Clinical Management Issues 2008; 2(3) ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 121 Un caso di gestione medica integrata: angina da sforzo in paziente diabetico Eugenio Roberto Cosentino 1, Elisa Rebecca Rinaldi 1, Claudio Borghi 1 Caso ClInICo Il paziente, di 65 anni, presenta fattori di rischio cardiovascolare multipli (iperten- sione arteriosa, diabete mellito, obesità, di- slipidemia, pregresso consumo di sigarette, abuso di alcolici, familiarità per cardiopatia ischemica e ipertensione arteriosa). Nel 1985 gli era stata posta diagnosi di diabete mellito e aveva pertanto iniziato il tratta- mento con un ipoglicemizzante orale (gli- benclamide). Nel 1989 gli erano stati riscontrati valo- ri elevati di pressione arteriosa sistolica e diastolica. Nello stesso anno aveva iniziato il trattamento farmacologico con un ACE- inibitore. Nel 1995 veniva posta diagnosi di iperco- lesterolemia mista con valori di LDL di 200 mg/dl e bassi valori di HDL 36 (mg/dl). Gli era quindi stata consigliata una dieta ipoca- lorica e ipolipidica. Nel 1998 era stato sottoposto a un in- tervento di asportazione di un polipo del abstract Diabetes mellitus, both of type 1 and 2, is an important risk factor for the development of atherosclerosis: in diabetic patients vascular atherosclerotic complications are responsible of approximately 80% of all the deaths. There is no doubt that patients affections originating from diabetes and coronaropathy remain at high risk. For this reason it is essential to adopt an aggressive strategy of secondary prevention. We report a case of a patient with multiple risk factors for cardiovascular diseases: the successful management was due to an integrated approach that involved the general practitioner and cardiologist. Keywords: diabetes mellitus, angina, atherosclerosis Angina in a diabetic patient: a case of integrated approach CMI 2008; 2(3): 121-126 1 U.O. di Medicina Interna (direttore Prof. C. Borghi). Dipartimento di Medicina Clinica e Biotecnologie Applicate “D. Campanacci”. Policlinico S. Orsola Malpighi, Bologna Caso clinico Corresponding author Dott. Eugenio Roberto Cosentino U.O. di Medicina Interna (direttore Prof. C. Borghi). Dipartimento di Medicina Clinica e Biotecnologie Applicate “D. Campanacci”. Policlinico S. Orsola Malpighi Via Massarenti, 9 40138 Bologna ambscomp@med.unibo.it Perché descriviamo questo caso? Il problema della cardiopatia ischemica e dello scompenso cardiaco nel diabete può essere visto sotto diversi angoli visuali, tuttavia purtroppo concordanti nel- l ’evidenziare la gravità del problema. Il 70% dei diabetici adulti muore per complicanze vascolari e la mortalità per cardiopatia coronarica è, nei diabetici, da due a quattro volte quella dei non diabetici. Il rischio di andare incontro a un evento cardiovascolare maggiore nei diabetici di età media è del 2-5% per anno; ciò significa che, ad esempio, per il paziente del presente caso clinico il ri- schio cumulativo di un evento a 10 anni è del 20-50%. Da queste considerazioni emerge la necessità di instaurare accurati programmi di prevenzione secondaria già in fase precoce di malattia: in questo ambito il ruolo del medico di medicina generale diventa strategico Clinical Management Issues 2008; 2(3) ©SEEd Tutti i diritti riservati 122 Un caso di gestione medica integrata: angina da sforzo in paziente diabetico Tabella I Risultati degli esami di laboratorio Esami Valori Hb 12,8 g% MCV (Mean Corpuscolar Volume) 92,7 fl Hb glicata 9% MCHC (Mean Corpuscolar Hemoglobin Concentration) 37,6% MCH (Mean Corpuscolar Hemoglobin) 34,7 pg Piastrine 220 x 103 μl VES (Velocity of Erythrocite Sedimentation) 38 mm Creatinina sierica 1,6 mg/dl Azotemia 0,71 mg/dl Uricemia 5,3 mg/dl Glicemia 200 mg/dl Sodio plasmatico 140 mEq/l Potassio plasmatico 4,8 mEq/l Colesterolo totale 250 mg/dl Colesterolo HDL 30 mg/dl Trigliceridi 120 mg/dl GOT (Glutamyl Oxaloacetic Transaminase) 35 mU/ml GPT (Glutamyl Piruvic Transaminase) 25 mU/ml Albumina 3,8 g/dl