Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 25 Marco Biolato 1, Maria Letizia Gabrieli 1, Antonella Gallo 1, Luca Miele 1, Laura Riccardi 1, Massimo Montalto 1, Giovanni Gasbarrini 1, Antonio Grieco 1 Un caso di ascite infiammatoria CASO CLINICO AM, donna di anni 71 anni, casalinga, nel gennaio 2007 veniva alla nostra osservazione per una progressiva distensione addominale senza dolore accusata negli ultimi quattro mesi, associata al peggioramento dei suoi abituali edemi declivi (normalmente presenti ma di minore entità) e per dispnea per sforzi lievi nell’ultima settimana, non accompagna- ta da alterazioni dell’alvo o febbre. La paziente era affetta da diabete mellito di tipo 2 e da cardiopatia valvolare mitrali- ca trattata con sostituzione valvolare me- tallica (protesi di Biork-Shiley) nel 1982, complicata da fibrillazione atriale cronica e ipertensione polmonare, con pregressa per- forazione del lembo d’inserzione (1998). Nel 1986 era stata sottoposta a colecistectomia per litiasi. La paziente riferiva allergia alla penicil- lina (orticaria-angioedema), intolleranza agli ACE-inibitori (tosse secca) ed allergia Abstract Even ascites appears mainly as sign of portal hypertension in patiens with liver cirrhosis, in some case depends on a different lying condition such as right congestive heart failure, peritoneal carcinomatosis or tuberculosis. In these cases, paracentesis represents the key tool for diagnosis. We report a case of cardiac ascites in a 71-years-old woman who developed in four-month an abdominal distension. Preliminary exams showed exudative ascites related to portal hypertension, a pelvic mass with caseous apparence, and inflammatory status ad an elevation of CA-125. Successive evaluation exluded peritoneal carcinomatosis or tuberculosis, underlyng a tricuspidal regurgitation. The literature on ascites has also been reviewed. Keywords: ascites, serum-ascites albumin gradient, CA-125, peritoneal tuberculosis, cardiac ascites A case of inflammatory ascites. CMI 2008; 2(1): 25-36 1 Istituto di Medicina Interna e Geriatria, Università Cattolica del Sacro Cuore, Policlinico Universitario A. Gemelli, Roma ai legumi (orticaria). Non assumeva alcolici e non fumava. La paziente era in terapia domiciliare con anticoagulanti orali (warfarin), diureti- ci dell’ansa (furosemide 500 mg ¼ cpr/die) e antialdosteronici (spironolattone 100 mg 1 cpr/die), glucosidi cardioattivi (digossina 0,125 mg 1 cpr/die), sartani (losartan 12,5 mg 1 cpr x 2/die), sulfaniluree (glimepride 2 mg ½ cpr/die), benzodiazepine (bromaze- pam 1,5 mg 1 cpr/die). All’ingresso in reparto le condizioni gene- rali erano discrete, la PA 130/85 mmHg, la FC 76/min, la TC 36,8°C. Erano presenti Caso clinico Corresponding author Prof. Antonio Grieco, M.D. Dipartimento di Medicina Interna. Policlinico “A. Gemelli”. Università Cattolica del Sacro Cuore. Largo Gemelli 8 – 00168 Roma Tel: +39 (0)6 3015 5451 Fax: +39 (0)6 35502775 agrieco@rm.unicatt.it Perché descriviamo questo caso? Per riportare l ’attenzione del Medico Internista e di Medicina Generale su tutte quelle cause di ascite differenti dalla cirrosi epatica Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 26 Un caso di ascite infiammatoria marcati edemi declivi colonnari. Le giugulari erano turgide e vi era la presenza di reflusso epatogiugulare. All’obiettività toracica la base sx era ipo- mobile ed ipoespansibile, con contestuale ipofonesi e abolizione del FVT e del mur- mure. In tale sede vi erano anche dei crepitii inspiratori. Sul restante ambito l’obiettività era nei limiti. L’obiettività cardiaca mostra- va un’azione aritmica, normofrequente. Il primo tono era di timbro metallico come per protesi valvolare, il secondo tono valido con sdoppiamento patologico sul focolaio polmonare; vi era un soffio protosistolico 3/6 meglio ascoltabile sui focolai mitralico e tricuspidalico. L’addome era teso per ascite, con presenza di lesioni da grattamento diffuse sulla cute della regione addominale. La cicatrice om- belicale era normoflessa. Alla palpazione si notava assenza di dolorabilità superficiale o profonda. Alla percussione vi era un’ipo- fonesi declive, variabile con il decubito, as- sociata alla presenza del segno del fiotto. All’auscultazione la peristalsi era valida. Gli organi ipocondriaci non erano valutabili con precisione per ascite. I risultati degli esami di laboratorio all’in- gresso sono riportati nella Tabella I. L’ecografia addominale (Figure 1, 2 e 3) aveva documentato fegato aumentato di volume a ecostruttura disomogenea e margini finemente irregolari. Si rilevava- no inoltre: assenza di immagini di