Utilizing Exercise and Nutrition in the Treatment of Chronic Disease: Community-Based Models Columbia Social Work Review, Volume I        26  Kim  Utilizing Exercise and Nutrition in the Treatment of  Chronic Disease: Community­Based Models     Jake T. Kim    The prevalence of chronic diseases in America has increased substantially  within the last few decades, increasing the cost of healthcare by billions of  dollars. In addition, these diseases have a higher incidence rate for low­ income populations who may have greater difficulty accessing adequate re­ sources or appropriate treatments. There has been a growing body of litera­ ture supporting the use of community­based exercise and nutrition interven­ tions. Community­based interventions emphasize social supports and personal  empowerment for behavioral change. Given the chronic and growing nature of  these diseases, this paper will examine community­based exercises and the  surrounding elements which facilitate and hinder behavioral change.       Chronic diseases1 are the most common, expensive, and preventable  healthcare challenges in the United States today (Centers for Disease Control  and Prevention, 2009). Globally, low­income populations2 have higher rates of  chronic illness than the general population, resulting from common lifestyle  trends and a lack of resource availability. The prescriptive nature of traditional  interventions for prevention and management of chronic disease fails to sup­ port sustainable behavioral change. The failure of current health interventions  is compounded by economic and societal emphases on consumption, which  sabotage individuals’ efforts and opportunities to improve their health through  exercise and diet. Alternatives, including empowerment­based community in­ tervention models, have been found to facilitate behavioral change among  members of low­income populations (Hinkle, 2008).   Social workers are equipped with knowledge and skills that prepare  them to play a pivotal role in facilitating behavioral change among members of  low­income communities. Since the beginning of the profession, social work­ ers have worked with disadvantaged groups to empower individuals and mobi­ lize communities. Attention to cultural nuances and the unique needs of di­ verse communities have been at the forefront of the profession. Community­ based interventions for diet and exercise are ideal areas for social workers to  mobilize communities to increase support and self­efficacy in people’s behav­ ior change for better health.       The Cost of Chronic Disease in America    Current concerns regarding the need for prudent and effective health­ care interventions underscore the importance of addressing long­term and pre­ ventable illness. The prevalence of chronic disease continues to increase and  the cost of care is predicted to rise substantially due to the expensive interven­ tions and treatments necessary for addressing chronic illness. Recent estimates  27        Columbia Social Work Review, Volume I    Chronic Disease: Community­Based Models    by the Henry J. Kaiser Family Foundation (2009) indicate that general health­ care costs surpassed 2.2 trillion dollars in 2007. Traditional interventions for  chronic illness, such as surgery or medication, can be risky, have high costs,  and most importantly, fail to address the behavioral issues that maintain or  contribute to disease. The adequate management of chronic illness requires  behavioral modifications to break long­standing lifestyle patterns that can sus­ tain an individual’s decline in health. For long­term behavioral change to be  effective, individuals suffering from chronic disease must understand how life­ style choices and behavior impact their health. Furthermore, the aid of commu­ nity support mechanisms has been studied as an effective strategy for long­ term behavioral change (Arkowitz et al., 2007). Without alternatives to tradi­ tional treatment models, chronic disease will continue to escalate healthcare  costs and Americans, especially those in low­income communities, will con­ tinue to struggle with their health.    Self­Efficacy and Empowerment      Scientific studies support self­efficacy and empowerment­based models  in bettering health outcomes through improved diet and exercise. Involvement  in exercise can empower an individual, “...through the self­efficacy mecha­ nism,” state Ozer and Bandura (1990). Empirical evidence demonstrates how  equipping people with knowledge, skills, and resilient self­beliefs can alter  their lives and they can begin to believe that they have control over their lives.  