©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(3) 79 Clinical Management Issues accessori della respirazione, di entità tale da determinare una difficoltà a pronunciare frasi complete, associato a un reperto obiettivo di silenzio respiratorio nonostante fosse già stata iniziata la somministrazione di O2-terapia con occhialini nasali al flusso di 6 l/min con netto miglioramento della SaHbO2 (94%). Viene portato un misuratore di picco di flusso ma il paziente non riesce ad eseguire la manovra. DesCrIzIone Del Caso Un uomo di 43 anni, accompagnato dalla moglie, si presenta al Pronto Soccorso (PS) alle 3 del mattino per la comparsa da circa un’ora di tosse secca e dispnea ingravescente a riposo, nonostante l’assunzione, a domici- lio, di salbutamolo aerosol predosato (Me- tered Dose Inhaler, MDI) 100 µg (= 2 puff ). L’infermiere di triage rileva i seguenti pa- rametri vitali: pressione arteriosa (PA) = 155/95 mmHg; y frequenza cardiaca (FC) = 125 battiti/min; y frequenza respiratoria (FR) = 30 atti/min; y saturazione ossiemoglobinica (SaHbO y 2) in aria ambiente = 84%; temperatura corporea (TC) = 36,3 °C. y In seguito a tale rilevazione, l’infermie- re attribuisce al paziente un codice giallo e lo accompagna nella sala di emergenza. Il medico di turno riscontra la presenza di un respiro affannoso, con utilizzo dei muscoli Perché descriviamo questo caso Per evidenziare la necessità di valutare in modo corretto e intervenire rapida- mente nel caso di riacutizzazione di asma bronchiale. In questi casi, infatti, il rischio di esacerbazioni anche gravi è piuttosto consistente, ma può essere evitato con la pronta somministrazione di brocodilatatori inalatori ad azione rapida Corresponding author Dott. Domenico Lorenzo Urso mimmourso71@yahoo.com Caso clinico abstract Asthma is a chronic inflammatory disease of the airways with a worldwide prevalence ranging from 1% to 18%. We report the case of a 43-year-old man with acute asthma exacerbation admitted to Emergency Department. All patients with asthma are at risk of having exacerbations characterised by worsening symptoms, airflow obstruction, and an increased requirement for rescue bronchodilators. Patients should be evaluated and triaged quickly to assess the presence of exacerbations and the need for urgent intervention. The goals of treatment may be summarised as maintenance of adequate oxygen saturation with supplemental oxygen, relief of airway obstruction with repetitive administration of rapid-acting inhaled bronchodilators, and treatment of airway inflammation with systemic corticosteroids. Keywords: Asthma; Exacerbation; Bronchodilator; Corticosteroids; Emergency Department Acute exacerbation of asthma: a case report CMI 2011; 5(3): 79-85 1 Dirigente Responsabile U.O. Pronto Soccorso, Presidio Ospedaliero “V. Cosentino”. Cariati M. (CS) Domenico Lorenzo Urso 1 l’asma bronchiale acuto: un caso clinico ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(3)80 L’asma bronchiale acuto: un caso clinico Domande che emergono durante il caso clinico Qual è la probabile causa di riacutizza- y zione? Quali notizie anamnestiche devono es- y sere rilevate? Quali sono i parametri per stabilire la y gravità della crisi di asma? Perché, dopo aver somministrato salbuta- y molo per via inalatoria, il medico di PS decide di aggiungere un farmaco antico- linergico? Sulla base di quale valutazione il medico y di PS dispone il ricovero ospedaliero? DIsCussIone Introduzione L’asma bronchiale è una malattia infiam- matoria cronica delle vie aeree la cui preva- lenza, seppure con differenze significative nelle diverse aree geografiche, è compresa tra 1% e 18% [1]. Tutti i pazienti con asma bronchiale sono a rischio di sviluppare una riacutizzazione di malattia. La riacutizzazio- ne di asma bronchiale, definita anche asma acuto o crisi di asma, è caratterizzata da tosse, senso di oppressione toracica e difficoltà re- spiratoria ingravescente a