patologia a fo- colaio; vie biliari intraepatiche ed extraepatiche non dilatate; assenza chirurgica della colecisti; assenza di immagini riferibili a patologia litiasica; asse spleno-portale pervio con flusso nor- modiretto;      Valori normali All’ingresso Dopo 12 mesi di follow-up Emocromo Hb 12-16 g/dl 10,8 12,7 MCV 81-99 fl 86,0 93,0 WBC 4,10-9,80 x 103/UI 5,78 9,6 PTL 140-450 x 103/UI 348 273 Ematochimici Proteine totali 6,5-8,5 g/dl 7,2 6,9 Albumina 3,4-4,8 g/dl 4,4 4,02 Glicemia 65-110 mg/dl 77 149 Creatinina 0,7-1,2 mg/dl 1,3 1,15 Azoto ureico 10-23 mg/dl 33 49 Sodio 135-145 mEq/l 136 136 Potassio 3,5-5,0 mEq/l 4,7 5,0 Calcio 8,5-10,5 mEq/l 9,2 8,7 Transaminasi GO (AST) 7-45 UI/l 18 16 Transaminasi GP (ALT) 7-45 UI/l 11 14 Fosfatasi alcalina 98-279 UI/l 185 64 Gamma-glutamil-trasferasi 8-61 UI/l 47 59 Bilirubina totale 0,3-1,2 mg/dl 0,5 0,5 Bilirubina diretta 0,1-0,3 mg/dl 0,1 0,2 NT-proBNP < 150 pg/ml 639 Ormonali TSH 0,35-2,80 mUI/ml 9,62 3,10 FT3 2,3-4,2 pg/ml 3,0 1,8 FT4 8,5-15,5 pg/ml 13,3 17 Farmacologia Digossinemia 0,5-2,0 ng/ml 0,90 0,07 Emocoagulazione INR 0,8 -1,2 2,70 aPTT 20-39” 29,4 Indici di flogosi VES 2-30 mm 48 66 Proteina C reattiva fino a 3 mg/l 9,5 7,0 Microbiologici HBsAg Negativo IgG anti-HCV Negativi Oncomarkers CA-125 U/ml < 35 UI/l 1.071,5 747,1 CA 19,9, CA 15,3, CEA, AFP Nella norma Tabella I Esami di laboratorio Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 27 M. Biolato, M. L. Gabrieli, A. Gallo, L. Miele, L. Riccardi, M. Montalto, G. Gasbarrini, A. Grieco vena porta di calibro normale (10 mm al- l’ilo) con flusso fasico, epatopeto, di nor- male velocità media (28 cm/sec); vene sovraepatiche dilatate (fino a 13 mm) con inversione olosistolica del flus- so (Figura 3); vena cava di calibro aumentato (26 mm nel tratto retroepatico); pancreas visualizzabile a livello di testa e parte del corpo, di normali dimensioni ed ecostruttura;     Figura 1 Ecografia epatica X = falda di versamento ascitico in sede periepatica Figura 2 Dilatazione delle vene sovraepatiche. Una dilatazione > 6 mm, misurata ad almeno 10 mm dalla confluenza, viene considerata un criterio di insufficienza cardiaca destra VCI = vena cava inferiore wirsung non dilatato nei segmenti esplo- rati; milza ad ecostruttura omogenea di nor- mali dimensioni (diametro di lunghezza massima di 110 mm). Si confermava versamento ascitico in sede periepatica e perisplenica e si segnalava falda di versamento pleurico sinistro. La paziente veniva anche sottoposta a Rx torace, che rilevava esiti di sternotomia per applicazione di protesi valvolare, falda di   Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 28 Un caso di ascite infiammatoria Figura 3 Flusso doppler misurato a livello di una vena sovraepatica; si osserva la tipica inversione olosistolica del flusso ematico, patognomonica dell ’insufficienza tricuspidalica S = sistole D = diastole Figura 4 Ecocardiogramma. In proiezione apicale quattro camere si osserva al color-doppler un flusso turbolento in fase sistolica che dal ventricolo destro rigurgita in atrio destro X = valutazione tramite power-doppler dell’insufficienza tricuspidalica; da notare come l’entità del flusso ematico che rigurgita in atrio destro diminuisca progressivamente nel corso della fase sistolica versamento pleurico sinistro, distribuzione della vascolarizzazione polmonare di tipo 2:1 e marcato ingrandimento dell’immagine cardiaca con prevalenza di entrambi gli atri e del ventricolo sinistro. L’ecocardiogramma aveva messo in evi- denza un ventricolo sinistro di normali dimensioni e funzione contrattile globale e regionale (FE = 72%), un significati- vo ingrandimento biatriale (sx > dx), un ventricolo destro lievemente ingrandito, normocontrattile, la presenza di protesi mitralica normofunzionante con rigurgi- to fisiologico intraprotesico, di una grave insufficienza tricuspidalica (Figura 4) e di una moderata ipertensione polmonare (PAPS 45 mmHg). Non vi era versamen- to pericardico. La paziente veniva quindi sottoposta a paracentesi diagnostica; i risultati degli esa- mi eseguiti sul liquido ascitico sono elencati nella Tabella II. La paziente era successivamente sottopo- sta a un’ecografia pelvica che documentava, nella porzione sinistra del Douglas, la pre- senza di tessuto ecogeno di 19 x 19 x 36 mm Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 29 M. Biolato, M. L. Gabrieli, A. Gallo, L. Miele, L. Riccardi, M. Montalto, G. Gasbarrini, A. Grieco adeso al peritoneo parietale, deformabile alla pressione mediante sonda e vascolarizzato al power-doppler (Figura 5). Per approfondire tale dato, veniva eseguita TC addome-pelvi che rilevava