Clinical Management Issues 2008; 2(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 89 Andrea Ceresoli 1 Un caso di prolasso vaginale: l’uso del tension-free sling Caso ClInICo La signora D.F. di 59 anni, altezza 165 cm e peso 71 kg (in sovrappeso, BMI = 25,2), per- viene alla nostra osservazione lamentando una sensazione di fastidio e peso vaginale durante lo stazionamento in piedi, con mitto ipovalido e sensazione di incompleto svuotamento min- zionale. All’anamesi patologica remota emer- gono: nodulectomia mammaria destra per fi- broma, colon irritabile e quattro gravidanze a termine, di cui due con parto cesareo. L’esame obiettivo dimostra un prolasso anteriore vaginale (PAV ) di grado IIb (Fi- gura 1) insieme a una ipermobilità uretrale asintomatica (Qtip test di 50°). La uroflussimetria dimostra un flusso in- termittente (Qmax = 11 ml/sec) e un residuo post-minzionale pari a 229 ml. La uretro-cistografia evidenzia un difet- to centrale della parete anteriore vagina- abstract Occult incontinence occurring after surgery for anterior vaginal wall prolapse may be a stressful unmasked condition which may lead to a second surgical approach. For this reason extremely careful selection of patients should be done prior surgery which should treat in the same time either the prolapse and the asymptomatic urethral hypermobility or the intrinsic sphincteric deficency. We report the case of a 59-year-old female presented with symptoms of pelvic prolapse; she denied stress urinary incontinence (SUI). The patient was referred to our institution where videourodynamics were performed, revealing a grade IIb cystocele (POP-Q), a QTip test of 50° and a negative Valsalva leak-point pressure test. She had no history of prior anti-incontinence surgeries. Pelvic examination identified no SUI, with or without reduction of the prolapse. Anterior colporrhaphy with transobturatory sub-urethrovesical placement of a new composite polypropylene tension-free sling was performed. Her prolapse symptoms resolved, with no new- onset of SUI. At 2 year follow-up she had complete resolution of prolapse and denied SUI or de novo detrusor instability urgency. Keywords: incontinence, anterior vaginal wall prolapse, tension-free sling A case report of anterior vaginal prolapse: the use of tension-free sling. CMI 2008; 2(2): 89-95 1 Responsabile Ambulatorio di Incontinenza Urinaria, Clinica Urologica II, Università di Milano. Unità Operativa Urologia Ospedale San Giuseppe, Milano Caso clinico Corresponding author Dott. Andrea Ceresoli ceresoli.md@tin.it Perché descriviamo questo caso? La chirurgia mininvasiva del prolasso anteriore vaginale sintomatico presup- pone riflessioni circa la attenta selezione delle pazienti, le indicazioni, la tecnica chirurgica e la scelta dei materiali, finaliz- zate all ’efficacia in termini clinici duraturi garantibili in un singolo tempo unico chi- rurgico. L’incontinenza occulta post-ope- ratoria deve oggi essere prevenuta grazie a nuovi sling transotturatori tension-free uretrovescicali progettati anche per pre- venire la recidiva del prolasso a distanza. Considerata la loro migliore biocompati- bilità diviene oggi sempre meno proponi- bile la correzione del prolasso come primo tempo e la cura dell ’eventuale incontinenza post-operatoria con un intervento di sling mediouretrale successivo Clinical Management Issues 2008; 2(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 90 Un caso di prolasso vaginale: l’uso del tension-free sling di primo grado. Nei due anni di follow- up la paziente non ha sviluppato recidive di sintomi o di residuo post-minzionale, né alcuna sindrome urgenza-f requenza de novo. DIsCUssIone Il meccanismo con cui agiscono gli sling è di tipo indiretto: non devono creare una tensione diretta sull’uretra perché altrimenti la ostruirebbero nella fase minzionale. De- vono creare una tensione sull’uretra solo al momento dello sforzo o del colpo di tosse. Se il problema viene per metà risolto col po- sizionamento dello sling, per questo definito tension-free, “semplicemente” contatto con l’uretra, l’equazione non potrebbe nemme- no venire impostata senza la presenza di un persistente, quanto necessario, certo grado di prolasso residuo, insufficiente ad essere sintomatico, ma sufficiente a permettere una mobilità uretrale utile a farla schiacciare sullo sling sottostante facendole collabire le pareti in modo da impedire fughe di urina. Lo sling, infatti, rimane l’unica compo- nente fissa e indeformabile dell’equazione. Il modello sperimentale di questa equazione è dato dalla tipologia minzionale post-opera- toria: una minzione per caduta, senza potere mai più spingere col torchio addominale per fare più in fretta. Se durante la minzione si spingesse con l’addome si procurerebbe non più un mitto ipervalido, ma un blocco del flusso dovuto al collassamento dell’uretra contro lo sling. L’efficacia clinica degli sling tension-free dipende così dalla assenza di eccessiva ten- sione sull’uretra, ma anche da una assente reazione cicatriziale a diretto contatto del collo vescicale e dell’uretra, come evidenziato da Jgnatovic e coll. L’utilizzo di sling interamente sintetici provoca mediamente disturbi minzionali post-operatori nel 10% dei casi, con punte descritte in letteratura del 40% [Richter e coll.]