riposo associata a limitazione al flusso nelle vie aeree che può essere quantificata con semplici misurazio- ni della funzione polmonare come il picco di flusso espiratorio (PEF) e/o il volume espiratorio forzato al primo secondo (Forced Expiratory Volume, FEV1) [2]. La riacutizzazione di asma bronchiale è una delle più comuni cause di visita urgente dal medico di medicina generale (MMG) e/o al Pronto Soccorso/Dipartimento di Emergenza (PS/DEA) [3]. Il deterioramen- to della funzione respiratoria si può verificare nell’arco di ore, giorni o settimane sebbene, in rari casi, possa realizzarsi nell’arco di mi- nuti. La gravità delle riacutizzazioni varia da forme lievi a esacerbazioni gravi perico- lose per la vita [2]. Nonostante siano state elaborata numerose linee guida nazionali e internazionali [1,4,5], la mortalità per ri- acutizzazione di asma bronchiale è spesso correlata a una non corretta valutazione della gravità della riacutizzazione e/o a un ritardato e/o non adeguato trattamento far- macologico [2]. Lo scopo di questo lavoro è quello di for- nire un approccio sistematico all’asma acuto, Il medico, preso atto di trovarsi di fronte a un paziente con asma acuto grave, dispone il trattamento terapeutico. Dopo la somministrazione di O2-terapia si provvede alla somministrazione di salbuta- molo MDI 100 µg con distanziatore: 4 puff e metilprednisolone 80 mg ev. La moglie riferisce che con il marito, affetto da asma bronchiale dall’età di 15 anni e in trattamento con beclometaso- ne/formoterolo MDI 100/6 µg, 2 puff x 2/die, aveva trascorso la serata in casa con amici e che uno di questi ultimi, fumato- re incallito, non aveva voluto rinunciare al piacere di qualche sigaretta nonostante fosse ospite in casa di un soggetto asmati- co. «Purtroppo» dice la moglie «quest’anno è la quarta volta che veniamo al PS per una crisi d’asma». Il trattamento terapeutico, sebbene as- sociato a un miglioramento della SaHbO2 (94%), non determina una riduzione della dispnea del paziente per cui, dopo circa 20 minuti, si provvede alla somministrazione di salbutamolo/ipatropio bromuro 75/15 µg MDI con distanziatore, 4 puff. Dopo circa 15 minuti, dato l’evidente mi- glioramento clinico, al paziente viene chiesto di effettuare il picco di flusso il cui valore è di 350 l/min (60% del predetto). Dopo circa 20 minuti dalla precedente somministrazio- ne si provvede all’ulteriore somministrazione di salbutamolo/ipatropio bromuro 75/15 µg MDI con distanziatore, 4 puff. Le sommi- nistrazioni vengono ripetute ogni ora per le successive 3 ore. Nonostante i benefici del trattamento far- macologico, dopo circa 3 ore dall’accesso in Pronto Soccorso, con un valore di PEF (Peak Expiratory Flow, flusso espiratorio) di 400 Sforzo fisico y Aria fredda e/o secca y Iperventilazione y Fattori emozionali y Inquinanti ambientali y Cambiamenti climatici y Fumo di sigaretta y Additivi e coloranti alimentari y Acido acetilsalicilico e FANS y Reflusso gastroesofageo y Allergeni a cui il soggetto è sensibile y Infezioni virali y Tabella I I fattori scatenanti una crisi di asma bronchiale l/min (69% del predetto) e una SaHbO2 in aria ambiente del 95%, si dispone il ricovero ospedaliero. ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(3) 81 D. L. Urso per crisi di asma fatale o quasi-fatale (Ta- bella II) [14]. All’esame obiettivo è necessario ricono- scere i segni di un imminente arresto respi- ratorio (Tabella III) [13,14]. Poiché la riacutizzazione di asma bron- chiale è associata a un’ostruzione variabile al flusso nelle vie aeree, può essere documentata e quantificata con una semplice misurazione del PEF e/o FEV1 [12]. La misurazione del grado di ostruzione bronchiale espressa come riduzione percentuale del PEF e/o FEV1 ri- spetto al teorico (o al personal best del pazien- te) costituisce un parametro oggettivo sia per stabilire la gravità della riacutizzazione sia per valutare la sua risposta al trattamento farma- finalizzato