©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 3) Clinical Management Issues 43 Caso ClInICo Nel tardo pomeriggio di qualche anno fa giunse in Pronto Soccorso la signora FC, di 75 anni, accompagnata dalla figlia. Da alcuni giorni la paziente presentava di- spnea, tachipnea con respiro superficiale ed estrema astenia. Concomitava febbricola con rallentamento ideomotorio alternato a sopore, nonché comparsa di incontinenza urinaria, disfagia e un’importante cervicalgia da due giorni. In anamnesi la figlia riportava un’iperten- sione arteriosa in buon compenso con la te- rapia antipertensiva, e un’artrite reumatoide in terapia con steroidi e idrossiclorochina. Cristina Pellissetto 1 IntroduzIone La mediastinite è un processo flogistico a decorso acuto o cronico che riconosce nella maggior parte dei casi un’eziologia infettiva. Descritta per la prima volta da Boerhaave nel 1742, essa risulta caratteriz- zata dalla necrosi del tessuto cellulare lasso del mediastino. Le cause di mediastinite sono riassun- te nella Tabella I. Gli organismi patogeni responsabili di mediastinite sono: aerobi, anaerobi, miceti o flora mista [1]. L’infe- zione mediastinica si propaga per contiguità lungo i piani fasciali, i grossi vasi, la trachea e i bronchi. I segni/sintomi più frequenti di mediastinite sono: febbre, leucocitosi, dolore intenso cervicale e/o toracico, a volte disfa- gia, fino a complicanze più temibili quali ARDS (Acute Respiratory Distress Syndro- me) e shock. Il sospetto di mediastinite si ha attraverso l’anamnesi e l’esame obiettivo; l’Rx torace può mostrare un allargamento del media- stino, ma è la TC collo + torace che fa for- mulare la diagnosi di certezza. un interessante caso di mediastinite abstract Mediastinitis is an inflammatory process; it can be either acute or chronic and it can advance rapidly. Causes of acute mediastinitis usually arise from perforation of the oesophagus or from contiguous spread of neck infections. An important neck or chest pain with fever or the onset of inflammatory index and the enlargement of the mediastinal x-ray image should lead to suspect mediastinitis. The TC-scan of neck and thorax is the gold standard for mediastinitis diagnosis. Keywords: mediastinitis, neck pain, pleural drainage An interesting case of mediastinitis CMI 2010; 4(Suppl. 3): 43-46 1 Ospedale S. Lorenzo, Carmagnola (TO) Corresponding author Dott.ssa Cristina Pellissetto cpellissetto@yahoo.it Caso clinico Perforazione dell’esofago (90% dei casi) y Infezioni della testa e del collo (tonsilliti, ascessi dentari) y Infezioni pleuriche e/o polmonari y Ascessi subfrenici y Traumi chiusi o penetranti y Infezioni metastatiche secondarie a osteomieliti y Infezione da sternotomia mediana idiopatica y tabella I Cause di mediastinite ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 3)44 Un interessante caso di mediastinite All’ingresso in P.S. la paziente si presen- tava vigile e collaborante seppur astenica; la pressione arteriosa era di 120/70 mmHg in presenza di tachicardia regolare (frequenza tiroide risultava palpatoriamente ingrandita e non erano presenti soffi carotidei. L’esame obiettivo risultava nella norma, eccetto che per la presenza di toni cardiaci tachicardi- ci, di un murmure vescicolare diffusamente ridotto soprattutto alle basi polmonari e di una dolorabilità nei quadranti addominali di destra con Blumberg e Murphy negativi. L’esame obiettivo neurologico rilevava un lieve deficit sensitivo-motorio a sinistra. Gli esami ematochimici rilevavano una leucocitosi neutrofila (globuli bianchi = 24.960/mm3, neutrofili = 96,9%), un incre- mento degli indici ritentivi renali (creatinina = 2,7 mg/dl), elettroliti, glicemia e funzio- nalità epatica sostanzialmente nella norma (Na+ = 134 mEq/l; K+ = 4,3 mEq/l; HGT = 90; AST = 30; ALT = 16), enzimi cardiaci e funzionalità tiroidea nella norma. La radiografia del torace evidenziava segni di enfisema, con modesto ingrandimento dell’ombra cardiaca e dell’ombra mediasti- nica con margini sfumati. L’Rx dell’addome risultava nella norma. Veniva inoltre eseguita un’ecografia latero-cervicale + tiroide che evidenziava uno struma tiroideo. La paziente veniva quindi ricoverata nel reparto di Medicina con il sospetto di TIA (attacco ischemico transitorio). Alla TC cranio basale si evidenziava un quadro di encefalopatia corticale su base vasculopatica cronica. Durante la degenza si assisteva a un epi- sodio di agitazione psicomotoria, accompa- gnata da dispnea e dolore toracico con nuovo rialzo termico (temperatura corporea = 37,7 °C). Gli accertamenti eseguiti permettevano di escludere un quadro di sindrome corona- rica acuta (ECG paragonabile al precedente, curva enzimatica cardiaca negativa). Venne quindi eseguita un’EGA (emoga- sanalisi) arteriosa, durante ossigeno-terapia, con evidenza di una grave acidosi metabo- lica (pH = 7,06; pCO2 = 35 mmHg; pO2 = 126 mmHg; HCO3 - = 10,6 mmol/l) in presenza di valori di creatininemia in au- mento rispetto all’ingresso (3 mg/dl). Le emocolture risultavano negative. Dopo te- rapia con bicarbonato