Clinical Management Issues 2010; 4(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 51 Clinical Management Issues 1 UO Geriatria, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna Corresponding author Dott.ssa Maria Lia Lunardelli marialia.lunardelli@aosp. bo.it Editoriale Emilio Martini 1, Maria Lia Lunardelli 1 Oral care in geriatria: un fattore determinante della salute e della qualità di vita IntrOduzIOnE I progressi della medicina e i migliora- menti della condizioni di vita hanno porta- to a un allungamento della vita media con un’attesa di vita a 65 anni che attualmente in Italia può raggiungere i 19 anni per le donne e circa 16 per gli uomini. Questi anni di vita guadagnati sono ancora in gran parte caratterizzati da un’alta prevalenza di malat- tie cronico-degenerative, spesso coesistenti, con importanti ripercussioni sull’autonomia e sulla qualità della vita. All’interno delle comorbilità che possono presentarsi nelle persone anziane, una del- le condizioni che più influisce sulla qualità della vita è rappresentata dai disturbi del cavo orale. La popolazione anziana, rispetto alla po- polazione generale, ha una maggiore preva- lenza di problemi orali e dentali. Questo è dovuto non tanto all’invecchiamento fisiolo- gico in sé, come dimostra l’esistenza di molti casi di invecchiamento in buona salute in cui è mantenuta una condizione orale soddisfa- cente, quanto alla maggiore incidenza di al- cune patologie che interessano direttamente il cavo orale. In età geriatrica sono frequenti la perdita di denti, le lesioni della mucosa di natura neoplastica o infettiva e i sanguina- menti. A queste condizioni si aggiungono gli effetti cumulativi delle malattie sistemiche tipiche dell’anziano (Tabella I) che, oltre ad avere una propria azione diretta sul cavo ora- le, predispongono anche agli effetti secondari della polifarmacoterapia (Tabella II), di cui il cavo orale è un bersaglio frequente (xero- stomia, infezioni da Candida). La letteratura più recente ha evidenziato le importanti ripercussioni che le alterazio- ni del cavo orale esercitano sullo stato di salute [1]. In primo luogo la bocca rappresenta una porta di entrata per infezioni che possono divenire sistemiche attraverso l’aspirazione polmonare (polmonite ab ingestis o da ina- lazione) o per diffusione ematica (sepsi), con gravi conseguenze e aumentato rischio di mortalità [2]. Tra le patologie del cavo orale l’infiam- mazione cronica del parodonto (parodon- tite) è associata a un’aumentata incidenza di malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica e ictus) attraverso meccanismi di natura flogistica o autoimmunitaria (diffu- sione di batteri dal cavo orale nel torrente sanguigno con danno all’endotelio vascolare diretto o mediato dalla formazione di auto- anticorpi) [3]. La malattia parodontale rappresenta inol- tre un fattore predisponente per il diabete e di aggravamento dei valori glicemici nei pa- zienti già diabetici. È stato infatti dimostrato che un corretto trattamento della malattia parodontale determini un miglior controllo metabolico nei soggetti diabetici [4]. Il COnCEttO dI qualItà dI vIta COrrElatO alla salutE OralE Per salute si intende, secondo la classica definizione dell’OMS del 1946, «uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non solo l’assenza di malattia o infermi- tà», mentre la qualità della vita implica un Clinical Management Issues 2010; 4(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 52 Editoriale concetto multidimensionale della vita stessa correlato alla «percezione che gli individui hanno della loro posizione nella vita, nel contesto culturale e nel sistema in cui vivono e in relazione ai loro obiettivi, aspettative e interessi» (OMS 1993). Nel 2001 con la nuova classificazione delle malattie (ICF, International Classifica- tion of Functioning, Disability and Health) è stato meglio definito il rapporto tra salute e qualità della vita attraverso la puntualizza- zione degli effetti e delle conseguenze delle patologie sull’attività e sulla sfera sociale dell’individuo [5]. Recentemente è stato rivalutato il ruolo della salute orale sul benessere generale e sulla qualità della vita [6]. Questa interazione si realizza in particolare nell’anziano, in cui lo stato di salute e di funzionalità del cavo orale incide in maniera determinante sia sulle normali attività di vita quotidiana, sia sulle capacità relazionali e sociali. Una con- dizione molto frequente nell’anziano come la perdita dei denti (edentulia) è responsabile infatti non solo di riduzione della