da un lato a valutare la gravità del- la riacutizzazione e dall’altro a impostare un trattamento farmacologico adeguato mini- mizzando gli effetti collaterali della terapia. epidemiologia Le riacutizzazioni, in Canada, sono re- sponsabili del 25% circa dei costi totali per la cura dell’asma [6]. Dal 2001 al 2003, ne- gli Stati Uniti, per riacutizzazioni asmatiche sono stati registrati circa 4.210 morti per anno, circa 504.000 ricoveri ospedalieri e 1.800.000 visite al PS/DEA. Tra i soggetti asmatici le percentuali di riacutizzazione con necessità di accesso al PS/DEA sono risultate più elevate nei bambini rispetto agli adulti, nelle donne rispetto agli uomi- ni e negli individui di razza nera rispetto a quelli di razza bianca [7]. Circa il 6-13% de- gli asmatici con riacutizzazione in atto che accedono al PS/DEA necessita di ricovero in ospedale [8] e di questi ultimi solo il 4% richiede il ricovero in una Unità di Terapia Intensiva (UTI) [9]. Fattori scatenanti I fattori scatenanti una crisi di asma bron- chiale, definiti triggers, sono elencati nella Tabella I. L’importanza dei diversi fatto- ri nel singolo individuo è subordinata alla tipologia e alla severità dell’asma [10,11]. Essi includono allergeni, ma anche fattori non allergici come le infezioni virali, gli in- quinanti indoor e outdoor e i farmaci [11]. I fattori scatenanti più importanti nei pazienti con asma grave sono l’acido acetilsalicilico e i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), le emozioni e i cambiamenti cli- matici [11,12]. Valutazione di gravità La definizione di gravità e la valutazione della risposta al trattamento farmacologico sono i cardini della corretta gestione del paziente con riacutizzazione di asma bron- chiale [4]. Allo scopo di identificare quei pazienti con una riacutizzazione grave la classificazione di gravità, prevede [4,13]: corretta anamnesi; y attento esame obiettivo; y valutazione del grado di ostruzione bron- y chiale e dello stato di ossigenazione. L’anamnesi di un paziente con asma acuto è finalizzata a individuare i fattori di rischio Controllo e gravità dell’asma Asma non controllato o scarsamente controllato y Precedenti ricoveri ospedalieri per asma y Precedenti ricoveri in terapia intensiva per asma y Storia di ripetuti accessi al PS/DEA per asma y Trattamento farmacologico per l’asma Scarsa aderenza al trattamento farmacologico per l’asma y Eccessivo o recente incremento d’uso di farmaci y β 2 -agonisti short-acting (SABA) Non adeguato dosaggio di corticosteroidi inalatori (CSI) y Anamnesi positiva per uso di corticosteroidi orali (CSO) y Trattamento farmacologico in monoterapia con farmaci y β 2 -agonisti long-acting (LABA) Politerapia con farmaci antiasmatici y Asma da acido acetilsalicilico o FANS y Fattori psicosociali Età avanzata y Scarsa percezione della dispnea y Malattie psichiatriche y Basso livello socio-economico y Abitudine al fumo y Abuso di alcol y Scarsa conoscenza dell’asma e del suo trattamento y Tabella II I fattori di rischio per crisi di asma fatale o quasi-fatale Uso dei muscoli accessori della respirazione y Frequenza cardiaca > 120 battiti/min y Frequenza respiratoria > 25 atti/min y Difficoltà a parlare y Alterazione del sensorio y Silenzio respiratorio all’auscultazione del torace y Diaforesi y PEF < 30% del predetto e/o FEV y 1 < 25% del predetto dopo 2 ore dal trattamento SaHbO y 2 < 90% Cianosi y Tabella III Segni di imminente arresto respiratorio FEV1 = volume espiratorio massimo nel I secondo; PEF = flusso espiratorio ; SaHbO2 = saturazione ossiemoglobinica cologico così come indicato nella Figura 1 [3,12]. Valori di PEF/FEV1 < 25% del teorico (o del personal best) al momento dell’acceso al PS/DEA o < 40% del teorico (o del personal best) dopo adeguato trattamento farmacologi- co definiscono un sottogruppo di pazienti con riacutizzazioni asmatiche la cui gravità è tale ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(3)82 