Clinical Management Issues 2010; 4(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 7 Simone Ferrero 1 IntroduzIone Le infezioni vaginali rappresentano la con- dizione più comune per cui le donne richie- dono una consulenza ginecologica [1]. Sono generalmente causate da batteri, da Candida e da Trichomonas [2] e di solito regrediscono dopo l’esecuzione di un’adeguata terapia; tut- tavia, in caso di diagnosi non corretta, posso- no persistere o recidivare a breve termine. Si stima che il 65% delle infezioni vaginali abbia una causa batterica, il 20-40% sia cau- sato dal fungo Candida e il 10-20% sia cau- sato da un protozoo, Trichomonas vaginalis [3]. Sebbene le infezioni vaginali batteriche siano state spesso sottovalutate in passa- to, esse sono oggi considerate la forma più comune d’infezioni vaginali. La prevalenza delle infezioni vaginali batteriche è compresa fra il 25% e il 36% nelle donne che si rivol- gono ad ambulatori per il trattamento delle infezioni sessualmente trasmesse [4]. Molte trattamento delle infezioni vaginali: utilità dell’associazione metronidazolo e clotrimazolo Abstract The normal vagina of women of reproductive age is colonised by lactobacilli that produce lactic acid, hydrogen peroxide and bacteriocins; these substances contribute to lowering the vaginal pH. A low vaginal pH creates an environment hostile to the growth of other microrganisms. When the number of lactobacilli is decreased, the resulting increase in the pH may favour vaginal infections. The three most common vaginal infections are bacterial vaginosis, trichomoniasis, and vaginal candidosis. There are multiple clinical and laboratory tests for diagnosing vaginal infections; the most commonly used methods for diagnosing bacterial vaginosis are the Amsel ’s criteria and the Nugent’s Gram stain scale. Infections caused by Candida and Trichomonas vaginalis can be diagnosed by microscopic examination of vaginal secretions. Clotrimazole and metronidazole, especially when administered topically, are highly effective in treating vaginal infections. Keywords: bacterial vaginosis, clotrimazole, metronidazole, vaginal candidiasis, vaginal infections Treatment of vaginal infections: effectiveness of the association of metronidazole and clotrimazole CMI 2010; 4(1): 7-17 1 Unità Operativa di Ginecologia e Ostetricia, Ospedale San Martino e Università degli Studi di Genova, Genova Corresponding author Dott. Simone Ferrero, Unità Operativa di Ginecologia e Ostetricia, Padiglione 1, Ospedale San Martino e Università degli Studi di Genova, Largo R. Benzi 1, 16132 Genova Tel.: 010511525 Fax: 010511525 dr@simoneferrero.com Gestione clinica donne con infezioni vaginali batteriche non lamentano sintomi o hanno una sintoma- tologia modesta; per questo motivo, le in- fezioni vaginali batteriche spesso non sono diagnosticate e, pertanto, non trattate. Il 75% delle donne ha almeno un episodio d’infezione da Candida nel corso della vita, più spesso nell’età riproduttiva, e il 40-45% ha almeno due o più episodi d’infezione [5]. è stato anche dimostrato che Candida può essere isolata dalla vagina di circa il 20% delle donne che non hanno sintomi. MAnIfestAzIone dellA MAlAttIA e dIAGnosI Vaginosi batteriche Numerose donne con infezioni vaginali batteriche sono asintomatiche [2]. Fra le donne con infezione vaginale batterica che Clinical Management Issues 2010; 4(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 8 Trattamento delle infezioni vaginali: utilità dell’associazione metronidazolo e clotrimazolo lamentano sintomi, il cattivo odore vagina- le (odore di pesce avariato) è il sintomo più suggestivo; queste pazienti possono anche riferire la presenza di perdite vaginali. Que- ste condizioni sono spesso indicate con il termine “vaginosi” anziché “vaginiti” perché non sono associate a una reazione infiam- matoria vaginale. Le vaginosi batteriche possono talvolta causare complicanze, fra le quali aborti [6,7], parto pretermine [6, 8-10], rottura prematu- cui l’HIV [15,16]. I microrganismi che più spesso determinano le vaginosi batteriche sono Gardnerella vaginalis, Mycoplasma ho- minis e Ureaplasma urealyticum. Altri batteri che possono meno frequentemente causare vaginosi batteriche sono Prevotella, Mobi- luncus, i Bacteroidi e il Peptostreptococco. Vaginiti da Candida L’infezione vaginale da Candida si può ma- nifestare nelle pazienti con sintomatologia di varia intensità. Alcune pazienti sono asinto- matiche; infatti, fino al 70% delle donne asin- tomatiche può avere una coltura positiva per Candida se viene eseguito un esame colturale ogni quattro mesi per un anno [17]. Alcune donne possono presentare sintomi occasio- nali e di modesta intensità, altre pazienti hanno sintomi severi e frequenti. I sintomi più comuni sono prurito e bruciore vagina- le, edema vaginale e dispareunia superficiale. Inoltre, alcune pazienti possono sviluppare prevalentemente una sintomatologia vul- vare. Occasionalmente le pazienti possono lamentare disuria, che è causata dal contat- to dell’urina con i tessuti vulvari infiammati [18]. Le pazienti possono avere perdite va- ginali dense, di colore biancastro, non male- odoranti; tuttavia, al contrario di quanto si pensa, molte donne con vaginite da Candida non notano alcun cambiamento nelle secre- zioni vaginali [19]. L’esame ginecologico può dimostrare la presenza di eritema, escoriazio- ni e secrezioni vaginali dense. Infezione esame Caratteristiche Vaginosi batteriche Criteri clinici di Amsel (almeno 3 su 4) Secrezioni vaginali aderenti e omogenee pH > 4,5 > 20% di clue cells (cellule epiteliali vaginali ricoperte di microrganismi) Positività al whiff test Punteggio di Nugent dopo colorazione di Gram del secreto vaginale 0-3 = flora normale 4-6 = flora intermedia 7-10 = vaginosi Infezioni vaginali da Candida Misurazione del pH Normale (4-4,5), ma l'esame serve per