Clinical Management Issues � ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2007; 1(1) Francesco Cipollini 1 Una fastidiosa tosse persistente CASO CLINICO La signora LB di anni 48, professione impiegata, giunge al nostro ambulatorio dipartimentale per una sintomatologia ca- ratterizzata da tosse non produttiva insorta da tre-quattro mesi. All’anamnesi non risultano eventi degni di nota. La paziente è stata in passato modica fumatrice ma da oltre 10 anni ha smesso di fumare. Non beve, se non occasionalmente, bevande alcoliche, non esegue con regolarità attività fisica e ha avuto un incremento pon- derale di 5-6 kg circa nell’ultimo anno. Dalla storia familiare risulta madre diabetica. La paziente riferisce due gravidanze a ter- mine. Il ciclo mestruale è tuttora regolare per ritmo, intensità e durata. L’alvo è tendenzialmente stitico e la pa- ziente occasionalmente assume lassativi. Abstract Chronic cough is a stressful condition and can lead to extensive investigations. We report a case of a 48-year-old woman who had suffered from persistent chronic cough for more than 3 months. She had been treated with cough suppressant. However, her cough was not alleviated by these treatments, and the patient was referred to our hospital. She did not exhibit typical gastroesophageal reflux disease (GERD) symptoms heartburn and regurgitation. Esophagoscopy did not disclose reflux esophagitis. The patient was treated with a proton-pump inhibitor, which markedly alleviated her cough. Chronic cough due to GERD was diagnosed. Although the diagnosis of chronic cough due to GERD is not easy when traditionally symptoms are not present, our case report underscores the importance of this association to the differential diagnosis of chronic cough. In these cases a relatively simple test as high dose proton pump-inhibitors trial may be useful to confirm GERD related cough. Keywords: cough, gastroesophageal reflux disease (GERD), esophageal pH monitoring, antireflux therapy, proton pump-inhibitors An annoying persistent cough. CMI 2007; 1(1): 5-12 1 UOC di Medicina Interna, Ospedale Amandola (AP) All’età di 38 anni è stata operata di coleci- stectomia per litiasi multipla colesterinica. La paziente non assume regolarmente farmaci. Dal colloquio risulta che la sintomatolo- gia tussigena è particolarmente fastidiosa soprattutto nelle prime ore del pomeriggio; Perché descriviamo questo caso? Per sensibilizzare il medico internista e di medicina generale a una valutazione tempestiva e multidisciplinare di un sin- tomo - la tosse - che altrimenti potrebbe costringere il paziente a inutili e a volte dannosi tentativi terapeutici, oltre al persistere di una sintomatologia che può rivelarsi non solo fastidiosa ma in alcuni casi addirittura invalidante Caso clinico � Clinical Management Issues 2007; 1(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati Una fastidiosa tosse persistente a volte il sintomo si manifesta anche duran- te le ore notturne costringendo la paziente a frequenti risvegli. In questo periodo ha assunto, per autopre- scrizione prima e su consiglio del farmacista poi, farmaci da banco sedativi della tosse e fluidificanti, purtroppo senza alcun risultato sulla sintomatologia. All’esame clinico generale non emergono elementi di rilievo tranne un moderato so- vrappeso (peso = 72 kg; altezza = 165 cm; BMI = 26,5; circonferenza vita = 96 cm). All’esame obiettivo del torace non si evi- denziano reperti patologici all’ispezione, pal- pazione, percussione e ascoltazione; il mur- mure vescicolare è normalmente trasmesso e non si rilevano rumori di tipo bronco-ostrut- tivo e/o rumori umidi tipo rantoli. L’attività cardiaca è ritmica e la pressione arteriosa ha valori normali (125/80). L’addome è trattabile e gli organi ipocon- driaci sono nei limiti. Domande da porre alla paziente La paziente vive o lavora in luoghi con possibilità di inalazione di tossici ambien- tali (fumo, ecc?) La paziente ha avuto episodi recidivan- ti di rinite/sinusite soprattutto nei mesi invernali? La paziente ha avuto episodi asmatici in età pediatrica e/o fenomeni di atopia? La paziente assume farmaci potenzial- mente tussigeni? In casa e nell’ambiente di lavoro non ri- sulta la presenza di inalanti tossici: in par- ticolare i familiari e i colleghi di lavoro non fumano e la paziente vive e lavora da oltre 20 anni nello stesso luogo. La paziente nega episodi ricorrenti di rinite se non in coincidenza di episodi in- fluenzali. Non risultano episodi asmatici in età in- fantile né tantomeno manifestazioni ato- piche. La paziente nega assunzione regolare di farmaci (tranne sporadico uso di lassativi). Domande da porsi Posso gestire la paziente con terapia ex- iuvantibus? Devo prescrivere un esame rx del torace?       