L’asma bronchiale acuto: un caso clinico devono essere inizialmente trattati con O2- terapia, con farmaci β2-agonisti short-acting (SABA) per via inalatoria e con corticoste- roidi (CS) per via sistemica [17]. La dose e la frequenza di somministrazione di questi farmaci e l’eventuale aggiunta di altri agenti farmacologici è subordinata alla gravità della riacutizzazione e alla risposta stessa al trat- tamento (Figura 1) [3]. o 2 -terapia La somministrazione di O2 con maschera Venturi o con occhialini nasali deve essere effettuata in tutti i pazienti con attacco acuto di asma a un flusso tale da determinare una SaHbO2 ≥ 92% [18]. Farmaci β 2 -agonisti I SABA per via inalatoria (salbutamolo, terbutalina, formoterolo) sono i farmaci di prima scelta nel trattamento dell’asma acu- to [3,12-14,16,18]. Una revisione Cochrane ha dimostrato che la somministrazione di SABA come MDI con distanziatore è al- da essere pericolose per la vita (life-threatening asthma) e per le quali è necessario il ricovero in UTI [12]. La misurazione del PEF/FEV1, effettuata da personale adeguatamente forma- to, è possibile nella maggior parte dei pazienti che accedono al PS/DEA [15], ma non deve ritardare l’inizio del trattamento farmacolo- gico [12,13]. Il monitoraggio della SaHbO2 è necessaria in tutti i pazienti con riacutizza- zione di asma bronchiale mentre l’emogasa- nalisi arteriosa (EGA) deve essere limitata ai pazienti in cui la SaHbO2 < 90% [2]. Non esiste alcuna indicazione all’esecuzione di un Rx torace durante una riacutizzazione di asma bronchiale a meno che l’esame obiettivo non suggerisca la concomitante presenza di una complicanza (focolaio broncopneumonico, pneumotorace) o nel caso in cui il trattamento farmacologico non è seguito da un migliora- mento clinico [16]. Trattamento farmacologico Tutti i pazienti con riacutizzazione di asma bronchiale che accedono al PS/DEA Figura 1 Gravità della riacutizzazione EGA = emogasanalisi; FEV1 = volume espiratorio massimo nel I secondo; PEF = flusso espiratorio ; SaHbO2 = saturazione ossiemoglobinica; UTI = Unità di Terapia Intensiva Valutazione iniziale anamnesi, esame obiettivo, saHbo 2 (o eGa), valutazione FeV 1 /PeF PEF o FEV 1 ≥ 40 % del predetto (lieve o moderata) PEF o FEV 1 < 40 % del predetto (grave) PEF o FEV 1 < 25 % del predetto (pericolosa per la vita) o y 2 -terapia: con occhialini nasali o maschera Venturi (SaHbO 2 > 92%) Broncodilatatori per via inalatoria y : SABA (es. salbutamolo MDI 100 µg con distanziatore 4 puff ogni 20 min nella prima ora e poi ogni ora) o SABA/ anticolinergici short acting (es. salbutamolo/ipatropio bromuro 75/15 µg MDI con distanziatore: 4 puff ogni 20 minuti nella prima ora e poi ogni ora) Corticosteroidi per via sistemica y : metilprednisone 40 mg ev/os o idrocortisone 100 mg ev/os Dopo 2-3 ore dall’inizio del trattamento Valutazione FeV 1 /PeF Buona risposta (PEF o FEV 1 ≥ 70%) Risposta incompleta 40% ≤ PEF o FEV 1 ≤ 69 % Scarsa risposta PEF o FEV 1 < 40 % Dimissione con piano d’azione scritto Ricovero in presenza di sintomi e/o fattori di rischio per asma fatale o quasi fatale Ricovero in UTI ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(3) 83 D. L. Urso sebbene la relazione dose risposta non y sia stata ben studiata si ritiene che, nella maggior parte dei pazienti, per migliora- re la funzione polmonare siano necessarie dosi medio-alte di CS (800 mg di idro- cortisone o 160 mg di metilprednisolone suddivise in 4 somministrazioni). La somministrazione di corticosteroidi inalatori (CSI) ad alte dosi associata alla somministrazione di corticosteroidi per via sistemica sembra essere in grado di determi- nare, soprattutto negli attacchi asmatici più gravi e prolungati, un più rapido migliora- mento clinico rispetto alla sola sommini- strazione di corticosteroidi per via sistemica, ma i dati disponibili in letteratura non sono esaustivi [24]. altri farmaci I derivati xantinici (teofillina e