la presenza di formazione so- lida disomogenea del Douglas, di dimen- sioni 3,5 x 3 cm, indissociabile dall’utero e a contatto con la parete anteriore del retto. Nel sospetto di una lesione eteroformativa, la paziente veniva sottoposta ad interven- to chirurgico di laparoscopia diagnostica, che non ha evidenziato nulla di particolare a carico di utero e annessi, e in particolare non vi erano localizzazioni macroscopiche di malattia in cavità addominale. Si segna- lava fegato sovvertito come per cirrosi e la presenza di aderenze omento-parietali che impedivano la visualizzazione del diafram- ma. Le anse intestinali e i mesi erano liberi. Nel cavo del Douglas si evidenziava una for- mazione di circa 3 cm di diametro in parte caseosa, in parte facilmente sanguinante. Il peritoneo era edematoso come per flogosi intensa. L’esame istologico eseguito sulla formazione del cavo del Douglas eviden- ziava tessuto fibroso sede di flogosi cronica con aspetti di emorragia e aree di depositi di fibrina come da emorragia non recente, mentre la biopsia peritoneale mostrava flo- gosi cronica con aspetti di granulazione. La biopsia dell’ovaio destro e sinistro mostrava frammenti di corticale ovarica con note di iperplasia fibrotecomatosa. In nessuno dei preparati venivano osservate cellule di natura maligna, né la presenza di granulomi, cellule giganti o eosinofili. Inoltre venivano effettuati e ripetuti due volte esami colturali per BK a 30 e 45 gior- ni su liquido ascitico, feci, urine ed escrea- to: tutti questi esami risultavano negativi. L’intradermoreazione secondo Mantoux a 72 ore risultava negativa, mentre il test del Quanti-feron su linfociti prelevati da san- gue periferico risultava positivo (tale test è indice di infezione tubercolare latente, ma a giudizio dell’infettivologo non giustifica- va un’infezione tubercolare attiva a livello peritoneale, né l’inizio di una terapia anti- micobatterica). Dopo aver incrementato la terapia diu- retica con furosemide 250-500 mg/die e spironolattone 25 mg/die, in alcuni mesi si assisteva a una progressiva riduzione del versamento ascitico e del peso corporeo. Al controllo successivo, dopo tre mesi, la pa- ziente effettuava una nuova ecografia pelvica (Figura 6) e una TC addome-pelvi, e si assi- steva sorprendentemente ad una risoluzione Figura 5 Ecografia transvaginale. Nel cavo del Douglas presenza di tessuto ad ecogenicità disomogenea vascolarizzato al power- doppler X = vescica repleta Tabella II Esami eseguiti sul liquido ascitico SAAG = gradiente albumina siero-ascite PMN = polimorfonucleati MN = mononucleati Esami chimici Glucosio = 105 mg/dl Proteine totali = 5,6 g/dl Albumina = 3,0 g/dl (albumina sierica = 4,4 g/dl) SAAG = 1,4 g/dl Trigliceridi = 18 mg/dl Lattico-deidrogenasi = 286 UI/l (vn < 200) pH = 8,0 Esami citologici Eritrociti, granulociti, istociti, linfociti e cellule mesoteliali; non evidenza di cellule atipiche Conta totale dei leucociti: PMN = 57%, MN = 42% Esami microbiologici Negativi per germi comuni, anaerobi e miceti Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 30 Un caso di ascite infiammatoria completa della formazione a livello del cavo del Douglas, confermando al tempo stesso la riduzione di entità del versamento asci- tico. Una nuova paracentesi mostrava che il liquido ascitico aveva conservato le stesse caratteristiche di essudato, mentre i valori di CA-125 apparivano in riduzione (747,1 U/ml). A distanza di un anno il quadro ap- pariva in remissione; la paziente attualmente prosegue la terapia diuretica con furosemide 750 mg/die e spironolattone 200 mg/die ed è in buone condizioni cliniche. Domande da porsi Di fronte ad un caso di ascite, ho valutato tutte le cause possibili? Potrebbe trattarsi di un’ascite “mista”? Per chiarire l ’eziologia di un’ascite devo sempre eseguire la paracentesi? La negatività dell ’esame citologico sul liquido ascitico esclude la presenza di neoplasie? La presenza di essudato esclude la diagnosi di ascite cardiogena? In caso di positività degli indici di infezio- ne tubercolare latente (reazione di Man- toux, test del Quanti-feron), posso porre diagnosi di ascite tubercolare? DISCUSSIONE L’ascite rappresenta un segno clinico fre- quente nella pratica clinica e una delle mag- giori cause di ricovero ospedaliero in ambito internistico. Nella Figura 7 è riportata una casistica americana secondo la quale oltre l’80% delle cause di ascite erano riconduci- bili alla cirrosi epatica [1]; nonostante ciò, in alcuni casi la diagnosi differenziale dell’asci- te può rappresentare una sfida non semplice per l’internista. L’ecografia addominale è utile per evi- denziare la