Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 37 Issa El-Hamad 1,2, Carmelo Scarcella 1, Maria Chiara Pezzoli 1, Viviana Bergamaschi 2 Una lombalgia... alcol-acido resistente Caso ClInICo Il Signor BSH è un uomo di 33 anni, originario del Pakistan, presente irrego- larmente in Italia da circa 6 mesi. Giunge alla nostra osservazione per la prima volta, accompagnato da un parente che lo aiuta nella comunicazione, in quanto il paziente parla molto poco l’italiano e non conosce altre lingue oltre al suo idioma natio (urdu). Durante la raccolta dei dati anagrafici per la compilazione della cartella clinica, il pa- ziente riferisce di non avere il permesso di soggiorno, di essere disoccupato e di vivere ospite da amici. È di religione islamica ed è celibe. Da tempo non meglio precisato lamenta dolore in regione lombare ma, visto lo sta- to di clandestinità, non possiede la tessera sanitaria che gli permetta l’accesso alle cure del Medico di Medicina Generale (MMG) e non si è recato al Pronto Soccorso per pau- ra di essere denunciato. Su consiglio di un amico, ha assunto un farmaco imprecisato, senza beneficio. La raccolta dell’anamnesi abstract We reported the case of a Pakistani young man, illegally residing in Italy, complaining for chronic backache. X-ray was negative, while the blood test revealed neutrophilic leukocytosis and an increase in inflammation markers. Tuberculin skin test was negative. He worsened despite of repeated cycles of analgesic therapy and fluoroquinolones. After 4 months a nuclear magnetic resonance suggested tubercular (TB) spondylitis whose etiology was confirmed by ex- juvantibus criteria. It is important to take TB in account when facing an immigrant suffering from backache, coming from a highly endemic area. Keywords: migrant, tuberculosis, backache, sciatic neuritis, Pott’s disease An alcohol-acid resistant backache. CMI 2008; 2(1): 37-45 1 Azienda Sanitaria Locale di Brescia 2 Dipartimento Malattie Infettive, Spedali Civili di Brescia non ha evidenziato nulla di significativo: il paziente non fuma e non assume alcol, non fa uso di droghe, segue una dieta islamica, non è mai stato ricoverato in passato e non ricorda di essere stato affetto da patologie degne di nota. Corresponding author Dott. Issa El-Hamad issa1957@libero.it Perché descriviamo questo caso? Per sensibilizzare il Medico di Medicina Generale verso una patologia relativa- mente frequente in particolari gruppi a rischio, tra cui figurano i soggetti im- migrati che provengono da aree ad alta endemia tubercolare. In un soggetto immigrato, la presenza di una sintomatologia spesso subdola e aspecifica, ma che perdura per un certo periodo di tempo, deve spingere il me- dico a considerare la tubercolosi fra le ipotesi diagnostiche, in modo da atti- vare tempestivamente tutte le indagini necessarie per escludere o meno questa patologia Caso clinico Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 38 Una lombalgia... alcol-acido resistente Domande da porre al paziente Proviene da un Paese ad alta endemia tubercolare? Ha altri segni/sintomi, in particolare febbre, calo ponderale, sudorazioni not- turne, tosse? È stato a contatto, anche nel suo Paese, con soggetti affetti da tubercolosi? È mai stato trattato per tubercolosi? Da alcuni giorni l’uomo lamenta una ac- centuazione delle artromialgie diffuse, ma presenti in particolare a livello lombare, che si irradiano fino in regione glutea destra, senza febbre né recenti traumi. L’esame obiettivo al momento della visita è sostan- zialmente negativo. Viene quindi prescritta una terapia sintomatica con diclofenac so- dico 75 mg 1 fl + tiocolchicoside 4 mg 1 fl im/die per 5 giorni, che il paziente esegue con qualche beneficio. Dopo circa un mese si ripresenta a visi- ta riferendo la ripresa della sintomatologia dolorosa, questa volta localizzata prevalente- mente in regione glutea. L’esame obiettivo è essenzialmente invariato. Dopo aver eseguito una radiografia del rachide lombo-sacrale, che era risultata negativa, viene prescritta una terapia con FANS per os (ibuprofene cpr 400 mg) e una terapia topica (escina/eparina sodica/dietilamina salicilato gel 40 g 1%). A distanza di circa 10 giorni la sintomatologia permane invariata, il paziente riferisce una variabilità nella localizzazione del dolore, talvolta prevalente a livello lombare, talvolta in regione glutea, soprattutto a destra. Non presenta deficit neurologici né limitazione funzionale nei movimenti o