Clinical Management Issues 13 ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2007; 1(1) Andrea Ungar 1, Elena Lotti 1, Lorella Lambertucci 1 Ipertensione e gravidanza CASO CLINICO La paziente è una donna di 35 anni con i seguenti fattori di rischio cardiovascolare: familiarità per ipertensione e per malattia cardiovascolare, tabagismo in atto (10 siga- rette/die da 10 anni). Nessuna patologia degna di nota fino al- l’età di 26 anni, quando, per un aborto spon- taneo alla XX settimana, fu ricoverata per eseguire intervento di revisione uterina; l’esa- me istologico mostrò placenta senescente. Nel gennaio 2005 viene a prima visita presso il nostro Centro Ipertensione per riscontro, da circa un anno, di elevati valori Abstract Hypertension is the most common medical problem encountered during pregnancy, complicating 2-3% of pregnancies. Hypertensive disorders during pregnancy are classified into 4 categories: chronic hypertension, pre-eclampsia/eclampsia, pre-eclampsia superimposed on chronic hypertension, and gestational hypertension. A relative paucity of investigative data, as well as the frequent difficulty in making an etiological diagnosis, may lead to problems in its management. This case report analyses current concepts regarding the hypertensive disorders of gestation, focusing on chronic hypertension. Chronic hypertension is defined as blood pressure exceeding 140/90 mmHg before pregnancy or before 20 weeks gestation. Hypertensive disorders in pregnancy may cause maternal and fetal morbidity and remain a leading source of maternal mortality. A prompt diagnosis is needed also because hypertension may be an indicator of pre-eclampsia, a condition which can evolve into serious complications. Maintaining blood pressure below 140/90 mmHg is recommended, although treatment should be determined on an individual basis. Many anti-hypertensive agents appear to be safe for use during pregnancy: methildopa has been the most studied of the anti-hypertensive drugs and has the best safety record. Labetalol, idralazine and nifedipine also have been found to be safe; ACE-inhibitors are absolutely contraindicated, because they are associated with intrauterine growth retardation. Keywords: pre-eclampsia, chronic hypertension in pregnancy, pregnancy-induced hypertension Hypertension in pregnancy. CMI 2007; 1(1): 13-20 1 Centro di Riferimento Regionale per l’Ipertensione Arteriosa dell’Anziano della Toscana, SOD Cardiologia Geriatrica, Dipartimento di Area Critica Medico Chirurgica, Università degli studi di Firenze e Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze pressori sisto-diastolici (PA media = 140/90 mmHg). L’esame obiettivo risulta nella norma eccet- to lieve sovrappeso (BMI = 26,5 kg/m2). La paziente porta in visione esami ema- tici risultati nella norma eccetto valori di Perché descriviamo questo caso? Per aumentare la familiarità dei medici con le tipologie di ipertensione che si pos- sono presentare durante la gravidanza, i relativi criteri diagnostici e i possibili trattamenti Caso clinico 14 Clinical Management Issues 2007; 1(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati Ipertensione e gravidanza kaliemia ai limiti inferiori (3,6 mEq/l). Alla misurazione ambulatoriale si rilevano valori pressori compatibili con ipertensione arte- riosa sisto-diastolica lieve (PA in clinostati- smo = 150/90 mmHg, PA seduta = 145/85 mmHg bilateralmente). In tale occasione è stato consigliato di ese- guire monitoraggio pressorio nelle 24 ore ed esami ematici e strumentali per valutare la presenza di danno d’organo. Il monitorag- gio pressorio ha confermato la diagnosi di ipertensione sisto-diastolica lieve e gli esami richiesti (ecocardiogramma, esame del fondo oculare, microalbuminuria nelle 24 ore) non hanno evidenziato presenza