Proteine totali 7,1 g/dl CPK (Creatine Phosphokinase) 100 U/l Troponina 0,6 ng/ml Figura 1 ECG durante dolore con alterazioni diffuse della ripolarizzazione ventricolare. Frequenza cardiaca = 64 bpm Figura 2 ECG eseguito in Pronto Soccorso con ritmo sinusale e alterazioni diffuse della ripolarizzazione ventricolare. Frequenza cardiaca = 67 bpm. Alterazioni diffuse della ripolarizzazione Clinical Management Issues 2008; 2(3) ©SEEd Tutti i diritti riservati 123 E. R. Cosentino, E. R. Rinaldi, C. Borghi sigma-discendente e, per il persistere dei valori elevati di colesterolo LDL, era stato sottoposto a terapia con statine. Il paziente aveva mostrato un relativo benessere fino al 2003, anno in cui aveva ri- ferito una sintomatologia caratterizzata da dolore toracico della durata di qualche mi- nuto, in relazione a carichi medi di lavoro, con dispnea. Dopo due mesi il paziente era stato sottoposto alla prova da sforzo, durante la quale aveva presentato dolore retrosternale con alterazioni elettrocardiografiche di tipo ischemico (Figura 1). Su suggerimento del medico di medicina generale, l’uomo aveva iniziato l’assunzione di un beta-bloccante a dosi crescenti, di un antiaggregante e di un nitroderivato per via sublinguale, in associazione all’ACE-inibi- tore e alla statina iniziati precedentemente. L’ottimizzazione della terapia aveva consen- tito la risoluzione del quadro acuto. Il paziente era stato inviato al Pronto Soccorso per gli accertamenti del caso. In questa occasione aveva eseguito un elet- trocardiogramma che aveva evidenziato la presenza di un ritmo sinusale con alterazioni ischemiche diffuse (Figura 2). Gli enzimi di citonecrosi risultavano negativi all’ingresso e nei controlli successivi. Si decideva pertanto di inviare il paziente in un reparto di medicina interna per ulte- riori accertamenti. All’ingresso, il paziente si presentava in condizioni cliniche stazionarie. L’esame obiettivo cardiaco evidenziava toni validi e ritmici con la presenza di un soffio sistolico mitralico 2/6 e di un soffio proto- diastolico aortico. L’obiettività del torace evidenziava la presenza di un MV aspro con crepitazioni bibasali. L’esame obiettivo del- l’addome rilevava addome globoso con mar- gine epatico debordante 3 cm dall’arcata co- stale. I valori di pressione arteriosa all’ingres- so erano di 140/80 mmHg in clinostatismo e 130/80 mmHg in ortostatismo, frequenza cardiaca (FC) con 76 bpm in clinostatismo e 78 bpm in ortostatismo, la saturazione era di SPO2 94% in aria ambiente. L’esame obiettivo neurologico era nei li- miti. I polsi periferici risultavano presenti e isosfigmici. La radiografia del torace evidenziava una condizione di scompenso cardiaco con ombra cardio-vasale (OCV ) ingrandita (Figura 3). All’elettrocardiogramma si notava un ritmo sinusale con alterazioni ischemiche diffuse. Veniva ritenuta opportuna anche l’esecuzio- ne di un’indagine ecocardiografica (Figura 4). L’esame mostrava le seguenti caratteristiche: fibrocalcificazione delle pareti e delle se- milunari aortiche determinante stenosi di grado severo (gradiente transvalvolare massimo 79 mmHg, medio 50 mmHg; area valvolare calcolata 0,27 cm2); rigurgito mitralico di grado lieve-mode- rato (+/++), tricuspidale moderato (++) con doppio jet, aortico moderato-medio (++/+++). Il paziente eseguiva una visita oculistica con la valutazione del fundus oculi (Figura   Figura 3 Rx torace con quadro di scompenso cardiaco con ombra cardio-vasale ingrandita Figura 4 Esame Doppler del flusso transaortico dalla proiezione apicale ventricolo sinistro con dimensioni inter- ne e indice di massa aumentati (ipertrofia eccentrica). Ipocinesia globale delle pareti del ventricolo sinistro (frazione di eiezio- ne 2D 25-30%). Acinesia di tutto l’apice con discinesia dell’apice settale;  Clinical Management Issues 2008; 2(3) ©SEEd Tutti i diritti riservati 124 Un caso di gestione medica integrata: angina da sforzo in paziente diabetico I dati degli esami di laboratorio sono ri- portati in