©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(4) 145 Clinical Management Issues rigente, inquadrato nei diversi ruoli previsti dal Sistema Sanitario Regionale (SSR). In realtà, nel sistema italiano le conven- zioni vigenti tra le diverse Università degli Studi e le relative Facoltà di Medicina e Chirurgia a esse afferenti, e le differenti Aziende Ospedaliero-universitarie, ten- dono a disegnare un quadro a macchia di leopardo, essendo per lo più frutto di ac- cordi siglati, ed eventualmente modifica- ti ed evoluti a livello locale (per lo più su base regionale) [1-3], che si fondano come base comune sull’ormai datato Decreto Le- gislativo n. 517 del 1999 [3]. Nelle realtà sanitarie miste (a componente ospedaliera e universitaria tra loro integrate), dietro a una sorta di paravento sorretto da oscure locuzioni, tra cui capita di leggere frasi quali «Completa integrazione tra attività assi- stenziali, didattiche, e di ricerca», si celano nella pratica quotidiana modelli lavorativi estremamente differenziati, che creano un IntroduzIone Anche in Italia, la medicina universita- ria ha subìto nel corso degli ultimi decenni un’evoluzione dettata essenzialmente da un progressivo avvicinamento ai predominanti modelli anglosassoni, che tendono a rimar- care la centralità delle attività di ricerca (ad ogni livello), di quelle didattiche e forma- tive, di quelle di tutoraggio, e di quelle di fund-raising, come mission prevalenti del personale medico-sanitario ad afferenza universitaria. Nel modello assistenziale italiano, pur in assenza di letteratura scientifica sull’argo- mento, non mancano i riferimenti legisla- tivi e normativi, che tendono a inquadrare l’ambito lavorativo del personale medico universitario, rispetto alle attività assisten- ziali e organizzative che hanno da sempre caratterizzato e a tutt’oggi caratterizzano gli ambiti professionali del personale medico di- Corresponding author Prof. Roberto Manfredi c/o Malattie Infettive, Policlinico S. Orsola Via Massarenti, 11 40138 Bologna roberto.manfredi@unibo.it Gestione clinica Abstract The present role, space, task, mission, function, and outcome of University Medicine in Italy are briefly examined, taking as a pure and trivial pretext the actual professional activity of single, representative physician who changed his role at the same specialistic Department of the same University Hospital, by covering an University role in the past five years, after working at the same facility as an Hospital-affiliated specialist in charge of the same Medical Division during the previous 14 years. The lights and shadows of assistential and academic medicine organisation and integration in Italy are the starting point of our preliminary observations, which may be potentially extended to the University Medicine as a whole, from an organisative, functional, and especially ergonomic point of view. Keywords: University Medicine, service integration, assistance activity, academic and scientific duties, work ergonomy University Medicine in Italy: an exemplary “case report” of several unresolved criticities CMI 2010; 4(4): 145-155 1 Dipartimento di Medicina Interna, dell’Invecchiamento, e Malattie Nefrologiche, “Alma Mater Studiorum”. Università degli Studi di Bologna, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna Roberto Manfredi 1 Medicina universitaria in Italia: un “caso clinico” emblematico di molte criticità irrisolte ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(4)146 Medicina universitaria in Italia: un “caso clinico” emblematico di molte criticità irrisolte prevalgono, versus un surplus in termini di personale universitario dedito prevalente- mente alla ricerca in un frangente storico diverso, in cui le attività scientifiche risulta- no di particolare attualità e preminenza, in concomitanza con una più ridotta pressione sul versante assistenziale). L’evoluzione della storia e della vita profes- sionale di uno stesso dirigente medico che, dopo aver svolto circa 14 anni di servizio in qualità di medico ospedaliero specialista (dipendente dell’Azienda Ospedaliero-uni- versitaria), ha visto modificata la propria po- sizione in quella di medico universitario (con mantenimento dei compiti assistenziali di dirigente medico) presso la stessa Divisione della medesima Azienda Ospedaliero-uni- versitaria, ci sembra particolarmente illumi- nante a fini puramente didascalici, come oc- casione fattuale atta a sollevare alcune palesi contraddizioni, e a stimolare e a vivacizzare un dibattito che finora si presenta sorpren- dentemente scarno di commenti (forse per- ché dato per scontato in partenza), a propo- sito del ruolo, delle luci e delle ombre della medicina universitaria in Italia, a cavallo tra il secondo e il terzo millennio. L’estrema scar- sità di evidenze di letteratura e bibliografiche sull’argomento è probabilmente da attribuire alle diverse organizzazioni sanitarie e ai dif- ferenti ruoli e funzioni svolti dalle istituzioni accademiche biomediche (universitarie) in Paesi diversi dall’Italia (soprattutto nella re- altà anglosassone). Sul versante ergonomico e di medicina del lavoro non mancano invece dati e commenti (nazionali e internazionali) [4-6] relativi alle diverse organizzazioni del lavoro, e ancor più alle attese ripercussioni sullo stato di salute dei singoli professionisti e delle équipe che lavorano nel mondo della sanità pubblica. MAterIAlI e MetodI La molteplici attività assistenziali specia- listiche erogate dalla Divisione Ospedalie- ro-universitaria in oggetto sono state svolte e sono tuttora erogate sulla base di precise turnazioni di servizio, che tengono conto della massima continuità possibile assicurata ai pazienti seguiti in regime di ricovero or- dinario, di Day-Hospital e di Day-Service. Le attività di guardia diurna e notturna, i turni di pronta disponibilità, e la maggioran- za delle attività svolte presso gli altri servizi (ambulatoriali e territoriali) sono effettuate sulla base di turni di servizio a rotazione, vero e proprio “caleidoscopio” interpretati- vo e attuativo. Prendendo ora in considerazione il ruo- lo del singolo professionista della sani- tà a dipendenza universitaria, passando da un’Azienda Ospedaliero-universitaria all’altra, e da un’università italiana all’altra, le attività complessive del medico universi- tario vengono calendarizzate, organizzate e svolte secondo un continuum che spazia in modo variabilissimo tra due opposti estre- mi: da una pressoché completa dedizione ad attività accademiche (ovverosia di ricer- ca, di didattica e di tutoraggio, con impiego assistenziale limitato o marginale), versus un pressoché totale espletamento di attività puramente assistenziali, con obiettivi quasi integralmente incentrati su professionalità e compiti posti direttamente o indiretta- mente al servizio dei malati (con forzoso restringimento o annullamento del tempo e delle possibilità dedicate alle attività ac- cademiche). In mezzo a questi due estremi (che sono assolutamente più virtuali che reali, come tutte le situazioni che tendono a ricadere alle estremità di una curva gaussia- na), si pongono le singole realtà dei singoli professionisti (medici universitari), che de- vono essere lette e interpretate alla luce delle peculiarità di ciascuna struttura universitaria e assistenziale di cui sono contemporanea- mente dipendenti e a cui offrono i propri servizi, e delle differenti realtà assistenziali locali, spesso regolate da specifiche conven- zioni tra le singole Università e le specifiche Aziende Ospedaliero-universitarie, su base regionale o autonoma [1-3]. Con effetti a dir poco paradossali, può quindi capitare che nella medesima Azienda Ospedaliero- universitaria due diversi professionisti che ricoprono la medesima qualifica universita- ria e che beneficiano sul fronte contrattuale della medesima “integrazione” ospedaliera, siano di volta in volta pressoché completa- mente dediti ad attività universitarie, oppure ad attività quasi esclusivamente ospedaliere. Il più delle volte ciò accade per circostanze occasionali, causate dall’evoluzione storica e dalle “vocazioni” dei Dipartimenti e delle Divisioni a cui essi afferiscono, oppure dalle necessità contingenti, che possono dipende- re anch’esse dallo storico della disciplina in questione, o da strutturazioni del personale e dei carichi di lavoro assistenziali e acca- demici che possono evolvere nel tempo (es. carenza di personale sanitario atto a garan- tire le attività assistenziali in momenti in cui le necessità di salute dei cittadini assistiti ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(4) 147 R. Manfredi assistenziali, per quanto concerne la dotazio- ne di posti-letto e la dislocazione e l’offerta dei servizi ambulatoriali e di Day-Hospital e Day-Service, e in termini di attività di con- sulenza sul territorio e nelle diverse strutture sanitarie cittadine e metropolitane, nonché in termini di organizzazione dei servizi as- sistenziali, è pienamente confrontabile il periodo successivo al 1° giugno 2002, fino ad oggi (inverno 2010). Infatti, proprio a far data dal 1° giugno 2002 è intervenuta una completa ristrutturazione delle attività assistenziali di tale disciplina medico-specia- listica, che ha fatto seguito alla chiusura dei posti-letto di degenza ordinaria pre-esistenti presso un altro presidio ospedaliero cittadi- no, e all’unificazione e fusione dei rispettivi organici dei dirigenti medici in un’unica équipe assistenziale, amministrativamente collocata presso l’Azienda Ospedaliero- universitaria a cui ci siamo sopra riferiti. Tale équipe assistenziale constava e consta di un direttore (a qualifica universitaria), e di 15 dirigenti medici (di cui tre ad affiliazio- ne universitaria, e dodici dipendenti diretti dell’Azienda Ospedaliero-universitaria). I dati relativi ai servizi a carattere pu- ramente assistenziale espletati dal pro- fessionista preso come esempio in questo contributo sono riassunti nella Tabella II, e confrontano due periodi di tempo che risultano pienamente omogenei sul piano dei servizi assistenziali forniti dall’intera Divisione medico-specialistica e dal singolo medico, distinti e confrontati soltanto sul- la base del passaggio del medico specialista suddetto dall’amministrazione ospedaliera (dal 1° giugno 2002 al 30 settembre 2005; 40 mesi), all’amministrazione universitaria (dal 1° ottobre 2005, fino al 28 febbraio 2010; 53 mesi). Il restante personale dirigente medi- co che effettua tutti i turni di servizio assi- stenziale sopra descritti (indifferentemente rispetto alla qualifica ospedaliera o univer- sitaria), ammonta come detto a ulteriori 14 unità complessive (con l’eccezione del solo direttore di Unità Operativa, dipendente universitario, che non effettua attività as- sistenziale sistematica a cadenza turnistica, né servizi di guardia, di Pronto Soccorso, e attività divisionali e sul territorio). I dati relativi ai servizi svolti dal profes- sionista in oggetto sono evidenziati nella Tabella II in colore nero per quanto con- cerne il periodo ospedaliero, e in colore blu per quanto pertiene al periodo universitario. Le ultime due righe orizzontali della Tabella II evidenziano i dati assoluti e la media dei pienamente condivisi dall’intera équipe, e redatti da un medico referente, a nome e per conto del direttore della Divisione. Da sot- tolineare che la Divisione in oggetto segue in prevalenza affezioni croniche a carattere evolutivo e potenzialmente pericolose per la vita, per le quali sono disponibili crescenti ma impegnative opzioni terapeutiche ad elevato costo, che richiedono frequente monitorag- gio clinico e laboratoristico, e una sorta di strenua alleanza medico-paziente al fine di massimizzare i risultati, contenendo i ripe- tuti eventi avversi e le potenzialmente gravi tossicità e interazioni farmacologiche. Viste le difficoltà di quantificare le attivi- tà universitarie in termini di orari e turni di servizio comparabili a quelle assistenziali, si è volutamente soprasseduto dal riportarle, rimarcando peraltro che tali attività