©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(4) 137 Clinical Management Issues benefici dovuti a specifiche competenze del personale sanitario, alla convergenza di com- petenze multidisciplinari e alla continuità assistenziale del paziente in contesti riabili- tativi e a domicilio. Tuttavia, rimangono an- cora da risolvere molti problemi correlati alla difficoltà di ottenere una diagnosi di malattia e un trattamento tempestivi e a come rendere più efficienti queste strutture dal momento che, in primo luogo, vi è ancora una scarsa consapevolezza di malattia nella popolazio- ne generale, cosa che comporta un ritardo di accesso in ospedale e quindi nell’inizio delle cure. Sulla base dell’esperienza clinica è nata l’esigenza di identificare specifici indicatori di monitoraggio e di misura in termini di qualità e adeguatezza dei processi di cura delle Stroke Unit. In passato in Italia sono stati fatti diversi tentativi, attraverso la crea- zione di registri di popolazione e ospedalieri, i quali sembrano rappresentare la modalità ideale per verificare la qualità di un servizio assistenziale. Tuttavia nessuno di questi si è mai focalizzato specificatamente sui proces- si di cura, forse anche in considerazione del IntroduzIone Lo stroke è la terza causa di morte e la pri- ma di disabilità a lungo termine nella mag- gior parte dei Paesi industrializzati, essendo responsabile di una considerevole quota della spesa sanitaria. Per la sua elevata incidenza, l’ictus costituisce un problema assistenziale, riabilitativo e sociale di rilevanti dimensioni. I risultati emersi da trial clinici, revisioni e meta-analisi condotti a livello internazionale indicano come l’accesso di un paziente con ictus in una Stroke Unit comporti un bene- ficio per il paziente in termini di mortalità, istituzionalizzazione e dipendenza, con una riduzione del rischio assoluto di tali com- plicanze pari al 3-5%; tale vantaggio è stato confermato anche sulla popolazione italiana dallo studio PROSIT (Project on Stroke Ser- vices in Italy) [1]. Le Stroke Unit, infatti, si configurano nel contesto ospedaliero come aree altamente specializzate e “dedicate” alla cura del pa- ziente con ictus, a prescindere dall’introdu- zione di terapie particolari, e comportano Corresponding author Dott. Giuseppe Micieli giuseppe.micieli@ mondino.it Caso clinico Abstract Stroke is the third cause of death and the first long-term disability cause in industrialised countries. It is therefore an important problem, not only from a clinical point of view, but also because of the high costs involved in its management. The results of clinical trials, reviews and meta-analysis highlight the importance of the Stroke Unit in the correct and adequate management of the patient with stroke. This article describes the Lombardia Stroke Unit and the related Stroke Registry. In 2010 this Registry includes 27 Centres and recruits patients with acute stroke or transient ischaemic attacks (TIAs). The Registry aims at measuring performance parameters, identifying guidelines, non-compliance causes, and analysing care processes. Keywords: Stroke units, performance parameters, stroke registry, Lombardia The Lombardia Stroke Unit Registry: a year experience CMI 2010; 4(4): 137-143 1 Dipartimento di Neurologia d’Urgenza, SC Malattie Cerebrovascolari/ Stroke Unit, IRCCS Istituto Neurologico Nazionale C. Mondino, Pavia 2 Per i Collaboratori del Stroke Unit Network Lombardia (vedi box in calce all’articolo) Giuseppe Micieli 1, Anna Cavallini 1, Michela Duè 1, Elena Tartara 1,2 Il registro Stroke unit della Lombardia: esperienza di un anno ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(4)138 Il registro Stroke Unit della Lombardia: esperienza di un anno all’esigenza di creare un percorso comune tra le numerose strutture sanitarie che si occu- pano di malattie cerebrovascolari, ed è volto al miglioramento dei processi di cura in tale ambito in fase acuta e post-acuta mediante l’identificazione dei bisogni dell’assistito e lo scambio di informazioni sui trattamen- ti proposti e ricevuti, le terapie in atto e gli eventi di rilevanza clinica, tramite: la descrizione del percorso diagnostico- y terapeutico del paziente con ictus in