presenza di ascite in quei casi in cui l’esame obiettivo non è dirimente; la più      Figura 6 Ecografia transvaginale a distanza di tre mesi. Assenza del tessuto ecogeno osservato in precedenza; il cavo del Douglas (D) è disteso per la presenza di versamento ascitico che appare omogeneamente ipoecogeno Cirrosi HBV e/o HCV-relata 10% Cirrosi da altre cause 6% Carcinosi peritoneale 10% Scompenso cardiaco destro 3% Tubercolosi 2% Dialisi 1% Cirrosi potus-relata 65% Figura 7 Cause di ascite (casistica USA 1991) [1] Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 31 M. Biolato, M. L. Gabrieli, A. Gallo, L. Miele, L. Riccardi, M. Montalto, G. Gasbarrini, A. Grieco Tabella III Classificazione dell ’ascite in base alle caratteristiche del liquido peritoneale SAAG = gradiente albumina siero-ascite PT = proteine totali del liquido ascitico Malattia Colore PT (g/dl) SAAG (g/dl) Conta cellulare Altri test Cirrosi epatica Paglierino o biliare < 2,5 (95%) > 1,1 Leucociti < 250/µl in prevalenza macrofagi, cellule mesoteliali Carcinosi peritoneale Paglierino, emorragico, mucinoso o chiloso > 2,5 (75%) < 1,1 Leucociti spesso > 1.000/µl, eritrociti, solo in alcuni casi cellule atipiche Citologia, esame istologico della biopsia peritoneale Metastatizzazione epatica massiva Paglierino, emorragico, mucinoso o chiloso Variabile > 1,1 Leucociti < 500/µl, eritrociti, solo in alcuni casi cellule atipiche Marcata elevazione della fosfatasi alcalina e delle gamma-glutamil- trasferasi sieriche Peritonite tubercolare Chiaro, torbido, emorragico, chiloso > 2,5 (50%) < 1,1 Leucociti > 1.000/µl, in prevalenza linfociti, eritrociti Esame colturale per BK, biopsia peritoneale (granulomi caseosi, bacilli alcol-resistenti) Peritonite batterica spontanea (monomicrobica) Torbido o purulento < 1,0 > 1,1 Leucocitici totali > 500/ µl e polimorfonucleati > 250/µl Esame colturale, spesso la colorazione di Gram risulta negativa. LDH normale, glucosio > 50 mg/dl Peritonite secondaria a perforazione intestinale (polimicrobica) Torbido o purulento > 1,0 < 1,1 Leucocitici totali >500/µl, in prevalenza polimorfonucleati Esame colturale, spesso la colorazione di Gram risulta negativa. LDH elevato e glucosio < 50 mg/dl Scompenso cardiaco destro (insuff. tricuspidalica, pericardite costrittiva, cuore polmonare cronico) Paglierino Variabile > 1,1 Leucociti < 500/µl in prevalenza macrofagi, cellule mesoteliali Ascite chiosa Chiloso > 2,5 < 1,1 Leucociti < 500/µl prevalentemente macrofagi, cellule mesoteliali Trigliceridi spesso > 1000 mg/dl, colorazione di Sudan Sindrome nefrosica Paglierino o chiloso < 2,5 < 1,1 Leucociti < 500/µl prevalentemente macrofagi, cellule mesoteliali Ascite pancreatica (pancreatite, pseudocisti) Torbido, emorragico o chiloso > 2,5 < 1,1 Leucociti > 500/µl, eritrociti Aumento dell’amilasi sia plasmatica che nel liquido ascitico Mixedema Paglierino > 2,5 > 1,1 Leucociti < 500/µl prevalentemente macrofagi, cellule mesoteliali Polisierosite Paglierino o torbido > 2,5 < 1,1 Leucociti > 500/µl, eritrociti, cellule mesoteliali piccola quantità di liquido ascitico eviden- ziabile con l’ecografia è di 100 ml [2]. L’esa- me cruciale per l’inquadramento diagnosti- co dell’ascite è costituito dalla paracentesi cosiddetta “esplorativa”, con aspirazione di almeno 50-100 ml di fluido [3-6]. Si tratta di un esame facile, rapido e relativamente sicuro (il rischio sviluppare un ematoma della parete addominale è stimato intorno all’1%). Grazie alla paracentesi è possibile prelevare campioni di liquido ascitico per esame chimico (albumina, proteine totali, glucosio, LDH, amilasi, trigliceridi), cito- logico (tipo di cellule, conta e formula leu- cocitaria) e microbiologico (germi comuni, anaerobi, miceti, micobatteri). I risultati di questi test sono ottenibili in poche ore, mentre gli esami colturali richiedono alme- no 72 ore. Il parametro più importante e di maggiore utilità immediata è costituito dal gradiente siero-ascite di albumina (albumi- nemia plasmatica meno la concentrazione di albumina nel liquido ascitico). Questo gra- diente correla direttamente con la pressione Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 32 Un caso di ascite infiammatoria portale e permette di classificare l’ascite in base alla presenza (≥ 1,1 g/dl) o assenza (< 1,1 g/dl) di ipertensione portale, con una specificità del 96,7% [7-9]. Tale gradiente oggi è impiegato a fianco della tradizionale classificazione dell’ascite in essudatizia, da aumentata permeabilità del mesotelio pe- ritoneale, o trasudatizia, da squilibrio delle forze di Frank-Starling. In base a questa classificazione, viene definita essudatizia