©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(1) 3 Clinical Management Issues Andrea Pizzini 1, Francesco Benincasa 1 Il ruolo dei medici di medicina generale nella gestione del paziente psichiatrico Editoriale 1 Medico di famiglia, Torino Corresponding author Dott. Andrea Pizzini andrea.pizzini@tiscali.it I disordini mentali presentano una preva- lenza elevata nella popolazione e costituisco- no un peso notevole per la società in termini di costi e di impegno sanitario. È stato calcolato che i disturbi mentali costituiscono l’8% del carico di lavoro di un medico di famiglia (MMG): più dei problemi legati alle malattie cardiovascolari o tumorali [1]. Nella maggior parte dei casi si tratta di ansia o depressione spesso concomitanti. Ad- dirittura alcune stime ritengono che il 34% dei pazienti visti dal MMG sia di pertinenza psichiatrica e che il 50% del suo tempo sia dedicato ad affrontare problemi emotivi. La sensazione di chi fa questo lavoro, anche se non avvalorata da numeri, sembra confermare queste valutazioni rafforzate dall’impressione che chi soffre di disordini mentali consulti il MMG più spesso degli altri pazienti e che il maggior carico sia dato da donne e giova- ni adulti. Ogni settimana il numero di pazienti con problemi emotivi che si reca dal MMG è 5 volte superiore a quello visto dagli specialisti e 50 volte maggiore di quello di coloro che verranno ricoverati in strutture psichiatriche [2]. Infatti solo il 10% dei pazienti viene in- viato allo specialista psichiatra per due ordini di motivi di segno opposto: in primo luogo, la maggior parte dei disturbi emotivi comu- ni (common mental disorders) non necessita di trattamenti farmacologici o terapie com- plesse, in secondo luogo le statistiche dicono che gran parte di questi pazienti non viene riconosciuto dai medici di famiglia, incapaci di formulare diagnosi e di introdurre terapie efficaci. C’è comunque sovrapposizione tra le popolazioni che afferiscono ai professionisti che, a livelli diversi, si occupano dell’assi- stenza dei pazienti con disturbi psichiatrici. Come esemplificato in Figura 1 (elaborata dal Prof. Fabrizio Asioli), pochi tra i pazien- ti della popolazione generale con problemi psichiatrici si rivolgono a un medico; inoltre gli assistiti di un MMG solo per una piccola parte si sovrappongono alla popolazione di pazienti che è in carico ai Dipartimenti di Salute Mentale (DSM). Il ModEllo “a CanCEllI” dI GoldbErG E HuxlEy Il medico di famiglia in Italia è ideal- mente posizionato nella situazione ottimale perché è, con il suo paziente, al centro del Servizio Sanitario Nazionale. Questo fatto è bene esemplificato dal “modello a cancel- li”, sviluppato da David Goldberg e Peter Huxley (Figura 2) [3]. Tale modello ha lo scopo di descrivere il percorso assistenzia- le più comune seguito dalle persone con disturbi psichici. Secondo tale schematiz- zazione, il percorso seguito dal paziente a partire dalla popolazione generale fino alla condizione più grave di ricovero in ospe- dale può essere esemplificato in un sistema “a cancelli”, dove ciascun livello è correlato alla presenza di un filtro, il cui superamen- to rappresenta una sorta di selezione per il paziente: y I livello: morbilità psichiatrica nella po- polazione generale. Filtro 1: decisione di consultare il MMG; y II livello: morbilità psichiatrica tota- le nella medicina generale. Filtro 2: ri- ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(1)4 Editoriale conoscimento dei disturbi da parte del MMG; y III livello: morbilità psichiatrica ricono- sciuta dal MMG. Filtro 3: invio da parte del MMG ai servizi psichiatrici; y IV livello: morbilità psichiatrica totale nei servizi psichiatrici. Filtro 4: decisione dello psichiatra di ospedalizzare; y V livello: pazienti