aminofil- lina) non sono raccomandati nel trattamen- to dell’attacco acuto di asma poiché il loro uso, in aggiunta ai SABA per via inalatoria, non determina un’ulteriore broncodilata- zione. Inoltre il loro uso, specie nei pazienti ipossiemici, è gravato da numerosi effetti collaterali a carico dell’apparato cardiova- scolare e del sistema nervoso centrale poiché il range terapeutico dei derivati xantinici è prossimo alla concentrazione tossica [25]. I dati disponibili in letteratura non suppor- tano l’uso routinario di magnesio solfato nelle riacutizzazioni di asma bronchiale, ma una revisione Cochrane ne ha documentato l’efficacia (2 g ev) nel migliorare la funzione polmonare nei pazienti che non rispondono al trattamento iniziale con broncodilatatori per via inalatoria e corticosteroidi per via sistemica e nei pazienti con grave ostruzio- ne bronchiale (FEV1 o PEF < 25-30% del predetto) [26]. La somministrazione di una miscela elio- ossigeno (79:21) riduce il lavoro respiratorio e migliora l’assorbimento dei farmaci som- ministrati tramite aerosol per cui potrebbe essere indicata nel trattamento dei pazienti con riacutizzazione grave che non hanno risposto al trattamento iniziale [27]. Monitoraggio clinico-strumentale e destinazione del paziente La valutazione del paziente con attacco acuto di asma deve essere effettuata dopo la somministrazione della dose iniziale di SABA e dopo 60-90 minuti dall’inizio del trattamento nei pazienti che hanno richie- sto ulteriori dosi di SABA [11]. Il paziente trettanto efficace che la somministrazione con nebulizzatore ma ha il vantaggio di un minor tempo di somministrazione (da 4 a 8 puff in 2 minuti vs 10-20 minuti di ogni sin- gola nebulizzazione) [19]. Nel caso di asma acuto grave la nebulizzazione continua è da preferire alla nebulizzazione intermittente poiché la prima è in grado di determinare una maggiore broncodilatazione e una ri- duzione della necessità di ospedalizzazione del paziente [20]. Tra i farmaci SABA per via inalatoria salbutamolo è di gran lunga il più utilizzato nei PS/DEA [3]. La sommi- nistrazione per via orale e/o parenterale di SABA non è raccomandata poiché, a parità di efficacia, queste vie di somministrazioni, rispetto alla via inalatoria, sono gravate da maggiori effetti collaterali [2,3]. I farmaci β2-agonisti a lunga durata d’azione (LABA) (formoterolo e salmeterolo) per via inalatoria non sono indicati nel trattamento dell’attac- co acuto di asma [12,16,18]. Farmaci anticolinergici Gli anticolinergici impiegati nel trat- tamento dell’asma includono ossiotropio bromuro e ipatropio bromuro. Quest’ul- timo, somministrato per via inalatoria, ha un inizio di azione lento per cui non è indicato come farmaco in monosommini- strazione nel trattamento dell’asma acuto nel PS/DEA. È stato, tuttavia, dimostrato che l’aggiunta di ipatropio bromuro per via inalatoria a salbutamolo per via inalatoria è, nei casi di asma acuto grave, più effica- ce rispetto alla somministrazione del solo salbutamolo per via inalatoria e si traduce in una riduzione del 25% della necessità di ospedalizzazione [21]. Corticosteroidi Una dose di CS per via sistemica dovrebbe essere somministrata entro un’ora dall’acces- so in PS/DEA dei pazienti con asma acuto. Questi farmaci non hanno azione broncodi- latatrice ma sono estremamente efficaci nel ridurre l’infiammazione presente nelle vie aeree dei soggetti asmatici. Malgrado alcune controversie sulla loro efficacia, sulla dose e la via di somministrazione, i dati evidenziati in due revisioni sistematiche, possono essere sintetizzati come segue [2,22,23]: i CS per via sistemica richiedono un inter- y vello di tempo > alle 6 ore per migliorare la funzione polmonare; la loro somministrazione per via endo- y venosa o per via orale ha uguale efficacia nell’attacco acuto di asma; ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(3)84 L’asma bronchiale acuto: un caso clinico in corso avrebbe dovuto meglio