ev e idratazione si assisteva a netto miglioramento clinico ed emogasanalitico. Al persistere dell’importante cervicalgia, e in seguito al rialzo degli indici di flogo- si e della febbre, veniva eseguita una TC massiccio-facciale + collo + torace che evi- denziava, oltre a un parziale impegno di seni mascellari e fosse nasali (Figura 1), una cola- ta retrotracheale di 15 mm che si estendeva Figura 1 TC massiccio-facciale effettuata dalla paziente Figura 2 TC mediastino effettuata dalla paziente cardiaca = 120 bpm) e la saturazione era di 91% in aria ambiente con una frequenza respiratoria di 28 atti per minuto. La tem- peratura corporea era di 37,8 °C. Le mucose erano disidratate con micosi della lingua, la ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 3) 45 C. Pellissetto nel mediastino medio (Figura 2), oltre a un versamento pleurico bilaterale, maggiore a destra (Figura 3). La paziente veniva quindi sottoposta a in- tervento chirurgico di toracotomia postero- laterale destra, con evacuazione di abbon- danti raccolte pleuriche e paravertebrali al collo (aspirazione di 800 ml di liquido tor- bido, con colturale negativo). Veniva inoltre eseguita una tracheostomia chirurgica e la- sciato in sede drenaggio pleurico. Durante la degenza nel reparto di Riani- mazione la paziente sviluppava un quadro di shock settico con necessità di supporto aminico e sedute dialitiche. Veniva venti- lata meccanicamente per due settimane e sottoposta a terapia antibiotica ad ampio spettro. Dopo circa un mese di permanenza nel reparto di Rianimazione, veniva trasferita nuovamente in Medicina. A causa della persistenza della disfagia, la donna veniva sottoposta a PEG (gastrostomia posizionata per via endoscopica); si assisteva a una qua- si normalizzazione della conta leucocitaria (globuli bianchi = 9.530/mm3) e alla netta riduzione della creatinina (1,4 mg/dl). La paziente iniziava un programma di fisioterapia motoria, pur con necessità di frequenti aspirazioni tracheali. Dopo qual- che giorno, però, il quadro si complicava con NSTEMI (Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction) e successiva com- parsa di febbre e dispnea. All’Rx torace si evidenziava un focolaio polmonare basale destro con positività all’esame colturale su escreato per Klebsiella pneumoniae, trattata con ciprofloxacina. Nonostante un iniziale miglioramento cli- nico e radiologico, si assisteva ad exitus della paziente per edema polmonare acuto. Figura 3 TC torace effettuata dalla paziente Manifestazione clinica di infezione orofaringea severa y Dimostrazione di infezione mediastinica all’esame radiologico y Documentazione di infezione necrotizzante del mediastino sul tavolo operatorio o all’autopsia y Evidenza di una relazione fra l’infezione orofaringea e la mediastinite y tabella II Criteri per la diagnosi di mediastinite discendente necrotizzante [2] terapia ev elettiva Piperacillina-tazobactam 4,5 g q8h x 2 settimane oppure ampicillina-sulbactam 3 g q6h x 2 settimane terapia ev alternativa Meropenem 1 g q8h x 2 settimane oppure imipenem 1 g q6h x 2 settimane oppure ertapenem 1 g q24h x 2 settimane tabella III Esempi di terapia empirica della mediastinite dIsCussIone La mediastinite è una grave infezione che proviene più frequentemente dal distretto cervicale, mentre più raramente origina dal retroperitoneo (per l’effetto protettivo eser- citato dal diaframma). Il caso clinico sopra descritto può esse- re un esempio di mediastinite discendente necrotizzante, una varietà di mediastinite particolarmente grave; essa origina da infe- zioni a partenza orofaringea che diffondono agli spazi cervicali e da essi discendono al mediastino [2]. Nella Tabella II sono riportati i criteri per la diagnosi di mediastinite discendente necrotizzante descritti da Estrera e colle- ghi [2]. Il trattamento della mediastinite si avvale principalmente del drenaggio cervico-me- ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 3)46 Un interessante caso di mediastinite BIBlIograFIa Crepaldi G, Baritussio A. Trattato di medicina interna. Milano: Piccin; vol 3, p. 21241. Estrera AS, Lanay MJ, Grisham JM, Sinn DP, Platt DP, Platt MR. Descending necrotizing 2. mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 545-52 Burke Cunha A. Antibiotic essentials. Sudbury, MA: Physicians Press 2009; p. 483. Belhadj Amor M, Dakhlaoui J, Souissi H, Balma A, Labbène I, Ferjani M. Hyperbaric oxygen 4. theraphy as an adjunctive treatment for acute mediastinitis due to oesophageal perforation. Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26: 862-4 diastinico, in associazione ad antibiotico- terapia ad ampio spettro o mirata (in caso di positività all’esame colturale). Nella Ta- bella III è riportato un esempio di terapia empirica [3]. Nel caso di infezioni da germi Gram negativi anaerobi può anche essere tentata la terapia iperbarica [4]. Nonostan- te l’ottimizzazione della terapia chirurgica e medica, la mediastinite assume spesso un decorso fulminante. dIsClosure L’Autrice dichiara di non avere conflitti di interesse di natura finanziaria.