Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 63 Appropriatezza e ricerca in MG Andrea Pizzini 1 Perché il medico di famiglia ha difficoltà ad applicare le linee guida? IntroduzIone L’invecchiamento della popolazione, e il conseguente progressivo incremento della prevalenza delle patologie croniche, richie- de un’attenta riflessione sul modo in cui le linee guida cliniche vengono sviluppate e applicate. Il problema riguarda tutti i Paesi nel mon- do, non soltanto quelli più ricchi: il report dell’Organizzazione Mondiale di Sanità (OMS) recentemente pubblicato [1] ha messo in evidenza come è proprio nei Paesi in via di sviluppo che è prevedibile il mag- gior numero di decessi dovuti alle malattie croniche. Quando si pensa alle popolazioni in via di sviluppo, si tende a immaginare che il loro principale problema sanitario sia rappresentato dalle malattie infettive (HIV/ Abstract The aging of the population, in Italy as well as in all the countries of the European Union, and the increasing prevalence of chronic diseases pose challenges to the development and application of clinical guidelines. Guidelines have been developed to improve the quality of health care. Anyway, Family Physicians sometimes find many obstacles in integrating guidelines into medical practice. In the care of older individuals with several comorbid diseases, application of clinical guidelines is not only difficult, but may also lead to undesirable effects. In this article, the Author take a review, published in JAMA, as a starting point to discuss the role and the importance of guidelines in patients with comorbid disease in the Italian context. The review analyses the hypothetical case of a 79-year-old woman with chronic obstructive pulmonary disease, type 2 diabetes, osteoporosis, hypertension and osteoarthritis, and describes the situation of the aggregated recommendations from the most relevant guidelines. The conclusion is that, to improve the care of older patients with complex comorbidities, developing new measures and new guidelines is extremely necessary. Keywords: clinical guidelines, comorbidities, old patient Why do Family Physicians find it difficult to apply clinical guidelines? CMI 2007; 1(2): 63-68 1 Medico di Medicina Generale, Torino AIDS, tubercolosi, malaria), dalle malattie materno-infantili, dalle carenze nutrizionali e tutt’al più dai danni per violenze e traumi. Invece sono le malattie croniche ad avere, an- che in questi Paesi, la maggiore prevalenza e incidenza sia in termini di morbilità che di mortalità. Inoltre, mentre si prevede che nei prossimi 10 anni i decessi dovuti a ma- lattie infettive, malattie materno-infantili e carenze nutritive multiple caleranno del 3%, i casi di morte per malattie croniche aumen- teranno nello stesso periodo del 17%. Questo significa che dei 58 milioni di de- cessi che erano previsti dall’OMS nel 2005, ben 3 milioni sono attribuibili a malattie croniche (Figura 1); si deve inoltre eviden- ziare come soltanto il 20% delle morti per malattie croniche avviene nei Paesi ad alto reddito, mentre l’80% si registra nei Paesi Corresponding author Dott. Andrea Pizzini andrea.pizzini@tiscali.it Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 64 Perché il medico di famiglia ha difficoltà ad applicare le linee guida? a reddito medio-basso, in cui vive la mag- gioranza della popolazione mondiale. Nem- meno i Paesi meno sviluppati sono immuni da questo problema, che risulta invece in continua crescita (Figura 2). L’Italia è il Paese dell’Unione Europea con il maggior numero di persone anziane (Tabella I): i dati indicano che l’Indice di Vecchiaia (termine usato per descrivere il peso della popolazione anziana in una de- terminata popolazione) è nel nostro Paese il più alto, con valori che raggiungono in alcune Regioni livelli estremamente elevati (ai primi posti troviamo Liguria, Toscana, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Umbria e Piemonte). Un’età superiore ai 65 anni è inoltre ca- ratterizzata da comorbidità, definita come la presenza concomitante di due o più pato- logie nello stesso soggetto. È stato valutato, infatti, che la maggioranza delle persone tra 65 e 79 anni presenta 4,9 malattie, mentre Traumi 9% Altre malattie croniche 9% Diabete 2% Malattie respiratorie croniche 7% Cancro 13% Malattie cardiovascolari 30% Malattie trasmissibili, malattie