Devo richiedere una consulenza otorino- laringoiatrica (ORL)? In caso di esito negativo devo eseguire spi- rometria? Fibrobroncoscopia? Alla paziente viene prescritto un esame radiologico del torace che risulta normale. Viene quindi richiesta la consulenza di un otorinolaringoiatra. Quest’ultimo non evi- denzia, all’esame clinico e alla laringoscopia indiretta, elementi di rilievo e prescrive a sua volta un esame radiologico per lo studio dei seni paranasali. L’indagine radiologica mostra una nor- male trasparenza dei seni paranasali ed evi- denzia solo una lieve deviazione del setto nasale. A un approfondimento anamnestico, eseguito dopo la negatività delle indagini radiologiche, risulta che la sintomatologia tussigena a volte è preceduta da pirosi re- trosternale ed è più insistente nel periodo post-prandiale in corrispondenza di pasti abbondanti. Il dato, associato all’incremento ponderale che può slatentizzare o esacerbare un reflus- so gastro-esofageo, fa sorgere il sospetto di una sindrome tussigena cronica da malattia da reflusso gastro-esofageo. Viene pertanto prescritta una esofagogastroduodenoscopia che mostra una piccola ernia iatale da sci- volamento che si estende per 2-3 cm circa senza segni endoscopici associati di esofagite da reflusso (Figura 1). Si prescrive terapia con rabeprazolo alla dose di 20 mg/bid per 4 settimane. Al successivo controllo clinico la paziente riferisce la pressoché completa risoluzione della sintomatologia. DISCUSSIONE La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è una patologia molto comune soprattutto nei paesi industrializzati: da uno studio di prevalenza eseguito in una comunità del Minnesota [1] è risultato che il 43% dei soggetti presentava rigurgito o pirosi almeno una volta al mese e il 17% con frequenza bisettimanale. In Italia non sono disponibili analoghe indagini epidemiolo- giche; tuttavia estrapolando i risultati dello studio statunitense si può ragionevolmente ipotizzare che 9-10 milioni di italiani ab- biano sintomi tipici da reflusso almeno una volta alla settimana.   � ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2007; 1(1) F. Cipollini Molto probabilmente questi dati relativi alla prevalenza risultano sottostimati perché negli ultimi dieci anni sono state sempre più numerose in letteratura le segnalazioni di modalità alternative di presentazioni del reflusso gastro-esofageo (RGE), vuoi per le manifestazioni sintomatologiche diverse da quelle tipiche, quali la pirosi e il rigurgito, vuoi per il coinvolgimento di organi/appa- rati extra-digestivi. Sono ormai consolidate le osservazioni di reflusso gastro-esofageo a presentazione “atipica” quale il dolore to- racico simil-anginoso così come altrettanto documentate risultano le manifestazioni ex- tra-digestive a carico delle alte e basse vie respiratorie (asma bronchiale, tosse cronica, laringite, ecc…) (Tabella I). La definizione diagnostica di queste ma- nifestazioni extra-digestive del reflusso ri- sulta impegnativa per il medico perché la maggioranza di questi pazienti non riferisce i sintomi tipici del reflusso. Da una revisione della letteratura [2] è risultato che la pirosi e il rigurgito sono assenti nel 40-75% dei casi di presentazione sintomatologica ex- tra-digestiva. A complicare ulteriormente i problemi diagnostici va tenuta in considerazione la bassa sensibilità dell’indagine endoscopica. Infatti, anche quando si sospetti un reflusso gastro-esofageo a manifestazioni extra-di- gestive, l’esofagoscopia mette in evidenza un quadro di esofagite erosiva solo nel 10- 20% dei casi [2]. Senza i sintomi “classici” di reflusso, quali pirosi e rigurgito, e in assenza dei segni en- doscopici di esofagite, l’indagine diagnostica in grado di documentare un reflusso gastro- esofageo patologico è rappresentata dal mo- nitoraggio ambulatoriale del pH per 24 ore [3]. Questo test rappresenta indubbiamente il gold standard