Clinical Management Issues 2008; 2(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 75 Paolo Ghiringhelli 1 Una strana forma di mialgia CASO CLINICO Un uomo di 70 anni, pensionato, fu ri- coverato nel dicembre 2006 presso il no- stro Ospedale a causa della comparsa, da circa una settimana, di febbricola e dolori artromialgici ingravescenti e diffusi, con conseguente grave impaccio motorio e al- lettamento. Dall’anamnesi emerse che il paziente non aveva mai fumato e aveva lavorato in una car- tiera come magazziniere. Da circa 17 anni risultava affetto da bronchite cronica ostrut- tiva che, al momento del ricovero, appariva stabile in II stadio secondo la classificazione GOLD; il paziente assumeva inoltre una te- rapia inalatoria a base di beclometasone di- propionato e salbutamolo. Non riferiva aller- gie riconosciute a farmaci o altro. Da 4 anni era comparsa fibrillazione atriale ed era stata riscontrata un’insufficienza mitralica mode- rata. Da allora era in terapia con flecainide e warfarin, mantenendo l’INR (International Normalized Ratio) fra 2 e 3. Da circa 6 mesi era stato sottoposto ad ar- troprotesi dell’anca destra per grave coxartro- si e successivamente era stato trasferito in un reparto di riabilitazione. Gli esami condotti durante la degenza in questo reparto avevano Abstract A 70-year-old man was admitted in our hospital with mild fever, pain, myalgia. His eosinophil count was high, leading to a diagnosis of hypereosinophilic syndrome. This case report gives rise to many questions regarding diagnosis and correct management of eosinophilic myopathies. Keywords: eosinophilic myopathies, hypereosinophilic syndrome A strange myalgia. CMI 2008; 2(2): 75-81 1 Unità Operativa Complessa di Medicina Interna, Azienda Ospedaliera “Ospedale di Circolo di Busto Arsizio”, Presidio di Tradate (VA) permesso di evidenziare un incremento degli eosinofili, che raggiungevano il 25% degli 8.600 globuli bianchi totali, con una compo- nente monoclonale di IgG pari a 0,25% mg/l. Da un confronto con gli esami precedenti emerse che da circa 2 anni gli eosinofili erano in progressivo aumento (Figura 1). Furono inoltre eseguiti la radiografia del torace e l’ecocardiogramma, che non eviden- ziarono elementi significativi. La gastroscopia mostrò la presenza di un’ulcera duodenale attiva che non fu pos- sibile biopsiare a causa della terapia anticoa- gulante orale in corso. Furono così eseguiti gli esami parassito- logici delle feci, del sangue, la beta-2 mi- croglobulina, la ricerca della proteinuria di Bence Jones: tutte queste analisi risultaro- no negative. Caso clinico Corresponding author Dott. Paolo Ghiringhelli pghiringhelli@aobusto.it Perché descriviamo questo caso? Per valutare i metodi diagnostici più appropriati e idonei alla identificazione delle cause primitive e secondarie del- l ’ipereosinofilia e fornire le indicazioni per un’adeguata terapia Clinical Management Issues 2008; 2(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 76 Una strana forma di mialgia I valori riscontrati nei principali esami ematochimici sono riportati in Tabella I. Tutti i test per la ricerca di autoanticorpi risultarono negativi, compresi gli ANCA (anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili). Era negativa anche la ricerca delle sierologie per le larve migrans e i test di biologia mo- lecolare eseguiti sull’aspirato midollare atti a svelare alterazioni cromosomiche (Figura 2) o la presenza di fusione del gene FIP1L1- PDGFR (Platelet-derived growth factor re- ceptor) alfa, che rende sensibile la malattia alla terapia con imatinib. Negativi risulta- rono anche i riarrangiamenti BCR-ABL e BCR-FGFR1, caratteristici rispettivamente della leucemia mieloide cronica e della più rara leucemia mielomonocitica cronica. La traslocazione t(1;4)(q44;q12) (Figura 2A) è diagnostica di oncogene legato alla malattia. Questa traslocazione non viene riscontrata in tutti i casi di sindrome ipe- reosinofila, ma è caratteristica di quelle che vengono definite, in base a questo riscon- tro, leucemie eosinofile croniche. La lesione principale è quella, evidenziata in Figura 2B, che provoca la fusione di due geni del brac- cio lungo del cromosoma 4: il PDGFRA e il FIP1L1. Questo provoca la sintesi di una