429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. ecj 2012:layout 1 buona pratica clinica e ricerca scientifica nell’eu roma, 2-4 novembre 2011 45 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. c o n g re ss o n a z io n a le i n te rd is ci p li n a re accessi per sincope in ps: caratteristiche dei pazienti e percorsi g. pecorelli*, e. strocchi**, g. casacanditella**, c. borghi**, m. cavazza* * uo medicina d’urgenza, pronto soccorso ** uo medinina interna, borghio az. ospedaliero-universitaria di bologna; policlinico sant’orsola-malpighi la sincope è per definizione un sintomo transitorio che, molto raramente può essere valutato direttamente dal medico di ps; anche la probabilità di riprodurre l’evento durante i test diagnostici è piuttosto bassa e la causa della sincope è spesso ipotizzata solo sulla base del quadro clinico. con queste premesse la decisione sulla necessità di ricoverare può essere difficile e deve tener conto oltre che della necessità di un approfondimento diagnostico, delle caratteristiche generali del paziente. scopo del nostro studio è stata una analisi delle caratteristiche generali dei pazienti giunti in ps per sincope che vengono ricoverati e delle conclusioni diagnostiche raggiunte al termine del ricovero. sono stati considerati gli 808 accessi al ps dell’ospedale s.orsola-malpighi con diagnosi di sincope, nel periodo 1/1/2009 – 31/12/2009; di questi 340 sono stati rinviati al curante mentre a 562 veniva proposto il ricovero (38 lo rifiutavano) e solo 6 venivano inviati in dh o ds. i pazienti rinviati al curante avevano meno co-morbidità e una età media di 50 anni vs i 75 anni dei pazienti ricoverati. la cartella clinica di un sottogruppo casuale di pazienti ricoverati (n. = 101) veniva analizzata in merito alle indagini effettuate durante il ricovero e alla diagnosi raggiunta al momento della dimissione. l’età media di questo sottogruppo era 76,7 anni; 54 erano donne; quasi tutti presentavano una o più comorbidità (76 ipertensione arteriosa; circa la metà malattie cardiovascolari; 33 patologie gastrointestinali; 29 neoplasie in atto o pregresse; 25 il diabete; 21 una demenza; 12 l’irc). le indagini effettuate portavano a classificare la sincope come da ipotensione ortostatica nel 27% dei casi; vasovagale nel 24%, situazionale nel 17% e da aritmia cardiaca nel 12% dei casi; da cardiopatia o malattia cardiopolmonare in 3 pazienti; da sindrome del seno carotideo in 2 pazienti. la causa della sincope restava dubbia in 10 casi e, soprattutto, l’approfondimento della storia clinica portava ad escludere in ben 26 pazienti un episodio sincopale; nella maggior parte dei casi si trattava di cadute accidentali, tia, crisi epilettiche o episodi di dolore toracico aspecifico associati a pre-sincope. in conclusione gli accessi al ps per sincope sono circa l’1,2% del totale; il 42% di questi viene rinviato al curante per le caratteristiche benigne dell’episodio, l’età relativamente giovane e l’assenza di significative co-morbidità; pochissimi pazienti vengono avviati ad un percorso diagnostico in ds o dh; i pazienti che vengono ricoverati presentano una ’età più elevata e frequenti co-morbidità; la diagnosi formulata alla dimissione esclude un episodio sincopale in 1/4 dei casi; fra i restanti la causa della sincope è relativamente “banale” e non richiede indagini sofisticate in 2/3 dei casi (vasovagale, da ipotensione ortostatica e situazionale); nonostante le indagini effettuate la causa della sincope resta indeterminata nel 10% circa dei casi. ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 45 no nco mm er cia l u se on ly caso clinico un giovane maschio di 25 anni, autista di pullman adibito a trasporto di scolaresche, giunge al pronto soccorso di parma in data 18 marzo 2010 per l’ennesimo accesso di palpitazioni insorto durante la notte. l’anamnesi è caratterizzata da alcuni episodi (6-7 negli ultimi 5 anni) di cardiopalmo, a causa dei quali è già stato valuto in diversi ps. successive visite cardiologiche non hanno posto alcuna diagnosi di disturbo del ritmo cardiaco. un ecg sec. holter eseguito alcuni giorni prima dell’accesso del 18 marzo aveva documentato alcuni brevi (nessuno superiore ai 30 secondi) episodi di tpsv. l’anamnesi familiare permetteva di mettere in risalto il dato della morte improvvisa, all’età di 42 anni, di una zia materna residente all’estero. non è stato possibile avere ulteriori notizie sull’episodio. all’ingresso in ps il paziente presenta parametri vitali nella norma ed esame obiettivo sostanzialmente normale. emocromo, elettroliti, indici di funzionalità renale e troponina i risultano nella norma. l’ecg è caratterizzato da bbdx incompleto, non rilevato negli ecg eseguiti in occasione dei precedenti accessi. è stata questa osservazione che ha fatto scattare il sospetto clinico. nel sospetto di sindrome di brugada il paziente viene trattenuto in obi e nella giornata seguente viene sottoposto, presso il laboratorio di aritmologia, a studio elettrofisiologico (sef) completato con test all’ajmalina (1 mg/kg somministrato in boli di 10 mg ev ogni 10 minuti) e registrazione continua dell’ecg in posizione supina nelle 12 derivazioni standard e, contemporaneamente, nelle precordiali destre alte (v1, v2, v3). a partire dal dalla sincope all’icd: i percorsi clinici della sindrome di brugada ivan comelli°, gianfranco cervellin*, tiziana meschi°, loris borghi° *uo pronto soccorso e medicina d’urgenza, azienda ospedaliero-universitaria, parma °dipartimento di scienze cliniche e scuola di specializzazione in medicina di emergenza-urgenza, università degli studi, parma. questa review si pone l’obiettivo di riassumere le evidenze di letteratura sulla gestione della sindrome di brugada (sb), una patologia aritmogena causata da canalopatie su base genetica, predisponente a sincope e morte cardiaca improvvisa in soggetti di giovane età apparentemente sani, tipicamente maschi tra la terza e quarta decade di vita. la morte cardiaca improvvisa (scd) è definita come morte naturale dovuta a cause cardiache, preceduta da improvvisa perdita di coscienza, entro un’ora dall’inizio della sintomatologia. viene annoverata tra le prime cause di morte nei paesi industrializzati, con una incidenza tra lo 0,36 e l’1,28‰ abitanti per anno, pari a 300.000 casi per anno negli usa. nella maggior parte dei casi è dovuta all’insorgenza di aritmie in presenza di malattie cardiache strutturali, soprattutto la cardiopatia ischemica. tuttavia, in una percentuale non trascurabile di casi, circa il 5-10%, la scd si manifesta in individui relativamente giovani in cui non è possibile riscontrare anomalie cardiache con le tecniche diagnostiche tradizionali. si pensa che circa il 20% di questi casi sia attribuibile a sb. nonostante i numerosi tentativi per identificare un approccio farmacologico efficace, a tutt’oggi l’unico presidio in grado di ridurre la mortalità negli individui affetti da sb consiste nell’impianto di cardio-defibrillatore impiantabile (icd). non essendo questo atteggiamento scevro di complicanze, l’attenzione della comunità scientifica si è oggi focalizzata sulla stratificazione del rischio aritmico. l’identificazione dei soggetti ad alto rischio è uno dei principali obiettivi nel processo decisionale terapeutico. sintesi emergency care journal clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 7 dosaggio di 10 mg di ajmalina si evidenzia la comparsa di alterazioni tipiche del tratto st sia nelle derivazioni precordiali standard sia nelle derivazioni destre alte, con progressiva accentuazione delle alterazioni stesse fino a comparsa di un franco pattern brugada di tipo 1 una volta raggiunto il dosaggio di 30 mg (figura 1). il paziente a questo punto ha manifestato un improvviso episodio di perdita di coscienza con quadro ecg caratterizzato da fibrillazione ventricolare. è stato immediatamente sottoposto a defibrillazione ventricolare intracavitaria, con ripristino del ritmo sinusale e pronta ripresa dello stato di coscienza. confermato in tal modo il sospetto clinico di sindrome di brugada, viene posta indicazione a impianto di icd e il paziente viene trasferito in cardiologia. cenni storici nel 1953, osher e wolff pubblicarono il caso di un soggetto sano, senza alterazioni strutturali e/o ischemiche cardiache e senza alterazioni elettrolitiche, descrivendo per la prima volta il tipico quadro elettrocardiografico simile a quello presente in un infarto miocardico acuto1. nel 1989, martin e coll. identificarono 6 pazienti senza evidenti cardiopatie, sopravvissuti ad apparente fibrillazione ventricolare (fv) idiopatica2. nel 1992, josep e pedro brugada, in uno studio condotto su 8 pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco, descrissero una nuova entità clinica, successivamente denominata sindrome di brugada, caratterizzata da una alta incidenza di scd in assenza di patologia cardiaca evidenziabile con la diagnostica convenzionale, contraddistinta da un quadro elettrocardiografico caratterizzato da blocco di branca destro (bbdx) e persistente sopraslivellamento del tratto st nelle derivazioni v1-v33. nel 1998 è stato scoperto il gene scn5a, primo gene correlato alla sb, localizzato sul cromosoma 3 e codificante la subunità alfa del canale del sodio cardiaco, con trasmissione autosomica dominante e presente nel 20% circa degli affetti4. nel 2002 è stato chiarito che la sudden unexplained nocturnal death syndrome, nota come sunds (endemica nel sudest asiatico), e la sb rappresentano fenotipicamente, geneticamente e funzionalmente la stessa entità5. basi genetiche e fisiopatologia i canali ionici sono proteine con funzione di “porta” situate sulla superficie cellulare, attraverso cui gli ioni escono ed entrano dalla cellula. per spiegare il meccanismo patogenetico-elettrofisiologico ritenuto alla base del quadro elettrocardiografico della sb sono state formulate due ipotesi principali: 1. ipotesi funzionale, secondo la quale le canalopatie, risultato di mutazioni genetiche, provocano una alterazione della conduttanza al sodio nelle diverse fasi del potenziale d’azione, in particolare nella fase di ripolarizzazione della fibrocellula miocardica. questo comporterebbe una disomogenea ripolarizzazione tra epicardio ed endocardio, da cui le alterazioni tipiche all’ecg basale nelle derivazioni precordiali destre e la formazione di circuiti di rientro favorenti aritmie ventricolari ripetitive6,7. 2. ipotesi strutturale, secondo cui alla base della sb ci sarebbe una miocardiopatia familiare autosomica dominante a carico del sistema di conduzione e della parete libera del ventricolo destro. secondo tale teoria vi sarebbero delle lesioni morfologiche a livello settale e/o nel tratto di efflusso del ventricolo destro che giustificherebbero sia il quadro elettrocardiografico sia l’instabilità elettrica16,38,56,57. dal 1998, complessivamente più di 100 mutazioni di scn5a sono state collegate alla sb8, e inoltre sono state segnalate anche sporadiche mutazioni spontanee9. nel 2002 è stata scoperta una nuova mutazione, a carico del gene gpd1l, che avrebbe una prevalenza bassa (< 5%) e che comportereb-fig. 1 ecg del paziente in condizioni basali e durante test all’ajmalina, al dosaggio di 30 mg. clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 8 be una ridotta espressione dei canali nav1.5 del sodio8. altre mutazioni genetiche legate alla sb riguardano: • i geni cacna1c-cacnb2b codificanti le subunità a dei canali cardiaci del calcio di tipo l che si pensa siano coinvolti anche nella sindrome del qt corto10; • i geni scn1b, scn3b, che codificano le subunità b dei canali del sodio11-12; • i geni kcnd3-kcne3 che modulano la corrente rettificante esterna del potassio “ito”13. negli ultimi anni si è assistito a una proliferazione impressionante di lavori scientifici che trattano gli aspetti genetici; alcuni polimorfismi genetici avrebbero un effetto modulante sull’evoluzione della malattia e altri geni sospetti sono in fase di studio8-14. al momento, le anomalie genetiche identificate danno ragione del 28% circa di tutte le sb, il che significa che il 72% dei casi rimane non identificato sotto il profilo genetico50. epidemiologia la sb è ubiquitaria, ma è apparentemente più frequente nel sudest asiatico15 mentre si pensa lo sia molto meno in europa e negli usa16-18. alcuni studi indicano una prevalenza da 5/1000 nelle popolazioni caucasiche a 14/1000 nella popolazione giapponese19. l’incidenza e la prevalenza sono difficili da stimare a causa della penetranza incompleta (portatori silenti), ma si pensa possa causare 4-10 morti improvvise per 10.000 abitanti all’anno, una cifra che rappresenta la causa più frequente di morte naturale nei maschi di età inferiore ai 50 anni nel sudest asiatico16-20 dove questa sindrome è ben nota ed è denominata con diverse terminologie regionali: in giappone è conosciuta come pokkuri (morte improvvisa e inaspettata durante la notte), nelle filippine come banungut (urlo seguito da morte improvvisa durante il sonno), in thailandia come lai tai (morte nel sonno)19-21. la sindrome si caratterizza per la comparsa di aritmie maligne, insorgenti soprattutto durante il sonno, all’età media di 40 anni (range da 1 a 77 anni), con predominanza maschile e rapporto maschi/femmine di 8/121,22. manifestazioni cliniche sono state descritte anche nell’infanzia, slatentizzate soprattutto da episodi febbrili23,24. si pensa che la latenza nelle manifestazioni cliniche sia da attribuire alla progressiva degradazione dei miociti cardiaci, mentre la prevalenza maschile sarebbe riconducibile a influenze ormonali21,25. presentazione clinica, diagnosi, quadro elettrocardiografico il paziente tipico è costituito da un giovane maschio apparentemente sano, come esemplificato dal caso clinico presentato in apertura. si è già fatto cenno all’ampia variabilità fenotipica e alla penetranza genetica incompleta, che danno ragione della eterogeneità della sintomatologia e dell’aspetto elettrocardiografico. i soggetti possono essere del tutto asintomatici, presentare sintomi minori come cardiopalmo e/o vertigine, o manifestare sincope, respiro agonico notturno, perdita del controllo degli sfinteri, contrazioni tonico-cloniche, perdita della memoria a breve termine, anossia cerebrale fino al decesso per arresto cardiaco21. gli eventi clinici maggiori sarebbero scatenati da fasi di ipervagotonia, ipotesi secondo cui gli episodi aritmici, dalla semplice extrasistolia ventricolare o sopraventricolare a episodi di tachicardia ventricolare (tv) sostenuta o non, fino alla fibrillazione ventricolare (fv), si instaurerebbero con meccanismo bradicardia-dipendente26. questa ipotesi giustificherebbe l’elevato riscontro di eventi notturni27. anche il quadro ecg è spesso intermittente e può variare come entità e morfologia in funzione dell’equilibrio autonomico. la stimolazione adrenergica e l’esercizio tendono a mascherare, normalizzandolo, il reperto ecg, mentre l’incremento del tono vagale o particolari condizioni di stress, come la febbre o la somministrazione di farmaci antiaritmici a scopo diagnostico o somministrati in corso di altre aritmie, tendono ad accentuarlo22,23,26. è stata proposta una classificazione della sb basata sui tre patterns più frequenti di ecg (figura 2). in usa, la prevalenza di quadro ecg brugada-like sarebbe pari allo 0,43%, di cui lo 0,02% sarebbe di tipo 128. in giappone, la prevalenza sarebbe dello 0,7% di cui lo 0,12% di tipo 129. i quadri ecg caratteristici rappresentano solo una parte dei criteri diagnostici per sb. i soggetti con ecg tipico senza altri criteri, non sono affetti da sb, hanno solo il cosiddetto “pattern brugada-like”. vengono attualmente accettati i seguenti criteri diagnostici: 1. è diagnostica per sb l’associazione fra quadro ecg spontaneo di tipo 1 caratterizzato da tratto st sopraslivellato in v1-v2 > 2 mm associato a bbd completo o non, con una delle seguenti condizioni: clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 9 fig. 2 quadri ecg tipici della sb22. l’ecg di sinistra mostra un quadro di tipo 1 con elevazione del punto j (freccia) di almeno 2 mm, tratto st “a golfo” (coved-type) e un’onda t invertita in v1 e v2. l’ecg centrale mostra un quadro di tipo 2 con tratto st “a sella” (saddleback-type), sopraslivellato > 2 mm e un onda t positiva. l’ecg di destra mostra un quadro di tipo 3 in cui il segmento st sopraslivellato è < 1 mm. • fv o tv polimorfa documentate; • storia familiare di scd (età < 45 anni); • presenza di ecg di tipo 1 in membri della famiglia; • inducibilità di aritmie ventricolari con sef; • sincopi o respiro agonico notturno22. 2. i quadri elettrocardiografici di tipo 2 e 3 possono sollevare il sospetto, ma un test farmacologico con farmaci bloccanti i canali del sodio (flecainide, procainamide, ma soprattutto ajmalina, che ha dato i migliori risultati in termini di valore predittivo positivo e negativo)30 è richiesto per confermare la diagnosi. questi farmaci agiscono riducendo la corrente i na di ingresso del sodio, già ridotta di per sé nei soggetti affetti, provocando la comparsa o l’accentuazione del sopraslivellamento del tratto st all’ecg22,31. 3. la conversione farmacologica del tipo 2 o 3 al tipo 1, associata a uno degli altri criteri, è considerata positiva ai fini diagnostici22. 4. la conversione del tipo 3 al tipo 2 non è considerata conclusiva22. 5. il quadro ecg di tipo 1 in derivazione v2 sembra essere predittore indipendente di futuri episodi di fv32. è stato inoltre segnalato che il posizionamento di derivazioni ecg precordiali destre alte (spostate di uno spazio intercostale) permette una migliore identificazione del quadro di tipo 114. approssimativamente il 20% (range: 6-38%) dei pazienti con sb sviluppa un’aritmia sopraventricolare: nel 10-20% di questi casi si tratta di fibrillazione atriale33,34,50. la fibrillazione atriale è la più comune aritmia atriale riscontrata nei pazienti affetti da sb, mentre più rare sono le aritmie da rientro intranodale e quelle da rientro atrio-ventricolare su via anomala59. le aritmie atriali sono la più frequente causa di shock erogati inappropriatamente dall’icd nei pazienti con sb50. il gold standard diagnostico dovrebbe teoricamente essere rappresentato dall’identificazione della mutazione del gene scn5a. in realtà l’analisi genetica conferma la malattia consentendo di identificare i portatori silenti, ma non è utile nella stratificazione del rischio di scd per la penetranza incompleta e perché rintracciabile al momento solo nel 20-30% degli affetti. se negativa non è sinonimo di assenza di patologia perché altri geni sono coinvolti con probabile polimorfismo genetico37,50. diagnosi differenziale la diagnosi differenziale si pone con tutte le condizioni cliniche potenzialmente associate a sincope o scd14,16,22,35,36. la tabella 1 riassume le principali implicazioni di diagnostica differenziale. tab. 1 principali implicazioni di diagnostica differenziale. • displasia aritmogena del ventricolo destro • ipertrofia ventricolare sinistra • ripolarizzazione precoce • pericardite acuta • infarto miocardico acuto • angina di prinzmetal • embolia polmonare • distrofia muscolare di duchenne • iperpotassiemia • carenza di tiamina (beri-beri cardiaco) • ipercalcemia • blocco di branca destro atipico • pectus excavatum • iperpiressia • intossicazioni da farmaci, alcol clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 10 stratificazione del rischio sebbene i sintomi della sb siano sincope e arresto cardiaco, fortunatamente la maggior parte degli individui affetti rimane asintomatica: è documentato che solo il 10-15% dei soggetti affetti presenta un arresto cardiaco prima dei 60 anni di età38. esiste accordo in letteratura sul fatto che la valutazione clinica, in particolare una storia di sincope e il quadro ecg, sia fondamentale nell’identificazione dei soggetti a rischio (figura 3). in ogni paziente valutato per sospetta sb è importante eseguire un’anamnesi attenta a rilevare sintomi suggestivi per eventuali aritmie, come sincopi, episodi presincopali, vertigini, palpitazioni. deve essere posta attenzione anche a familiarità per episodi sincopali e scd16,38. l’associazione ecg diagnostico spontaneo + anamnesi positiva per sincope e/o arresto cardiaco identifica i pazienti a maggior rischio di scd38. i soggetti con quadro ecg spontaneo di tipo 1 hanno un rischio di scd di 7,7 volte superiore ai soggetti con quadro ecg slatentizzato solo dopo test farmacologico16. nei soggetti asintomatici in cui la diagnosi è posta solo dopo test farmacologico, dopo studio elettrofisiologico (sef) o dopo identificazione di mutazione genetica “non penetrante”, il rischio di eventi cardiaci è molto minore. questi soggetti vanno rassicurati e invitati a eseguire controlli regolari per evidenziare l’eventuale comparsa di quadro elettrocardiografico spontaneo tipo coved nel tempo, o di aritmie e sincopi documentate. lo scenario più difficile è rappresentato dal gruppo di soggetti fig. 3 stratificazione del rischio nella sindrome di brugada secondo la distribuzione delle variabili cliniche (modificata da rif. bibliografico 38). caratterizzati da un rischio intermedio. una storia di famigliarità di scd in giovane età e la presenza di mutazione scn5, al contrario delle aspettative, non costituiscono forti predittori di rischio per scd16,38,39. il ruolo del sef è stato proposto per la stratificazione nei pazienti a rischio medio o basso di scd, ma il dibattito è aperto in quanto alcuni studi indicano una scarsa riproducibilità con valori predittivi variabili, dipendenti dalla diversa aggressività del protocollo di stimolazione40,41,42. le più recenti linee guida acc/aha/esc considerano il sef per la stratificazione del rischio nei pazienti con sb asintomatici e con sopraslivellamento spontaneo del tratto st, indipendentemente dalla presenza di una mutazione del gene scn5a. (classe iib, livello di evidenza c)43. il sef è comunque consigliato nei pazienti colpiti da sincopi non spiegate o in caso di episodio di tv monomorfa o tpsv. il monitoraggio clinico per verificare lo sviluppo di un quadro ecg spontaneo è consigliabile nei pazienti con sb nei quali la diagnosi sia stata inizialmente posta mediante test farmacologico, con o senza storia di sincope. (classe iia, livello di evidenza c)43. si è anche valutata l’ipotesi di individuare un quadro ecg diagnostico dopo pasto abbondante per aumento del tono vagale (full stomach test)44. gestione clinica la mancanza di una terapia farmacologica di provata efficacia rende indispensabile un’accurata stratificazione del rischio per selezionare i pazienti da sottoporre a impianto di icd, unico presidio dimostratosi al momento efficace come prevenzione della scd43. le citate linee guida indicano l’impianto di icd: • nei soggetti con anamnesi per precedente arresto cardiaco che hanno una aspettativa di vita maggiore di 1 anno e un normale stato funzionale (classe i, livello di evidenza c)43,45; • nei soggetti con sopraslivellamento st in v1v3 spontaneo e storia di sincope, indipendentemente dalla presenza di una mutazione sul gene scn5a (classe iia, livello di evidenza c)33,42,43; • nei pazienti con sb nei quali sia documentata una tv che non abbia causato arresto cardiaco (classe iia, livello di evidenza c)42,43,45. per quanto riguarda la gran parte di soggetti con rischio intermedio e basso, tuttora l’evidenza utilizzata per fornire le raccomandazioni proposte clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 11 è in gran parte basata sull’opinione degli esperti. un importante studio multicentrico ha rilevato complicanze nel 28% dei pazienti, con netta prevalenza di shock inappropriati, e significativa incidenza di pneumotorace, versamento pericardico, reintervento per sposizionamento del device, infezione della tasca, trombosi venosa, embolia polmonare46. in uno studio multicentrico, il numero di shock inappropriati in un periodo di follow-up di 3 anni dopo l’impianto è stato 2,5 volte maggiore degli appropriati (20% vs 8% dei pazienti, rispettivamente)46.frequenti sono le situazioni di ansia e disagio nei portatori di icd asintomatici che spesso sono soggetti in giovane età, quindi con una lunga aspettativa di vita. la terapia farmacologica dovrebbe idealmente tendere a equilibrare le correnti ioniche cercando di minimizzare il substrato aritmogeno della sb o per lo meno ridurre il numero di eventi aritmici nei portatori di icd. l’uso di isoproteronolo può essere utile per il trattamento della fase acuta delle aritmie ventricolari (classe iia, livello di evidenza c)33,51. l’impiego di chinidina può essere considerato per il trattamento delle aritmie ventricolari (classe iib, livello di evidenza c)43. in particolare la chinidina può essere impiegata per ridurre gli shock inappropriati dell’icd nei pazienti con frequenti recidive o vere e proprie tempeste aritmiche (eventi caratterizzati da 3 o più interventi appropriati del device nelle 24 ore) ed è stata proposta come alternativa all’icd nei bambini ad alto rischio (classe iia, livello di evidenza c)33,46,49. amiodarone e beta-bloccanti sono risultati inefficaci16,52,53, mentre farmaci quali il cilostazolo, il tedisamil e il dimetil-litospermato sono in fase sperimentale33,45,51,52. nei pazienti affetti da sb occorre essere aggressivi nel trattare gli episodi febbrili23, possibili trigger per eventi aritmici, e prestare attenzione alla somministrazione di farmaci che potrebbero scatenare gli eventi, in particolare calcio-antagonisti, alcuni antidepressivi, alcuni antiaritmici, anestetici locali. per garantire la disponibilità di informazioni sull’utilizzo sicuro dei farmaci per i pazienti è stato aperto un sito web54. in casi estremi caratterizzati da aritmie intrattabili sono state proposte tecniche di ablazione focale, l’overpacing e infine il trapianto cardiaco55. bibliografia 1. osher hl, wolff l. electrocardiographic pattern simulating acute myocardial injury. am j med sci 1953; 226: 541-545. 2. martini b, nava a, thiene g et al. ventricular fibrillation without apparent heart disease: description of six cases. am heart j 1989; 118: 1203-1209. 3. brugada p, brugada j. right bundle branch block, persistent st segment elevation and sudden death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. a multicenter report. j am coll cardiol 1992; 20: 1391-1396. 4. chen q, kirsch ge, zhang d et al. genetic basis and molecular mechanisms for idiopathic ventricular fibrillation. nature 1998; 392: 293-296. 5. vatta m, dumaine r, varghese g et al. genetic and biophysical basis of sudden unexplained nocturnal death syndrome (sunds), a disease allelic to brugada syndrome. hum mol genet 2002; 11: 337-345. abbreviazioni ecg: elettrocardiogramma fv: fibrillazione ventricolare hr: hazard ratio icd: implantable cardioverter defibrillator sef: studio elettrofisiologico sb: sindrome di brugada scd: morte cardiaca improvvisa sunds: sudden unexplained nocturnal death syndrome tpsv: tachicardia parossistica sopraventricolare tv: tachicardia ventricolare 6. antzelevitch c. the brugada syndrome: diagnostic criteria and cellular mechanism. eur heart j 2001; 22: 356-363. 7. yan gx, antzelevitch c. cellular basis for the brugada syndrome and other mechanisms of arrhythmogenesis associated with stsegment elevation. circulation 1999; 100: 1660-1666. 8. antzelevitch c. genetic basis of brugada syndrome. heart rhythm 2007; 4: 756-757. 9. schulze-bahr e, eckardt l, breithardt g et al. sodium channel gene (scn5a) mutations in 44 index patients with brugada syndrome: different incidences in familial and sporadic disease. hum mutat 2003; 21: 651-652. 10. antzelevitch c, pollevick gd, cordeiro jm et al. loss-of-function mutations in the cardiac calcium channel underlie a new clinical entity characterized by st-segment elevation, short qt intervals, and sudden cardiac death. circulation 2007; 115: 442-449. 11. watanabe h, koopmann tt, le scouarnec s et al. sodium channel beta1 subunit mutations associated with brugada syndrome clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 12 and cardiac conduction disease in humans. j clin invest 2008; 118: 2260-2268. 12. valdivia c, medeiros-domingo a, ye b, et al. loss-of-function mutation of the scn3b-encoded sodium channel {beta}3 subunit associated with a case of idiopathic ventricular fibrillation. cardiovasc res 2010; 1093: 417-425. 13. delpón e, cordeiro j, núñez l et al. functional effects of kcne3 mutation and its role in the development of brugada syndrome. circ arrhythm electrophysiol; 2008; 1: 209-218. 14. antzelevitch c, brugada p, brugada j et al. brugada syndrome: from cell to bedside. curr probl cardiol 2005; 30: 9-54. 15. sidik np, quay cn, loh fc et al. prevalence of brugada sign and syndrome in patients presenting with 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in young, apparently healthy, typically male subjects, in the third and fourth decade of their life. sudden cardiac death (scd) is defined as natural death from cardiac causes, heralded by abrupt loss of consciousness within one hour of the onset of symptoms. it ranks among the main causes of death in the western world, with an incidence ranging from 0.36 and 1.28‰ inhabitants per year, equal to 300,000 cases a year in the usa. in the majority of the cases it is due to the onset of arrhythmia in subjects with structural cardiac diseases, especially ischemic heart disease. however, in a non-negligible percentage of the cases, about 5-10%, the scd arises in relatively young individuals in whom cardiac anomalies cannot be detected using traditional diagnostic techniques. about 20% of these cases can be attributed to sb. in spite of the many efforts produced to identify an effective pharmacological treatment, to date the only aid to reduce the mortality rate in subjects with sb is an implantable cardio-defibrillator (icd). since this approach often entails complications, the efforts of the scientific community is now focused on the assessment of the arrhythmic risk. the identification of high-risk subjects is one of the chief objectives in the therapeutic decision-making process. abstract clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 14 ecj 2012:layout 1 buona pratica clinica e ricerca scientifica nell’eu roma, 2-4 novembre 2011 43 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. c o n g re ss o n a z io n a le i n te rd is ci p li n a re noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the emergency department: early predictors of in-hospital outcome r. ferrari, f. giostra, d. agostinelli, g. monti, d. p. pomata, m. cavazza unità operativa di medicina d’urgenza e pronto soccorso. policlinico sant’orsola – malpighi. dipartimento emergenza / urgenza, chirurgia generale e dei trapianti. azienda ospedaliero universitaria di bologna. università degli studi di bologna, alma mater studiorum introduction the applications of early non-invasive ventilation (niv) are nowadays expanding in the emergency department (ed) for the treatment of different types and etiologies of acute respiratory failure (arf) emergency physicians (ep) often face the challenge of predicting short-term outcomes for patients with arf in the ed aim to critically analyze and describe the impact of niv and the peculiar characteristics connected to its use in the ed, with specific attention to arf presentation due to acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (aecopd) to identify early and objective clinical parameters and laboratory biomarkers for severity assessment and predicting the outcomes in aecopd requiring niv methods three-months observational prospective clinical single-centre study in real life practice of the acute setting of the ed of a university teaching hospital, including every consecutive non-selected patient emergently admitted for arf due to aecopd, and treated according to ep’s early clinical indication to first-line niv instead of conventional oxygen therapy or imv, referring to an institutional protocol we prospectively analyzed and then retrospectively abstracted medical, clinical and gas-analytic data recorded at presentation and 30 to 360 minutes after starting the treatment, and the outcome at the end of hospitalization treatment failure was defined as hospital mortality and / or need for tracheal intubation (ti) and invasive mechanical ventilation (imv) at any time results 124 patients (media 1.38/day). failure (23 cases, 18.5%) and success (101; 81.5%) patients were different in: neurologic status score (kelly-matthay scale), urea, creatinin, ast, alt, cpk, cpk-mb, troponin t, ldh, pcr, ph, and arterial blood gas analysis parameters after 1-2 hours of niv (pao2, ph, paco2, hco3-, sao2, pao2/fio2). conclusions niv in the ed is a cost effective intervention, well tolerated, easy to use, low costly to administer, has few side effects, few complications and reduced need for sedation, even outside intensive care units for the treatment of arf caused by aecopd. in our ed the global safety and efficacy of niv in avoiding ti and improving the outcome of carefully selected and controlled patients admitted for arf is confirmed and is similar to what has been documented in previous rcts we showed the possibility to identify in the ed early predictors of outcome: some clinical parameters, biomarkers and arterial blood gas analysis data to recognize severe conditions and the response to treatment an appropriate patient selection and a properly timed intervention are required for the optimal administration of safe and effective early niv in haemodynamically stable patients, not yet meeting criteria for imv, who can be closely monitored in an environment where ti is promptly available, with a medical and nursing motivated team with an extensive training and experience in niv unnecessary delaying ti remains the major hazard of niv in arf. a main unresolved question is about selection criteria and early choices for patients with arf having preset therapeutic and prognostic limits and acutely reversible processes for which niv should be considered as a “ceiling” treatment ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 43 no nco mm er cia l u se on ly ecj 2012:layout 1 13 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. abstract objectives: the usual treatment of pain in acute renal colic is analgesic in intravenous (iv) route. we tried a rapid, non painful, non-invasive route of administration using intranasal fentanyl versus iv standard treatment (non steroidal anti-inflammatory drug (nsaids) plus morphine) for the relief of pain in renal colic presenting to an emergency department (ed). methods: we conducted a prospective non-blinded randomized clinical trial. a sample of 63 adult patients with clinical diagnosis of acute renal colic was included to receive either intravenous morphine (5 mg) plus ketorolac (30 mg) or intranasal fentanyl (3 µg/kg). pain score were rated by using a 10 cm visual analogue scale at 0,30 and 60 minutes after the treatment. primary outcome was pain reduction. secondary outcomes were adverse events and rescue treatment. results: sixty-three patients were enrolled. thirty patients received nasal fentanyl and thirty-three received intravenous morphine plus ketorolac. morphine-ketorolac therapy was statistically significant more effective than nasal fentanyl therapy in visual analog scores at 30 minutes: the difference in mean visual analog scale between the two groups was 1.74 cm (95% confidence interval 0.29 to 3.2; p=0.018) at 30 minutes. there were not statistically significant differences between the two groups at 60 minutes. there were no significant differences between the groups with regard to secondary outcomes (adverse events and rescue treatment). conclusions: a combination of intravenous morphine plus ketorolac offers pain relief superior to nasal fentanyl treatment for ed patients with acute renal colic. sintesi la colica renale è un dolore acuto invalidante di frequente riscontro in pronto soccorso. il paziente con colica severa (vas > 7) è spesso agitato e poco collaborante: il reperimento di un accesso venoso oltre che invasivo non è sempre agevole a fronte di una richiesta pressante di analgesia da parte del paziente stesso. l’obiettivo dello studio è di confrontare l’efficacia e gli effetti avversi di un nuovo approccio analgesico di rapida e semplice somministrazione (fentanyl per via endonasale) versus la classica terapia analgesica endovenosa (morfina + ketorolac). lo studio è prospettico randomizzato. endpoint primario è la riduzione del dolore (scala vas) a 30 e 60 minuti. endpoint secondario sono gli effetti collaterali e la necessità di trattamento analgesico supplementare. i dati dimostrano che entrambi i trattamenti sono efficaci, ma a 30 minuti la terapia endovenosa è più efficace. a 60 minuti vi è equivalenza analgesica. non vi sono differenze statisticamente significative sugli endpoint secondari. i risultati di tale lavoro confermano la validità analgesica, la semplicità d’uso e la sicurezza della somministrazione di fentanyl per via endonasale ma l’associazione di ketorolac e morfina per via endovenosa genera un’analgesia più rapida ed efficace. introduction up to 12 percent of the population will have a urinary stone during their lifetime and recurrence rates approach 50 percent (1). the classic presentation of a renal stone is acute, colicky flank pain radiating to the groin. in the emergency department (ed), initial management of renal colic is based on rational and fast diagnostic process, rapid and effective pain control. the main drugs used for treatment of pain in acute renal colic are ketorolac and morphine in iv route. for the treatment of severe pain is useful to combine non-steroidal anti-inflammatory drugs (nsaids) and opioids (2-5). there has not been a study comparing a nasal opiate with an analgesic in the intravenous (iv) route. it is routine in many hospital to give iv analgesics to adults presenting to the ed in moderate to severe pain. however, the insertion of a iv cannula is not always easy in the agitated patient suffering for renal colic. new alternative methods of providing safe and effective analgesia in patients with trauma and burns include the nasal route for the administration of opiates such as fentanyl. the primary aim of the study was to determine whether intranasal fentanyl alone is equivalent in analgesic effect to iv morphine and ketorolac in patients presenting to the emergency room with acute renal colic. primary outcome was pain reduction. secondary outcomes were the need for rescue analgesia at 30 minutes and adverse effects. intranasal fentanyl for analgesia in adults with acute renal colic massimiliano etteri, andrea bellone uoc pronto soccorso-medicina d’urgenza, azienda ospedaliera sant’anna, como casi clinici emergency care journal ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 13 no nco mm er cia l u se on ly casi clinici materials and methods study design this study was a prospectic non-blinded randomized trial. we obtained institutional review board approval. patients signed informed consent. study setting and population the patients were adults aged 18 to 65 years, presenting in ed with classical clinical symptoms of renal colic (sudden monolateral flank pain with inguinal irradiation) with a 10-cm visual analog scale (vas) greater than or equal to 7. exclusion criteria were analgesia within 6 hours of arrival, allergy to opiates and nsaids, opiates abuse, known or suspected abdominal aortic dissection or aneurism, presence of peritonitis, hemodynamic instability, pregnancy, breastfeeding, anticoagulant therapy. patients with known renal, pulmonary, cardiac or hepatic failure, as well as those with renal transplantation, were also excluded. study protocol patients were randomized in a 1:1 ratio to receive either intranasal fentanyl or morphine-ketorolac treatment in a nonblinded fashion. treatment allocation assignments were contained in sealed envelope. the randomization schedule was prepared by assistant blinded to the study. after enrollment, every patients was shown a 10-cm with marked numbers visual analog scale and invited to mark the level of pain. patients were excluded if their pain score fell below 7. available in all hospitals, concentrated fentanyl citrate (fentanest 100 µg/2 ml; pfizer italia srl) was used at the dose of 3 µg/kg (doses were based on weight intervals of 10 kg) in intranasal route using the nasal atomizer (mad device; wolfe tory medical,salt lake city, ut). the total volume was divided on 3 doses at time 0,5,and 10 minutes because endonasal maximum dose were 2 ml every 5 minutes (1 ml per nostril). 0.5 ml ampoule of morphine (morfina cloridrato 10 mg/ml; molteni & c.; italy) diluted in saline solution 100 ml followed by 2 ml ampoule of ketorolac (lixidol 30 mg/2 ml; roche spa; italy) in saline solution 100 ml was infused: total time of infusion 10 minutes. additional doses could be given after 30 minutes with iv 5 mg of morphine in iv group or intranasal 1.5 µg/kg of fentanyl in intranasal group if requested by the patients. if pain relief was inadequate after 60 minutes, then analgesia in the form of iv morphine or nsaids was offered to the patients (on request). during the study period, clinical observations were documented by the attending physician or nurse through monitoring clinical symptoms: the pain intensity score were written by physicians on a separate sheet paper. the time count begins after the administration of the last doses. subjects reported pain intensity on both a 10 cm visual analogue scale immediately before receiving the study drug and at 30 and 60 minutes after drug administration. when adverse effects occurred, there were documented by the attending physician or nurse: in particular they are asked to document ventilation failure (respiratory rate < 12/min and/or hypoxiemia), arterial systolic pressure < 100 mmhg, nausea, vomiting, dizziness, drowsiness. we also collected subject demographic information, urinary stone disease and confirmatory diagnostic tests. measures our primary outcome was the change in visual analogue scale pain intensity score at 30 and 60 minutes. this measure was obtained using a 10-cm with marked numbers visual analog scale. there is evidence in the literature that minimum clinically significant difference in pain scores on visual analogue scale is 1,3 cm (6,7). secondary outcomes were the occurrence of adverse events and use of rescue therapy. data analysis a minimum of 29 patients in each group would be required to detect a 1,3 cm difference between groups, assuming an sd of 15 mm, 90% power and a 05 2-sided level of significance. all statistical analyses were performed with spss software (version 12.0; spss inc., chicago, il).our primary comparison, the mean between-group change in visual analogue scale pain intensity score at 30 and 60 minutes, was tested with analysis of variance. rescue therapy was analysed with fisher exact test. all tests of significance were two sided. results during the 9-month study period, 153 consecutive patients were assessed for elegibility for enrollement in the study and 65 patients were randomized to one of the 2 treatment arms. eighty-eight patients were inelegible for enrollement in the study (fig. 1). there were 2 protocol violations (two patients claimed therapy immediately): the patients received rescue therapy before 30 minutes or additional drugs for intractable pain during the observation. we analized 63 patients. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 14 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 14 no nco mm er cia l u se on ly 15 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. casi clinici the two groups appeared to be similar in the baseline characteristics (table 1). mean age of patients was 42 years. fifthyfive percent were men. baseline mean vas score was 8.8 cm in fentanyl group and 8.6 cm in morphine-ketorolac group. all patients had a urinary ultrasound: fourty-five patients (71%) had urolithiasis and/or hydronephrosis. urine dipstick test was positive for blood in 52 patients (82%). no patient had both negative ultrasound test and negative urine dipstick test. age, sex and initial pain score had no impact on pain reduction. the vas score at baseline, 30 minutes and 60 minutes are illustrated in fig. 2. the mean reduction in vas scores at 60 minutes was 6.6 cm for fentanyl and 7.6 cm for morphine and ketorolac. the analysis of variance showed statistically significant differences in visual analog scale between the ketorolacmorphine group and fentanyl group at 30 minutes in favour of morphine and ketorolac (p = 0.017). at 60 minutes, the difference between the two groups was not statistically significant although the trend was in favour of morphine and ketorolac combination. also we compared the performance of the vas score of fentanyl (vas baseline versus vas 30 min versus vas 60 minutes), we found statistically significant differences (p < 0.0001 at 30 minutes and p = 0.023 at 60 minutes); also in morphine and ketorolac group vas score at baseline compared with vas 30 and 60 minutes showed statistically significant differences (p<0.0001 at 30 minutes and p=0.019 at 60 minutes). in both groups the greatest effect occurred within the first 30 minutes: mean reduction of vas score at 30 minutes was 54% for fentanyl group and 74% for combination group. total mean reduction of vas score was 75% for fentanyl group and 87% for combination group. the mean time from the diagnosis of acute renal colic to first treatment was within ten minutes (mean time 9.7 min, range 5-18 min). there were no significant differences between the groups with regard to adverse events: five patients (16%) in fentanyl group and five patients (15%) in the combination group. all adverse events were mild, transient and well tolerated by patients. fourteen of 63 patients (22%) required rescue therapy at 30 minutes for adequate pain relief: four of 33 (12%) in the morphine-ketorolac group and ten of 30 (33%) in the fentanyl group. however, this result was not significantly different (2.75;95% ci 0.97 to 7.84, p=0.068). there was a negative trend of rescue treatment for fentanyl group compared with morphine and ketorolac group. the adverse events and rescue analgesia are illustrated in table 2. discussion intranasal drug administration has been studied widely in postoperative patients (8-10), in burn patients (11-13) and in pediatric patients successfully (14-16). the aim of this study was to find a rapid, non invasive and effective therapy. this study is the first to compare directly intranasal fentanyl with intravenous therapy in acute renal colic: usually we use a standard age yr § 40±10 45±10 ns body weight*(kg) 67 68 ns male sex – no. (%) 17 (56) 18 (54) – initial vas cm§ 8.8 (±1.5) 8.6 (±1.5) ns history of urolithiasis, 19 (63) 19 (57) – no.(%) positive ultrasonography, 25 (83) 24 (73) ns no. (%) hydronephrosis, no(%) 10 (33) 9 (27) – urolithiasis, no. (%) 15 (50) 15 (45) urine analysis positive 25 (85) 27 (82) – blood no. (%) § plus-minus values are means ± sd. * mean adverse effects no. (%) 5 (16) 5 (15) 0.13 dizziness 4 3 – nausea 1 2 – allergic reaction 0 0 – arterial hypotension 0 0 – respiratory depression 0 0 – rescue analgesia at 10 (33) 4 (12) 0.07 30 minutes no. (%) table 1. baseline characteristics of the patients*. table 2. adverse effects and rescue treatment. characteristics fentanyl morphine p value group plus (n=30) ketorolac group (n=33) characteristics fentanyl morphine p value group plus (n=30) ketorolac group (n=33) ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 15 no nco mm er cia l u se on ly casi clinici opioid with nsaids for moderate-severe pain because the combination of the two drugs was synergistic and appeares to be more effective with fewer side effects than single drug at higher doses (5). also we used comparable us food and drug administration – approved doses of each drug (ketorolac 15-30 mg iv and morphine 0.1 mg/kg iv) (17). the visual analog scale score showed a significant reduction for both treatment arms but morphine and ketorolac was significant superior to fentanyl at 30 minutes. althought intranasal fentanyl has been shown to have therapeutic serum levels in 2 minutes, with a rapid bioavailability (16) and in the clinical setting fentanyl can be administrated promptly into nasal cavity without the delays inherent in placing an iv, our results showed significant difference at 30 minutes in comparison to combination intravenous group. at 60 minutes both treatment were efficacy without clinically difference. these results emphasize the findings of previous trials on efficacy of fentanyl (13-15), but during acute renal colic is important to obtain the more analgesic effect in the first minutes, so we consider that intravenous drug association is preferable than intranasal fentanyl even if latter is more simple and not invasive. intranasal fentanyl may have a potential in treatment of acute renal colic out of hospital or in a nurse-initiated analgesic in the ed. in our study there are no significant adverse effects in both treatments: tolerability and acceptability were excellent. moreover rescue analgesia is not statistically significant different between the two groups. limitations the study contained some limitations. first, the absence of nsaids in the fentanyl group might weaken the powerful of our study but our aim was using a non invasive route of administration. the use of intranasal administration of ketorolac tromethamine has been approved by fda only recently when the work had been completed. the addition of an oral nsaid would have strenghthened the study and should be considered in future investigations. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 16 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it assessed for eligibility (n=153) excluded (n=88) not meeting inclusion criteria (n=81) refused to participate (n=3) not renal colic (n=4) enrollment allocation follow-up statistically analyzed patients randomized to treatment (n=65) fentanyl allocated to intervention (n= 32) received allocated intervention (n=32) discontinued intervention (n= 0) protocol violations discontinued intervention (n= 2) protocol violations analyzed (n=30) analyzed (n=33) morphyne+ ketorolac allocated to intervention (n=33) received allocated intervention (n=33) fig. 1. flow chart. ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 16 no nco mm er cia l u se on ly casi clinici 17 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 2. holdgate a, pollock t. nonsteroidal anti-inflammatory drugs (nsaids) versus opioids for acute renal colic. cochrane database syst rev 2004; 1: cd004137. 3. smally aj. analgesia in renal colic. ann emerg med 1997; 29: 297-9. 4. labrecque m, dostaler lp, rousselle r et al. efficacy of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of acute renal colic: a meta-analysis. arch intern med 1994; 154: 1381-7. 5. safdar b, degutis lc, landry k et al. intravenous morphine plus ketorolac is superior to either drugs alone for treatment of acute renal colic. ann emerg med 2006; 48: 173-81. 6. todd kh. clinical versus statistical significance in the assessment of pain relief. ann emerg med 1996; 27: 439-41. 7. gallagher ej, liebman m, bijur pe. prospective validation of clinically important changes in pain severity measured on a visual analogue scale. ann emerg med 2001; 38: 633-8. 8. holdgate a, asha s, craig j et al. comparison of a verbal numeric rating scale with the vas for the measurement of acute pain. emerg med (fremantle) 2003; 15: 441-6. 9. paech mj, lim cb, banks sl et al. a new formulation of nasal fentanyl spray for post-operative analgesia: a pilot study. anaesthesia 2003; 58: 740-4. 10. wong p, chadwich fd, karovitis j. intranasal fentanyl for postoperative analgesia after elective cesarian section. anaesthesia 2003; 58: 818-9. 11. galinkin jl, fazi lm, cuy rm et al. use of intranasal fentanyl in children undergoing myringotomy and tube placement during halothane and sevoflurane anesthesia. anesthesiology 2003; 93: 1378-83. 12. o’neil g, paech m, wood f. preliminary clinical use of a patient controlled intranasal analgesia (pcina) device. anaesth intensive care 1997; 25: 408-412. 13. finn j, wright j, fong j et al. a randomised crossover trial of patient controlled intranasal fentanyl and oral morphine for procedural wound care in adult patients with burns. burns 2004; 30: 262-8. morphine 8.6 2.3 1.1 (cm) fentanyl 8.8 4.0 2.2 (cm) difference 0.18 1.74 1.1 (95% ci) (-0.4 to 0.76) (0.29 to3.2) (0 to 2.2) p 0.018 0.06 – 0 min 30 min 60 min fig. 2. mean pain score over time. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 30 60 time v a s fentanyl morphine plus ketorolac second, we used 3 µ/kg of nasal fentanyl based on previous studies (13-15). higher doses of fentanyl could be used but with more side effects. moreover we used rescue therapy composed with half dose of fentanyl and half dose of combination group (only iv morphine instead of iv morphine + nsaids). third, spid (summed pain intensity difference) and totpar (total pain relief) scores have greater sensitivity to find differences in efficacy than vas scale but we used it because it was more easy to refer to the patients with acute renal colic (18). although morphine is a reasonable initial treatment for renal colic, fentanyl via the iv route has a more rapid onset than morphine and probably would have been a better control of symptoms. furthermore, our dose of iv morphine was less than 0,1 mg/kg and could be considered an inadequate dose. however, this fact would actually bias our results against the iv morphine and ketorolac group. finally, the study was not blinded. conclusions in summary, in this randomized trial intranasal fentanyl as monotherapy was less effective at 30 minutes than morphine and ketorolac together, with a trend towards requiring more rescue analgesia. we therefore consider intravenous morphine and ketorolac to be the first choice for analgesia in patients with acute renal colic in the ed. further studies should focus on demonstrating the effectiveness of intranasal fentanyl in this and other patient sub-group and eventually at different high doses or in combination with nasal ketorolac. references 1. sierakowski r, finlayson b, landes rr et al. the frequency of urolithiasis in hospital discharge diagnoses in the united states. invest urol 1978; 15: 438-41. ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 17 no nco mm er cia l u se on ly casi clinici materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 18 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it 14. borland m, jacobs i, king b et al. a randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. ann emerg med 2007; 49: 335-40. 15. borland m, jacobs i, geelhoed g. intranasal fentanyl reduces acute pain in children in the emergency department: a safety and efficacy study. emerg med 2002; 14: 275-80. 16. borland m, bergesio r, pascoe em et al. intranasal fentanyl is an equivalent analgesic to oral morphine in paediatric burns patients for dressing changes: a randomised double blind crossover study. burns 2005; 31: 831-7. 17. lacy cf, goldman mp. drug information handbook, 12th ed. lexington comp inc., hudson oh, 2003. 18. cooper sa. advances in pain research and therapy. new york raven press 1991; 18: 117-24. ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 18 no nco mm er cia l u se on ly emergency care journal pneumologia e niv em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 10 la complessità e le variabili nella presentazione dell’asma acuto al pronto soccorso r. ferrari*, f. giostra*, d. agostinelli°, m. cavazza* *uo medicina d’urgenza e pronto soccorso, dipartimento di emergenza-urgenza, chirurgia generale e dei trapianti, policlinico sant’orsolamalpighi, azienda ospedaliero-universitaria di bologna, università degli studi di bologna, alma mater studiorum °uo medicina interna, dipartimento di medicina internistica, ospedale maurizio bufalini di cesena (fc), azienda unità sanitaria locale di cesena introduzione l’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da episodi ricorrenti di riacutizzazione dei sintomi; costituisce un problema di salute pubblica globale, la cui la prevalenza per età, il cui tasso di ospedalizzazione e il cui tasso di mortalità hanno mostrato un andamento in progressivo aumento negli scorsi decenni, e non se ne prevede un’inversione di tendenza negli anni a venire; l’aumento complessivo della gravità dell’asma è inoltre causa dell’aumento del numero di pazienti a rischio di vita. tra le cause di riacutizzazione rientra nella definizione stessa di asma acuto la necessità di una visita urgente in pronto soccorso e/o di ricovero in ospedale. scopo del lavoro valutare criticamente le caratteristiche della presentazione dei casi di asma acuto al pronto soccorso, focalizzando l’attenzione sia sul paziente che sul medico d’urgenza e prestando particolare attenzione: all’epidemiologia e all’impatto dell’asma sul dipartimento di emergenza-urgenza; ai fattori e agli elementi essenziali anamnestici, obiettivi, diagnostici e terapeutici; al punto di vista e agli aspetti sia clinici che gestionali e organizzativi. pazienti, materiali e metodi studio osservazionale riguardante tutti gli individui affetti da asma (diagnosi preesistente o successivamente confermata dagli accertamenti programmati al termine della valutazione al dipartimento di emergenza-urgenza) che si sono presentati al pronto soccorso generale del policlinico sant’orsola di bologna dall’1/1/2009 al 30/6/2009 per l’esacerbazione della sintomatologia respiratoria. i dati di pronto soccorso sono stati registrati per via informatica dalle schede individuali di pronto soccorso, poi verificati attraverso la documentazione ottenuta da altri archivi disponibili nell’azienda ospedaliero-universitaria di bologna. risultati abbiamo valutato le caratteristiche e i dati di 208 pazienti (media: 1,15 casi al dì) consecutivamente giunti al nostro pronto soccorso per asma acuto, nessuno escluso. età media 41 anni (mediana 39, minimo 14, massimo 100). genere: femminile 63,5%, maschile 36,5%. nazionalità: italiana 70,2% dei casi (146 individui; 29 di essi sono risultati essere studenti universitari fuori sede non residenti), straniera 29,8% (62 soggetti: 22 asia, 18 africa, 13 europa extra ce, 7 america latina, 1 nord america, 1 europa ce). giunto con richiesta del medico di medicina generale (o della guardia medica di continuità assistenziale, o trasferiti da altro ospedale) il 6,0% dei casi. tempo di attesa (tra la registrazione al triage e la valutazione in ambulatorio medico) medio 48 minuti (mediana 18 minuti, minimo 0 minuti, massimo 5 ore e 10 minuti). tempo di valutazione e trattamento (tra l’accesso all’ambulatorio e la dimissione da pronto soccorso a domicilio o ricovero) medio 1 ora e 44 minuti (mediana 1 ora e 33 minuti, minimo 1 minuto, massimo 8 ore e 2 minuti). tempo di permanenza complessivo (tra la registrazione e la dimissione) medio 2 ore e 33 minuti (mediana 2 ore e 16 minuti, minimo 9 minuti, massimo 9 ore e 12 minuti). pressione arteriosa sistolica: media 127 mmhg (mediana 123, minimo 90, massimo 220). pressione arteriosa diastolica: media 78 mmhg (mediana 80, minimo 60, massimo 120). frequenza cardiaca: media 94 battiti per minuto (mediana 90, minimo 60, massimo 147). saturazione di o 2 al pulsossimetro: media 97% (mediana 98, minimo 72, massimo 100). i dati relativi a frequenza respiratoria e alterazione del sensorio (scala di kelly o scala del coma di glasgow) sono riportati con frequenza non sufficiente per permetterne un’analisi numerica appropriata. terapia domiciliare respiratoria per asma o infiammazione delle vie aeree già in corso (inalatoria e/o sistemica) nell’83,1% dei casi. fattori individuali e ambientali di rischio segnalati nel 63,5% dei casi (i più frequenti: allergia 38,9%, febbre 17,3%, fumo attivo 9,6%). esordio dei sintomi (espresso in giorni prima dell’accesso a pronto soccorso): media 7 giorni (mediana 3, minimo 0, massimo 90). altra valutazione medica eseguita tra l’esordio dei sintomi e l’accesso al pronto soccorso riportata nel 15,9% dei casi. è stata eseguita una radiografia del torace nel 72,1% dei casi (in 1 solo caso è stata condotta un’ecografia del torace) riscontrando complicanze di rilievo nell’8% (12 casi: 8 focolaio broncopneumonico, 1 pneumomeemergency care journal pneumologia e niv em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 11 diastino, 1 atelettasia lobare, 1 bolla enfisematosa, 1 altre opacità nodulari); un’emogasanalisi arteriosa è stata realizzata nel 21,6%. in pronto soccorso è stata intrapresa terapia sia inalatoria che sistemica nel 48,9% dei casi, (solo inalatoria 23,7%, solo sistemica 6,8%, nessuna 20,5%); nel 2,9% è stato intrapreso trattamento con ventilazione meccanica (6 casi di cui 2 invasiva e 4 con cpap). è stato ricoverato il 18,2% dei pazienti (40 soggetti, di cui 6 in area critica/terapia intensiva, 7 in pneumologia). ai dimessi è stata consigliata terapia sia inalatoria che sistemica nel 44,8% dei casi (solo inalatoria 20,7%, solo sistemica 12,4%, nessuna 22,1%); è stato programmato (o raccomandato) un follow-up specialistico nel 65,9% dei casi. nei 6 mesi di osservazione, 8 pazienti si sono presentati più di una volta al pronto soccorso per riacutizzazione di asma (di questi 1 solo è stato visitato in 3 occasioni) con rientro a distanza dal primo accesso in media di 50 giorni (mediana 19, minimo 8, massimo 144). conclusioni l’asma acuto presenta oggigiorno sul pronto soccorso impatto, frequenza e complessità crescenti. le caratteristiche dei pazienti sono massimamente variegate sul piano epidemiologico, anamnestico e clinico; il dipartimento di emergenza-urgenza pare anche rappresentare la struttura di riferimento per coloro che non trovino percorsi assistenziali o specialistici adeguati per il trattamento di questa condizione cronica riacutizzata. per i soggetti affetti da asma acuto, il medico d’urgenza svolge quindi un ruolo interdisciplinare, trasversalmente decisivo a più livelli: gestione dell’emergenza, trattamento medico (farmacologico e ventilatorio), definizione diagnostica (ipotesi e definizione di prima diagnosi, valutazione della gravità e delle complicanze), destinazione del paziente (ambiente di ricovero o dimissione), impostazione del mantenimento e monitoraggio (terapia, follow-up, approfondimento diagnostico, visita specialistica), prevenzione (fattori individuali e ambientali di rischio, aderenza al trattamento), educazione (controllo efficace dell’asma, segnalazione dei sintomi, misure della funzionalità respiratoria). la ventilazione non-invasiva nel trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta: caratteristiche cliniche e organizzative nella realtà del dipartimento di emergenza-urgenza r. ferrari*, f. giostra*, r. voza*, n. di battista°, d. rizzoli*, m. cavazza* *uo medicina d’urgenza e pronto soccorso, dipartimento di emergenza-urgenza, chirurgia generale e dei trapianti, policlinico sant’orsolamalpighi, azienda ospedaliero-universitaria di bologna, università degli studi di bologna, alma mater studiorum °uo pronto soccorso e medicina d’urgenza, dipartimento di urgenza-emergenza, ospedale di faenza, ausl ravenna introduzione la ventilazione non-invasiva a pressione positiva (vni) si sta sempre più affermando e diffondendo per il trattamento in urgenza dell’insufficienza respiratoria acuta (ira) non responsiva all’ossigenoterapia convenzionale e per la quale non sussista l’indicazione al trattamento invasivo (vi) tramite intubazione tracheale (it). dopo un’era pionieristica, la vni ha trovato nel dipartimento di emergenza-urgenza (deu) l’ambiente con le caratteristiche ideali per la sua più appropriata ed efficace applicazione. da circa 18 anni nel nostro policlinico si utilizza la vni in pronto soccorso (ps) e nell’area critica del reparto di medicina d’urgenza (ac-mu), grazie a un accurato percorso formativo e organizzativo che nel corso degli anni ha coinvolto tutto il personale medico e infermieristico. per quanto le prove di efficacia siano tuttora massime per l’edema polmonare acuto cardiogeno (epa-c) e la riacutizzazione di broncopneumopatia cronica (bpco-r), nel periodo recente nei centri di maggiore esperienza sono stati ottenuti risultati promettenti sull’applicazione in urgenza della vni nell’ira da altre cause. scopo del lavoro valutare gli elementi caratterizzanti l’utilizzo della vni nel mondo reale dell’urgenza in ps, con attenzione particolarmente mirata a indicazioni, caratteristiche cliniche e dati laboratoristico-strumentali all’esordio, ed esito del trattamento (considerando come fallimento il decesso o la necessità di ricorrere a it nel tempo della degenza ospedaliera). pazienti, materiali e metodi studio osservazionale prospettico riguardante tutti i paemergency care journal pneumologia e niv em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 12 zienti consecutivi trattati con vni per ira al ps generale del policlinico sant’orsola di bologna tra l’1 e il 31/1/2009, nessuno escluso, secondo criterio decisionale del medico responsabile di ps di indicazione alla vni. le modalità considerate sono la cpap con generatore di flusso o sistema di boussignac, e il doppio livello di pressione con supporto inspiratorio (peep+psv) tramite ventilatore. i dati sono stati documentati dalle schede individuali di ps, dalle cartelle cliniche cartacee di ricovero nell’ac-mu, e completati dalla documentazione della degenza ottenuta dall’archivio delle cartelle cliniche disponibile nell’azienda ospedaliero-universitaria di bologna. risultati novantatre pazienti sottoposti a ventilazione meccanica per ira (media: 3,0 casi al giorno); esclusi 12 soggetti, sottoposti a it e vi (preospedaliera o in ps in cui non fosse stata compiuta alcuna fase di trattamento con vni); inclusi gli 81 casi (87,1% dei ventilati) trattati con vni, dei quali 20 con esito in fallimento (24,7%) e 61 successo (75,3%). analisi dei casi di fallimento della vni per it e/o decesso genere femminile nel 50%. il 45% non è stato considerato nel corso del ricovero eligibile per la vi (per ragioni etiche connesse alle condizioni preesistenti l’episodio acuto e la prognosi e la non indicazione a procedere a manovre invasivo-rianimatorie) e la vni era stata valutata come provvedimento soglia di assistenza e supporto ventilatorio; il 55% è stato intubato; il 90% è deceduto. il 50% è avvenuto con cpap, il 50% con peep+psv. l’eziologia dell’ira è nel 35% ascrivibile a bpco-r, 30% polmonite (acquisita in comunità o nursing homes, 1 caso da verosimile inalazione), 20% epa-c, 15% ards. dall’emogasanalisi arteriosa all’accesso in ps il ph è nel 50% dei casi acido, 30% nei limiti della norma, 20% alcalino (ph: med 7,322, mdn 7,326, min 7,060, max 7,526). la paco 2 ha rivelato ipercapnia nel 50%, ipocapnia 35%, 15% nei limiti di norma (paco 2 : med 55,2 mmhg, mdn 53,6, min 22,0, max 120,0). il rapporto pao 2 /fio 2 è nel 65% dei casi < 200, 15% compreso tra 200 e 250, 10% > 300, 10% tra 250 e 300 (pao 2 /fio 2 : med 203, mdn 187, min 103, max 382). si è riscontrato infarto miocardico acuto (ima) nel 10%; trattamento preospedaliero con cpap era stato condotto nel 5%; in nessun caso è stata somministrata sedazione in ps; nel 100% è stata inizialmente utilizzata maschera oro-nasale. nel 15% si è osservata una forma di intolleranza parziale alla metodica, tale da non compromettere il trattamento. il 75% è stato ricoverato da ps in ac-mu, il 15% in unità di terapia intensiva (uti), il 10% in reparti di degenza convenzionale; il 60% è stato ricoverato in uti nel corso della degenza. analisi dei casi di successo della vni genere femminile nel 73,8%. il 23,0% ha riguardato pazienti per cui la vni era considerata (per motivi anamnestici e prognostici) il limite superiore di supporto ventilatorio e per cui la vi non era considerata eticamente appropriata. il 72,2% è stato ricoverato da ps in ac-mu, il 18,0% in degenza convenzionale e il 9,8% in uti. il 24,6% ha trascorso parte della degenza in uti nel tempo del ricovero. la degenza media è di 16 giorni (3-74, mediana 12). l’eziologia dell’ira era riferibile a epa-c nel 62,4%, bpco-r 24,6%, polmonite 9,8%, asma 1,6%, fibrotorace 1,6%. era presente ima nel 19,7%. il 67,2% è stato trattato con cpap, il 32,8% con peep+psv. nell’8,2% è stata praticata sedazione, per lo più con oppioidi (morfina). il ph è nel 53,7% dei casi acido, nei limiti 37%, 9,3% alcalino {ph: med 7,331, mdn 7,339, min 7,104, max 7,507}. la paco 2 è nel 50% elevata, 27,8% nei limiti, 22,2% ridotta (paco 2 : med 51,4 mmhg, mdn 47,0, min 25,0, max 102,1). il rapporto pao 2 /fio 2 è stato rilevato nel 42,6% inferiore a 200, nel 33,3% tra 200 e 250, tra 250 e 300 nel 18,5%, superiore a 300 nel 5,6% {pao 2 /fio 2 : med 206, mdn 211, min 42, max 361}. la cpap è stata intrapresa in fase preospedaliera nel 13,1% dei casi; la protesi utilizzata in ps è stata la facciale nel 98,4%, il casco nell’1,6%. nell’1,6% l’intolleranza all’interfaccia ha condizionato prosecuzione del trattamento. conclusioni la fotografia e l’analisi dei dati dei pazienti ventilati con vni nella realtà non selezionata del nostro ps confermano, nella estrema criticità e complessità clinica e gestionale del trattamento in urgenza dei soggetti affetti da ira non responsiva alla ossigenoterapia standard, i risultati (tra rischi e benefici) qualitativamente e quantitativamente in linea con quelli dei trials clinici che in letteratura stanno acquisendo evidenze sempre maggiori. l’area di cura a intensità intermedia come la ac-mu si propone come ambiente elettivo per efficacia e costi per fornire questo tipo di assistenza. la formazione e l’esperienza del personale, e l’organizzazione del sistema del deu rappresentano il cardine insostituibile per il successo della metodica. guardando al prossimo futuro, la pratica clinica quotidiana richiederà sempre più di frequente la conoscenza e la disponibilità di utilizzo dei sistemi di vni, il che rivestirà, nei decenni a venire, un ruolo ancor più rilevante nella realtà quotidiana di ps, date le prospettive epidemiologiche di costante aumento di patologie quali bpco e scompenso cardiaco congestizio cronico. ciò impone la necessità di stabilire percorsi che, dal domicilio del paziente al ps, alla uti, e ai reparti di degenza ordinaria, sappiano garantire una costantemente appropriata continuità assistenziale. la vni rappresenta quindi un intervento sicuro ed efficace nel ridurre il tasso di it e mortalità, quando dedicata a pazienti ben selezionati per stratificazione del rischio, fisiopatologia dell’ira e tempistica, e quando condotta nell’ambiente appropriato per esperienza, risorse umane e strumentali, possibilità di monitoraggio e di continuità delle cure. emergency care journal pneumologia e niv em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 13 confronto tra due sistemi cpap nel trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta secondaria a edema polmonare acuto cardiogenico f. lari, f. giostra°, n. scandellari, f. de maria, r. bortolotti, v. zecchi, g. bragagni, n. di battista* uo medicina interna, dipartimento medico, ausl bologna °uo pronto soccorso e medicina d’urgenza dea, policlinico s. orsola-malpighi, bologna, *uo pronto soccorso e medicina d’urgenza dea, ausl ravenna background l’applicazione di una pressione continua positiva alle vie aeree del paziente (cpap) rappresenta una delle metodiche di ventilazione non invasiva di riferimento per il trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta (ira) secondaria a edema polmonare acuto cardiogenico (epac): è ormai noto da tempo in letteratura come tale approccio sia in grado di ridurre mortalità e necessità di intubazione orotracheale (iot) rispetto alla ossigenoterapia convenzionale. tale supporto ventilatorio può essere applicato tramite diversi sistemi tra cui ricordiamo i ventilatori propriamente detti, i sistemi ad alto flusso tipo venturi, la cpap di boussignac. obiettivo dello studio valutare e confrontare tra loro in termini di efficacia e tollerabilità due diversi sistemi per cpap in corso di ira secondaria a epac. metodi venti pazienti consecutivi con ira da epac sono stati randomizzati nei due gruppi di studio: il primo gruppo riceveva cpap tramite generatore di flusso tipo venturi (10 cmh 2 o, fio 2 per ottenere spo 2 > 90%), il secondo gruppo tramite cpap di boussignac (alimentata da o 2 con flussometro da 30 l/min, pressione media misurata 8 cmh 2 o, fio 2 media misurata 40%): in entrambi i sistemi il supporto pressorio veniva erogato con maschera facciale. i parametri clinici e gasanalitici di base dei due gruppi non risultavano significativamente differenti, così come l’età media, rapporto m/f e le comorbidità. tutti i pazienti in entrambi i gruppi ricevevano contemporaneamente la medesima terapia farmacologica (nitroderivato ev, diuretico ev, asa). al termine del ciclo con cpap i pazienti attribuivano al comfort del trattamento uno score da zero (insufficiente) a cinque (ottimo). risultati in entrambi i gruppi si assisteva a un miglioramento significativo (p < 0,05) dei parametri clinici (fr, fc, pa, score neurologico di kelly) e gasanalitici (ph, po 2 , pao 2 /fio 2 , pco 2 ) già a un’ora di trattamento rispetto ai dati di base, e tale miglioramento si confermava nelle successive rilevazioni (3-6 ore, 6-12 ore, figura 1): non si apprezzavano significative differenze in termini di efficacia tra i due gruppi. il gruppo di pazienti trattati con sistema di boussignac mostrava globalmente una tollerabilità migliore al supporto pressorio. nessun paziente nel gruppo “boussignac” ha interrotto precocemente il trattamento per intolleranza, 2 pazienti nel gruppo “generatore di flusso” hanno interrotto precocemente il trattamento per intolleranza ma si è riusciti comunque a proseguire con ossigenoterapia in ventimask senza necessità di iot e ventilazione meccanica invasiva. lo score di comfort trattamento è risultato significativamente superiore nel gruppo “boussignac” (3,5 vs 1,9, p < 0,05) conclusioni entrambi i sistemi si sono rivelati egualmente efficaci nel migliorare i parametri clinici e gasanalitici in corso di ira da epac. il sistema di boussignac ha mostrato una tollerabilità lievemente superiore; pertanto, alla luce anche della semplicità di utilizzo di questo sistema, può esserne indicato l’uso laddove un generatore di flusso non fosse disponibile o risultasse non tollerato dal paziente. emergency care journal pneumologia e niv em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 14 fig. 1 andamento dei parametri clinici e gasanalitici nel gruppo di pazienti trattati con cpap di boussignac. analoghi risultati si ottenevano nel gruppo di pazienti trattati con sistema venturi. emergency care journal pneumologia e niv em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 15 scompenso cardiaco e bpco in pronto soccorso: possibile ruolo della telemedicina nella gestione degli episodi di riacutizzazione p. panzarasa, p. bonino*, m. pesenti campagnoni sc medicina e chirurgia d’urgenza, ospedale u. parini, aosta *sc geriatria, ospedale u. parini, aosta lo scompenso cardiaco e la bpco, il cui trend di prevalenza è in continuo aumento nei paesi industrializzati, costituiscono patologie di rilevante peso assistenziale per i sistemi sanitari. gli episodi di instabilità e riacutizzazione determinano un crescente ricorso ai servizi di pronto soccorso e un aumento del numero dei ricoveri, creando un preoccupante problema di gestione e un aumento dei costi che richiedono la messa a punto di nuove strategie. la gestione a distanza dei pazienti mediante modelli di monitoraggio remoto (telemedicina) rappresenta una metodica emergente nel contesto del management dello scompenso cardiaco e delle bpco. tale metodica, che si basa sul trasferimento di dati fisiologici (pressione arteriosa, peso, dati elettrocardiografici, saturazione di ossigeno, ecc.) e sintomi all’operatore sanitario attraverso telefono o via web, consente di sperimentare strategie alternative a quelle tradizionali nell’ambito dei pazienti con patologie croniche, quali scompenso cardiaco, bpco, diabete. inoltre, le metodiche di monitoraggio a distanza consentono di sperimentare nuove strategie gestionali anche degli episodi di riacutizzazione con relativa instabilità clinica, con l’obiettivo di ridurre la pressione sui letti ospedalieri, le riammissioni e i costi. in generale queste strategie consistono nella dimissione precoce dei pazienti con riacutizzazione in contesti domiciliari nell’ambito dei quali venga comunque assicurato un trattamento da parte di operatori sanitari professionisti, mediante interventi educativi, collegamento remoto o visite domiciliari. alla luce di questi dati ci è sembrato interessante adattare tali modelli all’assistenza di pazienti anziani con scompenso cardiaco o con bpco che si presentano in fase di riacutizzazione al pronto soccorso dell’ospedale di aosta. allo scopo di valutare l’accettabilità, l’affidabilità e l’efficacia della telemedicina nel management degli episodi di instabilità clinica abbiamo approntato una sperimentazione clinica controllata randomizzata in aperto. a una prima fase in cui, dopo una specifica formazione degli operatori, verranno testati gli aspetti pratici dell’utilizzo delle apparecchiature, l’efficienza della rete, l’adeguatezza delle procedure e dell’organizzazione generale del progetto, seguirà una seconda fase di applicazione del protocollo vero e proprio. in tale fase i pazienti che accedono al ps con scompenso cardiaco e bpco, già diagnosticate, in fase di riacutizzazione, dopo un iniziale trattamento in ps o obi medica saranno randomizzati in 2 percorsi: quello tradizionale (ricovero ospedaliero) o quello in sperimentazione con telemonitoraggio mediante invio in rsa. entrambi i gruppi saranno sottoposti ad analogo trattamento e allo stesso monitoraggio di parametri vitali, sintomi e segni nei due contesti clinici. i pazienti nella rsa saranno collegati via web al pronto soccorso e alla centrale operativa 24/24 h del fornitore del servizio. inoltre, i pazienti saranno seguiti in follow-up per 1 anno e saranno paragonate per entrambi i gruppi la mortalità e i tassi di riammissione. gli obiettivi che ci proponiamo mediante tale sperimentazione sono: • valutare la possibilità di sottoporre i pazienti in fase di riacutizzazione con relativa instabilità clinica a un monitoraggio di parametri vitali, sintomi e segni, di intensità analoga a quella di strutture semi-intensive (medicina d’urgenza/obi), in un contesto clinico (rsa) con disponibilità assistenziale inferiore a quella ospedaliera. quindi con un possibile beneficio sulla riduzione dei ricoveri ospedalieri e sui costi. • valutare l’impatto dell’esistenza di possibili alternative al ricovero ospedaliero sulle decisioni dei medici di pronto soccorso che in alcuni casi optano per il ricovero, nell’interesse e a tutela del paziente, in mancanza di altre opzioni terapeutico/ assistenziali. • testare il gradimento e l’effetto sulla formazione degli operatori sanitari della rsa della gestione di pazienti costantemente connessi, attraverso il telemonitoraggio, alla struttura di pronto soccorso. • fornire elementi di valutazione alla programmazione sanitaria regionale per la gestione degli episodi di instabilità dello scompenso cardiaco e della bpco. buona pratica clinica e ricerca scientifica nell’eu roma, 2-4 novembre 2011 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 1 • m ar zo 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 15 r el a zi o n i materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. laboratory medicine and critical care: need for a closer collaboration m. plebani department of laboratory medicine, university-hospital, padova the clinical needs of the emergency departments (ed) in terms of laboratory testing correspond to the availability of three main items: 1) 24-hours access to laboratory testing for a panel of tests which are really necessary for the clinical decision-making process and patient care; 2) response time (tat) that allows an effective and safe management of critical patients; 3) analytical and process quality assurance appropriate to the specific diagnostic use. laboratory tests that are useful for the management of critical patients should be grouped into three main categories: a) tests whose results are needed as soon as possible (e.g arterial blood gases analysis, electrolytes ecc); b) tests whose results are needed rapidly that means within 60 minutes (e.g cardiac biomarkers including cardiac troponin, d-dimer ecc); c) tests whose results are still useful if available within an acceptable timeframe (2 hours), including alt, ggt, bilirubin and toxicological tests. all these tests, namely tests included in the group a, should be measured by a centralised laboratory or by poct according to some logistic and organizational issues that should be specifically discussed and solved in each institution. data available in the current literature underline that major criticisms in ed and critical care units (ccu) derive both from analytical problems and by defects in the preand post-analytical phases. in particular, the lack of an appropriate test request and an appropriate interpretation of results translate into missed or delayed diagnoses in the ed setting. in papers dealing with missed or delayed diagnosis in eds, the extent of failure to follow-up diagnostic tests in ed ranged from 1.0% to 75% (radiology from 0% to 5.6%, microbiology from 3% to 75%, and urgent biochemistry 44.7%), stressing the need for corrective actions. the source of these errors relates to a complex mix of human factors, team work, and system breakdowns that lead to communication mistakes and mishandling of critical patient information. this is particularly true for the notification of critical values that remain a fundamental issue for the quality of care and patient safety. references kachalia a, gandhi tk, pupolo al et al. missed and delayed diagnoses in the emergency department: a study of closed malpractice claims from 4 liability insurers. ann emerg med 2007; 49: 196-205. plebani m. the detection and prevention of errors in laboratory medicine. ann clin biochem. 2010; 47: 101-10. innovazione tecnologica nell’ambito della medicina d’emergenza-urgenza: workshop. ecofast e utilizzo del mezzo di contrasto l. barozzi u.o.c. di radiologia, dipartimento di emergenza/urgenza, chirurgia generale e dei trapianti policlinico s.orsola-malpighi, bologna l’ecografia è l’indagine più utilizzata nel trauma chiuso dell’addome per rapidità di esecuzione e sensibilità nella ricerca dell’emoperitoneo (84-98%). può essere impiegata senza interferire con le manovre di rianimazione. la tecnica fast (focused abdominal sonography for trauma) consiste nell’esecuzione di 4 scansioni: ipocondrio e fianco destro, epigastrio, ipocondrio e fianco sinistro, scavo pelvico. nel paziente instabile il riscontro di versamento endoperitoneale pone indicazione all’intervento chirurgico di laparotomia senza ulteriori accertamenti. nel paziente stabile con versamento peritoneale acquista notevole importanza l’esatta valutazione delle lesioni presenti, rendendosi quindi necessari ulteriori accertamenti. in questo contesto la tc costituisce l’esame gold standard per la sua panoramicità, sensibilità e specificità (98% con vpn 100%). l’ecografia ha elevata sensibilità nella rilevazione dell’emoperitoneo ma scarsa sensibilità nella valutazione delle lesioni degli organi addominali. inoltre, l’assenza di emoperitoneo non esclude lesioni parenchimali anche di grave entità. buona pratica clinica e ricerca scientifica nell’eu roma, 2-4 novembre 2011 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. r el a zi o n i 16 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 1 • m ar zo 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. l’implementazione tecnologica delle apparecchiature, con l’introduzione dell’imaging armonico e degli algoritmi a basso indice meccanico, ha migliorato notevolmente le possibilità dell’ecografia. inoltre l’introduzione del sonovue, mezzo di contrasto (mdc) di seconda generazione altamente stabile e con scarsi effetti collaterali, ha drasticamente incrementato le possibilità della metodica. si tratta di una soluzione di microbolle capace di entrare in risonanza con il fascio di ultrasuoni, che consente di ottenere un imaging real time in scala di grigi con una efficace rappresentazione dell’architettura microvascolare dei parenchimi. inizialmente testata nelle lesioni focali epatiche, ha dimostrato grandi possibilità anche nella valutazione delle lesioni traumatiche parenchimali. l’esame ecografico con mdc (ceus) richiede apparecchiature performanti, dotate di softwares dedicati. il mdc viene iniettato per via endovenosa, a bolo, usualmente alla dose di 2,4 ml. nella valutazione dell’effetto “contrastografico” è necessario tenere conto della vascolarizzazione dell’organo indagato e delle caratteristiche della lesione da evidenziare. i tempi di rilevazione sono ormai noti e codificati dalla tc, con una tempistica che distingue diverse fasi: arteriosa, venosa e tardiva. per lo studio del paziente traumatizzato bisogna considerare come i vari organi richiedano tempi diversi. nel rene le lesioni traumatiche sono meglio identificate in fase arteriosa; il fegato è meglio valutabile in fase portale (a 70”); per la milza è necessaria una buona e completa opacizzazione (circa 3’). l’intero studio prevede circa 6 minuti. le lesioni traumatiche appaiono come aree fortemente ipoecogene nel contesto di un parenchima che incrementa fortemente la sua ecogenicità dopo infusione di mdc. l’ecografia consente una perfetta visualizzazione delle lesioni, con precisa valutazione delle dimensioni e della sede. la ceus si propone in maniera importante anche nella sorveglianza delle lesioni trattate conservativamente. rimangono, però, irrisolti i limiti propri della metodica ecografica, quali l’habitus difficile del paziente, le difficoltà nell’apparato gastro-intestinale, la presenza di ferite aperte e di enfisema. in conclusione è possibile affermare che i mdc di seconda generazione migliorano l’accuratezza diagnostica dell’ecografia nella valutazione delle lesioni degli organi addominali, con risultati sovrapponibili a quelli della tc. la semplicità di esecuzione, anche al letto del malato, la rendono metodica eligibile nella valutazione del trauma chiuso dell’addome, prima della tc che rimane metodica indiscussa nel politrauma e nel trauma maggiore stabilizzato. pct come strumento di stewardship antimicrobica p. viale clinica di malattie infettive, policlinico s. orsola-malpighi, alma mater studiorum università di bologna in un momento di significativa contrazione delle risorse farmacologiche nei confronti delle malattie da infezione, correlato alla costante e preoccupante espansione delle resistenze microbiche, l’approccio alla terapia antibiotica non può più prescindere da una visione di sistema, dove il prescrittore associ alla gestione del singolo caso anche la valutazione del potenziale impatto ecologico delle sue scelte. questo “matrimonio” tra l’aspetto clinico e la valenza epidemiologica del management della terapia antimicrobica è il principio su cui su basa la stewardship antimicrobica, che si propone come un insieme di interventi finalizzati a contenere i rischi correlati all’uso degli antimicrobici senza che ciò vada a scapito della qualità assistenziale. nel corso dell’ultimo decennio la stewardship antimicrobica da un insieme di misure, spesso messe in atto in modo non coordinato, è diventata una materia di studio, grazie a numerosi contributi culturali che progressivamente ne hanno spostato le finalità, da strumento di controllo a metodologia di governo clinico, ad approccio scientifico idoneo a definire e monitorizzare non tanto i costi delle prescrizioni quanto l’appropriatezza della gestione globale della terapia antimicrobica. in tale contesto, l’identificazione di ulteriori strumenti capaci di guidare le scelte, quali ad esempio parametri oggettivi espressione di malattia da infezione, ha sicuramente un’importante valore teorico. la determinazione dei livelli plasmatici di procalcitonina può in effetti rappresentare uno strumento utile per aiutare il clinico ad affrontare le numerose “zone grigie” relative alla prescrizione di antibiotici, in particolare in quelle situazioni in cui non vi siano chiare evidenze né di infezione né di localizzazione d’organo, quali ad esempio i pazienti con febbre senza fattori di rischio specifici e/o segni e sintomi evocativi per una peculiare condizione di malattia correlata ad infezione oppure i pazienti affetti da broncopatia cronica ostruttiva che presentino riacutizzazione della tosse, variazioni delle caratteristiche dell’escreato senza altre manifestazioni di super-infezione batterica. non è casuale che le esperienze più favorevoli relative all’utilizzo di procalcitonina come strumento decisionale verso la prescrizione o la non prescrizione di antibiotici, siano state condotte soprattutto nel setting delle infezioni delle vie aeree inferiori e non necessariamente in pazienti critici, dove i segni e sintomi della condizione di sepsi grave fossero eclatanti. molto significativi in tal senso sono i dati dello studio pro-hosp dove in una coorte prospettica di pazienti con infezioni buona pratica clinica e ricerca scientifica nell’eu roma, 2-4 novembre 2011 buona pratica clinica e ricerca scientifica nell’eu roma, 2-4 novembre 2011 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 1 • m ar zo 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 17 r el a zi o n i delle vie aeree inferiori, randomizzati a terapia secondo linee guida vs terapia basata su valori di procalcitonina, si evidenziava un chiaro vantaggio in termini di esposizione ad antibiotici sia globalmente su tutti i 1359 soggetti arruolati, sia dopo stratificazione per soggetti con polmonite di comunità o broncopatia cronica ostruttiva riacutizzata. più conflittuali sono invece i dati acquisiti nel setting della terapia intensiva. esaustivi sono i dati di un recente studio condotto prospetticamente su oltre 1200 pazienti ricoverati in terapia intensiva, randomizzati a ricevere o implementare la terapia antimicrobica secondo lo standard of care o in base al valore di pct, dove una concentrazione superiore a 1 ng/ ml era considerato il parametro di alert. con riferimento all’end point primario, sopravvivenza a 28 giorni, non si sono registrate differenze significative; tuttavia il braccio pct-driven risultava significativamente peggiore in termini di giorni spesi in terapia intensiva (6 vs 5 p = .005), giorni di ventilazione meccanica (3.59 vs 2.81 p = .001), numero di giorni di ricovero occupati da terapia con almeno tre farmaci (65 vs 75% p = .002), tempo medio di terapia antimicrobica corretta (0.1 vs 0.8 giorni p =.02). all’opposto, altri autori, valutando una popolazione di 119 soggetti con cause variabili di immunodepressione ricoverati in terapia intensiva con condizione di sospetta sepsi, hanno verificato livelli di pct all’ingresso più elevati nei soggetti con successiva dimostrazione di infezione batterica rispetto a coloro in cui la stessa era stata esclusa (4.42 [1.60-22.14] vs 0.26 [0.09-1.26] ng/ml p < 0.0001). valori di pct inferiori al classico cut off di 0.5 ng/ml si rivelavano massimalmente sensibili (100%) sebbene poco specifici (63%) per la diagnosi di infezione batterica. in ogni caso all’analisi multivariata valori > 0.5 ng/ml erano indipendentemente predittivi per sepsi ad eziologia batterica (odds ratio, 8.6; intervallo di confidenza 95% 2.53-29.3; p = 0.0006), mentre non vi era alcuna predittività riguardo la mortalità. questi risultati devono ovviamente essere letti con attenzione prima di giungere ad una conclusione definitiva circa l’utilità di pct nel guidare le scelte terapeutiche in terapia intensiva, perché gli stessi disegni degli studi possono contribuire alla variabilità dei risultati, ma certamente concorrono a mantenere ancora un certo livello di incertezza riguardo il suo ruolo in questo ambito clinico, dove l’unico dato verosimilmente assodato è che la concentrazione di pct non è di per sé predittiva di mortalità. al di fuori dell’ambito intensivistico, dove il clinico ha normalmente a disposizione molti altri elementi per porre diagnosi di malattia da infezione grave, il ricorso alla determinazione routinaria di pct sembra avere invece un ruolo più importante nel definire linee comportamentali di prescrizione, specie in quelle nelle condizioni borderline dove gli elementi per porre diagnosi di infezione non sono decisivi. due recenti esperienze sono il linea con questa affermazione: la prima concerne il management della febbre del paziente neutropenico, contesto clinico dove tradizionalmente vengono prescritte grandi quantità di antibiotici spesso in modo acritico, semplicemente a fronte dell’insorgenza di febbre. in 194 episodi febbrili occorsi in 90 pazienti neutropenici è stata studiata prospetticamente la cinetica di pct, che è risultata aspecificamente e mediamente elevata (valore medio 1.9 ng/ml) indipendentemente dalla presenza o meno di dimostrazione microbiologica di malattia; tuttavia valutando il valore di pct a 48 ore dall’insorgenza della sintomatologia febbrile, vi erano significative differenze in termini di concentrazione plasmatica in rapporto alla presenza o meno di infezione microbiologicamente dimostrata ed altresì in rapporto al tipo di isolato: nelle infezioni documentate, causate da patogeni diversi da stafilococchi coagulasi negativi (spesso espressione di contaminazione durante la fase pre-analitica) il valore a 48 ore era significativamente superiore rispetto ai pazienti con fuo senza diagnosi microbiologica (6.56 vs 2.05 ng/ ml p < .001); in più un livello superiore a 5 ng/ml in terza giornata occorreva in 17 su 21 infezioni fungine invasive, con sensibilità e specificità diagnostica rispetto ai criteri eortc-msg pari rispettivamente ad 81 e 57%. ancora, nei pazienti con infezione fungina invasiva e risposta clinica si apprezzava una riduzione del valore plasmatico significativamente più consistente e rapida. pertanto pare ragionevole affermare che la determinazione di pct in questo contesto, sebbene non utile per l’impostazione terapeutica iniziale potrebbe invece essere uno strumento idoneo a guidare regimi di semplificazione terapeutica. la seconda esperienza, riferita da un gruppo cinese, concerne ancora pazienti con polmonite di comunità, gestiti in regime ambulatoriale: un piccolo gruppo di 172 soggetti è stato randomizzato per terapia in base al valore basale e/o al trend di pct secondo l’algoritmo proposto da shueltz e collaboratori (che prevede un’indicazione a trattamento per valori > 0.25 ng/ml) ovvero secondo giudizio medico. in assenza di casi mortali in entrambi i gruppi, la percentuale di prescrizione di antibiotici, il rischio relativo di esposizione e la durata totale del trattamento sono sempre risultati nettamente minori dove la decisione è stata guidata dal valore di pct. entrambi gli studi, oltre a ribadire il possibile ruolo di procalcitonina come strumento idoneo a guidare la decisone se porre o meno in terapia un paziente, ne identificano ulteriori settori di utilizzo, sia nella semplificazione dei regimi terapeutici sia nell’accorciamento del tempo di trattamento. questi aspetti sono di notevole importanza, in quanto all’interno delle misure di stewardship antimicrobica trovano posto non solo criteri inerenti la decisionalità circa l’inizio della terapia antibiotica, ma altresì quelli concernenti le modalità di sospensione. quello dei criteri idonei a guidare la sospensione della terapia antimicrobica è certamente uno dei campi di ricerca clinica meno esplorati. molte linee guida di prestigiose società scientifiche indicano ancora tempi di trattamento predefiniti per molteplici patologie, senza che vi siano evidenze che sostengano tali affermazioni, e ciò dà adito a tempi di terapia spesso estremamente prolungati, dove il confine tra una medicina basata sull’evidenza ed una medicina difensiva diventa estremamente sottile. in un contesto ancora nebuloso, pct potrebbe avere un ruolo estremamente importante, e già alcune evidenze portano a sostenerne il valore. nel corso dell’ultimo quinquennio sono stati infatti pubblicati i dati di almeno 6 trials randomizzati finalizzati a verificarne l’utilità come strumento per guidare la interruzione terapeutica. tutti sono stati condotti in terapia buona pratica clinica e ricerca scientifica nell’eu roma, 2-4 novembre 2011 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. c o n gr es so n a zi o n a le i n te rd is ci p lin a re 18 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 1 • m ar zo 2 01 2 • w w w .e cj .it buona pratica clinica e ricerca scientifica nell’eu roma, 2-4 novembre 2011 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. r el a zi o n i materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 18 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 1 • m ar zo 2 01 2 • w w w .e cj .it intensiva e si sono proposti di confrontare protocolli di sospensione terapeutica basati sull’andamento di procalcitonina verso lo standard of care, impiegando variamente come end points l’intensità dell’esposizione antibiotica, il tempo di ricovero in terapia intensiva, i tasso di recidiva di malattia da infezione, la mortalità. la durata della terapia antimicrobica risultava significativamente ridotta nei soggetti dove la stessa era interrotta la terapia in base al valore di pct in 5 studi su 6. i pazienti nel braccio pct-driven presentavano un incremento globale di giornate di degenza prive di antibiotici che variava da 23 a 37%, una riduzione dal 21 al 38% della durata del primo ciclo di terapia antibiotica ed una contrazione dal 20 a 23% dei giorni di terapia antimicrobica per 1000 giornate di degenza in terapia intensiva. in due studi si registrava anche una riduzione dei giorni di degenza, mentre mai si documentavano differenze significative in termini di mortalità. mediamente, infine, il costo della terapia antimicrobica per paziente risultava pari a 2597.94 dollari per i soggetti gestiti in base all’andamento di pct versus 3068.56 in quelli riferiti ad un management basato sullo standard of care. questi dati, unitamente a quelli prima riportati sono globalmente convincenti riguardo questa possibilità di impiego della determinazione di procalcitonina, sebbene siano stati tutti prodotti in ospedali universitari nord europei, si riferiscano solo alla terapia intensiva e manchino analisi farmaco economiche puntuali. non è detto dunque che questi riscontri siano del tutto esportabili fuori dalla terapia intensiva e/o in ospedali diversi da quelli universitari, e/o in contesti diversi da quelli nord europei. in più al di fuori dell’ambito intensivistico è ancora da verificare se il concetto della stabilizzazione clinica, da tempo strumento condiviso per la semplificazione e la riduzione dei tempi di trattamento, sia più o meno efficace rispetto a procalcitonina. è verosimile che l’uso combinato di entrambi, un parametro clinico ed uno bioumorale, possa rappresentare la strada del futuro per razionalizzare un aspetto della terapia antimicrobica ancora dominato dall’empirismo. ed è pertanto auspicabile che su di essi vengano costruiti i prossimi trials. references dellit th, owens rc, mcgowan je jr et al. infectious diseases society of america and the society for healthcare epidemiology of america guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. clin infect dis 2007; 44: 159-77. schuetz p, christ-crain m, thomann r et al. effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the prohosp randomized controlled trial. jama 2009; 302: 1059-66. jensen ju, hein l, lundgren b et al. procalcitonin-guided interventions against infections to increase early appropriate antibiotics and improve survival in the intensive care unit: a randomized trial. crit care med 2011; 39: 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duration of antibiotic therapy in intensive care patients: a randomized prospective controlled trial. crit care 2009; 13: r83. layios n, lambermont b, ledoux d et al. usefulness of procalcitonin for the decision of antibiotic treatment in icu patients. intensive care med 2009; 35: s82. schroeder s, hochreiter m, koehler t et al. procalcitonin (pct)guided algorithm reduces length of antibiotic treatment in surgical intensive care patients with severe sepsis: results of a prospective randomized study. langenbecks arch surg 2009; 394: 221-6. bouadma l, luyt ce, tubach f et al. use of procalcitonin to reduce patients’ exposure to antibiotics in intensive care units (prorata trial): a multicentre randomised controlled trial. lancet 2010; 375: 463-74. agarwal r, schwartz dn. procalcitonin to guide duration of antimicrobial therapy in intensive care units: a systematic review. clin infect dis 2011; 53: 379-387. heyland dk, johnson ap, reynolds sc, muscedere j. procalcitonin for reduced antibiotic exposure in the critical care setting: a systematic review and an economic evaluation. crit care med 2011; 39: 1792-1799. hayashi y, paterson david l. strategies for reduction in duration of antibiotic use in hospitalized patients. clin infect dis 2011; 52: 1232-1240. buona pratica clinica e ricerca scientifica nell’eu roma, 2-4 novembre 2011buona pratica clinica e ricerca scientifica nell’eu roma, 2-4 novembre 2011 buona pratica clinica e ricerca scientifica nell’eu roma, 2-4 novembre 2011 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 1 • m ar zo 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 19 r el a zi o n i the role of a general medical ward f. lari uo medicina interna, dipartimento medico ausl bologna, ospedale di san giovanni in persiceto in the last years non-invasive ventilation (niv) reached an important role in the treatment of acute respiratory failure (arf). prospective randomised controlled trials show improvement in clinical features (respiratory rate, neurological score), ph and arterial blood gases and in particular clinical conditions (acute cardiogenic pulmonary edema, acpe, and acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, copd), systematic reviews and metha-analysis confirm reductions in the need for intubation and in-hospital mortality compared to standard medical treatment. early application and staff’s training seems to be determinant on niv’s success. even if the first important data on niv come to studies performed in intensive care units (icu), subsequently these methodologies of ventilation have been used with increasing frequency in emergency departments (ed), respiratory wards and general medical wards. this for several reasons: • increase of elderly patients with various chronic diseases; • increase of complicated clinical conditions in which endo tracheal intubation (eti) and invasive ventilation lead to poor outcomes (immunodeficiency, neoplasm ecc.); • lack of bed places in icu. however, the use of niv in general medical wards is largely incomplete, and is more significant in small and middle size hospitals where the absence of icu forces the management of arf with niv in general wards for the first hours of treatment. aetiology remains one of the most important factors determining prognosis: different pathological mechanisms sustain different clinical conditions and not in all cases the application of positive pressures to the airways is useful. arf due to acute exacerbation of copd and acpe is associated with a better outcome and stronger evidences in literature: the addition of niv significantly lead to lower “need for intubation” and lower mortality rate compared to standard medical therapy alone. in acpe pts cpap and bi-level ventilation seems to be similar in effectiveness: high positive pressure inside the chest produces ventilatory and hemodynamic useful effects such as alveolar recruitment, increase of functional residual capacity (frc), decrease of preand after-load. the choice to use cpap rather than bi-level ventilation depends on the local experience and organisation. in copd pts bi-level ventilation is effective because: 1. external expiratory positive pressure (epap or peep) contrasts the intrinsic end expiratory positive pressure (ipeep) of these patients; 2. an higher inspiratory positive pressure (ipap or pressure support) decreases the work of breathing (wob), reducing airway resistance, improving tidal volume and alveolar ventilation. hypoxemic arf related to ali/ards and severe pneumonia show a worst outcome and controversial data in literature: for this reason it is not advisable to manage these conditions with niv outside the icu and further studies are needed to support real advantages of niv. niv in addition to standard medical therapy for the treatment of arf due to copd exacerbation and acpe is feasible, safe and effective also in a general medical ward if, after a correct selection of patients, staff’s training and a simple monitoring, it results appropriate: its early application improve clinical parameters, arterial blood gases values and can prevent eti, icu transfer and invasive ventilation, events related to high mortality rate, complications, longer hospitalisation. this should encourage the diffusion of this type of ventilation in this specific setting. according to strong evidences in literature, niv should be considered a first line and standard treatment in these clinical conditions irrespective of the setting. references plant pk, owen jl, eilliott mw. early use of non-invasive ventilation (niv) in acute exacerbations of copd on general respiratory ward: a multicentre randomised controlled trial. lancet 2000; 355: 1931-1935. bardi g, pierotello r, desideri m, valdisserri l, bottai m, palla a. nasal ventilation in copd exacerbations: early and late results of a prospective, controlled study. europ resp j 2000; 15: 98-104. bott j, carroll mp, conway jh, keilty se, ward em, brown am, paul ea, elliott mw, godfrey rc, wedzicha ja. randomized controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. lancet 1993; 341: 1555-1557. barbe f, togores b, rubi m, pons s, maimo a, augusti ag. noninvasive ventilatory support does not facilitate recovery from acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. eur respir j 1996; 9: 1240-1245. lari f, scandellari n, demaria f, zecchi v, bragagni g, giostra f, dibattista n. la ventilazione meccanica non invasiva nel trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta: efficacia ed applicabilità in reparto medico. emergency care journal 2009; v, 5: 8-20. buona pratica clinica e ricerca scientifica nell’eu roma, 2-4 novembre 2011 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. r el a zi o n i materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 20 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 1 • m ar zo 2 01 2 • w w w .e cj .it acute medical unit or rapid intensive observation of patients with intermediate risk of acute critical illness g. realdi, s. giannini, p. fioretto, f. fabris, f. simoni, g. vettore, f. tosato department of medical and surgical sciences and department of emergency care and pronto soccorso, policlinico universitario and azienda ospedaliera of padova in acute care hospitals of these last decades it has been observed a great increase of emergency presentations, with overcrowding of emergency departments and access to the wards, increased waiting times and length of stay, difficult discharge, increased readmission rate and finally increased mortality. breaking the steps of the patients pathways allows to simplify the problems and to face the individual aspects of the complexity related to the management of patients in the hospital. a variable percentage of patients indeed has to be considered at intermediate risk of acute conditions and needs more care than that provided on a general ward. one solution proposed in the anglo-saxon world is the institution of acute medical units, otherwise defined with different terminology, being in unites states called adult intermediate care unit. the concept is a rapid intensive observation of the patients in acute hospital setting within internal medicine wards. acute medical unit has been designated as hospital wards specifically staffed and equipped to receive medical inpatients presented with acute medical illness, from emergency department or from the community services, for expedited general internal medicine assessment, care and treatment, to discharge or transfer patients within 24-72 hours. we describe the model of amu experience in internal medicine departments as proposed and adopted in anglo-saxon countries, the methods of clinical approach and the practical organisation of the units in close collaboration with the ed ward of our hospital. finally we report our experience at an internal medicine department in padova and the initial results obtained during the first four months of the project. our approach of intensive rapid observation of intermediate risk patients admitted from the ed led to a significant reduction in the duration of hospitalization, without increasing readmission rate after discharge and fatality rate. factors significantly associated to a short hospital stay were a preserved function and a lower number of previous admissions to the hospital. several gray zones in the realisation and management of the project were identified and the possible solutions are still matter of discussion and debate. clinical policy: indicazioni e risultati del monitoraggio ecg prolungato f. ammirati direttore uoc cardiologia, ospedale g.b. grassi, asl rmd ilr is implanted subcutaneously under local anaesthesia and have a battery life of up to 36 months. this device has a solid-state loop memory that stores retrospective ecg recordings, when activated either by the patient or a bystander, usually after a syncopal episodeor automatically activated in the case of occurrence of predefined arrhythmias. some of these devices have the capability of transmitting the signals transtelephonically. ilr is used for: • patients at high risk after a conventional inconclusive diagnostic work-up; • patients at low risk at the beginning of the work-up or at the end of a complete clinical evaluation; • patients who have suspected recurrent neurally mediated syncope when the understanding of the mechanism of spontaneous syncope may alter the therapeutic approach; • patients with bundle branch block (bbb) in whom paroxysmal av block is likely despite negative complete electrophysiological evaluation; • patients with definite structural heart disease and/or nonsustained ventricular tachyarrhythmia in whom a ventricular tachyarrhythmia is likely despite a negative complete electrophysiological study (eps); • patients with unexplained falls. in a small series of highly selected patients, symptom-ecg correlation was achieved in 88% of patients within a mean of 5 months of implantation. pooled data from nine studies, including 506 patients with unexplained syncope at the end of a complete conventional investigation, show that a correlation between syncope and ecg was found in 176 patients (35%); of these, 56% had asystole (or bradycardia in a few cases) at the time of the recorded event, 11% had tachycardia and 33% had no arrhythmia. buona pratica clinica e ricerca scientifica nell’eu roma, 2-4 novembre 2011 buona pratica clinica e ricerca scientifica nell’eu roma, 2-4 novembre 2011 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 1 • m ar zo 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 21 r el a zi o n i most recently, external and implantable device systems that are able to provide continuous ecg recording or 24 h loop memory, with wireless transmission (real time) to a service centre, have been developed. daily and warning reports for predefined events are sent from the centre to the physician. initial data showed that a mobile cardiac outpatient telemetry system had a higher diagnostic yield than a patient-activated external looping event monitor in patients with syncope or pre-syncope. the potential role of these systems in the diagnostic work-up of patients with syncope needs to be further evaluated. algorithm for treatment of hand wounds in the emergency department f. brunato hand surgery department, azulss 15 alta padovana, camposampiero, padova traumatic lesions of the hand represent a disease frequently encountered in emergency departments. statistics show that about 10% of all emergency accesses are trauma of the hand and almost half of these injuries are hand wounds. the most affected are males in the workplace, while female subjects suffer of superficial wounds made at home. the latest inail data show that injuries to the hand, alone, account for about 30-40% of all accidents and this data rises as high as 50% if we consider the accidents in the woodworking industry. given their frequency and impact on the population, it is essential that they are properly addressed. faced with a wound of the hand, it is necessary to understand the mode and mechanics of the trauma, to know the hand position at the time of injury, perform a physical examination, assess an accurate active and passive motility, assess the sensitivity of the affected area and compare it with the contralateral hand, for not being misled by false responses of the patient or their hawksbill innervations. an initial diagnostic hypothesis on whether deep lesions is now possible. only when a nerve injury is excluded is possible to perform anesthesia to clean and/or irrigate the wound, to do deep tissue debridement and to inspect in order to assess the true extent of the lesion. the emergency room doctor at each step has to decide whether to deal definitively with the possible immobilization and tight follow-up, or temporarily by sending the patient to a specialist. the experience of the physician, logistical and overcrowding situations, will be the basis of the decision, knowing that the definitive treatment can be deferred even 24-72 hours, with the exception of vascular emergency. the complexity of the hand lesions, the diagnostic difficulties due to the complexity of the anatomy depending on the affected area, the appearance of a sometimes banal wound, often associated with inadequate knowledge of its structure, can lead to frequent non-recognition or underestimation even of important diseases. not suitable treatment can result with disabling, severe and prolonged sequelae, which may have medico-legal implications, given the high functional value of this organ. only a precise timing of conduct in the performance of this urgency, allows an accurate diagnostic evaluation and a correct therapeutic approach. the “early” recognition or the doubt of a possible lesion with referral to a specialist, are the essential and decisive moments, in order to avoid or minimize damage due to post-traumatic stress and improve the prognosis quoad valetudinem. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. emergency care journal editoriale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 1 • m ar zo 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 3 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. gli incidenti nelle organizzazioni complesse non possono essere attribuiti ad una singola causa, anche se sono stati, per lungo tempo, spiegati come un fallimento della tecnologia, o un errore da parte degli operatori. ciò che accomuna tali spiegazioni è l’attribuzione di ogni responsabilità dell’incidente non all’organizzazione e alle sue pratiche di funzionamento, ma al più comodo capro espiatorio: l’errore umano. tuttavia, quando accade un evento come il disastro della nave concordia, è tutta l’organizzazione che fallisce: il management della nave, il sistema di gestione del rischio e della sicurezza della compagnia, il sistema dei controlli. non soltanto alcuni degli operatori a più stretto contatto col compito anche se, in questo caso, sembrano aver mostrato particolare negligenza. l’analisi dei maggiori disastri organizzativi ha dimostrato, infatti, la rilevanza dei fattori organizzativi nell’eziologia di tali eventi (perrow, 1999; weick, 1990; vaughan, 1996; turner and pidgeon, 1997; reason, 1997; snook, 2000; caib 2003; catino 2010). le cause prossime di un incidente sono il prodotto di sottostanti cause e fattori organizzativi. molte inchieste sugli incidenti commettono lo stesso errore nella definizione di cause: tendono a concentrarsi prevalentemente sulla persona che ha commesso l’errore o la componente tecnica che non ha funzionato adeguatamente. occorre che l’indagine sugli incidenti, come quello della nave concordia, non commetta questi errori. occorre indagare i fattori organizzativi che hanno favorito il disastro, oltre l’errore umano – certamente presente – e/o il fallimento tecnico. l’incidente nel caso del disastro del concordia possiamo suddividere i fatti relativi all’evento in due fasi: (1) la fase precedente all’impatto della nave con lo scoglio e (2) la fase di gestione dell’emergenza. in questo editoriale ci concentreremo sulla prima (precisando che ci basiamo sulle informazioni sinora disponibili), anche se è fin troppo chiaro che la seconda fase, quella della gestione dell’emergenza, è stata mal gestita, con un’improvvisazione inefficace. non è solo questione di eroismo o di codardia, ma di organizzazione. in situazioni di impreparazione e di inadeguata comunicazione, il panico prende il sopravvento a prescindere dalle virtù individuali. l’abilità nel gestire una situazione critica dipende dalle strutture che sono state sviluppate prima che l’organizzazione si trovi nello stato di piena crisi. per poter gestire una crisi, quindi, occorre aver imparato prima che essa si manifesti. tornando alla prima fase, l’innesco dell’incidente del concordia sembra essere stato causato da un mix di: (1) una violazione (intenzionale, anche se non malevola), e da (2) un errore (involontario). le violazioni di per sé non hanno la volontà di danneggiare le persone, ma quando si combinano con gli errori, possono diventare fatali. le violazioni ripetute (di routine) costituiscono una grave minaccia alla sicurezza, in quanto possono favorire la commissione di errori, difficili da recuperare. nel caso del disastro della nave concordia, si è trattato di (1) una violazione di routine delle regole di prudenza marinaresca. la violazione è costituita dall’inchino, ovvero la deviazione di rotta di una nave da crociera per avvicinarsi alla costa, la cui ripetizione nel tempo favorisce un senso di overconfidence in chi la pratica che può portare a sottovalutare i rischi e sopravvalutare le capacità di gestione. diverse sono le motivazioni che favoriscono le violazioni e nel caso della pratica dell’inchino le motivazioni possono essere state: finalità promozionali e di marketing e, per il comandante e il gruppo di comando, maggiore emozione, mostrare skill, apparire “macho”. derogando dalla rotta prevista, il limite oggettivo da rispettare si trasforma in un limite soggettivo da sfidare per chi comanda la nave. l’assenza di costi e/o di sanzioni ne favorisce il ripetersi. nel fare violazioni di questo tipo, si genera negli operatori un’illusione di poter controllare la situazione («io sono in grado di gestirlo…»), un’illusione di invulnerabilità, di superiorità («io sono molto competente…»). in un clima aziendale di consenso e di incentivi, come il post sul sito della società costa crociere nel quale si ringraziava il comandante della costa concordia coinvolto nel disastro, per un precedente inchino in altro luogo. sulle brochure della compagnia, si pubblicizzavano gli avvicinamenti ravvicinati alla costa, anche se a distanze ben superiori di quella del disastro della nave concordia. a quel punto, il comportamento deviante diventava la norma, in un processo di “normalizzazione della devianza” (vaughan 1996). su questo punto torneremo più avanti. si tratta di una violazione pianificata (alle ore 18.15-18.25), circa tre ore prima dell’incidente. il comandante (forse dopo aver disattivato i sistemi di allarme di bordo, sonoro e visuale – è questo un dato da verificare) procede con la navigazione manuale, avendo come strumenti di supporto: il radar, l’ecoscandaglio, le mappe informatiche, il rilevamento a vista, quest’ultimo reso difficile dalle condizioni (era notte con ridotta luminosità sull’isola). quel giorno il comandante credeva di navigare ad una distanza di 0,28 miglia (circa 520 metri) dallo scoglio più prossimo alla riva, ma dall’analisi dei dati ais è emerso che in realtà distava solo 150 metri dalla costa. invece il 14 agosto 2011, in occasione di un altro passaggio davanti all’isola del giglio, la concordia guidata da un altro comandante transitava a 230 metri dalla riva. è interessante notare che nelle due circostanze la velocità della nave in prossimità degli scogli noti come le scole è molto simile: il 14 agosto la concordia viaggia a 14,5 nodi, mentre il 13 gennaio a circa 15-16 nodi. il caso concordia: alcune riflessioni su un incidente m. catino professore di sociologia dell’organizzazione, università di milano bicocca editoriale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 1 • m ar zo 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 4 (2) all’interno di una violazione di routine accade un errore, involontario. il comandante ha commesso un errore di tipo slip (scivolamento dell’attenzione), in particolare un mancato rilevamento di un oggetto – lo scoglio, un caso di “falso negativo”. l’aspettativa gioca un ruolo molto forte in questo tipo di errori (il comandante riteneva che lo scoglio fosse in altro luogo), in una situazione di perdita della situational awareness e di mindless, di scarsa attenzione. come ha affermato ludwig wittgenstein (1953) «la nostra aspettativa anticipa l’evento. in questo senso, essa prepara un modello dell’evento… nell’aspettativa, la parte che corrisponde alla ricerca nello spazio, è il dirigere l’attenzione… se io mi aspetto di vedere rosso, allora io mi preparo per il rosso». è da ritenere che la mindlessness del comandante e degli ufficiali abbia giocato un ruolo decisivo nel ridurre la situational awareness a ognuno dei due livelli. la presenza di altre persone in plancia di comando, le conversazioni non orientate esclusivamente al compito rischioso da effettuare, l’uso del cellulare ecc. hanno certamente contribuito a ridurre il livello d’attenzione, individuale e collettivo, richiesto dalla situazione. la situational awareness ha tre fonti: 1) il mondo esterno, 2) gli strumenti di bordo disponibili (principalmente il radar con raggio di scansione sul piano orizzontale, e l’ecoscandaglio che ispeziona sul piano verticale), 3) gli altri colleghi. data l’ora e le condizioni quella sera, lo scoglio non era facilmente visibile, quindi la situational awareness era resa possibile solo dagli ultimi due elementi. è da capire se gli strumenti non abbiano funzionato come dovuto o se, piuttosto, non siano stati opportunamente consultati. una possibile ipotesi, da verificare, è che vi sia anche stata un’illusione ottica, favorita dalla ridotta situational awareness. potrebbe essersi trattato di un’illusione ottica dovuta alla percezione di profondità (ossia alla distanza tra la nave e la costa). di notte, con scarsa visuale e con poche luci visibili dalla costa del giglio (era gennaio) i punti di riferimento per stimare la distanza tra la nave e l’isola a occhio nudo erano molto scarsi. l’unico segnale era la “��parallasse di movimento”, cioè lo spostamento laterale dei punti luminosi (es. le case o l’illuminazione comunale) sulla costa dovuti al movimento della nave. in assenza di altri elementi di riferimento, non era possibile capire se i punti si muovevano lateralmente a una certa velocità perché la nave procedeva ad andatura elevata o perché era troppo vicina alla riva. a causa della velocità sostenuta e del passaggio molto prossimo all’isola, è possibile che l’equipaggio presente in plancia abbia percepito la velocità di movimento laterale delle luci sulla costa non come un segno della loro vicinanza eccessiva, ma come il risultato di una velocità di crociera elevata. è un aspetto che, tuttavia, merita ulteriori approfondimenti. tali errori e fallimenti sono sempre possibili, ma una cosa è se tali errori e fallimenti accadono in zone sicure, al largo, un’altra è se accadono in zone vicine alla costa, dove le possibilità di recupero della situazione sono rese impossibili dall’inerzia e dalla limitata mobilità della nave (114.500 grt di stazza lorda; lunghezza: 290,2 metri, altezza: 52 metri; larghezza: 35,50 m.). non era la prima volta che il comandante effettuava un passaggio ravvicinato all’isola del giglio, ma l’abitudine ed un’eccessiva overconfidence nelle proprie capacità, potrebbero aver condotto il comandante ad una serie di errori che hanno poi innescato l’incidente. innanzitutto, come detto in precedenza questa manovra è stata fatta di sera, con il mare calmo ma davanti ad un’isola poco illuminata, dal momento che a gennaio è quasi deserta. inoltre quel giorno in plancia insieme al comandante c’erano anche il restaurant manager e l’hotel directory, che di norma non dovrebbero essere sul ponte di comando e che probabilmente, chiacchierando, hanno disturbato la manovra del comandante, che sembra stesse parlando al telefono, con un conseguente calo dell’attenzione. è come se un pilota di un aereo, durante una fase delicata come l’atterraggio in condizioni meteo non ottimali, fosse intento non solo a gestire tale pericolosa fase, ma anche ad intrattenere passeggeri ed amici presenti nel cockpit, comportamento assolutamente vietato. questo potrebbe spiegare il motivo per cui il comandante ha creduto che lo scoglio fosse più lontano, compiendo un errore di tipo slip (si è confuso). tale evento è tuttavia indicatore di un clima professionale in plancia di comando certamente singolare e non rispettoso delle regole di sicurezza. appare plausibile affermare che l’insieme di persone operanti in plancia di comando non abbia operato come un team affidabile, secondo le regole e i principi del crew resource management (crm), un sistema di formazione ben noto in altri contesti lavorativi, nei quali l’errore umano può avere effetti devastanti. è da capire se il comandante ed il team siano stati precedentemente addestrati o meno ad operare secondo tali principi. l’atteggiamento del comandante potrebbe essere dovuto ad una can-do attitude: i successi passati nell’effettuare gli inchini generano la convinzione che si ripeteranno nel futuro. ciò rende, da un lato, più difficile individuare i limiti di tali azioni (fino a quanti metri dalla costa si può arrivare?) e, dall’altro, riluttanti le persone che si dimostrano contrarie a segnalare il problema (non possiamo farlo; ci stiamo avvicinando troppo). in particolare, in situazioni di pressioni commerciali ed assenza di controlli significativi, come vedremo più avanti. anni di successi nella pratica degli inchini, contribuiscono a creare tale pericolosa credenza. sembra esservi stato, quindi, un atteggiamento eccessivamente positivo che può aver portato il comandante a sopravvalutare le proprie abilità, spingendolo ad avvicinarsi eccessivamente alla costa, ad una velocità elevata (15-16 nodi), per dare un’ulteriore prova della sua bravura, in una condizione di bassa consapevolezza della reale situazione. la pratica dell’inchino: drift to danger e la normalizzazione della devianza se l’incidente è stato generato da un mix di errori (involontari) e di violazioni (volontarie anche se non malevole), è ai fattori organizzativi che occorre guardare per poter comprendere adeguatamente la genesi e la dinamica di questo disastro. non si è trattato di un incidente imprevedibile, accaduto come un fulmine a ciel sereno, ma, piuttosto, tale incidente ha editoriale editoriale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 1 • m ar zo 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 5 avuto un lungo periodo di incubazione, durante il quale vi sono stati molti segnali di pericolo inascoltati, un fallace sistema di gestione del rischio, un sistema dei controlli poco attivo. il termine “inchino” è un’espressione giornalistica utilizzata per indicare il passaggio ravvicinato di una nave in prossimità di un’isola o di una zona di particolare interesse paesaggistico, compiendo una deviazione rispetto alla rotta normalmente seguita. questa pratica è definita da alcuni “navigazione turistica”, dal momento che spesso viene effettuata dalle navi adibite al trasporto di persone allo scopo di intrattenere i turisti e di “salutare” con tre fischi di sirena gli abitanti delle isole o della terraferma, che accolgono in maniera festosa il passaggio di queste navi. sin dagli anni cinquanta, alcuni comandanti salutavano parenti ed amici, anche se non con passaggi così ravvicinati. l’inchino si è poi diffuso ed è diventato un’usanza della gente di mare per rendere omaggio ai propri compaesani. è una pratica condivisa dai comandanti con gli equipaggi, una specie di “rito”. tuttavia all’inizio le navi erano più piccole, quindi questi passaggi erano più agevoli. poi questa tradizione è stata tramandata alle navi da crociera moderne. il primo ottobre del 1993 ha inizio la pratica dell’inchino, nel senso di passaggio ravvicinato alla costa, anche per la costa crociere. moltissime sono le altre testimonianze che dimostrano come l’inchino fosse una pratica conosciuta e tollerata (camogli, a circa 300 metri dalla costa, nel canale di venezia davanti a piazza san marco ecc.). appare piuttosto chiaro come l’organizzazione fosse non solo consapevole degli inchini, ma che ne incentivasse la pratica per finalità commerciali e di marketing, sia verso i clienti (a bordo) che quelli potenziali (sulla costa). come già affermato, il 14 agosto 2011 la nave concordia effettua un inchino ravvicinato all’isola, solo che alla guida c’era un altro comandante. se si confrontano le rotte seguite dalla stessa nave il 14 agosto 2011 e il 13 gennaio 2012, si vede come quasi coincidano. tuttavia le circostanze che hanno portato ad effettuare l’inchino sono diverse: il 13 gennaio si trattava di una “cortesia”; invece il 14 agosto questo “saluto” sembra esser stato programmato dalla compagnia a scopo pubblicitario. a seguito di ciò, il sindaco del giglio invia una lettera di ringraziamento al comandante costa crociere. gli enti locali, dunque, sapevano e ringraziavano. è chiaro che in questo clima, aderire alla pratica dell’inchino non era un comportamento deviante ma normale. una situazione paradossale di “normalizzazione della devianza”. la normalizzazione della devianza è un processo che genera una costante erosione delle normali procedure, in cui piccole violazioni e irregolarità vengono accettate e tollerate. in assenza di incidenti queste deviazioni si “normalizzano”, diventano la prassi. il risultato finale è una situazione di slittamento verso il pericolo senza esserne pienamente consapevoli. tale processo produce i seguenti effetti negativi: • danneggia la cultura della sicurezza; sposta i confini di sicurezza (verso la costa) senza soffermarsi sul perché i limiti originari (la rotta prevista) erano stati posti; • aumenta la tolleranza nei confronti degli errori che non generano danni; • aumenta il livello di accettazione dei rischi a favore degli interessi legati all’efficienza e alla produttività; • conduce il sistema della sicurezza in uno slippery slopes, un pendio scivoloso, nel quale gli incidenti sono sempre più possibili. deviando dalla rotta sicura per fare l’inchino, si entra in un’area di rischio, non sempre adeguatamente controllata, nella quale le modalità di gestione dipendono prevalentemente dal fattore umano e dalla strumentazione tecnica a disposizione. possono verificarsi due fattori: il primo è che l’overconfidence del gruppo di comando sposti sempre di più la linea verso la costa, aumentando i pericoli; il secondo è che in queste situazioni diventa difficile correggere eventuali errori umani – sempre possibili. in queste situazioni si entra in un’area di rischio dove, come detto, i limiti oggettivi da rispettare (la rotta di sicurezza) diventano limiti soggettivi da sfidare. gli inchini costituiscono dei “segnali” di pericolo che, pur essendo noti, venivano incentivati (anche se non nella forma estrema manifestatasi la notte del 13 gennaio 2012) e tollerati dai sistemi di controllo (le capitanerie di porto e la guardia costiera). tutto ciò evidenzia una cultura della sicurezza dell’organizzazione lacunosa, che non solo non si accorge dei rischi di una pratica pericolosa come l’inchino, ma la tollera e la incentiva. il tutto in un sistema dei controlli fallace. un aspetto di rilievo delle criticità a livello interorganizzativo attiene alle capitanerie di porto, e alle funzioni di controllo del traffico marittimo, della disciplina della navigazione marittima e della sicurezza della navigazione. sulla concordia era installato l’ais, il sistema di identificazione automatica obbligatorio per tutte le navi di stazza lorda superiore ad un certo peso, che permette di rilevare la rotta, la velocità e la posizione del natante, consentendo così alle autorità marittime di controllare costantemente il movimento delle navi. sembra quindi che anche le capitanerie fossero a conoscenza dei passaggi ravvicinati e che li tollerassero. in una situazione in cui, i controllori non effettuano i controlli, i controllati possono spostarsi progressivamente verso aree di rischio. conclusione l’incidente della nave costa concordia mostra tutte le caratteristiche di un incidente organizzativo. l’incidente non è stato un evento random, anomalo, imprevedibile, ma piuttosto esso sembra avere origine dalla storia dell’organizzazione e dalla sua cultura della sicurezza, all’interno di un sistema dei controlli fallace. il disastro della nave costa concordia è stato un incidente organizzativo con numerose similitudini con altri disastri accaduti in altri settori (linate, challenger, columbia ecc.). l’innesco dell’evento è stato il mix di violazione di routine (inchino) e errori (di valutazione), in un clima psicologico di overconfidence. la normalizzazione della devianza riguardo i comportamenti poco sicuri come gli inchini, l’assenza di materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 1 • m ar zo 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 6 regolazione e controllo hanno portato ad una costruzione collaborativa dell’errore. occorre, dunque, spostare l’attenzione dall’errore individuale (certamente presente) all’errore collettivo e organizzativo. l’incidente è stato caratterizzato da un “periodo di incubazione” (la pratica ripetuta dell’inchino) durante il quale i segnali di pericolo non venivano annotati, anzi, erano incentivati. il sistema dei vincoli e dei controlli non ha funzionato come avrebbe dovuto, favorendo – involontariamente – la creazione nel tempo di un’ampia zona di pericolo e di un tipo di condotta che violava le regole di prudenza marinaresca, derogando alla discrezionalità del comandante la distanza dalla costa per l’avvicinamento. è in questo clima che nasce l’incidente, certamente acuito dallo stile di gestione del comandante e dalla fase 2 (qui non analizzata) della mancata e ritardata gestione della crisi. tuttavia, per capire la seconda è alla prima che occorre guardare. non ci si può limitare ai soli fattori umani (l’errore scatenante) o al fallimento tecnico ma, come è accaduto per l’investigazione di altri disastri (shuttle columbia, vedi rapporto caib 2004; disastro aereo di linate, vedi rapporto ansv 2004), è necessario investigare in profondità i fattori organizzativi e sistemici che sono alla base di tale disastro, e la (inadeguata) cultura organizzativa della sicurezza. la “cultura della produzione” caratterizzata dalla can-do attitude degli inchini, con incentivi ad affrontare rischi e in un clima di tolleranza da parte dei controllori, prevaleva sulla cultura della sicurezza (tenere il sistema nei margini di sicurezza). il mix di normalizzazione della devianza e cultura della produzione hanno favorito un processo decisionale fallace, all’interno del quale un errore umano (inevitabile prima o poi) ha condotto al disastro. se ci si concentra troppo da vicino sulle azioni rischiose in prima linea, o se si critica solo la fase della gestione dell’emergenza, si corre il rischio di non accorgersi del fatto che si è trattato del risultato di un incidente organizzativo in cui emergono criticità e mancanze nel sistema del controllo delle operazioni di navigazione. si è trattato di un disastro annunciato in quanto conforme alle norme in uso nell’organizzazione. il sistema non era tenuto all’interno dei vincoli di sicurezza, come sarebbe stato necessario, ma veniva spinto in un’area di rischio, senza ascolto, monitoraggio, né apprendimento dai segnali di pericolo. si è trattato di un disastro evitabile in quanto caratterizzato da un periodo di incubazione e da una “finestra di recupero”, un periodo di tempo tra la manifestazione dei potenziali rischi (gli avvicinamenti pericolosi alla costa) e il disastro del concordia. una finestra di recupero non opportunamente utilizzata dal management dell’organizzazione e dal suo sistema di risk management. il disastro della nave concordia sembra non esser stato il risultato di un problema isolato, di un errore umano, ma il sintomo di più profondi e ampi problemi organizzativi e di regolazione, come: a. l’incapacità dell’organizzazione di tenere entro i limiti di sicurezza le navi; b. un errato sistema di incentivi; c. un’inadeguata cultura della sicurezza; d. un sistema dei controlli critico. riferimenti bibliografici ansv (agenzia nazionale per la sicurezza del volo). relazione d’inchiesta. incidente occorso agli aeromobili boeing md-87 e cessna 525, aeroporto di milano linate, 8 ottobre 2001. 2004. caib (columbia accident investigation board). report, volume one. national aeronautics and space administration and the government printing office, washington (dc), 2003. catino m. da chernobyl a linate. incidenti tecnologici o errori organizzativi? bruno mondadori, milano, 2006. catino m. a multilevel model of accident analysis: the linate disaster, in alvintzi p, eder h (eds.). crisis management. nova science publishers inc., hauppauge ny, 2010. perrow c. normal accidents: living with high-risk technologies. basic books, new york, 1999. reason j. managing the risks of organizational accidents. ashgate, aldershot, 1997. reason j. the human contribution, ashgate, aldershot, 2008. snook s.a. friendly fire. the accidental shootdown of u.s. black hawks over northern of iraq. princeton university press, princeton ny, 2000. turner ba, pidgeon n. man-made disasters. butterworth heinemann, oxford, 1997. vaughan d. the challenger launch decision. risk technology, culture and deviance at nasa. the university of chicago press, chicago, 1996. weick ke. the vulnerable system: analysis of the tenerife air disaster. journal of management 1990; 16: 571-593. emergency care journal malattie infettive em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 39 valutazione di un test rapido (tqs) per la determinazione dello stato immunitario antitetanico in pazienti con ferite in pronto soccorso. studio pilota c. prevaldi, g. ragusa, a. fede catania, d. luccisano, g. buffolo, e. ferro, m. valeri, f. domenichini, m. bettinardi, k. zanchetto, d. vido pronto soccorso/accettazione, ussl 10 “veneto orientale”, san donà di piave introduzione nonostante la disponibilità di vaccini efficaci, il tetano rimane una malattia prevalente, con un’incidenza in italia che varia fra i 60 e i 100 casi/anno e relativa mortalità che raggiunge il 39%. il rischio, per i medici di pronto soccorso, di incontrare un paziente esposto al tetano, è quotidiano, ed è loro la responsabilità di attuare l’adeguata profilassi antitetanica. fino a oggi l’unico strumento per valutare lo stato di immunizzazione antitetanico in urgenza, in assenza di documentazione attestante l’avvenuta vaccinazione, è la capacità del paziente di ricordare la vaccinazione e/o il richiamo, ma questo, in vari studi, è stato dimostrato essere fallace. attualmente l’unica prova accettata di immunità individuale resta un titolo sierico di anticorpi antitetano superiore a 0,01 ui/mlf, misurato mediante emoagglutinazione passiva, ma questi test richiedono più giorni per essere effettuati, risultando di poca utilità in urgenza, e questo implica una notevole incertezza e imprecisione nella scelta di somministrare o meno la profilassi con l’immunoglobulina. molti studi infatti mostrano come il 15-20% della popolazione regolarmente vaccinata non presenti la copertura anticorpale necessaria e, per contro, circa il 60-80% della popolazione anamnesticamente indicata per la profilassi antitetanica risulti in realtà ancora immunizzata. da studi effettuati in italia e in altri paesi industrializzati risulta una scarsa attenzione ed eccessiva sicurezza da parte dei medici di pronto soccorso nei confronti della profilassi antitetanica. solo il 59% dei medici riporta nei verbali lo stato vaccinale del paziente, e, mentre in alcuni pazienti viene effettuata una sovra-immunizzazione, per altri, proprio quelli a elevato rischio di contrarre il tetano, viene omessa o delegata la profilassi. al fine di valutare con appropriatezza lo stato di immunizzazione antitetanico dei pazienti feriti che si presentano al nostro pronto soccorso, abbiamo introdotto un metodo, semplice e affidabile, per valutare il reale stato di sieroprotezione del paziente: il tetanus quick stick® (tqs), un test immunocromatografico per la determinazione rapida (10 minuti) degli anticorpi anti-tetano in campioni di siero, plasma o sangue intero. pazienti e metodi abbiamo valutato il test tqs in un campione di 50 pazienti con ferita ritenuta suscettibile al tetano, in assenza di documentazione o con documentazione attestante la necessità di immunoprofilassi attiva, secondo il protocollo del ministero della salute. il test tqs è stato effettuato dal personale infermieristico in fase di triage o all’inizio della visita e mantenendo momentaneamente in cieco il risultato. per ogni paziente si è provveduto da parte del medico, alla compilazione di una scheda dove venivano barrate alcune caselle/memo sul tipo di paziente, il tipo di ferita e l’eventuale profilassi scelta in base ai protocolli ministeriali vigenti. prima di somministrare la profilassi il risultato del test veniva quindi reso noto al medico e pertanto veniva registrato se e come il risultato del test modificava la scelta precedente il test. risultati dei 50 pazienti valutati a rischio secondo l’intervista, 22 sono risultati positivi al test tqs e quindi già immunizzati contro il tetano, mentre 28 risultavano negativi. di questi, 3 pazienti che asserivano di essersi recentemente sottoposti a richiamo vaccinale, risultavano negativi al test tqs, e quindi non immunizzati rispetto al tetano. conclusioni da questa esperienza pilota, emerge che il tqs: • ha modificato la gestione nel 42% dei casi, evitando trattamenti non necessari in 22 casi su 49, con un reale beneficio per i pazienti e un interessante risparmio economico; • ha permesso di individuare e trattare 3 pazienti che sarebbero rimasti sottoimmunizzati e a rischio di infezione; • è stato accettato senza difficoltà da tutti i pazienti ed è risultato pratico, veloce e di facile applicazione per tutti gli operatori medici e paramedici. sulla base di questi dati preliminari, si è deciso di estendere e validare l’esperienza con uno studio multicentrico acemc, che prevede l’inserimento del test rapido tqs a integrazione/verifica dell’intervista anamnestica, nell’algoritmo decisionale che guida il medico di pronto soccorso rispetto alla somministrazione della profilassi antitetanica. ciò al fine di migliorare la valutazione dello stato immunitario del paziente, evitando misure inadeguate, riducendo i costi e garantendo la appropriata profilassi. emergency care journal malattie infettive em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 40 malaria cerebrale da p. falciparum e. castagna, e. migliore, e. bernardi, a. iacobucci sc medicina d’urgenza – dea, ao s. croce e carle, cuneo un uomo di 60 anni viene trasportato in dea in stato di incoscienza. in anamnesi non presenta patologie. la moglie riferisce di essere rientrata in italia col marito 5 giorni prima da un viaggio in burkina faso durato 20 giorni. il paziente non ha praticato profilassi per malaria. il giorno seguente al rientro l’uomo ha presentato febbre, astenia e diarrea; interpellato il curante, in sospetto di sindrome influenzale iniziava paracetamolo. la mattina stessa la moglie riferisce impossibilità di risvegliare il paziente. i parametri sono: gcs 7, pa 80/60 mmhg, fc 115’r, sato 2 86%, t 39°c; è presente rigor, le pupille sono isocoriche, miotiche, i rot conservati. dopo iot, posizionamento di cvc e cv, vengono effettuati rx torace e tc torace smdc, con evidenza di addensamenti basali, mentre la tc cranio smdc risulta negativa. viene iniziata ventilazione e infusione di liquidi e noradrenalina. gli ematochimici evidenziano: leucocitosi neutrofila (gb 11,66 x 103/ul, n 82%), piastrinopenia (16 x 103/ul), coagulazione ai limiti, creatinina 2,9 mg/dl, glicemia 89 mg/dl, ast 257 u/l, alt 111u/l, ggt 60 u/l, ldh 2910 u/l, pcr 164mg/l. in considerazione del viaggio e della clinica viene effettuata ricerca del plasmodio su sangue periferico, con riscontro di p. falciparum (25 parassiti/campo). il paziente viene ricoverato in rianimazione, dove inizia chinino ev (dose carico 20 mg/kg in 4 h, seguita da 10 mg/kg ogni 8 h) e doxiciclina in sng. la puntura lombare risulta negativa; al fundus sono presenti modificazioni cromatiche dei vasi retinici. alla rm encefalo si apprezza edema cerebrale diffuso. viene proseguita ventilazione e iniziata terapia dialitica; in 3° giorno viene ripetuto striscio periferico, che risulta negativo. alla sospensione della sedazione si assiste a recupero delle funzioni neurologiche, con miglioramento dell’emodinamica e recupero della funzione renale. in 8° giorno viene sospeso il chinino e si inizia graduale svezzamento respiratorio. il paziente viene trasferito in medicina d’urgenza il 27° giorno, e dopo 10 giorni trasferito presso struttura di riabilitazione. discussione negli ultimi anni l’incidenza di malaria è aumentata nei paesi industrializzati, come risultato dell’emigrazione dalle aree endemiche e dei più frequenti viaggi in tali zone. la maggior parte dei casi importati in europa e usa è dovuta a p. falciparum. il p. falciparum è responsabile della maggior parte delle complicanze neurologiche (convulsioni, psicosi, agitazione, alterazioni dello stato di coscienza e coma, le ultime due definenti la malaria cerebrale). la malaria cerebrale si presenta nel 2,4% dei viaggiatori con malaria1; la mortalità raggiunge il 18%. la diagnosi di malaria deve essere considerata in tutti i soggetti con febbre, segni neurologici e anamnesi di viaggio in area endemica nei 3 mesi precedenti; la diagnosi parassitologica viene effettuata mediante osservazione diretta dei parassiti con microscopio su sangue (goccia spessa/striscio sottile). la malaria cerebrale ha le caratteristiche di un’encefalopatia diffusa simile a quella metabolica, e viene definita in base a: gcs ≤ 8 o score di blantyre ≤ 22, presenza di plasmodi in circolo, esclusione di altre cause di coma (ipoglicemia, meningite). l’indicatore più attendibile per la diagnosi è la presenza di uno o più elementi di retinopatia malarica: emorragie, alterazioni vascolari, aree biancastre retiniche3. i pazienti con alterazione del sensorio devono essere sottoposti a puntura lombare per escludere concomitante meningite batterica. al neuroimaging possono essere presenti edema cerebrale, infarti corticali e aree iperintense nella sostanza bianca4, tuttavia nessuna di tali caratteristiche è diagnostica di malattia. le manifestazioni cliniche sono conseguenti al sequestro degli eritrociti parassitati nel microcircolo encefalico. la maggior parte dei pazienti si presenta con febbre, rigor e/o brividi; il 15-20% degli adulti presenta convulsioni, e la percentuale sale all’80% nei bambini. le sequele neurologiche sono più comuni nei bambini; negli adulti la prevalenza è 3-10%5; queste includono psicosi, atassia, rigidità extrapiramidale o emiplegia; fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo sono la durata del coma e la presenza di convulsioni. l’inizio precoce della terapia antimalarica è l’unico fattore in grado di ridurre la mortalità. per il trattamento sono approvate due classi di farmaci: i derivati della china (chinino/chinidina ev) e i derivati artemisinici (artesunato, artemether); entrambi vengono associati ad altri antimalarici, in modo da ridurre la durata della terapia e lo sviluppo di resistenze. in caso di malaria cerebrale è sempre raccomandato effettuare la dose di carico. l’oms raccomanda come farmaco di scelta per la terapia della malaria cerebrale l’artesunato ev6. dal momento che gli antimalarici richiedono 12-18 h per uccidere i parassiti, sono stati utilizzati in associazione nelle prime ore diversi farmaci per ridurre mortalità e rischio di sequele neurologiche, ma nessuna molecola ha dimostrato di modificare l’outcome; di conseguenza nessun farmaco è raccomandato. diversi studi hanno valutato l’associazione di dexametasone; una metanalisi non ha riportato riduzione della mortalità, ma un aumento di emorragie emergency care journal malattie infettive em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 41 gastrointestinali nel gruppo trattato7. recentemente è emerso il ruolo neuroprotettivo dell’epo nella malaria cerebrale: in bambini con malaria cerebrale e alti livelli di epo la sopravvivenza in assenza di sequele neurologiche risulta maggiore8. la profilassi con antiepilettici potrebbe migliorare l’outcome, in particolare le sequele neurologiche; una singola dose di fenobarbitale riduce la frequenza di convulsioni nell’adulto, ma aumenta la mortalità nei bambini, per effetto deprimente l’iperventilazione compensatoria all’acidosi. conclusioni la malaria cerebrale da p. falciparum è un’emergenza medica; la terapia antimalarica deve essere iniziata il più precocemente possibile, sempre con la dose carico. diversi farmaci sono stati studiati in associazione alla terapia specifica, ma a oggi nessuno ha dimostrato efficacia nel migliorare l’outcome. la malaria cerebrale spesso si associa a disfunzioni d’organo, con anemia, ipoglicemia, insufficienza renale acuta, insufficienza epatica, coagulopatia9. bibliografia 1. leder k et al. malaria in travelers: a review of the geosentinel surveillance network. clin infect dis 2004; 39: 1104-1112. 2. newton cr, chokwe t, schellenberg ja et al. coma scales for children with severe falciparum malaria. trans r soc trop med hyg 1997; 91: 161. 3. beare na, taylor te, harding sp et al. malarial retinopathy: a newly estabilished diagnostic sign in severe malaria. am j trop med hyg 2006; 75: 790. 4. patankar tf, karnad dr, shetty pg et al. adult cerebral malaria: prognostic importance of imaging findings and correlation with postmortem findings. radiology 2002; 224: 811-816 5. jain v et al. burden of cerebral malaria in central india (2004-2007). am j trop med hyg 2008; 79: 636-642. 6. world health organization. guidelines for the treatment of malaria. who, geneva, 2006. 7. prasad k, garner p. steroids for treating cerebral malaria. cochrane review 2008. 8. casals-pascual c et al. high levels of erythropoietin are associated with protectionagainst neurological sequelae in african children with cerebral malaria. proc natl acad sci usa, 2008; 5: 2634-2639 9. mishra sk, newton c. diagnosis and management of the neurological complications of falciparum malaria. nat rev neurol 2009; 5: 189-198. immunoprofilassi passiva antitetanica in pronto soccorso: utilizzo di un test rapido nella scelta decisionale f. giostra, r. ferrari, m. cavazza uo medicina d’urgenza e pronto soccorso, azienda ospedaliero-universitaria di bologna introduzione i traumatismi con ferite rappresentano una quota importante degli accessi in pronto soccorso. il dati forniti nel 1996 dal ministero della salute hanno evidenziato un progressivo incremento dei casi di tetano in italia a partire dal 1991 (nel 1995 si è registrato un aumento del 54% di segnalazioni rispetto al 1991). è esperienza quotidiana la difficoltà di stabilire con certezza lo stato vaccinale antitetanico dei soggetti afferenti in pronto soccorso, ciò costringe il medico a proporre frequentemente l’immunoprofilassi. attualmente la certezza di immunizzazione contro il tetano è ottenuta con metodo elisa: il paziente si considera protetto quando il livello anticorpale è superiore a 0,1 ui/ml. questo test, tuttavia, non è utilizzabile in emergenza perché richiede 4872 ore per il risultato. recentemente è stato commercializzato un test immunocromatografico, tetanos quick stick (tqs), che consente di dirimere in 10 minuti “al letto del paziente” se il livello anticorpale è superiore 0,1 ui/ml. la specificità è del 97,5% (la sua positività ha il 99,6% di probabilità che il metodo elisa dia un valore anticorpale protettivo) e la sensibilità dell’83%. obiettivi lo scopo di questo studio è stato quello di verificare se l’utilizzo del tqs potesse modificare l’impiego delle immunoglobuline antitetaniche suggerito dal dato anamnestico. materiali e metodi abbiamo praticato il test a pazienti di età superiore a 18 anni che si presentavano in pronto soccorso entro 24 ore dall’evento traumatico con ferite ad alto rischio (secondo le indicazioni del ministero della salute) e che non avessero la certezza di aver effettuato un ciclo completo vaccinale negli ultimi 10 anni. sono stati utilizzati 40 tqs su 39 pazienti (in un caso il test è stato ripetuto in quanto la banda di controllo del test è risultata negativa). il test è stato effettuato seguendo le istruzioni della ditta produttrice. dei 39 utenti testati in 34 sarebbe stata indicata l’immunoprofilassi passiva o perché non ricordavano se e quando erano stati vaccinati (27/34) o perché avevano effettuato l’ultimo richiamo vaccinale da più di 10 anni emergency care journal malattie infettive em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 42 emofilia acquisita in paziente hiv positivo: una singolare emergenza ematologica e. migliore, e. bernardi, a. allione, l.a. vettorazzi, b. tartaglino sc medicina d’urgenza e dea, ao s. croce e carle, cuneo uomo di 65 anni hiv positivo in triplice terapia antivirale con viremia indosabile e linfociti cd4+ nella norma a recente controllo; viene ricoverato presso il nostro reparto per ematomi multipli con anemizzazione e allungamento dell’aptt. nei due mesi precedenti riferiva due episodi di macroematuria con colica renale; per tale motivo si era autosomministrato un fans intramuscolo con comparsa di vasto ematoma gluteo. l’urotc documentava rene destro escluso con indicazione a cistoscopia. il paziente presentava macroematuria, ecchimosi ed ematomi diffusi, il maggiore coinvolgente tutto l’arto inferiore sinistro; tra gli esami di laboratorio alterati all’ingresso: hb 6,6 g/dl, creatinina 2,6 mg/dl, urea 103 mg/dl, aptt 78’’. si procedeva a trasfusione di emazie concentrate e plasma fresco. il mix test 1:1 non rilevava correzione del deficit e gli inibitori del fattore viii risultavano ad alto titolo (118 unità bethesda/ml) con fattore viii < 1%. si poneva diagnosi di emofilia acquisita con indicazione a trattamento con prednisone 1 mg/kg e fattore vii ricombinante attivato che veniva iniziato a un dosaggio di 90 µg/kg a bolo ev, seguito da 16 µg/kg/ora in infusione continua. per irreperibilità di accessi venosi periferici si procedeva a posizionamento di cvc giugulare complicato da vasto ematoma con compressione del faringe e della trachea e conseguente dispnea. la rm dell’addome escludeva la sospetta neoplasia renale ed evidenziava un altro ematoma a livello della parete toracica. nei giorni successivi il paziente veniva trasferito in ematologia dove, per il persistere di diatesi emorragica si infondevano immunoglobuline (ig vena 30 g/die per 5 giorni) e rituximab (375 mg/m2 un’infusione a settimana per 4 settimane). gli inibitori del fattore viii al controllo a una settimana dall’inizio del trattamento risultavano pari a 278 ub/ml. si assisteva a lento miglioramento delle condizioni cliniche, normalizzazione della funzionalità renale e progressiva riduzione del fabbisogno di emotrasfusioni. solo a 2 mesi dall’inizio del trattamento con rituximab si assisteva a progressiva risalita del valore di fattore viii con consensuale discesa degli inibitori e accorciamento dell’aptt (figura 1). a sei mesi il paziente manifestava una recidiva di malattia nuovamente responsiva a un secondo ciclo di trattamento con rituximab e prednisone a scalare. (7/34). cinque dei 39 utenti ritenevano che probabilmente erano stati vaccinati negli ultimi 10 anni, in questi pazienti non sarebbe stata indicata l’immunoprofilassi passiva. risultati in 14 (41%) dei 34 utenti verosimilmente non vaccinati, il test ha dimostrato un valore anticorpale protettivo evitando il ricorso all’immunizzazione passiva. sei dei 7 pazienti con ultimo richiamo vaccinale superiore ai 10 anni, sono risultati positivi al test. nei 5 pazienti verosimilmente vaccinati, il test ha dimostrato che solo uno, in realtà, era realmente protetto contro il tetano. negli altri 4 è stato necessario praticare le immunoglobuline. in 18 (46%) dei 39 pazienti testati, quindi, il dato anamnestico non corrispondeva al reale stato immunologico antitetanico del paziente. discussione questi risultati dimostrano come la decisone di somministrare immunoglobuline antitetaniche da parte del medico di pronto soccorso, sia basata attualmente su informazioni non attendibili. a questa scelta inevitabilmente approssimativa, bisogna aggiungere che, malgrado il ministro della salute consigli la profilassi passiva per ferite considerate ad alto rischio (“ferite lacere, puntorie, contaminate da terriccio o sporcizia, da morso di animale, ustioni o con necrosi dei tessuti”) in realtà lo stesso ministero segnala come la quasi totalità dei casi di tetano si sia manifestata a seguito di “ferite o escoriazioni banali”. ferite spesso sottovalutate dallo stesso medico di pronto soccorso che, anche in caso di scarsa certezza sul reale stato vaccinale del paziente, raramente propone la profilassi passiva. in conclusione possiamo affermare, come gli strumenti anamnestici e clinici a disposizione del medico di pronto soccorso per proporre la profilassi antitetanica passiva siano totalmente insufficienti se non addirittura fuorvianti. la disponibilità del tqs in pronto soccorso renderebbe molto più appropriato il trattamento e consentirebbe di valutare con più attenzione gli utenti con ferite apparentemente banali. il costo del test verrebbe in gran parte coperto dal numero di immunoglobuline evitate (come risulta dai nostri dati anche se desunti da un piccolo campione). emergency care journal malattie infettive em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 43 discussione l’emofilia a acquisita è un raro (i = 0,2-1:1.000.000 abitanti/anno) disordine emorragico caratterizzato dalla comparsa di autoanticorpi anti fattore viii con deficit coagulativo e allungamento dell’aptt. dal punto di vista clinico la malattia si caratterizza per la presenza di sanguinamento di cute, tessuti molli, muscoli e mucose con possibile evoluzione catastrofica, tale da costituire un’emergenza ematologica a elevata mortalità (dall’8 al 22%). il disordine colpisce entrambi i sessi di qualsiasi età (media 60-67 anni); nella metà dei casi si tratta di forme idiopatiche mentre si è vista l’associazione con patologie autoimmuni (les, ar, s. di sjögren), tumori solidi, patologie linfoproliferative (llc), patologie dermatologiche (pemfigo, epidermolisi bollosa), farmaci (penicillina, interferone, non nota l’associazione con farmaci antivirali), puerperio, infezioni (non nota l’associazione con hiv, segnalato in letteratura un solo caso di emofilia acquisita in paziente con coinfezione hcv-hiv). i principi del trattamento sono il controllo della diatesi emorragica, l’eradicazione dell’inibitore del fattore viii, la ricerca e il trattamento delle cause scatenanti e la protezione del paziente da traumi e procedure invasive. la terapia emostatica viene effettuata con fattore viii se l’inibitore è presente a basso titolo e fattore vii attivato o concentrato di complesso protrombinico attivato se l’inibitore è ad alto titolo. per quanto riguarda il trattamento immunosoppressivo, non vi sono dati sufficienti per preferire un regime terapeutico rispetto a un altro; tuttavia si inizia in genere con prednisone con l’indicazione a introdurre, in caso di mancata risposta, un agente citotossico (ciclofosfamide o ciclosporina a) o l’anticorpo monoclonale anti-cd20 rituximab. altri trattamenti di seconda linea comprendono la plasmaferesi e la somministrazione di ig vena. bibliografia di riferimento barnett b, kruse-jarres r, leissinger ca. current management of acquired factor viii inhibitors. curr opin hematol 2008; 15: 451455. collins p, hirsch s, baglin tp et al. acquired hemophilia a in the united kingdom: a 2-year national surveillance study by the united kingdom haemophilia centre doctors’ organisation m. blood 2007; 109: 1870-1877. collins p, percy c. advances in the understanding of acquired haemophilia a: implications for clinical practice. b j haematol 2009; 148: 183-194. delgado j, jimenez-yuste v, hernandez-navarro f et al. acquired 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treated with systemic thrombolysis with t-pa. diagnosis and management of paediatric stroke can be difficult in the emergency departement (ed), because of the rarity of the disease and because of the absence of clear guidelines guaranteeing a uniform treatment. case report a 15-year-old boy was admitted to our ed because of an acute onset of weakness on his left hemisoma. at 3 pm the boy was at home in the bathroom, during valsalva manoeuvre he had felt a sudden weakness in his left arm and leg. he fell to the ground hitting his left shoulder and hip against the bath. his relatives immediately called the emergency medical services (ems) to take the boy to the ed, there he received a yellow code because of the focal neurological deficiency which had appeared less than 3 hours previously. his medical history was unremarkable except for migraine without aura when he was a child; he had not been under under any medication, he denied any drug intake and no allergies to medicine were reported. at ed admission, at 4.00 pm, the vital signs were the following: avpu: alert; awake, responsive, inspective abc unremarkable, gcs = 15 (m6, v5, e4), hr 83 bpm, rhythmic; bp 130/60 mmhg; respiratory rate 14/min, spo2 = 100% with no oxygen supplementation; body temperature 36.2 °c; serum glucose 94 mg/dl. 12-lead ekg, acid-base balance and blood gases were normal. serum basic chemistry was unremarkable, in particular no clotting disorders were revealed. a standard drug test was performed and resulted negative. the neurological examination revealed: pupils bilaterally isochoric, isocyclic and reactive to light and accomodation, central facial hemiparesis on his left side, the other cranial nerves were grossly intact; left hemiplegia with flaccid hypotonus and left hemisoma anaesthesia, positive left babinski’s sign, normal and symmetric deep tendon reflexes, no dysphasia, no cerebellar and visual deficits, no neglect, nihss = 18. cardio-pulmunary and abdominal examination was unremarkable. no carotideal bruit was revealed. direct ct scan, performed at 4.30 pm, revealed hyperdensity in the horizontal tract of the right middle cerebral artery (mca) and in its main branches, no other abnormalities (fig. 1). carotid doppler ultrasonography revealed right internal carotid artery occlusion. transcranial doppler ultrasonography revealed right mca and aca occlusion. the neurologist confirmed our clinical suspect of ischemic stroke and considered the patient eligible for thrombolytic systemic therapy. given the minor age of the patient, both parents were in agreeance in the decision regarding the opportunity of performing thrombolytic therapy. both were clearly informed of the risks and of the absence of clear guidelines for underage patient therapy; both of them agreed to the thrombolysis. the hospital administration and the regional ethic committee were contacted and, considering the severity of the clinical presentation and the fatal prognosis, even though underage patients are excluded from thrombolytic therapy, the parents agreed to their son receiving the emergency administration of tpa. at 5.20 pm systemic thrombolytic therapy with recombinant tissue-type plasminogen activator (tpa; alteplase ™) at dosage 0.9 mg/kg was started, an initial bolus of 7 mg followed by continous infusion of 56 mg, concluded at 6.20 pm. at infusion end there was a nihss improvement from 18 to 14. no early thrombolytic complications were detected, a second ct scan at 7 pm revealed no haemorragies and revealed an attenuation of the hyperdensity of the right middle cerebral artery. the patient was therefore transferred to the neurological stroke unit to undergo further exams and treatment. diffusion-weighted imaging rmi (dwi-rmi) performed during the second day of hospitalization detected a wide ischemic lesion in the right mca territory with recanalization of the right mca; no images referable to carotid dissection. transcranial doppler ultrasonography with bubble test revealed a left-to-right heart shunt with detection of numerous (> 10) microembolic signals (mes) at rest and “shower effect” (> 25) during valsalva manoeuvre. transthoracic echocardiogram was performed and confirmed the patency of the foramen ovale (pfo) of 2 mm2 with left-to-right shunt, no other structural or functional cardiac abnormalities were detected. an ischemic stroke effectively treated with systemic thrombolytic therapy in an underage patient: clinic and ethics federica stella*/**, erica pistollato*/**, foscarina della rocca*, gianna vettore*, franco tosato* * dipartimento di emergenza ed accettazione, azienda ospedaliera di padova ** università degli studi di padova 33 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia emergency care journal ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 33 no nco mm er cia l u se on ly is “a clinical syndrome of rapidly developing focal or global disturbance of brain function lasting more than 24 hours”. this definition is not congenial in children, because of shaded neurological symptoms or of overlapping clinical presentations of several clinical syndromes. moreover, children and adolescents with stroke have notable differences in presentation compared to adults. children with symptoms compatible with a transient ischemic attack (tia) could have a brain infarction revealed by brain imaging despite the transient nature of their symptoms. children with cerebral venous sinus thrombosis can commonly present headache or seizures at onset. “stroke-like episodes” without a clear vascular cause may occur in migraine or metabolic disease (2). stroke type in paediatric patients also varies considerably. in western countries, 80% to 85% of strokes among adults are ischemic, 15-20% are haemorrhagic. in children, more than 55% of strokes are ischemic, 45% are haemorrhagic. the estimated annual stroke incidence rate for children in the main literature reviews is 2.1-2.7 per 100 000 per year for strokes, even if the frequency of ischemic stroke appears to be greater than previously suggested (3). in the underage population, peak age for ischemic stroke is in the first year of life, representing a third of the cases. although there have been a few reports of the use of tissue plasminogen activator (tpa) in children with ischemic stroke (46), safety and efficacy data for either intravenous or intra-arterial thrombolysis in children with acute arterial occlusion are lacking. as in adults receiving tpa, it is likely that its delayed administration in children will lead to an unacceptable rate of intracerebral haemorrhage. if tpa is considered, it is imperative to adhere to the accepted time limits used in adults: administration of intravenous tpa within 3 hours of stroke onset and intra-arterial tpa within 6 hours of stroke onset for anterior circulation strokes. this is a serious limitation in children with stroke because the awareness of the severity and consequent rapidness in seeking help is much later than in older patients with stroke. even tpa dosage is subject to discussion, there is some evidence that a lower-dose tpa regimen might well be effective in children, with a remarkable complications reduction (7). if this observation is valid, it could be the startpoint for additional trials designed to improve safety usage of tpa in underage patients. conclusions the treatment of stroke in infants and children is both important and understudied. sometimes the treatment decisions are relatively clear, but more often the lack of randomized controlled clinical trials makes it difficult to know the clinical action to take. given the lack of clear guidelines, every single clinical case should be considered singularly. if the clinical suspect is sustained by laboratory and instrumental findings and if the clinical onset is severe, considering that a conventional therapy could lead to high morbidity and residual disability, administration of tpa for a systemic thrombolysis should be at least considered. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 34 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it clinica e terapia fig. 1. several inherited prothrombotic risk factors were examinated, in particular the ones that are most commonly associated to stroke in the peadiatric population (1), such as factor v, factor ii, and mthfr mutations, and antiphospholipid antibodies; the performed panel was entirely normal. vital parameters were stable during hospitalization. daily physiotherapy was performed obtaining good motor recovery with a decrease in nihss from 14 to 3 by the 7° day and barthel index rose from 10/100 (value at time of admission) to 85/100 (value at time of discharge), demonstrating an appreciable gradual improvement of residual authonomy. at dismission the patient presented a mild motor deficiency at the left lower limb with a moderate left grab deficiency, normal mingazzini i, unstable mingazzini ii, nihss 2. the patient was discharged after 19 days with a diagnosis of “right mca ischemic stroke with pfo with left-to-right shunt” and transferred to a rehabilitation care centre. discussion haemorrhagic and ischemic stroke is a rare disease in the paediatric population, yet there has been a recognised increase in recent years. diagnosis and management can be difficult due to the diversity of underlying risk factors and to the absence of guidelines guaranteeing a uniform treatment. the who (world health organization) definition of stroke ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 34 no nco mm er cia l u se on ly clinica e terapia 35 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. to achieve a correct management of these difficult clinical cases and to obtain an off-label administration of a drug approved from emea for different patients, it must be possible for the emergency physician to get in touch with the hospital administration and regional ethic committee. when the go-ahead is obtained, clear explanation of potential benefits and risk of the procedure should be explained to the patients and to the parents or legal guardians of the child. after which, both the parents should give their informed consent and the child should give his/her informed assent, and an informed consent form should be signed. our clinical experience achieved excellent results, with a complete return to normal neurological function and no residual loss of function. this should point us towards considering an off-label therapy. references 1. kenet g, sadetzki s, murad h, martinowitz u, rosenberg n, gitel s, rechavi g, inbal a. factor v leiden and antiphospholipid antibodies are significant risk factors for ischemic stroke in children. stroke 2000; 31(6): 1283-88. 2. roach es, golomb mr, adams r, biller j, daniels s, deveber g, ferriero d, jones bv, kirkam fj, scott rm, smith er. management of stroke in infants and children: a scientific statement from a special writing group of the american heart association stroke council and the council on cardiovascular disease in the young. stroke 2008; 39: 2644-91. 3. lynch jk, hitz dg, de veber, nelson kb. report of the national institute of neurological disorders and stroke workshop on perinatal and childhood stroke. paediatrics 2002; 109: 116-123. 4. carlson md, leber s, deveikis j, silvestein fs. successful use of rt-pa in pediatric stroke. neurology 2001; 57: 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fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 5 atypical presentation of acute idiopathic megacolon in a 14-year-old patient running head: unusual acute megacolon b. barakat, r. agosti, e. ruggeri, v. tonini, m. cervellera, e. guidetti, m. cevenini, a. imbrogno, d. fabbri, i. pareo, a. fucili, r. corinaldesi, v. stanghellini, r. pezzilli and r. de giorgio department of emergency and clinical medicine, digestive diseases and internal medicine, university of bologna and st. orsola malpighi hospital introduction in clinical practice the term “megacolon” is used to indicate a marked dilatation of the cecum and the sigmoid colon (>12 and 6.5 cm, respectively) (1). from a clinical standpoint, a megacolon can be classified as chronic or acute depending on its clinical presentation. chronic megacolon typically refers to a congenital disorder in which the enteric nervous system (ens) supplying the colon does not develop properly, thereby leaving the distal segments of the viscus without myenteric and submucosal ganglia (i.e. hirschsprung’s disease) (2). other cases of non-aganglionic chronic megacolon can be secondary to variety of conditions such as chagas’ disease and neurodegenerative diseases (e.g. parkinson’s and alzheimer’s diseases), leading to or associated with ens abnormalities (3). the acute form of megacolon, also referred to as ogilvie’s syndrome, is characterized by a predominant involvement of the cecum and right colon usually affecting elderly patients undergoing surgery (e.g. orthopedic procedures) or taking medications altering gut motility (e.g. opioids or antidepressants) (4). some forms of acute megacolon, however, can be idiopathic in origin since no underlying etiology can be identified. patients with acute idiopathic megacolon usually have a longstanding history of constipation, often accompanied by laxative abuse, and their clinical presentation is characterized by abdominal distension and severe pain with radiological evidence of stool impacted in the colon and rectum (1, 4). the case herein reported represents an unusual form of acute idiopathic megacolon characterized by massive descending and sigmoid colon distension complicated with a volvulus in a 14-year-old boy with no hirschsprung’s disease. in addition, just to increase the peculiarity of this case report, the patient had an unremarkable clinical record, and never suffered from chronic constipation in the past. case report a 14-year-old boy came to the emergency unit of st. orsola-malpighi hospital because of severe abdominal pain, bloating and distension, vomiting and failure to pass gas and stool. his clinical history was unremarkable with the patient conducting a very healthy life, practicing sports and attending school with excellent records up to the onset of the acute episode. his sister, parents and paternal and maternal 1st degree relatives did not complain of chronic constipation nor of any other systemic diseases. on admission, the physical examination revealed a markedly distended abdomen, with tenderness evoked by superficial palpation, tympanitic at percussion and absence of borborygmi. no cardiologic or pneumologic abnormalities were observed. the body mass index was normal for his age and body temperature was 37°c. blood tests revealed mild leukocytosis (wbc: 9.2 x 103 mmc), heamoglobin 15.4 gr/dl, hematocrit 45.4% and platelets 300 x 103 µl. kidney, liver and pancreatic tests were normal. reactive protein c was below the detection limit. x-ray examination of the abdomen showed dolichocolon with a large dilatation of the sigmoid colon (about 6-7 cm). a mechanical obstruction was excluded by a ct scan which disclosed a highly dilated sigmoid colon containing feces; the distal portion of sigma was reduced in size, suggesting a volvulus of the sigmoid colon (figure 1). casi clinici em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 6 pan.b fig. 1 pan. a figure 1. ct examination. panel a: shows the marked dilatation of the sigmoid colon with a cut-off point suggestive of occlusion like due to a volvulus as illustrated in panel b. figure 2. representative example illustrating nse (a & b), s-100 ß (c & d) and c-kit (e & f) immunolabeling in the herein presented patient (b, d, f) compared to a age-sex matched control (a, c, e). note the normal appearance of nse and s-100 ß immunoreactive patterns in the myenteric plexus of the patient’s specimen (b and d) vs. control (a and c, respectively). in contrast, c-kit immunolabeling showed a marked depletion of interstitial cells of cajal (arrows) around a myenteric plexus (m. plx.) in the patient’s sigmoid colon (f) vs. control (e). abc immunoperoxidase technique. original magnifications (from the microscope objectives): 15x in a, c and f; 10x in b and 5x in d; 20x in e. casi clinici em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 7 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. because of the intense abdominal pain and evidence of a volvulus at ct scan, the patient was referred to the emergency surgery and operated on the same day of sigmoidectomy with side-to-side anastomosis. the post-operative phase was uneventful and the patient recovered fully after few days. the macroscopic resected specimen confirmed the radiological diagnosis of volvulus and the routine h&e histopathological examination showed a diffusely ischemic colon wall with no other detectable abnormalities. the immunohistochemical analysis, using antibodies directed to identify the neuron specific enolase (nse), a general pan-neuronal marker, the s-100ß, a glial cell marker and c-kit, one receptor expressed by interstitial cells of cajal (icc), was performed in order to establish whether neuro-muscular abnornmalities would have a contributory role in the marked dilatation observed in this case. the results showed that, compared to age and sex-control specimens from subjects undergoing surgery for uncomplicated neoplasia, there was only a marked depletion of the c-kit immunolabeled iccs (figure 2). the patient was discharged in good general health after eight days from admission and he is still in good clinical condition. discussion the observed patient represents a very uncommon disease in clinical practice. in fact, the exact prevalence of acute megacolon (or acute colonic pseudo-obstruction/ogilvie’s syndrome) is unknown, but may be inferred from the incidence of large bowel obstruction where it is responsible for at least 20% of cases (5, 6). it occurs in about 1% of hospitalized patients undergoing orthopaedic procedures, including lower limb joint replacement and spinal operations (7). also, about 0.3% of patients with severe burns can develop marked distension of the colon (8). none of these clinical situations applied to our patient. indeed, the reason to present this case of acute (idiopathic) megacolon was due to a number of unusual features. first, compared to classic acute colonic pseudo-obstruction, which is diagnosed in elderly cases with recent surgery and/or treated with drugs interfering with gut transit (4), the reported patient was young, had no history of chronic constipation and did not take any medicine. secondly, male gender, caucasic origin, and low fiber diet should be protective factors as anatomical and epidemiological data indicate (9). thirdly, ogilvie’s syndrome affects the right side sections of the colon, while, in this case the predominant involvement of the disease was the sigmoid colon complicated by a volvulus. this finding was initially interpreted as a possible hirschsprung’s disease not diagnosed during childhood. however, the histopathological analysis of the sigmoid colon revealed a normal appearance of the ens and related ganglia as indicated by immunohistochemical analysis of nse. in this line, also s-100b resulted in a nice labeling of glial cell component associated to the ens. in contrast, c-kit immunolabeling of iccs showed a reduced network of these cells around myenteric plexus and throughout the muscular layer. thus, taking the histopathological features together, hirschsprung’s disease could be ruled out, while, on the other hand, there was an overall reduction of icc networks. this is a result which has been previously reported in patients with severe slow transit constipation undergoing colectomy for laxative unresponsiveness (10). the reason why a non-constipated patient should display a histopathologic pattern of a slow transit constipation-type (i.e. reduced icc network) remains an unclear aspect and raises questions which go far beyond the purpose of this report. furthermore, the mechanisms involved in sigmoid dilatation, such as that observed in the herein described case, remain undefined. whether icc network is selectively decreased in the sigmoid area or rather diffused to other parts of the colon (or even to extra-colonic segments of the alimentary tract) cannot be extrapolated by the available surgical specimen. likewise the presence of an abnormal icc network in this patient cannot be excluded from the lack of clinical manifestations, since the histopahologic abnormalities had remained asymptomatic up to the onset of the acute episode. furthermore, another aspect which deserves discussion pertains to the possibility that the mechanical complication (i.e. volvulus) occurred in this patient could have played a role in the reduced icc network. indeed, in a previous case report, we described a patient with a congenital mechanical obstruction of the gut (ladd’s band) with a marked reduction of the icc in the dilated segments above the mechanical obstruction, but not in the apparently normal segments below the fibrotic band (11). although from a single case, that report suggested that a mechanical component may alter the c-kit expression and therefore the icc density in any layer of the gastrointestinal tract, including colon. clearly, this possibility requires further data to be confirmed. the pathophysiology of acute megacolon is obscure. a variety of hypotheses regards an imbalance between extrinsic autonomic innervation (12, 13). although these neural mechanisms can be possible on the basis of association with prevertebral and retroperitoneal trauma or disease (14-16), there is no direct evidence in their support. nonetheless, the favourable response to anti-cholinesterase drugs (e.g. intravenous neostigmine) used in patients with acute colonic pseudo-obstruction supports a possible decrease of parasympathetic activity (4). in addition to the parasympathetic component, some experimental evidence indicates that stretch-sensitive mechanoceptors, located in the gut wall, may also contribute to self-maintenance of colonic contractile inhibition, with a likely active role in our patient (17). why visceral dilatation should follow such impairment of motility is unknown. given the prominent regulatory role exerted by the ens, one cannot discard the possibility that a functional impairment of the intrinsic innervation may also have contributed to the clinical picture of the materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. casi clinici em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 8 present patient. factors altering the morpho-functional integrity of the ens, including mild inflammatory stimuli, allergens, gut microbiota changes, neurotropic viruses can all evoke neural dysfunction and related colonic dysmotility and distention. these functional changes in the ens may not be necessarily associated with neural degeneration and loss (18, 19). in conclusion, this case clearly shows that acute megacolon can occur at any age and be not preceded by major diseases or trauma. a multidisciplinary approach may lead to appropriate diagnosis and management of such difficult cases. emergency surgery may prevent life-threatening complications such as colonic hemorrhage, ischemia and perforation. references 1. bharucha ae, phillips sf. megacolon: acute, toxic, and chronic. curr treat options gastroenterol 1999; 2: 517-523. 2. panza e, knowles ch, graziano c, thapar n, burns aj, eri m, stanghellini v, de giorgio r. genetics of human enteric neuropathies. prog 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parma ** u.o. diagnostica ematochimica, azienda ospedaliero-universitaria di parma *** u.o. pronto soccorso e medicina d’urgenza, azienda ospedaliero-universitaria di parma **** u.o. cardiologia, azienda ospedaliero-universitaria di parma introduction a large number of studies has been carried out to investigate the pathophysiology and the clinical implications of qt interval prolongation in the ecg over recent years (1, 2, 3, 4, 5, 6). it was only in the last decade, however, that the scientists have focused on the specular aspects of the long qt syndrome (lqts), and it is now well established that the abnormal shortening of the qt interval is associated with meaningful clinical consequences and adverse outcomes. the aim of the present article is to summarize knowledge and existing evidence about the short qt syndrome (sqts). sqts is a rare, albeit largely underdiagnosed, genetically determined disease, which is characterized by a high tendency to develop life-threatening arrhythmias. the two clinical landmarks of sqts are the presence of a short qt interval (i.e., less than 320 ms) in a structurally normal heart. the disease is now classified as a “channellopathy”, and is principally caused by a defective functioning of both potassium and calcium ion channels. the underlying genetic anomalies cause an abnormal ripolarization and a reduced refractoriness of myocardiocites. pharmacologic treatments are mainly tailored to slow the conduction and to prolong the refractory period of myocardiocites. the implantable cardioverter and defibrillator (icd) is currently considered the therapeutic gold standard (7). keywords: short qt syndrome, channelopathies, sudden cardiac death. history in 1999 gussak and colleagues firstly described some clinical cases characterized by shortening of the qt interval and electrical instability, thus suggesting the existence of a new clinical entity (8). in 2000, the same authors firstly described a family characterized by short qt interval. a female 51 years old and her two sons (17 and 21 years old, respectively) were found to have a “familial” shortening of t interval. the 17 years old girl displayed a qt interval of 280 ms during an episode of atrial fibrillation with a mean ventricular rate of 69 beats per minute, and a similar qt shortening was also identified in her mother and brother. the existence of a new familial syndrome, specular to the long qt syndrome (lqts), was thereby conjectured (9). in 2003 the new clinical entity, defined as short qt syndrome (sqts) has been categorically associated with the risk of sudden cardiac death (scd), with description of two families with a high incidence of sdc, and also characterized as having a rest ecg with an abnormally shortened qt interval (10). in 2004 and 2005 the first genetic mutations associated with three different subtypes of this new syndrome (i.e., sqts1, sqts2 and sqts3) were described (table 1) (11, 12, 13). these mutations dramatically increase the rapid delayed rectifier potassium current ikr activity, thus shortening the action potential length and inducing a patchy pattern of refractoriness. in the same years a chinidine-based therapeutic approach has also been firstly introduced (14). in 2005 the first description of efficacy of implantable cardioverter and defibrillator (icd) in aborting scd in a 16 years-old boy, with a familial history of sqts, and with a basal qt interval of 252 ms, has been provided (15). in 2007 two new genetic mutations (i.e., sqts4 and sqts5) associated with two different forms of disease have been described. both sqts4 and sqts5 are characterized by st elevation, with a brugada-like pattern, in leads v1-v3, along with an abnormal shortening of the qt interval (16). unlike brugada syndrome and sqts 1-3, which are respectively associated with anomalies of the sodium and potassium channels, these two new entities are linked to mutation of the cacna1c and cacnb2 genes, that encode for the subunits α1 and β2b of the calcium channels type l. clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 42 in 2011 templin et al. identified a new mutation in the cacna2d1 gene, causing a new subtype of the syndrome which was called sqts6 and was characterized by a novel loss-of-function mutation coding for an l-type calcium channel subunit (17). in 2012 hattori et al. identified another genetic mutation in the kcnj2 gene, causing an abnormal function of the potassium channel (table 1) (18). type gene involved chromosome locus reference sqts1 kcnh2 (potassium voltage-gated channel, subfamily h (eag-related), member 2) 7q36.1 11 sqts2 kcnq1 (potassium voltage-gated channel, kqt-like subfamily, member 1) 11p15.5-p15.4 12 sqts3 kcnj2 (potassium inwardly-rectifying channel, subfamily j, member 2) 17q24.3 18 sqts4 cacna1c (calcium channel, voltage-dependent, l type, alpha 1c subunit) 12p13.3 17 sqts5 cacnb2 (calcium channel, voltage-dependent, beta-2 subunit) 10p12.33-p12.31 17 sqts6 cacna2d1 (calcium channel, voltage-dependent, alpha-2/delta subunit 1) 7q21.11 17 table 1. association between genotype and phenotype of short qt syndrome (sqts). genetic background and physiopatological correlates the sqts is a genetic disease with an autosomic dominant transmission, for which specific genetic mutations have been described, and are summarized in table 1. up to six different genotypes and phenotypes have been described so far. nevertheless, as long as our knowledge about the pathophysiological bases of disease grows, it is conceivable that some others will be soon identified, as for brugada syndrome (bs) which currently entails as many as eight different entities (from bs1 to bs8) (19). in general, all the genotypes associated with sqts involve genetic polymorphisms and mutations in genes encoding structural glycoproteins of either potassium or calcium channels (table 1). basically, sqts1, sqts2 and sqts3 are caused by gain-of-function mutations of cardiac potassium channels which are associated with hastened repolarization. the stqs1 is caused by genetic polymorphisms in the kcnh2 gene which encodes potassium voltage-gated channel, subfamily h (eag-related), member 2, and plays an essential role in the final repolarization of the ventricular action. mutations in this gene may cause heterogeneous shortening of the action potentials and refractoriness (11). the stqs2 is associated with mutations of the kcnq1 gene, encoding the potassium voltage-gated channel, kqt-like subfamily, member 1. mutations in this gene may cause a pronounced shift of the half-activation potential and an acceleration of the activation kinetics, finally leading to a gain of function of the protein (12). the stqs3 is mainly associated with mutations in the kcnj2 gene, which encodes for potassium inwardly-rectifying channel, subfamily j, member 2. mutations in this gene can cause a gain of function in the strong inwardly rectifying channel protein, causing an accelerated repolarization process (13). unlike sqts1-3, the sqts4-6 are mainly caused by loss of function mutations in genes encoding cardiac calcium channels. in cardiac myocytes, the calcium channels are composed of a pore-forming cav1.2a1 subunit (encoded by the cacna1c gene), and the two accessory subunits cavb2b (encoded by the cacnb2b gene) and cava2d-1 (encoded by the cacna2d1 gene). in sqts, the putative mutations induce a marked loss of function of the calcium channel, a decrease of intracellular calcium content, subsequent abbreviation of the action potential as well as st-segment elevation (20). beyond families affected by sqts, some sporadic cases with de novo mutations have been also described, which reflect the marked genotypic and phenotypic heterogeneity of this syndrome. although the existence of a genotype-phenotype relationship has also been suggested, no therapeutic implications have been precisely defined as yet. moreover, no clinically significant mutations or polymorphisms have been observed in several patients with sqts (21, 22). as such, although a marked genetic heterogeneity characterizes sqts as well as other inherited cardiac pathologies (e.g. brugada and long qt syndromes, hypertrophic and dilated cardiomyopaties, see 19, 23), a “final common pathway” or clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 43 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. “pattern” have consistently emerged, whereby genes encoding proteins with similar functions or involved in the same pathway are responsible for a particular disease or syndrome and channellopathies with increased risk of scd may all share the hypothesis of the transmyocardial repolarization dispersion (trd) (24, 25). clinical presentation the clinical presentation and the course of sqts are both rather heterogeneous. although symptomatic tachyarrhytmias, syncopal episodes and scd are the leading clinical markers of sqst, several cases may remain asymptomatic and thus unidentified. a high degree of phenotypic heterogeneity characterizes different families, but variable penetrance and expressivity have also been observed among members of the same family. definitive relationships between stress, physical effort, sleep and scd risk have not been found so far, nor convincing evidence has been provided supporting a role of autonomic nervous system in eliciting major arrhythmias. the mean age at diagnosis is ~30 years, and the large majority of patients with a new diagnosis of sqts has a family history of scd, with a broad age distribution (i.e., between 3 months and 70 years). recent data attest that 62% of sqts patients have symptoms. the scd is the first manifestation in 28% of cases. palpitations (31%), lightheadedness or syncope (24%), and atrial fibrillation (17%) are other frequent clinical features of sqts. it is also conceivable that a substantial number of sudden infant death syndrome (sids) and prenatal deaths can be ascribed to sqts (20, 21). diagnostic criteria: the problem of measuring and interpreting the qt interval the diagnosis of this rare disease is challenging, but still critical to prevent scd. the most critical problem is the lack of universal agreement for both diagnostic and prognostic criteria. an unequivocal definition of the lower threshold value for the qt interval is also lacking, and it cannot be excluded that some cases of the idiopathic ventricular fibrillation (vf) may be instead expression of a latent sqts (26, 27) as reflected by the results of a retrospective study in subjects with aborted scd due to vf, which showed that a short qt interval (i.e., <300 msec.) may be present in up to 12% of such patients. a recent study of the european registry of sqts reported a 4.9% annual incidence of arrhythmic episodes in sqts patients without antiarrhythmic therapy (28). the qt interval is typically lengthened in a dynamic parameter, that physiologically decreases with increasing heart rate. it is also essential to distinguish the true sqts from the frequent causes of physiological shortening of the qt interval, such as those occurring with sinus tachycardia, fever, acidosis, digoxin toxicity, hyperkalemia, hypocalcemia and hypercalcemia. the qt interval should be measured in ii, avf and left precordial leads, since those can clearly show u waves, even in presence of t wave abnormalities. a qt interval is usually considered “short” when its length is lower than 2 standard deviations (sd) of normal. these values have been specifically defined by moss et al. in 1993 (29) by, as follows: • children: normal 370, range 310-420 msec. short qt interval defined as <310 msec. • men: normal 400, range 330-510 msec. short qt interval defined as <330 msec. • women: normal 390, range 330-480 msec. short qt interval defined as <330 msec. it is important to mention here that the qt interval should always be corrected for the heart rate, and the classic bazett’s formula (i.e., correct qt interval [qtc] = qt/√rr) is now considered inappropriate for this purpose, because it’s not accurate in the presence of bradycardia or tachycardia 30. luo and coworkers have suggested the additional lower limits of qt interval after comparing results of more than ten thousands ecgs with four different formulas (31): • qtc bazett: 363 msec (<60 bpm), 382 msec (60-90 bpm); • qtc fridericia: 372 msec (<60 bpm), 370 msec (60-90 bpm); • qtc framingham: 367 msec (<60 bpm), 374 msec (60-90 bpm); • qtc hodges: 375 msec (<60 bpm), 372 msec (60-90 bpm). in patients with sqts patients, the ecg usually shows a significantly reduced qt interval, wherein values shorter than 300 msec. should immediately raise the clinical suspicion of disease. in precordial leads the t waves are often high, narrow and symmetric, although the t wave pattern can vary among different subtypes of the sqts. it can be high, narrow and symmetric in sqts1, symmetric but not narrowed in sqts2, asymmetric in sqts3. the st segment is typically (extremely) short or even absent, with the t wave directly originating from the s wave. in some cases of the recently described sqts4 and sqts5 the shortened qt interval is associated with a brugada-like elevation of the st segment in leads v1-v3, both at rest and after administration of ajmaline (20, 32). a high prevalence of early repolarization in sqts subjects has also been occasionally described. this peculiar ecg pattern might be useful as an adjunctive tool for risk stratification of major events in sqts patients (33). the lack of physiologic shortening of clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 44 the qt interval is characteristic, and is typically observed in normal subjects when heart rate increases. it might hence be challenging, if not impossible, to diagnose sqts with heart rate exceeding 100 beats per minute. in a significant percentage of sqts patients, up to 53%, atrial fibrillation (af) might be the only clinically meaningful symptom at presentation. the exclusion of a shortened qt interval in young patients with “isolated” af is thereby crucial (21). due to the existence of a so-called “grey zone” of qtc intervals, where a substantial overlap between values of sqts patients and those of the general (healthy) population occurs, it is crucial to rule out alternative diagnoses such as hyperkalemia, hypoor hypercalcemia, sinus tachycardia, hypertermia, acidosis or digoxin therapy (22). as previously mentioned, the relative low number of sqts cases is the leading reason for the uncertainty and poor agreement that still surrounds the definition of diagnostic criteria. shulze et al. have suggested that the clinical suspicion of sqts should be substantially raised in the presence of short qt interval associated with arrhythmias (especially af or vf), and familial history of scd, sqts or both (34). each case of scd occurred at a young age underscores the possibility of a genetic-determined syndrome, and a thorough evaluation of all the family members is hence advisable (35). unfortunately, only selected and highly specialized laboratories are currently equipped and organized for performing specific genetic testing, to the best of our knowledge, nor it is predictable that the routine assessment of those single nucleotide polymorphisms (snps) most commonly found in sqts patients will be soon available outside highly-specialized or reference centers (36). sqts diagnostic criteria points probability qt c , ms <370 1 high > 4 points <350 2 <330 3 jpoint-tpeak interval <120 ms 1 clinical history* history of sudden cardiac arrest 2 documented polymorphic vt or vf 2 unexplained syncope 1 atrial fibrillation 1 2< medium < 4 points family history* firstor second-degree relative with high-probability sqts 2 firstor second-degree relative with autopsy-negative sudden cardiac death 1 low < 2 points sids 1 genotype* genotype positive 2 mutation of undetermined significance in a culprit gene 1 *a minimum of 1 point must be obtained in the electrocardiographic section in order to obtain additional points. electrocardiogram: must be recorded in the absence of modifiers known to shorten the qt. jpoint-tpeak interval must be measured in the precordial lead with the greatest amplitude t-wave. clinical history: events must occur in the absence of an identifiable etiology, including structural heart disease. points can only be received for 1 of cardiac arrest, documented polymorphic vt, or unexplained syncope. family history: points can only be received once in this section. table 2. clinical scoring system for short qt syndrome (sqts) developed by gollob et al. (38). the guidelines of the joint steering committees of ucare and ivf-us currently advocates a basic evaluation of suspected individuals including baseline ecg, stress testing, echocardiography, holter monitoring and nuclear magnetic resonance (nmr) of the heart for eventually excluding the presence of a structural cardiomyopathy. a thorough clinica e terapia clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 45 personal and familial history still represent the cornerstone of the clinical evaluation, wherein a short qt interval associated with arrhythmic symptoms (isolated af or aborted vf), and familial history of scd, sqts or both is extremely suggestive for sqts (20, 37). in analogy with the lqts, a clinical scoring system based on the first 61 reported cases has been developed by gollob et al. (table 2) (38). this scoring system, however, has not yet been widely accepted. it is also noteworthy that bjerregaard recently emphasized that scd cases have not been described so far for qtc intervals comprised between 340 and 350 ms, so that major caution should be used before recommending its routine introduction in clinical practice (39). the prognosis of asymptomatic cases of sqts is currently uncertain (40). clinical management the pharmacologic approach to sqts is mainly targeted at prolonging the repolarization, by blockage of potassium efflux. some qt-prolonging drugs, which are implicitly harmful in lqts, can however be life-saving in sqts. gaita et al. assessed four antiarrhytmic drugs (i.e., flecainide, sotalol, ibutilide and chinidine) in six sqts patients, and found that only chinidine was really effective to prolong the qt interval up to normal values, thus reducing the refractory period as well as the inducibility of life-threatening arrhythmias (41). ic and iii class drugs failed to show comparable efficacy. the patients treated with chinidine for one year remained asymptomatic, without further diagnosed arrhytmias. due to the current lack of solid criteria for risk stratification, oral chinidine represents an acceptable alternative to implantable cardioverter-defibrillators (icd) in asymptomatic patients. a recent study, based on the european registry of the sqts, has confirmed the lack of adverse events at follow-up in 12 sqts patients taking chinidine for a mean follow-up period of 64 months (41, 42, 43). the gold standard for treatment of symptomatic sqts is represented by icd for patients with history of aborted scd due to vf or vt (class i; level of evidence b), and for patients with a familial history of scd and induction of vf (class ii; level of evidence b) (32, 44, 45). implantation of an icd is recommended in all patients with sqts for primary prevention of scd, unless contraindicated or declined by the patient (46, 47, 48). some inappropriate icd discharge due to t-wave oversensing has been linked with suicide in young sqts patients, hence the risk stratification of patients must be very accurate before this clinical decision (49). conclusions scd is typically defined as natural death due to cardiac causes, anticipated by a sudden loss of consciousness, within one hour from the beginning of symptoms. the incidence is comprised between 0.36 and 1.28/1000 citizens/year (e.g., ~300,000 cases each year in the us), which makes it one among the leading causes of death in the western world. the vast majority of cases is attributable to structural cardiac diseases, coronary artery disease being the leading one. however, a non negligible 5-10% of all cases occur in young individuals, without a diagnosed structural heart disease. among the causes of scd in young people, the sqts is relatively recent, being described only ten years ago. like bs and lqts, sqts belongs to a family of genetic disease known as “channellopathies”. although it can be considered globally rare, sqts afflicts more often young and apparently healthy people and is a life-threatening condition, which should raise the level of alertness of clinicians. emergency physicians should be particularly aware that the incidental finding of a short qt interval in young subjects should not be underestimated, especially when associated with arrhythmic symptoms, syncope or documented af, both paroxystic and persistent. any suspected case should be specifically addressed to specialized centers, where it should be managed by a multidisciplinary team, in which cardiologists, psychologists and genetists would join their specific knowledge to prevent or limit the risk of scd in young persons. it is also noteworthy, however, that the lack of a robust genotype-phenotype correlation in sqts still implies a primarily clinical management, since a therapeutic approach mainly based on genetic or biochemical findings would be ineffective or even inappropriate in several patients. abbreviations cpvt: catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia ds: standard deviations ecg: electrocardiogram fa: atrial fibrillation vf: ventricular fibrillation icd: cardioverter implantable defibrillator lqts: long qt syndrome clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 46 qtc: correct qt interval qtp: predict qt interval scd: sudden cardiac death sids: sudden infant death syndrome sqts: short qt syndrome tdr: trans myocardial dispersion of repolarization vt: ventricular tachycardia references 1. ward oc. a new familial cardiac syndrome in children. irish med j 1964; 54: 103-6. 2. schwartz pj, stramba-badiale m, crotti l et al. prevalence of the congenital long-qt syndrome. circulation 2009; 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• w w w .e cj .it emergency care journal alcune delle domande che il medico d’urgenza si pone continuamente, ma più spesso in giovane età e all’inizio del suo operare nel particolarissimo setting costituito dall’emergenza, sono: “saprò rispondere a tutti i bisogni? saprò essere all’altezza delle necessità così molteplici che mi porranno gli utenti? avrò sempre la sufficiente lucidità per affrontare con calma e competenza gli scenari più disparati che mi si parranno davanti? saprò governare lo stress nel convulso contesto di un affollato pronto soccorso?”. questo tipo di quesiti non sottendono solo la sensazione di inadeguatezza culturale che a volte può invadere chi si occupa di medicina d’urgenza, ambito medico che sicuramente necessita per un suo corretto operare della maggior quantità di conoscenze teoriche e capacità tecniche coinvolgenti i più disparati ambiti delle cultura medica, ma includono anche la percezione che tutto quanto di “tecnico”, “pratico” e “operativo” è necessario, sia governato da meccanismi cognitivi specifici e, in un certo senso, dedicati e che solo da una perfetta integrazione tra questi due sistemi possa avere origine una efficace azione clinica. a questo affascinante e pregnante tema, è stata dedicata una sessione del convegno acemc che si è svolto a milano dal 7 al 9 giugno: “la medicina d’urgenza tra mente e corpo”. in questo contesto si sono confrontati esperti di vari ambiti del sapere, uniti tutti dal comune impegno nello studio di quei meccanismi cognitivi e operativi, condivisi da vari settori del lavoro che a vario titolo si occupano di emergenza. nell’introdurre l’evento il dott. casagranda asseriva che “strettamente connessa alla particolarità del setting dell’emergenza è la necessità di ragionare e agire rapidamente. questo presuppone un’abilità cognitiva e decisionale elevata oltre alla padronanza delle varie procedure”. su questo aspetto “cognitivo”, non insegnato nelle nostre università, si deve sempre più focalizzare una parte consistente della nostra attenzione, senza ovviamente nulla togliere al continuo sforzo nel miglioramento delle tradizionali competenze tecnico-culturali. in aggiunta però si dovranno sempre più prendere in considerazione i supporti alla decisione di tipo tecnico / ingegneristico / informatico (come ci è stato presentato dall’ing. fumagalli) che nel tempo si sono andati affinando e la cui padronanza da parte del medico di emergenza costituisce e sempre più costituirà un fondamentale ausilio professionale. certamente il processo decisionale in medicina d’urgenza può essere, come ha brillantemente esposto il prof. antonietti del dipartimento di psicologia dell’università cattolica di milano, “fast and frugal heuristics”, indicando con ciò una metodologia di approccio ai problemi clinici assolutamente peculiare per la sua capacità di sintesi delle reali necessità e possibilità di lavoro in un pronto soccorso. è il tentativo continuo di scelta tra processi veloci ed economici, ma a volte ingannevoli, e sistemi accurati, ma lenti e dispendiosi. poter dimostrare che un tipo di modello siffatto ha la possibilità di condurre a soddisfacenti conclusioni, con un potere predittivo almeno pari (o non inferiore) a modelli che prendono in considerazione un numero molto più elevato di informazioni (con un significativo risparmio di tempo e di denaro), non può essere che fonte di grande speranza e opportunità per il medico di urgenza. di certo il sistema è compatibile con l’ambiente di ps, caratterizzato da tempi e capacità di acquisire informazioni ridotti, e con il sistema economico che sempre più, in epoca di “spending review”, impone riduzione dei costi, a volte ai limiti della tollerabilità etica. su questo aspetto è doveroso segnalare che, a moderare le nostre entusiastiche aspettative, intervengono le considerazioni fatte da alcuni autori (gorini e pravettoni, 2011) in merito ai rilevanti bias (“confirmation” e “anchoring”) che intervengono sistematicamente nel processo cognitivo di questo tipo e che possono portare a conclusioni troppo precoci o troppo “ristrette”. non dimentichiamo che in medicina il chiudere troppo la mente alle varie possibilità diagnostico-terpeutiche possibili è facile induttore di errore medico. un fondamentale passo avanti è quindi quello di tentare di acquisire una sempre maggiore consapevolezza del modo di decidere, di individuare strategie sempre nuove di gestione dei problemi e di essere capaci di applicarle: la meta-euristica. ma ci siamo mai soffermati a riflettere su “come” e “cosa” pensa un medico di ps durante la sua attività? la dott.ssa prevaldi, medico “sul campo”, ci ha fatto riflettere sul problema, sulle componenti del processo decisionale in medicina d’urgenza. l’ambiente dell’emergenza è caratterizzato dalla contemporanea presenza di elementi spesso confondenti: elevato e imprevedibile (“stocastico”) flusso di lavoro, con richiesta di elevati standard assistenziali, affollamento e confusione ambientale, con processi interattivi multipli ed elevato livello di incertezza, elevata intensità decisionale e attività forzatamente “multitasking”. quanto descritto è certamente l’ambiente più favorevole alla genesi del grande nemico di tutti: l’errore! appare allora sempre più evidente che, accanto alla stringente necessità di acquisire sempre maggiori competenze specifiche scientifiche e professionali, dovrà sempre più svilupparsi la cultura delle “non-technical skills”, dell’acquisizione di quelle conoscenza e decisione in medicina d’urgenza: insieme per vincere mario cavazza ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 4 editoriale conoscenze non strettamente connesse alla medicina d’emergenza, ma fondamentali perché tali conoscenze e competenze possano essere applicate nel modo migliore e da tutti i professionisti, in ogni tempo e in ogni luogo. acquisire coscienza dei e dimestichezza con i propri processi cognitivi vuole dire sapersi orientare in un ambiente che può presentare segnali forti o deboli, associati a molti o pochi confondenti, con variabili rapporti la cui corretta o meno interpretazione segna la differenza tra la vita e la morte. fermarci a riflettere su queste cose può aiutarci a capire che il nostro metodo di approccio diagnostico è spesso assai variabile, dipendendo moltissimo dalla formazione individuale, dal percorso professionale, dal contesto più o meno articolato in cui operiamo, e dalle età delle vita, laddove è ben noto che il processo diagnostico del giovane può essere lento, “pericolosamente” lento e costoso, ma forse più preciso (o “troppo” preciso nel contesto dell’urgenza?), mentre quello del “senior”, che spesso lavora di “pancia” e di esperienza (“ne ho viste di tutti i colori”), è veloce ed efficace, ma a volte impreciso, “pericolosamente” impreciso. impegnarsi a tentare di combinare i due metodi in modo bilanciato deve certamente costituire un punto fondamentale nella operatività quotidiana, così come iniziare a riflettere sul “come pensiamo”, riflettere sulla “meta cognizione” nel contesto dell’emergenza: pensa sempre a che cosa stai pensando! nell’ambito del metodo meta cognitivo a mio parere grande rilevanza deve essere data soprattutto all’aspetto dell’acquisizione della capacità di autocritica, considerando la universale tendenza dei professionisti alla auto-assoluzione e auto-giustificazione. nella sua relazione sulla decisione e multidisciplinarietà il dott. coen ci ha ricordato un grook, un aforisma dello scienziato/filosofo danese piet hein che affermava: “the road of winsdom? well it’s plain and simple to express: err, and err and err again but less, and less, and less!”. in questa lapidaria espressione accanto ad un crudo esame di realtà sono presenti le indicazioni per l’uscita. in secondo luogo è determinante sapere selezionare le strategie di lavoro più idonee, in un contesto ove le “linee guida” abbondano e spesso costituiscono elementi di incertezza più che di sicurezza, per la grande variabilità della casistica, per la difficile applicabilità nel contesto dell’urgenza (sono fatte da specialisti per specialisti), e per quella quota di indeterminatezza che includono, peraltro insita nella medicina stessa. capire le classi di euristica da selezionare e adottare nel decision making di ps è quindi di fondamentale importanza nell’attività quotidiana e nella programmazione della stessa. l’attivazione di questi processi è allora di fondamentale, anzi vitale importanza per il medico di ps, e sarà anche la base per affrontare l’altro grande problema dell’operatore dell’urgenza, lo stress lavoro-correlato, a cui tante relazioni sono state dedicate (baldi, iannello-gervasini, presutti, cerrina, fraticelli e tanti altri) e per gestire il quale è determinante che vengano attivate strategie organizzative e di supporto, come titolava la relazione del dott. compagnoni-pesenti, in un contesto generale che non può esaurirsi esclusivamente nell’ambito del ps ma deve coinvolgere tutte le realtà, sia intraospedaliere che territoriali. vorrei concludere con le parole di un poeta americano molto popolare, edgar lee masters, che sognava la sintesi perfetta della vita: “quando ero giovane avevo ali forti e instancabili ma non conoscevo le montagne, quando fui vecchio conobbi le montagne, ma le ali stanche non tennero dietro alla visione. il genio è saggezza e gioventù”. provare a realizzare anche solo in parte questa sintesi nella medicina d’emergenza può essere la nuova sfida da vincere per lavorare sempre meglio. 5 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 5 emergency care journal contributi specialistici all'urgenza em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 26 la medicina d’urgenza tra mente e corpo stress e strategie di affrontamento in gruppi professionali a rischio. caso di studio: controllori di volo f. de lucia segreteria nazionale associazione assistenti controllori navigazione aerea italian air traffic controllers’ association, member of ifatca, international federation of air traffic controllers’ associations introduzione. l’anacna e i servizi del traffico aereo l’anacna l’anacna (associazione nazionale degli assistenti e controllori della navigazione aerea) è l’unico organismo tecnicoprofessionale del controllo del traffico aereo in italia che non riveste alcun carattere politico, sindacale o di lucro. al suo interno raccoglie un migliaio di professionisti, controllori ed assistenti al traffico aereo nazionale (locuzioni improprie ma comunemente usate si riferiscono ai controllori di volo o agli uomini radar). l’associazione collabora con tutti gli organismi e le realtà operanti nell’ambito dell’assistenza al volo, proponendosi come scopi principali: • la sicurezza e l’efficienza della navigazione aerea; • lo sviluppo dei mezzi e delle procedure per un sicuro, economico e spedito controllo del traffico aereo, in campo nazionale e internazionale; • l’aggiornamento tecnico-professionale di tutti gli assistenti e controllori del traffico aereo. per il raggiungimento di tali scopi, l’associazione: • presenta proposte e suggerimenti per la soluzione in campo nazionale dei problemi concernenti il mondo atm (air traffic management); • presenta proposte e suggerimenti per il miglioramento delle procedure e delle installazioni tecniche; • facilita lo scambio di esperienze tecnico-professionali tra i controllori del traffico aereo in italia e all’estero; • presta tutta la possibile assistenza e presenza nelle sedi dove vengono definiti lo status giuridico e gli aspetti organizzativi dell’attività atm (air traffic management); • presta la propria consulenza professionale e fornisce la propria collaborazione agli enti (università, pubblica amministrazione, organi di stampa, etc.) interessati allo sviluppo ed alla sicurezza dei trasporto aereo; • collabora con le associazioni affini degli altri paesi per diffondere, con i mezzi più opportuni, la conoscenza dei temi della sicurezza aeronautica (safety) e dell’assistenza al volo. i servizi del traffico aereo: panoramica generale per comprendere l’attività del controllore del traffico aereo i servizi del traffico aereo (servizi ats), organizzati secondo le direttive dell’organizzazione per l’aviazione civile internazionale (icao), vengono istituiti allo scopo di fornire la massima assistenza possibile sia al singolo aeromobile che a tutto il traffico aereo. tali servizi possono essere di semplice informazione di volo, di consiglio sul traffico aereo, di controllo del traffico aereo e d’allarme. in particolare i servizi del traffico aereo hanno lo scopo di: • prevenire le collisioni tra aeromobili; • prevenire le collisioni tra aeromobili sull’area di manovra degli aerodromi e gli ostacoli esistenti in detta area; • accelerare e mantenere ordinato il flusso del traffico aereo; • fornire informazioni utili per una sicura ed efficiente condotta del volo; • informare tempestivamente le appropriate organizzazioni circa aeromobili in difficoltà o che necessitano di assistenza e soccorso e collaborare con tali organizzazioni come da esse richiesto. in funzione degli obiettivi che si propongono, i servizi del traffico aereo si distinguono in: • servizio di controllo del traffico aereo (atc), il cui scopo è quello di prevenire le collisioni tra aeromobili, tra aeromobili e ostacoli sull’area di manovra e per accelerare e mantenere ordinato il flusso del traffico aereo. in pratica il fine principale è quello di fornire ad ogni aeromobile una “separazione” dall’altro in termini di spaziamento, ossia quello di fornirgli una quantità di spazio aereo libero attorno ad esso in senso orizzontale e verticale (sopra, sotto, avanti, dietro, a destra e a sinistra): la quantità di spazio aereo libero attorno ad un aeromobile ritenuta necessaria e sufficiente a garantirgli un adeguato livello di sicurezza dipende in primo luogo dalla tipologia di mezzi a disposizione dell’ente preposto a fornire il servizio di controllo del traffico aereo. contributi specialistici all'urgenza em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 27 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. • servizio di informazioni volo (fis), il cui scopo è quello di fornire consigli ed informazioni utili per una sicura ed efficiente condotta dei voli. • servizio di allarme (als), il cui scopo è quello di fornire agli enti appropriati tutte le notizie riguardanti aeromobili che necessitano di ricerca e soccorso ed assistere tali enti come necessario. • servizio consultivo del traffico aereo, il cui scopo è quello di assicurare, nei limiti del possibile, una separazione tra aeromobili che volano con piano di volo strumentale. questo servizio, ormai in disuso, viene fornito solo in alcune porzioni di spazio aereo dove il traffico aereo è scarso: l’aumento costante della densità di traffico aereo ha fatto sì che esso sia ormai quasi del tutto sostituito dal servizio di controllo del traffico aereo che, ovviamente, fornisce un livello di sicurezza di gran lunga più elevato. i servizi del traffico aereo vengono forniti all’interno di un delimitata porzione di spazio aereo all’interno del quale si muovono gli aeromobili nelle tre dimensioni. la tipologia dei servizi resi è funzione di alcuni parametri quali, per esempio, la densità del traffico aereo al suo interno, la natura dei voli che lo interessano – condotti a vista (vfr/visual flight rules) o con gli strumenti di bordo (ifr/instrument flight rules). secondo i servizi resi lo spazio aereo si divide in: • controllato; • consultivo; • non-controllato (ma comunque assistito). metodi di controllo il controllore del traffico aereo per poter svolgere i suoi compiti deve, in ogni istante, poter prontamente stabilire la posizione tridimensionale presente di ogni aeromobile posto sotto la sua responsabilità e proiettarne il movimento nel futuro. il controllo di un volo, secondo i mezzi disponibili, può essere realizzato attraverso tre metodi: • a vista: è possibile soltanto nell’ambito aeroportuale e nei limiti di visibilità che la situazione meteorologica consente; • procedurale: si basa sui riporti di posizione trasmessi dai piloti. le informazioni sono assunte dal controllore attraverso strisce cartacee rettangolari di progresso volo (strips) che contengono in modo sintetico i dati del volo di ciascun aereo (posizione, quota, velocità), così come si vanno evolvendo durante il volo. la collocazione delle strisce su apposite rastrelliere e secondo un criterio di punti comuni a più aerei, consente di ricreare la visualizzazione mentale e continua degli aeromobili in volo. in pratica, il controllo procedurale si basa sulle continue comunicazioni fatte dai piloti circa la loro posizione attuale e futura e da calcoli e previsioni effettuate contemporaneamente dai controllori nel medesimo sistema geometrico di riferimento: il controllore, in un certo senso, “immagina” le posizioni relative degli aeromobili nello spazio aereo di giurisdizione pur basandosi su dati attendibili. • radar: il controllore basa le sue operazioni sulle informazioni di posizione e di progresso dei singoli voli direttamente desunte dall’osservazione di uno schermo radar. lo scopo fondamentale del controllo radar è quello di aumentare la sicurezza e di accelerare il flusso del traffico aereo: con il radar, infatti, si ha la possibilità di ottenere informazioni più immediate e precise sulla posizione degli aeromobili e di conseguenza si possono ridurre sensibilmente le minime separazioni applicate nel controllo procedurale. esistono varie tipologie di radar con differente portata operativa e caratteristiche, secondo l’impiego nei vari centri di controllo del traffico aereo. a grandi linee i radar si dividono in primari (l’eco radar genera sullo schermo un puntino luminoso corrispondente alla posizione dell’aereo) e secondari (di vari tipi, basati sulla risposta attiva di uno strumento a bordo dell’aeromobile, chiamato trasponder, ad un impulso d’interrogazione trasmesso da terra, che consentono una visualizzazione sullo schermo d’altri dati quali: nominativo e quota dell’aeromobile). mentre nel controllo a vista il controllore ha la responsabilità di mantenere una separazione minima tra gli aeromobili atta a garantire un adeguato livello di sicurezza soltanto in risposta al principio della ragionevole certezza che quella separazione sia sufficiente (anche con la collaborazione dei piloti che dichiarano di vedersi l’un l’altro, oppure quello che segue vede l’altro e di essere in grado di mantenere la separazione), nel controllo procedurale e nel controllo radar il controllore ha la responsabilità di mantenere un ordinato flusso del traffico aereo basato su precise e prescritte minime di separazione codificate per tutte le fasi di un volo dalle quali non si può transigere se non in pochissime eccezioni particolari. in aggiunta a quanto detto, con l’uso del radar, il controllore radar “vede” il traffico aereo nel suo reale svolgimento dinamico. lo stress nel controllo del traffico aereo parte generale la professione del controllore del traffico aereo è svolta, in un ambiente dinamico e complesso, attraverso l’esecuzione di compiti specifici che richiedono un alto livello di competenze tecnico-operative. gli elementi, che in parte, hanno contribuito a inserire la professione nella categoria di quelli considerati più stressanti sono: • il senso di responsabilità nei confronti dell’utenza (compagnie aeree e passeggeri); • l’utilizzo di sistemi tecnologici a cui ci si affida per lo svolgimento dell’attività; • l’applicazione di una normativa tecnica di riferimento ma che spesso non tutela l’operato svolto; • la necessità di elaborare rapidamente (a volte in un secondo) tutte le informazioni a disposizione per poi prendere decisioni per la gestione in sicurezza dei voli; • lavorare spesso con persone diverse in attività dove il team work è fondamentale. contributi specialistici all'urgenza em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 28 di seguito si cercherà di analizzare nello specifico gli elementi professionali che possono portare fattori di stress nel controllore del traffico aereo. inoltre verranno analizzate le modalità con cui il controllore viene supportato nel suo far fronte allo stress. le fonti di stress nel controllo del traffico aereo lo stress lavorativo è la percezione di uno sbilanciamento tra la domanda proveniente dall’ambiente lavorativo e la capacità di risposta individuale. se gli stimoli comportano una domanda che supera la capacità di risposta dell’individuo si genera una tensione al riequilibrio che può essere: • positiva, quando l’individuo stesso è in grado di migliorare la propria risposta; • negativa, quando non è in grado di farlo. come accennato in precedenza, il controllo del traffico aereo è considerato come una professione molto stressante, dal momento che l’attività lavorativa richiede alti livelli di competenza, capacità, esperienza e responsabilità, e non solo per ciò che riguarda i rischi connessi alla vita umana, ma anche per l’elevato costo economico delle attività connesse. i fattori che costituiscono fonti di stress si possono individuare in operativi e organizzativi. il controllore è l’elemento che deve relazionarsi con tutti e due. fattori operativi per avere un’idea della complessità del lavoro del controllore del traffico aereo si può prendere ad esempio uno studio effettuato da un gruppo di ricercatori americani con la federal aviation administration (1), nel quale sono state analizzate nel dettaglio tutte le attività del controllore di area. il risultato dello studio ha dimostrato che ci sono sei task principali identificabili in: • monitoraggio della situazione; • risoluzione dei conflitti di traffico; • gestione delle sequenze del traffico aereo; • gestione del tempo a disposizione; • valutazione delle azioni intraprese ed eventuale modifica; • gestione d’insieme del settore (collaborazione con uno o più colleghi, sinergia con i settori limitrofi). queste sei attività principali, includono altre 46 sotto-attività che a loro volta si suddividono in altre 348 attività ben distinte. l’operatività di un controllore è strettamente collegata anche agli aspetti cognitivi della persona che danno a ciascun soggetto una certa predisposizione allo svolgimento dell’attività professionale. entrando nello specifico, vengono di seguito riportati i maggiori fattori di stress dal punto di vista prettamente operativo. gestione del traffico aereo • il numero di aeromobili sotto controllo; • i picchi di traffico in particolari orari della giornata; • il traffico inaspettato che viene in contatto; • eventi imprevisti. la gestione del traffico aereo varia in funzione della domanda di traffico. le regole da applicare sono sempre le stesse ma le variabili operative si differenziano notevolmente in base alla tipologia di traffico sotto controllo (aeromobili con differenti prestazioni), alle eventuali condizioni meteorologiche avverse che possono provocare inaspettate traiettorie di volo degli aeromobili, alla presenza o meno di zone di spazio aereo non permeabili a causa di attività militare che creano una riduzione dell’area di lavoro in cui opera il controllore. procedure operative • la pressione del tempo; • la sensazione di perdere il controllo della situazione; • la paura di commettere errori; • l’adattamento alle procedure. le procedure operative sono specifiche per ogni ente di controllo ed in ciascun reparto vengono effettuati incontri per aggiornare il personale sulle modifiche e sull’applicazione operativa delle stesse. uno dei più grandi nemici del controllore è il tempo. per ogni aeromobile deve essere fornita un’autorizzazione o un’istruzione che deve essere valutata con anticipo dal controllore, con un tempo decisionale che a volte si aggira intorno al secondo. dopo aver imposto le direttive, il controllore dovrà verificare l’esatta applicazione da parte degli aeromobili. in situazioni complesse, con un elevato numero di aeromobili da gestire, diminuisce il tempo a disposizione per l’utilizzo della frequenza e ciò comporta un incremento di attenzione da parte del controllore nella gestione delle comunicazioni. la pressione del tempo si fa sentire sul controllore in vari modi, inclusi la paura di commettere eventuali errori e di perdere il controllo della situazione. tali sensazioni sono per lo più associabili ai controllori giovani con poca esperienza. strumenti operativi affidabilità e limitazioni delle apparecchiature utilizzate (schermo radar, copertura del segnale radar, malfunzionamento delle cuffie o del microfono, etc). il controllore del traffico aereo, nello svolgimento della sua attività si affida a sistemi contributi specialistici all'urgenza contributi specialistici all'urgenza em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 29 tecnologici. l’elemento basico è una radio ricetrasmittente che viene utilizzata per trasmettere e ricevere le comunicazioni con i piloti. in casi più avanzati, dove le condizioni di traffico lo richiedono, ci si affida all’utilizzo di sistemi radar che permettono di avere una visione d’insieme, su uno schermo, di tutto il traffico da gestire e di quei dati necessari al controllore per gestire gli aeromobili quali: direzione di volo, indicazione del livello di volo, velocità dell’aeromobile ed altri dati fondamentali. purtroppo a volte, nonostante accurate e continue manutenzioni, si possono verificare casi in cui i sistemi si degradano (anche per ragioni non tecniche, vedi l’utilizzo delle frequenze di comunicazione durante temporali con possibili disturbi in sottofondo), in maniera tale che il livello di affidabilità non è più lo stesso. normalmente il controllore, nello svolgimento della sua attività professionale, non considera sempre l’eventualità di un possibile ma remoto degrado dei sistemi. in caso di avaria, sia essa totale o parziale, il controllore potrebbe avere un momentaneo senso di smarrimento che però viene subito colmato dall’applicazione di procedure sperimentate durante i percorsi di addestramento iniziale e di aggiornamento. fattori organizzativi i maggiori fattori di stress legati all’organizzazione si suddividono in: orario di lavoro • lavoro a turni e notturni. • un adeguato periodo di pausa. il lavoro a turni, anche con spezzoni notturni, va collegato con la necessità di poter e dovere sempre disporre di tutte le facoltà mentali disponibili a tutte le ore del giorno e della notte, indipendentemente dal carico di lavoro. far adattare il corpo a ciclicità veglia-sonno non regolari potrebbe richiedere del tempo, ed è quindi necessario che il controllore non sottovaluti l’importanza di usufruire di periodi di riposo idonei alle esigenze personali. inoltre, come già avviene oggi giorno, è importante assegnare al controllore in servizio delle pause ad hoc, al fine di poter recuperare le energie spese davanti alla consolle, in termini di concentrazione ed attenzione. organizzazione del lavoro • relazione con i supervisori e la dirigenza. • relazione con i colleghi di lavoro. gli aspetti organizzativi di un’azienda sono fondamentali per il corretto svolgimento delle attività professionali. è necessario quindi che il livello di comunicazione fra dirigenza, supervisori e controllori sia adeguato alle reali esigenze dell’attività svolta con l’obiettivo di poter prevedere e risolvere eventuali criticità legate allo sviluppo armonico del posto di lavoro e del personale tutto. i ruoli devono essere ben definiti e non ci devono essere ambiguità nel decidere chi fa che cosa. per quanto riguarda l’aspetto relazionale con i colleghi, andrebbero sviluppate modalità per far sentire tutti i controllori come parte di un team unico dove ognuno è considerato elemento fondamentale per far sì che l’organizzazione funzioni correttamente in tutte le sue specificità. ambiente lavorativo eventuali elementi di disturbo, dovuti all’environment lavorativo, possono contribuire a limitare le capacità professionali del controllore. di seguito vengono riportati alcuni esempi: • pessima illuminazione (artificiale o naturale) della sala operativa, le cui luci si riflettono su uno schermo radar; • disposizione della sala operativa non funzionale al servizio da svolgere; • non attento monitoraggio al corretto funzionamento delle frequenze con continui fruscii di sottofondo; • impianto di condizionamento e di filtri dell’aria che non funziona adeguatamente. interazione fra lavoro e controllore i fattori di stress sopra riportati sono propri dell’organizzazione. in maniera singola o multipla, possono incidere su quella che è l’attività professionale quotidiana del controllore e l’atteggiamento con il quale vengono affrontati dipende dai seguenti elementi soggettivi: • età; • condizioni sociali (la situazione socio-economica, le condizioni abitative, il pendolarismo e l’atteggiamento delle famiglie); • caratteristiche della personalità (umore, disturbi del sonno); • atteggiamenti; • formazione professionale; • condizioni di salute. la sola presenza di fattori stressanti non è condizione sufficiente per il manifestarsi degli effetti dello stress. è necessaria l’interazione tra il contesto ed un individuo in quanto portatore di capacità cognitive, emotive e relazionali. in base alla risposta data dal controllore (in base alla situazione mentale-fisica del momento), si potranno riscontrare atteggiamenti diversi di risposta allo stress. contributi specialistici all'urgenza em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 30 gli effetti dello stress gli effetti dello stress possono andare ad influenzare il controllore del traffico aereo, nella sua attività quotidiana, su quattro livelli ben distinti, ciascuno dei quali può andare ad interagire con l’altro. questa influenza si traduce in effetti che portano ad assumere atteggiamenti che si possono differenziare da controllore a controllore, a seconda del grado di percezione dello stress. di seguito vengono riportati gli effetti dello stress riscontrati dai controllori: 1. effetti a livello fisico: senso di debolezza, capogiri/stordimento, insonnia, sensazione di freddo alle estremità, aumento del battito cardiaco, difficoltà respiratoria, aumento della pressione arteriosa, senso di nausea e vomito, aumento rapido della sudorazione, irrigidimento muscolare, mal di testa. 2. effetti a livello cognitivo: stato di confusione a livello generale, difficoltà nel prendere le decisioni, disorientamento spazio-temporale, difficoltà nella concentrazione, disturbi a livello percettivo, incubi, vuoti di memoria, diffidenza. non sempre è facile riconoscere che i propri comportamenti, atteggiamenti e condizioni fisiche, non al cento per cento, sono il risultato di un effetto dato dallo stress. il non identificare in tempo alcuni segnali potrebbe portare ad un accumulo di stress che nel tempo potrebbe aumentare fino a deteriorare sempre più le prestazioni, i rapporti umani e la salute. l’effetto di un accumulo di stress, se portato a livelli insopportabili è quello del burnout (alla lettera: essere esauriti) che si verifica attraverso tre fattori concomitanti: • esaurimento emotivo (svuotamento delle risorse emotive). è una sensazione di stanchezza e di affaticamento che si sviluppa via via che le risorse emotive vengono a mancare, sensazione che non si abbia più da offrire a livello psicologico. • depersonalizzazione. si riferisce ad atteggiamenti negativi, di distacco, cinismo e/o ostilità nei confronti delle persone con cui e per cui si lavora. • realizzazione professionale. riguarda la percezione della propria inadeguatezza al lavoro, che implica una caduta dell’autostima ed un’attenuazione del desiderio di successo. gli effetti del burnout non si ripercuotono solo a livello personale, ma tendono a propagarsi in maniera altalenante nell’organizzazione in cui il controllore è inserito. come viene affrontato lo stress nel controllo del traffico aereo: cism e trm lo stress nella professione del controllo del traffico aereo è oggetto di molta attenzione, che è diretta principalmente al carico di lavoro mentale o cognitivo che comporta l’esecuzione del lavoro sotto una notevole pressione e senza commettere errori. negli ultimi anni, l’attenzione si è spostata verso i fattori umani propri del controllore e sono stati sviluppati diversi progetti il cui obiettivo principale è quello supportare, in forme e modalità diverse, il controllore del traffico aereo nella gestione dello stress. attualmente in italia, per i controllori del traffico aereo civili, è implementato il programma cism (critical incident stress management), un’assistenza strutturata, non psicologica, che è destinata alle persone che hanno vissuto un evento critico (ci: critical incident) ed è mirata alla gestione delle reazioni di stress (sm: stress management) che emergono. inoltre si sta iniziando a considerare l’opportunità di attuare a regime anche un programma, sperimentato qualche anno fa, chiamato trm (team resource management), che si basa sul fatto la causa di molti incidenti operativi potrebbe essere ricondotta a carenze in termini di human performance e team work. il programma trm include diversi modelli di apprendimento per migliorare le proprie capacità nel lavoro di squadra e nei i ruoli che devono essere svolti, nella comunicazione, nella consapevolezza della situazione che si vive per rafforzare il processo decisionale e nel riconoscimento e gestione dello stress. il cism la storia del cism risale alle operazioni militari: i soldati soffrivano del cosiddetto combat stress, che venne a suo tempo riconosciuto come una reazione umana normale agli orrori della guerra e che rendeva il personale coinvolto incapace di partecipare ad ulteriori operazioni belliche con efficacia. da questa esperienza, si è cercato di estendere la necessità di 3. effetti a livello emotivo: paura ed insicurezza, ansia, rabbia, diminuzione dell’autostima, attacchi di panico, eccessiva emotività, ipersensibilità, senso di oppressione ed impotenza. 4. effetti a livello comportamentale: agitazione ed irrequietezza, iperattività, difficoltà nei rapporti interpersonali, isolamento associato ad autoesclusione, assenza, disturbi nel sonno, predisposizione all’abuso di sostanze. contributi specialistici all'urgenza contributi specialistici all'urgenza em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 31 supportare l’elemento umano non solo nelle attività militari rischiose, ma anche tutti coloro che svolgono delle professioni particolarmente soggette a possibili eventi critici traumatizzanti. i controllori del traffico aereo, trovandosi al centro di processi decisionali delicati, sono riconosciuti dalle discipline riguardanti i fattori umani, come le persone facilmente soggette a vivere un evento critico e, quindi, ad avere reazioni emotive inusuali e forti. la necessità di svolgere i propri compiti operativi, anche dopo aver vissuto eventi a forte impatto emotivo, ha imposto la cura del controllore anche dal punto di vista umano. durante il percorso di addestramento iniziale e di formazione continua, i controllori vengono preparati ad affrontare numerose e diverse tipologie di emergenza simulata, al fine di poter meglio gestire quelle reali. nonostante quanto appena detto, si possono comunque verificare degli eventi che, per loro natura, possono andare oltre l’esperienza professionale e ciò si può tradurre in un effetto potenzialmente traumatizzante che va ad influenzare negativamente il controllore coinvolto, sia da un punto di vista umano che professionale. tali eventi sono denominati: incidenti critici. è importante, per comprendere meglio quello che avviene in ciascuno di noi, evidenziare che ogni reazione è per tutti da riconoscere come una normale reazione fisiologica ad un evento di per se stesso anormale, perché nuovo ed inaspettato. tuttavia, non tutti gli incidenti gravi sono necessariamente traumatizzanti. la reazione del controllore varia da soggetto a soggetto per lo stesso evento e quindi dipende essenzialmente da una serie di fattori come ad esempio: la situazione personale del controllore interessato, dallo stato fisico e mentale e dalla valutazione individuale e gestionale della situazione operativa. da quanto appena detto, si può supporre che un evento critico ha il potenziale per essere considerato traumatizzante nel breve e lungo termine, se vengono a verificarsi uno o più delle seguenti reazioni: • sensazione di impotenza; • senso di colpa personale; • enorme sgomento personale; • elevato grado di identificazione nella situazione vissuta; • senso di minaccia per la vita e la salute; • percezione dell’incidente come intenso o grave; • ripetute riflessioni sull’incidente che risultano invadenti e dannose per il funzionamento quotidiano. risulta evidente che le reazioni da stress causate da incidenti critici possono svilupparsi in differenti modi e con intensità diverse; e che in alcuni potrebbero portare a disturbi cronici. le reazioni di stress da incidente critico possono essere suddivise in tre fasi: a) le reazioni acute da stress, durante l’incidente e fino a 24 ore dopo l’incidente, in cui si cercano di attivare delle strategie individuali di coping; b) disturbo acuto da stress, tra le 24 ore e quattro settimane dopo l’incidente, in cui le strategie individuali di coping sono inefficaci; c) disturbo cronico da stress, a più di quattro settimane dopo l’incidente, in cui le strategie individuali di coping restano inefficaci ed è possibile assistere ad un’insorgenza ritardata delle reazioni da stress. diversi studi hanno dimostrato che più del 20% delle persone che hanno sperimentato un evento critico soffrono di disordine da stress post traumantico (ptsd: post-traumatic stress disorder) se l’intervento del cism ha avuto luogo. il ptsd è stato classificato con tre diversi atteggiamenti: • rivivere l’evento; • evitare in maniera persistente tutti gli stimoli associati al trauma; • avere un livello di eccitazione che dura nel tempo. il ptsd fa sì che i controllori coinvolti nell’evento continuino a rivivere nel tempo l’esperienza traumatica vissuta, che torna alla mente anche attraverso degli stimoli estranei ed esterni (un particolare odore, un suono particolare, una situazione o uno stato d’animo) o interni (sogni). la persona colpita non è in grado di controllare le reazioni del ptsd. i disordini da stress post-traumatico possono tradursi a lungo termine con disturbi della memoria ed emozioni negative che portano il controllore ad avere un continuo atteggiamento pessimista sia nella vita professionale che in quella privata. come funziona il cism il cism, come detto in precedenza, è un metodo integrato che in diverse fasi aiuta il controllore a far fronte alle reazioni scaturite dallo stress da incidente critico (cis: critical incident stress), grazie ad un intervento diretto e immediato. in questo modo, si può riuscire a diminuire la probabilità che i disturbi propri del ptsd possano continuare nel tempo. i metodi utilizzati nel cism possono essere considerati come misure preventive che consistono in “chiaccherate” strutturate, singole o di gruppo, relative all’incidente, al fine di aiutare le persone colpite a ritrovare la loro capacità di coping. il più delle volte gli incontri sono svolti con dei colleghi che si sono qualificati nei programmi cism (i cosiddetti pari o peer) o da altro personale qualificato cism esperto in materia di salute mentale. nessuna delle tecniche cism dovrebbe essere considerata in nessun modo come un supporto psicoterapeutico. come funziona il cism? il cism comprende l’adozione, per chi lo implementa, delle seguenti modalità: a) programmi educativi pre-incidente, di prevenzione. corsi di formazione per manager, membri del personale, colleghi e parenti delle categorie professionali di cui sopra o organizzazioni. diversi moduli, a seconda degli obiettivi del singolo o dei gruppi. b) intervento individuale, fino alle 24 ore successive all’incidente. la maggior parte degli interventi cism sono fatti faccia a faccia. l’intervento individuale è il metodo principalmente contributi specialistici all'urgenza em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 32 utilizzato dai controllori operativi. esso viene applicato direttamente dopo l’incidente e fatto da un peer addestrato. il metodo di intervento usato viene chiamato safer-r (stabilize aknowledge facilitate – encourage recover refer): s, stabilizzare la situazione e ridurre i fattori di stress; a, riconoscere la crisi, chiedere i fatti e le reazioni individuali allo stress; f, facilitare, aiutare a capire quali sono le reazioni e normalizzare le reazioni; e, incoraggiare adattive strategie di coping e metodi; r, recuperare la persona a riprendere le sue funzioni normali. l’intervento avviene molto spesso direttamente dopo l’incidente visto che i peer sono colleghi che se presenti in sala operativa vengono immediatamente sollevati dalla posizione operativa, per fornire il supporto a chi lo necessita. il tutto è strettamente confidenziale. c) intervento di gruppo, fino alle 24 ore successive all’incidente. se c’è più di una persona colpita dall’incidente, l’intervento può essere focalizzato anche su un gruppo. per un intervento con più soggetti, si possono individuare due categorie di persone interessate: 1. direttamente coinvolti, testimoni oculari o che si trovavano nelle vicinanze; 2. persone che sono della stessa azienda, che conoscono le persone coinvolte o hanno bisogno di più informazioni. è importante che un gruppo sia costituito da persone che hanno avuto un livello simile di esposizione nell’incidente. si dovrebbe evitare di fare interventi su gruppi con diversa esposizione perché c’è il pericolo che i soggetti potrebbero soffrire ancora di più dopo aver ascoltato delle esperienze altrui che oltre ad essere diverse potrebbero risultare più delicate di quella personale. d) cis defusing, disinnescare lo stress da incidente critico per gruppi. il defusing è un metodo di intervento per piccoli gruppi (meno di dieci) il cui obiettivo è quello di “disinnescare” la reazione negativa allo stress. deve essere effettuato, preferibilmente nello stesso giorno, da un team addestrato e deve avere una durata non superiore ad un’ora. il defusing segue tre fasi: 1. introduzione (introduzione del team e dell’incontro, conferma che l’incontro è considerato riservato e richiesta di partecipazione motivata). 2. esplorazione (i peer fanno domande sull’evento, i controllori descrivono e condividono la loro esperienza, i peer valutano la necessità di ulteriori incontri individuali o di gruppo). 3. informazione (i peer fanno un riepilogo di quanto detto dai controllori, cercando di normalizzare le reazioni allo stress attraverso metodi di insegnamento su strategie di coping e/o con l’offerta di aiuti supplementari (ad esempio uno a uno, numeri di telefono di contatto). gli obiettivi del disinnesco sono: ridurre lo stress e la tensione; accelerare il ritorno alla normale funzione; identificare gli individui che possono avere bisogno di ulteriore assistenza; preparare i partecipanti ad accettare ulteriori servizi se essi sono necessari. se non è possibile prevedere un defusing, si dovrà prevedere un debriefing. e) debriefing. veloci sessioni informative utilizzate per gruppi di 20, dai tre ai cinque giorni dopo l’incidente. anche queste sessioni sono tenute da personale specializzato peer e seguono un percorso strutturato che parte dal livello cognitivo, continua con quello emotivo e si conclude di nuovo con quello cognitivo (figura 1). tra gli altri scopi, le sessioni servono come opportunità di screening per verificare se c’è la necessità di intervenire individualmente con qualcuno. gli obiettivi di debriefing sono: dedurre le reazioni di stress; accelerare i normali processi di recupero; identificare le persone che necessitano di assistenza supplementare; riportare le persone alle loro funzioni normali. figura 1. f) briefing in larga scala sul cis. immediatamente dopo l’incidente, vengono fornite in breve e per grandi gruppi di controllori informazioni sulle reazioni da cis, sulle conseguenze a cui esse portano e sulla disponibilità di un primo supporto in aiuto di chi ne è coinvolto e ne fa richiesta. g) supporto per la famiglia/organizzazione. viene data la possibilità di fornire supporto anche ai parenti dei controllori coinvolti e a tutti gli appartenenti dell’organizzazione. h) follow-up/referral. è necessario che dopo il primo intervento, il peer continui a fornire supporto al controllore coinvolto per almeno altre due o tre sessioni. se necessario, le persone colpite possono chiedere di essere supportate da personale esperto, come psicologi. contributi specialistici all'urgenza contributi specialistici all'urgenza em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 33 gli obiettivi che si vogliono raggiungere mediante l’applicazione del cism sono: la riduzione delle reazioni cis nel più breve tempo possibile; riuscire a “normalizzare” l’esperienza insolita e la sua reazione; riattivare le funzioni cognitive e dei processi interessati dall’incidente; far recuperare le capacità professionali il più presto possibile. quando il cism è implementato, è più facile per coloro che sono soggetti alle reazioni dell’evento tornare alla normalità sia in ambito professionale che famigliare. inoltre un tale supporto, oltre a diminuire la probabilità di disturbi cronici per il controllore, porta anche dei benefici per l’organizzazione stessa, sia in termini economici che di immagine nei confronti dei lavoratori. in italia il cism è stato introdotto da enav s.p.a. nel 2003 su proporsta dell’anacna. il trm il team resource management (trm) è definito come strategia per un utilizzo migliore di tutte le risorse disponibili – informazioni, equipaggiamenti e persone – per aumentare la sicurezza e l’efficienza nei servizi di traffico aereo. agli inizi del 1990, era stato introdotto per i piloti di aeromobile il crm (crue resource management) e piano piano, con il passar del tempo e dopo anni di buoni risultati, si è pensato di utilizzare la stessa metodologia anche per i controllori del traffico aereo. il trm è basato sul fatto che molti incidenti operativi potrebbero essere ricondotti a cause connesse con i fattori umani propri del singolo controllore o del team che insieme lavora nella sala operativa. il programma del trm oggi include moduli separati che affrontano tematiche che spaziano da lavoro di team ai ruoli che ognuno ricopre nel team, dalla comunicazione al rafforzamento dei processi decisionali e gestionali nel controllo del traffico aereo, dalla gestione dell’errore e dello stress, a quella relativa alle avarie dei sistemi utilizzati. un trm efficace nel controllo del traffico aereo richiede l’ottimale utilizzo di tutte le risorse disponibili a sostegno di un funzionamento sicuro ed efficiente, che tende a ridurre sia il verificarsi di errori, sia le possibili conseguenze ad esso dovute. i controllori che seguono dei corsi trm aumentano la propria consapevolezza in termini di: miglior comprensione dei comportamenti interpersonali, dei limiti propri e del team con cui si lavora al fine di non compromettere la sicurezza. di seguito in breve viene descritto il modulo dedicato allo stress. il trm si trova attualmente in una fase di stand by, in quanto si stanno prendendo in considerazione altre metodologie che sono però più dirette verso un discorso di safety che di stress. l’anacna sta proponendo comunque di reintrodurlo per supportare i controllori che operano in ambienti professionali limitrofi, che richiedono degli alti livelli di relazione tra controllori, anche se appartenenti ad enti diversi e distanti centinaia di chilometri. che cosa si potrebbe fare di più per riuscire a far capire ancora meglio quali sono gli effetti dello stress sul controllore del traffico aereo, e per fornire indicazioni più dettagliate su come lo stress influenza tutti gli aspetti della persona, sarebbe opportuno che, in aggiunta ai programmi esistenti, si iniziasse a voler portare avanti una politica di “comunicazione continua ed efficace” attraverso riviste specializzate, brochure, incontri, convegni ed altro ancora, coinvolgendo nei limiti del possibile tutti coloro che sono interessati. bibliografia 1. ammerman hl, bergen lj, davies dk, hostetler cm, inman ee, jones gw. faa air traffic control operations concepts, vol. vi. artcc/host en route controllers, report number dot/faa/ap/86-01. federal aviation administration, washington, 1987. 2. anacna. scheda tecnica e materiale presente su www.anacna.it 3. anacna. il critical incident stress management. assistenza al volo 2001; 4. 4. eurocontrol. critical incident stress management user implementation guidelines. 2005. 5. costa g. occupational stress and stress prevention in air traffic control. 1995. 6. lombardo a. lo stress lavoro-correlato. 2010. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. ecj 2012:layout 1 9 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. abstract hypertriglyceridemia (htg) is the third most common cause of acute pancreatitis (ap), accounting for up to 7% of cases. the clinical manifestations are similar to those of ap from other causes, but it may be difficult to recognize because of confounding laboratory investigations induced by htg, such as a falsely normal serum amylase. prompt recognition is important to provide adequate treatment. the maintenance of blood triglyceride (tg) levels below 500 mg/dl has been shown to accelerate the clinical improvement in patients with hypertriglyceridemic pancreatitis (htgp). in many cases series apheresis was effective in reducing htg and an early initiation is likely to be beneficial in order to prevent recurrence of ap and the development of necrotizing pancreatitis. definitive guidelines for the treatment of htgp and randomized trials that compare the effectiveness of apheresis with the medical therapy alone are still lacking. case report a 50-year-old man was admitted to the emergency department referring severe epigastric pain and vomiting. past medical history revealed recurrent abdominal pain, mild hyperlipidemia, poor compliance to lipid-lowering agents, and mild alcohol consumption, with no dietary excesses. physical examination showed fever (body temperature 37,8°c), normal vital signs (blood pressure 130/80; heart rate 95 beats/minute; oxygen saturation in ambience 96%), and marked abdominal tenderness. abdomen x-rays showed rare air-fluid ileal levels. ultrasound examination excluded gallstones in the gallbladder and biliary tract, aortic diseases, and free fluid effusion in abdomen. laboratory routine test documented leukocytosis (white blood cells 15.100 u/mmc) mild hyponatremia (123 meq/l; normal 134-148), mild hyperglycemia (171 mg\dl), increased level of cpk (477 mu/ml; normal 0-200) and c-reactive protein (12.3 mg/dl; normal 0-0.5) without a significantly high level of serum amylase (104 mu/ml; normal 0-100). haemoglobin, ldh, liver and renal function were normal, and the patient’s serum sample was found to be lactescent. an abdominal computed tomography scan detected an interstitial pancreatitis with inflammatory changes in peri-pancreatic fatty tissue, multiple extra-pancreatic fluid collections with small pleural effusion (balthazar ct severity index = 4), and confirmed the absence of masses and biliary litiasis. second-line laboratory investigations showed increased levels of serum lipase up to 756 mu/ml (normal 13-60 u\l), severe hypertriglyceridemia (> 5.000 mg/dl; normal 50-170), high cholesterol serum level (1096 mg/dl; normal 150-240) with normal hdl. thyroid function tests were normal. consistent with the diagnosis of hypertriglyceridemic pancreatitis (htgp), the patient underwent a session of plasma exchange into referral center. plasmapheresis was performed within 48 hours after admission, resulting in marked lowering of serum triglyceride (tg) levels (678 mg/dl). conventional treatment for acute pancreatitis (ap), including parenteral nutrition, aggressive hydration, intravenous ceftazidime administration, and analgesia were started contemporaneously. insulin was administered subcutaneously at the dose necessary to maintain blood glucose levels between 90-140 mg/dl. even so the laboratory tests worsened, showing a blood urea nitrogen rise of 22 mg/dl, serum calcium 6,4 mg/dl, arterial po2 56 mmhg and base deficit of 4,4 mmol/l, configuring a ranson score 4. due to deteriorating conditions the patient was transferred to the intensive care unit to ensure an adequate fluid resuscitation, supplemental oxygen and careful monitoring. the patient’s symptoms resolved over fourteen days, an ultrasound abdomen examination confirmed resolution of fluid collection, and serum lipase, electrolyte balance, glucose and pcr returned to normal levels. a specialist consultation with a metabolism physician was made and patient resulted affected by type iv dyslipidemia. oral anti-hyperlipidemic treatment with fenofibrate, rosuvastatin, and omega 3 fatty acids was stared as soon as possible; a dietary restriction of lipids and alcohol discontinuation was suggested before discharge at home. at the follow-up visit the patients was asymptomatic, and serum tg level, total cholesterol, ldl and hdl were normal. discussion this case emphasizes the role of serum amylasemia as a pitfall in the diagnosis of ap; the relevance of htg as an effectively treatable, metabolic cause of ap; the efficiency of apheresis in lowering serum tg levels and its possible usefulness in the management of htgp. plasmapheresis in hypertriglyceridemia-related pancreatitis: a case report andrea tampieri, patrizia cenni, claudia morselli, tiziano lenzi emergency department, s.m. scaletta hospital, bologna casi clinici emergency care journal ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 9 no nco mm er cia l u se on ly acute abdominal pain is an extremely common cause of hospital visits, and often it represents a difficult challenge for the attending physician. medical history and clinical features may make ap hard to distinguish from other conditions including perforated peptic ulcers, acute gastritis, biliary tract gallstones, or small bowel obstruction. the laboratory tests most relied upon to substantiate the diagnosis of ap in ed are serum amylase and lipase, which are highly sensitive but not specific indexes, because increased levels also occur in other non pancreatic conditions. the physician must be aware of possible confounding laboratory results due to elevated serum tg levels: a falsely normal amylasemia was reported when htg level was more than 500 mg\dl, while serum lipase confirmed an higher specificity and sensitivity for ap (1,2). moreover elevated tg levels can alter routine measurement of sodium causing a pseudo-hyponatremia, and lower the accuracy of friedewald determination of ldl serum level (3,4). even if chylomicronemia is not routinely investigated in ed, it should be considered as an unusual cause of acute abdominal pain with or without ap, and furthermore as a predisposing factor for mesenteric ischemia. x-ray studies poorly contribute to the diagnosis of ap, and trans-abdominal ultrasounds show the pancreas in only 25-50% of patients with ap losing its value in demonstrating biliary tract disease. therefore a ct scan is recommended to confirm diagnosis especially when pancreatic enzymes are inconclusive or clinical findings suggest an alternative etiology of acute abdomen. actually the diagnostic criteria of ap require two of the following three features: a) characteristic abdominal pain, b) serum amylase and/or lipase more than three times the normal upper limit and c) findings of ap on ct scan, allowing for the eventuality of lower serum concentrations of pancreatic enzymes (5). htg is the third most common etiology of ap after gallstones and alcohol, accounting for 1-7% of all cases (6-8), and it is reported to be responsible for up to 56% of ap cases during pregnancy (9). pathogenesis of htgp is still unclear, but the most creditable theories suggest that free fatty acids, originated from the enzymatic degradation of excess tg, may produce pancreatic acinar cells and microvascular injury; besides hyperviscosity due to hyperchylomicronemia, impair circulation in pancreatic capillaries leading to ischemia. although clinical presentation is similar to ap due to other causes, recognition of poorly controlled diabetes, obesity, alcohol consumption, risk of drugs or diet-induced htg, pregnancy, familiar history of hyperlipidemia, xanthomas, will suggest htgp. a serum tg level of 1000 mg\dl or greater, or a recognized lactescent serum generated by chylomicrons formed in case of htg even with triglyceridemia less than 1000 mg\dl may induce htgp, whereas tg levels less than 500mg\dl rule out htgp (10). mild elevation of tg serum level is a well documented epiphenomenon in ap, but in this case it rapidly decreases after abstinence from eating, while persistent elevated levels reflect an underlying metabolic disorder. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 10 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it fig. 1. r, right side; a, cephalic region of pancreas with interstitial pancreatitis, edema and fluid effusion in peri-pancreatic fatty tissue. fig. 2. r, right side; multiple extra-pancreatic fluid collections in right anterior para-renal space and latero-conal fascia (a), anterior renal fascia (b) and left latero-conal fascia (c). casi clinici ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 10 no nco mm er cia l u se on ly casi clinici 11 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. both primary (genetic) and secondary causes of htg should be evaluated after diagnosis of htgp: type iv dyslipidemia (fredrickson classification) usually presents itself in adult-hood and requires another factor to raise serum tg levels and trigger ap; type i and v can present htgp without an exacerbating factor, and type i often occurs in infancy (11). various acquired conditions are responsible for a secondary htg and can lead to htgp. uncontrolled diabetes type 1 and 2, and ketoacidosis are the most common underlying causes of htgp. alcohol can induce htgp, but it is still unclear if it directly increases serum tg concentrations or exacerbates a genetic htg. hypothyroidism has been documented as a cause of secondary htg and implicated in htgp (12). medications such as extrogen, tamoxifen, glucocorticoids, cyclosporine, protease inhibitors, isotretionin, propofol, olanzapine are involved in elevating level of serum tg. although pregnancy induced htg has been found to be the major cause of gestational ap, the peak level of serum tg rarely exceeds 300 mg/dl, suggesting that htg may be attributable to other conditions or underlying familial htg. severity and complications in htgp have been reported higher than in ap from other causes, however mortality rates have not been found to differ and correlation between severity of htgp and tg level has not been documented. despite its clinical relevance, official recommendations concerning specific management of htgp are still lacking. in a recent review tsuang et al. highlighted the role of apheresis in the treatment of htgp and proposed an algorithm to approach and manage htgp (13). initially the management of patients with ap is similar regardless of etiology, thus conventional treatment and clinical assessment should be started. the aggressive fluid replacement, total parenteral nutrition, antibiotic prophylaxis, analgesia and supportive care are the cornerstones of medical therapy (5,14). other potential causes of ap must be evaluated and treated (i.e. gallstones) as far as evaluation for primary or secondary causes of htg must be performed when serum tg exceeds the level of 1000 mg/dl. when the diagnosis of htgp is confirmed, apheresis should be initiated within 48 hours if available and not contraindicated (i.e. in case of unstable vital signs). this statement is recommended with a category 3 degree by the american society for apheresis guidelines 2007 consistent with limited data requiring further investigations (15). the maintenance of blood tg levels below 500 mg/dl has been shown to accelerate the clinical improvement in patients with htgp (7). different studies have documented the efficiency of apheresis to reduce tg serum levels, and an early initiation of treatment is likely considered to be beneficial in patients with htgp, although apheresis did not improve mortality and complications rates even in patients with severe disease defined as a ranson’s score greater than or equal to 3 points (16,17). it is well established that both insulin and heparin activate lipoprotein lipase consequently accelerate chylomicron degradation and effectively lower htg, however the use of heparin in mono-therapy is controversial because it may lead to a depletion of lipoprotien lipase stores with a rebound effect. intravenous administration of insulin titrated to maintain normal serum glucose level should be considered especially for the treatment of patients with htgp and uncontrolled diabetes, being useful both to reduce htg and hyperglycemia. furthermore, insulin administration with subcutaneous or intravenous route has been shown to be effective in reducing tg serum levels in non-diabetic patients (18). oral anti-hyperlipidemic agents should be initiated when tolerated. conclusion failure to consider htg as a cause of ap may lead to misdiagnose the incidence of htgp and lack appropriate management. an early initiation of apheresis rapidly reduces serum tg levels, removing the trigger that maintains the pancreatic damage. it is probably useful to accelerate the clinical improvement in patients with htgp. however, a real improvement in mortality and complication rate has not been documented in small studies and case series. in this regard, larger randomized trials are needed to assess the true impact of apheresis in the management of htgp. references 1. fallat rw, vester jw et al. suppression of amylase activity by hypertriglyceridemia. jama 1973; 225: 1331-4. 2. tracy j, wiliams a, bais r et al. evaluation of amylase and lipase in the diagnosis of acute pancreatitis. anz j surg 2001; 71: 577-82. 3. howard jm, reed j. pseudohyponatremia in acute hyperlipemic pancreatitis. a potential pitfall in therapy. arch surg 1985; 120: 1053-5. 4. sniderman ad, blank d et al. triglycerides and small dense ldl: the twin achilles heel of the friedewald formula. clin biochem 2003; 36: 499-504. 5. banks pa, freeman ml et al. practice guidelines in acute pancreatitis. am j gastroenterol 2006; 101: 2379-2400. 6. forston fr, freedman sn, webster pd iii. clinical assessment of hyperlipemic pancreatitis. am j gastroenterol 1995; 90: 2134-9. 7. toskes pp. hyperlipidemic pancreatitis. gastroenterol clin north am 1990; 19: 783-91. 8. dominguez-munoz je, melfertheiner p et al. hyperlipidemia in acute pancreatitis. relationship with etiology, onset, and severity of the disease. int j pancreatol 1991; 10: 261-7. ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 11 no nco mm er cia l u se on ly casi clinici 9. chang cc, hsieh yy, tsai hd et al. acute pancreatitis in pregnancy. zhonghua yi xue za zhi 1998; 61: 85-92. 10. yadav d, pitchumoni sc. issues in hyperilipidemic pancreatitis. j clin gastroenterol 2003; 36: 54-62. 11. fredrickson ds. an international classification of hyperlipidemias and hyperlipoproteinemias. ann intern med 1971; 75: 471-2. 12. gan si, edwards al et al. hypertriglyceridemia-induced pancreatitis: a case-based review. world j gastroenterol 2006; 12(44): 7197-202. 13. tsuang w, navaneethan u, ruiz l et al. hypertriglyceridemic pancreatitis: presentation and management. am j gastroenterol 2009; 104: 984-91. 14. gut 2005. 15. szczepiorkowsky zm, bandarenko n, kim hc et al. guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice. evidence based approach from apheresis applications committee of the american society for apheresis. j clin apher 2007; 22: 106-75. 16. kyriakidis av, raitsiou b et al. management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis. digestion 2006; 73: 259-64. 17. chen jh, yeh jh, lai hw et al. therapeutic plasma exchange in patients with hyperlipidemic pancreatitis. world j gastroenterol 2004; 10: 2272-4. 18. mikhail n, trivedi k, page c et al. treatment of severe hypertriglyceridemia in nondiabetic patients with insulin. am j emerg med 2005; 23: 415-7. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 12 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 12 no nco mm er cia l u se on ly 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. hrev_master antoine-laurent de lavoisier (1743-1794), the recognized father of modern chemistry, was the discoverer of both oxygen and hydrogen, as well as the first scientist to understand the importance of oxygen in animal respiration. following his discoveries, researchers have tried to measure oxygenation of both blood and tissues for the next two centuries. the embryo of this research has been pursued in the work of johann lambert, a swiss scientist active in mathematics, physics (optics), philosophy, and astronomy. he published in 1760 his photometria, in which he formulated the law stating that absorbance of light by a material sample is directly proportional to its thickness. approximately one century later the german physicist and chemist august beer completed the lambert’s principles by adding that absorbance is proportional to the concentrations of the attenuating components in the material sample. the lambert-beer law, ascribing the attenuation of light to the properties of the material through which the light is traveling, was definitively formulated. a fundamental new step forward was made in 1864 when the german physiologist and chemist felix hoppe-seyler published an article describing crystalized hemoglobin, also coining this word to describe the oxygen-carrying pigment he had found in blood. thereafter, the british physicist and mathematician george g. stokes, having read the hoppe-seyler’s article, applied himself to the question of the changing color of blood in the body. he found that the twin-peak absorption of hemoglobin disappeared as blood became deoxygenated and was replaced by a single peak: the redcolored solution of hemoglobin became purple, demonstrating that hemoglobin exists in two states, oxygenated and deoxygenated. the world war ii played an important role in the development of oximetry, since fatal crashes of high-altitude fighter pilots deriving from hypoxia-induced loss of consciousness represented a catastrophic problem, thus spurring research toward in vivo oximetry, in order to warn pilots to wear their oxygen masks. the german physician karl matthes developed in 1939 a two-wavelength oximeter using an ear probe, and in the following year j.r. squire, in london, partially solved the problem of background light absorption by using pneumatic pressure to squeeze the blood from the web space of the hand to allow for calculation of the baseline absorbance without blood. based on these two experiences, the american physiologist glenn millikan developed an ear oximeter that, when matched against arterial blood gas analysis, showed an accuracy ranging from 3% to 8%. he also coined the word “oximeter”. the device was further improved in 1949 by the american physiologist earl wood, who changed the color filters. the definitive step away, nevertheless, was made in japan. in 1971 the electronic engineer takuo aoyagi (figure 1) attended a lecture of yoshio ogino, the founder of nihon kohden corporation. aoyagi was deeply impressed by the words: «a skilled physician can treat only a limited number of patients. but an excellent medical instrument can treat countless patients in the world». few months later, aoyagi was working for nihon kohden, trying to develop a high-accuracy noninvasive dye densitometer for cardiac output measurement. aoyagi’s words: «my new idea was to adopt the principle of wood’s earpiece oximeter to improve the accuracy of previous earpiece dye densitometers». in fact, in wood’s oximeter, the blood in the ear is expelled pneumatically before the measurement, and light transmitted through the blood is measured, storing the value as a reference. next, the blood is readmitted to the ear. after that, the optical density of the blood is calculated continuously against the reference value. two light wavelengths, red and infrared, are used, and the ratio of the optical densities at the two wavelengths is calculated and converted to oxygen saturation (sao2) by using an empirical calibration curve. for the new dye densitometry method, aoyagi adopted icg (indocyaninegreen) dye. the initial maneuver was the same as with wood’s oximeter. he used two wavelengths, 805nm and 900nm, to maximize dye sensitivity and to minimize sao2 sensitivity. the ratio of the two optical densities was calculated to obtain a dye curve, that was expected to correspond to dye concentrations in the blood. aoyagi shortly after realized that both the pulsating and nonpulsating portions of the optical densities of the blood in tissue emergency care journal 2023; volume 19:11307 correspondence: gianfranco cervellin, valparma hospital, langhirano, parma, italy. e-mail: gianfranco.cervellin@gmail.com key words: pulse oximeter; pulse oximetry; oxygen saturation; takuo aoyagi; covid-19. availability of data and materials: not applicable. ethics approval and consent to participate: not applicable. informed consent: not applicable. received for publication: 12 march 2023. revision received: 19 march 2023. accepted for publication: 19 march 2023. this work is licensed under a creative commons attribution 4.0 license (by-nc 4.0). ©copyright: the author(s), 2023 licensee pagepress, italy emergency care journal 2023; 19:11307 doi:10.4081/ecj.2023.11307 publisher's note: all claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. any product that may be evaluated in this article or claim that may be made by its manufacturer is not guaranteed or endorsed by the publisher. [emergency care journal 2023; 19:11307] [page 61] takuo aoyagi, inventor of pulse oximetry: the great scientist passed away three years ago, in the middle of the first wave of covid-19 pandemic gianfranco cervellin valparma hospital, langhirano, parma; academy of emergency medicine and care (acemc), pavia, italy no nco mm er cia l u se on ly must have same information regarding blood color. the theory was then developed as follows: i) if the optical density of the pulsating portion is measured at two appropriate wavelengths and the ratio of the optical densities is obtained, the result must be equivalent to wood’s ratio; ii) this way, the arterial blood is selectively measured, and the venous blood does not affect the measurement; as such, the probe site is not restricted to the ear; iii) in this method, the reference for optical density calculation is set for each pulse. aoyagi presented his results at the japan society of medical electronics and biological engineering (mebe) meeting, in october 1973, and in january 1974 he sent the paper presenting his invention.1-3 the device was quickly marketed as oximeter olv5100 (figure 2). after that, two different companies developed their own oximeters. firstly, minolta presented, in 1977, the oximet-1471 (it should be remembered that in 1969 the astronauts neil armstrong and buzz aldrin, the first humans on the moon, carried on apollo 11 a high-resolution exposure meter by minolta), and subsequently nellcor presented his n-100 in 1983. far from being envious, aoyagi in 2003 wrote: «i thank deeply minolta and nellcor. without them, the idea of pulse oximetry would have been buried». introduction of pulse oximetry in operating room coincided with a 90% reduction in anesthesia-related fatalities, and, by 1987, the standard of care for the administration of a general anesthetic in the u.s. included pulse oximetry. from the operating room, the use of pulse oximetry rapidly spread throughout the hospital, especially to intensive care units, and emergency departments. in the following years it also spread outside the hospital, firstly in the ambulances and, enormously with covid-19 pandemics, in everybody’s domestic environment. moreover, pulse oximetry was of great value in the neonatal units where the children do not thrive with inadequate oxygenation, but – on the other hand too much oxygen concentration can lead to vision impairment or blindness from retinopathy of prematurity. as such, pulse oximetry should be considered one of the most important technological advancements in monitoring patients in several clinical situations, most of which of outstanding importance in emergency medicine. aoyagi received the medal with purple ribbon from the emperor of japan in 2002, and was nominated for nobel prize in 2013, but he did not receive it. shortly after, in 2015, he was awarded by the institute of electrical and electronics engineers (ieee) with the “medal for innovation in healthcare technology”, being the first japanese to be awarded this way.4 takuo aoyagi passed away on april 18th, 2020, at the age of 84, in the middle of the catastrophic first wave of covid-19. the contribution of pulse oximetry to the worldwide management of the pandemic is incalculable. references 1. aoyagi t. pulse oximetry: its invention, theory, and future. j anesth 2003;17:259-266 2. severinghaus jw. takuo aoyagi: discovery of pulse oximetry. anesth analg 2007;105:s1-s4 3. van meter a, williams u, zavala a, et al. beat to beat: a measured look at the history of pulse oximetry. j anesth hist 2017;3:24-26 4. miyasaka k, shelley k, takahashi s, et al. tribute to dr. takuo aoyagi, inventor of pulse oximetry. j anesth 2021; 35:671-709 editorial [page 62] [emergency care journal 2023; 19:11307] figure 1. takuo aoyagi (1936-2020). freely available from the internet. figure 2. the first pulse oximeter, olv-5100, patented by takuo aoyagi and produced by nihon kohden in 1974. freely available from the internet. no nco mm er cia l u se on ly 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. hrev_master [page 68] [emergency care journal 2023; 19:11512] emergency care journal 2023; volume 19:11512 the brutal murder of 55-year-old italian psychiatrist barbara capovani in april 2023, at the hands of a man she had assisted during a hospitalization four years prior, produced a wave of emotion within italian psychiatry, with important echoes in the media. it is the death of a woman at work, a doctor, a psychiatrist, a professional of the national health service who has been taking care of serious mental illnesses for years. she was beaten to death by the attacker at the end of her shift at the psychiatric ward of the santa chiara hospital in pisa as she was untying her bicycle to go home. the man is now in jail on premeditated murder accusations. the day before he had gone to look for her in the hospital without success; the day of the crime he returned, dressed in dark clothes, masked with a hat on his head and a backpack on his shoulders. during his arrest, officers discovered a crossbow and some bolts in his home. the backdrop to this tragedy is the italian public health environment, which is characterized by persistent and expanding attacks on workers in an increasingly weak and overburdened national health system. workplace violence against healthcare practitioners is a major issue with numerous health, safety, and legal ramifications. healthcare workers in mental health and emergency rooms are particularly vulnerable to workplace violence, while this problem is affecting all healthcare settings. verbal and physical violence against healthcare professionals is increasing in a changing world: acceleration, alienation, out-ofcontrol social media, loneliness, economic crisis, volatility, social instability, less welcoming communities, clashes of cultures and worldviews, anger, and old and new addictions. all of this implies maladjustment, both for those affected by explicit psychiatric illnesses and for those who maintain a healthy mental balance. the concurrent underfunding and poverty of health services as a whole raises levels of discontent among the population, particularly in areas of greatest vulnerability, and blames health professionals for poor responses to their health needs. although in 2001 the conference of the presidents of the regions had indicated in 5% of the national health fund (nhf) the share to be allocated to mental health, in italy, from 2015 to 2018, the expenditure is attested on values around 3.5%-3.6%. this share is well below the european average, with further substantial progressive de-financing over the subsequent years. the latest available data for 2020, in fact, indicate an expenditure of less than 3% of the nhf, in line with the current situation of lowincome nations.1 behavioural and substance addictions need additional funding, given the significant and ever-increasing impact on psychiatric services and the growth of departmental organizational models that progressively include developmental age and addiction services. the interaction between psychiatric illness and the use of substances is complex and is known to have major harmful effects on the course of the illness, risk of violence, outcome, and physical health conditions. what is happening in italian psychiatric services is that professionals feel alone and inadequate when confronted with duties deemed superior to the capabilities of personal intervention and the organizations to which they belong. between 2019 and 2021, as many as 21,000 doctors left italian hospitals. about 12,645 of them have retired (including early retirement). however, the remaining 35% (equal to about 8,000 doctors) simply decided to leave their jobs.2 there are several reasons behind it: lack of staff, frequent aggressions, court cases, economic dissatisfaction, reduced decision-making autonomy, and work-life balance discrepancy. forecasts for the future of italian national health service are not optimistic. the sociological and cultural change is so strong that more and more young doctors aspire to specializations that can be spent in the private sector, moving away from those considered more burdensome and riskier. healthcare providers ask to be protected and to be able to work in physical, professional and legal safety. at the same time, they are fully aware that mental illness can have a profound destructiveness in itself causing pain and suffering to themselves and others without causing the death of anyone in the vast majority of cases. we believe mental health is a fundamental element, not only for the health of the general population, but also for civil coexistence. safety in the workplace is a basic need of the healthcare systems, as it increases the productivity and ability of professionals to manage patients. involvement, accountability and awareness of users and the general population in the enhancement of human resources, requires specific attention and policies of healthcare organizations at the national and local level. much work needs to be done in these areas. italian mental health sector experienced a significant change when the parliament promulgated the law 180 (known as “legge basaglia”) on may 13th, 1978, thus initiating the dismantling of correspondence: carlo fraticelli, academy of emergency medicine and care (acemc), pavia, italy. e-mail: carlofratic@gmail.com key words: italian mental health system, law 180, mental health providers, workplace violence, forensic psychiatric treatment, rems, judicial psychiatric hospitals, opgs conflict of interest: the author declares no conflict of interest, the author declares accuracy. received for publication: 8 june 2023. accepted for publication: 8 june 2023. this work is licensed under a creative commons attribution 4.0 license (by-nc 4.0). ©copyright: the author(s), 2023 licensee pagepress, italy emergency care journal 2023; 19:11512 doi:10.4081/ecj.2023.11512 publisher's note: all claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. any product that may be evaluated in this article or claim that may be made by its manufacturer is not guaranteed or endorsed by the publisher. the murder of a psychiatrist in italy raises problems for all of us carlo fraticelli academy of emergency medicine and care (acemc), pavia, italy no nco mm er cia l u se on ly asylums and a radical shift to new community-based psychiatric services. the legislation established some basic principles: dangerousness is no longer the basic criterion for hospitalization; hospitalization is limited to therapeutic emergencies; compulsory hospitalization must be in a general hospital ward; and asylums are abolished.3 the dramatic dead of a colleague is part of the shortcomings arisen with the closure of the judicial psychiatric hospitals (opgs) in italy. this occurred on the basis of a parliamentary investigation, which confirmed the extreme degradation present in those hospital facilities which were basically regulated by the criminal code of 1930, and the general inefficacy of the treatments. law no. 9, dated february 17th, 2012, established the closure of opgs. the conversion to a model of care, based on residential facilities in a community equipped only with clinical personnel (residence for the execution of security measures, hereinafter “rems”), is indicated, except for individuals who no longer pose a threat to society, who must be discharged and assisted by the local mental health department.4 at the same time, the safety measure tool itself was redefined, limiting the possible application time for mentally ill offenders. the transition from the opg system to the rems system posed considerable difficulties. the management of dangerousness has been reintroduced in fact in public mental health services, modifying the meaning of law 180/1978, without giving operators neither more resources nor the legal tools to be able to manage situations. on the one hand, there is a small and insufficient number of available beds in the rems, and on the other, problems of legitimacy are raised. in fact, the constitutional court in considering the difficulties and shortcomings of hospitalizations in the rems, asked the ministry of justice and the ministry of health for an explanatory report on the matter. currently, neither patients nor society would be adequately guaranteed with respect to both the rights of fair justice and those of adequate treatment. the shortage of places in the rems often leads the italian judiciary to indicate the general hospital psychiatric inpatient service (servizio psichiatrico di diagnosi e cura spdc) as a placement place, in the absence of alternatives. but this solution creates further serious problems. first of all, a suitable environment of management for the needs of the person affected by the provision is not guaranteed. additionally, the risk of harm to other patients and staff, the potential for self-harm, escape behaviours, and the restrictions or resource consumption required for more disturbed patients have negative impacts on the ward atmosphere, and on care capacity of the health personnel. the proposals for new and more comprehensive strategy by mental health departments workers, supported by scientific societies, would make it possible to create a continuum of care and to define the rems as one of the sites of treatment and not the substitute for opgs. they can be briefly summarized as follows: no assignment to psychiatry of custody tasks for the offender patient, building and coordination of the treatment pathways among the various institutional subjects, assignment of adequate resources, revision of the penal code (diagnostic assessment, imputability, responsibility, social dangerousness, and placement of the mentally ill offender), better qualification of the activities of the court experts, appropriate staff training. the treatment pathways must be able to start in penal institutions through adequate health care assistance from the mental health services, possibly continue in the rems or on the territory, in residential communities or at the patient’s home, in relation to the treatment possibilities linked to the clinical conditions and the cooperation of the patient. the placement and treatment of mentally disordered offenders are contended topics in the legal systems of western countries.5 at present, mass media are playing a very important role in influencing public opinion and legislative decisions. they have a pervasive power in our lives today, influencing expectations and concerns. their ability to direct and modify thoughts, feelings, attitudes on health and well-being issues of increasingly large audiences requires a deep reflection on the role that media play in a changing world. therefore, the media can help to reduce or increase stigma of mental illness, but also of the professionals engaged in the field of mental health, which is subject to great media coverage, especially when criminal events occur. it has a role of great responsibility, as important socializing agent in creation and maintenance of perceptions and behaviors. the management of mentally ill offenders by a criminal justice system is a measure of the aptitude of a community to balance public safety with advances in contemporary psychiatry, and to include basic human rights into penal and mental health practice. references 1. patel v, saxena s, lund c, thornicroft g, et al. the lancet commission on global mental health and sustainable development. lancet 2018;392:1553–98. 2. palermo c, rivetti c, di silverio p, troise c (eds). studio anaao-assomet. great resignation: la grande fuga dei medici dal ssn. available from: https://www.anaao.it/public /aaa_2916185_studiodimissioni_21aprile2022.pdf 3. de girolamo g, barale f, politi p, fusar-poli p. franco basaglia, 1924-1980. am j psychiatry 2008;165:968. 4. di mizio g, bolcato m, rivellini g, di nunzio m, et al. protection of prisoners with mental health disorders in italy: lights and shadows after the abolition of judicial psychiatric hospitals. int j environ res public health 2022;19:9984. 5. salize hj, dreßing h (eds). placement and treatment of mentally ill offenders. legislation and practice in eu member states. final report. central institute of mental health, mannheim, germany. february 15, 2005. available from: http://www.krim.dk/undersider/straffuldbyrdelse/forvaring/psykisk-afvigende-indsatte-placering-europa-eu2006.pdf editorial [emergency care journal 2023; 19:11512] [page 69] no nco mm er cia l u se on ly 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. emergency care journal tossicologia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 30 intossicazioni da metanolo in sicilia: outbreak 2006-2008 c. locatelli, s. vecchio, s. bigi, v. petrolini, a. giampreti, d. lonati, p. papa*, l. rocchi*, l. manzo centro antiveleni di pavia e centro nazionale di informazione tossicologica, servizio di tossicologia, irccs fondazione salvatore maugeri e università degli studi di pavia *laboratorio di tossicologia analitica clinica, servizio di analisi chimico cliniche, fondazione irccs policlinico san matteo, pavia intossicazioni collettive da metanolo possono verificarsi in zone dove il consumo di alcolici è elevato e in cui sono disponibili bevande alcoliche distillate illegalmente oppure in caso di adulterazione volontaria. nel 1986 si è verificata in italia la prima intossicazione collettiva da metanolo, causata dall’adulterazione di vino. la presente casistica si riferisce a una serie di 23 casi avvenuta in sicilia nel periodo 2006-2008. obiettivo descrivere i casi di intossicazione da metanolo verificatisi in sicilia e il ruolo del centro antiveleni (cav) nella “sorveglianza sindromica” e nel “sistema rapido di allerta”. materiali e metodi sono stati analizzati tutti i casi di sospetta/confermata intossicazione da metanolo verificatisi in sicilia dall’agosto 2006 al giugno 2008 e gestiti in consulenza dal cav di pavia. i parametri considerati sono: poisoning-severity-score (pss), tempi per ottenere la conferma analitica, trattamento, outcome. è stata inoltre condotta un’analisi retrospettiva nel periodo precedente l’agosto 2006. risultati nell’agosto 2006 si sono verificati 2 casi ravvicinati di intossicazione letale da metanolo. la nazionalità (romena) dei pazienti, le modalità di arrivo in ospedale (accompagnati in auto da amici), la sintomatologia presentata nelle ore precedenti l’accesso e la clinica al momento della prima valutazione (indicativa di intossicazione da alcoli) hanno indotto il cav a correlare questi due casi con un terzo caso di intossicazione letale da metanolo verificatosi qualche mese prima in sicilia, e ipotizzare una causa comune. la determinazione della metanolemia in urgenza presso il laboratorio di tossicologia analitica di pavia ha permesso di confermare le diagnosi di intossicazione da metanolo. nel sospetto di una possibile emergenza per la salute pubblica è stato attivato il sistema di allerta rapida per allertare la rete dei cav e le autorità nazionali e regionali: numerose allerta consecutive hanno permesso di monitorare l’estensione e l’impatto sanitario dell’evento. altri cav hanno, successivamente, registrato altri casi. la causa delle intossicazioni è risultata essere il consumo voluttuario di prodotti commerciali illegali contenenti un’elevata percentuale di metanolo. dalla prima allerta (12/08/2006) a giugno 2008 sono stati registrati 19 casi. l’analisi retrospettiva ha consentito di identificare 4 casi analoghi nel periodo febbraio 2003-aprile 2006, per un totale di 23 casi (età: 23-60 anni). il pss all’ingresso è stato 1 (lieve) in 2 casi; 2 (moderato) in 3 casi e 3 (grave) in 18 casi. i segni e i sintomi più frequenti sono stati: acidosi metabolica grave (ph 6,8 ± 0,2) (23/23), midriasi (22/23), shock (18/23), coma (17/23), anuria (9/23) e insufficienza respiratoria (9/23). la conferma analitica è stata possibile in 19/23 casi: in 14 è stata effettuata l’analisi quantitativa del metanolo ematico (valore medio 177,8 ± 128,9 mg/dl) e in 4 casi quella qualitativa, mentre in 1 caso è stato possibile ottenere solo il dato qualitativo urinario. il tempo richiesto per la conferma analitica è risultato compreso fra 6 e 60 ore. solo in pochi casi è stato possibile effettuare analisi in urgenza nei laboratori siciliani; nei restanti casi l’analisi è stata eseguita a pavia. il trattamento supportivo, antidotico e dialitico è stato effettuato in tutti i pazienti. i decessi sono stati 18 (78%), di cui 13 durante la prima settimana di degenza: in 3 casi è stato effettuato prelievo d’organi per donazione. un solo paziente è guarito senza sequele, 2 hanno riportato lieve deficit visivo permanente e 1 ha presentato sequele neurologiche gravi (1 paziente è stato perso al follow-up). sono risultati coinvolti prevalentemente cittadini originari dell’est europeo che vivevano in sicilia (18 romeni e 3 polacchi); 15 erano giovani donne che svolgevano attività di badante. il cav di pavia, in collaborazione con il ministero della salute, ha partecipato a uno specifico sistema di sorveglianza che ha coinvolto (attraverso gli assessorati regionali) tutti i servizi di emergenza italiani. il ministero della salute ha inoltre prontamente predisposto specifici interventi di monitoraggio e di prevenzione (anche sui prodotti in commercio) attraverso le autorità e gli enti competenti. conclusioni l’intossicazione grave da metanolo è caratterizzata da elevata mortalità specie se la diagnosi è tardiva. il supporto del laboratorio è stato essenziale per la conferma dei casi identificati dal cav. il sistema di allerta e la sorveglianza sindromica attivati presso il cav, in accordo con le istituzioni e unitamente alle misure di prevenzione attivate dal ministero e dagli assessorati regionali, sembrano aver migliorato il riconoscimento dell’intossicazione da metanolo e contribuito ad arginare l’emergenza. emergency care journal tossicologia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 31 acidosi lattica nell’intossicazione da metformina: un rischio sottostimato s.vecchio, v. petrolini, a. valli*, p. papa*, l. rocchi*, c. locatelli, d. lonati, a. giampreti, s. bigi, l. manzo centro antiveleni di pavia centro nazionale di informazione tossicologica, servizio di tossicologia, irccs fondazione salvatore maugeri e università degli studi di pavia *laboratorio di tossicologia analitica clinica, servizio di analisi chimico-cliniche, fondazione irccs policlinico san matteo, pavia la metformina, molecola della classe delle biguanidi, è un farmaco di ampio utilizzo nel trattamento del diabete mellito di tipo ii. l’aumento della sua concentrazione ematica, dovuto ad accumulo o a ingestione volontaria, può causare una grave acidosi lattica. tale rischio è particolarmente elevato nei pazienti con patologie o condizioni in grado di causare esse stesse lo sviluppo di acidosi lattica e/o l’accumulo di metformina: fra queste vi sono improvvisa disidratazione, insufficienza renale, cardiopatia congestizia, epatopatie, stati settici, assunzione di farmaci cationici, che rappresentano quindi controindicazioni alla somministrazione del farmaco. scopo valutare frequenza, caratteristiche e fattori di rischio correlati all’intossicazione acuta da metformina associata ad acidosi lattica nella casistica del centro antiveleni di pavia. metodi analisi retrospettiva delle richieste di consulenza provenienti da servizi di emergenza per intossicazioni acute (accertate o sospette) da metformina nel periodo 01 gennaio 200731 ottobre 2008. per ogni caso sono stati rilevati: dati relativi al paziente, causa dell’intossicazione, patologie e terapie concomitanti, sintomatologia presente nei giorni precedenti il ricovero, livello di metformina plasmatica e profilo emogasanalitico all’accesso in ospedale e durante il decorso, decorso clinico, terapie effettuate e outcome. risultati sono stati studiati 24 casi di cui 22 intossicazioni da accumulo in pazienti in terapia cronica (6 maschi e 16 femmine) e 2 ingestioni volontarie. dei 22 pazienti in terapia cronica (età media 62 ± 13 anni), 9 avevano manifestato nei giorni precedenti il ricovero sintomi gastroenterici (nausea, vomito, diarrea) e malessere generale, 5 uno scadimento delle condizioni generali con sopore e nausea, 2 avevano avuto ictus ischemico nei giorni precedenti e una paziente era ricoverata per edema polmonare (epa) e insufficienza renale; per 5 soggetti non si hanno notizie circa l’anamnesi patologica prossima. tutti i 22 pazienti presentavano acidosi lattica all’ingresso, in 17 casi associata a insufficienza renale con incremento della creatinina (dato non disponibile per gli altri 5 pazienti). sopore o coma erano presenti in 11 pazienti, ipoglicemia in 3, un importante incremento dell’inr in 2, complicanze cardio-circolatorie con ipotensione, bradio tachiaritmie e shock in 6 pazienti; 2 pazienti sono giunti in arresto cardiaco (acc). diciannove pazienti sono stati sottoposti a depurazione extracorporea (dialisi o emofiltrazione continua) che è risultata efficace nel ridurre i livelli di metformina; 12 pazienti hanno necessitato di assistenza respiratoria e 4 sono stati trattati per complicanze cardiache (fibrillazione atriale, epa, acc) durante il decorso. l’esito è stato favorevole per 14 pazienti, non noto per 2, mentre i decessi sono stati 6 (mortalità del 25%), 3 dei quali in prima giornata. il valore medio della metformina plasmatica all’ingresso è risultato compreso fra 4,6 e 100 mcg/ml (valore medio 60,34 mcg/ml ± 33,4 ds), a fronte di livelli terapeutici di 0,18-1 mcg/ml. in 2 casi non è stato possibile effettuare la determinazione della metformina plasmatica. in 3 casi è risultato un concomitante accumulo di atenololo, digossina (che ha richiesto terapia con frammenti anticorpali anti-digitale) e acenocumarolo. dei 22 pazienti in terapia cronica, 7 presentavano almeno una controindicazione alla prescrizione di metformina (cardiopatia, epatopatia, nefropatia, etilismo cronico, età > 80 anni, terapia con digossina). per i 2 pazienti con storia di etilismo è stata esclusa l’intossicazione da metanolo o glicole etilenico attraverso la determinazione dei relativi livelli ematici. i 2 casi di ingestione volontaria non hanno manifestato acidosi nonostante valori di metformina di 7,3 mcg/ml e 80 mcg/ml rispettivamente. discussione l’analisi della casistica evidenzia che: 1) l’intossicazione da accumulo di metformina è una complicanza grave e spesso letale che deve essere sospettata nei pazienti diabetici che si presentano in ospedale con acidosi lattica, insufficienza renale, sintomi gastroenterici, ipotensione o sopore; 2) in accordo con la letteratura scientifica, non esiste una correlazione diretta tra livelli di metformina e gravità dell’acidosi lattica e dell’intossicazione; 3) la terapia dialitica si è dimostrata efficace nel ridurre i livelli di metformina plasmatica e migliorare l’outcome dei pazienti; 4) il rischio di tossicità da metformina potrebbe essere ridotto se venissero rispettate le controindicazioni alla sua prescrizione. emergency care journal tossicologia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 32 impatto sul sistema dell’urgenza-emergenza delle nuove tipologie di consumo delle sostanze d’abuso c. locatelli, v. petrolini, d. lonati, a. giampreti, s. vecchio, s. bigi, m.g. contessa*, c. rognoni, l. manzo centro nazionale di informazione tossicologica e centro antiveleni di pavia, servizio di tossicologia, irccs fondazione maugeri e università degli studi, pavia *università degli studi la sapienza, roma l’intossicazione acuta da droghe eccitanti e allucinogeni, smart-drugs comprese, è una realtà sempre più complessa per la grande varietà di sostanze utilizzate e per l’impatto rilevante sulla salute di adolescenti e giovani adulti. i dati di incidenza di questa patologia sul sistema dell’urgenza sono ancora poco conosciuti: vi è certo una grande variabilità regionale e provinciale. a fronte di una diminuzione assoluta degli accessi ai servizi d’urgenza per overdose e altre problematiche acute da abuso di oppiacei, si assiste di fatto oggi a un notevole aumento di quelli correlati all’uso di droghe eccitanti e allucinogene. insieme e accanto alle ben note cocaina, ecstasy e marijuana, però, vengono assunti farmaci (es., benzidamina, zipeprolo, anticolinergici) e diverse altre sostanze naturali o di sintesi (es., ketamina, ghb, metamfetamina, lsd, stramonio, salvinorina, psilocibina, mescalina, dimetiltriptamina, benzilpiperazine) i cui effetti sulla salute sono meno conosciuti dai medici che operano nei servizi d’urgenza. la consapevolezza dell’assunzione di queste sostanze è scarsa: sia per la variabilità del contenuto in principi attivi, sia perché alcune vengono proposte negli smart-shops come prodotti naturali, pseudo-erboristici (salvia divinorum, funghi allucinogeni, ephedra sinica, ayahusca, pausinystalia yohimbe, guaranà, miscele varie) e, come tali, mistificati per non dannosi. se a ciò si aggiungono il frequente fenomeno della poliassunzione (comprendente anche alcol etilico e farmaci), la possibile tossicità di sostanze da taglio (es., atropina, scopolamina, metalli), la comorbidità per patologie o traumatismi (non solo stradali), ci si rende conto di quale possa essere la difficoltà nel corretto inquadramento dei pazienti. dato che la diagnosi è difficile per ciò che attiene l’identificazione precisa delle sostanze assunte, l’approccio iniziale al paziente nell’urgenza necessita di: 1) un’anamnesi accurata, 2) identificazione della sindrome principale (es., depressoria, eccitatoria, allucinatoria, mista eccitatorio-allucinatoria), 3) impiego dei test normalmente disponibili per identificare eventuali danni d’organo/apparato, 4) una preventiva raccolta di campioni di sangue e urine per eventuali indagini tossicologiche specifiche (raramente eseguibili in urgenza) e 5) contatto con lo specialista del centro antiveleni (cav). approcci terapeutici non ottimali si possono verificare quando i quadri clinici di presentazione sono scarsamente tipici, mentre un’osservazione troppo breve (dimissione precoce) può essere causa di sottovalutazione degli effetti tossici delle sostanze assunte. antidoti specifici per il trattamento delle intossicazioni da sostanze d’abuso sono disponibili solo quando sono implicati gli oppiacei o composti anticolinergici che compongono alcune smart-drugs (es., floripondio, “stramoni”): per questi ultimi risulta utile ed efficace la fisostigmina. nei restanti casi il trattamento si basa sull’impiego appropriato (ma non casuale) di farmaci sintomatici: è così, ad esempio, che una sindrome coronarica acuta da cocaina, una volta accertata, richiede un approccio terapeutico diverso da quello in genere utilizzato in caso di trombosi coronaria (sono, ad esempio, controindicati i beta-bloccanti). il miglioramento delle conoscenze sugli effetti clinici acuti e sull’impatto sul sistema dell’urgenza-emergenza delle nuove tipologie di consumo di sostanze d’abuso necessita di alcuni passi essenziali: a) una maggiore capacità analitica di screening attraverso nuovi kit diagnostici che vadano oltre le 6-8 sostanze d’abuso storiche oggi anacronisticamente disponibili, b) una migliore conoscenza del fenomeno nel settore dell’urgenza ottenibile da studi multicentrici, c) la validazione dei sistemi di sorveglianza predisposti dalle istituzioni europee e nazionali per la precoce rilevazione di problematiche emergenti. un contributo determinante alla gestione di eventi acuti da abuso di sostanze viene fornito dai cav che, in urgenza, consentono o facilitano l’inquadramento del paziente e identificano il monitoraggio, la destinazione e i trattamenti più appropriati. questi servizi sono osservatori clinici privilegiati delle problematiche tossicologiche emergenti (anche nel campo delle sostanze d’abuso) che, grazie all’operatività in un network italiano e internazionale, vengono immediatamente a conoscenza (attività di allerta e sorveglianza) delle tendenze dell’abuso, dei quadri di intossicazione da nuove sostanze immesse nel mercato, delle problematiche da contaminanti. associata all’attività dei cav vi è quella essenziale dei laboratori specialistici per la tossicologia clinica in urgenza che consentono, specie nei casi gravi, di identificare con assoluta specificità e con la tempestività necessaria all’urgenza, le sostanze in causa. ne sono esempio i recenti outbreaks italiani di cocaina contaminata da atropina. emergency care journal tossicologia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 33 evoluzione clinica e trattamento antidotico in 228 pazienti con avvelenamento da morso di vipera in italia: casistica del centro antiveleni di pavia c. locatelli, a. giampreti, d. lonati, v. petrolini, s. vecchio, s. bigi, l. manzo centro antiveleni di pavia centro nazionale di informazione tossicologica, servizio di tossicologia, irccs fondazione salvatore maugeri e università degli studi di pavia background i casi di morso di vipera ai quali consegue avvelenamento sono relativamente frequenti nel nostro paese. non sono tuttavia ancora definiti criteri specifici per identificare precocemente quale sia la durata minima dell’osservazione ospedaliera in grado di evitare sottovalutazioni cliniche e se e quando iniziare la somministrazione di antidoti. obiettivo valutare la clinica di presentazione e la sua evoluzione, il monitoraggio e il ricorso alla terapia antidotica in pazienti con avvelenamento da morso di vipera in italia, con l’intento di evidenziare una correlazione tra il livello di gravità del paziente alla presentazione, la successiva evoluzione del quadro clinico e l’indicazione al trattamento antidotico; si è inteso inoltre valutare la frequenza di somministrazione della terapia antidotica in due differenti periodi di tempo. metodi è stata condotta un’analisi retrospettiva di tutti i casi di avvelenamento da morso di vipera valutati dal centro antiveleni di pavia (cavpv) nel 2002, 2005 e 2006. i pazienti sono stati valutati e stratificati per livello di gravità al momento delle prima valutazione effettuata dal cavpv durante l’osservazione clinica e in base all’indicazione al trattamento antidotico. il livello di gravità è stato determinato in accordo con l’unica scala di gravità (grading-severity-score, gss) specifica per l’avvelenamento da morso di vipera oggi disponibile nella letteratura scientifica1. l’indicazione al trattamento antidotico è stata confrontata fra gli anni 2002 e 2006. risultati sono stati inclusi nello studio 228 pazienti di cui 79 nel 2002, 76 nel 2005 e 73 nel 2006. alla prima valutazione effettuata dal cavpv, 132 (57,9%) pazienti presentavano solo segni di morso (gss0), 77 (33,8%) anche edema locale (gss1), 18 (7,9%) edema regionale e/o segni e sintomi sistemici lievi (gss2), 1 (0,4%) ha presentato gravi manifestazioni locali e sistemiche (gss3). tra i 132 pazienti con gss0, 25 sono stati persi al follow-up: 92 (85%) dei rimanenti 107 hanno presentato un morso secco, 15/107 (14%) hanno manifestato un’evoluzione locale (gss1) e 3 di questi hanno sviluppato anche effetti sistemici lievi (gss2) cui è conseguito trattamento antidotico. diciassette dei 77 pazienti con gss1 sono stati persi al followup: la totalità dei 60 rimanenti (100%) ha manifestato una progressione dell’edema locale, e 11 di questi (18,3%) hanno presentato anche sintomi sistemici. il trattamento antidotico è stato effettuato in 12 pazienti (20%) del gruppo gss1. tre dei 18 pazienti con gss2 sono stati persi al follow-up: i 15 rimanenti (100%) hanno manifestato una grave progressione dell’edema locale e 12/15 (80%) anche sintomi sistemici gravi; tutti questi ultimi sono stati trattati con antidoto. il peggioramento del quadro clinico è stato osservato durante le prime 12 ore nel 14% dei pazienti con gss0 e nell’82% dei pazienti con gss1, durante le prime 24 ore nell’80% dei pazienti con gss2. il numero di pazienti che ha presentato manifestazioni cliniche di diverso grado (escludendo i persi al follow-up e i morsi secchi) è di 91; l’antidoto è stato somministrato in 28 pazienti (30,7%); non sono stati segnalati casi letali. il confronto tra il 2002 e il 2006 ha evidenziato un aumento nella prescrizione di frammenti anticorpali antivipera del 20% tra i pazienti con gss0 e del 25% tra quelli con gss2; non sono state evidenziate differenze di prescrizione tra i pazienti con gss1 (20 vs 21%). conclusioni il morso di vipera può essere un evento clinicamente rilevante, in grado di richiedere ospedalizzazione precoce e stretta osservazione clinica del paziente. nonostante un’elevata percentuale di pazienti con gss0 si sia rivelata solo un morso secco, una percentuale non irrilevante (14%) di pazienti che alla presentazione è di grado 0 ha manifestato un’evoluzione clinica. tutti i pazienti con grado pari o superiore a 1, inoltre, hanno presentato una progressione del quadro clinico. si ritiene quindi opportuno che qualunque caso di morso di vipera debba essere tenuto in stretta osservazione clinica per almeno 12 ore al fine di verificare la comparsa o l’eventuale evoluzione di manifestazioni locali e/o sistemiche e di impostare, quando necessario, una terapia antidotica precoce. bibliografia 1. audebert f, sorkine m, robbe-vincent a, cassian b. human and experimental toxicology 1994; 13: 683-688. emergency care journal tossicologia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 34 le intossicazioni da monossido di carbonio: esperienza dell’azienda usl di rimini dal 1996 al 2007 c. pesci*, f. regattieri*, t. perin*, r. birocci*, m. galletti*, p. longobardi** *uo pronto soccorso e medicina d’urgenza, ospedale infermi, rimini **centro iperbarico di ravenna abbiamo condotto questo studio retrospettivo sulla casistica dei pazienti accettati e trattati per intossicazione da monossido di carbonio (imc) fra il 1996 e il 2007 presso i presidi ospedalieri dell’azienda usl di rimini (rimini, riccione, sant’arcangelo e cattolica). gli obiettivi dello studio sono stati la valutazione delle caratteristiche della presentazione clinica di questi pazienti, l’epidemiologia di questo gruppo, l’analisi dell’approccio terapeutico intrapreso e l’individuazione di possibili indicatori clinico-laboratoristici per l’invio del paziente al trattamento iperbarico in urgenza (oti). abbiamo inoltre previsto la preparazione di una scheda raccolta dati per ogni paziente da potere implementare in via prospettica alla fine dello studio. per il recupero dei dati ci siamo affidati al sistema elettronico aziendale di raccolta degli accessi in pronto soccorso presente dall’anno 2001, utilizzando come parole chiave di ricerca: monossido, carbonio, ossido, intossicazione, avvelenamento. per gli anni dal 1996 al 2000 abbiamo recuperato esclusivamente i pazienti che sono stati ricoverati in regime ordinario per tale patologia e dimessi con una diagnosi drg n. 986, principale o secondaria, di intossicazione da monossido di carbonio. l’insieme di dati così raccolti è stato incrociato con i dati in possesso al centro iperbarico di ravenna, al quale la nostra azienda invia i pazienti da trattare in acuto, al fine di non perdere casi. è stata quindi preparata una scheda di raccolta dati per ogni paziente, comprensiva di numerose variabili, dal quadro clinico al trattamento eseguito in pronto soccorso, al trattamento iperbarico eseguito, ecc. dopo la compilazione di tali schede i dati sono stati inseriti in una banca dati digitale in excel. il totale dei casi così raccolti è stato di 226 casi, dei quali 119 maschi e 107 femmine, con un’età media di 39 anni, una deviazione standard di 22,85 e un range dai 3 mesi ai 90 anni. la distribuzione annuale degli accessi in pronto soccorso è stata piuttosto incostante, con una media annuale di 18,8 pazienti: sicuramente tale dato è in parte dovuto alla condizioni metereologiche dei vari anni e in parte alla difficoltà di recupero dei casi non ricoverati. la distribuzione stagionale si è dimostrata invece decisamente significativa, con la netta prevalenza del quarto trimestre (ottobre-novembre-dicembre) seguito dal primo trimestre. il 75% dei casi, pari a 170 persone, era coinvolta in intossicazioni di gruppo, con ben 46 gruppi in totale, per la maggior parte formati da 2 o 3 persone (65%) fino a un massimo di 16 casi, nella stessa intossicazione multipla. non abbiamo osservato nessuna paziente gravida nei nostri accessi e non abbiamo avuto nessun decesso fra di essi. il sintomo prevalente è stata la cefalea (33%), seguita dalla sincope/presincope (9%), dal malessere generalizzato (7,5%), dalle vertigini (5,3%), dai sintomi gastrointestinali (4%). in particolare è risultato essere del 9% la frequenza dei pazienti asintomatici (sempre facenti parte di una intossicazione di gruppo) e dell’1,8% quella del coma, dello 0,8% quella delle convulsioni. dall’analisi dei dati si evince come il dosaggio medio della cohb non correli direttamente con la gravità del sintomo, sia perché il dosaggio viene di solito effettuato in ps, già tempo dopo i primi trattamenti con o 2 normobarico, soprattutto nei pazienti più gravi, sia perché è dovuto alle caratteristiche di base del paziente e al tempo di esposizione. abbiamo osservato 9 pazienti con pregressa cardiopatia ischemica, che presentavano una cohb media del 19%, tutti ricoverati, con un trasferimento posticipato dalla medicina d’urgenza in utic, e un ricovero da ps in rianimazione. i casi in età pediatrica (< 15 anni) sono stati 46 (20,3% della intera casistica), con età media 7 anni e mediana 5,5 aa. sono stati dovuti tutti a malfunzionamento di caldaie e/o camini tranne uno, coinvolto nell’incendio della propria casa. tutti i casi pediatrici facevano parte di un intossicazione di gruppo. trentuno casi sono stati ricoverati in pediatria (67,4% degli accessi pediatrici) con degenza media di 1,4 giorni. i restanti 15 sono stati dimessi ordinariamente da pronto soccorso oppure da obi: entrambe le fasce hanno presentato però una percentuale di oti simile, rispettivamente il 74% e il 75%, e il dosaggio medio della cohb è risultato essere del 16% fra i pazienti sottoposti ad oti. in età pediatrica sono stati eseguiti in tutto 47 trattamenti oti, 11 come sedute singole, 18 come sedute duplici. fra i 226 pazienti, 12 erano intossicazioni volontarie (5,3% del totale), quasi tutti di sesso maschile (91,6%) con età media di 42,5 aa, mediana 38 aa. la modalità preferita è stata il tubo di scarico di un’autovettura, abbinata sempre a ingestione di alcol etilico e/o benzodiazepine. in tutti questi casi la sintomatologia non è stata rilevante, hanno eseguito oti solo 3 pazienti con una cohb media del 18%. sono stati ricoverati in medicina d’urgenza e in spdc, con degenza media emergency care journal tossicologia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 35 di 3 gg. sui 226 pazienti abbiamo eseguito 153 oti (68%) con una cohb media del 22%. di questi appena citati, 73 (47,7%) sono stati ricoverati (con una cohb media del 26%) mentre 80 (52,3%) avevano una cohb media del 20% e sono stati dimessi dopo oti e breve periodo di osservazione in pronto soccorso. i pazienti non sottoposti a oti sono stati il 32% del totale e presentavano una cohb media del 12%. abbiamo osservato in un solo caso, come complicanza dell’oti, un edema polmonare acuto. abbiamo documentato solo 3 intossicazioni croniche fra le quali si è poi sviluppata l’unica sindrome post-intervallare comprovata, rientrata completamente all’ultimo follow-up, 24 mesi dopo l’ospedalizzazione (donna di 60 anni alla quale era stata fatta 3 mesi prima dell’accesso in pronto soccorso una diagnosi di demenza precoce!). conclusioni dai nostri dati si deduce che l’attendibilità della percentuale di cohb dosata in ps come unico parametro guida per l’invio in oti, non è costante, soprattutto se essa viene rilevata al di sotto del 40%. questo dato va sempre considerato in funzione del paziente (età, anamnesi remota, fattori di rischio) della sintomatologia presentata all’esordio e del presumibile tempo di esposizione. considerando la popolazione residente a rimini la media di oti eseguite è di 5/100.000 ab/anno, risultato lievemente inferiore alla media regionale (7 oti/100.000 ab/anno). con l’implementazione della scheda dati paziente dedicata contiamo di potere raccogliere in futuro dati più precisi e consoni alla valutazione statistica, e di potere mantenere un registro dettagliato delle caratteristiche salienti di questi pazienti. emergenza tossicologica in pronto soccorso: organizzazione logistica, sistematizzazione delle risorse e algoritmo gestionale c. pesci, a. magnani, c. semprini, d. garattoni, m. sciamanna, t. perin, m. galletti uo pronto soccorso e medicina d’urgenza, ospedale infermi, rimini in questo lavoro riportiamo quanto è stato fatto durante gli ultimi 2 anni presso l’unità operativa di pronto soccorso e medicina d’urgenza dell’ospedale infermi di rimini, in relazione alla gestione dell’emergenza tossicologica. gli obiettivi sono stati da un lato produrre un report ragionato degli spazi, delle risorse e dei presidi utili alla gestione dell’emergenza tossicologica, dall’altro esemplificare l’organizzazione della nostra unità operativa nella gestione di tali emergenze. le motivazioni a questo lavoro sono state sia la necessità, sentita da tempo da parte di tutto lo staff medico-infermieristico dell’unità operativa, di un miglioramento organizzativo, non solo ai fini di qualità ma soprattutto tecnico-professionali, sia la necessità di omogeneizzare i comportamenti e le conoscenze degli operatori, medici e infermieri, soprattutto se di nuova assunzione. è stato pertanto costituito un gruppo di lavoro dedicato, formato da medici e infermieri dell’unità operativa, e si è quindi proceduto utilizzando un metodo temporale: l’emergenza tossicologica è stata analizzata in ogni sua fase temporale, esplicando e riordinando le caratteristiche e le risorse coinvolte in ogni fase, così come le scelte di trattamento e di gestione del paziente intossicato. ciò ha avuto come conseguenza la stesura di un algoritmo gestionale, dal quale si dipanano numerosi allegati prodotti dal gruppo di lavoro, sulla tipologia e sul corretto utilizzo dei dispositivi di protezione individuale, sulle indicazioni, tipologie e tecniche di esecuzione della decontaminazione del paziente, sulle modalità di triaging intraospedaliero, sugli antidoti presenti in azienda e in unità operativa, con indicazioni e modalità di somministrazione, sui presidi necessari all’inquadramento del paziente, sulle tecniche di raccolta dei materiali da esaminare (sangue, urine, vomito, sostanza tossica). tutta la documentazione prodotta è stata resa disponibile per gli operatori sanitari, inserita su ogni computer dell’unità operativa all’interno di uno spazio dedicato alle procedure e alle istruzioni operative del reparto. in particolare è stata approntata una scheda tecnica rapidamente consultabile in linea per ognuno degli antidoti disponibili in pronto soccorso e/o in azienda, con indicazioni, tecniche di somministrazione, modalità di conservazione e sito di stoccaggio. è stata inserita anche la istruzione operativa per la corretta esecuzione della gastrolusi, con le modifiche a seconda del tossico interessato, i presidi utilizzabili, ecc. tali documenti vengono mantenuti aggiornati tramite la collaborazione di un medico e di un infermiere del gruppo di lavoro, che inseriscono, quasi in tempo reale, le variazioni e i cambiamenti prodotti nel tempo. durante il 2010 verranno eseguiti 3 eventi formativi ad esplicazione e condivisione del lavoro prodotto, e almeno 3 audit su casi di interesse tossicologico, segnalati liberamente da qualsiasi operatore del reparto, che emergency care journal tossicologia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 36 non siano stati necessariamente gravi dal punto di vista clinico, ma che abbiano posto consistenti problematiche organizzative e/o logistiche, o che nella gestione si siano allontanati sensibilmente dalle indicazioni dell’algoritmo prodotto. al momento il gruppo di lavoro ha scelto di non fornire alcun indicatore, né di processo né di risultato, in quanto è ancora in fase sperimentale la modalità di raccolta dati dei casi tossicologici. resta infine al momento impossibile esprimere un giudizio sulla riproducibilità e sulla applicabilità in altra unità operativa di tale lavoro: questo è un obiettivo che il gruppo di lavoro si è riservato di considerare solo dopo avere applicato per un tempo congruo le indicazioni prodotte, e avere avuto la possibilità di misurarne adeguatamente i risultati, cosa che al momento è l’obiettivo principale del gruppo di lavoro per l’anno 2011. schema d'intervento arrivo paziente al pronto soccorso triage agente tossico identificato in emergenza? ricovero: obi medicina d'urgenza rianimazione dimissione codice rosso accesso immediato codice giallo codice verde trasportato dal 118 pv alterati o in potenziale evoluzione rivalutazione abcd in sala attesa ogni 20 minuti in ambulatorio: es. ematochimico, accesso venoso ega/sng/cv/ecg nessuna pericolosità, nessun danno al paziente, riparazione immmediata bls/als monitor ecg ega sato 2 2 accessi venosi/ cvc es. ematochimici sng/ cv anamnesi diretta paziente/famigliari/118 grave compromissione parametri vitali o presunta intossicazione acuta con imminente pericolo di vita contaminante? dpi speciali autonomamente pv lievemente alterati o non alterati rapida anamnesi famigliari/astanti/118 decontaminazione depurazione trattamento sintomatico esami ematochimici e tossicologici consulenza cav 118 somministrazione antidoto specifico sì no emergency care journal tossicologia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 37 rave party e club drugs: report di un caso di intossicazione da ghb m. bochicchio, c. mosca, l. carminati, m. amato, s. pezzotti, c. arrigo, g. crocco uo pronto soccorso, presidio ospedaliero di montichiari, ao spedali civili, brescia un maschio di 27 anni viene condotto in pronto soccorso perché rinvenuto privo di coscienza in un rave party. all’arrivo: paziente incosciente, vie aeree pervie, respiro di cheyne-stokes, cute fredda, pallida e sudata, mucose secche e subcianotiche, pressione arteriosa 95/50 mmhg, frequenza cardiaca 54 bpm, sao 2 89%. i toni cardiaci sono netti, le pause libere, i polsi periferici sono piccoli ma isosfigmici, la temperatura corporea è 36,4° c e la glicemia capillare è 104 mg/dl. all’ascoltazione del torace si rileva murmure vescicolare bilaterale, l’addome è piano e trattabile e non si rilevano segni esterni di trauma in alcun distretto corporeo. l’ecg mostra bradicardia sinusale (fc 56), con alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare. il gcs è 3, il tono muscolare è diffusamente ridotto agli arti e i riflessi osteotendinei sono assenti. le pupille sono piccole (2 mm), isocoriche e scarsamente fotoreagenti, e i globi oculari sono fissi in posizione mediana. non si rileva morsus né perdita di urine. nessuna notizia sulla storia medica del paziente né sulle modalità di insorgenza dell’attuale quadro clinico. viene somministrato un bolo di 1000 ml di soluzione polisalina e naloxone 2 mg ev: il quadro clinico non muta, ma la pa sale a 120/60 dopo riempimento volemico. il paziente viene intubato, quindi viene eseguita una tc dell’encefalo che fornisce reperti di normalità. gli esami di laboratorio (tabella 1) sono nella norma, fatta eccezione per una lieve leucocitosi, per elevati valori di alcolemia (126 mg/dl) e per la positività ad alto titolo dei metaboliti urinari di cocaina (4109 µg/l) e anfetamine (60 µg/l). l’emogasanalisi mostra un quadro di acidosi mista. nel frattempo si apprende, tramite conoscenti del paziente presenti anch’essi al rave party, che il paziente aveva, in 4-5 ore, “sniffato” circa 3 grammi di cocaina, bevuto molta birra e assunta una compressa di ecstasy. successivamente, sentendosi molto “agitato”, il paziente aveva assunto un flaconcino di ghb, sostanza facilmente disponibile al rave, assieme a cocaina, ecstasy, speed e lsd. il paziente fu trasferito in icu con diagnosi di “stato di coma secondario a overdose di ghb”. il giorno successivo recuperò lo stato di coscienza, quindi fu estubato e dimesso dalla icu dopo 48 ore, con un quadro eeg nella norma. discussione il gamma-idrossibutirrato (ghb) è un acido grasso a catena corta usato negli anni sessanta per breve periodo come anestetico ipnoinduttore e successivamente affermatosi come sostanza di abuso, spesso in combinazione con altre sostanze. la recente letteratura include il ghb in un gruppo di sostanze psicoattive usate generalmente da adolescenti e giovani adulti nei bar, nelle discoteche, ai concerti di musica techno e nei rave parties per “intensificare le esperienze sociali”, e denominate perciò club drugs1. esse includono la mdma, il ghb, il flunitrazepam e la ketamina, ma anche una serie numerosa di altre sostanze tra cui metanfetamina, precursori del ghb e 2c-b (4 bromo-2,5 dimetossi-fenetilammina – sostanza psichedelica di sintesi strutturalmente simile alla mescalina). queste sostanze, spesso indicate anche come “empatogene” o “entactogene” per le loro capacità di indurre uno stato psichico alterato in cui il contatto interpersonale risulti facilitato e le inibizioni ridotte, hanno come caratteristiche generali l’assunzione per os, il basso prezzo e un’immagine “accattivante”; il consumatore di club drugs è, o per meglio dire ama considerarsi, un consumatore occasionale di sostanze “non dannose”, uno a cui piace divertirsi nei weekend non disdegnando alcuni “lubrificanti” sociali. alcol, cocaina e cannabis sono spesso assunti assieme alle sostanze citate. il ghb è fisiologicamente presente nel snc, e parrebbe svolgere un ruolo di neuromodulatore, regolando il rilascio di gaba dalle sinapsi inibitorie e di glutammato da quelle eccitatorie; la sostanza agirebbe inoltre modulando una serie di altri neuromediatori2. gli effetti del ghb insorgono rapidamente dopo l’assunzione orale sotto forma di euforia, disinibizione e sensazione di ebbrezza, seguiti entro 30-45 minuti da sonnolenza che può progredire al sopore e al coma2. tab. 1 esami di laboratorio emogasanalisi esami ematochimici screening tossicologico ph 7,30 paco 2 48 mmhg pao 2 346 mmhg hco 3 22,5 mmol/l be 3,2 mmol/l lattato 12 mg/dl ast 29 ui/l alt 31 ui/l emoglobina 15,1 g/dl ematocrito 43,8% leucociti 12.900 piastrine 346.000 glicemia 97 mg/dl azoto 26 mg/dl creatinina 1,19 mg/dl sodio 139 meq/l potassio 3,85 meq/l cloro 106 meq/l bilirubina tot. 0,31 mg/dl alcolemia 126 mg/dl anfetamine urinarie 60 g/l benzodiazepine urin. 0 cocaina urinaria 4109 g/dl oppiacei urinari 0 cannabinoidi 0 emergency care journal tossicologia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 38 tra i sintomi di overdose sono descritti bradicardia, depressione respiratoria, ipotermia, vomito, perdita dei riflessi di protezione laringo-faringei, miosi o midriasi3. nel nostro paziente, che presentava uno stato di coma profondo con assenza dei riflessi osteotendinei, associato a depressione respiratoria, ipotensione e bradicardia, una volta esclusa la causa vascolare e metabolica ci si è orientati sulla causa tossica, considerandola più probabile della causa infettiva o postcritica. i dati del pannello tossicologico standard deponevano per l’assunzione di cocaina e alcol, ma la clinica era fortemente suggestiva per l’assunzione di una sostanza ad azione depressiva del snc. il dato dell’assunzione di una sostanza di cui successivamente si è appresa la natura ha permesso di porre diagnosi e attuare i trattamenti appropriati. bibliografia 1. national institute on drug abuse. what are club drugs? nida notes 2000; 14(6): 40, http://www.drugabuse.gov/nida_notes/ nnvol14n6/whatare.html. 2. drasbek1 kr, christensen j, jensen k. gamma-hydroxybutyrate – a drug of abuse. acta neurol scand 2006: 114: 145-156. 3. liechti me, kunz i, greminger p et al. clinical features of gammahydroxybutyrate and gammabutyrolactone toxicity and concomitant drug and alcohol use. drug alcohol depend 2006; 81: 323-326. scheda tecnica 17 x 24 • 520 pagine • 600 immagini (disponibili anche on line) • fl ow-charts • tabelle isbn: 978-88-7110-226-9 prezzo di listino: € 75,00 libero barozzi massimo valentino introduzione clinica di mario cavazza autori lo scopo della pubblicazione è fornire gli strumenti che nella pratica clinica possono aiutare a individuare di volta in volta la tecnica diagnostica più utile e interpretare adeguatamente il referto radiologico. il testo propone un approccio pratico all’imaging. nella sua elaborazione gli autori hanno cercato di rendere la trattazione radiologica il più possibile “clinica”. oggi il radiologo dispone di un ampio “armamentario” che deve essere conosciuto in tutte le sue potenzialità dal medico: è sempre più importante che le risorse utili per effettuare le diagnosi siano condivise e note. la trattazione, partendo da problematiche cliniche proposte per argomento da un medico d’urgenza, illustra in maniera analitica i diversi quadri riscontrabili con le tecniche di imaging maggiormente indicate per ogni patologia. per rendere la consultazione rapida, ogni capitolo si apre con un’introduzione clinico-radiologica e termina con la diagnostica differenziale e/o fl ow-charts esplicative; sono stati inclusi anche temi utili al colloquio tra medico e radiologo (impiego dei mezzi di contrasto, consenso informato, possibili problematiche medico-legali...). tutte le immagini sono inoltre state rese disponibili anche sul sito della casa editrice (www.cgems.it), in maniera più ampia, con possibilità di ingrandimento e suddivise per capitolo. la diagnostica per immagini deve essere il più possibile “guardata” e quest’opera è senza dubbio la prima nel suo genere per struttura e strumenti messi a disposizione del lettore. • cervello e midollo • massiccio facciale • collo • torace • addome e pelvi • arti • radiologia interventistica • urgenze in pediatria • il trauma • i problemi della radiologia d’urgenza sintesi del piano dell’opera per coloro che acquisteranno il volume, le immagini saranno consultabili anche sul sito, attraverso la myhome. novità per le modalità di accesso contattare l’uffi cio clienti pubblicità.indd 1 1/29/09 2:11:51 pm 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. emergency care journal editoriale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 3 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. i biomarcatori nell’urgenza: grandi opportunità o costosi confondenti? mario cavazza in area di emergenza vengono quotidianamente affrontate emergenze cliniche assai diversificate, per sintomo di presentazione, rischio evolutivo, incidenza epidemiologica e necessità diagnostiche. molte di queste costituiscono la sfida maggiore che il medico di emergenza deve affrontare nel contesto di un lavoro “multitasking”, con grande rumore di fondo e tanti elementi distraenti, e con una sempre maggiore necessità di operare “presto e bene”, sia in termini di efficacia che di efficienza. l’utilizzo dei biomarcatori come ausilio diagnostico in alcuni quadri clinici (la dispnea, il dolore toracico e la sepsi ne sono i più significativi esempi), costituiscono da qualche tempo un affascinante e promettente campo di ricerca e di applicazione, pur essendosi anche evidenziati alcuni limiti e forse anche qualche rischio. l’esempio di un biomarcatore ormai storico, la troponina, è emblematico di questa situazione. dalla prima determinazione ormai datata di questo elemento specifico di morte cellulare miocardica sono passati molti anni e, nel tempo, si sono succeduti numerosi metodi di dosaggio plasmatico, tanto da parlare di sistemi di prima, seconda, terza e quarta generazione, fino agli ultimi, denominati, forse non del tutto appropriatamente, ad alta sensibilità. parallelamente all’incremento della capacità diagnostica di dosare valori sempre più bassi (e quindi in popolazione di sempre più “normali”) con aumento della sensibilità, si è andato perdendo in “specificità”, con riduzione dei falsi negativi sì, ma con incremento importante di falsi positivi, o sarebbe meglio dire, di “nuovi” positivi, con valori in un’area “grigia” assolutamente da esplorare in termini di diagnosi e prognosi. in relazione a questi dati di ricerca le società cardiologiche mondiali hanno effettuato una revisione della definizione dell’infarto miocardico acuto modificandola in modo sostanziale rispetto a quanto stabilito fino ad alcuni anni fa (1). altri biomarcatori sono quindi stati testati per cercare di discriminare, nella grande popolazione dei “dolori toracici” quelli causati da una sindrome coronarica acuta da quelli non da essa determinati (2), ipotizzando anche di adottare una strategia definita “multi marcatore”, ove accanto a uno o più biomarcatori veri e propri si associassero anche elementi clinici e/o strumentali consolidati. un approccio analogo è stato adottato per un altro sintomo cardine del pronto soccorso, la “dispnea acuta”, che costituisce, come il dolore toracico, uno dei motivi di accesso più frequenti. tale sintomatologia può essere determinata da quadri patologici interessanti due apparati “vitali” quale il cuore o il polmone e gravata, come nell’altro caso, da alto rischio evolutivo e, quindi, da grande responsabilità per il medico di urgenza. il biomarcatore in questo caso chiamato in causa è il bnp (o il suo omologo nt-probnp), che fin dalla sua comparsa sulla scena scientifica ha dato grandi suggestioni sia ai clinici che ai ricercatori, tanto da essere inserito ufficialmente nel percorso diagnostico dello scompenso cardiaco validato dalle società cardiologiche (3). da allora tantissimi sono stati gli studi effettuati tesi a cercare di comprendere limiti e opportunità fornite al medico di urgenza sia come aiuto nel discriminare tra origine cardiaca e origine polmonare, sia nel comprendere la predittività evolutiva di questo elemento, guidando nella corretta attivazione di risorse terapeutiche e logistiche per quel paziente in quel momento. in questo numero viene presentato il lavoro di villa e coll. nel quale vengono analizzate le informazioni derivate dall’esame di pazienti giunti in pronto soccorso per dispnea acuta e nei quali veniva effettuato il dosaggio plasmatico del peptide ntprobnp. l’interesse per questo lavoro è stimolato dalle considerazioni che gli autori fanno in conclusione: il biomarcatore non aumenta il potere diagnostico (e quindi non è determinante) in tutti i pazienti con dispnea acuta, mentre migliora in modo significativo l’accuratezza diagnostica in quelli in cui lo score clinico e radiologico non è conclusivo per un rule in o rule out di un determinato quadro morboso. queste considerazioni concordano peraltro con quanto già espresso in letteratura (4), ma invitano tutti alla continua riflessione su quando e come utilizzare correttamente un biomarcatore in area di emergenza e sulla qualità e quantità di informazioni che possiamo avere in uno specifico contesto. questo peraltro è determinato da un lato dalla corretta valutazione del dato clinico-strumentale definibile come di primo livello, dall’altro dall’aggiunta dell’analita e di nuove promettenti tecnologie utilizzabili in pronto soccorso (5). è chiaro a tutti che ancora tanta strada dovrà essere percorsa per poter capire bene che cosa possono portare questi biomarcatori in termini di supporto e di indicazione in modo da essere realmente costo-efficaci. il rischio della “moda” passeggera può essere anche molto alto, ma non ritengo che sia più possibile permettersi un utilizzo non corretto e non pesantemente sostenuto da evidenze scientifiche incontrovertibili, di risorse costose e anche a volte non conclusive. è necessario che sempre più gli specialisti dei vari settori trasversalmente interessati, medici di laboratorio, cardiologi, medici editoriale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 4 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. d’urgenza, internisti si confrontino in modo assolutamente interdisciplinare e “tra pari” per definire ambiti di intervento, prospettive e limiti di quei biomarcatori che si sono affacciati e si affacceranno nei prossimi anni. bibliografia 1. thygesen k, alpert js, jaffe as, simmons ml, chaitman br. third universal definition of myocardial infarction. eur heart j 2012, doi:10.1093/eurheart/ehs 184 2. lippi g, plebani m, di somma s, monzani v, tubaro m, volpe m, moscatelli p, vernocchi a, cavazza m, galvani m, cappelletti p, marenzi g , ferraro s , lombardi a , and peracino a. considerations for early acute myocardial infarction rule-out for emergency department chest pain patients: the case of copeptin. clin chem lab med 2012; 50 (2): 243-253. 