di danno d’orga- no. In considerazione della giovane età della paziente e del basso profilo di rischio cardio- vascolare, le viene indicato di intraprendere una terapia non farmacologica durante i sei mesi successivi. Le è stata pertanto racco- mandata una serie di cambiamenti riguar- danti lo stile di vita, quali la totale astensione dal fumo, una dieta ipocalorica ipolipidica e la pratica di attività fisica regolare al fine di ridurre il peso corporeo. Dopo circa tre mesi, la paziente riferisce la comparsa di episodi ricorrenti di vertigi- ne oggettiva, con durata media di 30 minuti, associati all’incremento dei valori pressori (PA = 180/100 mmHg). Su consiglio del medico curante, viene eseguito un esame audio-vestibolare che risulta nella norma. Il mese successivo, in seguito a un nuovo episodio di vertigine oggettiva associato a sensazione di cardiopalmo ritmico e al rilie- vo di elevati valori pressori (PA = 160/100 mmHg), la paziente si reca presso il Pronto Soccorso dove vengono eseguiti esami ema- tici, risultati tutti nella norma eccetto rilievo di ipokaliemia (3,5 mEq/l), e si riscontra ta- chicardia sinusale all’elettrocardiogramma. In tale occasione viene consigliato di intra- prendere terapia ansiolitica che la paziente però non assume. In seguito a tale episodio la paziente riferi- sce graduale scomparsa della sintomatologia; da allora riferisce di non aver più eseguito nessuna misurazione domiciliare della pres- sione arteriosa. L’anno successivo, la donna rimane in stato interessante e per il riscontro di valori pres- sori superiori alla norma (145/90 mmHg) durante una visita ginecologica alla XII settimana di gestazione, le viene consigliata una visita di controllo presso il nostro am- bulatorio. In questa occasione è eseguito un monitoraggio pressorio nelle 24 ore che mostra ipertensione arteriosa sisto-diastolica lieve (PA 24 ore = 140/85 mmHg, PA diurna = 145/90 mmHg, ritmo circadiano conser- vato). In considerazione della presenza di ipertensione arteriosa preesistente alla gra- vidanza, si ritiene opportuno intraprendere terapia farmacologica al fine di prevenire la comparsa di pre-eclampsia. Si inizia quindi una terapia con alfa-metildopa con discreto controllo dei valori pressori confermato da un monitoraggio pressorio eseguito dopo circa un mese di terapia (PA 24 ore = 130/80 mmHg, PA diurna = 135/82 mmHg, ritmo circadiano conservato). La paziente ha poi eseguito periodici controlli mediante monitoraggio pressorio nelle 24 ore e la gravidanza è stata portata a termine in assenza di complicanze. Dopo il parto si è verificata una riduzione dei valori pressori e, in considerazione dell’allattamen- to, è stata sospesa la terapia farmacologica ed è stato eseguito uno stretto controllo dei valori pressori che si sono mantenuti nor- mali-alti. Dopo circa un anno, agli esami ematici di controllo si riscontra la persistenza di ipokaliemia (K+ = 3,3 mEq/l) con urine ipe- rosmolari (per esempio 1.030 mmol/l). La pressione arteriosa alla misurazione clinica era pari a 140/95 mmHg. In considerazione del profilo pressorio e del persistente riscontro di ipokaliemia è stata intrapresa terapia con canreonato di potassio 50 mg/die e richiesta TC addome superiore con mdc che ha messo in evidenza formazione nodulare di circa 1 cm di diame- tro a livello del polo superiore del surrene di destra. In accordo con la paziente non è stato eseguito cateterismo delle vene surrenali. Attualmente la paziente è asintomatica sul piano cardiovascolare con misurazioni pressorie domiciliari in media di 130/80 mmHg; ad un controllo ematico degli elettroliti sierici la kaliemia è risultata nella norma (K+ = 3,8 mEq/l). La paziente rimane in stretto follow-up e sarà sottoposta a nuova TC addome di controllo a 6 mesi per capire l’evolutività della lesione adenomatosa e l’eventuale in- dicazione ad intervento di adenomectomia surrenalica. Domande da porsi Di quale forma di ipertensione in gra- vidanza si tratta (cronica, transitoria, pre-eclampsia)? Quali sono le tecniche di laboratorio che possono essere utili nella diagnosi?   