©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(3) 109 Clinical Management Issues Caso ClInICo Si descrive il caso di un paziente maschio, di razza caucasica, fumatore (20-30 sigarette al dì) dall’età di 18 anni, tossicodipendente ev (eroina) dai 25 ai 34 anni, con padre de- ceduto per infarto miocardico acuto all’età di 47 anni e riscontro occasionale di infezione da HIV nell’anno 2000, all’età di 40 anni, senza alcuna manifestazione clinica. I primi esami ematici immuno-virologici effettuati nel marzo 2000 dimostravano un assetto immunitario già marcatamente com- promesso (conta linfociti T CD4+ = 218 cellule/mm3, pari al 11%) con elevata repli- cazione virale (HIV RNA = 120.000 copie/ ml), mentre i restanti esami ematochimici risultavano nella norma. L’esame obiettivo Perché descriviamo questo caso La terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART) ha notevolmente pro- lungato l ’aspettativa media di vita dei pazienti con infezione da HIV, ma ha anche favorito l ’insorgenza di frequen- ti eventi avversi, tra cui le alterazioni del metabolismo lipidico. La comparsa di ipercolesterolemia è frequentemente descritta nei pazienti in terapia anti- retrovirale, soprattutto se trattati con inibitori della proteasi, e può favorire un aumento del rischio di eventi cardio- vascolari a lungo termine. A tale riguar- do diviene allora essenziale conoscere le corrette modalità di gestione terapeutica Corresponding author Dott. Leonardo Calza U.O. Malattie Infettive, Policlinico S. Orsola- Malpighi Via G. Massarenti 11, 40138, Bologna. Telefono: 051 6363355 Fax: 051 343500 leonardo.calza@unibo.it Caso clinico abstract Rosuvastatin represents one of the latest inhibitors of 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reductase introduced in clinical practice for the treatment of hypercholesterolaemia. In comparative trials, across dose ranges this statin reduced low-density lipoprotein (LDL) cholesterol and total cholesterol significantly more than atorvastatin, simvastatin, and pravastatin, and triglycerides significantly more than simvastatin and pravastatin. In healthy subjects with normal LDL cholesterol and elevated C-reactive protein, rosuvastatin treatment produced a significant decrease in the incidence of cardiovascular events.Its chemical and pharmacokinetic properties suggest a very limited penetration in extrahepatic tissues with a lower risk of muscle toxicity and metabolically mediated drug-drug interactions, suggesting a low risk of pharmacokinetic interactions with antiretroviral drugs in patients with HIV infection. We describe a case of protease inhibitor-associated hypercholesterolaemia in a male HIV-infected patient with high cardiovascular risk. Treatment with rosuvastatin leaded to a significant reduction in total and LDL cholesterol levels, with a good tolerability profile after 15 months of follow-up. Keywords: HIV infection, antiretroviral therapy, protease inhibitors, hypercholesterolaemia, rosuvastatin Use of rosuvastatin to treat protease inhibitor-associated hypercholesterolaemia in a HIV- infected patient at high risk of cardiovascular diseases CMI 2010; 4(3): 109-115 1 Ricercatore e Dirigente Medico. U.O. Malattie Infettive, Policlinico S. Orsola-Malpighi, “Alma Mater Studiorum” Università di Bologna Leonardo Calza 1 Uso di rosuvastatina per l’ipercolesterolemia da inibitori della proteasi in un paziente con infezione da HIV e alto rischio cardiovascolare ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(3)110 Uso di rosuvastatina per l’ipercolesterolemia da inibitori della proteasi in un paziente con infezione da HIV rischio cardiovascolare (equivalente a quello associato a un pregresso evento coronarico o alla presenza di diabete mellito). In base alle linee guida del National Cholesterol Education Program III [2] il valore ottimale del colesterolo LDL per un paziente con questo rischio cardiovascolare è inferiore a 100 mg/dl. Il paziente fu immediatamente inserito in un programma volto all’abolizione del fumo, alla