Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 51 Fabio Mecca 1, Enrica Favaro 2, Claudio Marengo 3 La sincope: determinazione del rischio clinico correlato e gestione terapeutica Caso CLInICo Un uomo di 67 anni viene portato in Pronto Soccorso per un episodio sincopale avvenuto in un locale pubblico, all’uscita dal bagno. I testimoni, interrogati dal persona- le medico dell’ambulanza, riferiscono che l’uomo aveva iniziato a lamentare malessere e nausea poco prima di perdere coscienza. L’aspetto al momento dello svenimento era caratterizzato da uno spiccato pallore con associata sudorazione. Il soggetto era ca- duto a terra e aveva ripreso coscienza dopo circa 10 secondi senza successivi reliquati o stato confusionale. Aveva provato ad alzarsi ma aveva percepito la ricomparsa del ma- lessere per cui era rimasto sdraiato in attesa dei soccorsi. Alla raccolta anamnestica in Pronto Soc- corso, il paziente riferisce di aver avuto già da giovane problemi analoghi, soprattutto quando si trovava in luoghi affollati o veni- va sottoposto a prelievi ematici, con uguale sensazione di malessere prima della perdi- abstract Syncope is a frequent symptom characterizing a wide group of pathologies with very different prognosis. By this reason, it is necessary a careful risk stratif ication for a better patient management. For this aim medical history and physical examination are fundamental. Diagnostic exams complete and confirm diagnostic suspiciousness formulated by medical history and examination, but rarely give elements for unexpected diagnosis. Correct identification of pathological mechanism of syncope and determination of associated clinical risk allow the best patient management avoiding dangerous discharge but also, in relation to increasingly limited resources, inappropriate hospitalizations. Keywords: syncope, seizure, dysrhythmias, vasovagal syncope, orthostatic hypotension Sincope: clinic risk determination and therapeutic management. CMI 2007; 1(2): 51-62 1 Unità di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Ospedale Gradenigo, Torino 2 Dipartimento di Medicina Interna, Università degli Studi di Torino, Ospedale S. Giovanni Battista, Torino 3 Direttore S.C. Medicina Interna, Ospedale Santa Croce, Moncalieri (TO) Caso clinico Corresponding author Dott. Claudio Marengo clamaren@tin.it Perché descriviamo questo caso? Per imparare a cogliere i dati salienti dell ’anamnesi, i sintomi e segni obiet- tivi di rilievo del paziente che permet- tono al medico di definire il rischio cli- nico associato ad un episodio sincopale e, quindi, di operare una corretta gestione dell ’iter diagnostico e terapeutico attra- verso un utilizzo razionale delle risorse disponibili ta di coscienza. Afferma di essere già stato sottoposto ad accertamenti con diagnosi di “abbassamenti di pressione correlati allo stare in piedi”. In famiglia non si erano ve- rificati episodi di morte improvvisa o di in- farto cardiaco e ictus. Riferisce inoltre che, se si eccettuano quei precedenti episodi di svenimento, è sempre stato bene. Presenta solo un’ipertensione arteriosa per la quale è in terapia con un ACE-inibitore il cui dosaggio quotidiano è stato recentemente Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 52 La sincope: determinazione del rischio clinico correlato e gestione terapeutica incrementato in modo significativo dal me- dico curante (raddoppiamento della dose) per scarso controllo dei valori pressori. Ne- gli ultimi giorni ha iniziato ad avvertire un senso di affaticamento, soprattutto alla sta- zione eretta, che ha correlato alla variazione di dosaggio del farmaco. Le domande da porsi Si tratta veramente di una sincope o il paziente esagera nella descrizione? È una sincope da causa cardiaca o da causa non cardiaca? È la prima volta che capita o ci sono stati episodi analoghi in passato? Quali sintomi hanno contraddistinto l ’episodio sincopale? Quali farmaci assume il paziente, da quali patologie è affetto e quale tipo di anamnesi familiare lo caratterizza? All’esame obiettivo il paziente è pallido e spaventato, tachicardico, lucido e cosciente. Non lamenta alcun tipo di dolore o males- sere in clinostatismo. La pressione arteriosa da sdraiato è di 120/80 mmHg con una fre- quenza cardiaca di 100 battiti/min. La satu- razione è ottimale e la temperatura corporea è assolutamente nella norma. Si registra una lieve tachipnea (18 atti al minuto). Il sogget- to viene sottoposto a un elettrocardiogram- ma (ECG) che risulta normale. Il restante esame obiettivo è nella norma; non vi sono soffi cardiaci e i toni sono ritmici, come già dimostrato dall’ECG. I polsi ai 4 arti sono presenti e validi (e, come già detto, il paziente non lamenta dolore). Si registra un calo pressorio con PAOS = 90/50 all’as- sunzione della stazione eretta. Il soggetto dichiara di essere svenuto dopo essere anda- to in bagno per un attacco di diarrea. Nega vomito. Vengono eseguiti i prelievi emato- chimici e, nell’attesa del referto, il soggetto viene sottoposto a terapia infusionale nel sospetto di ipotensione da sovradosaggio di ACE-inibitore. Ipotesi diagnostiche Sincope cardiogenetica: l ’ipotesi è poco probabile, la sincope è stata preceduta da prodromi, non vi è stato angor, il soggetto non presenta in anamnesi cardiopatia e fattori di rischio cardiovascolare, l ’ECG non presenta anomalie       Sincope vasodepressoria/ipotensio- ne ortostatica/situazionale: ipotesi più probabile in considerazione dei prodromi vegetativi, della presenza in anamnesi di episodi analoghi, dell ’incremento del dosaggio di ACE-inibitore, del riscon- tro di ipotensione ortostatica in Pronto Soccorso Sincope da causa neurologica o epilessia: non sono presenti alterazioni neurologiche e la