115 Clinical Management Issues Franco Mongini 1 Un social network per la prevenzione e l’abbattimento di cefalea e dolore cervicale nella popolazione: fondamenti di ricerca e sue caratteristiche Editoriale 1 Sezione Cefalee e Dolore Faciale, Dipartimento Fisiopatologia Clinica, Università di Torino Corresponding author Dott. Franco Mongini franco.mongini@unito.it IntrodUzIonE Cefalea e dolore cervicale rappresentano un problema estremamente diffuso nella po- polazione di tutto il mondo [1-4]. Un’inda- gine sui dati relativi alla prevalenza mondiale di cefalea condotta da Stovner e collaborato- ri ha rilevato una presenza di cefalea del 46% [5]. Secondo la World Health Organization la cefalea rientra nelle dieci patologie più disabilitanti per ambedue i sessi e nelle cin- que patologie più disabilitanti per le donne [5]. La cefalea comporta inoltre una forte spesa farmaceutica: è stato calcolato che la spesa annuale italiana in farmaci analgesici ammonta a circa 57 milioni di euro. Inoltre la cefalea assume spesso caratteristiche di cronicità e/o intermittenza tali da ridurre co- spicuamente la qualità della vita dei pazienti e comportare, tra l’altro, una notevole perdita di ore di lavoro. Si stima che essa comporti annualmente la perdita di circa 25 milioni di giornate lavorative [6]. Questi dati verrebbero ulteriormente ag- gravati qualora a essi si aggiungessero quelli relativi al dolore cervicale. Tale dolore può frequentemente associarsi a cefalee di vario tipo [7]. Questi temi vengono tuttavia general- mente affrontati dalla comunità scientifica e dalla stampa limitatamente al profilo delle terapie di cura e raramente l’approccio è di tipo preventivo. Specie nei casi di cefalea e dolore cervi- cale cronici più fattori eziologici (di natura neurologica, psicogena, muscolare, articolare, ecc.) possono sovrapporsi nello stesso pa- ziente. Inoltre possono essere presenti delle comorbilità, singole o associate, che devono essere individuate e convenientemente trat- tate. Tali comorbilità possono essere a carico di diversi organi e sistemi. Due in particolare sono di frequente riscontro: la comorbilità psichiatrica e l’iper-parafunzione della mu- scolatura cranio-cervico-faciale. La presenza di disturbi d’ansia e/o de- pressivi nelle diverse forme di cefalee, in particolare dell’emicrania, è stata dimostrata in numerosi studi epidemiologici e prospet- tici [8-16]. Il rapporto tra depressione ed emicrania è bidirezionale [14] e la presenza di comorbilità psichiatrica in pazienti emi- cranici influisce negativamente sulla storia naturale della malattia [15]. La possibile presenza di una comorbili- tà psichiatrica in pazienti cefalalgici e, in particolare, in emicranici cronici è quindi un elemento ben noto e dibattuto. Ciò non avviene invece per l’iper-parafunzione mu- scolare, che resta un problema ampiamen- te sottovalutato se non del tutto ignorato nonostante essa sia di ancor più frequente riscontro nei pazienti cefalalgici. L’IpEr-parafUnzIonE MUsCoLarE nELLE CEfaLaLgIE Il termine “iper-parafunzione muscolare” definisce uno stato di eccessiva contrazio- ne, persistente o frequentemente reiterata, di determinati gruppi muscolari. Tale con- dizione è del tutto priva di un significato funzionale. Questo problema è particolar- mente frequente a livello dei muscoli cranio- cervico-faciali. 116 ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(4) Editoriale Un tipico esempio di iper-parafunzione è rappresentato dal frequente e marcato strin- gimento dei denti durante il giorno e/o la notte. Questo fenomeno comporta una ec- cessiva e prolungata contrazione isometrica dei muscoli massetere e temporale. Anche in assenza di un contatto interdentario numerosi soggetti mantengono comunque tali muscoli in uno stato di prolungata ed mordicchiamento delle labbra, la prolungata contrazione dei muscoli frontali. Inoltre in molti soggetti si osserva pa- rallelamente una tendenza a mantenere la muscolatura di collo e spalle in condizione di eccessiva contrazione (Figura 1). Questa attitudine è particolarmente pronunciata in quanti trascorrono