Clinical Management Issues 2007; 1(4) ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 147 Paolo Ghiringhelli 1, Mariagrazia Aspesi 1 Una diagnosi esclusa Caso ClInICo Un paziente diabetico di 50 anni viene ricoverato per febbre persistente due giorni dopo la dimissione dal Reparto di Chirur- gia. Dieci giorni prima era stato sottoposto ad asportazione in elezione di neoplasia del retto sigma. Due mesi prima era stato rico- verato in Cardiologia per il medesimo mo- tivo ed era stato dimesso con la diagnosi di “sepsi da Staphylococcus epidermidis”. Dopo l’esecuzione di un eco-cuore trans-toracico e trans-esofageo (Figura 1) era stato fugato il dubbio di un’endocardite. Per il persiste- re di anemia microcitica (volume globulare = 78 fl) era stato sottoposto a colonscopia, mediante la quale era stata riscontrata una lesione produttiva del retto sigma. Dopo la dimissione dalla Unità Operativa di Cardiologia, il paziente aveva continuato a lamentare una febbricola che era stata ascrit- ta alla neoplasia; per questo motivo era stato ricoverato in elezione in un reparto chirur- gico dopo 50 giorni dalla dimissione dalla Cardiologia. Nei giorni immediatamente successivi all’asportazione di tale neoplasia abstract We describe a 50-years-old patient with septic fever of unidentifiable source, following resection for rectal adenocarcinoma. He has been in treatment for sepsi two months before. Blood coltures, an accurate amanestic analysis and a transesophageal echocardiography were the major tools for the diagnosis of this disease. After the diagnosis of infective endocarditis had been excluded, antibiotic treatment (with teicoplanin and rifampicine) was given for the presence of Staphylococcus epidermidis. The previous pacemaker system was removed and a DDD pacemaker was implanted. Keywords: sepsis, teicoplanin, pacemaker An excluded diagnosis . CMI 2007; 1(4): 147-151 1 Unità Operativa Complessa di Medicina Interna, Azienda Ospedaliera “Ospedale di Circolo di Busto Arsizio”, Presidio di Tradate (VA) Caso clinico Corresponding author ghiringhellipaolo@virgilio.it Perché descriviamo questo caso? Per stimolare la corretta valutazione del- le febbri ricorrenti in pazienti che sono stati sottoposti a indagini o procedure mi- rate a singoli organi. In questi pazienti in caso di persistenza di sintomi sistemici il Medico Internista e quello di Famiglia devono eseguire un’accurata ricostruzione dell ’anamnesi ed eseguire un’approfondi- ta diagnostica differenziale gli episodi febbrili erano ripresi, per cui il pa- ziente era stato ricoverato per accertamenti nell’U.O. di Medicina Interna. La radiogra- fia del torace mostrava un addensamento nel campo medio polmonare destro. Dall’anamnesi emerge che il paziente era diabetico di tipo II dall’età di 24 anni; da 10 anni era iperteso ed era in trattamento con lisinopril e idroclorotiazide. In passato as- sumeva giornalmente almeno 1 litro di vino al giorno, da alcuni mesi ne consuma circa mezzo litro. Da due anni, in seguito alla com- Clinical Management Issues 2007; 1(4) ©SEEd Tutti i diritti riservati 148 Una diagnosi esclusa parsa di episodi di bradicardia e ipotensio- ne sotto sforzo, gli era stato impiantato un pacemaker (PM) a permanenza bicamerale DDDR (Tabella I). Domande da porre al paziente Per quanti giorni e con quale antibiotico è stato trattato in Cardiologia? Prima e dopo l ’intervento chirurgico, che tipo antibiotici sono stati somministrati e per quanto tempo? La febbre si accompagna ad altri sinto- mi o segni?    