accade- miche vengono necessariamente e sistemati- camente svolte al di fuori e oltre alle attività a carattere squisitamente assistenziale, che sono l’oggetto principale di questo report, e delle relative analisi e discussioni. Il dirigente medico e docente universitario assunto in qualità di puro e semplice esempio in questa disamina, ha svolto tutta la propria esperienza formativa e professionale presso la stessa Divisione della medesima Azien- da Ospedaliero-universitaria italiana. Assi- stente ospedaliero incaricato per circa due anni dal settembre 1991, dall’anno 1993 a seguito di un concorso per titoli e per esami veniva inquadrato direttamente come aiu- to correponsabile ospedaliero. A seguito di giudizio di idoneità conseguito nell’ambito di una valutazione comparativa per profes- sore universitario di seconda fascia nel 2003, a partire dall’anno 2005 veniva chiamato dall’università locale a ricoprire la posizione di professore associato nella stessa discipli- na, mantenendo inalterata e immodificata la qualifica di dirigente medico di primo livello di cui era già in possesso, ed espletando la propria attività assistenziale ininterrotta- mente presso la medesima Azienda Ospeda- liero-universitaria, di cui risulta dipendente (come detto) fin dall’anno 1991. La Tabella I espone schematicamente le modalità di erogazione di tutti i servizi a carattere puramente assistenziale (attività effettuate, e turni e orari di servizio, svolti in modo sovrapponibile nell’intero arco di tempo compreso tra il 2002 e il 2010), da parte dell’intera Divisione Ospedaliero-uni- versitaria a cui il professionista appartiene. In termini di organico complessivo del per- sonale dirigente medico e dei rispettivi ruoli ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(4)148 Medicina universitaria in Italia: un “caso clinico” emblematico di molte criticità irrisolte Servizi di natura esclusivamente assistenziale Giornate di pro- grammazione dei servizi assisten- ziali ai pazienti orari minimi dei servizi ai pazienti (a cui si aggiungono attività organiz- zative, amministrative e burocrati- che, programmate e urgenti) dirigenti medici impegnati (n.)* Alcune specifiche delle attività assistenziali erogate ai pazienti e alle strutture Reparti di degenza mattino (due diverse unità di degenza) Lunedì-domenica 8,30-14,00 (attività organizzative, amministrative e burocratiche svolte anche oltre l’orario) 2 Assistenza ai degenti, dimissioni programmate pazienti, trasmissione consegne Reparti di degenza pomeriggio (due diversi reparti) Lunedì-venerdì 14,00-16,00 (attività organizzative, amministrative e burocratiche svolte anche oltre orario) 2 Assistenza ai degenti, dimissioni pazienti Reparti di degenza notte Lunedì-domenica 20,30-8.30 1-a Assistenza ai degenti, ricoveri urgenti da PS aziendale, PS altri ospedali e altri ospedali PS aziendale mattino Lunedì-domenica 8,30-14,00 1-b Pazienti inviati da PS aziendale, altri PS e altri ospedali, visite urgenti, altre prestazioni urgenti PS aziendale pomeriggio Lunedì-domenica 13,00-20,30 1-c Pazienti inviati da PS aziendale, altri PS e altri ospedali, visite urgenti, altre prestazioni urgenti PS aziendale notte Lunedì-domenica 20,30-8,30 1-a Pazienti inviati da PS aziendale, altri PS e altri ospedali, visite urgenti, altre prestazioni urgenti Ambulatori specialistici aziendali mattino (due diversi ambulatori) Lunedì-venerdì 8,30-14,00 (attività organizzative, amministrative e burocratiche svolte anche oltre orario) 2 Due servizi aziendali dedicati, a carattere specialistico Day-Hospital e Day-Service aziendale Lunedì-sabato 8,30-14,00 (attività organizzative, amministrative e burocratiche svolte anche oltre orario) 1 Assistenza pazienti di Day-Hospital e pazienti di Day-Service dedicati, a carattere specialistico Ambulatorio divisionale specialistico Lunedì-venerdì 8,30-14,00 1-b Visite specialistiche prenotate su richiesta di MMG, CUP metropolitano, consulenze per altri reparti e servizi aziendali, visite specialistiche post-dimissione programmate Consulenze specialistiche mattino Lunedì-sabato 8,30-14,00 1-b Consulenze espletate al letto presso l’azienda, e presso IRCCS convenzionato cittadino Consulenze specialistiche pomeriggio Lunedì-sabato Non orario specifico (consulenze urgenti, oppure prestazioni precedentemente concordate) (1) Consulenze espletate al letto del paziente presso l’azienda, presso IRCCS convenzionato cittadino, e altre strutture convenzionate (l’attività è stata conteggiata come “turno di servizio” se sono state effettuate almeno due consulenze pomeridiane-serali) Guardia diurna Lunedì-sabato 13,00-20,30 1-c Pazienti inviati da PS aziendale, altri PS e altri ospedali, visite urgenti, altre prestazioni urgenti, ricoveri ospedalieri urgenti e programmati, dimissioni urgenti e programmate; nei pomeriggi da lunedì a venerdì, nel sabato mattino e pomeriggio, e nei festivi, assistenza nei reparti di degenza Giorni festivi e y periodo estivo (24 ore) Domenica e festivi 8,30-20,30 Guardia notturna Lunedì-domenica 20,30-8,30 1-a Pazienti inviati da PS aziendale, altri PS e altri ospedali, visite urgenti, altre prestazioni urgenti, ricoveri ospedalieri urgenti, assistenza nei reparti di degenza ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(4) 149 R. Manfredi in termini di continuità assistenziale, e di eventuali connessioni con risvolti specula- tivi e di ricerca. Scendendo nello specifico, le attività as- sistenziali di reparto (presentate nelle pri- me tre colonne da sinistra della Tabella II), vedono la prevalenza di turni pomeridiani e notturni, espletati nella stragrande mag- gioranza dei casi anche in qualità di medi- co di guardia divisionale. Il confronto tra il periodo di dipendenza universitaria, rispetto al precedente periodo di dipendenza ospeda- liera, mostra un incremento statisticamente significativo dell’impegno assistenziale in reparto di degenza nei turni mattutini (p < 0,001) e pomeridiani (p < 0,001), mentre l’assistenza notturna non si è modificata