dinamica della perdita di coscienza con rapida ripresa della vigilanza non depone affatto per l ’eziologia comiziale Dissecazione aortica, TEP, pneumoto- race iperteso, ecc…: poco probabili per la stabilità del quadro clinico e assenza di sintomi specifici e dolore Il medico dovrà indagare le cause che hanno determinato la sincope vasodepressoria: si tratta di un sovradosaggio di anti- ipertensivo? il soggetto ha presentato un ennesimo epi- sodio di sincope vasovagale? la diarrea può aver determinato una di- sidratazione relativa con abbassamento della pressione in ortostatismo? Mentre il medico attende il risultato degli esami, il paziente, avendo necessità di eva- cuare per il ripresentarsi dello stimolo, si alza senza avvertire il personale infermieristico e si reca in bagno dove, dopo una nuova scarica di diarrea, è vittima di un ennesimo episodio sincopale. Il personale medico accorre in aiu- to e nota l’emissione di feci da melena. I risultati degli esami di laboratorio con- fermano il riscontro: l’emoglobina (Hb) è di 6 g/dl con 1.800.000 mm3 di eritrociti e un MCV di 88. Le piastrine e i leucociti sono nel range di normalità. Non vi sono altre alterazioni a livello ematochimico, in par- ticolare risultano nella norma i test di coa- gulazione e la glicemia. Vengono richieste 4 sacche di emazie concentrate e il paziente viene sottoposto a gastroscopia d’urgenza con riscontro di ulcera gastrica sanguinante Forrest 1B, prontamente trattata con infil- trazioni di adrenalina e posizionamento di clips. Il paziente riferisce, dopo domande mirate, di aver assunto, in modo autogestito, dei FANS per dolori articolari nell’ultimo periodo di tempo. Dopo la trasfusione e la terapia infusionale il soggetto presenta Hb = 9,6 con totale regressione della sintomato- logia sincopale. L’uomo viene trattenuto, al fine di monitorare il quadro clinico, fino alla       Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 53 F. Mecca, E. Favaro, C. Marengo regressione della melena e stabilizzazione dei valori dell’emoglobina. Al momento della dimissione viene programmato un control- lo gastroscopico a distanza di un mese ed è sconsigliato l’utilizzo di FANS per l’artral- gia. È inoltre intrapresa terapia con inibitori della pompa protonica. Al controllo ambulatoriale successivo il paziente afferma di sentirsi bene e dichiara la totale assenza di nuovi episodi sincopali o lipotimici. DIsCussIone Con il termine “sincope” si definisce un’improvvisa e transitoria perdita di co- scienza, con associato deficit del tono postu- rale, caratterizzata da un recupero spontaneo e completo delle facoltà cognitive. Condi- zione necessaria aggiuntiva è l’assenza di confusione e sopore prolungati al ripristino della vigilanza. La sincope è un sintomo frequente nella popolazione generale. Da studi epidemiolo- gici risulta che dal 10 al 38% dei soggetti con età inferiore ai 40 anni è vittima di almeno un episodio sincopale. Di questi la metà ha avuto una sincope prima del termine del- l’adolescenza [1,2]. Nella popolazione più anziana vi è un tasso di incidenza annuale di sincope del 6% [3,4]. La notevole frequenza spiega l’elevato numero di accessi ai Pronto Soccorso per sincope e l’ingente numero di ricoveri ospedalieri, con una conseguente importante incidenza sulla spesa sanitaria e sulle risorse disponibili. La sincope non è una patologia ma un sintomo. Essa è l’espressione di un’alterazio- ne temporanea della funzione cerebrale con conseguente perdita di coscienza e del tono posturale. Qualsiasi condizione morbosa, che causa una riduzione o un’interruzione del flusso sanguigno cerebrale, determina l’insorgenza di una sincope. Il cervello, in- fatti, necessita di un continuo apporto di glucosio e ossigeno per lo svolgimento del- le sue funzioni. La diminuzione del flusso ematico sotto una certa soglia critica, con conseguente riduzione dell’ossigeno e glu- cosio disponibili per i neuroni, determina una perdita di coscienza nell’arco di pochi secondi [5]. Altre condizioni esitanti in una sincope sono gli avvelenamenti e le altera- zioni metaboliche che interferiscono sulla funzionalità cerebrale. La sincope sarebbe da ricondurre a una disfunzione transitoria dei neuroni che co- stituiscono la sostanza reticolare ascendente, componente della struttura cerebrale depu- tata alla vigilanza. Pertanto la sincope si con- figura come la risultante clinica e sintomato- logica comune a molte affezioni patologiche che determinano un’alterazione dell’apporto e dell’utilizzo dei metaboliti necessari per la funzionalità dei neuroni cerebrali. Si com- prende, quindi, la grande eterogeneità delle patologie che presiedono a un episodio di perdita di coscienza e la complessità diagno- stica correlata. La difficoltà è ulteriormente incrementata dal fatto che spesso l’episodio sincopale non è da ascrivere a un’unica noxa patogena, ma alla contemporanea e sinergica azione di cause differenti che, singolarmen- te, non determinerebbero alcuna alterazione sul piano clinico. A fini didattici le cause di sincope possono essere suddivise in sei classi (Tabella I): cause cardiache; cause interessanti il Sistema Nervoso Centrale (SNC); cause vasodepressorie; cause psichiatriche o da disturbi del com- portamento; cause metaboliche e da intossicazione; cause di origine sconosciuta. Per semplicità, in considerazione del- la mortalità associata alle cause cardiache, le sincopi vengono suddivise in due grossi gruppi: le sincopi cardiache e le sincopi non cardiache, gruppo a cui afferiscono tutte le altre classi sopra elencate [6]. Pertanto, nella pratica, il medico dovrà innanzi tutto escludere l’origine cardiaca di una sincope, processo che consente di stra- tificare il rischio fra perdite di coscienza