materno-infantili e carenze nutrizionali 30% Figura 1 Previsioni per il 2005 sulle cause di morte nel mondo, in tutte le età. Nel 2005 erano previsti circa 58 milioni di morti, di cui 35 milioni (il 60%) causati da malattie croniche. Per inquadrare queste cifre nella giusta prospettiva, circa 17 milioni (il 30%) sono stati attribuiti a malattie infettive, materno- infantili e carenze nutrizionali multiple. Si prevedeva inoltre che altre 5 milioni di persone, il 9% del totale, sarebbero morte per violenze e traumi 0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 14.000 Paesi a basso reddito Paesi a reddito medio-basso Paesi a reddito medio-alto Paesi ad alto reddito De ce ss it ot al i( m ig lia ia ) Malattie trasmissibili, malattie materno-infantili e carenze nutritive Malattie croniche* Incidenti Figura 2 Decessi previsti per cause principali e per gruppi di reddito per il 2005, in tute le età. La maggior parte delle morti si registra nei Paesi a reddito medio- basso, in cui vive la maggioranza della popolazione mondiale * Le malattie croniche includono malattie cardiovascolari, tumori, malattie respiratorie croniche, diabete, disordini neuro-psichiatrici e degli organi sensoriali, disturbi muscolo-scheletrici e malattie della cavità orale, disturbi digestivi e genito- urinari, anomalie congenite e malattie della pelle Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 65 A. Pizzini nei soggetti con più di 80 anni il numero delle patologie sale a 5,4 [3]. La comorbilità è legata a una maggiore durata dell’ospedalizzazione, alla ri-ospe- dalizzazione dei pazienti a breve e lungo termine, alla comparsa di complicanze e alla scarsa qualità della vita del paziente anziano. Infine, la comorbilità incrementa il rischio di mortalità e di disabilità ben oltre quello osservabile in una singola spe- cifica malattia. Ottimizzare il trattamento per questa fascia di popolazione diventa dunque un’esigenza ad alta priorità. Inoltre è facile immaginare come tutti questi problemi si riflettano sul lavoro quotidiano di chi opera nell’ambito della Medicina Generale: il medico di fami- glia, che difficilmente partecipa alla costru- zione delle linee guida, è quello che si trova più spesso a doverle mettere in pratica, uni- co baluardo nei confronti della tanto citata appropriatezza. un eseMPIo PrAtICo In un interessante articolo pubblicato su The Journal of The American Medical Associa- tion (JAMA) gli Autori ipotizzano un caso pratico, realistico, di una signora di 79 anni affetta contemporaneamente da diabete mel- lito tipo 2, ipertensione arteriosa, osteoartro- si, osteoporosi e BPCO [4]. L’esame del caso fornisce lo spunto per delineare un’attenta analisi dell’applicabilità delle linee guida a un paziente anziano con polipatologia. I dati che ne emergono evidenziano in modo chiaro la dicotomia esistente tra la teoria delle linee guida e la pratica clinica corrente: quest’ultima dovrebbe trovare in esse gli strumenti per la gestione quotidiana delle malattie; invece, spesso, le linee guida derivano da studi clinici che sono effettua- ti in maniera randomizzata e controllata (RCTs) e sono dunque caratterizzati dal fat- to di escludere i pazienti con patologie con- comitanti fornendo in definitiva solo risultati “medi”, con evidenti difficoltà di estrapola- zione e applicazione nella pratica. Gli Autori dello studio americano hanno selezionato, tra le 15 patologie croniche più frequenti, le 9 che sono abitualmente gestite dalla Primary Care, che in Italia corrisponde al medico di famiglia: diabete mellito, iper- tensione arteriosa, osteoartrosi, osteoporo- si, BPCO, fibrillazione atriale, scompenso cardiaco, angina stabile ipercolesterolemia. Sono volutamente escluse la depressione e la demenza per le difficoltà di gestione più basate sul paziente e sul suo ambiente che sulla patologia stessa. È stata quindi “creata” un’ipotetica paziente di sesso femminile, di 79 anni, con le seguenti 5 patologie, tutte di moderata severità: diabete mellito tipo 2; ipertensione arteriosa; osteoartrosi; osteoporosi; BPCO. Sono poi state prese in esame le più im- portanti linee guida attualmente esistenti in merito alla gestione di queste patologie, e sono state estratte le raccomandazioni re- lative a terapia, esami, automonitoraggio, cambiamenti nelle abitudini di vita, dieta, esercizi fisici, coinvolgimento degli specia- listi o di altri operatori sanitari e frequenza del follow-up. Si è cercato da un lato di ridurre al massi- mo la complessità del trattamento, scegliendo, quando possibile, farmaci raccomandati per più di una condizione e combinando i consigli in maniera omogenea e dall’altro di limitare i costi consigliando, in caso di più opzioni te- rapeutiche, sempre quella meno cara. rIsultAtI Solo 4 delle 9 linee guida relative alle pa- tologie elencate (diabete, osteoartrosi, angina e fibrillazione atriale) affrontano il problema delle persone anziane con comorbidità.      