si- gnificativamente nell’intero arco di tempo considerato. Per quanto concerne le attività al servizio dei Pronti Soccorso, si nota un impegno pomeridiano nettamente aumentato (p < 0,001), e un invariato coinvolgimento nei turni notturni, dal confronto dei dati del più servizi espletati su base mensile dal profes- sionista in oggetto. Le analisi statistiche, quando appropriate, sono state effettuate con il test t di Student, con il test del chi-quadro di Mantel- Haenszel (o con il Fisher exact test), con livelli di significatività fissati per convenzione a valori di p < 0,05. rISultAtI Come si evince dall’insieme della Tabel- la II, il professionista in oggetto dall’anno 2002 fino ad oggi ha preso parte a tutte le differenti attività assistenziali in atto presso la Divisione di appartenenza, come previsto dai piani di assistenza condivisi e dal regime di turnazione in atto presso tale struttura. Proprio per questo motivo, se estremamente ampio appare lo spettro di impegni clinico- assistenziali, per converso si presenta altret- tanto disperso l’impegno profuso presso cia- scun singolo servizio, ancor più se valutato tabella I Distribuzione dei servizi assistenziali erogati dalla Divisione a cui il professionista appartiene, nell ’intero arco di tempo considerato (2002-2010) * l’indicazione in lettere che segue il numero di Dirigenti Medici impegnati nello specifico servizio, serve a sottolineare che la stessa unità professionale svolge diversi servizi (es. il Professionista “1-a” svolge contemporaneamente o in successione i diversi servizi assistenziali elencati. Nello specifico del Dirigente identificato come 1-(d), l’acronimo specifica che a seconda dei piani di servizio settimanali, le due attività assistenziali a fianco specificate possono essere svolte da due Professionisti differenti, o essere “conglobate” nell’attività di un singolo Dirigente Medico, contemporaneamente o in successione cronologica. Servizi di natura esclusivamente assistenziale Giornate di pro- grammazione dei servizi assisten- ziali ai pazienti orari minimi dei servizi ai pazienti (a cui si aggiungono attività organiz- zative, amministrative e burocrati- che, programmate e urgenti) dirigenti medici impegnati (n.)* Alcune specifiche delle attività assistenziali erogate ai pazienti e alle strutture Reperibilità per due altri ospedali metropolitani Lunedì-venerdì Sabato Domenica e festivi 16,00-8,30 14,00-8,30 8,30-8,30 (24 ore) 1 Servizio di pronta disponibilità a favore di PS, Medicina d’Urgenza, e altri servizi, per altri due ospedali metropolitani (dopo l’orario di chiusura dei nostri servizi specialistici dislocati presso uno di questi due ospedali metropolitani; vedi oltre) Attività specialisti- ca svolta presso un altro ospedale metropolitano Ambulatorio y specialistico Lunedì-sabato Mercoledì 8,30-14,00 15,00-19,00 (attività organizzative, amministrative e burocratiche svolte anche oltre orario) 1-d 1-(d) Visite specialistiche presso ambulatorio dedicato, visite prenotate su richiesta MMG, CUP metropolitano, consulenze da PS dei due ospedali metropolitani Day-Hospital y e Day-Service specialistico Lunedì-sabato 8,30-14,00 (attività organizzative, amministrative e burocratiche svolte anche oltre orario) 1-(d) Assistenza pazienti di Day-Hospital e Day-Service dedicati, a carattere specialistico Servizi y territoriali svolti a favore dell’azienda USL metropolitana Lunedì-venerdì 8,30-16,00 (attività organizzative, amministrative e burocratiche svolte anche oltre orario) 1 Valutazione e visite pazienti in assistenza domiciliare, visite presso Casa Alloggio specialistica (situata in altro comune, a 26 km di distanza), consulenze infettivologiche presso Casa Circondariale metropolitana, consulenze infettivologiche presso centro sociale diurno metropolitano (lunedì-venerdì, ore 9,00-13,00). Consulenze espletate al letto presso i due ospedali metropolitani ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(4)150 Medicina universitaria in Italia: un “caso clinico” emblematico di molte criticità irrisolte M es e/ An no e S er vi zi A ss is te nz ia li re pa rt o m at ti no re pa rt o po m er ig gi o re pa rt o no tt e PS m at ti no PS p om er ig gi o PS n ot te Am bu la to ri o Sp ec ia lis ti co m at ti no Am bu la to ri o Sp ec ia lis ti co p om er ri gg io da y- Ho sp it al /d ay -S er vi ce Am bu la to ri o Sp ec ia lis ti co d iv is io na le Co ns ul en ze a l l et to m at ti no Co ns ul en ze a l l et to p om er ig gi o Gu ar di a gi or no ( se d i 1 2 or e) Gu ar di a no tt e re pe ri bi lit à (s e fe st iv i, 24 o re ) te rr it or io , A ss is te nz a do m ic ili ar e, Co ns ul en ze a l l et to a lt ri o sp ed al i Gi or na te d i p re se nz a Gi or na te d i a ss en za ( gi or ni d i m is si on e) Gi on at e di m al at ti a (o a lt re a ss en ze ) Anno 2002 (7 mesi) (1/6 - 31 /12)* 12 16 17 14 13 17 9 5 68 4 14 0 13 (3) 17 15 (2) 0 124 90 (4) 2 (lutto) Anno 2002*, giorni valutabili 214, ore di guardia totali 5.136, ore di guardia professionista allo studio 278,5 (7,37%) Anno 2003 33 42 32 44 26 32 42 1 73 30 35 3 26 (4) 32 27 (4) 1 235 130 (18) 3 (lutto) Anno 2003, giorni 365, ore di guardia totali 8.760, ore di guardia professionista allo studio 821 (9,37%) Anno 2004 19 33 34 43 28 34 78 3 39 34 39 8 25 (6) 34 29 (4) 1 248 117 (14) 0 Anno 2004, giorni 366, ore di guardia totali 8.784, ore di guardia professionista allo studio 854,5 (9,73%) Gen-Set 2005 10 18 33 51 22 33 66 0 45 43 54 12 18 (6) 33 27 (4) 4 215 68 (7) 0 Ott-Dic 2005 1 6 5 11 7 5 17 1 11 10 10 0 6 (1) 5 11 (5) 0 53 29 (12) 0 Anno 2005 11 24 38 62 29 38 83 1 56 53 64 12 24 (7) 38 38 (9) 4 268 97 (19) 0 Anno 2005, giorni 365 (attività mista ospedaliero-universitaria), ore di guardia totali 8.760, ore di guardia professionista allo studio 1.014 (11,58%) Anno 2006 52 77 30 26 38 30 54 3 21 22 31 26 35 (8) 30 40 (12) 2 271 94 (20) 0 Anno 2006, giorni 365, ore di guardia totali 8.760, ore di guardia professionista allo studio 788 (9,0%) Anno 2007 59 81 35 48 44 35 68 3 21 37 48 30 41 (12) 35 30 (4) 2 282 83 (26) 0 Anno 2007, giorni 365, ore di guardia totali 8.760, ore di guardia professionista allo studio 1.014 (11,58%) Anno 2008 42 80 36 30 55 36 54 3 27 18 42 11 55 (10) 36 32 (9) 0 316 50 (14) 0 Anno 2008, giorni 366, ore di guardia totali 8.784, ore di guardia professionista allo studio 1.009,5 (11,49%) Anno 2009 17 55 36 46 52 36 45 1 24 29 36 7 52 (14) 36 23 (7) 0 291 74 (23) 0 Anno 2009, giorni 365, ore di guardia totali 8.760, ore di guardia professionista allo studio 1.088,5 (12,43%) Gen-Feb 2010 4 8 7 5 8 7 21 0 3 5 5 0 8 (2) 8 2 0 56 5 (2) 0 Anno 2010 4 8 7 5 8 7 21 0 3 5 5 0 8 (2) 8 2 0 56 5 (2) 0 Anno 2010 (gennaio-febbraio), giorni 59, ore di guardia totali 1.416, ore di guardia professionista allo studio 171,5 (12,11%) 40 mesi, medico ospedaliero (numero assoluto, e media per mese) 74 109 116 152 89 116 195 9 225 111 142 23 82 (19) 116 98 (14) 6 822 405 (43) 5 (5) 1,85 2,72 2,90 3,80° 2,22 2,90 4,88 0,22 5,62° 2,77 3,55 0,57 2,05 (0,47) 2,90 2,45 (0,35) 0,15 23,62 6,79 (1,08) 0,12 (lutto) 53 mesi, medico universitario (numero assoluto, e media per mese) 186 307 149 166 204 149 259 11 107 121 172 74 197 (47) 149 138 (37) 4 1.269 335 (97) 0 3,51° 5,79° 2,81 3,13 3,85° 2,81 4,89 0,21 2,02 2,28 3,25 1,40° 3,72° (0,89)° 2,81 2,60 (0,70)° 0,08 23,94 6,32 (1,83)° 0,00 tabella II Distribuzione delle attività di servizio a carattere puramente ed esclusivamente assistenziale espletate dal professionista in oggetto, nell ’arco di tempo compreso tra giugno 2002 e febbraio 2010 (compresi). Le attività assistenziali svolte durante il periodo di dipendenza dall ’Azienda Ospedaliero-universitaria in qualità di dirigente medico sono riportate in colore nero, mentre le stesse attività espletate dopo il passaggio dello stesso Sanitario nei ruoli della locale Università degli Studi sono evidenziati in colore blu. Nelle ultime due righe, sono riassunti (in valore assoluto, e come media mensile), i servizi prestati presso le diverse strutture specialistiche della medesima Divisione, confrontando direttamente i dati relativi ai 40 mesi trascorsi in qualità di dirigente medico ospedaliero (2002-settembre 2005), con i successivi 52 mesi passati in funzione di professore universitario di seconda fascia, con afferenza alla medesima Divisione per la attività assistenziali (ottobre 2005-febbraio 2010). * Anno 2002: in termini di organico del personale medico e di organizzazione dei servizi assistenziali, calcolato come confrontabile con gli anni successivi soltanto il periodo di 7 mesi successivo all’unificazione delle due Divisioni specialistiche pre-esistenti (dall’1/6/2002 al 31/12/2002, e negli anni successivi) (v. sezione “Materiali e Metodi”) ° Differenza che risulta statisticamente significativa tra un arco temporale e l’altro periodo di confronto (medico ospedaliero versus medico universitario) (valori di p compresi tra p < 0,02 e p < 0,0001 – Student t test), a favore della variabile evidenziata in grassetto ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(4) 151 R. Manfredi su 24, e propri delle sole giornate festive (p < 0,001). Modesto e non confrontabile tra i due pe- riodi appare invece l’apporto del professio- nista suddetto alle attività svolte nell’ambito territoriale (es. consulenze specialistiche a favore degli altri due ospedali generali cit- tadini, e servizi sul territorio), in cui non si notano variazioni temporali statisticamente significative. Come accennato in precedenza, in con- tinua, costante ascesa appare l’apporto del professionista in oggetto ai turni di guardia attiva, diurna e notturna nel loro complesso (nel corso dei quali si gestiscono le urgenze sotto ogni forma, nonché le attività di consu- lenza dai Pronti Soccorso e quelle di ricovero programmato e di ricovero urgente). Dalla Tabella II si evince infatti come il professio- nista abbia prestato tali compiti per il 7,37% delle monte-ore di guardia dell’intera équipe di 15 sanitari nel corso del primo anno di osservazione (2002), e che tale percentuale sia andata salendo anche nel corso del pas- saggio dalla dipendenza ospedaliera e quella universitaria, fino ad attestarsi a oltre il 12% del monte-ore di guardia prestate dall’in- tera équipe nel periodo più recente (anni 2009-2010). Anche tali servizi di guardia attiva, se da un lato consentono al profes- sionista di mantenere pieno contatto con l’epidemiologia e la clinica attuali, dall’altro restringono drasticamente gli spazi dedicati a implementare un’attività universitaria di qualche rilevanza. Considerando infine nel loro complesso le giornate di presenza e quelle di assenza dai servizi a carattere puramente assistenziale (presentati nelle ultime tre colonne a destra della Tabella II), non si evidenziano diffe- renze statisticamente significative tra i due periodi (53 mesi di dipendenza universitaria, versus 40 mesi di dipendenza ospedaliera), con una media mensile di giorni di presenza che si attesta poco al di sotto dei 24 giorni al mese. Le giornate di assenza dai servizi si caratterizzano nel periodo universitario per un’ulteriore, seppure modesta riduzione: enu- cleando dalle giornate di assenza complessive quelle dovute a “missioni” (es. partecipazione ad attività di corsi e congressi, altri incarichi istituzionali, ecc.), si osserva un incremento (p < 0,005) nel corso del periodo universita- rio, da ascrivere per lo più ad attività istitu- zionali indifferibili. Da sottolineare infine la totale, assoluta assenza di giorni di malattia, mai fruiti nell’intero arco di tempo conside- rato (anni 2002-2010) (Tabella II). recente periodo universitario, versus gli anni di servizio ospedaliero. Del tutto immodificata tra i due periodi in studio appare invece la partecipazione del professionista ai turni di ambulatorio spe- cialistico, che restano comunque numerica- mente contenuti a meno di 5 giorni mensili, in media (da notare che a tali ambulatori afferiscono i pazienti seguiti sistematica- mente per patologie croniche, maggiormente oggetto di eventuali studi clinici