ad alta e a bassa mortalità. Infatti, la mortalità a un anno della sincope cardiogenetica è del 18-33% rispetto allo 0-12% delle sincopi da cause non cardiache [7,8]. Le sincopi car- diogeniche, a fini nosologici, sono ulterior- mente suddivise in sincopi da alterazione meccanica del flusso sanguigno e sincopi da aritmia. Entrambi i gruppi sono caratte- rizzati da una riduzione acuta della portata cardiaca con conseguente diminuzione del flusso cerebrale. Le aritmie sono la causa di sincope più comune nei pazienti con patologia cardiaca sottostante quali una coronaropatia, altera- zioni strutturali del cuore o un’insufficienza cardiaca congestizia [9]. Le aritmie possono essere suddivise in tachicardie e bradicar- die. Le prime determinano una diminuzio- ne della portata cardiaca per l’insufficiente riempimento ventricolare secondario alla       Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 54 La sincope: determinazione del rischio clinico correlato e gestione terapeutica relativa riduzione del periodo di diastole in condizioni di aumento della frequen- za cardiaca. Le tachicardie sono di origine sopraventricolare o ventricolare. La stessa tipologia di tachicardia può avere una cli- nica differente da paziente a paziente, in relazione a comorbilità ed età del soggetto, determinando quadri che vanno dal pauci- sintomatico fino all’arresto cardiaco [10]. La tachicardia più letale è la fibrillazione ven- tricolare, caratterizzata da una perdita della contrazione sincronizzata delle miocellule ventricolari. Situazioni che predispongono alle tachicardie nelle persone giovani sono quadri di pre-eccitazione, come la sindrome di Wolff-Parkinson-White o tachicardie da rientro nodale, caratterizzati da presenza di vie accessorie nel sistema cardiaco di con- duzione elettrica. Nelle persone più anziane, invece, l’aumentata prevalenza di patologie cardiache ischemiche o strutturali predispo- ne all’insorgenza di alterazioni del ritmo. Le bradicardie causano la sincope per una riduzione della portata cardiaca conseguen- te a una diminuzione delle sistoli nell’unità di tempo. Le bradicardie sono da ascrivere a patologie e malfunzionamenti delle strut- ture che costituiscono il sistema cardiaco di conduzione elettrica: il nodo seno-atriale, il nodo atrio-ventricolare e le fibre del fascio di His-Purkinje. Vi possono essere anche noxe funzionali, quali un’eccessiva stimolazione colinergica o un’inibizione adrenergica da intossicazio- ne di beta-bloccanti. Tipiche patologie del sistema di conduzione sono la Sick Sinus Syndrome, caratterizzata da blocchi seno- atriali, atrio-ventricolari e pause di asisto- lia transitori, alternati a periodi di normale battito cardiaco. Altra manifestazione clinica di una soffe- renza del sistema di conduzione sono i bloc- chi cardiaci. I blocchi di secondo grado tipo II e di terzo grado determinano frequente- mente delle sincopi. Nel caso in cui il ritmo di scappamento ventricolare non determina una portata sufficiente, si verificano sincopi note come attacchi di Stokes-Adams. In tal caso il paziente necessita dell’impianto di un pacemaker (PM). Nei soggetti portatori di PM che sviluppano una sincope è sempre necessario eseguire un controllo dell’appa- recchio per escludere un malfunzionamento o dislocazione. Vi sono, da ultimo, dei quadri elettrocar- diografici rari che presiedono allo sviluppo di aritmie, spesso fatali. Essi sono l’espressione, a livello di ECG, di alterazioni genetiche della funzionalità dei canali del Na e del K della membrana dei miociti. Tali affezioni proaritmiche sono la sindrome da allunga- mento del QT [11] e la sindrome di Brugada [12]. La prima, a trasmissione autonomica sia recessiva che dominante, si caratterizza per l’allungamento del tratto QT nelle va- rie derivazioni dell’ECG, condizione che predispone all’insorgenza della tachicardia a torsione di punta, una tachicardia ventri- Cause cardiache Cause non cardiache 1. Da ostruzione al flusso o da malattia vascolare valvulopatia (stenosi aortica, mitralica, polmonare) mixoma atriale cardiomiopatia ipertrofica cardiomiopatia dilatativa scompenso cardiaco severo tamponamento pericardico embolia polmonare IMA dissezione aortica furto della succlavia 2. Da aritmia tachicardie sopraventricolari, ventricolari sindrome di Brugada sindrome da allungamento del QT sindrome di Wolff-Parkinson-White blocchi atrioventricolari Sick Sinus Syndrome malfunzionamento del pacemaker                  1. Vasodepressorie sincopi situazionali (post tosse, minzionali, defecazione, post prandiali) sindrome del seno carotideo ipotensione ortostatica (disidratazione, anemia, sanguinamento) 2. Metaboliche e tossiche ipossia ipoglicemia avvelenamento da monossido farmaco-indotte 3. Da causa neurologica (in realtà non presentano le caratteristiche della sincope pura per reliquati neurologici) emorragia subaracnoidea emorragia cerebrale stroke ischemico epilessia 4. simulazione per disturbi psichiatrici o sindrome ansioso-despressiva            Tabella I Cause di sincope Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 55 F. Mecca, E. Favaro, C. Marengo colare polimorfa transitoria che determina la sincope ma che, in caso di persistenza, può degenerare in fibrillazione ventricolare e arresto cardiaco. Il valore soglia per dia- gnosticare un allungamento del QT è di 450 msec negli uomini, 460 msec nei bambini e di 470 msec nelle donne. La lunghezza del QT da prendere in considerazione a fine di diagnosi deve essere quella del QTc (QT corretto), cioè la correzione del QT misu- rato per la frequenza cardiaca mediante la formula di Bazzet (la lunghezza, infatti, au- menta con un ritmo bradicardico e si riduce in corso di tachicardia). L’allungamento del QT può