3. mcmurray jj, adamopoulos s, anker sd, auricchio a, böhm m, dickstein k, falk v, filippatos g, fonseca c, gomezsanchez ma, jaarsma t, køber l, lip gy, maggioni ap, parkhomenko a, pieske bm, popescu ba, rønnevik pk, rutten fh, schwitter j, seferovic p, stepinska j, trindade pt, voors aa, zannad f, zeiher a. esc guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the european society of cardiology. developed in collaboration with the heart failure association (hfa) of the esc. eur j heart fail. 2012; 14 (8): 803-69. 4. daniels lb, bhalla v, clopton p, hollander je, guss d, mccullough pa, nowak r, green g, saltzberg m, ellison sr, bhalla ma, jesse r, maisel a. b-type natriuretic peptide (bnp) levels and ethnic disparities in perceived severity of heart failure: results from the rapid emergency department heart failure outpatient trial (redhot) multicenter study of bnp levels and emergency department decision making in patients presenting with shortness of breath. j card fail. 2006 may; 12 (4): 281-5. 5. di somma s, navarin s, giordano s, spadini f, lippi g, cervellin g, dieffenbach bv, maisel as. the emerging role of biomarkers and bio-impedance in evaluating hydration status in patients with acute heart failure. clin chem lab med. 2012; 19 (0): 1-13. doi: 10.1515/cclm-2012-0289. emergency care journal cardiologia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 6 accuratezza diagnostica dell’ecografia toracica vs bnp nella diagnosi di dispnea cardiogena in pronto soccorso: uno studio prospettico e. bernardi, r. melchio, l. dutto, a. iacobucci, e. migliore, m. ricca medicina d’urgenza – dea, aso s. croce e carle, cuneo razionale dello studio la diagnosi di dispnea cardiogena in pronto soccorso può essere complessa. la presenza di concomitanti patologie cardiache e polmonari può portare a errate diagnosi e trattamenti inappropriati, con aumento della mortalità. il medico di pronto soccorso formula l’ipotesi diagnostica con la valutazione clinica e test che forniscono risultati in breve tempo. l’esame fisico, la radiografia del torace e l’elettrocardiogramma hanno specificità sufficientemente elevata per considerare l’eziologia cardiogena della dispnea ma non presentano una sensibilità sufficiente per escluderla. il brain natriuretic peptide (bnp) ha acquisito un ruolo importante nella diagnosi differenziale della dispnea acuta. presenta tuttavia un’ampia “zona grigia” (100-400 pg/ml) a bassa accuratezza diagnostica. inoltre, livelli elevati (> 400 pg/ml) possono associarsi a condizioni cliniche che causano dispnea non-cardiogena e livelli < 100 pg/ml non escludono in modo assoluto l’eziologia cardiogena. è stato dimostrato come l’ecografia toracica (et), mediante l’identificazione dell’artefatto a coda di cometa, permetta di differenziare cause polmonari e cardiache di dispnea. lo scopo del nostro lavoro è confrontare l’accuratezza diagnostica di bnp ed et nella diagnosi differenziale della dispnea acuta in pronto soccorso. pazienti e metodi abbiamo reclutato in modo prospettico 97 pazienti con dispnea acuta a riposo, escludendo quelli che presentavano: età < 30 anni, trauma, insufficienza renale in trattamento dialitico, shock, pneumotorace. in un caso l’ecografia toracica non è risultata eseguibile (obesità grave, bmi 41 kg/m2). un paziente è stato escluso per mancato dosaggio del bnp. i pazienti che hanno completato l’iter previsto dal protocollo sono stati 95. ogni paziente arruolato è stato sottoposto a et, eseguita con sonda convex 3,5 mhz, considerando 6 finestre ecografiche per ogni emitorace (spazi intercostali colorati in figura 1), riportando un comet score (cs) rappresentato dalla somma di tutti gli artefatti a coda di cometa; inoltre l’et è stata considerata positiva per dispnea cardiogena in caso di sindrome alveolo-interstiziale bilaterale, definita dalla presenza di almeno due scansioni patologiche (3 code per singola scansione) di cui almeno una nei campi polmonari anteriori, per ciascun emitorace. il bnp è stato dosato su campioni di fig. 1 finestre ecografiche considerate per ogni emitorace. sangue intero con metodica fluorescence immuno assay (fia). entrambi i risultati sono stati mantenuti in cieco al medico di pronto soccorso. la diagnosi di dispnea cardiogena è stata attribuita mediante la valutazione della documentazione clinica e strumentale prodotta in pronto soccorso e nel successivo ricovero (fatta eccezione dei valori di bnp ed et) da parte di due medici, in modo indipendente tra loro. quando la diagnosi è risultata discordante (9 casi, 9,4%) è stata effettuata una rivalutazione collegiale della documentazione clinica per giungere a una diagnosi definitiva. l’end-point primario dello studio è stato valutare l’esistenza di una differenza nell’accuratezza diagnostica di et e bnp nella diagnosi di dispnea cardiogena. end-points secondari: valutare l’accuratezza diagnostica della diagnosi clinica di dispnea cardiogena effettuata dal medico di pronto soccorso. analisi statistica: l’accuratezza diagnostica di et e bnp è stata misurata utilizzando l’area sotto la curva (auc) delle due curve roc secondo l’approccio empirico per campioni appaiati sviluppato da de long e clarke-pearson. tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il software ncss versione 07.1.9, il sample size e il potere dello studio sono stati calcolati utilizzando il software pass 2005. emergency care journal cardiologia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 7 fig. 2 auc (ic 95%) tab. 1 accuratezza diagnostica della diagnosi clinica probabilità clinica di dispnea cardiogena se (ic 95%) spe (ic 95%) lr+ lr elevata 0,75 (0,61-0,85) 0,93 (0,82-0,97) 11,75 0,26 bassa 0,95 (0,86-0,98) 0,8 (0,67-0,89) 5 0,05 auc (ic 95%) cs linea blu 0.92 (0.81 – 0.96) bnp linea rossa 0.79 (0.68 – 0.86) risultati la prevalenza di dispnea cardiogena è risultata essere del 51%. l’accuratezza diagnostica, espressa come area sotto la curva roc è per il cs 0,92 (ic 95% 0,81-0,96) e per il bnp 0,79 (ic 95% 0,68-0,86) (figura 2). i risultati di accuratezza diagnostica della diagnosi clinica posta dal medico di pronto soccorso di dispnea cardiogena sono riportati nella tabella 1. conclusioni l’et presenta una performance diagnostica migliore del bnp per la diagnosi di dispnea cardiogena in dea, attribuibile soprattutto a una maggiore specificità. l’esame è eseguibile al letto del paziente e i risultati sono immediati, aggiungendo informazioni preziose per intraprendere l’iter terapeutico più appropriato. l’elevata accuratezza diagnostica dell’et nella diagnosi di dispnea cardiogena, ne fa un utile strumento per il medico di pronto soccorso. le complessità cliniche e organizzative nell’emergenza: la diagnosi di sincope in pronto soccorso tra linee guida e medicina difensiva e. iascone, a. tricerri, s. cerrai, l. zulli uoc medicina d’urgenza e pronto soccorso, aco san filippo neri, roma introduzione la sincope rappresenta l’1,8% degli accessi al nostro dea. la tipicità di tale condizione è rappresentata dal fatto che la quasi totalità dei pazienti è asintomatica al momento della valutazione medica. in passato l’approccio diagnostico è stato poco codificato e quanto mai vario. l’elaborazione di linee guida internazionali ha costituito un punto di riferimento unanimemente accettato nel percorso diagnostico-gestionale; tuttavia, sempre più incalzanti problematiche medico-legali influenzano il processo decisionale del medico. scopo del nostro lavoro è stato analizzare la quantità di risorse diagnostiche progressivamente impiegate negli ultimi 5 anni, in funzione del rischio/beneficio e della spesa sanitaria. metodi abbiamo esaminato retrospettivamente le cartelle cliniche informatiche relative agli accessi per sincope al nostro dea negli anni 2003-2007. risultati in tabella 1 si riportano il totale dei pazienti visitati e ricoverati per sincope e i dati dei principali esami strumentali/consulenze effettuati. bibliografia di riferimento agricola e, picano e, bove t et al. ultrasound comet-tail images: a marker of pulmonary edema: a comparative study with wedge-pressure and extravascular lung water. chest 2005; 127: 1690-1695. bedetti g, gargani l et al. evaluation of ultrasound lung comets by hand-held echocardiography. cardiovasc ultrasound 2006; 4: 34. guss d, brenden ck et al. gray zone bnp levels in hearth failure patients in the emergency department: result from the rapid emergency department heart failure outpatient trial (redhot) multicenter study. am heart j 2006; 151: 1006-1011. emergency care journal cardiologia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 8 fibrillazione atriale: dal trattamento farmacologico alla terapia elettrica l. cristoni*, a. tampieri*, f. mucci*, p. iannone*, a. venturi°, m. cavazza°, t. lenzi* *sm scaletta hospital emergency department-italy °s. orsola hospital emergency department-italy background direct current cardioversion (dcc) has shown to accelerate management of acute atrial fibrillation (af) in the emergency department (ed)1. we aimed to compare pharmacological cardioversion with a strategy including dcc on patients with stable af managed in an short observation unit (sou). methods we conducted a prospective observation of patients with stable af of < 48 hours duration managed in the sou setting of two hospitals over a 13 months period. a dcc-centred protocol (dcc-protocol) was applied on 171 cases in one hospital (dcc-cohort) and pharmacological cardioversion (p-protocol) was the treatment of 151 cases in another one (p-cohort). dcc was used either as the primary strategy, in the case of af > 6 h duration or recent antiarrhythmic use, or after failed antiarrhythmic infusion. patients who did not convert to normal sr within 24 h of sou were admitted. the main outcomes compared were discharge rate in sinus rhythm (sr), rate of hospitalization, complications of treatment. results baseline characteristics of the two cohorts resulted similar. discharge in sr was achieved in 159 cases in dcc-cohort and in 77 in p-cohort (93% vs 51%; number needed to treat (nnt) 2.4; 95% ci: 2.0 to 3.1). eleven cases from dcc-cohort and 67 from p-cohort were admitted (admission rate 6% vs 44%; nnt 2.6; 95% ci: 2.2 to 3.5). three short-term complications occurred in dcc-cohort and five in p-cohort (p = ns) whereas two strokes were registered in dcc-cohort during 6 months’ follow-up (p = ns). conclusion the use of dcc for the treatment of acute and stable af in an sou is a safe and feasible option, reduce hospitalization and may be cost effective. reference burton jh, vinson dr et al. electrical cardioversion of emergency department patients with atrial fibrillation. ann emerg med 2004; 44: 20-30. conclusioni il processo decisionale in pronto soccorso dovrebbe essere guidato da specifiche indicazioni derivanti dalla valutazione clinica, supportata dalle linee guida, in funzione della qualità diagnostica e prognostica. negli ultimi anni, però, una crescente pressione mediatica, mirata a enfatizzare l’errore medico, ha contribuito all’instaurarsi di un atteggiamento difensivo che si è tradotto nell’aumento della richiesta di esami e consulenze con conseguente aumento della spesa sanitaria. tab. 1 pazienti visitati e ricoverati con sincope 2007 2006 2005 2004 2003 38.218 pz 41.640 pz 41.792 pz 43.198 pz 43.057 pz sincope 723 748 739 790 837 ricoveri 423 432 437 482 518 ecg 85.9 % 74.7 % 74.5 % 78.6 % 74 % rx torace 54.3 % 44.6 % 43.7 % 41.1 % 35.2 % tc cranio 58.6 % 54.4 % 48.9 % 33.6 % 36.1 % cardiologo 42.3 % 49.6 % 48.8 % 62.4 % 55.6 % neurologo 41.4 % 33.8 % 29.1 % 22 % 23.7 % emergency care journal cardiologia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 4 • d ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 9 base-line characteristic demographics dcc-cohort p-cohort chads2 score: dcc-cohort p-cohort ec findings dcc-cohort p-cohort n° patients 146 143 146 143 ec recorded: n° (%) 125 (85) 107 (74) mean age (sd) 67 (12) 68 (11) 0 pt. (%) 41 (28) 32 (22) mitral stenosis 0 (0) 2 (1.8) male (%) 67 (47) 73(51) 1 pt. 56 (38) 66 (46) mitral insuff. 28 (22) 15 (14) female (%) 79 (53) 70(49) 2 pt. 45 (31) 41 (29) aortic stenosis\insuff. 5 (4) 6 (5.5) n° cases 171 151 3 pt. 2 (1.5) 2 (1.5) ef< 50% 5 (4) 6 (5.5) first visit (%) 146 (85) 143 (95) 4 pt. 2 (1.5) 2 (1.5) lvh 18 (14) 12 (11.4) repeated visits (%) 25 (15) 8 (5) atr. dil. (> 4,5 cm) 12 (9) 3 (2.8) normal 61 (48) 60 (56) pt, point; chads2, congestive heart failure-hypertension-age-diabetes-stroke score; ec, echocardiogram; ef, ejection fraction; lvh, left ventricular hypertrophy diagramma di flusso dello studio 11 admitted to hospital because still in af: 10 complication of treatment: 1 138 cases excluded paroxysmal af: 41 comorbidity: 14 hemod. instability: 27 reversible condition.: 23 directly admitted: 3 rate control strategy: 25 mvs\pv without inr: 2 previous stroke: 2 heart rate < 70/min: 1 drop-out: (n=1) 207 cases excluded paroxysmal af: 36 comorbidity: 16 hemod. instability: 47 reversible cond.: 36 directly admitted: 6 rc strategy: 50 mvs\pv without inr: 3 previous stroke: 11 heart rate < 70/min: 2 drop-out: (n=7) 67 admitted to hospital because still in af: 63 complication of treatment: 4 159 dh in sr within 24 hrs (93%) 66 sr < 6 hrs: el. cv. 35/66 ph.cv. 31/66 93 sr 6-24 hrs: el. cv. 59/93 ph.cv. 30/93 2nd.lt.4/93 77 dh in sr within 24 hrs (51%) 52 sr < 6 hrs: el. cv. 1/52 ph.cv. 1/52 25 sr 6-24 hrs: ph.cv. 23/25 2nd.lt. 2/25 mvs\pv without.inr, mitral valve stenosis or prosthetic valve without optimal inr; af, atrial fibrillation; hrs, hours; dh, discharged home; sr, sinus rhythm; sr < 6 hrs, patients discharged home in srin less than 6 hours of sou; sr 6-24 hrs, patients discharged home in sr after 6 hours of sou; el.cv, electrically cardioverted; ph.cv, pharmacologically cardioverted; 2nd lt, second line treatment. 309 cases screened af < 48 hrs in hospital where dcc-protocol was applied 358 cases screened af < 48 hrs in hospital where p-protocol was applied dcc-cohort 171 cases observed over 146 patients enrolled p-cohort 151 cases observed over 143 patients enrolled 1 emergency care journal official journal of the academy of emergency medicine and care (acemc) eissn 2282-2054 https://www.pagepressjournals.org/index.php/ecj/index publisher's disclaimer. e-publishing ahead of print is increasingly important for the rapid dissemination of science. the early access service lets users access peer-reviewed articles well before print / regular issue publication, significantly reducing the time it takes for critical findings to reach the research community. these articles are searchable and citable by their doi (digital object identifier). the emergency care journal is, therefore, e-publishing pdf files of an early version of manuscripts that undergone a regular peer review and have been accepted for publication, but have not been through the typesetting, pagination and proofreading processes, which may lead to differences between this version and the final one. the final version of the manuscript will then appear on a regular issue of the journal. e-publishing of this pdf file has been approved by the authors. emerg care j 2023 [online ahead of print] to cite this article: boccatonda a, d’ardes d, guagnano mt, et al. selective serotonin reuptake inhibitors related bleeding risk: case report and review of literature. emerg care j doi: 10.4081/ecj.2023.11349 ©the author(s), 2023 licensee pagepress, italy note: the publisher is not responsible for the content or functionality of any supporting information supplied by the authors. any queries should be directed to the corresponding author for the article. all claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. any product that may be evaluated in this article or claim that may be made by its manufacturer is not guaranteed or endorsed by the publisher. http://www.acemc.it/index.html https://www.pagepress.org/site 2 selective serotonin reuptake inhibitors related bleeding risk: case report and review of literature andrea boccatonda,1 damiano d’ardes,2 maria teresa guagnano,2 francesco cipollone,2 francesca santilli2 1internal medicine, bentivoglio hospital, ausl bologna, bentivoglio (bo); 2department of medicine and aging, center of aging science and translational medicine (cesi-met), chieti, italy correspondence: andrea boccatonda, bentivoglio hospital, via marconi 35, 40010, bologna, italy. tel.: +39.051.664459 fax: +39.051.6644361 e-mail: andrea.boccatonda@ausl.bo.it key words: ssri; bleeding; platelet; thrombocytopenia. contributions: ab and dd writing and conceptualization; mtg supervision; fc and fs expert opinion. conflict of interest: the authors declare no potential conflict of interest, and all authors confirm accuracy. ethics approval and consent to participate: no ethical committee approval was required for this case report by the department, because this article does not contain any studies with human participants or animals. informed consent was obtained from the patient included in this study. 3 patient consent for publication: the patient gave his written consent to use his personal data for the publication of this case report and any accompanying images. availability of data and materials: all data underlying the findings are fully available. abstract gastrointestinal bleedings are relevant side effects in patients during anticoagulant therapy for atrial fibrillation. direct oral anticoagulants (doacs) are less correlated with major bleeding events than vitamin k antagonists (vkas), but concerns are present about the relative risk of gastrointestinal bleeding. here we report the case of a patient with atrial fibrillation and dementia on doac treatment who developed a ssri-associated thrombocytopenia with subsequent life-threatening bleeding. physicians should be aware of the possible correlation between ssri-induced thrombocytopenia and concomitant use of anticoagulant and/or antiplatelet drugs, thus preventing life-threatening bleedings. highlights • selective serotonin reuptake inhibitors (ssris) can interfere with platelet adhesion by approximately 50% or more at the highest concentration. • ssris, in particular escitalopram, can induce and/or worsen thrombocytopenia as a major side effect, thus leading to an increased bleeding risk. • ssri prescription during hospitalization for an acute coronary syndrome is related to lower incidence of recurrent ischemia, heart failure or cardiac enzyme elevation. • physicians should be aware of the possible correlation between ssri-linked thrombocytopenia and use of anticoagulant and/or antiplatelet drugs, thus preventing lifethreatening bleedings. introduction some data in literature reported that the use of selective serotonin reuptake inhibitors (ssris) can be related to an increase risk of bleeding.1,2 bleedings correlated with ssri use have been showed 4 to occur mostly in the upper gastrointestinal tract and then intracranially.3 patients taking those drugs suffering from depression often display comorbidities needing the use of antithrombotic drugs. indeed, patients affected by atrial fibrillation (af) display a higher incidence of affective disorders, and antidepressant use are correlated with a 34% and 36% higher risk of af.4,5 here we report the case of a life-threatening gastrointestinal bleeding linked to escitalopram therapy in the setting of direct oral anticoagulant (doac) ongoing treatment. case report a 84-year-old caucasian man was referred to our ward for melena, loss of fluids and worsening of general conditions. his past medical history was characterized by severe cognitive impairment due to alzheimer’s disease, permanent atrial fibrillation on doac therapy and benign prostatic hypertrophy. the patient was taking home therapy with escitalopram, apixaban 5 mg 1 tablet twice a day and alfuzosin. peripheral heart rate was 82 beats per minute (bpm), while central heart rate was 76 bpm and blood pressure 110/70 mmhg. his electrocardiogram showed atrial fibrillation, left axis deviation, intraventricular block and abnormalities of qrs profile. on physical examination, patient was stuporous with no neurologic deficits. skin and mucous were dry and dehydrated. vesicular murmur was diffusely reduced. heart rate was arrhythmic. no peripheral edema was present. abdomen examination was normal, apparently painless. at digital rectal examination there were soft stool black in color. abdomen x-ray did not show intestinal perforation signs. no inflammatory parenchymal and pleural alterations were present on chest x-ray. brain computed tomography demonstrated no bleeding lesions or edema, and no indirect signs of intra-cranial expansive lesions. anemia and thrombocytopenia (haemoglobin: 8,7 g/dl; platelet count: 66 x 103/mmc, table 1) were evident on blood exams. reticulocyte absolute count (reticulocytes %: 2.62) and reticulocyte index (2.56) were required to ascertain the cause of anemia and thrombocytopenia; the results did not support a possible hyporegenerative medullar disease. during hospitalization no platelet aggregation tests were performed due to their unavailability. all the remaining causes of thrombocytopenia, including those related to drugs, were considered. by reconsidering patient medical history, escitalopram treatment had been introduced for about a month, due to a form of depression linked to dementia. some previous reports demonstrated ssris to be correlated with thrombocytopenia, as a side effect. subsequently, escitalopram was withdrawn with a progressive 5 increase of platelet count, and the concurrent resolution of the gastrointestinal (gi) bleeding. once the blood pressure was restored to normal level, a gastroscopy was performed showing a diffuse inflammation of the gastric mucosa and hemorrhagic suffusions. the patient was discharged on the sixth day in good clinical conditions. the same home therapy was reintroduced, but with a halved dosage of apixaban and a standard dose of proton-pump inhibitor. no antidepressant drugs were prescribed at discharge. therefore, a clinical and laboratory follow-up was set up for the prescription of doac for atrial fibrillation. informed consent was obtained from the patient regarding the reporting and publication of this case report. discussion and review of literature ssris effects on platelet aggregation and platelet count ssris (e.g. citalopram and sertraline) do not significantly change plasma coagulation but can interfere with platelet adhesion by approximately 50% or more at the highest concentration.6 ssris, in particular escitalopram, can induce and/or worsen thrombocytopenia as a major side effect7 and are associated with bleeding risk.3,8 in the work of ataoglu et al., patients with depression on escitalopram treatment exhibited significant reduction in mean platelet volume (mpv) and a significant decline in platelet count.9 moreover, a subsequent study enrolling 131 patients with depression showed a decrease in platelet count on escitalopram, while other antidepressants such as venlafaxine and bupropion did not exert the same effect.10 a work by lopez-vilchez demonstrated that escitalopram can inhibit platelet response to thrombin, measured as platelet aggregation and expression of activation markers cd62p and cd63 from platelet granules, and interfer with signalling pathways mediated by thrombin (rhoa, pkc, erk1/2 and pi3k/akt). escitalopram can dysregulate the polymerization of the actin cytoskeleton and association of contractile proteins during activation with thrombin. resting platelets incubated with escitalopram became most spherical.11 moreover, an in vitro study showed how medium or high amount of escitalopram can significantly inhibit platelet aggregation induced by adp and by collagen, together with a reduced expression of 6 glycoprotein (gp)ib, lysosome-associated membrane glycoprotein 3 (lamp-3) and gp37 on platelet surface.12-15 some ssris (e.g., fluoxetine, paroxetine or citalopram) may decrease the secondary phase of aggregation in response to adp, and significantly lower adenosine triphosphate16 and serotonin release in normal platelet rich plasma.13,14 ssris can block serotonin release from dense granule during platelet aggregation.17 tseng et al. demonstrated that ssris can decrease the amplification of platelet aggregation secondary to the activation of purinergic receptor p2y12, thus reducing the activation of the downstream molecules of the adp signaling pathways.13 differences between citalopram and other ssri citalopram displays a greater effect to inhibit platelet adhesion to both collagen and fibrinogen surfaces than sertraline.6 moreover, citalopram, but not paroxetine, may significantly decrease pselectin expression on platelets after adp activation, thrombin receptor-activating peptides (trap) and cross-linked collagen-related peptide (crp-xl).18 a recent in vitro study demonstrated two distinct inhibitory mechanisms on platelet for citalopram: i) inhibition of caldag-gefi/rap1 signalling, and ii) competitive antagonism of glycoprotein vi (gpvi) in platelets.19 citalopramrelated inhibition of gpvi-mediated platelet aggregation was instantaneous, reversible and displayed competitive characteristics, thus showing that those effects were not induced by gpvi decrease in surface expression, but by competitive binding.19 ssris-induced bleeding risk in patients undergoing anticoagulant therapy as mentioned earlier in the background, ssri treatment is related to a higher risk of upper gi bleeding, probably due to ssri-induced increase in gastric acid secretion.20,21 ssri-associated gastrointestinal bleeding incidence can be also increased by the concurrent use of nonsteroidal antiinflammatory drug (nsaid)s, anticoagulants and antiplatelet agents.20,22 in our case, patient was on treatment with doac for a permanent af, and the association between escitalopram-induced thrombocytopenia and anticoagulation may have exacerbated the gastrointestinal bleeding. moreover, doacs are known to increase the potential risk for upper gi tract bleeding.23 7 in the work of wallerstedt et al, the addition of ssri to warfarin-treated patients was correlated with an increased risk of clinically relevant bleeding.24 these findings have been reinforced by a recent work by quinn et al analyzing a cohort of 9,186 patients adults with atrial fibrillation.25 ssri utilization was related to higher incidence of bleedings in comparison with no antidepressants, and bleeding was more detected during periods of ssri exposure than no antidepressants ones.25 a recent work by bakker et al reinforced the concept that ssris are related to an increased risk of high inr and major bleeding in patients taking vitamin k antagonist therapy.2,26 indeed, ssri therapy versus non-use was related to a 2.41-fold (95% ci: 2.01-2.89) increased risk for a high inr, which was 3.14-fold (95% ci: 1.33-7.43) among cyp2c9-inhibiting ssri users.2 the adjusted hr of major bleeding was 1.22 (95% ci: 0.99-1.50) in all ssri users and 1.31 (95% ci: 0.62-2.72) in cyp2c9-inhibiting ssri users compared with non-users.2 therefore, ssris can increase the risk of major bleeding in patients on vka therapy not only by decreasing platelet function but decreasing vka metabolism through cytochrome cyp2c9 inhibition. some guidelines recommended to avoid ssris in doac users.27,28 however, a work by bezabhe et al. analyzing data during 2018 demonstrated that ssris were co-prescribed with doacs in 14.8% of users.29 high rate of concomitant ssris and doac prescribing (22.9%) was also reported in an australian study of elderly hospitalized patients.30 a recent study by zhang et al., involving almost 24,000 new users of doacs in the uk clinical practice research datalink, found a significant increase in the risk of major bleeding in patients co-prescribed an ssri/snri (or 1.68 95% ci, 1.10–2.59).31 a sub-analysis of the rocket af trial was performed on 737 patients taking ssris.32 authors found no significant increase in bleeding risk when ssri s were combined with anticoagulant therapy, although there was a suggestion of increased bleeding risk with ssri s added to warfarin than rivaroxaban (hr 1.58 vs 1.13).32 furthermore, ssris are more related to non-ulcer gastrointestinal bleeding after adjusting for age, gender and co-morbidity in comparison with aspirin.33 the prescription of concurrent proton pump inhibitors therapy can be beneficial. bleedings have been less commonly reported at other sites, especially those associated with surgical procedures.20 a more recent work performed on 98863 patients with af, demonstrated an increased risk of intracerebral hemorrhage (ich) was associated with the combinations of doacs with ssris (rr: 1.38, 95% ci: 1.08-1.76). in subgroup analyses stratified by individual doacs, ssris increased the risk of ich in the dabigatran-treated patients (rr: 1.55, 95% ci: 1.04-2.33). 8 in our clinical case, time latency from ssris starting and bleeding event could confirm the possible association with ssri and the involved mechanism related to impairment of platelet adhesion. the 'beneficial' effect of ssris on cardiovascular disease an increasing body of evidence is available about ssris and their possible protective effects against cardiovascular and ischemic heart disease events. ssri effects on platelet reactivity, endothelial reactivity, and inflammatory molecules can be responsible for the beneficial effect on ischemic heart disease.34-37 a recent systematic review performed on1148 patients showed that ssris were related to a significantly lower risk of myocardial infarction in patients with cad and depression (rr 0.54, 95% ci 0.34-0.86), and in post-acs patients with depression (rr 0.56, 95% ci 0.35-0.90). authors found no statistically significant difference in all-cause mortality, cardiovascular mortality, hospitalizations, angina, congestive heart failure, or stroke incidence.38 iasella et al performed a retrospective study with co-primary endpoints of bleeding and mace in patients treated with clopidogrel-based dapt within 1 year of percutaneous coronary intervention (pci). ssri patients had lower mace risk than mirtazapine patients (hr 0.61, 95% ci 0.38-0.97, p = 0.036) but higher mace risk than patients on neither agent (hr 1.21, 95% ci 1.02-1.43, p = 0.030) in adjusted analyses. no significant differences were associated with bleeding risk (ssri vs. neither adjusted hr 1.07, 95% ci 0.93-1.24, p = 0.36).39 moreover, previous data demonstrated that sertraline can decrease inflammatory molecules, such as c-reactive protein and interleukin-6 (il-6), after a 20-week administration, thus improving endothelium-mediated dilation.40 otherwise, other published works found no clear data in favor of the use of ssris in terms of cardiovascular risk reduction.41-43 a work by almuwaqqat et al on 2027 participants treated with antidepressants at some time between 1987 and 2013. cvd risk was similar for ssri s and non ssri antidepressant users (hazard ratio, 1.10; 95% ci, 0.86-1.41 for af; hazard ratio, 0.98; 95% ci, 0.77-1.25 for heart failure; hazard ratio, 0.91; 95% ci, 0.64-1.29 for myocardial infarction; and hazard ratio, 1.07; 95% ci , 0.70-1.63 for ischemic stroke).41 conclusions 9 since the absolute risk of gi bleedings due to ssris is low, precautions are needed in high-risk subjects only, like those referring peptic acid disease and previous events of bleeding.20 further studies are needed to ascertain the possible antiplatelet effect of escitalopram in people affected by ischemic cardiac diseases. risk assessment by platelet function/aggregation tests in patients taking ssris could direct a tailored therapy. proton-pump inhibitor should be recommended in patients taking ssris and concomitant anticoagulant therapy. ssri prescription during hospitalization for an acute coronary syndrome is related to lower incidence of recurrent ischemia, heart failure or cardiac enzyme elevation at the expense of higher bleeding rates in patients taking high dose antiplatelet therapy and heparin. physicians should be aware of the possible correlation between ssri-linked thrombocytopenia and use of anticoagulant and/or antiplatelet drugs, thus preventing life-threatening bleedings. references 1. alam sm, qasswal m, ahsan mj, et al. selective serotonin reuptake inhibitors increase risk of upper gastrointestinal bleeding when used with nsaids: a systemic review and meta-analysis. sci rep 2022;12:14452. 2. bakker s, burggraaf jli, kruip m, et al. selective serotonin reuptake inhibitor use and risk of major bleeding during treatment with vitamin k antagonists: results of a cohort study. thromb haemost 2023;123:245-254. 3. edinoff an, raveendran k, colon ma, et al. selective serotonin reuptake inhibitors and associated bleeding risks: a narrative and clinical review. health psychol res 2022;10:39580. 4. garg pk, o'neal wt, diez-roux av, et al. negative affect and risk of atrial fibrillation: mesa. j am heart assoc 2019;8:e010603. 5. fu y, feng s, xu y, et al. association of depression, antidepressants with 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0.9 0.8 inr 0.9 1.2 1.8 1.29 aptt sec 28 40 111 108 crp mg/dl 0,5 1 2.98 1.03 rbc x 106/mmc 4.7 – 6.1 (m) 4.2 – 5.4 (f) 3.03 2.99 hgb g/dl 14.0 – 17.5 (m) 12.3 – 15.3 (f) 8.7 8.8 hct % 40 – 54 43.9 39.8 mcv fl 78 – 98 85.5 87.6 mch pg 26.0 – 34.0 28.7 29.4 mchc g/dl 30.0 – 36.0 33.6 33.6 wbc x 103/ul 4.5 – 10.0 5.50 5.43 plt x 103/mmc 150 – 400 66 144 basophils x103/ul 0.00 – 0.27 0.01 0.03 neutrophils x103/ul 1.35 – 8.10 4.06 4.10 lymphocytes x103/ul 1.57 – 7.43 0.88 0.99 monocytes x103/ul 0.05 – 1.62 0.43 0.67 eosinophils x103/ul 0.05 – 1.21 0.11 0.02 reticulocytes % 0.5 – 2.5 2.62 2.59 fibrinogen mg/dl 150 – 400 310 410 creatinin mg/dl 0.50 – 1.40 0.8 0.8 aptoglobin mg/dl 30 – 200 47 ldh u/l 80 – 300 711 15 tsh ui/ml 0.35 – 4.50 2.42 abbreviations: esr, erythrocyte sedimentation rate; inr, international normalized ratio; aptt, activated partial thromboplastin time; crp, c reactive protein; rbc, red blood cells; hgb, haemoglobin; hct, hematocrit; mcv, mean corpuscular volume; mch, mean corpuscolar hemoglobin; mchc, mean corpuscular hemoglobin concentration; wbc, white blood cells; plt, platelets; ldh, lactate dehydrogenase; tsh, thyroid-stimulating hormone. submitted: 01.04.2023 accepted: 27.07.2023 early access: 08.08.2023 hrev_master abstract road traffic accident has become a public health concern. more than 80% injury-related deaths occurred in low-middle income countries (lmics). despite its importance, emergency care accessibility for road crash victims is still questionable. this study aims to review emergency care accessibility from approachability, acceptability, availability, affordability, and appropriateness dimensions for crash victims. this is a scoping review with literatures extracted from sciencedirect, proquest, and scopus. articles analyzed using pcc (problem/population, concept, context) of scoping review. 1544 articles identified from databases of which 81 are relevant for full-text screening. the final 12 articles were eligible to be reviewed. although emergency care is available in most areas, its existence was not well-known. victims and helpers are treated unfairly in emergency care. emergency care system also lacks clear coordination and it does not give appropriate treatment in timely manner. there was little evidence of how accessible emergency care to crash victims. most studies only examined the availability of emergency care without comparing its actual utilization and other determinants impacting its accessibility. future study should aim to assess approachability, acceptability, affordability, and appropriateness of emergency care. strengthening emergency care from all dimensions is important to ensure its accessibility. introduction the scope of public health issues has grown wider in the past decades. road traffic accidents, along with infectious and noncommunicable diseases, has become public health concerns because of its burden. traffic accident or road crash is a mishap involving at least one vehicle on the road which may lead to injury or death and loss of property.1 road traffic accidents contributed to 1.35 million deaths in 2016, with stagnant death rate per 100,000 population since the last 15 years.2 still, traffic injuries are recognized as number 1 leading killer among children and young adult age 5-29 years.2 study in mediterranean basin found different risks of road traffic injuries based on gender, age, and type of transport.3 drunk driving and lack of driving experience as well as lighting condition were associated with road traffic accidents.4 vehicle-related risk factors of traffic accident included unsafe car modifications and no safety equipment.5 economic burden of traffic accidents can be measured through loss of productivity caused by accident-related injuries and deaths. the estimated macroeconomic burden attributable to traffic accidents reached $1.8 trillion in 2015-30.6 average dalys due to road accidents reached 1,364,000 between 2010 and 2020 in malawi.7 average working years lost because of road traffic injuries were approximately 30 years with $16.8 million estimated lost output from its mortality, worth 1.0% of bhutan gross domestic product (gdp).8 more than 80% injury-related deaths happened in low and middle income countries (lmics) with potential benefit of reducing mortality rates due to injuries ranged from $245-$261 billion.9 considering its massive impacts, united nations (un) commanded member states to improve road safety through global plan for the decade of action for road safety 2011-2020.10 this includes five pillars, covering road safety management from roads to users’ perspectives and post-crash response. this agenda is still a priority in sustainable development goals (sdgs) which should be accomplished in 2030. meanwhile, health accessibility issue regarding road traffic accidents is rising as crucial predictor of injury-related mortality and morbidity.11 emergency care should be accessible to decrease injuries and deaths.12 although emergency services such as toll free numbers and ambulance were available, its utilization was lacking.13 this reflects the issue of emergency care accessibility which leads to lack of utilization by crash victims. accessibility is influenced by affordability, physical accessibility and acceptability of services as well as merely adequacy of supply.14 other study defined accessibility as the opportunity to get health care services fulfilled including five dimensions: i) approachability; ii) acceptability; iii) availability and accommodation; iv) affordability; and v) appropriateness.15 approachability emergency care journal 2023; volume 19:11257 [emergency care journal 2023; 19:11257] [page 15] emergency care accessibility for road accidents victims: a review aisyah putri rahvy,1,2 ascobat gani1 1faculty of public health, universitas indonesia, depok; 2airlangga centre for health administration and policy research group, airlangga, indonesia correspondence: aisyah putri rahvy, faculty of public health, universitas indonesia, pondok cina, beji, depok, west java, 12345 indonesia. tel.: +62.82291844093. e-mail: aisyah.putri14@ui.ac.id key words: emergency care management; health service accessibility; road accidents. conflict of interest: the authors declare no conflict of interest. ethics approval and consent to participate: not applicable. patient consent for publication: not applicable. availability of data and materials: all data underlying the findings are fully available. received for publication: 15 february 2023. accepted for publication: 19 april 2023. this work is licensed under a creative commons attribution 4.0 license (by-nc 4.0). ©copyright: the author(s), 2023 licensee pagepress, italy emergency care journal 2023; 19:11257 doi:10.4081/ecj.2023.11257 publisher's note: all claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. any product that may be evaluated in this article or claim that may be made by its manufacturer is not guaranteed or endorsed by the publisher. no nco mm er cia l u se on ly defines how people can recognize services, acceptability describes cultural and social norms of the acceptance of services, availability and accommodation reflects how services can be reached physically and timely manner, affordability explained the economic capacity to access services, and appropriateness relates to how client needs and provided services fit.15 only few studies examined emergency care accessibility concerning road traffic victims. this review aims to evaluate health accessibility of emergency care specifically in road traffic injuries cases based on five dimensions.15 this will allow practitioners and policy makers to analyze potential strategies for strengthening health accessibility for road crash victims. materials and methods this study is a scoping review with relevant literatures extracted from databases: sciencedirect, proquest, and scopus. researchers combined search terms including road traffic accident, road traffic injury, emergency care, trauma care, and accessibility or access. included studies were published in the last 10 years (2012-2022), written in english, explained accessibility of emergency care related to road traffic accidents, and classified as original article. articles which did not specifically explain emergency care accessibility in case of road traffic victims were excluded. this study was conducted with preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses extension for scoping reviews (prisma-scr). results then screened to remove duplicates and underwent two screening phases to finally being included in the analysis (figure 1). analysis was carried out with pcc (problem/population, concept, context).16 problem explained was the accessibility of emergency care for road traffic accidents and the population was not specified into certain category. the concept was described in health care accessibility dimensions. the context of accessibility was related to sociocultural, geographical, and health care settings or management context. results 1,544 articles were found from 3 databases using combined keywords. after screening for duplicates, we excluded 1,468 articles from the first screening due to unmatched aim with this study. we focused on assessing the article eligibility through full-text reading and excluded 7 review articles and 62 articles without any explanation regarding road traffic accidents. 12 final articles were included to be analyzed in this study. included studies were published during 2014-2022. researches were conducted in several countries including india (n=3), canada (n=1), south africa (n=1), kenya (n=2), uganda (n=2), brazil (n=1), nigeria (n=1), and malawi (n=1). review figure 1. prisma-scr (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses extension for scoping reviews). [page 16] [emergency care journal 2023; 19:11257] no nco mm er cia l u se on ly population most studies analyzed the emergency care accessibility by obtaining data from road traffic victims and trauma patients. since this study did not limit population or study subjects based on certain population characteristics, one research explained trauma care access for patients who were 60 years or older17 and a study with unspecified age group of respondents.18 concept approachability is explained by several studies. study in uganda stated that patient transfer delay to emergency care was caused by inability of first responders in recognizing the danger signs and mistaken it as “cultural illness”.19 another study in india described that almost one-fourth of crash victims did not know about emergency ambulance service.18 in contrast, most kenyan communities understood the medical situation, but transferred patients to private or public hospital instead of emergency care and not able to give first aid due to lack of knowledge.20 nevertheless, the acceptability of emergency care was explained by 2 articles. in india, the first responders usually got harassed at the emergency care,21 while study in kenya stated that victims would be treated faster if they dressed nicely and had financial support.20 eleven articles examined the availability and accommodation of emergency care accessibility to road accidents victims. a study in delhi, india found that 85% patients were able to reach health care facilities within 15 minutes or less.22 the district also provided designated trauma care, but it took longer time compared to the nearest health facilities. other research in the same area explained that auto rickshaw and police car were used more frequently than ambulance,21 since it was usually operated to move patient in interhealth facility services and police car arrived much sooner to crash scenes. similar situation also happened in tamil nadu in southern india. about 7.5% of road crash victims were transferred to hospital using ambulance, and only 3 ambulances had an attending doctor.18 a study in malawi explained there were no access to prehospital care for trauma patients.23 the lack of prehospital care and first aid also showed in study located in nigeria and uganda.24,25 meanwhile in natal, brazil ambulance providing basic and advanced life support did not operate at night.17 more than 70% of road analyzed in western cape, south africa fell outside “golden hour”, a one-hour-range concept of crucial time interval for crash victims to reach medical service. study in ontario found that only 22% of counties observed had high potential access, while only 38% severely injured patients had realized access to trauma care.26 three articles defined some problems related to affordability. studies in india, kenya, and uganda described how first responders usually bring patients to public hospitals cause trauma care were assumed costly and they were afraid they could not afford private hospital care.19–21 analyzing appropriateness dimension, lack of system and protocols was also identified. research in india and kenya explained the missing protocols and system structure regarding emergency care line.20,22 moreover, other potential organizations like fire fighters still lacked of skill and equipment so they could not provide prehospital care for trauma victims. very few patients (20%) in tamil nadu were given first-aid treatment at the crash scene.18 context this study explained geographical context, health management context, and community knowledge related to emergency care accessibility for road traffic victims. 4 articles described geographical accessibility of emergency care from crash scene,19,22,26,27 10 articles explained the health management setting for emergency care,17– 20,22,22–25,28 and community knowledge was defined by 2 studies.18,20 discussion emergency care access to crash victims is a complex issue. lack of information about health services was reported in lmics and hics as a barrier to access care.29 articles analyzed in this study describe emergency care as “less known”,18,20 reflecting the issue of health literacy regarding emergency care, while people in uganda misinterpreted the danger sign after crash as cultural illness.19 emergency services and system should be made known to society so they know how to present crash victims to emergency care using ambulance or other facilities. to be able to do so, the clear line of emergency care system is crucial. studies showed that most patients were taken to hospitals using taxi, police cars, and other vehicles as they arrived sooner than ambulance.21,24,28 limited ambulance service and health professionals for victims with untrained first responders will be deadly, as crash victims usually need first aid within the golden hour. bystanders were willing to give first aid but they lacked of skill and equipment.20 in ghana, people tended to give first aid but only less than half of them were trained.30 police officers, fire fighters, and drivers are potential to be trained to give first aid,23 as some studies had also demonstrated the efficacy of first aid training.31,32 acceptability reflects how emergency care and professional norms can fulfill needs from different culture and social norms.15 in kenya, victims were more likely to be treated faster if they dressed nicely and have financial support, indicating the issue of professional norms by health providers. first responders sometimes got harassed at emergency care and accused as the cause of collision by policeman to extort money.21 the forced interaction between police and bystanders made them hesitate to help. medical professionals were sometimes uncertain to help because they avoid being involved in medicolegal process.33 this showed the issue of professional norms in providing care for emergency patients. explaining medicolegal aspects thoroughly to helpers and health professionals is necessary as well as ensuring their safety after treating crash victims. available services allow population to have access to health care.14 emergency care including prehospital care and ambulance service is available in certain areas, but having barriers such as the absence of ambulance at night17, lack of physicians at certain areas,18,24 and out of golden hour zone location.25,27 contrastingly, some areas only had limited access to prehospital care or no access at all such as in malawi and uganda,19,23 making patients seek services from other facilities before coming to emergency care.19 this also happened in hanoi where victims of road crashes occurred in north-south main roads could not easily access trauma care.34 in low and low-middle income countries, out of hospital emergency care were usually lack of appropriate transportation like ambulance.35 the result reflects variability of emergency care availability in many areas, thus, showing the inequity access for crash victims. financial barriers to access emergency care affect its utilization.14 all articles describing affordability dimension stated that emergency care was costly, and they worried of not affording the medical cost if they bring victims to hospitals.19–21 the opportunity cost of emergency care was also considered. as they should go to hospitals, leaving their job behind was something disturbing.19 family with lower income is more likely to delay seeking medical care.36 study in nigeria found that patients who were poor experienced humiliating experience.37 nevertheless, road accidents were the leading cause of injury with prevalence of catastrophic health expenditure reaching 22%.38 this illustrates the need of financial support for crash victims coming from lower economic status by review [emergency care journal 2023; 19:11257] [page 17] no nco mm er cia l u se on ly strengthening health insurance scheme. even if the victims had access from four dimensions discussed, appropriateness regarding emergency care is still uncertain. emergency care lacks of clear guidelines and systems that patients take longer time to receive care,20,22 illustrating problems in coordination. very few patients had first aid at the crash scene18 due to shortness of health professionals, and only few victims were transported using ambulance. meanwhile, first aid treatment given by trained provider higher the chance to recover 1.28 times.39 emergency care accessibility is not simply defined by its availability.26 providing emergency care for crash victims requires effort to strengthen emergency health system. introducing emergency line service will improve approachability, and educating about medicolegal process will be necessary in acceptability term. furthermore, health insurance is vital so that people are willing to transfer victims to hospitals. it will protect poor households from catastrophic health expenditure.40 increasing access to appropriate treatment by training first aid and transferring patient to health care in time will higher emergency care utilization and survival rate of victims. previous studies only focused on availability of emergency care while its accessibility is actually built from much more complex dimensions. our review revealed that even though only little evidence existed about other dimensions of emergency care accessibility, these dimensions significantly affected the decision of taking victims to hospitals or other emergency care facilities. despite being available, emergency care is sometimes non-accessible due to high cost, unavailability of health professionals, and lack of knowledge of first responders or helpers. future study and analysis should aim to evaluate how availability should be supported by other factors which influence accessibility of emergency care. strengthening emergency care system and taking accessibility dimensions into considerations is a must to ensure that emergency care can be utilized by road crash victims in timely manner. conclusions this review highlighted the obstacles of victims accessing emergency care after being involved in road accidents. although emergency care accessibility can be defined from five dimensions, there was little evidence on how culture and social factors influence its accessibility. while emergency care was mostly available in both lmics and hics, its accessibility also faced barriers from affordability perspective as some victims might not have any medical insurance but needed appropriate treatment. moreover, some emergency care also experienced shortness of health professionals which delayed the treatment to patients. this might lower the chance of survival and recovery, thus, increase the risk of fatality and morbidity due to road crashes. reinforcing emergency care system through all five dimensions is necessary, so that emergency care is accessible for road crash victims. references 1. dela cruz og, padilla ja, victoria an. managing road 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out-of-pocket payments and catastrophic expenditures due to traffic injuries in ouagadougou, burkina faso. health econ rev 2021;11:46. reviews). review [emergency care journal 2023; 19:11257] [page 19] no nco mm er cia l u se on ly triage e modelli operativi franco tosato direttore u.o. accettazione e pronto soccorso. azienda ospedaliera di padova. il triage è uno strumento di valutazione infermieristica finalizzato ad identificare, fra i pazienti che si rivolgono al sistema di emergenza sanitaria (pronto soccorso e 118), quelli affetti da patologie configuranti situazioni di urgenza (rischio a breve termine di morte od invalidità maggiore) che richiedano un rapido trattamento diagnostico e terapeutico. sotto questo aspetto i pazienti vengono distinti con diversi codici colore: bianco – verde – giallo – rosso. che identificano, senza ulteriori specificazioni, situazioni sanitarie caratterizzate da livelli di urgenza progressivamente più elevati. sulla base del codice colore e del problema principale viene prestabilita la risposta operativa che è rappresentata per il: – 118 da: livello del soccorso (als – bls), modalità di guida, istruzioni prearrivo. – pronto soccorso da: tempi e modalità d’attesa, area di destinazione, gestione infermieristica preaccesso. le problematiche aperte sullo sviluppo e perfezionamento di questo complesso sistema sono le seguenti: – omogeneizzazione nei diversi servizi di pronto soccorso dei “contenuti sanitari” dei diversi codici colore – definizione della metodologia operativa più adeguata ad una valutazione del paziente rapida ed efficace nelle diverse situazioni contingenti – definizione di uno strumento funzionale di valutazione delle reali “performances” dei vari metodi in uso curiosamente, una scarsa comprensione, anche da parte degli esperti, dei “fondamentali” esposti sopra ha creato, a mio avviso un’enorme confusione impedendo un approccio razionale ai problemi reali e generando numerosi falsi problemi che ostacolano gravemente l’evoluzione ed il perfezionamento del sistema ritengo pertanto che sia necessario fare chiarezza specificamente su tutti i punti menzionati. omogeneizzazione dei contenuti dei codici colore le generiche indicazioni del ministero di utilizzare i codici bianco, giallo, verde e rosso per identificare livelli progressivi di urgenza sono stati diversamente interpretati nelle diverse realtà, portando ad un utilizzo conseguentemente diverso dei codici colore stessi. a padova e nei servizi di pronto soccorso che ne seguono la scuola, ad esempio: – il codice rosso identifica i pazienti con un’alterazione acuta delle funzioni vitali (abc) – il codice giallo i pazienti con funzioni vitali normali, ma pattern sintomatologici predittivi di rischio imminente di morte od invalidità maggiore – il codice verde viene utilizzato nelle situazioni esenti da rischio, ma gravate da un elevato stato di sofferenza – il codice bianco per le situazioni senza priorità di rischio né di sofferenza, a prescindere dall’appropriatezza dell’accesso i vantaggi di questo sistema sono rappresentati sua riproducibilità e controllabilità a posteriori soprattutto in riferimento ai codici rossi e gialli in quanto lo stato delle funzioni vitali è un dato oggettivo, misurabile ed i pattern sintomatologici predittivi di rischio sono ampiamente codificati a livello internazionale. il maggior difetto è costituito dal fatto che vengono classificate come codici gialli alcune situazioni (dolore toracico tipico) sicuramente a maggior rischio di alcuni codici rossi (lieve deterioramento del sensorio) e che nell’ambito dei codici rossi ed, ancor di più, dei codici gialli sono raggruppate situazioni sanitarie caratterizzate da livelli di rischio significativamente differenti. questo difetto in realtà è più concettuale che pratico, dal momento che la gestione dei codici gialli prevede, dopo il triage d’acceso, l’avvio immediato alla gestione infermieristica post triage finalizzata ad un’ulteriore stratificazione del rischio sul quale viene modulata la risposta operativa, diversa per i gialli ad alto rischio e gialli a basso rischio, sottoclassificati come giallo 1 e giallo 2. in molti altri servizi di pronto soccorso per altro, una maggior sensibilità alla corrispondenza fra codice colore ed urgenza reale ha portato a classificare: – con codice rosso anche alcuni sintomi a rischio – con codice giallo anche le alterazioni “minori” delle funzioni vitali emergency care journal editoriale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 4 – con codice verde i pattern sintomatologici predittivi di rischio basso venendosi così a creare una sottoclassificazione dei codici verdi in verdi per rischio e verdi per sofferenza entrambe queste diverse scelte prevedono in pratica un aumento del numero dei codici colore (con coincidenza tra il “giallo 2” del primo modello con il “verde per rischio” del secondo). entrambe hanno una loro fondatezza oggettiva e questo punto sicuramente meriterebbe un ampio dibattito finalizzato ad un accordo definitivo a livello nazionale. in riferimento all’omogeneità di contenuto dei codici colore un grave errore sostanziale è rappresentato invece, a mio parere, dall’uso, nell’attribuzione dei codici, di varianti non sanitarie, ma piuttosto di tipo logistico od amministrativo. e’ da questo equivoco molto diffuso che nascono le abitudini, a mio avviso sbagliate, di: – utilizzare codici colore a rischio (rosso e giallo) per “evocare” risposte operative rapide in situazioni sanitarie non strettamente urgenti (pazienti pediatrici sofferenti in un pronto soccorso generale – pazienti aggressivi ecc.). – classificare con il codice verde tutti i pazienti appropriati non a rischio, riservando il codice bianco per gli accessi ritenuti inappropriati. questa “brutta abitudine” si è molto diffusa dopo l’introduzione del ticket ed ha portato, anche col supporto di decreti e regolamenti nazionali e locali ambigui o fuorvianti, ad utilizzare i termini “codice bianco” ed “accesso inappropriato” come sinonimi. questo errore concettuale è gravido di conseguenze negative sia dal punto di vista operativo che del confronto fra i diversi servizi di pronto soccorso; va sottolineato infatti che: – l’attribuzione di un codice a rischio non evoca solo un ingresso rapido, ma anche una gestione nelle aree dedicate ed attrezzate per trattamento dei pazienti critici la cui appropriatezza d’uso è essenziale per il buon funzionamento del pronto soccorso. – l’attribuzione del codice verde indistintamente a tutti gli accessi appropriati allunga significativamente ed inaccettabilmente i tempi di attesa dei pazienti gravemente sofferenti. – l’uso sistematico infine di varianti amministrative ed organizzative nell’attribuzione dei codici colore ostacola gravemente la possibilità di dedurre dai dati di triage informazioni utili relativamente alla reale epidemiologia e carichi di lavoro dei diversi servizi. su questo punto va sottolineato che il codice colore non rappresenta l’unica variante utilizzabile nella predeterminazione della risposta operativa; più opportuna e razionale, nel modulare quest’ultima, appare l’introduzione di varianti specifiche delle diverse situazioni: – paziente sporco e maleodorante: codice bianco – accesso immediato nell’area di decontaminazione – neonato senza problemi a rischio: codice bianco – accesso rapido alla gestione infermieristica per avvio ai percorsi brevi concordati – distorsione di caviglia: codice bianco – accesso appropriato – annullamento del ticket senza modificare il codice colore stesso sempre in tema di omogeneizzazione dei contenuti dei diversi codici colore, poche parole infine per un falso problema, troppo spesso per altro denunciato anche da addetti ai lavori, nelle diverse sedi di dibattito sul triage: “i sistemi di triage in uso non funzionano perché ci sono molti codici bianchi che vengono ricoverati e talora addirittura muoiono nel corso del ricovero”. su questo punto va chiarito, una volta per tutte, che il triage seleziona i pazienti in base all’urgenza e non alla gravità della situazione sanitaria. esistono malati estremamente gravi i cui problemi sanitari per altro non richiedono un trattamento rapido. l’attribuzione a questi ultimi di un codice bianco non ne sottovaluta la gravità, né tantomeno li identifica come accessi inappropriati, ma semplicemente riconosce che nessuna terapia medica o chirurgica immediata può purtroppo alleviarne le sofferenze o modificarne il decorso a breve termine. metodologia operativa numerose e diverse sono le metodologie operative utilizzate nei diversi servizi di pronto soccorso. alcuni servizi hanno adottato infatti modelli (mutuati dai sistemi di dispatch in uso presso le centrali operative nordamericane) nei quali il codice colore d’accesso viene attribuito sulla base di informazioni ispettive ed anamnestiche la cui raccolta è rigidamente codificata in rapporto al problema principale ed alle priorità di rischio a questo correlate. in molti di questi casi è prevista per i codici a rischio una successiva immediata valutazione infermieristica con integrazione obiettiva e strumentale della raccolta dati iniziale finalizzata ad una ulteriore stratificazione del rischio; anche questa seconda fase (mutuata dai sistemi di triage utilizzati sulla scena dal personale di soccorso territoriale) è rigidamente codificata e la sua efficacia è ben supportata dalla letteratura internazionale. editoriale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 5 altri servizi invece hanno scelto modelli (derivati da una “semplificazione” della visita medica tradizionale) nei quali il codice colore viene attribuito sulla base di informazioni, fin dall’inizio, anamnestiche obiettive e strumentali anche complesse. in questi sistemi, autodefiniti di triage globale, la raccolta dati è diversamente codificata nei diversi servizi, ma in genere, rispetto ai sistemi precedenti, viene lasciata una maggiore libertà agli operatori nella tipologia delle informazioni da acquisire e nella loro valutazione. i primi di questi modelli definiti, non senza una sfumatura spregiativa, dai concorrenti che ne ignorano la seconda fase, “triage di bancone” e, dai loro fautori “triage integrato”, si caratterizzano per una maggior rapidità di esecuzione, una scarsa dipendenza dall’operatore, una grande riproducibilità e facile controllabilità. i secondi vantano la completezza della raccolta dati, ritenuta fondamentale per l’ottimizzazione della sopravalutazione e sottovalutazione, un miglior uso della professionalità infermieristica, una maggiore flessibilità. in entrambi i sono casi sono per altro assolutamente carenti studi controllati di verifica della qualità. del tutto insensate e prive di fondamento appaiono pertanto le pretese, periodicamente avanzate da alcuni gruppi in occasione di congressi e simposi dedicati al triage, di proporsi come “modello nazionale”. verifica della qualità il monitoraggio sistematico delle performances è fondamentale a livello locale per implementare i processi di miglioramento continuo della qualità ed a livello nazionale per il confronto di efficacia dei diversi modelli operativi utilizzati. esso tuttavia rappresenta uno dei temi meno dibattuti e più trascurati e gli studi controllati di riferimento sono assolutamente carenti. esiste alla base di tutto ciò una grande “confusione” sugli standard di confronto da utilizzare, a questo scopo infatti vengono di volta in volta proposti come alternativi: – le condizioni del paziente al momento della dimissione dal pronto soccorso – il rischio predetto dai segni e sintomi presenti all’ingresso e verificati a posteriori – il rischio oggettivamente presente all’ingresso relativamente alla diagnosi finale il primo indicatore ignora l’efficacia del trattamento diagnostico e terapeutico eseguito in pronto soccorso. sulla base di questo standard di riferimento tutti i pazienti inviati a domicilio ed a quel punto ovviamente esenti da priorità di rischio e di sofferenza, dovrebbero essere classificati come codici bianchi identificando così come sopravalutazioni le crisi asmatiche, i coma ipoglicemici, le fratture di arti, le coliche renali ecc.. questo standard va quindi rifiutato. il secondo e terzo indicatore non sono alternativi, ma complementari in quanto valutano aspetti diversi, ma altrettanto importanti dell’attività di triage: – la valutazione a posteriori del rischio predetto dai segni e sintomi presenti all’ingresso, accessibili in base alla metodologia adottata, dedotti dall’esame della cartella clinica, consente di misurare la compliance degli operatori di triage al protocollo: la corretta identificazione di un’alterazione in atto delle funzioni vitali, l’appropriato riconoscimento del problema principale e delle priorità di rischio. discrepanze sistematiche fra la valutazione di controllo ed il codice assegnato richiedono un perfezionamento dell’addestramento di tutto il personale o di singoli operatori, su tutto il protocollo o su singole schede in base all’estensione dell’errore identificato. – la valutazione a posteriori del rischio oggettivamente presente all’ingresso relativamente alla diagnosi finale misura l’adeguatezza del protocollo nell’identificazione delle situazioni critiche. il mancato riconoscimento di problemi urgenti in assenza di errori degli operatori di triage, richiede un perfezionamento del protocollo o della metodologia operativa adottata a seconda della tipologia dell’errore identificato. ogni pronto soccorso dovrebbe monitorare sistematicamente questi due indicatori sia in ordine ad una razionale implementazione dei processi di miglioramento continuo della qualità sia per rendere possibile un confronto oggettivo fra i diversi modelli utilizzati. solo sulla base di un controllo adeguato delle rispettive performances può essere sostenuta la superiorità di un sistema rispetto ad un altro. conclusioni il triage è uno strumento indispensabile per il buon funzionamento di ogni servizio di pronto soccorso e secondariamente anche per il confronto epidemiologico fra i diversi servizi. la sua corretta impostazione ed operatività presentano problemi complessi, di difficile soluzione. un approccio sbagliato ai problemi reali o la confusione creata da falsi problemi possono rendere questo strumento ingestibile. editoriale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 6 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. ecj 2012:layout 1 sintesi introduzione. l’esposizione tossica a vari agenti causali costituisce una causa rilevante di ricorso al pronto soccorso (ps) da parte di un numero sempre crescente di pazienti. tuttavia, non si conosce la reale incidenza delle intossicazioni acute (ia) ed i dati epidemiologici sono stati finora parzialmente rilevati. metodi. vengono presentati i casi di ia, registrati al pronto soccorso dell’azienda ospedaliera integrata con l’università (aoui) di salerno, da aprile 2009 a settembre 2011, per un periodo di trenta mesi. i dati sono suddivisi per sesso, classe d’età, agente eziologico, luogo e circostanze dell’intossicazione, valutazione del rischio. risultati. per un numero di accessi totali di 220.165 pazienti per varie patologie, le ia sono risultate pari a 1.347 (0,61%). i relativi ricoveri ospedalieri sono stati 189 (14,1%) ed i decessi 3 (0,2%). le ia da alcol sono le più frequenti, con una percentuale del 43.6%, seguite dalle ia da farmaci (30,6%). le ia sono più frequenti nei maschi (59,9%) e nei soggetti di età 20-50 anni. le richieste di consulenze ai vari centri antiveleni (cav) sono state pari a 27,8% per tutti i casi di ia. discussione. i dati presentati vogliono apportare un contributo alla ricerca epidemiologica per le intossicazioni acute afferenti alle strutture di emergenza. introduzione l’esposizione tossica a farmaci, sostanze chimiche, droghe d’abuso, tossine naturali, costituisce una causa rilevante di ricorso al pronto soccorso (ps) da parte di un numero sempre crescente di pazienti. le intossicazioni acute nel loro insieme costituiscono pertanto un ragguardevole problema sanitario, per le gravi sequele che possono derivare per la salute degli infortunati e per relativi oneri finanziari. tuttavia non si conosce a tutt’oggi la reale incidenza delle ia a livello nazionale ed i dati epidemiologici sono parzialmente rappresentati nella letteratura medica italiana (1-4) ed internazionale (5-7). ancora più difficile risulta acquisire informazioni sugli accessi per ia in pronto soccorso e sulle loro variabili. per cercare di colmare parzialmente queste carenze, anche nel tentativo di permettere la programmazione di iniziative mirate alla prevenzione, si propone questo lavoro, che raccoglie i dati relativi ai casi di ia, registrati per un periodo di trenta mesi da aprile 2009 a settembre 2011, al ps dell’azienda ospedaliera integrata con l’università di salerno, iii livello della rete dell’emergenza di riferimento per tutto l’ambito provinciale. lo studio ha lo scopo di stimare l’incidenza e la gravità delle ia giunte alla nostra osservazione, identificando gli agenti causali coinvolti, la distribuzione per età e sesso, la percentuale dei ricoveri ed il loro esito. di valutarne inoltre la stagionalità e di indagare sulle circostanze dell’avvelenamento, sul luogo dell’evento, sulla via di contatto. è stata inoltre stimata la percentuale delle richieste di consulenza ai cav per le varie ia. materiali e metodi l’indagine condotta non è basata su dati storici archiviati o filtrata dall’entità di richieste di consulenza ai cav, ma è prospettica e dedotta da dati reali su una coorte di pazienti afferenti alla struttura di prima accoglienza per eccellenza, rappresentata dal ps. vengono riportati nel seguente lavoro i dati relativi ai casi di ia o presunta tale (esposizione senza segni di intossicazione) per ogni tipo di xenobiotici, registrati nell’arco delle 24 ore in tutti i giorni della settimana, dal 1° aprile 2009 al 30 settembre 2011 presso il ps, struttura complessa del dipartimento di area critica dell’aoui di salerno. la rilevazione è stata possibile mediante registrazione informatica degli accessi. in particolare, sono stati inclusi i casi di intossicazioni da prodotti industriali, antiparassitari e veleni per animali, gas e vapori tossici (compreso il monossido di carbonio), prodotti domestici e prodotti per l’igiene personale, prodotti chimici non farmaceutici, farmaci (umani e veterinari), alcol, droghe e sostanze d’abuso, materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 26 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it tossicologia emergency care journal intossicazioni acute registrate al pronto soccorso dell’azienda ospedaliera integrata con l’università di salerno nel periodo da aprile 2009 a settembre 2011 n. m. vitola*, m. de roberto**, d. caputo*** * responsabile struttura semplice dipartimentale di tossicologia clinica ** direttore struttura complessa medicina d’urgenza *** capo dipartimento area critica azienda ospedaliera integrata con l’università “san giovanni di dio e ruggi d’aragona”, salerno parole chiave: intossicazione acuta, avvelenamenti, epidemiologia,emergenza, centri antiveleni. ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 26 no nco mm er cia l u se on ly tossicologia 27 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. periodo di accessi 220.165 rilevazione complessivi al ps totale ia 1.347 0.61 sesso maschi 807 59,9 femmine 540 40,1 totale 1347 100 classi di età 0-1 14 1 1-4 60 4,4 5-14 48 3,6 15-24 256 19 25-34 267 19,9 35-44 192 14,2 45-54 173 12,9 55-64 117 8,7 65-74 93 6,9 > 75 127 9,4 totale 1347 100 ricoveri medicina d’urgenza 96 50,8 osservazione 18 9,6 breve intensiva rianimazione 13 6,8 pediatria 15 7,9 psichiatria 21 11,2 medicina interna 6 3,2 sez. detenuti 7 3,7 altro 13 6,8 totale 189 100 evoluzione invio a domicilio 1344 99,8 (con o senza esiti) decessi 3 0,2 totale 1347 100 consulenze cav richieste 375 27,8 non richieste 972 72,2 totale 1347 100 agente alcol solo 571 42,4 alcol + farmaci 6 0,4 alcol + droga 10 0,7 alcol + droga + 1 0,1 farmaci totale alcol 588 43,6 farmaci solo 409 30,4 farmaci + droga 3 0,2 totale farmaci 412 30,6 droghe solo 29 2,2 prodotti domestici 133 9,9 gas, fumi e co 23 1,7 veleni animali 112 8,3 funghi e veleni 13 0,9 vegetali prodotti industriali 23 1,7 antiparassitari e 14 1,1 veleni per animali totale 1347 100 luogo dell’evento domestico 680 50,5 all’aperto 345 25,7 luogo pubblico 269 19,9 lavoro 18 1,3 altro 35 2,6 totale 1347 100 via di contatto orale 1087 80,7 cutanea 120 8,9 inalatoria 80 5,9 parenterale 60 4,5 totale 1347 100 circostanze accidentale 364 27,1 volontario 814 60,4 effetto secondario 169 12,5 a farmaci totale 1347 100 tabella 1. distribuzione dei principali risultati sugli accessi per intossicazione acuta al pronto soccorso dell’aoui di salerno nel periodo aprile 2009 settembre 2011. variabile livello n. % variabile livello n. % ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 27 no nco mm er cia l u se on ly tossicologia veleni animali, veleni vegetali (compresi i funghi). per ciascun soggetto, sono state registrate informazioni anagrafiche (sesso, età), l’agente responsabile dell’intossicazione, la via di contatto, il luogo e le circostanze dell’evento, i sintomi principali, la tipologia di ricovero o il rinvio a domicilio dopo valutazione ed eventuale trattamento in ps, l’esito. i ricoveri, quando necessari, sono stati effettuati presso le varie strutture complesse del dipartimento di area critica, con cui il ps strettamente interagisce, quali soprattutto la medicina d’urgenza con posti dedicati di terapia subintensiva e l’osservazione breve intensiva (obi), quest’ultima istituita a partire dal solo settembre 2010. risultati per un numero totale di accessi in ps di 220.165 pazienti per il periodo di trenta mesi, da aprile 2009 a settembre 2011, i casi di intossicazioni acute o presunte tali sono stati 1347, con una percentuale sugli accessi complessivi dello 0,61%. nel 27,8% dei casi è stata richiesta consulenza al cav. la media mensile degli accessi totali per le varie patologie in ps è di 7.338 pazienti, di cui in media 44 pazienti per ia, con ricoveri mensili disposti in media per 6 pazienti intossicati. la tabella 1 riporta le principali caratteristiche dei casi di ia registrati, mostrando il valore percentuale sul totale delle informazioni disponibili. i maschi rappresentano il 59,9% del totale delle osservazioni e le femmine il 40,1%. la distribuzione per età, evidenziata nella fig. 1, mostra come in entrambi i sessi la fascia di età più rappresentata è quella tra i 20 ed i 50 anni, con un picco per entrambi tra i 20 e 35 anni. il ricovero è stato richiesto in 189 (14,1%) pazienti sul totale degli intossicati giunti in ps. la maggior parte dei ricoveri (60,4%) è avvenuto in medicina d’urgenza ed in osservazione breve intensiva (obi). seguono gli altri reparti (tabella 1) con le varie percentuali. in particolare per la rianimazione si registra il 6.8% dei ricoveri, che corrisponde all’1% di tutti i pazienti che afferiscono in ps per ia. in solo 3 casi (0,2%) l’ia ha determinato il decesso del paziente. il primo decesso si è verificato in un alcolista cronico per cardiomiopatia dilatativa (cmpd) alcolica non ischemica, il secondo per intossicazione volontaria da esteri organofosforici ed il terzo per intossicazione volontaria da catalizzatori per resine epossidiche. tutti e tre i pazienti erano adulti. i farmaci, sia assunti in dose non terapeutica a scopo autolesivo sia per gli effetti collaterali propri, sono responsabili come agenti causali del 67,2% dei ricoveri ospedalieri per ia (fig. 2), seguiti dai caustici per il 10,6%. per gli adulti (>15 anni) il flusso degli accessi al ps per ia per ora del giorno avviene prevalentementenelle ore pm rispetto alle am (629 accessi vs 596), mentre per i pazienti con età pari o inferiore a 14 anni gli accessi sono nettamente prevalenti nelle ore diurne 08,00-20,00, rispetto alle notturne 20,00-08,00 (98 accessi vs 24). in base alla natura dell’agente che ha indotto il ricorso al ps, si rileva che la maggioranza dei casi di ia è sostenuta dagli effetti causati dall’eccessivo consumo di alcol (43,6%), da solo o in associazione a farmaci o droghe (tabella 1). in particolare, per le intossicazioni da alcol, la distribuzione per giorni della settimana degli accessi in ps (fig. 3) risulta particolarmente interessante e dimostra come il maggior numero del ricorso al ps per problematiche connesse all’alcol avviene nei giorni festivi e prefestivi. un’analoga ricerca è stata effettuata per gli accessi da ia da droghe, che conferma il maggior ricorso al ps materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 28 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it fig. 1. numero assoluto di accessi in pronto soccorso per intossicazioni acute per classi di età, nei maschi e nelle femmine. 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0-1 1-4 5-14 15-24 25-34 35-.44 45-54 55-64 65-74 >75 maschi femmine u u u u u u u u u u u ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 28 no nco mm er cia l u se on ly tossicologia nei giorni festivi (fig. 4). sia per le ia da alcol che da droghe, i dati sono riferiti alla sola popolazione adulta, non essendo state registrate tali intossicazioni in età pediatrica. le intossicazioni da farmaci costituiscono il secondo agente causale (30,6%) di accesso al ps per ia, sia per assunzione accidentale o volontaria sia per gli effetti collaterali propri. i farmaci maggiormente assunti in dose non terapeutica a scopo autolesivo sono i farmaci neuroattivi (65.1%), seguiti dai cardiovascolari nella percentuale del 12,5%. le intossicazioni da prodotti domestici costituiscono la terza causa di accessi al ps per ia (9,9%), nella maggior parte causate da caustici (38,3%), assunti accidentalmente o volontariamente a scopo autolesivo, seguiti dai detergenti schiumogeni (29,3%). le intossicazioni da veleni animali rappresentano l’8,3% degli accessi per ia, nella maggior parte causate da imenotteri (58,1%) e a seguire da tracina e medusa (23,2%), serpenti (16,1%) compresi morsi di vipera (4 casi), aracnidi (2,6%). le ia da veleni animali risultano essere prevalenti nel periodo primaverile-estivo rispetto a quello autunnale-invernale (96,4% vs 3,6%). seguono gli altri agenti causali con le rispettive percentuali (tabella 1). la distribuzione delle vie di contatto dichiarate dimostra che la via orale è la più frequente (80.7%), conformemente alla prevalenza di ia sostenute dall’assunzione di alcol. seguono, in ordine decrescente, l’esposizione per via cutanea (8.9%) e per via inalatoria (5,9%). 29 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. fig. 2. agenti causali responsabili dei ricoveri per ia. fig. 3. numero assoluto di accessi in pronto soccorso per ia da alcol per giorni della settimana. fig. 4. numero assoluto di accessi in pronto soccorso per ia da droghe per giorni della settimana. 50 40 30 20 10 0 200 150 100 50 0 10 8 6 4 2 0 farmaci effetti caustici alcolalcol + droghe funghi animali altro in dose collaterali solo droghe solo non t. collaterali agenti n u m er o n u m er o l u n ed ì m ar te d ì m er co le d ì g io ve d ì v en er d ì sa ba to d om en ic a l u n ed ì m ar te d ì m er co le d ì g io ve d ì v en er d ì sa ba to d om en ic a ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 29 no nco mm er cia l u se on ly tossicologia nella maggioranza dei casi (60,4%) le ia sono conseguenza di comportamenti volontari, come nel caso di consumo di bevande alcoliche, mentre nel 27,1% si tratta di eventi accidentali e nel 12,5% di reazioni secondarie, derivanti da sovradosaggio di farmaci, quali essenzialmente ipoglicemizzanti orali ed insulina, digitalici, anticoagulanti come eparine e dicumarolici. la maggioranza delle ia avviene in ambito domestico (50,5%), il 25,7% all’aperto ed il 19,9 in luogo pubblico. analizzando la relazione delle principali caratteristiche delle ia per classe di età, accorpata essenzialmente nelle due categorie dell’età pediatrica (0-14 anni) e dell’età adulta (dai 15 anni in poi), si possono evidenziare alcuni aspetti significativi (tabella 2). in particolare, i farmaci costituiscono l’agente causale più frequente nell’età pediatrica (47,5%), seguiti dai prodotti domestici (35,3). l’esposizione di tipo accidentale è più frequente tra i soggetti di età 0-14 così come la casa è il luogo preferenziale. la via di contatto orale è la più frequente per le due categorie di età. le richieste ai cav sono più frequenti per le ia dell’età pediatrica, 69,7% contro il 23,7% dell’età adulta. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 30 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it tabella 2. distribuzione per classe di età di alcune caratteristiche degli accessi per ia al ps dell’aoui di salerno nel periodo di rilevazione di trenta mesi. sono riportati i numeri assoluti, la percentuale sul totale delle informazioni disponibili. livello 0-14 aa > 15 aa n. % n. % agente farmaci 58 47,5 354 28,9 prodotti domestici 43 35,3 90 7,4 veleni animali 20 16,4 92 7,5 altro 1 0,8 689 56,2 totale 122 100 1225 100 consulenze cav richieste 85 69,7 290 23,7 non richieste 37 30,3 935 76,3 totale 122 100 1225 100 luogo dell’evento domestico 91 74,6 589 48,1 all’aperto 31 25,4 314 25,6 altro 0 0 322 26,3 totale 122 100 1225 100 via di contatto orale 94 77 993 81,1 cutanea 21 17,2 99 8,1 inalatoria 7 5,8 73 5,9 parenterale 0 0 60 4,9 totale 122 100 1225 100 circostanze accidentale 112 91,8 252 20,6 volontario 0 0 814 66,5 effetto secondario a farmaci 10 8,2 159 12,9 totale 122 100 1225 100 ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 30 no nco mm er cia l u se on ly tossicologia discussione nell’ambito del dipartimento di area critica dell’azienda ospedaliera integrata con l’università di salerno, è compresa la struttura semplice dipartimentale (ssd) di “tossicologia clinica”, dedicata alla gestione del paziente intossicato acuto. la struttura svolge attività di intervento terapeutico diretto per i pazienti intossicati che accedono al ps e di consulenza interna per i vari reparti, l’osservazione del paziente ricoverato in fase post-acuta con monitoraggio clinico-laboratoristico e strumentale, il follow-up a lungo termine mediante controlli clinici periodici, atti a rilevare eventuali sequele e a permetterne il trattamento. la struttura interagisce strettamente con i cav, sulla base della loro attività informativa, clinica ed analitica, grazie anche allo specifico servizio di consulenza telefonica, disponibile sulle 24 ore. a tale riguardo la consulenza ai cav risulta essenziale per la continua evoluzione delle conoscenze tossicologiche ed in relazione al fatto che moltissimi quadri clinici risultano essere assai diversi fra loro per la variabilità degli agenti e modalità di avvelenamento. la struttura svolge inoltre attività di stoccaggio degli antidoti, secondo criteri di efficacia e di urgenza di impiego e di collaborazione con la banca dati nazionale degli antidoti, allo scopo di migliorare la reperibilità di antidoti sul territorio nazionale (8). partecipa infine al sistema di allerta precoce e risposta rapida per le droghe (news), attivato dal dipartimento per le politiche antidroga presso la presidenza del consiglio dei ministri, finalizzato ad individuare i fenomeni potenzialmente pericolosi per la salute pubblica correlati alla comparsa di nuove droghe e ad attivare segnalazioni di allerta. le richieste di consulenze ai cav effettuate nel periodo di osservazione sono state del 27.8% e confermano il dato nazionale, che evidenzia come il numero degli intossicati acuti che giungono negli ospedali è superiore al numero delle consulenze richieste ai cav (1,2,4). questo elemento, unitamente al fatto che la stragrande maggioranza degli accessi in pronto soccorso viene rinviato a domicilio, induce ad alcune considerazioni sulla capacità di filtro extraospedaliero dei cav e, prima ancora, sulla loro visibilità ed utilizzo (1). le limitate richieste di consulenza possono anche contribuire a spiegare la discrepanza dei dati rilevati nei vari lavori, che prendono in esame l’incidenza degli agenti causali delle ia nelle strutture ospedaliere di prima accoglienza, ps e dipartimenti di emergenza, in relazione ai dati registrati dai cav (1,2,9), suggerendo che per ottenere un quadro esaustivo della situazione nazionale si renda necessario implementare i dati di tutte le strutture sanitarie coinvolte nella gestione del paziente intossicato (2). rispetto alle attese, l’elemento evidenziato di maggior impatto è costituito dall’alta proporzione di ia sostenute dall’alcol, da solo o in combinazione con farmaci o droghe. si tratta di più di 4 casi su 10, con una distribuzione per giorni della settimana degli accessi in ps preponderante per i giorni festivi e prefestivi, rispetto ai giorni feriali (351 vs 237) (fig. 3). il ps accoglie sia bevitori occasionali che abituali, a loro volta nella fase iniziale o tardiva della dipendenza. spesso fanno ricorso al pronto soccorso soggetti con disturbi tali da richiedere l’inserimento in programmi riabilitativi e che frequentemente si rivolgono a tale struttura solo per una soluzione temporanea dei loro problemi alcol-correlati, determinando quella sindrome della “porta girevole” con accessi reiterati e di breve durata. il ps pertanto potrebbe svolgere un ruolo essenziale nella identificazione del soggetto con abitudini etiliche, completando il suo compito con l’aggancio e l’invio del paziente presso una struttura alcologica specifica che lo valuti globalmente e lo inserisca in programmi di trattamento e di riabilitazione. un altro dato emergente è che dopo l’alcol l’ia più frequente è quella da farmaci, responsabili inoltre, sia per l’assunzione volontaria a scopo autolesivo sia per gli effetti secondari propri, della stragrande maggioranza dei ricoveri ospedalieri, con quasi 7 ricoveri su 10 per intossicazione acuta (fig. 2). una fetta importante degli accesi in ps è costituita inoltre dalle intossicazioni che avvengono in ambiente domestico. l’età influenza notevolmente il rischio di tale incidente, con frequenze più alte di infortuni nelle fasce comprese fra 0 e 14 anni. spesso la causa di questi incidenti è da ricercare nella disinformazione e nel comportamento imprudente degli stessi adulti, che ignorano e sottovalutano situazioni a rischio, facilmente evitabili con una maggiore consapevolezza ed attenzione. gli avvelenamenti domestici potrebbero così essere il più delle volte evitati, mettendo in atto poche e fondamentali regole nella gestione e conservazione di prodotti potenzialmente tossici. la raccolta dei dati è stata protratta per trenta mesi e ciò ha favorito la possibilità di valutare la stagionalità degli agenti causali delle intossicazioni, soprattutto di quelli la cui incidenza sembra più in rapporto con determinati periodi dell’anno. per alcuni agenti causali si è verificata però una scarsa numerosità delle osservazioni, in particolare nelle intossicazioni da antiparassitari, prodotti industriali, funghi e veleni vegetali, gas e fumi, che non ha permesso una valutazione affidabile sulla loro stagionalità, caratterizzando uno dei limiti del presente studio. un altro limite è legato alla incompletezza dei dati riportati nelle schede dei pazienti, che non ha permesso di stabilire con certezza l’entità degli esiti relativi alle singole intossicazioni né le percentuali di accesso in rapporto al momento di esposizione. conclusioni i dati presentati costituiscono la sintesi di un periodo di trenta mesi di attività del ps dell’aoui di salerno e vogliono apportare un contributo alle stime di impatto sanitario per le intossicazioni acute, fornendo dati che vanno ad aggiungersi a quelle sulla mortalità e ospedalizzazione (10,11), spesso utilizzati a scopo epidemiologico per le ia. il lavoro dimostra anche la fattibilità nella complessità dei ps di rilevazioni epidemiologiche specifiche, che permettano di orientare con maggior efficienza interventi mirati di prevenzione. 31 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 31 no nco mm er cia l u se on ly tossicologia materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 32 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o i i • g iu gn o 2 01 2 • w w w .e cj .it considerata inoltre la rilevanza crescente in ambito sanitario delle intossicazioni acute, si auspica un’attività costante di sensibilizzazione e formazione degli operatori sanitari sul rischio tossicologico e allo stesso tempo la costituzione di un collegamento diretto in un’ottica di rete nazionale (2,5,12,13) tra tutte quelle strutture – ps, dipartimenti di emergenza e cav – che operano in prima battuta nella gestione dell’intossicato acuto, per poter meglio far fronte a compiti sempre più impegnativi, quali la costituzione di sistemi di rapido scambio di informazioni e materiali, sistemi d’allarme e di pronto intervento. bibliografia 1. botti p, cipriani f, dannaoui b, bravi s, missanelli a, gruppo epintox. intossicazioni acute e avvelenamenti nei dipartimenti di emergenza e urgenza in italia. ann ist superiore sanità 2006; 42 (3): 287-97. 2. mucci n, alessi m, binetti r, magliocchi mg. profilo delle intossicazioni acute in italia. analisi dei dati registrati dai centri antiveleni. ann ist superiore sanità 2006; 42 (3): 268-76. 3. bianchi s, bianchi e, scanavacca p, avata fm, osti d, zoppellari r. analisi epidemiologica delle intossicazioni nella regione emilia romagna nel quinquennio 2005-2009. atti del congresso “antidotes in depth 2010. clinical toxicology, substances of abuse and chemical emergencies” (pavia, 29 settembre – 1 ottobre 2010). emergency care journal 2011: 72-4. 4. mucci n, binetti r, alessi m, barelli a, botti p, chiossi m, cima l, della puppa t, ferruzzi m, locatelli c, russo a, volpe c. acute poisoning in italy: an eight-year report. j toxicol clin toxicol 2003; 41: 463. 5. watson wa, litovitz tl, belson mg, funk wolkin ab, patel m, schier jg, reid ne, kilbourne e, rubin c. the toxic exposure surveillance system (tess). risk assessment and real-time toxicovigilance across united states poison centers. toxicol appl pharmacol 2005; 207 (suppl. 2): 604-10. 6. persson h, tempowski j. developing and maintaining quality in poisons information centers. toxicology 2004; 198 (13): 263-6. 7. buckley na. poisoning and epidemiology. toxicoepidemiol clin exp pharm phys 1998; 25 (3-4): 195-203. 8. locatelli c, petrolini v, lonati d, butera r, bove a, mela l, manzo l. antidotes availalabity in emergency departments of the italian national health system and development of a national data-bank on antidotes. ann ist superiore sanità 2006; 42(3): 298-309. 9. butera r, grossrubatscher s, locatelli c, gandini c, candura sm, arvedi m, meloni c, manzo l. epidemiology of acute poisoning. discrepancies between poison center and emergency department data. j toxicol clin toxicol 1999; 37: 380381 (if: 0.934). 10. istituto superiore di sanità, istat. la mortalità in italia nell’anno 1998. istituto superiore di sanità, roma, 2002. (rapporti istisan 02/31). 11. ministero della salute. atlante dei ricoveri ospedalieri in italia. anno 1999. consiglio nazionale delle ricerche e ministero della salute, roma, 2002. http://ministerosalute.it/programmazione/sdo/sdo.jsp. 12. alessi m, barelli a, binetti r, botti p, della puppa t. presente e futuro dei centri antiveleni in italia. tendenze nuove 2000; 15: 67-71. 13. laborde a. new roles for poison control centres in the developing countries. toxicology 2004; 198: 273-7. ecj 2012:layout 1 17/10/12 14.22 pagina 32 no nco mm er cia l u se on ly 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. microsoft word 11443-ecj_ea.docx emergency care journal official journal of the academy of emergency medicine and care (acemc) eissn 2282-2054 https://www.pagepressjournals.org/index.php/ecj/index publisher's disclaimer. e-publishing ahead of print is increasingly important for the rapid dissemination of science. the early access service lets users access peer-reviewed articles well before print / regular issue publication, significantly reducing the time it takes for critical findings to reach the research community. these articles are searchable and citable by their doi (digital object identifier). the emergency care journal is, therefore, e-publishing pdf files of an early version of manuscripts that undergone a regular peer review and have been accepted for publication, but have not been through the typesetting, pagination and proofreading processes, which may lead to differences between this version and the final one. the final version of the manuscript will then appear on a regular issue of the journal. e-publishing of this pdf file has been approved by the authors. emerg care j 2023 [online ahead of print] to cite this article: zaboli a, sibilio s, cipriano a, et al. italian validation of the manchester triage system towards short-term mortality: a prospective observational study. emerg care j doi: 10.4081/ecj.2023.114433 ©the author(s), 2023 licensee pagepress, italy note: the publisher is not responsible for the content or functionality of any supporting information supplied by the authors. any queries should be directed to the corresponding author for the article. all claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. any product that may be evaluated in this article or claim that may be made by its manufacturer is not guaranteed or endorsed by the publisher. italian validation of the manchester triage system towards short-term mortality: a prospective observational study arian zaboli,1,2 serena sibilio,1,2 alessandro cipriano,3 naria park,4 antonio bonora,5 norbert pfeifer,1,2 alberto giudiceandrea,1,2 francesco brigo,2,6 gianni turcato7 1department of emergency medicine, hospital of merano-meran (sabes-asdaa), meranomeran, italy; 2lehrkrankenhaus der paracelsus medizinischen privatuniversität, salzburg, austria; 3medicina d’urgenza e pronto soccorso azienda ospedaliera universitaria pisana, pisa, italy; 4medicina d’urgenza universitaria azienda ospedaliera universitaria pisana, pisa, italy; 5emergency department, university of verona, verona, italy; 6department of neurology, hospital of merano-meran (sabes-asdaa), merano-meran, italy; 7department of internal medicine, intermediate care unit, hospital alto vicentino (aulss-7), santorso, italy correspondence: arian zaboli, department of emergency medicine, hospital of merano-meran (sabes-asdaa), via rossini 5, 39012, merano (bz), italy. e-mail: zaboliarian@gmail.com key words: triage; manchester triage system; emergency medicine; nursing; nurse triage. contributions: az, gt, conceptualization, methodology, investigation, formal analysis, data curation, writing-original draft preparation; ss, methodology, investigation, writing-original draft preparation; ac, np: original draft preparation; ab: supervision; np: data curation; ag: investigation; fb: supervision, original draft preparation, review, and editing. conflict of interest: the authors declare no potential conflict of interest, and all authors confirm accuracy. ethics approval: the study was approved by the local ethics committee (comitato etico per la sperimentazione clinica, azienda sanitaria dell’alto adige, bolzano, italia, approval number 952019) and was conducted in accordance with the declaration of helsinki regarding the ethical principles for medical research involving human subjects. informed consent: all patients participating in this study signed a written informed consent form for participating in this study. patient consent for publication: written informed consent was obtained from a legally authorized representative(s) for anonymized patient information to be published in this article. availability of data and materials: all data generated or analyzed during this study are included in this published article. abstract the study aimed to validate the manchester triage system in a hospital setting using data for short and medium-term death rates. a prospective observational study was conducted at the emergency department of merano hospital for two years. the discriminatory ability of mts was tested using aurocs and contingency tables, reporting sensitivity and specificity levels for each study outcome. a total of 98,443 patients were enrolled, 237 of whom died within 72h; 422 patients died within seven days, and 1025 died within 30 days. the mts demonstrated excellent discriminatory ability, reporting auroc values of 0.890 for death within 72h, 0.853 for death within seven days, and 0.781 for death within 30 days. a sensitivity of 87.7% and a specificity of 79.4% were reported for death at 72h, while a sensitivity of 69.6% and a specificity of 79.8% were reported for death at 30 days. the mts has proven to be a good triage system capable of accurately identifying patients who are at risk of death in the short or medium term. introduction the progressive increase in the number of requests for evaluation in hospitals’ emergency departments (eds) after the covid-19 pandemic, given an ever-decreasing number of available healthcare resources, makes triage one of the most important components of the emergency medical system.1,2 at present, internationally validated triage systems (e.g., the manchester triage system, the emergency severity index, and the south african triage scale) that can be compared between different regions and nations remain rare. although there are recommendations supporting the use of globally standardized triage systems, many european countries today have adopted autonomous systems created according to local needs. these systems often lack scientific validation, making it impossible to perform comparisons.3-6 in addition to being an expensive choice, given the significant amounts of resources required for the creation and design of new triage tools, these systems often merely simulate or integrate triage methodologies already widely developed in validated systems, hence becoming a pure relocation exercise that limits the development of a crucial aspect of the ed. a recent review of the literature on the performance of validated triage systems showed that there were no substantial differences in the ability to prioritize patients between the various systems and emphasized that regardless of the instrument used, performance remains comparable.3 the decision not to import one of these already structured systems to invest in local systems has led to the failure to evolve international triage systems, thus leaving them virtually unchanged since their creation in the 1990s.3-5 one of the most widespread and globally used systems is the manchester triage system (mts), a system that classifies patients into five priority levels in association with 53 symptom-specific flow charts.7-9 general information on the ability of mts to correctly stratify patients is limited, and few studies are validating the performance of the system against shortor medium-term mortality.4,8,10 moreover, validation studies often used outcomes other than mortality and are often subject to the subjectivity of the evaluators (e.g., a pool of experts).4,8,10,11 currently, there is no single triage system in italy that is the standard for eds in different regions; as a result, each department employs a contextual method with limited supporting scientific evidence. moreover, the use of the mts in italian emergency and urgent care settings has not yet been examined. the present study aimed to validate the mts against short-term (72 hours) and medium-term (7-30 days) mortality in an italian context. materials and methods setting the present single-center prospective observational study was conducted at the ed of the merano general hospital from 1 january 2021 to 31 december 2022. the ed under study has been using the mts as a triage system since 2014. triage is performed by two dedicated nurses during the day shift (08.00-20.00) and by one nurse during the night shift (20.00-08.00). the nurses performing triage in the ed must have at least two years of experience in a critical area setting; they must have completed a two-day course on the mts method and must have undergone a six-month coaching period with an experienced triage nurse. manchester triage system the mts is based on stratifying patients into five priority levels, where code 1 (red, immediate) stipulates a waiting time until medical attention of 0 minutes; code 2 (orange, urgency) defines a target waiting time of 10 minutes; code 3 (yellow, urgency) specifies a target waiting time of 60 minutes; code 4 (green, deferrable urgency) specifies a waiting time of 120 minutes, and code 5 (blue, non-urgent) specifies a waiting time of 240 minutes.11 in the case of a longer waiting time than that established by the priority code, the triage nurse must perform a new assessment of the patient to check their condition and consequently confirm or change the previously assigned priority code. the classification system of the mts is based on 53 specific symptom diagrams (e.g., chest pain, palpitations, or wounds), where a different flow chart is associated with each symptom. each flow chart has rapid indicators (specific symptom questions) to be scrolled through that define the level of priority from most urgent to least urgent. if no indicators are positive, the patient is classified with a priority code of 5. at the ed under study, the 3rd edition of mts was used, using the german text.10 patients and variables all patients admitted to the ed during the study period were enrolled. only patients that were nonresidents (e.g., tourists) of the province under study were excluded due to the impossibility of reconstructing the subsequent outcome. for all patients who consented to participate, their data, completed triage forms, and ed medical records were collected. all information gathered was subsequently entered anonymously into an electronic database. outcome the primary outcome of the study is composed of sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, and the area under the roc curve (auroc) of the triage assessment compared to the 72-hour mortality. the secondary outcomes are composed of sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, and the area under the auroc of the triage assessment compared to seven and 30 days mortality. the outcome was reconstructed by manual re-evaluation of medical records in the case of hospitalized patients or via the register office. ethical considerations the study was approved by the local ethics committee (comitato etico per la sperimentazione clinica, azienda sanitaria dell’alto adige, bolzano, italia, approval number 95-2019) and was conducted in accordance with the declaration of helsinki regarding the ethical principles for medical research involving human subjects. statistical analysis continuous variables were described as the mean or interquartile range. the comparisons between different patient classes were performed with the mann-whitney test or the kruskal-wallis test as appropriate. categorical variables were expressed as a percentage of the number of events out of the total, and comparisons between the patient classes were performed with fisher's exact test or the chi-square test as appropriate. the validity of the mts was assessed by casting the data into 2×2 contingency tables to compare short-term (72 hours and seven days) and medium-term (30 days) mortality with mts codes, where priority codes 1 (red) and 2 (orange) were combined as high priority codes, and priority codes 3 (yellow), 4 (green), and 5 (blue) was considered as low priority codes. this choice was made in agreement with previous studies. the 2×2 contingency tables were used to examine sensitivity (the ability of the mts to correctly identify persons with high priority codes as being at risk of death in the short to medium term), specificity (the ability of the mts to identify patients with low priority codes who did not die in the short to medium term), negative predictive value (npv) (the probability of not dying in the short to medium term when the mts assigned a low priority code), and positive predictive value (ppv) (the probability of dying in the short to medium term when the mts assigned one of the high priority codes). the five priority levels of the mts were also assessed via the auroc. subsequently, analyses were performed via the rocs for subgroups of patients according to age (≥75 years, ≥65 years, >35 and <65 years, and ≤35 years), entry problem (medical-surgical entry symptoms, thus excluding fast-track), mode of arrival (out-of-hospital service or self-care), and conclusion after evaluation (admission or discharge). all results were described with their 95% confidence intervals (95% ci). statistical analysis was performed using stata 16.0 (statacorp, college station, tx, usa). results the number of patients admitted between 2021 and 2022 was 120,258 (figure 1). there were 98,443 patients enrolled in the study, of whom 0.4% (367/98,443) were code 1 (red), 4.7% (4636/98,388) were code 2 (orange), 5.6% (15,381/98,443) were code 3 (yellow), 69.5% (68,388/98,443) were code 4 (green) and 9.8% (6971/98,443) were code 5 (blue). the characteristics of the patients are shown in table 1. patients with higher codes were older and came to the ed more often by ambulance, by an emergency physician, or by helicopter. patients with higher codes were more likely to be placed on a stretcher or in a wheelchair in the ed and to have more interventions performed in triage (ecg, blood sampling, or venous access placement). patients assigned higher codes experienced more hospitalizations and more shortand medium-term deaths. in contrast, patients with lower codes were younger and were more likely to have reached the ed independently. in addition, patients with lower codes had fewer altered vital signs in triage and required fewer admissions. overall, the percentages of patients who died at 72h, seven days, and 30 days were 0.2% (237/98,443), 0.4% (422/98,443), and 1.0% (1025/98,443), respectively. the median length of stay (los) in the ed was 1.7 hours (95% ci: 0.9-2.9), while the median triage time was 3.3 minutes (95% ci: 1.8-6.6). the discriminatory ability of the mts against 72-h, 7-day, and 30-day mortality is shown in figure 2. the auroc values varied from 0.781 (95% ci 0.765-0.798) for 30-day mortality to 0.853 (95% ci 0.831-0.875) for 7-day mortality and finally to 0.890 (95% ci 0.865-0.916) for 72-hour mortality, performance for each cutpoint of the roc and each outcome is reported in the supplementary table 1. considering only patients assigned to the areas of medicine or surgery, the discriminatory ability scores of the mts for 72-h, 7-day, and 30-day mortality were 0.877 (ci 0.851-0.952), 0.837 (ci 0.814-0.860), and 0.770 (ci 0.753-0.787), respectively. the sensitivity of the mts and thus the ability to accurately classify patients as high-priority codes regarding midand short-term mortality was very high, ranging from 87.7% for death at 72 hours to 69.6% for death within 30 days. the specificity of the mts and thus the assignment of low-priority codes to patients who subsequently did not have the study outcome demonstrated excellent performance, with values ranging from 79.4% for death at 72 h to 79.8% for death at 30 days. subsequently, subgroup auroc values were calculated in comparisons of shortand medium-term mortality (table 3). in the comparisons of the groups of older adult patients (≥ 65 years and ≥ 75 years) in all outcomes considered, the performance of the system was excellent, with auroc values ranging from 0.673 to 0.865. the best performance was reported in patients aged < 35 years, with auroc values ranging from 0.942 to 0.946, demonstrating nearly perfect discriminatory ability (table 3). the worst performance was reported in the subgroup of patients hospitalized after ed evaluation, with auroc values ranging from 0.673 to 0.779; this was still considered a good performance for this subgroup (table 3). discussion the current study using a large cohort of patients from an italian ed represents the first nationallevel validation of the mts by examining the performance of the system regarding short-term mortality. italy currently has no objectively validated national triage system. instead, several different systems have been created over the years according to local needs, and these are often lacking external or even internal validation, and very few have been published.12 in addition, there is considerable subjectivity in many of these systems, as the triage nurses do not always perform their assessment using objective criteria, but rather base their decisions on prior knowledge and experience, a concept that is largely outdated in the triage setting.10,12-14 this study demonstrated the remarkable ability of the mts in stratifying patients accessing the ed, identifying those at risk of death in the short and medium term. thus, the study suggests that given the difficulty of unifying triage systems in italy, the mts could be implemented in all national eds given its worldwide dissemination and previously published validation studies.10,13,14 in addition to being an objective system with good predictive ability and prioritization capability on objective data such as short-term mortality, the mts could allow broad comparisons across the eds among western countries. the present study has important consequences for clinical practice. first, the study yielded high auroc values in the shortand medium-term mortality comparisons. a previous validation study of the mts performed in german-speaking european areas by graff et al. reported an auroc of 0.613 for 30-day mortality, and the result was confirmed by subsequent research evaluating the performance of the mts based on selected flow charts, with auroc values ranging from 0.682 to 0.834 for in-hospital mortality.14,15 the differences in results between the present and previous studies may lie in the improvements made in eds under investigation (such as, for example, daily triage auditing practices), demonstrating that continuous and consistent attention can lead to higher performance and better outcomes for patients.16 the second novelty of the study in view of the current international literature is the choice of objective outcomes (72-h, 7-day, and 30-day mortality) for validation. in previous research, the outcomes chosen were generally subjective measures such as confirmation of code appropriateness as determined by a pool of experts or the use of reference standards.13 reference standards, however, are created by a panel of experts as study outcomes for validating triage systems, but at present, there are no data available regarding their actual effectiveness or usefulness.13,17 the choice to use outcomes such as mortality, in contrast to previous studies that selected objective and subjective outcomes simultaneously, is supported by the absence of gold standards for the evaluation of triage systems.17,18 furthermore, a review by kuriyama et al. concerning the validity of five-level triage systems suggested the use of outcomes different from reference standards or expert consensus, precisely because of the inherent subjectivity and the limited number of patients potentially re-evaluable by the expert pool.17 however, it is important to point out the weaknesses of the objective outcomes considered; in fact, shortand medium-term mortality is undoubtedly influenced by the choices made and the events following the triage assessment.17 furthermore, as reported by challen, triage is not meant to diagnose a disease or predict death, but rather is meant to characterize urgency.18 objective outcomes such as death may not be appropriate for all patients (e.g., patients with severe pain as the result of a limb fracture will not be at risk of death but will need a higher code given the need for rapid pain management).18 third, considering subgroups of patients categorized by age, the mts has been shown to perform well in both younger and older patient groups. due to the increasing older adult population accessing the ed and their inherent frailty, research in recent years has focused on evaluating this class of patients.19,20 brouns et al. in a retrospective study of the mts evaluated the performance of the triage system toward inhospital mortality by dividing subjects into older patients (>64 years) and adult patients (18-64 years).21 the results demonstrated a worse performance of the mts for older patients (auroc 0.71; 95%ci 0.68 0.74) compared to adults (auroc 0.79; 95%ci 0.72 0.85), although indicating a good overall ability of the triage system.21 the worse performance of the mts in this group of patients may be related to the high number of comorbidities typical in older patients, a factor that the mts does not consider and that may worsen or alter the manifestation in the short term, resulting in unexpected outcomes that are difficult to detect in triage. given the overall aging demographic and the increase of multi-pathology patients accessing the ed, it is necessary to study and understand how to integrate specific assessments within a triage system.22,23 the system should consider the patient's innate comorbidity quota, thus allowing the mts to optimally classify older patients. despite this limitation, the good performance against mortality supports the use of the mts and argues for its future evolution rather than its abandonment. the present study has several limitations. first, the single-center nature of the study limits the generalisation of the results. second, the non-consideration of more subjective endpoints such as the assessment of code adequacy may have biased the results. given the number of patients, it was impractical to manually re-evaluate all relevant records. third, the correct application of the mts was not assessed; rather, this was monitored daily through direct feedback within the ed under study, however, it is not possible to be certain about the correct application of mts.16 fourth, the version used for the implementation of mts is based on the german book and not on the original one. fifth, the outcome used is limiting for the complete evaluation of a triage system and therefore the results cannot completely represent the real functioning of mts. conclusions this is the first validation study of the mts performed against shortand medium-term death. the system demonstrated excellent performance within an italian hospital setting. the identification of patients at risk of death in the short and medium term was quite accurate, even for the most challenging groups such as older adult patients. if these results were subsequently confirmed by further studies, the use of a validated triage tool throughout the italian country could be recommended. references 1) zaboli a, brigo f, sibilio s, et al. the impact of covid-19 pandemic on the urgency of patients admitted to the emergency department. int emerg nurs 2022;65:101229. 2) gilbert a, brasseur e, petit m, donneau af, d'orio v, ghuysen a. advanced triage to redirect non-urgent emergency department visits to alternative care centers: the persee algorithm. acta clin belg 2022;77:571-8. 3) hinson js, martinez da, cabral s, et al. triage performance in emergency medicine: a systematic review. ann emerg med 2019;74:140-52. 4) zachariasse jm, van der hagen v, seiger n, et al. performance of triage systems in emergency care: a systematic review and meta-analysis. bmj open 2019;9:e026471. 5) christ m, grossmann f, winter d, bingisser r, platz e. modern triage in the emergency department. dtsch arztebl int 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blessing? plos one 2021;16:e0252730. 16) zaboli a, sibilio s, magnarelli g, et al. daily triage audit can improve nurses' triage stratification: a pre-post study. j adv nurs 2023;79:605-15. 17) kuriyama a, urushidani s, nakayama t. five-level emergency triage systems: variation in assessment of validity. emerg med j 2017;34:703-10. 18) challen k. how good is triage, and what is it good for? emerg med j 2017;34:702. 19) van dam cs, hoogendijk eo, mooijaart sp, et al. a narrative review of frailty assessment in older patients at the emergency department. eur j emerg med 2021;28:266-76. 20) elliott a, hull l, conroy sp. frailty identification in the emergency department-a systematic review focussing on feasibility. age ageing 2017;46:509-13. 21) brouns sha, mignot-evers l, derkx f, et al. performance of the manchester triage system in older emergency department patients: a retrospective cohort study. bmc emerg med 2019;19:3. 22) elliott a, taub n, banerjee j, et al. does the clinical frailty scale at triage predict outcomes from emergency care for older people? ann emerg med 2021;77:620-7. 23) salvi f, morichi v, grilli a, et al. screening for frailty in elderly emergency department patients by using the identification of seniors at risk (isar). j nutr health aging 2012;16:313-8. submitted: 02-05-2023 accepted: 30-06-2023 early access publication: 11-06-2023 table 1. anamnestic and clinical characteristics of patients enrolled in the study divided according to the priority code assigned in triage. heart rate* was collected in 38,683 patients; respiratory rate was collected in 29,967 patients; oxygen saturation* was collected in 39,783 patients; systolic blood pressure was collected in 33,361 patients; temperature* was collected in 65,859 patients. variables blue & green priority code yellow priority code orange & red priority code p-value patients, n (%) 78,059 (79.3) 15,381 (15.6) 5003 (5.1) age, years, mean (sd) 55.8 (25.1) 50.5 (28.2) 58.1 (25.7) <0.001 modality of arrival in ed, n (%) autonomous ambulance emergency physician helicopter 66,895 (85.7) 10,517 (13.5) 580 (0.7) 67 (0.1) 9,043 (58.8) 5,420 (35.2) 808 (5.3) 110 (0.7) 2,161 (43.2) 1,869 (37.4) 856 (17.1) 117 (2.3) <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 after triage positioned, n (%) walk wheelchair stretcher 66,818 (85.6) 9,367 (12.0) 1,873 (2.4) 7,736 (50.3) 4,691 (30.5) 2,953 (19.2) 1,276 (25.5) 1,085 (21.7) 2,641 (52.8) <0.001 <0.001 <0.001 vital parameters heart rate*, median (iqr) respiratory rate*, median (iqr) oxygen saturation*, median (iqr) systolic blood pressure*, mean (sd) 85 (74-96) 16 (14-17) 98 (97-99) 137.6 (23.4) 85 (74-100) 16 (15-18) 98 (96-99) 137.7 (25.4) 90 (75-110) 18 (16-25) 97 (93-98) 136.7 (29.6) <0.001 <0.001 <0.001 0.128 temperature*, median (iqr) 36.2 (36.0-36.5) 36.3 (36.0-36.8) 36.8 (36.4-36.8) <0.001 performances done in triage by the nurse, n (%) venous access ecg blood sampling 6,731 (8.6) 5,398 (6.9) 6,700 (8.6) 3,984 (25.9) 2,676 (17.4) 3,793 (24.7) 1,978 (39.5) 1,589 (31.8) 1,887 (37.7) <0.001 <0.001 <0.001 area of the declared symptoms, n (%) internal medicine surgery orthopaedics urological otolaryngology & dentistry ophthalmology paediatrics gynaecological psychiatric dermatology 17,140 (22.0) 13,853 (17.7) 22,736 (29.1) 1,977 (2.5) 6,588 (8.4) 3,851 (4.9) 6,519 (8.4) 3,000 (3.8) 442 (0.6) 1,953 (2.5) 5,133 (33.4) 2,876 (18.7) 2,794 (18.2) 891 (5.8) 187 (1.2) 424 (2.8) 1,520 (9.9) 986 (6.4) 525 (3.4) 45 (0.3) 3,277 (65.5) 437 (8.7) 130 (2.6) 73 (1.5) 5 (0.1) 32 (0.6) 216 (4.3) 787 (15.7) 45 (0.9) 1 (0.0) <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 hospitalised, n (%) 4,094 (5.2) 3,454 (22.5) 2,562 (51.2) <0.001 ed abandonment before medial evaluation, n (%) 2400 (3.1) 132 (0.9) 29 (0.6) <0.001 death within 72h, n (%) 29 (0.04) 51 (0.3) 157 (3.1) <0.001 death within 7 days, n (%) 76 (0.1) 105 (0.7) 241 (4.8) <0.001 death within 30 days, n (%) 311 (0.4) 289 (1.9) 425 (8.5) <0.001 table 2. 2x2 contingency tables divided according to the three study outcomes and the priority code assigned in triage, where low priority code considers patients with code 5 (blue) and code 4 (green) and high priority code considers patients with code 3 (yellow), code 2 (orange) and code 1 (red). sensibility, specificity, ppv and npv with respective 95% confidence intervals were calculated for each contingency table. death within 72h no yes sensibility specificity ppv npv low priority code 78.030 29 87.7% (82.9 – 91.6) 79.4% (79.2 – 79.7) 1.0% (0.9 – 1.1) 99.9% (99.9 – 100.0) high priority code 20.176 208 death within 7 days no yes sensibility specificity ppv npv low priority code 77.983 76 81.9% (81.7 – 82.2) 79.5% (79.3 – 79.8) 1.7% (1.6 – 1.8) 99.9% (99.8 – 99.9) high priority code 20.038 346 death within 30 days no yes sensibility specificity ppv npv low priority code 77.748 311 69.6% (69.4 – 69.9) 79.8% (79.5 – 80.1) 3.5% (3.4 – 3.6) 99.6% (99.6 – 99.6) high priority code 19.670 714 table 3. auroc of mts performance calculated for subgroups of patients divided according to the three study outcomes. death within 72 h subgroups auroc 95% confidence interval ≥ 75 years 0.863 0.835 – 0.892 ≥ 65 years 0.865 0.839 – 0.892 between 35 & 65 years 0.890 0.866 – 0.913 <35 years 0.946 0.843 – 1.000 internal medicine & surgery 0.876 0.852 – 0.900 ambulance 0.802 0.762 – 0.841 autonomous 0.865 0.806 – 0.924 hospitalised 0.779 0.745 – 0.814 discharged 0.863 0.810 – 0.917 death within 7 days ≥ 75 years 0.809 0.784 – 0.834 ≥ 65 years 0.822 0.799 – 0.844 between 35 & 65 years 0.853 0.832 – 0.873 <35 years 0.946 0.843 – 1.000 internal medicine & surgery 0.836 0.815 – 0.858 ambulance 0.758 0.727 – 0.789 autonomous 0.796 0.744 – 0.849 hospitalised 0.741 0.713 – 0.769 discharged 0.792 0.745 – 0.840 death within 30 days ≥ 75 years 0.742 0.724 – 0.761 ≥ 65 years 0.752 0.735 – 0.768 between 35 & 65 years 0.781 0.766 – 0.796 <35 years 0.942 0.887 – 0.997 internal medicine & surgery 0.770 0.753 – 0.786 ambulance 0.685 0.664 – 0.706 autonomous 0.730 0.699 – 0.760 hospitalised 0.673 0.652 – 0.695 discharged 0.702 0.675 – 0.729 figure 1. flow-chart of patients enrolled in the study. figure 2: auroc of mts for the three selected outcomes. supplementary materials table 1.sensitivity, specificity and likelihood ratio values for each cut-point of the auroc curves for the three study outcomes. cut-point sensibility specificity lr+ lr death within 72 h ≥ blue priority code 100.0% 0.0% 1.000 ≥ green priority code 99.1% 9.85% 1.099 0.085 ≥ yellow priority code 87.7% 79.4% 4.271 0.154 ≥ orange priority code 66.24% 95.1% 13.424 0.355 ≥ red priority code 24.89% 99.7% 76.880 0.753 death within 7 days ≥ blue priority code 100.0% 0.0% 1.000 ≥ green priority code 98.6% 9.8% 1.093 0.144 ≥ yellow priority code 81.9% 79.5% 4.011 0.226 ≥ orange priority code 57.1% 95.1% 11.755 0.450 ≥ red priority code 19.2% 99.7% 63.563 0.810 death within 30 days ≥ blue priority code 100.0% 0.0% 1.000 ≥ green priority code 97.8% 9.9% 1.086 0.216 ≥ yellow priority code 69.6% 79.8% 3.449 0.380 ≥ orange priority code 41.4 95.3% 8.823 0.614 ≥ red priority code 11.7% 99.7% 44.378 0.8885 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. emergency care journal clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 39 clinica e terapia materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. evaluation of severe trauma at the emergency department of the san paolo hospital of savona: two years of experience f. frumento, l. corti, a. riccardi, g. guiddo, p. minuto, b. chiarbonello, m. castelli, r. lerza sc pronto soccorso, osservazione breve e medicina d’urgenza, ospedale san paolo, savona abstract the authors analyze the major trauma recorded in a couple of years in the emergency room of the san paolo hospital of savona after the setting, in the same district, of the trauma center at the santa corona hospital of pietra ligure. despite the policy of centralization adopted the amount of major trauma seen at the san paolo hospital remained unchanged over time and the number of patients who are not rescued by medicalized ambulance is still significant. these observations underline the importance of periodically reviewing the protocols and make training on trauma also in hospitals that are not recognized as trauma center. introduction in our district there are two major hospitals where the emergency departments are located: the santa corona hospital in pietra ligure (cts, centro traumatologico ad alta specializzazione highly specialized trauma center) and the san paolo hospital in the city of savona (pst, pronto soccorso per il trauma first aid for trauma). the creation in 2009 of the trauma center at the hub center of santa corona highlighted the need for sharing of clinical care pathways on the centralization of major trauma. physiological and anatomical criteria of identification of major trauma according to atls (1), were selected as basis for deciding when centralizing trauma patients, while other risk factors as dynamic of the accident were considered less important if present individually (figure 1). so we decided to monitor the results of this approach by recording the patients with severe trauma observed at the spoke center of savona in the two years following the creation of the trauma center. the study compare the two years of data collection recording the characteristics of patients, their outcome and changes induced by the centralized access protocol for severe trauma. methods the study has provided for the registration of patients with major trauma observed in the san paolo hospital of savona, in a period of two consecutive years from october 31 2009 to october 31, 2011. we considered only those patients who, at the end of the evaluation in the emergency room, had an injury severity score (2) of 15 or higher. the study excluded patients who were dead on arrival at the emergency room. in addition to the calculation of iss, each patient was recorded according to sex, age, type of accident and its dynamic, mode of arrival at the hospital, outcome and hospitalization or transfer to other structure. three months after the accident was carried out a telephone call to gather informations on the health status of patients especially with regard to outcomes. the data collected each year were compared with each other to assess the impact of the new organization and to reveal critical details. results the number of patients with iss greater than or equal to 15 was 35 in the first (group a) and 36 in the second (group b) year of observation. the main data recorded are shown in table 1. in both groups of patients there was annual prevalence of male on female and road accidents on other types of accidents. the spectrum of age was very wide and this also reflects the fact that in our district there is a lot of very elderly people, mostly involved in domestic accidents. these last were approximately the 20% of the total. the percentage of immediate transfer of patients to the trauma center was similar in the two groups (31,4 versus 27,7%). particularly relevant is the observation that only 57% of the patients in the group a and even 47% of the group b were rescued by ambulance with doctor on board (system 118). the remaining had reached the hospital transported by volunteers or by themselves. in group a 26 patients had the materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 40 accident definitely threatening but only 18 of them were rescued and transported by ambulance with doctor on board. also in group a we recorded 7 deaths within three months after the injury, thus direcly related to it. five patients were permanently disabled. in group b a threatening dynamic of trauma involved 28 patients and only 15 of them (53,7%) received rescue by a doctor out of hospital. in group b we recorded five deaths directly related to trauma and 8 permanent disability. discussion the iss is considered, in the international literature, one of the most sensitive ways to measure the major trauma and its consequences (2, 3). so we used this score to record the most serious trauma relief in our hospital, and indeed we reached a significant number, but it is likely to assume that they could be more according to other methods. for example, using the new injury severity score (4), it should be possible to detect, in comparison with iss, a greater number of patients with score above 15. other than that, the important element is that data here presented show that the observed annual number of severe trauma in the hospital of savona remained constant despite the creation of the trauma center at about 20 km away. the explanation of this is probably in the kind of protocol of centralization adopted. fearing an overestimation of the patients to centralize, the dynamic of the trauma was not considered as single risk factor for severe trauma, provided by our protocol. the result was that almost one third of the patients must be annually transferred from our emergency room to the trauma center, mainly for neurosurgical problems or spine surgery. a recent paper (5) shows that a strict application of a protocol of centralization does not seem to cause an overload of patients to the trauma center, but only a better destination for them to the most appropriate treatments. another aspect is particularly relevant to explain the lack of centralization of these patients, and this directly involves the rescue system. in fact many of these patients did not receive medical care in the territory having been rescued and transported to hospital by volunteers. they are ordered to transport the wounded to the nearest hospital and they can not take other decisions by themselves. probably our rescue system can be improved in this respect. it’s possible that a different filter of emergency calls allows a larger number of interventions of medically equipped ambulances. in these cases the physician, once the patient is evaluated according to established criteria, will decide where it is better to lead the wounded. our data confirm that the dynamic of the accident may just be an important criterion for prediction of severity of injury. in fact more than 70% of severe trauma here presented, had a relevant mechanism of injury recognizable by the history, and not regularly associated to anatomical or physiological findings. we can hypotize that a greater attention to this, will perhaps reduce the number of deaths and disabilities. there are three other hospitals in addition to our that are defined “spokes” respect the hub of santa corona. they are located in areas with high population density that is in the town of albenga, imperia and cairo montenotte. so it is reasonable to predict a higher incidence of trauma in these areas than in the areas close to the trauma center. then, if the criteria of centralization will not be extended, the spoke centers will receive paradoxically a number of serious injuries much higher than those in the hub center. therefore mainly the peripheral centers will have to take care of first aid and stabilization of severely traumatized patients. our data, collected for two years, seem to confirm this assertion and suggest the importance of trauma-specific training also for staff of more peripheral hospitals, because it is well established how important is the golden hour (1, 6) in the prognosis of major trauma. references 1. american college of surgeons committee on trauma. advanced trauma life support (atls) for doctors. 2002 8th ed. american college of surgeons. 2. baker sp, o’neill b, haddon w jr, long wb. the injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. j trauma 1974; 14: 187-196. 3. stevenson m, segui-gomez m, leschoier i, di scala c, mcdonald-smith g. an overview of the injury severity score and the new injury severity score. injury prevention 2001; 7: 10-13. 4. osler t, baker sp, long w. a modification of the injury severity score that improves accuracy and simplifies scoring. j trauma 1997; 43: 922-925. 5. melcarne l, ricciardelli a, melandri r, farinatti m, gatti a, occhionorelli s. la centralizzazione del politrauma. studio della realtà ferrarese e simulazione della presenza di un protocollo concordato. emergency care journal 2011; 3: 15-19. 6. lerner eb, moscati r. the golden hour: scientific fact or medical “urban legend”? acad emerg med 2001; 8: 758760. a 43-years old male was admitted to our emergency department complaining of severe dyspnea. he was assigned red code and was admitted directly in shock room. the patient had hystory of asthma (but he used rarely bronchodilators) and he was a drug addict. the patient was conscious but restless, he was unable to lie down, showed signs of respiratory distress with accessory muscle use, he was unable to speak just a single word. respiratory sounds were diminished on both lungs with severe diffuse and bilateral wheezing. there were no other significative findings to the physical examination. vital signs were as follows: arterial pressure 145/80 mmhg, heart rate 140 bpm, spo 2 70% in air. t 36,8°c, respiratory rate 40/min. promptly, o 2 with reservoire mask was administered; a central venous line was placed in femoral vein because periferal veins were not available. the bga showed ph 7.14 pco 2 77 mmhg, po 2 44.2 mmhg hco3 28.4 meq/l, lactate 2.8 mg/dl. the patient was administered nebulized salbutamol, iv metilprednisolone, iv aminophilline, nebulized and im epinephrine, iv magnesium sulphate. because of the severe respiratory distress and the acute respiratory acidosis, we started also noninvasive ventilation by means of a draeger evita 4 ventilator with a facial mask setted as follows: peep 0 cmh20 (zeep) + asb 8 cmh20, fio 2 100%. the patient well tolerated noninvasive ventilation. a chest x-ray showed bilateral lung inflation without pulmonary thickening or pleural effusion; cardiovascular profile was normal. (figure 1). blood tests showed slightly elevated neutrophil count (wbc 16730/mm3) while c-reactive protein was normal (<0,5 mg/ case report: emergency treatment of near-fatal acute asthma dario lo cigno, federico vischia, antonio sechi sc mecau e ps, ospedale torino nord emergenza san giovanni bosco, torino l’asma bronchiale è una malattia respiratoria cronica caratterizzata da sintomi respiratori di gravità variabile che possono condurre all’insufficienza respiratoria. la niv è una metodica di supporto respiratorio utilizzata da anni con successo nella bpco riacutizzata. tuttavia, il suo uso non è ancora ben definito nelle riacutizzazioni di asma bronchiale. in questo articolo presentiamo la nostra esperienza di un caso di riacutizzazione asmatica quasi-fatale trattata con successo in dea mediante niv, ed esaminiamo le evidenze scientifiche al riguardo. sintesi dl). after 30 minutes of niv another bga was performed: ph 7.22, pco 2 66 mmhg po 2 453 mmhg hco3 27.8 meq/l. clinically, the patient showed less wheezing and vitals signs were also improving: spo 2 100% during niv with fio 2 1.0, hr 120 bpm r, pa 130/75 mmhg rr 28/min. so, we continued to ventilate the patient as described, reducing fio 2 from 1.0 to 0.5 because of the excellent po 2 . after 3 hours of niv bga was further improved (ph 7.37, pco 2 45 mmhg, po 2 156 mmhg, hco3 25.4); the patient was therefore transferred in medical ward, where he was administered only o 2 -therapy with nasal cannula, bronchodilators and steroids. he did not need ventilation anymore, and he was discharged the sixth day after admission. noninvasive ventilation is an effective respiratory support technique, mainly in respiratory insufficiency due to copd fig. 1 the patiens’ chest x-ray showing lung inflation. emergency care journal casi clinici em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 32 exacerbations. there is increasing evidence that in patient with copd exacerbation niv improves blood gas tests while reducing mortality, respiratory workload, and endotracheal intubation needs1,3,4,5,6. asthma is an inflammatory disease affecting small airways associated with airway hyperresponsiveness, reversible airflow limitation, and respiratory symptoms variabile from dyspnea to status asthmaticus2. asthma shares with bpco some pathophysiologic features like bronchial airflow limitation, increased respiratory workload and increased residual functional capacity, due to air trapping2. however, in asthma these features are mostly reversibile with bronchodilators, while in copd they are not2. another difference between asthma and copd is that in latter the airway obstructed are the distal, smallest and more collapsible, while in the former the airway obstructed from mucus are the proximal ones11. besides, in asthmatic patients the airways are stiffer than in copd patients; so, while airway resistance is higher than in copd, the dynamic collapse during exhalation may be lower11. therefore, in asthmatic patients there is a higher risk of increasing air trapping by ventilating the patient with external-peep without knowing his auto-peep11. this observation seems to be confermed by some pathophysiologic studies and explains why the authors recommend to ventilate asthmatic patients with zero-peep11,12,13. from a clinical point of view asthma exhacerbations may be divided as follows: • mild: the patient can walk, lie down and speaks almost normally; he may be agitated and respiratory rate is < 30/min14; • moderate: the patient can not lie down, can say just one sentence; he is agitated, respiratory rate is mildly increased but < 30/min14; • severe: the patient sits up and leans his arms on the table, he is able to speak only a few words, is agitated and respiratory rate is severely increased (> 30/min). when the patient became confuse or disoriented, cardiac arrest is oncoming14. in status asthmaticus, death follows asphyxia due to worsening respiratory distress2. this is caused by air trapping and decreased ventilation that are followed by hypoxia, hypercapnia and acidosis2. often, in adults, viral upper airways infection are triggers for asthma exhacerbations; however, other known triggers are psychosocial stress, exercise, and allergens2. medical treatment of severe asthma and status asthmaticus is an important challenge for emergency physicians because therapy depends on the patient and on the degree of airflow obstruction. asthma management includes2: • o 2 -therapy, that should be administered by any means until reaching po 2 > 60 mmhg and spo 2 92%; high o 2 flux may be detrimental in hypercapnic patients2. • bronchodilators, that acts on bronchial smooth muscle reducing bronchial obstruction2: 1. beta-agonists (mainly short-acting inhaled, like salbutamol); they should be administered by pressurized metered-dose inhalers with spacer; as an alternative, they can be administered by nebulization in o 2 6-8 l/min. oral or iv way of administration are not more effective, while they increase the risk of side effects (mostly arrhythmic). in severe asthma exhacerbation, beta-agonists therapy should be repeated (2.5-5 mg per dose) every 10-20 min2; 2. anticholinergics. the most effective is inhaled ipratropium bromide administered 80 mcg per dose by means of pressurized metered-dose inhalers with spacer. it can be repeated every 10 min2. • corticosteroids, that act reducing airway inflammation and should be administered by 2 different ways2: 1. systemic corticosteroids, may be administered orally or iv; the recommended dose is 40-60 mg prednisone or methylprednisolone2. probably, higher dose (> 160 mg methylprednisolone) are equally effective than lower doses2; 2. inhaled corticosteroids, that seems to increase bronchodilator's effects2. • theophylline. as monotherapy, theophylline is inferior to beta-agonists; however, it can give an additional bronchodilator effect in association to beta-agonists. high incidence of side effects (like tachyarrhytmias) means that it may be useful only in severe asthma. recommended loading dose is 6 mg/kg iv in 30 minutes followed by 0.5/kg/h until reaching theophylline blood levels 8-12 mcg/ml2. • magnesium sulphate: a safe and cheap medication with some bronchodilator effect. however, 3 recent metaanalysis did not confirm its clinical effectiveness2,16,17,18. • helium. when bronchial obstruction increases, airway flow becomes turbulent, so increasing airway resistance. replacing nitrogen with helium (that is more viscous but equally inert) can reduce airway flow turbulence, so decreasing airway resistance. the benefits of heliox (helium + oxygen) are lost when large amounts of supplemental oxygen are introduced into the heliox breathing circuit (fio 2 > 30% needed to maintain po 2 > 60 mmhg)2. • other therapies (leukotriene antagonists, antibiotics) are not effective per se but may be useful in some selected case2. theoretically, copd and asthma should respond to non-invasive ventilation in the same way. however, while in copd the efficacy of non-invasive ventilation is indisputable, there is not yet an agreement on using non-invasive ventilation in asthma. in fact, some studies demostrated that niv can reduce the need for endotracheal intubation1. in a study carried out in 2003, 30 patients were randomized in 2 groups: 15 treated with only conventional therapy, 15 treated with conventional therapy and niv7. after 3 h both groups showed improvecasi clinici em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 33 ment in lung function tests (fev1, fvc, pef) and bga parameters, and decreasing in respiratory rate7. however, these parameters improve more significantly in patients treated with non-invasive ventilation7. in another study, 36 patients admitted to an emergency department were randomized to 3 treatment arms: medical therapy + nebulization, and 2 treatment groups with medical therapy + nebulization + niv15. in the 2 niv groups, inspiratory pressure was the same, while espiratory pressure was different15. the authors of this study noticed that only the group with lower espiratory pressure showed significant clinical improvement15. another observational uncontrolled study showed an improvement of bga parameters, heart and respiratory rate after niv in patient with severe asthma exhacerbations8. we can find the same results in a study on pediatric patients9. these studies suggest that in selected patients niv may be useful as respiratory support for severe asthma. however, high power studies are lacking and in a cochrane metaanalysis in 2005 just 1 of the 11 published studies satisfied inclusion criteria7,10. we report a case of a patient admitted for a severe asthma exhacerbation, successfully treated with optimized medical therapy and niv (zero-peep + pressure support). even if anecdotical, it is not the first described in literature, because some authors described similar cases and some think that niv may be effective in these patients6,7,8. some studies agree with our hypothesis, but they are small-sized and with low statistical power15. if these data were confirmed, niv could prevent endotracheal intubation almost in some selected patient, preventing icu hospitalization and so decreasing morbidity and costs. despite that, it is not yet established if niv could worsen dynamic hyperinflation. besides, the higher airway resistance of asthmatic patient could make niv difficult, forcing the physician to increase pressure support, so increasing also air losses and risk of barotrauma. because of this point of uncertainty, and because of lacking evidence, niv is not routinely recommended in severe asthma exhacerbations; however, the guidelines do not advise against its use2,14. so, we can conclude that further studies are needed to clarify the role of non-invasive ventilation in asthmatic patients, patients selection criteria and timing compared to invasive ventilation. references 1. caples sm, gay pc. non invasive positive pressure ventilation in the intensive care unit: a concise review. crit care med 2005; 33: 2651-2658. 2. rodrigo gj, rodrigo c, hall jb. acute asthma in adults – a review. chest 2004: 125; 1081-1102. 3. brochard l, mancebo j, wysocki m et al. noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. n engl j med 1995; 333: 817-822. 4. plant pk, owen jl, elliott mw. early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. lancet 2000; 355: 1931-1935. 5. keenan sp, sinuff t, cook dj et al. which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure ventilation? a systematic review of the literature. ann intern med 2003; 138: 861-870. 6. ram fs, picot j, lightowler j et al. noninvasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. cochrane database syst rev 2004; 1: cd004104. 7. soroksky a, stav d shpirer i. a pilot prospective, randomized, placebocontrolled trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack. chest 2003; 123: 1018-1025. 8. meduri gu, cook tr, turner re et al. non-invasive positive pressure ventilation in status asthmaticus. chest 1996; 110: 767-774. 9. thill pj, mcguire jk, baden hp et al. noninvasive positive-pressure ventilation in children with lower airway obstruction. pediatr crit care med 2004, 5: 337342. 10. ram fs, wellington s, rowe bh, wedzicha ja. non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbation of asthma. cochrane database syst rev 2005; 20(3): cd004360. 11. medoff bd. invasive and noninvasive ventilation in patients with asthma. respir care 2008; 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volume 19:11050 correspondence: federico coccolini, general, emergency and trauma surgery, pisa university hospital, via paradisa, 2, 56124 pisa, italy. tel.: +39.050.997967. e-mail: federico.coccolini@gmail.com key words: tissue engineering; platelet enriched plasma; stem cell; hernia reconstruction; bone marrow. conflict of interest: the authors declare no conflict of interest. funding: none. availability of data and materials: all data generated or analyzed during this study are included in this published article. ethics approval and consent to participate: the ethics committee of ausl romagna approved this study (154-14). the study is conformed with the helsinki declaration of 1964, as revised in 2013, concerning human and animal rights. all patients participating in this study signed a written informed consent form for participating in this study. informed consent: written informed consent was obtained from a legally authorized representative(s) for anonymized patient information to be published in this article. received for publication: 2 december 2022. revision received: 17 february 2023. accepted for publication: 20 february 2023. this work is licensed under a creative commons attribution 4.0 license (by-nc 4.0). ©copyright: the author(s), 2023 licensee pagepress, italy emergency care journal 2023; 19:11050 doi:10.4081/ecj.2023.11050 publisher's note: all claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. any product that may be evaluated in this article or claim that may be made by its manufacturer is not guaranteed or endorsed by the publisher. [emergency care journal 2023; 19:11050] [page 25] biological prosthesis, platelet enriched plasma and bone marrow stem cells in complicated incisional hernia reconstruction in emergency surgery: a prospective case control study federico coccolini,1 filippo paratore,2 dario tartaglia,1 camilla cremonini,1 giuseppe zocco,1 luigi cobuccio,1 massimo chiarugi1 1general, emergency and trauma surgery department, pisa university hospital; 2general and emergency surgery department, ravenna hospital, italy no nco mm er cia l u se on ly engineering into the general surgeon tools.6-9 these materials combined with patient autologous platelet-enriched plasma (pep), have the possibility to improve tissue regeneration.10,11 the present study aims to compare different repeating approaches with rising tissue engineering (te) complexity in repairing complex abdominal wall defects in emergency setting. materials and methods patients with complicated incisional hernias operated in emergency setting have been prospectively included in the study and treated in four groups: i) dr (direct repair) group: 10 patients underwent direct reconstruction of the abdominal wall; ii) br (biological mesh repair) group: 10 underwent reconstruction of the abdominal wall with biological mesh; iii) bpr (biological mesh and pep gel) group: 10 underwent reconstruction of the abdominal wall with biological mesh and pep; iv) bpsr (biological mesh, pep gel and bone marrow stem cells) group: 10 underwent reconstruction of the abdominal wall with biological mesh, pep and bone marrow stem cells (bmsc). patients with major comorbidities have been excluded (cardiovascular, respiratory, kidney and vascular disease, diabetes, present/past cancer). in all groups, whenever necessary, anterior component separation (complete or partial) to allow anterior fascial closure was performed. primary closure of the abdomen was done with absorbable interrupted stitches. biological mesh used were all made by purified cross-linked porcine dermis (permacol™ covidien, dublin, ireland). in all patients, the mesh was positioned retro-muscular and anchored using non-absorbable transfixes stitches. homologous pep, prepared by the transfusion unit of our hospital, was used. it was gelled in the operating theater by medical and nursing staff specifically trained, and applied within 30 minutes from the activation (gelling procedure is performed by adding to the pep, on a petri dish, human thrombin, and gluconate calcium that both activate the thrombin and induces platelet degranulation). the pep gel was always applied on the biological mesh. bmsc were withdrawn from bone marrow blood taken intraoperatively from the iliac crest (approximately 100cc); the collected blood is treated with a closed loop mechanism inside the smartprep2 system (harvest, terumobct, tokyo, japan). the final product was added to pep before the beginning of the gelling process to obtain a mechanically stable product. all patients signed an informed consent for both the use of homologous pep and of autologous transfusion of bmsc. the measured outcomes were mortality (intra-operative, postoperative and 6 months), morbidity, abdominal wall hernia recurrence, thickness of the newly formed wall at 7 and 30 days calculated using the ct-scan. postoperative complications were evaluated according to the dindo-clavien classification.12 the patient’s quality of life was evaluated by administering a simple questionnaire on perceived life quality made by 5 questions on a likert scale of 10 steps responses (0 to 9 where 0 represents the lowest and 9 the highest value). the questions submitted were the following: i) how do you feel physically?; ii) how would you rate your quality of life?; iii) do you believe you improve your autonomy after surgery?; iv) do you think that the result is acceptable from an aesthetic point of view?; v) do you feel pain in contracting the abdominal muscles during daily activities? statistical analysis continuous variables are expressed as mean (sd) and were compared with the anova test; categorical variables are expressed as percentages and were compared with the pearson chi square test; follow-up and incisional hernia risk was calculated with the kaplan-meyer method and different techniques were compared with paired log rank test; multivariate analysis were calculated with logistic regression method and with the cox logistic regression method, including only significative variables at the univariate analysis. p<0.05 was considered significative. analysis was calculated using spss 20.0 (ibm corp. released 2011. ibm spss statistics for windows, version 20.0. armonk, ny: ibm corp). results forty patients were included into the study. baseline characteristics between groups were homogeneous (table 1). the mean and median age were respectively 51,5 and 54 (range 16-18). it has been used an average of 5 pep units (range = 4-7) equal to 25 cc of product. 10 patients underwent direct suture (dr group), 6 (60%) recurred, including a case of evisceration which required a re-intervention. one out of these 6 patients experienced the formation of an entero-cutaneous fistula which required surgery with ileal resection and a new abdominal wall reconstruction. three patients had partial dehiscence of the surgical wound treated with negative pressure therapy and advanced dressings. the average perceived quality of life was 24/45. ten patients underwent abdominal wall reconstruction with biological mesh (br group), 2 (20%) developed subcutaneous seroma. one of those patients underwent ultrasound guided percutaneous drainage and the other one percutaneous evacuation; 2 patients (20%) recurred with incisional hernia. the average wall thickness was 2,1cm±0.2cm at 7 days and 0.7 cm±0.1cm at 30 days. the average perceived quality of life was 33/45. ten patients underwent abdominal wall reconstruction by biological mesh and pep gel. one patient (10%) developed abdominal wall relaxation without fascial continuity interruption for the poor thickness of the newly formed abdominal wall. three patients (30%) developed subcutaneous seroma and underwent percutaneous evacuation. the average wall thickness was 2.5 cm±0.22 cm at 7 days and 1.4cm±0.11cm at 30 days. the average perceived quality of life was 37/45. ten patients underwent abdominal wall reconstruction with bp, pep gel and bmsc; none recurred with incisional hernia. one patient (10%) developed subcutaneous seroma and underwent percutaneous evacuation. the average wall thickness was 2.6 cm±0.19cm at 7 days and, at 30 days, ±1.75 cm ±0.12 cm. the average perceived quality of life was 42/45. article [page 26] [emergency care journal 2023; 19:11050] figure 1. recurrence rate. pep, platelet enriched plasma; bmscs, bone marrow stem cells. no nco mm er cia l u se on ly morbidity analysis showed that there were no significant differences between the different techniques regarding the overall complication rate. however, there is a significant difference between the treatment groups if we only consider the severe complication rate: in fact, patients from the dr group experienced a higher rate of severe complication (p<0.05). the recurrence analysis showed the significant differences between the four groups (figure 1). patients from the dr experienced the highest recurrence rate (60%), followed by the br (20%), the bpr group (10%) and the bpsr group (0%) (p<0.05). (figures 2 and 3) the time of recurrence is influenced by the repairing technique. mean and median time of recurrence for dr, br and bpr are respectively 3.1 and 2.8, 62.3 and 64.6, 55.7 and 55.8 months (p<0.05). 7and 30-days abdominal wall thickness is progressively increased by the different techniques: br, bpr and bpsr (p<0.05). no case of postoperative mortality was registered. article figure 2. complication rate. pep, platelet enriched plasma; bmscs, bone marrow stem cells. figure 3. severe complication rate. pep, platelet enriched plasma; bmscs, bone marrow stem cells. [emergency care journal 2023; 19:11050] [page 27] table 1. patients characteristics and study outcomes (dr (direct repair), bpr [biological mesh and platelet enriched plasma (pep), gel], bpsr (biological mesh, pep gel and bone marrow stem cells), bmsc (pep and bone marrow stem cells), sd (standard deviation). dr bpr bpsr bmsc p age mean±sd 51,5±15,5 50,4±10,04 52,20±14,25 53,4(±9,857) n.s. median(range) 54(16-68) 48(36-65) 58(29-67) 54(35-68) gender m/f 6/4 5/5 5/5 5/5 n.s. hernia dimension mean±sd length 6.6±1.9; 6.5(3-10) length 10.1±1.4; 10.5(8-12) length 8.1±2.5; 8(4-13)length 9.1±1.8; 9.5(5-11) n.s. median(range) width 18.2±2.7; 18(13-22) width 16.2±3.2; 16(11-21) width 17.1±3.4; 17(12-22)width 17.9±3.2; 16(13-25) abdominal wall thickness 7gg (cm) mmean±sd / 2±0 2.4±0.5 2,8±0,4 <0.05 median(range) / 2(1.91-2.29) 2(2.29-2.72) 3(2.41-2.76) abdominal wall thickness 30gg (cm) mean±sd / 1±0 1,1±0,3 2±0 <0.05 median(range) / 1(0.6-0.8) 1(1.3-1.5) 2(1.63-1.82) recurrence 6(60%) 2(20%) 1(10%) 0 <0.05 time to recurrence (months) mean±sd 3.1±1.3 6.8±0.9 11.03±0.0 / <0.05 median(range) 2.8 6.83 55.83 / follow-up mean±sd 34.8±45.6 62.3±40.8 55.7±32.9 45.3±22.01 n.s. median(range) 34.7 64.6 55.8 38.8 complications 5(50%) 3(30%) 3(30%) 1(10%) n.s. severe complications* 2(20%) 0 0 0 <0.05 mortality 0 0 0 0 quality of life score mean±sd 24±3.1 33±6.7 37±5.4 42±2.9 <0.05 median(range) 24.5(21-29) 35.5(23-41) 37(29-43) 43(37-45) no nco mm er cia l u se on ly discussion incisional hernia is a frequent complication of major abdominal surgery and it occurs in 10–23% of patients undergoing laparotomy,13 and in almost 50% in case of infected fields. several factors affect the process of wound healing: surgical site infection, poor surgical technique, and patient-related factors (i.e., peritonitis, old age, obesity, diabetes mellitus, nutritional deficiencies, hepatic cirrhosis, jaundice, renal impairment, malignancy, cardiac disease, chest problems, previous abdominal incisions, steroid therapy). nationwide prospective data have shown that in 89% of patients with repair for incisional hernia, the defect was <15 cm (median 7 cm), while in 11% of patients with incisional hernia repairs, the defects were >15 cm. several surgical techniques are available. they are mainly divided into prosthetic and non-prosthetic ones. with the increase of the defect size, the necessity of prosthesis implantation and associated component separation techniques increase.14,15 there are 14 studies (1,198 patients) about voluminous incisional hernia, including one randomized trial. studies were mainly small and retrospective and highly heterogeneous regarding design, outcome, inclusion, and exclusion criteria. the overall median morbidity rate was 32% with a wide range between studies of 4–100%. the mortality ranged from 0 to 5% (median 0%) and recurrence rate ranged from 0 to 53% (median 5%). study follow-up ranged from 15 to 97 months (median 36 months). according to the literature, mesh repair should always be used for patients undergoing repair for big hernias, and the sublay position may have advantages over onlay positioning.16-17 to avoid tension, it may be advisable to use a mesh in combination with a component separation technique. inlay positioning of the mesh and repair without a mesh should be avoided. evidence to optimize repair for big hernias is weak due to the heterogeneity and the poor quality of the studies. however, sublay positioning of the mesh, perhaps in combination with a component separation technique, may be advantageous compared with other surgical techniques for big hernia repair. big incisional hernia repair is a challenging surgical procedure and severely lack evidence-based research from high-quality, large-scaled randomized studies. biomaterials has been progressively more utilized in the last 20 years in repairing voluminous incisional hernias. the main problem experienced utilizing bm is posed by the very different ways by which such materials can be implanted and implemented. the use of sm stimulates a foreign-body reaction, which facilitates repair of the abdominal wall with scar tissue formation.6 conceptually, sm are more like patches used to merely cover a hole while the inflammation process covers them with fibrous tissue, whereas bm, by contrast, could be considered a fundamental component of a complicated te procedure that will be finally integrated in the newly formed tissue. by using bm, a highly complex cascade of reactions is triggered; this ultimately leads to the complete restoration of the abdominal wall with new, healthy, patient-generated tissue.6 te is commonly defined as «an interdisciplinary field that applies the principles of engineering and life sciences toward the development of biological substitutes that aim to maintain, restore, or improve tissue formation»;6 as such, one of the main objectives of te is the progressive three-dimensional assembly of vital organ tissue by a process that involves a complex series of cell signaling in the extracellular matrix.6,8,9 a description of in vitro te could be simplified to a series of procedures including the inoculation of cells, growth factors, differentiating factors, and other substances inside a biomaterial scaffold to facilitate the growth of a new tissue/organ. in vivo te relies on the body’s natural ability to regenerate tissue over non-cellseeded biomaterials with the possible local inoculation of pep or bmsc.6,7,16 the fact that host tissue tends to respond differently to bm depending on the site of implantation (intraor extra-peritoneal) supports the wide-ranging implications of the use of such materials. the different types of tissue formation that can be stimulated in different regions of the body using the same bm indicates that the host response triggered by the ecm is not the same standardized response caused by sm. the different factors that must be considered during the remodeling process are highly variable.15,16 it is very important, on this evidence, that surgeons address bmassociated abdominal wall surgery with a more analytical and experimental-oriented mindset. lastly, it is strongly important to improve a team strategy that involves surgical, biomolecular, and bioengineering sciences. this team strategy will improve the surgeon’s ability to consider the biomolecular aspects of surgical procedures and promote a more cohesive synergy to resolve abdominal wall-related health problems that greatly affect a patient’s quality of life. although this treatment should be used only in selected patients because of the high costs and the great technical complexity. the results seem to confirm the literature data although available studies comparable are few and moreover only in animal models.10-20 present results show how the use of different te parietal reconstruction techniques seems to correlate with a lower incidence of incisional hernia recurrence, a reduction of the postoperative complications rate and an improvement in the perceived quality of life. moreover, the 7 and 30 days new formed abdominal wall thickness is influenced by the technique. in contrast, the use of such innovative techniques and materials did not show any increase in complication rate. the incidence of severe complications is not significantly incremented by the te techniques and no death happened in the 4 groups. furthermore, even though the present study has not analyzed the cost-effectiveness of the proposed model, it could be the subject of future investigation. however, the reduction in recurrence rate could justify the higher initial cost. moreover, the increase in perceived quality of life represents an associated value of the techniques. conclusions tissue engineering techniques in abdominal wall reconstruction showed promising results. they seem to reduce the recurrence without increasing the complication rate in complicated incisional abdominal wall hernia. although many aspects are yet to be determined and standardized it seems extremely important to continue research and experimentation in this field. references 1. moussavian mr, schuld j, dauer d, et al. long term follow up for incisional hernia after severe secondary peritonitis: incidence and risk factors. am j surg 2010;200:229–34. 2. sorensen lt, hemmingsen ub, kirkeby lt, et al. smoking is a risk factor for incisional hernia. arch surg 2005;140:119–23. 3. kurmann a, beldi g, vorburger sa, et al. laparoscopic incisional hernia repair is feasible and safe after liver transplantation. surg endosc 2010;24:1451–5. 4. coccolini f, agresta f, bassi a, et al. italian biological prosthesis work-group (ibpwg): proposal for a decisional article [page 28] [emergency care journal 2023; 19:11050] no nco mm er cia l u se on ly model in using biological prosthesis. world j emerg surg 2012;7:34. 5. shankaran v, weber dj, reed lr, luchette fa. a review of avaliable prosthetics for ventral hernia repair. ann surg 2011; 253:16-26. 6. coccolini f, manfredi r, catena f, et al. biomaterials in abdominal wall surgery: change your mind! ann surg 2016;263:e42. 7. godbey at, atala a. in vitro systems for tissue engineering. ann. n y acad sci 2002;961:10–26. 8. sipe jd. tissue engineering and reparative medicine. ann n y acad sci 2002;96:1–9. 9. kim bs, mooney dj. development of biocompatible synthetic extracellular matrices for tissue engineering. trends biotechnol 1998;16:224–30. 10. fernandez-moure js, van eps jl, scherba jc, et al. plateletrich plasma enhances mechanical strength of strattice in rat model of ventral hernia repair. j tissue eng regen med 2021;15:634-47. 11. palini gm, morganti l, paratore f, et al. challenging abdominal incisional hernia repaired with platelet-rich plasma and bone marrow-derived mesenchymal stromal cells. a case report. int j surg case rep 2017;37:145-8. 12. dindo d, demartines n, clavien pa. classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. ann surg 2004;240:20513. 13. den hartog d, dur ahm, tuinebreijer we, kreis rw. open surgical procedures for incisional hernias. cochrane database syst rev 2008,2008:cd006438. 14. baier kf, rosen mj. controversies in abdominal wall reconstruction. surg clin north am 2021;101:1007-22. 15. sagar a, tapuria n. an evaluation of the evidence guiding adult midline ventral hernia repair. surg j (n y) 2022;8:e145e156. 16. bottaro dp, liebman-vinson a, heidaran ma. molecular signaling in bioengineered tissue microenvironments. ann n y acad sci 2002;961:143–53. 17. novitsky yw, rosen mj. the biology of biologics: basic science and clinical concepts. plast reconstr surg 2012;130:9s17s. 18. heffner jj, holmes jw, ferrari jp, et al. bone marrow-derived mesenchymal stromal cells and platelet-rich plasma on a collagen matrix to improve fascial healing. hernia 2012;16:677-87. 19. karayannopoulou m, papazoglou lg, loukopoulos p, et al. locally injected autologous platelet-rich plasma enhanced tissue perfusion and improved survival of long subdermal plexus skin flaps in dogs. vet comp orthop traumatol 2014;27:37986. 20. ansaloni l, catena f, coccolini f, et al. inguinal hernia repair with porcine small intestine submucosa: 3-year follow-up results of a randomized controlled trial of lichtenstein's repair with polypropylene mesh versus surgisis inguinal hernia matrix. am j surg 2009;198:303-12. article [emergency care journal 2023; 19:11050] [page 29] no nco mm er cia l u se on ly 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. emergency care journal casi clinici em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 1 • m ar zo 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 13 clinica e terapia materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 13 thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis (thpp): a challenge for the emergency medicine physician in western countries. a case report f. stella, md, l. gottardo, md, m.t. busetto, md, s. pianetti, md, and a. semplicini, md internal medicine 1, department of internal medicine, ss. giovanni e paolo hospital, ulss 12 veneziana, venice, italy introduction thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis (thpp) is an endocrine emergency with sudden onset of acute muscle hypoasthenia associated with severe hypokalemia and normal acid-base balance, due to thyrotoxicosis. it may develop in patients of asian and native american descent, but it is very rare and undiagnosed in western countries. standard treatment includes β-blockers and thyrostatic drugs, but hypokalemia should not be treated with high potassium doses due to the risk of hyperkalemic rebound. since early diagnosis and correct treatment can prevent life-threatening cardio-pulmonary complications, the emergency physician should keep in mind this rare possibility. we report a case of a 43 year old caucasian man presenting at ed with tetraparesis as the first symptom of thyrotoxicosis with no other remarkable symptoms or signs. case report a 43 year old caucasian man was admitted to ed for sudden onset of severe muscular weakness, affecting mainly the lower limbs. he was unable to sit up on the bed while waking up in the early morning. the day before he had walked for a long time. neither drugs nor illicit substances, nor heavy carbohydrate intake were reported. the vital signs were the following: hr = 96 bpm rhythmic, bp = 160/105 mmhg, rr = 14/min, body temperature = 36.2°c, random glucose test = 94 mg/dl. ekg, acid-base and gas balance were normal at first laboratory tests. serum chemistry was unremarkable except for serum potassium level of 1.9 meq/l. cardiopulmonary physical exam was normal. the neurological examination revealed tetraparesis with greater involvement of the lower limbs. proximal muscles were mainly involved in the legs, and, on the contrary, distal muscles were involved in the arms; the left side more involved than the right side; mild pain was reported at rest and excruciating evocable pain while passive and active movements were performed; mild osteo-tendon hyporeflexia. the thyroid gland was normal. particular attention was paid in searching signs of thyrotoxicosis, but neither tachycardia, nor ophthalmopathy nor weight loss nor tremors were found. after stabilization of serum potassium level with low doses of intravenous kcl administration in the cardiologic icu, the patient was reassigned to the internal medicine department. a complete laboratory work-up showed tsh = 0.07 mui/l, ft3 = 8.4 ng/l, ft4 = 37.6 ng/l, ab anti-tpo = 165 u/ml, ab anti-tshrec = 10.7 u/l. imaging showed enlarged thyroid lobes with homogenously increased iodine captation. we, therefore, started �-blockers and thyrostatic therapy as soon as possible, with fast recovery of all the neurological symptoms. upon discharge, the patient had completely recovered his neuromuscular functions and he had stable normalization of laboratory data. discussion thpp is a rare complication of thyrotoxicosis in western countries, presenting with acute muscle hypo-asthenia (paresis rather than paralysis) associated with muscular pain and stiffness, hypokalemia and normal arterial acid-base balance due to potassium intracellular shift. thpp is a well-known complication of hyperthyroidism in asian countries: it is reported in approximately 2% of asian patients with thyrotoxicosis. in non-asian people hypokalemic paralysis due to hyperthyroidism is unusual (0,1-0,2%), and it is mainly reported among native american, black and hispanic peoples. thpp is very rare in caucasian, as reported in pompeo and kung works. despite a higher incidence of thyrotoxicosis in women, thpp occurs predominantly in men (male/female ratio = 20:1). the different distribution of hla antigen subtypes may make certain populations more susceptible to thpp than others (such as hla-drw8 in japanese, hla-a2, bw22, aw19, and b17 in singapore chinese, and b5 and bw46 in hong kong chinese). mutations in genes controlling na+/k+atpase pump activity and the exchange of intracellular potassium with extracellular sodium within the same hla antigen subtype, may explain ethnic differences. the male predominance may reflect the action of androgen on na+/k+atpase activity. furthermore, polymorphism of the cacna1s gene (coding for a calcium channel) has been demonstrated in asiatic thpp patients. the genetic pattern in non-asiatic patients has not been studied. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. emergency care journal casi clinici em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 1 • m ar zo 2 01 2 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 14 when facing a sudden hypokaliemic paralysis, emergency physicians in western countries look for more frequent clinical conditions, such as myasthenia gravis, guillain-barré syndrome, polyneuritis, fhpp or hysteria. however, the prompt recognition of the disease is crucial for the best acute management and to prevent recurrent episodes that may lead to life-threatening cardiopulmonary complications such as respiratory insufficiency and cardiac arrhythmias. thpp will recur if hyperthyroidism is not treated, but thyrotoxicosis is often subclinical at paralysis onset, in particular, in western countries: only a few patients (approximately 10%) showed symptomatic hyperthyroidism at presentation of thpp. muscular hypotonia may be the only symptom at first appearance of hyperthyroidism, and the correct diagnosis is only made possible by measuring the thyroid hormone levels. the relevant characteristics of the onset of thpp are (lin, 2005): presentation in an adult male with no family history of periodic paralysis; presence of systolic hypertension; tachycardia; high qrs voltage; first-degree atrioventricular block on ecg; normal blood acid-base state; hypokalemia; hypophosphatemia and hypercalciuria. the present clinical report, describing thpp in a patient of non asian or native american descent, suggests that emergency physician should raise his index of suspicion also in western countries. thpp is an endocrine emergency, and its early recognition is critical to guide the correct therapeutic decision, that should not include large potassium supplementation, in view of the risk of rebound hyperkalemia. references pompeo a, nepa a, maddestra m, feliziani v, genovesi n. thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis: an overlooked pathology in western countries. eur j emerg medicine 2007; 18: 380-90. lin s.h. thyrotoxic periodic paralysis. mayo clin proc 2005; 80: 99-105. kung a.w. clinical review: thyrotoxic periodic paralysis: a diagnostic challenge. j clin endocronol metab. 2006; 91, 7: 2490-5. hrev_master abstract multiple sclerosis (ms) is the most prevalent immune-mediated inflammatory demyelinating central nervous system disorder, with a diverse set of clinical signs and symptoms. this study aimed to investigate the diagnostic values of the monocyte/lymphocyte ratio (mlr), red cell distribution width/lymphocyte ratio (rlr), and systemic immune-inflammation index (sii) in detecting multiple sclerosis attacks in patients with relapsing-remitting ms (rrms) presenting to the emergency department (ed). this retrospective observational study was conducted among patients with rrms presenting to the ed of a third-level hospital. the laboratory parameters of 165 patients were compared during the attack and non-attack periods. the paired t-test statistic was used to compare means of inflammatory biomarker measurements between attack and non-attack groups. the neutrophil/lymphocyte ratio (nlr), mlr, rlr, and sii mean of the patients in the ms attack periods were higher than those in the non-attack period. the mean difference of nlr, mlr, rlr, and sii between both groups was 5.40±7.25, 0.37±0.43, 7.77±11.61, 1469.19±1978.88, respectively (p<0.001). in roc analysis, nlr, rlr, mlr, and sii had excellent diagnostic power in detecting ms relapse (auc: 0.87, 0.81, 0.86, and 0.87, respectively). according to our findings, sii, mlr, nlr, and rlr may be beneficial in confirming the diagnosis of attack in patients with rrms. introduction multiple sclerosis (ms) is the most prevalent immune-mediated inflammatory demyelinating central nervous system disorder, with a diverse set of clinical signs and symptoms.1,2 ms exhibits significant heterogeneity in radiological and histopathological changes, clinical presentation, disease progression, and treatment response.3 regarding its pathogenesis, it has been suggested that the innate and adaptive immune system causes inflammation of a dynamic interaction between glia and neurons, disorders of the blood-brain barrier, demyelination, and neuroaxonal injury to the brain and spinal cord.4,5 since ms patients admitted to the emergency department (ed) have variable clinical symptoms, it is very important to distinguish between those in the attack (exacerbation, relapse, episode) period and those who do not. in this process, inflammatory markers were needed in addition to clinical findings and cranial imaging. the differential count of white blood cells is extensively utilized as a biomarker of systemic inflammation and infection; the latest review article proposed that neutrophils and their phenotype could potentially be linked to the specific disease course of ms.6–8 observation of enlargement of cd15+ neutrophils in inactive relapsing-remitting ms (rrms) may be helpful for early diagnosis and determination of response to therapy.6 it was also observed that granulocyte counts decreased in rrms patients during the remission phase.6 the peripheral blood neutrophil-to-lymphocyte ratio (nlr) in autoimmune disease has recently been suggested as a potential, emergency care journal 2023; volume 19:11314 [emergency care journal 2023; 19:11314] [page 37] the predictive value of inflammatory biomarkers in the detection of multiple sclerosis attacks nafis vural,1 murat duyan,2 ali saridas,3 elif ertas,4 asım kalkan,3 1department of emergency medicine, ereğli state hospital, konya; 2department of emergency medicine, antalya training and research hospital, antalya; 3department of emergency medicine, prof. dr. cemil taşçıoğlu city hospital, istanbul; 4department of biostatistics, mersin university, mersin, turkey correspondence: nafis vural, department of emergency medicine, ereğli state hospital, gülbahçe district, 92578th street, 42310, ereğli, konya, turkey. tel: +90.546.5067813 fax: +90.0332.2235000 e-mail: 42nafisvural@gmail.com. key words: multiple sclerosis, monocyte-to-lymphocyte ratio, neutrophil-to-lymphocyte ratio, systemic immune inflammation index, red cell distribution width-to-lymphocyte ratio. contributors: nv, md, as, ak, onception and design, data collection, analysis and interpretation, manuscript writing, critical revision of the manuscript; ee, statistic advisor, manuscript editing, critical revision of the manuscript. conflict of interest: the authors declare no potential conflict of interest, and all authors confirm accuracy. ethics approval and consent to participate: the study was performed retrospectively after approval by the ethics committee of the istanbul prof dr. cemil tascioglu city hospital (protocol code:240, decision number:240, issue: e-48670771-020 date: 08 august 2022). the present study was conducted in line with the declaration of helsinki. informed consent: all patients participating in this study signed a written informed consent form for participating in this study. patient consent for publication: written informed consent was obtained from a legally authorized representative(s) for anonymized patient information to be published in this article. availability of data and materials: all data generated or analyzed during this study are included in this published article. received for publication: 14 march 2023. accepted for publication: 23 april 2023. this work is licensed under a creative commons attribution 4.0 license (by-nc 4.0). ©copyright: the author(s), 2023 licensee pagepress, italy emergency care journal 2023; 19:11314 doi:10.4081/ecj.2023.11314 publisher's note: all claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. any product that may be evaluated in this article or claim that may be made by its manufacturer is not guaranteed or endorsed by the publisher. no nco mm er cia l u se on ly inexpensive, and effective surrogate biomarker for systemic inflammatory status and, thus, disease activity.8–12 the value of the monocyte-to-lymphocyte ratio (mlr), red cell distribution width (rdw) to lymphocyte ratio (rlr), and systemic immune inflammation index (sii) as a marker of disease activity in patients with rrms is unknown. the aim of this study was to investigate the diagnostic values of mlr, rlr, and sii in detecting an ms attack in a cohort of rrms patients. materials and methods participants in this study, 223 patients with rrms who were admitted to the emergency department of a third-level hospital between january 2016 and august 2022 were examined. some patients examined are untreated, and some receive first-line treatment (interferon-beta, sphingosine-1-phosphate inhibitors). however, we do not have any patients who received second-line treatment (anticd20, natalizumab, cladribine). one hundred sixty-five patients aged 18 years and over who were diagnosed with rrms according to the 2017 mcdonald criteria and were in the ms attack period were involved in the study.13 an ms attack was defined as a monophasic clinical episode with patient-reported symptoms and objective signs, developing acutely or subacutely in the cns, lasting at least 24 hours, and reflecting a focal or multifocal inflammatory demyelinating event in the absence of fever or infection.13 these symptoms and signs were optic neuritis, ophthalmoplegia, focal supratentorial syndrome, focal brainstem or cerebellar syndrome, myelopathy, encephalopathy, headache, altered consciousness, meningismus, or isolated fatigue.14 ten patients were excluded for lack of data, 20 due to steroid use within 30 days or recent infection (≤1 month), and 28 for other reasons (stressful co-occurring events in the past six months (e.g., traumatic bone fractures), tumor history, pregnancy, autoimmune comorbidities (rheumatoid arthritis, psoriasis, sjögren’s syndrome, etc.; figure 1). study design and settings this study was conducted according to a retrospective observational study design. the study was performed retrospectively after approval by the ethics committee of the istanbul prof dr. cemil tascioglu city hospital (protocol code: 240, decision number: 240, issue: e-48670771-020 date: 08 august 2022). the present study was conducted in line with the declaration of helsinki. study protocol the laboratory parameters of these patients were compared in the emergency service admissions during the attack and non-attack periods. a neurologist evaluated the ms attack status. after the evaluation, patients with ms attacks were included in the study consecutively (attack period). the same patients were compared to the emergency service applications in the attack-free period (non-attack period). two independent observers reviewed the data, and patients were selected based on eligibility criteria. laboratory tests of patients with and without attacks were evaluated within 60 minutes after admission to the ed. hematological and biochemical tests taken from the patients were recorded. nlr, mlr, rlr, and sii ratios were calculated individually. sii is computed by multiplying platelet count by nlr.15 article [page 38] [emergency care journal 2023; 19:11314] figure 1. patients’ selection flow chart. ms, multiple sclerosis. no nco mm er cia l u se on ly power analysis according to the quasi-experimental research design to determine the difference in the mean measurement values of rlr, nlr, mlr, and sii in patients with rrms who came to the emergency department during the attack and non-attack periods; the number of patients to be included in the study was determined as 165, with an effect size of 0.2 (minimum accepted clinical significance), a maximum type 1 error of 5%, and a minimum power of 80%. statistical analysis according to the central limit theorem, continuous measurements (such as hematological data) should test whether the means are normally distributed, not the data.16 this study’s standard deviations were not higher than the mean for continuous measurements. therefore, this theory was found suitable, and parametric tests were used. the minimum and maximum values of the variables, as well as the mean and standard deviation, were used in the data analysis to perform the statistics on the continuous data. frequency and percentage values were used to identify the categorical data. the mean of inflammatory biomarker measurements between attack and non-attack groups were compared using the paired t-test statistic. the receiver operating characteristic (roc) analysis was used to ascertain the cut-off point in diagnostic value measurements. sensitivity, specificity, positive predictive value (ppv), and negative predictive value (npv) statistics were used to identify statistical significance. auc values between 0.5 and 0.6 were evaluated as poor, between 0.6 and 0.7 as fair, between 0.7 and 0.8 as acceptable, between 0.8 and 0.9 as excellent, and above 0.9 as outstanding. the level of statistical significance of the data is considered p<0.05. data evaluation and study power analysis were performed using the www.e-picos.com new york software and the medcalc statistical package program. results a total of 165 patients, 106 female (64.2%), were included in our study. the mean age of the patients was 39.3±11.7 years (tables 1, 2). the mean of nlr was 8.22±7.35 in patients with ms attack, and the mean of nlr of patients in the non-attack period was 2.81±1.65. the difference between the mean of nlr of both groups was 5.40±7.25 and was statistically significant (p<0.001; table 3, figure 2). the mean of mlr was 0.67±0.43 in patients with ms attack, and the mean of mlr of patients in the non-attack period was 0.30±0.17. the difference between the mean of mlr of both groups was 0.37±0.43 and was statistically significant (p<0.001; table 3, figure 2). the mean of rlr was 15.45±12.06 article [emergency care journal 2023; 19:11314] [page 39] table 1. distribution of descriptive characteristics (n=165). characteristics groups count (n) percent (%) sex female 106 64.2 male 59 35.8 table 2. evaluation of the difference in biochemistry and hemogram parameters between attack and non-attack periods (n=165). characteristics min-max median mean ±s.d age 19-69 38 39.3±11.7 min, minimum; max, maximum; s.d, standard deviation. figure 2. the mean difference of nlr, mlr, rlr and sii between ms attack and non-attack groups. ci, confidence interval; ms, multiple sclerosis; rlr, red blood cell distribution width to lymphocyte ratio; mlr, monocyte to lymphocyte ratio; nlr, neutrophil to lymphocyte ratio; sii, systemic immune inflammation index. no nco mm er cia l u se on ly in patients with ms attack, and the mean of rlr of patients in the non-attack period was 7.68±3.88. the difference between the mean of rlr of both groups was 7.77±11.61 and was statistically significant (p<0.001; table 3, figure 2). the mean of sii was 2195.76±2011.06 in patients with ms attack, and the mean of sii of patients in the non-attack period was 726.57±457.92. the difference between the mean of sii of both groups was 1469.19±1978.88 and was statistically significant (p<0.001; table 3, figure 2). there was a statistically significant difference in the mean of white blood cells, rdw, platelets, neutrophils, lymphocytes, monocytes, and eosinophils between the attack and non-attack groups (table 3). while there was a statistically significant difference between the means of glucose, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, and c-reactive protein in both groups, there was no statistically significant difference between the means of urea, creatinine, hemoglobin, and hematocrit (table 3). in roc analysis, nlr, rlr, mlr, and sii had excellent diagnostic power in detecting ms relapse (auc: 0.87, 0.81, 0.86, and 0.87, respectively; table 4). discussion it is very crucial to determine that patients with rrms who applied to the emergency department are in the attack period. although many biomarkers have been used for differential diagnosis, the search for the perfect biomarker continues. although laboratory parameters obtained from peripheral blood are inexpensive and easily accessible, biomarkers obtained from cerebrospinal fluid (csf) are more valuable in diagnostic terms. however, csf analysis requires additional technical knowledge and is more costly. in addition, there is a risk of developing complications during the procedure17 therefore, low cost and easy to calculate hematological inflammatory biomarkers have gained prominence. nlr, which represents the balance between neutrophil and lymphocyte levels, has been recently proposed as an informative article table 3. evaluation of the difference in biochemistry and hemogram parameters between attack and non-attack periods. attack period non-attack period mean difference 95% confidence p (mean ±s.d) (mean ±s.d) (mean ±s.d) interval of the difference glucose 108.55±27.99 100.37±23,51 8.17±28.74 3.76-12.59 <0.001 urea 29.47±10.16 27.83±7.64 1.64±10.15 0.75-3.19 0.4 creatininen 0.96±3.30 0.70±0.23 0.25±3.33 -0.26-0.76 0.33 alt 28.87±30.63 19.37±14.02 9.46±30.83 4.76-14.24 <0.001 ast 28.38±22.29 20.95±10.17 7.42±20.74 4.24-10.61 <0.001 crp 6.84±8.46 4.88±7.78 1.97±10.38 0.37-3.56 0.02 wbc 9.76±3.32 7.79±2.03 1.97±3.31 1.46-2.47 <0.001 hgb 12.98±1.73 13.08±1.71 -0.11±1.72 -0.37-1.62 0.45 hct 39.09±4.78 39.34±4.65 -0.25±4.76 -0.98-0.48 0.5 plt 270.25±57.66 258.88±56.08 11.37±57.29 2.56-20.18 0.01 rdw 14.06±1.51 13.47±1.01 0.58±1.26 0.39-0.78 <0.001 neu 7.52±3.11 4.99±1.76 2.52±3.31 2.01-3.03 <0.001 lym 1.26±0.61 2.11±0.85 -0.85±0.76 -0.96(-0.72) <0.001 mon 0.67±0.26 0.54±0.16 0.13±.025 0.09-0.17 <0.001 eos 0.18±0.14 0.15±0.11 0.03±0.14 0.01-0.05 0.009 rlr 15.45±12.06 7.68±3.88 7.77±11.61 5.98-9.55 <0.001 mlr 0.67±0.43 0.30±0.17 0.37±0.43 0.31-0.44 <0.001 nlr 8.22±7.35 2.81±1.65 5.40±7.25 4.29-6.52 <0.001 sii 2195.76±2011.06 726.57±457.92 1469.19±1978.88 1165.01-1773.38 <0.001 paired t test (p<0.05 significance); s.d, standard deviation; alt, alanine aminotransferase; ast, aspartate aminotransferase; crp, c-reactive protein; wbc, white blood cells; hgb, hemoglobin; hct, hematocrit; plt, platelets; rdw, red cell distribution width; neu, neutrophil; lym, lymphocyte; mon, monocyte; eos, eosinophil; rlr, rdw to lymphocyte ratio; mlr, monocyte to lymphocyte ratio; nlr, neutrophil to lymphocyte ratio; sii, systemic immune inflammation index. table 4. diagnostic accuracy of inflammatory parameters for differentiation of multiple sclerosis (ms) attack. ms attack :169 auc cut-off sensitivity % specificity % auc 95% ci p ppv % npv% ms non-attack :169 nlr 0.87 >3.33 84.6 76.9 0.83-0.90 <0.001 78.6 83.3 rlr 0.81 >8.56 75.1 72.8 0.76-0.85 <0.001 73.4 74.5 mlr 0.86 >0.36 82.25 77.51 0.82-0.89 <0.001 78.5 81.84 sii 0.87 >807.92 87.6 70.4 0.83-0.90 <0.001 74.7 85.1 auc, area under curve; se, standard error; ppv, positive predictive value; npv, negative predictive value; ci, confidence interval; nlr, neutrophil to lymphocyte ratio; rdw, red cell distribution width; rlr, rdw to lymphocyte ratio; mlr, monocyte to lymphocyte ratio; sii, systemic immune inflammation index. [page 40] [emergency care journal 2023; 19:11314] no nco mm er cia l u se on ly and non-invasive peripheral biomarker to determine systemic inflammatory status in various chronic inflammatory diseases.18,19 in our study, we found higher nlr rates in patients with ms attacks. this could be due to an inflammatory process in ms, which accelerates during ms attacks. bisgaarrd et al. discovered higher nlr in patients with optic neuritis and ms compared to the healthy control group. in addition, similar to our study, higher nlr was reported in patients in relapse than in patients in remission.20 demirci et al. revealed that nlr predicted disease activity with 0.68 auc, 67% sensitivity and 97% specificity in ms.11 in a retrospective study of rrms patients at an ms center in italy, a high nlr was found to be related to disease activity.10 in this study, nlr was able to predict the active period in ms supporting the literature. in ms pathogenesis, peripherally activated t-cells recruit a diverse array of myeloid cells, including monocytes/macrophages, to promote and drive an inflammatory reaction, often causing axonal transection and irreversible focal central nervous system (cns) damage.2 lmr has been demonstrated to be a marker of the systemic inflammatory response and a potential prognostic factor in a number of cancers.21 in this study, the mlr was higher in the attack periods compared to the attack-free period may be the reflection of the inflammatory state in the central nervous system in ms to the peripheral immune status. in the study of hemond et al. in ms patients, high mlr was significantly associated with physical disability status score (edss) and brain atrophy. that is, mlr was high in ms when clinical and neuroimaging were poor.22 similarly, in this study, mlr was high during the ms attack period when the clinic was exacerbated. sii is a new inflammatory index that exhaustively demonstrates the host immune and inflammatory state balance.23 a high sii score has been linked to poor outcomes in cancer patients, heart failure, and coronary artery disease.15 however, the relationship between sii and ms attacks is unclear. this study found sii to be closely associated with disease activity. an all-encompassing inflammatory biomarker like sii elevated during an ms attack could be related to the peak of inflammatory activity during this time. in a recent study, inflammatory markers such as interleukin 4, parathormone, homocysteine, and interleukin 17 were associated with disability and disease activity in ms.24 rlr is one of the novel defined inflammatory indices. wu et al. discovered that rlr has high sensitivity and specificity in predicting hepatic impairment in patients with the hepatitis e virus.25 meng et al. demonstrated that rlr could predict the severity of primary biliary cirrhosis due to its high diagnostic specificity.26 the relationship between rlr and ms attack has not been addressed in any previous study. according to this study’s results, rlr was observed to be higher in the ms attack period. limitations the most critical limitation of our study is the small number of patients. the reason for this is the low frequency of ms disease in the community and, therefore, the low number of emergency department admissions. another limitation of our study is that it was conducted retrospectively. however, we think that prospective studies planned in the long term will support the findings of our research. the study only included patients with rrms from various ms types. therefore, the results we found are valid only for rrms. moreover, since the edss score was not calculated in the study, the relationship between it and inflammatory markers could not be determined. in addition, the duration of the onset of ms attack at the time of being admitted to the emergency department is uncertain. thus, it is unclear in which part of the attack period the hematological markers were obtained. the relapse status of the patients was evaluated clinically and history, and mri lesions were not included in the study. the attack period status was not evaluated according to the type of treatment received by the patients. this issue may be investigated in future studies. conclusions it is crucial in the emergency department to identify the patients with rrms who are in the attack phase. inflammatory markers contribute to this process. according to our findings, sii, mlr, nlr, and rlr may be beneficial in confirming the attack diagnosis in patients with rrms who present to the emergency department. however, large-scale studies are required for more conclusive results. references 1. reich ds, lucchinetti cf, calabresi pa. multiple sclerosis. longo dl, editor. n engl j med 2018;378:169-80. 2. hemmer b, kerschensteiner m, korn t. role of the innate and adaptive immune responses in the course of multiple sclerosis. lancet neurol 2015;14:406-19. 3. inojosa h, schriefer d, ziemssen t. clinical outcome measures in 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al. increased red cell width distribution to lymphocyte ratio is a predictor of histologic severity in primary biliary cholangitis. med (united states) 2018;97:48. article [page 42] [emergency care journal 2023; 19:11314] no nco mm er cia l u se on ly hrev_master [page 2] [emergency care journal 2013; 9:e2] the role of bedside ultrasound in the diagnosis and outcome of patients with acute respiratory failure andrea bellone,1 massimiliano etteri,1 carlo maino,2 chiara bonetti,2 anna natalizi2 1emergency department, sant’anna hospital, san fermo della battaglia; 2emergency department, valduce hospital, como, italy abstract the aim of the present study was to evaluate the relationship between a bedside ultrasound evaluation during an episode of acute respiratory failure and the patient’s outcome. a retrospective observational study was conducted in the emergency departments (eds) of two hospitals in como (sant’anna hospital and valduce hospital) over two years. two hundred and twenty eight adult patients with acute respiratory failure were recruited for the study. one hundred and eight patients (group a) received immediately a bedside ultrasound diagnostic test by expert investigastors at the time of ed admission, while 120 patients (group b) were evaluated and managed without a preliminary ultrasound diagnostic approach. the concordance between initial and final diagnosis was statistically significant in group a vs group b (p<0.01). in-hospital mortality was significantly lower in group a as compared with group b [3 (2.7%) vs 6 (5%), respectively; p<0.01]; in group a only nine patients (8.3%) compared with seventeen patients (14.1%) in group b (p<0.01) were transferred to the intensive care unit for monitoring and treatment. the study proposed is not able to recommend the procedure because it is a retrospective design. in spite of this, our study supports the routine use of ultrasonography for the evaluation of patients having acute respiratory failure. introduction acute respiratory failure is one of the most distressing and more frequent conditions for patients in emergency departments (eds). the immediate and accurate diagnosis is always imperfect and this sometimes compromises the patients’ outcome.1-5 ultrasound has long shown its utility for screening organs.6 currently, the integrated ultrasound evaluation in the acute setting is becoming a standard tool for a rapid diagnosis and treatment of acute respiratory failure.7,8 a recent study demonstrated a high concordance between radiography and ultrasonography and the latter proved to be more accurate in distinguishing free pleural effusion.9 moreover, reissig et al. evaluated the role of emergency ultrasound of the chest and they stated that sonography allows immediate diagnosis of pulmonary embolism, pneumothorax, pneumonia, pleural effusion and provides a basis for further treatment-related decisions.10 the aim of our observational study was to compare the outcome of patients admitted to the hospital with acute respiratory failure according to a preliminary approach, the bedside ultrasound evaluation. materials and methods the present observational and retrospective study was conducted in the eds of two hospitals in como (sant’anna hospital and valduce hospital). from january 2009 to december 2010, 256 consecutive adult patients admitted to the ed with acute respiratory failure were enrolled. twenty-eight patients were excluded due their prompt intubation (n=17) or absence of final diagnosis (n=11). a total of 228 patients were evaluated for the study: 108 patients (group a) received a bedside ultrasound at admission by expert investigators, while 120 patients (group b) were managed without the ultrasound approach, due its prompt unavailability or the absence of a sonographer at admission. the competence of 11 out of 20 emergency physician ultrasonographers was demonstrated through multiple steps. initially, they underwent a training course of fast echography in emergency setting and then they performed at least 100 noncardiac and 200 cardiac ultrasounds with a credentialed supervision. in addition, before the start of this study, all emergency physicians were given a course focusing on echocardiography. the institutional review board of the two hospitals evaluated the study protocol and declared that the need for informed consent was waived. patients the inclusion criteria were the following: age >18 years, signs of acute or acute on chronic respiratory failure, acute onset of severe respiratory distress (breathing rate >35 breaths/min), peripheral arterial oxygen saturation (spo2) <88%, and breathing air <90% with inhaled oxygen. the patients excluded from the study were the following: i) patients immediately intubated and transferred to the intensive care unit (icu) if they presented acute dyspnea, respiratory distress with glasgow coma scale <13, respiratory arrest, spo2 <88% [or arterial oxygen tension (pao2) <55 mmhg] despite inspired oxygen fraction >50%, systolic arterial blood pressure (bp) <90 mmhg, and signs of peripheral hypoperfusion; ii) patients presented with acute myocardial infarction signs or requiring dialysis for renal insufficiency. conversely, patients who presentend acute dyspnea and/or respiratory distress, and/or spo2 <88% during oxygen therapy, and/or a worsening in level of consciousness after 2 h of optimal treatment – thus meeting the criteria of the hospital protocol for admitting patients from ed to icu – were transferred to the icu or to the intermediate care unit for monitoring and treatment and were part of the study. all the patients who received the ultrasound examination at admission belonged to group a. if ultrasound was not available, the patients were managed traditionally with clinical evaluation and chest x-ray and they were assigned to group b. the first diagnosis was made at the time of moving patients from the ed to either the icu or the intermediate care unit or the respiratory/cardiology/general medicine division in both group of patients. the final diagnosis was made at the end of in-hosemergency care journal; volume 9:e2 correspondence: andrea bellone, emergency department, sant’anna hospital, via ravona 1, 22020 san fermo della battaglia, italy. tel. +39.02.48703668 fax: +39.031.5855853. e-mail: andreabellone@libero.it key words: ultrasound, emergency, acute respiratory failure, diagnosis, outcome. contributions: ab and me contributed to study design, subject enrollment, measurements, data management and analysis, and manuscript preparation. all other authors contributed to subject enrollment and manuscript preparation. conflict of interests: the authors declare no potential conflict of interests. conference presentation: the present paper was orally presented at the italian congress of the academy of emergency medicine and care (acemc) held in rome on 2 november 2011 and it won the first prize. received for publication: 15 february 2013. revision received: 9 april 2013. accepted for publication: 11 april 2013. this work is licensed under a creative commons attribution 3.0 license (by-nc 3.0). ©copyright a. bellone et al., 2013 licensee pagepress, italy emergency care journal 2013; 9:e2 doi:10.4081/ecj.2013.e2 no nco mm er cia l u se on ly [emergency care journal 2013; 9:e2] [page 3] pital patients’ course on the basis of the hospital protocols. ultrasound approach ultrasound was performed using a machine (vivid-i; general electric company, fairfield, ct, usa) equipped with a 5-mhz microconvex probe. patients were investigated in a semisupine position. the time spent for ultrasound evaluation at the time of ed admission was about 10 min. ultrasound examination was made for a differential diagnosis among the most common causes of acute or acute on chronic respiratory failure [pulmonary edema, pulmonary embolism, pneumonia, acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (aecopd) and acute asthma, pneumothorax and pericardial effusion] in order to manage patients adequately. we focused our attention on 8 items: i) prevalent a pattern (i.e. horizontal lines arising from the pleural line and found at regular intervals equalling the distance between the skin and the pleural line); ii) prevalent b pattern (i.e. a hydroaeric comettail artefact arising from the pleural line and indicating interstitial syndrome); iii) lung sliding (i.e. visceral pleura sliding against the parietal pleura); iv) presence of alveolar consolidation and/or pleural effusion; v) qualitative diameter of right ventricle; vi) pericardial effusion; vii) inferior vena cava (ivc) collapsibility; and viii) femoral and/or poplitea venous compressibility.11-15 in group a, the ultrasound evaluation together with clinical findings, electrocardiogram, arterial blood gases, venous blood samples, and chest x-ray data allowed an initial diagnosis that was compared with the final one. the same evaluation – except for the bedside ultrasound – was used for diagnosis and treatment in group b. statistical analysis physiologic data of patients are reported as means (±standard deviation). means are compared using the student test. fisher’s exact test was employed to compare the rates of admission in icu and in-hospital mortality in the two groups. the concordance between the first and the final diagnosis was analyzed using the χ2 test. p value <0.05 was considered statistically significant. results this study included 256 patients admitted to the hospitals because of an acute respiratory failure between january 2009 to december 2010. twenty-eight patients were excluded either because they were immediately intubated in ed and then transferred to icu according to the hospital protocol (n=17), or because they did not received a definite final diagnosis (n=11). two hundred and twenty-eight patients were analyzed for the study. according to the bedside ultrasound evaluation (group a), a prevalent bilateral b lines was observed in 52 cases (forty-eight were defined as pulmonary edema, while 4 patients were identified as affected by acute lung injury); while a predominant bilateral a lines was found in 28 cases (20 patients were defined as affected by aecopd and/or acute asthma and 8 patients presented with an enlargement of the right ventricle diameter thus suggesting a diagnosis of pulmonary embolism) (5 of these patients the ultrasound veins compressibility test was positive). twenty patients presented with an alveolar consolidation/pleural effusion. five patients presented with an abolished lung sliding with predominant a lines (pneumothorax). pericardial effusion was seen in 3 patients. ultrasound was possible in all patients (feasibility of 100%). in group b, 67 patients were initially defined as affected by pulmonary edema, while 12 patients were identified as affected by pneumonia/acute lung injury. twenty patients were defined as affected by aecopd and/or acute asthma, 11 by pulmonary embolism, and 6 patients by pneumothorax. pericardial effusion was diagnosed in 4 patients. the diagnosis of patients belonging to group b was done by the emergency physicians on the basis of the clinical, laboratory and chest x-ray. patients were similar in terms of age, sex, arterial blood gases, arterial bp, heart and respiratory rate, and acute physiologic chronic health evaluation ii (apache ii). furthermore, comorbilities were not significantly different (table 1). in-hospital mortality was significantly lower in group a as compared with group b [3 (2.7%) vs 6 (5%), p<0.01]. only 9 patients of group a (8.3%) vs 17 patients (14.1%) of group b (p<0.01), were transferred to the icu for monitoring and treatment (table 2). article table 1. physiologic measurements and comorbilities of patients. group a group b p value (n=108)° (n=120)° age (years) 74.7±6.7 76.1±5.7 ns male/female ratio 69/108 75/120 ns ph 7.30±0.16 7.31±0.18 ns pao2/fio2 ratio 173±85 177±96 ns paco2 (mmhg) 54±29 53±31 ns bicarbonate (meq) 23±8 24±9 ns respiratory frequency (breaths/min) 37±18 38±22 ns heart rate (beats/min) 98±30 103±33 ns systolic bp (mmhg) 116±41 112±35 ns diastolic bp (mmhg) 78±23 68±27 ns apache ii score 18.4±2.6 18.9±4.6 ns chronic heart failure (n) 31±48 35±51 ns arterial hypertension (n) 59±46 54±42 ns diabetes (n) 23±21 26±19 ns atrial fibrillation (n) 9±14 12±18 ns chronic renal failure (n) 9±15 6±18 ns ischemic heart disease (n) 26±50 24±43 ns ns, not significant; pao2, arterial oxygen tension; fio2, inspiratory oxygen fraction; paco2, arterial carbon dioxide tension; bp, blood pressure; apache ii, acute physiologic chronic health evaluation ii. °values are expressed as means±standard deviation. table 2. patients’ outcomes. group a group b p value (n=108) (n=120) admission to icu – no. (%) 9 (8.3) 17 (14.1) 0.01 in-hospital death – no. (%) 3 (2.7) 6 (5) 0.01 icu, intensive care unit. no nco mm er cia l u se on ly [page 4] [emergency care journal 2013; 9:e2] finally, the concordance between the initial and final diagnosis was significantly superior in group a in comparison with group b (p<0.01) (tables 3 and 4). discussion bedside ultrasound in the eds as a diagnostic approach to the acute respiratory failure resulted to be very useful and favorable in terms of in-hospital mortality and the need of intensive care assistance. in addition, the concordance between initial and final diagnosis was significantly in favour of patients submitted to the early ultrasound evaluation. it is well known that lung and cardiac ultrasound immediately provide diagnosis of acute respiratory failure in 90.5% of cases.8 a recent review reported that ultrasonography is more accurate than auscultation or chest radiography for the detection of pleural effusion, consolidation, and alveolar interstitial syndrome in the critical care setting.16 no previous studies have analyzed the relationship between the bedside ultrasound approach and the patients’ outcome. only one previous study has shown that incorporating a goal-directed ultrasound protocol in nontraumatic, symptomatic hypotensive patients results in a more accurate physician impression of final diagnosis.17 the present retrospective study evaluated patients with acute respiratory failure from different causes. results showed that the diagnosis of acute pulmonary edema is overestimated when the early bedside ultrasound is lacking. the possible explanation is that the clinical signs of acute pulmonary edema are often less specific, therefore the differential diagnosis is often complex. moreover, it is possible to hypothesize an added value of saving time and resources when using ultrasound in severely dyspneic patients where the percent of misdiagnosis is about 20% avoiding a wrong and sometimes dangerous treatment.18,19 in our opinion, lung and cardiac ultrasound is an opportunity for those physicians who practice emergency medicine. indeed, ultrasound, together with ivc collapsibility estimation, improves the possibility to perform a correct differential diagnosis and an appropiate management. it is known that the perception about lung ultrasound learning is a difficult exercise. viceversa, appreciating lung sliding, b lines or ivc collapsibility has an extremely short learning curve.12,20 the relevance of our study was the evidence of a relationship between the bedside ultrasound approach and the prognosis of these patients. this result needs further studies to confirm the impact of diagnostic approach and the outcome of patients with acute respiratory failure. lastly, this study had some limitations. most importantly, limitations include a retrospective design, the lack of uniformity between groups of treating physicians and a lack of analysis of what specific interventions or other factors could have accounted for the mortality benefit observed for patients in the ultrasound group. second, the investigators in this study who have performed a bedside ultrasound evaluation were not blinded to the patient’s management but in our acute setting this was not fulfilled. third, we included patients with final several official diagnoses. conclusions in conclusion, the study proposed is not able to recommend the procedure because it is retrospective design. in spite of this, our study supports the routine use of ultrasonography for the evaluation of patients having acute respiratory failure. references 1. wasserman k. dyspnea on exertion: is it the heart or the lung? jama-j am med assoc 1982;248:2039-43. 2. aronchick j, epstein d, gefter wb, et al. evaluation of the chest radiograph in the emergency department patient. emerg med clin n am 1985;3:491-501. 3. ray p, birolleau s, lefort y, et al. acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosis. crit care 2006;10:r82. 4. greenbaum dm, marschall ke. the value of routine daily chest x-rays in intubated patients in the medical intensive care unit. crit care med 1982;10:29-30. 5. lichtenstein d, goldstein g, mourgeon e, et al. comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. anesthesiology 2004; 100:9-15. 6. dénier a. les ultrasons, leur application au diagnostic. press méd 1946;22:307-8. 7. irwin rs, rippe jm. intensive care medicine. 6th ed. philadelphia, pa: lippincott williams & wilkins; 2008. 8. lichtenstein da, meziere ga. relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the blue protocol. chest 2008;134:117-25. 9. zanobetti m, poggioni c, pini r. can chest ultrasonography replace standard chest radiography for evaluation of acute dyspnea in the ed? chest 2011;139:1140-7. article table 3. comprehensive results: first and final diagnosis of the two groups. group diagnosis pathology acpe aecopd pneumothorax pneumonia-ali-ards pulmonary embolism pericardial effusion a (n=108) first 48 20 5 24 8 3 final 44 23 5 26 7 3 b (n=120) first 67 20 6 12 11 4 final 46 29 5 29 8 3 acpe, acute cardiogenic pulmonary edema; aecopd, acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; ali-ards, acute lung injury-acute respiratory distress syndrome. table 4. concordance between first and final diagnosis of the two groups. final diagnosis positive diagnosis negative diagnosis total p value group a 98 10 108 group b 68 52 120 total 166 62 228 group a vs group b <0.01 no nco mm er cia l u se on ly [emergency care journal 2013; 9:e2] [page 5] 10. reissig a, copetti r, kroegel c. current role of emergency ultrasound of the chest. crit care med 2011;39:839-45. 11. lichtenstein da, meziere g, lascols n, et al. ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. crit care med 2005;33:1231-8. 12. lichtenstein da, meziere g, biderman, et al. the lung point: an ultrasound specific to pneumothorax. intensive care med 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scand 2011;55:1155-73. 20. lichtenstein d, meziere g. training of general ultrasound by the intensivist. réan urg 1988;7(suppl. 1):s108 (abstr.). article no nco mm er cia l u se on ly hrev_master [page 56] [emergency care journal 2023; 19:11237] emergency care journal 2023; volume 19:11237 abstract sars-cov-2 related pneumonia is characterized by moderateto severe hypoxemia often associated with hypocapnia the prognostic role of which is poorely documented. our aim in the present study was to evaluate if hypocapnia can predict the need for noninvasive mechanical ventilation (nimv) in this setting. we prospectively studied 52 subjects with moderate-severe sarscov-2 related pneumonia. all the following data were collected at admission to the emergency department and processed by unuvariate and multivariate analysis: clinical and laboratory data, blood gas analysis in room air and lung ultrasound. a total of 33 out of 52 subjects (63.4%) underwent nimv. at univariate analysis paco2 was inversely associated to the need for nimv (or 0.82, ci 95% 0.689-0.976, p 0.025). at multivariate analysis paco2 predicted the need for nimv independently from age, gender, number of comorbidities, d-dimer, crp, pao2 and lus score (or 0.838, ci 95% 0.710-0.988, p .035). our data suggest that hypocapnia could be an early predictor of clinical worsening in these patients independently from other known predictors of unfavourable outcome, reflecting the occurrence of a deep and frequent respiratory pattern possibly related to the generation of excessive transpulmonary pressure swings leading to a selfinduced lung injury (p-sili). further studies are needed for validating these data on greater populations. introduction about 3 years passed but severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (sars-cov-2) pandemic is still not ended. although the situation is ameliorated, mainly after vaccine introduction, more than 6 millions people died worldwide so far.1 also, as a consequence of the continuous appearance of novel variants able to elude immune system protection induced by both vaccines and acute infection, the global incidence of new cases and mortality in fragile subjects are still high.1 in these years many papers concerning the risk stratification of covid patients have been published and some systematic review and meta-analysis are also available.2-4 unfortunately, all these systematic review and metaanalysis showed that the proposed models are at elevated risk of bias and have low performance, mainly because of high heterogeneity and lack of prospective design.2-4 moreover, many of these studies are based on scoring systems already used for other diseases or focused their attention on generic parameters common to other diseases, such as epidemiological data (age, gender), number and type of comorbidities, laboratory data including inflammation index, d-dimer, serum lactic dehydrogenase, creatinine, glomerular filtration rate, haemoglobin levels and platelets count, thus being not specific for sars-cov-2 related disease; only few studies focused their attention on respiratory parameters and the most common used was the pao2/fio2 ratio.2-4 the clinical spectrum of coronavirus disease 19 (covid-19) can range from asymptomatic infection to severe pneumonia with acute respiratory distress syndrome and death.5 it is well known that one of the major characteristics of sars-cov-2 related pneumonia is the presence of a moderate to severe hypoxemia not associated to proportional clinical signs of respiratory distress.6 almost always hypoxemia is associated with hypocapnia. covid pneumonia is characterized by an initial phase of prevalent interstitial and microvascular involvement, which leads to a condition of altered microvascular regulation and diffuse alveolar damage and, at least correspondence: paolo groff, pronto soccorso, azienda ospedaliera di perugia. piazzale menghini 1, 06129, perugia. e-mail: paolo.groff@ospedale.perugia.it key words: hypocapnia; nimv; sars-cov-2. conflict of interest: the authors declare no conflict of interest. contribution: pg contributed to the study conception and design. material preparation, data collection and analysis were performed by sdv. the first draft of the manuscript was written by sdv and gml and all authors commented on previous versions of the manuscript. all authors read and approved the final manuscript. availability of data and materials: all data generated or analyzed during this study are available upon request. ethics approval and consent to participate: the present study was approved by the local ethical committee. written informed consent was obtained from all patients. informed consent: written informed consent was obtained from a legally authorized representative(s) for anonymized patient information to be published in this article. received for publication: 3 february 2023. revision received: 2 march 2023. accepted for publication: 3 march 2023. this work is licensed under a creative commons attribution 4.0 license (by-nc 4.0). ©copyright: the author(s), 2023 licensee pagepress, italy emergency care journal 2023; 19:11237 doi:10.4081/ecj.2023.11237 publisher's note: all claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. any product that may be evaluated in this article or claim that may be made by its manufacturer is not guaranteed or endorsed by the publisher. hypocapnia as a predictor of the need for non-invasive mechanical ventilation in subjects with sars-cov-2 related pneumonia stefano de vuono, sokol berisha, laura settimi, pasquale cianci, alessandra lignani, gianmarco lanci, maria rita taliani, paolo groff emergency department, santa maria della misericordia hospital, perugia, italy no nco mm er cia l u se on ly in the first phase, lung compliance is not significantly compromised; thus, the patient develops a respiratory pattern characterized by greater depth of breaths and greater respiratory frequency without feeling the respiratory effort and with consequent hypocapnia development.7 to our knowledge only few previous studies directly or indirectly evaluated the potential role of hypocapnia as a predictor of respiratory failure worsening in subjects with sars-cov-2 related pneumonia. we aimed our study for evaluating if hypocapnia detected at the time of admission to the emergency department could predict the need for non-invasive mechanical ventilation (nimv) in subjects with sars-cov-2 related pneumonia. materials and methods we prospectively conducted our study at the field hospital set up near the emergency department of our hospital to accommodate sars-cov-2 infected patients in the time period between march and june 2021. data collection has been interrupted because of changes in sars-cov-2 pandemic epidemiology (the end of the pandemic wave) which caused a change in the function of our subintensive unit thus not allowing the enrollment of new cases. the end-point of the study was the need for non-invasive mechanical ventilation (nimv). predefined criteria for considering the escalation of respiratory support to nimv were the presence of spo2 ≤92% while on vmk or hfnc or pao2/fio2 ratio ≤180 mm hg with fio2 ≥50%, and at least one between respiratory rate ≥28 breaths/min, severe dyspnea, signs of increased work of breathing (e.g., use of accessory muscles). all the data (clinical medical history, vital signs, laboratory parameters, blood gas analysis and lung ultrasound) were obtained at the time of admission to the emergency room. in order to eliminate the possible confounding effect of the supplemental oxygen administered, all blood gas analysis were performed in room air. after blood gas analysis oxygen was administered using venturi-mask (vmk) or high flow nasal canula (hfnc) according to clinical judgement. eligibility criteria were: age ≥18 years old; positive pcr test confirming sars-cov-2 infection; clinical signs of acute respiratory infection and radiological or ultrasound evidence of pneumonia; peripheral oxygen saturation (spo2) ≤92% or arterial partial pressure of oxygen to fraction of inspired oxygen (arterial oxygen tension (pao2)/fio2) ratio <300 in room air and need for oxygen therapy according to clinical judgement, at screening. exclusion criteria included: respiratory rate ≥28 breaths/min; pao2/fio2 ratio ≤200; need for immediate intubation or for nimv according to clinical judgement; patients already on nimv at study screening; septic shock; evidence of multiorgan failure; glasgow coma scale <13; neuromuscular disease; presence of partial pressure of arterial carbon dioxide (paco2) >45 mm hg or history of chronic hypercapnia. patients already on long-term oxygen therapy and/ or home niv/cpap or with limitation of care based on patients’ or physicians’ decision or with the inability to comprehend the study content and give consent were also excluded. at admission we took note of the following comorbidities: hypertension (htn), diabetes, dyslipidaemia, obesity, chronic ischemic cardiomyopathy (cic), cerebrovascular disease (cvd), peripheric obliterative arteriopathy (paod), atrial fibrillation (af), chronic obstructive pulmonary disease (copd); we reported the sum of them as number of comorbidities (noc). the following laboratory parameters were included: white blood count (wbc) with its relative formula, haemoglobin (hb), platelets (ptl), glycemia, urea, creatinine, glomerular filtration rate (gfr; calculated with mdrd formula), inr, ratio, ddimer, aspartate aminotransferase (ast), alanine aminotransferase (alt), albumin, serum lactic dehydrogenase (ldh), c-reactive protein (crp). all patients underwent standard lung ultrasound (lus) for calculating the lus score. lus was performed using the standardized acquisition protocol which provides the acquisition of 12 standard areas (2 posterior, 2 lateral, and 2 anterior).8 images were acquired by 5 well experienced emergency physicians using a convex probe with a frequency of 1-6 hz (w-cube i7, alpinion). for each area the severity of lung findings was described numerically as follows: score 0: the pleural line is continuous and regular and presence of a-lines; score 1: the pleural line is indented and presence of at least 3 well-spaced b-lines; score 2: presence of coalescent b-lines or presence of the so-called “white lung” pattern; score 3: presence of consolidation. lus score was calculated by the sum of the highest scores obtained in each area. the local ethical committee approved the study (approval number 3948/21). written informed consent was obtained from all patients. statistical analysis given the small sample size we reported the data as median and range. we used student’s t test and the mann-whitney u test to compare parametric and non-parametric variables. for testing the univariate relations among variables we used binary logistic regression analysis and spearman’s rank correlation coefficients. binary logistic regression was used for testing the effect of possible confounding factors on the considered end-point. analyses were performed with spss software (version 19.0; spss, inc., chicago, il), with statistical significance set at p<0.05. results in the study period 52 patients, out of 282 admitted to the field hospital, fully met the inclusion criteria (30 males and 22 females); mean age was 61 ± 12 years. mean number of comorbidities was 1,04 ± 1,03. the most frequent comorbidity was arterial hypertension, followed by dyslipidemia and obesity (see figure 1). none of the subjects included was affected by cic, cvd or paod. only article figure 1. percentage of the most frequent comorbidities in the population study [emergency care journal 2023; 19:11237] [page 57] no nco mm er cia l u se on ly 2/52 (3.8%) of the subjects included were affected by copd; considering that we excluded from the study hypercapnic subjects it is not likely that the presence of copd patients in our population altered the results. the other general characteristics of the population are described in table 1. in 21/52 subjects (40.3%) oxygen was administered using hfnc, in 31/52 (59.7%) oxygen was administered using venturimask (vmk). 33/52 of the subjects included (63.4%) reached the end point requiring nimv. mean time from admission to nimv start was 20,3 ± 13 hours. in table 2 comparison between patients treated with vmk versus hfnc are shown. the differences of the general characteristics between patients who needed niv and patients who did not are shown in table 3. at univariate analysis we found an inverse statistically significant association between paco2 and need for nimv. on the contrary we did not find any significant association between need for nimv and age, gender, number of comorbidities, systolic or diastolic blood pressure, heart rate, respiratory rate, white blood cells count, neutrophils, lymphocyte, platelets, blood urea, creatinine, glomerular filtration rate, ast, alt, d-dimer, ldh, crp, pao2 and lus score (table 4). we did not find any significant association between paco2 and respiratory rate (rho -0,257, p 0.075) and between paco2 and lus score (rho -0.060, p 0.679). the oxygen delivery system used (vmk or hfnc) was not significantly associated with the need for nimv (or 0.571, ic 95% 0.178-1.832, p .346). at multivariate analysis paco2 levels were able to predict the need for nimv independently from age, gender, number of comorbidities, d-dimer, crp, pao2 and lus score (or 0.838, ic 95% 0.710-0.988, p .035; table 5). discussion our results suggest that hypocapnia could be a good predictor of rapid respiratory failure worsening in subjects affected by sars-cov-2 related pneumonia independently from other already article table 2. comparison between patients treated with vmk versus hfnc vmk hfnc p age, yrs 65 ± 12 62 ± 14 ns days from symptoms onset 7.5 ± 3 7.2 ± 3 ns days from positive swab 5.8 ± 3 6.3 ± 3 ns number of comorbidities 1.2 ± 1.18 0.76 ± 0.7 ns sbp, mmhg 139 ± 22 140 ± 14 ns dbp, mmhg 80 ± 14 81 ± 10 ns heart rate, bpm 93 ± 16 86 ± 19 ns respiratory rate, breaths/min 25 ± 5 25 ± 4 ns body temperature, °c 36.8 ± 0.7 36.9 ± 08 ns wbc, 103/mmc 7094 ± 2764 7829 ± 3512 ns hb, mg/dl 14.3 ± 1.4 13.4 ± 1.8 ns ptl, 103/mmc 193 ± 66 197 ± 59 ns glycemia, mg/dl 161 ± 60 137 ± 33 ns urea, mg/dl 42 ± 23 39 ± 12 ns creatinin, mg/dl 0.87 ± 0.26 0.81 ± 0.19 ns gfr, ml/min/1,73 m2 87 ± 21 88 ± 16 ns d-dimer, µg/ml 710 ± 337 952 ± 1086 ns ast, iu/l 75 ± 60 86 ± 182 ns alt, iu/l 67 ± 68 62 ± 99 ns albumin, mg/dl 3.6 ± 0.3 3.6 ± 0.3 ns ldh, iu/l 412 ± 140 474 ± 260 ns crp, mg/ml 7.6 ± 4.4 26.7 ± 69 ns ph 7.47 ± 0.04 7.47 ± 0.05 ns pao2, mmhg 59 ± 6 57 ± 5 ns paco2, mmhg 31 ± 5 30 ± 4 ns hco3-, meq/l 23 ± 4 22 ± 3 ns p/f 281 ± 28 272 ± 21 ns table 1. general characteristics of the population median range age, years 61.5 36-89 days from symptoms onset 7 0-15 days from positive swab 6 0-15 sbp, mmhg 141.5 80-174 dbp, mmhg 82 45-103 hr, bpm 93 50-120 rr, breaths/min 26 14-36 body temperature, °c 36.7 35-38 wbc, 103/mm3 7020 1140-14690 n, % 82.8 36.7-2.7 l, % 13.2 2.7-53.7 m, % 4.9 1-11.4 e, % 0.000 0.0-0.6 b, % 0.000 0.0-0.4 hb, g/dl 13.7 10-18.6 plt, 103/mm3 185 91-361 glycemia, mg/dl 133.5 92-315 urea, mg/dl 38 13-110 creatininemia, mg/dl 0.81 0.42-1.6 gfr, ml/min/1,73 m2 93.1 41-116 d-dimer, µg/ml 676 224-5363 ast, ui/l 50 23-881 alt, ui/l 43 13-480 albumin mg/dl 3.6 2.9-4.5 ldh, ui/l 393 206-1476 crp, mg/dl 7 1.6-326 lus score 12 0.0-36 blood gas analysis ph 7.47 7.25-7.54 pao2 57.4 45.3-77.5 paco2 30.8 17.7-42.7 hco3-, meq/l 22.7 14-31 p/f 274.6 217-371 sbp: systolic blood pressure; dbp: diastolic blood pressure; hr: heart rate; rr: respiratory rate; wbc: white blood cells; n: neutrophils; l: lymphocyte; m: monocyte; e: eosinophils; b: basophils; hb: haemoglobin; ptl: platelets; gfr: glomerular filtration rate; ast: aspartate aminotransferase; alt: alanine aminotransferase; ldh: serum lactic dehydrogenase; cpk: creatine phosphokinase; crp: c-reactive protein; lus score: lung ultrasound score [page 58] [emergency care journal 2023; 19:11237] no nco mm er cia l u se on ly known predictors. in our study paco2 levels are the only parameter significantly associated to the need for nimv also after correction for the main variables currently considered as severity disease predictors, whether they are patient pre-existing characteristics (age, gender, number of comorbidities), laboratory parameters (inflammation index and d-dimer) or ultrasound data (lus score), able to quantify the entity of lung involvement. it is likely that hypocapnia is expression of one of the pathophysiological mechanisms involved in respiratory failure worsening of covid patients. sars-cov-2 related pneumonia follows always the same evolution phases that we can conceptually divide into phases based on the intensity of treatment required.9 there is a first inflammatory phase without atelectasis which correspond to patient arrival to the emergency department. subsequently, the disease can evolve to a phase characterized by edema and atelectasis which correspond to patient’s admission to semi-intensive or intensive care unit and finally the disease can resolve or can evolve towards a fibrotic phase.9 the first phase is characterized by a preserved lung compliance which allows for a respiratory pattern characterized by deep and frequent breathing.9 the occurrence of this respiratory pattern that causes hypocapnia on one hand, can generate an excessive swing of transpulmonary pressures on the other hand, inducing a real risk of a patient self-induced lung injury (p-sili),10,11 thus maintaining a vicious circle that can promote the evolution to a more severe phase of the disease. thus, we believe that the degree of hypocapnia detected at emergency department arrival help us in identifying those patients at higher risk of self-induced lung injury and thus at higher risk of rapid respiratory failure worsening. surprisingly our data analysis shows that paco2 levels are not associated with respiratory rate. maybe in the first phase of sars-cov-2 related pneumonia the increase in respiratory depth is more pronounced than the increase in respiratory rate. in our data also lus score is not significantly associated with paco2 levels, suggesting that the degree of lung involvement does not influence the presence of hypocapnia. in line with the results of covid-high trial,12 the first multicenter randomized controlled trial to report results on the use of high-flow nasal oxygen in hospitalized patients with covid-19 and mild hypoxemia, in our study the type of oxygen delivery system (vmk or hfnc) is not associated with the need for nimv. article table 3. comparison between nimv and non-nimv patients. no-nimv nimv p age, yrs 62 ± 11 60 ± 12 ns days from symptoms onset 7.2 ± 4 7.3 ± 2 ns days from positive swab 6.7 ± 3 5.5 ± 3 ns number of comorbidities 1 ± 0.9 1 ± 1 ns sbp, mmhg 140 ± 21 140 ± 18 ns dbp, mmhg 81 ± 13 80 ± 12 ns heart rate, bpm 86 ± 17 92 ± 17 ns respiratory rate, breaths/min 24 ± 3 25 ± 5 ns body temperature, °c 36.8 ± 0.8 36.8 ± 0.8 ns wbc, 103/mmc 7475 ± 3571 7274 ± 2802 ns hb, mg/dl 13.8 ± 1.2 14.1 ± 1.8 ns ptl, 103/mmc 222 ± 75 184 ± 55 .045 glycemia, mg/dl 135 ± 34 161 ± 57 .047 urea, mg/dl 40 ± 12 42 ± 22 ns creatinin, mg/dl 0.84 ± 0.19 0.85 ± 0.25 ns gfr, ml/min/1,73 m2 87 ± 18 88 ± 20 ns d-dimer, µg/ml 805 ± 413 806 ± 869 ns ast, iu/l 50 ± 21 95 ± 152 ns alt, iu/l 52 ± 32 74 ± 98 ns albumin, mg/dl 3.6 ± 0.2 3.6 ± 0.3 ns ldh, iu/l 369 ± 95 471 ± 232 ns crp, mg/ml 7 ± 5 20 ± 55 ns ph 7.47 ± 0.04 7.47 ± 0.05 ns pao2, mmhg 60 ± 7 58 ± 4 ns paco2, mmhg 32 ± 4 29 ± 5 .055 hco3-, meq/l 24 ± 4 22 ± 3 .017 p/f 284 ± 34 274 ± 20 ns table 4. univariate analysis among variables included in the study and need for nimv or 95% ci p age 1.001 0.955 – 1.048 0.981 gender 1.1196 0.387 – 3.697 0.756 number of comorbidities 0.982 0.568 – 1.698 0.948 sbp 1.003 0.974 – 1.033 0.851 dbp 0.992 0.948 – 1.038 0.725 hr 1.029 0.993 – 1.065 0.112 rr 1.123 0.981 – 1.286 0.093 wbc 1.000 1.000 – 1.000 0.416 n 1.054 0.999 – 1.113 0.054 l 0.952 0.899 – 1.009 0.098 plt 0.995 0.986 – 1.004 0.277 urea 1.017 0.984 – 1.050 0.315 gfr 0.997 0.968 – 1.028 0.861 creatininemia 1.664 0.142 -19.567 0.685 ast 1.015 0.993 – 1.037 0.197 alt 1.006 0.995 – 1.017 0.297 d-dimer 1.000 0.999 – 1.001 0.843 ldh 1.003 0.998 – 1.007 0.227 crp 1.106 0.988 – 1.239 0.079 pao2 0.899 0.799 – 1.011 0.076 paco2 0.859 0.749 – 0.984 0.028 lus score 1.075 0.994-1.163 0.072 table 5. multivariate analysis among predictors of the need for nimv or 95% ci p age 0.981 0.923-1.043 0.526 gender 1.217 0.283-5.243 0.792 n° comorbidities 0.743 0.340-1.588 0.432 d-dimer 0.999 0.998 – 1.001 0.273 crp 1.114 0.946 – 1.312 0.196 pao2 0.928 0.808-1.066 0.291 paco2 0.838 0.710-0.988 0.035 lus score 1.062 0.963-1.171 0.228 [emergency care journal 2023; 19:11237] [page 59] no nco mm er cia l u se on ly to our knowledge only few previous studies explored the role of hypocapnia as a possible predictor of disease severity. some studies indirectly explored the possible role of hypocapnia using the standard pao2, which corrects pao2 for paco2 levels, for calculating the p/f ratio.1,13 in the study by prediletto et al, the authors showed that using the standard pao2 is more accurate than the traditional p/f in predicting in-hospital mortality,13 while, on the contrary, maraziti et al. showed that calculating the p/f ratio using the standard pao2 is not able to predict this outcome.14 more directly a retrospective study on 165 covid subjects requiring nimv showed that paco2 levels are significantly lower in nonsurvivors.15 similarly, in a previous study we showed that the ratio between paco2 levels and the fraction of inspired oxygen was able to predict the need for invasive mechanical ventilation independently from several already known predictors of severe disease.16 in line with these studies, that indirectly demonstrated the predictive role of clinical worsening of hypocapnia, our data prospectively highlight its potential role in predicting the need for nimv in a patient population entering the emergency department for acute respiratory failure related to sars-cov-2 infection, independently of a number of confounding factors. another interesting aspect is that the mean time from admission to nimv start was only about 20 hours. we suppose that hypocapnia allows the recognition of those subjects in which the pathophysiological mechanism causing the p-sili is ongoing and thus allows the early recognition of those subjects at higher risk of early deterioration. this could also explain why we did not find significant association among the already known predictors of severe disease and the need for nimv. it is likely that parameters such age, gender, comorbidities, inflammation and prothrombotic state are more efficient in predicting long-term outcomes, such as mortality or intubation, than a short-term outcome. in conclusion our data suggest that hypocapnia seems to be a good predictor of the need for nimv in subjects affected by sars-cov-2 related pneumonia, independently from other already known predictors of unfavorable outcome. moreover, we observed that the majority of subjects needed nimv support after few hours from admission suggesting that hypocapnia allows the early recognition of the subjects at higher risk of rapid deterioration. certainly, a better risk stratification of covid patients, helping physicians in choosing the better allocation of covid patients is needed and certainly further multicentric studies are needed for validating these data. limitations the main limitation of our study is the small simple size. unfortunately changes in sars-cov-2 pandemic epidemiology at the time of data collection (the end of the pandemic wave) caused a change in the function of our sub-intensive unit thus not allowing the enrollment of new cases. the study is monocentric and therefore the results may not be extensible to different contexts. this mean that the potential role of hypocapnia need an external validation. finally, we did not include in our analysis the rox index, which was validated as a predictor of hospitalization and mortality of covid patients in the setting of the emergency department.17 however rox index is defined as the ratio of pulse oximetry/fraction of inspired oxygen (spo2/fio2) to respiratory rate (rr). we wanted to focus our attention on the role of hypocapnia for the possible pathophysiological role in identifying the subjects at higher risk of p-sili and for eliminating the possible confounding effect of the supplemental oxygen we included in our study only subjects with blood gas analysis performed in room air. for this reason, we believe that calculating the rox index in this contest could be at high risk of bias, without adding new information respect to the already existing data on rox index in covid patient. references 1. who. who coronavirus (covid-19) dashboard. accessed: 27th january 2023. available from: https://covid19.who.int 2. wynants l, van calster b, collins gs, et al. prediction models for diagnosis and prognosis of covid-19: systematic review and critical appraisal. bmj 2020;369:m1328 3. booth a, reed ab, ponzo s, et al. population risk factors for severe disease and mortality in covid-19: a global systematic review and meta-analysis. plos one 2021;16:e0247461. 4. chu k, alharahsheh b, garg n, et al. evaluating risk stratification scoring systems to predict mortality in patients with covid-19. bmj health care inform 2021;28:e100389. 5. wu z, mcgoogan jm. characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (covid-19) outbreak in china: summary of a report of 72,314 cases from the chinese center for disease control and prevention. jama 2020;323:1239-42. 6. tobin mj, laghi f, jubran a. why covid-19 silent hypoxemia is baffling to physicians. am j respir crit care med 2020;202:356-360. 7. dhont s, derom e, van braeckel e, depuydt p, lambrecht bn. the pathophysiology of 'happy' hypoxemia in covid-19. respir res 2020;21:198. 8. mojoli f, bouhemad b, mongodi s, lichtenstein d. lung ultrasound for critically ill patients. am j respir crit care med 2019;199:701– 14. 9. gattinoni l, gattarello s, steinberg i, et al. covid-19 pneumonia: pathophysiology and management. eur respir rev 2021;30:210138. 10. brochard l, slutsky a, pesenti a. mechanical ventilation to minimize progression of lung injury in acute respiratory failure. am j respir crit care med 2017;195:438-42. 11. grieco dl, menga ls, eleuteri d, antonelli m. patient self-inflicted lung injury: implications for acute hypoxemic respiratory failure and ards patients on non-invasive support. minerva anesthesiol 2019;85:1014-23. 12. crimi c, noto a, madotto f, et al. high-flow nasal oxygen versus conventional oxygen therapy in patients with covid-19 pneumonia and mild hypoxaemia: a randomised controlled trial. thorax 2022;0:1–8. 13. prediletto i, d’antoni l, carbonara p et al. standardizing pao2 for paco2 in p/f ratio predicts in-hospital mortality in acute respiratory failure due to covid-19: a pilot prospective study. eur j intern med 2021;92:48-54. 14. maraziti g, becattibi c. early variation of respiratory indexes to predict death or icu admission in severe acute respiratory syndrome coronavirus-2-related respiratory failure. respiration 2022;101:632637. 15. gupta b, jain g, chandrakar s, gupta n, agarwal a. arterial blood gas as a predictor of mortality in covid pneumonia patients initiated on noninvasive mechanical ventilation: a retrospective analysis. indian j crit care med 2021;25:866–71. 16. de vuono s, cianci p, berisha s, et al. the paco2/fio2 ratio as outcome predictor in sars-cov-2 related pneumonia: a retrospective study. acta biomed 2022;93:e2022256. 17. gianstefani a, farina g, salvatore v, et al. role of rox index in the first assessment of covid-19 patients in the emergency department. intern emerg med 2021;16:1959–65. article [page 60] [emergency care journal 2023; 19:11237] no nco mm er cia l u se on ly microsoft word 11466-ecj_ea.docx 1 emergency care journal official journal of the academy of emergency medicine and care (acemc) eissn 2282-2054 https://www.pagepressjournals.org/index.php/ecj/index publisher's disclaimer. e-publishing ahead of print is increasingly important for the rapid dissemination of science. the early access service lets users access peer-reviewed articles well before print / regular issue publication, significantly reducing the time it takes for critical findings to reach the research community. these articles are searchable and citable by their doi (digital object identifier). the emergency care journal is, therefore, e-publishing pdf files of an early version of manuscripts that undergone a regular peer review and have been accepted for publication, but have not been through the typesetting, pagination and proofreading processes, which may lead to differences between this version and the final one. the final version of the manuscript will then appear on a regular issue of the journal. e-publishing of this pdf file has been approved by the authors. emerg care j 2023 [online ahead of print] to cite this article: vignola v, cassinelli d, bertè r. learning to communicate. the experience of an italian emergency department. emerg care j doi: 10.4081/ecj.2023.11466 ©the author(s), 2023 licensee pagepress, italy note: the publisher is not responsible for the content or functionality of any supporting information supplied by the authors. any queries should be directed to the corresponding author for the article. all claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. any product that may be evaluated in this article or claim that may be made by its manufacturer is not guaranteed or endorsed by the publisher. 2 learning to communicate. the experience of an italian emergency department valentina vignola, davide cassinelli, raffaella bertè palliative care unit, guglielmo da saliceto hospital, piacenza, italy correspondence: raffaella bertè, guglielmo da saliceto hospital, via giuseppe taverna 49, piacenza, italy. e-mail: r.bertè@ausl.pc.it key words: communication; emergency; emergency room; simulation. contributions: the authors equally contributed to the manuscript, approved the final version, and stated the integrity of the whole work. conflict of interest: the authors declare no potential conflict of interest, and all authors confirm accuracy. dear editor, in his essay "considerations on tasso," published in 1793, galileo galilei described tasso as a man poor in concepts and lacking in knowledge, who resorted to literary subterfuges and "abstruse" 3 literary techniques, thereby emphasizing the significance and centrality of knowledge and comprehension as integral components of communication.1 although galileo galilei made his comments 230 years ago, we can still learn from them as we consider the importance of communication and the challenges of developing a trustworthy doctor-patient relationship. paragraph 8 of article 1 of the italian law 219/2017 (2) states that “the time of communication between doctor and patient constitutes a time of care”. we fully agree, yet we do not believe that communicative and relationship problems in healthcare are simply related to time constraints. indeed, the lack of guidance, orientation, and support for healthcare professionals in the delicate and crucial process of the doctor-patient relationship should also be addressed. to the majority of healthcare workers, knowing how to be and how to communicate with a patient and/or his/her family in the critical and complex situation of an emergency is still an obscure subject. specific education in this field is usually undergone only by the few who gain awareness — often after experiencing recurrent emotional burnouts — that effective communication is one of their major professional responsibilities. the italian school of medicine curriculum does not include communication tutorials, and this occurs only in a few cases in the bachelor of science in nursing. this conveys the message, “i teach you the most important things you need to heal and care. since i do not teach you effective communication and positive relationships, you should not consider these among the essential tools you need to have in your toolbox”. navigating without a compass is risky. caring without the right words is equally so. as a consequence of this articulate premise, the emergency department of our hospital felt the need to address and improve communication skills at the end of life, not only from a theoretical point of view but also from an experiential, practical, and emotional one. to do this, we asked that the palliative care unit lead a training intervention for the medical and nursing staff of the emergency department. “difficult communication in the emergency room. communication and relational 4 skills at the end of life” was the name of the training course, which was articulated in modules of increasing complexity to allow for the practitioners' progressive emotional and practical engagement. the first part of the course covered a broad theoretical framework on effective communication in healthcare, such as what bad news is, how it is delivered, and what effects it has; what the most common communication barriers are; how to deal with our counterpart's emotional expression; and which possible effective communication methods are available. through the viewing and analysis of movie sequences, a classroom debate on the communicative and relational effectiveness of the actors was made possible based on what was learned at the theoretical level. the second part of the course was entirely focused on simulations, which were carried out thanks to the participation of a professional actor, who alternately portrayed patients and/or family members in the emergency department based on scripts created in collaboration with the psychologist. the trainees (doctors and nurses) enrolled in the simulated exercise were asked to put what they had learned during the training course into practice to handle communication and relationships functionally and successfully. each skit, which lasted approximately 5 minutes, was then discussed with the psychologist, who discussed the critical points, mistakes, successful communication techniques, and emotions. the role of the actor was undeniably important, not only during the simulation but also during the subsequent discussion and analysis phase. his feedback on emotional experiences, feelings, difficulties communicating and relating with his interlocutor, and perceptions of being listened to and understood were extremely valuable. this course was followed by other educational initiatives, including clinical case discussion meetings on the topics of appropriateness and proportionality, ethics, communication, and relationship errors. the efficacy of this training modality cannot be demonstrated through scientific data and statistical formulas, but we cherish the words of a young, previously doubtful nurse who said: “you know, i 5 thought it was the usual compulsory training... instead, it was hard, it was real, and it was revealing. i am now aware of what i did not know and what i still need to learn. it is only the beginning”. certainly, galileo galilei would approve. references 1. galilei g. considerazioni al tasso, venezia, 1793. 2. italian government. legge 22 dicembre 2017, n. 219 norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento. (18g00006) [law no 219 of 22 december 2017 rules on informed consent and advance treatment arrangements. (18g00006)]. (gu serie generale n.12 del 16-012018). available from: https://www.gazzettaufficiale.it/ eli/id/2018/1/16/18g00006/sg submitted: 15.05.2023 accepted: 21.07.2023 early access: 31.07.2023 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. hrev_master [page 20] [emergency care journal 2023; 19:11270] emergency care journal 2023; volume 19:11270 abstract in the 2020 annual report of the american association of poison control centers, 2562 toxic exposures to carbamazepine have been reported, 908 resulted in hospitalization, and among these about 5-6% were life-threatening or resulted in significant disability. a 15-year-old female patient was brought under suspicion of alcohol poisoning. the result of alcoholemia was 11.0 mg/dl and the toxicological screening for thc, opiates, methadone, tramadol, amphetamine, mdma, cocaine, benzodiazepines, buprenorphine was negative. at admission she was comatose (gcs=6), with metabolic acidosis, hypotension, rare short-term partial seizures, isochoric and later dilated pupils, body temperature was 36.4°c, with oxygen saturation from 89 up to 93%. toxicological analysis were immediately extended. after three hours of admission, a result was obtained where the plasma concentration for carbamazepine was 167mmol/l. the patient was quickly prepared for hemodialysis which was performed for four hours. after 8 hours of admission the patient woke up with stable vital parameters. introduction in 2020, the american association of poison control centers reported 2562 toxic exposures to carbamazepine. of these, 1257 were isolated ingestions and 908 were treated in a health care facility. there was one death, and 52 patients experienced major toxicity, defined as life-threatening or resulting in significant disability.¹ data from the us poison control centers documented 4149 toxic carbamazepine exposures in 2012, 14% of which had at least a moderate effect. carbamazepine has been used for many years for the treatment of both partial and generalized seizures, as well as trigeminal neuralgia. it has also been used as a mood stabilizer and for treatment of neuropathic pain syndromes. toxicity due to carbamazepine overdose was first described in 1967 and continues to be responsible for a large proportion of life-threatening cases among anticonvulsant poisonings.² initial signs of overdose with carbamazepine include lethargy, nystagmus, ataxia and dysarthria. anticholinergic effects as evidenced by decreased bowel motility, urinary retention and sinus tachycardia are common. increasing intoxication leads to fluctuating level of consciousness, seizures, coma and respiratory depression. patients with an underlying seizure disorder are more susceptible to seizures. increased muscle tone, hyperreflexia and myoclonus are reported. the latter has been confused with seizure activity.³ cardiovascular effects include hypotension (secondary to reduced myocardial contractility), sinus tachycardia, bradyarrhythmia, widened qrs complex and atrioventricular conduction delay. cardiogenic pulmonary edema may occur. aspiration pneumonitis may occur from inhalation of vomitus.4 mydriasis with sluggish reaction to light is reported as well.5 death from overdose is infrequent but can result from severe cardiovascular toxicity, status epilepticus or aspiration pneumonitis.4 specifically, in a review of 427 patients, seizures were statistically associated with a fatal outcome.6 oxcarbazepine was primarily used in the treatment of epilepsy, but now it is prescribed for other indications, too, e.g. neuropathic pain. it can also be used as mood stabilizer in management of bipolar affective disorders. oxcarbazepine is a structural correspondence: natasha simonovska, university clinic for toxicology, clinical centre, “mother teresa”, faculty of medicine, ss cyril and methodius university, vodnjanska 17, 1000 skopje, republic of north macedonia. tel.: +389.71277295. e-mail: n.simonovska@yahoo.com key words: toxicity; carbamazepine; renal dyalisis. contributions: ns, contributed to the conception of the work; ns, bi, kn cared for the patient. all authors participated in the design of the work, drafted the work, or critically reviewed it. all authors approved the final version for publication. conflict of interest: the authors declare no conflict of interest. availability of data and materials: all data underlying the findings are fully available. ethics approval and consent to participate: no ethical committee approval was required for this case report by the department, because this article does not contain any studies with human participants or animals. consent for publication: informed consent was obtained from the patient and her parent included in this study. acknowledgements: the authors are grateful to the university clinic for nephrology for facilitating this work, the physicians from the university clinic for toxicology who contributed to the examination of the patient, and lenche danevska for english proofreading of the manuscript. received for publication: 20 februaary 2023. accepted for publication: 16 may 2023 this work is licensed under a creative commons attribution 4.0 license (by-nc 4.0). ©copyright: the author(s), 2023 licensee pagepress, italy emergency care journal 2023; 19:11270 doi:10.4081/ecj.2023.11270 publisher's note: all claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. any product that may be evaluated in this article or claim that may be made by its manufacturer is not guaranteed or endorsed by the publisher. from unknown poisoning to carbamazepine poisoning natasha simonovska,1,2 andon chibishev,1,2 niko bekarovski,1,2 aleksandra babulovska,1,2 biljana ivanova,1 kiril naumovski,1,2 kristin kostadinovski1,2 1university clinic for toxicology; ²faculty of medicine, ss. cyril and methodius university in skopje, skopje, republic of north macedonia no nco mm er cia l u se on ly derivative of carbamazepine, with the advantage of being less myelotoxic and not being a cyp3a inducer, resulting in less drug interactions. side effects are dose dependent. most common are hyponatremia, dizziness, somnolence, agitation, headache, ataxia, nausea, vomiting and difficulty in concentration. rare adverse effects include anaphylaxis, angioedema, toxic epidermal necrolysis, stevens-johnson syndrome, photosensitivity and suicidality. unlike other antiepileptic drugs, it does not seem to be proconvulsant in overdose.7 case report a 15-year-old female patient, weight 51kg, was brought by ambulance to the university clinic for toxicology in skopje. the family said they did not have precise information about what happened. allegedly, the patient was out with her friends the night before and she might have drunk more than was good for her. when she returned home, her family talked with her, but the next day, they could not wake her up. she was unconscious with occasional seizures and vomited. the last communication was approximately 9 hours before admission at our clinic. she had a history of depressive episodes regularly treated with escitaloparm of 5 mg/day. on admission, she was comatose (gcs=6), with isochoric pupils and rare, short-term partial seizures. blood pressure was 90/60 mmhg, body temperature was 36.4oc, with oxygen saturation on room air from 89 up to 93%, with clear lungs, soft abdomen and ecg with sinus rhythm hr=100/min, qrs=100 msec, qtc=410 msec, without other changes. in the meantime, the result of alcoholemia showed 11.0 mg/dl (value <100mg/dl-low level) and the toxicological screening in urine sample for tetrahydrocannabinol (thc), opiates, methadone, tramadol, amphetamine, 3,4-methyl-enedioxy-methamphetamine (mdma), cocaine, benzodiazepines, buprenorphine was negative. biochemical analyses were normal except for increased white blood cells up to 24.4×109/l (normal value 4.00-9.00×109/l). the family informed us that the patient had been sick the previous week. polymerase chain reaction (pcr) test for covid-19 was negative. on admission blood gas analyses were performed with oxygen support by face mask (ph:7.19; pco2:5.39 kpa; po2: 9.3kpa; base excess (be): 12.5; chco3: 15.3-decompesated metabolic acidosis). firstly, the patient was treated with crystalloids: sodium chloride (0.9% nacl) with a dose regime 2.5 ml/kg/h intravenous (iv) infusion, sodium hydrogen bicarbonate (1 mmol/kg), ceftriaxone 2 gr/day. two hours after admission, the pupils were dilated (4 millimeters). we assumed differential diagnostic that the reason of comatose state of the patient could be caused both by non-toxicological trigger, both by other toxic agent. a neurological examination was performed by neurologist, and, in addition to the confirmed comatose state, a positive babinski was also seen. ct brain was with normal finding. although the time of the possible intake of the drug was unknown, we adhered to the abcde approach to the poisoned patient. activated charcoal was given at a dose of 50 g via nasogastric tube. we have been in contact with her parents continuously and have informed them that it was almost certain that alcohol as they stated at the admission of the patient was not the cause of her unconsciousness. we explained them our differentially diagnostic approach and which conditions could lead to comatose state. among other things, it was emphasized that it might be an acute overdose with some other toxic agent. in the meantime, we received information from her father that he found empty boxes of carbamazepine at home. it was possible for us to determinate carbamazepine concentration with the available fluorescent immunoassay (fia) method. after three hours of admission, plasma carbamazepine concentrationwas 167 mmol/l (reference value: 17.00-50.00 mmol/l). a nephrologist was called and the patient was quickly prepared for hemodialysis. a right femoral catheter was placed and hemodialysis was performed in duration of four hours. the same evening, 8 hours after admission, the patient woke up and she was with stable vital parameters, no seizures, improvement of gas analyses. the next day, 22 hours after admission, verbal contact was established with the patient, and she confirmed that she took 20 tablets carbamazepine 200 mg with suicidal idea. these tablets were used from her grandmother. a chest x-ray and abdominal ultrasonography were also performed and reported normal findings. ninety-six hours after admission, plasma carbamazepine concentration was again analyzed and the levels were 47.11 mmol/l. as soon as patient’s condition was stabilized, she was discharged from hospital on the sixth day, and referred to a psychiatrist. discussion аn interesting data for healthcare workers who operate in emergency (either in pre-hospital either in hospital phase) is published in one study by lee et al. they reported the results of patients with altered mental status in whom the cause could not be determined via blood and imaging tests, and the altered mental status in 31.5% of these patients was found to be caused by poisoning. this finding is similar to that of previous studies showing that 19– 31% of patients visited the emergency room for altered mental status due to poisoning.8 any symptomatic patient can indicate a potential drug overdose. altered mental status, gastrointestinal complaints, cardiovascular compromise, seizures, and temperature-related disorders can all be toxin-related.9 in our case, the diagnosis was unclear and the data obtained did not correlate with the results of the initial toxicological analyses. airway, breathing, circulation (abcs) is central to the management of unknown poisoned patient.9,10 in patients who have unknown overdoses, a toxidrome can assist in making a diagnosis and is also useful for anticipating other symptoms that may occur.10 a comatose state in a patient could be caused by either nontoxicological trigger (e.g. intracranial hemorrhage, stroke, hypoglycemia, sepsis, etc.) or by toxic causes. numerous drugs and toxins (salicylates, iron, metformin, methanol/ethylene glycol may determine coma and metabolic acidosis, etc.). metabolic acidosis can result from the ingestion of a substance that is either an acid or has an acidifying metabolite.¹¹ borron in his study mentioned the association of metabolic acidosis with toxins such as metformin, ethylene glycol, and methanol.¹² ingestions of other anticholinergic agents (e.g. tryciclic antidepressants, anti-histamines, anti-psychotics…) than carbamazepine may yield similar clinical signs and symptom.¹³ spagnolo et al. reported in their article the need for physicians to be aware of the potential emergence of tropicamide as a drug of misuse, to prevent further harm.14 tropicamide is an antimuscarinic ophthalmic solution used to produce short-acting mydriasis and cycloplegia. it is feared that tropicamide abuse may become more frequent.15 tropicamide has been recently anecdotally reported to be recreationally misused from online sources.16 from 2013 in italy, a diverted use of tropicamide has been suspected by some pharma case report [emergency care journal 2023; 19:11270] [page 21] no nco mm er cia l u se on ly cists, who observed an abnormal increase in eye drop sales. in its annual report for 2014, the european monitoring centre for drugs and drug addiction (emcdda) identified intravenous tropicamide administration as a new practice in opioid abusers.17 sympathomimetic toxicity (e.g. cocaine, mdma, amphetamines, mephedrone) may look clinically indistinguishable from carbamazepine toxicity though the neuromuscular effects may be more prominent with carbamazepin.18 also serotonin syndrome (e.g. ssri) may have similar vital sign abnormalities (e.g. tachycardia and clonic disorders) and cns depression though the hyperreflexia is more pronounced in serotonin syndrome.19 other antiepileptic agents (e.g. phenytoin or valproic acid) can lead to cns depression and nystagmus though these agents do not tend to have the cardiovascular toxicity associated with carbamazepine overdose.²º coma, anticholinergic syndrome, and unexpected acts are seen in patients with acute and chronic exposure. ozhasenekler et al. in their study reported that the physical examinations of all patients showed respiratory depression in 4% while convulsion, ataxia and diplopia were found in 6%, dysarthria in 10%, vertigo in 12%, mydriasis in 18% and sinus tachycardia in 63% of patients.²¹ in our case report, there was impairment of consciousness, partial convulsions, delayed mydriasis. basic treatment of carbamazepine poisoning is supportive, and there is no antidote. primary decontamination with activated charcoal is widely used. active charcoal decreases absorption of carbamazepine across intestine. thus, its plasma half-life decreases, too. duration of coma may extend a few days because carbamazepine absorption delays across gastrointestinal tract. hence, an aggressive approach is required for removal of carbamazepine and its metabolites. gastric lavage with active charcoal was shown to be useful.²² early gastrointestinal decontamination is recommended. activated charcoal should be administered.²² prevention of ongoing absorption and control of any seizures are also priorities. there should be a low threshold for intubation as pulmonary aspiration is a significant concern and intubation facilitates decontamination. seizures are an indicator of a poor outcome and must be aggressively managed; initially with a benzodiazepine, followed by a barbiturate if benzodiazepines are ineffective.²³ iv fluids should be administered to hypotensive patients, but care must be taken not to overload the patient as hypotension is typically due to poor myocardial contractility. due to sodium channel blocking properties, cardiac toxicity is well recognized although quite rare. sodium bicarbonate should be given if broad-complex cardiac dysrhythmia occurs.24 multiple dose activated charcoal (mdac) is recommended following any large or symptomatic ingestion.25 intubated patients should receive mdac via nasogastric tube (ensuring bowel sounds are present). due to an anticholinergic action on the gut motility must be monitored as ileus may occur. in severe cases extracorporeal elimination is recommended; intermittent hemodialysis is preferred but intermittent hemoperfusion or continuous renal replacement therapies are acceptable alternatives if hemodialysis is not available. urinary retention may require catheterization.² early hemoperfusion (hp) administered directly by emergency doctors to patients with carbamazepine poisoning can significantly reduce plasma carbamazepine concentration and accelerate the elimination from the body. in addition, hp treatment can significantly relieve impaired consciousness, respiratory depression and seizure after carbamazepine poisoning.26 despite the low quality of the available clinical evidence and the high protein binding capacity of carbamazepine, the workgroup suggested extracorporeal removal in cases of severe carbamazepine poisoning.27 hemodialysis is simple, cheap and is a widely used procedure. it is easier to apply compared to hp. hemodialysis is more advantageous than hp because of lower cost, simplicity, easier accessibility and paucity of side effects related to procedure (thrombocytopenia, coagulopathy, hypothermia, hypocalcemia). consequently, it has been shown that standard hemodialysis may also be a good therapeutic option in cases hp is not available in patients with carbamazepine poisoning presenting with coma and convulsion.²¹ in our patient, although the time of the possible intake of the drug was unknown, we adhered to the abcde approach of the poisoned patient. activated charcoal was given at a dose of 50 g. on the first day of admission, plasma carbamazepine concentration was 167 mmol/l. after hemodialysis, the same evening the patient woke up without convulsions. conclusions approach to an unconscious patient with unknown etiology and a patient with unknown poisoning can be diagnostically and therapeutically difficult, but at the same time a great challenge as well. in the presented case collecting patient’s history was essential to differentiate and identify the correct diagnosis as much as verifying the correlation among suspected causes and clinical manifestations. in our patient hemodialysis has been performed without complications and this procedure may be helpful and considered in severe carbamazepine poisoning. references 1. gummin dd, mowry jb, beuhler mc, et al. 2020 annual report of the american association of poison control centers' national poison data system (npds): 38th annual report. clin toxicol (phila) 2021;59:1282-501. 2. ghannoum m, yates c, galvao tf, et al. extracorporeal treatment for carbamazepine poisoning: systematic review and recommendations from the extrip workgroup. clin toxicol (phila) 2014;52:993-1004. 3. weaver df, camfield p, fraser a. massive carbamazepine overdose: clinical and pharmacologic observations in five episodes. neurology 1988;38:755-9. 4. tibballs j. acute toxic reaction to carbamazepine: clinical effects and serum concentrations. j pediatr 1992;121:295-9. 5. rockoff s, baselt rc. severe carbamazepine poisoning. clin toxicol 1981;18:935-9. 6. schmidt s, schmitz-buhl m. signs and symptoms of carbamazepine overdose. j neurol 1995;242:169-73. 7. kalogera v, galopoulos d, eleftheriotis g, et al. patient survival after acute voluntary poisoning with a huge dose of oxcarbazepine and olanzapine. med arch 2018;72:303-5. 8. lee js, cha ys, yeon s, et al. changes in diagnosis of poisoning in 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metacognitive che i medici sviluppano in relazione alla propria modalità di prendere decisioni in ambito professionale. a tale fine è stato somministrato a un campione di medici di pronto soccorso, di chirurghi e di internisti il questionario salomone, che consente di indagare il grado di consapevolezza e di conoscenza metacognitiva relativa ai processi mentali coinvolti nella presa di decisione. i risultati ottenuti evidenziano delle differenze significative rispetto alle abilità metacognitive sviluppate nei tre specifici ambiti medici presi in considerazione. introduzione nell’ambito della psicologia della decisione, giudizi e scelte sono usualmente indagati in situazioni sperimentali di laboratorio, le quali poco si prestano a mettere in luce come nella realtà avviene un processo diagnostico da parte dei medici in forza in un presidio ospedaliero di pronto soccorso. nelle concrete situazioni lavorative occorre infatti innanzitutto considerare i limiti intrinseci della nostra struttura cognitiva, la quale non permette di esaminare tutti gli aspetti della situazione, e i vincoli ambientali dati da un contesto di per sé problematico nell’interazione di variabili cruciali e ineludibili con le quali il clinico costantemente si misura quali: • il rischio in cui sono presenti gli esiti oggettivi previsti e possibili e l’incertezza in cui questi valori non sono noti (1); • la necessità di aggiornare le informazioni sulla base dell’esperienza; • le strategie di pensiero semplificatorie (euristiche) per velocizzare la valutazione del danno che comportano implicite distorsioni sistematiche; • la situazione di stress e carenza di tempo che innescano il paradosso di evitare la decisione o di concentrarsi su un’unica fonte di informazione (2); • l’eccesso di confidenza nelle proprie abilità e la conseguente esclusione di altri fattori intervenienti non previsti; • l’alto impatto emotivo che può alterare i valori del calcolo delle probabilità e/o inficiare i processi razionali della scelta (3). data la molteplicità dei fattori critici in gioco, una cornice di riferimento possibile per prenderli in considerazione in maniera coordinata è la metacognizione (4). questa riguarda in primo luogo la consapevolezza che si ha dei propri processi mentali. tale consapevolezza riguarda le strategie di pensiero impiegate nell’affrontare un compito di natura cognitiva (risolvere un problema, ricordare una nozione, etc.), ma anche gli stati emotivi che le accompagnano, così come anche la percezione dello sforzo che si sta compiendo, degli ostacoli che si incontrano, dell’incertezza che accompagna il comportamento. la metacognizione include anche le credenze che un soggetto ha delle proprie caratteristiche cognitive, sia delle proprie abilità che dei propri punti di debolezza, e delle caratteristiche del compito (livello di complessità, etc.) e del contesto in cui si sta operando (vincoli temporali, etc.), così come anche delle richieste e delle aspettative che gli altri sviluppano rispetto alle proprie azioni. anche l’esercizio autocritico che accompagna la professionalità, la vigilanza sulla qualità delle proprie prestazioni, la capacità di avvalersi di consulenze, gestire conflitti organizzativi, il ricordo di fallimenti che si trasformano in caveat per i comportamenti futuri sono aspetti che possono essere collegati alla metacognizione. la metacognizione fa infatti riferimento alla capacità di controllare i propri processi mentali, e quindi i comportamenti che da essi derivano, basandosi sulla consapevolezza che di essi ha il soggetto e sulle convinzioni che egli sviluppa circa il funzionamento di tali processi. in particolare, la metacognizione relativa ai processi decisionali – aspetto poco indagato di per sé, e ancora meno in riferimento alle decisioni mediche – rimanda da un lato al livello e al tipo di autocoscienza che l’individuo ha circa il proprio modo di compiere le scelte, le strategie di pensiero sui cui esse si basano, i vissuti emotivi che le accompagnano. dall’altro lato rimanda alle credenze che l’individuo ha sviluppato circa la dinamica del processo decisionale, sia in riferimento alle proprie caratteristiche personali (limiti e punti di forza) che alle caratteristiche attribuite al decisore ideale. nella misura in cui il medico ha una piena consapevolezza del proprio modo di prendere decisioni e condivide adeguate credenze circa come esse dovrebbero essere prese, dovrebbe essere in grado di esercitare un controllo sul processo decisionale, di pianificarlo adeguatamente e di modificarlo se si rivelasse inadeguato. organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 19 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. obiettivi gli obiettivi della presente ricerca sono i seguenti: 1. esplorare la consapevolezza metacognitiva che i medici hanno circa la modalità in cui prendono le proprie decisioni lavorative; 2. descrivere le credenze metacocognitive che i medici hanno sviluppato in relazione al processo e alle strategie decisionali; 3. rilevare eventuali differenze nella consapevolezza e nelle credenze metacognitive esistenti tra professionalità mediche distinte; 4. rilevare eventuali differenze nella consapevolezza e nelle credenze metacognitive in riferimento al genere e al livello di expertise (anni di esperienza nel proprio ambito di lavoro). metodo strumenti. il questionario salomone nella ricerca è stato utilizzato il questionario salomone (5) per indagare la metacognizione nel decision making. è stata applicata una versione abbreviata del questionario originale, adattata allo specifico contesto medico. il questionario è composto da due sezioni: a. consapevolezza metacognitiva, indagata in maniera diretta su due livelli. il primo, descrittivo-comportamentale, consente di definire il prototipo di decisione che, generalmente, viene presa nella propria attività lavorativa. il secondo, procedurale-emotivo, valuta la consapevolezza dei processi coinvolti nella presa di decisione, le strategie cognitive e le reazioni emotive esperite durante la decisione. b. conoscenza metacognitiva dei processi coinvolti nella presa di decisione, indagata attraverso item che mettono in evidenza le credenze relative al processo decisionale in genere, e, in particolare, alle caratteristiche individuali che, secondo la propria idea, identificano il “buon decisore”. campione il questionario è stato somministrato a un campione di 54 medici così suddiviso per specializzazione: 18 medici di pronto soccorso, 18 medici di chirurgia generale e 18 medici di medicina interna. quattro sono i presidi ospedalieri di provenienza del campione: ospedale di borgosesia (vc), ospedale di busto arsizio (va), ospedale s. carlo di milano, ospedale valduce di como. il campione è costituito da 36 maschi e 18 femmine, con una prevalenza di maschi tra i chirurghi e internisti (83% di maschi in chirurgia, 66% in medicina interna e 50% in pronto soccorso). il campione ha un’età compresa tra 26 e 60 anni (m=44,9; ds=9,2). le differenze tra l’età media di ciascun gruppo di specialisti non risultano significative (pronto soccorso: m=39; chirurgia: m=46,5; medicina interna: m=49,1). il numero di anni di esperienza maturato dai medici nel proprio ambito lavorativo varia da 1 a 34 e risulta essere significativamente correlato con l’età (r = 0,91). pertanto, nelle analisi dei dati è stato preso in considerazione solo il dato relativo all’esperienza. l’anzianità di servizio è stata considerata espressione del livello di expertise dei soggetti, che, a tal proposito, sono stati raggruppati in tre categorie: basso (<9 anni; n=22 soggetti), medio (9-23 anni; n=14 soggetti), alto (>23 anni; n=18 soggetti). sistema di categorie per poter procedere con l’analisi del contenuto delle risposte alle domande aperte incluse nel questionario salomone, si è proceduto a raggrupparle nelle categorie semantiche riportate nella tabella 1. risultati sezione 1 del questionario per quanto concerne il campione considerato nella sua totalità, emerge che un medico ospedaliero prenda in media 31,5 (range=3-100) decisioni in una giornata lavorativa tipica. considerando di 6 ore la giornata lavorativa tipo, si avrebbero circa 5 decisioni all’ora. il 56,3% di tali decisioni risultano essere reversibili, il 69,2% prevedono una responsabilità diretta del medico, il 13% di esse sono accompagnate da un sentimento di rimpianto in quanto il decisore ritiene, a posteriori, che una diversa scelta sarebbe stata preferibile e il 23,4% richiedono molto tempo per essere prese. il contesto in cui le decisioni vengono prese è di tipo routinario nel 37% dei casi e di urgenza nel 31,5%. la decisione sembra essere accompagnata soprattutto dal tentativo di non nuocere, ovvero alla base della scelta pare esservi soprattutto la preoccupazione di non aggravare la situazione clinica del paziente. in relazione alla decisione sembrano svilupparsi sentimenti di stress e inadeguatezza, oppure di serenità e tranquillità. il 37% dei medici dichiara di fare affidamento sulla propria competenza strategica mentre il 22,2% afferma di basarsi sulle proprie conoscenze. la maggior parte dei medici chiede aiuto ad altri se ne ha la possibilità e utilizza strategie che si sono già rivelate efficaci in passato. infine, la metà del campione riporta di modificare la propria decisione iniziale al sopraggiungere di nuovi elementi. organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 20 tabella 1. sistema di categorie semantiche utilizzate nella codifica delle risposte al questionario. domanda categoria 2. descriva brevemente tre decisioni tipiche della sua giornata lavorativa ricoverare/dimettere terapia (impostare o modificare) indicazione chirurgica o esami invasivi diagnosi 8a descriva la situazione generale, ossia il contesto in cui le è richiesto di prendere tale decisione urgenza routine problemi gestionali e organizzativi confusione (molti pazienti in contemporanea, difficoltà percepita) 8b. qual è in genere il suo primo pensiero? non nuocere focus sul paziente (mettersi nei suoi panni, concentrare attenzione su di lui) porsi domande/riflessione 8c. quando le capita di prendere questo tipo di decisione, in genere, come si sente? sereno/tranquillo stressato/inadeguato concentrato/coinvolto altro (rabbia/eccitazione/timore/impotenza) 8d. che cosa fa per prendere la decisione? ricerca alternative/confronto con altri strategicità (valuta costi/benefici, predispone un piano d’azione) conoscenza accumulata istinto 8e. affronta la cosa da solo o chiede aiuto/ consiglio ad altri? da solo altri dipende/se ne ho la possibilità 8f. tendenzialmente utilizza soluzioni che si sono rivelate efficaci in passato, o tende a sperimentare nuove strade? efficaci in passato sperimento dipende entrambe 8g. una volta presa la decisione, si attiene ad essa, oppure le capita di modificarla (del tutto o parzialmente)? sulla base di quali pensieri/ osservazioni modifica o non modifica la sua decisione? si attiene modifica in progress (per nuovi dati disponibili, cambiamenti nella condizione del paziente) 11. quali caratteristiche hanno le persone che sono in grado di prendere decisioni in modo efficace? esperienza/competenza intuito/forza di carattere intelligenza/capacità metacognitive (equilibrio, riflessione, autoconsapevolezza) 12. il buon decisore è colui che non prova mai rimpianto per le decisioni prese? perché? è possibile sbagliare si può imparare dall’errore autocritica (necessaria) 15. nel caso in cui si ritenesse che la capacità di decidere bene possa essere appresa o migliorata, come si diventa dei “buoni decisori”? esperienza formazione/maestri aumentando la propria consapevolezza meta cognitiva (capire come si decide, consapevolezza dei propri limiti) 16. come si può aiutare qualcuno a prendere delle buone decisioni? dare consigli sviluppare autostima/meta cognizione essere di esempio 17. quale potrebbe essere un esempio di “buon decisore”? (può citare personaggi storici, mitologici, personaggi famosi in campi diversi, ma anche suoi colleghi, famigliari, amici, etc.) colleghi/capo familiari/amici politici attuali storici del passato fantasia/mitologici in riferimento alle diverse specializzazioni professionali emerge che il maggior numero di decisioni viene preso all’interno dei reparti di emergenza. la responsabilità diretta delle decisioni prese è superiore nei reparti di pronto soccorso e medicina interna. non emergono differenze tra i tre gruppi per quanto riguarda la reversibilità delle decisioni, il tempo necessario per prenderle e il rimpianto che le accompagna. il contesto che risulta maggiormente caratterizzato da confusione è il pronto soccorso, mentre la chirurgia sembra più connotata dal punto di vista dell’urgenza e, infine, la medicina interna viene più frequentemente definita come un luogo in cui prevale la routine. durante il processo decisionale i medici di emergenza si organizzazione e formazione organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 21 affidano in egual misura al confronto con altri e all’individuazione di strategie, i chirurghi si basano prevalentemente sulle conoscenze precedenti e i medici internisti seguono per lo più percorsi strategici. la scelta di soluzioni già rivelatesi efficaci nel passato rappresenta l’opzione migliore per tutti i medici, mentre una percentuale molto elevata di internisti dichiara di modificare sovente la propria decisione iniziale. considerando i diversi livelli di expertise, risulta che i medici più giovani prendono un numero maggiore di decisioni, mentre i più anziani prendono più decisioni con una responsabilità diretta. i medici appartenenti al livello medio prendono un numero maggiore di decisioni reversibili e i medici appartenenti al livello basso un numero superiore di decisioni inerenti a se stessi. le percentuali di decisioni che richiedono molto tempo per essere prese e di decisioni accompagnate da rimpianto si distribuiscono equamente nei tre livelli. la decisione tipica per i medici di livello di expertise medio e basso è inerente al processo diagnostico (55,5%), mentre per i medici di livello alto è relativa alla terapia. i primi pensieri che sopraggiungono alla mente del medico di tutti i livelli sono riferiti al tentativo di non nuocere al paziente e alla riflessione. i dati sono riportati integralmente nella tabella 2. in relazione alle domande chiuse della prima sezione del questionario, è stata effettuata un’analisi della varianza includendo come variabile indipendente la specializzazione lavorativa. le differenze tra le risposte date dalle diverse tipologie di medici sono risultate significative in corrispondenza dell’item 5 del questionario (“delle decisioni che prende nella sua professione, all’incirca quante decisioni dipendono esclusivamente o prevalentemente da lei stesso?”) (f=3,7; p<.05). il test post-hoc di bonferroni (p<.05) ha evidenziato che le decisioni relative a se stessi, ossia che hanno come diretto responsabile il decisore stesso, riguardano di più i medici del pronto soccorso se paragonati ai medici chirurghi. la distribuzione delle risposte alle domande aperte del questionario è stata analizzata costruendo tavole di contingenza e con il relativo test del chi quadrato. in relazione alla domanda “descriva tre decisioni tipiche della sua giornata lavorativa” emergono delle differenze significative tra la tipologia di decisioni prese dai diversi specialisti (c2=24,9; p<.005). nello specifico, i medici del pronto soccorso riportano di decidere più frequentemente in merito al ricovero o alla dimissione del paziente, mentre gli internisti affermano di prendere un numero maggiore di decisioni di tipo terapeutico. anche in relazione alla domanda 8g (“una volta presa la decisione, si attiene a essa, oppure le capita di modificarla? sulla base di quali pensieri/osservazioni modifica o non modifica la sua decisione?”) è emersa una significatività statistica (c2 = 12,8; p<.05). in particolare si rileva che la decisione presa viene successivamente modificata più frequentemente dai medici internisti. i dati sono riportati nella tabella 3. sezione 2 del questionario l’analisi dei dati della totalità del campione mette in luce una visione del “buon decisore” come di una persona dotata di esperienza e competenza e capace di provare rimpianto, in quanto l’autocritica, ovvero il riconoscimento del proprio errore, è considerata una qualità importante che la stimola la metacognizione e aiuta ad apprendere. essere dei buoni decisori è considerato frutto dell’interazione tra capacità innate e apprese nel 90,7% dei casi. si può diventare buoni decisori, secondo il campione, attraverso l’esperienza e il confronto con gli altri, mentre si può aiutare qualcuno a esserlo con il proprio esempio o promuovendo la metacognizione e l’autostima. sono ritenute qualitativamente migliori le decisioni prese a seguito di un’attenta riflessione e vengono riportati come esempio di buon decisore i personaggi storico-politici del passato. in riferimento alle diverse specializzazioni lavorative, i medici del pronto soccorso e i medici della chirurgia considerano una caratteristica saliente del buon decisore l’esperienza, mentre i medici internisti danno più importanza alla formazione. i medici di emergenza e di chirurgia riportano più frequentemente nomi di personaggi politici del passato per identificare esempi di buoni decisori, mentre i medici internisti fanno riferimento ai propri colleghi di lavoro o al proprio capo. la totalità dei chirurghi considera il rimpianto una caratteristica fondamentale del buon decisore. prendendo in considerazione i diversi livelli di expertise, i risultati indicano che i più giovani considerano in egual misura l’esperienza e la formazione per poter diventare un buon decisore (40,9% in entrambi i casi). in tutti i livelli di expertise vengono citati maggiormente, come esempi di buoni decisori, alcuni personaggi politici del passato. la totalità dei medici con più alto livello di expertise ritiene fondamentale per essere buoni decisori la capacità di provare rimpianto. i dati sono riportati nella tabella 4. sono stati calcolati i valori del chi quadrato in riferimento alla distribuzione delle risposte per ciascuna delle domande aperte date in relazione ai diversi livelli di expertise. nonostante nessun risultato raggiunga la significatività statistica, vi sono tre tendenze alla significatività. nello specifico, il contesto lavorativo in cui vengono prese le decisioni viene definito come maggiormente confusivo dai giovani medici e maggiormente routinario dai medici più esperti (p=.06). rispetto alla modalità con cui è possibile aiutare una persona a diventare un “buon decisore” emerge che i medici con alto livello di expertise optano prevalentemente per l’“essere di esempio”, mentre i medici con basso livello di expertise prediligono la via della riflessione e del supporto all’autostima (p=.08). infine, in riferimento alle caratteristiche attribuite al buon decisore emerge che i medici con alto e basso livello di expertise scelgono con maggiore frequenza l’esperienza e la competenza (p=.05). i dati sono riportati nella tabella 5. discussione i risultati dell’indagine effettuata offrono la possibilità di ricavare alcuni interessanti spunti di riflessione. organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 22 tabella 2. risposte alle domande della prima sezione del questionario raggruppate per specializzazione lavorativa. domanda categoria specializzazione campione totaleemergenza chirurgia medicina interna numero medio decisioni [m (ds)] 40,4 (7,3) 31 (7,6) 23 (4,4) 31,5 (28,5) decisioni con responsabilità diretta 73,2% 59,4% 75% 69,2% decisioni reversibili 54,1% 56,4% 58,5% 56,3% decisioni inerenti a sé 51,4% 24,2% 41,1% 38,9% decisioni che richiedono molto tempo 23,9% 21,1% 25% 23,4% decisioni seguite da rimpianto 11,8% 15,8% 11,3% 13% decisione tipica ricoverare/ dimettere 8 2 1 11 terapia 0 5 10 15 indicazione chirurgica o esami invasivi 3 4 1 8 diagnosi 7 7 6 20 contesto urgenza 5 8 4 17 routine 4 6 10 20 problemi gestionali e organizzativi 3 3 3 9 confusione 6 1 1 8 primo pensiero non nuocere 7 7 7 21 focus sul paziente 4 3 4 11 porsi domande/ riflettere 6 8 7 21 sentimento sereno 2 3 6 11 stressato 7 7 6 20 concentrato/ coinvolto 4 6 5 15 altro 5 2 1 8 che cosa si fa per decidere ricerca di alternative/ confronto 7 4 6 17 strategicità 7 5 8 20 conoscenza accumulata 2 6 4 12 istinto 2 3 0 5 decidere da solo/con aiuto da solo 6 3 7 16 con altri 6 8 2 16 dipende/se posso 6 7 9 22 sperimentare soluzioni efficaci in passato 9 13 9 31 sperimento 2 0 2 4 dipende 1 2 4 7 entrambe 6 3 3 12 ci si attiene alla decisione si attiene 7 7 2 16 modifica in progress 7 6 14 27 modifica dopo riflessione 3 1 0 4 dipende 1 4 2 7 organizzazione e formazione organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 2323 tabella 2. risposte alle domande della prima sezione del questionario raggruppate per specializzazione lavorativa. domanda categoria specializzazione campione totaleemergenza chirurgia medicina interna numero medio decisioni [m (ds)] 40,4 (7,3) 31 (7,6) 23 (4,4) 31,5 (28,5) decisioni con responsabilità diretta 73,2% 59,4% 75% 69,2% decisioni reversibili 54,1% 56,4% 58,5% 56,3% decisioni inerenti a sé 51,4% 24,2% 41,1% 38,9% decisioni che richiedono molto tempo 23,9% 21,1% 25% 23,4% decisioni seguite da rimpianto 11,8% 15,8% 11,3% 13% decisione tipica ricoverare/ dimettere 8 2 1 11 terapia 0 5 10 15 indicazione chirurgica o esami invasivi 3 4 1 8 diagnosi 7 7 6 20 contesto urgenza 5 8 4 17 routine 4 6 10 20 problemi gestionali e organizzativi 3 3 3 9 confusione 6 1 1 8 primo pensiero non nuocere 7 7 7 21 focus sul paziente 4 3 4 11 porsi domande/ riflettere 6 8 7 21 sentimento sereno 2 3 6 11 stressato 7 7 6 20 concentrato/ coinvolto 4 6 5 15 altro 5 2 1 8 che cosa si fa per decidere ricerca di alternative/ confronto 7 4 6 17 strategicità 7 5 8 20 conoscenza accumulata 2 6 4 12 istinto 2 3 0 5 decidere da solo/con aiuto da solo 6 3 7 16 con altri 6 8 2 16 dipende/se posso 6 7 9 22 sperimentare soluzioni efficaci in passato 9 13 9 31 sperimento 2 0 2 4 dipende 1 2 4 7 entrambe 6 3 3 12 ci si attiene alla decisione si attiene 7 7 2 16 modifica in progress 7 6 14 27 modifica dopo riflessione 3 1 0 4 dipende 1 4 2 7 relativamente alle specializzazioni lavorative considerate, si evidenzia che la tipologia di decisioni prese nei diversi reparti presenta differenze. mentre i medici del pronto soccorso decidono più frequentemente in merito alla dimissione e al ricovero dei pazienti, i medici internisti si confrontano più spesso con decisioni di tipo terapeutico. la plausibilità di questo riscontro risiede verosimilmente nella necessità dei medici di pronto soccorso di smistare un gran numero di pazienti acuti, laddove gli internisti, invece, sono chiamati a identificare una terapia a seguito dell’iter diagnostico. tabella 3. risposte alle domande della prima sezione del questionario raggruppate per livello di expertise. domanda categoria livello di expertise campione totalebasso medio alto numero medio decisioni [m(ds)] 38,5 (6,8) 30,3 (6,4) 23,7 (6,1) 31,5 (28,5) decisioni con responsabilità diretta 62,4% 73,9% 73,9% 69,2% decisioni reversibili 57% 58,6% 53,9% 56,3% decisioni inerenti a sé 42% 38,3% 35,5% 38,9% decisioni che richiedono molto tempo 23,7% 22,2% 23,9% 23,4% decisioni seguite da rimpianto 12,3% 11,1% 15,4% 13% decisione tipica ricoverare/ dimettere 6 4 1 11 terapia 3 4 8 15 indicazione chirurgica o esami invasivi 3 1 4 8 diagnosi 10 5 5 20 contesto urgenza 8 4 5 17 routine 4 5 11 20 problemi gestionali e organizzativi 4 3 2 9 confusione 6 2 0 8 primo pensiero non nuocere 9 5 7 21 focus sul paziente 5 3 3 11 porsi domande/ riflettere 8 5 8 21 sentimento sereno 2 2 7 11 stressato 8 6 6 20 concentrato/ coinvolto 7 4 4 15 altro 5 2 1 8 cosa fa per decidere ricerca di alternative/ confronto 6 8 3 17 strategicità 8 3 9 20 conoscenza accumulata 5 2 5 12 istinto 3 1 1 5 decide da solo/con aiuto da solo 7 3 6 16 con altri 7 5 4 16 dipende/se posso 8 6 8 22 sperimenta soluzioni efficaci in passato 12 9 10 31 sperimento 2 0 2 4 dipende 3 1 3 7 entrambe 5 4 3 12 si attiene alla decisione si attiene 9 3 4 16 modifica in progress 10 5 12 27 modifica dopo riflessione 2 2 0 4 dipende 1 4 2 7 organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 24 tabella 4. risposte alle domande della terza sezione del questionario raggruppate per specializzazione lavorativa. domanda categoria specializzazione campione totale emergenza chirurgia medicina interna tratti del buon decisore esperienza/competenza 11 11 9 31 intuito/forza di carattere 4 5 2 11 intelligenza/capacità metacognitive 2 2 7 11 il buon decisore prova rimpianto 88,9% 100% 94,5% 94,5% prova rimpianto perché è possibile sbagliare 4 3 5 12 si può imparare dall’errore 4 5 4 13 autocritica 7 4 8 19 le decisioni migliori richiedono un’attenta riflessione 66,6% 66,6% 88,9% 74% capacità di essere un buon decisore è innata 1 2 0 3 appresa 1 0 1 2 entrambe 16 16 17 49 come si può diventare un buon decisore esperienza 7 10 6 23 formazione/maestri 5 3 7 15 aumentando la propria consapevolezza metacognitiva 5 3 3 11 come si può aiutare gli altri a diventarlo dare consigli 5 2 4 11 sviluppare autostima/metacognitiva 5 7 5 17 essere di esempio 7 7 7 21 esempio di buon decisore colleghi/capo 3 3 3 9 familiare/amici 3 4 2 9 politici attuali 2 2 2 6 storici del passato 6 7 2 15 fantasia/mitologici 1 0 2 3 un altro dato che emerge dalla presente ricerca sottolinea che nel reparto di pronto soccorso i medici, generalmente, prendono decisioni che hanno loro stessi come diretti responsabili più frequentemente rispetto agli internisti e ai chirurghi. questo dato può essere meglio compreso alla luce delle caratteristiche peculiari dei reparti di pronto soccorso; in questi reparti verosimilmente il medico è più spesso chiamato ad agire repentinamente senza avere occasioni di consultarsi con i colleghi o di rinviare a specialisti la scelta dell’iter diagnostico e/o delle terapie. un’ulteriore differenza riscontrata tra l’area della medicina di emergenza e quella interna risiede nel numero di decisioni che vengono modificate nel tempo. la prevalenza di cambiamenti strategici a seguito della disponibilità di nuovi dati nei reparti di medicina interna appare comprensibile in riferimento al contesto maggiormente routinario in cui si trovano i medici che vi operano, che, di conseguenza, permette di avere più tempo disponibile per rivedere la propria posizione. la maggior parte delle decisioni viene generalmente presa rapidamente e solo una minoranza di esse è seguita da rimpianto. vi è una quasi unanimità, a prescindere dalla specializzazione, nel ritenere la possibilità di provare rimpianto una caratteristica saliente del “buon decisore”, motivata dalla convinzione che un’attenta analisi critica della decisione presa possa condurre a un miglioramento delle proprie competenze metacognitive e, quindi, della qualità delle proprie decisioni. l’impossibilità di dissimulare l’errore chirurgico (6) e i molti anni di esperienza potrebbe spiegare il motivo per cui la totalità del campione dei medici chirurghi e dei medici con alto livello di expertise ritiene fondamentale la capacità di provare rimpianto. la metacognizione, intesa come forma di riflessione e come bilancio di costi/benefici, sembra essere una modalità di approccio alla decisione a cui molti medici fanno riferimento. ciò potrebbe essere dovuto a un effetto di sensibilizzazione del personale medico in seguito all’incremento, negli ultimi anni, del numero di pubblicazioni specialistiche sul tema della decisione medica nelle più importanti riviste del settore (new england journal of medicine, british medical journal, jama, annals of internal medicine). l’importanza della metacognizione trova riscontro anche nel fatto che, in particolare i medici più giovani, ritengano fondamentale stimolare autostima e capacità metacognitive al fine di diventare buoni decisori. organizzazione e formazione organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v iii n um er o 3 • s et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 25 tabella 5. risposte alle domande della terza sezione del questionario raggruppate per livello di expertise. domanda categoria livello di expertise campione totale basso medio alto tratti del buon decisore esperienza/competenza 13 7 11 31 intuito/forza dicarattere 6 3 2 11 intelligenza/capacità metacognitive 3 3 5 11 il buon decisore prova rimpianto 90,9% 92,8% 100% 94,5% prova rimpianto perché è possibile sbagliare 4 3 5 12 si può imparare dall’errore 8 1 4 13 autocritica 8 5 6 19 le decisioni migliori richiedono un’attenta riflessione 72,6% 64,3% 83,3% 74% capacità di essere un buon decisore è innata 2 0 1 3 appresa 1 0 1 2 entrambe 19 14 16 49 come si può diventare un buon decisore esperienza 9 7 7 23 formazione/maestri 9 3 3 15 aumentando la propria consapevolezza metacognitiva 3 4 4 11 come si può aiutare gli altri a diventarlo dare consigli 7 1 3 11 sviluppare autostima/metacognitiva 9 5 3 17 essere di esempio 6 5 10 21 esempio di buon decisore colleghi/capo 4 2 3 9 familiare/amici 4 1 4 9 politici attuali 2 2 2 6 storici del passato 5 5 5 15 fantasia/mitologici 1 0 2 3 a differenza di quanto postulato dal modello normativo decisionale secondo cui il decisore dovrebbe essere interessato solo alle conseguenze future delle proprie scelte, lo studio evidenzia che le decisioni vengono spesso prese basandosi sulle conoscenze possedute e sulle strategie che, in passato e in contesti decisionali simili, si sono rivelate efficaci. l’esperienza accumulata nel tempo, infatti, sembra giocare un ruolo centrale nel processo di presa di decisione e, inoltre, viene indicata come una delle caratteristiche più importanti che un “buon decisore” dovrebbe possedere.passando a considerare le analogie scelte per la definizione del processo decisionale, emerge una visione della presa di decisione come di un processo ben organizzato e finalizzato, caratterizzato da un’iniziale visione globale del problema decisionale che, attraverso capacità di tipo intuitivo, si focalizza e si concentra sui dettagli per arrivare alla decisione finale. in conclusione, dallo studio condotto si può dedurre che i medici appaiono consapevoli di agire e operare in un contesto di incertezza e con elevato rischio di errore. complessivamente emerge una certa sensibilità nei confronti dell’atteggiamento riflessivo, utile ed efficace per supportare i medici nel processo decisionale. bibliografia 1. motterlini m, crupi v. decisioni mediche. raffaello cortina editore, milano, 2005. 2. allnutt mf. human factors in accidents. quality and safety in health 1987; 2: 29-37. 3. pravettoni g, vago g. la scelta imperfetta. mcgraw-hill, milano, 2007. 4. yzerbyt vy, lories g, dardenne b (a cura di). metacognition. cognitive and social dimensions. sage, london, 1998. 5. colombo b, iannello p, antonietti a. metacognitive knowledge of decision-making: an explorative study. in: efklides a, misailidi p (a cura di). trends and prospects in metacognitive research. springer, new york, 2010: 445-472. 6. murphy jg, stee l, mcevoy mt. the wisdom of solomon, the bravery of achilles, and the foolishness of pan. journal reporting of medical errors chest 2007: 131. tabella 4. risposte alle domande della terza sezione del questionario raggruppate per specializzazione lavorativa. domanda categoria specializzazione campione totale emergenza chirurgia medicina interna tratti del buon decisore esperienza/competenza 11 11 9 31 intuito/forza di carattere 4 5 2 11 intelligenza/capacità metacognitive 2 2 7 11 il buon decisore prova rimpianto 88,9% 100% 94,5% 94,5% prova rimpianto perché è possibile sbagliare 4 3 5 12 si può imparare dall’errore 4 5 4 13 autocritica 7 4 8 19 le decisioni migliori richiedono un’attenta riflessione 66,6% 66,6% 88,9% 74% capacità di essere un buon decisore è innata 1 2 0 3 appresa 1 0 1 2 entrambe 16 16 17 49 come si può diventare un buon decisore esperienza 7 10 6 23 formazione/maestri 5 3 7 15 aumentando la propria consapevolezza metacognitiva 5 3 3 11 come si può aiutare gli altri a diventarlo dare consigli 5 2 4 11 sviluppare autostima/metacognitiva 5 7 5 17 essere di esempio 7 7 7 21 esempio di buon decisore colleghi/capo 3 3 3 9 familiare/amici 3 4 2 9 politici attuali 2 2 2 6 storici del passato 6 7 2 15 fantasia/mitologici 1 0 2 3 un altro dato che emerge dalla presente ricerca sottolinea che nel reparto di pronto soccorso i medici, generalmente, prendono decisioni che hanno loro stessi come diretti responsabili più frequentemente rispetto agli internisti e ai chirurghi. questo dato può essere meglio compreso alla luce delle caratteristiche peculiari dei reparti di pronto soccorso; in questi reparti verosimilmente il medico è più spesso chiamato ad agire repentinamente senza avere occasioni di consultarsi con i colleghi o di rinviare a specialisti la scelta dell’iter diagnostico e/o delle terapie. un’ulteriore differenza riscontrata tra l’area della medicina di emergenza e quella interna risiede nel numero di decisioni che vengono modificate nel tempo. la prevalenza di cambiamenti strategici a seguito della disponibilità di nuovi dati nei reparti di medicina interna appare comprensibile in riferimento al contesto maggiormente routinario in cui si trovano i medici che vi operano, che, di conseguenza, permette di avere più tempo disponibile per rivedere la propria posizione. la maggior parte delle decisioni viene generalmente presa rapidamente e solo una minoranza di esse è seguita da rimpianto. vi è una quasi unanimità, a prescindere dalla specializzazione, nel ritenere la possibilità di provare rimpianto una caratteristica saliente del “buon decisore”, motivata dalla convinzione che un’attenta analisi critica della decisione presa possa condurre a un miglioramento delle proprie competenze metacognitive e, quindi, della qualità delle proprie decisioni. l’impossibilità di dissimulare l’errore chirurgico (6) e i molti anni di esperienza potrebbe spiegare il motivo per cui la totalità del campione dei medici chirurghi e dei medici con alto livello di expertise ritiene fondamentale la capacità di provare rimpianto. la metacognizione, intesa come forma di riflessione e come bilancio di costi/benefici, sembra essere una modalità di approccio alla decisione a cui molti medici fanno riferimento. ciò potrebbe essere dovuto a un effetto di sensibilizzazione del personale medico in seguito all’incremento, negli ultimi anni, del numero di pubblicazioni specialistiche sul tema della decisione medica nelle più importanti riviste del settore (new england journal of medicine, british medical journal, jama, annals of internal medicine). l’importanza della metacognizione trova riscontro anche nel fatto che, in particolare i medici più giovani, ritengano fondamentale stimolare autostima e capacità metacognitive al fine di diventare buoni decisori. hrev_master abstract ultrasound measurement of the optic nerve sheath diameter (us onsd) has been proposed as a method to diagnose elevated intracranial pressure (eicp), but the optimal threshold is unclear. the aim of this study was to assess the accuracy of us onsd, as compared to head computed tomography (ct), in detecting eicp of both traumatic and non-traumatic origin. we conducted a prospective, cross-sectional, multicenter study. patients presenting to the emergency department with a suspect of traumatic or non-traumatic brain injury, referred for an urgent head ct, underwent us onsd measurement. a us onsd ≥5.5 mm was considered positive. sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and positive and negative likelihood ratios were calculated for three onsd cut-offs: 5.5 (primary outcome), 5.0, and 6.0 mm. a receiver operating characteristic (roc) curve was also generated and the area under the roc curve calculated. ninetynine patients were enrolled. the ct was positive in 15% of cases and the us onsd was positive in all of these, achieving a sensitivity of 100% [95% confidence interval (ci) 78; 100] and a negative predictive value of 100% (95% ci 79; 100). the ct was negative in 85% of cases, while the us onsd was positive in 69% of these, achieving a specificity of 19% (95% ci 11; 29) and a positive predictive value of 18% (95% ci 11; 28). the us onsd, with a 5.5 mm cut-off, might safely be used to rule out eicp in patients with traumatic and non-traumatic brain injury in the ed. in limited-resources contexts, a negative us onsd could allow emergency physicians to rule out eicp in low-risk patients, deferring the head ct. introduction traumatic and non-traumatic brain injury can result in elevated intracranial pressure (eicp). eicp is a potentially life-threatening condition that can cause cerebral ischemia and brain herniation, leading to permanent neurologic sequelae. monitoring and normalizing the intra-cranial pressure (icp) is crucial to reduce secondary neurological injuries and the associated morbidity and mortality.1,2 eicp is defined as values of 20 mmhg or more measured through to the insertion of a catheter inside the brain.3 invasive icp measurement with external ventricular drains (evd) and intraparenchymal monitors (ipm) continues to be the reference standard but is associated with increased risk of infection and hemorrhage and cannot be routinely used in the emergency department (ed) settings.4-7 in usual practice, non-invasive diagnostic tests are more frequently used. in the ed, head computed tomography (ct) is the first screening neuroimaging test used to detect eicp, determine its cause, and classify the severity of the brain injury. head ct shows a good accuracy when compared to invasive measure emergency care journal 2023; volume 19:11333 [emergency care journal 2023; 19:11333] [page 53] accuracy of bedside sonographic measurement of optic nerve sheath diameter for intracranial hypertension diagnosis in the emergency department chiara busti,1 matteo marcosignori,2 francesco marchetti,3 giuseppe batori,4 laura giovenali,5 francesco corea,6 giuseppe calabrò,7 manuel monti,1 federico germini8,9 1emergency department, gubbio and gualdo tadino hospital, gubbio, italy; 2emergency department, azienda ospedalierouniversitaria ospedali riuniti delle marche, ancona, italy; 3radiology department, santa maria della misericordia hospital, perugia, italy; 4internal medicine, department of medicine, santa maria della misericordia hospital, university of perugia, perugia, italy; 5emergency medicine residency program, marche polytechnic university, ancona, italy; 6neurology department, san giovanni battista hospital, foligno, italy; 7emergency department san giovanni battista hospital, foligno, italy; 8department of health research methods, evidence, and impact, mcmaster university, hamilton, ontario, canada; 9department of medicine, division of emergency medicine, mcmaster university, hamilton, ontario, canada correspondence: chiara busti, emergency department, gubbio and gualdo tadino hospital, largo unità d’italia 1, via branca, 06024, gubbio (pg), italy. e-mail: chiara.busti@gmail.com key words: optic nerve, ultrasound optic nerve sheet diameter (us onsd), ultrasound, intracranial hypertension, traumatic brain injury, non traumatic brain injury. conflict of interest: the authors declare no potential conflict of interest, and all authors confirm accuracy. ethics approval and consent to participate: the study did not require ethical approval because it was a quality improvement project to implement the current recommendations on the use of ultrasound for measuring onsd in patients with an acute neurological condition and had no contraindications for patients undergoing the diagnostic investigation, as there were no side effects, which made it unnecessary to apply to the ethics committee. informed consent: this is aggregated data and therefore informed consent was not required. patient consent for publication: this is aggregated data and therefore informed consent was not required. availability of data and materials: this is aggregated data and therefore informed consent was not required. received for publication: 23 march 2023. accepted for publication: 8 may 2023. this work is licensed under a creative commons attribution 4.0 license (by-nc 4.0). ©copyright: the author(s), 2023 licensee pagepress, italy emergency care journal 2023; 19:11333 doi:10.4081/ecj.2023.11333 publisher's note: all claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. any product that may be evaluated in this article or claim that may be made by its manufacturer is not guaranteed or endorsed by the publisher. no nco mm er cia l u se on ly ment of icp.8,9 magnetic resonance is not used as commonly as ct to diagnose eicp due to costs, time required for the execution, and availability in many centers. ophthalmoscopy was traditionally described as a test to assess patients with suspect of eicp but this skill is being lost over the years in the ed setting. furthermore, in patients with altered mental status, performing an ophthalmoscopy can be challenging. moreover, in the covid-19 pandemic era, close contacts to patients are not recommended. in recent years, ultrasound measurement of the optic nerve sheath diameter (us onsd) has been proposed as an alternative test for the diagnosis of eicp.10,11 each optic nerve is in fact sheathed in meningeal layers, and elevation of subarachnoid pressure can cause onsd expansion as a result of intra-orbital and intra-cranial subarachnoid space communication. us onsd can be safely performed at the bedside in a few minutes, requires no radiation exposure and no patient transportation, and is repeatable, safe and cheap. moreover, low intra-observer and inter-observer variability have been reported in the medical literature.12 several studies investigated the optimal us onsd cut-off to detect eicp, using ct scan as the reference standard. however, these studies were conducted on small samples and in specific population and settings (e.g., intensive care unit).13-16 moreover, in many cases, a case-control design was used and a diagnostic cut-off was not pre-specified, and this might have biased the results. therefore, a specific cut-off for the adult ed population is not established, limiting the use of this test. nevertheless, several studies and recent meta-analyses suggest that a diameter >5 mm is associated with an icp >20 mmhg in adults.17-22 these studies used a low cut-off, probably with the aim of reaching a high sensitivity. the use of a higher cut-off (5.5 mm) might translate in a higher specificity, hopefully with a small loss in sensitivity. the aim of this study was to assess the diagnostic accuracy of the us onsd performed at the bedside by trained operators, as compared to head ct, in adult patients presenting to the ed for traumatic or non-traumatic brain injury, in which the attending physician suspected the presence of eicp. we pre-specified a 5.5 mm cut off for the primary analysis, and 5.0 and 6.0 mm for secondary analyses. materials and methods a prospective, cross-sectional, multicenter study was conducted at the eds of san giovanni battista hospital, foligno, umbria, and torrette hospital, ancona, marche, in italy. the former is a community hospital with about 35,000 ed visits per year and the latter is a large urban teaching hospital with approximately 60,000 ed visits per year. patients were enrolled by a group of emergency physicians with a training in emergency ultrasound that performed the us onsd. during the study period, any adult patient presenting to the ed for traumatic and non-traumatic brain injury who was referred for an urgent ct scan was potentially eligible for enrolment, after initial assessment and emergency treatment. the patients satisfying the eligibility criteria were then enrolled not consecutively but only when an operator with ultrasound expertise was on shift. patients enrolled underwent us onsd within one hour from the execution of the ct. the subjects aged <18, with significant orbital trauma, any condition leading to an increase in the onsd (history or suspicion of optic neuritis, glaucoma, expansive endo-orbital lesions), or a chronic eicp were excluded from the study. the following baseline characteristics were collected: age, sex, triage assessment (color coding), glasgow coma scale (gcs) and hemodynamic parameters, ct findings, monocular and binocular onsd. data were stored in a confidential encrypted de-identified database. the us onsd was performed as described by soldatos et al.:23 patients were supine with both eyes closed; abundant gel was applied on the eyelid; a linear high-frequency probe (7.5-10 mhz) was used. the us machines used were a sonosite micromax in one site and a general electric logiq p5 in the other one. after obtaining an axial visualization of the optic nerve, the onsd was measured 3 mm posterior to the papilla. the measurement was repeated twice and averaged per each eye (figure 1). the highest average (right or left) was used. considering the good inter-rater agreement reported in the literature for this test,12 the measurements were performed by one operator per patient. being intracranial hypertension a dynamic condition, the measurement was performed within one hour to the ct execution. the researcher measuring the onsd was blinded to the ct results but not to the clinical conditions of the patients. a us onsd >5.5 mm was considered positive. this cut-off was specified before the execution of the study. the study participants were then referred for head ct as per usual practice, using a general electric ct 64s or a philips brilliance 16s. the ct images were reviewed by two radiologists with experience in neuroradiology and in blind to the patients’ clinical conditions and the us onsd results. criteria for diagnosis of eicp at the ct scan were one or more of the following: effacement of the sulci with evidence of significant edema or abnormal mesencephalic cisterns, mass effect with midline shift of 3 mm or more, signs of brain herniation, obstructive hydrocephalus, collapse of the third ventricle, anomaly of the mesencephalic cistern. statistical analysis baseline patient characteristics were reported using standard descriptors of central tendency and variability [median and first, third quartiles (q1, q3)] for continuous variables and percentages for dichotomous variables. baseline characteristics of patients with and without eicp at the head ct were compared using a rank-sum article figure 1. onsd was measured 3 mm posterior to the papilla using a linear probe transducer a us onsd >5.5 mm was considered positive. [page 54] [emergency care journal 2023; 19:11333] no nco mm er cia l u se on ly test and the fisher’s exact test for continuous and categorical variables respectively. sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and positive and negative likelihood ratios were calculated for three onsd cut-offs: 5.5 (primary outcome), 5.0, and 6.0 mm. a receiver operating characteristic (roc) curve was also generated and the area under the roc curve calculated. we were not expecting to have missing data and decided to perform a complete case analysis. data were analyzed using stata/se v.16 (statacorp, college station, tx, usa). the measurement of the onsd in trauma patients with suspected eicp is recommended in the ultrasound-enhanced abcde assessment promoted by many authors and by the italian society of emergency medicine (simeu).24 we implemented the use of this technique in the frame of a quality improvement project. considering this and the fact that the data in the dataset were fully de-identified, no research ethics board approval was required. results one hundred patients were enrolled in this study. in one patient, the onsd was measured, but she did not receive the ct as she was found to be pregnant. the study flow is reported in figure 2. both the index test and the reference standard were performed in the remaining 99 patients. demographic and clinic characteristics of the population are reported in table 1. the median (q1; q3) age was 66 (46; 78) and 44 (44 %) patients were females. the median (q1; q3) gcs was 4 (3; 15) and 15 (15; 15) in patients with and without ct signs of intracranial hypertension, respectively. the ct was positive in 15 (15%) patients and the us onsd was positive (≥5.5 mm) in all of these, achieving a sensitivity of 100% (95% ci 78; 100) and a negative predictive value of 100% (95% ci 63; 100). furthermore, the ct was negative in 84 (85%) patients while us onsd was positive in 69% of these, achieving a specificity of 19% (95% ci 11; 29) and a positive predictive value of 18% (95% ci 11; 28; table 2). article table 1. characteristics of the study population. all patients negative ct positive ct p median (q1; q3) or n (%) number of patients 99 84 (84.8) 15 (15.2) age (years) 66 (46; 78) 61.5 (44.5; 77.5) 71 (58; 85) 0.132 female sex 44 (44.4) 36 (42.9) 8 (53) 0.575 systolic blood pressure (mmhg) 137 (125; 160) 136 (125; 155) 140 (120; 177) 0.646 diastolic blood pressure (mmhg) 78 (70; 87) 77.5 (70; 85) 80 (70; 98) 0.364 heart rate (bpm) 80 (69; 90) 80 (71; 90) 70 (63; 110) 0.204 sa02 (%) 98 (96; 99) 98 (96; 99) 97 (96; 98) 0.542 gcs 15 (14; 15) 15 (15; 15) 4 (3; 15) <0.001 color code 0.634 red 42 (42.4) 34 (40.5) 8 (53.3) yellow 34 (34.3) 29 (34.5) 5 (33.3) green 23 (23.2) 21 (25.0) 2 (13.3) onsd (cm) 0.63 (0.57; 0.71) 0.62 (0.57; 0.68) 0.72 (0.64; 0.83) 0.002 ct, computed tomography; q1, first quartile; q3, third quartile. table 2. diagnostic accuracy for onsd ≥0.55. ct + ct tot us + 15 68 83 us 0 16 16 tot 15 84 99 us, ultrasound; ct, computed tomography. [emergency care journal 2023; 19:11333] [page 55] figure 2. study flow. no nco mm er cia l u se on ly the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and likelihood ratios for three different onsd diagnostic cut-offs are reported in table 3. the area under the roc curve was 0.75 (95% ci 0.61; 0.88; figure 3). discussion our study showed that the us onsd, using a cut-off of 5.5 mm, had a 100% sensitivity and a 19% specificity to detect eicp, using the head ct as the reference standard. this confirms that this test can safely be used to rule out eicp in patients with traumatic and non-traumatic brain injury in the ed setting. eicp is one of the main causes of mortality in traumatic and non-traumatic brain injury regardless of the etiology. its immediate diagnosis and treatment can strongly improve the patients’ prognosis. several methods can be used to identify eicp but, in daily practice, it’s mainly diagnosed using head ct scanning due to its availability and cost-effectiveness in emergent situations. our results agree with previous studies. we confirmed that us onsd is a feasible technique that could be easily performed bedside by trained physicians in the emergency setting without interrupting patients’ treatment and its very well tolerated by patients. the ultrasound study of the optic nerve sheath diameter has proven to be easy and quick to acquire by emergency physicians, with a very steep learning curve. it presents few technical difficulties, the main one being the inability to reach one or both eyeballs. this is especially true for patients with severe facial trauma or burns where the anatomy of the orbits and eyeballs is severely compromised or when the eyelids are covered with foreign material such as gauze or foreign bodies in penetrating trauma. reduced or absent patient cooperation (patients with dementia, intoxicated, with acute traumatic and non-traumatic brain injury) also makes the examination very complicated without adequate sedation. limitations have already been partly mentioned above such as an albeit modest intraand inter-operator variability in measurement readings, inability to establish with certainty the direction of gaze with lowered eyelids by standardizing the readings, technical difficulties related to the blooming effect. the latter ultrasound artifact is determined by an increased echogenicity of structures that are located deeper than structures with high water content such as the eyeball, altering their contours and consequently making the detections less accurate. some authors suggest using a-mode instead of b-mode which would allow to eliminate the blooming effect. however, the b-mode study is generally simpler to perform, makes it easier to identify the distance at which to take measurements behind the eyeball, and can also be employed on patients with reduced levels of cooperation such as those routinely present in the emergency room. low intra-observer and inter-observer variability have already been shown within differences of 0,2-0,3 mm in diameter,12 therefore we decided to perform the measurements by one operator per patient. although the learning curve for experienced sonologists may just include a few scans, pitfalls and detection of artefacts could be common during the examination. for this reason, soroushmehr et al. proposed an image processing approach in which the optic nerve sheath diameter was measured automatically, but they found that the average percentage of error between this method and the experts’ measurements did not substantially differ from the error between the two experts.25 in the past years, many studies explored the diagnostic accuracy of us onsd for eicp diagnosis. a good sensitivity (100%) with low specificity was shown in different settings and populations, and confirmed in metanalyses, although a specific cut-off was not clear. robba et al., in 2018,17 published a metanalysis including studies in which us onsd measurement was compared with icp by invasive devices and found a good diagnostic accuracy for us onsd. kim et al conducted a metanalysis finding that us onsd >5.0 mm had a sensitivity of 99% and a specificity of 73% in elevated icp detection demonstrated by ct, suggesting that it is feasible to use us onsd for identifying eicp in adult patients.26 we did not confirm such a high specificity. the specificity estimate in this meta-analysis might be biased by the inclusion of studies with very low samples, very high prevalence of eicp, and/or high percentages of patients with traumatic brain injury. in our study, the use of a 5.5 mm cut-off allowed us mildly increasing the specificity of the methodic without losing sensitivity. this is an important result for a screening test, that might allow saving the execution of head ct, therefore reducing radiation exposure, processing time, and the use of resources in the ed. article table 3. diagnostic properties of different us cut-offs, using ct as the reference standard. cut-off (mm) sn (95% ci) sp (95% ci) ppv (95% ci) npv (95% ci) lr + lr ≥5.0 100% (78; 100) 10 % (4; 18) 17% (10; 26) 100% (63; 100) 1.1 0.0 ≥5.5 100% (78; 100) 19% (11; 29) 18% (11; 28) 100% (79; 100) 1.2 0.0 ≥6.0 87% (60; 98) 38% (28; 49) 20% (11; 32) 94% (80; 99) 1.4 0.4 us, ultrasound; ct, computed tomography; sn, sensitivity; sp, specificity; ppv, positive predictive value; npv, negative predictive value; lr, likelihood ratio. figure 3. receiver operating characteristics curve for the onsd. [page 56] [emergency care journal 2023; 19:11333] no nco mm er cia l u se on ly strengths strengths of our study were the prospective cohort design and the use of a pre-specified cut-off. it’s well known that case-control studies, or the use of post-hoc determined cut-offs, are likely to bring to an overestimation of diagnostic accuracy (diagnostic odds ratio increased up to 3 times), while we are confident that the chosen study design produced a trustable estimate of the diagnostic accuracy of the index test. moreover, the blinding of us operators to the reference standard, and the assessment of the reference standard by a blinded and experienced radiologist strengthens the validity of the results. the generalizability of our results is supported by the fact that the study was conducted in two centers. limitations the “gold” standard for the diagnosis of eicp is the direct intraventricular measurement, which is an invasive procedure, usually reserved to patients requiring an icp monitoring for traumatic and non-traumatic brain injury or to selected patients with worsening neurological exam and elevated suspect of eicp.27 since the use of this method is not routinely justifiable in the ed setting, we chose head ct as the reference standard because in daily practice is accepted not only for the diagnosis of eicp.28 blinding the ultrasound operator to the clinical conditions of the patients would have been very unpractical. this may have introduced some measurement bias. however, we think that this approach reflects real-life conditions, where bedside ultrasound is performed in the ed by physicians directly involved in the care of the patients. the presence of a spectrum effect is possible, and unfortunately our sample size did not allow exploring it in a subgroup analysis, aimed at assessing the diagnostic accuracy of the test in the above-described different populations. we did not explore variations related to bmi, ethnic group, sex, and age. however, vaiman et al. reported mean onsd variation in different age groups in pediatric population but onsd in adults did not correlate with age or gender.29 lastly, our finding of a 100% sensitivity is weakened by a lower limit of the 95% ci of 78%. achieving a higher precision, e.g., a lower 95% ci of 90% in our population with a prevalence of eicp of 15% would have required enrolling 475 patients. future directions the evidence produced with this study is not definitive: the high sensitivity of the index test should be further tested in a study in which patients are managed according to the test itself. for example, in a low-resources context and in low-risk patients (gcs 14-15, absence of hemorrhagic risk factors) affected by traumatic and non-traumatic brain injury, the timing for head ct execution could be based on us onsd measurement: in case of onsd ≤5.5 mm within 6-8 hours, in case of >5.5 mm within 1 hour. this would not apply to patients with suspected stroke or other indications to perform a head ct as soon as possible. another possible application would be the use of the us onsd for the longitudinal follow-up of patients with conditions that might evolve in eicp, therefore reducing the number of repeated cts or anticipating the diagnose of eicp as compared to clinical observation alone. examples of such conditions are a cerebral hemorrhage or the malignant middle cerebral artery infarction. we believe the present study is a fundamental step in these directions. conclusions the us onsd measurement, with a 5.5 mm cut-off, might safely be used to rule out eicp in patients with traumatic and nontraumatic brain injury in the ed. this information may be particularly valuable when the time to ct must be prioritized, such as during mass casualty events, or in settings without readily access to ct. references 1. changa ar, czeisler bm, lord as. management of elevated intracranial pressure: a review. curr neurol neurosci rep 2019;19:99. 2. mollan sp, spitzer d, nicholl 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the optic nerve, and the optic canal important for intracranial pressure monitoring. head face med. 2014;10:32. article [page 58] [emergency care journal 2023; 19:11333] no nco mm er cia l u se on ly hrev_master [page 6] [emergency care journal 2013; 9:e3] lung ultrasound: a valid help in the differential diagnosis between pneumothorax and pulmonary blebs francesca sandionigi, francesca cortellaro, elisa forni, daniele coen emergency department, niguarda ca’ granda hospital, milano, italy abstract spontaneous pneumothorax is a relatively common disease but its radiological diagnosis can be difficult because of the insufficient sensitivity of chest x-rays. this is even more so when bullous emphysema and acute pneumothorax co-exist. there is evidence that lung ultrasound is a valid instrument to detect a pneumothorax and a valid help in the differential diagnosis between pneumothorax and pulmonary blebs. we present a case which suggests the potential superiority of lung ultrasound on chest radiography in distinguishing free air (pneumothorax) from apical blebs, particularly when these are located in the posterior regions and may be easily confused with pneumothorax. introduction spontaneous pneumothorax (defined as the spontaneously occurring presence of air in the pleural space in patients without apparent underlying lung disease) is a relatively common disease primarily affecting young and otherwise healthy individuals. pneumothorax typically occurs in tall, thin, male gender subjects; smoking is a risk factor. the spontaneous rupture of a subpleural bleb or of a bulla (usually at the lung apex) creates a communication between the alveolar spaces and the pleura. an apical subpleural bleb is the most common cause of a primary spontaneous pneumothorax, while chronic obstructive pulmonary disease is responsible for most secondary spontaneous cases. the presenting symptoms are sudden onset of dyspnea, pleuritic chest pain, cough and anxiety. physical examination can be normal when the pneumothorax is small. rapidly evolving hypotension, tachypnea, tachycardia, and cyanosis should raise the suspicion of a tension pneumothorax, which is extremely rare among primary forms.1 chest x-rays studies classically show a white line (pleura) outlining a distinct area of black pleural space where lung markings are absent. it can be difficult to differentiate bullous emphysema from acute pneumothorax by chest x-rays, especially when both entities coexist; further, the sensitivity of x-rays is particularly low when the amount of air in the pleural space is limited. computed tomography (ct) is the most sensitive and specific modality for the detection of a pneumothorax and remains the reference standard. however, the use of this diagnostic technique has drawbacks in terms of costs, high dose of radiation, transport of patients and loss of time. lung ultrasound is a valid alternative, as several studies demonstrate its accuracy in diagnosing a pneumothorax and defining its extension.2 we present a case where bedside ultrasound in the emergency department was crucial in the differential diagnosis between bullous disease and pneumothorax. case report a 21-year-old man was admitted to the emergency department of niguarda ca’ granda hospital in milan presenting a three-day-history of chest pain exacerbated by respiratory acts and associated with shortness of breath. he denied sputum production, cough and fever. a left pneumothorax had been treated surgically 3 months earlier. vital signs were in normal range as was pulse oxymetry; he had a shallow respiration with breath sounds clear and bilateral; cardiac and abdominal examinations were normal. he seemed very worried about a possible recurrence of pneumothorax, though the symptoms observed were mild. electrocardiogram (ecg) provided evidence of sinus tachycardia (110 bpm) and no signs of acute ischemia or pericarditis. chest x-ray showed a small area of hyperinflation with decreased lung markings at the right upper lobe, which was interpreted by the radiologist as a pneumothorax (figure 1). bedside ultrasound examination showed a normal sliding sign bilaterally excluding the presence of a pneumothorax (figure 2). a chest ct performed 3 months earlier at another hospital helped with the diagnosis, showing a right posterior apical bleb that satisfactorily explained the current radiological images (figure 3). differential diagnosis of chest pain includes: myocardial ischemia, pericarditis, pleuritis, aortic dissection, pulmonary embolism, herpes zoster. all these diagnoses appeared less likely than pneumothorax or musculoskeletal pain, his young age, the characteristics of the pain (exacerbated by breathing), clinical examination, absence of risk factors and normal ecg and laboratory considered. the patient was then discharged with a diagnosis of non-specific thoracic pain and was prescribed analgesics. called back in 7 days he reported well-being with complete resolution of symptoms. discussion blebs or cysts can be easily mistaken for a pneumothorax. the criteria for radiographic diagnosis of pneumothorax include: i) visualization of the visceral pleura separated from the chest wall with loss of lung markings laterally; ii) demonstration of a deep sulcus sign; iii) crisp definition of the hemidiaphragm; and iv) demonstration of a continuous diaphragm sign.3 when chest radiography cannot clearly provide the answer, a ct scan is recommended. the use of ultrasounds to diagnose pneumothorax was first described in a veterinary medical journal in 1986. the following year, wernecke et al. described sonographic recognition of pneumothoraces in human subjects on the basis of absence of pleural sliding and comet tail artifacts. since then, multiple case reports and several studies have explored the use of ultrasound in the diagnosis of pneumothorax.4 ultrasonographic examination of the lung and pleura can be perfomed using linear and convex probes of 3.5-7.5 mhz using intercostal spaces as an acoustic window. patients are best examined supine, as the free thoracic air associated with a pneumothorax will rise to the anterior chest wall at the location where the exam is performed. bilateral pleural interfaces are examined at the second to fourth intercostal spaces anteriorly in the parasternal line and up to the midaxillary line to look for the lung point.3 in the supine patient, the sonographic technique emergency care journal; volume 9:e3 correspondence: daniele coen, emergency department, niguarda ca’ granda hospital, piazza ospedale maggiore 3, 20162 milano, italy. tel. +39.02.64447433 fax: +39.02.64442825. e-mail: daniele.coen@ospedaleniguarda.it key words: lung ultrasound, pneumothorax, pulmonary bleb. received for publication: 15 february 2013. revision received: 5 may 2013. accepted for publication: 6 may 2013. this work is licensed under a creative commons attribution 3.0 license (by-nc 3.0). ©copyright f. sandionigi et al., 2013 licensee pagepress, italy emergency care journal 2013; 9:e3 doi:10.4081/ecj.2013.e3 no n c om me rci al us e o nly [emergency care journal 2013; 9:e3] [page 7] consists of exploring the least gravitationally dependent areas progressing more laterally.5 the study is performed at bedside, without the need to transport the patient and may be repeated as often as clinically indicated. the primary goal is to visualize normal sliding of the lung at the pleural line. pleural sliding is the to-and-fro movement of the visceral pleura against the parietal pleura during respiration; the presence of air in the pleural cavity acts as a scatter of sound that prevents sonographic visualization of visceral pleural movements, so the presence of pleural sliding excludes the diagnosis of pneumothorax. the abolition of sliding alone had a sensitivity of 100% and specificity of 78% for the diagnosis of occult pneumothorax;6 a study of dulchavsky et al. reports a true negative rate of 100% for ruling out a pneumothorax when the sliding lung sign has been shown.7 the sliding sign may be shown in the motion (m)-mode: this image is called the seashore sign and is characterized by horizontal lines (waves) representing the static chest wall, and a scattered region (sand), formed by the dynamic artifacts beyond the pleural line during its normal movement (figure 2), which would be absent in the presence of a pneumothorax.8 lung pulse is sliding due to the transmission of heart beat movements to the pleural line: its presence, for the reasons above, excludes a pneumothorax. b-lines are vertical hyperechoic artifacts that arise from the pleural line and extend to the lower edge of the image, moving with respiration, and erase the physiologic horizontal a-line artifacts seen in normal lungs. the presence of even a single b-line indicates the absence of pneumothorax with a negative predictive value of 100%.9 in case of absence of lung sliding, pulse and b lines, the lung point sign should be detected. this is the visualization of lung sliding and absent lung sliding in the same intercostal space, representing the movement of the lung at the border of the pneumothorax; it is useful both to confirm the presence of a pneumothorax (specificity 100%) and to delineate the lateral margin of the air collection and thus its extension.10 the use of ultrasounds has contributed to a better recognition of occult pneumothorax with greater sensitivity and negative predictive value than chest radiography and with a similar specificity. supine anteroposterior (ap) chest radiography has been reported to have very poor sensitivity in the detection of pneumothorax (36-75%), while the sensitivity of lung ultrasound is higher (92-98%) with similar specificity (both of 99-100%); the accuracy of chest radiography and ultrasound is respectively 74 and 96%.2,3,6,7,11,12 in addition, lung ultrasound allows the detection of a pneumothorax within 2 to 4 min compared to the 20 to 30 min necessary for chest radiography.13 thoracic ultrasonography has also been shown to be accurate in identifying the size and extension of a pneumothorax.2,14 this case reinforces the potential superiority of ultrasounds on chest radiography to distinguish between free air (pneumothorax) and apical blebs, particularly when located in the posterior regions where they determine the composition of a radiological image which may be easily confused with a pneumothorax. echography is an operator-dependent technique, but its acquisition needs only a short period of training15,16 and findings of pleural disease are relatively simple to detect. lung echography has intrinsic limitations since it offers poor visualization of the mediastinum and is impaired by subcutaneous emphysema, obesity, pleural adhesions or any condition in which the pleural surfaces do not slide against each other with respiration. when a big bleb is located against the parietal pleura, sliding may be minimal because there may be little or no movement of the visceral pleura that covers the bleb, so that the m-mode pattern may resemble a pneumothorax.17 however, since there is no free air in the pleural space, comet tailing and the pulse sign are likely to be present.18 conclusions this case shows that lung ultrasound could be used in clinical settings when pneumothorax is in the differential diagnosis with pleural blebs, distinguishing free air in the pleural cavity (no b lines, absence of sliding, and presence of lung point). in case of large apical blebs, lung sliding could be absent: the presence of b lines and the absence of lung point support the diagnosis of blebs vs pneumothorax. this is just one more reason to implement this technique in emergency departments. we believe that thoracic ultrasound should become a widespread tool for emergency physicians in the near future. references 1. noppen m, de keukeleire t. pneumothorax. respiration 2008;76:121-7. 2. ball cg, kirkpatrick aw, feliciano dv. the occult pneumothorax: what have we learned? can j surg 2009;52:e173-9. 