©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 3) Clinical Management Issues 47 Il paziente era immediatamente trattato con O2 terapia (maschera di Venturi; FiO2 = 50%) con miglioramento della saturazione (SO2 = 92%). L’ECG dimostrava la presenza di ritmo sinusale, S1Q3T3, inversione dell’onda T in sede anteriore. All’emogasanalisi emergeva insufficienza respiratoria tipo I (pH = 7,46; pCO2 = 29,7; pO2 = 46,8; HCO3 - = 22,3; SO2 = 79%). Gli esami ematochimici eseguiti in urgenza di- mostravano insufficienza renale (creatinina = 1,8 mg/dl) e lieve anemia normocitica (emoglobina = 10,9 g/dl). Nel sospetto di embolia polmonare (TEP) veniva eseguito lo score di probabilità clini- ca (Revised Geneva Score, Tabella I) che ha ottenuto un punteggio di 7, identificando una probabilità intermedia di embolia pol- monare. Sulla base di questa probabilità pre-test è stato eseguito il dosaggio del D-dimero (Figura 1) che è risultato nettamente incre- Fulvio Pomero 1, Chiara Brignone 2, Giovanni Gollè 1, Alberto Silvestri 1, Elena Migliore 2, Christian Bracco 2, Cristina Serraino 2, Elisabetta Castagna 2, Sara Severini 2, Luigi M. Fenoglio 1 Caso ClInICo Un uomo di 59 anni si presentò in Ospe- dale lamentando dispnea ingravescente asso- ciata a dolore localizzato all’emitorace destro esacerbato dagli atti del respiro. Due settimane prima il paziente era sta- to sottoposto a intervento di asportazione di meningioma localizzato in sede frontale. All’anamnesi patologica remota emergeva una pielonefrite in giovane età con residua lieve insufficienza renale cronica e iperten- sione arteriosa essenziale. A domicilio il paziente assumeva ACE- inibitori con buon controllo dei valori pres- sori; inoltre, nei dieci giorni dopo l’interven- to neurochirurgico, aveva assunto eparine a basso peso molecolare (LMWH) a dosaggio profilattico. I parametri all’ingresso in Ospedale era- no i seguenti: pressione arteriosa = 110/70 mmHg; frequenza cardiaca 120 bpm, ritmi- ca; SO2 = 79% in AA. Un caso complicato di embolia polmonare in paziente con insufficienza renale abstract We describe a case of pulmonary embolism with instable hemodynamics in a patient with renal failure; the case is complicated by heparin-induced thrombocytopenia (HIT). Renal failure has a high prevalence in hospitalized patients and is a restriction on administration of low molecular weight heparins (LMWH) and fondaparinux. HIT is a potentially life-threatening complication, therefore a precocious diagnosis is essential. Therapy consists in the immediate stop of heparin’s administration and in the administration of non-heparin antithrombotic drugs. Keywords: pulmonary embolism, renal failure, heparin-induced thrombocytopenia, fibrinolysis, caval filter A complicated case of pulmonary embolism in a patient with renal failure CMI 2010; 4(Suppl. 3): 47-54 1 Dipartimento Medicina Interna. Ospedale S. Croce e Carle, Cuneo 2 I Scuola di Specializzazione in Medicina Interna, Università degli Studi di Torino Corresponding author Dott. Fulvio Pomero Dipartimento di Medicina Interna Ospedale S. Croce e Carle Via Coppino 14, Cuneo Tel. 0171.641302 Fax 0171.641614 fulviopomero@yahoo.it Caso clinico ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 3)48 Un caso complicato di embolia polmonare in paziente con insufficienza renale mentato (30,6 µg/ml; vn < 0,5 µg/ml); per- tanto è stata eseguita TC torace con mezzo di contrasto che evidenziava la presenza di grossolani difetti di riempimento a carico dell’arteria polmonare pressoché occludenti il ramo destro e parzialmente il sinistro. Il calcolo del filtrato glomerulare con la formula di Cockroft-Gault (creatinina = 1,8 mg/dl; peso = 70 kg; 59 anni; sesso ma- schile) dimostrava un’insufficienza renale di III grado (clearance creatinina = 43,75 ml/ min), per cui si è preferito