escludere la vaginosi batterica, le infezioni da Trichomonas e miste Esame microscopico + eventuale aggiunta di KOH Pseudoife o blastopore Esame colturale Da effettuare solo se l'esame microscopico è negativo Antimicogramma Da effettuare soprattutto in presenza di sintomi ricorrenti Vaginiti da Trichomonas vaginalis Esame clinico Secrezioni vaginali gialle-verdi maleodoranti Petecchie sulla cervice uterina Arrossamenti vaginali Esame microscopico Flagellato mobile Esame colturale Misurazione del pH pH > 4,5 tabella I Esami necessari per porre diagnosi rispettivamente di vaginosi batterica, di infezione vaginale da Candida e di vaginite da Trichomonas vaginalis con descrizione del quadro laboratoristico indice di tale infezione [26,27] Prevalenza Microrganismi principali nelle donne in età fertile Quantità 107-108 CFU/ml Specie principali L. acidophilus L. fermentum L. plantarum L. brevis L. jensenii L. casei L. delbrueckii L. salivarius Funzione Ostacolare lo sviluppo di infezioni vaginali tabella II I lactobacilli nella mucosa vaginale ra delle membrane [11,12], basso peso alla nascita [9], corioamnionite [9], infezione della cupola vaginale dopo isterectomia ed endometriti [13]. Non è chiaro se le vagi- nosi batteriche possano causare malattia in- fiammatoria pelvica [14]. Infine, le vaginosi batteriche aumentano la suscettibilità a con- trarre infezioni sessualmente trasmesse fra Clinical Management Issues 2010; 4(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 9 S. Ferrero Le vulvovaginiti causate da Candida (pre- valentemente da Candida albicans [20], ma anche da Candida glabrata e poi, con percen- tuali inferiori, da C. parapsilosis, da C. tropi- calis, da C. krusei e da C. lusitaniae [21-23]) sono classificate in infezioni non complicate e infezioni complicate [2]. Vaginiti da trichomonas Le infezioni da Trichomonas vaginalis sono asintomatiche nel 50-75% dei casi [24]. I sintomi più comuni sono il bruciore vulvare e le secrezioni vaginali schiumose maleodo- ranti di colore giallo-verde. Le infezioni da Trichomonas in gravidanza sono associate a un aumentato rischio di parto pretermine, rottura prematura delle membrane e basso peso alla nascita [25]. Gli esami necessari per porre diagnosi sono elencati e descritti nella Tabella I. GlI AspettI MICrobIoloGICI: I MeCCAnIsMI dI AutodIfesA VAGInAle e Il ruolo deI lACtobACIllI endoGenI La mucosa vaginale è ricoperta da un epi- telio squamoso stratificato non cheratiniz- zato che prolifera e si ispessisce in risposta alla stimolazione estrogenica. è ben noto che il basso pH vaginale (4-4,5) è uno dei meccanismi principali per il controllo del- la flora microbica vaginale. Gli acidi grassi, fra cui l’acido lattico, prodotti dalle cellule epiteliali vaginali e rilasciati nelle secrezioni vaginali sono uno dei fattori più importanti per il controllo del pH vaginale. I lactobacilli (Tabella II) rappresentano il microrganismo predominante nei fluidi vaginali delle donne in età premenopausale. Essi hanno una concentrazione che varia fra 107 e 108 CFU/ml di fluido vaginale nelle donne sane in età riproduttiva [28]. Fra i lactobacilli, quelli più frequentemente isolati sono Lactobacillus acidophilus e Lactobacillus fermentum; altri lactobacilli possono esse- re presenti, fra cui Lactobacillus plantarum, Lactobacillus brevis, Lactobacillus jensenii, Lactobacillus casei, Lactobacillus delbrueckii e Lactobacillus salivarius [29]. I lactobacilli possono ostacolare lo svilup- po d’infezioni vaginali (Figura 1) attraverso due principali meccanismi: l’adesione all’epi- telio vaginale e la produzione di sostanze con azione antimicrobica. Numerosi studi hanno dimostrato che i lactobacilli aderiscono alle cellule epiteliali vaginali [30-32]; ciò determina la forma- zione di una barriera che previene la colo- figura 1 Meccanismi di protezione della mucosa vaginale attuati dai lactobacilli [36] BacteriocineH 2 O 2 Competizione per il substrato (es. arginina deaminasi) Coaggregazione tra i lactobacilli e i patogeni Adesione del lactobacillo alla fibronectina del fluido vaginale Adesione del lactobacillo alle cellule epiteliali o al muco vaginale Biosurfattanti Acidi organici (es. acido lattico, acido acetico) Tossicità Acidificazione Effetto battericida o batteriostatico (es. inibitore della catalasi) Competizione per i siti recettoriali Esclusione sterica Esclusione sterica Assorbimento sulle cellule epiteliali Attività antibiotica, antifungina e antivirale blocco della diffusione del patogeno Inibizione dell’adesività del patogeno Inibizione della crescita del patogeno lactobacilli vaginali Clinical Management Issues 2010; 4(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 10 Trattamento delle infezioni vaginali: utilità dell’associazione metronidazolo e clotrimazolo nizzazione da parte di organismi patogeni. I meccanismi molecolari alla base dell’ade- sione non sono completamente noti. è probabile che molteplici componenti della superficie cellulare dei lactobacilli contribu- iscano all’adesione dei lactobacilli stessi ai recettori presenti sulla superficie delle cellule epiteliali vaginali [32]. Alcuni studi hanno suggerito che l’adesione dei lactobacilli è mediata da proteine [33,34], mentre altri studi hanno suggerito un ruolo dell’acido lipoteicoico [35] e dei carboidrati. Inoltre, i lactobacilli producono sostanze con azione antimicrobica. L’acido lattico e altri acidi grassi prodotti dai lactobacilli possono contribuire all’aci- dità del pH vaginale. Studi in vitro hanno dimostrato che l’abbassamento del pH cau- sato dalla crescita dei lactobacilli può inibire la proliferazione di microrganismi patoge- ni come Candida albicans, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis e altri batteri ottenuti da tamponi eseguiti in pazienti con infezioni vaginali [37,38]. Molte specie di lactobacilli possono produrre una discreta