Clinical Management Issues 2008; 2(4) ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 159 toimmune, ipertensione arteriosa, pregressa abitudine tabagica. In trentesima giornata post-operatoria il paziente veniva trasferito presso il Centro per IICB del Policlinico Universitario S. Orsola-Malpighi di Bologna al fine di: definire la prognosi relativa alla reversibi- y lità della SBS; impostare il programma farmacologico- y nutrizionale necessario per mantenere un adeguato stato di nutrizione. Per soddisfare il primo obiettivo sono stati utilizzati i seguenti indicatori: tipo anatomico di SBS, lunghezza e inte- y grità dell’intestino residuo; tempo intercorso dall’intervento chirur- y gico di resezione intestinale; concentrazione plasmatica di citrullina. y Loris Pironi 1, Mariacristina Guidetti 1, Elisabetta Lanzoni 1, Caterina Pazzeschi 1, Catia Corsini 1 CASO CLINICO Descriviamo il caso di un uomo di 47 anni con insufficienza intestinale cronica benigna (IICB) da intestino corto (Short Bowel Syn- drome, SBS) post-chirurgico, secondaria ad ischemia dell’arteria mesenterica superiore. In seguito alla comparsa di addome acuto per infarto intestinale mesenterico massivo, il paziente era stato sottoposto a resezione di circa 120 cm di ileo e del colon destro, con confezionamento di ileo-colon trasver- so, anastomosi e disostruzione dell’arteria mesenterica superiore. In seconda giorna- ta post-operatoria, a causa dell’estensione dell’infarto intestinale provocato da re- trombosi dell’arteria mesenterica, veniva sottoposto a reintervento con ulteriore rese- zione del tenue residuo, con risparmio della sola prima porzione digiunale e riconfezio- namento dell’anastomosi digiuno-colica termino-laterale. L’anamnesi patologica evidenziava: dia- bete mellito di tipo 1 complicato da ne- fropatia protidodisperdente, obesità di tipo addominale, dislipidemia, ipotiroidismo au- Sindrome dell’intestino corto: gestione clinica Abstract The management of a case of intestinal failure due to Short Bowel Syndrome (SBS) is described. Patients’ care needs an expert multidisciplinary approach. Published data have demonstrated that the lack of a specialist staff is a risk factor for patients’ death. The creation of networks linking non-specialist doctors with dedicated centers is recommended. Keywords: Short Bowel Syndrome, intestinal failure, home parenteral nutrition, intestinal transplantation, nutritional status Short Bowel Syndrome: clinical management CMI 2008; 2(4): 159-168 1 Centro Regionale di Riferimento per insufficienza intestinale cronica benigna Azienda Ospedaliero- Universitaria di Bologna, Policlinico S. Orsola Malpighi Corresponding author Prof. Loris Pironi Centro Regionale di Riferimento per insufficienza intestinale cronica benigna Policlinico S. Orsola Malpighi Via Massarenti 9 40138 – Bologna Tel/Fax: 051.636.30.73 loris.pironi@unibo.it Perché descriviamo questo caso? Per conoscere la gestione della sindro- me da intestino corto secondo le attuali linee guida Caso clinico Clinical Management Issues 2008; 2(4) ©SEEd Tutti i diritti riservati 160 Sindrome dell’intestino corto: gestione clinica Per la realizzazione del secondo obiettivo sono stati effettuati: studi di bilancio energetico, idrico ed y elettrolitico; valutazione integrata dello stato di nu- y trizione. Tipo anatomico di SBS, lunghezza e integrità dell’intestino residuo Questo parametro esprime le potenzialità dell’intestino residuo di recuperare le fun- zioni perse con la resezione. Il paziente aveva una SBS di tipo 2 [1,2], ovvero un’ampia resezione del tenue e del co- lon con anastomosi digiuno-colon trasverso (Figura 1). Per la misurazione della lunghez- za del tenue residuo a partire dal Treitz si è fatto riferimento alla misurazione effettuata dal chirurgo in sede operatoria, che indicava la presenza di circa 30-40 cm di digiuno, ed è stato effettuato un Rx tenue frazionato che ha evidenziato un digiuno residuo di circa 50-60 cm (Figura 2). Per la misurazione del colon residuo si è fatto riferimento ai criteri di Cummings [3], in base ai quali risultava in sede il 57% del colon, rappresentato