lungo tempo di attività lavorativa o extra-lavorativa alla scrivania o al computer. Ciò può nel tempo condurre a una diminuzione o perdita della fisiologica lordosi cervicale. Un caratteristico segno di iper-parafun- zione muscolare è rappresentato dall’iper- trofia del massetere o del temporale o di ambedue questi muscoli (Figura 2). In presenza di iper-parafunzione la pal- pazione dei muscoli interessati provoca do- lenzia o dolore e può rivelare la presenza di siti di contrattura e punti grilletto. Infatti, la contrazione muscolare prolungata, specie se isometrica, provoca fatica muscolare e, suc- cessivamente, dolore. Le “parafunzioni” aumentano in situazioni di stress che possono conseguentemente sca- tenare un dolore miogeno e facilitare l’insor- genza di cefalea. È stato inoltre dimostrato che in soggetti sofferenti di cefalea o dolore faciale di vario tipo il livello di dolenzia dei muscoli cranio-cervico-facciali alla palpazio- ne è significativamente più elevato se que- sti soggetti soffrono di un disturbo d’ansia e/o depressivo [17-19]. Le due comorbilità, quella psichiatrica e l’iper-parafunzione mu- scolare, possono quindi esaltarsi a vicenda. Mentre la comorbilità psichiatrica è gesti- ta anche con un corretto trattamento farma- cologico, l’approccio al problema dell’iper- parafunzione muscolare si avvale essenzial- mente di un approccio non farmacologico, salvo l’eventuale aggiuntiva prescrizione di farmaci. IL trattaMEnto dELL’IpEr- parafUnzIonE: rIsULtatI dI rICErCa Da lungo tempo applichiamo con soddi- sfazione un programma comportamentale e di esercizi che, associato all’opportuna tera- pia farmacologica, risulta di grande ausilio nei pazienti cefalalgici in cui si riscontri, tra le altre problematiche, la presenza di iper-parafunzione muscolare. Il nostro pro- gramma possiede una componente cognitiva in quanto mira innanzitutto a far sì che il soggetto prenda coscienza delle situazioni figura 1. Paziente sofferente di emicrania frequente associata a intenso dolore cranio-cervico-faciale persistente. All ’ispezione è evidente una contrazione intensa e persistente dei muscoli cervicali figura 2. Ipertrofia dei muscoli massetere e temporale sinistro conseguente a iper- parafunzione in giovane donna con cefalea e dolore faciale prevalenti a sinistra eccessiva contrazione. Una iperattività di questi muscoli insieme a quella dei muscoli pterigoidei laterali è anche presente nel bru- xismo (digrignamento dentario), un proble- ma estremamente frequente in soggetti di tutte le età. Tra le altre parafunzioni vanno ricordate: la pressione linguale, l’onicofagia, il 117 ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(4) F. Mongini in cui i suoi muscoli sono soggetti a contra- zione eccessiva. Il programma prevede l’esecuzione di un semplice esercizio di rilassamento, di alcuni esercizi per il ricondizionamento dei musco- li del collo e delle spalle, nonché di alcuni accorgimenti per abbattere o quantomeno ridurre l’espletamento di abitudini viziate. La validità dell’associazione del programma all’opportuna terapia farmacologica è stata comprovata da numerosissime osservazioni cliniche (un esempio in Figura 3). Al fine di ottenere una conferma non semplicemente aneddotica dell’efficacia di tale programma sono stati eseguiti studi longitudinali condotti su larghe fasce di po- polazione lavorativa. Un primo studio longitudinale controlla- to [20] ha coinvolto circa 400 lavoratori del Comune di Torino, suddivisi in due gruppi, gruppo di studio (gruppo 1) e gruppo di controllo (gruppo 2). Nei primi due mesi tutti i soggetti si sono limitati a compilare giornalmente appositi diari relativi alla cefalea e al dolore cervi- cale, compilazione che è poi continuata per tutta la durata dello studio. Nel terzo mese al gruppo di studio è stato impartito il pro- gramma mentre al gruppo di controllo non è stata impartita alcuna istruzione ma tutti i soggetti hanno continuato a compilare i diari. A conclusione della sperimentazione (ot- tavo mese) il gruppo di studio presentava valori significativamente più bassi (del 40% circa) di