. L’eccessiva trazione dello sling provo- ca una subostruzione uretrale che è l’evento fisiopatologico della sindrome irritativa de- trusoriale de novo (Delorme). Clinicamente si configura come una urgenza minzionale post-operatoria. Non a caso gli Autori che in letteratura presentano le più elevate per- centuali di sindromi irritative detrusoriali de novo sono gli stessi che incorrono nelle percentuali più elevate di ritenzioni urinarie transitorie post-operatorie. L’incidenza di Figura 1 Prolasso anteriore vaginale della paziente le con residuo post-minzionale di 200 ml (Figura 2). La diagnostica urodinamica invasiva evidenzia una normale compliance vescicale nella fase di riempimento, con un test di Valsalva negativo alla capacità di 400 ml (Figura 3). La profilometria pressoria ureterale statica evidenzia una normotonia sfinterica con un deficit trasmissivo dell’impulso addominale dell’80% (Figura 4). Viene posta diagnosi di prolasso anterio- re vaginale sintomatico in senso ostruttivo senza incontinenza urinaria da stress. La paziente risulta a rischio di sviluppare, dopo una chirurgia mirata all’esclusiva cura del prolasso vaginale, una incontinenza urinaria da sforzo post-operatoria da ipermobilità uretrale (incontinenza urinaria da sforzo occulta). Viene quindi eseguita una colpo- plastica anteriore secondo Kelly con il sup- porto uretrovescicale di uno sling composito (polipropilene con parte centrale riassorbi- bile) posizionato dietro l’uretra prossimale e la vescica, fissato bilateralmente all’interno del canale otturatorio secondo la tecnica di Delorme mediante un singolo tramite che permette di fissare la sola parte anteriore dello sling tension-free (quella che risulta posizionata al di sotto dell’uretra). In seguito all’applicazione di questo sup- porto la paziente è risultata libera dai sin- tomi gravativi e ostruttivi delle basse vie urinarie, con risoluzione del residuo post- minzionale, senza sviluppo di incontinenza post-operatoria. Al follow-up di due anni è mantenuta una continenza urinaria completa insieme a un prolasso anteriore vaginale fisiologico Clinical Management Issues 2008; 2(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 91 A. Ceresoli C Figura 2 Esito dell ’uretro- cistografia della paziente B a Clinical Management Issues 2008; 2(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 92 Un caso di prolasso vaginale: l’uso del tension-free sling ostruzione da sling varia dal 8,6% nel caso di quelli transotturatori al 20% nel caso di quel- li pubovaginali e dipende dal tipo di materia- le utilizzato. L’altro meccanismo fisiopatolo- gico ostruttivo è costituito dalla retrazione cicatriziale dello sling che può raggiungere il 10% della sua lunghezza nel giro di un anno dal suo impianto. Uno sling tension-free cor- rettamente posizionato può accorciarsi così tanto da esercitare nel futuro una eccessiva tensione sull’uretra, causando subostruzione e quindi una sindrome irritativa detrusoria- le de novo. Il rimedio è sezionare sulla linea mediana lo sling liberando l’uretra dalla sua ostruzione. Così facendo si ripristinano i vantaggi di uno sling tension-free risolvendo l’urgenza minzionale, mantendo l’efficacia del meccanismo antincontinenza. Il ma- teriale dello sling è di estrema importanza per quanto riguarda la sua retrazione cica- triziale. Abbandonate le reti di Marlex per l’eccessivo sviluppo di reazioni cicatriziali, e quelle a micropori che si infettavano fino ad estrudere, restano oggi gli sling a macropori di prolene e di polipropilene biocompatibili in modo equivalente. ConClUsIonI Nei casi di prolassi anteriori vaginali senza incontinenza clinica pre-operatoria, l’attuale biotecnologia mette a disposizione materiali sicuri ed efficaci nel lungo periodo a fornire un supporto uretrovescicale in grado di preservare sia dalle recidive del prolasso che dall’insorgenza post-operatoria di una invalidante incontinenza urinaria da sforzo secondaria a una ipermobilità uretrale o a un deficit intrinseco uretrale funzionalmente nascosti od “occultati” dal prolasso. Gli sling a componente riassorbibile sono da preferire a quelli interamente sintetici. La tecnica transotturatoria è preferibile ri- spetto alla sling pubovaginale perché meno invasiva. Il meccanismo di funzionamento degli sling transotturatori a componente centrale riassorbibile dipende dal tipo di supporto offerto all’uretra durante il colpo di tosse o lo starnuto. Non si tratta di un supporto retrouretrale come nel caso degli sling interamente sin- tetici. È un