da parte del colon traverso e da discendente, sigma e retto. Il referto operatorio e quello radiologico descrivevano come integri sia il tenue che il colon residui. I dati di letteratura [2,4] indicano che nel- la SBS di tipo 2 la lunghezza di tenue resi- duo oltre il Treitz necessaria per raggiungere l’autonomia nutrizionale, in assenza di pato- logie, deve essere superiore a 60 cm. Quin- di il paziente aveva una possibilità, peraltro borderline, di pieno recupero funzionale. Tempo intercorso dall’intervento chirurgico di resezione intestinale Questo parametro può essere considerato un indicatore indiretto del grado di adatta- mento post-operatorio raggiunto dall’inte- stino residuo, a sua volta indicativo del grado di recupero funzionale. Nel 90% dei pazienti con SBS tale recupero è massimo entro 2 anni dall’intervento [2,5] . Al momento della nostra osservazione il paziente era quindi in una fase precoce di adattamento intestinale, caratterizzata da diarrea grave e da necessità di integrazione nutrizionale per via venosa. Concentrazione plasmatica di citrullina La citrullina è un aminoacido non pro- teico prodotto quasi esclusivamente dagli enterociti e non metabolizzato dal fegato. La concentrazione plasmatica di citrullina è considerata un marker biochimico della massa enterocitaria. Il valore soglia della citrullinemia, in grado di differenziare l’II- CB reversibile da quella irreversibile, è 20 µmol/l [6]. All’ingresso nel nostro reparto il valore di citrullinemia era di 8 µmol/l. Suc- cessive valutazioni sono state programmate ogni 6 mesi contemporaneamente agli studi di bilancio. Studi di bilancio energetico, idrico ed elettrolitico Gli studi di bilancio sono finalizzati alla definizione del programma nutrizionale. Il bilancio energetico prevede la valuta- zione dell’apporto alimentare, l’analisi del- Figura 1 Tipi anatomici di intestino corto. Modificata da [1,2] Tipo 3Tipo 2Tipo 1 Clinical Management Issues 2008; 2(4) ©SEEd Tutti i diritti riservati 161 L. Pironi, M. Guidetti, E. Lanzoni, C. Pazzeschi, C. Corsini l’assorbimento intestinale e la misurazione del consumo energetico. L’ apporto viene valutato attraverso la registrazione per 7 giorni dei consumi alimentari tramite un diario autocompilato dal paziente. Il dia- rio viene poi validato tramite colloquio con la dietista. L’apporto giornaliero medio di energia e nutrienti viene calcolato utiliz- zando un software dedicato. L’assorbimento intestinale viene studiato misurando l’assor- bimento lipidico, il cui meccanismo è più complesso rispetto a quello delle proteine e dei carboidrati. Poiché il malassorbimento lipidico è mediamente maggiore di circa il 7-10% rispetto a quello degli altri macronu- trienti [7], l’assorbimento energetico totale viene da noi calcolato aumentando del 7% o del 10% l’assorbimento lipidico misurato, a seconda che la SBS sia in fase precoce o tardiva di adattamento. L’assorbimento li- pidico viene calcolato come percentuale dei lipidi della dieta: % assorbimento = lip. assunti - lip. escreti lip. assunti x 100 Per il test il paziente compila il diario ali- mentare, oppure segue una dieta con 100 g/die di lipidi, e raccoglie le feci durante gli ultimi 2-3 giorni dello studio (i giorni dipendono dal tipo di SBS). L’analisi dei lipidi fecali viene fatta con la metodica di Van De Kamer [8]. Il consumo energetico viene calcolato attraverso formule teoriche e misurato per mezzo della calorimetria in- diretta e dell’holter metabolico delle 24 ore. Con la formula di Harris-Benedict [9] si calcola il metabolismo basale teorico (Basal Energy Expenditure, BEE). La calorimetria indiretta, attraverso la misura del consumo di ossigeno e della produzione di anidride carbonica nell’espirato, misura il fabbisogno energetico a riposo (Resting Energy Expen- diture, REE), che normalmente rappresenta il BEE aumentato del 10%. Il fabbisogno energetico totale (Total Energy Expenditure, TEE) può essere calcolato moltiplicando il BEE o il REE per un fattore di attività fisica ed aumentato di un 10% dovuto all’azione dinamico-specifica degli alimenti, oppure può essere misurato con