Paese Indice di Vecchiaia Austria 88,27 Belgio 91,27 Danimarca 84,64 Finlandia 76,73 Francia 80,15 Germania 97,49 Grecia 100,08 Irlanda 49,98 Italia 116,54 Lussemburgo 76,51 Olanda 72,83 Portogallo 86,07 Regno Unito 81,46 Spagna 98,86 Svezia 92,89 Unione Europea (15) 91,28 tabella I Indice di Vecchiaia nei Paesi dell ’Unione Europea [2] Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 66 Perché il medico di famiglia ha difficoltà ad applicare le linee guida? ora Farmaci Altro Ore 7 Inalazione di ipratropio Alendronato 70 mg 1 volta/sett Controllo dei piedi Stazione eretta per 30 min quando assunto alendronato Misurazione glicemia Ore 8 Calcio 500 mg e vitamina D 200 UI Idroclorotiazide 12,5 mg Lisinopril 40 mg Gliburide 10 mg ASA 81mg Metformina 850 mg Naprossene 250 mg Omeprazolo 20 mg Assumere colazione Sodio 2,4 g/die Potassio 90 mmol/die Evitare acidi grassi saturi e colesterolo Adeguata assunzione di magnesio e calcio Dieta per diabetici Dieta per ipertesi Ore 12 Assumere il pranzo Sodio 2,4 g/die Potassio 90 mmol/die Evitare acidi grassi saturi e colesterolo Adeguata assunzione di magnesio e calcio Dieta per diabetici Dieta per ipertesi Ore 13 Inalazione di ipratropio Calcio 500 mg e vitamina D 200 UI Ore 19 Inalazione di ipratropio Metformina 850 mg Naprossene 250 mg Calcio 500 mg e vitamina D 200 UI Lovastatina 40 mg Assumere la cena Sodio 2,4 g/die Potassio 90 mmol/die Evitare acidi grassi saturi e colesterolo Adeguata assunzione di magnesio e calcio Dieta per diabetici Dieta per ipertesi Ore 23 Inalazione di ipratropio Al bisogno Inalazione di albuterolo tabella II Regime terapeutico basato sulle linee guida per un’ipotetica donna di 79 anni con ipertensione arteriosa, diabete mellito, osteoporosi, osteoartrosi e BPCO Competenze del paziente Competenze del medico Protezione delle articolazioni Risparmio di energie Esercizio fisico non sollevare pesi se sono presenti problemi ai piedi o osteoporosi esercizio aerobico per 30 min/die rinforzo muscolare Evitare esposizione a fattori di rischio per BPCO Calzature adeguate Limitare l’alcol Mantenere un corretto peso corporeo con valori di BMI compresi tra 18,5 e 24,9           Praticare vaccinazioni antinfluenzale antipneumococcica Controllo della pressione arteriosa ad ogni visita e qualche volta a domicilio Valutare l’automonitoraggio glicemico Controllo dei piedi (ad ogni visita se è presente neuropatia, altrimenti controllare annualmente sensibilità, integrità della cute, vascolarizzazione e struttura biomeccanica) Esami di laboratorio microalbuminemia annuale se non ancora positiva creatininemia ed elettroliti 1-2 volte/anno colesterolo annuale funzionalità epatica 2 volte/anno emoglobina glicata 2-4 volte/anno Referrals terapia fisica controllo oftalmologico DEXA ogni 2 anni Educazione del paziente alto rischio dei piedi, cura dei piedi, calzature per i piedi osteoartrosi uso dei device per BPCO diabete mellito                      tabella III Raccomandazioni basate sulle linee guida per un’ipotetica donna di 79 anni con ipertensione arteriosa, diabete mellito, osteoporosi, osteoartrosi e BPCO Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 67 A. Pizzini Applicando le linee guida scrupolosamen- te, l’ipotetica paziente di 79 anni dovrebbe assumere 12 farmaci in 19 somministrazioni giornaliere in 5 momenti diversi della gior- nata, più alendronato da assumere 1 volta alla settimana: la complessità della terapia è da considerarsi elevata (score di 14). Inol- tre la paziente dovrebbe seguire 6 diversi tipi di consigli dietetici per 3 volte al gior- no (Tabella II). Il costo della sola terapia farmacologica calcolato dagli Autori è di 4.877$ l’anno. Le raccomandazioni tratte dalle linee guida (Tabella III) prevedono 7 attività di competenza del paziente e 7 di competenza