un’ascite con una concentrazione di protei- ne totali > di 2,5 g/dl; tale cut-off ha tutta- via dimostrato una bassa specificità (55,6%) nella pratica clinica, in quanto molte asciti cardiogene hanno un’elevata concentrazione proteica, mentre questa risulta bassa in mol- te peritoniti batteriche spontanee [10-12]. Nella Tabella III è riportata una classifica- zione delle asciti sulla base delle caratteri- stiche del fluido peritoneale. Nel nostro caso, il gradiente siero-ascite di albumina (1,4 g/dl) deponeva per una forma correlata a ipertensione portale, e allo stesso tempo con caratteristiche essudatizie (pro- teine totali 5,6 g/dl). La paziente presen- tava un’ascite ad andamento ingravescente, associata a dispnea da sforzo, versamento pleurico sinistro, edemi declivi, soffio proto- sistolico sul focolaio tricuspidale, epatome- galia e reflusso epato-giugulare; pertanto la nostra prima ipotesi è stata quella di un’ascite cardiogena secondaria a un’insufficienza tri- cuspidalica in una paziente con valvulopatia mitralica di vecchia data. Gli esami strumentali ci confermavano la presenza di una importante cardiopatia destra caratterizzata da grave insufficienza tricuspidalica, un dato nuovo nella storia cardiologica della paziente, secondario a progressione della valvulopatia mitralica in cui il sovraccarico di volume estendeva al cuore destro attraverso il circolo polmona- re, come documentato dall’elevazione della pressione arteriosa polmonare sistolica. Lo studio ecodoppler delle vene epatiche ha mostrato un dato chiave: una dilatazione con inversione olosistolica del flusso (inve- ce della fisiologica inversione limitata alla sistole atriale). Tale segno è ritenuto indice di conferma della presenza di fegato da stasi secondario a scompenso cardiaco destro da insufficienza tricuspidalica. Inoltre, la nor- malità degli indici di funzionalità epatica e l’assenza di agenti epatolesivi diretti quali virus epatotropi, alcol o farmaci orientava- no ad escludere la diagnosi di una eziologia primitiva epatica. Tuttavia, alcune caratteristiche del liqui- do ascitico deponevano contro un’eziologia cardiaca: la caratterizzazione di ascite essu- datizia sulla base dell’elevato contenuto di proteine, l’elevata quota cellulare come te- stimoniato dai valori di LDH, rappresentata da eritrociti, granulociti, macrofagi, linfociti e cellule mesoteliali, e gli indici di flogosi elevati (PCR e VES). Infine, il marker neo- plastico CA-125 è risultato estremamen- te elevato (1071,5 U/ml). Elevati livelli di CA-125 sono notoriamente associati alla presenza di neoplasie della sfera pelvica, ma recentemente valori elevati di CA-125 sono stati riportati su ampie casistiche come marker aspecifico di infiammazione. L’an- tigene onco-fetale CA-125 è una glicopro- teina ad alto peso molecolare rilasciata dal mesotelio peritoneale in tutte le condizioni infiammatorie, irritative e degenerative. Il CA-125 è un marker tipico del carcinoma epiteliale ovarico, ed è stato documentato un valore > 65U/ml in più dell’80% dei pa- zienti con malattia in stadio avanzato [13]. Il CA-125 può essere espresso anche in altri tumori ginecologi (endometrio, tube) e non ginecologici (pancreas, mammella, stomaco, colon e polmone) [14]. Anche la sindrome di Meigs f requentemente si associa alla elevazione del marker CA-125 [15-17]. È documentato in letteratura un rialzo del CA- 125 anche in caso di ascite tubercolare, ed è stato osservato che il titolo diminuisce dopo il trattamento specifico protratto: pertanto è stato proposto come un marker di rispo- sta alla terapia anti-tubercolare [18-20]. Un rialzo del CA-125 è stato descritto anche in altre condizioni infiammatorie quali l’endo- metriosi, le sierositi, la malattia infiamma- toria pelvica, le cisti benigne, la fibromatosi uterina e perfino durante il ciclo mestruale [21-23]. Il CA-125 risulta elevato anche in tutte le condizioni di colestasi, in quanto si tratta di una molecola a eliminazione biliare [24]. Trattandosi di un antigene onco-fetale, è iperespresso in gravidanza [25]. L’elevazione dei valori di CA-125 nella nostra paziente ha orientato la ricerca di cau- se neoplastiche e infiammatorie quali l’ascite carcinomatosa e l’ascite tubercolare. La carcinosi peritoneale è la disseminazio- ne metastatica sulla superficie peritoneale di cellule carcinomatose e si realizza in molti tumori gastrointestinali e ginecologici (Ta- bella IV ) [26]. Inizialmente essa è indolente e dà origine allo sviluppo di un versamen- to ascitico con caratteristiche di essudato e ricco in eritrociti, la cui patogenesi è da ricondurre principalmente a un’aumentata