nella definizione del reflusso, ma va ricordato che è un test con una inva- Figura 1 Ernia iatale riscontrata nella paziente Tabella I Manifestazioni cliniche del reflusso gastro- esofageo Manifestazioni tipiche Manifestazioni atipiche Polmonari ORL Dentarie Esofagite erosiva Dolore toracico non cardiaco (NCCP) Asma bronchiale Laringite posteriore Erosioni dello smalto Esofagite non erosiva (NERD) Tosse cronica Faringite cronica Esofago di Barrett Fibrosi polmonare Globo Carcinoma esofageo Apnea morfeica Secchezza Granulomi delle corde vocali Turbe della fonazione sività, seppur minima, e può presentare dei problemi tecnici legati al posizionamento degli elettrodi e alla standardizzazione dei parametri [4]. Oltre a questo non va dimen- ticato che l’esecuzione e la lettura dell’in- dagine richiedono un impegno di tempo e una dotazione strumentale che comportano un costo non trascurabile. Ed è proprio per queste sue caratteristiche che la pH-metria prolungata non può essere proposta come test di primo impiego nella diagnostica della malattia da reflusso gastro-esofageo cioè di una patologia che proprio per le molteplici manifestazioni interessa un numero elevato e sempre crescente di soggetti. Inoltre va sottolineato che questa indagi- ne, in caso di positività, conferma il sospetto diagnostico di reflusso ma non stabilisce una relazione causa-effetto tra reflusso acido e sintomi. Una relazione può essere documen- tata se la sintomatologia recede o migliora significativamente dopo un trattamento medico antisecretivo oppure una terapia chirurgica anti-reflusso. � Clinical Management Issues 2007; 1(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati Una fastidiosa tosse persistente È proprio per definire correttamente il rapporto tra reflusso e sintomi che da qual- che anno è stato proposto (soprattutto nel- le forme non erosive e nelle manifestazioni atipiche o extra-esofagee) un approccio dia- gnostico che consiste in un trial empirico di terapia antisecretiva a dosi massimali con inibitori di pompa protonica [5]. Al soggetto con sospetta sintomatologia correlata al re- flusso acido viene prescritta terapia con ome- prazolo (40-80 mg/die) o con pantoprazolo (80 mg/die), lansoprazolo (60-90 mg/die), rabeprazolo (40 mg/die), esomeprazolo (40 mg/die) per un periodo di tempo variabile dalle tre alle quattro settimane. Questo tipo di approccio diagnostico è sicuramente sem- plice, economico e bene accettato dal pazien- te. Certamente non può sostituire indagini validate come la pH-metria prolungata, an- che perché dai risultati della letteratura [6] le percentuali di sensibilità diagnostica dei trial con inibitori di pompa protonica sono molto variabili (dal 30 al 93%), ma può si- curamente costituire una valida alternativa, quantomeno in fase diagnostica iniziale, a indagini più complesse e costose. È importante sottolineare il fatto che il successo di un trial con farmaci inibitori di pompa protonica per una manifestazione clinica (tipica o atipica) correlata a reflusso gastro-esofageo dipende sia dalla prevalenza del reflusso gastro-esofageo nella popolazio- ne trattata, sia dalla probabilità che il reflusso acido sia la causa del disturbo. Nella Figura 2 è riportata la prevalenza di reflusso gastro- esofageo nelle varie manifestazioni cliniche tipiche e atipiche. Se si tiene conto della comune origine embriogenetica e della contiguità anato- mica, non deve meravigliare che la malattia Figura 2 Prevalenza del reflusso gastro-esofageo in diverse manifestazioni cliniche NERD = esofagite non erosiva NCCP = dolore toracico non cardiaco ORL = otorinolaringoiatrici da reflusso gastro-esofageo interessi diver- si segmenti delle vie respiratorie. Anzi, in uno studio di El-Serag [7] è stato osservato che i pazienti con reflusso gastro-esofageo, documentato dalla presenza di erosioni al- l’esame endoscopico, presentavano un rischio significativamente superiore (p < 0,0001) rispetto ai controlli di ammalarsi di malat- tie polmonari quali asma, bronchite cronica, bronchiectasie, polmoniti, fibrosi polmonare e BPCO. La tosse cronica rappresenta una tra le manifestazioni “atipiche” della malattia da reflusso gastro-esofageo. Una tosse fastidiosa di durata superiore alle tre settimane rappresenta una condizio- ne che può provocare allarme nel paziente sano e che