Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 45 Fabio Di Stefano 1 Un caso di insufficienza respiratoria acuta in un giovane adulto CASO CLINICO Un uomo di 40 anni viene ricoverato per dispnea acuta insorta da poche ore. È pallido, cianotico, sofferente, astenico e polipnoico. All’anamnesi viene riferita una febbricola, insorta da circa una settimana, trattata con antipiretici e, la notte precedente l’insorgen- za della dispnea acuta, si era verificato un movimento febbrile fino a 39,5°C associa- to a brividi squassanti, poliuria e disuria. Il paziente ha sempre goduto di buona salute, pratica attività sportiva agonistica (corsa campestre) e si era allenato anche durante la settimana in cui presentava la febbricola. L’esame clinico rivela una frequenza car- diaca di 120 battiti al minuto, una frequenza respiratoria di 40 atti al minuto, pressione arteriosa 115/65 mmHg e una SaO2 in aria ambiente dell’81%; la temperatura è di 39°C. Lo stato di coscienza è conservato anche se il paziente appare abbastanza obnubilato. All’auscultazione polmonare si rilevano ran- toli a piccole bolle diffusi su tutto l’ambito polmonare. I toni cardiaci sono ritmici, ta- Abstract A 40 years old man presents with a few hours history of progressive dyspnea. He was suffering from almost a week of low grade fever. The night before the onset of dyspnea he had high fever (39,5°C), polyuria and dysuria. His blood pressure is 115/65 mmHg and his oxygen saturation while breathing ambient air is 81%. Chest auscultation reveals rales bilaterally. A chest radiography shows bilateral pulmonary infiltrates consistent with pulmonary edema. How should this patient be evaluated to establish the cause of the acute pulmonary edema and to determine appropriate therapy? Keywords: acute pulmonary edema, differential diagnosis A case of acute respiratory failure in a young man. CMI 2007; 1(2): 45-50 1 Dipartimento di Medicina Interna, Azienda USL di Chieti, Unità Operativa di Medicina Respiratoria ed Allergologia, Ospedale G. Bernabeo, Ortona (CH) chicardici e le pause libere. I polsi periferici sono ben palpabili ma iposfigmici. L’addome è trattabile, ma è presente dolore alla palpa- zione profonda dell’ipogastrio. Si somministra immediatamente O2 ad alti flussi con maschera di Venturi (FiO2 = 50%) e si esegue un ECG che evidenzia solamente una tachicardia sinusale. Si in- cannula una vena periferica, si effettua un prelievo per emocromo, glicemia, azotemia, creatinina, elettroliti, VES, AST, ALT, LDH, CPK, CPK-MB troponina, INR, PT, PTT, fibrinogeno, D-dimero e B-peptide natriu- Perché descriviamo questo caso? Per valutare in una situazione di emer- genza i metodi diagnostici più appro- priati e idonei alla identificazione delle cause (cardiogeniche o non-cardioge- niche) dell ’edema polmonare acuto, in modo da iniziare prontamente la tera- pia ottimale Corresponding author Dott. Fabio Di Stefano Ospedale G. Bernabeo C. da Santa Liberata 66026 Ortona (CH) f.distefano@aliceposta.it Caso clinico Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 46 Un caso di insufficienza respiratoria acuta in un giovane adulto retico (BNP); vengono inoltre prelevati un campione di sangue arterioso per l’emogasa- nalisi (EGA) e tre campioni di sangue veno- so per l’emocoltura. Dopo aver posizionato un catetere vescicale, si raccolgono campio- ni di urina per l’esame chimico fisico e per l’urinocoltura. Viene iniziata una infusione di 500 ml di Ringer Lattato. Si esegue una Rx torace che evidenzia un edema polmonare acuto le cui caratteristiche radiologiche sono indicative di una causa non cardiogenica (Figura 1, Tabella I). I valori dell’EGA eseguita in aria am- biente sono: PaO2 = 40 mmHg; PaCO2 = 28 mmHg; HCO3 - = 25,3 mmol/l; pH = 7,44. Nonostante la somministrazione di O2 ad alti flussi con maschera di Venturi (FiO2 = 50%), la SaO2 migliora solo lievemente; il quadro emodinamico rimane relativamente instabile nonostante un’altra infusione di 500 ml di Ringer Lattato. Gli esami ematochimici rivelano: ipersedimetria (VES 80); leucocitosi neutrofila (24.000 con 80% di neutrofili); aumento del fibrinogeno (710 mg/dl); normalità degli indici di funzionalità epa- tica, coagulativa e renale; bilancio idro-elettrolitico conservato; troponina, D-dimero e BNP non signi- ficativi. L’esame chimico fisico delle urine