e protocolli sperimentali). Risulta invece ridotta nel tempo (periodo universitario) l’attività assistenziale erogata in regime di Day-Hospital e di Day-Service (p < 0,001), così come l’attività di ambula- torio divisionale, seppure in misura statisti- camente meno evidente (p < 0,02). Quanto all’attività di consulenza speciali- stica al letto del malato espletata presso altre Divisioni e altri ospedali, la modesta ridu- zione osservata nelle consulenze effettuate al mattino (ns), è bilanciata da un significa- tivo incremento delle prestazioni svolte nel pomeriggio (p < 0,001), che rappresentano la spia delle difficoltà di assicurare la presen- za al letto di degenti che si trovano presso altre Divisioni e altre strutture nelle ore del mattino. Venendo ora alla disamina delle attività di guardia diurna (pomeridiana: ore 13,00- 20,30), si nota un significativo incremento nel corso dei 53 mesi universitari, rispetto ai 40 mesi ospedalieri (p < 0,001), che dà ragione dell’effettuazione di un turno di guardia per ogni settimana, in media, ne- gli anni più recenti. Tale incremento inter- venuto nel periodo universitario riguarda anche le attività di guardia giornaliera di durata prolungata a 12 ore, che concerne per organizzazione interna i giorni festivi e il periodo estivo (trimestre 15 giugno-15 settembre) (p < 0,001). Riguardo ai turni di guardia notturna (ore 20,30-8,30), non si notano invece modificazioni rilevanti tra i due periodi allo studio, nel corso dei quali il professionista ha espletato sempre poco meno di tre guardie notturne in media, per ciascun mese di servizio. Per quanto concerne i servizi di pron- ta disponibilità (c.d. “reperibilità”), se non si notano differenze significative tra i due periodi in esame per quanto riguarda il nu- mero complessivo di turni prestati, emerge un raddoppio dei turni di reperibilità effet- tuati nel periodo di servizio universitario rispetto a quello ospedaliero, enucleando il sottogruppo dei turni erogati per 24 ore ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(4)152 Medicina universitaria in Italia: un “caso clinico” emblematico di molte criticità irrisolte scontra in ambienti di lavoro ove, accanto alla specializzazione e alla professionalità dell’intera équipe, l’incombente necessità di assicurare i servizi assistenziali secondo tur- ni di lavoro mutuamente condivisi tende a uniformare le prerogative dei singoli a favore delle prestazioni complessive fornite dalla Divisione e dell’Azienda, “spersonalizzando” inevitabilmente l’operato e gli obiettivi dei singoli professionisti, che hanno il vantaggio di sommare indistintamente le loro attività assistenziali a quelle svolte dai colleghi, in una prestazione che potremmo definire “di gruppo” o divisionale (come evidenziato in particolare per l’assistenza erogata a favore dei servizi di Pronto Soccorso), ma assi- stono forzatamente al loro “annullamento” come singoli professionisti, laddove alla logica del “sanitario di riferimento” si sosti- tuisce sempre più quella della “struttura di riferimento”. Non per nulla questo modello organiz- zativo appare quello largamente prevalente nell’erogazione delle prestazioni sanitarie ad opera delle Aziende Sanitarie e delle Aziende Ospedaliere italiane, in quanto apparentemente salvaguarda una sorta di equità nella distribuzione dei carichi e de- gli orari di lavoro e di servizio sulla base di turni condivisi e garantiti dalla Direzione, e garantisce ai singoli professionisti una sorta di alternanza nelle attività assistenziali, che in molti casi gioca a favore di un’assistenza di équipe, laddove la gestione assistenziale nella sua complessità e il caso clinico singolo vengono presi in carico dall’intera squadra assistenziale, che assume quindi cura nel suo insieme le eventuali criticità cliniche e gestionali. Sull’altro versante, come è facil- mente prevedibile, soprattutto nell’ottica del singolo paziente e dei familiari, un’assistenza di équipe tende a far perdere di vista le pecu- liarità personali, e inevitabilmente indeboli- sce e mina il rapporto medico-paziente, che tanta importanza riveste proprio nella cura di patologie croniche, a evoluzione poten- zialmente grave e mortale [7,8]. Sul versante della medicina universitaria, laddove si richiede al “medico universitario” di fondere indissolubilmente le proprie atti- vità assistenziali con quelle di didattica, for- mative, di tutoraggio, e ancor più di ricerca, appare fin troppo evidente che la debordan- te attività di cura e la sua frammentazione basata sulla turnistica delle attività prestate ai malati siano foriere di conseguenze estre- mamente deleterie sui compiti istituzional- mente assegnati alla medicina universitaria, dISCuSSIone Dall’estrema frammentazione delle atti- vità assistenziali espletate dal professioni- sta oggetto del presente studio, ricomprese nell’intero arco delle numerose e variegate prestazioni fornite dalla Divisione Ospeda- liero-universitaria in oggetto, si evince come prima considerazione che, sul versante orga- nizzativo, a tutti i sanitari viene consentito di occuparsi di tutti i servizi e di tutte le patologie, il che, se da un lato favorisce un approccio olistico all’intera disciplina nelle sue più diverse sfaccettature organizzative e assistenziali, dall’altro rende virtualmente impraticabile assicurare una gestione conti- nuativa dei diversi settori operativi, e rende pressoché impossibile il mantenimento di una continuità assistenziale nello specifico rapporto medico-paziente (salvaguarda- to soltanto in sede di degenza ordinaria, e parzialmente nelle attività di Day-Hospital e Day-Service). Sul versante puramente assistenziale, se l’obiettivo comune di voler costruire e man- tenere un’équipe in cui tutti i professionisti medici “sappiano fare tutto” allo scopo di preservare l’orizzonte più ampio possibile sulla casistica ospedaliera e territoriale e sulle diverse attività assistenziali, diviene nel contempo inevitabile restringere (e quin- di mortificare), non soltanto lo sviluppo e il