del medico curante. Le interazioni che possono derivare dal- l’aderenza contemporanea alle 5 linee guida (Tabella IV ) includono quelle tra i medici- nali, tra le terapie e le patologie, le intera- zioni con i cibi oltre che quelle per i target terapeutici: non infrequentemente infatti una raccomandazione per una patologia contraddice quella di un’altra (ad esempio per quello che riguarda l’attività fisica vi è incompatibilità tra osteoartrosi, osteoporosi e BPCO). ConClusIonI Con il progressivo invecchiamento della popolazione è cresciuto anche il numero di soggetti che sviluppano malattie croniche e che nel corso della vita vengono esposti a un numero sempre crescente di farmaci. Pazien- ti con polipatologie, spesso croniche, e con politerapie costituiscono anche la quota più consistente di pazienti anziani a cui il medi- co di Medicina Generale deve far fronte. Sebbene le linee guida (elaborate per lo più in ambito specialistico) provvedano a fornire informazioni dettagliate per la ge- stione delle singole patologie croniche, esse falliscono nel fornire elementi chiari e uni- voci per i pazienti anziani con più patolo- Patologia Farmaco con potenziale interazione tipo di interazione Farmaco e altre patologie Farmaci per altre patologie Farmaco e cibo Ipertensione arteriosa Idroclorotiazide, lisinopril Diabete: diuretico aumenta la glicemia e i lipidi Terapia diabete: idroclorotiazide può ridurre l’effetto di gliburide Non sono note interazioni Diabete mellito Gliburide, metformina, ASA, atorvastatina Non sono note interazioni Terapia osteoartrosi: FANS con ASA aumentano il rischio di sanguinamento Terapia diabete: gliburide più ASA può aumentare il rischio di ipoglicemia; ASA può ridurre l’effetto di lisinopril ASA con alcol: aumento del rischio di sanguinamento gastrointestinale Atorvastatina con succo di pompelmo: dolori muscolari, debolezza Gliburide con alcol: ipoglicemia, flushing, tachipnea e tachicardia Metformina con alcol: estrema stanchezza, respiro pesante Metformina con qualsiasi tipo di cibo: riduzione dell’assorbimento del farmaco Osteoartrosi FANS Ipertensione: FANS aumentano la pressione arteriosa e il rischio di insufficienza renale Terapia diabete: FANS con ASA aumentano il rischio di sanguinamento Terapia ipertensione: FANS riducono l’efficacia dei diuretici Non sono note interazioni Osteoporosi Calcio, alendronato Non sono note interazioni Terapia diabete: calcio può ridurre l’efficacia di ASA; ASA con alendronato può causare reflusso gastrico Terapia osteoporosi: calcio può ridurre il livello serico di alendronato Alendronato con calcio: assunti a stomaco vuoto (> 2 ore dall’ultimo pasto) Alendronato: evitare succo d’arancia Calcio con acido ossalico (spinaci e rabarbaro) o fitico (crusca e cereali integrali): assumendoli insieme può ridursi l’assorbimento del calcio (> 2 ore dall’ultimo pasto) BPCO Beta-agonisti short-acting Non sono note interazioni Non sono note interazioni Non sono note interazioni tabella IV Potenziali interazioni farmacologiche per un’ipotetica donna di 79 anni con le patologie croniche considerate Clinical Management Issues 2007; 1(2) ©SEEd Tutti i diritti riservati 68 Perché il medico di famiglia ha difficoltà ad applicare le linee guida? gie croniche: infatti raramente si trovano in esse raccomandazioni per soggetti con 3 o più patologie, situazione che include la metà delle persone con più di 65 anni. Dall’analisi del caso ipotizzato in JAMA emerge che ricavare le indicazioni per la gestione di questa tipologia di pazienti da quanto riportato nelle linee guida compor- terebbe un trattamento con un numero di farmaci estremamente elevato, con conse- guente alto rischio di errore di assunzione, alta complessità di gestione, facili interazioni farmacologiche ed eventi avversi e, in ultima analisi, alta probabilità di ospedalizzazione. BIBlIoGrAFIA 1. World Health Organization Preventing chronic diseases a vital investment. World Health Organization global report 2005. Disponibile su: http://www.who.int/chp/chronic_disease_ report/en/ 2. AA.VV. Indice di Vecchiaia nei paesi dell’Unione Europea. Prometeo-Atlas, 2001 3. Della Morte D, Gazzella F, Galizia G et al. La comorbilità nell’anziano: epidemiologia e caratteristiche cliniche. G Gerontol 2004; 52: 267-72 4. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid disease. JAMA 2005; 294: 716-24