tirosinchinasi attiva. La biopsia ossea (Figura 3) mostrava una ricca cellularità che raggiungeva il 70% de- gli spazi midollari con un 90% di elementi appartenenti alla linea eosinofila. Non vi era significativo incremento della quota blasti- ca. La linea eritroide era lievemente ridotta, mentre quella megacariocitica era normale. Il reticolo argentofilo non appariva adden- sato, era evidente un’iperplasia della serie eosinofila e la presenza di molti mielociti e metamielociti. Gli eosinofili apparivano degranulati con alcuni corpi lipidici intra- citoplasmatici. L’ENG (elettroneurografia) agli arti in- feriori mostrava la presenza di una lieve sofferenza neurogena a carico dei muscoli esaminati, sia agli arti superiori, sia a quelli inferiori. Non era presente un pattern mio- patico primitivo. L’ECG mostrava una riduzione del voltag- gio della T in sede laterale, invariato rispetto al passato. L’ecocardiogramma evidenziava un’ipertrofia ventricolare sinistra e un pattern come da alterato rilasciamento diastolico. Domande da porsi Il paziente soffre di allergie? La sintomatologia clinica è correlabile al- l ’ipereosinofilia? Che differenza c’è fra eosinofilia e ipe- reosinofilia? Come escludere un’ipotesi infettiva? Come studiare il paziente? Come decidere che tipo di terapia ini- ziare? Il paziente non aveva una storia di allergia stagionale o perenne e non riferiva intolle- ranza a farmaci. Anche la visita allergologica e i test cutanei non mostravano la presenza di allergie significative.       Figura 1 Un eosinofilo al microscopio elettronico. Il nucleo a forma di “pince-nez” (occhiali a molla) circondato da granuli, molti dei quali hanno all ’interno una formazione centrale elettrondensa. Questa formazione è una proteina basica tossica. La matrice che circonda la formazione centrale del granulo contiene proteine tossiche cationiche e perossidasi [1] PCR 5,28 mg/l < 0,5 mg/l CK 772 U/l (con CK-MB < 6%) < 50 U/l VES 18 mm/h 2-10 mm/h IgE 1.395 UI 20-450 mg/dl GB 27.730 mm3 Eosinofili 64% 4.000-10.000 mm3 Eosinofili 1-4% D-dimero 409 ng/ml < 250 ng/ml Tabella I Risultati degli esami ematochimici PCR = proteina C reattiva CK = creatinchinasi CK-MB = isoenzima MB della creatinchinasi VES = velocità di eritrosedimentazione IgE = immunoglobuline E GB = globuli bianchi Clinical Management Issues 2008; 2(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 77 P. Ghiringhelli Figura 2 Alterazioni cromosomiche nella sindrome ipereosinofila. Modificata da [1] A B q12 p q q12 delezione q44 t(1;4) (q44;q12) Gene di fusione oncogenica PDGFRA FIP1L1 Figura 3 Biopsia ossea da cui risulta evidente l ’iperplasia della quota eosinofila con normalità nella serie megacariocitica ed eritroide La sintomatologia artromialgica era rife- rita come simile a una persistente sindrome influenzale e, durante la degenza, il pazien- te era risultato non più autosufficiente, in quanto non era in grado di vestirsi in modo autonomo ed era malfermo, non in grado di deambulare se non sorretto per pochi passi, a causa dei gravi dolori. La sintomatologia dolorosa non si attenuava con il riposo not- turno. Durante la degenza, inoltre, comparve un’eruzione cutanea pruriginosa eritema- to-maculare diffusa. Per questi sintomi il paziente, dopo essere stato informato che non era stata rilevata alcuna precisa cau- sa dell’ipereosinofilia e che probabilmente si trattava di una sindrome ipereosinofila idiopatica, chiese di essere sottoposto ad adeguato trattamento farmacologico. Dopo avere eseguito gli ultimi accertamenti, atti a escludere una parassistosi, la presenza di connettiviti o di sindromi paraneoplastiche, veniva proposto e iniziato un trattamento steroideo con prednisone alla dose di 0,75 mg/kg, incrementando la protezione gastri- ca con omeprazolo 20 mg ogni 12 ore e la protezione ossea con vitamina D3 10.000 UI alla settimana, associata a calcio 1 g/die. Si iniziò contemporaneamente anche una terapia con un bifosfonato settimanale. Dopo una settimana il paziente aveva ri- conquistato la sua autosufficienza e venne dimesso. Ad un anno di distanza la dose minima di steroide in grado di mantenere l’eosinofilia sotto controllo è di 10 mg a giorni alterni. La gastroscopia, eseguita dopo due mesi dalla di- missione, e