Alsop et al. (2006) state that the empowerment model “...hypothesizes that  interventions to improve agency and enhance opportunity structures can in­ crease a person’s capacity to make effective choices [and] this in turn can bring  about other development outcomes” (p. 1). Ozer and Bandura utilized a mas­ tery model for physical training and found that there were increases in self­ efficacy in community­based exploratory studies with women and adolescents  (Ozer & Bandura, 1990; Guthrie, 1995; Zivin et al., 2001).   One study conducted by Folta et al. (2009) found that a greater sense  of self­efficacy in overweight and obese older women lowered cardiovascular  risk through participation in a community­based program. In a comparable  study concerning incidences of heart health in individuals, Luszczynska and  Sutton (2006) found that those with a history of one or more heart attacks had a  greater likelihood of adherence to an exercise program and reported higher  levels of self­efficacy. In their study, Wellman et al. (2007) found that 620  participants showed significant physical and psychological improvements from  their community­based exercise and nutritional program. Munro et al. (2004)  observed that the implementation of a community­based exercise program was  more cost­effective than medical interventions regardless of the lower exercise  participation rates, highlighting the effective nature of the nutritional compo­ nent of such health interventions.         Columbia Social Work Review, Volume I        28  Kim  Financial Benefits of Self­Efficacy and the Community­Based Model    Evidence from several studies show that community­based exercise  and nutritional programs can predict substantial cost­savings. Ackermann et al.  (2003) found that a group of individuals participating in a community­based  exercise intervention experienced fewer hospitalizations compared to those  who received standard medical treatment. In the study, those who exercised  more than once per week had a total annual healthcare cost of 1,057 dollars per  person less than the control group (Ackermann et al., 2003). In another exam­ ple, Roux et al. (2008) evaluated and compared community­based exercise  interventions for chronic disease and found that they were cost­effective based  on a variety of statistical simulations. Clearly, community­based exercise and  diet interventions show promising results, yet people in low­income communi­ ties face many barriers in accessing these interventions.     The Role of Institutions    Traditionally, centralized institutions such as hospitals served as a  primary resource for addressing health concerns, providing a range of acute to  chronic care. The centralization of specialized knowledge and expertise in hos­ pitals, at times, can remove patients from their home communities. In hospital  settings, it is common for doctors to recommend exercise and a healthy diet as  supplemental aids for chronic disease management. However, comprehensive  exercise and nutritional change require an incorporation of the behavioral pat­ terns and motivations of the client. The particular needs of the client must ulti­ mately be acknowledged by both the prescriber of a program and the receiver  of care, which go beyond the primary general suggestion of a medical profes­ sional, and calls for secondary supports to fulfill the recommendation  (Arkowitz et al., 2007).   In America, restaurants also play a key institutional role in hindering  the success of diet and nutrition interventions. Representing a link between  nutrition and a community, restaurants facilitate consumption. According to  Glanz et al. (2007), survey responses from the executives of several national  dine­in chain restaurants indicate that the high costs of carrying healthier ingre­ dients with a short shelf­life and lower demand make it less profitable to offer  healthy alternatives. The result of the cost efficiency of more sustainable, but  less healthy ingredients, is the availability of an abundance of processed and  preserved foods through these widely accessible chain restaurants to a mass  market. Drewnowski (2004) states that energy­dense foods, usually made with  sugar substitutes and laden with fat, are profitable for companies not only due  to their lower production costs, but also because they have become a necessity  to those who cannot afford to pay for healthier, more expensive alternatives.  Some consequences of these economically­driven behaviors are evidenced in  the high rates of obesity and type II diabetes in the United States among low­ income populations (Drewnowski, 2004).     