comunque modifica in senso peggiorativo la qualità di vita. Tra le cause di tosse cronica la malattia da reflusso ga- stro-esofageo rappresenta la terza causa in ordine di frequenza (Figura 3) dopo la sin- drome da Post Nasal Drip (PND) e l’asma bronchiale [8]. Il meccanismo patogenetico ritenuto re- sponsabile, e attraverso il quale si determina l’insorgenza della tosse, è un riflesso tussi- geno esofago-bronchiale vago-mediato sti- molato dal reflussato acido in esofago [9]. In alternativa sono stati chiamati in causa l’irritazione della mucosa laringea esercitata direttamente dal contatto del reflusso acido oppure la microaspirazione di acido nell’al- bero tracheo-bronchiale [10]. La tosse correlata al reflusso gastro-esofa- geo, che spesso è presente da diversi mesi pri- ma di essere correttamente identificata, può essere sia produttiva che non produttiva e si presenta prevalentemente in orto- più che in clino-statismo. Così come risulta per altre manifestazioni atipiche, la tosse rappresenta spesso il solo sintomo del reflusso gastro- esofageo: dai dati della letteratura risulta che i pazienti con accertata tosse reflusso- correlata non presentavano le tipiche mani- festazioni quali rigurgito e pirosi in misura variabile dal 43 al 75% dei casi [11]. Anche l’esame endoscopico è molto spesso negati- vo e la presenza di erosioni e/o alterazioni infiammatorie all’istologia viene riportata in una minoranza di pazienti. Nei casi in cui la microaspirazione gioca un ruolo prevalente è possibile che alla tosse si associno sintomi laringei come secchezza, disfonia e alterazioni mucose alla laringo- scopia [12]. È importante sottolineare che qualsiasi tosse cronica da qualunque causa sostenuta � ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2007; 1(1) F. Cipollini può precipitare – a causa di un aumentato gradiente pressorio addomino-toracico! – un reflusso gastro-esofageo innescando così un circolo vizioso tosse-reflusso-tosse. Pertanto la ricerca di reflusso gastro-esofageo, anche come concausa, deve essere effettuata anche quando la tosse è stata inquadrata nell’ambi- to di una specifica patologia [13]. La diagnosi di tosse cronica da reflusso non è agevole: può essere sospettata quan- do siano concomitanti sintomi tipici quali pirosi e rigurgito. Purtroppo nella maggio- ranza dei casi manca questa sintomatologia di riferimento e l’ipotesi di un reflusso ga- stro-esofageo viene presa in considerazio- ne solo dopo che sono state escluse cause più f requenti e/o meglio conosciute di tosse. Innanzitutto si dovrà escludere una medicazione con ACE-inibitori, abitudi- ne tabagica o esposizioni ad altri irritanti ambientali. Se si sospetta una sindrome da Post Nasal Drip può essere utile uno stu- dio radiologico/endoscopico finalizzato alla ricerca di una patologia rinosinusitica associata e, come criterio ex-iuvantibus, la valutazione di efficacia di un ciclo di te- rapia con anti-istaminici. Nell’ipotesi di una patologia bronco-asmatica, oltre alla negatività di un test provocativo alla me- tacolina, può risultare di aiuto la risposta alla terapia con broncodilatatori. Una vol- ta escluse queste cause, per confermare il sospetto di una tosse cronica secondaria a reflusso si può ricorrere o a un monitorag- gio prolungato per 24 ore del pH esofageo oppure a un trial empirico con inibitori di pompa protonica. Sicuramente la pH-me- tria rappresenta l’indagine d’elezione nella diagnosi di tosse reflusso-correlata. Il test ha un valore predittivo positivo dell’89% e uno predittivo negativo del 100% [8]. A conferma di quest’ultimo dato, Ours [14] ha messo in evidenza come nei soggetti con monitoraggio del pH esofageo nei limiti di norma, una terapia acido-soppressiva a dosi massimali non comportava nessun miglio- ramento della terapia. Tuttavia se da un lato una pH-metria normale esclude un ruolo patogenetico del reflusso, dall’altro non tutti i casi di tosse cronica con pH-metria patologica si gio- vano di una terapia antisecretiva. Questo a conferma che il reflusso gastro-esofageo può essere conseguenza di un aumento pressorio addominale indotto da tosse cronica di altra eziologia oppure esserne concausa insieme ad altri fattori. Figura 3 Cause di tosse cronica Pertanto in un paziente con tosse croni- ca – per confermare o escludere un ruolo causale del reflusso