utilizzare eparina sodica ev piuttosto che eparina a basso peso molecolare sc. Dopo circa due ore il paziente si presen- tava nuovamente sofferente con dispnea peggiorata (SO2 = 88% con FiO2 = 50%). Veniva rilevata ipotensione severa (80/60 mmHg), tachicardia sinusale (125 bpm) e shock index = 1,56. L’esecuzione di un ecocar- diogramma al letto del paziente dimostrava la presenza di un’importante dilatazione delle cavità destre con dissinergia del set- to interventricolare e ampia ipocinesia del ventricolo destro con dilatazione delle vene sovraepatiche e della vena cava inferiore per cui il paziente veniva candidato a una meto- dica riperfusiva. Il recente intervento neurochirurgico con- troindicava in modo assoluto l’esecuzione di trombolisi sistemica (Tabella II) per cui si decideva di procedere alla frammenta- zione meccanica transcatetere del trombo con trombolisi locoregionale in Radiologia Interventistica (Figura 2). Al termine della procedura si assisteva a buona perfusione polmonare con maggiore compromissione del lobo medio di destra e lo shock index risultava nettamente ridotto (0,9). Il pazien- te ritornava in reparto in condizioni clini- che migliorate e ci veniva comunicato dai Tabella I Probabilità clinica di embolia polmonare (PE): Revised Geneva Score sospetta TEP (senza ipotensione o shock) Valutazione della probabilità clinica Bassa/intermedia probabilità Alta probabilità D-dimero Positivo TC Negativo No trattamento TEP Trattamento No TEP No trattamento TC TEP Trattamento No TEP No trattamento o ulteriori indagini Figura 1 Proposta di un algoritmo diagnostico per pazienti con sospetto di embolia polmonare (TEP), senza shock o ipotensione arteriosa Variabile Punteggio Fattori predisponenti Età > 65 anni +1 Precedente TEV +3 Chirurgia o frattura nel mese precedente +2 Neoplasia attiva +2 sintomi Dolore unilaterale all’arto inferiore +3 Emottisi +2 segni clinici Frequenza cardiaca 75-94 bpm y ≥ 65 bpm y +3 +5 Dolore alla palpazione venosa degli arti inferiori o edema unilaterale +4 Risultati 0-3: bassa probabilità di PE (8%) y 4-10: media probabilità di PE (28%) y ≥ 11: alta probabilità di PE (74%) y ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 3) 49 F. Pomero, C. Brignone, G. Gollè, A. Silvestri, E. Migliore, C. Bracco, C. Serraino, E. Castagna, S. Severini, L. M. Fenoglio Medici della Radiologia il posizionamento di filtro cavale durante la seduta operativa. Nei giorni seguenti la conta piastrinica si riduceva rapidamente e in settima giornata dall’inizio della terapia le piastrine erano 35 x 103/µl. Nel sospetto di trombocitopenia da epa- rina veniva effettuato lo score clinico di probabilità che identificava una probabilità elevata (score = 7). Dopo aver interrotto la terapia eparinica veniva iniziata terapia con lepirudina a dosi adeguate per la ridotta funzionalità renale del paziente, eseguendo un’infusione di 0,01 mg/kg/h senza bolo iniziale con controlli della coagulazione ogni 4 ore, finalizzati a mantenere un tempo di protrombina attivata (aPTT) tra 1,5 e 2. Si effettuava inoltre la ricerca degli anticorpi anti-PF4 che risultavano positivi. Con que- sta terapia la conta piastrinica migliorava progressivamente, portando in dodicesima giornata le piastrine a essere 220 x 103/ml. Si avviava quindi la terapia con warfarin (5 mg/die) fino al raggiungimento dell’INR (International Normalized Ratio) terapeu- tico e il paziente veniva dimesso in buone condizioni generali in diciottesima giornata con un INR di 2,65. Dopo 12 mesi di follow-up il paziente ese- guiva un ecocardiogramma transtoracico che escludeva la presenza di ipertensione polmo- nare (PAPs = 20 mmHg) e, dopo aver so- speso la terapia anticoagulante orale (TAO), veniva sottoposto a screening trombofilico che risultava negativo: non veniva pertanto ripresa la terapia