l’holter metabolico (Armband). Il bilancio energetico, espresso in kcal/24 ore, viene calcolato sottraendo al TEE la quota calorica introdotta per os ef- fettivamente assorbita: Bilancio energetico = TEE - ( Apporto alimentare x % assorbimento ) Per il bilancio idrico gli apporti vengono calcolati misurando i liquidi introdotti con le bevande e gli alimenti, l’acqua metabo- lica (prodotta dal metabolismo dei macro- nutrienti) e gli eventuali liquidi introdotti per via venosa. La valutazione delle perdite richiede la misura della diuresi, dell’acqua persa attraverso il tratto gastrointestinale e il calcolo della perspiratio. Per gli elettroliti non viene eseguito un vero studio di bilancio, data la difficoltà logistico-analitica di valu- tare gli apporti. È tuttavia possibile valutare le perdite misurando la loro concentrazione nelle urine, nell’acqua fecale e negli altri li- quidi persi attraverso l’apparato digerente. Valutazione integrata dello stato di nutrizione (calorico-proteica, idrica ed elettrolitica) La valutazione dello stato di nutrizione (SN) serve per verificare l’efficacia della te- rapia nutrizionale. Lo SN calorico-proteica e lo stato di idratazione si valutano tramite gli indici antropometrici, le proteine plasmatiche, la forza muscolare volontaria [10], la bioim- pedenziometria (BIA) [11]. Gli indici an- tropometrici utilizzati sono: il peso corpo- reo, l’indice di massa corporea [BMI = peso (kg) / altezza(m)2], la plica tricipitale (TSF) Figura 2 Radiografia dell ’intestino residuo con pasto baritato Clinical Management Issues 2008; 2(4) ©SEEd Tutti i diritti riservati 162 Sindrome dell’intestino corto: gestione clinica e l’area della sezione muscolare del braccio (AMA), questi ultimi indicativi rispettiva- mente della massa grassa e della massa ma- gra muscolare. Il BMI perde di accuratezza quando vi è una ritenzione generalizzata o localizzata di liquidi, mentre l’accuratezza di tutti i parametri antropometrici viene modi- ficata in condizioni di alterato stato di idra- tazione. Le proteine plasmatiche utilizzate sono l’albumina e la prealbumina, proteine di sintesi epatica, rispettivamente a lunga (20 giorni) e breve (2 giorni) emivita. La loro concentrazione risente di numerosi fattori, non solo nutrizionali (alterazioni dello stato di idratazione, flogosi, insufficienza epatica, insufficienza renale, ecc.), dei quali si deve tener conto nell’interpretazione del loro si- gnificato come marker nutrizionali. La forza muscolare volontaria è un indice funzionale di SN calorico-proteica. Viene valutata mi- surando la forza della stretta della mano, quindi dei muscoli flessori dell’avambraccio, tramite un dinamometro. La BIA consente di valutare la composizione corporea attraverso la misura dell’impedenza generata dall’oppo- sizione al passaggio di una corrente elettrica alternata applicata al corpo umano. Il valore dell’impedenza può essere utilizzato in due diverse maniere, secondo il metodo classico e secondo l’analisi vettoriale (BIVA) [11]. Nel primo, attraverso l’uso di formule (validate per confronto con metodiche di riferimento comunemente accettate per determinare la composizione corporea), si ottiene una mi- sura dei compartimenti corporei (in kg e in % rispetto al peso) secondo un modello ba- sato sull’assunto che l’idratazione della massa magra sia costante (73% della massa magra costituito da acqua). Poiché in varie condi- zioni patologiche ciò può non essere vero, è stato proposto di utilizzare direttamente i va- lori di resistenza e reattanza normalizzati per l’altezza del paziente e plottati su un piano cartesiano (R/h in ascissa e Xc/h in ordinata). I valori di riferimento per i vettori così indi- viduati sono definiti nel piano dalle ellissi di tolleranza (al 50%, al 75% e al 95%) per una popolazione di soggetti sani (range di età 15- 85 anni; BMI 16-31), le quali indicano l’area del grafico in cui il vettore di impedenza di un soggetto con composizione corporea nella norma ha il 50%, il 75% e il 95% di probabilità di cadere (Figura 3)1. L’utilizzo contempora- neo delle varie metodiche di valutazione dello SN permette di integrare le informazioni che ciascuna è in grado di fornire, aumentando l’accuratezza finale della valutazione. 