mantenimento di relazioni biunivoche medico-paziente-(parenti) (che nell’ambito della gestione di numerose patologie croni- che a evoluzione potenzialmente severa e mortale presenta un’elevata importanza, nel garantire il massimo successo terapeutico in termini di compliance e di creazione di rap- porti di fiducia) [7,8], ma anche l’eventuale implementazione di percorsi di maturazione professionale, e ancor più di attività di ricerca di base, e di ricerca clinica (le quali necessi- terebbero una sempre maggiore concentra- zione del medico specialista su un settore clinico-assistenziale sufficientemente deli- neato e demarcato, tale da poter consentire approfondimenti scientifici e speculativi, e da poter supportare attraverso specifiche collaborazioni con altri professionisti e con laboratori di ricerca). Considerata nel suo insieme, l’attività assistenziale prestata dal professionista in oggetto in un arco di tempo sufficiente- mente ampio (quasi otto anni), e presso la medesima Divisione della stessa Azienda Ospedaliero-universitaria, appare quindi pienamente esemplificativa di quanto si ri- ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(4) 153 R. Manfredi alla luce delle contingenti difficoltà e delle ristrettezze economiche e di personale. Oltre che sul piano dell’integrazione tra attività ospedaliera e attività universitaria (attualmente giunte ai limiti dell’inconcilia- bilità), e al di là della diuturna mortificazio- ne della produttività scientifica e dell’azione accademica, in campo prettamente ergono- mico c’è da sottolineare la crescente incom- patibilità tra carichi di lavoro sempre più abbondanti, variegati, e non coordinati tra loro, e la necessità dettata dalla dipenden- za universitaria di dover rendere conto alla propria Direzione e ai propri organi acca- demici di attività di altra natura, prevalen- temente di ricerca e di sviluppo, piuttosto che assistenziale. Superfluo appare quindi ricordare quanto questo conflitto di interessi del tutto interno ai singoli professionisti e quindi quanto mai paradossale, quando lo stesso professionista è tenuto a indossare sia la casacca dell’ospedaliero sia la casacca dell’universitario, nell’impossibilità di dilata- re i tempi a disposizione (le giornate durano sempre e soltanto 24 ore), sia foriero di un senso di frustrazione personale e professio- nale, sia responsabile di un discutibile uso delle risorse umane disponibili (se il perso- nale universitario si trova nella necessità di svolgere una prevalente attività assistenziale, esso vede gravemente minato il suo orizzon- te scientifico e di ricerca e il suo avanzamen- to di carriera), e possa avere ricadute anche di pertinenza di medicina del lavoro ed er- gonomica, che possono spesso conclamarsi su versanti francamente patologici. Da molti anni sono oramai noti e ampia- mente discussi stati di disadattamento do- vuti all’incalzare di turni di assistenza a cui si cerca di intercalare le attività scientifiche e didattiche [6], fino ad assistere all’emergere di veri e propri rischi per la salute dei sin- goli professionisti della sanità a ogni livello professionale, ivi compresi gli specialisti in formazione [10]. Tali fenomeni riguardano anche strutture ambulatoriali (outpatient clinics del mondo anglosassone), oltre che il classico ambiente ospedaliero [4,11], e sono direttamente o indirettamente connessi alla prolungata presenza sul posto di lavoro, op- pure al trasferimento forzoso in ambito do- mestico della maggior parte delle attività di aggiornamento e di ricerca per cui non sia possibile trovare spazio e tempo quando ci si trovi impegnati con le attività puramente assistenziali sul luogo di lavoro, fino alle dif- ficoltà relazionali ed esistenziali, certamente di difficile misurazione e catalogazione, ma che si vede sempre di più ristretta in tempi e in spazi lasciati liberi dalle molteplici at- tività assistenziali e dalle relative, indero- gabili azioni burocratiche, organizzative e manageriali, che molto spesso travalicano di gran lunga anche gli orari dedicati dal professionista all’assistenza diretta ai ma- lati (Tabella I). Il caso del professionista preso in oggetto appare a questo proposito paradossale nella sua emblematicità. Se nel corso dei 40 mesi di attività in qualità di medico ospedaliero restavano modesti spiragli di tempo e di luci- dità da poter dedicare ad attività speculative e scientifiche non istituzionalmente richieste come indispensabili, e che spesso rappresen- tavano atti di riflessione e di ripensamento delle modalità assistenziali del singolo sani- tario e dell’équipe di appartenenza, proprio a seguito del passaggio del medesimo pro- fessionista a una qualifica universitaria, nei successivi 53 mesi l’incalzare delle attività di routine clinico-assistenziali richieste con frequenza crescente (e svolte con estrema disponibilità e sollecitudine dal professioni- sta stesso, che manifesta pieno entusiasmo nell’offrire la propria quotidiana disponibili- tà e collaborazione), finiscono con l’azzerare materialmente i tempi da poter dedicare ad attività di didattica, di tutoraggio, e ancor più di progettazione e di ricerca scientifica. Come è noto, queste attività si fondano su una rigorosa pianificazione, sul supporto di un’équipe, di un’azione multidisciplinare, e preferibilmente su collaborazioni naziona- li e internazionali, onde raggiungere livelli quantomeno di sufficienza. è superfluo sottolineare che i docenti uni- versitari (a qualunque disciplina essi appar- tengano) sono valutati più per la loro attività accademica che per quella assistenziale (che rappresenta invece una prerogativa della me- dicina ospedaliera). Senza dover giungere ai fin troppo abusati aforismi di anglosassona memoria (di cui è patognomonica l’espressione publish or perish, recentemente discussa anche in memorie scritte su periodici di medicina del lavoro [9]), il mancato raggiungimento di traguardi di ricerca e la mancata pubblicazione di stu- di scientifici adeguati in termini di qualità e di quantità