Re- gione Lombardia, quantificando risorse e tempi di intervento; la quantificazione della gravità degli esiti y funzionali nella fase post-acuta, al fine di ottenere un’adeguata descrizione dei bi- sogni riabilitativi dei pazienti; la quantificazione della gravità degli esiti y a tre mesi, al fine di ottenere un’adegua- ta descrizione dei bisogni assistenziali a lungo termine; la quantificazione dell’impatto delle pro- y cedure diagnostico-terapeutiche attual- mente effettuate sul rischio di recidiva di stroke al fine di identificare possibili in- terventi di correzione dello stesso. La Regione Lombardia, grazie ai contri- buti dei programmi sanitari regionali, ha promosso, specie negli anni tra il 2000 e il 2004, la realizzazione delle Unità di Cura Cerebrovascolari (UCV ), ovvero di Stroke Unit con livello di assistenza subintensivo e geograficamente definite nell’ambito disci- fatto che l’Italia, attualmente, non sembra garantire un’offerta assistenziale adeguata; infatti, ad oggi, solo l’8,5% delle strutture sanitarie nazionali ha le caratteristiche mi- nime richieste per configurare una Stroke Unit e solo il 27% delle UO di Neurologia ha a disposizione letti di degenza dedicati alla cura dell’ictus cerebrale [2]. Lo Stroke unIt network (Sun) LoMbArdIA Il progetto Stroke Unit Network Lombar- dia (SUN) [3] nasce nel 2006 per rispondere Figura 1 Il Network Lombardo delle Stroke Unit. Attualmente (2010) sono presenti 38 Unità Operative Criteri Livello di uCV numero di Stroke unit Team multidisciplinare 1,2,3 28 Personale sanitario specializzato dedicato 1,2,3 28 Riabilitazione precoce 1,2,3 28 TC encefalo 24 ore e 7 giorni 1,2,3 28 Trombolisi ev 1,2,3 28 Diagnostica strumentale (doppler tronchi sovraortici, transcranico, ecocardiografia) 2,3 25 Neurochirurgo disponibile/neurochirurgia 2,3 25/13 Neuroradiologia 3 10 Neuroradiologia interventistica 3 5 Chirurgia vascolare 3 26 Trombolisi Ia 3 5 UCV I livello 3 UCV II livello 20 UCV III livello 5 tabella I Livelli di Unità di Cura Cerebrovascolari (UCV ) delle Stroke Unit partecipanti al Registro ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(4) 139 G. Micieli, A. Cavallini, M. Duè, E. Tartara personali e inseriti in un database anonimo, utile per le successive analisi statistiche. Il Registro diviene quindi un esempio di sintesi della cartella clinica informatizzata, accessi- bile ai coordinatori dei Centri e loro collabo- ratori. È stato concordato che il responsabile dell’inserimento dei dati sia sempre un me- dico, anche se studenti o personale esperto in stroke o raccolta dati possono partecipare in qualità di operatori nell’inserimento dati. Il progetto è stato sottoposto all’attenzione dei Comitati Etici dei singoli Centri, con l’una- nime approvazione del trattamento dei dati dei pazienti ospedalizzati anche in assenza di consenso esplicito, mentre tale consenso è stato obbligatoriamente richiesto per il trat- tamento dei dati dei pazienti che avrebbero aderito al follow-up. La Banca Centrale dei dati è ubicata presso il Dipartimento di In- formatica e Sistemistica della Università di Pavia, che è anche responsabile dell’integrità e sicurezza degli stessi. Il database comprende informazioni estratte dalle cartelle cliniche, si trova at- tualmente nell’area riservata del sito http:// sunlombardia.unipv.it e ha raccolto, soltanto nel primo anno di attività (2007), poco più di 7.000 casi di stroke o TIA ospedalizzati presso le UCV regionali. Di tutti i pazienti arruolati sono stati raccolti i dati anagrafi- ci (sesso, età, razza) e dati relativi a quattro ulteriori campi di informazione riguardanti l’intero processo di cura dello stroke acuto, dall’esordio dei sintomi, al trattamento e al follow-up; in particolare: dati relativi alla valutazione e al tratta- y mento in emergenza, per valutare il tem- po di inizio del trattamento trombolitico, informazioni sui tempi della valutazione neurologica ed esecuzione di neuroimma- gini in Pronto Soccorso; dati relativi alla valutazione e al trattamen- y to in ospedale, per monitorare la qualità dell’assistenza durante il ricovero, e l’omo- geneità dei processi di cura negli ospedali della Lombardia; dati relativi alla dimissione ospedaliera, y come l’esito (paziente vivente o decedu- to), punteggio NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), scala Rankin, Bar- thel Index, tipo di trattamento consigliato alla dimissione, codice ICD-9-CM per la diagnosi principale e le diagnosi seconda- rie, classificazione TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment); dati relativi al post-ricovero e al follow- y up. plinare della Neurologia, per il ricovero e il trattamento di almeno il 70% dei pazienti ospedalizzati per stroke [4]. A tale periodo risale la creazione del SUN (Stroke Unit Network), un collegamento operativo tra le UCV della Regione fondato nel 2001 dalle sezioni regionali della SIN (Società Italiana di Neurologia) e della SNO (So- cietà Neuroscienze Ospedaliere), con il principale obiettivo di coordinare e otti- mizzare i processi di cura di queste unità per meglio gestire le risorse e migliorare gli esiti dei pazienti con ictus. Il progetto relativo al Registro SUN è stato avviato nel 2006, con la partecipazione di 36 Centri (31 Stroke Unit autorizzate al trattamento trombolitico per via sistemica, 5 ancora in fase di definizione organizzativo-logistica), identificati tra tutti gli ospedali della Lom- bardia, sulla base del numero di pazienti (almeno 50) dimessi con diagnosi di stroke acuto nel corso del 2005. La selezione dei Centri si è quindi avvalsa della conformità a criteri di base, definiti da indicatori dell’or- ganizzazione della struttura ospedaliera (presenza di Pronto Soccorso, possibilità di cure intensive, reparti di Neurochirur- gia, Chirurgia Vascolare, Riabilitazione e Neuroradiologia), della Stroke Unit stessa (numero e percentuale di letti monitorati), dell’organizzazione del personale dell’unità, dei processi di cura (adozione di protocolli scritti e delle linee guida italiane SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awa- reness Diffusion, numero di incontri multi- disciplinari) e sulla disponibilità di servizi diagnostici strumentali (TC e RM encefalo, ecocardiografia, angiografia, diagnostica ad ultrasuoni e Holter ECG). CArAtterIStIChe deL regIStro Il Registro è stato studiato per raccogliere dati relativi a pazienti ricoverati con diagnosi di stroke ischemico acuto, attacco ischemi- co transitorio (TIA), emorragia cerebrale ed emorragia subaracnoidea. Gli indicatori di processo di assistenza e cura al paziente con stroke sono stati redatti da un Comitato Scientifico, il cui coordinatore è uno degli Autori del SUN (GM), sulla base delle li- nee guida SPREAD [5], e successivamente discussi e approvati dai coordinatori di tutti i Centri aderenti al progetto, con la creazio- ne finale di una guida di definizioni stan- dardizzate descrittive dei dati trattati. I dati vengono raccolti, trasmessi e memorizzati nel rispetto delle leggi sulla privacy dei dati ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(4)140 Il registro Stroke Unit della Lombardia: esperienza di un anno mare tale dato su un campione più ampio e su vasta scala, come quello costituito dalle Stroke Unit della Lombardia. Utilizzan- do item specifici per le singole linee guida SPREAD, è possibile evidenziare le aree di non-compliance, e cercare di ottimizzare il processo di cura su più livelli di specificità. In linea con il carattere sintetico del Regi- stro, possono essere attualmente verificate 28 raccomandazioni sul totale, di cui 20 riguar- danti la fase acuta e 8 quella di prevenzione secondaria. Più in generale la compliance può essere correlata all’insieme dei valori forniti dalla Scala di Rankin, prima dell’evento acu- to, al momento della dimissione ospedaliera e al follow-up, unitamente ai dati riguardanti la mortalità e la recidiva di stroke. Il Regi- stro consente inoltre di ricavare informazioni circa l’andamento temporale del processo di cura del paziente con stroke, in quanto la maggior parte dei dati sugli interventi medi- ci è corredata da informazioni di tempistica, come ad esempio, l’ora di esordio dei sintomi, l’arrivo in Pronto Soccorso, il momento della valutazione neurologica e dell’esecuzione di Attraverso lo strumento di monitoraggio dell’arruolamento dei pazienti si possono produrre analisi statistiche sull’attività dei vari Centri: ad esempio è possibile