In Cardiologia il malato è stato trattato per 8 giorni con 500 mg di levofloxacina 2 volte al giorno; al termine del trattamento è stato dimesso. In Chirurgia, dove è stato operato, è stato trattato con sulbactam+ampicillina, con cui si è sfebbrato, e dopo 8 giorni è stato dimesso in discrete condizioni generali. La stadiazione patologica (p) della neoplasia del retto risultò essere pT3, N 0/25 M0, G2. Quattro giorni dopo la dimissione dalla chirurgia il paziente giunge alla nostra os- servazione per la ricomparsa di brividi scuo- tenti, febbre e rapido deterioramento delle condizioni generali. All’esame obiettivo era presente un soffio cardiaco sistolico di 1/6 Figura 1 Eco trans-esofageo effettuato durante l ’ultimo ricovero in Medicina Interna Clinical Management Issues 2007; 1(4) ©SEEd Tutti i diritti riservati 149 P. Ghiringhelli, M. Aspesi di intensità, in corrispondenza del focolaio di ascoltazione della polmonare. Il murmure vescicolare era molto aspro ed erano presenti alcuni gemiti alle basi. Si rilevava epatome- galia. L’ispezione e la palpazione della sede del PM nell’area sottoclaveare sinistra non rileva segni patologici. Vennero eseguite 6 emocolture a distanza di almeno un’ora l’una dall’altra seguendo l’andamento febbrile e si iniziò il trattamento con nadroparina calcica (8.000 UI ogni 12 ore), ceftriaxone (2 g x 2 die ev) associato, dopo 3 giorni, ad amikacina (500 mg ogni 12 ore). Gli esami ematici dimostravano la presen- za di una leucocitosi neutrofila (21.000 N. 91 %), una VES di 83, Hb di 10 g%, PCR 12,78 mg%, (VN < 0,5), GOT = 85, GPT = 81, pseudocolinesterasi 2.841 U/l, ferritinemia 2.603 ng/ml. Due emocolture risultarono positive per Staphylococcus epidermidis meti- cillino-resistente. Il trattamento con l’associazione teicopla- mina e rifampicina risultò adeguato. La radiografia del torace e successiva- mente la TC rilevarono un addensamento parenchimale parailare destro con presenza nel suo contesto di broncogrammi gassosi. La TC rilevò anche multiple nodularità di incerta interpretazione a margini sfumati del diametro massimo di 2 cm, due in sede mantellare a destra e uno in sede parailare superiore sinistra. La saturazione dell’Hb in aria ambiente era dell’88% e la gasanalisi arteriosa mostrava un’ipossiemia (pO2 = 55 mmHg) con normocapnia, pH = 7,31, basi = -9, bicarbonato = 19 mEq, lattato = 18 mg% e GAP anionico = 27 mEq/l. Domande da porsi Posso azzardare delle ipotesi diagnostiche sulla base della storia clinica e degli esami ematici e strumentali eseguiti? Che terapia devo prescrivere?   Quali ulteriori esami sono necessari per sviscerare il caso clinico? È innegabile la presenza di una sepsi grave, poiché sono presenti alterazioni dell’equili- brio acido base e iniziali segni di insufficien- za d’organo (polmone e probabilmente segni di sofferenza epatica, transaminasi mosse con CPK normali). È utile prescrivere una terapia antibioti- ca tenendo presente gli antibiotici prece- dentemente somministrati e rimettendo in discussione la ricerca dei foci batteriemici. Inoltre l’ECG mostrava un flutter atriale con blocco 3:1 non presente in precedenza e, al controllo del PM, si rilevò un innalzamento della soglia di stimolo. Vennero subito ripe- tuti un eco-cuore trans-toracico e uno trans- esofageo: entrambi rilevarono la presenza di due neoformazioni ecorifrangenti mobili in stretto rapporto con il catetere endoatriale e il probabile basculamento di una delle due formazioni attraverso la tricuspide. La Tabella II mostra gli esiti dello studio eco- cardiografico eseguito durante il ricovero in Medicina Interna. È stato discusso il caso con gli infettivologi e concordato di iniziare il trattamento con teicoplanina alla dose di carico di 800 mg/die ogni 12 ore per 3 volte e successivamente 800 mg/die per 30 giorni. Venne associata anche rifampicina 600 mg/die. Nel corso della 15a giornata, dopo miglio- ramento del focolaio infettivo polmonare, il paziente fu trasferito in Cardiochirurgia dove vennero estratti chirurgicamente, con l’ausilio della circolazione extracorporea, i cavi dei PM infetti. Successivamente venne- ro impiantati degli elettrodi epicardici con un PM definitivo