15 ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2007; 1(1) A. Ungar, E. Lotti, L. Lambertucci Nel caso di ipertensione lieve o moderata, è corretto l ’utilizzo degli anti-ipertensivi in gravidanza? Ci sono tipologie di don- ne, con malattie croniche come diabete o patologie renali, per le quali è consigliato il trattamento farmacologico? È meglio scegliere un trattamento farma- cologico o non farmacologico? Il trattamento farmacologico è sicuro per la madre e il feto? Tra gli anti-ipertensivi, quale bisogna scegliere? Qual è il valore di pressione limite rag- giunto il quale diventa necessario tratta- re farmacologicamente l ’ipertensione in gravidanza? Conclusione diagnostica: ipertensione arteriosa cronica da verosimile iperaldo- steronismo da adenoma surrenalico misco- nosciuto, in paziente giovane a rischio di pre-eclampsia. DISCUSSIONE La gestazione è caratterizzata da numerosi meccanismi di compensazione, che permet- tono all’organismo femminile di creare un ambiente favorevole alla crescita del feto. Questi cambiamenti compensativi, che si verificano a carico dell’apparato cardiovasco- lare, renale e ormonale, provocano una di- minuzione iniziale della pressione arteriosa e tale fenomeno viene attribuito ad alcune variazioni fisiologiche chiave quali: una marcata vasodilatazione, a cui con- segue una riduzione delle resistenze pe- riferiche; un aumento del volume extracellulare, con conseguente incremento della gittata sistolica; l’attivazione del sistema renina-angio- tensina-aldosterone; l’incremento del flusso ematico renale, con aumento della capacità di filtrazione glomerulare. La vasodilatazione è il risultato di diver- si fattori quali lo shunt arterovenoso nella circolazione materna rappresentato dalla placenta, la produzione di prostaglandine e ossido nitrico da parte del sistema endote- liale, oltre all’aumento dei livelli di progeste- rone ed estrogeni. Alla vasodilatazione segue una riduzione del postcarico che, associata a un aumento della frequenza cardiaca e della gittata sistolica, provoca un incremen-          to della gittata cardiaca del 30-40%. Nella gravidanza quest’ultima modificazione si verifica anche per l’espansione del volume extracellulare determinato dall’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldostero- ne. I cambiamenti fisiologici che innescano questa complessa cascata di eventi includono anche la secrezione di renina da parte delle cellule juxtaglomerulari del rene e la stimola- zione estrogeno-dipendente della prorenina da parte di ovaie, utero e placenta. Queste sostanze a loro volta determinano una sti- molazione a livello della ghiandola surre- nalica con incremento della produzione di aldosterone. L’ormone steroideo promuove la ritenzione idrosalina da parte dei reni e ciò spiega l’incremento del volume ematico che si osserva nelle gestanti. Ipertensione in gravidanza L’ipertensione arteriosa in gravidanza è ancora oggi causa di mortalità materna (negli USA è responsabile di circa il 15% delle morti materne, ed è la seconda causa di mortalità materna in gravidanza dopo l’embolia), mortalità fetale intrauterina, mor- bilità e mortalità neonatale [1]. Le gestanti ipertese sono maggiormente predisposte a sviluppare complicanze potenzialmente le- tali quali il distacco intempestivo di placenta, la coagulazione intravascolare disseminata, l’emorragia cerebrale, l’insufficienza epatica e renale. Gli esiti sono condizionati dalla tem- pestività dell’intervento medico, motivo per cui il riconoscimento