frequenza di cefalea e dolore cervi- cale (Figure 4 e 5). Si sono inoltre osservati una significativa riduzione del consumo di farmaci e un aumento dell’efficacia dei far- maci antiemicranici sintomatici. L’analisi per sottogruppi ha dimostrato che tali risultati si riscontravano nelle varie forme di cefalea: emicrania, cefalea di tipo tensivo e loro so- vrapposizione. Nella seconda fase della sperimentazione (mesi 9-14) le istruzioni sono state imparti- te al primitivo gruppo di controllo (gruppo 2) mentre i soggetti appartenenti al gruppo di studio (gruppo 1) nella prima fase non hanno più ricevuto istruzioni. Tutti i parte- cipanti hanno continuato a compilare i diari giornalieri della cefalea e del dolore al collo e spalle fino a conclusione dello studio, 14 mesi dopo il suo inizio. I dati raccolti al ter- mine della seconda fase hanno dimostrato che i benefici del programma si erano man- tenuti intatti nel gruppo 1 [21] mentre il figura 3. Stessa paziente della Figura 1. Dopo 6 mesi di applicazione del programma cognitivo e di esercizi associata a blanda terapia farmacologica, la diminuzione del grado di contrattura muscolare è evidente all ’ispezione figura 4. Giorni di mal di testa al mese nel gruppo di studio e nel gruppo di controllo durante la prima fase della sperimentazione. Il programma è stato somministrato al gruppo di studio nel maggio 2005 dopo due mesi di baseline 118 ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(4) Editoriale di testa cronici e rilevanti dovrebbe essere rimodulato tenendo conto delle comorbilità frequentemente presenti in questi soggetti e associando all’opportuna terapia farmacolo- gica il programma descritto. Inoltre i risultati ottenuti hanno posto le basi per la programmazione di un inter- vento a più ampio raggio sulla comunità, in considerazione anche del rapporto costo/ beneficio estremamente positivo. A un primo sito web per i residenti in Piemonte ha fatto seguito il lancio di un social network internazionale (in italiano e inglese) che rappresenta la logica espansio- ne, in misura potenzialmente illimitata, delle precedenti iniziative. Chiunque al mondo può gratuitamente accedervi digitando uno figura 5. Andamento del dolore cervicale e alle spalle nel gruppo di studio e nel gruppo di controllo durante la prima fase della sperimentazione figura 6. La homepage del social network www.nomalditesta.it gruppo 2 aveva beneficiato di un migliora- mento analogo [22]. Tali dati sono stati confermati in un suc- cessivo studio longitudinale controllato e randomizzato applicato a circa 2.000 dipen- denti comunali [23]. nasCE Un soCIaL nEtwork dEdICato I dati da noi ottenuti, unitamente alle nu- merose osservazioni aneddotiche condotte sui pazienti da noi trattati, permettono di avanzare con forza l’ipotesi che l’approccio al trattamento dei pazienti sofferenti di dolori 119 ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(4) F. Mongini di questi tre indirizzi: www.nomalditesta.it, www.nocervicale.it, www.noheadneckpain. com (Figura 6). A quanti accedono viene richiesto, oltre che di comunicare i dati anagrafici, di com- pilare delle schede relative a caratteristiche della cefalea (Figura 7) e del dolore cervicale, abitudini di vita, assunzione di farmaci e pre- senza di altre patologie. Essi devono inoltre compilare un questionario per la valutazione della frequenza del dolore nell’ultimo mese, del suo impatto sulla qualità della vita e sull’eventuale perdita di ore lavorative negli ultimi tre mesi. Una volta fornite queste informazioni il soggetto può accedere, tramite password, al programma di istruzioni. In tal modo è pos- sibile fruire del programma di istruzioni già applicato con successo a un gran numero di soggetti. Vengono messi a disposizione video e materiale stampabile (Figura 8). Il servizio viene continuamente arricchito con nuove informazioni e iniziative. Ciascun afferente può, se lo desidera, in- teragire con il sito, descrivere il proprio pro- blema (come è insorto e come si è evoluto), porre quesiti, scambiare esperienze. Il network comprende anche un’area