1 Valori di riferimento: ellissi di tolleranza di una popolazione di soggetti sani (maschi e femmine italiani; età 16-85 anni; BMI 16-31). I vettori entro l’ellisse di tolleranza al 50% percentile indicano una composizione corporea nella norma, i vettori entro l’ellisse di tolleranza al 75% percentile indi- cano una composizione corporea borderline. I vettori entro e oltre l’ellisse di tolleranza al 95% percentile indicano una composizione corporea francamente alterata: disidratazione (polo superiore dell’ellisse), ritenzione idrica (polo inferiore dell’ellisse), massa superiore alla norma (semiellisse sinistra) e massa corporea inferiore alla norma (semiellisse di destra). Follow-up: variazioni del vettore parallele all’asse maggiore indicano variazioni progressive dell’idratazione tissutale (di- sidratazione nel caso il vettore cada al di fuori del polo supe- riore, ritenzione idrica con edema evidente nel caso in cui cada oltre il polo inferiore). Variazioni del vettore parallele all’asse minore indicano variazioni di massa (aumento di massa verso sinistra, riduzione di massa verso destra). Traiettorie oblique indicano variazioni combinate di liquidi e massa Figura 3 Andamento della composizione corporea, analizzata mediante BIVA, in un paziente (M, 46 anni) con intestino corto da infarto arterioso mesenterico BIVA = analisi vettoriale della bioimpedenza Xc/h = reattanza/altezza R/h = resistenza/altezza (tratto da [10]) 1, 2, 3 = valutazioni eseguite rispettivamente a 1 mese, 6 mesi e 12 mesi dalla resezione intestinale Clinical Management Issues 2008; 2(4) ©SEEd Tutti i diritti riservati 163 L. Pironi, M. Guidetti, E. Lanzoni, C. Pazzeschi, C. Corsini La valutazione dello SN degli elettroliti si basa sulla determinazione della loro con- centrazione plasmatica e della loro escre- zione urinaria delle 24 ore. Quest’ultima è importante poiché, anche quando le concen- trazioni plasmatiche sono nella norma, valori ridotti di escrezione urinaria possono essere indicativi di un iniziale deficit. Gestione e andamento clinico durante la degenza e dopo la dimissione All’ingresso il paziente presentava un peso di 92 kg (BMI 30,5). L’esame impedenzio- metrico (BIA) mostrava una massa cellu- lare attiva ridotta e un aumento dell’acqua extracellulare e della massa grassa. L’alvo era caratterizzato da diarrea acquosa. Durante la degenza è stata avviata una te- rapia farmacologica per il controllo della diar- rea, con loperamide e inibitori della pompa protonica, ed è stata proseguita la rialimenta- zione orale prescrivendo una dieta ipolipidica e povera in ossalati. Frutta e verdura erano consentite in quantità limitate, dando la pre- ferenza a quelle ricche di fibre solubili. Veniva data la preferenza ai cibi solidi mentre si limi- tava l’introduzione di liquidi, evitando quelli iperosmolari e quelli poveri di sali, entrambi responsabili di aumento della diarrea, e som- ministrando una soluzione reidratante orale (ORS). Veniva inoltre impostata una nutri- Tabella I Andamento dell ’adattamento intestinale, del bilancio energetico e dello stato di nutrizione in un paziente (M, 46 anni) con intestino corto da infarto arterioso mesenterico BEE = basal energy expenditure TEE = total energy expenditure Note: a) calcolato con la formula di Harris-Benedict, inserendo il peso relativo a un indice di massa corporea di 25; b) calcolato moltiplicando il BEE per un fattore di attività pari a c) misurato con holter metabolico delle 24 ore (Armband); d), attività invariata, è stato valido il valore misurato a 6 mesi; e) la % di malassorbimento aumenta con l’aumentare dell’apporto orale, anche se non proporzionalmente a esso Mesi dalla resezione intestinale Valori normali 1 6 12 Adattamento intestinale Indice di massa enterocitaria citrullina plasmatica ( y µmol/l) 8 26 28 Bilancio energetico Fabbisogno energetico (kcal/die) basale (BEE) y 1.590a 1.590a 1.590a totale (TEE) y 1.908b 2.067c 2.067d Apporto alimentare orale media diari alimentari (kcal/die) y 1.320 1.848 