67 Clinical Management Issues tumore, tra cui l’epilessia [2,11-15]. È do- cumentato che anche gli stessi trattamenti, chirurgico, radioterapico, chemioterapico, possono avere effetti collaterali sul versante cognitivo [14,16,17]. Nonostante il notevole impatto che tali disturbi determinano sull’autonomia dei pazienti e sulla loro qualità di vita [18,19], pochi studi hanno indagato le strategie per prevenire o trattare le alterazioni neuropsi- cologiche in questa popolazione. INTRODUZIONE Nel corso degli ultimi 50 anni si è assi- stito a un rilevante sviluppo delle terapie mediche e chirurgiche rivolte ai pazienti affetti da tumore del sistema nervoso cen- trale. Tuttavia, a fronte di una maggiore aspettativa di vita, spesso questi pazienti presentano, oltre a disturbi motori, anche deficit cognitivi e comportamentali. Dal punto di vista epidemiologico, la percentuale di pazienti neuro-oncologici che presenta deficit cognitivi, rilevati con valutazioni neuropsicologiche formali, risulta estrema- mente importante [1-4], variando dal 29% in pazienti con glioma di basso grado non sottoposti a radioterapia [5] fino al 90% ri- portato per pazienti affetti da altri tumori cerebrali e sottoposti a trattamento radio- o chemioterapico [3,6-10]. Ad oggi l’esatta fisiopatologia dei disturbi cognitivi non è stata del tutto chiarita e tra le diverse cause è possibile individuare il tumo- re stesso (da considerare in termini di sede, dimensione, progressione e tasso di crescita) e le complicanze neurologiche correlate al Perché descriviamo questi casi La presenza di disturbi cognitivi in corso di patologia oncologica è frequente, incide significativamente sulla qualità di vita e sull ’autonomia del paziente, ma è spesso sottovalutata. La valutazione neuropsicologica permet- te l ’inquadramento delle funzioni cogni- tive e la definizione di un programma ri- abilitativo individuale volto al recupero o alla compensazione dei deficit Corresponding author Dott.ssa Chiara Zucchella UOC Neuroriabilitazione IRCCS Istituto Neurologico Mediterraneo NEUROMED Via Atinense 18 86077 Pozzilli, Isernia Cell.: 349.2116493 chiara.zucchella@gmail. com Caso clinico Abstract Cognitive impairment is one of the most common neurological disorders in neuro-oncological patients, linked with morbidity, disability, and poor quality of life. As pharmacologic interventions have not yet proven effective in the treatment of cognitive deficits, cognitive rehabilitation could represent an alternative approach. This paper presents three case studies, describing the cognitive intervention and discussing its effectiveness in the light of current evidence. Keywords: Neuro-oncology; Neuropsychology; Rehabilitation; Cognitive deficits Cognitive rehabilitation in neuro-oncological patients: three case reports CMI 2012; 6(2): 67-73 1 UOC Neuroriabilitazione, IRCCS Istituto Neurologico Mediterraneo NEUROMED, Pozzilli (Isernia) 2 SSD Neurologia, IRCCS Istituto Nazionale Tumori “Regina Elena”, Roma 3 Dipartimento di Scienze Medico-chirurgiche e biotecnologie, “Sapienza” Università di Roma Chiara Zucchella 1, Andrea Pace 2, Francesco Pierelli 1,3, Michelangelo Bartolo 1 Riabilitazione cognitiva in pazienti neuro-oncologici: tre casi clinici 68 ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2012; 6(2) Riabilitazione cognitiva in pazienti neuro-oncologici: tre casi clinici Ad oggi non esistono terapie farmacologi- che efficaci nel trattamento dei deficit cogni- tivi in generale, e in particolare nei pazienti affetti da tumore cerebrale [20]. La riabili- tazione neuropsicologica potrebbe pertanto rappresentare un approccio alternativo. Seb- bene in letteratura vi siano numerosi studi a sostegno dell’efficacia della riabilitazione cognitiva in pazienti affetti da diverse pato- logie neurologiche (ictus cerebrale, trauma cranico, sclerosi multipla, malattie neuro- degenerative quali malattia di Alzheimer e malattia di Parkinson) [21-28], per quanto riguarda l’utilizzo della riabilitazione cogni- tiva nei pazienti neuro-oncologici le eviden- ze sono ancora limitate [29]. Di seguito saranno presentati e discussi tre casi di pazienti affetti da patologia oncologi- ca del sistema nervoso centrale, con