3. rowan kr, kirkpatrick aw, liu d, et al. traumatic pneumothorax detection with thoracic us: correlation with chest radiography and ct – initial experience. radiology 2002;225:210-4. 4. wilkerson rg, stone mb. sensitivity of bedside ultrasound and supine anteroposterior chest radiographs for the identification of pneumothorax after blunt trauma. acad emerg med 2010;17:11-7. 5. volpicelli g, elbarbary m, blaivas m, et al. international evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. intens care med 2012;38:577-91. case report figure 1. chest radiography revealing a possible small apical right pneumothorax (arrows). figure 2. motion-mode ultrasound image of lung revealing normal pleural sliding. the rectangle represents waves from superficial thoracic tissue; the vertical arrow indicates the pleural line; the ellipse shows sand from moving lung. figure 3. a previous pulmonary computed tomography with evidence of an apical right bleb (arrow). no n c om me rci al us e o nly [page 8] [emergency care journal 2013; 9:e3] 6. lichtenstein da, mezière g, lascols n, et al. ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. crit care med 2005;33:1231-8. 7. dulchavsky sa, schwartz kl, kirkpatrick aw, et al. prospective evaluation of thoracic ultrasound in the detection of pneumothorax. j trauma 2001;50:201-5. 8. soldati g, testa a, silva fr, et al. chest ultrasonography in lung contusion. chest 2006;130:533-8. 9. lichtenstein d, mezière g, biderman p, et al. the comet-tail artifact: an ultrasound sign ruling out pneumothorax. intens care med 1999;25:383-8. 10. lichtenstein d, mezière g, biderman p, et al. the "lung point": an ultrasound sign specific to pneumothorax. intens care med 2000;26:1434-40. 11. soldati g, sher s. bedside lung ultrasound in critical care practice. minerva anestesiol 2009;75:509-17. 12. agricola e, arbelot c, blaivas m, et al. ultrasound performs better than radiographs. thorax 2011;66:828-9. 13. bouhemad b, zhang m, lu q, et al. clinical review: bedside lung ultrasound in critical care practice. crit care 2007;11:205. 14. blaivas m, lyon m, duggal s. a prospective comparison of supine chest radiography and bedside ultrasound for the diagnosis of traumatic pneumothorax. acad emerg med 2005;12:844-9. 15. soldati g, testa a, sher s, et al. occult traumatic pneumothorax. diagnostic accuracy of lung ultrasonography in the emergency department. chest 2008;133: 204-11. 16. sartori s, tombesi p. emerging roles for transthoracic ultrasonography in pleuropulmonary pathology. world j radiol 2010;2:83-90. 17. campione a, luzzi l, gorla a, et al. about ultrasound diagnosis of pulmonary bullae vs. pneumothorax. j emerg med 2010;38: 384-5. 18. simon bc, paolinetti l. two cases where bedside ultrasound was able to distinguish pulmonary bleb from pneumothorax. j emerg med 2005;29:201-5. case report no n c om me rci al us e o nly 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. hrev_master abstract both specialists and trainees in emergency medicine are often unaware of the principles of good suturing. hands-on training course was proposed to both members of the staff (group a) and trainees (group b) of the emergency department of our hospital. familiarity with all aspects of the operation, pre-course 0%, postcourse 79% (group a) and 85.71% (group b) p<0.000); clear economy of movement and maximum efficiency, pre-course 0%, post-course 73.8% (group a) and 89.80% (group b) p<0.000; fluid moves with instruments and no awkwardness, pre-course 0%, post-course 73.8% (group a) and 89.80% (group b) p<0.000; obviously planned course of operation with effortless flow from one move to the next, pre-course 0%, post-course 79% (group a) and 89,80% (group b) p<0.000; strategically used assistants to the best advantage of all time, pre-course 0%, post-course 73,8% (group a) and 89,80% (group b) p<0.000; improvement in dexterity, 79.5% of students post-course). the course was judged very useful by 94.8% of students. attending suturing skill courses could be very useful for both trainees and specialists in emergency medicine. introduction traumatic wounds are one of the most common pathologies presenting to the emergency department (ed), thus, achieving expertise in suturing techniques is to be considered a priority for the emergency physician.1 nevertheless, basic surgical skills learning opportunities are often insufficient in medical student’s education programs.2-5 moreover, although in italy residents in emergency medicine (em) have to perform not less than 40 sutures of traumatic wounds in their five-year course to obtain certification, dedicated teaching courses are often lacking even in this post-graduate setting.6 to make up for the lack of suturing skill acquisition programs at an undergraduate level, simulation-based training has been widely adopted, and this strategy demonstrated widely successful in getting the goal.7 the aim of this paper is to describe the results of a hands-on practical training in a laboratory simulationbased setting, proposed to both emergency physicians and residents in em of a tertiary university hospital. materials and methods a hands-on practical training in a laboratory simulation-based setting was proposed to both members of the staff of the ed of the policlinico gemelli irccs and residents of the postgraduate school of emergency medicine of the università cattolica del sacro cuore of rome, italy. the first step of the course was a slide presentation showing the principles of good suturing, i.e., techniques of skin disinfection, principles of local anesthesia, surgical emergency care journal 2023; volume 19:11417 [emergency care journal 2023; 19:11417] [page 59] teaching suturing skill to emergency physicians: the experience of a hands-on practical training in a laboratory simulation-based setting alberto manno,1 marco maria pascale,2 michele cosimo santoro,1 angela saviano,1 andrea benicchi,1 maurizio gabrielli,1 marcello covino,1 francesco franceschi1,3 1emergency department, fondazione policlinico universitario a. gemelli, irccs, rome; 2hepatobiliary surgery unit, san raffaele hospital, irccs, milan; 3università cattolica del sacro cuore, rome, italy correspondence: alberto manno, department of emergency medicine, policlinico agostino gemelli, largo agostino gemelli, 8, 00168 rome, italy. tel.: +39.335249857. e-mail: alberto.manno@policlinicogemelli.it key words: suturing skill teaching, traumatic wound care, emergency medicine, medical education. contributions: am, conception and design of the work; drafting and critical revision; final approval of the version to be published; mmp, conception and design of the work; critical revision; final approval of the version to be published; mcs, acquisition, analysis, and interpretation of data, substantial contribution in the drafting of the section results; final approval of the version to be published; as, acquisition, analysis, and interpretation of data, substantial contribution in the drafting of the section materials and methods, final approval of the version to be published; ab, conception and design of the work; substantial contribution in the drafting of the section discussion, final approval of the version to be published; mg, substantial contribution in the drafting of the section discussion, critical revision, final approval of the version to be published; mc, acquisition, analysis, and interpretation of data, substantial contribution in the drafting of the section materials and methods; final approval of the version to be published; ff, substantial contribution in the drafting of the section conclusions, critical revision; final approval of the version to be published. conflict of interest: the authors declare no potential conflict of interest, and all authors confirm accuracy. ethics approval: the ethics committee of fondazione policlinico gemelli irccs approved this study (#0017055/20#). the study is conformed with the helsinki declaration of 1964, as revised in 2013, concerning human and animal rights. informed consent: not applicable. patient consent for publication: not applicable. availability of data and materials: all data generated or analyzed during this study are included in this published article. received for publication: 14 april 2023. accepted for publication: 12 may 2023. this work is licensed under a creative commons attribution 4.0 license (by-nc 4.0). ©copyright: the author(s), 2023 licensee pagepress, italy emergency care journal 2023; 19:11417 doi:10.4081/ecj.2023.11417 publisher's note: all claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. any product that may be evaluated in this article or claim that may be made by its manufacturer is not guaranteed or endorsed by the publisher. no nco mm er cia l u se on ly instruments necessary, types of stitches usually put in the emergency setting, principles of antibiotic and tetanus prophylaxis. this presentation was followed by a video demonstration to make student familiarize with the procedure before starting practical session. specifically dedicated materials were used, as reported: 1 synthetic silicone pad, 2 non-sterile spools of nylon thread 3/0, 1 needle holder and 1 anatomical forceps for each student. two members of the ed staff with consolidated past surgical experience act as tutors for the practical training, that was held in 2 sessions of approximately 3 hours each, with 4 students for 1 tutor, at 3-5 months apart from each other (figure 1). the first session was preceded by a practical demonstration of the technique by the tutors. between the two sessions, it was recommended that all students improve their practice, both on patients, under the direct control of the tutors, and at home, on silicone pads. modified objective structured assessment of technical skill (osats) tool was used by tutors to evaluate students’ ability in suturing techniques after practical training, comparing preand post-course performances.8 this evaluation was carried out separately for employed ed physicians and trainees. at the end of the second session, students’ feedback on the level of satisfaction with the course and the effectiveness of the teaching strategy in improving their ability in suturing techniques, was obtained through a questionnaire submitted to both members of the ed staff and residents and evaluated separately in each of the two groups (table 1). chisquare test was used to verify the statistical significance of the difference in students’ preand post-course ability in suturing techniques, according to variation of the items of the modified osats score. p≤0.000 was considered statistically significant. results the course was attended by 68 students. of 34 physicians of the ed staff, only 19 (56%) completed the course (6 were not interested because members of the staff exclusively dedicated to the prosecution of cure after the initial treatment of the patient, 5 declared to be capable of making sutures, and 4 did not attend the second practical session) (group a). of the 49 (100%) residents who completed the course, 24 (48.9%) attended the first year of residency, 9 (18.3%) the second and the third respectively, 2 (4%) the fourth and 5 (10.2%) the fifth (group b). only 2 students in group a and 5 in group b declared some scanty pre-course experience in suturing post-traumatic wounds. the post course improvement in suturing ability was extremely relevant among physicians of the ed staff (table 2) and even more among residents (table 3). in particular, if none of the students in either group demonstrated knowledge of all aspects of the operation at the pre-course evaluation 15/19 (79%) students of group a and 42/49 (85.71%) of group b acquired this familiarity after the course (p<0.000). dramatic technical improvement was also noticed regarding the other items of the modified osats tool in both groups. clear economy of movement and maximum efficiency was not evident in any of the article [page 60] [emergency care journal 2023; 19:11417] table 1. satisfaction questionnaire submitted to the students. competence of the tutors a little enough very very much do you think that tutors were up to the task assigned ? do you think that tutors dedicated sufficient time ad care to the students? do you think that the teaching strategy adopted made easy to understand the procedure and its purpose? environment and arrangement a little enough very very much do you think that technical device adopted were adequate and performing ? do you think that the location was comfortable and appropriate? do you think that time dedicated to the practical sessions was enough? general evaluation a little enough very very much was the course interesting? did you notice an improvement in your dexterity after the course ? do you think that what you learned during the course will be useful for you in your everyday activity as emergency physician? do you think it could be useful and advisable to include this course in the official training programme of the postgraduate school in emergency medicine ? (for trainees only) do you think it could be useful and advisable to include this course in the update programs for the emergency physicians? (for staff members only) figure 1. the suture lab. no nco mm er cia l u se on ly students before the course but in 73.8% of them after the course in group a and in 89.80% in group b (p<0.000). fluid moves with instruments and no awkwardness was not showed by any of the students at pre-course evaluation in both groups, but in 73.8% of them in group a and in 89.8% in group b after the course (p<0.000). obviously planned course of operation with effortless flow from one move to the next was seen in no student in both groups at pre course evaluation, but evidenced in 79% of them in group a and in 89.8% in group b after the course (p<0.000). finally, no students strategically used assistants to the best advantage of all time before the course in both groups, while 73.8% of them in group a and 89.8% in group b did it after the course (p<0.000). the level of satisfaction with the course was very high among the students (table 4). all students expressed very much satisfaction with the didactic approach, regarding both competence of tutors (68/68 100%) and time and care dedicated to students (68/68-100%), as well as for the teaching strategy adopted (67/68 -98.5%). the course was judged very much interesting by 64 students (94%). a noticeable improvement in dexterity after the course was noticed by 54 students (79.5%) and 64 of them (94.8%) article table 2. improvement of technical skill among ed physicians. time and motion pre-course post course p many unnecessary moves 17/19 / <0.000 efficient time/motion but some unnecessary moves 2/19 5/19 clear economy of movement and maximum efficiency 0 14/19 (73.8%) instrument handling repeatedly makes tentative or awkward moves with instruments by inappropriate use of instruments 17/19 / <0.000 competent use of instruments but occasionally appeared stiff or awkward 2/19 6/19 fluid moves with instruments and no awkwardness 0 14/19 (73.8%) flow of operation frequently stopped operating and seemed unsure of next move 17/19 / <0.000 demonstrated some forward planning with reasonable progression of procedure 2/19 6/19 obviously planned course of operation with effortless flow from one move to the next 0 15/19 (79%) use of assistants poorly or failed to use assistants 17/19 / <0.000 appropriate use of assistants most of time 2/19 5/19 strategically used assistants to the best advantage of all time 0 14/19 (73.8%) knowledge of specific procedure deficient knowledge, needed specific instruction at most steps 17/19 / <0.000 know all important steps of operation 2/19 4/19 demonstrated familiarity with all aspects of operation 0 15/19 (79%) table 3. improvement of technical skill among residents. time and motion pre-course post course p many unnecessary moves 42/49 0 <0.000 efficient time/motion but some unnecessary moves 7/49 5/49 clear economy of movement and maximum efficiency 0 44/49 (89.8%) instrument handling repeatedly makes tentative or awkward moves with instruments by inappropriate use of instruments 44/49 0 <0.000 competent use of instruments but occasionally appeared stiff or awkward 5/49 5/49 fluid moves with instruments and no awkwardness 0 44/49 (89.8%) flow of operation frequently stopped operating and seemed unsure of next move 42/49 0 <0.000 demonstrated some forward planning with reasonable progression of procedure 7/49 5/49 obviously planned course of operation with effortless flow from one move to the next 0 44/49 (89.8%) use of assistants poorly or failed to use assistants 39/49 0 <0.000 appropriate use of assistants most of time 10/49 5/49 strategically used assistants to the best advantage of all time 0 44/49 (89.8%) knowledge of specific procedure deficient knowledge, needed specific instruction at most steps 42/49 0 <0.000 know all important steps of operation 7/49 7/49 demonstrated familiarity with all aspects of operation 0 42/49 (85.71%) [emergency care journal 2023; 19:11417] [page 61] no nco mm er cia l u se on ly assessed that what learned during the course would be very useful in their future daily activity as emergency physicians. almost all residents (48/49-98%) thought that could be very much useful to include the course in the official training program of the post-graduate school in em, and almost all of the physicians of the ed staff (17/19-90%) in a scheduled update program. the environment and arrangement were not completely satisfying. only 34 of the 68 students (50%) judged the technical devices very much adequate and performing, and only 46/68 (67.5%) considered the location very comfortable and appropriate. nevertheless, the great majority of students (66/68-97%) considered the time dedicated to practical session very adequate. the total costs for the entire course amounted to 359 euro. discussion epidemiological data about prevalence and incidence of traumatic wounds in the ed setting are scanty. van tiggelen et al.9 in their study of 2020, reported a skin-tears prevalence (in acute care) ranging from 3,3% to 19,8 %, with wide variability among different countries. to the best of our knowledge, the only data about incidence of traumatic wounds in the ed setting in europe comes from the recent study of van der baaren et al.,10 who collected data of 342 patients with traumatic wounds who attended the ed of a 2level trauma centre in the netherlands in period of one-year. more comprehensive, but not recent data, comes from the study by stussman11 who reported that more than 12 million traumatic wounds are treated each year in the ed in united states. although, knowing principles of good suturing and acquiring confidence with this basic surgical procedure seem mandatory for the ed physician, no reports are available in literature about the results of suturing skill teaching programs for ed physicians without surgical background, or for post-graduate school in em residents. the problem of the insufficient surgical education is quite evident also in medical school teaching programs all over the world.12-13 in a recent report about the surgical experience at medical school evaluated by an online questionnaire sent to a group of physicians of non-surgical specialties, suturing skill was judged the most important items learned during surgical training by a large part of them.14 nevertheless, although suturing has the steepest learning curve among the basic surgical procedures that each medical student must acquire, teaching this skill requires intensive labor as such as a high teacher to student ratio,15 and must make the girdle with the decreasing duration of the surgical rotations and the limited time for training in the clinical environments.7 as a response to these difficulties, many experiences have been published in the last years about the results of simulation-based training programs aimed to allow medical students to acquire suturing skill.16-29 the recent review by emmanuel et al.7 summarizes the results of these studies. teaching interventions differ in equipment, timing, methods, instructor level and performance assessment. despite methodological differences, the consensus about positive results in terms of effectiveness in improving medical student confidence in suturing techniques was unanimous.7 we also like to stress how the results of this study evidenced that simulated practical training in wound suturing is beneficial at any time point of medical school, and peer-assisted learning could be an effective teaching method, compared to the traditional techniques.7 on the base of such good results, we tried to translate this educational strategy into an emergency setting. since two members of the ed staff have past consolidated surgical experience, we chose an instructor-directed teaching approach, with great satisfaction from all of the students regarding both competence of the tutors and the time and care dedicated to the students. nevertheless, it is clearly evident from the analysis of the literature on the subject that the use of non-expert instructors, according to a peer-to peer approach, is an effective alternative teaching strategy.15-24,30 the main advantages of this approach are: compensating for the limited availability of surgeons to set aside their clinical roles for education and training, allowing students to develop their skills in a non-intimidating environment and giving senior students the opportunity to further enhance their technical and teaching skills.7,31-32 all of the students were particularly satisfied about the structure of the course, which provided two teaching sessions before and after a 3-5 months period dedicated to enhance practice, both on patients, under the direct control of tutors, and at home, on silicone pads. we think that this teaching method could be a good answer to the wellknown problem of skill retention as, although single session teach article table 4. results of the satisfaction questionnaire submitted to the students. a little enough very very much do you think that tutors were up to the task assigned ? 68/68 (100%) do you think that tutors dedicated sufficient time ad care to the students? 68/68 (100%) do you think that the teaching strategy adopted made easy 1/68 (1.5%) 67/68 (98.5%) to understand the procedure and its purpose? environment and arrangement a little enough very very much do you think that technical devices adopted were adequate and performing ? 2/68 (3%) 32/68 (47%) 34/68 (50%) do you think that the location was comfortable and appropriate? 2/68 (3%) 4/68 (6%) 16/68 (23.5%) 46/68 (67.5%) do you think that time dedicated to the practical sessions was enough? 2/68 (3%) 66/68 (97%) general evaluation a little enough very very much was the course interesting? 4/68 (6%) 64/68 (94%) did you notice an improvement in your dexterity after the course ? 14/68 (20.5%) 54/68 (79.5%) do you think that what you learned during the course will be useful 4/68 (6%) 64/68 (94%) for you in your future daily activity as emergency physician? do you think it could be useful and advisable to include this course in the official 1/49 (2%) 48 /49 (98%) training programme of the postgraduate school in emergency medicine ? (for residents only) do you think it could be useful and advisable to include this course in the update programs 2/19 (10%) 17/19 (90%) for the emergency physicians? (for staff members only) [page 62] [emergency care journal 2023; 19:11417] no nco mm er cia l u se on ly ing scheme may improve suturing performance in the short-term, it seems not sufficient to maintain suturing proficiency of students over longer period of time.10,28,33-34 according to the vast majority of similar teaching experiences reported in literature, we started the course with a slide presentation aimed at showing the principles of good suturing and a video demonstration to make student familiarize with the procedure before starting practical sessions. this teaching strategy was considered very satisfactory by 98.5% of the students.7 this result was not surprising as many authors already underlined the fundamental role of videos as an introductory pathway to the learning process of motor skills.7,19 as practice material, we chose a ‘dry’ bench model, i.e. single-layer silicone mats, as used in most similar studies, but only 50% of students were satisfied about the equipment’s quality. although this partial satisfaction is reported as a student opinion, in other studies specifically dedicated to the topic, we do not refuse our choice of a “dry” model for didactic purpose, as we believe it represents an excellent alternative to the animal model, due to to its easy availability, versatility, ease of storage and favorable cost-effectiveness.35 we choose the osats tool, calculated by the two expert instructors, to evaluate students’ ability in suturing techniques after practical training, as reported by the majority of the studies.7 the results were extremely satisfying in both groups of ed staff members ad residents in em. in particular, we like to stress how, although no students of both groups showed familiarity with all aspects of the operation at pre course evaluation,15/19 (79%) of ed staff members (group a) and 42/49 (85.7%) of residents (group b) acquired this familiarity after the course, and this difference resulted statistically significant (p<0.000). the students’ satisfaction was evidenced by the high level of their self-awareness of consistent improvement in dexterity after the completion of the training program, that was reported by 54 students (79.5%). moreover, the vast majority of students (64/69 – 94.8%) assessed that what they learnt during the course would be very useful in their future daily activity as emergency physicians. almost all of the physicians of the ed staff (17/19 90%) thought that could be very much useful to include the course in a scheduled update program, and almost all residents (48/49 – 98%) considered very much advisable to improve the official training program of the post-graduate school in em with a suturing skill training course. conclusions to the best of our knowledge, this is the first study aimed at evaluating the results of a suturing skill acquisition program dedicated to specialist and trainees in em, with the aim of filling a widespread educational gap. the course was very successful among both ed staff members and trainees and extremely satisfying in terms of self-perceived confidence in suturing technique. two members of the ed staff with consolidated surgical experience acted as tutors, enabling students to develop their skills in a non-intimidating environment, but this goal can easily be also achieved by entrusting this role giving this role to senior students, according to a peer-to-peer approach. the course resulted low resource consuming, both in terms of budget, 359 euro for materials and no faculty pay as tutors act on a voluntary basis, and time necessary to dedicate to it, as both didactic sessions and practice on patients could be easily integrated with daily activity of both students and tutors. we suggest including this type of course in the official training program of the post-graduate schools in em and in a scheduled update plan for ed physicians with no surgical background could be advisable. references 1. prevaldi c, paolillo c, locatelli c, et al. 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countries and increasing life expectancy at birth, many seniors spend the last period of their life with various afflictions that may lead to cardiac arrest. bystander cardiopulmonary resuscitation (cpr) increases survival rates. octogenarians are the fastest growing segment of the population and despite empirical evidence that cpr is of questionable effectiveness in seniors with comorbidities, it is still the only treatment among lifesustaining ones. cardiopulmonary resuscitation is frequently unsuccessful, but if survival is achieved, a fairly good quality of life can be expected. various papers analyzed the effect of cpr in hospitalized patients or in cardiac arrest occurring at home or in public places, while less is known about events occurring in the emergency room (er). we performed a retrospective analysis of cardiac arrest events occurred in er within 54 months: we analyzed 415,001 records of er visits (from 01/01/1999 to 30/06/2003) in san giovanni addolorata hospital. data were analyzed in terms of age and outcome. we identified 475 records with the outcome of death in er or death on arrival. out of them, we selected 290 medical records which had sufficient data to be analyzed. of the 290 patients evaluated, 225 died in er, 18 were deemed to die on arrival, and 47 survived the cardiac arrest and were admitted to intensive care unit (icu). the overall mortality was 0.11%, while the incidence of the selected events was 0.072%. the mean age of the analyzed population was 71.3 years. the only possible diagnosis was often cardiac arrest, though most of the times we could specify and group the diagnosis even better. the analysis of the procedures showed that cardiac arrest treated by direct current (dc) shock was similarly distributed in different age groups, and no difference was detectable between the two groups. the mean age of the patients who underwent tracheal intubation (ti) was slightly but significantly lower in comparison with the group of non-intubated patients, thus showing a less aggressive resuscitator behavior in old people. old people seem to have the same chance for surviving cardiac arrest as young people. other factors like comorbidity can influence the outcome of a cardiac arrest in the elderly. the results of the present study demonstrate that age itself does not seem to be an independent, unfavorable prognostic factor for the outcome after cpr and that older people must be offered the same chance for surviving cardiac arrest as youngsters. introduction with the increasing number of old people in all western countries and the increasing life expectancy at birth, many seniors spend the last period of their life with various afflictions that may lead to cardiac arrest. bystander cardiopulmonary resuscitation (cpr) increases survival rates; however, the largest group of cardiac arrest patients are over 60 men being at home, whose most probable potential cpr provider is an old woman not likely to have received cpr training. despite empirical evidence that cardiopulmonary resuscitation (cpr) is of questionable effectiveness in seniors with comorbidities, it continues to hold a unique place in the armamentarium of life-sustaining treatments, and the consent for cpr implies that, when needed, it is administered emergently. the use of life-sustaining treatments is prevalent in very old patients who die in the course of hospitalization or during institutionalization, despite the fact that the majority prefer comfort care. indeed, during the last period of life, many seniors and their families face decisions that challenge ethical principles and may cause conflict among family members as well as healthcare professionals. evaluation of outcome after cardiac arrest focuses mainly on survival. survivors of cardiac arrest end up in different states of health, and survival alone may not be a sensitive measure for successful cardiopulmonary resuscitation. many reports have shown that cpr is frequently unsuccessful, but if survival is achieved a fairly good quality of life can be expected.1 age is thought not to be an adequate criterion to predict survival2 and there is limited evidence that functional status may be a predictor of poor cpr,3 as it was reported that individuals who had a stroke are less likely to survive cpr than others.4 different papers analyzed the effect of cardiopulmonary resuscitation either in hospitalized patients, considering also the ethical issues of do-not-resuscitate (dnr) orders, or in people staying at home or being in public places. less is known about the events occurring in the emergency room (er). therefore, we performed a retrospective analysis of the cardiac arrest events occurred in er during 54 months and analyzed the data according to patients’ age and outcome. materials and methods in lazio region (italy) emergency departments and first aids in small hospitals all use the same software which generates a comprehensive medical record including clinical data reported by the physician and laboratory, and x-ray reports. using the database of this program (gipse; sago medica s.r.l., pieve di cento, italy) we analyzed 415,001 records of er visits occurring from 01/01/1999 to 30/06/2003 in one of the main hospitals of rome – san giovanni addolorata hospital. we identified 475 records with the outcome of death in the er or death on arrival. after a check for the congruence between outcome and main diagnosis, 466 records were evaluated. we then ran a query in the record of the diagnosis searching for cardiac arrest or cardiopulmonary arrest or ventricular fibrillation and we were able to identify a set of 298 medical records, and of these 290 included sufficient data to be analyzed. for every patient we reported age, sex, undertaken procedures, drugs used, final diagnosis and outcome in er. then, we collected the data of the final outcome and the length of stay for the patients who survived and were admitted to the intensive care unit (icu). for grouping purposes, we categorized the patients as young (i.e. age 0-65) or aged (i.e. age >65). the collected data were then evaluated by emergency care journal; volume 9:e10 correspondence: augusto tricerri, emergency department, s. filippo neri hospital, via martinotti 20, 00135 rome, italy. tel. +39.06.3306.2387 fax: +39.06.3306.2584. e-mail: a.tricerri@sanfilipponeri.roma.it key words: emergency department, cardiopulmonary resuscitation, aging, advanced life support. contributions: the authors contributed equally. received for publication: 15 february 2013. accepted for publication: 15 april 2013. this work is licensed under a creative commons attribution 3.0 license (by-nc 3.0). ©copyright a. tricerri et al., 2013 licensee pagepress, italy emergency care journal 2013; 9:e10 doi:10.4081/ecj.2013.e10 no nco mm er cia l u se on ly [emergency care journal 2013; 9:e10] [page 27] means of a statistic software (statistica; statsoft inc., tulsa, ok, usa) using a descriptive statistic tool and the student’s t-test or fisher’s exact test when convenient. results of the 290 patients evaluated, 225 died in er, 18 were deemed to die on arrival, and 47 (16.2%) survived the cardiac arrest and were admitted to an icu. the overall mortality resulted 0.11%, while the selected events’ incidence was 0.072%. the mean age of the analyzed population was 71.3 years (range 0-96) and the distribution is shown in figure 1. the age ranges stratified for the outcome is shown in table 1 and figure 2. the rate of return of spontaneous circulation (rosc) and survival did not differ significantly among the young and elderly patients (15 vs 16.7%, and 6.25 vs 6.19%). we made an effort to analyze the final diagnosis, as it was stated in the er record, to assess the occurrence: as it could be expected, in a relevant number of cases the only possible diagnosis was cardiac arrest, but in many cases we were able to better specify and group the diagnosis (figure 3). among the remaining diagnoses, myocardial infarction, neurological diseases or coma, and pre-existing cardiomyopathy are the most frequent. the mean age of the patients who underwent the procedure of tracheal intubation (ti) was slightly but significantly lower in comparison with the group of non-intubated ones showing a less aggressive resuscitator behavior in aged patients (table 2, figure 4). the analysis of the procedures showed that the cardiac arrest treated by direct current (dc) shock was similarly distributed in different age groups and that no difference was detectable between the two groups (figure 5). furthermore, we were able to collect some data about the outcome and the hospital stay of the admitted patients from the administrative hospital discharge records. six out of the 47 patients were transferred to another hospital (13%), whereas 23 died (49%) and 18 were discharged from the hospital (38%) (figure 6). the mean hospital stay for the deceased patients was 8.4 days and for the discharged ones 15.44 (range 1-80 and 2-68, respectively; p=0.16306, two tailed unpaired student’s t test). after grouping the admitted patients according to age, we analyzed the survival rate among young and aged patients that resulted 50 and 41.9%, respectively (p=not significant; fisher’s exact test). the mean survival time among young patients resulted longer than in aged ones, although it did not reach the statistical significance (deceased 17.4±35 vs 7.4±6.9; p= not significant, two tailed unpaired student’s t test) and also hospital staying of discharged patients resulted longer in young than in aged subjects, without reaching statistical significance (26.6±24.8 vs 11.15±5.969; p=not significant, two tailed unpaired student’s t-test) (figure 7). article table 1. age analysis according to the outcome. minimum maximum mean admitted to hospital 3 96 71.73 deceased 0 95 71.04 death on arrival 19 95 76.06 total 0 96 71.46 table 2. age of patients who underwent tracheal intubation or not compared by means of the student’s t test. group 1 nti group 2 ti t df p (mean) (mean) age 73.7755 69.1343 2.302503 279 0.022043 nti, not tracheally intubated; ti, tracheally intubated; df, degree of freedom. figure 1. age distribution of the selected population. figure 3. main diagnosis in cardiac arrest patients. pte, pulmonary thromboembolism; doa, death on arrival; mi, myocardial infarction.figure 2. age distribution according to the outcome. no nco mm er cia l u se on ly [page 28] [emergency care journal 2013; 9:e10] discussion in the last decades, old people have increased in western countries, and although comorbidity and disability are still important factors limiting quality of life, the successful ageing of most of these subjects opens new perspectives in the care of sudden cardiac arrest too. moreover, it was reported that the proportion of out-of-hospital cardiac arrest (ohca) events occurring at nursing homes increased with advancing age.5 death for sudden cardiac arrest occurs in 350,000 to 450,000 patients per year in the usa alone and 90% of cases occurs in patients without identified risk factors. the sudden death of an apparently healthy person – their age notwithstanding – has a devastating emotional effect on others. many cardiac arrests occur at home or in public places and patients are suddenly transported to the nearest er under basic life support (bls) maneuvers or sometimes the impending cardiac arrest summons people where the event occurs. many authors tackled the issue of the appropriateness of cpr in the elderly, most of all when considering doubts on the efficacy and of the post-cpr quality of life. currently, in many countries the possibility of stating an a priori dnr order often generates more ethical problems than giving operative solutions when facing a cardiac arrest.vi only <25% of decisions about cpr or dnr orders seems to be unequivocally expressed by patients after given appropriate information.7 in this perspective, the er setting offers a unique condition where anamnestic data are usually lacking, saving time is essential and decisions cannot be delayed so that it is the physician’s ethical and professional evaluation to rule out the aggressive or non-aggressive intervention while the boundary between appropriate care and therapeutic obstinacy is often difficult to be set. also, it should always be kept in mind that there is no clear evidence that patients who died after choosing dnr orders would not have survived, if cpr had been attempted.8,9 on the other hand, healthcare providers performing cpr in er on elderly patients often find themselves in morally distressing circumstances because of anecdotal knowledge of poor outcomes and the patient’s frustration as to resuscitation procedures.10 in our study, we evaluated rough data from records of cardiac arrest occurred in the er of a main hospital in rome, italy. we chose not to evaluate some data like the time spent in the resuscitation effort because of the bias that could be introduced by non-medical matters. we focused our attention on the time spent in the er and did not follow the outcome of the patients after the admission to the icu. as it could be expected, the age range of the patients arriving at the er with cardiac arrest is very wide (0-96) and, interestingly, the mean age is about 70 and do not significantly vary among the 4 outcome groups. article figure 5. comparison of different age distributions with erogation of direct current shock. direct current shock non deliverd: left panel; direct shock delivered: right panel. figure 6. outcome of the admitted patients (n=47). figure 7. mean survival time and hospital staying of discharged patients both young and old. figure 4. comparison of different age distributions with tracheal intubation procedure (intubated: left panel; or not intubated: right panel). no nco mm er cia l u se on ly [emergency care journal 2013; 9:e10] [page 29] the overall survival to cardiac arrest observed in our population is close to the lowest limit reported in the literature11,12 (7 to 26%), but, for elder population, it appears to be lower than that reported by abbo et al. and ehlenbach.13,14 old people seem to have the same chance of surviving a cardiac arrest than young people, although the differences in the oro-ti show that there is probably a less aggressive behavior in resuscitators in older patients. other factors like comorbidity can influence the outcome of a cardiac arrest in the elderly. conclusions the results of the present study demonstrate that age itself does not appear to be an independent, unfavorable prognostic factor for the outcome after cpr and that older people must be offered the same chance of surviving a cardiac arrest as youngsters. references 1. granja c, cabral g, pinto at, costapereira a. quality of life 6-months after cardiac arrest. resuscitation 2002;55:3744. 2. berger r, kelley m. survival after in-hospital cardiopulmonary arrest of 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d’urgenza italiana primiano iannone direttore sc pronto soccorso, ospedale di lavagna, asl4 chiavarese (ge) è opinione sempre più diffusa che, se la ricerca biomedica non è deputata al semplice accrescimento di conoscenze ma a permettere esiti sanitari sempre più rilevanti e soddisfacenti per il più vasto numero possibile di persone, nel rispetto dei principi etici fondamentali, allora essa non può esaurirsi in curiosity driven research, e meno che mai in market driven research. bisogna invece che si trasformi in problem driven research, centrata sui più importanti obiettivi di salute pubblica, definiti dal concorrere delle aspettative legittime ed esplicite dei vari portatori di interessi (ricercatori, medici, altre professioni sanitarie, pazienti, manager e politici, industria, istituzioni filantropiche), e che veda i suoi risultati utilizzati con tempestività ed efficienza sul paziente, sulla popolazione, o per informare le grandi decisioni di politica e organizzazione sanitaria. vari ostacoli si frappongono tuttavia alla compiuta realizzazione di questa visione ottimistica sul valore e le ricadute della ricerca biomedica. il primo e più importante è nella discrepanza fra research questions concepite e sviluppate dalla comunità dei ricercatori – talora commisti in modo opaco alla logica for profit dell’industria farmaceutica e delle biotecnologie – e research needs percepite dagli utilizzatori della ricerca: medici, pazienti, amministratori, politici e società in senso lato. difficilmente questi obiettivi collimano. l’altro gap, altrettanto rilevante, è quello traslazionale, cioè il blocco che si realizza fra le ipotesi generate dalla ricerca biomedica di base e la loro sperimentazione clinica (from bench to bedside) – il cosiddetto blocco traslazionale t1, translation to humans. vi è poi quello che impedisce il trasferimento dei risultati dalla ricerca clinica d’eccellenza (trial randomizzati e controllati, metanalisi, health technology assessments, linee guida) ai gruppi di pazienti (blocco t2, translation to patients), per finire con l’ultimo ostacolo (blocco t3, translation to practice) alla traduzione dei risultati della ricerca in politiche assistenziali e innovazioni organizzative. è risaputo: una quota consistente della ricerca si perde in questo percorso tortuoso e non trova adeguato sbocco pratico, con costi umani e materiali enormi a causa della mancata adozione di tecnologie e pratiche sanitarie utili e il perpetuarsi di pratiche inutili, obsolete o addirittura dannose. l’“inefficienza” complessiva della ricerca biomedica nel raggiungere i suoi scopi è ulteriormente peggiorata da altri sprechi. che cominciano con la scelta di research questions talora mal poste, nella più totale ignoranza delle esperienze già compiute e attingibili dalla letteratura, oltre che scarsamente rilevanti per i clinici e per i pazienti. passano per metodi di ricerca e disegno degli studi inadeguati a rispondere alle domande. continuano con l’under-reporting (soprattutto di quegli studi con risultati negativi) e il reporting selettivo (si pubblicano solo i risultati favorevoli) e poi finiscono con una distorta – quando non apertamente fraudolenta – interpretazione delle conclusioni. se questo è, in estrema sintesi, l’orizzonte entro cui la definizione di una research agenda deve necessariamente muoversi, è opportuno chiedersi come ricondurre tale discorso alla medicina d’urgenza in generale e a quella italiana in particolare. la prima domanda, radicale, è se sia davvero necessaria la ricerca in medicina d’urgenza, oppure se non sia meglio occuparsi solo di assistenza sanitaria, lasciando le incombenze della ricerca “a chi abbia tempo da dedicarvi”. la risposta non è scontata, se ci si limita a una concezione tradizionale, bench to bedside, della ricerca stessa, e si considera la distanza fra medicina d’urgenza e ricerca di base, rivolta alla conoscenza delle “cause prime” delle malattie e dei loro meccanismi fisiopatologici intimi, o la difficoltà estrema a concepire e condurre trial clinici tradizionali, randomizzati e controllati, nel caotico e affollato mondo dei dipartimenti di emergenza. per molto tempo, in effetti, è stato proprio così, con pochi emergency care journal editoriale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 4 studi – e pochissimi davvero rilevanti – condotti nei dipartimenti di emergenza, quasi sempre in una manciata di grandi centri accademici nordamericani, dove la ricerca in medicina d’urgenza e sulla medicina d’urgenza è fiorita. se invece consideriamo la medicina d’urgenza come interfaccia principale fra ospedale e cure primarie, punto di approdo dell’emergenza territoriale e snodo cruciale di percorsi assistenziali costosi e complessi, con il concorso di team multiprofessionali e multidisciplinari, e luogo per eccellenza di presentazione dell’acuzie indifferenziata, si comprende facilmente come la nuova ricerca traslazionale e valutativa trovi nella medicina d’urgenza stessa un terreno fertile di sviluppo (molto più che in altre discipline monospecialistiche ospedaliere), avvalendosi delle nuove metodologie (studi after-before, studi qualitativi, o di comparative effectiveness, per esempio) e allargandosi a campi di indagine quanto mai variegati e “non convenzionali” (dalla simulazione al forecasting, dagli studi metacognitivi al risk management). il tutto per affrontare problematiche che – in assenza di evidenze certe – dovrebbero costituire delle priorità alte nell’agenda della ricerca, perché – in un’ottica di salute pubblica – a elevato impatto in termini di costi, frequenza, rischi e, non ultimo, elevata ansia sociale. cosa si è tuttavia finora materializzato e cosa è concretamente realizzabile, soprattutto in italia, per evitare che tutto quanto detto sopra non sia altro che whishful thinking? altrove, e parliamo soprattutto degli usa dove gran parte della ricerca in medicina d’urgenza è compiuta, essa è nata e decollata in pochi centri accademici e con il contributo determinante di ricercatori di altre branche biomediche, fino al raggiungimento di una invidiabile quota di oltre il 50% di tutta la ricerca biomedica mondiale in medicina d’urgenza, e una progressiva acquisizione di finanziamenti pubblici nih, sebbene ancora proporzionalmente inferiori a quelli ottenuti dalle altre discipline. in quel caso, l’effetto dell’accademia, della esistenza della specialità e il contatto e la collaborazione con altre discipline hanno svolto un ruolo determinante, per l’effetto didattico ed emulativo trainante che ricercatori di esperienza hanno avuto sui medici dell’urgenza, motivati ma talvolta inesperti di ricerca clinica. il modello è esportabile, nella fattispecie, all’italia? un dato è sorprendente del panorama della ricerca in medicina d’urgenza nostrana: nonostante l’assenza fino a pochissimo tempo fa di una scuola di specializzazione, la ricerca italiana in questo settore era – a tutto il 2005 – ai primissimi posti del panorama mondiale, fatti salvi i limiti di significato degli indici bibliometrici correnti (impact factor). probabilmente, su tale risultato gradevolmente inatteso gioca un ruolo determinante il contributo di tanti medici di derivazione specialistica (soprattutto internistica) con esperienze di ricerca clinica e/o di base, confluiti nella medicina d’urgenza. con il decollo della specialità, le cose non potrebbero che migliorare, in teoria, se la carenza di medici paventata nei prossimi anni non assorbirà tutte le risorse disponibili in assistenza, lasciando a secco le prospettive della ricerca. tuttavia, anche nella migliore delle ipotesi, e cioè che si inneschi (o meglio, si amplifichi) un percorso di ricerca simile a quello nordamericano, potenziato dall’accademia, esso non garantirebbe la copertura di quei gap e sprechi che abbiamo sopra citato, e che lo stesso modello nordamericano non ha saputo evitare, quanto meno per ciò che attiene ai blocchi traslazionali t2 e t3. posto il bisogno di ricerca in medicina d’urgenza in italia, e di sempre migliore ricerca, occorre di conseguenza pensare alla costruzione di un framework valido e moderno di supporto a questa impresa, che superi la ottimistica quanto ingenua previsione che l’ingresso dell’università e della specialità in medicina d’urgenza risolva tutti i problemi. senza pretese egemoniche, l’acemc potrebbe in effetti fare molto, come comunità di medici dediti alla medicina d’urgenza e appassionati ai problemi della ricerca sanitaria in questo specifico ambito. per promuovere la ricerca, non per ostacolarla. per contribuire alla compilazione di una research agenda, non per dettarla. attraverso, per esempio, l’organizzazione di tavole rotonde dove, mettendo insieme tutti gli stakeholders (dall’università alle charities, dai medici ai pazienti, dai manager sanitari e decisori politici alle società scientifiche) – e non solo i ricercatori – si arrivi a una definizione il più possibile ampia e condivisa delle priorità della ricerca in medicina d’urgenza, oltre le prospettive di branca ospedaliera specialistica, per toccare i rilevantissimi problemi di salute pubblica che la investono; fornendo il supporto metodologico per individuare le research questions più rilevanti, promuovere la valutazione critica della letteratura, l’identificazione delle aree grigie e l’interpretazione corretta dei risultati alla luce delle conoscenze complessive; consigliando i disegni di studio più opportuni e idonei a rispondere alle questioni poste (inclusa l’eticità della ricerca stessa); fornendo strumenti di ausilio (e conoscenza) per la partecieditoriale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 5 pazione ai bandi di finanziamento pubblico della ricerca, a livello regionale, nazionale o europeo; incentivando la collaborazione con le società scientifiche di discipline tradizionalmente limitrofe e spesso con maggiore tradizione ed esperienza di ricerca, per progetti comuni; contribuendo alla costruzione di un registro della ricerca della medicina d’urgenza italiana che eviti la duplicazione e frammentazione degli sforzi, favorendo il contatto e la collaborazione fra ricercatori di città e regioni diverse, anche attraverso i nuovi strumenti del web 2.0; fornendo un data-base dove far convergere la raccolta di dati epidemiologici liberamente accessibili; dedicandosi alla knowledge translation, e alla ricerca su quali siano le migliori strategie traslazionali, senza le quali il portato della ricerca “alta” è del tutto vano. la recente attenzione del sistema sanitario pubblico anche italiano a queste tematiche, con la acquisita consapevolezza che la ricerca, soprattutto traslazionale – oltre che l’assistenza sanitaria – sia prerogativa essenziale e interesse strategico del servizio pubblico oltre che dell’accademia, come è stato già riconosciuto dalla roadmap nordamericana del nih, dal canadian institute for health research, o dal department of health del regno unito, non può che favorire la promozione e il governo della ricerca al di fuori del suo alveo tradizionale per migliorarne la qualità, la fruibilità, e la rilevanza sociale. non resta che intercettare e interpretare al meglio queste tendenze, con l’occasione irripetibile di rendere la ricerca in medicina d’urgenza un nuovo paradigma per la sanità italiana del xxi secolo. avviso a tutti i soci acemc il giorno 3 luglio 2010, presso l’aula del dipartimento di emergenza ed accettazione dell’azienda ospedaliera policlinico s. orsola malpighi (via massarenti, 9 bologna), alle ore 9.30 in prima convocazione e alle ore 11.00 in seconda convocazione si terrà l’assemblea dei soci acemc per il rinnovo delle cariche direttive. prof. federico miglio presidente acemc editoriale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 6 hrev_master [emergency care journal 2013; 9:e21] [page 63] emergency care journal; volume 9:e21 syncope and sudden death from the emergency physician’s perspective: is there room for new biomarkers? rossella marino,1 federico floridi,2 clifford mann,3 andrea semplicini,4 cinzia sighieri,5 enrico lupia,6 pietro lentini,7 carlo racani,8 salvatore di somma9 1medical-surgery sciences and translational medicine department, la sapienza university, rome; 2medicine and psychology department, la sapienza university, rome, italy; 3emergency medicine department, taunton and somerset hospital, london, uk; 4internal medicine department, ss. giovanni e paolo hospital, venice; 5department of emergency medicine, s. giovanni battista hospital, turin; 6emergency room unit, mg vannini hospital, rome; 7association of cardiologists and outpatients specialists (acsa), rome; 8human resources department, hro/mdp occupational medicine and emergency department, fiumicino-ciampino, adr rome airport, rome; 9department of medical-surgery sciences and translational medicine, sant’andrea hospital, rome, italy abstract syncope is a transient loss of consciousness due to temporary global cerebral hypoperfusion characterized by rapid onset, short duration, and spontaneous complete recovery. syncope represents 1-2% of emergency department (ed) visits and is coupled with a high risk for mortality, prolonged hospital admission, and immediate false diagnosis. many patients who present to the ed with aspecific symptoms are mainly hospitalized because of diagnostic uncertainty. it is always very important to immediately distinguish syncope of cardiac and non-cardiac origins. cardiac syncope has higher risk for mortality especially for sudden cardiac death, while non-cardiac one shows risk of repeated events of syncope with poor quality of life. sudden cardiac death is defined as rapid and unexpected natural death due to cardiac etiology. researchers from the great network hypothesized to evaluate some novel biomarkers in order to test acute cardiac condition that can suggest the presence of heart structural diseases, heart failure, and electrical disorders. the primary objective of this study is to test the diagnostic performance from patient history, clinical judgment, and novel biomarkers in the diagnosis of cardiac syncope in patients admitted to the ed. the trial is designed as a prospective international multicenter observational study accounting for 730 patients aged over 40 admitted to the ed with syncope within the last 12 h. a multimarker approach combining markers of different origin and mode of relapse, should add diagnostic information to correctly identify the cardiac conditions and to therefore be pertinent in the early diagnosis of cardiac syncope and in the prediction of cardiac events including sudden death. future data should be needed to confirm the hypothesis presented here. syncope syncope is a temporary loss of consciousness (t-loc) due to transitory global cerebral hypoperfusion. it is characterized by rapid onset, short duration, and spontaneous complete recovery.1 the origin of syncope is very important and within many causes we can group the causes in: cardiac and not cardiac origins).1,2 cardiac syncope, due to electrical disorders and structural heart diseases,1,3 has a higher risk of mortality especially for sudden death. syncope is very frequent in the emergency departments (ed)1 and it represents 1-2% of ed visits.4 considering the wide variety of possible differential diagnosis and prognosis, and the fact that the reported falls are often not documented, many patients who arrive at the ed with such symptoms are hospitalized. the following epidemiological data come out from literature: the incidence of syncope in the ed varies between 1-1.5 and 13-83% of the admitted patients.5 we know that 30% of the adult population will have at least one episode of syncope during their life and 30% of them are hospitalized since no clear causes are found. in the ed the annual cost for syncoperelated hospitalization is estimated to be 2.4 billion, with a mean cost of $5400 per hospitalization.6 the ed’s evaluation of patients with syncope is problematic because patients are often asymptomatic. it is very important to identify patients with cardiac syncope early because they could have a potentially more serious outcome than patients with non-cardiac syncope. the use of laboratory biomarkers has been proposed for the stratification of the risks in patients with syncope. troponin is been proposed as very reliable in syncope differential diagnosis and prognosis.7 n-terminal-pro brain natriuretic peptide (nt-probnp) and brain natriuretic peptide (bnp) are potential biomarkers proposed in differential diagnosis of syncope. it has been showed that nt-probnp increases in patients with cardiac syncope compared to patients with non-cardiac syncope.8 some data showed that bnp is a good marker in risk stratification of cardiac syncope in ed.9-11 an accurate diagnosis for cardiac causes of syncope is essential to reduce the risks of sudden cardiac death or the re-occurrence of syncope.12 emergency physicians need new helpful strategies in finding the correct origin of syncope. for this reason researchers hypothesized some novel biomarkers to test acute cardiac condition and able to distinguish: heart structural diseases [as myocardial ischemia tested by high sensitive troponin (hs-ctn)], heart failure [tested by mid regional (mr) natriuretic peptide type a (pro anp) and proadrenomedullin (proadm)], and electrical disorders [as cardiac arrhythmias test pro anp and proendothelin type 1(pro-et1)]. structural diseases and electrical disorders can be the causes of cardiac syncope. it has been showed in the literature that high sensitive troponin increases in acute myocardial infarction and it is a good marker of diagnosis.13 recently high sensitive troponin has been hypothesized to be a good marker in patients with syncope.14 several studies have demonstrated that mr pro anp increases in patients with cardiac arrythmias and in patients with heart failure.15,16 it has been shown that pro adm, a potent vasodilatator, increases alone and together with nt pro bnp, in acute myocardial infarction.17,18 it has also been showed that copeptin is a better marker than nt pro bnp18,19 in diagnosis and even in correspondence: salvatore di somma, department of medical-surgery sciences and translational medicine, sant’andrea hospital, via di grottarossa 1035-1039, 001891 rome, italy. tel. +39.06.3377.5581 fax: +39.06.3377.5890. e-mail: salvatore.disomma@uniroma1.it key words: syncope, sudden cardiac death, biomarker. contributions: the authors contributed equally. conflict of interests: the authors declare no potential conflict of interests. received for publication: 15 february 2013. revision received: 27 august 2013. accepted for publication: 27 august 2013. this work is licensed under a creative commons attribution 3.0 license (by-nc 3.0). ©copyright r. marino et al., 2013 licensee pagepress, italy emergency care journal 2013; 9:e21 doi:10.4081/ecj.2013.e21 no nco mm er cia l u se on ly [page 64] [emergency care journal 2013; 9:e21] prognosis of myocardial infarction. proendothelin 1 (pro-et1), a 21 amino acid peptide, is a potent vasoconstrictor isolated from vascular endothelial cells; it exerts its vascular effects by activating the receptors for proendothelin type a and b on smooth cells causing increasing cellular calcium.20 a previous report shows how pro-et1 increases during acute myocardial infarction; the increasing of the marker is proportional to the severity of the disease.17,21 it was recently demonstrated that pro-et1 is linked to malignant arrhythmias in patients with chronic heart failure.22 on the basis of its mechanism of action, proet1 has been proposed in a patented study as a marker in predicting risk of tachyarrythmic events. plasma level of pro-et1 greater than 73 pg/l expressed in median, identifies a higher risk of tachyarrhythmia events than plasma level lower than 73 pg/l. the prognostic value of pro-et1 has been compared to bnp. also, pro-et1 is a better predictor of tachyarrhythmia events compared to bnp, and a proet1 cutoff of 75 pm/l predicts tachyarrhythmia events.22 on the basis of previous research, we proposed the basel syncope evaluation study. the primary objective is to test the diagnostic performance of patient history, clinical judgment, and novel biomarkers in the diagnosis of cardiac syncope in patients admitted to the ed. the trial is designed as a prospective international multicenter observational cohort study coordinated by the university hospital basel, switzerland. inclusion criteria were patients aged over 40 admitted to the ed with syncope within the last 12 h. exclusion criteria are: patients without loss of consciousness, certain neurological causes (recurrent epilepsy), hemiplegia on arrival, aged <40 years. all patients underwent patient history, physical examination, standard blood tests, a 12-lead electrocardiogram (ecg), and clinical judgment [a visual analog scale (vas)]. blood samples were also taken, frozen and analyzed for the following markers: hs-ctn, bnp, ntprobnp, mr-proanp, copeptin, pro-adm, proendothelin-1. the study includes a telephonic follow up at 6-12-24 months. the enrollment of sant’andrea hospital (rome, italy), from july to october 2012 included 14 patients. four patients had a clinical suspect of cardiac syncope, the mean of clinical judgment was 79.83%, and they were all hospitalized. the other 10 patients had a clinical suspect of noncardiac syncope, the mean of clinical judgment was of 26.6%, and 5 out 10 patients were hospitalized. the study data will be analyzed at the end of enrollment in 2013 at reaching of 730 patients enrolled. syncope has many important aspects. it has a high risk of mortality, prolonged hospital admission and immediate diagnosis missing. sudden death sudden cardiac death is defined as sudden and unexpected natural death due to cardiac etiology that occurs instantly and apparently in the absence of symptoms, or within one hour from the onset of acute symptoms, or a rapid deterioration of the clinical conditions in individuals with no known potentially fatal diseases, or in individuals with pre-existing chronic heart disease, in which death occurs suddenly and unexpectedly with respect to both time and way. the evaluation of epidemiological data about sudden cardiac death is difficult because of the different incidence among populations with low or high cardiovascular risk, and among different geographical areas. in addition, we have to consider that statistical data are not unique. there are two peaks of maximum incidence: between 0 and 6 months and between 45 and 75 years. sudden death occurs more frequently in men than in women: the average ratio is 3:1 (7:1 between 55 and 65 years and 2:1 between 64 and 75 years). sudden death is more frequent due to ventricular fibrillation (75-80%). in the framingham heart study, the 5-year cumulative incidence of sudden cardiac death was approximately 7%.23 ventricular tachyarrhythmias are fatal events that usually occur even during the chronic phase of the disease. the prevention of sudden cardiac death is largely a problem of primary care because less than 5% of people who experience sudden cardiac death have a history of previous episodes of ventricular tachycardia or ventricular fibrillation with syncope. so sudden death can be avoided if we detected early patients with syncope due to cardiac origins for example arrhythmias. conclusions when evaluating patients with syncope, ed physicians must promptly distinguish those with high or low risk for acute events and admit only them at high risk, while patients with medium risk should be admitted to short observation unit. we can hypothesize that in patients with syncope some novel biomarkers might be clinically useful in quickly identify patients at high risk of death. a multimarkers approach, combining markers of different origin and mode of relapse, should add diagnostic information to correctly identify the cardiac conditions and therefore to be pertinent in the early diagnosis of cardiac syncope and in the prediction of cardiac events. references 1. moya a, sutton r, ammirati f, et al. guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). eur heart j 2009;30:2631-71. 2. brignole m, 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alcuni dei momenti più importanti della vita cellulare, sia nella genesi di molecole energetiche (amp, atp) che nella formazione delle membrane cellulari (a base di fosfolipidi). il fosforo è inoltre essenziale nell’attività di alcuni coenzimi, nell’aggregazione piastrinica, nella cascata coagulativa ipofosforemia dall’analisi retrospettiva all’analisi del possibile ruolo della fosforemia nei disturbi di panico alessandro riccardi, laura pastorino, luca corti, grazia guiddo, fiorella robba, pierangela minuto, maria ghinatti, bruno chiarbonello, francesco maritato, marina castelli, roberto lerza uo pronto soccorso, ospedale san paolo, savona il riscontro di ipofosforemia è comune in pronto soccorso. la causa prevalente è connessa alle sindromi da iperventilazione come gli stati ansiosi, il dolore, la sepsi. i sintomi dell’ipofosforemia sono aspecifici nelle fasi iniziali, ma se diviene più severa (<1mg/dl) si possono riscontrare rabdomiolisi, emolisi, ipossia tessutale e arresto respiratorio. solo recentemente alcuni autori hanno sottolineato come il livello della fosforemia possa correlarsi con il grado di compenso dei pazienti con stato ansioso o crisi di panico. in una rivalutazione retrospettiva di 599 casi di ipofosforemia osservati nel nostro pronto soccorso, abbiamo osservato che i casi di crisi di panico erano particolarmente severi nei pazienti con i valori più bassi di fosforemia. pertanto, abbiamo deciso di studiare questo aspetto, cercando di dimostrare l’utilità della fosforemia nella gestione dei pazienti con attacco di panico. le nostre osservazioni evidenziano come l’ipofosforemia sia uno degli aspetti prevalenti delle crisi di panico, correlando in modo significativo con le manifestazioni più tipiche e severe di questa patologia. la fosforemia rispecchia la severità della manifestazioni cliniche di una crisi di panico, e può essere utilizzata sia per confermare la diagnosi, e sia per monitorare la risposta alla terapia. sintesi (es., per l’attivazione dei fattori v e x) e nel controllo dell’affinità emoglobinica per l’ossigeno (mediante il 2-3 difosfoglicerolo, 2-3 dpg)7-8,14. le manifestazioni cliniche dell’ipofosforemia possono essere aspecifiche, soprattutto nelle fasi iniziali1: il quadro clinico non è inoltre determinato solo dalla severità dell’ipofosforemia, ma soprattutto dalla rapidità con cui si instaura. dolori muscolari, astenia, anoressia sono le prime manifestazioni cliniche, che compaiono per valori inferiori a 1,5 mg/dl14-16. quando il fosforo scende sotto 0,8 mg/dl, il paziente inizia a presentare parestesie, tremori, confusione mentale, iporeflessia e, se il disordine non viene corretto, può sviluppare convulsioni e coma7-8. se l’ipofosforemia non si risolve, come nel caso delle carenze reali, si possono osservare rabdomiolisi (per alterazioni delle membrane dei miociti)17-18, emolisi (per riduzione del 2-3 dpg)19, ipotensione e insufficienza respiratoria20-30. in generale, l’ipofosforemia deve essere corretta quando il paziente diventa sintomatico e, in generale, quando il valore scende sotto 1,5 mg/dl. come ricordato in precedenza, tra le cause più frequenti di ipofosforemia troviamo le sindromi da emergency care journal clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 15 iperventilazione e tra queste, di particolare rilevanza per la pratica clinica di ps, le manifestazioni ansiose acute. sebbene sia stato già segnalato che il grado di ipofosforemia correla in modo inversamente proporzionale con la severità di alcune manifestazioni psichiatriche31-32, solo recentemente alcuni autori hanno suggerito che il monitoraggio della fosforemia possa essere utilizzato in pazienti con manifestazioni acute ansiose o crisi di panico per valutare il controllo della patologia psichiatrica33, 34. abbiamo deciso di intraprendere questo studio dopo l’osservazione clinica di una fugace e transitoria fase di arresto respiratorio in un paziente con attacco di panico e fosforemia non dosabile per difetto, al fine di valutare un possibile ruolo nella pratica clinica di ps. per meglio valutare il contesto, in una prima fase abbiamo deciso di analizzare ogni singolo caso di ipofosforemia valutato in un anno di attività del nostro ps: da questi dati abbiamo osservato come la prevalenza di crisi di panico fosse significativa tra i casi di riduzione della fosforemia plasmatica. per meglio analizzare questo aspetto, pertanto, e per stabilire se la fosforemia possa essere utilizzata nella prima valutazione in ps nei pazienti con crisi ansiose acute, abbiamo pertanto deciso di effettuare uno studio sui pazienti con crisi di panico che si sono presentati presso il nostro ps. l’obiettivo di questo studio è quello di stabilire una eventuale correlazione tra la fosforemia plasmatica e alcuni dei parametri clinici di riferimento nel paziente con crisi di panico, come la frequenza respiratoria, la saturazione arteriosa di ossigeno e le alterazioni del bilancio acidobase arterioso. materiali e metodi a) prima fase: studio retrospettivo nella valutazione retrospettiva, abbiamo analizzato ogni caso di ipofosforemia (valore < 2,5 mg/dl) riscontrato in un anno di attività del nostro ps. in totale abbiamo documentato 599 casi di ipofosforemia, ma dobbiamo tuttavia sottolineare che questo dato in realtà sottostima la reale prevalenza del disordine, in quanto il dosaggio della fosforemia non viene effettuato di routine in tutti i pazienti valutati presso il nostro ps. di questi, 290 pazienti erano femmine, e 309 maschi. l’età media è risultata di 62 anni (64 nel gruppo delle femmine e 60 nel gruppo dei maschi). di tutti questi pazienti abbiamo analizzato le motivazioni di accesso al ps, la diagnosi di chiusura della pratica, la presenza di comorbilità, di disturbi ansiosi e (in caso di esecuzione di ega arteriosa) di alterazioni dell’equilibrio acido-base. b) seconda fase successivamente, abbiamo deciso di effettuare una valutazione su nuovi pazienti con crisi di panico valutati presso il nostro ps. abbiamo valutato 40 pazienti consecutivi, direttamente selezionati da un medico dopo l’esecuzione del triage infermieristico, sulla base di sintomi di presentazione potenzialmente compatibili con attacco di panico, secondo i criteri definiti dal dsm-iv (diagnostic and statistical manual of mental disorders, of american psychiatric association) (tabella 1). abbiamo considerato alcuni criteri di esclusione: la presenza di un noto disturbo depressivo in trattamento, o la presenza di qualsiasi condizione in grado di determinare possibili interferenze con la fosforemia, secondo quanto riportato nell’introduzione. per ridurre ulteriormente il rischio di interferenze, abbiamo considerato solo pazienti di entrambi i sessi di età relativamente giovane (15-50 anni). la presenza di un possibile e concomitante stato ansioso è stata valutata mediante hamilton anxiety scale (has)35, (tabella 2). in tutti i pazienti è stato effettuato un prelievo venoso per il dosaggio della fosforemia al momento della valutazione iniziale, così come sono stati misurati alcuni parametri vitali, come le frequenze cardiaca e respiratoria, la pressione arteriosa e la saturazione di ossigeno periferico. abbiamo definito l’ipofosforemia per valori inferiori a 2,5 mg/dl (range di normalità 2,5-4,8 mg/dl), dividendola ulteriormente in tre gradi di severità: ipofosforemia lieve (2,0-2,5 mg/dl), moderata (1,0-2,0 mg/dl) e severa (< 1,0 mg/dl). l’equilibrio acido-base mediante ega arteriosa è stato valutato se indicato dal contesto clinico. durante la valutazione clinica, e comunque dopo la risoluzione del quadro clinico acuto, è stata determinata la presenza di ansia mediante compilazione di scheda has. infine, i pazienti con crisi particolarmente severe o che richiedevano una valutazione secondaria sono stati trattenuti in regime di osservazione breve (obi), con esecuzione di un secondo controllo della fosforemia al momento della dimissione. risultati a) prima fase: studio retrospettivo valori di fosforemia e diagnosi il valore medio di fosforemia è risultato 1,86 mg/dl. la diagnosi conclusiva nei 599 pazienti è risultata (figura 1): anemia (19 pazienti, 3,17%), cirrosi epatica (10 pazienti, 1,67%), manifestazioni ansiose (75 pazienti, 12,52%), attacchi di panico (16 pazienti, 2,67%), diarrea (25 pazienti, 4,17%), dispnea (di origine sia cardiaca clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 16 sia polmonare, 50 pazienti, 8,34%), dolore acuto (per fratture o coliche addominali, renali, biliari, 230 pazienti, 38,40%), febbre (35 pazienti, 5,84%), insufficienza renale (10 pazienti, 1,67%), sincope-presincope (62 pazienti, 10,35%), altre, quali episodi vertiginosi o manifestazioni neurologiche (68 pazienti, 11,35%). severità dell’ipofosforemia • lieve (2,1-2,5 mg/dl). in questo gruppo (254 pazienti) la diagnosi finale è risultata: anemia (8 pazienti, 3,14%), cirrosi epatica (3 pazienti, 1,18%), disturbi ansiosi (21 pazienti, 8,27%), diarrea (6 pazienti, 2,36%), dispnea (33 pazienti, 13%), dolore acuto (101 pazienti, 39,76%), febbre (9 pazienti, 3,54%), insufficienza renale (3 pazienti, 1,18%), sincopepresincope (37 pazienti, 14,57%), altre diagnosi (42 pazienti, 16,53%). • moderata (2,0-1,0 mg/dl). in questo gruppo (314 pazienti) la diagnosi conclusiva è risultata: anemia (6 pazienti, 1,91%), cirrosi epatica (7 pazienti, 2,22%), disturbi ansiosi (52 pazienti, 16,57%), crisi di panico (6 pazienti, 1,91%), diarrea (18 pazienti, 5,73%), dispnea (16 pazienti, 5,10%), dolore acuto (129 pazienti, 41,08%), febbre (25 pazienti, 7,96%), insufficienza renale (7 pazienti, 2,22%), sincope-presincope (23 pazienti, 7,32%), altre diagnosi (42 pazienti, 13,38%). • severa (< 1 mg/dl). in questo gruppo (41 pazienti) la diagnosi finale è risultata: manifestazioni ansiose (5 pazienti, 12,20%), attacchi di panico (13 pazienti, 31,70%), diarrea (2 pazienti, 4,88%), dispnea (1 pazienti, 2,44%), dolore acuto (16 pazienti, 39,02%), febbre (1 paziente, 2,44%), sincope-presincope (2 pazienti, 4,88%), altre diagnosi (1 paziente, 2,44%). tab. 1 criteri diagnostici dsm-iv per l’attacco di panico un periodo preciso di intensa paura o malessere generale, durante il quale si verificano rapidamente e acutamente quattro (o più) dei seguenti sintomi, con raggiungimento di un picco di massima intensità entro dieci minuti: 1) cardiopalmo, tachicardia o palpitazioni 2) sudorazione 3) tremori o agitazione 4) dispnea o sensazione di “fame d’aria” 5) sensazione di soffocamento 6) dolore o fastidio toracico 7) nausea o dolore addominale 8) sensazione di sbandamento, di instabilità, di testa leggera, o di svenimento 9) derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi) 10) paura di perdere il controllo o di impazzire 11) paura di morire 12) parestesie (sensazione di torpore o formicolio) 13) brividi o vampate di calore tab. 2 scheda per la valutazione della hamilton anxiety scale (has) fig. 1 distribuzione delle diagnosi nei pazienti con ipofosforemia. clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 17 b) seconda fase abbiamo studiato 40 pazienti consecutivi che si sono presentati presso il nostro ps (ospedale san paolo, savona) per manifestazioni compatibili con crisi di panico dal dicembre 2007 all’agosto 2008. aspetti demografici i pazienti erano soprattutto di sesso femminile (28 pazienti, 70%). l’età media complessiva è risultata 34,4 anni (16-50); nel gruppo delle femmine l’età media è risultata pari a 36,60 anni, mentre in quello dei maschi pari a 29,25 anni. hamilton anxiety score il valore medio della has è risultato 21,35 (5-39). in 9 pazienti (26,47%) l’has ha escluso un sottostante disturbo ansioso. tutti questi pazienti avevano presentato il primo episodio di crisi di panico della loro vita. emogasanalisi arteriosa è stata eseguita in 22 pazienti (55%) al momento della prima valutazione: il valore medio di ph è risultato 7,5085 (7,737-7,35), con un valore medio di pressione parziale di co 2 (pco 2 ) di 27,53 mmhg (1536,8 mmhg). il prelievo arterioso è stato effettuato solo se clinicamente indicato, e pertanto non in tutti i pazienti. fosforemia il valore medio della fosforemia è risultato 1,41 mg/dl (3,1-0 mg/dl). abbiamo analizzato la nostra popolazione secondo i valori della fosforemia: normale, ipofosforemia lieve, ipofosforemia moderata, ipofosforemia severa. • normale fosforemia (>2,6 mg/dl). quattro pazienti (10%), con valore medio di fosforemia 2,75 mg/ dl (3,1-2,6): in questi soggetti il livello medio di ansia è risultato “lieve”, corrispondente a un valore medio della scala di hamilton di 20,25 (16-23). • ipofosforemia lieve (2,5-2,1 mg/dl). sei pazienti (15%), con fosforemia media di 2,31 mg/dl (2,22,4): il valore medio di has è risultato 22,33 (1926), corrispondente a lieve ansietà; la frequenza respiratoria acuta è risultata 24 (22-25), nessuno di questi pazienti ha presentato tetania, e abbiamo documentato parestesie simmetriche in 3 casi. il livello medio di pco 2 (eseguita in 3 pazienti) è risultato 28,97 mmhg. • ipofosforemia moderata (1,0-2,0 mg/dl). diciassette pazienti (42,5%), con fosforemia media 1,51 mg/ dl (1,1-2,0 mg/dl), e score di hamilton medio di 20,12 (5-34), corrispondente ad ansia moderata. la frequenza respiratoria media è risultata 26 (2036), sono state registrate parestesie in 15 casi e tetania in 4 pazienti. la pco 2 media è risultata 28,6 mmhg (esame eseguito in 10 pazienti). • ipofosforemia severa (<1,0 mg/dl). tredici pazienti (32,5%), con fosforemia media 0,45 mg/dl (00,8): il valore medio dello score di hamilton è stato 22,77 (7-39), corrispondente ad ansia moderata. la frequenza respiratoria media è stata 30 (22-42), tutti i pazienti presentavano parestesie, mentre tetania è stata osservata in 10 casi. il livello medio di pco 2, eseguita in 7 pazienti, è risultata 23 mmhg. evoluzione abbiamo trattenuto in obi 6 pazienti, effettuando un secondo prelievo per il dosaggio della fosforemia al momento della dimissione: in 3 pazienti abbiamo osservato una completa normalizzazione della fosforemia in 12 ore (2 casi) e in 3 ore (1 caso), ovvero incrementi della fosforemia da 0 a 4,8 mg/dl, da 1,3 a 3 mg/dl e da 1,3 a 3 mg/dl; negli altri 3 pazienti abbiamo osservato un incremento della fosforemia, ma senza normalizzazione in quanto abbiamo effettuato il secondo prelievo a 90 minuti dal primo campione: da 0,3 a 1,5 mg/dl, da 0,8 a 1,4 mg/dl e da 0 a 1,7 mg/dl. clinicamente tutti i pazienti presentavano, al momento della dimissione, una completa remissione della sintomatologia clinica. discussione lo shift intracellulare del fosforo è la causa più comune di ipofosforemia1,7. l’iperventilazione costituisce il meccanismo più potente in tal senso, mediante induzione di alcalosi respiratoria9,13. la diminuzione della pco 2 comporta un aumento del ph intracellulare, con incremento nella produzione di metaboliti fosforilati, e conseguente incremento del trasporto di fosforo all’interno della cellula, con riduzione della fosforemia plasmatica. in letteratura viene riportato che l’alcalosi respiratoria ha il potere di indurre una riduzione della fosforemia circolante pari a 1,5-3,0 mg/dl. nella nostra esperienza, tuttavia, abbiamo osservato che l’effetto di riduzione della fosforemia è ancora più marcato in caso di severe e rapide alcalosi respiratorie: in uno di questi la fosforemia alla prima valutazione è risultata indosabile nel plasma per difetto, con controllo al momento della dimissione (senza integrazione esterna) pari a 4,2 mg/dl. questo paziente presentava un attacco di panico caratterizzato da severa iperventilazione, con parestesie, tremori diffusi, iporeflessia, stato confusionale e fugace e transitorio arresto respiratorio regredito durante ventilazione con pallone ambu. è verosimile opinione che in questi pazienti la comparsa dei sintomi più severi dell’ipofosforemia possa clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 18 condurre a un peggioramento clinico dell’attacco di panico. la sintomatologia dell’ipofosforemia è secondaria alla riduzione dei livelli di atp e 2-3 dpg intracellulari. se non corretta, la ipofosforemia può virtualmente condurre all’arresto respiratorio: nel caso di una ipofosforemia secondaria allo shift intracellulare, tuttavia, non esiste una reale deplezione della fosforemia effettiva, e tali manifestazioni sono transitorie14-16,21-25. nella nostra analisi retrospettiva di un anno di attività del nostro ps, abbiamo osservato una netta prevalenza di casi di attacchi di panico nei pazienti con il grado più severo di ipofosforemia (figura 2). abbiamo inoltre dimostrato una buona correlazione tra la frequenza respiratoria, i livelli di pco 2 arteriosi, le manifestazioni cliniche e il grado di ipofosforemia (figura 3). l’ipofosforemia generalmente non è indicata tra gli aspetti clinici di un attacco di panico, ma è stato osservato come in pazienti con depressione unipolare il controllo evolutivo della fosforemia possa correlare inversamente con la presenza di manifestazioni di tipo ansioso. i nostri dati, invece, sottolineano come l’ipofosforemia debba essere considerata tra le principali manifestazioni cliniche di un attacco di panico. le alterazioni delle omeostasi ioniche in corso di una iperventilazione e le manifestazioni più severe di un attacco di panico sono strettamente connesse all’ipofosforemia. la fosforemia rispecchia l’evoluzione clinica di un attacco di panico e può essere utilizzata nel contesto clinico di un ps per confermare la diagnosi di stato ansioso o di attacco di panico, così come un indicatore di risposta clinica alla terapia somministrata. in primis, la fosforemia può essere dosata semplicemente in tutti quei pazienti con manifestazioni ansiose acute o attacco di panico nei quali la puntura arteriosa per la valutazione del ph sia considerata troppo invasiva. ovviamente, il valore della fosforemia deve essere correlato al quadro clinico completo del paziente, comprendendo anche il tipo di sintomi riferiti dal paziente, la loro severità e la rapidità della loro comparsa. inoltre, dobbiamo sottolineare come la fosforemia correli inversamente con determinati sintomi, quali le parestesie e la tetania, che costituiscono le manifestazioni più tipiche di un attacco di panico. con riferimento agli stati ansiosi, una buona correlazione tra lo score di hamilton e la fosforemia è stata osservata solo nei pazienti con una storia precedente di manifestazioni ansiose, indipendentemente dalla presenza di attacchi di panico. infine, la normalizzazione della fosforemia dopo un adeguato trattamento ansiolitico rispecchia una buona remissione clinica e può supportare la decisione del medico in merito alla dimissione del paziente. fig. 2 prevalenza di attacchi di panico nei pazienti con ipofosforemia più severa. fig. 3 correlazione tra grado di ipofosforemia e frequenza respiratoria, pco 2 arteriosa e manifestazioni cliniche. clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 19 bibliografia 1. shiber jr, mattu a. serum phosphate abnormalities in the emergency department. j emerg med 2002; 23(4): 395-400. 2. sedlacek m, schoolwerth ac, remillard bd. electrolyte disturbances in the intensive care unit. semin dial 2006; 19(6): 496501. 3. kraft md, btaiche if, sacks gs, kudsk ka.treatment of electrolyte disorders in adult patients in the intensive care unit. am j health syst pharm 2005; 62(16): 1663-1682. 4. miller dw, slovis cm. hypophosphatemia in the emergency department therapeutics. am j emerg med 2000; 18(4): 457-461. 5. camp ma, allon m. severe hypophosphatemia in hospitalized patients. miner electrolyte metab 1990; 16: 365-368. 6. lloyd cw, johnson ce. management of hypophosphatemia. clin pharm 1988; 7(2): 123-128. 7. amanzadeh j, reilly rf jr. 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assessing if the determination of serum phosphate could be useful in the management of panic attacks at first approach in emergency room. our observation are consistent with the statement that hypophosphatemia is one of the main clinical aspect of panic attack, and strongly support the hypothesis that hypophosphatemia correlates with the most severe symptoms of panic attack and should be itself considered as one of the most important aspect of this syndrome. serum phosphate levels appear to mirror its clinical course, and can be used in the clinical setting of an emergency department, for the confirmation of a diagnosis of anxiety-panic disorder and as marker of the response to therapy. abstract clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 20 hrev_master [emergency care journal 2013; 9:e18] [page 53] bad news about an old poison. a case of nicotine poisoning due to both ingestion and injection of the content of an electronic cigarette refill gianfranco cervellin,1 michele luci,1 carlotta bellini,1 giuseppe lippi2 1emergency department, parma university hospital; 2laboratory of clinical chemistry and haematology, parma university hospital, parma, italy abstract there are increasing concerns about the escalating use of electronic cigarettes (e-cigarettes). in particular, smokers have been advised by important agencies such as the us food and drug administration about the potential harm to the health of these products, being now considered as drug delivery devices. the leading issues supporting this statement include the repeated inhalation of propylene glycol that is used as a diluent in refills, accidental poisoning, as well as evidence that ecigarettes may promote continued smoking since their use may compromise quitting motivations. some authors have minimized these risks, considering the potential advantages of these devices for public health. here we describe the first case of nicotine poisoning due to both ingestion and intravenous injection of the content of an e-cigarette refill, incorrectly mixed with methadone, bottled in a generic vial. case report a 22 year-old girl, chronically assuming methadone for opioids addiction, has been admitted to our emergency department (ed) complaining for tachycardia, flushing, salivation and nausea. her body weight was 47 kg. she reported to have mixed the residual content of an electronic cigarette (e-cigarette) refill (i.e. 10 ml of a 0.8% solution) with 60 ml of methadone, and to have bottled the mixture in a generic vial. she also admitted to have injected about 2 ml of a the mixed solution, and to have intentionally ingested about 60 ml of it 2 h before ed visit. she was awake, tachycardic, and in good general conditions, pupils were myotic, there were many old venipuncture scars on her arms and legs. her vital signs were: heart rate (hr) 115 beats per minute (bpm; sinus tachycardia at the ecg), arterial blood pressure (bp) 150/105 mmhg, body temperature 36.8°c, and peripheral o2 saturation (spo2) 100% in ambient air. orogastric lavage was promptly performed, and 50 g of activated charcoal followed by 30 g of magnesium sulphate were administered via orogastric tube. the toxicological standard panel used in our hospital was performed, resulting positive for methadone, and negative for benzodiazepines, cannabinoids, amphetamines, barbiturates, cocaine, opioids and ecstasy (mdma). the patient was then monitored and kept under clinical observation. the symptoms and vital signs progressively improved, and nearly 3 h after admission the clinical condition was dramatically improved, with vital signs as follows: hr 82 bpm, arterial bp 105/60 mmhg, body temperature 36.7°c, and spo2 100%. she was discharged after a psychiatric consultation and addressed to the addiction services of our town. the refill of the e-cigarettes was in the meantime brought to the ed, and the content was quantified in 18 mg of nicotine per ml of solution. it was then calculated that the patient had globally assumed about 36 mg of nicotine, 2-3 mg intravenously (i.v.), and 33-34 mg per os. the dose of methadone ingested was 60 mg, which corresponds to the usual dose assumed by the patient. discussion nicotine is a natural alkaloid derived from the dried leaves and stems of nicotiana tabacum and nicotiana rustica, where it is present in concentrations comprised between 0.5 and 8%.1 the name is directly derived from that name of plants, which were originally classified by jean nicot de villemain, the french ambassador in portugal, who sent tobacco and seeds to paris in 1560, and who promoted their medicinal use. nicotine is a hygroscopic, oily liquid that is miscible with water in its base form. it is a potentially addictive drug used in cigarettes as well as in sniffing and chewing tobacco. gums and patches, as well as the recently introduced e-cigarettes that are typically used for purpose of withdrawal from smoking, also contain nicotine. the oral bioavailability of nicotine is less than 20%, and absorption from the oral mucosa is the principal site of nicotine absorption in subjects who chew tobacco or nicotine gum.2 nicotine distributes extensively into body tissues with a volume of distribution ranging from 1.0 to 3.0 l/kg.2 the median lethal dose (ld50) of nicotine is 50 mg/kg for rats, and 3 mg/kg for mice, but 30 to 60 mg (i.e. nearly 0.5 to 1.0 mg/kg) can be a lethal dose for adult humans.3 the cigarettes typically contain 8 to 20 mg of nicotine depending on the brand, but smokers actually absorb only about 1 mg per cigarette.1 at variance with cigarettes, many brands of cigars contain at least 10-20 times higher amount, in exceptional cases approximating 50 times.4 nicotine mainly acts on the parasympathetic and sympathetic nervous system, where it binds to specific nicotinic acetylcholine receptors. the nicotine dose-response relationship is complex. low doses stimulate neural systems, triggering central or peripheral nervous system stimulation with arousal and increase in hr and arterial bp, whereas higher doses produce an inhibitory effect acting through ganglionic blockade and thereby finally resulting in bradycardia, hypotension, and depressed mental status.1,5,6 due to the remarkably low ld50, nicotine can hence be considered one of the most toxic poisons, with very rapid onset of action despite a broad interindividual tolerance to the toxic effects.7 toxic symptoms might be observed with doses as low as 2-5 mg, and non-fatal cases of intentional or accidental nicotine poisoning have been reported in the current scientific literature.8,9 in mild nicotine poisoning the leading clinical signs and symptoms include nausea, headache and dizziness, along with the possible onset of vomiting and diarrhea. in more severe cases, abdominal pain, diaphoresis, weakness, confusion, seizures, and death due to respiratory muscle paralysis might develop. cardiovascular signs of acute nicotine poisoning include tachycardia and hypertension at low doses, whereas bradycardia and hypotension occur more specifically with high doses.3 although nicotine is one of the most toxic drugs of abuse, it rarely leads to fatalities. emergency care journal; volume 9:e18 correspondence: gianfranco cervellin, emergency department, parma university hospital, via gramsci 14, 43126 parma, italy. tel. +39.0521.703800 fax: +39.0521.703144. e-mail: gcervellin@ao.pr.it key words: nicotine poisoning, electronic cigarette, methadone, addiction. contributions: the authors contributed equally. conflict of interests: the authors declare no potential conflict of interests. received for publication: 15 february 2013. revision received: 14 august 2013. accepted for publication: 26 august 2013. this work is licensed under a creative commons attribution 3.0 license (by-nc 3.0). ©copyright g. cervellin et al., 2013 licensee pagepress, italy emergency care journal 2013; 9:e18 doi:10.4081/ecj.2013.e18 no nco mm er cia l u se on ly [page 54] [emergency care journal 2013; 9:e18] fatal poisoning from concentrated-nicotine solution and pesticides have been described,10,11 but only a few cases of fatal nicotine poisoning have been reported during the past 20 years.10-12 acute nicotine poisoning caused by injection of nicotine solution is extremely rare. hagiya et al. have recently described the case of nicotine poisoning due to intravenous injection of cigarette soakage in a nurse who soaked 20 cigarettes in 100 ml of tap water for 1 h, and intravenously injected 5 ml of cigarette soakage solution, containing approximately 5.7 mg nicotine, in a suicidal attempt. she survived and recovered completely in nearly 24 h.13 three cases of fatal multidrug poisoning with nicotine and other agents have been described so far, to the best of our knowledge.14-16 among these, a single case of fatal multidrug poisoning involving nicotine has been described in a 46-year-old man who was found dead in his bed after attaching 25 transdermal nicotine patches to his thorax and abdomen and drinking two bottles containing tobacco, nicotine and other drugs such as tramadol and diphenhydramine.16 since both nicotine and tramadol have the potential to cause severe central nervous system depression accompanied by cardiovascular abnormalities and sudden respiratory failure, this case is the only one previously reported showing some analogies with ours, the only difference being the opioid drug (i.e. methadone vs tramadol). recently, three cases of attempted suicide by ingestion of nicotine liquid used in e-cigarettes have been described, two of whom occurring in the same woman. all the cases have been successfully treated with activated charcoal.17 nicotine has also been reported as a potential chemical weapon, since it is highly toxic, it can be purchased without restriction, and there is no restriction for airline passengers. the norwegian fanatic extremist and terrorist anders behring breivik, before killing 77 people, published on-line a relatively simple process to convert hollow projectiles into chemical weapons, by injecting them with a biological or chemical toxin… and, after careful consideration of alternatives, including heroin, various insecticides and cyanide, he concluded that the ideal is nicotine.18 conclusions e-cigarette is a misleading term used to identify an aerosolizing delivery device equipped with a disposable cartridge which contains nicotine in solution, usually diluted with propylene glycol. despite being marketed as cigarettes, these devices resemble multidose inhalers, nebulizers, or other devices loaded with a drug (i.e. albuterol, used for asthma treatment).19 as such, on april 25, 2011, the us food and drug administration announced the aim of regulating e-cigarettes as tobacco products, having failed in its initial attempt to regulate them as drug-delivery devices.20 to the best of our knowledge, this case is the very first describing multidrug poisoning with nicotine and methadone, due to both ingestion and i.v. injection of the content of an e-cigarette refill, incorrectly mixed with methadone, that was bottled in a generic vial. the patient had a favourable outcome, mainly attributable to the relatively small dose of nicotine assumed. moreover, we did not observe any sign or symptom of methadone intoxication, probably due to the chronic addiction of the patient. it should be considered, however, that the small volumes of the refill’s content makes it easy to ingest or inject higher and potentially lethal doses and thereby poses serious threats for the future.21 e-cigarettes and refill solutions can be easily purchased, also on the web through virtual stores that are poorly regulated. this should raise additional concerns about the increasing use of e-cigarettes, that may hence be considered a new and easily available form of accidental or intentional poisoning as uncontrolled forms of delivery of high-dose nicotine or other potentially toxic compounds. emergency physicians should hence clearly acknowledge the ingestion and injection of the content of e-cigarette refills as a new and potential form of acute poisoning. references 1. benowitz nl. clinical pharmacology of nicotine: implications for understanding, preventing, and treating tobacco addiction. clin pharmacol ther 2008;835:31-41. 2. svensson ck clinical pharmacokinetics of nicotine. clin pharmacokinet 1987;12:3040. 3. schonwald s. medical toxicology. philadel phia, pn: lippincott williams & williams; 2001. 4. national cancer institute. cigar smoking and cancer. bethesda, md: national cancer institute ed.; 2010. available from: http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/tobacco/cigars 5. benowitz nl. drug therapy. pharmaco logic aspects of cigarette smoking and nicotine addiction. new engl j med 1988; 319:1318-30. 6. silvette h, hoff ec, larson ps, et al. the actions of nicotine on central nervous system functions. pharmacol rev 1962;14: 137-73. 7. pèrez-stable ej, herrera b, jacob p iii, et al. nicotine metabolism and intake in black and white smokers. jama-j am med assoc 1998;280:152-6. 8. centers for disease control and prevention. nicotine poisoning after ingestion of contaminated ground beef. mmwr morb mortal wkly rep 2003;52: 413-6. 9. schneider s, diederich n, appenzeller b, et al. internet suicide guidelines: report of a life-threatening poisoning using tobacco extract. j emerg med 2010;38:610-3. 10. sanchez p, ducassé jl, lapeyre-mestre m et al. nicotine poisoning as a cause of cardiac arrest? j toxicol-clin toxic 1996;34: 475-6. 11. takayasu t, ohshima t, lin z, et al. an autopsy case of fatal nicotine poisoning. japanese journal of legal medicine 1992;46:327-32. 12. lavoie fw, harris tm. fatal nicotine ingestion. j 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2010;100:2340-2. 20. food and drug administration. regulation of e-cigarettes and other tobacco products. silver spring, md: food and drug administration; 2011. available from: http://www.fda.gov/newsevents/publichealthfocus/ucm252360.htm 21. yamin ck, bitton a, bates dw. e-cigarettes: a rapidly growing internet phenomcase report no nco mm er cia l u se on ly hrev_master emergency care journal 2023; volume 19: dear editor, we thank vercelli et al.1 for their comments on our paper: why do emergency department clinicians miss acute aortic syndrome? a case series and descriptive analysis. we fully agree with the authors, that investigating the heart and aorta using pocus may allow for an earlier diagnosis and therefore more expedient treatment of a patient with acute aortic syndrome (aas). we would also agree with the authors that pocus is a point of care test with good specificity for the detection of aas (i.e., it may be good at ruling in the diagnosis) but has poor sensitivity for the detection of aas (i.e., it is not good at ruling out the diagnosis). similar to other emergency conditions, pocus also has a bias in that it is likely to be better at detecting aas patients who exhibit the classic symptoms and signs of the condition, those who are sicker; and patients for whom the treating clinician has a high pretest probability of aas and who are unlikely to be discharged without definitive computed tomography angiography of the aorta (cta) imaging. it is those patients who do not exhibit the classic symptoms and signs of the condition, who may be less physiologically unwell and in whom the treating clinician has a lower pre-test probability of aas who are more likely to be misdiagnosed or to suffer delayed diagnosis. these patients are also more likely to not have findings on pocus. we also note that the use of pocus to evaluate the heart and aorta is not routine in all emergency departments or countries. whilst pocus, where expertise to do this in a timely manner is available, is no doubt a great timely addition to the diagnostic work up, clinicians must ensure that they are not falsely reassured by a normal pocus exam and should still consider cta to definitely rule out the diagnosis where appropriate. references 1. vercelli a, berardi e, poggiali e. comments on “why do emergency department clinicians miss acute aortic syndrome? a case series and descriptive analysis”. emerg care j 2023;19:11433. 2. mclatchie r, wilson s, reed m, et al. why do emergency department clinicians miss acute aortic syndrome? a case series and descriptive analysis. emerg care j 2023;19:11153. emergency care journal 2023; volume 19:11470 [emergency care journal 2023; 19:11470] [page 67] authors’ response to comments on “why do emergency department clinicians miss acute aortic syndrome? a case series and descriptive analysis” matthew j. reed,1,2 rachel mclatchie,1 sarah wilson,3 francoise ticehurst,3 kathryn easterford,1 salma alawiye,1 alicia cowan,1 aakash gupta1 1emergency medicine research group edinburgh (emerge), department of emergency medicine, royal infirmary of edinburgh, edinburgh; 2acute care group, usher institute of population health sciences and informatics, college of medicine and veterinary medicine, university of edinburgh, edinburgh; 3emergency department, wexham park hospital, frimley health nhs foundation trust, slough, uk correspondence: matthew j. reed, emergency medicine research group edinburgh (emerge), department of emergency medicine, royal infirmary of edinburgh, edinburgh, uk. tel.: +44(0)1312421284. e-mail: mattreed@ed.ac.uk key words: aortic dissection; diagnostic accuracy; aorta; emergency; diagnosis. contributions: mr and sw, wrote the manuscript. all the authors viewed the final version. conflict of interest: the authors declare no potential conflict of interest, and all authors confirm accuracy. availability of data and materials: all data generated or analyzed during this study are included in this published article. ethics approval: the study was deemed to be a service evaluation and therefore ethical approval was not required. informed consent: not applicable. availability of data and materials: not applicable. consent to participate: not applicable. informed consent: not applicable. funding: mr is supported by an nhs research scotland career researcher clinician award. received for publication: 15 may 2023. accepted for publication: 16 may 2023. this work is licensed under a creative commons attribution 4.0 license (by-nc 4.0). ©copyright: the author(s), 2023 licensee pagepress, italy emergency care journal 2023; 19:11470 doi:10.4081/ecj.2023.11470 publisher's note: all claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. any product that may be evaluated in this article or claim that may be made by its manufacturer is not guaranteed or endorsed by the publisher. no nco mm er cia l u se on ly introduction first of all, i will connect to my article “decision making”, published in this journal some years ago1. in that issue i pointed out some aspects, among them focalization, pseudodiagnosticity and framing-effect, which, according to some research works, significantly influence decision making. focalization, and pseudodiagnosticity are two inter-related ways of information processing: the first one concerns the tendency to consider only some elements of a situation and to leave out all the others; the second one consists of leaving out important aspects for a diagnosis (diagnosis widely considered, beyond the medical sphere). focalization and pseudodiagnosticity imply that, in decision making, the subjects are satisfied with an incomplete research of the possible alternatives2. focalization and pseudodiagnosticity are explained by “mental models theory” (mmt), stating that “…we are unconsciously satisfied with simplified models of reality and … such models guide our thinking and behaviour”2. as for framing-effect, it is the conditioning of the decision by the verbal formulation modalities of the alternatives. first data of a research on focalization, pseudodiagnosticity and framing-effect i will explain now the concepts of focalization, pseudodiagnosticity and framing-effect by the provisional data of a research work on decision making i am carrying out on undergraduate students. this research requires a yes/no answer, with possible addition of observations, to the following four questions: • question no. 1 in your city, in the last month, an indian holy man healed 15 people. a famous physician, who is interested in the same pathology, healed 4 people. would you recommend an examination by the indian holy man to a friend of yours, who suffers from the problems treated by both the holy man and the physician? • question no. 2 imagine that you have just graduated and you receive a job offer from an important multinational company. you are offered an interesting job and a € 5,000 initial monthly salary. you are also required to make an immediate decision. would you accept the offer? • question no. 3a during a party, in a newlywed’s couple’s home, you meet some nice boys and girls, who invite you to ride their car and spend the rest of the night in a club in an area you like very much. would you accept? • question no. 3b during a family party you make friends with some boys and girls, who invite you to ride their car and spend the rest of the night in a club in an area you like very much. would you accept? the cognitive error in decision making pier luigi baldi full professor of general psychology, catholic university of milan this issue deals with the partial data of a research in progress on focalization, pseudodiagnosticity and framing-effect in decision making, followed by the most important results of some experiments about the emotional aspects of the choice, and ends by stressing the potential contribution of the artificial neural networks to the medical diagnosis. abstract emergency care journal organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 13 questions 3a and 3b are parallel and convey the same information, but there are some formal differences among them, aiming to elicit more confidence in reading question 3a than in reading question 3b (e.g., “the newlywed’s couple’s home” of question 3a becomes “family” in question 3b) and so promoting the framing-effect. question 3a was put to a subgroup of subjects, question 3b to the other subgroup. table1 shows the results obtained so far. in my opinion, the most interesting information in table 1 concern the answers to question no. 2 and the comparison between the answers to question no. 3a and the ones to question no. 3b. in regards to the data of question no. 2, they are probably referable to the focalization on the interaction between the promised high pay and the prospect of an interesting job; nearly all the boys accept the job offer without mentioning, in the comments’ space, what the demands of the multinational company may be (e.g. one can wonder about the job site location and how frequently homecoming is possible, what are the risks involved in the job even if it’s interesting, etc.) and show a clear pseudodiagnosticity. the comparison between answers 3a and 3b can be interpreted in the light of the framing-effect: the few formal changes in question 3b have been enough to obtain the overturning of the percentages of answers. finally, i think we can easily admit that focalization and pseudodiagnosticity explain the not insignificant percentage of subjects who answered “yes” to question no. 1. these ones didn’t realize that the data are incomplete, since the number of people who respectively consulted the holy man and the physician isn’t stated: the holy man could have by chance healed 15 people over dozens of them, while the “famous” physician, particularly engaged in scientific activities, could have healed 4 over 5 patients examined in the last month. if the focalization and the pseudodiagnosticity may be largely ascribed to a simplification process, that can be linked to people’s modest cognitive resources, process that allows to deal with otherwise unmanageable problems and decisional situations3 (simon, 1982), non-cognitive variables are crucial on other mistakes, which we make over decision making. emotions and decision several experimental works emphasized the frequent indecision and inconsistency of people’s preferences4, preferences influenced by personality aspects, above all by emotional aspects5. the results of many psychological researches, beginning from zajonic’s early researches of the second half of last century up to more recent works, pointed out the inadequacy of an explanation of many decisions exclusively based on rational foundations and the importance of the approach to the decision making, considering the emotional elements. some studies on people suffering from anxiety distab. 1 answers to the questions (%). questions no. 1 no. 2* no. 3a no. 3b answers yes no 32 68 84 12 36 64 62 38 * no answer: 4%. tab. 2 equidistribution test of the yes/no answers to questions 3a and 3b. 3a 3b tot. χ2 yes no 4 7 9 5 13 12 6.09* tot. 11 14 25 no. = 25; chi-square test with yates’ correction for continuity; df = 1; *p < 0.05. organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 14 orders showed their outstanding tendency to consider that adverse events are very likely to happen and to perceive themselves in a risk situation6,7. affective states experimentally caused in non anxious people also allowed to observe that, as a consequence of unpleasant emotional states, the perception of the risk rises, causing a significant spinoff on the performances and on the consideration of one’s choices8,9. according to bower & cohen10, affective states may act as a filter and the prevailing emotional state causes only certain aspects of the decisional context, and no others, to be selected. possible consequences are decisions highly conditioned by the prevailing momentary emotion. in an experimental work, wright & bower11 caused subjects of the experimental group to be in a pleasant emotional state, by asking them to recall a situation in which they had been particularly happy, or an unpleasant emotional state, by asking them to recall a particularly unhappy situation. afterwards the same subjects, in hypnotic state, had to consider the probability a series of events to happen, where in half cases they were protagonists; the results of the events would have been positive or negative. in comparison with the control group, without any caused emotional state, the subjects who had recalled happy situations tended to overestimate the probability of positive events and to underestimate the risk of negative events, whereas the subjects who had recalled unhappy situations behaved in the opposite way. the neurosciences also emphasized the affective aspects of decision making. e.g., damasio12 observed the impossibility of rational decisions, in spite of the completeness of the intellectual faculties, in patients showing lesions of the frontal cortex, unable to set links between the effects of their action and the related emotions. on the basis of the obtained outcomes, damasio12 states that the emotional experience guides the decision. certainly, in the next few years the technological strategies will be improved, to support decision making, strategies which the cognitive science gave a significant contribution to. this area includes researches about the neural networks. neural networks and decision making processes officially, the “cognitive science” was born in 1977, year in which the journal cognitive science was founded; its two paradigms were modularism and connectionism. connectionism had more followers, while fodor’s modularism, by hypothesizing a modular cognitive architecture, above all claimed neuropsychologists’attention. the connectionist approach imposed itself also because of the substantial inadequacy of the previous computational models to simulate the functioning of the human mind; it is characterized by “brain style” models which are artificial “neural networks”; these networks simulate biological neural networks and, so, the nervous system. in fact, the computer can carry out tasks which are very complex for the individual, as mathematic calculi, solution of logical problems, memorization of lots of data, but it cannot reproduce the tasks that our mind perform very easily on a daily basis as recognizing one object among others from few characteristics, recognizing words written by different handwritings or upturned letters, making decisions based on few information. in short, computers, unlike the human mind, cannot work with imprecise or incomplete data. some important differences between the nervous system and a serial system of information processing are as follows13: • parallel processing of the information, while the traditional computers processing of each datum is individual and serial; that explains a greater velocity of the brain in executing tasks, as visual recognition of the objects, which requires simultaneous processing of a lot of data. • in the nervous system many neurons execute the same task; the processing is therefore distributed among many elements, as the intracellular registration or cerebral activity visualisation techniques show. in addition, each neuron can participate in different types of elaboration both simultaneously and serially. • unlike computers, which access to each memorized information through a numerical address, the human brain accesses to its memory through the content of the information. • the nervous system performs tasks without being programmed and automatically learns from experience or with an expert teacher’s help. although the artificial neural networks operate quite differently from the serial computers, it’s possible to simulate an artificial neural network on any type of computer. an artificial neural network (ann) is a model which simulates the biological neural networks. it is composed of aggregations (or nets) of simple elements, named artificial neurons or unities or knots organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 15 ta rg et 2 /1 0 negli ultimi 40.000 anni i nostri geni sono cambiati poco. erano stati disegnati per adattare l’uomo a vivere nelle caverne, a cibarsi di prodotti vegetali presenti in natura e a mangiare la carne solo quando riusciva a cacciare. oggi invece la vita è cambiata moltissimo e il progresso è riuscito ad agevolare in maniera determinante le attività dell’uomo, facendo però insorgere malattie in passato sconosciute. infatti la riduzione dell’attività fisica e l’aumentato apporto di alimenti ricchi di calorie e poveri di fibre hanno favorito l’insorgenza di malattie come l’obesità, l’arteriosclerosi, l’ipertensione arteriosa e il diabete. senza ombra di dubbio una corretta alimentazione nella prima infanzia riesce a prevenire gran parte delle malattie. è importante che le persone, soprattutto coloro che hanno il compito di educare i bambini (genitori, nonni, insegnanti), abbiano ben chiari i concetti sulla nutrizione umana e quali siano i comportamenti alimentari da seguire. il volume vuole essere un concreto aiuto per tutti coloro che vogliono capire meglio quanto sia importante il fattore alimentare, per vivere bene e prevenire eventuali malattie. gli alimenti e la loro origine • gli alimenti sono il combustibile biologico che fa funzionare la nostra macchina • gli elementi chimici che costituiscono gli alimenti e il metabolismo • le chilocalorie • la digestione, l’assorbimento, il catabolismo e l’anabolismo • le caratteristiche degli alimenti e la dieta mediterranea • tutti gli elementi chimici che costituiscono gli alimenti • determinazione della razione alimentare giornaliera o dieta • come vedere se il nostro peso è nella norma • la dieta normale • il sovrappeso e l’obesità • diete speciali • come ritardare l’invecchiamento • danni provocati al nostro organismo dall’uso eccessivo di carboidrati e di sale • attività fisica sportiva e ginnastica • alimenti naturali e diete macrobiotiche • la conservazione degli alimenti • le alterazioni degli alimenti e gli agenti chimici, fisici e biologici che possono determinarle • le varie tecniche di conservazione degli alimenti • nozioni circa l‘uso degli alimenti conservati • come cuocere e preparare gli alimenti • i diversi modi di cuocere i cibi • appendici giuseppe murabito medico chirurgo specialista in igiene e in odontoiatria saper mangiare per vivere e invecchiare bene principi basilari per una corretta alimentazione piano dell’opera scheda tecnica 17 x 24 cm • 272 pagine isbn: 978-88-7110-267-2 prezzo di listino € 25,00 novità 2010 la medicina d’emergenza e urgenza è una nuova specialità che si affaccia alla ribalta nel mondo sempre più diversificato dell’assistenza. è necessario avere medici d’emergenza e urgenza sempre più preparati, che si possano confrontare alla pari con i colleghi specialisti cardiologi, rianimatori, chirurghi o traumatologi. le difficoltà dello specialista in emergenza e urgenza sono tante, perché di fondo si confronta con tutte le patologie acute e quindi mantenere una competenza ed una conoscenza approfondita sulle tematiche delle emergenze richiede tempo, passione e studio. passare da un possibile caso di addome acuto ad un dolore toracico è per il medico una quotidianità e richiede una straordinaria capacità di focalizzare diagnosi e terapie. sapendo che il rischio di una mancata diagnosi può essere fatale per il paziente e conoscendo quali sono gli errori più comuni dei medici d’urgenza, gli autori hanno pensato di raccogliere una serie di score che possano aiutare la valutazione clinica, sia per sostenere la probabilità diagnostica che per stratificare la prognosi. la maggior parte degli score riportati sono validati nella letteratura da ampi studi clinici che consentono la scelta della dimissione piuttosto che del ricovero e della relativa strategia terapeutica. questo tascabile è un sintetico, concreto e valido aiuto per tutti i medici che operano nel settore. tiziano lenzi uoc pronto soccorso medicina d’urgenza dipartimento di emergenza ausl imola andrea tampieri uoc pronto soccorso medicina d’urgenza dipartimento di emergenza ausl imola maria chiara cantarini uoc pronto soccorso medicina d’urgenza dipartimento di emergenza ausl imola scores collana “decidere in medicina” tiziano lenzi andrea tampieri m. chiara cantarini tiziano lenzi a ndrea tam pieri m . c hiara c antarini scores c linici in m edicina d’u rgenza l 10,00 scores clinici in medicina d’urgenza collana di medicina d’urgenza a cura di ivo casagranda dal sapere al saper fare scheda tecnica 14 x 18 cm • 64 pagine isbn: 978-88-7110-266-5 prezzo di listino € 10,00 piano dell’opera patologia gastroenterica patologia cardiovascolare eventi cerebrovascolari scores predittivi di embolia polmonare polmoniti sirs e sepsi traumatologia bibliografia saper mangiare per vivere e invecchiare bene clinici in medicina d’urgenza via candido viberti, 7 10141 torino novità 2010 or processors13; the transmission of the signal from one knot to another one is modulated by synapses, which can amplify the signal or reduce it. in a neural network there are at least two types of unities: the input units and the output units. nevertheless multilayer neural networks are required for complicated tasks. the intermediate knots are called hidden units, since they are not in contact with the external and don’t produce directly a response. the various types of neural networks may be simply divided into supervised and unsupervised networks. the first ones, unlike the second ones, are trained to respond to the inputs, to be processed by outputs which lean gradually to the expected outputs. a particularly used training method is the error back-propagation algorithm*, by which the weights of the connections among the knots of the network are progressively modified. as for the unsupervised networks, they are based on training algorithms, which modify the weights of the network by using only the input data. among them, kohonen’s networks (som: self-organizing maps), are well-known to the specialists in the field and feature many applications. e.g., a som can map the input data and cluster them by a certain criterion. the following is a simple example, derived from johson laird (1993) and adapted by anolli & legrenzi (op. cit.). i think that it can give some useful explanation of the connectionist networks (figures 2 and 3). the network represented in figure 2 symbolizes an inclusive disjunction (a or b or both); suppose that two input units, a (mother) and b (nanny), produce an affective stimulation, which reaches force 1; the child gives a response as output (e.g., blowing a kiss) if he/she is encouraged by his/her mother or by his/her nanny or by both of them, as a and b’s encouragement, and even more so a and b’s joint encouragement exceeds 0.5 threshold value. the child doesn’t blow a kiss only if he/she is not stimulated. the network represented in figure 3 symbolizes an exclusive disjunction (a or b, not both); in this case we hypothesize a man, who kisses their spouse or their lover, not both at the same time. inhibitory fig. 3 representation of an exclusive disjunction. * the word “algorithm” derives from the name of the persian mathematician al-khuwarizmi (9th century); it indicates a systematic problem solving procedure by a finite number of steps. e.g., the softwares are algorithms consisting of logical and algebraic operations, written in a language which can be understood by computers. fig. 1 an example of a tree layers neural network. input layer hidden layer output layer fig. 2 representation of an inclusive disjunction. output unit (kiss) input unit a (mother) input unit b (nanny) output unit (kiss): 0.5 threshold value +1 +1 input unit b (lover) input unit a (spouse) hidden unit: 1.5 threshold value +1 +1 +1+1 -2 0.5 0.5 1.5 organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 18 hidden unit, whose threshold value is 1.5 explains this condition: if the man is in front of their spouse or their lover (inhibitory hidden unit will not put itself in action, for its threshold value is 1.5) will express themselves with a kiss; if the same man is in front of both of them, inhibitory hidden unit will put itself in action, for it will receive a stimulation whose value is 2, that is more than its threshold value, and will send to the output unit a stimulation equal and opposite to the sum of the activations from a and from b. that situation will inhibit the response of the output unit and the man’s kiss. granted that medical diagnosis is a complex process, the artificial neural networks, according to the experts of this area, can be a great help for both the diagnosis of the pathologies and the subsequent prognosis. a neural network can operate on images (x-ray plates), as well as on symbolic data, which represent symptoms and data13. it’s well known the anderson’s so-called “instant physician”**, that is a neural network for diagnosis and patients’ treatment. i think that the chance to produce a “neural network-artificial physician” in future cannot be “a priori” excluded; such a network could gather the experience of the best physicians in the world counterbalancing the fact that a physician who quits his/her activity deprives the community from his/her experience. however it goes, it’s presumable that an “artificial opinion” may be helpful to the clinician’s decision process. ** attributed by hecht-nielsen16. references 1. baldi pl la decisione. decision making. emerg care j; 2006; 3: 18-21. 2. anolli l, legrenzi p. psicologia generale. il mulino, bologna, 2003. 3. simon ha. models of bounded rationality. mit press, cambridge (ma), 1982. 4. march jg. 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addison-wesley, reading (ma), 1990, p. 354. organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 19 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. introduzione il trattamento preospedaliero del trauma è una finestra importante, durante la quale la sintomatologia dolorosa che accompagna la maggior parte dei pazienti dovrebbe essere adeguatamente valutata e trattata. un’analgesia precoce è innanzitutto auspicabile per motivi umani, poiché l’omissione del sollievo dal dolore è inaccettabile dal punto di vista sia etico sia morale, ma anche per motivi clinici e tecnici. il dolore acuto genera infatti una serie di modificazioni fisiopatologiche note come “reazioni da stress” (tra cui tachicardia, ipertensione, ipercoagulabilità e immunosoppressione) che sono estremamente dannose per il paziente stesso. anche dal punto di vista operativo, l’intervento su un paziente che non sente dolore è sicuramente più efficacia di un protocollo di sedo-analgesia nel trattamento extraospedaliero del trauma mattia soffritti, adelina ricciardelli, riccardo ragazzi*, francesco manca**, savino occhionorelli° medicina d’urgenza, mo centrale operativa 118 ed emergenza territoriale. azienda ospedaliera universitaria sant’anna, ferrara *dipartimento di scienze chirurgiche, anestesiologiche e radiologiche, sezione di anestesiologia e rianimazione, azienda ospedaliera universitaria sant’anna, ferrara **dipartimento emergenza-urgenza, uo rianimazione ii, azienda ospedaliera sant’anna, como °dipartimento di scienze chirurgiche, anestesiologiche e radiologiche, sezione di clinica chirurgica, azienda ospedaliera universitaria sant’anna, ferrara. agevole rispetto a quello su un paziente che sia per il trauma psicologico legato alla situazione d’emergenza, sia per il dolore realmente provato, tende a ostacolare le manovre svolte dal soccorritore. ogni qual volta ci si trovi davanti a un paziente che soffre, oltre a considerare i rischi dell’analgesia, bisognerebbe sempre valutare quali saranno per quel pazienti i rischi conseguenti a una mancata terapia analgesica. l’analgesia dovrebbe quindi essere una priorità già a partire dal contesto extraospedaliero, ma al giorno d’oggi viene ancora svolta in maniera insufficiente e tardiva nella stragrande maggioranza dei dea di tutto il mondo. l’oligoanalgesia è dovuta a moltissimi fattori; le cause principali sono l’inadeguato addestramento a trattare il dolore, la sottostima del dolore da parte del personale sanitario la cura preospedaliera del trauma è una finestra importante durante la quale il dolore dovrebbe essere valutato e trattato, ma riguardo alla quale c’è grande carenza di studi a livello sia nazionale sia internazionale. la letteratura ha largamente evidenziato una diffusa insufficienza di trattamento analgesico in tutte le popolazioni di pazienti. l’obiettivo dello studio è quello di determinare l’efficacia di un protocollo di sedo-analgesia basato sull’utilizzo di fans, fentanyl e midazolam, per il trattamento extraospedaliero del paziente traumatizzato. il protocollo è stato applicato in tre dipartimenti d’emergenza per un periodo di 4 mesi, durante il quale sono stati arruolati 30 pazienti. i dati riscontrati, hanno evidenziato un ottimo controllo del dolore e dello stato di agitazione nella stragrande maggioranza dei pazienti arruolati, con il raggiungimento del target di analgesia auspicato nell’80% dei casi, e del target di sedazione nel 100% dei casi. sintesi emergency care journal emergenza territoriale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 40 e il timore di eventi avversi (come ipotensione e depressione respiratoria) e di un mascheramento dei sintomi. a causa di questo, il trattamento antalgico viene spesso omesso o rimandato a momenti successivi. alcuni di questi timori sono però parzialmente infondati, perché seppure sia vero che gli oppioidi vadano dosati con cautela in particolari situazioni, come il trauma cranico, e possano causare depressione respiratoria o alterazioni emodinamiche, vi sono però anche molti dati che attestano la grande sicurezza dell’analgesia se somministrata in maniera corretta. kanowitz et al.1 in uno studio su 2129 pazienti trattati con fentanyl in ambito preospedaliero hanno evidenziato come in solo lo 0,6% dei casi si sia verificata un’anomalia di uno dei parametri vitali correlata alla somministrazione del farmaco. un altro studio condotto a boston ha confermato la sicurezza emodinamica e respiratoria del fentanyl in 500 pazienti trasportati dall’elicottero del servizio d’emergenza2. anche per quanto riguarda la possibile alterazione dell’esame obiettivo da parte degli analgesici, vi è evidenza in letteratura di come l’accuratezza diagnostica non venga significativamente alterata in seguito alla somministrazione di oppioidi3. nonostante ciò, molteplici studi condotti negli usa e in diverse nazioni europee, attestano una corretta terapia analgesica nei dea in percentuali bassissime, che vanno dal 20% al 50% dei pazienti traumatizzati4-8. dalla consapevolezza di questa enorme diffusione dell’oligoanalgesia nasce appunto il nostro studio, allo scopo di individuare una serie di indicazioni pratiche da seguire per la sedazione e l’analgesia extraospedaliera nel trauma, che possano permettere di raggiungere un buon controllo del dolore e dello stato di agitazione in un elevato numero di pazienti. materiali e metodi il trattamento antalgico del paziente con trauma deve essere effettuato in funzione dell’intensità del dolore. misurare il dolore è il primo passo per poterlo riconoscere e alleviare, ciò implica riuscire a compiere una sua valutazione quantitativa, che deve essere effettuata interrogando direttamente il paziente e non attraverso una stima fatta dall’operatore. vi sono studi che hanno dimostrato come l’utilizzo di scale per la valutazione del dolore nei dea, raddoppi le probabilità dei pazienti di ricevere analgesia rispetto ai pazienti a cui la scala non viene somministrata, e come la stima del dolore effettuata dagli operatori sia mediamente inferiore di un punto di scala nrs rispetto al dolore effettivamente provato dal paziente8,9. la scala per il dolore che abbiamo scelto per il protocollo è stata la nrs, in quanto si è dimostrata la scala più affidabile per la valutazione nel dea e nel paziente traumatizzato10. per quanto riguarda la valutazione della sedazione, abbiamo scelto di utilizzare la scala maas (tabella 1), che rispetto alla più nota scala di ramsay offre una maggior gamma di valori per la descrizione dello stato di agitazione. per quanto riguarda i farmaci, abbiamo utilizzato un fans (ketoprofene) per il trattamento dei dolori di intensità lieve o moderata, e gli oppioidi per i dolori di intensità superiore. tra i numerosi oppioidi, abbiamo scelto il fentanyl (escludendo invece la morfina) in ragione delle sue migliori proprietà farmacodinamiche. questo farmaco è infatti caratterizzato da un più rapido tempo di onset (1-2 minuti contro i 5-10 minuti della morfina), da un impatto emodinamico minimo grazie all’assenza di rilascio di istamina, e la sua sicurezza è stata dimostrata in studi autorevoli in pazienti traumatizzati gravi11,12 (mentre al giorno d’oggi vi è mancanza di studi di questo tipo con l’utilizzo di morfina). tutto questi fattori hanno fatto sì che molti autori ritenessero il fentanyl il farmaco di prima scelta per il trattamento analgesico nel traumatizzato1,13 e per questo abbiamo deciso di selezionarlo come unico oppioide per il protocollo. per la sedazione abbiamo inserito nel protocollo il midazolam, che in virtù di una emivita relativamente breve è la benzodiazepina che più si adatta alle necessità dell’urgenza. risultati l’algoritmo (figura 1) è stato applicato per un periodo di tempo di 4 mesi, che va da giugno a settembre 2009, e che ha coinvolto 3 punti di emergenza: l’arcispedale sant’anna di ferrara, l’ospedale del delta di lagosanto e l’ospedale sant’anna di como. nel periodo in esame sono stati arruolati 30 pazienti, la maggior parte dei quali con politrauma o con trauma agli arti. per quanto riguarda il dolore e lo stato di agitazione, la nrs media prima dell’intervento del medico (tempo t 0 ) era di 7,87, mentre la maas media era 3,93 (cinque pazienti avevano una maas > 4). la distribuzione dei valori nella popolazione studiata è visibile nelle figure 2 e 3. seguendo il protocollo, è stato somministrato un fans a 4 pazienti (in 2 dei quali la somministraemergenza territoriale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 41 zione è avvenuta in combinazione con l’oppioide) e fentanyl a 28 pazienti (93% dei casi totali), in 4 dei quali si è associata la somministrazione di midazolam. la dose media di fentanyl somministrata è stata di 108 µg, con un range da 50 µg a 200 µg. non si sono verificati effetti collaterali associati alla somministrazione di terapia in nessuno dei pazienti coinvolti, e in nessun caso è stato necessario somministrare naloxone. al momento dell’arrivo in ps il valore medio di nrs era sceso a 3,27 (ic 95%: 2,6-3,9) mentre il valore medio di maas era sceso a 3,17 (ic 95%: 3,37-2,95) (figure 4 e 5). la valutazione delle scale del dolore e di sedazione, precedentemente e successivamente alla terapia indicata nel protocollo, ha evidenziato quindi una diminuzione statisticamente significativa sia del dolore sia dello stato di agitazione, con uno score medio da 7,87 a 3,27 (diminuzione di 4,6 punti) per quanto riguarda la scala nrs, e uno score medio da 3,93 a 3,16 per quanto riguarda la scala maas. i target di analgesia e di sedazione che ci eravamo preposti erano di condurre il paziente in ps con un punteggio di nrs ≤ 3 e un punteggio di maas < 5. questi target sono stati raggiunti rispettivamente nell’80% dei pazienti (24 su 30) e nel 100% dei casi. dei 6 pazienti in cui non è stato raggiunto il target, in due di essi la causa è stata il ritorno in ps non medicalizzato, e in un altro è stata la vicinanza del luogo dell’evento al ps, che ha fatto sì che venissero impiegati meno di 5 minuti per il trasporto, non dando quindi il tempo al medico di effettuare la seconda valutazione. un ulteriore aspetto rilevato è stato che l’introduzione del protocollo ha notevolmente incrementato la somministrazione di oppioidi nel territorio ferrarese, con un aumento del 146% della quantità totale di fentanyl somministrata rispetto ai corrispondenti mesi dell’anno precedente. conclusioni il protocollo applicato nello studio ha mostrato un ottimo controllo del dolore e dello stato di agitazione nella stragrande maggioranza dei traumatizzati, con percentuali nettamente superiori a quelle attestate dalla letteratura nella maggior parte dei dea, e il fentanyl è risultato essere un farmaco efficace e sicuro nel trattamento extraospedaliero del trauma. i dati riscontrati incoraggiano quindi a proseguire in questa direzione, attraverso un prolungamento dello studio e un ampliamento a un numero maggiore di servizi d’emergenza. tab. 1 scala maas. score descrittore definizione 6 agitazione pericolosa pz in movimento senza stimolazione esterna; non collaborante; tentativi di rimozione del tet e/o cateteri; tentativi di scavalcare le sponde del letto; dondolamento da un lato all’altro del letto; atti violenti verso l’operatore; non si calma in seguito a istruzioni verbali 5 agitato pz in movimento senza stimolazione esterna; tentativi di mettersi seduto o porgere gli arti fuori dal letto; segue senza preservanza inviti a calmarsi (si calma ma poi riprende l’attività motoria suddetta) 4 irrequieto collaborante pz in movimento senza stimolazione esterna; tira lenzuola, indumenti, si sveste, maneggia tubi; segue istruzioni verbali 3 calmo e collaborante pz in movimento senza stimolazione esterna; aggiusta intenzionalmente lenzuola e indumenti; esegue comandi 2 responsivo a stim. leggeri al tatto o al richiamo per nome apre gli occhi o alza sopracciglia o gira la testa verso lo stimolo o muove gli arti 1 responsivo a stim. nocivi alla stimolazione intensa (nociva) apre li occhi o alza sopracciglia o gira la testa verso lo stimolo o muove gli arti 0 non responsivo alla stimolazione intensa (nociva) nessun movimento emergenza territoriale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 42 fig. 1 protocollo di sedo-analgesia applicato nello studio. bibliografia 1. kanowitz a, dunn tm, kanowitz em et al. safety and effectiveness of fentanyl administration for prehospital pain management. prehosp emerg care 2006; 10: 1-7. 2. krauss b, shah s, thomas sh. fentanyl analgesia in the out-ofhospital setting: variables associated with hypotension in 1091 administrations among 500 consecutive patients. acad emerg med 2007; 14: s115. 3. gallagher ej, esses d, lee c et al. randomized clinical trial of morphine in acute abdominal pain. ann emerg med 2006; 48: 15-60. 4. mceachin c, swor r, seguin d et al. ems analgesia: the patient’s perspective. prehosp emerg care 2004; 8: 103. 5. vassiliadis j, hitos k, hill c. factors influencing prehospital and emergency deparment analgesia administration to patients 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treated, but there is a great lack of studies about it. literature has widely pointed out that the underanalgesia problem is spread to all groups of patients. the objective of the study is to verify the efficacy of a sedation-analgesia protocol based on the use of nsaids, fentanyl and midazolam, for prehospital treatment of trauma patients. the protocol was tested in three emergency medical services for a four month period, in which 30 patients were included in the study. results evidenced a good management of both pain and anxiety in the majority of patients treated, with the achievement of analgesia target in 80% of the patients and sedation target in 100% of the patients. abstract fig. 4 distribuzione dei punteggi nrs all’arrivo in ps. fig. 5 distribuzione dei punteggi maas all’arrivo in ps. fig. 2 distribuzione del punteggio nrs al tempo t 0 . fig. 3 distribuzione dei punteggi maas al tempo t 0 . valutazione nrs al t 0 valutazione maas al t 0 valutazione maas all'arrivo in psvalutazione nrs all'arrivo in ps nrs nrs maas maas emergenza territoriale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 44 hrev_master [page 10] [emergency care journal 2023; 19:10810] emergency care journal 2023; volume 19:10810 abstract much research, both pathophysiological and clinical, has been produced on septic shock during the last 20 years. nevertheless, many aspects of treatment are still controversial, among these the approach to the administration of fluids and vasopressors. moreover, most clinical research on septic shock was produced in the icu setting on mechanically ventilated and invasively monitored patients, a situation hardly comparable to that of most emergency rooms throughout the world. in this non-systematic review, the basic pathophysiological concepts and the most important messages from clinical studies will be summarized, with the aim to identify the baseline skills and knowledge necessary for a first approach to septic shock patients in the emergency room. introduction knowledge of pathophysiology and clinical trials are the landmarks of modern medical practice. unfortunately, pathophysiological knowledge is often incomplete, and the results of clinical trials may be at odds with each other. the practicing physician must therefore strive to critically use the information derived from these two branches of research to respond as well as possible to each patient’s needs. many important studies, both pathophysiological and clinical, have been conducted over the past twenty years. consequently, the approach to patients in septic shock has improved and mortality has fallen,1 yet controversies are still open as many important questions need answers and additional research.2 moreover, most clinical research on septic shock was produced in the icu setting on mechanically ventilated and invasively monitored patients, a situation hardly comparable to that of most emergency departments (ed) throughout the world. this article summarizes the most important aspects of the administration of fluids and vasopressors, based on a personal selection from the endless literature on the topic, to propose as a conclusion some operational suggestions for daily medical practice in the ed. macro and microcirculation in septic shock sepsis is a life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection. from the perspective of macrocirculation, septic shock is a distributive shock characterized by increased venous capacitance and decreased systemic vascular resistance (svr). the reduction in parietal tone and increased capacitance of the venous circulation has the most significant hemodynamic effect,3,4 because about 75% of the blood volume circulates in the veins. as the disease advances, almost half the patients with septic shock develop a cardiomyopathy5,6 which can significantly impair ventricular function, affecting the cardiac output (co). turning to microcirculation, a complex interaction between pro and anti-inflammatory and coagulative phenomena7 produces endothelial dysfunction, glycocalyx degradation, altered blood cell rheology, and imbalance between the levels of vasodilating and vasoconstricting substances, altering the matching of blood flow to tissue demand.8 it has been demonstrated that sepsis is associated with reduced microvascular density, an increased number of nonperfused small vessels, and heterogeneity among microcirculatory areas. the direction, extent, and duration of these reactions are determined by factors related to the host (genetics, age, co-pathology, immunodepression) and the pathogen (microbial load and virulence). macrocirculatory status can be assessed by the direct or indirect measurement of parameters such as stroke volume (sv), central venous pressure (cvp), and blood pressure (bp).9 however, cvp and bp have only a low to moderate predictive correspondence: daniele coen, emergency department, grande ospedale metropolitano niguarda, milan, italy. tel.: +39.339.8954101. e-mail: dacoen53@gmail.com key words: fluid resuscitation; vasopressors; septic shock; preload; stressed volume; emergency department. financial support: this research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors. conflict of interest: the author declares no conflict of interest. availability of data and materials: all data generated or analyzed during this study are included in this published article. ethics approval and consent to participate: not applicable. informed consent: not applicable. received for publication: 22 august 2022. revision received: 5 february 2022. accepted for publication: 14 february 2022. this work is licensed under a creative commons attribution 4.0 license (by-nc 4.0). ©copyright: the author(s), 2023 licensee pagepress, italy emergency care journal 2023; 19:10810 doi:10.4081/ecj.2023.10810 publisher's note: all claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. any product that may be evaluated in this article or claim that may be made by its manufacturer is not guaranteed or endorsed by the publisher. fluids and vasopressors in septic shock: basic knowledge for a first approach in the emergency department daniele coen emergency department, grande ospedale metropolitano niguarda, milan, italy no nco mm er cia l u se on ly power in assessing response to treatment, being reliable only for very significant variations of their values.10,11 although sv is a much better indicator, its measurement requires expertise, and its accuracy in predicting response to treatment is higher for sedated and mechanically ventilated patients for whom hemodynamic and respiratory parameters can be more precisely evaluated. microcirculatory alterations are more difficult to assess because their assessment relies on semiquantitative measurements that are difficult to apply in emergency, such like the direct visualization of the sublingual capillary network.12 because an improvement in macrocirculation does not necessarily correspond to an improvement in microcirculation and peripheral perfusion, the most useful parameters for guiding therapy remain, despite some controversy,13-15 those that assess tissue oxygenation trends (lactate, scvo2, veno-arterial pco2 gradient)16 in addition to clinical parameters (level of consciousness, urinary output, and capillary refill time crt).17-18 in a recent trial, patients randomized to crt-guided resuscitation fared as well or better compared with patients randomized to lactate-guided therapy.19 in conclusion, no single measurement best identifies the severity of the shock, nor how an individual patient will respond to fluid administration and other treatments. a combination of clinical signs, hemodynamic parameters, and laboratory tests will continue to be used by physicians according to their level of expertise and the availability of diagnostic instruments. the determinants of cardiac output cardiac output is determined by preload, inotropism, and afterload. inotropism and preload are directly related to co, while afterload has an inverse relation. therefore, when bp falls in front of no change (or an increase) in co, the primary problem must be a decrease in svr. on the contrary, when bp falls and co falls too, the primary problem stays with co and the next question is whether co fell because of a decrease in inotropism or in venous return.3,20 it is unanimously agreed that the administration of fluids and vasopressors has the main clinical goal of enhancing co through an increase of preload. when this is not the case, they are at best useless and can be detrimental. the return of systemic venous blood to the heart is determined by the difference between mean venous filling pressure (msfp) and central venous pressure (cvp).3,12 msfp is the pressure that would be measured at each point in the circulatory system (excluding the heart and pulmonary circulation) if the heart stopped and blood was redistributed instantaneously so that the pressure was the same at each point. mean venous filling pressure tends to remain constant even for large changes in co, is not clinically measurable, and is estimated to be between 7 and 12 mmhg in humans.3 msfp is determined by intravascular volume and venous tone. intravascular volume can be considered as consisting of two parts. the first one, which represents about 85% of the total volume (vt) exerts no pressure on the vascular walls and theoretically represents the volume that corresponds to an msfp=0. for this reason, it is referred to as the unstressed volume (vu). the second one, representing the remaining 15% of vt, exerts the hydrostatic pressure responsible for msfp and is consequently referred to as the stressed volume (vs).21 as we will see later, fluids increase vs replenishing the venous circulation, while vasopressors act on vs inducing venous constriction. the role of blood pressure and peripheral resistance bp plays an important role in determining organ blood flow and therefore it is often used as a surrogate index of tissue perfusion, although this cannot be considered a reliable practice.22 blood pressure is the product of co and systemic vascular resistances, but it is the vascular resistances of each specific organ that determine regional flows. thus, the distribution of local arterial resistances is the major determinant of where blood goes. if the distribution of vascular resistances changes, blood flow will perfuse the different organs proportionally to the dilation of their arteriolar circulation. the use of vasopressors to induce constriction in the arterioles is based on the assumption that resistance will increase less in vital organs, such as the brain, kidney, and heart, because of the play of local neuronal and hormonal signals, thus favouring the flow to these districts. unfortunately, however, in septic patients the ability to autoregulate vascular tone is often impaired.23 thus, it is difficult to foresee the effects that the administration of adrenergic agents may have on regional flows. moreover, while systemic resistances can be calculated by invasive methods or derived by sv and cvp, regional vascular resistances cannot be measured nor calculated in the clinical setting. the physiological and pharmacological basis of treatment with fluids and vasoactive drugs the generalized vasoplegia that characterizes septic shock causes a reduction in venous tone with an increase in vascular bed capacitance. as a consequence, when physiological compensation mechanisms are inadequate, both stressed volume and preload are reduced. this situation can be managed in one of two ways: increasing intravascular volume with fluids or increasing venous tone with vasopressors. more often, the decision is made to administer both, to balance the positive and undesirable effects of the two interventions. fluids crystalloids are the fluids of choice because they have a better benefit/risk ratio than colloids.24 recent meta-analyses are conflicting as to whether balanced crystalloid solutions are superior to saline, but most authors recommend their use since saline causes hyperchloremic metabolic acidosis when given rapidly or in large volumes and may increase the risk of acute kidney injury.25-27 the main problem with crystalloids is their limited stay in the intravascular space and rapid passage into the interstitium of more than three-quarters of the administered volume. this is further promoted by sepsis-induced alterations in endothelial permeability.28 interstitial edema hampers oxygen transport to the tissues and can be a serious clinical problem because it may affect the lung parenchyma and increase intra-abdominal pressure. finally, fluid administration may be ineffective in patients with left ventricular failure who reach the plateau phase of the frank-starling curve very early (figure 1). in this case, the effect of preload on stroke volume may be little or absent, when not counterproductive. the evaluation of fluid responsiveness, especially outside the icu, is a much-discussed item that goes beyond the aims of this review.29 measuring sv modification after passive leg raising or a fluid bolus administration is the preferred method when instrumentation and expertise are available. echocardiography is probably the best option to measure sv in the ed setting, since the number review [emergency care journal 2023; 19:10810] [page 11] no nco mm er cia l u se on ly of emergency doctors trained in this technique is growing, while other non-invasive approaches are either too clumsy to use or simply too little diffused. other measures, like respiratory diameter variation of the inferior vena cava, require confirmatory studies and are reliable in non-ventilated patients only for very significant changes.30 yet, most patients in septic shock do show a complete inspiratory collapse of the inferior vena cava, and this can be used as a proxy indicator of fluid responsiveness, or at least of the patient’s capability to tolerate a further fluid bolus. lastly, it is important to point out that being a fluid responder doesn’t necessarily mean requiring fluids. most people who are well and in hemodynamic equilibrium will respond to fluids, but this is not a good reason to treat them. vasopressors the choice generally falls on norepinephrine31 which has a higher a1-receptor affinity and safety profile than dopamine and adrenaline.32,33 noradrenaline mainly affects co by reducing the capacitance of the venous circulation, thus increasing stressed volume and venous return. the problem with noradrenaline (especially at the higher doses) is an increase in svr which could cause an excessive load for a failing heart, despite the positive inotropic effect of this drug.34 lastly, the effect of vasopressors on septic shock is difficult to foresee, considering that an altered response to adrenergic stimulation is often encountered in patients with overwhelming bacterial infections.35 inotropes administration of dobutamine has a sound pathophysiological basis and is employed in patients with septic shock that persists after adequate fluid loading and administration of noradrenaline, because of its important inotropic effect.36 undesirable effects of dobutamine include increased myocardial o2 consumption and its action on the av node that can increase heart rate in patients with af.37 before moving on to clinical studies, it may be helpful to summarize the main messages of this very concise overview on the pathophysiology and pharmacology of septic shock. data on macrocirculation and hemodynamics corroborate the importance of both fluids and vasopressor drugs in improving preload and co. however, they also show that the efficacy of fluids on preload decreases approaching the plateau phase of the frank-starling curve and that this happens much earlier in patients with left ventricular failure. because of the risk of pulmonary edema, fluid administration to these patients should be particularly careful. noradrenaline finds a strong rationale in its positive effects on preload and there are sound reasons to support its use in the early stage of septic shock, following initial fluid replenishment. lastly, the analysis of microcirculatory changes, which are complex, variable, and not directly measurable, cautions against the illusion that a standardized (“one fits all”) treatment can be used, and reminds us of the importance of an individualized therapeutic approach. epidemiological data epidemiological data clearly show that mortality from sepsis has fallen over the past two decades, although the incidence of this syndrome has not declined.1 they also show that mortality is related to factors such as the site of infection (e.g., lung more than urinary tract), age (in england, nearly 80% of patients who die from sepsis are over 75 years old), and a state of fragility. an interesting editorial from a few years ago, based on english data, points out that sepsis is often the terminal event of a severe and debilitating chronic disease.38 however, epidemiological data suffer from important limitations. firstly, they relate mostly to western countries with advanced healthcare systems and are based mainly on registers of deaths from the hospital settings. secondly, following major international initiatives to combat sepsis (e.g., surviving sepsis campaign), attention to the problem has increased and many more patients have been recognized as septic. a higher denominator may therefore be responsible for an apparent reduction in mortality.39 to better understand the role that fluids and vasopressor drugs have played in improving mortality from septic shock, it is then necessary to examine the results of clinical trials. observational studies and controlled clinical trials fluids most studies on fluids in the treatment of sepsis and septic shock are observational studies and as such suffer from important limitations. the populations studied are often not homogeneous with each other (in terms of age, site of infection, co-pathologies, and the severity of septic picture) and have been enrolled predominantly in intensive care units. consequently, many studies exclude the large proportion of subjects who, for various reasons, are treated outside the icu and who account for most cases in daily practice. analysing these studies in chronological order, one can recognize first of all a long series of papers with historical controls that, referring to the pivotal study by rivers in 2001 (see below),40 confirm that patients treated according to the early goal-directed therapy (egdt) have lower mortality than patients treated with a “traditional” approach.41-44 without going into too much detail, suffice it to say that the egdt protocol required the administration of fluids until cvp values = 8-12 mmhg were reached and considered the administration of vasopressors only after this step was completed. an adequate central venous saturation was the ultimate review [page 12] [emergency care journal 2023; 19:10810] figure 1. frank-starling curve in the normal and insufficient heart. no nco mm er cia l u se on ly goal. the egdt approach was strongly criticized in later years,4548 but this did not prevent it from becoming the reference for international guidelines for almost 15 years.49 in 2017, though, an important paper documented that almost all the benefits shown by the observational studies on egdt could be attributed to the earlier administration of antibiotic treatment, a likely by-product of the growing attention to speed up all therapeutic interventions.50 a second set of observational studies grew out of concern that the egdt approach could lead to the harmful overuse of fluids. these studies collectively documented that a positive fluid balance at 12-48 hours after diagnosis is associated with increased mortality.51,52 other studies showed that a higher cumulative fluid balance was associated with the subsequent development of major adverse kidney events.53,54 this new awareness stimulated a progressive reversal of fluid administration protocols in septic shock and renewed interest in the early administration of vasopressor drugs. among randomized clinical trials (rct), three large studies which challenged the results of the original egdt trial should be mentioned, if only for their size. all three studies (arise, promise, and process)55-57 failed to demonstrate a benefit with egdt. nevertheless, their results are difficult to interpret since they were conducted about 15 years after the original study by rivers, when the general approach to septic patients had already changed profoundly. it is important to notice that in all egdt studies, patients received more than 2 l of fluids before randomization, and at least 2 l more during the first 6 hours of treatment (table 1). more interesting, with regard to our topic, are several smaller studies that specifically investigated the amount of fluids to be given in the acute phase of septic shock.58,59 most studies that compared a restrictive versus a liberal use of fluids pointed towards a beneficial effect of fluid restriction, but they were not powered to reach statistical significance. in most cases, however, these studies enrolled patients who had already been admitted to the icu and for whom the quantity of fluids administered before admission was not always clearly reported. of particular interest is a pilot study that enrolled patients at the time of their arrival at the emergency department. in this study, patients in both groups had received approximately 35/ml/hg of crystalloids at the time of enrolment and remained in shock, so the difference between the two groups was limited to the hours following randomization. patients randomized to restrictive treatment received, in the first 24 hours, half the fluids that were administered to controls, with no difference in mortality and with a suggestive reduction (although not statistically significant) in icu stay and hours of mechanical ventilation and amine administration. it must be emphasized, however, that in this study patients both in the treated and in the control group received much less fluid (respectively 7.8 ± 13.3 and 16.6 ± 23.2 ml/kg in the first 24 hours) than in each of the four randomized egdt studies (table 1). two recent, randomized studies of adequate numerosity have given a very important contribution to settling the problem since neither demonstrated any clinically significant advantage (or disadvantage) for patients treated with a restrictive fluid approach.60,61 considering that in both studies patients had received 1 to 3 l crystalloids before randomization, the message seems to be that after an initial resuscitative bolus, and as far as the first 24 hrs of treatment are concerned, the amount of fluids administered is not such an important determinant of outcome. the surviving sepsis campaign guidelines recommend initiating 30 ml/kg of iv crystalloids to patients with suspected sepsis within 1-3 hours in case of hypotension or lactate level greater than or equal to 4 µmol/l. although this is a strong recommendation, it is based upon evidence of low quality. moreover, specific subpopulations might need different approaches. for instance, patients with hypotension but normal lactate (which should not be considered in septic shock according to the sepsis 3 definitions) have a better outcome and might need a less aggressive approach.62 on the other hand, studies aiming to normalize lactate levels in normotensive patients have given conflicting results.63,64 in clinical practice, determining the optimal amount of fluid to be administered remains a critical issue that might never find a solution appropriate for every case.64 there is growing agreement that a four-step protocol (figure 2) should be adopted in most situations, with an aggressive initial approach, followed by optimization and quick reduction in the subsequent hours and days.65,66 vasopressors studies on vasopressors are far fewer in number and even less conclusive than those on volemic replenishment. as in the case of fluids, there are no clinical studies comparing patients treated or untreated with vasopressors, but only comparisons between different drugs and timing of treatment. noradrenaline is the drug of choice according to the surviving sepsis campaign guidelines and this advice is compatible with available data on the efficacy and side effects of different vasopressors.67 vasopressin has also been studied as an adjunctive treatment or first-line therapy, with unevenresults. as to the timing of administration, provisional conclusions from the scanty available evidence can be summarized by saying that early treatment with vasopressors (<2h from the onset of shock) seems to be associated with review table 1. fluid administration in the 4 randomized trials on egdt. fluids (ml) rivers (2001) arise (2014) process (2014) promise (2015) pre-random ? 2515±1244 2254±1472 1950 0-6h 4981±2984 2226±1363 2805±1957 2000 6-72 8625±5162 4274±3071 4458±3878 3623 total 13606±8146 8753±5730 9517±7307 7573 [emergency care journal 2023; 19:10810] [page 13] figure 2. four-step approach to fluid administration in shock. no nco mm er cia l u se on ly a more favorable prognosis.68,69 an interesting retrospective large study suggests that the best effect of vasoactive amines can be obtained by starting their administration no earlier than 1 hour and no later than 6 hours after the diagnosis and following an initial fluid replenishment of at least 1000 ml.70 other studies document that higher doses or a more protracted time of treatment are associated with higher mortality,71,72 but this evidence is affected by the fact that it is generally the most severe patients who receive the most intense and prolonged drug treatment. finally, a possible negative immunomodulatory effect of noradrenaline has been discussed.73 clinical documentation for dobutamine is also sparse and inconclusive although guidelines continue to recommend it in patients with impaired inotropism and poor response to fluids and noradrenaline. in the large egdt studies, dobutamine was used in about 1% of patients in the control group and 10-15% of patients in the egdt group with no difference in mortality. moreover, several studies seem to document a positive effect of b-blockers in patients with septic shock, making it even more problematic to employ a drug with a strong b-agonist activity.74 sepsis at the end of life although sepsis and septic shock can occur at any age, almost 80% of deaths in british hospitals concern patients >75 years of age. the high incidence of frailty and severe comorbidities makes most sepsis-related deaths not directly attributable to sepsis, nor preventable through timely therapeutic interventions. in a point prevalence study in british hospitals including 521 patients with sepsis and 136 deaths, only 40 deaths were directly or possibly attributable to sepsis.75 of these, 77.5% were in patients who had substantial frailty, and 70% were in patients who were considered not to resuscitate in the event of cardiac arrest. a us study estimated that only 12% of sepsis deaths were possibly-to-definitely preventable.76 although it is difficult to retrieve data on the percentage of patients with septic shock who are directly admitted from the ed to the icu, it is a common experience that the very elderly and frailest patients are often admitted to general wards. this limits the monitoring capability as well as the aggressiveness of therapy. a practical approach to the early therapy of septic shock in the ed as we have seen, a substantial number of patients with septic shock are not admitted to the icu because of frailty and severe comorbidities. it is thus of the utmost importance that the chance of a patient being admitted to the icu is evaluated early. when icu seems a concrete possibility, the intensivists should be informed and involved from the very early stages of therapy. when icu admission is not envisaged, the clinical approach must be carried out within the frame of the available monitoring equipment and physicians’ expertise. basic competence in sonography is the minimum standard acceptable for ed physicians called to treat patients in septic shock. competence in echocardiography to estimate sv would be a welcome addition. both the physiology of macrocirculation and microcirculation and the results of clinical trials confirm that fluids and vasopressors are indicated and effective in the treatment of septic shock. as we have seen, the most recent data tend to favour an earlier initiation of vasopressors than previously advised. in evaluating the approach to fluid administration, one must consider that ed physicians face septic patients with hypotension that are not always similar to those treated in clinical trials (that by definition are enrolled only after a first ineffective bolus of crystalloids). as a consequence, although the administration of 30 ml/kg of crystalloids in the first 3 hours is still recommended by the surviving sepsis campaign guidelines and sounds reasonable as a first approach, it might be appropriate to evaluate the efficacy of volume expansion as early as after the first 1000 ml of crystalloids. particular attention should be paid to patients with left ventricular failure, in whom volemic expansion has little effect on preload and may cause pulmonary edema. a respiratory collapse >50% of the inferior vena cava is an acceptable sign that the patient will tolerate a further fluid bolus, though not the best way to evaluate fluid responsiveness. repeated pulmonary ultrasound may help identify the early signs of interstitial edema. the lack of a consistent correlation between improved hemodynamic values and tissue oxygenation status suggests that macrocirculation-related parameters (pa, cvp, sv when available) be always evaluated in the light of tissue perfusion sensitive parameters (level of consciousness, urinary output, crt, lactates, svco2). crt is an old, but recently revaluated assessment that is easy to perform, can be repeated frequently, and might be particularly appropriate for the ed setting. after the first 1000 ml, crystalloids should be preferentially administered in boluses of 250-500 ml followed by the revaluation of the patient’s vital parameters and one or more among ivc and pulmonary sonography, sv, crt. as a rough guide, it could be kept in mind that patients enrolled in the major clinical studies on septic shock received an average of 4 l of crystalloids in the first 6 hours, with a rapid reduction thereafter. noradrenaline is the vasopressor of choice and, when necessary, it can be first administered in a peripheral vein.77 the addition of other vasopressors (adrenaline or vasopressin) is acceptable in patients who do not respond to noradrenaline. the use of inotropic drugs has a rationale in case of left ventricular insufficiency and an inadequate response to fluids and noradrenaline, although it is not supported by appropriate clinical trials. echocardiography may help identify patients that could better respond to inotropes.78 this treatment, as well as the administration of adrenaline, should be constantly monitored and reserved for patients followed in an intensive care setting. since an early and appropriate antimicrobial treatment has the best correlation with prognosis, ed physicians should pay the utmost attention to identifying and possibly removing the source of infection. early cultures and initiation of antibiotic treatment are also of paramount importance. finally, the very frail patients in whom sepsis is the final event of advanced chronic disease should be spared unnecessary clinical aggressiveness and be started on palliative care early. references 1. bauer m, gerlach h, vogelmann t, preissing f, stiefel j, adam d. mortality in sepsis and septic shock in europe, north america and australia between 2009 and 2019results from a systematic review and meta-analysis. crit care 2020;24:239. 2. lat i, coopersmith cm, de backer d. the surviving sepsis campaign: fluid resuscitation and vasopressor therapy research priorities in adult patients. crit care med 2021;49: review [page 14] [emergency care journal 2023; 19:10810] no nco mm er cia l u se on ly 623-35. 3. magder s. bench-to-bedside review: an approach to hemodynamic monitoring--guyton at the bedside. crit care 2012;16:236. 4. persichini r, 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indicazione medica, la paziente avrebbe assunto, a distanza di alcuni minuti, due compresse di trinitrina sublinguale ma, vista la persistenza del sintomo, decideva di recarsi in pronto soccorso. la valutazione di triage attribuiva alla paziente un codice rosso; la paziente si presentava vigile, orientata, modestamente dispnoica a riposo, pallida. la misurazione dei parametri vitali evidenziava: • pa 95/69; • fc 120 r; • so 2 in aria 94%. la paziente accedeva immediatamente alla sala di visita dove emergeva, dall’anamnesi remota, unicamente una storia di ipertensione arteriosa pluriennale, unico fattore di rischio per cardiopatia ischemica e per cui la paziente assumeva amlodipina 5 mg, candesartan 16 mg/idroclortiazide 12,5 mg; assumeva anche acido acetilsalicilico 100 mg. cinque mesi prima, in seguito al manifestarsi di un episodio di dolore toracico, la paziente era stata sottoposta ambulatorialmente ad elettrocardiogramma (ecg), ecocardiogramma, ecg secondo holter e prova da sforzo, risultati negativi. all’esame obiettivo non erano presenti edemi declivi, segni apparenti di tromboflebiti in atto, turgore giugulare. all’auscultazione del torace era presente un murmure vescicolare fisiologico su tutto l’ambito bilateralmente; l’azione cardiaca appare ritmica, tachicardica, i toni puri con pause libere. priva di reperti patologici la valutazione dell’addome. la paziente veniva sottoposta a prelievo ematico per esami urgenti, con posizionamento di accesso embolia polmonare ruolo dell’ecografia d’urgenza e della radiologia interventistica nell’embolia polmonare a rischio intermedio-alto eleonora arboscello*, irene ponassi*, agnese lomeo, maria nives parodi, paolo barbera, michela morfino, nicoletta pollicardo, roberto delfino**, dahane mhamed***, roberto tallone dipartimento di emergenza azienda ospedaliera universitaria san martino di genova * clinica di medicina interna 3 azienda ospedaliera universitaria san martino di genova ** università operativa di cardiologia azienda ospedaliera universitaria san martino di genova *** radiologia interventistica azienda ospedaliera universitaria san martino di genova l’embolia polmonare rappresenta una emergenza cardiovascolare che può avere sempre potenzialmente un esito fatale. le modalità di presentazione vanno da forme paucisintomatiche a forme di estrema gravità per cui sia la diagnosi che la terapia devono essere tempestive. l’esame ritenuto il gold standard nella diagnostica, cioè la tc spirale, non può essere impiegata in urgenza a tutti i casi dubbi. un notevole vantaggio nella gestione di molti casi si sta avendo dall’indagine ecografia, in particolare dall’ecografia-fast, che può consentire già in sala di pronto soccorso di trarre molti elementi utili nel confermare o nell’escludere la probabilità di una embolia polmonare. i casi clinici presentati costituiscono un chiaro esempio della utilità dell’impiego dell’ecografo in urgenza nella diagnostica dell’embolia polmonare; il secondo caso affronta anche la possibilità di ricorrere alla radiologia interventistica per casi selezionati la cui prognosi può essere modificata da un approccio multidisciplinare e tempestivo già a partire dalle sale del pronto soccorso. sintesi emergency care journal clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 5 venoso periferico adeguato, e ad emogasanalisi arteriosa in aria ambiente che evidenzia: • ph 7,528 • po 2 63 mmhg, • pco 2 29,5 mmhg, • hco 3 26,6 mmmol/l, • so 2 94,3%. veniva intanto somministrata ossigeno terapia e soluzione fisiologica. l’elettrocardiogramma rilevava una tachicardia sinusale con fc 124, un ritardo minore della conduzione a destra, un sottoslivellamento del tratto st di 1 mm, non presente nel tracciato elettrocardiografico di cinque mesi prima. si prendeva in considerazione in prima ipotesi un quadro di embolia polmonare, pur non potendo completamente escludere, alla luce dell’ecg, anche se in assenza di dolore toracico e con i risultati della recente prova da sforzo negativa, un’ischemia miocardica acuta. il risultato dello score di wells, pari a 1.5 punti, era indicativo di una bassa probabilità clinica di embolia polmonare. la paziente veniva sottoposta dal medico di medicina d’urgenza (mmu) ad ecoscopia cardiaca che consentiva di evidenziare un ventricolo destro dilatato, diffusamente ipocinetico con risparmio dell’apice; non venivano rilevate acinesie o ipocinesie a livello del ventricolo sinistro. rafforzandosi l’ipotesi embolica, abbiamo ritenuto opportuno eseguire anche una cus (negativa) e richiedere un’angio-tc previa valutazione cardiologia specialistica, espressamente richiesta dal radiologo. la valutazione cardiologica con ecocardiografia completa confermava la dilatazione del ventricolo destro con movimento paradosso del setto interventricolare e l’assenza di ipo-acinesie, discinesie globali e segmentarie del ventricolo sinistro. l’angio-tc eseguita immediatamente dopo confermava un quadro di embolia polmonare submassiva coinvolgente le arterie polmonari segmentarie e subsegmentarie bilateralmente per cui la paziente, alle ore 11,46, veniva ricoverata in utic della cardiologia ospedaliera dove iniziava il trattamento trombolitico. gli esami ematochimici, disponibili a paziente già ricoverata, risultavano normali ad esclusione di: • d-dimero 565,5 µg/l (v.n. 0,0-150,0 µg/l); • inr 1,41; • fibrinogeno 517 mg/dl; • gb 17,500/mmc; • glicemia 237 mg/dl; • azotemia 39 mg/dl; • creatinina 1,6 mg/dl; • mioglobina 87 µg/l; • troponina 0,18 µg/l. caso n. 2 una donna di 68 anni giungeva un pomeriggio alle ore 16.18 in pronto soccorso, con i propri mezzi, accompagnata dai familiari, in seguito alla comparsa dal giorno precedente di dispnea a riposo non associata ad alcun altro sintomo. la paziente veniva valutata dal triage che attribuiva un codice giallo presentandosi vigile, modestamente dispnoica a riposo, non pallida, nè sudata e con i seguenti parametri vitali: • pa 100/70; • fc 100 r; • so 2 in aria 93%. dopo 10 minuti di attesa la paziente accedeva alla sala di visita; l’anamnesi remota evidenziava un intervento per tunnel carpale a sinistra, una meniscectomia destra ed una safenectomia bilaterale. la paziente era stata sottoposta il mese precedente ad intervento neurochirurgico per asportazione di un glioma fronto-parietale e temporale superiore destro di grado who iv, esordito con un’emiparesi brachiocrurale sinistra; la durata del ricovero era stata di 22 giorni, con decorso postoperatorio regolare, privo di eventi di rilievo e senza comparsa di deficit neurologici aggiuntivi. la paziente, oltre a profilassi con nadroparina calcica 0,3 ml sottocute al dì, era stata sottoposta a fisiokinesiterapia a partire dalla terza giornata postoperatoria. assumeva inoltre in terapia domiciliare lansoprazolo 30 mg, fenitoina 100 mg x 3 volte al giorno, lorazepam 2,5 mg. l’esame obiettivo metteva in evidenza soprappeso, una modesta succulenta agli arti inferiori in assenza di apparenti segni di tromboflebiti in atto ed un lieve turgore giugulare. all’auscultazione del torace si repertava un respiro aspro diffuso in assenza di rumori patologici, un’azione cardiaca ritmica tendenzialmente tachicardica, toni parafonici. negativo l’esame obiettivo addominale. in relazione ad un apparente peggioramento clinico venivano rivalutati i parametri vitali con riscontro di: • pa 95/60; • fc 110 r; • so 2 in aria 93%. veniva somministrato ossigeno terapia e si posizionava un accesso venoso per eseguire prelievo ematico. l’emogasanalisi arteriosa in aria ambiente rilevava: clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 6 • ph 7,457; • po 2 63 mmhg; • pco 2 31,7 mmhg; • hco 3 22,7 mmol/l; • so 2 93,1%. la clinica e la valutazione dello score di wells con un punteggio di 4, di probabilità intermedia, orientavano verso una diagnosi di embolia polmonare. l’ecg mostrava una tachicardia sinusale con fc 110, un ritardo minore della conduzione a destra e onde t invertite diffusamente, in sede anterolaterale e inferiori, compatibili con la suddetta diagnosi. si richiedeva un’angio-tc e, nell’attesa, in relazione al peggioramento clinico, ai fini di una stratificazione del rischio, il medico d’urgenza eseguiva un’ecoscopia cardiaca con evidenza di una dilatazione del ventricolo destro in assenza di acinesie e/o ipocinesie del ventricolo sinistro. la cus era negativa. la paziente, con ossigeno terapia ed infusione di fisiologica in corso, eseguiva immediatamente dopo l’angio-tc che confermava il quadro di embolia polmonare bilaterale massiva. a motivo della controindicazione assoluta alla trombolisi sistemica venivano contattati gli angiografisti e la paziente veniva sottoposta, assistita dai rianimatori, ad arteriografia polmonare globale, selettiva e a rivascolarizzazione periferica con device di tromboaspirazione. l’esame, oltre a confermare la massiva embolia, specie a carico dell’arteria polmonare di destra, quasi completamente occlusa, consentiva vari passaggi con recupero di plurimi trombi, utilizzando un introduttore lungo (shuttle 8 f) per via transfemorale destra. al termine della manovra si era ottenuta una disostruzione quasi completa. a conclusione della procedura, la paziente veniva ricoverata, alle ore 19:19, presso l’utic della cardiologia ospedaliera, dove iniziava terapia con eparina sodica per via endovenosa ed eseguiva un ecocardiogramma completo che dimostrava una moderata dilatazione del ventricolo destro, movimento paradosso del setto interventricolare, pressioni polmonari aumentate in maniera importante (59 mmhg), mentre risultavano normali le dimensioni, la morfologia e la cinesi delle restanti strutture cardiache esplorate. gli esami ematochimici, a disposizione prima dell’inizio della terapia eparinica, erano risultati normali ad esclusione di: • hb 11,1 g/dl; • gr 3.600.000/mm3; • d-dimero 519,6 µg/l (v.n. 0,0-150,0 µg/l); • troponina 0,22 µg/l. il giorno seguente, la paziente ripeteva un’angiotc di controllo con conferma della netta riduzione dei difetti di riempimento, in particolare nel contesto del ramo dell’arteria principale di destra, delle diramazioni per il lobo superiore ed inferiore di destra e delle diramazioni per il lobo inferiore sinistro; regolari la pervietà della vena cava inferiore e delle vene iliache comuni. si evidenziava invece una trombosi della vena iliaca interna destra, verosimile fonte embolica. nessun altro reperto patologico. discussione lo scopo della presentazione di questi due casi clinici è duplice: innanzitutto si vuole sottolineare l’utilità dell’ecografia cardiaca in emergenza-urgenza1-6, finalizzata ad identificare condizioni potenzialmente gravi, in questo caso pazienti con embolia polmonare ad intermedio ed alto rischio1,2,6, rispettando il criterio della rapidità di esecuzione, che in emergenza-urgenza è spesso decisiva3,4,5,12. in entrambe i casi di embolia polmonare, soprattutto nel secondo, l’uso dell’ecocardiogramma in fase diagnostica era giustificato, come indicato dalle più recenti linee guida1 ed è stato eseguito, in prima istanza, dal mmu. negli ultimi anni, al fine di ottimizzare la gestione del paziente critico, il mmu ha assistito ad un cambiamento radicale del suo ruolo, indossando le vesti di protagonista sulla scena dell’area critica, gestendo in prima persona la valutazione e la stabilizzazione del paziente critico e coordinando, solo in un fase successiva, l’intervento degli specialisti. in questo ambito l’ecografia deve essere considerata uno strumento di valutazione fondamentale, parte del bagaglio del medico di medicina d’urgenza, in quanto di utilità assoluta in numerose situazioni acute. questo fa sì che si possano ottenere risposte immediate che orientano tempestivamente verso percorsi diagnosticoterapeutici, fondamentali per risolvere situazioni potenzialmente reversibili. l’ecografia in emergenza-urgenza è una metodica con caratteristiche che la rendono differente e non sostitutiva dall’esame ecografico comunemente eseguito dai radiologici od altri specialisti; viene eseguita al letto del paziente critico, contemporaneamente a tutte le altre procedure di valutazione e stabilizzazione necessarie. come già indicato nelle linee guida dell’american college of emergency physician (acep) del 20017 e ribadito nelle linee guida acep del 20098, l’ecografia d’urgenza deve rispondere a pochi quesiclinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 7 ti specifici, per ottenere informazioni aggiuntive all’esame clinico su pazienti critici e ciò significa che non si tratta di una indagine panoramica, volta ad escludere qualsiasi patologia diagnosticabile in un determinato organo o apparato, bensì deve unicamente identificare condizioni potenzialmente a rischio. concepita in questo modo, il mmu diventa l’esecutore ideale in quanto già in possesso di informazioni cliniche che possono aver già dato un orientamento diagnostico. l’ecografia d’urgenza diventa cioè espressione di un approccio più completo, multidisciplinare al paziente acuto. per quanto concerne l’ecocardiografia in emergenza-urgenza, essa riveste un ruolo primario sempre nella gestione del paziente critico, sia ai fini diagnostici sia ai fini prognostici, potendo evitare, in alcuni casi, la prosecuzione di manovre rianimatorie. come già sottolineato, anche l’ecografia cardiaca riveste un ruolo differente rispetto a quella eseguita dallo specialista cardiologo, in quanto il mmu valuta la presenza di patologie cardiache, eventualmente reversibili, responsabili del grave quadro clinico. l’approccio sarà pertanto mirato alla rapida identificazione di situazioni di arrestoperiarresto, senza soffermarsi su aspetti diagnostici più particolareggiati; l’ecografia cardiaca in particolare è indicata nei pazienti con instabilità emodinamica. da alcuni studi è emerso che la valutazione ecografica, eseguita dal mmu, in pazienti con versamento pericardico, presentava una sensibilità del 96-100% ed una specificità del 98-100%, quando comparata a quella eseguita dallo specialista cardiologo9,10. in un altro studio, in cui l’ecografia cardiaca veniva condotta dal mmu, in pazienti in stato di shock di natura da determinare, la stima della contrattilità cardiaca veniva confermata dall’esame strumentale eseguito dal cardiologo (coefficiente di correlazione 0,86)11-13. alcune cause meccaniche di arresto cardiaco o di periarresto sono identificabili rapidamente e ciò consente di attuare scelte terapeutiche tempestive. le situazioni più frequenti sono: il tamponamento cardiaco, una valvulopatia grave, un infarto miocardico (ima) massivo, il pneumotorace iper teso, la dissezione aortica e l’embolia polmonare massiva1-6. nei soggetti adulti si utilizzano generalmente sonde sector con frequenze variabili tra 2 e 3,5 mhz, che consentono una buona risoluzione fino a circa 20 cm di profondità. la visualizzazione del cuore prevede le classiche proiezioni, effettuate in decubito supino e, quando possibile, in decubito laterale sinistro: proiezione sottocostale, proiezione 4 camere apicale, proiezione parasternale asse lungo e asse corto, proiezione soprasternale. la proiezione sottocostale è l’approccio preferenziale in emergenza per la rapidità di esecuzione e per la possibilità di effettuare l’esame ecografico con paziente non collaborante. è noto che l’embolia polmonare massiva e submassiva determinano alterazioni emodinamiche prevalentemente a carico del ventricolo destro, che va incontro a dilatazione e presenta frequentemente una zona più o meno estesa di ipocinesia a livello della parete laterale, con conservata contrazione dell’apice, il cosiddetto “risparmio apicale”. le proiezioni che permettono di evidenziare meglio la dilatazione ventricolare destra sono la sottocostale e la 4 camere apicale. la proiezione sottocostale si ottiene posizionando la sonda trasversalmente al di sotto del processo xifoideo e con inclinazione caudo-craniale verso la spalla sinistra; essa consente la visualizzazione delle quattro camere cardiache ed è anche la proiezione preferibile per evidenziare un versamento pericardico. la proiezione 4 camere apicale si ottiene posizionando la sonda a livello dell’itto della punta: essa visualizza rispettivamente le sezioni sinistre e destre del cuore (atrio sinistro e destro, ventricolo sinistro e destro, valvola mitrale e tricuspide). con la scansione parasternale asse corto-papillari si evidenzia una marcata dilatazione del ventricolo destro e l’appiattimento sisto-diastolico del setto interventricolare che conferisce una morfologia a d al ventricolo sinistro4,5. la vena cava inferiore è inoltre dilatata e non collassa in fase di inspirazione4,5. l’utilizzo del color-doppler permette infine di evidenziare segni indiretti di ipertensione polmonare attraverso la dimostrazione di insufficienza tricuspidalica e la stima della pressione ventricolare destra. quest’ultimo approccio, tuttavia, è di competenza del cardiologo ecocardiografista con la quantificazione precisa degli elementi ecografici, che sono molto utili per le rivalutazioni successive, ma che a nostro parere non rientrano tra le abilità richieste al mmu. la diagnosi differenziale più rilevante si pone nei confronti dell’ima con coinvolgimento del ventricolo destro; in questo caso però sono rari i segni indiretti di ipertensione polmonare e non vi è “risparmio apicale”4,5. anche l’evidenza di una dilatazione del tronco dell’arteria polmonare e dei rami principali costituisce un segno rilevante di cuore polmonare acuto; la visualizzazione diretta di un trombo a questo livello è un dato importante in quanto, benché, anche in clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 8 mani esperte, raramente evidenziabile, rappresenta un’indicazione alla trombolisi4,5. l’ecografia cardiaca eseguita dal mmu nel corso della visita dei due casi clinici presentati ha consentito di confermare il sospetto diagnostico, di escludere quindi altre cause e di stratificare il rischio. in entrambe i casi l’ecografia è stata utile alla luce delle alterazioni elettrocardiografiche non caratteristiche per embolia polmonare, soprattutto nel caso 1. ricordiamo infatti che le alterazioni elettrocardiografiche di più frequente riscontro sono rappresentate da turbe incomplete e complete della conduzione destra, aspetto qr in v1, asse del qrs > 90°, basso voltaggio nelle derivazioni inferiori, inversione dell’onda t in diii-avf e da v1v4, onda s in d1 e in avl > 1,5 mm, qs in diiiavf, zona di transizione spostata verso v51,2,5. vogliamo anche sottolineare l’utilità estrema di avere avuto a disposizione un servizio di angiografia interventistica, nonché di cardiochirurgia, strumenti indispensabili in caso di controindicazione assoluta o dopo fallimento della trombolisi1,2,5. il primo intervento chirurgico di embolectomia polmonare fu eseguito con successo nel 192414. successivamente il trattamento chirurgico è stato riservato a rari casi selezionati; per questo motivo esistono pochi dati al riguardo. solo recentemente, essendo sempre più contemplato un atteggiamento multidisciplinare nei pazienti con embolia polmonare importante, alcuni centri hanno ricominciato ad eseguire l’embolectomia chirurgica15,16. l’embolectomia chirurgica è sempre stata riservata ai pazienti in situazione di periarresto e a coloro che presentavano controindicazione al trattamento trombolitico nonché in caso di insuccesso del medesimo. l’intervento viene eseguito in anestesia generale, mediante una sternotomia mediana e con bypass cardiopolmonare normotermico. dopo incisione del tronco polmonare ed un’arteriotomia dell’arteria polmonare di destra il trombo viene rimosso. l’angiografia interventistica, mediante l’embolectomia percutanea, consente allo stesso modo di praticare un trattamento efficace, nei pazienti a rischio intermedio-alto, quando la trombolisi e controindicata o è stata eseguita senza successo. altrettanto dicasi per la frammentazione del trombo interventistica, con o senza embolectomia; se il rischio di sanguinamento non è eccessivamente alto, la frammentazione con catetere potrebbe essere combinata con la trombolisi locale. tuttavia, non si è ancora trovato un catetere ideale per l’embolia polmonare17. diversi dispositivi di frammentazione ed embolectomia sono stati testati in pazienti con embolia polmonare massiva; il catetere greenfield consente di eseguire un’embolectomia con suzione ma è risultato inefficace per coaguli più vecchi, così come l’angioget e l’hydrolyzer. il catetere a coda di porco effettua una frammentazione con rotazione del catetere ma presenta il rischio di una macroembolizzazione distale. l’amplatz device determina una macerazione del trombo con rotatore ad alta velocità, con lo svantaggio di provocare una microembolizzazione distale. molti dei dispositivi attuali sembrano essere efficaci, sicuri e potenzialmente salvavita in presenza di un grosso trombo fresco18-21. comunque, nessuno dei dispositivi è stato studiato in un ampio trial clinico controllato1 e tutti i dispositivi disponibili in commercio presentano ancora delle limitazioni. il cateterismo deve riguardare solo le arterie di grosso calibro poiché la frammentazione di emboli a livello delle piccole diramazioni non sembra portare beneficio e può comportare il pericolo di perforazione. il miglioramento emodinamico a seguito dell’embolectomia può essere notevolissimo, come nel secondo caso presentato; la procedura andrebbe interrotta appena possibile dopo il raggiungimento della stabilizzazione emodinamica, in relazione al risultato angiografico. per quanto riguarda l’infusione di trombolitico intraembolo potrebbero essere ottenuti ulteriori vantaggi sulla semplice infusione dei farmaci nell’arteria polmonare. alcune tecniche sono state applicate sia in modelli animali sia nell’uomo, con trombolisi aumentate22,23. dosi più basse rispetto a quelle convenzionali di t-pa od urochinasi sono distribuite per mezzo di un catetere inserito direttamente negli emboli massivi per 10-20 minuti24,25. combinare la terapia trombolitica a distribuzione diretta (a basse dosi) con i possibili benefici meccanismi potrebbe dimostrarsi vantaggioso rispetto alla somministrazione per via endovenosa, specialmente in situazioni in cui la terapia trombolitica è controindicata. anche in questo caso sarebbe necessario avviare un trial clinico controllato. la diffusione della tecnica di frammentazione del trombo interventistica con catetere ed embolectomia è possibile se questa tecnica sarà disponibile non solo nei centri ove esista un servizio di radiologia angiografica ma anche presso le sale di emodinamica diagnostico-terapeutica, deputate al ripristino di flusso ematico a livello coronarico. infatti, l’embolectomia per via angiografica è indicata in pazienti emodinamicamente instabili: in questi clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 9 pazienti le problematiche correlate al trasporto di fatto impediscono una centralizzazione in ospedali dotati di servizio di angiografia interventistica e ancor più di cardiochirurgia, privandoli quindi di un trattamento efficace. anche in questo contesto il mmu dovrebbe assumere un ruolo di primaria importanza nel coordinare l’avvio di tale approccio terapeutico. è auspicabile l’avvio di trials clinici, coinvolgenti figure multidisciplinari come il mmu, il radiologo interventista, il cardiologo angiografista, che consentano di individuare il percorso terapeutico e la tecnica interventista ottimale. la procedura angiografica consente inoltre, laddove indicato, il posizionamento di filtri cavali1,2,6, al fine di prevenire recidive, manovra che poteva essere contemplata nel caso n. 2 presentato, presentando una controindicazione al trattamento con anticoagulante orale. bibliografia 1. torbicki a, terrier a, konstantinides s, et al. guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. european heart journal 2008; 29: 2276-2315. 2. zipes dp, libby p, bonow ro, braunwald e. malattie del cuore di braunwald. trattato di medicina cardiovascolare. vii ed. italiana a cura di filippo crea, elsevier masson, torino, 2007, p. 1789. 3. cianci v. ecografia in emergenza-urgenza. c.g. edizioni medico scientifiche, torino, 2004. 4. soldati g., copetti r. ecografia toracica. c.g. edizioni medico scientifiche, torino, 2006, p. 142. 5. testa a. manuale di ecografia clinica d’urgenza. verducci editore, roma, 2008. 6. fuster v, wayne ra, o’rourke ra, et. al. hurst il cuore. xi ed. italiana a cura di alessandro distante et. al., mcgraw-hill, milano, 2005, p. 1925. 7. american college emergency physicians. acep emergency ultrasound guidelines. ann emerg med 2001; 38: 470-481. 8. american college emergency physicians. acep emergency ultrasound guidelines. ann emerg med 2009; 53: 550-570. 9. 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22. leeper kv jr, popovich j jr, lesser ba, et al. treatmentof massive acute pulmonary embolism. the use of low dose of intrapulmonary arterial streptokinase combined with full doses of systemic heparin. chest 1988; 93: 234-240. 23. verstraete m, miller gah, bounameaux h, et al. intravenous and intrapulmonary recombinant tissue-type pasminogen activator in the treatment of acute massiva pulmonary embolism. circulation 1988; 77: 353-360. 24. tapson vf, gurber pa, royster r, et al. pharmacomechanical thrombolysis of experimental pulmonary emboli: rapid lowdose intraembolic therapy. chest 1994; 106: 1558-1562. 25. tapson vf, davidson cj, bauman e, et al. rapid thrombolysis of massive pulmonary emboli without systemic fibrinogenolysis: intra-embolic infusion of thrombolytic therapy. am rev respir dis 1992; 145: a719. pulmonary embolism (pe) is a relative common cardiovascular emergency. computed tomography (ct) angiography has became the method of choice for suspected pe in routine clinical practice but ct should not be the first-line test for all patients, except suspected high-risk patients and high clinical probability or “pe likely” patients. in these situations emergency phisician ‘s echographic cardiac study can be particularly helpful for a rapid patient management. the two cases prove the helpful use of echografic cardiac study in emergency room and rivet the necessity of an aggressive therapeutic management with primary aim of flow restoration through occluded pulmonary arteries. percutaneous catheter embolectomy and fragmentation of proximal pulmonary arterial clots may be considerer, with multidisciplinary approach, as an alternative when thrombolysis is absolutely contraindicated or has failed, or as an alternative to surgical treatment. abstract clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 10 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. concordanza tra operatori nell’interpretazione della tc torace per la diagnosi di embolia polmonare la tc torace multistrato è ormai diventata nella pratica clinica l’esame gold-standard per la diagnosi di embolia polmonare (ep) per la sua alta sensibilità e specificità, rimane tuttavia ancora da definire quanto l’interpretazione di tale indagine sia operatore-dipendente, con conseguenze non indifferenti dal punto di vista prognostico e terapeutico. questo studio italiano, partendo da un caso di diagnosi mancata di ep, ha valutato la concordanza tra radiologi nell’interpretazione della tc torace (utilizzando il test statistico di cohen). 46 tc torace eseguite nel sospetto di embolia polmonare acuta (prevalenza finale di ep del 28%) sono state fatte leggere, in cieco, a quattro radiologi con diversa esperienza nell’interpretazione della tc: due specializzati in particolare nell’interpretazione della tc, uno con esperienza maggiore in campo neuroradiologico e uno formato più sulla radiologia tradizionale. la concordanza assoluta risultava del 93% con un valore κ di 0,82 (concordanza ottima), range 0,68-0,95 (il valore massimo di concordanza era riscontrato tra i due radiologi più esperti). ma, andando ad escludere i 9 pazienti con ep cosiddetta massiva, il valore di κ scendeva a 0,47 (concordanza moderata; range 0,16-0,84) in caso di ep segmentaria o subsegmentaria. complessivamente, la discordanza nella diagnosi di ep si verificava in 6 casi, il che significa che ben 1 persona su 8 con sospetta ep potrebbe ottenere una diversa interpretazione tc e, di conseguenza, una diversa terapia. il significato clinico e prognostico a breve termine dell’embolia periferica (microemboli) è ancora oggetto di controversie, quel che è certo è che in questi casi esiste un rischio di recidiva aumentato anche per eventi embolici più severi, che un trattamento precoce potrebbe prevenire. commento. questo studio, seppure con il limite dell’esiguità del campione, pone l’attenzione sul fatto che, in caso di dubbio diagnostico, in accordalla letteratura e dal web elena migliore, remo melchio dipartimento di emergenza, a.o. santa croce e carle, cuneo do con la probabilità pretest di ep, siamo giustificati a interpellare un secondo radiologo. gli autori non prendono però in considerazione il fatto che le nuove linee guida sulla trombo-embolia polmonare consigliano di abbandonare i termini “massiva”, “sub massiva” e “non massiva”, dal momento che la gravità dell’ep non va tanto stimata sulla base dell’estensione anatomica dell’embolizzazione, quanto alla luce del rischio di mortalità precoce (che tiene conto di tre markers di rischio: instabilità clinica, disfunzione ventricolare destra e danno miocardico). le prime 24-48 ore dall’evento embolico sono infatti a rischio di destabilizzazione emodinamica per il ripetersi di eventi embolici o per il deteriorarsi della funzionalità ventricolare destra. costantino g. et al. interobserver agreement in the interpretation of computed tomography in acute pulmonary embolism. am j emerg med 2009; 27, 1109-11. è vantaggioso sospendere l’aspirina dopo sanguinamento da ulcera gastrica in pazienti in profilassi secondaria? spesso nella pratica clinica ci troviamo a dover compiere scelte terapeutiche difficili per l’incerto rapporto tra rischio e beneficio; tra queste vi è indubbiamente la decisione di sospendere o proseguire la terapia antiaggregante in pazienti in profilassi secondaria (che quindi hanno già avuto almeno un evento cardiovascolare) con sanguinamento gastroenterico. sulla base di tali incertezze, questi autori cinesi hanno condotto uno studio randomizzato controllato di non-inferiorità includendo 156 pazienti con sanguinamento da ulcera peptica in corso di terapia con asa a basse dosi per la prevenzione di recidiva di eventi cardio-cerebrovascolari. dopo il trattamento endoscopico e con inibitore di pompa (ipp) ev ad alte dosi, un gruppo di pazienti riceveva asa 80 mg/die, mentre ai pazienti dell’altro braccio veniva somministrato placebo; entrambi assumevano ipp per os. come outemergency care journal revisioni dalla letteratura e dal web em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 45 come primario veniva valutato il risanguinamento dell’ulcera a 30 giorni che risultava pari al 10,3% nel gruppo asa e al 5,4% nel braccio placebo (differenza statisticamente significativa di 4,9% con i.c. al 95%, range 3,6-13,4%). tuttavia, i pazienti in cui non veniva sospesa l’asa risultavano avere un tasso di mortalità a 30 giorni sia per qualsiasi causa sia per causa cardiovascolare, cerebrovascolare e per complicanze gastroenteriche significativamente minori rispetto al gruppo placebo (1,3% versus 12,9% per qualsiasi causa e 1,3% versus 10,3% per le tre cause succitate). commento. si tratta di uno studio di non-inferiorità, metodologiacamente ben condotto, che dimostra come la prosecuzione della terapia antiaggregante non sia equivalente alla sua sospensione in pazienti con sanguinamento gastrico che abbiano già manifestato un evento cardiovascolare. va inoltre sottolineato come la recidiva di sanguinamento sia prognosticamente migliore poiché potenzialmente trattabile, mentre il ripetersi di un evento cardiovascolare può avere complicanze ben più gravi sia a breve sia a medio-lungo termine, tenendo conto anche della precocità con cui esso si può verificare (in genere dai 7 ai 30 giorni dall’interruzione del trattamento antiaggregante). anche sulla base dei risultati di questi trials, sono in prossima pubblicazione sulla stessa rivista le raccomandazioni sulla gestione del paziente con emoraggia gastroenterica alta non da varici che consigliano, in pazienti in profilassi secondaria, di riprendere il trattamento con asa a basse dosi appena il rischio cardiovascolare torni a superare quello emorragico (in genere entro 7 giorni dal sanguinamento). servono ovviamente altri studi per definire meglio la tempistica della ripresa della terapia; sicuramente nella pratica clinica va incoraggiata una reintroduzione comunque precoce dell’asa a basse dosi, soprattutto se in profilassi secondaria. sung jh et al. continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding. a randomized trial. ann intern med 2010; 152: 1-9. revisioni dalla letteratura e dal web em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 46 il signor c.c., di 48 anni di razza caucasica, si è presentato al nostro dipartimento di emergenza a seguito di importanti dolori addominali associati a nausea e diarrea da alcuni giorni. il paziente risultava seguito presso il day hospital di oncologia del nostro ospedale per un linfoma non-hodgkin follicolare a cellule b (stadio ivb) e non aveva in anamnesi altre patologie. la prima diagnosi di malattia era stata fatta a gennaio 2008 e da marzo era stato sottoposto a cicli chemioterapici tipo r-chop (rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, prednisone) ogni 21 giorni, ultimo dei quali eseguito circa due settimane prima. alla nostra osservazione le sue condizioni generali sono apparse subito molto critiche. il paziente si presentava cachettico, disidratato, oligurico e scarsamente reattivo (gcs 10 e2v4m4). i parametri clinici mostravano apiressia (t° 36,7) con severa ipotensione (pao 70/45) e tachicardia (fc 120/min). la saturazione di ossigeno era di 95% in aria ambiente con una frequenza respiratoria di 40 atti per minuto. l’emogasanalisi rivelava un’acidosi mista (ph 7,06) con ipossia, ipercapnia (pco 2 48,6 mhg), bicarbonati pari a 13,3 mmol/l e lattati 6,6 mmol/l; inoltre era presente una severa iperglicemia (2052 mg/dl) confermata dai dati laboratoristici. gli esami ematochimici mostravano una severa leucopenia, da probabile effetto post cht (wbc totali scompenso glicometabolico grave durante shock settico maria marta cravino*, felice urso**, giuliana arzilli*, antonio sechi* *sc mecau, ospedale san giovanni bosco, torino **sc anestesia e rianimazione, ospedale san giovanni bosco, torino il riscontro di iperglicemia è comunemente descritto in letteratura come complicanza in pazienti con stati settici, abbiano essi o meno una storia di diabete in anamnesi. abbondante studi vi sono anche riguardo a scompensi glicometabolici in pazienti con leucemia e linfoma sottoposti a chemioterapie. il nostro caso risulta però essere interessante e peculiare in quanto non vi è menzione di livelli di glicemia così elevati ed apparentemente incompatibili con la vita. altrettanto di rilievo è risultata essere la buona risposta terapeutica del paziente, nonostante lo stato di aplasia midollare e di compromissione generale di partenza. sintesi 0,75/mm3, con neutrofili 0,57/mm3 e linfociti 0,16/ mm3), pcr 16 (range di normalità sotto 0,5 mg/dl), procalcitonina 93 (valore normale < 0,05 ng/ml), insufficienza renale acuta (creatinina 3,8 mg/dl) con sodio corretto pari a 161 mg/dl e potassio nei limiti. l’elettrocardiogramma rivelava una tachicardia sopraventricolare tipo flutter atriale con un’onda di lesione ischemica subendocardica in sede infero-posteriore, confermata all’ecocardiogramma da alterazioni cinetiche e una frazione d’eiezione pari al 20%. la radiografia del torace risultava di norma e l’ecotomografia dell’addome mostrava una minima falda di versamento peritoneale, senza significative variazioni a carico degli organi parenchimatosi, associata alla presenza di multiple linfoadenopatie in sede iliaca, lombo aortica e perisplenica. il severo scompenso glucidico è stato subito trattato con abbondante reintegro di liquidi, insulina e potassio endovena. è stato inoltre necessario, dato il quadro di shock settico nel contesto di un’aplasia midollare post cht, un supporto del circolo con amine (noradrenalina 0,33 gamma/kg/min e dopamina 18 gamma/kg/min), idrocortisone e antibiotici ad ampio spettro (piperacillina-tazobactam, vancomicina, levofloxacina e fluconazolo) associati a fattori di crescita granulocitaria. nella ricerca del focolaio infettivo è stata eseguita una tc total body che rivelava un focolaio di polmonite al lobo inferiore sinistro. via candido viberti, 7 – 10141 torino tel. 011.33.85.07 – fax 011.38.52.750 www.cgems.it – cgems.clienti@cgems.it la nuova newsletter di professione & clinical governance, sarà curata dal prof. sergio fucci (giurista, milano). riporterà in anticipo rispetto alla gazzetta ufficiale alcune sentenze in ambito medico legale e fornirà notizie in anteprima inerenti il mondo sanitario. segnalerà inoltre le nuove tematiche e gli approfondimenti che periodicamente andranno ad aggiornare la banca dati online del nuovo manuale della professione medica. emergency care journal casi clinici em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 29 il paziente è stato quindi inizialmente sottoposto a ventilazione non invasiva di supporto (ventilazione meccanica non invasiva, nimv), ma a seguito del progressivo peggioramento degli scambi respiratori alle emogasanalisi seriate, si è resa necessaria intubazione orotracheale e il trasferimento nel reparto di rianimazione. lo scompenso glucidico è stato normalizzato in circa 18 ore, con un progressivo miglioramento anche dal punto di vista emodinamico e cardiocircolatorio (tabella 1). la coltura endotracheale e le emocolture hanno evidenziato la presenza di stenot. maltophilia e candida glabrata per cui è stato necessario sostituire il fluconazolo con il caspofungin. dopo una settimana il paziente è stato estubato e trattato con nimv e drenaggio pleurico a causa di un cospicuo versamento pleurico sinistro. inoltre, data la persistenza di insufficienza renale, è stata necessario eseguire emodialisi giornaliere. dopo circa 15 giorni il paziente è stato trasferito in buon compenso cardiorespiratorio e metabolico presso la medicina d’urgenza del nostro ospedale per il proseguimento delle cure. considerazioni numerosi studi hanno dimostrato come la celerità e l’appropriatezza della terapia somministrata nelle prime ore di insorgenza di una sepsi severa possono influenzare l’outcome del paziente. emblematico in tal senso è il protocollo validato nel trattamento della sepsi grave e dello shock settico ideato dal dr. e. rivers (early goal directed therapy) che porta a una netta riduzione della mortalità. l’approccio, a tappe, per essere efficace deve essere iniziato entro le prime 6 ore, quindi necessariamente già in pronto soccorso, e permette il raggiungimento di obiettivi fisiologici intermedi, per ottimizzare il precarico, il postcarico, la contrattilità cardiaca e dunque l’appropriata ossigenazione tessutale. l’istituzione di terapia antibiotica ad ampio spettro deve avvenire entro le prime 3 ore dalla presentazione del paziente in pronto soccorso, senza attendere i risultati colturali. per quanto riguarda poi le indicazioni sul controllo della glicemia, nei pazienti settici, è consigliato l’utilizzo di insulina endovenosa per ridurne i valori a 150 mg/dl, eseguendo successivi seriati controlli orari glicemici, sino alla stabilizzazione ed evitando con estrema cautela l’evoluzione verso l’ipoglicemia, altrettanto dannosa. il riscontro di iperglicemia in pazienti con stati settici, abbiano questi o meno una storia di diabete in anamnesi, è comunemente descritto a livello bibliografico sia come parte integrante di un meccanismo di risposta allo stress infettivo sia come complicanza. il nostro caso risulta però peculiare e sicuramente molto interessante dal momento che in letteratura non vi è menzione di livelli così elevati di scompenso glicemico, apparentemente incompatibili con la vita, neanche in pazienti come il nostro, ovvero affetti da neoplasie ematologiche e quindi trattati con terapie chemioterapiche e cicli steroidei che già da soli favoriscono il rialzo glicemico. nei pazienti settici in terapia intensiva, l’iperglicemia, al momento del ricovero, e la durata dello scompenso glicemico sono riconosciuti, come markers di peggiore outcome e sono relati a un incremento di mortalità e morbilità, contribuendo a determinare numerose complicanze (neuropatia, insufficienza renale, anemia ecc.). in letteratura sembra che le cellule normali si proteggano dall’iperglicemia mediante una down-regulation dei trasportatori cellulari del glucosio glut-1, -2 o -3 e che a una loro up-regulation, presente per esempio durante la sepsi, faccia seguito un eccessivo ingresso di glucosio nella cellula; la terapia insulinica intensiva potrebbe, quindi, prevenire la glucotossicità. tab. 1 evoluzione dei parametri laboratoristici del paziente. giorno 1° (dea) 2° (dea) 3° (rianimazione) 6° (rianimazione) wbc (x 10 3/ul) 0,75 0,53 0,650 12.530 creatinina (mg/dl) 3,8 3,3 3,3 5,3 na + mmol/l 129 149 157 157 ldh ui/l 517 982 1822 2321 ph 7,06 7,15 7,38 glicemia (mg/dl) 2052 934 357 131 pcr (mg/dl) n.n. < 0,5 16,2 14,8 24,4 45 casi clinici em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 30 numerosi sono gli studi condotti per valutare gli effetti di un controllo aggressivo delle glicemie: primo tra tutti quello condotto da van den berghe et al., pubblicato su nejm nel 2001, in cui veniva diffusamente raccomandato un trattamento intensivo per controllare la glicemia nei pazienti settici (entro un range di valori tra 80-110 mg/dl), supportato da dati che dimostravano un vantaggio in termini di sopravvivenza. tuttavia, sebbene alcune linee guida raccomandino uno stretto controllo della glicemia nei pazienti critici, attualmente non vi è su tale argomento una chiara e univoca evidenza tra le tante sistematiche review e metanalisi presenti in letteratura. i risultati degli studi, infatti, sembrano essere contrastanti ed emergono spesso i rischi e le incertezze relate a un approccio sul controllo glicemico troppo aggressivo. a tal proposto, un interessante e ampio studio internazionale randomizzato è apparso su nejm nel 2009 (intensive versus conventional glucose control in critically ill patients) e ha coinvolto malati adulti critici (oltre 6000 pazienti in 42 diversi ospedali). il lavoro ha dimostrato come se si utilizza un intensivo controllo glicemico (81-108 mg/dl), rispetto al mantenere i valori uguali o inferiori a 180 mg/dl, il rischio assoluto di morte risulti aumentato del 2,6% a 90 giorni. quindi un eccessivo e più intensivo monitoraggio glicemico non può essere raccomandando negli adulti critici, essendo superiore in termini di mortalità, probabilmente per gli avversi effetti che hanno sul sistema cardiovascolare sia l’ipoglicemia sia l’eccesso di insulina. altre analisi letteraturali mostrano inoltre come vi sia un’associazione tra mortalità ed elevate dosi di insulina, giustificata dalla grave insulino-resistenza dei malati più gravi (e a rischio maggiore) e come i benefici terapeutici siano da attribuire al migliore controllo glicemico/metabolico, più che alla dose assoluta di insulina somministrata. in conclusione, nonostante la mancanza di una chiara evidenza a tale riguardo, sicuramente nella nostra esperienza è di fondamentale importanza il mantenimento di una glicemia vicina al range fisiologico (< 150 mg/dl), nel paziente sia diabetico sia non, associata all’utilizzo precoce e corretto del protocollo di rivers. questo porta a ottimi risultati in termini di riduzione di mortalità e morbilità nei pazienti settici e permette, inoltre, di ottenere buone risposte terapeutiche anche in pazienti come il nostro, caratterizzati in partenza da uno stato di aplasia midollare, associato a una grave e severa compromissione generale e dell’assetto glicometabolico. bibliografia fahy bg, sheehy am, coursin db. glucose control in the intensive care unit. crit care med 2009; 37(5): 1769-1776. langouche l, vanhorebeek i, van den berghe g. therapy insight: the effect of tight glycemic control in acute illness. nat clin pract endocrinol metab 2007; 3(3): 270-278. mesotten d, van den berghe g. clinical potential of insulin therapy in critically ill patients. drugs 2003; 63(7): 625-636. rivers e, nguyen b, havstad s et al.; early goal-directed therapy collaborative group. early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. n engl j med 2001; 345(19): 1368-1377. surviving sepsis campaign. international guidelines for managment of severe sepsis and septic shock: 2008. intens care med 2008; 34: 17-60. the nice-sugar study investigators. intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. n engl j med 2009; 360: 1283-1297. van den berghe g. how does blood glucose control with insulin save lives in intensive care? j clin invest 2004; 114: 1187-1195. van den berghe g, wilmer a, hermans g et al. intensive insulin therapy in the medical icu. n engl j med 2006; 354: 449-461. casi clinici em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 31 hrev_master dear editor, in the recently published article by mclatchie et al., the authors state that emergency clinicians may miss acute aortic syndrome (aas) by not considering it as a possibility, being falsely reassured by atypical or resolved symptoms, or mistaking it for other more common conditions.1 the authors emphasise the importance of always considering aas in the differential diagnosis of chest, back or abdominal pains, collapse, perfusion deficits or neurological compromise and suggest a risk stratification scoring system such as add-rs in combination with d-dimer to standardise the approach and help physicians discern which patients to scan. we agree with all these statements, but we believe that pointof-care ultrasound (pocus) can play a primary role in the early identification of these patients, particularly for the promptly diagnosis of acute aortic dissection. ct angiography is traditionally considered the gold standard technique for the diagnosis of aas,2 but it requires time in a time-dependent condition. as a consequence, pocus can play a pivotal role in the early diagnosis of aas, since emergency clinicians routinely use ultrasound to evaluate the heart and aorta for pathology. compared to ct imaging or trans-oesophageal echocardiography, pocus is a rapid, simple and non-invasive method of diagnosis, that can aid emergency clinicians in the early detection and treatment of life-threatening conditions. considering the aortic dissection, the identification of direct sonographic signs, such as the presence of intimal flap or intramural haematoma with thickening of aortic walls greater than 5 mm, or indirect signs including ascending aorta enlargement 4 cm or greater, pericardial tamponade or effusion, or aortic valve regurgitation, can augment clinical decision making.3 visualization of an intimal flap by us may carry a sensitivity of 67-80% and specificity of 99-100% for dissection.4 gibbons et al. were able to diagnose 96.4% of patients who presented with an aortic dissection (100% of type a dissections) using pocus. the only patient not diagnosed with pocus had a stanford type b dissection limited to the descending thoracic aorta. the most common positive finding was an intimal flap, that was 100% specific for aortic dissection.5 fojtik et al. presented a series of five cases of aortic dissection that were diagnosed by emergency clinicians using us.4 perkins et al. described a case of a type a aortic dissection in a woman with chest pain radiating to her neck and back, that was promptly diagnosed by emergency clinicians using pocus. the patient was operated immediately before further complication occurred.6 an aortic dissection with aneurysmal degeneration in a patient presenting to the emergency with back pain was rapidly identified with pocus by emergency clinicians and lead to rapid treatment.7 in our experience, we report the case of a 90-year-old man who presented to our emergency with abrupt onset of dyspnea and chest pain. we immediately performed a pocus demonstrating a dilatated aortic root and an extension of a flap towards the aortic valve cusp in the area of an aneurysmal thoracic aortic root in absence of pericardial effusion, allowing an immediate diagnosis of acute type a aortic dissection (online supplementary materials, video 1). since aortic dissection is a vascular emergency with a high morbidity and mortality, where for every hour that the diagnosis is missed, the mortality rate increases by at least 1% without treatment,8 we strongly recommend always investigating the heart and aorta using pocus, which, even with a limited vision, allows for a timely diagnosis and a proper patient management without loss of time. emergency care journal 2023; volume 19:11433 [emergency care journal 2023; 19:11433] [page 65] comments on “why do emergency department clinicians miss acute aortic syndrome? a case series and descriptive analysis” andrea vercelli,1 eleonora berardi,2 erika poggiali1 1emergency department, guglielmo da saliceto hospital, piacenza; 2emergency department, university hospital of parma, italy correspondence: andrea vercelli, emergency department, “guglielmo da saliceto” hospital, via giuseppe taverna 49, piacenza, italy. tel.: +39.0523.303044. e-mail: a.vercelli@ausl.pc.it key words: aortic dissection, aorta, point-of-care ultrasound, ultrasound. contributions: av and eb, wrote the manuscript; eb and ep, took care of the patient and performed point-of-care ultrasound; ep critically revised the draft. all the authors approved the final version. conflict of interest: ep is member of the editorial board of emergency care journal. the authors declare no potential conflict of interest, and all authors conform accuracy. availability of data and materials: all data underlying the findings are fully available upon reasonable request to erika poggiali, e.poggiali@ausl.pc.it ethics approval and consent to participate: not applicable. informed consent: not applicable. received for publication: 26 april 2023. accepted for publication: 8 may 2023. this work is licensed under a creative commons attribution 4.0 license (by-nc 4.0). ©copyright: the author(s), 2023 licensee pagepress, italy emergency care journal 2023; 19:11433 doi:10.4081/ecj.2023.11433 publisher's note: all claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. any product that may be evaluated in this article or claim that may be made by its manufacturer is not guaranteed or endorsed by the publisher. no nco mm er cia l u se on ly references 1. mclatchie r, wilson s, reed m, et al. why do emergency department clinicians miss acute aortic syndrome? a case series and descriptive analysis. emerg care j 2023;19:11153. 2. hiratzka lf, bakris gl, beckman ja, et al. 2010 accf/aha/aats/acr/asa/sca/scai/sir/sts/svm guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease: a report of the american college of cardiology foundation/ american heart association task force on practice guidelines, american association for thoracic surgery, american college of radiology, american stroke association, society of cardiovascular anesthesiologists, society for cardiovascular angiography and interventions, society of interventional radiology, society of thoracic surgeons, and society for vascular medicine. circulation 2010;121:e266–369. 3. nazerian p, mueller c, vanni s, et al. integration of transthoracic focused cardiac ultrasound in the diagnostic algorithm for suspected acute aortic syndromes. eur heart j 2019;40:1952-60. 4. fojtik jp, costantino tg, dean aj. the diagnosis of aortic dissection by emergency medicine ultrasound. j emerg med 2007;32:191-6. 5. gibbons r, smith d, mulflur m, et al. 364 point-of-care ultrasound for the detection of aortic dissections in the emergency department. ann 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cj .it franca refatti, maria grazia allegretti*, amelia marzano°, claudio ramponi^, enrico baldantoni** medicina d’urgenza e pronto soccorso ospedale di trento, apss (azienda provinciale per i servizi sanitari) * direzione ospedale di trento apss ° servizio formazione apss ^ direttore medicina d’urgenza e pronto soccorso ospedale di trento apss ** direttore ospedale di trento apss il processo formativo del medico neoinserito in pronto soccorso l’esperienza dell’ospedale santa chiara di trento introduzione le competenze professionali tecniche, organizzative e relazionali sono fondamentali nel condizionare gli esiti delle cure, in particolare in pronto soccorso, ambiente “turbolento” caratterizzato dall’elevato volume di attività e dalla necessità di assumere decisioni in condizioni di incertezza. mentre vi sono consolidate esperienze sull’inserimento di personale infermieristico, per i medici la tradizione è quella di “imparare a nuotare nell’acqua alta”, in altre parole si dà per scontato che la competenza si acquisisca comunque anche se con inevitabili “pedaggi” da pagare. negli ultimi anni, tuttavia, è maturata la consapevolezza dell’importanza di garantire, anche attraverso un maggior impegno nella formazione del personale, livelli adeguati di sicurezza clinica ed organizzativa nell’erogazione delle cure, sia nei confronti dei pazienti, che dei professionisti che le cure attuano. coerentemente altresì con i principi ed i valori di riferimento dell’azienda provinciale per i servizi sanitari (apss) enunciati nel programma aziendale di sviluppo strategico (pass) 2009: «...la competenza professionale, l’autonomia, la responsabilità (il rendere conto), la legalità, la trasparenza, l’imparzialità, la buona amministrazione, la lealtà, lo spirito di servizio, la collaborazione, la continua spinta al miglioramento…» è apparso impororganizzazione e formazione emergency care journal sintesi la complessità organizzativa dell’unità operativa di medicina d’urgenza e pronto soccorso dell’ospedale di trento e la specificità delle competenze cliniche e relazionali necessarie, non supportate finora in italia da percorsi formativi dedicati di una scuola di specialità, ci ha stimolato a costruire un percorso strutturato di inserimento graduale del medico neoassunto, che gli dia l’opportunità di essere supportato nel processo di acquisizione delle competenze necessarie per la sicurezza propria e del paziente. tenuti in debito conto gli aspetti metodologici derivanti dalla teoria dell’apprendimento dell’adulto e in particolare dell’apprendimento sul campo attraverso la riflessione sull’esperienza, sono state introdotte la figura del tutor e la metodologia del briefing/debriefing, ed è stato predisposto un percorso di inserimento che specifica attività, tempi, finalità, opportunità di apprendimento ed un calendario riportante, per ciascun turno, il medico “esperto” di riferimento. il percorso, accreditato ecm come formazione sul campo, è stato sperimentato e sottoposto alla valutazione del medico inserito, del direttore del pronto soccorso e dei colleghi: sono risultati particolarmente utili gli elenchi delle opportunità di apprendimento e la presenza del tutor quale facilitatore dell’apprendimento e coordinatore del processo. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 22 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione tante supportare il nuovo arrivato offrendogli un percorso di inserimento in linea con le aspettative dei vari attori coinvolti, ovvero i cittadini, l’organizzazione e il professionista stesso. l’apss ha predisposto una procedura per l’inserimento lavorativo dei neoassunti (2007) per i dipendenti di tutti i profili professionali. per prima cosa vengono resi disponibili documenti di interesse trasversale quali il pass e quelli relativi al sistema aziendale di gestione della sicurezza dei lavoratori, alla tutela della privacy ed alla promozione della salute. successivamente, dopo la descrizione della struttura gerarchica ed organizzativa nella quale il dipendente verrà inserito, effettuata dalla direzione medica di ospedale, si attua la “formazione specifica” nell’unità operativa di assegnazione. il momento dell’inserimento dei nuovi medici è espressione di un approccio orientato all’apprendimento1 che sarà sfondo di tutta la vita lavorativa del dipendente dell’apss. questo tipo di approccio è ormai ritenuto necessario all’interno delle grandi organizzazioni ed ancor più nell’ambiente sanitario, in cui i risultati dipendono dall’apporto di tutti e dalla condivisione ed integrazione di conoscenze scientifiche e competenze organizzative, professionali specifiche e relazionali (apprendimento organizzativo). apprendimento organizzativo e learning organization l’apss si propone di essere un’organizzazione orientata alla valorizzazione delle proprie conoscenze, all’apprendimento ed al cambiamento continuo, avvalendosi del patrimonio di conoscenze sviluppato e mantenuto nel tempo2, chiarendo che l’apprendimento organizzativo deve essere finalizzato all’empowerment dei professionisti che la costituiscono3, con un investimento importante nella loro formazione. negli anni ’90 si è delineata una linea di pensiero sui sistemi organizzativi che può essere riassunta nell’affermazione di quaglino: «…la competitività delle organizzazioni in termini di qualità dei prodotti/servizi è funzione diretta delle competenze (conoscenze, capacità, qualità) possedute dagli attori organizzativi»4. da qui l’enfasi data all’apprendimento all’interno delle organizzazioni ed al valore della conoscenza, non solo patrimonio del singolo ma dell’organizzazione stessa. il modello proposto è quello della learning organization di mintzberg5, organizzazione orientata all’apprendimento, vale a dire organizzazione che impara, che incoraggia l’apprendimento dei suoi membri. «le organizzazioni che apprendono sono quelle nelle quali le persone aumentano continuamente la loro capacità di raggiungere i veri risultati cui mirano; nelle quali si stimolano nuovi modi di pensare orientati alla crescita; nelle quali si lascia libero sfogo alle aspirazioni collettive, e nelle quali, infine, le persone continuano ad imparare come si apprende insieme»6. nell’ambiente lavorativo «divengono protagonisti del processo formativo i capi, i colleghi, i collaboratori, altri attori organizzativi al di fuori della linea gerarchica, i fornitori, i clienti: in altre parole tutti coloro che risultano influenzati dalle prestazioni dei soggetti»4. la learning organization garantisce che l’ambiente di lavoro sia quello in cui, in modo ottimale, possono essere sviluppate le competenze. molte ed imprevedibili sono, infatti, le opportunità di sfruttare le esperienze che la realtà propone, ma tali esperienze fanno crescere, costruiscono competenze se l’organizzazione sa costruire un ambiente in cui il professionista possa farsi coinvolgere, mettersi in gioco ed approfittare dell’esperienza per costruire sapere professionale. tutorship e metodologie formative la teoria andragogica sviluppata da malcom knowles, che negli anni ‘80 riprese il termine andragogia definendola «l’arte e la scienza di aiutare gli adulti ad imparare», si basa sull’assunto che gli adulti hanno necessità di essere coinvolti direttamente nell’intervento formativo che deve essere centrato sulla vita reale e sui problemi che essa presenta, di poter applicare quanto appreso nel breve-medio periodo, di veder riconosciuto e valorizzato il loro bagaglio di esperienze7. in altre parole, è necessario utilizzare sia un metodo di ragionamento logico-deduttivo, che partendo dalla teoria re-interpreti l’osservazione della realtà, che induttivo che riporti le osservazioni della realtà ai modelli teorici di riferimento. questa modalità deduttivo-induttiva è propria del metodo scientifico sperimentale e ben si adatta alle professioni sanitarie. l’attività formativa, ancorché centrata sull’esperienza, deve essere progettata e prevedere una figura che aiuti il discente a riconoscere e comprendere i processi di apprendimento. le funzioni che questo “facilitatore dell’apprendimento” deve svolgere non sono necessariamente legate ad un ruolo di formatore professionista, ma sono riassumibili in una funzione di tutorship che può essere svolta da figure con professioni e mandati istituzionali diversi8. il medico è chiamato sempre più spesso, anche nelle corsie di ospedali non universitari, a svolgere funzioni di “insegnamento”, non sempre formalizzato, ma che può essere definito attività di tutoraggio. questa figura di insegnante dovrebbe possedere una vasta gamma di conoscenze, competenze e qualità personali, oltre alla conoscenza di strategie di tipo organizzativo e di insegnamento9,10. le metodologie del briefing e debriefing sono sicuramente utili per favorire l’apprendimento partendo da un’esperienza diretta quale quella che si verifica nell’ambiente lavorativo. sono metodologie molto utilizzate nel campo militare e della protezione civile, di solito in occasione di una missione rischiosa: il briefing per la sua preparazione (ricevere informazioni, riflettere sulle finalità e difficoltà possibili) ed il debriefing per discuterne poi gli esiti (individuazione di errori, opportunità ed apprendimenti strumentali e comunicativo-relazionali) 11,12. materiali e metodi obiettivi del progetto il progetto è stato predisposto tenendo conto di tre macro-obiettivi: • acquisizione di strumenti per sapersi orientare nell’organizzazione; • approfondimento e contestualizzazione di competenze cliniche; • acquisizione di competenze relazionali. in particolare, si è posta attenzione all’applicazione pratica di linee guida, procedure e protocolli, alla presa in carico del paziente garantendo la continuità delle cure, anche attraverso la condivisione delle informazioni e l’integrazione fra gli operatori delle diverse professioni, all’utilizzo delle attrezzature in uso in reparto, dei farmaci e dei presidi disponibili, all’adozione di comportamenti responsabili all’interno dell’organizzazione e dell’équipe. contesto l’esperienza dell’inserimento si è svolta nel ps dell’ospedale s. chiara, ospedale principale della provincia autonoma di trento. il s. chiara è una struttura polispecialistica, dotata di circa 800 posti letto, il cui bacino di utenza è stimabile in circa 300.000 persone residenti nell’area di competenza, ma che, di fatto, risponde, per le problematiche cliniche più rilevanti, ai bisogni di tutta la provincia (500.000 residenti ai quali, nei periodi estivo e invernale, si aggiunge un elevato numero di turisti). l’attività si svolge, per i codici bianchi e verdi, negli ambulatori, per i codici gialli e rossi, nell’area urgenza e, per pazienti che richiedono un monitoraggio e/o un trattamento fino a 24 ore, nell’osservazione breve (8 posti letto). progetto il progetto è stato pensato per professionisti con formazione postuniversitaria non specifica, in genere di tipo internistico o chirurgico, con esperienze lavorative diverse, chiamati ad operare in una realtà caratterizzata da imprevedibilità e di incertezza, cosa che rende ragione di un progetto caratterizzato da variabilità nei tempi e nelle modalità di raggiungimento degli obiettivi, ma anche di apertura rispetto al tipo di obiettivi, alcuni voluti ed imprescindibili, altri ottenuti in modo inaspettato.13 un medico con lunga esperienza lavorativa e formato all’attività di tutoring e alla gestione dei briefing e debriefing, coordina il percorso e fa da ponte fra il professionista e l’organizzazione; sono individuati inoltre, per ogni inserimento, altri due medici “esperti” di riferimento. a supporto del percorso sono stati predisposti: • programma delle attività e dei tempi (variabili e da definire per ciascun professionista), sede di svolgimento (triage, ambulatori, sala urgenze, osservazione breve) e finalità (scheda 1). ini zialmente il neo-inserito osserverà le attività, poi lavorerà sotto supervisione e successivamente in autonomia con supporto, se necessario; per ciascun turno è indicato il medico “esperto”; • due tabelle riportanti le opportunità di apprendimento che il nuovo inserito si può aspettare dal lavoro negli ambulatori e in sala urgenze; non sono chiuse per poter aggiungere obiettivi “dimenticati” o raggiunti inaspettatamente e prevedono uno spazio dove i medici “esperti” segnalano il raggiungimento di ciascun obiettivo e la data di rilevazione (tabelle 1 e 3); • una tabella con l’elenco delle attrezzature di maggior impegno tecnologico da conoscere e saper usare, in particolare prima dell’esperienza in sala urgenza (tabella 2). esperienza a tutto il 2008 sono stati inseriti tre medici con il progetto predisposto; di seguito si descrive l’insemateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 27 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 28 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione scheda 1 fasi e tempi, progetto generico che deve essere personalizzato per ciascun inserimento. attività finalità tempi briefing iniziale finalità del briefing è la preparazione all’esperienza mediante 1 ora la presentazione del percorso di inserimento, degli aspetti e 30 minuti organizzativi e pratici del contesto, delle sue regole, degli obiettivi e delle performances attese. istruzione all’uso presentazione del sistema informatico in uso, sio, indicazioni sulla 3 ore di strumenti di base modalità di compilazione della cartella e delle principali linee guida triage affiancamento ad un infermiere esperto, con la finalità di vedere 1 turno nella pratica le modalità con cui vengono applicate le procedure di 7 ore di triage e con cui vengono assegnati i codici di gravità, è occasione inoltre di confrontarsi con l’attività svolta dal medico individuato per ciascun turno per l’integrazione con l’infermiere rispetto a questa tecnologia. briefing preparazione all’esperienza in ambulatorio, presentazione della 20 minuti tabella 2. ambulatorio 1 affiancamento e successiva attività con supervisione del collega orientativamente esperto. l’obiettivo è quello di acquisire abilità organizzative, da 2 a 5 turni comunicative e relazionali contingenti e contestualizzare nella nostra realtà organizzativa le competenze cliniche già possedute. debriefing finalità sono trasformare l’esperienza in apprendimento attraverso 1 ora e 30 minuti la riflessione critica, stimolare la riflessione sull’andamento del percorso ed analizzare eventuali incidenti critici, valutare progressi e difficoltà nell’apprendimento, individuare eventuali necessità di approfondimento. briefing preparazione all’esperienza in sala urgenza. presentazione delle 20 minuti tabelle 2 e 3. sala urgenze affiancamento e successiva attività con supervisione del collega orientativamente esperto. l’obiettivo è quello di contestualizzare nella nostra realtà da 2 a 5 turni organizzativa le competenze cliniche già possedute, in particolare per quanto riguarda la presa in carico di pazienti in situazioni di criticità. debriefing come nel primo debriefing, stimolando anche la riflessione 1 ora e 30 minuti sulla gestione di singoli pazienti con quadri clinici di particolare peso clinico. attività autonoma in normale turnistica di ps 1-2 mesi briefing preparazione all’esperienza in osservazione breve. 20 minuti osservazione breve affiancamento e successiva attività con supervisione del collega 1 turno di 12 ore esperto. l’obiettivo è quello di mettere in evidenza le peculiarità della gestione dei pazienti in osservazione breve, essa viene svolta per pazienti che necessitano di alcune ore, al massimo 24, di osservazione clinica e/o trattamento e/o approfondimenti diagnostici, con l’obiettivo di garantire un adeguato studio e trattamento del paziente, evitando un’ospedalizzazione impropria. devono essere chiare le modalità con cui il percorso assistenziale intraospedaliero può essere accelerato attivando direttamente i servizi specialistici presenti nell’interno dell’ospedale. a conclusione di questo periodo, i pazienti possono essere rinviati a domicilio, ricoverati o trasferiti. debriefing opportunità di operare una riflessione rispetto alle competenze 2 ore sviluppate, alla fine del percorso di inserimento. partendo dalla riflessione sull’esperienza sin qui fatta, evidenziare necessità di approfondimento e le necessità formative prioritarie. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 29 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it rimento del primo, completato in 4 mesi, 2 di inserimento progressivo e 2 di attività autonoma in ambulatorio e sala urgenza (vedi scheda 2). nel corso del briefing iniziale è stato descritto il percorso, sono stati trattati i più rilevanti aspetti organizzativi e pratici del contesto e sono stati presentati gli obiettivi di budget. inoltre sono stati indicati testi di approfondimento specialistico, le linee guida interne disponibili ed il manuale di procedure di triage; gli sono stati resi disponibili i documenti relativi alla normativa sulla sicurezza ed alle politiche e procedure ospedaliere stilate secondo le indicazioni della joint commission international (jci)14 con cui è accreditato il s. chiara dal 2005. infine si sono condivisi il calendario di lavoro e le tabelle con i relativi obiettivi di apprendimento. l’attività lavorativa si è svolta come descritto nella scheda 1, mentre le fasi e i tempi si sono in parte adattati alle necessità esplicitate dal collega (scheda 2); in particolare si sono realizzati due debriefing non programmati, “spontanei”, nel corso dei quali si sono discussi i casi clinici difficili, rivalutando assieme le cartelle cliniche, riflettendo sulle motivazioni logiorganizzazione e formazione tab. 1 possibili opportunità di apprendimento della fase di affiancamento in ambulatorio. attività data firma commento utilizzo programma informatico sio compilazione cartella clinica integrazione con l’infermiere e il personale di supporto integrazione con l’infermiere di triage presa in cura di pazienti, richiesta di accertamenti, eventuale terapia, dimissione identificazione dei pazienti da inviare in osservazione breve o osservazione di reparto diverse modalità di dimissione, in particolare ricoveri e trasferimenti dimissione di pazienti inviati dal triage in consulenza secondo le modalità fast-track previste prescrizione di accertamenti alla dimissione secondo i raggruppamenti di attesa omogenei rao ricovero in carenza di posti letto in ospedale, procedura ricoveri sovrannumerari, trasferimento in ospedali convenzionati o di distretto suture utilizzo dpi (dispositivi di protezione individuale) procedura in caso di puntura di ago sospetto infetto o contaminazione con liquidi biologici di personale dipendente certificati inail e autorità giudiziaria tab. 2 apparecchiature in uso in pronto soccorso ed in particolare, in sala urgenza. attrezzatura data firma commenti defibrillatore pacing/cardioversione monitor ventilatore cpap pompa siringa ecografo materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 30 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it che delle scelte, sulle soluzioni attivate e sulle possibili scelte alternative. dopo i primi due mesi di inserimento progressivo ed i due di lavoro autonomo, al neo assunto è stato assegnato il primo turno in osservazione breve, considerato momento conclusivo del percorso ed inizio della effettiva autonomia. un debriefing finale è stato utilizzato per ripensare all’intero percorso, in particolare rispetto alle competenze sviluppate ed a ulteriori necessità formative. è stata l’occasione per riflettere sul grado di inorganizzazione e formazione tab. 3 casi clinici e attività che possono realizzarsi in sala urgenza. patologia/linee guida data firma commenti arresto cardiaco/acls politrauma/atls shock insufficienza cardiaca e respiratoria dolore toracico/tripss coma intossicazione emorragia addome acuto ictus accoglimento paziente in elisuperficie gestione paziente neurochirurgico ed eventuale trasferimento se necessario richiesta e somministrazione di emoderivati, consenso informato decesso, compilazione documentazione, prelievo cornee e tessuti scheda 2 percorso del collega che non aveva precedenti esperienze lavorative in pronto soccorso. attività finalità tempi inizio percorso briefing iniziale 1 ora e 30 minuti primi 15 giorni istruzione all’uso di strumenti di base 3 ore triage: osservazione 1 turno di 7 ore ambulatorio: osservazione, affiancamento e supervisione 5 turni debriefing 1 ora e 30 minuti sala urgenze: osservazione 3 turni 45 giorni ambulatorio: attività autonoma 29 turni debriefing spontanei 2 incontri di 1 ora briefing 20 minuti prima settimana sala urgenze: affiancamento e supervisione 3 turni in affiancamento del terzo mese 3 turni con supervisione del collega esperto debriefing con la presenza del tutor individuale 1 ora e 30 minuti briefing con la presenza del tutor individuale 20 minuti terzo e quarto mese attività autonoma in pronto soccorso circa 2 mesi inizio del quinto mese briefing 20 minuti completamento osservazione breve: affiancamento e supervisione 1 turno di 12 ore del percorso debriefing 2 ore materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 31 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione tegrazione raggiunto con i professionisti e gli operatori del reparto e dell’ospedale nonché sugli aspetti relazionali con pazienti e familiari in una realtà di particolare impatto emotivo quale il pronto soccorso. è emersa la consapevolezza di acquisizione di nuovi saperi assieme ad un “senso di appartenenza” al reparto ed una maggiore assunzione di responsabilità nei confronti, oltre che dei pazienti, anche dell’organizzazione. valutazione del percorso alla conclusione del percorso di inserimento sono state svolte interviste al responsabile del reparto, ad alcuni colleghi e al medico inserito, per chiedere loro un giudizio complessivo sul progetto. il direttore, giudicando positivamente il percorso formativo, ha deciso di inserirne la documentazione nel fascicolo di ciascun medico nonché di condividerlo con la direzione di ospedale “ufficializzandolo” in un documento di procedura jci. gli altri medici hanno concordato sull’utilità di un percorso strutturato con la definizione di obiettivi di apprendimento e l’identificazione di una figura di coordinamento. il collega neo assunto ha particolarmente apprezzato la presenza di una progettualità per il suo inserimento e si è sentito tranquillizzato dal sentire che l’organizzazione si faceva carico della sua sicurezza oltre che di quella del paziente. conclusioni l’acquisizione ed il mantenimento delle competenze professionali rappresenta un fattore critico per la sicurezza ed in questo ambito la fase di inserimento è sicuramente la più significativa perché può condizionare tutte le fasi successive. nel caso del pronto soccorso, che rappresenta un ambito professionale molto delicato, la proposta di un percorso strutturato di inserimento ha incontrato il favore dei colleghi. la prima esperienza ha evidenziato la necessità di grande elasticità per adeguarsi alle competenze dei nuovi arrivati, molto varie e legate alle loro esperienze precedenti. è confermata l’utilità degli elenchi delle opportunità di apprendimento e delle attrezzature da conoscere e saper usare; si sono dimostrate utili al tutor, per seguire il percorso del collega, ma soprattutto al collega stesso che li ha utilizzati quali strumenti di autovalutazione dei propri progressi. un’ulteriore conferma dell’efficacia formativa del progetto è l’assegnazione, da parte della commissione provinciale per la formazione continua, dei crediti ecm come “formazione sul campo”15 (25 per il nuovo inserito e 12 per i medici direttamente coinvolti). è emersa la necessità che in reparto vi sia un certo numero di medici in grado di svolgere la funzione di tutor, funzione che, pur richiedendo attitudini personali, non può essere improvvisata e deve essere supportata da specifiche competenze; a tal scopo potrebbe essere utile predisporre momenti di formazione sugli aspetti metodologici dell’educazione dell’adulto. tutto ciò richiede, è innegabile, un forte impegno di risorse, certamente ripagato dallo sviluppo del patrimonio di saperi professionali e dalla garanzia di favorire l’inserimento di un professionista competente, con un forte senso di appartenenza e determinato a portare il proprio contributo nella vita del gruppo e del reparto stesso. bibliografia 1. apss, pass 2009, programma aziendale di sviluppo strategico 2005-2009. trento: azienda provinciale per i servizi sanitari, 2005. 2. apss (2007). bilancio sociale e del capitale intellettuale. docu mento redatto a cura della direzione amministrazione, controllo e affari generali azienda provinciale per i servizi sanitari. trento, 2007, p. 11. 3. zannini l. la tutorship nella formazione degli adulti. uno sguardo pedagogico, milano, edizioni angelo guerini e associati, 2005, p. 51. 4. cortese cg, quaglino gp. verso la learning organization: nuove figure di formatore. in quaglino g.p. scritti di formazione (19781998), franco angeli, milano, 2203. 5. mintzberg h., westley f. cycles of organizational change. strategic management journal, vol. 13, special issue: funda mental themes in strategy process research (winter, 1992), john wiley & sons, 1992, pp. 39-59. 6. sorge c. gestire la conoscenza, sperling & kupfer editori, milano; 2000, pag. 34. 7. knowles m. (trad it.). 1996. quando l’adulto impara. milano: franco angeli ed., 1973. 8. renga g, paterno m, naccarella f et al. dalle esperienze alla formazione del tutor area dei medici. in a. castellucci et al., viaggi guidati – il tirocinio e il processo tutoriale nelle professioni sociali e sanitarie. franco angeli, milano, 1997. 9. glennys p, bligh j. recent perspectives on clinical teaching. medical education 2001; 35: 409-414. 10. paukert jl, richards bf. how medical students and residents describe the roles and characteristics of their influential clinical teachers. acad med 2000; 75: 843-845. 11. boud dj. come aiutare gli studenti ad apprendere dall’esperienza. in c. cox kr, ewan ce. insegnare la medicina. raffaello cortina ed., milano, 1989, pp.78-83. 12. kenardy j. the current status of psychological debriefing. british medical journal, 2000; 321: 1032-1033. 13. lipari d. progettazione e valutazione nei processi formativi. edizioni lavoro, roma, 1995. 14. apss (2008), politiche e procedure jci ospedale s. chiara, in http://intranet.apss.tn.it/gdl/jci 15. conferenza stato-regioni. seduta del 20 maggio 2004: reper torio atti n. 1992 del 20 maggio 2004. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 32 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione abstract the organizational complexity of the emergency de partment (ed) of santa chiara hospital (trento, italy), together with the peculiar type of clinical and human interactions competence required in the field (until now in italy there is not a specific postgraduate course for ed physicians), prompted us to devise a structured program to appointing the new physician in order to help him to gradually acquire the skills needed to perform in a safe, for him and for the patients, setting. considering the methodological aspects stemming from the theory of adult learning and, in particular, learning from reflection on fieldwork experiences, the presence of a tutor and the briefing/debriefing methodology were given a central position in the program. activities, timing, goals, learning opportunities were then specified together with a calendar showing the expert physician to refer to for each work shift.the program, accredited as ecm, was tested and presented for evaluation to the newcomers themselves, to the head of the emergency unit and to the expert colleagues, receiving a positive appraisal. of high value were considered the list of learning opportunities and the presence of a tutor as coordinator of the process. la piattaforma e-learning di cgems è ora disponibile! effettui il corso fad gratuito abbinato al suo abbonamento per ricevere 10 crediti formativi ecm gentile abbonata/o, la informiamo che è disponibile la piattaforma e-learning per svolgere i corsi ecm fad a lei riservati. per effettuare i corsi è necessario collegarsi al nostro sito www.cgems.it e accedere, previa registrazione gratuita, alla sezione “myhome”. se non ricorda i suoi dati di accesso, può riceverli nuovamente tramite una procedura automatica, cliccando su “hai dimenticato i tuoi dati di accesso?”. all’interno della sua myhome, selezionando sulla barra color oro posta in alto la voce “formazione – ecm”, è possibile visualizzare i corsi a lei abilitati. cliccando sul pulsante “accedi al corso”, dopo aver inserito gli eventuali dati personali integrativi, utili per la rendicontazione finale, potrà iniziare il percorso formativo. il corso è strutturato in lezioni (il materiale didattico era già a disposizione in formato pdf nella sua myhome e sulla rivista cartacea – articoli contrassegnati con simbolo ) al termine delle quali sono presenti i questionari intermedi di valutazione progressiva di apprendimento. i test intermedi sono utili soltanto per verificare il progressivo apprendimento dei discenti, e non ai fini del punteggio finale che al contrario sarà generato a partire dal questionario finale del corso. concluso il questionario finale, occorre compilare per ogni corso il questionario di gradimen to. successivamente sarà reso attivo l’attestato crediti (se il questionario finale di apprendimento è stato superato) e l’attestato di partecipazione. i corsi scadono il 31/12/09. non si lasci sfuggire la possibilità di ricevere i crediti ecm fad rispondendo correttamente ad almeno l’80% delle domande a risposta multipla del questionario finale. per qualsiasi informazione è a sua disposizione il servizio assistenza clienti all’indirizzo e-mail cgems.clienti@cgems.it o al n. 011.37.57.38. cg edizioni medico scientifiche srl 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. ecj 6 2009 def:ecj 6 2009v linee guida per la gestione della coagulazione intravascolare disseminata (cid) l’attivazione disseminata della coagulazione rappresenta un serio epifenomeno di varie condizioni cliniche (sepsi, trauma, neoplasie solide o ematologiche, complicanze della gravidanza, ecc.) di cui contribuisce in modo determinante ad aggravare la prognosi. numerosi studi hanno esplorato le complesse relazioni che legano il burst citochinico che avviene nella systemic inflammatory response syndrome (sirs) e l’attivazione della cascata coagulativa che conduce alla cid, mediata non soltanto dall’attivazione del fattore vii da parte del fattore tissutale ma anche dalla ridotta efficenza dei “sistemi di protezione” della trombosi (antitrombina iii, proteina c attivata, trombomodulina ed inibitore del pa thway del fattore tissutale) e del sistema fibrinolitico. queste premesse hanno condotto persino alla sperimentazione ed all’approvazione di nuove strategie terapeutiche nel corso di shock settico basate su molecole coinvolte nella coagulazione (vedi proteina c attivata), che non hanno dimostrato però di rispettare pienamente i risultati attesi. fino al 2009 tuttavia non erano presenti in letteratura linee guida specificamente volte alla diagnosi ed al trattamento della cid: il gap è stato colmato dalla british haematology society e dalla japanese society of thrombosis and haemostasis che hanno prodotto a distanza di pochi mesi l’una dall’altra due documenti dedicati. vengono affrontati gli aspetti diagnostici (uso di scores, tra cui quello introdotto ormai dal 2001 dall’international society of thrombosis and haemostasis) e terapeutici (criteri per l’uso di plasma, piastrine, eparina non frazionata o a basso peso molecolare, atiii, drotecogin alfa attivato). commento. la prima inevitabile impressione che emerge dalla lettura di entrambi è che la gran parte delle raccomandazioni si fonda su consenso di esperti (non a caso il lavoro giapponese è titolato proprio in questo modo) e non su studi clinici dotati di evidenza di alta qualità (rct, meta analisi, ecc.) assenti in letteratura. di conseguenza, confrontando i due documenti, a fronte di una certa uniformità di atteggiamento su alcuni aspetti consolidati del trattamento (criteri nell’uso di plasma e piastrine) si evidenzia una difformità di raccomandazioni rispetto ad altri aspetti quali l’uso dell’eparina a basso peso molecolare (fortemente raccomandata dai giapponesi, pressochè assente nelle linee guida britanniche), l’uso del drotecogin alfa attivato (previsto dagli inglesi e non utilizzabile in giappone, in quanto non approvato dal ministero), antitrombina iii (consigliata in giappone, non raccomandata dalle linee guida inglesi). tuttavia, malgrado le differenze, i documenti forniscono uno strumento utile al medico d’urgenza per affrontare nella pratica il complesso tema della coagulazione intravascolare disseminata. guidelines for the diagnosis and managment of disseminated intravascular coagulation. british journal of haematology 2009: 145; 2433 wada h et al. expert consensus for the treatment of disseminate intravascular coagulation in japan. thrombosis research, sept 24, 2009 (epub ahead of print). ultrafiltrazione renale continua nei pazienti critici con grave insufficienza renale: alta o bassa intensità di trattamento? la compromissione della funzione renale è un evento che coinvolge circa 2/3 dei pazienti ospedalizzati con patologie critiche. una grave insuffirevisioni dalla letteratura e dal web luca dutto, remo melchio dipartimento di emergenza, ao santa croce e carle, cuneo materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 42 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it revisioni dalla letteratura e dal web emergency care journal materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 43 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it cienza renale complica la degenza in più del 5% dei pazienti critici, provocando la morte in una percentuale che va dal 30 al 60%. l’intensità del trattamento dialitico continuo nei pazienti critici dipende dal flusso del dialisato e dell’ultrafiltrato. sebbene l’ultrafiltrazione abbia un ruolo oramai consolidato nel trattamento dei pazienti critici con grave insufficienza renale, il grado di intensità di tale trattamento non è ancora definito. in questo studio multicentrico sono state confrontati due diversi gradi di intensità di trattamento di ultrafiltrazione (40 mg/kg/h vs 20 mg/kg/h) in 1508 pazienti critici. a 90 giorni dalla randomizzazione entrambi i gruppi presentavano la stessa percentuale di mortalità (44,7% vs 44,7 %; or 1,00). dei sopravvissuti del gruppo ad alta intensità di trattamento il 6,8% era ancora in trattamento dialitico dopo 90 giorni. tale valore non presentava una differenza significativa dal 4,8% del gruppo sottoposto ad ultrafiltrazione a bassa intensità. gli autori concludono che il trattamento dialitico continuativo ad elevata intensità non modifica la mortalità dei pazienti critici con grave insufficienza renale rispetto ad un trattamento di minore intensità. commento. i risultati di questo studio sembrano contraddire quelli di precedenti lavori, dai quali sembrava emergere una riduzione della mortalità nei pazienti sottoposti a trattamento ad alta intensità. ciò potrebbe essere dovuto al fatto che, sebbene l’incremento dell’intensità dell’ultrafiltrazione tenda a ristabilire una composizione plasmatica più fisiologica, questo tipo di trattamento provoca maggiori alterazioni elettrolitiche (ipofosfatemia soprattutto). è tuttavia importante sottolineare che questo lavoro non mette in dubbio l’utilità dell’ultrafiltrazione nei pazienti critici: esso infatti ci informa che mentre è importante raggiungere una soglia minima per ottenere degli outcomes positivi, la “forzatura” della filtrazione non aggiunge nessun beneficio al paziente. the renal replacement therapy study investigators. intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. new england journal of medicine 2009; 361: 1627-1638. cefalea atraumatica in pronto soccorso: un protocollo operativo in questo studio gli autori propongono un protocollo operativo per la cefalea atraumatica in pronto soccorso. il lavoro, che ha coinvolto 686 pazienti, si struttura come un intervention study che si propone di valutare l’impatto dell’applicazione di regole evidence-based sull’uso delle risorse diagnostiche. gli autori propongono differenti percorsi diagnostici a seconda delle diverse modalità di presentazione dei pazienti con cefalea, valutando come oucomes l’impiego delle tc del cranio, delle consulenze neurologiche, il numero di ricoveri ed il tempo di permanenza in pronto soccorso. l’applicazione di tale protocollo sembra ridurre la necessità di consulenze neurologiche (41,2% vs 52,5%; p < 0,01) senza incrementare il numero delle tc encefalo a strato sottile (42,2% vs 38,4%; p ns). l’applicazione di tale protocollo riduce inoltre significativamente il numero di ricoveri (9,0% vs 14,7%; p < 0,05). il numero limitato di patologie maligne individuate nello studio non consente inferenze statistiche sulla sensibilità del protocollo nell’individuazione di tali patologie anche se i dati sembrano indirizzare verso tale ipotesi. commento. l’incidenza della cefalea atraumatica nel dipartimento di emergenza è compresa fra l’1% e il 4%. il protocollo proposto dagli autori tenta di strutturare in un percorso diagnostico i dati forniti dalla letteratura. una limitazione dello studio è rappresentata dalla difficoltà di stratificare tutti i pazienti cefalagici utilizzando degli scenari clinici. un pregio del lavoro è quello di aver testato un protocollo diagnostico mediante un disegno di tipo prospettico osservazionale nella realtà del pronto soccorso, dove l’esecuzione di studi clinici è spesso di difficile conduzione. dutto l. et al. nontraumatic headaches in the emergency department: evaluation of a clinical pathway. headache 2009; 49: 1174-1185. revisioni dalla letteratura e dal web hrev_master [page 66] [emergency care journal 2013; 9:e22] mild to moderate bleeding: diagnostic and therapeutic paths caterina cenci,1 elena silvestri,2 alberto marchi,1 giacomo emmi,2 domenico prisco2 1medical pathology department, careggi university hospital, florence; 2experimental and clinical medicine department, university of florence, florence, italy abstract we consider mild to moderate bleedings all bleeding events that do not meet the criteria proposed by the international society of thrombosis and haemostasis (isth) for the definition of major bleeding. as regards the approach to the bleeding patient, the first step is undoubtedly an accurate collection of clinical history and overall physical examination. then, the etiological diagnosis of a bleeding disorder uses a series of laboratory investigations, divided into first level tests, which are intended to identify the altered phase of the hemostatic process, and second level ones, i.e. more specific tests used if screening tests are negative or to better characterize the alteration identified by them. for the treatment of a bleeding disorder there are several approaches, all strictly dependent on the etiologic diagnosis of this disorder. introduction we consider mild to moderate bleedings all bleeding events that do not meet the international society of thrombosis and haemostasis (isth) criteria1 according to which major bleeding is defined: i) fatal bleeding; and/or ii) symptomatic bleeding in a critical area or organ, such as intracranial, intraspinal, intraocular, retroperitoneal, intraarticular or pericardial, or intramuscular with compartment syndrome; and /or iii) bleeding causing a fall in hemoglobin level of 20 g/l (1.24 mmol/l) or more, or leading to transfusion of two or more units of whole blood or red cells. differently from previous definitions, isth experts did not include in major bleeding bleeding resulting in surgical intervention as a separate criterion as, if no other criteria for major bleeding have been satisfied, performance of surgical interventions will often be minor and not justify categorization as a major bleed.1 thus, many bleedings resulting in surgical procedures have to be considered mild to moderate. bleeding disorders defined as mild to moderate refer to those conditions in which there is an increased tendency to bleeding, in particular associated with trauma and surgery, but in which life-threatening bleeding does not generally occur. therefore, the discrimination between normal and a pathological tendency to bleed is often challenging,2 because most symptoms may occur in healthy subjects, but it is of pivotal importance to identify patients with hemostatic disorders who need investigations and specific treatments. the international society of thrombosis and haemostasis questionnaire the first step of the approach to a bleeding patient is undoubtedly the collection of personal and family medical history as accurately as possible in order to ascertain the type of bleeding disorder and its characteristics, the age of onset of symptoms, the presence of similar events in other family members, the recent exposure to medications, the concomitant presence of other diseases. in this regard, some questionnaires that provide more effective criteria for the formulation of questions and the evaluation of the related answers have been produced. in particular, the isth questionnaire consists of two stages: the first is the collection of a bleeding history following encoded criteria (table 1) and the second is the attribution of a predetermined value to each symptom based on its severity according to a bleeding score (table 2). the use of such questionnaires is actually much debated as they are not applicable in all the conditions; however, they have been demonstrated to be effective in identifying, among patients with a probable bleeding diathesis, those with a real clinical problem that require further diagnostic investigations.3 in particular, although the use of this bleeding score has been formally validated only for von willebrand’s disease patients but not for those with other bleeding disorders, a score greater than 3 in males and more than 5 in females can be considered highly suggestive of the real existence of a bleeding diathesis.4 secondly, it should not be overlooked an accurate general physical examination that must include an assessment of the overall status (vital signs, state of the skin and mucous membranes, any associated sign, consciousness) and the search for specific patterns that may direct the physician to the correct diagnosis.5 for example, the detection of petechiae can evoke the suspicion of thrombocytopenia, bleeding from the mucous membranes can orient towards the von willebrand’s disease or a pathology of platelets, while a muscular hematoma may point to a lack of coagulation factors. the definitive diagnosis of a specific bleeding disorder also employs a series of laboratory tests, divided into first level tests (screening tests), which are intended to identify the altered phase of the haemostatic process, and second level tests, or more specific surveys useful in the case in which screening tests are normal or to better characterize the alteration(s) identified. in the case of altered results, it is necessary to evaluate the accuracy of data, which depends on a correct preparation and manipulation of the sample, and, in any case, confirm it with a repetition of the test on a new sample. first level tests (table 3)6 include blood count with platelet count, bleeding time and/or the more recent platelet function analyzer (pfa)-100, which explore primary haemostasis, prothrombin time (pt), activated partial thromboplastin time (aptt) and the dosage of fibrinogen, which explore the coagulation cascade. according to some, also the determination of ab0 blood group and the tests that explore liver function belong to first level tests, since it is known that group 0 subjects are more prone to develop a bleeding diathesis compared to subjects of other blood groups.7 moreover, given the high prevalence in the population of von willebrand disease, many centers include the immunoassay of von willebrand factor (vwf:ag) associated with the specific assay of the vwf activity on platelet agglutination in the presence of ristoemergency care journal; volume 9:e22 correspondence: caterina cenci, medical pathology department, careggi university hospital, largo brambilla 3, 50134 florence, italy. tel. +39.347.1662592 fax: +39.055.794.6455. e-mail: caterinacenci@gmail.com key words: mild bleeding, moderate bleeding, isth questionnaire. contributions: the authors contributed equally. conflict of interests: the authors declare no potential conflict of interests. received for publication: 15 march 2013. revision received: 2 september 2013. accepted for publication: 5 september 2013. this work is licensed under a creative commons attribution 3.0 license (by-nc 3.0). ©copyright c. cenci et al., 2013 licensee pagepress, italy emergency care journal 2013; 9:e22 doi:10.4081/ecj.2013.e22 no nco mm er cia l u se on ly [emergency care journal 2013; 9:e22] [page 67] cetin (ristocetinic cofactor activity, vwf:rco) and factor viii coagulant activity (fviii:c) in the group of first level tests. second level tests (table 4) include mixing tests, platelet aggregation test, the dosage of individual coagulation factors, and possibly the tests exploring the fibrinolytic cascade. in the case of a patient with bleeding diathesis, first level tests help to determine whether the defect is to be referred to primary haemostasis (vascular phase/platelets) or secondary haemostasis (coagulation phase). platelet count allows to identify a thrombocytopenia while, in the case of platelet normal values, the pfa-100, able to reproduce in vitro platelet adhesion and aggregation, and the much more operator-dependent bleeding time according to mielke method are able to identify the existence of a platelet dysfunction or von willebrand disease. in the case of positive results of these tests, it is indicated to start specific diagnostics for von willebrand disease, the most common bleeding disorder, and to carry out, if this diagnosis is excluded, platelet aggregation tests. it should be noted that the characterization of a congenital thrombocytopathy requires highly specialized centers; moreover, we must remember the need for a careful drug history in the interpretation of an altered result of tests exploring platelet function. pt is defined as the time in seconds an aliquot of platelet-poor plasma takes to clot following the addition of an extract of tissue factor of human or animal origin (thromboplastin) and calcium ions at 37°c. this test explores the extrinsic and common pathway of coagulation and it is prolonged in case of factor ii, v, vii, x, and fibrinogen deficiency, as well as during treatment with antagonists of vitamin k. it should be noted that the test is commonly altered in advanced liver disease and vitamin k deficiencies. aptt, instead, is the time in seconds an aliquot of platelet-poor plasma takes to clot following the addition of an activator of the contact phase (kaolin, ellagic acid, silica, etc.), of phospholipids and calcium ions at 37°c. this test explores the intrinsic and common coagulation pathway and it is prolonged in case of factors ii, v, viii, ix, x, xi and fibrinogen deficiency as well as during therapy with unfractionated heparin, and often with antagonists of vitamin k. the presence of antiphospholipid antibodies and factor xii articleopinion report table 1. the international society of thrombosis and haemostasis questionnaire. symptom relevant features questions epistaxis frequent (at least once a week); how many episodes/year? duration>5’; how long they last? not only pre-puberal; are they spontaneous or after drug assumption? complicated what was the age of maximum frequency? did they require medical attention? if yes, please specify cutaneous symptoms spontaneous bruising or hematoma>3 cm which kind of manifestation? where? after trauma? if yes, which kind of trauma? did they require medical attention? if yes, please specify bleeding from minor wounds duration>5’ how many episodes/year? at least 1 episode/year due to superficial cuts how long they last? did they require medical attention? if yes, please specify bleeding in the oral cavity spontaneous gingival bleeding lasting>1' where? characterized by the presence of blood in the in which occasion? sputum or resulting from brushing; did they require medical attention? if yes, please specify bleeding of labial, buccal, or lingual mucosa>5' or that causes swelling of the tongue or mouth; any bleeding after dental eruption that requires medical attention gastrointestinal bleeding any how many episodes/year? which kind of manifestation? is it associated to local diseases? did they require medical attention? if yes, please specify post-dental extraction bleeding any bleeding that occurs during or post dental what is the ratio between number of dental extraction and extraction that complicated it those complicated? at what age and what type of tooth? kind of therapeutic measure was needed? post-surgery bleeding any bleeding considered excessive by the surgeon what is the ratio between total number of surgery and those or that has determined a delay in the discharge from complicated? the hospital delayed or that made it necessary any what is the type of surgery? supportive treatment what kind of therapeutic measure was needed? menorrhagia none what is the duration of average menstruation (days)? what is the duration of heavy menstruation (days)? what is the age of onset and when has it reached the maximum intensity? did it require medical attention? if yes, please specify post-partum hemorrhage none what is the ratio between number of deliveries and those complicated? what kind of therapeutic measure was needed? muscle ematoma or hemarthrosis none where? spontaneous or traumatic? no nco mm er cia l u se on ly [page 68] [emergency care journal 2013; 9:e22] deficiency explain those cases in which aptt is prolonged in the absence of a hemorrhagic syndrome. pt and aptt, therefore, investigate the function of several coagulation factors while each one is sensitive to a more limited group of factors. their values allow not only to confirm or rule out an alteration of secondary haemostasis but also to orient toward the possible defect: for example, the isolated prolongation of pt is suggestive for factor vii deficiency, while the alteration of both tests occurs in factor ii, v, x and fibrinogen deficiency as well as during antagonists of vitamin k treatment, in advanced liver disease and disseminated intravascular coagulation. the deficiency of one or more factors or the presence of an inhibitor of coagulation is determined by repeating the test on a mixture prepared with the patient plasma and a normal plasma in a 1:1 ratio. if the coagulation time performed on the mixture results closer to that of normal plasma we can conclude for a factor deficiency and we will proceed with the dosage of the individual related coagulation factors; instead, if the clotting time of the mixture turns out to be closer to that obtained on patient plasma we will likely be in the presence of an inhibitor of coagulation. another situation, although not very frequent, is the presence of an abnormal fibrinogen (dysfibrinogenemia)8 in patient plasma and in this case pt and aptt tests are not very sensitive. this condition, whose consequence can be both a bleeding or a thrombotic event (depending on the type of defect), is diagnosed thanks to the functional and immunological assay of fibrinogen or using the thrombin time and the reptilase time. these last two tests directly explore the conversion reaction of fibrinogen to fibrin: thrombin time, however, is also affected by the therapy with heparin so, by using the two tests together, we can identify those situations in which both tests are altered due to a dysfibrinogenemia. if the results of the tests are normal, but the patient’s medical history is positive for bleeding, the dosage of factor xiii, whose deficiency can lead to a rare hemorrhagic syndrome, and the exploration of the fibrinolytic system with the dosages of antiplasmin, tissue plasminogen activator (t-pa) and plasminogen activator inhibitor (pai-1),9,10 may be useful. principles of therapy it is difficult to give an appropriate treatment algorithm for patients with mild to moderate bleeding disorders since the treatment depends critically on the specific diagnosis and it has been shown by a recent study that in 54% of those patients with family and personal history of mucocutaneous bleeding a cause cannot be identified.11 in addition, before starting a treatment a balance between its risks and benefits should be evaluated: in fact, on one hand, the use of specific drugs active on the haemostatic cascade is able to block the process by reducing hemorrhagic complications, but, on the other hand, these drugs may increase the risk of thrombotic events.11 in case of bleeding during antiplatelet or anticoagulant therapy, the first decision is to stop the antithrombotic drug. for the treatment of bleeding disorders, in addition to the use of concentrates of coagulation factors in the case of specific factors deficiencies, a possible option are the inhibitors of the fibrinolytic cascade such as tranexamic acid that is normally used with success both in the prevention of bleeding events in patients at risk before surgical procedures, and in the therapy of acute mucocutaneous bleeding (for example in case of menorrhagia).12,13 it is also known that desmopressin, a synthetic analogue of vasopressin, is effective in the prevention of bleeding in patients with haemophilia a and type 1 von willebrand disease since it is able to raise by 3-4 times the plasma concentrations of von willebrand factor and factor viii. although there have been few reports of serious side effects, the drug is contraindicated in patients under the age of 2 years, for the risk of hyponatremia, in adults with symptomatic atherosclerosis14 and in women with menorrhagia; in the latter situation desmopressin is used as second-line therapy or in addition to an anti-fibriopinion report table 2. bleeding score. symptom score epistaxis 0=no or trivial 1=present 2=packing or cauterization 3=blood transfusion or replacement therapy cutaneous 0=no or trivial 1=petechiae or bruises 2=haematomas 3=consultation bleeding from minor wounds 0=no or trivial 1=present 2=consultation 3=surgical haemostasis oral cavity 0=no or trivial 1=present 2=consultation only 3=surgical haemostasis or blood transfusion gastrointestinal bleeding 0=no or trivial 1=present 2=consultation only 3=surgery/ blood transfusion post-partum haemorrage 0=no or trivial 1=present, iron therapy 2=blood transfusion, dilatation and curettage, suturing 3=hysterectomy muscle haematomas or haemarthrosis 0=no or trivial 1=present 2=consultation only 3=blood transfusion, surgery tooth extraction 0=no or trivial 1=present 2=suturing or packing 3=blood transfusion surgery 0=no or trivial 1=present 2=suturing or resurgery 3=blood transfusion menorrhagia 0=no or trivial 1=present 2=consultation, contraceptive pill use, iron therapy 3=blood transfusion, hysterectomy, dilatation and curettage no nco mm er cia l u se on ly [emergency care journal 2013; 9:e22] [page 69] nolytic drug in case of non-remission of haemorrhagic symptoms.15 conclusions one of the challenges of the coming years will be the management of bleeding events during therapy with the new oral anticoagulants. it must be said, however, that in the context of mild to moderate bleeding the management will be relatively easy and based only on the discontinuation of treatment thanks to the short half-life of these drugs. references 1. schulman s, kearon c. definition of major bleeding in clinical investigations and antihemostatic medicinal products in nonsurgical patients. j thromb haemost 2005;3:692-4. 2. rodeghiero f, tosetto a, castaman g. how to estimate bleeding risk in mild bleeding disorders. j thromb haemost 2007;5:15766. 3. sramek a, eikenboom jc, briet e, et al. usefulness of patient interview in bleeding disorders. arch intern med 1995;155:1409-15. 4. rodeghiero f, castaman g, tosetto a, et al. the discriminant power of bleeding history for the diagnosis of von willebrand disease type 1: an international, multicenter study. j thromb haemost 2005;3:2619-26. 5. girolami a, luzzatto g, varvarikis c, et al. main clinical manifestations of a bleeding diathesis: an often disregarded aspect of medical and 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pt, prothrombin time; aptt, activated partial thromboplastin time; vwf:ag, immunoassay of von willebrand factor; vwf:rco, assay of the vwf activity on platelet agglutination in the presence of ristocetinic cofactor activity; fviii:c, factor viii coagulant activity. table 4. second level tests (modified from de moerloose et al., 2009). mixing tests specific coagulation factors platelet aggregation test factor xiii alpha2-antiplasmin* *a more extensive exploration of fibrinolytic system is not usually recommended except for in specialized centers with specific expertise. no nco mm er cia l u se on ly hrev_master [page 38] [emergency care journal 2023; 19:11248] emergency care journal 2023; volume 19:11248 abstract diaphragmatic dysfunction (dd) is a clinical condition in which the diaphragm becomes weak or paralyzed, because of muscle strength reduction. it can be due to muscular issues or loss of proper innervation, but, also, to pulmonary hyperinflation or air trapping, such as in chronic obstructive pulmonary disease (copd). dd impacts on copd induced dyspnea, determining its progressive worsening, but levosimendan, an inodilator better known as ca2+ sensitizer, may limit this phenomenon and diaphragmatic ultrasound assessment can be useful in monitoring its effect. here, we show the case of a 77-year-old woman admitted to the emergency department for acute exacerbation of chronic dyspnea in copd, related to right ventricular failure and dd, which did not respond to medical therapy and non-invasive mechanical ventilation but did experience a favorable outcome after intravenous administration of levosimendan. introduction an increased work of breathing in chronic obstructive pulmonary disease (copd) leads to muscle fiber shift towards type i fibers and length shortening, which is an adaptive mechanism to maintain diaphragm strength and endurance. however, as soon as air trapping becomes unbearable, it can cause muscle fatigue and atrophy through the activation of the protease pathway by reactive oxygen species.1 these aspects contribute to the development of copd induced diaphragmatic dysfunction (dd), which is generally bilateral and related to lung hyperinflation. this has a negative clinical impact on survival and long-term outcomes, length of mechanical ventilation and difficulty in weaning.2 diaphragmatic ultrasound is a very useful tool to assess its entity: in the clinical case we present, we applied this technique to evaluate if continuous intravenous (i.v.) levosimendan infusion could stimulate diaphragm motility. case report a 77-year-old woman was carried to our emergency department for dyspnea, ongoing since the beginning of the week. she was a former smoker with a past history of copd lacking followup visits, hypertension, diabetes mellitus type 2, chronic iron deficiency anemia, chronic kidney disease (ckd) stage iii, obesity (body weight: 85 kg). her home therapy was based on oral antihypertensive, hypoglycemic and lipid-lowering drugs, p2y-19 in primary prophylaxis, oral iron supplementation. she appeared confused, but awake and conscious. her oxygen saturation (spo2) at the entrance was 75% on room air, so an arterial blood gas (abg) correspondence: clarissa anna de rosa, emergency medicine department, scientific institute for research, hospitalization and healthcare, policlinico san matteo foundation, university of pavia, pavia, italy. tel.: +39.3921204113. e-mail: clarissaanna.derosa01@universitadipavia.it key words: copd; diaphragmatic dysfunction; diaphragmatic ultrasound; levosimendan. contributions: cadr, carried on and developed the trial, by performing ultrasound assessments and elaborating the following data; gc, was in charge of the patient at that time, established her therapy and followed the effects over time; mg, got the idea to test this particular drug, levosimendan, on this patient and to describe its role on diaphragm motility; gc, mg, both assisted cadr, every hour for bedside measurements. conflict of interest: the authors declare no conflict of interest. funding: none. availability of data and materials: all data underlying the findings are fully available. ethics approval and consent to participate: no ethical committee approval was required for this case report by the department, because this article does not contain any studies with human participants or animals. informed consent was obtained from the patient included in this study. consent for publication: the patient gave her written consent to use her personal data for the publication of this case report and any accompanying images. received for publication: 9 february 2023. revision received: 27 february 2023. accepted for publication: 27 february 2023. this work is licensed under a creative commons attribution 4.0 license (by-nc 4.0). ©copyright: the author(s), 2023 licensee pagepress, italy emergency care journal 2023; 19:11248 doi:10.4081/ecj.2023.11248 publisher's note: all claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. any product that may be evaluated in this article or claim that may be made by its manufacturer is not guaranteed or endorsed by the publisher. ultrasound assessment of diaphragmatic dysfunction and its improvement with levosimendan in patients with chronic obstructive pulmonary disease clarissa anna de rosa,1 giovanna cristiano,2 mario guarino2 1emergency medicine department, scientific institute for research, hospitalization and healthcare policlinico san matteo foundation, university of pavia; 2emergency medicine department, c.t.o. azienda dei colli, naples, italy no nco mm er cia l u se on ly test was soon collected before the application of nasal cannulae [fraction of inspired oxygen (fio2) 35%] and then she was visited. abg on room air showed respiratory and metabolic acidosis, for both hypercapnia and bicarbonate loss (ph 7.21, pao2 56 mmhg, paco2 52 mmhg, hco320.8 mmol/l, lactatemia 1.9 mmol/l, na+ 128 meq/l, k+ 5.6 meq/l, cl98 meq/l, p(a-a) o2 29 mmhg, p/f 267 mmhg). clinical examination showed valid heart sounds, normosphygmic peripheral pulses, pitting edema of the abdomen and legs; vesicular murmur was diffusely low. point of care ultrasounds (pocus) revealed a bilateral b-profile with irregular pleural line, multiple consolidations and pleural effusion, more represented on the right chest (at least 1000 ml); the inferior vena cava (ivc) was dilated and poorly collapsible with an inferior vena cava maximum diameter of 2.36 cm and an inferior vena cava minimum diameter of 2.10 cm, ivc index 11.01%. there was also right ventricle dilation with inefficient contractility, as confirmed by low tricuspid annular plane systolic excursion (tapse, <17 mm) and high pulmonary artery systolic pressures (pasp >40 mmhg), but only mildly reduced left ventricle ejection fraction (45%). neither troponin raising curve nor d-dimer elevation were registered on blood analysis, but acute kidney injury on ckd, likely due to fluid accumulation in the venous compartment (urea 135 mg/dl and creatinine 2.44 mg/dl), and hyperkalemia (k+ 6.3 meq/l). the estimated glomerular filtration rate (e-gfr) was 20.4 ml/min/l.73 m2 on modification of diet in renal disease (mdrd) formula. in a clinical picture of acute exacerbation of copd contributing to right ventricle dysfunction, o2-therapy was soon upgraded to non-invasive ventilation (niv) [pressure support ventilation (psv) modality: ps 15 cmh2o, peep 5 cmh2o, fio2 50%]. inhaled bronchodilators and i.v. steroids were also administered; hyperkalemia was corrected with i.v. calcium gluconate 2 g, followed by 10 ui of the rapid insulin analogue lispro in 5% dextrose 500 ml and diuretic therapy with furosemide 40 mg. she was then hospitalized in our emergency medicine ward. there, since the first hours, in order to counteract the right ventricular failure and stimulate the renal function, diuretic therapy was potentiated by administering 2 vials of 20 mg furosemide, both after albumin 20% 50 ml at 2 pm and 3% hypertonic solution 150 ml boluses repeated twice, at 8 am and 8 pm. a urinary catheter was placed to control urinary output. she continued her home therapy, except for the oral hypoglycemic drug, which was substituted with a subcutaneous rapid insulin analogue. however, the patient, in less than 24 hours, became little by little drowsy. at a new deeper bed-side ultrasound evaluation, something came up: her diaphragm was almost still, bilaterally. diaphragmatic dysfunction was contributing to her clinical deterioration. since it is possible to evaluate diaphragmatic excursion (de) through diaphragmatic ultrasound, as reported in current literature, we decided to study if levosimendan, known ca2+ sensitizer, could ameliorate our patient’s work of breathing by influencing diaphragm motion. in consideration of the possible reversibility of her acute worsening of chronic severe renal dysfunction, as displayed by the improvement in patient’s renal function on the blood tests of that morning (urea 121 mg/dl, creatinine 2.0 mg/dl, e-gfr up to 26 ml/min/l.73 m2 according to the mdrd formula) and the always active diuresis, we decided to administer the drug, although the e-gfr was still lower than 30 ml/min/l.73 m2, knowing that levosimendan has been shown to increase renal blood perfusion in patients with congestive heart failure.3,4 levosimendan was infused at 0,1 mcg/kg/min, 1 ampoule of 2.5 mg/ml (5 ml) in 50 ml of i.v. normal saline continuous infusion at 2.2 ml/h over 24 hours. at the beginning of the infusion, our patient’s was in a semi recumbent position, with a tendency to lie on her left hemisoma; glasgow coma scale (gcs) 8/15, pa 120/90 mmhg, sr 80 bpm, spo2 92%, in niv [assisted/pressure controlled ventilation (a/pcv) modality: pinsp 20 cmh2o, peep cmh2o 7, fio2 30%, rr 18/min, 100ms of ramp, i:e 1:2.5]. every hour until the sixth hour after the start of levosimendan infusion, we performed a bilateral diaphragmatic ultrasound to describe de. we decided to visualize the diaphragm using a low frequency convex probe (2.5-5.0 mhz) placed between the midclavicular and mean-axillary lines below the right subcostal margin,5 for right hemidiaphragm views; the probe was instead placed between the anterior and posterior axillary lines on the lowest costs of left chest side for left hemidiaphragmatic motion recording.5 the purpose was to visualize, in motion mode (m-mode), the maximal de during our patient’s quiet breathing (normal values range 10-25 mm during quiet breathing),5 on both chest sides and calculate subsequently the right-to-left ratio of hemidiaphragmatic excursion (normal values range 0.5-1.6).6 every de value was an average of three measurements per side of the inspiratory excursion (d1), to take into account not only normal breaths but also the ineffective efforts and double triggers of our patient, who was always fighting against the ventilator (figures 1, 2, 3, 4). we assisted to a progressive increase in de since the start of levosimendan infusion, especially on the right hemidiaphragm: if de was of 0,3 cm on the right chest before starting the infusion, six hours later its value was of 1.12 cm, although without a linear improvement. in fact, at time 3 and 4, three and four hours since the start of infusion respectively, our de values were lower than the previous ones. we did not register an important change in de values on the left side, maybe because of the patient’s position, which hampered good records. anyway, the right-to-left ratio of maximal excursion changed from 0.392 before the start of infusion to 1.27 six hours after (table 1). every six hours we also checked if any improvement in abg was present. abg test obtained before starting the infusion (time 0, table 2) was compared with the one corresponding to 6, 12 and 24 hours after the start of infusion (time 6, 12 and 24, table 2). just six hours after, paco2 had decreased, although without solving the acidemia because of persistent hco3loss (in ckd). therefore, there has been a little but good increase of pao2, from 72 to 81 mmhg, despite the absence of p(a-a) o2 reduction (72 vs 75 mmhg), perhaps because of the patient’s hyperinflation. however, we saw p(a-a) o2 reduction and ph level increase 24 hours later, at the end of infusion, when our patient was now awake, conscient and able to talk, gcs 15/15, thus we stopped levosimendan infusion. from that moment, we could start her weaning from niv, alternating nasal cannulae o2 3 l/min to psv modality every three to four hours per day, with good tolerance by the patient. discussion different works have described the use of ultrasounds to evaluate diaphragm motility. we decided to visualize the diaphragm using a low frequency convex probe (2.5-5.0 mhz) between the hemi-clavear and mean-axillary lines on the right subcostal area (sca), the anterior and posterior axillary lines on the lowest costs of the left chest side.5 the diaphragm is showed in brightness mode as a deeply located curved structure that separates the thorax from the abdomen, where, in m-mode, it is possible to measure its inspiratory excursion in centimeters, the duration of its displacement in case report [emergency care journal 2023; 19:11248] [page 39] no nco mm er cia l u se on ly seconds and the subsequent velocity.5,6 during quiet breathing, de has been described as good when it is between 10 mm and 25 mm on both sides.5 also, right inspiratory excursion can be compared to the left one, and a right-to-left ratio of maximal excursion outside a range of 0.5 to 1.6 has to be considered abnormal.6 another method to study the diaphragm on ultrasounds involves the use of a high-frequency linear probe (7.510.0 mhz) over the zone of apposition (zoa), where the diaphragm is identifiable as a three-layer structure which shortens and thickens during the phases of breathing. with this method, in m-mode, a different series of data can be collected to characterize diaphragm contractility: diaphragmatic thickening (tdi), the minimal muscle contraction, which rules out muscle atrophy if it is of at least 0.11-0.12 cm;5,7 the thickening ratio (tr) between diaphragmatic thickness in inspiration (tdi insp) and expiration (tdi exp): tdi insp/tdi esp, normal value >1.2 cm;7,8,9 and the thickening fraction (tf), which is the difference between thickness in inspiration and expiration, divided by case report figure 1. a) time 0 (before starting the continuous-24 hours i.v. levosimendan infusion). d1 represents one out of three measurements per hour of diaphragm excursion in inspiration (cm), on the right chest side; b) time 0 (before starting the continuous-24 hours i.v. levosimendan infusion). d1 represents one out of three measurements per hour of diaphragm excursion in inspiration (cm), on the left chest side. figure 2. a) time 1 (one hour after the start of continuous-24 hours i.v. levosimendan infusion). d1 represents one out of three measurements per hour of diaphragm excursion in inspiration (cm), on the right chest side; b) time 1 (one hour after the start of continuous-24 hours i.v. levosimendan infusion). d1 represents one out of three measurements per hour of diaphragm excursion in inspiration (cm), on the left chest side. [page 40] [emergency care journal 2023; 19:11248] table 1. the average values of maximal diaphragmatic excursion in inspiration on both chest sides. time 0: before starting the infusion; time 1: 1 (one) hour after infusion start; time 2: 2 (two) hours after infusion start; time 3: 3 (three) hours after infusion start. time 4: 4 (four) hours after infusion start. time 5: 5 (five) hours after infusion start. time 6: 6 (six) hours after infusion start. de (cm) average right-to-left ratio average right left time 0 0.300 0.765 0.392 time 1 0.740 0.797 0.928 time 2 1.070 1.067 1.00 time 3 0.927 1.020 0.909 time 4 0.885 0.795 1.11 time 5 1.047 1.027 1.02 time 6 1.12 0.88 1.27 de, diaphragmatic excursion. no nco mm er cia l u se on ly thickness in expiration: [(tdi insp – tdi esp)/tdi esp]*100, normal value >20%.7 the data we recorded showed a progressive improvement in diaphragm excursion on the right hemidiaphragm since the start of infusion, which was already more than 10 mm two hours after. there was also an increase of the right-to-left inspiratory excursion ratio, which entered the normal values range (0.5-1.6). no satisfactory results were registered on the patient’s left hemidiaphragm, because the patient’s position impeded a good ultrasound assessment, but the left de values corresponding to the first hours might have been better than the contralateral ones because of less pleural effusion influencing diaphragmatic motility on left chest side. levosimendan is an inotrope, working to improve systolic function through the stabilization of calcium-troponin c interaction, with no influence on ca2+ levels in cardiomyocytes nor vo2 worsening,4,10 with an absolute indication in acute decompensated heart failure when there has been no answer to cathecolamines.11 it also mediates the opening of atp-dependent k+ channels in vascular smooth muscles, to improve coronary, pulmonary and peripheral perfusion, decrease cardiac filling pressure,10 and determine lactate-to-piruvate ratio reduction.4 two isoforms of troponin c exist in muscle tissue: the cardiac/slow skeletal isoform, present in cardiac and slow-type skeletal muscle, and the fast skeletal isoform, case report [emergency care journal 2023; 19:11248] [page 41] figure 3. a) time 3 (three hours after the start of continuous-24 hours i.v. levosimendan infusion). d1 represents one out of three measurements per hour of diaphragm excursion in inspiration (cm), on the right chest side; b) time 3 (three hours after the start of continuous-24 hours i.v. levosimendan infusion). d1 represents one out of three measurements per hour of diaphragm excursion in inspiration (cm), on the left chest side. figure 4. a) time 6 (six hours after the start of continuous-24 hours i.v. levosimendan infusion). d1 represents one out of three measurements per hour of diaphragm excursion in inspiration (cm), on the right chest side; b) time 6 (six hours after the start of continuous-24 hours i.v. levosimendan infusion). d1 represents one out of three measurements per hour of diaphragm excursion in inspiration (cm), on the left chest side. table 2. comparison between arterial blood gas test results at time 0 (before infusion starting) and every six hours until the end of the continuous i.v. levosimendan infusion. abg test time 0 time 6 time 12 time 24 ph 7.24 7.25 7.26 7.31 paco2 56 46 49 53 pao2 72 81 81 86 spo2 97.2 98.6 98.9 98.2 hco3 24 20.2 22.0 26.7 abg, arterial blood gas. no nco mm er cia l u se on ly present in fast-type skeletal muscles. levosimendan may interact with the slow troponin c in both the myocardium and the diaphragm, and the switch from diaphragm fast-type toward slow-type fibers, along with their quantity increase, promotes this interaction. thus, an improvement in diaphragm efficiency could be established by generating the same amount of force with less calcium.12 in our trial levosimendan seemed to work; however, we cannot exclude that its benefits may be a consequence of the drug effect on the right ventricle contractility as well. in fact, the tapse value of our patient had improved during all our observation from 1.9 cm at time 0 up to 2.8 cm 24 hours later, although there had not been any variation in pasp value. also, diuretic therapy was potentiated by administering a loop diuretic dose after 3% hypertonic saline in small boluses (150 ml) twice a day, according to the literature,13,14 where it is suggested as an effective strategy against refractory volume overload. it could have stimulated our patient’s renal function during all levosimendan infusion and worked synergistically to maintain her renal output. we attributed the immediate muscle excursion improvement to levosimendan quick pharmacology: the drug has a short halflife (about 1-1.5 hours), which enables fast onset of action, and steady-state concentrations are reached within 4-8 hours, while, instead, its metabolites or-1855 and or-1896 accumulate slower over time and prolong the drug effect.15,16 their maximum concentration is seen on average 2 days after stopping a 24-hour infusion, their effect in reducing the filling pressures and enhancing myocardial contraction could last 7 days.15 the drug pharmacokinetics in heart and liver failure patients is similar to the one in healthy subjects; instead, the metabolites half-life is longer in patients with severe renal failure, even 80-90 hours, especially if undergoing hemodialysis.15,17 eventually, we stopped levosimendan infusion after 24 hours, according to the guidelines, because we had already got an optimal result on our patient’s work of breathing and consciousness. could it have meant something different to our patient if levosimendan infusion was prolonged and the effect still monitored until 48 or 72 hours later? what impact did the patient’s gcs’s improvement in cognitive function from 8 to 15 have on the diaphragm’s motility? to really understand the role of levosimendan in stimulating the diaphragm, it should be tested on more patients, maybe affected by copd only, with no subsequent chf and without ckd, and its action should be compared between those who need and those who do not necessitate niv. we do not know, in fact, if positive pressures have somehow influenced our patient’s muscle contractility, since our first diaphragm scans have been performed after the beginning of niv.we must say that levosimendan has already been tested in vivo, where it greatly worked to improve human diaphragm neuromechanical efficiency by 21% during loaded breathing.18 in another trial, when administered to patients in continuous positive airway pressure, it seemed to increase tidal volumes, along with paco2 reduction, but with no effect on diaphragm contractile efficiency.19 in our case report, despite the factors that could have influenced the results, not only we confirmed the efficacy of levosimendan as a ca2+ sensitizer on diaphragm muscle, but we also focused on the role of diaphragmatic ultrasound as a very useful instrument to control its effect at the patient’s bed side. conclusions diaphragmatic ultrasound is an essential instrument in the bedside assessment of copd induced dd. levosimendan continuous i.v. infusion seems to reduce its entity by improving de on ultrasound scannings since the very few hours of administration, with a subsequent paco2 and p(a-a) o2 reduction on abg tests. references 1. zhang b, li p, li j, et al. effect of oxidative stress on diaphragm dysfunction and exercise intervention in chronic obstructive pulmonary disease. front physiol 2021;12: 684453. 2. dubé bp, dres m. diaphragm dysfunction: diagnostic approaches and management strategies. j clin med 2016;5: 113. 3. pan j, yang ym, zhu jy, lu yq. multiorgan drug action of levosimendan in critical illnesses. biomed res int 2019; 2019:9731467. 4. herpain a, bouchez s, girardis m, et al. use of levosimendan in intensive care unit settings: an opinion paper. j cardiovasc pharmacol 2019;73:3-14. 5. boussuges a, rives s, finance j, brégeon f. assessment of diaphragmatic function by ultrasonography: current approach and perspectives. world j clin cases 2020;8:2408-24. 6. boussuges a, finance j, chaumet g, brégeon f. diaphragmatic motion recorded by m-mode ultrasonography: limits of normality. erj open res 2021;7:00714-2020. 7. santana pv, cardenas lz, albuquerque alp, et al. diaphragmatic ultrasound: a review of its methodological aspects and clinical uses. j bras pneumol 2020;46:e20200064. 8. boon aj, harper cj, ghahfarokhi ls, et al. two-dimensional ultrasound imaging of the diaphragm: quantitative values in normal subjects. muscle nerve 2013;47:884-9. 9. boussuges a, rives s, finance j, et al. ultrasound assessment of diaphragm thickness and thickening: reference values and limits of normality when in a seated position. front med (lausanne) 2021;8:742703. 10. pathak a, lebrin m, vaccaro a, et al. pharmacology of levosimendan: inotropic, vasodilatory and cardioprotective effects. j clin pharm ther 2013;38:341-9. 11. juguet w, fard d, faivre l, et al. levosimendan plus dobutamine in acute decompensated heart failure refractory to dobutamine. j clin med 2020;9:3605. 12. van hees hw, dekhuijzen pn, heunks lm. levosimendan enhances force generation of diaphragm muscle from patients with chronic obstructive pulmonary disease. am j respir crit care med 2009;179:41-7. 13. licata g, di pasquale p, parrinello g, et al. effects of highdose furosemide and small-volume hypertonic saline solution infusion in comparison with a high dose of furosemide as bolus in refractory congestive heart failure: long-term effects. am heart j 2003;145:459-66. 14. griffin m, soufer a, goljo e, et al. real world use of hypertonic saline in refractory acute decompensated heart failure: a u.s. center's experience. jacc heart fail 2020;8:199-208. 15. antila s, sundberg s, lehtonen la. clinical pharmacology of levosimendan. clin pharmacokinet 2007;46:535-52. case report [page 42] [emergency care journal 2023; 19:11248] no nco mm er cia l u se on ly 16. jonsson en, antila s, mcfadyen l, et al. population pharmacokinetics of levosimendan in patients with congestive heart failure. br j clin pharmacol 2003;55:544-51. 17. grześk g, wołowiec ł, rogowicz d, et al. the importance of pharmacokinetics, pharmacodynamic and repetitive use of levosimendan. biomed pharmacother 2022;153:113391. 18. doorduin j, sinderby ca, beck j, et al. the calcium sensitizer levosimendan improves human diaphragm function. am j respir crit care med 2012;185:90-5. 19. roesthuis l, van der hoeven h, sinderby c, et al. effects of levosimendan on respiratory muscle function in patients weaning from mechanical ventilation. intensive care med 2019;45:1372-81. case report [emergency care journal 2023; 19:11248]page 43] no nco mm er cia l u se on ly hrev_master [page 30] [emergency care journal 2023; 19:11088] emergency care journal 2023; volume 19:11088 abstract patients with hypoxemic respiratory failure due to community acquired pneumonia are actually treated with a wide range of oxygen devices from nasal cannula to mechanical ventilation. in this monocentric, open label, randomized controlled trial we aimed to compare the efficacy of combined high flow nasal cannula (hfnc) and non-invasive ventilation (niv) versus hfnc alone in acute hypoxemic respiratory failure (harf) in patients affected by community acquired pneumonia (cap). we enrolled 49 patients affected by cap with hypoxemic respiratory failure (po2/fio2 < 300). the patients were randomized into two groups: one has been treated with hfnc alone (group a) while the other received niv alternated to hfnc every 3 hours (group b). the primary outcome was po2/fio2 change from baseline to 21 hours. secondary outcomes included variation of ph and pco2, need to continue hfnc or niv/hfnc after 45 hours, orotracheal intubation, mortality rate, and device comfort. no statistically significant differences between the two arms were shown in po2/fio2 change at 21 hours since baseline, in pco2 and ph variation, mortality at hospital and at follow-up. further research is needed to better understand the role of combined hfnc and niv in hypoxemic respiratory failure in patients with cap. introduction patients with hypoxemic respiratory failure due to community acquired pneumonia are usually treated with different devices: nasal cannula, venturi or reservoir masks, continuous positive airway pressure (cpap), high flow nasal cannula (hfnc), non-invasive ventilation (niv) or mechanical ventilation.1-3 hfnc has been developed initially for critically ill neonate and infantes,4,5 however, in the last decade evidence suggested it is effective in diverse underlying conditions, such as hypoxemic respiratory failure, pre and post intubation, exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (copd), sleep apnea, acute heart failure, and conditions entailing do-not-intubate orders.6-8 hfnc could alleviate symptoms of acute respiratory failure with different mechanisms: deadspace co2 washout, reduction of oxygen dilution (ensuring a more precise fraction of inspired oxygen, fio2) and produce a moderate positive airway pressure effect when mouth is closed.9,10 finally they seem to be very tolerable and comfortable3 due to the heated and humidified inspired gases.11 we also know that non-invasive ventilation has been increascorrespondence: leonardo ghezzi, department of emergency medicine, ospedale niguarda, milan, italy. tel.: +393393507372 e-mail: leonardo.ghezzi88@gmail.com key words: high flow nasal cannula (hfnc); non-invasive ventilation (niv); acute hypoxemic respiratory failure (harf). acknowledgements: the authors would like to thank all the doctors and nurses that have helped to collect the data and take care for the patients in niguarda emergency department and davide gaudesi for his support with the data-base preparation and data-management. contributions: study design and conception: gm, gb, fg, dg, pr, ab; analysis and interpretation: all authors; drafting of the article: lg, nc, ab; critical revision for intellectual content: all authors. conflict of interest: the authors declare no conflict of interest. availability of materials: all data are fully available upon reasonable request. ethic approval and consent to participate: the ethics committee of milano area 3 (ospedale niguarada) approved this study (approval number 03-022018). the study is conformed with the helsinki declaration of 1964, as revised in 2013, concerning human and animal rights. all patients participating in this study signed a written informed consent form for participating in this study. informed consent: written informed consent was obtained from a legally authorized representative(s) for anonymized patient information to be published in this article. received for publication: 15 december 2022. revision received: 14 february 2023. accepted for publication: 14 february 2023. this work is licensed under a creative commons attribution 4.0 license (by-nc 4.0). ©copyright: the author(s), 2023 licensee pagepress, italy emergency care journal 2023; 19:11088 doi:10.4081/ecj.2023.11088 publisher's note: all claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. any product that may be evaluated in this article or claim that may be made by its manufacturer is not guaranteed or endorsed by the publisher. high flow nasal cannula combined with non-invasive ventilation versus high flow nasal cannula alone in patients with acute hypoxemic respiratory failure due to pneumonia: a randomized controlled trial leonardo ghezzi,1 francesca graziano,2 giulia bottani,3 giulia marullo,4 nicolò capsoni,1 elisa forni,1 fabrizio vincenti,1 paola rebora,2 andrea bellone1 1department of emergency medicine, ospedale niguarda, milan; 2bicocca bioinformatics, biostatistics and bioimaging centre (b4), school of medicine and surgery, university of milano-bicocca, milan; 3department of emergency medicine, ospedale maggiore, lodi; 4department of emergency medicine, ospedale san raffaele, milan, italy no nco mm er cia l u se on ly ingly used to reduce intubation rate in selected patients with acute respiratory failure. compared to medical therapy it could improve survival rates and reduce complications associated with mechanical ventilation.12,13 nevertheless, in patients with pneumonia, niv yielded inconsistent benefits with failure rates ranging from 25% and 66%.14 currently, the role of hfnc and niv in acute respiratory failure is debated.2,12 niv is proved as useful in hypercapnic respiratory failure while its efficacy in hypoxemic respiratory failure is uncertain.3,15 for this reason, we investigated a selected group of patients, the one with hypoxemic acute respiratory failure, to understand if they could become a specific therapeutic target for hfnc. in particular, we conducted a randomized controlled trial to compare the efficacy of alternating hfnc and niv (niv/hfnc) versus hfnc in hypoxemic acute respiratory failure in patients affected by community acquired pneumonia (cap). the primary aim of the study was to compare the growth of po2/fio2 (the ratio of arterial oxygen partial pressure expressed in mmhg and the fraction of inspired oxygen expressed as a decimal) in the two groups (niv/hfnc vs hfnc) from baseline (t0) to 21 hours. the secondary aims included the comparison between the two groups in term of ph and pco2 variations, need of orotracheal intubation or to continue the respiratory supports after 45 hours, mortality rate after 30 days, and, finally, the comfort of the devices. materials and methods study design and patients we performed a monocentric, open label, randomized controlled trial (clinicaltrials.gov nct03758508). we enrolled consecutive adult patients with confirmed cap admitted at the emergency department (ed) of the asst grande ospedale metropolitano niguarda between november 2017 and december 2019. the criteria for eligibility were: ≥18 years, objectively confirmed community acquired pneumonia (cap) and hypoxemic acute respiratory failure (harf) defined as the combination of a po2/fio2 ratio < 300 after 15 minutes of conventional oxygen delivered with a fio2 at least of 50%, and a respiratory rate (rr) ≥ 25/min. cap was defined as the presence of at least two of the following criteria: i) clinical: fever, cough, purulent sputum; ii) laboratory: leukocytosis (wbc > 10 × 10³/ml), leukopenia (wbc < 4 × 10³/ml), c-reactive protein (pcr) and/or procalcitonin (pct) increase; iii) radiological: positive imaging for parenchymal thickening at chest x-ray or ct scan. patients with one of the following characteristic were excluded: age < 18 years old, hypercapnic arf (paco2 > 60 mmhg), arf due to other aetiologies [thromboembolism, acute respiratory distress syndrome (ards), pulmonary edema], hemodynamic instability, glasgow coma scale (gcs) < 8, device intolerance or respiratory arrest requiring immediate endotracheal intubation (eti), immunodepression (congenital or acquired or due recent chemotherapy infusion), nocturnal cpap use, a do not intubate order, and presence of other niv contraindications. the ethical committee approval was obtained (number 03022018). written informed consent was obtained according to the local regulation. randomization and treatment eligible patients were randomly assigned with the use of a randomization tool (excel software) when the experimenter recognize the need of ventilation support for the respiratory failure. we randomized patients in one of the two groups (hfnc – group a or niv/hfnc, group b) after 15 minutes of oxygenation with reservoir bag with 15 liters. patients assigned to group a were treated only with hfnc. patients assigned to group b received a treatment with niv alternated to hfnc with time lapses of three hours according to the scheme depicted in figure 1. in both groups the treatment lasted at least 45 hours. in both groups, hfnc were set with an initial fio2 > 50% and a gas flow of 50 l/min than titrated to obtain peripheral oxygen saturation (spo2) > 90%. the temperature of the humidification chamber was set at 37°c. in group b, niv parameters (peep and ps) were set by the clinician in charge to better adapt the patient to the ventilator, using a target of 6 ml/kg tidal volume, with a minimum peep of 5 cmh2o. both oronasal and full face masks were used, chosen according to the patient’s anatomy and preference. we used fisher paykel nasal cannulas and monnal t75 or turbine driven vela ventilator. the niv interfaces have been chosen time after time from the experimenter according to the facial features to reduce the leaks. data collection and end-point assessment data about patients’ demographic, comorbidities, pneumonia characteristics (focal, lobar, multifocal, intertitial, associated with pleural effusion), pneumonia severity index (psi), microbiological samples when performed (nasal swab, haemocultures and urine antigen) and empiric antimicrobial therapy were also collected. arterial blood gas analysis was collected in 4 different moments (t0, t1, t21, t45) to value the gas exchange over time. blood tests were collected at t1 and t21 to evaluate wbc count, pcr, pct, renal and liver functions and assess multiorgan dysfunction. information about the need to continue hfnc or niv/hfnc after 45 hours from the beginning of the treatment, eti rate, 30 days mortality (evaluated by phone call if the patient was previously discharged) were also collected. the patient’s comfort was evaluated (t1, t21, t45) using a scale with 5 points (from 1 not tolerated to 5 very well tolerated). the primary end-point was the change of po2/fio2 from to to t21. secondary end-points included: change in po2/fio2 up to 45 hours, change in ph, pco2 after randomization, icu admission time and inpatient mortality, the weaning time, 30-days overall survival, rehospitalization time and comfort of the device and breathlessness. sample size assuming a mean value of 150 po2/fio2 (at recruitment, t0), we estimated that a sample size of 56 patients per arm would be able to show a difference of 35 points (standard deviation, sd, 65) in the variation of po2/fio2 21 hours after recruitment (t21t0) between the groups hfnc and niv/hfnc with a 80% power (type i error 0.05, two-sided test). considering a possible lost to follow-up and potential missing values of about 12.5%, we aimed to recruit 64 (56/0.875) patients per arm. due to the covid-19 pandemic we had to interrupt recruitment when a total of 46 patients were randomized (26 were allocated in group a and 20 in group b). article [emergency care journal 2023; 19:11088] [page 31] no nco mm er cia l u se on ly statistical analysis baseline patient’s characteristics and clinical outcomes were expressed by mean (standard deviation), median (i-iii quartile) and frequency (%), where appropriate. the primary end-point was assessed by student’s t-test with an intention-to-treat approach. mean changes of po2/fio2 at t1, t21, t45 from t0 were compared by student’s t-test. a linear mixed-effect longitudinal model was used to evaluate the trend over time of po2/fio2 in the two groups. in particular time was included as a continuous variable and the interaction term between treatment and time was used to evaluate the difference between the two groups. the patient was included as random effect to account for intra-subjects’ variability. similar analyses were performed for the secondary endpoints (ph and pco2). per protocol analyses including only patients who completed the treatment originally allocated, was also conducted for the primary outcome. the percentage of patients admitted to icu or intubated were compared among the two arms using a chi-squared test. overall survival was defined as the time between recruitment and death from any cause. follow-up of all patients was updated 30 days after recruitment. the 30-day mortality in the two arms article figure 1. consort flow-chart of the study. [page 32] [emergency care journal 2023; 19:11088] no nco mm er cia l u se on ly was compared by log-rank test. all analyses were performed using r 3.6.3 (http://www.r-project.org). results patient characteristics from november 2017 to december 2019 50 patients with cap were enrolled at the emergency department (ed). four patients have been excluded and the reasons for excluding them were lack of informed consent, and failure to meet inclusion criteria. finally, 46 patients have been randomized in the two arms: 26 patients were allocated to arm a (hfnc) and 20 to arm b (hfnc/niv). the consort flow-chart is reported in figure 1. the median age was 73.5 years (min-max: 50-90 years old), and 50% were male. the major comorbidities were diabetes (12 patients, 26.1%), health failure (17.4%) and about 19% had a previous myocardial infarction (table 1). as shown in table 1, the study groups had similar characteristics at baseline. baseline pneumonia features, vital signs and emogas blood sample the majority of patients presented a community acquired pneumonia (97%) and just one patient has been classified as hospital acquired pneumonia. 19 patients (43.2%) had a multifocal article table 1. baseline characteristics of patients. a (n=26) b (n=20) total (n=46) demographic characteristics age (median, i-iii quartile), year 75 (64.25, 79) 69.50 (63.25, 77.25) 73.5 (64-79) gender (male, n%) 13 (50.0) 10 (50.0) 23 (50.0) comorbidities diabetes, n(%) 6 (23) 6 (30) 12 (26.1) liver disfunction, n(%) 4 (15.38) 3 (15) 7 (15.19) malignancies, n( %) 2 (7.69) 2 (10.0) 4 (8.69) renal failure, n(%) 4 (15.4) 2 (10.0) 6 (13.0) heart failure, n(%) 2 (7.7) 6 (30.0) 8 (17.4) myocardial infarction, n(%) 5 (19.2) 4 (20.0) 9 (19.6) bpco, n(%) 0 (0.0) 1 (5.0) 1 (2.2) cerebral vasculopathy, n(%) 4 (15.4) 1 (5.0) 5 (10.9) dementia, n(%) 3 (11.5) 0 (0.0) 3 (6.5) cci, median (i-iii quartiles) 5 (3.256) 4 (45.25) 4.5 (4.0-6.0) pulmunary embolism, n(%) 1 (3.8) 0 (0.0) 1 (2.2) emodinamic instability, n(%) 1 (3.8) 0 (0.0) 1 (2.2) immunocompromised, n(%) 0 (0.0) 1 (0.5) 1 (0.25) pneumonia features focal, n(%) 8 (20.0) 13 (36.8) 12 (27.3) interstitial, n(%) 4 (16.0) 0 (0.0) 4 (9.1) lobar, n(%) 3 (12.0) 6 (31.6) 9 (20.5) multifocal, n(%) 13 (52.0) 6 (31.6) 19 (43.2) psi mean (mean, sd) 129.19 (29.63) 135.70 (22.00) 132.02 (26.51) vital signs sistolic blood pressure (mean, sd), mmhg 120.88 (22.61) 133.15 (30.86) 126.33 (26.98) diastolic blood pressure (mean, sd), mmhg 65.00 (11.99) 73.80 (15.26) 68.91 (14.09) heart rate, bpm (mean, sd) 91.08 (28.03) 107.35 (17.32) 98.31 (25.00) respiratory rate (mean, sd), brpm 29.32 (5.63) 31.65 (5.91) 30.36 (5.81) temperature (mean, sd) 37.51 (0.97) 37.28 (0.91) 37.43 (0.94) emogas blood sample at baseline ph (median, i-iii quartile) 7.44 (7.41, 7.48) 7.45 (7.42, 7.48) 7.44 (7.42, 7.48) pco2mmhg (median,i-iii quartile) 32 (29, 35.75) 33 (30, 40.30) 32 (30, 39.80) hco3 mmol/l (median, i-iii quartile) 23 (21, 24) 23 (21, 25) 23 (21, 24.25) po2/fio2 (mean,sd) 152.77 (51.59) 179.81 (67.24) 164.18 (59.53) bpco, chronic obstructive pulmonary disease; psi, pneumonia severity index; cci, charlson comorbidity index; sd, standard deviation; mmhg, millimetre of mercury; bpm, beats per minute; brpm, breaths per minute; mmol/l, millimoles/liter. [emergency care journal 2023; 19:11088] [page 33] no nco mm er cia l u se on ly pneumonia, 12 (27.3%) a focal pneumonia, 9 (20.5%) a lobar one and 4 (9%) has been found with an interstitial pneumonia. the severity of the pneumonia with the pneumonia severity index (psi) was respectively 129.2 for the a group and 135.7 in the b group (table 1). in 30% of the cases patients has a pleural effusion and just 10 patients received the thorax tc scan. in 44% of cases, we identified pathogens, generally bacteria. in particular, the most frequently isolated germ was streptococcus peumonae (8 of 45), predominantly found using urinary antigens. legionella has been identified in 3 patients. furthermore, they have been one mycoplasma, one pseudmonas aeruginosa e one enterococcus. other isolation has been adenoviruses, h1n1 and type b respiratory sincitial virus. we did not find relevant variations about the vital signs in the two groups. in particular, both presented with high respiratory rate around 30 records per minute (table 1). both groups had a mild respiratory alkalosis (ph 7.44 vs 7.45) with paco2 and hco3 level similar (table 1). finally, the mean of po2/fio2 at baseline were 152.8 (group a) vs 179.8 (group b), respectively. primary outcome the figure 2 (panel a) shows the po2/fio2 distribution at the different time points in the two treatment arms. the po2/fio2 values were slightly unbalanced at randomization in favor of group b and remained quite stable in the following 21 hours. among the two groups a similar average growth (t21-t0) was found (3, sd=70, points in group a vs 2, sd=86, in group b, p-value =0.9792). after 45 hours the po2/fio2 differences increased (78 points in group b vs 18 in group a, p-value= 0.0639), but this is based on a lower number of subjects (table 2). per-protocol analysis a total of 17 (37.0%) patients changed treatment since randomization. of whom, 6 patients switched group before 21h since randomization: in particular, 5 patients from group a and 1 from group b. the reasons were gravity ir-iot or intolerance. when we excluded the 6 patients that switched arm before 21h since randomization, we obtained consistent results (17.8, sd=63.2, points in group a vs 11.8, sd=77.8, in group b, p-value =0.8028). article table 2. results on primary and secondary end-points: po2/fio2, ph and pco2 changes in time among group a and b po2/fio2 mean (sd) of change from baseline (t0) time n na nb group a group b difference of b-a (95% ci) p-value t1t0 33# 16 17 -6 (47) 17 (93) 23 (-29 to 76) 0.3636 t21 – t0 42 24 18 3 (70) 2 (86) -0.648 (-51 to 50) 0.9792 t45 – t0 17 10 7 18 (49) 78 (66) 61 (-4 to 126) 0.0639 secondary outcomes mean (sd) of change from baseline (t0) ph time n na nb group a group b difference of b-a (95%ci) p-value t1t0 33# 16 17 0.0063 (0.031) -0.0129 (0.041) 0.0191 (-0.007 to 0.0449) 0.1385 t21 – t0 33 17 16 -0.0305 (0.0537) -0.008 (0.068) -0.0225 (-0.067to 0.0221) 0.3089 t45 – t0 17 10 7 -0.0490 (0.0486) 0.025 (0.088) -0.0747 (-0.157to 0.0085) 0.0727 pco2 time n na nb group a group b difference of b-a (95%ci) p-value t1t0 33# 16 17 -2.55 (5.68) 1.612 (5.20) -4.161 (-8.042 to -0.280) 0.03643 t21 – t0 33 17 16 3.135 (6.970) 2.507 (6.83) 0.629 (-4.364 to 5.621) 0.7988 t45 – t0 17 10 7 5.82 (5.93) -0.514 (7.911) 6.334 (-1.475 to 14.143) 0.1014 #one patients had not po2/fio2 measure at t0. ci = confidence interval. figure 2. boxplot of po2/fio2 (panel a) and the secondary outcomes (ph and pc02, panel b and c) over time. the upper and lower sides of the box are the i and iii quartiles; the horizontal line represents the median and the mean is indicated as a blue dot. outlier points are defined as those distant more than 1.5*interquartile (iii quartile – i quartiles) and plot as a black dot. [page 34] [emergency care journal 2023; 19:11088] no nco mm er cia l u se on ly secondary outcomes ph and pco2 regarding the secondary outcomes, distributions of ph and pco2 over time and between groups were shown in figure 2, panel b and c. no statistically significant differences between the two arms were shown (table 3), except for a higher increment of pco2 in group b (1.612, sd=5.2) versus group a (-2.55, sd=5.68, pvalue=0.0364) at t1 from t0. considering the linear mixed models, the interaction term was significant only for ph (p=0.0133); not significant for pco2 outcome (p=0.1042). hospitalization and mortality a total of 8 patients were admitted in icu (intensive care unit): 4 in each group, among them 2 were intubated in group a and 3 in group b. approximately 40% of patients need to continue niv or hfnc for more than 45 hours with no differences between the two groups. after 30-day follow-up, 5 of 46 patients died (cumulative 30day incidence 16.7%, 95%ci 2.2-29), of whom 4 patients died in hospital (8.7%). no differences between the two groups were found both in mortality at hospital and at follow-up (table 3). comfort of the device no difference at each time point was shown between the two groups on the scale of comfort, even when the scale was dichotomized in not and poorly tolerated versus discrete to very well tolerated (table 2). discussion this is one of the first controlled randomized study evaluating the role of hfnc and niv in patients with acute respiratory failure due to pneumonia. unfortunately, the covid-19 pandemic had an impact on this clinical trial. the recruitment was interrupted, and the study failed to reach the estimated sample size of 112 patients. in this randomized, open-label trial, no statistically differences were found in the variation of po2/fio2 ratio after 21 hours from baseline between the two groups. considering the po2/fio2 ratio at 45 hours from baseline, the mean of change showed a difference in favor of group b. we have found that both treatments were well tolerated; on the opposite, we showed a switch of six patients of group b towards to group a because of a face-mask poor tolerance. these preliminary results elicit that hfnc is a strategy providing good comfort through warmed and humidified gas flow delivered via nasal prongs.10,11,16 the better modality of improving oxygenation is oxygen itself but severe hypoxemia due to pneumonia is mainly secondary to a shunt effect whereas oxygen is often not useful.17 it is well known that hfnc can generate a low level of peep by a high flow of gas.18,19 moreover, the level of peep generated by hfnc could be reduced by the nasal prongs diameter and when patients open their mouth.18 it’s very likely that in severe pneumonia the need of peep level could be higher than 5 cmh2o. according to our daily experience we can speculate that the ideal peep is between 8 to 12 cmh2o in order to optimize alveolar recruitment and to increase functional residual capacity.7,20 in addition to peep, ventilatory support through pressure support (ps) can increase lung volumes, prevent atelectatic/consolidated units and can be applied when venous admixture exceed 30%. these physiological assumptions, at the basis of our study, are well shown by previous results.21 in our experience the severity of pneumonia and respiratory failure can differentiate the use of hfnc: in severe acute respiratory failure with respiratory distress, it is reasonable to apply hfnc during rest time from recurrent niv cycles; conversely, hfnc only can be used when respiratory failure is less severe. this modality to integrate niv with hfnc may represent the best possible treatment because it takes advantage of the benefits of both techniques: ps and ideal peep through niv and the best tolerance through hfnc. however, this is drawn from bedside experience but more research is needed to assess this matter. in a previous paper of frat et al.,22 intubation rate was similar in the hfnc group compared with noninvasive ventilation group but there was a significant difference in favor of high-flow oxygen in 90-day mortality compared with noninvasive ventilation in acute hypoxemic respiratory failure patients. in that study the level of pressure-support was of 8 cmh20 and peep was of 5 cm h20. even in our study we did not find differences in intubation rate in the two groups. the limits of our study are many. the first limit was the need to interrupt enrollment because of the beginning of covid-19 pandemic. we had to modify our organization and change the mission of our emergency medicine ward in order to treat acute covid patients. given the small size of the sample compared to the estimated one, it was not possible to obtain robust results. secondly our study was monocentric. in conclusion, despite the limits of the study, the results could be very interesting since they focus attention on the need of hfnc alone or the combination of hfnc with niv in severe respiratory failure due to pneumonia. our data suggest the importance of com article table 3. hospitalization and mortality. overall group a group b p-value n 46 26 20 at hospital admitted to the intensive care unit (icu), n (%) 8 (19.5) 4 (17.4) 4 (22.2) 1.000 need of orotracheal intubation in icu 5 (62.5) 2 (50.0) 3 ( 75.0) 1.000 nimv or hfnc more than 45h, n (%) 18 (43.9) 11 (47.8) 7 (38.9) 0.799 at hospital mortality, n (%) 4 (8.7) 4 (15.4) 0 (0.0) 0.191 at follow-up (30 days) 30 18 12 mortality at follow-up (30 days) since randomization, n (%) 5 (16.7) 4 (22.2) 1 (8.3) 0.300 hospitalization, n (%) 3 (10.0) 1 (5.6) 2 (16.7) 0.709 [emergency care journal 2023; 19:11088] [page 35] no nco mm er cia l u se on ly bined hfnc with niv as a first step for severe pneumonia treatment whereas hfnc might represent as the first step treatment in less severe patients and during the niv intervals. references 1. rochwerg b, brochard l, elliott mw, et al. official ers/ats clinical practice 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ghinaglia**, susanna ramuscello*, stefano paglia*, daniele coen* *medico **infermiere sc medicina d’urgenza e pronto soccorso, ao ospedale niguarda ca’ granda, milano un’analisi retrospettiva dei casi di undertriage nei pazienti giunti in pronto soccorso con stemi introduzione il dolore toracico è uno dei motivi più frequenti di presentazione al pronto soccorso, rappresentando da solo circa il 5% delle cause di accesso. la letteratura è ricca di segnalazioni relative agli errori di sottovalutazione di pazienti con dolore toracico che vengono rinviati al domicilio senza che sia stato riconosciuto un infarto in atto. secondo le casistiche americane si tratta di una percentuale variabile tra lo 0,5 e il 2% dei casi il cui rischio di complicanze e di morte aumenta come conseguenza della mancata diagnosi1. meno studiato è il caso del ritardo diagnostico di pazienti con infarto miocardico con sopraelevazione del tratto st (stemi) legato alle procedure di triage infermieristico in pronto soccorso. eppure lo stemi rappresenta una particolare sfida per tutti i sistemi di triage perchè correla con un elevato rischio di morte aritmica a breve termine2,3, non sempre si associa ad evidenti alterazioni dei parametri emodinamici4 e spesso si presenta con una sintomatologia parzialmente o totalmente atipica. una sottovalutazione del rischio al momento del triage può comportare un ritardo della prima visita medica e delle procedure riperfusive con un potenziale incremento delle complicanze e della mortalità. un intervento di riduzione del rischio in questo ambito deve passare attraverso un’analisi dei processi organizzativi, clinici e culturali che determinano l’errore diagnostico con l’obiettivo di identificare possibili interventi migliorativi. in questo articolo ci proponiamo dunque di riesaminare con un’analisi quanti-qualitativa i casi di ritardo nell’accesso alla visita medica di pazienti con stemi avvenuti nel corso di 18 mesi in un pronto soccorso di un ospedale metropolitano su di un totale di circa 130.000 accessi. metodi nel pronto soccorso oggetto dell’indagine tutti i pazienti in accesso vengono valutati da un infermiere adeguatamente formato, aiutato da un programma esperto che, basandosi su una sintetica anamnesi mirata e su una valutazione ispettiva (triage di bancone), assegna una priorità di visita secondo una scala di quattro codici colore (rosso, giallo, verde, bianco in senso di urgenza decrescente). il rilevamento dei parametri vitali e l’esecuzione di esami o manovre previsti per protocollo avvengono subito dopo e sono effettuati da un secondo infermiere. la tabella 1 riassume i criteri di assegnazione del codice colore per quanto riguarda i pazienti con dolore toracico. il protocollo, in accordo con le più recenti raccomandazioni della letteratura, prevede che ai pazienti ai quali viene assegnato codice verde (attesa media per la visita 60 minuti), sia praticato un elettrocardiogramma entro 10 minuti. nel caso di ecg con alterazioni ischemiche o bbs non precedentemente noto il paziente viene portato immediatamente all’attenzione del medico. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 19 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione in questo studio abbiamo esaminato tutti i pazienti ricoverati dal pronto soccorso con diagnosi di stemi lungo un periodo di 18 mesi ed abbiamo esaminato i verbali dei pazienti ai quali a triage era stato assegnato un codice verde, per analizzare la correttezza del percorso clinico ed identificare eventuali cause di errore. i criteri principali presi in considerazione per la categorizzazione delle cause di undertriage sono stati: • sintomo di presentazione diverso dal dolore toracico in assenza di altre ragioni per assegnare codice giallo o rosso; • sintomo dolore toracico presente, ma non rilevato al momento del triage; • non rispetto del protocollo di triage con assegnazione di codice verde nonostante la presenza di una o più caratteristiche per codice giallo; • mancato rispetto del protocollo per non esecuzione o esecuzione tardiva di ecg nei pazienti con codice verde; • errore nella lettura del primo ecg; • altre cause di ritardo (es. concomitanza di più emergenze). risultati tra il 1° gennaio 2007 e il 30 giugno 2008 vi sono stati 131.107 accessi al nostro pronto soccorso (ps), dei quali 1,2% classificati come codici rossi, 10,5 come codici gialli, 69,7% come codici verdi e 18,5% come codici bianchi. analizzando i pazienti con dolore toracico come causa dell’accesso, le percentuali si modificano sensibilmente, con una percentuale di pazienti con codice giallo che sale al 63,6% ed i codici verdi che si riducono al 35,6%. il primo dato che abbiamo valutato è stato quello della prevalenza di stemi tra i 6240 pazienti con dolore toracico transitati per il ps (sono esclusi tutti i pazienti accompagnati direttamente in emodinamica dai mezzi di soccorso territoriale dopo trasmissione telematica dell’elettrocardiogramma). in questa analisi non abbiamo valutato i pazienti dimessi dal ps con diagnosi di nstemi o di angina instabile anche se in rari casi la diagnosi può essere stata modificata in stemi nel corso della degenza ospedaliera. la diagnosi di stemi è stata posta in uscita dal ps in 176 dei 3998 pazienti con dolore toracico e codice rosso o giallo (4,4%) e in 8 dei 2242 pazienti con codice verde o bianco (0,3%). la specificità del nostro sistema di triage nell’escludere la presenza di uno stemi in atto (codice verde = paziente senza stemi) è stata del 96%, mentre la sensibilità nell’individuare pazienti con stemi (codice giallo o rosso = stemi) è stata molto più bassa (36,7%), come prevista conseguenza di un sistema orientato ad un overtriage per quanto riguarda i sintomi a maggior rischio. il secondo dato è stato invece ottenuto esaminando la coorte dei 184 pazienti per i quali è stata posta diagnosi di stemi in ps. di questi se ne sono individuati 25 (13,6%) che avevano ricevuto un codice verde al triage. in 8 di questi casi (gli stessi citati più sopra) con dolore toracico come sintomo di presentazione, l’assegnazione di un codice verde risultava inappropriata secondo i criteri di triage (7 casi avevano oltre 40 anni di età e per questa sola ragione avrebbero dovuto ricevere un codice giallo, 3 di loro presentavano anche un precedente ischemico, una paziente di 39 anni presentava sintomi tipici). in 4 degli 8 casi la diagnosi veniva fatta elettrocardiograficamente entro 10 minuti secondo quanto previsto per protocollo. i casi nei quali un undertriage ha portato ad un reale ritardo nel trattamento risultano dunque essere stati soltanto 4. non è recuperabile a posteriori la ragione del ritardo nell’eseguire l’ecg in questi casi, anche se è verosimile che questo sia attribuibile ad una situazione di overcrowding del ps. in tutti gli altri 17 casi, l’infermiere di triage ha selezionato un sintomo principale di presentazione diverso dal dolore toracico. solo in 5 di questi casi il dolore toracico non rilevato dall’infermiere di triage tab. 1 criteri per assegnare codice giallo al triage a paziente che si presenta con dolore toracico come sintomo principale.* dolore simile ad angina o infarto precedenti dolore tipico secondo pqrst soggetto con età > 40 anni storia di cardiopatia ischemica storia di ictus uso cronico di asa diabete anamnesi di aneurisma dell’aorta fdr per embolia polmonare *l’alterazione delle funzioni vitali comporta l’assegnazione di un codice rosso. i pazienti ai quali viene assegnato codice verde devono praticare ecg in post triage entro 10 minuti. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 20 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione compariva come sintomo all’anamnesi raccolta dal medico al momento della visita. in altri 4 casi era presente un dolore epigastrico, associato o meno a vomito, che avrebbe dovuto essere riconosciuto come potenziale equivalente di dolore toracico. i sintomi di presentazione selezionati a triage in questi 17 casi sono stati dolore addominale (6, in 5 casi con vomito), dispnea (3), edemi declivi (1), trauma per caduta a terra (1), sintomi minori di varia natura (6), che a volte dovrebbero più appropriatamente dovuto essere assegnati a sintomatologie “mag giori” più specifiche. il tempo intercorso tra triage e visita medica è stato < 30 minuti in 12 dei 25 pazienti con codice verde e > 30 minuti (con una media di 98 minuti) negli altri 13. ventidue dei 25 pazienti sono stati trattati con procedura di rivascolarizzazione urgente con ptca primaria. ventitrè su 25, tra i quali tutti i pazienti sottoposti a ptca, sono stati dimessi vivi dall’ospedale. i 15 soggetti che non presentavano dolore come sintomo principale avevano un’età media di 79 anni, 12 di questi avevano età > 70 anni. discussione da quando le procedure farmacologiche o meccaniche di rivascolarizzazione del miocardio sono diventate diffusamente disponibili “time is muscle” è diventato il motto di riferimento per ogni buon medico o infermiere d’urgenza di fronte a un paziente con dolore toracico o sintomi assimilabili. gli studi sulla trombolisi hanno dimostrato che il trattamento praticato nella prima ora dall’esordio dei sintomi previene 60-80 morti a 30 giorni per ogni 1000 pazienti trattati, mentre per un trattamento praticato tra 1 e 3 ore le morti evitate scendono a 30-50 per 1000 trattati. ogni mezz’ora di ritardo nell’iniziare la terapia riperfusiva aumenta la mortalità di circa il 2%5. anche l’incidenza di scompenso cardiaco come complicanza post infartuale aumenta progressivamente con il crescere dei tempi di rivascolarizzazione6. comunemente, si ritiene che non sia più appropriato, in quanto privo di benefici documentabili, un intervento farmacologico di trombolisi dopo la 12° ora. lo studio gissi ritardo evitabile7 ha documentato nel 1996 che le ragioni del ritardo nella rivascolarizzazione erano prevalentemente attribuibili al ritardo decisionale, cioè al tempo impiegato dal paziente prima di decidere di chiedere soccorso (80% del ritardo totale per i pazienti giunti in ucc dopo 12 ore dall’inizio dei sintomi rispetto al 23% dei pazienti arrivati entro 2 ore). lo studio considera di scarsa importanza il ritardo intraospedaliero che ha una mediana di circa 20 minuti tanto nei pazienti giunti precocemente che in quelli giunti più tardivamente (tra 2 e 6 ore, tra 6 e 12 ore o oltre 12 ore dall’inizio dei sintomi). se invece della mediana si analizza la media del ritardo intraospedaliero si notano però significative differenze tra i gruppi analizzati (30 minuti per un arrivo < 2 ore, 40 minuti tra 2 e 6 ore, 1 ora 15 minuti tra 6 e 12 ore, 3 ore 5 minuti > 12 ore). anche se lo studio non riporta il numero di pazienti con ritardo intraospedaliero superiore alla media all’interno di ogni gruppo, è comunque certo che diversi pazienti sono andati incontro ad un riconoscimento tardivo del quadro clinico e ad un conseguente ritardo nel trattamento riperfusivo. anche gli studi blitz e blitz-28,9 riportano i tempi intercorsi tra l’arrivo in ospedale e la trombolisi o l’angioplastica come media di valori senza fornire alcun dettaglio relativamente ai pazienti con le attese più lunghe. come conseguenza di questi studi si sono sviluppate campagne di sensibilizzazione della popolazione e progetti di trasmissione dell’ecg dal mezzo di soccorso ai centri ospedalieri con successivo trasporto diretto del paziente al laboratorio di emodinamica. un progetto di questo genere, sostenuto dalla regione lombardia, è attivo anche a milano e si è dimostrato in grado di ridurre i tempi tra il contatto del malato con gli operatori del soccorso e l’accesso alla ptca. ciò nonostante nel nostro ospedale, come in molti altri, oltre la metà dei pazienti con stemi accede ancora attraverso il ps per presentazione diretta o per accesso con mezzo di soccorso non medicalizzato e non dotato di teletrasmissione dell’ecg. in questo studio abbiamo voluto indagare una delle possibili occasioni di ritardo nel percorso intraospedalero dei pazienti con stemi concentrandoci sul triage infermieristico di pronto soccorso e sul mancato riconoscimento a questo punto del percorso dei sintomi o dei fattori di rischio suggestivi per sindrome coronarica acuta. è chiaro che, mentre l’attribuzione di un codice rosso (alterazione in atto dei parametri vitali) o di un codice giallo (quadro clinico suggestivo per condizione clinica potenzialmente grave e rapidamente evolutiva) porta ad una valutazione immediata o comunque in tempi molto brevi del paziente, l’assegnazione di un codice verde può spesso comportare un’attesa di visita di una o più ore. la letteratura è povera di studi che indagano la percentuale di undertriage nei pazienti con diagnosi di sca, ma vi sono studi di carattere generale che documentano come, anche a fronte di protocolli di triage ben strutturati e internazionalmente riconosciuti, la percentuale di undertriage raggiunga frequentemente il 20% dei casi10-12. come risposta alle difficoltà organizzative che deriverebbero dall’assegnare un codice giallo a tutti i pazienti con dolore toracico come sintomo di presentazione, le linee guida internazionali consigliano comunque di associare all’anamnesi ed alla rilevazione dei parametri vitali l’esecuzione di un ecg entro 10 minuti dall’arrivo per tutti i pazienti con dolore toracico13. questa indicazione è stata accolta tra le procedure messe in atto nel nostro ps in fase di triage, ma per quanto di fondamentale importanza non si è dimostrata in grado di garantire da sola l’identificazione precoce di tutti i pazienti con stemi per almeno due ordini di ragioni: da un lato il fatto che una percentuale variabile tra il 6% e il 10% dei pazienti con stemi non avverte dolore toracico14, dall’altra la possibilità che l’indicazione ad eseguire un ecg non venga seguita, per disattenzione o compiti concomitanti. in questo studio abbiamo dunque verificato nella realtà e su di un campione particolarmente numeroso di casi quanto spesso e in che modo si verifica un errore di undertriage nei pazienti che al termine della valutazione in ps ricevono una diagnosi di stemi. i risultati sono assolutamente incoraggianti per quanto riguarda la capacità del nostro sistema di triage di identificare con un codice verde pazienti nei quali si può escludere uno stemi. la sspecificità del 100% non è infatti stata raggiunta solo perché in 8 casi l’infermiere ha assegnato un codice più basso di quello che il sistema, se correttamente applicato, avrebbe proposto. una strategia basata sull'esecuzione di un ecg precoce solo ai pazienti con dolore toracico non si è però dimostrata totalmente adeguata, in quanto in molti dei casi di undertriage il sintomo di presentazione era diverso dal dolore toracico. a questo proposito è stato proposto che un ecg precoce debba essere eseguito anche nei pazienti con sincope ed età > 50 anni, con astenia, con cardiopalmo o con dispnea15. è inoltre rilevante riconoscere il dolore addominale alto come equivalente di un dolore toracico. anche volendo applicare queste regole alla nostra serie di casi non avremmo comunque riconosciuto 6 casi di stemi. conclusioni come conclusione di questo studio retrospettivo ci sembra di poter ribadire le seguenti osservazioni: • se correttamente applicato, un triage codificato è in grado di inviare tempestivamente alla visita medica virtualmente il 100% dei pazienti che si presentano al ps per un dolore toracico dovuto a stemi in atto, consentendo allo stesso tempo di selezionare con elevata specificità una popolazione di circa il 35% che ha un bassissimo rischio per stemi e che può attendere la visita per un tempo più lungo; • un corretto approccio di triage ai pazienti con dolore toracico è però insufficiente nel riconoscere precocemente tutti gli stemi in quanto una piccola, ma non insignificante percentuale di casi (specie tra gli anziani e le donne) si presenta con sintomatologia aspecifica in assenza di dolore toracico; • laddove gli aspetti organizzativi lo consentano, un ulteriore miglioramento nella precoce identificazione dei casi di stemi si potrebbe ottenere solo praticando un ecg a tutti i pazienti > 40 anni con dolore toracico non traumatico in accesso al ps e a tutti i pazienti con dispnea, cardiopalmo, sincope, astenia, vomito da cause non precisabili, specie se anziani o con anamnesi positiva per precedenti eventi o fattori di rischio cardiovascolare. al di là dei contenuti di merito, riteniamo che questo studio possa rappresentare un metodo di ricerca retrospettiva facilmente attuabile in tutti i pronto soccorso con un database informatizzato, capace di fornire informazioni importanti ai fini del risk management di una vasta gamma di presentazioni cliniche. bibliografia 1. pope jh, aufderheide tp, ruthazer r et al. missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. new engl j med 2000; 342: 1163-1170. 2. zheng zj, croft jb, giles wh et al. sudden cardiac death in the united states, 1989 to 1998. circulation 2001; 104: 2158-2163. 3. huikuri hv, castellanos a, myerburg rj. sudden death due to cardiac arrhythmias. n engl j med 2001; 345: 1473-1482. 4. panju aa, hemmelgarn br, guyatt gh. is this patient having a myocardial infarction? jama 1998; 280: 1256-1263. 5. boera e, maas ac, deekars jw et al. early thrombolytic treatment in myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. lancet 1996; 348: 771-775. 6. weaver wd, cerquiera m, hallstrom ap et al. prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy. the myocardial infarction triage and intervention trial. jama 1993; 270: 12111216. 7. gissi – avoidable delay study group. epidemiology of avoidamateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 21 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 22 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione ble delay in the care of patients with acute myocardial infarction in italy. arch intern med 1995; 155: 1481-88. 8. di chiara a, chiarella f, savonitto s et al. epidemiology of acute myocardial infarction in the italian ccu network. the blitz study. eur heart j 2003; 24: 1616-1629. 9. di chiara a, fresco c, savonitto s et al. epidemiology of nonst elevation acute coronary syndromes in the italian cardiological network: the blitz-2 study. eur heart j 2006; 27: 393405. 10. considine j, le vasseur sa, villanueva e. the australasian triage scale: examining emergency department nurses’ performance using computer and paper scenarios. ann emerg med 2004; 44: 516-523. 11. wuerz r, fernandes c, alarcon j. inconsistency of emergency department triage. emerg med 1998; 32: 431-435. 12. jelinek g, little m. inter rater reliability of the national triage scale over 11,500 simulated occasions of triage. emerg med 1996; 8: 226-230. 13. erhardt l, herlitz j, bossaert l et al. task force on the management of chest pain. eur heart j 2002; 23: 1153-1176. 14. coronado be, pope jh, griffith jl et al. clinical features, triage, and outcome of patients presenting to the ed with suspected acute coronary syndromes, but without pain: a multicenter study. am j emerg med 2004; 22: 568-574. 15. graff l, palmer ac, laconica p et al. triage of patients for a rapid (5-minute) electrocardiogram: a rule based on presenting chief complaints. ann emerg med 2000; 36: 554-560. la piattaforma e-learning di cgems è ora disponibile! effettui il corso fad gratuito abbinato al suo abbonamento per ricevere 10 crediti formativi ecm gentile abbonata/o, la informiamo che è disponibile la piattaforma e-learning per svolgere i corsi ecm fad a lei riservati. per effettuare i corsi è necessario collegarsi al nostro sito www.cgems.it e accedere, previa registrazione gratuita, alla sezione “myhome”. se non ricorda i suoi dati di accesso, può riceverli nuovamente tramite una procedura automatica, cliccando su “hai dimenticato i tuoi dati di accesso?”. all’interno della sua myhome, selezionando sulla barra color oro posta in alto la voce “formazione – ecm”, è possibile visualizzare i corsi a lei abilitati. cliccando sul pulsante “accedi al corso”, dopo aver inserito gli eventuali dati personali integrativi, utili per la rendicontazione finale, potrà iniziare il percorso formativo. il corso è strutturato in lezioni (il materiale didattico era già a disposizione in formato pdf nella sua myhome e sulla rivista cartacea – articoli contrassegnati con simbolo ) al termine delle quali sono presenti i questionari intermedi di valutazione progressiva di apprendimento. i test intermedi sono utili soltanto per verificare il progressivo apprendimento dei discenti, e non ai fini del punteggio finale che al contrario sarà generato a partire dal questionario finale del corso. concluso il questionario finale, occorre compilare per ogni corso il questionario di gradimen to. successivamente sarà reso attivo l’attestato crediti (se il questionario finale di apprendimento è stato superato) e l’attestato di partecipazione. i corsi scadono il 31/12/09. non si lasci sfuggire la possibilità di ricevere i crediti ecm fad rispondendo correttamente ad almeno l’80% delle domande a risposta multipla del questionario finale. per qualsiasi informazione è a sua disposizione il servizio assistenza clienti all’indirizzo e-mail cgems.clienti@cgems.it o al n. 011.37.57.38. cg edizioni medico scientifiche srl caso clinico n. 1 il sig. g.s., 35 anni, si presentava per visita urgente per l’insorgenza di lombosciatalgia acuta con piede caduto a sinistra. durante il colloquio con il paziente emergeva una lunga storia di lombalgie ricorrenti e trattate con terapia conservativa (fans e miorilassanti, fisiochinesiterapia). qualche ora prima della visita il paziente aveva sollevato un carico pesante a busto flesso con successiva insorgenza della sintomatologia dolorosa e deficitaria. l’esame obiettivo neurologico evidenziava un deficit 1/5 del tibiale anteriore, dell’estensore proprio dell’alluce e dell’estensore comune delle dita a sinistra, ipoestesia tatto-puntoria del territorio radicolare l5 a sinistra, abolito il riflesso osteo-tendineo achilleo a sinistra, lasègue positivo a bassi gradi a sinistra. ipotesi diagnostiche il sospetto clinico poneva per un conflitto discoradicolare della radice l5 a sinistra. veniva, quindi, richiesta in urgenza tc l/s. l’esame dimostrava la presenza di un’ernia discale in l4/5 mediana-paramediana sinistra, con evidente conflitto radicolare. che fare? la presenza di un marcato deficit stenico (di l5) insorto acutamente poneva indicazione al trattamento chirurgico urgente al fine di un recupero del deficit radicolare. veniva quindi eseguito un intervento di approccio interlaminare al disco l4/5 da sinistra, asportazione dell’ernia discale e discectomia. al risveglio si apprezzava un netto miglioramento del deficit di l5 a sinistra (m4/5). le radicolopatie lombo-sacrali da conflitto discale: quando diventano un’urgenza guido staffa, carlo sacco, elena serchi, giuseppe re* unità operativa semplice di chirurgia del sistema nervoso periferico, ospedale civile di lugo (ra) *medicina interna, ospedale civile di lugo (ra) dimesso al domicilio in prima giornata postoperatoria, veniva consigliato un periodo di convalescenza di 30 giorni con progressiva ripresa delle normali attività. a 40 giorni dall’intervento veniva rivalutato in regime ambulatoriale per valutare un’eventuale residua ipostenia del piede. il recupero stenico era stato completo per cui non veniva prescritto alcun trattamento riabilitativo. caso clinico n. 2 la sig.ra g.l., di anni 50, si presentava in ambulatorio divisionale. al colloquio si evidenziava una lunga storia di lombosciatalgia ricorrente prevalente a destra per cui la paziente aveva eseguito negli anni vari accertamenti radiologici e aveva già consultato più specialisti. la signora appariva in modico soprappeso e con lassità dei tessuti muscolari. un recente esame rm l/s dimostrava una riduzione della fisiologica lordosi lombare (flat back) con discopatie degenerative multiple e in particolare “disco nero” in l5/s1 con bulging circonferenziale, prevalente a destra. l’esame obiettivo neurologico non evidenziava reperti patologici radicolari (non deficit stenico e stesico radicolari, lasègue negativo, riflessi osteo-tendinei nella norma), apprezzabile una limitazione antalgica della flesso-estensione del rachide lombare. ipotesi i reperti radiologici giustificavano i disturbi riferiti dalla paziente. in assenza di evidenza radiologica di conflitto disco-radicolare e di segni neurologici deficitari, veniva escluso in prima istanza un percorso di tipo chirurgico. clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 10 che fare? la paziente veniva inviata al fisiatra per iniziare un percorso riabilitativo. l’evidenza la colonna vertebrale è composta dalla successione di corpi vertebrali, dischi intervertebrali e legamenti, che nel loro insieme alloggiano e permettono il corretto funzionamento delle strutture nervose. il tratto lombare è costituito da 5 vertebre ed è dotato di una fisiologica lordosi. tali strutture interagiscono garantendo il movimento del rachide. in particolare il disco intervertebrale è dotato di notevoli capacità elastiche e resistive. è formato da collagene organizzato in due distinte componenti: una interna, “nucleo polposo”, formato da collagene di tipo ii e molto ricco di acqua; una esterna, “anulus fibroso”, formato da collagene di tipo i organizzato in molte decine di lamelle concentriche le cui fibre sono orientate con un angolo diverso in ogni strato. il disco ben funzionante quando è sottoposto a un carico è in grado di assorbire la gran parte della forza che si esercita su di esso e di trasmetterne la parte restante sia alle fibre dell’anulus, che si estroflettono lievemente, sia al piatto vertebrale sottostante, dotato di una certa capacità elastica. inoltre, è noto che l’anulus è più resistente in compressione che in estensione, condizione questa in cui le fibre vanno incontro a fenomeni di frammentazione e fissurazione (figura 1). le prime fasi del processo di degenerazione discale sono a carico del nucleo polposo (disco nero) a cui si possono associare alterazioni anche dell’anulus fino all’erniazione del disco. la migrazione di materiale discale si verifica nei loci minoris resistentiae (figura 2) e può determinare un conflitto con le strutture nervose (conflitto disco-radicolare). nella maggioranza dei casi, i disturbi che ne risultano sono delle radicolopatie irritative (dolore riferito al territorio della radice interessata dal conflitto). meno frequentemente si associano deficit che possono essere a carico della porzione sensitiva della radice (parestesie, ipoestesie della sensibilità superficiale) o di quella motoria (alterazione dei riflessi osteo-tendinei, ipostenia dei gruppi muscolari innervati dalla radice). l’insorgenza dei disturbi di solito avviene gradualmente nel tempo e spesso la compromissione motoria è sfumata. le sedi più frequentemente colpite sono i livelli l4-l5 e l5-s1. il trattamento iniziale è conservativo: riposo a letto per non più di 2 giorni (bed rest is bad for back), terapia medica con fans e miorilassanti, fkt e igiene di vita. la durata consigliata è di alcuni mesi (almeno 2-3). se la sintomatologia irritativa radicolare persiste o si aggrava la sintomatologia (aggravamento di un pregresso deficit motorio o insorgenza ex novo) vi è indicazione a un trattamento chirurgico di asportazione dell’ernia discale (discectomia). inusuale è l’insorgenza acuta di gravi disturbi motori (es., “piede caduto”) che richiede un trattamento chirurgico urgente (entro le 24-48 ore): nel caso di un’ernia discale l4-l5 si avrà una deficit della flessione dorsale del piede, nel caso l5-s1 si fig. 1 cascata degenerativa del disco intervertebrale (tratto da kapandij “fis. articolare”). fig. 2 sedi abituali di fissurazione anulare (loci minoris resistentiae tratto da kapandij “fis. articolare”). degenerazione discale riassorbimento del disco distruzione interna del disco erniazione clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 11 avrà il deficit della flessione plantare ed extrarotazione del piede. raro il caso che il materiale discale erniato sia molto voluminoso e mediano così da determinare un conflitto con il sacco durale (cauda equina) all’interno del quale sono presenti le radici nervose che emergeranno ai livelli più bassi. ne deriva una sindrome clinica grave nota come sindrome della cauda (figura 3), caratterizzata da algie bilaterali agli arti inferiori, ipoestesia perianale (a sella), paralisi vescicale e dello sfintere anale, disfunzione sessuale. l’incidenza di questa eventualità è del 2-3% di tutti i dischi erniati. la letteratura consiglia unanimemente una decompressione chirurgica in emergenza. la tempestività del trattamento chirurgico è determinante sulla ripresa delle funzioni neurologiche e in particolare degli sfinteri. pertanto, quali sono le patologie di conflitto discoradicolare che richiedono un trattamento urgente o in emergenza? • sindrome della cauda: emergenza (il più presto possibile!); • piede caduto: urgenza (entro le 24-48 ore); • aggravamento del deficit motorio: urgenza (entro le 24-48 ore). bisogna, inoltre, tener conto di fattori che influenzano, modificandolo, il timing chirurgico, come per esempio le dimensioni e la sede dell’ernia (livelli lombari alti), la presenza di distesie sellari e la presenza di una stenosi del canale lombare associata. conclusioni i conflitti disco-radicolari nel più del 90% dei casi sono condizioni prevalentemente dolorose in cui i disturbi neurologici (sensitivi o motori) sono assenti o lievi, per lo più stabili nel tempo. questo permette di consigliare un trattamento conservativo (lo studio prospettico randomizzato internazionale sport3 conclude che a 4 anni i pazienti operati o non operati hanno gli stessi risultati). i casi descritti di piede caduto o sindrome della cauda equina sono rari, ma vanno diagnosticati tempestivamente e avviati in emergenza/urgenza allo specialista per il trattamento chirurgico. bibliografia di riferimento baldwin ng. lumbar disc disease: the natural history. neurosurg focus 2002: 13(2): article 2. martin md, boxell cm, malone dg. pathophysiology of lumbar disc degeneration: a review of the literature. neurosurg focus 2002; 13(2): article 1. mauffrey c, randhawa k, lewis c et al. cauda equina syndrome: an anatomically driven review. br j hosp med (lond) 2008; 69(6): 344-347. weinstein jn, lurie jd, tosteson td et al. surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: four-year results for the spine patient outcomes research trial (sport). spine 2008; 33(25): 2789-2800. fig. 3 sindrome della cauda equina. cauda equina syndrome clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 12 hrev_master [page 24] [emergency care journal 2023; 19:11274] emergency care journal 2023; volume 19:11274 abstract the use of continuous positive airway pressure (cpap) in covid-19 hypoxemic respiratory failure (h-arf) under a strict protocol has been described to be highly efficient. however, early prediction of failure is crucial to avoid delayed intubation. lower paco2 values may represent a higher inspiratory effort and, therefore, may help identify patients at greatest risk of cpap failure. aim of this study was to observe the paco2 trend of covid-19 patients with h-arf before and after the initial treatment with helmet-cpap. a case series study was conducted from november 2020 to march 2021. all adult patients with h-arf secondary to covid-19 treated with helmet-cpap and eligible for endotracheal intubation were observed. of a total of 54 patients, 32 (59.3%) underwent intubation. seven (12.9%) patients died in the eti group, and none in the non-eti group. median pao2/fio2 ratio on admission was 91mmhg [iqr 68-185] vs. 104mmhg [iqr 85-215] (p=0.137) in the eti e non-eti group, respectively. no differences were found either for paco2 values on admission (31.5mmhg [iqr 27-35] vs. 29.3mmhg [iqr 27.7-40]) and for paco2 variations after 120 minutes of cpap (+2.38 mmhg ± 3.65 vs. +2.73 mmhg ± 3.96). changes in paco2 values were observed during an initial helmet-cpap trial, but no differences were found in those undergoing endotracheal intubation as compared to the others. introduction the use of continuous positive airway pressure (cpap) in covid-19 respiratory failure under a strict protocol has been described to be highly efficient. however, early prediction of failure is crucial to avoid delayed intubation.1–3 even though risk factors have previously been proposed to predict cpap failure, a leading role is played by a high respiratory drive, whose accurate measurement, especially its non-invasive evaluation, remains a challenge.4–7 in the emergency department (ed), clinical evaluation with respiratory parameters and blood gases are the first useful tools helping healthcare professionals, nurses, and physicians, firstly to assess the degree of respiratory distress at arrival, and subsequently to monitor the response to cpap treatment over time.8,9 covid-19 patients with harf often present with an increased respiratory drive and low arterial carbon dioxide tension (paco2) values due to hypoxia, impaired respiratory mechanics, and inflammatory stimulus. recently, in a post hoc analysis of the henivot trial, evaluating helmet noninvasive ventilation as compared with a high-flow nasal cannula, patients with a paco2 < 35 mmhg had a greater benefit from helmet non-invasive ventilation in terms of endotracheal intubation (eti) than patients with normal or higher paco2 (³ 35 mmhg).10 the authors postulated that lower paco2 values might represent a higher inspiratory effort and therefore may help identify patients who are at the greatest risk for non-invasive treatment failure during spontaneous breathing.10 anyway, so far, no one has demonstrated that the paco2 trend, in addition to other non-invasive respiratory parameters, may help evaluate the patient’s response to cpap. the aim of this case series was to describe the paco2 trend of covid-19 patients undergoing a first helmet-cpap (h-cpap) treatment in the emergency department according to a local protocorrespondence: nicolò capsoni, department of emergency medicine, asst grande ospedale metropolitano niguarda, milan, italy. e-mail: nicolo.capsoni@gmail.com key words: helmet; cpap; non-invasive ventilation; covid-19; hypoxemic respiratory failure contributions: nc, ca, and ab, data analysis and interpretation; dp, sg and gt, data collection; nc and dp, significant contributions to manuscript writing. all authors read and approved the final manuscript. conflict of interest: the authors declare no potential conflict of interest, and all authors conform accuracy. availability of data and materials: the datasets used and analyzed during the current study are available from the corresponding author on reasonable request. ethics approval and informed consent: the study was approved by the local ethical committee of milano area 3 (approval number 33818052022). owing to retrospective and de-identified data collection, the need for informed consent was waived. acknowledgments: we would like to thank our niv group, all doctors and nurses of asst niguarda, for their great effort. received for publication: 24 february 2023. accepted for publication: 28 april 2023. this work is licensed under a creative commons attribution 4.0 license (by-nc 4.0). ©copyright: the author(s), 2023 licensee pagepress, italy emergency care journal 2023; 19:11274 doi:10.4081/ecj.2023.11274 publisher's note: all claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. any product that may be evaluated in this article or claim that may be made by its manufacturer is not guaranteed or endorsed by the publisher. evaluation of paco2 trend in covid-19 patients undergoing helmet cpap in the emergency department nicolò capsoni,1 daniele privitera,1 chiara airoldi,2 silvia gheda,1 annamaria mazzone,1 gianluca terranova,1 filippo galbiati,1 andrea bellone1 1department of emergency medicine, asst grande ospedale metropolitano niguarda, milan; 2department of translation medicine, university of piemonte orientale, novara, italy no nco mm er cia l u se on ly col. other respiratory parameters, h-cpap failure, defined as the need for eti, and in-hospital mortality were also assessed. materials and methods this case series was conducted between 13th november 2020 and 3rd march 2021 in the emergency department of the asst niguarda hospital, milan, italy. the study was approved by the local ethical committee of milano area 3 (approval number 33818052022). owing to retrospective and de-identified data collection, the need for informed consent was waived. patients admitted to the ed with arf due to covid-19 pneumonia treated with h-cpap, according to our local protocol and eligible for eti, were included in the study.11 diagnosis of covid-19 pneumonia was made if typical computed tomography scan patterns were present (ground-glass opacities, crazy-paving pattern, consolidations) and a sars-cov2 infection was confirmed by positive real-time reverse transcriptase-polymerase chain reaction assay of the nasopharyngeal swab.12 inclusion criteria were age 18 years or older, preserved state of consciousness defined as kelly ≤ 3, stable hemodynamics, spo2 level < 94% and respiratory rate (rr) ≥ 28 despite oxygen therapy supplied for at least 15 minutes through a face mask, according to our local protocol. exclusion criteria were the need for immediate intubation, altered state of consciousness, hemodynamic instability defined as systolic pressure <90 mmhg unresponsive to fluids replacement or requiring amines and/or major arrhythmias, inability to protect the airways, recent surgery on the skull or esophagus, trauma and craniofacial burns, and undrained pneumothorax. patients who received a do not intubate (dni) order due to extremely poor functional status prior to admission, very low predicted probability of hospital survival and comorbidities, were also excluded. the eti eligibility and the decision to intubate the patient was based on a multidisciplinary discussion between the emergency physician in charge and the critical care physician, after discussion with the senior icu physician when necessary. clinical criteria were mainly used for eti: respiratory arrest, respiratory pauses with loss of consciousness, severe hemodynamic instability, septic shock, multi-organ failure, need for sedation, worsening of vigilance (an increase of the kelly scale >3), persistence or worsening of respiratory distress (presence of use of accessory respiratory muscles or paradoxical abdominal movement), pao2/fio2 value reduction and muscular exhaustion despite cpap/non-invasive ventilation treatment. cpap local protocol all the enrolled patients started a 120 minutes trial h-cpap, following a local protocol, with a strict nursing evaluation and monitoring. cpap was delivered through the helmet and highflow-generating devices, able to deliver a minimum of 60 l/min flow required to match the patient’s inspiratory flow and avoid co2 rebreathing.13 air-oxygen blenders (“blender”; rm/145-2, flow-meter s.p.a., levate, italy), turbine (monnal t75, air liquide medical systems, paris, france), and three venturi systems (easyflow, dimar, mirandola, italy; 9293/d, harol, s. donato milanese, italy; whisperflow, philips respironics, murrysville, pa, usa) were used, according to the availability of the moment.14 the initial settings were a peep of 7.5 cm/h20, a flow ≥ 60l/min and a fio2 titrated to reach a spo2 ≥ 94% and a rr ≤ 25 bpm. peep was increased by 2.5 cm/h2o up to a maximum of 12,5 cm/h2o every 30 minutes in case of failure to reach the rr target. to limit air contamination, hme or electrostatic filters were applied at the expiratory port of the helmet-cpap, and because of peep increase inside the helmet due to the filter application, peep was monitored with a manometer every different step up.15,16 to increase patient comfort, counterweights instead of shoulder straps and earplugs were used, and nurses focused their attention on the interventions that contribute to increasing the patient’s comfort to maximize the acceptability of the interface.17 data collection vital signs and ventilation parameters were prospectively recorded before the cpap trial was started and then every 30 minutes until the end of the trial. spo2, rr, peep, fio2 and body temperature were recorded before the cpap trial was started and then every 30 min until the end of the trial (t0 t30 e t60 e t90 e t120). arterial blood gases were recorded before and after 120 minutes of cpap. demographics, comorbidities, and clinical findings at admission were recorded. patients were followed until hospital discharge. data analysis sociodemographic variables and clinical data were reported as absolute and relative frequencies for categorical variables, while for numerical ones, the mean, and the corresponding standard deviation (sd) or median and interquartile range (iqr) were reported as appropriate. to explore the association between eti and sociodemographic and clinical variables x2 test or fisher’s exact test, and the student or mann-whitney u test were used. then, parameters related to the use of cpap (fio2, peep, rr, and spo2) were evaluated in time using a mixed model for repeated measures to compared eti and non-eti group. particularly, each parameter was considered as outcome and time was included as covariate; beta and 95% confidence intervals [95% ci] were reported. a graphical representation was also reported to better visualize the time trend in each group. the significant threshold was set to 0.05 (two-tailed and all statistical analyses were performed using the sas software (version 9.4). results a total of 54 patients were observed. forty-six (85.2%) were males, and the mean age was 62 years. comorbidities and clinical findings are reported in table 1. the median pao2/fio2 was 100 mmhg [72.5-192.5], and the median paco2 was 32.9 [29-35] mmhg. twenty-two patients (40.7%) underwent eti after the first trial of h-cpap. there was no difference in pao2/fio2 ratio values between eti and non-eti groups (91 mmhg [iqr 68-185] vs. 104 mmhg [iqr 85-215], p=0.137, respectively). no differences were found either for paco2 values on admission (31.5mmhg [iqr 2735] vs 29.3mmhg [iqr 27.7-40], p=0.399, respectively) and for paco2 variations after the cpap trial (mean 2.38mmhg ±3.65 vs 2.73 mmhg ±3.96, p=0.556, respectively). eti was performed after 1 [0-4] day of cpap. respiratory and cpap-related parameters (peep, fio2, rr, and spo2) and their variation over time are shown in figure 1, while in supplementary material we reported the value of parameters in time. considering the models with cpap-related parameters and eti as a covariate, statistically significant changes between the article [emergency care journal 2023; 19:11274] [page 25] no nco mm er cia l u se on ly two groups were found for peep (p=0.03) and spo2 (p=0.046). particularly, the eti groups than non-eti had a higher value of peep of 0.58 [95% ci 0.05; 1.11] and lower value of spo2 of -1.00 [-1.98; -0.01]. no significant changes were found for fio2 (p=0.084) and rr (p=0.102). of 54 patients, 7 (12.9%) died, all of them after eti, whereas 39 (72.2%) were discharged, and 8 eti patients (14.8%) were lost during follow-up because they transferred to other hospitals. the median length of hospital stay was for eti and not eti patients 33 [18-47] vs 16 [8-23] days p=0.0032, respectively. discussion as known, non-invasive ventilation failure is an independent risk factor for death in patients with harf.18,19 although burdened by the risk of treatment failure, in real-life experience, a first short cpap trial was often attempted in the ed in patients with harf due to covid-19 to ameliorate hypoxia and dyspnea while proceeding with the first diagnostic tests and while evaluating eti eligibility and need.1,2 a careful selection of patients and strict bedside monitoring are mandatory during the first hours of cpap trial to assess the response in terms of gas exchange and respiratory distress. different cpap protocols previously proposed a progressive upgrade of oxygen and respiratory support with a strict clinical patients monitor.1,2 clinical evaluation of respiratory distress and mechanics, respiratory parameters, and blood gases are often the only non-invasive bedside instruments available to ed clinicians and nurses to roughly quantify the degree of respiratory failure and inspiratory effort during cpap treatment. as postulated by grieco et al.,10 lower paco2 values may represent a higher inspiratory effort. therefore, in our study, we evaluated paco2 values and trends as potential simple bedside surrogates of increased respiratory drive in covid-19 patients during cpap treatment. most of our patients had severe respiratory failure (pao2/fio2 ratio 100 mmhg [72.5-192.5]) with significant hypocapnia (paco2 32,9 mmhg [29-35]). we observe a general increase in paco2 after 120 minutes of the cpap trial, with a reduction of rr and an increase of spo2, with no significant difference in those undergoing eti compared to the others. statistically significant changes between the two groups were found for peep and spo2. according to our protocol, higher values of peep were applicated to patients with persistent respiratory distress and higher rr, thus suffering a more severe respiratory failure. therefore, the higher peep and lower spo2 values probably reflected a higher severity of the disease. the generalizability of our results is undoubtedly limited by the retrospective study design and the small sample size. furthermore, we evaluated the paco2 trend after 120 minutes, given that a longer cpap trial in harf could have delayed eti article figure 1. peep, respiratory rate, spo2, and fio2 values over time in the eti group (blue line) and non-eti group (red line). peep, positive end-expiratory pressure; rr, respiratory rate; fio2, fraction of inspired oxygen; spo2, peripheral oxygen saturation. [page 26] [emergency care journal 2023; 19:11274] no nco mm er cia l u se on ly and have been harmful. it could be reasonable to evaluate a paco2 improvement after a longer time-lapse. moreover, other paco2 determinants besides the hypoxemic stimulus correction should be considered. however, based on our knowledge, this is the first study in which the paco2 trend was evaluated after 120 minutes of a standardized cpap trial. non-invasive repeatable and easy-toimplement monitoring methods to assess the inspiratory effort and evaluate the risk of cpap failure are needed to guide clinicians. among these diaphragmatic ultrasound, allowing the evaluation of diaphragmatic mass and thickening fraction, represents an interesting new bedside tool.20,21 the hypothesis that a lower paco2 may represent a higher inspiratory effort and that its trend may help to evaluate cpap response is interesting and need well-sized observational studies to be evaluated. conclusions changes in paco2 values were observed during the first closed-monitored cpap trial, but no difference was found in those undergoing eti compared to others. larger studies are necessary to confirm our results, evaluate the efficacy of non-invasive surrogate parameters to assess the inspiratory effort and guide clinicians and nurses treating harf with cpap. references 1. brusasco c, corradi f, dazzi f, et al. the use of continuous positive airway pressure during the second and third waves of the covid-19 pandemic. erj open res 2023;9:00365-2022. 2. brusasco c, corradi f, di domenico a, et al. continuous positive airway pressure in covid-19 patients with moderatetosevere respiratory failure. eur res j 2021;57:10-13. 3. corradi f, brusasco c. the puzzle of non-invasive respiratory support in covid-19. minerva anestesiologica 2023;89:7-9. 4. winck jc, scala r. non invasive respiratory support therapies in covid-19 related acute respiratory failure: looking at the neglected issues. arch bronconeumol 2021;57:9-10. 5. bellani g, grasselli g, cecconi m, et al. noninvasive ventilatory support of patients with covid-19 outside the intensive care units (ward-covid). ann am thor soc 2021;18:1020-6. 6. tonelli r, fantini r, tabbì l, et al. early inspiratory effort assessment by esophageal manometry predicts noninvasive ventilation outcome in de novo respiratory failure: a pilot study. am j resp critical care med 2020;202:558-67. 7. spinelli e, marongiu i, mauri t. control of respiratory drive by noninvasive ventilation as an early predictor of success. am j res critical care med 2020;202:1737-8. 8. bose e, hoffman l, hravnak m. monitoring cardiorespiratory instability: current approaches and implications for nursing article [emergency care journal 2023; 19:11274] [page 27] table 1. baseline characteristics, clinical findings, blood gas analysis and outcomes of the study population and of the eti and non-eti group. all (n=54) eti (n=22) non-eti (n=32) females 8 (14.81) 2 (9.09) 6 (18.75) age, mean (±sd) 62.24 (±9.88) 57.18 (±10.06) 65.72 (±8.23) comorbidities obesity, n (%) 12 (22.22) 3 (13.64) 9 (28.13) hypertension, n (%) 28 (51.85) 11 (50.00) 17 (53.13) diabetes, n (%) 6 (11.11) 1 (4.55) 5 (15.63) immunosuppression, n (%) 4 (7.41) 1 (4.55) 3 (9.38) active cancer, n (%) 2 (3.70) 1 (4.55) 1 (3.13) pulmonary disease, n (%) 4 (7.41) 3 (13.64) 1 (3.13) heart disease, n (%) 8 (14.81) 3 (13.64) 5 (15.63) chronic renal failure, n (%) 3 (5.56) 0 3 (9.38) autoimmune disease, n (%) 1 (1.85) 0 1 (3.13) symptoms fever, n (%) 39 (72.22) 17 (77.27) 22 (68.75) cough, n (%) 19 (35.19) 9 (40.91) 10 (31.25) dyspnea, n (%) 47 (87.04) 20 (90.91) 27 (84.38) asthenia and/or myalgia, n (%) 14 (25.93) 10 (45.45) 4 (12.50) dysgeusia and/or anosmia, n (%) 2 (3.70) 2 (9.09) 0 days from symptoms onset to hospital admission, median [iqr] 2 [2-3] 3 [2-3] 2 [1-3] blood gas analysis before cpap trial ph 7,47 [7,44-7,49] 7,48 [7,45-7,49] 7,46 [7,44-7,50] paco2, mmhg 32,9 [29-35] 31,5 [27-34,9] 29.3 [27,7-34] pao2/fio2 ratio, mmhg 100 [72,5-192,5] 91 [68-185] 104 [85-215] paco2 variations after 120 minutes of cpap treatment, mean (±sd) +2,38 mmhg (±3,65) +2,73 mmhg (±3,96) outcomes in-hospital mortality, n (%) 7 (12,9%) 7 (50%) 0 days of length of stay, median [iqr] 23 [12-33] 33 [18-47] 16 [8-23] days of niv, median [iqr] 5 [1-9] 1 [0-4] 7 [4-12] n, number; fio2: fraction of inspired oxygen; spo2, peripheral oxygen saturation; cpap, continuous positive airway pressure; niv, non-invasive ventilation. no nco mm er cia l u se on ly practice. intens critical care nurs 2016;34:12-9. 9. privitera d, mazzone a, vailati p, et al. improving helmet cpap use during covid-19 pandemic: a multidisciplinary approach in the emergency department. dimens crit care nurs 2022;41:178-81. 10. grieco dl, menga ls, cesarano m, et al. effect of helmet noninvasive ventilation vs high-flow nasal oxygen on days free of respiratory support in patients with covid-19 and moderate to severe hypoxemic respiratory failure: the henivot randomized clinical trial. jama 2021;325:173143. 11. privitera d, angaroni l, capsoni n, et al. flowchart for noninvasive ventilation support in covid-19 patients from a northern italy emergency department. intern emerg med 2020;15:767-71. 12. chung m, bernheim a, mei x, et al. ct imaging features of 2019 novel coronavirus (2019-ncov). radiology 2020;295:202-7. 13. bellani g, patroniti n, greco m, et al. the use of helmets to deliver non-invasive continuous positive airway pressure in hypoxemic acute respiratory failure. minerva anestesiol 2008;74:651-6. 14. privitera d, capsoni n, zadek f, et al. flow generators for helmet cpap: which to prefer? a bench study. intensive crit care nurs 2023;74:103344. 15. cabrini l, landoni g, zangrillo a. minimise nosocomial spread of 2019-ncov when treating acute respiratory failure. lancet 2020;395:685. 16. privitera d, capsoni n, zadek f, et al. the effect of filters on cpap delivery by helmet. respir care 2022;67:995-1001. 17. lucchini a, elli s, bambi s, et al. how different helmet fixing options could affect patients' pain experience during helmetcontinuous positive airway pressure. nurs crit care 2019;24: 369-74. 18. bellani g, laffey jg, pham t, et al. noninvasive ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome. insights from the lung safe study. am j respir crit care med 2017;195:67-77. 19. demoule a, girou e, richard jc, taille s, brochard l. benefits and risks of success or failure of noninvasive ventilation. intensive care med 2006;32:1756-65. 20. corradi f, isirdi a, malacarne p, et al. low diaphragm muscle mass predicts adverse outcome in patients hospitalized for covid-19 pneumonia: an exploratory pilot study. minerva anestesiologica 2021;87:432-8. 21. corradi f, vetrugno l, orso d, et al. diaphragmatic thickening fraction as a potential predictor of response to continuous positive airway pressure ventilation in covid-19 pneumonia: a single-center pilot study. respir physiol neurobiol 2021;284: 103585. article [page 28] [emergency care journal 2023; 19:11274] no nco mm er cia l u se on ly 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. hrev_master [emergency care journal 2013; 9:e5] [page 11] an unusual case of chest pain: ultrasonographic diagnosis of mondor’s disease bahjat barakat,1 raffaele pezzilli2 1department of emergency medicine, s. orsola-malpighi hospital; 2department of digestive diseases and internal medicine, s. orsola-malpighi hospital, bologna, italy abstract mondor’s disease is characterized by superficial thrombophlebitis affecting the subcutaneous veins, especially those of the anterolateral thoracoabdominal wall. thrombophlebitis is usually a subcutaneous, tender, painful cordlike induration, usually found in the breast or the axilla. it typically affects middle-aged women. thus, we believe the case of a 48-yearold male patient admitted to the emergency room for chest pain with a palpable, non-erythematous, and painful cord-like structure localized in the anterior chest wall and the abdomen to be of interest. he had had a mild thoracic trauma. doppler analysis showed a thrombosis of the superficial vein of the thorax. the patient was treated by fondaparinux sodium 2.5 mg subcutaneously per day for 30 days. evolution was favorable. although uncommon, mondor’s disease has to be recognized to avoid useless diagnosis testing and to deliver a specific treatment. introduction mondor’s disease is a unusual form of superficial thrombophlebitis affecting the subcutaneous veins, particularly those of the anterolateral thoracoabdominal wall. even if the first report was that of faage in 1869,1 it was characterized by henri mondor, a french surgeon in 1939.2 although mondor’s disease is rare, it is believed to be more common than reported.3 patients sometimes do not seek medical care because it is a benign and selflimiting disease. thus, we believe the case of a male patient admitted to the emergency room (er) for chest pain and diagnosed as having mondor’s disease to be of interest. case report a 48-year-old male patient was admitted to er for chest pain with a palpable, non-erythematous and painful cord-like structure extending from the right side of the anterolateral chest wall to the right iliac fossa (figure 1); this lesion appeared about five days after a mild trauma of the thorax while the patient was at work. the past medical history was unremarkable apart from an appendectomy at the age of 12 years. he was not a drug addict and was not on any medication. he had no fever, the arterial pressure was normal as were both the cardiac and the respiratory rates. physical examination of the abdomen was normal as were the respiratory, cardiac and neurological examinations. there was no clubbing, cyanosis or edema of the extremities. an electrocardiogram showed no alterations. biochemical examinations were normal and no alterations of coagulation tests were detected; there was also no deficiency of protein s, protein c or antithrombin iii, nor the presence of anticardiolipin antibodies. a chest x-ray was carried out showing no alteration of the lungs, the absence of pleural fluid collections and a normal cardiac silhouette. ultrasonography showed a hypoechoic tubular structure with a thrombus occluding the vessel examined; this picture was compatible with superficial thrombophlebitis (figure 2). these findings were confirmed at doppler analysis, showing the absence of a flow in this abnormal tubular structure (figure 3) which showed thrombosis of the superficial vein of the chest wall. the patient was treated with fondaparinux sodium at a dosage of 2.5 mg per day subcutaneously for 30 days and with nonsteroidal antiinflammatory drugs (nsaids). the results were favorable and the lesion disappeared rapidly as did the chest pain, which was also demonstrated by ultrasonographic examination (figure 4). discussion the etiology of mondor’s disease is still unknown. several predisposing factors have been described, such as vessel-wall damage, stasis and a hypercoagulable state.4 the etiology is usually related to a trauma as in our patient, surgery,5 muscular strain6 or electrocution.7 it may also be due to bacterial and viral infections.8 mondor’s disease has been found to be associated with primary or metastatic mammary carcinoma, especially in women.4,5 the localization of mondor’s disease in men has also been reported outside the chest and has also been associated with the absence of a dorsal penile artery together with erectile dysfunction,9 following intensive and vigorous sexual activity10 and traumatic funicular phlebitis.11 from a pathological point of view, the disorder develops at different stages; initially, a dense inflammatory cell infiltrate, a thrombus then develops occluding the lumen of the affected veins, and connective tissue proliferation takes place in the vessel with the formation of a hard cord. finally, the disease resolves with the recanalization of the vein.12 diagnostic tests must be carried out when mondor’s disease is suspected. the differential diagnosis includes subacute angeitis, cutaneous polyarteritis nodosa and angeitis due to drugs;3 however, these disorders are usually more painful, and inflammatory conditions affect the arteries rather than the veins. our patient was not a drug addict and was not on any medication, thus, we hypothesized mondor’s disease. coagulation tests must be carried out in order to exclude hypercoagulability conditions, such as a deficiency of protein s, protein c or antithrombin iii, or the presence of anticardiolipin antibodies;13 in fact, in the case herein reported, no alteration of coagulation was found. ultrasonography is useful in confirming mondor’s disease and excluding the existence of any underlying mass compressing the veins. as in our case, sonography usually reveals a distended flowless vein tending to be longer than a duct and having a beaded appearance, usually located in the upper external quadrant of the breast; in acute cases, a thrombus may occasionally be present as was found in this case.14-17 several treatment options have been proposed. most patients require only symptomatic treatment; anti-inflammatory drugs combined with anticoagulant therapy may decrease the healing time. in cases with intense and persistent pain, the use of anesthetic infiltrations around the lesion has been suggested.4,14 emergency care journal; volume 9:e5 correspondence: raffaele pezzilli, department of digestive diseases and internal medicine, s. orsola-malpighi hospital, via pietro albertoni 15, 40138 bologna, italy. tel. +39.051.6364148 fax: +39.051.6364148. e-mail: raffaele.pezzilli@aosp.bo.it key words: mondor’s disease, ultrasonography, doppler examination, thromboplebitis, therapeutics. contributions: the authors contributed equally. conflict of interests: the authors declare no potential conflict of interests. received for publication: 15 february 2013. accepted for publication: 11 april 2013. this work is licensed under a creative commons attribution 3.0 license (by-nc 3.0). ©copyright b. barakat and r. pezzilli, 2013 licensee pagepress, italy emergency care journal 2013; 9:e5 doi:10.4081/ecj.2013.e5 no nco mm er cia l u se on ly [page 12] [emergency care journal 2013; 9:e5] when this treatment is not sufficient for healing or when the disease recurs, a thrombectomy or superficial vein resection is carried out.6 mondor’s disease is not usually a risk factor for recurrent thrombophlebitis; this event is very rare and can be found in about 3% of cases. however, superficial thrombophlebitis has been reported in association with deep-vein thrombosis. the association with other thrombotic events such as pulmonary embolism, coronary syndromes or stroke, are also very uncommon events in a rare illness such as mondor’s disease.3 it is important to keep in mind that mondor’s disease can present as isolated phlebitis or as part of a generalized superficial thrombophlebitis.18 conclusions in conclusion, we should be aware of this condition not only in females but also in male patients having persistent chest pain; diagnosis can be achieved by a simple physical examination which can easily be confirmed by external ultrasonography. references 1. fagge ch. remarks on certain cutaneous affections. guys hosp rep 1869;15:295302. 2. mondor h. 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lymphangitis by doppler ultrasound. surg gynecol obstet 1976;143:23-5. 18. rodrıguez-peralto jl, carrillo r, rosales b, rodríguez-gil y. superficial thrombophlebitis. semin cutan med surg 2007; 26:71-6. case report figure 1. palpable, non-erythematous and painful cord-like structure, extending from the right side of the anterior chest wall (upper arrow) to the right iliac fossa (lower arrow). figure 4. ultrasonography examination showing the complete healing of the thrombophlebitis (indicated by arrows). figure 2. ultrasonography examination showing a thrombus within the vessel (indicated by arrows). figure 3. doppler analysis showing the absence of flow in this abnormal tubular structure. no nco mm er cia l u se on ly il perché di una nuova academy il percorso di un paziente acuto è, nella sua globalità, trasversale e complesso e, in una grande percentuale dei casi, coinvolge molte e differenti professionalità, in diversi ambiti di cura: dalla medicina del territorio al pronto soccorso, fino alle unità specialistiche ospedaliere di diagnosi e cura. in tale ottica ci sembra chiaro come, accanto ai medici d’urgenza (ospedalieri e universitari) e agli infermieri, debbano entrare quali attori co-protagonisti professionisti appartenenti ad altre discipline mediche o esperti in diversi campi del sapere, ai quali spetta il compito di collaborare ad approfondire i temi dell’organizzazione, della ricerca e della formazione nell’ambito dell’emergenza-urgenza. per questo motivo, per unire cioè le conoscenze e le competenze dei professionisti clinici con quelle di esperti in altri settori (epidemiologia, metodologia, formazione, comunicazione, organizzazione, tecnologia sanitaria e altro ancora) si è deciso di fondare un’associazione scientifica trasversale e interdisciplinare denominata academy of emergency medicine and care (acemc). la parola “academy”, nell’accezione più comune, sta a significare un insieme di persone che si occupano di formazione e ricerca, un’associazione con connotati preminentemente culturali e scientifici dove le conoscenze acquisite vengono diffuse a chi opera nel campo oggetto di studio, nel nostro caso quello dell’emergenza-urgenza, ovunque essa si verifichi. il termine “care” ha invece il significato di attenzione, di presa in carico della persona in maniera globale, di riferimento valoriale ed etico. la frase “improving knowledge and scientific interchange in emergency medicine”, che chiude come un sommario la denominazione dell’associazione, coglie bene gli scopi dell’academy, i quali vengono esplicitati nell’articolo 1 dello statuto, che recita: “l’associazione è interdisciplinare e riunisce medici con ogni specializzazione, altri professionisti e cultori che (…) operano nell’ambito della medicina d’emergenza-urgenza nonché nella progettazione e realizzazione di tecnologie biomediche nel settore della medicina d’emergenza-urgenza”. infatti, la “cura” del paziente acuto richiede elevate e differenti competenze professionali, tecniche e gestionali. inoltre, chi lavora in questi ambiti ha spesso la necessità di assumere decisioni, anche è stata fondata acemc: academy of emergency medicine and care contemporaneamente, su più pazienti e in tempi molto brevi, operando in ambienti costantemente caratterizzati da un’elevata densità decisionale e da un notevole carico di stimoli (sensoriali, emozionali, interpersonali ecc). tutto ciò, associato alla necessità di non sbagliare, fa sì che l’organizzazione del lavoro in urgenza sia assimilabile a quella di organizzazioni complesse ad “alta affidabilità” (high reliability organisation) e che gli operatori dell’urgenza siano accomunabili ad altri che lavorano in ambiti non sanitari, come ad esempio i controllori del traffico aereo e i piloti. un’organizzazione di questo tipo e con le finalità che le sono proprie deve poter contare su professionisti che abbiano seguito un adeguato percorso formativo. non ci stiamo riferendo al pur fondamentale iter accademico raggiunto con l’istituzione della scuola di specializzazione in medicina d’emergenza e urgenza e a quelli delle altre scuole di specializzazione già esistenti, ma all’acquisizione di una formazione che preveda di migliorare l’interazione scientifica, organizzativa e professionale fra chi opera nel campo dell’emergenza e gli specialisti di riferimento. in questo contesto sono inoltre fondamentali sia l’utilizzo estensivo della simulazione come metodologia didattica per migliorare le competenze tecniche e quindi le performances, sia l’apprendimento delle non technical skills, vale a dire di quelle abilità cognitive personali e sociali che ne sono l’aspetto complementare e che contribuiscono alla realizzazione di performances sicure, efficienti e affidabili. oltre alle finalità formative acemc intende realizzare attività di ricerca prevalentemente a carattere multidisciplinare, sempre nel contesto dell’emergenza-urgenza. le idee e gli intenti espressi in questo editoriale, che sono lo spirito che ha portato alla fondazione di acemc, verranno presentati e potranno essere dibattuti nell’ambito del congresso fondativo che si terrà a bologna nei giorni 11 e 12 marzo 2010. organo editoriale e veicolo della produzione scientifica, delle opinioni, delle riflessioni e delle proposte sarà la rivista emergency care journal (www.cgems.it), già nota a chi opera nel campo dell’emergenza-urgenza. lo statuto, gli eventi congressuali, i corsi e i seminari e tutte le altre informazioni sui contenuti scientifici prodotti dall’academy sono disponibili in formato elettronico nel sito http://www.acemc.it. i soci fondatori: nicola di battista, ivo casagranda, mario cavazza, daniele coen, tiziano lenzi, carlo locatelli, federico miglio, massimo pesenti campagnoni, carolina prevaldi, bruno tartaglino emergency care journal editoriale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 4 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. hrev_master abstract we aimed to compare psychiatric hospital visits during the covid-19 quarantine period with the same period in 2019, to reveal the predictors of underutilization of mental health services. we then investigated the fluctuation of telemedicine service during the quarantine period. the retrospective study included patients with non-psychotic mental disorders who consecutively visited the moscow clinic. the number of outpatient visits, inpatient admissions, sociodemographic factors were analyzed. we assessed the sample within two periods the “quarantine period” (march 30 june 9, 2020) and “control period” (march 30 june 9, 2019). psychiatric visits decreased in older, retired and disabled persons, and increased among the unemployed. in multivariate analysis, the reduction became significant for the number of inpatient admissions. telemedicine calls gradually increased from the start of the service, but decreased towards the end of the quarantine. in conclusion, referrals to outpatient and inpatient psychiatric services decreased during the quarantine period, with newly established tms potentially compensating for that decrease. the strongest factor associated with visits during the pandemic is employment status. introduction the first case of covid-19 infection in moscow was confirmed on march 2, 2020. in order to prevent the dramatic spread of the disease, between march 30 and may 13, the government imposed a regimen of “non-working days” in most russian regions – resembling lockdowns in other countries. in the moscow area, the “non-working days” period lasted six weeks (until june 9). during this period, all residents were obliged to have a pass (retrievable online) to go out more than 100 meters from their homes in order to minimize contacts. similar to what happened almost everywhere in the world, all non-essential shops, theatres, cafes and restaurants, public parks and recreational zones, fitness centres and swimming pools, were temporarily closed. elementary school students were sent to unscheduled vacations until the fall, and university and high school students were transferred to distance learning. since june 2020, people were allowed to walk in the parks (3 times a week according to a schedule). a number of studies have reported an increase in anxiety, mood and stress-related disorders and also in suicide attempts across the population during the pandemic period.1–3 telephone surveys in people with a history of mental disorder have shown an exacerbation of disorders.4 this is consistent with the data on the surge in search emergency care journal 2023; volume 19:10994 [emergency care journal 2023; 19:10994] [page 9] the impact of covid-19 quarantine on mental health: an observational study from an outpatient service for non-psychotic patients in russia (moscow) mikhail zinchuk,1 massimiliano beghi,2 giulio castelpietra,3,4 silvia ferrari,5,6 evgenii pashnin,1 alla guekht1,7 1moscow research and clinical center for neuropsychiatry, moscow, russian federation;2department of mental and addictions health, ausl romagna, cesena, italy; 3outpatient and inpatient care service, central health directorate, region friuli venezia giulia (fvg), trieste, italy; 4clinical department of medical and surgical sciences, university of trieste, trieste, italy; 5department of biomedical, metabolic and neural sciences, university of modena & reggio emilia, italy; 6department of mental health and addictions, ausl irccs reggio emilia, reggio emilia, italy; 7department of neurology, neurosurgery and medical genetics, pirogov russian national research, medical university, russian federation correspondence: mikhail zinchuk, donskayast., 43, 115419 moscow, russian federation. tel.: +7.9169367606. e-mail: mzinchuk@mail.ru key words: lockdown; pandemic; psychiatric; non-psychotic mental disorders; telemedicine. contributions: mz, conceptualization, investigation, data curation, resources, visualization, manuscript drafting and reviewing; mb, conceptualization, investigation, data curation, resources, visualization, manuscript drafting; gc, formal analysis, software, data curation, methodology; sf, investigation, resources, formal analysis, software, contribution to manuscript drafting; ep, investigation manuscript drafting and reviewing; ag, methodology, project administration, manuscript reviewing. conflict of interest: the authors declare no conflict of interest. ethics approval and consent to participate: the ethics committee of the moscow research and clinical centre for neuropsychiatry approved this study (45). the study is conformed with the helsinki declaration of 1964, as revised in 2013, concerning human and animal rights. informed consent: all patients participating in this study signed a written informed consent form for participating in this study. patient consent for publication: written informed consent was obtained from a legally authorized representative(s) for anonymized patient information to be published in this article. availability of data and materials: all data generated or analyzed during this study are included in this published article. funding: this study was performed as part of the moscow research and clinical center for neuropsychiatry research program. this research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors. acknowledgements: the authors are grateful to dr georgii kustov and andrey razmakhnin for data collection assistance and to drs. nadezhda voinova and sofia popova technical assistance in the preparation of the manuscript. received for publication: 6 november 2022. accepted for publication: 21 march 2023. this work is licensed under a creative commons attribution 4.0 license (by-nc 4.0). ©copyright: the author(s), 2023 licensee pagepress, italy emergency care journal 2023; 19:10994 doi:10.4081/ecj.2023.10994 publisher's note: all claims expressed in this article are solely those of the authors and do not necessarily represent those of their affiliated organizations, or those of the publisher, the editors and the reviewers. any product that may be evaluated in this article or claim that may be made by its manufacturer is not guaranteed or endorsed by the publisher. no nco mm er cia l u se on ly queries for psychological support, and anxiolytic consumption during the pandemic.5 some factors during the quarantine were identified as the most stressful, such as quarantine duration >10 days, fear of getting the infection, worry, and frustration for not doing daily-life activities.6 however, recent reports examining the impact of the covid19 quarantine found a decrease in psychiatric er visits,3,7–12 psychiatric ward admissions,2,13,14 and psychiatric outpatient visits.15–17 the greatest decrease in the number of new outpatient visits in 2020 was among the youngest and oldest patients.16 however, data for the russian population are missing. moreover, the spread of the pandemic had a strong impact on mental health services’organization.18 in particular, the massive implementation of a telemedicine service (tms) approach, which was less than two per 1,000 between 2005 and 201719in different psychiatric centres around the world, started with the pandemic onset,2023 albeit the prospects of a more active use of tms in psychiatry had been discussed for a long time before.22,24 the rise of tms was mainly due to the need of reducing the number of faceto-face contacts in order to prevent the spread of infection. nonetheless, we found only few studies reporting epidemiologic evidence of the use of tms in a public mental health context.23–25 overall, young women aged between 25 and 34 years of age had the highest use of both videoconferencing and telephone.21 the aim of our study was to compare the number of psychiatric patients visited the moscow research and clinical center for neuropsychiatry during the quarantine («non-working days») and the same period of the 2019; then to compare the sociodemographic and clinical characteristics of both groups. an additional aim was to study the factors associated with admission to a psychiatric inpatient ward, since hospitalization is a direct consequence of the severity of the patient’s clinical condition, and underutilization in this group is fraught with more severe consequences compared to the entire sample. we also looked at the fluctuation in telemedicine calls (incoming and outgoing) during the quarantine period to assess its potential compensatory role in providing psychiatric healthcare during the lockdown. materials and methods population the study retrospectively included non-psychotic adult patients without drug and alcohol use disorders who were longitudinally admitted to the moscow research and clinical center for neuropsychiatry for psychiatric evaluation and treatment. the recruitment center has a catchment area of 12,538,000 inhabitants (86.7% adults). all moscow residents can request psychiatric assistance at the centre. most patients arrive on their own; a small proportion of patients were referred by a general practitioner or other physicians. all data were retrieved from the centre’s electronic database, and included: sociodemographic variables (age, gender, occupational status, presence of chronic comorbidities, psychiatric diagnosis at discharge, based on icd-10 classification); and actions taken by the caring psychiatrist (hospitalization in a psychiatric ward, other). we assessed the occupational status of the participants to further divide them into four groups: currently employed, unemployed, retired and economically inactive. the latter group consisted of those who were neither employed nor actively seeking employment. patients, already known to have schizophrenia and related disorders, and drug and alcohol and use disorders, were excluded, because they were referred to different services. to mitigate the underutilization of mental health services during the quarantine, a tms was created at the research and clinical center for neuropsychiatry in order to provide counseling and active contact with patients who had previously been prescribed a treatment. the tms started at the beginning of the pandemic and consisted of about 20 doctors psychiatrists and psychotherapists – and operated as a remote outpatient service with outgoing and incoming calls. it was aimed to help those who were experiencing psychological distress, for a variety of reasons, including theimpact of the pandemic and the lockdown. outgoing calls were intended to inquire about health status of: i) those had recently been discharged, and ii) those who had not visited the center for a long time (missed appointments). incoming calls were mainly from people complaining about their psychological condition. thephone number was distributed via the center’s website and social media. moreover, all patients who came to the center or were discharged from the inpatient ward received a flyer with the phone number. incoming tms started on april 15, while the outgoing tms started one week later. the study was approved by the local ethics committee. a consent form was not required since all the data were collected using an anonymous unique code to allow statistical elaboration and were managed in aggregate form to avoid identification. statistical analysis data were provided to the researchers in descriptive and inferential statistics and data concerning the patients’ characteristics at visit. the number of visits was entered into a common database and analyzed using spss 16.0 software. descriptive statistics were performed. the sample was divided in two groups: “quarantine period” (march 30 june 9, 2020) and “control period”, which included the same six weeks of 2019. a poisson distribution was assumed for the total number of visits/patients and for the tms (outgoing and incoming calls). the total number of visits/patients was compared between periods using a z-test (normal approximation for the poisson distribution). all data arepresented as numbers and percentages. the association between each variable and the period was tested using the chi-squared test. all variables found to be statistically significant in univariate analyses and with amissing rate <20% were included in a multivariable binary logistic regression model (mv). results are reported as odds ratios (or) with 95% confidence intervals (95% ci). the significance level was set at 5%. results during the lockdown, a 25.8% reduction of psychiatric assessments (from 6389 to 4741) was observed compared to the same period in 2019 (p<0.001). this reduction was found in all age groups, with a higher significance in the elderly. a decrease of 43.4% and of 82.1% was observed in the 65-80 and in the >80 age groups, respectively. according to the employment status, psychiatric assessments differed significantly, with a greater decrease among retired (-62.8%) and economically inactive (-43.5%) persons, while an increase of 17.2% was observed among unemployed persons (table 1). in mv, age 65-80 (or:1.46; 95% ci: 1.23-1.53), retired (or: 0.38; 95% ci: 0.33-0.44) and economically inactive status (or: 0.66; 95% ci: 0.57-0.75) remained correlated with decrease of psychiatric assessments while article [page 10] [emergency care journal 2023; 19:10994] no nco mm er cia l u se on ly unemployed status (or: 1.46; 95% ci: 1.23-1.53) remained correlated with an increase. a significant difference was also found between psychiatric diagnoses. in particular, there was a significant decrease in visits for organic psychiatric disorders (-43.5%). in contrast to other diagnostic groups, the absolute numbers of personality disorders remained almost the same as in the previous year. however, this result was lost in the mv analysis. the rates of inpatient admissions during the quarantine period decreased significantly (-67.9%) as well (table 1). we compared the sociodemographic and clinical characteristics of patients whose first visit resulted in hospitalization. factors significantly associated with hospitalization after a visit to the center in 2019 were: an increasing age, the diagnosis of “organic disorder”, an “economically inactive” status and the absence of “unemployed” status (table 2). the mv confirmed this results: compared to people with anxiety disorders, patients with psychorganic disorder were significantly associated with inpatient admission (or 1.49; 95% ci: 1.29-1.72); similarly compared to people aged 46-64, age classes 18-30 (or 0.69; 95% ci: 0.58-0.81) and 31-45 (or 0.72; 95% ci: 0.62-0.84) were associated to no admission, while age classes 65-80 (or 1.40; 95% ci: 1.20-1.63) and >80 (or 1.83; 95% ci: 1.37-2.44) were associated with admission, while the working status lost its significance. in 2020, only the absence of unemployment and male sex were significantly associated with hospitalization (table 3). the mv confirmed these results: compared to employed patients, unemployed were at lower risk of psychiatric word admission (or 0.60; ci: 0.50-0.71); similarly, male patients were at lower risk of psychiatric word admission (or 0.70; ci: 0.60-0.83). a gradual increase with a peak and further stabilization was observed for both incoming and outgoing calls. when comparing each week with the previous one, significant increases were observed in the week from april 22 to april 28 (p<0.001) and then in the two weeks from may 13 to may 26 (p<0.05) for incoming calls (table 3, figure 1). outgoing calls increased significantly (p<0.001) in the three weeks from april 15 to may 12 (table 4, figure 1). article table 1. characteristics of patients who visited the centre during the lockdown and control periods. variable control period (march 29th june 9th 2019) lockdown period (march 29th june 9tth 2020) p n % n % age range (years) p<0.001 18-30 975 15.3 783 16.5 31-45 1426 22.3 1221 25.8 46-64 2306 36.1 1833 38.7 65-80 1430 22.4 810 17.1 >80 252 3.9 94 2.0 gender p=0.851 male 1511 23.7 1114 23.5 female 4878 76.3 3627 76.5 occupation p<0.001 currently employed 1661 26.0 1368 28.9 economically inactive 1564 24.4 884 18.6 retired 1525 23.9 568 12.0 unemployed 1639 25.7 1921 40.5 psychiatric diagnosis p<0.001 psycho-organic disorder 2435 38.1 1375 29.0 mood disorder 940 14.7 816 17.2 anxiety disorder 2823 44.2 2377 50.1 personality disorder 160 2.5 158 3.3 eating disorder 30 0.5 15 0.3 inpatient admission p<0.001 no 3469 54.3 3804 80.2 yes 2920 45.7 937 19.8 total 6389 4741 [emergency care journal 2023; 19:10994] [page 11] figure 1. number of incoming and outgoing telehealth service calls during the lockdown period. no nco mm er cia l u se on ly article table 2. variables associated with an admission to the psychiatric ward in control period. variable non-admitted admitted p n % n % age range (years) p<0.001 18-30 624 18.0 351 12.0 31-45 885 25.5 541 18.5 46-64 1251 36.1 1055 36.1 65-80 623 18.0 807 27.6 >80 86 2.5 166 5.7 gender p=0.813 male 816 23.5 695 23.8 female 2653 76.5 2225 76.2 occupation p<0.000 currently employed 934 26.9 727 24.9 economically inactive 742 21.4 822 28.2 retired 811 23.4 714 24.5 unemployed 982 28.3 657 22.5 psychiatric diagnosis p<0.000 psycho-organic disorder 1080 31.1 1355 46.4 mood disorder 556 16.0 384 13.2 anxiety disorder 1705 49.2 1118 38.3 personality disorder 110 3.2 50 1.7 eating disorder 17 0.5 13 0.4 table 3. variables associated with an admission to the psychiatric ward in lockdown period. variable non-admitted admitted p n % n % age range (years) p<0.447 18-30 627 16.5 156 16.6 31-45 997 26.2 224 23.9 46-64 1449 38.1 384 41.0 65-80 653 17.2 157 16.8 >80 78 2.1 16 1.7 gender p=0.000 male 846 22.2 268 28.6 female 2958 78.8 669 71.4 occupation p=0.000 currently employed 1060 27.9 308 32.9 economically inactive 667 17.5 217 23.2 retired 438 11.5 130 12.0 psychiatric diagnosis p<0.058 psycho-organic disorder 1071 28.2 304 32.4 mood disorder 672 17.7 144 15.4 anxiety disorder 1920 50.5 457 48.8 personality disorder 127 3.3 31 3.3 eating disorder 14 0.4 1 0.1 table 4. outgoing calls: all periods vs previous period. previous period n° of calls referringperiod n° of calls variation % p 22/04-28/04 43 29/04-05/05 193 +348 0.0000 29/04-05/05 193 06/05-12/05 313 +62 0.0000 06/05-12/05 313 13/05-19/05 354 +13 0.1124 13/05-19/05 354 20/05-26/05 305 -14 0.0563 20/05-26/05 305 27/05-02/06 300 -2 0.8389 27/05-02/06 300 03/06-09/06 265 -12 0.1409 [page 12] [emergency care journal 2023; 19:10994] no nco mm er cia l u se on ly discussion the aim of the present study was to measure changes in the number of patients visited the moscow research and clinical center for neuropsychiatry during the covid-19 quarantine, and their characteristics. in line with other studies3,7-19, we found a significant reduction in the number of psychiatric evaluations. this may be explained by the established restrictions, as in the definition of the lockdown regime, and by the fear of being infected; although seeking medical help was not restricted. according to the literature, the maximum reduction in the psychiatric help utilization was observed in the group of patients with non-psychotic mental disorders, while this seldom applied to acute psychotic disorders.7,8,26,27 this is also confirmed by the stable number of involuntary admissions to psychiatric wards during the pandemic.8,11 since the clinical target of the research and clinical center for neuropsychiatry in moscow is non-psychotic mental disorders, this may explain the significantreduction in the frequency of admissions to the inpatient department compared to other centres. more generally, the fear of infection itself could be another reason for the decrease in admissions and visits, since hospitals were by far the places at highest risk of contact. this could also justify the greater decrease in visits observed among the elderly, who were clearly identified as the most vulnerable group in terms of the health challenges posed by sars-cov-2 infection, and who were consequently targeted by strong educational campaigns.7,8 another possible reason for the decrease in visits could be an increased tolerance to the psychiatric symptoms during the pandemic, both among inpatients and family members.8 finally, the decrease in the availability of street drugs during the lockdown period could account for the reduction in psychiatric visits, especially in the younger group.28,29 interestingly, the unemployed persons were the only group to show an increased rate of visits compared to the control period. on the one hand, this finding is in the line with multiple reports from different countries of increased level of unemployment during the pandemic. on the other hand, those who were seeking for job before the lockdown faced even more struggle becoming employed due to overall reduction in vacancies. the economic burden during the lockdown could have had a greater impact on this group, leading to or exacerbating mood and anxiety symptoms. a large study conducted in northern italy during the economic crisis3032 found that the subjects who lost their permanent jobs were 17% more likely to receive one or more psychotropic drug prescriptions than the controls. this is also supported by the results of pre-pandemic studies, which showed that revealed a lower risk of psychiatric hospitalization among the employed14. during self-isolation, most specialists continued to work remotely, which allowed them to maintain income levels close to pre-pandemic levels. the lower use of mental health services by retirees and the economically inactive reflects a small change in their economic status during the quarantine period. the greatest decrease in visits was observed among persons with organic non-psychotic disorders. this diagnostic category is intertwined with the age variable, because of its predominance in the older age group. in contrast, the number of visits for personality disorders remained stable in 2019 and 2020, in line with previous research.31 our data support the hypothesis that individuals with personality disorders may be less adherent to the prescribed sanitation measures32. in this regard, patients with personality disorders may require additional special interventions, which should be considered when developing vaccination programs. the decrease in visits to the center may have led to a reduction in psychiatric hospital admissions, as has been found in other countries.33 nonetheless, the creation and the rapid development of tms may also have played a role in the decrease in visits, or at least compensated this decrease – especially at the beginning of the lockdown period, when the number of tms increased steadily (figure 1 and table 4). for example, an australian study found a reduction of more than 50% in face-to-face visit to a mental care setting following the widespread implementation of a telepsychiatry service.20 in general, the use of tms for mental health care has proven to be an effective resource-saving strategy, and its use in routine practice after the end of the pandemic has been claimed.2 in addition, the experience of rapidly deploying a tms to overcome the shortage of face-to-face visits can hopefully be used to develop an algorithm for responding to subsequent epidemics. also, given that people with mental disorders may be among the priority vaccination groups in some countries, active contact with the use of tms opens additional opportunities for implementing this program in this population.34 considering that during quarantine periods some patients groups are more prone to postpone their visits, tms services could specifically targetthose patients to fully compensate for the decrease in mental health provision. limitations our study has both strengths and limitations. this is the first study from the russian federation on mental health utilization during the quarantine period. the first limitation is the retrospective design, which may have led to biases in the collection of some variables (data on some variables, such as organic comorbidity, are missing). second, we lack a follow-up period to evaluate the extent to which visitrates may have varied, considering the rapid sequences of a government’s rules and also the economic burden resulting from the persistence of the pandemic. third, the sample is based on nonpsychotic disorders, and is not representative of the entire psychiatric population. forth, it would be interesting to study the correlation between the fluctuation of incoming and outgoing calls with clinical characteristics of the patients, but we do not have information about the demographic and clinical variables for patients who called or were called. finally, the study was performed in a limited area; hence, the generalizability of our findings toother countries, and in russia as well, may be limited. conclusions during the period of self-isolation associated with the covid-19 pandemic in moscow, there was a significant decrease in the number of people referred for inpatient psychiatric care in all age groups. a strong factor associated with psychiatric visits during the pandemic is unemployment status. the decrease in the number of psychiatric consultations may be related both to the pandemic and to the organization and active work of tms. references 1. fiorillo a, sampogna g, giallonardo v, et al. effects of the lockdown on the mental health of the general population during the covid-19 pandemic in italy: results from the comet collaborative network. eur psychiatry 2020;63:e87. 2. berardelli i, sarubbi s, rogante e, et al. the impact of the article 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portafoglio e “diritto alle cure”. esistono persone che non possono permettersi un medico di famiglia e che non si rivolgono a una struttura sanitaria fino a che una complicanza non li conduce in un dipartimento d’emergenza, altre che ricevono diagnosi di patologie severe ma non vengono assistite negli ospedali perché senza assicurazione o perché quella che hanno non “copre” quello specifico problema o terapia. tutti guardano alla riforma della sanità come un passo indispensabile per una nazione che si propone come modello di civiltà. e, ancora, la medicina difensiva, che nel nostro paese ha preso il largo negli ultimi anni, negli stati uniti ha già condotto a pratiche e protocolli routinari per non mancare le diagnosi (come l’esecuzione di tc con mezzo di contrasto per l’appendicite) che sembrano veramente esagerati e che stanno creando una generazione d’irradiati con conseguenze che solo fra qualche decennio riusciremo a comprendere fino in fondo. non tutto, quindi, va in un’unica direzione. ci sono cose da copiare e cose da scartare. la lettura di un articolo comparso sul numero di luglio degli annals of emergency medicine* mi ha offerto un punto di riflessione su una delle tante iniziative che forse dovremmo in qualche modo fare nostra. l’articolo ricordava che negli stati uniti le visite annuali in pronto soccorso per dolore toracico acuto sono circa 6 milioni e che i medici d’emergenza sono responsabili di riconoscere precocemente i soggetti con sindrome coronarica acuta e iniziare il trattamento più appropriato. più appropriato ai giorni nostri significa evidence-based e, allora, l’evidenza noi dove la troviamo? la risposta sarebbe in realtà molto più complessa di quello che semplicisticamente sto per affermare, ma si può ben dire in generale che le notizie ebm si trovano riassunte nelle linee guida e, nel caso specifico, in quelle che l’american college of cardiology e l’american heart association regolarmente aggiornano e pubblicano (finalmente in collaborazione con le società americane di medicina d’emergenza). per quanto riguarda queste linee guida viene raccomandata, sinteticamente, una stratificazione del rischio tramite anamnesi, esame obiettivo ed elettrocardiogramma. se la diagnosi iniziale non è raggiunta si procede (secondo tempi e modi determinati sulla base dell’evidenza) all’esecuzione seriata di ecg e biomarker di necrosi miocardica. questo processo ci consente di classificare i pazienti in stemi, nstemi, angina instabile, o dolore toracico non-cardiaco e scegliere l’approccio terapeutico più appropriato. tornando all’articolo degli annals, leggevo di questo gruppo di ricercatori statunitensi che aveva condotto un’analisi secondaria dei dati di 344 ospedali per valutare se una certa “iniziativa”, di cui ignoravo l’esistenza, fosse stata in grado aumentare l’applicazione da parte dei medici delle raccomandazioni esistenti in materia di management delle sindromi coronariche acute. incuriosita, non tanto del risultato dello studio quanto di questa “misteriosa” iniziativa, sono andata avanti nella lettura trovando un’interessante analisi di un problema che con facilità riconoscevo anche come italiano. nonostante la diffusione delle linee guida del l’aha/acc, infatti, alcune indagini dimostrano che l’aderenza alle indicazioni evidence-based è molto variabile nella pratica clinica. per questo. qualche tempo fa è nata una collaborazione tra un organismo americano noto come society of chest pain center (scpc) e la crusade iniziative (delle due società cardiologiche americane) con l’obiettivo di implementare negli ospedali la percentuale di aderenza alle raccomandazioni sulla gestiogemma c. morabito u.o.c. medicina d’urgenza e pronto soccorso. azienda ospedaliera sant’andrea di roma iniziative negli stati uniti: non sempre tutte condivisibili, ma in certi casi … esempi da seguire! *abhinav chandra et al. analysis of the association of society of chest pain centers accreditation to american college of cardiology/american heart association non–st-segment elevation myocardial infarction guideline adherence. ann emerg med 2009; 54: 17-25. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 5 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o iv • a go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it editoriale ne delle sindromi coronariche acute. in seguito, nel 2003, la scpc ha avviato anche un programma di accreditamento per gli ospedali che prevedeva la valutazione dei processi di triage e di diagnosi tramite otto punti chiave individuati come “critici”. cinque di questi punti erano misure del processo di gestione in acuto che le linee guida dell’acc/aha designano come di classe i (utili ed efficaci): 1. ecg entro 10 minuti dall’arrivo; somministrazione entro 24 ore di; 2. aspirina; 3. β-bloccanti; 4. eparina non frazionata o a basso pm; 5. inibitori glicoproteine iib/iiia. lo studio aveva coinvolto oltre 33 mila pazienti trattati in 21 ospedali accreditati e 323 ospedali “normali”. anche se ai fini di questo editoriale hanno poca rilevanza, per dovere di completezza vi riporto i risultati della ricerca. i pazienti dei centri “scpc-certified”, rispetto a quelli gestiti nei centri “non-accreditati”, avevano maggiore probabilità di ricevere aspirina e β-bloccanti nelle prime 24 ore ma, per quanto riguarda i rimanenti punti analizzati (esecuzione di ecg in tempo, somministrazione dei gpi iib/iiia, somministrazione di eparina, mortalità aggiustata per il rischio), i risultati erano sovrapponibili. sebbene questa analisi non dimostri differenze negli outcomes (morte, infarto miocardico acuto, shock cardiogeno, scompenso cardiaco e sanguinamenti maggiori) e lo studio non possa essere considerato conclusivo, gli autori invitano alla prudenza sottolineando come in letteratura studi più ampi dimostrino chiaramente che una migliore aderenza alle raccomandazioni delle linee guida si associa a tassi inferiori di mortalità. nonostante l’apparente inutilità di questa ricerca (soprattutto alla luce della mentalità corrente che spinge alla pubblicazione dei soli studi con esito positivo), lo stesso editore degli annals of emer gency medicine sottolinea l’importanza che questo lavoro ha nel chiarire i potenziali vantaggi di un processo di accreditamento come quello messo in atto dalla scpc. l’esempio, scrive, potrebbe essere un ausilio per aumentare iniziative di questo tipo. è proprio quello che pensavo! – mi sono detta, felice di aver fatto una riflessione intelligente. in un paese come il nostro, l’italia, in cui molto è lasciato all’iniziativa individuale, è mia opinione personale che qualcosa di più si debba fare per aumentare la valutazione di quello che le strutture e gli operatori sanitari fanno. non si tratta di “controllare” ma di “verificare”. non posso entrare nel merito di altre discipline e reparti cui non appartengo e conosco superficialmente. credo, però, che in media noi medici d’emergenza, insieme a pochi altri, siamo tra quelli che più si interrogano sulla cosa giusta da fare e sono più attenti alle novità in tema di raccomandazioni e linee guida. abbiamo la mente elastica e siamo pronti all’autocritica (d’altro canto, come potremmo altrimenti fare questo lavoro?). tutto, però, è lasciato all’iniziativa personale, richiede tempo per l’aggiornamento (che spesso a chi lavora in emergenza non viene dato, a meno di avere un primario “illuminato”) e impone, secondo l’attuale ignobile stile diffusosi nel nostro paese, uno sforzo economico non indifferente per partecipare a congressi ed eventi nei quali (con le dovute eccezioni) se ti va bene impari in tre giorni ciò che avresti potuto apprendere con due ore di buona biblioteca in compagnia di una tazza di caffè. la nostra formazione è un problema di tutti: delle nostre amministrazioni, delle nostre direzioni sanitarie e, in ultima analisi, della nostra società. un medico aggiornato e ben preparato, soprattutto se lavora nell’emergenza, è una risorsa per tutti. la medicina d’emergenza, ricordano le definizioni statunitensi, oltre ad avere un ruolo insostituibile nelle emergenze cliniche ha, fra gli altri, un ruolo determinante in materia di salute pubblica. dove se non nei nostri dipartimenti d’emergenza si svolge quel fondamentale ruolo sociale che è la gestione di pazienti che non hanno accesso alla sanità pubblica (o che mostrano alle volte un semplice disagio sociale), la sorveglianza delle malattie infettive, delle violenze sui minori o sulle donne, degli incidenti sul lavoro, degli interventi preventivi in tema di assunzione di sostanze d’abuso, e così via? molti di quelli che contano e che oggi possono fare la differenza (nelle organizzazioni, negli investimenti per le risorse e, soprattutto, nella formazione) si dimenticano di essere i “pazienti” del futuro. un giorno troveranno a curarli i medici che loro stessi hanno preparato. sarebbe una cosa molto buona se si potesse uscire da questa fase in cui l’unica cosa che si attua è il tono inquisitorio e punitivo nel caso di eventi avversi, e si cominciasse a fare un pò di programmazione investendo i nostri soldi per aiutare i medici a rimanere aggiornati e mettere in pratica la nuova evidenza. la revisione dell’utilizzazione dei farmaci, dell’impiego della diagnostica, dell’aderenza alle linee guida, dell’impatto della mancanza di posto letto sulla prognosi dei nostri pazienti, e così via, possono essere cose che vanno a nostro vantaggio e che possono aiutarci a crescere. concludendo, ci tengo anche a dire che proprio iniziative come questa della scpc (o altre che in diversi paesi si conducono da molto tempo) dovrebbero essere tra gli obiettivi principali delle società scientifiche della nostra nascente medicina d’emergenza italiana. sono anni che siamo avanti a tutti! abbiamo lavorato e ci siamo formati (e ancora lo facciamo) da soli! lo abbiamo fatto sulle nostre forze, con le nostre iniziative e, quasi sempre, con i nostri soldi. anche se non avevamo a disposizione una preparazione formale che ci aiutasse, la nostra disciplina si è imposta come una necessità. come negli altri paesi del mondo in cui la storia dell’affermazione della specialità è ormai cosa passata, la medicina d’emergenza non nasce da progettazioni o idee, ma per rispondere a persone in difficoltà che si ammalano e che devono essere aiutate e curate, bene e adesso…, non fra qualche anno, quando le cose cambieranno. e allora, visto che siamo “abituati”, 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. introduzione la corte di cassazione, sezione penale, con la sentenza n. 32901 del 20.1.2004, si è occupata della responsabilità del medico specializzando. si tratta di argomento molto delicato che, in passato, aveva generato non poche controversie che hanno portato alla riorganizzazione della relativa figura all’interno delle strutture sanitarie. la fonte normativa dei diritti e doveri del medico specializzando è il d.lgs 8.8.1991 n. 257, con il quale è stata data attuazione alla direttiva europea n. 82/76/ce, che disciplina l’attività del medico non strutturato. la normativa citata è stata poi modificata dal d.lgs 17.8.1999 n. 368 che ha dato attuazione alla direttiva n. 93/16ce. tale ultima normativa ha previsto, in particolare, che il medico che si iscrive alla scuola di specializzazione stipuli un contratto di formazione lavoro finalizzato esclusivamente all’acquisizione delle capacità professionali specifiche relative alla specializzazione scelta. ma vediamo la massima della sentenza: «in tema di colpa professionale del medico, il concreto e personale espletamento di attività da parte dello specializzando comporta pur sempre l’assunzione diretta, da parte sua, della posizione di garanzia la responsabilità penale del medico specializzando elena albini avvocato del foro di milano la corte di cassazione, sezione penale, con la sentenza n. 32901 del 20.1.2004, si è occupata della responsabilità del medico specializzando. la fonte normativa dei diritti e doveri del medico specializzando è il d.lgs 8.8.1991 n. 257, con il quale è stata data attuazione alla direttiva europea n. 82/76/ce e il d.lgs 17.8.1999 n. 368 che ha dato attuazione alla direttiva n. 93/16ce. in particolare, la corte ha sancito che: «in tema di colpa professionale del medico, il concreto e personale espletamento di attività da parte dello specializzando comporta pur sempre l’assunzione diretta, da parte sua, della posizione di garanzia nei confronti del paziente, condivisa con quella che fa capo a chi le direttive impartisce, secondo i rispettivi ambiti di pertinenza e di incidenza; anche sullo specializzando incombe pertanto l’obbligo di osservanza delle leges artis che hanno come fine la prevenzione del rischio non consentito». nella sentenza analizzata il medico specializzando è stato chiamato e rispondere penalmente per avere eseguito non correttamente un intervento di anestesia epidurale con successiva somministrazione di un farmaco (il gutron), giudicato inadeguato per la soluzione di una problematica di ipotensione. sintesi nei confronti del paziente, condivisa con quella che fa capo a chi le direttive impartisce, secondo i rispettivi ambiti di pertinenza e di incidenza; anche sullo specializzando incombe pertanto l’obbligo di osservanza delle leges artis che hanno come fine la prevenzione del rischio non consentito. (nella specie la corte ha ritenuto che lo specializzando non fosse esente da responsabilità non avendo egli valutato l’errore nella direttiva impartitagli dal primario, con lui in sala operatoria)». il caso clinico la corte di appello di roma, con sentenza del 30.9.2002, dichiarava di non doversi procedere per estinzione del reato per prescrizione nei confronti di due sanitari (s.b. e m.m.). agli imputati era stato contestato il reato di lesioni colpose gravissime in danno ad un soggetto (d.s.d.), al quale, nel momento dalla nascita – nel 1994 – erano state diagnosticate «asfissia perinatale ed encefalopatia ipossico-ischemica convulsa», che avrebbero determinato, in seguito, «un quadro di tetraplegia spastica» dovuta alla prolungata condizione di ipotensione materna verificatasi durante il parto, subito dopo l’inizio dell’anestesia epidurale, non pratiemergency care journal medicina legale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 41 cata, secondo l’accertamento dei giudici di primo e secondo grado, nel rispetto delle leges artis. il medico anestesista e lo specializzando in anestesia e rianimazione, – che ben sapevano che l’anestesia epidurale avrebbe potuto provocare un calo pressorio con effetti negativi sul feto – avevano effettuato in modo non adeguato il previsto “preriempimento del letto vascolare” e, una volta manifestatasi l’ipotensione, avevano utilizzato un farmaco, il gutron, inadeguato alla correzione del fenomeno. i difensori dei sanitari hanno promosso ricorso in cassazione e hanno criticato la sentenza di appello deducendo, il difensore del medico anestesista, che «la corte di merito, nel ritenere responsabile il dott. m., non ha osservato, in tema di rapporto di causalità, i principi ormai stabiliti dalle sezioni unite penali della corte di cassazione con sentenza del 10 luglio n. 30328, 2002, franzese, la quale ha affermato che è possibile ravvisare un nesso causale tra la condotta omissiva del sanitario e l’evento solo quando, alla stregua del giudizio controfattuale sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica universale o statistica, sia certo che ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell’evento, questo non si sarebbe verificato». tale verifica controfattuale – sempre secondo la difesa del medico anestesista – non è mai stata posta in essere, non avendo mai nessuno dei periti affermato che, ove vi fosse stato un preriempimento totale, non vi sarebbe stata la crisi ipotensiva o che la crisi si sarebbe potuta superare immediatamente con la pressamina non determinando così la sofferenza del piccolo nato. aggiunge il difensore del medico specializzando, dopo avere sottolineato che «non si era mai data importanza al dato oggettivo, citato anche nella descrizione dell’intervento chirurgico e nella pagina neonatologica della cartella clinica, del giro del cordone ombelicale stretto all’arto inferiore destro, che con i movimenti del neonato avrebbe potuto, per stiramento, determinare ipoafflusso ematico materno fetale», che secondo la sentenza franzese «non è consentito dedurre il nesso di causalità come automatismo da un coefficiente di probabilità statistica, dovendo, invece, il giudice operare una verifica del mero dato statistico in relazione alle concrete fattispecie storiche e fattuali, escluse interferenze di fattori alternativi, e pervenire ad un giudizio in termini di certezza che la condotta emissiva del medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo con alto grado di credibilità razionale o probabilità logica». il difensore del medico specializzando rilevava, invece, che la citata sentenza delle sezioni unite ha posto anche in evidenza che, «qualora il riscontro probatorio sul nesso causale risulti insufficiente, incerto e contraddittorio – e nella specie non può dirsi, affatto certo – si è in presenza di un ragionevole dubbio sulla efficacia condizionante dalla condotta omissiva rispetto ad altri fattori che interagiscono nella produzione dell’evento lesivo e ciò non può che comportare la neutralizzazione dell’ipotesi prospettata dall’accusa e l’esito assolutorio del giudizio». il difensore dal medico specializzando rilevava poi, in chiusura, che «l’imputato era uno specializzando in anestesia, il quale, dato e non concesso che abbia proceduto all’inserimento dell’ago epidurale, stava svolgendo mera attività didattica come discente ed assistente alla lezione del cattedratico e solo quest’ultimo stava compiendo attività medicoprofessionale». sostanzialmente, ai sanitari imputati era stato contestato di aver eseguito non correttamente l’anestesia epidurale e, rimasto il profilo di colpa del non adeguato preriempimento del letto vascolare, nella sentenza si è anche rimproverato ai sanitari l’uso di un farmaco, il gutron, inefficace. come già detto, la difesa del medico specializzando eccepisce che il sanitario in quel momento, svolgeva mera attività didattica come discente/ assistente alla lezione del cattedratico, mentre era il medico anestesista che svolgeva attività medico/ professionale. in giudizio è emerso che l’inserimento dell’ago epidurale è stato eseguito dal medico specializzando. sotto questo profilo, la corte ha ritenuto di applicare il principio stabilito dalla cassazione (sez. iv penale n. 2453/1998), secondo il quale «il concreto personale espletamento di attività operatoria da parte dello specializzando comporta l’assunzione diretta, anche da parte sua, della posizione di garanzia nei confronti del paziente in merito all’osservanza delle leges artis». secondo la corte di cassazione il medico specializzando, non mero spettatore, ma, insieme con il medico anestesista, protagonista, operatore, anestesista, se poteva avere dei problemi di manualità, comprensibili in uno specializzando, non poteva però non conoscere, come doveva, che cosa significasse praticare l’anestesia epidurale, quali i possibili, se non probabili, effetti della stessa, tra i quali il calo pressorio della paziente con tutti i connessi rischi per il feto, quali le tecniche e i farmaci per prevenirli, o, se insorti, per ovviarvi, il che immedicina legale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 42 plicava che egli, nel momento in cui interveniva, sia pure consigliato da altri, non potesse non far valere le sue ineliminabili conoscenze teoriche per doverosamente contribuire, grazie a esse, alla buona riuscita dell’intervento nel quale, rispetto alla paziente, assumeva la posizione di garante. la corte conferma quindi quanto già affermato nella sentenza del 24.11.1999, n. 13389, tretti, secondo la quale «in tema di colpa professionale del medico, il concreto e personale espletamento di attività da parte dello specializzando comporta pur sempre l’assunzione diretta da parte sua della posizione di garanzia nei confronti della paziente, condivisa con quella che fa capo a chi le direttive impartisce, secondo i rispettivi ambiti di pertinenza e di incidenza, sicché anche su di lui incombe l’obbligo di osservanza delle leges artis che hanno come fine la prevenzione del rischio non consentito – nel caso di specie, il rischio che il calo pressorio si verificasse e si protraesse danneggiando il feto –, con la conseguenza che non lo esime da responsabilità la passiva acquisizione alla direttiva data ove non si appalesi appropriata, avendo egli, al contrario, in questo caso, l’obbligo di astenersi dal direttamente operare». sottolinea la corte che l’applicazione del citato principio potrebbe avere, in concreto, dei costi; ma, il bene, il valore, del quale è costituito garante, non può non imporre al medico, oltre che l’obbligo di conoscere le leges artis, anche l’ulteriore obbligo di farle meditatamente e responsabilmente valere qualora sia necessario e ciò anche se il medico che opera, che viene fatto intervenire, è uno specializzando, non potendo anche lo specializzando non agire se non rifacendosi al modello di agente, all’homo ejusdem condicionis et professionis, a quel modello che, pur consapevole della propria, relativa, esperienza, sa che, se la manualità perfetta si acquisisce con l’esperienza, l’uso di questo o di quel farmaco per fronteggiare questa o quella evenienza non dipende dall’esperienza, ma da altro, dalla astratta conoscenza delle leges artis, alla cui concreta applicazione egli deve, se del caso, contribuire. quanto all’accertamento dell’errore medico, la corte di cassazione ha ritenuto la decisione di merito non censurabile e adeguatamente motivata. il giudice di primo grado ha premesso che la gravidanza della paziente era risultata, documentalmente, del tutto regolare e che nessuna anomalia era rinvenibile nella fase immediatamente successiva al ricovero e antecedente all’inizio dell’anestesia in quanto la medesima paziente era stata sottoposta agli ordinari controlli riportati, con i relativi orari, nella cartella clinica. il medesimo giudice ha sottolineato, poi, che i periti avevano escluso, in particolare, una situazione di cronica ipossia fetale, sicché era da negare che il quadro lesivo presentato dal neonato fosse stato generato da fattori prenatali, soprattutto nelle ultime dieci settimane di gestazione. ha indugiato, infine, il pretore sul preriempimento del letto vascolare, sul calo della pressione arteriosa della partoriente, manifestatosi subito dopo l’inizio della procedura anestesiologica, e sul farmaco, il gutron, ritenendolo di gran lunga meno idoneo di altri farmaci a contrastare il calo pressorio, calo che ha accertato essersi protratto per circa trenta minuti, ben al di là di quei quaranta-settanta secondi oltre i quali «il feto, costruito fisiologicamente per poter resistere a situazioni di mancato scambio materno-fetale, poteva andare incontro, come vi era andato, ad una acidosi metabolico-respiratoria con conseguenti lesioni cerebrali gravi». il pretore – e la corte di merito successivamente – dopo avere affermato, seguendo i periti del dibattimento, che non poteva esservi alcun dubbio che «il danno cerebrale subito dal bambino dovesse ricollegarsi, almeno in parte, proprio alla prolungata condizione di ipotensione materna essendosi alterati i vasi pressori che normalmente consentono una corretta ossigenazione del feto», ha puntualizzato sia che «l’insorgenza del fenomeno, subito dopo l’inizio della proceduta anestesiologica, consentiva di ritenere, con assoluta certezza, il fenomeno – il calo pressorio – direttamente e univocamente dipendente dalla predetta procedura», sia che «a tale fattore, anche volendo, per ipotesi meramente teorica, attribuire l’ipotensione marcata a qualsiasi altro errore procedurale comunque addebitabile agli imputati, doveva aggiungersi il fattore deciso, insorto nelle fasi in cui l’ipotensione si era già determinata, dell’utilizzo di un farmaco inadeguato, qual è il gutron, alla pronta ed efficace correzione del fenomeno, mentre doveva essere utilizzata l’efedrina o la pressamina». i sanitari ricorrenti hanno dedotto, in sede di impugnazione, che la decisione di appello non ha tenuto conto di quanto affermato dalle sezioni unite (nella sentenza franzese) in tema di rapporto di causalità nell’ambito della colpa professionale medica, ovvero che: • è possibile ravvisare un nesso causale tra la condotta e l’evento solo quando, alla stregua del giudizio controfattuale fondato su di una generalizzata regola di esperienza o su una legge scientifica universale o statistica, sia certo medicina legale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 43 che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell’evento, questo non si sarebbe verificato; • non è consentito dedurre il nesso di causalità con automatismo da un coefficiente di probabilità statistica, dovendo il giudice operare una verifica del mero dato statistico in relazione alle concrete fattispecie storiche e fattuali, escluse interferenze di fattori alternativi, e pervenire al giudizio che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo con alto grado di credibilità razionale o probabilità logica; • qualora il riscontro probatorio sul nesso causale risulti insufficiente, incerto o contraddittorio, si è in presenza di un ragionevole dubbio sulla efficacia condizionante della condotta omissiva rispetto ad altri fattori che interagiscano nella produzione dell’evento lesivo e ciò non può che comportare la neutralizzazione dall’ipotesi prospettata dall’accusa e l’esito assolutorio del giudizio. nel caso di specie, hanno sostenuto i sanitari, il giudizio controfattuale non è stato formulato e, del resto, i periti mai hanno affermato che, ove ci fosse stato un preriempimento totale, non vi sarebbe stata la crisi ipotensiva o che la crisi si sarebbe potuta superare immediatamente con la pressamina. si è obiettato, inoltre, da parte dei sanitari che non è stata indicata la legge, scientifica o statistica, di copertura e non si è tenuto conto che in assenza di una legge scientifica universale o di una legge statistica prossima a cento, per attribuire rilevanza a leggi statistiche con coefficienti, medio-bassi o medio alti, occorre escludere che altre possono essere state le cause dell’evento. secondo i sanitari, le sentenze dei due gradi di merito non hanno risolto alcuno di questi problemi. la corte di cassazione è andata in una direzione diversa. secondo la suprema corte, la corte di appello, nel trattare il tema del rapporto di causalità, ha premesso che proprio dalla prolungata ipotensione sono derivati al nascituro i danni cerebrali poi riscontrati in modo vistoso alla nascita e certificati nella cartella clinica dell’istituto di puericultura, ove il neonato veniva immediatamente ricoverato, cartella che indicava quale diagnosi di accettazione «una asfissia perinatale ed encefalopatia ipossicoischemica convulsa, successivamente confermate dai gravissimi esiti di tetraplegia spastica». i periti di ufficio hanno indicato univocamente la causa di tale situazione patologica verificatasi a carico del neonato attribuendola alla prolungata ipossia materna, a sua volta riconducibile alle inadeguate tecniche operative e farmacologiche poste in essere, in sede di anestesia, dagli attuali imputati. naturalmente, i consulenti di parte hanno contestato tale giudizio, prospettando diverse origini del danno cerebrale subito dal neonato, ma le loro argomentazioni sono apparse al collegio puramente ipotetiche, indimostrate, prive di un puntuale riscontro scientifico e comunque incapaci di attribuire a fattori causali diversi le lesioni accertate. in queste proposizioni c’è tutto: • l’anestesia epidurale praticata senza adeguato preriempimento vascolare; • l’ipotensione della partoriente come conseguenza della epidurale non accompagnata da adeguato preriempimento e dall’uso di un farmaco di efficacia tale da consentire alla pressione di risalire; • l’ipotensione prolungata come causa del danno cerebrale del nascituro; • l’infondatezza della tesi che altre cause, diverse dalla non corretta esecuzione dell’anestesia-preriempimento e farmaco, possano aver determinato l’ipotensione della partoriente e il danno cerebrale del bambino. in particolare, il giudice di primo grado ha riportato quanto era stato scritto nella perizia, ovvero, che «la perfusione materno-fetale con conseguente scambio di o 2 , metabolici, anidride carbonica e cataboliti, deve essere garantita da un corretto equilibrio pressorio con un gradiente negativo in direzione madre-feto» e che «dai dati relativi all’anestesia si evidenzia che per un periodo prolungato (circa venti minuti), la pressione massima dalla partoriente non superava i 70/80 mmhg e la minima era così bassa da non essere rilevabile». il giudice di primo grado ha, dunque, ritenuto essere dato scientifico condiviso, legge scientifica condivisa, che il calo della pressione arteriosa dalla madre, se prolungato e rilevante, provoca danni al feto e ha, appunto, affermato – dopo aver fotocopiato, nella stessa pagina, la parte della cartella clinica in cui era stata descritta la procedura dell’anestesia epidurale con l’indicazione, tra l’altro, dell’ora in cui era stata eseguita, dell’ora in cui la pressione aveva incominciato a scendere, dai livelli cui era scesa con il trascorrere dei minuti, circa trenta, e dei farmaci usati par farla risalire – che, secondo i periti, il danno cerebrale del bambino deve ricollegarsi, almeno in parte, proprio alla prolungata condizione di ipotensione materna, essendosi alterati i valori pressori che normalmente consentono una corretta ossigenazione del feto. quindi, in base alle medicina legale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 44 risultanze del giudizio, il giudice di primo grado ha concluso per ritenere che causa della prolungata condizione di ipotensione arteriosa materna era stata l’anestesia epidurale non correttamente eseguita. secondo gli imputati, invece, il calo pressorio poteva avere avuto cause diverse dalla ritenuta non corretta esecuzione dell’anestesia e, inoltre, il danno neurologico del bambino avrebbe potuto farsi risalire a cause che prescindevano totalmente dal calo della pressione arteriosa della madre. il giudice di primo grado ha estesamente argomentato sulle eccezioni formulate dai sanitari come segue. anzitutto, il giudice di prime cure ha escluso che le lesioni riportate dal neonato fossero riconducibili a fattori prenatali in quanto dalla testimonianza del medico ginecologo è emerso l’andamento assolutamente regolare della gravidanza. è stato rilevato, inoltre, che nessuna anomalia era rinvenibile nella fase immediatamente successiva al ricovero e antecedente all’inizio dell’anestesia in quanto la paziente è stata sottoposta agli ordinari controlli riportati con i relativi orari, nella cartella clinica e il tempo trascorso dal ricovero deve ritenersi normale, essendo stato in parte impiegato per l’effettuazione dei controlli e in parte dipeso dall’effettuazione di altri parti. il giudice di primo grado ha sottolineato ancora che i periti hanno, in particolare, escluso una situazione di cronica ipossia fetale che normalmente si esprime con una riduzione dell’accrescimento e del peso fetale, una riduzione del liquido amniotico, una alterazione dei parametri ctg. dalla documentazione medica in atto, in particolare dal tracciato cardiotomografico (esame effettuato tra le 12.30 e le 13.25 del giorno in cui è stato eseguito l’intervento) e dai dati neonatologici relativi ai parametri morfologici valutati alla nascita, non si evidenzia nessuna delle variabili sopra indicate. in particolare, la limpidezza del liquido amniotico e le risultanze del tracciato cardiotomografico, ancorché non effettuato per tutto il travaglio del parto, sono da ritenersi sufficientemente indicativi del benessere del feto unitamente agli altri elementi osservati. il giudice di primo grado, a questo punto, ha portato la propria attenzione alla fase, successiva, dell’esecuzione della procedura anestesiologica premettendo quanto posto in evidenza dai periti in ordine alla necessità che la «perfusione maternofetale con conseguente scambio di o 2 sia garantita da un corretto equilibrio pressorio», e finendo con il rilievo che le indicazioni fornite dai periti permettono di ritenere non valida, perché priva di adeguata motivazione, l’osservazione contenuta nel parere espresso dal perito di parte secondo il quale «la limitata – nel tempo e nell’intensità – fase di ipotensione arteriosa che la gestante ha evidenziato non può avere evocato nel neonato conseguenze neurologiche dannose, a meno che non preesistessero o coesistessero a suo carico altre patologie del tutto indipendenti dalla tecnica e dai farmaci di anestesia, cui si è fatto ricorso nel caso». nella fase prenatale nulla di anormale era accaduto o era stato scientificamente rilevato che potesse far pensare a una sofferenza fetale prenatale o, in particolare, a una ipossia fetale cronica e nessuna prova era stata prodotta per dimostrare il contrario, per dimostrare, cioè, che le conseguenze neurologiche dannose preesistevano o coesistevano a carico del bambino con altre patologie; e se le conseguenze neurologiche non preesistevano o non coesistevano con altre patologie significa – secondo il giudice di primo grado – che le stesse sono state determinate da qualcosa verificatosi durante l’anestesia, da quel calo di pressione, non limitato nel tempo e nell’intensità, ma, protrattosi nel tempo (circa trenta minuti) e di tutt’altro che irrilevante intensità. neppure può accogliersi – sempre secondo il giudice di primo grado – l’ipotesi formulata dal perito di parte che l’ipossia fetale potrebbe essere stata causata da una anemizzazione acuta materna dipendente da una causa chirurgica. ciò per la decisiva ragione che l’ipotesi di emorragia è stata attendibilmente smentita in sede testimoniale con l’accertamento che il valore basso dell’emoglobina rilevabile all’esame emocromocitometrico deve attribuirsi, anche in mancanza di rilievi circa fenomeni emorragici nella cartella clinica e sulla scorta dell’esame effettuato il giorno successivo all’intervento, alla consistente perfusione dei liquidi necessari per l’anestesia. il giudice di primo grado ha, infine, escluso quale causa del danno la rilevanza del giro di funicolo stretto intorno all’arto inferiore destro in ragione della zona interessata. quindi, in base alle argomentazioni che precedono, la cassazione ha pronunciato il rigetto della impugnazione proposta dai sanitari per le ragioni di seguito riassunte: • escluso che il danno neurologico del bambino abbia avuto causa diverse dal calo della pressione della partoriente ed escluso che questo calo possa essere dipeso da altre, ipotizzate, cause; • accertato che questo calo si è verificato nel corso del parto ed è stato prolungato e rilevante; medicina legale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 45 • preso atto che l’ipotensione materna è una delle complicanze codificate dell’anestesia epidurale, che l’ipotensione deve risolversi al più presto, anche per evitare danni cerebrali al nascituro e che la procedura prevista per l’anestesia epidurale non è stata seguita, nel caso di specie, nel rispetto delle leges artis; • accertato che il calo della pressione si è verificato subito dopo l’inizio della procedura anestesiologica, la conclusione che il calo della pressione e, quindi, il danno neurologico del bambino sono stati conseguenza dell’anestesia epidurale non correttamente eseguita è conclusione che si impone sul piano scientifico e sul piano logico, intendendosi, per piano logico, la conclusione, inevitabile, logica appunto, che deve trarsi da dati scientifici sovrapponibili e sovrapposti ai dati di fatto propri della fattispecie. quindi, secondo la corte, i giudici di merito hanno indicato con esattezza la legge scientifica di copertura e hanno preso in considerazione le ipotesi di altre cause o condizioni dell’evento, prospettate dagli imputati. il diritto la sentenza in analisi ha approfonditamente analizzato la fattispecie concreta di “asfissia perinatale ed encefalopatia ipossico-ischemica convulsa” verificatesi a causa di uno scorretto intervento medico in sede di anestesia epidurale. nel caso di specie, la sentenza ha analizzato la responsabilità dei sanitari interessati nella differente posizione di medico anestesista e medico specializzando, giungendo ad affermare il principio secondo il quale l’intervento diretto dello specializzando importa per il medesimo una responsabilità – da condividere con il medico anestesista, in questo caso – per errore medico allorché venga accertata l’erroneità dell’intervento praticato nonché la violazione delle leges artis, che si devono presumere conosciute anche dal medico specializzando. in generale, l’attività medica non è soggetta a rigide regole operative, discendendo direttamente da un patrimonio di conoscenze che viene elaborato dal singolo medico, anche grazie alla pratica professionale. il professionista medico è obbligato ex lege a svolgere la propria attività con la diligenza del professionista ai sensi dell’art. 1176 codice civile*. gli obblighi del professionista dunque consistono nella buona pratica sanitaria con l’esecuzione di attività medica e nel costante aggiornamento professionale. la formazione professionale dei medici avviene attraverso le scuole di specializzazione. nell’esercizio dell’attività di specializzazione il medico specializzando viene affiancato da cosiddetti formatori, ossia coloro i quali hanno il compito di guidare lo specializzando lungo un complesso iter culturale di formazione onde evitare che il collega con minore esperienza abbia momenti di smarrimento professionale, legati sia al suo ruolo sia alle sue azioni. secondo la modalità delineata, il medico specializzando si inserisce nell’organizzazione divenendo parte del personale ospedaliero. l’aspetto specialistico e l’autonomia del medico specializzando obbligano lo stesso a un continuo confronto con il proprio medico formatore, e spetta proprio a quest’ultimo effettuare i controlli su tutto l’operato del sottoposto. dal punto di vista della responsabilità penale per errore medico, il professionista apprendista, come abbiamo visto, risponde personalmente. la responsabilità personale del medico apprendista viene valutata secondo i parametri della negligenza, imprudenza, imperizia e nella relativa inosservanza di leggi, regolamenti e discipline vigenti relativi allo svolgimento della propria attività professionale. ne deriva che ogni azione e omissione del medico specializzando comporta una responsabilità del medesimo e la determinazione del grado di responsabilità viene accertata in base all’attività eseguita, sulla scorta delle conoscenze che devono essere proprie del soggetto in relazione al percorso formativo che lo specializzando ha seguito. quindi, come si è rilevato nel caso analizzato, l’attività medica posta in essere dal medico specializzando è fonte diretta di responsabilità per il medesimo sanitario dal quale ci si attende la conoscenza delle leges artis che disciplinano l’attività medica. *secondo l’art. 1176 c.c. «nell’adempiere l’obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia e nell’adempimento delle obbligazioni inerenti all’esercizio di un’attività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell’attività esercitata». medicina legale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 46 hrev_master [page 26] [emergency care journal 2014; 10:1188] takotsubo cardiomyopathy: diagnosis in an emergency department marina mancini,1 davide bartolini,2 mauro zanna3 1department of emergency medicine, villa scassi hospital, local health unit 3; 2department of cardiology, villa scassi hospital, local health unit 3, genoa, italy; 3chief medical officer, life support camp of al zubair, basrah, iraq abstract takotsubo cardiomyopathy (tc) is a reversible cardiomyopathy characterized by transient wall-motion abnormalities of the left ventricle (lv) in the absence of significant obstructive coronary disease. in emergency departments the diagnosis remains a challenge because clinical and electrocardiographic presentation of takotsubo is quite similar to st-segment elevation myocardial infarction. we conducted a retrospective descriptive study on 1654 patients admitted to our emergency department from 2006 to 2009 who had a left heart catheterization for a suspected acute coronary syndrome and among them we evaluated characteristics on admission of 14 patients with a clinical picture suggestive for a tc. all patients were postmenopausal female. ten patients (71%) had preceding stressful events and four patients (29%) did not have identifiable stressors. thirteen patients (93%) presented chest pain and one (7%) syncope. st-segment elevation was present in six patients (43%). one patient (7%) presented an episode of ventricular fibrillation. all patients presented increased cardiac troponin t. initial lv ejection fraction, evaluated by transthoracic echocardiography was 44±10%. follow-up lv ejection fraction was 61±10%. six patients (43%) had characteristic apical ballooning and eight patients (57%) had hypokinesia or akinesia of the apical or/and midventricular region of the lv without ballooning. coronary angiography was normal in nine patients (64%) and five (36%) had stenosis <50%. none had complete obstruction of a coronary. takotsubo syndrome should be considered as a possible diagnosis in patients admitted in an emergency department with a suspected diagnosis of acute coronary syndrome. emergency physicians should recognize salient aspects of the medical history at presentation in order to organize appropriate investigations and avoid inappropriate therapies. introduction transient left ventricular apical dyskinesia, also known as takotsubo cardiomyopathy (tc) or stress induced cardiomyopathy is a syndrome characterized by acute onset of transient extensive akinesia of some portions of the left ventricle (lv) (usually the apical and mid portion), without significant stenosis on the coronary angiography. it is often accompanied by typical chest pain, dynamic reversible st-t segment abnormalities and increased cardiac enzymes disproportionate to the extent of akinesia. this syndrome was first described in japan.1-4 the name takotsubo is explained by the lv, which, seen on echocardiography, resembles a japanese octopus trap with a round bottom and a narrow neck. it is also called stress induced cardiomyopathy or broken heart syndrome because it is often, but not always, associated with a psychologically or stressful event. the cause and the pathogenesis of the syndrome is still uncertain and many theories have been proposed, such as catecholaminemediated cardiotoxicity, abnormalities in coronary microvascular function and multivessel coronary vasospasm.5,6 the predominance of postmenopausal women suggests that ovarian sex hormones estrogens and progesterone can play a role in takotsubo. sex hormones can influence sympathetic activity and coronary reactivity and have a role in the regulation of myocardial contraction.7 the most common presenting symptom of takotsubo is acute chest pain, but patients may also present with dyspnea, pulmonary edema and more rarely cardiogenic shock.2,8 clinical presentation of tc mimics acute myocardial infarction (ami) and often people presented to the emergency department with a suspected acute coronary arterial syndrome. it is impossible to distinguish between these two entities based on symptoms, electrocardiographic changes, biochemical markers or echocardiography and only after coronary angiography demonstrating no significant stenosis, diagnosis of takotsubo syndrome can be suspected. because the management of takotsubo in the acute phase is different from the ami and inadequate treatment can be dangerous for the patient, tc should be considered as an alternative diagnosis by physicians working in emergency departments. in this report, we evaluate the clinical features of fourteen patients presented to our emergency department who underwent an urgent coronary angiography with a suspect of acute coronary arterial syndrome. the clinical picture at the end of investigation was consistent with the diagnosis of takotsubo syndrome. materials and methods from may 2006 to april 2009 we retrospectively analyzed 1654 patients presented to the emergency department of villa scassi hospital in genoa, italy, who had undergone urgent left heart catheterization immediately or within 24 hours of staying in the emergency department for a suspected acute coronary syndrome: new-onset chest pain, electrocardiographic abnormalities (st/t wave abnormalities, abnormal q waves) and/or elevated cardiac biomarkers. among them, we identified fourteen patients with possible takotsubo syndrome and we described their features on admission. they were included based on the following findings at cardiac catheterization or transthoracic echocardiography: i) reversible akinesia or diskinesia of the apical and/or midventricular segments of the lv with regional wall motion abnormalities; ii) absence of obstructive coronary artery disease. clinical characteristics (age, gender, symptoms of presentation, coronary risk factors and preceding stressful events) were recorded for each patient. cardiac biomarkers, 12 lead electrocardiographic and echocardiographic findings on admission in the emergency department were recorded. eleven patients underwent urgent coronary angiography immediately. three patients underwent urgent coronary catheterization after a period of 6 hours staying in our emergency department. follow-up echocardiography was performed in twelve patients. all data are expressed as mean±1 standard deviation. emergency care journal 2014; volume 10:1188 correspondence: marina mancini, department of emergency medicine, villa scassi hospital, local health unit 3, corso scassi 1, 16151 genoa, italy. tel. +39.339.2664418 fax: +39.010.8492716. e-mail: dott.marina.mancini@gmail.com key words: takotsubo cardiomyopathy, acute myocardial infarction, reversible left ventricular ballooning, emergency department. contributions: the authors contributed equally. conflict of interests: the authors declare no potential conflict of interests. received for publication: 15 february 2013 revision received: 28 november 2013. accepted for publication: 20 december 2013. this work is licensed under a creative commons attribution 3.0 license (by-nc 3.0). ©copyright m. mancini et al., 2014 licensee pagepress, italy emergency care journal 2014; 10:1188 doi:10.4081/ecj.2014.1188 no nco mm er cia l u se on ly [emergency care journal 2014; 10:1188] [page 27] results fourteen patients (100%) were women and mean age was 67±7 (range 48 to 80). ten patients (71%) had hypertension, six patients (43%) were smokers, and one patient (7%) had diabetes mellitus. possible precipitating factors are listed in table 1. ten patients (71%) had preceding stressful events. four patients (29%) did not have identifiable stressors. the most common symptom of presentation was chest pain (93%). one patient (7%) presented with syncope. electrocardiographic and echocardiographic findings are presented in table 2. thirteen patients (93%) had electrocardiographic abnormalities at time of presentation; one patient (7%) had a normal electrocardiogram. st-segment elevation was present in six patients (43%): five (36%) in precordial leads and one (7%) in limb leads. one patient (7%) with st-segment elevation presented an episode of ventricular fibrillation. five patients (36%) had t-wave inversion and one (7%) presented pathologic q waves. one patient (7%) presented non-specific repolarization changes. initial cardiac troponin t was increased in all patients (100%) on admission (0.34±0.46 ng/ml, normal <0.010 ng/ml). the initial assessment of lv ejection fraction was performed by transthoracic echocardiography. initial lv ejection fraction was 44%±10%. apical ballooning characteristic of takotsubo was observed in six patients (43%). none of the patients had midventricular ballooning or lv outflow tract obstruction. eight patients (57%) had hypokinesia or akinesia of the apical and/or midventricular region of the lv without ballooning. left ventricular ejection fraction improved in all 12 patients who underwent follow-up transthoracic echocardiography (61±10%). coronary angiography was normal in nine (64%) patients and five (36%) had stenosis <50%. none of them needed treatment with percutaneous transluminal coronary angioplasty. discussion in 1991 sato and colleagues describe for the first time a syndrome called takotsubo syndrome or transient cardiac ballooning syndrome.1 it is a condition characterized by transient regional systolic dysfunction of the lv associated with retrosternal pain, st-segment elevation in the precordial leads, elevated cardiac biomarkers and no significant coronary artery disease detected on coronary angiography. subsequently, several cases have been reported in japan,2-4 and more recently this syndrome began to draw attention worldwide and some reports have documented its presence in other countries.9-11 because of its clinical presentation that often mimics ami,12-16 patients with takotsubo are often admitted in emergency departments. therefore, this is an important and not uncommon entity to be suspected and recognized by emergency physicians. reported prevalence among patients with symptoms suggestive of suspected acute coronary syndrome ranges from 0.7 to 2.5%.17 in this single-center case series, we report on our experience of fourteen patients with clinical features suggestive for a takotsubo syndrome including electrocardiographic abnormalities and elevated cardiac biomarkers compatible with myocardial ischemia. they represent 0.8% of patients admitted to our emergency department who had a left heart catheterization for suspected acute coronary syndrome. all patients in our series are menopausal female (mean age at presentation was 67±7 years) and this is consistent with the published literature.17 in accordance with literature, the most frequent symptom on presentation among our patients is sudden chest pain (93%). one patient (7%) presented with syncope.8,18-20 a peculiar feature of this syndrome is the occurrence of an emotionally or physically stressful event before the onset of symptoms. triggering events included emotional conditions as death of spouse, child, or close family member, domestic abuse, receiving news of serious diagnosis, public performance, losing money, loss of job, occupational stress.17,20 reported physical stress triggers are external injury, heavy labor, travel, hip fracture, asthma, pneumothorax, cerebrovascular accident and intense physical exercise.10,17,20 however, in 30% there was no preceding emotional or physical stressful event identified. in the present analysis, a stressor event was identifiable in ten patients (71%). reported cardiovascular risk factors associated to takotsubo are arterial hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia and current or past smoking.2,4,17 in our report, ten patients (71%) have a history of hypertension, six (46%) are current or past smokers, two (15%) have diabetes and two (15%) have dyslipidemia. on presentation, electrocardiographic characteristics of takotsubo are similar to that observed in patients with myocardial infarction. the most frequent findings on the admission are st-segment elevation in precordial leads which occurs in approximately 50 to 60% of patients and t-waves inversion in most leads.2,8,9,16,19 in our patients, st-segment elevation was present in 46% and t-wave inversion in 38% of patients. one patient (7%) developed article table 1. triggers of takotsubo. type of stress no. of patients physical (intense physical exercise, trauma, renal colic) 4 emotional (death of family member, quarrelling, receiving news of husband’s 6 serious diagnosis, financial instability, husband’s stroke) unidentified 4 table 2. electrocardiographic and echocardiographic parameters on admission. variable value (%) ecg st-segment elevation 6 (43) t-wave inversion 5 (36) non specific repolarization changes 1 (7) pathologic q waves 1 (7) right bundle branch 1 (7) first degree atrioventricular block 1 (7) prolonged corrected qt interval in lead v3 1 (7) ventricular fibrillation 1 (7) echo initial lv ejection fraction (%) 44±10 presence of apical ventricular ballooning 6 (43) presence of midventricular ballooning 0 lv outflow tract obstruction 0 ecg, electrocardiography; echo, echocardiography; lv, left ventricle. no nco mm er cia l u se on ly [page 28] [emergency care journal 2014; 10:1188] pathologic q-wave in anteroseptal leads; one patient (7%) presented non-specific repolarization changes. previous reports describe that the corrected qt interval can be temporarily prolonged,13,14 but life-threatening arrhythmias are uncommon despite marked, structural abnormalities.21 corrected qt interval was prolonged only in one (7%) of our patients. one patient admitted to our emergency department with chest pain and a slight st-segment elevation in anteroseptal leads (figure 1) during the medical examination presented an episode of ventricular fibrillation (figure 2). defibrillation with 200 joule was given and the rhythm reverted to normal sinus rhythm after the first shock. although there are reports about the possibility to distinguish takotsubo from anterior ami,13,14,22-24 electrocardiographic changes themselves do not have sufficient predictive value for discriminating takotsubo from ami. neither cardiac enzymes are helpful: some patients have no rise in cardiac biomarkers, but most have a slight elevation, usually disproportionate to the extent of akinesia of the lv.25 in our study all patients showed a widely variable elevation of troponin t. the echocardiographic findings in takotsubo are more typical: akinesia of the lv apex, hypercontraction of the basal segments and midventricular hypokinesia causing apical ballooning and reduced lv ejection fraction (20-40%). the wall motion abnormality typically extends beyond the distribution of any one coronary vessel. the apical ballooning is rapidly reversible and normalization of the echocardiogram is usually seen within four to eight weeks.4,8 the baseline lv ejection fraction in our population is 44±10% and the typical apical ballooning was present in 43% of our patients. of the fourteen patients, twelve had follow-up ejection fraction determination and all of them had an improvement in their lv ejection fraction (61±10%). there are reports about takotsubo variants in which the middle segments of the ventricle balloons during systole, called midventricular ballooning, inverted takotsubo pattern or non apical ballooning.26 none of our patients shows non apical ballooning. on the basis of demographic and clinical features, electrocardiographic and echocardiographic findings and laboratory abnormalities, emergency physicians should consider a possible diagnosis of takotsubo. nevertheless, in order to definitely distinguishing takotsubo from an ami, urgent coronary angiography is necessary. typically, patients with stress induced cardiomyopathy have normal coronary arteries or occasionally mild irregularities.15 in accordance, nine (64%) of our patients have normal coronary angiography and five (36%) had <50% stenosis. the diagnostic criteria for takotsubo remain controversial. the proposed modified mayo clinic criteria16 for the clinical diagnosis of takotsubo are shown in table 3. these criteria are entirely satisfied by our patients. it is to note that the possibility that patients with obstructive coronary atherosclerosis develop takotsubo has been recently reported. therefore some authors proposed that the second mayo clinic diagnostic criterion be replaced with a large discrepancy between dyskinetic segments and coronary lesions on the angiogram, either qualitative (different vascular territories) or quantitative (segmental extension).27 others suggested changing the second criterion to a nonobstructive coronary disease of less than 50% stenosis.28 because the pathophysiology is unclear and major prospective randomized controlled trials are absent, optimal treatment for takotsubo article table 3. proposed mayo clinic criteria for the clinical diagnosis of takotsubo cardiomyopathy. criteria reversible lv dysfunction, with rwma not confined to a particular epicardial coronary artery irrigation area° exclusion of angiographic evidence of obstructive coronary artery disease, or ruptured plaque new ecg abnormalities and/or elevated troponin absence of recent head trauma, intracranial hemorrhage, pheochromocytoma, myocarditis, hypertrophic cardiomyopathy lv, left ventricle; rwma, regional wall motion abnormality; ecg, electrocardiography. °however, some patients can have atypical takotsubo cardiomyopathy with rwma confined to a single coronary area; therefore the judgement requires additional factors indicated as in rows below. figure 1. twelve-leads electrocardiography in a patient on admission. figure 2. episode of ventricular fibrillation reverted to sinus rhythm after a 200 joule shock. no nco mm er cia l u se on ly [emergency care journal 2014; 10:1188] [page 29] has yet to be established. therefore, at present, treatment is mainly symptomatic and supportive. because the presentation is indistinguishable from an acute coronary syndrome, in an emergency department the treatment should be directed toward the myocardial ischemia. aspirin, cardioselective b-blockers and ace-inhibitors have been used during the lv dysfunction. b-blockers were also suggested as treatment to prevent malignant arrhythmias. if lv outflow tract obstruction is a predominant feature intravenous fluid with short acting b-blockers should be cautiously administered to decrease contractility and increase lv cavity size. severe cardiogenic shock should be treated with an intra-aortic balloon pump or inotropic support.20 the overall prognosis is favorable. the most frequent complication is left-sided heart failure. in the acute phase, deaths due to cardiogenic shock, ventricular fibrillation, ventricular rupture, mitral valve dysfunction and pulmonary embolism are reported. reported recurrence rate of takotsubo is very low.20 conclusions the frequency of the diagnosis of tc has increased over the past few years, perhaps due to increasing awareness among cardiologists. in the most of cases, emergency physicians are the first to manage with these patients and thus it is an important entity they have to know and to understand, especially at present when the emergency physician is increasingly taking much more autonomy in diagnostic and therapeutic management of patients. at initial presentation the diagnosis of takotsubo syndrome remains a challenge because of the similarity between this syndrome and that of st elevation myocardial infarction (stemi). it is a necessary recognition of salient aspects of the medical history and a high index of suspicion for thinking about stress induced cardiomyopathy. at presentation symptoms, electrocardiographic features and cardiac enzymes may not be conclusive. an urgent transthoracic echocardiography can be performed and the feature of a characteristic apical ballooning can be useful for the diagnosis, but the association of takotsubo with contraction patterns not strictly conforming to the original description make it more difficult to diagnose. the suspicion of takotsubo can be confirmed, in most of cases, by an urgent coronarography. it is important differentiating takotsubo from an ami, not only because the outcome is different, but also for avoiding inadequate treatment in the acute phase. this is crucial for emergency physicians working in an institution without primary percutaneous coronary intervention and for physicians working in prehospital setting, when fibrinolytic therapy is considered for a possible stemi because inappropriate administration of fibrinolytics to a patient with takotsubo may lead to potential heavy risks as bleeding complications, acute renal failure and others. cardiovascular magnetic resonance can have an additional role in recognizing this entity also in acute phase and recent technical advances in magnetic resonance imaging will lead to better diagnostic accuracy in evaluating patients with chest pain presenting to emergency department.29 however, at present tc remains a diagnosis of exclusion that can be only suspected on presentation in an emergency department and may be confirmed by a repetitive echocardiographic evaluation showing complete normalization of the contractile abnormalities. references 1. dote k, sato h, tateishi h, et al. myocardial stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms: a review of 5 cases. j cardiol 1991;21:203-14. 2. tsuchihashi k, ueshima k, uchida t, et al. transient left ventricular apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarction. j am coll cardiol 2001;38: 11-8. 3. kurisu s, sato h, kawagoe t, et al. takotsubo-like left ventricular dysfunction with st-segment elevation: a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial infarction. am heart j 2002;143:448-55. 4. abe y, kondo m, matsuoka r, et al. assessment of clinical features in transient left ventricular apical ballooning. j am coll cardiol 2003;41:737-42. 5. wittstein is, thiemann 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iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it introduzione epidemiologia del trauma negli stati uniti ed in europa il trauma costituisce la quarta causa di morte dopo le malattie cardiache, i tumori e le malattie cerebro-vascolari, e la principale causa di morte nella popolazione sotto i 40 anni, con predominanza dei traumi chiusi (ca. 80%)1. nella maggior parte dei paesi nei quali siano stati condotti studi epidemiologici attendibili, tra le varie cause di trauma gli incidenti automobilistici sono i principali responsabili di mortalità e morbilità, verosimilmente per l’elevata energia cinetica che li caratterizza, seguiti da cadute, annegamenti, ustioni, aggressioni, autolesioni e, in alcuni stati, da ferite da arma da fuoco2,3. nei traumi gravi (injury severità score, iss, > 15)4 la mortalità varia con le casistiche ma appare strettamente correlata al livello economico del paese in cui avviene, collocandosi tra il 19% ed il 63%1,5. tradizionalmente la modalità del decesso per trauma segue un andamento trifasico6 (fig. 1): 1) la mel’evoluzione della fast nel politrauma: l’extended-fast (o efast) americo testa, gino soldati*, grazia portale, giulia pignataro, rosangela giannuzzi, nicolò gentiloni silveri medicina d’urgenza e pronto soccorso, dipartimento emergenza e di accettazione policlinico universitario a. gemelli, roma *direttore uo pronto soccorso, medicina e chirurgia d’urgenza, asl 2, ospedale di castelnuovo garfagnana (lucca) sintesi l’efast (extended focused assessment with sonography for trauma) è un’ecografia effettuata al letto del paziente traumatizzato (“bedside”) direttamente dal medico d’urgenza. l’esame va completato in meno di 5 minuti senza interferire con le manovre rianimatorie, e deve rispondere a precisi quesiti diagnostici (c’è aria? c’è liquido?). consta di 6 finestre ecografiche, 2 toraciche e 4 addominali, e ricerca 2 segni ecografici semplici e riproducibili: 1) il “gliding sign” pleurico per la diagnosi di pnx; 2) la presenza di falda anecogena, indicativa di versamento ematico. l’efast trova particolare indicazione nel trauma toraco-addominale chiuso instabile. nel paziente emodinamicamente stabile la tc è più accurata nell’identificazione di lesioni di organi solidi intrae retro-peritoneali. nel paziente stabile con tc negativa l’efast può essere applicata nel follow-up. in gravidanza la metodica offre anche la possibilità di valutare le condizioni del feto. tà circa dei decessi è riportata nei primi minuti (decessi pre-ospedalieri) per lesioni gravi del sistema nervoso centrale, del cuore e dell’aorta; 2) un ulteriore 30% dei decessi si registra nelle successive 2448 ore (decessi intra-ospedalieri precoci) per cause in genere riconducibili a shock emorragico, pneumotorace ed emorragia intracranica; 3) il restante 20% dei decessi infine ha luogo nei giorni o settimane a venire (decessi intra-ospedalieri tardivi) per complicanze settiche, ischemiche ed emboliche6,7. la prevenzione svolge ovviamente il ruolo principale nel controllo delle morti per trauma, rappresentando peraltro la più rilevante possibilità di ridurre la quota pre-ospedaliera: oltre il 50% delle morti traumatiche non intenzionali potrebbe essere evitato da un’attenta campagna di prevenzione, per la metà dei casi riconducibile ad abuso di alcolici7. il miglioramento dell’organizzazione sanitaria con una più corretta gestione del trauma andrebbe ad incidere dunque prevalentemente sulla restante metà dei casi (decessi intra-ospedalieri). l’istituzione di “trauma center” di i e ii livello ed il clinica e terapia emergency care journal materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 8 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia potenziamento della formazione sanitaria specifica, sebbene costosa, ha in effetti determinato una riduzione delle morti per trauma nei paesi industrializzati, mentre queste sono in aumento nei paesi non industrializzati, ove l’esponenziale progresso tecnologico spesso non è seguito da un altrettanto miglioramento dell’organizzazione sanitaria. in particolare, le morti evitabili mediante una migliore organizzazione sanitaria risultano del 1020% se si confronta il trattamento tra un trauma center di i e ii livello8, o lo stesso centro dopo adeguata riorganizzazione del personale e delle infrastrutture7,9. sulla base di questi miglioramenti organizzativi la modalità del decesso per trauma è andata modificandosi nel tempo nei paesi industrializzati, assumendo piuttosto un andamento bifasico con tendenza all’appiattimento del secondo picco (mortalità intra-ospedaliera precoce)10. in sintesi, il potenziamento dell’organizzazione sanitaria consiste nel miglioramento della gestione delle vie aeree, del riconoscimento e trattamento delle lesioni toraciche e del controllo del circolo (shock emorragico), ovvero della gestione dell’abc6,11. risulta piuttosto evidente da quanto premesso l’importanza della diffusione di corsi di formazione ed aggiornamento per il personale sanitario adibito alla gestione del paziente traumatizzato. risale al 1980 l’introduzione del protocollo diagnostico-terapeutico atls® (advanced trauma life sup port)12, da parte dell’american college of sur geons, in risposta alla necessità di migliorare la gestione intra-ospedaliera dei pazienti colpiti da trauma in circostanze in cui il fattore tempo diventa essenziale ed i principi base della gestione delle vie aeree, del controllo del respiro ed il supporto alla circolazione ematica sono fondamentali per la rianimazione iniziale. la stessa filosofia permea le linee guida ptc (prehospital trauma care) edite da irc nel 2007, riferimento per la gestione dell’emergenza traumatologica pre-ospedaliera13. essa è imperniata sulla valutazione iniziale del paziente (primary survey) finalizzata alla stabilizzazione delle funzioni vitali. l’acronimo abcde rappresenta la scala di priorità cui il soccorritore deve attenersi rigorosamente: essa indica in ordine decrescente di gravità i pericoli più minacciosi per la vita del paziente (tabella 1). il soccorritore deve completare la valutazione primaria secondo l’abcde nel meno tempo possibile (golden hour)6, riconoscendo e trattando di volta in volta l’emergenza più grave senza ambire a delineare una diagnosi completa, che avverrà in un secondo momento (secondary survey). in molti paesi del mondo il programma atls costituisce il trattamento standard del paziente traumatizzato ed elemento formativo di base e di confronto per gli operatori del soccorso extraed intra-ospedaliero: la sua introduzione ha effettivamente migliorato la gestione del trauma e significativamente ridotto la mortalità7,9,14. il trauma toracico rappresenta una causa importante di mortalità extraed intra-ospedaliera, essendo responsabile di ca. il 25-33% dei decessi. meno del 10% dei traumi chiusi del torace ed approssimativamente il 15-30% dei traumi penetranti richiedono un intervento di toracotomia. le condizioni immediatamente pericolose per la vita sono costituite da: ostruzione delle vie aeree, pneumotorace iperteso, pneumotorace aperto, lembo costale, emotorace massivo (definito dal rapido accumulo di 1500 ml di sangue oppure di un terzo o più del volume ematico circolante in cavità pleurica) e tamponamento cardiaco12. il trauma addominale è responsabile della morte nel 10% dei casi e lo shock emorragico ne rappresenta il meccanismo principale15. un ritardo nel trasferimento in sala operatoria di un paziente con shock ipovolemico da emorragia si associa inevitabilmente ad una prognosi infausta, risultando da studi autoptici che lesioni addominali con emoperitoneo sono tra le cause più frequenti di morte prevenibile16. d’altra parte la sensibilità dell’esame obiettivo nei pazienti con trauma chiuso addominale è inferiore al 70%17. lesioni toraciche o addominali possono essere prodotte dal trauma con 2 meccanismi: 1) meccanismo tab. 1 definizione dell’acronimo abcde della valutazione primaria atls e irc-ptc (primary survey) nel paziente traumatizzato, da eseguire in pochi minuti (ricordarsi della golden hour), badando alla sicurezza personale e valutando in sintesi la risposta del paziente e la presenza di segni vitali. a = airway pervietà vie aeree e stabilità rachide cervicale (capo neutro) b = breathing caratteri del respiro c = circulation condizioni del circolo ed emorragie da comprimere d = disability stato di coscienza e deficit neurologici e = exposure esposizione corporea con esame testapiedi materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 9 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it da compressione, talora anche da parte dei mezzi di sicurezza mal indossati (cinture, casco); 2) meccanismo da decelerazione, ove parti fisse del corpo vengono sollecitate da un movimento differente rispetto alle parti mobili: quest’ultimo meccanismo causa frequenti lesioni epatiche e spleniche a carico dei legamenti di fissaggio. la dinamica dell’evento correla statisticamente con la gravità di lesioni interne nei traumi toraco-addominali. costituiscono circostanze ad alto rischio di lesione: l’eiezione dal veicolo, il suo ribaltamento, la morte di uno dei passeggeri dello stesso veicolo, la collisione con significativo danno a carico del veicolo, l’impatto moto contro ostacolo fisso, l’impatto veicolo-pedone, mancato utilizzo dei mezzi protettivi, infine la caduta da altezza > 6 metri e l’ag gressione18. gestione del trauma toraco-addominale i pazienti con trauma toraco-addominale penetrante richiedono una terapia chirurgica in assenza di ulteriori indagini diagnostiche, con l’eccezione di una rapida valutazione ecografica del pericardio (single view) nei casi sospetti di emopericardio, al fine di indirizzare all’immediata pericardiocentesi. l’estensione dell’esame ecografico mirato ai traumi penetranti, ove le condizioni lo permettano, appare tuttavia proponibile nella strategia di questi pazienti: un esame positivo comunque indirizza verso la soluzione chirurgica mentre se negativo autorizza l’attesa per un esame di imaging più sofisticato e/o l’osservazione clinica19. nei pazienti con trauma toraco-addominale chiuso è necessario eseguire ulteriori indagini al fine di porre l’indicazione alla terapia chirurgica urgente. tuttavia, in presenza di una condizione di instabilità emodinamica non è indicato trasferire il paziente in radiologia per eseguire ulteriori accertamenti, mentre risulta opportuno effettuare una valutazione al letto del malato per decidere l’immediato trasferimento in sala operatoria per il trattamento definitivo20. nel trauma toraco-addominale chiuso lo pneumotorace (pnx) ha una prevalenza del 20% circa, mentre le lesioni interne di più frequente riscontro alla laparotomia sono la rottura della milza (4050%), del fegato (35-45%) e l’ematoma retroperitoneale (15%). pertanto ogni paziente che abbia subito un importante trauma toraco-addominale chiuso deve essere sospettato di avere una lesione endotoracica o endoaddominale ed indagato per la presenza di pnx, emotorace, emopericardio, emoperitoneo o di lesioni chirurgiche degli organi addominali. va ricordato che soprattutto i pazienti giovani vittime di traumi cominciano a presentare segni aspecifici di emorragia, come agitazione e tachicardia, solo dopo la perdita di almeno il 30% del volume ematico circolante. gli obiettivi della valutazione primaria del paziente vittima di trauma consistono nell’esecuzione di procedure di rianimazione e nel decidere quali pazienti richiedano l’immediato intervento chirurgico. per la diagnosi d’urgenza di lesione endotoracica o endoaddominale da trauma chiuso, prima della tomografia computerizzata, è stato a lungo utilizzato il lavaggio peritoneale diagnostico (dpl, diagnostic peritoneal lavage). tale procedura è sensibile per il rilievo di emoperitoneo ma meno utile per rilevare lesioni non sanguinanti o retroperitoneali. inoltre risulta invasiva, si associa ad un tasso non trascurabile di complicazioni (1-5%), non può essere ripetuta e comporta il rilascio di aria e fluidi liberi nella cavità peritoneale, di potenziale ostacolo a successive indagini ecografiche; richiede infine un tempo medio di esecuzione di circa 20 minuti a personale esperto. non bisogna peraltro dimenticare che essa non ci dà indicazione sull’entità del versamento, oltre che sulla fonte emorragica, importanti per pianificare un trattamento conservativo attuabile in quelle lesioni endoaddominali traumatiche a basso rischio di eccessivo sanguinamento21. la tomografia computerizzata (tc) è accurata, sensibile e non invasiva, ma è relativamente costosa, comporta un certo ritardo nell’esecuzione, il trasporto del paziente, l’uso di mezzo di contrasto fig. 1 distribuzione trimodale classica della mortalità per trauma, secondo trunkey6. lesioni cerebrali lesioni spinali lesioni cuore e aorta m o rt al it à % ~50% primi minuti ore successive successivi giorni/settimane ~30% ~20% emorragia intracranica emotorace pnx emopericardio emoperitoneo fratture bacino e arti sepsi mof (postipoperfusione) embolia polmonare materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 10 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia e l’esposizione a radiazioni ionizzanti. in particolare, relativamente a quest’ultimo punto, bisogna rilevare come l’esposizione alle radiazioni sia meno accettabile in gravidanza ed età pediatrica22. l’esame ecografico mirato nel trauma o “focused goaldirected”, noto con l’acronimo fast (v. oltre), eseguito dal medico d’urgenza a completamento della sua valutazione clinica, rappresenta una rivoluzione nella gestione del trauma e del paziente critico in generale. è infatti nota la versatilità e l’accuratezza diagnostica dell’ecografia in mano a specialisti, sebbene siano da ricordare anche i limiti, soprattutto legati all’inesperienza dell’operatore. in mano al medico d’urgenza tuttavia questa metodica, mirata a dirimere quesiti semplici quanto decisivi per la gestione del paziente critico, va assumendo via via un ruolo sempre più rilevante. pur possedendo una sensibilità inferiore al lavaggio peritoneale ed alla tc per la ricerca di emoperitoneo, e subendo talora un ostacolo decisivo dal meteorismo intestinale, dall’adipe e dall’eventuale enfisema sottocutaneo23, infine pur non riuscendo ad esplorare lo spazio retroperitoneale, essa si pone come metodica assolutamente non invasiva ed eseguibile al letto del malato (bedside). permette inoltre un attento follow-up del paziente in quanto procedura rapida e ripetibile, e non ostacola altre procedure diagnostiche. richiede infine un periodo di addestramento inferiore rispetto al lavaggio peritoneale e l’inserimento di protocolli standardizzati (come la tecnica fast) con esecuzione di scansioni ecografiche sequenziali, ne aumenta la sensibilità diagnostica24. l’esame ecografico addominale può risultare fuorviante in caso di pazienti con raccolte fluide endoperitoneali di altra natura (pazienti che hanno già subito un lavaggio peritoneale diagnostico, pazienti con ascite o con rottura di cisti ovariche o con processi infiammatori pelvici)25. va considerato infine che la tecnica fast presenta una sensibilità inferiore se la raccolta endoperitoneale è < 500 ml, per cui un singolo esame negativo per emoperitoneo non esclude lesioni di organi parenchimali con piccole raccolte, né lesioni vascolari mesenteriche o lesioni di organi cavi o lacerazioni diaframmatiche di piccola entità. l’utilizzo dell’esame fast nel follow-up a 24 ore dei pazienti stabili aumenta la sensibilità della metodica del 30-40%26,27. per questo, fin dall’inizio, è apparso opportuno un controllo fast a 6 ore, prima di considerare l’esame negativo28 e d’altra parte le raccomandazioni atls prevedono un controllo fast a 30 minuti12. evoluzione della fast: la extended fast (o efast) cenni storici sebbene i primi passi nell’esplorazione ecografica dell’addome siano coevi agli altri tentativi di impiego diagnostico degli ultrasuoni nei vari campi della medicina29, l’ecografia mirata nello studio del trauma addominale compare in europa a partire dai primi anni ’80, soprattutto per iniziativa di autori tedeschi, italiani e francesi30-33. essa si pone l’obiettivo di discriminare i pazienti che richiedono un intervento chirurgico immediato dai pazienti che possono essere tenuti in osservazione o che necessitano di ulteriori accertamenti. negli stati uniti fino agli anni ’90 è invece poco utilizzata, in quanto ritenuta poco accurata rispetto alla tc, complicata da eseguire per indisponibilità di personale esperto 24 h, infine inattendibile se eseguita da personale inesperto34. l’acronimo fast compare in letteratura per la prima volta nel 1996 e sancisce l’utilizzo dell’ecografia nel trauma addominale chiuso instabile, con l’obiettivo di individuare il versamento ematico peritoneale (focused abdominal sonography for trauma): essa si pone da subito in alternativa al lavaggio peritoneale diagnostico34. nel 1997 la fast consensus conference committe, pur conservando l’efficace acronimo, ne modifica il significato in focused assessment with sonography for trauma, estendendone l’indicazione al trauma toraco-addominale chiuso instabile nell’individuazione del versamento ematico pleurico e pericardico, oltre che peritoneale28. nel 2003 l’american college of emergency phy sicians pubblica il manuale “the fast exam”35, e dopo 10 anni dalla prima proposta36 finalmente nel 2006 l’american college of surgeons committee on trauma include la tecnica fast nelle linee guida atls per il trauma toraco-addominale12. a conferma della sua diffusione ed efficacia, nel 2005 uno studio tra i medici dei dea di taiwan documenta scarsa dimestichezza con il dpl e netta preferenza della fast nella gestione del trauma addominale chiuso37; nel 2006 uno studio prospettico sottolinea che la fast cambia le decisioni terapeutiche su pazienti traumatizzati in 1 caso su 338. nel 2004 viene proposta un’ulteriore estensione della fast, finalizzata anche alla ricerca dello pneumotorace (pnx): l’esame ecografico diviene extended fast (efast)39,40. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 11 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it definizione ed accuratezza diagnostica l’efast è un’ecografia effettuata al letto del paziente traumatizzato (bedside) direttamente dal medico d’urgenza e differisce significativamente dall’esame completo effettuato in radiologia. l’efast, in quanto esame mirato, rappresenta uno studio di patologia mentre l’esame radiologico tradizionale costituisce uno studio d’organo o apparato: esso deve rispondere a pochi e precisi quesiti diagnostici (c’è aria? c’è liquido?). la procedura, ormai ben standardizzata si basa sulla ricerca di segni ecografici semplici e riproducibili: 1 la scomparsa del gliding sign (segno dello scorrimento) a livello della linea pleurica per la diagnosi di pnx, eventualmente associata all’assenza di linee b ed al rilievo del lung point (v. oltre); 2) la presenza di falda anecogena, indicativa di versamento ematico in qualunque cavità sierosa si trovi. l’indagine ecografica può fornire inoltre una stima, seppure approssimativa, dell’estensione del pnx (minimo o completo) e dell’entità del versamento ematico (valutazione semiquantitativa)41. in caso di pnx, sia iperteso che occulto, la sensibilità ed il valore predittivo negativo dell’ecografia nelle casistiche più recenti sono compresi tra 59 e 98% e tra 94 e 99%, rispettivamente39,40. i segni clinici del versamento pericardio con tamponamento cardiaco, rappresentati dalla triade di beck (ipotensione arteriosa, turgore giugulare e toni parafonici) oltre che dalla dispnea e dalla tachicardia, raramente mancano42, ma, essendo aspecifici, spesso vengono interpretati con ritardo. l’eco grafia mirata, anche con singola scansione sottocostale, presenta sensibilità e specificità diagnostiche pari al 100%43. nel versamento pleurico l’esame clinico possiede un’accuratezza diagnostica del 61%, ma nel contesto di un politrauma tale stima va ridimensionata per le difficoltà di esecuzione dell’esame. l’ecografia in questo caso raggiunge un livello di accuratezza del 93-96%44,45, che aumenta nelle condizioni di versamento massivo, dunque clinicamente rilevante. l’esame clinico nella diagnosi precoce di emoperitoneo nel trauma addominale chiuso presenta una sensibilità compresa tra il 39 ed il 70%, in cambio tuttavia di una buona specificità (90%)17,46. l’eco grafia mirata alla ricerca di emoperitoneo post-traumatico in uno studio condotto su un’ampia popolazione pediatrica dimostra invece una sensibilità del 92% ed una specificità del 97%47. nell’adulto sono riportati analoghi valori di sensibilità nella ricerca di emoperitoneo, con variazioni dal 92% al 99% a seconda dell’esperienza dell’operatore e delle condizioni del paziente traumatizzato48-50. momento di esecuzione: il “point of care” l’esame efast, integrato nella gestione abcde del trauma, trova collocazione naturale alla fine della valutazione primaria (primary survey): e = ex posure potrebbe acquisire o arricchirsi dell’accezione e = echography. tuttavia nel paziente instabile, che necessiti di manovre rianimatorie immediate, l’inserimento dell’esame ecografico anche con singole scansioni mirate (single view) può diventare drasticamente risolutivo nell’individuazione e risoluzione di qualunque problematica incontrata nelle precedenti fasi abcd. a = airway. durante la valutazione della pervietà delle vie aeree, un paziente ventilato ma con scambi gassosi insoddisfacenti potrebbe avere il tubo orotracheale malposizionato: l’osservazione del “gliding sign” e/o delle linee b in movimento bilateralmente sul torace, nelle posizioni parasternali (p1 e p2 dell’efast, vedi oltre), costituisce il metodo indiretto per diagnosticare una corretta intubazione tracheale51. da notare che le linee b (gli artefatti verticali a coda di cometa a partenza dalla linea pleurica), a differenza del pnx, ove sono sempre assenti, nella mancata intubazione ove il polmone è a parete ma non scorre, pur presenti appaiono assolutamente immobili (segno delle “luci sul lago”)52. d’altra parte, in caso sia indicata una cricotiroidotomia in urgenza per ostruzione glottica o sovraglottica delle vie aeree, l’assistenza ecografica riduce i tempi di esecuzione, migliora la percentuale di successi attraverso la preliminare valutazione dell’anatomia cervicale, riduce il rischio di puntura di vasi a decorso anomalo, consente infine la conferma del posizionamento dell’ago in trachea, specialmente in soggetti obesi o con anomalie del collo. b = breath. nella valutazione dei caratteri del respiro, un paziente tachipnoico o francamente dispnoico che desatura, specie se con sospetta asimmetria della trachea e/o degli emitoraci, merita un’immediata double view ecografica del torace per escludere un pnx iperteso. l’approccio ecografico parasternale bilaterale (p1 e p2 dell’efast) in pochi secondi consente di indirizzare la manovra rianimatoria di decompressione mediante toracentesi con ago 14 g, per inserire appena possibile un drenaggio toracico. c = circulation. le condizioni del circolo costituiscono l’applicazione iniziale della fast, che, ricordiamo, è nata nella sua prima versione per valutare clinica e terapia materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 12 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it le condizioni di shock emorragico nel trauma (emopericardio, emotorace, emoperitoneo). d’altra parte «in quasi tutte le emergenze mediche e chirurgiche l’ipovolemia deve essere considerata la causa primitiva di uno stato di shock, fino a prova contraria. a meno che non siano presenti chiari segni di shock cardiogeno, è opportuno somministrare per via endovenosa fluidi a tutti i pazienti che presentino estremità fredde e tachicardia»53. dun que un paziente in stato di shock deve essere immediatamente valutato con l’efast (anche un pnx iperteso può causare alterazioni emodinamiche), che indirizzerà verso manovre rianimatorie immediate, fornendovi assistenza, in caso di pnx iperteso (decompressione), tamponamento cardiaco (pericardiocentesi), toracentesi (emotorace) o avviando alla laparotomia (emoperitoneo). è stato calcolato che la mortalità del paziente con politrauma aumenta dell’1% ogni 3 minuti di ritardo54. l’esame ecografico può inoltre raccogliere ulteriori informazioni sulle condizioni del circolo (cuore vuoto ipercinetico, vena cava inferiore collabita) e fornire assistenza in caso di difficoltoso posizionamento di accesso venoso, fino al semplice prelievo venoso e/o arterioso. d = disability. nella valutazione dello stato di coscienza e di eventuali lesioni neurologiche l’esame ecografico, fuori dal protocollo efast, può integrarsi nello studio dell’ipertensione endocranica. essendo il nervo ottico l’unico nervo cranico rivestito dalle guaine mieliniche, la variazione del suo diametro trasverso è stata suggerita come possibile indicatore di ipertensione endocranica55. le strutture oculari dovranno essere visualizzate allineando il fascio ultrasonoro in direzione del nervo ottico, ma con l’ampiezza del diametro del nervo ottico posta in modo perpendicolare all’asse verticale di scansione. il diametro del nervo ottico, misurato a 3 mm dal globo oculare, nel normale risulta inferiore a 5 mm: un diametro > 6 mm è correlato ad ipertensione endocranica56. e = exposure. risolte o escluse situazioni immediatamente minacciose nell’abcd, la valutazione ecografica trova quindi la sua completa applicazione nella gestione del paziente critico con politrauma, nel tentativo di identificare una condizione di potenziale pericolo di vita, ad integrazione dei parametri clinici fin qui raccolti. d’altra parte, in questa fase, in attesa o subito dopo il completamento della valutazione secondaria e degli ulteriori accertamenti di laboratorio e strumentali, l’indagine ecografica può trovare ulteriori applicazioni: • nella valutazione di possibili fratture di sterno, coste, ossa lunghe57; • nell’individuazione, poi nell’evoluzione durante il follow-up, di contusioni polmonari58; • nel controllo di pnx dopo decompressione o drenaggio toracico o di possibile pnx occulto40; • nella ricerca di lesioni parenchimali di organi addominali, potenziali insidiose fonti di emorragia interna (contusioni ed ematomi epatici, splenici, renali)59; • nello studio dei tessuti molli per la presenza di ematomi, enfisema sottocutaneo, lesioni oculari, lesioni muscolari e tendinee, corpi estranei. • nel guidare eventuale anestesia loco-regionale. per riassumere, se la fast in versione primordiale si colloca nella fase c della valutazione primaria (primary survey) del trauma alla ricerca di emorragie interne (paziente instabile con presunto shock emorragico), la sua versione estesa (efast), aggiungendo lo studio del pnx, può collocarsi, nel paziente che abbia superato l’abcd senza richiedere manovre rianimatorie, alla fine della valutazione primaria (e = ecography?). infine, con le ulteriori estensioni sopra descritte ai tessuti ossei, superficiali ed organi interni, può andare ad integrare la valutazione secondaria del paziente (secondary survey). l’ampiamento delle potenzialità di assistenza diagnostica ed interventistica che l’ecografica clinica ha dimostrato negli ultimi anni, pur restando esame di i livello, ha consentito tuttavia di pensare ad un modello di integrazione “step to step” dell’ecografia nella gestione abcde del trauma: tale modello è stato definito fast-abcde ed invita a pensare all’approccio clinico-ecografico per ogni fase della sequenza della valutazione primaria e rianimazione nel trauma, come peraltro sopra esposto60. descrizione della tecnica efast semeiotica ecografica dello pneumotorace e del versamento ematico pneumotorace nello pneumotorace (pnx) la presenza di aria nella cavità pleurica non è direttamente dimostrabile dall’ecografia. la sua presenza viene indirettamente comprovata dalla mancanza di scorrimento della linea pleurica con gli atti respiratori (assenza di gliding sign). d’altra parte, la documentazione ecografica di questo segno conferma il conservato contatto tra la pleura viscerale e la parietale, e consente di escludere la presenza di pnx con accuraclinica e terapia materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 13 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it tezza diagnostica pressoché assoluta61. costituiscono falsi-positivi la presenza di placche di fibro-torace, la fibrosi polmonare o la presenza di atelettasia. il secondo segno ecografico da ricercare è costituito dalla presenza di artefatti verticali (linee b): riconducibili alle cosiddette code di cometa (comet tails), le linee b sono artefatti sempre a partenza dalla linea pleurica in movimento consensuale con lo scorrimento di questa. seppure rilevabili nei soggetti normali solo in circa il 50% dei casi, se presenti permettono di escludere la presenza di pnx con valore predittivo negativo pari al 100%61. l’estensione del pnx è misurabile individuando un terzo segno ecografico: il “lung point” (segno del punto polmonare). anche il lung point è un segno dinamico. esso rappresenta il punto in cui torna il contatto tra i foglietti pleurici, documentato dallo scorrimento della pleura viscerale su quella parietale, affiancato nella stessa immagine dal pattern proprio del pnx (“a-line sign pattern”)62 (figura 2). il reperto ultrasonografico di pnx a livello delle regioni parasternali è stato definito col termine di “deep sulcus sign” ecografico61. l’area del “deep sulcus” è quell’area toracica anteriore corrispondente alla proiezione dei bordi cardio-mediastinici e del solco costo-frenico anteriore, delimitato superiormente dalla seconda costa, inferiormente dal diaframma e lateralmente dalle linee mammarie cranialmente e dalle linee ascellari inferiormente. la dimostrazione dello scorrimento della pleura viscerale sulla pleura parietale durante i movimenti respiratori (gliding sign) può essere efficacemente dimostrato anche con la modalità m-mode (figure 2-4)62. versamento ematico il versamento ematico libero in una cavità preformata (che si tratti di emopericardio, emotorace o emoperitoneo) appare inizialmente anecogeno al pari del versamento ascitico; dopo alcune ore, in seguito alla formazione di coaguli, l’aspetto ecografico cambia e tende ad apparire disomogeneamente iperecogeno, con fini echi sparsi e sedimentati nella parte declive; diviene poi di nuovo anecogeno per la lisi dei trombi, mostrando così una raccolta spesso delimitata da una parete ecogena, nel cui contesto per fenomeni di sedimentazione delle emazie la parte solida tende a stratificarsi nella posizione più declive, formando un livello liquido-solido, anecogeno-iperecogeno. quantitativamente l’ecografia, fig. 2 polmone normale. l’ecografia 2d o b-mode documenta, in real time, lo scorrimento pleurico (gliding sign), non riproducibile nell’immagine statica (a sinistra) ma desumibile con l’applicazione m-mode (a destra), che evidenzia il movimento attraverso il cosiddetto “seashore sign” (*). la freccia indica la linea pleurica. fig. 4 pnx occulto. il segno ecografico del lung point (freccia) documenta il confine del pnx (parte destra), ovvero il punto in cui i due foglietti pleurici tornano a contatto (parte sinistra): ivi risultano pure evidenziabili linee (b). fig. 3 pnx. in real time non è rilevabile lo scorrimento pleurico, la cui assenza in questa immagine è comprovata dal tipico pattern mmode a linee parallele (cosiddetto “stratosphere sign”) a destra (*), oltre che dalla mancanza di linee b nella modalità 2d a sinistra (“a line pattern”). la freccia indica la linea pleurica. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 14 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia mentre può rilevare anche piccole raccolte circoscritte di pochi ml, riesce a rilevare con sicurezza un versamento diffuso solo se è superiore a 300 ml. le sedi in cui più spesso nella cavità peritoneale l’emorragia tende a localizzarsi sono costituite dal recesso adiacente all’organo di origine (figura 5) e dagli spazi più declivi: tipicamente la tasca del morison per le emorragie sovramesocoliche e il cavo di douglas (donne) o lo spazio retto-vescicale (uomini) per quelle di origine sottomesocolica. tecnica d’esame l’ecografia al letto del paziente traumatizzato in sala d’emergenza è diversa dall’esame completo effettuato in radiologia. l’obiettivo, quando si usa la tecnica efast, è di rispondere a poche precise domande. l’esame può e deve essere completato in pochi minuti (< 5 minuti)63 senza interferire sulle manovre rianimatorie, ma in un paziente ipoteso un emoperitoneo massivo può essere evidenziato con una singola scansione a livello della tasca di morison fin nel 90% dei casi in un tempo < 20 secondi64. in caso di emoperitoneo la tasca di morison risulta infatti più frequentemente coinvolta rispetto alla tasca spleno-renale ed allo scavo pelvico65. nel paziente instabile o con sospetto di lesione addominale, può essere opportuno iniziare la valutazione dalla tasca di morison, la sede più coinvolta nelle emorragie endoaddominali. nel paziente stabile o con manifesta difficoltà respiratoria è consigliabile seguire ordinatamente la sequenza come sotto proposta, iniziando dal torace. la sonda consigliata è la convex operante a 3-6 mhz, che può essere utilizzata sia per le scansioni toraciche che addominali, con l’unica differenza di scegliere bassi livelli di profondità (6-8 cm) nello studio del pnx ed elevati livelli (12-20 cm) nelle scansioni addominali. l’esame completo comprende lo studio sequenziale di 6 regioni, 2 toraciche e 4 addominali35,39,40,44, per l’esame di 10 siti o tasche secondo la regola mnemonica delle 10 p (figura 6). 1. posizione 1. la regione parasternale sinistra, per la valutazione del pnx in scansione longitudinale; 2. posizione 2. la regione parasternale destra, simmetrica alla precedente; 3. posizione 3. la regione epigastrica, per esaminare il pericardio in scansione sottocostale ascendente, preferibilmente in trasversale (asse lungo); 4. posizione 4. la regione dell’ipocondrio-fianco destro, per ispezionare in scansioni coronali e trasversali le regioni periepatica con la tasca epatorenale (morison), pleurica a livello declive (seno costo-frenico) e la regione paracolica dx o doccia parieto-colica; 5. posizione 5. la regione dell’ipocondrio-fianco sinistro, per ispezionare in scansioni coronali e trasversali le regioni perisplenica a livello della tasca spleno-renale, pleurica sinistra declive (seno costo-frenico) e la regione paracolica sinistra o doccia parieto-colica; 6. posizione 6. la regione ipogastrica utilizzando la finestra sovrapubica per lo studio con scansioni longitudinali e trasversali della pelvi, ovvero in primis lo spazio retto-uterino nella donna (cavo di douglas) o lo spazio retto-vescicale nell’uomo. conclusioni l’ecografica clinica in urgenza, ovvero la diagnostica per ultrasuoni condotta direttamente dal “clinico” al letto del malato (bedside) e mirata al quesito specifico (focused goal-directed), per motivi storici trova nel politrauma la sua principale applicazione e nella fast (oggi nella nuova veste di efast) la sua espressione più diffusa. l’efast è oggi considerata la metodica integrativa insostituibile nella valutazione sul luogo di assistenza (point of care) a partire dalla scena dell’incidente e nel trasporto del paziente, come proposto nei protocolli ph-eus (prehospital–emergency us)66 e faster. (focused assessment by sonography in trauma during emergency retrieval)67, per finire nella gestione intra-ospedaliera, dalla sala d’emergenza (shock room) ai reparti di osservazione, di medicina d’urgenza e di rianimazione. va comunque precisato che la valutazione ecografig. 5 versamento ematico endoperitoneale. nella tasca perisplenica è evidente una raccolta anecogena (frecce nere) che delinea i contorni della milza (m). materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it fica in urgenza nella vittima di trauma toraco-addominale deve sempre essere posta nel contesto dello scenario clinico del paziente. solo se correttamente inserita nella valutazione globale comprendente elementi anamnestici, dati obiettivi ed indagini di laboratorio, l’efast può fornire dati utili per guidare il processo decisionale del medico nella gestione del paziente politraumatizzato. nella comodità di esecuzione che offre l’esame su un paziente stabile, possono trovare facile impiego ulteriori estensioni dell’efast. il torace può essere attentamente indagato al fine di individuare lesioni ossee sternali o costali, il pnx occulto valutato nella sua estensione e nella evoluzione dopo trattamento, mentre il parenchima polmonare si presta allo studio di possibili contusioni58. le ossa lunge degli arti inoltre possono essere valutate per escludere fratture, soprattutto se guidati da sintomi del paziente57. l’evoluzione di un’ipertensione endocranica può essere misurata attraverso lo spessore delle guaine nel nervo ottico con scansioni transorbitarie, utilizzando in questo caso sonde lineari ad elevata frequenza55,56. in sede addominale possono essere ricercate lesioni d’organo59. l’introduzione del mezzo di contrasto ecografico68 e l’acquisizione di maggiore competenza ed esperienza degli operatori in urgenza potrà in futuro ampliare il suo impiego nel contesto dell’emergenfig. 6 tecnica dell’esame efast, secondo il protocollo a 6 scansioni sequenziali toraco-addominali per lo studio delle 10 regioni anatomiche (regola mnemonica delle “10 p”), riportate nei riquadri. in rosso sono riportate le scansioni toraciche 1-2, finalizzate all’individuazione del pnx. parasternale dx parasternale sn pericardica pleurica sn + perisplenica + paracolica sn pleurica dx + periepatica + paracolica dx pelvica 2 3 4 5 6 1 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 16 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia za-urgenza, soprattutto nell’intento di ridurre l’esposizione a raggi. in questa ottica appare promettente soprattutto la sua estensione nei pazienti in epoca neonatale e pediatrica, ove l’uso di radiazioni ionizzanti può avere a lungo termine effetti cancerogeni non trascurabili69. i dati al momento disponibili circa l’accuratezza diagnostica della efast sono meno corposi che nell’adulto: c’è indicazione di una minore sensibilità della metodica nell’individuare emorragie interne nel periodo subito dopo il trauma, mentre la sensibilità è alta nel controllo successivo e nel paziente ipoteso, peraltro analogamente all’adulto49, 70. una peculiare applicazione infine ben consolidata è la realizzazione della efast nelle donne traumatizzate in stato di gravidanza: in questi casi l’esame ecografico clinico mirato, oltre a conservare tutta la validità diagnostica sopra descritta, consente di evitare pericolose esposizioni del feto a radiazioni ionizzanti e fornisce indicazioni sulla vitalità dello stesso71. bibliografia 1. mock cn, jurkovich gj, amon-kotei d, arreola-risa c, maier rv. trauma mortality patterns in three nations at different economic 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examen consists of 6 us windows, 2 thoracic and 4 abdominal, by researching on 2 simple and reliable us signs: 1) the pleural “gliding sign” for the diagnosis of pnx; 2) the presence of an “anechoic area” suggesting a blood effusion. efast finds its particular employ in unstable patients, while for hemodinamically stable patients ct scan must be performed to detect lesions of abdominal organs and retroperitoneal injuries. in stable patients with normal ct scan, the efast exam could be employed in the follow-up. the efast can be performed in pregnancy, providing even the possibility to evaluate foetus. ecj 4 2009:ecj 4 2009.qxd un caso di pannicolite mesenterica molteplici passaggi in dea prima di una diagnosi definitiva ed un trattamento appropriato giovanni volpicelli, walter saracco* medicina d’urgenza, ospedale s. luigi gonzaga, orbassano (to) *medicina d’urgenza, ospedale generale di asti sintesi la pannicolite mesenterica è una rara malattia caratterizzata da episodi ricorrenti di dolore addominale acuto, il cui riconoscimento in dea è importante per evitare un trattamento aggressivo chirurgico non necessario. in questo articolo viene descritto un caso di questa malattia. il paziente di 73 anni, si era presentato nel nostro dea lamentando dolore addominale acuto, febbre ed un prolungamento del tempo di tromboplastina parziale attivato. il paziente aveva una storia di molteplici accessi in dea sempre per gli stessi sintomi, che regredivano poi alquanto rapidamente. i risultati della tac addome e della laparoscopia diagnostica con biopsia eseguita dopo il ricovero, sono stati determinanti nel raggiungere la corretta diagnosi ed instaurare un adeguato trattamento. questo resoconto è completatato da una breve analisi della letteratura sull’argomento, che permette di valutare quanto è ad oggi conosciuto su diagnosi e terapia della pannicolite mesenterica. infine verrà sinteticamente discussa una possibile ipotesi patogenetica. caso clinico un uomo di 73 anni si presentava presso il nostro dea con una storia di episodi ricorrenti di dolore addominale acuto con febbre e brividi. tali sintomi lo avevano portato a presentarsi più volte in passato al pronto soccorso. in tali occasioni, il quadro clinico acuto caratterizzato da dolore addominale e febbre durava solo poche ore, lasciando successivamente il paziente in condizioni di relativo benessere. la sua anamnesi remota per il resto era significativa solo per un episodio di malaria in età pediatrica. al momento dell’accesso presso il nostro dea, il paziente accusava dolore acuto a carico del fianco e della fossa iliaca a sinistra, con una temperatura corporea di 38°c. la pressione arteriosa, le frequenze cardiaca e respiratoria erano nel range di normalità. all’esame fisico dell’addome, non erano presenti segni di peritonismo e l’esplorazione rettale dimostrava la presenza di un residuo di feci formate, normocromiche con regolari caratteristiche dell’ampolla rettale. i dati di laboratorio dal prelievo ematico eseguito in urgenza, indicavano una marcata anemia microcitica con una lieve leucopenia e trombocitopenia (emoglobina 7,2 g/dl, volume corpuscolare medio 78, leucociti 3900/mm3, piastrine 105000/ul). inoltre, risultavano evidenti un prolungamento del tempo di tromboplastina parziale attivato (aptt, 54 secondi) ed un lieve incremento della proteina creattiva (1,5 mg/dl). gli indici di funzionalità epatica e pancreatica erano nella norma. la valutazione ecografica generale eseguita al letto del paziente dal medico d’urgenza durante la visita clinica, risultava nella norma, ad eccezione della presenza di un singolo grosso calcolo di 1,5 cm all’interno della colecisti senza dilatazione delle vie biliari intraed extra-epatiche. in considerazione della storia clinica e del quadro clinico di presentazione, il paziente veniva quindi inviato in radiologia per eseguire una tomografia assiale computerizzata (tac) addominale e pelvica. l’esame dimostrava la presenza di una patologica riduzione della ipodensità del grasso mesenterico, segno radiologico di un sospetto ematoma retroperitoneale. l’esame materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o iv • a go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it 27 casi clinici emergency care journal inoltre confermava la presenza della colelitiasi. il paziente venne quindi ricoverato in chirurgia ge nerale e trattato con una trasfusione di emazie concentrate compatibili. una biopsia midollare dimostrava una iniziale lieve forma di mielodisplasia, che poteva spiegare la pancitopenia. alla dimissione, una ulteriore tac indicava un buon riassorbimento della sospetta flogosi aspecifica mesenterica o del versamento alcune settimane più tardi, il paziente si recava nuovamente in dea con lo stesso quadro clinico, lo stesso aspetto della tac addominale, un aptt prolungato, febbre e lo stesso tipo di dolore addominale acuto, leucopenia e trombocitopenia. ve niva quindi ricoverato presso il reparto di me dicina d’urgenza. uno studio dell’assetto immunitario rivelava un valore positivo del lupus anti-coagulant (lac). veniva quindi avviata una terapia con un basso dosaggio di prednisone (2 mg/kg), al che faceva seguito una immediata normalizzazione del aptt, della temperatura corporea ed una scomparsa della trombocitopenia. una risonanza magnetica (rm) dell’addome confermava il quadro radiologico della tac, mostrando un ispessimento del grasso mesenterico nella regione contigua alla coda del pancreas. il paziente veniva quindi sottoposto ad una laparoscopia diagnostica con biopsia, che rivelava il quadro di una fibrosi mesenterica con infiltrazione prevalentemente linfocitaria e con tracce di neutrofili, e caratteristiche istopatologiche consistenti con una mesenterite retrattile. il paziente veniva quindi dimesso con diagnosi istologica di pannicolite mesenterica, mielodisplasia e colelitiasi, con indicazioni a proseguire a domicilio una terapia con basse dosi di prednisone per via orale (10 mg al giorno). una tac di controllo eseguita 2 mesi più tardi dimostrava la regressione delle lesioni mesenteriche. il paziente stava bene ed era del tutto asintomatico. dopo sei mesi di follow up continuava ad essere asintomatico con completa risoluzione del dolore addominale. discussione il primo a descrivere con il termine mesenterite sclerosante una malattia in qualche modo simile al caso da noi presentato, fu jura nel 19241. questa rara malattia è stata successivamente denominata anche con altri termini, come lipogranuloma del mesentere, mesenterite retrattile, xantogranuloma retroperitoneale, lipodistrofia mesenterica, pannicolite mesenterica2-5. probabilmente questi diversi termini si riferiscono tutti alla stessa malattia, la cui progressione può portare a differenti condizioni3,6. la pannicolite rappresenta lo stadio precoce del processo flogistico del tessuto mesenterico, con un ispessimento diffuso caratterizzato istologicamente da un’infiltrazione massiva con plasmacellule e polimorfonucleati2. la diagnosi può essere raggiunta solo attraverso la laparatomia esplorativa ed una biopsia del tessuto interessato dal processo6, anche se le metodiche di diagnostica per immagini di secondo livello (tac e rm addominali) sono di concreto aiuto nel delineare l’estensione della malattia e nel permettere il follow up del paziente durante il trattamento7-11. la comparsa e la ricorrenza di sintomi quali la febbre, il dolore addominale acuto ed il malessere generale hanno portato il paziente del nostro caso a presentarsi ripetutamente in dea prima che fosse attuato un procedimento diagnostico sufficiente a raggiungere la corretta diagnosi ed instaurare un adeguato regime terapeutico. il trattamento con steroidi si è dimostrato capace di ridurre la flogosi, probabilmente arrestando la tendenza alla fibrosi. ciò è andato di pari passo con la regressione dei sintomi acuti, la normalizzazione del aptt ed i cambiamenti nel quadro radiologico alla tac. al contrario, è stato dimostrato che questi benefici clinici possono essere ridotti se aumenta la tendenza alla fibrosi12. il trattamento chirurgico normalmente non è indicato, tranne nei casi con ostruzione intestinale estrinseca12-14. l’eziologia della mesenterite sclerosante non è del tutto chiarita. molteplici fattori sono stati indicati come cause scatenanti, come per esempio pregressi traumi o interventi chirurgici, farmaci, infezioni, fattori vascolari6. la patogenesi autoimmune può senza dubbio essere considerata verosimile, poiché è in accordo con alcuni dati della letteratura. probabilmente, nel caso che presentiamo in questo articolo, essa ha svolto un ruolo molto importante. il nostro paziente non aveva subito traumi, precedenti interventi chirurgici, infezioni o assunto farmaci potenzialmente responsabili. inoltre, è tipica dei processi autoimmunitari l’associazione di una diagnosi istologica di un procedimento di tipo fibrosante con almeno un marker di autoimmunità, come sono la positività dei lac ed il prolungamento del aptt. nel nostro caso non erano presenti altri pattern immunologici significativi, in quanto tutti gli autoanticorpi che sono stati ricercati, come gli anti-nucleo (ana), gli anti-dna, gli anti-citoplasma dei neutrofili (anca), gli anti-mumateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 28 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o iv • a go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it casi clinici scolo liscio (sma), gli anti-mitocondri (ama), sono risultati negativi. le frazioni del complemento c3 e c4 sono risultate nel range di normalità. il test di laboratorio per malattia venerea era negativo (vdrl). gli unici auto-anticorpi non testati sono stati gli anti-cardiolipina. comunque, sono necessari più dati per supportare l’ipotesi di una genesi autoimmuniatria di questa rara malattia. noi crediamo che il medico d’urgenza dovrebbe conoscere l’esistenza di questa rara condizione come causa di accesso in dea per dolore addominale acuto con o senza febbre, per evitare un possibile trattamento chirurgico aggressivo e per avviare una corretta procedura diagnostica. la storia clinica con ripetute recidive dei sintomi e ritorno alla normalità dopo breve, gli elementi laboratoristici e sintomatici tipici di una malattia di tipo flogistico con possibile coinvolgimento del sistema immunitario, la completa assenza di elementi diagnostici alle procedure per immagini di primo livello (ecografia tradizionale e radiografia), possono indicare l’esecuzione della tac addome e successivamente la laparoscopia esplorativa con biopsia. proprio queste ultime sono le due procedure determinanti per ottenere la corretta diagnosi. infine, come nel nostro caso, l’applicazione di un regime terapeutico con un basso dosaggio di steroidi dopo la dimissione è probabilmente importante nell’arrestare la progressione della malattia verso un grado più severo di fibrosi ed una possibile occlusione intestinale. il monitoraggio nel tempo dell’andamento delle lesioni tramite ripetute tac addominali e i controlli clinici e laboratoristici, sono poi obbligatori per seguire la risposta alla terapia e controllare l’andamento della malattia. bibliografia 1. jura v. mesenterite retrattile e sclerosante. policlinica (sez. prat.) 1924; 31: 575. 2. ogden w, bradbum dm, rives jd. mesenteric panniculitis. ann surg 1965; 161: 864. 3. reske m, namiki h. sclerosing mesenteritis: report of two cases. am j clin pathol 1975; 64: 661-667. 4. weeks le, block ma, hathaway jc jr et al. lipogranuloma of mesentery producing abdominal mass. arch surg 1963; 86: 119124. 5. crane jt, aguilar mj, grimes of. isolated lipodystrophy, a form of mesenteric tumor. am j surg 1955; 90: 169-179. 6. parra-davila e, 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panniculitis. finally we briefly discuss some peculiar pathogenesis and hypothesis. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o iv • a go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it 29 casi clinici ecj 6 2009 def:ecj 6 2009v materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 8 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it background negli ultimi anni, la ventilazione meccanica non invasiva (nimv) ha raggiunto un ruolo determinante nel trattamento di alcune forme di insufficienza respiratoria acuta (ira)1. globalmente dila ventilazione meccanica non invasiva nel trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta. efficacia e applicabilità in reparto medico federico lari, novella scandellari, ferdinando de maria, virna zecchi, gianpaolo bragagni, fabrizio giostra°, nicola dibattista* uo medicina interna, azienda usl di bologna, ospedale ss salvatore di san giovanni in persiceto ° uo ps e medicina d’urgenza, azienda ospedaliero universitaria di bologna, policlinico s.orsola malpighi *uo ps e medicina d’urgenza, azienda usl di ravenna ospedale per gli infermi di faenza sintesi la ventilazione meccanica non invasiva (nimv) nel trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta (ira), nata e sviluppatasi in ambienti intensivistici, ha ultimamente ottenuto diffusione anche al di fuori di tali ambiti grazie alla capacità di migliorare i parametri clinici, gasanalitici, evitare l’intubazione (iot), ridurre la mortalità. obiettivo di questo studio è valutare l’applicabilità della nimv in un reparto di medicina interna (non pneumologico). sono stati arruolati 68 pazienti (pz) consecutivi con ira ipossiemica o ipossiemica ed ipercapnica. eziologia dell’ira: epac, bpco, pol monite, ali/ards. in aggiunta alla terapia medica standard, i pz hanno ricevuto cpap o psv+peep. obiet tivo primario dello studio è stato considerato il fallimento della nimv: 11 pz durante trattamento con nimv hanno necessitato di iot-vm (5 pz con ali/ ards p < 0,0001, 6 pz con bpco 16,6%), 1 pz (con polmonite) è deceduto. nessun pz con epac ha fallito (p = 0,0027). obiettivi secondari dello studio: significativo miglioramento di frequenza respiratoria, score neurologico (kelly), ph, paco2, pao2. tempo medio di trattamento 16:06 ore per pz: epac 4:15 ore, bpco 18:54 ore. degenza media dei pz trattati: 8,66 giorni. nessun paziente ha presentato intolleranza alla nimv né si sono verificate complicanze legate al trattamento. i risultati sono in linea con i dati presenti in letteratura, anche derivanti da studi condotti in ambienti intensivistici: la nimv è efficace e sicura nel trattamento di alcune forme di ira in aggiunta alla terapia medica standard anche nei comuni reparti medici di degenza, laddove vi sia esperienza, conoscenza della metodica ed adeguate possibilità di monitoraggio: ciò dovrebbe stimolarne la diffusione in questi ambiti. epac e riacutizzazione di bpco risultano le patologie con il miglior outcome, ali/ards e polmonite severa quelle con più elevato rischio di fallimento per cui non è consigliabile una loro gestione routinaria con nimv al di fuori di un ambiente intensivistico. gli ormai consistenti dati in letteratura in favore del trattamento con nimv impongono di considerare queste metodiche come trattamento standard nell’ira secondaria a epac e riacutizzazione di bpco (riduzione di iot-vm e mortalità). versi trials prospettici randomizzati e controllati (rcts)2-7 hanno evidenziato un miglioramento significativo dei parametri clinici (frequenza respiratoria fr, score neurologico, impegno dei muscoli respiratori, sensazione soggettiva di dispnea) clinica e terapia emergency care journal materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 9 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it e gasanalitici (ph, paco2, pao2) nei pazienti trattati con metodiche nimv rispetto all’ossigenoterapia tradizionale; nelle forme di ira secondarie ad edema polmonare acuto cardiogenico (epac) e riacutizzazione di broncopneumopatia cronica ostruttiva (bpco) revisioni sistematiche e metanalisi dei principali rcts hanno mostrato anche una riduzione della mortalità in acuto e della necessità di intubazione orotracheale (iot)8-10. sembrano essere fattori determinanti per il successo di queste metodiche i seguenti: corretta selezione dei pazienti da trattare, precoce applicazione della nimv all’insorgenza dell’ira, addestramento e motivazioni dello staff deputato alla gestione della nimv (medici e paramedici), adeguato monitoraggio dei pazienti in trattamento, approccio e nursing al paziente. i primi dati in letteratura relativi all’efficacia di tali metodiche nell’ira provenivano da studi condotti in reparti di terapia intensiva o sub intensiva (icus) sia di tipo generale che respiratorio: in questi ambiti infatti la nimv nasceva come trattamento per evitare le complicanze legate alla iot ed alla ventilazione meccanica tradizionale, in primis la polmonite ventilatore associata (vap) gravata da un’elevata mortalità. successivamente, si è assistito ad un incremento dei dati provenienti da altri ambiti a causa della diffusione della nimv al di fuori delle terapie intensive; in particolare i dipartimenti di emergenza (dea) hanno prodotto dati interessanti in quanto il medico dell’urgenza si è trovato ad affrontare per primo i pazienti con ira ed ha dovuto imparare a gestire tali situazioni precocemente sin dal domicilio del paziente. infine, ultimamente, anche nei comuni reparti medici11-14 non pneumologici si è acquisita la cultura e la competenza per gestire con nimv alcune forme di ira, questo a causa di diversi motivi: • la prevalenza di pazienti anziani affetti da diverse patologie croniche; • l’aumento di condizioni cliniche complesse nelle quali l’intubazione oro-tracheale e la ventilazione meccanica invasiva condurrebbero ad un peggioramento della prognosi (pazienti immunocompromessi, neoplastici ecc.); • la carenza di posti letto nelle terapie intensive. è quindi assolutamente necessario ad oggi possedere la “cultura” della nimv in maniera trasversale, interdisciplinare all’interno delle aziende sanitarie, da parte dei diversi specialisti al fine di garantire una corretta gestione clinica e la continuità di cura in questi pazienti. ciononostante, la diffusione di metodiche di ventilazione non invasiva nei comuni reparti medici in italia risulta ancora largamente incompleta ed a “macchia di leopardo”; spesso risulta prevalente nelle realtà medio-piccole, laddove l’assenza di terapie intensive e del medico rianimatore “on site” 24 ore obbliga a gestire l’ira almeno nelle prime ore di trattamento tra il pronto soccorso e il reparto di medicina. scopo dello studio valutare l’efficacia e l’applicabilità delle metodiche di ventilazione meccanica non invasive in corso di alcune forme di ira in reparto di medicina interna (non pneumologico e senza “area critica” dedicata). studio di tipo osservazionale prospettico, confronto con i dati presenti in letteratura provenienti anche da studi condotti in altri ambienti (uti, reparti pneumologici, dea ecc.). metodi pazienti sono stati arruolati 68 pazienti consecutivi con ira ipossiemica o ipossiemica ed ipercapnica (età media 83 anni, m/f 25/43) nell’arco di 6 mesi di tempo. l’insorgenza dell’ira avveniva in reparto medico, nessun paziente seguiva trattamenti con ossigeno o ventilazione meccanica al domicilio, nessun paziente aveva ricevuto trattamento per l’ira nel dea. il protocollo di studio è stato approvato dal co mitato etico locale, tutti i pazienti hanno fornito un valido consenso informato al trattamento dei loro dati personali per fini scientifici (per i pazienti non in grado di esprimere un valido consenso a causa delle condizioni cliniche è stato chiesto ai familiari). lo studio è stato condotto in accordo con gli standard etici della dichiarazione di helsinki del 1964. i criteri per l’inclusione dei pazienti nello studio sono riportati in tabella 1: è stata posta particolare attenzione alla potenziale reversibilità dell’ira escludendo per esempio quadri preterminali in pazienti con malattia neoplastica avanzata a localizzazione toracica. si sono selezionate quelle forme di ira nelle quali il trattamento ventilatorio non invasivo fosse supportato da un’adeguata letteratura e non risultasse controindicato (ad esempio non sono state incluse le forme di ira secondarie a tromboembolia polmonare). la reale necessità di assistenza ventilatoria è stata valutata sulla base della presenmateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 10 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia za di elevata frequenza respiratoria, segni di impegno dei muscoli respiratori, alterazioni emogasanalitiche. sono stati esclusi a priori pazienti con precise controindicazioni alla nimv come riportato in tabella 1; a questo proposito i pazienti con alterazioni del sensorio superiori o uguali al grado 4 della scala di kelly (tabella 2)15 sono stati indirizzati a iot e ventilazione meccanica invasiva (vm). anche i pazienti con necessità di protezione delle vie aeree, per esempio a causa di eccessive secrezioni non aspirabili o vomito incoercibile con rischio di inalazione, o i pazienti con incapacità a garantire un proprio drive ventilatorio sono stati trattati invasivamente. l’eziologia dell’ira è stata definita sulla base dell’anamnesi, dell’esame obiettivo clinico, della radiografia del torace in 2 proiezioni, delle alterazioni emogasanalitiche, degli esami di laboratorio. i pazienti sono stati classificati, secondo criteri internazionali, in: • epac: 22 pazienti (32%) secondo criteri dell’ame rican heart association (aha). • riacutizzazione di bpco: 36 pazienti (52%) secondo criteri della global initiative for chronic obstructive lung disease (gold). • acute lung injury (ali) / acute respiratory distress syndrome (ards): 5 pazienti (8%) secondo criteri national institute of health (nih) national heart, lung and blood institute (nhlbi). • polmonite severa acquisita in comunità (cap): 5 pazienti (8%) secondo criteri della infectious di seases society of america (idsa) american thoracic society (ats). le caratteristiche di base dei pazienti trattati sono riportate in tabella 3; da notare il ph medio dei pazienti trattati (7,22), indice della gravità del disturbo (acidosi respiratoria e/o metabolica ipossica-lattica), che risulta inferiore rispetto a quanto riportato in letteratura negli studi condotti in reparti non intensivistici (7,25-7,30 è spesso indicato come limite inferiore in questi ambiti). setting il reparto di medicina interna in cui sono stati trattati i pazienti non possiede una struttura logistica ed organizzativa tale da configurare una vera e propria “area critica” per la gestione di pazienti particolari: il personale è comunque preparato adeguatamente e sensibilizzato al trattamento ed al monitab. 1 criteri di inclusione ed esclusione. criteri di inclusione criteri di esclusione potenziale reversibilità dell’ira arresto cardiaco o respiratorio frequenza respiratoria > 26 per min bradipnea <12 per min, gasping segni di distress respiratorio ostruzione non risolvibile delle prime vie aeree pazienti ipossiemici: pao2 < 60 mmhg instabilità emodinamica pazienti ipercapnici: paco2 > 45 mmhg aritmie minacciose e ph < 7,35 (> 7,10) stato soporo (kelly score > 3) trauma/chirurgia recente/deformità facciale incapacità del paziente a collaborare necessità di proteggere le vie aeree alto rischio di inalazione (vomito incoercibile) eccessive secrezioni tab. 2 la scala di kelly utilizzata per definire il sensorio in corso di ira: per valori > 4 è necessario considerare il trattamento invasivo (kelly et al. chest 1993;104,1818-1824). grado 1 paziente sveglio esegue 3 ordini complessi grado 2 paziente sveglio esegue 3 ordini semplici nimv (es: mostrare dita) grado 3 paziente assopito risvegliabile a comando semplice grado 4 paziente assopito risvegliabile dopo comandi vigorosi grado 5 paziente comatoso senza iot-vm alterazioni del tronco encefalico grado 6 paziente comatoso con alterazioni del tronco encefalico materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 11 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia toraggio dei pazienti critici. il reparto è inserito in una struttura ospedaliera di dimensioni medio-piccole (150 posti letto circa, compresi i day hospital) non dotato di terapie intensive; non è disponibile in sede la valutazione specialistica pneumologica urgente, né è presente una rete pneumologica che garantisca un percorso facilitato all’interno dell’azienda sanitaria al paziente con ira. il medico anestesista-rianimatore è presente in sede solamente le 12 ore diurne dei giorni feriali (negli altri orari è presente una reperibilità dal domicilio disponibile in 30 minuti) e si dedica quasi esclusivamente ad attività ambulatoriali o anestesiologiche in sala operatoria per i pazienti chirurgici. il personale medico ed infermieristico del reparto di medicina ha ricevuto una formazione specifica sulle diverse forme di ira e sul loro trattamento con nimv tramite un corso erogato da società scientifica nazionale. un medico del reparto è considerato “referente” per la nimv e concede ai colleghi ed agli infermieri la sua disponibilità 24 ore per qualsiasi problematica inerente la nimv; egli ha seguito ulteriori corsi di formazione e perfezionamento sull’argomento erogati da diverse società scientifiche nazionali ed è divenuto docente in materia all’interno di una di queste società. il personale infermieristico viene sottoposto a periodici “retraining”, con particolare attenzione alle problematiche di tipo tecnico e pratico durante nimv (nursing al paziente, gestione delle interfacce-maschere, esecuzione del prelievo arterioso per l’emogasanalisi, conoscenza dei sistemi cpap, del ventilatore e dei suoi sistemi di allarme, monitoraggio clinico e strumentale). nessun medico del reparto è specialista in pneumologia. trattamento medico convenzionale tutti i pazienti, contemporaneamente al trattamento ventilatorio, hanno ricevuto terapia medica convenzionale a dosaggi standardizzati in relazione alla patologia responsabile dell’ira secondo linee guida internazionali: • epac: diuretici e nitroderivati ev secondo le linee guida dell’american heart association (aha). • riacutizzazione di bpco: cortisonici ev, antibiotici ev, broncodilatatori, secondo linee guida del global initiative for chronic obstructive lung disease (gold). • acute lung injury (ali) / acute respiratory distress syndrome (ards): fluidi ev, antibiotici ev, steroidi ev secondo le linee guida del national institute of health (nih) national heart, lung and blood institute (nhlbi). • polmonite severa acquisita in comunità (cap): antibiotici ev secondo le linee guida infectious diseases society of america (idsa) dell’ameri can thoracic society (ats). nimv le metodiche di ventilazione non invasiva sono state erogate attraverso maschere facciali: si è prestata particolare attenzione al confort del paziente sin dall’initab. 3 caratteristiche di base dei pazienti trattati; confronto tra il gruppo di pazienti responsivi al trattamento con nimv (responder) ed il gruppo di pazienti andati incontro a fallimento (failure). totale responder failure p numero (%) 68 56 (82%) 12 (18%) m/f 25/43 20/36 5/7 ns età media (range, anni) 83 (50-97) 85 76,6 < 0,05 baseline fr media (range) 36,0 (28-48) 35,7 (28-48) 36,4 (32-44) ns baseline kelly score medio 2,77 2,82 2,40 ns baseline ph medio (range) 7,22 (7,10-7,50) 7,21 (7,10-7,47) 7,34 (7,10-7,50) < 0,05 baseline paco2 media (range, mmhg) 70,0 (24-108) 75,0 (33-108) 50,3 (24-85) ns baseline pao2 media (range, mmhg) 49.0 (33-60) 49,4 (33-60) 46,8 (42-52) < 0,05 epac n (%) 22 (32%) 22 0 < 0,05 bpco n (%) 36 (52%) 30 6 ns cap n (%) 5 (8%) 4 1 ns ali/ards n (%) 5 (8%) 0 5 < 0,05 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 12 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia zio del trattamento scegliendo misure adatte al singolo paziente, utilizzando nucali in tessuto, bilanciando le perdite ed interponendo tra l’interfaccia e la cute, laddove necessario, barriere protettive di materiale schiumoso per evitare lesioni da pressione. a seconda dell’eziologia dell’ira le metodiche di ventilazione non invasiva sono state le seguenti: • epac: pressione positiva continua nelle vie aeree (cpap) in respiro spontaneo, tramite generatore di flusso tipo venturi (whisper flow, caradine), con valvola da 7,5 o 10 cm h2o e frazione inspirata di o2 (fio2) regolata per ottenere una saturazione dell’emoglobina al pulsossimetro (spo2) > 92% (fio2 media 40%). • riacutizzazione di bpco: ventilazione pressumetrica a doppio livello di pressione in respiro spontaneo tramite ventilatore (vivo 40, breas, circuito monotubo con perdite intenzionali, modalità “pressure support ventilation”). la pressione inspiratoria (ipap) a regime è stata impostata tra 14 e 20 cmh2o (partendo da 10 cmh2o e aumentando sino al massimo tollerato dal paziente) cercando di ottenere un volume corrente espirato (vtesp) di circa 7ml/kg di peso del paziente ed evitando di generare perdite significative. la pressione espiratoria (epap) è stata impostata tra 4 e 6 cmh2o. la fio2 è stata regolata al fine di ottenere una spo2 = 90%. il tempo di pressurizzazione (tempo in cui viene erogata l’ipap) è stato impostato come “rapido”. i trigger inspiratorio ed espiratorio sono stati regolati al fine di minimizzare il dissincronismo macchina-paziente. sono stati regolati adeguatamente i principali allarmi del ventilatore: bassa pressione/disconnessione, bassa o alta fr, basso vtesp, alte perdite, basso flusso / alta pressione (ostruzione delle vie aeree). è stata impostata una ventilazione di “apnea” qualora il paziente andasse incontro a bradipnea spiccata o arresto respiratorio con i seguenti parametri: fr 15, ipap 15 cm h2o, epap 4 cmh2o, tempo inspiratorio (ti) 1 secondo = rapporto inspirazione/espirazione (i/e) 1:3. durante il trattamento ventilatorio i pazienti ricevevano aerosol con beta2 agonisti short acting. • cap e ali/ards: hanno ricevuto cpap o ventilazione pressumetrica a doppio livello di pressione in respiro spontaneo con impostazioni analoghe a quanto sopra descritto a seconda della prevalenza rispettivamente di ipoossiemia severa o ipoventilazione alveolare. tutti i pazienti hanno ricevuto il trattamento ventilatorio non invasivo precocemente in reparto nel momento dell’insorgenza dell’ira. nei primi momenti del trattamento si è posta particolare attenzione all’approccio al paziente (rassicurazione, informazione, nursing) tramite la presenza continua di un medico e di un infermiere al letto del paziente piuttosto che alla reale performance tecnica della ventilazione: si sono tollerate ad esempio perdite discrete, nucali non perfettamente tesi, si sono utilizzate basse pressioni e bassi flussi. questo atteggiamento è risultato fondamentale per ottenere una buona compliance al trattamento da parte del paziente e quindi un buon risultato a medio-lungo termine. durante il primo giorno di trattamento il supporto ventilatorio è stato applicato per più ore possibili, facendo soltanto piccole pause per i pasti e le cure personali: successivamente, se il paziente risultava responsivo al trattamento in termini clinici (riduzione della fr, miglioramento della dinamica respiratoria, miglioramento dello score di kelly) e gasanalitici, le ore di trattamento quotidiane venivano ridotte interponendo ai cicli di ventilazione pause di durata progressivamente maggiore o riducendo il numero dei cicli stessi. si considerava la sospensione della nimv quando il paziente era in grado di mantenere un normale pattern respiratorio e parametri gasanalitici accettabili dopo almeno 3 ore di ossigenoterapia standard con ventimask a basse fio2 (< 30%). monitoraggio una volta raccolti i parametri clinici e gasanalitici di base (in assenza di terapia, in aria ambiente) nel corso della prima mezz’ora di trattamento il monitoraggio del paziente veniva garantito continuativamente dalla presenza costante di un medico o un infermiere al letto del paziente. successivamente il controllo clinico veniva eseguito unitamente alla raccolta dei parametri clinici ed all’esecuzione dell’emogasanalisi arteriosa (ega) con il seguente timing: a 1 ora di trattamento, a 3-6 ore, a 12-18 ore, a 24 ore, quindi ogni 12 ore o dopo 1 ora dalla modifica dei parametri ventilatori sino al momento della sospensione del trattamento. i parametri clinici registrati sono risultati i seguenti: fr, spo2 (con pulsossimetro in continuo), pressione arteriosa non invasiva (pa, con sfigmomanometro), frequenza cardiaca e traccia ecg (con monitor defibrillatore in continuo), temperatura corporea, diuresi (tutti i pazienti sono stati cateterizzati). obiettivi dello studio materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 13 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it obiettivo principale dello studio è stato considerato il “fallimento della nimv” inteso o come morte del paziente o come necessità di iot e ventilazione meccanica tradizionale di tipo invasivo con conseguente trasferimento del paziente presso una terapia intensiva. tale dato è stato considerato sia globalmente nella popolazione trattata ma soprattutto nei sottogruppi di pazienti a diversa eziologia. come criteri per sottoporre i pazienti a iot e ventilazione invasiva durante nimv sono stati utilizzati quelli riportati da brochard e antonelli5-7; in particolare, si è proceduto a iot nel caso in cui, durante le prime 3 ore di trattamento con nimv, non si ottenesse un miglioramento dei parametri clinici e gasanalitici o insorgessero condizioni che controindicassero il trattamento non invasivo, ed in particolare: • incapacità a mantenere pao2 > 65 mmhg con fio2 > 60% (pao2/fio2< 100); • incapacità a migliorare paco2 e ph rispetto al dato di base; • peggioramento dello stato di vigilanza (kelly > 4) rispetto al dato di base; • incapacità a correggere la dispnea e il distress respiratorio; • difficoltà a gestire abbondanti secrezioni o vomito incoercibile; • comparsa di instabilità emodinamica, aritmie minacciose, bradipnea spiccata, arresto; • grave intolleranza all’interfaccia. come obiettivi secondari dello studio sono stati considerati i seguenti: • analisi dei sottogruppi di pazienti a diversa eziologia e confronto tra i responsivi ed i non responsivi al trattamento in relazione alle caratteristiche di base. • effetti della nimv sui parametri clinici (score di kelly, fr) e gasanalitici. • valutazione della durata media di trattamento in relazione all’eziologia dell’ira ed alle metodiche di ventilazione. • valutazione del tempo di ospedalizzazione dei pazienti trattati. • stima delle complicanze dovute al trattamento con nimv, eventuali interruzioni del trattamento per intolleranza. analisi statistica i dati con distribuzione di tipo normale vengono forniti come valore medio ed intervallo di riferimento (range). il confronto tra medie è stato effettuato con il t-test di student. i dati con distribuzione non normale vengono forniti come mediana (5°-95° percentile). il confronto di dati in tabelle 2x2 è stato eseguito con il test esatto di fisher o il test del chi quadro a seconda del numero di variabili in esame. risultati globalmente 12 pazienti (18,5% del totale dei pazienti trattati, tabella 4) hanno fallito il trattamento con nimv: questo dato, seppur spurio e non rappresentativo dei diversi sottogruppi di pazienti, risulta paragonabile alla percentuale di fallimento riportata da altri studi in cui veniva analizzata una popolazione eterogenea di pazienti con ira a diversa eziologia (tabella 5). di questi 12 pazienti, tab. 4 obiettivo primario dello studio, fallimento della nimv. eziologia pazienti trattati fallimento fallimento letteratura n (% tot) n (% tot) % per eziologia fallimento % per eziologia epac 22 (32%) 0 0 0-10% bpco 36 (52%) 6 (9%) 16,6% 15-20% iot-icu ali/ards 5 (8%) 5 (8%) 100% 40-80% iot-icu cap 5 (8%) 1 (1,5%) 20% 30-60% † totale 68 12 (18,5%) 20-30% % tot materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 14 clinica e terapia tab. 5 la nimv in corso di ira: dati dai principali studi presenti in letteratura. referenze studio popolazione maschera nimv setting n. mortalità iot ega pazienti plant lancet 2000 rct bpco n/f bilevel gw 118 10% 15% + brochard nejm 1995 rct bpco f psv + peep uti 43 10% 25% + angus nejm 1995 rct bpco n psv + peep gpnw 17 nd nd + bott lancet 1993 rct bpco n bilevel gw 60 4% 10% + barbe eur resp j 1996 rct bpco n bilevel gpnw 20 0% 0% + thys eur resp j 2002 rct bpco epac f bilevel dea 20 20% 0% + antonelli rct bpco f/h psv + peep uti 66 30% + anesthesiol 2004 bardi eur resp j 2000 rct bpco n bilevel gpnw 30 0% 6,7% + carlucci obs bpco n/f bilevel uti + gpnw 208 17,2% + int care med 2003 lightowler bmj 2003 methabpco n/f bilevel uti + 523 9% 14% + analysis psv + peep gpnw masip jama 2005 methaepac f cpap uti + dea 783 10% 10% + analysis psv + peep peter lancet 2006 methaepac f cpap uti + dea 783 10% 10% + analysis psv + peep wood chest 1998 rct ira n bilevel dea 27 25% 43,8% + kramer ajrccm 1995 rct ira n bilevel uti 31 31% + bpco 9% girault ccm 2003 obs ira f psv + peep uti 124 10.5 41% farha resp care 2006 obs ira n/f bilevel gpnw 62 13% 31% + bpco 10% meduri chest 1996 rct ira f psv + peep uti 158 16% 35% + wysoki chest 1995 rct ira ipox f psv + peep uti 41 33% 62% antonelli rct ira ipox f psv + peep uti 354 30% tot + int care med 2001 10% epac 50% ards 50% cap antonelli nejm 1998 rct ira ipox f psv + peep uti 64 28% 30% + delclaux jama 2000 rct ira ipox f cpap uti 123 31% 34% + confalonieri rct ira ipox f psv + peep uti 56 37% 42% + ajrccm 1999 cap 11% bpco 0% bpco antonelli jama 2000 rct ira ipox f psv + peep uti 40 20% 20% + immunodef hilbert nejm 2001 rct ira ipox f psv + peep uti 52 50% 46% + immunodef legenda rct trial randomizzato e controllato obs studio osservazionale ira insufficienza respiratoria acuta a diversa eziologia ira ipox insufficienza respiratoria acuta ipossiemica immunodef immunodepressione n maschera nasale f maschera facciale h helmet, casco uti unità di terapia intensiva gw reparto medico non intensivo gpnw reparto pneumologico non intensivo dea dipartimento di emergenza accettazione iot intubazione oro tracheale ega parametri gasanalitici + miglioramento bilevel ventilazione a doppio livello di pressione con ventilatore derivato da domiciliare psv + peep: pressure support ventilation, ventilazione a doppio livello di pressione con ventilatore da terapia intensiva cpap pressione positiva continua nelle vie aeree erogata con generatore di flusso tipo venturi em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it uno (1,5%), affetto da severa polmonite, è deceduto per arresto respiratorio secondario all’incapacità di migliorare l’ossigenazione con conseguente persistenza di grave distress respiratorio. gli altri 11 pazienti (17% del totale) sono stati sottoposti a iot, ventilazione meccanica invasiva e trasferimento presso una terapia intensiva. più interessante risulta l’analisi della percentuale di fallimento in relazione alla eziologia dell’ira. degli 11 pazienti sottoposti a iot, 6 erano affetti da riacutizzazione di bpco (9% del totale): si è reso necessario il trattamento invasivo per mancato miglioramento dell’acidosi respiratoria e peggioramento dello stato di vigilanza durante nimv. all’interno del sottogruppo di pazienti con riacutizzazione di bpco la percentuale di fallimento si attestava al 16,6% (6/36): anche questo dato risulta paragonabile ai dati riportati dalla letteratura negli studi che hanno analizzato questa tipologia di pazienti sia in ambienti di tipo intensivologico che in ambienti tradizionali (tabella 5). se si confrontano le caratteristiche di base dei pazienti con riacutizzazione di bpco responsivi al trattamento con nimv rispetto a quelle dei non responsivi non si ottengono differenze significative (tabella 6): in particolare, i pazienti non responsivi non sono risultati differenti in termini di acidosi respiratoria, distress respiratorio e dati anagrafici rispetto ai pazienti responsivi. gli altri 5 pazienti sottoposti a iot e ventilazione meccanica invasiva erano affetti da ali/ards secondaria a sepsi di origine non polmonare (in maggioranza urinaria): in questi pazienti non è stato possibile correggere la severa ipoossiemia anche a fronte di elevate fio2 somministrate durante nimv, pertanto, a causa del perdurare del distress respiratorio, si è reso necessario un trattamento invasivo. è importante sottolineare come questi 5 pazienti rappresentavano l’intera popolazione affetta da ira secondaria a ali/ards: la presenza di tutti e 5 i pazienti con ali/ards nel gruppo di pazienti non responsivo alla nimv è risultato un dato statisticamente significativo (tabella 3), a testimoniare la scarsa risposta al trattamento non invasivo in questa tipologia di pazienti riportata già in altri studi (tabella 5). le caratteristiche di base dei pazienti con ira da ali/ards, rappresentando questi pazienti quasi il 50% dei fallimenti della nimv, influiscono in maniera evidente sulle caratteristiche globali di base del gruppo di pazienti che hanno fallito il trattamento (tabella 6 e tabella 3): l’età media più giovane rispetto ai pazienti con altre eziologie e la presenza di un’insufficienza respiratoria essenzialmente di tipo ipossiemico (a causa della lung failure) con assenza di acidosi respiratoria condizionano, nel gruppo di pazienti failure, valori di significatività statistica per età, ph e po2. tutti i 22 pazienti con ira da epac hanno risposto al trattamento con cpap, nessun decesso si è verificato né si sono resi necessari trattamenti ventilatori di tipo invasivo. questo dato è risultato statisticamente significativo (tabella 3) e in linea con quanto riportato da anni in letteratura: l’ira secondaria a epac risulta infatti una delle condizioni che meglio rispondono al trattamento con nimv sulla base di un forte razionale fisiopatologico. tra i 5 pazienti con cap severa, come già accennato, 1 (20%) è deceduto per arresto respiratorio: non si sono riscontrate differenze significative nelle sue tab. 6 confronto tra le caratteristiche di base dei sottogruppi di pazienti a diversa eziologia dell’ira in base alla risposta al trattamento. epac ali/ards cap baseline bpco baseline baseline baseline gruppo paziente gruppo gruppo p “responder” “failure” “responder” “failure” età media (anni) 85,4 73,6 86,75 50 83,9 81 ns numero (%) 22 5 4 1 30 (83,4%) 6 (16,6%) m/f 12/10 0/5 2/2 0/1 6/24 5/1 ns fr media (atti/min) 36 38,5 37,5 40 35 32 ns kelly score medio 1,6 2,2 3,25 3 3.1 2,6 ns ph medio 7,21 7,37 7,20 7,21 7,21 7,26 ns pao2 media (mmhg) 49 45,2 42,5 41 51 49 ns paco2 media (mmhg) 63,8 36,6 67,25 48 81,7 78,5 ns materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 16 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia caratteristiche di base rispetto agli altri 4 pazienti con cap che hanno evitato l’intubazione e che sono sopravvissuti. in letteratura le percentuali di fallimento della nimv in questi pazienti risultano variabili, ma in generale non trascurabili, vista la possibilità per una polmonite severa di evolvere verso una sindrome da distress respiratorio. già dopo un’ora di trattamento con nimv si assisteva ad un miglioramento significativo (p < 0,05) di fr, score di kelly, ph, paco2, pao2 rispetto ai valori di base: tale miglioramento era evidente nei pazienti responsivi al trattamento ventilatorio non invasivo ma raggiungeva la significatività statistica anche se considerati globalmente tutti i pazienti arfig. 1 andamento dei parametri gasanalitici in corso di nimv: a) tutti i pazienti; b:) pazienti responder. fig. 2 frequenza respiratoria e score di kelly in corso di nimv: a) tutti i pazienti; b) pazienti responder. 80,00 75,00 70,00 65,00 60,00 55,00 50,00 45,00 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 4 3 2 1 80,00 75,00 70,00 65,00 60,00 55,00 50,00 45,00 7,37 7,32 7,27 7,22 7,17 7,12 7,34 7,32 7,30 7,28 7,26 7,24 7,22 7,0 7,18 7,16 7,14 m m h g r r r r k el ly m m h g ph ph baseline 1-2 ore 3-6 ore 12-18 ore tempo baseline 1-2 ore 3-6 ore 12-18 ore tempo baseline 1-2 ore 3-6 ore tempo baseline 1-2 ore 3-6 ore tempo 70 75 61 73 69 56 68 57 53 paco2 pao2 ph 51 72 77 7,22 49 36 36 2,82 2,11 1,82 29 23 2,77 2,04 1,88 1,46 29 26 49 7,33 7,34 7,37 7,33 7,29 7,21 ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ▲ ● ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ● ● ● ● ● ● ● 4 3 2 1 k el ly ✦ ✦ ✦ ✦ ✦ ✦ ✦ ✦ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 19 rr kelly a a b b materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 17 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia ruolati (figure 1 e 2, tabella 7). questa tendenza veniva confermata nelle successive determinazioni (a 3-6 ore, a 12-18 ore, a 24 ore ed oltre). il mancato miglioramento dei parametri clinici e gasanalitici nei pazienti non responsivi è risultato il motivo per cui si interrompeva la nimv per poi passare al trattamento invasivo. la durata mediana di trattamento con nimv nei pazienti responsivi è risultata globalmente di 16 ore e 6 minuti ma con differenze significative in relazione all’eziologia dell’ira. per i pazienti con riacutizzazione di bpco la mediana è risultata di 18 ore e 54 minuti (6-36 ore), per i pazienti con epac 4 ore e 15 minuti (2-8 ore), per i pazienti affetti da cap severa 20 ore (6-48 ore). questi dati riflettono ciò che è noto in letteratura e nella pratica clinica quotidiana: l’epac spesso risponde brillantemente e in poco tempo al trattamento con cpap, le riacutizzazioni di bpco con acidosi respiratoria spesso necessitano di ventilazione a doppio livello di pressione per un periodo prolungato. la durata media dell’ospedalizzazione nei pazienti responsivi alla nimv è risultata di 8 giorni e 15 ore circa: i pazienti sottoposti a iot e trasferiti in uti sono stati persi al follow up pertanto non si conosce la loro evoluzione clinica. in altri studi è riportato come il trasferimento in uti e la ventilazione meccanica invasiva comportino una prolungata ospedalizzazione, maggior incidenza di complicanze soprattutto infettive (in primis la polmonite ventilatore associata, vap), mortalità più elevata. per quanto riguarda la tollerabilità del trattamento con nimv è risultata buona; in questo senso è stato fondamentale il nursing infermieristico, l’approccio al paziente e la gestione accurata dell’interfaccia (maschera di misura idonea, corretta igiene, nucali non troppo tesi e ben posizionati). nessun paziente ha interrotto il trattamento per intolleranza o per l’insorgenza di complicanze legate al trattamento (per esempio, inalazione, distensione gastrica, claustrofobia, pneumotorace, congestione nasale, sinusite, irritazione oculare). non si sono verificate lesioni da pressione gravi anche nei trattamenti prolungati grazie anche all’interposizione tra la cute e la maschera di barriere protettive di materiale schiumoso. discussione i dati ottenuti da questo studio osservazionale condotto in reparto medico tradizionale inerenti al trattamento con nimv in corso di ira di varia origine sono sovrapponibili a quelli riportati in letteratura e provenienti da studi condotti anche in ambienti diversi: dipartimento di emergenza, terapie intensive, reparti pneumologici16-26. gli studi condotti in ambienti intensivistici a volte riportano percentuali di fallimento lievemente superiori rispetto a quelle riportate da studi condotti in altri ambienti; ciò è di solito correlato alla selezione del paziente, in particolare in terapia intensiva spesso giungono pazienti con quadri clinici più gravi e quindi con prognosi peggiore e difficoltà di trattamento maggiori. ad esempio, per quanto riguarda il trattamento con nimv dei pazienti con riacutizzazione di bpco, è stato spesso usato come criterio di setab. 7 valori medi dei parametri clinici e gasanalitici a differenti tempi di trattamento con nimv: significatività statistica rispetto ai dati di base. pazienti responder baseline 1-2 ore 3-6 ore ph 7,21 7,29 p 0,0058 7,33 p < 0,0001 paco2 75,00 60,90 p 0,012 55,89 p < 0,0001 pao2 49,40 69,24 p < 0,0001 72,94 p < 0,0001 fr 35,70 29,00 p 0,0001 23,00 p < 0,0001 kelly 2,82 2,11 p 0,034 1,82 p 0,0026 tutti i pazienti baseline 1-2 ore 3-6 ore 12-18 ore ph 7,22 7,33 p 0,0078 7,34 p 0,0048 7,37 paco2 70,00 56,60 p 0,022 52,95 p 0,0046 50,82 pao2 49,00 67,88 p < 0,0001 71,70 p < 0,0001 77,00 fr 36,00 29,45 p 0,0004 25,75 p < 0,0001 19,00 kelly 2,77 2,04 p 0,011 1,88 p 0,0035 1,46 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 18 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia lezione il valore del ph di base: i principali studi condotti in reparti non intensivistici hanno selezionato pazienti con ph superiore a 7,25-7,30 mentre gli studi condotti in terapia intensiva o nel dea spesso riportano ph medi nella popolazione trattata intorno ai 7,20. nella nostra serie di pazienti il ph medio, seppur basso (7,22), non sembra aver influenzato in maniera negativa e significativa l’outcome del trattamento. l’eziologia dell’ira rimane il primo fattore da considerare nella selezione del paziente al fine di ottenere una buona riuscita del trattamento: le diverse forme di ira sottendono diversi meccanismi fisiopatologici, pertanto non sempre l’applicazione di una pressione positiva all’interno del torace risulta utile. nelle forme secondarie a riacutizzazione di bpco la ventilazione non invasiva a doppio livello di pressione gode di un’ottima evidenza in letteratura. sono diverse le metanalisi dei principali studi randomizzati e controllati che sanciscono ormai da anni una indiscussa efficacia della nimv in termini di iot evitate e riduzione della mortalità27. per questo importanti linee guida internazionali ne promuovono l’utilizzo1,28,29. l’applicazione di una pressione espiratoria positiva riduce il lavoro respiratorio di inizio inspirazione controbilanciando la pressione positiva di fine espirazione (peep intrinseca) che questi pazienti sviluppano durante le riacutizzazioni a causa dell’intrappolamento aereo; l’aggiunta poi di una pressione inspiratoria più elevata, vincendo le resistenze al flusso aereo promuove il volume corrente, riducendo così la quota di lavoro respiratorio dinamico. anche nelle forme di ira secondarie a epac l’evidenza in letteratura è forte: sia la cpap che la ventilazione a doppio livello di pressione si sono dimostrate in grado di ridurre in maniera significativa iot e mortalità8,9. l’applicazione di una pressione positiva all’interno del torace in questi pazienti ha sia effetti emodinamici (riduzione di pre e post carico) che ventilatori utili (reclutamento alveolare, aumento della capacità funzionale residua, miglioramento della compliance toraco-polmonare, aumento della ventilazione alveolare, riduzione del lavoro respiratorio)30. nonostante un recente trial randomizzato e controllato pubblicato sul new england journal of medicine31, in controtendenza con la letteratura dell’ultimo decennio, abbia messo in discussione l’efficacia della nimv nell’epac, importanti linee guida internazionali sanciscono l’utilità delle due metodiche ritenendole in pratica sovrapponibili32. le forme di ira correlate ad ali/ards presentano scarsa risposta al trattamento con nimv e per questo la letteratura è meno ricca. in alcuni studi viene riportato un miglioramento dell’ossigenazione ma nessuna significativa riduzione delle iot e della mortalità26,33. il contesto clinico nel quale si inserisce l’ards è complesso: data la frequente e rapida evoluzione sfavorevole della patologia la nimv deve trovare una potenziale collocazione soltanto nella fase precoce della malattia, dove ancora il danno parenchimale è limitato, garantendo uno strettissimo monitoraggio ed il pronto ricorso all’intubazione laddove necessario. pertanto non è indicato un trattamento con nimv in questi pazienti al di fuori di un ambiente intensivistico. per quanto riguarda le forme di ira correlate a cap severa, anche in questo caso i dati in letteratura non sono consistenti ed a tratti risultano discordanti34,35. è riportata una tendenza alla riduzione delle iot, del tempo di ospedalizzazione e della mortalità nei pazienti bpco con cap, ma tali benefici non sono stati confermati negli altri pazienti. la cpap, in alcuni studi, è risultata utile nel migliorare l’ossigenazione, ridurre la fr e il distress respiratorio nei pazienti con cap che rimanevano ipossiemici nonostante terapia standard massimale con elevate fio2 in ventimask, ma senza che venisse dilazionata l’intubazione laddove indicata. in conclusione, possiamo affermare che le metodiche di ventilazione meccanica non invasiva in aggiunta alla terapia medica tradizionale in corso di ira secondaria a epac e riacutizzazione di bpco si sono rivelate utili nel migliorare i parametri clinici e gasanalitici, nel ridurre la necessità di iot e ventilazione invasiva (eventi gravati da aumentata incidenza di infezioni gravi ed elevata mortalità intraospedaliera). l’evidenza a sostegno della nimv in queste due condizioni patologiche è ad oggi così forte da far ritenere il trattamento ventilatorio non invasivo come oramai standardizzato e di prima linea. tali metodiche risultano efficaci ed applicabili anche nei comuni reparti medici laddove si attui un’accurata selezione del paziente da trattare, una precoce applicazione del supporto ventilatorio, un’adeguata formazione e motivazione dello staff deputato alla gestione del trattamento, un corretto monitoraggio del paziente. queste considerazioni dovrebbero stimolare la diffusione della nimv anche nei comuni reparti medici e la progettazione da parte delle aziende sanitarie di percorsi dedicati al paziente con ira, attraverso la creazione di un team multidisciplinare che si occupi della gestione di questa tipologia di paziente anche al di fuori del dea e delle terapie intensive. clinica e terapia bibliografia 1. wyatt j, bellis f. british thoracic society guidelines on non-invasive ventilation. emerg med j 2002; 19: 435. 2. wysocki m, tric l, wolff ma, millet h, herman b. noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure. chest 1995; 107: 761-768. 3. antonelli m, conti g, rocco m, bufi m, de blasi ra, vivino g, gasparetto a, meduri gu. a comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. n engl j med 1998; 339: 429-435. 4. meduri gu, turner re, abou-shala n, wunderink r, tolley e. noninvasive positive pressure ventilation via face mask: first-line intervention in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure. chest 1996; 109: 179-193. 5. brochard l, mancebo j, wysocki m, lofaso f, conti g, rauss a, simonneau 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scritta dell’editore. 19 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 20 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v i • d ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia abstract non invasive ventilation (niv) in acute respiratory failure (arf) improve clinical parameters, arterial blood gases, decrease mortality and endo tracheal intubation (eti) rate also outside the intensive care units (icus). objective of this study is to verify applicability of niv in a general non respiratory medical ward. we enrolled 68 consecutive patients (pts) with hypoxemic or hyper capnic arf: acute cardiogenic pulmonary edema (acpe), exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (copd), pneu monia, acute lung injury / acute respiratory distress syndrome (ali/ards). niv treatment was cpap or psv + peep. 12 pts (18,5%) met primary endpoint (niv failure): 11 pts (17%) needed eti (5ali/ards p < 0,0001, 6copd 16,6%), 1 patient (1,5%) died (pneumonia). no pts with acpe failed (p = 0,0027). secondary endpoints: significant improvement in respiratory rate (rr), kelly score, ph, paco2, pao2 vs baseline. median duration of treatment: 16:06 hours: copd 18:54, acpe 4:15. mean length of hospitalisation: 8.66 days. no patients discontinued niv, no side effects. results are consistent with literature. hypoxemic arf related to ali/ards and pneumonia show worst outcome: it is not advisable to manage these conditions with niv outside the icu. niv for arf due to copd and acpe is feasible, safe and effective in a general medical ward if selection of pts, staff’s training and monitoring are appropriate. this should encourage the diffusion of niv in this specific setting. according to strong evidences in literature, niv should be considered a first line and standard treatment in these clinical conditions irrespective of the setting. nicola di battista, rodolfo ferrari, fabrizio giostra, paolo groff, federico lari, francesco savelli per un medico dell’urgenza saper fornire una risposta pronta e corretta alla “dispnea” significa allo stesso tempo: • saper controllare il sintomo di presentazione più frequente in pronto soccorso; • poter interferire in modo significativo nella possibile evoluzione di un’insufficienza respiratoria acuta di varia origine; • impedire che un quadro clinico di qualsivoglia criticità possa complicarsi pesantemente ed in modo irreversibile con un problema di ossigenazione e/o ventilazione. elementi indispensabili per un intervento efficace, scevro da possibili complicanze derivanti dalla stessa ventilazione meccanica, sono: • una adeguata conoscenza fisiopatologica del tipo di insufficienza respiratoria acuta; • un pronto inquadramento non invasivo dello stato emodinamico del paziente; • l’impiego della metodica ventilatoria più adeguata e “meno invasiva”; • la costante consapevolezza che il cuore e i polmoni interagiscono sempre, in situazioni di normalità e/o criticità, per realizzare un fine comune: la ossigenazione cellulare. gli enormi benefici della ventilazione meccanica non invasiva sono oggi supportati da una ricchissima letteratura: la precocità del suo impiego costituisce probabilmente la vera chiave di lettura dell’enorme successo della metodica “esplosa” negli ultimi vent’anni. il medico dell’urgenza, per la sua naturale collocazione, è per primo chiamato a conoscere ed attivare tale metodica che può risultare anche “salva vita”. il testo, ricco di immagini, è uno strumento indispensabile a supporto dei corsi formativi che il gruppo “niv – simeu” ha svolto sul territorio nazionale e risponde perfettamente alle finalità di tali corsi: pratico ma allo stesso semplice nell’esposizione dei concetti che in prima battuta possono apparire ostici per un medico “non specialista”, quale spesso è il medico d’urgenza. scheda tecnica formato 15 x 21 cm • 256 pagine • tabelle • immagini target medici d’urgenza prezzo di listino € 39,00 promozione a lei riservata sulla cedola di commissione libraria. per informazioni e ordini contattare il servizio assistenza clienti al n. 011.37.57.38, oppure inviare una email a cgems.clienti@cgems.it o consultare il catalogo online del sito www.cgems.it la ventilazione meccanica non invasiva per il medico d’urgenza novità2010 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. ecj 4 2009:ecj 4 2009.qxd materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o iv • a go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it 34 introduzione il monossido di carbonio (co) è un gas incolore, infiammabile, inodore che si forma dalla combustione incompleta, per carenza di ossigeno, di sostanze organiche contenenti carbonio. l’intossicazione acuta da co costituisce il quadro più comune di avvelenamento accidentale nei paesi industrializzati; in italia, per esempio, si stima che questa intossicazione causi ogni anno 6000 ricoveri e più di 350 decessi1. è un’intossicazione più frequente nelle stagioni invernali e raramente riguarda un singolo paziente, mentre più spesso coinvolge gruppi di persone più o meno numerosi, fino a costituire una vera e propria maxiemergenza2. ciò è quanto si è verificato nel dicembre 2007 in alessandria, quando un gruppo di 89 persone, 33 adulti e 56 bambini, è stato esposto, in una chiesa, all’esalazione di monossido di carbonio, prodotto da un vecchio e malfunzionante impianto di riscaldamento. l’esposizione è durata circa 90 minuti (dalle 11,30 alle 13,00). gli intossicati sono tutti afferiti ai due servizi di pronto soccorso (ps), pediatrico e per adulti, dell’aso santi antonio e biagio e cesare arrigo di alessandria3. in entrambi i ps è adottato un protocollo di triage che prevede l’assegnazione del codice colore giallo in presenza di una sospetta intossicazione acuta. lo scopo del presente lavoro è, alla luce dell’esperienza fatta, valutare l’applicabilità dell’attuale protocollo di triage a questo tipo di evento e proporre un protocollo triage ad hoc per la maxiemergenza da intossicazione da co. materiali e metodi è stata effettuata una revisione delle cartelle cliniche di tutti i pazienti che si sono rivolti ai due ps, valutando l’ora di accesso al triage, i sintomi presenti all’arrivo in ps, i sintomi presentati dopo l’intossicazione e già risolti al momento dell’accesso in ospedale, il codice colore assegnato, i valori della carbossiemoglobina (cohb), gli accertamenti eseguiti in ps, il trattamento effettuato e infine l’outcome. risultati pronto soccorso pediatrico in un arco di tempo compreso tra le ore 13,09 e le 23,30 si sono presentati all’ospedale pediatrico 56 minori di età compresa tra i 3 e i 17 anni con sospetta intossicazione da co. applicando il protocollo triage esistente, a tutti i pazienti, eccetto uno, è stato assegnato il codice colore giallo, in quanto affetti da intossicazione recente. l’eccezionale afflusso di pazienti, tutti con uguale codice colore di gravità, ha provocato notevoli disagi nell’assistenza, pertanto essi non sono stati visitati in base al tipo e alla gravità dei segni e sintomi, ma in base all’ora di ingresso. nonostante fosse stata raddoppiata l’équipe del pronto soccorso, il tempo d’attesa medio si è attestato intorno alle 2 ore. tutti i pazienti sono stati trattati secondo le indicazioni delle linee guida simeu per la gestione dell’intossicazione da co4, con la collaborazione del centro antiveleni di pavia. i principali sintomi e segni riscontrati sono stati cefalea, nausea, vertigini, astenia, perdita di coscienmetodologia di triage in corso di maxiemergenza da intossicazione da monossido di carbonio ilaria gambarana, anna fagiani, valeria petrolini* dea aso “santi antonio e biagio e cesare arrigo”, alessandria *centro antiveleni irccs fondazione maugeri, pavia tossicologia e ncbr emergency care journal materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e ncbr em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o iv • a go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it 35 za, tachicardia e, meno frequentemente, visione offuscata, confusione mentale e atassia. tutti i pazienti sono stati sottoposti al dosaggio della cohb e a somministrazione di ossigenoterapia normobarica in attesa del risultato degli accertamenti; 50 pazienti hanno eseguito il dosaggio degli enzimi cardiaci, 49 la registrazione dell’ecg e 30 la visita neuropsichiatrica urgente. per 44 pazienti è stato disposto il ricovero per il trattamento, 12 sono stati dimessi, uno non ha atteso la visita e un altro ha rifiutato il ricovero ma è ritornato il giorno successivo per controllo. il valore più elevato di cohb, pari a 20,3%, è stato rilevato nella prima paziente, giunta all’osservazione circa 10 minuti dal termine dell’esposizione, una ragazza di 14 anni che lamentava astenia e tachicardia, mentre il valore più basso, pari a 0,03%, è stato riscontrato dopo 3 ore circa all’esposizione in un’altra ragazza, della stessa età, asintomatica. a seguito del contatto con il centro antiveleni di pavia è stata posta indicazione a trattamento con ossigenoterapia iperbarica (oti) per 24 pazienti, che sono stati pertanto inviati per il trattamento ai centri di medicina iperbarica di fidenza, genova e fara novarese. quattro pazienti hanno effettuato una seconda seduta in camera iperbarica per i seguenti motivi: 1. alterazioni degli enzimi cardiaci ckmbmassa (15,1 ng/ml, v.n. < 5,0 ng/ml); 2. alterazione dell’ecg; 3. alterazione dell’ecg eseguito il giorno successivo all’esposizione (questo paziente aveva avuto una perdita transitoria di coscienza e obnubilamento del sensorio per circa 10 minuti); 4. persistenza di cefalea e vertigine. durante il trattamento in camera iperbarica non ci sono state complicanze, eccetto un unico minore che ha lamentato otalgia temporanea durante la fase di compensazione. gli accertamenti di laboratorio hanno evidenziato alterazione degli enzimi cardiaci in un paziente. in tre pazienti sono state riscontrate alterazioni al controllo ecg del giorno successivo all’esposizione: in due si trattava di alterazione della conduzione intraventricolare (un caso si è normalizzato dopo terapia con ossigeno normobarico e l’altro è rimasto invariato), il terzo paziente presentava anomalie della ripolarizzazione ventricolare, rientrate dopo la seconda seduta di oti. l’eeg eseguito nei giorni successivi è risultato alterato in 6 su 35 pazienti (17,1% di tutti i pazienti sottoposti all’indagine. al controllo neuropsichiatrico, eseguito a distanza di un mese dall’episodio, si sono presentati 13 pazienti: in tutti i pazienti l’esame è risultato normale. pronto soccorso adulti complessivamente, sono giunti al ps adulti 33 pazienti dai 21 ai 69 anni. a differenza del ps pediatrico, il triage è stato effettuato in base ai sintomi presenti e riferiti al momento dell’eposizione al co e non in base a quanto previsto dal protocollo di triage per l’intossicazione di una singola persona: a 28 pazienti è stato assegnato il codice verde e a 5 il codice giallo. i principali sintomi sono stati cefalea, vertigini e astenia. è stato effettuato il dosaggio della cohb, degli enzimi cardiaci e l’ecg a tutti i pazienti e il test di gravidanza alle donne in età fertile. i valori più alto e più basso di cohb sono stati riscontrati rispettivamente in un giovane giunto in ps 1 ora e 24 minuti dal termine dell’esposizione (cohb 16,09%) e in una donna recatasi all’ospedale circa 8 ore dal termine dell’esposizione (cohb 1,00%). una donna, risultata positiva al test di gravidanza, è stata ricoverata e indirizzata all’oti8. tutti gli altri pazienti sono stati sottoposti a ossigenoterapia normobarica e sono stati dimessi entro la tarda serata. discussione e proposta di un protocollo di triage per la gestione di una maxiemergenza da intossicazione da co i problemi che si sono verificati nei due ps dell’aso di alessandria non sono stati causati da imperizia del personale infermieristico, il quale anzi ha dimostrato notevole capacità assistenziale, bensì dalla mancanza di un protocollo per effettuare il triage in corso di maxi-emergenza da intossicazione da co. gli infermieri del ps pediatrico si sono attenuti al protocollo triage adottato, che prevede l’assegnazione di un codice colore giallo a tutti i pazienti con anamnesi di intossicazione recente. questo ha comportato il problema di dover gestire un gran numero di pazienti che sono stati pertanto visitati in base all’ora di arrivo e non in base alla reale gravità dell’intossicazione. nel ps dei pazienti adulti i codici sono stati assegnati in base a segni e sintomi presenti o riferiti dopo l’esposizione, e già risolti. ciò è potuto accadere probabilmente sia per la minore affluenza di pazienti sia per la maggiore abitudine del personale infermieristico nella gestione delle maxiemergenze. nonostante questo, tuttavia, si è verificato che alla maggior parte dei pazienti (28/33) fosse assegnato il medesimo codice colore, verde, con conem er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o iv • a go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 36 tossicologia e ncbr seguenti problemi analoghi a quelli verificati nel ps pediatrico (figura 1). al fine di ovviare a tali problematiche, alla luce di questa esperienza, è sembrato opportuno elaborare un protocollo di triage specifico per le maxiemergenze da intossicazione da monossido di carbonio. per prima cosa, è stata presa in considerazione la stratificazione in classi di gravità degli intossicati da co prevista dalle linee guida simeu4 (tabella 1). questo schema, applicabile all’adulto quanto al paziente pediatrico4,6,7, prende in considerazione sia i sintomi attuali, che quelli già risolti al momento dell’assegnazione del codice gravità. in base a questa stratificazione, è possibile assegnare ai diversi gradi di gravità un diverso codice colore (tabella 2). codice rosso: individui che presentano al momento del triage uno o più delle seguenti manifestazioni cliniche: alterazioni dello stato di coscienza fino al coma, convulsioni, perdita transitoria di coscienza. codice giallo: pazienti con classe di gravità pari a 3-4, ad esclusione dei pazienti descritti precedentemente. se i segni e sintomi di questa classe vengono riferiti, ma al momento del triage sono risolti, si assegnerà anche in questo caso il codice giallo. codice verde: pazienti con classe di gravità pari a 2. se segni e sintomi come nausea vomito vertigini e cefalea vengono riferiti, ma al momento del triage sono risolti, si assegnerà ugualmente il codice verde. codice bianco: pazienti con classe di gravità pari a 1. il paziente deve essere asintomatico al momento del triage e non aver avuto sintomi al momento dell’esposizione al veleno. il rilievo immediato della cohb al triage sarà possibile grazie ai nuovi pulsossimetri, evitando così di impiegare del tempo per l’esecuzione dell’emogasanalisi. occorre sottolineare che: • in caso di maxiemergenza da intossicazione i pazienti con codice bianco o verde comporterebbero in ogni caso la precedenza di visita sugli altri codici dello stesso colore già assegnati in ps, proprio perché la migliore terapia per questi risiede soprattutto nella tempestività dell’intervento4,6,8; • questo protocollo non tiene conto del valore di cohb, in quanto è noto che questo è dipendente da molti fattori, quali la durata e la modalità di esposizione, il tempo intercorso dalla fine dell’esposizione e l’eventuale somministrazione di ossigenoterapia prima della determinazione4,5; • questa proposta di protocollo è concepita per le intossicazioni di massa da co, intossicazione nella quale i sintomi della fase acuta non peggiorano dopo l’allontanamento dalla fonte di esposizione. in altre intossicazioni di massa, dove la sintomatologia del paziente può evolvere in modo peggiorativo dopo l’esposizione e/o per le quali è necessario un trattamento decontaminativo precoce (es. esposizione a esteriorganofosforici/gas nervini, ingestione di vegetali tossici, inalazione di cianuri), tale procedura di protocollo non è applicabile. ricodificazione dei pazienti secondo il metodo proposto tutti i pazienti della casistica, pediatrici e adulti, sono stati quindi ricodificati secondo il nuovo protocollo. tab. 1 classi di gravità. classe di gravità segni e sintomi asintomatico (grado 1) assenti (pazienti con valori di cohb positivi) lieve (grado 2) cefalea, vertigini, nausea, vomito media (grado 3) confusione mentale, lentezza di ideazione, visione offuscata, astenia, atassia, anomalie comportamentali, respiro superficiale, dispnea da sforzo, tachipnea, tachicardia alterazione ai test psicometrici grave (grado 4) sopore, ottundimento del sensorio, coma, convulsioni, perdita transitoria di coscienza, disorientamento, alterazioni alla tac encefalo, ipotensione, dolore toracico, palpitazioni, aritmie, segni di ischemia all’ecg, edema polmonare, acidosi lattica, mionecrosi, bolle cutanee dalla ricodifica dei pazienti pediatrici sono risultati 12 codici gialli, 33 codici verdi e 11 codici bianchi (figura 1). a dimostrazione che il valore di cohb non può essere utilizzato per definire la gravità di un paziente al triage, alcuni pazienti ricodificati secondo il nuovo protocollo, con un codice colore verde, avevano dei valori di cohb superiori a pazienti con quadri più gravi clinicamente (codice colore giallo) (figura 2). ciò è dovuto al fatto che il valore di cohb dipende dal tempo intercorso dal termine dell’esposizione e la determinazione del dosaggio. dalla ricodifica dei pazienti adulti sono risultati 1 codice giallo, 15 codici verdi e 17 codici bianchi (figura 1). l’unico codice giallo è stato assegnato al paziente con cefalea, vertigini, e astenia pregresse, entrato in ps alle 14,24 (dopo circa 90 minuti dal termine dell’esposizione) con un valore di cohb di 16,09%. anche in questo caso, pazienti con codice verde che si sono rivolti al ps nel tardo pomeriggio tab. 2 proposta di metodologia di triage in corso di maxi-emergenza da co. codice bianco asintomatico (valori di cohb positivi) codice verde cefalea, vertigini, nausea, vomito codice giallo confusione mentale, lentezza di ideazione, visione offuscata, astenia, atassia, anomalie comportamentali, respiro superficiale, dispnea da sforzo, tachipnea, tachicardia, ipotensione, dolore toracico, palpitazioni aritmie, sincope riferita, disorientamento. riferiti perdita transitoria di coscienza, sopore, coma, convulsioni (regrediti al momento del triage) codice rosso perdita transitoria di coscienza, sopore, coma, convulsioni fig. 1 suddivisione per codice colore dei pazienti afferiti ai due ps e ricodifica secondo nuova proposta di protocollo. triage al momento dell’evento triage secondo nuovo protocollo proposto pazienti pediatrici pazienti adulti 1 2% 5 15% 1 3% 28 85% 11 20% 12 21% 55 98% 33 59% 17 52% 15 45% materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e ncbr em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o iv • a go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it 37 e tarda serata, hanno presentato valori di cohb inferiori ai pazienti con codici bianchi che sono stati triagiati nel pomeriggio. conclusioni anche se l’evento descritto ha avuto proporzioni eccezionali, le intossicazioni da monossido di carbonio coinvolgono spesso un numero rilevante di individui e la gestione di una maxiemergenza di questo tipo è da considerare un’eventualità possibile per un servizio di ps. da questo lavoro si evince che un protocollo di triage concepito per l’approccio al singolo paziente intossicato, non è applicabile a questo tipo di maxiemergenza. in tal caso, infatti, a tutti i pazienti dovrebbe essere assegnato lo stesso codice colore, rendendo quindi inutile la funzione stessa del triage. il modello di triage proposto nel presente lavoro prevede comunque che i pazienti coinvolti nella maxiemergenza abbiano priorità su pazienti dello stesso codice colore, con altre patologie. questo modello di protocollo potrebbe consentire di gestire una maxiemergenza co in modo più appropriato, sia dal punto di vista infermieristico, attraverso la formulazione di un corretto codice colore, sia dal punto di vista medico, attraverso interventi mirati dettati dalla sintomatologia del paziente. bibliografia 1. petrolini v, bigi s, vecchio s, lonati d, giampreti a, locatelli c, butera r, manzo l. il monossido di carbonio: “killer silenzioso” e “grande imitatore” (parte i). emergency care journal 2008; 4: 6-13. 2. clardy pf, scott manaker. carbon monoxide poisoningup to date. http://www.uptodate.com. gennaio 2008. 3. azienda ospedaliera nazionale “santi antonio e biagio e cesare arrigo”. protocollo triage 2007, pp. 1-10. 4. locatelli c, casagranda i, coen d et al. linee guida per la gestione e il trattamento del paziente con intossicazione acuta da monossido di carbonio. simeu-società italiana di medicina d’emergenza-urgenza e delle catastrofi. 2001, pp. 3-19. 5. vezzani g, pizzola a, cantadori l et al. hyperbaric treatment in the pregnant patient with acute co intoxication: outcome and follow-up neonatal and pediatric. medicina subacquea e iperbarica, 2007; 2: 61. 6. mordacci m, vezzani g. linee guida simsi/siaarti/ancip per il trattamento con ossigeno iperbarico della intossicazione acuta da co. medicina subacquea e iperbarica 2007; 2: 42-44. 7. di pietro p, chiossi m. tossicologia clinica degli avvelenamenti fig. 2 livelli di cohb dei pazienti pediatrici, in funzione del tempo intercorso dal termine dell’esposizione. valori di cohb e codice colore rispetto al nuovo protocollo di triage dei pazienti pediatrici 25 20 15 10 5 0va lo ri d i c h o b al l’a rr iv o in p s (% ) 0,00 0,12 2,24 3,36 4,48 6,00 7,12 8,24 9,36 10,48 ore intercorse dal termine dell’esposizione s s n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n ns s s s s sf f f f ff s s s em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o iv • a go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 38 tossicologia e ncbr 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. premessa emerge sempre di più la necessità da parte delle aziende sanitarie, anche alla luce dei crescenti attesi dei cittadini, di sviluppare la capacità di indirizzare i comportamenti professionali degli operatori verso scelte assistenziali giuste ed efficaci. tra le azioni possibili al fine di garantire una buona qualità dell’assistenza, una gestione razionale nell’uso delle risorse disponibili, un governo delle innovazioni biomediche e del rischio, vi è quella di attribuire agli infermieri nuove funzioni, volte all’adozione di strumenti finalizzati al miglioramento della documentazione dell’intero processo assistenziale1. sta maturando pertanto la consaperealizzazione e implementazione di una cartella clinico-assistenziale informatizzata in ps l’esperienza del presidio ospedaliero san g. bosco di torino leonardo fuggetta, antonio sechi*, paola serafini** responsabile infermieristico dipartimento di emergenza ospedale san g. bosco di torino asl to2 * direttore mecau ospedale san g. bosco di torino asl to2 ** coordinatrice corso di laurea in ostetricia università di torino volezza del ruolo strategico della documentazione sanitaria anche infermieristica. la cartella clinica (c.c.) definibile come «un insieme di documenti nei quali è registrato un complesso d’informazioni anagrafiche, sanitarie, sociali, ambientali, concernenti un determinato assistito»2, oltre che per l’originaria e fondamentale funzione di supporto informativo dell’attività clinica (il processo di diagnosi e cura per il medico, l’assistenza infermieristica per l’infermiere), acquista valore anche come fonte documentaria indispensabile per il perseguimento di alcuni obiettivi strategici come la valutazione della qualità dei servizi, delle prestazioni sanitarie erogate1 e la gestione del rischio clinico. il processo di pieno riconoscimento della professione infermieristica come professione sanitaria, ha completamente modificato anche la qualificazione giuridica della documentazione prodotta dagli infermieri. la documentazione infermieristica viene ad assumere pari dignità rispetto a quella medica. il punto nodale si focalizza non tanto sulla categoria professionale che effettua la rilevazione, ma sul contenuto della stessa nonché sul valore giuridico probatorio ad essa riconosciuto. il progetto sviluppato presso il pronto soccorso del po san g. bosco, illustra le fasi del passaggio dall’impiego della cartella infermieristica cartacea, all’informatizzazione del processo assistenziale che ha consentito di integrare la documentazione infermieristica con quella medica. il software applicativo ideato ha fornito un contributo allo sviluppo della riflessione in atto nell’ambito del gruppo professionale del servizio, in merito alla necessità di un cambiamento del modello assistenziale adottato. sintesi emergency care journal assistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 34 la c.c. è stata considerata storicamente di pertinenza medica, poiché conteneva prevalentemente la registrazione degli interventi medici. oggi la crescente partecipazione attiva e autonoma di altri professionisti sanitari alle cure complessive della persona, fa sì che la c.c. debba essere considerata di utilizzo multiprofessionale, prevedendo la documentazione delle attività di ciascuna professione interna al fascicolo sviluppatosi nella presa in carico della persona assistita2 (p.a.). il concetto di c.c. come documentazione multiprofessionale inizia a essere rilevato anche dalla normativa di alcune regioni3 e in alcuni lavori organici regionali sviluppati in questi anni4,5. gli stessi strumenti informativi sono oggetto di controllo e sembra farsi spazio l’idea di una cartella della persona assistita (p.a.), che raccolga in se tutte le informazioni di carattere sanitario e non, come espressione della centralità del destinatario dell’assistenza anziché dei professionisti che lo curano e assistono, avendo inoltre lo scopo di integrare l’azione delle diverse professionalità1. la necessità di documentare in modo completo il percorso clinico della p.a., ha reso la c.c. cartacea sempre più voluminosa, con documenti provenienti da moltissime fonti essendo sempre più difficile trovare tempestivamente l’informazione necessaria. pertanto, alcune esperienze7-9 si stanno orientando all’informatizzazione dei dati in una c.c. elettronica che consenta di raccogliere, in teoria, tutte le descrizioni degli eventi sanitari di una persona, relativi alla sua interazione con una struttura sanitaria, non ponendo particolari problemi tecnici, fatto salvo la gestione delle autorizzazioni. il riconoscimento della professione infermieristica come professione sanitaria e gli obblighi etico deontologici definiti nel codice deontologico, hanno completamente modificato la qualificazione giuridica della documentazione infermieristica alla quale viene conferito pieno riconoscimento. la cartella infermieristica progressivamente ridefinita negli anni dalla letteratura4,6,10 e più recentemente individuata quale «documento individuale che raccoglie l’insieme delle informazioni riguardanti la p.a. e prende in considerazione l’aspetto preventivo, curativo, educativo e relazionale dell’assistenza infermieristica»11, viene ad assumere pari dignità rispetto a quella medica. il punto nodale si focalizza non tanto sulla categoria professionale che esegue la rilevazione, ma sul contenuto della stessa e sul valore giuridico probatorio a essa riconosciuto2. strettamente connesso alle problematiche legate all’adozione di una cartella integrata centrata sulla persona, «quale documento in cui convergono le registrazioni dei diversi professionisti della salute in una logica integrata»6, è il tema del linguaggio tecnico-scientifico utilizzato per rappresentare e descrivere l’assistenza. lo sviluppo della cartella integrata, è individuato a livello nazionale quale strumento che, consentendo la tracciabilità di ogni atto sanitario, garantisce qualità, efficienza ed efficacia delle cure, ed è stata inclusa tra i progetti finanziati nell’ambito della programmazione di attività d’interesse nazionale per il governo clinico, la qualità e sicurezza delle cure12. la ricerca indica già da qualche tempo che l’adozione della cartella infermieristica informatizzata, definibile quale «strumento informativo computerizzato che accoglie in sé tutte le informazioni concernenti, l’assistenza infermieristica destinata alla singola p.a.»4, migliora la qualità e l’accuratezza della documentazione prodotta dagli infermieri6. da una recente ricerca condotta in italia13 risulta che sono ancora poche le realtà che hanno attivato sperimentazioni d’informatizzazione nell’ambito della gestione dei dati medici e infermieristici e nella gestione della prescrizione e somministrazione dei farmaci (rispettivamente 28% e 38%) e solo in pochi casi sono presenti strumenti esecutivi informatizzati a livello d’intera azienda o di reparto (22% e 16% rispettivamente). dal punto di vista delle soluzioni tecnologiche utilizzate per realizzare la c.c. informatizzata, dalla ricerca è emerso che i sistemi informatici in uso sono eterogenei e compositi: tipicamente è realizzato un applicativo di c.c. informatizzata integrando prodotti specialistici acquisiti sul mercato, elementi forniti dalle strutture regionali e componenti sviluppate ad hoc dai sistemi informativi interni all’azienda o da fornitori esterni13. occorre d’altronde riconoscere che, in termini generali, la strada più percorribile sia in termini strategici sia economici, sembra essere quella dell’integrazione tra le varie applicazioni esistenti e della loro implementazione nei sistemi operativi nuovi (o diversi) eventualmente introdotti6. nell’asl to2 nord (regione piemonte) è presente una popolazione di 420.103 abitanti; sono presenti tre presidi ospedalieri di cui due dotati di dea e 4 distretti. la popolazione afferente al dea di 2° livello del po san g. bosco nello specifico, è proveniente da tutta l’area metropolitana nord di torino, oltre che da alcuni comuni limitrofi. il numero di passaggi registrati al triage è stato nel 2008 di 86.228. nel 2005 il ps del po san g. bosco, fu trasferito in assistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 35 una nuova struttura definita “piastra tecnologica”, rendendosi necessaria la ridefinizione di un nuovo modello organizzativo e del relativo assetto funzionale. il software impiegato per la registrazione dell’attività di triage e dell’attività medica, fu aggiornato per rispondere alle nuove esigenze, rimanendo ancora registrate su cartaceo, la prescrizione della terapia e la registrazione delle attività assistenziali svolte nei vari settori all’interno del ps. il trasferimento diede anche l’opportunità di ripensare il modello assistenziale e la documentazione infermieristica da adottare. la cultura tecnicistica presente nel servizio, tendeva a non favorire il pieno sviluppo del ruolo professionale dell’infermiere (ma anche degli oss), con appiattimento su rigide procedure indicate da altri professionisti e su “mansioni” di carattere esecutivo. tra gli interventi identificati volti a modificare la cultura organizzativa del servizio, vi fu la sperimentazione di una cartella infermieristica cartacea, iniziata nel 2007, con l’obiettivo di completare la registrazione del processo assistenziale sino ad allora attuata (era solo stata documentata e informatizzata la fase di accettazione al triage) e prepararne la successiva informatizzazione. l’impiego della cartella infermieristica cartacea, consentì di raccogliere dei dati che resero evidente alcune problematiche prima solo intuite tra le quali: la difficoltà da parte degli infermieri di documentare le attività svolte; le registrazioni esclusivamente ex post delle prestazioni erogate; la frequente mancata consuntivazione delle prescrizioni mediche, con conseguente rischio di potenziali errori. obiettivo il presente lavoro illustra il percorso di realizzazione e implementazione della c.c. assistenziale informatizzata, realizzato presso il ps del po san g. bosco, al fine di migliorare la qualità della documentazione infermieristica relativa alla gestione della p.a. materiali e metodi 1° fase: “costituzione del gruppo di progetto” alla fine del 2008 nell’ambito del ps, si è ritenuto opportuno dare l’avvio a un progetto di miglioramento della documentazione clinica e assistenziale, che prevedesse il completamento dell’informatizzazione per la parte riguardante la prescrizione della terapia e la registrazione delle attività infermieristiche. si è costituito a tale fine un gruppo di progetto multiprofessionale composto da operatori del ps, con il coinvolgimento esterno di esperti informatici. l’iniziativa viene autorizzata e finanziata in seguito alla presentazione del progetto, da parte del direttore di s.c. del ps e del rid emergenza alla direzione generale, con il coinvolgimento del servizio informatico aziendale. 2° fase: “revisione della letteratura” la revisione della letteratura è stata orientata alla ricerca di materiale inerente “l’informatizzazione della documentazione sanitaria” in generale e più specificatamente in merito alla “documentazione infermieristica” e si è sviluppata attraverso le banche dati: – medline-pubmed: “clinical record computerized” or “documented nursing” and “implementation” limits: published in the last 5 years, english, italian; – medline-ovid: “clinical record computerized” or “documented nursing” limits: publication year 1-1-04 to 1-4-09, language english; – cinhal: “clinical record computerized” or “documented nursing” limits: published data from january 2004 to april 2009. inoltre sono state condotte ricerche, nel periodo tra gennaio e giugno c.a., su google scholar utilizzando i termini liberi “documentazione sanitaria informatizzata” e su alcuni siti professionali quali: www.regionepiemonte.it www.sanita.regione.lombardia.it www.marcheinsalute.it www.ministerosalute.it www.ipasvi.it www.evidencebasednursing.it la ricerca si è sviluppata oltre che attraverso il reperimento di articoli individuati dalla bibliografia selezionata precedentemente, anche con la ricerca di testi specifici e la consultazione manuale delle riviste infermieristiche: management infermieristico, nursing oggi, l’infermiere, assistenza infermieristica. 3° fase: “scelta del modello concettuale” l’elaborazione di una cartella infermieristica richiede, quale presupposto, l’adozione di un modello concettuale di riferimento9,14 indispensabile per promuovere l’applicazione nella pratica, di categorie diagnostiche (i problemi di salute attribuiti alla competenza tecnica specifica infermieristica) e di categorie prescrittive (i profili d’intervento forniti dall’infermiere per la risoluzione di tali problemi)1. nella bibliografia nazionale rilevata non viene esplicitato il modello concettuale adottato7,8,15 o se dichiarato16,17, non vengono fornite indicazioni in merito alla relazione esistente tra la scelta del assistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 36 modello concettuale e il modello organizzativo del contesto nel quale viene introdotta la cartella infermieristica. pertanto, il gruppo di progetto si è affidato alla comparazione tra i contesti citati nella bibliografia e quello del ps del po san g. bosco, prendendo in considerazione e approfondendo il “modello delle prestazioni infermieristiche” di cantarelli m.14 e i “modelli funzionali della salute” di gordon m.18 orientando la scelta sul primo. 4° fase: “condivisione del progetto con gli operatori” il progetto è stato sviluppato garantendo la partecipazione e la collaborazione attiva di tutti gli operatori con lo scopo di promuovere un percorso volto al superamento delle resistenze al cambiamento9. gli obiettivi e le fasi progettuali sono stati presentati in riunione plenaria, condividendo il percorso in itinere e discutendo la necessità del cambiamento, la struttura della cartella e la pianificazione necessaria alla sua realizzazione. la definizione del crono-programma è stata condizionata dai vincoli tecnici di elaborazione del software applicativo da parte degli esperti informatici, nonché dagli aspetti economici e di autorizzazione alle variazioni del progetto individuate in itinere. 5° fase: “informatizzazione del processo di assistenza infermieristica” il processo assistenziale informatizzato è stato progettato integrando la nuova documentazione infermieristica con la c.c. in uso (composta dalla documentazione medica e da quella del triage). tale scelta ha consentito di alimentare le informazioniazioni usufruendo di un unico ambiente operativo omogeneo con le medesime caratteristiche di layout e di funzionalità e di gestire in modo integrato tutte le informazioni clinico-assistenziali della p.a. per la strutturazione informatizzata del processo di assistenza infermieristica e per la scelta del linguaggio da adottare per la documentazione del percorso, si è fatto riferimento alla definizione del processo di assistenza mutuato sul “modello delle prestazioni infermieristiche”14 con riferimento inoltre a quanto definito a livello internazionale nel nursing minimun data set. sono stati previsti percorsi facilitati sia nella raccolta dati-valutazione, sia a livello di analisi-interpretazione dei dati raccolti, con l’obiettivo di agevolare il lavoro, ridurre i tempi e gli errori6. il lavoro è stato svolto in stretta collaborazione tra la componente infermieristica del gruppo di progetto e gli esperti informatici, ai quali è spettato il compito di tradurre in linguaggio informatico la struttura del processo di assistenza infermieristica e la documentazione del percorso. si è scelto di organizzare la documentazione con automatismi tra la prescrizione delle attività diagnostiche-terapeutiche e il processo assistenziale, in modo da raggruppare le informazioni in sezioni gestite autonomamente dagli infermieri e, ove previsti, dagli oss, ed inoltre schede-protocolli eventualmente implementabili in futuro, utilizzabili sia come sola consultazione, sia per la registrazione di dati assistenziali relativi alle variazioni cliniche della p.a. 6° fase: “implementazione del software applicativo” l’implementazione del software applicativo è stata pianificata prevedendo le fasi: – elaborazione di un manuale operativo da somministrare agli operatori; – formazione degli operatori del ps coinvolti nel progetto; – fase di avvio della sperimentazione; – valutazione intermedia di percorso della sperimentazione; – integrazioni, modificazioni, miglioramenti al software; – valutazione del miglioramento della qualità della documentazione clinica assistenziale; – implementazione del software presso altre sc del po. l’applicazione è installata in modalità “client” (il software è presente su ciascuna macchina nei vari settori della ps) mentre la banca dati risiede su un server dedicato. gli operatori possono accedere ai dati o attraverso una postazione fissa o tramite pc portatile applicato su carrello collegato al wireless aziendale. risultati nel software elaborato, la documentazione dell’assistenza infermieristica è stata integrata con quella medica e con quella del triage già informatizzate (quella medica non prevedeva la prescrizione della terapia che è introdotta con il presente progetto), a completamento dell’informatizzazione del processo clinico-assistenziale della p.a. il percorso assistenziale è stato composto coerentemente a quanto raccomandato dalla bibliografia inerente il modello scelto. accesso alla gestione del programma e sicurezza dei dati l’ingresso alle funzioni del programma e ai dati conservati negli archivi con la separazione fisica tra anagrafica e informazioni sanitarie garantisce, in riferimento alla normativa vigente19,20, la riservatezza tramite il classico sistema di password e di coassistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 37 dice utente, che esclude operatori non autorizzati e individua e registra automaticamente per ogni inserimento, modifica e cancellazione di dati, l’operatore che ne è responsabile. a tutti gli operatori autorizzati all’accesso al programma è consentito visualizzare tutte le maschere, ma la registrazione dei dati è limitata ai soli campi di specifica competenza (rispettivamente per infermieri, medici e oss). il programma inoltre è dotato di un sistema di sicurezza “log-out” (password a tempo) che mantiene aperta l’interfaccia in uso dopo un tempo di inattività massimo di 5 minuti allo scadere dei quali prevede la ridigitazione della password. tali accorgimenti costituiscono un livello di protezione ragionevole per verificare gli accessi senza appesantire troppo il lavoro degli operatori21,22. l’ambiente iniziale, cui si accede con l’inserimento della password, consente di visualizzare l’elenco delle p.a. presenti all’interno del ps. queste sono raggruppate e distinte per “settore di trattamento” con il relativo codice di priorità attribuito al triage, il “tempo di attesa” (successivo alla registrazione al triage) e lo “status” (la fase del percorso clinico). documentazione dell’assistenza infermieristica l’accesso al percorso di registrazione delle attività assistenziali, avviene dalla maschera iniziale tramite “attività infermieristiche”, dopo avere selezionato il nominativo della p.a. dall’elenco. la maschera che appare consente di visualizzare (figura 1): – le prestazioni interne prescritte nella colonna “descrizione” con la possibile consuntivazione tramite “ok-m”; – il “cruscotto delle informazioni”, composto da una serie di etichette, ognuna delle quali lancia applicazioni differenti in relazione alla tipologia dei dati da registrare-consultare. qualora nei campi relativi alle etichette fossero contenuti dati, queste saranno evidenziate con un margine rosso; – “stampa dossier”, che consente di selezionare e stampare tutta la documentazione necessaria. i passaggi successivi sono gestiti tramite i pulsanti (“etichette”) presenti nel “cruscotto”, con accesso alle maschere di registrazione-consultazione delle informazioni: cartella infermieristica, consuntivazione infermieristica, diario infermieristico, rilevazioni strumentali, bilancio idrico, prescrizione terapia, trasfusioni, scala di braden, effetti personali, emodinamica, scala glasgow, doc. protocolli, prestazioni interne, richiesta esami. il “cruscotto” delle informazioni: le “etichette” cartella infermieristica questa etichetta dà l’accesso alle schede di registrazione: dei dati anamnestici, della pianificazione e della programmazione (figura 2). la raccolta dei dati anamnestici avviene tramite 9 schede (in riferimento al modello delle prestazioni infermieristiche): respirare, alimentazione, intestinale, igiene, movimento, riposo, funzione cardiaca, ambiente, comunicazioni. le schede sono state composte prevedendo che le caratteristiche e la metodologia siano le medesime di un normale modello in formato word. le informazioni sono gestite sul layout del documento, registrando i dati spostandosi con il tabulatore sui campi preposti. alcuni campi sono riconducibili a tabelle e su questi dati registrati è possibile successivamente effettuare statistiche. fig. 1 il cruscotto delle informazioni. figura 1 – il cruscotto delle informazioni figura 2 – accesso alle schede di registrazione cruscotto delle informazioni descrizione delle prescrizione figura 1 – il cruscotto delle informazioni figura 2 – accesso alle schede di registrazione cruscotto delle informazioni descrizione delle prescrizione fig. 2 accesso alle schede di registrazione. assistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 38 il passaggio successivo alla “pianificazione” e “programmazione” può avvenire con accesso da una qualunque griglia di registrazione dei dati anamnestici (figura 3). la scheda della pianificazione è strutturata in colonne, ciascuna delle quali rappresenta una fase e in campi orizzontali sui quali eseguire le registrazioni, che sono in parte vincolate da un menù a scelta rapida rispettivamente per le fasi “bisogno”, “dipendenza”, “intervento”, “an” (annullamento del bisogno) ed in parte libere descrittive per “problema” e “risultato atteso” (figura 4). i menù a scelta rapida sono stati composti facendo riferimento al “modello delle prestazioni infermieristiche” adottato: – “bisogno”: compare l’elenco dei 9 bisogni, dai quali l’infermiere selezionerà solo quelli ritenuti non soddisfatti in autonomia dalla p.a. e per i quali evidenzierà i problemi che necessitano interventi assistenziali (figura 4 in basso); – “dipendenze”: comprende i 5 livelli di dipendenza: indirizzare, guidare, sostenere, compensare e sostituire; – “interventi”: l’elenco comprende gli “atti infermieristici” riferiti alle “prestazioni”, le “procedure terapeutiche” e “diagnostiche”, rilevati dal “modello concettuale”. si è proceduto successivamente alla selezione e integrazione degli interventi (atti e procedure) ritenuti pertinenti al contesto operativo. la classificazione è stata fatta per livello di dipendenza e per bisogno. selezionando “interventi” compare un menù a scelta rapida che visualizza l’elenco degli interventi relativo al bisogno e al livello di dipendenza registrata. l’infermiere può accedere inoltre ad altri due menù a tendina che consentono di visualizzare gli interventi classificati: in ordine alfabetico e per indicatori d’instabilità. allo scopo di semplificare la registrazione degli interventi, si è ritenuto utile lasciare all’infermiere la possibilità di selezionare questi come prima fase della pianificazione, non vincolando quindi la sequenza delle fasi. la fase di programmazione prevede altre due colonne adiacenti alla pianificazione: “chi esegue” e “quando” (figura 5). la registrazione su entrambi i campi sono vincolati da menù a tendina con: gli operatori (infermiere e oss) e un datario. viene in tale modo prevista la possibilità di programmare attività prescritte agli operatori di supporto che dovranno in fase di consuntivazione, marcare l’avvenuta esecuzione della prescrizione. figura 5 – pianificazione figura 6 – programmazione compilazione dei campi libero descrittivo compilazione dei campi vincolata da menù a tendina menù a tendina con elenco bisogni fig. 5 programmazione. consuntivazione questa etichetta consente la registrazione della consuntivazione delle fasi “eseguito data”, “eseguito chi” e “valutazione intervento” (figura 6). si è ritenuto di vincolare l’operatore nella registrazione dei campi della consuntivazione, a partire da “valutazione dell’intervento” non consentendo diversamente la prosecuzione del percorso. la consuntivazione avviene tramite la marcatura sulla colonna “ok-m” che dà accesso a sua volta a una sub mappa di conferma. di default la maschera registra il nome dell’operatore, la data e l’orario in cui è effettuata la consuntivazione. i dati sono registrati sul log della procedura e non sono più modificabili. figura 5 – pianificazione figura 6 – programmazione compilazione dei campi libero descrittivo compilazione dei campi vincolata da menù a tendina menù a tendina con elenco bisogni fig. 4 pianificazione. figura 3 esempio di registrazione anamnesi bisogno di respirare figura 4 – passaggio alla pianificazione e programmazione fig. 3 passaggio alla pianificazione e programmazione. assistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 39 diario infermieristico viene visualizzata una maschera con due sezioni (figura 6): 1° sezione, che riporta le registrazioni già effettuate. le informazioni visualizzate non possono essere modificate e/o cancellate; 2° sezione per l’inserimento libero delle registrazioni di diario. adotta la stessa metodologia presente su word. le informazioni trascritte possono subire modifiche e/o cancellazioni fintanto che non si procede al salvataggio, dopo di che il testo è inserito e registrato nella sezione superiore non potendo più subire alcuna modifica e/o cancellazione. figura 7 – consuntivazione figura 8 – diario infermieristico 1° 2° fig. 6 diario infermieristico. rilevazioni strumentali dà l’accesso a una maschera sulla quale è possibile registrare le rilevazioni relative a: frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea, saturazione, pressione arteriosa minima, pressione arteriosa massima, pvc, hgt, drenaggio, con un campo note nel quale riportare eventuali osservazioni. il sistema genera e visualizza un flusso grafico statistico dei valori presenti, stampabile in qualsiasi momento. bilancio idrico sulla maschera è possibile riportare i valori relativi al peso della persona assistita, ai liquidi in entrata e in uscita. il bilancio è eseguito automaticamente. prescrizione terapia questa etichetta consente l’accesso a una maschera sulla quale è possibile: – la registrazione della prescrizione della terapia da parte del medico potendo scegliere da un help, tra i farmaci più utilizzati all’interno del reparto o presenti nell’elenco del prontuario ospedaliero e la via di somministrazione inserendo eventuali note alla preparazione. la sequenza è stata vincolata, obbligando come prima fase, la registrazione di eventuali allergie, senza marcare le quali non è possibile procedere nella prescrizione (figura 8). – la registrazione della consuntivazione da parte dell’infermiere, mentre i campi prescrittivi sono solo visualizzabili. la registrazione dell’avvenuta esecuzione della somministrazione avviene tramite doppia marcatura (la seconda di conferma) su “ok-m” e su una maschera successiva (figura 7). figura 9 – scheda terapia figura 10 – altro accesso alla scheda terapia accesso ad altra maschera vedi figura 10 la registrazione delle allergie è vincolante per l’inizio della prescrizione dei farmaci fig. 8 scheda terapia. l’accesso alla prescrizione e alla consuntivazione della terapia può avvenire anche attraverso una maschera riepilogativa che riporta il programma terapeutico complessivo (figura 9). trasfusioni i modi peculiari che caratterizzano la prescrizione delle trasfusioni hanno indotto a individuare un percorso specifico distinto da quello della terapia. figura 7 – consuntivazione figura 8 – diario infermieristico 1° 2° fig. 7 consuntivazione. assistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 40 l’etichetta dà accesso a una maschera che, in analogia alla prescrizione della terapia, prevede campi prescrittivi vincolati per gli infermieri alla sola visualizzazione. la registrazione da parte del medico è guidata da un help che consente di scegliere solo tra voci prestabilite; inoltre la sequenza è stata vincolata obbligando come prima fase la registrazione del gruppo sanguigno (“grh”), senza marcare il quale non è possibile procedere nella prescrizione. nella parte della maschera relativa alla consuntivazione, la sequenza della registrazione è anch’essa vincolata nella prima fase, alla marcatura del “grh” consentendo solo successivamente agli infermieri e ai medici di confermare l’avvenuta somministrazione della trasfusione, compilando i campi relativamente a: “data inizio”, “data fine”, “firma” e “note” (figura 10). scala di braden la maschera consente all’infermiere di registrare i dati relativi a una prima rilevazione e le eventuali successive variazioni, in merito al rischio di lesioni da pressione. per ciascun indicatore specifico compare un help che consente la registrazione guidata. l’indice finale è calcolato automaticamente. effetti personali consente la registrazione guidata, per il ritiro degli effetti personali delle p.a. utilizzando la metodologia del foglio word. emodinamica consente la registrazione del protocollo di preparazione della p.a. all’invio presso la sala di emodinamica, per l’esecuzione degli esami specifici. scala di glasgow presenta una griglia con campi guidati da help specifici per ciascuno degli indicatori della scala, guidando la registrazione e consentendo più rilevazioni (sino alla decima ora) per più giorni. doc. protocolli consente l’accesso solo in visualizzazione ad alcuni protocolli in uso presso la struttura. attualmente sono stati inseriti i seguenti: contenzione fisica, effetti personali, preparazione intervento chirurgico, scala di braden. prestazioni interne consente l’accesso alle prescrizioni mediche il cui elenco è stato codificato (figura 11). l’infermiere figura 9 – scheda terapia figura 10 – altro accesso alla scheda terapia accesso ad altra maschera vedi figura 10 la registrazione delle allergie è vincolante per l’inizio della prescrizione dei farmaci fig. 9 altro accesso alla scheda terapia. fig. 10 trasfusioni. figura 11 – trasfusioni ambito prescrittivo figura 12 – prestazioni interne fig. 11 prestazioni interne. assistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 41 può solo visualizzare i campi prescrittivi e marcare l’avvenuta esecuzione della prescrizione (sempre tramite “ok-m”). richiesta esami i campi prescrittivi della maschera sono per l’infermiere di sola visualizzazione, mentre è possibile registrare l’avvenuta esecuzione della prescrizione (sempre tramite “ok-m”), in analogia alla maschera “prestazioni interne”. implementazione del software l’implementazione è stata avviata tra maggio-giugno 2009 con un corso di formazione rivolto a tutti gli infermieri, oss e medici della mecau per le rispettive competenze. gli obiettivi definiti sono stati: – “acquisire la conoscenza del software applicativo”; – “acquisire la capacità gestionale all’uso per le competenze richieste dal ruolo”. contenuti e modalità di svolgimento del corso, sono stati delineati considerando che il personale infermieristico (per l’attività di triage) e quello medico (per l’attività di registrazione clinica), posseggono un back-ground già orientato alla gestione di documentazione informatizzata, con una certa abitudine ad operare su alcune mappe di gestione del sistema informatico. terminato il periodo di formazione, è previsto l’avvio della sperimentazione, della durata di circa sei mesi in tutto il ps. sarà garantito un supporto operativo da parte degli esperti informatici in merito al nuovo applicativo, che s’integra a quello già definito nel contratto di gestione del sistema informatico del ps. discussione gli strumenti informativi e di documentazione dell’assistenza infermieristica appartengono al patrimonio culturale della professione e sono oggetto di un ampio dibattito scientifico. l’utilità di tali strumenti è testimoniata dalla costante crescita della loro diffusione nell’ambito clinico e dalla funzione che essi svolgono sia nell’esercizio professionale individuale sia nel lavoro d’équipe, in cui la comunicazione e la gestione complessiva delle informazioni rappresentano un indicatore fondamentale della qualità dell’organizzazione dell’assistenza infermieristica1. nell’ambito di questo progetto la scelta del modello concettuale delle “prestazioni infermieristiche”, è stata determinata dall’analisi delle seguenti variabili di contesto: – analisi del percorso clinico assistenziale che la p.a. compie presso la struttura dall’accesso al ps (input) alla dimissione/trasferimento (outcome) e descrizione delle fasi che lo compongono con l’elaborazione di una flow chart; – analisi delle prestazioni svolte utilizzando il modello di analisi sistemica, con contestualizzazione del percorso assistenziale, nell’ambito dei vari elementi che caratterizzano l’organizzazione (settori che compongono il ps); – valutazione della sperimentazione della cartella infermieristica cartacea in uso e adottata dal 2007; – analisi delle potenzialità e dei limiti dell’hardware e del software attualmente in uso per la cartella medica e il triage infermieristico, anche in considerazione della tipologia del “software standard” proposto dalla sincos in qualità di ditta fornitrice del sistema operativo in uso; – analisi della flessibilità del software proposto e dello sforzo organizzativo necessario all’integrazione del sistema nella struttura; – valutazione dell’adattabilità del software ai modelli assistenziali presi in considerazione; – analisi dell’adattabilità al contesto, del linguaggio infermieristico derivato dai modelli assistenziali considerati; – le risorse necessarie per formare i professionisti nell’impiego delle nuove tecnologie; – confronto in merito all’impatto dell’informatizzazione sul gruppo infermieristico, medico e oss; essendo inoltre decisiva la considerazione che nella realtà italiana, le elaborazioni teoriche scelte come modello per l’assistenza infermieristica si rifanno tradizionalmente alla cosiddetta “scuola dei bisogni”, «caratterizzata dalla relazione tra il concetto di assistenza infermieristica e quello di bisogno»14, nella quale il gruppo di progetto si è riconosciuto. un modello concettuale italiano infatti consente in prima istanza di superare le difficoltà derivanti dall’applicazione di sistemi sviluppati, costruiti e commisurati a realtà professionali di altri paesi e continenti18. l’applicazione della tecnologia informatica alla documentazione infermieristica, mantenendo inal terati i principi fondamentali del processo assistenziale, garantisce una migliore gestione delassistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 42 le informazioni relative al percorso della p.a., dal momento di presa in carico fino alla sua dimissione16. le specifiche architetturali e funzionali del software definite dal gruppo di progetto e costruite dagli esperti informatici, standardizzano solo in parte la sequenza della registrazione del processo assistenziale e il linguaggio da adottare, poiché si è ritenuto vi fosse la necessità da parte degli infermieri di una crescita culturale in merito all’acquisizione della metodologia del processo assistenziale e di gestione del software, nonché di uno sviluppo del pensiero critico. in questo primo stadio della sperimentazione nel ps, le fasi del processo assistenziale così come composte, sono utili a garantire una sufficiente omogeneità dei comportamenti, iniziando gli infermieri a condividere un linguaggio professionale basato su una terminologia standardizzata e a uniformare alcune valutazioni e giudizi. inoltre sarà possibile analizzare tra gli altri, in conformità ai dati statistici, i livelli di dipendenza delle persone assistite e la tipologia degli interventi assistenziali e prescrittivi registrati dagli infermieri. di particolare rilevanza è il superamento della registrazione della prescrizione della terapia su strumento cartaceo, con il risultato atteso di ridurre gli errori di trascrizione (e somministrazione). per la fase di sperimentazione si è deciso di non definire indicatori specifici di risultato, ritenendo opportuno effettuare, al termine del periodo di sperimentazione, una valutazione in conformità a elementi generali quali: – compliances degli operatori (con rilevazione del gradimento tramite questionario); – difficoltà rilevate in itinere; – numero di pianificazioni assistenziali registrate in modo completo e/o parziale; – numero di consuntivazioni alle prescrizioni mediche registrate. conclusione il progetto si è sviluppato in un momento nel quale il gruppo professionale sta riflettendo sulla necessità di un cambiamento del modello assistenziale adottato che vede il ruolo dell’infermiere non sufficientemente valorizzato dalla cultura tecnicistica presente nel servizio. il primo risultato di questo progetto è stato quello di avere contribuito allo sviluppo di tale riflessione, inducendo il passaggio dall’impiego della cartella infermieristica cartacea, all’informatizzazione del processo assistenziale che diviene in tale modo parte integrante della documentazione clinicaassistenziale e dando l’avvio a una sfida culturale e organizzativa che il gruppo professionale sta affrontando con determinazione. l’attesa è di documentare in modo più completo le attività assistenziali e i risultati che esse producono, rendendo maggiormente visibile l’assistenza infermieristica erogata, riducendo le omissioni e gli errori di registrazione, con un complessivo miglioramento della qualità delle prestazioni. al termine della fase di sperimentazione, che consentirà di individuare i miglioramenti da apportare in itinere al software applicativo, sarà valutata l’opportunità di dare avvio a un’eventuale implementazione del software presso altre sc del presidio. bibliografia 1. motta pc. il contributo della disciplina infermieristica allo sviluppo di sistemi informativi sanitari integrati. xvi meeting internazionale “bambino: progetto salute ’99 neonatologia e pediatria alla fine del xx secolo”, ancona 1999. 2. arreni a, di giacomo p, fortuna m, et al. l’infermiere 2/2009, i quaderni dell’infermiere; 24: 3-4. 3. norme in materia di tenuta, informatizzazione e conservazione delle cartelle cliniche e sui moduli di consenso informato. legge n. 34 regione veneto, 14/12/2007, bur n. 108/2007 http://www. consiglioveneto.it/crvportal/leggi/2007/07lr0034.html (ultima consultazione 12/5/09). 4. manuale della cartella clinica, regione lombardia sanità. 2° edizione 2007. 5. linee guida per la corretta compilazione gestione custodia e archiviazione della documentazione sanitaria con particolare riferimento alla cartella clinica ed al registro operatorio. servizio sanitario regionale regione marche, luglio 2004. 6. casati m. la documentazione infermieristica. mc graw-hill, milano, 2005. 7. lanzoni p. un’esperienza di cartella infermieristica informatizzata. azienda usl imola, 2005. 8. progetto “artemide” cartella infermieristica informatizzata. servizio infermieristico tecnico riabilitativo sant’orsola malpighi, bologna, 2005 (ultima consultazione 9/6/09). 9. fumagalli e, lamboglia e, magon g, et al. la cartella infermieristica informatizzata. edizioni medico scientifiche, torino, 1999. 10. chiari p, bandini a, zanna b. linee guida sulla documentazione infermieristica. bologna 1999; 1:11. 11. ruffino e, salza e. dizionario della sanità. il sole 24 ore, milano, 2008; 196. 12. http://www.ministerosalute.it/qualita/paginadettaglioqualita.js p?menu=programmi&lingua=italiano&id=1321 (ultima consultazione 12/5/09). 13. locatelli p, masella c, trucco p. obiettivo cartella elettronica. il sole 24 ore sanità, 2009, xii:13-18. 14. cantarelli m. il modello delle prestazioni infermieristiche. masson, milano, 2003. 15. caruso b. linee guida per la corretta compilazione, gestione, custodia e archiviazione della documentazione sanitaria con particolare riferimento alla cartella clinica ed al registro operatorio. sevizio sanitario regionale regione marche, 2004. 16. camani m, deriu pl, giambone g, et al. linee guida per la progettazione e la stesura della cartella infermieristica. neu, monografia, n. 3, 1996. assistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 43 17. piu f, grassi i, scippe m, et al. la cartella multidisciplinare come strumento per l’integrazione professionale. monaldi arch chest dis 2002; 58:3, 256-264. 18. doenges me, moorhouse mf, murr ac. pianificazione dell’assistenza infermieristica. minerva medica, torino, 2007. 19. regolamento recante norme per l’individuazione delle misure di sicurezza minime per il trattamento dei dati personali. dpr n. 318 del 28/7/99, gazzetta ufficiale 14/9/99 n. 216. 20. codice dell’amministrazione digitale. dlgs n. 82 del 7/3/05, gazzetta ufficiale 16/5/05 n. 112, aggiornato dal dlgs n. 159 del 4/4/06, gazzetta ufficiale n. 99 21. martini g, perugia l. cosa pensare della documentazione informatizzata. giot, 2005; 31:13-16. 22. ravizza p, pasini e. informatizzazione della cartella clinica aspetti medico legali, privacy, sicurezza e validità legale. ital heart, 2001; 2: 268-286. the process of full recognition of the nursing profession as sanitary profession, it has entirely modified also the juridical qualification of the documentation produced from nurses. the nursing documentation, it comes to assume equal dignity in comparison with that medical one. the focuses not much on the professional category that effects the detection, but on the content of the same and on the juridical probative value to it recognized. the developed project with the dea san g. bosco, illustrates the phases of the gateway from the employment of the nursing papery folder, to the computerization of the relief process that has consented to integrate the nursing documentation with that medical one. the conceived application software has furnished a contribution to the development of the reflection in action in the circle of the professional group of the service, with respect to the need to a change of the adopted relief model. abstract assistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o i • m ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 44 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. ecj 3 2009:ecj 3 2009 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 11 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it introduzione l’edema polmonare da riespansione è una rara complicanza del trattamento del collasso polmonare secondario ad atelectasia, versamento pleurico o pneumotorace. generalmente esso si verifica dopo un periodo prolungato di totale collasso del polmone e/o quando il trattamento di riespansione viene eseguito troppo rapidamente1,2. occorre però considerare che in letteratura sono riportati casi di edema polmonare verificatisi anche dopo un collasso polmonare di breve durata o dopo riespansione senza un intervento di aspirazione rapida1,2. questa complicanza generalmente si manifesta precocemente dopo l’intervento di drenaggio e la riespansione. la sua patogenesi non è ancora del tutto chiarita e probabilmente è multifattoriale. in letteratura esistono evidenze di diversi possibili meccanismi patogenetici, ma tra questi l’unico che è stato realmente provato al momento è l’aumento di permeabilità del microcircolo polmonare3,4. il quadro clinico di presentazione dell’edema polmonare da riespansione può variare considerevolmente dalle forme con reperto radiologico positivo ma clinicamente asintomatiche, alle forme con grave insufficienza cardiorespiratoria e shock circolatorio. i capisaldi della terapia dell’edema polmonare da riespansione sono la somministrazione supplementare di ossigeno, il mantenimento di una buona diuresi, il supporto emodinamico, fino alla ventilazione meccanica con pressione positiva di fine espirio. esistono pochi dati della letteratura sul trattamento dell’edema polmonare da riespansione con la ventilazione non-invasiva con pressione positiva continua sulle vie aeree (c-pap)1,5. descriviamo qui il caso di un paziente con edema polmonare monolaterale da riespansione dopo dreedema polmonare monolaterale da riespansione trattato con la c-pap giovanni volpicelli, claudio fogliati* medicina d’urgenza, ospedale san luigi gonzaga, orbassano (to) *rianimazione, ospedale san luigi gonzaga, orbassano (to) sintesi l’edema polmonare monolaterale da riespansione è una rara ma pericolosa complicanza del trattamento dell’atelectasia polmonare, del versamento pleurico e del pneumotorace, la cui patogenesi non è del tutto nota. il quadro clinico varia considerevolmente dalle forme con reperto radiologico positivo ma asintomatiche, alle forme con grave insufficienza respiratoria e instabilità emodinamica. esistono pochi dati in letteratura sul trattamento dell’edema polmonare da riespansione con la ventilazione non-invasiva a pressione positiva continua sulle vie aeree. descriviamo qui il caso di un uomo di 75 anni che si è presentato nel nostro dipartimento di emergenza con un vasto pneumotorace spontaneo sinistro. dopo il posizionamento del drenaggio attraverso tubo transtoracico, il paziente ha presentato un quadro clinico di grave insufficienza respiratoria con collasso circolatorio da edema polmonare monolaterale da riespansione. il caso è stato trattato con successo con l’applicazione della ventilazione noninvasiva a pressione positiva continua sulle vie aeree. nell’articolo viene brevemente discusso quello che è noto circa i fattori eziologici e patogenetici di questa complicanza del trattamento in urgenza del pneumotorace. casi clinici emergency care journal materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 12 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it casi clinici naggio con tubo toracotomico di un pneumotorace iperteso, che è stato da noi trattato con successo con la c-pap. caso clinico un paziente di sesso maschile, di anni 75, giunge nel nostro dipartimento di emergenza gravemente dispnoico, con dolore toracico sinistro e tosse secca. il paziente ha una storia di cardiopatia ischemica con un recente intervento di rivascolarizzazione cardiaca e di pneumotoraci spontanei ricorrenti in enfisema bolloso di grado moderato. negli ultimi giorni aveva accusato una dispnea da sforzo progressiva con tosse secca, senza febbre. questi sintomi sono rapidamente e drammaticamente peggiorati il giorno dell’accesso in pronto soccorso. il quadro clinico all’ingresso è caratterizzato da una grave insufficienza respiratoria con una ossimetria (spo2) del 60% in aria ambiente e cianosi periferica, una frequenza respiratoria (fr) di 40 atti/minuto, una pressione arteriosa (pa) di 170/100 e una frequenza cardiaca (fc) di 140 battiti/minuto in ritmo sinusale. l’emogasanalisi rivela un ph di 7,12, con pco2 59,3 mmhg, po2 46,1 mm hg, hco3 18,7 meq/l e be −9 meq/l. l’emitorace sinistro è timpanico alla percussione, senza che risulti udibile alcun murmure all’ascoltazione. durante la ventilazione in ambu del paziente con o2 supplementare e mantenimento di una spo2 attorno al 90%, viene eseguita una radiografia del torace (figura 1) che rivela un pneumotorace completo sinistro. viene allora inserito in urgenza un tubo trans-toracico per il drenaggio in aspirazione a -20 cm h2o, a livello del 5° spazio intercostale sinistro, vicino alla linea ascellare anteriore, sotto anestesia locale. dopo il drenaggio, il quadro clinico registra un rapido miglioramento e il paziente diventa molto meno dispnoico con una fr di 22 atti/minuto, una pa di 124/63 mmhg, una fc di 90 battiti/minuto e una spo2 del 92% sotto ossigeno supplementare al 35% con sistema venturi e in respiro spontaneo. circa 10 minuti dopo, il paziente accusa un nuovo drammatico peggioramento clinico con accorciamento delle fasi respiratorie, un aumento della fr a 32 atti/minuto, ed un crollo della spo2 a 80%, nonostante la stessa somministrazione di ossigeno supplementare di pochi minuti prima. la pa si mantiene a 120/74 con una fc di 118 battiti/minuto in ritmo sinusale. all’esame obiettivo del torace vengono uditi rantoli su tutto l’emitorace sinistro. una nuova emogasanalisi rivela un ph di 7,30 con pco2 35,4 mmhg, po2 52,8 mmhg, hco3 17,2 meq/l, be −7,9 meq/l, sotto ossigeno supplementare in maschera al 50%. viene allora eseguita una nuova radiografia del torace, e praticato un trattamento con diuretici dell’ansa a basso dosaggio (furosemide 20 mg ev) e steroidi (metilprednisolone 125 mg ev). la nuova radiografia rivela la riespansione quasi completa del polmone sinistro (con l’eccezione di una sottile falda di pneumotorace, peraltro già presente in precedenti radiografie), con la presenza di evidenti segni di florido edema alveolo-interstiziale monolaterale sinistro (figura 2). viene così fatta diagnosi di edema polmonare monolaterale da riespansione. nonostante una buona diuresi, di circa 60 ml/h, il quadro clinico non migliora. la pa diminuisce a 90/50 e non è più possibile mantenere la spo2 sopra il 90% anche con il massimo di supplementazione di ossigeno ottenibile attraverso la maschera con reservoir (quasi 100% di ossigeno umidificato). a questo punto viene presa la decisione di non proseguire con la terapia diuretica e di avviare un trattamento con c-pap attraverso il casco con una peep di 7,5 cm/h2o e una fio2 di 0,5, insieme a un supporto inotropico con dopamina a 5 µg/kg/min. da questo momento in poi il quadro clinico migliora progressivamente, con una spo2 che raggiunge e si mantiene stabilmente oltre il 95% e una normalizzazione di pa (sempre oltre 110/70), fc e fig. 1 radiografia del torace al momento dell’accesso del paziente in pronto soccorso: esteso pneumotorace sinistro con retrazione quasi completa del polmone. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. casi clinici 13 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it fr. una emogasanalisi eseguita 10 ore dopo rivela un ph di 7,47, con pco2 25,9 mmhg, e po2 73,4 mmhg. il trattamento con la c-pap viene interrotto dopo 36 ore e una ulteriore emogasanalisi dimostra un ph di 7,47 con pco2 33,5 mmhg e po2 75 mmhg in 4 litri di ossigeno supplementare attraverso una cannula nasale. una ulteriore radiografia del torace di controllo rivela, infine, la completa detersione dell’edema (figura 3). discussione questo caso dimostra una volta di più che l’edema polmonare da riespansione è un rischio sempre presente quando si tratta in urgenza un pneumotorace tramite tubo toracotomico in aspirazione. in letteratura sono stati riportati molti casi di edema monolaterale da riespansione con esito letale e la mortalità è elevata2,6. sembra essere una rara complicanza, ma la reale incidenza è sconosciuta a causa dei molti casi che non si manifestano clinicamente. la patogenesi dell’edema polmonare da riespansione è controversa. è stato suggerito che uno dei fattori patogenetici possa essere una relativa carenza di agente surfactante, in particolare per spiegare l’edema che si verifica dopo la riespansione di un polmone che è rimasto totalmente collassato per un periodo lungo1. ma occorre considerare che sono anche descritti casi di edema da riespansione dopo collasso polmonare anche di brevissima durata1,2. un altro fattore patogenetico considerato in letteratura è l’alta velocità della riespansione, che potrebbe favorire il passaggio di liquidi all’esterno dei vasi capillari a causa del gradiente pressorio. anche questa teoria è dibattuta, poiché esistono in letteratura descrizioni di casi di edema polmonare monolaterale in pazienti che non sono stati sottoposti ad aspirazione e i cui polmoni riespandono spontaneamente1,2,7-9. l’elemento comune, nella cascata di eventi patologici che porterebbero all’edema da riespansione, sembra comunque essere l’aumentata permeabilità endoteliale10,11; essa si verificherebbe a causa del danneggiamento della membrana alveolo-capillare e dell’effetto di ischemia e riperfusione, dovuti allo stiramento meccanico. altro elemento causale potrebbe essere il richiamo di fluidi con incremento del flusso vascolare polmonare e della pressione idrostatica, conseguenza del processo di riespansione e del ripristino di una pressione intrapleurica negativa1,10,12,13,16. questo insieme di eventi sembrerebbe poi essere peggiorato dalla liberazione locale di radicali liberi, fattori di necrosi tissutale e agenti infiammatori1,14-18. è molto importante il riconoscimento precoce dell’edema polmonare da riespansione per cominciare un trattamento che interrompa la cascata di eventi sopra descritta, in quanto questa potrebbe portare in alcuni casi, a una grave insufficienza respiratoria anche letale. la terapia si basa sul tentativo di aumentare la pressione intralveolare per ottenere una inversione del flusso di fluidi verso l’interstifig. 2 radiografia del torace di controllo dopo il drenaggio in aspirazione tramite tubo toracotomico e riespansione quasi completa del polmone; presenza di segni di edema polmonare florido monolaterale sinistro. fig. 3 radiografia polmonare eseguita come follow up dopo trattamento con c-pap: completo riassorbimento dell’edema polmonare a sinistra. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 14 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it casi clinici zio e i capillari1,8,18, insieme con un’adeguata ossigenazione ed un valido supporto emodinamico. quando le condizioni cliniche del paziente lo permettono, pensiamo che la ventilazione non invasiva in c-pap sia il metodo di scelta per raggiungere questi obiettivi. l’utilizzo della c-pap nell’edema polmonare cardiogenico sappiamo che è ormai largamente supportato da evidenze19. esistono anche dati della letteratura che provano l’utilità dell’impiego della c-pap nella terapia di altre forme di edema polmonare e insufficienza respiratoria20-23. l’uso della c-pap nel trattamento dell’edema polmonare da riespansione è, invece, controverso, soprattutto a causa del fatto che esso è quasi sempre un fenomeno monolaterale5 ed è accompagnato spesso da una condizione di severa instabilità emodinamica. nel caso descritto da noi il miglioramento del quadro clinico ha coinciso soprattutto con l’applicazione della c-pap, sebbene siano state utilizzate anche altre modalità terapeutiche. secondo la nostra esperienza, la c-pap potrebbe essere utile come trattamento di prima linea dei casi più gravi, specialmente quando non è più possibile mantenere la spo2 oltre il 90% tramite la somministrazione supplementare di solo ossigeno; ciò potrebbe essere utile per evitare il peggioramento clinico e la necessità del ricorso alla ventilazione invasiva. la caduta della pressione arteriosa e l’instabilità emodinamica, che spesso si verificano nell’edema polmonare da riespansione1,6,16,24, crediamo non debbano essere considerate controindicazioni assolute all’uso della c-pap, poiché i benefici della correzione dell’ipossiemia e dell’aumento della pressione media nelle vie aeree sono i fattori decisivi per interrompere quella pericolosa cascata di eventi patogenetici prima descritta19. ovviamente sono necessari nuovi dati derivanti da trials clinici prospettici e randomizzati per avvalorare definitivamente queste conclusioni. bibliografia 1. smolle-juettner fm, prause g, ratzenhofer b et al. the importance of early detection and therapy of reexpansion pulmonary edema. thorac cardiovasc surg 1991; 39: 162-166. 2. mahfood s, hix wr, aaron bl et al. reexpansion pulmonary edema. ann thorac surg 1988; 45: 340-345. 3. wilkinson pd, keegan j, davies sw et al. changes in pulmonary microvascular permeability accompanying re-expansion pulmonary oedema: evidence from dual isotope scintigraphy. thorax 1990; 45: 456-459. 4. davies sw, george j, bailey j et al. increased microvascular permeability in lungs re-expanded by endoscopic laser treatment. am rev respir dis 1990; 141(suppl): a293. 5. iqbal m, multz as, rossoff lj et al. reexpansion pulmonary edema after vats successfully treated with continuous positive airway pressure. ann thorac surg 2000; 70: 669-671. 6. rozenman j, yellin a, simansky da et al. re-expansion pulmonary oedema following spontaneous pneumothorax. respir med 1996; 90: 235-238. 7. ravin ce, dahmash ns. reexpansion pulmonary edema. chest 1980; 77: 709-710. 8. sautter rd, dreher wh, macindoe jh et al. fatal 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pulmonary atelectasis, pleural effusion and pneumothorax, whose pathogenesis is not completely known. the clinical picture varies considerably from asymptomatic forms with positive radiographic findings to forms with severe respiratory insufficiency and haemodynamic instability. little data is available in literature on the treatment of re-expansion pulmonary oedema with non-invasive continuous positive airway pressure ventilation. in this article, we describe the case of a 75 year-old man who reported to our emergency department with extensive spontaneous left pneumothorax. following placement of the transthoracic drain, the patient presented a clinical picture of severe respiratory insufficiency with circulatory collapse caused by unilateral re-expansion pulmonary oedema. the case was successfully treated with the application of non-invasive continuous positive airway pressure ventilation. the article briefly discusses current knowledge with regard to the aetiological and pathogenetic factors of this complication of emergency pneumothorax treatment. ecj 3 2009:ecj 3 2009 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 4 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it editoriale emergency care journal se un marziano arrivasse sulla terra e si mettesse ad osservare l’assistenza sanitaria (soprattutto in italia), tra le prime cose che gli salterebbero agli occhi vi sarebbe la discrasia esistente tra l’autorappresentazione che l’operatore sanitario ha di sé e della propria professione e la concreta pratica professionale. questa frattura raggiunge il massimo nel caso del medico, ossia nella situazione apicale. infatti spesso al giovane medico si richiede ancora il giuramento d’ippocrate dando come scontato che i cardini comportamentali della professione medica siano ancora sostanzialmente quelli di allora e che il medico sia – come nel passato – una sorta di “artigiano” la cui pratica è tesa al ristabilimento della salute. è proprio in questa immagine diffusa che sta l’errore, perché a ben vedere la situazione attuale è completamente cambiata, e lo svolgimento della pratica clinica avviene in un contesto nuovo e diverso, che pone problemi nuovi e diversi da quelli del passato. in questo breve editoriale non intendiamo affatto risolvere le questioni aperte, ma almeno cominciare a fare qualche riflessione per riuscire ad afferrare i termini del problema. in successivi interventi cercheremo di fissare l’attenzione su aspetti più specifici. per un primo accostamento ai problemi etici posti dall’organizzazione sanitaria, può essere utile ricordare un passo scritto nella prima metà degli anni ‘60 del secolo scorso da un grande teologo protestante tedesco, che era giunto alla maturità ed aveva vissuto il processo di transizione avvenuto in europa nel corso del xx secolo. in un capito intitolato: la tecnica è qualcosa di diabolico? cominciava con la seguente considerazione: “la tecnica non può in nessun caso essere considerata come qualcosa che continui il processo evolutivo del lavoro artigiano personale. se osserviamo un moderno nastro trasportatore per la lavorazione a catena o un sistema di fabbricazione completamente automatico, ci troviamo di fronte ad un mondo del tutto diverso [da quello tradizionale] e soprattutto ‘alienato’, ‘spersonalizzato’. lo strumento del lavoro artigiano è a disposizione della mano dell’uomo e con un oggetto siffatto ci troviamo in un rapporto immediato. con la tecnica invece, entrando in funzione le forze della natura, come il vapore, l’elettricità, la forza atomica, si è sviluppato un mondo della produzione qualitativamente nuovo, che non si trova più in mano all’uomo, ma all’interno del quale l’uomo opera sempre più in qualità di funzionario. quello che io chiamavo la messa in marcia reciproca delle forze della natura ha come conseguenza di rendere mediato il rapporto dell’uomo con ciò che si produce mediante l’aiuto di quelle forze. ed è appunto questa zona intermedia che comincia ora a dar luogo a processi propri. comincia per così dire a fare storia e a sorpassare le persone di fare la storia in campo tecnico. … non solo ‘usiamo’, per fare un esempio, il telefono, ma ne abbiamo anche l’angoscia, perché ci sfrutta, perché scompiglia il corso organico del nostro lavoro e del nostro riposo, e in momenti di collera ci sentiamo portati a catalogarlo, insieme alla lista delle scadenze e all’ufficio delle imposte, nel triunvirato di una moderna tirannide. ivo casagranda, maurizio mori* dipartimento di emergenza e accettazione, aso santi antonio e biagio e c. arrigo, alessandria *presidente della consulta di bioetica onlus; professore di bioetica, università di torino etica e organizzazione sanitaria osservazioni preliminari per cominciare ad accostare il problema materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 5 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it editoriale la tecnica diventa l’irruzione di un elemento estraneo nella nostra vita, davanti al quale noi restiamo ammaliati e che, come apparizione di una nuova onnipotenza, può assumere per noi qualcosa di simile a un valore religioso. è strano, ma proprio a imitazione di ciò che avviene a livello religioso, sembrano sprigionarsi da questo fenomeno venerazione, malia e terrore. nella storia del pensiero il carattere di estraneità della tecnica trova la sua spiegazione migliore nella teoria hegeliano-marxistica della conversione della quantità in qualità: la tecnica non è soltanto la somma quantitativa di conoscenze scientifiche sulla natura e di stadi di possibilità nella produzione, ma in quanto assommarsi si verifica, nasce qualcosa di essenzialmente nuovo, appunto il ‘completamente diverso’ della tecnica. su questo fatto assai strano e forse il meno notato dai tecnici stessi, e cioè che la tecnica ci è piombata addosso come l’irruzione di qualcosa di estraneo, hanno rivolto invece la loro attenzione proprio i biologi. konrad lorenz mostra ad esempio nei suoi acuti studi sugli animali che le grandi mutazioni d’ambiente condizionate dal clima e dalla geologia, nei primi periodi della storia dell’umanità, si compirono molto a rilento e perciò l’uomo ebbe lunghi periodi di tempo a disposizione per adattarvisi. anche la tecnica ci porta ora a una violenta mutazione della nostra situazione ambientale. lo si tocca con mano. ma questa mutazione determinata dalla tecnica, si differenzia da quei processi derivanti dai fattori climatici e biologici, per il fatto che essa ci è piombata addosso all’improvviso. si è compiuta in pochi decenni. basta immaginarsi che i nostri nonni possano a un tratto uscire dalla tomba e attraversare una grande strada, per avere un’idea chiara della radenza di questo sviluppo. innumerevoli difficoltà del mondo tecnicizzato di oggi, dai trasporti e comunicazioni alla politica, devono essere ascritti essenzialmente al fatto che noi, in questo nostro mondo così radicalmente mutato, non ci siano ancora acclimatati, e ci muoviamo ancora nel mondo atomico come degli stranieri”1. abbiamo riportato ampiamente le parole di thielicke perché illustrano con efficacia il senso di consapevolezza della profondità del mutamento comportato dall’avanzamento tecnico. nella citazione ritroviamo alcuni temi che hanno riscosso grande successo nella seconda metà degli anni ‘60 grazie alla scuola di francoforte (adorno, horkeimer, marcuse, ecc.), come ad esempio l’oppressione provocata dalla tecnica che ridurrebbe l’uomo ‘a una dimensione’, con un ineliminabile estraniamento da sé. ma essa è interessante perché sottolinea con straordinario vigore almeno i seguenti punti: 1. l’avvento della tecnica segna un cambiamento radicale nella storia umana; 2. l’industria ha caratteristiche strutturalmente diverse dall’artigianato, perché il rapporto tra individuo e oggetto non è più diretto ma mediato; 3. la tecnica dà origine a effetti propri, che sono qualitativamente diversi dalla somma degli elementi individuali di soggetti specifici; 4. la tecnica irrompe nella nostra vita come elemento estraneo; 5. la tecnica ci è piombata addosso all’improvviso per cui non ci siamo ancora assuefatti e siamo come degli stranieri in casa nostra. se consideriamo che l’organizzazione è una tecnica, diventa chiaro perché il discorso di thielicke assume qualche rilievo anche per il discorso su cui intendiamo cominciare la riflessione. sino a pochi decenni fa, la pratica della medicina era quella di artigiani che, in quanto singoli, si rapportavano con singoli pazienti cui cercavano di offrire le (poche) terapie disponibili. oggi tutto è cambiato, perché l’assistenza sanitaria da una parte si avvale sia della industria farmaceutica che appresta nuovi farmaci sia dell’industria di nuovi strumenti tecnici, e dall’altra si avvale della cooperazione di molti soggetti. qui sta la novità che cambia il quadro della situazione. grazie all’organizzazione, l’assistenza sanitaria è riuscita a raggiungere obiettivi e successo un tempo inimmaginabili. ma questo crea anche nuovi problemi e nuove difficoltà. infatti, come osservava sempre thielicke, nella tecnica “compaiono con gigantesca evidenza, come ingrandite da un pantografo, le caratteristiche di colui che l’ha creata”. questo ci deve fare riflettere. l’organizzazione in sanità è estremamente positiva, e ci consente di conseguire risultati davvero stupefacenti a favore dei pazienti. essa ha quindi una positiva valenza etica. tuttavia, per un verso gli operatori sanitari sembra siano ancora fermi all’idea di essere dei singoli che hanno a che fare con altri singoli, e per un altro si fa fatica a controllare l’organizzazione stessa, creando nuovi tipi di difficoltà. di seguito cerchiamo di individuarne qualcuna. infatti, se l’organizzazione in sanità ha permesso di raggiungere obiettivi importanti, vi sono indubbiamente alcuni elementi nei suoi ultimi sviluppi che hanno introdotto delle difficoltà, dei problemi che fanno riflettere sull’eticità di questa. in questi anni si è portata avanti negli ospedali la logica aziendalistica per cui gli ospedali hanno anche cambiato denominazione assumendo quello di azienda ospedaliera. se questo cambio di paradigma organizzativo sembra da una parte aver migliorato l’efficienza del sistema, dall’altra ha indubbiamente creato dei vincoli alle cure. ad esempio, l’introduzione dei drg (diagnosis related group) ha avuto il merito di razionalizzare il sistema facendo capire cosa viene fatto a livello di ciascun ospedale e come vengono utilizzate le risorse. se questo è un dato positivo, in molti casi si è tuttavia passati alla logica “for profit” che considera il malato interessante se legato ad un drg “pesante” dal punto di vista remunerativo. ciò ha portato, ad esempio, a rendere difficoltoso il ricovero di pazienti con drg a rischio di inappropriatezza. quale comportamento deve, allora, tenere il medico di fronte ad una persona anziana, sola, senza possibilità di essere assistita a domicilio, che necessita di ricovero ma che ha un drg poco remunerativo? è più importante il drg o la persona? sempre nella logica di cui sopra vi è stata e vi è tuttora una riduzione dei posti letto ospedalieri nella ricerca della massima efficienza organizzativa. ma dove sta l’eticità del provvedimento se per raggiungere questo obiettivo devo costringere il paziente, spesso anziano e sofferente, a rimanere molte ore (anche 24-48 ore) su di un letto mobile (barella) di pronto soccorso, in attesa che si liberi un posto letto? ancora: perché meravigliarsi di quanto è successo alla clinica santa rita di milano, avendo stabilito per legge che i drg chirurgici valgono, in termini di rimborso, più di quelli medici? in questo modo non si fa altro che creare le premesse per la messain secondo piano dei bisogni di salute delle persone, rispetto al profitto. probabilmente potrebbe essere più etico e più utile per il paziente passare, almeno in parte, dalla logica aziendalistica ad una che valuti il paziente in base ai bisogni che esprime e alla necessità che ha di risolverli. ciò porterebbe ad un altro cambio di paradigma e ad una nuova dimensione etica dell’organizzazione. questo, probabilmente, si potrà ottenereseguendo i principi della clinical governance, che mette al cento il paziente e i suoi bisogni e orienta l’organizzazione sanitaria all’efficacia dagli interventi, nella dimensione dell’evidence based medicine (ebm), alla verifica dei processi tramite l’audit, alla prevenzione del rischio clinico, alla trasparenza e responsabilizzazione(accountability), pur non rinnegando gli elementi propri dell’efficienza. bibliografia thielicke, helmut, la libertà dell’uomo nell’età della tecnica, paideia editrice, brescia, 1970, pp. 81-84. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 6 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it editoriale 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. introduction in emergency department (ed) the continuous flow of patients requires a considerable commitment of both medical and nursing staff. patients referring to ed are first seen during the triage process by a nurse for a brief clinical assessment, vital signs measurement and the assignment of a priority code for care1. in this setting vital signs measurement is essential to detect any deterioration in patient’s condition, to assess illness severity and the urgency of medical treatment2. body temperature, heart rate, respiratory rate, blood pressure and oxthe use of a new automatic device for patients' assessment at triage in emergency department chiara serena gori, benedetta de berardinis, daniele salvatori, daniele de nuzzo, caterina tranne, enrico ferri, salvatore di somma emergency department, second medical school, sapienza university of rome, sant’andrea hospital, rome, italy. obiettivo: valutare in pronto soccorso il risparmio di tempo ottenuto grazie all’impiego di un dispositivo automatico (carescape™ v100) per misurare i parametri vitali rispetto agli attuali dispositivi manuali. metodi: abbiamo condotto uno studio prospettico osservazionale su pazienti eleggibili afferenti al pronto soccorso dell’ospedale sant’andrea durante tutto il mese di ottobre 2009, suddivisi in modo casuale in due gruppi. nel primo gruppo, di 476 pazienti, la rilevazione dei parametri vitali è stata effettuata con dispositivi manuali, mentre nel secondo gruppo, di 477 pazienti, con dispositivo automatico carescape™ v100. risultati: i dati hanno evidenziato che la differenza dei tempi totali tra i due gruppi è risultata statisticamente significativa (1993 vs 1518 min, p < 0,001). i due gruppi di studio erano omogenei per età, sesso e numerosità del campione nell’ambito dello stesso codice-colore. differenze significative sono state invece riscontrate confrontando i tempi nei sottogruppi divisi per codice di priorità: codici bianchi 4,33 vs 2,27 (min), p < 0,05; codici verdi 4,28 vs 3,37 (min), p < 0,001; codici gialli 3,92 vs 2,72 (min), p < 0,001. conclusioni: i risultati di questo studio hanno dimostrato tra i due gruppi una differenza statisticamente significativa di 475 minuti totali impiegati nelle procedure di triage, compresa la misurazione dei parametri vitali. in conclusione, il tempo risparmiato nella rilevazione di tali parametri mediante un dispositivo automatico potrebbe consentire ai medici d’emergenza-urgenza di avere un approccio qualificato con una diagnosi precoce e una terapia più rapida ed efficace, migliorando possibilmente l’outcome dei pazienti. sintesi ygen saturation are the five vital signs which can be measured through manual and electronic devices. among these the only parameter which can not be measured using an electronic device at triage is the respiratory rate. currently there are no agreed published protocols to measure vital signs at triage. this study was performed at sant’andrea hospital emergency department in the northern urban area of rome. the affluence of arriving patients to ed during 2009 was 54,101 divided in four triage categories according to the manchester triage system: 2.13% red codes, 17.11% yellow codes, 76.53% green codes and 4.23% white codes3. emergency care journal organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 36 the aim of this study was to assess the benefits in terms of time arising out of the introduction of automatic devices to measure vital signs (blood pressure, heart rate, body temperature and oxygen saturation) in an emergency department compared to the manual devices. methods we performed in sant’andrea hospital a prospective, observational study of patients referring to ed during the entire month of october 2009. before starting patients enrollment medical doctors, residents and triage nurses filled a questionnaire indicating own age, sex, work experiences and the personal opinion about the importance of a safe, accurate and prompt record of vital signs in ed. in sant’andrea emergency department triage area consists of two rooms. in this study one of these was equipped with manual devices and the other one with an electronic device (carescape™ v100, dinamap technology). during the study time a total of 4798 patients referred to ed; among these we enrolled about 30 eligible patients a day for a total of 953, randomly assigned into two groups with a ratio1:1. the exclusion criteria were red triage acuity patients with cardiac or respiratory arrest, near fatal dyspnoea or coma who bypassed triage area because of the need for immediate care; people under 18 years old and those with incomplete vital signs records. all eligible patients were asked for a verbal consent to participate the study, so each patient was randomly assigned in one of the triage rooms and assessed by triage nurse. in the first group of 476 patients vital signs measurements were detected with manual devices such as tympanic thermometer, manual sphygmomanometer and portable pulse oximeter for oxygen saturation and heart rate. among these the only parameter which can not be measured using an electronic device at triage is the respiratory rate. inaccuracies in respiratory measurement have been reported in literature. one study compared respiratory rate counted using a 15 seconds count period, to a full minute and found significant differences in the rates. it has also been reported that factors such as crying, sleeping and anxiety may affect respiratory rate measurement as an indicator of serious conditions4. in the second group of 477 patients vital signs measurements were detected with automatic device carescape™ v100 enabling triage nurse to capture vital signs using a single, mobile vital signs monitor excluding respiratory rate. in the two triage rooms nurses filled out a list of enrolled patients for each group, which allowed us to extrapolate data concerning not only vital signs but also demographic, anamnestic data and any other nursing procedures such as wound dressing, clinical scores evaluation, pupil diameter and the triage priority codes according to the manchester triage system3. time needed to vital signs measurement was derived from each patient’s triage card using its opening and closing time recorded in minutes. in lazio region gipse is the informatic software used to support all ed medical and nursing activities. it is a patient-centered tool which provides reception management, selection and prioritization of access (triage), medical and surgical treatment and patient’s outcome. data analysis data were analysed using the software statistical package for social sciences (spss inc, chicago, illinois usa). data were expressed in terms of means ± standard deviation. the differences between two independent groups of continuous variables have been compared using the t-test and the mann–whitney u test. statistical significance was expressed as p < 0.05. results the study was performed on 953 eligible patients referring to ed and assessed at triage. of these 476 were assigned to manual vital signs measurement group, mean age 55.65 ± 20.61 years, m:f = 234:242. mean time of triage assessment, recorded in minutes (min), was 4.19 ± 2.28 (table 1). patients belonging to this group were further divided into their respective acuity categories: 6 white codes (1.3%), mean time 4.33 ± 1.97 (min); 348 green codes (73.1%) mean time 4.28 ± 2.29 (min); 122 yellow codes (25.6%) mean time 3.92 ± 2.27 (min). total time spent for triage evaluation of 476 patients in this first group was equal to 1993 minutes. the second group, assigned to carescape™ v100 vital signs measurement, consisted of 477 patients, mean age 54.21 ± 20.20 years, m:f = 238:239. mean time of triage assessment, recorded in minutes, was 3.18 ± 1.92. also these patients were divided into their respective acuity categories: 11 white codes (2.3%), mean time 2.27 ± 1.01 (min); 349 green codes (73.2%) mean time 3.37 ± 2.00 organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 37 (min); 117 yellow codes (24.5%) mean time 2.72 ± 1.63 (min). total time spent for triage evaluation of 477 patients in this second group was equal to 1518 minutes. the comparison of the total time between the two groups gave a significant difference (1993 vs 1518 min, p < 0.001, figura 1). no differences were found with respect to age, sex and total amount of patients in the two groups. significant differences were also found when comparing the subgroups of the same acuity categories: white codes 4.33 vs 2.27 (min), p < 0.05; green codes 4.28 vs 3.37 (min), p < 0.001, yellow codes 3.92 vs 2.72 (min), p < 0.001 (figura 2). discussion emergency department provides initial treatment to patients with a broad spectrum of illnesses and injuries, some of which may be life-threatening and requiring immediate attention. early detection of vital signs deterioration is of tremendous impact especially for those who might be at risk of cardiorespiratory arrest and organ failure. delays may also occur in the diagnosis and treatment of serious medical conditions. one of the most important and recurrent problem in ed is overcrowding which is often due to complex and multifactorial causes such as shortage of inpatients hospital beds, inappropriate visits for minor medical reasons, nurses shortage, increasing numbers of non eu citizens, translation language problems, delays in diagnostic studies and consultations. long waiting times cause frustration and may prolong pain and suffering5,6,7. the affluence of arriving patients to sant’andrea hospital ed during 2009 was 54,101 divided in four triage categories according to the manchester triage system: 2.13% red codes, 17.11% yellow codes, 76.53% green codes and 4.23% white codes3. tab. 1 comparison of demographic variables and total time/group (minutes) spent for triage evaluation of the 2 groups. carescape v100 (n = 477) manual devices (n = 476) m/f 238/239 234/242 age (years) 54.21 ± 20.20 55.65 ± 20.61 total time/group (minutes) 1518 1993 mean time/patient (minutes) ± sd 3.18 ± 1.92 4.19 ± 2.28 fig. 1 mean of total time/group (minutes) spent for triage evaluation in the 2 groups. fig. 2 mean time/patient (minutes) spent for the evaluation of each triage priority code. p < 0.001 p < 0.05 p < 0.001 p < 0.001 organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 38 in this study we prospectively assessed time saving arising out of the introduction of automatic devices (carescape™ v100) to measure vital signs in an emergency department compared to the manual devices. our data demonstrated a statistical significance between the two groups with a total difference of 475 minutes spent in one month in triage procedures including vital signs measurements. statistical significances obtained in all acuity categories subgroups could be very important not only to reduce waiting times at triage especially in most critical patients, but also to recognize any clinical deterioration in those waiting to be visited by a prompt and immediate vital signs measurement. our results demonstrated the possibility to reduce time needed for vital signs measurement allowing nurses to assess more patients in the same triage room in a single day with a favourable impact on waiting time especially for those with more severe diseases and patients’ satisfaction. moreover the use of an automatic device can have a positive impact on nurses’ workload thus using a single instrument to assess at the same time blood pressure, heart rate, body temperature and oxygen saturation instead of three different devices with a possible reduction of mistakes due to manual measurements. the limit of our study is the lack objectives: to assess time saving in an emergency department arising out of the introduction of automatic devices (carescape™ v100) to measure vital signs compared to the manual devices. methods: we performed a prospective, observational study of eligible patients referring to sant’andrea hospital emergency department during the entire month of october 2009, randomly assigned into two groups. in the first group of 476 patients vital signs measurements were detected with manual devices, while in the second group of 477 patients with automatic device carescape™ v100. results: data indicated that the comparison of the total time between the two groups gave a significant difference (1993 vs 1518 min, p < 0.001). no differences were found with respect to age, sex and priority codes. significant differences were also found when comparing the subgroups of the same acuity categories: white codes 4.33 vs 2.27 (min), p < 0.05; green codes 4.28 vs 3.37 (min), p < 0.001; yellow codes 3.92 vs 2.72 (min), p < 0.001. conclusions: our data demonstrated a statistical significance between the two groups with a difference of 475 minutes spent in triage procedures including vital signs measurements. in conclusion time saved by vital signs automatic device could allow ed physicians to make a qualified approach with an earlier diagnosis and a more rapid and effective therapy, possibly improving patients’ outcomes. abstract of data concerning vital signs quality assessment, because we did not compare the two methods in the same patient and we did not correlate triage priority evaluation with patients’ outcomes. in the future further studies should be specifically aimed to address this issue. in conclusion time saved by vital signs automatic device could allow ed physicians to make a qualified approach to patient with an earlier diagnosis and a more rapid and effective therapy, possibly improving patients’ outcomes. references 1. worster a, elliot l, bose tj, chemeris e. reliability of vital signs measured at triage. eur j emerg med 2003; 10: 108-110. 