ri- servata ai medici dove essi possono acqui- sire informazioni, esprimere pareri e discu- tere i risultati di loro esperienze cliniche o di ricerca. In questo spazio possono altresì accedere al materiale didattico e scientifico che viene progressivamente messo a loro disposizione (Figura 8). Scopo del social network è dunque anche quello di fornire un supporto strategico al medico per aiutarlo a gestire in prima persona almeno una parte di queste patologie. Il medico può invitare il proprio paziente che soffre di mal di testa e/o di dolore cer- vicale a iscriversi al programma fornendo tutte le indicazioni richieste e sollecitarlo a eseguire coscienziosamente le istruzioni impartite e a compilare il diario giornaliero figura 7. Scheda relativa alla localizzazione e caratteristiche della cefalea figura 8. I video a disposizione degli iscritti. La croce rossa indica quelli riservati ai medici 120 ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(4) Editoriale del dolore messo a sua disposizione dal pro- gramma (Figura 9). Sarà sufficiente che il paziente fornisca al medico di fiducia i suoi username e password perché questi possa esaminare le risposte date dal paziente sulle caratteristiche del suo do- lore e sull’eventuale presenza di altri sintomi concomitanti. In questo modo egli potrà farsi un’idea abbastanza precisa del tipo di cefalea e dolore di cui il paziente soffre. Esaminando i diari compilati dal paziente può altresì ac- certare la misura in cui questi abbia beneficia- to dell’applicazione del programma. A questo punto il medico può integrare la terapia nel modo che più ritiene opportuno. A settembre 2011 risultavano iscritti al so- cial network 6.107 soggetti, con la seguente distribuzione per patologie: emicrania (M) = 660 (10,8%); y cefalea di tipo tensivo (TTH) = 256 y (4.2%); dolore miogeno cervicale e alle spalle y (MP) = 263 (4,3%); M + TTH = 152 (2,5%); y M + TTH + MP = 1.020 (16,7%); y M + MP = 2.455 (40,2%); y TTH + MP = 1.301 (21,3%). y La prevalenza è significativamente più alta nelle donne in tutti i gruppi salvo TTH. La sovrapposizione di MP aumenta signi- ficativamente la prevalenza di ogni tipo di cefalea. Si è inoltre riscontrata la presenza di dolore faciale uni- o bilaterale in sede zi- gomatica e geniena con una prevalenza variabile da un minimo di 6,8% in M e un massimo di 19,9% in M + TTH + MP. Tale prevalenza è comunque significativa- mente più alta nelle donne in tutti i gruppi di cefalea, salvo M + TTH e TTH. Il dato ha una particolare rilevanza in considera- zione del fatto che la presenza di dolore faciale può essere a volte erroneamente attribuita a un disturbo dell’articolazione temporo-mandibolare distogliendo l’at- tenzione dalle reali problematiche di cui il paziente soffre. In conclusione è possibile affermare che il social network rappresenta un mezzo di prevenzione a espansione potenzialmente illimitata nonché un supporto dell’attività clinica del medico. Esso può altresì venire utilizzato per indagini epidemiologiche su larga scala. rIngrazIaMEntI Un particolare ringraziamento va alla mia collaboratrice Dott.ssa Chantal Milani per l’indefesso e fondamentale lavoro che ha svolto e svolge per l’elaborazione, lo sviluppo e la gestione del social network. figura 9. Una pagina del diario compilabile per via telematica BIBLIografIa Stovner LJ, Zwart JA, Hagen K, Terwindt GM, Pascual J. Epidemiology of headache in Europe. 1. Eur J Neurol 2006; 13: 333-45 Wiendels NJ, Knuistingh Neven A, Rosendaal FR, Spinhoven P, Zitman FG, Assendelft WJ, 2. et al. Chronic frequent headache in the general population: prevalence and associated factors. Cephalalgia 2006; 26: 1434-42 Ghaffari M, Alipour A, Farshad AA, Yensen I, Vingard E. Incidence and recurrence of disabling 3. low back pain and neck-shoulder pain. Spine 2006; 31: 2500-6 Riddle DL, Schappert SM. Volume and characteristics of inpatient and ambulatory medical care 4. for neck pain in the United States: data from three national surveys. Spine 2007; 32: 132-40 121 ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(4) F. Mongini Stovner