con warfarin. Due mesi più tardi, in seguito all’insor- genza di edema a carico degli arti inferio- ri (sinistra>destra), il paziente si recava in Pronto Soccorso dove un ecocolordoppler dimostrava una trombosi venosa profonda (TVP) iliaco-femorale sinistra e la TC ad- dome poneva in evidenza la trombosi del filtro cavale. In considerazione della pre- cedente HIT (trombocitopenia indotta da eparina), nonostante la negatività degli an- ticorpi anti-PF4 il paziente è stato avviato a terapia con fondaparinux 7,5 mg/die seguito da warfarin. A distanza di due anni dall’epi- sodio iniziale il paziente è in TAO con buon controllo dell’INR e si presenta in buone condizioni generali. DIsCUssIonE Quale terapia per il paziente con TEV e insufficienza renale ? L’insufficienza renale costituisce una im- portante limitazione nell’utilizzo di alcuni farmaci, come le eparine a basso peso mole- colare (LMWH) e fondaparinux, e rappre- senta una condizione piuttosto frequente nei reparti di Medicina Interna. Lo studio Ge- mini ha dimostrato che il 15% dei pazienti internistici possiede una clearance della cre- atinina inferiore a 30 ml/min [1]. Sebbene i trial randomizzati escludano regolarmente i pazienti con insufficienza re- nale, esistono tuttavia studi di farmacocine- tica che confermano una stretta associazione tra la clearance della creatinina e i livelli di attività anti-Xa. È stato inoltre dimostrato un eccesso di sanguinamenti in pazienti con insufficienza renale trattati con LMWH. La meta-analisi di Lim e colleghi [2] conclude che pazienti non dializzati con clearance della creatinina < 30 ml/min che vengono trattati con enoxaparina a dosaggio terapeutico hanno un livello elevato di atti- vità anti-Xa e un rischio di sanguinamento maggiore rispetto a pazienti con funzionali- tà renale normale (5% vs 2,4%; odds ratio = 2,25; p = 0,013). L’aggiustamento empirico del dosaggio potrebbe ridurre il rischio di sanguinamento, ma merita ulteriori valuta- zioni. Gli Autori specificano che i dati rela- tivi alle altre LMWH sono troppo scarsi per Figura 2 Riperfusione polmonare mediante tecnica transcatetere A. Angiografia basale B. Frammentazione meccanica C. Fibrinolisi locoregionale a B C ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 3)50 Un caso complicato di embolia polmonare in paziente con insufficienza renale giungere ad alcuna conclusione. La Food and Drug Administration americana ha indicato per enoxaparina un dosaggio dimezzato (1 mg/die) per i pazienti con TEV e clearance della creatinina < 30 ml/min mentre non si esprime sulle altre LMWH [3]. Le correnti linee guida ACCP (American College of Chest Physicians) suggeriscono l’utilizzo dell’epari- na non frazionata rispetto all’eparina a basso peso molecolare nei pazienti con severa in- sufficienza renale (grado 2C) [4]. Quale trattamento per il paziente con TEP a emodinamica compromessa e controindicazioni alla trombolisi? I pazienti con embolia polmonare a emo- dinamica compromessa (ipotensione arte- riosa o shock) necessitano di una pronta riduzione delle resistenze polmonari al fine di migliorare rapidamente il post-carico del ventricolo destro. La metodica di prima scel- ta è rappresentata dalla trombolisi sistemica con farmaci approvati dalla Food and Drug Administration (Tabella III). Le linee guida ACCP indicano come preferita la trombolisi con rapido protocollo infusivo (2 h) rispetto a protocolli a lunga durata (24 h). Esisto- no pochi dati sul trattamento da riservare a pazienti con emodinamica compromessa e controindicazione assoluta alla tromboli- si (Tabella II). L’embolectomia chirurgica d’emergenza costituisce una soluzione tera- peutica valida in questa sfortunata situazione o nel caso di insuccesso della fibrinolisi siste- mica. Uno studio ha valutato 47 pazienti in un periodo di 4 anni con una