regolamentazione della dieta e allo svol- gimento di regolare attività fisica, al fine di ridurre i fattori di rischio cardiovascolare modificabili. Nel contempo fu sottoposto a una visita cardiologica a seguito della quale si iniziò una terapia antipertensiva con atenololo (100 mg/die) più ramipril (5 mg/die) e ipoli- pemizzante con pravastatina (40 mg/die). Nel marzo 2008, all’età di 48 anni, il pa- ziente appariva in buone condizioni generali e affermava di assumere regolarmente le te- rapie farmacologiche, di seguire attentamen- te il programma dietetico e di attività fisica, oltre che di avere completamente abolito il fumo da circa due anni. L’esame obiet- tivo confermava una riduzione dell’indice di massa corporea (26,3 kg/m2), mentre la pressione arteriosa risultava nei limiti della norma (115/70 mmHg). La terapia antire- trovirale in corso era stata modificata con tenofovir/emtricitabina (nella coformula- zione) associati ad atazanavir/ritonavir e gli esami ematici evidenziavano una viremia plasmatica costantemente soppressa con assetto immunologico stabile (HIV RNA < 50 copie/ml; conta linfociti T CD4+ = 818 cellule/mm3, pari al 32%) con colesterolemia ai limiti superiori della norma (colesterolo totale = 211 mg/dl; colesterolo HDL = 42 mg/dl; colesterolo LDL = 128 mg/dl) e persistente ipertrigliceridemia (325 mg/dl). Nel trattamento ipolipemizzante si associò allora a pravastatina una terapia con esteri etilici di acidi grassi poliinsaturi (3 g/die). Il rischio di infarto miocardico a 10 anni secondo l’equazione di Framingham [1] era ora del 4%. Nel settembre 2008 gli esami ematici evi- denziavano una riduzione della concentra- zione plasmatica dei trigliceridi (227 mg/dl), ma la persistenza di lieve ipercolesterolemia (colesterolo totale = 224 mg/dl; colesterolo HDL = 46 mg/dl; colesterolo LDL = 135 mg/dl), per cui si incrementò il dosaggio di pravastatina a 80 mg/die. Nel dicembre 2008 il paziente si recava al Pronto Soccorso del nostro Policlinico per la comparsa da 12 ore di tachipnea, dispnea generale risultava negativo, la pressione ar- teriosa era nei limiti di normalità (125/80 mmHg), ma si apprezzava una condizio- ne di evidente sovrappeso (indice di massa corporea – BMI – pari a 29,5 kg/m2). Per il grave deficit immunitario nell’aprile 2000 si iniziava la terapia antiretrovirale con zido- vudina, lamivudina e indinavir. Tra il 2000 e il 2005 si modificava più volte il regime antiretrovirale in corso per la comparsa di effetti collaterali. La terapia con zidovudina, lamivudina e indinavir ve- niva modificata nel 2003 per l’insorgenza di colica renale con nefrolitiasi, sostituendo indinavir con saquinavir/ritonavir; questo schema veniva poi semplificato nel 2004 sostituendo saquinavir/ritonavir con efa- virenz e nuovamente modificato dopo tre mesi sostituendo efavirenz con lopinavir/ ritonavir per la persistenza di vertigini e in- sonnia. Nel 2005 la terapia era nuovamente modificata con tenofovir, lamivudina e ata- zanavir/ritonavir per la comparsa di diarrea persistente e ipertrigliceridemia imputabili a lopinavir/ritonavir. Durante questi anni si era riscontrato un graduale aumento della conta linfocitaria con replicazione virale costantemente soppressa. Nel luglio 2006, all’età di 46 anni, il paziente era sempre asintomatico e in terapia con tenofovir, lamivudina e atazanavir/ r itonavir. L’esame obiettivo generale confermava la presenza di sovrappeso (BMI = 29,7 kg/m2) ed evidenziava una pressione arteriosa ai limiti superiori della norma (140/85 mmHg). Gli esami ematici dimostravano una completa e persistente risposta immuno-virologica alla terapia antiretrovirale (conta linfociti T CD4+ = 644 cellule/mm3, pari al 29%; HIV RNA < 50 copie/ml), ma evidenziavano la comparsa di un’iperlipidemia mista (colesterolo totale = 242 mg/dl; colesterolo HDL = 35 mg/dl; colesterolo LDL = 151 mg/dl; trigliceridi = 276 mg/dl), che non era presente all’inizio della terapia antiretrovirale. Il rischio di infarto miocardico acuto nei successivi 10 anni, calcolato