LJ, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton RB, Scher AI, et al. The global burden 5. of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia 2007; 27: 193-210 Suppl 6. Nova de Il sole 24 ore 20.10.2005; pag. 13 Sjaastad O, Wang H, Bakketeig LS. Neck pain and associated head pain: persistent neck 7. complaint with subsequent, transient, posterior headache. Acta Neurol Scand 2006; 114: 392 Merikangas KR, Merikangas JR, Angst J. Headache syndromes and psychiatric disorders: 8. association and familial transmission. J Psychiatric Res 1993; 27: 197-210 Merikangas KR. Psychopathology and headache syndromes in the community. 9. Headache 1994; 34: S17-S22 Breslau N, Davis GC, Schultz LR, Peterson EL. Migraine and major depression: a longitudinal 10. study. Headache 1994; 34: 387-93 Silberstein SD, Lipton RB, Breslau N. Migraine: association with personality characteristics 11. and psychopathology. Cephalalgia 1995; 15: 358-69 Breslau N. Psychiatric comorbidity in migraine. 12. Cephalalgia 1998; 18 (Suppl 22): 56-8 Breslau N, Schultz LR, Stewart WF, Lipton RB, Lucia VC, Welch KM. Headache and major 13. depression: is the association specific to migraine? Neurology 2000; 54: 308-13 Breslau N, Lipton RB, Stewart WF, Schultz LR, Welch KM. Comorbidity of migraine and 14. depression: investigating potential etiology and prognosis. Neurology 2003; 60: 1308-12 Mongini F, Keller R, Deregibus A, Raviola F, Mongini T, Sancarlo M. Personality traits, 15. depression and migraine in women. A longitudinal study. Cephalalgia 2003; 23: 186-92 Kalaydjian A, Merikangas K. Physical and mental comorbidity of headache in a nationally 16. representative sample of US adults. Psychosom Med 2008; 70: 773-80 Mongini F, Deregibus A, Rota E. Psychiatric disorders and muscle tenderness in episodic and 17. chronic migraine. Expert Rev Neurother 2005; 5: 635-42 Mongini F, Ciccone G, Deregibus A, Ferrero L, Mongini T. Muscle tenderness in different 18. headache types and its relation to anxiety and depression. Pain 2004; 112: 59-64 Mongini F, Ciccone G, Ceccarelli M, Baldi I, Ferrero L. Muscle tenderness in different types 19. of facial pain and its relation to anxiety and depression: a cross-sectional study on 649 patients. Pain 2007: 131: 106-11 Mongini F, Ciccone G, Rota E, Ferrero L, Ugolini A, Evangelista A, et al. Effectiveness of an 20. educational and physical programme in reducing headache, neck and shoulder pain: a workplace controlled trial. Cephalalgia 2008; 28: 541-52 Mongini F, Ciccone G, Rota E, Ferrero L, Ugolini A, Evangelista A, et al. Long term benefits 21. of an educational and physical program on headache, and neck and shoulder pain in a working community. J Pain 2009; 10: 1138-45 Rota E, Ferrero L, Ugolini A, Milani C, Ceccarelli M, Joffrain L, et al. Further evidence of the 22. positive effects of an educational and physical program on headache, neck and shoulder pain in a working community. J Headache Pain 2010; 11: 409-15 Mongini F, Evangelista A, Milani C, Ferrero L, Ciccone G, Ugolini A, et al. Effectiveness 23. of a cognitive and physical program in reducing headache, neck/shoulder pain in a working community. A cluster-randomized controlled trial [Lavoro in attesa di pubblicazione] Un social network per la prevenzione e l’abbattimento di cefalea e dolore cervicale nella popolazione: fondamenti di ricerca e sue caratteristiche Franco Mongini 1 Gestione dell’infezione da HIV-1 in età pediatrica Caterina Bonaccini 1, Paola Piccini 1, Daniele Serranti 1, Paola Gervaso 1, Luisa Galli 1 I fattori di rischio nell’ictus giovanile e l’enigma dei polimorfismi trombofilici: descrizione di un caso clinico Linda Iurato 1, Marialuisa Ventruto 2, Maria Adalgisa Police 2, Alessandro Morella 3, Alfonso Fortunato 4, Lanfranco Musto 5, Patrizia Fiori 1, Mario Nicola Vittorio Ferrante 6, Antonio Monaco 7 Il trattamento farmacologico dei tic nella sindrome di Gilles de la Tourette Andrea E. Cavanna 1,2, Andrea Nani 1 In caso di ipertensione, quando andare sino in fondo con gli accertamenti? 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