sopravvivenza post-intervento del 96%. In questo studio la procedura era effettuata senza ipotermia, a cuore battente, senza clampaggio aortico o cardioplegia [5]. Uno studio francese che ha studiato pazienti non responder alla fibrinolisi sistemica, l’embolectomia d’emergenza con- frontata con la trombolisi secondaria ha dato il medesimo risultato in termini di mortalità totale mentre è risultata superiore per quel che riguarda la recidiva di embolia polmo- nare e l’evoluzione libera da eventi [6]. Accanto alla tecnica chirurgica esiste la tecnica della frammentazione meccanica transcatetere in pazienti in cui è controin- dicata la trombolisi sistemica. Anche con questa tecnica lo scopo è quello di ridurre il post-carico del ventricolo destro e può essere associata anche la trombolisi locoregionale nei pazienti in cui il rischio di sanguina- mento non risulta elevatissimo. In uno stu- dio retrospettivo su 12 pazienti sottoposti a frammentazione transcatetere con o senza fibrinolisi locoregionale, 10 sono soprav- vissuti mentre due sono deceduti [7]. Nei due pazienti morti non era stato ridotto lo shock index (frequenza cardiaca/pressione sistolica) al di sotto di 0,9 al termine della procedura. Gli Autori concludono che in presenza di shock emodinamico da embolia polmonare, la frammentazione transcatetere può rappresentare una procedura salva-vita Farmaco Dosaggio anno di approvazione Streptochinasi 250.000 U in 30 min poi 100.000 U/h per 24 h 1977 Urochinasi 4.400 u/kg in 10 min poi 4.400 U/kg/h per 12-24 h 1978 rtPA 100 mg in 2 h 1990 Tabella III Regimi trombolitici approvati per il trattamento dell ’embolia polmonare rtPA = recombinant tissue Plasminogen Activator assolute Storia di stroke emorragico o stroke di origine sconosciuta y Stroke ischemico nei 6 mesi precedenti y Neoplasie cerebrali o danno al sistema nervoso centrale y Recente trauma maggiore/chirurgia/trauma alla testa (nelle tre settimane precedenti) y Sanguinamento gastrointestinale nel mese precedente y Sanguinamento in atto y Relative TIA nei 6 mesi precedenti y Terapia anticoagulante orale y Gravidanza o periodo post-partum (1 mese) y Puntura in regioni non comprimibili y Rianimazione cardiopolmonare traumatica y Ipertensione refrattaria (pressione sistolica > 180 mmHg) y Patologia epatica avanzata y Endocardite infettiva y Ulcera peptica in fase attiva y Tabella II Controindicazioni alla terapia fibrinolitica ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 3) 51 F. Pomero, C. Brignone, G. Gollè, A. Silvestri, E. Migliore, C. Bracco, C. Serraino, E. Castagna, S. Severini, L. M. Fenoglio in pazienti che non rispondono o non tol- lerano la trombolisi sistemica. approccio alla trombocitopenia indotta da eparina (HIT) La HIT rappresenta un disordine pro- trombotico che inizia con la somministrazio- ne di eparina e prosegue con la formazione di anticorpi che determinano l’attivazione piastrinica e la successiva generazione di trombina. Tipicamente la conta piastrinica scende tra 5 e 10 giorni dopo l’inizio della terapia eparinica sebbene possa scendere più rapidamente dopo una recente esposizione all’eparina. La HIT può essere una compli- canza pericolosa per la vita o per l’integrità dell’arto in relazione alla risposta trombotica (venosa o arteriosa) piuttosto che emorragica. Mentre la HIT immunomediata (HIT II) rappresenta una condizione estremamen- te grave sebbene non frequente (1-3% dei pazienti trattati con eparina non frazionata; 0,8% dei pazienti esposti a eparina a basso peso molecolare), la trombocitopenia da epa- rina su base non immunologica rappresenta una situazione più frequente (10-30%) ma priva di significato trombotico o emorragico [8]. Più della metà dei pazienti che sviluppa- no una HIT va incontro a una complicanza trombotica. Il tromboembolismo venoso è 4 volte più