differen- te diagnosi istologica, il cui trattamento ha previsto un primo approccio di tipo chirurgi- co e successivamente un intervento di natura riabilitativa. Tali pazienti sono rappresentati- vi della popolazione che tipicamente afferisce ai reparti di neuroriabilitazione. CASI CLINICI I casi qui riportati fanno parte di una più ampia casistica di soggetti affetti da neoplasia primitiva del sistema nervoso centrale, trattati chirurgicamente e ricoverati presso l’UOC Neuroriabilitazione dell’IRCCS Istituto Neurologico Mediterraneo NEUROMED [30]. Tutti i pazienti sono stati valutati dal pun- to di vista neuropsicologico con una batteria di strumenti standardizzati che compren- deva: Mini Mental State Examination [31], Digit Span [32], Test di Corsi [32], 15 Parole di Rey [33], Test di Memoria Logica [34], Frontal Assessment Battery [35], Matrici Co- lorate di Raven [36], Matrici attentive [36], Trail Making Test Part A e B [37], Figura complessa di Rey (copia) [38], Fluenza fo- nologica [39], Fluenza semantica [36]. L’intervento di riabilitazione cognitiva consisteva in 16 sedute individuali della du- rata di un’ora, condotto in quattro sessioni alla settimana, per un periodo complessivo di trattamento di 4 settimane. Le sessio- ni prevedevano l’esecuzione di esercizi al computer volti ad allenare: orientamento spazio-temporale, funzioni mnesiche, at- tenzione, abilità di critica, ragionamento logico e astrazione, funzioni visuo-spaziali. In ciascuna seduta era anche proposto l’ap- prendimento di strategie metacognitive e di problem-solving, utilizzabili dai pazienti nelle situazioni di vita quotidiana. La selezione dei singoli esercizi, la cui difficoltà poteva essere gradualmente aumentata, veniva ef- fettuata dal neuropsicologo sulla base delle specifiche esigenze riabilitative di ciascun paziente. La valutazione basale e quella di follow-up dopo l’intervento cognitivo ve- nivano eseguite da due differenti psicologi, entrambi con competenze specifiche in am- bito neuropsicologico. Per tutti i pazienti si trattava di una prima diagnosi; tutti hanno effettuato l’interven- to cognitivo prima di iniziare i trattamenti antitumorali (radioterapia, chemioterapia). In tutti i casi il trattamento cognitivo era inserito nell’ambito di un progetto riabili- tativo che comprendeva anche fisioterapia e terapia occupazionale. Caso 1. Riguarda un maschio di 74 anni, destrimane, con 7 anni di scolarità. Il pa- ziente aveva eseguito una RM encefalo con mezzo di contrasto a causa del persistere, da circa tre mesi, di disturbi del linguaggio, di tipo afasia nominum, associati a riduzio- ne del visus e ipostenia all’emisoma destro. L’indagine neuroradiologica aveva eviden- ziato la presenza di lesione espansiva in sede frontale sinistra con edema perilesio- nale, che al successivo esame istologico era risultata compatibile con glioblastoma (IV grado WHO). Il paziente era stato sottopo- sto a valutazione neurochirurgica e quindi a intervento per asportazione della lesione. All’ingresso nel reparto di Neuroriabilitazio- ne, dopo 9 giorni dall’intervento chirurgico, il paziente risultava vigile, collaborante, par- zialmente orientato nello spazio e nel tempo, orientato rispetto alle cose e alle persone, di- sfagico. La deambulazione era possibile solo per circa 1-2 metri con doppio appoggio e andatura di tipo atassico. L’autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL) risultava ridotta. Il quadro cognitivo era caratterizzato da disturbi mnesici, attentivi e a carico delle abilità logico-esecutive (Tabella I). Caso 2. Riguarda una donna di 59 anni, destrimane, con 11 anni di scolarità, la cui malattia era esordita con sintomatologia caratterizzata da nausea e vomito. Gli esa- mi neuroradiologici (TC e RM con mdc) evidenziavano nella fossa cranica posteriore la presenza di tre lesioni solide extraparen- chimali; la paziente era quindi sottoposta a intervento neurochirurgico per asportazione della lesione che, all’esame istopatologico risultava essere un menigioma psammoma- 69 ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2012; 6(2) C. Zucchella, A. Pace, F. Pierelli, M. Bartolo toso (I grado WHO). Il trasferimento in Neuroriabilitazione avveniva dopo 