permeabilità mesoteliale [27]. Ai fini dia- gnostici tuttavia non sempre si riescono Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 33 M. Biolato, M. L. Gabrieli, A. Gallo, L. Miele, L. Riccardi, M. Montalto, G. Gasbarrini, A. Grieco a identificare le cellule maligne all’esame citologico, ed è spesso necessario ricorrere a una biopsia in corso di laparoscopia. Suc- cessivamente la carcinosi peritoneale evolve in un quadro di sub-occlusione intestinale e di dolore viscerale difficilmente controllabile. Una frequente causa di ascite carcinomato- sa è il carcinoma ovarico, che si presenta in fase avanzata nel 70% dei casi, esordendo con un’ascite indolente in donne tra i 50 e i 70 anni, spesso associata a sintomi aspeci- fici come senso di ripienezza post-prandia- le, sazietà precoce, dispepsia o meteorismo [28]. Inoltre, una minoranza di pazienti si presenta con una condizione benigna nota come sindrome di Meigs; tale condizione, descritta per la prima volta nel 1937 [29], è costituita dalla presenza di ascite e versa- mento pleurico (più frequentemente a de- stra) in una paziente con fibroma ovarico. In tale condizione, la formazione del fluido ascitico e pleurico è probabilmente da ricon- durre all’irritazione della superficie perito- neale da parte di un tumore ovarico solido, con accumulo di un trasudato che eccede le capacità riassorbitive del peritoneo [30]; in genere dopo la rimozione della massa tu- morale si assiste alla completa regressione del versamento pleurico e peritoneale [31]. Nel nostro caso, né ripetute paracentesi con esami citologici del liquido ascitico, né l’esame istologico della lesione del cavo del Douglas e delle ovaie bioptizzate in corso di laparoscopia avevano messo in evidenza cellule atipiche. L’altra ipotesi diagnostica esplorata è stata quella di un’infezione specifica. A un’anamnesi familiare di approfondimento era emerso che il marito della paziente era deceduto per morbo di Pott (vale a dire la localizzazione vertebrale del bacillo tuber- colare). Il bacillo di Koch, in condizioni di defedamento o di immunosoppressione, può disseminare dai siti di latenza fino al peri- toneo, dando origine a un’ascite essudatizia. Ciò può avvenire anche in assenza di sintomi classici di infezione sistemica, come tosse, febbre o versamento pleurico [32]. L’ascite tubercolare rappresenta poco più dell’1% delle cause di ascite e viene diagnostica- ta con l’isolamento del Mycobacterium nel liquido ascitico (che richiede alcune setti- mane) e/o con la dimostrazione di granulo- mi caseosi o di bacilli alcol/acido resistenti nelle biopsie peritoneali, effettuate in corso di laparoscopia (l’accertamento considerato più conclusivo) o con la risposta dell’ascite al trattamento specifico [33-36]. I test più recenti, come l’amplificazione con PCR del DNA, consentono una diagnosi veloce, ma soffrono di scarsa sensibilità [37,38]. Una peritonite tubercolare va sempre sospettata, in quanto la diagnosi tardiva può essere fa- tale, soprattutto in caso di ascite senza chia- ra causa epatica, in diagnostica differenziale con le neoplasie [39], e anche nei casi di cir- rosi scompensata, quando sono “atipiche” le caratteristiche cliniche o quelle del liquido ascitico o la risposta alla terapia standard. Nel nostro caso, pur in presenza di una pro- babile infezione latente sulla base della posi- tività del test del Quanti-feron, l’assenza di granulomi, necrosi caseosa o cellule giganti, nonché la negatività degli esami colturali, permettevano di escludere la presenza di infezione attiva a livello peritoneale. Riconsiderando la possibile natura della lesione pelvica documentata e quindi risol- tasi spontaneamente nel giro di tre mesi, non è da escludere che si potesse trattare di un versamento ematico in fase di organizzazio- ne, favorito dal fatto che la paziente era in terapia anticoagulante orale, e che si è raccol- to nel cavo del Douglas perché è la regione più declive della cavità peritoneale. Oggi siamo abituati a ritenere un’ascite ad eziologia cardiogena come classicamente un’ascite “trasudazia” per una condizione di ipertensione portale che si viene a instaurare per uno squilibrio delle forze di Frank-Star- ling. Ma ciò non è sempre vero. Due casisti- che di 26 e 20 campioni di liquido ascitico di pazienti con ascite cardiogena hanno rivelato la presenza di un essudato con proteine totali > 2,5 g/dl nel 100% dei casi, associato a un SAAG ≥ 1,1 g/dl [11,40]. Inoltre, nei cam- pioni di ascite cardiogena, si sono riscontrati elevati valori di LDH e all’esame citologico tali campioni sono risultati ricchi di eritro- citi [11]. La contemporanea presenza