funzione masticatoria, con mutamento delle abitudini alimentari, disfagia e difficoltà digestive, ma anche di cambiamento nelle relazioni per di- sagio a parlare e sorridere fino all’isolamento e alla depressione. Il momento del pasto ha una grandissima importanza per l’anziano che viene gratificato dalla presenza dei fa- miliari o degli altri commensali: la forzata rinuncia a questa quotidiana occasione di comunicazione assume un forte impatto nei confronti della qualità di vita [7]. anzIanI E prOblEMI dEl CavO OralE: qualI CrItICItà Nonostante l’evidenza dell’importanza della salute orale nell’anziano, spesso i pro- blemi del cavo orale sono sottovalutati sia dal personale sanitario sia dagli anziani e dai loro famigliari. Ciò accade principalmente per due ordini di motivi: scarsa conoscenza del problema; y difficoltà di accesso ai servizi. y scarsa conoscenza del problema Un lavoro svolto in ambito ospedaliero ha evidenziato che i medici ospedalie- ri non esaminano di routine la bocca dei propri pazienti e pochi ritengono di avere una formazione sufficiente per eseguire un buon esame del cavo orale [8]. Un studio analogo sul personale infer- mieristico e di assistenza in servizio presso reparti geriatrici acuti e di riabilitazione ha dimostrato che solo il 50% era in grado di fornire assistenza per l’igiene orale e che comunque spesso la loro conoscenza delle ragioni di questa pratica non era adeguata [9]. Questo gap tra conoscenze teoriche e applicazioni pratiche dovrebbe essere af- frontato con la formazione specifica e con progetti finalizzati [10]. Un aspetto inte- ressante emerso da questo studio e con- fermato in altre ricerche è la correlazione positiva tra l’attitudine verso la propria cura orodentale del personale sanitario e il gra- do di attenzione che questi mostrava per l’igiene orale dei pazienti anziani che aveva in carico [11]. Demenza di Alzheimer e altre forme di demenza y Malattia di Parkinson e altre malattie degenerative del sistema nervoso y centrale Esiti di ictus cerebrale con grave disabilità e disfagia y Comorbilità grave con limitazione funzionale y Patologie neoplastiche y Fragilità (malnutrizione, disturbi dell’equilibrio, cadute, sarcopenia, osteopenia, y disabilità, ecc.) tabella I Condizioni dell ’anziano che predispongono a problemi odontostomatologici Classe terapeutica Molecole Ansiolitici Benzodiazepine Anticonvulsivanti Carbamazepina Antidepressivi Fluoxetina, fluvoxamina, imipramina Antinfiammatori Naprossene, ibuprofene, piroxicam Antiparkinson L-dopa Antipertensivi Captopril, cloridina, reserpina Antipsicotici (tipici e atipici) Antispastici Antistaminici Terfenadina, prometazina Diuretici Furosemide, idroclorotiazide, amiloride tabella II Farmaci con eventi avversi a carico del cavo orale Clinical Management Issues 2010; 4(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 53 E. Martini, M. L. Lunardelli difficoltà di accesso ai servizi È documentata una diffusa difficoltà di accesso alle cure dentarie da parte della popolazione disabile in generale e di quella anziana in particolare. Innanzi tutto esiste un problema culturale per cui gli anziani stessi e i loro familiari tendono a sottosti- mare i problemi relativi alla bocca e ai denti; spesso hanno un atteggiamento fatalistico riguardo al problema orale, come se fosse normale arrivare all’anzianità sdentati, con denti rotti o con protesi non adeguate. Esi- ste poi una obiettiva difficoltà nel reperire specialisti odontoiatri che si occupino della bocca degli anziani e spesso anche la di- stanza dai centri odontoiatrici e la difficoltà di spostamento di anziani con disabilità o difficoltà fisiche possono rappresentare un serio problema di accesso ai servizi. Non ultimo esiste il problema dei costi elevati delle prestazioni odontoiatriche, costi che spesso gli anziani non hanno la possibilità di sostenere. Per ovviare a quest’ultimo problema, nel Regno Unito fin dal 1996 sono state pub- blicate specifiche linee guida per garanti- re l’accesso alle cure dentali da parte delle persone disabili, ulteriormente aggiornate nel 2001 [12]. La stessa esigenza è stata avvertita anche in Italia. La normativa nazionale in materia è costituita principalmente dal D.lgs. 229/99 che definisce i criteri per la determinazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) e disciplina il funzionamento dei fondi in- tegrativi del SSN, e dal DPCM (Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri) 29/11/2001 “Definizione dei livelli essenziali di assistenza” [13]. Tali indicazioni nazionali limitano