eviden- zia un tappeto di leucociti. In attesa dei ri- sultati di urinocoltura ed emocoltura si inizia terapia antibiotica con piperacillina 4 g x 4 volte/die ev più amikacina 1,5 g monodose/ die. Il paziente viene trasferito dall’area di accettazione all’area sub-intensiva della no- stra Unità Operativa dove viene sottoposto a una ventilazione meccanica non invasiva           (VMNI) con C-PAP (Continous Positive Pressure Airways) alla stessa FiO2 (50%) e con una pressione positiva di fine espira- zione (PEEP) di 10 cmH2O. Dopo circa 8 ore la VMNI con C-PAP viene interrotta in considerazione del quadro relativamen- te stabile dal punto di vista emodinamico e della pronta risposta alla somministrazione di O2 in maschera di Venturi (SaO2 98% con una FiO2 del 50%). Le condizioni cliniche vanno rapidamente migliorando, tanto che dalla quarta giornata il paziente prosegue le sue cure in degenza ordinaria. Infine arrivano i risultati dell’urinocoltura e dell’emocoltura positivi per Escherichia coli ad alta carica bat- terica (rispettivamente 107 e 106 CFU). Domande da porsi L’anamnesi e l ’esame obiettivo orientano per una causa cardiogenica o non cardio- genica di edema polmonare acuto? Se ci orientiamo per un edema polmona- re cardiogenico o non cardiogenico, dalla anamnesi ed esame obiettivo quali potreb- bero essere le cause più probabili? Il tracciato ECG mostra alterazioni as- pecifiche e/o particolari per una patologia cardiaca in atto (aritmie, evidenza di ischemia o infarto del miocardio o dati indiretti di una embolia polmonare)? L’Rx torace evidenzia aumento delle di- mensioni dell ’ombra cardiaca e/o altri se- gni indicativi di insufficienza cardiaca? Ci sono ulteriori esami (ad esempio enzimi di necrosi miocardica, amilasemia, lipase- mia, ecc…) che dobbiamo aggiungere alla routine ematochimica? È necessario eseguire un ecocardiogramma in urgenza? Se l ’edema polmonare acuto non risponde alla terapia medica, sono presenti controin- dicazioni all ’uso della ventilazione mecca- nica non invasiva con ventilatore C-PAP (Continous Positive Pressure Airways)?        Caratteristiche radiologiche Edema polmonare cardiogenico Edema polmonare non cardiogenico Dimensioni cardiache Aumentate Normali Ampiezza dei peduncoli vascolari agli ili radiologici Generalmente aumentata Generalmente normale o ridotta Distribuzione vascolare Invertita Normale Disposizione dell’edema Centrale e simmetrica Periferica e asimmetrica Versamento pleurico Generalmente presente Generalmente assente “Cuffing” peribronchiale Generalmente presente Generalmente assente Linee settali Generalmente presenti Generalmente assenti Broncogrammi aerei Generalmente assenti Generalmente presenti Tabella I Caratteristiche radiologiche che possono aiutare a differenziare l ’edema polmonare cardiogenico dall ’edema polmonare non cardiogenico Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 47 F. Di Stefano In caso di mancato miglioramento del- l ’edema polmonare acuto con ventilazione meccanica non invasiva con ventilatore C-PAP, quali sono le condizioni cliniche e i parametri emogasanalitici che rendono non più procrastinabile l’uso della ventila- zione meccanica invasiva con intubazione endotracheale? Discussione Il caso clinico descritto, caratterizzato da una ipossia severa senza alcun segno di insufficienza ventilatoria, definibile come la incapacità di mantenere una sufficiente eliminazione della CO2, e caratterizzato da un quadro radiologico di infiltrati diffusi bi- laterali polmonari in assenza di segni di in- sufficienza ventricolare sinistra, è un edema polmonare acuto non cardiogenico scatenato da una sepsi urinaria. L’edema polmonare acuto non cardiogenico viene definito an- che ARDS (Acute Respiratory Dystress Syn- drome) o ALI (Acute Lung Injury) a seconda se il rapporto PAO2/FiO2 è rispettivamente < 200 mmHg e < 300 mmHg [1,2]. Dal punto di vista fisiopatologico, a differenza dell’edema polmonare cardiogenico causato da un aumento della pressione idrostatica al- l’interno dei capillari polmonari [3], l’edema polmonare non cardiogenico è il prodotto di complesse interazioni tra elementi cellulari e mediatori dell’ infiammazione [4-7]. Il caso clinico riportato descrive un pa- ziente con funzioni vitali ben rilevabili ma instabili, soprattutto a carico del sistema respiratorio: in