ostacola ogni progressione di carriera, e soprattutto tende a ridurre ulte- riormente i già risicati fondi a disposizione, aggravando in tal modo il circolo vizioso in cui una larga fetta della medicina universi- taria rischia di essere trascinata sempre più, ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(4)154 Medicina universitaria in Italia: un “caso clinico” emblematico di molte criticità irrisolte ni e settimanali di carattere di volta in volta ospedaliero oppure universitario nell’ambito delle 38 ore di servizio settimanale da assi- curare secondo i termini contrattuali [1-3], al fine di tentare di salvaguardare le atti- vità scientifiche-didattiche dalla crescente pressione dei compiti clinico-assistenziali, amministrativi e burocratici, il presupposto di questo breve scritto è quello di limitarsi a suscitare un dibattito circa il ruolo, i com- piti, e i fini della medicina universitaria in Italia a tutt’oggi. Ci si auspica che la buona volontà e il buon senso di tutti i singoli ope- ratori e di tutte le singole istituzioni coin- volte (essenzialmente università ed Aziende Ospedaliero-universitarie) portino a trovare un canovaccio d’intesa per valorizzare le ri- sorse dei loro professionisti, approfittando delle personalità e delle capacità scientifiche, didattiche, assistenziali e organizzative dei singoli e delle équipe, e senza trascurare nel contempo gli altrettanto cogenti e comples- si compiti relativi all’erogazione delle cure ai pazienti, che contemplano a loro volta responsabilità e competenze estremamen- te delicate, e un’organizzazione dedicata da parte dei medesimi professionisti. Questa sorta di laboratorio sperimentale si può e si deve realizzare tipicamente nelle Aziende miste, a componente sia universita- ria, sia ospedaliera, e negli Istituti di Ricerca e Cura e Carattere Scientifico legalmen- te riconosciuti (IRCCS), e può costituire un’opportunità di rinnovo di un’integrazione attraverso un percorso condiviso, in grado di garantire ai responsabili di struttura, ai singoli professionisti, ai pazienti assistiti, e all’intera collettività, un percorso di cresci- ta e di massima valorizzazione delle risorse sanitarie, professionali, scientifiche, econo- miche, e ancor più delle risorse umane ed etiche, che stanno alla base della medicina, intesa come scienza olistica. dISCloSure L’Autore dichiara di non avere conflitti di interesse di natura finanziaria in merito agli argomenti trattati nel presente articolo. che minano profondamente l’esistenza di professionisti a cui vengono affidati compi- ti probabilmente troppo rilevanti, talora di taglio organizzativo-manageriale più che sanitario in senso stretto, e comunque trop- po pressanti, in base al tempo e ai mezzi disponibili [4,5; 10-14]. Da indagini svolte in Italia e in altri Paesi, tali professionisti lamentano soprattutto di sentirsi sottopo- sti a (e spesso sopraffatti da) richieste di intervento e di prestazione d’opera spesso incoerenti tra loro, se non addirittura aper- tamente conflittuali [15]. Infatti, è purtroppo la sempre più debordante attività clinico- assistenziale e burocratica a richiedere di comprimere necessariamente tutte le risorse accademiche e di ricerca, che a fronte di ne- cessità contingenti e impellenti vengono di mano in mano rimandate, ristrette nei loro orizzonti, o limitate per forzata mancanza di mezzi, e ancor più di tempo disponibile e di un sufficiente stato di efficienza fisica e di lucidità mentale. A partire da situazioni di forte disagio e di disadattamento psico-sociale createsi nell’ambiente di lavoro, non è difficile notare per un inevitabile effetto di “trascinamento” l’instaurarsi di vere e proprie patologie orga- niche (tra cui prevalgono quelle legate alle modificazioni forzose dei ritmi circadiani, quali quello sonno-veglia, il ciclo mestruale, e le funzioni ormonali e di omeostasi nel senso più lato del termine) [10], che rendono anco- ra più complesso conciliare le realtà lavorative con l’universo degli affetti, della famiglia, e dell’intera società [5,11,14,15], rispetto alla quale i professionisti della sanità tendono a configurarsi sempre più come “alieni”. Al di là della disamina di documenti a carattere puramente amministrativo, orga- nizzativo, economico e regolatorio relativi allo status dei medici universitari a livello nazionale [3], a livello dei Servizi Sanitari Regionali [1], e a livello delle singole realtà Ospedaliero-universitarie locali [2] (che esu- la totalmente dagli scopi di queste riflessioni), e al di là del talora illusorio e probabilmente meschino tentativo di voler suddividere rigo- rosamente gli inscindibili impegni quotidia- ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(4) 155 R. Manfredi BIBlIoGrAfIA Accordo in attuazione del protocollo d’intesa tra Regione ed Università dell’Emilia-Romagna, 1. per le attività assistenziali (25 maggio 1999) Accordo tra l’Università degli Studi di Bologna e l’Azienda Ospedaliera Policlinico S. Orsola-2. Malpighi sulla rilevazione del debito orario del Personale Universitario equiparato alla Dirigenza Sanitaria (26 febbraio 2002) Decreto Legislativo n. 517 (21 dicembre 1999). Disciplina dei rapporti fra Servizio Sanitario 3. Nazionale ed Università, a norma dell’articolo 6 della Legge 30 novembre 1998, n. 419. Gazzetta Ufficiale 2000; 8 (Suppl. Ordinario 10) Chin MH, Kirchhoff AC, Schlotthauer AE, Graber JE, Brown SE, Rimington A et al. Sustaining 4. quality improvement in community health centers: perceptions of leaders and staff. J Ambul Care Manag 2008; 31: 319-29 Toffoletto F, Latocca R. Atti del Convegno “Stress e attività lavorativa”. 5. G Ital Med Lav Erg 2009; 31: 185-235 Udasin IG. Health care workers. 6. Prim Care 2000; 27: 1079-102 Fuertes JN, Mislovack A, Bennett J, Paul L, Gilbert TC, Fontan G et al. The physician-patient 7. working alliance. Patient Educ Couns 2007; 66: 29-36 Niu K, Chen L, Jenich H. The relationship between chronic and non-chronic trends. 8. 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