indagare su eventuali altri elementi anamnestici (ricoveri ospedalieri e/o in UTI) indicativi di asma fatale o quasi fatale. Da un punto di vista terapeutica la man- cata risposta alla somministrazione di SABA ha indotto il medico di PS ad associare un farmaco anticolinergico a breve durata d’azione (ipatropio bromuro) per via inala- toria per migliorare la broncodilatazione. La decisione di ricoverare il paziente è dettata dalla gravità della riacutizzazione e dall’incompleta risposta al trattamento far- macologico (PEF ≤ 69% del predetto). ConClusIonI L’asma acuto, specie nella sua forma grave, è una vera e propria emergenza medica che se non prontamente riconosciuta e trattata è gravata da un elevato tasso di mortalità. Il grado di gravità della riacutizzazione dipen- de dalla sintomatologia clinica, dall’esame obiettivo e dalla misurazione della funzio- ne polmonare (PEF/FEV1) unitamente alla valutazione degli elementi anamnestici che suggeriscono un asma fatale o quasi fatale. Il trattamento farmacologico basato sull’O2- terapia, sulla somministrazione di SABA per via inalatoria eventualmente associati a far- maci anticolinergici a breve durata d’azione per via inalatoria, e di CS per via sistemica deve essere iniziato rapidamente e i benefici clinico-funzionali da esso derivanti devono essere opportunamente monitorati. Il rico- vero o la dimissione a domicilio con piano d’azione scritto dipende dalla risposta al trattamento farmacologico analizzata alla luce della storia clinica del paziente. DIsClosure L’Autore dichiara di non avere conflitti di interesse di natura finanziaria in merito ai temi trattati nel presente articolo. che, a 2-3 ore, dall’accesso e nonostante un trattamento farmacologico intensivo con broncodilatatori per via inalatoria (SABA associati o meno a farmaci anticolinergici a breve durata d’azione) e CS per via sistemi- ca, presenta una persistente riduzione della funzione respiratoria (PEF/FEV1 = 40-69% del teorico) deve essere attentamente valuta- to. Necessitano di ospedalizzazione i pazienti che presentano difficoltà respiratoria, uso dei muscoli accessori della respirazione, necessità di O2-terapia per mantenere una SaHbO2> 92%, e quei pazienti che presentano fattoti di rischio di per asma fatale o quasi fatale (Tabella II). I pazienti che presentano ob- nubilamento del sensorio, fatica respiratoria, ipercapnia (PaCO2 > 42 mmHg) e persistente compromissione della funzione respiratoria (PEF/FEV1 < 40% del predetto) devono essere ricoverati in UTI e adeguatamente valutati per un ventilazione non invasiva con BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) o per l’intubazione tracheale [2]. I pazienti che hanno beneficiato del trattamento terapeuti- co (PEF/FEV1 ≥ 70%) possono essere dimes- si con adeguato piano d’azione scritto. analisi del caso clinico Nel caso clinico in esame il medico di Pronto Soccorso ha valutato la riacutizza- zione di asma come grave sulla base dell’in- tensità dei sintomi (uso dei muscoli accessori della respirazione, difficoltà nell’eloquio), dell’obiettività toracica (silenzio respirato- rio), della SaHbO2 in aria ambiente (84%) e dell’incapacità a effettuare la misurazione del PEF. La causa della riacutizzazione asmatica è probabilmente da ricercare nell’esposi- zione al fumo di sigaretta avvenuto al sera precedente. Se il medico di PS ha focalizzato la propria attenzione sulla verosimile causa scatenante la crisi, sull’epoca di insorgenza della malat- tia, sul trattamento farmacologico in atto e sul numero di accessi al PS/DEA nell’anno BIBlIoGraFIa Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) 1. 2010. Disponibile su: http://www.ginasthma.org (ultimo accesso: luglio 2011). La traduzione italiana è disponibile su: http://www.ginasthma.it Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute asthma in adults: a review. 