particolare, l’alterazione nella distribuzione del rapporto ventilazio- ne/perfusione (V/Q) con shunt elevato [8], ha determinato: ipossia acuta con tachipnea e aumento del consumo di O2 dei muscoli respiratori, ipertono adrenergico reattivo, spesso accompagnato da un effetto di va- sodilatazione sistemica legato al rilascio dei mediatori dell’infiammazione, che si tradu- ce, dal punto di vista cardiovascolare, in un quadro di tachicardia con PA generalmente conservata o moderatamente ridotta. Un pa- ziente del genere richiede immediatamente la somministrazione di O2 ad alti flussi con maschera di Venturi e, una volta risolto il problema principale della grave desatura- zione in O2 e confermata mediante EGA l’assenza di problemi associati a carico della ventilazione alveolare, il paziente potrà esse- re avviato ad una diagnostica di laboratorio e strumentale che dovrà confermare l’esclu-  Figura 1 Rx torace: quadro di edema polmonare acuto con caratteristiche radiologiche indicative di una causa non cardiogenica sione delle cause cardiogeniche dell’ edema polmonare acuto (Tabella II), confermare un quadro di ARDS o ALI e orientare ver- so le possibili cause (Tabella III). Una volta stabilita la diagnosi sarà opportuno trattare il paziente con sistemi di supporto respira- Infarto miocardico acuto Insufficienza ventricolare sinistra Rigurgito mitralico Stenosi mitralica Disfunzione diastolica Tabella II Cause di edema polmonare cardiogenico torio come una ventilazione meccanica non invasiva con C-PAP, che permettano di mantenere l’attività respiratoria spontanea facendo aumentare il volume polmonare, con conseguente aumento della superficie di scambio, riduzione della frazione di shunt e miglioramento del rapporto PaO2/FiO2 [9-11]. La C-PAP può essere sommini- strata per cicli di un’ora seguiti da brevi fasi di respiro spontaneo della durata di 15-30 minuti, sempre somministrando O2 ad alti flussi e sotto monitoraggio non invasivo della PA e SaO2. Il ricorso alla ventilazione invasiva deve essere preso in considerazione quando si verificano le seguenti condizioni: peggio- ramento dei parametri emogasanalitici nonostante C-PAP, grave instabilità emo- dinamica, aritmie gravi, apnea o bradipnea (< 12 atti/min), alterazioni dello stato di co- scienza, necessità di proteggere le vie aeree Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 48 Un caso di insufficienza respiratoria acuta in un giovane adulto (vomito, sanguinamenti), pneumotorace o pneumomediastino, incapacità del pazien- te a cooperare, impossibilità di adattare la maschera [12,13]. L’edema polmonare acuto non cardioge- nico (sia esso ARDS o ALI a seconda della gravità clinica espressa dal rapporto PaO2/ FiO2) è una sindrome ad eziologia multifat- toriale e ovviamente richiederà innanzitutto il trattamento della patologia di base. Nel caso clinico descritto il trattamento, costi- tuito da una terapia antibiotica mirata sulla sepsi urinaria, ha riportato il paziente nel giro di pochi giorni ad una condizione ottimale di emodinamica e di saturazione di O2. A parte la terapia della causa eziologica dell’ARDS/ALI e il trattamento di supporto dell’insufficienza respiratoria acuta, basato a seconda del livello di gravità sulla venti- lazione artificiale non invasiva o invasiva o sulla semplice somministrazione di O2 con maschera di Venturi, sono stati sperimentati trattamenti farmacologici volti a bloccare la catena infiammatoria causa dell’ARDS/ALI [14-20]. Fino ad oggi questo approccio non è stato efficace, probabilmente per la estre- ma complessità del numero dei mediatori e delle loro interazioni che spesso attivano meccanismi a cascata. Anche l’utilizzo degli steroidi, proposti in passato a dosaggi elevati e in fase acuta, si è rivelato controproducente per l’esiguità degli effetti positivi a scapito di un aumentato rischio di complicanze in- fettive o peggioramento di infezioni già in atto [21,22]. CONCLUSIONI Per un paziente che si presenta con un edema polmonare acuto, la valutazione do- vrebbe iniziare con una accurata anamnesi (dai familiari se il paziente non è collabo- rante per la gravità della sua condizione fisica) ed esame obiettivo. Una speciale attenzione dovrebbe essere posta ai segni e sintomi di patologia cardiaca acuta o cro- nica, come pure alle evidenze di una pato- logia infettiva primaria