essere non solo congenito ma pure condizione acquisita. Un’ipopotassiemia o un’ipomagnesemia possono causare, in se- guito a un’alterazione della fase di ripola- rizzazione ventricolare, un allungamento del QT e l’insorgenza delle torsioni di punta. Farmaci associati ad un QT allungato sono gli antiaritmici di classe IA e III, gli antide- pressivi triciclici, l’aloperidolo, la cisapride e alcuni macrolidi. La sindrome di Brugada si caratterizza, invece, per la presenza di uno pseudo-bloc- co completo di branca destra con un sopra- slivellamento del tratto ST ad andamento discendente in V1-V3. Tale patologia è se- condaria ad alterazioni della funzionalità dei canali del Na dei cardiomiociti con conse- guenti anomalie della depolarizzazione. A livello clinico i soggetti presentano sincopi recidivanti correlate ad aritmie temporanee che possono degenerare fino alla fibrilla- zione ventricolare con morte improvvisa. La difficoltà diagnostica è incrementata dal fatto che il tipico pattern elettrocardiografico non è sempre presente, pertanto è necessario mantenere un elevato sospetto, soprattutto in quei pazienti con anamnesi familiare positiva per morti improvvise in soggetti giovani. Le sincopi cardiache da alterazione meccanica del flusso sono suddivise, come si evince dalla Tabella I, in sincopi da causa ostruttiva e in sincopi da malattia vascolare. Le cause ostruttive della perdita di coscienza sono da correlare ad alterazioni della meccanica cardiaca secondarie a valvulopatie e a deficit della funzione sistolica e diastolica per pato- logie del miocardio e del pericardio. Le cause di alterazione del flusso san- guigno di natura vascolare sono da ricon- durre a quadri patologici che determinano un’ “ostruzione” a livello arterioso, come nel caso dell’embolia, della dissecazione aortica e dell’ipertensione polmonare. Tutte le altre cause di sincope rientra- no nella categoria delle non cardiache. Tra queste, quelle che giungono più facilmente all’osservazione del medico sono quelle va- sodepressorie (o vasovagali) e da ipotensio- ne ortostatica. Le sincopi vasovagali sono determinate da un relativo aumento dell’at- tività parasimpatica su quella simpatica con conseguente vasodilatazione e bradicardia e, quindi, calo pressorio. Il meccanismo, noto come riflesso di Bezold-Jarisch, determina una riduzione della pressione con insorgen- za di nausea, pallore, vertigini e malessere da parte del soggetto, fino allo sviluppo di una sincope. Le sincopi vasovagali si verificano più facilmente in condizioni di stress, quando il soggetto è in luoghi caldi e affollati, e in seguito a stimoli dolorosi. Se le sincopi ten- dono a ripetersi in determinate condizioni, quali la minzione, la defecazione, la tosse e la fase postprandiale, vengono inquadrate come sincopi “situazionali”. Esse sono una variante delle sincopi vasovagali in quanto presentano lo stesso meccanismo fisiopato- logico. L’ipotensione ortostatica è correlata alla riduzione della pressione arteriosa in seguito alla variazione di posizione dal cli- nostatismo all’ortostatismo. Essa è dovuta a un’insufficiente ritorno venoso per una dimi- nuita venocostrizione, in seguito a una ridotta attività del sistema simpatico correlata all’età avanzata o a neuropatie vegetative. Tuttavia, la medesima sintomatologia può insorgere per un deficit volemico, come nel caso di importanti emorragie e disidratazione. È evidente, quindi, che lo stesso mecca- nismo fisiopatogenetico può sottendere a cause differenti con una diversa prognosi. Questo deve spingere il medico alla più ac- curata identificazione possibile delle cause della sincope. La perdita di coscienza può essere dovu- ta anche a una diminuzione dei metaboliti necessari per il funzionamento dei neuroni cerebrali. In caso di ipoglicemia, evenienza più frequente nei pazienti con anamnesi po- sitiva per diabete, si verifica un’alterazione della coscienza e confusione fino a un quadro tipo sincope e coma [13]. La causa è spesso da ricondurre a un’eccessiva somministra- zione di insulina o di ipoglicemizzanti orali rispetto all’introduzione di glucosio. Tut- tavia, ipoglicemie possono verificarsi pure in pazienti non diabetici, come nel caso di insulinomi misconosciuti o di insufficienza surrenalica. Analogo ruolo fondamentale è svolto dall’ossigeno. L’ipossiemia determina facil- Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 56 La sincope: determinazione del rischio clinico correlato e gestione terapeutica mente sincope e, se non risolta prontamente, causa un danno cerebrale irreversibile con coma anossico. L’ipossiemia è secondaria a un’alterata ventilazione e/o perfusione pol- monare, ma può anche essere conseguenza di una ridotta capacità ematica di trasporto dell’ossigeno, come nel caso di anemie se- vere, emoglobinopatie e intossicazione da monossido di carbonio. La sincope di natura metabolica è anche una conseguenza di agenti tossici che deter- minano un’alterazione dei processi ossidativi a livello della catena respiratoria mitocon- driale. In questo caso vi è un’incapacità di utilizzo dell’ossigeno da parte delle cellule e non un ridotto trasporto sanguigno. L’in- tossicazione o il sovradosaggio di farmaci che agiscono sul Sistema Nervoso Centrale (SNC) o che determinano una riduzione della portata cardiaca e della pressione ar- teriosa sono evenienze che devono essere sempre considerate, a ulteriore conferma della necessità di una raccolta anamnestica accurata e della valutazione di tutte le in- formazioni circa le condizioni ambientali in cui si è verificata la sincope (per esempio riscontro di contenitori di farmaci vicino al paziente, ecc...). Alcune affezioni neurologiche possono presentare un quadro clinico che ricorda la sincope. Spesso