nella deam- bulazione, obiettivamente non si evidenzia nulla di significativo. Il paziente riferisce di non essere stato a riposo in questo mese, nonostante le raccomandazioni mediche, in quanto ha la necessità di trovare lavoro. Viene nuovamente prescritta una terapia antidolorifica con ketorolac sale di trome- tamolo 10 mg 1 cpr x 2/die associata a un trattamento cortisonico (deflazacort 6 mg 1 cpr/die) per 5 giorni, con protezione gastrica. Gli viene consigliato il riposo domiciliare e nel frattempo gli vengono prescritti degli esami ematochimici di routine. Dopo circa 15 giorni il paziente ritorna nuovamente a visita e riferisce un beneficio solo momentaneo del dolore, che si è riesa- cerbato dopo pochi giorni dal termine della terapia. Riferisce inoltre lieve calo ponderale e forse febbricola (descritta come sensazione     di freddo). Gli esami ematochimici, eseguiti dopo 3 giorni dall’inizio della terapia corti- sonica, mostrano una leucocitosi neutrofila (GB 17.000 cell/mm3, neutrofili 83,4% = 14.100 cell/mm3) e negatività degli esami per HIV, sifilide, epatite da HBV e HCV. Viene quindi eseguita la intradermoreazio- ne secondo Mantoux, che a distanza di 72 ore risulta negativa (infiltrato di 7 mm. Ne- gli immigrati da Paesi endemici per TB, la Mantoux è considerata positiva solo se l’in- filtrato è uguale o superiore a 10 mm). Visto il peggioramento del dolore lombare- gluteo, il paziente, dopo circa 5 giorni, si reca in Pronto Soccorso, dove esegue: Rx rachide lombo-sacrale: normale; visita internistica: nulla di significativo; visita urologica: nulla di significativo. Viene dimesso con diagnosi di lomboscia- talgia bilaterale e febbre, con l’indicazione di eseguire un trattamento con ketorolac sale di trometamolo 10 mg 1 cpr x 2/die e levoflo- xacina 500 mg 1 cpr/die per 5 giorni. Dopo altri 15 giorni il paziente si ripresenta alla nostra attenzione: il quadro appare molto peggiorato, il paziente lamenta lombo-sciatalgia bilaterale, ha iniziale difficoltà nella deambulazione, l’esame obiettivo evidenzia una positività del segno di Lasegue a 45° bilateralmente e una dolorabilità alla digitopressione delle apofisi spinose di tutto il rachide lombare e della regione glutea bilaterale. Domande da porsi Devo procedere con esami più specifici quali la TAC o la RMN? Devo eseguire una radiograf ia del to- race? Devo richiedere una consulenza infetti- vologica? Come e dove può essere assistito un immi- grato clandestino? Viene inviato a visita ortopedica, che ese- gue dopo 4 giorni: lo specialista consiglia una radiografia del bacino, nuovi esami emato- chimici e una terapia con aceclofenac 100 mg 1 cpr x 2/die per 7 giorni, che il paziente assume senza beneficio. Dopo altri 12 giorni il paziente porta in visione i risultati degli accertamenti prescrit- ti: la radiografia del bacino è normale e gli esami confermano la leucocitosi neutrofila (GB = 12.200 cell/mm3, neutrofili 76,5% =        Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 39 I. El-Hamad, C. Scarcella, M. C. Pezzoli, V. Bergamaschi 9.400 cell/mm3) con aumento degli indi- ci infiammatori (VES = 58, PCR = 27,5). Alla visita il paziente appare molto soffe- rente, localizzando il dolore soprattutto in regione glutea, la deambulazione è molto difficoltosa e appare visibilmente dimagrito. Viene quindi prescritta una Risonanza Ma- gnetica Nucleare (RMN) del rachide lom- bo-sacrale, che il paziente esegue dopo una settimana circa, con riscontro di un quadro compatibile con spondilite piogenica versus tubercolare. Il paziente viene subito ricove- rato e, a distanza di circa 4 mesi dall’esordio della sintomatologia, viene posta diagnosi di spondilodiscite tubercolare (criterio clinico- radiologico) e iniziata una terapia specifica a 4 farmaci: rifampicina, isoniazide, pirazina- mide, etambutolo. La radiografia del torace eseguita durante la degenza ha evidenziato un quadro polmonare di esiti specifici. A di- stanza di due mesi il controllo della RMN del rachide ha mostrato un miglioramento del quadro radiologico, accompagnato da un marcato miglioramento clinico. DIsCUssIonE Secondo i dati ufficiali più recenti gli immigrati regolari presenti attualmente in Italia sono circa 3.700.000 unità, a cui de- vono essere sommati gli immigrati irregolari che, secondo le diverse stime, ammontano almeno a circa 500.000 persone [1]. Nel complesso, quasi il 7% della popolazione italiana è attualmente costituita da immi- grati provenienti da circa 190 