quantità di perossido d’idrogeno (H2O2) in vitro [39]. Alcune infezioni vaginali sono caratterizzate dalla crescita di batteri anaerobi, pertanto la produzione di H2O2 potrebbe rappresentare un meccanismo aspecifico di autodifesa va- ginale. Uno studio ha dimostrato che solo il 6% delle donne con vaginosi batterica pos- siede quelle specie di lactobacilli vaginali che producono H2O2, mentre essi sono presenti nel 96% delle donne normali [39]. Sebbene queste osservazioni siano state confermate anche da altri Autori [40], bisogna comun- que tenere presente che le infezioni vaginali possono svilupparsi anche in presenza di lac- tobacilli vaginali che producono H2O2 [41]. Alcuni Autori hanno riportato un’inibizione della crescita di Candida albicans da parte di lactobacilli che producono H2O2 [42], ma questi risultati non sono stati confermati da altri ricercatori [40,43]. I lactobacilli produ- cono sostanze simili alle bacteriocine che inibiscono la crescita di batteri Gram posi- tivi, Gram negativi e miceti. Una di queste sostanze ha dimostrato in vitro attività nei confronti di Escherichia coli ed Enterococcus species [44], ma il ruolo in vivo di queste sostanze deve ancora essere chiarito. I lac- tobacilli potrebbero anche produrre biosur- fattanti. è stato dimostrato che i lactobacilli possono ridurre l’adesione dell’Enterococco fecale a superfici idrofobiche o idrofiliche [45]. Altri Autori hanno suggerito che i lactobacilli possano produrre una sostanza chiamata surlactina che potrebbe agire come un surfattante riducendo l’aderenza di vari batteri (Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis) e Candida albicans all’epitelio vaginale [46]. le CAuse dell’InfezIone: lA dIMInuzIone dellA florA bAtterICA VAGInAle, l’InfezIone esoGenA Numerosi fattori possono modificare il rischio di sviluppare infezioni vaginali bat- teriche. Alcuni di questi fattori aumentano il rischio di sviluppare le infezioni vaginali determinando una riduzione della flora lac- tobacillare. Ad esempio, il rischio di vaginosi batteriche è aumentato nelle donne che ese- guono lavande vaginali una o più volte alla settimana rispetto a quelle che ne eseguono meno o non ne eseguono affatto [47]. è stato anche dimostrato che l’esecuzione di lavande vaginali dopo le mestruazioni aumenta il ri- schio di sviluppare vaginosi batteriche [48]. Le cause di queste osservazioni non sono note con precisione, ma si ipotizza che le lavande vaginali riducano il numero dei lac- tobacilli facilitando così la crescita dei batteri che possono causare la vaginosi. Altri fattori possono invece aumentare il rischio dell’infezione esogena. Il comporta- mento sessuale (età al primo rapporto ses- suale, vita sessuale attiva, numero di partner, rapporti con altre donne) può influenzare il rischio di sviluppare infezioni vaginali batteriche [49]. Una recente metanalisi ha dimostrato che la vaginosi batterica è asso- ciata con i fattori di rischio delle malattie sessualmente trasmesse, mentre l’uso del profilattico riduce il rischio di sviluppare vaginosi batteriche [50]. Altri importanti fattori di rischio per le infezione batteriche sono l’uso di spirali intrauterine e il fumo di sigaretta. Anche la razza può influenzare la prevalenza delle vaginosi batteriche; è sta- to, infatti, dimostrato che le donne di razza afroamericana hanno un rischio più che rad- doppiato di sviluppare vaginosi batteriche rispetto alle donne bianche [51]. Candida può colonizzare la vagina in di- versi modi: i più frequenti sono la trasmissio- ne sessuale e la diffusione locale dal perineo e dal tratto gastrointestinale. Altri fattori possono influenzare il rischio di sviluppare un’infezione da Candida, fra cui il diabete, la gravidanza, l’uso di terapie antibiotiche e Clinical Management Issues 2010; 4(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 11 S. Ferrero contraccettive, l’immunosoppressione (ad esempio l’infezione da HIV ), le abitudini sessuali (fra cui i rapporti orogenitali) e la razza (afroamericana) [19,52]. In gravidan- za, le elevate concentrazioni degli ormoni riproduttivi aumentano il contenuto di gli- cogeno nell’epitelio vaginale e quindi forni- scono una fonte di carboidrati per Candida. Gli antibiotici predispongono al rischio di sviluppare Candida perché eliminano la flora batterica vaginale e quindi favoriscono lo svi- luppo di Candida nel tratto gastrointestinale, nella vagina o in entrambi. Il ruolo dell’AssoCIAzIone MetronIdAzolo e ClotrIMAzolo Meccanismo d’azione dei due principi attivi Metronidazolo (Tabella III) è un deri- vato nitroimidazolico con formula chimi- ca C6H9N3O3. è efficace nel trattamento delle infezioni causate da protozoi e batteri anaerobi Gram positivi e Gram negativi fra cui Gardnerella vaginalis. Il meccanismo d’azione di tale farmaco non è ancora com- pletamente noto. Negli organismi anaerobi, metronidazolo è captato e progressivamen- te ridotto. Il risultato finale dell’alterazione dello stato di ossido-riduzione è la produ- zione di radicali liberi dell’ossigeno, con perdita della struttura elicoidale del DNA [53]; ciò determinerebbe il danno citotos- sico e l’effetto antimicrobico esercitato dal farmaco. Questo meccanismo sembra fun- zionare solo nei batteri anaerobi, perché la molecola, pur captata dagli organismi aero- bi, non subisce modificazioni e non esercita effetto tossico [54]. Clotrimazolo (Tabella IV ) è un deri- vato imidazolico con formula chimica C22H17ClN2. Ha una spiccata attività antimi- cotica, ma è attivo anche contro alcuni batte- ri Gram positivi. Esercita la sua attività fun- gicida e/o fungostatica attraverso l’inibizione della sintesi dell’ergosterolo, componente delle membrane cellulari micotiche [54]. In particolare, clotrimazolo agisce sull’enzima 14α-demetilasi, responsabile della conver- sione enzimatica del 2,4-metilendiidrolano- sterolo a ergosterolo. Tale