di tipo DDDR. L’esame colturale dei fili di PM risultò positivo per localizzazioni di Staphylococcus epidermidis. Venne successivamente eseguita una TC polmonare di controllo che mostrò la com- pleta risoluzione dell’addensamento pol- monare destro e di 2 noduli polmonari. Ne rimase evidente solo uno in sede mantellare  Camera stimolata 1 Camera in cui si analizza l’attività elettrica cardiaca 2 Modalità di risposta del PM 3 Funzioni programmabili 4 Funzioni antitachicardia 5 V = Ventricle V = Ventricle T = Triggered R = Rate Modulated O = None A = Atrium A = Atrium I = Inhibited C = Communicating P = Paced D = Dual (A & V) D = Dual (A & V) D = Dual Triggered/Inhibited M = Multiprogrammable S = Shocks O = None O = None O = None P = Simple Programmable D = Dual (P & S) - - - O = None - Tabella I Classificazione dei vari tipi di stimolazione del pacemaker (PM) in base alle sigle [1] Clinical Management Issues 2007; 1(4) ©SEEd Tutti i diritti riservati 150 Una diagnosi esclusa che risultò negativo alla PET e quindi da riferire ad esiti fibrotici. DIsCUssIonE La sepsi è apparsa subito non essere se- condaria al focolaio broncopneumonico; in- fatti nei sintomi di esordio il paziente non lamentava tosse o espettorazione. In secondo luogo la maggior parte dei patogeni polmo- nari determina solitamente lesioni locali ne- gli immunocompetenti, mentre il paziente presenta lesioni multifocali comparse con- temporaneamente. Ciò induce a pensare a localizzazioni settiche secondarie. È per contro da rilevare che una sepsi da Staphylococcus epidermidis si rileva solitamente negli immunocompromessi e nei portatori di dispositivi protesici o trattati con procedure invasive. In effetti il paziente ha tre motivi per avere delle ridotte difese immunitarie: il diabete mellito, che però era ben con- trollato da modeste dosi di metformina; l’insufficienza epatica, dovuta probabil- mente alla steatoepatite alcolica poiché i markers b e c sono risultati negativi; il recente intervento di asportazione del carcinoma del retto sigma con una sta- diazione patologica, che però non poteva far pensare alla presenza di metastasi a distanza. Come poteva essere dimostrata prima una localizzazione batterica a carico degli elettrodi del PM? In letteratura sono segnalati casi analo- ghi anche se sono rari [2-5]. È innegabile la particolarità del caso clinico poiché la complicanza infettiva con localizzazione su elettrodo di PM è comparsa a distanza di 3    anni dall’impianto ed è quindi stata secon- daria a un’esposizione setticemica. Inoltre la sacca che accoglieva il PM risultava intatta, senza segni di infezione, e non era quindi ipotizzabile un’infezione migrante da tale sede. Interessante è il rapido incremento della soglia del PM che ha indotto i cardiologi a sospettare subito una localizzazione a cari- co della punta di almeno uno degli elettrodi e contemporaneamente un decremento del test di durata della batteria che dagli iniziali 8 anni era sceso a 2,5 anni. Tutti questi sono indici di dispersione elettrica e quindi di dan- neggiamento degli elettrodi del PM. Il focolaio broncopneumonico e gli ad- densamenti polmonari imponevano l’ini- zio di una terapia antibiotica in modo da limitare la disseminazione della sepsi dalle localizzazioni sugli elettrodi. Era altrettanto importante asportare gli elettrodi interve- nendo in un paziente nelle migliori condi- zioni possibili, cioè con livelli di antibiotici adeguati in tutti i tessuti, in modo che il delicato intervento fosse sopportato e fosse scongiurata la disseminazione settica duran- te la sua esecuzione. Gli elettrodi del PM con il tempo ade- riscono alla parete vascolare e sono diffi- cilmente retraibili senza provocare danni al paziente. Per questo si sono sviluppate delle tecniche endovascolari di sbriglia- mento con l’ausilio di laser e di cateteri