Paesi diversi. Il fenomeno migratorio rappresenta una sfida difficile per i Paesi di approdo degli immigrati e la questione della salute degli immigrati costituisce, senza dubbio, uno dei nodi centrali della complessa tematica dell’immigrazione. La rapida affermazione della realtà multietnica nel nostro Paese ha comportato, inoltre, momenti di riflessione e interrogativi fondati sul rapporto che esi- ste tra salute e migrazione e sulle difficoltà, ma anche sulle potenzialità, della relazio- ne tra operatori sanitari autoctoni e utenti stranieri [2]. Il fenomeno della migrazione è inoltre complesso e dinamico. Se nel corso dei primi anni ’90 il flusso migratorio era essenzial- mente proveniente dall’Africa sub-sahariana (Senegal, Ghana, Nigeria, ecc.), verso la fine degli stessi anni ’90 ha interessato anche il lontano oriente (Pakistan, Sri Lanka, ecc.) per concentrarsi negli ultimi anni verso i Paesi dell’est europeo (Ucraina, Moldova, Romania, ecc.) che attualmente rappresenta il flusso certamente più cospicuo. I dati di- sponibili a livello nazionale mostrano inoltre che anche il profilo demografico della mi- grazione sta rapidamente cambiando. Se un tempo il migrante era essenzialmente gio- vane e di sesso maschile, ora la proporzione di donne raggiunge quasi il 50% e anche la fascia di età adulta-anziana è rappresentata. I ricongiungimenti familiari inoltre favori- scono naturalmente una natalità locale delle coppie migranti, con tassi di fertilità certa- mente superiori a quello della popolazione italiana autoctona [1]. Per quanto concerne lo stato di salute de- gli immigrati, diversi reports e studi epide- miologici mostrano come le patologie che prevalentemente interessano gli stranieri siano strettamente connesse alle condizioni di vita, ai sistemi di accoglienza e ai processi di inclusione sociale messi in atto nel Paese ospite. I dati sanitari evidenziano una fra- gilità sociale e una situazione di sofferenza sanitaria con malattie del disagio, infortuni sul lavoro e alcune patologie infettive pre- venibili a larga diffusione anche nel Paese ospitante. In sintesi, la patologia del migrante può essere classificata in tre categorie princi- pali: patologie di acquisizione nel Paese ospi- te (80-90%): forme di tipo artritico-reu- matico e simil-influenzali in senso lato, patologie cutanee associate alle condizioni di sovraffollamento e promiscuità abita- tiva, malattie del sistema genitourinario come le cistiti e le uretriti aspecifiche e le- sioni traumatiche, essenzialmente ascrivi- bili a infortuni sul lavoro, incidenti stradali e, talvolta, a episodi di violenza; patologia di adattamento-sradicamento (3-6%): fortemente condizionate dal p ro c e s s o m i g r a t o r i o c o m e e v e n t o stressogeno e dai successivi percorsi di transculturazione. Si tratta di patologie di tipo neuropsichiatrico e di alcune forme di malattie gastroenteriche (colon irritabile, gastriti, ulcere peptiche), inquadrabili in un contesto di disagio non solo fisico e alimentare ma anche psicologico; patologie infettive di rilievo o di im- portazione (4-8%): malattie infettive generalmente a larga diffusione nei Paesi di origine e ormai scomparse nel nostro Paese, come ad esempio la malaria, la schistosomiasi e le filariosi. Limitate, ma ovviamente meritevoli di una particolare attenzione, sono alcune patologie infettive    Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 40 Una lombalgia... alcol-acido resistente come le infezioni sessualmente trasmesse (IST) e la tubercolosi, per la loro impor- tanza epidemiologica e la potenziale tra- smissibilità [3-6]. Il profilo sanitario della popolazione im- migrata non permette, dunque, considera- zioni a favore di un allarme sanitario e l’at- tuale quadro epidemiologico, che emerge dalle diverse esperienze maturate su scala nazionale, non consente di ipotizzare reali rischi infettivologici per la popolazione lo- cale. Tuttavia, particolare attenzione, sia dal punto di vista diagnostico-terapeutico che preventivo, merita la tubercolosi, per le ovvie implicazioni che tale malattia può compor- tare sia in termini di Sanità pubblica che di potenziale diffusibilità [7]. Gli immigrati da Paesi ad alta endemia tu- bercolare rappresentano, nei Paesi occiden- tali, un ben definito gruppo di popolazione a rischio di tubercolosi (TBC) [8]. L’incidenza della tubercolosi in tali soggetti risulta mag- giore rispetto alla popolazione autoctona e si attesta generalmente sui