frequente rispetto agli episodi trombotici arteriosi. Il distretto venoso de- gli arti inferiori è la sede più frequente per la trombosi venosa ed è spesso colpito bila- teralmente. L’embolia polmonare si registra in circa il 25% dei casi. Una situazione meno frequente ma estremamente grave è rappre- sentata dalla trombosi dei seni venosi cere- brali e dalla trombosi delle vene surrenaliche. Quest’ultima evenienza determina la necrosi emorragica delle ghiandole surrenaliche con conseguente ipocorticosurrenalismo acuto. La localizzazione trombotica arteriosa più frequente è a carico degli arti inferiori ma la HIT può presentarsi con ictus ischemico, infarto miocardico acuto, trombosi intracar- diaca, trombosi di by-pass e potenzialmente di ogni vaso arterioso. Anche la coagulazione intravascolare disseminata si può associare alla HIT e si caratterizza per la presenza di ipofibrinogenemia e di un allungamento dell’INR e dell’aPTT per un deficit di ATIII e di proteina C coagulativa. Quando la HIT è sospettata clinicamen- te, l’eparina deve essere sospesa immediata- mente e deve essere introdotto in terapia un farmaco antitrombotico alternativo perché l’attesa dei test di laboratorio di conferma può essere catastrofica. A tale scopo è stato studiato uno score clinico pre-test che prende in considerazio- ne l’entità del calo della conta piastrinica, il tempo, la presenza di nuove trombosi e la possibilità di diagnosi alternative per la piastrinopenia (Tabella IV ). Uno score in- feriore a 3 indica una bassa probabilità di HIT mentre se lo score è maggiore di 6 la probabilità risulta elevata [9]. Nel sospetto di HIT è necessaria la ricer- ca degli anticorpi anti-PF4, la cui presenza non è sufficiente per la diagnosi. In effet- ti gli anticorpi diretti contro il complesso pistrinico PF4 sono presenti nel 20% dei pazienti trattati con eparina non frazionata e approssimativamente nell’8% di quelli trattati con LMWH [10]. Nel caso di HIT fortemente sospetta o confermata occorre sospendere immediata- mente la somministrazione di eparina (anche l’eparinizzazione dei cateteri venosi centra- li), somministrare un anticoagulante non eparinico, evitare l’utilizzo di warfarin fino a quando la conta piastrinica torna a essere maggiore di 150 x 103/mm3, eseguire la ricer- ca per gli anticorpi anti-PF4, ricercare even- Tabella IV Il 4Ts Assessment Point System per pazienti con sospetta trombocitopenia indotta da eparina (HIT). Probabilità pre- test: 6-8 elevata; 4-5 intermedia; 0-3 bassa ENF = eparina non frazionata Categoria Punteggio (0, 1, 2 per ogni categoria; score massimo = 8) 2 1 0 Trombocitopenia Caduta piastrinica > 50% o nadir 20-100 x 109/l Caduta piastrinica 30-50% o nadir 10-19 x 109/l Caduta piastrinica > 30% o nadir < 10 x 109/l Tempo di inizio Giorno 5-10 o ≤ 1 giorno se eparina nei 30 giorni precedenti Giorno > 10, tempo indeterminato; o > 1 gg se eparina nei 31-100 giorni precedenti < 4 giorni (no recente terapia eparinica) Trombosi o altre sequele Nuova provata trombosi; necrosi cutanea; reazione sistemica acuta dopo bolo ENF ev Trombosi progressiva o ricorrente, lesioni cutanee eritematose, sospetta trombosi (non provata) Nessuna Altre cause di trombocitopenia Non evidenti Possibili Definite ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 3)52 Un caso complicato di embolia polmonare in paziente con insufficienza renale tuali trombosi venose o arteriose ed evitare la trasfusione profilattica di piastrine. I farmaci anticoagulanti non eparinici indicati dalle linee guida ACCP 2008 sono danaparoid (grado 1B), lepirudina (grado 1C), argatro- ban (grado 1C), fondaparinux (grado 2C) e bivalirudina (grado 2C) [11]. Dopo l’inter- ruzione dell’eparina gli anticorpi anti-PF4 usualmente scompaiono entro 100 giorni. Quando questi pazienti vengono nuovamen- te esposti