ridotta o bloccata sintesi altera la funzione di barriera selettiva della membrana citoplasmatica; ciò deter- mina la perdita di potassio e altri costituen- ti cellulari, con concomitante catabolismo degli acidi nucleici [54]. Inoltre, è compro- messa la biosintesi di macromolecole, come le proteine, i lipidi, il DNA e i polisaccaridi. L’inibizione della 14α-demetilasi potrebbe non essere l’unico meccanismo d’azione di clotrimazolo. Infatti, è stato dimostrato che tale farmaco può inibire anche la crescita di Attivo contro Meccanismo d’azione Protozoi y Batteri anaerobi Gram positivi y Batteri anaerobi Gram negativi y (tra cui G. vaginalis) Captato e ridotto dai microrganismi anaerobi → produzione di radicali liberi dell’ossigeno → danno al DNA microbico Attivo contro Meccanismo d’azione Funghi y Alcuni batteri y Gram positivi Lievito y S. cerevisiae In parte ignoto. Per quanto riguarda l’attività fungicida: inibizione dell’enzima 14α-demetilasi → inibizione della sintesi di ergosterolo → inibizione della sintesi della membrana cellulare → alterazione della selettività di membrana → perdita di potassio e di altre componenti cellulari, e catabolismo degli acidi nucleici tabella III Caratteristiche di metronidazolo lieviti Saccharomyces cerevisiae mutanti inca- paci di sintetizzare steroli [55]. efficacia clinica dell’associazione metronidazolo e clotrimazolo come antibatterico e antimicotico L’uso di metronidazolo come gel vagina- le (5 g allo 0,75%, una volta al giorno per cinque giorni) permette di coniugare effi- cacia terapeutica per la cura delle vaginosi batteriche con minori effetti indesiderati sistemici rispetto alla formulazione per via orale, mentre quest’ultima risulta più efficace in caso di infezioni vaginali da Trichomonas [1,2,56]. Uno studio randomizzato ha con- frontato l’efficacia della somministrazione di metronidazolo per via vaginale (gel 0,75%) una o due volte al giorno, dimostrando una simile efficacia terapeutica nei due tipi di trattamento [57]. Metronidazolo per via orale può essere utilizzato per la prevenzione delle recidive nelle pazienti con vaginosi batteriche ricor- renti (500 mg due volte al giorno per 10-14 giorni). Uno studio randomizzato, controlla- to, in doppio cieco ha dimostrato che, dopo il trattamento della vaginosi batterica, la som- ministrazione di metronidazolo in forma di gel vaginale 0,75% due volte alla settimana per sei mesi può ridurre significativamente il rischio di recidive [58]. tabella IV Caratteristiche di clotrimazolo Clinical Management Issues 2010; 4(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 12 Trattamento delle infezioni vaginali: utilità dell’associazione metronidazolo e clotrimazolo di metronidazolo e 1 parte di clotrimazolo). è importante rilevare che tale combinazione terapeutica non interferisce con la normale flora lactobacillare endogena. L’efficacia terapeutica di tale rapporto è stata dimostrata da numerosi studi, sia in vitro, sia in vivo; tali trial hanno dimostra- to la validità terapeutica dell’associazione metronidazolo-clotrimazolo per via locale, evidenziandone l’efficacia nel trattamento di Trichomonas, Candida spp. e Gardnerella vaginalis [3,61-68], e sottolineando l’azione di tipo additivo dei due farmaci [61]. In particolare, è stato condotto uno stu- dio su tale associazione [69], valutandone sia in vitro sia in vivo tanto l’efficacia sulla patologia quanto l’impatto sul microbiota lactobacillare, partendo dalla già rilevata cor- relazione tra l’alterazione della flora batterica vaginale e l’insorgenza di vaginiti e cistiti. Per quanto riguarda l’efficacia sulla pato- logia, in vitro sono state misurate la MIC50 e la MIC90 dell’associazione dei farmaci su alcuni ceppi di funghi (Tabella V ) e di bat- teri patogeni (Tabella VI), mentre gli stessi parametri sono stati dosati su 5 specie di lactobacilli (S. Agalactiae, Enterococcus spp., L. acidophilus, L. rhamnosus, L. plantarum) (Tabella VI) al fine di scoprire l’impatto del trattamento sul microbiota lactobacillare. L’associazione si è dimostrata efficace con- tro tutti i funghi studiati, tra cui C. albicans e C. glabrata (Tabella V ) e contro G. vaginalis (Tabella VI), dati che risultano particolar- mente interessanti, dal momento che tutte le donne reclutate per la fase in vivo di questo studio presentavano infezione da uno o due di questi agenti patogeni (Tabella VII). Tale fase è stata condotta su 20 donne af- fette da vulvovaginite micotica e/o vaginosi, che sono state trattate per 6 giorni con ovuli vaginali di metronidazolo-clotrimazolo 5:1 una volta/die e lavanda vaginale da effet- tuare con una soluzione contenente la stessa associazione di farmaci, ugualmente nella proporzione di 5:1. Al momento dell’inizio della terapia è stato effettuato un tampone vaginale, che è stato poi analizzato per la rilevazione dell’agente patogeno e del grado lactoba- cillare (LBG), indice che riflette la predo- minanza di lactobacilli nella flora batterica vaginale e di conseguenza lo stato di salute di tale mucosa: LBG 1 corrisponde a una predominanza di lactobacilli ed è tipica delle donne sane; LBG 2 (talvolta ulteriormente suddiviso negli stadi “a” e “b”) indica una mi- croflora mista, inquinata da altri tipi di bat- Ceppo Clotrimazolo-metronidazolo (1:5) MIC 50 MIC 90 range C. albicans * 0,25 0,5 0,125-0,5 C. krusei # 0,25 0,5 0,25-0,5 C. glabrata 0,25 0,25 0,125-0,5 C. parapsilosis$ 0,125 0,125 0,125-0,5 C. tropicalis 0,5 0,5 - C. humicola 0,125 0,125 - C. dubliniensis 0,125 0,125 - S. cerevisiae 0,125 0,125 - Ceppo Clotrimazolo-metronidazolo (1:5) MIC 50 MIC 90 range S. agalactiae > 512 > 512 - Enterococcus spp. > 512 > 512 - E. coli > 512 > 512 - G. vaginalis < 0,03 < 0,03 - L. acidophilus > 512 > 512 - L. rhamnosus > 512 > 512 - L. plantarum > 512 > 512 - tabella V Risultati dello studio, fase in vitro: attività antimicotica di