di una caratteristica essudatizia dell’ascite e di un elevato gradiente siero-ascite di albumina, Tabella IV Cause di carcinosi peritoneale Disordini primitivi del peritoneo Mesotelioma peritoneale Carcinoma sieroso papillare peritoneale primitivo Metastasi Tumori gastrointestinali Stomaco Colon Pancreas Altri organi intra-addominali Ovaio Pseudomyxoma peritonei Tumori extra-addominali Mammella Polmone Tumori ematologici Linfoma Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 34 Un caso di ascite infiammatoria indice di ipertensione portale, costituisce un pattern unico tra i vari tipi di ascite, ed è da considerarsi come patognomonico di una ascite cardiogena. Il decorso clinico della nostra paziente è stato caratterizzato da una soddisfacente risposta alla terapia diuretica e, a distanza di un anno, la donna è in buo- ne condizioni cliniche, confermando ulte- riormente la diagnosi. Ricordiamo pertanto che la contemporanea presenza di elevate proteine nel liquido ascitico e di un elevato gradiente siero-ascite di albumina deve oggi indirizzare la diagnosi verso un’eziologia cardiaca. Sottolineiamo infine che il marker neoplastico CA-125 non è efficace nella dia- gnosi di neoplasie per l’elevata frequenza di falsi positivi, mentre, in accordo con la let- teratura, la sua applicazione clinica dovrebbe essere limitata al monitoraggio della terapia nel carcinoma ovarico [41-44]. Diagnosi finale Ascite secondaria in paziente con scom- penso cardiaco destro e grave insufficienza tricuspidale in pregressa insufficienza mi- tralica. BIBLIOGrAFIA 1. Runyon BA, Reynolds TB. Approach to the patient with ascites. In: Yamada T, Alpers D, Owyang C, Powell D, Silverstein F (a cura di). Textbook of gastroenterology. New York: J.B. Lippincott, 1991; pp. 846-64 2. Goldberg BB, Goodman GA, Clearfield HR. Evaluation of ascites by ultrasound. Radiology 1970; 96: 15-22 3. Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med 1994; 330: 337-42 4. Lipsky MS, Sternbach MR. Evaluation and initial management of patients with ascites. Am Fam Physician 1996;54: 1327-33 5. McHutchison JG. Differential diagnosis of ascites. Semin Liver Dis 1997; 17: 191-202 6. Akriviadis EA, Runyon BA. Utility of an algorithm in differentiating spontaneous from secondary bacterial peritonitis. Gastroenterology 1990; 98: 127-33 7. Hoefs JC. Serum protein concentration and portal pressure determine the ascitic fluid protein concentration in patients with chronic liver disease. J Lab Clin Med 1983; 102: 260-73 8. Runyon BA. Paracentesis and ascitic fluid analysis. In: Yamada T, Alpers D, Owyang C, Powell D, Silverstein F (a cura di). Textbook of gastroenterology. New York: J.B. Lippincott, 1991; pp. 2455-65 9. Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR, Irving MA, McHutchison JG. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med 1992; 117: 215-20 10. Maathuis JB, Van Look PFA, Michie EA. Changes in volume, total protein and ovarian steroid concentrations of peritoneal fluid throughout the human menstrual cycle. J Endocrinol 1978; 76: 123-33 11. Runyon BA. Cardiac ascites: a characterization. J Clin Gastroenterol 1988; 10: 410-2 12. Runyon BA. Low-protein-concentration ascitic fluid is predisposed to spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1986; 91: 1343-6 13. Eltabbakh GH, Belinson JL, Kennedy AW, Gupta M, Webster K, Blumenson LE. Serum CA- 125 measurements > 65 U/mL: clinical value. J Reprod Med 1997; 42: 617-24 14. Bast RC Jr, Xu FJ, Yu YH, Barnhill S, Zhang Z, Mills GB. CA-125: the past and the future. Int J Biol Markers 1998; 13: 179-87 15. Abad A, Cazorla E, Ruiz F, Aznar I, Asins E, Llixiona J. Meigs’ syndrome with elevated CA125: case report and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 82: 97-9 I miti da infrangere Non necessariamente l ’ascite cardiogena deve essere trasudatizia Il ruolo del CA-125 nella diagnosi di neoplasie ginecologiche, gravato da un eccesso di falsi positivi Il ruolo della intradermoreazione secon- do Mantoux e del test del Quanti-feron su linfociti da sangue periferico, che ha un ruolo nella diagnosi di TBC latente e non di TBC attiva    Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 35 M. Biolato, M. L. Gabrieli, A. Gallo, L. Miele, L. Riccardi, M. Montalto, G. Gasbarrini, A. Grieco 16. Niloff JM, Knapp RC, Schaetzl E, Reynolds C, Bast RC. CA-125 antigen levels in obstetric and gynecological patients. Obstet Gynecol 1984; 64: 703-7 17. Moran-Mendoza A, Alvarado-Luna G, Calderillo-Ruiz G, Serrano-Olvera A, Lopez-Graniel CM, Gallardo-Rincon D. Elevated CA125 level associated with Meigs’ syndrome: case report and review