a eparina dopo la scomparsa degli anticorpi anti-PF4 la HIT si sviluppa molto raramente. La ricomparsa di HIT è vincolata infatti alla formazione di nuovi anticorpi, la quale richiede normalmente almeno 5 gior- ni. Nonostante tutto la somministrazione di eparina è preferibilmente da evitare in pa- zienti con anamnesi positiva per HIT e se risulta indicata (cardiochirurgia o chirurgia vascolare) deve essere documentata l’assenza di anticorpi anti-PF4 e la terapia effettuata per breve periodo. Fondaparinux, pentasaccaride di sintesi, non lega il fattore piastrinico 4 e non è in grado di reagire con gli anticorpi indotti dall’eparina in presenza di PF4 e piastrine [12]. Attualmente esistono limitati dati sull’utilizzo del fondaparinux nel trattamento o nella profilassi dei pazienti con HIT confermata. In letteratura sono riportati tre casi di pazienti trattati con successo con fondapari- nux per eventi tromboembolici conseguenti all’insorgenza di HIT causata da eparina non frazionata (UFH) o LMWH. In due case series, una che valutava l’utiliz- zo di fondaparinux a dosaggio profilattico in pazienti con anamnesi di HIT confermata e l’altra il dosaggio terapeutico in pazienti con trombosi in corso di piastrinopenia da eparina (UFH, LMWH), la conta piastrini- ca rimaneva nel range di normalità durante tutto il trattamento [13]. Attualmente non esistono trial rando- mizzati e controllati che abbiano valutato fondaparinux in pazienti con HIT o anam- nesi di HIT per cui persistono interrogativi riguardo l’efficacia, la sicurezza, la durata del trattamento e le dosi ottimali del pentasac- caride in questo contesto clinico. Dubbi ed evidenze sui filtri cavali I filtri cavali sono stati impiantati per più di 40 anni e il loro utilizzo è stato incre- mentato dallo sviluppo dei filtri rimuovibi- li. Questi ultimi sono utilizzati per ridurre le complicanze associate alla permanenza del filtro in sede per molto tempo, di cui la maggiore è rappresentata dalla trombo- si. Da alcuni studi emerge però che fino al 70% di questi filtri non viene rimosso [14]. La rimozione in effetti richiede una seconda procedura che è associata a costi, esposizione radiologica e rischi periprocedurali. Inoltre in alcuni casi la rimozione non risulta ese- guibile per motivi tecnici come l’angolazio- ne del filtro, l’intrappolamento di materiale trombotico o la penetrazione della struttu- ra del filtro nei piani profondi della parete cavale [15]. L’unico studio randomizzato che ha valu- tato l’efficacia e la sicurezza del posiziona- mento del filtro cavale è il PREPIC, che ha arruolato 400 pazienti con trombosi venosa prossimale i quali venivano randomizzati a ricevere la sola terapia anticoagulante o quest’ultima associata al posizionamento di un filtro cavale [16]. Al dodicesimo giorno di follow-up si assisteva a una significativa riduzione di embolia polmonare nel grup- po portatore di filtro cavale (1,1 vs 4,8%; p = 0,03) ma a distanza di 2 anni dal posi- zionamento non si vedevano significative differenze in termini di embolia polmo- nare sintomatica e il gruppo con il filtro aveva una significativa maggior incidenza di episodi trombotici (20,8 vs 11,6%,; p = 0,02). La rivalutazione dei risultati a di- stanza di 8 anni dalla randomizzazione ha dimostrato che l’incidenza di embolia pol- monare è effettivamente ridotta in modo significativo nei portatori del filtro (6,2 vs 15,1%; p = 0,008) ma questi ultimi hanno più probabilità di andare incontro a trom- bosi venosa profonda (35,7 vs 27,5%; p = 0,042) [17]. Le raccomandazioni delle recenti linee guida ACCP [4] sul posizionamento dei filtri cavali sono le seguenti: si raccomanda contro il posizionamento di y filtri cavali oltre alla terapia anticoagulan- te in caso di trombosi venosa profonda o embolia polmonare (grado 1A); in pazienti con