la competenza del SSN ai «pro- grammi di tutela della salute odontoiatrica in età evolutiva e l’assistenza odontoiatrica e protesica verso soggetti in condizione di particolare vulnerabilità», affidando ai fondi integrativi del SSN l’assistenza odontoiatrica per i servizi complementari. Su questa ma- teria alcune Regioni (Valle d’Aosta, Veneto, Liguria, Umbria, Marche, Calabria e Puglia) individuano condizioni specifiche di eroga- zione. In generale, l’assistenza odontoiatrica è limitata ai minori, agli invalidi gravi, ai sog- getti in condizioni economiche gravemente disagiate e (solo in Veneto e in Calabria) ai soggetti con specifiche patologie. Le protesi dentarie sono escluse dai LEA e il loro costo è a totale carico del cittadino; l’erogazione gratuita a specifiche categorie di soggetti determina l’individuazione di un livello assistenziale aggiuntivo da finanziarsi con risorse proprie da parte delle Regioni. A tale proposito, per esempio, il Servizio Sanitario Regionale della Toscana garanti- sce gratuitamente protesi dentarie a soggetti residenti, appartenenti a nuclei familiari a bassissimo reddito e in condizioni di disa- gio sociale. La Regione Emilia Romagna ha posto in essere un complesso di azioni (Delibera n. 2678 del 20/12/2004: “Programma assi- stenza odontoiatrica nella regione Emilia Romagna: programma regionale attua- zione Lea e definizione livelli aggiuntivi”) nell’ambito delle quali va annoverata anche la copertura delle spese per i manufatti di tipo odontoiatrico necessari a coloro che presentano disturbi alla masticazione e alla popolazione anziana. La Provincia autonoma di Trento garan- tisce ai soggetti di età superiore ai 60 anni e in precarie condizioni di reddito del nucleo familiare la concessione di un contributo per l’applicazione di protesi mobili secondo quanto stabilito dalla legge provinciale n. 20 del 31 agosto 1991. la nOstra EspErIEnza Presso l’Azienda Ospedaliero-Univer- sitaria di Parma dal 2004 è stato attuato un progetto definito “Prevenzione e cura del cavo orale del paziente ricoverato in reparto geriatrico per acuti”. Il progetto è nato con la finalità di migliorare la qualità assistenziale del paziente anziano ospeda- lizzato attraverso la riduzione dei rischi da ricovero (infezioni locali e sistemiche, miglioramento dello stato nutrizionale) e l’individuazione di quel bisogno di cure odontostomatologiche, generalmente igno- rato e trascurato. Il progetto ha coinvolto tutto il perso- nale del reparto di geriatria (operatori so- ciosanitari, infermieri, medici) ed è stato preceduto da un periodo di formazione te- orico e pratico specifico sui problemi orali dell’anziano; successivamente sono stati coinvolti il paziente e il suo caregiver con un intervento di sensibilizzazione sui pro- blemi orali. Il progetto, grazie alla collabo- razione tra le Unità Operative di Geriatria e Odontostomatologia, prevedeva periodiche e strutturate consulenze odontoiatriche nel reparto di geriatria finalizzate ad affronta- re i problemi orali rilevati durante la visita quotidiana [14]. Clinical Management Issues 2010; 4(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 54 Editoriale All’interno di questo progetto è stato suc- cessivamente eseguito uno studio allo scopo di chiarire le possibili relazioni tra le princi- pali sindromi geriatriche (comorbilità, poli- farmacoterapia, deficit cognitivo, depressio- ne, malnutrizione, perdita dell’autonomia) e la patologia del cavo orale. 103 pazienti selezionati in modo randomizzato con età media di circa 83 anni sono stati valutati in cieco da un geriatra che ha applicato una serie di scale validate per la rilevazione del- le sindromi geriatriche sopra citate e da un odontoiatra che ha applicato una scala tra- dotta e adattata alla lingua italiana (OHAT; Oral Health Assessment Tool) per la rilevazio- ne dei problemi orali. I risultati finali (dati in pubblicazione) hanno indicato che demenza, malnutrizione ed elevata comorbilità sono altamente correlate allo sviluppo di proble- mi orali, ma che la variabile maggiormen- te significativa è risultata essere la perdita dell’autonomia soprattutto nelle manovre di igiene orale quotidiana. Da questi dati, così come da molte osservazioni della letteratu- ra, emerge un’indicazione molto importante sulla necessità che le persone non autonome vengano aiutate a svolgere una corretta igie- ne orale da parte del personale di assistenza e dai caregiver. La maggiore attenzione ad aspetti relativamente semplici della cura del- la persona quali l’igiene orale può tradursi