2. armostrong b, walthall h, clancy m et al. recording of vital signs in a district general hospital emergency department. emerg med j 2008; 24: 799-802. 3. mackway-jones k. manchester triage group: emergency triage, 2nd ed. bma publishing group, london, 1996. 4. berry j, silverston h, le gallou p et al. vital signs. best practice. evidence based practice information sheets for health professionals 1999; 3(3): 1-6. 5. ferri e, magrini l, alfano m et al. how public ambulance arrivals impact on emergency department workload and resource use. emerg care j 2010; 1: 11-19. 6. derlet rw, richards jr. emergency department overcrowding in florida, new york, and texas. south med j 2002; 95(8): 846849. 7. cocker t, mason s, wardrope j, walters s. targets and moving goal posts: changes in waiting times in a uk emergency department. emerg med j 2005; 22(10): 710-714. organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 39 untitled intossicazioni da asfissianti sistemici: anilina tossicologia e nbcr marta m. cravino, davide lonati, paola peretti, pier giorgio raimondo, carlo locatelli, mauro f. frascisco 36 ruolo del pronto soccorso nell’individuare gli esordi psicotici e gli stati mentali a rischio editoriale daniele ebbli, panfilo ciancaglini 6 numero 6 dicembre 2007 la sindrome di wellens clinica e terapia franco lai, alessio baldini, gloria trombaccia, marco becheri 14 valutazione clinica focalizzata del paziente con alterazioni del comportamento in pronto soccorso 9 daniele coen bi m es tra le . a nn o iii • p re zz o di c op er tin a d 10 ,3 3 • po ste it al ia ne . s pe di zi on e in a .p. d .l. 3 53 /2 00 3 (c on v. in l. 2 7/ 02 /2 00 4 n° 4 6) a rt. 1 , c om m a 1, d c b to rin o n. 6 /0 7. in c as o di m an ca to re ca pi to re sti tu ire a : c .m .p. to rin o n or d, p re vio p ag am en ti re si is sn 1 82 698 26 a 18 la trombolisi nello stroke ischemico acuto: dove e quando? giuseppe micieli, simona marcheselli, stefano ottolini e salvatore badalamenti l’etica protestante nella formazione del medico e dell’infermiere di pronto soccorso. alcuni apprendimenti e considerazioni prima e dopo un corso di formazione organizzazione e formazione massimo pesenti campagnoni, eusebio balocco 24 ecografia infermieristica nel cateterismo vescicale assistenza infermieristica luca romei, antonietta sabatini, catia biagioni 30 dalla letteratura e dal web revisioni dalla letteratura e dal web christian bracco, remo melchio 42 ruolo del pronto soccorso nell’individuare gli esordi psicotici e gli stati mentali a rischio ........6 valutazione clinica focalizzata del paziente con alterazioni del comportamento in pronto soccorso..................................................9 la sindrome di wellens ........................................14 la trombolisi nello stroke ischemico acuto: dove e quando? ....................................................18 l’etica protestante nella formazione del medico e dell’infermiere di pronto soccorso. alcuni apprendimenti e considerazioni prima e dopo un corso di formazione ..................24 ecografia infermieristica nel cateterismo vescicale 30 intossicazione da asfissianti sistemici: anilina ......36 dalla letteratura e dal web ....................................42 indice annata 2007 ..............................................44 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. sommario 3 sommario emergency care journal direttore responsabile: i. casagranda co-direttori: c. locatelli, b. tartaglino editore c.g. edizioni medico scientifiche s.r.l. via candido viberti, 7 10141 torino, italia tel. 011.33.85.07 r.a. fax 011.385.27.50 e-mail: cgems.redazione1@cgems.it www.cgemsformazione.it sito web: www.cgems.it stampa: ages arti grafiche s.r.l. torino finito di stampare il 15 gennaio 2008 vendita esclusiva in abbonamento. prezzo abbonamento e rinnovo per l’anno 2008 cartaceo + online: € 65,00 online: € 60,00 versamento sul c/c postale n. 339101 oppure tramite assegno bancario non trasferibile intestato a c.g. edizioni medico scientifiche s.r.l. registrazione al tribunale di torino per emergency care journal n. 5935 del 17/01/2006. poste italiane. spedizione in a.p. dl 353/2003 (conv. in l. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, dcb torino. avvertenze: si fa presente che l’iva è assolta all’origine dall’editore a norma dell’art. 74 comma 1/c dpr 633/1972. inoltre gli articoli 1 e 5 del dm 29 dicembre 1989 esonerano gli editori dall’emissione di fatture per la cessione di pubblicazioni per le quali è stato scelto il regime forfettario. © copyright by c.g. edizioni medico scientifiche s.r.l. torino. tutti i diritti di proprietà letteraria e artistica sono riservati, compreso quello di traduzione. nessuna parte della rivista può essere riprodotta, contenuta in un sistema di recupero o trasmessa in ogni forma e con ogni mezzo elettronico, meccanico, di fotocopia, incisione o altrimenti, senza permesso scritto dell’editore. emergency care journal non è affiliata con nessuna industria farmaceutica o con produttori di strumenti medicali fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun fascicolo di periodico dietro pagamento alla siae del compenso previsto dall’art. 68, comma 4, della legge 22 aprile 1941 n. 633 ovvero dall’accordo stipulato tra siae, aie, sns, e cna, confartigianato, casa, claai, confcommercio, confesercenti il 18 dicembre 2000. le riproduzioni per uso differente da quello personale potranno avvenire solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata dall’editore. per ricevere senza alcun impegno maggiori chiarimenti, è a disposizione il servizio assistenza clienti attivo dal lunedì al venerdì dalle 9,00 alle 12,30 e dalle 13,30 alle 17,30 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 4 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it clinica e terapia bruno tartaglino • dipartimento di emergenza e accettazione, azienda ospedaliera s. croce e carle, cuneo tiziano lenzi • dipartimento di emergenza e accettazione ospedale nuovo, imola (bo) giuseppe re • soc di medicina interna, presidio ospedaliero di lugo (ra) rodolfo sbrojavacca • soc di pronto soccorso e medicina d’urgenza, ao santa maria della misericordia, udine nicolò gentiloni silveri • uoc di medicina d’urgenza e pronto soccorso, ordinario di medicina interna, università cattolica del sacro cuore policlinico a. gemelli, roma organizzazione e formazione massimo pesenti campagnoni • dipartimento di emergenza e accettazione, azienda usl valle d’aosta, aosta franco tosato • dipartimento interaziendale di pronto soccorso, azienda ospedaliera di padova tossicologia e nbcr carlo locatelli • centro nazionale di informazione tossicologica e centro antiveleni di pavia irccs, fondazione salvatore maugeri, clinica del lavoro e della riabilitazione, pavia raffaele d’amelio • ospedale sant’andrea, unità operativa di allergologia ed immunologia clinica, roma giorgio trenta • docente di radioprotezione, università la sapienza di roma giuseppe ippolito • istituto nazionale per le malattie infettive irccs l. spallanzani, roma architettura, tecnologia impiantistica e progettazione gabriele zingaretti • giunta esecutiva del cneto ricerca ferdinando schiraldi • dipartimento di medicina d’urgenza, ospedale san paolo, napoli achille guariglia • dipartimento eas, ospedale maggiore policlinico mangiagalli e regina elena, milano francesco della corte • scdu anestesia e rianimazione 1, ospedale maggiore della carità, università del piemonte orientale, novara emergenza territoriale e medicina delle grandi emergenze adelina ricciardelli • fimmg-emergenza sanitaria antonio morra • dipartimento di anestesiologia e rianimazione, ospedale martini, torino adriana volpini • servizio rischio sanitario, dipartimento della protezione civile, presidenza del consiglio, roma emergency care journal responsabili rubriche materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 5 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it assistenza infermieristica paola di giulio • scuola di scienze infermieristiche, università degli studi di torino diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare libero barozzi • soc di radiologia d’urgenza, ao sant’orsola-malpighi, università degli studi, bologna gian alfonso cibinel • soc di medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza, ospedale edoardo agnelli, asl 10, pinerolo (to) medicina di laboratorio e trasfusionale mario plebani • servizio medicina di laboratorio, azienda ospedaliera, università degli studi, padova giorgio bellomo • laboratorio di ricerche chimico-cliniche, ospedale maggiore della carità, università del piemonte orientale, novara medicina legale sergio fucci • consigliere corte di appello di milano paolo danesino • dipartimento di medicina legale e sanità pubblica antonio fornari, università di pavia vittorio fineschi • medicina legale e bioetica, università degli studi di foggia etica e bioetica maurizio mori • dipartimento di filosofia, università degli studi di torino clinical governance franco perraro • società italiana per la qualità dell’assistenza sanitaria (siquas/vqr) carolina prevaldi • uo pronto soccorso-accettazione, presidio ospedaliero di san donà di piave/jesolo (ve) informatizzazione, telemedicina e nuove tecnologie di comunicazione cristina mazzoleni • istituto scientifico di pavia, fondazione s. maugeri, clinica del lavoro e della riabilitazione, irccs revisioni dalla letteratura e dal web remo melchio • dipartimento di emergenza e accettazione, azienda ospedaliera santa croce e carle, cuneo ugo sturlese • dipartimento di emergenza e accettazione, azienda ospedaliera santa croce e carle, cuneo incontro con i lettori ivo casagranda • dipartimento di emergenza e accettazione, aso santi antonio e biagio e c. arrigo, alessandria materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 6 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it da più di 25 anni la psichiatria è entrata nell’ospedale generale diventando parte dell’attività dei servizi di emergenza e portando con sé una storia secolare di segregazione e di istituzionalizzazione. la fiducia nella “terapia” in campo psichiatrico è relativamente recente, rispetto alla lunga tradizione di custodia (buona o cattiva che fosse). l’importante scoperta degli psicofarmaci, a cavallo degli anni ’50-’60, non modificò nei fatti, almeno nell’ambito delle psicosi, un approccio sostanzialmente custodialistico-riabilitativo rivolto sempre alla cronicità. d’altra parte costituiva fattore di sfiducia terapeutica l’ennesima constatazione, a cavallo degli anni ’60-’70, della grossolanità dei processi diagnostici, della bassa attendibilità e validità delle diagnosi, ben evidenziata dai risultati di uno studio internazionale sulle divergenze diagnostiche nel mondo anglosassone (progetto diagnostico anglo-americano 1971) che ebbe il merito di promuovere i primi sistemi di classificazione “internazionali” (in particolare icd 10 e dsm iii e iv), rivolti alla creazione di un linguaggio comune, attraverso il “consenso degli esperti” e non più basati sulle teorie di singoli capiscuola. l’entusiasmo che ha accompagnato il rinnovamento psichiatrico degli anni ’70-’80 in italia, rivolto a obiettivi di “liberazione” e “terapia”, è stato caratterizzato anche da eccessive semplificazioni rispetto alla complessità dell’oggetto di cura. così l’enfasi sull’importanza del cambiamento istituzionale ha portato non poche delusioni nel verificare che esso non era “di per sé” sufficiente per “curare”. si evidenziava, infatti, la formazione di una nuova cronicità nell’ambito delle psicosi che non si poteva più attribuire ai meccanismi delle vecchie istituzioni, quanto piuttosto agli standard di cura dei nuovi servizi. su questo tema la nostra riflessione era iniziata nei primi anni ’80 con una monografia che commentava i dati del registro dei casi del servizio psichiatrico di albenga (savona)1. nell’introduzione a quel testo eugenio torre e alessandra marinoni scrivevano sulla necessità di superare la «messianica aspettativa che il solo incremento delle risorse del servizio serva a risolvere eventuali carenze e contraddizioni dell’attuale sistema di assistenza psichiatrica», e noi stessi annotavamo che nelle innovazioni organizzative «sono particolarmente carenti le iniziative a carattere preventivo» e che «la valutazione dei servizi rivolta a una pianificazione delle attività sembra esruolo del pronto soccorso nell’individuare gli esordi psicotici daniele ebbli*, panfilo ciancaglini** * medico psichiatra, già primario ospedaliero di psichiatria albenga e tortona. ** medico psichiatra, dipartimento di salute mentale asl 3, genova. sintesi i cambiamenti verificatisi in campo psichiatrico a partire dagli anni ’50 non hanno prodotto consistenti miglioramenti dell’efficacia della terapia delle psicosi. in tale ambito, viene proposto da più parti l’invito a sviluppare un atteggiamento terapeutico più attivo e attento agli aspetti preventivi. si sottolinea che un quadro di psicosi conclamata giunge al ricovero ospedaliero mediamente con ritardo di 2 mesi , dopo più di un anno di fase pre-psicotica e 3-5 anni di sintomatologia aspecifica. il pronto soccorso può essere una struttura valida per intercettare precocemente situazioni patologiche e/o situazioni a rischio e indirizzarle verso una adeguata terapia specialistica. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 7 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it sere un momento indispensabile senza il quale è facile incorrere in una cattiva utilizzazione delle risorse»nota 1. insieme ad altri2 guardavamo paesi meno inclini a facili entusiasmi (paesi anglosassoni, olanda, norvegia, germania…), con una più solida impostazione metodologica, in particolare più attenti agli aspetti valutativi dell’attività dei servizi, paesi nei quali, in effetti, dagli anni ’90 si sono sviluppati nuovi indirizzi che meritano di essere presi in considerazione e che già sono entrati nella pratica di alcuni servizi psichiatrici italiani, sia pure in numero molto limitato. al centro di queste nuove prospettive sta proprio l’osservazione che di fronte alla sostanziale cronicizzazione del disturbo psicotico è opportuno spostare l’attenzione verso un approccio preventivo (come in altri campi della medicina, ad esempio in campo oncologico). studi epidemiologici hanno evidenziato che, pur di fronte al minore stigma che comporta il ricovero psichiatrico in ospedale generale, i pazienti con psicosi conclamata giungono ai luoghi di cura mediamente con un ritardo di 2 mesi e rispetto all’evidenza dei sintomi che un ridotto numero di essi resta in contatto con le strutture specialistiche a un anno di distanza. si è anche evidenziato che nell’anno precedente alla comparsa della patologia conclamata sono già presenti alcuni dei sintomi patognomici della patologia e che nei 3-5 anni precedenti sono presenti sintomi aspecifici, che configurano un malessere, non ancora inquadrabile in una patologia definita, quanto invece definibile come stato mentale a rischio (figura 1)4. poiché le psicosi hanno normalmente esordio fra i 15 e i 30 anni, si comprende facilmente che l’attenzione alla salute mentale del giovane dai 14 anni fino ai 30 (dalla primissima adolescenza alla maturità) sia un fattore di grande rilevanza per tutte le strutture in contatto con tale fascia d’età (famiglia, scuola, mondo del lavoro, associazioni e club sportivi, servizi sociali, medici di medicina generale, ospedale). negli anni caratterizzati dalla presenza dei sintomi aspecifici (quelli che definiscono la dui duration of fase prodromica fase prepsicotica età 24.2 29.0 30.1 30.3 1.1 anni 2 mesi sintomi positivi sintomi negativi 5.0 annitempo primi sintomi (negativi o aspecifici) di disturbo mentale dui (duration of untreated illness) primi sintomi positivi sintomatologia conclamata ricovero ospedaliero dup (duration of untreated psychosis) fig. 1 – valutazione dei sintomi degli esordi psicotici e dei comportamenti a rischio (tratto e tradotto da klosterkötter j. predicting the onset of schizophrenia. in: risk and protective factors in schizophrenia. towards a conceptual model of the disease process, 2002). editoriale nota 1. gli ancor rari orientamenti a indirizzo epidemiologico presenti nella psichiatria italiana si coagularono nel 1989 nella costituzione della società italiana di epidemiologia psichiatrica (s.i.e.p.) con il prof. eugenio torre (ordinario di igiene mentale dell’università di pavia) fra i primi promotori e primo presidente. alla sua memoria, dopo la recente prematura scomparsa (giugno 2007), dedichiamo quest’articolo. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 8 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it untreated illness) è possibile che qualcuno si accorga che qualcosa non va per il verso giusto: «era diventato trasandato, parlava poco, non studiava più… si chiudeva a lungo nella sua stanza, non frequentava più gli amici, a scuola si era isolato… sembrava un po’ assente, a volte chiedeva cose poco chiare, faceva domande in modo ripetitivo», ma che si dia spiegazioni di questo genere: «credevamo avesse i soliti problemi degli adolescenti di oggi… pensavamo a difficoltà scolastiche con qualche insegnante, con il gruppo dei compagni… oppure a questioni sentimentali». sebbene riguardo questo periodo non vi siano ancora strategie d’intervento evidence based, pur essendo comunque utile intervenire sia pure con grande cautela, il ritardo dell’intervento nel primo episodio psicotico non ha alcuna giustificazione. una dup (duration of untreated psychosis) di 12-15 mesi non ha ragion d’essere di fronte a numerosi studi che evidenziano un rapporto tra la durata di questo periodo e la gravità prognostica e di fronte al fatto che essa prolunga inutilmente una grave condizione di malessere. infatti, esistono adeguate indicazioni sul “che fare” al primo impatto con l’esordio psicotico sia riguardo ai trattamenti farmacologici sia a quelli psicosociali come ben descritto nelle linee guida inglesi del nice (national institute for clinical excellence) del 20033, disponibili anche nella traduzione italiana. stiamo dunque mettendo in evidenza l’importanza degli interventi precoci nelle psicosi. questa impostazione presuppone due snodi fondamentali: l’identificazione dei casi e la strategia terapeutica da applicare. riguardo al primo punto si è sottolineata in vari paesi l’importanza della sensibilizzazione del medico di medicina generale. nella realtà sanitaria italiana occorre ricordare che spesso anche il pronto soccorso (ps) funziona come primo livello di accesso di fronte a un malessere, qualunque esso sia. il ps di piccole e medie città arriva a “filtrare” ogni anno quote elevate di popolazione residente ed è quindi probabile che arrivi per primo in contatto con un paziente con “psicosi non trattata” e a maggior ragione con “malattia non trattata”. la consapevolezza di svolgere anche funzioni di “primo livello” ha spinto la segreteria scientifica del iv congresso mediterraneo di medicina di emergenza (sorrento 15-19 settembre 2007) a dedicare un’intera sessione a temi di base della psichiatria in pronto soccorso e in particolare di approfondire un argomento “preventivo”. in quella sede abbiamo svolto una relazione che presentava gli aspetti salienti dell’inquadramento degli esordi psicotici e degli stati mentali a rischio e delle modalità d’intervento farmacologico e psicosociale. abbiamo registrato l’impressione che un ps organizzato sia in grado non solo di “rispondere” all’emergenza e alla cronicità psichiatriche, ma anche di “individuare” patologie meno evidenti e quindi “avviare” a percorsi terapeutici appropriati. perché ciò si realizzi, occorre che si verifichi un cambiamento di rotta nell’approccio ai disturbi psicotici rispetto alla prassi psichiatrica oggi prevalente. si tratta cioè di uscire dalla gestione ordinaria della cronicità, da un atteggiamento di attesa, non assertivo e ancorato al pessimismo, andando verso interventi più attivi e più attenti alle radici del disturbo. bibliografia 1. ebbli d, ciancaglini p. la valutazione dell’attività di un servizio psichiatrico. ed. la goliardica pavese, pavia, 1983. 2. tansella m. (a cura di) l’approccio epidemiologico in psichiatria.torino, ed. boringhieri 1985. 3. national institute for clinical excellence (nice): schizophrenia. full national clinical guideline on core interventions in primary and secondary care. 2003 (ed. italiana a cura di carrà g, barale f, marinoni a. schizofrenia. il pensiero scientifico editore, roma, 2004). 4. klosterkötter j. predicting the onset of schizophrenia. in: risk and protective factors in schizophrenia. towards a conceptual model of the disease process (ed. hafner h), steinkopff verlag, darmstadt, 2002. letture di approfondimento asioli f, berardi d (a cura di). disturbi psichiatrici e cure primarie. il pensiero scientifico editore, roma, 2007 (per un approfondimento teorico e pratico sui disturbi psichiatrici in generale, a un primo livello d’intervento). cocchi a, meneghelli a. l’intervento precoce tra pratica e ricerca. manuale per il trattamento delle psicosi all’esordio. centro scientifico editore, torino, 2004 (per un approfondimento teorico e pratico sugli “interventi precoci”). abstract the change happened in psychiatric field from the 50s did not produce a considerable improvement in the effectiveness of psychosis therapy. in this realm, many authors are suggesting to develop a more active and careful therapeutic attitude to prevention aspects. they underline that a clinical picture of maximum of positive symptoms arrives at the hospital admission with an average delay of two months, after a year of psychotic prephase and 3-5 years of negative or non specific signs of mental disorder. the emergency department could be a good structure for the early interception of pathological or risk conditions and to direct them towards a proper specialist therapy. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 9 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it il termine valutazione clinica focalizzata (focused medical assessment) viene sempre più spesso proposto dalla letteratura anglosassone in luogo del più classico termine medical clearance, che definisce in modo forse eccessivamente certificativo l’intervento del medico d’urgenza chiamato a definire l’assenza di problemi acuti di natura organica in un paziente con disturbi del comportamento. il richiamo alla focalizzazione della valutazione, in qualche modo in analogia con il termine utilizzato per le indagini ecografiche svolte per dare rapide risposte a precisi quesiti (fast), centra l’attenzione sul sintomo acuto, chiedendo appunto al medico di escludere una causa organica per l’alterazione del comportamento in atto, o nel caso in cui una causa o una concausa organica non possano essere esclusi, di impostarne la diagnostica e il trattamento prima di ricorrere, quando dovesse essere ancora necessario, alla consulenza dello specialista psichiatra. una più completa valutazione di tutte le condizioni cliniche eventualmente presenti, ma non responsabili della sintomatologia attuale, può ragionevolmente essere rinviata a un momento successivo o a un medico non impegnato nella gestione dell’urgenza1,2. epidemiologia è difficile dire quale percentuale dei pazienti che accedono al pronto soccorso presentino problemi di natura comportamentale. si va infatti da un’incidenza di circa il 5 % quando si considerino solo sintomi francamente “psichiatrici” quali ansia, agitazione, allucinazioni, delirio o franca sintomatologia depressiva, a valori nettamente più elevati, anche se difficilmente quantificabili, quando si allarghi in campo ai disturbi della coscienza (sopore, confusione, disorientamento) e ai disturbi del comportamento legati all’abuso di sostanze o a preesistenti disturbi cognitivi su base organica (deficit intellettivi, demenze, esiti di patologie del snc ecc.). in sintesi si può ritenere che il medico d’urgenza posvalutazione clinica focalizzata del paziente con alterazioni del comportamento in pronto soccorso daniele coen sc medicina d’urgenza e pronto soccorso, ao ospedale niguarda ca’ granda, milano sintesi la letteratura e l’esperienza clinica documentano come i pazienti con disturbi del comportamento – tanto nel senso di agitazione-aggressività quanto nel senso di passività-iporeattività – possano essere affetti da malattie primitivamente psichiatriche o da condizioni organiche di varia natura, tra le quali spiccano le malattie del snc, le malattie metaboliche, le infezioni, le intossicazioni e le reazioni avverse da farmaci. è dunque importante che l’organizzazione dei pronto soccorso e l’atteggiamento dei medici che vi operano consentano una valutazione globale di questi pazienti per identificare la presenza di quadri clinici d’urgenza e per indirizzare al percorso più appropriato i malati . alcune recenti puntualizzazioni sul tema, proposte da una commissione ad hoc dell’american college of emergency physicians (acep), forniscono l’occasione per questa breve revisione. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 10 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it sa trovarsi di volta in volta di fronte a una delle seguenti presentazioni cliniche: 1. disturbi del comportamento di nuova insorgenza in assenza di malattie organiche note; 2. disturbi del comportamento di nuova insorgenza in presenza di malattie organiche note; 3. recidiva di disturbi del comportamento in presenza di diagnosi psichiatrica o organica nota; 4. esordio o recidiva di disturbi comportamentali in associazione con abuso o con sospetto abuso di alcolici o di sostanze psicotrope. disturbi del comportamento di nuova insorgenza la probabilità di trovarsi di fronte a una manifestazione psichiatrica dovuta a una malattia organica o ad una intossicazione varia significativamente col variare della storia clinica e della presentazione del paziente. se la presenza di malattie organiche note aumenta la probabilità che ci si trovi di fronte a un problema di natura non psichiatrica, è in ogni caso obbligatorio considerare come di natura medica ogni alterazione del comportamento di nuova insorgenza fino a prova contraria. la tabella 1 riporta le condizioni che aumentano il rischio di una patologia organica come causa di sintomi psichiatrici. queste condizioni devono essere attentamente ricercate in tutti i casi attraverso l’ anamnesi, raccolta dal paziente o dai suoi accompagnatori, e uno scrupoloso esame obiettivo. in uno studio del 1997 olshaker et al. riferiscono che su 352 pazienti giunti in pronto soccorso per sintomatologia psichiatrica, 65 (19%) presentavano un problema acuto di interesse medico3. in modo analogo, puryear et al. documentano la rilevanza delle reazioni avverse da farmaci come causa dei sintomi nel 20% di 118 pazienti anziani in accesso a un pronto soccorso psichiatrico4. la tabella 2 riassume le più comuni cause organiche di alterazione acuta del comportamento, utilizzando l’acronimo find me proposto come ausilio mnemonico dagli autori americani. nell’ambito dei disturbi del comportamento correlati con condizioni organiche è di particolare rilievo il delirium, una sindrome caratterizzata dalla veloce insorgenza di alterazioni fluttuanti dello stato mentale, in concomitanza con una patologia organica e in assenza di un noto quadro di demenza5 . il delirium è una manifestazione comune nei pazienti ospedalizzati con età maggiore di 65 anni ed è stato riportato in percentuali variabili tra il 10% e il 30% degli anziani ricoverati nei reparti di medicina, chirurgia o terapia intensiva6. la presenza di un delirium è un segno prognosticamente negativo, in quanto correlato con una mortalità ospedaliera del 15-30%7. oltre agli interventi indirizzati al controllo della sintomatologia comportamentale acuta è dunque importante rivalutare in questi casi il quadro clinico sottostante con attenzione alla presenza di altri possibili segni di una evoluzione negativa della malattia di base. è infine utile domandarsi se la valutazione di un malato con sintomatologia comportamentale da parte del medico d’urgenza o dell’internista, debba necessariamente comprendere anche un accertamento di laboratorio. a questo proposito, pur non essendo disponibili in letteratura casistiche di pronto soccorso, è possibile trarre qualche indicazione da studi che hanno analizzato l’incidenza di esami di laboratorio utili ai fini diagnostici su coorti di pazienti ricoverati in reparto psichiatrico. ferguson et al, su 650 nuovi ricoveri in psichiatria hanno rilevato 2.753 esami di laboratorio, dei quali 463 positivi. solo 2 degli esami alterati non erano prevedibili sulla base della storia clinica8. dolan et al. hanno svolto una analoga ricerca su 250 pazienti ricoverati in psichiatria, documentando che meno di 1 test ogni 50 risultava utile dal punto di vista clinico9. sulla base di questi e di altri lavori, una commissione dell’ american college of emergency physicians (acep) ha ragionevolmente concluso che gli esami di laboratorio di routine sono di scarsa utilità nei pazienti con sintomatologia psichiatrica e che ogni esame deve essere guidato dall’anamnesi e dall’esame obiettivo2. recidiva di un disturbo del comportamento i pazienti che presentano episodi recidivanti di manifestazioni comportamentali o psichiatriche sono in genere di più facile inquadramento. se l’anamnesi viene raccolta correttamente e le manifestazioni cliniche riproducono con chiarezza un quadro già diagnosticato, non vi è in molti casi ragione di allargare la diagnosi differenziale. tab. 1 condizioni a rischio per una causa organica della sintomatologia comportamentale • insorgenza tardiva (oltre i 40 anni) • assenza di una storia psichiatrica • insorgenza improvvisa dei sintomi • presenza di malattie sistemiche note • recenti modificazioni della terapia • rapporto temporale con un quadro di convulsioni • alterazione dei parametri vitali • ottundimento del sensorio • disorientamento • allucinazioni visive materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 11 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it è però opportuno non ricondurre frettolosamente a quanto già noto ogni e qualsiasi sintomo comportamentale, in particolare se la distanza tra le recidive è lunga o se nel frattempo sono intercorsi altri problemi di salute o modificazioni della terapia. non vi è infatti alcuna documentazione che la malattia psichiatrica sia protettiva nei confronti della altre patologie (al contrario è noto che malattie psichiatriche come la depressione o le psicosi sono correlate a un incremento del rischio di malattia cardiovascolare e della mortalità) mentre, come già detto, anche nei pazienti psichiatrici noti le alterazioni del comportamento possono essere la manifestazione di una patologia organica. per quanto riguarda per esempio le manifestazioni psichiatriche acute in pazienti con demenza, uno studio riporta che su 100 casi in 44 era possibile riconoscere un evento scatenante acuto (infezioni, disordini idroelettrolitici, intossicazioni)10 . con riferimento ai quadri di psicosi cronica o alle sue riacutizzazioni che giungono al pronto soccorso, è inoltre importante ricordare che, se il medico d’urgenza non riconosce la presenza di un rilevante problema organico, è improbabile che questo venga più tardi riconosciuto dallo psichiatra. in due studi osservazionali (non recentissimi), meno del 20% degli psichiatri eseguiva un esame obiettivo dei pazienti ricoverati11,12. l’approccio a pazienti psichiatrici con disturbi recidivi del comportamento può prevedere percorsi diagnostico-terapeutici diversi in considerazione della situazione organizzativa locale. nel caso di molti piccoli e medi ospedali per esempio, l’assenza di un reparto di psichiatria o anche solo l’ assenza di uno psichiatra di guardia durante la notte, fanno sì che il medico di pronto soccorso debba occuparsi, almeno in un primo momento, tanto dei tab. 2 principali cause di agitazione/aggressività secondo l’acronimo find me*. functional • psichiatriche schizofrenia ideazione paranoide mania eccitazione catatonica disordini di personalità (antisociali, borderline) disturbi post-traumatici • socio-ambientali recente ospedalizzazione recenti cambiamenti delle modalità di vita o ambientali infectious • infezioni snc (meningite, encefalite) • sepsi neurologic • traumi al capo/ematoma subdurale • emorragia/ischemia cerebrale • convulsioni (lobo temporale) • stati post-critici • tumori • vasculiti • demenze (anche aids-correlate) drug • effetti avversi da farmaci (almeno 150 farmaci relativamente comuni, ma pro babilmente molti di più, sono stati messi in relazione con sintomatologia “psichiatrica”)24 • intossicazione/astinenza da alcol • overdose/tossicità da droghe • amfetamine e derivati • cocaina • fenciclidina • lsd • gamma-idrossibutirrato • astinenza da bdz/narcotici • intossicazione/sospensione da sedativi ipnotici • anticolinergici • idrocarburi aromatici • steroidi anabolizzanti • teofillina • marijuana • caffeina • cortisonici metabolic • alterazioni elettrolitiche (in particolare iponatriemia) • ipotermia/ipertermia • anemia • deficit vitaminici (b1, b6, b12, folati) • encefalopatia di wernicke • ipossiemia • ipercapnia • encefalopatia epatica • encefalopatia uremica • encefalopatia ipertensiva • shock • porfiria endocrine • ipoglicemia • tireotossicosi • morbo di cushing * modificato da 60 e da moore gp. the violent patient. in: rosen p, barkin r, eds. emergency medicine: concepts and clinical practice. inc. ed. 4, vol. 3 mosby year book, st. louis, 1998, 2871-79. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 12 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it problemi organici che dei problemi psichiatrici dei pazienti, ricorrendo alla consulenza specialistica solo in un numero relativamente limitato e motivato di casi. diversa può essere la situazione nel caso di molti grandi ospedali dove la consulenza psichiatrica è disponibile 24 ore al giorno o dove addirittura esiste un vero e proprio pronto soccorso psichiatrico. in queste situazioni il medico di urgenza gode di maggiori opportunità (per esempio quella di vedere i pazienti noti per problemi psichiatrici solo dopo una prima valutazione e dietro richiesta dello psichiatra), anche se in linea teorica potrebbe essere più alto il rischio di non riconoscere precocemente una causa o concausa organica dei sintomi. la tabella 3 riporta a titolo esemplificativo il protocollo di triage dei pazienti con sintomatologia psichiatrica in uso presso l’ospedale di niguarda di milano. la sicurezza di questo comportamento, oltre che dalla vicinanza fisica degli ambulatori e dalla continua collaborazione tra medici d’urgenza e psichiatri, è sostenuta da alcuni studi, come quello di korn et al13. in questa casistica sono stati seguiti 212 pazienti, vigili, tra i 16 e i 65 anni, per i quali era ipotizzata la necessità di una valutazione psichiatrica in pronto soccorso. di questi, 80 (38%) presentavano solo sintomi psichiatrici e una anamnesi positiva solo per disturbi psichiatrici, mentre 142 (62%) presentavano anche sintomatologia organica o erano noti anche per problemi non psichiatrici. dopo esame obiettivo ed esami “di routine”, nessuno dei pazienti del primo gruppo risultava presentare problemi di rilievo diversi dalla nota condizione psichiatrica. disturbi comportamentali in pazienti che hanno assunto alcool o sostanze psicotrope una anamnesi o una chiara evidenza di recente consumo di alcol o di sostanze psicotrope non escludono la possibilità che il paziente presenti contemporaneamente altri problemi di salute o altri sintomi che al momento, in presenza di una alterazione dello stato di coscienza potrebbe non essere in grado di comunicare. in questi casi è particolarmente importante sollecitare attivamente il paziente a riferire tutti i sintomi attivi. è inoltre fondamentale recuperare una eventuale storia di trauma e riscontrarne gli eventuali segni obiettivi. un problema che viene spesso posto è se sia o meno necessario confermare il quadro clinico con esami tossicologici sul sangue o sulle urine. a questo proposito è interessante uno studio già citato3, che dimostra come l’anamnesi abbia una sensibilità > 90% nel prevedere la positività di un test di screening tossicologico sulle urine o di una etanolemia, concludendo che il metodo più economico e vantaggioso per rilevare l’uso di farmaci o di alcol è quello di chiederlo al paziente. lo stesso studio dimostra che anche l’utilità degli esami tossicologici per una diagnosi eziologica dei sintomi è modesta. l’esame tossicologico delle urine aveva infatti una sensibilità < 20% nel determinare una causa organica dei sintomi. un altro studio, condotto su 392 pazienti visti in un ps psichiatrico e randomizzati a test urine obbligatorio o solo sulla base di una richiesta motivata, dimostrava che l’utilizzo di un test di screening non modificava in alcun modo le decisioni dei medici14. la commissione dell’acep già citata2 conclude su questo tema affermando che «lo screening tossicologico sulle urine del paziente con sintomi comportatab. 3 protocollo per l’assegnazione a medico d’urgenza o psichiatra dei pazienti con disturbi comportamentali in uso presso il pronto soccorso dell’ospedale di niguarda, milano. richiesta di consulenza psichiatrica diretta l’infermiere di triage è autorizzato a convocare direttamente il consulente psichiatra solo nei seguenti casi: a) paziente inviato da uno psichiatra territoriale con richiesta di ricovero in spdc; b) paziente già in carico ai servizi psichiatrici (spdc, cps) con le seguenti caratteristiche: • non accusa sintomatologia organica • non è nota condizione organica cronica di rilievo • presenta disturbi del comportamento in atto o richiede espressamente un colloquio con lo psichiatra • non ha subito traumi recenti in tutti gli altri casi il paziente dovrà essere prima valutato dal medico internista di pronto soccorso. si consiglia particolare attenzione nel caso di pazienti anziani, con prima manifestazione di disturbo comportamentale, con cefalea, con febbre, con uso recente di alcol o sostanze psicotrope. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 13 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it mentali, vigile e collaborante con parametri vitali normali in assenza di una storia o di una obiettività indicativi non influenzano il management del paziente e non devono essere considerati come parte integrante della valutazione di pronto soccorso». si afferma inoltre che «l’attesa del risultato di un esame tossicologico di screening non dovrebbe ritardare la valutazione o il trasferimento del paziente». la commissione dell’acep risponde infine ad un’ultima domanda, ovvero se un elevato valore di alcolemia debba precludere la valutazione dello psichiatra in un paziente peraltro vigile e collaborante. pur riconoscendo che i sintomi psichiatrici (in particolare l’atteggiamento suicidario e il bisogno di ricovero) siano destinati a ridursi con il ridursi della alcolemia, l’ indicazione dell’acep, forse fin troppo ovvia , è che la scelta del momento adatto per la valutazione psichiatrica debba essere dettato piuttosto dal livello cognitivo raggiunto dal paziente che dal suo tasso alcolemico e che comunque sia opportuno un periodo di osservazione per determinare se i sintomi psichiatrici si riducano spontaneamente con il risolversi dell’intossicazione2. conclusioni il malato con sintomi psichiatrici non differisce per il medico di pronto soccorso da tutti gli altri malati. deve essere ascoltato e visitato, deve fare degli esami solo se l’anamnesi o l’obiettività lo indicano, deve essere inviato a un consulente psichiatra solo se la situazione lo rende immediatamente necessario. una anamnesi e un esame obiettivo meticolosi sono sufficienti nella maggior parte dei casi a distinguere i pazienti con disturbi primitivamente psichiatrici da quelli nei quali le alterazioni comportamentali sono secondarie a un problema clinico di altra natura. perché queste affermazioni si traducano in una pratica corretta e volta al maggior beneficio del paziente, è importante che il medico d’urgenza, in aggiunta alle conoscenze riassunte in questo articolo, sviluppi anche un atteggiamento basato sulla consapevolezza dei seguenti punti: clinica e terapia • trattare con un paziente che presenta alterazioni del comportamento è una cosa non sempre facile e richiede formazione e competenze specifiche che non devono essere in alcun modo di esclusiva pertinenza dello specialista psichiatra; • la “psichiatrizzazione” di tutti i disturbi del comportamento, oltre ad aumentare il rischio di sottovalutarne una possibile causa organica, inserisce il paziente in un circuito assistenziale e di cura che può assumere valenze emotive e sociali negative; la decisione di avvalersi di una consulenza psichiatrica dovrebbe dunque essere concordata con il paziente ogni volta che ciò sia possibile. bibliografia 1. karas s jr. behavioral emergencies differentiating medical from psychiatric disease. emerg med practice 2002; 4 (3): 1-20. 2. the american college of emergency physicians clinical policies subcommittee on critical issues in the diagnosis and management of the adult psychiatric patient in the emergency room. clinical policy: critical issues in the management of the adult psychiatric patient in the emergency room. ann emerg med 2006; 47: 79-99. 3. olshaker js, browne b, jerrad da, et al. medical clearance and screening of psychiatric patients in the emergency department. acad emerg med 1997; 4: 124-128. 4. puryear da, lovitt r, miller da. characteristics of elderly persons seen in an urban psychiatric emergency room. hosp commun psychiatry 1991; 42 (8): 802-807. 5. diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. washington, dc: american psychiatric association; 1994: 124-133. 6. beresin ev. delirium in the elderly. j geriatric psychiatry neurol 1988; 1: 127-143. 7. taylor d, lewis s. delirium. j neurol neurosurg psychiatry 1993; 56: 742-754. 8. ferguson b, dudlestone k. detection of physical disorder in newly admitted psychiatric patients. acta psychiatr scand 1986; 74: 485-489. 9. dolan jg, mushlin ai. routine laboratory testing for medical disorders in psychiatric inpatients. arch intern med 1985; 145: 2085-88. 10. purdie fr, honigman b, rosen p. acute organic brain syndrome: a review of 100 cases. ann emerg med 1981; 10(9): 455-460. 11. patterson c. psychiatrists and physical examinations: a survey. am j psych 1978; 135: 967. 12. riba m, hale m. medical clearance: fact or fiction in the hospital emergency room. psychosomatics 1990; 31 (4): 400-404. 13. korn cs, currier gw, henderson so. “medical clearance” of psychiatric patients without medical comlplaints in the emergency room. j emerg med 2000; 18: 173-76. 14. schiller mj, shumway m, batki sl. utility of routine drug screening in a psychiatric emergency setting. psychiatr serv 2000; 51: 474-478. abstract literature and clinical experience document how patients with behavioural disorders – including both those with agitation and aggression and passivity-hypoactivity conditions – can be primarily affected by psychiatric diseases or organic conditions of various kinds, most notably cns diseases, metabolic diseases, infections, intoxications and adverse reactions to medication. it is therefore important for the organisation of accident and emergency departments and the approach of the medical staff working there to allow overall evaluation of these patients to identify the presence of urgent clinical situations and referral of the patients to the most appropriate programme. a set of observations on the subject, put forward by a dedicated commission of the american college of emergency physicians (acep), provides the opportunity for this brief review. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 14 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it 14 il caso clinico riportiamo il caso della signora d.g., bianca, di 70 anni, che si è presentata spontaneamente nel nostro dipartimento di emergenza e accettazione (dea) per la comparsa improvvisa di sensazione di oppressione in sede epigastrica, associata a senso di costrizione al giugulo con irradiazione verso il lato ulnare dell’arto superiore sinistro e sudorazione algida. tale quadro doloroso è cessato dopo circa dieci minuti, spontaneamente. tale sintomatologia era comparsa a riposo dopo il risveglio mattutino il giorno del ricovero in dea e, a detta della paziente, si era più volte presentata con analoghe caratteristiche cliniche anche nelle settimane precedenti, per lo più dopo il compimento di sforzi fisici, quali lo svolgimento delle normali attività domestiche. l’indagine anamnestica eseguita in dea metteva in evidenza una ipercolesterolemia, peraltro non in trattamento farmacologico, e una sindrome dispeptica. per tale motivo, qualche mese prima la paziente si era sottoposta a egds che aveva evidenziato una “gastrite erosiva”. nessun’altra patologia era degna di nota, nessun trattamento farmacologico era in atto. non veniva segnalata abitudine pregressa o attuale al fumo di sigaretta. era presente familiarità positiva per dislipidemia e cardiopatia ischemica (cad). il medico curante (per motivi non meglio specificati) aveva fatto sottoporre la paziente un mese prima a eco color doppler cardiaco, risultato nella norma. l’esame obiettivo eseguito nelle sale di emergenza metteva in evidenza che la paziente era vigile, in lieve eccesso ponderale con obesità centrale, eupnoica con una frequenza ventilatoria di 16 atti/min regolari, decubito indifferente, cute calda, rosea, normoidratata. al cuore si evidenziavano toni parafonici, ritmici, normofrequenti e una lieve impurità al centrum cordis. l’obiettività toracica evidenziava un diffusa riduzione del murmure vescicolare su tutto l’ambito polmonare. l’addome si presentava globoso per adiposità, trattabile, con organi ipocondriaci mal valutabili, assenza di masse pulsanti e di soffi vascolari autoctoni; non erano presenti edemi improntabili, né turgore delle giugulari1. la pressione arteriosa omerale sinistra era di 135/75 mmhg, la frequenza cardiaca di 85/min, la spo2 era pari a 97% room air, la temperatura corporea era di 36,4°c. inoltre, al momento della visita la paziente era asintomatica per angor, dispnea e sudorazione. un ecg eseguito in dea aveva mostrato un ritmo sinusale a frequenza di 85 bpm, una conduzione av nei limiti, asse elettrico del qrs sul piano frontale di tipo orizzontale, normale depolarizzazione ventricolare per morfologia e durata, presenza di onde t con aspetto bifasico in v1-v3 con “appiattimento” delle medesime in v5-v6 (figura 1). gli esami bioumorali eseguiti in regime di urgenza si mostravano tutti nel range della norma, compresi gli enzimi di citonecrosi miocardica (tni: < 0,03 ng/ml e mioglobina 45 ui/ml). un’ega evidenziava reperti normali. la radiografia standard del torace rilevava la presenza di minima congestione polmonare del piccolo circolo. la sindrome di wellens sintesi viene presentato un caso di sindrome dolorosa toracica a genesi poco frequente, diagnosticato in sede del dipartimento d’emergenza come secondario a sindrome di wellens. tale sindrome è rappresentata da specifiche modificazioni elettrocardiografiche riguardanti l’onda t che si associano a stenosi critica dell’arteria coronaria discendente anteriore. l’incidenza di tale sindrome nei dea è del 10-15% circa. il consulto cardiologico attivato in dea nel nostro caso non risultava essere definitivo franco lai, alessio baldini, gloria trombaccia, marco becheri uo emergenza e accettazione, ospedale “misericordia e dolce”, usl 4, prato per sindrome di wellens e pertanto veniva sovvertito il successivo planning diagnostico e terapeutico. nel caso riportato, gli autori intendono porre in risalto l’importanza dell’individuazione precoce in dea di tale sindrome e la necessità di una valutazione angiografica urgente alla stregua di ogni sindrome coronarica acuta. il riconoscimento già nelle sale del dea è finalizzato alla diagnosi di una lesione severa della discendente anteriore sinistra a potenziale evoluzione verso un’infarto esteso della parete anteriore. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it a fronte di tale quadro il medico di emergenza chiedeva l’intervento di un consulente cardiologo il quale, dopo nuova raccolta anamnestica ed esame clinico, refertava l’ecg con «alterazioni diffuse della ripolarizzazione» e consigliava di tenere in reparto di osservazione breve intensiva (obi) la paziente per la ripetizione degli enzimi di citonecrosi miocardica secondo i tempi prestabiliti dai protocolli e di intraprendere terapia medica con enoxaparina in ragione di 0.3 ml s.c. tid, nitroglicerina per via ev alla velocità di infusione di 5 ml/ora, omeprazolo ev bid. per tale motivi, veniva trattenuta su letto sub-intensivo dell’obi dove eseguiva protocollo del dolore toracico. il giorno successivo, dopo un ecg invariato ed enzimi ancora nella norma, veniva richiesta nuova consulenza cardiologica ponendo l’accento nuovamente sulle alterazioni ecg. il consulente, eseguiva ecocuore (nel corso del quale, tra l’altro, la paziente lamentava dolore al precordio) che metteva in evidenza lieve ipocinesia setto-apicale. veniva quindi richiesto un test da sforzo per il giorno seguente che la paziente non riesce ad eseguire per la comparsa di dolore retrosternale. vista la clinica ed il pattern strumentale, la paziente veniva trasferita in utic in 4a giornata per l’esecuzione di esame angiografico coronarico che metteva in evidenza una malattia del tronco comune e della interventricolare anteriore a livello prossimale. successivamente, la paziente veniva trasferita in cardiochirurgia per l’esecuzione di cabg. discussione l’ecg riportato in figura 1 presenta le alterazioni tipiche di una sindrome ecg-grafica altamente predittiva di malattia della discendente anteriore sinistra (lad) a prognosi severa descritta da wellens nel 1982, definita appunto sindrome di wellens1. tale sindrome ha un’incidenza del 10-15% fra i casi di angina instabile che giungono nei dea. i comuni motori di ricerca medica non offrono molti articoli con questo eponimo e i lavori pubblicati sono scarsi. l’autore ha descritto che alcune tipologie di onde t invertite nelle derivazioni anteriori nel setting clinico di angina instabile possono essere strettamente associate a un successivo infarto del miocardio esteso a prognosi severa. in modo particolare, ha dimostrato come questi pazienti siano portatori di stenosi di grado severo nella porzione prossimale della lad e che, una volta identificate le alterazioni tipiche all’ecg, necessitino di una valutazione angiografica coronarica con successivo trattamento meccanico con ptca/chirurgico. studi successivi, inoltre, hanno dimostrato la specificità di questi segni elettrocardio15 fig. 1 ecg della paziente eseguito in dea all’ingresso. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 16 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it 16 grafici e la necessità di un trattamento aggressivo precoce al pari di una comune sindrome coronarica acuta3. i criteri diagnostici della sindrome di wellens sono illustrati in tabella 11,2. vengono inoltre descritte due varianti ecg-grafiche della sindrome (figura 2)1: • la forma più comune presenta la variante più temibile in termini prognostici, caratterizzata da onde t profonde che spesso sono rilevabili in v4-v5; • la forma più rara, con onde t ad andamento bifasico con tratto discendente rapido, interessa le derivazioni v2-v3 e occasionalmente v4. wellens ha inoltre descritto i più comuni errori riscontrati nella gestione di questa tipologia di pazienti1,5: • dimissione del paziente dal dea per eventuale follow up; • stazionamento dei pazienti nei reparti di osservazione breve; • programmazione di test ergometrico per la valutazione della soglia anginosa (controindicazione relativa); • prescrizione di terapia medica conservativa (spesso invece viene richiesto intervento di vascolarizzazione urgente); • interpretazione ecg-grafica delle onde t come “alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare”. tab. 1 caratteristiche elettocardiografiche della sindrome di wellens. • onda t invertita o bifasica in v2-v3 • modificazioni dell’onda t possono essere presenti anche in v1, v4-v6 • le modificazioni appaiono nell’intervallo libero dal dolore • minimi o nessun cambiamento del tratto st • non si verifica perdita onda r sulle precordiali • assenza di onde q patologiche • non vi è modificazione degli enzimi di citonecrosi miocardica fig. 2 alterazioni elettrocardiografiche della sindrome di wellens. pain pain free materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 17 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it conclusioni vista la relativa frequenza della sindrome di wellens e la scarsissima conoscenza dell’esistenza di tale sindrome (anche da parte degli specialisti cardiologi), è importante una diagnosi precoce in dea5 di tali modificazioni (vista la severità della prognosi6) affinché si possa intraprendere un percorso diagnostico urgente per uno studio angiografico delle coronarie che consenta un trattamento precoce adeguato. bibliografia 1. de zwaan c, bar fw, wellens hj. characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. am heart j 1982; 103: 730-736. 2. tandy tk, bottomy dp, lewis jg. wellens’ syndrome. ann emerg med 1999; 33: 347-351. 3. de zwaan c, bar fw, jaansen jh, cheriex ec, dassen wr, brugada p, penn oc, wellens hj. angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ecg pattern indicating critical narrowing of the proximal lad coronary artery. am heart j 1989; 117: 657-665. 4. rhinehardt j, brady wj, perron ad, mattu a. electrocardiographic manifestations of wellens’ syndrome. am j emerg med 2002; 20(7): 638-643. 5. wellens hj, conover mb. the ecg in emergency decision making. wb saunders, philadelphia, 1992. 6. conover mb. wellens’ syndrome identification of critical proximal left anterior descending stenosis. crit care nurse 1990; 10: 30-36. abstract we report a case of quite rare cause of thoracic pain suspected by emergency physician as wellens’ syndrome. wellens’ syndrome is a pattern of electrocardiographic t-wave changes associated with critical, proximal left anterior descending artery (lad). this syndrome is about 10-15% of all unstable angina in emergency department (ed). the cardiologic consult was obtained in ed and it was not conclusive for a wellens’ syndrome, so that the diagnostistic planning was wrong. the authors point out the importance of this syndrome in ed and the necessity of an urgent angiographic study as every acute coronary syndrome presented in ed. we remark the importance in ed to recognize these changes associated with critical lad obstruction and the high risk for anterior wall myocardial infarction. paolo carraro dipartimento di medicina di laboratorio policlinico di padova ivo casagranda dipartimento di emergenza e accettazione, aso santi antonio e biagio e c. arrigo, alessandria mario plebani direttore del dipartimento interaziendale di medicina di laboratorio, azienda ospedaliera-università degli studi di padova l’opera ha lo scopo di rendere più facile l’individuazione e l’uso degli strumenti di diagnosi attraverso l’attivazione di un canale di comunicazione fra clinica e laboratorio che tenda a far divenire consuetudine la discussione di p roblemi diagnostici di casi singoli, la segnalazione tempestiva dei risultati inattesi o incongruenti, e da parte del laboratorio la specificazione delle caratteristiche di qualità dei vari test, incluse le possibili interferenze e cause d’erro re. la condivisione dei risultati e la disponibilità del laboratorio a controllare e verificare i dati “sospetti” sono sempre più necessarie per ridurre in modo trasparente possibili cause di errore, soprattutto nella medicina d’urgenza, in cui il laboratorio clinico dev’essere uno strumento fondamentale per assumere con maggior obiettività e serenità decisioni rapide per la gestione del paziente. scheda tecnica formato 15 x 21 cm • 364 pagine • 36 tabelle • 5 figure • 15 flow-chart destinata r i medici di medicina d’urgenza, accettazione e pronto soccorso, medici di laboratorio e patologia clinica, medici ospedalieri prezzo di listino € 44,00 per informazioni e ordini contattare il servizio assistenza clienti al n. 011.37.57.38, oppure inviare una email a cgems.clienti@cgems.it o consultare il catalogo online del sito www.cgems.it collana decidere in medicina esami di laboratorio in medicina d’urgenza novi tà edit oria le trombolisi sistemica: razionale ed evidenze cliniche sebbene siano stati fatti notevoli progressi nella prevenzione primaria e secondaria dello stroke ischemico, la sfida maggiore per i clinici è legata alla possibilità del trattamento, farmacologico e non, dell’evento ischemico in fase acuta; tale possibilità è strettamente connessa al pronto riconoscimento della sintomatologia alla velocità della diagnostica strumentale e di conseguenza alla rapidità dell’inizio del trattamento farmacologico. ad oggi l’unica terapia farmacologica approvata per i pazienti con ischemia cerebrale in fase acuta è rappresentata dal rt-pa (alteplase) di cui numerosi studi randomizzati hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza quando somministrato per via endovenosa periferica entro tre ore dall’esordio dei sintomi. questi studi hanno dimostrato che, a tre mesi di distanza dall’evento ictale, nei pazienti sottoposti a terapia trombolitica vi è una riduzione della disabilità pari a circa il 30% rispetto ai pazienti trattati con placebo ed è necessario trattare solo tre pazienti per ottenere un reale beneficio clinico1. tuttavia, nonostante le numerose evidenze scientifiche favorevoli all’utilizzo della terapia fibrinolitica, pochi sono ancora i pazienti che beneficiano di tale opportunità terapeutica. la ragione principale è il ritardo con cui i pazienti raggiungono l’ospedale, ma anche laddove vi siano le indicazioni al trattamento molti neurologi e medici d’emergenza sono restii a utilizzare la fibrinolisi per lo più a causa dei possibili effetti collaterali e per le perplessità legate alla possibilità di una reale trasposizione dei risultati degli studi clinici randomizzati nella pratica clinica quotidiana. l’alteplase ha ottenuto l’approvazione per il suo utilizzo nell’ischemia cerebrale esordita da meno di tre ore in pazienti selezionati nel 1996 negli stati uniti e tre anni più tardi in canada. successivamente la food and drug administration ha promosso uno studio prospettico osservazionale di fase iv (stars)2 per verificare il profilo di sicurezza del rt-pa quando materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 18 emergency care journal la trombolisi nello stroke ischemico acuto: dove e quando? sintesi la terapia farmacologica e non dello stroke ischemico acuto rimane una sfida aperta per i clinici ed è strettamente connessa al pronto riconoscimento della sintomatologia, alla velocità della diagnostica strumentale e – di conseguenza – alla rapidità del trattamento farmacologico. nonostante numerosi studi abbiano validato l’efficacia e la sicurezza del trattamento fibrinolitico per via sistemica, sono ancora troppi pochi i pazienti che beneficiano di tale opportunità terapeutica. questo dato è in parte correlabile al ritardo con cui i pazienti raggiungono l’ospedale e alle perplessità dei sanitari legate ai possibili effetti collaterali, ma non vanno dimenticate anche le problematiche legate ad aspetti logistici e organizzativo-gestionali del paziente con ictus acuto. queste ultime derivano in gran parte della carenza sul territoem er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it giuseppe micieli, simona marcheselli, stefano ottolini* e salvatore badalamenti* neurologia i e stroke unit * eas dipartimento d’urgenza, irccs istituto clinico humanitas, rozzano (milano) rio nazionale di strutture dedicate (stroke unit), dall’assenza di collegamenti operativi tra il servizio 118 e le stroke unit, dal ritardo nell’attivazione del neurologo nelle strutture di emergenza/urgenza che non permette un adeguato inquadramento diagnostico dell’evento ischemico. la diffusione della fibrinolisi sistemica deve quindi necessariamente passare attraverso la creazione di protocolli di intervento condivisi tra strutture ospedaliere dotate di stroke unit e soccorso primario,e tra dipartimento di emergenza/urgenza e personale delle stroke unit anche prevedendo la creazione di figure professionali come quelle del neurologo d’urgenza che potrebbe avere la piena titolarietà dell’intervento in pronto soccorso per la gestione e il trattamento delle patologia ischemica/emorragica cerebrale. utilizzato nella normale pratica clinica; lo stesso è avvenuto in canada nel 1999 con il registro prospettico cases3. nel 2002 anche l’unione europea ha approvato l’utilizzo della fibrinolisi ma ha posto due condizioni: l’istituzione di uno studio osservazionale per verificare lasicurezza dell’alteplase quando utilizzato al di fuori dei protocolli di ricerca e l’inizio di un nuovo studio randomizzato in cui la finestra terapeutica fosse ampliata oltre le tre ore (european cooperative acute stroke study – ecass iii). con lo scopo principale di verificare il profilo di sicurezza dell’alteplase nella pratica clinica comune e di metterlo in relazione ai risultati degli studi clinici randomizzati condotti precedentemente4, è stato progettato lo studio internazionale sits-mosts (safe implementation of thrombolysis in stroke-monitoring study): uno studio prospettico monitorato che ha incluso 6483 pazienti trattati in285 centri europei e che rappresenta una coorte del già esistente registro per la trombolisi sits-irt (international stroke thrombolysis register). i dati relativi a questo studio sono recentemente apparsi su lancet e hanno dimostrato come l’alteplase sia un trattamento sicuro e di grande efficacia quando viene utilizzato da medici esperti e all’interno di strutture ospedaliere dotate di infrastrutture appropriate5. i criteri di inclusione dei pazienti nello studio sitsmost erano quelli riportati nell’approvazione condizionata del farmaco da parte dell’emea in cui si sottolineava la possibilità dell’utilizzo dell’alteplase nei pazienti con stroke ischemico esordito da non più di tre ore, con età compresa tra i 18 e gli 80 anni; dal protocollo venivano esclusi i pazienti con stroke severo valutato mediante analisi della tc basale e/o con deficit neurologico (valutato attraverso la national institute of health stroke scale – nihss) > di 25. sebbene fosse possibile arruolare nel registro della trombolisi tutti i pazienti sottoposti a tale terapia, sono stati oggetto dell’analisi finale solo quelli che soddisfacevano tutti i criteri di inclusione precedentemente esposti. i centri partecipanti sono stati classificati sulla base della loro pregressa esperienza nell’utilizzo della terapia trombolitica nell’ischemia cerebrale. gli end point primari dello studio erano rappresentati dalla mortalità a tre mesi e dalla percentuale di emorragie cerebrali sintomatiche. queste ultime sono state definite come ematomi intraparenchimali di tipo 2 visibili alla tc encefalo di controllo eseguita a distanza di 22-36 ore dall’inizio del trattamento, associate a un peggioramento neurologico definito da un incremento di 4 o più punti alla nih stroke scale, rispetto alla valutazione basale o al più basso valore di nihss raggiunto nelle prime 24 ore6. utilizzando questa definizione la percentuale di emorragie cerebrali sintomatiche è risultata essere dell’1,7% (ci 95%: 1,4-2,0%); la percentuale incrementa al 7,3% (ci 95%: 6,7-7,9%) quando la valutazione delle emorragie sintomatiche viene effettuata secondo i criteri dello studio ninds (qualsiasi sanguinamento visibile alla tc associata a peggioramento clinico, quantificabile anche solo di un punto sulla nihss). quest’ultimo dato è in linea con i risultati degli altri studi randomizzati così come sono sovrapponibili i dati relativi alla mortalità generale. un aspetto peculiare dello studio sits-most è rappresentato dall’utilizzo di un algoritmo che escludeva automaticamente dall’analisi i pazienti che non soddisfacevano gli specifici criteri di inclusione. a differenza di quanto si è verificato nello studio americano e in quello canadese in cui tutti i pazienti trattati con alteplase sono stati oggetto dell’analisi statistica finale, lo studio europeo ha sistematicamente escluso i pazienti che venivano trattati in violazione ai criteri previsti dall’emea nell’approvazione alla messa in commercio del farmaco. in particolare sono stati esclusi dallo studio i pazienti di età > 80 anni, quelli con punteggio nihss > 25 o con valori di pressione > 180/105 e quelli in cui il trattamento fibrinolitico è stato iniziato dopo 3 ore dall’esordio dei sintomi. questi criteri di esclusione rendono ragione delle differenze che esistono in termini di età media e di valori di nihss tra lo studio sits-most e gli altri studi condotti precedentemente, studi in cui la percentuale di pazienti trattati in violazione al protocollo varia tra il 15 e il 25%2,3. i dati degli altri studi dimostrano come la percentuale di emorragie intraparenchimali sintomatiche e l’outcome peggiore sia significativamente correlato all’utilizzo della terapia trombolitica nei pazienti che non soddisfano integralmente i criteri di inclusione al trattamento7,8.si può quindi ipotizzare che, quando il trattamento fibrinolitico venga effettuato senza aderire in modo puntuale ai criteri sopradescritti vi sia un incremento di emorragie sintomatiche e di mortalità rispetto ai dati riportati dallo studio sits-most. circa la metà dei centri che hanno partecipato al protocollo avevano una esperienza limitata nell’utilizzo della terapia trombolitica, anche se per poter aderire allo studio dovevano dimostrare di essere dotati di medici esperti nella gestione dei pazienti con ischemia cerebrale e di poter assicurare ai pazienti il monitoraggio clinico e dei parametri vitali indispensabile nelle ore immediatamente successive alla somministrazione della terapia trombolitica. la percentuale di emorragie cerebrali sintomatiche e l’indipendenza funzionale a tre mesi è risultata simimateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 19 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it le in tutti i centri, ma nei centri meno “esperti” vi è un incremento della mortalità (13,3% ci: 11,6%-15,1%) rispetto ai centri con maggiore esperienza nell’utilizzo del trombolitico (10,6% ci: 9,8%-11,6%). si ritiene che questo dato sia in parte correlabile a un livello di assistenza medica più elevato e alla presenza delle stroke unit. la bassa percentuale di emorragie è verosimilmente correlata alla stretta definizione di emorragia utilizzata nello studio: per ematoma di secondo tipo si intende uno stravaso ematico che coinvolge un territorio superiore al 30% dell’area infartuata con significativo effetto-massa6. questa definizione è sicuramente in grado di identificare tutti i sanguinamenti maggiori ma può non tenere conto di altri sanguinamenti intraparenchimali rilevanti dal punto di vista clinico. i ricercatori del cases hanno infatti recentemente dimostrato come anche sanguinamenti intracerebrali di dimensioni minori (ematomi intraparenchimali di grado i e trasformazioni emorragiche) rappresentino un fattore prognostico negativo sull’outcome9. il protocollo sits-most risulta essere maggiormente restrittivo rispetto agli studi precedentemente condotti; in particolare un’analisi ad hoc condotta su pazienti arruolati nello studio cases con età > 80 anni non ha fatto rilevare un incremento di emorragie intraparenchimali in quel sottogruppo di pazienti10-13. inoltre l’analisi statistica dello studio ninds non è stata in grado di dimostrare un valore soglia per età e/o valori di nihss all’ingresso al di sopra dei quali la trombolisi endovenosa risulta essere priva di benefici14. in particolare, sebbene per i pazienti anziani con danno neurologico maggiore non ci si possa aspettare un completo recupero, si può prevedere che il trattamento possa determinare una minor disabilità rispetto a quella osservabile nei pazienti non trattati (o trattati con placebo)14. lo studio europeo recentemente pubblicato rafforza ulteriormente le evidenze di efficacia e sicurezza della terapia fibrinolitica nell’ischemia cerebrale ed è in grado di fornire le prove necessarie ai clinici per superare le perplessità relative all’utilizzo di tale trattamento nella comune pratica clinica. è chiaro che il punto cruciale della fibrinolisi rimane la ridotta finestra terapeutica e quindi la valutazione precoce del paziente con ictus. questo processo prevede uno sforzo coordinato da parte dei servizi di emergenza/urgenza del territorio, del personale dei dipartimenti di emergenza, dei neuroradiologi e dei neurologi che devono essere in grado di effettuare tale trattamento secondo le linee guida e devono essere formati nella gestione dell’ictus cerebrale. tale trattamento dovrebbe inoltre essere effettuato in strutture sanitarie dotate di stroke unit (su). contesto e modelli di intervento se l’efficacia e la tollerabilità del trattamento fibrinolitico nell’ictus ischemico sembra definitivamente validata sia sul piano teorico che clinico-pratico, problematiche interessanti si aprono quando si considerino alcuni aspetti logistici ed organizzativo-gestionali che nell’ambito della sanità del nostro paese, ma non solo, possono avere un peso importante. va indubbiamente fatta, innanzitutto, una premessa relativa alla scarsa organizzazione sul territorio nazionale delle strutture dedicate al trattamento dell’ictus cerebrale, ormai sempre più spesso identificate con il termine di stroke unit. una recente survey effettuata dal gruppo prosit ha potuto identificare solo 68 su a fronte dei 678 servizi cosiddetti misti (assenza di personale dedicato e/o di letti dedicati) in tutta italia. il totale dei pazienti dimessi da queste strutture nel corso degli anni del rilevamento (2000-2003) era pari al 10% circa dei soggetti colpiti da ictus, ciò che fa pensare a un deciso sottodimensionamento (anche con connotazioni storiche interessanti) del fenomeno ictus e del suo impatto socio-economico nella cultura oltre che nell’organizzazione sanitaria italiana15, 16. a ridurre ulteriormente le possibilità che chi è stato colpito da ictus venga curato in modo appropriato nella nostra realtà, vi è anche l’assenza di collegamenti operativi codificati (a loro volta dipendenti dalla scarsa “connotabilità” delle stesse su) tra il servizio di 118 e gli ospedali dotati di stroke unit. è soprattutto grazie, come si è visto, all’attivazione di sinergie tra la conoscenza/adeguata percezione dei sintomi, al rapido trasporto in ospedali con su e alla precoce attivazione dei protocolli assistenziali che caratterizzano questi ultimi, che risiede la possibilità, altrimenti remota, che il paziente possa accedere al trattamento trombolitico. laddove uno qualsiasi di questi elementi che caratterizzano la catena di “sopravvivenza” (senza disabilità) sia carente, il meccanismo “virtuoso” assistenziale si inceppa e la storia dello stroke torna a modalità assistenziali di basso profilo e scarso impatto sugli elementi di outcome sopra considerati. data la frequenza con la quale tale condizione sembra destinata a verificarsi, è evidente come modelli di intervento differenti si siano sviluppati in questi anni per sopperire alle carenze di sistema prima rimarcate. in particolare il trattamento fibrinolitico appare evidentemente effettuabile, ed effettuato, nelle sedi più disparate: presso il pronto soccorso, presso la stroke unit, presso il reparto “misto” (medicina interna, neurologia, terapia intensiva, ecc.) ovvero nei settori presso i quali si è potuto sviluppare un insieme di competenza, professionalità, expertise nel campo delle malattie cerebrovascolari. analogamente molto dimateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 20 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it verse appaiono, nelle varie regioni e città italiane, le figure professionali coinvolte nel processo decisionale, nella esecuzione materiale del trattamento e nel monitoraggio del quadro clinico, oltre che nella gestione delle complicanze possibili. in generale, tuttavia, è opportuno sottolineare come la cultura stessa della fibrinolisi sistemica nel trattamento dell’ictus ischemico ha trovato terreno fertile soprattutto in campo neurologico, anche in quelle realtà presso le quali la neurologia tradizionalmente non aveva (come in molte regioni italiane) l’appannaggio del trattamento della patologia cerebrovascolare. sono neurologiche il 75% delle stroke unit identificate da prosit, a dimostrazione che la maggiore spinta culturale e il maggiore interesse di settore è nato proprio dalla neurologia15, 16. tuttavia, in condizioni particolari, e spesso con eccellenti risultati, anche la medicina interna ha potuto annoverare strutture dedicate di grande interesse, specie in assenza di significative e incidenti realtà specialistiche. se da una parte rimangono ancora da definire le caratteristiche strutturali delle stroke unit, dall’altra il sostanziale interregno legislativo (oppure la vaghezza delle indicazioni fornite dal legislatore) ha consentito la realizzazione di forme prototipali di organizzazione ospedaliera rivolte specificamente al trattamento dello stroke nella fase acuta. in particolare, soprattutto interessanti sono gli approcci realizzati o in corso di realizzazione in alcune realtà ospedaliere riguardanti i rapporti con l’emergenza/urgenza (e quindi in primo luogo con l’organizzazione del 118). è ben noto come i collegamenti con questo servizio, fondamentali per l’approccio tempestivo alla patologia in particolare ischemica (trombolisi ev), sono grandemente condizionati dalla mancanza, anche laddove le stroke unit sono presenti, di protocolli di intervento che, dopo aver identificato le caratteristiche specifiche dei vari centri, ne consentano la selezione da parte del 118 in funzione della tipologia del paziente soccorso. l’intervento in questo campo, necessariamente condiviso da tutte le strutture operanti sul territorio, è stato in parte realizzato in piccole aree provinciali nelle quali è stato possibile creare una gerarchia di intervento sul paziente con ictus acuto in funzione dell’eleggibilità dello stesso al trattamento trombolitico, alle caratteristiche organizzative e logistiche oltre che delle dotazioni strumentali dei vari ospedali operanti nell’area specificata (per esempio in quella di reggio emilia). la gerarchizzazione del sistema ospedaliero in funzione delle caratteristiche sopra descritte è relativamente semplice, ma è sostanzialmente resa molto complessa da tutta una serie di problematiche spesso a carattere localistico che non contribuiscono alla buona riuscita dei vari modelli di intervento. quando poi si passa alla fase strettamente ospedaliera, appare evidente come un’organizzazione efficiente rappresenti un elemento fondamentale per l’assistenza ottimale al paziente con ictus.soprattutto realistico è che un’adeguata équipe dedicata alla diagnosi e al trattamento in fase acuta possa intervenire nell’area dell’urgenza (e quindi in pronto soccorso), qui espletando tutte le procedure diagnostiche (non invasive) che permettono, al di là della tc cerebrale per la diagnosi differenziale ischemia/emorragia, di definire il sottotipo eziopatogenetico di ictus e quindi di programmare adeguatamente e tempestivamente le ulteriori indagini e un trattamento di prevenzione secondaria precoce. un simile approccio è stato auspicato dalla stessa associazione malattie cerebrovascolari nella sua formulazione degli insegnamenti del master in patologia cerebrovascolare, dal momento che l’apprendimento di tecniche come la diagnostica neurosonologica (ecocolordoppler tsa o anche doppler transcranico) fornisce, al momento, una possibilità concreta di individuare (o escludere) condizioni critiche (stenosi serrate intrao extra-craniche) in funzione delle quali si può programmare l’iter verso la trombolisi sistemica o verso, ad esempio, trattamenti di bridging tra endovenosa e intrarteriosa (allorché la trombosi sia a carico di tronchi arteriosi maggiori e quindi se ne possa predire una scarsa responsività al trattamento per via sistemica). al tempo stesso, un’adeguata e completa (quanto possibile in urgenza) definizione diagnostica può permettere di individuare i casi che possono beneficiare di trattamenti intrarteriosi (trombolisi o trombectomia meccanica), o chirurgici di fase acuta altrimenti rimandabili a tempi successivi ormai al di fuori della area di penombra “biologica”. la figura del neurologo “vascolare”, descritta a livello anglosassone, forse in italia potrebbe trovare una giusta coniugazione in quella del neurologo d’urgenza, specialista dotato, cioè, della titolarità dell’intervento specialistico in pronto soccorso e quindi assimilato al medico d’urgenza per la diagnosi e il trattamento delle condizioni neurologiche (per lo più vascolari, ma non solo) della fase acuta. la definizione presso l’istituto humanitas di una neurologia d’urgenza ha queste premesse e rappresenta un modello di intervento specializzato propedeutico all’invio rapido e tecnicamente adeguato del paziente con ictus alla struttura di degenza dedicata (stroke unit) immediatamente dopo aver effettuato le indagini diagnostiche urgenti (ed eventualmente anche il trattamento trombolitico se il posto letto in su non è disponibile) o dopo un più o meno breve periodo di gestione in pronto soccorso prima del trasferimento in stroke unit. una figura professionalmente preparata in materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 21 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it questo senso può essere di grande aiuto nella gestione dei tia, delle sincopi, delle crisi parziali e, in genere, di quelle patologie che con i disturbi cerebrovascolari condividono dubbi diagnostici consistenti. indubbiamente il protocollo di intervento basato sullo stroke team del grande ospedale presso il quale non sarebbe possibile altrimenti garantire la copertura degli aspetti specialistici di cui sopra, è stato e rimane di grande interesse e rilevanza organizzativa. esso tuttavia tende a essere in parte superato dallo sviluppo di sempre maggiori competenze specialistiche al suo interno. è percezione diffusa, ad esempio, che anche lo specialista neurologo possa rappresentare un attore indiscutibilmente interessato al trattamento invasivo (interventistica endovascolare) della patologia cerebrovascolare. una simile possibilità, dettata dal numero relativamente scarso delle neuroradiologie interventistiche, si prospetta come assolutamente interessante per la diffusione di tecniche che hanno rappresentato e ancora rappresentano il punto di forza del trattamento della coronaropatia ischemica. note conclusive come già accaduto per altri “trattamenti pilota” destinati a modificare – si spera radicalmente – l’approccio a patologie di grande rilevanza, come ad esempio l’infarto del miocardio, l’introduzione (graduale e con maggiore cautela) della trombolisi sistemica nel trattamento dell’ictus ischemico sta aprendo scenari assistenziali e organizzativi di grande interesse, anche perché destinati a modificare modelli stereotipati e poco funzionali finora esistenti. lo si comprende proprio dalle difficoltà che la stessa procedura incontra nella pratica clinica anche di quei centri che hanno da sempre effettuato questo tipo di trattamento. e tuttavia appare evidente come solo un cambiamento deciso di direzione, una piena consapevolezza che scaturisce solo da una collaborazione reale tra figure professionali diverse, e un sostanziale cambiamento nella progettazione degli interventi di emergenza-urgenza nel capitolo della malattia cerebrovascolare, potranno determinare il definitivo adeguamento delle strutture sanitarie al reale bisogno della popolazione. non va dimenticato come si stia parlando di intervenire in materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 22 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it fig. 1 possibile modello organizzativo della neurologia d’urgenza (istituto clinico humanitas). neurosonologia ecocolordoppler tsa,tcd,tccd neurofisiologia obi neurologia d’urgenza dea neuroradiologia tc,angio tc, ptc rmn, mra, dwi-pwi stroke unit terapia endovascolare trombolisi i.a., embolectomia stenting extra/intra-cranico domicilio riabilitazione neurologica neurochirurgia chirurgia vascolare rsa una patologia che, prima causa di disabilità e seconda di morte, rappresenta un autentico flagello sotto innumerevoli punti di vista e che, tuttavia, per lo scarso interesse suscitato, potrebbe anche essere considerata “orfana” e priva di una sua piena identità. dati anche i costi esorbitanti della disabilità che dall’ictus – e in particolare da quello non adeguatamente e precocemente trattato – deriva, appare logico pensare che il sistema ospedaliero e quello territoriale si coordinino anche in funzione di questa priorità per il sistema sanitario, divenuta tale anche nel nostro paese. bibliografia 1. the national institute of neurological disorders and stroke rt-pa stroke study group. tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. n engl j med 1995; 333: 1581-87. 2. albers gw,bates ve, clark, wm et al. intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment ofacute stroke: the standard treatment with alteplase to reverse stroke (stars) study. jama 2000; 283: 1145-50. 3. hill md, buchan am. thrombolysis for acute ischemic stroke: results of the canadian alteplase for stroke effectiveness study.cmaj2005; 172: 1307-12. 4. hacke w, donnan g, fieschi c et al. association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of atlantis, ecass, and ninds rt-pa stroke trials. lancet 2004; 363: 768-774. 5. wahlgren n, ahmed n, davalos a et al. thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the safe implementation of thrombolysis in stroke-monitoring study (sits-most): an observational study. lancet 2007; 369: 275-282. 6. fiorelli m, bastianello s, von kummer r et al. hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct: relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the european cooperative acute stroke study i (ecass i) cohort. stroke 1999; 30: 2280-84. 7. tanne d, bates ve, verro p, and the rt-pa stroke survey group. initial clinical experience with iv tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: a multicenter survey. neurology 1999; 53: 424427. 8. katzan il, furlan aj, lloyd le et al. use of tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke: the cleveland area experience. jama 2000; 283: 1151-58. 9. dzialowski i, pexman jh, barber pa et al. asymptomatic hemorrhage after thrombolysis may not be benign: prognosis by hemorrhage type in the canadian alteplase for stroke effectiveness study registry. stroke 2007; 38: 75-79. 10. tanne d, gorman mj, bates ve et al. intravenous tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke in patients aged 80 years and older: the rt-pa stroke survey experience. stroke 2000; 31: 370-375. 11. engelter st, reichhart m, sekoranja l et al. thrombolysis in stroke patients aged 80 years and older: swiss survey of iv thrombolysis. neurology 2005; 65: 1795-98. 12. berrouschot j, rother j, glahn j et al. outcome and severe hemorrhagic complications of intravenous thrombolysis with tissue plasminogen activator in veryold (> or = 80 years) stroke patients.stroke 2005; 36: 2421-25. 13. sylaja pn, cote r, buchan am et al. thrombolysis in patients older than 80 years with acute ischaemic stroke: canadian alteplase for stroke effectiveness study. j neurol neurosurg psychiatry 2006; 77: 826-829. 14. the ninds rt-pa stroke study group. generalized efficacy of rt-pa for acute stroke. subgroup analysis of the ninds rt-pa stroketrial. stroke 1997; 28: 2119-25. 15. bersano a, candelise l, sterzi r et al. stroke unit care in italy. results from prosit (project on stroke services in italy). a nationwide study. neurol sci 2006; 27: 332-339. 16. candelise l, gattinoni m, bersano a et al.stroke-unit care for acute stroke patients: an observational follow-up study. lancet. 2007; 369: 299-305. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 23 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it abstract the therapy of acute ischemic stroke remains an open challenge for the clinicians and is closely connected to the ready acknowledgment of symptoms, to the promptness of the instrumental diagnosis and consequently to the rapidity of the pharmacological intervention. although several studies have validated the effectiveness and the safety profileof the intravenous fibrinolytic treatment,the number of patients who benefit of such therapeutic opportunity is still too little. this data is partially due to the delay within patients arrive to the hospital and to the doubts of the physicians on the possible collateral effects, but it is also related to logistic and organizational-managerial problematic of the patient with acute stroke.these last ones mainly derive from the deficiency on the national territory of dedicated structures (stroke unit), from the absence of operative connections between the 118-service and the stroke unit, from the delay of the neurologist calling in the emergency room that does not allow an adapted diagnostic evaluation of the ischemic event. the spread of the intravenous fibrinolysis must therefore necessarily pass through the creation of participation protocols between hospitals with stroke unit and primary aid, and between department of emergency/urgency and staff of the stroke unit also previewing the creation of professional figures like those of the urgency neurologist that could have the full right of the management and the treatment of cerebral ischemic pathology. premessa il titolo del presente contributo rinvia in modo intenzionalmente provocatorio, a un’attività di formazione pianificata e svolta nel corso del 2007, presso il dea dell’asl di aosta. l’obiettivo dichiarato era quello di offrire uno spazio per costruire risposte più appropriate ad alcune esigenze inderogabili, ma spesso poco focalizzate nella loro rilevanza strategica, che riguardano il pronto soccorso. prima di affrontare il tema del presente contributo, desideriamo evidenziare la forte implicazione personale – etica, professionale e metodologica allo stesso tempo – che ha attraversato la progettazione prima, lo svolgimento poi e la presente trascrizione del percorso svolto. l’etica protestante3 intesa nel senso più propriamente weberiano del termine, è sempre un’etica della responsabilità. noi siamo stati e ci sentiamo responsabili – pur nella differenza dei rispettivi ruoli istituzionali – anche dei limiti e degli errori materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 24 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it l’etica protestante nella formazione del medico e dell’infermiere di pronto soccorso. alcuni apprendimenti e considerazioni prima e dopo un corso di formazione sintesi il presente contributo esplora alcune motivazioni preliminari ed effetti di un corso di formazione su “processi di identificazione istituzionale, organizzativa, professionale”, svolto presso il dea dell’usl di aosta. l’articolo parte dall’analisi di alcuni nodi critici emersi: ex ante, in itinere ed ex post, nei confronti di una tematica complessa e poco trattata; focalizza come la formazione permetta di esplorare alcuni aspetti latenti dell’organizzazione. l’utilizzo di una metodologia appropriata ha fatto emermassimo pesenti campagnoni*, eusebio balocco** *direttore dea – usl della valle d’aosta, aosta **consulente di organizzazione e formatore di orientamento psico-socio-analitico1,2. gere richieste esplicite di una maggiore attenzione alle dimensioni tipicamente organizzative, spesso trascurate nei servizi pubblici. l’ipotesi che si avanza è che le stesse dimensioni possano essere oggetto di ricerca e d’applicazione produttive. si sostiene infine che metodologie e strumenti messi a punto nel settore privato abbiano raggiunto un sufficiente grado di consapevolezza gestionale, per potere essere “tradotti” all’interno di un dea del servizio sanitario nazionale. che hanno accompagnato la gestione del percorso formativo. l’intervento di formazione, il cui programma dettagliato era stato inoltrato per l’approvazione ecm da parte del comitato tecnico scientifico, era così intitolato: “processi d’identificazione istituzionale, organizzativa e professionale, finalizzati allo sviluppo di comportamenti lavorativi più coerenti e produttivi, rivolti agli operatori del pronto soccorso dell’usl di aosta”. il corso aveva lo scopo di avviare, tra il personale del dea, una riflessione anche provocatoria, orientata a focalizzare alcune criticità che durante l’analisi della domanda4 erano state in parte previste e che possono essere sintetizzate così: il punto d’attacco: rendere palesi le numerose “pratiche” correnti indotte da “norme” o consuetudini del quieto vivere dell’ospedale che, scotomizzando le “buone ragioni” fondanti il servizio a favore di pratiche non coerenti con la missione, diventano lesive al contempo per i clienti esterni e il personale del pronto soccorso (ad esempio, l’uso di posti letto di fortuna). in altre parole, per contrastare la tendenza a processare la domanda esplicita e implicita del paziente con logiche burocratiche è necessario far riemergere l’etica implicita nel servizio di pronto soccorso (ps), per definizione “protestante” per il rigore metodologico nell’accettare e far accettare compiti e limiti del mandato professionale: mandato che vuole, in primis, che ogni paziente che giunge in pronto soccorso trovi la presenza clinica nel suo etimo greco, cioè di chi è pronto a “chinarsi verso” chi ha bisogno, tutelandolo, se necessario, da spinte contrarie. presidiare la cultura e i “confini” del servizio di pronto soccorso: andare oltre la protesta significa impegnarsi a rinegoziare ogni giorno la specificità del pronto soccorso, a fronte di una tendenza, sia latente sia manifesta, a non riconoscerne lo specifico clinico e scientifico. l’operazione è molto complessa: infatti, essa richiederebbe interventi coordinati a livello culturale, strategico, organizzativo e gestionale, in grado di legittimare il ruolo del servizio e di promuovere in tutti gli operatori del pronto soccorso processi consistenti d’identificazione istituzionale, organizzativa, professionale, sia individuale sia di gruppo, cosicché la “buona organizzazione” possa essere interiorizzata ed messa in atto concretamente. sviluppare conoscenze specifiche: per realizzare la missione del pronto soccorso occorre infine attrezzarsi in modo da attivare una molla gestionale molto efficace che consiste nell’investire sulle routine quotidiane, orientandole affinché diventino modalità di produzione di conoscenza professionale, etica e sociale. il corso di formazione: finanziato dall’azienda usl, era rivolto potenzialmente a tutto il personale del dea e fu effettuato in orario di lavoro. erano previste circa 15 ore di lezioni frontali e 25 di laboratorio di “ricerca/intervento” (action research)5,6. l’approccio metodologico condiviso orientava quindi a sviluppare subito una maggiore consapevolezza organizzativa e gestionale (mindfulness)7 attraverso processi di apprendimento, costantemente collegati all’attività concreta del ps (workplace learning)8. alcuni aspetti operativi dello svolgimento concreto dell’intervento l’intervento formativo era stato pensato e strutturato in cinque laboratori di mezza giornata ognuno, con la seguente scansione: 1. workplace learning. il primo laboratorio, nella progettazione e nello svolgimento effettivo, è stato dedicato a conoscere i singoli partecipanti e a sviluppare alcune negoziazioni preliminari, che come sarà ampiamente accennato più avanti, mancavano quasi completamente. le presentazioni iniziali da parte di ognuno contenevano già rappresentazioni implicite del dea e di alcune sue logiche. questo lavoro preliminare di “allineamento” delle menti è ritenuto fondamentale per aiutare i partecipanti a sviluppare ipotesi sulla propria percezione soggettiva, organizzativa e professionale del “compito primario” (primary task)9,10. con tale costrutto, si intende “ciò che deve essere assolutamente fatto” per garantire la sopravvivenza del servizio. utilizzato come “analizzatore” delle coerenze interne ai compiti assegnati al servizio di appartenenza, tale lavoro preliminare ha permesso di connettere l’etica al qui e ora del lavoro svolto. un secondo focus riguardava come tradurre operativamente il costrutto di workplace learning, cioè come mantenere viva e costante l’attenzione per l’apprendimento dall’esperienza. tema complesso e già approfondito in due interventi pubblicati su questa stessa rivista, da uno degli autori di questo articolo11,12. 2. il riconoscimento. il tema del riconoscimento13 è stato inteso a diversi livelli. il primo, nonché fondamentale: quello dell’autoriconoscimento in quanto persone dotate di una professionalità. il secondo: quello del riconoscimento della specificità del servizio, dotato di logiche proprie, nonché i suoi sistemi motivazionali impliciti ed espliciti, presenti nella struttura, che producono riconoscimento professionale e attivano circuiti virtuosi di rinforzo. riguardo questo ambito delicato, poco trattato, e forse anche poco praticato nel servizio sanitario nazionale, sono state ascoltate storie di normale disinteresse rispetto al “riconoscere”, che sembrano specifiche del contesto locale. alcune ipotesi su materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 25 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it questo disinteresse saranno esplorate più avanti a proposito dell’assenza di un linguaggio organizzativo adeguato per nominare e tradurre il “riconoscimento”. la prima giornata terminava con un’esercitazione centrata sulla percezione del proprio ruolo professionale, come progettato, gestito e percepito dagli altri. 3. l’unicità. enfatizzare il riconoscimento della propria unicità nel contesto lavorativo e nell’approccio alla conoscenza permetteva di evidenziare una carenza “epistemologica” che attraversa il sapere medico, e non solo, come premessa per riconoscere aspetti unici, soprattutto in emergenza. in concreto: meno si riconoscono le unicità, accanto alle ricorrenze generali, più aumenta il rischio di errore clinico sul piano professionale e meno l’utente/paziente si sento accolto. il linguaggio dell’apprendimento rischia di imprigionare nel “generale”, diventando spesso generico. 4. la cura di sé e degli altri14. all’interno del servizio, è intesa come premessa indispensabile per poter prendersi cura degli utenti/pazienti che ricorrono al dea. i racconti e i flash portati in aula, esprimono percezioni soggettive e di gruppo che rinviano a situazioni lavorative spesso poco strutturate e poco sostenute da leadership adeguate. inoltre sembra che lo stress15,16 e il burn out17-19 siano spesso percepiti dall’organizzazione come “oggetti” alieni, prodotti inevitabili del lavoro quotidiano. si tratta invece di processi patologici che nascono da relazioni concrete con “oggetti lavorativi” spesso poco elaborati come il tempo, il dolore e la morte; oppure su di un altro versante: una scarsa definizione dei processi organizzativi e dei confini di ruolo influenza negativamente i vissuti degli operatori. l’esplorazione condivisa dell’assenza di tempi e spazi dedicati alla cura della propria “mente d’opera” sembra indicare come l’organizzazione tenda a evitare di “pensare” come essa stessa possa essere anche patogena nel suo funzionamento quotidiano. solo dopo, ci si sofferma – se lo si fa – quando il livello di stress raggiunge livelli intollerabili. un’esercitazione concreta è stata finalizzata a individuare il proprio stile di propensione allo stress. inoltre in uno dei due gruppi è scattata un’intensa solidarietà organizzativa nel “prendersi cura” del servizio del 118, attraversato da specifiche criticità. 5. la valutazione “riconoscente”. durante il quinto e conclusivo laboratorio, sulla base del linguaggio e della metodologia condivisi, tutti i partecipanti sono stati invitati a utilizzare l’opportunità costituita dalla compilazione del questionario ecm, molto personalizzato, per problematizzare individualmente l’approccio, gli eventi, i linguaggi e gli strumenti utilizzati durante l’intervento formativo. intendendolo come un evento dotato di caratteristiche emergenti, ancora aperte per arrivare a una più compiuta “valutazione riconoscente”20. alcune caratteristiche dei partecipanti i partecipanti sono stati suddivisi in due gruppi misti, medici e infermieri, con una netta prevalenza di infermieri. ogni gruppo era composto da 16-17 persone. sono stati denominati gruppo a e gruppo b. i medici provenivano da rianimazione, pronto soccorso e 118. il miscuglio casuale di provenienze ha prodotto nel gruppo b una solidarietà particolare intorno a medici e infermieri del 118, che ha permesso allo stesso gruppo di attraversare il percorso formativo, senza defezioni. il gruppo a, per ragioni complesse che saranno in parte esplorate più avanti, è arrivato alla conclusione con 7 partecipanti in meno. ecco alcune criticità riscontrate e che possono essere intese come possibili risorse conoscitive per l’attivazione di processi d’”identificazione istituzionale, organizzativa e professionale”. partiamo da alcune sorprese iniziali, che indicano uno scarto fra il “dichiarato” e l’effettivo. nel contesto del dea di aosta fornito all’avvio concreto del corso, nonostante la buona volontà di singoli primari, i processi di identificazione istituzionale, organizzativa e professionale, riferiti nel titolo, e preliminari per invogliare a riflettere su di un’etica condivisa, si presentarono così: 1. una partecipazione poco libera al corso: la partecipazione così connotata è emersa, con qualche rara eccezione, come un tratto distintivo del processo di apprendimento pensato dall’istituzione. è stata trattata come un vincolo da non sottovalutare e ha avuto nello stesso tempo anche effetti positivi sull’andamento del percorso. l’esplorazione di questo livello, ha permesso, senza colludere, di fare emergere criticità consistenti nel qui e ora. non desideriamo essere fraintesi: in ogni organizzazione ci sono vincoli; però può essere utile ricordare che le human relations21 – intese come gestione consapevole delle persone – nella versione prima americana e poi internazionale, stanno compiendo quest’anno ottanta anni. come mai nei servizi pubblici non ci si interroga quasi mai su alcune condizioni preliminari per avere una formazione consistente ed efficace? 2. una comunicazione istituzionale e organizzativa carente, imprecisa e frammentata: siamo consapevoli del significato di ogni aggettivo utilizzato. proponiamo alcuni fatti e alcune ipotesi: materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 26 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it • le comunicazioni preliminari. le comunicazioni preliminari di questo corso hanno in parte influenzato negativamente le rappresentazioni preventive, indotte nei partecipanti. ciò è avvenuto in relazione ai “contenuti” e ai “processi di apprendimento” specifici attesi. in sostanza, i partecipanti si sono presentati in aula demotivati, con pregiudizi e resistenze specifiche. una premessa: a nostro avviso il processo di apprendimento inizia sempre prima dell’arrivo in aula; l’attività preliminare ha l’obiettivo di contribuire a creare attese coerenti con il processo formativo intenzionato. il testo contenente i dati essenziali fu trasmesso solo ad alcuni dei partecipanti: quella versione prodotta appositamente per loro risultò incomprensibile a tutti, con una sola eccezione. • il “coinvolgimento” assente. i racconti ascoltati in aula parlano di messaggi trasmessi in fretta; di coordinatori infermieristici troppo lontani dal tema che “impongono/propongono” ai loro colleghi; esiste la “traduzione istituzionale” che sintetizza troppo genericamente, in una mail di sollecito, il corso sulla “comunicazione”; infine viene proposto a un’infermiera un corso di “comunicazione corporea” (sic!). è evidente che se si vogliono ottenere cambiamenti negli atteggiamenti e nei comportamenti delle persone, occorre toccare anche i loro livelli emotivi. come? sarà oggetto di un ulteriore contributo che presenteremo in un prossimo numero della rivista e riguarderà “processi di apprendimento consistente in pronto soccorso”. 3. prevale una rappresentazione burocratica della formazione e dei processi di apprendimento: i medici e gli infermieri di ogni età hanno interiorizzato come unico modello culturale e comportamentale di riferimento quello “scolastico”, con alcuni suoi “riti” burocratici, come la firma, il voto, la dipendenza passiva, ecc. questi rituali rischiano di bloccare un aspetto centrale e cruciale nell’apprendimento: la curiosità e l’esplorazione di ciò che è emergente e non ancora definito. quanto i meccanismi istituzionali burocratici bloccano preliminarmente la conoscenza e quanto scotomizzano un “pensiero” personale? l’ipotesi è che sia necessario superare in concreto quella che sembra una separazione troppo netta fra i processi di attivazione tecnica e il supporto amministrativo che la precede, la accompagna e la segue. 4. una mancanza quasi completa di rappresentazioni, linguaggio e strumenti “organizzativi”. sottolineiamo come questa sia un’evidenza piuttosto frequente in diversi contesti del servizio sanitario nazionale. noi riteniamo che rappresentazioni, linguaggi e strumenti organizzativi siano invece indispensabili per poter prima “vedere” con lenti meglio focalizzanti quanto avviene “in diretta” nel dea e nel pronto soccorso, intese come organizzazioni che producono un servizio distintivo; per potere poi riflettere criticamente. è pure evidente che queste “lenti” debbano essere fornite agli operatori, nel momento in cui ci si aspetta che “producano”, non in solitudine, ma in un contesto complesso e caotico, dove i confini sono costantemente sottoposti a tensioni e variabili endogene ed esogene. il lessico esplorato durante il corso, compitando alla lettera il titolo del corso, ha portato a condividere alcuni concetti basilari: • l’istituzione. per istituzione22,23 s’intende ciò che fonda la visione, la missione e un’appartenenza. in questo caso l’istituzione è l’asl di aosta con i suoi organismi dirigenti, che fanno riferimento al ministero della salute, all’assessorato regionale, alle logiche implicite che l’azione politica sviluppa e induce nelle rappresentazioni collettive, sostenute anche dagli organi di stampa. nel personale sono emersi vissuti di lontananza, di anonimato, di scarsa incidenza o rilievo, salvo poi percepirli come molto “collusi” e per lo più al ribasso. • l’organizzazione: è qui intesa come l’insieme dei processi che strutturano la gestione e la produzione (organization); è anche l’azione organizzativa in atto (organizing)24. 25. il processo organizzativo ne è la traduzione quotidiana: per esempio, il “profilo di posto”, le procedure, se esistono, e i protocolli operativi. gli operatori del dea e del ps vedono poco l’organizzazione così intesa. per essi sembra non produrre appigli visibili o percepibili, intesi come “pause di pensiero” attivo che conferiscano senso ai processi e ai “prodotti” realizzati26. • la professione: la professione medica e infermieristica è qui analizzata solo ai fini del processo di apprendimento. l’enfasi della scuola tradizionale su un modello d’apprendimento individuale, produce effetti “perversi” nel momento in cui si passa poi, nel corso della propria esperienza lavorativa, la maggior parte del tempo in gruppo, in istituzioni, e organizzazioni. il ruolo inteso qui come l’interfaccia tra soggetto e organizzazione, assume una centralità decisiva; e si trova coinvolto in logiche che non rispondono solo al giuramento di ippocrate o al codice deontologico. si sono così potute analizzare insieme alcune conseguenze dell’assenza di una preliminare alfabetizzazione ormateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 27 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it ganizzativa, come un non detto e un non pensato che sbilancia troppo l’autopercezione di ruolo sui contenuti tecnici. • un esempio concreto: attrezzi per una gestione più consapevole ed efficace del ruolo di dirigente medico. il titolo positivo non intende nascondere una constatazione critica e dolorosa. i partecipanti medici, dirigenti di primo livello, hanno riconosciuto durante il lavoro di laboratorio, che il termine “dirigente”, nella prassi quotidiana dell’usl di aosta e nel loro modo concreto di assumere e gestire tale ruolo, rischia di non significare quasi nulla. o meglio significa un “dover essere”, che risulta poi sterile, in assenza di un lavoro specifico sulle competenze manageriali che ne derivano. le testimonianze, piuttosto sofferte, di medici, giovani e meno giovani, hanno riportato in termini auto critici che durante il loro percorso formativo per diventare medici (6 anni) prima e specialisti poi (4 anni), non si sono quasi masi confrontati con problemi gestionali richiesti da processi organizzativi complessi; né quasi mai la frammentazione disciplinare li ha aiutati a stabilire connessioni unificanti e utili. come se la formazione medica standard fosse quasi esclusivamente orientata alla libera professione27. per concludere: alcune prospettive per un pensiero “costruttivo” gli obiettivi dichiarati nel programma del corso sono stati perseguiti con strumenti ritenuti appropriati a stimolare le meta-competenze individuate come output del percorso stesso. il lavoro sviluppato si è dovuto confrontare con tenaci resistenze al cambiamento28. l’apprendimento concreto, orientato al cambiamento, passa necessariamente attraverso il superamento di difese istituzionali, organizzative, professionali che si sommano a quelle individuali e di gruppo. la tesi richiederebbe un’argomentazione molto più articolata. il corso ha permesso però di dimostrare che in gruppi costituiti casualmente e in condizioni “precarie” di partenza, è stato possibile iniziare a elaborare e superare alcune difese preliminari molto strutturate. bibliografia 1. le fonti dell’approccio psico-socio-analitico al quale si fa qui riferimento, e al quale uno degli autori di questo articolo deve spunti importanti per la sua pratica professionale, sono due: lo studio di analisi psico-sociologica di milano (aps): www.studioaps.it; la psico-socio-analisi propriamente detta, che trova una sua espressione in ariele: ww.psicosocioanalisi.it. nei rispettivi siti si trovano riferimenti teorici e indicazioni bibliografiche utili per approfondire tale approccio. 2. barus-michel j, enriquez e, levy a (a cura di). dizionario di 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d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it 28. argyris c. superare le difese organizzative – strategie vincenti per facilitare l’apprendimento nelle organizzazioni. raffaello cortina editore, milano, 1994. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 29 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it abstract the article explores some of the preliminary reasons for and effects of a training course on “institutional, organisational and professional identification processes”, carried out at aosta local health authority accident and emergency dept. the article is based on the analysis of a number of critical points that emerged ex ante, in itinere ed ex post regarding a complex and rarely examined topic, focusing on how training makes it possible to explore latent aspects of the organisation. the use of an appropriate methodology has revealed explicit requests for greater attention to typically organisational aspects, which are typically neglected in the public services. the hypothesis put forward is that the same dimensions could provide a focus for research and productive application. the article suggests that methodologies and instruments developed in the public sector achieved an adequate degree of managerial knowledge to be “translated” into a national health service accident and emergency department setting. l’impiego degli ultrasuoni (us) da parte di infermieri, come supporto al cateterismo della vescica, non è molto descritto in letteratura1,2,3. tuttavia la conoscenza dell’anatomia ecografica della vescica, la misura strumentale dei suoi volumi, il riconoscimento real time della situazione e, in casi particolari, della progressione di un catetere in cavità, possono migliorare le indicazioni alla procedura, facilitarla e diminuirne le complicanze3. in ambienti vari (dipartimenti di emergenza e urgenza, corsia o terapia intensiva), è frequente che l’infermiere si trovi in condizione di dover posizionare e controllare cateteri vescicali. generalmente l’applicazione e il monitoraggio della funzione del catetere sono attuati senza un supporto strumentale. vi è un’iniziale evidenza che l’impiego infermieristico dell’ecografia possa far stimare la necessità di uno svuotamento della vescica, agevolare le manovre di applicazione del cv e mostrare eventuali complicanze. definizione l’ecografia infermieristica pelvica è un metodo di valutazione non invasiva del volume della vescica, del suo contenuto, della salienza intravescicale della regione prostatico-trigonale e della determinazione in tempo reale del posizionamento del catetere vescicale. non ha finalità diagnostiche, ma di supporto a procedure operative. scopi l’ecografia infermieristica della pelvi, tramite scansioni effettuate con la sonda convex (3,5-5 mhz) orientate sulla vescica, permette all’operatore opportunamente formato di ottenere informazioni utili per l’uso e la gestione del catetere vescicale4. agevole è la stima del volume vescicale. attraverso sezioni trasversali e longitudinali mirate alla vescica con adeguate manovre di freezing si ottengono le misure centimetriche delle sue tre dimensioni. si considera che il loro prodotto moltiplicato per 0,52 rappresenti una realistica approssimazione della quantità in ml del contenuto vescicale (figura 1). questa misura permette con semplicità e rapidità di riconoscere l’indicazione al cateterismo vescicale, anche laddove il globo vescicale non sia palpabile (pazienti obesi) e nelle ritenzioni d’urina nel post-operatorio. in modo analogo, con la misura del residuo postminzionale5, vengono acquisite informazioni sulla necessità di posizionare un catetere o, nei casi dove questo è già presente, sul suo malfunzionamento (figura 2). altre applicazioni si hanno nei pazienti con vescica neurologica, dove l’impiego degli ultrasuoni versus cateterizzazione intermittente, può ridurre il rischio di infezioni del tratto urinario6. dopo un breve training su modelli umani (volontari), in cui viene acquisita teoricamente e praticamente la consapevolezza di “ecogenicità” e “transonicità”, è possibile inoltre graduare il contenuto vescicale in rappormateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 30 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it ecografia infermieristica nel cateterismo luca romei, antonietta sabatini, catia biagioni infermieri professionali, uo pronto soccorso, medicina e chirurgia d’urgenza. asl 2 lucca, ospedale di castelnuovo garfagnana sintesi la valutazione ecografica della vescica può far stimare con accuratezza il volume vescicale pree post-minzionale. l’impiego degli ultrasuoni è pertanto raccomandato come alternativa al cateterismo vescicale diagnostico di ritenzione di urina. inoltre, l’ecografia rappresenta un metodo non invasivo per predire l’efficacia dell’applicazione di un catetere, sia in relazione al contenuto vescicale che alla protrusione, nell’uomo, della regione prostatica. in questo articolo gli autori mostrano lo sviluppo e i risultati di un programma addestrativo e applicativo di ecografia infermieristica della vescica in pronto soccorso. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 31 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it fig. 1 – misura delle tre dimensioni della vescica. fig. 2 – residuo di urina in paziente cateterizzato. si noti il palloncino del cv presente in vescica. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 32 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it fig. 3 – vescica con sedimento c o r p u s c o l a t o declive fig. 4 – evidenza della punta del catetere che sta entrando in vescica, superando la salienza prostatica. to a una sua corpuscolarità (sepsi) (figura 3), a una componente ematica (ematuria) o a franchi coaguli che assumono un aspetto di materiale intraviscerale strutturato. nel nostro metodo, il primo grado corrisponde a un contenuto transonico (completamente liquido), il secondo a uno corpuscolato e il terzo ad un contenuto complesso (coaguli, masse). ciò implica infatti che l’infermiere possa prevedere il calibro e il tipo di catetere che andrà ad inserire (tabella 1). un impiego pratico nella tecnica di cateterizzazione risiede anche nella stima semiquantitativa del grado di salienza in vescica della regione prostatico-trigonale nella proiezione vescicale sagittale. allo scopo di semplificare il più possibile la procedura, abbiamo previsto per questo parametro solamente due classi: la prima (1), nella quale la prostata non è saliente o è saliente fino a 1,5 cm e la classe 2, con prostata saliente oltre 1,5 cm (tabella 1). anche in questo caso si ottiene infatti una previsione del tipo di catetere da usare. infine, con guida ecografica real time, l’infermiere ha una visione in tempo reale (figura 4) della progressione di un catetere vescicale potendo così visualizzarne, nei casi complessi, la posizione e il livello di eventuali ostacoli. materiali e metodi nell’ambito di un progetto formativo finalizzato del pronto soccorso dell’ospedale di castelnuovo di garfagnana (asl 2 di lucca), tre infermieri (due della uo pronto soccorso e uno della uo chirurgia) sono hanno partecipato a un training teorico e pratico per l’acquisizione di competenze di tecnica ecografica, anatomia ecografica della pelvi maschile e femminile e di ecografia operativa in real time applicata al cateterismo vescicale. l’addestramento su modelli inanimati e su paziente con supervisione, ha comportato un impegno complessivo di 5 ore. lo scopo era di far acquisire autonomia completa per la visualizzazione della vescica, per stimare i volumi vescicali totali e residui (in ml), riconoscere un corretto posizionamento di cv in vescica ed eventuali ostacoli all’inserimento dovuto a cause prostatiche o intraluminali. al termine della fase di formazione, 30 pazienti (22 uomini e 8 donne) con problemi vescicali (8 obesi con sintomi da possibile ritenzione urinaria con globo vescicale non palpabile, 9 ritenzioni d’urina nel postoperatorio, 6 inserimenti difficoltosi di cv, 7 ostruzioni di cv) sono stati valutati con ecografia infermieristica e, immediatamente dopo, da un medico ecografista esperto. sono stati quantizzati i volumi vescicali ed i residui post-minzionali e sono state attribuite le classi (grading) del contenuto urinario e della morfologia prostatico-trigonale nel maschio. è stato adoperato un ecografo toshiba aplio xv con transduttore convex multifrequenza 3,5-5 mhz. risultati i tempi medi di esecuzione dell’indagine si sono mantenuti sui tre minuti (2,7 +/– 0,7). i globi vescicali non palpabili sono stati tutti riconosciuti con eco materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 33 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it tab. 1 valutazione stima strumento implicazione azione verifica volumetria della quantitativa calcolo necessità di applicazione di corretta vescica dell’ellissoide cateterismo catetere applicazione residuo vescicale quantitativa calcolo necessità di applicazione di corretta dell’ellissoide cateterismo catetere applicazione malfunzionamento revisione del e funzione di catetere catetere contenuto vescicale qualitativa 3 gradi* previsione applicazione di corretta del calibro e del un catetere applicazione tipo di catetere idoneo e funzione prostata qualitativa 2 gradi** previsione di catetere idoneo funzione ottimale complicanze e azioni e assenza di appropriate complicanze passaggio qualitativa eyeball livello catetere idoneo funzione ottimale real time dell’eventuale e azioni e assenza di del catetere ostacolo appropriate complicanze *grado 1: contenuto transonico. grado 2: corpuscolato. grado 3: complesso; **grado 1: non saliente in vescica o salienza fino a 1,5 cm simmetrica. grado 2: asimmetrica con terzo lobo, o salienza > 1,5 cm infermieristica e i relativi volumi, misurati con la formula dell’ellissoide prolato, sono risultati statisticamente non dissimili da quelli quantizzati con eco medica. analoghi risultati sono stati ottenuti sui soggetti con ritenzione di urina nel post-operatorio. i volumi residui nei soggetti con ostruzione del cv sono risultati quantitativamente non dissimili (test t) e con correlazione significativa (pearson) rispetto alla stima medica. una prostata anormale è stata sempre riconosciuta e classificata correttamente nei casi (6) di difficoltà di inserzione del cv. la presenza di anomalie luminali (coaguli) è stata riconosciuta e classificata in 4 casi su 5. discussione la letteratura disponibile sull’ecografia e sulle stime volumetriche pree post-minzionali vescicali è ampia. tuttavia, la grande maggioranza dei lavori nell’adulto e nel paziente pediatrico riguarda contesti medici, confermando un impiego degli ultrasuoni finora quasi esclusivo da parte del medico. l’uso da noi proposto è quindi certamente nuovo e prescinde da un utilizzo della tecnologia a scopo diagnostico. in realtà esso si propone di facilitare azioni tipicamente infermieristiche, che l’infermiere cioè giornalmente pone in atto in assenza di controlli di imaging, aprendo di fatto un campo esplorato poco e solo di recente. chan7 nel 1993 mostrò per la prima volta che la valutazione ecografica della vescica era attuabile da nurses e utile nella gestione di soggetti in stroke unit. successivamente (1995), una review8 indicò la possibilità di implementare un programma di ecografia infermieristica utilizzabile in ambienti di riabilitazione geriatrica. nel 2000 fredrikson9 mostrò che l’ecografia della vescica nel post operatorio era accurata, efficace per ridurre il numero dei cateterismi e gratificante sia per il paziente che per l’operatore, riproducendo un analogo risultato su pazienti cardiologici10. dopo queste pionieristiche osservazioni, a tutt’oggi vanno segnalati solamente sporadici studi presenti sull’index medicus di medline11 e pubblicati su riviste infermieristiche internazionali. si tratta di studi clinici (e reviews) non italiani, che confermano in sostanza i risultati precedenti su pazienti con patologie disparate, comprendenti impieghi in neurochirurgia e medicina d’urgenza1,2,3,4,12-15. la nostra esperienza formativa e clinica, sebbene iniziale, conferma i risultati degli studi finora effettuati. abbastanza univocamente i vari autori hanno descritto la facilità e riproducibilità della tecnica, la sua sicurezza, l’efficacia e la soddisfazione finale di pazienti e operatori. in aggiunta a quanto acquisibile in letteratura, anche una quantizzazione in gradi dei differenti aspetti ecografici del contenuto vescicale e della regione prostatica e trigonale nell’uomo (tabella 1), come da noi proposta in modo originale, può aggiungere importanti informazioni per l’applicazione di cateteri e per la scelta della loro tipologia. è infatti prevedibile, e da noi verificato nei casi di patologia prostatica, che una elongazione dell’uretra prostatica, evidente in caso di salienza di un “terzo lobo”, e una sua marcata concavità anteriore provochi un “impingment” del catetere in sede bulbare o a livello dell’apice della prostata, che è la premessa per la creazione di false strade. è altrettanto verificabile che in questi casi l’impiego di un catetere con punta angolata (tiemann), invece dell’usuale foley, possa consentire il superamento dell’ostacolo, peraltro visualizzabile in tempo reale. a nostro avviso la scelta del catetere viene condizionata anche dal tipo di contenuto vescicale. ciò in relazione al calibro del catetere che viene impiegato (14-16 per urine chiare, 16-18 per urine torbide e 18-20 per urine ematiche) e al numero di vie disponibili nel device (due o tre) per eventuali lavaggi continui. conclusioni riteniamo che dopo un training relativamente contenuto, l’infermiere possa utilizzare con profitto l’ecografia per il posizionamento maggiormente mirato e sicuro del cv. in particolare può essere valutata l’indicazione alla procedura, la stima del volume vescicale totale e dei residui. può inoltre essere prevista una difficoltà oggettiva al cateterismo (ad esempio per ostacolo prostatico), visualizzato il posizionamento corretto della punta/palloncino in real time, monitorato il funzionamento e riconosciute eventuali cause di malfunzionamento del cv. queste conoscenze sono divenute infine parte integrante di nozioni e competenze offerte in un corso finalizzato all’addestramento di altri professionisti di cui ha avuto luogo la prima edizione presso la nostra asl. si ringrazia la afd romei olivetta, capo sala della uo ps medicina e chirurgia di accettazione e d’urgenza dell’ospedale di castelnuovo garfagnana, per l’assistenza e per i preziosi consigli forniti nella realizzazione e stesura del presente lavoro. bibliografia 1. stevens e. bladder ultrasound: avoiding unnecessary catheterizations. medsurg nurs. 2005; 14: 249-53. 2. sparks a, boyer d, gambrel a et al. the clinical benefits of the bladder scanner: a research synthesis. j nurs care qual. 2004; 19: 188-92. 3. frederickson m, neitzel jj, miller eh et al. the implementation of bedside bladder 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le paola culotta infermiere di ricerca ircc istituto per la ricerca e la cura del cancro, candiolo, torino. docente cli-università degli studi di torino. facoltà di medicina e chirurgia irene feroce infermiera di ricerca divisione di prevenzione e genetica oncologica irccs istituto europeo di oncologia, milano luciano callegaro infermiere irccs fondazione centro “s. raffaele del monte tabor”, milano. presidente dell’aieop associazione infermieri di ematologia e oncologia pediatrica l’opera ha lo scopo di rendere più facile l’individuazione e l’uso degli strumenti di diagnosi. in questo manuale abbiamo l’obiettivo di offrire: – suggerimenti concreti a coloro che si occupano dell’assistenza di soggetti che partecipano a sperimentazioni cliniche; – spunto di riflessione sulle tematiche organizzative e assistenziali legate alla partecipazione a studi sperimentali; – stimolo all’approfondimento di particolari aspetti legati alla ricerca clinica. abbiamo pensato di offrire uno strumento il più possibile scevro da commenti e considerazioni personali per evitare contestualizzazioni relative all’ambito assistenziale di provenienza. la realtà in italia rispetto alla ricerca clinica, soprattutto per il contributo infermieristico, è ancora molto eterogenea. proprio per questo abbiamo cercato di citare il più possibile riferimenti normativi, evitando interpretazioni o suggestioni che provenissero da nostri vissuti professionali specifici o da testi di colleghi stranieri, molto distanti dalla realtà italiana. abbiamo cercato di offrire al lettore una traccia su cui costruire un proprio percorso individuale, con l’intento di identificare i punti nodali relativi ad alcuni aspetti dell’assistenza negli studi clinici. abbiamo pensato di rendere la consultazione del manuale agevole, rapida e facile, pensando a un uso pratico, occasionale e specifico, piuttosto che a una lettura sequenziale di un testo con un principio e una fine. il testo è concepito a schede. in ciascuna di esse sono presenti le definizioni utili, spunti di discussione, osservazioni, informazioni indispensabili e riferimenti bibliografici. scheda tecnica • formato 15 x 21 cm • 216 pagine • 5 tabelle • 7 figure • 12 flow-chart destinatari strutture e personale di ricerca clinica, infermieri, medici, data manager, studenti di scienze infermieristiche, fondazioni e associazioni prezzo di listino € 34,00 per informazioni e ordini contattare il servizio assistenza clienti al n. 011.37.57.38, oppure inviare una e-mail a cgems.clienti@cgems.it o consultare il catalogo online del sito www.cgems.it caso clinico il sig. p.v., operaio di 20 anni, giunge in pronto soccorso (ps) per comparsa di cefalea ingravescente da 2 giorni, diffusa a tutto il cranio, oppressiva e non regredita dopo assunzione di fans. non presenta altri sintomi sistemici quali febbre, nausea o vomito. il soggetto non è un cefalalgico noto e riferisce di godere di buona salute. la sua anamnesi patologica e familiare risulta assolutamente silente per patologie cardiovascolari e trombotico-emorragiche. non assume abitualmente farmaci. non è un fumatore e nega abuso di alcol e/o di sostanze stupefacenti. all’esame obiettivo il paziente si presenta apiretico con valori pressori nella norma (paos 120/65) mentre i parametri di frequenza cardiaca (96 bpm), frequenza respiratoria (32 atti/min) e saturazione di ossigeno in aria ambiente (88%) risultano alterati. non sono presenti reperti patologici all’esame cardiaco e neurologico. non vi sono soffi vascolari e i polsi periferici sono bilateralmente normo-isosfigmici. il murmure vescicolare risulta diffusamente ridotto in tutti i campi, ma senza segni di stasi polmonare o scompenso cardiaco. l’addome è piano e trattabile. era presente lieve cianosi a livello letto ungueale. l’esame obiettivo neurologico mostra assenza di deficit di lato o di forza, mingazzini i-ii nella norma, nervi cranici in ordine; non si evidenziano alterazioni visive o della marcia. riassumendo, quindi, il giovane paziente si presenta in ottime condizioni generali, asintomatico salvo cefalea, soggettivamente non dispnoico, ma obiettivamente tachicardico e con parametri respiratori alterati. in prima istanza le ipotesi diagnostiche più probabili sono: embolia polmonare, focolaio bpn in atto, esa, uso/abuso sostanze tossiche. viene quindi eseguito un iter diagnostico di esclusione delle varie patologie con l’esecuzione degli esami strumentali qui indicati. l’ecg all’ingresso risulta nella norma così come la radiografia del torace. all’emocromo non vi è evidenza di anemizzazione (hb 14,8 g/dl) con gb e plts nei limiti. gli indici di coagulazione compreso il d-dimero (34 ng/ml) sono nella norma come gli indici di funzionalità renale ed epatica. pcr 0,74 mg/dl (v.n. < 0,8). l’emogasanalisi suscita la nostra sorpresa, poiché evidenzia, accanto a un ph di 7,4 con po2 = 91 mmhg, pco2 = materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e nbcr 36 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it intossicazione da asfissianti sistemici: marta m. cravino*, davide lonati**, paola peretti*, pier giorgio raimondo*, carlo locatelli**, mauro f. frascisco* * dipartimento di emergenza ed accettazione e sc medicina d’urgenza aso san luigi gonzaga di orbassano (torino), direttore dr. mauro f. frascisco ** servizio di tossicologia cav pavia e centro nazionale di informazione tossicologica irccs fondazione maugeri e università degli studi di pavia, direttore dr. carlo locatelli sintesi un giovane paziente eupnoico, in ottime condizioni generali, si presenta in pronto soccorso per intensa cefalea; si rilevano tachicardia e parametri respiratori alterati. gli esami ematochimici risultano tutti nei limiti di norma salvo la presenza di una metaemoglobinemia di grado severo, con carbossihb normale. lavorando in cantina, il paziente si era rovesciato addosso una vecchia tanica di inchiostro: questo può comportare un’esposizione all’anilina, un asfissiante sistemico. a livello tossicologico l’assorbimento percutaneo di tale sostanza è sicuramente poco usuale, ma riveste una grande importanza. l’anilina infatti è un agente metaemoglobinizzante, ovvero agisce ossidando il ferro ferroso dell’emoglobina a ferro ferrico e convertendo l’emoglobina in metaemoglobina. il conseguente decremento nell’apporto di ossigeno e nella sua capacità di utilizzo a livello tessutale provoca effetti cardiocircolatori, respiratori e neurologici di entità variabile, in relazione ai livelli di metaemoglobinemia plasmatici. l’obiettivo terapeutico primario in questa intossicazione è basato su criteri di supporto cardiocircolatorio e respiratorio associato a uno specifico protocollo di decontaminazione. nei casi più gravi si somministra un antidoto specifico, il blu di metilene. 40 mmhg e bicarbonati = 24,8 mmol/l, una metaemoglobinemia di grado severo, pari al 29,5% (v.n. 01,5%) con carbossihb normale. la maggior parte delle sostanze che inducono metaemoglobinemia sono ampiamente usate nelle industrie chimiche. l’anilina e derivati sono impiegati nella produzione di coloranti, farmaci, solventi, profumi; la nitroglicerina è utilizzata nella produzione di esplosivi e farmaci vasodilatatori; il nitrobenzene è contenuto in coloranti, profumi e saponi; il nitrito di isobutile insieme ad altri nitriti organici sono utilizzati nei processi di sintesi chimica e come sostanze d’abuso per il loro effetto euforizzante; infine, i nitrati si trovano in conservanti alimentari e vengono ridotti a nitriti a livello della flora intestinale diventando induttori di metaemoglobinemia (tabelle 1-2). trattandosi di una metaemoglobinemia con ogni verosimiglianza secondaria a un evento accidentale, non percepito dal paziente come rilevante, ci siamo trovati inizialmente in difficoltà nell’individuare l’agente causale. ecco che qui ci è giunta in soccorso la perspicacia e l’intuito di un infermiere che, colloquiando con il paziente, individua un evento potenzialmente sospetto. in effetti, mentre stava rovistando in cantina, due giorni prima, il paziente si era rovesciato addosso una vecchia tanica di inchiostro, che aveva impregnato gli abiti da lavoro. per completare il lavoro in corso, gli stessi abiti sporchi erano stati nuovamente indossati nella giornata successiva. complice il contatto diretto pelle/abiti, il clima molto afoso e l’attività fisica intensa con conseguente abbondante sudorazione, era possibile che una sostanza tossica potesse quindi essere stata assorbita per via percutanea. stante l’impossibilità a recuperare la suddetta tanica d’inchiostro, immediatamente buttata dal paziente, dopo il contatto, abbiamo eseguito una rapida ricerca sui principali agenti tossici contenuti nelle vernici ed inchiostri responsabili di metaemoglobinemia, scoprendo che a partire dal 1858, l’anilina è stata la materia prima impiegata nella produzione di centinaia di sostanze coloranti, tra cui la fucsina, la safranina, l’indaco e molte altre. industrialmente, l’anilina, sostanza cancerogena e velenosa, è prodotta per riduzione del nitrobenzene con ferro e acido cloridrico, purificandola successivamenmateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e nbcr 37 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it tab. 1 cause di metemoglobinemia 1. congenite • hb m • deficit enzimatico di metaemoglobina redattasi 2. acquisite • asfissianti sistemici (inalazione, assorbimento mucoso/cutaneo) – anilina – nitrito di isobutile – nitrobenzene – nitroglicerina – nitrito di sodio • farmaci (tra cui i più importanti) – fenobarbital – lidocaina – nitroprussiato – nitroglicerina – sulfamidici – clorochina – ciprofloxacina – sulfametoxazolo+ trimetoprim • altre sostanze – cibo con alto contenuto in nitriti o alterato con nitriti – clorobenzene – nitrofenolo – naftalene tab. 2 potenziali fattori di rischio per metaemoglobinemia • patologie cardiovascolari. il decremento del flusso epatico può causare una diminuzione del metabolismo di anestetici/ossidanti. • anemia. la diminuzione dell’emoglobina circolante determina un incremento del rapporto metaemoglobina/emoglobina. • bimbi di età inferiore a 3 mesi di vita. un incremento della concentrazione di emoglobina fetale associato ad un sistema enzimatico epatico ancora immaturo determinano una facilitata conversione dell’emoglobina in metaemoglobina, con meccanismi di protezione inadeguati. • anziani. un incremento della concentrazione di emoglobina fetale, multipli agenti farmacologici ossidanti e concomitanti quadri patologici si combinano nel determinare un aumento di rischio per il paziente anziani. • deficit congenito di glucoso-6-fosfato deidrogenasi o di nicotinamide adenina dinucleotide. tali deficit genetici esitano in un’insufficiente riduzione della metaemoglobina in emoglobina. • dosi eccessive od assorbimento di ossidanti. l’assorbimento può essere facilitato attraverso i tessuti traumatizzati, multipli fattori ossidanti possono condurre ad effetti ematologici cumulativi e dosi eccessive di anestetici possono determinare metaemoglobinemia. te per distillazione in corrente di vapore. si tratta di un liquido oleoso dall’odore caratteristico e dall’aspetto incolore, che nel tempo si ossida e produce impurità resinose di colore rosso-bruno. forti di tale illuminazione, abbiamo quindi preso contatto con il centro antiveleni (cav) di pavia per definire il successivo iter assistenziale, alla luce dell’ipotesi diagnostica emersa. si è concordato di procedere al monitoraggio cardiorespiratorio del paziente e alla somministrazione di ossigeno ad alti flussi con maschera reservoir, di infondere alti volumi di liquidi, e di somministrare per via parenterale l’antidoto specifico. veniva quindi infusa 1 fiala di blu di metilene in sf 100cc lentamente in circa 30 min. nelle ore successive sono stati eseguiti controlli emogasanalitici seriati, evidenziando un netto decremento dei valori di metaemoglobinemia fino alla loro completa normalizzazione ottenuta a distanza di 18 ore circa dall’ingresso in ps. la metaemoglobinemia, infatti, si è ridotta a valori di 2,5% a sole 4 ore dalla somministrazione del farmaco, arrivando ad 1,8% a distanza di 11 ore. il paziente è rimasto asintomatico durante l’osservazione e la cefalea è regredita completamente. l’obiettività è migliorata con una saturazione di ossigeno in aria ambiente pari a 97%, la frequenza respiratoria di 24 atti/min e quella cardiaca di 80 bpm. viene quindi dimesso con diagnosi di intossicazione da anilina. cosa è l’anilina? dal punto di vista chimico è una base debole, appartenente al gruppo degli asfissianti sistemici, ovvero di sostanze che interferiscono attivamente con il trasporto di ossigeno a livello emoglobinico e/o con l’utilizzazione di ossigeno a livello della citocromo ossidasi mitocondriale1-2. secondo l’impostazione dell’ahls (advanced hazmat life support), gli asfissianti sistemici possono essere suddivisi in cinque grandi gruppi: monossido di carbonio, composti formanti metaemoglobina (tra cui l’anilina), acido cianidrico e composti cianogeni, acido solfidrico e idrogeno solforato e infine azidi3. l’esposizione all’anilina avviene comunemente tramite l’inalazione di vapori ma, soprattutto a livello tossicologico, riveste grande importanza l’assorbimento percutaneo del liquido, caso in cui la sostanza non sia ritrovabile nell’aria espirata del soggetto intossicato. meno dell’1% dell’anilina assorbita è escreta invariata tramite urine, mentre tra il 15%-60% viene ossidata a p-aminofenolo e poi escreta a livello urinario come glucuronide e solfato coniugato, soprattutto nelle prime 24 ore dall’esposizione. un metabolita minore, la fenilidrossilamina, sembra essere responsabile dei maggiori effetti tossici. una concentrazione di p-aminofenolo urinario pari a 10 mg/l è indicativa di potenziale esposizione tossica mentre a 20 mg/l è necessario un supporto medico. inoltre è stato dimostrato come la concentrazione urinaria di p-aminofenolo sia direttamente correlata ai livelli di metaemoglobinemia. non è possibile invece misurare i livelli ematici dell’anilina, essendo disponibili solamente determinazioni sperimentali nell’animale, ma il livello di metaemoglobina ematico fornisce un indice indiretto di esposizione a tale sostanza1. meccanismo tossico in condizioni normali il ferro emico dell’emoglobina è bivalente (fe++); esso lega labilmente l’ossigeno e può cederlo ai tessuti con facilità. la conservazione del ferro allo stato bivalente dipende da due fattori: i rapporti ferro emico-globina e un enzima specifico, la metaemoglobina-reduttasi nadh-dipendente, che continuamente riconverte il fe+++ in fe++. vi sono pertanto tre tipi di metaemoglobinemia: congenita per alterata struttura globinica (emoglobina patologica o hbm); congenita per deficit enzimatico di metaemoglobina-reduttasi; acquisita per esposizione eccessiva a sostanze ossidanti come anilina, nitrati, nitriti, amine aromatiche ecc.4-5. tutte le sostanze metaemoglobinizzanti agiscono ossidando il ferro ferroso (fe++) dell’emoglobina a ferro ferrico (fe+++), convertendo quindi l’emoglobina in metaemoglobina e superando le capacità riduttrici della metaemoglobina-reduttasi. l’esposizione deve essere molto forte, poiché la riserva funzionale enzimatica metaemoglobina-riducente dell’eritrocita può aumentare fino a 25-250 volte il normale. l’emoglobina ossidata o metaemoglobina è incapace di trasportare ossigeno ai tessuti e induce pertanto ipossia e riduzione della produzione di adenosin-trifosfato (atp) a livello mitocondriale. livelli di metaemoglobina compresi tra 1e 3% risultano nei limiti di norma. al di sotto del 15% generalmente non si induce sintomatologia apprezzabile. sopra il 20% compaiono chiari sintomi di cianosi cutanea e ipossia con cefalea, astenia, vertigini e lipotimie, mentre in oltre il 50% sono presenti gravi depressioni del snc e del cardiocircolo con coma, convulsioni, aritmie e insufficienza cardiocircolatoria2-3 (tabella 3). manifestazioni cliniche delle sostanze metaemoglobinizzanti a livello cardiaco il decremento nell’apporto di ossigeno e della sua capacità di utilizzo provoca iniziale tachicardia compensatoria, nel tentativo di aumentare il trasporto di ossigeno ematico; a sua volta quemateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e nbcr 38 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it sto instaura un circolo vizioso di aumento di consumo miocardico. l’evoluzione può essere in aritmie, anche fatali, e in ischemia miocardica. a livello neurologico vi è un’alta domanda metabolica di ossigeno. nelle intossicazioni da sostanze metaemoglobinizzanti la diminuita riserva di ossigeno o la ridotta capacità di utilizzarlo attiva i chemorecettori aortici e carotidei che interagiscono con il centro respiratorio cerebrale, ubicato a livello bulbare, determinando un aumento della frequenza respiratoria. se l’ipossia non viene corretta, la diminuzione di trasporto di ossigeno a livello cerebrale determina una fase di iniziale agitazione ed eccitazione centrale, seguita da una progressiva depressione del centro respiratorio cerebrale, fino al suo arresto. l’ipossia determina sintomi quali cefalea, brividi, confusione, agitazione psico-motoria fino ad arrivare, se non trattata, a stati convulsivi, al coma e, in casi estremi, al decesso6-9. la metaemoglobinemia risulta visibile anche a livello cutaneo e mucoso. la cute diventa fredda, pallida e sudata, a seguito dell’attivazione del sistema nervoso simpatico e del rilascio compensatorio di epinefrina e norepinefrina, nel tentativo di aumentare il trasporto di ossigeno a livello centrale. successivamente quando la metaemoglobinemia raggiunge livelli intorno ai 1,5 gr/dl, data la sua distribuzione ematica omogenea, risulta obiettivabile cianosi centrale e periferica. una prolungata ipossia può altresì determinare necrosi tubulare renale fino a insufficienza renale acuta, ischemie e infarti intestinali, che possono essere preceduti da sintomi aspecifici quali nausea e vomito6-9. trattamento l’intossicazione da sostanze metaemoglobinizzanti deve essere prontamente trattata (tabella 4). l’obiettivo di supporto primario nelle intossicazioni da sostanze metaemoglobinizzanti è basato su uno schema protocollato che riprende i noti criteri als3: 1. airway gestione efficace delle vie aeree fino, se necessario, all’intubazione orotracheale. 2. breathing pazienti sintomatici ma in respiro spontaneo devono essere ventilati con alti flussi di ossigeno (reservoir 100% 15 l/min); in caso contrario è necessario procedere alla ventilazione con pallone ambu collegato al 100% di ossigeno e alla successiva iot. 3. cardiovascular materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e nbcr 39 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it tab. 3 sintomi e livelli dei metaemoglobinemia 1-3 % range di normalità < 15 % assenza di sintomatologia apprezzabile > 20 % cianosi cutanea, ipossia, cefalea, astenia, vertigini e lipotimie 20-50 % dispnea, sincopi, convulsioni, intolleranza allo sforzo 50-70 % aritmie ed insufficienza cardiocircolatoria, tachipnea, acidosi metabolica, grave depressione del snc, coma > 70 % ipossia grave e morte tab. 4 trattamento della metaemoglobinemia (secondo ahls) trattamento iniziale e rianimazione • vie aeree assicurare la pervietà delle vie aeree (iot se necessario) • respiro somministrare ossigeno ad alti flussi (15 l/min) attraverso maschera con reservoir o pallone ambu con ossigeno 100% o previa intubazione orotracheale • circolo monitorizzare il paziente per eventuali aritmie e stati di shock, seguendo il protocollo acls. iniziare con un’infusione di soluzione fisiologica ed aggiungere, se necessario, farmaci vasopressori • disabilità (sistema nervoso) valutare periodicamente il livello di coscienza e trattare le eventuali convulsioni con infusione di diazepam o lorazepam • esposizione svestire il paziente e decontaminarlo adeguatamente sul campo, lavandolo, per almeno 15 minuti, con abbondanti quantità di acqua o blandi detergenti liquidi trattamento dell’intossicazione • assorbimento allontanare il paziente dal luogo di esposizione ed assicurare un’adeguata decontaminazione della cute e degli occhi. assicurare un’adeguata ventilazione con ossigeno al 100% • antidoto blu di metilene • supporto di base rivalutare periodicamente l’abc del paziente e trattarlo di conseguenza • variazione del catabolismo non applicabile nel caso dell’anilina • distribuzione alternativa non applicabile nel caso dell’anilina • aumento dell’eliminazione non applicabile nel caso dell’anilina deve essere ottenuto un monitoraggio cardiaco continuo per individuare precocemente eventuali aritmie /o stati di shock. in un paziente con sintomi moderati-severi data l’importante vasodilatazione sistemica con conseguente aumento dello spazio intravascolare, occorre praticare un’infusione continua di soluzioni isotoniche saline fino all’utilizzo, se necessario, di cristalloidi e vasopressori. monitorizzare con attenzione l’eventuale insorgenza di edema polmonare non cardiogeno. 4. disability il paziente deve essere rivalutato periodicamente dal punto di vista neurologico e trattato con lorazepam o diazepam qualora presenti stati convulsivi, nonostante un’adeguata ossigenazione e normali livelli glicemici ematici. 5. exposure svestire il paziente e lavare le zone cutanee esposte eseguendo un’accurata decontaminazione cutanea. il protocollo ahls (advanced hazmat life support) propone poi un protocollo di decontaminazione che si avvale delle specifiche tappe terapeutiche a seguito riportate3: 1. decontaminazione respiratoria rimuovere il paziente dalla fonte di esposizione tossica e ventilarlo con alti flussi di ossigeno (maschera reservoir 100% 12l/min), che decresce l’assorbimento del gas. 2. decontaminazione cutanea la decontaminazione cutanea avviene tramite rimozione di tutti gli indumenti contaminati, spogliando completamente il paziente, togliendo anche scarpe e gioielli. successivamente deve avvenire, come già precedentemente accennato, il lavaggio delle zone cutanee esposte alla sostanze, per almeno 15 minuti, con abbondanti quantità di acqua o blandi detergenti liquidi. particolare attenzione va riservata ad attuare un’accurata detersione di tutte le pieghe cutanee, ascelle, area genitale e piedi. i vestiti e gli oggetti contaminati del paziente devono poi essere raccolti ed eliminati in appositi contenitori per materiale contaminato. 3. decontaminazione oculare l’anilina è una base corrosiva ed è responsabile quindi di un’estrema irritazione a livello oculare. gli occhi devono essere quindi irrigati, in caso di contatto diretto della sostanza, con molta acqua o soluzione salina sterile, anche durante il trasporto del paziente in ospedale e, se ciò non fosse possibile, attuata sulla scena per almeno 20 minuti. in alcuni casi è menzionato anche l’uso delle lenti di morgan, associato a un anestetico locale, che facilitano la decontaminazione oculare. l’endpoint è riportare il ph del sacco congiuntivale intorno a 7. l’antidoto blu di metilene serve come cofattore per la metaemoglobina-reduttasi nadph-dipendente, permettendo una più rapida riduzione del ferro ferrico (fe+++) a ferro ferroso (fe++) presente nella normale emoglobina. risulta, quindi, inefficace nel caso di presenza di emoglobina m, sulfiemoglobinemia, deficit di metaemoglobina reduttasi nadph-dipendente3,10. non è necessaria la somministrazione nei casi che presentino bassa percentuale di metaemoglobinemia, in quanto essa viene normalmente ridotta dalla metaemoglobina reduttasi fisiologica alla velocità del 15% in 1 ora. nei casi in cui ci sia un elevato valore di metaemoglobina (> o uguale a 30 %) e/o si associno segni e/o sintomi di ipossia cardiaca o cerebrale (dispnea, dolore toracico, cianosi, acidosi metabolica, tachicardia, tachipnea, variazioni ecggrafiche, agitazione, confusione, convulsioni, coma) il blu di metilene deve essere somministrato, anche in età pediatrica, alla dose di 1-2mg/kg iv in soluzione all’1%, lentamente (> 5 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e nbcr 40 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it tab. 5 blu di metilene nome commerciale prodotto galenico forma farmaceutica fl 10 ml all’1% per uso parenterale (100 mg/10 ml) indicazioni sostanze metaemoglobinizzanti somministrazione per ev 1-2 mg/kg (0,1 ml di soluzione all’ 1%/kg) in infusione lenta conservazione armadio, ben chiuso e al riparo dalla luce registrazione italia dose utile 1 fiala per paziente urgenza entro 30 minuti nota: il blu di metilene è controindicato nei pazienti in carenza di glucosio 6-fosfato deidrogenasi poiché provoca emolisi; in alternativa somministrare acido ascorbico 1g iv lenta o 200 mg per os 3 volte/die. min) o in soluzione, in quanto doloroso. la somministrazione è ripetibile dopo 30-60 minuti, se i sintomi persistono. se non vi è risposta dopo due dosi non bisogna ulteriormente ripeterlo ma considerare l’esistenza di deficit di g6pdh o di metaemoglobina reduttasi (tabella 5). controindicazioni relative al suo utilizzo sono: noto deficit di metaemoglobina reduttasi; mancanza di indicazioni (ovvero presenza di cianosi, ma assenza di distress cardiorespiratorio e metaemoglobina < 30%), severa insufficienza renale, trattamento di una metaemoglobinemia terapeutica indotta da nitriti per trattare un’intossicazione da cianidi o composti cianogeni. controindicazioni assolute sono invece: deficit di g6pdh (per rischio di emolisi letale!) e allergia. da ricordare la possibilità di insorgenza di effetti collaterali avversi quali: nausea, vomito, cefalea, urine di colore blu-verdastro, metaemoglobina (se dato ad alte dosi > 7mg/kg o somministrato troppo velocemente) ed emolisi (se dato a dosi normali ma in paziente con deficit di g6pdh o a dosi > 15mg/kg in pazienti con normale g6pdh)3,10. bibliografia 1. brent j et al. clinical care toxicology diagnosis and management of the critically poisoned patients, elsevier mosby, s. louis, 2003. 2. conroy jm, baker jd iii, martin wj, bailey mk, dorman bh. acquired methemoglobinemia from multiple oxidants. south med j 1993; 86 (10): 1156-59. 3. walter fg. advanced hazmat life support provider manual (3th ed.) ed. university of arizona, 2003. 4. griffin jp. methaemoglobinaemia. adverse drug react toxicol rev 1997; 16 (1): 45-63. 5. philips dm, gradisek r et al. methemoglobinemia secondary to aniline exposure. annals of emergency medicine 1990; 19: 425-429. 6. harbison rm. hamilton and hardy’s industrial toxicology (5th ed) mosby, st.louis, 1998. 7. proctor nh, hughes jp, fischman ml. chemical hazards of the workplace, jb lippincott co, philadelphia (2th ed), 1988. 8. gosselin re, smith rp, hodge hc. clinical toxicology of commercial products, williams & wilkins, baltimore, 1984, pp. 31-36. 9. wilburn-goo d, lloyd lm. when patients become cyanotic: acquired methemoglobinemia jada, 1999; 130, 831. 10. flomenbaum ne et al.goldfrank’s toxicology emergencies, mcgrawhill, new york, 2006. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e nbcr 41 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it abstract a 20-year-old healthy and apparently eupnoic man was admitted into our hospital because of a strong headache; we noticed tachycardia, tachypnea and decreased o2 saturation. a methemoglobin level of 29,5% was determined in the arterial blood. some time before, a very old tank of ink had accidentally spilled over his working suit. the toxic agent was identified as aniline, a systemic asphyxiant that is well absorbed through the skin, causing systemic toxicity. the effects of skin absorption can be delayed for several hours. most adverse health effects of aniline are due to the formation of methemoglobinemia, a disorder characterized by a form of hemoglobin that does not bind oxygen and impairs oxygen transport capacity. when its concentration is elevated in red blood cells a functional anemia and tissue hypoxia may occur. organs with high oxygen demands (i.e. cns, cardiovascular system, etc.) are usually the first to show toxic effects. the severity of methemoglobinemia symptoms is related to the amount of methemoglobin present in blood and range from a bluish discoloration of the skin and mucous membrane to weakness, seizures, difficulty in breathing, dysrhythmias, acidosis, cardiac or neurologic ischemia. treatment is determined by symptoms. the first step of therapy is to remove patient from the source of exposure and ensure adequate skin and eye decontamination. it is necessary to ensure adequate ventilation with 100% o2, too. methylene blue is the first-line antidotal agent. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 42 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it 42 nuovi approcci alla gestione del tia in pronto soccorso l’attacco ischemico transitorio precede circa un quarto degli stroke completi e può quindi consentire ai medici l’opportunità di evitare l’evoluzione verso un evento catastrofico. gli autori di questo lavoro, del dipartimento di neurologia e stroke unit di un importante ospedale universitario parigino, hanno voluto valutare il ruolo di una “tia clinic” nella gestione di questi pazienti. si tratta di una struttura aperta 24/24h che fornisce una valutazione standardizzata del paziente con tia (visita del neurologo vascolare, tac o mri; ecodoppler dei tronchi sovraortici, ecg e profilo biochimico, inclusi i lipidi entro 4 ore dall’accesso ed eventuale ecocardiogramma transtoracico o transesofageo) e inizia un programma completo di prevenzione dell’ictus (asa 300-500 mg, indicazioni sul controllo pressorio e lipidico, astensione dal fumo, eparina a basso peso molecolare nei pazienti con fibrillazione atriale, rivascolarizzazione carotidea in presenza di stenosi di alto grado). più di mille pazienti sono stati trattati nella tia clinic e quindi sottoposti a un follow up a 90 gg e a 1 anno. i risultati sono interessanti: il 74% è stato dimesso in giornata, il 26% rimanente è stato ammesso a una stroke unit. complessivamente il tasso di stroke a 3 mesi era dell’1,24 % (contro il 5,9 % previsto). pertanto gli autori concludono che questo approccio ai pazienti con tia può ridurre in modo importante il tempo di ricovero e il rischio di sviluppare uno stroke. lavallée ph. a transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (sos-tia): feasibility and effects. lancet neurology 2007; 6: 953-960. kennedy j et al. fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (faster): a randomised controlled pilot trial. lancet neurology 2007; 6: 961-969. studiare i carichi di lavoro dei medici di pronto soccorso è esperienza di ogni medico di pronto soccorso che la distribuzione del carico di lavoro nei diversi turni che si succedono nel corso delle 24 ore non sia omogenea. malgrado gli eventuali sforzi per ridurre la pressione nei periodi più critici vi sono delle ore particolarmente “calde”, a causa di un aumento delle persone in attesa, delle persone “in cura” e di quelle che sono in attesa di essere ricoverate ma stazionano in ps per mancanza di posto letto. gli autori di questo lavoro hanno voluto quantificare l’entità del carico di lavoro (espresso come numero di pazienti in carico contemporaneamente a un medico) in un ps universitario di un trauma center degli stati uniti e verificare inoltre come gli orari del cambio turno possono incidere sulla distribuzione dei carichi nell’ambito dell’équipe. per fare questo hanno analizzato il carico di lavoro nei diversi turni, evidenziando un pattern di distribuzione del carico nelle 24 ore con un picco tra le 14.00 e le 19.00: inoltre i medici (in particolare gli specializzandi) che iniziavano il turno a ridosso del periodo caldo erano i più a rischio di overload (oltre 9 pazienti per medico) rispetto anche a chi era presente in quegli orari ma a fine turno. gli autori suggeriscono alcune ipotesi per spiegare questa dinamica e possibili soluzioni per evitare una situazione potenzialmente a rischio di errori per l’incremento dello stress sui singoli medici. infine concludono che una miglior comprensione dei meccanismi che regolano il microambiente in cui opera un team di emergenza è essenziale per gestire in sicurezza il sovraccarico di lavoro in ps. commento. leggendo questo lavoro si coglie il diverso setting in cui è organizzata la realtà di questo ps americano rispetto alla nostra: una massiccia presenza di specializzandi (da 3 a 5 per turno insieme a 2-3 attending physician nei turni più caldi, per un trauma center universitario con un volume annuale di circa 40.000 passaggi). tuttavia l’idea nuova di studiare nei dettagli i meccanismi in cui si muove il mondo “readalla letteratura e dal web christian bracco, remo melchio ao s. croce e carle, cuneo materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 43 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it 43 le” del ps è estremamente interessante e senz’altro non può che innescare un processo di miglioramento della qualità del servizio erogato basata sulla conoscenza approfondita dell’effettivo lavoro svolto. levin s. shifting toward balance: measuring the distribution of workload among emergency physician teams. ann emerg med 2007; 50: 419-423. il danno polmonare acuto da trasfusione il danno polmonare acuto da trasfusione (trali) è una complicanza potenzialmente fulminante della trasfusione di sangue, descritta per la prima volta nel 1983 e caratterizzata da distress respiratorio acuto. i sintomi di solito compaiono entro sei ore da una trasfusione di sangue; contrariamente alla maggior parte dei pazienti con ards di solito si osserva un miglioramento entro 48 ore ed i pazienti in genere guariscono completamente. la reale incidenza di tale complicanza non risulta attendibile per la verosimile sottostima legata a un basso indice di sospetto diagnostico. in effetti la diagnosi si fonda essenzialmente sull’esclusione di cause alternative di distress respiratorio, quali la sepsi, il sovraccarico di volume e la disfunzione cardiaca acuta. nella patogenesi sembrano implicati un substrato proinfiammatorio intrinseco al ricevente, correlato alla patologia di base e l’attività lesiva dei leucociti neutrofili o degli anticorpi hla del donatore che fungerebbero da elemento di innesco. una diagnosi accurata permette di escludere un trattamento inappropriato con diuretici che spesso compromette la stabilità emodinamica dei pazienti con trali, spesso normotesi o ipotesi. nello studio in questione sono stati osservati prospetticamente, in due anni, oltre 900 soggetti sottoposti a procedure trasfusive, ricoverati per patologia acuta in setting intensivistico. una complicanza compatibile con la definizione di trali è stata osservata in circa l’8% dei casi; è quindi stato condotto un confronto tra i soggetti con trali vs i soggetti che non avevano sviluppato tale complicanza al fine di identificare la presenza di condizioni predisponenti. l’analisi dei due gruppi di confronto, peraltro caratterizzati da dati antropometrici e caratteristiche cliniche di gravità di malattia omogenei, poneva in evidenza come i soggetti che sviluppavano una trali risultavano più frequentemente affetti da sepsi e più frequentemente presentavano in anamnesi una storia di alcolismo. la valutazione dei parametri correlati al donatore, poneva in evidenza come le situazioni di trali fossero prevalentemente associate alla trasfusione di componenti da donatrici di sesso femminile, multipare. tale lavoro pone in evidenza come la trali si correli verosimilmente a specifici fattori predisponenti sia connessi al ricevente, sia al donatore; una corretta valutazione pretrasfusionale delle caratteristiche sia del ricevente sia degli emocomponenti può probabilmente ridurre l’insorgenza di una complicanza che peraltro ad oggi risulta la principale causa di morte correlata a procedure emotrasfusive. gajic o et al. transfusion-related acute lung injury in the critically ill prospective nested case-control study. am j respir crit care med 2007; 176; 886-891. tezosentan nello scompenso cardiaco acuto le endoteline sono peptidi dotati di spiccata attività vasocostrittrice, il cui incremento in corso di scompenso cardiaco acuto può risultare emodinamicamente svantaggioso. si è altresì osservata una prognosi più sfavorevole nei soggetti affetti da scompenso cardiaco e con elevati livelli ematici di endoteline circolanti. il tezosentan rappresenta un antagonista non selettivo a breve emivita del sistema endotelinico (et1-et2), in grado di ridurre le resistenze vascolari sistemiche e la pressione di incuneamento polmonare, determinando un incremento dell’eiezione ventricolare. lo studio veritas (value of endothelin receptor inhibition with tezosentan in acute heart failure studies) ha arruolato da aprile 2003 e gennaio 2005 oltre 1.400 pazienti afferiti per quadro compatibile con scompenso cardiaco acuto in 110 centri europei e nordamericani. lo studio è costituito da due bracci (veritas 1 e veritas 2) in cui i soggetti sono stati randomizzati a trattamento con tezosentan ev versus trattamento standard, considerando quali indici di outcome una modificazione della sintomatologia dispnoica e il decesso a 24 ore e a una settimana. pur evidenziandosi una modificazione vantaggiosa nei parametri emodinamici del limitato gruppo di pazienti sottoposti a monitoraggio invasivo, non si evidenziavano vantaggi significativi in termini di modificazione sintomatologia e/o mortalità nei soggetti trattati con l’agente antiendotelinico versus trattamento standard. possiamo quindi considerare come a oggi non esistano evidenze che supportino l’introduzione del tezosentan nei protocolli di gestione dello scompenso cardiaco acuto. effects of tezosentan on symptoms and clinical outcomes in patients with acute heart failure the veritas randomized controlled trials. jama 2007; 298. indice annata 2007 editoriale n. 1 ippocrate, la τε′χνη, l’individuo e l’istituzione massimo pesenti campagnoni n. 2 porte girevoli. quando il pronto soccorso è, per molti, il principale riferimento per i bisogni di salute ivo casagranda n. 3 parlando di “appropriatezza” primiano iannone, tiziano lenzi n. 4 l’emogasanalisi: un’indagine affascinante in continua evoluzione mario tarantino n. 5 etica e contraccezione d’emergenza franco tosato n. 6 ruolo del pronto soccorso nell’individuare gli esordi psicotici e gli stati mentali a rischio daniele ebbli, panfilo ciancaglini clinica e terapia n. 1 l’endocardite batterica: approccio diagnostico e terapeutico in medicina d’urgenza rita previati n. 2 l’asma acuto bronchiale susanna ramuscello, valeria tombini, emanuela perucchini, daniele coen n. 3 la disidratazione nell’adulto e nell’anziano ivo casagranda, elena vitale, eliana giuffré, dalio cecconi cefalea, sindrome di horner e ischemia cerebrale: triade patognomica fulvio pomero, luca dutto, christian bracco, paola cena, remo melchio, luigi m. fenoglio un caso comune di ematemesi in pronto soccorso da una causa rara di sanguinamento gastroenterico: la lesione di dieulafoy emilio mosconi n. 4 la cefalea in pronto soccorso pietro cortelli, marco aguggia trombosi venosa mesenterica: approccio terapeutico multidisciplinare stefano pieri, paolo agresti, gianluca monaco, laura conversano, emanuela oliviero, gianluca liotta, giovanni maria colombo n. 5 un giovane paziente con crisi ipertensive: quando l’anamnesi è “bugiarda” giuseppe aiosa, dalio cecconi, eliana giuffré, sara ferrillo una strana orticaria olivo bertolo, piero risucci, cristina pollet, antonio secchi hellp syndrome. descrizione di un caso e revisione della letteratura antonio villa, olivia milani, elisabetta fabris, francesca perego, carola fabbri, donatella rodegher n. 6 la sindrome di wellens franco lai, alessio baldini, gloria trombaccia, marco becheri valutazione clinica focalizzata del paziente con alterazioni del comportamento in pronto soccorso daniele coen la trombolisi nello stroke ischemico acuto: dove e quando? giuseppe micieli, simona marcheselli, stefano ottolini, salvatore badalamenti organizzazione e formazione n. 1 presto e bene... indagine sulla soddisfazione degli utenti dei codici bianchi del ps enrico baldantoni, daniela chiusole, ivo fauri, franca refatti, marco scillieri, pierluigi torboli n. 3 il servizio sociale in dea: esperienza dell’ospedale mauriziano di torino daniela pons, iolanda vigna, nadia veronese, pier carla carillo, paola malvasio, liliana pala, aldo soragna sim baby: costosa play station o training alla cultura dell’errore in emergenza pediatrica? fabio pederzini, gerson conrad, georg rammlmaier, marco comploi, andrea pettenazzo, cesare bruno turni di lavoro in medicina d’urgenza roberto recupero, laura nardi n. 4 percorso clinico assistenziale in emergenza dell’ima con sopraslivellamento del tratto st tiziano lenzi, nicola parenti, cesare antenucci, mauro metalli n. 6 l’etica protestante nella formazione del medico e dell’infermiere di pronto soccorso. alcuni apprendimenti e considerazioni prima e dopo un corso di formazione massimo pesenti campagnoni, eusebio balocco tossicologia e nbcr n. 1 la microbiologia forense e il pericolo del bioterrorismo (1a parte) maria nasso, francesco saverio romolo n. 2 la microbiologia forense e il pericolo del bioterrorismo (2a parte) maria nasso, francesco saverio romolo n. 6 intossicazione da asfissianti sistemici: anilina marta m. cravino, davide lonati, paola peretti, indice annata materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 44 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 45 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it indice annata pier giorgio raimondo, carlo locatelli, mauro f. frascisco ricerca n. 4 la clearence del lattato nelle emergenze cardiorespiratorie serena greco, giovanna guiotto, antonino maffei, stefania martino, giuseppe romano, fernando schiraldi assistenza infermieristica n. 1 l’infermiere di triage nella gestione precoce del dolore acuto in pronto soccorso patrizia palermo, anna fagiani, giorgio bottino, linda crocco, angela luparia n. 6 ecografia infermieristica nel cateterismo vescicale luca romei, antonietta sabatini, catia biagioni medicina di laboratorio e trasfusionale n. 4 la storia dell’equilibrio acido-base (1a parte) mario tarantino n. 5 la pielonefrite acuta in dea giovanni volpicelli, marta m. cravino, anna m. de leo, mauro f. frascisco la storia dell’equilibrio acido-base (2a parte) mario tarantino etica e bioetica n. 1 diverse posizioni bioetiche in tema di contraccezione d’urgenza marco bo revisioni dalla letteratura e dal web n. 1 dalla letteratura e dal web remo melchio, gianpiero martini n. 2 dalla letteratura e dal web remo melchio, sara ferrillo, christian bracco n. 3 dalla letteratura e dal web remo melchio, sara ferrillo, christian bracco n. 4 dalla letteratura e dal web remo melchio, christian bracco n. 5 dalla letteratura e dal web stefano leccardi, christian bracco, luca dutto, remo melchio n. 6 dalla letteratura e dal web christian bracco, remo melchio emergency care journal organizzazione, clinica, ricerca clinica e terapia la clinica in medicina d�urgenza da un punto di vista sia generale sia specialistico. gli argomenti interessano tutte le aree specialistiche e argomenti di grande utilit� (es. alterazioni dell’equilibrio acido-base, malattie da cause ambientali�). organizzazione e formazione argomenti di carattere organizzativo che riguardano il personale, le strutture, i rapporti tra colleghi e con i pazienti. in questa sezione sono ospitate anche esperienze formative medico-infermieristiche. tossicologia e nbcr dai casi clinici, all�uso degli antidoti, alle tecniche di decontaminazione. sono trattate anche le problematiche nbcr, in particolare quelle chimiche legate al rischio industriale e terroristico. architettura, tecnologia impiantistica e progettazione saranno riportate e descritte soluzioni architettoniche impiantistiche gi� adottate nelle diverse realt� o proposti dei progetti in via di esecuzione o da rendere esecutivi. ricerca la rubrica nasce per stimolare la ricerca in campo dell�urgenza, dando l�opportunit� agli autori di pubblicare i propri lavori. sono pubblicate le ricerche cliniche originali sia di carattere medico sia infermieristico. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare considerando l�importanza sempre maggiore di questi strumenti nel percorso diagnostico in medicina d’urgenza, la sezione � stata inserita per implementarne la conoscenza, favorendo anche lo scambio continuo tra medico d�urgenza e radiologi. medicina di laboratorio e trasfusionale per cercare di comprendere quale ausilio pu� dare l’uso appropriato gli esami di laboratorio, oltre al ruolo che possono avere i test che si stanno affacciando all�orizzonte della medicina di laboratorio. clinical governance questa espressione comprende alcuni argomenti di notevole peso: la medicina basata sulle prove di efficacia (ebm), la verifica e revisione della qualit� delle cure e dell�assistenza (vrq), la valutazione delle tecnologie (technology assessment) e la gestione del rischio. emergenza territoriale e medicina delle grandi emergenze l�emergenza territoriale nelle condizioni sia abituali sia eccezionali come gli eventi catastrofici, con contributi che provengono direttamente dal mondo della protezione civile. medicina legale l�argomento � trattato il pi� possibile in termini positivi, cercando di non accentuare l�atteggiamento difensivista. etica e bioetica numerose sono ormai le discipline interessate ai e dai problemi di tipo etico e bioetico e molti sono gli argomenti che affronteremo nella forma pi� laica possibile. assistenza infermieristica uno spazio dedicato alle esperienze infermieristiche nel campo dell�emergenzaurgenza ospedaliera e del territorio, campo in cui l�apporto degli infermieri � sempre stato di rilievo assoluto. informatizzazione, telemedicina e nuove tecnologie di comunicazione una porta sul futuro per cercare di vedere cosa succeder� nel campo della comunicazione, della tr asmissione dei dati e delle informazioni. revisioni dalla letteratura e dal web sezione dove vengono presentati in forma concisa e commentata i lavori di interesse per il medico d�urgenza che compaiono su riviste prestigiose o sul web. incontro con i lettori rubrica a completa disposizione dei lettori, per commentare ci� che � scritto, porre critiche e proporre suggerimenti. abbonamento 2008 carta + online € 65,00 solo online € 60,00 sono previsti sconti e condizioni favorevoli per abbonamenti multipli superiori a 10 o per versioni solo online superiori a 50. per informazioni si prega di contattare il nostro ser vizio assistenza clienti. con il 2008 emergency care journal entra nel suo terzo anno di vita. abbiamo dato voce a preziose esperienze e problematiche clinico-organizzativo attraverso l’elevato il numero e la variet� delle rubriche. le 15 rubriche rappresentano altrettanti argomenti e momenti di dibattito che costituiscono l�essenza della medicina d�urgenza. emergency care journal � testimone del percorso che giorno dopo giorno � compiuto nelle diverse realt�, anche nella pi� piccola, riuscendo a essere uno strumento di confronto sui problemi che interessano la medicina d�urgenza. crediamo nell�importanza del contributo dei lettori nella diffusione della rivista perch� diventi sempre pi� forte nella sua indipendenza e scientificit�. le rubriche come abbonarsi telefono lun-ven 9.00-12.30/13.30-17.30 011.33.85.07 sito internet www.cgems.it 011.38.52.750 fax cgems.clienti@cgems.it e-mail cedola libraria compilare e spedire a c.p. 3232 via marsigli, 10141 torino indirizzo via c. viberti, 7 10141 torino dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 12.30 e dalle 13.30 alle 17.30 caso clinico n. 1 è un tardo pomeriggio di fine novembre e il sig. s.m., di anni 61, giunge al nostro pronto soccorso condotto dal 118. sul foglio di accompagnamento redatto dal medico curante che ha visitato il paziente al domicilio si legge: «invio urgente in ps per accertamenti in merito a febbre, cefalea nucale, alterazione dello stato di coscienza». al triage viene assegnato al paziente un codice giallo, gli viene posizionata una mascherina e viene condotto in isolamento nel sospetto di meningite. all’esame obiettivo il paziente si presenta vigile, collaborante ma un po’ rallentato nelle risposte che appaiono del tutto inadeguate. il paziente appare disorientato a livello spazio/temporale e non è in grado di eseguire ordini semplici. la temperatura è di 38 °c. la frequenza cardiaca è di 120 bpm, la pressione 120/70 mmhg. non sono presenti rigor né segni di lato. dalla moglie si evince che il paziente ha sempre goduto di buona salute. è in terapia esclusivamente per ipertensione con enalapril. circa 5 giorni prima ha manifestato un episodio di vomito e in seguito è comparsa iperpiressia. anche altri membri della famiglia (la moglie stessa, la figlia e la nipotina di 5 anni) hanno avuto manifestazioni analoghe circa una settimana fa. l’iperpiressia si è risolta nel volgere di 48 ore in tutti i membri della famiglia ma non nel nostro paziente, che ha continuato a manifestare febbre compresa fra 37 e 38 °c per tutta la settimana. da due giorni è poi comparsa cefalea e dalla mattinata confusione e rallentamento ideo-motorio. il paziente viene prelevato per esami ematochimici e viene contattato il neurologo per la puntura lombare. nel frattempo si avvia il paziente all’esecuzione della tc encefalo. apparentemente ci troviamo di fronte a un paziente settico ma dalla tc è arrivata una sorpresa: si evidenzia infatti una lesione emorragica con varie fasi di sanguinamento in sede frontale, invasione ematica dei ventricoli e iniziale effetto massa. il paziente viene quindi ricoverato in neurochirurgia e sottoposto a intervento chirurgico. caso clinico n. 2 sono le quattro di una fredda notte invernale e da un piccolo pronto soccorso di provincia inviano presso il nostro pronto soccorso una paziente di 80 anni che nella giornata precedente era stata condotta da loro per iperpiressia. durante l’osservazione la paziente aveva manifestato progressivo scadimento delle condizioni generali fino a sviluppare ipotensione marcata e franco sopore. la paziente viene inviata presso di noi per esecuzione di una rachicentesi nel sospetto di meningite. all’arrivo in ps la paziente si presenta incosciente, scarsamente responsiva allo stimolo doloroso. i parametri sono i seguenti: temperatura 39 °c, frequenza cardiaca 125 bpm, pressione arteriosa 60/40. non è presente rigor nucale. all’esame obiettivo non compare nulla di significativo. è difficile comprendere se si tratti di un’alterazione dello stato di coscienza secondaria all’ipotensione o se si tratti di un quadro di materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 14 emergency care journal la sepsi valeria tombini, sonja lamberti, maurizio bottiroli, daniele coen medicina d’urgenza e pronto soccorso, ao ospedale niguarda ca’ granda, milano em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it sintesi la sepsi è una sindrome complessa, difficile da definire, diagnosticare e trattare. il termine definisce un insieme di condizioni cliniche causate dalla risposta sistemica dell’organismo a un’infezione, che possono causare la disfunzione di uno o più organi (sepsi severa) e condurre alla morte. molto più spesso di quanto si possa immaginare, i medici di pronto soccorso si trovano a dover diagnosticare e gestire pazienti che presentano forme più o meno gravi di sepsi. negli ultimi anni, come già era accaduto per l’infarto miocardico e per l’ictus, si è riconosciuta l’importanza di un trattamento precoce anche per i pazienti con sepsi severa e shock settico e si è documentato che il raggiungimento di precisi obiettivi emodinamici ne può influenzare positivamente la prognosi. in questo lavoro vengono descritti i recenti avanzamenti relativi a patogenesi, diagnosi e terapia della sepsi severa e dello shock settico, in particolare per quanto riguarda le innovazioni nell’ambito della terapia acuta e subacuta alla luce delle recenti linee guida promulgate nell’ambito del progetto collaborativo della surviving sepsis campaign. shock sviluppatosi a partire da una meningite. pur propendendo per la prima ipotesi si stabilisce, in accordo con il neurologo, di eseguire rachicentesi al fine di escludere l’ipotesi della meningite. la paziente viene sottoposta a prelievo di sangue per gli esami ematochimici, emocolture, urinocolture, rx torace e addome e inizia un fluid challenge con colloidi. vengono inoltre somministrati 2 g di ceftriaxone ev. la pressione non è responsiva al solo reintegro volemico per cui viene intrapresa terapia con noradrenalina ev previo posizionamento di un cvc in vena giugulare interna destra. agli esami di laboratorio si evidenzia una leucocitosi marcata, innalzamento degli indici di flogosi, un’insufficienza renale oltre a un quadro di dic conclamata. vengono pertanto richieste due sacche di pfc. alle 8 di mattina la paziente appare clinicamente stabile con una pam superiore a 65 mmhg e una diuresi adeguata. l’esame del liquor è risultato negativo così come sono risultati negativi gli esiti di rx torace e addome. da dove si è originato il quadro di sepsi conclamata? la paziente viene sottoposta a indagine ecografica addominale che permette di evidenziare una raccolta ascessuale perirenale responsabile del quadro clinico. tale raccolta viene immediatamente sottoposta a drenaggio percutaneo prima del ricovero della paziente. qual è il quadro epidemiologico della sepsi? l’incidenza della sepsi è in aumento, soprattutto le forme nosocomiali, e questa condizione resta ancora oggi una patologia a elevata mortalità e sostanziale consumo di risorse sanitarie. nonostante l’avvento di strategie terapeutiche innovative e un vasto corpo di conoscenze correlate alla fisiopatologia di questo disordine, la mortalità per sepsi è rimasta sostanzialmente stabile nei trials clinici condotti sin dalla fine degli anni settanta. l’assenza di miglioramenti in termini di sopravvivenza registrata negli ultimi 20 anni può essere in parte spiegata dal fatto che gli avanzamenti terapeutici sono stati controbilanciati dall’aumentata frequenza di comorbidità significative1 e dall’ampio utilizzo di antibiotici capaci di indurre lo sviluppo di microrganismi resistenti. ogni anno muoiono fino a 135.000 europei e 215.000 americani, con una percentuale di mortalità a un mese dalla diagnosi che varia fra il 30% e il 50% per la sepsi severa e fra il 50% e il 60% per lo shock settico. quotidianamente nel mondo muoiono, a causa della sepsi, 1400 persone. la sepsi e le sue complicanze sono quindi responsabili di tanti morti quanto l’infarto miocardico acuto (9,3% della mortalità totale) o i carcinomi mammario e polmonare. i reparti più interessati dalle forme severe di sepsi sono sicuramente le terapie intensive, ove addirittura il 25% della mortalità dei pazienti è da ascrivere a tale condizione. questo rappresenta un grave problema non solo dal punto di vista sanitario, ma anche dal punto di vista economico, date le ingenti risorse investite ogni anno per la cura di questi pazienti. negli stati uniti si è calcolato che la cura di un solo paziente settico possa costare circa 50.000 dollari, con un costo globale vicino agli 11 milioni di dollari ogni anno; in europa la spesa annua si aggira sui 7 milioni di euro. l’invecchiamento della popolazione generale e lo sviluppo di nuovi farmaci e tecnologie in ambito oncologico e nel campo delle insufficienze renali e cardiache terminali2-4 fanno prevedere un ulteriore incremento delle sepsi per gli anni a venire. che cos’è la sepsi la sepsi è una sindrome clinica che complica le infezioni severe ed è caratterizzata da infiammazione sistemica e danno tissutale esteso. in questa sindrome tessuti lontani dal sito d’infezione originario esprimono i segni cardinali dell’infiammazione, inclusi la vasodilatazione, l’aumentata permeabilità microvascolare e l’accumulo di leucociti. nonostante l’infiammazione sia una risposta essenziale dell’ospite, attualmente si ritiene che l’innesco e la progressione della sepsi siano legati a un rilascio incontrollato e massivo di mediatori pro-infiammatori capaci di attivare una catena di eventi che portano al danno tissutale diffuso5. danni tissutali secondari all’attivazione del sistema infiammatorio possono complicare anche disordini non infettivi (pancreatite acuta, sindrome da riperfusione), in questi casi viene utilizzato il termine sirs6. la alterata risposta infiammatoria (sirs o sepsi), e non tanto la malattia di base, è la principale responsabile della sindrome da disfunzione multiorgano (mods), causa dell’elevata mortalità associata a queste patologie7. la figura 1 riassume in modo schematico i concetti qui sopra delineati. una serie di eventi patogenetici, che coinvolgono l’attivazione di monoliti e macrofagi, è responsabile dell’evoluzione da sepsi a sepsi severa/shock settico. inizialmente si ha un’attivazione cellulare di neutrofili, monociti, macrofagi, che interagiscono con le cellule endoteliali attraverso numerosi recettori. si ha inoltre la mobilizzazione di numerose sostanze del plasma quali citochine, come il tnf, interleuchine, proteasi, leucotrieni, chinine, ossido nitrico (no) e fattore di attivazione piastrinica (paf). l’attivazione del complemento e della cascata coagulativa concorre ad ampliare questa elaborata catena di eventi8,9. uno dei più importanti eventi responsabili di morbimateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it lità e mortalità nei pazienti con sepsi è lo sviluppo di un’insufficienza cardiovascolare con conseguente ipossia tissutale globale. quest’ultima deriva da meccanismi multipli che includono ridotto precarico, disfunzioni della vasoregolazione, depressione miocardica, aumento della domanda metabolica e ridotto utilizzo dell’ossigeno tissutale legato a disfunzioni microcircolatorie e ipossia citopatica10,11. l’ipotensione arteriosa è l’espressione più severa della disfunzione circolatoria. si ritiene che l’ossido nitrico (no) giochi un ruolo centrale nella vasodilatazione che accompagna lo shock settico12. un potenziale fattore che contribuisce a sostenere la vasodilatazione è un’inadeguata secrezione compensatoria dell’ormone antidiuretico (vasopressina)13-15. nella circolazione regionale, l’iporesponsività vascolare indotta dalla sepsi porta a una considerevole eterogeneità nella normale distribuzione del flusso sanguigno tra i vari organi. per esempio la sepsi interferisce con il normale meccanismo di centralizzazione del circolo (dal circolo splancnico agli organi vitali come cuore e cervello) quando la disponibilità di ossigeno è ridotta. l’endotelio è l’organo bersaglio più rilevante nello sviluppo della sindrome settica. il “leakage capillare” conseguente al suo danno riduce con vari meccanismi l’utilizzazione di substrati e di ossigeno da parte dei tessuti colpiti ed è il responsabile ultimo dell’ipossia tissutale globale che accompagna la sepsi severa e lo shock settico16,17. il bilancio tra la disponibilità di ossigeno e il suo consumo è espresso dalla saturazione venosa di ossigeno (svo2). un’ipossia tissutale globale si manifesta quando c’è incapacità di fornire sufficiente ossigeno tissutale per sopperire alle richieste dei tessuti. in questo caso la svo2 si riduce perché aumenta l’estrazione di o2 per far fronte alle richieste della periferia. quando i tessuti non sono più in grado di estrarre dal sangue ossigeno in maniera sufficiente, attivano la via del metabolismo anaerobio. i livelli ematici di lattati aumentano precocemente, in parte per l’aumentata glicolisi anaerobia dei tessuti periferici e in parte per la ridotta clearance renale ed epatica di lattato e piruvato. si manifestano alterazioni anche a livello cardiopolmonare. l’alterazione del rapporto ventilazione-perfusione produce una caduta della po2 arteriosa già nelle prime fasi della malattia. l’aumento della permeabilità capillare conseguente al danno endoteliale comporta la formazione di edema interstizio-alveolare che riduce la compliance polmonare e interferisce con gli scambi di o2. l’intrappolamento di neutrofili nella microcircolazione polmonare sostiene e amplifica il danno alle membrane alveolo-capillari. la frequente manifestazione di questi effetti è la sindrome da distress respiratorio dell’adulto (ards) che si può manifestare anche nel 50% dei pazienti con sepsi severa o shock settico ed è caratterizzata da ipossiemia arteriosa non correggibile con o2 ad alti flussi (pao2/fio2 < 200 mmhg) 18. dato il ruolo centrale del fegato nella difesa dell’ospite, la disfunzione epatica può contribuire sia all’innesco sia alla progressione del processo settico. la disfunzione epatica può consentire il passaggio di endotossine enteriche e di prodotti di origine batterica direttamente nel circolo sistemico poiché tali prodotti non vengono fermati dal sistema reticolo endoteliale19. la sepsi è spesso accompagnata da insufficienza renamateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 16 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it fig. 1 schema delle forme di sepsi. le acuta secondaria a necrosi tubulare acuta19, dal coinvolgimento del sistema nervoso centrale, che può produrre un’alterazione del sensorio (encefalopatia) e una neuropatia periferica, e da una coagulazione intravascolare disseminata (cid). la deposizione di fibrina intravascolare e la trombosi del microcircolo sono allo stesso tempo responsabili degli aspetti ischemici della sepsi. quando devo sospettare una sepsi? difficile quantificare le sepsi che transitano dal ps, ma negli stati uniti si è stimato che siano circa il 60% del totale. si tratta evidentemente di una percentuale molto elevata ed è quindi importante per il medico di pronto soccorso essere in grado di porre velocemente il sospetto clinico. per diagnosticare una sepsi severa o uno shock settico con facilità è necessario riconoscere nell’anamnesi, nella clinica e nei dati di laboratorio segnali indicativi di infezione, disfunzione d’organo e ipossia tissutale globale. di fondamentale importanza è l’anamnesi: studi clinici condotti negli ultimi 20 anni hanno prodotto importanti conoscenze a proposito dei pazienti che sviluppano sepsi20. anche se ognuno di noi è potenzialmente a rischio di sviluppare una sepsi a partire da un’infezione minore (influenza, infezione delle vie urinarie, gastroenterite), la sepsi si sviluppa più facilmente in pazienti che21,22: • sono molto giovani (prematuri) o molto anziani; • hanno importanti comorbidità (insufficienza renale e cardiaca) in fase avanzata o terminale; • hanno un sistema immunitario compromesso (chemioterapia, terapia immunosoppressiva, splenectomia, hiv, alterazioni genetiche); • hanno ferite aperte da trauma o da ustione; • hanno abitudini di vita particolari (alcolisti, tossicodipendenti); • hanno una via venosa centrale o periferica, un catetere vescicale, un drenaggio chirurgico. vanno ovviamente ricercati una storia di febbre nei giorni precedenti e sintomi di focolaio come tosse o disuria/pollachiuria. l’esame obiettivo è altrettanto importante nel porre il sospetto clinico di sepsi. nel 2001 la sccm, la accp e molte altre società di terapia intensiva nordamericane ed europee hanno sponsorizzato una conferenza internazionale per la definizione della sepsi. il rapporto finale della conferenza non ha cambiato la definizione di sepsi data da una precedente consensus conference del 1991, ma ha ampliato il numero di segni e sintomi da correlare a questa sindrome23,24. in seguito alla revisione del 2001 la sepsi viene dunque definita come una risposta sistemica all’infezione, nella quale sono presenti almeno due dei seguenti segni e sintomi: • febbre (temperatura centrale > 38,3 °c) o ipotermia (temperatura centrale < 36 °c); • frequenza cardiaca > 90 bpm oppure > 2 ds per i valori normali rispetto all’età; • tachipnea; • stato mentale alterato. i pazienti molto anziani o con disfunzione miocardica tendono ad avere temperature inferiori ai pazienti giovani25,26. temperature orali superiori a 37,2 °c o rettali superiori a 37,5 °c dovrebbero essere considerate febbre nei pazienti anziani. anche temperature molto ridotte (< 36 °c) sono sospette per una severa infezione sottostante27. l’incapacità di sviluppare una febbre (o l’insorgenza di ipotermia) è associata a un’aumentata mortalità nei pazienti con sepsi28,29. inoltre alcuni pazienti possono presentarsi senza febbre e svilupparla durante l’osservazione in ps e dopo l’infusione di liquidi. la tachicardia e la tachipnea di questi pazienti sono sostenute dalle modificazioni emodinamiche e della microcircolazione già discusse. oltre all’anamnesi e all’esame obiettivo anche gli esami di laboratorio possono guidare il nostro sospetto clinico. nella definizione di sepsi del 2001 sono comprese infatti anche le alterazioni di alcuni dati di laboratorio: • iperglicemia (glucosio plasmatico > 120 mg/dl) in assenza di diabete; • leucocitosi (conta gb >12.000/ mm3) o leucopenia (conta gb < 4000/ mm3) con > 10% forme immature; • pcr > 2, sd maggiore del valore normale; • procalcitonina plasmatica > 2, sd maggiore del valore normale28. in genere la leucopenia (< 4000/mm3) è più frequente nei pazienti che non sopravvivono29,30. così come l’incapacità di sviluppare febbre, anche la presenza di leucopenia è caratteristica di malattia severa e probabilmente rappresenta un’anomalia nella risposta infiammatoria dell’ospite. nel valutare i risultati dell’emocromo occorre prestare attenzione anche ai valori di ematocrito (ht), da ricontrollare dopo il reintegro volemico. come vedremo più avanti, valori di ht inferiori al 30% sono un’indicazione all’emotrasfusione. gli esami di laboratorio sono inoltre fondamentali per stabilire la presenza di eventuali disfunzioni d’organo che spostano il sospetto diagnostico da sepsi a sepsi severa. le alterazioni dei seguenti parametri di laboratorio correlano con un’alta mortalità nelle terapie intensive23: • ipossiemia arteriosa (pao2/fio2 < 250); • creatinina > 50% rispetto al basale; materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 17 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it • bilirubina > 2 mg/dl; transaminasi > 2 volte il limite superiore di normalità; • inr > 1,5; ptt > 60 sec; ptl < 100.000; • lattati > 2; ph acido. poiché una delle complicanze della sepsi severa può essere il coinvolgimento del sistema della coagulazione con innesco di una dic, si raccomanda di richiedere conta piastrinica, ap, ptt, ma anche fibrinogeno e d-dimero. un d-dimero elevato è stato associato a una prognosi negativa, mentre valori in riduzione documentano una buona risposta alla terapia31,32. un’iperlattatemia tra pazienti ricoverati per infezione e un trend in salita degli stessi valori sono stati associati a prognosi infausta e possono essere utilizzati per valutare la risposta alla terapia33-35. il valore dei lattati da prelievo arterioso correla bene con il valore dei lattati da sangue arterioso misto (arteria polmonare) e da sangue venoso centrale36. il valore di lattati da sangue venoso periferico invece dovrebbe essere considerato con cautela poiché non correla con il valore arterioso ed è influenzato da diverse variabili. quale terapia antibiotica devo instaurare? la sepsi è in tutto e per tutto un’infezione e come tale va trattata. un giovane paziente con polmonite, temperatura corporea superiore a 38 °c, 15.000 gb e 22 di pcr è un paziente settico, ma in genere di nessuna difficoltà diagnostica e/o terapeutica. diverso è il caso di un paziente con sepsi complicata e shock settico. si tratta di pazienti gravi e con un elevato rischio di morte, che richiedono sempre un notevole impegno di risorse umane ed economiche. occorre prima di tutto chiarire la fonte di infezione. questo molto spesso è difficile nell’ambito dell’urgenza, tuttavia l’identificazione del microrganismo causa di sepsi e la sua suscettibilità alla terapia antimicrobica possono poi guidare successivi aggiustamenti terapeutici. le principali sedi di infezione sono i polmoni, l’addome, le vie urinarie – soprattutto in pazienti con catetere vescicale – e la cute. seguono in ordine di frequenza le ossa e il snc. è importante ricordare che in più del 10% dei pazienti con sepsi severa non è possibile stabilire il sito primario di infezione. il sito di infezione nei pazienti con sepsi può essere un importante determinante dell’outcome. mortalità del 50-55% si rilevano infatti per sepsi a partenza non nota, gastrointestinale o polmonare, mentre nelle sepsi a partenza urinaria la mortalità è del 30%37,38. per facilitare l’identificazione degli organismi che hanno causato l’infezione, dovrebbero essere prelevate almeno due emocolture prima di iniziare la terapia antibiotica, in particolare una attraverso una via percutanea e una attraverso ciascuno degli eventuali cateteri vascolari in situ, a meno che il catetere non sia stato introdotto recentemente (< 48 ore). ottenere emocolture sia dal sangue periferico sia attraverso i lumi dei cateteri vascolari rappresenta un’importante strategia diagnostica39,40. quando lo stesso organismo è presente in entrambe le colture, la probabilità che esso sia l’agente eziologico in causa è significativamente aumentata. inoltre, se la coltura prelevata attraverso il lume del catetere vascolare si positivizza molto più rapidamente della coltura del sangue periferico (per esempio > 2 ore) è lecito concludere che il catetere è la probabile sorgente dell’infezione40. le colture di materiale prelevato da altre sedi (urine, liquido cefalo-rachidiano, ferite chirurgiche o traumatiche, secrezioni bronchiali o altri fluidi corporei), da eseguirsi sempre prima dell’inizio della terapia antibiotica empirica, e le indagini radiologiche possono ovviamente risultare utili nell’identificare il sito dell’infezione primaria. una fonte di infezione che sia passibile di trattamento chirurgico, per esempio ascessi che possano essere drenati, tessuti necrotici infetti, o devices infetti (ad esempio cvc, cannule, cateteri vescicali)41, deve essere rimossa precocemente. entro la prima ora dal riconoscimento della sepsi grave, e dopo il prelievo delle appropriate colture, dovrebbe essere iniziata una terapia antibiotica endovenosa. la terapia antibiotica iniziale è empirica, deve includere uno o più farmaci attivi contro i possibili patogeni (batterici o fungini) e deve essere in grado di penetrare efficacemente i presunti focolai di sepsi. la scelta degli antibiotici deve rispecchiare la sensibilità dei microrganismi presenti nella comunità e nell’ospedale d’appartenenza all’agente antimicrobico. la scelta empirica degli antibiotici dipende da complesse problematiche legate all’anamnesi del paziente (incluse eventuali intolleranze a farmaci), alle comorbidità, alla sindrome clinica e al tipo di resistenze possedute dai microrganismi presenti nella comunità, nell’ospedale o in altre strutture sanitarie. la scelta iniziale di un regime antimicrobico empirico dovrebbe mirare a uno spettro abbastanza ampio di patogeni, seguendo i suddetti criteri e agendo su tutti i microrganismi possibili, poiché il margine d’errore ammissibile nel trattamento dei pazienti critici è molto piccolo. il ritardo nell’instaurare una terapia antibiotica appropriata ha effetti negativi sulla prognosi della malattia, secondo i dati tratti dall’evidenza28,42,43. sulla base dei dati microbiologici e clinici, dopo 48-72 ore dal suo inizio, la terapia antimicrobica dovrebbe essere rivalutata allo scopo di impiegare antibiotici a spettro meno ampio. una volta idenmateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 18 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it tificato l’agente eziologico, non esiste alcuna evidenza che la terapia antibiotica combinata sia più efficace della monoterapia. la durata del trattamento dovrebbe essere in media di 7-10 giorni e dovrebbe essere guidata dalla risposta clinica del malato. tutti i pazienti dovrebbero ricevere una dose piena di carico per ciascun antibiotico. tuttavia, pazienti con sepsi severa o con shock settico spesso hanno una funzione renale o epatica ridotta e possono avere alterati volumi di distribuzione dovuti all’aggressiva rianimazione con i fluidi44-47. la batteriemia, ossia la presenza di batteri viventi nel sangue, si riscontra solo nel 50% dei casi di sepsi severa e shock settico, e in circa il 30% di questi pazienti non viene identificata una fonte di infezione48. la decisione di continuare, restringere lo spettro o interrompere la terapia antibiotica deve dunque essere presa in conformità a un giudizio clinico e in base a tutti i dati clinici e laboratoristici disponibili per ogni singolo paziente. come posso valutare la gravità del quadro clinico? durante la prima fase di valutazione del paziente è fondamentale stabilire la gravità del quadro clinico in modo da ottimizzare l’azione terapeutica. occorre in pratica distinguere i pazienti con sepsi dai pazienti con sepsi severa e shock settico. la diagnosi di shock settico è forse più semplice. come abbiamo visto si tratta di pazienti con sepsi e ipotensione non responsiva a un’adeguata riperfusione con liquidi, cioè una pas < 90 mmhg, una pam < 65 mmhg, una diminuzione di 40 mmhg della pressione sistolica non responsiva a 20-40 ml/kg di fluidi. l’ipotensione è associata a segni di ipoperfusione come acidosi lattica, oliguria e alterazioni acute dello stato di coscienza23. i pazienti con sepsi severa dimostrano invece segni di ipoperfusione, ipossia tissutale e disfunzione d’organo pur mantenendo valori pressori ancora normali. per identificare i pazienti più gravi, e quindi meritevoli di un trattamento più aggressivo, all’interno del gruppo di pazienti che si presentano con un quadro di sepsi severa ci può essere d’aiuto il dosaggio dei lattati. l’iperlattatemia è tipica nei pazienti con sepsi severa (e shock settico) e può essere secondaria al metabolismo anaerobio dovuto all’ipoperfusione49. diversi studi suggeriscono che elevati livelli di lattati possono derivare dal fallimento del metabolismo cellulare piuttosto che dall’ipoperfusione sistemica. elevati livelli di lattati possono derivare inoltre da una diminuita clearance epatica. l’analisi della letteratura fornisce adeguato supporto alla convinzione che i pazienti con livelli di lattati > 4 mmol/litro siano a elevato rischio di sviluppare uno shock settico conclamato. in pratica questi pazienti vanno in tutto e per tutto considerati come pazienti già in shock settico (criptic shock), indipendentemente dai valori pressori35, e come tali vanno trattati. cosa sono la early goal-directed therapy e la surviving sepsis campaign? la goal-directed therapy è stata utilizzata per la sepsi severa e lo shock settico nei dipartimenti di terapia intensiva50. questo approccio comporta l’aggiustamento di precarico, postcarico e contrattilità miocardica con l’obiettivo di mantenere in equilibrio disponibilità e domanda di o2 a livello tissutale, limitando al massimo il danno da ipoperfusione periferica. l’esperienza e gli studi clinici degli ultimi anni hanno dimostrato che l’efficacia di questa terapia è tanto maggiore quanto più precoce è il suo inizio e anche nel caso della sepsi si è cominciato a parlare di golden hours. si è inoltre riconosciuto che i parametri vitali di base, la pressione venosa centrale e il monitoraggio della diuresi non sono indicatori sufficientemente precisi della perfusione periferica e sono stati identificati come opportuni obiettivi dell’intervento terapeutico (goals) la normalizzazione dei valori di saturazione venosa mista, la concentrazione dei lattati, il deficit di basi e il ph. la saturazione venosa mista si è dimostrata essere un surrogato dell’indice cardiaco come target per la terapia emodinamica51,52. nei casi in cui l’inserzione di un catetere arterioso polmonare è poco pratico, la saturazione venosa può essere misurata nella circolazione venosa centrale53. nel 2003 rivers et al. hanno pubblicato un interessante studio volto a valutare l’efficacia della early goaldirected therapy (egdt), cioè di una terapia volta a raggiungere nelle prime sei ore dall’arrivo in pronto soccorso valori predefiniti di pressione arteriosa media, pressione venosa centrale e saturazione venosa centrale di ossigeno54. allo studio sono stati ammessi, in maniera randomizzata tra egdt e terapia standard, 263 pazienti con infezione e almeno due dei criteri di sirs in associazione con una pas < 90 mmhg dopo carico idrico o un valore di lattati serici > 4 mmol/l (criptic shock). l’applicazione della egdt nello studio di rivers ha dimostrato per la prima volta una riduzione della mortalità sia intraospedaliera (59 vs 38%) sia a 28 giorni (61 vs 40%) e 60 giorni (70 vs 50%). sulla scorta di questi risultati incoraggianti nel 2002 è nata la surviving sepsis campaign (ssc), una campagna di salute mondiale, guidata da esicm (european society of intensive care medicine), isf (international materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 19 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it sepsis forum) e sccm (society of critical care medicine), volta ad aumentare la consapevolezza e a migliorare la prognosi dei pazienti affetti da sepsi severa o da shock settico con l’impegno di ridurre la mortalità legata alla sepsi del 25% entro il 2009. la surviving sepsis campaign ha pubblicato nel marzo del 2004 delle linee guida per la gestione del paziente con sepsi severa e shock settico55 con l’obiettivo di sviluppare protocolli di lavoro che fossero di facile utilizzo da parte del medico al letto del malato e di mettere in atto uno sforzo internazionale per incrementare la conoscenza della malattia e migliorarne quindi la sopravvivenza. il risultato è stato un totale di 46 raccomandazioni basate sull’evidenza e fatte considerando differenti aspetti del trattamento acuto della sepsi, che si spera possano trasformarsi nel miglioramento della prognosi dei malati critici. tali linee guida si basano ampiamente sul lavoro di rivers. così come nell’ischemia miocardica acuta e nello stroke, anche nella sepsi la rapidità e l’appropriatezza della terapia somministrata nelle prime ore dall’esordio influenzano in modo significativo l’outcome. è più probabile che il trattamento abbia effetto e che le complicanze della sepsi severa siano evitate se la terapia appropriata è iniziata subito. quali sono gli obiettivi da perseguire nel trattamento precoce del paziente con shock settico e in quale sequenza? sulla base delle linee guida della surviving sepsis campaign possiamo dire che la rianimazione di un malato con ipoperfusione tissutale indotta dalla sepsi (ipotensione o acidosi lattica) dovrebbe iniziare immediatamente dopo l’identificazione della sindrome, e non dovrebbe essere ritardata dall’attesa del ricovero del paziente in terapia intensiva. durante le prime 6 ore gli obiettivi della rianimazione dovrebbero includere i 4 punti di rivers come facenti parte di un protocollo di terapia: • pvc di 8-12 mmhg; • pam > 65 mmhg; • svo2c > 70%; • output urinario > 0,5 ml/kg/min. è importante ricordare che nei pazienti ventilati meccanicamente occorre mantenere valori più alti di pressione venosa centrale (12-15 mmhg), a causa dell’aumento della pressione intra-toracica. una considerazione simile può essere fatta nelle situazioni in cui si registra un aumento della pressione intra-addominale. questi obiettivi vengono perseguiti tramite alcune strategie terapeutiche di seguito descritte. obiettivo pvc 8-12 mmhg / diuresi > 0,5 ml/kg/min: terapia con carico volemico il reintegro volemico in pazienti con sospetta ipovolemia (sospetta inadeguata circolazione arteriosa) deve essere eseguito con un carico iniziale di 5001000 ml di cristalloidi (fino a 20 ml/kg) e con 300500 ml di colloidi infusi in 30 minuti e ripetuti in base alla risposta (aumento della pressione arteriosa e della diuresi) e alla tolleranza del malato (evidenza di sovraccarico del volume intravascolare). le metanalisi effettuate su studi clinici che confrontano l’utilizzo di cristalloidi con quello di colloidi, in generale e in popolazioni di pazienti chirurgici, non hanno dimostrato differenze significative in termini di prognosi. per quanto siano carenti studi specifici si ritiene che quest’osservazione sia generalizzabile ai pazienti settici56-58. poiché il volume di distribuzione è molto più ampio per i cristalloidi rispetto ai colloidi, la rianimazione con i cristalloidi richiede volumi d’infusione maggiori per raggiungere gli stessi risultati e di conseguenza può causare maggiore edema. il carico volemico è cosa diversa dalla somministrazione di fluidi di mantenimento. tale termine è utilizzato per indicare una veloce espansione del volume plasmatico, che consente di valutare se la somministrazione dei liquidi possa essere una risposta sufficiente ai problemi di ipoperfusione del paziente. perché l’informazione sia significativa, un’adeguata quantità di fluidi deve essere somministrata in un breve periodo di tempo, sotto stretto monitoraggio del compenso cardiaco. il grado di ipovolemia nei pazienti con sepsi severa è estremamente variabile. a causa della venodilatazione e del progressivo leakage dei capillari, molti pazienti richiedono una rianimazione volemica molto aggressiva durante le prime 24 ore di trattamento. i liquidi in entrata sono molto di più di quelli in uscita e il bilancio tra entrate e uscite non ha alcuna utilità nel giudicare la carenza/richiesta/necessità di fluidi. obiettivo pam > 65 mmhg / diuresi > 0,5 ml/kg/min: terapia con vasopressori al di sotto di una certa pressione arteriosa media si perde l’autoregolazione a livello di alcuni distretti vascolari e la perfusione diventa dipendente, in modo lineare, dalla pressione. nel caso in cui un appropriato reintegro volemico non sia sufficiente per migliorare la pressione arteriosa e la perfusione degli organi, è dunque necessario iniziare la terapia con vasopressori. questa terapia può occasionalmente essere iniziata precocemente, durante la fase di reintegro volemico, per sostenere transitoriamente le funzioni vitali e per mantenere la perfusione nei camateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 20 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it si in cui l’ipotensione diventi rischiosa per la vita stessa del malato59,60. la noradrenalina e la dopamina (attraverso un catetere centrale) sono i farmaci vasopressori di prima scelta per correggere l’ipotensione nel caso di uno shock settico. sebbene non esista evidenza per decidere di utilizzare una catecolamina rispetto a un’altra, studi su animali e sull’uomo hanno dimostrato l’esistenza di alcuni vantaggi nell’impiego della noradreanalina e della dopamina rispetto agli altri farmaci della stessa classe. la dopamina aumenta la pressione arteriosa media e la portata cardiaca, principalmente grazie a un incremento della gittata cardiaca e della frequenza cardiaca. la noradrenalina aumenta la pressione arteriosa media, grazie ai suoi effetti vasocostrittori associati a minime variazioni della frequenza e a un minor aumento della gittata cardiaca rispetto alla dopamina. la noradrenalina è più potente e più efficace rispetto alla dopamina nel migliorare l’ipotensione del paziente in shock settico. la dopamina può essere particolarmente utile nei pazienti con funzione sistolica compromessa, ma provoca più facilmente tachicardia e aritmie ipercinetiche59,61-64. uno studio randomizzato molto ampio e una metanalisi hanno confrontato l’effetto nei pazienti critici della dopamina a basse dosi rispetto al placebo. questi lavori non hanno dimostrato differenze nella prognosi primaria (picco della creatinina serica, necessità di supporto renale, diuresi oraria, tempo di recupero della funzione renale) e in quella secondaria (sopravvivenza in terapia intensiva, dimissione dall’ospedale, lunghezza della degenza in terapia intensiva, in ospedale, aritmie). i dati disponibili non incoraggiano l’uso di basse dosi di dopamina per preservare o per migliorare la funzione renale65,66. il farmaco dovrebbe dunque essere iniziato a dosaggi > 5 γ/kg/min. tutti i pazienti in terapia con vasopressori dovrebbero avere un catetere arterioso posizionato al più presto possibile, in base alla disponibilità delle risorse. nei pazienti in shock la misurazione della pressione arteriosa incruenta mediante una cuffia è spesso inattendibile, il catetere arterioso garantisce al contrario una misura accurata e riproducibile della pressione arteriosa. il ricorso al cateterismo arterioso nel dipartimento d’emergenza peraltro non sempre è possibile o agevole. è importante anche ricordare che il cateterismo arterioso può essere fonte di complicanze quali l’emorragia e danni alla parete del vaso. sulla base dei risultati degli studi in corso, non è consigliato l’uso della vasopressina, che è un vasocostrittore diretto, come farmaco di prima scelta, in sostituzione della noradrenalina o della dopamina, anche se basse dosi di vasopressina possono essere efficaci nell’aumentare la pressione arteriosa nei soggetti refrattari ad altri vasopressori67-70. obiettivo svo2c >70%: terapia con inotropi/grc/ventilazione in base alla legge di fick, per aumentare la concentrazione venosa di ossigeno, posta come costante l’estrazione tissutale di ossigeno, è necessario aumentare il contenuto arterioso di ossigeno (agendo sulla meccanica respiratoria e/o sulla concentrazione di hb), oppure aumentare la gittata cardiaca. il contenuto di ossigeno venoso misto (svo2) si rileva in arteria polmonare mentre il contenuto di ossigeno venoso centrale (svo2c) si rileva da un comune cvc ed è un’indicatore affidabile della svo2 71-75. cvo2: contenuto venoso di o2; vo2: consumo di o2; cao2 contenuto arterioso di o2; co: output cardiaco. nelle prime fasi della sepsi l’organismo reagisce proprio aumentando l’output cardiaco – attraverso l’incremento di frequenza cardiaca e gittata sistolica – e il contenuto arterioso di ossigeno con l’iperventilazione. nell’algoritmo di trattamento proposto da rivers, quando si siano raggiunte un’adeguata pressione di riempimento (pvc 8-12 mmhg) e un’adeguata pam (> 65 mmhg), ma la svo2c sia ancora inferiore al 70%, si deve agire proprio sulla gittata cardiaca e sul contenuto arterioso di ossigeno. la svo2c può essere rilevata in maniera estemporanea o in continuo tramite un cvc con fibre ottiche. il farmaco inotropo di scelta è la dobutamina, che dovrebbe essere associata ai vasopressori, nei pazienti con bassa pressione arteriosa, a un dosaggio di 2,5 fino a 20 γ/kg/min e titolata per ottenere una svo2c > 70%. una strategia basata sull’aumento dell’indice cardiaco, per ottenere un livello elevato arbitrariamente predefinito, non è consigliata. due grandi studi clinici prospettici, eseguiti in pazienti critici ricoverati in terapia intensiva a causa di una sepsi severa, hanno fallito nel dimostrare effetti benefici nell’aumento della delivery di ossigeno (do2) fino a livelli sopranormali, tramite l’infusione di dobutamina76,77. lo scopo della rianimazione dovrebbe dunque essere quello di raggiungere livelli adeguati di do2, evitando l’ipossia tessutale flusso-dipendente. per incrementare la do2 si può agire anche sul contenuto di emoglobina. sebbene non sia stato identificato il valore di hb ottimale per i pazienti in sepsi severa, lo studio noto come tricc, transfusion requirements in critical care, suggerisce che una hb comcvo cao vo co2 2 2= − materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 21 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it presa tra 7 e 9 g/dl possa essere adeguata nella maggioranza dei pazienti critici. una soglia di trasfusione pari a 7,0 g/dl non è associata a un aumento della mortalità. la trasfusione di globuli rossi concentrati nei pazienti settici aumenta la do2 ma, in genere, non aumenta il vo2 56,78,79. questa soglia di 7 g/dl contrasta con l’obiettivo proposto da rivers di mantenere un hct del 30% nei pazienti con bassa saturazione venosa centrale (svo2) durante le prime 6 ore di rianimazione dello shock settico. i due studi differiscono peraltro per le caratteristiche della popolazione arruolata (pazienti critici vs soli pazienti settici), rendendo difficile un confronto. se i valori di svo2c rimangono al di sotto del 70% nonostante un’adeguata terapia inotropa e trasfusionale bisogna prendere in considerazione una riduzione della domanda sistemica di ossigeno e del suo consumo. l’intubazione, la ventilazione meccanica, la sedazione e la curarizzazione riducono il lavoro respiratorio e ridistribuiscono il flusso sanguigno dalla muscolatura respiratoria al distretto vascolare viscerale e agli organi vitali80,81. quali sono gli obiettivi delle prime 24 ore? quanto detto fino ad ora è l’insieme delle raccomandazioni contenute all’interno delle linee guida della surviving sepsis campaign che riguardano le prime sei ore di trattamento dal riconoscimento della sindrome, il cosiddetto resuscitation bundle. le raccomandazioni concernenti le misure da seguire durante la prima giornata (24 ore) sono contenute invece in un successivo management bundle, che si presume venga applicato a paziente già ricoverato in una terapia intensiva o sub-intensiva e di cui indicheremo qui solo le linee generali. le raccomandazioni concernono l’utilizzo degli steroidi, della proteina c-attivata (rhapc), della ventilazione, il controllo della glicemia e la terapia con bicarbonati. utilizzo degli steroidi i corticosteroidi per via endovenosa (idrocortisone 200-300 mg/die, per 7 giorni, somministrati in 3-4 boli die o in infusione continua) sono raccomandati nei pazienti in shock settico che richiedono l’infusione di vasopressori per mantenere un’adeguata pressione arteriosa, nonostante un’idonea somministrazione di liquidi82-84. il cortisone può essere scalato gradualmente o in modo rapido. in ogni caso dosi di idrocortisone > 300 mg/die non dovrebbero essere usate per trattare la sepsi grave e lo shock settico85-87. utilizzo della proteina c-attivata la rhapc è raccomandata nei pazienti ad alto rischio di morte (apache ii > 25, insufficienza multi-organo indotta dalla sepsi, shock settico, ards secondario alla sepsi) privi di controindicazioni assolute al trattamento, quali un elevato rischio di sanguinamento, o relative, quali le condizioni pre-terminali del paziente. un ampio studio multicentrico prospettico e randomizzato ha dimostrato che la rhapc, una proteina endogena con proprietà antinfiammatorie e anticoagulanti, è in grado di migliorare la sopravvivenza dei pazienti con disfunzione d’organo indotta dalla sepsi88. considerando la potenzialità di un rapido deterioramento dei pazienti con sepsi severa e shock settico, una volta che il malato sia considerato candidato al trattamento con rhapc, la somministrazione del farmaco dovrebbe essere iniziata il più rapidamente possibile. ventilazione meccanica in corso di ali/ards indotte dalla sepsi negli ultimi 10 anni diversi studi controllati randomizzati multicentrici hanno valutato gli effetti di una limitazione della pressione inspiratoria attraverso la modulazione del volume corrente89-91. questi studi hanno fornito risultati dissimili, probabilmente a causa dalle differenze esistenti tra le pressioni delle vie aeree nel gruppo dei pazienti trattati rispetto al gruppo di controllo92,93. lo studio più grande mai eseguito per valutare la strategia di ventilazione a volume e a pressione limitate ha evidenziato una diminuzione del 9% di tutte la cause di morte, nei pazienti ventilati con un volume corrente di 6 ml/kg di peso corporeo predetto (rispetto a quelli ventilati con 12 ml/kg di peso corporeo predetto) associato al mantenimento di una pressione di plateau < 30 cm h2o 94. l’ipercapnia può essere tollerata, se necessaria, nei pazienti con ali/ards per minimizzare le pressioni di plateau e il volume corrente. soggetti studiati in trials più grandi, il cui obiettivo era quello di limitare le pressioni nelle vie aeree e il valore dei volumi correnti, hanno dimostrato un miglioramento della prognosi, anche se l’ipercapnia permissiva non rappresentava l’obiettivo primario del trattamento proposto in questi studi94. l’uso dell’ipercapnia è limitato nei pazienti con preesistente acidosi metabolica, ed è controindicato in caso di aumentata pressione intracranica. un minimo quantitativo di pressione positiva di fine espirazione (peep) dovrebbe essere presente sempre, per prevenire il collasso polmonare di fine espirazione. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 22 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it controllo della glicemia dopo l’iniziale stabilizzazione dei pazienti in sepsi severa, si dovrebbe mantenere una glicemia < 150 mg/dl (8,3 mmol/l). negli studi che sostengono l’importanza del controllo glicemico sono stati utilizzati insulina e glucosio in infusione continua. secondo questo protocollo la glicemia deve essere monitorata frequentemente e, in particolare, ogni 3060 minuti subito dopo l’inizio dell’infusione e regolarmente ogni 4 h fino a normalizzazione della glicemia. un ampio studio monocentrico condotto su pazienti chirurgici ha dimostrato un significativo miglioramento della sopravvivenza dei malati, utilizzando l’insulina in infusione continua per mantenere la glicemia tra 80 e 110 mg/dl (4,4-6,1 mmol/l)95. non c’è ragione per pensare che questi dati non siano generalizzabili o non possano essere estesi a tutti i pazienti in sepsi severa. l’analisi post hoc dei dati di questo trial dimostra che un livello di glicemia < 150 mg/dl migliora la prognosi dei malati, se paragonato a valori più elevati, tuttavia i risultati migliori sono indubbiamente registrati quando la glicemia è mantenuta tra 80 e 110 mg/dl. l’obiettivo di ridurre la glicemia a valori inferiori a 150 mg/dl limita il rischio dell’ipoglicemia. il controllo dei valori di glicemia è più importante della quantità d’insulina somministrata96,97. terapia con bicarbonati la terapia con i bicarbonati allo scopo di migliorare l’emodinamica o di ridurre le richieste di farmaci vasopressori non è raccomandata, per il trattamento della lattacidemia indotta dall’ipoperfusione con un ph < 7,15. l’effetto della somministrazione dei bicarbonati sull’emodinamica e sulle richieste di vasopressori a un basso ph, così come gli effetti sull’outcome dei diversi valori di ph, non sono stati studiati. due studi che hanno paragonato l’uso della soluzione fisiologica e del bicarbonato in pazienti con ph < 7,13-7,15 non hanno dimostrato alcuna differenza nei parametri emodinamici o nelle richieste di vasopressori tra il gruppo trattato con concentrazioni equimolari di bicarbonato e quello con soluzione fisiologica98,99. qualcosa che è importante sapere dopo la loro pubblicazione, sono apparsi numerosi studi critici nei confronti della modalità con cui le linee guida della surviving sepsis campaign sono state elaborate, anche in considerazione del fatto che la eli lilly, azienda produttrice della rhacp, ne ha sovvenzionato la stesura100-111. in particolare per quanto riguarda questo farmaco, le linee guida fanno riferimento quasi esclusivamente allo studio prowess88, sulla base del quale la fda ha limitato le indicazioni a un ristrettissimo numero di pazienti ad alto rischio. nelle linee guida si suggerisce invece che l’utilizzo della rhapc sia uno standard of care. sempre per quanto riguarda la rhapc le linee guida sono anche state criticate per aver sottovalutato i risultati di altri studi che hanno documentato una maggiore incidenza di effetti collaterali del farmaco rispetto a quanto riportato dallo studio prowess. si è infine sottolineato come gli studi che documentano l’efficacia di bundles terapeutici, cioè di un insieme di interventi, non consentano di valutare quale intervento sia realmente efficace e rischino di conseguenza di indicare come importanti interventi che in realtà potrebbero non esserlo102. l’adesione alle linee guida della surviving sepsis campaign, le cui raccomandazioni hanno quasi tutte un livello di evidenza intermedio, vanno dunque prese con un atteggiamento positivamente critico e di verifica. ciò nonostante vi è un messaggio centrale che nessuno ha messo in dubbio e che sembra essere oramai patrimonio comune e assodato: il paziente con sepsi grave è una emergenza e la sua prognosi dipende direttamente dalla precocità e dall’aggressività dell’intervento oltre che da un preciso e continuo monitoraggio degli indicatori di buona ossigenazione tissutale. bibliografia 1. friedman g, silva e, vincent jl et al. has the mortality of septic shock changed with time? crit care med 1998; 26: 2078-86. 2. angus dc, linde-zwirbe wt, lidicker j et al. epidemiology of severe sepsis in the united states: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. crit care med 2001; 29: 1303-10. 3. increase in national hospital discharge survey rates for septicemia. united states 1979-1987. mmwr morb mortal wkly rep 1990; 39: 31. 4. center of disease control and prevention, national center for health statistics. mortality patterns. united states 1990. 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ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it abstract sepsis is a complex syndrome difficult to define, to diagnose and to treat. the term defines a group of clinical conditions caused by the systemic answer of the organism to an infection that can cause the dysfunction of one or more organs (severe sepsis) and death. much more often than one can imagine, ed physicians must diagnose and manage patients with more or less severe sepsis. during the last few years, as it happened for myocardial infarction and stroke, it has been acknowledged the importance of an early treatment also for patients with severe sepsis and septic shock. it has been documented that the attainment of precise haemodynamic goals can influence the prognosis positively. in this work describes recent advances about pathogenesis, diagnosis and therapy of the severe sepsis and septic shock. innovations on acute and subacute therapy proposed by the surviving sepsis campaign’s collaborative guide lines are presented. novità 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 30 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it i traumi da incidente stradale rappresentano una delle principali cause di mortalità e morbilità nei soggetti in giovane età, contribuendo negativamente a un bilancio che considera il numero di vite perse in giovane età e i costi socio-sanitari1-3. l’abuso cronico di alcol, così come le conseguenze di tipo psico-patologico alcol-correlate, sono stati da tempo identificati come strettamente associati a eventi traumatici ad alto rischio, sia per quanto riguarda l’entità delle lesioni riportate sia per quanto riguarda le caratteristiche dinamiche dell’evento4. in una revisione di studi eseguita nei paesi della comunità europea risulterebbe che l’1-3% dei soggetti è alla guida di un veicolo sotto l’influenza dell’alcol2, il 33% e 69% dei soggetti con alcolemia positiva hanno incidenti fatali e il 6-29% hanno incidenti non fatali5 anche se pedoni6. nella maggior parte dei paesi della comunità europea il limite di alcolemia consentito per la guida di un veicolo a motore è 50 mg/dl, mentre negli usa al momento risulta di 80-100 mg/dl, nonostante sia dimostrato un minor numero di eventi in relazione a limiti inferiori7. una prestazione di pronto soccorso per motivi di alcol è dimostrato correlare con il fenomeno delle recidive, per lo stesso motivo, di incidenti stradali alcol-correlati, di eventi traumatici ricorrenti e traumi fatali in giovane età4,8. le recidive di incidente stradale risulterebbero, in questi soggetti cosiddetti ad alto rischio, particolarmente associate ad alcolemie elevate così come a degenze ospedaliere più prolungate9. in uno studio di sopravvivenza la giovane età sarebbe il principale fattore associato al fenomeno recidive di incidente l’alcol è il principale responsabile delle recidive nei traumi da incidente stradale andrea fabbri, alberto vandelli dipartimento dell’emergenza, presidio ospedaliero “morgagni-pierantoni”, azienda unità sanitaria locale di forlì sintesi l’identificazione dei predittori del fenomeno recidive di incidente stradale rappresenta un elemento fondamentale per le strategie di prevenzione, ma pochi sono i dati disponibili in letteratura. l’obiettivo di questo studio è quello di identificare le variabili che si associano al fenomeno recidive di incidente stradale in un gruppo di soggetti afferiti al dea di forlì nel 1998. in un gruppo di 2354 soggetti sono state testate le principali variabili associate all’evento originale mediante l’applicazione del modello statistico di cox per la stima del rischio di recidive. durante il periodo di follow up 390 su 2325 (16,8%) soggetti sopravvissuti all’evento iniziale hanno presentato almeno una recidiva di incidente stradale. l’incidenza è risultata di 34 eventi per 1000 soggetti per anno e 4 le variabili indipendenti associate alle recidive: alcolemia > 50 mg/dl, età ≤ 32 anni, sesso maschile, eventi nelle ore notturne. dopo normalizzazione per età, sesso ed eventi in ore notturne, l’alcolemia positiva è risultata la variabile più strettamente associata al fenomeno (rischio relativo 3,73; intervallo di confidenza 95% 3,00-4,64). in presenza di tutte a 4 le variabili, l’incidenza delle recidive è risultata di ben 145 eventi (intervallo di confidenza 95% 117-175) per 1000 soggetti per anno e l’alcol in particolare è risultato contribuire al 75% del fenomeno. al contrario l’assenza di tutte le variabili riduceva la frequenza di recidiva a solo 11 eventi per 1000 soggetti per anno (intervallo di confidenza 95% 7-17). i dati di questo studio dimostrano che un’alcolemia positiva durante un incidente è il principale elemento in grado di predire eventuali recidive negli anni successivi, indipendentemente dalle altre variabili associate al fenomeno. tutti gli operatori sanitari dovrebbero sentirsi coinvolti in programmi di prevenzione sul problema alcol e incidenti stradali, in particolare se si tratta del rischio delle recidive. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 31 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it stradale e con una tendenza all’incremento in rapporto alla minor età del primo episodio10. non risultano in letteratura studi sulla relazione fra singolo incidente per causa dell’alcol, mortalità e morbilità successive. nel 1998 abbiamo studiato il fenomeno alcol e incidenti stradali in un gruppo di 2354 soggetti11. i risultati hanno documentato che un’alcolemia stimata al momento dell’evento di 50 mg/dl si associa a particolari caratteristiche dinamiche dell’evento e a specifiche caratteristiche sia dei soggetti coinvolti, sia delle lesioni traumatiche riportate. fra i fattori determinanti le recidive di incidente stradale, l’alcol potrebbe rappresentare un importante marcatore. qualora si dimostrasse che un’alcolemia positiva dopo un incidente stradale sia in grado di predire ulteriori recidive, il medico dell’urgenza giocherebbe un ruolo fondamentale nella serie degli interventi di prevenzione12. l’azione risulterebbe assai efficace in quanto potrebbe sfruttare la condizione psicologica del paziente, particolarmente sensibile nella fase immediatamente successiva all’evento traumatico12. se queste esperienze dovessero trovare conferme, si potrebbero organizzare interventi di sensibilizzazione, per esempio in soggetti identificati sulla base di certe caratteristiche, nel tentativo di ridurre l’incidenza del fenomeno13,14. l’obiettivo principale di questo studio è stato quello di verificare l’incidenza del fenomeno recidive di incidente stradale e di identificare i principali fattori che ne predicono il verificarsi con particolare attenzione al problema alcol. materiali e metodi è stato eseguito uno studio prospettico su un gruppo di soggetti trattati al dea di forlì da gennaio a dicembre 1998 per ragione di un incidente stradale. erano inclusi nel gruppo dei soggetti studiati anche ciclisti e pedoni investiti da vicoli a motore7. il nostro distretto ospedaliero (450 letti circa per acuti per un’area di 1380 km2, corrispondente a 170.000 abitanti) include un dea di i livello di riferimento per tutta l’area ove sono trasportati tutti i soggetti traumatizzati per mezzo del sistema emergenza-118. la registrazione delle principali caratteristiche dell’evento e dei dati anamnestici e clinici dei soggetti viene sistematicamente eseguita sul programma informatizzato della struttura secondo criteri descritti in precedenti studi11. nel caso specifico è stato garantito l’anonimato del dato biochimico attraverso l’impiego di codici con garanzia di segretezza11. il protocollo di studio presenta caratteristiche di garanzia nel rispetto della dichiarazione di helsinki ed è stato approvato prima della realizzazione dalla commissione etica dell’usl di forlì. soggetti i criteri di arruolamento del gruppo di soggetti studiati nel 1998 prevedevano l’età > 14 anni, un trauma da incidente stradale inferiore a 4 ore rispetto alla valutazione al dea, anamnesi negativa per problemi acuti e cronici di alcol. sono stati inclusi nello studio e seguiti al follow up anche quei soggetti con trauma severo e trasferiti per necessità di trattamento in strutture ad alta specializzazione in centri esterni all’area di riferimento. dal totale di 4637 soggetti afferiti per incidente stradale nel 1998 sono stati esclusi 35 soggetti (0,8%) perché deceduti direttamente sulla scena, 1070 soggetti in quanto afferiti al dea in un intervallo superiore a 4 ore dall’evento, 676 perché di età < 14 anni. dei restanti 2856 casi, altri 502 sono stati esclusi per mancata esecuzione dell’alcolemia (87 per errori di protocollo, 149 per precedenti episodi di abuso di alcol, 266 per rifiuto all’esecuzione del prelievo ematico). sono stati studiati in totale 2354 casi con una rappresentatività dell’82,4% del totale. disegno è stato eseguito il follow up dei soggetti sopravissuti al trauma originale attraverso una ricerca sistematica sulle banche dati del distretto sia i per dati sanitari sia per quelli anagrafici con termine 31 dicembre 2003. la ricerca prevedeva l’incrocio dei dati anagrafici e delle caratteristiche sia dell’incidente sia cliniche. i rari casi (n = 7) di non chiara interpretazione sono stati giudicati da uno dei partecipanti allo studio particolarmente esperto nella metodica (va), ma all’oscuro del risultato dell’alcolemia. i casi non rivisitati al dea per recidiva di incidente stradale sono stati considerati liberi da evento e con follow up negativo per eventi al 31 dicembre 2003. metodi, raccolta e trattamento dei dati alla valutazione iniziale e al follow up tutti i casi sono stati classificati come pedoni, ciclisti, motociclisti, passeggeri o guidatori di auto o automezzi. i giorni dell’evento sono stati divisi in giorni feriali (dalle ore 8.00 di lunedì alle ore 20.00 di venerdì) e in weekend (dalle 20.00 del venerdì alle 8.00 del lunedì), mentre le ore sono state divise in ore diurne (giorno) dalle 8.00 alle 20.00 e ore notturne (notte) dalle 20.00 alle 8.00. non essendo disponibili criteri oggettivi di classificazione, le caratteristiche dinamiche dell’evento sono state considerate sulla base dell’intervista al soggetto coinvolto effettuata dal personale del soccorso e dalle forze dell’ordine intervenute sulla scena dell’evenmateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 32 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it to11. ai fini statistici le caratteristiche dinamiche dell’evento risultate associate al fenomeno recidive sono state aggregate in un’unica variabile “dinamica a rischio” e considerata come tale nel modello di cox. il prelievo ematico per la determinazione dell’alcolemia è stato eseguito nel rispetto dell’anonimato, sia dal personale del soccorso al momento dell’intervento sulla scena, sia all’arrivo al dea. il dosaggio dell’alcolemia è stato eseguito con metodo alc. il metodo prevede una soglia di determinazione a 10 mg/dl con un coefficiente di variazione 0,5% (intraassay) e 1,9% (inter-assay) per le concentrazioni minime (range 44-48 mg/dl) e 0,6% e 5,2% per quelle più elevate (range 123-151 mg/dl). la concentrazione teorica stimata al momento dell’evento è stata calcolata attraverso l’estrapolazione del fattore tempo, approssimando un fattore di correzione di 20 mg/dl per ogni ora di tempo dal momento dell’evento al momento del prelievo ematico15. il limite di concentrazione di un’alcolemia positiva è stato considerato 50 mg/dl, in linea con i limiti previsti dal codice della strada. le lesioni traumatiche riportate dai soggetti sono state classificate secondo l’abbreviated injury scale (ais) per ogni distretto corporeo di riferimento (testa-collo, faccia, torace, addome, arti, cute). sulla base dei punteggi di ais è stato calcolato poi il new injury severity score (niss) sulla base delle 3 lesioni più gravi indipendentemente dalla regione di appartenenza16,17. obiettivo principale l’obiettivo principale è stato verificare nei soggetti trattati dopo un incidente stradale ulteriori visite al dea per recidive di traumi stradali. sono state escluse dall’analisi tutte quelle visite relative a trattamenti della stessa patologia e in caso di più recidive queste sono state considerate una volta sola. analisi statistica per descrivere la distribuzione dei dati sono stati utilizzati i valori medi, la deviazione standard (sd), la mediana, il range interquartile (iqr) e la distribuzione delle frequenze. il modello di cox è stato costruito sulla base degli indicatori di stima del rischio relativo e dei relativi limiti di confidenza 95%, con particolare riferimento ai soggetti con un’alcolemia positiva. nel modello sono stati considerati dati anagrafici come il sesso e l’età, caratteristiche dinamiche principali dell’incidente stradale (caratteristiche dinamiche di particolare rischio), ora dell’evento, giorno della settimana, gravità della patologia traumatica, e infine determinazione dell’alcolemia. le assunzioni del modello statistico sono state ottenute con metodologia sia analitica sia grafica. le variabili inserite nel modello sono state selezionate sulla base delle indicazioni fornite dalla letteratura e sulla base di aspetti ritenuti rilevanti ai fini della correlazione fra alcol ed eventi traumatici. l’analisi statistica è stata eseguita utilizzando il kit statistico spss/pc+18. risultati caratteristiche cliniche dei soggetti dei 2354 casi studiati nel 1998 solo 2325 sono stati seguiti al follow up al 31 dicembre 2003 (media 4,87 ± 1,37 anni) in quanto 29 sono deceduti per le complicazioni durante la degenza ospedaliera successiva al primo evento. al follow up 59 su 2325 soggetti (2,5%) sono deceduti: 9 soggetti (0,4%) per incidente stradale, 24 (1,05%) per malattie non correlate a eventi traumatici. i restanti 26 sono deceduti a causa di una recidiva di incidente stradale e, di questi, 10 (0,4%) per malattie non correlate al trauma, mentre 16 per l’evento traumatico. in totale 390 soggetti (16,8%) sono stati rivisitati al dea in relazione a 579 recidive di incidente stradale. in particolare 99 soggetti (4,3%) hanno presentato 2 recidive, mentre 36 (1,5%) ≥ 3 recidive. risultati principali le caratteristiche delle lesioni del trauma del 1998 sono riportate nella tabella 1. un’alcolemia positiva è risultata associata a recidive di incidente stradale in 24 soggetti (68,3%). in questi casi il fenomeno ha presentato un’incidenza di 34 eventi per 1000 soggetti per anno di follow up (intervallo di confidenza 95% da 31 a 38). ai fini statistici 5 delle 10 variabili relative alla caratteristiche dinamiche dell’incidente significative all’analisi logistica sono state aggregate e testate nel modello di cox come unica variabile “dinamica a rischio” (tabella 2). le 8 variabili cliniche considerate nel modello di cox sono state testate per verificarne l’associazione con la recidiva di trauma da incidente stradale (l’età ≤ 32 anni, il sesso maschile, le ore notturne, l’alcolemia positiva, il tipo di veicolo, la gravità delle lesioni riportate [niss > 9], il giorno feriale o il weekend, una dinamica di incidente particolarmente a rischio). all’analisi il modello ha identificato 4 delle 8 variabili come associate al fenomeno delle recidive, e l’alcolemia è risultata quella con il maggior impatto (rischio relativo 3,73; 95% ci 3,00-4,64; p < 0,001) (tabella 3). i test analitici e grafici sulla robustezza del modello hanno poi confermato che le assunzioni di proporzionalità sono rispettate confermando la validità del modello (dati non riportati in dettaglio). i risultati materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 33 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it espressi dal modello indicano che le variabili sono in grado di predire il fenomeno recidiva con un’accuratezza superiore al 75% (area sotto la curva: 0,751 ± se 0,014), elevatissimi livelli di sensibilità (97,2; 95% ci, 94,9-98,3), pur a una bassa specificità (16,0; 95% ci, 14,4-17,7) (tabella 4). l’incidenza globale del fenomeno è risultata aumentare in funzione della durata del follow up (figura 1) e la presenza di tutte e 4 le variabili isolate dal modello identificava ben 145 recidive per 1000 soggetti per anno di follow up (ci, 117-175). la presenza della sola variabile alcolemia positiva contribuiva alle recidive per 112 casi per 1000 soggetti per anno (98-128), cioè contribuiva per il 75% circa del fenomeno. da segnalare che l’assenza di tutte le variabili riduceva del 90% il fenomeno (11 per 1000 soggetti per anno: range 7-17). alla valutazione per una recidiva l’alcolemia è risultata positiva nel 38% dei casi tab. 1 caratteristiche cliniche e tipologia di incidente stradale nei soggetti afferiti al dea per recidive di incidente stradale in un follow up di 5 anni dall’evento originale nel 1998. caratteristiche cliniche n. casi recidive di incidente % odds ratio stradale (95% ci) sesso maschi 1372 301 21,9% 2,73 (2,12-3,51) femmine 953 89 9,3% età (anni) 14-20 306 52 17,0% 1,00 (riferimento) 21-30 716 161 22,5% 1,42 (1,00-2,00) 31-40 411 90 21,9% 1,37 (0,94-200) 41-50 265 37 14,0% 0,79 (0,50-1,25) 51-60 190 17 8,9% 0,48 (0,27-0,86) > 60 437 33 7,6% 0,40 (0,25-0,63) giorni settimana weekend 869 170 19,6% 1,37 (1,10-1,70) feriale 1456 220 15,1% ore del giorno notte 714 200 28,0% 2,91 (2,33-3,64) giorno 1611 190 11,8% alcolemia < 50 mg/dl 1906 204 10,7% 6,66 (5,23-8,48) ≥ 50 mg/dl 419 186 44,4% tab. 2 analisi logistica delle variabili relative alle caratteristiche dinamiche dell’incidente stradale originale nei soggetti afferiti al dea per recidiva di incidente stradale e seguiti al follow up. caratteristiche dell’incidente odds ratio intervalli di confidenza 95% salto di corsia* 2,32 1,81-2,98 sorpasso* 2,36 1,41-3,94 ostacolo fisso* 1,72 1,16-2,54 proiezione all’esterno del veicolo* 6,90 3,32-14,3 alla guida* 1,37 1,03-1,82 urto frontale 1,20 0,93-1,56 capottamento 1,23 0,72-2,11 strada curva 1,28 0,94-1,74 evento extra-urbano 0,94 0,72-1,21 no protezioni (cinture, airbag) 0,96 0,73-1,25 *la presenza di una delle variabili risultata significativa all’analisi multivariata è stata considerata come variabile aggregata sotto la dizione “dinamica ad elevato rischio” e testata successivamente come tale nel modello di cox. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 34 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it fig. 1 incidenza delle recidive di incidente stradale calcolata secondo una funzione che esprime il rischio di recidiva nei soggetti con alcolemia positiva (linea superiore) e nei soggetti con alcolemia negativa (linea inferiore). (225/579) a una concentrazione media di 167 mg/dl (iqr, 137-240). le caratteristiche dinamiche e le lesioni traumatiche riportate sono risultate analoghe a quelle riferibili all’incidente del 1998 (non riportate in dettaglio). discussione il fenomeno recidive di incidente stradale rappresenta un problema urgente e un importante rischio per la salute dei cittadini. il nostro studio fornisce la dimostrazione che è possibile prevedere le caratteristiche dei soggetti che dopo un primo incidente stradale risulterebbero particolarmente a rischio di essere coinvolti in altri eventi sulla base delle caratteristiche dell’incidente e di elementi clinici e comportamentali19. in particolare, un’alcolemia > 50 mg/dl, limite legale per la guida nella maggior parte dei paesi della comunità europea, al momento di un incidente aumenta la probabilità che si verifichino ulteriori incidenti nei 5 anni successivi (figura 1). l’alcol si conferma il principale fattore, responsabile del 75% degli eventi, superando gli altri elementi, cioè la giovane età, il sesso maschile, le ore notturne. i risultati non si modificano per variazioni del cut off alcolemia considerato. è dimostrato che un soggetto in stato di intossicazione alcolica alla guida di un veicolo viene più spesso coinvolto in incidenti stradali, presenta un aumentato rischio in termini di mortalità e consuma più risorse sanitarie20. la maggior parte degli studi pubblicati risulta però eseguita solo su soggetti con problemi di abuso cronico di alcol. in uno studio retrospettivo una singola visita al dea per motivi di alcol è dimostrato correlare con la coesistenza di problemi cronici di alcol, alcol alla guida, mortalità in giovane età8, elevato numero di visite al dea per eventi traumatici (37% dei soggetti con intossicazione alcolica). l’abuso acuto e cronico di alcol risulterebbe pertanto aumentare la probabilità di recidive di eventi traumatici in generale4. in uno studio non più recente 21, nonostante la maggior parte dei soggetti con alcolemia positiva venisse considerata consumatore di tipo sociale, i dati di follow up dimostrerebbero che fino al 30-50% dei soggetti alla guida di veicoli con alcolemia positiva manifesta in realtà un problema cronico di alcol. tale risultato troverebbe conferma in un ulteriore studio ove si rileva una significativa presenza (18% circa) di soggetti con problemi di dipendenza da alcol nei casi con alcolemia positiva durante un incidente stradale alla guida di un veicolo22. considetab. 3 modello statistico di cox: sono indicate le variabili in grado di predire le recidive di incidente stradale in relazione agli indicatori clinici e alle caratteristiche dell’evento originale. tutti i casi rischio relativo* intervallo di confidenza 95% sesso maschile 1,84 1,44-2,34 età ″ 32 anni 1,26 1,01-1,56 alcol ≥ 50 mg/dl 3,66 2,94-4,57 ore notturne 1,57 1,25-1,97 tipo di veicolo 1,01 0,94-1,08 niss > 9 1,14 0,90-1,43 giorno della settimana 1,05 0,85-1,29 dinamica a rischio 1,20 0,88-1,64 *il rischio relativo è stato calcolato considerando sesso, ore notturne, alcolemia ≥ 50 mg/dl, età ″ 32 anni, new injury severity score (niss) > 9, giorni della settimana, dinamica dell’incidente a rischio come variabili dicotomiche. tab. 4 sensibilità e specificità relative alle variabili incluse nel modello di cox relativamente alla capacità predittiva delle recidive di incidente stradale. recidiva di trauma da incidente stradale sì no variabile presente 379 1625 variabile assente 11 310 sensibilità (%) 97,2 (95% ci, 94,9-98,3) specificità (%) 16,0 (95% ci, 14,4-17,7) materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 35 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it rando le difficoltà nel controllo dei fattori di confondimento, pochissimi risultano gli studi epidemiologici sul problema alcol, incidenti stradali e rischio di recidive23. i livelli di concentrazione dell’alcolemia rappresentano un ulteriore punto di discussione. nel nostro studio, i soggetti con alcolemia positiva sono stati identificati attraverso la stima della concentrazione teorica > 50 mg/dl stimata a un dosaggio eseguito dopo l’evento, assumendo una riduzione di concentrazione di 20 mg/dl per ora15. tale stima potrebbe essere fonte di errori in quanto l’alcolemia misurata è risultata al di sotto del cut off considerato (10-50 mg/dl) in ben 178/425 casi, il 41,9% del totale 2,3. i soggetti alla guida con alcolemia positiva sarebbero quindi un importante riferimento per un’attività di prevenzione 24, nel nostro studio il 34% dei soggetti coinvolti nelle recidive. la nostra analisi ha incluso tutti i soggetti indipendentemente dalla posizione alla guida25. i risultati dell’analisi dimostrano che tutti i soggetti coinvolti dovrebbero essere verificati con un dosaggio dell’alcolemia. un risultato positivo in una logica di prevenzione dei comportamenti a rischio rappresenterebbe un’opportunità unica. il medico d’urgenza si troverebbe infatti in una posizione assai favorevole, potendo fare attività di prevenzione proprio in questa fase, quando l’impatto psicologico negativo del danno legato al trauma risulta al massimo livello12-14, 26,27. le strategie di prevenzione dovrebbero perciò basarsi su uno screening sistematico dei soggetti afferiti al dea dopo un incidente e su un breve intervento di informazione e prevenzione allo scopo di scongiurare comportamenti a rischio, secondo le indicazioni suggerite in alcuni studi13,14. questo tipo di prevenzione sarebbe praticabile in circa 45 minuti direttamente al dea anche durante il percorso di diagnosi e trattamento del trauma, sfruttando magari le competenze di un gruppo multidisciplinare con psicologi, operatori socio-sanitari e infermieri12. lo studio presenta alcuni limiti: la popolazione studiata rappresenta l’80% del campione e l’esclusione dei soggetti con problemi cronici di alcol o che hanno rifiutato l’esecuzione del prelievo potrebbe avere generato errori. l’esclusione di questi casi comunque avrebbe nel caso portato a una maggior rilevanza del risultato, data la nota frequenza del fenomeno recidive dei soggetti alcolisti4. le maggior parte delle conclusioni risulta basarsi sull’assunzione che l’assenza di eventi al follow up equivalga all’assenza di recidive. le verifiche sono state eseguite sui database dell’azienda usl e sull’anagrafe comunale, ma non sui database di altre realtà sanitarie. questa possibilità, qualora presente, è da considerare comunque irrilevante ai fini del risultato finale in considerazione sia delle caratteristiche della popolazione sia del territorio, ove la stragrande maggioranza dei traumatizzati è trasportata per mezzo del sistema emergenza-118 a un unico dea. riteniamo irrisorio il numero dei soggetti esclusi all’analisi, date le dimensioni del campione studiato (8,3% del numero totale degli eleggibili)11, tuttavia la possibilità che soggetti coinvolti in eventi lievi non siano stati trattati al dea esiste, ma non può essere verificata in questo studio. in passato sono stati eseguiti studi analoghi ma solo su soggetti ospedalizzati e con traumi di grado severo. in questi casi la prognosi difficilmente può essere dipendente da concentrazioni di alcolemia del livello da noi considerato, d’altra parte va ricordato che una popolazione ampia come quella arruolata tende fisiologicamente a includere soggetti per la maggior parte con traumi di grado lieve, riducendo quindi a una percentuale minima i casi con trauma di grado severo. le caratteristiche dell’evento sono state classificate sulla base di dichiarazioni fornite a posteriori dal paziente stesso, dagli operatori del soccorso e dagli agenti dalle forze dell’ordine. è noto che in questi casi pretendere una classificazione dettagliata risulterebbe alquanto inaffidabile, data l’ampia variabilità legata alla discrezionalità del giudizio19, e per questo abbiamo deciso di aggregare le variabili che descrivono la dinamica dell’incidente in una sola che descrivesse elementi di particolare rischio. la scelta di utilizzare una stima dell’alcolemia al momento dell’evento invece che la concentrazione misurata potrebbe essere ulteriore fonte di errore soprattutto nei casi di alterata velocità di eliminazione o di assunzione imminente rispetto al momento dell’evento. va considerato comunque che la scelta è stata fatta sulla base di un valore ai limiti inferiori per una popolazione di soggetti analoghi per età e peso15. una scelta diversa avrebbe in ogni caso amplificato il risultato attuale contribuendo ad aumentare il numero dei casi con alcolemia positiva. conclusioni l’alcol rappresenta il principale responsabile del fenomeno recidive di incidenti stradali e ogni sforzo delle organizzazioni sanitarie dovrebbe essere finalizzato a individuare quei soggetti maggiormente a rischio. secondo i risultati del nostro studio, un soggetto in giovane età, di sesso maschile, afferito al dea per un incidente stradale e con un’alcolemia positiva esprime caratteristiche tali da suggerire un intervento di prevenzione per l’elevato rischio di recidiva negli anni successivi. le organizzazioni sanitarie, e il medico dell’urgenza in particolare, dovrebbero ampliare la gamma degli interventi nei confronti di quemateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 36 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it sti soggetti non limitandosi al trattamento della patologia traumatica, ma prendendo in considerazione anche quegli elementi di comportamento che aumentano il rischio di recidive. ringraziamenti gli autori esprimono un ringraziamento particolare al dott. calogero cammà, università di palermo, per il supporto all’analisi statistica, i commenti e la revisione del testo. bibliografia 1. world health organization. the world report on road traffic injury prevention. geneva, 2004. http://www.who.int/world-healthday/2004/infomaterials/world_report/en/summary_en_rev.pdf (ultimo accesso novembre 2006). 2. european commission. white paper. office for official publications on the european communities, l-2985. luxemburg, 2001. http://europa.eu.int/comm/energy_ transport/en/lb_en.html (ultimo accesso novembre 2006). 3. european commission. directorate-general for energy and transport. 2003. http://europa.eu.int/comm/transport/road/library/rsap/memo_rsap_en.pdf (ultimo accesso novembre 2006). 4. rivara pf, koepsell td, jurkovich gj et al. the effects of alcohol abuse on readmission for trauma. jama 1993; 270: 1962-64. 5. odero wo, zwi ab. alcohol-related traffic injuries and fatalities in lmics: a critical review of literature. in: kloeden cn, mclean aj (eds). proceedings of the 13th 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recurrent crashes in subjects attending an emergency department for injuries after road accidents. over a 5-year follow-up period, we studied 2354 consecutive adult subjects, treated in the emergency department following a road accident in 1998. the variables of the original event were tested for predicting recurrence in a cox proportional hazard model. during follow-up 390/2,325 (16,8%) survivors were treated for injury after a new crash. the overall event rate was 34 per 1000 subject-years. four variables (age ≤ 32 years, male sex, nighttime crash and blood alcohol concentration > 50 mg/dl) were identified as independent predictors of recurrent crash. after adjustment for sex, age and night-time, alcohol was the leading predictor (relative risk 3,73; 95% confidence interval 3,00-4,64). in the presence of the four variables, the recurrence rate was as high as 145 (117-175) events per 1000 subject-years, and alcohol per se accounted for over 75% of events. in the absence of the four variables, the rate was as low as 11 (7-17) events per 1000 subject-years. alcohol was the most powerful behavioural factor predicting recurrent events in subjects treated in an emergency department for injury after road accidents, along with young age, male gender and night-time. there is a call to action for preventing alcohol on the roads. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. ecj 3 2009:ecj 3 2009 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 23 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it introduzione le linee guida sul sistema di emergenza sanitaria, contenute nell’atto di intesa tra stato e regioni, prevedono che all’interno del dipartimento di emergenza e accettazione (dea) debba essere in funzione il triage, cioè l’accoglienza e la valutazione del paziente da parte di personale infermieristico, sulla base di criteri che consentono di stabilire le priorità di accesso all’assistenza: il termine stesso di “triage” deriva dal francese “trier”, che significa “classificare” (gu 14/05/1996). i sistemi di attribuzione delle priorità sono dei processi metodologici scientifici per stabilire la gravità clinica dello stato del paziente (grossman, 1999) e possono essere sintetizzati in un insieme di attività: accoglienza (registrazione del paziente), investigazione sul paziente (valutazione soggettiva), valutazione dello stato del paziente (valutazione oggettiva) e assegnazione del codice di gravità (dm 15/05/1992). tali codici sono: • codice rosso (3), emergenza imminente, pericolo di vita e accesso immediato alle cure; • codice giallo (2), urgenza, non pericolo di vita, accesso immediato alle cure; • codice verde (1), non urgenza, problema non grave, presentazione differibile nel tempo; • codice bianco (0), non urgente, non pertinente al pronto soccorso (ps), pazienti assistiti dopo gli altri. si sono sviluppati molti software per rendere più efficiente e standardizzare l’attribuzione dei codici. correlazioni tra caratteristiche socio-anagrafiche e codici colore degli accessi al ps in valle d’aosta gaetano marrone, pietro panzarasa*, massimo pesenti campagnoni*, mario comelli dipartimento di scienze sanitarie applicate, sezione di statistica medica ed epidemiologia, università di pavia *medicina e chirurgia d’urgenza/pronto soccorso. ospedale regionale “u. parini”, aosta sintesi l’accesso al ps di malati con codice bianco o verde è considerato potenzialmente “inappropriato” e causa di affollamento del ps. la perdita di ruolo del mmg, l’insufficiente offerta territoriale, la frammentarietà dei percorsi stessi, le condizioni socio-ecomoniche disagiate sono stati ritenuti elementi importanti. con il presente studio abbiamo analizzato le correlazioni tra caratteristiche socio-anagrafiche e attribuzione dei codici colore nei pazienti afferenti al ps di un ospedale regionale. i nostri dati evidenziano che la modalità di invio ( autopresentazione vs inviati dal mmg), la non residenza in regione, la bassa età anagrafica, la distanza dal ps sono fattori che influenzano l’attribuzione dei codici bianco e verde mentre non lo è la presenza o meno di servizi sul territorio. sarà pertanto opportuno indagare le motivazioni degli accessi in termini di livello di affidabilità tecnica e organizzativa dei servizi territoriali ma anche di preferenze degli utenti rispetto a tali servizi. organizzazione e formazione emergency care journal materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 24 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione il pronto soccorso e i dea (dipartimenti di emer genza e accettazione) rappresentano il primo contatto del paziente con la struttura sanitaria e, quindi costituiscono la prima immagine del sistema assistenziale per l’utenza, influenzandone la percezione della qualità: è chiaro che i tempi di attesa spesso condizionano l’efficacia e l’efficienza dei sistemi di emergenza. i tempi di attesa sono, infatti, spesso percepiti dal paziente come troppo lunghi e, assieme allo scarso livello di informazione ricevuto dal personale medico e paramedico durante la permanenza nel pronto soccorso, costituiscono l’aspetto di maggiore insoddisfazione sul quale concentrarsi per migliorare il servizio di assistenza dei ps (iapichino et al., 2006; muntlin et al., 2006). uno studio svedese (hansagi et al.1992) condotto su 758 pazienti allo scopo di osservare il livello di soddisfazione riguardo i servizi di pronto soccorso, ha mostrato che la soddisfazione è più bassa tra i pazienti classificati come “non gravi” rispetto a coloro classificati come “gravi”. tale risultato può essere proprio spiegato dal maggiore tempo di attesa a cui vanno incontro i pazienti classificati come non gravi e alla minore attenzione posta nei loro confronti da medici e infermieri. sia nystrom et al. (2003) che taylor e berger (2004) hanno ottenuto risultati simili. questa caratteristica penalizza i soggetti più anziani, i quali si presentano in pronto soccorso con una frequenza relativa di codici non gravi maggiore rispetto a quella riferita alla popolazione più giovane. dunque affrontano tempi di attesa più lunghi e riferiscono di non sentirsi adeguatamente seguiti dal personale ospedaliero (nyden et al., 2003). tuttavia, per migliorare la qualità percepita dai pazienti che accedono in pronto soccorso, dovrebbe essere posta maggiore attenzione proprio ai bisogni e alle attese del gruppo di pazienti con codice bianco o verde. in italia, infatti, il ministero della sanità stimava, a gennaio 2007, che la percentuale di accessi in ps con codice bianco fosse pari al 15% del totale, mentre la percentuale di pazienti con codice verde ne rappresentava ben il 65%. tali statistiche, comunque, tuttavia, sono molto differenti a seconda delle regioni considerate: il cosiddetto codice bianco nell’anno 2006 ha costituito il 40% circa delle prestazioni in veneto, il 60% in friuli venezia giulia e, il 76% in calabria. i diversi protocolli di triage utilizzati in ambito locale possono far sì che uno stesso evento, segnatamente per codici verdi e bianchi, afferisca all’una o all’altra categoria. differenze così marcate tra le diverse regioni possono essere causate dalla mancanza di filtri medici sul territorio, che spesso impone, in particolare nei giorni festivi e prefestivi, l’accesso al pronto soccorso. i servizi di emergenza potrebbero così rappresentare una soluzione inevitabile per chi, a causa di sfavorevoli caratteristiche socio-anagrafiche, non ha altre porte di accesso (cure a pagamento, ricorso a interventi di autorità ecc.) e, anche necessitando di cure non particolarmente urgenti, decide di rivolgersi al ps, pur sapendo di andare incontro a parecchie ore di attesa e al pagamento del ticket sanitario. anche l’esperienza statunitense nonostante le note differenze strutturali di sistema sanitario, mette in evidenza il ruolo del dipartimento d’emergenza nell’assistenza ai pazienti “homeless”, o comunque a basso reddito; ben documentato anche il ruolo delle disparità razziali nell’influenzare l’accesso alle strutture sanitarie.(morris et al. 2006, blanchard et al., 2003; heron et al., 2006). nel 1992, uno studio su jama (stern et al., 1992) dimostrava come i pazienti con basso livello socio-economico, misurato in base a reddito, occupazione e scolarizzazione, utilizzassero più frequentemente il dipartimento d’emergenza come porta d’accesso all’ospedale. obiettivo della ricerca scopo di questo lavoro è l’analisi della attività di un dea, per identificare le eventuali caratteristiche socio-anagrafiche degli utenti che possono influenzare l’attribuzione dei codici del triage. popolazione obiettivo la popolazione oggetto di studio è rappresentata dai pazienti che si sono presentati al pronto soc corso dell’ospedale di aosta: il campione utilizzato è rappresentato dai pazienti che vi hanno afferito ps dal 01/01/2007 al 31/12/2007 in modo consecutivo. in valle d’aosta vi è un’unica azienda usl il cui ambito territoriale comprende tutti i 74 comuni della regione, con un bacino di utenza di oltre 122.000 abitanti e con una densità abitativa di 37 abitanti per kmq. l’attività di soccorso sanitario risente, inoltre, dei flussi turistici (quasi 900.000 arrivi e oltre 3.200.000 presenze annuali) e della presenza di due trafori autostradali internazionali (cirmateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 25 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it ca 2.400.000 veicoli/anno). questa è la distribuzione della popolazione residente: 52% nel capoluogo e nei 22 comuni limitrofi, 15,2% nei 17 comuni dell’alta valle, 13,8% nei 12 comuni della media valle, il 19% nei 22 comuni della bassa valle. la popolazione con età superiore ai 64 anni rappresenta il 20,2% del totale. nel biennio 20062007 il livello di reddito pro capite si configura tra i più elevati in italia e ammonta a 21.172 euro anno (+19,5% rispetto alla media nazionale). i livelli di occupazione sono elevati e il tasso di disoccupazione regionale è tra i più bassi. ne consegue che i livelli di spesa per abitante risultano elevati tanto che la valle detiene il primato di spesa pro capite nella graduatoria nazionale (22.186 euro contro i 15.525 della media nazionale). gli immigrati presenti in valle sono circa 6500, e rappresentano circa il 5% della popolazione. il 51,5% sono donne, mentre i minori rappresentano il 19,6% del totale. in poco più di 10 anni la crescita dei cittadini stranieri è stata del 200%: da 1591 soggiornanti nel 1991 a 4882 nel 2004 (fonte istat). il 55,8% degli stranieri è di età compresa tra i 19 e i 40 anni, il 24% è compreso nella fascia 41-60 anni, il 2,4% ha un’età superiore ai 60 anni. l’area geografica di maggior provenienza degli stranieri è l’africa, in particolare quella del nord (la più numerosa è la comunità marocchina, che rappresenta il 30,9% della popolazione immigrata), a fronte di una percentuale leggermente inferiore di immigrati provenenti dall’est europeo. nella regione è presente un unico presidio ospedaliero, l’ospedale regionale “umberto parini”, suddiviso in 3 distinte sedi: • presidio di viale ginevra, con 295 posti letto e 31 di dh; • presidio beauregard, con 141 posti letto e 9 di dh; • presidio di via saint-martin de corléans (strut tura complessa di psichiatria), con 15 posti letto e 8 di dh. complessivamente in un anno si registrano circa 46.000 accessi in pronto soccorso, di cui quasi il 17% viene ricoverato. circa 22.000 sono i ricoveri complessivi ospedalieri e circa 220.000 le prestazioni ambulatoriali. per quanto riguarda le strutture territoriali, la regione è suddivisa in quattro distretti socio-sanitari: • distretto n. 1, morgex; • distretto n. 2, aosta; • distretto n. 3, chatillon; • distretto n. 4, donnas. la tabella 1 illustra le principali caratteristiche per l’assistenza di base. la dotazione di medici di medicina generale (mmg), in relazione alla popolazione residente per distretto, mostra una media di 0,9 medici ogni 1000 abitanti (età superiore ai 15 anni), con solo una lieve variabilità nella distribuzione dei tassi distrettuali. anche la presenza dei punti di offerta assistenziale (poliambulatori distrettuali, centri traumatologici, consultori) risulta equamente distribuita sul territorio regionale, come mostrato dalla figura 1. l’accessibilità al presidio ospedaliero e ai poliambulatori, intesa come distanza in minuti di percorrenza, è mostrata rispettivamente dalla figura 2 e dalla figura 3. il sistema d’emergenza regionale prevede quattro sedi di ambulanza medicalizzata distribuite lungo l’asse principale della valle, una centrale operativa 118, un pronto soccorso rianimatorio, medico, chirurgico, pediatrico, ostetrico-ginecologico attivi 24 ore e un ambulatorio traumatologico e uno tab. 1 dotazione di mmg e pls per popolazione di riferimento e distretto in valle d’aosta. valori assoluti e tassi per 1000 abitanti. distretto mmg popolazione mmg x 1000 pls popolazione popolazione > 15 anni abitanti < 14 anni x 1000 abitanti 1 14 19.997 0,7 2 3.349 0,6 2 54 52.630 1,0 9 7.918 1,1 3 13 14.700 0,8 3 2.175 1,4 4 17 20.214 0,8 3 2.972 1,3 valle d’aosta 98 107.564 0,9 17 16.414 1,0 fonte: elaborazione dell’osservatorio regionale epidemiologico e per le politiche sociali (oroeps) su dati della direzione salute. mmg: medici di medicina generale. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 26 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione psichiatrico dedicato attivi nelle 12 ore diurne. l’ospedale è dotato di tutte le specialità mediche e chirurgiche di 1° e 2° livello, a eccezione della car diochirurgia. all’ingresso nel ps l’infermiere effettua una valutazione di triage di bancone secondo il seguente schema: • determinazione delle priorità generiche (funzioni vitali); • identificazione del problema principale e determinazione delle priorità specifiche; • determinazione delle priorità di sofferenza classificando di conseguenza i malati in quattro gruppi: – pazienti con parametri vitali alterati (codice rosso); – pazienti con alto rischio di repentina alterazione dei parametri vitali (codice giallo); – pazienti con stato di sofferenza importante (codice verde); – pazienti senza nessuna priorità (codice bianco). il tempo di attesa medio prima della visita, nell’anfig. 2 distanza dal presidio ospedaliero più vicino (in minuti di percorrenza). per gentile concessione oreps valle d’aosta. fig. 3 distanza dal più vicino ambulatorio distrettuale (in minuti di percorrenza). per gentile concessione oreps valle d’aosta. fig. 1 distribuzione dei punti di offerta assistenziale. per gentile concessione oreps valle d’aosta. aosta <23 23-31 >31 aosta <12 12-18 >18 centro traumatologico poliambulatorio distrettuale consultori materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 27 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it no 2007, è stato di 25,4 min, così suddiviso per codice colore: codice giallo 7,9 min; codice verde 18,7 min; codice bianco 31,0 min. metodi di analisi statistica l’analisi statistica delle caratteristiche dei pazienti che si sono presentati presso il pronto soccorso di aosta nel corso dell’anno 2007 si avvale di un database che considera 40.642 accessi. sono state considerate le seguenti variabili: • sesso (maschio, femmina); • provenienza (valle d’aosta, nord, centro-sudisole, estero); • distretto (alta valle, aosta e dintorni, media val le, bassa valle); • modalità d’invio (emergenza o autopresentazione); • età (minore o uguale a 18, tra 19 e 30, tra 31 e 65, tra 66 e 75, maggiore di 75); • codice colore (bianco, verde, giallo, rosso). è stata inizialmente eseguita un’analisi descrittiva delle caratteristiche dell’utenza, disaggregate per codice di accesso, allo scopo di osservare in maniera preliminare alcune possibili relazioni tra le variabili considerate e il tipo di codice colore (tabella 2). si è quindi, in un secondo momento, divisa la variabile “provenienza” in tre grandi gruppi (nord, valle d’aosta e centro-sud-isole-estero) e dicotomizzato la variabile di interesse “codice colore” in “colore bianco” e “altro colore”. è stata costruita una seconda tabella di frequenza con le variabili così modificate (tabella 3), successivamente tramite il software statistico “r”, è stato creato un modello di regressione logistica allo scopo di osservare in maniera più corretta le possibili relazioni log pr (bianco) = β0 + β1 * età + β2 * sesso (f) + β3 * prov (centro-sud, isole, estero) + β4 * prov (valle [ pr (altro) ] d’aosta) + β0 * mod. invio (autopresentazione) esistenti tra variabili esplicative (età, modalità di invio, sesso, provenienza) e colore del codice, diviso questa volta, come detto, tra “bianco” e “altro”. il modello logistico creato presenta la seguente formula: risultati sulla base dei dati riportati in tabella 3, si possono fare le seguenti considerazioni. il codice bianco è quello che si presenta con maggiore frequenza (24.899 casi di codice bianco su un totale di 40.642 accessi al pronto soccorso, pari al 61,3%), seguito dal codice verde (31,2%), giallo (6,6%) e rosso (0,9%). il 54,5% dei pazienti considerati è di sesso maschile. tale percentuale non varia in maniera evidente tra i diversi codici, il che sembra significare una assenza di relazione interessante tra il sesso e la tipologia di codice. per quanto riguarda l’area geografica di provenienza, l’83,5% della popolazione considerata proviene dalla valle d’aosta, il 10% da aree del nord italia e il restante 6,5% si divide tra centro-sud-isole (3%) ed estero (3,5%). anche in questo caso non si osservano differenze particolarmente rilevanti tra i quattro gruppi considerati. coloro che provengono dal centro-sud-isole sono leggermente sovra-rappresentati nel colore bianco rispetto al totale, coloro che vengono dal l’estero e dal nord italia sono sovra-rappresentati nel colore rosso, mentre coloro che provengono dalla valle d’aosta risultano leggermente più numerosi nel colore giallo rispetto al totale. considerando più specificatamente il distretto valle d’aosta, il 64,3% dei pazienti residenti proviene dalla media valle mentre il restante 35,7% si distribuisce abbastanza uniformemente tra alta valle (13,0%), aosta e dintorni (10,6%) e bassa valle (12,1%). interessante notare come coloro che risiedono ad aosta e dintorni, che rappresentano il 10,6% del totale dei pazienti considerati, sono invece il 15,3% del totale dei codici rossi, il 12,2% dei codici gialli, il 12,4% dei pazienti con codice verde e infine solamente il 9,4% del totale dei pazienti a cui è stato attribuito codice bianco. continuando l’analisi descrittiva dei dati a disposizione, osserviamo come il 77,6% dei pazienti si è presentato al pronto soccorso con mezzi propri, mentre solamente il restante 22,4% vi è stato portato con mezzi di emergenza. questa volta, tuttavia, le percentuali, come ci si poteva ampiamente attendere, sono molto diverse tra i gruppi: la proporzione di coloro che si sono recati al ps con mezzi di emergenza, pari al 12,1% tra coloro ai quali è stato attribuito codice bianco, dimateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 28 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione venta pari al 35,5% tra i codici verdi, al 47,1% tra i codici gialli e, addirittura, all’84,7% tra i rossi. tali dati non sono certamente sorprendenti ed evidenziano una forte relazione tra modalità di invio e codice colore. i nostri 40.642 pazienti totali appartengono per il 46,6% al gruppo degli adulti, per il 16,2% al gruppo dei “grandi vecchi”, per il 14,8% al gruppo degli “adulti giovani”, per l’11,6% al gruppo degli “anziani”, e, infine, per il 10,8% al gruppo dei “giovani”. tab. 2 caratteristiche dell’utenza del ps di aosta relative all’anno 2007, disaggregate per codice di accesso. variabili colore codice totale bianco verde giallo rosso % % % % sesso maschio 54,7 53,9 54,8 56,5 54,5 femmina 45,3 46,1 45,2 43,5 45,5 totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 provenienza centro-sud-isole 3,4 2,2 2,3 2,2 3,0 estero 3,4 3,8 2,3 6,5 3,5 nord 10,0 10,5 8,0 10,7 10,0 valle d’aosta 83,1 83,5 87,4 80,6 83,5 totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 distretto valle d’aosta alta valle 10,7 11,2 11,6 9,2 10,9 aosta e dintorni 7,8 10,3 10,6 12,3 8,8 media valle 54,7 51,8 53,9 48,4 53,7 bassa valle 9,9 10,2 11,3 10,7 10,1 totale* 83,1 83,5 87,4 80,6 83,5 modalità di invio emergenza 12,1 35,5 47,1 84,7 22,4 autopresentazione 87,9 64,5 52,9 15,3 77,6 totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 età giovani 11,4 11,2 3,0 3,9 10,8 adulti giovani 17,8 10,8 7,3 9,7 14,8 adulti 49,2 42,4 44,7 31,9 46,6 anziani 9,9 13,2 18,8 14,7 11,6 grandi vecchi 11,7 22,5 26,2 39,8 16,2 totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 età (continua) media 44,1 51,5 58,6 61,6 47,4 ds 21,9 24,8 20,4 23,8 23,2 base (n) base 24.899 12.689 26.172 382 40.642 base (%) 61,3 31,2 6,6 0,9 100,0 *sono esclusi i non residenti. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 29 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it si osserva che la percentuale dei grandi vecchi è più che doppia nel gruppo dei codici rossi (39,8%) rispetto a quella osservata nel totale della popolazione (16,2%). anche per gli anziani si osserva lo stesso andamento, pur se meno evidente: percentuale pari 11,6% sul totale della popolazione e pari, invece al 14,7% nel gruppo dei codici rossi, che risultano dunque rappresentati per più della metà (54,5%) da ultrasessantacinquenni. tale andamento diviene inverso per gli adulti, i giovani adulti e i giovani, con scostamenti di gruppo rispetto alla percentuale generale sempre più evidenti col diminuire dell’età. considerando la variabile “età” originaria, non divisa in intervalli, osserviamo ancora come l’età media dei pazienti aumenti all’aumentare della gravità del codice. ai fini di un’analisi più approfondita, abbiamo aggregato i colori dei codici dicotomizzandoli in codice bianco (nessuna urgenza) e tutti gli altri. la provenienza e il sesso non sembrano influenzare in maniera particolarmente significativa il codice colore, al contrario della modalità di invio, per la quale l’autopresentazione è associata a codici bianchi e l’emergenza a codici di altro colore. si evidenzia bene che l’età media dei pazienti è maggiore nel gruppo dei codici di altro colore rispetto al gruppo dei codici bianchi. l’associazione tra codice bianco e variabili socioeconomiche è stata evidenziata mediante il modello di regressione che vediamo nella tabella 4. i risultati derivanti da tale modello confermano in parte quanto osservato nelle due tabelle precedenti, una volta corretti per le altre variabili presenti nel modello. la variabile che sembra influenzare maggiormente la possibilità che il codice sia bianco rispetto ad altri colori è la “modalità di invio”: essendo, infatti, la stima dell’odds ratio ad essa relativo pari all’incirca a 4,05, il rapporto tra la probabilità che il codice risulti bianco quando la persona arriva in pronto soccorso con auto presentazione è 4,05 volte la probabilità che il codice risulti bianco quando la persona arriva in pronto soccorso in emergenza. tab. 3 caratteristiche dell’utenza del ps di aosta relative all’anno 2007, disaggregate per codice bianco o altro colore. variabili colore codice totale altro colore bianco % % % sesso maschio 54,1 54,7 54,5 femmina 45,9 45,3 45,5 totale 100,0 100,0 100,0 provenienza centro-sud-isole-estero 5,8 6,8 6,4 nord 10,1 10,0 10,0 val d’aosta 84,1 83,2 83,6 totale 100,0 100,0 100,0 modalità di invio emergenza 38,7 12,1 22,4 autopresentazione 61,3 87,9 77,6 totale 100,0 100,0 100,0 età (continua) media 52,7 44,1 47,4 ds 24,3 21,8 23,2 base (n) 24.899 15.743 40.642 base (%) 38,7 61,3 100,0 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 30 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione coloro che provengono dal centro-sud italiano, dalle isole o dall’estero hanno una probabilità del 23,2% maggiore rispetto a coloro che provengono dalla valle d’aosta di presentare un codice bianco, mentre per coloro che provengono dal nord tale probabilità è maggiore del 6,2%, sempre rispetto a coloro che provengono dalla valle d’aosta. le donne hanno una probabilità maggiore degli uomini del 9,7% di presentarsi al pronto soccorso con colore bianco, mentre ogni anno di età fa diminuire tali rapporti di probabilità dell’1% (va specificato che questi valori sono corretti per le altre variabili presenti nel modello). conclusioni le evidenze che emergono dalla nostra analisi possono essere riassunte nei punti seguenti: • il triage del ps di aosta tende ad attribuire il codice bianco a oltre il 60% dei pazienti che si presentano: occorre verificare se tale risultato sia da attribuire ai criteri di classificazione o al fatto che accedono all’ospedale molti pazienti che non presentano reali urgenze. • i fattori che influenzano l’attribuzione dei codici sono: 1. la modalità di invio, a riprova del fatto che non sembrano presenti filtri sul territorio nei confronti dell’ospedale, che si trova pertanto a dover gestire accessi non urgenti e, quindi, “impropri”; 2. la provenienza, infatti tali evidenze si accentuano nei soggetti provenienti da altre zone rispetto ai residenti in valle d’aosta, in quanto per tali soggetti sembra più difficile trovare risposta ai propri problemi in altri servizi del territorio; 3. l’età, in quanto la tendenza a ricorrere “impropriamente” al ps è maggiore per i più giovani e decresce all’aumentare dell’età e, se pur di poco, maggiormente per le donne, confermando la richiesta di aiuto non soddisfatta altrove. è interessante notare che, anche se la popolazione residente ad aosta e dintorni è il 52% del totale, i pazienti residenti che ne provengono sono solo il 10,6% del totale e rappresentano il 9,4% dei codici bianchi. sembra quindi che i residenti nel capoluogo tendano a fare un uso molto meno frequente, ma più appropriato, del ps. la media valle, invece, ospita solo il 13,8% della popolazione residente, ma origina il 65,8% delle ammissioni in ps con codice bianco di pazienti residenti. difficile correlare tali dati alla reale presenza di servizi sul territorio, sia in termini di disponibilità sia di accessibilità (vedi tabelle e figure). sarà pertanto opportuno indagare le motivazioni degli accessi in ps in termini di livello e affidabilità dei servizi territoriali e ospedalieri, ma anche di “preferenze” degli utenti rispetto a tali servizi, per poter dare risposte adeguate con interventi di programmazione sanitaria. un ulteriore approfondimento sarà necessario in un futuro lavoro con l’analisi degli aspetti clinici dei pazienti: sarà interessante verificare il destino nei vari reparti ospedalieri dei soggetti che si sono presentati al dea e ricanalizzare la casistica alla dimissione, per verificare la correttezza dell’attribuzione dei codici. bibliografia di riferimento gagel bj. health care improvement program: a new approach. health care financ rev 1995; 16(4): 15-23. jenks sf. measuring quality of care under medicare and medicaid. tab. 4 parametri del modello di regressione. variabili b errore p-value odds ratio i.c.per gli odds standard ratio (95,0%) limite limite inf. sup. età (variabile continua) -0,010 0,000 0,000 0,990 0,989 0,991 mod.invio (autopresentazione/emergenza) 1,398 0,026 0,000 4,046 3,841 4,261 sesso(f/m) 0,093 0,022 0,000 1,097 1,051 1,145 provenienza(centro-sud-isole-estero/ 0,209 0,046 0,000 1,232 1,127 1347 val d’aosta) provenienza (nord/val d’aosta) 0,061 0,036 0,097 1,062 0,989 1,141 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 31 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it abstract emergency department admission of patients with white or green codes is considered potentially inappropriate and causes overcrowding of these facilities. the weakening in the role of the general practitioner, inadequate cover, the fragmentary nature of programmes, and unfavourable socio-economic conditions are considered to be important elements. in this study we analysed the correlations between sociodemographic characteristics and colour code allocation in patients reporting to the emergency department of a regional hospital. our data shows that self-referral vs. referral by gp, residence outside the region, young age and distance from the emergency department are factors that influence the allocation of white and green codes, whereas the presence or lack of local services is not. it would therefore seem appropriate to investigate the reasons for admission in terms of the level of technical and organisational reliability of local services as well as users’ preferences in relation to these facilities. health care financ rev 1995; 16(4): 39-54. grant jb, hayes rp, pates rd et al. hcfa’s health care quality improvement program: the medical informatics challenge. j am med inform assoc. 1996; 3(1): 15-26. france dj, levin s. system complexity as a measure of safe capacity for the emergency department. acad emerg med 2006; 13(11): 1212-19. davidson ra, giancola a, gast a et al. evaluation of access, a primary care program for indigent patients: inpatient and emergency room utilization. journal of commu nity health 2003; 28: 59-64. asplin br, flottemesch tj, gordon bd. developing models for patient flow and daily surge capacity research. acad emerg med 2006; 13: 1109-13. barbisch df, koenig kl. understanding surge capacity: essential elements. acad emerg med. 2006; 13: 1098-102. jones ss, allen tl, flottemesch tj et al. an independent evaluation of four quantitative 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abena s, demaria m et al. a cura di, osservatorio regionale epidemiologico e per le politiche sociali..atlante di geografia sanitaria della valle d’aosta. analisi geografica degli esiti di salute, della localizzazione e dell’accesso ai servizi. aosta, dicembre 2007. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. ecj 3 2009:ecj 3 2009 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 7 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it introduzione vi è una sempre più larga fiducia nelle possibilità della scienza che fa trascurare la responsabilità del ricercatore sulle conseguenze delle sue scoperte e che induce il clinico ad affidarsi completamente alle nuove scoperte tecnologiche. aumentare le speranze di vita e guarire dalle malattie è senz’altro cosa positiva, ma comporta alcuni problemi dal punto di vista dell’organizzazione sociale e politica. una riflessione su tali temi si fa sempre più importante in quanto un approccio umanistico e “tradizionale” per interpretare le malattie e diagnosticarle, soprattutto nell’urgenza ove la tecnologia può non essere immediatamente applicata è assolutamenteda non abbandonare e, anzi, da rivalutare. un caso emblematico è rappresentato dalla pancreatite cronica. che sia una malattia rara deve essere rivisto in quanto nel 1998, lankisch e banks hanno riportato che la prevalenza della pancreatite cronica in molte parti del mondo varia da 3 a 10 casi per 100.000 persone1. tali autori hanno inoltre sottolineato che, oltre ai più importanti problemi medipancreatite cronica: un’eziologia che sta cambiando o un buco nero della medicina tecnologica? raffaele pezzilli, lara bellacosa, bahajat barakat* dipartimento di malattie dell’apparato digerente e medicina interna *dipartimento di emergenza/urgenza, chirurgia generale e dei trapianti, ospedale sant’orsola-malpighi, bologna sintesi l’alcol è stato considerato il più importante fattore di rischio per lo sviluppo della pancreatite cronica. la possibilità di valutare le mutazioni del gene cftr, così come le scoperte di mutazioni di altri geni, hanno portato a una migliore valutazione delle forme familiari/ereditarie della pancreatite cronica; l’individuazione della forma autoimmune ha ulteriormente migliorato le conoscenze sulla malattia. tuttavia, i dati emersi dalle recenti indagini sulla pancreatite cronica nel mondo dimostrano che vi è stato un aumento delle forme idiopatiche. i clinici devono porre più attenzione a individuare i fattori associati alla pancreatite cronica. ci connessi con la malattia (dolore addominale, steatorrea, diabete mellito), vi è la possibilità che la pancreatite cronica possa essere considerata una condizione precancerosa2,3. nel 2002, in una revisione ben scritta, banks ha sottolineato che i due tipi più importanti di pancreatite cronica sono le forme alcoliche e quelle tropicali4. non vi è alcun dubbio che, nei paesi occidentali, l’alcol sia il più frequente fattore associato alla pancreatite cronica, che la pancreatite cronica alcolica clinicamente sia presente in giovani adulti di 30-40 anni di età, con una maggiore prevalenza del sesso maschile, che istologicamente vi siano lesioni croniche “ab initio” e che, da un punto di vista clinico, la malattia è caratterizzata da attacchi ricorrenti di dolore addominale. nei paesi occidentali, nel periodo dal 1940 al 2003, è aumentata la frequenza dell’alcol come fattore eziologico della pancreatite cronica da 195 al 50%6, talora anche fino all’80%7,8. questi risultati sono stati successivamente confermati in ricerche condotte in altri paesi europei9-16, così come in brasile17, australia18 e sud africa19. d’altro canto, quattro consecutive indagini svolte clinica e terapia emergency care journal materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 8 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it clinica e terapia in giappone (dal 1979 al 1977, dal 1978 al 1984, nel 1994, e nel 1999)20 hanno dimostrato che l’alcol, come fattore eziologico rappresentava meno del 60% dei casi di pancreatite cronica in questo paese. lo studio di sarles et al.8 ha riportato invece, come in india i pazienti con pancreatite cronica sono stati principalmente malnutriti durante l’infanzia, assumendo un basso contenuto di grassi e proteine con la dieta, pur essendo non alcolisti. pertanto, questa particolare forma della malattia è stata denominata “pancreatite tropicale”. i successivi studi da india e africa hanno confermato tale conclusione, come è stato segnalato da una revisione di mohan et al. nel 200321. l’importanza dell’eziologia da un punto di vista pratico, la comprensione della patogenesi può comportare l’identificazione di nuovi markers molecolari e lo sviluppo di nuovi agenti terapeutici. pertanto, il ruolo dell’alcol è la pietra miliare per comprendere il meccanismo della patogenesi della pancreatite cronica, almeno nei paesi occidentali. durbec e sarles7 hanno dimostrato chiaramente che l’alcol è un fattore di rischio per la pancreatite cronica riportando che il rischio sarebbe moltiplicato per un fattore di 1,4 quando si passa da una classe di consumo di 20 grammi die a quella successiva. inoltre, il rischio sembra essere più rapido quando si passa dalla classe dei non bevitori a quella del consumo di 20 grammi di alcol al giorno. il meccanismo che determina la principale manifestazione della pancreatite cronica, vale a dire la fibrosi della ghiandola, è stato ben sintetizzato da taludkar et al.22. in breve, l’ossidazione dell’etanolo in acetaldeide determina l’attivazione delle cellule pancreatiche stellate in stato di riposo senza alcuna preattivazione; questo processo genera uno stato di stress ossidativo all’interno della stellate cellule pancreatiche che successivamente attiva la valle percorsi della fibrogenesi. questa constatazione implica che, nel pancreas umano, le cellule pancreatiche stellate possano essere stimolate nella fase iniziale di assunzione cronica di alcol anche in assenza di necroinfiammazione. l’importanza dello stress ossidativo nei pazienti con pancreatite cronica è stato riportato anche utilizzando l’analisi del respiro23. per quanto riguarda la pancreatite tropicale, diverse ipotesi eziopatogenetiche sono state fatte, in particolare, la teoria della malnutrizione, quella della manioca, cibo base dell’alimentazione in india e in grado di indurre uno stress ossidativo21. che l’alcol possa indurre fibrosi pancreatica, è confermato anche da rilievi anatomo-antalogici in serie autoptiche di alcolisti senza storia clinica di pancreatite cronica24-26 ma non la ghiandola compromessa. modelli animali di pancreatite cronica alcolica non sono stati in grado di indurre danni pancreatici simili a quelli osservati nella pancreatite cronica umana: è possibile, infatti, che l’alcol richieda la preventiva sensibilizzazione con altri agenti (virus, ostruzione), al fine di produrre danni paragonabili a quelli riscontrati negli esseri umani. in sintesi, l’alcol rappresenta un fattore di rischio definito per la pancreatite cronica ed è in grado di indurre la fibrosi pancreatica per la sua azione sulle cellule pancreatiche stellate, ma il suo ruolo nel l’eziopatogenesi della malattia è ancora oggetto di dibattito. i progressi nell’eziologia fattori genetici la possibilità di valutare le mutazioni della fibrosi cistica (gene cftr)27, così come le scoperte di mutazioni del gene del tripsinogeno cationico (prss-1)28 e del gene inibitore della serin-proteasi (spink-1)29, ha portato a una migliore stima delle forme familiari/ereditarie come pure delle forme idiopatiche di pancreatite cronica nei paesi occidentali. nella pancreatite tropicale si è anche osservato che questa malattia è stata associata fortemente con la mutazione spink-1 n34s30,31 e che la frequenza delle mutazioni cftr è inferiore a quella di soggetti di razza caucasica32. le mutazioni prss-1 sembrano in grado di indurre pancreatite cronica mentre le mutazioni cftr e spink-1 sembrano essere “geni modificatori” in grado di indurre la malattia in presenza di un fattore di rischio come, ad esempio, l’alcol31,33. malattie autoimmuni nel 1961, sarles et al.34 hanno riportato il caso di un paziente non bevitore affetto da pancreatite associata con ipergammaglobulinemia, ipotizzando che questa fosse una malattia differente dalla pancreatite cronica “tradizionale”; yoshida et al. nel 199535, hanno quindi suggerito il termine “pancreatite autoimmune” per questa forma e, tale termine è stato accettato da tutti i cultori della materia, tanto che, negli ultimi 10 anni, un numero crescente di casi e stato riportato in tutti i paesi36 e la frequenza di pancreatite autoimmune probabilmente aumenterà nei prossimi anni. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 9 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it stile di vita l’impatto del cambiamento dello stile di vita, soprattutto in paesi in via di sviluppo, può contribuire a modificare l’eziologia della pancreatite cronica. ad esempio, il consumo di alcol nei paesi in via di sviluppo è aumentato37, e questo potrebbe incider nel prossimo futuro sull’eziologia della pancreatite cronica. al contrario, in europa c’è stata una progressiva riduzione del consumo di alcol dal 1961 al 199138. inoltre, tenendo conto dell’aspettativa di vita dei pazienti affetti da pancreatite cronica alcolica è stato riportato come la sospensione dell’assunzione di alcol possa rallentare la progressione della malattia39. la frequenza del cambiamento nell’eziologia tutti questi nuovi elementi e il cambiamento dello stile di vita possono contribuire a cambiare le frequenze delle diverse eziologie nella pancreatite cronica. questo è il motivo per cui, dal 2004 a oggi, le caratteristiche eziologiche della malattia sono state riportate in percentuali diverse rispetto al passato. quattro studi sono da esempio di quanto affermato. in corea40, il principale fattore eziologico resta l’alcol (64,3%), seguito dalla eziologia idiopatica (20,8%), da quella ostruttiva (8,6%) e infine, dall’eziologia autoimmune (2,0%). in una recente indagine sulla pancreatite cronica nella regione asiapacifico41, è stata osservata una grande variabilità della frequenza della forma alcolica, che rappresenta circa il 19% dei casi di pancreatite cronica in cina e il 95% dei casi in australia; al contrario la pancreatite tropicale, incide per il 46,4% in cina e non è presente in australia. in un recente studio sulla pancreatite cronica in italia42, la malattia associata con l’abuso di alcol rappresenta meno del 50% dei casi e questa percentuale è inferiore a quella riportata in uno studio pubblicato nel 19779. tuttavia, esistono alcune differenze regionali per quanto riguarda la frequenza della pancreatite cronica alcolica inel nostro paese. in realtà, a bolo gna, la percentuale di pancreatite cronica alcolica resta elevata (80,4%)43, mentre in sicilia, scende a circa il 60%44. nello studio osservazionale italiano42, l’alcol come fattore eziologico della pancreatite cronica, resta al primo posto ed è seguito dalle cause ostruttive (27%), dalla pancreatite di origine sconosciuta (17%), dalle forme autoimmunitarie (4%) e dalla malattia ereditaria (4%). la maggior parte dei risultati più sorprendenti provengono dall’in dia. infatti, in uno studio prospettico nazionale svolto in tale paese45, gli autori hanno riscontrato che la maggior parte dei pazienti aveva una pancreatite di origine sconosciuta (60% dei casi); la pancreatite cronica alcolica era presente in un terzo dei soggetti mentre la pancreatite tropicale era presente solo nel 3,8% dei casi. sembra quindi che l’alcol tenda a essere in aumento come frequenza in india, casì come la pancreatite cronica a eziologia sconosciuta. tuttavia, i dati riportati dai ricercatori indiani dovrebbero essere meglio rivalutati tenendo conto dell’alta percentuale di forme idiopatiche di malattia. a questo proposito, vale la pena di notare che la frequenza di pancreatite cronica a eziologia sconosciuta è del 17% in italia42, variando dal 12% bologna al 38% in sicilia43,44. conclusioni i dati emersi dalle recenti indagini sulla pancreatite cronica effettuate in tutto il mondo dimostrano che l’alcol rimane il principale fattore associato a tale patologia, anche se con una frequenza inferiore a quella riportata nel passato. la pancreatite autoimmune ha una frequenza che varia dal 2 al 4% di tutte le forme di pancreatite cronica, e questa frequenza è ipotizzabile che aumenti nei prossimi anni. l’aumento della pancreatite cronica idiopatica, in particolare in india, rappresenta un buco nero che dovrà essere ulteriormente indagato e chiarito. nonostante i progressi compiuti finora per quanto riguarda la possibilità di stabilire l’ereditarietà in alcune forme di pancreatite cronica e il riconoscimento della pancreatite autoimmune, è indubbio che i clinici sono meno attenti oggi, rispetto al passato, a individuare i fattori associati alla pancreatite cronica. bibliografia 1. lankisch pg, banks pa. pancreatitis. springer, new york,1998. 2. lowenfels ab, maisonneuve p, cavallini g et al. pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. international pancreatitis study group. n engl j med 1993; 328: 1433-7. 3. lowenfels ab, maisonneuve p, dimagno ep et al. 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r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it clinica e terapia 8. sarles h, cros rc, bidart jm. a multicenter inquiry into the etiology of pancreatic diseases. digestion 1979; 19: 110-125. 9. gullo l, costa pl, labò g. chronic pancreatitis in italy. aetiological, clinical and histological observations based on 253 cases. rendic gastroenterol 1977; 9: 97-104. 10. thorsgaard pedersen n, nyboe andersen b, pedersen get al. chronic pancreatitis in copenhagen. a retrospective study of 64 consecutive patients. scand j gastroenterol 1982; 17: 925-931. 11. ammann rw, akovbiantz a, largiader f, schueler g. course and outcome of chronic pancreatitis. longitudinal study of a mixed medical-surgical series of 245 patients. gastroenterology 1984; 86: 820-828. 12. dzieniszewski j, jarosz m, ciok j. chronic pancreatitis in warsaw. mater med pol 1990; 22: 202-204. 13. johnson cd, hosking s. national statistics for diet, alcohol consumption, and chronic pancreatitis in 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1086 subjects from india. jop. j pancreas (online) 2008; 9: 593-600. abstract alcohol is considered the most important risk factor for the development of chronic pancreatitis. the possibility of evaluating cftr mutations and the discovery of other gene mutations has led to a better evaluation of the familiar/hereditary forms of chronic pancreatitis and the identification of autoimmune pancreatitis has further improved our knowledge of the disease. however, recent studies on chronic pancreatitis on a worldwide level reveal an increase in the idiopathic forms of the disease. clinicians must pay greater attention to identifying the factors associated with chronic pancreatitis. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. untitled materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 9 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it il termine valutazione clinica focalizzata (focused medical assessment) viene sempre più spesso proposto dalla letteratura anglosassone in luogo del più classico termine medical clearance, che definisce in modo forse eccessivamente certificativo l’intervento del medico d’urgenza chiamato a definire l’assenza di problemi acuti di natura organica in un paziente con disturbi del comportamento. il richiamo alla focalizzazione della valutazione, in qualche modo in analogia con il termine utilizzato per le indagini ecografiche svolte per dare rapide risposte a precisi quesiti (fast), centra l’attenzione sul sintomo acuto, chiedendo appunto al medico di escludere una causa organica per l’alterazione del comportamento in atto, o nel caso in cui una causa o una concausa organica non possano essere esclusi, di impostarne la diagnostica e il trattamento prima di ricorrere, quando dovesse essere ancora necessario, alla consulenza dello specialista psichiatra. una più completa valutazione di tutte le condizioni cliniche eventualmente presenti, ma non responsabili della sintomatologia attuale, può ragionevolmente essere rinviata a un momento successivo o a un medico non impegnato nella gestione dell’urgenza1,2. epidemiologia è difficile dire quale percentuale dei pazienti che accedono al pronto soccorso presentino problemi di natura comportamentale. si va infatti da un’incidenza di circa il 5 % quando si considerino solo sintomi francamente “psichiatrici” quali ansia, agitazione, allucinazioni, delirio o franca sintomatologia depressiva, a valori nettamente più elevati, anche se difficilmente quantificabili, quando si allarghi in campo ai disturbi della coscienza (sopore, confusione, disorientamento) e ai disturbi del comportamento legati all’abuso di sostanze o a preesistenti disturbi cognitivi su base organica (deficit intellettivi, demenze, esiti di patologie del snc ecc.). in sintesi si può ritenere che il medico d’urgenza posvalutazione clinica focalizzata del paziente con alterazioni del comportamento in pronto soccorso daniele coen sc medicina d’urgenza e pronto soccorso, ao ospedale niguarda ca’ granda, milano sintesi la letteratura e l’esperienza clinica documentano come i pazienti con disturbi del comportamento – tanto nel senso di agitazione-aggressività quanto nel senso di passività-iporeattività – possano essere affetti da malattie primitivamente psichiatriche o da condizioni organiche di varia natura, tra le quali spiccano le malattie del snc, le malattie metaboliche, le infezioni, le intossicazioni e le reazioni avverse da farmaci. è dunque importante che l’organizzazione dei pronto soccorso e l’atteggiamento dei medici che vi operano consentano una valutazione globale di questi pazienti per identificare la presenza di quadri clinici d’urgenza e per indirizzare al percorso più appropriato i malati . alcune recenti puntualizzazioni sul tema, proposte da una commissione ad hoc dell’american college of emergency physicians (acep), forniscono l’occasione per questa breve revisione. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 10 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it sa trovarsi di volta in volta di fronte a una delle seguenti presentazioni cliniche: 1. disturbi del comportamento di nuova insorgenza in assenza di malattie organiche note; 2. disturbi del comportamento di nuova insorgenza in presenza di malattie organiche note; 3. recidiva di disturbi del comportamento in presenza di diagnosi psichiatrica o organica nota; 4. esordio o recidiva di disturbi comportamentali in associazione con abuso o con sospetto abuso di alcolici o di sostanze psicotrope. disturbi del comportamento di nuova insorgenza la probabilità di trovarsi di fronte a una manifestazione psichiatrica dovuta a una malattia organica o ad una intossicazione varia significativamente col variare della storia clinica e della presentazione del paziente. se la presenza di malattie organiche note aumenta la probabilità che ci si trovi di fronte a un problema di natura non psichiatrica, è in ogni caso obbligatorio considerare come di natura medica ogni alterazione del comportamento di nuova insorgenza fino a prova contraria. la tabella 1 riporta le condizioni che aumentano il rischio di una patologia organica come causa di sintomi psichiatrici. queste condizioni devono essere attentamente ricercate in tutti i casi attraverso l’ anamnesi, raccolta dal paziente o dai suoi accompagnatori, e uno scrupoloso esame obiettivo. in uno studio del 1997 olshaker et al. riferiscono che su 352 pazienti giunti in pronto soccorso per sintomatologia psichiatrica, 65 (19%) presentavano un problema acuto di interesse medico3. in modo analogo, puryear et al. documentano la rilevanza delle reazioni avverse da farmaci come causa dei sintomi nel 20% di 118 pazienti anziani in accesso a un pronto soccorso psichiatrico4. la tabella 2 riassume le più comuni cause organiche di alterazione acuta del comportamento, utilizzando l’acronimo find me proposto come ausilio mnemonico dagli autori americani. nell’ambito dei disturbi del comportamento correlati con condizioni organiche è di particolare rilievo il delirium, una sindrome caratterizzata dalla veloce insorgenza di alterazioni fluttuanti dello stato mentale, in concomitanza con una patologia organica e in assenza di un noto quadro di demenza5 . il delirium è una manifestazione comune nei pazienti ospedalizzati con età maggiore di 65 anni ed è stato riportato in percentuali variabili tra il 10% e il 30% degli anziani ricoverati nei reparti di medicina, chirurgia o terapia intensiva6. la presenza di un delirium è un segno prognosticamente negativo, in quanto correlato con una mortalità ospedaliera del 15-30%7. oltre agli interventi indirizzati al controllo della sintomatologia comportamentale acuta è dunque importante rivalutare in questi casi il quadro clinico sottostante con attenzione alla presenza di altri possibili segni di una evoluzione negativa della malattia di base. è infine utile domandarsi se la valutazione di un malato con sintomatologia comportamentale da parte del medico d’urgenza o dell’internista, debba necessariamente comprendere anche un accertamento di laboratorio. a questo proposito, pur non essendo disponibili in letteratura casistiche di pronto soccorso, è possibile trarre qualche indicazione da studi che hanno analizzato l’incidenza di esami di laboratorio utili ai fini diagnostici su coorti di pazienti ricoverati in reparto psichiatrico. ferguson et al, su 650 nuovi ricoveri in psichiatria hanno rilevato 2.753 esami di laboratorio, dei quali 463 positivi. solo 2 degli esami alterati non erano prevedibili sulla base della storia clinica8. dolan et al. hanno svolto una analoga ricerca su 250 pazienti ricoverati in psichiatria, documentando che meno di 1 test ogni 50 risultava utile dal punto di vista clinico9. sulla base di questi e di altri lavori, una commissione dell’ american college of emergency physicians (acep) ha ragionevolmente concluso che gli esami di laboratorio di routine sono di scarsa utilità nei pazienti con sintomatologia psichiatrica e che ogni esame deve essere guidato dall’anamnesi e dall’esame obiettivo2. recidiva di un disturbo del comportamento i pazienti che presentano episodi recidivanti di manifestazioni comportamentali o psichiatriche sono in genere di più facile inquadramento. se l’anamnesi viene raccolta correttamente e le manifestazioni cliniche riproducono con chiarezza un quadro già diagnosticato, non vi è in molti casi ragione di allargare la diagnosi differenziale. tab. 1 condizioni a rischio per una causa organica della sintomatologia comportamentale • insorgenza tardiva (oltre i 40 anni) • assenza di una storia psichiatrica • insorgenza improvvisa dei sintomi • presenza di malattie sistemiche note • recenti modificazioni della terapia • rapporto temporale con un quadro di convulsioni • alterazione dei parametri vitali • ottundimento del sensorio • disorientamento • allucinazioni visive materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 11 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it è però opportuno non ricondurre frettolosamente a quanto già noto ogni e qualsiasi sintomo comportamentale, in particolare se la distanza tra le recidive è lunga o se nel frattempo sono intercorsi altri problemi di salute o modificazioni della terapia. non vi è infatti alcuna documentazione che la malattia psichiatrica sia protettiva nei confronti della altre patologie (al contrario è noto che malattie psichiatriche come la depressione o le psicosi sono correlate a un incremento del rischio di malattia cardiovascolare e della mortalità) mentre, come già detto, anche nei pazienti psichiatrici noti le alterazioni del comportamento possono essere la manifestazione di una patologia organica. per quanto riguarda per esempio le manifestazioni psichiatriche acute in pazienti con demenza, uno studio riporta che su 100 casi in 44 era possibile riconoscere un evento scatenante acuto (infezioni, disordini idroelettrolitici, intossicazioni)10 . con riferimento ai quadri di psicosi cronica o alle sue riacutizzazioni che giungono al pronto soccorso, è inoltre importante ricordare che, se il medico d’urgenza non riconosce la presenza di un rilevante problema organico, è improbabile che questo venga più tardi riconosciuto dallo psichiatra. in due studi osservazionali (non recentissimi), meno del 20% degli psichiatri eseguiva un esame obiettivo dei pazienti ricoverati11,12. l’approccio a pazienti psichiatrici con disturbi recidivi del comportamento può prevedere percorsi diagnostico-terapeutici diversi in considerazione della situazione organizzativa locale. nel caso di molti piccoli e medi ospedali per esempio, l’assenza di un reparto di psichiatria o anche solo l’ assenza di uno psichiatra di guardia durante la notte, fanno sì che il medico di pronto soccorso debba occuparsi, almeno in un primo momento, tanto dei tab. 2 principali cause di agitazione/aggressività secondo l’acronimo find me*. functional • psichiatriche schizofrenia ideazione paranoide mania eccitazione catatonica disordini di personalità (antisociali, borderline) disturbi post-traumatici • socio-ambientali recente ospedalizzazione recenti cambiamenti delle modalità di vita o ambientali infectious • infezioni snc (meningite, encefalite) • sepsi neurologic • traumi al capo/ematoma subdurale • emorragia/ischemia cerebrale • convulsioni (lobo temporale) • stati post-critici • tumori • vasculiti • demenze (anche aids-correlate) drug • effetti avversi da farmaci (almeno 150 farmaci relativamente comuni, ma pro babilmente molti di più, sono stati messi in relazione con sintomatologia “psichiatrica”)24 • intossicazione/astinenza da alcol • overdose/tossicità da droghe • amfetamine e derivati • cocaina • fenciclidina • lsd • gamma-idrossibutirrato • astinenza da bdz/narcotici • intossicazione/sospensione da sedativi ipnotici • anticolinergici • idrocarburi aromatici • steroidi anabolizzanti • teofillina • marijuana • caffeina • cortisonici metabolic • alterazioni elettrolitiche (in particolare iponatriemia) • ipotermia/ipertermia • anemia • deficit vitaminici (b1, b6, b12, folati) • encefalopatia di wernicke • ipossiemia • ipercapnia • encefalopatia epatica • encefalopatia uremica • encefalopatia ipertensiva • shock • porfiria endocrine • ipoglicemia • tireotossicosi • morbo di cushing * modificato da 60 e da moore gp. the violent patient. in: rosen p, barkin r, eds. emergency medicine: concepts and clinical practice. inc. ed. 4, vol. 3 mosby year book, st. louis, 1998, 2871-79. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 12 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it problemi organici che dei problemi psichiatrici dei pazienti, ricorrendo alla consulenza specialistica solo in un numero relativamente limitato e motivato di casi. diversa può essere la situazione nel caso di molti grandi ospedali dove la consulenza psichiatrica è disponibile 24 ore al giorno o dove addirittura esiste un vero e proprio pronto soccorso psichiatrico. in queste situazioni il medico di urgenza gode di maggiori opportunità (per esempio quella di vedere i pazienti noti per problemi psichiatrici solo dopo una prima valutazione e dietro richiesta dello psichiatra), anche se in linea teorica potrebbe essere più alto il rischio di non riconoscere precocemente una causa o concausa organica dei sintomi. la tabella 3 riporta a titolo esemplificativo il protocollo di triage dei pazienti con sintomatologia psichiatrica in uso presso l’ospedale di niguarda di milano. la sicurezza di questo comportamento, oltre che dalla vicinanza fisica degli ambulatori e dalla continua collaborazione tra medici d’urgenza e psichiatri, è sostenuta da alcuni studi, come quello di korn et al13. in questa casistica sono stati seguiti 212 pazienti, vigili, tra i 16 e i 65 anni, per i quali era ipotizzata la necessità di una valutazione psichiatrica in pronto soccorso. di questi, 80 (38%) presentavano solo sintomi psichiatrici e una anamnesi positiva solo per disturbi psichiatrici, mentre 142 (62%) presentavano anche sintomatologia organica o erano noti anche per problemi non psichiatrici. dopo esame obiettivo ed esami “di routine”, nessuno dei pazienti del primo gruppo risultava presentare problemi di rilievo diversi dalla nota condizione psichiatrica. disturbi comportamentali in pazienti che hanno assunto alcool o sostanze psicotrope una anamnesi o una chiara evidenza di recente consumo di alcol o di sostanze psicotrope non escludono la possibilità che il paziente presenti contemporaneamente altri problemi di salute o altri sintomi che al momento, in presenza di una alterazione dello stato di coscienza potrebbe non essere in grado di comunicare. in questi casi è particolarmente importante sollecitare attivamente il paziente a riferire tutti i sintomi attivi. è inoltre fondamentale recuperare una eventuale storia di trauma e riscontrarne gli eventuali segni obiettivi. un problema che viene spesso posto è se sia o meno necessario confermare il quadro clinico con esami tossicologici sul sangue o sulle urine. a questo proposito è interessante uno studio già citato3, che dimostra come l’anamnesi abbia una sensibilità > 90% nel prevedere la positività di un test di screening tossicologico sulle urine o di una etanolemia, concludendo che il metodo più economico e vantaggioso per rilevare l’uso di farmaci o di alcol è quello di chiederlo al paziente. lo stesso studio dimostra che anche l’utilità degli esami tossicologici per una diagnosi eziologica dei sintomi è modesta. l’esame tossicologico delle urine aveva infatti una sensibilità < 20% nel determinare una causa organica dei sintomi. un altro studio, condotto su 392 pazienti visti in un ps psichiatrico e randomizzati a test urine obbligatorio o solo sulla base di una richiesta motivata, dimostrava che l’utilizzo di un test di screening non modificava in alcun modo le decisioni dei medici14. la commissione dell’acep già citata2 conclude su questo tema affermando che «lo screening tossicologico sulle urine del paziente con sintomi comportatab. 3 protocollo per l’assegnazione a medico d’urgenza o psichiatra dei pazienti con disturbi comportamentali in uso presso il pronto soccorso dell’ospedale di niguarda, milano. richiesta di consulenza psichiatrica diretta l’infermiere di triage è autorizzato a convocare direttamente il consulente psichiatra solo nei seguenti casi: a) paziente inviato da uno psichiatra territoriale con richiesta di ricovero in spdc; b) paziente già in carico ai servizi psichiatrici (spdc, cps) con le seguenti caratteristiche: • non accusa sintomatologia organica • non è nota condizione organica cronica di rilievo • presenta disturbi del comportamento in atto o richiede espressamente un colloquio con lo psichiatra • non ha subito traumi recenti in tutti gli altri casi il paziente dovrà essere prima valutato dal medico internista di pronto soccorso. si consiglia particolare attenzione nel caso di pazienti anziani, con prima manifestazione di disturbo comportamentale, con cefalea, con febbre, con uso recente di alcol o sostanze psicotrope. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 13 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it mentali, vigile e collaborante con parametri vitali normali in assenza di una storia o di una obiettività indicativi non influenzano il management del paziente e non devono essere considerati come parte integrante della valutazione di pronto soccorso». si afferma inoltre che «l’attesa del risultato di un esame tossicologico di screening non dovrebbe ritardare la valutazione o il trasferimento del paziente». la commissione dell’acep risponde infine ad un’ultima domanda, ovvero se un elevato valore di alcolemia debba precludere la valutazione dello psichiatra in un paziente peraltro vigile e collaborante. pur riconoscendo che i sintomi psichiatrici (in particolare l’atteggiamento suicidario e il bisogno di ricovero) siano destinati a ridursi con il ridursi della alcolemia, l’ indicazione dell’acep, forse fin troppo ovvia , è che la scelta del momento adatto per la valutazione psichiatrica debba essere dettato piuttosto dal livello cognitivo raggiunto dal paziente che dal suo tasso alcolemico e che comunque sia opportuno un periodo di osservazione per determinare se i sintomi psichiatrici si riducano spontaneamente con il risolversi dell’intossicazione2. conclusioni il malato con sintomi psichiatrici non differisce per il medico di pronto soccorso da tutti gli altri malati. deve essere ascoltato e visitato, deve fare degli esami solo se l’anamnesi o l’obiettività lo indicano, deve essere inviato a un consulente psichiatra solo se la situazione lo rende immediatamente necessario. una anamnesi e un esame obiettivo meticolosi sono sufficienti nella maggior parte dei casi a distinguere i pazienti con disturbi primitivamente psichiatrici da quelli nei quali le alterazioni comportamentali sono secondarie a un problema clinico di altra natura. perché queste affermazioni si traducano in una pratica corretta e volta al maggior beneficio del paziente, è importante che il medico d’urgenza, in aggiunta alle conoscenze riassunte in questo articolo, sviluppi anche un atteggiamento basato sulla consapevolezza dei seguenti punti: clinica e terapia • trattare con un paziente che presenta alterazioni del comportamento è una cosa non sempre facile e richiede formazione e competenze specifiche che non devono essere in alcun modo di esclusiva pertinenza dello specialista psichiatra; • la “psichiatrizzazione” di tutti i disturbi del comportamento, oltre ad aumentare il rischio di sottovalutarne una possibile causa organica, inserisce il paziente in un circuito assistenziale e di cura che può assumere valenze emotive e sociali negative; la decisione di avvalersi di una consulenza psichiatrica dovrebbe dunque essere concordata con il paziente ogni volta che ciò sia possibile. bibliografia 1. karas s jr. behavioral emergencies differentiating medical from psychiatric disease. emerg med practice 2002; 4 (3): 1-20. 2. the american college of emergency physicians clinical policies subcommittee on critical issues in the diagnosis and management of the adult psychiatric patient in the emergency room. clinical policy: critical issues in the management of the adult psychiatric patient in the emergency room. ann emerg med 2006; 47: 79-99. 3. olshaker js, browne b, jerrad da, et al. medical clearance and screening of psychiatric patients in the emergency department. acad emerg med 1997; 4: 124-128. 4. puryear da, lovitt r, miller da. characteristics of elderly persons seen in an urban psychiatric emergency room. hosp commun psychiatry 1991; 42 (8): 802-807. 5. diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. washington, dc: american psychiatric association; 1994: 124-133. 6. beresin ev. delirium in the elderly. j geriatric psychiatry neurol 1988; 1: 127-143. 7. taylor d, lewis s. delirium. j neurol neurosurg psychiatry 1993; 56: 742-754. 8. ferguson b, dudlestone k. detection of physical disorder in newly admitted psychiatric patients. acta psychiatr scand 1986; 74: 485-489. 9. dolan jg, mushlin ai. routine laboratory testing for medical disorders in psychiatric inpatients. arch intern med 1985; 145: 2085-88. 10. purdie fr, honigman b, rosen p. acute organic brain syndrome: a review of 100 cases. ann emerg med 1981; 10(9): 455-460. 11. patterson c. psychiatrists and physical examinations: a survey. am j psych 1978; 135: 967. 12. riba m, hale m. medical clearance: fact or fiction in the hospital emergency room. psychosomatics 1990; 31 (4): 400-404. 13. korn cs, currier gw, henderson so. “medical clearance” of psychiatric patients without medical comlplaints in the emergency room. j emerg med 2000; 18: 173-76. 14. schiller mj, shumway m, batki sl. utility of routine drug screening in a psychiatric emergency setting. psychiatr serv 2000; 51: 474-478. abstract literature and clinical experience document how patients with behavioural disorders – including both those with agitation and aggression and passivity-hypoactivity conditions – can be primarily affected by psychiatric diseases or organic conditions of various kinds, most notably cns diseases, metabolic diseases, infections, intoxications and adverse reactions to medication. it is therefore important for the organisation of accident and emergency departments and the approach of the medical staff working there to allow overall evaluation of these patients to identify the presence of urgent clinical situations and referral of the patients to the most appropriate programme. a set of observations on the subject, put forward by a dedicated commission of the american college of emergency physicians (acep), provides the opportunity for this brief review. ecj 5 2009:ecj 5 2009 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it 32 obiettivi il presente lavoro si propone di: a) fornire una definizione e distinzione dei termini aggressività, rabbia, acting-out aggressivo; b) delineare un sintetico excursus delle 6 teorie attualmente più significative relative in particolare al tema delle matrici e funzioni degli agiti aggressivi; c) richiamare l’attenzione ai dati statistici, che ne segnalano una forte crescita negli ultimi anni, sia in italia che all’estero; d) suggerire un modello interpretativo degli actingout in pronto soccorso, capace di rispettare la natura probabilistica e multifattoriale del fenomeno; e) riprendere l’indicazione della “raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari”, pubblicate dal ministero della salute nel novembre 20071 in risonanza alle linee guida del national institute for occupa tional safety and health2. gli episodi di aggressione all’interno di un servizio sanitario – viene specificato in questi documenti – devono essere considerati “eventi sentinella”, cioè possibili indicatori di punti critici in cui il sistema può fallire o essere “attaccato”. in tal senso, essi devono stimolare una verifica degli aspetti relazionali, organizzativi, strutturali e ambientali, incluse le attività di informazione e formazione del personale, la costruzione di prassi e procedure d’intervento a tutela degli operatori, l’attivazione degli strumenti di supporto per le vittime dell’atto violento; f) suggerire accorgimenti utili per la prevenzione. definizioni l’aggressività l’aggressività è una delle principali forme di energia, motrici del comportamento umano. tutela, quando indispensabile, l’autoconservazione, la sopravvivenza psichica (richiesta di rispetto e ricoriflessioni sulle matrici di “acting-out” aggressivo in ps e possibili interventi di prevenzione laura nardi, roberto recupero* psicologa, psicoterapeuta *responsabile uo pronto soccorso po di ciriè (to) sintesi gli ospedali devono sviluppare un programma di prevenzione degli eventi aggressivi. è necessario formare gruppi di lavoro multidisciplinari per identificare i fattori di rischio ed elaborare strategie per la prevenzione e la gestione. è indispensabile sensibilizzare e formare in modo adeguato il personale sanitario relativamente al rischio di subire aggressioni ed alle strategie comportamentali da adottarsi per ridurlo. l’organizzazione ospedaliera deve attivare sulla base di precise e predisposte procedure gli immediati supporti fisici, legali e psicologici per la gestione del post-evento (argomento specificatamente trattato in un’altra comunicazione da parte degli stessi autori). clinical governance emergency care journal materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinical governance em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it noscimento per il nucleo del sé, la propria autodeterminazione e libertà personale), il possesso delle proprie risorse e oggetti (pensiamo all’importanza di questo aspetto nella relazione tra classi sociali o tra nazioni), la propria collocazione nella gerarchia relazionale e sociale, il rispetto delle persone care. l’aggressività intersecata con l’istinto di vita, assume dunque una importante valenza sia come energia di affermazione positiva, sia come capacità difensiva della propria identità fisica, psichica e sociale. quando essa si interseca con l’odio e l’istinto di morte esita invece in distruttività, sopraffazione, desiderio di annientamento psichico o fisico dell’altro. è dunque qualcosa con cui tutti noi ci confrontiamo quotidianamente nella realtà relazionale dell’esistenza. è una compagnia consueta anche nel lavoro in pronto soccorso, in quanto terminale delle istituzioni ospedaliere. infatti, ogni pronto soc corso nella sua dimensione professionale e relazionale permeata dalla poliedricità, complessità e turbolenza propria dei fenomeni sociali, incontra quotidianamente dolore, sofferenza, angoscia di morte, bisogni ed aspettative variegate che chiedono di essere soddisfatti, in un contesto segnato da disparità di potere. è inevitabile ricordare che gli operatori che svolgono all’interno di questa tipologia di organizzazione compiti, funzioni e ruoli di cura sono anch’essi portatori di energia, creatività, competenza, ma talvolta anche di stanchezza, delusione e rabbia. l’incontro relazionale tra colleghi di lavoro e quello tra operatori e pazienti all’interno dell’organizzazione si configura dunque come «contenitore in cui stanno fisiologicamente e strutturalmente opportunità e rischi per tutti i soggetti coinvolti. le identità possono essere riconosciute e arricchite o, al contrario, negate e offese»3. le reazioni aggressive possono celare, come vedremo, aspetti difensivi e intimidatori, qualora nell’interazione compaiano assenza di riconoscimento e ascolto, oppure intrusioni o abusi di potere (reali o presunti), in particolare quando sussista una compromissione o alterazione delle capacità critiche o delle possibilità di controllo emozionale. la rabbia quando la spinta aggressiva e di affermazione di sé non può giungere all’obiettivo, perché frustrata nella sua meta o bloccata, può generare rabbia. la rabbia è un’emozione che sia dal punto di vista fisiologico sia psicologico attiva dei meccanismi che predispongono all’aggressione. perché questa si realizzi all’interno di un contesto pubblico quale un pronto soccorso sono necessarie alcune condizioni specifiche, di cui più oltre ampiamente si dirà. certamente la brutalità dell’impulso deve travalicare le capacità di controllo ed autocontenimento del soggetto, il comportamento dell’interlocutore finisce per essere caricato di plurimi e arcaici significati e l’interlocutore stesso viene per lo più de-umanizzato, scindendone gli aspetti positivi da quelli negativi, così da potersi scagliare contro questi ultimi con tutta la violenza possibile. l’ira, come da sempre si dice, è cieca, e sin dai tempi del pelide achille e dell’orlando furioso, fa uscire di senno. l’acting-out aggressivo il national institute of occupational safety and health definisce come acting-out aggressivo «ogni aggressione fisica, comportamento minaccioso o abuso verbale che si verifica sul posto di lavoro» e ne sottolinea i possibili gravi esiti2. essi possono andare dal trauma psicologico, che – se non trattato – può esitare in una sindrome post-traumatica da stress, all’induzione di burn-out, a ferite corporee più o meno gravi sino ad invalidità temporanea o permanente ed alla morte. la gravità della reazione psicologica non è sempre correlata alla gravità oggettiva dell’evento e questo è un dato importante da conoscere, poiché rispetto alle possibilità di rielaborazione dell’accaduto possono entrare in campo molteplici variabili personali. inoltre, le conseguenze possono interessare non solo le persone direttamente coinvolte, ma anche chi si trova esclusivamente ad assistere. infine non vanno sottovalutate le possibili ricadute sul gruppo di lavoro e sull’organizzazione, come l’introversione dell’aggressività tra colleghi di lavoro con acuirsi delle conflittualità relazionali interne o con la direzione, un aumento generale dello stress, il rifugio in atteggiamenti burocratizzati e difensivi, il diffondersi di burn-out, la crescita del turn-over ecc. fortunatamente però il vero e proprio agito violento, il passaggio all’atto, è di pochi. i contributi della teoria le teorie che spiegano perché certe persone agiscono o perché in certe circostanze più facilmente che in altre accadono agiti violenti sono di varia matrice e natura. le raccoglieremo qui in questa sintetica classificazione: • teorie organiciste; • teorie etologiche; 33 • teorie frustrazione/aggressività; • teorie dell’apprendimento sociale; • teorie sociologico-ambientali; • teorie ad orientamento psicoanalitico; • teorie specificatamente attente alle persone portatrici di “stati limite”o border-line. ciascuna fornisce importanti contributi per la comprensione degli agiti violenti4 anche se oggi, in realtà, si tende a dare di questi ultimi una lettura multifattoriale, che vede in causa tutti i differenti aspetti illuminati da vari approcci, mentre ciò che varia è il peso che viene attribuito ora agli uni, ora agli altri. le teorie organicistiche da sempre evidenziano la presenza di tratti costituzionali. oggi, attraverso i contributi delle neuroscienze sappiamo in realtà che: • l’aggressività è un’emozione che vede attivarsi il sistema limbico e l’ipotalamo; • la maggior o minor assenza di alcuni neurotrasmettitori od ormoni modifica la reattività dei soggetti; • l’agire l’aggressività è connesso ad un venir meno della regolazione emozionale causato da un non adeguato sviluppo o dalla compromissione del funzionamento delle aree pre-frontali e frontali, adibite appunto alla regolazione affettiva ed al controllo. come a tutti noto, inoltre, le sostanze psicotrope sono in grado di modificare la percezione e la reattività e l’alcool di inibire il funzionamento delle aree che presiedono al controllo dell’aggressività. infine non mancano i collegamenti agli studi genetici che registrano tra le persone drammaticamente aggressive (criminali ecc.) la presenza di un doppio cromosoma y con frequenza maggiore rispetto alla popolazione di controllo. tutte queste teorie tracciano dunque basi organiche e costituzionali della maggior o minor tendenza al passaggio all’atto5 e spiegano perché l’assunzione di sostanze e di alcolici possa favorirle, come è esperienza ben nota a tutti gli operatori di pronto soccorso. le teorie etologiche sottolineano le similitudini tra il comportamento animale e quello acquisito su base filogenetica dall’uomo. quest’ultimo passerebbe all’atto in situazioni dove viene minacciata la sopravvivenza fisica, lesa la posizione nel branco (assimilabile al gruppo sociale di appartenenza), calpestato il riconoscimento di sé. se ci riflettiamo sopra, la persona che entra in un pronto soccorso rischia di essere trasformato in paziente (nel senso etimologico del termine, che è participio presente del latino patior = “che patisce”, “che tollera pazientemente”), con un’esperienza così repentina come in poche altre circostanze di vita. gli etologi e gli studiosi del comportamento umano ci ricordano che esistono alcune reazioni adattive, istintive e innate, intrinseche alla natura dell’essere umano6. il dolore e la sofferenza fisica e psichica stimolano queste risposte innate, tra cui sono contemplate: • l’esigenza della fuga, come forte risposta motoria istintiva per allontanarsi, almeno con la speranza e per quanto possibile fare, dalla fonte e origine del dolore; • l’immediata eliminazione della fonte del dolore stesso, laddove immediata significa che non tollera attesa, né lista di attesa; • la percezione della propria fragilità e l’attivazione di conseguenti meccanismi difensivi, che spaziano dal rifugio nella negazione e nell’onnipotenza alla regressione nella totale dipendenza; • il bisogno di contenimento; • il bisogno di avere vicino le proprie figure di attaccamento; • il bisogno di percepire il rispetto della propria dignità fisica e psichica. in pronto soccorso il paziente diviene tale con grande velocità, appena varcato l’ingresso. deve controllare le risposte motorie, confinate in uno spazio limitato, quando nei pochi metri quadri di una barella, gli viene chiesto di porre a tacere l’egocentrismo (“è il mio il problema più grande”) per capire il civile e altruistico linguaggio di codici verdi gialli e rossi; deve spesso tollerare ulteriore dolore per rimuovere il dolore. deve consegnare il “controllo della situazione” nelle mani di personale medico che spesso non ha mai visto, obbedire alle indicazioni, sopportare di frequente la messa in gioco della sua intimità psicologica, fisica e talvolta sociale. mediare con i bisogni di contenimento, attaccamento (poiché non sempre può risultare presente un care-giver), ascolto e riconoscimento. in queste condizioni egli deve poter disporre di un io funzionante, sufficientemente maturo, capace di controllare le proprie reazioni emotive e gli inevitabili livelli di espressione della risposta aggressiva, esito qui – dunque – di un istinto vitale e di auto-protezione. talvolta, come tutti sappiamo, questa richiesta è umanamente inconciliabile con il livello di agitazione e sofferenza sperimentato dal paziente, soprattutto se nel luogo dell’attesa egli vieem er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 34 clinical governance em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinical governance 35 ne lasciato solo a fronteggiare la situazione. la teoria frustrazione/aggressività esamina i rapporti tra livelli di sollecitazione dei bisogni, delle aspettative, delle attese e successiva frustrazione7. nella realtà di pronto soccorso essa invita alla coerenza di comportamenti e norme, (non scevra però della capacità di un’umana flessibilità quando quest’ultima è resa indispensabile da circostanze di particolare gravità). inoltre segnala come fondamentale l’attenzione a non indurre aspettative non realmente soddisfabili e quella ai tempi e alle condizioni dell’attesa. le teorie dell’apprendimento sociale sottolineano che il comportamento aggressivo può essere un modo appreso nel proprio contesto di vita per controllare il comportamento degli altri attraverso l’induzione di paura8. la spiacevolezza dell’incontro con l’aggressività sollecita la tendenza innata dell’interlocutore ad allontanarla ed evitarla. l’aver ottenuto buoni risultati nell’utilizzare queste strategie comportamentali fa si che possiamo definire queste “arrabbiature di successo”, cioè comportamenti aggressivi con cui si ottengono gli scopi più facilmente che con la tolleranza, la perseveranza ed il ragionamento e che quindi tendono ad essere riattivate. attengono a questa categoria i comportamenti intimidatori e le minacce, finalizzate a dimostrare il proprio potere e a spaventare.. le teorie sociologico-ambientali pongono l’attenzione sui temi delle disparità sociali e della distribuzione del potere e sugli effetti dei mass media e la variabile imitativa (certe visioni in tv aprono possibilità di identificazioni o mostrano modelli non conosciuti che, anche perché possono prendere di sorpresa ed esporre a visioni traumatizzanti, possono restare impresse, allargare il repertorio dei comportamenti aggressivi, favorire aspetti di imitazione, assuefazione e deumanizzazione). occorre poi sottolineare il variopinto intreccio di culture, tradizioni e significati che va colorando la realtà ormai multietnica dei nostri pronto soc corso, rendendo più ardue ad esempio tutte le operazioni di decodifica dei messaggi non verbali e di sintonizzazione. vi sono degli antecedenti emozionali, cioè degli eventi in grado di scatenare la rabbia per non riconoscimento di sé, lesione reale o percepita di diritti ecc. occorre però, generalmente, che l’evento o l’intervento sgradito siano percepiti a) come non necessari ed evitabili, b) come intenzionali ed arbitrari. in un contesto interculturale e multietnico i processi di attribuzione di significato possono essere anche molto differenti tra persona e persona. parte allora l’escalation della rabbia: azioni ostili, a volte inconsce, che possono rimbalzare, amplificarsi, subire drastici cambiamenti nel vissuto e nei significati attribuiti dall’uno e dagli altri. come approfondito dagli studi di prossemica, attenti alla comunicazione non verbale, esiste una progressione nell’espressione della rabbia secondo l’indicazione “dal viso alla mano”, che nella nostra cultura è tipica ed è così declinabile: • toni alti, insulti, grida intimidatorie; • sporgersi in avanti; • spingere, spintonare; • aggredire gli oggetti; • aggredire con le mani; • aggredire usando oggetti contundenti. sebbene le ricerche transculturali evidenziano che il volto dell’ira è universale, è noto che fattori culturali possono ampiamente sovrapporsi provocandone delle “mitigazioni” o causando modifiche nella progressione dell’escalation di cui sopra. in generale sappiamo che al salire dell’ira: • i denti si vedono più del solito o la bocca viene fortemente serrata nei tentativi simulati di trattenersi; • la voce aumenta di volume e intensità, spesso in modo irregolare anche nel fluire (eloquio torrenziale o trattenuto). possono venire borbottate tra sé e sé frasi sconnesse o con contenuti polemici ed aggressivi, indicatore da non sottovalutare mai; • si verifica un arrossamento, spesso a macchie sul viso; • possono comparire arrossamenti associati alla dilatazione delle piccole vene della sclera; • gli occhi protrudono, lo sguardo diventa intenso e centrato sulla persona; in altri casi invece esso viene distolto per cercare l’evitamento e l’attacco di sorpresa; • le sopracciglia si aggrottano e si avvicinano tendendo ad unirsi al centro e nella fronte compare una ruga orizzontale. tuttavia i giapponesi mantengono il sorriso spesso fino al momento di massima ostilità, mentre nel mondo arabo così come in altri contesti culturali possono maggiormente comparire come precursori privilegiati di un acting-out strategie di evitamento, quali il distogliere lo sguardo, un mutismo ostinato, un incongruo e profondo silenzio ecc. in realtà è bene per tutti noi ricordare che siamo atavicamente allenati a decodificare il salire dell’ira e della rabbia nella nostra cultura, ma assai meno in altre. può anche essere importante ricordare9 che alcuni aspetti sono meno soggetti a modificazione culturale. essi riguardano: • la tensione muscolare; • il torcere le mani o i vestiti; • movimenti continui poco coordinati o finalizzati (camminare avanti-indietro, girare intorno al letto o a qualche oggetto); • agitarsi sulla sedia e chiari segni corporei di non riuscire a trattenere l’emotività; • sporgersi con il corpo in avanti ravvicinando progressivamente la distanza corporea con l’interlocutore. l’operatore può ovviamente contribuire a fomentare l’interazione disfunzionale e l’escalation agendo a sua volta, anche in modo del tutto inconsapevole, le medesime modalità comunicative non verbali. le teorie psicoanalitiche, il cui affascinante e profondo contributo è qui impossibile sintetizzare (vedi: freu, klein, kout, e molti altri) sottolineano la forza dell’aggressività come energia di vita, se mitigata e integrata con eros, cioè con le forze dell’amore, e parlano dei rischi che emergono quando, anche per caratteristiche legate alla struttura di personalità, si perde questa integrazione e si fanno spazio nell’emotività frammentazione e scissioni, dove viene persa la capacità di contenere l’ambivalenza e l’altro diviene il nemico e il male. recentemente grande attenzione viene riservata alle teorie che sottolineano la fragilità di un sé ripiegato narcisisticamente su se stesso, per eccesso di privazione o di intrusione o, viceversa, per carenza di consuetudine con la frustrazione. si tratta di un sé incapace di tollerare qualsiasi ferita narcisistica. l’altro non è vissuto come persona individuata e separata, interlocutore di una relazione interpersonale, perché il soggetto non ha potuto raggiungere la capacità emotiva di stabilire relazioni in cui l’altro è riconosciuto come interlocutore importante e diverso da sé, ma percepisce l’altro come parte di sé anche o soprattutto quando esso non soddisfa le proprie esigenze egocentrate e narcisiste. da qui il diritto di annientarlo, spogliandolo della sua alterità ed esistenza umana, se si “rifiuta” di assolvere ai suoi fantasticati obblighi di accudimento e cura immediata, prioritaria, esclusiva e totale. queste ultime riflessioni ci introducono alla consapevolezza che, come è esperienza condivisa dal personale medico e infermieristico, l’agito aggressivo in pronto soccorso è assai frequentemente realizzato da personalità border-line. ciò giustifica l’importanza di qualche approfondimento su questo specifico tema. le teorie relative agli “stati limite”. border-line, come noto, significa “stato-limite” tra le nevrosi e le psicosi. sono, per capirci, quelle situazioni in cui il medico di pronto soccorso dice: “è un paziente psichiatrico”e lo psichiatra dice: “ma non è mica psicotico!”. sono dunque spesso “situazioni limite” anche nelle particolaristiche logiche e dinamiche tra reparti e servizi e ciò talvolta significa che nessuno in realtà si fa carico di prendere seriamente in cura queste persone, che sono peraltro, per lo più,“pazienti difficili”. portatori di bisogni arcaici, intensi e profondi che ledono l’integrità della loro struttura psichica e della loro autosufficienza fisica ed emotiva, spesso questi pazienti cercano all’interno del pronto soc corso un contenitore del corpo e della mente, un luogo dove sempre e a tutte le ore è reperibile calore fisico e spesso calore umano. sono i così detti “frequent users”. l’angoscia, in certi momenti o periodi, consente loro discreti stati di aggregazione intorno al nucleo del sé, con percezione della realtà sufficientemente congrua, ma in altri momenti essa sale a livelli tali da essere percepita come incontenibile e può determinare una minaccia al nucleo del sé tale che esso si frammenta. è allora che il pronto soccorso può essere fantasticato come un contenitore noto e ricercato. nei confronti di questi pazienti, a causa delle differenti identificazioni sollecitate nei diversi operatori di pronto soccorso da aspetti non integrati del sé, la struttura agisce spesso comportamenti incongrui, che vanno dall’amicale accoglienza di alcuni (associata magari all’offerta di caffè e alla tolleranza all’inutile stazionare per ore nei locali), alla rigida intransigenza di altri. sono queste le situazioni in cui assistiamo a progressive escalation di un preannunciato comportamento aggressivo quando si cade in: • ravvicinamento non gestibile delle distanze (troppo vicino, tacito e implicito consenso ai cartoni per permanere e dormire in sala d’attesa, all’utilizzo del “tu” o simili, per compassione o per tenere a bada l’aggressività che si percepisce come latente ecc.); • incoerenza nelle linee di gestione (eccesso di controllo seguito da concessioni, oppure interventi differenti tra un operatore e l’altro). una delle caratteristiche specifiche di questo tipo di pazienti, è anche che essi colgono con particolare sensibilità e perspicacia i punti di conflitto presenti nell’organizzazione e tra operatori e in essi si em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 36 clinical governance em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinical governance 37 insinuano potendosi trasformare anche involontariamente in schegge lanciate inconsciamente tra collega e collega (“è sempre a prendere il caffè…”). per le persone border-line l’acting-out o passaggio all’atto aggressivo risulta spesso l’unico modo di controllare il troppo alto livello di angoscia, attraverso una scarica motoria10. ciò frequentemente può accadere in un momento inaspettato, perché uno stimolo, per l’operatore apparentemente neutro o scarsamente significativo, può richiamare alla mente del paziente border aspetti del passato vissuti come fortemente traumatici, ai quali egli reagisce attivando violenza. e l’assenza di una chiara decodifica del bisogno sotteso al tornare e tornare in pronto soccorso, la mancanza di coordinamento con servizi territoriali del settore sanitario e sociale che a questi bisogni affettivi, emotivi e sociali possono tentare una risposta, la disarticolazione degli interventi da punti rete di organizzazioni di volontariato (centri di incontro, centri di accoglienza a bassa soglia, idonei luoghi di ascolto), che determina il cronicizzarsi della presentazione di un bisogno in un contesto che, per definizione, non può soddisfarlo se non per un tempo limitato ed in apparenza, generando infine l’acting-out aggressivo nei confronti di chi delude ed aggiunge a tutto ciò un incongruo pur se a volte solo accennato atto di non riconoscimento del sé. ben conosciamo le drammatiche conseguenze che tutto ciò può avere sugli operatori, ma occorre ricordare anche quelle sui pazienti. gli effetti della percezione della potenziale o agita distruttività, i più ampi processi di stigmatizzazione ed emarginazione che coinvolgono successivamente all’acting-out l’identità sociale (dall’eventuale arresto da parte delle forze dell’ordine all’acuirsi dei percorsi di psichiatrizzazione) innescano importanti aggravamenti del loro stato. i dati statistici i dati statistici segnalano un forte incremento negli ultimi 10 anni degli acting-out contro il personale medico e paramedico dei servizi sanitari ed in particolare, per quanto riguarda l’ospedale, nei reparti di psichiatria, geriatria ed in pronto soccorso. una stima del bureau of labor statistics statunitense indica per gli operatori ospedalieri un tasso di incidenza di aggressione non mortale pari a 9,3 per 10.000 contro un valore di 2 per 10.000 nei lavoratori delle industrie del settore privato11. la joint commission riporta, da gennaio 1995 a dicembre 2006, in usa un numero complessivo di 141 eventi sentinella legati ad aggressione, violenza, omicidio in contesti sanitari12. in italia, da un’indagine svolta da aniarti su un campione di 300 infermieri di 15 pronto soccorso di differenti regioni, è risultato che il 35% dichiarava di essere stato aggredito fisicamente almeno una volta ed il 90% era stato soggetto ad aggressione verbale13. il modello interpretativo nell’esaminare il fenomeno degli acting-out in pronto soccorso, cercavamo un modello concettuale che ci consentisse di rispettare e contemporaneamente sottoporre ad analisi le sue principali caratteristiche ed in particolare quella di evento complesso e plurideterminato. ponevamo dunque al modello alcune importanti richieste: a) rispettare inevitabilmente un approccio probabilistico: la complessità dei processi in atto consente solo modalità di indagine scientifica basate sui criteri di probabilità (date certe condizioni se ne deduce che l’evento x può verificarsi con y probabilità). anche sulla base di precisi dati raccolti, infatti, un acting-out aggressivo in pron to soccorso potrà essere previsto in termini di probabilità, ma mai con assoluta certezza escluso o atteso. b) l’acting-out aggressivo è un evento plurideterminato, nell’analisi del quale non è possibile separare la parte dal tutto. da qualsiasi aspetto si cerchi di iniziare l’analisi del problema, ci troviamo rinviati ad altre complessità interagenti. l’indi viduo vive all’interno di un ambiente ecologico prossimale (interazioni dirette) e dell’ambiente ecologico distale (ambiente sociale, economico, culturale, politico…), in un contesto dove si realizzano costanti e reciproche influenze14. aveva mo dunque bisogno di un modello capace di utilizzare un approccio olistico. occorre inoltre tenere conto che la relazione tra persona/e operatore e persona/e utente è un sistema interattivo che si sviluppa all’interno del più ampio sistema dell’organizzazione, di quello dell’interazione tra servizi, di una comunità e di un territorio, influenzato dalla più ampia realtà sociale e culturale di appartenenza. questo più ampio ed integrato sistema dinamico è formato dunque da elementi interagenti e attribuzioni di causa secondo una semplicistica modalità lineare (“è il paziente l’unico responsabile”), costituiscono una lettura riduttiva e inadeguata. risulta invece indispensabile utilizzare un approccio interazionista. infine, ci premeva segnalare che l’ambiente rilevante è quello significativamente percepito dalla persona (vale per tutte le persone coinvolte), poiché sono le rappresentazioni e le costruzioni mentali dell’individuo (ambiente percepito), le sue letture ed attribuzioni di significato che guidano la sua azione. è importante tenere presente l’individuo (operatore o paziente) come agente attivo ed attore in prima persona nell’interazione con i suoi sistemi di appartenenza che, se sono in grado di modificarlo possono altresì essere da lui continuamente modificati (approccio costruttivista). abbiamo dunque individuato come supporto teorico di riferimento la teoria dei sistemi ecologici di bronfenbrenner14. questo autore, che si situa nella tradizione della psicologia sociale di kurt lewin e di alcuni suoi sviluppi successivi nella teoria generale dei sistemi di von bertalanffy15, indicava l’assoluta necessità di non studiare l’individuo in modo isolato, ma di considerare il comportamento come funzione di tutte le forze in campo in un certo momento, che si influenzano in un gioco reciproco di interazioni. il modello teorico di bronfenbrenner fotografa quattro ambiti interagenti e reciprocamente influenzatosi nella determinazione di un fenomeno sociale complesso quale si configura un’escalation aggressiva nel contesto ospedaliero di pronto soc corso. se non ci lasciamo spaventare dalla complessità dei termini vi proponiamo di accompagnarci in questo breve affondo teorico, che vi apparirà subito meno complesso e sicuramente assai più chiaro quando riusciremo a mostrarvi come esso possa trasformarsi in una sorta di macchina fotografica, che consente di fermare sulla carta in modo leggermente più sistematizzato le possibili matrici di acting-out e quindi anche individuare le variabili su cui operare per prevenirlo. bronfenbrenner stesso definisce il suo modello teorico come “a bamboline russe”, poiché l’ambiente ecologico è concepito come un insieme di strutture incluse l’una nell’altra, le quali vanno considerate non solo come tutte interagenti con l’individuo, ma anche nell’insieme delle relazioni e dei rapporti che sussistono tra loro e che sono comunque in grado di esercitare grande influenza sulla realtà dell’individuo e delle relazioni diadiche e non in cui egli si coinvolge14. al livello più interno delle bamboline brofenbren ner colloca il microsistema, come l’insieme delle caratteristiche specifiche della persona e delle relazioni con cui la persona è in contatto diretto e del contesto organizzativo e strutturale in cui esse avvengono. allargando il campo di osservazione incontriamo gli effetti sulle relazioni di cui sopra agiti dal mesosistema (sistema di microsistemi che include le relazioni tra due o più microsistemi di cui ad almeno uno la persona partecipa. per esempio l’interazione con i parenti, quella anche indiretta e mediata dall’utente con il medico di famiglia ecc.) e dall’esosistema. esso comprende la relazione tra due o più contesti ambientali ad almeno uno dei quali la persona non partecipa. ne è un esempio l’interazione tra reparti ospedalieri, tra questi ed i servizi sociali e sanitari territoriali, tra il pronto soccorso e la direzione, ecc. infine non è possibile scordare le influenze del macrosistema, inteso come il contesto sovrastrutturale che condiziona tutti i sistemi precedentemente citati (sistema delle politiche sociali, culturali, economiche ecc.). infine, ricordiamo che in alcune ricerche in cui sono state intervistate più persone in relazione a qual è l’emozione che ricordavano aver fatto loro salire di recente la rabbia all’interno di un servizio pubblico, le risposte hanno potuto sostanzialmente essere ricondotte alle 4 seguenti categorie: a) percezione di attacco alla propria integrità fisica o all’integrità di proprie cose; b) impedimenti a conseguire gli scopi: eccesso di attesa, sollecitazione e poi frustrazione di aspettative, utilizzo del potere in modo percepito come discrezionale o di blocco al conseguire gli obiettivi; c) frustrazioni psicologiche: non riconoscimento di sé, dei propri bisogni, della propria situazione e/o dei livelli di sofferenza e dolore, lesioni alla stima ed autostima, alla propria immagine pubblica ecc. (attacco più o meno narcisistico); d) ingiustizie subite o prospettate per sé e per gli altri. percezione di diritti lesi. interventi preventivi ed ora, onde evitare che la durata di questo scritto finisca per elicitare pure nel lettore una risposta aggressiva, sintetizziamo le possibili misure preventive degli acting-out in pronto soccorso. area del microsistema: 1. la gestione della relazione. l’attenzione al riconoscimento del paziente come persona e dei suoi bisogni restano in questo ambito il nodo centraem er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 38 clinical governance em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinical governance 39 le. è l’assenza di riconoscimento del proprio sé, della propria condizione, del livello di dolore sperimentato o la rigida riduzione in senso etimologico dell’individuo a mero paziente, inteso come “colui che deve pazientare e tollerare”, che sollecita spesso l’aggressività della persona o dei parenti. tutto ciò è fortemente acuito nella persona e nei suoi congiunti dalla sensazione di sentirsi abbandonati. nonostante le complesse condizioni di lavoro in emergenza, fare lo sforzo di dimostrare loro che pur mentre attendono, “sono presi in carico” e che la loro condizione di salute viene realmente periodicamente verificata, può essere sufficiente per ridurre la loro frustrazione ed aggressività. 