of the literature. Int J Gynecol Cancer 2006; 16: 315-8 18. Kiu MC, Hsueh S, Ng SH, Chen JS. Elevated serum CA-125 in tuberculous peritonitis: report of a case. J Formos Med Assoc 1994; 93: 816-8 19. O’Riordan DK, Deery A, Dorman A, Epstein OE. Increased CA-125 in a patient with tuberculous peritonitis: case report and review of published works. Gut 1995; 36: 303-5 20. Mas MR, Comert B, Saglamkaya U, Yamanel L, Kuzhan O, Ateskan U, Kocabalkan F. CA-125; a new marker for diagnosis and follow-up of patients with tuberculous peritonitis. Dig Liver Dis 2000; 32: 595-7 21. Kafali H, Artuc H, Demir N. Use of CA-125 fluctuation during the menstrual cycle as a tool in the clinical diagnosis of endometriosis; a preliminary report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 116: 85-8 22. Colacurci N, Fortunato N, De Franciscis P, Cardone A. Relevance of CA-125 in the evaluation of endometriosis. Clin Exp Obstet Gynecol 1996; 23: 150-4 23. Meden H, Fattahi-Meibodi A. CA-125 in benign gynecological conditions. Int J Biol Markers 1998; 13: 231-7 24. Ng WW, Tong KJ, Tam TN, Lee SD. Clinical values of CA 19-9, CA-125 and CEA in malignant obstructive jaundice. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 1995; 55: 438-46 25. Sarandakou A, Protonotariou E, Rizos D. Tumor markers in biological fluids associated with pregnancy. Crit Rev Clin Lab Sci 2007; 44: 151-78 26. Lucey MR. Diseases of the peritoneum, mesentery, and omentum. In: Goldmann L, Claude Bennett J. Cecil textbook of medicine. Philadelphia: W.B. Saunders, 2002 27. Fastaia J, Dumont AE. Pathogenesis of ascites in mice with peritoneal carcinomatosis. J Natl Cancer Inst 1976; 56: 547-50 28. Cannistra SA. Cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351: 2519-29 29. Meigs J, Cass J, Fibroma of the ovary with ascites and hydrothorax: a report of 7 cases. Am J Obstet Gynecol 1937; 33: 249-67 30. Samanth K, Black III W, Benign ovarian stromal tumors associated with free peritoneal fluid. Am J Obstet Gynecol 1970; 107: 538-45 31. Santangelo M, Battaglia M, Vescio G, Sammarco G, Gallelli G, Vetere A, Sommella L, Triggiani E. Meigs’ syndrome: its clinical picture and treatment. Ann Ital Chir 2000; 71: 115-9 32. Vardareli E, Kebapci M, Saricam T, Pasaoglu O, Acikalin M. Tuberculous peritonitis of the wet ascitic type: clinical features and diagnostic value of image-guided peritoneal biopsy. Dig Liver Dis 2004; 36: 199-204 33. Koc S, Beydilli G, Tulunay G, Ocalan R, Boran N, Ozgul N, Kose MF, Erdogan Z. Peritoneal tuberculosis mimicking advanced ovarian cancer: a retrospective review of 22 cases. Gynecol Oncol 2006; 103: 565-9 34. Piura B, Rabinovich A, Leron E, Yanai-Inbar I, Mazor M. Peritoneal tuberculosis mimicking ovarian carcinoma with ascites and elevated serum CA-125: case report and review of literature. Eur J Gynaecol Oncol 2002; 23: 120-2 35. Adsuar N, Blanchette H, Kilchevsky E. Tuberculosis peritonitis mimicking ovarian cancer in a 20-year-old woman. A case report. J Reprod Med 2004; 49: 52-4 36. Barutcu O, Erel HE, Saygili E, Yildirim T, Torun D. Abdominopelvic tuberculosis simulating disseminated ovarian carcinoma with elevated CA-125 level: report of two cases. Abdom Imaging 2002; 27: 465-70 37. Wang YC, Lu JJ, Chen CH, Peng YJ, Yu MH. Peritoneal tuberculosis mimicking ovarian cancer can be diagnosed by polymerase chain reaction: a case report. Gynecol Oncol 2005; 97: 961-3 38. Schwake L, von Herbay A, Junghanss T, Stremmel W, Mueller M. Peritoneal tuberculosis with negative polymerase chain reaction results: report of two cases. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 221-4 39. Bilgin T, Karabay A, Dolar E, Develioglu OH. Peritoneal tuberculosis with pelvic abdominal mass, ascites and elevated CA-125 mimicking advanced ovarian carcinoma: a series of 10 cases. Int J Gynecol Cancer 2001; 11: 290-4 40. Christou L, Economou M, Economou G, Kolettis TM, Tsianos EV. Characteristics of ascitic fluid in cardiac ascites. Scand J Gastroenterol 2007; 42: 1102-5 Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 36 Un caso di ascite infiammatoria 41. Gadducci A, Cosio S, Zola P, Landoni F, Maggino T, Sartori E. Surveillance procedures for patients treated for epithelial ovarian cancer: a review of the literature. Int J Gynecol Cancer 2007; 17: 21-31 42. Bast RC Jr. Status of tumor markers in ovarian cancer screening. J Clin Oncol 2003; 21: 200s- 205s 43. Rosenthal AN, Jacobs IJ. The role of CA-125 in screening for ovarian cancer. Int J Biol Markers 1998; 13: 216-20 44. Meyer T, Rustin GJ. Role of tumour markers in monitoring epithelial ovarian cancer. Br J Cancer 2000; 82: 1535-8