3.407 espresso come % del BEE y 83% 116% 214% espresso come % del TEE y 69% 89% 165% Assorbimento intestinale lipidico (misurato, % della dieta) e y 27% 37% 48% energetico (calcolato, +7% del lipidico) y 34% 44% 55% espresso come % del TEE y 24% 39% 91% Apporto con la nutrizione parenterale per giorno di infusione (kcal/die) y 1.342 1.084 930 giorni di infusione alla settimana (n.) y 7 7 4 espresso come % TEE settimanale y 70% 52% 26% Stato di nutrizione calorico-proteica Antropometria peso (kg) y 87,3 90,4 94,0 indice di massa corporea (kg/m y 2) 28,8 29,9 31,0 19-25 Proteine viscerali prealbumina plasmatica (mg/dl) y 18,1 21,4 24,2 > 17 albumina plasmatica (g/dl) y 2,6 2,8 3,6 >3,5 Bioimpedenziometria massa grassa [kg (%)] y 22,4 (26) 19,2 (21) 22,2 (24) 17-21% massa magra totale [kg (%)] y 64,6 (74) 70,8 (79) 71,8 (77) 79-83% massa cellulare attiva [kg (%)] y 32,2 (37) 35,9 (40) 42,8 (46) 40-45% acqua corporea totale [kg (%)] y 46,0 (53) 49,7 (55) 50,2 (53) 55-60% acqua extracellulare [kg (%)] y 22,1 (48) 23,5 (47) 20,2 (40) 40-45% acqua intracellulare [kg (%)] y 23,9 (52) 26,2 (53) 30,0 (60) 55-60% Forza muscolare dinamometria stretta della mano (kg) y 38,9 42,5 42,7 20,0-56,1 Clinical Management Issues 2008; 2(4) ©SEEd Tutti i diritti riservati 164 Sindrome dell’intestino corto: gestione clinica zione parenterale (NP), integrativa dell’ali- mentazione orale ma ipocalorica rispetto al fabbisogno, mirata a ottenere un calo di peso attraverso la riduzione della massa grassa con conservazione della massa magra. Alla dimissione, dopo un mese di degenza, il peso era di kg 87 (BMI 28,8) e l’impeden- ziometria evidenziava un aumento percentua- le della massa cellulare attiva e una riduzione della massa grassa e dell’acqua extracellulare rispetto all’ingresso. Poiché il paziente si tro- vava in una fase di precoce adattamento della funzione intestinale residua e l’alimentazio- ne per os era ancora inferiore alla necessità energetica quotidiana, è stato impostato un programma di NP domiciliare (NPD), con miscela personalizzata, per mantenere lo SN e consentire il progressivo reinserimento del paziente nella vita lavorativa e sociale. Per la NPD è stato posizionato un catetere venoso centrale (CVC) tunnellizzato tipo Hickman; è stata prescritta una miscela personalizzata ed è stata programmata l’infusione quoti- diana durante le 14 ore notturne. Sono state confermate le indicazioni farmacologiche e dietetiche attuate durante la degenza, inco- raggiando l’iperfagia per i cibi solidi. La Tabella I descrive l’adattamento intesti- nale, il bilancio energetico, lo SN e la Figura 3 descrive la composizione corporea a 1, 6 e 12 mesi dalla resezione intestinale. Si osserva il precoce adattamento intestinale, avvenuto en- tro il sesto mese post-resezione, espresso dal- l’aumento della citrullinemia da 8 a 26 µmol/l e la successiva stabilizzazione del valore a 12 mesi. Contemporaneamente si è verificato: il progressivo aumento dell’apporto ali- y mentare orale, fino a sviluppare una iper- fagia, a 12 mesi, che ha consentito di introdurre una quota energetica pari al 214% del BEE; la riduzione del numero delle evacuazio- y ni, da 5-6/die di feci acquose al momento della dimissione a 2-3/die di feci semili- quide a 12 mesi, con progressivo aumento dell’assorbimento intestinale di energia che, a 12 mesi, raggiungeva quasi il 100% del TEE. Tale miglioramento ha consen- tito una parallela diminuzione dell’appor- to energetico attraverso la NPD fino allo svezzamento dalla stessa. Domande da porsi Quali sono i fattori predittivi di irrever- y sibilità dell ’insufficienza intestinale nella sindrome da intestino corto? Qual è il programma farmacologico-nu- y trizionale necessario per mantenere un adeguato stato di nutrizione? DISCUSSIONE La lunghezza dell’intestino tenue nell’uo- mo varia da 3 a 8 m. La SBS si sviluppa quando la lunghezza del tenue residuo è inferiore a 200 cm [12]. La SBS è la prin- cipale causa di IICB nell’adulto, dove per IICB s’intende una condizione patologica caratterizzata dalla riduzione della massa intestinale funzionante sotto il minimo ne- cessario