trombosi venosa profon- y da nei quali non è possibile effettuare la terapia anticoagulante è raccomandato il posizionamento di un filtro cavale (gra- do 1C); quando è stato posizionato un filtro cavale y come alternativa alla terapia anticoagulan- te e il rischio di sanguinamento si riduce, viene raccomandata l’anticoagulazione standard (grado 1C); si raccomanda contro il posizionamento y di filtro cavale come tromboprofilassi in ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 3) 53 F. Pomero, C. Brignone, G. Gollè, A. Silvestri, E. Migliore, C. Bracco, C. Serraino, E. Castagna, S. Severini, L. M. Fenoglio pazienti con trauma maggiore o trauma spinale (grado 1C). Tra le controindicazioni all’utilizzo del fil- tro cavale si registra la trombosi estesa all’in- tera vena cava inferiore che non permette il posizionamento o la presenza di una severa coagulopatia che determina un inaccettabi- le rischio di emorragia a livello del sito di inserzione. L’utilizzo di un filtro cavale non modifica la necessità di anticoagulazione. Nella pratica clinica si esegue solitamente la terapia anticoagulante a tempo indetermina- to nei portatori di filtro permanente anche se non esistono studi dedicati in letteratura. Alcuni Autori concludono che non è indica- ta la terapia anticoagulante per la protezione del filtro poiché l’incidenza di trombosi in- dotta dal filtro è elevata solo nei primi mesi dal posizionamento per ridursi in modo si- gnificativo nei mesi successivi [18]. DIsClosURE Gli Autori dichiarano di non avere con- flitti di interesse di natura finanziaria. Punti chiave e raccomandazioni L’insufficienza renale costituisce un’importante limitazione nell ’utilizzo delle eparine a y basso peso molecolare (LMWH) e di fondaparinux. Le linee guida ACCP suggeriscono l ’utilizzo dell ’eparina non frazionata rispetto all ’eparina a basso peso molecolare nei pa- zienti con severa insufficienza renale (grado 2C) In caso di embolia polmonare a emodinamica compromessa è necessaria una pronta ridu- y zione delle resistenze polmonari al fine di migliorare rapidamente il post-carico del ven- tricolo destro. Nei pazienti con emodinamica instabile e controindicazione assoluta alla trombolisi sia l ’embolectomia chirurgica SIA la frammentazione meccanica transcatetere sono procedure salva-vita Più della metà dei pazienti che sviluppano una HIT va incontro a una complicazione y trombotica. Quando la HIT è sospettata clinicamente (4Ts Assessment Point System) l ’eparina deve essere sospesa immediatamente e deve essere introdotto in terapia un far- maco antitrombotico non eparinico. I farmaci anticoagulanti non eparinici indicati dalle linee guida ACCP sono danaparoid (grado 1B), lepirudina (grado 1C), argatroban (grado 1C), fondaparinux (grado 2C) e bivalirudina (grado 2C) [11] Le raccomandazioni delle linee guida ACCP sul posizionamento dei filtri cavali sono: y si raccomanda contro il posizionamento di filtri cavali oltre alla terapia anticoagulante y in caso di trombosi venosa profonda o embolia polmonare (grado 1A) in pazienti con trombosi venosa profonda nei quali non è possibile effettuare la terapia y anticoagulante è raccomandato il posizionamento di un filtro cavale (grado 1C) quando è stato posizionato un filtro cavale come alternativa alla terapia anticoagu- y lante e il rischio di sanguinamento si riduce, viene raccomandata l ’anticoagulazione standard (grado 1C) si raccomanda contro il posizionamento di filtro cavale come tromboprofilassi in pa- y zienti con trauma maggiore o trauma spinale (grado 1C) Non è tuttora chiaro se sia necessaria la terapia anticoagulante a tempo indeterminato nei y portatori di filtro cavale permanente BIBlIogRaFIa Gussoni G, Campanini M, Silingardi M, Scannapieco G, Mazzone A, Magni G et al. 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