Tabella I. Si decideva pertanto di potenziare la te- rapia farmacologica con la massima dose di beta-bloccante tollerata dal paziente. L’uo- mo veniva trasferito in emodinamica per eseguire un esame coronarografico, il cui referto riportava: «marcate calcificazioni lungo tutto il decorso dell’aorta ascendente e delle cuspidi valvolari aortiche. Coronaria sinistra: ramo interventricolare anteriore con stenosi del 60% nel tratto medio, ramo circonflesso con stenosi del 90% nel tratto prossimale. Coronaria destra: occlusa (non incannulata); il vaso a valle riceve circolo collaterale eterocoronarico». La diagnosi era di “malattia dei tre vasi”. La procedura era esente da complicanze di rilievo. Data la presenza di stenosi aorti- ca e di aorta “a porcellana”, non veniva po- sta indicazione a intervento immediato di rivascolarizzazione miocardica. Il paziente veniva dimesso in compenso di circolo, in attesa dell’intervento di sostituzione val- volare e di by-pass aorto-coronarico. La te- rapia impostata prevedeva ACE-inibitore, beta-bloccante, anticoagulante orale, statina, ipoglicemizzante orale, diuretico dell’ansa e allopurinolo. La diagnosi finale era la se- guente: insufficienza ventricolare sinistra in classe NYHA III in paziente con angina in- stabile (malattia dei tre vasi: coronaria destra occlusa, IVA stenosi 60%, circonflessa steno- si 90%), pregresso infarto miocardico, stenosi aortica severa, ipertensione arteriosa, diabete mellito, ipercolesterolemia e obesità. Per concludere, la sinergia di intervento instaurata fra il medico di medicina generale e il cardiologo ha permesso di risolvere bril- lantemente questo caso. L’importanza di una gestione integrata di questo tipo di pazienti, con fattori multipli di rischio cardiovasco- lare, è illustrata in modo più approfondito nell’articolo che segue (pag. 127). DIsCUssIonE Il diabete mellito, sia di tipo 1 che di tipo 2, è un importante fattore di rischio per lo sviluppo di aterosclerosi. Infatti, nei pazien- ti diabetici, le complicanze aterosclerotiche vascolari sono responsabili di circa l’80% di tutte le morti, di una morbilità significativa e di morte precoce. Non vi è dubbio che i pazienti affetti da diabete e coronaropatia siano ad alto rischio: in considerazione di ciò è essenziale adottare una strategia aggressiva di prevenzione secondaria. Figura 5 Esiti della vista oculistica del paziente. Occhio dx (A): fiocchi cotonosi e incrocio artero-venoso. Occhio sx (B): fiocchi cotonosi con incipienti emorragie. Fluoroangiografia occhio dx (C) in tempi diversi 5), che permetteva di rilevare una retinopa- tia ipertensiva di II grado (diagnosi: mac- chioline nere corrispondenti a corpi mobili nel vitreo). Nella stratificazione del rischio veniva effettuata una valutazione ecografica del distretto carotideo, da cui emergeva ste- nosi carotidea bilaterale (50%) con placca calcifica. a B C Clinical Management Issues 2008; 2(3) ©SEEd Tutti i diritti riservati 125 E. R. Cosentino, E. R. Rinaldi, C. Borghi Punti chiave È accertato che il diabete mellito si accompagna a disfunzione ventricolare che realizza una specifica alterazione miocardica, presente sia in fase diastolica che sistolica: per questo motivo si parla di cardiomiopatia diabetica La malattia diabetica predispone a una progressione accelerata dell ’aterosclerosi dei grossi vasi Nei diabetici, a causa della ridotta percezione del dolore, l ’ischemia del miocardio o l ’infarto possono associarsi a sintomi lievi, e quindi non essere riconosciuti, oppure possono essere del tutto asintomatici, e quindi veramente silenti In fase precoce la prima misura terapeutica da adottare è costituita dalla somministrazione di farmaci che interferiscono con il sistema renina-angiotensina-aldosterone. In partico- lare gli inibitori del recettore AT1 (ARA) hanno dimostrato di ridurre la progressione dalle forme di insufficienza ventricolare asintomatiche a quelle manifeste sia nel paziente diabetico sia in quello non diabetico Il trattamento