l’epilessia viene confusa con la sincope, anche in relazione alle scosse muscolari che si verificano talvolta alla ri- presa della coscienza post sincope. Tuttavia, sia nel caso della comizialità che nel caso di eventi ischemici ed emorragici cerebra- li, permangono delle alterazioni cognitive o deficit neurologici che permettono una diagnosi differenziale dall’episodio squisi- tamente sincopale. Diagnosi Da quanto detto risulta chiaro quanto pos- sa essere ardua una diagnosi differenziale fra le diverse cause di sincope. Il medico dovrà innanzi tutto escludere l’eziologia cardia- ca, correlata a una maggiore mortalità per il paziente. Uno strumento particolarmente utile e di facile utilizzo, che consente una stratifi- cazione del rischio prognostico, è l’OESIL Risk Score [14]. Esso valuta se il soggetto ha più di 65 anni, se ha una storia clinica di cardiopatia, se ha avuto una sincope senza prodromi e se presenta alterazioni elettro- cardiografiche. La coesistenza nello stesso paziente di tutte e quattro le caratteristiche permette una stima di mortalità ad un anno del 57,1% (Tabella II). Risulta evidente che tale sistema di pun- teggio è studiato per determinare la proba- bilità dell’origine cardiaca di una sincope e, sulla base di esso, il medico può valutare la necessità di ricoverare il paziente per ulte- riori accertamenti. È comunque necessario ricordare che il mezzo diagnostico più potente ed efficace nella diagnosi differenziale delle sincopi è l’anamnesi [15]. Essa deve appurare la pre- senza di episodi di morte improvvisa nella famiglia, possibile espressione di cardiopatie congenite degeneranti in aritmie, valutare la presenza dei fattori di rischio cardiova- scolare, la frequenza degli episodi sincopali e la tipologia dei farmaci assunti. Vi sono, infatti, da un lato terapie che possono causa- re una perdita di coscienza in modo diretto (diuretici, farmaci anti-ipertensivi, ipogli- cemizzanti, ecc…), dall’altro terapie che sono utilizzate per un’affezione o patologia nota per determinare sincope (antiaritmici, antianginosi, ecc…). Inoltre, è necessario definire con accuratezza le circostanze e la dinamica dell’episodio sincopale, anche ri- correndo a testimoni. Pertanto bisogna appurare la posizione del paziente al momento della sincope, cosa stava facendo e se stava compiendo uno sforzo, la presenza di fattori predisponenti (luogo caldo e affollato, dolore, prolungato ortostatismo, ecc…) e di prodromi (nausea, vomito, sudorazione, sensazione di “testa vuota” e offuscamento della vista, ecc…), come è avvenuto l’episodio e la sua dura- ta ,senza tralasciare i sintomi presenti alla risoluzione della sincope. Se l’episodio si è verificato in clinostatismo o dopo uno sfor- zo, soprattutto se in assenza di prodromi, è probabile l’origine cardiaca della sincope [16]. Il sospetto è ulteriormente aumentato dalla presenza in anamnesi di cardiopatia. Episodi ricorrenti sincopali preceduti da Tabella II OESIL Risk Score Valutare se il paziente presenta le seguenti caratteristiche: Età > 65 Storia clinica di malattia cardiovascolare Sincope senza prodromi ECG anormale     Mortalità stimata in relazione al numero di caratteristiche presenti: Punteggio = 0 0% di mortalità a 1 anno Punteggio = 1 0,8 % di mortalità a 1 anno Punteggio = 2 19,6 % di mortalità a 1 anno Punteggio = 3 34,7 % di mortalità a 1 anno Punteggio = 4 57,1 % di mortalità a 1 anno      Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 57 F. Mecca, E. Favaro, C. Marengo prodromi, quali sudorazione, malessere, pallore e sensazione di “testa vuota”, do- vrebbero indirizzare il sospetto diagnostico verso la sincope vasovagale o da ipotensione ortostatica, soprattutto se l’evento è avve- nuto con il soggetto in piedi. Tale diagnosi è ulteriormente avvalorata da una corre- lazione tra sincope e specifica situazione scatenante come tosse, minzione e defe- cazione, fase post-prandiale dopo abbon- dante assunzione di alimenti. L’ipotensione ortostatica è molto probabile in situazioni contraddistinte da ipovolemia, come una disidratazione o un’emorragia. Tuttavia, in caso di patologie note per determinare una neuropatia autonomica, quali per esempio il diabete, il morbo di Parkinson e l’atrofia multisistemica cerebrale, si riscontra un quadro di ipotensione ortostatica anche in condizioni di normovolemia, complice la ridotta venocostrizione con conseguente Domanda Punteggio Vi è in anamnesi la presenza di blocchi di conduzione cardiaci, asistolia, tachicardia sopraventricolare o diabete? - 5 I testimoni presenti al momento della perdita di coscienza hanno riferito che il paziente era cianotico? - 4 La sincope si è manifestata per la prima volta dopo i 35 anni di età? - 3 Il paziente non ricorda nulla circa il momento della sincope? - 2 Il soggetto riferisce sensazione di “testa vuota” e mancamento in seguito al mantenimento della posizione ortostatica e seduta per un certo periodo di tempo? 1 Il soggetto riferisce sensazione di sudorazione o di calore prima di una perdita di coscienza? 2 Il paziente riferisce sensazione di mancamento o pregressi svenimenti in seguito a stimolazione dolorosa o in corso di prelievo endovenoso? 