le biopsie risultarono negative. DISCUSSIONe I disordini mieloproliferativi compren- dono: la leucemia mieloide cronica, caratteriz- zata dalla presenza della fusione di due geni BCR-ABL, che più comunemente è il risultato della traslocazione 9:22 detta di Filadelfia; la policitemia vera; la trombocitemia essenziale; la mielofibrosi idiopatica. Condizioni meno comuni, che vengono però incluse dall’Organizzazione Mondiale della Sanità in questo ambito, sono la masto- citosi, la leucemia mielomonocitica cronica, la leucemia neutrofila cronica e la leucemia eosinofila cronica [2]. La sindrome ipereosinofila, invece, si definisce come ipereosinofilia (eosinofili ≥ 1.500/mm3) persistente da almeno 6 mesi nel sangue periferico, in assenza di cause se- condarie (Tabella II) [3]. È caratteristica del sesso maschile e, nella maggioranza dei casi, insorge fra i 20 e i 50 anni. Infrequentemen- te è dimostrata un’alterazione cariotipica clonale e in questo caso si parla di leucemia eosinofila cronica [4], inserita, come detto sopra, fra i disordini mieloproliferativi.     Clinical Management Issues 2008; 2(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 78 Una strana forma di mialgia In letteratura l’eosinofilia è distinta dal- l’ipereosinofilia poiché, mentre nel primo caso gli eosinofili sono maggiori di 500, ma inferiori a 1.500, nella seconda sono superio- ri a 1.500; altri Autori distinguono [5]: eosinofilia lieve: eosinofili = 351-1.500/ mm3; eosinofilia moderata: eosinofili = 1.500- 5.000/mm3; eosinofilia severa: eosinofili > 5.000/ mm3. Se la diagnostica differenziale verso le ipereosinofilie secondarie risulta negativa, si procederà all’esecuzione della biopsia ossea (Tabella II). Le cause più comuni di eosinofilia sono quelle infettive, soprattutto da infestazione elmintica, e per escluderle è basilare l’esame parassitologico delle feci e la ricerca dei pa- rassiti e delle loro uova. Se il paziente non è stato in luoghi a rischio ed è a contatto con cani, è probabile che sia in causa la Toxocara canis, verme rotondo trasmesso per via orofe- cale: per la diagnosi va eseguita la sierologia. Se è stata consumata carne di maiale mal cotta è possibile sia in causa la Trichinella spiralis, un altro verme rotondo: per porre la diagnosi è necessaria la biopsia muscolare. Importante è escludere anche l’infestazione da Strongiloides stercoralis, verme rotondo della grandezza di pochi mm che può infe- stare i soggetti sottoposti a chemioterapia e/o blocco dell’acidità gastrica per lungo tempo con inibitori della pompa protonica che evitano così l’abbattimento della flora batterica del bolo alimentare. Va eseguita anche la sierologia per la toxoplasmosi e, se vi è il dubbio di esposizione, anche per lo Schistosoma. In quest’ultimo caso è neces- sario eseguire una ricerca anche nelle urine e una biopsia della vescica.    La seconda causa di ipereosinofilia è la presenza di allergia o atopìa. Possono pro- vocare eosinofilia anche il lupus eritematoso sistemico, l’artrite reumatoide, la sindrome di Churg-Strauss (vasculite sistemica con asma), la panarterite nodosa e alcune rare malattie, quali: la malattia di Kimura, che è una reazione flogistica cronica dall’eziologia sconosciuta che si manifesta con tumefazioni sottocutanee non dolorose nella regione del capo, del collo e/o delle ghiandole salivari; la malattia di Wells, una dermatite granulo- matosa ricorrente; la malattia di Castelman, chiamata anche iperplasia angiofollicolare dei linfonodi; le malattie infiammatorie intestinali. Vanno escluse anche la sindrome di Job, il deficit di IgA, e la sindrome di Wiskott- Aldrich, un disordine congenito descritto per la prima volta nel 1937 da Wiskott (attualmente ne sono stati descritti circa 300 casi) che si presenta con emorragia da piastrinopenia con micropiastrine, eczema e frequenti infezioni; nella maggior parte dei pazienti che ne sono affetti sono pre- senti difetti a carico sia dei linfociti T sia di quelli B. Possono provocare ipereosinofilia e sintomi sistemici farmaci come fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, fra gli anti- convulsivanti, ranitidina, antibiotici sulfa- midici, allopurinolo e gli stimolatori delle colonie dei granulociti e dei macrofagi. La sindrome