clotrimazolo- metronidazolo (1:5) [69] * è compreso il ceppo di C. albicans ATCC 90028 # è compreso il ceppo di C. krusei ATCC 6258 $ è compreso il ceppo di C. parapsilosis ATCC 22059 tabella VI Risultati dello studio, fase in vitro: attività antibatterica di clotrimazolo- metronidazolo (1:5) [69] placebo ha dimostrato che la somministra- zione profilattica di clotrimazolo per via va- ginale può anche prevenire la recidiva della sintomatologia [60]. La combinazione di metronidazolo e clotrimazolo presenta molteplici potenzia- li vantaggi nel trattamento delle infezio- ni vaginali. Innanzitutto il doppio regime terapeutico è attivo su un ampio spettro di patogeni; inoltre tale combinazione te- rapeutica minimizza l’insorgenza di resi- stenze spontanee di alcuni microrganismi [3] e previene le superinfezioni da Candida albicans [3]. I due farmaci sono tipicamente somministrati in un rapporto di 5:1 (5 parti Numerosi studi hanno dimostrato che clotrimazolo è efficace nel trattamento della Candida vaginale [19]. Può essere sommini- strato in forma di crema vaginale all’1% (5 g al giorno per 7-14 giorni) [2] oppure al 2% (5 g al giorno per tre giorni). In alternativa, clotrimazolo può essere somministrato in forma di capsule vaginali da 100 mg (una capsula al giorno per sette giorni oppure due capsule al giorno per tre giorni) [2], capsule vaginali da 200 mg (una capsula al giorno due volte alla settimana) o capsule vaginali da 500 mg (monosomministrazione) [59]. Uno studio randomizzato controllato con Clinical Management Issues 2010; 4(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 13 S. Ferrero teri; LBG 3 si riscontra in mucose vaginali in cui i lactobacilli sono stati completamente rimpiazzati [70]. Altri due tamponi vaginali sono stati effet- tuati in occasione delle visite a 7-10 giorni e a 30 giorni dalla fine della terapia per va- lutare l’efficacia della stessa. Come si può evincere dai dati in Tabella VII, a 30 giorni dalla fine della terapia tutte le donne reclutate presentavano un grado lactobacillare ottimale e l’assenza di crescita degli agenti patogeni; non sono stati riscon- trati casi di recidive. Questo risultato è stato ottenuto in pre- senza di una terapia comprendente lavan- de vaginali per 5 giorni consecutivi e va in controtendenza rispetto alla convinzione che tale pratica favorisca l’insorgenza di in- fezioni vaginali. Uno studio più esteso, multicentrico randomizzato e controllato con placebo, ha conf rontato l’efficacia di una terapia combinata con metronidazolo (100 mg) e clotrimazolo (100 mg) rispetto al solo trat- tamento con clotrimazolo nelle pazienti con infezione vaginale sintomatica causata da Trichomonas vaginalis, batteri o Candida albicans [71]. 84 pazienti hanno ricevuto la terapia combinata e 81 pazienti hanno rice- vuto solo clotrimazolo. La terapia combina- ta è risultata significativamente più efficace di clotrimazolo nella terapia della Candida vaginale [71]. La combinazione metronidazolo-clotri- mazolo per via vaginale può anche essere utilizzata in modo sicuro per il trattamento delle infezioni vaginali durante la gravidanza [54]. Entrambi i farmaci, se somministrati per via vaginale, sono infatti inclusi nella categoria B della scala utilizzata dalla Food and Drug Administration (FDA) americana per la valutazione della sicurezza dell’uso dei farmaci nel corso della gravidanza. l’importanza di evitare di intaccare i lactobacilli endogeni In precedenza è stato illustrato il ruolo dei lactobacilli nell’ostacolare le infezioni vagi- nali. Questo ruolo è confermato dal fatto che le terapie antibiotiche che sopprimono i lactobacilli possono facilitare l’insorgenza d’infezioni vaginali da Candida [52] e quindi predisporre a infezioni ricorrenti. Ovviamente ogni regime terapeutico adottato per il trattamento delle infezioni vaginali dovrebbe essere selettivamente at- tivo contro i microrganismi patogeni, senza ostacolare la crescita dei lactobacilli. Ciò può facilitare la ricolonizzazione della vagina da parte dei lactobacilli e quindi la diminuzione del pH vaginale riducendo in teoria il rischio di persistenza dell’infezione e di recidive. è stato anche proposto che la ricolonizzazione farmacologica della vagina con lactobacilli possa essere utile per il trattamento delle n età tV-t 0 lbG-t 0 tV-t 1 lbG-t 1 tV-t 2 lbG-t 2 1 29 G. vaginalis 2b Ass. crescita 1 Ass. crescita 1 2 28 C. albicans 1 + pseudoife Ass. crescita 1 Ass. crescita 1 3 32 C. albicans 1 + pseudoife Ass. crescita 1 Ass. crescita 1 4 29 C. albicans 1 + pseudoife Ass. crescita 1 Ass. crescita 1 5 44 G. vaginalis 3 Ass. crescita 2a Ass. crescita 1 6 22 C. albicans 1 + pseudoife Ass. crescita 1 Ass. crescita 1 7 39 C. albicans 1 + pseudoife Ass. crescita 1 Ass. crescita 1 8 49 C. albicans 2b + cellule di lievito Ass. crescita 1 Ass. crescita 1 9 23 C. albicans 1 + pseudoife Ass. crescita 1 Ass. crescita 1 10 40 G. vaginalis 3 Ass. crescita 1 Ass. crescita 1 11 40 G. vaginalis 2b Ass. crescita 2a Ass. crescita 1 12 50 G. vaginalis 2b Ass. crescita 1 Ass. crescita 1 13 45 C. albicans 1 + cellule di lievito Ass. crescita 1 Ass. crescita 1 14 50 C. albicans 1 + cellule di lievito Ass. crescita 1 Ass. crescita 1 15 32 C. albicans 1 + pseudoife Ass. crescita 1 Ass. crescita 1 16 34 C. albicans + G. vaginalis 3 + pseudoife Ass. crescita 2a Ass. crescita 1 17 24 C. albicans 1 + pseudoife Ass. crescita 1 Ass. crescita 1 18 50 C. glabrata + G. vaginalis 3 + cellule di lievito Ass. crescita 1 Ass. crescita 1 19 37 C. albicans + G. vaginalis 3 Ass. crescita 2a Ass. crescita 1 20 31 C. albicans 1 + pseudoife Ass. crescita 1 Ass. crescita 1 tabella VII Risultati dello studio, fase in vivo: modificazione del livello infettivo e del grado lactobacillare dopo trattamento con clotrimazolo- metronidazolo [69] LBG = grado lactobacillare; T0 = situazione al momento dell’inizio della