©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 3) Clinical Management Issues 67 Carlo Bussolino 1, Laura Massarelli 1, Valter Saracco 1 all’attività diaframmatica una corte di sin- tomi più o meno ampia; solo pochi pazienti hanno ciò che viene definito “tremore isolato diaframmatico” [4]. Caso ClInICo Trattasi di una donna di 65 anni portatri- ce di un defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) biventricolare che giunge in Diparti- mento di Emergenza e Accettazione (DEA) per comparsa, da circa 3 giorni, di riferite “contrazioni addominali”; la paziente era stata inviata dal curante nel sospetto di una “stimolazione da parte del pacemaker della parete addominale”. In anamnesi patologica remota riportia- mo una gravidanza, una pregressa appendi- cectomia, obesità, epatomegalia steatosica con pregressa storia di potus e dislipidemia. All’inizio del 2008, per intensa astenia da mesi e la presenza all’ECG di blocco di branca sinistra (BBsx) completo, la paziente era stata sottoposta a ecocardiografia con ri- IntroduzIone Nel 1723 Antony van Leeuwenhoek, “il padre del microscopio”, colui che per pri- mo identificò batteri, parassiti, nematodi e molto altro, scrisse una lettera a un amico riportando un disturbo caratterizzato da importanti pulsazioni a livello epigastrico e dispnea ricorrente [1] (Figura 1). Il medico pose diagnosi di palpitazioni ma lo studioso ne dubitò. Contò le pulsazioni a livello ca- rotideo osservando contemporaneamente i movimenti epigastrici. Notò che il polso carotideo era regolare e più lento. Concluse che il diaframma poteva essere la causa dei suoi sintomi. Questo apparentemente rap- presenta il primo caso di “mioclonie dia- frammatiche” riportato in letteratura. Da allora sono stati segnalati circa 90 casi, metà dei quali viene menzionato in una review del 1962 [2,3]. Riportiamo in questo articolo un caso di una donna il cui unico disturbo era il movi- mento parossistico involontario della parete addominale. Molti casi segnalati associano uno strano caso di “fascicolazioni addominali” in portatore di pacemaker abstract Diaphragmatic flutter is a rarely reported disorder characterized by an abnormal diaphragmatic activity, which may be associated with respiratory symptoms (respiratory myoclonus). We describe a case of a 65-year-old patient with abnormal abdominal movements and no other symptoms. These movements resulted from rapid involuntary contractions of the diaphragm. Emotional tension and anxiety were the most common precipitating factors, the etiology was unclear and several pharmacologic agents have shown to be ineffective until the flutter was suppressed with high dose of clonazepam. Keywords: diaphragmatic flutter, respiratory myoclonus, clonazepam Diaphragmatic flutter in a patient with a pacemaker CMI 2010; 4(Suppl. 3): 67-70 1 SOC Medicina A Ospedale Cardinal Massaia ASL AT, Regione Piemonte Corresponding author Dott. Carlo Bussolino cbussolino@asl.at.it Caso clinico ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 3)68 Uno strano caso di “fascicolazioni addominali” in portatore di pacemaker scontro di un quadro di cardiopatia ipocine- tica dilatativa (frazione di eiezione = 30%), acinesia antero apicale e del setto posteriore, insufficienza mitralica (IM) moderata, pres- sione arteriosa polmonare sistolica (PAPS) aumentata e ritardo dell’attivazione della parete laterale; la coronarografia eseguita in un secondo tempo risultò negativa. Un mese dopo, per un episodio sincopale sen- za prodromi, la paziente veniva sottoposta all’impianto di ICD biventricolare. In Pronto Soccorso, sulla base dell’ultima notizia anamnestica, veniva richiesta una visita cardiologica per il controllo dell’ICD. Con la modifica della programmazione e la verifica in scopia, il consulente cardiologo dimostrava la dislocazione dell’elettrodo sinistro in atrio destro e la presenza di mio- clonie diaframmatiche intermittenti senza relazione a cattura dell’ICD; tale fenomeno si manteneva con programmazione sentinel- la (PM completamente inibito). La paziente veniva così ricoverata in ambiente internistico per ulteriore valu- tazione e cure. In reparto le condizioni cliniche risultavano discrete, con assenza di segni di scompenso cardiaco o di insuf- ficienza epatica. Si rilevava la presenza di “movimenti involontari della parete addo- minale” senza apparente contrazione dei muscoli retti dell’addome alla palpazione. Tale disturbo aumentava in presenza del “camice bianco” e subiva una netta regres- sione durante il sonno. A tale proposito il consulente cardiologo documentava in scopia alcuni momenti della procedura che testimoniavano un’importante diversità di frequenza delle contrazioni diaframmati- che. Veniva eseguita una serie di indagi- ni tra cui l’EEG e la TC cranio, risultate negative; l’elettromiografia (EMG) dei muscoli retti dell’addome non registrava attività spontanea, pertanto si consigliava EMG ad ago da effettuare presso cliniche neurologiche. La TC torace, eseguita alcuni giorni dopo, dimostrava un ispessimento eccentrico ipodenso delle pareti in corri- spondenza del terzo prossimale dell’esofago per una lunghezza di almeno tre cm. Tale reperto fu indagato endoscopicamente, con il riscontro di una neoformazione ve- getante estesa che, all’esame istologico, ri- sultò essere un adenocarcinoma squamoso. Dopo alcuni fallimenti terapeutici, tra cui l’impiego di levosulpiride e droperidolo, le mioclonie diaframmatiche regredivano con la somministrazione di clonazepam per os a elevati dosaggi. Alcuni mesi dopo veniva eseguito l’inter- vento di resezione del carcinoma esofageo (G2,pT3,pN0) con esofagectomia subtotale ed esofagogastroplastica e digiunostomia. Si segnala infine che a fine 2008 la pa- ziente veniva ricoverata in cardiologia per fibrillazione ventricolare interrotta dal PM; in tale sede la TC collo torace di controllo dimostrava una importante recidiva di ma- lattia. La paziente fu affidata alle cure pal- liative per essere dimessa a domicilio ove si verificò l’exitus in breve tempo. dIsCussIone Nel caso esposto la diagnosi di mioclo- nie diaframmatiche è stata eseguita visiva- mente in scopia dal consulente cardiologo. Per indisponibilità presso la struttura non è stato utilizzata l’EMG ad ago che avrebbe mostrato e soprattutto misurato l’attività diaframmatica [4]. Risolvendo il disturbo diaframmatico con benzodiazepine a elevato dosaggio e ponen- do diagnosi di tumore esofageo, che avrebbe recidivato in breve tempo, non si è reputato opportuno proseguire nella diagnosi delle mioclonie, considerandole come fenomeno verosimilmente paraneoplastico. Figura 1 Anthonie van Leeuwenhoek (1632- 1723). Natuurkundige te Delft (Olio su tela, cm 56 x 47,5) ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 3) 69 C. Bussolino, L. Massarelli, V. Saracco Questi sono solo alcuni punti che testi- moniano la complessità del quadro clinico e della diagnosi che, come in seguito discusso, non è sempre certa ma sussistono delle asso- ciazioni con patologie e/o condizioni clini- che esistenti o avvenute in anni precedenti. I disturbi della motilità diaframmatica possono essere divisi in due categorie: le clonie: rappresentate dal “singhiozzo” e y dalle mioclonie diaframmatiche, meglio conosciute in letteratura come diaphrag- matic flutter [2]. Quest’ultima tipologia si differenzia dalla prima per una frequenza maggiore e per l’assenza di un suono in- spiratorio dovuto a una insufficiente o non sincrona apertura della glottide; le contrazioni toniche del diaf ramma: y condizioni ancora più rare associate a malattie come il tetano, la rabbia o l’av- velenamento da stricnina. Le mioclonie diaframmatiche prendono vita da un’abnorme stimolazione del ner- vo frenico con origine dal sistema nervoso centrale o lungo il suo decorso oppure da fattori irritanti il diaframma stesso. L’ence- falite presente al momento della diagnosi o pregressa anche in età infantile è una pato- logia frequentemente associata [5]. Viene riconosciuta inoltre un’eziologia di tipo psi- cogeno [6,7]. Linfoadenopatie mediastiniche ripor- tate in caso di tubercolosi, cardiomegalia, fratture del processo xifoideo sono state segnalate con un coinvolgimento diafram- matico monolaterale [2]. Pleuriti, peritoniti, ischemie localizzate possono determinare direttamente le contrazioni involontarie del diaframma. Dalle varie eziologie riportate si evince che il coinvolgimento diaframmatico può essere bilaterale, monolaterale o alcune volte interessare aree limitate. La frequenza delle contrazioni varia da caso a caso e in diffe- renti occasioni dello stesso caso come