livelli propri del Paese di origine [9-11]. In Italia, secondo i dati del Ministero della Salute, il 32% del totale dei casi di tubercolo- si notificati nel periodo 1999-2005 era rap- presentato da soggetti stranieri, che hanno raggiunto il 43,7% dei casi nel 2005. Questo dato è sicuramente rilevante se si considera che gli immigrati presenti attualmente in Italia rappresentano circa il 7% della popo- lazione generale. Inoltre, mentre il numero di casi di TBC notificati in cittadini italiani ha mostrato un trend decrescente dal 1999 al 2005, i casi notificati negli immigrati sono in continuo e costante aumento [12]. Nei soggetti immigrati la TBC presen- ta delle caratteristiche peculiari rispetto alla popolazione autoctona. Innanzitutto si concentra in età giovanile, contrariamente a quanto si verifica nella popolazione autocto- na [13]: in Italia il picco dei casi di TBC no- tificati in immigrati e italiani ha interessato soggetti di età compresa rispettivamente tra 25-34 e 55-66 anni [12]. Questo dato ris- pecchia le caratteristiche epidemiologiche della popolazione immigrata nei nostri Paesi, rappresentata in gran parte da soggetti in età giovane-adulta. Generalmente l’incidenza di tubercolosi negli immigrati è massima nei primi 5 anni successivi all’arrivo nel Paese ospite. In uno studio longitudinale effettuato negli Stati Uniti, l’incidenza di nuovi casi è scesa da 306/100.000 al momento dell’im- migrazione a meno di 50/100.000 cinque anni dopo l’arrivo. In effetti nel quarto e quinto anno si verifica solo il 10% di tutti i casi [14]. In uno studio retrospettivo dei casi di tubercolosi ospedalizzati presso la Divi- sione di Pneumologia di Sondalo nel perio- do 1988-1993, il tempo medio trascorso tra l’arrivo e la diagnosi di tubercolosi è stato di 30 mesi [10]. Similmente, la mediana della durata del soggiorno in Italia dei casi di tubercolosi in immigrati presso il Con- sorzio Antitubercolare di Milano è risultata pari a 14 mesi e nel 75% dei casi inferiore a 24 mesi [9]. Tuttavia, studi recenti hanno evidenziato come le caratteristiche epide- miologiche della tubercolosi nel migrante siano in continua evoluzione, in particolare per quanto concerne la durata del periodo di tempo post-migrazione in cui il soggetto rimane a rischio di sviluppare una malattia tubercolare attiva. In uno studio condotto in Canada, solo il 40% dei casi di tuberco- losi in immigrati è stato diagnosticato nei primi 5 anni dall’arrivo, mentre circa il 50% dei casi si è verificato a distanza di oltre 7 anni di permanenza nel Paese [15]; analo- gamente, uno studio condotto in Norvegia ha dimostrato come l’incidenza di tuberco- losi in immigrati provenienti dall’Africa e dall’Asia fosse rispettivamente di 190 e 80 per 100.000 soggetti all’anno a distanza di 7 anni dall’arrivo nel Paese, tassi da 7 a 90 volte maggiori rispetto all’incidenza di tubercolosi nei soggetti autoctoni [16]. Probabilmente a determinare tali differenze intervengono altri fattori, tra cui la diffusione intracomuni- taria della malattia e i rientri degli immigrati nei Paesi di origine. Un altro aspetto importante riguarda i dati di prevalenza di cutipositività alla prova tubercolinica, indice di possibile infezione latente, che sono generalmente elevati negli immigrati al momento dell’arrivo nel Paese ospite, rispecchiando l’elevata circolazione del micobatterio nei Paesi d’origine [13]. Sulla base di questi dati si ipotizza che lo sviluppo della malattia sia la conseguenza, nella maggior parte dei casi, di riattivazione di pregresse infezioni latenti. Le ipotesi concernenti i meccanismi di riattivazione dell’infezione tubercolare negli immigrati sono molteplici: si ipotizza il ruolo primario delle precarie condizioni socio-economiche di vita, l’emarginazione, le condizioni abitative poco igieniche, i cambiamenti dietetici e una continua situazione di stress emotivo. Non può tuttavia essere trascurata l’ipotesi che una parte dei casi sia dovuta a trasmissione intracomunitaria a partire da casi bacilliferi, Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 41 I. El-Hamad, C. Scarcella, M. C. Pezzoli, V. Bergamaschi soprattutto in condizioni di sovraffollamento. In uno studio, condotto in una comunità circoscritta di immigrati senegalesi a Brescia, i tassi di incidenza tubercolare in soggetti inizialmente tubercolino-positivi sono risultati simili a quelli di soggetti tubercolino- negativi [17]. Questa osservazione suggerisce una pari importanza, almeno