terapia; T1 = situazione dopo 7-10 dalla fine della terapia; T2 = situazione dopo 30 giorni dalla fine della terapia; TV = tampone vaginale Clinical Management Issues 2010; 4(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 14 Trattamento delle infezioni vaginali: utilità dell’associazione metronidazolo e clotrimazolo vaginosi batteriche e per la prevenzione delle recidive. Purtroppo, fino ad ora, non è ancora stata dimostrata l’efficacia di quest’approccio terapeutico, anche a causa della mancanza di standardizzazione nelle preparazioni di lac- tobacilli disponibili in commercio. I rischi di una terapia antimicrobica errata Una diagnosi non corretta dell’infezione vaginale può determinare la prescrizione di una terapia antimicrobica non adeguata. La persistenza dell’infezione, così come frequen- ti recidive, può avere importanti conseguenze non solo cliniche, ma anche sociali. Infatti, si possono verificare diminuzione della produt- tività lavorativa, riduzione del piacere legato ai rapporti sessuali, problematiche psicologi- che e aumento della spesa sanitaria. Inoltre, terapie non corrette possono anche causare l’insorgenza di resistenze nei microrgani- smi responsabili delle infezioni vaginali e la selezione di microrganismi resistenti a tali farmaci. L’aumentata frequenza di Candida non albicans è stata correlata al diffuso e inap- propriato uso di terapie antimicotiche, all’au- tomedicazione, alle terapie a lungo termine per la prevenzione delle recidive e a ripetuti trattamenti antimicotici per le infezioni ricor- renti. L’eradicazione di Candida albicans può causare la selezione di specie (come Candida glabrata), che sono resistenti agli antimicotici comunemente utilizzati [72,73]. La sommi- nistrazione di una terapia ad ampio spettro, come la combinazione di clotrimazolo e me- tronidazolo, può ridurre questi rischi aumen- tando l’efficacia terapeutica non solo nelle infezioni causate da un singolo patogeno, ma anche in quelle miste. ConClusIonI Le infezioni vaginali rappresentano una delle patologie ginecologiche più frequente- mente osservate. Una corretta diagnosi della causa dell’infezione vaginale è indispensabile per la prescrizione di un’adeguata terapia. Numerosi studi in vitro e clinici hanno di- mostrato che la combinazione di metroni- dazolo e clotrimazolo somministrati per via vaginale sono efficaci nel trattamento della maggioranza delle infezioni vaginali. Questi due farmaci possono agire in modo sinergico. Infatti, metronidazolo ha un’ottima attività antiprotozoaria e contro i batteri anaerobi fra cui Gardnerella vaginalis; invece clotri- mazolo ha una buona attività antimicotica e verso i batteri aerobi. Inoltre non è da sotto- valutare l’importanza di un’azione che mira all’agente patogeno “risparmiando” i batteri che inibiscono l’ingresso e la proliferazione degli agenti infettivi (lactobacilli). Una buo- na strategia terapeutica, oltre a considerare lo spettro antimicrobico, dovrebbe sempre tenere conto dell’azione di distruzione o di mantenimento dell’omeostasi, che, nel caso della mucosa vaginale, significa valutare se il farmaco va a uccidere o meno i lactobacilli. In un recente studio [69] l’associazione topica di metronidazolo e clotrimazolo ha dimostrato (in vitro e in vivo) efficacia con- tro le infezioni vaginali mantenendo inalte- rata la flora lactobacillare e quindi riducendo i fattori di rischio che possono predisporre a reinfezioni. dIsClosure Il presente articolo è stato supportato da Alfa Wassermann S.p.A. Punti chiave Le infezioni vaginali rappresentano la condizione più comune per cui le donne richiedono y una consulenza ginecologica La precisa diagnosi della causa dell ’infezione vaginale è indispensabile per la somministra- y zione di un’adeguata terapia, per l ’eradicazione dell ’infezione, per la riduzione del rischio di recidive e per diminuire il rischio che gli agenti patogeni sviluppino resistenze L’associazione metronidazolo-clotrimazolo è efficace nel trattamento di un ampio spet- y tro di germi. Infatti, metronidazolo ha ottima attività antiprotozoaria e verso i batteri anaerobi fra cui Gardnerella vaginalis. Clotrimazolo ha una buona attività antimicotica e contro i batteri aerobi La combinazione metronidazolo-clotrimazolo non agisce sui lactobacilli, consentendo loro y di recuperare più velocemente l ’omeostasi e di contribuire alla mancata ricolonizzazione da parte degli agenti patogeni L’associazione metronidazolo-clotrimazolo può anche essere utilizzata per il trattamento y delle infezioni vaginali durante la gravidanza Clinical Management Issues 2010; 4(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 15 S. Ferrero bIblIoGrAfIA ACOG Committee on Practice Bulletins--Gynecology. ACOG Practice Bulletin. Clinical 1. management guidelines for obstetrician-gynecologists. Vaginitis Obstet Gynecol 2006; 107: 1195-206 Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted 2. diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006; 55: 1-94 Arisi E. Validità della associazione metronidazolo-clotrimazolo nella pratica clinica quotidiana. 3. Curr Obstet Gynaecol (Edizione Italiana) 2005; 14: 92-6 Sweet RL. Gynecologic conditions and bacterial vaginosis: implications for the non-pregnant 4. patient. Infect Dis Obstet Gynecol 2000; 8: 184-90 Eschenbach DA. Chronic vulvovaginal candidiasis. 5. N Engl J Med 2004; 351: 851-2 Hay PE, Lamont RF, Taylor-Robinson D, Morgan DJ, Ison C, Pearson J. Abnormal bacterial 6. colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage. BMJ 1994; 308: 295-8 Ralph SG, Rutherford AJ, Wilson JD. Influence of bacterial vaginosis on conception and 7. miscarriage in the first trimester: cohort study. BMJ 1999; 319: 220-3 Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH et al. Association 8. between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 1737-42 Svare JA, Schmidt H, Hansen BB, Lose G. Bacterial vaginosis in a cohort of Danish pregnant 9. women: prevalence and relationship with preterm delivery, low birthweight and perinatal infections. BJOG 2006; 113: 1419-25 Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. 