13 gior- ni dall’intervento chirurgico. All’ingresso la paziente appariva vigile, collaborante, in grado di eseguire ordini semplici. Dal punto di vista motorio presentava grave emiparesi sinistra, con possibili movimenti di aper- tura-chiusura della mano e di flessione del ginocchio. La paziente richiedeva assistenza per tutte le ADL di base. Alla valutazione neuropsicologica vi era il riscontro di deficit cognitivi multisettoriali (Tabella I). Caso 3. Riguarda un maschio di 56 anni, destrimane, con 13 anni di scolarità. La ma- lattia era esordita con episodio critico a se- condaria generalizzazione di tipo tonico- clonica. Sottoposto a esame TC e RM ence- falo con mdc, si rilevava la presenza di lesio- ne eteroformata intra-assiale con componen- te solida a sede f ronto-temporo-insulare destra. Il paziente veniva quindi sottoposto a intervento neurochirurgico per asportazione della neoformazione, che all’esame istopato- logico risultava compatibile con oligoastro- citoma II grado WHO. All’ingresso in Neu- roriabilitazione, dopo 9 giorni dall’interven- to neurochirurgico, il paziente risultava vigi- le, orientato e collaborante, sebbene fosse evidente un lieve rallentamento ideomotorio, caratterizzato da un aumento della latenza nelle risposte anche a domande semplici. All’esame obiettivo vi era evidenza di mode- rata ipostenia all’emisoma sinistro. La stazio- ne eretta era possibile con base allargata e supervisione. Era possibile la deambulazione solo con assistenza diretta e per pochi passi. Non vi erano evidenti deficit delle sensibilità. Il profilo cognitivo risultava caratterizzato da deficit a carico delle funzioni mnesiche e del- le abilità logiche e attentive (Tabella I). RISULTATI Nella Tabella I sono raccolti i punteg- gi ottenuti dai tre pazienti nei singoli test neuropsicologici prima e dopo il training cognitivo; i punteggi riportati corrispon- dono ai punteggi corretti per età e scolarità secondo i dati normativi sulla popolazione italiana. In considerazione del ridotto nume- ro di soggetti, non è stata effettuata un’ana- lisi statistica sul gruppo; di seguito vengono comunque indicati i risultati del trattamento per ogni singolo paziente. Nel caso 1, alla valutazione post-training emerge un miglioramento delle funzioni mnesiche a maggiore componente strategi- ca e una riduzione dei tempi di esecuzione nelle prove attentive. Dopo il trattamento, il caso 2 migliora le performance attentive in termini di tempo e di accuratezza, oltre alla funzionalità frontale. Il caso 3 evidenzia, alla valutazione finale, un miglioramento generalizzato dell’effi- cienza cognitiva, che interessa sia le funzio- ni mnesiche sia le abilità logico-esecutive. Test Caso 1 Caso 2 Caso 3 Pre Post Pre Post Pre Post Mini Mental State Examination 25,2 26,2 18,4* 24,9 26,9 30 Digit Span 4,5 4,5 3* 5 3,75 4,75 Test di Corsi 4,5 4,5 3* 5,25 2,75* 4,75 15 Parole di Rey (rievocazione immediata) 13,9* 17,9* 22,3* 29,3 25 41 15 Parole di Rey (rievocazione differita) 2,9* 3,9 4,7 10,7 1,5* 7,5 Test di memoria logica (rievocazione immediata) 3,2 3,7 6 6,6 1,4* 5,8 Test di memoria logica (rievocazione differita) 2,5 3 5,6 6,8 0,6* 5,6 Frontal Assessment Battery 14,3 14,3 11,5* 14,5 13,3 15,3 Matrici Colorate di Raven 47 19 21 15,5* 17* 16* 33 Matrici attentive 30* 32 17,5* 26,2* 13,5* 50,5 Trial Making Test Part A 108* 98* 124* 96* 175* 126* Trial Making Test Part B 294* 283* 311* 245 326* 264 Figura complessa di Rey – copia 5,9* 9,8* 17,5* 22,5* 15,5* 27,5* Fluenza fonologica 17 22 15 16 3* 25 Fluenza semantica 26 28 17 31 8 30 Tabella I. Punteggi ai test neuropsicologici pre- e post- training cognitivo * punteggi al di sotto dei valori normativi di riferimento 70 ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2012; 6(2) Riabilitazione cognitiva in pazienti neuro-oncologici: tre casi clinici DISCUSSIONE I dati ottenuti dai casi proposti indicano che l’esecuzione di un intervento cognitivo in fase precoce, dopo l’intervento chirurgi- co, sembra avere effetti positivi in termini di efficienza cognitiva in relazione alle fun- zioni trattate in pazienti affetti da tumore cerebrale indipendentemente dalla diagnosi istologica. In particolare, l’effetto della