secondo lo score di Framingham [1], era pari al 21% e collocava dunque il paziente nella fascia di massimo della dislipidemia in questa tipologia di pazienti, ricorrendo se necessario all ’uso di farmaci ipolipemizzanti efficaci e con basso rischio di interazioni farmacocine- tiche con gli agenti antiretrovirali ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(3) 111 L. Calza Per tale motivo si decise di modificare la terapia ipolipemizzante sostituendo prava- statina con rosuvastatina (5 mg/die, dosaggio aumentato dopo 4 settimane a 10 mg/die). Nel marzo 2009 il paziente si presentò alla visita di controllo apparendo in buone condizioni generali e completamente asin- tomatico. L’indice di massa corporea era pari a 25,5 kg/m2 e la pressione arteriosa era nella norma (110/75 mmHg). Gli esa- mi laboratoristici di controllo evidenziarono la completa normalizzazione dei parametri lipidici plasmatici (colesterolo totale = 176 mg/dl; colesterolo HDL = 45 mg/dl; cole- sterolo LDL = 89 mg/dl; trigliceridi = 175 mg/dl), così come risultavano nella norma la creatina-fosfochinasi (CPK) e gli indici di funzionalità epatica e renale. Nel marzo 2010, dopo 15 mesi dall’ini- zio della terapia ipolipemizzante con rosu- vastatina, il paziente si presentava sempre asintomatico, in condizioni cliniche stabili, senza alcun evento avverso riconducibile alla terapia farmacologica in corso. Gli esami di laboratorio, oltre a confermare la persistente soppressione della viremia plasmatica con costante incremento della conta dei linfociti T CD4+, dimostravano un assetto lipidico stabile con concentrazione di colesterolo e trigliceridi nella norma, oltre alla persistente normalità degli indici di funzionalità epato- renale e della CPK. La determinazione della concentrazione di valle (Ctrough) di atazanavir, effettuata con cromatografia liquida abbi- nata alla spettrometria di massa (HPLC/ MS-MS), risultò pari a 221 ng/ml, ovvero entro il range terapeutico suggerito dagli studi di farmacocinetica relativi a questo farmaco [3]. e dolore toracico ingravescenti. Gli esami laboratoristici e l’elettrocardiogramma evi- denziavano un infarto miocardico acuto a sede inferiore, per cui si disponeva il ricovero nel reparto di Terapia Intensiva Cardiologi- ca. La coronarografia dimostrava una placca fissurata con trombosi parietale del ramo in- terventricolare anteriore e una subocclusione della coronaria destra, che vennero trattate con angioplastica percutanea e posiziona- mento di stent. Gli esami ematochimici effettuati durante il ricovero evidenziavano: conta linfociti T CD4+ = 751 cellule/mm3 (pari al 31%); HIV RNA < 50 copie/ml; colesterolo totale = 210 mg/dl; colesterolo HDL = 41 mg/dl; colesterolo LDL = 113 mg/dl. Dopo 12 giorni di ricovero il paziente fu dimesso in buone condizioni generali con la seguente terapia: ticlopidina, isosorbide dinitrato, atenololo, ramipril/idroclorotiazi- de, tenofovir/emtricitabina, atazanavir/rito- navir, pravastatina (80 mg/die), esteri etilici di acidi grassi polinsaturi (3 g/die). Nel gennaio 2009 il paziente si presentò alla visita di controllo nel nostro Ambulato- rio. L’esame obiettivo generale non evidenzia- va segni particolari, l’indice di massa corporea era pari a 25,9 kg/m2 e la pressione arteriosa era nella norma (110/80 mmHg). Gli esami di laboratorio confermarono un’ottima rispo- sta immuno-virologica alla terapia antiretro- virale (conta linfociti T CD4+ = 894 cellule/ mm3, pari al 34%; HIV RNA < 50 copie/ ml), mentre l’assetto lipidico plasmatico evi- denziava un valore di colesterolo LDL (120 mg/dl) superiore a quello auspicabile in un paziente con precedente infarto miocardico acuto (< 100 mg/dl), oltre alla persistenza di modesta ipertrigliceridemia (217 mg/dl). Figura 1 Andamento temporale dei parametri immuno- virologici del paziente (conta dei linfociti T CD4+ e HIV RNA) 0 200 400 600 800 1.000 Mar-00 LT CD 4+ (c el lu le /m m )3 LT CD4 HIV RNA Mar-06 Lug-06 Mar-08 Set-08 Dic-08 0 30 60 120 150 HIV RNA (copie/m lx 1.000) 90 ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(3)112 Uso di rosuvastatina per l’ipercolesterolemia da inibitori della proteasi in un paziente con infezione da HIV studi di coorte e osservazionali hanno infatti dimostrato un significativo aumento dell’in- cidenza di infarto miocardico acuto e ma- lattie cerebrovascolari nei suddetti pazienti in associazione a una prolungata esposizione alla terapia antiretrovirale di combinazione, anche se il rischio assoluto di complicanze cardiovascolari rimane contenuto e certa- mente controbilanciato dagli indubbi van- taggi indotti dalla terapia in termini di ridu- zione della mortalità per AIDS [6-8]. Anche se la correzione della dieta e dello stile di vita rimane l’intervento primario e imprescindibile nel caso di significativa iper- lipidemia associata all’HAART, l’inizio di una terapia farmacologica ipolipemizzante diviene necessario nei soggetti con iperlipi- demia marcata e persistente, qualora anche la modifica dello schema antiretrovirale in corso (ricorrendo a farmaci con un minore impatto sul profilo lipidico) sia inefficace o non praticabile. La scelta del farmaco ipo- lipemizzante più appropriato in questi pa- zienti si rivela però alquanto difficoltosa per il rischio di interazioni farmacologiche con gli agenti antiretrovirali (in particolare con i PI) e di una minore aderenza del paziente a schemi posologici sempre più complessi. Gli inibitori della 3-idrossi-3-metilglu- taril coenzima A (HMG-CoA) reduttasi, o statine, sono i farmaci di prima scelta nel trattamento dell’ipercolesterolemia e dell’iperlipidemia mista, risultando efficaci nella popolazione generale nel ridurre signi- ficativamente la concentrazione plasmatica di colesterolo totale e LDL e, di conseguen- za, l’incidenza di eventi coronarici. Alcuni di questi composti, tuttavia, essendo me- tabolizzati prevalentemente dal citocromo L’andamento nel tempo dei parametri immuno-virologici e lipidici del paziente è rappresentato nelle Figure 1 e 2. DIsCUssIone Il riscontro di iperlipidemia è un evento avverso molto frequente nei pazienti con infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV ) sottoposti a terapia antiretro- virale altamente attiva (HAART). L’iperlipidemia può essere rappresentata da ipertrigliceridemia, da ipercolesterolemia o da entrambe queste alterazioni, e si associa spesso ad anomalie del metabolismo gluci- dico (insulino-resistenza, ridotta tolleranza al glucosio e diabete mellito) e a una ridi- stribuzione del tessuto adiposo corporeo, configurando la cosiddetta sindrome lipo- distrofica. Queste alterazioni metaboliche e morfologiche possono essere osservate in associazione alla terapia con tutti i farmaci antiretrovirali, ma specialmente con alcu- ni inibitori nucleosidici della transcrittasi inversa o NRTI (stavudina, didanosina, zi- dovudina) e con gli inibitori della proteasi o PI [4,5]. Poiché l’introduzione dell’HAART nella pratica clinica a partire dal 1996 ha note- volmente ridotto la mortalità per sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e sensibilmente prolungato l’aspettativa media di vita dei pazienti con infezione da HIV, la persistenza di queste alterazioni del me- tabolismo lipidico e glucidico può influire sulla prognosi a lungo termine dei pazienti HIV-positivi, favorendo in particolare l’in- sorgenza di malattie cardiovascolari. Recenti Figura 2 Andamento temporale della concentrazione dei parametri lipidici del paziente (colesterolo LDL e trigliceridi) 0 50 100 200 250 400 Mar-06Mar-05Mar-04Mar-03Mar-01Mar-00 350 Mar-02 Co nc en tr az io ne (m g/ dl ) Mar-07 Mar-08 Mar-09 Mar-10 300 150 Colesterolo LDL Trigliceridi ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(3) 113 L. Calza Dopo un follow-up di 12 mesi, tutti e tre i trattamenti risultavano ben tollerati, ma quello con rosuvastatina aveva prodotto una riduzione significativamente maggiore dei livelli di colesterolo totale e LDL [14]. Un recente studio randomizzato ha valutato a confronto una terapia con rosuvastatina (10 mg/die) e con