedeva facendo affidamento sul buon senso (common sense) e l’empirismo, un po’ per la limitatezza dei mezzi, un po’ per la consapevolezza, che il tempo e l’esperien- za non fanno che rafforzare, di trovarsi di fronte a persone, ciascuna diversa dall’altra, ciascuna con una sua storia, non soltanto clinica, ma anche umana, culturale. Senza dimenticare che la complessità della clinica è tale da non poterla ridurre al rigore di un algoritmo. Sarà banale, ma tocca ripetere che la diagnosi emerge per almeno l’80% da un accurato colloquio anamnestico; il paziente non è un “caso”, bisogna saper parlare con lui: sono necessarie confidenza, pazienza, empatia, complicità, psicologia. Potremmo chiamarlo il “metodo Maigret”, che non a caso ci ricorda come non sempre l’impegno e il lavoro accurato siano coronati dal successo. Fin qui le buone intenzioni, cui non sem- pre nella realtà del lavoro quotidiano si rie- sce ad attenersi. Così capita che in medicina un’indagine si risolva anche con un pizzico di fortuna, con l’aiuto del caso e spesso im- parando dai propri errori. Nonostante tutto e nonostante i passi falsi dei “detective”, alla fine quel che conta è il risultato. È il metodo “Sarti Antonio, sergente”… dIsCLosure Gli Autori dichiarano di non avere conflit- ti di interesse di natura finanziaria in merito ai temi trattati nel presente articolo. lamine, il quadro polisonnografico e il con- trollo pressorio al monitoraggio/24 ore. L’indagato era ormai a piede libero: ave- vamo dovuto rilasciarlo per scadenza dei termini di degenza. Così, quando lo con- tattammo per programmare un ulteriore ap- profondimento questa volta proponendo una RMN con un’apparecchiatura “aperta”, non ci fu verso: il soggetto ci negò la disponibi- lità. Era diventato uccel di bosco… “perso al follow-up” si dice, ma il senso è quello. In un certo senso eravamo rimasti “fregati” a un passo dal coronamento dell’inchiesta: ci mancava solo, per così dire, di metterci il cappello, ma almeno ci rimase la soddisfa- zione di essere arrivati fin là, smascherando il sedicente feocromocitoma sulle cui tracce avevamo a lungo sudato. Ci rimase l’amaro in bocca per la misteriosa massa nel rene sinistro, ma non potevamo farci niente. A meno di contare su un ravvedimento del nostro paziente, che si decida a farsi vivo per completare gli accertamenti e magari accetti di ritentare con la CPAP. Dopotutto, mai disperare in questo mestiere: «Se dovesse cambiare idea, questo è il nostro biglietto da visita, sa dove trovarci…» ConCLusIonI Dal punto di vista clinico si può conclu- dere che: il nostro paziente presenta un quadro cli- y nico multiforme che tuttavia non appare inquadrabile in un’entità sindromica defi- nita. Risulta comunque verosimile l’ipotesi diagnostica di lipomatosi familiare; l’iperincrezione di catecolamine è y in primis ascrivibile all’OSAS, ma non è stato pos- sibile procedere alla conferma diagnostica ex juvantibus dopo terapia con CPAP; la massa renale potrebbe effettivamente y essere un lipoma: l’immagine TAC tut- tavia non risulta dirimente e andrebbe eseguito approfondimento con RMN “aperta”. Il percorso diagnostico in medicina è si- mile a un’indagine di polizia. Gli approcci metodologici possono essere molteplici. Vi è quello che potremmo chiamare iro- nicamente “Metodo RIS”, fondato preva- lentemente sul ricorso a esami strumentali ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(Suppl 2)88 Le inchieste dell’Internista: “Il feocromocitoma fantasma” bIbLIografIa dI rIferIMento Das AM, Khayat R. Hypertension in obstructive sleep apnea: risk and therapy. y Exp Rev Cardiovasc Ther 2009; 7: 619-26 Goldstein DS, Eisenhofer G, Kopin IJ. Sources and significance of plasma levels of cathecols y end their metabolites in humans. J Pharmacol Exp Therapeutics 2003; 305: 800-11 Grundy SM, Becker D, Clark LT, Cooper RS, Denke MA, Howard WJ et al. Third Report of y the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002; 106: 3143-421 Hoy LJ, Emery M, Wedzicha JA, Davison AG, Chew SL, Monson JP et al. Obstructive sleep y apnea presenting as pseudopheochromocytoma: a case report. J Clin Endocr Metab 2004; 89: 2033-8 Makino S, Iwata M, Fujiwara M, Ike S, Tateyama H. A case of sleep apnea syndrome manifesting y severe hypertension with high plasma norepinephrine levels. Endocr J 2006; 53: 363-9 Morton AP. Potential pitfalls in the diagnosis of phaeochromocytoma. y Med J Aust 2005; 183: 279 Yamamoto N, Maeda S, Mizoguchi Y. Malignant paraganglioma arising from the kidney. y Int J Clin Oncol 2007; 12: 160-2