per consentire una digestione e un assorbimento di nutrienti adeguati al man- tenimento del normale stato di nutrizione [13]. Dal punto di vista fisiopatologico l’II- CB riconosce altri 3 meccanismi principali: le alterazioni croniche della motilità intesti- nale, le alterazioni diffuse e non reversibili della mucosa intestinale e le fistole intestinali [5,12]. Nell’adulto la SBS è essenzialmen- te una condizione post-chirurgica dovuta a estese resezioni intestinali effettuate per in- farto mesenterico, morbo di Crohn, volvolo intestinale, traumi accidentali o complicanze chirurgiche [12]. L’epidemiologia della SBS non è completamente nota. Facendo riferi- mento alle casistiche di NPD si presume una prevalenza media di IICB di circa 5-6 casi per milione di abitanti, dei quali nell’adulto i tre quarti sono dovuti a SBS, con ampia variabilità tra i diversi paesi [12,14,15]. In base all’intestino residuo la SBS si clas- sifica in 3 tipi anatomici (Figura 1): resezione di ampia parte del tenue e di y tutto il colon, con digiuno-stomia; resezione di ampia parte del tenue e di y parte del colon, con anastomosi digiu- no-colica; resezione di parte del tenue con anasto- y mosi digiuno-ileale e conservazione della valvola ileo-cecale e del colon [1,2]. Successivamente alla resezione, l’intestino residuo va incontro a un fenomeno di adatta- mento che consente il parziale o totale recu- pero delle funzioni intestinali perse [12,16]. L’adattamento intestinale è rappresentato da una iperplasia della mucosa con aumento delle capacità assorbitive del tenue e da un aumento dell’assorbimento di acqua e sali, ma anche di energia, da parte del colon re- siduo. L’adattamento è mediato dai nutrienti presenti nel lume intestinale, dalle secrezioni Clinical Management Issues 2008; 2(4) ©SEEd Tutti i diritti riservati 165 L. Pironi, M. Guidetti, E. Lanzoni, C. Pazzeschi, C. Corsini digestive e dai fattori neuroendocrini sia in- testinali che sistemici. Si possono distinguere 3 fasi dell’adattamento: la prima, caratterizzata da diarrea severa y e scarso assorbimento, va da 1 a 3 mesi post-resezione; la seconda, associata a un miglioramento y dell’assorbimento con conseguente ridu- zione della necessità di NPD, va da 4 a 12 mesi; la terza, durante la quale l’adattamento y raggiunge il massimo grado, avviene in genere entro 24 mesi e può portare alla totale sospensione della NPD. Il recupero delle funzioni intestinali da parte dell’intestino residuo può essere fa- cilitato dalle modificazioni della dieta, dal- la somministrazione di farmaci, nutrienti e ormoni con effetto specifico, dagli interventi chirurgici mirati ad aumentare la superficie di assorbimento e/o il tempo di contatto nutrienti-mucosa intestinale e infine dal ri- corso al trapianto di intestino. La dieta deve rispettare alcune regole di base, le quali van- no adattate alle esigenze del singolo paziente attraverso una stretta attività di counseling da parte di una dietista esperta (Tabella II) [12,17]. La loperamide, gli inibitori della pompa protonica, l’octreotide, la colestirami- na e gli antibiotici sono utilizzati per ridurre le perdite e rallentare il transito intestinale [12,17]. La glutammina, aminoacido specifi- co per gli enterociti, le fibre solubili dalle qua- li dopo fermentazione intestinale originano gli acidi grassi a catena breve, specifici per i colociti, l’ormone della crescita e il glucagon- like peptide 2 (non ancora in commercio) possono favorire l’adattamento. Gli studi non sono concordi sull’efficacia dei soli nutrienti, mentre l’efficacia degli ormoni sembra essere limitata al periodo di somministrazione. La scelta dei pazienti candidati al trattamento ormonale deve essere accurata poiché la som- ministrazione dell’ormone della crescita può associarsi a effetti collaterali, i più frequenti dei quali sono la ritenzione idrica e una sin- tomatologia artralgica-miopatica [18]. Le opzioni chirurgiche non trapiantologiche per migliorare le funzioni di una SBS consistono prevalentemente nell’allungamento dell’in- testino con la procedura ideata da Bianchi, nel rallentamento del transito intestinale