che, sospinti come delle guaine all’esterno del- l’elettrodo, tentano di scollarlo dalle pareti vascolari, non sempre con successo. Stante il grave stato settico si è preferito optare per la chirurgia a cuore aperto in circolazione extracorporea, che tra l’altro ha permesso il posizionamento di cateteri epicardici e di un nuovo pacemaker. È necessario porre un’autocritica sul trop- po breve ciclo di antibioticoterapia sommini- Misure 2D Misure M-Mode Misure Doppler LVLd A4C LVEDV MOD A4C LVLs A4C LVESV MOD A4C LVEF MOD A4C SV MOD A4C 10,33 cm 154,20 ml 9,35 cm 72,52 ml 52,97% 81,68 ml Diam. radice Ao LA Diam AV Cusp 3,86 cm 3,32 cm 2,47 cm - Conclusioni Eseguita una prima valutazione transtoracica che ha documentato un normale ventricolo sinistro e normali apparati valvolari sinistri. Presenza in atrio destro di almeno due formazioni ecorifrangenti mobili (una del diametro di circa 12 mm, l’altra frastagliata) che sembrano in rapporto con uno dei cateteri endocavitari destri. Tale reperto è confermato dallo studio transesofageo che sembra documentare anche un basculamento di una delle formazioni attraverso il tricuspide. Tabella II Esame ecocardiografico e color doppler trans- esofageo Clinical Management Issues 2007; 1(4) ©SEEd Tutti i diritti riservati 151 P. Ghiringhelli, M. Aspesi strato dopo il primo episodio febbrile. Otto giorni sono troppo pochi. Sono necessarie almeno quattro settimane di terapia se si ha il forte sospetto clinico di un’endocardite an- che se non si riescono a dimostrare i criteri minimi per poter porre la diagnosi [6]. Diagnosi alla dimissione Recente asportazione di neoplasia del retto sigma senza attuali segni di sicure localizzazioni secondarie. Diabete mellito tipo II, ipertensione essenziale e probabile steatoepatite alcolica. Sepsi grave in paziente con localizzazioni batteriche da Staphylococcus epidermidis su elet- trodi di pacemaker con polmonite secondaria. ConClUsIonI Questo caso suggerisce la necessità di una terapia antibiotica tutte le volte che si sospetti un’infezione batterica nei pazienti portatori di dispositivi impiantati di qualsiasi origine essi siano (protesi articolari, endova- scolari, cateteri venosi, ecc.). L’eco transeso- fageo è un prezioso mezzo diagnostico. CrITErI PEr la DIagnosI DI sEPsI gravE [7] BIBlIograFIa 1. Bernstein AD, Camm AJ, Fisher JD, Fletcher RD, Mead RH, Nathan AW et al. North American Society of pacing and electrophysiology policy statement. The NASP/BPEG defibrillator code. Pacing Clin Electrophysiol 1993; 16: 1776-80 2. Klug D, Lacroix D, Savoye C, Goullard L, Grandmougin D, Hennequin JL et al. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads: clinical presentation and management. Circulation 1997; 95: 2098-107 3. Meier-Ewert HK, Gray ME, John RM. 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New York: McGraw-Hill, 2004 SIRS: risposta infiammatoria sistemica ad una moltitudine di insulti clinici severi manifestata da due o più delle seguenti condizioni: - temperatura > 38°C o < 36°C - frequenza cardiaca > 90 battiti/min - frequenza respiratoria > 24/min - conta dei leucociti > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o neutrofili immaturi (cellule “a bande”) > 10% Associata alla presenza di uno o più segni o insufficienze d’organo: - ipotensione ≤ 90 mmHg, o media ≤ 70 mmHg che risponde a infusione ev di liquidi - renale: diuresi < 0,5 ml/kg per 1 h nonostante l’adeguata idratazione - respiratoria: PaO 2 /FI O 2 ≤ 250 o se il polmone è l’unico organo interessato ≤ 200 - piastrinopenia < 80.000 o riduzione del 50 % dei valori dell’ingresso nei successivi 3 giorni - acidosi metabolica pH ≤ 7,30 o deficit di base ≥ 5 mEq/l o plasma lattato > 1,5 volte rispetto al limite normale - ripristino adeguato di liquidi: pressione di incuneamento polmonare ≥ 12 mmHg o pressione venosa centrale ≥ 8 mmHg