2. Chest 2004; 125: 1081-102 Emergency treatment of asthma. Lazarus SC. 3. N Engl J Med 2010; 363: 755-64 ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(3) 85 D. L. Urso National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute National Asthma 4. Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2007; Publ. No. 08-4051 BTS. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline 5. on the Management of Asthma. Thorax 2008; 63(Suppl IV ): IV1-IV121 Krahn MD, Berka C, Langlois P, Detsky AS. Direct and indirect costs of asthma in Canada, 6. 1990.CMAJ 1996; 154: 821-31 Moorman JE, Rudd RA, Johnson CA, King M, Minor P, Bailey C, et al; Centers for Disease 7. Control and Prevention (CDC). National surveillance for asthma – United States, 1984-2004. MMWR Surveill Summ 2007; 56: 1-54 Rowe BH, Bota GW, Clark S, Camargo CA; Multicenter Airway Research Collaboration 8. Investigators. Comparison of Canadian versus American emergency department visits for acute asthma. Can Respir J 2007; 14: 331-7 Braman SS, Kaemmerlen JT. Intensive care of status asthmaticus: a 10-year experience. 9. JAMA 1990; 264: 366-8 Urso DL, Vincenzo D, Pignataro E, Acri P, Cucinotta G. Diagnosis and treatment of refractory 10. asthma. Eur Rev Med Pharmacol Sc 2008; 12: 315-20 Göksel O, Celik GE, Erkekol FO, Güllü E, Mungan D, Misirligil Z. Triggers in adult asthma: 11. are patients aware of triggers and doing right? Allerg Immunopathol 2009; 37: 122-8 Ritz T, Steptoe A, Bobb C, Harris AH, Edwards M. The Asthma Trigger Inventory: Validation 12. of a questionnaire measuring perceived triggers of asthma. Psychosom Med 2006; 68: 956-65 Urso DL. Treatment for acute asthma in the Emergency Department: practical aspects. 13. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2010; 14: 209-14 Hodder R, Lougheed MD, Rowe BH, FitzGerald JM, Kaplan AG, McIvor RA. Management 14. of acute asthma in adult in the emergency department: non ventilator management. CMAJ 2010; 182: 265-72 Silverman RA, Flaster E, Enright PL, Simonson SG. FEV1 performance among patients with 15. acute asthma. Chest 2007; 131: 164-71 Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M, et al. Global strategy 16. for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J 2008; 31: 143-78 Rodrigo GJ, Rodriquez Verde M, Peregalli V, Rodrigo C. Effects of short-term 28% and 100% 17. oxygen on PaCO2 and peak expiratory flow rate in acute asthma: a randomized trial. Chest 2003; 124: 1312-7 BTS, British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline 18. on the Management of Asthma. Thorax 2008; 63(Suppl IV ): IV1-IV121 Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist 19. treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2: CD000052 Rodrigo GJ, Rodrigo C. Continuous vs intermittent beta agonists in the treatment of acute 20. asthma: a systematic review with meta-analysis. Chest 2002; 122: 160-5 Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with 21. acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005; 60: 740-6 Rodrigo G, Rodrigo C. Corticosteroids in the emergency department therapy of acute adult 22. asthma: an evidence-based evaluation. Chest 1999; 116: 285-95 Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency department 23. treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Database Syst Rew 2001; CD002178 Edmonds ML, Camargo CA, Pollack CV, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids 24. in the emergency department treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rew 2003; CD002308 Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to beta2-agonists 25. in adults with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD002742 Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Magnesium sulfate for treating 26. exacerbations of acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2000; 4: CD001490 Rodrigo G, Pollack C, Rodrigo C, Rowe BH. Heliox for nonintubated acute asthma patients. 27. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4: CD002884