per mezzo della inversione di un’ansa intestina- le e, più recentemente, nella enteroplastica trasversale seriata (Serial Transverse Entero- plasty, STEP), che consente sia di allungare il tenue residuo sia di rallentare il transito intestinale [19,20]. Infine il ricorso al tra- pianto di intestino è attualmente riservato ai pazienti nei quali la NPD fallisce (home parenteral nutrition failure) a causa dello sviluppo di complicanze che mettono a ri- schio la vita del paziente (epatopatia cronica evolutiva, multiple trombosi venose profonde che limitano la possibilità di posizionamento di CVC, frequenti e gravi episodi di sepsi da CVC), oppure quando risulta inefficace nel mantenere un accettabile stato di nutrizione/ idratazione del paziente [5,14,21,22]. In base al grado di adattamento intesti- nale raggiunto, l’IICB da SBS si differenzia in una forma reversibile e in una forma irre- versibile. La prognosi di reversibilità/irre- versibilità viene fatta tenendo conto di tre variabili, due cliniche e una biochimica: tipo anatomico di SBS, lunghezza e inte- y grità dell’intestino residuo; tempo intercorso dall’esordio di SBS; y concentrazione plasmatica di citrullina. y La Tabella III riporta la lunghezza mini- ma di intestino tenue necessaria, per ciascun tipo anatomico di SBS, perché vi sia una ele- vata probabilità di svezzamento dalla NPD [2]. Riguardo al tempo, la probabilità di Nutrienti SBS con colon SBS senza colon Carboidrati 50-60% delle calorie totali y Preferire quelli complessi y Limitarne gli zuccheri semplici y 40-50% delle calorie totali y Preferire quelli complessi y Ridurre al massimo gli zuccheri semplici y Grassi 20-30% delle calorie totali y è y indicato l’uso di olio MCT Assicurare un adeguato intake di acidi grassi essenziali y 30-40% delle calorie totali y Assicurare un adeguato intake di acidi grassi essenziali y Proteine 20% delle calorie totali y 20% delle calorie totali y Fibre Fibre solubili y Non essenziali y Fluidi ORS (o bevande ipotoniche se presente tutto il colon) y ORS di solito necessarie y Ossalati Ridurne l’apporto y Non necessaria alcuna restrizione y Tabella II Indicazioni dietetiche per pazienti con sindrome dell ’intestino corto. Modificata da [16] SBS = short bowel syndrome MCT = trigliceridi a catena media ORS = soluzione reidratante orale Clinical Management Issues 2008; 2(4) ©SEEd Tutti i diritti riservati 166 Sindrome dell’intestino corto: gestione clinica svezzamento dalla NPD con la sola terapia medica è inferiore al 10% se lo svezzamento non è avvenuto entro 2 anni dall’esordio del- la SBS [2, 5]. Infine la citrullina plasmatica, aminoacido non essenziale, prodotto prin- cipalmente dagli enterociti, non utilizzato dal fegato e non incorporato nelle proteine. La citrullina viene per la maggior parte con- vertita in arginina a livello renale. Per questi motivi la citrullinemia viene utilizzata come indicatore di funzionalità della massa ente- rocitaria [23,24]. Crenn ha dimostrato che, in pazienti con SBS e normale funzionalità renale, la citrullinemia correla positivamente con la lunghezza dell’intestino residuo e con il grado di adattamento. Per un valore soglia (cut-off ) di 20 µmol/l, la citrullinemia, va- lutata nei due anni successivi alla resezione, ha una sensibilità del 92% e una specificità del 90% come fattore prognostico di SBS non reversibile [6]. Una volta verificata la necessità di un pro- gramma di NPD in un paziente con SBS, si deve definire la quantità minima di NPD necessaria, sia per evitare un eccesso di ali- mentazione endovenosa sia per favorire lo Punti chiave e raccomandazioni La prognosi di reversibilità della insufficienza intestinale cronica benigna (IICB) nella y sindrome da intestino corto (Short Bowel Syndrome, SBS) si basa su tre variabili: tipo anatomico di SBS, lunghezza e integrità dell ’intestino residuo y tempo intercorso dall ’esordio della SBS y concentrazione plasmatica di citrullina y La massima probabilità di reversibilità si ottiene applicando specifici protocolli di terapia y nutrizionale, farmacologica e chirurgica Studi di bilancio e valutazioni integrate dello