10. Lancet 2008; 371: 75-84 Mikamo H, Sato Y, Hayasaki Y, Kawazoe K, Hua YX, Tamaya T. Bacterial isolates from patients 11. with preterm labor with and without preterm rupture of the fetal membranes. Infect Dis Obstet Gynecol 1999; 7: 190-4 Benedetto C, Tibaldi C, Marozio L, Marini S, Masuelli G, Pelissetto S et al. Cervicovaginal 12. infections during pregnancy: epidemiological and microbiological aspects. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16 (Suppl 2): 9-12 Haggerty CL, Hillier SL, Bass DC, Ness RB, PID Evaluation and Clinical Health study 13. investigators. Bacterial vaginosis and anaerobic bacteria are associated with endometritis. Clin Infect Dis 2004; 39: 990-5 Ness RB, Hillier SL, Kip KE, Soper DE, Stamm CA, McGregor JA et al. Bacterial vaginosis 14. and risk of pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 2004; 104: 761-9 Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, Kumwenda NI, Mtimavalye LA, Yang LP et al. Bacterial 15. vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998; 12: 1699-706 Martin HL, Richardson BA, Nyange PM, Lavreys L, Hillier SL, Chohan B et al. Vaginal 16. lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition. J Infect Dis 1999; 180: 1863-8 Beigi RH, Meyn LA, Moore DM, Krohn MA, Hillier SL. Vaginal yeast colonization in 17. nonpregnant women: a longitudinal study. Obstet Gynecol 2004; 104: 926-30 Eckert LO, Hawes SE, Stevens CE, Koutsky LA, Eschenbach DA, Holmes KK. Vulvovaginal 18. candidiasis: clinical manifestations, risk factors, management algorithm. Obstet Gynecol 1998; 92: 757-65 Nyirjesy P. Vulvovaginal candidiasis and bacterial vaginosis. 19. Infect Dis Clin North Am 2008; 22: 637-52 Sobel JD, Faro S, Force RW, Foxman B, Ledger WJ, Nyirjesy PR et al. Vulvovaginal candidiasis: 20. epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 203-11 Trama JP, Adelson ME, Raphaelli I, Stemmer SM, Mordechai E. Detection of 21. Candida species in vaginal samples in a clinical laboratory setting. Infect Dis Obstet Gynecol 2005; 13: 63-7 Singh S, Sobel JD, Bhargava P, Boikov D, Vazquez JA. Vaginitis due to 22. Candida krusei: epidemiology, clinical aspects, and therapy. Clin Infect Dis 2002; 35: 1066-70 Richter SS, Galask RP, Messer SA, Hollis RJ, Diekema DJ, Pfaller MA. Antifungal susceptibilities 23. of Candida species causing vulvovaginitis and epidemiology of recurrent cases. J Clin Microbiol 2005; 43: 2155-62 Clinical Management Issues 2010; 4(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 16 Trattamento delle infezioni vaginali: utilità dell’associazione metronidazolo e clotrimazolo Sobel JD. What’s new in bacterial vaginosis and trichomoniasis? 24. Infect Dis Clin North Am 2005; 19: 387-406 Cotch MF, Pastorek JG 2nd, Nugent RP, Hillier SL, Gibbs RS, Martin DH et al. Trichomonas 25. vaginalis associated with low birth weight and preterm delivery. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Sex Transm Dis 1997; 24: 353-60 Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Nonspecific vaginitis. 26. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983; 74: 14-22 Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by 27. a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29: 297-301 Sobel JD. Vaginitis and vaginal flora: controversies abound. 28. Curr Opin Infect Dis 1996; 9: 42-7 Redondo-Lopez V, Cook RL, Sobel JD. Emerging role of lactobacilli in the control and 29. maintenance of the vaginal bacterial microflora. Rev Infect Dis 1990; 12: 856-72 Sobel JD, Schneider J, Kaye D, Levison ME. Adherence of bacteria to vaginal epithelial cells 30. at various times in the menstrual cycle. Infect Immun 1981; 32: 194-7 Andreu A, Stapleton AE, Fennell CL, Hillier SL, Stamm WE. Hemagglutination, adherence, 31. and surface properties of vaginal Lactobacillus species. J Infect Dis 1995; 171: 1237-43 Boris S, Suárez JE, Vázquez F, Barbés C. Adherence of human vaginal lactobacilli to vaginal 32. epithelial cells and interaction with uropathogens. Infect Immun 1998; 66: 1985-9 Conway PL, Kjelleberg S. Protein-mediated adhesion of Lactobacillus fermentum strain 737 33. to mouse stomach squamous epithelium. J Gen Microbiol 1989; 135: 1175-86 Henriksson A, Szewzyk R, Conway PL. Characteristics of the adhesive determinants of 34. Lactobacillus fermentum 104. Appl Environ Microbiol 1991; 57: 499-502 Chan RC, Reid G, Irvin RT, Bruce AW, Costerton JW. Competitive exclusion of uropathogens 35. from human uroepithelial cells by Lactobacillus whole cells and cell wall fragments. Infect Immun 1985; 47: 84-9 Lepargneur JP, Rousseau V. Protective role of the Doderlein flora. 36. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002; 31: 485-94 Young G, Krasner RI, Yudkofsky PL. Interactions of oral strains of Candida albicans and 37. lactobacilli. J Bacteriol 1956; 72: 525-9 Skarin A, Sylwan J. Vaginal lactobacilli inhibiting growth of Gardnerella vaginalis, Mobiluncus 38. and other bacterial species cultured from vaginal content of women with bacterial vaginosis. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand B 1986; 94: 399-403 Eschenbach DA, Davick PR, Williams BL, Klebanoff SJ, Young-Smith K, Critchlow CM et al. 39. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1989; 27: 251-6 Hawes SE, Hillier SL, Benedetti J, Stevens CE, Koutsky LA, Wolner-Hanssen P et al. Hydrogen 40. peroxide-producing lactobacilli and acquisition of vaginal infections. J Infect Dis 1996; 174: 1058-63 Rosenstein IJ, Fontaine EA, Morgan DJ, Sheehan M, Lamont RF, Taylor-Robinson D. 41. Relationship between hydrogen peroxide-producing strains of lactobacilli and vaginosis- associated bacterial species in pregnant women. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16: 517-22 Fitzsimmons N, Berry DR. Inhibition of 42. Candida albicans by Lactobacillus acidophilus: evidence for the involvement of a peroxidase system. Microbios 1994; 80: 125-33 Sobel JD, Chaim W. Vaginal microbiology of women with acute recurrent vulvovaginal 43. candidiasis. J Clin Microbiol 1996; 34: 2497-9 McGroarty JA, Reid G. Detection of a Lactobacillus substance that inhibits Escherichia coli. 44. Can J Microbiol 1988; 34: 974-8 Millsap K, Reid G, van der Mei HC, Busscher HJ. Displacement of Enterococcus faecalis from 45. hydrophobic and hydrophilic substrata by Lactobacillus and Streptococcus spp. as studied in a parallel plate flow chamber. Appl Environ Microbiol 1994; 60: 1867-74 Velraeds MM, van de Belt-Gritter B, van der Mei HC, Reid G, Busscher HJ. Interference 46. in initial adhesion of uropathogenic bacteria and yeasts to silicone rubber by a Lactobacillus acidophilus biosurfactant. J Med Microbiol 1998; 47: 1081-5 Zhang J, Hatch M, Zhang D, Shulman J, Harville E, Thomas AG. Frequency of douching and 47. risk of bacterial vaginosis in African-American women. Obstet Gynecol 2004; 104: 756-60 Schwebke JR, Desmond RA, Oh MK. Predictors of bacterial vaginosis in adolescent women 48. who douche. Sex Transm Dis 2004; 31: 433-6 Clinical Management Issues 2010; 4(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 17 S. Ferrero Allsworth JE, Peipert JF. Prevalence of bacterial vaginosis: 2001-2004 National Health and 49. Nutrition Examination Survey data. Obstet Gynecol 2007; 109: 114-20 Fethers KA, Fairley CK, Hocking JS, Gurrin LC, Bradshaw CS. Sexual risk factors and bacterial 50. vaginosis: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2008; 47: 1426-35 Fiscella K, Klebanoff MA. Are racial differences in vaginal pH explained by vaginal flora? 51. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 747-50 Ferrer J. Vaginal candidosis: epidemiological and etiological factors. 52. Int J Gynaecol Obstet 2000; 71 (Suppl 1): S21-S27 Knight RC, Skolimowski IM, Edwards DI. The interaction of reduced metronidazole with 53. DNA. Biochem Pharmacol 1978; 27: 2089-93 Pradelli L. Topical metronidazole and clotrimazole in the treatment of vulvo-vaginal infections 54. during pregnancy. Clinical Management Issues 2007; 1: 21-9 Taylor FR, Rodriguez RJ, Parks LW. Relationship between antifungal activity and inhibition of 55. sterol biosynthesis in miconazole, clotrimazole, and 15-azasterol. Antimicrob Agents Chemother 1983; 23: 515-21 Paavonen J, Mangioni C, Martin MA, Wajszczuk CP. Vaginal clindamycin and oral metronidazole 56. for bacterial vaginosis: a randomized trial. Obstet Gynecol 2000; 96: 256-60 Livengood CH 3rd, Soper DE, Sheehan KL, Fenner DE, Martens MG, Nelson AL et al. 57. Comparison of once-daily and twice-daily dosing of 0.75% metronidazole gel in the treatment of bacterial vaginosis. Sex Transm Dis 1999; 26: 137-42 Sobel JD, Ferris D, Schwebke J, Nyirjesy P, Wiesenfeld HC, Peipert J et al. Suppressive 58. antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 1283-9 Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. 59. Lancet 2007; 369: 1961-71 Davidson F, Mould RF. Recurrent genital candidosis in women and the effect of intermittent 60. prophylactic treatment. Br J Vener Dis 1978; 54: 176-83 Chisari G, Lo Bue AM, Gismondo MR. Valutazione in vitro dell’attività antimicrobica 61. dell’associazione metronidazolo clotrimazolo. Farmaci e Terapia 1988; 5: 302-8 Debbia EA, Campora U, Massaro S, Boldrini E, Schito GC. In vitro activity of metronidazole 62. alone and in combination with clotrimazole against clinical isolates of Trichomonas vaginalis. J Chemother 1996; 8: 96-101 Bertellini C, Baraldi R, Battioni M, Bianchini A, Bertoli C, Guidi G et al. Trattamento delle 63. infezioni vaginali con una crema a base di metronidazolo e clotrimazolo. LXVIII Congresso SIGO-XXXIII Congresso AOGOI, Genova 26-30 aprile 1992, Clas International Edizioni, 1992 Trovati GC, Ottaggio G, Brizzi C, Cucuccio S. Trichomoniasi: sperimentazione clinica su una 64. nuova applicazione posologica di metronidazolo per via orale e su una associazione per uso topico con il clotrimazolo. Gior It Ost Gin 1984; 12: 1273-83 Raffaelli F, Bracchitta R, Santoni G. L’associazione clotrimazolo-metronidazolo nelle cervico-65. vaginiti ad eziologia mista. Minerva Ginecol 1984; 36: 47-57 Maresi MP, Baldi L, Bogi G, De Santis R, Guarnotta M, Balatri L et al. Trattamento delle vaginiti 66. infettive con un nuovo preparato per uso topico. Quad Clin Ost Ginecol 1991; 56: 104-14 Gori G, Bottiglioni F. Impiego del Meclon “1000” crema nel trattamento delle infezioni vaginali. 67. Quad Clin Ost Ginecol 1991; 56: 132-40 Tartaglia P.68. Studio clinico relativo all’impiego del Meclon “1000” crema e lavanda nel trattamento delle infezioni vaginali. Quad Clin Ost Ginecol 1991; 56: 140-7 Furneri PM, Mangiafico A, Corsello S, Cammarata E, D’Arrigo M, Ginestra G et al. Studio 69. dell’attività in vitro e in vivo dell’associazione clotrimazolo-metronidazolo: attività antimicotica e antibatterica in vitro ed efficacia nella terapia delle vaginiti/vaginosi. Giorn It Ost Gin 2008; 30: 172-8 Donders GGG. Definition and classification of abnormal vaginal flora. 70. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007; 21: 355-73 Bornstein J, Zarfati D. An universal combination treatment for vaginitis. 71. Gynecol Obstet Invest 2008; 65: 195-200 Spinillo A, Nicola S, Colonna L, Marangoni E, Cavanna C, Michelone G. Frequency and 72. significance of drug resistance in vulvovaginal candidiasis. Gynecol Obstet Invest 1994; 38: 130-3 Fidel PL Jr, Vazquez JA, Sobel JD. 73. Candida glabrata: review of epidemiology, pathogenesis, and clinical disease with comparison to C. albicans. Clin Microbiol Rev 1999; 12: 80-96