da noi riportato. Le contrazioni sono quasi sempre aritmiche tranne alcuni rari casi di sincronia con il battito cardiaco. Anche l’ampiezza e la forza delle contrazioni addominali sono ca- ratteristiche variabili; in alcuni casi la clinica è silente e la diagnosi è eseguita solamente tramite l’ausilio dell’EMG ad ago, mentre in altri provoca un movimento importante della parete addominale con una sintomatologia notevolmente invalidante. Numerosi fattori possono precipitare o inibire il disturbo diaframmatico; tra i pri- mi ricordiamo soprattutto il fattore emoti- vo nonché la tosse, l’inspirazione profonda, la pressione sull’addome e le mestruazioni. Fattore a parte è il dormire che può essere precipitante, inibente o di nessuna influenza. Inspirare profondamente, trattenere il respi- ro, parlare, camminare o aprire la bocca pos- sono ridurre la frequenza delle contrazioni. La sintomatologia classica è rappresen- tata da movimenti parossistici della parete addominale, soprattutto dell’area epigastrica e degli spazi intercostali più bassi. La sinto- matologia respiratoria è molto variabile: la tachipnea, quando presente, può essere di grado variabile fino a determinare una severa alcalosi respiratoria; nei casi più invalidanti le mioclonie sostituiscono i movimenti fisio- logici del diaframma portando la frequenza respiratoria a 40-50 atti/minuto. Il dolore è presente nei casi più severi, può interessare la parete addominale o quella toracica e, in questi casi, simulare un dolore di tipo car- diovascolare. Vengono riportati alcuni sintomi associati quali: eruttazioni, singhiozzo, conati di vo- mito [8], un caso associato all’emissione di uno “stridore inspiratorio” [9], nonché flatu- lenza e incontinenza urinaria [10]. La diagnosi deve studiare prima di tutto le caratteristiche del flutter tramite l’elet- tromiografia ad ago, studio però eseguibile presso cliniche specialistiche. Sono sicu- ramente di aiuto l’EMG dei muscoli retti dell’addome e di quelli intercostali per una diagnosi di esclusione. Le clonie sono vi- sibili in scopia, come nel caso riportato, e a volte con l’ecografia. In secondo luogo è necessario ricercare l’eziologia utilizzando la RMN cerebro-midollare, nei casi in cui siano coinvolti entrambi gli emidiaframmi, o la TC torace con mezzo di contrasto, nei casi monolaterali. A completamento vanno ricordate l’EEG e l’ECG, dove a volte pos- sono essere registrati gli spike diaframmatici [9]. L’emogasanalisi e la spirometria dovran- no essere eseguite per valutare la ricaduta di tale patologia sul respiro. Per quanto concerne il trattamento, le benzodiazepine e gli antiepilettici sono i farmaci più attivi. I migliori risultati si sono avuti con clonazepam per quanto riguarda la prima classe di farmaci e carbamazepina per la seconda. Ricordiamo inoltre gabapentin, difenildantoina, aloperidolo e levetiracetam. I dosaggi dovrebbero essere sempre elevati raggiungendo i 6 mg/die nel caso di clona- zepam o i 2.100 mg di gabapentin. Nei casi più invalidanti si ricorre in ultima istanza alla frenicotomia usata in passato per la tubercolosi polmonare o nel singhiozzo ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(Suppl. 3)70 Uno strano caso di “fascicolazioni addominali” in portatore di pacemaker persistente. Una volta eseguita, le mioclonie scompaiono anche a mesi di distanza quan- do si assiste a un ritorno della funzionalità diaframmatica. dIsClosure Gli Autori dichiarano di non avere con- flitti di interesse di natura finanziaria. BIBlIograFIa Leuwenhoek A. De generazione animalium, et de palpitazione diaphragmatis. 1. Phil Tr Lond 1723; 32: 438 Rigatto M, De Medeiros NP. Diaphragmatic flutter: report of a case and review of literature. 2. Am J Med 1962; 32: 103-9 Phillips JR, Eldridge FL. Respiratory myoclonus (Leeuwenhoek’s disease). 3. N Engl J Med 1973; 289: 1390-5 Espay AJ, Fox SH. Isolated diaphragmatic tremor, is there a spectrum in “respiratory myoclonus”? 4. Neurology 2007; 69: 689-92 Marie P, Binet L, Levy G. Les troubles respiratoires de l’encéphalite épidémique. 5. Bull Et Mem Soc Med Hop 1922; 46: 1075 Scharg A, Lang AE. Psychogenic movement disorders. 6. Curr Opinion Neurol 2005; 18: 399- 404 Hinson VK, Haren WB. Psychogenic movement disorders. 7. 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