stato di nutrizione sono indispensabili per y pianificare e verificare l ’efficacia dei protocolli terapeutici La complessità della IICB e la grande variabilità da caso a caso richiedono l ’integrazione y di specifiche competenze medico-chirurgiche I dati di letteratura evidenziano che l ’efficacia, la sicurezza e la tempestività dei tratta- y menti sono proporzionali all ’esperienza del centro medico-chirurgico; Poiché la rarità della IICB rende difficile lo sviluppo di una esperienza clinica efficace, è y raccomandata la creazione di reti che facilitino la collaborazione con centri dedicati Tabella III Lunghezza dell ’intestino residuo associata a elevata probabilità di IICB irreversibile (dipendenza permanente dalla nutrizione parenterale domiciliare) nelle 3 tipologie di intestino corto * dal Treitz (elaborato da [1,2]) ** secondo Cummings (da [3]) Tipo di intestino corto 1 2 3 Tenue residuo (cm)* <100 <60 <35 <100 (se è presente danno di mucosa) <100 (se è presente danno di mucosa) Colon residuo (%)** 0% 50% 100% Presenza di valvola ileo-cecale No No Si svezzamento dalla NPD. Per ottenere questo risultato si applicano due regole: evitare l’uso esclusivo della NPD; 1. implementare il massimo utilizzo della 2. nutrizione orale. L’obiettivo nutrizionale della NPD è quello di raggiungere/mantenere lo stato di nutrizione il più vicino possibile alla norma e compatibile con l’efficienza fisica del pa- ziente, evitando comunque un sovraccarico nutrizionale nel corso della singola giornata di infusione (in genere non superando un apporto energetico per infusione pari a 1,3 volte il BEE). L’obiettivo dell’alimentazione orale è stimolare l’iperfagia. L’assorbimento dei macronutrienti anche di un SBS ultra- corto non è mai del tutto trascurabile. Nei pazienti con SBS l’aumento dell’intake ora- le sino a 2-3 volte il BEE può portare a un aumento significativo del bilancio calorico e allo svezzamento dalla NPD, anche nei pa- zienti con un intestino residuo di lunghezza bordeline [2,4,7,25]. Gli studi di bilancio e la valutazione dello stato di nutrizione sono indispensabili poiché sono rispettiva- mente il mezzo e l’indicatore per pianificare e verificare il raggiungimento degli obbiettivi nutrizionali. Poiché i dati epidemiologici dimostrano che il successo del trattamento della IICB, come efficacia (stato di nutrizione e qualità di vita), sicurezza (morbidità e mortalità) e tempestività delle misure prese, dipende dall’esperienza dell’équipe medico-chirur- gica che segue il paziente, viene raccoman- data la creazione di reti che consentano un facile collegamento con i centri specialistici dedicati [26,27]. Clinical Management Issues 2008; 2(4) ©SEEd Tutti i diritti riservati 167 L. Pironi, M. Guidetti, E. Lanzoni, C. Pazzeschi, C. Corsini BIBLIOGRAFIA 1. Carbonnel F, Cosner J, Chevret S, Beaugerie L, Ngo Y, Malafosse M et al. The role of anatomic factors in nutritional autonomy after extensive small bowel resection. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1996; 20: 275-80 2. 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Trapianto di intestino SI Stop NPD SI NO Reversibilità raggiunta? Clinical Management Issues 2008; 2(4) ©SEEd Tutti i diritti riservati 168 Sindrome dell’intestino corto: gestione clinica 5. Pironi L, Forbes A, Joly F, Colomb V, Lyszkowska M, Van Gossum A et al. Survival of patients identified as candidates for intestinal transplantation: a 3-year prospective follow-up. Gastroenterology 2008; 135: 61-71 6. Crenn P, Coudray-Lucas C, Thuillier F, Cynober L, Messing B. Postabsorptive plasma citrulline concentration is a marker of absorptive enterocyte mass and intestinal failure in humans. Gastroenterology 2000; 119: 1496-505 7. Crenn P, Marin N, Joly F, Penven S, Thuillier F, Messing B. Net digestive absorption and adaptive hyperphagia in adult short bowel patients. Gut 2004; 53: 1279-86 8. Van de Kamer JH, Huihink H, Weyers HA. Rapid method for determination of fat in faeces. J Biol Chem 1949; 177: 347-55 9. Harris J, Benedict F. A biometric study of basal metabolism in man. 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