precoce della malattia o meglio ancora l’identificazione delle donne a rischio è di grande importanza nella storia della malattia. Un corretto inquadramento clinico della paziente che presenta sinto- matologia ipertensiva in gravidanza rimane un cardine fondamentale per una terapia razionale, in quanto gli elementi eziopato- genetici cui sono rivolti i presidii terapeu- tici differiscono notevolmente a seconda delle forme considerate. L’inquadramento classificativo dell’ipertensione in gravidan- za è stato anche recentemente oggetto di revisione critica. Si parla di ipertensione in gravidanza quando: la pressione sistolica è ≥ 140 mmHg e/o la pressione diastolica (misurata al V tono di Korotkoff ) è ≥ 90 mmHg Tali riscontri pressori devono essere “sta- bili”, cioè confermati in almeno due misu- razioni consecutive ripetute a distanza di almeno quattro ore l’una dall’altra. Sia la pressione diastolica che quella sistolica han-   16 Clinical Management Issues 2007; 1(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati Ipertensione e gravidanza no dimostrato avere una stretta associazione con l’outcome fetale ed entrambe risultano essere importanti. Al di sopra di questi va- lori, in particolare di quelli diastolici, è stato dimostrato un brusco aumento della mor- talità perinatale. L’ipertensione nel corso della gravidanza può svilupparsi come risultato della gravi- danza stessa o a seguito di un’ipertensione preesistente, sia essa essenziale o secondaria. L’ipertensione diagnosticata per la prima volta dopo la XX settimana di gestazione in donne precedentemente normotese può essere un riscontro isolato, ipertensione ge- stazionale, o far parte di un disordine più complesso, la pre-eclampsia [2]. Si distin- guono pertanto: ipertensione gestazionale; pre-eclampsia; ipertensione cronica (essenziale o secon- daria); pre-eclampsia sovrapposta a ipertensio- ne cronica. L’ipertensione gestazionale è l’iperten- sione riscontrata per la prima volta in gra- vidanza dopo la XX settimana di gestazione in donne precedentemente normotese, senza alcun altro segno di coinvolgimento sistemi- co e che si risolve entro 3 mesi dal parto. È attualmente riconosciuto che la pre- eclampsia è un disordine nel quale sono coinvolti altri organi e sistemi inclusa l’unità feto-placentare. La pre-eclampsia si defini- sce anzitutto per il riscontro di ipertensione arteriosa gestazionale, ma altre caratteristi- che devono essere associate per poter fare diagnosi. La proteinuria “significativa” (≥ 300 mg/24h) è l’elemento che più frequen- temente si associa nella pre-eclampsia ma il quadro risulta essere caratterizzato dai seguenti criteri: ipertensione arteriosa comparsa dopo la XX settimana di gestazione e insorgenza dopo la XX settimana di uno o più dei segni elencati di seguito; proteinuria: definita come ≥ 300 mg/24h o come rapporto proteine/creatinina ≥ 30 mg/mmol in un campione di urine; insufficienza renale: definita dal rapporto tra creatinina sierica e plasmatica ≥ 0,09 mmol/l o dal riscontro di oliguria; patologia epatica: caratterizzata dal rapido aumento delle transaminasi o dall’insor- genza di severo dolore epigastrico; problemi neurologici: convulsioni (eclam- psia), iperreflessia con cloni, severa cefalea          con iperreflessia, persistenti disturbi visivi (scotomi); alterazioni ematologiche: trombocitope- nia, coagulazione intravascolare dissemi- nata, emolisi; difetto di crescita intrauterina del feto. L’approccio terapeutico della pre-eclam- psia dipende dalla gravità della forma; nel- le forme lievi è possibile ritardare il parto, mentre nelle forme gravi è fondamentale il monitoraggio intensivo della madre e del feto per controllare l’insorgenza di dan- no d’organo, eclampsia e sofferenza fetale. L’intervento terapeutico, per quanto non modifichi