nelle condizioni abitative della comunità studiata, delle forme di riattivazione di una pregressa infezione latente importata dal Paese d’origine e delle forme primarie di malattia acquisite ex novo contratte nel Paese ospite. Inoltre, diversi studi di biologia molecolare hanno dimostrato come la circolazione del micobatterio generalmente rimanga circoscritta all’interno delle stesse comunità di immigrati, con un rischio estremamente basso di diffusione alla popolazione autoctona [18-20]. Dal punto di vista sintomatologico, la tubercolosi non presenta nel soggetto im- migrato differenze significative rispetto agli autoctoni. Tuttavia la presentazione ra- diologica dei casi di tubercolosi polmonare è caratterizzata, fra gli immigrati, da una maggior frequenza di forme cavitarie che si associa, quindi, a una maggior proporzione di forme bacillifere. Fra gli immigrati, però, vi è anche una maggiore frequenza di forme extrapolmonari (EP) della tubercolosi. Poi- ché queste ultime non determinano alcun rischio di trasmissione, la contagiosità della tubercolosi nel soggetto immigrato non ap- pare nel complesso aumentata rispetto alla popolazione autoctona. Fra le localizzazioni extrapolmonari sono particolarmente frequenti quelle linfonodali superficiali e profonde, sebbene possano es- sere coinvolte praticamente tutte le sedi, in particolare il sistema muscolo-scheletrico, epato-splenico e cerebrale [21]. La TBC muscolo-scheletrica (MS) rap- presenta in genere il 10% di tutti i casi di TBC EP, ma negli immigrati può arrivare anche fino al 35% dei casi [22]. È causata dalla disseminazione ematogena del germe conseguente all’infezione primaria, più ra- ramente da diffusione linfatica. Accanto a un’alterazione del sistema immunitario tale da permettere la riattivazione di focolai quie- scienti, sono stati chiamati in causa, come meccanismi patogenetici, anche fattori mec- canici. I siti particolarmente colpiti sono: la colonna vertebrale (41% dei casi di TBC MS); le articolazioni sottoposte a carico, quali l’anca (13%) e il ginocchio (13%) (artriti TBC);   altre sedi quali piede, gomito, costole, clavicola (36% dei casi, osteomieliti TBC extra-vertebrali). La TBC della colonna vertebrale (morbo di Pott) colpisce in genere soggetti di gio- vane età (< 30 anni) [23]. Le sedi prevalen- temente interessate sono le ultime vertebre lombari, quindi le vertebre lombo-sacrali, medio-toraciche e cervicali [24], coinvolgen- do generalmente 2 o più vertebre contigue. L’infezione comincia a livello della parte antero-inferiore del corpo vertebrale a cui segue il riassorbimento del margine spesso del piatto vertebrale e successivamente il coinvolgimento con distruzione del disco intervertebrale e della vertebra contigua [22]. La distruzione del corpo vertebrale nel tratto anteriore provoca la deformazione a cuneo del corpo vertebrale con angolazione rispetto al corpo vertebrale adiacente e obliterazio- ne dello spazio discale, responsabili dell’in- sorgenza di cifosi con prominenza spinale palpabile (gibbo) e il classico aspetto radio- logico. L’essudato può penetrare attraverso i legamenti anteriori e, facendosi strada lun- go loci di minore resistenza (ad es. muscolo psoas), può raggiungere siti distanti dalla vertebra iniziale (ascesso freddo), con forma- zione di ascessi paraspinali e dello psoas, con estensione alla superficie cutanea o ai tessuti adiacenti [22]. Dal punto di vista clinico, i sintomi legati alla localizzazione vertebrale (dolore locale e, in un 30% circa dei pazienti, paraplegia da compressione nervosa) sono frequentemente preceduti da una sintoma- tologia costituzionale (febbre, anoressia, calo ponderale, affaticabilità). Spesso, soprattutto nei pazienti immigrati di origine indiana, la febbre può essere l’unico sintomo [23] . A meno che non siano presenti contestualmen- te lesioni polmonari (presenti in circa la metà dei pazienti, anche se la malattia polmonare attiva è infrequente), ai fini diagnostici è cri- tico un alto indice di sospetto. La diagnosi di certezza è esclusivamente batteriologica (biopsia ossea per esame colturale e istologi- co) [22]. Alla diagnosi presuntiva concorro- no: anamnesi, presenza di fattori di rischio, test tubercolinico positivo (grande maggio- ranza dei casi), rilievi strumentali. La RMN è considerata la modalità di ima- ging d’elezione nella diagnosi di spondilite TB, poiché è in grado di valutare il grado di distruzione ossea e l’estensione ai tessuti