della dislipidemia nel paziente con diabete mellito dovrebbe essere mira- to alla riduzione dei livelli di colesterolo LDL, ma anche all ’aumento delle HDL e alla riduzione dei trigliceridi. I trial condotti negli ultimi 10 anni hanno dimostrato che la riduzione del colesterolo LDL ottenuta con l ’uso delle statine comporta una minore inci- denza di morbilità e mortalità nei pazienti con malattia cardiovascolare      Al fine di migliorare la prognosi dei pa- zienti diabetici è necessaria una strategia su più livelli, che includa misure di prevenzione, un intervento teso a modificare i fattori di rischio, una strategia farmacologica aggres- siva e l’uso appropriato delle procedure di rivascolarizzazione miocardica. Nei diabetici, a causa della ridotta per- cezione del dolore, l’ischemia del miocar- dio o l’infarto possono associarsi a sintomi lievi, e quindi non essere riconosciuti, op- pure possono essere del tutto asintomatici, e quindi veramente silenti. L’infarto non riconosciuto è in genere più comune nei soggetti diabetici e ne spiega il 39% degli infarti, rispetto al 22% di quelli che avven- gono nei soggetti non diabetici. L’incidenza di un sottolivellamento del tratto ST asin- tomatico, durante un test da sforzo, è più che doppia nei pazienti diabetici rispetto a quella riscontrata nei pazienti non dia- betici [1,2]. I pazienti diabetici che presentano an- gina avvertono i loro sintomi più tardi nel corso dell’ischemia rispetto ai pazienti non diabetici. L’intervallo che intercorre dall’ini- zio della depressione ST all’insorgenza del dolore può essere doppio nei pazienti dia- betici rispetto ai pazienti non diabetici ed è correlato al grado di disfunzione nervosa autonomica. Nel diabete di tipo II, la cardiopatia ische- mica è da due a quattro volte più frequente che nella popolazione non diabetica, con una prevalenza per il sesso femminile. Non vi è una chiara relazione fra la cardiopatia ischemica e la gravità o la durata del diabe- te. I fattori di rischio sono l’iperinsulinemia, l’insulino-resistenza, l’obesità, l’ipertensione e la dislipidemia (in particolare l’aumento dei trigliceridi e la riduzione del colestero- lo HDL). La terapia prevede l’utilizzo dei beta- bloccanti sia nella fase acuta che in quella più tardiva [3,4]. Le metanalisi effettuate sull’argomento rilevano una significativa riduzione della mortalità sia in acuto sia nel caso di terapia tardiva. L’uso della terapia con beta-bloccanti è fortemente raccomandato nel diabetico con cardiopatia ischemica; ciò vale sia per l’infarto miocardico acuto (IMA) che per l’angina pectoris. Gli ACE-inibitori, le statine e l’aspirina completano il quadro. La terapia chirurgica è spesso indicata nei pazienti diabetici; la rivascolarizzazione con PTCA (angioplastica coronarica percutanea transluminale) o CABG (bypass aortocoro- narico) completa il quadro. Clinical Management Issues 2008; 2(3) ©SEEd Tutti i diritti riservati 126 Un caso di gestione medica integrata: angina da sforzo in paziente diabetico InDICazIonI pEr l’EsECUzIonE DI InDagInI CarDIoVasColarI nEl pazIEnTE DIaBETICo [5] paziente Sintomatico Asintomatico Angina instabile o moderatamente severa o Angina lieve e infarto miocardico o Ischemia evidente all’ECG o Angina lieve e insufficienza cardiaca Infarto miocardico o ischemia all’ECG o ECG anormale senza ischemia chiara Patologia vascolare o Anomalie ST-T all’ECG o 2 o più fattori di rischio 1 o nessun fattore di rischio e ECG normale Angina lieve ed ECG normale o con alterazioni lievi o Angina atipica con anormalità ECG baseline Dolore toracico atipico con ECG normale richiedere consulto del cardiologo Imaging di perfusione o Ecografia Esercizio fisico e controlli fino a che non si presentino altri fattori di rischio, poi incrementare i controlli Imaging di perfusione o Ecografia Esercizio fisico (se non limitato da anormalità ECg baseline o inabilità all’esercizio) Follow-up di routine BIBlIograFIa 1. 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