il meccanismo fisiopatologico sottostante, può rallentare la progressione della sindrome, permettendo così di ritar- dare il parto e di garantire lo sviluppo del feto. Sebbene l’uso degli anti-ipertensivi sia controverso, in quanto potrebbe determinare un ulteriore diminuzione del flusso ematico placentare, la terapia è certamente indicata nei casi in cui si verifica un eccessivo incre- mento dei valori pressori e i farmaci di scelta sono l’idralazina, un vasodilatatore diretto, e il labetalolo, alfa e beta-bloccante. Si parla di ipertensione cronica (PA ≥ 140/90 mmHg in almeno due misurazioni successive a distanza di tempo) quando il quadro clinico viene riscontrato nel periodo precedente la gravidanza o prima della XX settimana di gravidanza in assenza di pato- logia del trofoblasto; oppure ipertensione diagnosticata per la prima volta dopo la XX settimana di gravidanza e che persiste oltre 12 settimane dopo il parto. La pressione arteriosa diminuisce durante il primo trimestre e la prima parte del se- condo trimestre sia nelle donne normotese che in quelle ipertese, così una donna con ipertensione preesistente che viene valutata per la prima volta tra XVI e XX settimana spesso ha dei valori pressori nella norma. Durante il terzo trimestre invece la pres- sione arteriosa ritorna ai valori precedenti rendendo difficile la diagnosi differenziale tra ipertensione cronica e ipertensione in- dotta dalla gravidanza (Tabella I). Tale condizione interessa fino al 5% delle gravidanze, è più frequente nella razza nera e la sua prevalenza aumenta all’aumentare dell’ età materna (0,6%-2% tra 18 e 29 anni e 4,6%-22,6% tra 30 e 39 anni). Lo scopo dell’inquadramento diagnostico è quello di identificare l’eziologia dell’iper- tensione e valutare la prognosi ai fini della gravidanza (Figura 1).   17 ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2007; 1(1) A. Ungar, E. Lotti, L. Lambertucci Al contrario, la pre-eclampsia complicata dall’eclampsia è una delle maggiori respon- sabili di morbilità e mortalità materna. Terapia La gestione dell’ipertensione cronica in gravidanza prevede il ricorso sia a terapie farmacologiche che ad interventi non far- macologici sebbene alcune modificazioni comportamentali, come la riduzione del peso corporeo e l’esercizio fisico regolare, siano da sconsigliare. È invece da raccomandare il monitoraggio domiciliare dei valori pressori. Per quanto riguarda l’approccio farmacologi- co, è tuttora controverso in quanto una ridu- zione eccessiva dei valori pressori, riducendo il flusso placentare, potrebbe determinare dei rischi per il feto [4]. Nel momento della scelta della terapia farmacologica quindi è importante valutare sia l’efficacia anti-iper- tensiva che i suoi effetti sul feto. La metildopa è farmaco di prima scelta per il controllo dell’ipertensione lieve-mo- derata in gravidanza ed è l’anti-ipertensivo maggiormente prescritto per questa indi- In pazienti con ipertensione cronica è necessaria una valutazione nel I trimestre di gravidanza in quelle condizioni consi- derate ad alto rischio di sviluppare danno d’organo oppure aggravamento di patologie preesistenti; infatti donne con anamnesi po- sitiva per ipertensione da molti anni hanno maggiori probabilità di avere cardiomegalia, cardiopatia ischemica, retinopatia e danno renale. In donne con ipertensione cronica, si diagnostica una pre-eclampsia sovrapposta quando uno o più dei segni sistemici di pre- eclampsia compaiono dopo la XX settimana di gestazione. In tali donne, improvvisi incre- menti della proteinuria e dei valori pressori devono richiedere un’attenta sorveglianza, ma la diagnosi non è sicura in assenza dello sviluppo di altri segni quali alterazione degli indici epatici, trombocitopenia o anomalie neurologiche. Le donne la cui gravidanza è