psichiatrici ricoverati in Ospedale. Da questo modello risulta evidente il ruolo fondamentale della medicina generale all’in- terno di tutto il sistema e l’importanza della corretta diagnosi di disturbo psichiatrico da parte del MMG (secondo filtro), che condi- ziona tutto il percorso, ossia la presa in carico del paziente da parte del Sistema Sanitario Nazionale [4]. È molto importante quin- di che l’intervento del medico di famiglia sia precoce, preciso ed efficace, per evitare il peggioramento della sintomatologia con un’evidente riduzione della qualità della vita per il paziente. rIConosCErE la patoloGIa In MEdICIna dI faMIGlIa Il modello di Goldberg e Huxley permet- te di rimarcare che un’accurata diagnosi di disturbo psichiatrico da parte del medico di famiglia è fondamentale; dai dati di let- teratura è possibile inoltre sostenere che un suo intervento accurato e precoce consente di ridurre il numero delle successive con- sultazioni, diminuisce le conseguenze della malattia nel tempo e abbrevia la durata degli episodi patologici. Nonostante le prove dell’utilità di un ap- proccio adeguato da parte del MMG, è stato stimato che solo il 68% dei pazienti con di- sturbi psichici che vanno dal MMG ottiene una diagnosi corretta [5]. Ma è questo un reale problema o solo una caratteristica insita nel ruolo del MMG? Infatti se da un lato è necessario affinare le proprie capacità dia- gnostiche e assumere l’onere di trattare per- sonalmente determinati pazienti, dall’altro è un dato di fatto che, per il modo di lavorare del MMG e per le caratteristiche dei pazienti che lo consultano, spesso una precisa classi- ficazione secondo i DSM risulta impossibile per due motivi, di seguito descritti. In primo luogo nell’ambito della medi- cina di famiglia i sintomi emotivi comuni (ansia e depressione) non sono sinonimo di disordine mentale, infatti circa il 30% delle persone senza disordini mentali sof- fre comunque di fatica cronica e il 12% di umore depresso [6]. Gran parte di questi sintomi sono rispo- ste a eventi di vita stressanti che non vanno trattati farmacologicamente; tale concetto diventa prezioso soprattutto per il medico di medicina generale, che risulta attualmente figura 2 Il modello a cancelli di Goldberg e Huxley figura 1 I pazienti con disturbi mentali nella medicina generale e nel Dipartimento di Salute Mentale (DSM) ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(1) 5 A. Pizzini, F. Benincasa il più importante gestore della prescrizione di psicofarmaci ed è quindi evidente l’im- portanza di una sua adeguata formazione in campo psichiatrico. La Figura 3 mostra come rassicurazione e supporto costitui- scano mezzi molto efficaci nel migliorare notevolmente i sintomi di una popolazione sofferente di disturbi emotivi [7]. Inoltre le difficoltà nel porre una corretta diagnosi derivano in primo luogo dal fatto che la maggior parte dei pazienti con disor- dini mentali che consulta il proprio medico di famiglia presenta più frequentemente un disturbo fisico che non un disturbo psicologico. È stato stimato che in oltre il 90% dei casi, in medicina generale, i distur- bi psichiatrici sono inizialmente offerti dal paziente sotto forma di disturbi somatici (ad esempio, disturbi del sonno, la sensazione di sentirsi sempre stanchi, la difficoltà nel gesti- re le attività della vita quotidiana) [8]. Le modalità di presentazione dei problemi fisici e dei disordini mentali possono essere così riassunte: sintomi somatici di disordini mentali; y sofferenze dovute a malattie fisiche; y sintomi che possono celare disordini y mentali: stanchezza, insonnia, mancanza di y energie; vaghi dolori e sofferenze, vertigini, y cefalea; preoccupazioni, tensioni e scarsa me- y moria. Come è noto, esistono esami di laborato- rio