eosinofila con mialgia è correlata all’assunzione di L-triptofano presente in quantità diversa negli integratori assunti in particolare dalle persone dedite al culturi- smo o all’ingestione di cibo cucinato con oli contenenti anilina [4,5]. Dal lato polmonare si devono escludere la fibrosi cistica, l’aspergillosi broncopolmona- re allergica, che può complicare il decorso di un’asma, e l’infiltrato polmonare di Loeffler. Quest’ultimo provoca degli infiltrati eosino- fili fluttuanti [6]. Vanno esclusi anche pro- blemi gastroenterologici come la celiachia e la gastroenterite eosinofila. Fra le cause endocrine di ipereosinofilia va presa in considerazione l’insufficienza surrenale. Fra le cause ereditarie, l’eosinofilia fami- liare è ereditata con una modalità autosomica dominante (nel caso del paziente esamina- to non era presente una storia familiare di eosinofilia). Le neoplasie che provocano eosinofilia sono molteplici e vanno dal linfoma di Hodgkin ai carcinomi del rene, del polmone, della mammella, del piccolo intestino, Malattie infettive Disordini immunologici Allergia Disordini autoimmuni Malattie infiammatorie intestinali    Tossine Ambientali Farmaci   Cause endocrine e metaboliche Cause genetiche e congenite Sindromi ipereosinofile Idiopatiche Altre   Cause neoplastiche Non ematopoietiche: carcinoma del piccolo intestino, ovaio, polmone, pancreas e altri organi solidi Ematopoietiche: linfoma, leucemia   Tabella II Cause di eosinofilia. Modificata da [5] Clinical Management Issues 2008; 2(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 79 P. Ghiringhelli dell’ovaio, della tiroide, del pancreas e di altri organi solidi [7]. Molte malattie ematologiche provocano eosinofilia per produzione di IL-3 e IL-5 per esempio nel linfoma a cellule T, nel linfoma di Hodgkin, nella leucemia linfoblastica acuta. Anche alcune forme di mielodisplasia si possono accompagnare a eosinofilia [8]. Alcune neoplasie ematologiche associate ad eosinofilia colpiscono soprattutto in età pediatrica. La leucemia linfoblastica acuta, nella maggior parte dei casi, è un clone di cellule precursori della linea B. La leucemia mieloide acuta con un’inversione pericentrica del cromosoma 16 presenta un’eosinofilia midollare ma solitamente non periferica. Recentemente è stata descritta un’eosinofilia midollare e periferica associate a un linfoma linfoblastico costituito da precursori di cellule T associato ad una traslocazione tra il cromosoma 8 e il 13 [9]. Gli eosinofili contengono granulazioni che sono molto tossiche se vengono rilasciate in quantità eccessiva nei tessuti, come accade nell’ipereosinofilia. Ciò porta possibili danni a carico di vari tessuti dell’organismo: la cute, il sistema nervoso centrale, i visceri cavi e parenchimatosi, le sierose e anche il cuore. Il riscontro nell’aspirato midollare osseo di eosinofili ipogranulati con corpi lipidici è indice di attivazione di queste cellule. La produzione di eosinofili richiede 3 citochine: IL-5, IL-3 e il fattore di crescita delle colonie di granulociti-macrofagi (Fi- gura 4). In rari casi alcune cellule linfoma- tose o leucemiche sovrapproducono IL-5 simulando un’ipereosinofilia primitiva. Nella maggior parte delle sindromi ipereosinofile idiopatiche la produzione degli eosinofili è indipendente dai fattori di crescita e le caratteristiche cliniche sono quelle di una malattia mieloproliferativa con epatosple- nomegalia e trombocitemia. In altri casi di sindrome ipereosinofila una popolazione clonale di cellule T si mescola agli eosino- fili. Queste cellule T clonali sono attivate, mostrano dei riarrangiamenti anormali dei marker di superficie e producono abbondanti quantità di IL-5 che presumibilmente causa l’ipereosinofilia. Le IgE in circolo possono essere molto elevate in conseguenza di altre citochine rilasciate sempre dall’anzidetta popolazione T cellulare. Molti pazienti con questa variante presentano una dermatite intrattabile e alla biopsia cutanea presenta- no un infiltrato T, suggestivo di un linfoma cutaneo T [10]. La sindrome ipereosinofila idiopatica pro- voca [11-14]: Figura 4 Processi coinvolti nell ’ipereosinofilia. Modificata da [11] Gli eosinofili si sviluppano nel midollo osseo in risposta alla stimolazione delle cellule