3 Il soggetto presenta verosimilmente una sincope vasovagale se il punteggio finale è > - 2 Tabella III Domande fondamentali per la diagnosi di sincope vasovagale Tabella IV Diagnosi differenziale tra sincope ed epilessia diminuito ritorno venoso. Anche le sinco- pi correlate a rotazioni del capo e pressioni sul seno carotideo sono da ricollegare a un meccanismo neuromediato. Esse vengono etichettate con la denominazione di sin- drome del seno carotideo. Le sincopi neu- romediate si caratterizzano per la presenza di prodromi “vegetativi” (nausea, freddo e sudorazione) e rapida ripresa dello stato cognitivo. Questo consente di distinguer- le dagli episodi comiziali, contraddistinti spesso da aure non vegetative (allucinazioni visive, olfattive, somatosensoriali, ecc...) e da una lenta ripresa della coscienza, con son- nolenza persistente e confusione protratta. Esistono sistemi diagnostici a punteggio che possono essere di ausilio al medico per definire gli episodi da causa vasovagale (Ta- bella III) o per distinguere le crisi comiziali dalle sincopi (Tabella IV ) [17]. Domanda Punteggio A volte il soggetto riprende coscienza con tagli da morso alla lingua? 2 A volte il paziente prima della perdita di coscienza riferisce una sensazione di déja vu? 1 A volte la perdita di coscienza è associata allo stress emozionale? 1 Durante la perdita di coscienza i testimoni presenti hanno riferito torsioni della testa? 1 I testimoni riferiscono una mancanza di risposta agli stimoli, una postura inusuale o movimenti di sobbalzo degli arti in corso di perdita di coscienza? Il paziente non ricorda affatto particolari dell’episodio? 1 Chi era presente ha riferito una persistenza di uno stato di confusione o sopore dopo la ripresa di coscienza? 1 Il paziente ha mai avuto perdite di coscienza con sensazione di “testa vuota” o “leggera” prima dell’episodio? -2 A volte il soggetto presenta una sudorazione prima della perdita di coscienza? -2 La posizione ortostatica protratta favorisce le perdite di coscienza? -2 Il soggetto presenta verosimilmente un quadro di epilessia se il punteggio è ≥ 1, sincope se è < 1 Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 58 La sincope: determinazione del rischio clinico correlato e gestione terapeutica Bisogna inoltre valutare, in corso di rac- colta anamnestica, se la medesima sintoma- tologia fosse presente in altre persone o se ci fossero dei bruciatori o analoghi dispo- sitivi di combustione nell’ambiente in cui è avvenuto l’episodio sincopale, al fine di escludere un’intossicazione da monossido di carbonio (CO). È quindi necessario valutare i parametri vitali del soggetto. La pressione arteriosa deve essere misurata in clinostatismo ad entrambi gli arti superiori. Il riscontro di una differenza di pressione sistolica di 20 mmHg tra le due braccia deve suggerire al medico la possibilità di una dissezione del- l’arco aortico, soprattutto se vi è un intenso dolore toracico concomitante. La pressione deve essere misurata anche con il paziente in posizione ortostatica per almeno 3 minuti, ricercando un decremento della sistolica di 20 o più mmHg con associata ripresentazio- ne dei sintomi correlati alla sincope [18]. In tale caso è necessario eseguire un’esplorazio- ne rettale al fine di escludere una melena e, quindi, una sincope da emorragia gastrointe- stinale. Se l’ipotensione ortostatica si verifica in un soggetto con cute e mucose asciutte è verosimile ipotizzare di essere di fronte a una sincope da disidratazione. Una frequenza re- spiratoria aumentata deve far sospettare una tromboembolia polmonare, soprattutto se vi è tachicardia e riduzione della saturazione ematica di ossigeno. Il soggetto con spiccata tachicardia o bra- dicardia deve essere valutato mediante ECG allo scopo di escludere un’aritmia cardiaca. È necessario, quindi, un attento esame clinico del soggetto. Edemi agli arti inferiori e tur- gore giugulare sono spesso spia di scompenso cardiaco. Questo determina, come già detto, un incremento della mortalità correlata alla sincope. La presenza, all’ascultazione, di soffi cardiaci può essere espressione di una valvulo- patia, così come la riduzione dei toni cardiaci di un versamento pericardico. In entrambi i casi il sospetto di una sincope cardiogena è elevato e devono essere eseguiti ulteriori ac- certamenti diagnostici strumentali. Bisogna verificare la presenza di toni aggiunti, ca- ratteristici dello scompenso cardiaco e della cardiomiopatia dilatativa. Il medico dovrà valutare la qualità dei polsi ai 4 arti, l’esame obiettivo polmonare e addominale (una massa pulsante con soffio vascolare può essere im- putata ad aneurisma dell’aorta addominale) e il quadro neurologico, individuando eventuali deficit o alterazioni che permetterebbero di ricondurre l’episodio sincopale a una lesione o a una patologia del SNC. L’attenzione del curante deve pure focalizzarsi nella ricerca di lesioni o fratture dovute al trauma secondario alla caduta a terra seguita alla sincope. L’esame obiettivo deve essere integrato da accertamenti laboratoristici e strumentali. È necessario valutare l’emocromo, la glicemia, gli indici di funzionalità renale ed epatica, gli elettroliti e un’emogasanalisi venosa (dosaggio del CO). Nelle sincopi con toracalgia e so- spetto di ischemia cardiaca si può richiedere il dosaggio degli enzimi cardiaci. In alcuni casi, soprattutto se vi è uno stato confusiona- le dopo l’episodio sincopale, è utile eseguire un’analisi tossicologica e farmacologica. Nelle donne giovani può essere utile ese- guire un test di gravidanza, in considera- zione delle possibili complicanze connesse alla gestazione. approccio strumentale L’approccio strumentale prevede in pri- mis l’esecuzione di un ECG. Esso è dia- gnostico solamente in una minoranza dei pazienti, a causa della temporaneità delle aritmie responsabili dell’episodio sinco- pale. Gli elementi da ricercare sono pause sinusali maggiori di 3 secondi, bradicardia sinusale sintomatica, fibrillazione striale con intervalli RR maggiori di 3 secondi, blocchi atrioventricolari di III grado e II grado tipo 2, alterazioni caratteristiche di sindromi coronariche acute e tachicardie ventricolari e sopraventricolari sintomati- che. L’ECG consente inoltre l’individuazio- ne della sindrome da allungamento del