mol- li e alle strutture adiacenti (come il midollo spinale), differenziandone le cause (protru- sioni discali, granulomi, pus, fibrosi). L’inda- gine TAC è invece superiore nell’evidenziare  Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 42 Una lombalgia... alcol-acido resistente le aree di calcificazione che non raramente si rilevano nei processi cronici tubercolari. Dal punto di vista terapeutico, la spondili- te TB si cura con la sola terapia medica; in- terventi chirurgici si rendono necessari solo in caso di instabilità della colonna vertebrale o di compressione midollare con deficit neu- rologici periferici [22]. Per quanto riguarda l’approccio farma- cologico, bisogna tenere presente che la prevalenza di ceppi tubercolari resistenti ai farmaci specifici è più elevata nei soggetti immigrati: secondo i dati del database ita- liano SMIRA (Italian Multicenter Study on Resistance to Anti-Tuberculosis drugs), che ha raccolto i casi di tubercolosi e le relative resistenze farmacologiche ottenuti da 22 laboratori e 46 cliniche nel periodo 1995- 1999, l’essere immigrato rappresentava uno dei fattori significativamente associati alla tubercolosi multiresistente [25]. È probabile che il fattore principale di selezione di resi- stenze nel soggetto immigrato sia la ridotta aderenza alle terapie e la provenienza da aree ad alta circolazione di micobatteri resistenti per l’inappropriata prescrizione della terapia antitubercolare (incongrua scelta del regime farmacologico oppure del dosaggio o della durata della somministrazione) nei Paesi di origine. Appare quindi giustificato, nella fase iniziale di trattamento di soggetti con TBC attiva, l’impiego di quattro farmaci (rifampicina, isoniazide, pirazinamide ed etambutolo). Particolarmente efficaci contro il micobattere risultano i fluorochinoloni, in particolare moxifloxacina, levofloxacina e gatifloxacina, che attualmente vengono considerati farmaci di seconda linea per il trattamento di casi di TBC resistente ai farmaci di prima linea. Per questo motivo i fluorochinoloni non dovrebbero essere som- ministrati in monoterapia nei soggetti immi- grati col sospetto di tubercolosi attiva, per il rischio di selezionare resistenze farmacolo- giche [26]. Appare anche essenziale, per gli stessi motivi, limitare la somministrazione della chemioprofilassi (monoterapia) a sog- getti in cui sia stata accuratamente esclusa la presenza di malattia attiva. assistenza al paziente immigrato. aspetti normativi Un altro aspetto estremamente importan- te, in particolare per le ripercussioni a livello di sanità pubblica, è il ritardo diagnostico, ossia il tempo che intercorre tra l’insor- genza della sintomatologia e la diagnosi di tubercolosi, in particolare contagiosa, ne- gli immigrati. I risultati di studi naziona- li mostrano tempi estremamente variabili in relazione alla diversa permeabilità delle strutture sanitarie alla popolazione stranie- ra, ma in generale i ritardi diagnostici sono purtroppo ancora lunghi [27]. Ovviamente è essenziale, al fine di limitare la diffusione di forme tubercolari contagiose, ridurre i tempi diagnostici e favorire un largo e sem- plice accesso alle strutture sanitarie anche per gli immigrati irregolari, in conformità con la normativa sanitaria nazionale attual- mente vigente. Infatti, l’assistenza sanitaria alle persone straniere presenti sul territorio nazionale italiano è regolamentata dalla Legge n. 40 del 6 marzo 1998 [28] poi con- fluita nel D.L. 286 del 25 luglio 1998 “Te- sto Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero” [29]; infine, lo stesso Decreto Legge del 9 settembre 2002 n. 195, (legge Bossi-Fini) ha mantenuto in- tatti gli articoli contenuti nelle precedenti leggi riguardanti l’assistenza sanitaria agli immigrati [30]. Le disposizioni di legge, che garantiscono il diritto all’assistenza per tutti i soggetti stranieri iscritti al Sistema Sanitario Nazionale (stranieri regolarmente soggior- nanti con regolari attività lavorative) e per i loro familiari disciplinano, al contempo, la tipologia di prestazioni sanitarie erogabili al soggetto straniero non regolarmente iscritto al Sistema Sanitario Nazionale. Il complesso di norme della citata legge in riferimento ai soggetti immigrati irregolari può essere riassunto sinteticamente nel seguente modo: agli immigrati irregolari presenti in Italia la normativa assicura, nei presidi pubblici e ac- creditati, le cure ambulatoriali e ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorché continuative, per malattia e infortuni e sono estesi i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collet- tiva. Sono in particolare garantite: la tutela sociale della gravidanza e della maternità, la tutela della salute del minore, le vaccina- zioni secondo la normativa e nell’ambito di interventi di campagne di prevenzione col- lettiva autorizzate dalle regioni, gli interventi di profilassi internazionale e la profilassi, la diagnosi e le cure delle malattie infettive ed eventuale bonifica dei relativi focolai. Allo scopo di rendere più chiari i contenuti del- la normativa, la circolare n. 5 del 24 marzo 2000 del Ministro della Sanità stabilisce che per cure urgenti si intendono le cure che non possono essere differite senza pe- Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 43 I. El-Hamad, C. Scarcella, M. C. Pezzoli, V. Bergamaschi ricolo per la vita o danno per la salute della persona; per cure essenziali si intendono le prestazioni sanitarie, diagnostiche e tera- peutiche, relative a patologie non pericolose nell’immediato e nel breve termine, ma che nel tempo potrebbero determinare maggiore danno alla salute o rischi per la vita (compli- canze, cronicizzazioni o aggravamenti) [31]. È stato, altresì, affermato dalla legge il prin- cipio della continuità delle cure urgenti ed essenziali, nel senso di assicurare all’infermo il ciclo terapeutico e riabilitativo completo riguardo alla possibile risoluzione dell’even- to morboso. Inoltre, pur affermando che di norma non esiste il principio della gratuità delle prestazioni erogate dal SSN ai cittadini non iscritti, la normativa prevede che le pre- stazioni siano erogate senza oneri a carico degli stranieri irregolarmente presenti qua- lora privi di risorse economiche sufficienti, fatte salve le quote di partecipazione alla spesa a parità di condizioni con il cittadino italiano. L’accesso alle strutture sanitarie è garantito mediante l’assegnazione, ad opera del servizio che eroga la prestazione, di uno specifico codice regionale STP (Straniero Temporaneamente Presente), della durata di sei mesi, rinnovabile e valido su tutto il territorio nazionale. Il codice STP deve essere utilizzato sia per la rendicontazione, ai fini del rimborso, delle prestazioni erogate dalle strutture accreditate del SSN, sia per la prescrizione, su ricettario regionale, di prestazioni diagnostiche o di farmaci, a parità di condizioni di partecipa- zione alla spesa con i cittadini italiani. Lo stato di indigenza del soggetto viene attesta- to, al momento dell’assegnazione del codice regionale STP, mediante la sottoscrizione di una dichiarazione, anch’essa valevole sei mesi. Lo straniero indigente, non in regola con le norme relative all’ingresso e al sog- giorno, è esonerato dalla quota di partecipa- zione alla spesa, in analogia con il cittadino italiano, per quanto concerne: le prestazioni sanitarie di primo livello; le urgenze; lo stato di gravidanza; le patologie esenti o i soggetti esenti in ragione dell’età o in quanto affetti da gravi stati invalidanti. L’accesso alle strutture sanitarie da parte dello straniero non in regola con le norme del soggiorno non deve comportare alcun tipo di segnalazione alle autorità di pubblica sicurezza, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto a parità di condizioni con il citta- dino italiano.     ConClUsIonI I dati disponibili mettono in evidenza un profilo sanitario generale del migrante in cui la patologia più frequente è quella non infettiva, da ricondursi essenzialmente alle condizioni di disagio climatico, abitativo e psicologico che gli immigrati vivono nel nostro Paese. Tuttavia, il riscontro di alcune patologie infettive di rilievo, come in parti- colare la tubercolosi, sottolinea la necessità di attuare misure concrete nel settore della prevenzione e dell’assistenza sanitaria. Gli immigrati rappresentano, nel nostro Paesi, un ben definito gruppo a rischio per la tuber- colosi, patologia endemica nei Paesi di origi- ne ma ormai eradicata in Italia. Sicuramente una sintomatologia subdola, progressiva, che perdura per un certo periodo di tempo, in un soggetto immigrato proveniente da zone ad alta endemia tubercolare, deve indurre il clinico a considerare, fra le ipotesi diagno- stiche, anche la malattia tubercolare. Soprattutto nei soggetti immigrati le for- me extra-polmonari sono frequenti, in par- ticolari le localizzazioni linfonodali, osteo- muscolari e meningo-encefaliche. Nel