riabi- litazione appare più rilevante per le funzio- ni logico-esecutive, verosimilmente grazie all’acquisizione di strategie compensatorie. Tale effetto positivo, sebbene non sempre consenta di riportare la prestazione entro i valori normali di riferimento, è da intender- si in un’ottica riabilitativa di riduzione della disabilità e facilitazione alla partecipazione. Questi risultati sono coerenti con prece- denti studi che, seppur impiegando approcci riabilitativi differenti, hanno dimostrato l’ef- ficacia di interventi di riabilitazione cogni- tiva in questa popolazione, condotti in fase post-acuta [29,40,41]. Sherer e colleghi [40] hanno dimostra- to che un intervento di terapia cognitiva e vocazionale risulta efficace nel migliorare indipendenza e produttività dei pazienti. Locke e collaboratori [41], combinando un intervento di riabilitazione cognitiva con tecniche di problem-solving, hanno riportato un effetto positivo del training in termini di apprendimento di strategie per la gestione di problematiche quotidiane, mentre Gehring e colleghi [29] hanno descritto un training di riabilitazione computerizzata associato all’insegnamento di strategie compensato- rie con effetti positivi nel breve termine sui disturbi soggettivamente riferiti dai pazienti, e nel lungo termine sulle performance co- gnitive. Da questi studi emerge che la riabilita- zione cognitiva, intesa come l’insieme delle procedure e degli strumenti volti al recupero e/o alla compensazione dei deficit, appare un metodo efficace di intervento [42]. La peculiarità dell’approccio proposto nei casi descritti risiede nella precocità dell’in- tervento cognitivo, che viene avviato già in Domande che il medico dovrebbe porsi trovandosi davanti a casi di questo tipo y Sono presenti disturbi cognitivi? Il paziente o i familiari li riferiscono? y Tali disturbi interferiscono con l ’autonomia del paziente nella vita quotidiana, nell ’at- tività lavorativa o limitano la sua partecipazione sociale? y Ci sono i presupposti per una presa in carico riabilitativa, anche sul versante cognitivo? Quali obiettivi ci si può realisticamente porre? fase acuta, mediamente entro due settima- ne dall’intervento chirurgico; la necessità di intervenire rapidamente è infatti ancora più pressante in questa tipologia di pazienti in cui la progressione di malattia può risultare spesso veloce. Nonostante questi risultati incoraggian- ti, allo stato attuale la scarsità di indagini che coinvolgono la riabilitazione neuro- psicologica dei pazienti con tumori cerebrali ha lasciato ancora irrisolte molte domande circa la fattibilità degli interventi in questa popolazione. Fattori come ad esempio la tempistica ottimale e l’intensità dei tratta- menti sono sconosciuti. Analogamente, non esistono criteri definiti che indichino quali siano i pazienti che possono beneficiare in misura maggiore del trattamento o che im- patto possano avere fattori quali il grado e il tipo del tumore, la prognosi, l’epoca della diagnosi o la gravità della compromissione cognitiva. La questione dell’efficacia della riabili- tazione cognitiva è pertanto ancora molto dibattuta e lo sarà ancor di più se, come pre- visto, la prevalenza di pazienti che necessi- tano di interventi di questo tipo è destinata a crescere nel prossimo futuro [42]. Il recente contributo delle neuroscien- ze ha costituito da un lato un’importante legittimazione dell’intervento anche nel settore cognitivo, dall’altro ha aperto nuo- ve prospettive di ricerca mirate, in un’ottica più ecologica, a migliorare le competenze funzionali nella vita quotidiana e a pro- muovere una qualità di vita orientata alla “partecipazione”. La presa in carico del pa- ziente neuro-oncologico, pertanto, non può che configurarsi come multicomponenziale, nell’ambito del modello biopsicosociale, cui si ispira per definizione l’approccio riabilita- tivo e che trova oggi espressione concettuale nell’International Classification of Functioning (ICF) [43]. Proprio per questo la riabilita- zione cognitiva si sta orientando verso un modello comprensivo che, oltre a identifi- care il deficit (che ci dice che cosa trattare, ma non ancora come trattare), ne conside- 71 ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2012; 