2. la gestione dell’informazione. dare da subito e sempre informazioni chiare evitando punti di ambiguità ed accertandosi che la persona abbia compreso la comunicazione e che questa sia congrua alle sue condizioni e tollerabile in relazione al suo stato di bisogno è molto importante. quando il paziente è in attesa di una visita, un esame, un letto libero, tenerlo informato di come stanno andando le cose, ascoltare le sue domande e fornire delle risposte è un modo assai efficace per impedire che la relazione si deteriori. il pronto soccorso dovrebbe inoltre essere fornito di depliant e cartelloni informativi. in particolare il senso dell’intervento di triage deve essere reso noto sia, come vedremo, in modo più allargato alla cittadinanza, sia in modo chiaro ai parenti e pazienti in pronto soccorso. è necessario verificare che il messaggio li abbia realmente raggiunti e consenta effettivamente l’indispensabile sintonizzazione e riposizionamento reciproco. solo in questo caso le caratteristiche della sofferenza e del dolore del paziente verranno ulteriormente correttamente segnalate, da un lato, e raccolte e recepite dall’altro e la persona potrà entrare in una dimensione di comprensione dei meccanismi che necessariamente guidano i criteri di priorità negli interventi in emergenza. 3. la formazione del personale. essa deve necessariamente coinvolgere i seguenti ambiti: – capacità di individuare precocemente le situazioni più a rischio (pazienti border-line e frequent-users, pazienti che abusano di alcool o altre sostanze, pazienti che già hanno agito di recente aggressioni, soli o disperati che “non hanno nulla da perdere”, stati fisicamente dolorosi che riducono le capacità di controllo ecc.); – capacità di percepire tempestivamente i segnali precursori dell’acting-out; – strategie comunicative per la risoluzione dei conflitti e circa le modalità di accogliere la tensione, l’ansia e gestirle. occorre ricordare che in pronto soccorso. transitano costantemente emozioni come la paura, il dolore, la rabbia, l’angoscia di morte. il paziente percepisce ciò che sente avvenire dentro di sé come sconosciuto e ingovernabile, il dolore come inalienabile e sollecitatore di ansia e rabbia. la capacità critica risulta compromessa. il bisogno di essere ascoltati, compresi e di ricevere cura e contenimento è talvolta di intensità estrema e incrina ogni capacità di attesa, tolleranza, riconoscimento del dolore dell’altro9. per l’operatore sanitario coniugare l’ascolto empatico, il contenimento e gestione di tutto questo con i compiti di efficace ed efficiente lettura dei sintomi, decodifica della loro gravità, attivazione dell’intervento diagnostico e curativo non può essere lasciato alla sola capacità o esperienza personale, ma richiede inderogabilmente da parte dell’organizzazione la predisposizione di appositi training e sostegni formativi. risulta anche importante formarsi sulle capacità di evitare l’eccessiva personalizzazione del proprio intervenire tanto quanto l’eccessivo distanziamento. agiamo come personale di una struttura sanitaria: personalizzare eccessivamente da parte dell’operatore la definizione di sé nell’intervento in pronto soccorso, può accentuare la percezione di arbitrarietà o discrezionalità dello stesso. infine è indispensabile venire formati ed aiutati al “mantenersi in sicurezza”. anche se siamo capaci di prevedere l’esplosione di aggressività, spesso è impossibile immaginare come questa si manifesterà. è importante non correre rischi ed anche evitare che il paziente violento si frapponga tra noi e la nostra via di fuga. deve essere chiaro che non c’è tolleranza rispetto alla violenza. mantenere un atteggiamento calmo, dare informazioni in modo chiaro e non ambiguo. tentare di osservare la scena “dall’esterno”, come se non ci appartenesse, di non farsi coinvolgere in un’escalation emotiva. tutta quella rabbia non è nostra a meno che noi non decidiamo di reagire ad essa. 4. infine, è bene ricordare che l’assistere al dolore e sofferenza di una persona cara attiva i neuroni a specchio, determinando a sua volta nell’osservatore, tanto più se persona legata affettivamente a chi soffre, un’esperienza interna di dolore ed angoscia. ben sanno questo i medici e gli infermieri, che realizzano un lungo training, a volte inconsapevole, per imparare a controllare questo meccanismo. come noto, è un training inderogabile, che può prendere la via dell’ascolto, dell’essere umano a fianco dell’umana sofferenza o quella della burocratizazione, del distacco emotivo, fino allo scivolare nel vissuto persecutorio di un paziente in qualche modo da evitare perché ripropone incessantemente il confronto con il malessere, la malattia, la sofferenza. per quanto riguarda i parenti occorre saper valutare anche il livello della loro sofferenza e la capacità di contenere l’ansia e le angosce proprie e del loro caro. rivolgere a persone che non hanno la capacità o possibilità di rispondervi, una domanda implicita inadeguata nei suoi livelli di richiesta di collaborazione e capacità di contenimento, può trasformare i “care-giver” in ulteriori portatori di rabbia ed aggressività. 5. e quando si percepisce che l’atto violento sta per scattare? non dire mai: “non si arrabbi…”, fatidica frase che tende semplicemente a far crescere l’aggressività. tenere conto che essa sale se la persona non ottiene il riconoscimento circa l’intenzione aggressiva, se l’operatore (anche per l’attivarsi di meccanismi di negazione e difensivi), finge di non vedere. è più utile esplicitare: “vedo e capisco che tutto questo le provoca molta rabbia” (ovviamente se ci sono le condizioni per tentare un colloquio). ma se lei mi aggredisce, ovviamente non possiamo parlare né io posso lenire il suo dolore, mentre parlando forse possiamo capire”. attenti però ai falsi buonismi, che sono ovviamente fuori luogo. la pronta presenza a fianco di un collega (meglio – inutile negarlo – se figura anche maschile), può essere in questi casi utile. ricordare che mantenere la calma e la fermezza è di estrema importanza, ma è pur vero che qualsiasi operatore potrà essere fermo e calmo solo se sa di non essere solo e che il contesto in cui lavora è realmente attrezzato e predisposto ad intervenire a suo supporto. per questo devono essere chiaramente esplicitate e condivise, meglio se declinandole in forma scritta, le procedure ed i comportamenti immediati da attivare da parte di tutto il personale nell’imminenza e dopo un acting-out. infine, non paia banale ricordarlo, se la persona si presenta con oggetti contundenti in mano, dare immediato allarme e spiegare che con l’oggetto non è possibile accedere all’interno del servizio. in parallelo, riguardano sempre l’area del microsistema alcuni indispensabili interventi strutturali sul luogo di lavoro: – evitare il sovraffollamento, i locali angusti, il troppo freddo ed il troppo caldo, la carenza di illuminazione; – migliorare le condizioni di confort dei pazienti in attesa e dei loro parenti; – nelle postazioni di triage e nelle sale di visita disporre l’arredo in modo tale che il personale possa sempre accedere ad un’uscita di emergenza presente e disponibile; la scelta dei materiali per l’arredamento deve essere fatta cercando di evitare oggetti che possano essere utilizzati per colpire o ferire; può essere necessario utilizzare vetri rinforzati e porte di sicurezza; – deve esistere un sistema di segnalazione di allarme ed una modalità concordata di allertamento veloce e non appariscente della stazione di polizia locale oppure della sicurezza interna. – va eliminata la possibilità di accesso non controllato da parte del pubblico attengono invece all’area del mesosistema: a) promuovere la consapevolezza che l’aggressività dell’utente può incunearsi e potenziarsi laddove siano presenti conflittualità tra gli operatori, reciproche squalifiche verbali o non verbali sui livelli di competenza professionale e umana, disaccordi nelle procedure e nelle linee di intervento non solo clinico, ma anche relazionale, esplicitazione aggressiva degli eventuali errori commessi da un collega ecc. si tratta qui di dedicare un tempo strutturato, che non risulterà in alcun modo tempo perso, alla cura delle équipe e dei gruppi di lavoro; b) preparare l’organizzazione a gestire le conseguenze degli acting-out, poichè essi possono avvenire in ospedale nonostante adeguate misure di prevenzione, offrendo alle vittime un ambiente che promuova la comunicazione e la comprensione necessarie, preveda procedure scritte di segnalazione e denuncia delle aggressioni subite, attivi immediato sostegno materiale e psicologico agli operatori coinvolti16. area dell’esosistema. è importante ricordare di non offrirsi come contenitori di aspetti che non si possono contenere in un pronto soccorso, per esempio la solitudine o l’angoscia drammatica di certe persone, come appunto quelle con caratteristiche em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinical governance 40 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o v • o tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinical governance 41 border-line. essa non può trovare in pronto soccorso. una risposta effettiva, bensì un importante tramite accogliente e competente che, decodificando correttamente il problema e condividendo le scelte di un percorso, sappia essere e porre l’utente in relazione con le opportune risorse dei servizi sociali e sanitari territoriali, e, per loro tramite, con i centri di accoglienza a bassa soglia, i centri d’incontro, le disponibilità di specifiche associazioni di volontariato. infine, è utile mantenere la consapevolezza che anche l’area dell’interazione tra il pronto soccorso e i laboratori, i servizi di radiologia, i reparti non è estranea, come ben sappiamo, alle componenti che possono elicitare aggressività in pronto soccorso. oltre ad aspetti già più sopra ricordati è inderogabile segnalare che difficili o non idonee condizioni di lavoro del personale (turni troppo frequenti o troppo stressanti, ma soprattutto strutture ospedaliere dove è assente per gli operatori qualsiasi forma di riconoscimento se non vogliamo dire di gratificazione ecc.) favoriscono il burn-out e il ricadere purtroppo a cascata della tendenza al non ascolto e al non riconoscimento dell’altro. questi aspetti organizzativi e di gestione del personale costituiscono un importante fattore di rischio su cui troppo spesso l’organizzazione intende tacere. area del macrosistema. in relazione a questo vasto ambito di intervento, tra i molti aspetti risulta importante curare la diffusione nel nostro contesto socio-culturale di corrette informazioni su: funzioni, compiti, problematiche dei pronto soc corso, funzionamento e ragioni del triage, sulla formazione e qualità professionale del personale operante. è infatti importante contrastare l’induzione di aspettative onnipotenti e irrealistiche sollecitate talvolta dai massmedia e parimenti le valenze talvolta meramente distruttive delle campagne contro la malasanità. bibliografia 1. ministero della salute. “raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari”, novembre 2007. 2. national institute for occupational safety and health. “violence in the workplace; risk factors and prevention strategies in current intelligence bulletin 57”. publication no. 96-100, 1996. 3. ferrario f. per una relazione sicura. in atti del convegno “sicurezza nel servizio sociale, un approccio globale al problema”, torino 9 novembre 1999. 4. fornaro m. aggressività. centro scientifico editore, torino, 2004. 5. valzelli l. psicobiologia dell’aggressione e della violenza. faenza editrice, faenza, 1989. 6. lorenz k. il cosiddetto male. per una storia naturale dell’aggressione. il saggiatore, milano,1969. 7. dollar j et al. frustrazione e aggressività. giunti-barbera, firenze, 1967. 8. bandura a. aggression. a social learning analysis. prentice-hall, englewood cliffs, 1973. 9. zoncheddu p., spada ms. la gestione dell’ansia e dell’aggressività in pronto soccorso. triage, a cura di g. trabucco e f. buono core. cortina, verona, 2007. 10. bateman a, fonagy p. il trattamento basato sulla mentalizzazione: psicoterapia con il paziente borderline. cortina editore, milano, 2006. 11. u.s. department of labor, bureau of labor statistics., survey of occupational injuries and illnesses, 2000. dol, washington, 2001. 12. the joint commission. sentinel event statistics: december 31, 2006 type of sentinel event. http://www.jointcommission.org/ sentinelevents/statistics/ 13. beccatini g et al. il fenomeno delle aggressioni agli operatori di pronto soccorso:la prospettiva italiana. relazione dal xxvi congresso nazionale aniarti, rimini, 24-26 ottobre 2007. 14. bronfenbrenner u. ecologia dello sviluppo umano. il mulino, 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distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 41 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it «occorre sempre un po’ di caos, perché possa nascere una stella danzante». (f. nietzsche) premessa scopo del presente contributo è quello di offrire, in una prima parte, la presente, qualche spunto utile a “pensare” la metafora dell’auto organizzazione, che contiene importanti riflessi epistemologici sul modo di rappresentare il funzionamento dei sistemi complessi a ogni livello: biologico, sociologico, psicologico e organizzativo. in una seconda parte, che sarà elaborata in un successivo contributo, si esamineranno e approfondiranno le applicazioni, le ricadute concrete e i vantaggi operativi che possono derivare dal guardare al pronto soccorso come luogo entro il quale sia possibile assecondare processi di auto organizzazione. come guardare con fiducia alla complessità crescente delle organizzazioni il punto di partenza è il seguente: come “guardare” e pensare in modo diverso e tendenzialmente fiducioso alla complessità crescente del pronto soccorso. infatti, tra i diversi “sistemi organizzativi”, che sono oggi attraversati da livelli sempre più elevati di turbolenza e d’instabilità, oltre che da flussi poco prevedibili di caos e di confusione, il pronto soccorso, e la medicina d’urgenza in generale, sembrano rappresentare un esempio quasi paradigmatico. non insisto su questo punto che è noto, evidente e quotidianamente sperimentato da tutti gli addetti ai lavori. ora, per “pensare”, rappresentare e gestire la complessità sono state prodotte diverse ipotesi, con il loro seguito di strumenti. per sviluppare queste riflessioni riprendo e sviluppo qui un accenno troppo sintetico, fatto in un precedente articolo che richiamava l’importanza di “assecondare” processi di auto organizzazione1. cercherò quindi ora di esplicitare e argomentare in modo più approfondito tale metafora e ipotesi euristica, partendo dalla sua declinazione, così come risulta dallo sviluppo di alcune correnti delle scienze biologiche ed evolutive. ipotesi per una nuova razionalità più “comprensiva” la prospettiva più generale dalla quale partirò è la seguente: interrogare e problematizzare il modo preil pronto soccorso tra processi di auto organizzazione e di workplace learning eusebio balocco consulente di organizzazione e formatore di orientamento psico-socio-analitico. consulente per la formazione dei tutor presso la ii facoltà del politecnico di torino (vercelli) sintesi questa prima parte, cui seguirà una seconda parte, esplora alcuni aspetti dell’importanza del concetto di auto organizzazione nel contesto della biologia evolutiva. ne emerge un concetto fecondo di conseguenze, non solo a livello epistemologico, ma anche organizzativo, che saranno focalizzate successivamente. qui se ne illustrano solo alcuni aspetti con lo scopo di far emergere la grande variabilità e complessità che caratterizza tutti i processi evolutivi allo stato nascente, la loro inevitabile vicinanza al caos, che è però ricco di potenzialità e di prospettive evolutive. si evidenzia il rischio di rigidità e uniformità che caratterizza alcune tendenze di pensiero piuttosto diffuse, che non valorizzano quei punti e momenti di oscillazione instabile dai quali poi scaturiscono spesso creazioni e creature nuove. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 42 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it valente con cui si pone la razionalità occidentale di fronte alla complessità. il riferimento è a quella razionalità filosofica, scientifica e tecnica che si è affermata con l’illuminismo, il positivismo e lo scientismo dominante, che hanno prodotto, spesso in modo non consapevole, una progressiva emarginazione di paradigmi alternativi o diversi e delle radici non sempre razionali delle scienze. si tratta cioè di quella che è quasi sempre considerata la razionalità tout court e che ha cercato e cerca di fronteggiare e di “addomesticare” la complessità, il caos e la confusione. l’orientamento di fondo e produttivo di tale razionalità è stato quello di “costruire modelli” forti di spiegazione e di controllo. ora, la classe dei modelli disponibili, che sono spesso modelli vincenti, ai quali si ricorre abitualmente, rischia, paradossalmente, d’intensificare in modo pervasivo e ricorsivo le coordinate fondamentali di una razionalità “logica” di tipo cartesiano, che procede linearmente, per idee chiare e distinte, quasi sempre caratterizzate da rigidità intrinseca e da scarsa attenzione alle zone d’ombra che insistono sugli oggetti analizzati. senza trascurare che, quasi sempre e in modo più o meno consapevole, il caos e la confusione sono anche di fatto espulsi, in quanto evocano il “negativo”, rappresentato come ciò che è, per definizione, da eliminare. cito, ma è solo un esempio, i diversi tentativi di introdurre “procedure” di qualità in diversi contesti. tentativi che si scontrano poi quasi sempre con un’intensificazione dei controlli burocratici e il rischio conseguente di aumentare gli adempimenti cartacei e formali e di irrigidire il sistema. in quest’articolo cercherò di mostrare che nelle condizioni attuali l’instabilità, il caos, la confusione, l’accelerazione costante di quasi tutti i processi, a certe condizioni, che saranno sinteticamente evocati, sono nello stesso tempo sfide e risorse importanti, per attivare processi di conoscenza e di pensiero più coerenti con la realtà stessa. come emerge il concetto di auto organizzazione gli ultimi decenni del xx secolo hanno visto emergere gradualmente una nuova rivoluzione scientifica. alla sua base sta la scoperta di un ordine che regola in profondità i sistemi più complessi e apparentemente caotici, dalle origini della vita agli andamenti dell’economia. stuart kaufman, biologo, membro dell’istituto di santa fe, in california, in un suo testo famoso2, che rappresenta però solo una tappa nel suo cammino di ricerca, afferma che darwin, pur non avendo avuto torto, ha colto solo una parte della verità. la selezione naturale non è l’unica forza responsabile dell’ordine che vediamo intorno a noi. sostiene inoltre che il punto di vista della “spinta unica” sia inadeguato, in quanto non tiene conto della possibilità che sistemi semplici e complessi siano più spontaneamente ordinati. ciò che stiamo scoprendo – afferma sempre kaufman – è che l’ordine è in grado di sorgere spontaneamente in situazioni insospettate e che l’auto-organizzazione è di fatto uno dei grandi principi che regolano la natura. lo sviluppo del pensiero occidentale, da copernico ai nostri giorni, racconta la storia di vari “sfratti” dall’universo. ricordo che già freud riconosceva, aggiungendovi la psicanalisi, che erano state inferte, dallo sviluppo delle diverse scienze, alcune profonde ferite narcisistiche all’orgoglio umano. in ordine: la prima ferita risale a newton, che ha dimostrato che poche leggi meccaniche possono dar ragione dell’ordinato movimento degli astri; la seconda a darwin, il quale ne l’origine delle specie (1859) dimostra come l’uomo non sia il centro dell’universo e neppure il gradino più alto della creazione e che quindi non è più nella posizione privilegiata di invitato d’onore, colui per il quale la festa era stata organizzata. poi la psicanalisi, appunto, dimostra che l’uomo non è “padrone” a casa sua, in quanto determinato anche da meccanismi inconsci molto potenti. non passano neppure cento anni da darwin, ed ecco che con la scoperta della molecola depositaria del programma genetico (il dna), perfino la vita stessa sembra apparire come un puro accidente, non impossibile, ma incommensurabilmente improbabile. così, allontanato dio, non solo l’uomo, anche la vita tout court non sarebbe di casa in questo mondo, forse ospite accidentale, più ignorata che tollerata. ma è possibile che l’ordine, la complessità e la bellezza del mondo vivente siano stati raggiunti in quattro miliardi di anni unicamente grazie alla “selezione naturale”, ovvero grazie alla fissazione necessaria di improbabili eventi casuali? o c’è sotto qualcos’altro? kaufman ha qualche dubbio su questo percorso troppo “lineare”. l’influenza dell’ordine spontaneo è enormemente maggiore di quanto si poteva supporre fino a trent’anni fa. l’auto organizzazione è forse un grande, ma ancora incompreso principio della natura. kaufman sostiene inoltre che la complessità stessa è alla base dell’auto organizzazione e dell’ordine che osserviamo nella natura; ordine che, per questo motivo, egli chiama “gratuito”. in particolare, per quanto riguarda l’origine della vita, egli fornisce evidenze biochimiche e metafore cibernetiche che inducono a pensare la vita nell’universo come un fenomeno non solo probabile, ma addirittura atteso. entrando più nei dettagli, kaufman analizza il numero di interazioni fra i diversi elementi dei sistemi complessi (siano essi molecole od organismi) e dimomateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 43 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it stra che se i sistemi troppo ordinati sono destinati a chiudersi in cicli “metabolici” troppo semplici, a “congelare” e a estinguersi, i sistemi caotici non riescono mai a fissarsi in cicli “metabolici” di durata ottimale, con un grado di stabilità tale da permetterne l’evoluzione. ma, e qui sta la gran sorpresa, i sistemi al confine fra i due, ovvero i sistemi alla soglia del caos, presentano versatilità e proprietà omeostatiche ottimali, quasi come se fossero preordinati come per afferrare le migliori opportunità evolutive. kaufman pensa quindi che ci possa essere un legame essenziale fra l’auto organizzazione e la selezione: l’auto organizzazione può essere la precondizione della stessa capacità di evolvere, in altre parole solo quei sistemi che sono in grado di organizzarsi spontaneamente possono essere capaci di evolvere in seguito. alcuni aspetti del pensiero di kaufman richiederebbero ben altro livello di approfondimento critico. per esempio meriterebbe una discussione molto più estesa il concetto molto complesso di ex aptation (es attamento) che è introdotto da j. gould3 oltre che ad aptation (ad attamento), per il quale si rinvia a una presentazione critica molto aggiornata: «exaptation è il compimento del pluralismo evolutivo che a nostro avviso trasforma radicalmente la nostra immagine del progresso. nega l’idea che la nostra evoluzione sia un progresso lineare. il tema del progresso è messo pesantemente in discussione da quest’immagine. nega il fatto che le strutture che noi vediamo oggi siano un’ottimizzazione delle strutture funzionali. nell’exaptation, secondo il pluralismo evolutivo, le funzioni sono sempre sub-ottimali, sono cioè sempre un po’ imperfette. anzi il segno che c’è stata evoluzione, come aveva già detto darwin, è qualche cosa di imperfetto, non qualche cosa che ha funzionato. dice gould: “l’imperfezione è il segno della storia, non la perfezione”»4,5. la selezione naturale è senza dubbio una forza potente nell’evoluzione, e svolgerebbe quindi, secondo kaufman, la sua azione in un secondo momento, eliminando quelle variazioni del sistema auto organizzato o troppo ordinate o troppo caotiche, portando così il sistema il più possibile vicino alla soglia del caos. pertanto, l’ordine degli organismi è “naturale” ed evolve alla soglia del caos anche in virtù delle leggi dell’auto organizzazione; e quindi non è soltanto “un inatteso trionfo della selezione naturale”. se questo punto di vista risultasse anche solo più rispondente alla realtà, noi dovremmo ripensare l’intera teoria evolutiva in quanto fra le cause dell’ordine della biosfera si dovrà includere sia la selezione naturale sia l’auto organizzazione. questo messaggio eretico, inevitabilmente critico nei confronti delle principali correnti di pensiero scientifico, contiene sfide epistemologiche di notevole spessore. se kaufman avesse ragione, quest’ordine spontaneo, sottostante la natura, certo in seguito rifinito dalla selezione naturale, ci riporterebbe a casa nell’universo con nuova dignità: la vita sarebbe nella logica dell’universo, in un certo senso sarebbe attesa. è abbastanza evidente come quest’ipotesi dell’auto organizzazione si collochi non lontano dalla teoria che ebbe gran successo di j. monod6 che sosteneva trattarsi di un evento assolutamente improbabile. saremmo di nuovo a casa in un senso nuovo e antico nello stesso tempo: non più macchine costruite ciecamente dai nostri geni improbabili, ma esseri auto coscienti, oggettivazioni di quella “volontà” di esistere che, senza alcun fine prestabilito, misteriosamente respira nell’universo. ma nello stesso tempo è distante dalle polemiche più recenti su l’id (intelligent design) che reintrodurrebbe un principio ordinatore superiore7. si tratta di esplicitare un punto: per cogliere tutta la complessità epistemologica sottesa ai rapidi cenni occorre riferirsi alla più estesa e aggiornata introduzione e presentazione in lingua italiana del dibattito filosofico attuale sulla biologia evoluzionista. qui sono ampiamente dibattuti temi che sostanziano da diversi punti di vista le ipotesi di kaufman, orientate a una visione anti-riduzionista, pluralista e strutturalista. due convergenze significative ricordo che l’approccio epistemologico qui perseguito è quello di partire dai dati che emergono in modo ricco e meraviglioso dalla ricerca con lo scopo di “preparare il terreno” per poi arrivare a costruire formulazioni linguistiche e metaforiche, possibili traduzioni ed eventuali aperture su territori analogicamente connessi, come appunto l’organizzazione del pronto soccorso. passo quindi dalla ricerca biologica a quella più specificamente biomedica, e in particolare a quella sul cancro. ameisen, uno dei più grandi studiosi a livello mondiale, ha sintetizzato e proposto, negli ultimi anni, una teoria affascinante e intrigante sull’apoptosi o “suicidio cellulare”. l’autore8 con un linguaggio complesso ed elegante, e nello stesso tempo consapevole delle possibili conseguenze, tratteggia una visione che si presta a diverse letture epistemologiche e “analogiche”: con il termine “analogia” qui s’intende la funzione del pensiero che presidia il passaggio da un ordine all’altro dei diversi livelli di realtà e ne verifica una particolare comprensione e fondatezza. si tratta, per dire la stessa cosa in altro modo, di una “traduzione”, in altri ambiti del sapere, di ciò che qui è detto del sistema immunitario e della vita delle cellule. ora questa traduzione è di fatto tentata dall’autore nelle pagine conclusive del suo testo. qui, parmateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 44 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it tendo dall’interdipendenza tra le cellule avanza l’ipotesi che analoghe interdipendenze tra la vita e la morte siano all’opera nelle diverse forme di società. in particolare, sono rappresentate numerose situazioni di un’interdipendenza coevolutiva, fondamentale soprattutto nelle fasi iniziali delle vita delle cellule. ciò che sfida da ogni punto di vista è una sorta di “finalismo intrinseco” alle cellule, che si realizza naturalmente, accettando di morire. mentre le cellule cancerogene sembrano “pensarsi” e progettarsi con modalità onnipotenti ed eterne. con il risultato che tutti conosciamo. ricordo ora un autore italiano che si cimenta in modo originale con il tema della ricerca genetica e cerca di esplorarne il senso, rispetto alla complessità conoscitiva e al superamento di paradigmi epistemologici targati e datati, è marcello buiatti. in un suo libro9 riprende il tema del “disordine” cercando di smontare in termini scientifici molti luoghi comuni che interpretano in modo deterministico le presunte rigidità dei meccanismi biologici. che invece si caratterizzano per plasticità, flessibilità e grand’apertura alla variabilità. è evidente che gli approfondimenti e le sfumature richieste sarebbero enormi. una prima conclusione: alcune conseguenze sulle rappresentazioni dell’organizzazione concludiamo con una premessa che prefigura come la metafora di auto organizzazione possa influenzare in modo produttivo le rappresentazioni correnti delle organizzazioni, comprese quelle sanitarie10. parto dal processo crescente di “omogeneizzazione” dei linguaggi, che si accompagna a un relativo impoverimento degli stessi, spesso con il tentativo implicito di negare le diversità emergenti. si tratta di una tendenza intrinseca all’ordine razionale che cerca di governare i processi conoscitivi e organizzativi. ma, per fortuna, c’è anche una crisi della razionalità, intesa nel senso sopra delineato, e di cui si scrisse molto agli inizi degli anni ottanta11 che sembra produrre in questo caso alcuni vantaggi, connessi alle ipotesi e alle evidenze scientifiche sempre più raffinate, che invitano a pensare diversamente gli oggetti mentali e quelli organizzativi. moltiplicare quindi gli approcci e i punti di vista significa poter “vedere” cose che non si vedono con il linguaggio abituale, soprattutto se spogliato di ogni variabile locale. su questo tema, che si riconnette filosoficamente a quanto esplorato nel presente articolo, è uscito un numero di aut aut12 dedicato alle “retoriche del management”. in esso, per esempio, si discutono, tra l’altro, alcuni effetti non pensati e non previsti dell’utilizzo – per altro molto diffuso – di powerpoint nelle presentazioni aziendali e nei congressi. ora è evidente che rispetto alle retoriche che focalizzano – in modo a volte consapevolmente e strumentalmente distorto – solo alcuni aspetti della realtà organizzativa, occorre produrre pensieri che ne focalizzino altri in modo più “benevolo”13. bibliografia 1. balocco e. formazione, organizzazione e sensemaking: alcune ipotesi d’intervento. emergency care journal 2006; 1: 22-25. 2. kaufman s. a casa nell’universo. le leggi del caos e della complessità. editori riuniti, roma, 2001. 3. gould sj, lewontin rc. i pennacchi di s. marco e il paradigma di pangloss. micromega 2006; 1: 77-100. 4. pievani t. introduzione alla filosofia della biologia. laterza, bari, 2005. 5. pievani t. exaptation: la biologia dell’imprevedibile. un approccio costruttivista all’idea di adattamento. in: barbetta p, capararo m, pievani t. sotto il velo della normalità. i. per una teoria alternativa dei sistemi di cura della mente. meltemi, roma, 2004. 6. monod j. il caso e la necessità. mondadori, milano, 1970. 7. pievani t. l’evoluzione rapsodica. in: naviculae, http://www.pluriversitas.it (ultimo accesso 10 novembre 2006). 8. ameisen jc. al cuore della vita. il suicidio cellulare e la morte creatrice. feltrinelli, milano, 2002. 9. buiatti m. il benevolo disordine della natura. la diversità dei viventi fra scienza e società. utet, torino, 2004. 10. pievani t, varchetta g. il management dell’unicità. organizzazione, evoluzione formazione. guerini e associati, milano, 1999. 11. gargani ag (a cura di). la crisi della ragione. einaudi, torino, 1978. 12. scibilia g. punto di potere. le retoriche della presentazione aziendale. aut aut 2005; 326: 37-45. 13. vassallo n (a cura di). filosofie della scienza. einaudi, torino, 2003. abstract this, first part, which it will follow from a second part, explores some aspects of the autorganization concept importance in the context of biology evolutionary. a concept of fecund consequences emerges from it, not only about epistemological level, but also organizational, that we’ll be focused on the next time. here, we consider only a part of aspects to make to emerge the great variability and complexity that characterizes all evolutionary processes to the rising state, their unavoidable vicinity to the chaos, that it is rich of potentiality and evolutionary perspectives. it is evident the risk of rigidity and uniformity that characterizes some rather diffuse thought’s tendencies, tendencies that do not value those points and moments of unstable oscillation from which then come often new creations and creatures. ecj 4 2009:ecj 4 2009.qxd materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 18 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o iv • a go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it emergency care journal introduzione la rottura tracheale costituisce una rara e temibile complicanza delle manovre di intubazione, che possono essere eseguite d’elezione, prima di un intervento chirurgico programmato, oppure d’urgenza, a protezione delle vie aeree e nei casi di insufficienza cardio-respiratoria acuta. in questi ultimi, le indicazioni terapeutiche e la prognosi della rottura tracheale sono correlate non solo alle caratteristiche della lesione (morfologia, sede, estensione) e al quadro clinico che ne consegue, ma anche alla noxa causale dell’insufficienza cardio-respiratoria iniziale e alla frequente necessità di fornire un prolungato supporto respiratorio al paziente1-5. viene descritto il caso di una donna di 60 anni sottoposta a intubazione oro-tracheale d’urgenza per insufficienza respiratoria severa in corso di riacutizzazione di una broncopneumopatia cronica ostruttiva, complicata dalla lacerazione estesa della trachea toracica. caso clinico una donna di 60 anni, sovrappeso (altezza 160 cm, peso 75 kg, indice di massa corporea 29,3), portatrice di una broncopneumopatia cronica ostruttiva, si presentò al pronto soccorso di un altro ospedale a seguito della comparsa di dispnea grave. all’ingresso in ospedale, la paziente manifestava un quadro di insufficienza respiratoria con pulsiossimetria dell’83% in aria ambiente, cianosi periferica, iperidrosi, respiro sibilante, frequenza respiratoria di 30 atti/minuto, pressione arteriosa di 160/90 e frequenza cardiaca di 128 battiti/minuto in ritmo sinusale. un tentativo di assistenza respiratoria non invasiva fallì precocemente, per cui, dopo induzione a sequenza rapida mediante somministrazione di un sedativo e di un miorilassante a breve durata d’azione, la paziente venne sottoposta a intubazione orotracheale. la manovra fu eseguita da un rianimatore esperto senza apparenti difficoltà né impiego di mandrino, utilizzando un tubo a “volume elevato e bassa pressione” di 7,5 mm di diametro esterno. a distanza di circa 1 ora dall’inizio della ventilazione artificiale, comparve un enfisema sottocutaneo al collo e al torace, seguito da un peggioramento degli scambi gassosi e dall’aspirazione di scarse secrezioni striate di sangue. la radiografia del torace confermò l’enfisema cervico-mediastinico e mise andrea billè, luca errico, francesco ardissone, luciano cardinale* università degli studi di torino, dipartimento di scienze cliniche e biologiche, scdu chirurgia toracica, ospedale san luigi, orbassano (to) *scdu radiologia rottura tracheale post-intubazione d’emergenza sintesi la rottura tracheale è una rara complicazione dell’intubazione oro-tracheale, gravata da un’elevata morbilità e mortalità. viene presentato il caso di una donna andata incontro a lesione estesa della trachea toracica dopo intubazione oro-tracheale d’emergenza per insufficienza respiratoria acuta in broncopneumopatia cronica ostruttiva. l’iperdisten sio ne della cuffia del tubo, la flogosi cronica delle vie aeree e la terapia corticosteroidea a lungo termine seguita dalla paziente sembrerebbero costituire le più probabili concause della lacerazione tracheale. la lesione venne riparata chirurgicamente con successo. il rischio incombente di una deiscenza della sutura tracheale richiese l’adozione di particolari cautele nella ventilazione meccanica post-operatoria. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 19 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o iv • a go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it casi clinici in evidenza la sovradistensione e l’apparente erniazione al di fuori del lume tracheale della cuffia del tubo (figura 1). la successiva tomografia computerizzata confermò i reperti appena descritti e dimostrò la presenza di una deformazione della parete posteriore della trachea, suggestiva di rottura della pars membranacea (figura 2). la paziente venne trasferita nel nostro ospedale e qui sottoposta a tracheoscopia, che identificò la presenza di una lacerazione longitudinale a margini netti della pars membranacea al confine con l’estremità destra degli anelli cartilaginei, estesa da circa 6 cm al di sotto del piano cordale fino a 2 cm al di sopra della carina, per una lunghezza complessiva di 5 cm. in considerazione del progressivo incremento dell’enfisema cervico-mediastinico e delle difficoltà ad assicurare adeguati scambi gassosi, la lesione tracheale venne riparata chirurgicamente per via toracotomica destra. la linea di sutura a punti staccati in materiale sintetico a lento riassorbimento venne rinforzata con un lembo peduncolato di pleura mediastinica. nel decorso post-operatorio fu richiesta la ventilazione meccanica per una settimana. a tale scopo, sotto controllo endoscopico, il tubo tracheale venne sospinto nella trachea distale in tutta prossimità della carina e la cuffia mantenuta insufflata appena a sufficienza a impedire le perdite aeree. fu utilizzata una ventilazione con basso volume corrente (5-8 ml/kg), bassa pressione positiva di fine espirazione (3-5 cmh2o) e elevata percentuale inspiratoria di ossigeno (≥ 60%). non appena fu possibile, la cuffia del tubo tracheale venne mantenuta sgonfia e utilizzata la ventilazione assistita. tuttavia, il persistente broncospasmo rallentò lo svezzamento della paziente dalla ventilazione meccanica e contribuì a protrarre le perdite aeree dai drenaggi pleurici fino alla decima giornata postoperatoria, nel mentre che successivi controlli endoscopici dimostravano la regolare guarigione della sutura tracheale. in ventesima giornata la paziente venne trasferita presso un centro di riabilitazione respiratoria. un controllo endoscopico a 3 mesi confermò la stabile guarigione della lacerazione tracheale. discussione la rottura della trachea può costituire una rara e temibile conseguenza di eventi traumatici, di tipo contusivo o penetrante6-8, oppure essere di origine iatrogena9-11. attualmente, la causa più frequente è iatrogena, secondaria a manovre di intubazione o di tracheotomia, specie percutanea. la reale incidenza delle rotture tracheali post-intubazione rimane imprecisata. a fronte dell’elevato nufig. 1 radiografia del torace in proiezione a-p in decubito supino, che dimostra la presenza di enfisema sottocutaneo e cervico-mediastinico a. da rilevare anche la sovradistensione e apparente erniazione della cuffia del tubo al di fuori del lume tracheale (frecce bianche nel particolare b). materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 20 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o iv • a go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it casi clinici mero di intubazioni eseguite giornalmente in tutto il mondo prima di interventi chirurgici d’elezione, in letteratura sono riportate percentuali di incidenza di lesioni tracheali variabili dallo 0,005 allo 0,37%, le incidenze più elevate osservandosi dopo impiego dei tubi a doppio lume utilizzati in chirurgia polmonare12,13. è però del tutto verosimile che un certo numero di casi resti misconosciuto essendo attribuito al barotrauma conseguente alla ventilazione meccanica a pressione positiva (c.d. effetto macklin14). esiguo è pure il numero dei casi riportati dopo manovre di intubazione eseguite in condizioni di emergenza, sebbene sia stata osservata un’incidenza pari al 15% dei casi al riscontro autoptico di pazienti deceduti dopo intubazione a scopo rianimatorio10. anche l’esatto meccanismo eziopatogenetico alla base della lacerazione tracheale post-intubazione rimane spesso indefinito. a determinare la lesione tracheale potrebbero contribuire numerosi fattori, sia di tipo anatomico sia di tipo meccanico1,15. fra i primi sono da ricordare le anomalie congenite della trachea; le lesioni neoformate a sede cervico-mediastinica, in grado di determinare una dislocazione e/o compressione della trachea; una tracheomalacia o una debolezza strutturale della pars membranacea, più spesso osservabile in soggetti di sesso femminile ed età avanzata; le lesioni flogistiche croniche delle vie aeree, in primo luogo la broncopneumopatia cronica ostruttiva; una terapia corticosteroidea a lungo termine. i fattori meccanici potenzialmente in grado di contribuire all’eziopatogenesi di una rottura tracheale post-intubazione comprendono tentativi ripetuti di intubazione, intubazione d’emergenza, impiego di tubi di calibro inadeguato o a doppio lume, inesperienza del personale sanitario, impiego non corretto di un mandrino introduttore, iperdistensione della cuffia del tubo, correzione della posizione del tubo a cuffia non completamente sgonfia, accessi di tosse e movimenti bruschi del capo o del collo. come già ipotizzato da massard et al.16, nel caso giunto alla nostra osservazione (soggetto di sesso femminile di bassa statura) è possibile che il tubo tracheale sia stato inizialmente sospinto fino a impegnarsi nel bronco principale destro e siano stati necessari elevati volumi di gonfiamento della cuffia per eliminare le perdite aeree in corrispondenza fig. 2 -tc in sezioni assiali con finestra per parenchima, che conferma la presenza di enfisema sottocutaneo e cervico-mediastinico (a, b, c). in presenza di tubo oro-tacheale, il lume tracheale appare posteriormente ampliato e deformato da erniazione della cuffia del tubo (d). materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o iv • a go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it 21 casi clinici della biforcazione tracheale. quindi, con ogni verosimiglianza, l’ispezione e ascoltazione della paziente nonché l’osservazione della curva pressione/volume del ventilatore dimostrarono la ventilazione esclusiva del polmone destro, per cui il tubo tracheale venne ritirato di alcuni centimetri dopo aver sgonfiato in misura insufficiente la cuffia. la relativa iperdistensione della cuffia determinò la rottura longitudinale netta della pars membranacea della trachea toracica. le manifestazioni cliniche della rottura tracheale post-intubazione3,6,9,10,12,15-17, che tipicamente compaiono a breve distanza di tempo da questa e dall’inizio della ventilazione meccanica a pressione positiva, comprendono il pneumomediastino e l’enfisema sottocutaneo a livello cervico-toracico, la comparsa o la persistenza di condizioni di insufficienza o instabilità respiratoria e/o emodinamica, la presenza di perdite aeree dal circuito nonostante il corretto gonfiamento della cuffia del tubo tracheale, l’aspirazione di secrezioni striate di sangue o francamente ematiche, la comparsa di un pneumotorace. le indagini radiografiche valgono a confermare il sospetto clinico di rottura tracheale post-intubazione18,19. la radiologia convenzionale può mettere in evidenza la presenza di un enfisema in sede mediastinica e sottocutanea cervico-toracica, cui possono associarsi un pneumotorace (raramente bilaterale) secondario alla rottura della pleura mediastinica e, soprattutto, la sovradistensione della cuffia del tubo tracheale (diametro trasversale superiore a 28 mm), la cui estremità appare deviata a destra, mentre la cuffia sovradistesa appare erniare al di fuori del lume tracheale. di più raro riscontro sono pneumopericardio, pneumoperitoneo e retropneumoperitoneo. la tomografia computerizzata conferma i reperti della radiologia convenzionale e può fornire la dimostrazione diretta della soluzione di continuo della parete tracheale. secondo quanto riportato da chen et al.19, la tomografia computerizzata pone in evidenza un pneumomediastino associato a enfisema cervicale profondo nel 100% dei casi, una raccolta aerea paratracheale nel 93%, una sovradistensione della cuffia del tubo tracheale nel 71%, un pneumotorace nel 36%, mentre identifica direttamente la lacerazione della parete tracheale nel 71% dei pazienti. infine, l’indagine endoscopica conferma in maniera definitiva la presenza della rottura tracheale e ne precisa le caratteristiche morfologiche: tipologia, sede e estensione6,9,12,15,19,20. la rottura della trachea è una lesione potenzialmente letale che richiede un sollecito e adeguato trattamento, in quanto espone il paziente al rischio dell’insufficienza respiratoria incontrollabile e, più raramente, della mediastinite e della sepsi. la riparazione chirurgica costituisce il trattamento tradizionalmente applicato in presenza di insufficienza o instabilità respiratoria ed emodinamica, concomitante lacerazione esofagea, grossolane perdite aeree da comunicazione diretta con il cavo pleurico e/o enfisema cervico-mediastinico ingravescente 3,11. tuttavia, quando la lesione rappresenti il risultato di una intubazione tracheale eseguita in condizioni di emergenza su pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta, l’indicazione terapeutica deve tener conto non solo delle caratteristiche della lacerazione tracheale (morfologia, sede, estensione) e del quadro clinico che ne consegue ma anche della noxa causale dell’insufficienza respiratoria acuta iniziale e della frequente necessità di fornire un prolungato supporto respiratorio al paziente1-5. infatti, la riparazione della breccia tracheale, sia essa spontanea o chirurgica, può essere compromessa dal decubito della cuffia del tubo tracheale e dall’elevato regime pressorio presente nelle vie aeree durante la ventilazione meccanica. pertanto, lesioni situate in sede prossimale rispetto a quella elettiva della cuffia del tubo tracheale vengono per lo più trattate in maniera conservativa: se il paziente richiede un supporto respiratorio, la ventilazione artificiale viene assicurata attraverso il tubo la cui cuffia non interferisce con il processo di riparazione della breccia tracheale, privilegiando regimi ventilatori con basso volume corrente, bassa pressione positiva di fine espirazione e concentrazione percentuale inspiratoria di ossigeno tale da assicurare adeguati scambi gassosi. la pressione di gonfiamento della cuffia del tubo tracheale deve essere appena sufficiente a impedire le perdite aeree. viceversa, lesioni situate in corrispondenza o al di sotto della sede elettiva della cuffia del tubo tracheale vanno sottoposte a riparazione chirurgica, qualora ci si trovi in presenza di un rischio operatorio accettabile. se il paziente versa in condizioni critiche, la soluzione terapeutica alternativa è rappresentata dall’intubazione selettiva bilaterale dei bronchi principali mediante tubi di piccolo calibro introdotti attraverso un orifizio tracheotomico di dimensioni adeguate3,5. la mortalità conseguente a una rottura tracheale post-intubazione, condizionata principalmente dalle circostanze che richiesero l’intubazione stesmateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 22 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o iv • a go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it casi clinici sa, si situa attorno al 15-20% dei casi 6,8-13,15-17,20, con variazioni che possono giungere fino al 71,4%3: le percentuali più elevate si osservano nelle lesioni tracheali insorte dopo intubazione d’emergenza. in conclusione, la rottura tracheale costituisce una rara complicanza, potenzialmente letale, delle manovre di intubazione. quadro clinico e indagini radiografiche consentono di formulare il sospetto o porre diagnosi di lesione della trachea. l’indagine endoscopica rimane indispensabile ai fini dell’indicazione terapeutica. modalità terapeutiche e prognosi sono condizionate non solo dalle caratteristiche della lesione ma anche dalla patologia concomitante e dalle circostanze che richiesero l’intubazione del paziente. bibliografia 1. harris r, joseph a. acute tracheal rupture related to endotracheal intubation: case report. j emerg med 2000; 18: 35-39. 2. fan c-m, ko pc-i, tsai k-c, chiang w-c, chang y-c, chen wj, yuan a. tracheal rupture complicating emergent endotracheal intubation. am j emerg med 2004; 22: 289-293. 3. conti m, 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díaz-hellín v, larrú e, pérez ja, martín de nicolás jl. role of conservative medical management of tracheobronchial injuries. j trauma 2006; 61: 14261435. 9. hofmann hs, rettig g, radke j, neef h, silber re. iatrogenic ruptures of the tracheobronchial tree. eur j cardio-thorac surg 2002; 21: 649-652. 10. gómez-caro andrés a, moradiellos díez fj, ausín herrero p, díaz-hellín gude v, cabrero el, de miguel porch e, martín de nicolás jl. successful conservative management in iatrogenic tracheobronchial injury. ann thorac surg 2005; 79: 1872-1878. 11. schneider t, storz k, dienemann h, hoffmann h. management of iatrogenic tracheobronchial injuries: a retrospective analysis of 29 cases. ann thorac surg 2007; 83: 1960-1964. 12. borasio p, ardissone f, chiampo g. post-intubation tracheal rupture. a report on ten cases. eur j cardio-thorac surg 1997; 12: 98-100. 13. jougon j, ballester m, choukroun e, dubrez j, reboul g, velly j-f. conservative treatment for postintubation tracheal rupture. ann thorac surg 2000; 69: 216-220. 14. macklin cc. transport of air along sheaths of pulmonic blood vessels from alveoli to mediastinum. clinical implications. arch intern med 1939; 64: 913-926. 15. marty-ané c-h, picard e, jonquet o, mary h. membranous tracheal rupture after endotracheal intubation. ann thorac surg 1995; 60: 1367-1371. 16. massard g, rougé c, dabbagh a, kessler r, hentz j-g, roeslin n, wihlm j-m, morand g. tracheobronchial lacerations after intubation and tracheostomy. ann thorac surg 1996; 61: 14831487. 17. kaloud h, smolle-juettner f-m, prause g, list wf. iatrogenic ruptures of the tracheobronchial tree. chest 1997; 112: 774-778. 18. rollins rj, tocino i. early radiographic signs of tracheal rupture. ajr 1987; 148: 695-698. 19. chen j-d, shanmuganathan k, mirvis se, killeen kl, dutton rp. using ct to diagnose tracheal rupture. ajr 2001; 176: 12731280. 20. carbognani p, bobbio a, cattelani l, internullo e, caporale d, rusca m. management of postintubation membranous tracheal rupture. ann thorac surg 2004; 77: 406-409. abstract tracheal rupture is an uncommon and potentially lifethreatening complication of endotracheal intubation. we present a case of intrathoracic tracheal rupture in a female patient who required emergent endotracheal intubation for acute respiratory distress related to chronic obstructive pulmonary disease exacerbation. possible contributing factors to tracheal injury included overinflation of the tube cuff, chronic obstructive pulmonary disease, and chronic steroid use. the patient underwent surgical repair without complication. postoperatively, the tube cuff was placed far distally, close to the carina, and mechanical ventilation was performed using low tidal volume and peep in order to avoid high ventilatory pressures. ecj 4 2009:ecj 4 2009.qxd materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 30 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o iv • a go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it casi clinici emergency care journal caso clinico un uomo di 35 anni di età si è presentato presso il nostro dea lamentando una grave astenia con letargia, nausea con episodi sporadici di vomito, un calo ponderale di circa 8 chili durante il corso dell’ultimo mese, dolori vaghi generalizzati a tutto il soma e febbre intermittente durante l’ultima settimana con temperatura fino a 38 gradi. tale quadro sintomatologico era esordito pochi giorni dopo una vacanza estiva con prolungata esposizione alla luce solare per almeno 20 giorni. la moglie inoltre descriveva alcuni evidenti cambiamenti del comportamento coincidenti con il malessere del paziente, caratterizzati da letargia e facile irritabilità. circa 12 anni prima, il paziente aveva sofferto di una forma di sarcoidosi con coinvolgimento polmonare che era stata trattata con terapia corticosteroidea orale. durante il decorso della malattia, il paziente non aveva mai sofferto di alterazioni del metabolismo del calcio. il trattamento steroideo era stato poi sospeso dopo 7 anni a causa di un’apparente stabile guarigione clinica. nessuna evidenza di malattia attiva era poi stata evidenziata durante i seguenti 3 anni di controlli clinici e di monitoraggio del livello sierico dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ace). per tale motivo, al paziente non era più stata somministrata alcuna terapia. durante la prima visita, il paziente si presentava con una vaga e lieve compromissione dello stato cognitivo, senza segni focali di una malattia acuta di tipo puramente neurologico. era evidente un lieve stato di disidratazione, per la presenza di secchezza delle mucose delle fauci. i parametri emodinamici e respiratori erano tutti nella norma, così come normali risultavano l’ascoltazione polmonare e dei toni cardiaci. la temperatura corporea era nella norma. dagli esami di laboratorio eseguiti in urgenza, veniva evidenziata una grave ipercalcemia con una concentrazione sierica di calcio totale di 3,5 mmol/l (valori normali di riferimento: 2,1-2,6 mmol/l). inoltre, risultava evidente una insufficienza renale con creatinina sierica di 3,32 mg/dl (v.n.: 0,6-1,2 mg/dl) e azotemia 97,5 mg/dl (v.n.: 8-20 mg/dl). i livelli di ipercalcemia in corso di sarcoidosi una sfida diagnostica per il dea giovanni volpicelli, alessandro mussa medicina d'urgenza, ospedale san luigi gonzaga, orbassano (to) sintesi viene presentato e discusso il caso clinico di un uomo presentatosi presso il nostro dea con una grave ipercalcemia e insufficienza renale acuta con diuresi conservata. in base alla storia clinica di una pregressa sarcoidosi polmonare, abbiamo diagnosticato una recidiva di questa malattia granulomatosa manifestantesi con ipercalcemia e insufficienza renale acuta. si tratta di una rara complicanza della sarcoidosi, dovuta alla produzione di vitamina d attiva da parte dei granulomi. questo meccanismo patogenetico può essere esacerbato dall’esposizione alla luce solare. il trattamento iniziale del nostro paziente è stato diretto principalmente al tentativo di ridurre i livelli circolanti di calcio tramite una iperidratazione con diuresi forzata. come seconda linea di trattamento, si è cercato di controllare l’attività dei granulomi sarcoidei utilizzando una terapia corticosteroidea. il paziente è stato dimesso dopo sette giorni di ricovero con livelli normali di calcemia, di creatinina sierica e di escrezione del calcio urinario. il riconoscimento di questa rara forma di ipercalcemia rappresenta una sfida per il medico d'urgenza in dea. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 31 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o iv • a go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it casi clinici potassiemia e di sodiemia erano entrambi entro il range di normalità. l’emoga sa nalisi venosa rivelava un ph 7,43 e hco3 21,4 meq/l. la radiografia del torace dimostrava un pattern reticolo-nodulare esteso a livello dei lobi superiori polmonari bilateralmente. l’elettrocardiogramma dimostrava un accorciamento del qt con onde t normali. la radiografia addominale risultava nella norma, a eccezione dell’evidenza di un linfonodo calcifico vicino l’ala iliaca destra. l’ecografia addominale eseguita in urgenza dal medico del dea, escludeva una idronefrosi da ostruzione urinaria e non evidenziava la presenza di segni diretti o indiretti di calcolosi. i reni si presentavano normali per forma, sede, dimensioni e rapporti tra corticale e midollare. a questo punto, il paziente veniva ricoverato in medicina d’urgenza per il trattamento e la prosecuzione delle indagini. durante la degenza, veniva poi eseguito il dosaggio della concentrazione sierica di ace, che risultava significativamente elevata (160 units/l; v.n.: 12-35 units/l), e il dosaggio della concentrazione di 25-idrossivitamina-d3 anch’essa elevata (198 nmol/l; v.n.: 25-125 nmol/l). tali valori, indicavano chiaramente una recidiva della sarcoidosi, del resto già sospettata in sede di ricovero. i fosfati e il magnesio sierici erano nella norma. era presente una lieve ipercalciuria. già durante la gestione in dea, il paziente veniva monitorato per la pressione arteriosa sistemica e la pressione venosa centrale (pvc), e veniva misurata la diuresi oraria. veniva impostata una prima linea di trattamento con marcata iperidratazione tramite infusione continua di soluzione isotonica, e diuresi forzata con utilizzo di diuretici dell’ansa per incrementare l’escrezione urinaria di calcio. inoltre, veniva iniziata una terapia con metilprednisolone a una dose giornaliera di circa 2 mg/kg. l’infusione di soluzione salina isotonica veniva effettuata a una velocità di 500 cc/ora per le prime 8 ore, ed in seguito a 3000 cc/24 ore. il diuretico dell’ansa veniva somministrato per via endovenosa inizialmente alla dose di 20 mg ogni 4 ore, successivamente 20 mg ogni 8 ore. il paziente ha sempre mantenuto una buona diuresi, con una normale risposta al sovraccarico idrico-salino. la pvc non ha mai superato i 7 cm/h2o. dopo 48 ore di terapia e di monitoraggio intensivi, con una creatinina sierica di 2,7 mg/dl e normali livelli di calcio totale, il paziente veniva trasferito presso la clinica pneumologica per la prosecuzione delle cure. qui le procedure diagnostiche venivano completate con i dosaggi ormonali delle funzioni tiroidea e paratiroidea e una scintigrafia ossea, risultati tutti nella norma. i test di funzione respiratoria dimostravano una moderata sindrome restrittiva. il paziente veniva poi dimesso dopo 7 giorni con concentrazioni stabilmente normali di creatinina e calcio sierici. come trattamento di mantenimento, venivano prescritte una terapia cortisonica orale e una dieta povera di calcio. ad oggi, il paziente continua ad avere valori di calcio ematico e urinario, controllati mensilmente, nella norma. la diagnosi finale è stata di ipercalcemia con insufficienza renale in corso di recidiva di sarcoidosi. discussione la sarcoidosi è una malattia granulomatosa sistemica a eziologa non nota. l’ipercalcemia è una nota complicanza di questa malattia1, ma il verificarsi di una condizione di ipercalcemia grave è un evento piuttosto raro2, così come è estremamente rara una conseguente grave insufficienza renale clinicamente acuta3. il caso che viene qui descritto presenta alcune peculiarità. la gravità dell’ipercalcemia con insufficienza renale acuta poneva un problema di veloce identificazione del meccanismo eziologico e della patogenesi per potere avviare il paziente a una terapia appropriata. la presentazione in dea con sintomi del tutto aspecifici, e indubbiamente inusuali per una recidiva di sarcoidosi, ha rappresentato una sfida per il medico d’urgenza. un elemento di importanza diagnostica primaria è stato il rilievo dell’ipercalcemia, che va sempre sospettata in caso di storia di astenia intensa e modifiche comportamentali. le cause più comuni di ipercalcemia sono per lo più collegate a malattie endocrinologiche, come l’iperparatiroidismo primario e secondario, l’acromegalia e l’insufficienza surrenalica, oppure a malattie neoplastiche. più raramente l’ipercalcemia può essere iatrogena, indotta per lo più dall’uso di diuretici tiazidici od un abuso di vitamine d o a. infine, altre cause più rare possono essere malattie sistemiche, come il morbo di paget e la sarcoidosi, o malattie congenite come l’ipercalcemia ipocalciurica familiare. nel nostro caso, una volta identificata una condizione di ipercalcemia, la storia clinica di una pregressa sarcoidosi polmonare ci ha guidati verso la corretta diagnosi. dall’analisi della letteratura sull’argomento, abbiamo trovato alcune descrizioni di casi analoghi, in particolare per quanto riguarda le materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 32 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o iv • a go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it casi clinici caratteristiche della presentazione della sarcoidosi in dea1,4,5. l’ipercalcemia in corso di sarcoidosi attiva è dovuta agli elevati livelli circolanti di 1,25-diidrossivitamina-d3 prodotta attraverso la idrossilazione extrarenale della vitamina d a livello dei granulomi sarcoidei e da partte dei macrofagi polmonari1,2,6. il fatto che il nostro paziente si sia esposto per un tempo prolungato alla luce solare nei giorni precedenti l’inizio dei sintomi, probabilmente ha svolto un ruolo importante nello stimolare e forse innescare tale meccanismo patogenetico, attraverso una maggiore disponibilità di previtamina d3 poi utilizzata durente l’attività patologica dei granulomi sarcoidei7. la prima linea di trattamento è stata rivolta quindi al tentativo di ridurre i livelli di calcio circolante, attraverso l’idratazione e una diuresi forzata. allo stesso tempo, è stata avviata la terapia steroidea decisiva per frenare l’attività dei granulomi e quindi ridurre l’idrossilazione della vitamina d. l’insufficienza renale con la quale il nostro paziente si è presentato alla nostra osservazione probabilmente era secondaria all’ipercalcemia e alla nefrocalcinosi3, ma non è possibile escludere anche un coinvolgimento renale diretto della malattia granulomatosa sarcoidea8. la nefrite granulomatosa in corso di sarcoidosi con un’insufficienza renale clinicamente sintomatica è un evento raro9, sebbene esso sia ben descritto in letteratura10,11. noi non siamo in grado di stabilire con certezza se l’insufficienza renale con una diuresi normale osservata nel caso del nostro paziente sia stata dovuta al coinvolgimento renale diretto in corso di riattivazione di sarcoidosi oppure a una nefropatia calcemica, poiché non è mai stata eseguita una biopsia che sarebbe stata decisiva nello stabilire la diagnosi4,12. il rapido miglioramento clinico e laboratoristico ha infatti permesso di evitare di sottoporre il paziente a una procedura così invasiva. bibliografia 1. sharma op. vitamin d, calcium, and sarcoidosis. chest 1996; 109: 535-539. 2. rizzato g. clinical impact of bone and calcium metabolism changes in sarcoidosis. thorax 1998; 53: 425-429. 3. freitag j, gobel u, passfall j, kettriz u, schneider w, luft f. consider sarcoidosis in patients with nefrocalcinosis, even if the chest roentgenogram is normal. nephrol dial transplant 1997; 12: 2161-2165. 4. manes m, molino a, gaiter a, alloatti s. isolated acute renal failure secondary to sarcoidosis. apropos of a case. recenti prog med 2000; 91: 441-443. 5. ohashi n, yonemura k, hirano m, takahashi s, kato a, fujigaki y, et al. a patient with sarcoidosis presenting with acute renal failure: implication for granulomatous interstitial nephritis and hypercalcemia. intern med 2002; 41: 1171-1174. 6. adams js, sharma op, gacad ma, singer fr. metabolism of 25hydroxyvitamin d3 by cultured pulmonary alveolar macrophages in sarcoidosis. j clin invest 1983; 72: 1856-1860. 7. de simone d, bell n. hypercalcemia and abnormal vitamin d metabolism. in: coe f, favus m (eds.). disorders of bone and mineral metabolism. new york: raven press; 1992, pp. 563-570. 8. williams pf, thomson d, anderton jl. reversible renal failure due to isolated renal sarcoidosis. nephron 1984; 37: 246-249. 9. linch jp, sharma op, baughman rp. extrapulmonary sarcoidosis. semin respir infect 1998; 13: 229-254. 10. hannedouche t, grateau g, noel lh, godin m, fillastre jp, grunfeld jp, et al. renal granulomatous sarcoidosis: report of six cases. nephrol dial transplant 1990; 5: 18-24. 11. rastegar a, kashgarian m. the clinical spectrum of tubulointerstitial nephritis. kidney int 1998; 54: 313-327. 12. casella fj, allon m. the kidney in sarcoidosis. j am soc nephrol 1993; 3: 1555-1562. abstract we present and discuss the case of a man admitted to our emergency room because of severe hypercalcemia and renal failure with maintained diuresis. we diagnosed a relapse of sarcoidosis, manifesting as hypercalcemia and renal failure, based on a history of lung sarcoidosis. this is a rare complication of sarcoidosis, due to granulomatous production of vitamin d. this mechanism may have been exacerbated by exposure of sunlight. the initial treatment of the patient was directed towards lowering the circulating calcium level through hyperhydration and forced diuresis, with secondary control of granulomatous activity using corticosteroid therapy. the patient was discharged after 7 days with normal levels of serum calcium, urinary calcium excretion and serum creatinine. recognition of this rare cause of hypercalcemia is a challenge for the emergency physician. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 45 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it dalla letteratura remo melchio, luca dutto, christian bracco dipartimento di emergenza, azienda ospedaliera santa croce e carle. cuneo crisi nel dipartimento di emergenza «negli ultimi dieci anni le visite nel dipartimento di emergenza sono aumentate del 26% mentre il numero dei dea si è ridotto del 9% e gli ospedali hanno chiuso 198.000 posti letto. con più pazienti che necessitano di cure e meno risorse per curarli, il sovraffollamento del dea era inevitabile». nel giugno 2006 un comitato ad hoc sul “futuro dei sistemi di emergenza negli stati uniti” dell’institute of medicine (iom) ha prodotto tre documenti dai titoli preoccupanti: hospital based emergency care: at the breaking point, emergency medical services: at the crossroads, e pediatric emergency care: growing pains. sul numero del 28 settembre 2006 del nejm, il professor kellermann di atlanta, uno degli autori, ne sintetizza i punti principali. ne emerge una realtà complessa, caratterizzata da aree di ps affollate da pazienti con codice di priorità basso, da pazienti destinati al ricovero che stazionano in ps per mancanza di posti letto, da ambulanze in arrivo che sono destinate ad altri ospedali, da carenza cronica di personale infermieristico, da difficoltà a reperire specialisti che siano disponibili a vedere le emergenze a causa degli eventuali risvolti legali. non è la mancanza di denaro la causa del problema, afferma kellermann, analizzando nei dettagli l’incremento dei fondi per l’emergenza e il bioterrorismo avvenuto negli ultimi 5 anni da parte del governo federale. le proposte di cambiamento sono soprattutto di tipo organizzativo: dalla costituzione di un unico organismo federale che si occupi del sistema delle emergenze, al coordinamento su base regionale dell’assistenza, al trauma e alle emergenze. un punto particolarmente enfatizzato riguarda il miglioramento del flusso dei pazienti che devono essere ricoverati, per evitare prolungati stazionamenti in ps. malgrado le note differenze tra il sistema sanitario italiano e quello statunitense, le analogie nell’ambito del sistema delle emergenze paiono molte. la lettura del testo originale dei documenti è disponibile sul sito dell’iom (in buona parte gratuitamente). kellermann al crisis in the emergency department. nejm 2006; 355: 1300-04. www.iom.edu/emergencycare la ptca primaria supera la prova del “mondo reale” negli ultimi anni trials randomizzati e metanalisi hanno dimostrato che la ptca primaria è superiore alla trombolisi come strumento di riperfusione nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto st. per verificare se i risultati degli studi avevano un riscontro nel “mondo reale” i cardiologi svedesi hanno analizzato i dati raccolti nel registro nazionale svedese dei pazienti ricoverati in unità coronaria dal 1999 al 2004 (register of information and knowledge about swedish heart intensive care admission, riks-hia). il registro include più del 95% degli svedesi ricoverati in utic nel periodo di riferimento. i dati confermano in modo chiaro la superiorità della ptca sulla trombolisi in ospedale, con una riduzione della mortalità a 30 giorni (4,9% vs 11,4%) e a 1 anno. commento: il registro svedese dei pazienti ricoverati in unità coronarica rappresenta un eccellente strumento di audit clinico, potendo contare su una percentuale di adesione superiore al 95%. inoltre, i dati clinici sono stati incrociati con i dati di mortalità derivati dal registro nazionale delle cause di morte, ottenendo così una valutazione, “nel mondo reale”, come la definiscono gli autori stessi, del ruolo dell’angioplastica coronarica primaria nei pazienti con stemi. si tratta di una lezione importante di civiltà, che ha richiesto certamente uno sforzo da parte degli operatori che hanno inserito costantemente i dati via internet nel registro (come si evince dagli acknowledgments), un modello da seguire anche per altre patologie in italia. stenestrand u et al. long term outcome of primary percutaneous coronary intervention vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with st-elevation myocardial infarction. jama 2006; 296: 1749-56. http://www.riks-hia.se effetto dell’uso al bisogno dell’associazione di budesonide e formoterolo usati nelle riacutizzazioni asmatiche il lavoro in esame si propone di valutare l’uso di un’associazione tra uno steroide per via inalatoria materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 46 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it con un beta-stimolante long acting a rapida azione, al bisogno, nelle riacutizzazioni asmatiche. le linee guida consigliano al momento delle riesacerbazioni l’uso di beta-stimolanti a rapida azione (salbutamolo, terbutalina o formoterolo), ma ancora non esistono prove sul beneficio di una terapia steroidea inalatoria al bisogno. in questo studio randomizzato e controllato in doppio cieco sono stati inclusi pazienti asmatici che assumevano una terapia “di fondo” con steroidi inalatori. dopo un periodo di due settimane di run-in in cui erano trattati con l’associazione di budesonide e formoterolo, erano suddivisi in tre gruppi: a ciascun gruppo era prescritta una diversa terapia “al bisogno”: al primo (1138 pazienti) l’uso di un beta-stimolante short acting (terbutalina 0,4 mg), al secondo (1137 pazienti) un beta-stimolante long acting a rapida azione (formoterolo 4,5 µg), al terzo (1107 pazienti) l’associazione di formoterolo 4,5 µg + budesonide. i risultati, dopo un anno di osservazione, evidenziano una maggiore riduzione delle esacerbazioni gravi e dei ricoveri nei pazienti che ricevono l’associazione di steroide + beta-stimolante al bisogno rispetto all’uso del broncodilatatore da solo. i risultati sembrano pertanto evidenziare un effetto benefico dall’uso al bisogno della budesonide in aggiunta al broncodilatatore (riduzione dei ricoveri del 33% e delle visite nei dipartimento di emergenza del 27% rispetto all’uso del formoterolo da solo). commento: lo studio in esame appare ben condotto su un buon numero di pazienti provenienti da 20 paesi. tale numero però non è sufficiente per valutare eventi rari come la mortalità per asma. tali risultati offrono la possibilità di usare la stessa associazione di farmaci sia per la terapia di mantenimento sia per il trattamento della riacutizzazione offrendo la possibilità di un risparmio economico. non deve però passare il pericoloso messaggio che le associazioni di broncodilatori e steroidi possano essere usate durante gli accessi asmatici: lo steroide sembrerebbe offrire un beneficio aggiuntivo solo se associato a un beta-stimolante short acting e non a un long acting ad azione lenta come il salmeterolo. inoltre un limite importante dello studio è di non aver confrontato il nuovo approccio terapeutico con le indicazioni che derivano dalle linee guida internazionali, cioè di incrementare il dosaggio giornaliero della terapia di mantenimento con l’associazione dei farmaci antiasmatici. altra piccola “pecca”: due degli autori hanno interessi nelle ditte produttrici dei farmaci. rabe kf et al. effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. lancet 2006; 368: 744-753. l’utilizzo del monitoraggio ecografico real time nella manovra di cateterismo della vena giugulare interna aumenta la quota di successo e riduce le complicanze l’inserzione di un catetere venoso centrale è uno strumento di primaria importanza per la gestione del paziente in emergenza, consentendo la possibilità di un rapido reintegro volemico, offrendo una via preferenziale per la somministrazione di farmaci “salvavita” quali inotropi e antibiotici, rappresentando un indispensabile strumento per il monitoraggio emodinamico e l’inserzione di strumenti di supporto miocardico (pacing). le tre sedi più comunemente utilizzate per le procedure di cateterismo venoso centrale sono rispettivamente quella giugulare interna, quella succlavia e, più raramente, quella femorale. pur di fronte alla serie di innegabili vantaggi connessi a tale metodica, non va trascurata la possibilità di complicanze, in alcuni casi anche serie; nel caso in particolare, dell’approccio in giugulare interna va considerata la possibile evenienza di puntura carotidea, ematoma, pneumotorace, emotorace e lesione del plesso brachiale. gli autori hanno analizzato la possibilità di ottimizzare la percentuale di successo nell’esecuzione della metodica e di contenere la quota di complicanze ricorrendo al posizionamento di una via venosa giugulare sotto guida ecografica. l’analisi condotta su 130 soggetti che presentavano indicazione al posizionamento di una linea venosa centrale in dea, da parte di personale esperto e di personale “in addestramento”, ha dimostrato una maggiore quota di procedure effettuate con successo (93% vs 78%) e una minore quota di complicanze (4,6% vs 16,9%) nei pazienti sottoposti a inserzione sotto guida ecografica rispetto ai pazienti incannulati tramite metodica “alla cieca”. non è peraltro emersa una significativa riduzione dei tempi di effettuazione della metodica ricorrendo al supporto ecografico. commento: si tratta di uno studio dal disegno estremamente lineare, che ripropone la metodica ecografica quale sempre più importante strumento a disposizione del medico d’urgenza nella gestione del paziente critico; in effetti, esso consente al letto del malato l’identificazione di anomalie meno facilmente obiettivabili con il semplice esame clinico (ad esempio, protocollo fast per la ricerca di lesioni emorragiche nel paziente traumatizzato) e nel contempo supporta efficacemente il medico nell’effettuazione di procedure operative di primaria importanza per il paziente critico quale l’inserzione di linee venose centrali. leung j et al. real time ultrasonographically-guided internal jugular vein catheterization in the emergency department increases success rates and reduces complications. a randomized, prospective study. ann emerg med 2006; 48: 548-550. ecj 2 2009 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 88 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa emergency care journal ccaassii cclliinniiccii caso n. 1 mt. m, femmina di 66 anni portatrice di cirrosi epatica hcv e alcol relata con varici esofagee e gastropatia congestizia. si reca in ps per ematochezia di sangue rosso. all’arrivo in ps la paziente è lucida, orientata, presenta: pa 110/70, fc 95, spo2 97% in aria ambiente. all’er si evidenziano tracce di feci miste a sangue. il medico decide di posizionare un sng che evidenzia la presenza in cavità gastrica di sangue rosso vivo. viene attivata egds in urgenza. i parametri laboratoristici sono: • gb 2,82 x 103; • gr 3,18 x 106; • hb 7,8 g/dl; • hct 22,9%; • plt 49 x 103; • inr 1,35; • aptt ratio 1,21; • urea 45 mg/dl; • creatinina 0,93 mg/dl; • k+ 4,8 mmol/l; • na+ 140 mmol/l. ee mm oo rrrr aaggiiee ddaa rroottttuurraa ddii vvaarriiccii ggaassttrrooeessooffaagg ee ee :: gg eessttiioonnee nneell ddeeaa federico miglio, paolo mulè medicina d’urgenza e pronto soccorso, azienda ospedaliero-universitaria di bologna, policlinico s. orsola-malpighi ss ii nn tt ee ss ii in questo articolo sulle emorragie digestive superiori, dedicato ai sanguinamenti da rottura di varici gastroesofagee, vengono affrontati i problemi connessi al loro trattamento nel dea. vengono richiamati concetti di epidemiologia, storia naturale, fisiopatologia delle varici esofagee e gastriche, nonché gli elementi di terapia sia non specifica (stabilizzazione) sia specifica (farmacologica ed endoscopica) basati sulle più recenti evidenze scientifiche. l’interesse precipuo del medico d’urgenza è, ovviamente, diretto ai provvedimenti necessari alla stabilizzazione emodinamica e alla terapia specifica farmacologica. pur non rientrando i provvedimenti endoscopici e quelli profilattici nell’ambito delle competenze del medico d’urgenza, questi vengono comunque brevemente trattati per una maggiore comprensione dell’intera problematica. viene infusa alla paziente una fiala di konakion in 100 ml di soluzione fisiologica e vengono chiesti 1000 ml di plasma fresco. le condizioni emodinamiche sono stabili e si procede a egds che evidenzia sanguinamento a getto proveniente da una formazione varicosa cardiale. viene effettuato trattamento sclerosante con arresto del sanguinamento. viene disposto il ricovero nell’area critica della medicina d’urgenza e da qui trasferita, il giorno dopo, in reparto medico. dopo circa 20 giorni la paziente si ripresenta in ps per sintomatologia analoga. non risultano notizie circa il trattamento edil follow up effettuato. pa 140/70, spo2 97%. gli esami di laboratorio evidenziano: • gb 9,78 x 103; • gr 3,35 x 103; • hb 6,5 g/dl; • inr 1,44. restanti dati analoghi ai precedenti. viene attivato immediatamente l’endoscopista e iniziata trasfusione di grc gruppo o negativo. l’endoscopista rileva una varice cardiale (la medesima?) che presenta tracce di recente sanguinamateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa 99 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it mento e posiziona un laccio elastico sopra a essa. subito dopo il posizionamento del laccio inizia una nuova emorragia a monte della precedente che viene trattata con iniezione sclerosante ottenendo il temporaneo arresto dell’emorragia. anche stavolta viene ricoverata in area critica. caso n. 2 gm. m., maschio di 67 anni, con epatocarcinoma su cirrosi epatica hcv relata. recente ricovero per encefalopatia porto-sistemica, portatore di varici esofagee. viene in ps lamentando melena dal giorno prima. all’arrivo in ps il paziente presenta franca ematemesi, pa 130/70, fc 67, spo2 96% in aria ambiente. un emocromo urgente evidenzia anemizzazione con hb 8,3 g/dl. vengono infusi 500 ml di colloidi, somministrate due fiale di inibitori della pompa protonica (ipp) in soluzione fisiologica e viene attivata egds. il laboratorio mostra: • gb 6,41 x 103; • gr 2,65 x 106; • hb 8,9 g/dl; • hct 25,4%; • plt 90 x 103; • inr 1,79; • aptt ratio 1.36; • urea 90 mg/dl; • creatinina 1,15 mg/dl; • k+ 4,9 mmol/l; • na+ 138 mmol/l. l’endoscopista evidenzia la presenza di tre cordoni varicosi esofagei, uno dei quali con segni di recente sanguinamento e un altro con evidenti “segni rossi” (rwm). entrambe le varici vengono trattate con iniezione sclerosante. si associa gastropatia congestizia marcata con numerose erosioni. viene segnalato alto rischio di risanguinamento. il paziente viene poi ricoverato in reparto medico di degenza ordinaria. caso n. 3 r. r., maschio di 66 anni, portatore di cirrosi biliare primitiva in attesa di olt. in ps per ripetuti episodi di ematemesi nelle ultime 3 ore. all’arrivo mostra pa 95/60, fc 112, spo2 98%. il medico chiede 600 ml di sangue (grc), 1000 ml di plasma, inizia infusione di stilamin e attiva l’endoscopista. l’egds non rileva fonti di sanguinamento attivo ma solo viscere con ingesti e sangue non digerito, oltre a varici distali grandi con segni rossi che non vengono trattate. viene consigliato controllo endoscopico a 24 h. dopo poco arrivano i referti dal laboratorio analisi: • gb 8,13 x 103; • gr 3,55 x 106; • hb 9,8 g/dl; • hct 38,7%; • plt 159 x 103; • inr 1,61; • aptt ratio 1,26. ii nn tt rroodduuzziioonnee nel precedente articolo, comparso su “emergency care journal” n. 5 del mese di ottobre 2008, abbiamo trattato le emorragie del tratto gastroenterico superiore di origine non varicosa, riservandoci di affrontare in un articolo successivo il problema delle emorragie da rottura di varici esofagee e gastriche, sia per la complessa patologia di cui costituiscono una delle principali complicanze (cirrosi epatica, ipertensione portale), sia per le peculiarità terapeutiche e gestionali di questa drammatica emergenza medica. già in precedenza avevamo posto in risalto come la gestione dei pazienti con emorragia digestiva richiedesse l’impiego di un “team” di specialisti dedicato, costituito dal medico di urgenza, dall’anestesista, dal gastroenterologo/epatologo, dall’endoscopista, dal radiologo interventista e da infermieri addestrati all’assistenza di questa tipologia di pazienti. recenti linee guida1 sembrerebbero indicare che, anche se con bassi gradi di raccomandazione e di evidenza, l’organizzazione di unità operative specifiche dove accogliere i pazienti con emorragia digestiva migliorerebbe l’esito della terapia e la sopravvivenza. in italia, al momento, tali unità sono rare e i pazienti vengono quasi sempre indirizzati al dea e da qui, se necessario, alle unità di terapia intensiva o semi-intensiva. è quindi richiesta al medico d’urgenza la capacità di intervenire in maniera appropriata ed efficiente nel più breve tempo possibile per la parte che gli compete (primo approccio, diagnosi, stabilizzazione, terapia in emergenza, coinvolgimento degli specialisti di riferimento e invio nel reparto appropriato). premessa fondamentale perché questo compito possa essere svolto nella maniera più efficace possibile è che il medico di urgenza sia sufficientemente a conoscenza della fisiopatologia dell’ipertensione portale e della terapia farmacologica e interventistica da effettuare in emergenza. l’intento di questo articolo è, pertanto, anche sulla base dei problemi sollevati dai casi clinici descritti, quello di richiamare i concetti di epidemiologia, storia naturale, fisiopatologia delle varici esofagee e materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 1100 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa gastriche e di fornire elementi di terapia sia non specifica (stabilizzazione), sia specifica (farmacologica ed endoscopica), basati sulle più recenti evidenze scientifiche, nonché indicazioni utili, anche se non strettamente pertinenti all’emergenza, per la prevenzione primaria e secondaria della rottura delle varici. ddeeffiinniizziioonnee ee ffiissiiooppaattoolloogg ii aa l’emorragia da varici è la principale complicanza dell’ipertensione portale ed è responsabile di circa il 10-30% di tutte le emorragie digestive superiori1 (tabella 1). si definisce ipertensione portale un aumento della pressione nel sistema venoso portale. esso riceve circa 1500 ml/min di sangue proveniente dall’intestino tenue, dal colon, dalla milza e dal pancreas. una ostruzione del flusso, o un aumento delle resistenze a qualsiasi livello dell’albero portale, comporta un aumento pressorio nel sistema e il formarsi di circoli collaterali tra la vena porta e la vena cava (superiore/inferiore), creando le condizioni per il formarsi di varici esofagee e gastriche2. le molteplici cause di ipertensione portale sono riassunte nella tabella 2. in corso di cirrosi epatica, stadio finale della storia naturale di molte malattie epatiche croniche, la pressione portale aumenta per un incremento delle resistenze vascolari sia da cause meccaniche (distorsione architetturale del fegato e noduli rigenerativi) sia dinamiche (vasocostrizione) conseguenti soprattutto a uno squilibrio tra fattori vasocostrittori e vasodilatatori a favore dei primi3. l’ipertensione portale determina, inoltre, un caratteristico circolo iperdinamico e una riduzione delle resistenze vascolari nel circolo splancnico e periferico causato da un eccessivo rilascio di fattori endogeni vasodilatatori come il “nitric oxide” (no)4. la vasodilatazione splancnica aumenta, a sua volta, il flusso portale e, di conseguenza, la pressione, ma sottende anche alla liberazione e all’attivazione di fattori antinatriuretici responsabili di ritenzione sodica e della formazione di ascite4. ssttoorriiaa nnaattuurraallee eedd eeppiiddeemmiioolloogg ii aa l’aumento della pressione portale, conseguente a un aumento della pressione nei circoli collaterali formatisi, comporta una ulteriore dilatazione delle varici, una riduzione dello spessore della parete vascolare, un aumento della tensione sulle pareti e infine, la rottura del vaso. questo processo riceve la sua spinta finale quando il “gradiente” pressorio tra la pressione bloccata e libera (hvpg = hepatic venous pressure gradient) raggiunge il livello di 12 mmhg5. approssimativamente circa il 50% dei pazienti con cirrosi epatica sviluppa varici esofagee, mentre a livello gastrico si formano nel 5-33% dei pazienti. la loro presenza correla strettamente con la severità della malattab. 1 le principali cause di emorragia digestiva superiore*. ccaauussee ddii ssaanngguuiinnaammeennttoo ffrreeqquueennzzaa rreellaattiivvaa • ulcera peptica 44% • esofagite 28% • gastrite/erosioni 26% • duodenite erosiva 15% • varici 13% • gastropatia congestizia 7% • neoplasie 5% • mallory-weiss 5% • anomalie vascolari 3% * modificata da sign1. tab. 2 classificazione dell’ipertensione portale*. • pre-epatica trombosi vena porta trombosi vena splenica splenomegalia massiva (s. di banti) • epatica pre-sinusoidale schistosomiasi fibrosi epatica congenita sinusoidale cirrosi (varie cause) epatopatia alcolica post-sinusoidale sindrome veno-occlusiva (ostruzione sinusoidi) • post-epatica s. di budd-chiari ostruzione vena cava inferiore cause cardiache cardiomiopatia restrittiva pericardite costrittiva scompenso congestizio severo * modificata da harrison, principles of internal medicine, 17a ed. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa 1111 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it tia epatica, espressa dallo score di child-pughturcotte (il 10-20% di pazienti child a e il 70-80% di pazienti child c sviluppa varici)6 (tabella 3). alcuni pazienti possono sviluppare varici ed emorragie precocemente anche in assenza di cirrosi, come, ad es., il 16% dei pazienti con epatite cronica e fibrosi portale “a ponte”7. nei pazienti con cirrosi si ha un incremento delle varici di circa il 5-8% all’anno, ma solo nell’1-2% dei casi diverranno di dimensioni tali da costituire un serio rischio emorragico. notevole è la differenza di rischio emorragico tra le varici definite all’esame endoscopico piccole e quelle definite grandi: ogni 2 anni sanguina solo il 7% delle prime, ma nello stesso periodo ben il 30% delle seconde presenta episodi di sanguinamento8. approssimativamente il 4-30% dei pazienti con varici piccole sviluppa varici larghe nel corso di un anno e diverrà a rischio emorragico. il 30% dei pazienti con varici esofagee sanguina entro il primo anno dalla diagnosi e la mortalità conseguente è in rapporto alla severità della malattia epatica di base. la mortalità in rapporto a ogni episodio emorragico è inferiore al 10% nelle cirrosi compensate in classe child a, mentre sale a più del 70% in quelle in classe c. il rischio di risanguinamento è elevato, raggiungendo l’80% entro un anno dal primo episodio9. le varici gastriche sono meno frequenti rispetto a quelle esofagee e sono presenti nel 5-33% dei pazienti affetti da ipertensione portale, con un’incidenza emorragica del 25% in 2 anni e con un rischio maggiore per quelle del fondo gastrico. come le varici esofagee, anche quelle gastriche vengono definite, in base alla loro dimensione, grandi, medie e piccole rispettivamente, se > 10 mm, tra 5 e 10 mm e se < 5 mm. anche per le varici gastriche la classe di child ha valore prognostico essendo le classi c e b più esposte della classe a al rischio emorragico9,10. come e perché misurare la pressione portale il metodo maggiormente utilizzato per misurare la pressione portale è la determinazione della pressione epatica bloccata o “wedget hepatic venous pressure” (whvp). essa si ottiene incannulando un ramo della vena porta mediante un catetere sospinto fino al blocco, oppure, ancora meglio, insufflando un palloncino fino al blocco della vena e procedendo alla misurazione della pressione. la misurazione della whvp è corretta mediante la determinazione della pressione libera fhvp (free hepatic venous pressure). la differenza tra questi due valori pressori determina il gradiente pressorio epatico o ”hepatic venous pressure gradient” (hvpg). l’hvpg nel soggetto normale è di 3-5 mmhg. le sue modificazioni nel corso della storia naturale della cirrosi (ove può superare i 12 mmhg) sono il migliore fattore prognostico per l’insorgenza di varici, per predire il rischio emorragico, di scompenso e di morte5,11,12. la tensione che si determina sulle pareti dei vasi, con la conseguente erosione e dilatazione delle pareti, è probabilmente il fattore principale responsabile della rottura: per cui varici di grandi dimensioni tendono a rompersi più facilmente rispetto a quelle piccole. accanto al diametro, un fattore determinante è la pressione all’interno della varice che è direttamente correlata con l’hvpg. una riduzione dell’hvpg si associa ad un minor rischio di rottura. infatti, quando l’hvpg è < 12, si riducono sia il rischio emorragico, sia quello di risanguinamento9. malgrado ciò la determinazione routinaria della whvp e dell’hvpg rimangono confinati, almeno per ora, alla stratificazione del rischio dei pazienti solo nell’ambito di studi clinici controllati, essendo il metodo di determinazione cruento e indaginoso13,14. dd ii aaggnnoossii ee ““ ssccrreeeenniinngg”” l’esame endoscopico rimane il gold standard per la identificazione delle varici, per la determinazione tab. 3 classificazione di child-pugh-turcotte dell’insufficienza epatica*. ssccoorree ddaattii cclliinniiccoo//llaabboorraattoorriissttiiccii 1 2 3 • encefalopatia no moderata severa • ascite no lieve m o d e rato/ severo • bilirubina (mmol/l) < 34 34-51 > 51 • albumina (g/l) > 35 28-35 > 28 • tempo di protrombina (sec) < 4 4-6 > 6 o inr < 1,3 1,3-1,5 > 1,5 sulla base dello “score” vengono individuate tre classi: ssccoorree ccllaassssee • 5-6 a • 7-9 b • 10-15 c *modificata da sign1. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 1122 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa delle loro dimensioni e per evidenziare l’eventuale presenza di alterazioni della parete vascolare, quali, ad es., i segni rossi. tali parametri sono essenziali per la valutazione prognostica e l’inizio di eventuale terapia preventiva15. rimane il fatto che l’endoscopia è un esame invasivo e spesso di non facile esecuzione in presenza di sanguinamento attivo. un metodo alternativo è l’endoscopia mediante video-capsula che avrebbe, in alcuni studi pilota, dato risultati incoraggianti sia per il valore predittivo, sia per la tollerabilità da parte dei pazienti. tuttavia sono necessari ulteriori indagini sulla riproducibilità, affidabilità e accuratezza dell’indagine14. una ulteriore tecnica, sebbene assai poco valida come seconda scelta, è l’ultrasonografia con studio doppler del circolo portale. l’ecografia non consente una descrizione macroscopica delle varici, essenziale per una valutazione prognostica, ma è in grado di stabilire, con sicurezza, la presenza o meno di ipertensione portale e di varici15. gli esperti concordano sul fatto che la valutazione delle dimensioni delle varici debba essere la più semplice possibile. si è pertanto deciso di suddividerle in “piccole” o “grandi”, sia attraverso metodiche semi-quantitative sia mediante misurazione diretta, identificando in un diametro di 5 mm il cut off discriminante. un altro schema classificativo suddivide le varici in tre categorie: piccole, medie e grandi. vengono definite varici piccole quelle con minimale rilievo sulla mucosa esofagea, medie quelle che appaiono tortuose e che occupano un terzo circa del lume esofageo, grandi quelle che occupano più di un terzo del lume esofageo15. tale suddivisione, tuttavia, non comporta una più dettagliata stratificazione del rischio anche agli effetti della prognosi, essendo le raccomandazioni per le varici di dimensioni medie e grandi le medesime15. va inoltre accertata la presenza, sulla parete delle varici, di segni rossi (red wale making – rwm –, cherry red spots – crs – o haematocistis spots – hcs –). vi è ormai generale accordo sui seguenti criteri di diagnosi e “follow up”15: 1. effettuata una diagnosi di cirrosi epatica, è necessario eseguire un esame esofagogastroduodenoscopico (egds) per valutare la presenza o meno di varici esofagee o gastriche; 2. accertata la presenza di varici, vi è accordo di eseguire i successivi controlli in funzione della severità della malattia: – cirrosi compensata senza varici, egds ogni 2-3 anni; – cirrosi compensata con varici di piccole dimensioni, egds ogni 1-2 anni; – cirrosi scompensata, egds ogni anno. infine, la diagnosi di emorragia acuta da varici esofagee si pone sulla base dei seguenti criteri15: • sanguinamento macroscopicamente visibile da una varice; • presenza di coaguli su di una varice; • presenza di “white nipple” o “ punti bianchi” su di una varice; • presenza di varici senza altre potenziali fonti emorragiche. in conclusione, i fattori di rischio emorragico sono elencati nelle tabelle 5 e 6. aa pp pp rroocccciioo aall ppaazziieennttee ccoonn ee mm oo rrrr aaggiiaa aaccuuttaa ddaa vvaarriiccii nneell ddeeaa la rottura delle varici è responsabile del 70% di tutte le emorragie nel cirrotico. l’emorragia in corso di cirrosi epatica è associata a elevata mortalità. il 70% dei pazienti non trattati muore entro il primo anno16. la mortalità complessiva dei pazienti con varici è del 14%1. è pertanto fondamentale, come già precedentemente raccomandato, una gestione del paziente che preveda, oltre al medico dell’urgenza, l’intervento coordinato degli specialisti di riferimento (anestesisti, gastroendoscopisti, radiologi interventisti). tab. 5 fattori di rischio emorragico da varici esofagee8. • dimensione delle varici • presenza di punti e segni rossi sulle pareti dei vasi (crs, rwm) • cirrosi scompensata (child-pugh b/c) • consumo continuativo di alcol • reflusso gastroesofageo tab. 6 fattori di rischio per emorragia da varici gastriche8. • dimensione delle varici fundiche13 • classe child (c > b > a) • “red spots” endoscopici materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa 1133 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it se, da una parte, il riscontro diagnostico di una emorragia digestiva del tratto gastroenterico superiore, indipendentemente dalla causa, è caratterizzato dal riscontro di ematemesi, vomito caffeano, rettorragia o melena, è però altrettanto vero che la grande maggioranza dei pazienti con emorragia da varici è affetta da una malattia cronica di fegato e, pertanto, è possibile che si presenti con ittero, ascite, encefalopatia e severa anemia. di questo il medico d’urgenza deve tenere conto nell’indirizzare l’anamnesi, l’esame obiettivo, le richieste di esami di laboratorio e di diagnostica per immagini. è necessario ribadire, inoltre, che sia il rischio di sanguinamento sia la prognosi sono legati strettamente alla severità della malattia epatica di base ed è, quindi, fondamentale riuscire a raccogliere gli elementi laboratoristici e clinici necessari alla formulazione della classificazione di child-pugh-turcotte. la mortalità dopo terapia endoscopica è, ad esempio, del 32% nei pazienti in classe child a e del 79% nei pazienti in classe b e c15. da uno studio pubblicato negli anni ’8017 risulta che la mortalità da emorragia varicosa a sei settimane dall’episodio era del 45%. al contrario, studi più recenti18, indicano un netto miglioramento della sopravvivenza, con una mortalità a sei settimane del 15-20%. il progresso ottenuto in questi ultimi anni è dovuto principalmente a un migliore inquadramento diagnostico dei pazienti, a più affidabili criteri di valutazione prognostica, sia in riferimento al risanguinamento sia alla mortalità, alla migliorata efficacia dei trattamenti intensivi-rianimatori in caso di emorragie acute e alla maggior attenzione alla prevenzione e al trattamento delle complicanze e del risanguinamento. è quindi necessario, nel sospetto di emorragia da varici esofagee, orientare sia l’anamnesi sia il quadro obiettivo verso l’inquadramento della malattia epatica di base e la valutazione dello stadio evolutivo. fa parte di questo “step” la raccolta anamnestica, qualora possibile, orientata verso precedenti infezioni virali (hbv, hcv), il consumo di alcol, la presenza di malattie metaboliche (steatosi, emocromatosi) e biliari (cirrosi biliare cronica, colangite sclerosante). l’esame obiettivo deve essere il più accurato possibile, anche nelle spesso drammatiche condizioni di presentazione di questi pazienti, mirato al riscontro di un eventuale ittero (colestasi), di ascite, di circoli collaterali evidenti sulla parete addominale, di encefalopatia, di epatosplenomegalia. può essere estremamente utile l’esecuzione di una ultrasonografia. il medico d’urgenza deve, inoltre, poter essere in grado di valutare le perdite di volume per orientarsi sulla necessità di una rapida espansione dei liquidi e di eventuali trasfusioni (tabella 7). ttee rr aappiiaa ddeellll’’eemmoorrrr aaggiiaa aaccuuttaa ddaa vvaarriiccii iinn uurrggee nn zz aa misure generali non specifiche la terapia dell’emorragia acuta da varici si avvale di una strategia che prevede interventi generali non tab. 7 classificazione dello shock ipovolemico da perdite ematiche nell’adulto*. ccllaassssee ii ccllaassssee iiii ccllaassssee iiiiii ccllaassssee iivv perdite ematiche < 750 750-1500 1500-2000 > 2000 volume (ml) perdite ematiche 0-15 15-30 30-40 > 40 (% sangue circolante) pa sistolica invariata normale ridotta molto ridotta pa diastolica invariata aumentata ridotta molto ridotta/ non percepibile freq. cardiaca lieve tachicardia 100-120 120 > 120 freq. respiratoria normale normale aumentata aumentata > 20/min > 20/min stato mentale vigile, assetato ansioso ansioso, aggressivo saporoso, confuso o aggressivo o soporoso o non cosciente * modificata da baskett pjf et al. abc of major trauma. management of hypovolemic shock. bmj 1990; 300: 1453-57. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 1144 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa specifici di competenza del medico d’urgenza o del rianimatore e di una terapia specifica farmacologica (farmaci vasoattivi) ed endoscopica. sia il report sulla consensus conference di baveno16 sia le recenti linee guida americane13, scozzesi1 e della wgo15 confermano che l’approccio non specifico o generale si avvale di provvedimenti comuni a tutti i pazienti con emorragia digestiva (stabilizzazione emodinamica, rianimazione). tuttavia bisogna porre attenzione su alcune precauzioni necessarie in corso di malattie epatiche avanzate. l’elevato rischio di “ab ingestis” di questi pazienti, in particolare se affetti da encefalopatia, richiede frequentemente una intubazione orotracheale protettiva. il rischio è particolarmente elevato, infatti, il 35% dei pazienti con “ab ingestis” va incontro a complicanze cardiopolmonari con una mortalità del 55%1. la correzione della volemia va eseguita con cautela in riferimento alla quantità di sangue da trasfondere che deve essere sufficiente a mantenere il livello di hb attorno agli 8 g/dl, ed è preferibile l’utilizzo di globuli rossi concentrati piuttosto che di sangue intero. la overtransfusion provoca un aumento della pressione portale con un maggiore rischio di risanguinamento e un aumento della mortalità19. è necessario, inoltre, ricordare che le infusioni di cristalloidi possono determinare un incremento del versamento ascitico e favorire, se troppo abbondanti, episodi emorragici ricorrenti20. nei pazienti con coagulopatia e/o trombocitopenia sono indicate trasfusioni di plasma fresco. uno studio multicentrico ha dimostrato che la somministrazione di fattore vii (rf viia) non è superiore alla terapia standard, ma si è dimostrata efficace nel ridurre il numero di pazienti con mancata risposta emostatica al trattamento endoscopico13. un breve ciclo (al massimo 7 giorni) di terapia antibiotica va effettuato in tutti i pazienti con emorragia digestiva da rottura di varici. gli antibiotici più indicati appartengono alla classe dei chinolonici o delle cefalosporine. tale ciclo di terapia antibiotica trova la sua giustificazione nella frequente presenza di processi infettivi in questi pazienti (peritoniti batteriche spontanee o altro). la presenza di un’encefalopatia, spesso indotta dall’emorragia, richiede una terapia specifica (lattulosio). lo stesso vale per l’ascite, frequente complicanza dell’ipertensione portale. è necessario, a questo proposito, impostare un attento bilancio idroelettrolitico mantenendo il flusso urinario > di 40 ml/h. qualora l’ascite sia tesa e/o particolarmente voluminosa, è necessario eseguire una paracentesi con infusione di albumina16. nel corso di una emorragia digestiva da rottura di varici non è raccomandato l’uso routinario di un sondino nasogastrico21. terapia farmacologica specifica tale terapia è possibile in ogni pronto soccorso purché si disponga dei farmaci vasoattivi indicati (somatostatina, terlipressina, octreotide). la loro efficacia si è rivelata infatti, in acuto, sovrapponibile alla terapia endoscopica22, per cui si ritiene oggi, sulla base dei trials clinici e delle linee guida disponibili1,13,15,16,20 che la somministrazione di tali farmaci debba essere intrapresa anche solo nel sospetto di una emorragia da rottura di varici, in attesa di una conferma endoscopica entro 12 ore13. la terapia farmacologica va poi proseguita per 3-5 giorni in caso di conferma della diagnosi13. il razionale all’uso dei farmaci vasoattivi risiede nella loro capacità di ridurre la pressione portale16. ciò è ottenuto attraverso la loro azione vasocostrittrice che porta a una riduzione del flusso ematico in tutto il distretto splancnico, compreso quello portale. la vasopressina e il suo analogo sintetico terlipressina (glipressina) sono potenti agenti vasocostrittori, efficaci nel ridurre la pressione portale, ma gravati da non trascurabili effetti collaterali, e per questo da evitare nei pazienti con cardiopatia ischemica e ischemie critiche periferiche16. la terlipressina è utilizzata alla dose di 2 mg ogni 4 ore per via ev, poi ridotta a 1 mg ogni 4 ore una volte ottenuto il controllo dell’emorragia22. la somatostatina agisce anch’essa come un vasocostrittore soprattutto in quanto inibisce il rilascio di glucagone (peptide vasodilatante). oltre a ciò il suo analogo sintetico octreotide possiede un’azione vasocostrittrice diretta. il vantaggio di questi ultimi farmaci risiede negli scarsi effetti collaterali che ne possono permettere un utilizzo più prolungato. la somatostatina viene somministrata in bolo ev al dosaggio di 200 mcg, a seguire una infusione di 250 mcg/h13,16. l’octreotide viene somministrato in bolo alla dose di 50 mcg, seguito da un’infusione di 50 mcg/h per 5 giorni13,16. persistono, al momento, ancora dubbi sul reale valore terapeutico di questi farmaci, in quanto il loro uso è basato su trials clinici non del tutto omogenei. in ogni caso, le linee guida suggeriscono comunque di iniziare il trattamento vasoattivo il più precocemente possibile, prima ancora dell’endoscopia, e di mantenerlo per almeno 5 giorni13,16,23. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa 1155 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it terapia endoscopica specifica sebbene non di pertinenza del medico d’urgenza, è tuttavia necessario richiamare brevemente le nozioni principali. tre sono le opzioni a disposizione dell’endoscopista una volta accertata la diagnosi di emorragia da varici o semplicemente di varici esofagee medio-grandi a elevato rischio emorragico. • legatura delle varici. è al momento la tecnica di scelta. la procedura consiste nell’aspirazione della varice sanguinante attraverso un “device” annesso all’endoscopio, che poi permetterà di posizionare un elastico attorno al vaso sanguinante “strozzandolo” e arrestando il sanguinamento. non si dovrebbero posizionare più di 5-8 elastici per sessione e le sedute saranno programmate ogni 2-3 settimane, fino alla completa obliterazione delle varici. la tecnica è sicuramente meno gravata da complicanze rispetto alla scleroterapia. • scleroterapia. per questa modalità di occlusione endoscopica delle varici sono a disposizione diversi agenti sclerosanti, quali, ad esempio, il polidocanolo, l’etanolamina, l’etanolo, il tetradecyl solfato ecc., tutti equivalenti in quanto a efficacia. tecnicamente si tratta di iniezioni intravaricose e/o paravaricose della sostanza sclerosante da effettuarsi ogni 1-3 settimane. poiché la frequenza delle recidive emorragiche è del 50-70% dei casi, è richiesto un follow up con controlli ogni 3-6 mesi. complicanze frequenti sono dolori retrosternali, mediastinite, disfagia e sanguinamento post-sclerosi. • occlusione mediante cianoacrilato. si tratta di una sostanza adesiva particolarmente usata per l’occlusione delle varici gastriche. essa viene iniettata all’interno della varice determinandone l’embolizzazione. le complicanze sono costituite dalle embolie polmonari, spleniche e cerebrali. la combinazione della terapia farmacologica con quella endoscopica è ormai entrata nell’uso routinario sel trattamento dell’emorragia acuta da varici in quanto numerosi trials clinici controllati hanno dimostrato che l’efficacia della legatura e della scleroterapia dei vasi implicati è significativamente aumentata quando combinata con la terapia farmacologica24. la combinazione di farmaci vasoattivi, terapia endoscopica e terapia antibiotica riduce gli insuccessi al 10-15%24. se la terapia combinata con farmaci vasoattivi ed endoscopia, per quanto ripetuta a intervalli idonei, non è sufficiente ad arrestare i sanguinamenti, è indicata l’esecuzione di una “tipss” (transjugular intrahepatic porto-systemic shunt)16. il tamponamento delle varici mediante il posizionamento della sonda di sengstaken-blackemore, pur essendo molto efficace nel controllo immediato della emorragia (80%), è frequentemente associato a complicanze, quali “ab ingestis”, necrosi e perforazione dell’esofago, lesioni da decubito sulla mucosa esofagea. viene pertanto utilizzato in emergenza nel caso di emorragie non controllabili con le altre tecniche. è necessario, in questi casi, tenere presente che il sondino non deve essere lasciato a dimora per più di 24 ore. il tamponamento può costituire, inoltre, una misura ponte nel caso di non immediata disponibilità dell’endoscopista o in attesa di una “tipss”13,15. infine, la terapia chirurgica (shunt porto-cavale) può essere considerata un’opzione nei pazienti in classe child a24. pp rrooffiillaassssii la profilassi dell’emorragia digestiva da varici si basa su due principali orientamenti strategici: • la profilassi del primo sanguinamento, a cui recentemente si è aggiunta la cosiddetta pre-profilassi, cioè la prevenzione dello sviluppo delle varici; • la profilassi del risanguinamento. da un punto di vista pratico si dispone di farmaci e di tecniche endoscopiche. farmaci i beta-bloccanti sono stati introdotti circa 28 anni fa da lebrec e coll. (lancet 1980) sulla base del concetto che, riducendo la gittata cardiaca, essi provocano un calo del flusso e della pressione portale. sono utilizzati i beta-bloccanti non selettivi (propranololo, nadololo, timololo). da allora sono stati effettuati numerosi trials clinici e le metanalisi effettuate sono concordi nel documentare una riduzione del 15-30% dei primi sanguinamenti da varici “grandi” nei pazienti trattati rispetto a quelli non trattati25. un altro gruppo di farmaci introdotto nella terapia profilattica delle varici sono i nitrati, in particolare l’isosorbide mononitrato (ismn). il meccanismo attraverso cui i nitrati determinano una riduzione della pressione portale non è stato completamente chiarito. oltre a una riduzione del tono vascolare e delle resistenze intravascolari, è stato ipotizzato anche un rilascio del nitric oxide. malgrado ciò, l’ismn, utilizzato da solo in pazienti con controindicazioni all’uso dei beta-bloccanti, si è dimostrato inefficace26. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 1166 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa tecniche endoscopiche in riferimento a queste techiche la legatura delle varici (evl) si è dimostrata superiore alla scleroterapia e assai efficace nella prevenzione primaria. recentemente una metanalisi su 14 trials clinici comprendente 1000 pazienti ha dimostrato che la evl riduce significativamente il rischio del primo sanguinamento27. le più recenti linee guida disponibili concordano sui criteri di seguito riportati per quanto concerne la profilassi primaria dell’emorragia da varici1,13,15,16: 1. pazienti con cirrosi ma senza varici: – in questo gruppo non è raccomandato l’uso dei beta-bloccanti per la prevenzione dello sviluppo delle varici (profilassi pre-primaria); – è, invece, raccomandata l’esecuzione di una egds ogni 3 anni. qualora compaiano segni di scompenso cirrotico eseguire egds poi follow up annuale. 2. pazienti con cirrosi epatica, ma con varici piccole che non hanno ancora sanguinato: – nei pazienti con cirrosi e varici piccole, privi di criteri di rischio, si possono usare i betabloccanti, ma la loro efficacia nel prevenire il primo sanguinamento non è stata accertata ancora con sicurezza; – negli stessi pazienti, ma con aumentato rischio (child b/c, segni rossi), sono indicati i beta-bloccanti; – nei pazienti di questo gruppo che non ricevono beta-bloccanti deve essere eseguita una egds ogni 2 anni. se vi sono segni di scompenso dopo la diagnosi, sono indicati controlli con cadenza annuale. nei pazienti trattati con beta-bloccanti non è necessaria la egds come follow up; 3. pazienti cirrotici con varici di medio/grande calibro che non hanno ancora sanguinato: – in questi pazienti è indicato sia l’uso dei beta-bloccanti (propanololo o nadololo) sia la legatura; – i pazienti trattati con beta-bloccanti non selettivi dovranno essere portati alla massima dose tollerata; – nei pazienti di questo gruppo, ma privi di segni clinici/endoscopici di rischio elevato (child a e assenza di segni rossi), sono indicati i beta-bloccanti, mentre la evl dovrà essere riservata ai pazienti con controindicazione al loro uso. in questi pazienti la evl dovrà essere ripetuta ogni 2 settimane sino alla completa bonifica e, successivamente, ogni 3 mesi; – i nitrati, (da soli o associati ai beta-bloccanti), la scleroterapia, gli shunts (chirurgici, tipss) non sono consigliati nella profilassi del primo sanguinamento. per quanto concerne i pazienti che hanno già presentato un sanguinamento varicoso numerosi trials clinici hanno dimostrato che il tasso di risanguinamento entro 1-2 anni è significativamente ridotto con l’uso dei beta-bloccanti (da 63 al 42%) e con l’uso della scleroterapia (da 63 al 50%)28. tuttavia, in tutti gli studi la evl delle varici si è dimostrata superiore alla scleroterapia28, per cui la legatura delle varici è attualmente la terapia endoscopica di scelta13. la terapia combinata beta-bloccanti + ismn si è dimostrata superiore ai beta-bloccanti da soli. tuttavia i numerosi effetti collaterali fanno sì che prevalga l’uso dei beta-bloccanti in monoterapia13. in conclusione, in questo gruppo di pazienti le linee guida a oggi disponibili consigliano: 1. i pazienti con cirrosi epatica sopravvissuti al primo episodio emorragico devono ricevere terapia profilattica preferibilmente sotto forma di un’associazione di beta-bloccanti non selettivi con legatura delle varici; 2. la dose dei beta-bloccanti è quella massima tollerata e la legatura dovrà essere effettuata secondo gli schemi di follow up già menzionati nel punto 3; 3. nei pazienti child a o b con risanguinamento malgrado terapia profilattica è indicata una tipss e, per i pazienti in child a, nei centri ove è disponibile, lo shunt chirurgico. i pazienti già candidati per un trapianto dovranno essere rivalutati (figura 1)13,16. rriivvaalluuttaazziioonnee ccrriittiiccaa ddeeii ccaassii cclliinniiccii alla luce di quanto finora esposto e rivalutando criticamente i casi, clinici è possibile sottolineare che, per quanto concerne il primo caso, un punto critico assai rilevante nella gestione della paziente è stato il mancato uso di farmaci vasoattivi. questi, come abbiamo visto, vanno somministrati ancor prima dell’endoscopia e in contemporanea con l’eventuale trattamento rianimatorio. la loro efficacia sta nel facilitare l’arresto spontaneo dell’emorragia, nel garantire una migliore emostasi endoscopica e nella riduzione del rischio di risanguinamento. vale la pena sottolineare come la paziente abbia risanguinato dopo la legatura e come l’episodio emorragico descritto sia stato preceduto da altro evento analogo. anche in mancanza di notizie al riguardo, va segnalato come al trattamento del primo episodio emorragico dovesse fare seguito l’instaurazione di trattamento farmacologico profilattico e come fosse da eseguire un materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa 1177 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it controllo endoscopico a una settimana di distanza. la somministrazione poi, in acuto, di un farmaco coagulante e di plasma fresco è risultato un provvedimento non necessario in urgenza e potenzialmente pericoloso: non vi era coagulopatia severa né era stata valutata la perdita di volume. va tenuto conto del fatto che la somministrazione di plasma può peggiorare la ritenzione sodica e incrementare la pressione portale. infine, non vi era la necessità di posizionare un sondino nasogastrico alla paziente in oggetto. anzi, l’opportunità di tale manovra viene esclusa da tutte le linee guida considerate. in riferimento al secondo caso, deve essere sottolineato come la terapia con colloidi sia stata effettuata in assenza di reali indicazioni, il che comporta la possibile evenienza delle complicazioni già segnalate, a questo proposito, per il caso precedente. anche in questo paziente non sono stati usati farmaci vasoattivi, ma farmaci inibitori della pompa protonica, assolutamente inutili. l’endoscopista, poi, aveva identificato tre cordoni varicosi, dei quali uno con segni di recente sanguinamento e un altro con segni rossi: correttamente è stato effettuato un trattamento sclerosante profilattico, anche se in queste situazioni si è dimostrata più efficace l’evl. per ciò che riguarda la disposizione finale, pensiamo fosse indicato, dato l’alto rischio di risanguinamento, il ricovero in ambiente semi-intensivo. la sequenza degli interventi intrapresi dal medico d’urgenza nel terzo caso descritto è congrua con quanto sin qui esposto: • valutazione anamnestica, obiettiva e laboratoristica corretta; • stima delle perdite ematiche effettuata in maniera corretta; • è stata somministrata terapia vasoattiva (che, per inciso, ha contribuito all’arresto spontaneo del sanguinamento). per quanto concerne l’endoscopista, invece, vale la pena di segnalare che, in assenza di una fonte emorragica attiva, ma in presenza di cordoni varicosi “a rischio”, non ha ritenuto di intraprendere alcun provvedimento profilattico limitandosi a consigliare un controllo dopo 24 ore. ffiigg.. 11 algoritmo di trattamento delle emorragie varicose (modificato da dib n e coll. cma 2006; 174: 1433-43). sospetta emorragia da varici farmaci vasoattivi, diagnosi endoscopica entro 12 ore e terapia antibiotica conferma endoscopica di emorragia da varici terapia endoscopica. mantenere terapia vasoattiva per 5 giorni arresto sanguinamento profilassi secondaria beta-blocco non selettivo o legatura varici o entrambe mancato controllo emorragia secondo tentativo endoscopico mancato arresto emorragia tipss in urgenza o sonda di blakemore come “ponte” materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 1188 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa ccoonncclluussiioonnii riassumendo schematicamente le raccomandazioni basate sull’evidenza clinica oggi disponibili e fatte proprie dalle linee guida precedentemente citate1,5,13,15,16, emergono i seguenti punti: • emorragia da varici, emergenza medica da trattare in terapia semi-intensiva/intensiva; • trasfusioni (cautela), meglio globuli rossi concentrati. mantenere hb 8 mg/l; • plasma expander (cristalloidi), attenzione alla ritenzione sodica (peggioramento dell’ascite); • profilassi antibiotica (chinolonici, ceftriaxone) a tutti i pazienti; • endoscopia entro 12 ore dall’ammissione al dea; • la terapia specifica consiste in una combinazione di terapia farmacologica ed endoscopica; • al più presto farmaci vasoattivi, anche prima dell’endoscopia (terlipressina, 2 mg ogni 4 ore; somatostatina, bolo 250 mcg seguiti da infusione 250 mcg/h; octreotide, 25-50 mcg/h preceduto da bolo 50-100 mcg). • legatura varici o scleroterapia (preferita la legatura. valida anche l’obliterazione con butilocianoacrilato); • se la terapia combinata farmaco-endoscopica fallisce, ripetere i tentativi o tipss. bb ii bblliioogg rr aa ff ii aa 1. management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding. scottish intercollegiate guidelines network (sign) clinical guideline, september 2008. 2. garcia tsao g et al. portal pressure, pressure of gastroesophageal varices and variceal bleeding. hepatology 1985; 5: 419-424. 3. abraldes jg et al. the management of portal hypertension. clin liver dis 2005; 9: 685-690. 4. menon kw et al. regional and systemic emodinamic disturbances in cirrhosis. clin liver dis 2001; 5: 617-618. 5. lebrec d. portal hypertension: size 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therapy, including both specific (stabilisation) and specific (pharmacology and endoscopy) aspects, based on the latest scientific evidence. the main interest of the er doctor obviously involves the measures needed to achieve haemodynamic stabilisation and specific pharmacological therapy. although the article does not examine the endoscopic and prophylactic measures taken by er doctors, these are dealt with briefly for a better understanding of the issue as a whole. ecj 4 2009:ecj 4 2009.qxd materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o iv • a go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it 45 revisioni dalla letteratura e dal web emergency care journal una review sistematica sull’efficacia clinica della somministrazione in continuo degli antibiotici beta-lattamici generalmente gli antibiotici vengono suddivisi in concentrazione-dipendenti, come gli aminoglicosidi e i chinolonici, per i quali il massimo killing dei batteri si ottiene incrementando il rapporto tra concentrazione massima (cmax) e mic (cmax/mic), e tempo-dipendenti, ad esempio i beta-lattamici, che presentano efficacia tanto maggiore quanto più tempo la concentrazione si mantiene superiore alla mic (t > mic). pertanto, sono state studiate varie modalità di somministrazione degli antibiotici, volte a migliorarne l’efficacia (possibilmente riducendone la tossicità). tradizionalmente i beta-lattamici vengono somministrati in dosi refratte. negli anni si sono succeduti vari studi volti a identificare eventuali vantaggi clinici derivanti dalla loro infusione continua; tuttavia, la reale maggior efficacia di questa modalità di somministrazione rimane a tutt’oggi controversa. per tale motivo gli autori hanno condotto una revisione sistematica della letteratura al fine di determinare se la somministrazione degli antibiotici betalattamici mediante infusione continua o “estesa” determini o meno dei vantaggi “clinici”. a tal fine gli autori hanno svolto un’approfondita ricerca in letteratura (pubmed, embase, cochrane controlled trial register) prendendo in considerazione articoli riguardanti studi con le seguenti caratteristiche: trial controllato randomizzato; confronto tra infusione continua o “estesa” (durata di ogni somministrazione di almeno 3 ore) versus infusione “a bolo” e trattamento mirato di infezione acuta in pazienti adulti ospedalizzati. la ricerca iniziale ha identificato un gruppo di 30 articoli potenzialmente utili per la meta-analisi, da cui ne sono stati selezionati 14 effettivamente inseriti nella review. gli outcomes considerati erano mortalità e risoluzione clinica (clinical cure). pur non essendoci eterogeneità significativa tra gli outcomes dei vari studi, sono state tuttavia rilevate importanti differenze inerenti la numerosità dei campioni, il setting e la popolazione in esame. dal funnel plot è emersa una asimmetria dei risultati, a favore dei gruppi in trattamento mediante infusione a bolo, che può avere principalmente due spiegazioni: il fatto che nella quasi totalità degli studi il gruppo in trattamento con infusione a bolo riceveva una dose di antibiotico maggiore rispetto al controllo, oppure il piccolo numero di studi incorporato nella meta-analisi. per quanto riguarda il “beneficio” clinico, la somministrazione di beta-lattamici in continuo o “estesa” non si è dimostrata superiore rispetto alla somministrazione tradizionale (755 pazienti); allo stesso modo non sono emerse differenze significative di mortalità tra le varie modalità di somministrazione (541 pazienti). prendendo in considerazione invece anche studi osservazionali (non inseriti nella meta-analisi), in due lavori la somministrazione di antibiotici beta-lattamici in continuo si è dimostrata superiore rispetto ai boli intermittenti. commento. dalla meta-analisi non emerge una differenza significativa tra le differenti modalità di somministrazione degli antibiotici beta-lattamici negli outcomes, mentre negli studi non randomizzati presi in considerazione l’infusione continua sembrerebbe essere dotata di maggiore efficacia rispetto all’infusione “a bolo”. tali risultati suggeriscono che la somministrazione di antibiotici betalattamici mediante infusione continua non sia indicata in tutti i pazienti ospedalizzati (ovviamente necessitanti di tale terapia) potendo tuttavia risultare superiore ad altre pratiche infusionali in pazienti selezionati (ad esempio pazienti critici, come coloro affetti da polmonite nosocomiale). il razionale potrebbe essere quello (confermato da recenti studi) secondo cui nei pazienti “critici” (ad esempio settici) il mantenimento della concentrazione plasmatica di farmaco > mic per il 100% del tempo (t > mic 100%) determina maggior beneficio clinico rispetto a t > mic inferiore al 100% (negli studi in vitro è sufficiente, a seconda dell’antibiotico, una t > mic al più del 70%). interessante dalla letteratura e dal web marco ricca, remo melchio dipartimento di emergenza, a.o. santa croce e carle, cuneo materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o iv • a go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it 46 l’analisi degli autori sulle possibili cause della discrepanza tra studi clinici controllati e osservazionali: eterogeneità dei pazienti arruolati (grande intervallo di confidenza della meta-analisi); utilizzo nella quasi totalità degli studi randomizzati di dosi di antibiotico superiori nel gruppo “a bolo”; adeguata analisi farmaco-cinetica e dinamica effettuata solamente in pochi studi; prevalenza negli studi osservazionali di pazienti con infezioni da gram negativi (più sensibili per somministrazioni prolungate/continue data l’assenza dell’effetto post-antibiotico da parte dei beta-lattamici nel confronto di tali microorganismi). infine, vengono sottolineate le potenziali limitazioni di tale analisi: end-point spesso valutati non “in cieco”, in genere scarsa numerosità dei campioni in esame, rischio di selection bias negli studi retrospettivi. roberts ja, et al. a systematic review on clinical benefits of continuos administration of β-lactam antibiotics. crit care med 2009 vol. 37, no. 6 stemi in ospedali senza emodinamica: pci facilitata (precoce ma non troppo), nuove evidenze è utile sottoporre routinariamente ad angioplastica coronarica un paziente con stemi che ha già ricevuto la trombolisi (angioplastica facilitata)? una meta-analisi del 2005 aveva risposto negativamente a questa domanda, individuando la causa del fallimento di questa strategia in un eccesso di sanguinamento nel gruppo sottoposto a entrambi i trattamenti riperfusivi (in quanto i pazienti che subiscono una pci sono trattati anche con clopidogrel e inibitori delle glicoproteine iibiiia). tuttavia è dimostrato che i pazienti che non rispondono alla trombolisi e vengono quindi sottoposti a riperfusione meccanica (angioplastica di salvataggio, rescue pci) ottengono un beneficio. i ricercatori hanno ipotizzato che il problema maggiore della pci facilitata fosse il tempo troppo breve che intercorreva tra la trombolisi e la pci che la seguiva immediatamente. si sono realizzati quindi alcuni studi mirati a definire se esisteva un beneficio quando veniva utilizzato un intervallo di tempo maggiore (superiore a 2 ore) tra trombolisi e pci. le risposte incoraggianti giunte da questi trials non erano definitive a causa della bassa numerosità campionaria. sul numero del 23 giugno 2009 del new england journal of medicine è comparso un importante studio canadese (transfer-ami) che ha dimostrato il beneficio della pci facilitata, ma riservata ai centri non dotati di laboratorio di emodinamica e che quindi devono trasferire il paziente. in sostanza, gli autori hanno randomizzato oltre 1000 pazienti con stemi reclutati in ospedali senza emodinamica, ad eseguire la terapia standard (trombolisi, eventuale pci di salvataggio oppure pci ritardata), oppure all’esecuzione di routine della pci facilitata precoce (entro 6 ore dopo la trombolisi) trasferendo il paziente in un centro dotato di emodinamica subito dopo la trombolisi. il 98,5% dei pazienti randomizzati alla pci precoce ha effettivamente effettuato il cateterismo cardiaco entro un tempo mediano di 2,8 ore, rispetto ad un 88,7% di pazienti sottoposti a cateterismo in un tempo mediano di 32,5 ore nel gruppo di controllo i risultati hanno dimostrato una riduzione dell’endpoint combinato mortalità, reinfarto, recidiva di ischemia, scompenso cardiaco nuovo o peggiorato e shock cardiogeno, a 30 giorni dal 17,2% (terapia standard) all’11,0% (pci precoce di routine), rr 0,64 (ic 95% 0,47-0,87). non si sono documentate differenze tra i due gruppi rispetto ai sanguinamenti maggiori. gli autori concludono che in pazienti con stemi che giungono in ospedali senza laboratorio di emodinamica, una strategia che includa la trombolisi e il trasferimento precoce di routine per l’esecuzione della pci migliora l’outcome a 30 giorni rispetto al trattamento standard (inclusa pci ritardata). commento. premesso che l’angioplastica primaria rimane il trattamento ottimale per i pazienti con stemi, lo studio conferma l’utilità di una strategia che preveda trombolisi + trasferimento per pci facilitata tra le 2 e le 24 ore dopo la trombolisi nei pazienti che si presentano in ospedali senza laboratorio di emodinamica. cantor wj. routine early angioplasty after fibrinolisys for acute myocardial infarction. new england journal of medicine 2009; 369: 2705-18. revisioni dalla letteratura e dal web materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 12 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v • o tt o br e 20 06 • w w w .e cj .it la sincope, definita come perdita di coscienza transitoria e a fine spontanea, che in genere causa caduta, è un sintomo che molto spesso si osserva nel dea essendo responsabile, secondo le casistiche più ampie, del 3-5% delle visite in pronto soccorso e dell’1-3% dei ricoveri ospedalieri. dalla letteratura emerge come una percentuale variabile a seconda delle casistiche, anche dopo vari accertamenti spesso costosi che richiedono diversi giorni di ospedalizzazione, resti di natura non determinata. scopo del nostro studio è stato valutare retrospettivamente l’atteggiamento dei medici del nostro ospedale verso la sincope da un punto di vista diagnostico e gestionale, valutando al contempo l’incidenza relativa delle diverse tipologie di sincope (comprese quelle che rimangono indeterminate al termine del work-up diagnostico), la percentuale di recidive e di eventi avversi a distanza di tempo, la frequenza con cui i pazienti sono stati sottoposti ai vari accertamenti diagnostici, la resa diagnostica di tali accertamenti. è stato inoltre rilevato con quale incidenza i pazienti sono stati ricoverati, trattenuti in osservazione breve intensiva (obi) o rinviati al domicilio. per la classificazione delle sincopi e l’approccio generale al problema sincope si è fatto riferimento alle linee guida per la diagnosi e il trattamento della sincope formulate dalla task force sulla sincope della società europea di cardiologia, recentemente aggiornate (2004)1. materiali e metodi sono state valutate retrospettivamente le cartelle di dea e, nei pazienti ricoverati o trattenuti in obi, le cartelle cliniche relative a 294 casi di sospetta sincope afferiti consecutivamente al dea del nostro ospedale nel periodo gennaio-giugno 2004. sono quindi stati ricontattati i pazienti al domicilio interrogando loro o i familiari sulla presenza di eventuali recidive e l’intervallo trascorso dal precedente episodio sincopale, l’effettuazione di eventuali esami diagnostici integrativi ai fini di stabilire un’eziopatogenesi della sincope e la presenza di eventi avversi (aritmie maggiori, morte improvvisa, nuovi episodi sincopali con traumi); è stata rilevata l’eventuale discrepanza fra la diagnosi effettuata in prima valutazione e quella emersa a distanza nel corso del follow-up. studio retrospettivoosservazionale sulla sincope gestione e follow-up di 294 casi afferiti al dea di cuneo nel periodo gennaio-giugno 2004 alessia poggi, christian bracco, emanuela bruno, stefano leccardi, remo melchio, ugo sturlese dipartimento di emergenza e accettazione, ao santa croce e carle, cuneo sintesi la gestione dei pazienti che si presentano per un possibile episodio sincopale comporta ancora notevoli difficoltà per il medico del dea, soprattutto per quanto riguarda la decisione se dimettere o ricoverare il paziente. inoltre una percentuale ancora elevata di sincopi rimane di origine indeterminata nonostante gli accertamenti eseguiti. scopi dello studio sono stati: valutare su quali elementi il medico del dea basa la decisione circa il destino immediato del paziente; ricontattare i pazienti a distanza di tempo per indagare se si siano verificate recidive sincopali ed eventi avversi (evitabili?) ad esse legate; confrontare la nostra casistica con le maggiori esistenti e capire i motivi delle differenze: a nostro favore una minore percentuale di pazienti ricoverati senza peraltro eventi avversi a distanza; a nostro sfavore, e da sottoporre ad attenta critica, una percentuale probabilmente sottostimata di sincopi cardiogene e una percentuale ancora considerevole di sincopi indeterminate. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 13 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v • o tt o br e 20 06 • w w w .e cj .it sono state inoltre considerate le visite specialistiche (neurologiche e cardiologiche) effettuate nel corso del ricovero (o dell’accesso in dea), gli ecg eseguiti, eventuali manovre diagnostiche (massaggio del seno carotideo e misurazione della pressione arteriosa in clinoe ortostatismo), esami strumentali quali eeg, ecodoppler dei tronchi sovraortici, tilt test, studi elettrofisiologici, impianti di loop recorder. sono stati registrati quei casi in cui si è provveduto all’impianto di un pacemaker. popolazione nel periodo indicato sono giunti presso il nostro dea 294 pazienti (di età pari o superiore a 18 anni) per possibile sincope; di questi, 159 erano di sesso femminile e 135 di sesso maschile. l’età media dei soggetti è stata di 61,14 anni con una ds di 20,36 anni. l’età mediana è stata di 67 anni. di tutti i soggetti afferiti al dea con sincope, 163 (89 femmine e 74 maschi), pari al 55,44%, sono stati dimessi direttamente dal pronto soccorso; 45 soggetti (21 femmine e 24 maschi), pari al 15,31%, sono stati trattenuti in obi; a 86 soggetti (49 femmine e 37 maschi), pari al 29,25%, è stato proposto il ricovero ospedaliero, rifiutato da 9 soggetti (6 femmine e 3 maschi) complessivamente. l’età media dei soggetti dimessi direttamente dal pronto soccorso è stata di 54,42 anni (ds 21,22); quella dei soggetti trattenuti in obi è stata di 62,11 anni (ds 19,00); nei soggetti ricoverati si è osservata un’età media di 73,36 anni (ds 12,09). è stata quindi considerata l’importanza di cardiopatie sottostanti come desumibile dall’anamnesi raccolta in dea, così come la presenza di fattori di rischio cardiovascolare, di diabete mellito, di patologie a carico del sistema nervoso centrale o periferico. dall’analisi dei dati è emerso che in 167 pazienti (56,8%) non si rilevava la presenza di fattori di rischio cardiovascolare; in 91 (30,9%) si rilevava storia di ipertensione arteriosa; una cardiopatia ischemica nota era presente in 5 pazienti (1,70%); una dislipidemia isolata in 2 pazienti (0,68%); un’arteriopatia si rilevava in 6 casi (2,04%); in 4 soggetti era rilevata un’anamnesi positiva per fumo di sigaretta (1,36%); in 18 casi (6,12%) era rilevata la presenza di più fattori di rischio cardiovascolare; un’isolata familiarità per cardiopatia ischemica era presente in 1 paziente (0,34%). in 23 soggetti si è rilevata un’anamnesi positiva per diabete mellito (7,82% del totale). una cardiopatia nota, o evidenziabile in dea in base all’esame obiettivo e all’ecg, è stata rilevata in 66 soggetti (22,44%). di questi, la maggior parte risultava affetta da cardiopatia ischemica cronica (21 soggetti, pari al 7,14% del totale; in 13 casi veniva riferita o si rilevava dalla presenza di soffio cardiaco una valvulopatia (4,42% del totale). in 9 soggetti era riscontrata la presenza di una cardiopatia ipertensiva (3,06% del totale). 6 soggetti erano affetti da cardiopatia ipocinetica (2,04%); 2 soggetti erano portatori di pm (0,68%). 7 soggetti risultavano affetti da cardiopatie plurifattoriali (2,38%), mentre in 6 soggetti era riferita una cardiopatia non meglio specificata (2,04%). 1 soggetto risultava portatore di una sindrome di brugada, 1 di cardiopatia dilatativa. 38 pazienti (12,92%) erano affetti da patologie a carico del sistema nervoso, già note o rilevate in dea: 9 soggetti erano affetti da forme di demenza (3,06% del totale); 18 soggetti erano portatori di una cerebropatia su base ischemica (6,12%); 6 soggetti erano affetti da morbo di parkinson (2,04%); 1 soggetto da neoplasia cerebrale secondaria (0,34%); 3 soggetti da neuropatie non meglio identificate (1,02%). in 256 soggetti non s’identificava una patologia neurologica sottostante. 91 pazienti (30,95%) avevano riportato un trauma in conseguenza della sincope. abbiamo notato che alcuni elementi facilmente ottenibili dalla valutazione primaria in dea si associano in maniera statisticamente significativa alla determinazione del setting proposto dal medico d’urgenza per la prosecuzione dell’iter diagnostico-terapeutico (dimissione-osservazione-ricovero), vale a dire: la presenza di patologia cardiaca nota o accertata in dea; la presenza di fattori di rischio cardiovascolare; la presenza di trauma correlato all’evento sincopale; un rilievo elettrocardiografico basale alterato (tabella 1). accertamenti diagnostici praticati in 288 pazienti (97,95% del totale) è stato eseguito un ecg in pronto soccorso. la pressione arteriosa in clinoe ortostatismo è stata misurata in 86 pazienti (pari al 29,25% del totale). il massaggio del seno carotideo (solo in clinostatismo) è stato eseguito in 34 pazienti (pari al 11,56%). l’ecocardiogramma (in pronto soccorso o nel corso dell’osservazione o del ricovero) è stato eseguito in 34 pazienti (11,56%). un monitoraggio elettrocardiografico è stato praticato in 70 pazienti (23,80% del totale, 53,43% dei pazienti ricoverati o trattenuti in obi). 29 pazienti sono stati sottoposti a monitoraggio holter ecg (9,86% del totale, 22,13% dei ricoverati o trattenuti in obi). è stato eseguito un esame doppler dei tronchi sovraortici in 24 soggetti (pari all’8,16% del totale, 18,32% dei pazienti trattenuti in ospedale); 17 soggetti sono stati sottoposti a eeg (5,78% del totale, 12,97% dei ricoverati od osservati); il tilt test nel corso della permanenza ospedaliera è stato eseguito in 8 pazienti (2,72% del totale, 6,10% dei trattenuti in ospemateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 14 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v • o tt o br e 20 06 • w w w .e cj .it dale). uno studio elettrofisiologico è stato effettuato in 6 pazienti (2,04% del totale, 4,58% dei trattenuti in ospedale). non è stato posizionato alcun loop recorder. un pm è stato impiantato in 8 soggetti (2,72% del totale, 6,10% dei trattenuti in ospedale). sulla base del quadro clinico complessivo, si è in alcuni casi proceduto all’esecuzione di esami ematochimici e radiografie mirate. la visita specialistica cardiologica è stata effettuata in 59 pazienti (20,06% del totale); la visita specialistica neurologica è stata effettuata in 68 pazienti (23,12% del totale). diagnosi alla dimissione al termine del percorso diagnostico sopradescritto (svoltosi in dea o in regime di ricovero od osservazione breve intensiva), sono state formulate le seguenti diagnosi. una diagnosi di sincope vasovagale è stata effettuata in 115 pazienti (39,11% del totale); in 19 soggetti è stata posta diagnosi di sincope situazionale (6,46%); in un soggetto è stata posta diagnosi di sincope del seno carotideo (0,34%); il totale delle sincopi a genesi neuromediata è risultata così essere di 135 (45,92% del totale). una diagnosi di sincope aritmica è stata posta in 12 soggetti (4,08% del totale); in un soggetto è stata posta diagnosi di sincope cardiopolmonare in corso di embolia polmonare (0,34%); a 2 soggetti è stata diagnosticata sincope legata a cardiopatie strutturali (0,68%). il totale delle sincopi cardiogene è risultato quindi di 15 casi (5,10% del totale). in 30 casi è stata posta diagnosi di sincope su base ipotensiva ortostatica (10,20%). in 28 casi (9,53%) è stata posta una diagnosi di pseudosincope: in 8 pazienti è stato diagnosticato un problema neurologico (2,72%); in 8 pazienti è stato diagnosticato un problema psichiatrico (2,72%), in 4 casi un problema legato a intossicazione (1,36%), in 2 soggetti un problema metabolico (0,68%), in 4 casi è stata posta diagnosi di vertigine (1,36%), in 2 casi si è trattato di una caduta accidentale (0,68%). in 86 casi (29,25%) la causa della sincope è rimasta indeterminata alla dimissione (figura 1). follow-up tutti i pazienti inclusi nello studio sono stati contattati telefonicamente al domicilio. 27 pazienti sono stati persi al follow-up. dei rimanenti 267, 30 sono deceduti per cause varie, comunque in nessun caso a seguito di arresto cardiaco o grave trauma conseguenti a sincope; la durata media del follow-up è stata di 19,31 mesi. dei pazienti contattati, 45 avevano avuto recidive sincopali (16,8%), con un intervallo medio dall’episodio precedente di 9,135 mesi (ds 6,31). un trauma significativo in conseguenza della recidiva sincopale si è verificato in 7 pazienti (5 traumi cranici, 1 trauma al bacino con frattura, 1 non precisato). un evento aritmico maggiore si è verificato in 1 solo paziente, con la comparsa di fv defibrillata con successo. si è verificata concordanza tra la diagnosi iniziale e quella al follow-up in 247 pazienti su 267 contattabili (quindi nel 92,5% dei casi). alla recidiva è stata posta una diagnosi differente rispetto all’episodio precedente in 20 pazienti (7,5%): è comunque lecito pensare che nello stesso paziente più episodi sincopali possano riconoscere cause diftab. 1 caratteristiche clinico-demografiche dei pazienti ospedalizzati e non ospedalizzati. caratteristiche popolazione ricoveri obi dimessi p value totale (n. 294) (n. 86) (n. 45) (n. 163) età 61,14 73,36 62,11 54,42 ds 20,36 ds 12,09 ds 19 ds 21,2 sesso non sign. m 135 37 24 74 f 159 49 21 89 trauma 91 43 18 30 p < 0,001 cardiopatia 66 33 10 23 p < 0,001 patologia neurologica 38 16 9 13 p = 0,018 ecg p < 0,001 ecg sign. 59 34 13 12 ecg non sign. 235 52 32 151 frc 127 59 20 48 p < 0,001 diabete 23 10 0 13 p = 0,062 obi: osservazione breve intensiva. frc: fattori di rischio coronario. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v • o tt o br e 20 06 • w w w .e cj .it ferenti, trattandosi perlopiù di pazienti anziani affetti da pluripatologie. in 4 pazienti nei quali alla recidiva, grazie al monitoraggio ecg, è stata posta diagnosi di sincope su base aritmica, il precedente episodio risultava ascrivibile a eziologia vasovagale, situazionale, indeterminata e a caduta, rispettivamente. in 5 pazienti nei quali alla recidiva, grazie a un approfondimento anamnestico, è stata posta diagnosi di epilessia, il precedente episodio era stato considerato di natura indeterminata. in 1 paziente in cui alla recidiva è stata posta diagnosi di sincope senocarotidea, con successivo posizionamento di pm, il precedente episodio era stato definito su base ipotensiva, avendo riscontrato ipotensione ortostatica e non avendo eseguito il massaggio del seno carotideo. discussione rispetto ad altre casistiche pubblicate1-3, emergono alcune differenze sulla prevalenza delle varie cause di sincope e sulla gestione dei pazienti. nella nostra casistica risultano meno rappresentate le sincopi cardiogene (5,1% vs 18% di kapoor, 17% linee guida europee, 12% mayo clinic); d’altra parte le sincopi di natura indeterminata risultano il 29% circa, contro il 34% di kapoor, il 17% delle linee guida europee, il 19,5% della mayo clinic). tale differenza non appare spiegabile da una diversa età media del campione considerato (61 anni contro 63 anni della statistica della mayo clinic), ma potrebbe essere spiegata da un relativo minor utilizzo dello studio elettrofisiologico e del loop recorder nella nostra struttura. da rilevare che il monitoraggio elettrocardiografico anche protratto per 24-48 ore risulta avere una resa diagnostica molto bassa, specie se praticato in pazienti con ecg di base normale; inoltre non sempre le alterazioni osservate sono giudicate significative ai fini di porre diagnosi di sincope aritmica, perché perlopiù il paziente rimane asintomatico. ad aumentare la percentuale delle sincopi a diagnosi indeterminata può concorrere anche il sottoutilizzo di massaggio del seno carotideo e misurazione della pressione arteriosa in clinoe ortostatismo. nei pazienti con diagnosi di sincope indeterminata, nel 76,74% dei casi non è stata valutata la pressione arteriosa in ortostatismo e nell’87,21% dei casi non è stato effettuato il massaggio del seno carotideo. il tilt test è altresì poco utilizzato, risultando effettuato esclusivamente nel 7% dei casi di sincope indeterminata. abbiamo tentato di individuare la presenza di correlazione tra alcune variabili e la diagnosi di sincope indeterminata, osservando una prevalenza maggiore di mancata identificazione diagnostica tra i soggetti di sesso femminile (33,96% delle donne con diagnosi finale di sincope indeterminata vs il 23,70% degli uomini). abbiamo analizzato l’età della popolazione con diagnosi di sincope indeterminata, osservando che l’età media risultava leggermente più elevata rispetto alla popolazione generale di studio (64,9±20, con una mediana di 72). tale dato ci porta a ipotizzare una minore aggressività diagnostica nei confronti della popolazione “più anziana”. abbiamo considerato la possibilità di un’influenza di preesistente patologia neurologica nella mancata definizione diagnostica, osservando come in effetti i pazienti con problemi neurologici prevalentemente di tipo degenerativo o cerebrovascolare presentassero una quota di diagnosi indeterminate maggiore rispetto alla popolazione generale dello studio (39,47% vs 29%, p < 0,001). probabilmente anche in questo gruppo di pazienti vi è un sottoutilizzo delle metodiche di definizione diagnostica, da correlarsi in prima ipotesi anche alla difficoltà di esecuzione delle procedure in pazienti con compromissione delle capacità collaborative psicofisiche. per quanto riguarda l’influenza del dato elettrocardiografico, abbiamo osservato come la quota di sincopi indeterminate fosse più elevata (36%) nei pazienti con ecg alterato alla valutazione in ps, rispetto ai pazienti con dato elettrocardiografico non significativo (27%), inducendoci a ipotizzare anche in questo caso un sottoutilizzo degli strumenti di identificazione nei confronti delle sincopi cardiogene. ciò premesso, solo in un caso si è registrato un evento aritmico maggiore (fv defibrillata con successo) al follow-up, che ha avuto una durata media di 19 mesi circa. è verosimile comunque che il nostro approccio al paziente con sincope di origine indeterminata possa migliorare attraverso l’implementazione di esami a buona resa diagnostica quali tilt test, studio elettrofisiologico e impianto di loop recorder. 45,92% 5,10% 10,20% 9,53% 29,25% sincope neuromediata sincope cardiaca sincope ipotensiva pseudosincope sincope indeterminata fig. 1 294 pazienti con sincope: diagnosi eziologica. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 16 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v • o tt o br e 20 06 • w w w .e cj .it per quanto riguarda la valutazione di recidive di evento sincopale nella popolazione di studio, sono stati registrati 45 eventi totali su 259 pazienti oggetto di analisi. la percentuale maggiore di recidive si è registrata nei pazienti con sincope iniziale di tipo ipotensivo ortostatico (28%). il secondo gruppo con il maggior numero di recidive risulta essere quello delle sincopi su base indeterminata, con nuovi episodi sincopali nel 21,62% dei pazienti di tale gruppo. i pazienti con sincope vasovagale hanno presentato recidive nel 12,74% dei casi. nel gruppo delle sincopi situazionali, si sono verificate recidive nell’11,1% dei casi. nelle sincopi diagnosticate come aritmiche, la quota di recidive sincopali risulta pari al 9,09%. tali differenze non sono però risultate statisticamente significative. abbiamo altresì analizzato la presenza di variabili correlate all’insorgenza di recidiva sincopale senza identificare una relazione significativa con alcuna patologia associata (di tipo cardiologico, neurologico, metabolico). la presenza di un trauma significativo al primo episodio non correlava in maniera significativa con la probabilità di recidiva. conclusioni l’analisi da noi effettuata sui pazienti valutati in pronto soccorso per possibile sincope ha permesso di identificare una bassa percentuale di eventi su base cardiaca aritmica o strutturale, a fronte di una quota relativamente elevata di sincopi diagnosticate come indeterminate. tale dato ci induce a ipotizzare, come in effetti si evince dall’analisi delle singole indagini diagnostiche, un sottoutilizzo di alcune metodiche sia per quanto riguarda la valutazione dell’evento in dea (massaggio del seno carotideo, valutazione ipotensione ortostatica), sia per quanto riguarda esami successivi in ambito ospedaliero/ambulatoriale (tilt test, studio elettrofisiologico, loop recorder). inoltre la quota di ricoveri ospedalieri è risultata inferiore a quella di altre casistiche europee e americane (29,25% vs 57,5% mayo clinic), senza tuttavia registrare un incremento di eventi avversi a un follow-up condotto a 19 mesi; ciò perché nel nostro dea alcuni pazienti con sincope, nei quali alla valutazione primaria non sia stato possibile formulare una diagnosi certa, e siano presenti peraltro alcuni fattori che potrebbero indicare la presenza di cardiopatia, così come i pazienti con episodi ricorrenti o un rischio occupazionale, possono essere valutati in regime di osservazione breve intensiva. durante il periodo di osservazione, che dura al massimo 48 ore, il paziente può essere sottoposto, se indicato, a monitoraggio ecg e a ecocardiogramma; in ogni caso si può approfondire l’anamnesi e si ha il tempo, eventualmente, di cercare e ascoltare i testimoni dell’evento sincopale. appare inoltre interessante, pur senza che il dato sia statisticamente significativo, che nella nostra casistica il sesso femminile si correli con un più elevato tasso di diagnosi indeterminata di sincope. si potrebbe dire che, come avviene nel campo della cardiopatia ischemica – sindrome di yentl4 –, l’atteggiamento diagnostico nei confronti della popolazione di sesso femminile possa per vari motivi risultare meno accurato. abbiamo osservato a questo proposito come alcuni gruppi di pazienti siano tendenzialmente meno studiati o studiati meno accuratamente (sebbene il dato non sia statisticamente significativo), in particolare i pazienti più anziani e quelli con comorbilità neurologica, prevalentemente su base ischemica o degenerativa. questo può essere legato al fatto che le stesse metodiche di valutazione risultano più difficilmente eseguibili in tipologie di pazienti a bassa compliance psicofisica. bibliografia 1. the task force on syncope. european society of cardiology guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. update 2004. europace 2004; 6: 467-537. 2. elesber aa, decker ww, smars pa et al. impact of the application of the american college of emergency physicians recommendations for the admission of patients with syncope on a retrospectively studied population presenting to the emergency department. am heart j 2005; 149: 826-831. 3. kapoor wn. primary care: syncope. n engl j med 2000; 343: 1856-62. 4. healy b. the yentl syndrome. n engl j med 1991; 325: 274-276. abstract management of patients presenting in the emergency department for a possible syncope is still very challenging for the emergency physician, especially for what concerns the decision whether to admit or discharge the patient. besides, in spite of thorough clinical and diagnostic evaluation, many syncopal episodes remain of unknown origin. aims of the study were: to assess which elements influence the emergency physician in the decision of admitting or discharging the patient; to contact the patients to evaluate if there have been other syncopal events or major events during the period of follow up; to compare our data to other databases in literature in order to understand the existing differences: to one hand we had less admissions without major adverse events during the follow up, to the other hand we had a probably undervalued percentage of cardiogenic syncopes and a still high percentage of syncopes of unknown origin. ecj_5_07_interni_primach.qxp materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 18 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v • o tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it introduzione l’emolisi intravascolare, elevati valori degli enzimi epatici e la trombocitopenia sono alterazioni descritte in gravide con quadro di preeclampsia-eclampsia1. l’acronimo hellp, coniato e utilizzato per la prima volta nel 1982 da weinstein2 e riferito a haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets, descrive questa forma variante di preclampsia-eclampsia. si ritiene che dal 10 al 20% delle gravidanze complicate da severa preclampsia ed eclampsia mostrino un quadro clinico riferibile alla hellp syndrome3,4. il quadro clinico di presentazione può interessare l’internista dell’emergenza, in quanto nella fase acuta può essere richiesta una stretta collaborazione con lo specialista ostetrico. descriviamo pertanto un caso clinico giunto alla nostra osservazione e riportiamo una revisione della recente letteratura. caso clinico una donna di 36 anni giunge alla nostra unità operativa di medicina d’urgenza, trasferita da quella di ostetricia della nostra azienda ospedaliera. la paziente era stata ricoverata nel corso della 26a settimana di gestazione, in seguito alla comparsa di ipertensione arteriosa, edemi generalizzati e proteinuria, con diagnosi di preclampsia. la paziente, primipara, non riferiva dati anamnestici familiari o fisiologici significativi, né erano presenti patologie rilevanti in passato. fra i dati obiettivi rilevati all’ingresso nell’unità operativa di ostetricia risultava una pa di 140/90 mmhg, un peso di 96 kg e la presenza di importanti edemi declivi agli arti inferiori. gli accertamenti relativi al benessere fetale non mostravano segni patologici. agli esami ematochimici di laboratorio eseguiti all’ingresso (tabella 1) si riscontravano un movimento dell’ldh (ancora compatibile con lo stato di gravidanza), un lieve movimento delle transaminasi oltre il limite superiore di normalità e piastrinopenia. la funzionalità renale era normale (creatininemia 0,68 mg/dl); si confermava presenza di importante proteinuria e il sedimento urinario non evidenziava alterazioni significative. la paziente è stata trattata con trasfusioni di piastrine e plasma, alfa-metil-dopa e corticosteroide; rag1188 hellp syndrome.. descrizione di un caso e revisione della letteratura sintesi la hellp syndrome (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) è una complicanza di un quadro di preeclampsiaeclampsia, descritta e inquadrata nosologicamente solo negli ultimi anni. per i risvolti internistici legati a questa sindrome (l’interpretazione del movimento di enzimi epatici, la presenza di emolisi e il consumo delle piastrine) può risultare necessaria una stretta colantonio villa, olivia milani, elisabetta fabris, francesca perego, carola fabbri*, donatella rodegher** u.o. medicina d’urgenza a.o. fatebenefratelli, milano * u.o. nefrologia a.o. fatebenefratelli, milano ** u.o. ostetricia e ginecologia ii – a.o. macedonio melloni, milano laborazione fra l’ostetrico e l’internista che, per le caratteristiche degli eventi in questione, è ben rappresentato dall’internista dell’emergenza. viene descritto un caso clinico e discusso alla luce della recente letteratura, con particolare riguardo agli aspetti terapeutici con steroide che sono tuttora oggetto di ricerca e discussione in quanto non unanimemente condivisi. ecj_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 pagina 18 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 19 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v • o tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it giunta una stabilizzazione del quadro clinico ed ematologico è stato eseguito taglio cesareo dopo 6 giorni dall’ingresso. il secondo giorno dall’intervento si sono osservati una modesta contrazione della diuresi (50 ml/ora in 12 ore), un peggioramento della proteinuria, un incremento degli edemi agli arti inferiori e importante aumento del peso corporeo (fino a kg 107,800) per cui ha iniziato terapia diuretica e albumina per via venosa. nei giorni successivi, dopo iniziale temporaneo miglioramento, in concomitanza con la sospensione della terapia steroidea (avvenuta al quarto giorno dall’intervento), si è manifestato un dolore epigastrico e si è osservato un importante peggioramento dei dati di laboratorio con grave riduzione del numero di piastrine, aumento del dimero-d, comparsa di segni di emolisi e movimento delle transaminasi (fino a 10 volte il valore di normalità) (tabella 1). la paziente è stata quindi trasferita nella nostra unità operativa. è stata reintrodotta terapia steroidea con desametazone ev (12 mg ogni 12 ore), poi sostituito con prednisone 50 mg/die per os. nell’arco di una settimana la proteinuria si è ridotta da 17 g/24 ore a 7 g/24 ore con un rapporto proteinuria/creatininuria uguale a 6. è stata anche praticata terapia diuretica con furosemide, con progressivo calo ponderale fino a 82 kg alla dimissione. è stata inoltre ridotta la posologia del l’a-metil-dopa con stabilizzazione dei valori pressori. è stata eseguita ecografia addominale che ha documentato reni di dimensioni ai limiti superiori alla norma con normale differenziazione cortico-midollare. per tutta la degenza la funzionalità renale si è mantenuta nella norma. ad esclusione di altre possibili patologie renali sottostanti è stata eseguita la ricerca di autoanticorpi risultata negativa per lupus eritematoso e per antifosfolipidi. la paziente è stata dimessa in 16a giornata dall’intervento di taglio cesareo, nei mesi successivi è stata seguita ambulatoriamente, con riduzione graduale fino a sospensione della terapia steroidea. a distanza di 6 mesi la proteinuria e gli edemi sono completamente regrediti, la pressione arteriosa è risultata nella norma mantenendo un trattamento con 25 mg di furosemide. discussione la hellp syndrome è una specifica manifestazione di disfunzione endoteliale durante la gravidanza. come per altre microangiopatie, la maggior componente dell’alterazione sottostante coinvolge infatti l’endotelio. la lesione dell’intima stimola il deposito di fibrina nel lume dei vasi, in tale sede le piastrine attivate rilasciano sostanze vasocostrittrici (serotonina e trombossano a2). l’aggregazione piastrinica causa ulteriore lesione endoteliale5 e questa è responsabile di più elevati livelli di endotelina nelle pazienti con preclampsia rispetto ai controlli7; anche i livelli di fibronectina sono maggiori in pazienti con preclampia7. la fibrina prodotta è responsabile dell’ostruzione dei sinusoidi epatici provocando così lesione epatocellulare. le pazienti a rischio di hellp syndrome sono quelle più anziane e pluripare8. le pazienti possono presentare sintomi durante il ii o iii trimestre di gestazione, ma tipicamente la situazione si presenta nella 1199 tab. 1 dati di laboratorio. all’ingresso giorno 0 giorno 6 giorno 16 (taglio cesareo) (dimissione) eritrociti (*106/ml) 4,03 3,95 3,32 3,30 hb (g/dl) 13,2 12,7 10,7 10,6 ht (%) 37,3 36,2 31,1 31,6 vgm (fl) 93 92 94 95 leucociti (*103/ml) 11,5 16,2 12,7 6,5 piastrine (*103/ml) 80 143 44 132 pt (inr) 0,97 1,02 1,0 0,95 ptt (sec) 24,4 23,4 24,6 fibrinogeno (mg/dl) 419 267 197 207 d-dimero (ng/ml) 708 222 4114 709 ldh (u/l) 675 509 1430 467 bilirubina totale (mg/dl) 0,82 0,45 2,08 0,34 got (u/l) 43 22 474 26 gpt (u/l) 59 26 580 94 creatinina (mg/dl) 0,68 0,64 0,58 0,51 18 ecj_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 pagina 19 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 20 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v • o tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it fase pretermine. il 15% della hellp syndrome si presenta nel ii trimestre, mentre il 18% nel periodo immediatamente pretermine9. l’espletamento del parto in corso di preeclampsia non sempre risulta essere terapeutico poiché più del 30% delle pazienti sviluppa la hellp syndrome entro due giorni dal parto (con un range da alcune ore a 6 giorni)1,10. un quinto delle hellp syndrome si manifesta nel puerperio, generalmente nei primi giorni, a volte anche dopo 30 giorni dal parto5. uno dei maggiori problemi nella diagnosi precoce della hellp syndrome risiede nella sua presentazione clinica, poiché le pazienti possono presentare sintomi non specifici e molto variabili1. spesso nessuno di questi segni e sintomi sono diagnostici per preeclampsia e d’altro canto molti di questi sono presenti in pazienti con severa eclampsia senza hellp syndrome2,11,12. le pazienti frequentemente hanno dolore al quadrante superiore destro o in epigastrio, nausea o vomito, con una frequenza che varia dal 30 al 90%4,12,13. la maggior parte delle pazienti presenta inizialmente una storia di malessere e astenia per alcuni giorni con sintomatologia simil-influenzale (che possono portare all’esecuzione di esami di laboratorio di routine con evidenziazione delle alterazioni che verranno descritte più avanti)1. la cefalea è riferita dal 33% al 61% delle pazienti4,12,13, mentre disturbi della vista sono presenti in circa il 17% (13). una parte di pazienti con hellp syndrome possono presentare sintomi correlati alla trombocitopenia come sanguinamenti dalla mucosa orale, ematuria, petecchie, ecchimosi o emorragie gastro-intestinali1,14. l’aumento di peso e l’edema sono segni usualmente presenti14; la pressione arteriosa è elevata (nel due terzi delle pazienti la sistolica è > 160 mmhg o la diastolica > 110 mmhg); solo nel 15% delle pazienti con hellp syndrome è stata registrata una pressione diastolica inferiore a 90 mmhg. la proteinuria è presente in più del 94% dei casi14. in ogni caso la hellp syndrome rappresenta una condizione a rischio per la vita anche con normali valori pressori o assenza di proteinuria5. i criteri diagnostici di laboratorio usati per la hellp syndrome sono variabili e poco specifici. l’emolisi, definita come la presenza di anemia emolitica microangiopatica, è in segno distintivo della triade della hellp syndrome1. i classici segni dell’emolisi microangiopatica includono anomalie cellulari periferiche (anisopoichilocitosi, echinocitosi e schistocitosi), bilirubina elevata (in forma indiretta), bassi livelli serici di aptoglobina ed elevati livelli serici di ldh. numerosi studi riportano pazienti che non hanno evidenza di emolisi, pertanto in questi pazienti si parlerà di ellp syndrome14-19. non c’è consenso in letteratura riguardo il grado di elevazione degli enzimi epatici. nel lavoro originale weinstein2 menzionava alterati livelli serici di aspartato-transaminasi (ast), di alanina-transferasi (alt) e dei valori di bilirubina; non venivano però quantificati tali valori. inoltre non veniva considerato l’ldh come test di interessamento epatico, mentre studi recenti hanno osservato che l’isoforma responsabile dell’innalzamento dell’ldh nella severa eclampsia è quella secondaria ad ischemia epatica7,10,12,18-21. sibai nella sua recente revisione1 definisce criterio diagnostico per la hellp syndrome l’innalzamento dei valori delle transaminasi e dell’ldh superiori a più di 2 volte il limite normale e la presenza di una bilirubinemia superiore a 1,2 mg/dl. la piastrinopenia è la terza alterazione richiesta per stabilire una diagnosi di hellp syndrome. anche in questo caso non vi è consenso, fra i vari studi pubblicati, riguardo la diagnosi di trombocitopenia7,14-19,21-23. attualmente si ritiene convenzionalmente adeguato alla diagnosi di hellp syndrome un valore di conta piastrinica inferiore ai 100.000/mm31. approssimativamente circa la metà delle pazienti con questa sindrome non manifestano il completo quadro di laboratorio. i casi di hellp syndrome parziale, dove almeno uno dei criteri è soddisfatto, tendono ad avere una minor morbidità materna13. la caduta dei valori piastrinici e l’aumento delle transaminasi possono comparire anche dopo il parto espletato per preclampsia/eclampsia; nella casistica studiata da martin et al.24 tali alterazioni comparivano nel 30% il giorno dopo il parto e nel 21% due giorni dopo. analogamente anche il picco dei livelli di ldh si evidenziava il giorno successivo al parto24. la presenza di hellp syndrome è associata a un aumentato rischio di morte materna (1%)4,10,13 e aumentata frequenza di morbilità materna come edema polmonare (8%)12,13, insufficienza renale acuta (3%)12,13, coagulazione intravascolare disseminata (15%)13, distacco placentare (9%)13, ematoma intraparenchimale o insufficienza epatica (1%), ards, sepsi e ictus (< 1%)12,13. la comparsa di diabete insipido transitorio è stata anche riportata come complicanza della hellp syndrome25, mentre una persistente ipoglicemia in una paziente con hellp syndrome è un indice di grave insufficienza epatica26. le gravidanze complicate da hellp syndrome sono anche associate con aumentata frequenza di ematomi in sede di ferita e di aumentate necessità trasfusionali di sangue o di prodotti del sangue1,4,10-13,22,27. lo sviluppo di hellp syndrome nel periodo postpartum aumenta il rischio di insufficienza renale e di edema polmonare9,28. 2200 ecj_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 pagina 20 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 21 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v • o tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it anche la mortalità e la morbilità perinatali sono sostanzialmente aumentate nelle gravidanze complicate da hellp syndrome; l’incidenza di morte perinatale varia dal 7,4% al 20.4%12,29-31 e la causa principale è legata alla prematurità, seguita dal distacco di placenta e dallo stato ipossico dovuto alla microangiopatia placentare con diminuzione di scambio dei nutrienti5,30,31. la diagnosi differenziale della hellp syndrome spazia attraverso numerose e varie condizioni mediche, chirurgiche e ostetriche, in base al quadro clinico di presentazione; pertanto si dovranno differenziare quadri relativi a appendicite acuta, malattie della colecisti, ulcera peptica, enteriti, epatiti acute, pancreatite, sindrome di budd-chiari, nefrolitiasi, pielonefriti, lupus eritematoso, sindrome da antifosfolipidi, porpora trombotica trombocitopenica, sindrome uremico-emolitica, sindrome da “acute fatty liver” della gravidanza, infarto epatico, shock settico o emorragico15,19. l’anamnesi farmacologica deve attentamente essere rivista poiché numerosi comuni farmaci possono dare durante la gravidanza lesioni epatiche, come epatiti (isoniazide, metil-dopa, fenitoina, tiouracile), colestasi (clorpromazina, sulfonamide, eritromicina), lupus farmaco-indotto (metil-dopa, idralazina, labetalolo, penicillina, sulfonamidi, nitrofurantoina, carbamazepina, fenobarbital)5,32. il trattamento della hellp syndrome in fase prepartum prevede stabilizzazione emodinamica, controllo dei valori pressori con labetalolo (o nifedipina) e idralazina e magnesio solfato come profilassi delle convulsioni5,33. c’è un consenso di opinioni che il parto debba essere espletato immediatamente se i sintomi si sviluppano oltre la 34a settimana di gestazione, o più precocemente se vi è una disfunzione multiorgano, coagulazione intravascolare disseminata, infarto o emorragia epatica, insufficienza renale, sospetto distacco di placenta o segni di imminente e inevitabile alterazione del benessere fetale4,27. per epoche gestazionali inferiori i dati di letteratura hanno ampiamente dimostrato come sotto la 27a settimana gestazionale la scelta di un atteggiamento di tipo attendistico porti comunque ad un outcome fetale disastroso (87% di mortalità perinatale) a fronte di un’elevatissima percentuale di complicanze acute e severe materne (insufficienza renale, ards, abrupto placentae, dic e complicanze cerebrali)1. in epoche superiori l’obbiettivo dovrebbe consistere nel prolungare la gestazione per almeno 48 ore, il tempo necessario per indurre la maturità polmonare fetale mediante la somministrazione di corticosteroidi11,18,20; inoltre è frequente che si debba procedere all’espletamento del parto entro 10 giorni dall’esordio di una hellp syndrome proprio per l’aggravamento del quadro materno-fetale. solo centri di cura di terzo livello sono in grado di fornire le cure necessarie nel caso si decida di dilazionare il parto1. alcuni autori propongono, se possibile, il prolungamento della gravidanza fino al raggiungimento della maturità fetale o il completamento della 34a settimana16,17,23,29,31. in tale caso le misure terapeutiche consigliate includono: riposo a letto, farmaci antipertensivi, magnesio solfato per via parenterale, cristalloidi, albumina, plasma fresco e steroidi (prednisone, desametasone o betametasone)1. in tale periodo è richiesto un accurato monitoraggio dei liquidi da somministrare, della pressione e dei parametri della coagulazione5. nel postpartum è richiesta un’osservazione intensiva per le successive 48 ore, con controllo aggressivo dell’ipertensione arteriosa e monitoraggio dei parametri ematologici26,34. molte pazienti mostrano una risoluzione spontanea della sindrome entro le 48 ore dal parto; peraltro a causa del passaggio di fluidi che si sono accumulati nell’interstizio durante la gravidanza la paziente dovrebbe essere strettamente monitorata per il rischio di insorgenza di edema polmonare acuto, disfunzione epatica o compromissione renale5,9. mentre è dimostrato che l’utilizzo di steroidi antepartum è vantaggioso nel ridurre la mortalità e le complicanze neonatali 10,12,20,21 i risultati degli studi pubblicati, pur dimostrando un miglioramento dei valori di laboratorio nelle pazienti che ricevono steroidi, non hanno mostrato una differenza significativa nel ridurre la morbilità materna (per quanto concerne le complicanze più severe)20,35-38. un miglioramento dei parametri di laboratorio, un più breve decorso della malattia, una riduzione dei tempi di degenza e una minore morbilità sono stati anche osservati dopo somministrazione di corticosteroidi immediatamente postpartum10,39, così che una recente revisione dell’argomento porta gli autori a concludere che le pazienti con hellp syndrome sia antepartum che postpartum dovrebbero essere trattate con desametasone38. la nostra paziente ha presentato un quadro di preeclampsia a causa della quale si è reso necessario espletare prematuramente il parto con taglio cesaereo. la hellp syndrome si è manifestata dopo il parto al quarto giorno in concomitanza della sospensione dello steroide che era stato somministrato nei giorni precedenti al parto. la hellp syndrome si è manifestata nella sua forma completa, preceduta da sintomatologia dolorosa epigastrica, con innalzamento delle transaminasi (fino a 10 volte il valore limite di normalità), segni di emolisi con innalzamento della bilirubina, movimento dell’ldh e riduzione dell’emoglobina (anche se purtroppo non è stata descritta la morfologia dei globuli rossi all’esame microscopico dello striscio periferico) e piastrinopenia. la nostra paziente è stata trattata con steroidi: alcuni 221120 ecj_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 pagina 21 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 22 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v • o tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it autori raccomandano la somministrazione di alte dosi di desametasone anche alle pazienti con hellp syndrome postpartum10,35,36 in quanto tale terapia sembrerebbe accelerare la guarigione e ridurre i tempi di degenza; tale decisione terapeutica non è però condivisa unanimemente in quanto rappresenta ancora una terapia sperimentale1,26 e come puntualizzato dalla cochrane review non si è al momento in possesso di dati conclusivi40. il desametasone e il betametasone sono preferibili nella fase antepartum in quanto attraversano più facilmente la barriera placentare mentre in quella postpartum vengono anche usati il prednisone e il prednisolone39. in conclusione, la hellp syndrome rappresenta un’evenienza clinica ancora poco conosciuta che potrebbe portare a errori di interpretazione nel corso di una gravidanza complicata da preeclampsia-eclampsia. per i risvolti internistici legati a questa sindrome (l’interpretazione del movimento di enzimi epatici, la presenza di emolisi e il consumo delle piastrine) può risultare necessaria una stretta collaborazione fra l’ostetrico e l’internista che, per le caratteristiche degli eventi in questione, è ben rappresentato dall’internista dell’emergenza. può risultare pertanto utile educarsi a riconoscere tempestivamente i segni e i sintomi della hellp syndrome. bibliografia 1. sibai bm. diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated live enzymes, and low platelet count. obstet gynecol 2004; 103: 981-991. 2. weinstein l. syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. am j obstet gynecol 1982; 142: 159-167. 3. miles jf jr, martin jn jr, blake pg, et al. postpartum eclampsia: a recurring perinatal dilemma. obstet gynecol 1990; 75: 328-331. 4. sibai bm, ramadan mk, usta i, et al. maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (hellp syndrome). am j obstet gynecol 1993; 169: 1000-1006. 5. egerman rs, sibai bm. hellp syndrome. clin obstet gynecol 1999; 42: 381-389. 6. nova a, 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betamethasone for the treatment of antepartum hellp (hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet count) syndrome. am j obstet gynecol 2001; 184: 1332-1337. 37. clenney tl, viera aj. corticosteroids for hellp (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. br med j 2004; 329: 270-272. 38. matchaba p, moodley j. corticosteroids for hellp syndrome in pregnancy. cochrane database syst rev 2004; 1: cd002076. 39. van runnard hpj, franx a, schobben af et al. corticosteroids, pregnancy, and hellp syndrome: a review. obstet gynecol surv 2005; 60: 57-70. abstract the term hellp syndrome (an acronym of haemolysis, elevated liver enzyme, and low platelets) represents a severe variant of preeclampsia-eclampsia. it was described in these last years. the interpretation of elevated liver enzymes, the presence of haemolysis, and the platelets consumption are clinical pictures of internal physician interest (represented by an emergentist). we describe a case report and revised the recent literature, particularly the therapeutic aspects on the role of steroids. they are still object of studies and their use is not unanimously shared. paolo carraro dipartimento di medicina di laboratorio policlinico di padova ivo casagranda dipartimento di emergenza e accettazione, aso santi antonio e biagio e c. arrigo, alessandria mario plebani direttore del dipartimento interaziendale di medicina di laboratorio, azienda ospedaliera-università degli studi di padova l’opera ha lo scopo di rendere più facile l’individuazione e l’uso degli strumenti di diagnosi attraverso l’attivazione di un canale di comunicazione fra clinica e laboratorio rapido ed efficace che tenda a far divenire consuetudine la discussione di problemi diagnostici di casi singoli, la segnalazione tempestiva dei risultati inattesi o incongruenti, e da parte del laboratorio la specificazione delle caratteristiche di qualità dei vari test, incluse le possibili interferenze e cause d’errore. la condivisione dei risultati e la disponibilità del laboratorio a controllare e verificare i dati “sospetti” sono sempre più necessarie per ridurre in modo trasparente possibili cause di errore, soprattutto nella medicina d’urgenza, in cui il laboratorio clinico dev’essere uno strumento fondamentale per assumere con maggior obiettività e serenità importanti decisioni rapide per la gestione del paziente. qualità, tempestività, appropriatezza ed efficacia rappresentano quattro parole chiave dell’opera che cerca di supportare praticamente lo sforzo che devono fare gli specialisti di laboratorio per rispondere alle aspettative della cura del paziente critico. scheda tecnica formato 15 x 21 cm • 364 pagine • 36 tabelle • 5 figure • 15 flow-chart destinatari medici di medicina d’urgenza, accettazione e pronto soccorso, medici di laboratorio e patologia clinica, medici ospedalieri prezzo di listino € 44,00 per informazioni e ordini contattare il servizio assistenza clienti al n. 011.37.57.38, oppure inviare una email a cgems.clienti@cgems.it o consultare il catalogo online del sito www.cgems.it collana decidere in medicina esami di laboratorio in medicina d’urgenza novità editor iale ecj_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 pagina 23 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. untitled intossicazioni da asfissianti sistemici: anilina tossicologia e nbcr marta m. cravino, davide lonati, paola peretti, pier giorgio raimondo, carlo locatelli, mauro f. frascisco 36 ruolo del pronto soccorso nell’individuare gli esordi psicotici e gli stati mentali a rischio editoriale daniele ebbli, panfilo ciancaglini 6 numero 6 dicembre 2007 la sindrome di wellens clinica e terapia franco lai, alessio baldini, gloria trombaccia, marco becheri 14 valutazione clinica focalizzata del paziente con alterazioni del comportamento in pronto soccorso 9 daniele coen bi m es tra le . a nn o iii • p re zz o di c op er tin a d 10 ,3 3 • po ste it al ia ne . s pe di zi on e in a .p. d .l. 3 53 /2 00 3 (c on v. in l. 2 7/ 02 /2 00 4 n° 4 6) a rt. 1 , c om m a 1, d c b to rin o n. 6 /0 7. in c as o di m an ca to re ca pi to re sti tu ire a : c .m .p. to rin o n or d, p re vio p ag am en ti re si is sn 1 82 698 26 a 18 la trombolisi nello stroke ischemico acuto: dove e quando? giuseppe micieli, simona marcheselli, stefano ottolini e salvatore badalamenti l’etica protestante nella formazione del medico e dell’infermiere di pronto soccorso. alcuni apprendimenti e considerazioni prima e dopo un corso di formazione organizzazione e formazione massimo pesenti campagnoni, eusebio balocco 24 ecografia infermieristica nel cateterismo vescicale assistenza infermieristica luca romei, antonietta sabatini, catia biagioni 30 dalla letteratura e dal web revisioni dalla letteratura e dal web christian bracco, remo melchio 42 ruolo del pronto soccorso nell’individuare gli esordi psicotici e gli stati mentali a rischio ........6 valutazione clinica focalizzata del paziente con alterazioni del comportamento in pronto soccorso..................................................9 la sindrome di wellens ........................................14 la trombolisi nello stroke ischemico acuto: dove e quando? ....................................................18 l’etica protestante nella formazione del medico e dell’infermiere di pronto soccorso. alcuni apprendimenti e considerazioni prima e dopo un corso di formazione ..................24 ecografia infermieristica nel cateterismo vescicale 30 intossicazione da asfissianti sistemici: anilina ......36 dalla letteratura e dal web ....................................42 indice annata 2007 ..............................................44 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. sommario 3 sommario emergency care journal direttore responsabile: i. casagranda co-direttori: c. locatelli, b. tartaglino editore c.g. edizioni medico scientifiche s.r.l. via candido viberti, 7 10141 torino, italia tel. 011.33.85.07 r.a. fax 011.385.27.50 e-mail: cgems.redazione1@cgems.it www.cgemsformazione.it sito web: www.cgems.it stampa: ages arti grafiche s.r.l. torino finito di stampare il 15 gennaio 2008 vendita esclusiva in abbonamento. prezzo abbonamento e rinnovo per l’anno 2008 cartaceo + online: € 65,00 online: € 60,00 versamento sul c/c postale n. 339101 oppure tramite assegno bancario non trasferibile intestato a c.g. edizioni medico scientifiche s.r.l. registrazione al tribunale di torino per emergency care journal n. 5935 del 17/01/2006. poste italiane. spedizione in a.p. dl 353/2003 (conv. in l. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, dcb torino. avvertenze: si fa presente che l’iva è assolta all’origine dall’editore a norma dell’art. 74 comma 1/c dpr 633/1972. inoltre gli articoli 1 e 5 del dm 29 dicembre 1989 esonerano gli editori dall’emissione di fatture per la cessione di pubblicazioni per le quali è stato scelto il regime forfettario. © copyright by c.g. edizioni medico scientifiche s.r.l. torino. tutti i diritti di proprietà letteraria e artistica sono riservati, compreso quello di traduzione. nessuna parte della rivista può essere riprodotta, contenuta in un sistema di recupero o trasmessa in ogni forma e con ogni mezzo elettronico, meccanico, di fotocopia, incisione o altrimenti, senza permesso scritto dell’editore. emergency care journal non è affiliata con nessuna industria farmaceutica o con produttori di strumenti medicali fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun fascicolo di periodico dietro pagamento alla siae del compenso previsto dall’art. 68, comma 4, della legge 22 aprile 1941 n. 633 ovvero dall’accordo stipulato tra siae, aie, sns, e cna, confartigianato, casa, claai, confcommercio, confesercenti il 18 dicembre 2000. le riproduzioni per uso differente da quello personale potranno avvenire solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata dall’editore. per ricevere senza alcun impegno maggiori chiarimenti, è a disposizione il servizio assistenza clienti attivo dal lunedì al venerdì dalle 9,00 alle 12,30 e dalle 13,30 alle 17,30 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 4 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it clinica e terapia bruno tartaglino • dipartimento di emergenza e accettazione, azienda ospedaliera s. croce e carle, cuneo tiziano lenzi • dipartimento di emergenza e accettazione ospedale nuovo, imola (bo) giuseppe re • soc di medicina interna, presidio ospedaliero di lugo (ra) rodolfo sbrojavacca • soc di pronto soccorso e medicina d’urgenza, ao santa maria della misericordia, udine nicolò gentiloni silveri • uoc di medicina d’urgenza e pronto soccorso, ordinario di medicina interna, università cattolica del sacro cuore policlinico a. gemelli, roma organizzazione e formazione massimo pesenti campagnoni • dipartimento di emergenza e accettazione, azienda usl valle d’aosta, aosta franco tosato • dipartimento interaziendale di pronto soccorso, azienda ospedaliera di padova tossicologia e nbcr carlo locatelli • centro nazionale di informazione tossicologica e centro antiveleni di pavia irccs, fondazione salvatore maugeri, clinica del lavoro e della riabilitazione, pavia raffaele d’amelio • ospedale sant’andrea, unità operativa di allergologia ed immunologia clinica, roma giorgio trenta • docente di radioprotezione, università la sapienza di roma giuseppe ippolito • istituto nazionale per le malattie infettive irccs l. spallanzani, roma architettura, tecnologia impiantistica e progettazione gabriele zingaretti • giunta esecutiva del cneto ricerca ferdinando schiraldi • dipartimento di medicina d’urgenza, ospedale san paolo, napoli achille guariglia • dipartimento eas, ospedale maggiore policlinico mangiagalli e regina elena, milano francesco della corte • scdu anestesia e rianimazione 1, ospedale maggiore della carità, università del piemonte orientale, novara emergenza territoriale e medicina delle grandi emergenze adelina ricciardelli • fimmg-emergenza sanitaria antonio morra • dipartimento di anestesiologia e rianimazione, ospedale martini, torino adriana volpini • servizio rischio sanitario, dipartimento della protezione civile, presidenza del consiglio, roma emergency care journal responsabili rubriche materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 5 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it assistenza infermieristica paola di giulio • scuola di scienze infermieristiche, università degli studi di torino diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare libero barozzi • soc di radiologia d’urgenza, ao sant’orsola-malpighi, università degli studi, bologna gian alfonso cibinel • soc di medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza, ospedale edoardo agnelli, asl 10, pinerolo (to) medicina di laboratorio e trasfusionale mario plebani • servizio medicina di laboratorio, azienda ospedaliera, università degli studi, padova giorgio bellomo • laboratorio di ricerche chimico-cliniche, ospedale maggiore della carità, università del piemonte orientale, novara medicina legale sergio fucci • consigliere corte di appello di milano paolo danesino • dipartimento di medicina legale e sanità pubblica antonio fornari, università di pavia vittorio fineschi • medicina legale e bioetica, università degli studi di foggia etica e bioetica maurizio mori • dipartimento di filosofia, università degli studi di torino clinical governance franco perraro • società italiana per la qualità dell’assistenza sanitaria (siquas/vqr) carolina prevaldi • uo pronto soccorso-accettazione, presidio ospedaliero di san donà di piave/jesolo (ve) informatizzazione, telemedicina e nuove tecnologie di comunicazione cristina mazzoleni • istituto scientifico di pavia, fondazione s. maugeri, clinica del lavoro e della riabilitazione, irccs revisioni dalla letteratura e dal web remo melchio • dipartimento di emergenza e accettazione, azienda ospedaliera santa croce e carle, cuneo ugo sturlese • dipartimento di emergenza e accettazione, azienda ospedaliera santa croce e carle, cuneo incontro con i lettori ivo casagranda • dipartimento di emergenza e accettazione, aso santi antonio e biagio e c. arrigo, alessandria materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 6 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it da più di 25 anni la psichiatria è entrata nell’ospedale generale diventando parte dell’attività dei servizi di emergenza e portando con sé una storia secolare di segregazione e di istituzionalizzazione. la fiducia nella “terapia” in campo psichiatrico è relativamente recente, rispetto alla lunga tradizione di custodia (buona o cattiva che fosse). l’importante scoperta degli psicofarmaci, a cavallo degli anni ’50-’60, non modificò nei fatti, almeno nell’ambito delle psicosi, un approccio sostanzialmente custodialistico-riabilitativo rivolto sempre alla cronicità. d’altra parte costituiva fattore di sfiducia terapeutica l’ennesima constatazione, a cavallo degli anni ’60-’70, della grossolanità dei processi diagnostici, della bassa attendibilità e validità delle diagnosi, ben evidenziata dai risultati di uno studio internazionale sulle divergenze diagnostiche nel mondo anglosassone (progetto diagnostico anglo-americano 1971) che ebbe il merito di promuovere i primi sistemi di classificazione “internazionali” (in particolare icd 10 e dsm iii e iv), rivolti alla creazione di un linguaggio comune, attraverso il “consenso degli esperti” e non più basati sulle teorie di singoli capiscuola. l’entusiasmo che ha accompagnato il rinnovamento psichiatrico degli anni ’70-’80 in italia, rivolto a obiettivi di “liberazione” e “terapia”, è stato caratterizzato anche da eccessive semplificazioni rispetto alla complessità dell’oggetto di cura. così l’enfasi sull’importanza del cambiamento istituzionale ha portato non poche delusioni nel verificare che esso non era “di per sé” sufficiente per “curare”. si evidenziava, infatti, la formazione di una nuova cronicità nell’ambito delle psicosi che non si poteva più attribuire ai meccanismi delle vecchie istituzioni, quanto piuttosto agli standard di cura dei nuovi servizi. su questo tema la nostra riflessione era iniziata nei primi anni ’80 con una monografia che commentava i dati del registro dei casi del servizio psichiatrico di albenga (savona)1. nell’introduzione a quel testo eugenio torre e alessandra marinoni scrivevano sulla necessità di superare la «messianica aspettativa che il solo incremento delle risorse del servizio serva a risolvere eventuali carenze e contraddizioni dell’attuale sistema di assistenza psichiatrica», e noi stessi annotavamo che nelle innovazioni organizzative «sono particolarmente carenti le iniziative a carattere preventivo» e che «la valutazione dei servizi rivolta a una pianificazione delle attività sembra esruolo del pronto soccorso nell’individuare gli esordi psicotici daniele ebbli*, panfilo ciancaglini** * medico psichiatra, già primario ospedaliero di psichiatria albenga e tortona. ** medico psichiatra, dipartimento di salute mentale asl 3, genova. sintesi i cambiamenti verificatisi in campo psichiatrico a partire dagli anni ’50 non hanno prodotto consistenti miglioramenti dell’efficacia della terapia delle psicosi. in tale ambito, viene proposto da più parti l’invito a sviluppare un atteggiamento terapeutico più attivo e attento agli aspetti preventivi. si sottolinea che un quadro di psicosi conclamata giunge al ricovero ospedaliero mediamente con ritardo di 2 mesi , dopo più di un anno di fase pre-psicotica e 3-5 anni di sintomatologia aspecifica. il pronto soccorso può essere una struttura valida per intercettare precocemente situazioni patologiche e/o situazioni a rischio e indirizzarle verso una adeguata terapia specialistica. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 7 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it sere un momento indispensabile senza il quale è facile incorrere in una cattiva utilizzazione delle risorse»nota 1. insieme ad altri2 guardavamo paesi meno inclini a facili entusiasmi (paesi anglosassoni, olanda, norvegia, germania…), con una più solida impostazione metodologica, in particolare più attenti agli aspetti valutativi dell’attività dei servizi, paesi nei quali, in effetti, dagli anni ’90 si sono sviluppati nuovi indirizzi che meritano di essere presi in considerazione e che già sono entrati nella pratica di alcuni servizi psichiatrici italiani, sia pure in numero molto limitato. al centro di queste nuove prospettive sta proprio l’osservazione che di fronte alla sostanziale cronicizzazione del disturbo psicotico è opportuno spostare l’attenzione verso un approccio preventivo (come in altri campi della medicina, ad esempio in campo oncologico). studi epidemiologici hanno evidenziato che, pur di fronte al minore stigma che comporta il ricovero psichiatrico in ospedale generale, i pazienti con psicosi conclamata giungono ai luoghi di cura mediamente con un ritardo di 2 mesi e rispetto all’evidenza dei sintomi che un ridotto numero di essi resta in contatto con le strutture specialistiche a un anno di distanza. si è anche evidenziato che nell’anno precedente alla comparsa della patologia conclamata sono già presenti alcuni dei sintomi patognomici della patologia e che nei 3-5 anni precedenti sono presenti sintomi aspecifici, che configurano un malessere, non ancora inquadrabile in una patologia definita, quanto invece definibile come stato mentale a rischio (figura 1)4. poiché le psicosi hanno normalmente esordio fra i 15 e i 30 anni, si comprende facilmente che l’attenzione alla salute mentale del giovane dai 14 anni fino ai 30 (dalla primissima adolescenza alla maturità) sia un fattore di grande rilevanza per tutte le strutture in contatto con tale fascia d’età (famiglia, scuola, mondo del lavoro, associazioni e club sportivi, servizi sociali, medici di medicina generale, ospedale). negli anni caratterizzati dalla presenza dei sintomi aspecifici (quelli che definiscono la dui duration of fase prodromica fase prepsicotica età 24.2 29.0 30.1 30.3 1.1 anni 2 mesi sintomi positivi sintomi negativi 5.0 annitempo primi sintomi (negativi o aspecifici) di disturbo mentale dui (duration of untreated illness) primi sintomi positivi sintomatologia conclamata ricovero ospedaliero dup (duration of untreated psychosis) fig. 1 – valutazione dei sintomi degli esordi psicotici e dei comportamenti a rischio (tratto e tradotto da klosterkötter j. predicting the onset of schizophrenia. in: risk and protective factors in schizophrenia. towards a conceptual model of the disease process, 2002). editoriale nota 1. gli ancor rari orientamenti a indirizzo epidemiologico presenti nella psichiatria italiana si coagularono nel 1989 nella costituzione della società italiana di epidemiologia psichiatrica (s.i.e.p.) con il prof. eugenio torre (ordinario di igiene mentale dell’università di pavia) fra i primi promotori e primo presidente. alla sua memoria, dopo la recente prematura scomparsa (giugno 2007), dedichiamo quest’articolo. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 8 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it untreated illness) è possibile che qualcuno si accorga che qualcosa non va per il verso giusto: «era diventato trasandato, parlava poco, non studiava più… si chiudeva a lungo nella sua stanza, non frequentava più gli amici, a scuola si era isolato… sembrava un po’ assente, a volte chiedeva cose poco chiare, faceva domande in modo ripetitivo», ma che si dia spiegazioni di questo genere: «credevamo avesse i soliti problemi degli adolescenti di oggi… pensavamo a difficoltà scolastiche con qualche insegnante, con il gruppo dei compagni… oppure a questioni sentimentali». sebbene riguardo questo periodo non vi siano ancora strategie d’intervento evidence based, pur essendo comunque utile intervenire sia pure con grande cautela, il ritardo dell’intervento nel primo episodio psicotico non ha alcuna giustificazione. una dup (duration of untreated psychosis) di 12-15 mesi non ha ragion d’essere di fronte a numerosi studi che evidenziano un rapporto tra la durata di questo periodo e la gravità prognostica e di fronte al fatto che essa prolunga inutilmente una grave condizione di malessere. infatti, esistono adeguate indicazioni sul “che fare” al primo impatto con l’esordio psicotico sia riguardo ai trattamenti farmacologici sia a quelli psicosociali come ben descritto nelle linee guida inglesi del nice (national institute for clinical excellence) del 20033, disponibili anche nella traduzione italiana. stiamo dunque mettendo in evidenza l’importanza degli interventi precoci nelle psicosi. questa impostazione presuppone due snodi fondamentali: l’identificazione dei casi e la strategia terapeutica da applicare. riguardo al primo punto si è sottolineata in vari paesi l’importanza della sensibilizzazione del medico di medicina generale. nella realtà sanitaria italiana occorre ricordare che spesso anche il pronto soccorso (ps) funziona come primo livello di accesso di fronte a un malessere, qualunque esso sia. il ps di piccole e medie città arriva a “filtrare” ogni anno quote elevate di popolazione residente ed è quindi probabile che arrivi per primo in contatto con un paziente con “psicosi non trattata” e a maggior ragione con “malattia non trattata”. la consapevolezza di svolgere anche funzioni di “primo livello” ha spinto la segreteria scientifica del iv congresso mediterraneo di medicina di emergenza (sorrento 15-19 settembre 2007) a dedicare un’intera sessione a temi di base della psichiatria in pronto soccorso e in particolare di approfondire un argomento “preventivo”. in quella sede abbiamo svolto una relazione che presentava gli aspetti salienti dell’inquadramento degli esordi psicotici e degli stati mentali a rischio e delle modalità d’intervento farmacologico e psicosociale. abbiamo registrato l’impressione che un ps organizzato sia in grado non solo di “rispondere” all’emergenza e alla cronicità psichiatriche, ma anche di “individuare” patologie meno evidenti e quindi “avviare” a percorsi terapeutici appropriati. perché ciò si realizzi, occorre che si verifichi un cambiamento di rotta nell’approccio ai disturbi psicotici rispetto alla prassi psichiatrica oggi prevalente. si tratta cioè di uscire dalla gestione ordinaria della cronicità, da un atteggiamento di attesa, non assertivo e ancorato al pessimismo, andando verso interventi più attivi e più attenti alle radici del disturbo. bibliografia 1. ebbli d, ciancaglini p. la valutazione dell’attività di un servizio psichiatrico. ed. la goliardica pavese, pavia, 1983. 2. tansella m. (a cura di) l’approccio epidemiologico in psichiatria.torino, ed. boringhieri 1985. 3. national institute for clinical excellence (nice): schizophrenia. full national clinical guideline on core interventions in primary and secondary care. 2003 (ed. italiana a cura di carrà g, barale f, marinoni a. schizofrenia. il pensiero scientifico editore, roma, 2004). 4. klosterkötter j. predicting the onset of schizophrenia. in: risk and protective factors in schizophrenia. towards a conceptual model of the disease process (ed. hafner h), steinkopff verlag, darmstadt, 2002. letture di approfondimento asioli f, berardi d (a cura di). disturbi psichiatrici e cure primarie. il pensiero scientifico editore, roma, 2007 (per un approfondimento teorico e pratico sui disturbi psichiatrici in generale, a un primo livello d’intervento). cocchi a, meneghelli a. l’intervento precoce tra pratica e ricerca. manuale per il trattamento delle psicosi all’esordio. centro scientifico editore, torino, 2004 (per un approfondimento teorico e pratico sugli “interventi precoci”). abstract the change happened in psychiatric field from the 50s did not produce a considerable improvement in the effectiveness of psychosis therapy. in this realm, many authors are suggesting to develop a more active and careful therapeutic attitude to prevention aspects. they underline that a clinical picture of maximum of positive symptoms arrives at the hospital admission with an average delay of two months, after a year of psychotic prephase and 3-5 years of negative or non specific signs of mental disorder. the emergency department could be a good structure for the early interception of pathological or risk conditions and to direct them towards a proper specialist therapy. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 9 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it il termine valutazione clinica focalizzata (focused medical assessment) viene sempre più spesso proposto dalla letteratura anglosassone in luogo del più classico termine medical clearance, che definisce in modo forse eccessivamente certificativo l’intervento del medico d’urgenza chiamato a definire l’assenza di problemi acuti di natura organica in un paziente con disturbi del comportamento. il richiamo alla focalizzazione della valutazione, in qualche modo in analogia con il termine utilizzato per le indagini ecografiche svolte per dare rapide risposte a precisi quesiti (fast), centra l’attenzione sul sintomo acuto, chiedendo appunto al medico di escludere una causa organica per l’alterazione del comportamento in atto, o nel caso in cui una causa o una concausa organica non possano essere esclusi, di impostarne la diagnostica e il trattamento prima di ricorrere, quando dovesse essere ancora necessario, alla consulenza dello specialista psichiatra. una più completa valutazione di tutte le condizioni cliniche eventualmente presenti, ma non responsabili della sintomatologia attuale, può ragionevolmente essere rinviata a un momento successivo o a un medico non impegnato nella gestione dell’urgenza1,2. epidemiologia è difficile dire quale percentuale dei pazienti che accedono al pronto soccorso presentino problemi di natura comportamentale. si va infatti da un’incidenza di circa il 5 % quando si considerino solo sintomi francamente “psichiatrici” quali ansia, agitazione, allucinazioni, delirio o franca sintomatologia depressiva, a valori nettamente più elevati, anche se difficilmente quantificabili, quando si allarghi in campo ai disturbi della coscienza (sopore, confusione, disorientamento) e ai disturbi del comportamento legati all’abuso di sostanze o a preesistenti disturbi cognitivi su base organica (deficit intellettivi, demenze, esiti di patologie del snc ecc.). in sintesi si può ritenere che il medico d’urgenza posvalutazione clinica focalizzata del paziente con alterazioni del comportamento in pronto soccorso daniele coen sc medicina d’urgenza e pronto soccorso, ao ospedale niguarda ca’ granda, milano sintesi la letteratura e l’esperienza clinica documentano come i pazienti con disturbi del comportamento – tanto nel senso di agitazione-aggressività quanto nel senso di passività-iporeattività – possano essere affetti da malattie primitivamente psichiatriche o da condizioni organiche di varia natura, tra le quali spiccano le malattie del snc, le malattie metaboliche, le infezioni, le intossicazioni e le reazioni avverse da farmaci. è dunque importante che l’organizzazione dei pronto soccorso e l’atteggiamento dei medici che vi operano consentano una valutazione globale di questi pazienti per identificare la presenza di quadri clinici d’urgenza e per indirizzare al percorso più appropriato i malati . alcune recenti puntualizzazioni sul tema, proposte da una commissione ad hoc dell’american college of emergency physicians (acep), forniscono l’occasione per questa breve revisione. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 10 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it sa trovarsi di volta in volta di fronte a una delle seguenti presentazioni cliniche: 1. disturbi del comportamento di nuova insorgenza in assenza di malattie organiche note; 2. disturbi del comportamento di nuova insorgenza in presenza di malattie organiche note; 3. recidiva di disturbi del comportamento in presenza di diagnosi psichiatrica o organica nota; 4. esordio o recidiva di disturbi comportamentali in associazione con abuso o con sospetto abuso di alcolici o di sostanze psicotrope. disturbi del comportamento di nuova insorgenza la probabilità di trovarsi di fronte a una manifestazione psichiatrica dovuta a una malattia organica o ad una intossicazione varia significativamente col variare della storia clinica e della presentazione del paziente. se la presenza di malattie organiche note aumenta la probabilità che ci si trovi di fronte a un problema di natura non psichiatrica, è in ogni caso obbligatorio considerare come di natura medica ogni alterazione del comportamento di nuova insorgenza fino a prova contraria. la tabella 1 riporta le condizioni che aumentano il rischio di una patologia organica come causa di sintomi psichiatrici. queste condizioni devono essere attentamente ricercate in tutti i casi attraverso l’ anamnesi, raccolta dal paziente o dai suoi accompagnatori, e uno scrupoloso esame obiettivo. in uno studio del 1997 olshaker et al. riferiscono che su 352 pazienti giunti in pronto soccorso per sintomatologia psichiatrica, 65 (19%) presentavano un problema acuto di interesse medico3. in modo analogo, puryear et al. documentano la rilevanza delle reazioni avverse da farmaci come causa dei sintomi nel 20% di 118 pazienti anziani in accesso a un pronto soccorso psichiatrico4. la tabella 2 riassume le più comuni cause organiche di alterazione acuta del comportamento, utilizzando l’acronimo find me proposto come ausilio mnemonico dagli autori americani. nell’ambito dei disturbi del comportamento correlati con condizioni organiche è di particolare rilievo il delirium, una sindrome caratterizzata dalla veloce insorgenza di alterazioni fluttuanti dello stato mentale, in concomitanza con una patologia organica e in assenza di un noto quadro di demenza5 . il delirium è una manifestazione comune nei pazienti ospedalizzati con età maggiore di 65 anni ed è stato riportato in percentuali variabili tra il 10% e il 30% degli anziani ricoverati nei reparti di medicina, chirurgia o terapia intensiva6. la presenza di un delirium è un segno prognosticamente negativo, in quanto correlato con una mortalità ospedaliera del 15-30%7. oltre agli interventi indirizzati al controllo della sintomatologia comportamentale acuta è dunque importante rivalutare in questi casi il quadro clinico sottostante con attenzione alla presenza di altri possibili segni di una evoluzione negativa della malattia di base. è infine utile domandarsi se la valutazione di un malato con sintomatologia comportamentale da parte del medico d’urgenza o dell’internista, debba necessariamente comprendere anche un accertamento di laboratorio. a questo proposito, pur non essendo disponibili in letteratura casistiche di pronto soccorso, è possibile trarre qualche indicazione da studi che hanno analizzato l’incidenza di esami di laboratorio utili ai fini diagnostici su coorti di pazienti ricoverati in reparto psichiatrico. ferguson et al, su 650 nuovi ricoveri in psichiatria hanno rilevato 2.753 esami di laboratorio, dei quali 463 positivi. solo 2 degli esami alterati non erano prevedibili sulla base della storia clinica8. dolan et al. hanno svolto una analoga ricerca su 250 pazienti ricoverati in psichiatria, documentando che meno di 1 test ogni 50 risultava utile dal punto di vista clinico9. sulla base di questi e di altri lavori, una commissione dell’ american college of emergency physicians (acep) ha ragionevolmente concluso che gli esami di laboratorio di routine sono di scarsa utilità nei pazienti con sintomatologia psichiatrica e che ogni esame deve essere guidato dall’anamnesi e dall’esame obiettivo2. recidiva di un disturbo del comportamento i pazienti che presentano episodi recidivanti di manifestazioni comportamentali o psichiatriche sono in genere di più facile inquadramento. se l’anamnesi viene raccolta correttamente e le manifestazioni cliniche riproducono con chiarezza un quadro già diagnosticato, non vi è in molti casi ragione di allargare la diagnosi differenziale. tab. 1 condizioni a rischio per una causa organica della sintomatologia comportamentale • insorgenza tardiva (oltre i 40 anni) • assenza di una storia psichiatrica • insorgenza improvvisa dei sintomi • presenza di malattie sistemiche note • recenti modificazioni della terapia • rapporto temporale con un quadro di convulsioni • alterazione dei parametri vitali • ottundimento del sensorio • disorientamento • allucinazioni visive materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 11 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it è però opportuno non ricondurre frettolosamente a quanto già noto ogni e qualsiasi sintomo comportamentale, in particolare se la distanza tra le recidive è lunga o se nel frattempo sono intercorsi altri problemi di salute o modificazioni della terapia. non vi è infatti alcuna documentazione che la malattia psichiatrica sia protettiva nei confronti della altre patologie (al contrario è noto che malattie psichiatriche come la depressione o le psicosi sono correlate a un incremento del rischio di malattia cardiovascolare e della mortalità) mentre, come già detto, anche nei pazienti psichiatrici noti le alterazioni del comportamento possono essere la manifestazione di una patologia organica. per quanto riguarda per esempio le manifestazioni psichiatriche acute in pazienti con demenza, uno studio riporta che su 100 casi in 44 era possibile riconoscere un evento scatenante acuto (infezioni, disordini idroelettrolitici, intossicazioni)10 . con riferimento ai quadri di psicosi cronica o alle sue riacutizzazioni che giungono al pronto soccorso, è inoltre importante ricordare che, se il medico d’urgenza non riconosce la presenza di un rilevante problema organico, è improbabile che questo venga più tardi riconosciuto dallo psichiatra. in due studi osservazionali (non recentissimi), meno del 20% degli psichiatri eseguiva un esame obiettivo dei pazienti ricoverati11,12. l’approccio a pazienti psichiatrici con disturbi recidivi del comportamento può prevedere percorsi diagnostico-terapeutici diversi in considerazione della situazione organizzativa locale. nel caso di molti piccoli e medi ospedali per esempio, l’assenza di un reparto di psichiatria o anche solo l’ assenza di uno psichiatra di guardia durante la notte, fanno sì che il medico di pronto soccorso debba occuparsi, almeno in un primo momento, tanto dei tab. 2 principali cause di agitazione/aggressività secondo l’acronimo find me*. functional • psichiatriche schizofrenia ideazione paranoide mania eccitazione catatonica disordini di personalità (antisociali, borderline) disturbi post-traumatici • socio-ambientali recente ospedalizzazione recenti cambiamenti delle modalità di vita o ambientali infectious • infezioni snc (meningite, encefalite) • sepsi neurologic • traumi al capo/ematoma subdurale • emorragia/ischemia cerebrale • convulsioni (lobo temporale) • stati post-critici • tumori • vasculiti • demenze (anche aids-correlate) drug • effetti avversi da farmaci (almeno 150 farmaci relativamente comuni, ma pro babilmente molti di più, sono stati messi in relazione con sintomatologia “psichiatrica”)24 • intossicazione/astinenza da alcol • overdose/tossicità da droghe • amfetamine e derivati • cocaina • fenciclidina • lsd • gamma-idrossibutirrato • astinenza da bdz/narcotici • intossicazione/sospensione da sedativi ipnotici • anticolinergici • idrocarburi aromatici • steroidi anabolizzanti • teofillina • marijuana • caffeina • cortisonici metabolic • alterazioni elettrolitiche (in particolare iponatriemia) • ipotermia/ipertermia • anemia • deficit vitaminici (b1, b6, b12, folati) • encefalopatia di wernicke • ipossiemia • ipercapnia • encefalopatia epatica • encefalopatia uremica • encefalopatia ipertensiva • shock • porfiria endocrine • ipoglicemia • tireotossicosi • morbo di cushing * modificato da 60 e da moore gp. the violent patient. in: rosen p, barkin r, eds. emergency medicine: concepts and clinical practice. inc. ed. 4, vol. 3 mosby year book, st. louis, 1998, 2871-79. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 12 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it problemi organici che dei problemi psichiatrici dei pazienti, ricorrendo alla consulenza specialistica solo in un numero relativamente limitato e motivato di casi. diversa può essere la situazione nel caso di molti grandi ospedali dove la consulenza psichiatrica è disponibile 24 ore al giorno o dove addirittura esiste un vero e proprio pronto soccorso psichiatrico. in queste situazioni il medico di urgenza gode di maggiori opportunità (per esempio quella di vedere i pazienti noti per problemi psichiatrici solo dopo una prima valutazione e dietro richiesta dello psichiatra), anche se in linea teorica potrebbe essere più alto il rischio di non riconoscere precocemente una causa o concausa organica dei sintomi. la tabella 3 riporta a titolo esemplificativo il protocollo di triage dei pazienti con sintomatologia psichiatrica in uso presso l’ospedale di niguarda di milano. la sicurezza di questo comportamento, oltre che dalla vicinanza fisica degli ambulatori e dalla continua collaborazione tra medici d’urgenza e psichiatri, è sostenuta da alcuni studi, come quello di korn et al13. in questa casistica sono stati seguiti 212 pazienti, vigili, tra i 16 e i 65 anni, per i quali era ipotizzata la necessità di una valutazione psichiatrica in pronto soccorso. di questi, 80 (38%) presentavano solo sintomi psichiatrici e una anamnesi positiva solo per disturbi psichiatrici, mentre 142 (62%) presentavano anche sintomatologia organica o erano noti anche per problemi non psichiatrici. dopo esame obiettivo ed esami “di routine”, nessuno dei pazienti del primo gruppo risultava presentare problemi di rilievo diversi dalla nota condizione psichiatrica. disturbi comportamentali in pazienti che hanno assunto alcool o sostanze psicotrope una anamnesi o una chiara evidenza di recente consumo di alcol o di sostanze psicotrope non escludono la possibilità che il paziente presenti contemporaneamente altri problemi di salute o altri sintomi che al momento, in presenza di una alterazione dello stato di coscienza potrebbe non essere in grado di comunicare. in questi casi è particolarmente importante sollecitare attivamente il paziente a riferire tutti i sintomi attivi. è inoltre fondamentale recuperare una eventuale storia di trauma e riscontrarne gli eventuali segni obiettivi. un problema che viene spesso posto è se sia o meno necessario confermare il quadro clinico con esami tossicologici sul sangue o sulle urine. a questo proposito è interessante uno studio già citato3, che dimostra come l’anamnesi abbia una sensibilità > 90% nel prevedere la positività di un test di screening tossicologico sulle urine o di una etanolemia, concludendo che il metodo più economico e vantaggioso per rilevare l’uso di farmaci o di alcol è quello di chiederlo al paziente. lo stesso studio dimostra che anche l’utilità degli esami tossicologici per una diagnosi eziologica dei sintomi è modesta. l’esame tossicologico delle urine aveva infatti una sensibilità < 20% nel determinare una causa organica dei sintomi. un altro studio, condotto su 392 pazienti visti in un ps psichiatrico e randomizzati a test urine obbligatorio o solo sulla base di una richiesta motivata, dimostrava che l’utilizzo di un test di screening non modificava in alcun modo le decisioni dei medici14. la commissione dell’acep già citata2 conclude su questo tema affermando che «lo screening tossicologico sulle urine del paziente con sintomi comportatab. 3 protocollo per l’assegnazione a medico d’urgenza o psichiatra dei pazienti con disturbi comportamentali in uso presso il pronto soccorso dell’ospedale di niguarda, milano. richiesta di consulenza psichiatrica diretta l’infermiere di triage è autorizzato a convocare direttamente il consulente psichiatra solo nei seguenti casi: a) paziente inviato da uno psichiatra territoriale con richiesta di ricovero in spdc; b) paziente già in carico ai servizi psichiatrici (spdc, cps) con le seguenti caratteristiche: • non accusa sintomatologia organica • non è nota condizione organica cronica di rilievo • presenta disturbi del comportamento in atto o richiede espressamente un colloquio con lo psichiatra • non ha subito traumi recenti in tutti gli altri casi il paziente dovrà essere prima valutato dal medico internista di pronto soccorso. si consiglia particolare attenzione nel caso di pazienti anziani, con prima manifestazione di disturbo comportamentale, con cefalea, con febbre, con uso recente di alcol o sostanze psicotrope. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 13 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it mentali, vigile e collaborante con parametri vitali normali in assenza di una storia o di una obiettività indicativi non influenzano il management del paziente e non devono essere considerati come parte integrante della valutazione di pronto soccorso». si afferma inoltre che «l’attesa del risultato di un esame tossicologico di screening non dovrebbe ritardare la valutazione o il trasferimento del paziente». la commissione dell’acep risponde infine ad un’ultima domanda, ovvero se un elevato valore di alcolemia debba precludere la valutazione dello psichiatra in un paziente peraltro vigile e collaborante. pur riconoscendo che i sintomi psichiatrici (in particolare l’atteggiamento suicidario e il bisogno di ricovero) siano destinati a ridursi con il ridursi della alcolemia, l’ indicazione dell’acep, forse fin troppo ovvia , è che la scelta del momento adatto per la valutazione psichiatrica debba essere dettato piuttosto dal livello cognitivo raggiunto dal paziente che dal suo tasso alcolemico e che comunque sia opportuno un periodo di osservazione per determinare se i sintomi psichiatrici si riducano spontaneamente con il risolversi dell’intossicazione2. conclusioni il malato con sintomi psichiatrici non differisce per il medico di pronto soccorso da tutti gli altri malati. deve essere ascoltato e visitato, deve fare degli esami solo se l’anamnesi o l’obiettività lo indicano, deve essere inviato a un consulente psichiatra solo se la situazione lo rende immediatamente necessario. una anamnesi e un esame obiettivo meticolosi sono sufficienti nella maggior parte dei casi a distinguere i pazienti con disturbi primitivamente psichiatrici da quelli nei quali le alterazioni comportamentali sono secondarie a un problema clinico di altra natura. perché queste affermazioni si traducano in una pratica corretta e volta al maggior beneficio del paziente, è importante che il medico d’urgenza, in aggiunta alle conoscenze riassunte in questo articolo, sviluppi anche un atteggiamento basato sulla consapevolezza dei seguenti punti: clinica e terapia • trattare con un paziente che presenta alterazioni del comportamento è una cosa non sempre facile e richiede formazione e competenze specifiche che non devono essere in alcun modo di esclusiva pertinenza dello specialista psichiatra; • la “psichiatrizzazione” di tutti i disturbi del comportamento, oltre ad aumentare il rischio di sottovalutarne una possibile causa organica, inserisce il paziente in un circuito assistenziale e di cura che può assumere valenze emotive e sociali negative; la decisione di avvalersi di una consulenza psichiatrica dovrebbe dunque essere concordata con il paziente ogni volta che ciò sia possibile. bibliografia 1. karas s jr. behavioral emergencies differentiating medical from psychiatric disease. emerg med practice 2002; 4 (3): 1-20. 2. the american college of emergency physicians clinical policies subcommittee on critical issues in the diagnosis and management of the adult psychiatric patient in the emergency room. clinical policy: critical issues in the management of the adult psychiatric patient in the emergency room. ann emerg med 2006; 47: 79-99. 3. olshaker js, browne b, jerrad da, et al. medical clearance and screening of psychiatric patients in the emergency department. acad emerg med 1997; 4: 124-128. 4. puryear da, lovitt r, miller da. characteristics of elderly persons seen in an urban psychiatric emergency room. hosp commun psychiatry 1991; 42 (8): 802-807. 5. diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. washington, dc: american psychiatric association; 1994: 124-133. 6. beresin ev. delirium in the elderly. j geriatric psychiatry neurol 1988; 1: 127-143. 7. taylor d, lewis s. delirium. j neurol neurosurg psychiatry 1993; 56: 742-754. 8. ferguson b, dudlestone k. detection of physical disorder in newly admitted psychiatric patients. acta psychiatr 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can be primarily affected by psychiatric diseases or organic conditions of various kinds, most notably cns diseases, metabolic diseases, infections, intoxications and adverse reactions to medication. it is therefore important for the organisation of accident and emergency departments and the approach of the medical staff working there to allow overall evaluation of these patients to identify the presence of urgent clinical situations and referral of the patients to the most appropriate programme. a set of observations on the subject, put forward by a dedicated commission of the american college of emergency physicians (acep), provides the opportunity for this brief review. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 14 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it 14 il caso clinico riportiamo il caso della signora d.g., bianca, di 70 anni, che si è presentata spontaneamente nel nostro dipartimento di emergenza e accettazione (dea) per la comparsa improvvisa di sensazione di oppressione in sede epigastrica, associata a senso di costrizione al giugulo con irradiazione verso il lato ulnare dell’arto superiore sinistro e sudorazione algida. tale quadro doloroso è cessato dopo circa dieci minuti, spontaneamente. tale sintomatologia era comparsa a riposo dopo il risveglio mattutino il giorno del ricovero in dea e, a detta della paziente, si era più volte presentata con analoghe caratteristiche cliniche anche nelle settimane precedenti, per lo più dopo il compimento di sforzi fisici, quali lo svolgimento delle normali attività domestiche. l’indagine anamnestica eseguita in dea metteva in evidenza una ipercolesterolemia, peraltro non in trattamento farmacologico, e una sindrome dispeptica. per tale motivo, qualche mese prima la paziente si era sottoposta a egds che aveva evidenziato una “gastrite erosiva”. nessun’altra patologia era degna di nota, nessun trattamento farmacologico era in atto. non veniva segnalata abitudine pregressa o attuale al fumo di sigaretta. era presente familiarità positiva per dislipidemia e cardiopatia ischemica (cad). il medico curante (per motivi non meglio specificati) aveva fatto sottoporre la paziente un mese prima a eco color doppler cardiaco, risultato nella norma. l’esame obiettivo eseguito nelle sale di emergenza metteva in evidenza che la paziente era vigile, in lieve eccesso ponderale con obesità centrale, eupnoica con una frequenza ventilatoria di 16 atti/min regolari, decubito indifferente, cute calda, rosea, normoidratata. al cuore si evidenziavano toni parafonici, ritmici, normofrequenti e una lieve impurità al centrum cordis. l’obiettività toracica evidenziava un diffusa riduzione del murmure vescicolare su tutto l’ambito polmonare. l’addome si presentava globoso per adiposità, trattabile, con organi ipocondriaci mal valutabili, assenza di masse pulsanti e di soffi vascolari autoctoni; non erano presenti edemi improntabili, né turgore delle giugulari1. la pressione arteriosa omerale sinistra era di 135/75 mmhg, la frequenza cardiaca di 85/min, la spo2 era pari a 97% room air, la temperatura corporea era di 36,4°c. inoltre, al momento della visita la paziente era asintomatica per angor, dispnea e sudorazione. un ecg eseguito in dea aveva mostrato un ritmo sinusale a frequenza di 85 bpm, una conduzione av nei limiti, asse elettrico del qrs sul piano frontale di tipo orizzontale, normale depolarizzazione ventricolare per morfologia e durata, presenza di onde t con aspetto bifasico in v1-v3 con “appiattimento” delle medesime in v5-v6 (figura 1). gli esami bioumorali eseguiti in regime di urgenza si mostravano tutti nel range della norma, compresi gli enzimi di citonecrosi miocardica (tni: < 0,03 ng/ml e mioglobina 45 ui/ml). un’ega evidenziava reperti normali. la radiografia standard del torace rilevava la presenza di minima congestione polmonare del piccolo circolo. la sindrome di wellens sintesi viene presentato un caso di sindrome dolorosa toracica a genesi poco frequente, diagnosticato in sede del dipartimento d’emergenza come secondario a sindrome di wellens. tale sindrome è rappresentata da specifiche modificazioni elettrocardiografiche riguardanti l’onda t che si associano a stenosi critica dell’arteria coronaria discendente anteriore. l’incidenza di tale sindrome nei dea è del 10-15% circa. il consulto cardiologico attivato in dea nel nostro caso non risultava essere definitivo franco lai, alessio baldini, gloria trombaccia, marco becheri uo emergenza e accettazione, ospedale “misericordia e dolce”, usl 4, prato per sindrome di wellens e pertanto veniva sovvertito il successivo planning diagnostico e terapeutico. nel caso riportato, gli autori intendono porre in risalto l’importanza dell’individuazione precoce in dea di tale sindrome e la necessità di una valutazione angiografica urgente alla stregua di ogni sindrome coronarica acuta. il riconoscimento già nelle sale del dea è finalizzato alla diagnosi di una lesione severa della discendente anteriore sinistra a potenziale evoluzione verso un’infarto esteso della parete anteriore. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it a fronte di tale quadro il medico di emergenza chiedeva l’intervento di un consulente cardiologo il quale, dopo nuova raccolta anamnestica ed esame clinico, refertava l’ecg con «alterazioni diffuse della ripolarizzazione» e consigliava di tenere in reparto di osservazione breve intensiva (obi) la paziente per la ripetizione degli enzimi di citonecrosi miocardica secondo i tempi prestabiliti dai protocolli e di intraprendere terapia medica con enoxaparina in ragione di 0.3 ml s.c. tid, nitroglicerina per via ev alla velocità di infusione di 5 ml/ora, omeprazolo ev bid. per tale motivi, veniva trattenuta su letto sub-intensivo dell’obi dove eseguiva protocollo del dolore toracico. il giorno successivo, dopo un ecg invariato ed enzimi ancora nella norma, veniva richiesta nuova consulenza cardiologica ponendo l’accento nuovamente sulle alterazioni ecg. il consulente, eseguiva ecocuore (nel corso del quale, tra l’altro, la paziente lamentava dolore al precordio) che metteva in evidenza lieve ipocinesia setto-apicale. veniva quindi richiesto un test da sforzo per il giorno seguente che la paziente non riesce ad eseguire per la comparsa di dolore retrosternale. vista la clinica ed il pattern strumentale, la paziente veniva trasferita in utic in 4a giornata per l’esecuzione di esame angiografico coronarico che metteva in evidenza una malattia del tronco comune e della interventricolare anteriore a livello prossimale. successivamente, la paziente veniva trasferita in cardiochirurgia per l’esecuzione di cabg. discussione l’ecg riportato in figura 1 presenta le alterazioni tipiche di una sindrome ecg-grafica altamente predittiva di malattia della discendente anteriore sinistra (lad) a prognosi severa descritta da wellens nel 1982, definita appunto sindrome di wellens1. tale sindrome ha un’incidenza del 10-15% fra i casi di angina instabile che giungono nei dea. i comuni motori di ricerca medica non offrono molti articoli con questo eponimo e i lavori pubblicati sono scarsi. l’autore ha descritto che alcune tipologie di onde t invertite nelle derivazioni anteriori nel setting clinico di angina instabile possono essere strettamente associate a un successivo infarto del miocardio esteso a prognosi severa. in modo particolare, ha dimostrato come questi pazienti siano portatori di stenosi di grado severo nella porzione prossimale della lad e che, una volta identificate le alterazioni tipiche all’ecg, necessitino di una valutazione angiografica coronarica con successivo trattamento meccanico con ptca/chirurgico. studi successivi, inoltre, hanno dimostrato la specificità di questi segni elettrocardio15 fig. 1 ecg della paziente eseguito in dea all’ingresso. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 16 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it 16 grafici e la necessità di un trattamento aggressivo precoce al pari di una comune sindrome coronarica acuta3. i criteri diagnostici della sindrome di wellens sono illustrati in tabella 11,2. vengono inoltre descritte due varianti ecg-grafiche della sindrome (figura 2)1: • la forma più comune presenta la variante più temibile in termini prognostici, caratterizzata da onde t profonde che spesso sono rilevabili in v4-v5; • la forma più rara, con onde t ad andamento bifasico con tratto discendente rapido, interessa le derivazioni v2-v3 e occasionalmente v4. wellens ha inoltre descritto i più comuni errori riscontrati nella gestione di questa tipologia di pazienti1,5: • dimissione del paziente dal dea per eventuale follow up; • stazionamento dei pazienti nei reparti di osservazione breve; • programmazione di test ergometrico per la valutazione della soglia anginosa (controindicazione relativa); • prescrizione di terapia medica conservativa (spesso invece viene richiesto intervento di vascolarizzazione urgente); • interpretazione ecg-grafica delle onde t come “alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare”. tab. 1 caratteristiche elettocardiografiche della sindrome di wellens. • onda t invertita o bifasica in v2-v3 • modificazioni dell’onda t possono essere presenti anche in v1, v4-v6 • le modificazioni appaiono nell’intervallo libero dal dolore • minimi o nessun cambiamento del tratto st • non si verifica perdita onda r sulle precordiali • assenza di onde q patologiche • non vi è modificazione degli enzimi di citonecrosi miocardica fig. 2 alterazioni elettrocardiografiche della sindrome di wellens. pain pain free materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 17 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it conclusioni vista la relativa frequenza della sindrome di wellens e la scarsissima conoscenza dell’esistenza di tale sindrome (anche da parte degli specialisti cardiologi), è importante una diagnosi precoce in dea5 di tali modificazioni (vista la severità della prognosi6) affinché si possa intraprendere un percorso diagnostico urgente per uno studio angiografico delle coronarie che consenta un trattamento precoce adeguato. bibliografia 1. de zwaan c, bar fw, wellens hj. characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. am heart j 1982; 103: 730-736. 2. tandy tk, bottomy dp, lewis jg. wellens’ syndrome. ann emerg med 1999; 33: 347-351. 3. de zwaan c, bar fw, jaansen jh, cheriex ec, dassen wr, brugada p, penn oc, wellens hj. angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ecg pattern indicating critical narrowing of the proximal lad coronary artery. am heart j 1989; 117: 657-665. 4. rhinehardt j, brady wj, perron ad, mattu a. electrocardiographic manifestations of wellens’ syndrome. am j emerg med 2002; 20(7): 638-643. 5. wellens hj, conover mb. the ecg in emergency decision making. wb saunders, philadelphia, 1992. 6. conover mb. wellens’ syndrome identification of critical proximal left anterior descending stenosis. crit care nurse 1990; 10: 30-36. abstract we report a case of quite rare cause of thoracic pain suspected by emergency physician as wellens’ syndrome. wellens’ syndrome is a pattern of electrocardiographic t-wave changes associated with critical, proximal left anterior descending artery (lad). this syndrome is about 10-15% of all unstable angina in emergency department (ed). the cardiologic consult was obtained in ed and it was not conclusive for a wellens’ syndrome, so that the diagnostistic planning was wrong. the authors point out the importance of this syndrome in ed and the necessity of an urgent angiographic study as every acute coronary syndrome presented in ed. we remark the importance in ed to recognize these changes associated with critical lad obstruction and the high risk for anterior wall myocardial infarction. paolo carraro dipartimento di medicina di laboratorio policlinico di padova ivo casagranda dipartimento di emergenza e accettazione, aso santi antonio e biagio e c. arrigo, alessandria mario plebani direttore del dipartimento interaziendale di medicina di laboratorio, azienda ospedaliera-università degli studi di padova l’opera ha lo scopo di rendere più facile l’individuazione e l’uso degli strumenti di diagnosi attraverso l’attivazione di un canale di comunicazione fra clinica e laboratorio che tenda a far divenire consuetudine la discussione di p roblemi diagnostici di casi singoli, la segnalazione tempestiva dei risultati inattesi o incongruenti, e da parte del laboratorio la specificazione delle caratteristiche di qualità dei vari test, incluse le possibili interferenze e cause d’erro re. la condivisione dei risultati e la disponibilità del laboratorio a controllare e verificare i dati “sospetti” sono sempre più necessarie per ridurre in modo trasparente possibili cause di errore, soprattutto nella medicina d’urgenza, in cui il laboratorio clinico dev’essere uno strumento fondamentale per assumere con maggior obiettività e serenità decisioni rapide per la gestione del paziente. scheda tecnica formato 15 x 21 cm • 364 pagine • 36 tabelle • 5 figure • 15 flow-chart destinata r i medici di medicina d’urgenza, accettazione e pronto soccorso, medici di laboratorio e patologia clinica, medici ospedalieri prezzo di listino € 44,00 per informazioni e ordini contattare il servizio assistenza clienti al n. 011.37.57.38, oppure inviare una email a cgems.clienti@cgems.it o consultare il catalogo online del sito www.cgems.it collana decidere in medicina esami di laboratorio in medicina d’urgenza novi tà edit oria le trombolisi sistemica: razionale ed evidenze cliniche sebbene siano stati fatti notevoli progressi nella prevenzione primaria e secondaria dello stroke ischemico, la sfida maggiore per i clinici è legata alla possibilità del trattamento, farmacologico e non, dell’evento ischemico in fase acuta; tale possibilità è strettamente connessa al pronto riconoscimento della sintomatologia alla velocità della diagnostica strumentale e di conseguenza alla rapidità dell’inizio del trattamento farmacologico. ad oggi l’unica terapia farmacologica approvata per i pazienti con ischemia cerebrale in fase acuta è rappresentata dal rt-pa (alteplase) di cui numerosi studi randomizzati hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza quando somministrato per via endovenosa periferica entro tre ore dall’esordio dei sintomi. questi studi hanno dimostrato che, a tre mesi di distanza dall’evento ictale, nei pazienti sottoposti a terapia trombolitica vi è una riduzione della disabilità pari a circa il 30% rispetto ai pazienti trattati con placebo ed è necessario trattare solo tre pazienti per ottenere un reale beneficio clinico1. tuttavia, nonostante le numerose evidenze scientifiche favorevoli all’utilizzo della terapia fibrinolitica, pochi sono ancora i pazienti che beneficiano di tale opportunità terapeutica. la ragione principale è il ritardo con cui i pazienti raggiungono l’ospedale, ma anche laddove vi siano le indicazioni al trattamento molti neurologi e medici d’emergenza sono restii a utilizzare la fibrinolisi per lo più a causa dei possibili effetti collaterali e per le perplessità legate alla possibilità di una reale trasposizione dei risultati degli studi clinici randomizzati nella pratica clinica quotidiana. l’alteplase ha ottenuto l’approvazione per il suo utilizzo nell’ischemia cerebrale esordita da meno di tre ore in pazienti selezionati nel 1996 negli stati uniti e tre anni più tardi in canada. successivamente la food and drug administration ha promosso uno studio prospettico osservazionale di fase iv (stars)2 per verificare il profilo di sicurezza del rt-pa quando materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 18 emergency care journal la trombolisi nello stroke ischemico acuto: dove e quando? sintesi la terapia farmacologica e non dello stroke ischemico acuto rimane una sfida aperta per i clinici ed è strettamente connessa al pronto riconoscimento della sintomatologia, alla velocità della diagnostica strumentale e – di conseguenza – alla rapidità del trattamento farmacologico. nonostante numerosi studi abbiano validato l’efficacia e la sicurezza del trattamento fibrinolitico per via sistemica, sono ancora troppi pochi i pazienti che beneficiano di tale opportunità terapeutica. questo dato è in parte correlabile al ritardo con cui i pazienti raggiungono l’ospedale e alle perplessità dei sanitari legate ai possibili effetti collaterali, ma non vanno dimenticate anche le problematiche legate ad aspetti logistici e organizzativo-gestionali del paziente con ictus acuto. queste ultime derivano in gran parte della carenza sul territoem er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it giuseppe micieli, simona marcheselli, stefano ottolini* e salvatore badalamenti* neurologia i e stroke unit * eas dipartimento d’urgenza, irccs istituto clinico humanitas, rozzano (milano) rio nazionale di strutture dedicate (stroke unit), dall’assenza di collegamenti operativi tra il servizio 118 e le stroke unit, dal ritardo nell’attivazione del neurologo nelle strutture di emergenza/urgenza che non permette un adeguato inquadramento diagnostico dell’evento ischemico. la diffusione della fibrinolisi sistemica deve quindi necessariamente passare attraverso la creazione di protocolli di intervento condivisi tra strutture ospedaliere dotate di stroke unit e soccorso primario,e tra dipartimento di emergenza/urgenza e personale delle stroke unit anche prevedendo la creazione di figure professionali come quelle del neurologo d’urgenza che potrebbe avere la piena titolarietà dell’intervento in pronto soccorso per la gestione e il trattamento delle patologia ischemica/emorragica cerebrale. utilizzato nella normale pratica clinica; lo stesso è avvenuto in canada nel 1999 con il registro prospettico cases3. nel 2002 anche l’unione europea ha approvato l’utilizzo della fibrinolisi ma ha posto due condizioni: l’istituzione di uno studio osservazionale per verificare lasicurezza dell’alteplase quando utilizzato al di fuori dei protocolli di ricerca e l’inizio di un nuovo studio randomizzato in cui la finestra terapeutica fosse ampliata oltre le tre ore (european cooperative acute stroke study – ecass iii). con lo scopo principale di verificare il profilo di sicurezza dell’alteplase nella pratica clinica comune e di metterlo in relazione ai risultati degli studi clinici randomizzati condotti precedentemente4, è stato progettato lo studio internazionale sits-mosts (safe implementation of thrombolysis in stroke-monitoring study): uno studio prospettico monitorato che ha incluso 6483 pazienti trattati in285 centri europei e che rappresenta una coorte del già esistente registro per la trombolisi sits-irt (international stroke thrombolysis register). i dati relativi a questo studio sono recentemente apparsi su lancet e hanno dimostrato come l’alteplase sia un trattamento sicuro e di grande efficacia quando viene utilizzato da medici esperti e all’interno di strutture ospedaliere dotate di infrastrutture appropriate5. i criteri di inclusione dei pazienti nello studio sitsmost erano quelli riportati nell’approvazione condizionata del farmaco da parte dell’emea in cui si sottolineava la possibilità dell’utilizzo dell’alteplase nei pazienti con stroke ischemico esordito da non più di tre ore, con età compresa tra i 18 e gli 80 anni; dal protocollo venivano esclusi i pazienti con stroke severo valutato mediante analisi della tc basale e/o con deficit neurologico (valutato attraverso la national institute of health stroke scale – nihss) > di 25. sebbene fosse possibile arruolare nel registro della trombolisi tutti i pazienti sottoposti a tale terapia, sono stati oggetto dell’analisi finale solo quelli che soddisfacevano tutti i criteri di inclusione precedentemente esposti. i centri partecipanti sono stati classificati sulla base della loro pregressa esperienza nell’utilizzo della terapia trombolitica nell’ischemia cerebrale. gli end point primari dello studio erano rappresentati dalla mortalità a tre mesi e dalla percentuale di emorragie cerebrali sintomatiche. queste ultime sono state definite come ematomi intraparenchimali di tipo 2 visibili alla tc encefalo di controllo eseguita a distanza di 22-36 ore dall’inizio del trattamento, associate a un peggioramento neurologico definito da un incremento di 4 o più punti alla nih stroke scale, rispetto alla valutazione basale o al più basso valore di nihss raggiunto nelle prime 24 ore6. utilizzando questa definizione la percentuale di emorragie cerebrali sintomatiche è risultata essere dell’1,7% (ci 95%: 1,4-2,0%); la percentuale incrementa al 7,3% (ci 95%: 6,7-7,9%) quando la valutazione delle emorragie sintomatiche viene effettuata secondo i criteri dello studio ninds (qualsiasi sanguinamento visibile alla tc associata a peggioramento clinico, quantificabile anche solo di un punto sulla nihss). quest’ultimo dato è in linea con i risultati degli altri studi randomizzati così come sono sovrapponibili i dati relativi alla mortalità generale. un aspetto peculiare dello studio sits-most è rappresentato dall’utilizzo di un algoritmo che escludeva automaticamente dall’analisi i pazienti che non soddisfacevano gli specifici criteri di inclusione. a differenza di quanto si è verificato nello studio americano e in quello canadese in cui tutti i pazienti trattati con alteplase sono stati oggetto dell’analisi statistica finale, lo studio europeo ha sistematicamente escluso i pazienti che venivano trattati in violazione ai criteri previsti dall’emea nell’approvazione alla messa in commercio del farmaco. in particolare sono stati esclusi dallo studio i pazienti di età > 80 anni, quelli con punteggio nihss > 25 o con valori di pressione > 180/105 e quelli in cui il trattamento fibrinolitico è stato iniziato dopo 3 ore dall’esordio dei sintomi. questi criteri di esclusione rendono ragione delle differenze che esistono in termini di età media e di valori di nihss tra lo studio sits-most e gli altri studi condotti precedentemente, studi in cui la percentuale di pazienti trattati in violazione al protocollo varia tra il 15 e il 25%2,3. i dati degli altri studi dimostrano come la percentuale di emorragie intraparenchimali sintomatiche e l’outcome peggiore sia significativamente correlato all’utilizzo della terapia trombolitica nei pazienti che non soddisfano integralmente i criteri di inclusione al trattamento7,8.si può quindi ipotizzare che, quando il trattamento fibrinolitico venga effettuato senza aderire in modo puntuale ai criteri sopradescritti vi sia un incremento di emorragie sintomatiche e di mortalità rispetto ai dati riportati dallo studio sits-most. circa la metà dei centri che hanno partecipato al protocollo avevano una esperienza limitata nell’utilizzo della terapia trombolitica, anche se per poter aderire allo studio dovevano dimostrare di essere dotati di medici esperti nella gestione dei pazienti con ischemia cerebrale e di poter assicurare ai pazienti il monitoraggio clinico e dei parametri vitali indispensabile nelle ore immediatamente successive alla somministrazione della terapia trombolitica. la percentuale di emorragie cerebrali sintomatiche e l’indipendenza funzionale a tre mesi è risultata simimateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 19 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it le in tutti i centri, ma nei centri meno “esperti” vi è un incremento della mortalità (13,3% ci: 11,6%-15,1%) rispetto ai centri con maggiore esperienza nell’utilizzo del trombolitico (10,6% ci: 9,8%-11,6%). si ritiene che questo dato sia in parte correlabile a un livello di assistenza medica più elevato e alla presenza delle stroke unit. la bassa percentuale di emorragie è verosimilmente correlata alla stretta definizione di emorragia utilizzata nello studio: per ematoma di secondo tipo si intende uno stravaso ematico che coinvolge un territorio superiore al 30% dell’area infartuata con significativo effetto-massa6. questa definizione è sicuramente in grado di identificare tutti i sanguinamenti maggiori ma può non tenere conto di altri sanguinamenti intraparenchimali rilevanti dal punto di vista clinico. i ricercatori del cases hanno infatti recentemente dimostrato come anche sanguinamenti intracerebrali di dimensioni minori (ematomi intraparenchimali di grado i e trasformazioni emorragiche) rappresentino un fattore prognostico negativo sull’outcome9. il protocollo sits-most risulta essere maggiormente restrittivo rispetto agli studi precedentemente condotti; in particolare un’analisi ad hoc condotta su pazienti arruolati nello studio cases con età > 80 anni non ha fatto rilevare un incremento di emorragie intraparenchimali in quel sottogruppo di pazienti10-13. inoltre l’analisi statistica dello studio ninds non è stata in grado di dimostrare un valore soglia per età e/o valori di nihss all’ingresso al di sopra dei quali la trombolisi endovenosa risulta essere priva di benefici14. in particolare, sebbene per i pazienti anziani con danno neurologico maggiore non ci si possa aspettare un completo recupero, si può prevedere che il trattamento possa determinare una minor disabilità rispetto a quella osservabile nei pazienti non trattati (o trattati con placebo)14. lo studio europeo recentemente pubblicato rafforza ulteriormente le evidenze di efficacia e sicurezza della terapia fibrinolitica nell’ischemia cerebrale ed è in grado di fornire le prove necessarie ai clinici per superare le perplessità relative all’utilizzo di tale trattamento nella comune pratica clinica. è chiaro che il punto cruciale della fibrinolisi rimane la ridotta finestra terapeutica e quindi la valutazione precoce del paziente con ictus. questo processo prevede uno sforzo coordinato da parte dei servizi di emergenza/urgenza del territorio, del personale dei dipartimenti di emergenza, dei neuroradiologi e dei neurologi che devono essere in grado di effettuare tale trattamento secondo le linee guida e devono essere formati nella gestione dell’ictus cerebrale. tale trattamento dovrebbe inoltre essere effettuato in strutture sanitarie dotate di stroke unit (su). contesto e modelli di intervento se l’efficacia e la tollerabilità del trattamento fibrinolitico nell’ictus ischemico sembra definitivamente validata sia sul piano teorico che clinico-pratico, problematiche interessanti si aprono quando si considerino alcuni aspetti logistici ed organizzativo-gestionali che nell’ambito della sanità del nostro paese, ma non solo, possono avere un peso importante. va indubbiamente fatta, innanzitutto, una premessa relativa alla scarsa organizzazione sul territorio nazionale delle strutture dedicate al trattamento dell’ictus cerebrale, ormai sempre più spesso identificate con il termine di stroke unit. una recente survey effettuata dal gruppo prosit ha potuto identificare solo 68 su a fronte dei 678 servizi cosiddetti misti (assenza di personale dedicato e/o di letti dedicati) in tutta italia. il totale dei pazienti dimessi da queste strutture nel corso degli anni del rilevamento (2000-2003) era pari al 10% circa dei soggetti colpiti da ictus, ciò che fa pensare a un deciso sottodimensionamento (anche con connotazioni storiche interessanti) del fenomeno ictus e del suo impatto socio-economico nella cultura oltre che nell’organizzazione sanitaria italiana15, 16. a ridurre ulteriormente le possibilità che chi è stato colpito da ictus venga curato in modo appropriato nella nostra realtà, vi è anche l’assenza di collegamenti operativi codificati (a loro volta dipendenti dalla scarsa “connotabilità” delle stesse su) tra il servizio di 118 e gli ospedali dotati di stroke unit. è soprattutto grazie, come si è visto, all’attivazione di sinergie tra la conoscenza/adeguata percezione dei sintomi, al rapido trasporto in ospedali con su e alla precoce attivazione dei protocolli assistenziali che caratterizzano questi ultimi, che risiede la possibilità, altrimenti remota, che il paziente possa accedere al trattamento trombolitico. laddove uno qualsiasi di questi elementi che caratterizzano la catena di “sopravvivenza” (senza disabilità) sia carente, il meccanismo “virtuoso” assistenziale si inceppa e la storia dello stroke torna a modalità assistenziali di basso profilo e scarso impatto sugli elementi di outcome sopra considerati. data la frequenza con la quale tale condizione sembra destinata a verificarsi, è evidente come modelli di intervento differenti si siano sviluppati in questi anni per sopperire alle carenze di sistema prima rimarcate. in particolare il trattamento fibrinolitico appare evidentemente effettuabile, ed effettuato, nelle sedi più disparate: presso il pronto soccorso, presso la stroke unit, presso il reparto “misto” (medicina interna, neurologia, terapia intensiva, ecc.) ovvero nei settori presso i quali si è potuto sviluppare un insieme di competenza, professionalità, expertise nel campo delle malattie cerebrovascolari. analogamente molto dimateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 20 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it verse appaiono, nelle varie regioni e città italiane, le figure professionali coinvolte nel processo decisionale, nella esecuzione materiale del trattamento e nel monitoraggio del quadro clinico, oltre che nella gestione delle complicanze possibili. in generale, tuttavia, è opportuno sottolineare come la cultura stessa della fibrinolisi sistemica nel trattamento dell’ictus ischemico ha trovato terreno fertile soprattutto in campo neurologico, anche in quelle realtà presso le quali la neurologia tradizionalmente non aveva (come in molte regioni italiane) l’appannaggio del trattamento della patologia cerebrovascolare. sono neurologiche il 75% delle stroke unit identificate da prosit, a dimostrazione che la maggiore spinta culturale e il maggiore interesse di settore è nato proprio dalla neurologia15, 16. tuttavia, in condizioni particolari, e spesso con eccellenti risultati, anche la medicina interna ha potuto annoverare strutture dedicate di grande interesse, specie in assenza di significative e incidenti realtà specialistiche. se da una parte rimangono ancora da definire le caratteristiche strutturali delle stroke unit, dall’altra il sostanziale interregno legislativo (oppure la vaghezza delle indicazioni fornite dal legislatore) ha consentito la realizzazione di forme prototipali di organizzazione ospedaliera rivolte specificamente al trattamento dello stroke nella fase acuta. in particolare, soprattutto interessanti sono gli approcci realizzati o in corso di realizzazione in alcune realtà ospedaliere riguardanti i rapporti con l’emergenza/urgenza (e quindi in primo luogo con l’organizzazione del 118). è ben noto come i collegamenti con questo servizio, fondamentali per l’approccio tempestivo alla patologia in particolare ischemica (trombolisi ev), sono grandemente condizionati dalla mancanza, anche laddove le stroke unit sono presenti, di protocolli di intervento che, dopo aver identificato le caratteristiche specifiche dei vari centri, ne consentano la selezione da parte del 118 in funzione della tipologia del paziente soccorso. l’intervento in questo campo, necessariamente condiviso da tutte le strutture operanti sul territorio, è stato in parte realizzato in piccole aree provinciali nelle quali è stato possibile creare una gerarchia di intervento sul paziente con ictus acuto in funzione dell’eleggibilità dello stesso al trattamento trombolitico, alle caratteristiche organizzative e logistiche oltre che delle dotazioni strumentali dei vari ospedali operanti nell’area specificata (per esempio in quella di reggio emilia). la gerarchizzazione del sistema ospedaliero in funzione delle caratteristiche sopra descritte è relativamente semplice, ma è sostanzialmente resa molto complessa da tutta una serie di problematiche spesso a carattere localistico che non contribuiscono alla buona riuscita dei vari modelli di intervento. quando poi si passa alla fase strettamente ospedaliera, appare evidente come un’organizzazione efficiente rappresenti un elemento fondamentale per l’assistenza ottimale al paziente con ictus.soprattutto realistico è che un’adeguata équipe dedicata alla diagnosi e al trattamento in fase acuta possa intervenire nell’area dell’urgenza (e quindi in pronto soccorso), qui espletando tutte le procedure diagnostiche (non invasive) che permettono, al di là della tc cerebrale per la diagnosi differenziale ischemia/emorragia, di definire il sottotipo eziopatogenetico di ictus e quindi di programmare adeguatamente e tempestivamente le ulteriori indagini e un trattamento di prevenzione secondaria precoce. un simile approccio è stato auspicato dalla stessa associazione malattie cerebrovascolari nella sua formulazione degli insegnamenti del master in patologia cerebrovascolare, dal momento che l’apprendimento di tecniche come la diagnostica neurosonologica (ecocolordoppler tsa o anche doppler transcranico) fornisce, al momento, una possibilità concreta di individuare (o escludere) condizioni critiche (stenosi serrate intrao extra-craniche) in funzione delle quali si può programmare l’iter verso la trombolisi sistemica o verso, ad esempio, trattamenti di bridging tra endovenosa e intrarteriosa (allorché la trombosi sia a carico di tronchi arteriosi maggiori e quindi se ne possa predire una scarsa responsività al trattamento per via sistemica). al tempo stesso, un’adeguata e completa (quanto possibile in urgenza) definizione diagnostica può permettere di individuare i casi che possono beneficiare di trattamenti intrarteriosi (trombolisi o trombectomia meccanica), o chirurgici di fase acuta altrimenti rimandabili a tempi successivi ormai al di fuori della area di penombra “biologica”. la figura del neurologo “vascolare”, descritta a livello anglosassone, forse in italia potrebbe trovare una giusta coniugazione in quella del neurologo d’urgenza, specialista dotato, cioè, della titolarità dell’intervento specialistico in pronto soccorso e quindi assimilato al medico d’urgenza per la diagnosi e il trattamento delle condizioni neurologiche (per lo più vascolari, ma non solo) della fase acuta. la definizione presso l’istituto humanitas di una neurologia d’urgenza ha queste premesse e rappresenta un modello di intervento specializzato propedeutico all’invio rapido e tecnicamente adeguato del paziente con ictus alla struttura di degenza dedicata (stroke unit) immediatamente dopo aver effettuato le indagini diagnostiche urgenti (ed eventualmente anche il trattamento trombolitico se il posto letto in su non è disponibile) o dopo un più o meno breve periodo di gestione in pronto soccorso prima del trasferimento in stroke unit. una figura professionalmente preparata in materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 21 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it questo senso può essere di grande aiuto nella gestione dei tia, delle sincopi, delle crisi parziali e, in genere, di quelle patologie che con i disturbi cerebrovascolari condividono dubbi diagnostici consistenti. indubbiamente il protocollo di intervento basato sullo stroke team del grande ospedale presso il quale non sarebbe possibile altrimenti garantire la copertura degli aspetti specialistici di cui sopra, è stato e rimane di grande interesse e rilevanza organizzativa. esso tuttavia tende a essere in parte superato dallo sviluppo di sempre maggiori competenze specialistiche al suo interno. è percezione diffusa, ad esempio, che anche lo specialista neurologo possa rappresentare un attore indiscutibilmente interessato al trattamento invasivo (interventistica endovascolare) della patologia cerebrovascolare. una simile possibilità, dettata dal numero relativamente scarso delle neuroradiologie interventistiche, si prospetta come assolutamente interessante per la diffusione di tecniche che hanno rappresentato e ancora rappresentano il punto di forza del trattamento della coronaropatia ischemica. note conclusive come già accaduto per altri “trattamenti pilota” destinati a modificare – si spera radicalmente – l’approccio a patologie di grande rilevanza, come ad esempio l’infarto del miocardio, l’introduzione (graduale e con maggiore cautela) della trombolisi sistemica nel trattamento dell’ictus ischemico sta aprendo scenari assistenziali e organizzativi di grande interesse, anche perché destinati a modificare modelli stereotipati e poco funzionali finora esistenti. lo si comprende proprio dalle difficoltà che la stessa procedura incontra nella pratica clinica anche di quei centri che hanno da sempre effettuato questo tipo di trattamento. e tuttavia appare evidente come solo un cambiamento deciso di direzione, una piena consapevolezza che scaturisce solo da una collaborazione reale tra figure professionali diverse, e un sostanziale cambiamento nella progettazione degli interventi di emergenza-urgenza nel capitolo della malattia cerebrovascolare, potranno determinare il definitivo adeguamento delle strutture sanitarie al reale bisogno della popolazione. non va dimenticato come si stia parlando di intervenire in materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 22 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it fig. 1 possibile modello organizzativo della neurologia d’urgenza (istituto clinico humanitas). neurosonologia ecocolordoppler tsa,tcd,tccd neurofisiologia obi neurologia d’urgenza dea neuroradiologia tc,angio tc, ptc rmn, mra, dwi-pwi stroke unit terapia endovascolare trombolisi i.a., embolectomia stenting extra/intra-cranico domicilio riabilitazione neurologica neurochirurgia chirurgia vascolare rsa una patologia che, prima causa di disabilità e seconda di morte, rappresenta un autentico flagello sotto innumerevoli punti di vista e che, tuttavia, per lo scarso interesse suscitato, potrebbe anche essere considerata “orfana” e priva di una sua piena identità. dati anche i costi esorbitanti della disabilità che dall’ictus – e in particolare da quello non adeguatamente e precocemente trattato – deriva, appare logico pensare che il sistema ospedaliero e quello territoriale si coordinino anche in funzione di questa priorità per il sistema sanitario, divenuta tale anche nel nostro paese. bibliografia 1. the national institute of neurological disorders and stroke rt-pa stroke study group. tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. n engl j med 1995; 333: 1581-87. 2. albers gw,bates ve, clark, wm et al. intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment ofacute stroke: the standard treatment with alteplase to reverse stroke (stars) study. jama 2000; 283: 1145-50. 3. hill md, buchan am. thrombolysis for acute ischemic stroke: results of the canadian alteplase for stroke effectiveness study.cmaj2005; 172: 1307-12. 4. hacke w, donnan g, fieschi c et al. association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of atlantis, ecass, and ninds rt-pa stroke trials. lancet 2004; 363: 768-774. 5. wahlgren n, ahmed n, davalos a et al. thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the safe implementation of thrombolysis in 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therapeutic opportunity is still too little. this data is partially due to the delay within patients arrive to the hospital and to the doubts of the physicians on the possible collateral effects, but it is also related to logistic and organizational-managerial problematic of the patient with acute stroke.these last ones mainly derive from the deficiency on the national territory of dedicated structures (stroke unit), from the absence of operative connections between the 118-service and the stroke unit, from the delay of the neurologist calling in the emergency room that does not allow an adapted diagnostic evaluation of the ischemic event. the spread of the intravenous fibrinolysis must therefore necessarily pass through the creation of participation protocols between hospitals with stroke unit and primary aid, and between department of emergency/urgency and staff of the stroke unit also previewing the creation of professional figures like those of the urgency neurologist that could have the full right of the management and the treatment of cerebral ischemic pathology. premessa il titolo del presente contributo rinvia in modo intenzionalmente provocatorio, a un’attività di formazione pianificata e svolta nel corso del 2007, presso il dea dell’asl di aosta. l’obiettivo dichiarato era quello di offrire uno spazio per costruire risposte più appropriate ad alcune esigenze inderogabili, ma spesso poco focalizzate nella loro rilevanza strategica, che riguardano il pronto soccorso. prima di affrontare il tema del presente contributo, desideriamo evidenziare la forte implicazione personale – etica, professionale e metodologica allo stesso tempo – che ha attraversato la progettazione prima, lo svolgimento poi e la presente trascrizione del percorso svolto. l’etica protestante3 intesa nel senso più propriamente weberiano del termine, è sempre un’etica della responsabilità. noi siamo stati e ci sentiamo responsabili – pur nella differenza dei rispettivi ruoli istituzionali – anche dei limiti e degli errori materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 24 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it l’etica protestante nella formazione del medico e dell’infermiere di pronto soccorso. alcuni apprendimenti e considerazioni prima e dopo un corso di formazione sintesi il presente contributo esplora alcune motivazioni preliminari ed effetti di un corso di formazione su “processi di identificazione istituzionale, organizzativa, professionale”, svolto presso il dea dell’usl di aosta. l’articolo parte dall’analisi di alcuni nodi critici emersi: ex ante, in itinere ed ex post, nei confronti di una tematica complessa e poco trattata; focalizza come la formazione permetta di esplorare alcuni aspetti latenti dell’organizzazione. l’utilizzo di una metodologia appropriata ha fatto emermassimo pesenti campagnoni*, eusebio balocco** *direttore dea – usl della valle d’aosta, aosta **consulente di organizzazione e formatore di orientamento psico-socio-analitico1,2. gere richieste esplicite di una maggiore attenzione alle dimensioni tipicamente organizzative, spesso trascurate nei servizi pubblici. l’ipotesi che si avanza è che le stesse dimensioni possano essere oggetto di ricerca e d’applicazione produttive. si sostiene infine che metodologie e strumenti messi a punto nel settore privato abbiano raggiunto un sufficiente grado di consapevolezza gestionale, per potere essere “tradotti” all’interno di un dea del servizio sanitario nazionale. che hanno accompagnato la gestione del percorso formativo. l’intervento di formazione, il cui programma dettagliato era stato inoltrato per l’approvazione ecm da parte del comitato tecnico scientifico, era così intitolato: “processi d’identificazione istituzionale, organizzativa e professionale, finalizzati allo sviluppo di comportamenti lavorativi più coerenti e produttivi, rivolti agli operatori del pronto soccorso dell’usl di aosta”. il corso aveva lo scopo di avviare, tra il personale del dea, una riflessione anche provocatoria, orientata a focalizzare alcune criticità che durante l’analisi della domanda4 erano state in parte previste e che possono essere sintetizzate così: il punto d’attacco: rendere palesi le numerose “pratiche” correnti indotte da “norme” o consuetudini del quieto vivere dell’ospedale che, scotomizzando le “buone ragioni” fondanti il servizio a favore di pratiche non coerenti con la missione, diventano lesive al contempo per i clienti esterni e il personale del pronto soccorso (ad esempio, l’uso di posti letto di fortuna). in altre parole, per contrastare la tendenza a processare la domanda esplicita e implicita del paziente con logiche burocratiche è necessario far riemergere l’etica implicita nel servizio di pronto soccorso (ps), per definizione “protestante” per il rigore metodologico nell’accettare e far accettare compiti e limiti del mandato professionale: mandato che vuole, in primis, che ogni paziente che giunge in pronto soccorso trovi la presenza clinica nel suo etimo greco, cioè di chi è pronto a “chinarsi verso” chi ha bisogno, tutelandolo, se necessario, da spinte contrarie. presidiare la cultura e i “confini” del servizio di pronto soccorso: andare oltre la protesta significa impegnarsi a rinegoziare ogni giorno la specificità del pronto soccorso, a fronte di una tendenza, sia latente sia manifesta, a non riconoscerne lo specifico clinico e scientifico. l’operazione è molto complessa: infatti, essa richiederebbe interventi coordinati a livello culturale, strategico, organizzativo e gestionale, in grado di legittimare il ruolo del servizio e di promuovere in tutti gli operatori del pronto soccorso processi consistenti d’identificazione istituzionale, organizzativa, professionale, sia individuale sia di gruppo, cosicché la “buona organizzazione” possa essere interiorizzata ed messa in atto concretamente. sviluppare conoscenze specifiche: per realizzare la missione del pronto soccorso occorre infine attrezzarsi in modo da attivare una molla gestionale molto efficace che consiste nell’investire sulle routine quotidiane, orientandole affinché diventino modalità di produzione di conoscenza professionale, etica e sociale. il corso di formazione: finanziato dall’azienda usl, era rivolto potenzialmente a tutto il personale del dea e fu effettuato in orario di lavoro. erano previste circa 15 ore di lezioni frontali e 25 di laboratorio di “ricerca/intervento” (action research)5,6. l’approccio metodologico condiviso orientava quindi a sviluppare subito una maggiore consapevolezza organizzativa e gestionale (mindfulness)7 attraverso processi di apprendimento, costantemente collegati all’attività concreta del ps (workplace learning)8. alcuni aspetti operativi dello svolgimento concreto dell’intervento l’intervento formativo era stato pensato e strutturato in cinque laboratori di mezza giornata ognuno, con la seguente scansione: 1. workplace learning. il primo laboratorio, nella progettazione e nello svolgimento effettivo, è stato dedicato a conoscere i singoli partecipanti e a sviluppare alcune negoziazioni preliminari, che come sarà ampiamente accennato più avanti, mancavano quasi completamente. le presentazioni iniziali da parte di ognuno contenevano già rappresentazioni implicite del dea e di alcune sue logiche. questo lavoro preliminare di “allineamento” delle menti è ritenuto fondamentale per aiutare i partecipanti a sviluppare ipotesi sulla propria percezione soggettiva, organizzativa e professionale del “compito primario” (primary task)9,10. con tale costrutto, si intende “ciò che deve essere assolutamente fatto” per garantire la sopravvivenza del servizio. utilizzato come “analizzatore” delle coerenze interne ai compiti assegnati al servizio di appartenenza, tale lavoro preliminare ha permesso di connettere l’etica al qui e ora del lavoro svolto. un secondo focus riguardava come tradurre operativamente il costrutto di workplace learning, cioè come mantenere viva e costante l’attenzione per l’apprendimento dall’esperienza. tema complesso e già approfondito in due interventi pubblicati su questa stessa rivista, da uno degli autori di questo articolo11,12. 2. il riconoscimento. il tema del riconoscimento13 è stato inteso a diversi livelli. il primo, nonché fondamentale: quello dell’autoriconoscimento in quanto persone dotate di una professionalità. il secondo: quello del riconoscimento della specificità del servizio, dotato di logiche proprie, nonché i suoi sistemi motivazionali impliciti ed espliciti, presenti nella struttura, che producono riconoscimento professionale e attivano circuiti virtuosi di rinforzo. riguardo questo ambito delicato, poco trattato, e forse anche poco praticato nel servizio sanitario nazionale, sono state ascoltate storie di normale disinteresse rispetto al “riconoscere”, che sembrano specifiche del contesto locale. alcune ipotesi su materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 25 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it questo disinteresse saranno esplorate più avanti a proposito dell’assenza di un linguaggio organizzativo adeguato per nominare e tradurre il “riconoscimento”. la prima giornata terminava con un’esercitazione centrata sulla percezione del proprio ruolo professionale, come progettato, gestito e percepito dagli altri. 3. l’unicità. enfatizzare il riconoscimento della propria unicità nel contesto lavorativo e nell’approccio alla conoscenza permetteva di evidenziare una carenza “epistemologica” che attraversa il sapere medico, e non solo, come premessa per riconoscere aspetti unici, soprattutto in emergenza. in concreto: meno si riconoscono le unicità, accanto alle ricorrenze generali, più aumenta il rischio di errore clinico sul piano professionale e meno l’utente/paziente si sento accolto. il linguaggio dell’apprendimento rischia di imprigionare nel “generale”, diventando spesso generico. 4. la cura di sé e degli altri14. all’interno del servizio, è intesa come premessa indispensabile per poter prendersi cura degli utenti/pazienti che ricorrono al dea. i racconti e i flash portati in aula, esprimono percezioni soggettive e di gruppo che rinviano a situazioni lavorative spesso poco strutturate e poco sostenute da leadership adeguate. inoltre sembra che lo stress15,16 e il burn out17-19 siano spesso percepiti dall’organizzazione come “oggetti” alieni, prodotti inevitabili del lavoro quotidiano. si tratta invece di processi patologici che nascono da relazioni concrete con “oggetti lavorativi” spesso poco elaborati come il tempo, il dolore e la morte; oppure su di un altro versante: una scarsa definizione dei processi organizzativi e dei confini di ruolo influenza negativamente i vissuti degli operatori. l’esplorazione condivisa dell’assenza di tempi e spazi dedicati alla cura della propria “mente d’opera” sembra indicare come l’organizzazione tenda a evitare di “pensare” come essa stessa possa essere anche patogena nel suo funzionamento quotidiano. solo dopo, ci si sofferma – se lo si fa – quando il livello di stress raggiunge livelli intollerabili. un’esercitazione concreta è stata finalizzata a individuare il proprio stile di propensione allo stress. inoltre in uno dei due gruppi è scattata un’intensa solidarietà organizzativa nel “prendersi cura” del servizio del 118, attraversato da specifiche criticità. 5. la valutazione “riconoscente”. durante il quinto e conclusivo laboratorio, sulla base del linguaggio e della metodologia condivisi, tutti i partecipanti sono stati invitati a utilizzare l’opportunità costituita dalla compilazione del questionario ecm, molto personalizzato, per problematizzare individualmente l’approccio, gli eventi, i linguaggi e gli strumenti utilizzati durante l’intervento formativo. intendendolo come un evento dotato di caratteristiche emergenti, ancora aperte per arrivare a una più compiuta “valutazione riconoscente”20. alcune caratteristiche dei partecipanti i partecipanti sono stati suddivisi in due gruppi misti, medici e infermieri, con una netta prevalenza di infermieri. ogni gruppo era composto da 16-17 persone. sono stati denominati gruppo a e gruppo b. i medici provenivano da rianimazione, pronto soccorso e 118. il miscuglio casuale di provenienze ha prodotto nel gruppo b una solidarietà particolare intorno a medici e infermieri del 118, che ha permesso allo stesso gruppo di attraversare il percorso formativo, senza defezioni. il gruppo a, per ragioni complesse che saranno in parte esplorate più avanti, è arrivato alla conclusione con 7 partecipanti in meno. ecco alcune criticità riscontrate e che possono essere intese come possibili risorse conoscitive per l’attivazione di processi d’”identificazione istituzionale, organizzativa e professionale”. partiamo da alcune sorprese iniziali, che indicano uno scarto fra il “dichiarato” e l’effettivo. nel contesto del dea di aosta fornito all’avvio concreto del corso, nonostante la buona volontà di singoli primari, i processi di identificazione istituzionale, organizzativa e professionale, riferiti nel titolo, e preliminari per invogliare a riflettere su di un’etica condivisa, si presentarono così: 1. una partecipazione poco libera al corso: la partecipazione così connotata è emersa, con qualche rara eccezione, come un tratto distintivo del processo di apprendimento pensato dall’istituzione. è stata trattata come un vincolo da non sottovalutare e ha avuto nello stesso tempo anche effetti positivi sull’andamento del percorso. l’esplorazione di questo livello, ha permesso, senza colludere, di fare emergere criticità consistenti nel qui e ora. non desideriamo essere fraintesi: in ogni organizzazione ci sono vincoli; però può essere utile ricordare che le human relations21 – intese come gestione consapevole delle persone – nella versione prima americana e poi internazionale, stanno compiendo quest’anno ottanta anni. come mai nei servizi pubblici non ci si interroga quasi mai su alcune condizioni preliminari per avere una formazione consistente ed efficace? 2. una comunicazione istituzionale e organizzativa carente, imprecisa e frammentata: siamo consapevoli del significato di ogni aggettivo utilizzato. proponiamo alcuni fatti e alcune ipotesi: materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 26 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it • le comunicazioni preliminari. le comunicazioni preliminari di questo corso hanno in parte influenzato negativamente le rappresentazioni preventive, indotte nei partecipanti. ciò è avvenuto in relazione ai “contenuti” e ai “processi di apprendimento” specifici attesi. in sostanza, i partecipanti si sono presentati in aula demotivati, con pregiudizi e resistenze specifiche. una premessa: a nostro avviso il processo di apprendimento inizia sempre prima dell’arrivo in aula; l’attività preliminare ha l’obiettivo di contribuire a creare attese coerenti con il processo formativo intenzionato. il testo contenente i dati essenziali fu trasmesso solo ad alcuni dei partecipanti: quella versione prodotta appositamente per loro risultò incomprensibile a tutti, con una sola eccezione. • il “coinvolgimento” assente. i racconti ascoltati in aula parlano di messaggi trasmessi in fretta; di coordinatori infermieristici troppo lontani dal tema che “impongono/propongono” ai loro colleghi; esiste la “traduzione istituzionale” che sintetizza troppo genericamente, in una mail di sollecito, il corso sulla “comunicazione”; infine viene proposto a un’infermiera un corso di “comunicazione corporea” (sic!). è evidente che se si vogliono ottenere cambiamenti negli atteggiamenti e nei comportamenti delle persone, occorre toccare anche i loro livelli emotivi. come? sarà oggetto di un ulteriore contributo che presenteremo in un prossimo numero della rivista e riguarderà “processi di apprendimento consistente in pronto soccorso”. 3. prevale una rappresentazione burocratica della formazione e dei processi di apprendimento: i medici e gli infermieri di ogni età hanno interiorizzato come unico modello culturale e comportamentale di riferimento quello “scolastico”, con alcuni suoi “riti” burocratici, come la firma, il voto, la dipendenza passiva, ecc. questi rituali rischiano di bloccare un aspetto centrale e cruciale nell’apprendimento: la curiosità e l’esplorazione di ciò che è emergente e non ancora definito. quanto i meccanismi istituzionali burocratici bloccano preliminarmente la conoscenza e quanto scotomizzano un “pensiero” personale? l’ipotesi è che sia necessario superare in concreto quella che sembra una separazione troppo netta fra i processi di attivazione tecnica e il supporto amministrativo che la precede, la accompagna e la segue. 4. una mancanza quasi completa di rappresentazioni, linguaggio e strumenti “organizzativi”. sottolineiamo come questa sia un’evidenza piuttosto frequente in diversi contesti del servizio sanitario nazionale. noi riteniamo che rappresentazioni, linguaggi e strumenti organizzativi siano invece indispensabili per poter prima “vedere” con lenti meglio focalizzanti quanto avviene “in diretta” nel dea e nel pronto soccorso, intese come organizzazioni che producono un servizio distintivo; per potere poi riflettere criticamente. è pure evidente che queste “lenti” debbano essere fornite agli operatori, nel momento in cui ci si aspetta che “producano”, non in solitudine, ma in un contesto complesso e caotico, dove i confini sono costantemente sottoposti a tensioni e variabili endogene ed esogene. il lessico esplorato durante il corso, compitando alla lettera il titolo del corso, ha portato a condividere alcuni concetti basilari: • l’istituzione. per istituzione22,23 s’intende ciò che fonda la visione, la missione e un’appartenenza. in questo caso l’istituzione è l’asl di aosta con i suoi organismi dirigenti, che fanno riferimento al ministero della salute, all’assessorato regionale, alle logiche implicite che l’azione politica sviluppa e induce nelle rappresentazioni collettive, sostenute anche dagli organi di stampa. nel personale sono emersi vissuti di lontananza, di anonimato, di scarsa incidenza o rilievo, salvo poi percepirli come molto “collusi” e per lo più al ribasso. • l’organizzazione: è qui intesa come l’insieme dei processi che strutturano la gestione e la produzione (organization); è anche l’azione organizzativa in atto (organizing)24. 25. il processo organizzativo ne è la traduzione quotidiana: per esempio, il “profilo di posto”, le procedure, se esistono, e i protocolli operativi. gli operatori del dea e del ps vedono poco l’organizzazione così intesa. per essi sembra non produrre appigli visibili o percepibili, intesi come “pause di pensiero” attivo che conferiscano senso ai processi e ai “prodotti” realizzati26. • la professione: la professione medica e infermieristica è qui analizzata solo ai fini del processo di apprendimento. l’enfasi della scuola tradizionale su un modello d’apprendimento individuale, produce effetti “perversi” nel momento in cui si passa poi, nel corso della propria esperienza lavorativa, la maggior parte del tempo in gruppo, in istituzioni, e organizzazioni. il ruolo inteso qui come l’interfaccia tra soggetto e organizzazione, assume una centralità decisiva; e si trova coinvolto in logiche che non rispondono solo al giuramento di ippocrate o al codice deontologico. si sono così potute analizzare insieme alcune conseguenze dell’assenza di una preliminare alfabetizzazione ormateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 27 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it ganizzativa, come un non detto e un non pensato che sbilancia troppo l’autopercezione di ruolo sui contenuti tecnici. • un esempio concreto: attrezzi per una gestione più consapevole ed efficace del ruolo di dirigente medico. il titolo positivo non intende nascondere una constatazione critica e dolorosa. i partecipanti medici, dirigenti di primo livello, hanno riconosciuto durante il lavoro di laboratorio, che il termine “dirigente”, nella prassi quotidiana dell’usl di aosta e nel loro modo concreto di assumere e gestire tale ruolo, rischia di non significare quasi nulla. o meglio significa un “dover essere”, che risulta poi sterile, in assenza di un lavoro specifico sulle competenze manageriali che ne derivano. le testimonianze, piuttosto sofferte, di medici, giovani e meno giovani, hanno riportato in termini auto critici che durante il loro percorso formativo per diventare medici (6 anni) prima e specialisti poi (4 anni), non si sono quasi masi confrontati con problemi gestionali richiesti da processi organizzativi complessi; né quasi mai la frammentazione disciplinare li ha aiutati a stabilire connessioni unificanti e utili. come se la formazione medica standard fosse quasi esclusivamente orientata alla libera professione27. per concludere: alcune prospettive per un pensiero “costruttivo” gli obiettivi dichiarati nel programma del corso sono stati perseguiti con strumenti ritenuti appropriati a stimolare le meta-competenze individuate come output del percorso stesso. il lavoro sviluppato si è dovuto confrontare con tenaci resistenze al cambiamento28. l’apprendimento concreto, orientato al cambiamento, passa necessariamente attraverso il superamento di difese istituzionali, organizzative, professionali che si sommano a quelle individuali e di gruppo. la tesi richiederebbe un’argomentazione molto più articolata. il corso ha permesso però di dimostrare che in gruppi costituiti casualmente e in condizioni “precarie” di partenza, è stato possibile iniziare a elaborare e superare alcune difese preliminari molto strutturate. bibliografia 1. le fonti dell’approccio psico-socio-analitico al quale si fa qui riferimento, e al quale uno degli autori di questo articolo deve spunti importanti per la sua pratica professionale, sono due: lo studio di analisi psico-sociologica di milano (aps): www.studioaps.it; la psico-socio-analisi propriamente detta, che trova una sua espressione in ariele: ww.psicosocioanalisi.it. nei rispettivi siti si trovano riferimenti teorici e indicazioni bibliografiche utili per approfondire tale approccio. 2. barus-michel j, enriquez e, levy a (a cura di). dizionario di 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d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it 28. argyris c. superare le difese organizzative – strategie vincenti per facilitare l’apprendimento nelle organizzazioni. raffaello cortina editore, milano, 1994. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 29 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it abstract the article explores some of the preliminary reasons for and effects of a training course on “institutional, organisational and professional identification processes”, carried out at aosta local health authority accident and emergency dept. the article is based on the analysis of a number of critical points that emerged ex ante, in itinere ed ex post regarding a complex and rarely examined topic, focusing on how training makes it possible to explore latent aspects of the organisation. the use of an appropriate methodology has revealed explicit requests for greater attention to typically organisational aspects, which are typically neglected in the public services. the hypothesis put forward is that the same dimensions could provide a focus for research and productive application. the article suggests that methodologies and instruments developed in the public sector achieved an adequate degree of managerial knowledge to be “translated” into a national health service accident and emergency department setting. l’impiego degli ultrasuoni (us) da parte di infermieri, come supporto al cateterismo della vescica, non è molto descritto in letteratura1,2,3. tuttavia la conoscenza dell’anatomia ecografica della vescica, la misura strumentale dei suoi volumi, il riconoscimento real time della situazione e, in casi particolari, della progressione di un catetere in cavità, possono migliorare le indicazioni alla procedura, facilitarla e diminuirne le complicanze3. in ambienti vari (dipartimenti di emergenza e urgenza, corsia o terapia intensiva), è frequente che l’infermiere si trovi in condizione di dover posizionare e controllare cateteri vescicali. generalmente l’applicazione e il monitoraggio della funzione del catetere sono attuati senza un supporto strumentale. vi è un’iniziale evidenza che l’impiego infermieristico dell’ecografia possa far stimare la necessità di uno svuotamento della vescica, agevolare le manovre di applicazione del cv e mostrare eventuali complicanze. definizione l’ecografia infermieristica pelvica è un metodo di valutazione non invasiva del volume della vescica, del suo contenuto, della salienza intravescicale della regione prostatico-trigonale e della determinazione in tempo reale del posizionamento del catetere vescicale. non ha finalità diagnostiche, ma di supporto a procedure operative. scopi l’ecografia infermieristica della pelvi, tramite scansioni effettuate con la sonda convex (3,5-5 mhz) orientate sulla vescica, permette all’operatore opportunamente formato di ottenere informazioni utili per l’uso e la gestione del catetere vescicale4. agevole è la stima del volume vescicale. attraverso sezioni trasversali e longitudinali mirate alla vescica con adeguate manovre di freezing si ottengono le misure centimetriche delle sue tre dimensioni. si considera che il loro prodotto moltiplicato per 0,52 rappresenti una realistica approssimazione della quantità in ml del contenuto vescicale (figura 1). questa misura permette con semplicità e rapidità di riconoscere l’indicazione al cateterismo vescicale, anche laddove il globo vescicale non sia palpabile (pazienti obesi) e nelle ritenzioni d’urina nel post-operatorio. in modo analogo, con la misura del residuo postminzionale5, vengono acquisite informazioni sulla necessità di posizionare un catetere o, nei casi dove questo è già presente, sul suo malfunzionamento (figura 2). altre applicazioni si hanno nei pazienti con vescica neurologica, dove l’impiego degli ultrasuoni versus cateterizzazione intermittente, può ridurre il rischio di infezioni del tratto urinario6. dopo un breve training su modelli umani (volontari), in cui viene acquisita teoricamente e praticamente la consapevolezza di “ecogenicità” e “transonicità”, è possibile inoltre graduare il contenuto vescicale in rappormateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 30 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it ecografia infermieristica nel cateterismo luca romei, antonietta sabatini, catia biagioni infermieri professionali, uo pronto soccorso, medicina e chirurgia d’urgenza. asl 2 lucca, ospedale di castelnuovo garfagnana sintesi la valutazione ecografica della vescica può far stimare con accuratezza il volume vescicale pree post-minzionale. l’impiego degli ultrasuoni è pertanto raccomandato come alternativa al cateterismo vescicale diagnostico di ritenzione di urina. inoltre, l’ecografia rappresenta un metodo non invasivo per predire l’efficacia dell’applicazione di un catetere, sia in relazione al contenuto vescicale che alla protrusione, nell’uomo, della regione prostatica. in questo articolo gli autori mostrano lo sviluppo e i risultati di un programma addestrativo e applicativo di ecografia infermieristica della vescica in pronto soccorso. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 31 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it fig. 1 – misura delle tre dimensioni della vescica. fig. 2 – residuo di urina in paziente cateterizzato. si noti il palloncino del cv presente in vescica. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 32 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it fig. 3 – vescica con sedimento c o r p u s c o l a t o declive fig. 4 – evidenza della punta del catetere che sta entrando in vescica, superando la salienza prostatica. to a una sua corpuscolarità (sepsi) (figura 3), a una componente ematica (ematuria) o a franchi coaguli che assumono un aspetto di materiale intraviscerale strutturato. nel nostro metodo, il primo grado corrisponde a un contenuto transonico (completamente liquido), il secondo a uno corpuscolato e il terzo ad un contenuto complesso (coaguli, masse). ciò implica infatti che l’infermiere possa prevedere il calibro e il tipo di catetere che andrà ad inserire (tabella 1). un impiego pratico nella tecnica di cateterizzazione risiede anche nella stima semiquantitativa del grado di salienza in vescica della regione prostatico-trigonale nella proiezione vescicale sagittale. allo scopo di semplificare il più possibile la procedura, abbiamo previsto per questo parametro solamente due classi: la prima (1), nella quale la prostata non è saliente o è saliente fino a 1,5 cm e la classe 2, con prostata saliente oltre 1,5 cm (tabella 1). anche in questo caso si ottiene infatti una previsione del tipo di catetere da usare. infine, con guida ecografica real time, l’infermiere ha una visione in tempo reale (figura 4) della progressione di un catetere vescicale potendo così visualizzarne, nei casi complessi, la posizione e il livello di eventuali ostacoli. materiali e metodi nell’ambito di un progetto formativo finalizzato del pronto soccorso dell’ospedale di castelnuovo di garfagnana (asl 2 di lucca), tre infermieri (due della uo pronto soccorso e uno della uo chirurgia) sono hanno partecipato a un training teorico e pratico per l’acquisizione di competenze di tecnica ecografica, anatomia ecografica della pelvi maschile e femminile e di ecografia operativa in real time applicata al cateterismo vescicale. l’addestramento su modelli inanimati e su paziente con supervisione, ha comportato un impegno complessivo di 5 ore. lo scopo era di far acquisire autonomia completa per la visualizzazione della vescica, per stimare i volumi vescicali totali e residui (in ml), riconoscere un corretto posizionamento di cv in vescica ed eventuali ostacoli all’inserimento dovuto a cause prostatiche o intraluminali. al termine della fase di formazione, 30 pazienti (22 uomini e 8 donne) con problemi vescicali (8 obesi con sintomi da possibile ritenzione urinaria con globo vescicale non palpabile, 9 ritenzioni d’urina nel postoperatorio, 6 inserimenti difficoltosi di cv, 7 ostruzioni di cv) sono stati valutati con ecografia infermieristica e, immediatamente dopo, da un medico ecografista esperto. sono stati quantizzati i volumi vescicali ed i residui post-minzionali e sono state attribuite le classi (grading) del contenuto urinario e della morfologia prostatico-trigonale nel maschio. è stato adoperato un ecografo toshiba aplio xv con transduttore convex multifrequenza 3,5-5 mhz. risultati i tempi medi di esecuzione dell’indagine si sono mantenuti sui tre minuti (2,7 +/– 0,7). i globi vescicali non palpabili sono stati tutti riconosciuti con eco materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 33 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it tab. 1 valutazione stima strumento implicazione azione verifica volumetria della quantitativa calcolo necessità di applicazione di corretta vescica dell’ellissoide cateterismo catetere applicazione residuo vescicale quantitativa calcolo necessità di applicazione di corretta dell’ellissoide cateterismo catetere applicazione malfunzionamento revisione del e funzione di catetere catetere contenuto vescicale qualitativa 3 gradi* previsione applicazione di corretta del calibro e del un catetere applicazione tipo di catetere idoneo e funzione prostata qualitativa 2 gradi** previsione di catetere idoneo funzione ottimale complicanze e azioni e assenza di appropriate complicanze passaggio qualitativa eyeball livello catetere idoneo funzione ottimale real time dell’eventuale e azioni e assenza di del catetere ostacolo appropriate complicanze *grado 1: contenuto transonico. grado 2: corpuscolato. grado 3: complesso; **grado 1: non saliente in vescica o salienza fino a 1,5 cm simmetrica. grado 2: asimmetrica con terzo lobo, o salienza > 1,5 cm infermieristica e i relativi volumi, misurati con la formula dell’ellissoide prolato, sono risultati statisticamente non dissimili da quelli quantizzati con eco medica. analoghi risultati sono stati ottenuti sui soggetti con ritenzione di urina nel post-operatorio. i volumi residui nei soggetti con ostruzione del cv sono risultati quantitativamente non dissimili (test t) e con correlazione significativa (pearson) rispetto alla stima medica. una prostata anormale è stata sempre riconosciuta e classificata correttamente nei casi (6) di difficoltà di inserzione del cv. la presenza di anomalie luminali (coaguli) è stata riconosciuta e classificata in 4 casi su 5. discussione la letteratura disponibile sull’ecografia e sulle stime volumetriche pree post-minzionali vescicali è ampia. tuttavia, la grande maggioranza dei lavori nell’adulto e nel paziente pediatrico riguarda contesti medici, confermando un impiego degli ultrasuoni finora quasi esclusivo da parte del medico. l’uso da noi proposto è quindi certamente nuovo e prescinde da un utilizzo della tecnologia a scopo diagnostico. in realtà esso si propone di facilitare azioni tipicamente infermieristiche, che l’infermiere cioè giornalmente pone in atto in assenza di controlli di imaging, aprendo di fatto un campo esplorato poco e solo di recente. chan7 nel 1993 mostrò per la prima volta che la valutazione ecografica della vescica era attuabile da nurses e utile nella gestione di soggetti in stroke unit. successivamente (1995), una review8 indicò la possibilità di implementare un programma di ecografia infermieristica utilizzabile in ambienti di riabilitazione geriatrica. nel 2000 fredrikson9 mostrò che l’ecografia della vescica nel post operatorio era accurata, efficace per ridurre il numero dei cateterismi e gratificante sia per il paziente che per l’operatore, riproducendo un analogo risultato su pazienti cardiologici10. dopo queste pionieristiche osservazioni, a tutt’oggi vanno segnalati solamente sporadici studi presenti sull’index medicus di medline11 e pubblicati su riviste infermieristiche internazionali. si tratta di studi clinici (e reviews) non italiani, che confermano in sostanza i risultati precedenti su pazienti con patologie disparate, comprendenti impieghi in neurochirurgia e medicina d’urgenza1,2,3,4,12-15. la nostra esperienza formativa e clinica, sebbene iniziale, conferma i risultati degli studi finora effettuati. abbastanza univocamente i vari autori hanno descritto la facilità e riproducibilità della tecnica, la sua sicurezza, l’efficacia e la soddisfazione finale di pazienti e operatori. in aggiunta a quanto acquisibile in letteratura, anche una quantizzazione in gradi dei differenti aspetti ecografici del contenuto vescicale e della regione prostatica e trigonale nell’uomo (tabella 1), come da noi proposta in modo originale, può aggiungere importanti informazioni per l’applicazione di cateteri e per la scelta della loro tipologia. è infatti prevedibile, e da noi verificato nei casi di patologia prostatica, che una elongazione dell’uretra prostatica, evidente in caso di salienza di un “terzo lobo”, e una sua marcata concavità anteriore provochi un “impingment” del catetere in sede bulbare o a livello dell’apice della prostata, che è la premessa per la creazione di false strade. è altrettanto verificabile che in questi casi l’impiego di un catetere con punta angolata (tiemann), invece dell’usuale foley, possa consentire il superamento dell’ostacolo, peraltro visualizzabile in tempo reale. a nostro avviso la scelta del catetere viene condizionata anche dal tipo di contenuto vescicale. ciò in relazione al calibro del catetere che viene impiegato (14-16 per urine chiare, 16-18 per urine torbide e 18-20 per urine ematiche) e al numero di vie disponibili nel device (due o tre) per eventuali lavaggi continui. conclusioni riteniamo che dopo un training relativamente contenuto, l’infermiere possa utilizzare con profitto l’ecografia per il posizionamento maggiormente mirato e sicuro del cv. in particolare può essere valutata l’indicazione alla procedura, la stima del volume vescicale totale e dei residui. può inoltre essere prevista una difficoltà oggettiva al cateterismo (ad esempio per ostacolo prostatico), visualizzato il posizionamento corretto della punta/palloncino in real time, monitorato il funzionamento e riconosciute eventuali cause di malfunzionamento del cv. queste conoscenze sono divenute infine parte integrante di nozioni e competenze offerte in un corso finalizzato all’addestramento di altri professionisti di cui ha avuto luogo la prima edizione presso la nostra asl. si ringrazia la afd romei olivetta, capo sala della uo ps medicina e chirurgia di accettazione e d’urgenza dell’ospedale di castelnuovo garfagnana, per l’assistenza e per i preziosi consigli forniti nella realizzazione e stesura del presente lavoro. bibliografia 1. stevens e. bladder ultrasound: avoiding unnecessary catheterizations. medsurg nurs. 2005; 14: 249-53. 2. sparks a, boyer d, gambrel a et al. the clinical benefits of the bladder scanner: a research synthesis. j nurs care qual. 2004; 19: 188-92. 3. frederickson m, neitzel jj, miller eh et al. the implementation of bedside bladder ultrasound technology: effects on patient and materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 34 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it cost postoperative outcomes in tertiary care orthop nurs 2000; 19: 79-87. 4. altschuler v, diaz l. bladder ultrasound. medsurg nurs 2006; 15: 317-318. 5. teng ch, huang yh, kuo bj et al. application of portable ultrasound scanners in the measurement of post-void residual urine. j nurs res 2005; 13: 216-224. 6. moore da, edwards k. using a portable bladder scan to reduce the incidence of nosocomial urinary tract infections. medsurg nurs 1997; 6: 39-43. 7. chan h. noninvasive bladder volume measurement. j neurosci nurs 1993; 25: 309-312. 8. resnick b. a bladder scan trial in geriatric rehabilitation. rehabil nurs 1995; 20: 194-196, 203. 9. frederickson m, neitzel jj, miller et al. the implementation of bedside bladder ultrasound technology: effects on patient and cost postoperative outcomes in tertiary care. orthop nurs 2000; 19: 79-87. 10. sulzbach-hoke lm, schanne lc. using a portable ultrasound bladder scanner in the cardiac care unit. crit care nurse 1999; 19: 35-39. 11. pubmed home, http//www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez (aggiornato al 20/11/2007). 12. borrie mj, campbell k, arcese za et al. urinary retention in patients in a geriatric rehabilitation unit: prevalence, risk factors, and validity of bladder scan evaluation. rehabil nurs 2001; 26: 187-191. 13. patraca k. measure bladder volume without catheterization. nursing 2005; 35: 4 14. williamson j. management of postoperative urinary retention. nurs times 2005; 25; 101: 53-54. 15. lee yy, tsay wl, lou mf et al. the effectiveness of implementing a bladder ultrasound programme in neurosurgical units. j adv nurs 2007; 57: 192-200. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 35 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it abstract ultrasound (us) examination of the bladder can precisely determine the bladder volume and is a useful tool in estimating the residual urine volume. its application is consequently recommended as an alternative to catheterization for the determination of residual urine. moreover it represents a simple, noninvasive method to predict the outcome of a voiding trial following acute urine retention based on intravesical prostatic protrusion and on the us pattern of the bladder content. in this article, the authors review the implementation and results of a bladder us program developed for non-medical caregivers at one emergency department. ricerca clinica dalla good clinical practice alla buona assistenza novi tà edit oria le paola culotta infermiere di ricerca ircc istituto per la ricerca e la cura del cancro, candiolo, torino. docente cli-università degli studi di torino. facoltà di medicina e chirurgia irene feroce infermiera di ricerca divisione di prevenzione e genetica oncologica irccs istituto europeo di oncologia, milano luciano callegaro infermiere irccs fondazione centro “s. raffaele del monte tabor”, milano. presidente dell’aieop associazione infermieri di ematologia e oncologia pediatrica l’opera ha lo scopo di rendere più facile l’individuazione e l’uso degli strumenti di diagnosi. in questo manuale abbiamo l’obiettivo di offrire: – suggerimenti concreti a coloro che si occupano dell’assistenza di soggetti che partecipano a sperimentazioni cliniche; – spunto di riflessione sulle tematiche organizzative e assistenziali legate alla partecipazione a studi sperimentali; – stimolo all’approfondimento di particolari aspetti legati alla ricerca clinica. abbiamo pensato di offrire uno strumento il più possibile scevro da commenti e considerazioni personali per evitare contestualizzazioni relative all’ambito assistenziale di provenienza. la realtà in italia rispetto alla ricerca clinica, soprattutto per il contributo infermieristico, è ancora molto eterogenea. proprio per questo abbiamo cercato di citare il più possibile riferimenti normativi, evitando interpretazioni o suggestioni che provenissero da nostri vissuti professionali specifici o da testi di colleghi stranieri, molto distanti dalla realtà italiana. abbiamo cercato di offrire al lettore una traccia su cui costruire un proprio percorso individuale, con l’intento di identificare i punti nodali relativi ad alcuni aspetti dell’assistenza negli studi clinici. abbiamo pensato di rendere la consultazione del manuale agevole, rapida e facile, pensando a un uso pratico, occasionale e specifico, piuttosto che a una lettura sequenziale di un testo con un principio e una fine. il testo è concepito a schede. in ciascuna di esse sono presenti le definizioni utili, spunti di discussione, osservazioni, informazioni indispensabili e riferimenti bibliografici. scheda tecnica • formato 15 x 21 cm • 216 pagine • 5 tabelle • 7 figure • 12 flow-chart destinatari strutture e personale di ricerca clinica, infermieri, medici, data manager, studenti di scienze infermieristiche, fondazioni e associazioni prezzo di listino € 34,00 per informazioni e ordini contattare il servizio assistenza clienti al n. 011.37.57.38, oppure inviare una e-mail a cgems.clienti@cgems.it o consultare il catalogo online del sito www.cgems.it caso clinico il sig. p.v., operaio di 20 anni, giunge in pronto soccorso (ps) per comparsa di cefalea ingravescente da 2 giorni, diffusa a tutto il cranio, oppressiva e non regredita dopo assunzione di fans. non presenta altri sintomi sistemici quali febbre, nausea o vomito. il soggetto non è un cefalalgico noto e riferisce di godere di buona salute. la sua anamnesi patologica e familiare risulta assolutamente silente per patologie cardiovascolari e trombotico-emorragiche. non assume abitualmente farmaci. non è un fumatore e nega abuso di alcol e/o di sostanze stupefacenti. all’esame obiettivo il paziente si presenta apiretico con valori pressori nella norma (paos 120/65) mentre i parametri di frequenza cardiaca (96 bpm), frequenza respiratoria (32 atti/min) e saturazione di ossigeno in aria ambiente (88%) risultano alterati. non sono presenti reperti patologici all’esame cardiaco e neurologico. non vi sono soffi vascolari e i polsi periferici sono bilateralmente normo-isosfigmici. il murmure vescicolare risulta diffusamente ridotto in tutti i campi, ma senza segni di stasi polmonare o scompenso cardiaco. l’addome è piano e trattabile. era presente lieve cianosi a livello letto ungueale. l’esame obiettivo neurologico mostra assenza di deficit di lato o di forza, mingazzini i-ii nella norma, nervi cranici in ordine; non si evidenziano alterazioni visive o della marcia. riassumendo, quindi, il giovane paziente si presenta in ottime condizioni generali, asintomatico salvo cefalea, soggettivamente non dispnoico, ma obiettivamente tachicardico e con parametri respiratori alterati. in prima istanza le ipotesi diagnostiche più probabili sono: embolia polmonare, focolaio bpn in atto, esa, uso/abuso sostanze tossiche. viene quindi eseguito un iter diagnostico di esclusione delle varie patologie con l’esecuzione degli esami strumentali qui indicati. l’ecg all’ingresso risulta nella norma così come la radiografia del torace. all’emocromo non vi è evidenza di anemizzazione (hb 14,8 g/dl) con gb e plts nei limiti. gli indici di coagulazione compreso il d-dimero (34 ng/ml) sono nella norma come gli indici di funzionalità renale ed epatica. pcr 0,74 mg/dl (v.n. < 0,8). l’emogasanalisi suscita la nostra sorpresa, poiché evidenzia, accanto a un ph di 7,4 con po2 = 91 mmhg, pco2 = materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e nbcr 36 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it intossicazione da asfissianti sistemici: marta m. cravino*, davide lonati**, paola peretti*, pier giorgio raimondo*, carlo locatelli**, mauro f. frascisco* * dipartimento di emergenza ed accettazione e sc medicina d’urgenza aso san luigi gonzaga di orbassano (torino), direttore dr. mauro f. frascisco ** servizio di tossicologia cav pavia e centro nazionale di informazione tossicologica irccs fondazione maugeri e università degli studi di pavia, direttore dr. carlo locatelli sintesi un giovane paziente eupnoico, in ottime condizioni generali, si presenta in pronto soccorso per intensa cefalea; si rilevano tachicardia e parametri respiratori alterati. gli esami ematochimici risultano tutti nei limiti di norma salvo la presenza di una metaemoglobinemia di grado severo, con carbossihb normale. lavorando in cantina, il paziente si era rovesciato addosso una vecchia tanica di inchiostro: questo può comportare un’esposizione all’anilina, un asfissiante sistemico. a livello tossicologico l’assorbimento percutaneo di tale sostanza è sicuramente poco usuale, ma riveste una grande importanza. l’anilina infatti è un agente metaemoglobinizzante, ovvero agisce ossidando il ferro ferroso dell’emoglobina a ferro ferrico e convertendo l’emoglobina in metaemoglobina. il conseguente decremento nell’apporto di ossigeno e nella sua capacità di utilizzo a livello tessutale provoca effetti cardiocircolatori, respiratori e neurologici di entità variabile, in relazione ai livelli di metaemoglobinemia plasmatici. l’obiettivo terapeutico primario in questa intossicazione è basato su criteri di supporto cardiocircolatorio e respiratorio associato a uno specifico protocollo di decontaminazione. nei casi più gravi si somministra un antidoto specifico, il blu di metilene. 40 mmhg e bicarbonati = 24,8 mmol/l, una metaemoglobinemia di grado severo, pari al 29,5% (v.n. 01,5%) con carbossihb normale. la maggior parte delle sostanze che inducono metaemoglobinemia sono ampiamente usate nelle industrie chimiche. l’anilina e derivati sono impiegati nella produzione di coloranti, farmaci, solventi, profumi; la nitroglicerina è utilizzata nella produzione di esplosivi e farmaci vasodilatatori; il nitrobenzene è contenuto in coloranti, profumi e saponi; il nitrito di isobutile insieme ad altri nitriti organici sono utilizzati nei processi di sintesi chimica e come sostanze d’abuso per il loro effetto euforizzante; infine, i nitrati si trovano in conservanti alimentari e vengono ridotti a nitriti a livello della flora intestinale diventando induttori di metaemoglobinemia (tabelle 1-2). trattandosi di una metaemoglobinemia con ogni verosimiglianza secondaria a un evento accidentale, non percepito dal paziente come rilevante, ci siamo trovati inizialmente in difficoltà nell’individuare l’agente causale. ecco che qui ci è giunta in soccorso la perspicacia e l’intuito di un infermiere che, colloquiando con il paziente, individua un evento potenzialmente sospetto. in effetti, mentre stava rovistando in cantina, due giorni prima, il paziente si era rovesciato addosso una vecchia tanica di inchiostro, che aveva impregnato gli abiti da lavoro. per completare il lavoro in corso, gli stessi abiti sporchi erano stati nuovamente indossati nella giornata successiva. complice il contatto diretto pelle/abiti, il clima molto afoso e l’attività fisica intensa con conseguente abbondante sudorazione, era possibile che una sostanza tossica potesse quindi essere stata assorbita per via percutanea. stante l’impossibilità a recuperare la suddetta tanica d’inchiostro, immediatamente buttata dal paziente, dopo il contatto, abbiamo eseguito una rapida ricerca sui principali agenti tossici contenuti nelle vernici ed inchiostri responsabili di metaemoglobinemia, scoprendo che a partire dal 1858, l’anilina è stata la materia prima impiegata nella produzione di centinaia di sostanze coloranti, tra cui la fucsina, la safranina, l’indaco e molte altre. industrialmente, l’anilina, sostanza cancerogena e velenosa, è prodotta per riduzione del nitrobenzene con ferro e acido cloridrico, purificandola successivamenmateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e nbcr 37 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it tab. 1 cause di metemoglobinemia 1. congenite • hb m • deficit enzimatico di metaemoglobina redattasi 2. acquisite • asfissianti sistemici (inalazione, assorbimento mucoso/cutaneo) – anilina – nitrito di isobutile – nitrobenzene – nitroglicerina – nitrito di sodio • farmaci (tra cui i più importanti) – fenobarbital – lidocaina – nitroprussiato – nitroglicerina – sulfamidici – clorochina – ciprofloxacina – sulfametoxazolo+ trimetoprim • altre sostanze – cibo con alto contenuto in nitriti o alterato con nitriti – clorobenzene – nitrofenolo – naftalene tab. 2 potenziali fattori di rischio per metaemoglobinemia • patologie cardiovascolari. il decremento del flusso epatico può causare una diminuzione del metabolismo di anestetici/ossidanti. • anemia. la diminuzione dell’emoglobina circolante determina un incremento del rapporto metaemoglobina/emoglobina. • bimbi di età inferiore a 3 mesi di vita. un incremento della concentrazione di emoglobina fetale associato ad un sistema enzimatico epatico ancora immaturo determinano una facilitata conversione dell’emoglobina in metaemoglobina, con meccanismi di protezione inadeguati. • anziani. un incremento della concentrazione di emoglobina fetale, multipli agenti farmacologici ossidanti e concomitanti quadri patologici si combinano nel determinare un aumento di rischio per il paziente anziani. • deficit congenito di glucoso-6-fosfato deidrogenasi o di nicotinamide adenina dinucleotide. tali deficit genetici esitano in un’insufficiente riduzione della metaemoglobina in emoglobina. • dosi eccessive od assorbimento di ossidanti. l’assorbimento può essere facilitato attraverso i tessuti traumatizzati, multipli fattori ossidanti possono condurre ad effetti ematologici cumulativi e dosi eccessive di anestetici possono determinare metaemoglobinemia. te per distillazione in corrente di vapore. si tratta di un liquido oleoso dall’odore caratteristico e dall’aspetto incolore, che nel tempo si ossida e produce impurità resinose di colore rosso-bruno. forti di tale illuminazione, abbiamo quindi preso contatto con il centro antiveleni (cav) di pavia per definire il successivo iter assistenziale, alla luce dell’ipotesi diagnostica emersa. si è concordato di procedere al monitoraggio cardiorespiratorio del paziente e alla somministrazione di ossigeno ad alti flussi con maschera reservoir, di infondere alti volumi di liquidi, e di somministrare per via parenterale l’antidoto specifico. veniva quindi infusa 1 fiala di blu di metilene in sf 100cc lentamente in circa 30 min. nelle ore successive sono stati eseguiti controlli emogasanalitici seriati, evidenziando un netto decremento dei valori di metaemoglobinemia fino alla loro completa normalizzazione ottenuta a distanza di 18 ore circa dall’ingresso in ps. la metaemoglobinemia, infatti, si è ridotta a valori di 2,5% a sole 4 ore dalla somministrazione del farmaco, arrivando ad 1,8% a distanza di 11 ore. il paziente è rimasto asintomatico durante l’osservazione e la cefalea è regredita completamente. l’obiettività è migliorata con una saturazione di ossigeno in aria ambiente pari a 97%, la frequenza respiratoria di 24 atti/min e quella cardiaca di 80 bpm. viene quindi dimesso con diagnosi di intossicazione da anilina. cosa è l’anilina? dal punto di vista chimico è una base debole, appartenente al gruppo degli asfissianti sistemici, ovvero di sostanze che interferiscono attivamente con il trasporto di ossigeno a livello emoglobinico e/o con l’utilizzazione di ossigeno a livello della citocromo ossidasi mitocondriale1-2. secondo l’impostazione dell’ahls (advanced hazmat life support), gli asfissianti sistemici possono essere suddivisi in cinque grandi gruppi: monossido di carbonio, composti formanti metaemoglobina (tra cui l’anilina), acido cianidrico e composti cianogeni, acido solfidrico e idrogeno solforato e infine azidi3. l’esposizione all’anilina avviene comunemente tramite l’inalazione di vapori ma, soprattutto a livello tossicologico, riveste grande importanza l’assorbimento percutaneo del liquido, caso in cui la sostanza non sia ritrovabile nell’aria espirata del soggetto intossicato. meno dell’1% dell’anilina assorbita è escreta invariata tramite urine, mentre tra il 15%-60% viene ossidata a p-aminofenolo e poi escreta a livello urinario come glucuronide e solfato coniugato, soprattutto nelle prime 24 ore dall’esposizione. un metabolita minore, la fenilidrossilamina, sembra essere responsabile dei maggiori effetti tossici. una concentrazione di p-aminofenolo urinario pari a 10 mg/l è indicativa di potenziale esposizione tossica mentre a 20 mg/l è necessario un supporto medico. inoltre è stato dimostrato come la concentrazione urinaria di p-aminofenolo sia direttamente correlata ai livelli di metaemoglobinemia. non è possibile invece misurare i livelli ematici dell’anilina, essendo disponibili solamente determinazioni sperimentali nell’animale, ma il livello di metaemoglobina ematico fornisce un indice indiretto di esposizione a tale sostanza1. meccanismo tossico in condizioni normali il ferro emico dell’emoglobina è bivalente (fe++); esso lega labilmente l’ossigeno e può cederlo ai tessuti con facilità. la conservazione del ferro allo stato bivalente dipende da due fattori: i rapporti ferro emico-globina e un enzima specifico, la metaemoglobina-reduttasi nadh-dipendente, che continuamente riconverte il fe+++ in fe++. vi sono pertanto tre tipi di metaemoglobinemia: congenita per alterata struttura globinica (emoglobina patologica o hbm); congenita per deficit enzimatico di metaemoglobina-reduttasi; acquisita per esposizione eccessiva a sostanze ossidanti come anilina, nitrati, nitriti, amine aromatiche ecc.4-5. tutte le sostanze metaemoglobinizzanti agiscono ossidando il ferro ferroso (fe++) dell’emoglobina a ferro ferrico (fe+++), convertendo quindi l’emoglobina in metaemoglobina e superando le capacità riduttrici della metaemoglobina-reduttasi. l’esposizione deve essere molto forte, poiché la riserva funzionale enzimatica metaemoglobina-riducente dell’eritrocita può aumentare fino a 25-250 volte il normale. l’emoglobina ossidata o metaemoglobina è incapace di trasportare ossigeno ai tessuti e induce pertanto ipossia e riduzione della produzione di adenosin-trifosfato (atp) a livello mitocondriale. livelli di metaemoglobina compresi tra 1e 3% risultano nei limiti di norma. al di sotto del 15% generalmente non si induce sintomatologia apprezzabile. sopra il 20% compaiono chiari sintomi di cianosi cutanea e ipossia con cefalea, astenia, vertigini e lipotimie, mentre in oltre il 50% sono presenti gravi depressioni del snc e del cardiocircolo con coma, convulsioni, aritmie e insufficienza cardiocircolatoria2-3 (tabella 3). manifestazioni cliniche delle sostanze metaemoglobinizzanti a livello cardiaco il decremento nell’apporto di ossigeno e della sua capacità di utilizzo provoca iniziale tachicardia compensatoria, nel tentativo di aumentare il trasporto di ossigeno ematico; a sua volta quemateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e nbcr 38 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it sto instaura un circolo vizioso di aumento di consumo miocardico. l’evoluzione può essere in aritmie, anche fatali, e in ischemia miocardica. a livello neurologico vi è un’alta domanda metabolica di ossigeno. nelle intossicazioni da sostanze metaemoglobinizzanti la diminuita riserva di ossigeno o la ridotta capacità di utilizzarlo attiva i chemorecettori aortici e carotidei che interagiscono con il centro respiratorio cerebrale, ubicato a livello bulbare, determinando un aumento della frequenza respiratoria. se l’ipossia non viene corretta, la diminuzione di trasporto di ossigeno a livello cerebrale determina una fase di iniziale agitazione ed eccitazione centrale, seguita da una progressiva depressione del centro respiratorio cerebrale, fino al suo arresto. l’ipossia determina sintomi quali cefalea, brividi, confusione, agitazione psico-motoria fino ad arrivare, se non trattata, a stati convulsivi, al coma e, in casi estremi, al decesso6-9. la metaemoglobinemia risulta visibile anche a livello cutaneo e mucoso. la cute diventa fredda, pallida e sudata, a seguito dell’attivazione del sistema nervoso simpatico e del rilascio compensatorio di epinefrina e norepinefrina, nel tentativo di aumentare il trasporto di ossigeno a livello centrale. successivamente quando la metaemoglobinemia raggiunge livelli intorno ai 1,5 gr/dl, data la sua distribuzione ematica omogenea, risulta obiettivabile cianosi centrale e periferica. una prolungata ipossia può altresì determinare necrosi tubulare renale fino a insufficienza renale acuta, ischemie e infarti intestinali, che possono essere preceduti da sintomi aspecifici quali nausea e vomito6-9. trattamento l’intossicazione da sostanze metaemoglobinizzanti deve essere prontamente trattata (tabella 4). l’obiettivo di supporto primario nelle intossicazioni da sostanze metaemoglobinizzanti è basato su uno schema protocollato che riprende i noti criteri als3: 1. airway gestione efficace delle vie aeree fino, se necessario, all’intubazione orotracheale. 2. breathing pazienti sintomatici ma in respiro spontaneo devono essere ventilati con alti flussi di ossigeno (reservoir 100% 15 l/min); in caso contrario è necessario procedere alla ventilazione con pallone ambu collegato al 100% di ossigeno e alla successiva iot. 3. cardiovascular materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e nbcr 39 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it tab. 3 sintomi e livelli dei metaemoglobinemia 1-3 % range di normalità < 15 % assenza di sintomatologia apprezzabile > 20 % cianosi cutanea, ipossia, cefalea, astenia, vertigini e lipotimie 20-50 % dispnea, sincopi, convulsioni, intolleranza allo sforzo 50-70 % aritmie ed insufficienza cardiocircolatoria, tachipnea, acidosi metabolica, grave depressione del snc, coma > 70 % ipossia grave e morte tab. 4 trattamento della metaemoglobinemia (secondo ahls) trattamento iniziale e rianimazione • vie aeree assicurare la pervietà delle vie aeree (iot se necessario) • respiro somministrare ossigeno ad alti flussi (15 l/min) attraverso maschera con reservoir o pallone ambu con ossigeno 100% o previa intubazione orotracheale • circolo monitorizzare il paziente per eventuali aritmie e stati di shock, seguendo il protocollo acls. iniziare con un’infusione di soluzione fisiologica ed aggiungere, se necessario, farmaci vasopressori • disabilità (sistema nervoso) valutare periodicamente il livello di coscienza e trattare le eventuali convulsioni con infusione di diazepam o lorazepam • esposizione svestire il paziente e decontaminarlo adeguatamente sul campo, lavandolo, per almeno 15 minuti, con abbondanti quantità di acqua o blandi detergenti liquidi trattamento dell’intossicazione • assorbimento allontanare il paziente dal luogo di esposizione ed assicurare un’adeguata decontaminazione della cute e degli occhi. assicurare un’adeguata ventilazione con ossigeno al 100% • antidoto blu di metilene • supporto di base rivalutare periodicamente l’abc del paziente e trattarlo di conseguenza • variazione del catabolismo non applicabile nel caso dell’anilina • distribuzione alternativa non applicabile nel caso dell’anilina • aumento dell’eliminazione non applicabile nel caso dell’anilina deve essere ottenuto un monitoraggio cardiaco continuo per individuare precocemente eventuali aritmie /o stati di shock. in un paziente con sintomi moderati-severi data l’importante vasodilatazione sistemica con conseguente aumento dello spazio intravascolare, occorre praticare un’infusione continua di soluzioni isotoniche saline fino all’utilizzo, se necessario, di cristalloidi e vasopressori. monitorizzare con attenzione l’eventuale insorgenza di edema polmonare non cardiogeno. 4. disability il paziente deve essere rivalutato periodicamente dal punto di vista neurologico e trattato con lorazepam o diazepam qualora presenti stati convulsivi, nonostante un’adeguata ossigenazione e normali livelli glicemici ematici. 5. exposure svestire il paziente e lavare le zone cutanee esposte eseguendo un’accurata decontaminazione cutanea. il protocollo ahls (advanced hazmat life support) propone poi un protocollo di decontaminazione che si avvale delle specifiche tappe terapeutiche a seguito riportate3: 1. decontaminazione respiratoria rimuovere il paziente dalla fonte di esposizione tossica e ventilarlo con alti flussi di ossigeno (maschera reservoir 100% 12l/min), che decresce l’assorbimento del gas. 2. decontaminazione cutanea la decontaminazione cutanea avviene tramite rimozione di tutti gli indumenti contaminati, spogliando completamente il paziente, togliendo anche scarpe e gioielli. successivamente deve avvenire, come già precedentemente accennato, il lavaggio delle zone cutanee esposte alla sostanze, per almeno 15 minuti, con abbondanti quantità di acqua o blandi detergenti liquidi. particolare attenzione va riservata ad attuare un’accurata detersione di tutte le pieghe cutanee, ascelle, area genitale e piedi. i vestiti e gli oggetti contaminati del paziente devono poi essere raccolti ed eliminati in appositi contenitori per materiale contaminato. 3. decontaminazione oculare l’anilina è una base corrosiva ed è responsabile quindi di un’estrema irritazione a livello oculare. gli occhi devono essere quindi irrigati, in caso di contatto diretto della sostanza, con molta acqua o soluzione salina sterile, anche durante il trasporto del paziente in ospedale e, se ciò non fosse possibile, attuata sulla scena per almeno 20 minuti. in alcuni casi è menzionato anche l’uso delle lenti di morgan, associato a un anestetico locale, che facilitano la decontaminazione oculare. l’endpoint è riportare il ph del sacco congiuntivale intorno a 7. l’antidoto blu di metilene serve come cofattore per la metaemoglobina-reduttasi nadph-dipendente, permettendo una più rapida riduzione del ferro ferrico (fe+++) a ferro ferroso (fe++) presente nella normale emoglobina. risulta, quindi, inefficace nel caso di presenza di emoglobina m, sulfiemoglobinemia, deficit di metaemoglobina reduttasi nadph-dipendente3,10. non è necessaria la somministrazione nei casi che presentino bassa percentuale di metaemoglobinemia, in quanto essa viene normalmente ridotta dalla metaemoglobina reduttasi fisiologica alla velocità del 15% in 1 ora. nei casi in cui ci sia un elevato valore di metaemoglobina (> o uguale a 30 %) e/o si associno segni e/o sintomi di ipossia cardiaca o cerebrale (dispnea, dolore toracico, cianosi, acidosi metabolica, tachicardia, tachipnea, variazioni ecggrafiche, agitazione, confusione, convulsioni, coma) il blu di metilene deve essere somministrato, anche in età pediatrica, alla dose di 1-2mg/kg iv in soluzione all’1%, lentamente (> 5 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e nbcr 40 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it tab. 5 blu di metilene nome commerciale prodotto galenico forma farmaceutica fl 10 ml all’1% per uso parenterale (100 mg/10 ml) indicazioni sostanze metaemoglobinizzanti somministrazione per ev 1-2 mg/kg (0,1 ml di soluzione all’ 1%/kg) in infusione lenta conservazione armadio, ben chiuso e al riparo dalla luce registrazione italia dose utile 1 fiala per paziente urgenza entro 30 minuti nota: il blu di metilene è controindicato nei pazienti in carenza di glucosio 6-fosfato deidrogenasi poiché provoca emolisi; in alternativa somministrare acido ascorbico 1g iv lenta o 200 mg per os 3 volte/die. min) o in soluzione, in quanto doloroso. la somministrazione è ripetibile dopo 30-60 minuti, se i sintomi persistono. se non vi è risposta dopo due dosi non bisogna ulteriormente ripeterlo ma considerare l’esistenza di deficit di g6pdh o di metaemoglobina reduttasi (tabella 5). controindicazioni relative al suo utilizzo sono: noto deficit di metaemoglobina reduttasi; mancanza di indicazioni (ovvero presenza di cianosi, ma assenza di distress cardiorespiratorio e metaemoglobina < 30%), severa insufficienza renale, trattamento di una metaemoglobinemia terapeutica indotta da nitriti per trattare un’intossicazione da cianidi o composti cianogeni. controindicazioni assolute sono invece: deficit di g6pdh (per rischio di emolisi letale!) e allergia. da ricordare la possibilità di insorgenza di effetti collaterali avversi quali: nausea, vomito, cefalea, urine di colore blu-verdastro, metaemoglobina (se dato ad alte dosi > 7mg/kg o somministrato troppo velocemente) ed emolisi (se dato a dosi normali ma in paziente con deficit di g6pdh o a dosi > 15mg/kg in pazienti con normale g6pdh)3,10. bibliografia 1. brent j et al. clinical care toxicology diagnosis and management of the critically poisoned patients, elsevier mosby, s. louis, 2003. 2. conroy jm, baker jd iii, martin wj, bailey mk, dorman bh. acquired methemoglobinemia from multiple oxidants. south med j 1993; 86 (10): 1156-59. 3. walter fg. advanced hazmat life support provider manual (3th ed.) ed. university of arizona, 2003. 4. griffin jp. methaemoglobinaemia. adverse drug react toxicol rev 1997; 16 (1): 45-63. 5. philips dm, gradisek r et al. methemoglobinemia secondary to aniline exposure. annals of emergency medicine 1990; 19: 425-429. 6. harbison rm. hamilton and hardy’s industrial toxicology (5th ed) mosby, st.louis, 1998. 7. proctor nh, hughes jp, fischman ml. chemical hazards of the workplace, jb lippincott co, philadelphia (2th ed), 1988. 8. gosselin re, smith rp, hodge hc. clinical toxicology of commercial products, williams & wilkins, baltimore, 1984, pp. 31-36. 9. wilburn-goo d, lloyd lm. when patients become cyanotic: acquired methemoglobinemia jada, 1999; 130, 831. 10. flomenbaum ne et al.goldfrank’s toxicology emergencies, mcgrawhill, new york, 2006. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e nbcr 41 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it abstract a 20-year-old healthy and apparently eupnoic man was admitted into our hospital because of a strong headache; we noticed tachycardia, tachypnea and decreased o2 saturation. a methemoglobin level of 29,5% was determined in the arterial blood. some time before, a very old tank of ink had accidentally spilled over his working suit. the toxic agent was identified as aniline, a systemic asphyxiant that is well absorbed through the skin, causing systemic toxicity. the effects of skin absorption can be delayed for several hours. most adverse health effects of aniline are due to the formation of methemoglobinemia, a disorder characterized by a form of hemoglobin that does not bind oxygen and impairs oxygen transport capacity. when its concentration is elevated in red blood cells a functional anemia and tissue hypoxia may occur. organs with high oxygen demands (i.e. cns, cardiovascular system, etc.) are usually the first to show toxic effects. the severity of methemoglobinemia symptoms is related to the amount of methemoglobin present in blood and range from a bluish discoloration of the skin and mucous membrane to weakness, seizures, difficulty in breathing, dysrhythmias, acidosis, cardiac or neurologic ischemia. treatment is determined by symptoms. the first step of therapy is to remove patient from the source of exposure and ensure adequate skin and eye decontamination. it is necessary to ensure adequate ventilation with 100% o2, too. methylene blue is the first-line antidotal agent. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 42 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it 42 nuovi approcci alla gestione del tia in pronto soccorso l’attacco ischemico transitorio precede circa un quarto degli stroke completi e può quindi consentire ai medici l’opportunità di evitare l’evoluzione verso un evento catastrofico. gli autori di questo lavoro, del dipartimento di neurologia e stroke unit di un importante ospedale universitario parigino, hanno voluto valutare il ruolo di una “tia clinic” nella gestione di questi pazienti. si tratta di una struttura aperta 24/24h che fornisce una valutazione standardizzata del paziente con tia (visita del neurologo vascolare, tac o mri; ecodoppler dei tronchi sovraortici, ecg e profilo biochimico, inclusi i lipidi entro 4 ore dall’accesso ed eventuale ecocardiogramma transtoracico o transesofageo) e inizia un programma completo di prevenzione dell’ictus (asa 300-500 mg, indicazioni sul controllo pressorio e lipidico, astensione dal fumo, eparina a basso peso molecolare nei pazienti con fibrillazione atriale, rivascolarizzazione carotidea in presenza di stenosi di alto grado). più di mille pazienti sono stati trattati nella tia clinic e quindi sottoposti a un follow up a 90 gg e a 1 anno. i risultati sono interessanti: il 74% è stato dimesso in giornata, il 26% rimanente è stato ammesso a una stroke unit. complessivamente il tasso di stroke a 3 mesi era dell’1,24 % (contro il 5,9 % previsto). pertanto gli autori concludono che questo approccio ai pazienti con tia può ridurre in modo importante il tempo di ricovero e il rischio di sviluppare uno stroke. lavallée ph. a transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (sos-tia): feasibility and effects. lancet neurology 2007; 6: 953-960. kennedy j et al. fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (faster): a randomised controlled pilot trial. lancet neurology 2007; 6: 961-969. studiare i carichi di lavoro dei medici di pronto soccorso è esperienza di ogni medico di pronto soccorso che la distribuzione del carico di lavoro nei diversi turni che si succedono nel corso delle 24 ore non sia omogenea. malgrado gli eventuali sforzi per ridurre la pressione nei periodi più critici vi sono delle ore particolarmente “calde”, a causa di un aumento delle persone in attesa, delle persone “in cura” e di quelle che sono in attesa di essere ricoverate ma stazionano in ps per mancanza di posto letto. gli autori di questo lavoro hanno voluto quantificare l’entità del carico di lavoro (espresso come numero di pazienti in carico contemporaneamente a un medico) in un ps universitario di un trauma center degli stati uniti e verificare inoltre come gli orari del cambio turno possono incidere sulla distribuzione dei carichi nell’ambito dell’équipe. per fare questo hanno analizzato il carico di lavoro nei diversi turni, evidenziando un pattern di distribuzione del carico nelle 24 ore con un picco tra le 14.00 e le 19.00: inoltre i medici (in particolare gli specializzandi) che iniziavano il turno a ridosso del periodo caldo erano i più a rischio di overload (oltre 9 pazienti per medico) rispetto anche a chi era presente in quegli orari ma a fine turno. gli autori suggeriscono alcune ipotesi per spiegare questa dinamica e possibili soluzioni per evitare una situazione potenzialmente a rischio di errori per l’incremento dello stress sui singoli medici. infine concludono che una miglior comprensione dei meccanismi che regolano il microambiente in cui opera un team di emergenza è essenziale per gestire in sicurezza il sovraccarico di lavoro in ps. commento. leggendo questo lavoro si coglie il diverso setting in cui è organizzata la realtà di questo ps americano rispetto alla nostra: una massiccia presenza di specializzandi (da 3 a 5 per turno insieme a 2-3 attending physician nei turni più caldi, per un trauma center universitario con un volume annuale di circa 40.000 passaggi). tuttavia l’idea nuova di studiare nei dettagli i meccanismi in cui si muove il mondo “readalla letteratura e dal web christian bracco, remo melchio ao s. croce e carle, cuneo materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 43 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it 43 le” del ps è estremamente interessante e senz’altro non può che innescare un processo di miglioramento della qualità del servizio erogato basata sulla conoscenza approfondita dell’effettivo lavoro svolto. levin s. shifting toward balance: measuring the distribution of workload among emergency physician teams. ann emerg med 2007; 50: 419-423. il danno polmonare acuto da trasfusione il danno polmonare acuto da trasfusione (trali) è una complicanza potenzialmente fulminante della trasfusione di sangue, descritta per la prima volta nel 1983 e caratterizzata da distress respiratorio acuto. i sintomi di solito compaiono entro sei ore da una trasfusione di sangue; contrariamente alla maggior parte dei pazienti con ards di solito si osserva un miglioramento entro 48 ore ed i pazienti in genere guariscono completamente. la reale incidenza di tale complicanza non risulta attendibile per la verosimile sottostima legata a un basso indice di sospetto diagnostico. in effetti la diagnosi si fonda essenzialmente sull’esclusione di cause alternative di distress respiratorio, quali la sepsi, il sovraccarico di volume e la disfunzione cardiaca acuta. nella patogenesi sembrano implicati un substrato proinfiammatorio intrinseco al ricevente, correlato alla patologia di base e l’attività lesiva dei leucociti neutrofili o degli anticorpi hla del donatore che fungerebbero da elemento di innesco. una diagnosi accurata permette di escludere un trattamento inappropriato con diuretici che spesso compromette la stabilità emodinamica dei pazienti con trali, spesso normotesi o ipotesi. nello studio in questione sono stati osservati prospetticamente, in due anni, oltre 900 soggetti sottoposti a procedure trasfusive, ricoverati per patologia acuta in setting intensivistico. una complicanza compatibile con la definizione di trali è stata osservata in circa l’8% dei casi; è quindi stato condotto un confronto tra i soggetti con trali vs i soggetti che non avevano sviluppato tale complicanza al fine di identificare la presenza di condizioni predisponenti. l’analisi dei due gruppi di confronto, peraltro caratterizzati da dati antropometrici e caratteristiche cliniche di gravità di malattia omogenei, poneva in evidenza come i soggetti che sviluppavano una trali risultavano più frequentemente affetti da sepsi e più frequentemente presentavano in anamnesi una storia di alcolismo. la valutazione dei parametri correlati al donatore, poneva in evidenza come le situazioni di trali fossero prevalentemente associate alla trasfusione di componenti da donatrici di sesso femminile, multipare. tale lavoro pone in evidenza come la trali si correli verosimilmente a specifici fattori predisponenti sia connessi al ricevente, sia al donatore; una corretta valutazione pretrasfusionale delle caratteristiche sia del ricevente sia degli emocomponenti può probabilmente ridurre l’insorgenza di una complicanza che peraltro ad oggi risulta la principale causa di morte correlata a procedure emotrasfusive. gajic o et al. transfusion-related acute lung injury in the critically ill prospective nested case-control study. am j respir crit care med 2007; 176; 886-891. tezosentan nello scompenso cardiaco acuto le endoteline sono peptidi dotati di spiccata attività vasocostrittrice, il cui incremento in corso di scompenso cardiaco acuto può risultare emodinamicamente svantaggioso. si è altresì osservata una prognosi più sfavorevole nei soggetti affetti da scompenso cardiaco e con elevati livelli ematici di endoteline circolanti. il tezosentan rappresenta un antagonista non selettivo a breve emivita del sistema endotelinico (et1-et2), in grado di ridurre le resistenze vascolari sistemiche e la pressione di incuneamento polmonare, determinando un incremento dell’eiezione ventricolare. lo studio veritas (value of endothelin receptor inhibition with tezosentan in acute heart failure studies) ha arruolato da aprile 2003 e gennaio 2005 oltre 1.400 pazienti afferiti per quadro compatibile con scompenso cardiaco acuto in 110 centri europei e nordamericani. lo studio è costituito da due bracci (veritas 1 e veritas 2) in cui i soggetti sono stati randomizzati a trattamento con tezosentan ev versus trattamento standard, considerando quali indici di outcome una modificazione della sintomatologia dispnoica e il decesso a 24 ore e a una settimana. pur evidenziandosi una modificazione vantaggiosa nei parametri emodinamici del limitato gruppo di pazienti sottoposti a monitoraggio invasivo, non si evidenziavano vantaggi significativi in termini di modificazione sintomatologia e/o mortalità nei soggetti trattati con l’agente antiendotelinico versus trattamento standard. possiamo quindi considerare come a oggi non esistano evidenze che supportino l’introduzione del tezosentan nei protocolli di gestione dello scompenso cardiaco acuto. effects of tezosentan on symptoms and clinical outcomes in patients with acute heart failure the veritas randomized controlled trials. jama 2007; 298. indice annata 2007 editoriale n. 1 ippocrate, la τε′χνη, l’individuo e l’istituzione massimo pesenti campagnoni n. 2 porte girevoli. quando il pronto soccorso è, per molti, il principale riferimento per i bisogni di salute ivo casagranda n. 3 parlando di “appropriatezza” primiano iannone, tiziano lenzi n. 4 l’emogasanalisi: un’indagine affascinante in continua evoluzione mario tarantino n. 5 etica e contraccezione d’emergenza franco tosato n. 6 ruolo del pronto soccorso nell’individuare gli esordi psicotici e gli stati mentali a rischio daniele ebbli, panfilo ciancaglini clinica e terapia n. 1 l’endocardite batterica: approccio diagnostico e terapeutico in medicina d’urgenza rita previati n. 2 l’asma acuto bronchiale susanna ramuscello, valeria tombini, emanuela perucchini, daniele coen n. 3 la disidratazione nell’adulto e nell’anziano ivo casagranda, elena vitale, eliana giuffré, dalio cecconi cefalea, sindrome di horner e ischemia cerebrale: triade patognomica fulvio pomero, luca dutto, christian bracco, paola cena, remo melchio, luigi m. fenoglio un caso comune di ematemesi in pronto soccorso da una causa rara di sanguinamento gastroenterico: la lesione di dieulafoy emilio mosconi n. 4 la cefalea in pronto soccorso pietro cortelli, marco aguggia trombosi venosa mesenterica: approccio terapeutico multidisciplinare stefano pieri, paolo agresti, gianluca monaco, laura conversano, emanuela oliviero, gianluca liotta, giovanni maria colombo n. 5 un giovane paziente con crisi ipertensive: quando l’anamnesi è “bugiarda” giuseppe aiosa, dalio cecconi, eliana giuffré, sara ferrillo una strana orticaria olivo bertolo, piero risucci, cristina pollet, antonio secchi hellp syndrome. descrizione di un caso e revisione della letteratura antonio villa, olivia milani, elisabetta fabris, francesca perego, carola fabbri, donatella rodegher n. 6 la sindrome di wellens franco lai, alessio baldini, gloria trombaccia, marco becheri valutazione clinica focalizzata del paziente con alterazioni del comportamento in pronto soccorso daniele coen la trombolisi nello stroke ischemico acuto: dove e quando? giuseppe micieli, simona marcheselli, stefano ottolini, salvatore badalamenti organizzazione e formazione n. 1 presto e bene... indagine sulla soddisfazione degli utenti dei codici bianchi del ps enrico baldantoni, daniela chiusole, ivo fauri, franca refatti, marco scillieri, pierluigi torboli n. 3 il servizio sociale in dea: esperienza dell’ospedale mauriziano di torino daniela pons, iolanda vigna, nadia veronese, pier carla carillo, paola malvasio, liliana pala, aldo soragna sim baby: costosa play station o training alla cultura dell’errore in emergenza pediatrica? fabio pederzini, gerson conrad, georg rammlmaier, marco comploi, andrea pettenazzo, cesare bruno turni di lavoro in medicina d’urgenza roberto recupero, laura nardi n. 4 percorso clinico assistenziale in emergenza dell’ima con sopraslivellamento del tratto st tiziano lenzi, nicola parenti, cesare antenucci, mauro metalli n. 6 l’etica protestante nella formazione del medico e dell’infermiere di pronto soccorso. alcuni apprendimenti e considerazioni prima e dopo un corso di formazione massimo pesenti campagnoni, eusebio balocco tossicologia e nbcr n. 1 la microbiologia forense e il pericolo del bioterrorismo (1a parte) maria nasso, francesco saverio romolo n. 2 la microbiologia forense e il pericolo del bioterrorismo (2a parte) maria nasso, francesco saverio romolo n. 6 intossicazione da asfissianti sistemici: anilina marta m. cravino, davide lonati, paola peretti, indice annata materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 44 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 45 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v i • d ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it indice annata pier giorgio raimondo, carlo locatelli, mauro f. frascisco ricerca n. 4 la clearence del lattato nelle emergenze cardiorespiratorie serena greco, giovanna guiotto, antonino maffei, stefania martino, giuseppe romano, fernando schiraldi assistenza infermieristica n. 1 l’infermiere di triage nella gestione precoce del dolore acuto in pronto soccorso patrizia palermo, anna fagiani, giorgio bottino, linda crocco, angela luparia n. 6 ecografia infermieristica nel cateterismo vescicale luca romei, antonietta sabatini, catia biagioni medicina di laboratorio e trasfusionale n. 4 la storia dell’equilibrio acido-base (1a parte) mario tarantino n. 5 la pielonefrite acuta in dea giovanni volpicelli, marta m. cravino, anna m. de leo, mauro f. frascisco la storia dell’equilibrio acido-base (2a parte) mario tarantino etica e bioetica n. 1 diverse posizioni bioetiche in tema di contraccezione d’urgenza marco bo revisioni dalla letteratura e dal web n. 1 dalla letteratura e dal web remo melchio, gianpiero martini n. 2 dalla letteratura e dal web remo melchio, sara ferrillo, christian bracco n. 3 dalla letteratura e dal web remo melchio, sara ferrillo, christian bracco n. 4 dalla letteratura e dal web remo melchio, christian bracco n. 5 dalla letteratura e dal web stefano leccardi, christian bracco, luca dutto, remo melchio n. 6 dalla letteratura e dal web christian bracco, remo melchio emergency care journal organizzazione, clinica, ricerca clinica e terapia la clinica in medicina d�urgenza da un punto di vista sia generale sia specialistico. gli argomenti interessano tutte le aree specialistiche e argomenti di grande utilit� (es. alterazioni dell’equilibrio acido-base, malattie da cause ambientali�). organizzazione e formazione argomenti di carattere organizzativo che riguardano il personale, le strutture, i rapporti tra colleghi e con i pazienti. in questa sezione sono ospitate anche esperienze formative medico-infermieristiche. tossicologia e nbcr dai casi clinici, all�uso degli antidoti, alle tecniche di decontaminazione. sono trattate anche le problematiche nbcr, in particolare quelle chimiche legate al rischio industriale e terroristico. architettura, tecnologia impiantistica e progettazione saranno riportate e descritte soluzioni architettoniche impiantistiche gi� adottate nelle diverse realt� o proposti dei progetti in via di esecuzione o da rendere esecutivi. ricerca la rubrica nasce per stimolare la ricerca in campo dell�urgenza, dando l�opportunit� agli autori di pubblicare i propri lavori. sono pubblicate le ricerche cliniche originali sia di carattere medico sia infermieristico. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare considerando l�importanza sempre maggiore di questi strumenti nel percorso diagnostico in medicina d’urgenza, la sezione � stata inserita per implementarne la conoscenza, favorendo anche lo scambio continuo tra medico d�urgenza e radiologi. medicina di laboratorio e trasfusionale per cercare di comprendere quale ausilio pu� dare l’uso appropriato gli esami di laboratorio, oltre al ruolo che possono avere i test che si stanno affacciando all�orizzonte della medicina di laboratorio. clinical governance questa espressione comprende alcuni argomenti di notevole peso: la medicina basata sulle prove di efficacia (ebm), la verifica e revisione della qualit� delle cure e dell�assistenza (vrq), la valutazione delle tecnologie (technology assessment) e la gestione del rischio. emergenza territoriale e medicina delle grandi emergenze l�emergenza territoriale nelle condizioni sia abituali sia eccezionali come gli eventi catastrofici, con contributi che provengono direttamente dal mondo della protezione civile. medicina legale l�argomento � trattato il pi� possibile in termini positivi, cercando di non accentuare l�atteggiamento difensivista. etica e bioetica numerose sono ormai le discipline interessate ai e dai problemi di tipo etico e bioetico e molti sono gli argomenti che affronteremo nella forma pi� laica possibile. assistenza infermieristica uno spazio dedicato alle esperienze infermieristiche nel campo dell�emergenzaurgenza ospedaliera e del territorio, campo in cui l�apporto degli infermieri � sempre stato di rilievo assoluto. informatizzazione, telemedicina e nuove tecnologie di comunicazione una porta sul futuro per cercare di vedere cosa succeder� nel campo della comunicazione, della tr asmissione dei dati e delle informazioni. revisioni dalla letteratura e dal web sezione dove vengono presentati in forma concisa e commentata i lavori di interesse per il medico d�urgenza che compaiono su riviste prestigiose o sul web. incontro con i lettori rubrica a completa disposizione dei lettori, per commentare ci� che � scritto, porre critiche e proporre suggerimenti. abbonamento 2008 carta + online € 65,00 solo online € 60,00 sono previsti sconti e condizioni favorevoli per abbonamenti multipli superiori a 10 o per versioni solo online superiori a 50. per informazioni si prega di contattare il nostro ser vizio assistenza clienti. con il 2008 emergency care journal entra nel suo terzo anno di vita. abbiamo dato voce a preziose esperienze e problematiche clinico-organizzativo attraverso l’elevato il numero e la variet� delle rubriche. le 15 rubriche rappresentano altrettanti argomenti e momenti di dibattito che costituiscono l�essenza della medicina d�urgenza. emergency care journal � testimone del percorso che giorno dopo giorno � compiuto nelle diverse realt�, anche nella pi� piccola, riuscendo a essere uno strumento di confronto sui problemi che interessano la medicina d�urgenza. crediamo nell�importanza del contributo dei lettori nella diffusione della rivista perch� diventi sempre pi� forte nella sua indipendenza e scientificit�. le rubriche come abbonarsi telefono lun-ven 9.00-12.30/13.30-17.30 011.33.85.07 sito internet www.cgems.it 011.38.52.750 fax cgems.clienti@cgems.it e-mail cedola libraria compilare e spedire a c.p. 3232 via marsigli, 10141 torino indirizzo via c. viberti, 7 10141 torino dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 12.30 e dalle 13.30 alle 17.30 ecj 2 2009 ii nn tt rroodduuzziioonnee l’entomologia medica in italia rappresenta una branca delle scienze entomologiche particolarmente negletta che anche presso i corsi di laurea in medicina trova poco spazio. ciò nonostante gli accessi dea e le richieste presso gli ambulatori dei medici di medicina generale per incidenti correlati o correlabili a insetti o aracnidi, in particolare nei mesi estivi, non mancano mai anche nel nostro “bel paese”, che ha il pregio di non avere specie animali particolarmente pericolose. sia presso i dea che presso i medici di base gli incidenti da artropodi pongono molte volte dei formidabili quesiti diagnostici, terapeutici ed educativi (educazione sanitaria) in quanto sussistono svariate difficoltà, quali: 1) identificazione corretta dell’agente lesivo; 2) formulazione di una corretta anamnesi eziologica orientata anche alla diagnosi differenziale; 3) appropriatezza dell’intervento terapeutico a causa dello scarso aggiornamento in materia. gli eventi clinicamente significativi provocati dall’interazione con gli artropodi sono essenzialmente: • lesioni cutanee di tipo meccanico (dovute perlopiù a punture a cui non fa seguito alcuna inoculazione di sostanze farmacologicamente attive); • reazioni infiammatorie locali (pompa); • reazioni tossiche (avvelenamenti) e tossico-irritative (urticazioni, reazioni tossiche locali ecc.); • reazioni immunomediate di tipo i (orticaria, anafilassi sistemica o localizzata, rinite allergica ecc.); • parassitosi (miasi, scabbia, ecc.); • trasmissione di agenti patogeni sia direttamente per inoculazione sia indirettamente in seguito a soluzione di continuo. lleessiioonnii ddaa aarrtt rrooppooddii:: aa pp pp rroocccciioo ddiiaaggnnoossttiiccoo ee tteerraappeeuuttiiccoo nneeii ddiippaarrttiimmeennttii ddii eemmeerrggee nn zz aa moreno dutto, giuseppe lauria* ao s. croce e carle, cuneo *dipartimento emergenza e accettazione ao s. croce e carle, cuneo materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 2266 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it ttoossssiiccoollooggiiaa nnbbccrr emergency care journal ss ii nn tt ee ss ii gli artropodi, principalmente insetti e aracnidi, rappresentano una fonte lesiva e allergizzante non indifferente anche in italia, paese che può vantare un banale numero di specie con caratteristiche tossicologiche importanti sotto il profilo medico-urgentistico; a differenza di paesi quali le americhe o l'africa (compresa la parte magrebina) dove sono presenti specie autoctone altamente tossiche la cui puntura rappresenta un’esposizione pericolosa quad vitam. il consulto medico, sia esso presso i dipartimenti di emergenza ospedalieri o presso gli ambulatori dei medici di medicina generale, presenta una stagionalità molto marcata che si concretizza essenzialmente con i mesi primaverili ed estivi (aprile-settembre) compatibilmente con l'attività degli artropodi. almeno ad oggi, in italia, gli acuti artropodo-correlati che hanno un carattere di emergenza-urgenza sono pochi e per lo più riconducibili a reazioni di ipersensibilità di tipo i, mentre nella maggior parte dei casi si tratta più nello specifico di lesioni fastidiose e localizzate. l'articolo ha lo scopo di riassumere brevemente le specie di insetti e aracnidi che con maggior frequenza sono oggetto di consulto medico sul territorio nazionale e di fornire un aiuto nel percorso diagnostico e terapeutico, soffermandosi in modo particolare sulla valenza dell'educazione sanitaria che in molti acuti imputabili ad artropodi può molto nell'impedire il ripetersi dell'evento. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ttoossssiiccoollooggiiaa nnbbccrr 2277 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it ne consegue, quindi, che i quadri patologici elencati in precedenza derivino dalle seguenti attività degli artropodi sull’uomo: • inoculazione di sostanze farmacologicamente attive, che vengono rilasciate nel momento dell’atto trofico e hanno il compito, ad esempio, di rendere maggiormente agevole il pasto ematico (tipico degli ectoparassiti ematofagi temporanei o permanenti) o come risposta difensiva a una provocazione (tipico degli insetti aculeati, scorpioni e ragni); • inoculazione o dispersione aerogena di sostanze allergizzanti; • inoculazione di agenti patogeni (virus, batteri, elminti e protozoi); • attività parassitaria (distrizione tissutale). da come si evince facilmente, le lesioni da artropodi causano un danno a patogenesi molto complessa, ove avviene, ad esempio in una puntura di vespa, in cui alla reazione tossica locale può sovrapporsi un’infezione locale (cellulite) causata della penetrazione indiretta di agenti patogenesi; nel soggetto allergico subentrano poi reazioni immunitarie che possono peggiorare il quadro clinico. ii mm ee nn oo tt tt ee rr ii l’ordine degli imenotteri annovera molte specie potenzialmente lesive per l’uomo, ma quelle più importanti sono essenzialmente le seguenti: • apis mellifera, volgarmente nota come ape da miele, si riscontra facilmente in primavera e in estate un po’ ovunque vi siano infiorescenze. il suo secreto tossico inoculato attraverso un pungiglione è composto da 25-30 sostanze con peso molecolare molto vario. molto importante è la presenza di apamina e melittina; quest’ultima, a spiccata attività citotossica, rappresenta il 50% del peso secco del veleno1; • vespula spp., polistes gallicus, volgarmente note come vespe cartonaie, vivono, a differenza delle api, in colonie monoginiche annue e l’inverno viene quindi superato dalle sole femmine feconde (regine) che l’anno successivo hanno il compito di fondare le nuove colonie. questi insetti si nutrono di liquidi zuccherini, ma catturano anche altri insetti e raccolgono la carne e il pesce dai piatti dei campeggiatori, in quanto l’alimentazione delle larve si basa su cibi altamente proteici. nel veleno di questi insetti manca sia l’apamina sia la melittina, mentre si trovano numerose sostanze allergizzanti che costituiscono quasi un quarto del peso secco del veleno1; • vespa crabro, volgarmente nota come calabrone, è l’imenottero più temuto in italia per le sue grosse dimensioni e per le dolorose punture che può infliggere. questa specie ha una biologia affine alle vespe, anche se può essere attiva anche nelle ore crepuscolari e notturne. il veleno, come quello delle vespe, è particolarmente ricco di allergeni e, in particolare tra questi l’antigene 5 sembra essere, coinvolto nelle principali manifestazioni allergiche di soggetti predisposti2. specie di imenotteri di minor interesse medico sono xylocopa violacea (ape legnaiuola) e bombus spp. (bombi), anche se quest’ ultimo genere sta assumendo un ruolo sanitario via via più importante considerato che viene impiegato sempre magiormente come impollinatore in agricoltura. le lesioni indotte da questi insetti sono essenzialmente dovute alla penetrazione del pungiglione nello spessore cutaneo seguita dalla simultanea inoculazione di sostanze tossiche, che nel soggetto normale determinano l’insorgenza di una reazione flogistica locale caratterizza da edema, eritema, ipertermia e prurito. nei soggetti precedentemente sensibilizzati (quindi predisposti all’allergia) possono insorgere reazioni anafilattiche locali (llr) o sistemiche. in tutti i casi, indistintamente dalla sensibilizzazione allergica, sono sempre particolarmente importanti le seguenti localizzazione delle punture: • al volto, in prossimità degli occhi; • sulle mucose orali; • nelle alte vie respiratorie (tratto orofaringeo); • punture multiple (> 40-50, riferito ad api e vespe, nell’adulto). il trattamento farmacologico varia in base alla clinico e, comunque, deve sempre essere attuato prontamente, nei casi di anafilassi sistemica con coinvolgimento di almeno due apparati, con adrenalina3 e, nelle punture a rischio elencate in precedenza, con corticosteroidi e antistaminici. le punture nel cavo orale richiedono una cura particolare in quanto anche un edema banale può compromettere la fisiologica funzionalità respiratoria; maggiore attenzione va poi posta ai soggetti in età pediatrica, nei quali il ridotto calibro tracheale può richiedere l’intubazione orotracheale preventiva4. fra le lesioni indotte da questa classe di insetti, oltre all’anafilassi e alle punture multiple, è ancora necessario ricordare l’artropatia da punture di imenotteri, che si manifesta come un’artrite in forma acuta o in forma ritardata, elettivamente successiva a punture d’ape. le sedi generalmente più interessate sono le articolazioni della mano e del polso9. il trattamento delle forme articolari, una volta accertata con sicurezza la fonte scatenante, consiste nell’infiltrazioni di steroidi. ccoolleeootttteerrii i coleotteri sono un ordine di insetti molto vario che ha scarso interesse medico a eccezione di due specie: • lytta vesicatoria (meloide), è un bel insetto con colorazione verde metallica. l’emolinfa contiene cantaridina che viene emessa all’esterno attraverso autoemorrea difensiva o in seguito a schiacciamento; • paederus fuscipes (stafilinide), è un insetto piccolo (6-8 mm) apparentemente innocuo, ma assai pericoloso dato che la sua emolinfa contiene la pederina. questa sostanza generalmente viene messa in contatto con la cute successivamente a schiacciamento. sia la cantaridina sia la pederina sono sostanze vescicanti che a contatto con la cute determinano lesioni caratteristiche. queste si manifestano, a distanza di 6-72 ore, nella sede di rilascio o contatto, con eritema ed edema associato a bruciore e dolore. successivamente (generalmente 24-48 ore dopo l’inizio della sintomatologia eritematosa) compaiono vescico-bolle. le bolle e le vesciche, di diametro molto variabile, esfoliano e lasciano spazio a un escara particolarmente persistente6-9. esposizioni a molti insetti possono poi provocare una sintomatologia sistemica, con disturbi dell’apparato gastroenterico con febbricola e malessere generalizzato6. nelle maggior parte dei casi le lesioni completano la loro evoluzione e si esauriscono in 1-3 settimane. particolarmente importanti restano le lesioni a carico degli occhi, dove l’effetto vescicante può determinare ulcere corneali. le lesioni oculari vanno spesso attribuite a paederus, considerato che può facilmente penetrare a questo livello date le piccole dimensioni. in tutti i casi le lesioni possono essere facilmente oggetto di sovrainfezioni batteriche6. per una corretta diagnosi è necessario ricordare che nella fase vescico-bollosa queste lesioni possono essere confuse con ustioni chimiche o da calore. sotto il profilo tossicologico la cantaridina risulta essere, oltre a un potente vescicante, anche una sostanza estremamente tossica per ingestione e spesso in passato era impiegata per aumentare le prestazioni sessuali e, a giuste dosi, era utilizzata per il trattamento di un’eterogenea serie di patologie. la pederina, invece, ha trovato svariate applicazioni cliniche ed è sperimentata contro le forme tumorali, considerato che a 1,5 ng/ml blocca la sintesi del dna senza interferire con quella dell’rna10; in soluzione eterea a 0,1 mcg/ml viene anche utilizzata per il trattamento di lesioni ulcerate della cute refrattarie a ogni altro trattamento. lleeppiiddootttteerrii nell’ordine dei lepidotteri vengono accorpati tutti quegli insetti che volgarmente vengono definiti farfalle. in italia vivono tre specie note per la loro capacità urticante allo stadio larvale: • thaumetopoea pityocampa (thaumetopoeidae), volgarmente nota come processionaria del pino, vive elettivamente nei boschi di aghifoglie e, in particolare, di pini dove il lepidottero compie il ciclo di sviluppo. le larve, per l’appunto, si nutrono degli aghi di pino e costruiscono dei tipici nidi bianchi sericei; in primavera (aprile-maggio) si spostano in processione sul terreno per trovare il sito ideale per compiere la metamorfosi in pupa (stadio immobile che precede la metamorfosi ad adulto); • thaumetopoea processionea (thaumetopoeidae), volgarmente nota come processionaria della quercia, è una specie simile alla precedente che però si sviluppa nei boschi di latifoglie a prevalenza di querce; • euproctis chrysorrhoea (limantridae) è una specie estremamente polifaga che si sviluppa elettivamente a carico del corbezzolo, nonostante attacchi anche diverse rosacee da frutto. la caratteristica delle larve delle specie elencate, che le rende particolarmente importanti in ambito medico, è la presenza di aree evaginabili contenenti migliaia di peli dotati all’interno di sostanze urticanti e allergizzanti. inoltre, questi peli hanno una conformazione tale da permettere l’ancoraggio e la progressiva penetrazione nei tessuti dell’ospite. gli incidenti provocati da tali insetti derivano da contatti involontari o volontari (curiosità) con le larve o con i loro nidi, nonostante spesso i peli possano essere aerodiffusi e un semplice passaggio, in particolare in aree molto infestate e in giornate ventose, sia sufficiente per innescare reazioni infiammatorie locali (aree esposte) o immunomediate. nei peli, come già detto, è presente un secreto composto da sostanze urticanti e allergizzanti; in partimateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 2288 ttoossssiiccoollooggiiaa nnbbccrr em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ttoossssiiccoollooggiiaa nnbbccrr 2299 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it colare, nella processionaria del pino è stata isolata la thaumetopoeina (28 kda) che, oltre ad avere effetto allergizzante, agisce direttamente sui mastociti inducendone la degranulazione11-13. recenti studi hanno poi messo in evidenza frazioni allergeniche del veleno con peso molecolare compreso fra 13 e 45 kda, nonostante sembri che il maggiore allergene sia rappresentato da una proteina di 15 kda (tha p 1)13. la lesione indotta dalle larve di questi insetti è molto complessa ed è data da: • penetrazione dei peli urticanti (reazione irritante da corpo estraneo); • liberazione e introduzione di sostanze tossiche o comunque farmacologicamente attive (reazione tossico-irritativa); • liberazione e introduzione di sostanze allergeniche (reazione da ipersensibilità di tipo i). il danno si manifesta in modo vario in base alla sensibilità immunitaria personale, all’area anatomica interessata dal contatto e all’estensione del contatto stesso. sulla cute generalmente si manifesta, nel soggetto normale, con edema, eritema, prurito e ipertermia, talvolta possono comparire vescico-bolle; in caso di inalazione si hanno difficoltà respiratorie con crisi asmatiche in associazione a irritazione delle vie aeree. particolarmente importanti sono poi i contatti che interessano gli occhi in quanto i peli e i suoi contenuti determinano cheratocongiuntiviti particolarmente serie e persistenti, che possono ridurre temporaneamente la capacità visiva e residuare con limitazioni funzionali. nei soggetti allergici compaiono, oltre a quanto descritto in precedenza per i soggetti normali, reazioni ige mediate che vanno dalle più semplici reazioni llr ai vari gradi di anafilassi sistemica. le reazioni allergiche maggiormente diffuse restano comunque l’orticaria generalizzata e l’angioedema14-16. il trattamento medico è necessario nella maggior parte dei contatti e richiede: • allontanamento dei peli non ancora conficcati utilzzando nastro adesivo e lavaggi con acqua corrente; • somministrazione di antistaminici, in particolare se l’evento è accaduto da poco, e corticosteroidi per os o ev. il trattamento corticosteroide deve poi essere protratto per almeno 4-5 giorni; • le lesioni oculari devono sempre essere viste dallo specialista e in dea è necessario limitarsi al lavaggio forzato a palpebra aperta e alla somministrazione per os o ev di steroidi; il lavaggio diviene poi superfluo nei casi in cui siano già trascorse più di 24 ore dalla contaminazione. aa cc aa rr ii gli acari sono degli aracnidi generalmente di piccole dimensioni; fanno eccezione le zecche dure e le zecche molli che possono raggiungere, allo stato adulto il centimetro di lunghezza. gli acari possono essere suddivisi, per comodità di esposizione, in due gruppi fondamentali: • acari ematofagi, in cui si raggruppano le trombicule (responsabili di una dermatite autunnale) e le zecche; • acari della polvere e delle derrate. gli acari della polvere e delle derrate sono assai importanti per le reazioni da ipersensibilità che possono indurre, che generalmente si manifestano in forma di rinite, dermatite o orticaria e non hanno un carattere d’emergenza-urgenza. questi quadri sono quasi sempre trattati direttamente presso gli ambulatori di allergologia, anche perché è necessario porre una precisa diagnosi rispetto al fattore scadenante (prick-test), e spesso viene intrapresa una terapia desensibilizzante. al contrario, gli acari ematofagi, e in particolare le zecche sono responsabili di numerosi accessi al dea. le zecche possono essere suddivise in: • zecche dure (ixodidae), tipici parassiti dei cani caratterizzate dalla presenza di scudi dorsali. queste, una volta raggiunto l’ospite, si fissano nella sua cute per un tempo più o meno lungo; • zecche molli (argasidae), tipiche dei piccioni, caratterizzate dall’assenza di scudi dorsali e dall’apparato buccale in posizione ventrale. queste restano sull’ospite per breve tempo (poche ore) e aggrediscono l’uomo generalmente di notte. l’importanza medica delle zecche nell’uomo non è data dall’asporto di sangue, bensì dal ruolo di vettori di agenti patogeni di varia natura. fra i patogeni più importanti trasmessi dalle zecche dure si ricordano borrelia burgdorferi (complesso specie lyme disease) (bl), rickettsia spp. (complesso delle febbri maculose), coxiella burnetii e diversi arbovirus (tbe). le zecche in relazione agli agenti virali, possono assumere il semplice ruolo di vettori meccanici, oppure (caso del virus tbe) possono permetterne la replicazione e assumere il ruolo di vettori biologici e di réservoir. gli argasidae sembrano, invece, estranei alla trasmissione delle borrelie, responsabili della malattia di lyme, mentre possiedono una saliva allergizzante responsabile di reazioni anafilattiche17. nel soggetto normale la fissazione e gli scambi trofici dell’acaro determinano una lesione tossico-irritativa dovuta all’inoculazione di sostanze farmacologicamente attive che compongono la saliva (fattori anticoagulanti, litici, anestetici, rubefacenti ecc.). il trattamento della parassitosi da zecca, in particolare delle zecche dure che sono le uniche ad avere un interesse infettivologico e che restano fisse sull’ospite, trova, negli anni e nella letteratura, pareri fortemente discordanti e solo in poche realtà ospedaliere viene attuato un procedimento di trattamento in acuto e in follow up corretto e mirato al controllo delle malattie a trasmissione vettoriale. il trattamento in acuto con acaro infisso prevede: 1. rimozione dell’acaro tramite tpe (trazione progressiva esterna) e senza alcuna preventiva applicazione di lidocaina, vaselina, benzina o sostanze oleose, mentre può essere utile umettare con soluzione fisiologica la parte attorno al parassita. l’acaro rimosso deve essere inserito in una provetta con etoh al 70% e inviato all’entomologo per la determinazione. l’invio al laboratorio per l’isolamento di potenziali patogeni non è prioritario considerato che: • a ogni zecca infetta non corrisponde un’infezione; • il tempo di fissazione sull’ospite influisce sulla capacità vettoriale. 2. spremere la lesione al fine di allontanare eventuali resti dell’apparato buccale e svuotare il sacco trofico che può essersi formato in sede di suzione; 3. detergere con perossido di idrogeno e disinfettare con prodotti a base di sali dell’ammonio quaternario (banditi i disinfettanti iodiorganici che colorano la cute); 4. informare il soggetto sui rischi infettivi ed educarlo al fine di riconoscere segni e sintomi patognomonici delle principali malattie infettive trasmesse da zecche; 5. invitarlo, salvo insorgenze precoci di sintomi, dopo 3-5 settimane a rivolgersi al proprio medico di base al fine di condurre accertamenti sierologici mirati alla titolazione delle igm specifiche antiborrelia (complesso specie lyme disease). la terapia antibiotica post-estrazione non deve essere assolutamente attuata nel soggetto sano, mentre deve essere valutata nei casi seguenti: • soggetti immunodepressi o immunosoppressi; • donne in gravidanza; • soggetti con chiari segni di infezione che necessitino il trattamento antibiotico sistemico. nei casi in cui sia necessario attuare l’antibioticoterapia, è necessario utilizzare principi attivi come, ad esempio, le tetracicline, alle quali sono sensibili tutti i gruppi (fatta eccezione per i virus) di patogeni potenzialmente trasmessi da zecche, e il trattamento deve essere protratto per 21 giorni. particolare attenzione va posta alle donne in gravidanza, per le quali è necessaria la valutazione del rapporto rischi/benefici del trattamento e, per fare ciò, è necessario conoscere il quadro epidemiologico delle malattie trasmesse da zecche nell’area in cui si è verificata l’aggressione. qualora il trattamento sia necessario, come che nel caso di borreliosi di lyme in cui il patogeno può essere trasmesso al feto, è necessario valutare anche attentamente la scelta del principio attivo da utilizzare, considerato che le tetracicline sono controindicate in gravidanza. rr aagg nn ii i ragni da sempre incutono nella popolazione un certo timore tanto da essere responsabili di crisi fobica specifica (aracnofobia). dal punto di vista lesivo, tutti i ragni, col morso possono determinare delle lesioni dovute con conseguente inoculare di secreti tossici che esprimono una vaiabile capacità necrotica locale o tossica sistemica. al morso di ragno si può essere esposti un po’ ovunque, e in particolare fra le erbe alte, ma anche nelle abitazioni. fra le specie di interesse medico è necessario ricordare: • araneus diadematus e argiope spp., in seguito al loro morso si forma una piccola lesione ulcerativa (circa 1 cm di diametro) associata a dolore locale; • cheiracanthium punctorium, determina nell’uomo una puntura molto dolorosa associata a edema18 e, talvolta, a parestesia locale; in sede di morso può formarsi una lesione necrotica. la semeiotica e la sintomatologia possono essere affini al morso di segestria florentina; • steatoda spp. è un genere di ragni che quando punge l’uomo può determinare un avvelenamento sistemico, con una clinica affine al latrodectismo di basso grado di gravità19; • latrodectus tredecimguttatus, specie congenerica della vedova nera americana (latrodectus mactans). l’avvelenamento è dovuto all’inoculazione di una miscela di sostanze tossiche, tra cui spicca una neurotossina specifica (alfa-latrotossina) attiva sui mammiferi. il veleno agisce a livello sinaptico legandosi a recettori proteici specifici della membrana ove causa l’apertura di canali non-specifici per i cationi, con un conseguente ingresso di ioni ca++, rilascio indiscriminato di acetilcolina ed eccessiva stimolazione della placca terminale motoria20,21. in dettaglio, è necessario ancora ricordare l’azione materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 3300 ttoossssiiccoollooggiiaa nnbbccrr em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ttoossssiiccoollooggiiaa nnbbccrr 3311 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it dell’alfa-latrotossina a carico delle vescicole sinaptiche, le quali vengono distrutte (esaurite)20. la sintomatologia indotta dall’avvelenamento (latrodectismo) è essenzialmente di tipo neurologico e può essere suddivisa in vari gradi di gravità riportati nella tabella 1. • loxosceles rufescens, o ragno violino, è una specie che si può incontrare anche all’interno delle abitazioni. il veleno inoculato contiene diverse sostanze citotossiche tra cui la sfingomielinasi d, responsabile del danno tessutale e dell’emolisi22. il danno locale, in genere, si esprime inizialmente come una lesione a “occhio di toro” che evolve in poche decine di ore in un’ulcerazione più o meno profonda ed estesa, dalla guarigione molto lenta20,21. inoltre, può svilupparsi una sindrome sistemica (loxoscelismo viscerale) che esordisce indipendentemente dal quadro dermonecrotico e si esprime con emolisi e ittero, in associazione a febbre e artralgia. nella sindrome sistemica la morte sopraggiunge per cid, insufficienza renale o arresto cardiocircolatorio; • specie esotiche, allevatori senza scrupoli possono introdurre sul territorio nazionale specie estranee alla fauna autoctona, con pericoli per la salute pubblica e dell’allevatore in caso di morso. particolarmente allevati sono i migalomorfi del nuovo mondo, che hanno la peculiarità, se minacciati, di scagliare contro il presunto predatore particolari peli, dislocati sull’opistosoma, dotati di barbule laterali. questi peli riescono a penetrare facilmente nella cute, negli occhi e nelle mucose, dove possono causare fenomeni irritativi da corpo estraneo. il trattamento medico delle lesioni da ragno varia, naturalmente, sulla base della specie lesiva; generalmente le lesioni necrotiche locali benigne (ad es., araneus, cheiracanthium, segestria ecc.) richiedono una semplice disinfezione (ammonio quaternario e non disinfettanti iodiorganici), l’applicazione di pomate cicatrizzanti e il trattamento antibiotico preventivo per os (ad es., chinolonici). nel caso di lesioni necrotiche da loxosceles è necessario intraprendere rapidamente l’applicazione di impacchi freddi, la somministrazione di steroidi ev ed eseguire lo screening ematico. in ogni caso, il soggetto deve essere mantenuto in osservazione per 812 ore per poi essere, se non compaiono alterazioni sistemiche o complicazioni locali, rinviato a domicilio previa educazione ed essere rivisto dopo 48 ore. le lesioni necrotiche devono essere protette da infezioni e, in alcuni casi (necrosi molto estesa), può essere valutata la somministrazione di dapsone come inibitore dei leucociti pmn; l’infiltrazione locale di steroidi può aiutare nel controllo del quadro infiammatorio locale facilitando la gestione della dermonecrosi. in alcuni casi è stato anche necessario il trapianto autologo di cute. per quanto riguarda l’avvelenamento da latrodectus, la terapia varia in base all’intensità del quadro clinico. nei soggetti con storia di puntura certa ma asintomatici è sufficiente l’osservazione per 6-8 ore. per i casi di minor intensità è sufficiente il controllo del dolore e la somministrazione di steroidi; è importante, comunque, non dimettere il soggetto prima di 24-48 ore. nei casi di maggior gravità, con spasmi muscolari, è necessario effettuare il controllo del dolore con oppiacei maggiori in associazione alla somministrazione di gluconato di calcio (10%) per il controllo delle contratture muscolari. sempre per il controllo degli spasmi può anche essere somministrato metocarbamolo, in associazione al calcio. vanno poi naturalmente corrette le alterazioni ematochimiche e, se compromesse vanno supportate le tab. 1 sintomatologia per gradi di gravità dell’avvelenamento da latrodectus. ggrraaddoo ggrraavviittàà ssiinnttoommaattoollooggiiaa 1 bassa dolore locale in sede di morso in associazione a eritema o lesione a bersaglio. funzioni vitali e parametri ematochimici nella norma 2 media dolore in sede di puntura e contrazioni muscolari nell’estremità interessata dall’inoculazione. dolore e contrazioni muscolari in estensione. presenza locale o regionale di diaforesi. funzioni vitali normali 3 elevata dolore e contrazioni muscolari diffuse a tutto il corpo, spesso con rigidità a sbarra e contrazioni dei muscoli facciali. diaforesi diffusa, ipertensione, tachicardia, disturbi gastroenterici, irrequietezza, agitazione, febbre, dispnea, cefalea e parestesia. alterazioni ematochimiche (↑ cpk) funzioni vitali. nei casi particolarmente gravi, nei soggetti più a rischio (bambini o anziani) o nei casi refrattari alle terapie convenzionali, può essere somministrata l’antitossina specifica (antivenin latrodectus mactans). per quanto riguarda l’avvelenamento da steatoda, è necessario procedere come per latrodectus, ricordando che nei casi gravi può essere utilizzata la medesima antitossina. in tutti casi di morso di ragno è, infine, necessario valutare lo stato di immunizzazione antitetanica. ssccoorrppiioonnii gli scorpioni sono forse gli aracnidi più temuti dall’uomo, anche perché sono fra i maggiori responsabili di avvelenamenti mortali in nord africa, nel medio oriente e in america. in italia gli unici scorpioni che possono pungere l’uomo appartengono al genere euscorpius e sono noti per avere un veleno non attivo sui mammiferi. alcune specie di euscorpius sono relegate a particolari biotopi naturali, mentre altre possono essere rinvenute con facilità in aree antropiche, in particolare nei centri storici delle città dove le tecniche edilizie dell’epoca offrono tutta una serie di microambienti ideali alla loro soppravvivenza. la puntura nell’uomo è moderatamente dolorosa e nel sito colpito può comparire un alone eritematoso: dolore ed eritema svaniscono rapidamente in poche ore. in alcuni casi possono esserci spossatezza, agitazione e disturbi gastroenterici, che però possono anche essere ricollegati al coinvolgimento psicologico ed emotivo. il trattamento medico deve limitarsi all’applicazione di impacchi freddi in associazione alla disinfezione dell’area lesa. in alcuni casi è necessario effettuare il controllo del dolore con analgesici sistemici o infiltrazioni locali di lidocaina. è poi importante controllare lo stato della vaccinazione antitetanica. se in italia non sono presenti scorpioni velenosi nulla esclude che questi possano raggiungere il nostro territorio tramite merci, mezzi di trasporto o allevatori illegali. resta quindi evidente che, data la pericolosità delle specie velenose alloctone, nessuna puntura può essere sottovalutata qualora la specie lesiva non sia stata identificata. nel caso in cui il responsabile della lesione non sia stato portato all’osservazione medica, è necessario monitorare ecg, tc, glicemia, pa ed effettuare un profilo ematologico di base; il soggetto deve essere mantenuto in osservazione per 6-8 ore. il dolore rappresenta poi un indice della gravità della clinica in quanto, se intenso e duraturo o in intensificazione può preludere ad un avvelenamento sistemico grave, mentre solitamente un dolore moderato, che tende a decrescere in breve tempo, è indice della puntura di una specie non venefica oppure di una mancata inoculazione. altri indicatori di un avvelenamento grave sono: • iperglicemia; • iperleucocitosi precoce20. è necessario che il soggetto punto da uno scorpione non identificato resti in osservazione per la conduzione di accertamenti clinici atti a escludere un avvelenamento da specie alloctona. nei casi in cui si diagnostichi un incidente da specie esotica, è necessario richiedere supporto al cav e trasferire il soggetto leso in area di terapia intensiva. aannoopplluurrii fra gli anopluri è necessario ricordare i pidocchi, che sono insetti a vita unicamente parassitaria. il regime trofico è ematofago. tra le specie che hanno come ospite l’uomo si annoverano: • pediculus humanus humanus, noto come pidocchio del corpo, è un infestante piuttosto raro che colpisce ancora soggetti senza fissa dimora e persone in condizioni igieniche scadenti; • pediculus humanus capitis, noto come pidocchio del capo, è un infestante che colpisce elettivamente in età scolare quando la vita comunitaria (contatti diretti e scambio rapido di effetti personali infestati) facilita, la diffusione intraspecifica del parassita che altrimenti nell’ambiente avrebbe vita breve; • phthirus pubis, noto come pidocchio del pube, è un infestante delle aree genitoinguinali, anche se nei bambini può localizzarsi su ciglia e sopracciglia. la trasmissione avviene attraverso rapporto sessuale, e può essere mediata anche da biancheria intima o effetti letterecci infestati non lavati. le infestazioni sui bambini sono solitamente frutto di contatti con adulti infestati. le infestazioni da parte di questi insetti sono tipicamente fastidiose a causa del prurito che essi inducono in seguito all’emosuzione. in particolare, il pidocchio del corpo può essere vettore del tifo e della febbre delle trincee. il trattamento si basa sull’utilizzo di prodotti insetticidi a base di permetrina o di altri piretroidi; nella pediculosi del capo è necessario utilizzare prodotti in lozione contenenti permetrina all’1% oppure a base di dimeticone al 4%; quest’ultimo risulta indicato anche per l’utilizzo in età neonatale e nelle donne in gravidanza23. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 3322 ttoossssiiccoollooggiiaa nnbbccrr em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ttoossssiiccoollooggiiaa nnbbccrr 3333 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .itddiitttteerrii l’ordine dei ditteri comprende gli insetti più fastidiosi e proliferi e in alcuni casi, come flebotomi, simulidi e zanzare, ben adattati all’ectoparassitismo temporaneo. i ditteri ematofagi sono responsabili di moltissime forme dermatologiche, che vanno dai semplici pomfi infiammati e pruriginosi, nel soggetto sano, a forme orticarioidi (strofulo, prurigo nodulare ecc.) e anafilattiche nel soggetto allergico. le reazioni anafilattiche sistemiche restano comunque molto rare. nel soggetto sano la cura si basa sull’autotrattamento del fastidio (applicazioni di aloe in gel, pomate al cloruro d’alluminio, a base di steroidi o di crotamitone), mentre, nei casi con lesioni ampie e complicate da fenomeni autotraumatici da grattamento, è necessario intraprendere una terapia steroidea sistemica e invitare il soggetto a visita allergologica al fine di accertare lo stato di reattività ed eventualmente intraprendere una terapia desensibilizzante. va comunque ricordato che molti ditteri, nell’atto trofico, possono veicolare un’ampia gamma di patogeni, che comprendono virus, elminti e protozoi (tabella 2). infezioni batteriche sono la norma, specialmente nei soggetti con lesioni complicate da fenomeni di grattamento. bb ii bblliioogg rr aa ff ii aa 1. puccini v, tarsitano e. parassitologia urbana. città, animali e salute pubblica. edagricole, bologna, 2003. 2. hoffman dr, jacobson rs, zerboni r. allergens in hymenoptera venom. xix. allergy to vespa crabro, the european hornet. int arch allergy appl immunol 1987; 84(1): 25-31. 3 tartaglino b. farmaci e procedure in medicina d’urgenza. c.g. edizioni medico-scientifiche, torino, 2007. 4. tome r, somri m, teszlerc b et al. bee sting of children: when to perform endotracheal intubation? am j otolaryngol 2005; 26(4): 272-274. 5. giannandrea f, brandi g, bernardini p. artropatia da puntura di 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specie, uomo assenti in italia) • arbovirus (ad es., west nile) animali e uomo 20. goyffon m, chippaux jp. animaux venimeux terrestres. in: encyclopédie médico-chirurgicale. editions techniques emc, paris, 1990. 21. olson kr. intossicazioni acute. veleni, farmaci e droghe. springer-verlag, milano, 1999. 22. dandria d, mahoney p. first record of spider poisoning in the maltese islands. centr mediter natur 2002; 3(4): 173-175. 23. burgess if, brown cm, lee pn. treatment of head louse infestation with 4% dimeticone lotion: randomised controlled equivalence trial. br med j 2005; 330: 1423-25. 24. cancrini g, scaramozzini p, gabrielli s et al. aedes albopictus and culex pipiens implicated as an natural vector of dirofilaria repens in central italy. j med ent 2007; 44(6): 1064-66. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 3344 ttoossssiiccoollooggiiaa nnbbccrr em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it aa bb ss tt rr aacc tt injuries caused by arthropods, primarily insects and arachnids, represent a significant source of lesions and allergies even in italy, a country that has a negligible number of species with important toxicological characteristics from an emergency medicine point of view; unlike areas such as the americas or africa (including northern africa) where highly toxic autochthonous species are present, whose bite or sting can be life-threatening. medical consultation both in hospital emergency rooms and general practitioners’ surgeries is markedly seasonal, occurring mainly in the spring and summer (april – september), consistent with arthropod activity. at the current time, in italy, urgent acute arthropod-related injuries are rare and usually involve type i hypersensitivity, and in most cases they are localised lesions that cause discomfort. the aim of the article is to briefly summarise the species of insects and arachnids that are most frequently cause for medical consultation in italy and to provide assistance in the diagnostic and therapeutic plan, focusing in particular on the importance of health education that in many acute arthropod-derived cases can play an important part in preventing reoccurrence. ii mm pp oo rr tt aa nn tt eeii mm pp oo rr tt aa nn tt ee le ricordiamo che in qualità di abbonato, è a sua completa disposizione la consultazione dell’archivio degli articoli pubblicati dal 2000 ad oggi, tramite l’accesso gratuito nella sua my home sul nostro sito www.cgems.it nel caso volesse consultare altri articoli delle nostre testate non inclusi nel suo abbonamento le ricordiamo la possibilità di acquistare, oltre all’abbonamento annuale, anche i singoli numeri ed i singoli articoli on line a soli 5,00 euro! 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. ecj 3 2009:ecj 3 2009 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it 41 revisioni dalla letteratura e dal web emergency care journal bolo di eritropoietina: una nuova arma nella gestione dell’arresto cardiaco? l’eritropoietina, oltre a costituire un ben noto fattore di crescita per i progenitori della serie eritroide, attiva potenti meccanismi di protezione cellulare durante i fenomeni di ischemia e riperfusione in vari tessuti, tra cui il miocardio. studi su ratti sottoposti a massaggio cardiaco esterno dopo fibrillazione ventricolare hanno dimostrato effetti positivi sulla perfusione coronarica in corso di rianimazione e sulla disfunzione miocardica post-arresto. un gruppo di ricercatori sloveni ha pertanto voluto verificare se la somministrazione di eritropoietina a pazienti vittime di arresto cardiaco extraospedaliero poteva migliorarne l’outcome. lo studio è iniziato come randomizzato, ma a causa di problemi di natura tecnica (indisponibilità del farmaco per carenza di finanziamento), è stato modificato il disegno a posteriori, introducendo anche un gruppo di controllo storico. in sostanza di 24 pazienti in arresto cardiaco che hanno ricevuto eritropoietina 90.000 ui bolo entro 2 min dall’inizio del massaggio cardiaco, ben 22 (92%) hanno ripreso il circolo spontaneo e sono stati ammessi all’unità di terapia intensiva, con una sopravvivenza in ospedale del 54%. del gruppo di controllo il rosc avveniva nel 53% dei casi e la sopravvivenza in ospedale nel 20%. gli autori concludono che l’eritropoietina somministrata precocemente nei pazienti in arresto cardiaco può migliorare l’efficacia emodinamica del massaggio cardiaco determinando un maggior tasso pazienti che recuperano il circolo e che sopravvivono in ospedale. commento. questo è il primo studio sull’uomo che riporta un effetto positivo dell’eritropoietina nel l’arresto cardiaco extraospedaliero. dal punto di vista metodologico il problema maggiore è rappresentato dalla perdita della randomizzazione nel corso del lavoro, per cui in parte il farmaco è stato somministrato non in cieco, con potenziali bias di selezione e di migliore esecuzione della cpr nei pazienti trattati. tuttavia, costituisce uno studio pilota di assoluto interesse, destinato sicuramente a essere seguito da studi randomizzati che possano confermare o meno la reale efficacia dell’eritropoietina nel contesto dell’arresto cardiaco. grmec s et al. erythropoietin facilitates the return of spontaneous circulation and survival in victims of out-of-hospital cardiac arrest. resuscitation 2009 (in press). il trattamento trombolitico dell’embolia polmonare acuta: una revisione, poche certezze questo lavoro, partendo dalla presentazione di un caso clinico di tep submassiva, analizza le indicazioni attuali all’utilizzo della terapia trombolitica nei pazienti con tep acuta, con particolare attenzione al rischio emorragico, ai parametri emodinamici, alla mortalità e alla valutazione dei pazienti con tep submassiva a rischio di evoluzione. nonostante la terapia trombolitica sia stata impiegata per la prima volta nel 1960 per il trattamento dell’embolia polmonare acuta, esistono in letteratura solo 11 rct, peraltro poco numerosi, che hanno comparato questa terapia al trattamento anticoagulante convenzionale; di questi, poi, solo uno aveva come end point primario la mortalità (elemento indubbiamente fondamentale in questo contesto!). per quanto riguarda la scelta del trombolitico (streptokinasi, urokinasi e rt-pa; approvati dall’fda), non vi sono studi che abbiano dimostrato la superiorità dell’uno rispetto all’altro e la metanalisi del 2005 non ha evidenziato differenze significative; tuttavia, le linee guida accp consigliano l’utilizzo di rt-pa poiché ha il minor tempo di infusione (10 mg a bolo seguiti da 90 mg in 2 ore) ed è considerato fibrino-specifico, attivando preferenzialmente il plasminogeno sulla superficie del trombo. in merito al rischio emorragico, vi sono determinate controindicazioni assolute cheperògli au tori sottolineano poter essere anche considerate superabili in condizioni estreme di ep massiva (solo la concomitante presenza di emorragia cerebrale ridalla letteratura e dal remo melchio, elena migliore, fulvio pomero dipartimento di emergenza, ao santo croce e carle, cuneo mane una controindicazione assoluta). dai dati degli 11 già citati rct, risulta che la terapia trombolitica è responsabile di sanguinamento maggiore nel 9,1% dei casi, contro il 6,1% del trattamento eparinico convenzionale; tale differenza non raggiunge, tuttavia, la significatività statistica. le emorragie minori si verificano, invece, in maniera significativamente maggiore nei pazienti trombolisati (22,7% versus 10%). dati diversi risultano dal registro interna zionale sull’embolia polmonare (icoper), in cui ben il 21,9% dei pazienti trombolisati sviluppa un evento emorragico maggiore, e similarmente nel lavoro di fiumara del 2006 (19,2%). dalla metanalisi degli 11 rct non risulta una significativa differenza di mortalità a 72 ore e a 30 giorni tra il gruppo di pazienti sottoposti a trombolisi e il gruppo trattato convenzionalmente (4,3% versus 5,9%); tuttavia, data la già sottolineata povertà metodologica degli studi, già goldhaber, nel 2005, auspicava la necessità di un trial con almeno 1000 pazienti per poter dimostrare la presenza o meno di un beneficio in termini di mortalità. nonostante questi dati, le linee guida consigliano la trombolisi nel paziente emodinamicamente instabile, mentre rimane incerta la condotta terapeutica da tenere in caso di ep submassiva (stabilità emodinamica con evidenza strumentale e/o ematochimica di disfunzione del ventricolo destro). tale condizione si stima rappresenti ben il 40-50% di tutti i casi di tep acuta ed è gravata da una mortalità maggiore (secondo il registro icoper, i pazienti con disfunzione ventricolare destra, anche con valori pressori normali, hanno un rischio raddoppiato di morire rispetto ai pazienti con funzionalità destra normale). questo dato è stato confermato da un lavoro di grifoni e coll., che registrarono una mortalità del 5% nei pazienti stabili ma con dimostrata disfunzione ventricolare destra, esattamente pari alla mortalità dei pazienti instabili con ipotensione. sulla scorta di questi dati, konstantinides ha svolto uno studio su pazienti stabili ma con disfunzione destra, dimostrando che il trattamento trombolitico non riduce la mortalità globale ma risparmia l’escalation in questi pazienti. in mancanza di dati definitivi, le linee guida accp del 2008 consigliano con raccomandazione di grado 2b il trattamento trombolitico in selezionati pazienti ad alto rischio di evoluzione, ma ancora senza ipotensione e con basso rischio di sanguinamento. le stesse linee guida consigliano (grado 1c) la stratificazione del rischio in tutti i pazienti con tep. per identificare i pazienti a rischio di peggioramento clinico mancano, tuttavia, dati certi sulle indagini strumentali e/o di laboratorio da utilizzare. il marker biochimico più studiato che si è dimostrato avere una correlazione diretta con il grado di disfunzione ventricolare destra è la troponina. tale marker cardiaco è anche risultato avere un elevato valore predittivo negativo per la mortalità ospedaliera da tep. per cui una troponina normale potrebbe correlare con un basso rischio di evoluzione negativa nel paziente con tep submassiva, anche se, muovendosi tra le 6 e le 12 ore dall’esordio della sintomatologia, potrebbe indurre in un ritardo terapeutico pericoloso. anche il bnp è risultato avere un buon valore predittivo negativo per la mortalità intraospedaliera, ma a fronte di un valore predittivo positivo troppo basso. in base a questi dati revisionati della letteratura, gli autori di questa revisione giungono alla proposta finale di un algoritmo per la presa in considerazione della terapia trombolitica. commento. dai dati di questa revisione, effettuata da esperti autorevoli e sintetizzata nell’agile algoritmo finale, non emerge in realtà una condotta terapeutica chiara da tenere nei pazienti con tep acuta senza deterioramento emodinamico. al fine di identificare una popolazione che potrebbe essere trattata con trombolisi con un buon rapporto efficacia/sicurezza, è necessaria una stratificazione più accurata che tenga conto non solo dell’ecocardiogramma, ma anche di markers biochimici affidabili. questa risposta potrebbe arrivare da un trial clinico in corso che stratifica i pazienti sulla base di ecocardiogramma, troponina e bnp. todd jl, tapson vf. thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism. a critical appraisal. chest 2009; 135: 1321-29. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 42 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it 42 revisioni dalla letteratura e dal web ecj 1 2009 00:ecj 1 2009 00 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 4 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o i • fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it editoriale emergency care journal premessa in precedenti contributi1-3 sono stati delineati alcuni frames teorico-pratici, orientati a documentare attività di formazione, che ripensano la complessità del pronto soccorso e della medicina d’urgenza, intesi come laboratori aperti4 per la ricerca, la sperimentazione e l’apprendimento continuo. e non solo come un ambito dove si verificano errori clinici, sui quali intervenire dopo. il presente contributo focalizza una caratteristica dei processi decisionali ivi emergenti, caratterizzati da un’elevata e specifica “densità decisionale”. prende spunto dal contributo di prevaldi5, che utilizza alcuni costrutti importanti del lessico della psicologia di orientamento cognitivo per illuminare le “trappole mentali”6-8 nelle quali si incorre facilmente. tra i termini utilizzati da prevaldi, si esplorerà, per renderlo più accessibile nelle sue declinazioni concrete, il costrutto cognitivo che connota la “consapevolezza”, il cui uso corrente rischia di banalizzare l’esperienza sottesa. una caratteristica della consapevolezza è di essere una premessa indispensabile a qualunque attività dotata di senso, ma corre il rischio di essere data per scontata, oppure di essere trasformata in un concetto troppo ampio e passepartout. sembra dunque utile esplicitare l’importanza che può assumere un addestramento alla “consapevolezza”, più differenziato e focalizzato. lo scopo è quello di avviare un ripensamento delle abituali strategie di formazione, intesa come processo di apprendimento, che siano in grado di produrre più ampia consapevolezza anche dei processi decisionali9-11. tale attitudine può illuminare le premesse cognitive ed emotive che sono in grado di fronteggiare più adeguatamente i fattori di rischio tipici delle routine del pronto soccorso, caratterizzate non solo da alta densità decisionale, ma anche da numerosi altri fattori predisponenti allo stress, come richiamati da prevaldi. dalla semantica al processo con il termine “consapevolezza” oggi si cerca di circoscrivere uno stato mentale caratterizzato da attenzione, concentrazione, presenza e vigilanza, orientato ad accogliere in modo pacato, realistico, spontaneo e tranquillo quanto accade ai diversi livelli della realtà interna ed esterna. la lingua inglese utilizza due termini, awareness e mindfulness, che sono tradotti in italiano, il primo, con “coscienza” e, il secondo, con “consapevolezza”. nel presente contesto utilizzeremo sempre il termine mindfulness12,13, precisando che la traduzione più accreditata è quella di “piena consapevolezza”, per non incorrere in alcune ambiguità del termine “coscienza”. spesso, infatti, esso – nella lingua italiana – rimanda a un significato di “semplice vigilanza passiva”, oppure richiama la sua valenza etica, che non sono disgiunte dal termine “consapevolezza”, ma non ne costituiscono il focus principale. una breve storia del termine mindfulness, o piena consapevolezza mentale, è la traduzione in inglese della parola sati, che in lingua pali significa “attenzione consapevole” o “attenzione nuda” o, detto diversamente, “il sapere tenere viva la propria consapevolezza nella realtà presente”. il termine mindfulness, che è stato recepito dal lessico della psicologia13, è riconosciuto come termine “tecnico” da alcuni approcci cognitivi – ma non solo, come si vedrà – che sono orientati a valorizzare le risorse cognitive ed emotive presenti nel cliente. ma non dimentica la sua ascendenza seeusebio balocco consulente di organizzazione e formatore di orientamento psico-socio-analitico from awareness to mindfulness alcune ipotesi su come predisporre la mente a trattare la “densità decisionale” in pronto soccorso materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 5 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o i • fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it editoriale mantica che riconduce a processi e stati mentali caratterizzati da illuminazione (satori)14, sorpresa, stupore, conseguiti con l’esercizio della meditazione, intesa in un’accezione che prescinde da qualunque riferimento a dimensioni confessionali. un primo approccio centrato in modo esplicito sulla mindfulness fu elaborato da jon kabat-zinn15, professore di medicina alla boston university, insieme ai suoi collaboratori, a partire dai primi anni ottanta. il programma al quale lavorarono, e del quale diedero costantemente conto, era denominato mindfulness based stress reduction (mbsr)16. tale programma si fondava sulla tradizione buddhista vipassana, che ha tra le sue principali caratteristiche quella di offrire ai partecipanti l’opportunità di fare esperienza diretta e progressiva di mindfulness, senza per questo richiedere alcun impegno verso l’adozione di un credo buddhista o in qualche modo religioso e, anzi, senza neppure porre esplicitamente il tema della “meditazione”. secondo la definizione di jon kabat-zinn, mindfulness significa «porre attenzione in un modo particolare: intenzionalmente, nel momento presente e in modo non giudicante» (jon kabat-zinn, 1994). è autoesplorazione e trasformazione. permette di assaporare nuovi modi di conoscere e nuovi modi di essere, ascoltando più attentamente la propria personale esperienza, momento dopo momento. può essere intesa anche come “specchio del pensiero”. riflette soltanto che cosa sta accadendo realmente, senza polarizzazioni. è osservazione non giudicante. è quella capacità della mente di osservare le cose così come sono, senza critiche o giudizi. è consapevolezza non concettuale. è la capacità di «prendere coscienza e vivere in armonia con se stessi e il mondo intero. comporta l’autoindagine, la messa in discussione della nostra visione del mondo, della posizione che vi occupiamo, e l’apprezzamento della pienezza di ciascun momento della nostra esistenza. soprattutto, riguarda il mantenimento del contatto con la realtà» (jon kabat-zinn, 1997)16. si tratta di un’educazione mentale che ci insegna a fare un’esperienza del mondo completamente nuova. «se vogliamo essere felici, dobbiamo innaffiare il seme della consapevolezza che è in noi. la consapevolezza è il seme dell’illuminazione, dell’attenzione, della comprensione, della compassione, della liberazione, della trasformazione e della guarigione» (thich nhat hanh, 1975)12. è utile ribadire che per praticare lo sviluppo della consapevolezza non è assolutamente necessario diventare buddhisti: le pratiche sono universali, non dipendono da alcun sistema di credenze, né da alcuna ideologia. a che cosa può servire la mindfulness la mindfulness serve ad assumersi la responsabilità di conoscere meglio il nostro corpo, ascoltandolo attentamente e coltivando le nostre risorse interne di guarigione. è uno degli aspetti centrali della pratica di consapevolezza, che parte sempre da una concentrata attenzione ai vissuti corporei e a essi ritorna costantemente come base della pratica stessa. accresce l’accettazione e la pazienza nei confronti del proprio stato di malattia o delle proprie infermità psicologiche e fisiche. influisce sulla nostra capacità di padroneggiare le situazioni difficili della vita, conferendo un maggiore potere di gestione dello stress, dei conflitti e dei problemi ordinari e straordinari. educa a poco a poco la mente a sostituire le emozioni distruttive17 con modi di essere più costruttivi, che promuovono l’equanimità, l’amore e la saggezza. in altre parole, «un nudo impulso al bene» (pensa c., 1994)18. applicazioni e sviluppi della mindfulness apprendere dall’esperienza10 è una delle cose più difficili, qualunque sia l’approccio teorico al quale ci si riferisca. esplorare, dunque, alcuni risultati ottenuti ricorrendo alle ipotesi di lavoro basate sulla mindfulness può favorire l’acquisizione di un nuovo frame esperienziale, entro il quale poter declinare la densità decisionale del pronto soccorso. 1. un contributo dell’approccio cognitivo: nell’ambito delle applicazioni psicoterapeutiche che si rifanno a un orientamento cognitivo, sarà esaminato un ambito circoscritto, ma particolarmente delicato e rilevante. si tratta dell’applicazione della mindfulness alla terapia delle depressioni gravi, con una delimitazione esplicita alla prevenzione delle ricadute, in pazienti che si stanno rimettendo da episodi depressivi maggiori (segal z.v., teasdale m.g.v., williams g.j.m., 2002 e 2006)19. in questo ambito sono stati raggiunti, dopo prolungate sperimentazioni e con l’applicazione di protocolli rigorosi, alcuni risultati clinici interessanti. il testo citato, con un prefazione di kabat-zinn, è preceduto da un’ampia introduzione di fabio giommi20, che rende conto dei risultati fino a ora raggiunti e li inserisce nel contesto italiano. si tratta del primo manuale completo, che traduce in termini rigorosi la pratica della mindfullness. «sebbene esistano molti metodi e molte tecnimateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 6 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o i • fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it che per coltivarla, la mindfulness non è una tecnica o un metodo, ma può essere definita un modo di essere o un modo di vedere che comporta un ‘tornare in sé’, in tutti i significati dell’espressione. implica il riuscire a diventare più intimi con la propria esperienza attraverso l’esercizio sistematico dell’autosservazione, con una sospensione intenzionale dell’impulso a definire, valutare e giudicare l’esperienza. offre in tal modo molteplici opportunità di superare il ricorso automatico a reazioni emozionali e a processi di pensiero inveterati e perlopiù indiscussi (…)». è un approccio insolito per un testo scientifico, come gli autori stessi riconoscono, e penso che, dato l’argomento, sia assolutamente funzionale ai loro obiettivi (jon kabatzinn)21. 2. un contributo di orientamento psicoanalitico: il costrutto di mindfulness sta suscitando un notevole interesse anche tra i professionisti che utilizzano quadri di riferimento psicoanalitico. il testo di allen j.g., fongy p., 200622, “la mentalizzazione”, recentemente tradotto in italiano, sembra un buon esempio di come la ricerca clinica si orienti a effettuare ibridazioni coraggiose tra paradigmi non solo diversi, ma spesso concorrenti. in questo caso è stata dedicata grande attenzione ai risultati derivanti da una ricerca empirica, connessa alla difficoltà di standardizzare modelli d’intervento efficaci, a fronte delle enormi difficoltà sperimentate nell’avviare prima, e nel portare avanti poi, una terapia psicodinamica di pazienti borderline. gli stessi autori – che rivendicano la relativa novità del loro approccio, mediante il ricorso sistematico ai processi di mentalizzazione – riconoscono il loro debito alla pratica della mindfulness, intendendola come «un’attenzione potenziata e una presa di consapevolezza nei confronti dell’esperienza corrente o della realtà presente, caratterizzata da un’attenzione e consapevolezza particolarmente ricettive». (allen j.g., fonagy p., 2006, 2008)22. una sperimentazione ormai decennale, che trova una prima ampia documentazione nel testo citato, sembra orientare i clinici e i ricercatori della menninger clinic di topeka, nel kansas, a ritenere che, per ottenere la collaborazione dei pazienti, sia praticamente indispensabile premettere un’adeguata preparazione psicopedagogica, orientata a far sperimentare una almeno incipiente consapevolezza dei propri processi interni, per poter avviare e per rendere poi utilizzabili dai pazienti borderline gli interventi che una terapia psicodinamica può offrire. 3. un contributo organizzativo: a questo punto sarebbe utile evidenziare alcune implicazioni della mindfulness e il loro impatto sulla vita organizzativa del pronto soccorso. qui si può solo proporre un cenno sintetico, che potrà essere ripreso e approfondito in un prossimo contributo. si tratta di meditare alcuni contributi rilevanti dell’opera di karl weick23,24, più volte citato in precedenti contributi1, che è considerato uno dei più autorevoli studiosi, a livello mondiale, di organizzazioni complesse, esposte a grandi rischi, e delle strategie cognitive25 che possono prevenire il collasso del sensemaking. noto che maurizio catino26, che si rifà nel suo libro alle ipotesi di weick, dedica un solo cenno rapido alla mindfulness, a p. 243, traducendola come “attenzione vigile”. in questo modo rischiano di andare persi lo spessore semantico e l’utilizzo di una chiave di lettura promettente. il secondo capitolo del volume di weick e sutcliffe, intitolato “expectations and mindful ness”, enfatizza, anche a livello metaforico, la necessità della mindfulness, «formally, we define mindfulness as ‘rich awareness of discrimninatory detail’» (p. 32). si può ipotizzare che la sottostima della mindfulness possa dipendere da una scarsa propensione a lasciarsi coinvolgere in integrazioni e ibridazioni con modelli teorici ancora grezzi, che possono però contenere intuizioni dissonanti. credo che se ne possa discutere, anche perché i problemi e le decisioni che sono richieste in tempi rapidi, per la loro soluzione, emergono quasi sempre in un contesto dato con dimensioni “olistiche”, non ancora scissi da competenze specialistiche27. bibliografia 1. balocco, e., alcune ipotesi per una formazione consistente, orientata a favorire processi di auto organizzazione di sensemaking in pronto soccorso. ecj 2005, i, n. 1, 2006, pag. 18-21. 2. balocco, e., il pronto soccorso tra processi di auto organizzazione e workplace learning, ecj 2006, ii, n. 6, pag. 19-22. 3. balocco, e., pesenti campagnoni, m., l’etica protestante nella formazione del medico di pronto soccorso. alcune considerazioni prima e dopo un corso di formazione, ecj 2007, iii, n. 6, pag. 24-29. 4. catino m, albolino s. colpa ed errore – logiche d’analisi in aeronautica ed in medicina. in: studi organizzativi. franco angeli editore, milano, n. 1, 2008, pp.117-144. 5. prevaldi c. strategie cognitive: un metodo per ridurre l’errore diagnostico in pronto soccorso. ecj 2009, v, n. 1. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 7 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o i • fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it editoriale 6. motterlini m. trappole mentali – come difendersi dalle proprie illusioni e dagli inganni altrui. rizzoli, milano, 2008. 7. jervis g. pensare dritto, pensare storto. introduzione alle illusioni sociali. bollati boringhieri, torino, 2007. 8. antomarini b. pensare con l’errore – il bersaglio mobile della conoscenza. codice edizioni, torino, 2007. 9. pravettoni g, vago g. la scelta imperfetta – caratteristiche e limiti della decisione umana. mc graw hill, milano, 2007. 10. motterlini m, crupi v. decisioni mediche. raffaello cortina, milano, 2005. 11. march jg (1994). prendere decisioni. il mulino, bologna, 1998. 12. hanh tn (1975). il miracolo della presenza mentale: un manuale di meditazione. ubaldini, roma, 1992. 13. wikipedia, vedi alla voce mindfulness. i diversi motori di ricerca danno conto in modo dettagliato dello stato dell’arte e del relativo mercato. 14. provenzali a. zen ed imprenditorialità. sviluppo & organizza zione 2008; 228: 30-43. 15. kabat-zinn j (1994). dovunque tu vada ci sei già. corbaccio, milano, 1997. 16. kabat-zinn j (1997). le emozioni che fanno guarire. mondadori, milano, 1998. 17. dalai lama, goleman d (2003) (a cura di). emozioni distruttive – liberarsi dai tre veleni della mente: rabbia, desiderio e illusione. mondadori, milano, 2003. 18. pensa c. la tranquilla passione – saggi sulla meditazione buddista di consapevolezza. ubaldini, roma, 1994. 19. segal zv, teasdale mgv, williams gjm (2002). mindfulness – al di là del pensiero, attraverso il pensiero. bollati boringhieri, torino, 2006. 20. giommi f (2006). introduzione a: mindfulness – al di là del pensiero, attraverso il pensiero. cit. 21. kabat-zinn j (2002). prefazione a: mindfulness – al di là del pensiero, attraverso il pensiero. cit. 22. allen jg, fonagy p (2006) (a cura di). la mentalizzazione – psicopatologia e trattamento. il mulino, bologna, 2008. altri testi che esplicitamente introducono il riferimento alla mindfulness: germer ck, siegel rd. mindfulness and psychotherapy. guilford pubblications, 2005. 23. weick ke (1979). organizzare – la psicologia sociale dei processi organizzativi. isedi, torino, 1993. 24. weick k (1995). senso e significato nell’organizzazione. raffaello cortina, milano, 1997. 25. weick ke, sutcliffe km. managing the unexpected – resilient performance in age of uncertainty. john wiley & sons, s. francisco, ca, 2007. 26. catino m. da chernobyl a linate – incidenti tecnologici o errori organizzativi. mondadori, milano, 2002. 27. tagliagambe s. saper fare la scuola: il triangolo che non c’è. einaudi, torino, 2008. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. ecj 1 2009 00:ecj 1 2009 00 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 8 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o i • fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it clinica e terapia emergency care journal la sincope rappresenta un problema frequente con il quale il medico d’emergenza deve confrontarsi. prima della pubblicazione delle linee guida esc per la diagnosi e il trattamento della sincope1, si riteneva che le visite effettuate in pronto soccorso (ps) per perdita di coscienza transitoria (pdct) potessero essere comprese fra il 3-5% di tutti gli accessi. nel 2006, uno studio multicentrico, l’egsys 22, condotto applicando rigorosamente le linee guida esc, ha dimostrato che la sua incidenza è pari all’1,1%. lo stesso studio ha poi dimostrato che l’adesione a queste linee guida esc può migliorare la gestione dei pazienti che giungono in ps per sincope, consentendo anche il raggiungimento di un maggior numero di diagnosi eziologiche della stessa, oltre che una riduzione del consumo di risorse economiche accanto a una ottimizzazione delle scelte terapeutiche. infatti, precedentemente, lo studio egsys3 l’approccio al paziente con sincope in pronto soccorso: diagnosi differenziale e stratificazione del rischio elena vitale, roberto maggi*, giuseppe demarchi**, ivo casagranda, michele brignole* dipartimento di emergenza, aso santi antonio e biagio e cesare arrigo, alessandria * centro aritmologico, dipartimento di cardiologia, ospedali del tigullio, lavagna ** sc di cardiologia, aso santi antonio e biagio e cesare arrigo, alessandria sintesi la sincope è un problema frequente in pronto soccorso costituendo all’incirca l’1% degli accessi. due sono gli obiettivi che il medico d’urgenza dovrebbe porsi. il primo è quello di formulare la diagnosi, cioè definire il meccanismo che ha causato la perdita di coscienza. il secondo obiettivo è quello di determinare la prognosi. il primo obiettivo può essere raggiunto con il corretto utilizzo delle linee guida esc sulla gestione della sincope. per raggiungere il secondo è necessario stratificare i pazienti per il rischio di esito sfavorevole a breve e a lungo termine. inoltre, nel caso di sincope di natura indeterminata è importante definire la probabilità che essa sia di origine cardiaca. a tal proposito l’egsys risk score sembra essere uno strumento affidabile. aveva rilevato come, malgrado l’apparente gradimento delle linee guida esc da parte dei medici, queste fossero disattese nella pratica clinica. la loro attenta applicazione è stata favorita dall’utilizzo, nello studio egsys 2, di un programma computerizzato, fornito a tutti i centri partecipanti, che aiutava il medico nell’iter diagnostico, nonché dal supporto di medici esperti per la gestione del paziente con sincope. quando un paziente con sincope giunge in ps con tale sintomo due sono gli obiettivi che il medico d’urgenza dovrebbe porsi. il primo è quello di formulare la diagnosi, cioè, definire il meccanismo che ha causato la perdita di coscienza. infatti, la comprensione del meccanismo responsabile è il requisito preliminare per l’individuazione della terapia specifica in grado di impedire le recidive sincopali, anche se esso, in molti casi, è di non facile individuazione in ps. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 9 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o i • fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it il secondo obiettivo è di determinare la prognosi, cioè, stratificare il rischio di eventi clinici avversi futuri a cui il paziente potrebbe essere soggetto o direttamente a causa della sincope o, più genericamente, a causa della malattia di fondo di cui la sincope è soltanto un epifenomeno. pertanto, i medici dovrebbero essere attenti a non confondere l’importanza prognostica della sincope con quella della malattia di fondo. la diagnosi definizione la sincope è un sintomo caratterizzato dalla transitoria e completa perdita di coscienza, che di solito causa caduta; essa si caratterizzata per esordio improvviso, breve durata (in genere pochi secondi) e recupero della coscienza rapido e completo. meccanismo fisiopatologico il meccanismo fisiopatologico sottostante è costituito da una ipoperfusione cerebrale globale e transitoria. tutti i fattori in grado di ridurre la gettata cardiaca o le resistenze periferiche sono responsabili del calo della pressione arteriosa a cui consegue ipoperfusione cerebrale. la cessazione, per 6-8 secondi, del flusso cerebrale provoca la completa perdita di coscienza. la gettata cardiaca appare compromessa in caso di bradiaritmie, tachiaritmie, cardiopatia valvolare o cardiopatia strutturale; essa può essere pregiudicata anche da un ridotto ritorno venoso che causa ristagno di sangue nelle parti periferiche dell’organismo oppure da una diminuzione del volume circolante. l’eccessiva e diffusa vasodilatazione, condizione che determina riduzione delle resistenze vascolari periferiche, può essere responsabile della caduta della pressione arteriosa con successiva sincope. infine, le condizioni che aumentano le resistenze vascolari cerebrali, ad esempio l’ipocapnia, sono in grado di determinare ipoperfusione cerebrale. la conoscenza del meccanismo fisiopatologico ha permesso la classificazione della sincope in: • sincope neuromediata, causata da un’eccessiva attivazione del sistema vasovagale responsabile di bradicardia e vasodilatazione; • sincope ortostatica, causata dall’incapacità del sistema nervoso autonomo di attivare meccanismi vasocostrittori efficienti, da cui ne deriva un calo pressorio all’assunzione della stazione eretta. tab. 1 cause di sincope. sindromi sincopali riflesse neuromediate (sincopi neuromediate) • sincope vasovagale (svenimento comune) • sincope senocarotidea • sincope situazionale – emorragia acuta – tosse e starnuto – stimolazione gastrointestinale (deglutizione, defecazione, dolore viscerale) – minzione (post-minzionale) – post-esercizio – altre (ad esempio, suonatori di strumenti a fiato, sollevamento pesi, post-prandiale) • nevralgia glosso-faringea e trigeminale ortostatiche • insufficienza neurovegetativa – sindromi da insufficienza neurovegetativa primitiva (insufficienza neurovegetativa essenziale, atrofia multisistemica, morbo di parkinson con insufficienza neurovegetativa) – sindromi da insufficienza neurovegetativa secondaria (neuropatia diabetica, neuropatia amilodea) – da farmaci e alcol • ipovolemia – emorragia, diarrea, morbo di addison aritmie cardiache come causa principale • disfunzione sinusale (inclusa la sindrome bradicardia/tachicardia) • disturbi della conduzione atrioventricolare • tachicardie parossistiche sopraventricolari e ventricolari • sindromi ereditarie (sindrome del qt lungo, sindrome di brugada) • malfunzionamento di dispositivi impiantabili (pacemaker, icd) • proaritmia indotta da farmaci malattie strutturali cardiache o cardiopolmonari • cardiopatia valvolare • infarto miocardico acuto • cardiomiopatia ostruttiva • mixoma atriale • dissezione aortica acuta • malattia del pericardio, tamponamento cardiaco • embolia polmonare, ipertensione polmonare cerebrovascolare • sindromi da furto vascolare linee guida della società europea di cardiologia (giac volume 5, numero 1, marzo 2002). materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 10 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o i • fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it clinica e terapia un’importante causa di ipotensione ortostatica e di sincope è l’ipovolemia: • sincope da aritmia cardiaca, causata da una qualunque aritmia responsabile della riduzione della gittata cardiaca; • sincope da cardiopatia strutturale, dovuta alla difficoltà del cuore a soddisfare il fabbisogno circolatorio per incapacità di incrementare la gettata; • sindromi da furto, quando uno stesso vaso sanguigno deve perfondere il cervello e un arto. nella tabella 1 sono elencate tutte le cause di sincope. percorso decisionale nel paziente con sincope in ps per una corretta gestione del paziente giunto in ps per perdita di coscienza transitoria (pdct), il medico dovrebbe porsi tre domande, la cui risposta dovrebbe guidare la strategia d’intervento: 1. si tratta di sincope o di condizione che assomiglia alla sincope? 2. è presente o assente cardiopatia? 3. la diagnosi di sincope è certa, sospetta o inspiegata? si tratta di sincope o di condizione che assomiglia alla sincope? il sintomo sincope deve innanzi tutto essere differenziato da altre condizioni definite “non sincopali”, che possono essere responsabili di disturbi simili alla sincope (figura 1). la diagnosi differenziale fra sincope e una condizione che le assomiglia necessita di un’attenta anamnesi e di uno scrupoloso esame obiettivo. l’anamnesi familiare dovrebbe essere rivolta alla ricerca di morte improvvisa fra i congiunti; l’anamnesi patologica remota dovrebbe indagare se è presente storia di malattia cardiaca strutturale, di malattia cardiaca aritmica, di malattia neurologica (soprattutto epilessia e parkinsonismo) o malattia metabolica (diabete); l’anamnesi farmacologica dovrebbe essere particolarmente attenta all’uso di farmaci antiaritmici, antipertensivi o diuretici. è utile, inoltre, verificare la presenza di pregressi episodi di perdita di coscienza. l’anamnesi patologica prossima dovrebbe essere indirizzata alle circostanze nelle quali si è manifestata la perdita di coscienza. la posizione del paziente (supino, seduto o in piedi) e l’attività svolta (riposo, durante o dopo sforzo, dopo minzione o defecazione, tosse o deglutizione) sono di notevole ausilio per indicare al medico il percorso diagnostico adeguato. i fattori predisponenti (luoghi caldi e affollati, prolungata stazione eretta, periodo post-prandiale), i fattori precipitanti (dolore intenso, paura, movimenti del capo) e la presenza di prodromi (sudorazione, nausea, vomito, visione scura, sensazione di freddo) sono altrettanto importanti; se presenti, spesso permettono di distinguerla dalle altre cause di perdita di coscienza “non sincopali”. l’epilessia, ad esempio, è un disturbo che assomiglia alla sincope perché può manifestarsi con compromissione o perdita di coscienza, ma vi sono alcune caratteristiche peculiari che permettono di porre la diagnosi differenziale. in caso di epilessia, i movimenti tonico-clonici o automatismi precedono o concomitano con la perdita di coscienza; talvolta essa è preceduta dall’“aura” epilettica, il colorito cutaneo è spesso cianotico (nella sincope è pallido), la perdita di coscienza è prolungata e la sua ripresa è seguita da stato confusionale che perdura per più di fig. 1 classificazione delle perdite di coscienza transitoria. transitorie perdite di coscienza, reali o apparenti sincope: • sindromi sincopali neuromediate riflesse • ortostatica • aritmia cardiaca come causa primaria • malattia strutturale cardiaca o cardiopolmonare • cerebrovascolare non sincope: • disturbi che assomigliano alla sincope con compromissione o perdita della conoscenza, cioè epilessia ecc. • disturbi che assomigliano alla sincope senza perdita di conoscenza, cioè “sincope” psicogena (disturbi della somatizzazione) ecc. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 11 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o i • fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it cinque minuti; spesso è presente morsicatura della lingua e incontinenza sfinterica; è comune il riscontro di tachicardia e ipertensione arteriosa. tuttavia, incontinenza urinaria, movimenti tonico-clonici e stato confusionale possono esser presenti alla ripresa della coscienza anche dopo episodio sincopale, ma, a differenza dell’epilessia, sono di breve durata4. altri disturbi che possono causare deterioramento o perdita della coscienza sono costituiti dai disturbi metabolici (compresi l’ipossia e l’ipoglicemia), dalle intossicazioni (monossido di carbonio) e da attacco ischemico vertebro-basilare. infine, vi sono disturbi di somatizzazione, che possono manifestarsi con sintomatologia simile alla sincope in assenza di vera e propria perdita di coscienza. la diagnosi differenziale può non essere semplice, richiedendo l’intervento di consulenti (neurologo psichiatra) o di ulteriori accertamenti (ad esempio, eeg); è comunque possibile, nella maggior parte delle volte, concludere se si sia trattato di sincope o di disturbo “non sincopale”. ø presente o assente cardiopatia? dopo aver stabilito che si tratta di sincope, il passaggio successivo è quello di ricercare se è presente o assente cardiopatia. il riscontro all’ecg di determinate anomalie (tabella 2) consente di porre diagnosi di sincope cardiaca certa. altre volte è possibile solo sospettare che la sincope possa essere stata di origine cardiaca strutturale (tabella 3) o di origine aritmica (tabella 4). particolare attenzione dovrebbe essere rivolta alla valutazione della pressione arteriosa in clinostatismo e ortostatismo; questa semplice misura consente, infatti, di confermare o escludere la sincope ortostatica. appare opportuno ricordare che la sincope può essere un sintomo di esordio o di accompagnamento di alcune malattie, come l’embolia polmonare, l’infarto acuto del miocardio, il tamponamento cardiaco. in questi casi, l’attenzione dovrebbe essere rivolta allo specifico trattamento delle sottostanti condizioni. tab. 2 sincope cardiaca certa. sincope da ischemia miocardica se sono associate alterazioni ecg di ischemia acuta con o senza infarto sincope aritmica se si riscontra all’ecg: • bradicardia sinusale < 40 bpm o blocchi senoatriali ripetitivi o pause sinusali > 3 sec • bav 2 grado tipo ii o bav 3 grado • blocco di branca dx e sx alternante • tpsv o tv • malfunzionamento di pm con asistolia tab. 3 sospetta sincope cardiaca. • presenza di cardiopatia strutturale • sincope da supino o durante sforzo • sincope preceduta da palpitazioni • familiarità per morte improvvisa update 2004, linee guida esc per la sincope. tab. 4 anormalità che suggeriscono una sincope aritmica. • blocco bifascicolare (bbsx o bbdx + eas o bbdx + eps) • anomalie della conduzione intraventricolare (qrs > 0,12 sec) • bav ii mobitz 1 • bradicardia < 50 bpm, blocco senoatriale o asistolia > 3 sec • complessi qrs preeccitati • qt lungo • bbdx con st sopraslivellato in v1-v3 (s. di brugada) • onde t negative in v1-v3, onde epsilon e potenziali tardivi suggestivi di displasia aritmogena del ventricolo dx • onde q suggestive di pregresso infarto miocardico update 2004, linee guida esc per la sincope. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 12 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o i • fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it la diagnosi di sincope � certa, sospetta o inspiegata? in circa il 50% dei casi di sincope, il medico d’urgenza, dopo la valutazione iniziale (effettuata tramite l’anamnesi, l’esame obiettivo, la misurazione della pressione arteriosa in clino e ortostatismo e l’ecg), può giungere a diagnosi di sincope certa. sono definite sincopi certe quelle che riconoscono origine cardiaca certa oppure origine neuromediata certa (sincope in assenza di cardiopatia con ecg normale, favorita da fattori predisponenti o precipitanti e preceduta da prodromi) (tabella 5). nel restante 50% dei casi, dopo la valutazione iniziale la diagnosi è sospetta, ma non certa; occorrono perciò accertamenti di conferma per la diagnosi di certezza. la revisione delle linee guida esc della sincope del 20045 indica come procedere nell’iter diagnostico della sincope. la figura 2 indica questo percorso diagnostico. le linee guida del 2004, inoltre, indicano, in relazione al sospetto clinico del medico, quali ulteriori accertamenti siano utili nel procedimento diagnostico. infatti, in caso di sincope di sospetta origine neuromediata, sono suggeriti i seguenti accertamenti: esecuzione di massaggio seno-carotideo, tilt test, impianto di loop recorder (tilt test negativo). se la sincope è di sospetta origine cardiaca o aritmica sono indicati, secondo il quadro clinico, per conferma diagnostica: ecocardiogramma, monitoraggio ecg prolungato, ecg da sforzo, studio elettrofisiologico, impianto di loop recorder. infine, è definita come sincope inspiegata la presenza di episodi sincopali frequenti e severi (per i quali è necessaria la valutazione dei test neuromediati e, se negativi, l’intera rivalutazione del caso clinico) o il singolo episodio sincopale non diagnosticato. fig. 2 perdita transitoria di coscienza. anamnesi, esame obiettivo, pa in clinostasi e ortostasi, ecg sincope sincope certa sincope sospetta sincope cardiaca valutazione cardiaca + trattamento trattamento rivalutazione update 2004, linee guida esc per la sincope. rivalutazione trattamento + +– – – sincope neuromediata valutazione neuromediata sincopi frequenti/severe valutazione neuromediata sincope singola/rara nessuna valutazione sincope inspiegata terapia non sincope test conferma o consulenza specialista valutazione iniziale materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 13 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o i • fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it la prognosi stratificazione del rischio quando la valutazione eseguita in ps non permette di chiarire il meccanismo responsabile con certezza, il medico d’urgenza dovrebbe indicare se è necessaria una ulteriore valutazione diagnostica e dove effettuarla. nello stesso tempo, dovrebbe decidere se disporre il ricovero oppure se il paziente potrà essere seguito e studiato ambulatorialmente, in struttura dedicata. in pratica, al fine di ricercare la causa specifica della sincope (diagnosi) e di stratificarne il rischio (prognosi), svolge un processo simile a quello della valutazione del dolore toracico4. il medico d’urgenza dovrebbe dunque individuare, in prima istanza, il rischio che il paziente ha breve termine (inteso entro 10 giorni) di incorrere in eventi minacciosi per la vita. l’individuazione di tale rischio consente al medico di optare per il ricovero ospedaliero al fine di effettuare una valutazione clinica esauriente e instaurare una terapia efficace. una volta che la valutazione di pronto soccorso è stata completata, la gestione ottimale successiva del paziente prevede la stratificazione del rischio di eventi minacciosi per la vita a lungo termine. la gestione del paziente per quanto riguarda il rischio a lungo termine rimane tuttora un argomento di frequente dibattito: spesso lo stesso paziente è indirizzato verso molteplici specialisti senza l’individuazione di un percorso chiaro e univoco. questa eventualità si verifica sia che il paziente sia ospedalizzato sia che sia dimesso. diversi studi osservazionali, in seguito illustrati, hanno dimostrato che gli ospedali dotati di syncope unit riescono a garantire una migliore stratificazione del rischio sia a breve sia a lungo termine. rischio a breve termine (entro 10 giorni) gli studi che hanno valutato direttamente il rischio a breve termine sono solo due: lo studio short-term prognosis of syncope (steps)6 e lo studio san francisco syncope rule7. nello studio short-term prognosis of syncope (steps), l’associazione di quattro variabili era considerata fattore di rischio elevato, a 10 giorni, di morte o eventi avversi gravi (quali rianimazione cardiopolmonare, impianto di defibrillatore automatico o di pacemaker, necessità di ricovero in terapia intensiva) o di re-ospedalizzazione precoce. le quattro variabili erano: sesso maschile, assenza di prodromi, ecg anormale, trauma concomitante. la loro utilità clinica risultò limitata da un valore predittivo positivo molto basso (fra 11 e 14%) a causa della bassa incidenza del tasso relativo degli eventi. lo studio san francisco syncope rule rivelò una sensibilità del 98% e una specificità del 56% nel predire eventi clinici gravi entro 7 giorni. erano considerati eventi avversi: morte, infarto miocardico, aritmia, embolia polmonare, stroke, emorragia subaracnoidea, emorragia significativa, o una qualsiasi circostanza responsabile di re-ospedalizzazione o di nuovo accesso al ps. le variabili associate e considerate erano: presenza di dispnea, ematocrito < 30%, pressione arteriosa < 90 mmhg, ecg anormale o anamnesi positiva per scompenso cardiaco. tuttavia, in successivi studi esterni di validazione7tab. 6 sincope certa. tipo di sincope la diagnosi è certa • sincope vasovagale se fattori predisponenti e/o precipitanti si associano a prodromi • sincope situazionale se si verifica durante o subito dopo: minzione, defecazione, tosse o deglutizione • sincope ortostatica se si documenta ipotensione ortostatica associata a sincope o presincope • sincope da ischemia miocardica se sono associate alterazioni ecg di ischemia acuta, con o senza infarto • sincope aritmica se si riscontra all’ecg: – bradicardia sinusale < 40 bpm o blocchi senoatriali ripetitivi o pause sinusali > 3 sec – bav 2 grado tipo ii o bav 3 grado – blocco di branca dx e sx alternante – tpsv o tv – malfunzionamento di pm con asistolia 10, i risultati furono disattesi da una sensibilità e da una specificità più basse rispetto allo studio originale. entrambi gli studi hanno avuto il merito di dimostrare che, nei pazienti con sincope e segni di malattia cardiaca, il rischio di morte o di eventi avversi è alto nei primi giorni che seguono l’episodio sincopale. lo sforzo successivo è stato, quindi, quello di identificare con accuratezza quali segni clinici e/o strumentali debbano essere considerati fattori predittivi di malattia cardiaca collegata a evento sincopale a rischio di morte o di eventi avversi a breve termine. nei due studi citati, la maggior parte delle morti e degli eventi avversi precoci sembrano essere collegati con la severità della malattia di fondo piuttosto che con la sincope in sé. per esempio, tra i pazienti dello studio steps, cinque (0,7%) morirono entro 10 giorni; le cause del decesso furono coagulazione intravascolare disseminata, edema polmonare acuto, dissezione aortica, embolia polmonare e stroke. la stratificazione del rischio a breve termine appare uno strumento utile per l’individuazione dei pazienti che dovrebbero essere ricoverati. anche l’american college of emergency physicians ha presentato, recentemente, una “position paper” per l’identificazione dei fattori di rischio che, se presenti, suggeriscono il ricovero (tabella 6). a differenza di queste ultime, le raccomandazioni per il ricovero delle linee guida della società europea di cardiologia1 sono basate sull’individuazione del meccanismo della sincope e del relativo trattamento (tabella 7). tuttavia, non è mai stato dimostrato che una valutazione immediata in ospedale possa migliorare il risultato clinico dei pazienti a rischio non immediato; per questi, potrebbero essere raccomandabili strategie alternative. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 14 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o i • fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it tab. 6 fattori che conducono alla stratificazione di alto rischio di eventi avversi (ricovero ospedaliero raccomandato) usata nelle linee guida dell’american college of emergency physicians. età avanzata e comorbilità associate* • ecg anormale (ischemia acuta compresa, disritmie o disturbi importanti della conduzione cardiaca • ematocrito < 30 (se verificato) • storia o presenza di scompenso cardiaco, di malattia coronarica o di cardiopatia strutturale *studi differenti hanno utilizzato età differenti come valore soglia discriminante. l’età è probabilmente una variabile continua che riflette la salute cardiovascolare dell’individuo, piuttosto che un valore arbitrario. tab. 7 criteri per il ricovero ospedaliero delle linee guida della società europea di cardiologia1 per la diagnosi ed il trattamento della sincope. per la diagnosi per la diagnosi ricovero fortemente raccomandato: ricovero qualche volta raccomandato: • cardiopatia significativa sospetta o certa • pazienti con o senza malattia di cuore ma con: • anomalie ecg indicative di sincope aritmica – inizio improvviso di palpitazioni poco prima della • sincope che avviene durante sforzo sincope • sincope che provoca ferite severe – sincope nella posizione supina • storia familiare di morte improvvisa – storia familiare sospetta – trauma significativo secondario – pazienti con cardiopatia lieve quando vi è – sospetto per sincope cardiaca – sospetto malfunzionamento di pacemaker o icd per il trattamento • aritmia cardiaca che causa sincope • sincope dovuta a ischemia coronarica • sincope secondaria a malattie cardiache strutturali o cardiopolmonari strutturali • stroke o disordini neurologici focali • sincope neuromediata cardioinibitoria quando è indicato impianto di pacemaker materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o i • fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it rischio a lungo termine anche per il rischio a lungo termine sono stati condotti diversi studi; essi hanno indicato che, come per il rischio a breve termine, la maggior parte delle morti e degli eventi avversi gravi sembrano essere correlati alla severità della malattia di fondo piuttosto che alla sincope in sé. i pazienti ad alto rischio devono essere seguiti molto attentamente e devono ricevere indagini diagnostiche e terapie adeguate. nel 1997, martin e coll.11, dopo aver studiato 252 pazienti con sincope e successivamente verificato tale sistema in un gruppo di convalida di 372 pazienti, indicarono quali fattori predittivi di rischio di aritmia o morte a un anno: età > 45 anni, anamnesi positiva per aritmia ventricolare, anamnesi positiva per scompenso di cuore, ecg anormale. l’incidenza di eventi (aritmia clinicamente importante o morte) a un anno risultò del 27% per i pazienti con 3 o 4 fattori di rischio e dello 0% per quelli con nessun fattore di rischio. lo studio steps ha fornito indicazioni anche per il rischio a lungo termine (un anno). furono considerati fattori di rischio: l’età > 65 anni, la presenza di cardiopatia strutturale e/o aritmie ventricolari, l’anamnesi positiva per neoplasia, la presenza di malattie cerebrovascolari. i risultati suggerirono che la mortalità era più elevata in presenza di comorbilità. pertanto, nella stratificazione del rischio a lungo termine la presenza di malattie concomitanti è apparsa di importanza prognostica maggiore della sincope in sé. la studio steps ha inoltre dimostrato, all’analisi multivariata, che la sincope traumatica è predittiva di aumentata mortalità a due anni. lo studio oesil12 ha indagato il rischio di mortalità a lungo termine (un anno) sommando quattro fattori di rischio: età > 65 anni, storia di malattia cardiovascolare, assenza di prodromi sincopali, ecg anormale. la mortalità risultò essere dello 0% per nessun fattore, 0,8% per un fattore, 19,6% per due fattori, 34,7% per tre fattori, 57,1% per quattro fattori. lo studio egsys risk score13, condotto in 14 ospedali italiani dall’ottobre al novembre 2004, che arruolarono 516 pazienti con sincope secondo i criteri esc, ha elaborato un sistema di calcolo per predire la sincope di origine cardiaca. in questo studio il fattore di rischio fu calcolato in relazione alla presenza di diverse variabili e attribuendo a ciascuna un valore differente. per il calcolo dell’egsys score furono presi in considerazione: ecg anormale e/o malattia cardiaca, sincope preceduta da palpitazioni, sincope durante sforzo o da supino, assenza di prodromi, assenza di fattori predisponenti e/o precipitanti. un punteggio ≥ 3 indicò sincope cardiaca con una sensibilità compresa fra il 92-95% e una specificità compresa fra il 61-69%. lo studio egsys risk score ha mostrato che la presenza di ecg anormale e/o la presenza di cardiopatia strutturale rappresentano i principali fattori predittivi di mortalità a due anni. di nuovo, analogamente agli eventi di breve durata, la maggior parte delle morti e degli eventi avversi gravi sembrano essere correlati alla severità della malattia di fondo piuttosto che alla sincope in sé. infine, solo la sincope da cause cardiache meccaniche è risultata correlata con il meccanismo di morte, nonostante questi pazienti fossero sottoposti a una terapia specifica. una sincope da causa cardiaca meccanica incrementa di tre volte la probabilità di morte nei pazienti con cardiopatia strutturale. per quanto riguarda la sincope aritmica, la stratificazione del rischio a lungo termine è risultata essere più favorevole e non diversa da altre forme di sincope abitualmente considerate benigne, come la sincope neuroriflessa e quella da ipotensione ortostatica14. conclusioni la sincope costituisce un evento clinico di frequente riscontro in pronto soccorso. le linee guida, elaborate al fine di migliorare la gestione diagnostica e terapeutica della sincope, si stanno progressivamente diffondendo fra i medici. esse rappresentano un utile strumento per stabilire la causa della sincope con rapporto costo/beneficio favorevole. inoltre, permettono di avere chiarezza sul percorso da seguire nel caso la diagnosi, alla fine della prima valutazione, rimanga sospetta o di natura indeterminata. per quanto riguarda la stratificazione del rischio, gli studi clinici effettuati possono essere divisi in due gruppi. il primo gruppo riguarda i lavori sulla prognosi a breve o a lungo termine (morte o evento avverso grave), dove le comorbilità hanno un peso importante. l’indicazione al ricovero dovrebbe essere presa in considerazione dal medico d’urgenza in quei pazienti ad alto rischio per esito sfavorevole a breve termine. il secondo gruppo comprende i lavori sulla probabilità diagnostica, da cui risulta l’importanza di capire la probabilità che i pazienti abbiano una sincope cardiaca al fine di attivare, a partire dal ps, un corretto percorso diagnostico e terapeutico. per concludere, sistemi di stratificazione del rischio che sembrano essere i più adatti a questo scopo sono l’oesil risk score (tabella 8) e l’egsys risk score (tabella 9). l’oesil risk score ha il vantaggio di essere molto semplice nell’utilizzo, ma determina il ricovero di molti pazienti. l’egsys risk score ha il vantaggio di essere pure di facile utilizzo, determinando però un minor numero di ricoveri. inoltre, permettere di valutare la probabilità di sincope cardiaca. bibliografia 1. brignole m, alboni p, benditt dg et al. guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. eur heart j 2001; 22: 1256-306. 2. brignole m, ungar a, bartoletti a et al. standardized-care pathway vs usual management of sincope patients as emergencies at general hospital. (egsys 2). europace 2006; 8: 644-650. 3. brignole m, disertori m, menozzi c et al. on behalf of the evaluation of guide lines in syncope study (egsys) group. management of syncope referred urgently to general hospital with or without syncope units. europace 2003; 5: 283-293. 4. huff js, decker ww, quinn jv et al. clinical policy: critical issue in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with syncope. ann emerg med 2007; 49: 431-444. 5. brignole m, alboni p, benditt d et al. guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope – update 2004. europace 2004; 6: 467-537. 6. costantino g, perego f, dipaola f et al. short and long-term prognosis of syncope, risk factors and role of hospital admission. results from the steps (short-term prognosis of syncope) study. j am coll cardiol 2008; 51: 276-283. 7. quinn j, mcdermott d, stiell i et al. prospective validation of the san francisco syncope rule to predict patients with serious outcomes. ann emerg med 2006; 47: 448-454. 8. sun bc, mangione cm, merchant g et al. external validation of the san francisco syncope rule. ann emerg med 2007; 49: 420427. 9. cosgriff tm, kelly am, kerr d. external validation of the san francisco syncope rule in the australian context. cjem 2007; 9: 157-161. 10. birnbaum a, esses d, bijur p et al. failure to validate the san francisco syncope rule in an independent emergency department population. ann emerg med 2008; 2: 151-159. 11. martin tp, hanusa hb, kapoor wn. risk stratification of patients with syncope. ann emerg med 1997; 29: 459-466. 12. colivicchi f, ammirati f, melina d et al. development and prospective validation of a risk stratification system for patients with syncope in the emergency department: the oesil risk score. eur heart j 2003; 24: 811-819. 13. del rosso a, ungar a, maggi r et al. clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to general hospital: the egsys score. heart 2008; 94: 1620-26. department with syncope. ann. emerg med 2007; 49: 431-444. abstract syncope is a common presentation to the emergency department that account to about 1% . the efforts of the emergency physician in evaluating the patient with syncope should be directed to determine a specific diagnosis of syncope type and to make the risk stratification. the first objective can be achieved utilizing with strict adherence the guidelines on management of syncope of the european society of cardiology. to achieve the second objective it is necessary to evaluate the risk factors for shortand long-term outcomes. furthermore, in case of unexplained syncope, it is necessary to determine the probability of cardiac cause. on this subject, the egsys score seems to be a reliable tool. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 16 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o i • fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it tab. 8 oesil risk score. • età > 65 anni punti 1 • storia di cardiopatia punti 1 • ecg anormale punti 1 • assenza di prodromi punti 1 oesil risk score ≥ 2: alto rischio. tab. 9 egsys risk score. • malattia strutturale cardiaca punti 4 • ecg anormale punti 4 • palpitazioni punti 3 • sincope da supino punti 2 • prodromi (nausea e vomito) punti -1 • fattori predisponenti* e/o precipitanti** punti -1 * fattori predisponenti sono: luoghi caldi e affollati, prolungato ortostatismo, periodo post-prandiale. ** fattori precipitanti sono: paura, dolore intenso, movimento del collo. egsys risk score ≥ 3: alto rischio di sincope cardiaca. egsys risk score < 3: basso rischio di sincope cardiaca. emergency care journal organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 10 introduction emergency contraception (ec) refers to the use of drugs or intrauterine devices (iud) to prevent unwanted pregnancy after an unprotected sexual intercourse. the world health organization (who) defines ec as a means to prevent an unwanted pregnancy which constitutes an important risk factor for a woman’s health. studies in europe and the united states investigating the characteristics of requests for ec prescription have found that the majority are made by young women (<30 years of age), single or nulliparous, with a middle-to-high education level (1-6). requests are most frequent during the summer months (june to september), around holidays (e.g., new year’s) and the weekend (saturday to monday) (3,4,7) and within the first 24 hours after sexual intercourse (3,5,7) . in light of these data, in countries where ec is dispensed behind the counter, emergency departments are a preferred point of care for its prescription and administration: emergency department services are operated around the clock, hold a supply of the drug and, in some instances, may be an ideal setting for educating women about safe sex practices and how to prevent sexually transmitted infections (stis) (8). for these reasons, studies have investigated the propensity of emergency department medical staff to dispense ec. in 1995 gbolade (9) administered a questionnaire to the heads of ed in the united kingdom to find out what they felt about prescribing ec. analysis of the responses revealed that only 57% prescribed ec, despite their knowing that the pill had to be taken within 72 hours after sexual intercourse, since they didn’t believe it an appropriate part of emergency room services and didn’t consider unprotected sexual intercourse an unexpected urgent accident. if the emergency physician on duty was unwilling to administer the pill, the women were referred to their general practitioner, a family-planning center or in some cases to a gynecologist on duty, especially during the weekend. drawing from these responses, the study concluded that refusal to offer ec was linked to several factors, including the physician’s personal ethos and knowledge about the drug. a similar study conducted in oregon in 2003 (10), which also employed a questionnaire, found that physician attitudes differed depending on whether the woman had been sexually assaulted or had consented to unprotected intercourse: 46% of emergency physicians did not provide ec to women requesting it, if they had consented to unprotected intercourse; the women were referred to another medical facility where they could obtain ec. the same questionnaire was later administered to a sample of medical staff in new mexico (11): in 21% of cases, the request was motivated by consensual unprotected intercourse and in 52% by an episode of sexual assault; in 13% of cases, the women were referred to an external health care provider, and in 15% they received neither a prescription nor a referral to another medical facility, despite the medical staff’s knowing the time limit for effective ec. a 2005 national telephone survey in which anonymous requests for ec were made to 600 emergency departments in the u.s. (12) revealed that ec was never offered at 42% of non-roman catholic hospitals or at 55% of roman catholic hospitals; in 45% of the latter, ec was offered only to sexual assault victims and after the woman had undergone specific procedures pregnancy testing and police reports but still at the discretion of the physician on duty. in instances of refusal to provide ec, the physician referred the woman to an external health provider in only 50% of cases, without being sure in 80% of such cases whether the facility would in fact offer ec. an additional finding was that emergency department medical staff was poorly informed about ec. while there are data about ec prescription practices in european countries and the u.s., no data are available for italy where ec emergency contraception: a survey of hospital emergency departments staffs marco bo*, ivo casagranda**, mario galzerano***, lorena charrier***, maria michela gianino*** * legal medicine unit, university of turin, italy ** emergency department, s.s. antonio e biagio e cesare arrigo hospital trust, alessandria, italy *** department public health, university of turin, italy the world health organization defines emergency contraception (ec) as a means to prevent unwanted pregnancy. in countries where ec is dispensed behind the counter, emergency departments are a preferred point of care for its prescription and dispensing. in light of this situation and as no studies on emergency contraception in emergency departments in italy have been conducted to date, this study was designed with a view to analyze the responses of emergency room physicians in relation to their prescribing habits and knowledge about the drug and in relation to frequency and profile of women arriving for care at hospital emergency departments in piedmont and requesting prescription for the morning-after pill. this cross-sectional survey involved 29 hospital emergency departments in piedmont where no gynecologists are on active duty. the survey instrument was a 24-item questionnaire. analysis of responses revealed that in the physicians’ opinion the vast majority of requests came from italian nationals (97%) ranging in age from 18 to 30 years (76%), single and not cohabiting with a partner (60%), and nulliparous (64.0%). women mostly request ec for first-time and the most common reasons were condom breakage or slippage. just over half the physicians (52%) stated that emergency contraception prescription was not an appropriate part of care provided at an emergency department and 72% stated they felt uneasy about prescribing emergency contraception. the survey also revealed gaps in physician knowledge about the pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of emergency contraception pills. abstract organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 11 organizzazione e formazione is dispensed behind the counter. to fill this gap, we conducted this study in emergency departments in piedmont. the study was conducted within the framework of targeted research and was funded by the piedmont region. the aims of the study were to analyze the responses of emergency department medical staff in relation to: 1) ec prescription, specifically with regard to behavior toward the prescription requests and to the prescriber’s degree of knowledge about the modes of prescription and administration of the drug 2) the frequency and profile of women arriving for care at emergency departments and requesting prescription of the morning-after pill. unlike many u.s. studies investigating differences in physician behavior according to whether they work in a roman catholic hospital or a non-roman catholic hospital, our study did not address this issue as no church-run hospitals are operated in piedmont. materials and methods with this study we used a cross-sectional survey involving 29 emergency departments of hospitals in piedmont where no gynecologist is on duty. the study period ran the full 2009 calendar year. the survey was conducted using a 24-item questionnaire subdivided into eight areas (table 1-2). fourteen items were drawn from international sources and published evidence-based medicine data. table 3 lists the bibliographic references for each of these items. the remaining 10 items were designed to gain a broader view of the characteristics of women requesting ec prescriptions, the temporal distribution of requests and medical staff knowledge about ec and prescribing behaviors. the questionnaire was administered to emergency department medical staff in participating piedmont hospitals and took about 30 minutes to complete. the emergency department medical staff was composed of emergency physicians. this choice was operated to avoid bias linked to specialist knowledge which could have generated an insight bias. for this reason, the ed of the obstetrics and gynecologic hospital (regina margherita-sant’anna hospital), the trauma center (hospitals cto-maria adelaide) and the ophthalmic hospital (sperino hospital) were excluded from the study. statistical analysis descriptive statistical analysis was carried out to calculate the mean and frequency distribution of data. pearson’s chi-squared test was applied to responses to the items investigating the characteristics of the women requesting ec. this was done to determine whether there was a relationship between the following variables: age and nationality; age and main reason for requesting ec; civil status and main reason for requesting ec. the same test was performed to reveal a possible influence of emergency department level (i or ii) on: peak time of year and peak day during the week for ec requests; civil status of the women requesting ec; history of previous voluntary abortions; frequency of ec use and number of requests made. with regard to questions about the pharmacokinetic and pharmacodynamic knowledge, physicians’ responses were dichotomized into correct and incorrect answer. univariate analysis were conducted to assess whether sex, age and ed level were associated with the correct answer using the chi-square test (for sex and ed level) and t-student test for age. in the case where there was a univariate association, this one was examined in multivariate analysis (logistic regression) in which the dependent variable was the correctness of the response and the independent variables were age, sex and ed level. the data were processed using spss vers. 16 software for windows. results the data were collected from questionnaire responses by 75 emergency physicians (table 1). response data are tabulated in table 2. analysis of the responses revealed that 68% of physicians had received from 1 to 20 requests and 24.0% had received 21-40 requests. the weighted average number of requests in 2009 was an estimated 1250. in physicians’ opinion, requests were most often made by italian nationals (97%) between 18 and 30 years of age (76%) followed by those aged between 14 and 17 years (18.7%). most of these women were described as single, not cohabiting with a partner (60.0%) and nulliparous (64%). in most instances, first-time requests for ec (57.3%) because of “condom breakage, slippage or incorrect use” (50%) or “unprotected sexual intercourse” (42%) were reported. according to ed staff, in 66.0% of cases requests came from women who had been refused a prescription by another health care provider, chiefly physicians in out of hours service (48%). while non-specific seasonality for requests could be determined, peak times around the weekend (73.3%) were reported. just over half (52%) of medical staff considered prescribing the morning-after pill as an inappropriate part of emergency department services. this attitude was widely held among physicians working in level i and level ii emergency departments, irrespective of where the hospital was located in the region. many physicians felt at odds with providing ec: 72% stated that they felt “very uncomfortable, slightly uncomfortable or fairly comfortable” about writing out a prescription. nonetheless, 70.7% said they prescribed ec and gave information about contraception methods. some 57.3% stated that when asked, a physician should always prescribe ec, whereas 25.3% believed that a physician could affirm the right of conscientious objection on the grounds of the deontological code, and 13.3% in recognition of the provisions of law 194/78 regulating legal abortion. according to responses to items investigating the prescriber’s knowledge about the pharmacokinetics of ec, 62.7% stated that the pill had to be taken with 72 hours after unprotected intercourse, 37.3% gave no time limit, and 4% stated that the pill could be taken within 120 hours after unprotected intercourse. only 17.3% correctly knew the time window within which the drug needs to be taken in order to be most effective (12-24 hours after unprotected intercourse, as reported in the literature) (13). the survey also revealed the prescribers’ patchy knowledge about the drug’s pharmacodynamics: 96% knew that the pill does not usually cause significant side effects but may cause nausea, vomiting and headache; 80% were aware that diagnostic tests before prescribing it are not required; only 52% correctly remembered the mode of assumption; 11% believed that ec use can lead to an increase in risky sexual behavior and stis; 20.6% stated that it can result in giving up the use of regular contraception. one important aspect concerned the responses investigating knowledge about the pill’s mechanism of action: 70.7% believed that it has a complex mechanism of action that involves inhibition of ovulation and fecundation, alteration of tubal ciliar motility and sperm motility, and inhibition of embryo implantation, whereas 17.3% thought it inhibited ovulation, as occurs with other contraceptives. statistical analysis revealed a statistically significant relationship between the woman’s age and nationality (p=0.0001) and between table 1. profile of emergency department physicians (area 1): sex male (%) 56.8 female (%) 43.2 mean age ±sd (yrs) 44.2±7.4 [range, 32-59] levels of emergency department* level i (45.7%) level ii (54.3%) location of emergency department in a hospital in a provincial or regional seat (49.3%) in a hospital in another town/city (50.7%) level ii is more advanced than level i organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione table 2 frequency distribution of physicians’ responses area 2: number and frequency distribution of ec prescription requests % * 1. how many requests for the morning-after pill did you receive in the past year? 0 1,3 1-20 68 21-40 24 41-80 5,3 80-150 0 >150 0 unknown 1,4 2. in which period of the year were requests most frequent? winter 6,7 spring 13,3 summer 8 autumn 2,7 none of the above 69,3 3. on which days were requests most frequent? monday 2,7 tuesday through friday 2,7 weekend 73,3 monday through friday 0 tuesday through sunday 5,3 weekend through monday 1,3 none of the above 4 area 3: demographics of women requesting ec prescription 4. woman’s age (years) 14-17 18,7 18-30 76 31-40 2,7 41-50 unknown 1,3 5. woman’s na tionality italian 97,2 foreign 2,8 area 4: characteristics of management of pregnancy of women requesting ec prescription 6. civil status single, not cohabiting with partner 60 cohabiting with partner married 1,3 unknown 36 7. parousness nulliparous 64 parous 0 unknown 30,7 8. history of previous elective abortion yes 4 no 30,7 unknown 60 9. ec prescription requested by a woman who: requested ec for the first time 57,3 requested ec in the past 22,7 unknown 20 10. the main reason for requesting ec prescription was: condom breakage, slippage or incorrect use 50,3 forgot to use another method of contraception or the method failed 6,7 unprotected sexual intercourse 42 unknown 1 area 5: prescriber’s knowledge about the ec pill’s pharmacokinetics 11. in which of the following circumstances do you believe providing the morning-after pill is indicated: unprotected sexual intercourse in the 120 hours preceding the request 6,7 unprotected sexual intercourse in fertile period 9,3 unprotected sexual intercourse with subsequent risk of pregnancy 20 sexual assault 1,3 all of the above 56 none of the above 6,7 12. within how many hours after intercourse should the morning-after pill be prescribed: 12-24 9,3 48 24 72 62,7 120 4 don’t know 0 13. within how many hours after sexual intercourse does the morning-after pill lose the most of its effectiveness: 12-24 17,3 48 21,3 72 52 120 6,7 don’t know 2,712 organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 13 organizzazione e formazione area 6: prescriber’s knowledge about the ec pill’s pharmacodynamics 14. what are the modes of assumption of the morningafter pill: the first pill must be taken at prescription and the second 12 hours later 13,3 both pills should be taken concurrently at prescription 52 both of the above 33,4 don’t know 1,3 15. does the morning-after pill cause major side effects: not usually, but it can cause nausea, vomiting and headache in some cases 96 yes, severe metrorrhagia 2,7 yes, fetal malformations if contraception ineffective 0 yes, other effects 1,3 16. diagnostic determinations must be performed before prescribing the pill: no 80 yes, blood coagulation test 2,7 yes, pregnancy test 16 yes, for other reasons 17. what is the mechanism of action of the morning-after pill: inhibits ovulation, like other oral contraceptives 17,3 through a complex mechanism of action involving inhibition of ovulation and fecundation, alteration of tubal ciliar motility and sperm motility, inhibition of implantation of embryo 70,7 through an abortive mechanism like that of ru486 6,7 18. use of the morning-after pill can lead to: an increase in risky sexual behavior and stis 11 an increased risk of no longer using regular contraception 20,6 a decrease in unwanted pregnancies 25,8 a decrease in elective abortions 27,1 greater self-determination for women 7,7 none of the above 7,7 area 7: prescriber’s behavior/attitudes 19. do you feel that dispensing ec is appropriate for an emergency department: yes 52 no 48 20. how comfortable do you feel about dispensing the morning-after pill: very uncomfortable 21,3 slightly uncomfortable 24 fairly comfortable 26,7 very comfortable 5,3 absolutely comfortable 21,3 21. when asked to give the morning-after pill, do you generally: prescribe it and give information about regular contraception 70,7 prescribe it but do not give information about regular contraception 18,7 refuse to give it and refer the woman to a gynecologist instead 4 refuse to give it and inform the woman that it would give conscientious objection 2,7 area 8: role of the prescriber in the emergency department 22. when asked to give the morning-after pill: it should always be provided 57,3 it may be offered in some circumstances or give conscientious objection on the basis of the deontological code 25,3 it may be offered in some circumstances or give conscientious objection on the basis of law 194/78 13,3 23. has it ever happened that one or more women arrived for care at the emergency department where you work and asked for the morning-after pill because they had been refused at another medical facility: yes 65,8 no 34,2 24. if yes, what type of health care provider did they usually seek before coming to your department: another emergency department 23,2 a physician on out of hours service 47,8 a family-planning service 4,3 a general practitioner 11,7 unknown 13 *the% of respondents take into account the missing table 2 age and main reason for requesting the ec pill (p=0.0001) and between civil status and reason for requesting the ec pill (p=0.0001). sex, age and emergency department level did not affect the pharmacodynamics knowledge of the physicians interviewed (table 4).sex was associated with correct knowledge of the time within which ec can be administered in univariate analysis but not in multivariate analysis. a statistically significant effect was noted between the ed’s level and the knowledge of the time window within which the drug needs to be taken in order to be most effective (table 4). a statistically significant effect (p=0.003) was noted between emergency department level and peak months but not peak days for ec requests (p=0.56); a statistically significant effect was also seen between emergency department level and reported woman’s civil status (p=0.001), history of previous voluntary abortion (p=0.004) and request for the ec pill (p=0.001), whereas no statistically significant effect was noted for the number of requests made (p=0.93). discussion the strengths of this survey are that it was conducted from the perspective of emergency medical staff (10,12) rather than that of women arriving for care at the casualty department (1-3); involved emergency departments in secular hospitals; analyzed reorganizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione quests for ec from women of reproductive age (14-50 years old) rather than being limited to either the over-18 years of age population, as in studies by kosunen (2), aneblom (3), and olszewski (7), or adolescents (<18 years of age)(6). analysis of survey responses show that the largest age group comprised women aged 18-30 years old (76%), similar to findings by kosunen (70.8%) (2), bastianelli (87.1%) (1), and aneblom (88.9%) (3), followed by adolescent girls (14-17 years old) (18.7%), unlike bastianelli (1) who reported the over-30 years of age group as second largest group (8.9%). in line with kosunen’s observations (50%) (2), in physicians’opinion most women were single and not cohabiting with a partner (60.0%), but unlike those of aneblom (3), nulliparous (64.0%). the vast majority of women were described as italian nationals (97.2%). except for the frequency of requests from adolescents, our survey results are substantially similar to those reported by other studies. our results differ in that they reflect the perceptions of medical staff with regard to ec prescription, and as such, might have been influenced by an insight bias. in this connection, it would be interesting to compare our findings with survey samples of women residing in the same area. another aspect to emerge from our study was the overwhelming preponderance of italian nationals, from which it could be inferred that non-italian nationals are either unaware of the morning-after pill or encounter barriers to access to ec. this question merits further study. interviewed physicians stated that most cases of women arriving for care were first-time requests for ec, as previously reported by checa (93%) (4) and bastianelli (93%) (1), and motivated by condom breakage or slippage, as found by vergara cano (91%) (5) and bastianelli (64%) (1). unlike the data checa (4) reported in their 9-year epidemiological study describing a net seasonal peak of ec requests during the summer months, we observed no seasonal trends; instead, weekend peaks were noted, in line with observations by checa (4) and other reports (3,4,7). in contrast, emergency department level appeared to influence the seasonal but not the weekly distribution of request frequency. in general, our results show that neither prescriber sex nor age had an effect on knowledge of the ec pill’s pharmacokinetics or pharmacodynamics, whereas emergency department level did. specifically, physicians working in a level i emergency department were more knowledgeable about the reduction time of the ec’s effectiveness, which did not appear to be correlated to familiarity with prescribing it, given the lack of a statistically significant difference in the frequency of requests between level i and level ii emergency departments. regarding knowledge about the pill’s pharmacokinetics, most emergency physicians responded correctly to the items investigating reasons and time window for prescription; most did not limit its prescription to particular circumstances (e.g., sexual assault, risk of current pregnancy); but, again, most stated that the pill had to be given within the first 72 hours after intercourse to be effective. indeed, the question of its effective time limit (72 vs. 120 hours postcoitus) remains controversial. ec products commercially available in italy carry the indication for use within 72 hours after unprotected intercourse, but the who recommends prescribing ec within 120 hours postcoitus (14). according to a recent systematic literature review (13), no significant reduction in effectiveness was observed when levonorgestrel was administered within 72 versus 120 hours after unprotected intercourse. that is discussed as the option of prescribing ulipristal acetate for ec requested more than 72 hours after intercourse (15-17). as regards prescriber’s knowledge about the pill’s pharmacodynamics, the responses often differed from those expected. many physicians stated that the first pill should be taken at prescription and the second within 12 hours, whereas the who recommends taking both pills contemporaneously. currently, there is no scientific evidence that concomitant administration can significantly diminish the pill’s effectiveness; instead, the underlying reason is that in this way the risk of forgetting to take the second pill is averted and consequently the potential failure to reach the recommended dose (13,14). while many physicians stated that ec use could lead to an increase in risky sexual behavior and stis, this belief has never been corroborated by published data. also intriguing was the widely held notion that ec pills have a complex mechanism of action rather than acting through simple inhibition of ovulation. research conducted to date has demostrated that the pills inhibit ovulation, but the role of the other mechanisms of action remain controversial (18-20) which is perhaps why the responses given in our study differed from those expected. in line with previously published data on the frequency distribution of requests for ec, our survey results show that requests were most frequent at the weekend, when continuity of care is provided only by physicians on out of hours service and by emergency departments. unlike other reports (1), our survey found that the ed was the first point of care in only 34.2% of cases. a partial explanation for this difference could be that women preferred seeking care first from a physician on out of hours service (47.8%) and, if refused, by the health provider subsequently turned to a emergency department. our data indicate that the majority of emergency physicians (70.7%) are willing to provide ec, which corresponds to the percentage of women who reported having been refused the morning-after pill at another ed. this finding should be viewed with caution, however; many of the questionnaire respondents are probably aware of this problem and this might have been a cause of overestimation. also, barriers to access to ec could have been caused by the limits placed on care provided through weekend/holiday work shifts during peak periods and by the 30% of physicians who refuse to offer ec. furthermore, although the ed appears to be a preferred point of care for seeking ec, many emergency physicians felt uneasy about prescribing ec and did not consider it an appropriate part of emergency department services. a variety of reasons may underlie this uneasiness with ec prescription: dispensing ec may not be seen as a real emergency or urgent medical need requiring the services of an emergency department; ec prescription may be viewed as a matter for specialists; offering ec may conflict with personal ethos if perceived as a form of abortion. indeed, all the physicians who give conscientious objection to ec prescription grounded their claim on the provisions of law 194/78 regulating legal voluntary abortion. they also stated that the pill has a mechanism of action that induces abortion or works through a complex mechanism of action that inhibits implantation of the embryo in the uterus, which some consider to be morally similar to abortion. table 3. bibliographic references for questionnaire items. study questionnaire item gbolade ba, elstein m, yates d. ukæ accidentæ andæ emergencyæ departmentsæ andæ emergencyæ contraception:æ whatæ doæ theyæ thinkæ andæ do? j accid emerg med. 1999 jan;16(1):35-8. 1, 19, 21 golden nh, seigel wm, fisher m, schneider m, quijano e, suss a, bergeson r, seitz m, saunders d. emergencyæ contraception:æ pediatriciansí æ knowledge,æ attitudes,æ andæ opinions. pediatrics. 2001 feb;107(2):287-92. 1, 10, 12, 13,15, 16, 18, 20 millar jr, leach ds, maclean av, kovacs gt. theæ useæ ofæ emergencyæ contraceptionæ inæ australasianæ emergencyæ departments. emerg med. 2001 sep;13(3):314-8. 12, 14, 21 bastianelli c, farris m, benagiano g. reasonsæ foræ requestingæ emergencyæ contraception:æ aæ surveyæ ofæ 506æ italianæ women. eur j contracept reprod health care. 2005 sep;10(3):157-63. 9, 10, 18, 23, 24 14 organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 15 organizzazione e formazione references 1. bastianelli c, farris m, benagiano g. reasons for requesting emergency contraception: a survey of 506 italian women. eur j contracept reprod health care. 2005 sep;10(3):157-63. 2. kosunen e, sihvo s, hemminki e. knowledge and use of hormonal emergency contraception in finland. contraception. 1997 mar;55(3):153-7. 3. aneblom g, larsson m, von essen l, tydén t. women’s voices about emergency contraceptive pills “over-the-counter”: a swedish perspective. contraception. 2002 nov;66(5):339-43. 4. checa ma, pascual j, robles a, carreras r. trends in the use of emergency contraception: an epidemiological study in barcelona, spain (19942002). contraception. 2004 sep;70(3):199-201. 5. vergara cano jc, lópez-guerrero almansa a, lópez lópez f. anticoncepción de emergencia: perfil de la usuaria en servicios de urgencias de atención primaria. aten primaria. 2004 oct 15;34(6):279-82. 6. falah-hassani k, kosunen e, shiri r, rimpelä a. emergency contraception among finnish adolescents: awareness, use and the effect of nonprescription status. bmc public health. 2007 aug 9;7:201. 7. olszewski j, olszewska h, abacjew a, chmylko l, gaworskakrzeminska a. the use of emergency contraception in young polish women. acta obstet gynecol scand. 2007;86(7):861-9. 8. douglass m. emergency contraception in the ed. j emerg nurs. 2007 apr;33(2):140-2. 9. gbolade ba, elstein m, yates d. uk accident and emergency departments and emergency contraception: what do they think and do? j accid emerg med. 1999 jan;16(1):35-8. 10. rosenberg kd, demunter jk, liu j. emergency contraception in emergency departments in oregon, 2003. am j public health. 2005 aug;95(8):1453-7. epub 2005 jun 28. 11. espey e, ogburn t, leeman l, buchen e, angeli e, qualls c. compliance with mandated emergency contraception in new mexico emergency departments. j womens health (larchmt). 2009 may;18(5):619-23. 12. harrison t. availability of emergency contraception: a survey of hospital emergency department staff. ann emerg med. 2005 aug;46(2):105-10. 13. cheng l, gülmezoglu am, piaggio g, ezcurra e, van look pf. interventions for emergency contraception. cochrane database syst rev. 2008 apr 16;(2):cd001324. 14. undp, unfpa, who, world bank special programme of research, development and research training in human reproduction (hrp). fact sheet on the safety of levonorgestrel-alone emergency contraceptive pills (lng ecps). [last access 30 oct 2010] downloaded by http:// www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/ hrp_rhr_10_06/en/ 15. glasier af, cameron st, fine pm, logan sj, casale w, van horn j et al. ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. lancet. 2010 feb 13;375(9714):555-62. 16. page gh, verhaeghe v. ulipristal acetate for emergency contraception? lancet. 2010 may 8;375(9726):1608 17. piaggio g, von hertzen h. ulipristal acetate for emergency contraception? lancet. 2010 may 8;375(9726):1607-8 18. croxatto hb, devoto l, durand m, ezcurra e, larrea f, nagle c, et al. mechanism of action of hormonal preparations used for emergency contraception: a review of the literature. contraception. 2001 mar;63(3):111-21. 19. gemzell-danielsson k, marions l. mechanisms of action of mifepristone and levonorgestrel when used for emergency contraception. hum reprod update. 2004 jul-aug;10(4):341-8. epub 2004 jun 10. review. 20. novikova n, weisberg e, stanczyk fz, croxatto hb, fraser is. effectiveness of levonorgestrel emergency contraception given before or after ovulation--a pilot study. contraception. 2007 feb;75(2):112-8. table 4. results of univariate and multivariate analysis on the physicians’ responses with regard to knowledge of pharmacokinetics and pharmacodynamics of e gender (f vs m) dea_level (ii vs i) age univariate an. multivar. an univariate an. multivar. an univariate an. multivar. an or (ci 95%) p-value or (ci 95%) p-value or (ci 95%) p-value or (ci 95%) p-value p-value p-value prescriber’s knowledge about the ec pill’s pharmacokinetics item n. 11 correct answer: unprotected sexual intercourse in the 120 hours preceding the request 2.07 (0.32; 13.5) 0.43 1.29 (0.20; 8.3) 0.79 0.22 item n. 12 correct answer: 72* 2.73 (0.97; 7.7) 0.047 2.61 (0.88; 7.7) 0.08 0.63 (0.23; 1.7) 0.35 0.86 item n. 13 correct answer: 12-24 0.79 (0.23; 2.7) 0.70 0.05 (0.005; 0.5) <0.01 <0.01^ 0.40 prescriber’s knowledge about the ec pill’s pharmacodynamics item n. 14 correct answer: both pills should be taken concurrently at prescription* 1.29 (0.51; 3.3) 0.59 0.88 (0.34; 2.3) 0.79 0.78 item n. 15 correct answer: not usually, but it can cause nausea, vomiting and headache in some cases 0.11 (0.01; 2.4) 0.08 0.58 (0.05; 6.8) 0.66 0.33 item n. 16 correct answer: no 1.52 (0.45; 5.1) 0.50 1.29 (0.39; 4.2) 0.67 0.96 item n. 17 correct answer: inhibits ovulation, like other oral contraceptives 1.60 (0.47; 5.5) 0.44 0.86 (0.24; 3.0) 0.82 0.16 * undp, unfpa, who, world bank special programme of research, development and research training in human reproduction (hrp). fact sheet on the safety of levonorgestrel-alone emergency contraceptive pills (lng ecps) ^ ed of level ii predicts perfect failure (no correct answers) 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 37 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it l’appendicite acuta è una delle malattie chirurgiche più comuni nell’attività di urgenza. essa può complicarsi con quadri addominali acuti gravi, come la perforazione e la peritonite generalizzata. ciò ha portato tradizionalmente il chirurgo a intervenire quando la diagnosi è probabile nel timore che un atteggiamento attendista incrementi il rischio peritonitico, accettando il rischio di una quota elevata (circa il 15-30%) di appendicectomie di appendici normali1. sono state proposte numerose metodiche strumentali per migliorare la diagnosi di appendicite acuta e ridurre il numero di appendicectomie “inutili” senza incrementare il rischio settico: ecotomografia, tomografia computerizzata2, risonanza magnetica3, laparoscopia. in particolare, l’ecotomografia ha dimostrato un’accuratezza diagnostica elevata compresa tra il 70 e il 95%4 e ha caratteristiche di non invasività, di ripetibilità, è poco costosa e largamente diffusa. la metodica ecografica richiede d’altro canto un’esperienza specifica non disgiunta da un corretto approccio clinico al paziente, enfatizzando il fatto che la valutazione ecografia non deve sostituire quella clinica. presso il reparto di chirurgia generale a indirizzo oncologico, dal 1999, tutti i pazienti con sospetto clinico di appendicite acuta sono stati sottoposti a studio ecografico. i risultati positivi ottenuti nella discriminazione delle appendiciti acute vere hanno portato all’adozione, presso l’azienda ospedaliera di alessandria, di un semplice protocollo per la diagnosi di appendicite acuta: tutti i pazienti giunti al dea o in reparto con sospetto clinico sono sottoposti a conta leucocitaria, a dosaggio della proteina c-reattiva (pcr) e a studio ecografico eseguito da due chirurghi esperti in ecografia. riportiamo i risultati della nostra esperienza. materiali e metodi tutti i pazienti con generico sospetto clinico di appendicite acuta sono stati sottoposti a una triade diagnostica comprendente la visita chirurgica, la valutazione di laboratorio (conta leucocitaria e dosaggio della pcr) e l’ecografia addominale. è stato considerato valore di cut off per la pcr il limite di 0,80 mg/dl, considerato massimo normale per il nostro laboratorio. per la conta dei globuli bianchi, il valore massimo normale è stato considerato 10.000/mcl. l’ecografia è stata sempre eseguita con uno studio dell’addome con sonda da 2,5-5 mhz, seguito da una valutazione sistematica della regione appendicolare con ruolo dell’ecografia nella diagnosi di appendicite acuta massimo summa, fabrizio perrone, fabio priora, eliana giaminardi, roberta longhin, giuseppe spinoglio soc di chirurgia generale a indirizzo oncologico, dipartimento chirurgico azienda ospedaliera “santi antonio e biagio e c. arrigo”, alessandria sintesi l’appendicite acuta è una delle urgenze chirurgiche più comuni. se non trattata, può rapidamente progredire verso complicanze severe, quali la perforazione e la peritonite. di conseguenza, spesso i chirurghi preferiscono operare precocemente anche in caso di diagnosi clinica di probabilità, anche se tale decisione può determinare una percentuale fino al 30% di appendicectomie di appendici normali. sono state proposte numerose metodiche diagnostiche per ridurre il numero di appendicectomie in pazienti senza appendicite: l’ecotomografia, la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica, la laparoscopia. in particolare, l’ecotomografia ha il vantaggio di essere poco costosa, diffusa, ripetibile e non invasiva; inoltre, ha dimostrato un’accuratezza diagnostica del 70-95%. tuttavia, il suo impiego richiede ulteriori valutazioni rispetto alla sua ottimale integrazione con il dato clinico e di laboratorio, al fine di identificare correttamente il paziente con appendicite acuta. presentiamo nel nostro studio la nostra esperienza nella diagnosi ecografica di appendicite acuta, acquisita da chirurghi con esperienza specifica. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 38 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it compressione graduata, utilizzando una sonda ad alta frequenza da 7,5-12 mhz (hdi 5000 atl-philips). la metodica della compressione graduata permette una migliore visualizzazione dell’appendice grazie allo spostamento esercitato sul contenuto gassoso del cieco e del colon ascendente5. la diagnosi ecografica di appendicite acuta è stata posta se si è verificato almeno uno dei seguenti criteri6,7: 1. appendice non comprimibile, con spessore parietale maggiore di 3 mm e con diametro superiore a 6 mm (figura 1); 2. perdita della normale stratificazione parietale (figura 2); 3. aumento volumetrico e iperecogenicità del grasso periappendicolare; 4. raccolte ascessuali in sede appendicolare (figura 3); 5. raccolte fluide periappendicolari. l’assenza dei criteri elencati ha comportato un giudizio negativo per appendicite acuta. tuttavia, il rilievo di un segno di blumberg ecografico chiaro, associato a un quadro clinico-laboratoristico compatibile, ha determinato un giudizio di sospetto elevato, con conseguente indicazione all’intervento chirurgico laparoscopico, anche con criteri negativi. i pazienti con appendice non visualizzabile o con quadro ecografico dubbio sono stati sottoposti a una seconda valutazione clinica, di laboratorio ed ecografica dopo 12 ore. quelli con riscontro diagnostico di patologia diversa dall’appendicite acuta sono stati trattati secondo le indicazioni del caso. i pazienti restanti sono stati dimessi dall’ospedale. i risultati della triade diagnostica descritta sono riassunti nella tabella 1. risultati durante il periodo gennaio 1999-dicembre 2005 sono stati sottoposti a valutazione clinica ed ecografica presso la soc di chirurgia dell’azienda ospedaliera di alessandria 1221 pazienti con sospetto clinico di appendicite acuta; 721 (59%) erano femmine e 500 (41%) maschi. l’età media era di 35 anni (9-89). abbiamo formulato una diagnosi ecografica di appendicite acuta in 310 pazienti (25%). un sospetto clinico e di laboratorio elevato ha condotto a eseguire un’appendicectomia laparoscopica in 8 pazienti con ecografia negativa. in questo gruppo di falsi negativi ecografici abbiamo riscontrato 7 appendiciti acute (4 con lieve flogosi, 2 appendiciti flemmonose e un’appendicite cronica) e un caso di malattia infiammatoria pelvica; 5 pazienti di questo gruppo erano obesi. in 3 casi la diagnosi è stata posta dopo la seconda valutazione, che è stata eseguita nel 12% dei casi. in totale 318 pazienti sono stati sottoposti ad appendicectomia laparoscopica. all’intervento chirurgico abbiamo rilevato che 303 su 310 pazienti con ecografia positiva erano realmente affetti da appendicite acuta, confermata dall’esame istologico. sette pazien-fig. 1 appendice aumentata di volume contenente coprolita. fig. 2 perdita di stratificazione parietale. fig. 3 ascesso appendicolare. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 39 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it ti erano falsi positivi: un caso con appendice retrociecale normale e flogosi acuta di un’appendice epiploica, 2 casi con perforazione di ulcera peptica duodenale, 3 casi di malattia infiammatoria pelvica e un caso di malattia di crohn (questi ultimi 6 pazienti avevano una compartecipazione flogistica reattiva e consensuale dell’appendice). in 903 (75% del totale) pazienti è stato espresso un giudizio diagnostico negativo per appendicite acuta: in 143 di essi (16%) è stata formulata una diagnosi diversa (tabella 2). i restanti 760 pazienti sono stati sottoposti a controllo clinico fino alla risoluzione della sintomatologia, senza alcuna complicanza (figura 4). un’intervista telefonica effettuata dopo almeno un mese ha confermato che nessuno di essi era effettivamente affetto da appendicite acuta. i nostri risultati hanno dimostrato una sensibilità del 97%, una specificità del 99%, un valore predittivo positivo del 98% e un valore predittivo negativo del 99%. l’accuratezza diagnostica globale è stata del 99%. discussione l’appendicite acuta è una delle più comuni indicazioni all’intervento chirurgico nella chirurgia d’urgenza. quando i segni clinici tipici sono evidenti, l’approccio chirurgico è mandatorio. tuttavia, il dolore addominale del quadrante inferiore destro è spesso equivoco e atipico. in questo caso, una decisione basata solo sui dati clinici comporta un rischio elevato di errore. nei casi non chiari, la semplice osservazione presenta il rischio di ritardare troppo un intervento chirurgico necessario, con conseguente rischio di complicanze settiche, mentre un atteggiamento troppo aggressivo aumenta le appendicectomie non necessarie8. gli esami di laboratorio non permettono di discriminare i pazienti con appendicite acuta (valore predittivo positivo basso per la conta leucocitaria e per la pcr) anche se conservano una certa validità nell’escludere la presenza di appendicite acuta (valore predittivo negativo del 91% della conta leucocitaria e dell’85% della pcr), in accordo con dati precedentemente pubblicati da altri autori9,10. l’ultrasonografia ha dimostrato11,12 un’accuratezza diagnostica elevata come complemento alla diagnosi di appendicite acuta. ciò è stato confermato dai risultati ottenuti nella nostra esperienza, in linea con le migliori casistiche radiologiche e cliniche. i dati in nostro possesso permettono di affermare che la valutazione integrata clinica, ecografica e di laboratorio consente di selezionare correttamente e in sicurezza i pazienti che possono giovarsi di un trattamento conservativo di attesa, che favorisce il chiarimento diagnostico o la risoluzione spontanea del quadro clinico, riducendo sensibilmente le appendicectomie non necessarie. i risultati degli esami di laboratorio, confrontati con quelli tab. 1 significato di leucocitosi, proteina c-reattiva ed ecografia nella diagnosi di appendicite acuta. leucociti (media) neutrofili (%) proteina c-reattiva (media) ecografia appendicite 13749 vpp 41% 78,6 5,704 vpp 32% vpp 98% non appendicite 9486 vpn 91% 63,3 2,45 vpn 85% vpn 99% p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 sensibilità 81% sensibilità 66% sensibilità 97% specificità 62% specificità 58% specificità 99% tab. 2 distribuzione delle diagnosi alternative all’appendicite rilevate dal protocollo. 143 pazienti altra patologia 65% patologia annessiale 16% patologia nefroureterale 14% gastroenterite 4% diverticolite 2% malattia di crohn ileale 26% altra patologiaoperatidimessi 62% 12% fig. 4 esito della valutazione integrata. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 40 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it dell’ecografia, dimostrano una buona concordanza nell’identificazione delle appendiciti acute. nei casi in cui, nonostante l’ecografia abbia comportato un giudizio di negatività e, sulla base del reperto clinico e di laboratorio, si è deciso comunque per l’intervento chirurgico, l’80% di tali pazienti era in soprappeso; ciò che, in accordo con precedenti contributi scientifici, limita molto la sensibilità della metodica ecografica13. la diagnosi di appendicite acuta è, giova ricordarlo, una diagnosi prevalentemente clinica. d’altra parte, l’ecotomografia riconosce come limite la stretta dipendenza dall’operatore. anche se molte serie radiologiche dimostrano un’elevata sensibilità diagnostica della metodica ecografica, nella pratica quotidiana il punto debole della catena diagnostica potrebbe essere individuato in un’insufficiente collaborazione tra clinico e radiologo. riteniamo che i risultati esaminati consentano di affermare che la possibilità che il clinico stesso, purché dotato di adeguata formazione ecografica, esegua una valutazione globale del paziente con sospetta appendicite acuta, sia sotto l’aspetto clinico con analisi dei dati di laboratorio, sia con indagine ultrasonografica, rappresenti la condizione ottimale. infine, in un’ottica di valutazione del costo-beneficio, l’impiego in proprio in reparto chirurgico di una metodica a basso costo, come l’ecografia, che consenta di risparmiare interventi chirurgici non indicati o degenze in osservazione, appare sostanzialmente vantaggioso14. bibliografia 1. hoffman j, rasmussen oo. aids in the diagnosis of acute appendicitis. br j surg 1989; 76: 774-779. 2. togawa a et al. simple way to improve accuracy in diagnosis of quadrant inflammatory disease: how to avoid adverse laparotomy by using plain ct. hepatogastroenterology 2005; 52(61): 135-138. 3. nitta n et al. mr imaging of the normal appendix and acute appendicitis. j magn reson imaging 2005; 21(2): 156-165. 4. rao pm, boland gwl. imaging of acute right lower abdominal quadrant pain. clin radiol 1988; 53: 639-649. 5. puylaert jbcm. acute appendicitis. us evaluation using graded compression. radiology 1986; 158: 355-360. 6. jeffrey rb, laing fc, lewis fr. acute appendicitis. high resolution real time us findings. radiology 1988; 167: 327-329. 7. abu-yousef mm, bleicher jj, maher jw et al. high resolution us in the diagnosis of acute appendicitis. am j radiol 1987; 149: 53-58. 8. douglas cd et al. randomised controlled trial of ultrasonography in diagnosis of acute appendicitis, incorporating the alvarado score. bmj 2000; 321: 919-922. 9. yang hr et al. laboratory tests in patients with acute appendicitis. anz j surg 2006; 76 (1-2): 71-74. 10. birchley d. patients with clinical acute appendicitis should have pre-operative full blood count and c-reactive protein assays. ann r coll surg engl 2006; 88(1): 27-32. 11. simonovsky v. sonographic detection of normal and abnormal appendix. clin radiol 1999; 45: 533-539. 12. lessin ms, chan m, catallozi m et al. selective use of ultrasonography for acute appendicitis in children. am j surg 1999; 177: 193-196. 13. josephson t, styrud j, eriksson s. ultrasonography in acute appendicitis. body mass index as selection factor for us examination. acta radiol 2000; 41(5): 486-488. 14. fujii y et al. ultrasonography improves diagnostic accuracy of acute appendicitis and provides cost savings to hospitals in japan. j ultrasound med 2000; 19(6): 409-413. abstract acute appendicitis is one of the commonest surgical diseases. it can rapidly progress to severe complications, like perforation and peritonitis. consequently, surgeons often prefer to operate as soon as there is, clinically, a probable diagnosis, even if such a decision results in the ablation of up to 30% of normal appendixes. many diagnostic methods have been proposed with the aim of decreasing the number of appendectomies in patients without appendicitis: ultrasonography, computed tomography, magnetic resonance imaging, laparoscopy. in particular, ultrasonography has the advantage of being less expensive, widely available, and non-invasive; furthermore, it has demonstrated a diagnostic accuracy of 70-95%. however, its use needs further evaluation with respect to the best way to integrate it with clinical and laboratory data, in order to correctly identify a patient with suspected acute appendicitis. the aim of our study is to show our experience with ultrasonographic diagnosis of acute appendicitis, acquired by surgeons with specific sonographic expertise. ecj_5_07_interni_primach.qxp materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 44 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v • o tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it 44 polmonite comunitaria: nuove linee guida ats e idsa per la prima volta quest’anno sono state pubblicate congiuntamente, dall’idsa e dall’ats, le nuove linee guida per la gestione della polmonite acquisita in comunità nel paziente adulto. in passato le differenze tra le linee guida dei due gruppi, sia per quanto riguarda l’approccio diagnostico microbiologico, sia per l’approccio terapeutico, potevano in qualche caso portare a dubbi riguardo alla miglior gestione dei vari aspetti delle polmoniti acquisite in comunità, e questa iniziativa congiunta delle due società scientifiche tenta di superare tale difficoltà. il nuovo documento pone l’accento innanzitutto sulla necessità di sviluppare linee guida adattate alle diverse situazioni locali. inoltre, per quanto riguarda la fondamentale decisione del luogo di cura, allo pneumonia severity index, che rimane lo strumento più noto e validato, viene affiancato il punteggio denominato curb65 (confusion, uremia, respiratory rate, low blood pressure, età > 65 anni) di più facile impiego (è consigliato il ricovero se il paziente presenta due o più fattori di rischio valutati). sono stati rivisti i criteri di ricovero in terapia intensiva, che attualmente si basano sulla presenza di un criterio “maggiore” (shock settico con necessità di vasopressori o insufficienza respiratoria con necessità di intubazione e ventilazione meccanica) o di tre su nove criteri “minori” (frequenza respiratoria > 30/min, pao2 /fio2 < 250, infiltrati multilobari, confusione, urea > 20 mg/dl, gb < 4000/mmc, piastrine < 105 /mm3, ipotermia con temperatura centrale < 36 °c, ipotensione con necessità di infusione aggressiva di liquidi). questa necessità è legata all’elevata mortalità dei pazienti ricoverati in reparto non intensivo che necessitano in seguito di un ricovero in terapia intensiva. per quanto riguarda la diagnosi eziologica, rispetto alle precedenti linee guida idsa che consigliavano l’esecuzione di emocoltura ed esame colturale dell’espettorato in tutti i pazienti ricoverati per polmonite, è stato deciso di consigliare l’esecuzione di tali test solo in pazienti che presentano fattori di rischio per determinati patogeni sulla base di criteri clinici ed epidemiologici. nei pazienti con polmonite severa, è stata mantenuta l’indicazione a una ricerca più aggressiva dell’agente eziologico in causa con emocoltura, test antigenici urinari per l. pneumophila e s. pneumonite, esame colturale espettorato o tracheoaspirazione nei pazienti intubati. viene anche considerato il ruolo di test antigenici rapidi per l’influenza. nella sezione riguardante il trattamento antibiotico delle polmoniti, non sono state introdotte novità sostanziali nei confronti delle linee guida precedenti per quanto riguarda le classi di antibatterici impiegati. nei pazienti trattati al domicilio, gli antibiotici consigliati sono sempre i macrolidi o la doxiciclina in assenza di fattori di rischio per drsp; in presenza di copatologie significative o rischio per patogeni resistenti, vengono consigliati come in precedenza macrolidi + beta-lattamici o chinolonici “respiratori” (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina) in monoterapia. è stato portato a 750 mg/die in monodose il dosaggio consigliato per la levofloxacina. non sono state modificate in maniera significativa le terapie consigliate per il trattamento nei pazienti ricoverati nei reparti di degenza o in terapia intensiva, con alcune indicazioni particolari nel sospetto di implicazione di ps. aeruginosa o mrsa acquisito in comunità. è stato dedicato un capitolo particolare alla gestione e al trattamento della polmonite in corso di pandemia influenzale (h5n1). rispetto alle precedenti linee guida, non è stata posta un’indicazione temporale specifica per l’inizio del trattamento antibiotico, se non quella di iniziare la terapia nei dea nei pazienti ospedalizzati mediante accesso al dipartimento di emergenza. è stata rivista l’indicazione riguardante la durata del trattamento antibiotico, indicando in un minimo di 5 giorni la durata consigliata, tranne che in alcuni casi particolari (associazione di infezioni profonde, presenza di ps. aeruginosa, presenza di polmonite necrotizzante). molto interessante appare il capitolo riguardante i fallimenti terapeutici e l’analisi delle possibili cause, in base al tipo (mancata risposta versus deterioramento clinico) e ai tempi (< 72 ore o > 72 ore). l’ultimo capitolo riguarda la prevenzione, con l’indicazione alla ddaallllaa lleetttteerraattuurraa ee ddaall wweebb stefano leccardi, christian bracco, luca dutto, remo melchio dipartimento di emergenza, ao santa croce e carle, cuneo ecj_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 pagina 44 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 45 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v • o tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it 4455 vaccinazione antinfluenzale per i soggetti di età > 50 anni o con fattori di rischio particolari, per il personale sanitario; in alcuni soggetti viene consigliato il vaccino intranasale attenuato (5-49 anni di età senza copatologia particolare). l’indicazione alla vaccinazione antipneumococcica viene data per i soggetti > 65 anni di età o con fattori di rischio. in sostanza queste linee guida, senza apportare rivoluzioni, appaiono essere uno strumento decisamente pratico e utilizzabile, con molti punti interessanti e altri suscettibili di sviluppi futuri, quali per esempio lo studio del tempo ottimale di trattamento per cui vengono date al momento indicazioni di massima. infectious disease society of america/american thoracic society consensus guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. cid 2007, 44 (suppl. 2): 27-62. profilassi antibiotica per la prevenzione delle infezioni di ferite non complicate della mano: sì o no? l’autore ha condotto una review per valutare l’efficacia di una profilassi antibiotica nella gestione delle ferite non complicate della mano trattate in dea. ferite semplici o non complicate vengono definite quelle non causate da morso (animale o umano) o da scoppio, non correlate a fratture esposte, non coinvolgenti strutture tendino-vascolo-nervose, non associate a importante danno tessutale perilesionale. sono stati utilizzati per la revisione solo trials controllati in cui venivano confrontati pazienti trattati con antibiotico-terapia sistemica post-riparativa vs pazienti trattati esclusivamente con adeguata chiusura della ferita. l’analisi finale, dopo accurata selezione nell’ambito di oltre 100 pubblicazioni, è stata realizzata su 4 studi condotti tra il 1975 e il 1981; gli antibiotici valutati risultano le cefalexina, l’ampicillina e la flucloxacillina, mentre i gruppi di controllo risultano costituiti in due studi da pazienti trattati con placebo e negli altri due da pazienti trattati esclusivamente con adeguata medicazione e sutura della ferita. l’analisi complessiva su oltre 770 soggetti ha posto in evidenza come non sussista un beneficio significativo nell’utilizzo di una profilassi antibiotica post-riparativa: il rischio relativo di infezione successiva alla riparazione della ferita tra soggetti sottoposti a trattamento antibiotico e, negli studi considerati, risulta compreso tra 0,73 e 1,07. l’autore, riprendendo le raccomandazioni di una revisione pubblicata nel 1997 sul nejm, conclude sottolineando come l’adeguata prevenzione delle infezioni su ferite non complicate della mano si realizzi primariamente attraverso un’efficace disinfezione e un’attenta toeletta chirurgica, considerando l’utilizzo di una profilassi antibiotica sistemica esclusivamente nei casi considerabili a rischio quali pazienti diabetici, anziani, bambini, soggetti affetti da insufficienza renale cronica, soggetti obesi, denutriti o sottoposti a terapie immunosoppressive. the role of antibiotic prophylasis of infection in patients with single hand lacerations. ann emerg med 2007; 49: 682-690. llaa early goal-directed therapy in pronto soccorso lo shock settico risulta gravato da una mortalità intraospedaliera del 30%: nel 2001 lo studio di rivers ha messo in evidenza la possibilità di contenere tale dato attraverso l’utilizzo di un protocollo di gestione mirato, basato su somministrazione di cristalloidi con attento monitoraggio della pvc, somministrazione di vasopressori in base ai valori di map, terapia emotrasfusiva per mantenere un ematocrito > 30%, utilizzo di farmaci vasopressori nelle forme refrattarie. lo studio prospettico di jones et al. conferma l’efficacia, anche nel setting del dipartimento di emergenza, della precoce instaurazione del protocollo di rivers per una migliore gestione della sepsi severa e dello shock settico. l’analisi ha coinvolto, tra l’agosto 2004 e l’ottobre 2006, 156 pazienti di cui 79 gestiti in accordo al giudizio del singolo medico di ps e 77 in accordo al protocollo della egdt; come atteso, a sei ore i pazienti gestiti secondo lo schema di rivers risultavano ricevere una maggiore quota di cristalloidi ed effettuare un maggiore ricorso all’utilizzo di vasopressori e di intubazione oro-tracheale, mentre non si osservavano differenze significative nell’utilizzo di terapia emotrasfusiva e di supporto con dobutamina. tale diverso atteggiamento si traduceva in una riduzione significativa della mortalità intraospedaliera nei due gruppi, presentando i soggetti trattati secondo lo schema della egdt una mortalità del 18% vs 27% del gruppo di confronto (riduzione relativa del 33%, analoga a quella riscontrata nel lavoro originale di rivers). un dato da rilevare risulta altresì il maggiore utilizzo di terapia steroidea e il più precoce ricorso all’antibiotico-terapia nel gruppo gestito in accordo alla egdt; va segnalato inoltre che non è stata presa in considerazione la terapia successiva alla valutazione iniziale in dea, elemento che potrebbe influenzare il diverso outcome nei due gruppi. jones a, focht a et al. prospective external validation of the clinical effectiveness of an emergency department-based early goal-diserted therapy protocol for severe sepsis and septic shock. chest 2007; 132: 425-432. ecj_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 pagina 45 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 46 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v • o tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it 4466 colloidi o cristalloidi nei pazienti con trauma cranico? nel 2004 lo studio safe confrontava la somministrazione di colloidi e quella di cristalloidi nei pazienti ricoverati nelle unità di terapia intensiva. in questo numeroso ed eziologicamente eterogeneo gruppo di pazienti non erano emerse differenze nella mortalità tra i due gruppi. nel sottogruppo di pazienti con trauma cranico, tuttavia, era stato evidenziato un incremento della mortalità a 28 giorni nei pazienti riceventi albumina. dal momento che vi è consenso generale sulla maggiore appropriatezza di un follow up compreso fra 6 e 24 mesi negli studi di mortalità in pazienti con trauma cranico, gli stessi autori hanno pertanto intrapreso un post-hoc follow up di 24 mesi in questo sottogruppo. criteri di inclusione dello studio erano pazienti con storia di trauma, riscontro di trauma cranico al neuroimaging e un gcs < 13. dei 460 pazienti valutati, 231 hanno ricevuto albumina al 4% e 229 soluzione fisiologica 0,9%. i due gruppi non presentavano significative differenze nelle caratteristiche demografiche e cliniche. al termine del follow-up 71 dei 214 pazienti riceventi albumina che avevano terminato il follow up (33,2%) risultavano morti contro il 20,4% del gruppo ricevente soluzione salina (rr 1,63, p = 0,003); nel sottogruppo dei pazienti con grave trauma cranico (gcs compreso fra 3 ed 8) il 41,8% dei pazienti riceventi albumina era morto al termine del follow up contro il 22,2% dei pazienti trattati con soluzione fisiologica (rr 1,88, p < 0,001). gli autori concludono che, nei pazienti con trauma cranico, il supporto volemico con colloidi (albumina) è associato a una maggiore mortalità rispetto a quelli trattati con cristalloidi. commento questo studio nasce da una “costola” dello studio safe che valutava differenti opzioni sulla scelta dei liquidi da somministrare su un eterogeneo gruppo di pazienti ricoverati nelle unità di terapia intensiva. ciò può essere una limitazione in quanto le differenze riscontrate possono essere casuali in questo sottogruppo. a favore del lavoro va detto che i pazienti erano stati identificati a priori nello studio safe e che è stato mantenuto il doppio cieco anche durante il follow up, terminato in oltre il 90% dei pazienti. la spiegazione della maggiore mortalità nei gruppo trattato con colloidi dipenderebbe da un’esacerbazione dell’edema cerebrale o vasogenico indotta dall’albumina, ma tale ipotesi necessita di ulteriori indagini. questo lascerebbe qualche speranza ai plasma-expanders di sintesi che tuttavia, fino a prova contraria, sono sconsigliati nei pazienti con trauma cranico. the safe study investigators. saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. the safetbi study. n engl j med 2007; 357: 874-884. ecj_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 pagina 46 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 9 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v • o tt o br e 20 06 • w w w .e cj .it sono le 11 del mattino e il pronto soccorso è piuttosto affollato, quando la centrale operativa 118 comunica l’imminente arrivo di un paziente in arresto cardiorespiratorio e richiede l’allertamento del rianimatore; uno dei due medici in servizio ha appena completato il corso acls ed è impaziente di mettere in pratica le conoscenze e le abilità acquisite, ma mentre attende l’arrivo dell’ambulanza comincia a riflettere: «il mio primario mi ha raccomandato di intubare solo se mi sento assolutamente sicuro… la direzione sanitaria non ha mai ritirato la disposizione di far intervenire tempestivamente in questi casi il rianimatore… gli infermieri in turno non sono stati ancora addestrati a supportarmi nelle procedure rianimatorie… ci sono 20 pazienti in attesa e io ne ho già 14 aperti che richiederanno nella prossima ora ulteriori valutazioni. il mio collega, esperto ecografista ed elettrocardiografista, non è in grado di aiutarmi non avendo ancora acquisito alcuna abilità nella gestione avanzata delle vie aeree, d’altra parte è già visibilmente irritato all’idea di dover gestire da solo la coda finché io tratterò l’arresto… dovrò comunque affidare, alla fine, il paziente ai rianimatori che hanno già minacciato denunce per ogni ritardo o errore… tutto sommato, meglio seguire le indicazioni della centrale e allertare subito il rianimatore… e già che ci siamo anche il cardiologo, che mi sarà certamente richiesto per l’interpretazione dell’ecg». dall’inizio degli anni novanta l’evoluzione dei servizi di emergenza intraed extraospedalieri in italia si caratterizza per un processo rapidamente progressivo di acquisizione formale, da parte del personale medico e infermieristico, di livelli di addestramento sempre più avanzati. questo processo, che ha implicato e implica elevati costi in termini di risorse umane, organizzative ed economiche e che è stato ulteriormente stimolato negli ultimi quattro anni dalla normativa ecm, pur avendo permesso ai servizi di emergenza di disporre di personale in gran parte certificato secondo standard formativi internazionali, sta avendo, purtroppo, ripercussioni operative assolutamente inadeguate rispetto agli sforzi fatti e alle attese. è innegabile, infatti, che la maggior parte del personale addestrato, ma talora anche degli addestratori dei diversi corsi internazionali o degli equivalenti nazionali e locali, utilizzi solo in piccola parte nella pratica quotidiana le diverse abilità acquisite, vanificando così gran parte degli sforzi compiuti. questo stato di fatto richiede una riflessione, l’identificazione delle cause e l’attivazione urgente di correttivi adeguati. la facile argomentazione che tutto dipenda dalla mancanza di una specifica scuola di specializzazione e che l’adozione di un sistema formativo basato sull’esecuzione dei corsi di addestramento internazionale non sia sufficiente a formare la figura del medico d’urgenza identifica certamente una causa vera, ma non l’unica e neppure la più importante; non spiega tra l’altro il successo internazionale e l’efficacia del modello formativo suddetto nelle realtà in cui la specialità di medicina d’urgenza non è o non era presente. le cause sostanziali della scarsa efficacia dei metodi formativi attualmente utilizzati vanno in realtà ricondotte a gravi incoerenze organizzative di ordine generale o specifiche delle diverse realtà locali, ma ampiamente diffuse, che se non corrette vanificherebbero per altro anche i risultati attesi dalla scuola di specializzazione recentemente approvata. il punto critico, alla base del problema in esame, va riconosciuto nella stupefacente discrepanza fra il modello formativo e quello operativo utilizzati nel nostro paese: in italia, infatti, come nella maggior parte degli altri paesi, è stato importato e adottato un sistema formativo di modello nordamericano basato sui corsi bls (aha), acls (aha), amls (naemt), btls (acep), phtls (naemt), atls (acs) affiancati da altri corsi nazionali o locali, omogenei a questi per contenuti e metodologia didattica. questo sistema per altro è finalizzato alla realizzazione di un modello operativo gestito dalla figura professionale dell’emergency physician autonomo nella gestione iniziale di base e avanzata di ogni emergenza sanitaria. la diffusione in italia di questo modello, soprattutto nei grandi ospedali, è però modesta e lenta a favore del modello operativo tradizionale che prevede, per formazione e (in)coerenza organizzativa franco tosato dipartimento interaziendale di pronto soccorso, azienda ospedaliera di padova materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 10 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v • o tt o br e 20 06 • w w w .e cj .it la gestione dei pazienti critici, la presenza in pronto soccorso o l’immediata disponibilità di diversi specialisti ognuno con i suoi specifici ambiti di competenza; il mancato rispetto di questo ordine di cose da parte dei medici di pronto soccorso viene quasi sempre pesantemente scoraggiato, spesso “proibito” da specifiche disposizioni, quando non addirittura preteso come illegale. in tali situazioni, ovviamente, l’acquisizione delle abilità previste nei corsi internazionali rappresenta un inutile dispendio di soldi ed energie e tali abilità saranno rapidamente perdute in assenza di una pratica routinaria. a prescindere dall’opportunità di mantenere il sistema tradizionale di tipo polispecialistico o passare a quello monospecialistico basato sul medico d’urgenza, resta innegabile il fatto che il successo di un programma formativo dipenda dal modello operativo che si intende realizzare: l’operatività di un modello polispecialistico tradizionale richiederà, infatti, un’impostazione formativa specifica e diversa da quella nordamericana, quest’ultima invece sarà utile ed efficace solo in quelle realtà in cui sia prevista una riorganizzazione di tutto il sistema in senso monospecialistico, all’interno del quale il programma formativo e riorganizzativo siano attuati in maniera parallela e consensuale. su questo punto è necessaria innanzitutto una chiara e ferma “convinzione” della direzione del pronto soccorso e sanitaria. questo presupposto rappresenta, infatti, la condizione preliminare indispensabile alla realizzazione di un percorso riorganizzativo che si presenta complesso e costellato di ostacoli non solo tecnici ma anche, e soprattutto, di ordine culturale, politico e corporativo, evocati dalla necessaria ridefinizione e ridistribuzione di ruoli e competenze fra le diverse unità operative coinvolte nella gestione dell’emergenza sanitaria. da questo punto di vista è curioso verificare come in molti casi siano proprio la direzione del pronto soccorso e la direzione sanitaria a scoraggiare o “proibire” l’applicazione pratica delle abilità acquisite nei corsi che hanno rispettivamente richiesto e pagato. sotto l’aspetto tecnico la conversione di un sistema tradizionale in un sistema monospecialistico prevede, come condizione necessaria alla riuscita del progetto, un adeguamento quantitativo dell’organico medico e infermieristico graduato sullo stato di avanzamento del programma riorganizzativo stesso. è proprio in riferimento a quest’ultimo punto che va segnalata un’altra criticità responsabile della scarsa efficacia di tanti progetti di formazione: in molti casi, forse la maggioranza, infatti, i servizi di pronto soccorso lavorano con organici inadeguati e la discrepanza fra le risorse disponibili e i carichi di lavoro è tradizionalmente risolta con l’affidamento precoce dei pazienti più impegnativi al personale specialistico rispettivamente competente. in un servizio di pronto soccorso in via di riorganizzazione monospecialistica, in cui il carico di lavoro dei singoli medici progressivamente aumenta, l’innesco, la persistenza o l’accentuazione di questo fenomeno potrebbe impedire il mantenimento e il rafforzamento delle abilità acquisite con la pratica quotidiana, con gli ovvi, deleteri effetti sull’efficacia dello sforzo formativo. rispettati questi presupposti generali, relativi all’omogeneità dei modelli formativi e organizzativi pianificati e all’adeguatezza delle risorse umane impegnate ai carichi di lavoro richiesti, l’efficacia di un progetto formativo è strettamente correlata anche alle sue modalità organizzative, che non possono ridursi all’esecuzione disordinata “a pioggia” comunemente praticata, ma richiedono il rispetto dei seguenti, precisi criteri di esecuzione: • integrazione dei livelli di formazione del personale medico e infermieristico; • predefinizione delle priorità di esecuzione dei diversi corsi; • esecuzione dei corsi in blocchi omogenei. in riferimento al primo punto appare ovvio affermare che la stretta collaborazione operativa fra medici e infermieri richiede livelli di addestramento armonici, integrati e adeguati alle rispettive funzioni; l’inosservanza di questa regola produce situazioni paradossali di difficile gestione quali la coesistenza di infermieri addestrati a livello avanzato (ad esempio acls) con medici non ancora formati a livello di base (bls) o, più frequentemente, di medici addestrati a livello avanzato con infermieri non formati a supportarli in questa funzione. un errore molto più comune (quasi generale) nell’implementazione pratica dei piani formativi si riferisce al secondo punto ed è rappresentato dal mancato rispetto di un preciso e razionale ordine di esecuzione dei diversi corsi; questo infatti dovrebbe essere predeterminato in accordo allo stesso sistema di priorità abc di base e avanzato che è applicato nel trattamento dei pazienti: i corsi di base dovrebbero quindi precedere i corsi avanzati, mentre ai corsi specifici relativi, ad esempio, alla valutazione del c (ecografia, elettrocardiografia), dovrebbe accedere solo personale già formato nelle procedure di valutazione e stabilizzazione dell’a e del b. in caso contrario infatti si verrebbero a formare figure professionali “abnormi” di difficile inserimento nei team impegnati nella gestione dell’emergenza ove il medico di pronto soccorso, rinunciando alla leadership, si proporrebbe rispettivamente come elettrocarmateriale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 11 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v • o tt o br e 20 06 • w w w .e cj .it diografista o ecografista, un ruolo tra l’altro spesso non accettato dal team leader (il gestore delle vie aeree), che pretende per questi ambiti di competenza la consulenza specialistica istituzionale del cardiologo e del radiologo. le conseguenze facilmente prevedibili di tali situazioni sarebbero lo stravolgimento della mission del pronto soccorso e l’utilizzo delle abilità acquisite nei corsi nella funzione parziale e, per certi versi impropria, di supporto alla gestione dei pazienti stabili. la terza peculiarità organizzativa che migliora significativamente l’efficacia dei corsi è la loro esecuzione in blocchi omogenei che coinvolgano in tempi brevi la maggioranza del personale destinatario; questa modalità di esecuzione infatti innesca meccanismi di cooperazione e confronto fra i diversi professionisti e ha quindi effetti estremamente positivi sia nella fase di studio teorico preliminare al corso, sia nella fase successiva di applicazione pratica delle abilità acquisite. per contro, la tradizionale esecuzione disordinata e casuale dei corsi determina gravi disarmonie organizzative che comportano ampie e continue fluttuazioni dell’operatività del sistema, secondo il grado e tipo di preparazione del personale in servizio nei diversi turni, con le conseguenti difficoltà di cooperazione fra colleghi. il risultato finale sarà ancora una volta l’inapplicabilità pratica delle abilità acquisite e la progressiva perdita delle stesse. ulteriori accorgimento utili a omogeneizzare l’attività dei medici di pronto soccorso e migliorare l’efficacia dei programmi formativi sono rappresentati da: • un addestramento preliminare all’esecuzione delle procedure fondamentali per la gestione dei pazienti critici e specificamente l’intubazione orotracheale; l’applicazione di questa manovra infatti, per motivi non tanto tecnici, quanto soprattutto di ordine psicologico, costituisce l’ostacolo più difficile da superare nell’acquisizione da parte dei medici di pronto soccorso del ruolo effettivo di emergency physician; • la registrazione delle procedure eseguite annualmente da ogni singolo medico, il cui numero spesso non è sufficiente a garantire il mantenimento delle abilità acquisite, finalizzata all’impostazione di retraining personalizzati; • l’adozione e lo studio di un testo di riferimento aderente agli standard internazionali, semplice e periodicamente aggiornato, integrativo dei corsi internazionali che (soprattutto in ambito non traumatologico) lasciano scoperte molte emergenze sanitarie. sulla base di queste considerazioni non dovrebbe quindi tanto meravigliare la scarsa efficacia degli sforzi formativi fin qui fatti, quanto il fatto che qualche buon risultato sia comunque stato ottenuto. è inaccettabilmente ingenuo infatti credere che la semplice implementazione di programmi formativi basati sull’esecuzione disordinata di corsi “a pioggia” porti automaticamente all’evoluzione in senso monospecialistico dei modelli e delle prassi organizzative e a una spontanea e indolore ridistribuzione di ruoli e competenze. sono le 11 del mattino quando la centrale operativa 118 comunica l’imminente arrivo in pronto soccorso di un paziente in arresto cardiorespiratorio; uno dei tre medici in servizio ha appena completato il corso acls, mentre attende l’arrivo dell’ambulanza è preoccupato di dover gestire da solo per la prima volta una situazione così critica, ma si tranquillizza pensando: «la direzione sanitaria su richiesta del mio primario ha disposto che spetta al medico di pronto soccorso la gestione di questi pazienti, attivando solo in caso di necessità i rianimatori. questi, d’altra parte, mi hanno insegnato a intubare, ma anche a ventilare il paziente fino al loro arrivo nel caso la manovra non mi riuscisse. gli infermieri in turno sono ben addestrati a supportarmi in queste procedure. ci sono solo 7 pazienti in attesa e i miei colleghi potranno facilmente gestirli finché io sarò impegnato con l’arresto; essi inoltre, addestrati come me, potranno anche darmi una mano se ne avessi bisogno… non c’è alcun motivo per non iniziare adesso a svolgere il mio nuovo ruolo di emergency physician». la situazione potrà non diventare sempre così idilliaca, ma sicuramente molto può e deve essere fatto per migliorare quella attuale. emergency care journal clinicaê eê terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 5 materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 5 roleê ofê bedside-focusedê ultrasonographicê evaluationê inê theê criticalê patient:ê aê caseê reportê andrea bruzzone, irene ponassi, caterina passalia, eleonora arboscello, riccardo ghio clinica medica iii, dipartimento di medicina interna, ospedale san martino e cliniche universitarie convenzionate, genova introduction bedside-focused ultrasonographic evaluation is a very useful tool, in addition to clinical examination, in order to define critical conditions eligible for a rapid diagnostic definition and an intensive therapeutic approach; herein we present a case report in which the coexistence of signs and symptoms common to different pathological conditions leads us to formulate multiple diagnostic hypotheses and to quickly resolve them with the aim of bedside-focused ultrasonography evaluation. caseê reportê an 80-year-old caucasian woman was admitted to our hospital because of progressive dysphnea and rapid onset of chest pain – defined by “borderline” features suggestive of acute coronary syndrome1 – but absent of fever, cough and any other sympthoms. her past medical history was unremarkable except for chronic haemodinamically stable atrial fibrillation not requiring antiarrhythmic drugs but treated with anticoagulant therapy. she referred of recent left thoracic trauma five days before and presented signs of wall thoracic ecchimosis. upon clinical examination, airflow was adequate but she presented severe hypotension (80/50 mmhg), heart rate 110/min, glascow coma scale 15/15, and dysphnea (respiratory rate 32/ min, so 2 80% with fio 2 0.21). clinical, rectal and neurological examinations were normal without any evidence of gastrointestinal blood loss. axillary temperature was 36.5°c, while her electrocardiogram revealed atrial fibrillation with normal ventricular rate and morphology. an arterial blood gas specimen (performed with radiometer-abl) revealed ph 7.35, po 2 35 mmhg, pco 2 48 mmhg, hco 3 25 meq/l with calculated pao 2 /fio 2 = 166 (with haemoglobin 9.0 mg/dl and lactate 2.6 mmol/l). chest x-ray examination did not detect any pathological findings in the lungs and ribs. clinical suspicion of pulmonary embolism was unlikely according to well’s score and ginevra score. presentiamo il caso clinico di una donna di 80 anni che, in seguito ad un trauma di intensità lieve senza ripercussioni cliniche avvenuto qualche giorno addietro, presentava dispnea, dolore toracico ed ipotensione; l’ecografia eseguita “al letto” ha costitutito uno strumento molto utile nel conseguire una definizione diagnostica pressoché immediata (sindrome ards dovuta a contusioni polmonari), considerando ed escludendo nel contempo tutte le possibili diagnosi alternative con la medesima presentazione clinica; è stata possibile inoltre una valutazione in tempo reale dell’efficacia della terapia (ipovolemia versus sovraccarico volemico) e non ultimo per importanza, è stato eseguito un attento monitoraggio delle alterazioni ecografiche (versamento pleurico, segni di consolidamento polmonare) evidenziati alla diagnosi iniziale. inoltre abbiamo rilevato che l’identificazione delle lesioni sopra menzionate è stato più precoce rispetto alla radiografia del torace standard. sintesi fig. 1 ultrasonography at admission. reservoir 100% oxygen supply and fluid challenge with normal isotonic saline at a rate of 250 ml/30 minutes were started and a vescical catetherism was performed in order to monitor diuresis. awaiting emocromocitometric and other clinical biochemical examinations, we performed bedside-focused emergency ultrasonography evaluation. lack of collapse of inferior vena cava with inspiration ruled out a hypovolemic condition (figures 1 and 2), the presence of free peritoneal fluid was excluded, while cardiac transtoracic exploration of the heart excluded acute left ventricular failure, cardiac tamponade and acute right ventricular dilatation due to severe pulmonary hypertension; chest ultrasonography detected a non-omogeneus pattern of multiple blines arising from the pleural line, mostly in the left emithorax, with confluent consolidations zone and the presence of focal signs of parenchymal distruption with localized pleural effusion we present the case report of an 80 years old woman with late posttraumatic (of low intensity without any immediate clinical alteration) onset of dysphnoea, chest pain and hypotension, in which bedside ultrasonography has been a very useful tool in immediate diagnostic definition (acute respiratory distress syndrome – ards due to multiple pulmonary contusions), considering and excluding all possible alternative diagnosis with the same clinical presentation, but also providing a “real time” evaluation of therapeutic regimen (hypovolemia versus excessive fluid embalance) and, last but not least, the chance to perform a close follow up of the ultrasonographic alterations (pleural effusion, signs of alveolar consolidation) pointed out at initial diagnosis. moreworthly, it has been possible to identify the previous mentioned lesion before they had become evident to standard x-ray chest evaluation. abstract clinicaê eê terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 6 scan, which revealed minimal bilateral pleural effusion with multiple parenchimal infiltrates compatible with post-contusive consolidations and hematoma of thoracic wall. a serious anemia and thromocytopenia have subsequently there occurred due to excessive platelet consumption, thus the patient received transfusion with two packed red cell units. the ultrasosnographic findings described above underwent to close follow up and correlation with clinical condition and therapy’s adjustement: after first three days of fluid therapy at rate of 60-80 ml /h unadmission iiiê day 2ê weeksê after hbê (g/l) 92 60 104 mcv (fl) 71 76 78 whiteê cellê (perê mm• ) 14000 2800 9600 plateletê countê (perê mm• ) 133000 80000 204000 fibrinogenê (g/l) 2,75 3,93 3,2 totalê bilirubinê (mg/dl) 1,32 1,34 0,98 table 1 hematologic and chemistry laboratory values. fig. 3, 4 a dilatated ivc (ivc diameter > 20 mm) roules out hypovolemia; ivc is measured in the sub-xiphiod space in the long and trasversal axis, using the liver as a sonographic window. fig. 5, 6 ultrasonographic pattern of parenchymal lung consolidation; hypoechoic subpleural focal images with or without pleural line gap, either isolated or multiple, appear as hypoechoic pleural-based focal images allowing ultrasound transmission, from which b-line-like artifacts arise, with confluent consolidations (“hepatization”). fig. 2 ultrasonography after three days. (figures 3, 4 and 5), which is a picture of classic alveolar-interstitial syndrome pattern according to applying classic guidelines2, while an alternative diagnosis of cardiogenic pulmonary edema, pneumothorax, pericardial tamponade and pulmonary embolism was excluded. hematologic and chemistry laboratory values were: ht 29,5%, hb 92 g/l, white cell count 14,000/mm3, neutrophilis 12,700/mm3, platelet count 133,000/mm3, inr 2.45, fibrinogen 2.75 g/l, d-dimer 142 μg/ml, total bilirubin 1,32 mg/dl, direct bilirubin 0,3 mg/ dl, albumin 2.9 g/l, ferritin 45 mg/dl, crp 11 mg/l. conventional i-troponin monitoring was normal as well as myoglobin (table 1). the main diagnostic hypothesis was consistent with “acute respiratory distress syndrome” (ards) secondary to a pulmonary contusion. therefore the diagnosis was confirmed by a thorax and abdominal contrasted-enhanced computed tomography clinicaê eê terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 7 table 2 aetiological classification of main causes of shock. lowê cardiacê output highê cardiacê output hypovolemic septic cardiogenic anaphylactic extra-cardiacê obstructive neurogenic til normalization of blood pressure, we could assist to a progressive lost of inspiratory inferior vena cava collapse (cvp exstimated 15-20 mmhg) with appearance of right lung blines; so diuretic therapy was started and anemia (also due to emodiluition) was corrected. in entire course of follow up no signs of left ventricular failure or pericardial effusion or free abdominal fluid were evident. lung b-lines became less evident after four days from admission and extinguish at right lung after six days and at left lung after eight days. signs of alveolar consolidation begun to decrease after five days and were not relievable after eleven days, while pleural effusion was not reliable after seventeen days (outward follow up visit). our patient was treated furthermore with oxygen, broad-spectrum antibiotics, low-molecular weight heparin (after suspension of dicumarolic therapy) and diuretics, obtaining a clinical and radiological remission in two weeks. with close ultrasonography monitoring it has been possible to “titrate” fluid and diuretic therapy according to haemodinamic conditions, in particular after three-five days of admission. also use of anticoagulant therapy (low molecular weight heparin) was safer because of the faculty of exclude free blood loss at any time. signs of alveolar consolidation became progressively less evident with course of antibiotic therapy(figure 6), while resolution of “reactive” pleural effusion was slower. discussion rapid diagnosis and management of critical patients is strategic in the emergency department but hard in cases of unusual presentation or clinical abnormalities common to different pathologic conditions2-5. in our case report, careful anamnestic record, accurate physical examination and a few diagnostic tools – with the support of bedside-focused ultrasonography – allowed rapid diagnosis and effective treatment. the reliability of bedside-focused ultrasonographic evaluation of the chest in the critical patient is demonstrated by the study in blue6. dyspnea with chest pain and hypotension generally indicates table 3 diagnostic tools with comparison in rapidity of execution and availability referring to most common clinical abnormalities. condition test rapid available hypovolemic • gastrointestinal bleeding upper: ngt lower:ê dre +++ +++ endoscopic + + • peritoneal bleeding/ aaa focused-us +++ +/++ ce-ct +/++ ++ • cvp low focused-us +++ +/++ cardiogenic • acs ecg +++ +++ i-troponin + +++ copeptin* +++ ? • structural hearth disease focused-us +++ +/++ • rhythm disturbance ecg +++ +++ • aortic dissection/ rupture ce-ct +/++ ++ extra-cardiacê obstructive • pneumothorax rx ++ +++ focused-us +++ +/++ • pleural effusion rx ++ +++ focused-us +++ +/++ • cardiac tamponade focused-us +++ +/++ • pulmonary embolism ce-ct +/++ ++ focused-us** +++ +/++ *notê validatedê yet. **canê excludeê pulmonaryê embolismê withê emodinamicalê instabilityê – useful for dvt. fig. 7 the presence of parenchymal disruption with localized pleural effusion. fig. 8 ultrasound control showes size reduction of lesion. clinicaê eê terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 8 shock due to low cardiac output (table 2) and suggestive for hypovolemic (bleeding), cardiogenic (acute coronary syndrome or acute vascular injury), or extra-cardiac obstructive (occupation of pleural space, acute cardiac tamponade, massive pulmonary embolism) conditions. while the use of a “pre-test probability” scoring system could rule out some pathological conditions (such as pulmonary embolism), the anamnestic recording of chest trauma and anticoagulant therapy associated with a normal ecg and the findings of moderate anemia and acute respiratory failure oriented our diagnostic pathway to a hypovolemic-post traumatic or pleuropulmonary acute condition (such as pneumothorax or emothorax or acute cardio-vascular rupture), despite a clinical cardiopulmonary examination without relevant pathologic findings (such as pleural effusion). rapidly performed bedside ultrasonography could easily exclude all pathological hypotheses listed above, thus confirming our diagnosis of ards secondary to pulmonary contusion7-9. in the table 3 we list the most appropriate diagnostic tools with comparison in rapidity of execution and availability according to our diagnostic hypothesis. nowadays, largely standardized step-by-step protocols and guidelines assist every emergency departments team, in order to “focus on” only some clinical and anatomic points of interest, and to make it simple to perform and very reproducible. fastcrash procedure (focused assessment sonography for trauma, cardiac failure, respiratory failure, acute abdomen and shock), introduced a few years back, provides rapid clinical and ultrasonographic evaluation of critically ill patients and delivers rapid and reliable results in order to identify the main problems and quickly (less than ten minutes) refer the patient to the most appropriate diagnostic/therapeutic procedure2,9-11. ultrasonographic examination of chest is very useful in an emergency approach of dysphnea/respiratory failure and often provides a more accurate diagnosis of acute cardio-pulmonary disorders compared to standard chest x-rays; it may be performed at the patient’s bed and repeated frequently during follow up, thus avoiding unuseful patient transport and radiological exposition. with a “targeted approach”, recognition of pneumothorax, pleural effusion, parenchimal lung consolidation, diffuse interstitial infiltrates, pulmonary edema and other common conditions becomes very easy and accurate11-13. conclusion lung contusion is a frequent clinical entity but often remains undiagnosed – especially upon first evaluation – because a diagnosis is unlikely with a visit and chest radiography5,7,8. although tc is the gold standard for lung contusion diagnosis, it is expensive and subjects the patient to the risks of transport, contrast agent side effects and radiation and is therefore non-viable for the seriate monitoring of the patient. various studies have demonstrated that chest ultrasonography can accurately detect lung contusion in blunt trauma victims: sensibility is 94.6%, specificy is 96.1%, positive and negative predictive values are 94.6% and 96.1% respectively and accuracy is 95%8. in an emergency situation, a traumatized patient showing signs of shock and acute respiratory deficiency poses a challenge for an er doctor whose quick and precise diagnosis is needed in order to ensure an effective treatment. pneumothorax and pleural effusion are accessible to ultrasound; information obtained from lung, cardiac, venous and abdominal analysis provides a bedside visual approach to the critically ill9,14-16; according to fastcrash method (focused abdominal sonography for trauma, cardiac arrest / failure, respiratory arrest / failure, acute abdomen and shock) which constitutes an important tool and leads the intensivist to a more confident management and follow up of critically ill patients3. in our case report, in compresence of thoracic traumatism and possible structural heart disease, it is difficult to distinguish cardiogenic responsibility of haemodynamic alteration and pulmonary direct injury from the responsibility of pain defense in the respiratory distress. furthermore, in case of arterial hypotension associated, a distinction between hypovolemic form ( iatrogenic or due to internal haemorrhage, especially in patient in anticoagulant therapy) and cardiogenic cause of hypotension itself became crucial. disclosures: all authors declare no conflict of interest. references 1. american heart association. guidelines acls. aha, dallas, 2010. 2. lichtenstein da, goldstein i, mourgeon e et al. comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. anesthesiology 2004; 100: 9-15. 3. daniel a. lichtenstein, md ultrasound in the management of thoracic disease. crit care med 2007; 35: 250-261. 4. tsubo t, yatsu y, suzuki a et al. daily changes of the area of density in the dependent lung region – evaluation using transesophageal echocardiography. intensive care med 2001; 27:1881-1886 5. lefcoe ms, fox ga, leasa dj et al. accuracy of portable chest radiography in the critical care setting. chest 1994; 105: 885-887. 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w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 16 introduction emergency contraception (ec) refers to the use of drugs or intrauterine devices (iud) to prevent unwanted pregnancy after an unprotected sexual intercourse. the world health organization (who) defines ec as a means to prevent an unwanted pregnancy which constitutes an important risk factor for a woman’s health. studies in europe and the united states investigating the characteristics of requests for ec prescription have found that the majority are made by young women (<30 years of age), single or nulliparous, with a middle-to-high education level (1-6). requests are most frequent during the summer months (june to september), around holidays (e.g., new year’s) and the weekend (saturday to monday) (3,4,7) and within the first 24 hours after sexual intercourse (3,5,7) . in light of these data, in countries where ec is dispensed behind the counter, emergency departments are a preferred point of care for its prescription and administration: emergency department services are operated around the clock, hold a supply of the drug and, in some instances, may be an ideal setting for educating women about safe sex practices and how to prevent sexually transmitted infections (stis) (8). for these reasons, studies have investigated the propensity of emergency department medical staff to dispense ec. in 1995 gbolade (9) administered a questionnaire to the heads of ed in the united kingdom to find out what they felt about prescribing ec. analysis of the responses revealed that only 57% prescribed ec, despite their knowing that the pill had to be taken within 72 hours after sexual intercourse, since they didn’t believe it an appropriate part of emergency room services and didn’t consider unprotected sexual intercourse an unexpected urgent accident. if the emergency physician on duty was unwilling to administer the pill, the women were referred to their general practitioner, a family-planning center or in some cases to a gynecologist on duty, especially during the weekend. drawing from these responses, the study concluded that refusal to offer ec was linked to several factors, including the physician’s personal ethos and knowledge about the drug. a similar study conducted in oregon in 2003 (10), which also employed a questionnaire, found that physician attitudes differed depending on whether the woman had been sexually assaulted or had consented to unprotected intercourse: 46% of emergency physicians did not provide ec to women requesting it, if they had consented to unprotected intercourse; the women were referred to another medical facility where they could obtain ec. the same questionnaire was later administered to a sample of medical staff in new mexico (11): in 21% of cases, the request was motivated by consensual unprotected intercourse and in 52% by an episode of sexual assault; in 13% of cases, the women were referred to an external health care provider, and in 15% they received neither a prescription nor a referral to another medical facility, despite the medical staff’s knowing the time limit for effective ec. a 2005 national telephone survey in which anonymous requests for ec were made to 600 emergency departments in the u.s. (12) revealed that ec was never offered at 42% of non-roman catholic hospitals or at 55% of roman catholic hospitals; in 45% of the latter, ec was offered only to sexual assault victims and after the woman had undergone specific procedures pregnancy testing and police reports but still at the discretion of the physician on duty. in instances of refusal to provide ec, the physician referred the woman to an external health provider in only 50% of cases, without being sure in 80% of such cases whether the facility would in fact offer ec. an additional finding was that emergency department medical staff was poorly informed about ec. while there are data about ec prescription practices in european countries and the u.s., no data are available for italy where ec emergency contraception: a survey of hospital emergency departments staffs marco bo*, ivo casagranda**, mario galzerano***, lorena charrier***, maria michela gianino*** * legal medicine unit, university of turin, italy ** emergency department, s.s. antonio e biagio e cesare arrigo hospital trust, alessandria, italy *** department public health, university of turin, italy the world health organization defines emergency contraception (ec) as a means to prevent unwanted pregnancy. in countries where ec is dispensed behind the counter, emergency departments are a preferred point of care for its prescription and dispensing. in light of this situation and as no studies on emergency contraception in emergency departments in italy have been conducted to date, this study was designed with a view to analyze the responses of emergency room physicians in relation to their prescribing habits and knowledge about the drug and in relation to frequency and profile of women arriving for care at hospital emergency departments in piedmont and requesting prescription for the morning-after pill. this cross-sectional survey involved 29 hospital emergency departments in piedmont where no gynecologists are on active duty. the survey instrument was a 24-item questionnaire. analysis of responses revealed that in the physicians’ opinion the vast majority of requests came from italian nationals (97%) ranging in age from 18 to 30 years (76%), single and not cohabiting with a partner (60%), and nulliparous (64.0%). women mostly request ec for first-time and the most common reasons were condom breakage or slippage. just over half the physicians (52%) stated that emergency contraception prescription was not an appropriate part of care provided at an emergency department and 72% stated they felt uneasy about prescribing emergency contraception. the survey also revealed gaps in physician knowledge about the pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of emergency contraception pills. abstract organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 17 organizzazione e formazione is dispensed behind the counter. to fill this gap, we conducted this study in emergency departments in piedmont. the study was conducted within the framework of targeted research and was funded by the piedmont region. the aims of the study were to analyze the responses of emergency department medical staff in relation to: 1) ec prescription, specifically with regard to behavior toward the prescription requests and to the prescriber’s degree of knowledge about the modes of prescription and administration of the drug 2) the frequency and profile of women arriving for care at emergency departments and requesting prescription of the morning-after pill. unlike many u.s. studies investigating differences in physician behavior according to whether they work in a roman catholic hospital or a non-roman catholic hospital, our study did not address this issue as no church-run hospitals are operated in piedmont. materials and methods with this study we used a cross-sectional survey involving 29 emergency departments of hospitals in piedmont where no gynecologist is on duty. the study period ran the full 2009 calendar year. the survey was conducted using a 24-item questionnaire subdivided into eight areas (table 1-2). fourteen items were drawn from international sources and published evidence-based medicine data. table 3 lists the bibliographic references for each of these items. the remaining 10 items were designed to gain a broader view of the characteristics of women requesting ec prescriptions, the temporal distribution of requests and medical staff knowledge about ec and prescribing behaviors. the questionnaire was administered to emergency department medical staff in participating piedmont hospitals and took about 30 minutes to complete. the emergency department medical staff was composed of emergency physicians. this choice was operated to avoid bias linked to specialist knowledge which could have generated an insight bias. for this reason, the ed of the obstetrics and gynecologic hospital (regina margherita-sant’anna hospital), the trauma center (hospitals cto-maria adelaide) and the ophthalmic hospital (sperino hospital) were excluded from the study. statistical analysis descriptive statistical analysis was carried out to calculate the mean and frequency distribution of data. pearson’s chi-squared test was applied to responses to the items investigating the characteristics of the women requesting ec. this was done to determine whether there was a relationship between the following variables: age and nationality; age and main reason for requesting ec; civil status and main reason for requesting ec. the same test was performed to reveal a possible influence of emergency department level (i or ii) on: peak time of year and peak day during the week for ec requests; civil status of the women requesting ec; history of previous voluntary abortions; frequency of ec use and number of requests made. with regard to questions about the pharmacokinetic and pharmacodynamic knowledge, physicians’ responses were dichotomized into correct and incorrect answer. univariate analysis were conducted to assess whether sex, age and ed level were associated with the correct answer using the chi-square test (for sex and ed level) and t-student test for age. in the case where there was a univariate association, this one was examined in multivariate analysis (logistic regression) in which the dependent variable was the correctness of the response and the independent variables were age, sex and ed level. the data were processed using spss vers. 16 software for windows. results the data were collected from questionnaire responses by 75 emergency physicians (table 1). response data are tabulated in table 2. analysis of the responses revealed that 68% of physicians had received from 1 to 20 requests and 24.0% had received 21-40 requests. the weighted average number of requests in 2009 was an estimated 1250. in physicians’ opinion, requests were most often made by italian nationals (97%) between 18 and 30 years of age (76%) followed by those aged between 14 and 17 years (18.7%). most of these women were described as single, not cohabiting with a partner (60.0%) and nulliparous (64%). in most instances, first-time requests for ec (57.3%) because of “condom breakage, slippage or incorrect use” (50%) or “unprotected sexual intercourse” (42%) were reported. according to ed staff, in 66.0% of cases requests came from women who had been refused a prescription by another health care provider, chiefly physicians in out of hours service (48%). while non-specific seasonality for requests could be determined, peak times around the weekend (73.3%) were reported. just over half (52%) of medical staff considered prescribing the morning-after pill as an inappropriate part of emergency department services. this attitude was widely held among physicians working in level i and level ii emergency departments, irrespective of where the hospital was located in the region. many physicians felt at odds with providing ec: 72% stated that they felt “very uncomfortable, slightly uncomfortable or fairly comfortable” about writing out a prescription. nonetheless, 70.7% said they prescribed ec and gave information about contraception methods. some 57.3% stated that when asked, a physician should always prescribe ec, whereas 25.3% believed that a physician could affirm the right of conscientious objection on the grounds of the deontological code, and 13.3% in recognition of the provisions of law 194/78 regulating legal abortion. according to responses to items investigating the prescriber’s knowledge about the pharmacokinetics of ec, 62.7% stated that the pill had to be taken with 72 hours after unprotected intercourse, 37.3% gave no time limit, and 4% stated that the pill could be taken within 120 hours after unprotected intercourse. only 17.3% correctly knew the time window within which the drug needs to be taken in order to be most effective (12-24 hours after unprotected intercourse, as reported in the literature) (13). the survey also revealed the prescribers’ patchy knowledge about the drug’s pharmacodynamics: 96% knew that the pill does not usually cause significant side effects but may cause nausea, vomiting and headache; 80% were aware that diagnostic tests before prescribing it are not required; only 52% correctly remembered the mode of assumption; 11% believed that ec use can lead to an increase in risky sexual behavior and stis; 20.6% stated that it can result in giving up the use of regular contraception. one important aspect concerned the responses investigating knowledge about the pill’s mechanism of action: 70.7% believed that it has a complex mechanism of action that involves inhibition of ovulation and fecundation, alteration of tubal ciliar motility and sperm motility, and inhibition of embryo implantation, whereas 17.3% thought it inhibited ovulation, as occurs with other contraceptives. statistical analysis revealed a statistically significant relationship between the woman’s age and nationality (p=0.0001) and between table 1. profile of emergency department physicians (area 1): sex male (%) 56.8 female (%) 43.2 mean age ±sd (yrs) 44.2±7.4 [range, 32-59] levels of emergency department* level i (45.7%) level ii (54.3%) location of emergency department in a hospital in a provincial or regional seat (49.3%) in a hospital in another town/city (50.7%) level ii is more advanced than level i organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione table 2 frequency distribution of physicians’ responses area 2: number and frequency distribution of ec prescription requests % * 1. how many requests for the morning-after pill did you receive in the past year? 0 1,3 1-20 68 21-40 24 41-80 5,3 80-150 0 >150 0 unknown 1,4 2. in which period of the year were requests most frequent? winter 6,7 spring 13,3 summer 8 autumn 2,7 none of the above 69,3 3. on which days were requests most frequent? monday 2,7 tuesday through friday 2,7 weekend 73,3 monday through friday 0 tuesday through sunday 5,3 weekend through monday 1,3 none of the above 4 area 3: demographics of women requesting ec prescription 4. woman’s age (years) 14-17 18,7 18-30 76 31-40 2,7 41-50 unknown 1,3 5. woman’s na tionality italian 97,2 foreign 2,8 area 4: characteristics of management of pregnancy of women requesting ec prescription 6. civil status single, not cohabiting with partner 60 cohabiting with partner married 1,3 unknown 36 7. parousness nulliparous 64 parous 0 unknown 30,7 8. history of previous elective abortion yes 4 no 30,7 unknown 60 9. ec prescription requested by a woman who: requested ec for the first time 57,3 requested ec in the past 22,7 unknown 20 10. the main reason for requesting ec prescription was: condom breakage, slippage or incorrect use 50,3 forgot to use another method of contraception or the method failed 6,7 unprotected sexual intercourse 42 unknown 1 area 5: prescriber’s knowledge about the ec pill’s pharmacokinetics 11. in which of the following circumstances do you believe providing the morning-after pill is indicated: unprotected sexual intercourse in the 120 hours preceding the request 6,7 unprotected sexual intercourse in fertile period 9,3 unprotected sexual intercourse with subsequent risk of pregnancy 20 sexual assault 1,3 all of the above 56 none of the above 6,7 12. within how many hours after intercourse should the morning-after pill be prescribed: 12-24 9,3 48 24 72 62,7 120 4 don’t know 0 13. within how many hours after sexual intercourse does the morning-after pill lose the most of its effectiveness: 12-24 17,3 48 21,3 72 52 120 6,7 don’t know 2,718 organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 19 organizzazione e formazione area 6: prescriber’s knowledge about the ec pill’s pharmacodynamics 14. what are the modes of assumption of the morningafter pill: the first pill must be taken at prescription and the second 12 hours later 13,3 both pills should be taken concurrently at prescription 52 both of the above 33,4 don’t know 1,3 15. does the morning-after pill cause major side effects: not usually, but it can cause nausea, vomiting and headache in some cases 96 yes, severe metrorrhagia 2,7 yes, fetal malformations if contraception ineffective 0 yes, other effects 1,3 16. diagnostic determinations must be performed before prescribing the pill: no 80 yes, blood coagulation test 2,7 yes, pregnancy test 16 yes, for other reasons 17. what is the mechanism of action of the morning-after pill: inhibits ovulation, like other oral contraceptives 17,3 through a complex mechanism of action involving inhibition of ovulation and fecundation, alteration of tubal ciliar motility and sperm motility, inhibition of implantation of embryo 70,7 through an abortive mechanism like that of ru486 6,7 18. use of the morning-after pill can lead to: an increase in risky sexual behavior and stis 11 an increased risk of no longer using regular contraception 20,6 a decrease in unwanted pregnancies 25,8 a decrease in elective abortions 27,1 greater self-determination for women 7,7 none of the above 7,7 area 7: prescriber’s behavior/attitudes 19. do you feel that dispensing ec is appropriate for an emergency department: yes 52 no 48 20. how comfortable do you feel about dispensing the morning-after pill: very uncomfortable 21,3 slightly uncomfortable 24 fairly comfortable 26,7 very comfortable 5,3 absolutely comfortable 21,3 21. when asked to give the morning-after pill, do you generally: prescribe it and give information about regular contraception 70,7 prescribe it but do not give information about regular contraception 18,7 refuse to give it and refer the woman to a gynecologist instead 4 refuse to give it and inform the woman that it would give conscientious objection 2,7 area 8: role of the prescriber in the emergency department 22. when asked to give the morning-after pill: it should always be provided 57,3 it may be offered in some circumstances or give conscientious objection on the basis of the deontological code 25,3 it may be offered in some circumstances or give conscientious objection on the basis of law 194/78 13,3 23. has it ever happened that one or more women arrived for care at the emergency department where you work and asked for the morning-after pill because they had been refused at another medical facility: yes 65,8 no 34,2 24. if yes, what type of health care provider did they usually seek before coming to your department: another emergency department 23,2 a physician on out of hours service 47,8 a family-planning service 4,3 a general practitioner 11,7 unknown 13 *the% of respondents take into account the missing table 2 age and main reason for requesting the ec pill (p=0.0001) and between civil status and reason for requesting the ec pill (p=0.0001). sex, age and emergency department level did not affect the pharmacodynamics knowledge of the physicians interviewed (table 4).sex was associated with correct knowledge of the time within which ec can be administered in univariate analysis but not in multivariate analysis. a statistically significant effect was noted between the ed’s level and the knowledge of the time window within which the drug needs to be taken in order to be most effective (table 4). a statistically significant effect (p=0.003) was noted between emergency department level and peak months but not peak days for ec requests (p=0.56); a statistically significant effect was also seen between emergency department level and reported woman’s civil status (p=0.001), history of previous voluntary abortion (p=0.004) and request for the ec pill (p=0.001), whereas no statistically significant effect was noted for the number of requests made (p=0.93). discussion the strengths of this survey are that it was conducted from the perspective of emergency medical staff (10,12) rather than that of women arriving for care at the casualty department (1-3); involved emergency departments in secular hospitals; analyzed reorganizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione quests for ec from women of reproductive age (14-50 years old) rather than being limited to either the over-18 years of age population, as in studies by kosunen (2), aneblom (3), and olszewski (7), or adolescents (<18 years of age)(6). analysis of survey responses show that the largest age group comprised women aged 18-30 years old (76%), similar to findings by kosunen (70.8%) (2), bastianelli (87.1%) (1), and aneblom (88.9%) (3), followed by adolescent girls (14-17 years old) (18.7%), unlike bastianelli (1) who reported the over-30 years of age group as second largest group (8.9%). in line with kosunen’s observations (50%) (2), in physicians’opinion most women were single and not cohabiting with a partner (60.0%), but unlike those of aneblom (3), nulliparous (64.0%). the vast majority of women were described as italian nationals (97.2%). except for the frequency of requests from adolescents, our survey results are substantially similar to those reported by other studies. our results differ in that they reflect the perceptions of medical staff with regard to ec prescription, and as such, might have been influenced by an insight bias. in this connection, it would be interesting to compare our findings with survey samples of women residing in the same area. another aspect to emerge from our study was the overwhelming preponderance of italian nationals, from which it could be inferred that non-italian nationals are either unaware of the morning-after pill or encounter barriers to access to ec. this question merits further study. interviewed physicians stated that most cases of women arriving for care were first-time requests for ec, as previously reported by checa (93%) (4) and bastianelli (93%) (1), and motivated by condom breakage or slippage, as found by vergara cano (91%) (5) and bastianelli (64%) (1). unlike the data checa (4) reported in their 9-year epidemiological study describing a net seasonal peak of ec requests during the summer months, we observed no seasonal trends; instead, weekend peaks were noted, in line with observations by checa (4) and other reports (3,4,7). in contrast, emergency department level appeared to influence the seasonal but not the weekly distribution of request frequency. in general, our results show that neither prescriber sex nor age had an effect on knowledge of the ec pill’s pharmacokinetics or pharmacodynamics, whereas emergency department level did. specifically, physicians working in a level i emergency department were more knowledgeable about the reduction time of the ec’s effectiveness, which did not appear to be correlated to familiarity with prescribing it, given the lack of a statistically significant difference in the frequency of requests between level i and level ii emergency departments. regarding knowledge about the pill’s pharmacokinetics, most emergency physicians responded correctly to the items investigating reasons and time window for prescription; most did not limit its prescription to particular circumstances (e.g., sexual assault, risk of current pregnancy); but, again, most stated that the pill had to be given within the first 72 hours after intercourse to be effective. indeed, the question of its effective time limit (72 vs. 120 hours postcoitus) remains controversial. ec products commercially available in italy carry the indication for use within 72 hours after unprotected intercourse, but the who recommends prescribing ec within 120 hours postcoitus (14). according to a recent systematic literature review (13), no significant reduction in effectiveness was observed when levonorgestrel was administered within 72 versus 120 hours after unprotected intercourse. that is discussed as the option of prescribing ulipristal acetate for ec requested more than 72 hours after intercourse (15-17). as regards prescriber’s knowledge about the pill’s pharmacodynamics, the responses often differed from those expected. many physicians stated that the first pill should be taken at prescription and the second within 12 hours, whereas the who recommends taking both pills contemporaneously. currently, there is no scientific evidence that concomitant administration can significantly diminish the pill’s effectiveness; instead, the underlying reason is that in this way the risk of forgetting to take the second pill is averted and consequently the potential failure to reach the recommended dose (13,14). while many physicians stated that ec use could lead to an increase in risky sexual behavior and stis, this belief has never been corroborated by published data. also intriguing was the widely held notion that ec pills have a complex mechanism of action rather than acting through simple inhibition of ovulation. research conducted to date has demostrated that the pills inhibit ovulation, but the role of the other mechanisms of action remain controversial (18-20) which is perhaps why the responses given in our study differed from those expected. in line with previously published data on the frequency distribution of requests for ec, our survey results show that requests were most frequent at the weekend, when continuity of care is provided only by physicians on out of hours service and by emergency departments. unlike other reports (1), our survey found that the ed was the first point of care in only 34.2% of cases. a partial explanation for this difference could be that women preferred seeking care first from a physician on out of hours service (47.8%) and, if refused, by the health provider subsequently turned to a emergency department. our data indicate that the majority of emergency physicians (70.7%) are willing to provide ec, which corresponds to the percentage of women who reported having been refused the morning-after pill at another ed. this finding should be viewed with caution, however; many of the questionnaire respondents are probably aware of this problem and this might have been a cause of overestimation. also, barriers to access to ec could have been caused by the limits placed on care provided through weekend/holiday work shifts during peak periods and by the 30% of physicians who refuse to offer ec. furthermore, although the ed appears to be a preferred point of care for seeking ec, many emergency physicians felt uneasy about prescribing ec and did not consider it an appropriate part of emergency department services. a variety of reasons may underlie this uneasiness with ec prescription: dispensing ec may not be seen as a real emergency or urgent medical need requiring the services of an emergency department; ec prescription may be viewed as a matter for specialists; offering ec may conflict with personal ethos if perceived as a form of abortion. indeed, all the physicians who give conscientious objection to ec prescription grounded their claim on the provisions of law 194/78 regulating legal voluntary abortion. they also stated that the pill has a mechanism of action that induces abortion or works through a complex mechanism of action that inhibits implantation of the embryo in the uterus, which some consider to be morally similar to abortion. table 3. bibliographic references for questionnaire items. study questionnaire item gbolade ba, elstein m, yates d. ukê accidentê andê emergencyê departmentsê andê emergencyê contraception:ê whatê doê theyê thinkê andê do? j accid emerg med. 1999 jan;16(1):35-8. 1, 19, 21 golden nh, seigel wm, fisher m, schneider m, quijano e, suss a, bergeson r, seitz m, saunders d. emergencyê contraception:ê pediatriciansõ ê knowledge,ê attitudes,ê andê opinions. pediatrics. 2001 feb;107(2):287-92. 1, 10, 12, 13,15, 16, 18, 20 millar jr, leach ds, maclean av, kovacs gt. theê useê ofê emergencyê contraceptionê inê australasianê emergencyê departments. emerg med. 2001 sep;13(3):314-8. 12, 14, 21 bastianelli c, farris m, benagiano g. reasonsê forê requestingê emergencyê contraception:ê aê surveyê ofê 506ê italianê women. eur j contracept reprod health care. 2005 sep;10(3):157-63. 9, 10, 18, 23, 24 20 organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 21 organizzazione e formazione references 1. bastianelli c, farris m, benagiano g. reasons for requesting emergency contraception: a survey of 506 italian women. eur j contracept reprod health care. 2005 sep;10(3):157-63. 2. kosunen e, sihvo s, hemminki e. knowledge and use of hormonal emergency contraception in finland. contraception. 1997 mar;55(3):153-7. 3. aneblom g, larsson m, von essen l, tydén t. women’s voices about emergency contraceptive pills “over-the-counter”: a swedish perspective. contraception. 2002 nov;66(5):339-43. 4. checa ma, pascual j, robles a, carreras r. trends in the use of emergency contraception: an epidemiological study in barcelona, spain (19942002). contraception. 2004 sep;70(3):199-201. 5. vergara cano jc, lópez-guerrero almansa a, lópez lópez f. anticoncepción de emergencia: perfil de la usuaria en servicios de urgencias de atención primaria. aten primaria. 2004 oct 15;34(6):279-82. 6. falah-hassani k, kosunen e, shiri r, rimpelä a. emergency contraception among finnish adolescents: awareness, use and the effect of nonprescription status. bmc public health. 2007 aug 9;7:201. 7. olszewski j, olszewska h, abacjew a, chmylko l, gaworskakrzeminska a. the use of emergency contraception in young polish women. acta obstet gynecol scand. 2007;86(7):861-9. 8. douglass m. emergency contraception in the ed. j emerg nurs. 2007 apr;33(2):140-2. 9. gbolade ba, elstein m, yates d. uk accident and emergency departments and emergency contraception: what do they think and do? j accid emerg med. 1999 jan;16(1):35-8. 10. rosenberg kd, demunter jk, liu j. emergency contraception in emergency departments in oregon, 2003. 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review. 20. novikova n, weisberg e, stanczyk fz, croxatto hb, fraser is. effectiveness of levonorgestrel emergency contraception given before or after ovulation--a pilot study. contraception. 2007 feb;75(2):112-8. table 4. results of univariate and multivariate analysis on the physicians’ responses with regard to knowledge of pharmacokinetics and pharmacodynamics of e gender (f vs m) dea_level (ii vs i) age univariate an. multivar. an univariate an. multivar. an univariate an. multivar. an or (ci 95%) p-value or (ci 95%) p-value or (ci 95%) p-value or (ci 95%) p-value p-value p-value prescriber’s knowledge about the ec pill’s pharmacokinetics item n. 11 correct answer: unprotected sexual intercourse in the 120 hours preceding the request 2.07 (0.32; 13.5) 0.43 1.29 (0.20; 8.3) 0.79 0.22 item n. 12 correct answer: 72* 2.73 (0.97; 7.7) 0.047 2.61 (0.88; 7.7) 0.08 0.63 (0.23; 1.7) 0.35 0.86 item n. 13 correct answer: 12-24 0.79 (0.23; 2.7) 0.70 0.05 (0.005; 0.5) <0.01 <0.01^ 0.40 prescriber’s knowledge about the ec pill’s pharmacodynamics item n. 14 correct answer: both pills should be taken concurrently at prescription* 1.29 (0.51; 3.3) 0.59 0.88 (0.34; 2.3) 0.79 0.78 item n. 15 correct answer: not usually, but it can cause nausea, vomiting and headache in some cases 0.11 (0.01; 2.4) 0.08 0.58 (0.05; 6.8) 0.66 0.33 item n. 16 correct answer: no 1.52 (0.45; 5.1) 0.50 1.29 (0.39; 4.2) 0.67 0.96 item n. 17 correct answer: inhibits ovulation, like other oral contraceptives 1.60 (0.47; 5.5) 0.44 0.86 (0.24; 3.0) 0.82 0.16 * undp, unfpa, who, world bank special programme of research, development and research training in human reproduction (hrp). fact sheet on the safety of levonorgestrel-alone emergency contraceptive pills (lng ecps) ^ ed of level ii predicts perfect failure (no correct answers) ecj_5_07_interni_primach.qxp materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina di laboratorio e trasfusionale 30 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v • o tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it in questo contesto l’importanza della ricerca dei gas nel sangue si spiega da sola. fino ad allora non erano state condotte ricerche in questa direzione, se si eccettuano gli esperimenti di r. boyle che circa un secolo prima aveva dimostrato la presenza di gas nel sangue, senza però approfondirne la natura. è anzi da dire che nessun tipo di analisi del sangue era mai stato tentato, tranne qualche indagine di chimica inorganica dopo incenerimento del campione. h. davy (1778-1829) fu il primo a intraprendere nel 1797 la ricerca dei gas nel sangue e a dosare l’ossigeno e l’anidride carbonica nel sangue. la tecnica di cui si servì fu l’estrazione dei gas mediante la pompa per vuoto ideata da boyle e perfezionata da bunsen (1811-1899), e l’analisi dei gas con l’impiego dell’eudiometro, un apparecchio di origine italiana destinato all’esame della qualità dell’aria e successivamente opportunamente modificato per consentire più in generale l’analisi dei gas. in questo modo davy misurò 1,1 volumi di co2 e 0,7 volumi di o2 da 12 volumi di sangue. egli fece questi esperimenti all’età di diciannove anni quando era assistente del pharmacist della sua città natale in cornovaglia, ma sarebbe diventato successivamente il più illustre chimico e fisiologo inglese del tempo, conducendo importanti ricerche sulla tossicità dell’ossido di azoto, sul sodio e sul potassio, sugli acidi “idrogenati”, allargando così la categoria di questi composti oltre gli ossiacidi definiti da lavoisier, e infine dimostrando che la corrente elettrica nell’articolo precedente ci siamo fermati proprio sulla soglia di un evento che diede una svolta importante alla storia dell’equilibrio acido-base: la drammatica epidemia di poliomielite che colpì la danimarca nel 1952. ma prima di riprendere da qui, è importante fare qualche passo indietro sull’evoluzione dei metodi diagnostici che condussero alla moderna emogasanalisi, per meglio apprezzare le difficoltà che la clinica e il laboratorio dovevano affrontare sino ai primi decenni del’900 nella diagnostica dei disordini acido-base. le prime ricerche sui gas nel sangue fino alle soglie del xix secolo le conoscenze sulla fisiologia respiratoria e sul metabolismo energetico erano assai limitate. l’impulso a intensificare le ricerche venne dalle importanti scoperte, in parte anche rivoluzionarie, che soprattutto per merito di a-l. lavoisier (1743-1794) e della sua scuola, si erano accumulate negli ultimi decenni del xviii secolo nel campo della fisica e della chimica, e in particolare sulle proprietà dei gas. lo stesso lavoisier aveva condotto esperimenti dimostrando che nell’organismo animale il consumo di ossigeno e la produzione di calore si svolgono con le stesse regole come nella combustione del carbone: la generazione di calore è proporzionale all’ossigeno consumato, con produzione di anidride carbonica e vapore d’acqua. llaa ssttoorriiaa ddeellll’’eeqquuiilliibbrriioo aacciiddoo--bbaassee ((iiii ppaarrttee)) mario tarantino già primario del laboratorio di analisi chimico-cliniche dell’ospedale di saronno, varese sintesi l’evoluzione delle conoscenze sull’equilibrio acido-base fu lenta, soprattutto a causa della difficoltà di disporre di affidabili tecniche di indagine sui gas del sangue. nonostante le intuizioni spesso geniali degli scienziati dell’epoca, i concetti su cui si fondano i moderni principi in questo campo si svilupparono e si consolidarono soltanto nei primi decenni dello scorso secolo, e tuttavia importanti acquisizioni hanno un’età di poco superiore ai cinquanta anni, ed ancora oggi assistiamo ad una continua evoluzione dei più importanti principi basilari su cui si fonda l’interpretazione della fisiologia e della fisiopatologia dell’equilibrio acido-base. perciò questo è uno dei capitoli più affascinanti della fisiologia umana. ecj_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 pagina 30 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina di laboratorio e trasfusionale 31 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v • o tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it nota 1. una grande quantità di anidride carbonica che causa un intenso intorbidamento dell’acqua di calce. poteva essere adoperata per dissociare l’acqua in idrogeno e ossigeno. tuttavia, inopinatamente, nonostante la loro importanza, gli studi di davy sui gas nel sangue caddero nel dimenticatoio, e bisogna aspettare fino al 1814 quando vogel ripetè l’esperimento, trovando «viel kohlensaures gas und das kalkwasser wurde starkt vertrübt»1. e di nuovo bisogna aspettare fino al 1837 prima di incontrare gli studi di rilevante importanza di h.g. magnus (1802-1870) che nel suo trattato über die im blute enthaltenen gase, sauerstoff, stickstoff und kohlensäure riporta i risultati dell’analisi quantitativa dell’ossigeno e dell’azoto nel sangue, nonché dell’anidride carbonica che egli sosteneva trovarsi nel sangue anche in forma libera. perciò magnus concludeva che gli scambi gas – sangue e polmoni – aria dovevano svolgersi secondo le leggi che dalton aveva stabilito per l’assorbimento dei gas nei liquidi. egli analizzò sia il sangue arterioso che il sangue venoso, trovando proporzionalmente più ossigeno nel sangue arterioso, e più co2 nel venoso, concludendo che ciò era prova che la co2 doveva formarsi nel sangue, o esservi versata. questi risultati incontrarono non poche critiche, tra gli altri anche da l.j. gay-lussac (1778-1850), che contestava aspramente qualsiasi organo proposto quale sede della combustione interna, eccetto i polmoni. incalzato dalle critiche, magnus ripetè ed approfondì gli esperimenti, estendendoli a diverse specie animali, nonché perfezionando le attrezzature per il prelievo e le apparecchiature per l’estrazione dei gas e per l’analisi in modo da escludere per quanto possibile perdite di gas. in una nuova pubblicazione, über das absorptionsvermögen des blutes für sauerstoff, magnus fa la sua autodifesa confermando i risultati precedenti e riaffermando che la produzione della co2 non ha luogo nel polmone, bensì nei diversi organi e tessuti ai quali il sangue fornisce l’ossigeno. afferma inoltre che i gas sono presenti nel sangue in quantità che, in accordo con le leggi sull’assorbimento di henry e di dalton, dipendono dal loro coefficiente di solubilità e dalla loro pressione parziale. riferisce che il sangue assorbe molti più volumi di co2 che di ossigeno, e trascurabili quantità di azoto. nei suoi esperimenti magnus aveva esposto il sangue ad aria atmosferica, ma non a miscele di gas con diverso contenuto di ossigeno, quindi non aveva potuto evidenziare la componente della combinazione chimica dell’ossigeno con l’emoglobina, dipendente solo in parte dalla pressione parziale. la scoperta di questa componente spetta agli importanti studi condotti da lothar meyer (1830-1895), chimico tedesco tra i più autorevoli, che aveva studiato anche medicina, aveva lavorato con bunsen a heidelberg dove nel 1857 pubblicò una dissertazione dal titolo die gase des blutes. per gli esperimenti sui gas del sangue impiegò un principio basato sull’ebollizione del sangue nel vuoto, che assicurava una più rapida e più completa estrazione dei gas. con questa tecnica lothar meyer ottenne risultati relativamente accurati, e soprattutto mise in luce che in un intervallo di pressioni parziali di ossigeno relativamente elevate, il contenuto di ossigeno nel sangue rimaneva pressoché invariato. ne dedusse quindi che, oltre all’assorbimento di natura puramente fisica, il sangue assumeva l’ossigeno anche con un meccanismo chimico; non solo, ma precisava anche che il legame chimico doveva essere labile. nella conclusione della sua dissertazione sottolinea che solo un’alterazione del sangue può causare una variazione della quantità di ossigeno assunto nei polmoni, e che pertanto ogni sottrazione di sangue equivale a una sottrazione di ossigeno agli organi e tessuti. assai verosimilmente in questo commento conclusivo lothar meyer intendeva riferirsi ai salassi che i medici del tempo praticavano spesso e volentieri quale presunto rimedio di ogni malattia. questi studi suscitarono molto interesse nel campo medico, e avviarono le ricerche che dovevano portare, tra la fine del xix e l’inizio del xx secolo, alla definizione della biochimica e del significato fisiologico dell’emoglobina e più in generale alla fisiologia della respirazione tessutale. ma, per rimanere fedeli al tema che mi sono proposto, devo lasciare la storia dell’ossigeno, indubbiamente di grande interesse, per seguire il cammino dell’altro componente dei gas del sangue, la co2, di più diretta importanza nell’equilibrio acido-base. co2d, pco2, hco3cammino, quello della co2, che fu invero più lento e più difficoltoso di quello dell’ossigeno. fino verso la fine del xix secolo vi era incertezza sia sulla distribuzione della co2 nel sangue tra plasma e parte corpuscolata, sia sulle forme fisico-chimiche in cui si trova nel sangue, sia sulle sue proprietà, come per esempio il coefficiente di solubilità nel sangue. lo stesso lothar meyer nella sua dissertazione del 1857 affermava che la co2 si trova pressoché interamente nel ecj_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 pagina 31 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina di laboratorio e trasfusionale 32 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v • o tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it plasma, e c. ludwig (1816-1895), il più eminente fisiologo del tempo in germania, sosteneva che era assai difficile pensare che la co2 fosse contenuta nella parte corpuscolata del sangue. tuttavia, pur non tralasciando l’importanza della distribuzione della co2 nel sangue, negli anni tra i ’50 e i ’70 del xix secolo il quesito cui si attribuiva più importanza era la forma, o le forme, fisico-chimiche in cui la co2 si trova nel sangue. a lungo prevalse la convinzione che la forma libera non poteva esistere nel sangue, e di questa opinione erano scienziati del calibro di j. von liebig (18031873), proponendo come argomentazione il fatto che il sangue è un liquido alcalino (alkalescence nella terminologia tedesca) e perciò incapace di trattenere co2 libera: le soluzioni alcaline non erano infatti usate in laboratorio proprio allo scopo di rimuovere la co2? l’ipotesi della possibile esistenza della co2 in forma libera nel sangue cominciò a farsi strada quando fu dimostrata la capacità di alcuni composti, tra cui i carbonati, di dissociare a temperature più elevate per riassociarsi a temperature più basse. lentamente prese corpo il concetto che anche il processo della cessione della co2 a livello polmonare doveva avvenire con questo meccanismo, e dunque l’esistenza della co2 libera nel sangue era un prerequisito indispensabile. una volta conquistata l’opinione generale, questi concetti diedero l’avvio alla ricerca della natura dei composti dissociabili e delle forme di combinazione della co2 nel sangue, cui si dedicarono pressoché tutte le scuole di fisiologia in europa: j.m. setschenow (1829-1905) a san pietroburgo, ch. bohr (1855-1911) a copenhagen, j.a. jaquet (1865-1937) a basilea, p. bert (1833-1886) a parigi, n. zuntz (1847-1920) a bonn. ma, come abbiamo precedentemente accennato, questa ricerca incontrò più difficoltà e si rivelò più complessa di quanto ci si aspettasse, cosicché aspetti importanti, come le relazioni tra co2, o2 ed emoglobina (effetto bohr, effetto haldane, fenomeno di hamburger) nonché l’esatto significato biochimico della co2 fisicamente disciolta (o “co2 libera”) e dello ione bicarbonato hco3 dovettero aspettare i primi decenni del xx secolo per trovare l’adeguata spiegazione. nel 1857 e. fernet (1829-1905) dimostrò la capacità del sodio fosfato del siero di combinarsi con la co2, ma la concentrazione del fosfato è troppo bassa per spiegare tutta la co2 chimicamente combinata presente nel sangue. nel 1868 e.f. hoppe-seyler (1825-1895) rivelò la capacità della co2 di combinarsi con le proteine plasmatiche, proprietà confermata dalla dimostrazione di setschenow che la precipitazione delle proteine del siero con magnesio solfato riduceva drasticamente la capacità di combinazione della co2. sulla base di questi risultati, intorno al 1890 si era consolidato il concetto che la co2 nel siero fosse combinata con l’alcali (sodio) che l’acido carbonico sposterebbe dalle globuline. senonché poco dopo questa teoria perdette credito, quando c. bohr scoprì che una parte non trascurabile della co2 è combinata con l’emoglobina. tuttavia questa scoperta fu accolta con scetticismo, perché a quel tempo non si credeva possibile un legame della co2 con una proteina priva di alcali come è appunto l’emoglobina, non essendo ancora noti i carbaminocomposti. la combinazione con l’emoglobina fu tuttavia confermata da setschenow, che precisò anzi trattarsi di un legame labile (dissociabile). l’altro importante contributo di bohr fu la dimostrazione che la forma dissociabile quantitativamente più importante in cui la co2 è presente nel sangue è il bicarbonato, con una componente trascurabile di carbonato. egli notò anche una peculiare interazione tra la parte corpuscolata e il plasma per quanto riguardava la combinazione e la liberazione della co2: benché non fosse possibile estrarre tutta la co2 dal siero senza l’aggiunta di acido, ciò era invece possibile in presenza delle cellule del sangue, tanto più rapidamente e tanto più completamente quanto maggiore era il contenuto di ossigeno. si giunse a queste acquisizioni intorno agli anni ’70-’80 del xix secolo ma, benché questi aspetti della fisiologia respiratoria riscuotessero grande interesse e fossero oggetto di studio in diversi laboratori tra cui quello di c. ludwig (1816-1895), direttore della scuola di lipsia, la più rinomata scuola di fisiologia in germania, bisogna aspettare fino al 1914 per la dimostrazione conclusiva della relazione tra l’assorbimento della co2 e l’ossigenazione del sangue, quando j.s. haldane (18601936), assieme a j.o. christiansen (1882-1968) e a c.g. douglas (1882-1963) dimostrò fuori di ogni dubbio che la combinazione della co2 era maggiore nel sangue non ossigenato che in quello ossigenato, fenomeno noto da allora come effetto haldane. d’altra parte la difficoltà che si dovette affrontare per capire il significato biochimico e fisiologico della co2 è comprensibile se si pensa che, come vedremo, il concetto di ionizzazione e di idrogenione non comparve che nel 1887 con la teoria acido-base di arrhenius, il concetto di ph fu introdotto da sørensen nel 1909, e nello stesso anno henderson definì la relazione tra h+, co2d e hco3-. nel frattempo, nella letteratura medica circolava il termine di conio tedesco “alkalescence”, dal significato assai sfumato che talora era confuso con i cationi forti (sodio e potassio) e tutt’al più si riferiva alla capacità del sangue di contrastare l’aggiunta di un acido forte, ma in termini assai generici. ecj_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 pagina 32 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina di laboratorio e trasfusionale 33 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v • o tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it l’influenza delle variazioni della pco2 del sangue intiero sull’alkalescence del siero (plasma) era stata dimostrata nel 1868 da n. zuntz. l’alcalinità del siero aumentava tanto più (a pco2 costante) quanto maggiore era la pco2 del sangue intiero prima della separazione del sangue in cellule e siero, il che era interpretato come il risultato della liberazione di alcali dagli eritrociti. ma l’analisi quantitativa dell’alcali non ne dimostrò un aumento con l’aumentare dell’alcalinità del siero, mentre variava il contenuto di cloro negli eritrociti. questo fenomeno fu studiato da h.j. hamburger (1859-1924) che nel 1904, nel corso dei suoi studi sull’importanza della pressione osmotica nei liquidi biologici, dimostrò che gli ioni cloro negli eritrociti erano scambiati con gli ioni bicarbonato, processo noto da allora come scambio dei cloruri di hamburger, che fu poi ulteriormente approfondito da d.d. van slyke nel 1923 in relazione col trasporto della co2 nel sangue. sul finire degli anni ’70 del xix secolo cominciarono a comparire i primi studi rivolti a esplorare un aspetto della fisiologia acido-base di particolare importanza, vale a dire i processi mediante i quali l’organismo fa fronte agli acidi introdotti con l’alimentazione o prodotti dal metabolismo. ne scaturì ben presto che la quantità della co2 nel sangue dipende non solo dalla funzione respiratoria, ma anche dalla “alkalescence co2-indipendente” del sangue, intendendo con questa espressione ciò che oggi chiamiamo gli acidi fissi (o acidi non volatili, in contrapposizione all’acido volatile co2) prodotti dal metabolismo degli organi e tessuti. divenne così chiaro che i composti dissociabili della co2 conferivano al sangue la capacità di neutralizzare gli acidi metabolici non volatili, mentre una equivalente quantità di co2 era liberata attraverso i polmoni. ognuno può vedere l’importanza e la preveggenza di queste acquisizioni nella formazione della moderna interpretazione della fisiologia e della fisiopatologia dell’equilibrio acido-base. lo sviluppo di questi importanti concetti si deve in larga parte a f. walter, di cui abbiamo detto nell’articolo precedentemente pubblicato su questo giornale. queste scoperte riscossero interesse anche presso i ricercatori che studiavano il ruolo della co2 nella regolazione della respirazione. nel laboratorio di zuntz era stato evidenziato che l’iperventilazione che succede all’esercizio muscolare strenuo non è accompagnata dalla diminuzione del contenuto di ossigeno nel sangue, né dall’aumento del contenuto o della tensione della co2, che – anzi – è semmai diminuita. questi risultati contrastavano con l’opinione generalmente accettata che i fattori causali dell’iperventilazione fossero l’ipossemia o l’ipercapnia. zuntz giunse alla conclusione che l’iperventilazione durante l’esercizio muscolare strenuo era probabilmente dovuta all’effetto di qualche prodotto del metabolismo muscolare. nel 1921 c. faurholt (1890-1972), direttore della scuola danese di farmacia, nel corso dei suoi studi sui carbonati e carbamati, dimostrò che l’idratazione della co2 ad acido carbonico è un processo assai lento, e che a equilibrio solo un millesimo della co2 era idratata ad acido carbonico, che quindi appariva essere un acido molto più forte di quanto si pensava precedentemente. di qui l’introduzione del concetto di “costante apparente di dissociazione k”, che comprende la co2 fisicamente disciolta (co2d) assieme all’acido carbonico. questi risultati apparvero subito in tutta la loro importanza ai fisiologi respiratori: se gli esperimenti di faurholt erano corretti, come poteva la co2 essere liberata così rapidamente nel passaggio del sangue attraverso i polmoni? il primo a porsi il quesito fu o.m. henriques (1895-1953), giovane medico dell’istituto statale di sierologia di copenhagen. usando le costanti di velocità stabilite da faurholt, egli calcolò che non più del 17% della co2 poteva essere liberata dal sangue durante il passaggio per i polmoni, se il processo era dovuto soltanto alle leggi chimiche della deidratazione in soluzione di acqua pura. sperimentando sul sangue, nel 1928 henriques evidenziò che mentre nel siero occorrevano 1-11/2 minuti per liberare il 50% della co2, impiegando un emolisato la liberazione della co2 era completa in meno di 5 secondi. in base alle curve di cinetica henriques avanzò l’ipotesi che questa accelerazione fosse dovuta a un meccanismo catalitico, e prospettò la possibile importanza della combinazione della co2 con l’emoglobina in forma di “carbahaemoglobin” come egli la denominò, ma non condusse ulteriori approfondimenti. approfondimenti che furono ben presto realizzati: nel 1930 d.d. van slyke (1883-1971) confermò la natura catalitica della idratazione della co2 nel sangue, e nel 1932 f. j.w. roughton (1899-1972) e n.u. meldrun (1907-1933) isolarono negli eritrociti l’enzima responsabile che chiamarono anidrasi carbonica. è superfluo sottolineare l’interesse che questa scoperta destò nel mondo medico internazionale. nel 1940 l’enzima fu prodotto in forma pura da d. keilin (1887-1963) e t. mann (19081993), che scoprirono pure che esso contiene zinco, un atomo per molecola, essenziale per l’attività catalitica, e che la sulfanilamide ne è un inibitore specifico. nel 1937 h. southworth segnalava che il trattamento con sulfanilamide causa acidosi, e e.k. marshall (1889-1966) approfondì questo effetto farmacologico dimostrando che l’acidosi è dovuta a perdita di bicarbonato. nel 1940 h. davenport (19121969) dimostrò la presenza dell’ anidrasi carbonica nelle cellule tubuecj_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 pagina 33 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina di laboratorio e trasfusionale 34 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v • o tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it lari del rene, il che diede l’avvio agli studi che condussero all’approfondimento delle conoscenze sull’acidificazione dell’urina, sui difetti tubulari dell’acidificazione, e sugli inibitori dell’anidrasi carbonica a scopo farmacologico. tra i primi che iniziarono questi studi furono r. höber (1873-1953), che fu tra l’altro il primo a impiegare l’elettrodo di vetro per misurare il ph del sangue, e r. pitts (1908-1977) che dimostrò che sia la secrezione degli idrogenioni sia il riassorbimento del bicarbonato diminuiscono nei tubuli renali con l’inibizione dell’anidrasi carbonica. a questo punto la storia della co2 confluisce nella storia degli idrogenioni, che nel frattempo si era evoluta fino ai concetti moderni per merito soprattutto di s.a. arrhenius (1859-1927), j.n. brønsted (18791947), s.p. l. sørensen (1868-1939), l.j. henderson (1878-1942), k.a. hasselbalch (1874-1962). hh++,, pphh,, ppkk,, ttaammppoonnii come è noto, la prima teoria della chimica acido-base su base scientifica fu quella che arrhenius propose nel 1887, secondo la quale acidi sono i composti che dissociandosi liberano h+, e basi quelli che liberano oh. arrhenius aveva precedentemente dimostrato la dissociazione spontanea degli elettroliti in soluzione, o ionizzazione, anche senza l’intervento della corrente elettrica, come era stato dimostrato da faraday nel 1834, aprendo la strada alla definizione del concetto di costante di dissociazione o di ionizzazione, k, da cui seguì la distinzione degli acidi e delle basi in forti e deboli, nonché soprattutto l’importante concetto della funzione tampone. la teoria proposta nel 1923 da j.n. brønsted (18791947) e indipendentemente da t.m. lowry (18741936), che definisce gli acidi e le basi rispettivamente donatori e accettori di h+, estende la chimica acido-base oltre le soluzioni acquose, cui era limitata la teoria di arrhenius. nello stesso anno g.n. lewis (1875-1946) estese ulteriormente il campo della chimica acido-base, definendo gli acidi accettori di una coppia di elettroni, e le basi donatori di una coppia di elettroni. negli stessi anni, per precisione nel 1909, s.p. l. sørensen (1868-1939) introdusse il ph quale unità di misura della concentrazione degli h+ in soluzione. questa unità di misura si diffuse ben presto perché semplifica la notazione delle concentrazioni molto basse di h+, come è nei liquidi biologici. i vantaggi di questa unità di misura divennero evidenti quando anche la costante di dissociazione k venne proposta in termini analoghi al ph, col simbolo pk’. diversamente da quanto comunemente si crede, fu n. bjerrum (1879-1958), e non k.a. hasselbalch (18741962) a introdurre questa trasformazione terminologica: hasselbalch la adottò quando, nel 1917, convertì l’equazione di henderson in termini logaritmici, nell’equazione nota da allora con la denominazione di equazione di henderson-hasselbalch, ma che in danimarca conserva ancora il termine di equazione di bjerrum o equazione tampone. l. j. henderson (1878-1942), professore di fisiologia all’università di harvard dove si era laureato in medicina, dedicò la sua attività di ricercatore ai meccanismi che concorrono a mantenere la neutralità nel sangue, essendo rimasto colpito dalla «straordinaria capacità del sangue di neutralizzare grandi quantità di acidi e di basi senza alterare la sua reazione neutra» come ebbe ad annotare in una sua pubblicazione nel 1909. i risultati dei suoi studi furono raccolti nel testo pubblicato nel 1928, blood. a study in general physiology. rielaborando la legge di azione di massa per la dissociazione degli acidi deboli così che fosse applicabile a miscele degli acidi deboli e dei loro sali con una base forte, ottenne la nota equazione [ha] [h+] = ka [xa] dove ka è la costante di dissociazione dell’acido, [h+] è la concentrazione degli idrogenioni in soluzione, e [ha] e [xa] sono rispettivamente le concentrazioni dell’acido e del suo sale con una base forte. henderson dimostrò inoltre che quando [ha] e [xa] sono uguali, ossia quando il loro rapporto è 1, vale a dire quando [h+] = ka, la variazione di [h+] in seguito all’aggiunta di un acido o di una base forte alla soluzione è minima. naturalmente, questi studi ebbero un’importanza determinante nel progresso delle conoscenze sui meccanismi che regolano l’omeostasi del ph del sangue. come abbiamo accennato, hasselbalch trasformò l’equazione di henderson in forma logaritmica, per assimilarla alla terminologia proposta da sørensen. ma il merito di hasselbalch non si ferma qui. laureato in medicina all’università di copenhagen, fu direttore del finsen institute dal 1905 al 1917, dove dedicò i suoi studi all’equilibrio acido-base e, tra l’altro, fu il primo a misurare il ph del sangue mediante l’elettrodo all’idrogeno. applicò la sua trasformazione dell’equazione di henderson alla coppia hco3-/co2, mettendo così in luce il tampone bicarbonato e definendo la sua costante di dissociazione apparente in termini di pk’ (6,1). dopo il 1917 abbandonò gli studi di medicina per dedicarsi alle sue cospicue proprietà terriere, conducendo importanti studi di chimica agraria, tanto da diventare presidente della società di agricoltura danese e da vincere l’importante premio fortjenstmedalien i guld. ecj_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 pagina 34 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina di laboratorio e trasfusionale 35 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v • o tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it zione dell’alcali segnalata nel 1832 da o’shaughnessy e da clanny (vedi la prima parte di questo articolo pubblicata sul numero 4/2007). nei primi anni del secolo scorso tuttavia questi metodi di titolazione furono del tutto abbandonati, sia per la loro inaccuratezza, sia perché f. walter aveva dimostrato che la misura del contenuto di co2 nel sangue era un indice attendibile della neutralizzazione degli acidi metabolici non volatili da parte dell’alcali del sangue. benché gli studi di walter fossero compiuti nel 1877 (come abbiamo visto nella prima parte di questo articolo pubblicata sul numero 4/2007), molto tempo dovette trascorrere prima che il progresso delle conoscenze che la ricerca aveva accumulato entrasse nella pratica clinica. si dovettero aspettare tre anni prima di accertare l’aumento dell’ammonio urinario nel diabete scompensato; sei anni prima di stabilire la presenza di cospicue quantità di acidi organici nel sangue e nell’urina nel coma diabetico, e undici anni prima di dimostrare, in questa stessa condizione patologica, la diminuzione della co2 nel sangue. metodi come quello per determinare l’ammonio o la co2 erano generalmente ritenuti troppo difficili per essere applicati nella pratica clinica. le risorse erano limitate, e anche il prelievo del campione di sangue rimase un problema finché non furono introdotti gli aghi ipodermici intorno al 1910. fino ai primi decenni del secolo scorso le analisi cliniche erano limitate ad alcuni componenti urinari, estese tutt’al più al dosaggio dell’emoglobina nel sangue per mezzo del colorimetro comparatore, ed erano eseguite dagli stessi medici curanti nelle sale di degenza, spesso servendosi dei davanzali rientranti delle finestre. i laboratori ospedalieri centralizzati cominciarono a diffondersi solo intorno agli anni ’30 del ’900, e uno dei più importanti fondatori della chimica clinica fu d.d. van slyke, che diede un impulso fondamentale allo sviluppo del laboratorio centralizzato negli ospedali, e contribuì altresì in misura essenziale al progresso della diagnostica di laboratorio in campo acido-base, come abbiamo accennato nell’articolo precedente e come vedremo poco più avanti. la tecnica potenziometrica mediante elettrodo all’idrogeno fu elaborata sul finire del xix secolo da w.c. böttiger (1871-1949) e da h.w. nernst (18641941). r. höber (1873-1953) per primo applicò questa tecnica alla misura del ph del sangue nel 1900, ma l’elettrodo a idrogeno si dimostrò inaffidabile per questo materiale biologico, a causa sia dell’imprecisione sia di una inaccettabile deriva durante il procedimento di analisi. nel 1906 m. cremer (1865-1935) scoprì che una sottile membrana di un vetro di speciale composizione, posta tra due soluzioni acide di differente fortuttavia, nonostante questi importanti progressi della chimica acido-base, una certa confusione persistette a lungo nel campo della biochimica e della fisiologia dell’equilibrio acido-base. fino a circa la metà del xx secolo prevalevano i concetti diffusi intorno al 1920 dalla scuola di b. naunyn (1839-1925) e di d.d. van slyke (1883-1971), derivati in gran parte dalla teoria di arrhenius e dalla teoria della dissociazione elettrolitica di faraday, cosicché i termini di acido e di base venivano quasi a identificarsi con l’anione e il catione che rispettivamente li componevano: così, nel sangue – sostenevano queste scuole – lo stato acido-base è in gran parte determinato dal sodio e dal cloro. solo nella seconda metà del secolo scorso la teoria di brønsted-lowry andò affermandosi con difficoltà, dovendo sostituire il significato di base per il cloro, e per il sodio né il significato di acido né di base, ma semplicemente di catione. è interessante notare che la revisione dei concetti di biochimica acido-base proposta da p. stewart in termini fisico-chimici più corretti, cui accenneremo più avanti, abbia nuovamente riportato alla ribalta l’importanza degli ioni forti come il sodio e il cloro nel meccanismo delle reazioni acido-base. è questa la dimostrazione che la storia dell’equilibrio acido-base è in continuo divenire, anche nei suoi principi fondamentali di chimica biologica, come avevamo accennato nell’apertura dell’articolo sul numero 4/2007. l’evoluzione del laboratorio nella diagnostica acido-base l’esigenza di misurare l’alkalescence del sangue cominciò a farsi sentire nella seconda metà del xix secolo. sia in germania sia in francia, dove il termine tedesco era stato tradotto in alcalinité, furono approntati metodi di titolazione del sangue, tra cui quello proposto da n. zuntz (1847-1920) nel 1867 che era ritenuto il più affidabile. erano tuttavia metodi difficili da controllare, basati sul viraggio di un indicatore il cui colore di transizione non era facilmente distinguibile nonostante i più svariati accorgimenti adottati. i valori di riferimento variavano ampiamente da autore ad autore, sia per la scarsa conoscenza dei fattori che normalmente influenzano il ph del sangue, come ad esempio la temperatura, sia a causa della variabile perdita di co2 dal campione in esame. ciononostante, in alcuni laboratori dove erano osservate procedure standardizzate, si potevano ottenere risultati di utilità clinica. così, r. von jaksch (1855-1947), professore di pediatria a graz, evidenziò nel 1887 una costante diminuzione dell’alkalescence nell’uremia, mentre nel 1892 a. cantani (1837-1893) a napoli confermò nel colera la diminuecj_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 pagina 35 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina di laboratorio e trasfusionale 36 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v • o tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it za, generava una differenza di potenziale elettrico proporzionale alla differenza della concentrazione degli idrogenioni nelle due soluzioni. il primo elettrodo basato su questo principio (elettrodo a membrana di vetro, o più semplicemente elettrodo di vetro) fu costruito da f. haber (1868-1934) e z. klemensiewicz (n. 1886) al collegio per la tecnica di karlsruhe nel 1909. haber aveva studiato chimica a berlino, e aveva lavorato con bunsen a heidelberg, dedicandosi intensamente all’elettrochimica: per molto tempo l’elettrodo di vetro fu noto in germania come “l’elettrodo di haber”. divenne professore di chimica tecnica a karlsruhe nel 1899, poi di chimica fisica presso il keiser-wilhelm gesellschaft a berlino, quindi professore onorario nell’università di questa stessa città. un metodo per ottenere ammoniaca dall’azoto atmosferico per la produzione dei fertilizzanti gli valse il premio nobel nel 1918. ma la sua reputazione non solo scientifica e professionale doveva rapidamente declinare quando, durante la prima guerra mondiale, egli accettò l’invito a progettare armi chimiche che le autorità militari germaniche avevano rivolto al mondo scientifico allo scopo di risolvere la situazione di stallo in cui le operazioni belliche si erano arenate. haber si rese disponibile a collaborare con entusiasmo per dimostrare che anche i cittadini di origine ebrea come lui erano ferventi patrioti, giacché anche prima dell’avvento del nazismo vi era intolleranza verso la razza ebraica, come lo stesso haber aveva dovuto sperimentare nei primi anni della sua carriera. il risultato dei suoi studi a scopo bellico fu il gas che venne impiegato a ypres, e che causò la morte o orribili deturpazioni a 25.000 soldati nemici, senza peraltro produrre alcun beneficio strategico all’esercito tedesco. in seguito, haber fu additato come criminale di guerra, nell’ambiente scientifico fu isolato e allontanato e, con l’avvento del nazionalsocialismo fu premiato nel 1933 con la privazione del posto che ricopriva all’università e fu costretto a emigrare in inghilterra, dove morì nel 1934 distrutto nella mente e nello spirito. meno drammatico, ma più lento e più difficoltoso, come abbiamo già accennato, fu lo sviluppo di metodi adatti alla routine clinica per l’analisi quantitativa della co2. la difficoltà maggiore era il procedimento di raccolta della co2 senza perdite in forme chimiche facilmente analizzabili: i metodi proposti a tal fine erano difficilmente accessibili alla pratica clinica. queste difficoltà tecniche furono in gran parte risolte nel 1924 con l’introduzione nella chimica clinica dell’apparecchio di van slyke, che consentiva la misura della co2 con un metodo affidabile e nel contempo sufficientemente semplice per essere adatto alla routine ospedaliera: dopo eliminazione dell’ossigeno mediante ferricianuro e liberazione e assorbimento della co2 in una miscela acida, questo gas era misurato in base alle variazioni di volume (metodo volumetrico) o di pressione (metodo manometrico) creando un vuoto torricelliano. chiaramente, questa tecnica misurava la co2 totale, ossia la somma della co2d e del bicarbonato, allora nota con i termini riserva alcalina o ‘potere di combinazione della co2’. non vi erano invece ancora metodi per la misura della pco2, ossia della sola co2d. la relativa semplicità del procedimento giustificò la rapida diffusione nei laboratori clinici di queste apparecchiature, che rimasero a lungo nell’uso della routine ospedaliera, e anche chi scrive questo articolo ne ricorda l’esperienza nei primi anni ’50 nel laboratorio di biochimica clinica dell’ospedale maggiore di milano. successivamente questi metodi vennero sostituiti da altri più semplici, come quello titrimetrico di van slyke e cullen, o la tecnica per diffusione di e.j. conway (1894-1968). l’evoluzione del laboratorio nella diagnostica acido-base l’esigenza di misurare l’alkalescence del sangue cominciò a farsi sentire nella seconda metà del xix secolo. sia in germania sia in francia, dove il termine tedesco era stato tradotto in alcalinité, furono approntati metodi di titolazione del sangue, tra cui quello proposto da n. zuntz (1847-1920) nel 1867 che era ritenuto il più affidabile. erano tuttavia metodi difficili da controllare, basati sul viraggio di un indicatore il cui colore di transizione non era facilmente distinguibile nonostante i più svariati accorgimenti adottati. i valori di riferimento variavano ampiamente da autore ad autore, sia per la scarsa conoscenza dei fattori che normalmente influenzano il ph del sangue, come ad esempio la temperatura, sia a causa della variabile perdita di co2 dal campione in esame. ciononostante, in alcuni laboratori dove erano osservate procedure standardizzate, si potevano ottenere risultati di utilità clinica. così, r. von jaksch (1855-1947), professore di pediatria a graz, evidenziò nel 1887 una costante diminuzione dell’alkalescence nell’uremia, mentre nel 1892 a. cantani (1837-1893) a napoli confermò nel colera la diminuzione dell’alcali segnalata nel 1832 da o’shaughnessy e da clanny (vedi la prima parte di questo articolo pubblicata sul numero 4/2007). l’epidemia di poliomielite che infierì a copenhagen sto che alla diminuzione del ph (e naturalmente del’alcalosi in direzione opposta) proposta da b. naunyn e da d.d. van slyke. contribuiva pure all’incertezza e alla confusione interpretativa la mancanza di metodi per misurare la ecj_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 pagina 36 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina di laboratorio e trasfusionale 37 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v • o tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it meq/l, distribuito pressoché ugualmente tra bicarbonato ed emoglobina, con un minore contributo delle proteine e dei fosfati del plasma. siggaard-andersen approfondì queste misurazioni mediante la titolazione del sangue con acidi e basi forti in diverse condizioni fisiologiche e patologiche, raccolse i risultati in forma grafica così da facilitarne il calcolo in base ai dati emogasanalitici, ed espresse i valori in termini relativi, 0 ± 2meq/l per i limiti normali, così da rendere più esplicita l’espressione di un eccesso o di un deficit (eccesso negativo) delle basi tampone. questo indicatore, noto con la sigla be, è ancor oggi comunemente diffuso nella pratica clinica a fini svariati, sia diagnostici che per valutazioni terapeutiche, ma il significato diagnostico che all’origine si proponeva era assai ambizioso, pretendendo di distinguere tra disordini acido-base semplici e disordini misti metabolici-respiratori. questa pretesa riposava su principi di chimica ben solidi. se infatti si considera la reazione tampone in un disordine acido-base di tipo metabolico, ad esempio l’acidosi: + hco3→ co2 + h2o h+ (1) + t→ ht dove te ht sono i tamponi non bicarbonato (emoglobine, proteine, fosfati), si può vedere che sia hco3sia tdiminuiscono per consumo nella reazione tampone, quindi be (che è la loro somma) diminuisce. risultati opposti si hanno nell’alcalosi metabolica, dove quindi be aumenta. si consideri ora la reazione tampone nei disordini acido-base di tipo respiratorio, analogamente, per esempio, l’acidosi: co2 → h + + hco3↓ (2) t+ h+ → ht mentre tdiminuisce per consumo nella reazione tampone, hco3stechiometricamente aumenta: quindi l’aumento di hco3è esattamente uguale alla diminuzione di t-, e di conseguenza be rimane invariato e = 0, sia nell’acidosi che nell’alcalosi respiratoria. pertanto, be dovrebbe essere un indicatore in grado di distinguere tra un disordine di tipo metabolico e uno di tipo respiratorio: se per esempio in un’acidosi respiratoria be è diverso da 0, ciò è indice che il disordine non è respiratorio puro, bensì vi è una componente di tipo metabolico. senonché il condizionale dubitativo è però d’obbligo: la pretesa capacità discriminatrice di be è solo pco2. di fondamentale importanza a tal fine fu il contributo di p. astrup (n. 1915) che dimostrò la relazione lineare tra ph e log pco2. misurando il ph in due aliquote di un campione di sangue equilibrate a pco2 note (tecnica perciò detta di equilibrazione), era possibile determinare per interpolazione la pco2 del campione corrispondente al ph originario. così si chiarì la natura dell’aumento del bicarbonato quale manifestazione di un’acidosi respiratoria e non di un’alcalosi metabolica nei pazienti colpiti dalla poliomielite, e divenne altresì possibile definire, in base all’equazione di henderson, il profilo emogasanalitico completo, consentendo di distinguere tra i disordini di tipo metabolico e quelli di tipo respiratorio. l’emogasanalisi si avvantaggiò di un ulteriore progresso con l’introduzione dell’elettrodo di pco2 costruito da r.w. stow (n. 1916) e j.w. severinghaus (n. 1922), e dell’elettrodo di l.c. clark per la misura della po2, entrambi comparsi nel 1954. l’esperienza dell’epidemia di poliomielite in danimarca fu tra l’altro importante anche perché diede l’avvio allo sviluppo delle scuole di terapia intensiva, che sorsero e si diffusero in tutti i paesi accanto alle scuole di anestesiologia. tuttavia, col progredire delle conoscenze sia della fisiologia sia della patologia acido-base favorito anche dal perfezionamento delle tecniche emogasanalitiche, si fece sentire sempre più l’esigenza di disporre di criteri o indicatori che consentissero di distinguere in un profilo emogasanalitico la componente metabolica dalla componente respiratoria, sia perché divenne ben presto evidente che accanto ai disordini acido-base semplici vi erano anche i disordini misti, la cui frequenza è tutt’altro che trascurabile specialmente nei pazienti in condizioni critiche, sia perché anche in un disordine semplice di tipo metabolico le alterazioni del bicarbonato risentono anche delle variazioni della pco2, e non consentono quindi una valutazione quantitativa del disordine. un primo indicatore fu elaborato da astrup nel contesto della sua tecnica di equilibrazione sopra accennata: misurando il ph del campione di sangue alla pco2 di 40 mmhg, poteva essere calcolato il bicarbonato standard, ossia la concentrazione del bicarbonato plasmatico depurata dall’influenza della pco2, e quindi più affidabile espressione della componente metabolica. un indicatore di maggiore interesse fu tuttavia il base excess (be), elaborato da o. siggaard-andersen (1932) sul finire degli anni ’50 dello scorso secolo. questo indicatore prende spunto dalle precedenti ricerche di r.b. singer e a.b. hastings, che avevano misurato la concentrazione totale delle basi tampone del sangue, trovando un valore medio normale di 48 → → ecj_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 pagina 37 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina di laboratorio e trasfusionale 38 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o v • o tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it teorica. infatti nel 1963 studiosi americani della scuola di boston (r. winters, w.b. schwartz, a.s. relman, n.c. brackett, j.j. cohen) contestarono a siggaard-andersen che be non rimane invariato nei disordini acido-base di tipo respiratorio, anche se puri, perché l’hco3non resta confinato nel settore vascolare, bensì diffonde nel compartimento interstiziale in varia misura. la teoria di siggaard-andersen è valida in vitro ma non in vivo, dimostrarono gli autori statunitensi in un ampio dibattito di casi clinici discussi tramite il giornale new england journal of medicine, che divenne noto come great transatlantic debate. gli studiosi danesi del gruppo di siggaard-andersen cercarono di correggere le limitazioni del be, calcolandolo in base a una concentrazione di emoglobina di 5-7 gr/100 ml, il che equivale a estendere lo spazio di distribuzione anche al settore interstiziale. maggiore affidabilità offrirono tuttavia gli indicatori diagnostici elaborati dagli autori americani, basati sui limiti fisiologici della risposta compensatoria. questi indicatori sono stati elaborati mediante lo studio di ampie casistiche dei disordini acidobase semplici sia di tipo metabolico che di tipo respiratorio, mettendo in relazione un parametro emogasanalitico espressione dell’entità del disordine (hco3nei disordini metabolici, pco2 in quelli respiratori) col parametro espressione della difesa compensatoria (pco2 nei disordini metabolici, hco3in quelli respiratori). si ottennero così indicatori validi in vivo anziché in vitro, denominati appunto “limiti di compenso in vivo”, ripetibili con affidabilità del 95%, la cui validità diagnostica resiste tuttora alla prova del tempo. questi studi hanno tra l’altro dimostrato che i processi compensatori hanno limiti fisiologici che non consentono di riportare spontaneamente il ph del sangue entro i limiti normali, vanificando quindi il significato di terminologie obsolete come “compenso parziale”, “compenso completo o totale”, termini che non hanno riscontro fisiologico. p. stewart e il sid la revisione critica dei principi di biochimica acidobase che p. stewart presentò negli scorsi anni ’80 è la più eloquente dimostrazione del continuo divenire dei concetti fondamentali su cui si basa l’equilibrio acido-base. accolto da alcuni come artefice di una rivoluzione, in realtà stewart se ne guarda bene dal rivoluzionare alcunché: più semplicemente egli riesamina alcuni concetti tradizionalmente interpretati in modo non corretto secondo i principi della fisica-chimica. così l’h+, tradizionalmente inteso come il protagonista della chimica acido-base, viene correttamente riveduto come una delle variabili dipendenti, così come pure è una variabile dipendente l’hco3. una variabile indipendente nella biochimica acido-base è invece la differenza tra gli ioni forti (strong ion difference, sid), ossia quelli che in soluzione acquosa si dissociano completamente, principalmente quindi nel plasma il sodio e il cloro; le altre variabili indipendenti sono la pco2 e la concentrazione totale degli acidi deboli (atot). non è questa la sede per scendere nei particolari della revisione (non è una nuova teoria) di stewart. basta dire che essa è indubbiamente utile perché definisce in termini corretti la biochimica acido-base e perché consente di individuare con maggiore chiarezza i meccanismi patogenetici, senza sconvolgere sostanzialmente la fisiopatologia e la clinica dei disordini acido-base. dal punto di vista clinico la principale utilità è in una più precisa valutazione del gap anionico, e nell’evidenziazione dell’importanza dell’albumina e delle sue alterazioni nella patogenesi di disordini acido-base di interesse soprattutto nei pazienti in condizioni critiche. è del tutto attuale un’evoluzione di questi concetti, che tende a riunificare le interpretazioni più tradizionali con quelle più recenti di stewart, mettendone in risalto irispettivi meriti e difetti. è certo comunque che la continua evoluzione, fino ai fondamentali principi, aggiunge mistero e fascino a un capitolo della fisiologia tra i più complessi ma anche tra i più belli, l’equilibrio acido-base. bibliografia di riferimento peters j, van slyke dd. quantitative clinical chemistry. williams & wilkins, philadelphia, 1931. singer rb, hastings ab. an improved clinical method for the estimation of disturbances of the acid-base balance of human blood. medicine 1948; 27: 223. schwartz wb, relman as.: a critique of the parameters usedin the evaluation of acid-base disorders. new eng j 1963; 268: 1382. brackett cn, cohen jj, schwartz wb. carbon dioxide titration curve of normal man. new eng j 1965; 272: 6. winters rw. studies of acid-base disturbances. 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ecj_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 pagina 38 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. untitled materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 5 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o iv • a go st o 2 00 7 • w w w .e cj .it è intendimento della direzione di questa rivista rivolgere una costante attenzione alla patologia e alla clinica dei disordini acido-base, e lo annuncia con questo editoriale dedicato all’emogasanalisi, protagonista dal lato del laboratorio nella diagnostica di questi disordini. la scelta della dedica può sembrare banale, tanto è scontata l’importanza, anzi l’indispensabilità dell’emogasanalisi nella patologia acido-base, ma questa apparente ovvietà maschera alcuni aspetti che tanto banali non sono. tra questi l’aspetto più importante è che la triade che compone il profilo acido-base (ph, pco2, hco3) non fornisce di per sé dati inequivocabili, come invece ad esempio l’aumento della creatinina o un’iperglicemia, ma necessita sempre di un’attenta interpretazione. infatti, anche se è vero che la combinazione dei tre parametri definisce profili tipici per i quattro disordini acido-base semplici (diminuzione del ph, della pco2 e dell’hco3 nell’acidosi metabolica, diminuzione del ph con aumento della pco2 e dell’hco3 nell’acidosi respiratoria e modificazioni opposte nelle rispettive alcalosi), la frequenza dei disordini acido-base misti, ossia l’associazione di due o più disordini acido-base semplici tra loro indipendenti, è tutt’altro che trascurabile, specialmente nei pazienti in condizioni critiche, dove possono presentarsi anche nelle forme assai complesse dei disordini tripli e quadrupli. come è noto, i disordini acido-base misti costituiscono un importante problema clinico, perché si presentano col profilo di un disordine semplice – quello del componente prevalente – e sono spesso di seria severità clinica; quelli additivi (due acidosi, metaboliche o metabolica più respiratoria, due alcalosi, metabolica più respiratoria, quest’ultimo caso particolarmente frequente nei pazienti in condizioni critiche di tipo chirurgico) causano quasi sempre una marcata deviazione del ph del sangue; quelli contrastanti (un’acidosi più un’alcalosi) sono spesso subdoli, presentandosi falsamente con il profilo del componente semplice prevalente in forma attenuata fino a un profilo del tutto normale se i due componenti sono equipotenti. se tali disturbi non vengono correttamente diagnosticati, il trattamento terapeutico inappropriato del solo componente apparente può scatenare l’altro componente in tutta la sua gravità, con conseguenze cliniche anche gravi. la serietà clinica e la difficoltà diagnostica dei disordini misti, nonché la loro incidenza elevata, che nei reparti di terapia intensiva è valutata dalle indagini epidemiologiche ad oltre il 30%, formano la motivazione più importante dell’esigenza dell’attenta e approfondita interpretazione del profilo emogasanalitico, cui più sopra accennavamo, e spiegano il succedersi dei criteri interpretativi via via proposti negli scorsi decenni e che ancora attualmente sono in continua evoluzione, conferendo un fascino particolare a questa indagine di laboratorio. descriveremo nei dettagli la storia di questa evoluzione in appositi articoli che saranno pubblicati in questo giornale, qui ci limitiamo a riassumerla per sommi capi. l’importanza dei disordini misti e la necessità di distinguere tra componente metabolica e componente respiratoria del profilo emogasanalitico acido-base furono sentite intorno agli anni cinquanta del secolo scorso, dopo l’esperienza drammatica dell’epidemia di poliomielite a copenhagen, dove l’acidosi respiratoria fu confusa con l’alcalosi metabolica, basandosi solamente sul dosaggio del bicarbonato plasmatico, che aumenta in entrambi i disordini acido-base. per primo astrup propose nel 1956 il bicarbonato standard, ossia la concentrazione del bicarbonato plasmatico corretta a una pco2 di 40 mmhg. questa correzione è utile per distinguere quanto di una modificazione del bicarbonato è dovuta alla componente metabolica e quanto alla componente respiratoria. la concentrazione del bicarbonato plasmatico risente infatti delle modificazioni della pco2, ossia della [co2]d plasmatica: co2 + h2o → h2co3 → hco3 + h+ pertanto, in un disordine acido-base di tipo metabol’emogasanalisi: un’indagine affascinante in continua evoluzione mario tarantino già primario del laboratorio di analisi chimico-cliniche dell’ospedale di saronno, varese editoriale emergency care journal materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 6 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o iv • a go st o 2 00 7 • w w w .e cj .it lico, la modificazione del bicarbonato plasmatico è la risultante della sua attività come tampone e del compenso respiratorio; in un disordine di tipo respiratorio, la modificazione del bicarbonato plasmatico è la risultante dell’alterazione primaria della pco2 e dell’intervento dei tamponi non bicarbonato e del compenso renale a difesa del ph del sangue: la correzione alla pco2 di 40 mmhg consente di escludere la componente respiratoria e di valutare più accuratamente se la componente metabolica sia dovuta solo ai fattori di compenso o se vi possa contribuire l’associazione di un disordine di tipo metabolico. un indicatore che incontrò maggiore interesse e più larga diffusione, tuttora in uso, è il base excess (be) elaborato da siggaard-andersen nel 1960. questo indice prende origine dagli studi di singer e hastings, che nel 1948 avevano analizzato la capacità tampone del sangue mediante titolazione con acidi e basi forti, dimostrando una concentrazione media normale delle basi tampone totali del sangue di 48 meq/l. come è noto, queste basi tampone sono distribuite in concentrazione pressoché equivalente nel plasma (bicarbonato, proteine, fosfati inorganici) e negli eritrociti (emoglobina): le basi tampone del sangue vengono distinte nel tampone bicarbonato e nei tamponi non bicarbonato, che riuniscono sia l’emoglobina eritrocitaria sia le proteine e i fosfati inorganici del plasma. siggaard-andersen approfondì queste misurazioni, ne valutò la variabilità biologica e analitica ed espresse il valore medio normale delle basi tampone del sangue in termini relativi, ossia indicò con 0 (zero) il valore medio normale, così da potere esprimere con maggiore facilità e immediatezza un eccesso o un difetto delle basi tampone: perciò egli denominò il suo indice base excess = 0 ± 2 meq/l. per una maggiore praticità d’uso siggaard-andersen costruì un nomogramma che permette di estrapolare facilmente il be dai dati emogasanalitici. il significato fondamentale e importante del be, oggi utilizzato con varie finalità, soprattutto come succedaneo più affidabile del bicarbonato plasmatico, era in origine ben più nobile, poiché intendeva distinguere tra componente metabolica e componente respiratoria, proponendosi come indice di utilità diagnostica differenziale nei disordini acido-base misti. il principio razionale di questa proposizione sta nel diverso meccanismo chimico delle reazioni tampone nei disordini acido-base di tipo metabolico e di tipo respiratorio. nei disordini di tipo metabolico partecipano alla difesa tampone sia il tampone bicarbonato sia i tamponi non bicarbonato: così per esempio nell’acidosi metabolica: + hco3 → co2 + h2o h+ + t→ ht dove te ht simboleggiano i tamponi non bicarbonato. quindi sia hco3 sia tdiminuiscono per consumo nella reazione tampone e di conseguenza be, che è la somma dei due, diminuisce. analogamente, nell’alcalosi metabolica be aumenta. la situazione è completamente diversa nei disordini di tipo respiratorio, dove solo i tamponi non bicarbonato partecipano alla difesa tampone, mentre il tampone bicarbonato non può certo esercitare attività di difesa giacché uno dei suoi componenti è proprio la causa del disordine acido-base. così ad esempio nell’acidosi respiratoria il meccanismo della reazione tampone è il seguente: co2 → h + + hco3 ↓ t+ h+ → ht si noti che la diminuzione di tper consumo nella reazione tampone è stechiometricamente equivalente all’aumento di hco3 prodotto dall’idratazione della co2 (tralasciata nello schema) assieme agli h +: di conseguenza be rimane invariato e uguale a 0. nell’alcalosi respiratoria la reazione decorre in direzione opposta con lo stesso risultato finale, per quanto concerne be. pertanto, sosteneva siggaard-andersen, il be è un indice che permette di distinguere tra la componente metabolica e la componente respiratoria e può essere utilmente impiegato nella diagnosi differenziale dei disordini misti: quando per esempio in un disordine di tipo respiratorio il be è diverso da 0, vi è l’indicazione dell’associazione di una componente metabolica in forma di disordine misto. tuttavia, tra il 1963 e il 1965, una serie di lavori di autori di scuola americana, tra cui schwarz, relman, engel, dell, winters, dimostrarono l’inaffidabilità del be quale indice diagnostico nei disordini acido-base misti, perché l’hco3 non rimane confinato nel settore intravascolare, bensì diffonde in parte nel settore interstiziale, di spazio ben superiore a quello vascolare, e da questo anche nel settore intracellulare: pertanto la concentrazione del bicarbonato plasmatico può variare imprevedibilmente, influenzando in misura altrettanto imprevedibile il be. ne seguì una controversia tra la scuola danese e quella americana, nota come dibattito transatlantico, dove, tramite scambio di articoli che presentavano esempi di casi clinici, venivano discussi i pro e i contro del be. il risultato importante di questa controversia fu soprattutto l’elaborazione dei “limiti di compenso in vivo”, proposti dai sopra menzionati autori della scuola di boston. come è noto, questi indici si basano sul confronto, nel profilo emogasanalitico, tra la severità del disordine e l’entità della risposta compensatoria in vivo e forniscono quindi una realistica valutazione della risposta compensatoria attesa per un certo grado di severità del materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 7 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o iv • a go st o 2 00 7 • w w w .e cj .it disordine acido-base. se la risposta compensatoria non è quella attesa, è lecito sospettare un disordine misto. questi indici diagnostici hanno resistito alla prova del tempo di oltre un quarantennio e costituiscono oggi l’ausilio più affidabile nell’interpretazione diagnostica dell’emogasanalisi nei disordini acido-base. correzioni del be, elaborate da siggaard-andersen in seguito alla critica americana e intese a tenere conto dello spazio di distribuzione del bicarbonato, non hanno sostanzialmente risolto la limitatezza di questo indice in vitro. ma, come abbiamo detto più sopra, il fascino dell’emogasanalisi, oltre alla complessità del suo significato, è anche quello di essere soggetto a una continua evoluzione non solo dovuta al progresso delle conoscenze come in ogni campo della medicina, ma anche nei suoi principi fondamentali. negli anni ottanta del secolo scorso infatti i concetti fondamentali che definiscono il profilo emogasanalitico subirono una scossa non indifferente, quando stewart mise in rilievo che il ph, considerato nella letteratura medica il protagonista della biochimica acido-base da cui tutto il resto dipende, in realtà è una variabile dipendente, così come pure il bicarbonato plasmatico. cosa determina allora l’equilibrio acido-base? la composizione degli ioni forti, ossia quelli completamente dissociati, nel plasma soprattutto sodio e cloro, la pco2, il complesso degli acidi deboli. non sorprende che queste affermazioni siano state accolte nella letteratura medica come una rivoluzione. non è questa la sede per discutere nei dettagli queste teorie, basti dire che in realtà stewart non ha scoperto niente di nuovo, bensì ha precisato in termini fisico-chimici esatti i principi della chimica acido-base. i principi della fisiopatologia e della clinica dei disordini acido-base non sono stati sovvertiti e il risultato pratico più importante consiste nella maggiore attenzione rivolta all’importanza delle gravi ipoalbuminemie, frequenti nei pazienti in condizioni critiche, nella patogenesi dell’acidosi metabolica. attualmente è sempre più evidente la tendenza all’assimilazione e alla riunificazione delle teorie proposte nel campo della biochimica e della fisiologia acido-base, conservando ciascuna meriti e difetti: certo la teoria interpretativa di stewart è più utile per la conoscenza dei meccanismi patogenetici del disordine dell’equilibrio acido-base, mentre la teoria tradizionale basata sull’equazione di siggaard-andersen ha più utilità pratica ed è più adatta all’impiego degli indici basati sui limiti di compenso sopra accennati. la complessità dell’interpretazione del profilo emogasanalitico acido-base non si limita tuttavia ai criteri interpretativi dei suoi componenti. è noto infatti come la fisiologia acido-base sia strettamente connessa con la regolazione dell’equilibrio idrico-elettrolitico, cosicché i disordini acido-base sono pressoché invariabilmente associati a disordini di uno o più elettroliti. l’esempio più dimostrativo è l’alcalosi metabolica, il cui gruppo più importante, noto come cloro-sensibile, individua la terapia appropriata del disordine acido-base nella correzione del disordine idrico-elettrolitico che lo accompagna. pertanto l’interpretazione del profilo emogasanalitico acido-base deve essere sempre associata all’esame del profilo elettrolitico plasmatico e spesso anche di quello urinario. una considerazione utile per la corretta interpretazione del profilo emogasanalitico acido-base è poi di ordine terminologico. la consuetudine di esprimere la concentrazione degli idrogenioni in termini di ph è utile e comoda, ma può offuscare le reali dimensioni quantitative, perché sono espresse in scala esponenziale. così per esempio può non essere del tutto evidente che una differenza di 0,2 u ph significa una variazione di due volte della concentrazione degli idrogenioni. inoltre, la differenza in unità ph non corrisponde alla stessa differenza in termini di eq/l, a diversi livelli della scala. per esempio la differenza di 0,2 u ph tra ph 7,00 e ph 7,20 vuol dire una differenza di 40 neq/l; la stessa differenza di 0,2 u ph tra ph 7,50 e ph 7,30 equivale a una differenza di 20 neq/l; ancora, la stessa differenza di 0,2 u ph tra ph 7,30 e ph 7,10 vuol dire una differenza di 10 neq/l. infine, una considerazione di ordine analitico. oltre all’esigenza della massima precisione e accuratezza possibile, indispensabile nell’emogasanalisi, uno dei componenti, l’hco3 -, non è ottenuto per misura diretta ma è derivato per calcolo. come tutti i dati ottenuti in questo modo, risente della somma delle variabilità analitiche e biologiche dei componenti impiegati per calcolarlo. per una corretta interpretazione del profilo emogasanalitico, è quindi raccomandato praticare il controllo di qualità con assiduità giornaliera. in un’indagine di solo qualche anno fa, condotta da chi scrive quest’editoriale tra diversi laboratori sulla qualità analitica dell’emogasanalisi, i risultati complessivi dimostravano una qualità buona, ma non ancora entro i valori raccomandati dal goal analitico. bibliografia di riferimento kellum ja. clinical review; reunification of acid-base physiology. crit care 2005; 9: 500. schwarz wb, relman as. a critique of the parameters used in the evaluation of acid-base disorders. new eng j med 1963; 1382: 268. siggaard-andersen o. a new acid-base nomogram. an improved method for the calculation of the relevant acid-base data. scand j clin lab invest 1960; 12: 177. singer rb, hastings ab. an improved clinical method for the estimation of disturbances of the acid-base balance of human blood. medicine 1948; 27: 223. stewart pa. independent and dependent variables of acid-base control. respir physiol 1978; 33: 9. story da. bench-to-bedside review: a brief history of clinical acid-base. crit care 2004; 8: 253-258. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. emergency care journal organizzazioneê eê formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 15 laê centralizzazioneê delê politrauma studio della realtà ferrarese e simulazione della presenza di unê protocolloê concordatoê luigi melcarne, adelina ricciardelli#, roberto melandri**, marco farinatti°, alessandro gatti°, savino occhionorelli* #responsabile medico co 118 fe – medicina d’urgenza, azienda ospedaliero-universitaria di ferrara **direttore uo medicina d’urgenza, azienda ospedaliero-universitaria di ferrara °medicina d’urgenza – 118, azienda usl ferrara *dipartimento scienze chirurgiche, anestesiologiche e radiologiche, sezione clinica chirurgica – modulo operativo chirurgia d’urgenza, azienda osp. universitaria sant’anna, ferrara in un periodo in cui si chiede a tutti uno sforzo complessivo a un utilizzo più razionale degli ospedali, delle risorse e dei dipartimenti di emergenza, la centralizzazione – invio diretto del giusto paziente al giusto ospedale nel giusto tempo – permette una ottimizzazione delle risorse e una migliore gestione dei pazienti. in questa trattazione abbiamo studiato lo stato della centralizzazione nella realtà ferrarese in cui un protocollo di centralizzazione è oggi in fase di introduzione. lo studio ha mirato a simulare la realtà qualora il protocollo fosse stato già attivo negli anni 2008 e 2009. i risultati hanno confermato non solo che un numero importante di pazienti con caratteristiche tali da richiedere un trattamento presso ctz di ferrara fossero invece stati indirizzati primariamente verso pst, ma anche come, sintesi viceversa, all’arcispedale sant’anna siano giunti dalla periferia alcuni pazienti che non necessitavano di trattamenti avanzati. la letteratura evidenzia i vantaggi di una corretta centralizzazione per i pazienti politraumatizzati; lo studio, incentrato sulla realtà estense, dimostra altresì che la redazione di protocolli concordati che guidino gli operatori sanitari nella scelta della corretta destinazione del paziente politraumatizzato non comporterebbe un iperafflusso al centro hub di riferimento, ma piuttosto una migliore organizzazione complessiva dei servizi, con equa ripartizione tra hub e spoke. nel soccorso extraospedaliero velocità non sempre è sinonimo di garanzia di sopravvivenza; ciò è tanto più vero nel caso del politrauma in cui, ancor più del tempo, assume importanza la qualità delle cure. introduzione a tutt’oggi manca nella comunità scientifica internazionale un accordo sulla definizione di “politrauma”1. in questa trattazione ci si atterrà alla determinazione presente nella procedura aziendale “la golden hour del politrauma”, ovvero: "paziente con una o più lesioni d'organo o apparato che, singolarmente o per effetto cumulativo, sono tali da determinare una possibile compromissione di almeno una funzione vitale", preferendola alla più classica definizione di trentz: “sindrome da traumatismo multiplo caratterizzato da un iss > 17, con successiva reazione sistemica che può sfociare in disfunzione di organi e sistemi vitali non direttamente interessati dall’evento traumatico”2, mal applicabile all’ambiente extraospedaliero sul quale ci soffermeremo. con più di cinque milioni di morti l’anno nel mondo e un livello di invalidità secondaria pari al doppio della mortalità, la patologia traumatica rappresenta la terza causa di morte3 nel mondo occidentale, la prima se si considera la fascia attiva della popolazione, ovvero compresa tra i 18 e i 40 anni4. in italia i decessi annui per trauma sono circa 24.5005, dovuti innanzitutto a incidenti automobilistici, quindi domestici e sul lavoro6-8. la letteratura descrive l’evoluzione temporale della mortalità per trauma, tipicamente rappresentata da una curva trimodale caratterizzata da tre picchi: a pochi minuti dall’evento, morti immediate; a poche ore, morti precoci; e a distanza di giorni o settimane dal trauma, morti tardive9,10. la complessità della mortalità per trauma ha portato alla creazione di indici come il preventable death rate (pdr), il quale cerca di stabilire la quota di morti evitabili qualora l’assistenza al paziente politraumatizzato fosse ottimale11,12. gli “errori” nell’approccio all’assistito politraumatizzato possono essere suddivisi in tre macrogruppi: difetti nella gestione dei tempi, nel management del paziente e infine nelle lesioni non diagnosticate13. in a time in which everybody’s asked a big effort to use hospitals, resources and emergency departments in a rational way, the centralization – that is sending the right patient to the right hospital at the right time – allows an optimization of the resources and a better management of medical patients. in this study we examined the actual state of centralization in the city of ferrara where an experimental protocol of “centralization” has been introduced. this study has the purpose of simulating reality if the protocol had been introduced in the years 2008/2009. the results confirm not only that an important number of patients that were meant to be sent to the ctz of ferrara where instead sent to the pst but also that, on the contrary, patients from the suburbs that didn’t require advanced treatments were sent to the sant’anna hospital of ferrara. so if medical literature already points out the advantages of a correct centralization for patients with polytraumas; the study, based on the reality in ferrara , shows how the creation of an agreed protocol with the goal to guide health workers at sending polytrauma patients to the right destination , instead of creating an excessive flow th the main hub, can improve the overall organization of health services, with an equal distribution between hub and spoke. when considering first aid not always speed and rapidity guarantee survival; this is so much more real in the case of patients with polytrauma, where quality of cures assumes more importance than time. abstract organizzazioneê eê formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 16 volendo ridurre al minimo la quota di morti evitabili dovute a dismanagement dei tempi di gestione (24% del pdr) pree intraospedalieri (rispettivamente 9% e 15% del totale dei decessi evitabili), per anni si è affermato tra gli operatori del soccorso al politrauma il concetto di golden hour16-17: “vi è un’ora d’oro tra la vita e la morte. se sei un paziente politraumatizzato in stato critico ti restano circa 60 minuti per sopravvivere. potresti anche non morire durante questo tempo, ma dopo tre giorni o due settimane, ma qualcosa di irreparabile è accaduto al tuo corpo” (cowley, 1976)18. sebbene diffusamente accettata, questa teoria non è mai stata scientificamente dimostrata dalla letteratura19. oggigiorno è più corretto intendere la golden hour non come un limite temporale categorico di 60 minuti entro il quale sottoporre il paziente alle cure del caso, ma come filosofia di lavoro che spinga l’operatore sanitario ad attivare tutte quelle procedure e quei protocolli che permettano un più rapido accesso alle cure definitive per il paziente20. ovvero, come sintetizzava nelle sue “tre r” trunkey: “get the right patient to the right hospital in the right time”21, portare il giusto paziente, nel giusto ospedale, nel giusto tempo. nel soccorso extraospedaliero velocità non sempre è garanzia di sopravvivenza; ciò è tanto più vero nel caso di politrauma in cui, ancor più del tempo, assume importanza la qualità dell’assistenza sanitaria22-24. organizzazione dei siat (sistema integrato assistenzaê alê trauma)ê l’assistenza al paziente politraumatizzato è garantita in emilia romagna da un sistema dell’emergenza-urgenza costituito da25: • sistema di allarme sanitario dotato di un numero telefonico di accesso breve e universale (co 118) • sistema territoriale di soccorso; • servizi e presidi ospedalieri collegati in rete secondo un modello hub & spoke26. le risorse umane, i mezzi e le strutture che compongono il sistema vengono connesse in rete per assicurare un’assistenza tempestiva ed efficace delle emergenze-urgenze dal territorio alla definitiva collocazione del paziente. questo modello organizzativo richiede l’integrazione dei diversi servizi e strutture e una formazione specifica e interdisciplinare del personale sanitario27. la rete, attorno alla quale si sviluppa il servizio di assistenza all’emergenza-urgenza, si realizza secondo un modello hub & spoke28 nel quale l’ospedale hub (solitamente un cts) farà da centro di riferimento per gli spokes periferici con i quali resterà strettamente interconnesso. tra gli spokes vi potranno essere alcuni che per le loro peculiarità e per la presenza di alcune specializzazioni assumono la duplice veste di spoke per l’hub principale e di hub rispetto agli ospedali periferici di zona29,30. in un sistema siffatto, le più alte specialità e professionalità vengono concentrate all’interno dell’hub di riferimento con ottimizzazione dell’offerta sanitaria e una migliore gestione delle criticità31-33. una simile organizzazione richiede l’attivazione di protocolli di centralizzazione che guidino l’operatore sanitario nella scelta dell’ospedale di destinazione più appropriato al trattamento del paziente. la regione emilia-romagna è divisa in tre siat indipendenti: emilia orientale, emilia occidentale e romagna). all’interno di ciascuno è possibile individuare tre diverse tipologie di ospedale: 1. cts (bologna osp. maggiore per il siat emilia orientale) che funge da hub per tutti gli ospedali di zona e nel quale sono concentrate le più alte specializzazione per il trattamento dei pazienti politraumatizzati – hub di riferimento. 2. ctz (due per il siat emilia orientale, ferrara e modena) ovvero centri in grado, grazie alla presenza di alcune alte specializzazioni, di trattare alcuni casi di traumi maggiori – con veste di spoke rispetto a bologna ma di hub per i pst delle rispettive province. 3. pst ovvero tutti gli ospedali maggiori in cui non dovrebbero essere inviati i pazienti politraumatizzati se non in particolari casi di necessità. materialiê eê metodi l’importanza della centralizzazione già evidenziata dalla letteratura e la prossima attivazione di un protocollo di centralizzazione per la provincia di ferrara, redatto tenendo conto delle linee guida più recenti, ci ha spinto ad analizzare la realtà ferrarese, ricercando i dati sui pazienti politraumatizzati nei territori che fanno capo ai pst periferici, escludendo quindi quanti fossero stati vittime di gravi traumatismi in territorio di pertinenza dell’ospedale sant’anna (ctz di riferimento) e quanti fossero giunti in ospedale con mezzi propri con riferimento agli anni 2008 e 2009. i documenti utilizzati per la raccolta dati sono stati le schede paziente 118 e i referti di pronto soccorso degli ospedali periferici, integrati, qualora deficitari, con le informazioni presenti nel sistema 118 n@t. sulla base delle informazioni provenienti da questi documenti si è realizzata una simulazione dell’applicazione del protocollo, in maniera identica sia per i dati pre-hospital (ovvero ricavati dalle schede 118) sia per quelli in-hospital (dai referti ps). per ogni paziente si è compilata una scheda di centralizzazione evidenziando dapprima i parametri fisiologici (quindi fr, gcs, pa, rts, pts), poi i parametri anatomici, e infine i criteri anamnestici e di rischio, seguendo il percorso definito dalla flow-chart del “protocollo centralizzazione” e definendo quale fig. 1 flow-chart centralizzazione per territorio, dipendenza osp. del delta – lagosanto (fe). organizzazioneê eê formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 17 sarebbe stata la destinazione dei pazienti secondo il protocollo confrontandola poi con quella reale (figure 1 e 2). sulla base dei documenti utilizzati, scheda 118 o referti ps, la popolazione è stata divisa in due gruppi: 1. pre-hospital – per il quale si è tenuto conto della scheda 118. pazienti provenienti da aree delle provincia di ferrara di non diretta pertinenza del ctz sant’anna che negli anni 2008 e 2009 fossero giunti in ospedale con codice “2 con avviso” o “tre”. per un totale di 187 pazienti (104 nel 2008 e 83 nel 2009). 2. in-hospital – per il quale si è tenuto conto dei referti di pronto soccorso dei pazienti prima trasportati in un distretto periferico e solo successivamente centralizzati presso il nosocomio ferrarese con diagnosi di politrauma e codice di triage giallo o rosso. il totale dei pazienti appartenente a questo gruppo è 75 (39 nel 2008 e 36 nel 2009). nel complesso il numero dei pazienti presi in esame è stato di 262 (tabella 1). risultati dallo studio della popolazione pre-hospital è emerso come nel 2008 il 51% dei pazienti sia stato indirizzato direttamente al ps di ferrara contro un 47% destinato ai diversi spokes periferici; nel 2009, invece, il 57% è giunto al nosocomio ferrarese contro il 39% destinato ai ps periferici. una variazione quindi non statisticamente significativa ma che assume importanza se si osservano i dati dei pazienti con codice 3, quindi quelli sicuramente più gravi. per questi pazienti la quota di invii primari al ps di ferrara è passata dal 68% del 2008 all’86% del 2009, un incremento significativo che sottolinea la sensibilizzazione del personale impegnato sulla strada al tema della centralizzazione. interessanti sono anche le informazioni che risultano dai referti di pronto soccorso dei pazienti trasferiti prima in uno spoke periferico e solo secondariamente trasferiti a ferrara; i tempi di permanenza negli anni 2008 e 2009 sono sovrapponibili, ovvero: • più di 2 ore 61-63%; • tra 1 e 2 ore 31-33%; • meno di 1 ora 4-8%. quindi un importante ritardo nell’accesso alle cure definitive. simulazione per quanto concerne il gruppo pre-hospital, realizzata la simulazione, è emerso come (tabella 2): • dei pazienti inviati direttamente a ferrara (103): – 80 sarebbero stati ugualmente inviati direttamente a ferrara; – 21 sarebbero stati destinati a spokes periferici; – per 2 pazienti l’insufficienza di dati non ha permesso una ricostruzione verosimile; • dei pazienti inviati in spokes periferici (83): – 50 sarebbero ugualmente stati inviati in periferia; – 31 sarebbero stati direttamente centralizzati a ferrara; – per 2 pazienti i dati sono risultati insufficienti. riscrivendo i dati (figura 3, tabella 3): • situazione reale senza protocollo: – 101 pazienti sono giunti a ferrara; – 81 pazienti sono stati inviati in periferia. • qualora fosse stato attivo il protocollo: – 111 pazienti sarebbero giunti a ferrara, – 71 pazienti sarebbero giunti in periferia. una differenza quindi non statisticamente significativa che sottolinea come l’introduzione del protocollo non comporterà un fig. 2 flow-chart centralizzazione per territorio, dipendenza osp. di argenta e cento (fe) tabella 1 popolazione in esame. prehospital in-hospital totale 2008 104 39 143 2009 83 36 119 2008ê +ê 2009 187 75 262 2008 2009 ferrara spoke ferrara spoke invioê concorde 42 78% 29 59% 38 74% 21 62% invioê nonê concorde 11 20% 19 39% 10 16% 12 35% dati insufficienti 1 2% 1 2% 1 10% 1 3% tabella 2 gruppo pre-hospital numero di accessi al centro hub o allo spokes concordante o non concordante con il protocollo. organizzazioneê eê formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 18 sovraccarico di arrivi al ps del nosocomio ferrarese, ma solo un’ottimale destinazione dei diversi pazienti alle cure più adatte. infine, dai dati del gruppo in-hospital, si è cercato di dare una valutazione qualitativa del protocollo di prossima introduzione. presupponendo che un buon protocollo sarebbe stato in grado di riconoscere la maggior parte delle criticità che avrebbero richiesto un diretto trasferimento al centro hub di riferimento, si è cercato di capire se i criteri fisiologici, anatomici e anamnestici presenti nel protocollo fossero sufficienti a identificare tutti i pazienti che avessero poi necessitato di cure presso il nosocomio ferrarese. nel 66% dei casi (49 pazienti) il protocollo si è dimostrato in grado di riconoscere questi assistiti mentre nel 30% dei casi (22 soggetti) il protocollo non ha individuato questi pazienti come politraumatizzati. per 3 pazienti la simulazione non appare verosimile (figura 4, tabella 4). conclusioni il 30% delle morti per trauma avviene nelle prime ore dopo l’evento (morti precoci). per limitare il numero di questi decessi si aprono due strade principali: • implementazione dei livelli professionali, tecnologici, diagnostici e terapeutici offerti dalla struttura sanitaria (nascita dei trauma center); • attivazione di modelli organizzativi che permettano di ridurre il terapy-free-intervall sfruttando al meglio la golden hour del politrauma. proprio tra queste seconde possibilità un elemento fondamentale è costituito dalla “centralizzazione” delle vittime di politrauma. la procedura, oltre a favorire una riduzione della mortalità e morbilità del paziente politraumatizzato, offre al sistema l’opportunità di garantire una migliore riqualificazione professionale degli operatori del soccorso e una razionalizzazione delle risorse per l’azienda sanitaria. coscienti dei limiti di una simulazione, abbiamo riconsiderato i singoli casi di traumatismo della provincia di ferrara degli anni 2008 e 2009, escludendo quelli avvenuti nel territorio di pertinenza dell’arcispedale sant’anna; per ognuno abbiamo definito, seguendo i criteri della “flow chat centralizzazione” (figura 1 e figura 2), quella che sarebbe stata la sua destinazione qualora il protocollo fosse già stato a regime, quindi abbiamo confrontato i risultati con la destinazione reale del paziente. preme sottolineare come l’obiettivo non fosse quello di entrare nel merito della qualità dei trattamenti; seppur sia verosimile che, essendo l’arcispedale sant’anna ospedale di ii livello e quindi dotato di servizi e tecnologie più avanzate, i pazienti avrebbero avuto accesso a un trattamento più specialistico, l’indagine non vuole verificare un differente outcome dell’assistito (sarebbe impossibile), ma solo descriverne la differente destinazione. • dai dati emerge come una percentuale cospicua dei pazienti inviati in periferia (37,5%), secondo il protocollo, sarebbe potuta essere inviata direttamente a ferrara. • importante è anche il dato dei pazienti inviati in prima battuta fig. 3 confronto tra il destino dei pazienti politraumatizzati riscontrato nello studio e quello atteso nel caso di applicazione del protocollo. fig. 4 analisi gruppo in-hospital capacità del protocollo di identificare i pazienti politraumatizzati necessitanti di primario accesso al centro hub con riferimento al totale dei pazienti negli anni 2008 e 2009. destinazione situazione reale senzaê protocollo situazione attesa conê protocollo ferrara 101ê pazientiê (80ê +ê 21) 111ê pazientiê (80ê +ê 31) spoke 81ê pazientiê (50ê +ê 31) 71ê pazientiê (50ê +ê 21) c2= 1,13 p = 0,2879 tabella 3 confronto tra il destino dei pazienti politraumatizzati riscontrato nello studio e quello atteso nel caso di applicazione del protocollo. ê ê ê pazienti identificati daê criteriê protocollo pazienti non identificati daê criteriê protocollo datiê nonê sufficienti 2008 24 14 1 2009 25 8 2 totale 49 22 3 tabella 4 analisi gruppo in-hospital capacità del protocollo di identificare i pazienti politraumatizzati necessitanti di primario accesso al centro hub. organizzazioneê eê formazione em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 19 a ferrara ma che, secondo il protocollo, avrebbero potuto avere come destinazione uno spoke periferico. la percentuale di questi pazienti è del 20%. di fatto, questo ci permette di sostenere che l’introduzione del protocollo non dovrebbe comportare un aumento eccessivo di accessi al ps del sant’anna, ma piuttosto una migliore organizzazione complessiva dei servizi, con una equa ripartizione tra hub e spoke. per 31 pazienti che nell’arco dei due anni sarebbero arrivati in più al ps ferrarese ce ne sarebbero stati 21 in meno, quindi con un aumento netto di sole 10 unità si scongiura il temuto sovraffollamento dei servizi di emergenza ferrarese. il giusto paziente sarebbe trasportato al giusto ospedale senza variazione significativa nel numero complessivo degli accessi per i singoli ps. nonostante il protocollo sia stato stilato sulla base di parametri ormai internazionalmente acquisiti, nel momento in cui entrerà a regime dovrà essere sottoposto ad audit semestrali e poi annuali al fine di verificare il livello di applicazione del documento, della sua capacità di identificare i casi di politrauma, del livello di overe under-triage associato e delle eventuali migliorie da apportarvi. sulla base dei dati del gruppo in-hospital, si è cercato di valutare l’efficacia del protocollo: si è partiti dall’assunto che un buon protocollo debba individuare la maggior parte dei casi che non possono essere trattati negli spokes periferici e che quindi richiedono un trasferimento diretto all’hub sant’anna. sono stati quindi presi in esame tutti i casi di traumatismo giunti al ps ferrarese con codice giallo o rosso dopo un primario accesso a ps periferici; anche per questi pazienti, basandoci sui dati dei referti ps della periferia e del sant’anna, è stata compilata una possibile scheda di centralizzazione. dal confronto dei risultati con la destinazione reale è emerso che la maggioranza dei pazienti rientrava nei parametri del documento, con percentuali, nei due anni in esame, del 61% e del 58%. i casi invece non riconosciuti dai parametri del protocollo come politraumatismi, ma che hanno richiesto ugualmente un trasferimento, sono correlati per lo più a lesioni maxillo-facciali, ovvero con necessità di un consulto specialistico, e a esa senza segni di ipertensione endocranica diagnosticata dopo indagini di imaging. quindi si conferma una buona efficacia del protocollo nell’individuare le criticità che necessitano di trattamento presso centro hub. in conclusione possiamo affermare che l’introduzione anche nella realtà ferrarese di un protocollo di centralizzazione comporterebbe una ottimizzazione delle risorse e una migliore gestione dei pazienti. nel soccorso extraospedaliero velocità non sempre è sinonimo di garanzia di sopravvivenza; ciò è tanto più vero nel caso del politrauma in cui, ancor più del tempo, assume importanza la qualità delle cure offerte. la creazione attorno all’assistito di un’isola di assistenza idonea e qualificata (come se fosse sempre in ospedale), l’ottimizzazione del servizio che garantisca un continuum operativo tra le fasi intraed extraospedaliere, le interconnessioni tra ospedali periferici e nosocomi ad alta specializzazione che accolgano i pazienti più critici sono la risposta migliore alla necessità di implementazione di tutti i servizi di emergenza-urgenza. bibliografia 1. procedura aziendale p-206-az, “la golden hour del politrauma” percorso di gestione del paziente politraumatizzato dalla fase del soccorso al ricovero nella provinciale di ferrara – p 29 2. neri, butcher, zsolt et al. the definition of politrauma: the need for international consensus. injury,vol.40, suppl 4, november 2009:12-22 3. peden m, 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maggio 2004 pp1-10 23. d.d. trunkey – trauma center and trauma systems –jama 2003, vol 289, no 12:1566-7 24. atto di intesa tra stato e regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del pr 27 marzo 1992, g.u. n. 114 del 17 maggio 1996, serie generale repubblica italiana. ministero sanità 25. chiara, cimbanassi, fava – la rete organizzativa per la gestione del trauma in italia –emergency care journal, 2005, 1:36-42. clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 5 emergency care journal outcome at three months of copd patients with acute hypercapnic respiratory failure treated with nppv in an acute me dicine ward fabrizio vincenti*, adriano basile*, ernesto contro*, filippo galbiati*, angela oppizzi**, elisabetta restelli §, maurizio sommariva §, daniele coen*. * medico s.c. medicina d’urgenza e pronto soccorso, **infermiera s.s. medicina d’urgenza § fisioterapista s.c. medicina fisica e riabilitativa a.o. ospedale niguarda ca’ granda, milano. non invasive positive pressure ventilation (nppv) is increasingly used for patients with hypercapnic respiratory failure secondary to acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (copd). nppv has been shown to improve arterial blood gas tensions and dyspnoea and to prevent the need for intubation in patients admitted to hospital with an exacerbation of copd associated with respiratory acidosis. although advantages of nppv over conventional treatment have been convincingly documented in the short period, there are fewer data as to the outcomes following hospital discharge. we have undertaken a prospective descriptive study to obtain comprehensive data on the in hospital and 3 month outcomes of a cohort of 57 copd patients treated with nppv for acute hypercapnic respiratory failure as a first intervention in addition to usual medical care. patients with a copd exacerbation had better outcomes than patients with copd complicated by other acute conditions. pneumonia was specifically associated with a higher inhospital risk of death. in our series about one in four patients with an indicator of previous severe respiratory disease (past admission for acute respiratory failure, previous use of nppv, long term oxygen therapy or home nppv) was dead at three months after discharge and almost one in two was dead or had been readmitted. on the contrary, patients without indicators of previous severe respiratory disease benefited from nppv during an acute episode of respiratory failure and had a chance of approximately 80% of being alive and free from recurrence at three months. abstract introduction patients with chronic obstructive pulmonary disease (copd) may have recurrent episodes of respiratory failure, often resulting in admission to hospital. conventional treatment comprehends adequate continuous oxygenation and treating the cause of the exacerbation—usually with bronchodilators, corticosteroids, and antibiotics. traditionally, patients who do not respond to conventional treatment are given invasive ventilation. this procedure, though often inevitable, may be associated with significant morbidity. common side effects of invasive ventilation are tissue damage caused by the intubation procedure, ventilator associated infections, difficult weaning with prolonged stay in intensive care unit (icu). non invasive positive pressure ventilation (nppv) is an alternative treatment for patients with hypercapnic respiratory failure secondary to acute exacerbation of copd that are admitted to hospital. with nppv the patient receives air or a mixture of air and oxygen from a ventilator through a full facial or nasal mask, thus unloading fatigued muscles and improving ventilation.. observational studies and randomised controlled trials in patients admitted to hospital with an exacerbation of copd associated with respiratory acidosis have shown nppv to improve arterial blood gas tensions and dyspnoea and to prevent the need for intubation (1-15). furthermore nppv is associated with fewer complications than tracheal intubation (16), allows patients to eat and to speak and can be employed outside icus. in 2003 a cochrane systematic review stated that nppv should be the first line intervention in addition to usual medical care to manage respiratory failure secondary to an acute exacerbation of copd in all suitable patients (17). according to the results of this meta-analysis nppv should be tried early in the course of respiratory failure and before severe acidosis, to reduce mortality, avoid endotracheal intubation, and decrease treatment failure. although advantages of nppv over conventional treatment have been convincingly documented in the short period, there are fewer data as to the outcomes following hospital discharge. infact some patients have such a marginal respiratory reserve that even trivial exacerbations are sufficient to provoke life threatening ventilatory failure bringing them back to hospital. it is quite possible that nppv, while saving these patients from an acute episode, condemns them to a future life of poor quality at home, punctuated by recurrent admissions to hospital. it is also possible that the subgroup in which death is avoided is a high risk group who will die shortly after discharge in association with another exacerbation. if this occurs, the appropriateness of offering nppv in the first place might be questioned. only a few studies have evaluated long term outcomes in patients with copd treated with nppv for acute hypercapnic respiratory failure (ahrf). some of the studies to date have enrolled small numbers of patients and their focus has been usually limited to survival (18, 19). not much is known about the risk factors for poor long term survival and for other negative outcomes such as recurrent ahrf requiring repeated nppv or intubation. however, the few studies that reported a wider set clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 6 clinica e terapia of outcomes, documented that patients with copd and ahrf who survive following treatment with nppv have a high risk of readmission and life threatening events in the following year (20, 21). we have undertaken a prospective descriptive study to obtain comprehensive data on the outcomes of a cohort of copd patients treated with nppv for ahrf in hospital and at 3 months following discharge. these include readmission, recurrent ahrf, and death. our series of patients differs from other published series since the setting of treatment is an acute medicine ward rather than an intensive or sub-intensive dedicated unit. favourable results in this setting would make nppv an even more interesting alternative to conventional therapy because of lower costs and easier availability. materials and methods from november 2007 to june 2008 we have included in our study all consecutive patients admitted to our medicina d’urgenza (1 nurse / 8 beds) for ahfr due to any cause, if they had a history of copd diagnosed according to the american thoracic society/european respiratory society guidelines (22). ahrf was indicated by a ph of less than 7.35 with an arterial carbon dioxide tension (paco2) >.45 mm hg (6 kpa) and a pao2 of <60 mm hg (8 kpa) on room air. nppv was started on all patients as a trial to prevent intubation, or as the ceiling treatment in patients who were not considered fit for invasive ventilation. nppv was considered as a failure when one or more of the following were present after 2-6 hours of treatment: worsening of symptoms, non improvement of arterial blood gases, patient’s intolerance of the procedure. in case of failure, and when intubation had not been excluded as a therapeutic possibility, the appropriate clinical decisions were taken in accordance with an intensive care physician. all patients with an exacerbation of copd received standard medical treatment with inhaled bronchodilators (salbutamol and ipratropium), prednisolone, antibiotics if there was increased sputum volume and purulence (amoxicillin/clavulanate or levofloxacin). patients with pneumonia were treated initially with combined antibiotic therapy (ceftriaxone and azitromicine or ceftriaxone and levofloxacin). standard doses of diuretics and vasodilators were used in patients with heart failure. nppv was initiated by trained nurses after the physician’s indication according to a standardised protocol. a respiratory physiotherapist or a nurse remained at the bedside during the initial period of acclimatisation. a vela (viasys healthcare) respirator was used to provide pressure support ventilation. positive end expiratory pressure (peep) was titrated upwards from 4 cm h2o to allow effective triggering. pressure during inspiration was titrated to reduce respiratory distress, targeting a respiratory rate of 25 breaths/min and a tidal volume of 7–10 ml/kg. the fraction of inspired oxygen (fio2) was titrated to target pulse oximetry oxygen saturation (spo2) between 90 and 95%. the rise time was set to optimise the patient’s comfort. interfacing with different types of nasal or full face masks was individualised according to nursing assessment, with particular attention paid to leakage, mouth breathing, and pressure over the nasal bridge. nppv was used for as many hours as possible in the first day with interruptions for food, drinks, communication, when necessary. if improvement occurred, the duration of niv was gradually reduced. a respiratory physiotherapist offered technical support to nurses on a daily basis. nppv was continued at home in patients who still needed nppv after 7 days, or showed persistent low ph values, according to recognized international guidelines (23). patients who survived to discharge were followed at three months with a telephone call and a search in the hospital data base to identify new events causing readmission or death. new episodes of ahfr, use of nppd or intubation were recorded. for each patient a set of data potentially related with a negative outcome was collected. more specifically the following were recorded: severe comorbidity, home nppv or long term oxygen therapy (ltot), hospital admissions for ahrf and use of nppv in the previous 12 months. results during the 8 month study period, 92 patients underwent nppv in our general medicine ward. of these, 57 had a previous diagnosis of copd (36 men and 21 women with a mean age of 73.7). the baseline characteristics of patients with copd are shown in table 1. among patients with a previous diagnosis of copd the most frequent cause of ahrf was copd exacerbation (35 cases), followed by pneumonia (13 cases), pulmonary oedema (4 cases), osas (3 cases) and sepsis of non respiratory origin (2 cases). fifteen patients (26.3%) died before discharge. in the group of patients who died in hospital, the cause of ahrf was pneumonia in 7 cases, exacerbation of copd in 5, sepsis of non respiratory origin in 2 and pulmonary oedema in 1. in hospital mortality was 53.8% in patients with pneumonia and only 14.2% in patients with copd exacerbation and no radiological evidence of lung consolidation (table 2). only 2 of the 15 patients who died underwent ot intubation table 1 baseline characteristics of the cohort of copd patients admitted for ahrf number of patients 57 sex (m:f) 36:21 age (mean) 73.7(+9 ) ltot before index event 24 (42.1%) past history endotracheal intubation 3 (5.3%) past history of treatment with nppv 16 (28.1%) at least 1 admission in the past 12 months for ahrf 21 (36.8%) comorbidity (liver or renal failure, diabetes, active neoplasm, congestive heart failure) 47 (82.5%) evidence of pneumonia at chest x-rays 13 (22.8%) table 2 cause of ahrf and death rates in the group of copd patients main cause of ahrf n. patients death rate copd exacerbation 35 5 (14,2%) pneumonia 13 7 (53,8%) pulmonary oedema 4 1 (25%) osas 3 0 sepsis of non respiratory origin 2 2 (100%) total 57 15 (26,3%) clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 7 and were transferred to icu before death. in the remaining 13 cases intubation was either not indicated or had been excluded by a dnr order. none of the patients who left the hospital alive needed intubation. nppv was continued at home in 24 patients with copd, 16 of which had a diagnosis of mixed copd/osas disease. follow up was done at three months for the entire cohort of 42 patients who survived to discharge. for each patient the hospital data base was reviewed for new admissions and patients or their family were contacted by telephone. during the follow up period 12 patients (28%) were readmitted to hospital, 7 of which (16%) died for a new episode of respiratory failure. risk of death or readmission for recurrent respiratory failure was separately evaluated for the subgroups of patients with characteristics found by other studies to be associated with a worse outcome (age >80, severe comorbidity, admission for respiratory failure in the past 12 months, previous treatment with nppv, home ltot or nppv). age was not an indicator of worse outcome in our cohort since the 8 patients > 80 were all alive at a 3 month follow up, only 2 having been readmitted for recurrence of respiratory failure. also the presence of comorbidity could not be associated with prognosis, mainly in consideration of the fact that relevant comorbidities were present in the great majority (>80%) of the patients studied. on the contrary, an association with death or readmission was clearly evident for each of the three descriptors of copd severity. infact, admission for ahrf in the past 12 months, previous nppv, home ltot or nppv doubled or more than doubled the risk of death and of the composite outcome of death and readmission (table 3). nevertheless, due to the limited numbers, significance was reached only for previous nppv and home ltot/nppv and for the composite outcome of death or readmission (table 4). discussion noninvasive positive pressure ventilation (nppv) is being increasingly used in the treatment of acute respiratory failure, with the aim of reducing potential complications associated with endotracheal intubation. such effect may have an associated beneficial role in reducing mortality and hospital length of stay. a consistent number of studies and at least two meta-analyses (17, 24) have shown a significant reduction in mortality and need for mechanical ventilation which was particularly evident in patients with copd. positive effects of nppv have been demonstrated also for pneumonia (25) and other respiratory diseases, although data are more scanty and controversial. while there is little doubt that nppv improves the short term outcome in copd patients with ahrf, its benefit in the long term is more questionable. the need to know more on the prognosis after discharge of copd patients treated with nppv is particularly strong since this technique has become available in general wards, where it could be used for patients that would not have been traditionally considered for admission to an icu because of poor general conditions and a perceived negative prognosis in the short term. infact, the appropriateness of offering nppv in the first place could be questioned in patients whose risk of death, relapse or low quality of life after hospital discharge is particularly high. among the studies that have explored the problem, the most complete and informative was conducted in 2004 by chu et al.(21), who followed for a year after discharge patients who had survived an exacerbation of copd treated with nppv in a non-invasive ventilation unit. at the end of the follow up period 79.9% of patients had been readmitted, 63.3% had had another life threatening event, and 49.1% had died. survivors spent a median of 12% of the subsequent year in hospital. the study also identified clinical factors that predicted an increased probability of the various adverse outcomes. factors associated with poor outcomes were: admission to hospital in the past year, low activities of daily living (adl) score, home ltot, low bmi, high apache ii score, and high mrc dispnoea score. these variables indicate severity of disease or poor chronic health. in particular bmi has been included as a marker of poor prognosis in other studies on copd patients (26). chu et al conclude that copd patients surviving an episode of ahrf treated with nppv have a high risk of readmissions, life threatetable 4 independent risk factors for adverse outcomes following discharge (statistical significance calculated with fisher’s exact test) alive vs dead p value alive and at home vs dead or readmitted p value age > 80 n.s. n.s. significant comorbidity n.s. n.s. ahrf previous 12 mths n.s. n.s. previous nppv n.s. 0,05 home ltot / nppv n.s. 0,05 table 3 outcome at 3 months for patients who were discharged alive (according to respiratory history). total (42) alive and not readmitted (30) dead (7) dead or readmitted (12) ahrf in past 12 mths yes 15 9 (60%) 3 (20%) 6 (40%) no 27 21 (77,7%) 4 (14,8%) 6 (22,2%) previous nppv yes 15 8 (53%) 4 (26,6%) 7 (46,6%) no 27 22 (81,4%) 3 (11,1%) 5 (18,5%) home ltot/nppv yes 18 10 (55,5%) 5 (27,7%) 8 (44,4%) no 24 20 (83.3%) 2 (8.3%) 4 (16.7%) clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ning events and death for the same problem within a year after hospital discharge. they also conclude that further studies are necessary to devise strategies to reduce adverse outcomes in this group of patients. in a randomized controlled trial that enrolled 236 patients, plant et al.(20), showed that survival at one year in patients treated with nppv (62%) was not significantly better than in the control group (58%). survival curves converged after three months, suggesting that the benefit of nppv was mainly that of improving survival during the exacerbation itself. nevertheless, the median survival of about 15 months was not considered sufficiently poor to render futile or inappropriate nppv treatment in the acute phase. confronting long term outcome between patients treated with intubation vs. nppv has not been the subject of formal studies, mainly in consideration of the complexity of factors that determine the choice of the ventilation modality more indicated for each patient. considered the unsatisfactory long term prognosis of patients ventilated for ahrf, very few studies have turned to investigate instruments and interventions with a potential to prevent and reduce ahrf relapses and the related life threatening events. for the time being the most convincing evidence stems from studies conducted on copd patients irrespectively of a history of ahrf episodes. in this setting ltot is probably the only treatment widely recognized to improve survival (27, 28). the role of chronic treatment with inhaled corticosteroids is more controversial (29). long term home nppv has also been the subject of investigation. jones et al (30) have observed a low rate of readmissions in a small cohort of 11 patients treated with long term nppv after an episode of ahrf. similarly tuggey et al (31) have proposed an association between home long term nppv and reduction in hospital and icu readmissions, with a significant cost containment in a selected group of copd patients with recurrent admissions requiring nppv. also a randomized controlled trial conducted in italian centers (32) showed a statistically significant improvement in daytime paco2 in the nppv group and non significant trends towards reduced hospital and icu admissions. most recently, in a prospective controlled non randomized study of a cohort of chronically hypercapnic copd patients, tsolaki et al. (33), showed that the addition of home nppv to maximal pharmacological treatment determined an improvement in gas exchange, symptoms and quality of life over a one year period. readmissions and survival were unaffected, though there was a trend towards a shorter length in hospital stay. we think that our study, though lacking the numbers and statistical power necessary to improve upon the knowledge already available, may be of interest for some peculiar aspects. in the first place we enrolled a cohort of patients who shared a history of copd, but had various causes underlying the presenting episode of ahrf. this was done by other groups which compared in-hospital prognosis of patients treated with and without nppv, but not by the major studies considering post discharge prognosis. although this choice may limit the homogeneity of the sample, it gives a more realistic picture of the generality of patients that undergo nppv for ahrf in common practice. a second novel aspect is the setting of treatment (at variance with dedicated icus or sub-intensive units of respiratory medicine where most published data have been produced) in an acute medicine ward (medicina d’urgenza), similar in many aspects (notably for staffing resources) to most general medicine wards of italian hospitals. in our series, acute mortality during the index episode for patients with ahrf due to copd exacerbation (14.2%) was comparable to that reported by other studies (20,21,24). the same holds true for the larger group of patients with ahrf of mixed aetiologies (24) although this data may obviously be influenced by a different mix of patients. this suggests that nppv may produce adequate results even when used outside an icu, in wards with a lower nurse to patient ratio, as long as the staff is adequately formed and standard protocols are employed. the particularly high mortality in patients with ahrf due to pneumonia (53.8%) confirms that these patients should be considered as early candidates for endotracheal intubation and treatment in the icu. yet nppv can be employed as a ceiling treatment for patients not considered for intubation because of poor general conditions and bad short term prognosis. in our series 6/14 patients with pneumonia had been considered not eligible for intubation before nppv was started. only 2 patients who died of pneumonia and none of those who survived were intubated at any time during their hospital stay. at three months our study shows a mortality of 16% and a composite outcome of mortality and readmission for ahrf of 28% which is difficult to compare, but not at variance with, the results of the two major studies that investigated outcome documenting a mortality of 38-49% and a readmission rate of 79% at 12 months. moreover, our study confirms that the severity of the respiratory condition, as indicated by past admission for ahrf, previous use of nppv or home ltot or nppv, is associated with a higher risk of death or readmission after discharge from the index episode. in our series, about one in four patients with an indicator of severe respiratory disease was dead at three months after discharge and almost one in two was dead or had been readmitted. it is difficult to derive from these data an indication as to which patients with copd should be treated with nppv in addition to standard medical treatment. it is clear that patients without a history of previous mechanical ventilation or ltot have a good chance of benefiting from nppv during an acute episode of respiratory failure and of being alive and free from recurrence at three months. it is also clear that the 50% chance of being in a similar condition (although likely with a worse performance status) that characterizes patients with a more severe history of respiratory failure is not poor enough to exclude them from an attempt with nppv, particularly in consideration of the fact that nppv is associated with improvement of symptoms and a relatively low incidence of complications. the use of nppv outside an icu is a growing reality in acute medicine wards and in other general medicine wards in italy as well as abroad, widening the opportunity to offer non invasive ventilation at a lower economical and organizational cost. in copd patients considered unsuitable for intubation, reasons to withhold nppv in the course of ahrf should probably be limited to the well known general contraindications, to patients’ unwillingness or intolerance, or to failure in improvement after adequate attempts. even in the absence of further studies, it is evident that frequent readmissions and life threatening episodes are markers of a very poor quality of life, which could render nppv futile in selected cases and make the decision not to employ it a compassionate one. for this reason more studies are needed to better evaluate interventions capable of improving prognosis by reducing exacerbations and readmissions after an acute episode of respiratory failure. long term home nppv is a promising opportunity that deserves to be further investigated (34). references 1. benhamou d, girault c, faure c, et al. nasal mask ventilation in acute respiratory failure. experience in elderly patients. chest 1992;102:912–7. 2. bott j, carroll mp, conway jh, et al. randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. lancet 1993;341:1555–7. 3. daskalopoulou e, teara v, fekete k, et al: treatment of acute respiratory failure incopd patients with positive airway pressure via nasal mask (nppv). chest 1993; 103:271s 4. brochard l, mancebo j, wysocki m, et al. noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. n engl j med 1995;333:817–22. 8 clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 9 clinica e terapia 5. kramer n, meyer tj, meharg j, et al. randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. am j respir crit care med 1995;151:1799–806. 6. wysocki m, tric l, wolff ma, et al: noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure. a randomised comparison with conventional therapy. chest 1995; 107:761–768 7. barbe f, togores b, rubi m, et al: noninvasive ventilatory support does not facilitate recovery from acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. eur respir j 1996; 9:1240–1245. 