progenitrici da parte dell’interleukina-5. Gli eosinofili maturi aderiscono alle cellule endoteliali attraverso l’interreazione delle selettine e delle integrine con i loro rispettivi recettori endoteliali. Dopo l’esposizione a mediatori chemoattraenti, gli eosinofili attraversano l’endotelio per diapedesi e migrano nei tessuti. L’accumulo di eosinofili è regolato dalla produzione di fattori da parte di cellule T e probabilmente di mastcellule che aumentano la loro sopravvivenza e li attivano (IL-3, IL- 5, fattore stimolante le colonie granulocitarie e macrofagiche). Gli esosinofili stessi sono capaci di generare le citochine che prolungano la loro sopravvivenza in risposta a componenti della matrice extracellulare Midollo osseo Cellula progenitrice Sangue Tessuto osseo Interleukina-5 Eosinofilo Crescita e differenziazione Rotolamento cellulare Adesione Selettine Integrine Migrazione Cellule endoteliali Matrice extracellulare Interleukina-3 Interleukina-5 GM-CSF Eosinofilo GM-CSF Cellule tissutali Cellule T Mastcellule Leucotrieni Chemochine Chemoattrazione Interleukina-3 Interleukina-5 GM-CSF Sopravvivenza e attrazione Clinical Management Issues 2008; 2(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 80 Una strana forma di mialgia sintomi costituzionali, nel 50% dei casi, come: astenia, affaticabilità, anoressia, febbre, calo ponderale, mialgie (come nel paziente del caso clinico sopra de- scritto) sintomi cardiopolmonari, in più del 70% dei casi, come: tosse, dispnea, insufficienza cardiaca, aritmie, malattia dell’endo-mio- cardio, infiltrati polmonari, versamento pleurico, embolia; problemi ematologici, in più del 50% dei casi: tromboembolie, anemie, trombocito- penie, adenopatie, splenomegalia. Tra le alterazioni ematologiche vi è l’incremen- to delle immunoglobuline specialmente IgE e degli immunocomplessi circolanti, alterazioni che compaiono in circa il 40% dei pazienti; alterazioni neurologiche, in più del 50% dei casi: alterazioni del comportamento e delle funzioni intellettuali, spasticità, neuropatie periferiche, lesioni cerebrali focali; lesioni dermatologiche, in oltre il 50% dei casi: dermografismo, angioedema, eruzioni, prurito;      sintomi gastrointestinali, in più del 40% dei casi: diarrea, nausea, crampi ad- dominali. Il trattamento d’elezione nei pazienti che sono negativi per questa mutazione genica rimane la terapia con prednisone, seguito da idrossiurea e da interferone-alfa. Nei casi refrattari si usano clorambucile, etoposide e vincristina. Recentemente, nei casi refrattari, soprattutto in quelli in cui sono stati ricono- sciuti disordini linfoproliferativi clonali delle cellule T, associati spesso a lesioni cutanee, l’interleukina-5 ha un ruolo critico [15]. Per questo viene utilizzato un farmaco che agisce come anticorpo monoclonale contro IL-5: mepolizumab [16]. Utile, sempre nei casi refrattari, anche alemtuzumab, anticorpo monoclonale contro l’antigene CD52 [17]. L’antigene CD52 viene espresso con eleva- ta densità da linfociti, monociti, eosinofili, timociti e macrofagi. Questo antigene viene espresso dalla maggior parte dei tumori ma- ligni di origine linfoide, sebbene l’espressione sulle cellule di mieloma sia variabile. Nei casi refrattari in cui ciò risulta possi- bile, un’alternativa è rappresentata dal tra- pianto allogenico di midollo osseo.  Percorso diagnostico Anamnesi (farmaci, malattie infettive/autoimmuni, viaggi) Esame obiettivo (splenomegalia, cute) Striscio di sangue (morfologia, linfocitosi) Test per parassiti Test di secondo livello (autoanticorpi, ricerca di cause meno frequenti, ecc.) Aspirato-biopsia con analisi molecolare Follow-up per monitorare danni d ’organo        BIBLIOGRAFIA 1. Schwartz RS. The hypereosinophilic syndrome and the biology of cancer. N Eng J Med 2003; 348: 1199-200 2. Campbell PJ, Green AR. The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 2006; 355: 2452-66 3. Kasper DL, Braunwald E, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Fauci AS. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw Hill, 2005 4. Messa E, Cilloni D, Saglio G. A young man with persistent eosinophilia. Inter Emerg Med 2007; 2: 107-12 5. Huang MS, Hasserjian RP. 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