29        Columbia Social Work Review, Volume I    Chronic Disease: Community­Based Models    The Role and Benefits of Exercise    According to the Centers for Disease Control and Prevention (2009), ex­ ercise reduces the risk for cardiovascular disease, type II diabetes, and various  cancers; strengthens bones and muscles; protects the body from potential  physical injuries such as falls; and, it improves individuals’ moods and psycho­ logical state (Linenger, Chesson, & Nice, 1991). Furthermore, increased mus­ cle density – a result of exercise – improves metabolic rates, physical function,  and guards against muscle wasting (Baker et al., 2001). Exercise also lowers  depressive symptoms for those suffering from chronic disease such as diabetes  (Golden et al., 2008). Exercise has also proven to produce a reduction in delin­ quent behaviors among adolescents (Zivin et al., 2001), relieve trauma in those  suffering psycho­sexual abuse, and have positive results in women with eating  disorders and substance abuse problems (Guthrie, 1995).   Further, exercise has resulted in better balance, coordination, and a gen­ eral sense of well­being in older adults (Kutner et al., 1997). Continued exer­ cise fosters positive physiological and psychological benefits (Paluska &  Schwenk, 2000). In addition to the benefits of general physical activity, tradi­ tional and holistic approaches to exercise such as yoga and martial arts increase  an individual's sense of self­mastery, decrease anger, and generate a sense of  inner­peace (Binder, 2007). Despite the evidence demonstrating the benefits of  exercise, many people living in low­income communities are unable to access  these benefits.     Existing Community­Based Models    There is a growing body of literature supporting the use of community ­based exercise and nutritional interventions; however, the widespread applica­ bility of these programs requires further study. Randomized clinical trials link  the effectiveness of community­based interventions with fewer hospitaliza­ tions, shorter inpatient stays, and decreased healthcare costs (Ackermann et al.,  2003). Community­based exercise and nutritional interventions have also  shown improvements in physical and psychological functioning after a debili­ tating illness (Harrington et al., 2010).    A community­based exercise and nutritional model facilitates access  to the physiological and psychological benefits of exercise to individuals that  may be excluded by socioeconomic factors. A program in rural Oregon is an  example of the success of a community­based exercise and nutritional program  for a low­income population (Berkes, 2009). This program lacked the special­ ized equipment or dedicated space found in most commercial gyms or the spe­ cialists found in hospitals, but through the use of a supportive and cohesive  community, the participants developed a healthier lifestyle. Similar results  were found in a rural Montana community­based exercise program with the  use of a women's fitness boxing class (Ritter, 2009). These programs took  place in the community and used the social supports of the participants to en­ courage and create a sense of empowerment. As per the empowerment model  Columbia Social Work Review, Volume I        30  Kim  (Alsop et al., 2006), these two interventions assumed that the strength for posi­ tive development came from a collective effort by the members of the commu­ nity channeling strength toward a productive outcome. Although these pro­ grams have shown significant promise in the rural setting with low­income  populations, more research needs to be conducted to understand the applicabil­ ity in urban settings.   There has been a growing number of successful community­based exer­ cise and nutritional programs targeting chronic disease. Roux et al. (2008)  compared seven different community­based exercise programs and found that  they were all cost effective and exhibited positive results. Some of these pro­ grams placed greater emphasis on social support and community­wide cam­ paigns while others utilized the community but strengthened skills through  individualized attention (Reger et al., 2002; Young et al., 1996; Kriska et al.,  1986; Lombard et al., 1995). Additional programs focused on outreach and  education (Knowler et al., 2002) and another program encouraged an active  lifestyle within the community (Linenger et al., 1991). The success of these  programs can be attributed to the specificity and applicability to the target  populations.     Cultural Competency     Effectively utilizing exercise as a tool for supporting individual health  and well­being should be viewed as akin to the process of learning a language,  rather than a focus on the end­goal outcome. Learning a language requires con­ sistent and patient practice and a supportive community that nurtures practice  and development. Fluency in exercise skills is not immediate, and it cannot be  purchased. In addition, as with language, learning and understanding exercise  requires comprehension and understanding throughout the process. As such,  individual needs and cultural understanding along with existing community  factors as well as supports must be taken into consideration when developing  community­based exercise interventions.  