per escludere l’origine organica di sin- tomi psichiatrici, ma non per confermarne la natura. Il colloquio è quindi l’unico e fondamentale elemento per giungere alla diagnosi: in psichiatria diagnosi e colloquio sono praticamente sinonimi. Nella mag- gior parte dei casi solo numerosi colloqui potranno dare un’idea precisa della persona che ci si trova di fronte. La conoscenza dei pazienti e lo sviluppo nel tempo di un rap- porto continuativo tipica della medicina di famiglia sono dei notevoli vantaggi a patto che l’osservazione del medico sappia rinno- varsi e che il curante sia in grado di consi- derare il soggetto con occhi nuovi, privi di pregiudizi, pronto a osservarlo secondo due prospettive diverse e contemporanee, com- binando a ogni incontro un punto di vista originale, come se si trattasse di un paziente mai visto prima, e un punto di vista abituale sulla base della tradizione sviluppatasi tra i due nel corso del tempo. Porre una diagnosi corretta, oltre a fornire un feedback al paziente, concorre comunque a migliorare la comunicazione tra colleghi: infatti la corretta trasmissione di dati e colla- borazione tra MMG e psichiatria territoriale permettono sia un adeguato referral (l’invio dei pazienti ai servizi specialistici) sia un adeguato back-referral (i pazienti sottoposti a visita specialistica che possono essere rinviati al medico di famiglia). In numerosi casi, inol- tre, la diagnosi è strettamente correlata a una corretta terapia, ed è una forma di categoriz- zazione di cui è impossibile fare a meno. Non bisogna infine dimenticare il ruo- lo cruciale che il medico di famiglia svolge nell’integrare la valutazione clinica e la terapia dei pazienti psichiatrici con le frequentissime comorbilità di cui tali soggetti soffrono [9]. Infatti si assiste a una significativa associazio- ne tra malattie psichiatriche e comuni pato- logie croniche (diabete mellito, cardiopatia ischemica, osteoartrosi, broncopnemopatia cronica ostruttiva). Ne siano esempi il distur- bo depressivo conseguente a una cardiopatia ischemica oppure la sindrome metabolica favorita dall’uso cronico di neurolettici in un paziente psicotico. Spesso in questi casi la patologia psichiatrica, se non riconosciuta e trattata adeguatamente, è associata a più mo- desti miglioramenti delle patologie organiche e rende conto di un maggior carico lavorativo per il medico di famiglia sia in termini di un maggior numero di consultazioni sia sotto il profilo dell’impegno professionale. figura 3 Il ruolo di rassicurazione e supporto nel migliorare i sintomi di chi soffre di disturbi emotivi. Modificata da [7] ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2011; 5(1)6 Editoriale bIblIoGrafIa Benincasa F, Garrone A, Pizzini A, Spatola G. Orientarsi in Psichiatria. Manuale di sopravvivenza 1. per il medico di famiglia. Roma: Giovanni Fioriti Editore, 2009 Bower P, Gilbody S. Managing common mental health disorders in primary care: conceptual 2. models and evidence base. BMJ 2005; 330: 839-42 Goldberg DP, Huxley P. Mental illness in the community: the pathway to psychiatric care. 3. London: Tavistock, 1980 Goldberg D, Huxley P. Common mental disorders. London: Routledge, 19924. Davidson JRT, Meltzer-Brody SE. The underrecognition and undertreatment of depression: 5. what is the breadth and depth of the problem? J Clin Psychiatry 1999; 60 (Supp l7): 4-9 Kessler D, Bennewith O, Lewis G, Sharp D. Detection of depression and anxiety in primary 6. care: follow up study. BMJ 2002; 325: 1016-7 Craig TKJ, Boardman AP. ABC of mental health: Common mental health problems in primary 7. care. BMJ 1997; 314: 1609 Bushnell J, McLeod D, Dowell A, Salmond C, Ramage S, Collings S et al; MaGPIe Research 8. Group. 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