in risultati significativi come la prevenzione delle patologie orali e il miglioramento della qualità della vita anche nei pazienti più com- promessi. Ne consegue che la formazione del personale di assistenza su questi aspetti diventa un investimento di grande valore per un’assistenza qualificata ed efficace. prOspEttIvE futurE L’interesse della geriatria verso uno degli aspetti della cura spesso sommerso è dimo- strato dalle iniziative e dei percorsi assisten- ziali di odontoiatria geriatrica che negli ul- timi anni sono stati promossi dai geriatri in collaborazione con gli odontostomatologi in alcune Regioni d’Italia. Il punto di partenza delle esperienze più significative svolte in vari setting assistenziali, dal reparto per acuti al domicilio, alle cure semiresidenziali e residenziali, è stato il rico- noscimento di una difficoltà nell’accesso alle cure dentali in particolare per gli anziani più compromessi sul piano dell’autonomia fisica o cognitiva e quindi la necessità di colmare un gap tra bisogno e risposta. La collaborazione con gli specialisti odontostomatologi è stata determinante sia nella fase di formazione degli operatori sia in quella della realizzazione di azioni spe- cifiche a favore della valutazione del cavo orale e degli interventi di cura. Si è quindi sviluppata in tempi relativamente rapidi una cultura di odontoiatria geriatrica che, in parallelo con una maggiore sensibilità del servizio sanitario verso la fasce più deboli, ha permesso di sperimentare soluzioni in- novative per portare più vicino all’anziano le cure odontoiatriche. Come è accaduto in altri campi della cura geriatrica, diverse professionalità – gli infermieri, gli igienisti orali, gli operatori sociosanitari e gli stessi pazienti o caregiver – sono stati a vario titolo coinvolti e addestrati. Queste esperienze hanno posto all’atten- zione dei geriatri il cavo orale come parte integrante della valutazione multidimen- sionale, alla stessa stregua di altri aspetti della salute somatica, e hanno stimolato gli odontoiatri ad adattare le tecniche, i mate- riali e gli interventi alla complessità polipa- tologica e funzionale della persona anziana, con disabilità o con problematiche cognitive. Per quanto riguarda la necessità della valu- tazione degli aspetti relativi alla salute orale e alla capacità di svolgere autonomamente l’igiene orale è stato necessario sviluppare strumenti di valutazione specifici nati dalla collaborazione tra geriatri e odontoiatri. In Tabella III sono elencati alcuni dei princi- pali, tra cui l’OHAT che è stato ampiamente utilizzato nel progetto di Parma. Infine, per dare piena attuazione a un pro- gramma di odontoiatria geriatrica, la Società Italiana di Geriatria e Gerontologia, nel cor- so del Convegno Nazionale 2009, ha costi- tuito un gruppo di lavoro multidisciplinare formato da geriatri da tempo impegnati sul fronte della cura del cavo orale dell’anziano, dalla componente nursing, da rappresen- tanti della Società Italiana di Odontoiatria Geriatrica (SIOG) e della Società Italiana acronimo scala OAG Oral Assessment Guide ROAG Revised Oral Assessment Guide BOHSE Brief Oral Health Status Examination OHAT Oral Health Assessment Tool THROAT The Holistic and Reliable Oral Assessment Tool MPS Mucosal Plaque Index GOHAI Geriatric Oral Assessment Index DIDL Dental Impact on Daily Living tabella III Principali scale di valutazione del cavo orale Clinical Management Issues 2010; 4(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 55 E. Martini, M. L. Lunardelli di Odontoiatria e Handicap (SIOH), fina- lizzato alla promozione culturale e profes- sionale attraverso la revisione delle migliori pratiche clinico-assistenziali, alla promo- zione di progetti di cura e alla redazione di raccomandazioni assistenziali. bIblIOgrafIa Smith B, Baysan A, Fenlon M. Association beetween Oral Health Impact Profile and General 1. Health scorse for patients seeking dental implants. J Dent 2009; 37: 357-9 Didilescu AC, Skaug N, Marica C, Didilescu C. Respiratory pathogens in dental plaque of 2. hospitalized patients with chronic lung diseases. Clin Oral Investig 2005; 9: 141-7 Bahekar AA, Singh S, Saha S, Molnar J, Arora R. The prevalence and incidence of coronary 3. heart disease is significantly increased in periodontitis: a meta-analysis. Am Heart J 2007; 154: 830-7 Mealry BL, Rose LF. Diabetes mellitus and inflammatory periodontal diseases. 4. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2008; 15: 135-41 World Health Organization. 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