polmonare come una polmonite o una patologia infettiva extrapolmonare. Un elettrocardiogramma dovrebbe subito essere effettuato per escludere modificazio- ni indicative di ischemie cardiache, anche se la sola presenza di queste modificazioni non può definire con assoluta certezza come cardiogenico un edema polmonare acuto. La misura del BNP è auspicabile ed è molto utile se il valore è inferiore a 100 pg/mm, perché in tale caso una insufficienza cardiaca è molto improbabile [23]. La radiografia del torace dovrebbe essere visionata molto at- tentamente per ricercare la disposizione edi caratteri radiologici che contraddistinguono l’edema polmonare acuto cardiogenico da quello non cardiogenico. Se la diagnosi è dubbia, un’ecocardiografia transtoracica può valutare la funzione sisto- lica del ventricolo sinistro, il funzionamento e continenza delle valvole aortica e mitrali- ca. Con un approccio a gradini secondo un definito algoritmo diagnostico, alla mag- gioranza dei pazienti con edema polmonare acuto le cause possono essere diagnosticate in modo non invasivo, e la terapia può esse- re somministrata mano a mano che si per- corrono le fasi dell’algoritmo diagnostico. Per esempio se è sospettata una infezione, la terapia antibiotica dovrà essere iniziata non appena sono stati prelevati campioni biologici (sangue, urine, liquido pleurico, ecc…) per le indagini microbiologiche e le colture batteriche. Se la desaturazione in O2 del paziente è tale da richiedere la ventilazione meccani- ca non invasiva o invasiva a seconda della gravità e ci sono dubbi sulla natura del- l’edema polmonare, è necessario adottare una ventilazione a bassi volumi e pressioni di supporto [24,25], in modo da non cor- rere il rischio di danneggiare il parenchima polmonare e determinare un barotrauma che può avere come conseguenza uno pneumo- torace, enfisema mediastinico e sottocuta- neo, condizioni che aggraverebbero anco- Polmoniti Infezioni extrapolmonari Sepsi Shock settico,emorragico, ipovolemico CID (coagulazione intravascolare disseminata) Aspirazione Inalazione di fumi tossici Annegamento Danno da riperfusione Ipertrasfusione Trauma multiplo con contusioni polmonari Pancreatite Peritonite Reazione da farmaci (es. FANS, narcotici, interleuchina-2) Reazione da droghe (es. oppioidi, cocaina di sintesi artificiale) Edema polmonare da altitudine Ostruzione delle vie aeree superiori Edema polmonare neurogeno Edema polmonare da riespansione polmonare Tabella III Cause di edema polmonare non cardiogenico Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 49 F. Di Stefano ra di più la prognosi. Nei pazienti in cui l’edema polmonare acuto è complicato da uno stato di shock, l’inserzione di un cate- tere nell’arteria polmonare è necessaria per Gli errori nel trattamento di questo caso Assumere come cardiogenico un edema polmonare acuto non cardiogenico, e trattarlo con dosi elevate di diuretici e farmaci (come i nitrati) che riducono il pre- e postcarico, ren- dendo il circolo ancora più emodinamicamente instabile Per sostenere il circolo in un edema polmonare acuto non cardiogenico, esagerare con la somministrazione di fluidi e determinare paradossalmente un sovraccarico di volume che complica il quadro clinico iniziale con una componente cardiogenica di edema polmona- re, dovuta all ’incremento della pressione idrostatica nei capillari polmonari e ulteriore stravaso fluido negli spazi interstizio-alveolari. Tale evenienza è comune in particolar modo nei pazienti anziani che presentano una sclerodegenerazione cardiaca senile, o in pazienti più giovani che presentano una funzionalità cardiaca compromessa cronicamente da una qualche patologia   identificare le cause dell’edema polmonare e somministrare in modo appropriato la terapia, considerando la impraticabilità del circolo superficiale. ALgOrITMO DIAgNOSTICO pEr LA DIFFErENzIAzIONE CLINICA TrA EDEMA pOLMONArE CArDIOgENICO E NON CArDIOgENICO Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 50 Un caso di insufficienza respiratoria acuta in un giovane adulto BIBLIOgrAFIA 1. Bernard G, Artigas A, Brigham K et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-24 2. Schuster DP. What is acute lung injury? What is ARDS? Chest 1995; 107: 1721-6 3. Ware LB, Matthay MA. Acute pulmonary edema. 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