Studies have indicated that African Americans living in urban environ­ ments are less likely to exercise when compared to a group of white Americans  living in urban environments, indicating that differences in cultural back­ ground are relevant to the feasibility of community­based exercise models  (Lavizzo­Mourey et al., 2001). The findings of the aforementioned study may  be the result of the ineffective selection of exercise interventions for the tar­ geted community. In addition, the study revealed that older African Americans  were less likely to engage in exercises using weights and preferred to workout  in groups (Lavizzo­Mourey et al.). The implications of such findings substanti­ ate the call for culturally competent programming, and reinforce the applicabil­ ity of a community­based model given the evident preference for group exer­ cise. The study also provides implications for the role of social workers with  regard to their common professional capacity for supporting cultural sensitivity  in program implementation (NASW, 1999). Regardless of the source of the  service provision, the development of community­based models should include  31        Columbia Social Work Review, Volume I    Chronic Disease: Community­Based Models    the consideration of community cultural factors, as well as foundational knowl­ edge of individual and community norms and preferences, in order to ensure  the successful implementation of a program.    Conclusion    A shared focus on personal empowerment through the use of community  resources is an effective alternative to traditional medical interventions in the  successful management of chronic disease across communities. These pro­ grams have a proven efficacy in rural, low­income communities and have like­ wise shown great promise for low­income populations in urban settings. The  high cost of chronic disease reinforces the utility and feasibility of community­ based interventions and supports the plea for their wider application in national  efforts to reduce health risks and increase healthy lifestyle options for people  living in poverty. Social workers play a pivotal role in community­based inter­ ventions, as community organizing is a key component of the National Asso­ ciation of Social Workers’ Code of Ethics. Social workers can provide support  through interventions that mobilize community resources, develop effective  programs, and evaluate and disseminate the programs’ results. A collective  effort toward mobilizing communities to apply exercise and nutrition models  to their health­management schemes would greatly benefit the country and  reduce health risks for current and future generations.    Notes    1  In this paper, the term chronic diseases will be used to represent type II   diabetes, obesity, and cardiovascular diseases.    2     The term low­income populations will be used in this paper to refer to  people living below the official poverty line, as designated by the U.S. Census  Bureau (2009).    References    Ackermann, R.T., Cheadle, A., Sandhu, N., Madsen, L., Wagner, E.H., & Lo­ Gerfo, J.P. (2003). Community exercise program use and changes in  healthcare costs for older adults. American Journal of Preventative  Medicine, 25 (3), 232­237.  American Heart Association. (2009). Cardiovascular Disease Cost. Retrieved  on December 30, 2009 from http://www.americanheart.org/ presenter.jhtml?identifier=4475  Arkowitz, H., Westra, H.A. Miller, W.R., & Rollnick, S.R. (2007). Motiva­ tional interviewing in the treatment of psychological problems. New  York, NY: Guildford Press.  Baker, K.R., Nelson, M.E., Felson, D.T., Layne, J.E., Sarno, R., & Roubenoff,  R. (2001). The efficacy of home based progressive strength training in  Columbia Social Work Review, Volume I        32  Kim  older adults with knee osteoarthritis: A randomized controlled trial.  The Journal of Rheumatology, 28 (7), 1655­1665.  Berkes, H. (2009). Oregon Town Unites in Version of “Biggest Loser”     Retrieved March 19, 2009, from     http://www.npr.org/templates/story/story.php?storyId=102048542   Binder, B. (2007). Psychosocial benefits of the martial arts: Myth or reality?  The Journal of International Ryuku Karate Research Society, 1 (1), 23 ­28.  Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (1987). Progress in  Chronic Disease Prevention Community­Based Exercise Interven­ tion—The Zuni Diabetes Project. CDC: Morbidity and Mortality  Weekly Report. Retrieved from     http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00000984.htm  CDC. (2009). A health disparities perspective on obesity research. Prevention  of Chronic Disease, 6(3). Washington DC: Braveman, P. Retrieved  from http://www.cdc.gov/pcd/issues/2009/jul/09_0012.htm  CDC. (2009). Overweight and  obesity: Causes and consequences: Economic    consequences. Retrieved December 25, 2009, from    http://www.cdc.gov/obesity/causes/economics.html  CDC. (2009). Physical activity and health. Retrieved December 30, 2009,     from http://www.cdc.gov/physicalactivity/everyone/health/  CDC. (2010). Chronic disease calculator. Retrieved March 1, 2010, from     http://www.cdc.gov/chronicdisease/resources/calculator/index.htm  Consumer Reports. (2008). Defensive eating at fast­food restaurants: A rea­ sonably healthy meal can be had ­if you're careful. Retrieved Febru­ ary 22, 2010, from http://www.consumerreports.org/health/healthy­ living/diet­nutrition/healthy­foods/defensive­eating­at­fast­food­ restaurants­3­08/overview/defensive­eating­at­fast­food­restaurants­ ov.htm  Drewnowski, A. (2004). Obesity and the food environment: Dietary energy  density and diet costs. American Journal of Preventative Medicine, 27  S.1 (3), 154­162.  Eisen, A. (1994). Survey of neighborhood­based, comprehensive community  empowerment initiatives. Health Education and Behavior, 21, 235­ 252.  Folta, S.C., Lichtenstein, A.H., Seguin, R.A., Goldberg, J.P., Kuder, J.F.,  & Nelson, M.E. (2009). The strong women–healthy hearts program:  Reducing cardiovascular disease risk factors in rural sedentary, over­ weight, and obese midlife and older women. American Journal of  Public Health, 99 (7), 1271­1277.  Food and Agriculture Organization of the United Nations. (2003). Community­ based food and nutrition programmes: What makes them successful?  A review and analysis of experience. Rome: Ismail, S., Immink, M.,  Mazar, I., & Nantel G.  Glanz, K., Resnicow, K., Seymour, J., Hoy, K., Stewart, H., Lyons, M., &  Goldberg, J. (2007). How major restaurant chains plan their menus:  33        Columbia Social Work Review, Volume I    Chronic Disease: Community­Based Models    The role of profit, demand, and health. American Journal of Preventa­ tive Medicine, 32 (5), 383­388.  Golden, S.H., Lazo, M., Carnethon, M., Bertoni, A., Schreiner, P.J., Diez  Roux, A.V., Lee, H.B., & Lyketsos, C. (2008). Examining a     bidirectional association between depressive symptoms and diabetes.  The Journal of the American Medical Association, 299 (23), 2751­ 2759.   Guthrie, S.R. (1995). Liberating the Amazon: Feminism and the martial arts.  Women and Therapy, 16, 107­119.  Hall, M., Folta, S.C., & Goldberg, J.P. (2007). Fitness and nutrition messages  in magazines for African Americans. Nutrition Today, 42 (1), 37­40.  Harrington, R., Taylor, G., Hollinghurst, S., Reed, M., Kay, H., & Wood, V.A.  (2010). A community­based exercise and education scheme for stroke  survivors: A randomized controlled trial and economic evaluation.  Clinical Rehabilitation, 24 (1), 3­15.    Hinkle, A.J. (2006). Community­based nutrition interventions: Reaching     adolescents from low­income communities. Annals of the New York  Academy of Sciences, 817, 83­93.  Kaiser Family Foundation, The Henry J. (2009). U.S. healthcare costs.     Retrieved December 30, 2009, from http://www.kaiseredu.org/ topics_im.asp?imID=1&parentID=61&id=358  Knowler, W., Barrett­Connor, E., Fowler, S.E., Hamman, R.F., Lachin, J.M.,  Walker, E.A., & Nathan, D.  (2002). Reduction in the incidence of type  2 diabetes with lifestyle intervention or Metformin. New England     Journal of Medicine, 346, 393­403.  Kriska, A.M., Bayles, C., Cauley, J.A., LaPorte, R.E., Sandler, R.B., &     Pambianco, G.A. (1986). Randomized exercise trial in older women:  Increased activity over two years and the factors associated with com­ pliance. Medicine and Science in Sports and Exercise, 18, 557­562.  Kutner, N.G., Barnhart, H., Wolf, S.L., McNeely, E., & Xu., T. (1997). Self­ reported benefits of Tai Chi practice by older adults. Journal of     Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Science,  52B, 242­246.  Lavizzo­Mourey, R., Cox, C., Neville, S., Edwards, W.F., Lavizzo­Maurey, R.,  Stineman, M., & Grisso, J.A. (2001). Attitudes and beliefs about exer­ cise among elderly African Americans in an urban community.     Journal of the National Medical Association, 93 (1), 475­480.  Leonhardt, D. (2003, July 6). Economic View: How Much Does it Cost Not to  Go To the Gym? New York Times (NY). Retrieved January 10, 2010,  from http://www.nytimes.com/2003/07/06/business/economic­view­ how­much­does­it­cost­not­to­go­to­the­gym.html? scp=811&sq=gym&st=nyt  Linenger, J.M., Chesson, C.V., & Nice, D.S. (1991). Physical fitness gains  following simple environmental change. American Journal of     Preventative Medicine, 7, 298­310.  