QT, della sindrome di Brugada e della presenza di vie di conduzione accessorie. L’assenza di anomalie all’ECG, di dolore toracico e di fattori di rischio cardiovascolare rende im- probabile un’eziologia cardiaca della sincope [19]. Se si sospetta un’aritmia è comunque utile, anche in caso di ECG nella norma, monitorare il paziente durante la degen- za in PS al fine di valutare in tempo reale eventuali alterazioni del ritmo. Metodiche analoghe al monitoraggio telemetrico sono l’ECG Holter, particolarmente utile nel caso di sincopi frequenti, e il loop recorder, i cui ultimi modelli impiantabili consento- no la valutazione del ritmo per un tempo prolungato, rendendo tale esame partico- larmente idoneo per sincopi recidivanti infrequenti [20]. Se il soggetto è portatore di un pacemaker o di un AICD (Automatic Implantable Cardio Defibrillator) è neces- Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 59 F. Mecca, E. Favaro, C. Marengo sario “interrogare” il dispositivo e ricercare eventuali malfunzionamenti. L’ECG da sforzo dovrebbe essere richiesto solo in casi selezionati, soprattutto nei sog- getti con sincope dopo attività fisica in cui vi sia, in anamnesi o alla valutazione clinica, il sospetto di una cardiopatia ischemica. Lo studio elettrofisiologico è una meto- dica diagnostica di secondo livello, richiesta in caso di sospetta aritmia. Consiste nel- l’evocare e registrare alterazioni del ritmo che possono essere alla base della perdita di coscienza. Risulta particolarmente utile in caso di soggetti con cardiopatia organica nota e sincope da causa non identificata, o in pazienti con sincopi recidivanti, assenza di cardiopatia e Tilt Test (vedi oltre) negativo. La radiografia del torace svolge un ruo- lo diagnostico marginale. Può essere utile se evidenzia un allargamento del media- stino, segno di possibile dissezione aortica, o in caso di aumento dei diametri cardiaci, espressione di cardiopatia ipocinetica. L’ecocardiogramma dovrebbe essere ri- chiesto se vi è sospetto di una patologia car- diaca. In caso di anamnesi negativa, di as- senza di sintomi e segni cardiaci la metodica non risulta essere particolarmente utile a fini diagnostici, anche se nel 5% dei pazienti con sincope può essere riscontrata accidental- mente una causa cardiaca non sospettata at- traverso tale esame [21]. L’ecocardiogramma deve comunque essere eseguito al primo epi- sodio sincopale, al fine di escludere patologie cardiache organiche o quadri proaritmici non facilmente identificabili con la sintomatolo- gia o i reperti elettrocardiografici. Nei pazienti, soprattutto se di età supe- riore ai 60 anni, può essere utile, dopo una valutazione iniziale negativa per altre ezio- logie, eseguire un massaggio del seno ca- rotideo. La manovra deve essere effettuata dopo aver escluso soffi vascolari, al fine di non determinare, con la compressione caro- tidea, un’ischemia cerebrale. L’esame risulta diagnostico se si regista una pausa sinusale, in corso di massaggio, superiore ai 3 secondi. In tal caso è necessario sottoporre il soggetto a una visita cardiologica, per valutare l’indi- cazione all’impianto di un pacemaker. L’Head-up Tilt-table Testing è un esame di secondo livello utilizzato nei soggetti con sospetta sincope vasovagale. Consiste nel monitoraggio di frequenza cardiaca e pressione arteriosa del paziente che viene mantenuto passivamente in posizione orto- statica. Il test risulta diagnostico se vengono evocati i sintomi prodromici e la sincope con contemporanea registrazione di ipotensione e bradicardia. La TC dell’encefalo, l’elettroencefalo- gramma (EEG) e l’ecodoppler dei tronchi sovra-aortici (doppler TSA) non devono essere richiesti di routine. Sono metodiche che devono essere utilizzate quando vi sia il sospetto, sulla base del quadro clinico o dell’anamnesi, di una lesione cerebrale o di comizialità. A fini pratici, quando si valuta un pazien- te con sincope, lo strumento diagnostico più potente risulta essere l’anamnesi. Se la integriamo con un attento esame clinico e l’esecuzione di un ECG possiamo già com- piere una prima stratificazione del rischio per il soggetto in esame. A completamento dell’iter diagnostico, soprattutto in caso di primo evento, può essere utile eseguire un ecocardiogramma, particolarmente in caso di soffi cardiaci o sospetto di valvulopatia. Il massaggio del seno carotideo si può ag- giungere, per la facilità di esecuzione e per il suo basso costo, a questo gruppo di esami di primo livello. Le altre procedure presentate precedentemente sono di secondo livello, in quanto devono essere richieste se vi sono dei sospetti specifici e non routinariamente a tutti i pazienti (vedi algoritmo finale per la gestione della sincope). Gestione in Pronto soccorso Rimandando ai specifici testi l’approfon- dimento della terapia delle diverse cause di sincope, verrà qui discusso il problema della gestione dei soggetti che giungono in Pron- to Soccorso. È necessario, in considerazione dell’im- possibilità pratica di ricoverare tutti i pazien- ti, effettuare una stratificazione del rischio per individuare i gruppi di individui che be- neficeranno maggiormente del ricovero. Per prima cosa bisogna escludere che la sincope sia correlata a una condizione patologica ad alta mortalità. In questa evenienza è scon- tato che il ricovero sarà necessario, spesso in unità critiche quale la Medicina d’Urgenza e l’Unità Coronarica. Il soggetto stabile, invece, dovrà essere stratificato sulla base degli esiti degli accer- tamenti, dell’anamnesi e dell’OESIL Risk Score per decidere tra il ricovero, una breve osservazione o la dimissione con un pro- gramma di approfondimenti diagnostici e follow-up medico (vedi algoritmo finale per la gestione del