estrapo- lare un numero target di pazienti da reclutare in un dato periodo di tempo, e consentire quindi, sulla base di un confronto con gli altri Centri, di adottare opportune misure di correzione, volte al miglioramento della performance. In quest’ottica, il Registro in rete diviene una sorta di strumento di competizione co- struttiva fra i vari Centri. Allo stesso modo, i Centri si possono confrontare a più livelli e su specifici obiettivi. In particolare, è stata dimostrata un’associazione significativa tra l’ottemperanza alle linee guida SPREAD e l’esito del paziente con stroke, come risultato da uno studio scientifico condotto presso la Stroke Unit dell’Istituto Neurologico Na- zionale C. Mondino di Pavia, dove è stata adottata una cartella clinica informatizzata comprensiva di specifici item con le racco- mandazioni delle linee guida [6]. L’obiettivo del Registro diviene quindi quello di confer- Figura 2 Esempio di applicazioni statistiche sui dati del Registro ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(4) 141 G. Micieli, A. Cavallini, M. Duè, E. Tartara tono una percentuale di pazienti con stroke acuto (30%) e TIA (10%) della Lombardia e pertanto possono essere considerati un indi- ce del processo di cura corrente dello stroke acuto in Lombardia. È stato registrato un elevato grado di completezza delle informa- zioni, anche grazie all’utilizzo di definizioni chiare e codificate delle variabili inserite nel software. Da questa prima analisi sono inol- tre emerse alcune criticità. In primo luogo, 5 Centri non hanno mai iniziato il recluta- mento dei pazienti e altri 6 hanno avuto un tasso di arruolamento molto basso, a causa di mancanza di personale per l’inserimento dei dati, pertanto il 30% dei Centri non è stato incluso nel Registro. Il problema economico emerso, in parte sottovalutato anche per la difficoltà di quantificare la raccolta dei dati e il miglioramento della qualità, nonché di predire la domanda assistenziale, pone l’esi- genza di una collaborazione anche da parte dei ricercatori scientifici, degli amministra- tori sanitari e delle aziende sanitarie regio- nali, per concorrere alla realizzazione di una realtà operativa efficace, economicamente sostenibile, nell’ottica di un miglioramen- to del processo di cura e senza prescindere dall’obiettivo primario costituito dalla salute del paziente. Allo scopo di permettere lo studio dei processi di cura sono state recentemente sviluppate tecniche, chiamate genericamen- te process mining, che vengono utilizzate per estrarre dai dati “grezzi” informazioni uti- li a ricostruire il processo che ha prodotto quei dati stessi. Più precisamente, il process mining descrive una famiglia di algoritmi che sfruttano le informazioni registrate nei cosiddetti event logs, ovvero documenti elet- tronici contenenti tutti i dati registrati dal sistema informativo e corredati di tag tem- porali. Il registro SUN è appunto una fonte di questi event logs e quindi rappresenta una eccellente banca dati per l’applicazione di modelli di process mining. Tecniche più re- centi si focalizzano anche su altri elementi come gli aspetti organizzativi e le perfor- mance. Per esempio, avere l’informazione su chi ha eseguito le varie procedure rende possibile l’estrazione dai dati della rete degli agenti che collaborano al processo di cura, per analizzarla attraverso tecniche di social network analysis. Questo processo permette alle organizzazioni di monitorare il modo nel quale persone, gruppi, o componenti o sistemi software operano insieme. Inoltre, esistono approcci per visualizzare informa- zioni relative alle performance: si possono per esempio visualizzare graficamente i colli neuroimmagini, mentre per molte altre pro- cedure non viene inserita la data/ora esatta, ma viene riportato, in un campo codificato, se la procedura è stata eseguita entro le 3 ore, entro le 6 ore, e così via fino a “entro 7 gior- ni”, “oltre 7 giorni”, in modo tale da seguire passo a passo il percorso di cura, ed eviden- ziare inefficienze nel tempo di esecuzione degli interventi medici. Inoltre il Registro è provvisto di applicazioni che consentono un controllo in tempo reale dell’immissio- ne dei dati per la verifica di eventuali errori di