Lombard, D.N., Lombard, T.N., & Winett, R.A. (1995). Walking to meet  Columbia Social Work Review, Volume I        34  Kim  health guidelines: The effect of prompting frequency and prompt  structure. Health Psychology, 14, 164­170.  Lord, S.R., Ward, J.A., Williams, P., & Zivanovic, E. (1996). The effects of a  community exercise program on fracture risk factors in older women.  Osteoporosis International, 6 (5), 361­367.  Luszczynska, A., & Sutton, S. (2006). Physical activity after cardiac rehabilita­ tion: Evidence that different types of self­efficacy are important in  maintainers and relapses. Rehabilitation Psychology, 51 (4), 314­321.  doi:10.1037/0090­5550.51.4.314  Marketdata Enterprises, Inc. (2009). Hospital and Clinic­Based Weight Loss  Programs. Retrieved December 30, 2009, from http:// www.bestdietforme.com/Top60DietReviews/HospitalPlans.htm  Matsusaka, J.G., & Sbordone, A.M. (1995). Consumer confidence and eco­ nomic fluctuations. Economic Inquiry, 33 (2), 296­318.  Mayo Clinic (2010). Heart Disease Complications. Retrieved February 11,  2010, from http://www.mayoclinic.com/health/heartdisease/DS01120/ DSECTION=complications  Munro, J.F., Nicholl, J.P., Brazier, J.E., Davey, R., & Cocrane, T. (2004). Cost  effectiveness of a community based exercise programme in over 65  year olds: Cluster randomised trial. Journal of Epidemiology and  Community Health, 58, 1004­1010.  National Association of Social Workers. (approved 1996, revised 1999). Code  of Ethics of the National Association of Social Workers. Retrieved  April 22, 2008, from http://www.naswdc.org/pubs/code/code.asp  National Diabetes Information Clearinghouse. (2009). National Diabetes Sta­ tistics 2007. Retrieved from     http://diabetes.niddk.nih.gov/DM/PUBS/statistics/  Ozer, E.M., & Bandura, A. (1990). Mechanisms governing empowerment ef­ fects: A self­efficacy analysis. Journal of Personality and Social     Psychology, 58, 472­486.  Pagoto, S.L., Kantor, L., Bodenlos, J.S., Gitkind, M., & Ma, Y. (2008).     Translating the diabetes prevention program into a hospital­based  weight loss program. Health Psychology, 27 (1), S91­S98.  Paluska, S.A., & Schwenk, T.L. (2000). Physical activity and mental health.  Sports Medicine, 29 (3), 167­180.  Reger, B., Cooper, L., Booth­Butterfield, S., Smith, H., Bauman, A., &  Wootan, M., et al. (2002). Wheeling walks: A community campaign  using paid media to encourage walking among sedentary older adults.  Preventative Medicine, 35, 285–92.  Ritter, E. (2009). Women's fitness business puts on pink gloves. Retrieved     December 30, 2009, from     http://www.npr.org/templates/story/story.php?storyId=122030657   Roux, L., Pratt, M., Tengs, T. O., Yore, M.M., Yanagawa, T., Van Den Bos, J.,  Rutt, C., Brownson, R., Powell, K., & Heath G. (2008). Cost effec­ tiveness of community­based physical activity interventions. Ameri­ can Journal of Preventive Medicine, 35 (6), 578­588.   35        Columbia Social Work Review, Volume I    Chronic Disease: Community­Based Models    Seligman, H.K., Laraia, B.A., & Kushel, M.B. (2010). Food insecurity is asso­ ciated with chronic disease among low­income NHANES     participants. The Journal of Nutrition, 140 (2), 304­310.  Stevenson, B. (2010). Beyond the classroom: Using Title IX to measure the  return to high school sports. National Bureau of Economic Research  Working Paper No, 15728. Retrieved February 21, 2010, from     http://www.nber.org/papers/w15728  Sothmann, M.S., Buckworth, J., Claytor, R.P., Cox, R.H., White­Welkley, J.E.,  & Dishman, R.K. (1996). Exercise and the cross­stressor adaptation  hypothesis. Exercises and Sport Science Reviews, 24 (1), 267­287.  The World Bank. (2006). Empowerment in practice from analysis to     implementation. Washington, DC: The World Bank.   United States Census Bureau. (2009). Poverty Thresholds for 2009 by Size of  Family and Number of Related Children Under 18 Years. Retrieved  March 17, 2010, from http://www.census.gov/hhes/www/poverty/ threshld/thresh09.htm   Wellman, N.S., Kamp, B., Kirk­Sanchez, N.J., & Johnson, P. (2007). Eat better  & move more: A community­based program designed to improve  diets and increase physical activity among older Americans. American  Journal of Public Health, 97 (4), 710­717.  Young D.R., Haskell W.L., Taylor C.B., & Fortmann S.P. (1996). Effect of  community health education on physical activity knowledge, atti­ tudes, and behavior. The Stanford Five­City Project. American     Journal of Epidemiology, 144, 264­74.  Zivin, G., Hassan, N.R., DePaula, G.F., Monti, D.A., Harlan, C., Hossain,  K.D., & Patterson, K. (2001). An effective approach to violence pre­ vention: Traditional martial arts in middle school. Adolescence, 36 (143), 443­459.