paziente). Naturalmente il soggetto può anche essere tenuto in osser- Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 60 La sincope: determinazione del rischio clinico correlato e gestione terapeutica vazione ed essere ricoverato non per la causa stessa della sincope, ma in conseguenza delle lesioni secondarie al traumatismo correlato alla perdita di coscienza. CoMMenTo aL Caso CLInICo Il soggetto giunto in PS aveva una bassa probabilità di presentare una sincope car- diogenetica in considerazione dell’assenza di angor, della presenza di sintomi prodromici, dell’anamnesi familiare e remota negative per arresti cardiaci e cardiopatia e per l’ECG risultato nella norma. Se si calcola l’OESIL Risk Score (Tabella II) si ottiene un punteg- gio di 1: un rischio molto basso di mortalità che consente anche una gestione mediante dimissione e follow-up da parte del medico curante (vedi algoritmo finale). In conside- razione del quadro clinico e della dinamica dell’episodio sincopale, entrambi surrogati dal dato anamnestico, risulta altamente pro- babile la natura vasodepressoria della sinco- pe. Anche l’utilizzo del sistema diagnostico a punteggio presentato in Tabella III pro- pende nel fornire un risultato compatibile con la diagnosi di sincope vasovagale. La causa neurologica è decisamente da esclu- dere per l’assenza di alterazioni neurologi- che e per la rapida ripresa della coscienza, caratteristica poco compatibile con la natura comiziale. L’ipotensione ortostatica viene confermata dal calo della pressione in corso di misurazione in posizione ortostatica. A questo punto potrebbe essere utile eseguire un’esplorazione rettale per saggiare l’ipotesi del sanguinamento gastrointestinale, ma nel- la dinamica del caso tale sospetto non viene immediatamente considerato. L’errore è co- munque minimo in quanto sono stati richie- sti gli esami ematochimici, che segnalano la spiccata anemia, e la melena in corso di reci- diva di sincope post defecazione fornisce un ulteriore elemento diagnostico decisamente chiarificatore. Bisogna comunque prestare attenzione in quanto un sanguinamento gastrointestinale iperacuto potrebbe non manifestarsi immediatamente con melena e, in un primissimo momento, gli esami del sangue potrebbero non evidenziare anemia. L’unico modo di evidenziare il problema è quello di eseguire un emocromo a distanza di alcune ore dal primo in modo da permettere un’evidenziazione dell’anemia in seguito al- l’assunzione di liquidi da parte del paziente, con conseguente diluizione dell’emoglobina presente in circolo. Nel caso in questione, nonostante l’OESIL Risk Score basso, sarebbe stato consigliabile trattenere il paziente anche se non fossero stati riscontrate anemia e melena, in quan- to l’episodio sincopale era recidivato a bre- ve distanza di tempo richiedendo, come si evince dall’algoritmo di seguito riportato, un periodo di osservazione e una dimissio- ne “protetta”. Nel caso non vi fosse stata un’emorragia, la causa più probabile sarebbe stata una predisposizione alla sincope vasovagale in associazione a un possibile sovradosaggio di ACE-inibitori. Il soggetto avrebbe dovuto ridurre la dose del farmaco e sarebbe stato sottoposto a terapia infusionale, in modo da diminuire la tendenza all’ipotensione orto- statica e la predisposizione alla sincope. Raccomandazioni e consigli per evitare errori Raccogliere un’anamnesi accurata e minuziosa dell ’evento acuto e del paziente Escludere, in prima battuta, le cause di sincope potenzialmente fatali, al fine di ricove- rare i pazienti ad alto rischio e dimettere con un programma di follow-up quelli a basso rischio Ipotizzare e considerare sempre la presenza di cause concomitanti nella genesi della sincope Organizzare un programma di follow-up per il paziente dimesso, informare il soggetto circa eventuali comportamenti e provvedimenti che possono ridurre il rischio di recidiva di sincope, consigliare eventuali modifiche dei costumi di vita Attenzione ad ogni caratteristica dell ’ECG, considerare e calcolare il QT corretto In corso di osservazione monitorare i soggetti con sincope da sospetta aritmia o da causa ignota       Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 61 F. Mecca, E. Favaro, C. Marengo aLGorITMo DI GesTIone DeLLa sInCoPe aLGorITMo DI GesTIone DeL PazIenTe Sincope di origine sconosciuta Sincope da ipotensione ortostatica o di natura vasovagale Eventuale richiesta di Tilt Test Sincope da aritmia o patologia ischemica cardiaca Anamnesi, esame obiettivo, ECG, massaggio carotideo Sincope Ecocardiogramma Se patologia valvolare od organica: trattare secondo indicazioni del cardiologo Se non nota la causa della sincope Approfondire con Holter ECG, loop recorder o studio elettrofisiologico se si sospetta meccanismo aritmico. Se si sospetta meccanismo ischemico eseguire ECG da sforzo o ecocardiogramma con stimolazione farmacologica o scintigrafia miocardica - embolia polmonare - emorragia subaracnoidea - dissezione aortica - infarto miocardio - sanguinamento gastrointestinale - aritmia ventricolare - blocco di conduzione cardiaca - avvelenamento da CO RICERCA DI PATOLOGIE AD ALTA MORTALITÀ Se escluse la patologie ad alta mortalità Sincope - OESIL < 2 in assenza di cardiopatia - causa vasovagale - sincope situazionale non ricorrente - OESIL 2 - cardiopatia nota - trauma severo - sincope in corso di esercizio fisico  - OESIL < 2 in assenza di cardiopatia - sincope ricorrente - trauma lieve Dimissione Osservazionee dimissione protetta Ricovero Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 62 La sincope: determinazione del rischio clinico correlato e gestione terapeutica BIBLIoGrafIa 1. Day SC, Cook EF, Funkenstein H, Goldman L. 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