gastro-esofageo – un approccio razionale può essere quello di un trial empirico antisecretivo a dosi massimali per almeno 4 settimane. È un’indagine sem- plice, economica, ben accettata dal paziente che consente di definire se il reflusso gastro- esofageo, qualora presente, sia responsabile della sintomatologia tussigena. L’efficacia di una terapia antisecretiva è stata segnalata in trial clinici non controlla- ti che impiegavano l’H2-inibitore ranitidi- na [12,15] o inibitori di pompa protonica [16,17]. Ours [14] in uno studio rando- mizzato controllato contro placebo ha do- cumentato l’efficacia del trattamento con omeprazolo alla dose di 40 mg/bid protratta per 12 settimane. Kiljander [18] in un altro studio crossover controllato randomizzato vs placebo ha dimostrato un significativo miglioramento della tosse (p < 0,02) in 21 pazienti trattati con inibitori di pompa pro- tonica per 8 settimane. È stata proposta anche la terapia chirur- gica per il trattamento della tosse cronica acido-relata. Gli studi pubblicati sono per la maggior parte riferiti a intervento di fundo- plicatio con percentuali di successo che va- riano dal 56 all’80 % [19,20]. È importante sottolineare che alcuni pazienti con tosse indotta da reflusso gastro-esofageo, appa- rentemente non responsivi a un trattamento antisecretivo, si giovano di una terapia chi- rurgica [21]. Sarebbe bene tentare in questi casi un trattamento con farmaci inibitori di pompa protonica a dosi massimali (ad esempio omeprazolo 40 mg/bid) protratto per due-tre mesi prima di inviare il paziente al chirurgo. 10 Clinical Management Issues 2007; 1(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati Una fastidiosa tosse persistente CONCLUSIONI Il reflusso gastro-esofageo si manifesta di solito con sintomi tipici quali la pirosi e il rigurgito. Tuttavia numerose evidenze accumulate negli ultimi anni hanno mo- strato che i pazienti affetti da reflusso pos- sono presentare sintomi “atipici” riferibili al coinvolgimento di organi extra-esofagei (vie respiratorie principalmente) in associazione o, più frequentemente, in assenza dei cosid- detti segni tipici. Pertanto non è raro che il reflusso acido si presenti sotto forma di dolore toracico simil-anginoso, asma, tosse, raucedine, disfonia, bisogno di “schiarirsi” la voce, ecc. senza la contemporanea presenza di pirosi e rigurgito. La pH-metria prolungata per 24 ore ha dimostrato l’elevata associazione di reflusso acido patologico con il dolore toracico non cardiaco (50%), l’asma bronchiale (in alcune casistiche sino all’80%), la laringite posterio- re (38-78%), la tosse cronica (25%). Quantunque la diagnosi di reflusso gastro- esofageo non sia agevole nei soggetti in cui la sintomatologia extra-esofagea rappresenta la sola manifestazione del reflusso, il medico dovrà prendere in considerazione, almeno in seconda ipotesi, una eziologia RGE-correla- ta di fronte a un paziente che accusa dolore toracico aspecifico o secchezza oppure tosse e sintomi bronco-ostruttivi, ecc. anche in as- senza dei sintomi tipici quali pirosi e rigurgi- to. Sarà un’accurata e approfondita indagine clinica, corredata dalle indagini laboratori- stiche strumentali appropriate, a confermare oppure a escludere, in prima istanza, le cause più frequenti e ben note delle manifestazioni accusate dal paziente. Pertanto in caso di dolore toracico dovrà innanzitutto essere presa in considerazione, ed esclusa mediante indagini diagnostiche non invasive, una cardiopatia ischemica. In caso di sintomi quali tosse e broncospasmo andranno ricercate cause ambientali, allergi- che o infettive di patologia delle alte e basse vie respiratorie. Una volta escluse le cause più frequenti e posto il sospetto di un reflusso gastro-esofageo, dovranno essere eseguiti test diagnostici finalizzati a confermare il ruolo causale del RGE. Nell’iter diagnostico della malattia da re- flusso gastro-esofageo l’approccio diagno- stico iniziale è caratterizzato dall’esecuzio- ne di un esame endoscopico delle prime vie digestive. Purtroppo l’esofagogastroscopia, nelle manifestazioni atipiche ed extra-di- gestive del reflusso, è caratterizzata da una bassa sensibilità diagnostica: la presenza di esofagite erosiva (test positivo) risulta evi- dente in percentuali non superiori al 30- 40% dei casi. Proprio a causa della non elevata