6(2) C. Zucchella, A. Pace, F. Pierelli, M. Bartolo ra anche le possibili conseguenze emotive, comportamentali e sociali [44], ponendo quindi come obiettivo dell’intervento co- gnitivo quello di promuovere una maggiore autonomia e indipendenza del soggetto nel vivere quotidiano [45]. La questione della generalizzazione, cioè del trasferimento dei risultati ottenuti in seduta alle situazioni ecologiche, diventa quindi un punto cruciale per valutare l’effettiva utilità degli interventi [46]. È infatti ovvio che i neuropsicologi non possono addestrare i pazienti a gestire tutte le difficoltà che si troveranno ad affrontare nelle attività di tutti i giorni: il trasferimen- to delle competenze dai compiti “allenati” a quelli “non allenati”, così come l’applicazione di strategie o l’addestramento all’utilizzo di ausili esterni rappresentano quindi elementi di grande importanza per il successo clinico dell’intervento. Cicerone e colleghi [28,47] hanno tuttavia precisato che, ad oggi, re- lativamente pochi studi hanno cercato di valutare il verificarsi del trasferimento de- gli effetti del trattamento a situazioni e comportamenti di vita quotidiana, sebbene molti forniscano prove a sostegno dell’utilità pratica della riabilitazione cognitiva. Nella pratica corrente è pertanto auspicabile che i neuropsicologi, oltre all’applicazione del- le misure neuropsicologiche formali (test), effettuino anche valutazioni funzionali, at- traverso questionari, osservazioni comporta- mentali e interviste cliniche [48]. Inoltre, poiché i tumori cerebrali, in par- ticolare quelli maligni, hanno la tendenza a recidivare, il mantenimento nel tempo dei risultati ottenuti alla conclusione del trat- tamento rappresenta un’ulteriore questio- ne che merita di essere indagata. Nei casi descritti non è stato possibile effettuare un follow-up, in quanto i pazienti dopo la di- missione sono stati seguiti da centri onco- logici per i successivi controlli. In conclusione, nonostante l’alta inciden- za di deficit neuropsicologici nei pazienti neuro-oncologici, i trattamenti di riabilita- zione cognitiva in questa popolazione non sono ben definiti. I nostri dati suggeriscono che la riabilitazione effettuata precocemente dopo l’intervento chirurgico determini un miglioramento delle performance cogniti- ve, indipendentemente dal tipo di tumore. Nel prossimo futuro la ricerca in questo settore dovrà produrre evidenze basate su un più solido rigore metodologico, che conside- rino gruppi di controllo, randomizzazione, prove di generalizzazione alla vita reale e follow-up a lungo termine, al fine di trarre conclusioni valide e definitive circa l’effica- cia di questo tipo di interventi. Lo sviluppo delle tecniche di imaging funzionale potreb- be inoltre colmare il divario tra la pratica clinica e la comprensione dei meccanismi neurali sottostanti il recupero, permettendo di misurare in vivo il riemergere di abilità precedentemente perse, almeno a livello macroscopico. DISCLOSURE Gli Autori dichiarano di non avere conflit- ti di interesse di natura finanziaria in merito ai temi trattati nel presente articolo. Punti chiave y Durante l ’anamnesi è importante indagare le funzioni cognitive y Indirizzare il paziente a eseguire una valutazione neuropsicologica presso centri e per- sonale competente y Indirizzare il paziente a eseguire la valutazione cognitiva in fase precoce, già prima dell ’intervento terapeutico (chirurgia, radio-/chemioterapia) y La sfera cognitiva si compone di funzioni complesse (logico-esecutive, memoria procedurale, memoria di lavoro, memoria a breve e lungo termine, attenzione, abilità visuo-spaziali, linguaggio, ecc.) che devono essere indagate dal neuropsicologo con strumenti specifici, va- lidati e standardizzati y La valutazione cognitiva deve essere svolta da psicologi con competenza specifica in neu- ropsicologia y Un intervento cognitivo individualizzato, iniziato già in fase precoce, è in grado di mi- gliorare le performance cognitive 72 ©SEEd Tutti i diritti riservati Clinical Management Issues 2012; 6(2) Riabilitazione cognitiva in pazienti neuro-oncologici: tre casi clinici BIBLIOGRAFIA 1. 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