supporto parauretrale simile a Pdet cmH O2 0 30 60 Pves cmH O2 0 30 60 90 120 Pabd cmH O2 0 30 60 90 120 35 s 00:00 01:10 02:20 03:30 04:40 05:50 07:00 141 179 250 INIZ FD ND CC 90 Figura 3 Cistometrogramma di Philling. Si evidenzia compliance normale e test di Valsalva negativo alla capacità di 400 ml Clinical Management Issues 2008; 2(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 93 A. Ceresoli quello offerto dai punti di sutura parauretrali della tecnica chirurgica classica retropubica di colposospensione secondo Burch, gold standard di riferimento di ogni tecnica chi- rurgica mininvasiva. Una volta riassorbita la parte centrale restano due emisling perfet- tamente integrati fibroblasticamente e fissi nello spazio vescicovaginale, ancorati supe- riormente nel forame otturatorio. Il margine mediale di questi sling compositi viene ad essere definitivamente allocato in posizione parauretrale, offrendo, una volta riassorbita la porzione centrale, così come accade anche nella tecnica di Burch, quella resistenza pa- rauretrale sufficiente a far collabire l’uretra mobilizzata dal colpo di tosse. La scomparsa della parte centrale previene dalle reazioni cicatriziali a diretto contatto con l’uretra, e distacca le due ali laterali dello sling, evitando l’ostruzione uretrale diretta dovuta, nel lungo periodo, alla retrazione del materiale. Funzionalmente questi prodotti si com- portano come gli sling interamente sintetici una volta sezionati nella loro parte centrale, garantendo da subito di non incorrere nella complicanza subostruttiva collegabile alla retrazione del materiale nel lungo periodo. Per questo ultimo motivo gli sling uretrove- scicali in polipropilene riassorbibili central- mente non presentano la sindrome irritativa detrusoriale de novo a distanza. Considerato che il materiale ha scarso tropismo alle infezioni, curabili con la sola terapia antibiotica a largo spettro, restano soltanto i problemi correlati all’estrusione protesica che, al pari degli sling interamente sintetici, presenta una incidenza del 10%. Una incontinenza occulta però è tollerata decisamente meno dalla paziente di quanto non sia una sintomatologia localmente irri- tativa dovuta all’estrusione. Figura 4 Risultato della profilometria pressoria uretrale statica. Pressione uretrale massima di chiusura di 40 cmH2O (normale) con Abdominal Transmission Index = 80% Pura cmH O2 0 20 40 Pves cmH O2 0 20 40 60 80 Pura,diff cmH O2 0 20 40 60 80 10 mm PS PS CP UP PB 30 40 PE A parità di necessità di reintervento, un aspetto a favore degli sling transotturatori uretrovescicali tension-free compositi è dato dal fatto che, non soltanto un’incontinenza urinaria viene considerata un vero handicap dalla paziente, ma che viene in contropartita garantita la non recidiva del prolasso che, con le tecniche chirurgiche convenzionali, senza sling retrovescicali, avrebbe un’incidenza del 60% a 5 anni di distanza dall’intervento. Figura 5 Procedura proposta: procedura transotturatoria per il trattamento chirurgico mininvasivo dell ’incontinenza urinaria femminile da stress con cistocele (prolasso vaginale anteriore) Clinical Management Issues 2008; 2(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 94 Un caso di prolasso vaginale: l’uso del tension-free sling ValUtazIone ClInICa e (VIDeo)UroDInaMICa Del prolasso VagInale anterIore prolasso anteriore vaginale Valutazione clinica + (video)urodinamica FKT trofismo locale stile di vita sling mediouretrale     terapia IVU regolazione intestinale antimuscarinici FKT trofismo locale stile di vita TENS-NMS        FKT colporraffia sling mediouretrale sling vescicouretrale     colporraffia sling mediouretrale sling vescicouretrale    Incontinenza (da sforzo) Peso, ingombro (ostruzione) Incontinenza (da urgenza) I grado II-III grado IV grado I grado BIBlIograFIa DI rIFerIMento 1. Barnes NM, Dmochowski RR, Park R, Nitti VW. 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New partially absorbable polypropylene tension free sling (T-sling) in non invasive treatment of paravaginal pubocervical fascia defects. 3 year follow-up. Abstract from XIV Congresso Nazionale della Associazione Italiana di Urologia Ginecologica e del Pavimento Pelvico (AIUG). Roma, 9/2004 Clinical Management Issues 2008; 2(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 95 A. Ceresoli 6. Ceresoli A. Partially absorbable tension free sling in non invasive treatment of mild and severe anterior wall prolapse with stress urinary incontinence. Medium term follow-up. Abstract from Congress in New trendy w uroginekologii. Lublin, 2005 7. Ceresoli A. Sling tension free a componente differenziata: risultati a distanza nel trattamento mininvasivo transotturatorio del cistocele di grado medio e severo. Abstract from XV Congresso Nazionale AIUG. Lecce, 10/2005 8. De Tayrac R, Gervaise A, Chauveaud-Lambling A, Fernandez H. 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