sensibi- lità dell’esame endoscopico l’indagine gold standard è rappresentata dalla pH-metria 24 ore (sensibilità = 96%; specificità = 93%). Purtroppo il monitoraggio prolungato del pH esofageo non può essere proposto in tutti i pazienti in cui si ipotizzi un reflusso gastro- esofageo, vuoi per le caratteristiche dell’inda- gine (invasività, anche se minima, difficoltà tecniche, costo), vuoi per l’indisponibilità dell’apparecchiatura in molti centri perife- rici. In questi casi l’approccio più razionale a conferma di un reflusso gastro-esofageo è rappresentato da un trial empirico con far- maci inibitori di pompa protonica. Dalla letteratura sono stati proposti nume- rosi schemi di terapia acido-suppressiva (ben 11 solo per l’asma RGE correlata!) e non tutti omogenei per quanto riguarda la dose e la durata del trattamento. Dalla sintesi dei risultati sinora pubblicati si può proporre nel dolore toracico un trial con inibitori di pom- pa protonica (pantoprazolo 40 mg/bid, ome- prazolo 20 mg/bid, rabeprazolo 20 mg/bid, lansoprazolo 30 mg/bid, esomeprazolo 20 mg/bid) per 4-8 settimane. Nell’asma bron- chiale il trattamento dovrebbe essere prolun- gato per almeno 3 mesi. Nella tosse cronica e nelle manifestazioni laringee la durata del trattamento è variabile da 1 a 3 mesi. Qualora la prova risulti inefficace può es- sere indicato, se persiste il sospetto di reflusso gastro-esofageo, il ricorso al monitoraggio prolungato del pH. Nel caso in cui il test risulti positivo deve essere preso in consi- derazione un aumento della dose e/o della durata del trattamento. Se il trial ha successo è indicata una te- rapia di mantenimento alla dose minima efficace a mantenere il controllo della sin- tomatologia. 11 ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2007; 1(1) F. Cipollini SI NO PositivoNegativo NegativoPositivo Negativo Positivo NegativoPositivo Trattamento della patologia specifica pleuro-polmonare Rx seni paranasali rinoscopia Rx torace Tosse cronica Rimozione della causa tussigena Test broncodilatatori Rx seni paranasali rinoscopia Sindrome da Post Nasal Drip Fumo Farmaci (ACE-inibitori) Esposizione irritanti ambientali Terapia specifica Asma bronchiale Terapia specifica Terapia specifica MRGE Altri test (TC, endoscopia) Gli errori nel trattamento di questo caso Il monitoraggio del pH esofageo prolungato per 24 ore non è essenziale per la diagnosi di manifestazione atipica di reflusso gastro-esofageo; il trial all ’inibitore di pompa pro- tonica risulta più semplice, economico e molto meglio accettato dal paziente perché non invasivo Analogamente non è determinante per la diagnosi eseguire esofagogastroscopia perché spes- so (70% casi) nei pazienti con manifestazioni atipiche da reflusso gastro-esofageo cronico l ’indagine endoscopica non mostra erosioni esofagee La terapia delle manifestazioni atipiche del reflusso – quale è la tosse cronica – deve es- sere di tipo massimale (ad esempio rabeprazolo 20 mg/bid; pantoprazolo 40 mg/bid) e protratta per almeno 6-8 settimane; dosaggi inferiori e periodi di trattamento più brevi potrebbero risultare inefficaci nella sintomatologia tussigena cronica da malattia da re- flusso gastro-esofageo Il paziente con malattia da reflusso non deve eseguire diete particolarmente restrittive: è giustificata l ’esclusione dalla dieta solo di brodo di carne, menta, cioccolata e superalcolici. Sono invece indicati provvedimenti quali il rialzo della testata del letto di almeno 10 cm, un calo ponderale qualora sia presente sovrappeso – come nel caso del caso clinico presen- tato – e soprattutto l ’abolizione del fumo. Devono essere inoltre evitati in questi pazienti farmaci che riducono il tono del LES (sfintere esofageo inferiore) quali ad esempio calcio- antagonisti, anticolinergici, nitroderivati, ecc     ALgORITMO DIAgNOSTICO-TERAPEUTICO NEL PAzIENTE CON TOSSE CRONICA 12 Clinical Management Issues 2007; 1(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati Una fastidiosa tosse persistente BIBLIOgRAFIA 1. Locke GR, Talley NJ, Fett SL et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997; 112: 1148-56 2. Richter JE. Extraesophageal presentations of gastroesophageal reflux disease. Semin Gastroenterol Dis 1997; 8: 75-89 3. Hewson EG, Sinclair JW, Dalton CB et al. 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