complicata da ipertensione gestazionale iso- lata hanno una prognosi migliore di quelle con pre-eclampsia; l’ipertensione gestazio- nale, infatti, non è associata ad aumento della morbilità e mortalità materna e perinatale. Tabella I Criteri di diagnosi differenziale nelle forme di ipertensione in gravidanza. Modificata da [3] Caratteristiche Ipertensione transitoria Ipertensione cronica Pre-eclampsia PA di base Più alta della media Più alta della media Varia Grado di ipertensione Lieve Lieve/severa Lieve/severa Tempo di comparsa Terzo trimestre < 20 settimane > 20 settimane Rapidità rialzo PA Graduale Graduale Spesso repentino Proteinuria > 0,3 g/24 ore Assente Assente Usualmente presente Uricemia > 5,5 mg/dl Assente Rara Quasi sempre presente Emoconcentrazione Assente Assente Presente se severa Trombocitopenia Assente Assente Presente se severa Disfunzione epatica Assente Assente Presente se severa Edema Assente Può essere presente Generalmente presente Analisi di laboratorio Normali Normali/anormali Anormali Parità Nullipara o multipara Nullipara o multipara Generalmente nullipara Anamnesi familiare per ipertensione Spesso positiva Spesso positiva Negativa Rischio di ipertensione futura Alto Alto Normale - Cause renali - Vasculiti/malattie del collagene - Patologie endocrine - Coartazione aortica IPERTENSIONE SECONDARIA (10%) IPERTENSIONE CRONICA IPERTENSIONE ESSENZIALE (90%) Figura 1 Inquadramento diagnostico [5] 18 Clinical Management Issues 2007; 1(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati Ipertensione e gravidanza continuare il trattamento, possibilmente diminuendolo o utilizzandolo in associa- zione alla metildopa. In altre situazioni è consigliato fare uso attento dei diuretico in quanto in gravidanza il rischio di sviluppare iponatriemia, ipopotassiemia, ipovolemia e trombocitopenia è maggiore. Per quanto riguarda i calcio-antagonisti, sugli effetti in gravidanza di questa classe non è stato eseguito un numero sufficien- te di studi, e le poche sperimentazioni ef- fettuate hanno preso in considerazione la nifedipina. Per quanto abbiano dimostrato di avere un profilo di efficacia e sicurezza accettabile, non sono ancora chiari gli ef- fetti che tali molecole potrebbero avere sul feto per cui è raccomandabile cautela nella somministrazione. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del sistema renina-angiotensina II sono as- solutamente controindicati in gravidanza, non tanto per l’ effetto teratogeno, ma per la possibile insorgenza di insufficienza re- nale neonatale. La maggior parte dei danni di questi farmaci si verifica se assunti negli ultimi mesi di gestazione; di conseguenza il rischio per il feto è trascurabile se il concepi- mento avviene mentre la donna è in terapia, a patto di sospenderli appena la gravidanza viene accertata. I farmaci anti-ipertensivi consigliati in gravidanza, e le relative dosi, sono riassunti in Tabella II. Un’altra problematica controversa riguar- da la gestione dell’ipertensione durante il periodo dell’allattamento, in quanto man- cano in letteratura studi sull’uso degli anti- ipertensivi in questa fase, per cui la tendenza generale è quella di sconsigliare l’allattamen- to al seno qualora non si possa fare a meno della terapia. cazione in parecchi paesi, inclusi gli Stati Uniti e il Regno Unito. Tale ampio utilizzo dipende dall’ottimo e documentato profilo di sicurezza per la madre e il feto, conside- rando anche i favorevoli dati di follow-up pediatrico a lungo termine (da 4 a 5 anni). In gravidanza, la metildopa non altera l’at- tività cardiaca materna o il flusso sanguigno uterino e renale. Per le suddette ragioni, è generalmente considerato il farmaco di scelta per il controllo cronico della pressione san- guigna in gravidanza [7,8]. In caso di mancata risposta o scarsa