pravastatina (40 mg/die) in 83 pazienti HIV-positivi in trattamento con inibitori della proteasi e iperlipidemia. Dopo 45 giorni di terapia con le statine, nel gruppo di rosuvastatina si è osservata anche in questo studio una riduzione significativamente maggiore delle concentrazioni di colesterolo LDL e trigliceridi, con un profilo di eventi avversi sovrapponibile nei due gruppi [15]. Alcuni studi di farmacocinetica hanno però evidenziato potenziali interazioni di rosuvastatina con alcuni inibitori della pro- teasi. In particolare sono stati evidenziati significativi incrementi delle concentrazioni plasmatiche di questa statina (Cmin, Cmax e AUC) quando assunta in associazione a lo- pinavir/ritonavir [16,17], atazanavir/ritona- vir [18] e tipranavir/ritonavir [19], mentre i livelli plasmatici degli inibitori della proteasi non hanno subìto rilevanti modificazioni in associazione alla statina. A questo proposito sembra dunque opportuno raccomandare di usare con cautela rosuvastatina nei pa- zienti in terapia con inibitori della proteasi, iniziando sempre con bassi dosaggi (5 mg/ die, con graduale incremento ma senza mai superare i 10-20 mg/die) e monitorando frequentemente l’eventuale insorgenza di eventi avversi (tra cui soprattutto l’aumento dei livelli sierici della CPK). Le possibili interazioni tra rosuvastatina e inibitori della proteasi sono probabilmente riconducibili non agli isoenzimi CYP3A4 o CYP2C9, ma al sistema dei trasportatori di membrana degli anioni organici (Organic Anion Transporting Polypeptide 1B1, OA- TP1B1). OATP1B1 è un trasportatore lo- calizzato sulla membrana basolaterale degli epatociti coinvolto nel trasporto all’interno di queste cellule di numerosi farmaci, tra i quali statine e inibitori della proteasi [20]. La rimozione delle statine dal plasma e la loro azione farmacologica all’interno degli epatociti dipende dunque dal corretto fun- zionamento di questo trasportatore. Alcu- ni inibitori della proteasi, come ritonavir, inibiscono l’attività dell’OATP1B1, e, di conseguenza, ostacolano il trasporto negli epatociti delle statine, riducendo così la loro efficacia clinica e causando un aumento dei P450 3A4 epatico, presentano il rischio di rilevanti interazioni farmacocinetiche con altri farmaci metabolizzati attraverso la stes- sa via, tra i quali gli inibitori della proteasi. Per tale motivo statine quali simvastatina e lovastatina sono controindicate nei pazienti in terapia antiretrovirale con inibitori della proteasi, mentre statine quali pravastatina e fluvastatina (che presentano una diversa via metabolica) possono essere utilizzate anche in associazione ai suddetti farmaci [9]. Recentemente un nuovo composto di questa classe, pitavastatina, è stato appro- vato negli Stati Uniti dalla Food and Drug Administration per l’uso clinico. Negli studi di registrazione pitavastatina ha evidenziato una buona efficacia clinica associata a una soddisfacente tollerabilità, anche se dovrà essere ulteriormente valutata sotto il profilo delle interazioni farmacocinetiche [10]. Rosuvastatina è un composto ipolipe- mizzante di sintesi appartenente alla classe delle statine e introdotto in commercio nel 2004 che ha evidenziato in vitro e in vivo una potente inibizione competitiva della HMG-CoA reduttasi. Negli studi clinici questa statina ha dimostrato un’efficacia nella riduzione del colesterolo totale e LDL significativamente superiore a quella eviden- ziata da dosaggi equivalenti di atorvastatina, simvastatina e pravastatina, in associazione a evidenti riduzioni del livello dei trigliceridi e aumenti di quello del colesterolo HDL. Anche la sua tollerabilità è risultata gene- ralmente buona e sovrapponibile a quella delle altre statine, mentre rari casi di rab- domiolisi sono stati descritti in pazienti con nefropatie croniche e a dosaggi elevati (80 mg/die) [11,12]. Poiché rosuvastatina non è metabolizza- ta dagli isoenzimi del citocromo P450 3A4 (CYP3A4), ma solo in minima parte da quelli del citocromo 2C9 (CYP2C9), non sono attese significative interazioni farma- cocinetiche con composti metabolizzati in prevalenza attraverso questa via, tra i quali gli inibitori della proteasi. A tale riguardo, rosuvastatina acquista un notevole interesse per il trattamento dell’ipercolesterolemia nei pazienti HIV-positivi in terapia antire- trovirale [13]. Uno studio clinico randomizzato condotto su 85 pazienti HIV-positivi in terapia con inibitori della proteasi e affetti da ipercolesterolemia ha confrontato efficacia e sicurezza di un trattamento ipolipemizzante con rosuvastatina (10 mg/die), pravastatina (20 mg/die) o atorvastatina (10 mg/die). ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2010; 4(3)114 Uso di rosuvastatina per l’ipercolesterolemia da inibitori della proteasi in un paziente con infezione da HIV le potenziali complicanze cardiovascolari a lungo termine a essa correlate. Il trattamen- to farmacologico dell’ipercolesterolemia in questi pazienti impone in primis l’uso di sta- tine che, per la loro via metabolica, presenti- no un basso rischio di interazioni farmacoci- netiche con i suddetti farmaci, quali prava- statina e fluvastatina. Nel caso in cui queste si rivelino inefficaci, può essere considerato il ricorso ad atorvastatina o a rosuvastatina a basso dosaggio, che hanno evidenziato un più marcato effetto ipolipemizzante. L’uso di rosuvastatina va però effettuato con cautela (utilizzando dosaggi non superiori a 10-20 mg/die) e richiede un frequente monito- raggio degli eventuali eventi avversi (tra cui soprattutto tossicità epatica e tossicità mu- scolare con aumento della CPK) per il pos- sibile incremento dei livelli plasmatici del farmaco quando associato alla terapia con inibitori della proteasi. Le statine consigliate in associazione alla terapia antiretrovirale, con i relativi dosaggi raccomandati, sono elencate nella Tabella I. DIsClosUre L’Autore dichiara di non avere conflitti di interesse di natura finanziaria. loro livelli plasmatici e del rischio di tossi- cità [16,20]. Nel caso clinico da noi descritto, l’iperco- lesterolemia associata alla terapia con inibi- tori della proteasi in un paziente con elevato rischio cardiovascolare (pregresso infarto miocardico acuto) non era adeguatamente controllata con una statina abitualmente uti- lizzata nei pazienti in terapia antiretrovirale (pravastatina) a dosaggio pieno (80 mg/die). Solo l’introduzione di rosuvastatina al do- saggio di 10 mg/die ha consentito di ridurre significativamente i livelli sierici di coleste- rolo totale e LDL riportandoli al di sotto dei valori considerati ottimali nei soggetti con questo tipo di rischio cardiovascolare. L’uso di rosuvastatina a questo dosaggio è risultato, oltre che pienamente efficace, ben tollerato dopo oltre un anno di trattamento, senza il riscontro di eventi avversi rilevanti (tra cui innalzamenti del valore sierico della CPK). ConClUsIonI Il profilo lipidico plasmatico (colesterolo totale, LDL, HDL e trigliceridi) deve essere periodicamente monitorato nei pazienti con infezione da HIV in terapia antiretrovirale per la frequente insorgenza di iperlipidemia associata agli inibitori della proteasi e per Farmaco Dosaggio (mg/die) Dosaggio consigliato in associazione con PI nnrTI Pravastatina 20-80 Considerare il dosaggio più elevato Considerare il dosaggio più elevato Fluvastatina 20-80 Considerare il dosaggio più elevato Considerare il dosaggio più elevato Atorvastatina 10-80 Usare un basso dosaggio (10-40 mg/die) Considerare il dosaggio più elevato Rosuvastatina 5-40 Usare un basso dosaggio (5-20 mg/die) Usare un basso dosaggio (5-20 mg/die) Simvastatina 10-80 Controindicata Considerare il dosaggio più elevato Tabella I Statine consigliate per il trattamento dell ’ipercolesterolemia nei pazienti con infezione da HIV in terapia antiretrovirale [21] NNRTI = inibitori non-nucleosidici della transcrittasi inversa; PI = inibitori della proteasi BIBlIograFIa Risk Assessment Tool for Estimating 10-year Risk of Developing Hard CHD (Myocardial 1. 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