inserimento, e in generale i dati raccolti sono controllati mensilmente in termini di completezza e congruità. La valutazione dei dati immessi nel Regi- stro è stata effettuata mensilmente e poi a un anno dall’inizio del progetto, per evincere i punti critici più verosimilmente attribuibili a reali cambiamenti nei modelli di pratica cli- nica adottati. In tal modo si è voluto imple- mentare una strategia di miglioramento della qualità dei processi di cura, che allo stesso tempo escludesse il rischio di influenzare la pratica operativa, essendo il principale obiet- tivo a un anno di tale retrospettiva quello di descrivere l’andamento del processo di cura e garantire la qualità del Registro. dISCuSSIone Il principale obiettivo del Registro SUN Lombardia è quello di raccogliere dati relativi alle misure di qualità clinicamente importan- ti e di migliorare la distribuzione dei processi di cura dello stroke basati sull’evidenza scien- tifica. Il Registro è stato sviluppato alla luce di precedenti esperienze in ambito interna- zionale, come ad esempio il Registro Paul Coverdell National Acute Stroke negli Stati Uniti [7], che ha mostrato come ci sia ampio spazio di miglioramento anche in relazione a misure di intervento meno complesse, come lo screening della disfagia, la misurazione dei valori del profilo lipidico, il counselling per la cessazione dell’abitudine al fumo, che in quel caso sono state effettuate solo in un terzo dei pazienti candidati a ricevere tali SPREAD, un software tecnologico in grado di control- lare in tempo reale la non-compliance alle li- nee guida, e l’analisi dei differenti processi di cura, ha permesso di contribuire alla defini- zione di migliori modelli di diagnosi e terapia per i diversi tipi di Stroke Unit, e aiutare i medici che si occupano di stroke ad acquisi- re maggior consapevolezza sull’importanza dell’aderenza alle raccomandazioni delle li- nee guida SPREAD [8]. I dati raccolti riflet- ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(4)142 Il registro Stroke Unit della Lombardia: esperienza di un anno condivisione del database, che rappresenta lo strumento di lavoro del registro SUN Lombardia, da parte di altre Stroke Unit come quelle di Regione Piemonte e Veneto, propongono Regione Lombardia al centro di un percorso virtuoso anche di aggregazio- ne e sviluppo di nuovi ed originali modelli assistenziali estendibili anche al resto del nostro Paese [9], dove attualmente coesi- stono realtà sanitarie molto diverse tra loro in termini di assistenza e prevenzione, con reti ospedaliere non attuali e sostenibili, per carenza di organizzazione o di attuazione dei modelli assistenziali. dISCLoSure Gli Autori dichiarano di non avere con- flitti di interesse di natura finanziaria in merito agli argomenti trattati nel presente articolo. di bottiglia e diversi tipi di indicatori di ef- ficienza, quali ad esempio media e varianza del tempo di esecuzione dell’intero processo o del tempo che intercorre tra due attività selezionate. L’utilizzo di queste tecnologie di ICT (Information and Communication Technology) rappresenta il core del proget- to di ricerca sugli indicatori di processo e di esito nel percorso di cura dell’ictus nelle Stroke Unit regionali (STILO: Stro- ke Lombardia Indicatori) che la Regione Lombardia e Pfizer hanno finanziato alle ASL di MI2, Pavia, Lodi, Monza-Brianza e di cui è responsabile scientifico uno degli autori (GM). I risultati di tale approccio, assolutamente innovativo per la conoscen- za, l’analisi, la verifica continua della qualità della cura in questo capitolo così importante della Sanità regionale, sembrano sin da ora molto promettenti anche per lo sviluppo dei modelli organizzativi del prossimo fu- turo in questo campo. Inoltre la possibile * Centri SUN Lombardia e collaboratori Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti” di Bergamo (B. Censori, R. Riva), Casa di Cura San Pietro, Ponte San Pietro (Bergamo) (F. Frediani), Azienda Istituti Ospedalieri di Cremona (G. Baietti, L. Zinno), Azienda Ospeda- liera “Ospedale S. Anna” di Como (M. Arnaboldi, S. Vidale), Azienda Ospedaliera “Ospedale Civile” di Vimercate, Presidio Ospedaliero Complesso di Desio (A. Colombo), Azienda Ospedaliera “S:Antonio Abate” di Gallarate (D. Zarcone, M. Merello), Azienda Ospedaliera “G. Salvini” di Garbagnate Milanese (D. Cittani), Azienda Ospedaliera di Lecco, Presidio di Lecco (E. Agostoni, C. Scaccabarozzi), Azienda Ospedaliera “Ospedale Civile” di Legnano, Pre- sidio di Legnano (M.V. Calloni, A. Giorgetti), Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi, Presidio Ospedaliero di Lodi (M. Riva, A. Zilioli), Azienda Ospedaliera “Ospedale Civile” di Legnano, Presidio di Magenta (A. Romorini, S. Ruggerone), Azienda Ospedaliera “Carlo Poma” di Mantova (P. Previdi, G. Silvestrelli), Azienda Ospedaliera “Ospedale Predabissi” di Melegnano (G.E. molini, C. Marsile), Azienda Ospedaliera di Lecco, Presidio di Merate (E. Agostoni, C. Scaccabarozzi), Azienda Ospedaliera S. Carlo di Milano (P. Bassi, P. Lattuada), Azienda Ospe- daliera Niguarda Ca’ Granda di Milano (R. Sterzi, M. Pozzi), Azienda Ospedaliera “Luigi Sacco” di Milano (P. Gambaro, S. Rosa), Azienda Ospedaliera S. Gerardo di Monza (C. Ferrarese, M. Brioschi), Azienda Ospedaliera “Ospedale di Circolo di Busto Arsizio”, Presidio Ospedaliero di Saronno (G. Grampa, A. Gomitoni), Azienda Ospe- daliera Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi di Varese (M.L. De Lodovici, M. Mauri), Azienda Ospedaliera “Ospedale Civile” di Vimercate, Presidio Ospedaliero Complesso di Vimercate (P. Bazzi, S. Fermi), Azienda Ospe- daliera della Provincia di Pavia, Stabilimento di Voghera (E. Magrotti, G. Borutti), Azienda Sanitaria Locale di Sondrio, Presidio Ospedaliero di Sondrio (S. Creta, G. Montecalvo), Casa di Cura Santa Rita di Milano (C.S. Ta- deo), Casa di Cura Policlinico S. Marco di Zingonia (M. Camerlingo), Fondazione Poliambulanza di Brescia (E. Donati, E. Magni), Istituto Clinico Beato Matteo di Vigevano (S. Ravaglia, M.T. Zaccone), IRCCS. Fondazione San Raffaele del Tabor di Milano (G. Comi, M. Sessa), IRCCS Istituto Auxologico Italiano San Luca di Milano (M. Stramba Badiale, V. Manzoni), IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Università degli Studi di Milano (S. Lanfranconi, ), IRCCS Istituto Neurologico C. Besta di Milano (E. Parati, G. Boncoraglio), IRCCS Istituto Neu- rologico Fondazione C. Mondino di Pavia (A. Cavallini, M. Duè), IRCCS Istituto Clinico Humanitas di Rozza- no (S. Marcheselli, E. Coloberti), Ospedale Generale di Zona S. Orsola di Brescia (M.P. Piras, L. Giusti), Ospedale Valduce di Como (M. Guidotti, S. Leva), Spedali Civili di Brescia ( V. Vergani, A. Costa), Policlinico San Donato di San Donato Milanese (G. Meola, A. Costa). ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(4) 143 G. Micieli, A. Cavallini, M. Duè, E. Tartara bIbLIogrAFIA Bersano A, Candelise L, Sterzi R, Micieli G, Gattinoni M, Morabito A; and the PROSIT Study 1. Group. Stroke Unit care in Italy. Results from PROSIT (Project on Stroke Services in Italy). A nationwide study. Neurol Sci 2006; 27: 332-9 Annuario Statistico del SSN, Ministero della Salute, 20082. Micieli G, Cavallini A, Quaglini S, Fontana G, Duè M. The Lombardia Stroke Unit Registry: 3. 1-year experience of a web-based hospital stroke registry. Neurol Sci 2010; 31: 555-64 Direzione Generale Sanità Regione Lombardia. Decreto 10068 del 18/9/2008. Determinazione in 4. merito alla “organizzazione in rete e criteri di riconoscimento delle unità di cura cerebrovascolari (UCV- Stroke Unit)” SPREAD 2007. Ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione e trattamento. V edizione. 5. Disponibile su: http://www.spread.it Panzarasa S, Quaglini S, Micieli G, Marcheselli S, Pessina M, Pernice C et al. Improving 6. compliance to guidelines through workflow technology:implemetation and results in a stroke unit. Stud Health Technol Inform 2007; 129: 834-9 Reeves MJ, Broderick JP, Frankel M, LaBresh KA, Schwann L, Moomaw CJ et al; Paul Coverdell 7. Prototype Registries Writing Group. The Paul Coverdell National Acute Stroke Registry: initial results from four prototypes. Am J Prev Med 2006; 31: S202-9 Quaderni del Ministero della Salute. N. 2, marzo-aprile 20108. Candelise L, Micieli G, Sterzi R, Morabito A; Research Project on Stroke Services in Italy. 9. Stroke units and general wards in seven Italian regions. Neurol Sci 2005 Jun; 26: 81-8