com- pliance alla metildopa, i beta-bloccanti hanno dimostrato una discreta efficacia e un buon profilo di sicurezza. La maggio- ranza degli studi su questa categoria di far- maci, valutando il loro impiego nel terzo trimestre di gravidanza, ha riscontrato un discreto controllo pressorio in assenza di reazioni avverse. Nonostante ciò, la somministrazione di atenololo fra la XII e la XXIV settimana di gestazione ha provocato alcuni effetti ne- gativi sul feto, quali il ritardo di crescita e la riduzione del peso placentare. Per questo motivo l’uso dei beta-bloccanti deve essere considerato secondario rispetto all’uso della metildopa e deve essere riservato agli ultimi stadi della gravidanza. Unica eccezione è per il labetololo, un alfa e beta-bloccante, che ri- sulta essere tra i principi attivi più utilizzati di questa classe come trattamento parente- rale nell’ipertensione grave. I diuretici come i tiazidici sono sconsi- gliati in caso di pre-eclampsia ma sono in- dicati nell’ipertensione cronica. Infatti se la gestante ha riscontrato un buon controllo dei valori pressori prima del concepimen- to con questa classe di farmaci, è possibile Tabella II Farmaci anti- ipertensivi e dosi consigliate. Modificata da [6] Farmaco Dose iniziale per os Dose massima Ipertensione lieve-moderata Metildopa 750 mg come dose d’attacco, poi 250-500 mg x 2/die 2000 mg/die in massimo 4 dosi Labetalolo 100-200 mg x 2/die 1200 mg/die in massimo 4 dosi Idralazina 10 mg x 4/die 200 mg/die in massimo 4 dosi Nifedipina ad azione protratta 20-30 mg (monosomministrazione/die) 120 mg/die (monosomministrazione/die) Ipertensione grave Idralazina 5-10 mg iv/im ogni 30 minuti o infusione di 0,5-1 mg/h 10 mg iv/im ogni 30 minuti Labetalolo 5-20 mg iv ogni 30 minuti o infusione di 1-2 mg/minuto 80 mg iv ogni 30 minuti Nifedipina a breve durata d’azione 5-10 mg per os ogni 30 minuti 10 mg per os ogni 30 minuti 19 ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2007; 1(1) A. Ungar, E. Lotti, L. Lambertucci Punti chiave Una pressione > 140/90 mmHg durante la gravidanza deve essere diagnosticata come ipertensione Valori elevati di PA durante le prime 20 settimane di gestazione possono essere attribuiti a ipertensione essenziale. Per assicurare la salute della madre e del feto, si raccomanda il trattamento farmacologico se PA > 100 mmHg Donne che ricevevano un trattamento anti-ipertensivo già prima della gravidanza do- vrebbero continuarlo, a meno che il farmaco usato non possa essere dannoso per il feto: in questo caso è necessario modificare il trattamento Misurazione della pressione: in gravidanza la postura della madre influenza significa- tivamente la pressione arteriosa e i risultati potrebbero non essere corretti, come nel caso per esempio in cui la pressione viene misurata in clinostatismo. È necessario misurare la pressione con la paziente seduta e il braccio della donna mantenuto a livello del cuore per almeno 5 minuti [9] Gli ACE-inibitori sono controindicati durante la gravidanza e sono associati a induzione di insufficienza renale nel feto e nel bambino La terapia anti-ipertensiva dovrebbe essere utilizzata per le donne in gravidanza con un’ipertensione grave Metildopa e labetalolo sono le terapie anti-ipertensive più appropriate per l ’ipertensione in gravidanza Il trattamento della donna con ipertensione cronica lieve non complicata non è consigliato perché non aumenta i risultati sul bambino L’atenololo può essere associato a restrizioni della crescita e non è pertanto raccomandato per l ’uso in gravidanza          ALgOrITMO PEr LA gESTIONE DELL’IPErTENSIONE CrONICA IN grAvIDANzA 20 Clinical Management Issues 2007; 1(1) ©SEEd Tutti i diritti riservati Ipertensione e gravidanza BIBLIOgrAFIA 1. Lenfant C. 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