caso di localizzazioni ossee, spesso le radiogra- fie standard sono negative e le alterazioni specifiche possono essere evidenziate solo tramite uno studio più mirato tramite TAC o RMN. Anche la intradermoreazione se- condo Mantoux non è dirimente, in quanto la negatività non esclude la presenza di una malattia in forma attiva. Di particolare importanza è l’aspetto tera- peutico: in attesa di una diagnosi definitiva dovrebbe essere evitata la prescrizione di far- maci attivi anche sul Mycobacterium tubercu- losis, come i fluorochinoloni, proprio per il ri- schio di selezionare resistenze e di precludersi l’utilizzo di tali terapie in soggetti con forme tubercolari multiresistenti, che non sono rare nei soggetti immigrati. Ma appare ancora più importante pensare alla tubercolosi il più pre- cocemente possibile, perché la riduzione del ritardo diagnostico risulta fondamentale per un buon controllo della malattia. Infine, le considerazioni riportate indica- no nelle malattie infettive una criticità del- la salute degli immigrati in quanto rilevano condizioni di fragilità sociale e di difficoltosa accessibilità ai servizi socio-assistenziali, a causa anche di una scarsa conoscenza e ap- plicazione della normativa. Proprio questo aspetto sembra particolarmente critico sia nell’assicurare una prevenzione adeguata, sia per garantire la cura e infine per favorire un percorso di promozione della salute. Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 44 Una lombalgia... alcol-acido resistente BIBlIoGRaFIa 1. Caritas/Migrantes. Immigrazione. Dossier Statistico 2007. XVII Rapporto sull’immigrazione. Roma: Nuova Anterem, 2007 2. Salvatore G. La sfida della Medicina delle Migrazioni. In: Caritas/Migrantes. Immigrazione. Dossier statistico 2005. XV Rapporto sull’immigrazione. Roma: Nuova Anterem, 2005 3. Salvatore G, Marceca M. Le malattie degli immigrati. In: Migrazione e salute in Italia. Convegno Internazionale: Migrazione e scenari per il XXI secolo. Roma, luglio 2000 4. Da Villa G, Pasini W. Aspetti sanitari del fenomeno immigratorio in Italia. Roma: Istituto Italiano di Medicina Sociale, 1995 5. Geraci S. Argomenti di Medicina delle Migrazioni. Roma: Peri Tecnes, 1995 6. 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Int J Epidemiol 2005; 34: 1005-11 Gli errori di trattamento di questo caso Il paziente è stato trattato con levofloxacina come terapia antibiotica a largo spettro per una lombosciatalgia con febbre e leucocitosi neutrofila perdurante da mesi. I fluorochino- loni, farmaci attivi sul Mycobacterium tuberculosis, attualmente sono considerati farma- ci di seconda scelta per il trattamento di forme tubercolari resistenti ai farmaci di prima linea. L’utilizzo di fluorochinoloni in pazienti immigrati in cui non si possa escludere la diagnosi di TBC è controindicato per il rischio di sviluppare resistenze Una radiografia del rachide lombo-sacrale negativa non permette di escludere una TBC della colonna vertebrale. Di fronte a un soggetto a rischio con una sintomatologia dolorosa perdurante da tempo, anche in presenza di reperti radiologici completamente normali, è indicato uno studio del rachide con RMN, che è considerato l ’esame gold standard per la diagnosi di TBC ossea Non è stata eseguita una radiografia del torace se non al momento del ricovero. L’esecuzione in tempi più precoci, indicata in soggetti immigrati con una non chiara sintomatologia, avrebbe potuto orientare verso una forma tubercolare Inizialmente il paziente non si è recato al Pronto Soccorso in quanto clandestino. Secondo la normativa vigente in tema di assistenza sanitaria agli immigrati irregolari/clande- stini, sono ad essi assicurate tutte le cure urgenti ed essenziali tramite l ’assegnazione del codice STP     Clinical Management Issues 2008; 2(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati 45 I. El-Hamad, C. Scarcella, M. C. Pezzoli, V. Bergamaschi 17. Scolari C, El Hamad I, Matteelli A, Signorini L, Bombana E, Moioli R et al. 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Decreto Legge n. 195 del 9 settembre 2002, coordinato con la Legge di conversione n. 222 del 9 ottobre 2002 recante: “Disposizioni urgenti in materia di legalizzazione del lavoro irregolare di extracomunitari” (legge Bossi-Fini) 31. Circolare n. 5 del 24 marzo 2000 del Ministero della Sanità: D. Lgs. n. 286 del 25 luglio 1998 “Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero; disposizioni in materia sanitaria”