8. avdeev sn, tret’iakov av, grigor’iants ra, et al: study of the use of noninvasive ventilation of the lungs in acute respiratory insufficiency due exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. anesteziologiia i reanimatologiia 1998; 3:45–51 9. wood ka, lewis l, harz bv, et al: the use of noninvasive 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what happens after hospital discharge? the role of domiciliary niv in patients with copd. thorax 2004;59:2005-2006 emergency care journal contributiê specialisticiê all'urgenza materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 35 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it complexê decision-making:ê initialê resultsê ofê anê empiricalê study pier luigi baldi professor of general psychology, catholic university, milan” dopo l’esame di alcuni lavori scientifici su emozioni e processi decisionali, vengono esposti i primi dati di una ricerca sperimentale, condotta su un gruppo di studenti universitari, avente per oggetto gli effetti della densità decisionale sul rischio d’errore. i risultati mettono chiaramente in luce che le condizioni di carico decisionale, a cui è stato sottoposto il gruppo sperimentale, ne hanno determinato un numero di errori significativamente più elevato rispetto al gruppo di controllo. sintesi introduction the incompleteness of exclusively rational explanations of various kinds of decision-making, and the need for an approach that takes account of emotion, have been evident in many psychological studies since zajonc’s early findings were published in the late 1960s1. a survey of the literature raises interesting issues. according to bower & cohen2, emotions work as an attention filter: how stimuli are interpreted depends on the decision-maker’s mood at the time. thus, an angry person might make radical, even destructive choices, while an anxious person would tend to avoid choosing altogether, or at any rate, choose what seems likely to be the least risky option. more recently, however, bensi & giusberti3 have speculated that anxiety gives rise to the diametrical opposite of this: anxious people will make a hurried decision – any decision – rather than endure their state of insecurity any longer. this is in line with what garety, hemsley and wessely4 call the jumping to conclusions decision-making style, where decisions receive little or no considered thought. however, bower & cohen and bensi & giusberti’s conclusions need not be seen as mutually exclusive; they simply describe possible responses which vary according to the personalities of subjects and the situations they find themselves in. as regards the influence of positive moods on decision-making, isen5 notes that they promote flexible, productive thinking, and therefore appropriate, creative decision-making. so rumiati & bonini6 seem fully justified in saying that “the belief that rational decision-making requires the elimination of emotional influence is an unwarranted limitation.” neuroscientists have also stressed the importance of emotion in decision-making. one need only cite antonio damasio, among the most authoritative of neuroscientists concerned with decision-making, who proposes7 that somatic markers – automatic emotional associations responsible for identifying how acceptable decision choices are – play a fundamental role in decision-making. adopting what seems to be a counter-intuitive approach, damasio maintains that somatic markers precede rational thought, meaning that emotion, not reason, lies at the heart of decision-making. the implications of all this on activities that involve complex decision-making – those that take place in hospital emergency rooms being a prime example – will be evident. rastelli, cavazza & cervellin8 speak of the “huge numbers of patients and massive, unmanageable overcrowding” in hospital emergency rooms that have long been a focus of study in the uk and usa. in recent decades, say the authors, the health services in the main european countries have gradually reduced not only the number of hospital beds per 1000 inhabitants but also the number of hospitals, despite a gradual increase in demand for emergency treatment caused to a significant degree by increases in the numbers of immigrants and elderly people. all this, they say, is having a negative impact on emergency services as well as individual health workers8. waiting times for treatment are getting longer and the system itself is increasingly unable to cope, while health workers often feel threatened by verbal and/or physical violence on the part of patients and their minders. in such circumstances, the greater likelihood of burn-out in health workers cannot be ignored. the negative emotional impact of burn-out and feeling physically threatened, and therefore the increased likelihood of error in a profession prone decision-making stress (i.e., neverending, obligatory, unavoidably hasty decision-making where pressure of time may be an appreciable stress factor, at least in subjective terms) will immediately be apparent. what is certain, however, is that in order to make well-founded observations about this state of affairs, we need solid research data able to predict the likelihod or otherwise of error when making decisions in clearly defined stress conditions. aimê andê hypothesis the research study, still very much of an exploratory nature, attempted to induce in the experimental group a degree of decision-making stress greater than that in the control group using multiple-choice tests based on logical series. assuming my hypothesis to be correct, the experimental group would have significantly lower scores than the control group. methodê participants forty university students aged 19-25 years. table 1 shows the composition of the sample. materialê andê procedure fifteen multiple-choice alphanumeric logical series. in each series the correct answer was one of the three or four choices (see table 2). group members performed the task individually and remained anonymous at all times. i tried to introduce an element of decision-making stress by asking the participants to do the test as quickly as possible and giving them a new one as soon as they had finished the previous one. further stress was added for half of the experimental group (totalling 5 males and 5 females) by giving them four choices; the remaining 5 males and 5 females had three choices. a brief survey of key literature on emotions and decision-making introduces an empirical study of a group of university students exploring the effects of decision-making complexity on error risk. the results clearly show that decision-making under stress in the experimental group produces significantly more errors than in the stress-free control group. abstract contributiê specialisticiê all'urgenza em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 36 the control group was given the same test without being asked to do it as quickly as possible. here, too, 5 males and 5 females did the test with four choices, while the other 5 males and 5 females had three choices. statistical analysis pearson’s r correlation coefficient (product-moment correlation coefficient) between time taken and number of correct answers was calculated for all the participants. student’s t-test revealed any significant differences between scores and time taken to complete the test, in terms of sex difference, test conditions and number of choices (tables 3-5). resultsê andê commentê the r correlation coefficient between time taken and number of correct answers was highly significant (n = 40; r = .43; p <.01), showing that working in stress-free conditions enhanced performance. the fact that allowing more time to do the test resulted in higher scores is in line with expectations: successful completion of alphanumeric series as challenging as the ones used in this experiment is undoubtedly facilitated by being able to work without strict time limits. t-test values were also as predicted, with significantly higher scores (p < .001) in the control group, which benefited from working in stress-free conditions. the lack of stress was reflected in the fact that they took significantly longer to do the test than the experimental group. moreover, the added stress of having four rather than three choices resulted significantly higher scores for tests with only three choices. conclusionsê in my view, the most important finding of the study is the difficulty of performing under stress: being asked to do the test as quickly as possible, doing the test in the presence of someone probably perceived as a judge of performance, and the impossibility of being able to review all or part of one’s work before handing in the test to the examiner, may have jointly created a state of emotional unease. i don’t think having been able to briefly review answers before handing in the test would have narrowed the gap between the experimental group and control group scores, given the highly significant differences between them. the study certainly makes no claim to be a full simulation of group males females total choices threeê ê ê ê ê ê ê ê ê four choices threeê ê ê ê ê ê ê ê ê four experimental 5 5 5 5 20 control 5 5 5 5 20 total 10 10 10 10 40 table 1 composition of sample (n = 40). logicalê series threeê choices fourê choices vuz20ê rqs16ê nmo12 bad8 hgi8 ghi8 hgi10 bad8 ghi8 hgi8 table 2 example of alphanumeric logical series with three and four choices. ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê m stressful conditions ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê s 422,5 239,5 t = -4,75 *** ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê m stress-free conditions ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê s ê 701,95 108,3 t-test on independent samples (n = 40). ***pê <ê 0,001;ê g.diê l.:ê 38. table 3 time taken (in seconds) to perform test in stressful and stressfree conditions. ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê m stressful conditions ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê s 7,3 2,49 t = -4,73*** ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê m stress-free conditions ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê s 11,05 2,5 t-test on independent samples (n = 40). ***pê <ê 0,001;ê g.diê l.:ê 38. table 4 test score in stressful and stress-free conditions. ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê m threeê choices ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê s 10,45 2,87 t = 2,8** ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê m fourê choices ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê ê s ê 7,9 2,88 t-test on independent samples (n = 40). **pê <ê 0,01;ê g.diê l.:ê 38. table 5 score by number of choices. the decision-making problems met with in real life, especially in a hospital’s emergency ward. however, it does clearly show that induced emotion and decision-making complexity have a far from negligible impact on error risk. references 1. zajonc rb. attitudinal effects of mere exposure. j pers soc psychol 1968, 9(2), 1-27. 2. bower gh, cohen pr. emotional influences in memory and thinking: data and theory. in: clark ms, fiske st (eds). affect and cognition: the 17th annual carnegie symposium on cognition. erlbaum, hillsdale (nj), 1982. 3. bensi l, giusberti f, l’ansia e lo stile “salto alle conclusioni”. atti del congresso aip, sezione di psicologia sperimentale. cagliari, 18-20 settembre 2005. 4. garety pa, hemsley dr, wessely s. reasoning in deluded 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attività sportiva regolarmente e fuma 15 sigarette/die. l’anamnesi patologica remota evidenzia bronchite asmatica su base allergica, mentre all’anamnesi patologica recente si rileva la comparsa subacuta di una sensazione vertiginosa soggettiva, scatenata dai movimenti del capo (soprattutto in estensione), associata a nausea e vomito. inizialmente il disturbo non gli impedisce comunque di praticare l’attività sportiva. gradualmente si intensifica la sintomatologia con comparsa di saltuario disequilibrio. dopo circa un mese compare cefalea a esordio improvviso, a localizzazione occipitale, trafittiva, estremamente violenta, resistente agli analgesici, accompagnata da vomito, della durata di circa 5-6 minuti, accentuata dai movimenti del capo. questi episodi si ripetono 4-5 volte, associati a pre-sincope senza specifici fattori scatenanti. il paziente si rivolge al ps dove viene posto il sospetto di emorragia sub-aracnoidea e viene eseguita una tomografia computerizzata (tc) cerebrale che mostra: «quadro di idrocefalia quadriventricolare con minima zona di ipodensità periventricolare in corrispondenza dei corni frontali e scarsa visibilità dei solchi della corteccia cerebrale». viene richiesta una consulenza neurologica che, notando nella tc cerebrale «impegno delle tonsille cerebellari nel forame magno», consiglia di eseguire una risonanza magnetica nucleare (rm) cerebrale e cervicale nel sospetto di sindrome di arnold chiari. la rm mostra «sindrome di arnold chiari di tipo i associata a malformazione ossea complessa con fusione atlo-occipitale e megapofisi spinosa di c2». il paziente viene successivamente sottoposto a laminectomia c3 e c2, allargamento del forame occipitale con asportazione dell’arco posteriore di c1 e posizionamento di derivazione ventricolare esterna frontale sinistra, successivamente trasformata in derivazione ventricolo-peritoneale. all’intervento chirurgico segue completa scomparsa della sintomatologia e restitutio ad integrum. caso clinico n. 2 una donna di 37 anni, casalinga, affetta da ipotiroidismo in trattamento sostitutivo ed emicrania senz’aura a bassa frequenza, con attacchi perimestruali trattati con successo con analgesici, che assume estroprogestinici a scopo anticoncezionale, si reca in ps per una cefalea con caratteristiche diverse rispetto alle precedenti manifestazioni e persistente da circa 15 giorni. in ps gli esami ematochimici e l’esame obiettivo sono normali ma viene richiesta consulenza neurologica per le caratteristiche inusuali della cefalea e la resistenza al trattamento con fans somministrato per via venosa. il neurologo conferma la normalità dell’esame obiettivo e richiede una rm cerebrale per escludere forme secondarie. la rm cerebrale risulta negativa, ma poiché il dolore persiste e si aggrava la paziente viene ricoverata e il giorno successivo si esegue una puntura lombare che mostra liquor xantocrola cefalea in pronto soccorso pietro cortelli, marco aguggia* clinica neurologica, dipartimento di scienze neurologiche, università di bologna, fondatore anircef (associazione neurologica italiana ricerca cefalee) *neurologia ospedale novi ligure (al), dipartimento di neuroscienze asl 22, regione piemonte, fondatore anircef (associazione neurologica italiana ricerca cefalee) sintesi la cefalea rappresenta riscontro estremamente frequente in pronto soccorso. l’elevata percentuale di visite ad essa dedica in condizioni di urgenza esige un setting diagnostico quanto più codificato ed omogeneo ai fini di una corretta diagnostica differenziale. dopo alcuni casi clinici che ci sono parsi di interesse specifico, riportiamo alcune raccomandazioni diagnostiche validate finalizzate all’inquadramento clinico, sulla scorta di scenari modulati in ordine di gravità crescente di sintomatologia. clinica e terapia emergency care journal materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 9 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o iv • a go st o 2 00 7 • w w w .e cj .it mico. viene quindi eseguita l’angiografia cerebrale che mostra aneurisma sanguinante della comunicante posteriore a cui segue immediato trattamento per via endovascolare. a distanza di un anno la paziente sta bene e continua a soffrire di rare emicranie mestruali. caso clinico n. 3 un uomo di 76 anni, con abitudini di vita regolari, da molti anni è affetto da ipertensione arteriosa ben controllata dal trattamento farmacologico. da circa due anni riferisce saltuaria disfagia soprattutto per i liquidi e per questo ha eseguito accertamenti in ambito orl risultati nella norma. si reca in ps per cefalea ingravescente localizzata in sede parietale destra, a carattere gravativo, senza altri sintomi associati. gli esami ematologici di routine risultano normali e la visita neurologica non evidenzia alcunché di anomalo. ciò nonostante viene richiesta una tc cerebrale che risulta negativa. il paziente viene dimesso e rinviato con raccomandazione al medico di famiglia affinché richieda esami non eseguibili in ps (ves). alla successiva visita ambulatoriale, risultando la ves elevata (98 mm alla prima ora), si pone il sospetto di arterite temporale, per cui viene richiesta la biopsia dell’arteria temporale che conferma il sospetto diagnostico. il trattamento con corticosteroidi, istituito successivamente, risolve prontamente la cefalea. il paziente con cefalea si rivolge con frequenza in pronto soccorso: come dovrebbe essere approcciato questo sintomo? la cefalea è un’evenienza estremamente comune nel pronto soccorso (ps), riguardando circa l’1-3% di tutte le visite. nonostante siano più di 300 le condizioni mediche che possono causare cefalea, fortunatamente la maggior parte di esse sono benigne. dal momento che la cefalea può essere un sintomo di gravi malattie, è importante un approccio ordinato nella diagnosi differenziale. in ps, quando si valuta un paziente con cefalea, il primo passo consiste nell’identificare o escludere una forma secondaria sulla base della storia clinica e dell’esame obiettivo generale e neurologico1. quando sono presenti segnali diagnostici di allarme (cefalea che insorge dopo i 50 anni, insorgenza improvvisa, aumento della frequenza e gravità, cefalea di nuova insorgenza, cefalea associata a malattie sistemiche, con sintomi o segni neurologici focali, cefalea post-traumatica) possono essere necessari accertamenti diagnostico-strumentali2. una volta escluse le forme secondarie, è opportuno diagnosticare il tipo di cefalea primaria per intraprendere un trattamento adeguato. è quindi necessario, nella valutazione iniziale, che il medico raccolga informazioni anamnestiche comprendenti gli eventi che hanno preceduto l’insorgere del sintomo (storia di traumi, uso di farmaci, esposizione a sostanze tossiche) e che osservi gli eventuali segni di allarme che suggeriscano una cefalea secondaria e la necessità di eseguire tc o rm. la possibilità di una forma secondaria deve essere tenuta in considerazione, specie se non rientra nei criteri diagnostici dell’international headache society (ihs) (tabella 1) o se la risposta al trattamento è atipica3. dei pazienti che afferiscono al ps per cefalea il 2555% risulta essere poi affetto da emicrania e da cefalea di tipo tensivo. le forme associate a malattie sistemiche riguardano il 33-39% dei pazienti, mentre quelle secondarie a gravi condizioni neurologiche (emorragia sub-aracnoidea, neoplasie, meningiti o emorragie intracraniche) sono presenti nell’1-19% dei pazienti4. quali strumenti deve utilizzare il medico d’urgenza nella diagnostica delle cefalee? gli strumenti fondamentali per distinguere tra le forme primarie e secondarie in ps sono l’anamnesi e l’esame obiettivo. poiché molti pazienti che si rivolgono a questa struttura per cefalea presentano un esame obiettivo generale e neurologico normale, un’accurata anamnesi è spesso il passo più importante per tab. 1 classificazione internazionale delle cefalee. 2a edizione (2004). •emicrania •cefalea di tipo tensivo •cefalea a grappolo e altre tac •altre cefalee primarie •cefalea attribuita a trauma cranico e/o cervicale •cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici o cervicali •cefalea attribuita a disturbi intracranici non vascolari •cefalea attribuita all’uso di una sostanza o alla sua sospensione •cefalea attribuita a infezione •cefalea attribuita a disturbi dell’emostasi •cefalea o dolori facciali attribuiti a cause orl o dentarie •cefalea attribuita a disturbo psichiatrico •nevralgie craniche e dolori facciali di origine centrale •altre cefalee nevralgiche craniche e dolori facciali di origine centrale o primari materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 10 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o iv • a go st o 2 00 7 • w w w .e cj .it giungere a una corretta diagnosi e, nonostante in questa sede il tempo a disposizione sia limitato, bisogna sempre analizzare il contesto in cui essa è insorta al fine di giungere a un corretto inquadramento diagnostico5. ci sono domande particolari che il medico d’urgenza dovrebbe rivolgere al paziente? le principali domande da porre al paziente con cefalea in ps sono le seguenti: • perché questa cefalea lo ha portato da noi? • quando è iniziato questo attacco? • ha già presentato precedentemente attacchi similari? • dove fa male la testa? • qual è la caratteristica del dolore? • ha altri problemi di salute? • quali altri sintomi sono associati alla cefalea? a seguito dell’anamnesi condotta, costituiscono “campanelli di allarme” le seguenti condizioni: • la prima e peggiore cefalea; • esordio improvviso, esplosivo; • cefalea subacuta ingravescente nell’arco di giorni/settimane; • nuovo tipo di cefalea o variazione di una cefalea preesistente; • età > 50 anni; • rigidità nucale; • febbre; • nausea e vomito incoercibile; • deficit neurologici persistenti; • disturbo di coscienza o deficit cognitivi. come dovrebbe essere eseguito l’esame obiettivo generale e neurologico? dopo aver completato l’anamnesi, è indicata innanzitutto la rilevazione dei parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura, gcs). successivamente il paziente dovrebbe essere attentamente valutato mediante un esame obiettivo generale e neurologico; da non dimenticare l’attenta auscultazione delle carotidi. in particolare per l’esame obiettivo neurologico dovrà essere posta particolare attenzione alla valutazione dello stato di coscienza, alla ricerca della rigidità nucale, di eventuali segni focali (motori, sensitivi), di deficit del campo visivo e di alterazioni alla palpazione dell’arteria temporale con la ricerca dei trigger points. è utile inoltre eseguire la tonometria oculare, nel sospetto di un glaucoma, l’ispezione del canale auricolare per evidenziare un sanguinamento secondario a trauma, infezioni o colesteatomi e la rilevazione di eventuale perdita di liquido dal naso, che suggerisce una possibile perdita di liquor cefalo-rachidiano (lcr). il rilievo di confusione mentale o di uno stato di coscienza alterato potrebbe indicare una grave lesione neurologica con coesistente effetto massa. in questi casi è opportuno procedere all’esame del fondo oculare, senza l’uso di midriatici, in quanto potrebbero mascherare una dilatazione pupillare da erniazione cerebrale; un edema della papilla è indicativo di ipertensione endocranica ed è un campanello di allarme che induce a eseguire un esame neuroradiologico. un test utile è la valutazione del campo visivo, infatti una cefalea frontale associata a un deficit del campo visivo bitemporale suggerisce una massa pituitaria e nel glaucoma possono comparire alterazioni del campo visivo con piccoli scotomi, così come nella neurite ottica o nelle lesioni espansive o nell’emicrania. inoltre il rilievo di oftalmoplegia può orientare verso alcune cause come l’aumentata pressione intracranica secondaria a una lesione espansiva o la compressione sui nervi oculomotori prodotta da aneurismi o malformazioni arterovenose (avm). una sindrome di horner può trovarsi in associazione con cefalea a grappolo, con emicranie parossistiche o con lesioni intracraniche o carotidee. la presenza di deficit neurologici focali può indicare una lesione cerebrale e richiede una valutazione neuroradiologica5,6. quali elementi orientano verso una cefalea secondaria? dopo aver eseguito l’anamnesi e l’esame obiettivo neurologico, il medico d’urgenza deve identificare o escludere cause secondarie di cefalea. le più comuni sono lesioni espansive, ascessi cerebrali, emorragia sub-aracnoidea, ictus, meningite, aids, arterite a cellule giganti (arterite temporale), disordini di cranio, collo, orecchie e naso. studi recenti hanno dimostrato che la tc e la rmn dell’encefalo hanno scarsa rilevanza nel paziente cefalalgico, in assenza di segni di allarme. tuttavia, la possibilità di una cefalea secondaria deve essere tenuta in considerazione, specie se non si rientra nei criteri diagnostici dell’ihs o se la risposta al trattamento è atipica. in accordo con la letteratura, appare consigliato uno studio di neuroimmagine nei seguenti casi (guidelines from aan and us headache consortium, neurology 2000): • quando i criteri ihs non sono soddisfatti; • in presenza di un cambiamento di pattern del dolore cefalico; materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 11 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o iv • a go st o 2 00 7 • w w w .e cj .it • a seguito di peggioramento per intensità o per frequenza di attacchi di cefalea; • in presenza di fattori di rischio per cefalea secondaria; • in caso di esame neurologico obiettivo anormale o in presenza di persistenti segni o sintomi di focalità neurologica. esistono percorsi consigliati per differenziare le cefalee primarie da quelle secondarie? un gruppo di lavoro multidisciplinare della regione emilia romagna ha pubblicato nel 2004 un documento di consenso in forma di raccomandazioni diagnostiche per differenziare i principali tipi di cefalea secondaria da causa organica non traumatica dalle cefalee primarie, nell’ambito del ps. il documento si articola in quattro “scenari” ai quali ricondurre il quadro clinico del paziente, ognuno formato da una costellazione di sintomi che dovrebbero facilitare l’identificazione dell’eziologia della cefalea (tabella 2). lo studio di validazione dell’efficacia del citato algoritmo diagnostico utilizzato prospetticamente per 30 giorni in 8 ps della regione emilia romagna ha evidenziato come l’applicazione dei 4 scenari clinici comprenda circa l’85% dei casi che si presentano al ps con il problema principale di cefalea. lo strumento si è rivelato sensibile (anche se poco specifico) nell’identificare tutte le forme di cefalea secondarie riconducibili a cause organiche potenzialmente letali ma soprattutto efficace nell’identificare i pazienti con cefalea primaria che costituivano, come atteso, la maggior parte degli accessi in ps. riconoscere i pazienti con cefalea primaria implica la possibilità di dimetterli dal ps affidandoli a una gestione ambulatoriale specialistica che riduca i futuri accessi in ps e i ricoveri spesso inappropriati in ambiente neurologico7. trattamento delle cefalee primarie in pronto soccorso una volta escluse le forme secondarie, il passo successivo è quello di diagnosticare e trattare le cefalee primarie secondo i criteri di classificazione ihcd-ii e le linee guida per il trattamento. tuttavia in ps è sufficiente distinguere l’emicrania con e senza aura, la cefalea a grappolo e quella di tipo tensivo. il trattamento delle cefalee in ps è diviso in due fasi: inquadramento diagnostico e terapia. dal momento che la maggior parte dei pazienti che si presentano in ps sono molto agitati e preoccupati dal proprio mal di testa, vi è spesso la tentazione iniziale di trattare subito il paziente. tuttavia, non bisogna assolutamente dimenticare che è sempre necessario porre una diagnosi accurata prima di iniziare la terapia8. tab. 2 raccomandazioni diagnostiche per differenziare le cefalee primarie da quelle secondarie (cortelli et al. evidencebased diagnosis of non traumatic headache in the emergency department: a consensus statement on four clinical scenarios. headache 2004; 44: 587-595). scenario sintomi indicazioni diagnostiche 1 grave cefalea, a esordio improvviso *tc encefalo (thunderclap headache), o con segni *se la tc encefalo è negativa, dubbia o di scarsa neurologici associati, o con vomito qualità diagnostica, è indicato eseguire la puntura o sincope all’esordio lombare (pl) *se la pl è normale: eseguire esame neurologico entro 24 ore 2 grave cefalea associata a febbre e/o tc encefalo + pl rigor nucale 3 cefalea di recente insorgenza *tc encefalo + esami ematochimici + indici di (giorni o settimane), o progressivamente flogosi (ves, pcr) ingravescente o persistente * se gli accertamenti sono negativi: visita neurologica entro 7 giorni 4 storia di pregressa cefalea; l’attacco *parametri vitali + visita neurologica + è qualitativamente simile ai precedenti esami ematochimici *se negativi: dimissione dopo terapia sintomatica e affidamento al medico di medicina generale e a un ambulatorio neurologico o centro cefalee per un controllo a lungo termine materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 12 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o iv • a go st o 2 00 7 • w w w .e cj .it pazienti con emicrania spesso i pazienti emicranici che si presentano in ps tendono ad avere numerosi attacchi o necessitano di ulteriori terapie. il sumatriptan per via sottocutanea è efficace nell’87% dei pazienti alleviando non solamente il dolore, ma anche la nausea e il vomito. il sumatriptan si somministra a un dosaggio di 6 mg e può essere ripetuto 1 ora dopo in caso di necessità fino a un massimo di due iniezioni giornaliere; non dovrebbe essere somministrato in pazienti con ipertensione arteriosa non ben controllata, con malattie coronariche, renali o epatiche, in gravidanza o in pazienti che soffrono di emicrania basilare o emiplegica. non dovrebbe, inoltre, essere utilizzato in pazienti con cefalea e deficit neurologici associati. è da tener presente come spesso sia difficile in ps differenziare un’emicrania con aura da una cefalea con un ictus in evoluzione. il sumatriptan pertanto dovrebbe essere somministrato solamente dopo aver stabilito una diagnosi e non dovrebbe essere utilizzato come test diagnostico, dal momento che le forme associate a meningite e ad arterite a cellule giganti possono rispondere a questo farmaco. i pazienti che hanno avuto diversi episodi di vomito vanno opportunamente idratati e quelli che si presentano con fotofobia e fonofobia vanno fatti accomodare in una stanza buia e silenziosa. anche la diidroergotamina (dhe), data per via endovenosa in associazione alla metoclopramide o proclorperazina, è spesso utile nel bloccare un attacco di emicrania. il paziente viene prima trattato con 10 mg di metoclopramide o 5 mg di proclorperazina; dopo trenta minuti, viene somministrata dhe 0,51,0 mg per infusione endovenosa lenta in due minuti. la dhe può essere ripetuta 1 ora dopo in caso di necessità. la dhe è controindicata nelle malattie vascolari, nella sepsi, in caso di ipertensione non controllata e in gravidanza. gli effetti collaterali comprendono nausea, vomito e crampi muscolari9. se sumatriptan e dhe sono controindicati, può essere utile il trattamento con un agente antinfiammatorio non steroideo (fans), quale ketorolac per via intramuscolare a un dosaggio iniziale di 30-60 mg, seguito da una dose successiva di 30 mg dopo circa 8 ore. gli antagonisti dopaminergici come la metoclopramide, la clorpromazina e la proclorperazina, dati per via orale, rettale o parenterale, sono molto efficaci e sono stati utilizzati per anni con successo per alleviare la nausea e il vomito associati all’emicrania. in ps, la somministrazione per via endovenosa di questi farmaci è spesso molto efficace sia da sola sia in associazione a dhe. proclorperazina, a un dosaggio di 10 mg per via endovenosa, può essere somministrata inizialmente e ripetuta entro 30 minuti in caso di necessità10. data l’alta frequenza di ipotensione ortostatica conseguente all’uso di clorpromazina, dovrebbero essere infusi 500 mg di soluzione salina prima di somministrare 10 mg endovena di clorpromazina, ripetibile in 30-60 minuti in caso di necessità. questi farmaci possono causare, inoltre, sedazione, acatisia, crisi distoniche acute e altri sintomi extrapiramidali inclusi torcicollo e crisi oculogire. nonostante i neurolettici siano frequentemente usati in ps, è tuttavia preferibile limitare il loro utilizzo solamente in pochi pazienti, dal momento che sono farmaci difficili da dosare e con una modesta efficacia. inoltre, tali farmaci possono causare frequentemente ipotensione ortostatica e sedazione11,12. un’altra possibilità terapeutica di successo, specie nel sopprimere lo stato di male emicranico, è rappresentata dall’utilizzo di corticosteroidi come il desametazone a un dosaggio di 10 mg endovena, seguito da una dose di 4 mg ogni 6 ore in caso di necessità. pazienti con crisi di cefalea a grappolo il trattamento sintomatico più efficace per la cefalea a grappolo è il sumatriptan, a dosi di 6 mg per via sottocutanea, ripetibile almeno 1 ora dopo ma non più di due volte al giorno, ha un rapido effetto ed è considerato un agente molto efficace per il trattamento di un attacco acuto13. l’ossigeno, somministrato in quantità adeguate (a una velocità di flusso di 7 l/min per 10-15 minuti) e con una maschera senza un apparecchio per la respirazione, è un trattamento molto efficace; inoltre è di facile impiego, non ha effetti collaterali e agisce rapidamente14. pazienti con cefalea di tipo tensivo i pazienti che soffrono di cefalea di tipo tensivo raramente necessitano di una visita in ps, dal momento che possono far fronte al loro disturbo a casa mediante l’utilizzo di diversi analgesici. tuttavia, un problema è rappresentato da quei pazienti che presentano una cefalea cronica o quotidiana associata ad abuso di analgesici e che si rivolgono al ps come ultima speranza per il sollievo dal dolore (“sindrome della goccia che fa traboccare il vaso”). questi pazienti necessitano di una accurata visita specialistica, richiedono un trattamento sia profilattico sia per gli attacchi di cefalea e vanno seguiti nel tempo in ambulatori specialistici15. follow up l’uso del ps per il trattamento di una cefalea primaria è spesso non indicato. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 13 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o iv • a go st o 2 00 7 • w w w .e cj .it i pazienti che si presentano in tale sede per il trattamento della cefalea dovrebbero essere indirizzati al medico di base per essere adeguatamente curati e seguiti nel tempo. i pazienti che si recano frequentemente in ps dovrebbero essere inviati a uno specialista nel campo delle cefalee, che dovrà intraprendere un programma di cura efficace riguardante sia la profilassi sia la terapia dell’attacco16. commenti ai casi clinici presentati caso clinico n. 1 la malformazione di chiari i (cm-i) è caratterizzata da un’erniazione tonsillare di almeno 3-5 mm al di sotto del foramen magnum. l’estensione dell’erniazione e la presenza o l’assenza di siringomielia non correlano con la frequenza degli attacchi di cefalea. la cefalea secondaria si ha nel 15-75% dei pazienti affetti da questa patologia. la diagnosi è difficile con la sola valutazione clinica, ma è agevole con l’ausilio della rm. circa il 52% dei pazienti con cm-i presenta attacchi di cefalea secondaria che mimano la cefalea tensiva (12%) e l’emicrania con aura (4%). il 28% dei pazienti con cm-i ha una presentazione clinica caratterizzata da dolore suboccipitale correlato con il grado di erniazione tonsillare. caso clinico n. 2 l’emorragia sub-aracnoidea (sah) rappresenta circa l’1 per mille tra gli accessi in ps. sintomi e segni associati a sah sono cefalea (74%, 20-50%), nausea o vomito (77%), sincope (53%), segni neurologici (focali o non focali, inclusa l’alterazione dello stato di coscienza) (64%). l’sah è associata a rigor nucalis solo nel 35% dei casi. la tc cerebrale è l’esame di prima scelta nel sospetto di sah. nell’esecuzione della tc sono raccomandate scansioni sottili (3 mm) in fossa cranica posteriore poiché tagli più spessi (10 mm) non consentono di visualizzare piccole raccolte ematiche. la tc in una sah da aneurisma nelle prime 24 ore è positiva nel 95% dei casi ma dopo una settimana solo nel 50% dei casi. tre-quattro giorni dopo emorragia la rm (gradient-echo) è più sensibile della tac nell’identificare e delineare la sah. in caso di sospetta sah in pazienti selezionati, con obiettività neurologica negativa, la rachicentesi potrebbe essere eseguita senza essere preceduta da tc, ma la sicurezza di questa procedura non è stata verificata clinicamente. il liquor diventa xantocromico 12 ore dopo il sanguinamento e rimane positivo oltre le 3 settimane. caso clinico n. 3 nel caso di un soggetto di età maggiore di 50 anni in cui sia insorta una cefalea, progressivamente ingravescente, deve essere posta attenzione a una diagnosi differenziale che prenda in considerazione l’arterite temporale e una lesione espansiva (cisti colloide iii ventricolo, rara ma pericolosa). l’arterite temporale colpisce prevalentemente persone di età superiore a 50 anni, tra le quali ha una prevalenza di 133 per 100.000 per anno. nel sospetto di arterite temporale, in un paziente con cefalea di recente insorgenza, sono segni clinici importanti la claudicatio mandibolare (fortemente correlata a positività della biopsia) e l’anormale pulsatilità o durezza delle arterie temporali. questi segni in combinazione hanno una sensibilità del 34%, una specificità > 99% e una likelihood ratio positiva di 47. un valore elevato della ves (> 30) è molto sensibile (99%) ma poco specifico (50-70%). bibliografia 1. edmeads j. challenges in the diagnosis of acute headache. headache 1990; 2: 537-540. 2. edlow ja, caplan lr. avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. n engl j med 2000; 342: 29-36. 3. headache classification subcommittee of the ihs. the international classification of headache disorders. 2nd edition. cephalalgia 2004; 24 (suppl. 1): 1-160. 4. newman lc, lipton rb. emergency department evaluation of headache. neurologic emergencies 1998; 16 (2): 285-303. 5. newman lc, lipton rb, solomon s. headache history and neurologic examination. in: tollison cd, kunkel rs (eds). headache diagnosis and treatment. williams and wilkins, baltimore, 1993, pp. 23-30. 6. carrea gf, gerson de, schnur j et al. computed tomography of the brain in patients with headache or temporal lobe epilepsy. findings and cost-effectiveness. j comput assist tomogr 1977; 1: 200-203. 7. cortelli p, cevoli s, nonino f, baronciani d, magrini n, re g, de berti g, manzoni gc, querzani p, vandelli a. evidence-based diagnosis of non traumatic headache in the emergency department: a consensus statement on four clinical scenarios. headache 2004; 44: 587595. 8. silberstein sd. evaluation and emergency treatment of headache. headache 1992; 32: 369-404. 9. raskin nh. repetitive intravenous dihydroergotamine as therapy for intractable migraine. neurology 1986; 36: 995-997. 10. jones j, sklar d, dougherty j et al. randomised double-blind trial of intravenous prochlorperazine for the treatment of acute headache. jama 1989; 261: 1174-85. 11. lane pl, ross r. intravenous chlorpromazine. preliminary results in acute migraine. headache 1985; 25: 302-304. 12. tfelt-hansen p, olesen j, aebelholt-krabbe a et al. a double-blind study of metoclopramide in the treatment of migraine attacks. j neurol neurosurg psychiatry 1980; 43: 369-371. 13. subcutaneous sumatriptan international study group. treatment of migraine attacks with sumatriptan. n engl j med 1991; 325: 316321. 14. sumatriptan cluster headache study group. treatment of acute cluster headache with sumatriptan. n engl j med 1991; 325: 322326. 15. larson eb, omenn gs, lewis h. diagnostic evaluation of headache. impact on computerized tomography and cost-effectiveness. jama 1980; 243: 359-362. 16. cuetter ac, aita jf. ct scanning in classic migraine. headache 1983; 23: 195. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 14 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii i n um er o iv • a go st o 2 00 7 • w w w .e cj .it clinica e terapia abstract in evaluating a headache patient, the first task is to identify or exclude secondary headaches based on the history, and the general medical as well as neurological examinations. physical and neurological examinations are mandatory, overall in emergency room setting. if suspicious features are present, diagnostic testing may also be necessary. once secondary headaches are excluded, the task is then to diagnose one more specific primary headache disorder. we summarize some typical emergency room situations in which headaches must be differentiate and treated. franco perraro laureato in medicina e chirurgia nel 1958 a padova, è specialista in medicina interna e libero docente in endocrinologia e medicina costituzionale. già primario del pronto soccorso e della c.o. 118 dell’ospedale di udine. a lui si deve la creazione della società italiana per l’assistenza sanitaria (siquas/vrq). è tra i fondatori dell’international society for quality in health care (isqua) e dell’associazione nazionale dei medici d’urgenza (anmu), ora simeu. 35 sono i racconti scritti dal prof. franco perraro: una vita di lavoro in prima linea, nell’emergenza. i primi due affrontano le tematiche che più hanno coinvolto l’autore nella sua attività professionale, la “qualità dell’assistenza sanitaria” ed il “sistema dell’emergenza sanitaria“. nel primo caso l’attenzione è stata rivolta alla promozione della buona qualità e descrive come siano state fondate, entrambe a udine e due società. l’italiana (1984) e l’internazionale (1985) con l’obiettivo di migliorare le per-formance del sistema sanitario. nel secondo caso il focus ha riguardato soprattutto l’emergenza territoriale descrivendo, tra l’altro, in-teressanti e a volte curiose situazioni verificatesi in italia a treviso, milano, udine ed in unione sovietica dove, già negli anni 60, era stato creato un sistema di soccorso territoriale che faceva riferimento ad un numero unico lo 03. le descrizioni aneddotiche, raccontate con semplicità e con ritmo incalzante, vissute e sperimentate dal-l’autore del libro, rendono gradevole ed avvincente la lettura. sulla scia di questa tipologia di approccio, che tende ad evidenziare anche gli aspetti umani di eventi e persone, iniziano cronologicamente i racconti con il grande clinico dell’università di padova che prescrive all’autore ammalato di tifo a 6 anni e considerato spacciato, champagne e bagni tepidi e con la tristissima storia dell’amichetto ennio che perì con 6 fratelli e la mamma durante il devastante bombardamento del 7 aprile del 1944 di treviso. altri incontri ed eventi avvincenti e toccanti, ma anche divertenti, si snodano nei racconti che descrivono episodi clinici particolari, spesso inusuali e molto gravi, talvolta affrontati terapeuticamente con il coraggio della disperazione, talvolta imprevisti e catastrofici, altre volte paradossali. non mancano avvenimenti eccezionali nel settore dello sport legati al basket (campionati universitari e di a1), al mitico zatopek, alle atlete olimpioniche sovietiche, ed ancora racconti legati alla musica e a illustri protagonisti (luigi nono e severino gazzelloni), a importanti eventi culturali (biennale di venezia), a personaggi di grande fascino e notorietà come il presidente leone, lady diana ed altri. ogni racconto è il frutto di un coinvolgimento personale che riguarda persone o eventi singolari, talvolta rappresentativi di situazioni critiche che evidenziano carenze di sistema. i racconti si concludono con riflessioni e suggerimenti coerenti per cui la lettura risulta utile e piacevole per tutti. scheda tecnica • formato 14 x 18 cm • 284 pagine target non solo medici di medicina generale, medici ospedalieri e dirigenti sanitari ma per tutti coloro che amano una lettura coinvolgente e originale prezzo di listino € 15,00 per informazioni e ordini contattare il servizio assistenza clienti al n. 011.37.57.38, oppure inviare una email a cgems.clienti@cgems.it o consultare il catalogo online del sito www.cgems.it lo champagne annega la salmonella del tifo eventi e personaggi della sanità e non solo novi tà edit oria le ecj 2 2009 materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 44 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it eeddiittoorriiaallee emergency care journal i lettori di emergency care journal ricorderanno l’articolo di peter popham su the independent del 20 dicembre 2007 (ed il felice commento del direttore ivo casagranda) “in italia, nella mia esperienza, ci sono due differenti sistemi sanitari. se uno viene investito da uno scooter, o (come è accaduto a nostro figlio) se viene colpito da un compagno con un calcio alla mandibola e si procura una ferita, è costretto ad andare al più vicino ospedale provvisto di pronto soccorso. lì c’è spesso da aspettare parecchio tempo, in un ambiente trascurato e poco confortevole, però non ti viene chiesto che il nome o l’indirizzo e non ti viene richiesto il pagamento della prestazione che quando arriva è rapida, senza fronzoli e fatta con molta competenza. il paziente viene trattato con schiettezza. nessuna confusione, ambiente carico di adrenalina e soprattutto (un miracolo in italia) nessuna burocrazia. il tutto venne fatto senza dover pagare alcunché. avremmo potuto essere di los angeles o provenire dal profondo della romania e l’atteggiamento dell’equipe sarebbe stata lo stesso”. da esserne inorgogliti, e così fu. l’articolo poi proseguiva implacabile: “ma quando il caso non costituisce un’emergenza, il genio italiano nel creare impedimenti burocratici si sbizzarrisce per davvero”. appunto, la burocrazia, il “potere degli uffici”, quel groviglio di regole impersonali ed astratte, di procedimenti e di ruoli immodificabili in cui noi lavoriamo e per cui i pazienti pazientano, che nella non emergenza-urgenza grava sul pronto soccorso (ps). groviglio tanto consolidato da essere scotomizzato, accettato e, ahimé, giustificato dal medico di ps; quasi fosse affetto da una sorta di sindrome di stoccolma per la quale la vittima (medico di ps e paziente) nutre sentimenti di affetto per i propri carcerieri (specialisti, direzioni sanitarie) e rancore per i propri alleati (malati, medici di ps). provo a spiegarmi con alcuni esempi, che fanno riferimento tutti al mio ultimo giorno di lavoro della scorsa settimana. un cardiologo ospedaliero diagnostica in ambulatorio divisionale uno scompenso cardiaco (classe nyha 4) e propone al malato, poco più che cinquantenne, il ricovero nel suo reparto. il malato accetta e viene quindi inviato in pronto soccorso per il ricovero. al termine di una lunga attesa, a me che lo interrogo o chiedo di visitarlo, egli dice sostanzialmente che ha già aspettato abbastanza, di non scocciarlo ulteriormente e di mandarlo il prima possibile in reparto. quel triage, quella attesa di visita in ps, quella visita stessa e la bolla di ricovero del ps erano necessari o superflui? era necessario rappresentare l’ultima frontiera per il ricovero o era più semplice (ed appropriato) inviare il malato dall’ambulatorio direttamente in reparto? poco dopo, un secondo cardiologo visita un altro paziente per dolore toracico protratto insorto due giorni prima, e lo invia in ps per eseguire dosaggio della troponina: nella sua area ambulatoriale sono presenti due infermieri professionali ma “non possono” eseguire il prelievo del sangue perché gli esami “urgenti” si fanno in ps e perchè altrimenti il signore dovrebbe pagare il ticket. ergo, come sopra: uno stesso malato, per la stessa patologia, per la stessa prestazione, con la stessa iscrizione nel servizio sanitario regionale, per uno stesso livello essenziale di assistenza, può “burocraticamente” fare l’esame (gratis per giunta) in ps ma 50 metri più in là no, pur facendo parte della stessa azienda sanitaria? dopo aver fatto la coda dal cardiologo deve quindi farne un’altra in ps per poi tornare dal cardiologo con l’esame richiesto, ammesso che il massimo presenti campagnoni dipartimento di emergenza e accettazione, azienda usl valle d’aosta, aosta ll aa ss ii nn dd rroo mm ee dd ii ss tt oo cc cc oo ll mm aa ddeell mmeeddiiccoo ddii pprroo nn tt oo ssooccccoorrssoo ((ee ddeell mmaallaattoo)) materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 55 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it eeddiittoorriiaallee medico di ps non voglia dire anche lui la sua? a quale struttura, pronto soccorso o ambulatorio specialistico, il malato attribuirà l’inefficienza del suo percorso sanitario e le lunghe attese? un settantenne con stenosi esofagea neoplastica, sottoposto quattro giorni prima a dilatazione endoscopica, non riesce più a deglutire né solidi né liquidi. l’oncologo che lo ha “preso in carico” in day hospital contatta il gastroenterologo (altri l’avrebbero subito inviato in ps), accordandosi per il ricovero, ma lo invia ugualmente in ps per fare gli “esami urgenti”. dopo quasi tre ore di attesa, il paziente è ricoverato in gastroenterologia, dopo il prelievo degli esami ematochimici. non avrebbe potuto fare i prelievi in reparto, tranquillamente a letto invece che su una barella in ps caotico? un signore di cinquantasei anni ha inalato sette giorni prima vapori di ammoniaca e da allora è affetto da tosse, nonostante le cure del medico di medicina generale (mmg): il mmg richiede la visita “urgente” dello pneumologo, che non visita ma lo manda in ps. un altro paziente di sessantacinque anni viene inviato dal mmg per una consulenza oncologica “urgente per ricovero”, dopo aver effettuato una tac torace suggestiva per sospetta neoplasia polmonare. il malato si presenta al reparto, ma viene rinviato in ps perché le visite urgenti si fanno in ps. domanda: che senso ha passare dal proprio medico curante e perdere tempo, se poi le prestazioni richieste saranno erogate solo attraverso un ulteriore “filtro” del ps? non vale la pena che il malato eviti la “pre-visita” dal mmg e vada direttamente in ps? inoltre, è nella mia mission di medico di ps (e ne sono autorizzato?) di censurare il bisogno espresso dal mmg? tanti esempi capitati in un solo turno lavorativo. anch’io, come chiunque nella trincea del ps, patisco quotidianamente lo sfinimento delle mille situazioni sopra descritte, desidero evitare conflitti con tutti, clienti interni ed esterni, e, cercando di mettere una pezza al sistema, tiro avanti consolandomi con il giudizio positivo espresso da un giornalista inglese un anno fa: ma ogni giorno con un pò di burn out in più. mi sforzo allora di far riprendere alla ragione il sopravvento sulla rassegnazione, e mi chiedo se sia così difficile smetterla di fare cose inutili. cosa possiamo fare noi per evitare di vedere i malati sballottati in ps per futili motivi o per abitudini consolidate e per evitare al ps l’immagine negativa del disservizio, delle lunghe attese dei malati e della ripetizione delle visite. e soprattutto, mi chiedo: in questa fattispecie, è di utilità al cambiamento organizzativo la buona volontà del solo medico di ps, l’attitudine spontanea ed elogiata alla non burocrazia, che lo spinge a risolvere i problemi che si presentano e a vicariare le funzioni altrui? io credo proprio di no, anzi credo che da sola, senza interventi riorganizzativi paralleli, la buona volontà serva solo a consolidare lo status quo della disorganizzazione organizzata. abbiamo dalla nostra parte buonsenso e norme: nulla vieta infatti anche al medico specialista ospedaliero di fare direttamente le attività necessarie al malato, ad esempio ricoverare nel proprio reparto chi ne ha bisogno (e nessuno potrebbe considerare come una sorta di clandestino il malato che accede in reparto se non ha varcato la frontiera del ps), ovvero di fare una sorta di triage nella gestione delle proprie liste d’attesa ambulatoriali. tutto, leggi e sentenze, dalla costituzione alla riforma sanitaria (30 anni ora!) e norme derivanti, è un susseguirsi di richiami ai principi di equità, efficacia, efficienza, qualità: tutto orienta l’azione verso l’appropriatezza, l’abbattimento delle barriere all’accesso alle cure, l’umanizzazione dei percorsi. sono quindi solo cattive abitudini, procedure mai scritte, tradizioni orali di cui nessuno si assume pubblicamente la paternità ma purtroppo così consolidate da essere, come sopra detto, accettate e giustificate. per contro, nessuna norma ci individua come “le forze dell’ordine” del ssn pronti a far da barriera all’accesso alle prestazioni, a filtrare le richieste del mmg (il professionista del ssn, liberamente scelto dal cittadino, con la mission specifica di valutare i bisogni primari dell’assistito) e a sanzionare gli accessi impropri non solo nel nostro settore (il ps) ma anche in quello degli altri. quindi, se le prestazioni o il ricovero sono appropriatamente richiesti, questi devono essere erogati direttamente da chi è nelle condizioni di farlo, senza intermediari. se invece le richieste sono inappropriate, in termini organizzativi o di salute, anche lo specialista deve farsi carico di promuoverne l’appropriatezza nei riguardi di chi richiede “inappropriatamente” tali prestazioni. a questo punto è doveroso, a parer mio, un richiamo professionale e deontologico, se non etico a due termini spesso invocati, in altre occasioni, anche dal medico di ps: siamo dirigenti, siamo specialisti. ma se dirigente è detto di chi dirige, di chi assolve a funzioni di guida e di comando, di chi opera per obiettivi (e noi vogliamo esserlo), e se specialista è detto di chiunque si è specializzato, mediante studi approfonditi e adeguata pratica, in un determinato settore di una scienza, di una professione (e noi vogliamo esserlo), il compito di risolvere i problemi, abbattere le storture, migliorare i percorsi, è in capo in primis a tutti noi medici di pronto soccorso, non in quanto sindacalisti, ma appunto per essere dirigenti e specialisti. non aspettiamo quindi che tutto il mondo intorno a noi (direzioni sanitarie, specialisti, territorio) cambi, ma cambiamo noi, cominciando a vedere e pensare dalla parte del malato e non delle veteroistituzioni: sarà un modo concreto di fare qualità e risk management. con una sola grande attenzione: operare tutti insieme, con grande spirito di gruppo, per evitare che la protesta del singolo medico di ps su eventi illogici e la sua richiesta di cambiamenti organizzativi, sia equivocata dai reparti come arroganza, rabbia, voglia di non collaborare o peggio di lazzaroneria contrapponendolo magari, nelle chiuse corsie dell’ospedale, al “bravo” collega che invece lavora in silenzio. in altre parole, per non ridurre il tutto ad un cattivo rapporto personale rispetto a quello che devrebbe invece essere un rapporto di benessere organizzativo e professionale. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 66 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • a nn o v n um er o ii • a pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it eeddiittoorriiaallee esami di laboratorio in medicina d’urgenza p. carraro, i. casagranda, m. plebani l’opera ha lo scopo di rendere più facile l’individuazione e l’uso degli strumenti di diagnosi attraverso l’attivazione di un canale di comunicazione fra clinica e laboratorio. ecografia clinica in emergenza-urgenza dvd interattivo g.a. cibinel l’opera fornisce conoscenze e competenze utili nel campo dell’ecografia clinica in emergenza-urgeanza. il volume è indirizzato a medici che assistono in particolare pazienti acuti critici: medici d’urgenza, anestesisti-rianimatori, internisti, geriatri, chirurghi, radiologi, specialisti di settore (nefrologi, pneumologi, angiologi, cardiologi). handbook di ecografia in emergenza-urgenza quando il tempo conta. manuale operativo seconda edizione ampliata v. cianci il volume suggerisce la metodica dell’emergency ultrasound non astratta, ma parte integrante di un processo decisionale globale che corre spesso velocemente sul filo dei minuti e ha necessità di escludere al più presto cause a rischio per la vita del paziente o, in altri casi, può determinare la scelta tra dimissione e ricovero. acqua e sale. acidi e basi approccio pratico all’interpretazione e alla gestione dei disturbi dell’equilibrio acido-base e idroelettrolitici + cd-rom allegato i. casagranda, a. guariglia, r. sbrojavacca, m. tarantino il volume affronta le problematiche dell’equilibrio acido-base a partire da elementi di chimica, biochimica e fisiopatologia. il cd-rom in allegato consente di interpretare informaticamente il referto emogasanalitico. ecografia toracica + cd-rom allegato g. soldati, r. copetti il volume nasce dall’esigenza di riassumere in un’unica trattazione le conoscenze sull’ecografia del torace. l’opera è accurata nella parte meno nota della materia, quella relativa al polmone e alle sue “sindromi” ecografiche, alla diagnosi ecografica della dispnea, agli addensamenti del polmone, alla fast estesa al di sopra del diaframma, alla patologia neonatale, all’interventistica toracica. al testo è allegato un cd-rom in cui sono raccolti 173 filmati originali che illustrano i vari quadri clinici presentanti, fornendo al lavoro una notevole efficacia didattica. per informazioni e ordini contattare il servizio assistenza clienti al n. 011.37.57.38, oppure inviare uan email a cgems.clienti@cgems.it o consultare il catalogo on line del sito www.cgems.it collana 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 13 victims of violence in accident & emergency: reporting survey of eleven emergency structures out of eighteen maria pia ruggieri*, anna santa guzzo**, massimo magnanti*, giannantonio cerqua* *uoc medicina i per l’urgenza, azienda ospedaliera san giovanni addolorata di roma **uoc medicina d’urgenza e ps a.u. policlinico umberto 1° sapienza università di roma sexual violence is a widespread and common phenomenon in our society, which unfortunately often goes unreported or undetected: a hidden “iceberg” of great dimension. often the victims arrive to our emergency department where the sanitary workers are not prepared to help them professionally. by this work the authors want to evaluate health workers true understanding of the “problem of violence”; their human and professional capacity to manage it; their capacity to create and promote sensitisation and training programmes for professionals working in the field; and the ability to design and implement protocols and procedures to be utilized when managing victims of violence by a questionnaire compiled and distributed to health professionals working in the critical areas (a&e and dea) in the region lazio. keywords: sexual violence, victims of violence, critical areas, emergency department abstract introduction sexual violence is a widespread and common phenomenon in our society, which unfortunately often goes unreported or undetected: a hidden “iceberg” of great dimension. different forms of rape, sexual abuse and blackmail exist, these can occur inside the family environment, externally or both (1). when one speaks of “types of violence” one refers to the different forms of violence: physical (ill-treatment), sexual (molestation, rape, exploitation), psychological (violation of oneself), economical (denying access to the economic resources of the family, even if earned by the victim) (2, 3). the 2006 istat survey, commissioned by the ministry of equal rights and opportunities (4, 5), has thrown light on some disturbing numerical data: from a sample of 25,000 women ranging in age from 16-70 years, 6,743,000 were victims of physical or sexual violence (31.9%); 5 million were victims of sexual violence (23.7%); 3.961.000 were victims of physical violence (18.8%); 6.092.000 were victims of psychological violence from their current partner (36.9%); 1.100.000 were victims of ‘stalking’, that is they had been constantly followed or harassed. in 2006 there were 74 thousand reported cases of rape or attempted rape, 69.7% of these offences had been committed by the victims partner or ex-partner. abuse at home is very common place but often these acts are not perceived as abuse. only 18.2% of victims are aware that the abuse they have endured are criminal offences, while 44% simply judge the abuse as ‘something wrong’ and 36% as ‘something that happened’. the proportion of episodes of violence which are reported is low (12.4%). the proportion increases when women have contact with accident and emergency (62.3%), police, lawyers, and magistrates (47.6%) and doctors or nurses (35.9%). based on this epidemiological data, it was decided to conduct an investigation in the accident and emergency units (a&e) and the departments of emergency and admissions (dea) in the lazio region. the aim of the investigation was to: evaluate health workers true understanding of the “problem of violence”; their human and professional capacity to manage it; their capacity to create and promote sensitisation and training programmes for professionals working in the field; and the ability to design and implement protocols and procedures to be utilized when managing victims of violence. a questionnaire was distributed to nurses and doctors working in the critical areas (a&es and deas). materials and methodology a questionnaire was compiled and distributed to health professionals working in the critical areas (a&e and dea). the questionnaire was divided into six distinct sections, each containing questions designed to illicit data regarding particular aspects. the first section evaluated the subject population of the study by identifying: professional role doctor or nurse, gender (male or female), age in years, number of years of experience working within the critical areas, the professional department they belonged to i.e. accident & emergency, department of emergency and admissions or other. the second section evaluated health workers understanding of the problem of ‘violence’ by using the “triage colour code” system. this has been in use in all a&es and deas in the lazio region since 2008 (6), implemented following a training programme delivered by experts and the public health agency. thanks to the single triage model and a unique regional database system (gipse) used in all a&es and deas it is possible to evaluate the competency of health workers through their attribution of the triage colour code system. the third section evaluates the health workers level of understanding of the medical-legal aspects associated with the problem of ‘violence’ by utilising the indicator “referred to the judicial authorities (ja)”, taking into account that the law requires “… an obligatory medical report to be made to the judicial authorities to include contributions from all health professionals who have assessed or treated the referent”. the fourth section evaluates how the organization perceives and manages the problem “violence”, whether there is a management model in place for victims of violence and if so whether it is general knowledge to all the health workers in the structure. this evaluation is conducted using the indicator “presence/absence of management protocol for victims of abuse”. the fifth section evaluates the specific “violence” training for health workers through the indicator “attendance/non-attendance at specific related training”. the sixth and final section evaluates the sensibility of health workers towards dealing with this area through the indicator “proposal to improve/correct”. the questionnaire was distributed by colleagues doctors from head office simeu lazio of different hospitals to 330 health professionals working in the critical areas, included doctors, nurses and midwifes. results eleven structures out of a possible eighteen (61%) agreed to participate in the survey (2 a&e units, 7 deas level i and 2 deas level ii) four of these were situated in the provinces of rome and the remainder in the city itself. a total of 330 questionnaires were distributed, of these 293 (89%) were compiled and returned. the subject sample who participated in the survey included doctors, clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 14 nurses and midwifes, who had an average age of 40 and an average of 8.96 years work experience in the critical area under observation. analysing the correct award of colour codes in accordance with the lazio triage model (ltm), for a patient with “reported or overt violence”, 49.8% of the questionnaire respondents awarded code yellow, 25.9% code red and 6.1% code green (see figure 1) (7) this represents an evident underestimate of the importance of this category compared to the ltm where a patient with “reported or overt violence” corresponds to a priority code red (see figure 2) (7). the colour code awarded for a patient with “suspected violence” also resulted in errors compared to the requirements of the ltm where “suspected violence” corresponds to a priority yellow code (see appendix n°1) (6), however, 47.4% of the questionnaire respondents awarded code yellow, 5.4% code red, 25.2% code green and 1.3% code white (see figure 3) (7). half of the health workers participating in the survey believed that referral to the judicial authorities was the sole responsibility of a doctor, 41% believed it was the sole responsibility of a nurse and 9% did not express an opinion. from the returned questionnaires it emerged that 7 of the 11 a&e/dea structures did not have a protocol for the management of victims of violence; where a protocol was in place not all of the health workers knew of its existence; those who knew of its existence were unsure whether the protocol had been approved by the hospital mangers, by the chief physician or both. only 21.8% of the health workers reported that they had received an adequate training in the field of “violence”, whilst 53.9% believed they had an adequate psychological attitude to receive victims; unfortunately, however, only 25.5% suggested or proposed alternatives or improvements to the way victims of violence are managed; those received included: • training for the health workers with “telephone rosa”; • the creation of a direct route for victims from a&e to structures in the area; • sensitisation and training to be constant and continuous for health workers in a&e; • reception of victims of violence by health workers in a&e to maximise trust. the request for better information, also from hospitals where specific protocols have been put in place, where often the implementation of the protocol is inhibited by poorly trained health workers or the complete absence of dedicated space. discussion from analysing the data gained from the questionnaire it emerged that medical and nursing staff who work in a&es and deas in the lazio region, even though middle-aged and with good relevant work experience, lack the technical, professional and relationship training to successfully manage victims of violence. this scarcity in training together with a work context where too often protocols for the management of victims of violence are inexistent protocols which should be foreordained, shared and implemented by the senior managers and chief physicians of the structures. this situation is unfortunately widespread within a&es and deas both within the city of rome and its provinces. furthermore, in spite of the methodology of the ltm, designed to protect possible and probable victims of violence, through the award of a code red or yellow to guarantee priority of treatment and cure, regardless if they are overt or suspected victims of violence and independent of whether their vital functions have been compromised, the triage nurses tend to underestimate these patients – proof of an enormous scarcity in sensibility and attention to duty from the health workers themselves and the health authorities more generally. as regards possible limitations of the study and source of errors the authors think that the possible bias could be searched in the number of questionnaires distributed which are not known; certainly they were much more that those collected. but this is not so important for the finality of the study because even if the number of collected questionnaires is fewer, they have demonstrated: 1) the absolutely absence of protocols for the management of victims of violence, 2) where there is a protocol is unknown from medical and nursing staff who work in a&es and deas, 3) the absence of uniformity about the colour of triage, even if there is a regional sanitary educational and training project about triage from years. conclusions in the view of the authors, which is supported by national and international experience reported in research literature (8-10), this situation could change through the constitution of a group of experts, doctors and nurses, working in the field of emergency treatment in figure 3 algorithm lazio triage model figure 1 results “triage colour codes awarded for reported or overt violence”. % triage “reported or overt violence” fgure 2 results “triage colour codes awarded for suspected violence”. % triage “suspected violence” clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 15 the lazio region, committed to create, in collaboration with the relevant institutions and in particular the public health agency: a) a unique protocol for the management of victims of abuse to be implemented in all the regions a&es and deas (both level i and ii); b) a training course, in collaboration with voluntary organisations and experts in the field, for all staff working in critical areas with periodical re-training; c) a register of victims (data collection for active monitoring and quality control); d) a network of assistance for victims after discharge from hospital to be organised in collaboration with anti-violence centres in roma and its provinces. in addition the authors hope that with this project it will be possible to develop hearth workers’ skills and ability to: identify, receive, listen to and initiate a helping relationship to respond to clinical and care needs of women who are victims of violence. in other words it is hoped that in the context of a dedicated diagnosis, care and treatment, violence becomes “a problem of public health, to be tackled with an interdisciplinary and scientific approach, that includes and integrates: medicine, epidemiology, sociology, psychology, criminology, education and economy” (11), a guarantee of ethics, humanity and professionalism. bibliography 1. guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence. (who) geneva 2003. 2. geneva centre for the democratic control of armed forces (dcaf). women in an insecure world. violence against women. facts, figures and analysis. edited by vlachovd and lea biason. 2005. 3. muratore mg, sabbadini ll. italian survey on violence against woman. statistical journal of the united nation ece 22;2005:265-278. 4. istat – indagine multiscopo, sicurezza delle donne, 2006. 5. istat. la violenza ed i maltrattamenti contro le donne dentro e fuori dalla famiglia 2006. conferenza-evento a palazzo chigi, 2007. 6. il triage ospedaliero, a cura del gruppo “triage lazio” e lazio sanità agenzia di sanità pubblica. edizione novembre 2007; pag. 148-150. 7. ruggieri mp. la violenza sulla donna. iv congresso regionale simeu nuove prospettive clinico-organizzative; 20-21 novembre 2009 roma. 8. mincigrucci m. gli strumenti di documentazione: il rapporto medico, i protocolli d’intesa. servizio consultoriale azienda sanitaria dell’umbria usl n. 2. 9. houry d, cunningham rm, hankin a, james t, bernstein e, hargarten s. violence prevention in the emergency department: future research priorities. academic emergency medicine 2009;16:1089-1095. 10. linee guida assistenza sanitaria, medico-legale, psico-sociale nelle situazioni di violenza alle donne e ai bambini, a cura del svs “soccorso violenza sessuale” provincia di milano. 2006. 11. world report on violence and health, (who), geneva 2002. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. clinicaê eê terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 13 sanguinamento da rottura di varici da un sito raro nellõ ipertensioneê portaleê diagnosiê differenzialeê conê leê causeê diê shockê ipovolemicoê acutoê inê emergenzaê rosarino procopio, elio scaramuzzino uo pronto soccorso, astanteria e medicina d’urgenza, ospedale di lamezia terme (cz) l’ipertensione portale è l’aumento della pressione nel sistema venoso portale, il quale riceve circa 1500 ml/m di sangue proveniente dall’intestino tenue, dal colon, dalla milza e dal pancreas. un’ostruzione del flusso o un aumento delle resistenze a qualsiasi livello dell’albero portale comporta l’aumento della pressione nel sistema e la formazione di circoli collaterali tra la vena porta e le vene cave superiore e inferiore, creando le condizioni per la nascita di varici in tutto il sistema1. viene presentato, di seguito, il caso di una donna con cirrosi epatica scompensata, voluminosa ascite e sanguinamento da rottura di varici a livello dell’asse splenico che ha posto, sin dall’inizio, per come si è presentato, il problema di diagnosi differenziale con altre cause di shock ipovolemico. tale caso si è concluso con l’exitus della paziente. sintesi casoê clinico una donna di 66 anni viene trasportata dal 118 al nostro dea in stato di shock e con un violento dolore in regione dorso-lombare sinistra insorto improvvisamente al proprio domicilio. la paziente, sofferente di cirrosi epatica con voluminosa ascite e trombosi della vena porta, era stata sottoposta in passato a legatura di varici esofagee sanguinanti. al domicilio della signora, l’equipe del 118 rileva un gcs di 15 ed un grave stato ipotensivo con pressione arteriosa non rilevabile. al suo arrivo al dea, la paziente è pallida, agitata, lamenta un forte dolore in sede dorsolombare di sinistra. non si individua la pressione arteriosa ed il polso carotideo è flebile. i parametri laboratoristici sono: • gb 7,7 x 103 • gr 3,58 x 106 • hb 10,2 g/dl • hct 30,4% • plt 71 x 103 • inr 1,05 • pt 11 sec • ptt 30 sec • glicemia 65 mg/dl • creatinina 1,04 mg/dl • k 4.00 mmol/l • na 142 mmol/l l’ecg evidenzia un ritmo sinusale di 125 b/m, bbdx-incompleto, eas. il gcs è di 12 con peggioramento delle condizioni generali. si ha obnubilamento di sensorio e gasping; il gcs ha uno score di 7 per cui si procede all’intubazione. si somministrano due fiale di dopamina in 250 cc di fisiologica e una sacca di sangue gruppo 0 (grc). si rileva un primo episodio di asistolia, quindi si procede con un ciclo di mce, alla somministrazione di una fiala di adrenalina ed una di atropina ev, con la ricomparsa di un ritmo organizzato caratterizzato da complessi stretti e regolari. a questo punto una puntura esplorativa dell’addome mette in evidenza sangue libero in addome con liquido ascitico. si invia in radiologia la paziente per tc toraco-addominale con mdc il cui esito rileva lo spandimento libero addominale da rottura delle vene ectasiche a livello dell’ilo splenico e diffuso versamento ascitico-ematico (figura 1). date le precarie condizioni emodinamiche della paziente e il rifiuto dei parenti a sottoporla ad intervento chirurgico di shunts, ella viene ricoverata nel reparto di rianimazione dove, in seguito ad altro episodio di asistolia, si constata l’exitus. discussione la vena porta, che drena nel fegato il sangue del tratto addominale del sistema gastro-intestinale, della milza e del pancreas, è formata dall’unione della vena mesenterica superiore con la vena splenica (figura 2). a livello dell’ilo epatico si divide nei rami segmentali, a livello dei sinusoidi il sangue proveniente dalle venule portali terminali confluisce con il sangue dell’arteria epatica, per passare fig. 1 tc con mdc in sezioni assiali che evidenzia spandimento libero addominale da rottura varici ilo splenico, versamento ascitico. clinicaê eê terapia em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 14 poi nelle vene sovra epatiche, le quali drenano a loro volta nella vena cava inferiore. la vena porta fornisce circa il 70% del flusso ematico del fegato e circa il 60% del suo fabbisogno di o 2 . la normale pressione portale è pari a 5-10 mmhg, quindi superiore alla pressione della vena cava inferiore di 4-5 mmhg (gradiente venoso portale). valori superiori a 12 mmhg sono definiti come ipertensione portale2. un aumento della stessa comporta la dilatazione dei circoli collaterali formatisi, la riduzione dello spessore della parete vascolare, l’aumento della tensione sulle pareti e infine la rottura del vaso. le cause di ipertensione portale più frequenti sono: • pre-epatiche: trombosi vena porta e splenica, sindrome di banti. • epatiche: tutte le cirrosi, schistosomiasi, fibrosi congenita. • post-epatiche: sindrome di budd-chiari, cardiomiopatia, pericardite, ostruzione vena cava inferiore, scompenso cardiaco severo. l’ipertensione portale è asintomatica e i quadri clinici sono causati dalle sue complicanze, di cui le più importanti per drammaticità sono il sanguinamento acuto dalle varici esofagee e il sanguinamento dal fondo gastrico, quest’ultimo con un quadro meno drammatico, solo raramente il sanguinamento avviene da altre sedi. l’ematemesi di solito è massiva e senza dolore. la presenza di varici in un cirrotico è correlata strettamente con la severità della malattia epatica, espressa dallo score di child-pughturcotte3 (il 10-20% di pazienti child a e il 70-80% di pazienti child c sviluppa varici)4. la paziente rientrava in child c. la mortalità in rapporto a ogni episodio emorragico è inferiore al 10% nelle cirrosi compensate in classe child a, mentre sale a più del 70% in quelle in classe c. il rischio di risanguinamento è elevato entro un anno dal primo episodio5. il quadro clinico d’esordio del caso in esame ha posto il problema dell’inquadramento dello shock ipovolemico-emorragico complicato da asistolia. secondo la classificazione dello shock ipovolemico da perdite ematiche nell’adulto6, la paziente, non presentando pressione sistolica né diastolica, frequenza cardiaca > 120, frequenza respiratoria > 20/m, stato mentale non cosciente, rientrava in classe iv. dinanzi a questo quadro clinico e tenendo conto della patologia di base, era d’obbligo una diagnosi differenziale tra tutte le cause di shock. si è supposta la diagnosi di un addome acuto causato da un plausibile problema vascolare: la rottura di varice da un sito raro, come confermato dalla tc addome; la rottura di aneurisma dell’aorta addominale (aaa) o la dissecazione aortica addominale; l’infarto della mesenterica7. si è supposta la diagnosi di una pancreatite necrotico-emorragica, di una perforazione di organo cavo, di una peritonite. tutti quadri drammatici con gravi compromissioni emodinamiche che necessitavano di riscontro diagnostico. in conclusione, il caso presentato porta ad una evidente considerazione: più è severa la malattia di base, più aumenta il rischio di complicanze e il grado di mortalità5,8. inoltre, nonostante l’ematemesi sia l’evento più frequente in corso di cirrosi epatica scompensata, in caso di shock ipovolemico da perdite ematiche sono da valutare anche altre possibili cause. bibliografia 1. garsia tsao g et al. portal pressure, pressure of gastroesophageal varices and variceal bleeding. hepatology 1985; 5: 419-424. 2. lebrec d. portal hypertension: size of esophageal varices and risk of gastrointestinal bleeding in alcoholic cirrhosis. gastroenterology 1980; 79: 1139-44. 3. management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding. scottish intercollegiate guidelines network (sign) clinical guideline, september 2008. 4. pagliaro l et al. portal hypertension in cirrhosis: natural history. in bosch j, groszmann rj: portal hypertension: pathophysiology. blackwell scientific, oxford uk, 1994, pp. 72-92. 5. bosch j et al. prevention of variceal rebleeding. lancet 2003; 361: 952-954. 6. baskett et al. bmj 1990; 300: 1453-57. 7. santangelo m.l., jovino r. in: zannini g. chirurgie specialistiche. uses, firenze, 1987. 8. sarin sk et al. prevalence, classification and natural history of gastric varices. hepatology 1992; 16: 1343-49. fig. 2 – sistema venoso portale. emergency care journal assistenzaê infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 27 emergency care journal assistenzaê infermieristica materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 27 ilê triageê emergencyê methodê versioneê 2ê (temê v2)ê unê nuovoê metodoê diê triageê intraospedaliero nicola parenti, vito serventi1, rossella miglio2, stefano masi3, leopoldo sarli4 medico, università di parma, 1infermiere, professore presso università di parma, 2professore di biostatistica università di bologna, 3dipartimento di pediatria e medicina d’urgenza dell’ospedale meyer, firenze, 4medico, professore, università di parma. il nostro scopo è stato di verificare se il tem v1, un nuovo metodo di triage intraospedaliero con buona affidabilità intered intraoperatore, raggiungesse un largo consenso tra esperti di triage italiani. infine abbiamo cercato di migliorare il modello e creare un nuovo modello: il tem v2. è stato condotto uno studio delphi modificato con due rounds che includeva 25 esperti di triage. il livello di consenso predeterminato è stato dell’80%. la percentuale di ritorno dei questionari è stata del 72% per il primo round e 92% per il secondo. dopo il primo round un insieme di 11 domande sul tem v2 è stata inviata nuovamente ai partecipanti. otto delle suddette domande hanno raggiunto un consenso dell’80% nell’ultimo round. usando una tecnica delphi modificata abbiamo sviluppato dal tem v1 (triage emergency method versione 1) il nuovo tem v2 che ha raggiunto un largo consenso tra esperti di triage. a quanto ci risulta, questo è il primo studio italiano che usa una tecnica delphi per raggiungere consenso su un metodo di triage e per migliorarlo. sintesi introduzione il triage è il primo strumento di valutazione e selezione usato in pronto soccorso (ps) per stimare la priorità di valutazione medica dei pazienti. i più comuni sistemi di triage sono il traffic director, lo spot-check e il triage globale1. i principali metodi di triage in uso sono basati sulla misura di scale di priorità-gravità e sono a tre, quattro o cinque livelli di priorità. l’australasian triage scale2, il canadian triage and acuity scale (ctas)3, il manchester triage system (mts)4 e l’emergency severity index (esi)5-8 sono tutti metodi di triage a 5 codici. le linee guida sul triage in italia suggeriscono un triage a quattro codici-colore di priorità9. di conseguenza nel 2006-2007 abbiamo sviluppato un nuovo sistema di triage a 4 codici di priorità: il triage emergency method (tem v1, figura 2 e tabella 1 basato sulle linee guida italiane9. questo nuovo metodo consta di un algoritmo decisionale e di una tabella allegata e richiede solo poche ore di formazione10. inoltre il tem v1 ha il vantaggio di stimare la quantità di risorse necessarie in ps per il paziente valutato. in un precedente studio pilota10, il tem v1 ha mostrato una buona affidabilità intere intraoperatore relativa alla codifica di codici di priorità di triage e una buona accuratezza predittiva di possibile ricovero10. in italia ci sono molte linee guida di triage sviluppate con il consenso di gruppi di lavoro e basate su flow-chart relative a sintomi guida presentati al triage. ma, a quanto ci risulta, ci sono pochi dati sulla loro validità e affidabilità e pochi modelli in uso sono basati su largo consenso11. lo scopo di questo studio è di verificare, attraverso un tecnica simile al metodo delphi, se il tem v1, un modello con buona affidabilità intere intraoperatore per rating di priorità, raggiunga un largo consenso tra esperti italiani di triage. in questo caso, attraverso questo largo panel di esperti, cercheremo di migliorare il modello attuale e sviluppare un nuovo modello: il tem v2. metodiê disegnoê delloê studio uno studio tipo delphi modificato è stato condotto da settembre 2008 a maggio 2009. abbiamo seguito la metodologia delphi descritta in precedenti studi e review12-16. sono stati reclutati esperti di triage da 25 ospedali italiani: 19 infermieri e 6 medici. protocolloê delloê studio il protocollo dello studio è mostrato nella figura 1. entrambi i rounds sono stati eseguiti usando questionari inviati con mail. la differenza principale tra il nostro studio e un classico studio delphi è stata che in quest’ultimo tipo di studi gli esperti costruiscono il consenso su un argomento generale sul quale c’è notoria discordanza e dissenso, in questo studio, invece, gli esperti esprimono il loro parere e consenso su uno specifico metodo di triage già sviluppato. quindi, abbiamo seguito la metodologia delphi (due rounds sviluppati secondo i criteri di precedenti studi delphi, criteri e definizioni di consenso e di “esperti” mediati dai suddetti studi) per raccogliere opinioni di esperti di triage su un nuovo metodo. prima di iniziare, abbiamo perciò inviato our aim was to check if tem v1, a new four-level in-hospital triage with good interand intra-rater reliability, reaches a large consensus among italian triage experts. finally we tried to improve the model and to create a new model: tem v2. a 2 round modified delphi study was conducted including 25 triage experts. the predetermined consensus level was considered 80%. total return rate was 72% (18/25), the return rate for round one and two was 92% (23/25) and 78% (18/23) respectively. after the first round, a set of 11 questions was sent with the new tem v2. eight items of round 2 reached more than 80% of consensus. using the delphi technique we developed from tem v1, the new triage tool tem v2 which reached a large consensus among a panel of triage experts. this is, to our knowledge, the first italian study which uses the delphi technique to reach consensus on a triage system and to improve it. key words: triage; emergency department; delphi technique; italian emergency triage system. abstract assistenzaê infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 2828 con mail l’algoritmo tem v1 (figura 2 e tabella 1) e una breve guida a tutti i partecipanti. abbiamo inoltre intervistato telefonicamente gli stessi per verificare il grado di comprensione dell’algoritmo. per stabilire il protocollo dello studio e i criteri del primo round, è stata condotta una riunione con un gruppo di 4 clinici (2 infermiere e 2 medici con più di 10 anni di esperienza al triage e in medicina d’urgenza), 2 statistici (esperti di metodologia delphi) e 2 amministrativi. tutti gli esperti presenti alla suddetta riunione avevano ricevuto una copia del tem v1 (figura 2 e tabella 1) con una breve guida all’uso del nuovo metodo e bibliografia relativa al tem v1 e alla metodologia delphi. nel corso della riunione, dopo una presentazione del tem v1 e della metodologia delphi, fu loro chiesto di segnalare i criteri di inclusione e selezione dei partecipanti al processo tipo delphi e di sviluppare il questionario del primo e secondo round del processo. il gruppo in accordo con precedenti studi12-16, ha considerato “esperto” un medico dell’emergenza con esperienza di almeno 5 anni di triage. poiché la prima figura professionale che gestisce un paziente all’arrivo in pronto soccorso è, di solito, un infermiere, il gruppo decise di arruolare nel “gruppo di consenso” più infermieri che medici. gli statistici decisero, in accordo con i clinici, il numero di partecipanti e i criteri di inclusione. dopo la riunione fu sviluppato il primo questionario con 22 domande semistrutturate (tabella 2): 18 con risposte tipo “sì” o “no” (domande 1-18) e 4 con un grading di consenso su ogni parte dell’algoritmo tem v1 (domande 19-22). per ogni domanda i partecipanti potevano scrivere commenti e dovevano giustificare e motivare le loro risposte. in particolare, durante il primo round i partecipanti dovevano esprimere il loro consenso e/o dissenso su ogni parte dell’algoritmo (step 1-3 della figura 2) e della tabella 1 usando una scala di con 5 livelli con da un massimo di 5 = pienamente d’accordo a un minimo di 1 = completamente in disaccordo. inoltre, se consideravano incompleta la lista di “sintomi guida” della tabella 1 o l’algoritmo del tem v1 dovevano suggerire una nuova lista e apportare modifiche integrative all’algoritmo. abbiamo inviato con mail: i questionari del primo round, il tem v1 (figura 2 e tabella 1) e una breve guida di tre pagine del tem v1. fu mantenuto l’anonimato tra i partecipanti allo studio ai quali fu chiesto di rispondere entro quattro settimane ai questionari. in accordo con precedenti studi12-14, è stato considerato un livello di consenso raggiunto quello dell’80%, con 20/25 membri del gruppo in accordo. il nostro scopo originale era quello di verificare se il gruppo di esperti ritenesse utilizzabile nei pronto soccorso italiani il tem v1. altre domande poste agli esperti furono: il tem v1 è sembrato scientificamente corretto; completo; facile da comprendere e memorizzare; facile e veloce da consultare? il questionario del secondo round fu inviato a tutti i partecipanti che avevano risposto al questionario del primo round. a quelli che non rispondevano furono inviati tre solleciti a intervalli di due settimane dal primo invio. i punti sui quali non si era raggiunto un consenso nel primo round furono illustrati a tutti i membri del gruppo con il riassunto dei risultati relativi agli altri punti dei questionari. alla fine fu considerato raggiunto un consenso per i punti sui quali c’era una concordanza di pareri nell’80% dei membri del gruppo. partecipantiê alloê studio furono selezionati 25 partecipanti (19 infermiere e 6 medici) provenienti da sei regioni italiane. poiché il sistema sanitario italiano è formato da pronto soccorso a basso e alto volume di pazienti (e crediamo che questa variabile potrebbe influenzare l’organizzazione del triage), abbiamo incluso tale variabile nei criteri di inclusione dei partecipanti. così i criteri di inclusione dei partecipanti erano: infermieri e fig. 1 protocollo di studio (metodo delfi). fig. 2 algoritmo tem v1. assistenzaê infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 29 medici con più di 5 anni di esperienza in triage che al momento dello studio lavoravano in ps a basso (< 25.000 visite/anno) o alto (> 25.000 visite/anno) volume di pazienti. i partecipanti reclutati nello studio dovevano completare un questionario riguardante la loro esperienza lavorativa, dati anagrafici e formazione. raccoltaê eê analisiê deiê dati i dati furono raccolti e archiviati da un ricercatore che era all’oscuro dello scopo dello studio. la qualità della raccolta dati fu curata da altri due ricercatori in doppio cieco. i partecipanti allo studio diedero il loro consenso al trattamento dei dati. essendo uno studio di qualità non riguardante dati clinici e/o sensibili non sono state richieste altre autorizzazioni. risultati la mediana dell’esperienza in triage intraospedaliero tra i partecipanti era di 10 anni (min-max = 5-18) con dodici “grandi esperti” (> 10 anni di esperienza). la percentuale totale di compilazione dei due questionari fu del 72% (18/25) con una percentuale di compilazione del 92% (23/25) e del 78% (18/23) al primo e secondo round. gli esperti provenivano da 8 ospedali con ps a basso volume di pazienti e 13 ad alto volume. negli ospedali dei membri del gruppo era svolto un triage al ps tipo spot-check e globale nel 39% (9/23) e 61% (14/23); in due ps non vi erano linee guida o protocolli di triage. dopo il primo round, 10 dei 18 (56%) punti raggiunsero il livello di consenso prestabilito dell’80% (tabella 2). un punto raggiunse il 100% del consenso: “lo step 1 è facile da capire”. i partecipanti concordavano sui seguenti punti: l’algoritmo tem si poteva usare nei ps italiani; era scientificamente corretto e facile da capire. inoltre risposero che gli step 1 e 2 e la tabella allegata erano completi e facili da apprendere, lo step 3 era facile da apprendere. nessuna domanda con il grading di consenso (domande 19-22) raggiunse un consenso completo: valore mediano 3 o 4. i partecipanti non concordarono completamente su 8 punti: il tem è completo, esaustivo e facile da memorizzare e consultare, veloce da consultare e potrebbe esser usato nell’attuale versione nei loro ps (tabella 2). infine, non pensavano che lo step 3 fosse completo e che il tem v1 necessitasse di un quinto livello di priorità. in particolare, il loro principale commento fu che il tem v1 non era completo tabella 1 tabella sintomi guida allegata all’algoritmo tem v1. code symptomê andê situationê guide red veryê highê riskê situations severeê acuteê painê (vasê =ê 9-10),ê shock,ê amiê arrhythmia:ê actualê chestê painê withê syncopeê and/orê arrhythmiaê and/orê dyspnea. aphasiaê and/orê numbnessê <ê 3ê h.ê dyspneaê withê wheezeê orê laryngospasm.ê majorê trauma:ê penetrating injury, severe facial trauma or cranial trauma with gcs ≤ 14, thoracic trauma with volet or dyspnea, abdominal trauma with sbp ≤ 90 mmhg, rachis trauma with sensitive-motor deficit, amputation of long bones,ê openê fracturesê ofê long bones, 2nd or 3rd degree skin burns (> 30% adult or > 20% babies), eyes or airway burns, rts ≤ 10. multipleê traumaê withê majorê mechanismsê (fallê fromê 5ê meters;ê ejectionê outsideê aê vehicle;ê orê pedestrianê runê down;ê ageê <ê 5ê years.ê severeê intoxicationê (quantityê orê kindê ofê substanceê orê substanceê unknown)ê withê dysphonia,ê dysphagia,ê chestê orê abdominalê pain.ê statusê epilepticus.ê headache with altered level of consciousnessê orê meningism,ê seizuresê orê syncope. hematemesis or other severe haemorrhage in action. severe allergic reactions with dyspnea, dysphonia or severe hypotension. emergencyê delivery;ê eclampsia,ê severeê vaginalê bleeding.ê children: severe dehydration, headache with gcs ≤ 14 orê lethargyê orê hypotonia,ê abuse. yellow highê riskê situations cardiac: chest pain ≤ 6 h, syncope, arrhythmia, limbs ischemia, hypertension crisis (sbp > 200 mmhg), unstable hypotension (sbp < 100mmhg). pneumology:ê mildê dyspneaê (sao 2 ê 88-92%). abdomen: ê acuteê abdominalê pain,ê vomitê andê diarrheaê withê dehydration,ê hypovolemiaê (hypotension-tachycardia),ê hematemesis,ê melena,ê severeê rectalê bleedingê inê action. neurology: headache or with sbp > 200 mmhg,ê headacheê afterê cranialê traumaê ifê anticoagulants.ê consciousnessê alterationsê (agitation, drowsiness, acute confusion), gcs 8-14, aphasia or sensitive-motor deficit < 3 h, convulsions. alcohol or drug abuse. severe dizziness/vertigo or with headache or motor deficit.ê moderateê painê (vasê =ê 7-8).ê minorê intoxication,ê severeê allergicê reactionsê (extensiveê nettleê rash,ê dysphonia,ê angioedema,ê multipleê hymenopteraê stingsê inê historyê ofê anaphylaxis). infections: fever with lethargy, severe infection (rash or purpura), temperature > 39°, fever in immunodeficiency. trauma:ê concussiveê cranialê traumaê orê anticoagulants,ê longê bones,ê dislocation,ê boneê deformation,ê openê fractures,ê severeê lacerations, crush syndrome, limb trauma without pulse, multiple trauma, major dynamic. acute lumbar pain (if age > 40 yrs or in case of hypertension); severe glycemic failure in diabetes (40 mg/dl < glycemia > 300 mg/dl); sexual assault, severe or painful haemorrhageê orê mildê butê persistentê inê anticoagulantsê orê hypertensionê crisis. renal-genitourinary:ê scrotumê pain,ê anuriaê orê oliguria. gynaecologyê andê obstetrics:ê vaginalê bleedingê inê theê elderlyê orê pregnancyê withê pain;ê deliveryê withê activeê contractionsê <ê 5ê min;ê preeclampsia;ê pelvicê pain.ê eye injury with alkali or acid, visual deficit; psychiatric symptoms in patient suffering from mental illness. severeê orê mildê haemorrhageê (anyê cause) child:ê newbornê <ê 3ê months;ê moderateê dehydration,ê severeê vomitingê orê diarrhea.ê recentê traumaê <ê 12ê h;ê neonatalê crying,ê recentê convulsion vasê =ê visualê analogicê scale;ê amiê =ê acuteê myocardialê ischemia;ê gcsê =ê glasgowê comaê score;ê sbpê =ê systolicê bloodê pressure;ê rtsê =ê revisedê traumaê score;ê sao 2 ê (%)ê =ê percentageê ofê oxygenê saturation. assistenzaê infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 30 materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. ed esaustivo perché mancava di alcuni sintomi della sezione pediatrica e la tabella allegata (tabella 1) all’algoritmo necessitava di sintomi relativi ai livelli di priorità inferiore (3, verde e 4, bianco). altri commenti frequenti furono che: • il tem v1 probabilmente necessitava di un software applicativo per rendere più facile e veloce la consultazione della tabella; • lo step 3 necessitava di altri elementi per aiutare l’assegnazione del livello di priorità. alcuni partecipanti suggerirono che l’ecg avrebbe potuto esser utile all’assegnazione del codice di priorità nei sintomi cardiaci e che i pazienti “fragili” (anziani e bimbi) avrebbero dovuto esser visitati più velocemente. seguendo i commenti, le opinioni e le raccomandazioni dei membri del gruppo di esperti, l’algoritmo tem e la tabella allegata furono modificati e rispediti per il secondo round. la nuova versione del tem (tem v2) è basata su un nuovo algoritmo e una nuova tabella (figura 3 e tabella 3). le principali modifiche dell’algoritmo riguardano lo step 3. inoltre, per ridurre la sovrastima (over-triage), abbiamo cambiato il cut-off della frequenza cardiaca nel box 1 (figura 3). la nuova tabella include i sintomi guida per le priorità “verdi” e “bianchi” e una sezione pediatrica (tabella 3). dopo l’analisi del primo, round, un set di 11 domande fu inviato con mail relative al nuovo tem v2 e un documento-guida al nuovo modello di 2 pagine (tabella 4). nel secondo round, abbiamo inviato gli otto punti che non raggiungevano il consenso nel primo round riguardanti il nuovo tem v2 e tre nuove domande suggerite dai membri del gruppo di esperti riguardanti l’ecg e i pazienti fragili (tabella 4). tutti i punti del secondo sul nuovo tem v2 raggiunsero più domande risposteê s“ ê %ê (n) 1)ê pensiê cheê ilê temê potrebbeê esserê usatoê perê eseguireê triageê neiê psê italiani? 87ê (20/23) 2)ê pensiê cheê lõ algoritmoê temê eê laê tabellaê sianoê completi? 57ê (13/23)ê 3)ê pensiê cheê lõ algoritmoê temê eê laê tabellaê sianoê esaustivi? 52ê (12/ê 23) 4)ê pensiê cheê lõ algoritmoê temê eê laê tabellaê siano scientificamente corretti? 83ê (19/23) 5)ê pensiê cheê lõ algoritmoê temê eê laê tabellaê sianoê faciliê daê memorizzare? 65ê (15/23) 6)ê pensiê cheê lõ algoritmoê temê eê laê tabellaê sianoê faciliê daê imparare? 83ê (19/23) 7)ê pensiê cheê lõ algoritmoê temê eê laê tabellaê sianoê faciliê daê consultare? 61ê (14/23) 8)ê pensiê cheê lõ algoritmoê temê eê laê tabellaê sianoê velociê daê consultare? 57ê (13/23) 9)ê pensiê cheê lõ algoritmoê temê eê laê tabellaê potrebberoê essereê usatiê nelê suoê ps? 70ê (16/23) 10)ê loê stepê 1ê dellõ algoritmoê temê •ê completo? 96 (22/23) 11)ê loê stepê 1ê •ê facileê daê imparare? 100ê (23/23)ê ê 12)ê loê stepê 2ê •ê completo? 87ê (20/23) 13)ê loê stepê 2ê •ê facileê daê capire? 91ê (21/23) 14)ê loê stepê 3ê • ê completo? 78ê (18/23) 15)ê loê stepê 3ê •ê facileê daê imparare? 91ê (21/23) 16) la tabella dell’algoritmo tem è completa? 83ê (19/23) 17)ê laê tabellaê •ê facileê daê imparare? 91ê (21/23) 18)ê pensiê cheê unê 5¡ ê livelloê diê triageê potrebbeê essereê aggiuntoê alê tem? 57ê (13/23) 19)ê quantoê concordiê conê ilê contenutoê delloê stepê 1?ê 3 20)ê quantoê concordiê conê ilê contenutoê delloê stepê 2? 3 21)ê quantoê concordiê conê ilê contenutoê delloê stepê 3?ê 4 22)ê quantoê concordiê conê ilê contenutoê dellaê tabellaê delê tem? 3 nota:ê laê percentualeê diê rispostaê perê ilê primoê round ê fuê delê 92%ê (23/25). legenda:ê inê nerettoê leê domandeê cheê nonê raggiunseroê ilê consenso. ê concordanzaê •ê espressaê nellaê medianaê conê unê rangeê =ê 1ê (totaleê discordanza)ê ðê 5ê (totaleê concordanza). ê temê =ê triageê emergencyê method;ê psê =ê prontoê soccorso. tabella 2 questionario del primo round. fig. 3 algoritmo tem v2. codice pediatricoê <ê 12ê anni (se non specificate valgono situazioni come nellõ adulto) sintomiê eê situazioniê guida rosso situazioniê adê altissimoê rischio: polsiê centraliê ridottiê conê marezzatureê oê palloreê cutaneoê <ê 5ê anniê 80ê <ê fcê >ê 180 > 5 anni 60 < fc > 160 < 6 anni pas < 60 mmhg > 6 anni pas < 80 mmhg dispnea con cianosi e/o fr < 15 o > 60 min sao 2 ê <ê 90%ê apneeê >ê 10ê secê disidratazioneê severaê conê shock,ê cefaleaê conê gcsê <ê 13ê oê letargiaê oê ipotonia.ê ustioneê 2¡ê oê 3¡ê >ê 20%ê bimbi,ê pts ≤ 9 convulsioneê febbrileê inê atto 40 < glic. > 300 cattivoê aspettoê (cuteê pallida,ê sudataê fredda,ê marezzata,ê cianosi,ê estremamenteê sofferente) situazioniê adê altissimoê rischio: cardiologico:ê arrestoê cardiaco,ê aritmieê maggiori,ê doloreê toracico*ê suggestivoê perê sca,ê segniê diê shock pneumologico:ê intubato,ê dispneaê inê attoê severa dolore:ê doloreê inê attoê insopportabileê (nrsê =ê 10) neurologico: coma (gcs ≤ 8), afasia e/o deficit motori < 3 h. male epilettico o convulsioneê inê atto.ê agitazioneê incontenibileê inê psicoticoê traumaê maggiore:ê ferite penetranti, facciale grave o cranico con gcs ≤ 14, toracico con volet o dispnea, addome con pas < 90 mmhg, rachide con deficit sensitivo-motori,ê amputazioneê sovraê polsoê oê caviglia,ê ustioneê 2¡ê oê 3¡ê gradoê (>ê 30%ê adulto),ê rtsê <ê 10;ê conê frm*ê intossicazioneê grave:ê conê frm* emorragie:ê ematemesiê oê altraê emorragiaê inê attoê massiva reazioniê allergicheê severeê conê disfoniaê eê stridor ostetrici:ê partoê espulsivo,ê eclampsia severaê disfunzionesegniê vitali *doloreê toracicoê conê cattivoê aspetto,ê segniê neurovegetativi,ê tipico:retrosternaleê oê braccia-collo-mandibola,ê pressoê rio-stretta-morsa,ê profondo.ê lõ ecgê tipoê stemiê pu˜ ê confermareê codiceê rosso **frmê =ê fattoriê diê rischioê maggioreê (inê listaê 2ê allegata) giallo abusiê (rich.ê magistratoê e/oê atteggiamentoê sospetto) sonnolenzaê immotivata palloreê e/oê aritmiaê sintomatica modestaê cianosiê perioraleê e/oê dispneaê distress respiratorio moderato (fr 45-60 atti/min) sao 2 91-94% <ê 50ê glicê >ê 200 trauma cranico con riferita pdc < 12 h e/o ≥ 2 episodi vomito; priapismo, parafimosi, ritenz. urinaria infezioni: ê febbreê conê letargiaê oê conê infezioneê severaê o:ê rush,ê porporaê oê petecchie;ê febbreê inê immunodepresso,ê febbreê (>ê 38,5)ê inê neonatoê (<ê 1ê mese)ê oê >ê 39c¡ê bimbo(≤ 3 mesi). confusioneê febbrileê risoltaê daê <ê 30õ ê oê conê esitiê postcritici;ê scrotoê acuto+tumefaz. doloreê addominaleê inê attoê graveê intensoê (nrsê =ê 7-9) bimboê <ê 3ê mesiê sintomatic.ê disidratazioneê moderataê (tempo refill > 3 sec), vomito o diarrea severa e ripetuta;ê vomitoê biliareê ripetutoê (nelê lattanteê <ê 30ê ggê ancheê 1ê episodio),ê disidratazioneê conê statoê mentaleê alterato.ê recenteê traumaê <ê 12ê h,ê piantoê inconsolabileê nelê neonato,ê recenteê convulsioni.ê tumefazioneê addominaleê irriducibile,ê marcataê distenzioneê addome ustioniê 5-10%ê bimbiê <ê 2ê aa ustioniê 10-15%ê bimbiê >ê 2aa ustioniê circonferenzialiê eê cavoê oraleê e/oê 2-3¡ê testa,ê arti,ê genitali situazioniê adê altoê rischio: cardiache: dolore toracico acuto (≤ 6 h) o 6-24 h + fr*,ê sincopeê conê *fr,ê tachicardiaê o bradicardia (box 1), segni ischemia arti, crisi ipertensiva (pas > 200 mmhg) pneumologiche: ê dispneaê inê attoê oê conê *fr gastriche: ê dolore addominale in atto moderato o intenso (nrs = 4-9) o acuto (≤ 6 h) o con fr*.ê vomitoê oê diarreaê conê disidratazione,ê ematemesi,ê melena-rettorragiaê profusaê inê atto. neuro:ê 1¡epi s.ê diê cefaleaê oê conê fr*, afasia o deficit senso-motori 3-24 h, convulsioni, vertiginiê conê fr*,ê agitazioneê inê psicotico doloreê intensoê inê atto ê (nrsê =ê 8-9)ê intossicazioni:ê sostanzeê tossicheê oê graveê perê quantitˆ ê oê sostanzaê sconosciuta, ê abusoê diê alcolê oê drogheê reazioniê allergicheê severeê (orticariaê estesa,angioedema)ê oê conê frê infezioni:ê febbreê conê letargia,ê infezioneê severa:ê rushê oê porpora,ê tê >39¡, ê febbreê inê immunodepresso traumi:ê cranicoê commotivo,ê amnesicoê oê inê tao,ê oê conê statoê confusionaleê oê cefaleaê diffusa,ê frattureê ossaê lunghe,ê lussazioni,ê deformitˆ ê ossee,ê fratturaê esposta,ê severeê lacerazioni,ê crushê sindrome,ê traumiê artiê senzaê polsoê distale,ê politrauma**,ê amputaz.ê sottoê polso e caviglia; ustioni 3° o 2° 9-30% sup.; 40 < glic. > 300. genito-urinario:ê niolenzeê sessuali,ê menorragiaê conê doloreê oê profusa;ê doloreê scrotale,ê sanguinamentoê vaginaleê inê gravida;ê partoê conê contraz.ê 5-10ê min;ê pre-eclampsia,ê dolore pelvico o addome o annessiale in gravida o moderato-forte (nrs = 4-8) in atto o ≤ 24 h. pre-eclampsia. anuria x 24 h. oculistiche: lesioni occhio con alcali o acidi, deficit visivi ê emorragiaê moderata-severaê persistenteê conê *fr *frê =ê fattoriê diê rischioê inê listaê 2ê allegata **politrauma ≥ 2 distretti maggiori (torace, addome, bacino, cranio, rachide) verde abusiê senzaê atteggiamentoê sospetto bimboê <ê 3ê mesiê asintomatico aritmiaê asintomatica dispneaê eê lieveê alterazioneê dellaê frê eê sao 2 ≥ 95% febbreê >ê 39¡c ê inê attoê oê ancheê riferitaê seê >ê 3ê mesi dolore addome acuto in atto moderato (nrs = 4-6) vomitoê eê diarreaê conê disidratazioneê moderataê insorgenza acuta (+ episodi) tempo refill 2-3 sec e/oê ipotensioneê ortostatica,ê diarreaê emorragica,ê disidratazioneê eê irritabilitˆ petecchieê artiê oê voltoê senzaê febbre,ê sospettaê malattiaê contagiosa,ê orticariaê diffusaê acutaê (senzaê dispnea) glic. < 60 tr.ê cranicoê senzaê pdcê e/oê <ê 2ê episodiê vomito cardio:ê palpitazioni, dolore toracico > 6 ore senza fr*ê conê ecgê ndp,ê ipertensione,ê sincopeê senzaê frv* pneumo: ê dispneaê soggettivaê e/oê riferita gastro: dolore addominale > 6 h lieve-moderato e senza fr, vomito, diarrea senzaê disidratazione,ê melenaê riferita,ê rettorragiaê lieve,ê ernieê asintomatiche,ê dispepsia,ê emorroidi neuro/psico:ê cefalea senza fr, afasia, deficit sensitivo-motori, disartria > 24 h; parestesie/insensibilitˆ ,ê tremori;ê diplopia,ê vertiginiê senzaê fr;ê problemiê psichiatriciê noti,ê crisiê dõ ansia,ê sintomiê psichiatriciê minoriê dolore: moderato in atto (nrs = 4-7) o moderato-insopportabile (nrs = 4-10) ultime 24 h reazioniê allergiche ê inê attoê minori ortopedici:ê lombalgia moderata non traumatica (nrs = 4-7); dolori artro-muscoloscheletrici moderati (nrs = 4-7), stiramenti muscolari, distorsioni minori tabella 3 tabella sintomi guida allegata all'algoritmo tem v2. assistenzaê infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 31 materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. codice pediatrico < 12 anni (se non specificate valgono situazioni come nellõ adulto) sintomi e situazioni guida rosso situazioniê adê altissimoê rischio: polsiê centraliê ridottiê conê marezzatureê oê palloreê cutaneoê <ê 5ê anniê 80ê <ê fcê >ê 180 >ê 5ê anniê 60ê <ê fcê >ê 160 <ê 6ê anniê pasê <ê 60ê mmhg >ê 6ê anniê pasê <ê 80ê mmhg dispneaê conê cianosiê e/oê frê <ê 15ê oê >ê 60ê minê sao 2 ê <ê 90%ê apneeê >ê 10ê secê disidratazione severa con shock, cefalea con gcs < 13 o letargia o ipotonia. ustione 2° o 3° > 20% bimbi, pts ≤ 9 convulsione febbrile in atto 40 < glic. > 300 cattivoê aspettoê (cute pallida, sudata fredda, marezzata, cianosi, estremamente sofferente) situazioniê adê altissimoê rischio: cardiologico:ê arrestoê cardiaco,ê aritmieê maggiori,ê doloreê toracico*ê suggestivoê perê sca,ê segniê diê shock pneumologico:ê intubato,ê dispneaê inê attoê severa dolore:ê dolore in atto insopportabile (nrs = 10) neurologico: coma (gcs ≤ 8), afasia e/o deficit motori < 3 h. male epilettico o convulsioneê inê atto.ê agitazioneê incontenibileê inê psicoticoê trauma maggiore: ferite penetranti, facciale grave o cranico con gcs ≤ 14, toracico con volet o dispnea, addome con pas < 90 mmhg, rachide con deficit sensitivo-motori, amputazione sovra polso o caviglia, ustione 2° o 3° grado (> 30% adulto),ê rtsê <ê 10;ê conê frm*ê intossicazioneê grave:ê conê frm* emorragie:ê ematemesiê oê altraê emorragiaê inê attoê massiva reazioniê allergicheê severe con disfonia e stridor ostetrici:ê partoê espulsivo,ê eclampsia severa disfunzionesegni vitali *doloreê toracicoê conê cattivoê aspetto,ê segniê neurovegetativi,ê tipico:retrosternaleê oê braccia-collo-mandibola, presso rio-stretta-morsa, profondo. l’ecg tipo stemi può confermare codice rosso **frm = fattori di rischio maggiore (in lista 2 allegata) giallo abusiê (rich.ê magistratoê e/oê atteggiamentoê sospetto) sonnolenzaê immotivata palloreê e/oê aritmiaê sintomatica modestaê cianosiê perioraleê e/oê dispneaê distressê respiratorioê moderatoê (frê 45-60ê atti/min)ê sao 2 ê 91-94% < 50 glic > 200 trauma cranico con riferita pdc < 12 h e/o ≥ 2 episodi vomito; priapismo, parafimosi, ritenz. urinaria infezioni: febbre con letargia o con infezione severa o: rush, porpora o petecchie; febbre in immunodepresso, febbre (> 38,5) in neonato (< 1 mese) o > 39c° bimbo(≤ 3 mesi). confusione febbrile risolta da < 30’ o con esiti postcritici; scroto acuto+tumefaz. dolore addominale in atto grave intenso (nrs = 7-9) bimboê <ê 3ê mesiê sintomatic.ê disidratazioneê moderataê (tempo refill > 3 sec), vomito o diarrea severa e ripetuta;ê vomitoê biliareê ripetutoê (nelê lattanteê <ê 30ê ggê ancheê 1ê episodio),ê disidratazioneê conê statoê mentaleê alterato.ê recenteê traumaê <ê 12ê h,ê piantoê inconsolabileê nelê neonato,ê recenteê convulsioni.ê tumefazione addominale irriducibile, marcata distenzioneê addome ustioniê 5-10%ê bimbiê <ê 2ê aa ustioniê 10-15%ê bimbiê >ê 2aa ustioni circonferenziali e cavo orale e/o 2-3° testa, arti, genitali situazioniê adê altoê rischio: cardiache: dolore toracico acuto (≤ 6 h) o 6-24 h + fr*,ê sincopeê conê *fr,ê tachicardiaê oê bradicardiaê (boxê 1),ê segniê ischemiaê arti,ê crisiê ipertensivaê (pasê >ê 200ê mmhg) pneumologiche: ê dispneaê inê attoê oê conê *fr gastriche: ê dolore addominale in atto moderato o intenso (nrs = 4-9) o acuto (≤ 6ê h)ê oê conê fr*.ê vomitoê oê diarreaê conê disidratazione,ê ematemesi,ê melena-rettorragiaê profusa in atto. neuro: 1°epis. diê cefalea o con fr*, afasia o deficit senso-motori 3-24 h, convulsioni, vertiginiê conê fr*,ê agitazioneê inê psicotico doloreê intensoê inê atto ê (nrs = 8-9)ê intossicazioni:ê sostanzeê tossicheê oê graveê perê quantitˆ ê oê sostanzaê sconosciuta, ê abusoê diê alcolê oê drogheê reazioniê allergicheê severeê (orticariaê estesa,angioedema)ê oê conê frê infezioni:ê febbre con letargia, infezione severa: rush o porpora, t >39°, febbre in immunodepresso traumi: cranico commotivo, amnesico o in tao, o con stato confusionale o cefalea diffusa, fratture ossa lunghe, lussazioni, deformità ossee, frattura esposta, severe lacerazioni,ê crushê sindrome,ê traumiê artiê senzaê polsoê distale,ê politrauma**,ê amputaz.ê sottoê polso e caviglia; ustioni 3° o 2° 9-30% sup.; 40 < glic. > 300. genito-urinario: niolenze sessuali, menorragia con dolore o profusa; dolore scrotale,ê sanguinamentoê vaginaleê inê gravida;ê partoê conê contraz.ê 5-10ê min;ê pre-eclampsia,ê dolore pelvico o addome o annessiale in gravida o moderato-forte (nrs = 4-8) in atto o ≤ 24 h. pre-eclampsia. anuria x 24 h. oculistiche: lesioni occhio con alcali o acidi, deficit visivi ê emorragia moderata-severaê persistenteê conê *fr *fr = fattori di rischio in lista 2 allegata **politrauma ≥ 2 distretti maggiori (torace, addome, bacino, cranio, rachide) verde abusiê senzaê atteggiamentoê sospetto bimboê <ê 3ê mesiê asintomatico aritmiaê asintomatica dispneaê eê lieveê alterazioneê dellaê frê eê sao 2 ≥ 95% febbre > 39°c in atto o anche riferita se > 3 mesi dolore addome acuto in atto moderato (nrs = 4-6) vomitoê eê diarreaê conê disidratazioneê moderataê insorgenza acuta (+ episodi) tempo refill 2-3 sec e/oê ipotensioneê ortostatica,ê diarreaê emorragica,ê disidratazioneê eê irritabilitˆ petecchie arti o volto senza febbre, sospetta malattia contagiosa, orticaria diffusa acuta (senza dispnea) glic. < 60 tr.ê cranicoê senzaê pdcê e/oê <ê 2ê episodiê vomito cardio:ê palpitazioni,ê doloreê toracicoê >ê 6ê oreê senzaê fr* con ecg ndp, ipertensione, sincopeê senzaê frv* pneumo: ê dispnea soggettiva e/o riferita gastro:ê doloreê addominaleê >ê 6ê hê lieve-moderatoê eê senzaê fr,ê vomito,ê diarreaê senza disidratazione, melena riferita, rettorragia lieve, ernie asintomatiche, dispepsia, emorroidi neuro/psico:ê cefalea senza fr, afasia, deficit sensitivo-motori, disartria > 24 h; parestesie/insensibilitˆ ,ê tremori;ê diplopia,ê vertiginiê senzaê fr;ê problemiê psichiatriciê noti,ê crisiê dõ ansia,ê sintomiê psichiatriciê minoriê dolore: moderato in atto (nrs = 4-7) o moderato-insopportabile (nrs = 4-10) ultimeê 24ê h reazioniê allergiche ê inê attoê minori ortopedici:ê lombalgia moderata non traumatica (nrs = 4-7); dolori artro-muscoloscheletrici moderati (nrs = 4-7), stiramenti muscolari, distorsioni minori tabella 3 tabella sintomi guida allegata all'algoritmo tem v2. assistenzaê infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 32 codice pediatrico < 12 anni (se non specificate valgono situazioni come nellõ adulto) sintomi e situazioni guida verde sostanzaê aê bassaê tossicitˆ ,ê causticoê nonê sintomatico,ê pazienteê asintomatico zoppiaê acuta traumaê minoreê daê <ê 12ê h patologiaê canaleê inguinale eruzioneê aê improntaê emorragica eruzioneê generalizzê daê <ê 6ê h ematuriaê macroscopica balanopostite piantoê prolungatoê inê bimboê >ê 6ê mesi tumefazione addominale riducibile ustioniê <ê 5%ê bimbiê <ê 2ê aa ustioniê <ê 10%ê bimbiê >ê 2ê aa ê ê emorragie lievi in atto (no ematemesi) o < 6 h, facilmente controllabili scompenso glicemico lieve (glic. = 40-300 mg/dl) intossicazioniê minoriê (sostanzeê inerti,ê nonê tossiche)ê senzaê sintomi infezioni: febbre in atto o con fr traumi:ê dinamicaê minore,ê diê segmentiê minoriê oê 1ê diê torace,ê cranio,ê addome,ê bacino,ê rachideê senzaê fr*; ferite minori, superficiali non complicate; distorsioni e lussazioniê segmentiê minoriê ustioni 1° o di 2° con < 9% superfice corporea urologici:ê stranguria,ê disuria,ê pollachiuria,ê oliguria,ê ritenzioneê urina,ê macroematuria,ê herpesê genitale ostetrici:ê travaglioê conê contrazioniê >ê 10ê min gineco:ê mastiti,ê sanguinamentiê vaginali,ê leucorrea,ê doloreê mestruale,vaginiti orl: otalgia con febbre e/o otorrea, corpo estraneo dermato:ê esantemi-ecchimosi-petecchieê moltoê estesi oculistici: dolore occhio, iperemia congiuntivale, fosfeni, fotopsie, metamorfopsie, emorragieê subcongiuntivali odontostomatologici:ê avulsione dente, frattura dente *fr = fattori di rischio in lista 2 allegata bianco vomitoê e/oê diarreaê senzaê segniê diê disidratazioneê aê insorgenza non acuta tempo refill < 2 sec ustioni 1° estensione < 5% ingestioneê diê sostanzaê innocua,ê pazienteê asintomatico tuttoê ci˜ê cheê nonê rientraê negliê altriê codiciê colore richieste ê diê esami,ê immunizzazione,ê consulenzeê (tranneê cardiologica,ê neurologica,ê chirurgica),ê contraccezione,ê rimozioniê punti problemiê sociali traumi:ê lesioni minori (abrasioni superficiali < 10 cm, contusioni di segmenti minori,ê puntureê conê aghi,ê contattoê materialeê organico) stipsi cronica (nb no se alvo chiuso a gas e feci), singhiozzo dolore lieve (nrs = 0-3) in atto e/o cronico urologici:ê pruritoê genitali,ê problemiê genitaliê minori gineco: alterazioniê mestruali,ê problemiê genitaliê minori,ê noduliê seno orl: otalgia; faringodinia e/o rinite e/o sinusite senza altri sintomi e segni associati, tappoê cerume dermato:ê macule, foruncoli, pediculosi, zecche, esantemi circoscritti, cisti, noduli, ascessiê <ê 4ê cm,ê dermatitiê daê contatto,ê geloni,ê ustioniê solari,ê verruche,ê idrossiadenite,ê unghiaê incarnita,ê pruritoê isolato oculistici, calazi, blefariti, corpo estraneo con obiettività normale odontostomatologia:ê gengivorragia, carie, odontalgie lievi, afta, vescicole bocca (hvs),ê gengivite,ê candidosi,ê linguaê rossa ortopedici:ê torcicollo,ê ematomaê subungueale,ê giraditoê (pusê periungueale),ê morsiê animali,ê puntureê insetti tuttoê ci˜ê cheê nonê rientraê negliê altriê codiciê colore risposte sì % (n) 1) pensi che l’algoritmo tem e la tabella modificati siano completi? 83ê (15/18) 2) pensi che l’algoritmo tem e la tabella modificati siano esaustivi? 89ê (16/18) 3) pensi che lo step 2, modificato, dell’algoritmo tem sia ora completo? 94ê (17/18) 4) pensi che la tabella modificata, dell’algoritmo tem è ora completa? 94ê (17/18) 5) pensi che l’ecg potrebbe aiutare nella codifica al triage? 83ê (15/18) 6) se sì alla domanda 5, pensi che l’ecg potrebbe esser incluso nell’algoritmo tem? 83ê (15/18) 7) pensi che i pazienti fragili dovrebbero esser visitati prima? 78ê (14/18) 8) pensi che un programma potrebbe rendere più facile da memorizzare il tem? 89ê (16/18) 9) pensi che un programma potrebbe rendere l’algoritmo tem più facile da consultare? 89ê (16/18) 10)ê pensiê cheê unê programmaê rendebbeê ilê temê v2ê pi•ê veloceê daê consultare? 89ê (16/18) 11)ê pensiê cheê ilê temê v2ê potrebbeê esserê usatoê nelê tuoê ps? 94ê (17/18) nota:ê laê percentualeê diê rispostaê perê ilê secondoê round fu del 78% (18/23). legenda:ê inê nerettoê leê domandeê cheê nonê raggiunseroê ilê consenso. concordanza è espressa nella mediana con un range = 0 (totale discordanza) – 5 (totale concordanza). tem = triage emergency method; ps = pronto soccorso.ê tabella 4 questionario del secondo round. assistenzaê infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 33 codice pediatrico < 12 anni (se non specificate valgono situazioni come nellõ adulto) sintomi e situazioni guida verde sostanzaê aê bassaê tossicitˆ ,ê causticoê nonê sintomatico,ê pazienteê asintomatico zoppiaê acuta traumaê minoreê daê <ê 12ê h patologiaê canaleê inguinale eruzioneê aê improntaê emorragica eruzioneê generalizzê daê <ê 6ê h ematuriaê macroscopica balanopostite piantoê prolungatoê inê bimboê >ê 6ê mesi tumefazione addominale riducibile ustioniê <ê 5%ê bimbiê <ê 2ê aa ustioniê <ê 10%ê bimbiê >ê 2ê aa ê ê emorragie lievi in atto (no ematemesi) o < 6 h, facilmente controllabili scompenso glicemico lieve (glic. = 40-300 mg/dl) intossicazioniê minoriê (sostanzeê inerti,ê nonê tossiche)ê senzaê sintomi infezioni: febbre in atto o con fr traumi:ê dinamicaê minore,ê diê segmentiê minoriê oê 1ê diê torace,ê cranio,ê addome,ê bacino,ê rachideê senzaê fr*; ferite minori, superficiali non complicate; distorsioni e lussazioniê segmentiê minoriê ustioni 1° o di 2° con < 9% superfice corporea urologici:ê stranguria,ê disuria,ê pollachiuria,ê oliguria,ê ritenzioneê urina,ê macroematuria,ê herpesê genitale ostetrici:ê travaglioê conê contrazioniê >ê 10ê min gineco:ê mastiti,ê sanguinamentiê vaginali,ê leucorrea,ê doloreê mestruale,vaginiti orl: otalgia con febbre e/o otorrea, corpo estraneo dermato:ê esantemi-ecchimosi-petecchieê moltoê estesi oculistici: dolore occhio, iperemia congiuntivale, fosfeni, fotopsie, metamorfopsie, emorragieê subcongiuntivali odontostomatologici:ê avulsione dente, frattura dente *fr = fattori di rischio in lista 2 allegata bianco vomitoê e/oê diarreaê senzaê segniê diê disidratazioneê aê insorgenza non acuta tempo refill < 2 sec ustioni 1° estensione < 5% ingestioneê diê sostanzaê innocua,ê pazienteê asintomatico tuttoê ci˜ê cheê nonê rientraê negliê altriê codiciê colore richieste ê diê esami,ê immunizzazione,ê consulenzeê (tranneê cardiologica,ê neurologica,ê chirurgica),ê contraccezione,ê rimozioniê punti problemiê sociali traumi:ê lesioni minori (abrasioni superficiali < 10 cm, contusioni di segmenti minori,ê puntureê conê aghi,ê contattoê materialeê organico) stipsi cronica (nb no se alvo chiuso a gas e feci), singhiozzo dolore lieve (nrs = 0-3) in atto e/o cronico urologici:ê pruritoê genitali,ê problemiê genitaliê minori gineco: alterazioniê mestruali,ê problemiê genitaliê minori,ê noduliê seno orl: otalgia; faringodinia e/o rinite e/o sinusite senza altri sintomi e segni associati, tappoê cerume dermato:ê macule, foruncoli, pediculosi, zecche, esantemi circoscritti, cisti, noduli, ascessiê <ê 4ê cm,ê dermatitiê daê contatto,ê geloni,ê ustioniê solari,ê verruche,ê idrossiadenite,ê unghiaê incarnita,ê pruritoê isolato oculistici, calazi, blefariti, corpo estraneo con obiettività normale odontostomatologia:ê gengivorragia, carie, odontalgie lievi, afta, vescicole bocca (hvs),ê gengivite,ê candidosi,ê linguaê rossa ortopedici:ê torcicollo,ê ematomaê subungueale,ê giraditoê (pusê periungueale),ê morsiê animali,ê puntureê insetti tuttoê ci˜ê cheê nonê rientraê negliê altriê codiciê colore dell’80% del consenso. i partecipanti concordavano sull’introduzione dell’ecg nel tem v2. non credevano che il paziente fragile avrebbe dovuto avere un percorso più veloce (tabella 4). discussione in questo studio, il tem v1 era considerato applicabile in ps da un ampio gruppo di esperti italiani di triage. usando la metodologia degli studi di consenso tipo delphi, abbiamo sviluppato dal tem v1, il nuovo metodo di triage tem v2 che ha raggiunto un largo consenso tra gli esperti di triage inclusi in questo studio. questo è, a quanto ci risulta, il primo studio italiano che usa una metodologia delphi con mail per raggiungere un consenso su un metodo di triage e per migliorarlo. inoltre pochi studi hanno usato la tecnica delphi applicata al triage. in passato sono stati condotti studi per costruire la validità di modelli di triage16-17 o per identificare il livello di consenso tra un gruppo di esperti in medicina d’urgenza su un set di indicatori di sovraffollamento in ps18. molti sistemi di triage in uso sono basati sul consenso: l’australasian triage scale2, il canadian triage and acuity scale (ctas3, il manchester triage system (mts)4 e l’emergency severity index (esi)5-8. anche in italia, tutti i metodi di triage sono basati sul consenso di esperti “locali”, pochi comunque raggiungono largo consenso e diffusione11. a parer nostro, i modelli di triage basati solo su consenso non costruito con una “metodologia” validata (tipo delphi) sono deboli e aperti a obiezioni, ad esempio: perdita di rappresentatività degli esperti (potrebbero esser reclutati solo esperti con singole competenze)19, possibilità di conflitto di interessi tra singoli e tra società. quindi, per migliorare la “qualità” del loro consenso, i metodi di triage dovrebbero esser sviluppati con metodologie validate per servizi di assistenza sanitaria19,20 come la tecnica delphi o quella dei “gruppi nominali”. il metodo delphi è una tecnica di costruzione del consenso sviluppata per migliorare il decision making in una particolare area di interesse, dove le informazioni pubblicate sono inadeguate o contraddittorie20. le principali caratteristiche sono20: • l’anonimato tra i partecipanti; • la “iterazione” (il processo si sviluppa in rounds, permettendo ai singoli di cambiare opinione); • il “feedback controllato” con la rappresentazione delle risposte del gruppo e relative percentuali di consenso (indicando la risposta di ogni individuo e la sua precedente risposta); • l’analisi statistica delle risposte del gruppo (usando misure dei risultati del giudizio del gruppo sulle questioni poste). in questo studio abbiamo deciso di usare il metodo delphi perché in italia non esiste unanimità sui metodi di triage: le linee guida italiane9 suggeriscono metodi di triage basati su 4 livelli di priorità ma non suggeriscono un unico metodo di triage intraospedaliero. di conseguenza sono in uso, nel nostro paese, numerosi e differenti metodi e protocolli di triage, con il risultato paradossale che questa difformità si riproduce all’interno di una stessa regione. inoltre, nessuno di questi metodi di triage, a quanto ci risulta, è stato studiato con indicatori di affidabilità e validità. abbiamo scelto di verificare il consenso sul tem v1 tra un grande gruppo di esperti di triage italiani perché questo modello aveva mostrato, in un precedente studio pilota10, una buona affidabilità intere intraoperatore nell’assegnazione di codici di priorità di triage e accuratezza nel predire il ricovero dei pazienti valutati. inoltre, potrebbe esser semplice da insegnare, imparare e consultare perché basato su un’unica flow-chart e tabella. queste caratteristiche potrebbero rendere il tem più fruibile in pronto soccorso. in questo studio la principale differenza con il metodo delphi era che avevamo già un argomento specifico (il metodo di triage tem v1) sul quale volevamo testare il grado di consenso tra un gruppo di esperti. infatti, prima di iniziare lo studio, abbiamo inviato con mail, il tem v1 e una breve guida a tutti i partecipanti. abbiamo poi usato i criteri e la metodologia delphi per modificare e migliorare il modello. invece, gli altri studi delphi in genere partono da un argomento generico sul quale si tenta di raggiungere un consenso. in questo studio ci fu una discreta percentuale di nuovo invio dopo due rounds: 72% (18/25) con un significativo decremento dopo il secondo round (dal 98% al 78%). molti partecipanti non inviarono nuovamente il questionario per ragioni personali. dopo il primo round emerse che il tem v1 poteva esser usato nei ps italiani solo dopo modifiche (tabella 2). in particolare, il gruppo di esperti pensava che non era semplice da memorizzare e consultare e non rapidamente consultabile per la tabella allegata (tabella 1). inoltre, gli esperti consideravano questa tabella incompleta perché priva della sessione pediatrica e dei principali sintomi dei codici di priorità inferiori (3, verde e 4, bianco). seguendo queste indicazioni abbiamo sviluppato un nuovo modello di triage, il tem v2 (figura 3, tabella 3). il principale limite del nuovo metodo è che potrebbe esser ugualmente difficile da consultare perché la tabella è ancora complessa. comunque, prima di un’eventuale divulgazione e uso nei pronto soccorso, stiamo elaborando un software per agevolare la consultazione della tabella. il tem v2 raggiunse un largo consenso tra gli esperti di triage (tabella 4). questo studio ha i limiti legati alla metodica delphi e al metodo tem v2. il primo è che potrebbe esserci un potenziale bias nella selezione dei partecipanti esperti20 perché non c’è accordo su chi sia un “esperto”. abbiamo usato una rigorosa randomizzazione per selezionare i partecipanti: un gruppo molto ampio di infermieri e medici (per rappresentare tutte le figure professionali coinvolte nell’argomento), provenienti da ospedali e centri universitari, da ospedali con basso e alto volume di pazienti in ps e da ps con diversi metodi e organizzazioni di triage (triage globale, spot-check ecc.). abbiamo seguito, per la selezione, i criteri di precedenti studi12-14. un altro problema con la metodica delphi è la scelta del livello di consenso: potrebbe esser arbitrario e c’è un’ampia variabilità in studi precedenti. per questo studio fu scelto il più alto e usato un cut-off indicato dalla letteratura: ≥ 80%12,14,16. i limiti relativi a una diffusione e a un uso del metodo tem v2 sono: • sino a ora solo il tem v1, e non il tem v 2, è stato testato per la validità e affidabilità; • il tem v2 è ancora complesso da usare specialmente per la tabella associata: potrebbe essere utile un software per rendere più semplice e rapida la consultazione. in conclusione, a quanto ci risulta, questo è il primo studio che misura l’accordo su un metodo di triage italiano usando un metodo tipo delphi. i nostri dati suggeriscono che il metodo a quattro livelli, tem v2, nell’attuale versione potrebbe raggiungere un largo consenso tra esperti di triage italiani. perciò sembra ragionevole e auspicabile valutare la sua performance e la sua validità in un vasto studio multicentrico. al momento stiamo sviluppando un programma che semplifichi la sua consultazione e il suo utilizzo. ringraziamenti tutti gli esperti di triage reclutati in questo studio: dall’osso i, granellini a, brighi m, cutispoto g, arban m, bramuzzo c, gadda g, bruschini l, farina m, lando d, busato c, giacomelli e, gamberoni ml, bello m, vacca e, cerrina o, feroce d, fabrizio i. assistenzaê infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 34 bibliografia 1. thompson j, dains j. comprehensive triage. reston publishing company inc., 1982. 2. standards committee council. national triage scale. j emerg med 1994; 6: 145-146. 3. beveridge r. caep issues. the canadian triage and acuity scale: a new and critical element in health care reform. canadian association of emergency physician. j emerg med 1998; 16: 507-511. 4. manchester triage group. emergency triage. bmj publishing group, plymouth (uk), 1977. 5. wuerz rc, milne lw, eitel dr et al. reliability and validity of a new five-level triage instrument. acad emerg med 2000; 7: 236-242. 6. eitel dr, travers da, rosenau am, et al. the emergency severity index triage algorithm version 2 is reliable and valid. acad emerg med 2003; 10: 1070-1080. 7. tanabe p, gimbel r, yarnold pr, et al. reliability and validity of scores on the emergency severity index version 3. acad emerg med 2004; 11: 59-65. 8. wuerz rc, travers d, gilboy n, et al. implementation and refinement of the emergency severity index. acad emerg med 2001; 8: 170-176. 9. triage intraospedaliero nel sistema dell’emergenza-urgenza sanitaria. gazzetta ufficiale del 7 dicembre 2001 n. 285. http//www.gazzettaufficiale.it. 10. parenti n, ferrara l, bacchi reggiani ml, et al. reliability and validity of two four-level emergency triage systems. eur j emerg med 2009; 16: 115-120. 11. gruppo formazione triage (gft). triage infermieristico, 2nd ed. mcgraw-hill, milano, 2005. 12. jones j, hunter d. consensus methods for medical and health services research. bmj 1995; 311: 376-380. 13. hasson f, keeney s, mckenna h. research guidelines for the delphi survey techinique. j adv nurs 2000; 32(4): 10081015. 14. okoli c, pawlowski sd. the delphi method as a research tool: an example, design considerations and applications. information & management 2004; 42: 15-29. 15. jones j, hunter d, et al. in: mays n, pope c (eds). qualitative research in health care. bmj books, london, 1999. 16. fry m, burr g. using the delphi technique to design a selfreporting triage survey tool. acc emerg nurs 2001; 9: 235-241. 17. wallis l, carley s, hodgetts ct. a procedure based alternative to the injury severity score for major incidente triage of children: results of a delphi consensus process. emerg med j 2006; 23: 291-295. 18. ospina mb, bond k, schull m, et al. key indicators of overcrowding in canadian emergency departments: a delphi study. can j emerg med 2007; 9(5): 339-346. 19. twomey m, wallis la, myers je. limitations in validating emergency department triage scales. emerg med j 2007; 24: 477-479. 20. jones j, hunter d. consensus methods for medical and health services research. bmj 1995; 311: 376-380. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. antidotes in depth 2010 clinical toxicology, em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 16 p ro ce ed in gs materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. cyanide (cn) is a highly reactive compound whose salts are used in various applications: chemical synthesis, laboratory analysis, processing of metals. natural sources of cn can be found in apricot kernel and many other plants. cn may also be produced by human metabolism of aliphatic nitriles used in the plastic manufacture and adhesives industry. hydrogen cyanide (hcn) is a gas easily generated by reaction of cyanide salts with an acid. the most frequent cause of cn poisoning is represented by exposure to fire smoke, since hcn is a common product of burning plastic, wool and other natural or synthetic materials. toxic mechanisms cn is easily absorbed into human tissues and might have multiple toxic mechanisms. the best estabilished and probably the most important toxic action is incapacitation of the cell’s mechanism for using oxygen by binding to mithocondrial cytochrome oxidase aa3 of the mitochondrial respiratory chain and causing blocking aerobic oxygen utilization. cn is metabolized by the enzyme rhodanase into a less toxic compound thiocyanate, which is slowly excreted in the urine. inhalation exposure to hcn levels of 150-200 ppm may already be rapidly fatal. clinical features, diagnosis and antidotal therapy the rapid (seconds to minutes) onset of severe toxic effects is the hallmark of inhaled hcn intoxication. a late onset (minutes to hours) is possible when nitriles, amygdalin or vegetables containing cyanogenic glycosides are ingested. the initial clinical features are characterized by headache, nausea, dispnoea and mental confusion. after a significant exposure may appear loss of consciousness, general seizures, coma, shock and cardiac arrest. fire smoke inhalation may be characterized by either cn and carbon monoxide exposure, and clinical picture may be associated also to severe pneumonia and burns. after acute fire smoke inhalation bronchial obstruction and pulmonary edema can occur also after the first 24-36 hours after exposure; asymptomatic patients acutely exposed to fire should be kept under close observation for at least 24 hours before discharge. hallmark laboratory findings in acute cn poisoning are characterized by: metabolic acidosis with markedly elevated plasma lactate, elevated anion gap, excessive venous oxygenation and arteriovenous oxygen saturation difference decreased due to blockage of cellular oxygen consumption. blood cn concentrations are theoretically crucial but currently have only a confirmatory role in the diagnosis of acute cn poisoning; they are rarely useful in an emergency setting because are not normally available within the time required to initiate intervention. initial supportive care may be essential to manage cn poisoning. however antidotal therapy can be considered decisive to treat severe poisoning and include oxygen administration, intravenous hydroxocobalamin, intravenous sodium thiosulfate and, for prehospital use in fire victims, inhaled amyl nitrite. in the united states, where hydroxocobalamin is only recently available, is also included sodium nitrite. references 1. bismuth ch, et al. toxicolgie clinique. medicine-science flammarion, paris, 2000 2. goldfrank lr et a. goldfrank’s toxicologic emergencies. mcgraw-hill, new york, ny, 8th ed, 2006 3. dart rc, richard mg. medical toxicology. williams & wilkins, baltimore, 3rd ed, 2006 4. ford m et al. clinical toxicology. saunders, philadelphia, 1st ed, 2001ford m et al. clinical toxicology. saunders, philadelphia, 1st ed, 2001 management of severe acute cyanide poisoned patients: a single-center experience l. coentrão institute of pharmacoloy and therapeutics nephrology research and development unit faculty of medicine, university of porto, hospital s. joão, porto, portugal cyanide inhibits oxidative phosphorylation and causes central nervous system and cardiovascular dysfunction by cellular hypoxia. cyanide poisoning has a rapidly progressive nature, arising from numerous sources including industrial accidents, food, pharmaceuticals, and fire smoke. the most common form of cyanide poisoning occurs by smoke inhalation, whereas less clinical information is available from cyanide poisoning by ingestion. lactic acidosis is a recognized hallmark of acute cyanide poisoning in humans. however, clinical manifestations of acute cyanide poisoning are nonspecific, thereby making diagnosis difficult. herein, we report the cases of acute cyanide poisoning by ingestion in our hospital center, emphasizing the source of exposure and the importance of metabolic acidosis in the assessment of the severity of this intoxication. a retrospective chart review of all admissions for acute cyanide poisoning by ingestion for the years 1988 to 2008 was conducted in our institution. of the nine patients admitted to the hospital during the study period, eight attempted suicide by ingestion of potassium cyanide used in their profession as goldsmiths or textile industry workers. five patients had severe neurologic impairment and severe metabolic acidosis (ph 7.02 ± 0.08, mean ± sd) with high anion gap (23 ± 4 mmol/l, mean ± sd). on the other hand, patients admitted in the emergency department without neurologic dysfunction presented with normal acid-base parameters. of the five severely intoxicated patients, three received antidote therapy (sodium thiosulfate or hydroxocobalamin) and resumed full consciousness in less than 8 hours. the remaining two patients with severe poisoning were managed without antidote treatment and were hospitalized in intensive care unit for at least 72 hours, requiring ventilator and cardiovascular support. all patients survived without major sequelae. cyanide intoxication by ingestion in our patients was mainly suicidal and occurred in specific jobs where potassium cyanide is used. our data suggest that acid-base disturbances may help physicians to ascertain the severity and prognosis of cyanide overdose and that sodium thiosulfate and hydroxocobalamin are both safe and effective cyanide antidotes. cianuro: tossicità e diagnosi cyanide: toxicity and diagnosis a. giampreti, s. bigi, d. lonati, v. petrolini, c. locatelli, l. manzo poison control center and national toxicology information centre, toxicology unit, irccs maugeri foundation and university of pavia (italy) substances of abuse and chemical emergencies em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 17 p ro ce ed in gs fotosensibilità dei complessi del monossido di carbonio con emoglobine: prospettive terapeutiche per intossicati da monossido di carbonio c. viappiani1, s. abbruzzetti1, g. vezzani2 1 dipartimento di fisica università degli studi di parma, nest, istituto nanoscienze-cnr, italy 2 ospedale di fidenza-vaio, ausl parma il rischio rn: è un problema anche italiano g. trenta presidente dell’ associazione italiana di radioprotezione medica (airm) il legame del monossido di carbonio (co) con emoglobine è reso particolarmente stabile dalla barriera energetica che il gas deve superare per il distacco dal gruppo eme. questo rappresenta il limite maggiore ad una efficace e veloce dissociazione del co, anche in presenza di elevate concentrazioni di ossigeno. in questo lavoro proponiamo una rassegna delle proprietà di legame dell’ossigeno e del monossido di carbonio alle emoglobine umane, alla luce della fotosensibilità dei complessi ossi-emoglobina e carbossi-emoglobina. mediante esposizione a luce visibile di carbossiod ossi-emoglobine è possibile ottenere le loro forme deossi-, superando così l’elevata barriera energetica che normalmente sfavorisce la dissociazione delle forme legate. tuttavia, mentre il legame dell’ossigeno molecolare con deossi-emoglobina è caratterizzato da una costante di equilibrio più bassa di quella del monossido di carbonio, la costante di velocità di legame dell’ossigeno è più elevata. questo suggerisce che, a parità di concentrazione, l’ossigeno prevarrà dal punto di vista cinetico nel legame alla deossi-emoglobina. l’uso di illuminazione in presenza di ossigeno potrebbe in prospettiva consentire lo sviluppo di una metodologia per il trattamento di pazienti intossicati da monossido di carbonio. la penetrazione della luce visibile nei tessuti è limitata ai primi strati superficiali e si ritiene che tale trattamento si rivelerà efficace soprattutto sui tessuti esterni. tuttavia, ci si attende che il gradiente indotto dall’illuminazione nella concentrazione di carbossi-emoglobine induca un più veloce rilascio del co anche da parte degli strati più interni. i sostenitori dell’abbandono dell’energia nucleare nel nostro paese, ritenevano che con la chiusura delle centrali fosse eliminato il rischio radiologico e nucleare. questo rischio probabilmente non ci sarebbe mai stato, tenendo conto della limitata vita delle centrali di prima e seconda generazione di concezione occidentale e dei criteri di sicurezza adottati. a conferma merita riportare una recente tabella dell’ocde che indica quale è stata ad oggi la frequenza di incidenti, che abbiano comportato rischi sanitari degni di considerazione, in impianti nucleari nei paesi appartenenti a tale organizzazione. (il raffronto per inciso riguarda anche altre fonti energetiche). se poi l’italia dovesse mantenere il proposito di ritornare al nucleare, va rilevato come i nuovi reattori di terza generazione avanzata, oggi in commercio, assicurano livelli di sicurezza ancora maggiori, garantendo, in caso di massimo incidente di progetto, il non coinvolgimento della popolazione. in ogni caso al momento i reattori “dismessi” e gli ipotetici futuri da realizzare non costituiscono certo una minaccia di rischio rilevante, se non per eventuali conseguenze sanitarie limitate all’interno degli impianti stessi e quindi per i soli operatori. il rischio rn può invece derivare dalle attività nucleari nei paesi più o meno vicini (nei quali gli standard di sicurezza sono di limitata efficacia) o dall’impiego delle radiazioni ionizzanti nei numerosi campi in cui queste trovano giustificato motivo di utili ritorni, ma soprattutto dalle velate minacce che, anche se con frequenza limitata, le tensioni geopolitiche e le trame terroristiche esplicitamente o subdolamente fanno balenare nella stampa. a parte questa ultima eventualità, le conseguenze potrebbero essere limitate al coinvolgimento di un numero molto limitato di soggetti che potrebbero essere interessati o da contaminazione radioattiva o da esposizione esterna. le singole strutture che mettono in atto questo tipo di rischio dovrebbero disporre, di per se stesse, di mezzi, strumenti e procedure necessarie per fronteggiare queste evenienze: tra queste le strutture ospedaliere di radioterapia e di medicina nucleare, i laboratori e gli impianti di ricerca, quelli di irraggiamento delle derrate alimentari e gli impianti nucleari in fase di smantellamento. tra gli eventi rientranti in questa categoria a rischio moderato (o addirittura assente per la collettività) potrebbero essere considerati anche le cadute di satelliti, alimentati da sorgenti radioattive, che però sono prevedibili in tempo per attuare gli interventi e per i quali è chiamata in causa la protezione civile. più problematiche potrebbero essere le situazioni generate da tensioni politiche tra gli stati o quelle malevole condotte per fini terroristici. in questo caso si richiede la mobilitazione di personale, strutture, mezzi di qualificata e specifica competenza professionale diagnostica e terapeutica che andrebbero preventivamente individuati e formati. a questo fine è nata una proposta per un coordinamento (iben italian biodosimetric emergency network) che vede l’adesione dei vigili del fuoco, dell’enea, di alcune università ed istituti pubblici per gli aspetti valutativi diagnostici di contaminazione interna e di espoantidotes in depth 2010 clinical toxicology, em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 18 p ro ce ed in gs sizione esterna. la rete dovrebbe costituire un sistema integrato in grado di fornire agli organismi deputati, e per il loro tramite al paese, tutto il supporto tecnico-scientifico necessario ad una più efficace gestione delle emergenze radiologiche e nucleari per la valutazione della dose in vista di azioni profilattiche e di successive valutazioni cliniche e terapeutiche. pianificazione degli interventi su ipotesi di incidente: l’esempio del reattore di pavia a. salvini, a. borio di tigliole, s. manera laboratorio energia nucleare applicata (l.e.n.a), università di pavia presso il centro servizi interdipartimentale “laboratorio energia nucleare applicata” (lena) dell’ università degli studi di pavia è istallato un reattore nucleare di ricerca con potenza in regime stazionario di 250 kw denominato triga mkii e prodotto dalla general atomic. le caratteristiche dell’impianto collocano la licenza di esercizio nel capo vii – impianti del d.lgs 230/95 e succ. mod. che prevede la pianificazione del piano di emergenza come da art. 115 capo x interventi. la documentazione di riferimento utilizzata per la stesura del piano di emergenza lena e per la sua applicazione sono, oltre la legge già citata e tenendo conto anche degli allegati xii e vi, le linee guida nazionali ed internazionali pubblicate da icrp, ncrp, iaea, nea e per l’italia cevad (anpa mica). ad esempio di particolare rilevanza sono la pubblicazione cevad “emergenze nucleari e radiologiche” e la pubblicazione icrp 40 “protection of the public in the event of major radiation accidents: principles of planning”. nella pianificazione dell’emergenza si individuano le azioni protettive e i mezzi per attuarle e si identifica le responsabilità delle diverse amministrazioni che concorrono nell’emergenza e chi ne coordina l’intervento. la predisposizione del piano di emergenza esterna è coordinata dalla prefettura competente e dalla stessa è emanato con decreto. l’incidente di riferimento è la perdita di liquido refrigerante con la fessurazione di un elemento di combustibile ed il rilascio dei prodotti di fissione gassosi all’esterno dell’edificio. questo scenario porta alla considerazione di diverse contromisure fra cui il riparo al chiuso e la iodioprofilassi. la decisione per l’adozione delle contromisure è presa dal centro coordinamento soccorsi presieduto dal prefetto una volta ottenute le indicazione fornite dal comitato di emergenza dell’impianto a fronte di misure eseguite in campo durante l’evento incidentale. il piano di emergenza contiene le curve di dose efficace e di dose equivalente all’organo critico (tiroide) per lavoratori e per il gruppo di riferimento della popolazione, nonché i livelli derivati di riferimento per l’adozione delle misure protettive. la legge a sua volta indica nell’allegato xii i livelli di intervento nel caso di emergenze radiologiche e nucleari per le varie misure protettive. l’isotopo guida per l’emergenza nucleare del lena è lo i-131 con stimato un rilascio massimo credibile di 4,07 x 1010 bq (1,1 ci) in modo impulsivo e per un tempo massimo di 6 ore. non si raggiungono le soglie per l’adozione di contromisure da icrp per gli adulti (dose individuo) in nessuna previsione; si raggiunge la prima soglia per “ricovero al chiuso e iodio-profilassi” per una parte della popolazione (bambini fino a 7 anni) in un raggio di circa 200 metri dal lena. procedure per l’identificazione e la decontaminazione dei pazienti nei dea a. muni1, d. valentini2, i. casagranda3, m. desperati4, o. testori1 1 nuclear medicine unit, department of radiology, ss antonio e biagio hospital of alessandria 2 health physics unit, ss antonio e biagio hospital of alessandria 3 emergency department, ss antonio e biagio hospital of alessandria 4 health department, ss antonio e biagio hospital of alessandria nei piani di emergenza nucleare e radiologico (nr) un ruolo di primo piano spetta al nucleo provinciale nbcr dei vigili del fuoco (vvf) ed al soccorso extraospedaliero (servizio 118). solo ad avvenuta decontaminazione, controllata strumentalmente dai vvf, le vittime vengono avviate alla successiva valutazione e trattamento sanitario nel posto medico avanzato allestito in “area fredda” non contaminata e successivamente ospedalizzate. in seguito ad un’emergenza nr giungono in dea tutte quelle persone che accorrono autonomamente prima dell’arrivo sul campo dei soccorsi perché ferite o potenzialmente contaminate, in seguito giungono i feriti coinvolti nell’evento, contaminati o no, trasportati dalle ambulanze del 118. a livello ospedaliero manca un riferimento normativo specifico per la gestione di questo tipo di emergenze, tuttavia è possibile disegnare per alcuni ospedali un percorso per il paziente contaminato che tenga conto delle risorse presenti all’interno della struttura ed eventualmente integrare le procedure previste all’interno del proprio piano di emergenza interna per massiccio afflusso di feriti (p.e.i.m.a.f.) con le indicazioni proprie delle emergenze nr; difatti l’approccio metodologico all’emergenza nr, pur con le proprie specificità, non è diverso da quello che si impiega in altre evenienze che comportino un elevato numero di persone coinvolte. i requisiti che consentono agli ospedali di assistere persone irradiate o contaminate da sostanze radioattive sono: possedere un’area di triage nell’ambito del dea, che consenta di garantire il contenimento della contaminazione collegata alle vittime, distinta da quella rivolta ai feriti convenzionali non contaminati; possedere camere di degenza protetta come quelle abitualmente usate in medicina nucleare per la terapia radiometabolica; presenza in ospedale di un’equipe di emergenza radiologica, addestrata alla gestione del paziente contaminato da materiale radioattivo, costituita da un medico dell’emergenza, un medico nucleare, un fisico sanitario, due infermieri di area critica, un tecnico di radiologia medica, due infermieri generici; disporre di dispositivi di protezione individuale (dpi) per il personale gestore dell’emergenza nr, di materiale di decontaminazione e di strumentazione di misura adeguata. giunti in dea le vittime di un’emergenza nr sono raggruppate substances of abuse and chemical emergencies em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 19 p ro ce ed in gs in 4 categorie a seconda dell’estensione e della natura delle lesioni riportate. • gruppo 1°: pazienti con alta probabilità di sopravvivere a condizione di ricevere un rapido trattamento sanitario che può essere anche non complesso (a); • gruppo 2°: pazienti che necessitano di interventi chirurgici anche complessi ma che non sono in pericolo di vita e possono sopravvivere con un trattamento di sostegno fino a quando sarà possibile effettuare l’intervento chirurgico (b); • gruppo 3°: pazienti che hanno riportato piccole lesioni e che possono essere assistiti da personale non specialistico (c); • gruppo 4°: pazienti con lesioni importanti ed estese che necessitano di terapia intensiva ed hanno limitate possibilità di sopravvivere (d). i pazienti dei gruppi (a) e (d) che richiedono un trattamento sanitario immediato poiché in pericolo di vita verranno stabilizzati dal personale sanitario che indossa gli appositi dpi prima di procedere con la misura dell’eventuale contaminazione corporea. per tutti gli altri gruppi di pazienti verranno rapidamente eseguite misure dal fisico specialista e dal medico nucleare con strumentazione adeguata in dotazione alla medicina nucleare. verranno inoltre prelevati dal paziente campioni di liquidi biologici ed inviati all’arpa provinciale per le misure con spettrometro a scintillazione liquida. mentre per gli incidenti che occorrono ai lavoratori delle centrali nucleari o ai lavoratori dei servizi in cui si lavora con radioisotopi sono noti i radionuclidi coinvolti nella contaminazione delle persone, nell’evento terroristico i radionuclidi utilizzati potranno essere determinati solo dagli esperti della fisica sanitaria, dell’arpa e dai vigili del fuoco. i pazienti contaminati verranno decontaminati dagli operatori che indossano i dpi, negli appositi locali doccia dell’area nbcr del dea, mediante le seguenti procedure: si denuda il paziente; si ripongono gli abiti, gli indumenti e gli oggetti personali contaminati in un sacco di plastica etichettato con le generalità del paziente; si tagliano i capelli della vittima, se contaminati; si procede con la doccia facendo attenzione all’acqua di scolo. è necessario tenere la testa del paziente estesa per evitare contaminazione delle congiuntive; si lava l’area contaminata con acqua tiepida corrente, sapone neutro, spazzola morbida per non abradere la cute; si esegue la doccia di decontaminazione a tutto il corpo del paziente; si fa sciacquare bocca, narici, occhi con soluzione fisiologica; si sospende la decontaminazione se non c’è più attività o se la cute è irritata o danneggiata per il pericolo di incorporazione della radioattività. la gravità degli effetti biologici dipende dalla dose di radiazioni assorbita dai soggetti coinvolti ed è influenzata dal tipo di radioisotopo contaminante utilizzato, dalla sua forma fisica, dalla quantità totale di radioisotopo disperso e dalle modalità di dispersione dello stesso. antidoti per il rischio rn: la nuova dotazione della scorta nazionale antidoti antidot for radiological-nuclear risk in the italian national antidote stockpile d. lonati, v. petrolini, e. buscaglia, m. mazzoleni, c. locatelli poison control center and national toxicology information centre, toxicology unit, irccs maugeri foundation and university of pavia. emergencies involving radioactive substances regularly present to the attention of public opinion and authorities. the dispersal of radioactive materials (e.g. direct radiation of people, food chain, people or environment contamination through radioactive materials) following chemical accident or terrorist attacks may constitute a real public health emergency. terrorist attacks with radioactive materials may be performed through several ways such as dirty bomb, waterworks and food chain contamination or nuclear power station attack. the risk of “nuclear” or “radioactive” event, even if it is considered unlikely, may result in great public concern with deducible consequences on the political policy and society. when a ‘radioactivè event occur, in addition to all procedures that have to be performed on site (measure of radioactivity, decontamination procedures, etc..), specific antidotes may be needed. specific antidotes may act by blocking the cell uptake of radionuclide, determining an isotopic dilution or the insolubility of the compound, chelating the radioactive agent or accelerating the radionuclide elimination. in addition to some antidotes already presented in the italian national antidote stockpile, prussian blue, ca-dtpa, dmps and potassium iodide have been identified. prussian blue: the insoluble form has been used in 1987 (goiania, brazil) to treat patients contaminated with 137cesium (cs). both experimental and clinical data support its effectiveness. prussian blue decrease body’s exposure to radiation by reducing the biological half-life of cs and thallium from 110 to 30 and 8 to 3 days respectively. the dose to administer depends on age, weight and the estimated amount of radioactive contamination. there are no reported major adverse effects from the use of insoluble prussian blue (fda approved); only minor effects are described (abdominal pain and constipation). in addition it is not absorbed through the gastrointestinal tract and it may also be administered during pregnancy. ca/zn dtpa: both calcium-dtpa and zinc-dtpa are approved by the fda primarily for the treatment of plutonium and americium internal contamination. both drugs are also administered for curium, californium and thorium internal contamination. ca/ zn-dtpa is a chelating agent and is intravenously administered. the efficacy of treatment is greater when administered early. during pregnancy zinc-dtpa should be preferred. during chelating therapy patients should be monitored for potential zinc and magnesium depletion. potassium iodide acts by blocking the iodine and tellurium uptake from thyroid gland. the oral administration should be performed as early as possible and the dose should be related to patient age (130 mg/day in adults, 65 mg/day in children, 32.5 mg/day from 1 month to 3 years 16.5 mg/day from neonates birth to 1 month). dmps is routinely used in clinical practice as chelating agent of heavy metals (e.g. mercury, arsenic). dmps presents some advantages when compared with other available chelating agents (e.g. bal, dmsa) such as (i) the availability of both oral and intravenous formulation, (ii) the increased effectiveness and (iii) the fewer side effects. in the nuclear and radiological emergencies clinical experiences are very limited and until now dmps has been used for polonium and cobalt. antidotes in depth 2010 clinical toxicology, em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 20 p ro ce ed in gs objective: to evaluate the outcome of α-amanitin-poisoned patients treated with n-acetylcysteine (nac), forced diuresis (fd) and activated charcoal gastrointestinal dialysis (gd) (pavia protocol) apart from general supportive care. methods: retrospective evaluation of confirmed cases of α-amanitin poisoning observed from january-2002 to november-2009. inclusion criteria were (i) positive history for mushroom consumption, (ii) laboratory confirmation of α-amanitin toxic levels (>10ng/ml ria, >1.5ng/ml emit), (iii) treatment with the pavia protocol including nac (intravenous 150 mg/ kg followed by 300 mg/kg/day until 48 hours after mushroom ingestion in patients without hepatitis and as long as ast <200 ui/l in patients with hepatic damage), fd until negative urinary α-amanitin levels, and gd (activated charcoal 2-5 g/h until 96 hours). hepatic damage was defined using the acme of alt during hospitalization: negative (alt <49 ui/l), mild (alt 50-199 ui/l), moderate (alt 200-2000 ui/l), severe (alt >2000 ui/l). outcome was evaluated as fully recovered, organ transplantation, death. results: 157 patients (age 51.9±18.5) were included. at first evaluation 119/157 (75.8%) patients presented normal hepatic function (group-1) while 15/157 (9.5%), 17/157 (10.8%), 6/157 (3.8%) presented mild (group-2), moderate (group-3) and severe (group-4) hepatic damage, respectively. among group-1, 59/119 (49.6%) cases did not develop hepatic damage; 15/119 (12.6%), 24/119 (20.2%) and 21/119 (17.6%) patients developed mild, moderate and severe hepatic damage, respectively. in group-2, 7/15 (46.6%) patients remained with mild, 3/15 (20%) and 5/15 (33%) developed moderate and severe hepatic damage, respectively. in group-3, 7/17 (41.2%) patients remained with moderate and 10/17 (5.9%) developed severe hepatic damage. the 48.3% (73/151) of the patients did not worsen after the treatment was started. nac treatment was started from 12 to 168 hours after mushroom ingestion and was performed for 2-21 days: no adverse effects were registered. three fatal cases and 1 case of liver transplantation were registered: the overall mortality rate (considering the transplantation a failure of medical treatment) is 2.5% (4/157). conclusion: the observed mortality rate is lower than in published case series in which nac was not used [1]. references:1. ganzert m, et al. amanita poisoning-comparison of silibinin with a combination of silibinin and penicillin. dtsch med wochenschr 2008;133:2261-2267. tossicità di α-amanitina: meccanismi, effetti clinici, trattamento α amanitin toxicity: mechanism, clinical effects and treatment c. locatelli, v. petrolini, s. vecchio, s. bigi, d. lonati, a. giampreti, t. coccini, e. roda, d. acerbi, c. rognoni, l. manzo servizio di tossicologia, centro antiveleni di pavia centro nazionale di informazione tossicologica, irccs fondazione salvatore maugeri e università degli studi di pavia metformin poisoning: clinical and experimental evidences s. vecchio1, a. protti2 1 centro nazionale di informazione tossicologica – centro antiveleni, irccs fondazione salvatore maugeri, pavia 2 istituto di anestesiologia, terapia intensiva e scienze dermatologiche, università degli studi di milano metformin is currently the first-line drug of choice for the treatment of adults with type 2 diabetes [1]. several clinical trials have shown that metformin is a safe drug, when correctly used. in particular, in properly selected patients, it doesn’t seem to increase the risk of lactic acidosis, a well known side effect of other biguanide compounds [2]. real life, however, can be quite different from research settings and lactic acidosis has been repeatedly, although rarely, observed even during metformin use. around one quarter of patients on metformin suffer from primary contraindications to therapy [2], that may explain per se the occurrence of such a complication. alternatively, lactic acidosis may develop in patients taking metformin when hypoxia, tissue hypoperfusion or liver failure occur, independently of drug use. when metformin use is suspected to be coincidental rather than causative, the most probable diagnosis is metformin-associated lactic acidosis (mala). conversely, when lactic acidosis develop in the absence of any other risk factors, then metformin accumulation may be the primary responsible of the rise in blood lactate levels, and not just an incidental finding (metformin-induced lactic acidosis or mila) [4]. aside from cases of voluntary overdose, metformin accumulation is usually accidental and occurs when the drug is regularly taken (at therapeutic dose) despite an impaired renal elimination. once absorbed from the intestinal tract, metformin does not undergo any metabolism and is both filtered and actively excreted by the kidney. renal dysfunction is virtually present in all the cases of unintentional metformin accumulation and it is usually attributed to dehydration secondary to a few days history of nausea, vomits and diarrhea [5]. whether these symptoms depend on an initial metformin accumulation or other illness remains unclear. to reduce the likelihood of the development of lactic acidosis, the product labeling for metformin identifies the clinical conditions or patient characteristics that increase the risk of lactic acidosis: diabetic ketoacidosis or diabetic precoma; renal failure or dysfunction (with creatinine clearance < 60 ml/min); presence of any acute condition associated with alteration of renal function (dehydrating, sepsis, shock, intravenous injection of contrast medium); tissue hypoxia induced by heart or respiratory failure, recent cardiac ischemia, shock; liver failure; acute and chronic alcohol abuse; lactation. the pathogenesis of metformin-induced lactic acidosis is still only partly understood. conversely, the development of lactic acidosis in the presence of hypoxia, tissue hypoperfusion or liver failure (and coincidental metformin use) is better defined. metformin exerts its therapeutic effect mainly by inhibiting the hepatic production of glucose from substrates other than sugar (gluconeogenesis), that can be abnormally high in patients with type 2 diabetes [6]. being a lipophilic compound metformin can accumulate in virtually every tissue. even so, liver uptake is greatly facilitated by the expression of a transporter known as oct-1 (similar to the one present on renal tubular cells) on hepatocyte surface [7]. at a cellular level, metformin mildly inhibits the mitochondrial respiratory chain complex i, thus decreasing hepatocyte energetic charge [8;9]. rate of gluconeogenesis then diminishes, since glucose generation is an energetically costly process: expression and activities of related enzymes are inhibited, either substances of abuse and chemical emergencies em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 21 p ro ce ed in gs in response to, or independently from, activation of amp kinase [10-12]. since liver can use lactate to produce glucose, any abnormal decrease in hepatic gluconeogenesis due to metformin is likely to impair lactate clearance. moreover, hepatocyte lactate output can increase in response to partial inhibition of aerobic metabolism [13;14]. clinical presentation of metformin-induced lactic acidosis is no specific and include nausea, vomiting, anorexia, epigastric pain, diarrhea, somnolence, lethargy and hyperpnoea [ref 46]. hypotension, reduced systemic vascular resistance and respiratory failure requiring mechanical ventilation have also been reported [15]. cardiac dysrhythmias have been noted too, including ventricular fibrillation, asystole, bradycardia and multifocal ventricular extrasystoles. some of these effects may also be secondary to severe acidosis. hypoglycemia, while not normally seen with metformina at therapeutic dosages, can occur in the setting of mila [ref 46]. glycemia can be either normal, decreased (especially in case of concomitant use of other anti-diabetic drugs) or even increased. following adequate fluid resuscitation, the hemodynamic state usually resembles that of septic shock: increased heart rate and cardiac output, decreased systemic vascular resistances and mean arterial pressure, unexpectedly high mixed or central venous oxygen saturation. body core temperature, however, is usually abnormally low (a finding further corroborating the hypothesis of a hypometabolic state). regardless of any hemodynamic optimization, lactic acidosis tends to become progressively more severe. the hallmark of metformin-associated toxicity is severe lactic acidosis not explained by hypoperfusion or hypoxia. the diagnosis of mala should be suspected in any patient receiving therapeutic doses of metformin and presenting with acidosis (ph < 7.35) together with increase of lactates (> 5 mmol/l). the typical symptoms of intoxication (nausea, vomiting, diarrhea, sedation or coma) must be promptly recognized and not confused with a coexisting disease. it is possible to have an analytical confirmation of the intoxication through blood and urinary dosages of metformin levels, that typically turn out to be high, even 30-40 times the normal therapeutic range (0,18-1 mcg/ml). anyway this dosage is rarely available in a setting of emergency. treatment for mala includes adequate supportive care, management of concurrent diseases, acceleration of lactate metabolism and elimination of the offending drug by dyalisis. metformin and lactate clearance from blood are probably best achieved when hemodialysis is used. seidowsky and colleagues recently reported their ten years experience with patients admitted to intensive care with lactic acidosis and metformin accumulation (mean plasma level at admission 27±25 μg/ml). on average, a cumulative duration of hemodialysis of 15 hours was associated with complete removal of metformin from blood. continuous renal replacement therapy may be a valid option when hemodynamic instability is a major concern, although drug removal is less efficient and duration of treatment is longer (3 to 4 days in our experience). references nathan dm, buse jb, davidson mb, et al. (2009) medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the american diabetes association and the european association for the study of diabetes. diabetes care. 32:193-203 salpeter sr, greyber e, pasternak ga, salpeter ee (2010) risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. cochrane.database.syst.rev. 4:cd002967 horlen c, malone r, bryant b, et al. (2002) frequency of inappropriate metformin prescriptions. jama 287:2504-2505 lalau jd, race jm (1999) lactic acidosis in metformin-treated patients. prognostic value of arterial lactate levels and plasma metformin concentrations. drug saf. 20:377-384 hundal rs, krssak m, dufour s, et al. (2000) mechanism by which metformin reduces glucose production in type 2 diabetes. diabetes. 49:2063-2069 shu y, sheardown sa, brown c, et al. (2007) effect of genetic variation in the organic cation transporter 1 (oct1) on metformin action. j clin invest. 117:1422-1431 el mir my, nogueira v, fontaine e, averet n, rigoulet m, leverve x (2000) dimethylbiguanide inhibits cell respiration via an indirect effect targeted on the respiratory chain complex i. j.biol. chem. 275:223-228 owen mr, doran e, halestrap ap (2000) evidence that metformin exerts its anti-diabetic effects through inhibition of complex 1 of the mitochondrial respiratory chain. biochem.j. 348:607614 zou mh, kirkpatrick ss, davis bj, et al. (2004) activation of the amp-activated protein kinase by the anti-diabetic drug metformin in vivo. role of mitochondrial reactive nitrogen species. j biol chem. 279:43940-43951 he l, sabet a, djedjos s, et al. (2009) metformin and insulin suppress hepatic gluconeogenesis through phosphorylation of creb binding protein. cell. 137:635-646 foretz m, hébrard s, leclerc j, et al (2010) metformin inhibits hepatic gluconeogenesis in mice independently of the lkb1/ ampk pathway via a decrease in hepatic energy state. j clin invest. 120:2355-2369 protti a, russo r, tagliabue p, et al. (2010) oxygen consumption is depressed in patients with lactic acidosis due to biguanide intoxication. crit care. 14:r22 chang ct, chen yc, fang jt, huang cc (2002) metformin-associated lactic acidosi: case report and literature review (2002) j nephrol 15:398-402 lalau jd, lacroix c, compagnon p, de cagny b, rigaud jp, bleichner g, chauveau p, dulbecco p, guérin c, haegy jm (1995) role of metformin accumulation in metformin-associated lactic acidosis. diabetes care 18(6):779-84 forsythe sm, schmidt ga (2000) sodium bicarbonate for the treatment of lactic acidosis. chest 117(1):260-7 neurotoxicity of viper venom: mechanism and clinical effects o. rossetto1, d. lonati2, a. gentilli3, m. cintra-francischinelli1, m. pirazzini1 1 department of biomedical sciences, university of padova 2 poison control centre and national toxicology information centre, toxicology unit, irccs maugeri foundation and university of pavia 3 department of animal biology, university of pavia snake venom are complex mixtures of biologically active proteins. they contain several enzymes and toxins that act in synergy to fulfil the two main functions of the venom that are subduing and digesting prey. the most common species of venomous snakes of medical importance in italy are vipera aspis and vipera berus whose clinical features are mostly local, but can be associated with systemic signs (gastrointestinal and coagulation disorders, low blood pressure) in cases of severe envenomation. peripheral antidotes in depth 2010 clinical toxicology, em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 22 p ro ce ed in gs neurotoxic effects (pne) after european viper envenomation have been reported both in italy and south-eastern france. pne involve mostly cranial nerves and can be related to the presynaptic toxicity of phospholipases-a2 (pla2) that causes neuromuscular paralysis. currently pla2 in italian viper has never been demonstrated. the aims of this study are to identify pne observed in patients referred to pavia poison centre after viper bites, and describe the presence and activity of pla2 in the italian viper venom. to this purpose venoms milked from vipera aspis in various region of italy were analysed by sds-gel electrophoresis, the pla2 activity was determined in vitro and their neurotoxic activity was tested in the mouse phrenic nerve-hemidiaphragm preparation and in motor neurons cells in culture. all venom samples showed proteins with molecular mass of 13-14 kda and showed a pla2 activity similar to those reported for other snake pla2s. venom added to mouse hemidiaphragm caused a biphasic curve of paralysis when nerve is electrically stimulated without impairment of muscle contraction when diaphragm muscle is directly stimulated. incubation of neuronal cells with venom induced a defined swelling of synaptic sites with formation of bulges similar to other snake neurotoxins with pla2 activity. some venom samples were applied to gel filtration sephadex g-75 column in hplc and the peaks with 13-14 kda elution profile were isolated and showed the same neurotoxic effects when incubated with neuronal cells in culture. about clinical data eighteen patients were observed (3-75 years). pne included bilateral ptosis (16/18 patients), diplopia (6/18), dysphagia (3/18). patients showed mild (6/18), moderate (10/18) or massive limb oedema (2/18). systemic non-neurotoxic effects were vomiting (12/18), abdominal pain (6/18) and diarrhea (5/18). five patients showed pne as unique systemic manifestation. pne were observed 3-30 hours after bite; systemic non-neurotoxic effects occurred earlier. pne observed seems potentially connected with the action of pla2. pne can occur with delayed onset, even in patients presenting only local effects. pla2 was detected in all venom samples analyzed. nevertheless patients without signs of neurotoxicity are reported, and this could be related to the amount of venom injected, the concentration of pla2 and a possible individual susceptibility. obiettivo l’obiettivo di questo lavoro è stato valutare l’utilità del test rapido tqs, tetanus quick stick, nel migliorare l’appropriatezza della immunoprofilassi antitetanica non programmata in pronto soccorso nei pazienti con una ferita. premesse nonostante la disponibilità di vaccini efficaci, il tetano rimane una malattia prevalente, con un’ incidenza in italia che varia fra i 60 e i 100 casi/anno (0,2 casi per 100.000 abitanti/anno, circa 10 volte le medie statunitensi ed europee) con mortalità che raggiunge il 39%. il rischio, per i medici di pronto soccorso, di incontrare un paziente con ferita esposto al tetano, è quotidiano, ed è loro la responsabilità di attuare l’adeguata profilassi antitetanica. fino ad oggi l’unico strumento per valutare lo stato di immunizzazione antitetanico in urgenza, in assenza di documentazione attestante l’avvenuta vaccinazione, è la capacità del paziente di ricordare la vaccinazione e/o il richiamo, ma questo, in vari studi, è stato dimostrato essere fallace. secondo l’oms, però, l’unica prova accettata di immunità individuale resta un titolo sierico di anticorpi antitetano superiore a 0,01 ui/ml, misurato mediante emoagglutinazione passiva, ma questi test richiedono più giorni per essere effettuati, risultando di poca utilità in urgenza, e questo implica una notevole incertezza ed imprecisione nella scelta di somministrare o meno la profilassi. molti studi infatti dimostrano come, a causa della variabilità individuale nella risposta al vaccino, il 15-20% della popolazione regolarmente vaccinata non presenti un tasso anticorpale adeguato, e, per contro, come circa il 60-80% della popolazione che, seguendo le indicazioni date dalle tabelle del ministero della salute, sarebbero da sottoporre alla profilassi antitetanica, risulti in realtà ancora immunizzata. da studi effettuati in italia ed in altri paesi industrializzati risulta una scarsa attenzione ed eccessiva sicurezza da parte dei medici di pronto soccorso nei confronti della profilassi antitetanica. solo il 59% dei medici riporta nei verbali lo stato vaccinale del paziente, e, mentre in alcuni pazienti viene effettuata una sovra-immunizzazione, per altri, proprio quelli ad elevato rischio di contrarre il tetano, viene omessa o delegata la profilassi. al fine quindi di valutare con appropriatezza lo stato di immunizzazione antitetanico dei pazienti feriti che si presentano al nostro pronto soccorso, abbiamo introdotto un metodo, per valutare il reale stato di sieroprotezione del paziente: il tetanus quick stick ® (tqs), un test immunocromatografico per la determinazione rapida (10 minuti) degli anticorpi anti-tetano in campioni di siero, plasma o sangue intero. l’utilizzo e la valutazione del test tqs fa parte di un progetto mcq previsto dal sistema di accreditamento istituzionale aziendale. materiali e metodi dal febbraio 2009 ad oggi, nel nostro pronto soccorso, stiamo valutando il test rapido tqs (il test è distribuito in italia da intest sanità srl), in pazienti con ferita ritenuta suscettibile al rischio tetanico, in assenza di documentazione o con documentazione attestante la necessità di immunoprofilassi attiva, secondo il protocollo del ministero della salute. il test tqs è stato effettuato dal personale infermieristico in fase di triage o all’inizio della visita e mantenendo momentaneamente in cieco il risultato. per ogni paziente si è provveduto, da parte del medico, alla compilazione di una scheda dove venivano barrate alcune caselle/memo sul tipo di paziente, il tipo di ferita, e l’eventuale profilassi scelta in base ai protocolli ministeriali vigenti. prima di somministrare la profilassi il risultato del test veniva quindi reso noto al medico, e pertanto veniva registrato se e come il risultato del test modificava la profilassi poi di fatto consigliata. l’esecuzione del test ha richiesto in media circa 12 minuti, non ha generato alcuna criticità né per i pazienti né per gli operatori. risultati: 132 pazienti sono stati sottoposti al test tqs di questi: • 17 sono stati esclusi dal computo per errori nella trascrizione della cartella di raccolta dei dati • 59 pazienti sono risultati positivi al test tqs e quindi già immunizzati contro il tetano • 56 pazienti sono risultati negativi e quindi non immunizzati • 6 di questi 115 pazienti asserivano di essersi recentemente sottoposti a richiamo vaccinale, e sono risultati invece negativi al test tqs, e quindi non immunizzati rispetto al tetano valutazione di un test rapido (tqs) per la determinazione dello stato immunitario antitetanico in pazienti con ferite in pronto soccorso c. prevaldi, g. buffolo, d. scomparin, e. rorato, w. vello, m. cunico, f. domenichini, m. sforzin, g. ragusa, f. laterza pronto soccorso, ussl 10 “veneto orientale”, san donà di piave substances of abuse and chemical emergencies em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 23 p ro ce ed in gs da questa esperienza pilota, emerge che il tqs ha modificato la gestione nel 65/ 115 pari a 56,5% dei casi, come segue: • ha permesso di evitare trattamenti con ig non necessari in 59 casi su 115 (51,3%) con un reale beneficio per i pazienti ed un interessante risparmio economico; • ha permesso di individuare e trattare 6/115 (5,2%), che, pur asserendo di essere stati recentemente immunizzati, risultarono negativi al test. conclusioni il test tqs è risultato utile per determinarne il reale stato di immunizzazione verso il tetano e applicare in modo appropriato l’immunoprofilassi confrontato alla sola indagine anamnestica. inoltre ha permesso di individuare i pazienti a reale rischio di infezione tetanica che altrimenti sulla base della sola intervista anamnestica non sarebbero stati trattati con l’immunoglobulina. il rischio di sviluppare il tetano è attualmente più elevato nei pazienti per i quali la prognosi è peggiore: i soggetti anziani, immunodepressi o tossicodipendenti. la tetanospasmina é la principale tossina responsabile della sintomatologia. blocca, a livello delle terminazioni presinaptiche delle cellule di renshaw e delle fibre “la” ia liberazione dei neurotrasmettitori inibitori, che sono la glicina e l’acido gamma – idrossibutirrico. il meccanismo di azione della tetanospasmina spiega, dunque, come la sintomatologia del tetano sia dominata da segni muscolari (contratture, spasmi) e sintomi cardiovascolari (tachicardia, ipertensione arteriosa, bradicardia, arresto cardiaco). la diagnosi di tetano è esclusivamente clinica nella misura in cui gli esami complementari sono utili solo per escludere eventuali diagnosi differenziali. (tetania,ipocalcemia,encefaliti,meningite, avvelenamento da stricnina e fenotiazine,stroke cerebrale). tetano:dalla profilassi in pronto soccorso al trattamento in terapia intensiva a. lepore azienda ospedaliero universitaria “ ospedali riuniti” foggia tabella 1 dakar e philipps score di gravità: score di dakar elementi della prognosi sede=1 sede=0 incubazione invasione porta d’entrata parossismi frequenza cardiaca (bat min ˉ¹) adulto neonato < 7 giorni < 2 giorni ombelicale uterinica ustione frattura aperta chirurgica iniezione intramuscolare presenza >120 >150 >7 giorni o sconosciuta >2 giorni o sconosciuta altra (e) o sconosciuta assenza >120 >150 score di gravità: score di phillips fattori score tempo di incubazione < 48 ore 2 – 5 giorni 5 – 10 giorni 10 – 14 giorni >14 giorni 5 4 3 2 1 sito di infezione interna e ombelicale testa, collo, tronco lesione prossimale degli arti interessamento distale degli arti sconosciuta 5 4 3 2 1 stato di vaccinazione mai vaccinato vaccino possibile o immunizzazione materna (tetano neonatale) >10 anni <10 anni vaccinazione aggiornata 10 8 4 2 0 fattori aggravanti ferita o malattia che mette in gioco la prognosi vitale nell’immediato ferita o malattia che mette in gioco la vita ma non immediatament ferita o malattia che non mettono in gioco la prognosi vitale ferita o malattia minore paziente sano 10 8 4 2 0 antidotes in depth 2010 clinical toxicology, em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 24 p ro ce ed in gs intossicazioni acute da piante e tossine vegetali acute intoxications from plants and vegetal toxins s. bigi, s. vecchio, a. giampreti, d. lonati, c. locatelli poison control center and national toxicology information centre, toxicology unit, irccs maugeri foundation and university of pavia there are more than 400.000 plant species distributed throughout our planet. they grow adapting to different environments that are determining for the production of the active molecules contained in each plant. these molecules, in all populations, have always been used both as nutrients, as for their therapeutic effects. still nowadays herbal preparations are the major treatment in developing countries, where modern traditional medicine is not completely diffused yet. moreover, even in industrialized countries, it is more and more common that patients recur to natural medicine as an alternative to the traditional one. as vegetal derivatives have such a large diffusion, the intoxications are not rare events due to many causes such as food contamination, the frequent habit of picking up plants for cooking purposes, the use of herbal preparations that often have not undergone quality control or of plants for their known psychoactive effects and to accidental contact with plants species imported from different countries for ornamental purposes. the risk and seriousness of an intoxication is highly variable depending on the type of toxin involved, the amount ingested, the kind of exposure and to interindividual sensibility. the major groups of toxins in terms of spreading and toxicity are: alkaloids: the majority of these toxins produce anticholinergic or neuroexcitatory syndromes (atropa, nicotine, lysergic acid, ephedrine); other are responsible for cholinergic syndromes (pilocarpine) or hepatic failure (heliotropium); glycosides: cardioactive steroids (oleandrine, digitoxine), that inhibit na+/k+ pump with consequent alteration of the fisiologic repolarization of the myocite and following arrhythmyas and delays in the atrio-ventricular conduction; cyanogenic glycosides (amygdalin, sambunigrin), normally innocuous, but toxic when metabolized to cyanide by enzymes released from the damaged plant. activators or inhibitors of na+ channels (aconitin, veratridin, grayanotoxines): they are responsible for the opening of na+ channels, with consequent effects on normal cardiac conduction and with neurotoxicity (cns depression followed by neuroexcitatory effects); toxins with antimitotic effect, such as colchicine and vincristine. a common cause of intoxication is from contact with plants containing calcium oxalates that are responsible for cutaneous irritation or edema and hyperemia of mucous membranes after ingestion. in the majority of cases the treatment is based on cutaneous or gastroenteric decontamination and on supportive therapy. there are no specific antidotes except in the case of intoxication from digitalis glycosides that can be effectively treated with fab fragments normally used in intoxication from digoxin. plants intoxication is a field in constant evolution: distribution of plants potentially toxic and of their derivatives change continuously depending on diffusion, production of new herbal preparations, new uses in medicine or for recreational purposes. in the majority of cases there are no laboratory methods for the dosage of vegetal toxins. as in many cases it is not even possible to recognize the plant or the natural products responsible for the intoxication, poison centres hold a relevant role in the interpretation of anamnestic data and in identifying the clinical picture in order to plan an adequate management and treatment of the patient. references 1) ballantyne b. general and applied toxicology. john wiley and sons, ltd, 3th ed, 2009 2) krenzelok ep: aspects of datura poisoning ant treatment. clinical toxicol. 2010; 48: 104-110 3) langford sj: oleander toxicity: an examination of human and animal toxic exposure. toxicology. 1996; 109: 1-13 4) schep lj: veratrum poisoning. toxicol rev. 2006; 25 (2): 73-78 5) fatovich dm: aconite: a lethal chinese herb. ann emerg med. 1992; 21: 309-311 6) thomas yk chan: aconite poisoning. clin toxicol. 2009; 47: 279-285 7) gabrescek l: accidental poisoning with autumn crocus. clin toxicol. 2004; 42: 85-88 rischi tossicologici delle medicine complementari: aspetti regolatori e clinici complementary and alternative medicine (cam): toxicological risks and regulatory aspects a. giampreti 1, s. selletti 2 1 poison control center and national toxicology information centre, toxicology unit, irccs maugeri foundation and university of pavia 2 studio legale astolfi e associati milans preparations and traditional remedies presented in complementary and alternative medicine (chinese traditional medicine, ayurvedic medicine, african medicine etc.), consist mainly of herbal preparations. the potential adulteration, contamination and presence of chemical (eg. heavy metals) or biological (bacteria, parasites) residues is not only possible but can undermine the safety of these products. legislation and regulation of alternative medicine in both western and asian countries are changing in the last years and they are undergoing an upgrading process involving the dispositions currently in force for these “medicines”. several poisoned patients due to alternative remedies utilization are described in medical literature. different and several toxicological risks may be hidden in cam remedies and may be related to: (i) herbal active principles able to determine both lesional effects (e.g. substances of abuse and chemical emergencies em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 25 p ro ce ed in gs hepatotoxic herbs containing pyrrolizidine alkaloids, nephrotoxic plants containing aristolochic acid, etc.) and functional effects (eg, ephedra sinica, plants containing anticholinergic alkaloids), (ii) heavy metals (e.g. lead, arsenic, mercury) intentionally added as active principles or detected as accidental contaminants, (iii) conventional drugs presented as adulterants (e.g. amphetamine derivatives added in herbal weight-loss preparations). toxic effects due to cam use, have been reported after overdose, chronic use and interactions with conventional drugs. these remedies may be purchasable in internet-market without medical prescription and they are considered ‘natural’ and safe by patients. moreover there is a lack of information to physicians and patients about indications and the toxicological risks potentially associated with intake of these preparations. in western countries the use of alternative medicines is often not reported to physicians because these products are often considered ‘natural and safè by patients. poisoning due to the use of alternative remedies may be consequently difficult and late to diagnose. references ernst e. toxic heavy metals and undeclared drugs in indian herbal medicines. trends in pharmacol sci 2002; 23 (3): 136-9. who guidelines for assessing quality of herbal medicines with reference to contaminants and residues. world health organization 2007. frazier th, krueger jk. hepatotoxic herbs: will injury mechanism guide treatment strategies? current gastroenterology reports 2009; 11: 317-324. vivekanand jha. herbal medicine and chronic kidney disease. nephrology 2010; 15: 10-17. trattamento antidotico dell’intossicazione da paracetamolo r. borghini, f. davanzo, f. assisi, m. bissoli, t. della puppa, v. dimasi, m. ferruzzi, p. moro, i. rebutti, a.r. travaglia centro antiveleni, azienda ospedaliera, ospedale niguarda-cà granda, milano il paracetamolo (n-acetil-p-aminofenolo) fu introdotto in terapia come farmaco ad attività essenzialmente antipiretica ed analgesica, alternativo all’acido acetilsalicilico e più sicuro soprattutto nella fascia pediatrica. in italia viene commercializzato come farmaco da banco sia come tale che in associazione con altri principi attivi. non sono quindi rari i casi di abusi od avvelenamenti volontari. nella casistica del cav di milano costituisce inoltre una voce di primaria importanza non solo per quanto concerne le intossicazioni volontarie, ma soprattutto perché è il farmaco più frequentemente coinvolto negli errori terapeutici in ambiente domestico (circa il 13% di tutti i principi terapeutici). per tale motivo è causa, notevolmente sottostimata, di gravi avvelenamenti accidentali. il metabolismo del paracetamolo è essenzialmente epatico (98%) tramite coniugazione con glucuronide e solfato. il meccanismo d’azione alla base dell’effetto tossico è la formazione (bioattivazione) di un metabolita intermedio reattivo (napbqi o n-acetil-p-benzochinoneimina) che si verifica dopo n-idrossilazione da parte del citocromo p450 (cype1). il napbqi solitamente rappresenta solo il 4-5% del normale processo biotrasformativo del paracetamolo. a dosi terapeutiche, infatti, il napbqi è coniugato con il glutatione ed escreto a livello intestinale dove viene parzialmente demolita la molecola coniugante (gsh) a cisteina. il complesso residuo (napbqi + cisteina), una volta riassorbito, viene n-acetilato per lo più dal rene ed eliminato nelle urine come acido mercapturico. a dosi elevate, la quantità di metabolita tossico formato è tale da superare la quantità di glutatione disponibile. in vivo è molto chiara la correlazione tra formazione di napbqi, esaurimento del glutatione, legame covalente alle proteine ed espressione di epatotossicità. a dosi epatotossiche si ha l’esaurimento di glicogeno e la perdita di ribosomi, seguita da vescicolazione del reticolo endoplasmico e necrosi centrolobulare. da ricordare anche il possibile danno renale (necrosi tubulare ) mediato da vie analoghe a quelle epatiche e da probabile riduzione del trombossano b2 e dall’escrezione renale di prostaglandina e2. l’antidoto utilizzato nell’intossicazione da paracetamolo è l’n-acetilcisteina, il derivato n-acetilato della l-cisteina dotato, rispetto a quest’ultima, di maggior stabilità e biodisponibilità. la nac agisce rimpiazzando le scorte mitocondriali e citosoliche di gsh esaurite nell’azione di coniugazione dell’intermedio reattivo del paracetamolo. la possibilità di sviluppare insufficienza epatica deve essere presa in considerazione per dosi superiori a 150mg/kg in unica somministrazione in caso di somministrazioni superiori a quelle terapeutiche ripetute nel tempo, nei seguenti casi: adulti: > a 4g per periodi superiori ad 8h bambini <6aa = o >200 mg/kg nelle precedenti 24h oppure = o >150 mg/kg/24h per 2gg oppure = o >100 mg/kg/24h per 3 o più giorni consecutivi bambini >6aa almeno 10g o 200mg/kg/24h oppure almeno 6g o 150mg/kg/24h nelle precedenti 48h l’indicazione alla somministrazione di nac nell’ingestione acuta andrebbe effettuata in base al dosaggio plasmatico del paracetamolo (effettuato non prima della quarta ora dall’ingestione) calcolato in relazione al tempo intercorso (nomogramma di rumack-matthew). purtroppo tale modello non è utilizzabile in situazioni particolari quali le assunzioni ripetute, o la concomitanza di fattori in grado di modificare la cinetica del paracetamolo (assunzione cronica di induttori farmaco-metabolici, di alcoolici, concomitanza di disordini alimentari, utilizzo cronico del farmaco stesso). il protocollo di trattamento approvato dalla fda ed attualmente utilizzato in europa è il seguente (daly et al, 2008): dose d’attacco 150 mg/kg e.v. in glucosata al 5% somministrata in 60’, mantenimento 50mg/kg in 4h + 100 mg/kg in 16h nei pazienti che sviluppano danno epatico la terapia di mantenimento andrebbe continuata fino al miglioramento degli indici di funzionalità epatica. l’antidoto andrebbe somministrato possibilmente entro 24 ore dall’evento acuto. bibliografia corcoran gb, mitchell jr, & vaishnav yn: evidence that acetaminophen and n-hydroxyacetaminophen form a common arylating intermaediat, n-acetyl-benzoqinoneimine. mol pharmacol 1980; 18:536-42. ellenhorn mj, ellenhorn’s medical toxicology. diagnosis and treatment of human poisoning, williams and wilkins, baltimore, 1997 prescott lf, illingworth rn, & critchley ja: intravenous n-acetylcysteine: the treatment of choice for paracetamol poisoning. br med j 1979; 2:1097. rumack bh, matthew h: “acetaminophen poisoning and toxicity.” pediatrics 55 (6):871-876, 1975 antidotes in depth 2010 clinical toxicology, em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 26 p ro ce ed in gs premessa: le vitamine sono sostanze organiche assunte con gli alimenti, indispensabili all’organismo per la loro molteplice ed insostituibile attività, solitamente di tipo coenzimatico; il fabbisogno di alcune vitamine può aumentare criticamente in corso di intossicazioni acute e croniche che determinino la loro deplezione o inattivazione. in questi casi, il loro reintegro assume a pieno titolo un ruolo antidotico, nella accezione etimologica ed ampia (fatta propria da ipcs) di antidoto come sostanza terapeutica atta a contrastare l’azione tossica di uno specifico xenobiotico. lo scopo di questo contributo è quello di verificare, sulla scorta della letteratura e dell’esperienza clinica del nostro gruppo, le indicazioni all’impiego e la reale efficacia delle poche vitamine proposte come antidoti. tiamina (vitamina b1): è coinvolta in numerose reazioni enzimatiche del ciclo di krebs e nel mantenimento della normale conduzione neuronale. gli stati gravemente carenziali, primo fra tutti quello indotto da abuso cronico di alcol, possono esitare in quadri clinici ad espressione acuta, quali il beri beri cardiovascolare e l’encefalopatia di wernicke. esistono sufficienti contributi letterari, seppure con basso grado di evidenza, che concordano sull’utilità della somministrazione di tiamina ad alte dosi (100 – 200 mg i.v. ripetuti fino al raggiungimento di una dose di 1 gr nelle 24 ore) nella encefalopatia di wernicke. è questa la sola patologia tossicologica per la quale esiste espressa indicazione della fda all’impiego antidotale di tiamina. piridossina (vitamina b6): la sua forma attiva piridossal – 5 fosfato (p5p) è cofattore di numerose reazioni enzimatiche la più importante delle quali è quella che conduce alla produzione di gaba tramite una specifica decarbossilasi dell’acido glutammico (gad). alcuni xenobiotici (isoniazide, funghi del genere gyromitra contenenti momometilidrazina, composti idrazinici di ambito industriale) sono in grado di inibire il p5p e quindi la produzione di gaba, determinando una ipereccitabilità neuronale che può esprimersi con crisi convulsive o stato di male epilettico. il razionale dell’uso antidotico della piridossina in questi casi è forte e sostenuto da sufficiente e concorde letteratura clinica, almeno nell’intossicazione acuta da isoniazide in cui viene raccomandata la posologia equiponderale (piridossina 1 g i.v. per ogni grammo di isoniazide assunto fino ad una dose totale di 5 g). fitomenadione (vitamina k1): il warfarin e i topicidi a base di anticoagulanti a lunga durata d’azione (brodifacoum, flocoumafen, difenacoum, bromadiolone, chlorphacinone, diphacinone ed altri) bloccano il ciclo di attivazione della vitamina k inibendo la vitamina k epossido reduttasi e, di conseguenza, tutti i fattori vitamina k dipendenti della cascata coagulativa (ii, vii, ix, x). nei casi di “overanticoagulazione” per intossicazione da anticoagulanti di questo genere, l’indicazione all’impiego antidotico di vitamina k è ampiamente condivisa e la inr è il parametro laboratoristico di riferimento, da acquisire dopo almeno 24 ore dall’evento e da monitorizzare. la biodisponibilità della vitamina k è buona nella somministrazione orale come nella parenterale. la valutazione congiunta dei valori di inr e dei segni clinici (presenza o meno e gravità di fatti emorragici) orienta la necessità, la posologia (su cui non esistono dati univoci), il ruolo (esaustivo o complementare) e la via di somministrazione di vitamina k. i tempi di recupero dell’omeostasi coagulativa – da pochi giorni a molti mesi e quindi la durata del follow up dipendono dal tipo di anticoagulante assunto e dalla sua emivita. bibliografia pronczuk de garbino j, hanies ja, jacobsen d, meredith t: evaluation of antidotes; actvities of ipcs; clinical toxicology 1997, vol 35(4) 333-343 salen np: wernicke encephalopathy ; emedicine.medscape.com, updated may 25, 2010 lheureux p, penaloza a, gris m: pyridoxine in clinical toxicology, a review; eur j emer med, 2005, vol 12 (2) 78 – 85 caravati me et al: long acting anticoagulant rodenticide poisoning, an evidence based consensus guideline for out-of-hospital management; clinical toxicology 2007, 45, 1-22 le vitamine come antidoti p. botti, mr. quaranta, m. sili, a. ieri, a. missanelli, f. gambassi sod tossicologia medica – sods centro antiveleni dipartimento emergenza e accoglienza, azienda ospedaliero universitaria careggi, firenze overdose da buprenorfina ed efficacia clinica del naloxone m. c. grassi prgm tossicologia d’urgenza e centro antiveleni, umberto i, policlinico di roma sapienza università di roma la dipendenza da oppioidi è una malattia cronica ad elevata morbilità e mortalità e l’introduzione della buprenorfina ha aumentato la possibilità del trattamento degli eroinomani. la buprenorfina è un oppioide semisintetico altamente lipofilo e derivato dalla tebaina, ha un’attività di agonista parziale dei recettori μ oppioidi con elevata affinità di legame ma limitata attività intrinseca per i recettori μ ( effetto ceiling) e debole antagonista dei recettori k. la bassa velocità di dissociazione dal recettore μ ha reso la buprenorfina una valida alternativa al metadone per il trattamento della dipendenza da oppioidi. le morti per buprenorfina sono state attribuite ad un suo “misuso” per via endovenosa (assunzione endovenosa di compresse polverizzate) o alla coassunzione di farmaci sedativi-ipnotici. l’uso del naloxone, farmaco antagonista dei recettori oppioidi, nella overdose da buprenorfina è dibattuto. il naloxone infatti è risultato efficace in alcune overdoses da buprenorfina alla dose di 0.4-0,8 mg (1, 2), tali risultati sono in contrasto con studi controllati versus placebo effettuati in volontari che non dimostrano un miglioramento della depressione respiratoria dopo somministrazione di 1 mg di naloxone (3) mentre altri studi, sempre condotti in volontari, dimostrano che solo naloxone in bolo (2-4 mg) seguito da un infusione di 4 mg/ora risultano efficaci nella depressione respiratoria indotta da 0.2-0.4 mg di buprenorfina entro 40-60 minuti (4). un recente studio (5), infine, mette in evidenza come la depressione respiratoria causata da un’elevata assunzione di buprenorfina non migliori in seguito a dosi di 0.4-0.8 mg di naloxone e attribuisce questo risultato sia alla cinetica della substances of abuse and chemical emergencies em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 27 p ro ce ed in gs buprenorfina con lenta dissociazione dai recettori sia alla rapida eliminazione del naloxone, suggerendo quindi di somministrare naloxone in infusione continua per contrastare la depressione respiratoria, tuttavia è ancora da valutare se tale somministrazione sia efficace e sicura in un paziente dipendente da oppioidi. bibliografia 1. boyd j et al (2003), acta anaesteshesiologica scandinavica, 47,1031-1033. 2. nielsen s et al (2008), journal of substance abuse treatment, 35, 457-461 3. gal tj (1989) clinical pharmacology & therapeutics, 45,66-71. 4. van dorp e. et al (2006), anesthesiology, 105, 51-57. 5. mégarbane b et al (2010), journal of substance abuse treatment, 38,403-407 la decontaminazione da sostanze tossiche rappresenta, dopo la valutazione delle funzioni vitali e il loro ripristino se compromesse, il punto cardine nel trattamento del paziente con intossicazione acuta; attuata con procedure diversificate a seconda della via di esposizione, per quanto concerne la via gastroenterica la procedura di gran lunga più efficace è rappresentata dall’inibizione dell’assorbimento, perseguibile con la somministrazione di carbone vegetale attivato. il carbone vegetale attivato (cva) adsorbe la maggior parte delle sostanze tossiche, rendendole meno disponibili per l’assorbimento sistemico dal tratto gastroenterico. il carbone vegetale è detto “attivato” quando è trattato in modo da renderne massima l’area di superficie: 1 grammo di carbone vegetale contiene in media un’area di 1.000 – 1.500 m2 (forme molto adsorbenti possono arrivare a 2.000-3.500 m2/grammo); la capacità di adsorbimento è pertanto correlata alla sua porosità. numerosi studi hanno evidenziato come la somministrazione precoce di cva possa essere più efficace dello svuotamento gastrico; l’uso precoce permetterebbe quindi in un certo numero di casi di ridurre la necessità di decontaminazione invasiva e/o di ospedalizzazione. il cva viene pertanto considerato oggi il principale decontaminante gastroenterico. è stata inoltre dimostrata l’efficacia della somministrazione di cva per bocca anche molte ore dopo l’ingestione della sostanza tossica e, per alcune sostanze, anche dopo la loro somministrazione per via venosa. questa procedura, definita emoperfusione interna, sfrutta il meccanismo con cui il cva ad alte dosi ripetute o per “gavage” può rimuovere sostanze tossiche circolanti nell’asse vascolare del villo intestinale: studiato in particolare per teofillina, fenobarbital, carbamazepina, difenilidantoina e sostanze con ricircolo enteroepatico, si sta rivelando efficace anche per altri farmaci. perchè sia efficace, il cva deve essere somministrato il più precocemente possibile. la dose utile varia da sostanza a sostanza; mediamente è stimata adeguata una dose 10 volte superiore alla dose stimata di sostanza tossica ingerita. per alcune intossicazioni sono indicate somministrazioni prolungate di 1-3 grammi/kg di peso in 24 ore, da frazionare in 4 o 6 somministrazioni o per “gavage” (emoperfusione interna). vengono discusse le controindicazioni e cautele. viene infine presentato un caso di grave intossicazione conseguente a somministrazione di idantoina e.v. a dosi terapeutiche, risultata successivamente causata da variante genetica del cyp2c9, e risolta con somministrazione di cva per gavage. bibliografia berg m.j. berlinger w.g., goldberg m.j., spector r., johnson g.f.: acceleration of the body clearance of phenobarbital by oral activated charcoal. n. engl. j. med. 1982; 307: 642-4 berlinger wg, spector r, goldberg mj, johnson gf, quee ck, berg mj. enhancement of theophylline clearance by oral activated charcoal. clin pharmacol ther. 1983 mar;33(3):351-4. bozza marrubini m., ghezzi laurenzi r., uccelli p.: intossicazioni acute meccanismi, diagnosi e terapia. edizioni oemf, milano 1989. ccis(r) system, micromedex, inc., thomson reuters, 2010 chyka pa, seger d, krenzelok ep, vale ja; american academy of clinical toxicology; european association of poisons centres and clinical toxicologists. position paper: single-dose activated charcoal. clin toxicol (phila). 2005; 43(2): 61-87. review. citerio g., nobili a., airoldi l., pastorelli r., patruno a.: severe intoxication after phenytoin infusion: a preventable pharmacogenetc adverse reaction. neurology 2003; 60: 1395-6 farina m.l., bacis g.: avvelenamento acuto in andreoni b. et al: diagnosi e trattamento delle emergenze medico – chirurgiche. elsevier masson, milano 2009 il carbone vegetale attivato m.l. farina tossicologia clinica centro antiveleni, ospedali riuniti di bergamo new oximes: is there a clinical applicability? a. barelli, m. soave poison center, a&e department, catholic university school of medicine, rome organophosphorus compounds (ops) are used as pesticides and developed as warfare nerve agents as well. exposure to even small amounts of an op can be life threatening with death usually provoked by respiratory failure. the mechanism of op intoxication involves inhibition and inactivation of acetylcholinesterase (ache). ache inhibition results in the accumulation of acetylcholine at cholinergic receptor sites, producing recurrent stimulation of cholinergic terminals throughout the nervous systems. during the last decades, pyridinium oximes have been developed as therapeutic agents used in the medical treatment of op poisoning. they act reactivating ache inhibited by op. however, they differ in their activity in poisoning with pesticides and warfare nerve agents and there is still no universal broad-spectrum oxime capable of protecting against all known op. despite the enormous efforts devoted to development of new pyridinium oximes as potential antidotes for op poisoning, only a few compounds so far have found its application in human medicine. presently, a combination of an antimuscarinic agent, e.g. atropine, ache reactivator such as one of the recommended pyridinium oximes (pralidoxime, trimedoxime, obidoxime and hi-6) and diazepam are used for the treatment of op poisoning in humans. antidotes in depth 2010 clinical toxicology, em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 28 p ro ce ed in gs attività del dipartimento politiche antidroga: il sistema nazionale di allerta precoce e risposta rapida per le droghe (national early warning system – n.e.w.s.) g. serpelloni dipartimento politiche antidroga, presidenza del consiglio dei ministri finalità e caratteristiche in conformità con quanto indicato nella council decision 2005/387/jha, il dipartimento politiche antidroga, presidenza del consiglio dei ministri, ha attivato anche in italia il sistema nazionale di allerta precoce e risposta rapida per le droghe – national early warning system (n.e.w.s.). il sistema ha una doppia funzionalità: da un lato, è finalizzato ad individuare precocemente i fenomeni potenzialmente pericolosi per la salute pubblica, correlati alla comparsa di nuove droghe, di nuove abitudini assuntive, nuove modalità o contesti, nuove formulazioni di sostanze “tradizionali”, nuove particolarità a livello tossicologico, clinico e comportamentale. dall’altro, il n.e.w.s. è finalizzato ad attivare segnalazioni di allerta che tempestivamente coinvolgano le strutture deputate alla tutela e alla promozione della salute e responsabili dell’eventuale attivazione di adeguate misure in risposta alle emergenze segnalate. il sistema nazionale di allerta precoce è caratterizzato da una gestione tempestiva delle segnalazioni, che limita al minimo il tempo trascorso tra la prima comparsa di sintomatologia da intossicazione, o di segnalazioni di condizioni anomale, e il momento dell’attivazione delle allerte e l’attivazione delle azioni di risposta. inoltre, il sistema mostra sia la capacità di dare informazioni veritiere e validamente rappresentative del fenomeno (specificità), nonché la pos sibilità di cogliere sintomi e condizioni a bassa esplicitazione (sensibilità). ciò dovrebbe consentire al sistema di mostrare un alto grado di efficacia riportando una reale capacità di prevenire o contenere gli effetti negativi dei fenomeni droga-correlati. il network per la raccolta delle informazioni, il n.e.w.s. si avvale di un articolato network di input che coinvolge strutture di diverso tipo (strutture sanitarie, centri antiveleno, laboratori delle tossicologie forensi, laboratori delle forze dell’ordine), ma trae informazioni anche dai media, dalle organizzazioni del privato sociale, dagli istituti scolastici, dai luoghi di intrattenimento, ecc. il sistema si avvale della stretta collaborazione della direzione centrale per i servizi antidroga, del reparto di investigazioni scientifiche dei carabinieri, della polizia scientifica, dell’agenzia delle dogane e dell’istituto superiore di sanità per la direzione tecnico scientifica. di particolare importanza risulta la collaborazione con unità operative sanitarie dislocate sul territorio italiano in grado di fornire un’osservazione diretta della popolazione dei consumatori di sostanze stupefacenti (comunità terapeutiche, ser.t., unità mobili, strutture di emergenza, ecc.). un ruolo importante per la raccolta delle informazioni è svolto anche dalle unità operative per il monitoraggio della stampa locale e nazionale e per il monitoraggio della rete internet, su cui circolano spesso informazioni relative al commercio in rete delle sostanze e alle nuove abitudini assuntive riportate dai consumatori stessi. la gestione delle segnalazioni e delle allerte in italia e in europa le segnalazioni provenienti dalle unità operative confluiscono nel sistema nazionale di allerta precoce a seguito di sequestri, perizie, incidenti di assunzione con accesso al pronto soccorso, overdose fauste ed infauste, notizie riportate da consumatori, ecc. l’informazione, quindi, perviene non su base regolare, bensì al verificarsi del caso. le segnalazioni vengono valutate dalla direzione e, se necessario, arricchite e completate attraverso indagini di campo e consulenze tecnico-scientifiche esterne. le segnalazioni possono dare origine a diversi tipi di comunicazione da parte del sistema il quale può elaborare ed inviare semplici informative oppure attivare vere e proprie allerte, differenziate in grado 1, 2, 3 a seconda della gravità. a beneficio dei destinatari e per una più operativa fruizione, il sistema provvede anche a corredare le comunicazioni di specifiche schede tecniche, fotografie e rassegne della letteratura scientifica, ove disponibili. a livello internazionale, il sistema nazionale di allerta precoce costituisce lo strumento attraverso cui viene alimentato il flusso informativo tra europa e punto focale nazionale, il quale costituisce l’interfaccia ufficiale del sistema di allerta italiano con l’osservatorio europeo sulle droghe e le tossicodipendenze. nuove sostanze/modalità di consumo e sistema dell’urgenza-emergenza new substances of abuse and consumption modalities: role of the emergency health c. locatelli, d. lonati, v. petrolini, c. rognoni, s. vecchio, s. bigi, a. giampreti, l. manzo poison control center and national toxicology information centre, toxicology unit, irccs maugeri foundation and university of pavia acute poisoning involving stimulant and hallucinogenic drugs (including smart-drugs) actually represent an increasingly and complex reality due to the great variety of substances, the widespread use among young people and the lack of information about possible shortand long-term effects. the incidence of these poisonings on the emergency healthcare system is still poorly understood; however the hospital admissions concerning stimulants and hallucinogenic consumption are increasing and very common. at now, in addition to cocaine, ecstasy, heroin and marijuana, people utilize other natural and synthetic substances (e.g. ketamine, ghb, methamphetamine, lsd, thorn apple, salvinorin, psilocybin, mescaline, synthetic cannabinoids, disubstances of abuse and chemical emergencies em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 29 p ro ce ed in gs methyltryptamine, benzylpiperazine, cathinone) whose effects on human health are less known by patients, emergency physicians and psychiatrists. these substances are often sold in smart-shops as natural or herbal products and consequently considered ‘safè (e.g. salvia divinorum, hallucinogenic mushrooms, ephedra sinica, ayahuasca, catha edulis, pausinystalia yohimbe, guaranà, cannabinoids and synthetic cathinones mixtures). products containing these substances are also sold as “environment fragrance “, “bath salts”, “fertilizer”, “compost”. furthermore these drugs are often used together with alcohol and medicines and toxicity due to adulterants (e.g. atropine, scopolamine, levamisole) is possible; for these reasons medical diagnosis is really difficult, complex and in some cases late. the initial approach to the patient need (i) a careful medical history, (ii) the identification of the main syndrome (e.g. excitatory, hallucinatory), (iii) the use of laboratory available tests in order to identify any organ/apparatus injury, (iv) the preventive collection of blood and urine samples for toxicological specific tests (rarely performed in emergency), (v) the role of a poison control centre (pcc) to identify the optimal medical management for the first 12-24 hours of observation. an unusual clinical presentation may cause underestimation of the toxic effects and an early discharge. specific antidotes are available only in cases involving opiates or anticholinergic compounds (e.g. datura stramonium); in the other cases, treatment is based on appropriate symptomatic treatment (e.g. cocaine induced acute coronary syndrome requires a different therapy from that of coronary thrombosis). the improvement of knowledge of new drugs of abuse need some key points: (a) a greater analytical screening capability, (b) a better understanding of this phenomenon in emergency services, obtained from multicenter studies, (c) the validation of european and national surveillance systems for the early detection of emerging problems. pcc play a key role for the detection of new drugs of abuse related events, for the optimal patient monitoring and the most appropriate treatment. pcc, through warning and surveillance activities, represent preferential observatories of clinical emerging toxicological events, new trends of abuse, clinical pictures of poisoning by new substances and adulterants placed on the market. together with pcc activities the specific laboratory analysis is essential to identify the substances with absolute specificity and timeliness. as significant examples the recent italian outbreak of adulterated cocaine with atropine or levamisole, the presence of abnormal concentrations of 6-monoacetylmorphine in contaminated heroin and the presence of other adulterants such as cannabinoids and cathinones in illegally marketed products. in accordance with the eu council decision 2005/387/jha, the department for antidrug policies presidency of the council of ministers has activated in italy the national early warning system for drugs, whose interface with european and international institutions is the reitox italian national focal point (within the department). in this field, the national early warning system (news) was created to identify new sentinel cases, to collect and evaluate the few available clinical information, to diffuse clinical signals to the health system, and to promote preventive and regulatory actions involving new substances of abuse and different ways of consumption. “legal highs”: determinazione di 4-fa, mcpp e mefedrone mediante hs-spme gc/ms g. merola, s. gentili, t. macchia dipartimento del farmaco, istituto superiore di sanità, roma negli ultimi mesi si è registrato un incremento esponenziale del numero di nuove sostanze psicoattive, le così dette “designer drugs”, segnalate a livello europeo dall’european monitoring centre for drugs and drug addiction e, nel nostro paese, dal national early warning system del dipartimento politiche antidroga presidenza del consiglio dei ministri. tali sostanze invadono il mercato di internet, e non solo, grazie alla loro numerosità e novità che rendono impossibile l’inserimento delle stesse nelle tabelle delle sostanze sotto controllo in tempi utili per contrastarne la diffusione. una fetta importante di queste recenti “designer drugs” è costituita da stimolanti, i cosiddetti “legal highs”, sostanze chimicamente derivate da amfetamine, piperazine, catinoni ecc., delle quali si ricerca l’effetto psicoattivo, ma che sono spesso poco conosciute dal punto di vista farmacologico e tossicologico. in europa questi stimolanti hanno già causato numerosi casi di intossicazione, alcune anche fatali. in italia, ad oggi, la diffusione non è ancora a livello di altri paesi ma è in rapido aumento. se dal punto di vista legale contrastare la diffusione di queste sostanze necessariamente richiede tempo, dal punto di vista della identificazione e gestione adeguata delle eventuali intossicazioni si può e si deve agire in fretta. i comuni test di screening effettuati presso i centri di medicina d’urgenza non sono in grado di rilevare queste sostanze; neanche analisi più approfondite possono risultare utili perchè queste molecole non sono presenti nelle librerie cui le strumentazioni analitiche fanno riferimento. per tali motivi abbiamo ritenuto utile lavorare all’allestimento di una metodica analitica, in grado di identificare in un’unica analisi quelli che sono al momento i più diffusi tra questi stimolanti. in mancanza di procedure analitiche di riferimento, è stato necessario studiare procedure che rendessero possibile l’individuazione di questi principi attivi, tenendo in considerazione la vasta gamma di classi chimiche a cui essi appartengono e che fossero praticabili da gran parte dei laboratori di tossicologia. tale attività è stata condotta nell’ambito del national early warning system del dipartimento politiche antidroga presidenza del consiglio dei ministri. per la messa a punto della metodica ci siamo avvalsi di standard certificati di 4-fluoroamphetamina (4-fa), mefedrone e metachlorophenylpiperazina (mccp). le sostanze sono statate analizzate dapprima singolarmente e poi in miscela. l’analisi è stata effettuata mediante mediante gas-cromatografia accoppiata alla spettrometria di massa (gc-ms) previa microestrazione su fibra in spazio di testa (hs-spme) e successiva derivatizzazione con anidride acetica. si riportano il cromatogramma e gli spettri di massa ottenuti. riteniamo questo il primo passo necessario per una successiva applicazione in matrici biologiche a supporto della diagnosi in casi di intossicazione. non ultimo, data la novità delle sostanze, riteniamo la proceduta descritta un primo supporto per i laboratori di tossicologia oggi chiamati a cimentarsi con queste sostanze. bibliografia drug-related deaths in the uk. national programme on substance abuse deaths. july 2010. p.77 merola g, gentili s, tagliaro f, macchia t. (2010) determination of different recreational drugs in hair by hs-spme and gc/ms. anal bioanal chem. 397(7):2987-95. antidotes in depth 2010 clinical toxicology, em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 30 p ro ce ed in gs aspetti organizzativi del n.e.w.s. il sistema nazionale di allerta precoce opera mediante gruppi di lavoro organizzati su tre livelli funzionali, strutturati sulla base di un criterio di responsabilità derivante dal ruolo istituzionale ricoperto dall’organizzazione coinvolta e dall’operatività concreta che questa svolge all’interno del sistema istituzionale: 1. “livello decisionale”, a cui competono le decisioni finali relativamente a se, quando, dove e come attivare le eventuali allerte. il livello decisionale risulta composto da amministrazioni centrali e regioni e provincie autonome; 2. “livello consultivo”, in ambito tecnico-scientifico, con funzioni di studio e supporto per il livello decisionale; 3. “livello operativo” che alimenta il flusso dei dati e delle informazioni in entrata dal territorio e realizza le azioni di risposta. la direzione del sistema si avvale della consulenza e dell’operatività di tre strutture, ognuna competente e responsabile per il coordinamento di un’area specifica: • coordinamento nazionale degli aspetti bio-tossicologici: di competenza dell’istituto superiore di sanità, fornisce pareri, consulenze, supervisione agli eventi che nel tempo si presentano e che sono oggetto di attività del sistema nell’ambito bio-tossicologico; • coordinamento nazionale degli aspetti clinico-tossicologici: di competenza della società italiana di tossicologia, fornisce pareri, consulenze, supervisione agli eventi che nel tempo si presentano e che sono oggetto di attività del sistema nell’ambito clinico-tossicologico; • coordinamento nazionale degli aspetti operativi: di competenza del dipartimento delle dipendenze, azienda ulss 20 verona, costituisce il centro di raccolta delle segnalazioni, coordina i flussi informativi, predispone le segnalazioni, le attenzioni e le allerte per la supervisione degli altri coordinamenti e della direzione, cura l’aggiornamento del network di input e output, coordina l’aggiornamento e il funzionamento tecnico del software, gestisce il sistema di comunicazione interna, coordina le indagini di campo. il sistema si avvale inoltre di una serie di consulenze tecnicoscientifiche che coinvolgono le strutture scientifiche e laboratoristiche presenti sul territorio nazionale e realmente operative nel settore, e, a seconda della tipologia di informazioni da reperire e/o da approfondire, anche unità operative che lavorano a diretto contatto con i consumatori di sostanze. le strutture per la consulenza tecnico-scientifica vengono individuate come centri collaborativi del sistema nazionale e costituiscono la rete degli esperti per la consultazione precoce (early expert network). il software “n.e.w.s.”: georeferenziazione e comunicazione multicanale la gestione delle segnalazioni e delle allerte è gestita operativamente dal dipartimento delle dipendenze, azienda ulss 20 di coordinamento e organizzazione del sistema nazionale di allerta precoce – national early warning system (n.e.w.s.) c. rimondo dipartimento delle dipendenze, azienda ulss 20, verona substances of abuse and chemical emergencies em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 31 p ro ce ed in gs verona, e viene supportata con uno specifico software web 2.0 “geo drugs alert” (www.allertadroga.it). si tratta di una tecnologia di ultima generazione che consente la georeferenziazione delle segnalazioni in entrata (input) permettendo quindi un’attivazione territoriale delle allerte (output) selettiva e basata su una mappatura che tiene conto delle vie di transito e spaccio delle sostanze. il sistema prevede anche la possibilità di acquisire segnalazioni nelle varie forme di comunicazione esistenti (telefono, e-mail, fax, sms, mms) ed è in grado di raggiungere, mediante una trasmissione contemporanea e multicanale, qualsiasi tipo di struttura, anche quella meno attrezzata o che non dispone di una connessione internet, nonché la singola persona sul territorio reperibile con un semplice telefono cellulare. infine, i destinatari delle comunicazioni di output possono essere selezionati sulla base della competenza e della responsabilità che essi hanno in tema di tutela e promozione della salute pubblica, nonché sulla base del carattere della comunicazione e della loro localizzazione geografica. la moderna neurobiologia clinica ha dimostrato che il cervello diventa adulto a 18-20 anni nel sesso femminile, 20-23 nel sesso maschile. gli anni dell’adolescenza (10/13-18/23) risultano essere cruciali per lo sviluppo fisiologico del cervello e il raggiungimento di un buon equilibrio mentale. un ambiente familiare e scolastico positivo e ricco di motivazioni è un elemento fondamentale per un normale sviluppo delle facoltà mentali. l’assunzione di sostanze d’abuso (cannabis, alcol, cocaina, eroina, ecstasi, etc.) risulta deleterio per l’omeostasi cerebrale. anche l’assunzione di piccole quantità di sostanze d’abuso, incluso l’alcol, può risultare deleterio per lo sviluppo del cervello e per la possibile insorgenza di patologia mentale in soggetti geneticamente predisposti. infatti, numerose e rigorose indagini scientifiche suggeriscono che l’uso di queste sostanze, anche in piccole dosi, può essere determinante per lo sviluppo di patologie mentali nell’adolescenza, nell’età adulta e nella senescenza. i soggetti portatori di specifici polimorfismi genici sono particolarmente vulnerabili agli effetti di queste sostanze e più facilmente possono andare incontro a psicopatologia. sostanze d’abuso, plasticità neuronale e psicopatologia g. biggio presidente società italiana di neuropsicofarmacologia, dipartimento di biologia sperimantale, facoltà di scienze matematiche, fisiche e naturali, università degli studi di cagliari la valutazione del danno strutturale e metabolico con rm ad alto campo nell’abuso di sostanze f. alessandrini servizio di neuroradiologia, azienda ospedaliera di verona, ospedale civile maggiore borgo trento le più importanti funzioni psichiche, esecutive e sociali, come la capacità di giudizio, il controllo inibitorio dei comportamenti e la “social cognition” sono strettamente collegate a diverse strutture cerebrali che sottendono il normale funzionamento fisiologico del cervello. l’uso di sostanze stupefacenti può alterare in maniera anche permanente il corretto funzionamento cerebrale deviandolo dal normale percorso maturativo, soprattutto se l’uso di droghe avviene in un individuo di giovane età il cui cervello è ancora in fase di sviluppo. lo studio con risonanza magnetica (rm) mediante apparecchiatura ad alto campo può ora dimostrare in maniera non invasive quali effetti nocivi permanenti provoca l’abuso di sostanze sullo sviluppo ed il funzionamento delle funzioni cerebrali, con una ricaduta sulle politiche di prevenzione mirate principalmente agli adolescenti relativamente all’uso e non solo all’abuso di sostanze stupefacenti. gli esami di rm vengono eseguiti presso il servizio di neuroradiologia dell’ospedale civile maggiore di verona. i soggetti vengono reclutati e valutati secondo gli standard definiti dal protocollo di studio (colloquio clinico, testistica, esami tossicologici, ecc.) presso l’unità operativa di neuroscienze dell’usl 20 di verona. le metodiche di studio del danno cerebrale sono le seguenti: • analisi funzionale: elaborazione del segnale di attivazione/ deattivazione delle aree cerebrali dopo visione dei trigger per il craving e il resisting. definizione delle aree di interesse e quantificazione dei parametri d’attivazione secondo mappe colorimetriche corrette in base a valori di soglia statistica. • analisi morfometrica: segmentazione della sostanza cerebrale grigia e bianca. analisi dello spessore corticale (cortical thickness analysis) che consentirà l’identificazione delle aree che presentano alterazioni involutive tipo atrofia correlate con varabili socio-demografiche (sesso, età) e d’uso di sostanze (tipo di sostanze usate, modalità d’uso, anni di consumo) • diffusion tensor imaging (dti): misurazione in vivo della diffusione dell’acqua nei tessuti biologici, da cui è possibile ricostruire tridimensionalmente la microstruttura del tessuto cerebrale, in particolare dei fasci della sostanza bianca (trattografia). per quantificare i dati dti verranno utilizzati due parametri di misure scalari: la diffusione media (dm) e l’anisotropia frazionale (fa). l’analisi di tali parametri nelle regioni di interesse permetterà di descrivere in modo quantitativo i cambiamenti patologici del tessuto cerebrale. • spettroscopia multinucleare (mrs): misurazione delle anomalie metaboliche. da informazioni strutturali e istologiche ultrastrutturali, relative all’integrità neuronale, alla proliferazione e degradazione cellulare, al metabolismo energetico. • arterial spin labeling (asl): misura non invasiva di perfusione sanguigna cerebrale. lo studio dell’emodinamica cerebrale (flusso sanguigno) da informazioni sulla funzionalità fisiologica, il metabolismo e il flusso locale di sangue cerebrale. • studio dei danni cerebrali: lo studio sui danni cerebrali si configura come un successivo completamento delle acquisizioni funzionali del craving/resisting, con acquisizioni volumetriche di rm per lo studio di parametri quantitativi (ad es. analisi dello spessore corticale del tessuto cerebrale), al fine di valutarne in vivo le caratteristiche morfometriche. tali parametri, integrati e correlati a quelli ottenuti dagli screening neuropsicologici atti a valutare le funzioni cognitive, permetteranno di avere informazioni scientifiche su tutte antidotes in depth 2010 clinical toxicology, em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 32 p ro ce ed in gs le strutture corticali e sottocorticali. in particolare lo studio dello spessore corticale unitamente alle indagini strutturali tramite ricostruzione delle fibre di sostanza bianca (diffusion tensor imaging dti), dello studio dei metaboliti cerebrali (spettroscopia – mrs) e delle variazioni di flusso sanguigno cerebrale (arterial spin labeling asl) permetterà di arrivare ad una precoce definizione deimarker neurali che caratterizzano un cervello che assume o ha assunto droghe. nello studio sui danni cerebrali con rm verranno inoltre reclutati due gruppi particolari di soggetti; chi è affetto da hiv/aids e chi fa uso di eroina inalata. scopo dello studio sarà quello di fornire importanti informazioni sulla presenza di alterazioni della sostanza bianca cerebrale (casi di leucoencefalopatia spongiforme già segnalata in soggetti che fanno uso di eroina inalata) e alterazioni metaboliche nei processi infiammatori dell’encefalo che si sviluppano con l’uso di droghe. mephedrone and the cathinones: the uk experience and a european perspective d. wood medical toxicology unit, guy’s and st thomas’ poisons unit, londra effetti clinici di ghb e analoghi clinical effects of ghb and analogues v. petrolini, s. vecchio, s. bigi, c. locatelli poison control center and national toxicology information centre, toxicology unit, irccs maugeri foundation and university of pavia introduction routine toxicological screening is not undertaken in individuals presenting to emergency departments (ed) with acute recreational drug toxicity, because it does not usually alter an individual patient’s management. localised information on the types of recreational drugs being used is often not available. the pilot study described here looks at the analysis of presumed recreational drugs in the possession of individuals presenting to the ed with acute recreational drug toxicity. methods suspected recreational drug samples were handled as controlled drugs and transported to a home office approved laboratory. samples were initially categorised on the basis of their physical appearance; liquid samples were analysed by infrared spectrophotometry and non-liquid samples were analysed by gas chromatographymass spectrometry. results a total of 33 (12 liquid and 21 nonliquid) samples was analysed in this pilot study. liquid samples were shown to contain either gamma-butyrolactone or isopropyl nitrite. 19% of non-liquid samples (12% of total samples) did not contain any drugs and 23% contained legal pharmaceutical agents. of the remaining samples, they contained both ‘classic’ and ‘novel’ recreational drugs. only 33.3% of crystalline substances contained methamphetamine. discussion this pilot study has shown that analysing samples obtained in the ed can contribute to clinicians’ knowledge of local drug epidemiology. extension of this approach in areas with a high prevalence of recreational drug use, with appropriate funding, may be useful in monitoring drug trends and detecting novel emerging drugs. gamma hydroxybutyric acid (ghb) is a molecule that has been used for over 30 years in medical therapy for its hypnotic, anaesthetic and anti-narcolexy properties, for alcohol disintoxication and for avoidance of alcohol withdrawal syndrome. it is now used, usually in the form of sodium salt, with recreational purposes as a substance of abuse (often in combination with other substances). its precursors, gamma-butyrolactone (gbl) and 1,4-butanediol (1,4-bd), have diffused among people with comparable purposes. finally ghb has also been proposed for bodybuilding and in order to obtain weight loss. similarly to many other substances defined as “empathetic” or “entactogene”, it is now being used by teenagers and young adults in meeting places, clubs, techno music concerts and rave parties to “enhance social experiences, facilitate interpersonal contact, reduce inhibitions and induce changes in mental status. it is usually taken orally, and its cost is limited; often those who consume it are, or rather love to be considered occasional consumers of “not harmful” substances, who like to have fun over the weekend not despising some social “lubricants”. ghb is a physiological neurotransmitter (the highest concentration is located in the basal ganglia) involved in the regulation of many processes in the central nervous system including the sleep-wake cycle, temperature, glucose metabolism and cerebral vasoregulation, memory and emotional control. ghb binds to the receptor gamma-aminobutyric acid (gaba)-b and to specific receptors. at low doses / concentrations it determines the reduction of dopaminergic activity in the basal ganglia (probably by inhibiting the release of dopamine), whereas at high doses / concentrations it stimulates the release of dopamine. it also interacts with serotonin receptors, opioid and cholinergic pathways, and the effects appear to be dependent on a number of variables not yet well defined. acute intoxication with ghb has increased in frequency in the recent years also in italy. around the year 2000 few cases per year were recorded, mostly for drug intake by alcoholics in treatment. today numerous consultations per week are required from poison control centers for the management of patients intoxicated with ghb. the effects of ghb occur rapidly after oral ingestion and include euphoria, disinhibition, dizziness and inebriating sensation, that are followed within 30 minutes by drowsiness that may progress to stupor and coma. symptoms of overdose include vomiting, bradycardia, hypotension, muscular hypo tone, involuntary movements or even seizures, from respiratory depression (sometimes very rapid appearance) to respiratory arrest, hypothermia, loss of protective laryngo-pharyngeal reflexes, cns depression and miosis. often, the syndrome may seem an overdose of opioids, but does not respond to naloxone. the severity of effects depends both on the dose taken and on the simultaneous presence of other molecules such as cocaine, amphetamines, cannabis, alcohol and benzodiazepines. an important effect is amnesia, which makes it a compound nowadays often used to perpetrate sexual violence. spontaneous resolution of symptoms occurs in most cases within 6-10 hours. treatment is based on life support. fatal cases have substances of abuse and chemical emergencies em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 33 p ro ce ed in gs been recorded in many countries. in the last six months pavia poison control center has reported numerous cases of acute intoxication from ghb: in some cases, they were groups of patients who arrived simultaneously to the emergency department due to incorrect assumption of high doses of ghb at parties and gatherings. the diagnosis is not simple, and currently there are no specific analytical tests to run on urgency, but a specific analysis is needed that can only be done in a few specialized laboratories. intossicazioni da sostanze d’abuso nel dea di treviso m. l. maifreni pronto soccorso e medicina d’urgenza, ospedale di treviso asl 9 veneto l’asl 9 veneto – treviso consta di due presidi ospedalieri: treviso ed oderzo. vengono assistiti 412260 abitanti mentre il suem con il servizio di elisoccorso copre la provincia di treviso con 883.840 abitanti e parte di due provincie limitrofe (vicenza e venezia) la città di treviso conta 82208 abitanti ed il presidio ospedaliero di treviso consta di 1080 posti letto. vi è personale dedicato al pronto soccorso ed alla medicina d’urgenza in un dea di secondo livello ed altro personale dedicato al suem. gli interventi del suem dal 2001 al 2009 sono stati: cocaina 14 casi eroina 194 casi esotossicosi etilica 2248 casi in pronto soccorso a treviso nel 2009 vi sono stati 96728 accessi con una media di 265 accessi al giorno con punte massime di 403 e 6589 casi per incidenti stradali. la medicina d’ urgenza del presidio ospedaliero di treviso consta di 42 posti letto di cui 4 di terapia semintensiva, la rianimazione di 12 posti letto per motivi informatici è stato possibile rilevare dati solo dal gennaio 2010. il nostro sistema informatico prevede diagnosi d’accesso di triage e diagnosi di dimissione per ora solo testuali: è in fase di implementazione per quanto riguarda la diagnosi codificata nel 2010 gli accessi totali in pronto soccorso da gennaio ad agosto sono stati di 60417 casi di questi 3878 riguardavano incidenti stradali ed in 203 casi è stata richiesta la ricerca di alcolemia e sostanze stupefacenti non risulta essere stata effettuata tale ricerca in altre circostanze dei 203 casi sono risultati positivi: alcol 34 (16%) cannabis 8 (3,9%) oppiacei 4 (1,9%) cocaina 5 (2,4%) benzodiazepine 14 (6,8%) non risultano accessi in rianimazione per intossicazione da sostanze d’abuso. viene segnalato 1 caso nel 2006 per assunzione di sostanze non note segnalato un caso di ischemia miocardica secondario ad assunzione di cocaina e ricoverato in unità coronarica la medicina d’urgenza ha ricoverato nella terapia semintensiva (4 posti letto): 2009 metadone 3 casi cannabis + alcol 1 caso eroina 1 caso 2010 (da gennaio ad agosto) delirium tremens vero 11 casi (abuso etilico “minore”– astinenza alcolica minore vengono gestiti nel reparto) alcolismo acuto 8 casi altri 3 casi ketamina 2 casi ( stesso paziente recidivo) il nostro laboratorio, ora fornito di una sezione di tossicologia clinica, da circa 2 anni dosa nel nostro presidio ( prima dosate all’arpav) le seguenti sostanze: dosaggio quantitativo su plasma per benzodiazepine, antidepressivi triciclici, barbiturici, alcolemia con dati forniti entro un’ora circa e su campione urinario per oppiacei, cannabinoidi, amfetamine, benzodiazepine, cocaina e cocaina metabolita, metadone e metadone metabolita, ecstasy, buprenorfina,benzodiazepine ed antidepressivi triciclici vi è una stretta collaborazione con il nostro laboratorio che è fornito di una sezione di tossicologia clinica; i pazienti con problemi tossicologici vengono ricoverati usualmente in terapia semintensiva della medicina d’urgenza o in rianimazione e spesso comunque ci si avvale della consulenza del centro antiveleni di pavia per dare un’ulteriore idea della nostra popolazione, il nostro sert attualmente segue i seguenti pazienti con dipendenze, anche miste, da: cannabis 128 cocaina 110 eroina 313 ecstasi 12 crack 3 allucinogeni 1 amfetamina 10 metadone 8 lsd 4 alcool 230 non vengono conteggiati i numerosi pazienti che frequentano i singoli acat) antidotes in depth 2010 clinical toxicology, em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 34 p ro ce ed in gs according with the 2nd unodc (united nation office on drugs and crime) report, year 2009, the global consumption of abuse substances is increasing: about 172-250 millions people throughout the world declare to have consumed illicit substances at least once in the last year. the annual report on drugdependencies of the italian parliament, year 2008, shows that in our country the heroin abuse is slightly increasing, cocaine abuse has involved (in at least one episode) 7% of the population (about as twice as the european average data), and the abuse of psycho-stimulants (amphetamines and ecstasy being the most abused), although still under the european data, is continuously increasing, especially in the teen-agers. the expansion of the cannabis abuse (well above the european average data) and the strong increase of the multiple-substances abuse, being alcohol involved in more than 90% of cases, both with cannabis and with cocaine and psycho-stimulants, are the heaviest data to be noted in the annual report. the data we are presenting have been extrapolated by a working group of the “osservatorio epidemiologico sulle dipendenze della regione emilia-romagna” (regional epidemiologic observatory on drugs). the work was based on a research project involving some eds of the regione emilia romagna. the data presented are referred to eds of parma and fidenza ( parma province ), years 2007-2008. we describe the epidemiological patterns of abuse in parma province, showing the data of a large urban ed (parma) and of a medium suburban ed (fidenza); obviously, our data are limited to the intoxications that lead people to the ed, both for toxicity symptoms and for trauma. the parma ed registered, in the year 2008, a 8.3% increase of the visits due to substance abuse, compared with the year 2007; the fidenza ed registered a 44% increase in the same period. we must consider the possibility of an overextimation of the fidenza data, due to imperfect data collection; nevertheless the strong trend must be noted, considering that fidenza ed is not a metropolitan area ed. according with our feeling, in both the eds we can show a strong increase of cocaine abuse, and a slightly inferior, although worrisome, 40% increase of non-identified substances abuse. we are still not fully prepared to the management of multiple or nonidentified substances abuse, and we need specific clinical pathways, involving toxycologic consultation and prompt availability of tox-lab. poisoning from substances of abuse in the eds in parma and fidenza g. rastelli1, v. brianti1, g. cervellin2 1 uo di pronto soccorso e medicina d’urgenza, dipartimento di emergenza-urgenza e della diagnostica, ospedale di fidenza-s. secondo;azienda usl di parma. 2 uo di pronto soccorso e medicina d’urgenza, dipartimento di emergenza-urgenza; azienda ospedaliero-universitaria di parma intossicazioni da sostanze d’abuso nei dipartimenti di emergenza della provincia di torino r. pavese divisione di medicina interna, ospedale maggiore di chieri, aslto5 la raccolta dei dati relativi alle intossicazioni nel nostro dea (dipartimento di emergenza e accettazione) è resa piuttosto difficoltosa in parte dalla scarsa elasticità del sistema informatico in uso, in parte dalla scarsa accuratezza nella codifica della diagnosi da parte del medico. un precedente censimento delle intossicazioni condotto dal nostro gruppo (ospedale giovanni bosco di torino, 2003) aveva dimostrato l’insufficiente correlazione tra i dati raccolti dal sistema informatico e quelli rilevati in modo sistematico sul materiale cartaceo (metodologia però estremamente dispendiosa in termini di tempo e di risorse umane). agevolati dalla circostanza che nel nostro dea i pazienti con intossicazione vengono valutati in massima parte in prima battuta dai colleghi rianimatori (ad eccezione delle intossicazioni etiliche) abbiamo isolato dai 36.579 passaggi totali nel nostro ps (pronto soccorso) del 2009 tutti i pazienti valutati dal collega rianimatore, e tra questi i 75 risultati affetti da intossicazione. le intossicazioni da sostanze d’abuso (cocaina, eroina, ecstasy, altro) sono risultate 4. 28 i tentativi anticonservativi, per lo più (12) con benzodiazepine e (8) con miscele di sostanze diverse. seguono le intossicazioni accidentali (21), quelle da monossido di carbonio (11), funghi (5), e morso di vipera (2). l’alcool etilico è responsabile di soli 4 casi, ma come si è detto questi pazienti non vengono valutati dai rianimatori, quindi esclusi dal metodo di ricerca utilizzato qui. i dati raccolti non sono in linea con quelli del precedente censimento del 2003 (1% di intossicazioni sul totale dei passaggi in dea, di cui la metà circa da abuso etilico, contro lo 0.2% del presente studio). questo fatto può trovare spiegazioni diverse: • il diverso strumento utilizzato: raccolta su materiale informatico “mirata” (ma probabilmente non abbastanza sensibile) versus censimento sistematico, cartella per cartella, sul materiale cartaceo presente in archivio • la diversa area geografica (prima cintura di torino con popolazione a ceto medio-alto versus quartieri popolari urbani a forte componente immigratoria) dei due studi • probabilmente la diversa epidemiologia delle intossicazioni d’abuso, con quasi scomparsa dell’eroina a favore di un sensibile aumento di cocaina ed altre droghe • la mancata raccolta di dati relativi ad intossicazioni etiliche nel nostro studio sulle quali, come si è detto, lo strumento informatico non è in grado di fornire dati attendibili. in conclusione la sensazione è che nella nostra area geografica le intossicazioni da sostanze d’abuso siano un problema meno rilevante che in realtà più urbanizzate, ma per avere una significatività anche statistica del dato sarà necessario implementare uno studio prospettico, con coinvolgimento di tutti i colleghi operanti in dea, ed eventuale adeguamento del sistema informatico tale da renderlo idoneo a rilevazioni ad hoc. substances of abuse and chemical emergencies em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 35 p ro ce ed in gs le sod di tossicologia medica e centro antiveleni della aou careggi di firenze si occupano della gestione clinica delle intossicazioni acute e croniche non professionali, rappresentando il riferimento ospedaliero per la zona nord-ovest della città e per alcuni comuni limitrofi (230.000 residenti). da gennaio 2006 ad agosto 2010 la sod di tossicologia medica ha trattato 6963 pazienti (media 1525 annui), di cui 5876 (84% sul totale, 1259 annui) ammessi in regime di urgenza per intossicazione acuta da xenobiotici. circa il 60% (3474) degli accessi acuti è stato determinato da abuso di sostanze (alcol, oppiodi, cocaina, psicostimolanti, allucinogeni), con un tasso pari a 324/100.000 residenti. nell’ambito delle intossicazioni acute da sostanze di abuso la vera “emergenza epidemiologica” è rappresentata dai casi di etilismo (3206, 91% del totale), con un trend in costante aumento rispetto agli anni precedenti. il numero di pazienti trattati corrisponde ad un tasso di accessi pari a circa 300/100.000 residenti, che circa il doppio rispetto ai 154.9/100.00 a livello nazionale ed i 112/100.000 calcolati per la toscana, ma in linea con altre realtà metropolitane. i dati sono derivati dall’analisi delle sdo indicanti patologie totalmente alcol-attribuibili per l’anno 2006, di cui solo il 45% è stimabile come correlato ad intossicazione acuta. nettamente meno rappresentati dal punto di vista epidemiologico sono sia i casi di intossicazione acuta da oppioidi (3.6%), in netto calo rispetto al decennio precedente, che quelli di abuso acuto di cocaina (2.2%), di farmaci sedativi-ipnotici (1.2%), di psicostimolanti amfetamino-simili (0.6%), di cannabinoidi (0.6%), mentre aneddotiche sono le intossicazioni da altre sostanze quali gli allucinogeni, il ghb, la benzidamina, per un tasso di ospedalizzazione di 25/100.000 residenti (riferimento nazionale 41.07 comprensivo di tutti ricoveri correlati a sostanze di abuso secondo l’analisi delle sdo per l’anno 2008). la degenza media relativamente bassa (>60% dimessi entro le 48 ore) e l’assenza di decessi non rendono ragione del reale rilievo clinico della nostra casistica, che ad un esame più attento, pone non poche problematiche sul piano clinico-assistenziale. nel 24% dei casi, infatti, i pazienti ammessi mostrano evidenti alterazioni dello stato di coscienza sia in senso neuroeccitatorio (euforia, disforia, agitazione psicomotoria), che in senso neurodepressivo (sopore, coma). relativamente al periodo compreso fra gennaio 2009 e agosto 2010 nel 16.5% dei pazienti ricoverati è stato riscontrato un punteggio gcs inferiore a 15, ed inferiore a 8 nel 4.3%; inoltre, in tutto il quinquennio preso in esame, nel 9.3% dei casi si sono verificate emergenze cliniche rilevanti che hanno complicato significativamente il decorso clinico dei pazienti. le intossicazioni acute da sostanze di abuso, sia per l’elevata incidenza, sia per le frequenti complicanze, determinano quindi un notevole carico assistenziale per il personale sanitario afferente ai ps/deu. riferimenti relazione del ministro della salute al parlamento sugli interventi realizzati ai sensi della legge 30.3.2001 n. 125 “legge quadro in materia di alcol e problemi alcolcorrelati”, anni 2007-2008 relazione annuale al parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in italia. dati 2009 intossicazioni acute da sostanze d’abuso: esperienza del polo tossicologico ospedaliero di firenze f. gambassi, m. lotti, c. lanzi, v. galli, a. ieri, a. missanelli, p. botti sod tossicologia medica – sods centro antiveleni, dipartimento emergenza e accoglienza, azienda ospedaliero universitaria careggi, firenze il percorso del paziente con intossicazione acuta da sostanze d’abuso: dalla diagnosi alla dimissione (tavola rotonda) c. locatelli1, i. casagranda2, p. papa3, c. fraticelli4, p. danesino5 1 centro nazionale di informazione tossicologica centro antiveleni di pavia, servizio di tossicologia, irccs fondazione maugeri e università degli studi, pavia 2 dipartimento emergenza e accettazione, azienda sanitaria ospedaliera ss, antonio e biagio e cesare arrigo, alessandria 3 laboratorio di tossicologia clinica analitica, servizio di analisi chimico‐cliniche, fondazione irccs policlinico san matteo, pavia 4 unità operativa di psichiatria 8 azienda ospedaliera sant’anna, como 5 dipartimento di medicina legale e sanità pubblica, università degli studi, pavia la tipologia delle intossicazioni acute da abuso di sostanze osservata nei servizi d’urgenza si è modificata negli ultimi 10 anni anche in italia, ed è esperienza ormai comune assistere a un aumento di accessi correlati all’uso di droghe eccitanti e allucinogene anche le cosidette “smart drugs” comprendenti cannabinoidi e catinoni sintetici, benzilpiperazine, ketamina, ghb e analoghi, dimetiltriptamine, salvinorine, psilocibina, mescalina, stramoni, e altri ancora. la diagnosi è spesso complessa e presenta talvolta aspetti delicati (es. fasce di età molto basse, violenze sessuali). gli aspetti gestionali che più connotano l’accesso al sistema sanitario dell’urgenza (servizi psichiatrici compresi) conseguente a queste nuove tipologie di abuso e di consumo (primo fra tutti il “poli-abuso”) sono • la reale incidenza di intossicazioni acute da queste sostanze non è nota, i pazienti non hanno in genere una storia di abuso alle spalle, e l’abituale co-assunzione di alcol facilita diagnosi incomplete ed errate • gli effetti tossici sui vari sistemi e apparati conseguenti ad assunzione di molte delle sostanze eccitanti/allucinogene oggi circolanti non sono ancora ben caratterizzati per tipologia, gravità e durata nel tempo • gli effetti acuti e post-acuti delle droghe eccitanti e allucinogene, delle smart-drugs e del poliabuso sono ancora poco noti ai diversi specialisti che operano nel sistema dell’urgenza • la diagnosi specifica è complessa e può necessitare di più valutazioni specialistiche antidotes in depth 2010 clinical toxicology, em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 36 p ro ce ed in gs • la disponibilità di analisi tossicologiche specifiche è praticamente inesistente nel nostro sistema sanitario, per lo meno nei tempi rapidi necessari e utili per la gestione delle urgenze • gli aspetti tossici prevalenti possono essere quelli comportamentali e psichiatrici, ma questi possono portare a sottovalutare la presenza o il rischio di effetti tossici su altri organi e apparati • la consapevolezza dell’assunzione di sostanze non deve essere data per scontata dato che alcuni di questi composti vengono talvolta assunti involontariamente oppure somministrati volontariamente per scopi violenti e illegali (es. violenza sessuale) allo stato attuale delle conoscenze e sulla base del modello organizzativo del sistema dell’urgenza italiano coinvolto in questa problematica di salute pubblica (118, servizi di pronto soccorso, dea, laboratori e servizi psichiatrici di diagnosi e cura) si ritiene che sia opportuno e necessario un miglioramento non solo degli aspetti diagnostico-terapeutici di queste intossicazioni, ma anche degli aspetti gestionali e organizzativi del sistema dell’urgenza. alcuni punti sui quali vi è convergenza di opinioni sono: 1. sono auspicabili, o meglio necessari, strumenti diagnostici più in linea con le attuali esigenze, in grado di facilitare la diagnosi sulle attuali tipologie di abuso 2. i pazienti che accusano effetti tossici aggiuntivi a quelli inquadrabili nella sfera psichiatrica (quali effetti cardiotossici, di danno d’organo, o di sbilancio omeostatico) devono essere inquadrati come intossicati acuti a rischio di potenziali complicanze e dovrebbero essere osservati in reparti medici o intensivistici (secondo gravità) ove sia possibile un attento monitoraggio strumentale e clinico, fino a completa risoluzione del quadro extra-psichiatrico 3. la gestione in reparto psichiatrico dovrebbe essere limitata ai pazienti per i quali si escludono effetti tossici a carico di altri organi e sistemi e/o la presenza di sostanze con effetti (e tempi di comparsa degli effetti) poco noti 4. l’apporto consulenziale dello specialista psichiatra è comunque essenziale sia per la diagnosi differenziale fra le forme di patologia psichiatrica di origine organica e quelle da sostanze esogene, sia per la scelta del trattamento più indicato 5. l’apporto consulenziale dello specialista tossicologo del centro antiveleni è importante e raccomandata per la diagnosi e i trattamenti tossicologici, per la valutazione delle necessità analitiche in urgenza, per la scelta più appropriata collocazione del paziente in acuto e quale riferimento specialistico per la fase post-acuta non psichiatrica 6. la dimissione troppo precoce e senza sufficienti accertamenti (es. sulla base di un “triage analitico su urine” negativo per le sostanze d’abuso più comuni) espone a rischio di mancato riconoscimento di patologie anche gravi 7. occorre stabilire procedure ad hoc per il consenso del paziente alla diagnosi e al trattamento, nonché per prevenire problemi nei casi, ad esempio, di pazienti che si allontanano dalle strutture sanitarie in condizione di intossicazione non ancora definitivamente diagnosticata e subiscono o commettono reati 8. l’implementazione di sistemi nazionali per la valutazione delle nuove tipologie di abuso e consumo è necessaria e strategica per la precoce rilevazione di problematiche emergenti e per le opportune misure di prevenzione. il ruolo dello psichiatra nelle situazioni di intossicazione acuta da sostanze d’abuso c. fraticelli dipartimento salute mentale, azienda ospedaliera sant’anna, como la condizione di intossicazione acuta da sostanze d’abuso è sovente caratterizzata dalla presenza di significative alterazioni comportamentali, disturbi cognitivi e altri sintomi psichiatrici (alterazioni dispercettive, idetiche e dell’affettività) che richiamano l’intervento specialistico accanto a quello del medico dell’emergenza. di fronte ad un paziente agitato che giunge all’osservazione in emergenza è necessario che chi accoglie sia consapevole delle complessità in atto (polimorfismo clinico, alterazioni somatiche, comorbidità) e della sempre più frequente necessità di considerare la possibilità di un’intossicazione da sostanze d’abuso. ciò richiede la padronanza di modelli di intervento e la definizione condivisa delle specifiche aree di competenza, all’interno di percorsi diagnostico-terapeutici che garantiscano in prima istanza controllo e risoluzione del quadro tossicologico in ambiente idoneo, cioè capace di interventi sicuri ed efficaci. il momento diagnostico (e diagnostico differenziale), rappresenta un primo fondamentale passo che procede in parallelo con la necessità di stabilizzazione e controllo di parametri vitali alterati dalle sostanze. l’offerta del mercato di prodotti da ‘sballo’ sempre più ricca e ‘aggiornata’ richiede atteggiamenti di prudenza anche a fronte di esami tossicologici negativi, tenuto conto dei limiti dei kit disponibili nei dipartimenti di emergenza, che vedono sostanze ‘classichè d’abuso (in particolare cannabinoidi, cocaina, sostanze amfetamino-simili) ma che sono cieche verso altre di più recente e continua introduzione (‘new-drugs’). elementi anamnestici (pur nella frequente difficoltà di raccolta), modalità e sintomi (fisici e psichici) di presentazione assumono ruolo e significato fondamentali. il quadro clinico dell’intossicazione da sostanze può variare fortemente da un individuo all’altro e dipende dalle droghe assunte, dalla dose, dalla tolleranza agli effetti, dal tempo trascorso dall’ultima assunzione, dalle aspettative del soggetto, dall’ambiente dove è stata assunta la sostanza. la drammaticità di presentazione di alcune condizioni può richiedere l’intervento psichiatrico per la necessità di utilizzo di farmaci psicotropi (da somministrare in ambiente che fornisca monitoraggio adeguato) e alla sempre più frequente comorbidità disturbi psichiatrici-abuso di sostanze (che richiede competenze specifiche e preciso orientamento diagnostico-terapeutico). infatti superata la fase acuta di intossicazione si apre quella di valutazione dei bisogni presenti, che potranno motivare il prolungarsi della permanenza in ospedale e/o l’invio a servizi specialistici territoriali. il comportamento patologico, riconducibile a condotta d’abuso e disturbi psichiatrici concomitanti, spesso espone il soggetto a rischio significativo per effetti avversi (incidenti, complicazioni mediche generali, difficoltà relazionali e lavorative, problemi legali). le linee di intervento indicate non trovano sempre corrispondenza nelle pratiche attuate nei diversi spazi destinati all’emergenza, con frequente scotomizzazione della dimensione somatica. non sono rare infatti le situazioni nelle quali alterazioni comportamentali, agitazione e aggressività diventano quasi gli unici elementi di valutazione e indirizzo dell’agenda dell’intervento con attivazione esclusiva della competenza psichiatrica; ciò può rappresentare un fattore di errore e rischio clinico elevato. il riferimento a autorevoli indicazioni per la gestione short-term dei comportamenti disturbati e violenti rivolte non soltanto a chi opera in psichiatria, ma anche ai dipartimenti di emergenza rappresenta un buon punto di ancoraggio per le nostre pratiche (nice, 2005). l’incontro delle diverse professionalità nel definire indirizzi di consenso contribuirà a superare i limiti connessi ad interventi parcellizzati, inadatti alla complessità della clinica. emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 37 p o st er s substances of abuse and chemical emergencies 37 una donna di 73 anni giunge in pronto soccorso per rallentamento psicomotorio da alcune settimane, esacerbato da tre giorni con impossibilità all’alimentazione ed alla deambulazione. pochi giorni prima era già stata condotta in ps ed era stata dimessa con diagnosi descrittiva vista l’ assenza di evidenze patologiche. anamnesi remota: diabete mellito, meningioma frontale operato, sindrome bipolare da circa 30 anni. in terapia, tra l’altro, con litio. la paziente è confusa, disartrica, con tremori diffusi. in questa occasione viene dosata la litiemia: 2,07 meq/l (range terapeutico 0,6-1,2; altri ematochimici normali; tc cerebrale negativa). ricoverata in neurologia, in accordo con il c.a.v. di pavia viene instaurata terapia idratante continua (sol. fisiologica a 60 ml/h) e vengono monitorati elettroliti e pressione arteriosa. a poche ore dal ricovero lo stato di vigilanza peggiora ulteriormente. l’eeg evidenzia alterazioni epilettiformi diffuse (onde p-o lente, sw) che configurano uno stato di male epilettico: le benzodazepine ottengono risposta solo parziale, per cui si instaura terapia con acido valproico e.v.. a 48 ore il controllo della litiemia dimostra normalizzazione (0,77 meq/l): le condizioni cliniche peraltro rimangono invariate, con stato di coma, mioclonie frequenti e stato di male epilettico persistente all’ eeg. il monitoraggio degli elettroliti dimostra un progressivo modesto incremento della sodiemia, per cui viene proseguita l’idratazione con soluzione ipotonica. a 7 giorni dal ricovero, per l’approfondimento dello stato di coma (gcs 3) con tetraplegia flaccida e difficoltà respiratorie subentranti, la paziente viene trasferita in terapia intensiva ed intubata. la ventilazione meccanica viene proseguita fino alla 27° giornata. le alterazioni elettroencefalografiche di tipo epilettiforme dimostrano una netta riduzione in 15° giornata, e lo stato di vigilanza della paziente inizia a migliorare dalla 18°. la paziente viene dimessa dalla neurologia in 38° giornata, in condizioni cliniche soddisfacenti, con stato di vigilanza adeguato e tetraparesi da immobilità in miglioramento. si tratta di un caso di intossicazione cronica da litio, i cui segni classici sono l’alterazione dello stato di coscienza, i tremori diffusi, la disartria, le fascicolazioni; anche le alterazioni elettroencefalografiche vengono frequentemente descritte come tipiche. dal punto di vista del medico dell’urgenza quel che più interessa è l’assenza di una correlazione diretta tra litiemia e quadro clinico: a fronte della rapida normalizzazione della litiemia, confermata anche da un controllo successivo, la paziente ha continuato a manifestare un quadro clinico conclamato per un lungo periodo. nel corso di un primo accesso in pronto soccorso, alcuni giorni prima del ricovero, non era stato eseguito dosaggio della litiemia: in una paziente anziana con turbe dello stato di coscienza e tremori diffusi, anche in assenza di eventi scatenanti ma in presenza di un trattamento cronico con litio, l’intossicazione cronica deve sempre essere esclusa: peraltro anche l’eventuale normalità della litiemia non esclude definitivamente la diagnosi, sia per le frequenti fluttuazioni della litiemia sia per la già citata assenza di correlazione diretta tra livello ematico e quadro clinico. come sempre un esame clinico consapevole, in presenza di un’ anamnesi corretta, deve pilotare il processo decisionale del medico dell’urgenza. un caso di intossicazione cronica da litio a. belluti1, m. furlan2, f. de iaco1, a. leonardi2, g. salvi3, r. gans3, s. ferlito1 1 d.e.a. a.s.l. 1 “imperiese” 2 u.o. neurologia 3 u.o. terapia intensiva, ospedale di imperia introduzione il servizio di farmacia dell’azienda ospedaliero universitaria di ferrara (aoufe) è stato individuato dalla regione emilia romagna (rer) 1,2 come unico centro regionale di riferimento per la dotazione di alcuni antidoti,quale il siero antiofidico. in un recente studio3 quinquennale lo stesso servizio di farmacia ha evidenziato le movimentazioni degli antidoti stoccati verso altri ospedali regionali ed extraregionali. attualmente presso il servizio di farmacia dell’aoufe è attivo il progetto “implementazione, organizzazione e monitoraggio del centro di riferimento regionale nella dotazione e fornitura di antidoti”4, che ha tra gli obiettivi quello di adeguare la dotazione di antidoti presso il centro di riferimento della regione emilia romagna (rer) e di renderli disponibili per le emergenze. si è ritenuto necessario effettuare un’analisi qualiquantitativa degli antidoti già disponibili presso le aziende sanitarie regionali. metodo a tutte le 17 aziende sanitarie della rer è stato richiesto di fornire informazioni relative al tipo ed alla quantità di antidoti stoccati. le informazioni richieste sono: l’antidoto (il principio attivo), la formulazione, la quantità disponibile in farmacia e presso altri reparti. in relazione alla scorta segnalata si è calcolato per ogni struttura sanitaria il numero di pazienti potenzialmente trattabili per intossicazione, considerando il massimo dosaggio dell’antidoto. l’obiettivo dell’analisi è di valutare la disponibilità sul territorio degli antidoti, in particolare quelli con priorità d’impiego5 di 30 minuti (a), che dovrebbero essere presenti in tutte le strutture sanitarie almeno per il trattamento di un paziente. risultati tutte le 17 aziende sanitarie hanno fornito le informazioni richieste. nell’analisi è risultato che su 27 antidoti analizzati (grafico analisi delle scorte antidoti nelle aziende sanitarie della regione emilia romagna s. bianchi1, e. bianchini1, b.quarta1, p. scanavacca1, f. m. avato2, s.rinaldi3,r. zoppellari3 servizio di farmacia, dipartimento farmaceutico interaziendale azienda ospedaliero universitaria di ferrara 2 istituto di medicina legale, facoltà di medicina e chirurgia università degli studi di ferrara 3 u.o. anestesia e rianimazione ospedaliera, azienda ospedaliero universitaria di ferrara emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 38 p o st er s antidotes in depth 2010 clinical toxicology, 38 1) con priorità a, la scorta per il trattamento medio di almeno un paziente è presente nelle seguenti modalità :solo 2 antidoti (ipecacuana e naloxone) sono disponibili in tutte le strutture sanitarie; 2 (calcio gluconato e carbone vegetale attivato) sono presenti in 16 aziende e 5 antidoti (atropina solfato, dantrolene, fisostigmina, sodio tiosolfato, protamina solfato) in 15 aziende. 7 antidoti con priorità a (fomepizolo, solfato di sodio, terra di fuller, idrossicobalamina, anticorpi antidigitale, polietilenglicole 4000 ed alcool etilico 96°) sono presenti in meno di 10 ospedali regionali. tra gli antidoti che devono essere utilizzati entro 2 ore (priorità b) si è rilevata una scarsa allocazione per: blu di prussia (5 aziende), dimercaprolo e pralidossima (8 ospedali). discussioni e conclusioni molti antidoti non hanno una allocazione necessaria a coprire almeno un trattamento nei singoli ospedali, in particolare tra quelli a priorità a ( fomepizolo, anticorpi antidigitale e terra di fuller); tuttavia si evidenzia qualche caso anche per quelli a priorità b (blu di prussia, dimercaprolo e pralidossima).in nessun centro è presente il siero antibotulinico, che è in fase di acquisizione nella scorta del centro regionale. i dati rilevati evidenziano la necessità di rivedere la dotazione antidotica in diversi ospedali regionali. purtuttavia si sono individuate 3 macro aree all’interno delle quali si ha una distribuzione di antidoti a priorità a più omogenea, quali: bologna-modena, piacenza-parma-reggio emilia, ferrararimini-forlì-cesena-ravenna. bibliografia 1 regione emilia romagna. comunicazione servizio politica del farmaco prot. n. ass/afr/02/32304 del 11.8.2002. 2 regione emilia romagna. comunicazione direzione generale sanità e politiche sociali prot. n ass/dir/04/752 del 13.1.2004. 3 s.bianchi et al.transfer of antiodotes to other hospitals carried out by a regional antidote reference center.clinical toxicology; 2009; vol.47:477. 4 regione emilia romagna, progetto modernizzazione 2008. delibera giunta regionale 2080/08. 5 – risoluzione del consiglio e dei rappresentanti dei governi deli stati membri della cee 90/c del 3/12/1990 90/c 329/03. 
 grafico 1 antidoti con priorità a nelle aziende sanitarie della regione emilia romagna emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 39 p o st er s substances of abuse and chemical emergencies 39 analisi epidemiologica delle intossicazioni nella regione emilia romagna nel quinquennio 20052009 s. bianchi1, e. bianchini1, p. scanavacca1, f. m. avato2, d.osti3, r. zoppellari3 1 servizio di farmacia, dipartimento farmaceutico interaziendale azienda ospedaliero universitaria di ferrara 2 u.o. istituto di medicina legale, facoltà di medicina e chirurgia università degli studi di ferrara 3 u.o. anestesia e rianimazione ospedaliera, azienda ospedaliero universitaria di ferrara introduzione presso il servizio di farmacia dell’azienda ospedaliero-universitaria di ferrara è attivo il progetto “implementazione, organizzazione e monitoraggio del centro di riferimento regionale nella dotazione e fornitura di antidoti”1. tra gli obiettivi è previsto l’adeguamento della dotazione di antidoti presso il centro di riferimento della regione emilia romagna (rer) per le emergenze regionali. per consentirne lo sviluppo di tale obiettivo e la razionalizzazione della gestione regionale degli antidoti si è ritenuto necessario effettuare una indagine epidemiologica per evidenziare quali fossero le principali tipologie di intossicazioni regionali e i relativi trattamenti intrapresi. metodo a tutte e 17 le aziende sanitarie della rer è stato chiesto di fornire informazioni relative alle intossicazioni riscontate dal 1/1/2005 al 31/12/2009 e la relativa terapia con antidoti2. le informazioni richieste sono: anno di registrazione, tipo d’intossicazione specificandone il tossico, caratteristiche dei pazienti (età e sesso), l’antidoto eventualmente somministrato specificando formulazione e durata del trattamento. risultati allo studio hanno aderito 16 aziende sanitarie (10 ausl, 5 azosp e 1 irccs), fornendo le informazioni relative alle intossicazione verificatesi del quinquennio 2005-2009. dall’analisi sono state riscontrate nella rer complessivamente 8154 intossicazioni suddivise nel corso degli anni in: 1707 intossicazioni nel 2005 (20.93% sul totale dei cinque anni); 1523 nel 2006 (18.68%); 1593 nel 2007 (19.54%); 1560 nel 2008 (19.13%); 1771 nel 2009 (21.72%). classificando le intossicazioni in base al tossico coinvolto si sono ottenenti i seguenti dati (grafico 1): 24% causate da farmaci; 17% da etanolo; 4% da oppioidi; 3% da monossido di carbonio; 3% alimentari; 1% da ipoclorito di sodio e derivati; 38% da intossicazioni non classificabili (comprendono “altre intossicazioni, ingestione tossico, inalazione tossico, intossicazione non nota, intossicazione da farmaci non specifici, reazione avversa da farmaci”); 10% da intossicazioni varie (includendo i tossici meno frequenti come “antiparassitari e pesticidi, ingestioni escluse le alimentari, veleni animali). su 8154 intossicazioni registrate nel quinquennio 2005-2009, solo nel 13.90% dei casi (1140) sono stati utilizzati i seguenti antidoti (grafico 2): 22.28% (254/1140) carbone vegetale attivato associato a lavanda gastrica; 15.79% (180/1140) carbone vegetale attivato; 8.42% (96/1140) carbone vegetale attivato associato a mgso 4 ; 15% (171/1140) flumazenil; 14.30% (163/1140) ossigeno iperbarico; 13.86% (158/1140) naloxone; 5.70% (65/1140) metadoxina; 4.65% (53/1140) benzodiazepine. discussioni e conclusioni il monitoraggio della casistica delle intossicazioni ha evidenziato che gli avvelenamenti da farmaci e da etanolo sono stati i più frequenti e i trattamenti aspecifici sono stati quelli maggiormente eseguiti, seguiti poi dagli antidoti specifici come flumazenil e naloxone. il risultato dell’analisi epidemiologica svolta nella rer (tabella 1) evidenzia che la frequenza delle intossicazioni nel campione considerato è pari a 3.82 ogni 10.000 abitanti, valore indice che le intossicazioni possano essere considerate patologie relativamente rare, ma non per questo da sottovalutare sia per la tipologia che per la necessità antidotica. bibliografia 1 regione emilia romagna, progetto modernizzazione 2008. delibera giunta regionale 2080/08. 2 m. r. repetto at al, epidemiology of poisoning due to pharmaceutical products, poison control center, seville, spain. european journal of epidemiology 13: 353-356,1997. grafico 1 
 grafico 2 tabella 1. anno abitanti regione emilia romagna/ anno n° intossicazioni intossicazione/10.000 abitanti 2005 2006 2007 2008 2009 4116962 4223255 4275843 4337966 4395606 1707 1523 1593 1560 1771 4,146 3,606 3,726 3,596 4,029 media intossicazione anni 2005-2009/10.000 abitanti 3,821 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 40 p o st er s antidotes in depth 2010 clinical toxicology, 40 introduction neonatal withdrawal syndrome following in utero exposure to paroxetine is a well known consequence but sometimes may be confounded with serotonin toxicity, as both hyperand hyposerotoninergic states can result in similar symptoms in newborns. we report a case of paroxetine toxicity in a newborn after in utero exposure to paroxetine and olanzapine. case report a female infant was delivered by normal spontaneous vaginal delivery at 39 weeks of gestation. maternal medication during pregnancy until the day of delivery included paroxetine 20 mg and olanzapine 5 mg once daily. at birth the infant was cyanotic, failed to show respiratory effort and was ventilated for 30 seconds. after 1 hour, she was bradycardic, hypotonic and with opisthotonus posturing; at 6 hours, convulsions ensued. funicular gases revealed metabolic acidosis with ph 7.03 and a base excess of -10.1. basic metabolic panel revealed hyponatriemia, with a sodium level of 126 meq/l (normal levels: 136-145 meq/l). sodium levels increased to 129 meq/l three days later and to 136 meq/l after six days. cord blood levels of paroxetine and olanzapine at the time of delivery were 17.2 ng/ml and 4.6 ng/ml, respectively; neonatal serum concentrations at 24 h of age were 10.2 ng/ml and 4.5 ng/ ml, respectively. paroxetine and olanzapine maternal serum levels one day after delivery were 30.6 ng/ml and 6.7 ng/ml, respectively. after therapeutic dosing of paroxetine and olanzapine, expected serum levels are 10 to 100 ng/ml and 10 to 50 ng/ml, respectively. discussion there is an ongoing debate about whether the adverse effects seen in some neonates are due to a paroxetine withdrawal syndrome, or are due to toxicity (1). moreover, this consideration may have different clinical implications as patients with neonatal withdrawal syndrome potentially may be treated by re-exposure and gradual tapering of paroxetine, an option that would worsen clinical picture in case of serotonin syndrome. in adults serotonin syndrome could occur with two or more medications that elevate brain serotonin levels are used or after an overdose of these drugs, although mild serotoninergic symptoms may be encountered among patients receiving therapeutic doses of a single selective serotonin reuptake inhibitor (ssri). as opposed to serotonin syndrome, cases of withdrawal would be expected when serum concentrations of ssris are low or undetectable. paroxetine is a highly potent inhibitor of 5-ht reuptake and could render neonates, when in utero exposed to paroxetine, susceptible to both syndromes: (i) serotonin withdrawal through cholinergic overdrive that occurs with declining levels of paroxetine and (ii) serotonin syndrome with immediate onset of symptoms at birth. in our case, other causes explaining the observed clinical picture (e.g. peripartum asphyxia, cns infections or metabolic disorders) were excluded. neonatal serum concentrations of paroxetine in the typical adult therapeutic range and the onset of the symptoms immediately after birth render difficult the diagnosis of withdrawal syndrome. therefore, the hypothesis of serotoninergic syndrome seems more plausible: this is supported by both drug levels and time-course of symptoms. the role of olanzapine needs to be clarified: since olanzapine is a both a dopamine (d) and serotonin (5-ht 2 ) antagonist with greater in vivo potency for antagonizing 5-ht 2 -mediated than d-mediated responses, it is possible to precipitate serotonin syndrome when adding olanzapine to a serotoninergic agent. the proposed mechanism by which atypical antipsychotics can precipitate serotonin syndrome is through their antagonism of 5-ht 2a and 5-ht 3a receptors, which can cause a selective activation of ht1a (2-3). studies in animals also support this hypothesis, describing enhanced behavioural response to ht1a agonists when given 5-ht 2 antagonists (4). conclusion normal or low plasma concentrations of paroxetine may be associated with serotoninergic perinatal complications in susceptible infants when exposed to paroxetine during late pregnancy, as observed in our case. a definitive differential diagnosis between paroxetine toxicity and withdrawal syndrome is possible only if neonatal paroxetine blood levels are available. references koren g, matsui d, einarson a, knoppert d, steiner m. is maternal use of selective serotonin reuptake inhibitors in the third trimester of pregnancy harmful to neonates? cmaj. 2005;172(11):1457-9. dvir y, smallwood p. serotonin syndrome: a complex but easily avoidable condition. gen hosp psychiatry. 2008;30(3):284-7. duggal hs, fetchko j. serotonin syndrome and atypical antipsychotics. am j psychiatry. 2002;159(4):672-3. backus li, sharp t, grahame-smith dg: behavioural evidence for a functional interaction between central 5-ht2 and 5-ht1a receptors. br j pharmacol 1990; 100:793-7. neonatal paroxetine toxicity g. eleftheriou1, r. butera1,2, l. manzo2, m.l. farina1 1 poison control centre and teratology information service, ospedali riuniti, bergamo 2 poison control centre, irccs fondazione maugeri and university of pavia intossicazione da antidoto: un caso clinico f. farina, a. melis, p. pinna parpaglia, c. uras, s. milia, m. idda, m. oppes, s. rassu medicina d’urgenza, ospedale ss. annunziata, sassari l’intossicazione da esteri organofosforici è caratterizzata da inattivazione delle colinesterasi e si manifesta in due fasi: muscarinica (fenomeni di ipereccitazione vagale con aumento delle secrezioni negli apparati gastroenterico e respiratorio con dispnea broncospasmo ed edema polmonare, bradicardia) e fase nicotinica (disturbi neuromuscolari con scosse muscolari fino a convulsioni e paralisi). la pralidossima è un antidoto specifico che riattiva l’acetil-colinesterasi; a dosi molto elevate potrebbe aggravare il blocco neuromuscolare provocato dalle sostanze organo-fosforiche. un uomo di 84 anni si presenta in pronto soccorso (ps) per vomito ripetuto, diarrea e sudorazione profusa comparsi circa due ore dopo l’ingestione accidentale di una piccola dose di insetticida a base di estere organofosforico (clorpirifos). le condizioni generali sono compromesse, il paziente è disorientato e presenta abbondante broncorrea ma i parametri vitali sono nella norma. il dosaggio pseudocolinesterasi plasmatiche (pche) è 200 u/l ( v.n. 5100-11700). contattato in centro anti veleni di pavia viene trattato in ps con gastrolusi, atropina 1 mg in bolo + pralidossiemergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 41 p o st er s substances of abuse and chemical emergencies 41 ma 800 mg in 10 minuti. viene ricoverato in medicina d’urgenza per monitoraggio dei parametri vitali, delle pche e prosecuzione trattamento con infusione di pralidossima al dosaggio di 5 g/die e sostegno delle funzioni vitali con graduale risalita dei valori delle pche. dopo circa 10 giorni, comparsa di dispnea e repentino nuovo calo delle pche (da 662 a 209 u/l). viene pertanto incrementato il dosaggio della pralidossima fino a 12 g/die. a distanza di circa 36 ore compaiono di fascicolazioni muscolari, distress respiratorio con spo2 <50%, crisi ipertensiva (260/130 mmhg), al tracciato elettrocardiografico tachicardia (sinusale) e segni di sovraccarico acuto del ventricolo sinistro compatibile con un quadro clinico di edema polmonare acuto. nell’ipotesi di tossicità da pralidossima (d’accordo con il cav di pavia) ne viene sospesa l’infusione ed intrapreso trattamento sintomatico con supporto ventilatorio meccanico (nimv in modalità psv), o2, diuretici e nitrati in infusione ev con graduale risoluzione del quadro clinico. da questo momento l’evoluzione è favorevole con progressivo incremento delle pche fino alla normalizzazione. il paziente viene dimesso in 35^ giornata in buone condizioni cliniche generali. conclusioni: il monitoraggio clinico è fondamentale in pazienti con intossicazione da organofosforici anche per la possibile tossicità da antidoto anche a dosi terapeutiche. introduzione il glicole etilenico è largamente utilizzato nella composizione di liquidi antigelo. rapidamente assorbito a livello gastrointestinale dopo l’ingestione, subisce un metabolismo epatico ad opera delle deidrogenasi epatiche che portano alla formazione di metaboliti tossici glicolaldeide, acido glicolico, acido glicossilico ed acido ossalico. caso clinico un uomo di 81 anni ha ingerito accidentalmente 250 cc di liquido antigelo contente glicole etilenico al 95%, con immediata comparsa di epigastralgia e numerosi episodi di vomito. asintomatico per le successive 12 ore, il paziente ha in seguito lamentato l’insorgenza di vertigini e atassia per cui, solo a questo punto, si è recato al pronto soccorso di un ospedale cittadino, dove è giunto a distanza di 21 ore dall’ingestione. all’arrivo l’esame obiettivo generale e neurologico risultavano negativi; il paziente lamentava comunque epigastralgia, presentava acidosi metabolica (ph 7,21; be -18,7mmol/l) e rialzo della creatininemia (2,07mg/dl). il paziente, prontamente trattato con sodio bicarbonato 1,4% ed inibitori della pompa protonica, è stato trasferito, previa consulenza telefonica, presso la nostra sod. al momento dell’arrivo (24 ore dall’ingestione), persistendo un quadro di acidosi metabolica associata al peggioramento degli indici di funzionalità renale, il paziente è stato sottoposto a seduta dialitica e contemporanea infusione di alcol etilico (v/v 1:10 in soluzione glucosata al 5%), proseguita per le successive 38 ore. l’esame del sedimento urinario mostrava numerosi cristalli di ossalato di calcio e i valori di glicole etilenico e di acido glicolico all’ingresso erano rispettivamente di 4500mg/l e 2700mg/l. nel corso del ricovero si sono rese necessarie altre 8 sedute dialitiche nell’arco di 17 giorni, a causa della progressiva contrazione della diuresi fino all’anuria con concomitante aumento dei valori di creatininemia. a distanza di 8 giorni dall’ingestione la concentrazione plasmatica di glicole etilenico era pari a 238 mg/l e quella dell’acido glicolico era inferiore ai limiti di rilevabilità. il paziente è stato dimesso a distanza di 23 giorni con valori di creatinina pari a 4,6mg/dl ed è poi stato inserito in follow-up ambulatoriale. gli indici di funzionalità renale si sono progressivamente normalizzati nel corso della settimane successive. conclusioni il presente caso clinico evidenzia come la mancanza di un tempestivo intervento diagnostico-terapeutico costituisca un evidente rischio di danno d’organo, che in questo caso ha reso necessario associare alla terapia antidotale con alcol etilico un trattamento depurativo e supportivo con emodialisi. acidosi metabolica ed insufficienza renale acuta in corso di intossicazione acuta da glicole etilenico v. galli, m. lotti, c. pracucci, f. orsini, a. dilaghi, f. gambassi s.o.d tossicologia medica / sods centro antiveleni, dipartimento di emergenza e accoglienza, azienda ospedaliera universitaria careggi, firenze reliability of the ph measurement of potentially caustic solutions in emergency services a. giampreti, d. lonati, v. petrolini, b. vecchio, s. bigi, c. rognoni, d. acerbi, e. roda, c. locatelli, l. manzo poison control center and national toxicology information centre, toxicology unit, irccs maugeri foundation and university of pavia (italy) precise and rapid ph determination of unknown potentially caustic solutions could be very useful in emergency departments (eds). however the reliability of some methods available in eds, such as ph paper strips, could not be always guaranteed. the aim of this study is to evaluate the reliability of different methods for ph-measurement in emergency setting. methods: four different methods for ph detection were analyzed: laboratory ph-meter (gold standard), urine ph-strips 5-9, 0-14 and 1-11. caustics tested were chosen amongst the most involved either in accidental and intentional exposures. methods were blinded tested by one chemist and three senior toxicologists. results: reliability of ph methods was evaluated on 19 products (2 peroxides, 4 hypochlorites, 3 strong acids, 8 strong alkalis and 3 alcoholic detergents). no significant differences in ph detection were registered among operators. ph-meter was able to provide the same ph data to those declared in product sds. ph-strips 0-14 and 1-11 are trustworthy methods for ph measurement of strong acids, strong alkalis, peroxides and alcoholic detergents. for hypochlorites these methods provided erroneous ph ranging from 5.5 to 8 instead a real value of 11.5. urine ph-strips showed ph 5 for strong acids (instead of real values of 0-2) and ph 9 for strong alkalis (instead of real values of 10-14); moreover, erroneous values (ph from 6.5 to 8) were detected for hypochlorites (real value 11.5). conclusions: at present, ph strips 0-14 and 1-11, when available in eds, correctly detect strong acids (ph < 2), strong alkalis (ph > 10) and peroxides, but not hypochlorites. erroneous hypochlorites ph evaluations may be due to the whitening effects of chlorine on colorimetric strips. in case of detection of a ph ranging from 2 to 10 with colorimetric strips, a further detection with a ph-meter should be performed if hypochlorites cannot be excluded. emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 42 p o st er s antidotes in depth 2010 clinical toxicology, 42 to report three cases in which lead (case 1, 2) and mercury (case 3) were released from retaining tissues without clinical/toxic effects. cases series: case 1: a 67-year-old man was hit by 200 pellets in the posterior head, right shoulder and arm. due to a severe oedema of the arm, a fasciotomy was performed. during the following year the patient remained asymptomatic; blood and urine lead levels, collected every 3 months, resulted 4, 14, 13, 7 mcg/dl (n.v. 0.1-10 mcg/dl) and 19.4, 16.2, 55.6 mcg/l (n.v. 0.5-3.5 mcg/l). case 2: a 43-year-old man was accidentally hit by 150 pellets in the right leg. the patient required emergency surgery; during the following year blood lead levels ranged from 21.7 to 29.7 mcg/dl; the urine lead levels progressively decrease from 17.8 to 2.7 mcg/l. either in case 1 and 2 red cell zinc-protoporphyrin, urine aminolevulinicacid and blood film resulted always normal. case 3: after accidental inoculation of thermometer’s mercury a 31-years woman presented local oedema and numerous radio-opaque micro-droplets at the second proximal phalanx of the left hand. after a surgical toilet x-ray showed a diffused foreign material over the second metacarpal joint. during a three years follow-up the patient remained asymptomatic; no biochemical alterations neither modification on radio-opaque material distribution were registered. blood mercury levels every 6 moths resulted 5.0, 1.2, 15.0, 13.0, 4.0, 1.2 and 1.9 mcg/l (n.v. 1.0-4.5 mcg/l); urine mercury levels were 6.5, 1.0, 9.0, 4.0, 6.0, 2.7, 4.5 mcg/l (n.v. 0.1-4.5 mcg/l). conclusion: overall management of heavy metals prolonged absorption due to retained foreign bodies is not well defined. metal absorption could be influenced by several and unpredictable factors. surgical removal may be difficult and incomplete. in our three cases no chelating treatments were required, and only a moderate metal release without any clinical manifestations was documented. release of heavy metals from retained lead projectiles and thermometer’s mercury a. giampreti1, d. lonati1, s. bigi1, s. vecchio1,c. locatelli1, v. petrolini1, l. manzo1, a. pellicciotti2, d. pezzola3 1 pavia poison control centre and national toxicology information centre, toxicology unit, irccs maugeri foundation and university of pavia 2 department of general surgery, ospedale di acquapendente, asl viterbo 3 department of general surgery, ospedale civile di brescia infarto miocardico nstemi in intossicazione da disulfiram ed alcol m.l. maifreni1, s. giacomelli2 1 pronto soccorso e medicina d’urgenza – treviso 2 cardiologia ed ucic – treviso un uomo di 29 anni viene ricoverato in medicina d’urgenza la sera del 23 luglio dopo l’assunzione di 15 cp di disulfiram da 400 mg orosolubile verso le 19.30 e successivamente 4 litri di birra: sostiene di avere assunto le compresse per errore (farmaco del padre) scambiandole per antidolorifico. si segnala comunque che il paziente è già seguito dal sert per alcol dipendenza. chiama il 118 attorno alle 21 per la comparsa di rush cutaneo diffuso e vomito. viene contattato anche il cav di riferimento di pavia e viene consigliato di somministrare carbone vegetale, lavaggio gastrico per l’eliminazione di residui di alcol e di monitorare problematiche di danno d’organo legate alla produzione di acetaldeide con conseguente vasodilatazione. alcolemia 146 mg% e troponina t 00.1 ( vn 0.00 – 0.06) cpk 63 e cpk mb 1.42 durante la notte controlli pressori orari sempre nella norma (130/80), riferita sensazione di peso retrosternale dopo il vomito da mezzanotte alle 2 circa con remissione spontanea. alle 8 del mattino successivo, 24 luglio, nuovo episodio di dolore retrosternale durato circa 30 minuti esame obiettivo: sempre nella norma ore 8: troponina t 0.22 cpk 413 e cpk mb 39.64. ecg ore 13 troponina t 0.52 cpk 669 e cpk mb 55.34 ecg “ ritmo sinusale, atipie aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare” altri esami di routine: colesterolo 125 mg% trigliceridi 144mg% ; ldh 494 u/l ; pcr 2.7; bnp 245 pg/ml; creatinina 0.85 na 140; k 4.1; hb 14.6 mcv 84.5 screening tossicologico su urine negativo (ricerca di oppiacei, cannabinoidi, amfetamine, metabolita cocaina, benzodiazepine) viene contattato il cardiologo che trasferisce il paziente in ucic ecocardiogramma: “radice aortica 38 mm ed aorta ascendente 37 mm con valori ai limiti superiori della norma. vsx di normali dimensioni cavitarie, spessori parietali, dubbia ipocinesia della parete inferiore media e della parete laterale apicale con funzione sistolica conservata (fe 60%). asx e sezioni destre nei limiti. lembo anteriore mitralico ridondante. al color doppler : im lieve.vci nei limiti. non versamento pericardico” il paziente viene trattato con acidoacetilsalicilico 100, enoxaparina 8000 x 2, lansoprazolo 30 mg, furosemide 1 fl ev. picco enzimatico del 25 luglio con troponina t 0.94 e cpk mb 55 viene sottoposto a coronarografia il 27 luglio: “coronarie esenti da lesioni aterosclerotiche, funzione ventricolare di sinistra conservata ( fe 63,27%)”. dimesso il 29 luglio con ecg: “rs, presenza di piccole q strette inferiori” ed ecocardiogramma normalizzato diagnosi di dimissione: infarto miocardico inferolaterale senza sopraslivellamento del tratto st (nstemi). intossicazione da disulfiram ed alcol. coronarie esenti da lesioni. il meccanismo dell’infarto potrebbe essere spiegato da spasmo coronarico, come segnalato in letteratura in alcuni case report secondario a sindrome da accumulo di acetaldeide (acetaldeide syndrom) bibliografia altun a et al. acute myocardial infarction due to disulfiram – alcohol interaction. cardiovasc drugs ther. 2006 oct; 20 (5): 391-2 rimailho a et al. myocardial infarction after voluntary poisoning with disulfiram andalcohol. presse med 1984; 13: 2266 becker j et al. ethanol ingestion following antabus overdose: acetaldehyde induced cardiological emergency. ther umsch 1995; 52: 183-7 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 43 p o st er s substances of abuse and chemical emergencies 43 nucifora g et al. anterior myocardial infarction in a chronic alcoholic man on disulfiram therapy: a case report. ital heart j. suppl, 2004 dec; 5(12): 900-4 santi lauria codice rosso in un paziente in terapia con antabuse dea ospedale civico di palermo medemit formazione in medicina d’emergenza www.medicinadurgenza.com tayyareci y et al.acute myocardial infarction associated with disulfiram-alcohol interaction in a young man with normal coronary arteries. turk kardiyol dern ars. 2009 jan;37(1):48-50. keisuke shioji md et al.case report a case of marked st depression and myocardial injury journal of cardiology case volume 1, iussue 3, june 2010, pages e137-e140 milne hj, parke tr. hypotension and st depression as a result of disulfiram ethanol reaction. eur jemerg med. aug 2007;14(4):228-9. samara soghoian, md, et al toxicity, disulfiram updated: aug 20, 2008 www.emedicine.com il componente letale: tardiva e infausta scoperta della presenza di colchicina in un avvelenamento da farmaci. case-report e revisione ragionata della letteratura c. pesci, g. gangitano, t. perin, r. birocci, j. montomoli, c. villani, m. galletti ausl rimini, deu u.o. pronto soccorso e medicina d’urgenza, ospedale “infermi” caso clinico una ragazza di 35 anni, etilista, con sindrome depressiva in trattamento farmacologico e pregressi tentativi anticonservativi, giunge al nostro ps in coma alle 14:52 del 22/8/09; la perdita di coscienza è avvenuta al momento della visita domiciliare degli psichiatri che seguono la pz sul territorio. vengono rinvenuti blisters e contenitori vuoti (imprecisata la quantità) di bdz, ghb, quetiapina. parametri vitali in ps: sao2 in aa 90%, fr 16 atti/ min, fc media 79 bpm, pa 110/70, gcs=3. all’ega: po2 69, pco2 24, ph 7.39, hco319.9 mmol. si opta per somministrazione di flumazenil 1.0 1 fl ev che porta la pz ad un gcs=12; si esegue decontaminazione con gastrolusi attraverso sng e si somministra cva e solfato di mg. i primi esami ematici rilevano emocromo e funzionalità epato-renale nella norma; allo screening qualitativo su urine si rileva positività per bdz e cannabinoidi. la pz viene ricoverata nell’area semintensiva in medicina d’urgenza dove nelle ore successive si assiste ad un recupero del sensorio; a circa 8 ore dall’ingresso la pz presenta febbre (38°c), ripetuti episodi di vomito con tracce di cva e evacuazione di feci diarroiche normocromiche. al mattino del 23/8 la pz è lucida, orientata, ma non molto incline al colloquio: il consulente psichiatria non riesce ad appurare l’esatto quantitativo dei farmaci assunti. dopo poco la pz inizia a lamentare forte dolore addominale; al controllo ematochimico del mattino vengono rilevate: severa leucocitosi (gb 43280), creatinina prima a 1.51 mg/dl e successivamente 2.16 mg/dl, rialzo di amilasi (219 u7l) e lipasi (664 u/l ), ast 506 u/l, cpk 1455 u/l, ldh>3500 u/l. viene eseguita un’ecografia addominale d’urgenza che non evidenzia lesioni a carico della regione epato-pancreatica ma, in virtù della severità del quadro clinico e dell’assetto laboratoristico, si decide di approfondire con tc addome con mdc, nella quale non si rilevano lesioni significative di fegato, pancreas, milza, surreni e reni; le anse intestinali presentano pareti ispessite con accentuato enhancement contrastografico e vi è presenza di un piccolo versamento endoperitoneale nel douglas. solo 24 ore dall’accesso in ps la madre comunica di aver trovato a domicilio un blister vuoto da 30 cp di colchicina, che lei stessa assumeva episodicamente per gotta. la pz nel frattempo inizia a manifestare grave agitazione psicomotoria e dispnea ingravescente: all’ega si rileva acidosi metabolica severa con ldh 7.5 mmol, hco315, be – 9 mmol, sat 78% con o2 ad alti flussi (rapporto p/f di 118), temp. corporea 38°c. la pz viene intubata e trasferita in rianimazione dove nelle ore successive si conclamano i segni di mof e shock settico. alle 10.25 del 24/8 viene iniziata l’rcp per comparsa di pea: alle 11:34 si constata il decesso. discussione l’intossicazione acuta da colchicina, per assunzione accidentale o volontaria del farmaco o delle foglie di colchicum autumnale, è un evento raro ma spesso fatale. la tossicità è legata alla proprietà di legarsi alla tubulina intracellulare impedendo la formazione dei microtubuli e l’assemblaggio proteico all’interno del golgi, l’esocitosi, l’endocitosi, la motilità cellulare e la mitosi cellulare. la dose tossica non è definita, ma dall’analisi della letteratura internazionale, segni di intossicazione si hanno già per dosaggi tra i 0.5-0.8 mg/kg; nella nostra pz il dosaggio era di 0.5 mg/kg. la latenza dei primi sintomi, nel 99% casi di tipo gastrointestinale (nausea, vomito, diarrea) va dalle 2 alle 12 ore; la pz ha presentato il primo episodio di vomito a 8 ore dall’ingresso ospedaliero. l’assenza di questi nelle prime 8 ore dall’ingestione depone in genere per una prognosi favorevole. la seconda fase dell’intossicazione si presenta nelle prime 24-72 ore dall’assunzione della colchicina: si ha perdita di liquidi nel tratto gastrointestinale, rabdomiolisi, insufficienza renale, insufficienza respiratoria, depressione miocardica per tossicità diretta, bradicardia con vari gradi di blocco a-v e shock non responsivo alla terapia che portano a morte quasi nel 30% dei casi secondo l’analisi della nostra review. complicanze tardive (4-5 giorni) sono la depressione midollare risultante in pancitopenia e neutropenia (responsiva alla terapia immunostimolante con fattori di crescita) e l’alopecia generalizzata (2-3 settimane). la terapia è di supporto: l’elevato volume di distribuzione e il legame con i tessuti rendono vane la dialisi e l’emoperfusione. non esistono antidoti specifici anche se in letteratura è stato descritto un unico caso di trattamento efficace con frammenti fab anticolchicina, non in commercio per l’elevato costo di produzione e la tutto sommata rarità di questo tipo di avvelenamento: nella letteratura italiana il nostro caso clinico sembra essere la quarta intossicazione (due volontarie a scopo suicidario ed una accidentale con fiori di colchicum) ma la prima fatale. conclusioni l’altissima mortalità delle intossicazioni da colchicina può essere contrastata solo dal precoce instaurarsi di una terapia di supporto estremamente intensiva, ma è solo il dato anamnestico che può orientare l’iniziale e aspecifica clinica gastrointestinale verso questo tipo di avvelenamento. essere stati a conoscenza dell’esatta composizione del cocktail letale assunto dalla pz avrebbe potuto comportare un più stretto monitoraggio dei parametri clinicolaboratoristici (esistono studi nei quali come parametro della tossicità cardiaca è stata utilizzata la troponina in dosaggi seriati) ed una terapia più aggressiva ma, sfortunatamente, il blister vuoto contenente la componente letale dell’intossicazione fu ritrovato dalla madre solo il giorno dopo l’accesso in pronto soccorso. emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 44 p o st er s antidotes in depth 2010 clinical toxicology, 44 scopo valutare l’efficacia e sicurezza della infusione intrarteriosa locoregionale di calcio gluconato nella terapia delle lesioni da contatto con acido fluoridrico. metodi sono stati analizzati retrospettivamente i pazienti ricoverati presso il reparto di tossicologia medica dell’ azienda ospedaliero universitaria di careggi in un periodo di 4 anni (2005-2009) ammessi con diagnosi di lesione da contatto con acido fluoridrico. il calcio gluconato (fiale di 10 ml al 10%) diluito in soluzione glucosata 40 ml al 5% è stato somministrato nell’arto interessato ripetutamente per via intrarteriosa alla velocità di 12 ml/h tramite cateterizzazione dell’arteria radiale o ulnare o brachiale. l’infusione è stata mantenuta per 24 ore, previa monitorizzazione dei valori della calcemia e del calcio ionizzato. risultati sono stati trattati cinque pazienti. la concentrazione di acido fluoridrico del composto con cui erano venuti in contatto era sconosciuta in tutti i casi; 3 pazienti erano venuti in contatto con la sostanza in occasione lavorativa senza appropriate protezioni, 2 al proprio domicilio. le sedi di esposizione comprendevano l’avambraccio (1 caso), le mani e le dita (3 casi) o solo le dita (1 caso). tutti i pazienti hanno avvertito parestesie e dolore locale urente con una latenza d’insorgenza variabile dai pochi minuti, in caso di esposizione senza protezione (2 casi), alle 2 h (3 casi). le lesioni erano rappresentate, in grado variabile, da intenso eritema, edema madreperlaceo, flittene in alcuni casi a contenuto emorragico. tutti i pazienti hanno avvertito fugace riacutizzazione del dolore in sede lesionale all’inizio della somministrazione intraarteriosa e sollievo dal dolore spontaneo al termine di questa. solo 2 casi hanno richiesto un intervento chirurgico per drenare una raccolta corpuscolata nella sede della lesione. un caso ha avuto come complicanza una flebotrombosi della vena cefalica. in tutti i casi si è avuta una completa restitutio ad integrum nell’arco massimo di 2 mesi, dopo un periodo variabile di residue parestesie. non è stato osservato nessun effetto sistemico avverso. in tutti i pazienti il quadro ematochimico (compresa la calcemia) è risultato nella norma durante e dopo l’infusione intrarteriosa di calcio gluconato. in un caso si è osservato un lieve aumento delle ck, ritornato comunque nella norma in quattro giorni. il periodo di ospedalizzazione medio è stato di sei giorni (da un massimo di otto giorni in un caso ad un minimo di quattro in due casi). tutti i pazienti sono stati trattati anche a livello topico tramite bendaggi occlusivi con calcio gluconato gel a permanenza, sostituiti ogni quattro ore. conclusioni in base alla nostra esperienza, l’infusione locoregionale intrarteriosa di calcio gluconato in caso di lesioni da contatto con acido fluoridrico, si conferma una metodica terapeutica sicura ed efficace, sia nella sedazione del dolore sia nella rapidità della guarigione, e vantaggiosa rispetto alla sola somministrazione di terapia topica. bibliografia thomas d., jaeger u., sagoschen i., lamberti c., wilhelm k. intraarterial calcium gluconate treatment after hydrofluoric acid burn of the hand. cardiovasc intervent radiol 2009, 32:155-158. capitani em, hirano es, zuim ide s, bertanha l, vieira rj, madureira pr, bucaretchi f. finger burns caused by concentrated hydrofluoric acid, treated with intra-arterial calcium gluconate infusion: case report. sao paulo med j. 2009 nov;127(6):379-81. kirkpatrick jjr, enion ds, burd dar. hydrofluoric acid burns: a review. burns 1995 21: 483-93. infusione intrarteriosa di calcio gluconato nella terapia delle lesioni da contatto con acido fluoridrico m. sili, mr. quaranta, i. pacileo, a. totti, p. botti, f. gambassi, g. mannaioni sod tossicologia medica / sods centro antiveleni, dipartimento di emergenza e accoglienza azienda ospedaliero universitaria careggi, firenze due casi di intossicazione grave da puntura di malmignatta poisoning from latrodectus tredecimguttatus: two clinical cases s. vecchio 1, v. petrolini 1, d. lonati 1, a. giampreti 1, s. bigi 1, e. sesti 2, c. locatelli 1, l. manzo 1 poison control center and national toxicology information centre, toxicology unit, irccs maugeri foundation and university of pavia emergency department, foundation institute san raffaele g. giglio hospital, cefalù objective. latrodectus tredecimguttatus is an arachnid of the black widow spiders family, recognizable for its 13 red spots on the black dorsum. its venom may cause local effects and systemic symptoms. we describe two cases of poisoning with severe clinical course. case report 1: a 28 year-old patient presented to emergency department (ed) referring profuse sweating, accompanied by chest, abdominal and back pain, dyspnoea, abdominal distension, urinary retention, hyperthermia. suspecting an aortic dissection or pulmonary embolism, diagnostic exams were performed with negative results. later, the patient referred he had felt a sting on his calf and seen a black red-spotted spider. the bitten area was mildly hyperaemic. latrodectus bite was suspected and symptomatic treatment was started. during the following hours a diffuse cutaneous rash appeared. the following day the patient still presented diffuse muscular and abdominal pain, angor, hypertension, leukocytosis, mild increase of troponin i, normal ecg and cardiac ultrasound. he completely recovered on day 5 after symptomatic treatment. case report 2: a 62 year-old patient presented to ed with a sting at his hand. at admission he presented sudden chest, dorsal and abdominal pain, sweating and transient loss of consciousness. chest x-ray, ecg, routine haematochemical and cardiac enzymes were normal. subsequently, the patient developed twice sweating and syncope. after regain of consciousness, he presented mild dysarthria, deficit of vii cranial nerve, hyposthenic omolateral arm, hypotension. encephalic and chest ct-scan were performed to exclude an aortic dissection or stroke, with negative results. in correspondence of the sting an ecchymotic-oedematous lesion, lymphangitis up to the axilla appeared, with leukocytosis and d-dimer increase. latrodectus bite was suspected and cristalloids, steroids, antihistamiemergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 45 p o st er s substances of abuse and chemical emergencies 45 nics and antibiotic profilaxis were administered with improvement until discharge on day 17. conclusion: latrodectus venom contains proteins and enzymes that bind to specific receptors, increasing cell membrane permeability and releasing acetilcoline. local lesions (cyanotic-whitish, oedematous) can be accompanied by muscular, chest and abdominal pain, altered consciousness, vomiting, respiratory and cardiac failure and cutaneous rash. persistence of symptoms varies depending on quantity of venom inoculated. serum antilatrodectus could be efficacious, but wasn’t available in italy. intossicazione da aconito a. villa1, a. kostihova1, f. apicella1, l. orlandi 2 1 u.o. medicina d’urgenza – a. o. fatebenefratelli, milano 2 u.o. anestesia e rianimazione – a.o. fatebenefratelli, milano caso clinico wz, uomo di 41 anni, di nazionalità cinese, giunge in ps riferendo ingestione accidentale circa un’ora prima di una sostanza contenente aconitina. viene riferito, tramite un interprete a causa di difficoltà linguistiche, che il paziente insieme ad un amico si era recato al domicilio di una conoscente che poi era uscita di casa; volendo bere degli alcoolici, hanno trovato una bottiglia con etichetta indicante “grappa” e hanno bevuto alcuni sorsi. accorgendosi del sapore strano della bevanda, hanno rintracciato telefonicamente l’amica chiedendo spiegazioni e quest’ultima si è allarmata in quanto aveva travasato nella bottiglia una soluzione contenente foglie di aconito che utilizzava per il suo lavoro di massaggiatrice. all’arrivo in ps l’amico dichiarava in realtà di non avere ingerito la sostanza, di sentirsi bene e si autodimetteva; il paziente wz invece affermava di aver ingerito una piccola quantità, riferiva come unico sintomo moderate parestesie diffuse e pertanto veniva trattenuto in osservazione. l’esame obiettivo all’arrivo mostrava: pa 110/70 fc 92 aritmico per extrasistoli; sato2 96%; il paziente era sveglio, orientato, eupnoico. l’obiettività generale era normale. non erano presenti deficit motori o di sensibilità obiettivabili. all’ecg si osservava ritmo sinusale con extrasistolia ventricolare, talora con bigeminismo; pq e qt nei limiti. fra gli esami ematochimici: hb 14,6 g/dl gb 8400/mm3 plt 230.000/ mm3 glicemia 101 mg/dl urea 29 mg/dl creatinina 0,74 mg/dl na 140 mmol/l k 3,47 mmol/l ast 22 u/l alt 19 u/l cpk 89 u/l. all’emogasanalisi: ph 7,440 pco 2 37 mmhg po 2 89,1 mmhg sato 2 96,8 % hco 3 25,4 mmol/l be 1,9 mmol/l lact 2,9 mmol/l po 2 /fio 2 391,7 mmhg. veniva praticata gastrolusi e somministrato carbone vegetale e quindi ricoverato per alcune ore in terapia intensiva e poi trasferito in medicina d’urgenza. durante la degenza rapida risoluzione delle parestesie, regressione dell’extrasistolia; il paziente veniva quindi dimesso dopo 60 ore dall’evento. discussione il caso di per sé non presenta difficoltà diagnostiche o particolari criticità cliniche, ma ci ha dato modo di studiare e approfondire la tossicità di una sostanza che si ritiene poco nota nel nostro mondo occidentale, anche se ben conosciuta nella medicina cinese. sin dall’antichità preparazioni a base di estratti di aconito hanno avuto, soprattutto nelle regioni asiatiche, molte applicazioni in campo terapeutico e non solo: l’azione di questi estratti è nota da millenni, antichissimi documenti citano le radici tuberizzate di aconito quali ingredienti del veleno con cui venivano intrise le frecce usate durante la caccia e la guerra. l’estratto di aconito è considerato uno dei veleni vegetali più attivi, agendo anche in piccolissime dosi. l’aconito è un genere di pianta appartenente alla famiglia delle ranuncolacee; l’aconitum napellus (anche conosciuto come berretto del frate) è una pianta ornamentale in europa e insieme ad altre specie di aconitum, è usata come erba medicinale in asia (1, 2). le piante di aconitum contengono diversi potenti alcaloidi neurotossici, in particolare l’alcaloide diterpenico policiclico aconitina. gli alcaloidi sono contenuti in tutti i tessuti della pianta di aconitum, ma particolarmente nelle radici. a causa della loro potenza, anche solo piccole dosi di aconitina possono produrre sintomi tossici. inoltre, è stato osservato che l’aconitina è relativamente instabile e subisce un’idrolisi non enzimatica. questo rende ragione della variabile scala di gravità dell’intossicazione. l’avvelenamento da aconitina è più frequentemente causato da ingestione accidentale o volontaria, ma può essere anche determinato dall’uso dell’estratto come erba medicinale, specie in paesi asiatici dove è più usata. comunque, l’avvelenamento da aconitina in europa rimane raro (3-6). l’aconitina viene rapidamente assorbita dopo ingestione orale; l’intossicazione è molto rapida, dopo un periodo di latenza compreso fra i 10’ e i 90’. i sintomi di un avvelenamento acuto compaiono entro le due ore dopo l’ingestione, malgrado i segni iniziali possano apparire entro pochi minuti (3, 7, 8). gli alcaloidi dell’aconito colpiscono principalmente il cuore, il sistema nervoso centrale e quello periferico. la sintomatologia può variare da alterazioni a carico del sistema cardiovascolare (palpitazioni, difficoltà respiratorie, ipotensione, bradicardia, tachicardia, aritmie ventricolari, edema polmonare), dell’apparato gastro-enterico (nausea, diarrea, dolori addominali) o disturbi sensitivi o motori. la cardiotossicità e la neurotossicità dell’aconitina e dei suoi alcaloidi sono dovute all’azione sui canali del sodio delle membrane cellulari dei tessuti eccitabili, comprendendo miocardio, nervi e muscoli. l’aconitina si lega ai canali del sodio e questo determina una continua attivazione della cellula dovuta all’aumentato passaggio di ioni sodio impedendo la completa ripolarizzazione della membrana eccitabile (9, 10). l’intossicazione può presentarsi in forma che varia da sintomi lievi ad una situazione severa e letale. nell’intossicazione fatale, la morte sopraggiunge per paralisi respiratoria, aritmia ventricolare o asistolia o shock cardiogeno (3, 11). il paziente si presenta con una combinazione di sintomi neurologici, cardiovascolari e gastro-intestinali (2). i sintomi neurologici possono essere sensitivi (parestesie e intorpidimento del viso, dell’area periorale e dei quattro arti) e/o motori (astenia muscolare). i sintomi cardiovascolari includono ipotensione, dolore toracico, palpitazioni, bradicardia, tachicardia sinusale, ectopie ventricolari, tachicardia e fibrillazione ventricolare. i segni gastro-intestinali includono nausea, vomito, dolore addominale, diarrea. non essendo disponibile alcun antidoto, il trattamento dell’avvelenamento da aconitina può essere solo sintomatico e di supporto, con un attento monitoraggio pressorio, del ritmo cardiaco e delle funzioni vitali (2). la terapia inotropa è richiesta se vi è ipotensione e atropina per trattare la bradicardia. le aritmie ventricolari sono spesso refrattarie sia a farmaci che a cardioversione elettrica. la pratica clinica suggerisce che amiodarone e flecainide sono trattamenti di prima linea (4, 8). il ruolo dell’emofiltrazione per rimuovere gli alcaloidi di aconitina circolanti non è ancora ben definita. conclusioni le intossicazioni da vegetali sono un fenomeno spesso ignorato e sottostimato. con l’aumento della popolarità della medicina naturale, si possono verificare casi di avvelenamento da aconitina anche in occidente, dove vengono usati preparati erboristici della tradizione orientale. il problema principale in caso di avvelenamento consiste nel formulare un corretto sospetto diagnostico. emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 1 • m ar zo 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 46 p o st er s antidotes in depth 2010 clinical toxicology, 46 pertanto quando un paziente presenta parestesie, astenia o paralisi, aritmie inspiegabili o tachicardia ventricolare refrattaria, va sospettato un avvelenamento da aconitina (6). bibliografia kolev st et al. toxicity following accidental ingestion of aconitum containing chinese remedy. hum exp toxicol 1996, 15: 839-42 chan ty. aconite poisoning. clin toxicol 2009; 47: 279-85 van landeghem aa et al. aconitine involvement in an unusual homicide case. int j legal med 2007; 121: 214-9 pullela r et al. a case of fatal aconitine poisoning by monkshood ingestion. j forensic sci 2008; 53: 491-4 elliot sp. a case of fatal poisoning with the aconite plant: quantitative analysis in biological fluid. sci justice 2002; 42: 111-5 strzelecki a et al. acute toxic herbal intake in a suicide attempt and fatal refractory ventricular arrhytmia. basic clin pharmacol toxicol 2010; 107: 698-9 chan tyk, tomlinson b, critchley jajh. aconitine poisoning following the ingestion of chinese herbal medicines: a report of eight cases. aust nz j med 1993; 23: 268-71 lin c-c, chan tyk, deng j-f. clinical features and management of herbinduced aconitine poisoning. ann emerg med 2004; 43: 574-9 ameri a. the effects of aconitum alkaloids on the central nervous system. progr neurobiol 1998; 56: 211-35 friese j et al. aconitum sp. alkaloids: the modulation of voltagedependent na+-channels, toxicity and antinociceptive properties. eur j pharamcol 1997; 337: 165-74 chan tyk. aconite poisoning presenting as hypotension and bradycardia. hum exp toxicol 2009; 28: 795-7. un caso reazione avversa da difenilidantoina: la necrolisi epidermica tossica a severe case of diphenylhydantoin-related toxic epidermal necrolysis a. zancan1, d. lonati2, s. vecchio2, a. giampreti2 rehabilitation unit, irccs maugeri foundation hospital, pavia poison control centre and national toxicology information centre, toxicology unit, irccs maugeri foundation and university of pavia (italy) objective: toxic epidermal necrolysis (ten) is a severe adverse drug reaction related to idiosyncratic mechanism, characterized by low incidence but high mortality (1,2). we report a case of severe diphenylhydantoin-related ten. case report: a 74 yearsold female was admitted to the rehabilitation unit (rrf) with a diagnosis of “left hemiparesis after surgery of frontal and right parietal repetitive lesions”. one month before a well-tolerated therapy with diphenylhydantoin 100 mg/tid had been started at a neurosurgery institute. a week after rrf admission, an erythema without itch appeared in jugular and parasternal region. it was absent in the areas covered by clothing. loratadine 10 mg/day was started. the next day the erythema extended on the neck, so topical dexamethasone was added. during the following four days the patient presented erythema extending to the back with a tendency at the confluence of the lesions. therapy with diphenylhydantoin was discontinued and replaced with levetiracetam. serum diphenylhydantoin was 11.4 mcg/ml (n.v. 10-20). a skin biopsy confirmed the suspected diagnosis of toxic epidermal necrolysis. therapy with methylprednisolone 80 mg/day, antibiotics, fluids, electrolytes and albumin up to 3000 ml/day of intravenous solution was performed. the patient was then sent to a dermatology burn unit where supportive therapy and treatment with immunoglobulin were administered, followed by gradual resolution of signs and symptoms within the following month. conclusion: ten is a reported rare disease (incidence 0.01%) but burdened by 61% mortality if skin loss is more than 30%. the disease onset is insidious and it could appear as an “unimportant” cutaneous rash, without itch. the blisters appear quite lately, then the disease progress rapidly. ten may be related to several drugs involving antiepileptics, allopurinol, cephalosporins, penicillins, oxicam. when ten is suspected immediate drug discontinuing and prompt replacement with other drugs (that are not reported to be risky for ten) must be evaluated. references: 1. lissia m, mulas p, bulla a, rubino c. toxic epidermal necrolysis (lyell’s disease). burns. 2010 mar;36(2):152-63. 2. bastuji-garin s, fouchard n, bertocchi m, roujeau jc, revuz j, wolkenstein p, et al. scorten: a severity-ofillness score for toxic epidermal necrolysis. j invest dermatol 2000;115:149–53. i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 22 p ro ce ed in gs materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. learning objective we discuss a clinical case of serious emotional impact in prehospital setting. we use this case to update our knowledge and to understand the underestimated post-traumatic stress disorder (ptsd) risk among the ems personnel. case report the prehospital medical team was sent for an imminent delivery. an ambulance with ed nurse and 2 emts was already on scene. on quick-look the patient was suffering, sweated, screaming and rolling about in pain on bed. she was at end-term pregnancy (38 weeks). the abdomen was an end-term one, with no movement palpable and no trauma signs. membrane’s rupture was recorded at fastcar arrival. the clinical exam showed a cervix dilatation of approximately 2 centimeters. so we decided to evacuate the patient to the nearest hospital for a safe delivery and to prepare ourselves for an emergency delivery in ambulance. during ambulance run the patient started to feel periodic contractions. an on-route evaluation showed an approximately 8 centimeters cervix dilatation with the vertex appearance. during ambulance parking a violent contraction produced the vertex exit with a very abundant hemorrhage. then the patient screamed and kept pressing hardly her baby vertex. she was promptly immobilized and transferred in the emergency room where an ob/gyn and neonatologist teams was expecting us. immediately on the ambulance stretcher the team performed a urgent episiotomy with a very abundant blood and meconium discharge. we assisted the delivery of dead baby which at a first look seemed to be dead days before, probably because of a skull malformation. after that the ambulance crew communicated the inoperative status for non specified hygienic reason for all the day-shift. the same crew didn’t want to complete the debriefing the subsequent days. the ed-nurse went on sick leave for a while and after one month she was transferred to another ward in another hospital. discussion post-traumatic stress disorder (ptsd) is a anxiety disorder that may occur after a psychological trauma exposure. the frequency and the severity of ptsd seem to be related to the proximity to the trauma. another important factor is the chronic and repeated exposure to stress events, as might happen among rescue and emergency personnel. ems personnel are constantly exposed to traumatic psychological stress due to the repeated daily high exposure to human suffering and death and working in hazardous environment. estimates of prevalence of ptsd in this group have been around 20% [1]. ptsd should be diagnosed if full criteria for ptsd as defined by the diagnostic and statistical manual of mental disorders (dsm-iv-r) are met. subclinical ptsd can be defined as satisfying re-experiencing category and either avoidance category or hyperarousal one, but not both [2]. biological studies have demonstrated that patients with ptsd have increased circulating levels of norepinephrine, increased reactivity of alfa2adrenergic receptors and increased thyroid hormone levels. there are also evidences on neuroanatomical alterations in brain areas involved in fear response. besides, cognitive problems and some intrusive recollections that characterize ptsd can have a neuroanatomical substrate in hippocampal alterations [3]. the ptsd treatment is based on providing disease knowledge and support. this is the base to build some sort of therapeutic alliance and to emphasize that patients are not alone. critical incident stress debriefing (cisd) is “a structured intervention designed to promote the emotional processing of traumatic events through the ventilation and normalisation of reactions and preparation for possible future experiences.” medications such as sertraline and paroxetine may also benefit traumatized patients [4]. a key imperative for any emergency medical service is to develop strategies for both the prevention and treatment of the significant levels of mental health problems associated with emergency work. in the ems there is a high underestimated risk of ptsd, but the most important strategy is to create a risk surveillance system about the psychological aspects of this job and to build-up the base of treatment starting with debriefing and defusing. references 1. clohessy s, ehlers a (1999) ptsd symptoms, response to intrusive memories and coping in ambulance service workers. br j clin psychol 38:251–265. 2. mishra s, goebert d, char e et al (2010) trauma exposure and symptoms of post-traumatic stress disorder in emergency medical services personnel in hawaii. emerg med j published online may 13. 3. hamner mb, lorberbaum jp, george ms (1999) potential role of the anterior cingulate cortex in ptsd: review and hypothesis. depression and anxiety 9 (1): 1–14. 4. smith a, roberts k (2003) interventions for post-traumatic stress disorder and psychological distress in emergency ambulance personnel: a review of the literature. emerg med j 20: 75-78. ems personnel and post-traumatic stress disorder (ptsd): a case report °alberto gabrieli, °marco calzoni, *costantino caroselli, °vittorio schweiger, °enrico polati °scuola di specializzazione in anestesia, rianimazione e terapia intensiva, azienda ospedaliera universitaria integrata, ospedale policlinico verona; *dipartimento di emergenza ed accettazione, azienda ospedaliera universitaria integrata, ospedale civile maggiore, verona i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 23 p ro ce ed in gs atorvastatina vs anacetrapib nel controllo del tromboembolismo venoso in pazienti oncologici r. di filippo¹, a. melone², e. varrato³, s. sofia4, c. balsano* ¹u.o. di medicina interna, p.o. “s. salvatore” dell’aquila; ²u.o.c. di medicina e chirurgia d’urgenza e accettazione, p.o. “s.s. filippo e nicola” di avezzano; ³u.o. di medicina interna, p.o. “g. mazzini” di teramo; 4u.o. di medicina interna, p.o. “santissima maria dello splendore” di giulianova; *dipartimento di medicina interna e sanità pubblica, università degli studi dell’aquila biomarkers and fever in the emergency department: bafed study v. mura*, b. de berardinis*, f. travaglino*, e. salvatori*, cs. gori*, c. bongiovanni*, v. russo*, o. piras*, g.salerno**, m. candelli***, n. gentiloni silveri***, p.cardelli**, s. di somma*. *emergency department azienda ospedaliera sant’andrea, ii school of medicine “la sapienza” university, rome, italy; ** clinical and molecular medicine department azienda ospedaliera sant’andrea, ii school of medicine “la sapienza” university, rome, italy; *** emergency department policlinico a. gemelli, catholic university of the sacred heart, rome italy nella popolazione generale l’incidenza annuale di eventi tromboembolici (tev) è di 117 casi ogni 100.000 abitanti. la presenza di una neoplasia aumenta di circa quattro volte tale rischio, mentre nei pazienti che ricevono la chemioterapia il rischio è aumentato di circa sette volte. le cellule tumorali possono attivare il sistema coagulativo attraverso meccanismi indiretti, determinando l’attivazione di cellule ematiche quali i monociti, le piastrine e le cellule endoteliali ed inducendo, in questo modo, l’espressione di un fenotipo procoagulante. infatti, piastrine e cellule endoteliali entrano comunemente a far parte dell’avvio della cascata coagulativa e sono inoltre suscettibili di attivazione da parte delle citochine (il1; vegf; tnf-alfaetc.), anch’esse prodotte dalle cellule tumorali. il trattamento standard del tev in pazienti con cancro, in assenza di controindicazioni note, non differisce da quello dei pazienti non affetti da neoplasia (somministrazione di eparina a basso peso molecolare, enf o ebpm, seguita dall’anticoagulazione con anticoagulanti orali). i pazienti neoplastici con tev, durante il trattamento anticoagulante orale, sono esposti ad un rischio significativo sia di recidive trombotiche che di complicanze emorragiche, rispetto ai pazienti non neoplastici. da quanto detto si evince come la condotta terapeutica da far seguire a questi pazienti debba tener conto sia dell’elevato rischio di recidiva, che del rischio emorragico. infatti, nonostante un’adeguata anticoagulazione circa il 5-7% dei pazienti con cancro sviluppa una recidiva di tev. nonostante i dati incoraggianti mostrati dall’uso delle statine nei pazienti oncologici, il loro uso spesso è associato ad un ben noto incremento dose-dipendente delle transaminasi; quindi si tratta di farmaci di difficile utilizzo nei pazienti sottoposti a chemioterapia e sono assolutamente sconsigliati nei pazienti con insufficienza epatica o con epatocarcinoma. recentemente, è stata messa in luce l’efficacia degli inibitori della proteina di trasferimento degli esteri del colesterolo (cetp), in particolare dell’anacetrapid, nell’aumentare i livelli di colesterolo hdl. nei pazienti oncologici sottoposti a regime chemioterapico la somministrazione di inibitori delle cetp potrebbe determinare una migliore prevenzione e/o ridurre l’incidenza di rischio di tev rispetto ai pazienti sottoposti a regime chemioterapico trattati con statine (atorvastatina). il nostro gruppo vuole, quindi, valutare la possibilità di trattamenti di combinazione con chemioterapici e ipolipemizzanti in modo da ottenere trattamenti più efficaci per la terapia a lungo termine del tev in pazienti con patologia neoplastica. verrà pertanto effettuato uno studio randomizzato su due gruppi omogenei di pazienti sottoposti a regime chemioterapico, a cui verrà associato atorvastatina o anacetrapib per osservare gli effetti sull’incidenza di tev e sul rischio emorragico. bibliografia 1. silverstein md, heit ja, mohr dn, et al. trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary em bo-lism: a 25-year population-based study. arch intern med 1998; 158: 585-93. 2. dvorak hf. abnormalities of hemostasis in malign ant disease. in: colman rw, hirsh j, marder vj, saltzman ew,eds. hemostasis and thrombosis: basic principles and clinical practi ce. philadelphia: lippincott 1994; 1238-54. 3. falanga a., donati m.b. pathogenesis of thrombosis in patients with malignancy. int j of hematol 2001; 73: 137-144. 4. devarajs,chane,jialali,etal.directdemonstrationofantiinflammatoryeffectofsimvastatininsubjectswit hthemetabolic syndrome. jclinendocrinolmetab.2006;91:4489-4496. 5. ray jg, mamdani m,tsuyuki rt, et al. use of tatins and the subsequent development o deep vein thrombosis. arch intern med. 2001;161:1405-1410. 6. caine gj, stonelake ps, lip gy, et al. the hypercoagulable state of malignancy: pathogenesis and current debate. neoplasia. 2002;4:465473. introduzione la pro-calcitonina (pct) e la pro-adrenomedullina (mid-regional proadrenomedullin – mr pro-adm) sono tra quei peptidi le cui concentrazioni plasmatiche subiscono incrementi di rilievo nelle infezioni batteriche. obiettivo del nostro studio è stato quello di valutare all’arrivo del paziente in ps per febbre, con o senza dispnea: i livelli di procalcitonina e di mr proadm, la correlazione tra apache ii score e pct, la correlazione tra apache ii score e mr proadm, al fine di vedere se i livelli dei suddetti biomarkers possono essere correlati in modo lineare con uno score complesso e “multiparametrico” come l’apache ii. materiali e metodi studio no profit, osservazionale, multicentrico. sono stati arruolati, in maniera competitiva, 98 pazienti con febbre, con o senza dispnea, ammessi in pronto soccorso nel periodo compreso tra settembre 2009 e settembre 2010. i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 24 p ro ce ed in gs all’arrivo dei pazienti in ps sono stati eseguiti: anamnesi ed esame obiettivo (compreso glasgow coma scale), ega, prelievo per chimica clinica, emocromo, pct e mr pro-adm, apache ii score. il dosaggio della pct e dell’mr pro-adm sono stati effettuati utilizzando il kriptor (brahms). risultati sono stati arruolati 98 pazienti. i risultati hanno dimostrato valori medi di pct 4.05 ng/ml e di mr pro-adm 1.99 nmol/l. la correlazione tra apache ii score e pct è risultata statisticamente significativa (p<0,001), ugualmente significativa è risultata la correlazione tra apache ii e mr pro-adm (p<0.001) e tra pct e mr pro-adm (p< 0.001). conclusioni nei pazienti con febbre i valori della pct e dell’mr pro-adm assumono un significato prognostico nella valutazione del paziente con febbre in pronto soccorso. le variazioni meteorologiche a breve termine come fattore di rischio per colica renale: analisi su 8168 coliche renali rilevate in sette anni di attività del pronto soccorso di parma ivan comelli scuola di specializzazione in medicina in emergenza-urgenza, università degli studi di parma endothelin-1 and nt-probnp levels in acute decompensated heart failure tommaso barreca 1, ombretta cutuli1-2, stella ingrassia1-2, marco greco1-2, federico catalani 1-2, paolo moscatelli2 1scuola di specializzazione in medicina d’emergenza-urgenza,università degli studi di genova; 2 u.o.c pronto soccorso e medicina d’urgenza, a.o.u. san martino, genova la patogenesi della formazione dei calcoli renali è un processo complesso, ampiamente variabile in base alla composizione chimica dei calcoli stessi. è inoltre documentata una ampia variabilità geografica, in gran parte attribuibile alla temperatura media annuale (mean annual temperature, mat) delle diverse aree, ed una variabilità stagionale non altrettanto compiutamente documentata. la prevalenza di nefrolitiasi è stimata intorno al’1-6,6% a livello mondiale; la suddetta variabilità geografica si esplicita sinteticamente come segue: 1-5% in asia, 20% in arabia saudita, 13% in nord america, 5-9% in europa; in italia si aggira intorno al 10 %. alcuni ricercatori hanno riportato un aumento di visite in pronto soccorso per colica renale durante l’estate, ma non è chiaro il nesso tra variazione meteorologica e insorgenza della colica, in considerazione del fatto che la formazione del calcolo è un processo lento, che dura diverse settimane (alcuni ricercatori hanno riportato una latenza media di 90 giorni tra il trasferimento in aree caratterizzate da caldo intenso e secco e formazione dei calcoli). in base ai suddetti dati, l’autore si è proposto con questo studio di valutare l’influenza delle variazioni meteorologiche rilevate su base giornaliera sul numero di visite per coliche renali nel pronto soccorso dell’azienda ospedaliero-universitaria di parma (bacino d’utenza provinciale, in area caratterizzata da clima continentale temperato). sono stati estratti i dati dal database informatico del nostro pronto soccorso, utilizzando una doppia chiave di ricerca (codice icd-9: 7880, e “stringhe” verbali estratte dalla diagnosi descrittiva di dimissione). con tale metodologia sono stati identificati, nel corso del periodo di 2557 giorni presi in considerazione (1° gennaio 2002 – 31 dicembre 2008), 8168 episodi di colica renale. il numero totale di accessi al ps nello stesso periodo è stato di 557990, risultandone una percentuale pari a 1.46% delle visite per colica renale, dato in linea con altri report di letteratura. il numero di coliche per giorno, e la temperatura media giornaliera di ogni singola giornata (fornitaci dall’agenzia regionale per l’ambiente, arpa) sono stati sottoposti ad analisi di regressione lineare, dimostrando una correlazione molto significativa (r = 0.88; p<0.0001). in sintesi, tra pieno inverno (t° prossime allo 0) e piena estate (t° prossime ai 30 °c) il numero di accessi medio giornaliero per colica renale aumenta del 47%. successivamente è stata eseguita una analisi di regressione lineare multipla univariata tra ogni singolo episodio di colica e la temperatura media di ogni singola giornata dei trenta giorni precedenti l’episodio clinico; per tale analisi è stato utilizzato il programma mathematica 7 ®. sono state dimostrate analoghe significative correlazioni, particolarmente forti nel giorni compresi tra il 5° e il 7° precedenti l’episodio clinico (r = 0.80; p<0.0001 per il 6° giorno precedente l’episodio), ma ancora altamente significative per il 14° giorno (r = 0.77; p<0.0001) ed il 20° giorno (r = 0.70; p<0.0001) precedenti la colica. i nostri dati suggeriscono l’esistenza di un processo “accelerativo” della formazione del calcolo che, nel contesto di un processo già avviato, porti alla rapida crescita del calcolo e quindi all’episodio clinico. la disidratazione e la conseguente concentrazione urinaria sono certamente fattori determinanti, ma si considera anche l’importanza di fattori dietetici quale l’aumentato consumo di frutta, e quindi di acido ascorbico (noto acceleratore della precipitazione dei cristalli di ossalato di calcio), durante i mesi estivi. endothelin-1 (et-1) is a 21 aminoacids vasoconstrictive peptide, producted by the endothelium and by myocardiocytes. ntprobnp is bnp aminoterminal portion, which is producted by myocardium in response to myocardiocyte stretching. it causes natriuresis, vasodilatation and inibition of the raas. et-1 and nt-probnp could play an important role in the evolution of acute decompensated heart failure (adhf); however there aren’t studies that evaluated their levels in order to find a possible correlation between them and to define their physiopathological role. objective with this study we determined et-1 and nt-probnp levels in a cohort of patiens evaluated in our ed for adhf to find a possible correlation between the two biomarkers, between each biomarker and haemodynamic parameters and if et-1 could have a negative prognostic value in adhf in a short period (7 days). methods we studied 22 patients, evaluated in our ed with symptoms of adhf. nyha class was ii for 2 patients, iii for 13 patients, iv for 7 patients. among them, 18 patients recovered, 4 died in the first week after admission. control group was made up of 22 healthy people of the same age. at admission we got blood samples to determine et-1 and nt-probi congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 25 p ro ce ed in gs np levels; we also determined troponin i and creatinine levels (if elevated, they would have been exclusion criteria from the study). et-1 was dosed through radioimmunological method and ntprobnp through immunoenzymatic one. the statistical analysis was made with the analysis of variance (anova); to evaluate correlation among variables we used linear regression test; instead we used multiple linear regression to evaluate the influence of et-1 and nt-probnp on the patient’s outcome. results levels of nt-probnp and et-1 was significantly higher (p<0,01) in patients with adhf than control group (et-1: 30,9 ± 16,9 pmol/l vs 2,8 ± 0,67 pmol/l; nt-probnp: 9696 ± 10326 ng/l vs 743 ± 787,1 ng/l). we divided patients into 2 groups according to the outcome: et-1 and nt-probnp levels were significantly higher (p<0,01) in deceased patients than in those who survived (et-1: 46,1 ± 18,6 pmol/l vs 27,5 ± 15,1 pmol/l; nt-probnp: 20468 ± 14718 ng/l vs 7300,9 ± 7751,2 ng/l). linear regression showed a statistically significant correlation (p<0,01) between et-1 and nt-probnp levels. we didn’t find any correlation between each biomarker and the other haemodynamic parameters (map, hr, so2, nyha class) that we have evaluated, except for heart rate (hr) and et-1 (p<0,01). multiple linear regression showed that indipendent variables et1, nt-probnp, hr, mean arterial pressure (map), but not sex, age, nyha class and oxygen saturation, negatively influence the dependent variable outcome. discussion our results show that et-1 and nt-probnp increase simultaneously in adhf and they correlate between them. the physiopathological mechanism at the basis of this, how it’s been demonstrated by in vitro and in vivo studies, could be multifactorial. different factors could induce release of the two biomarkers, as myocardiocyte stretching, hypoxia, pulmonary congestion; each hormone could influence the release of the other one, but the exact mechanism are still not known. our study shows that et-1 could have a good prognostic value in adhf outcome and suggests a possible co-secretion of et-1 and nt-probnp. pulmonary embolism risk stratification in prehospital care: is there a rule? °alberto gabrieli, °marco calzoni, °vittorio schweiger, °enrico polati °scuola di specializzazione in anestesia, rianimazione e terapia intensiva, azienda ospedaliera universitaria integrata, ospedale policlinico verona learning objective we discuss a clinical high-suspected pulmonary embolism diagnosis in pre-hospital setting. we use this case to update our knowledge on this disease, to understand what could help us in pre-hospital setting to choose the right level of suspect and so the correct hospitalization. case report the prehospital medical team (fast-car) was sent for acute dyspnea in a rural land field used as a truck parking. a patient quick look show us a young man (30 years old) with high respiration rate (30/min). the patient was conscious, alert, free airway. we put oxygen with tape around the face mask to seal it and to avoid dust inhalation. chest observation showed normal thorax expansion, murmur generally diminish without pathological sounds; the oxygen blood saturation was recorder of 87% in o2. blood pressure was 100/70 with regular heart rate of 150 bpm. a 12-lead ecg showed a wide qrs and a righ-shift of qrs axis, compatible with rbbb. we put 2 large-bore venous catheter and start crystalloid infusion. the gcs was 14 (e:3, m;6, v:5) and destrostick was 110 mg/dl. the patient exposure showed us a very suffering patient, moderate jugular distension, midline trachea. the lower limb exposition showed us an asymmetry on leg diameters: the left one was hard on touch, painful, swelling, with a positive homan sign. the patient was a bulgarian truck driver. he refer the dyspnea acute onset after a 2 day driving work. he denied chest pain. then, we calculated the well criteria for the pulmonary embolism (pe). the result was recorded as 7.5/12.5 consequently the patients was identify in high risk level group. when the transport ambulance arrived, we choose the far hospital (35 km) because the close ones didn’t have personnel and resources to manage this pathology. after 28 minutes we arrived in the emergency department where a pre-alerted emergency team with cardiologist support waiting us. the patient undergo promptly to a full emathochimic and cloathing screen, arterial blood sample, 12-lead-ecg, emergency echocardiography, and the ct scan. the patient was admitted to icu and he was discharge after 3 weeks in good conditions with the definitive diagnosis of bilateral pulmonary embolism due to left deep venous thrombosis (dvt). discussion pulmonary embolism (pe) is a relatively common cardiovascular emergency. pe and dvt are two clinical presentations of venous thromboembolism (vte) and share the same predisposing factors. in most cases, in fact, pe is a consequence of dvt. pe is a difficult diagnosis that may be missed because of non-specific clinical presentation (1). despite the limited sensitivity and specificity of signs and symptoms, the combination of these variables by the use of a prediction rule, makes it possible to discriminate suspected pe patients in categories of clinical probability corresponding to an increasing prevalence of pe. the most frequently used clinical prediction rule is the canadian rule, by wells et al. (2). this rule has been validated extensively using both a three-category (low, moderate or high clinical probability) and a two-category scheme (pe likely or unlikely). it is simple and based on easily collected information. however, the reproducibility was found to be variable due to the weight of one subjective item in the rule (“alternative diagnosis less likely than pe”) (3). as for trauma, cardiac and stroke patients categories, we try to apply a method to transfer the patient with diagnostic suspect of pe in the hospital that can manage it better. as for eds we use a clinical prediction rule to choose the right hospital for the right patient. we presented only a pilot case while further prospective projects to define this method on prehospital care are on the way. references 1. white rh. the epidemiology of venous thromboembolism. circulation 2003; 107(23 suppl. 1):i4–i8. 2. wells ps, anderson dr, rodger m, ginsberg js, kearon c, gent m et al. derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the simplired d-dimer. thromb haemost 2000;83:416–420. 3. the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology (esc). guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. european heart journal (2008) 29, 2276–2315. i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 26 p ro ce ed in gs background b-type natriuretic peptides (bnp and nt-probnp) are elevated in patients with heart failure. objective the aim of this study is to assess the differential diagnostic and prognostic value of the n-terminal fragment of b-type natriuretic peptide (ntprobnp) in critically ill adult patients with acute respiratory failure. methods according to standard criteria we classified acute respiratory failure in cardiogenic or noncardiogenic. patients had ntprobnp measurements at admission, at 24 and 48 hours after admission. nt-probnp was then correlated with diagnosis and mortality. results median values of nt-probnp (ir 25-75%) were 33364 pg/ml (4838-35000) in patients with cardiogenic respiratory failure and 3822 pg/ml (1154-26662) in patients with noncardiogenic respiratory failure (p<0.05). the area under the roc curve (auc) for cardiogenic respiratory failure was 0.841. at the cut off value of 3933 pg/ml, nt-probnp showed a sensitivity of 86.7% and specificity of 76% for the diagnosis of cardiogenic or noncardiogenic respiratory failure. the trend of nt-probnp was not correlated with mortality. conclusion nt-probnp can discriminate in a statistically significant way between cardiogenic and noncardiogenic respiratory failure in critically ill adult patients. further studies are needed in order to better define its prognostic value. references 1. omland t. advances in congestive heart failure management in the intensive care unit: b-type natriuretic peptides in evaluation of acute heart failure. crit care med 2008;36:17-27. 2. swedberg k, cleland j, dargie h, drexler h, follath f, komajda m, tavazzi l, smiseth oa, gavazzi a, haverich a, hoes a, jaarsma t, korewicki j, lévy s, linde c, lopez-sendon jl, nieminen ms, piérard l, remme wj. guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): the task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the european society of cardiology. eur heart j 2005;26:1115-40. 3. doust ja, glasziou pp, pietrzak e, dobson aj. a systematic review of the diagnostic accuracy of natriuretic peptides for heart failure. arch intern med 2004;164:1978-84. 4. dieplinger b, gegenhuber a, haltmayer m, mueller t. evaluation of novel biomarkers for the diagnosis of acute destabilised heart failure in patients with shortness of breath. heart 2009;95:1508-13. 5. wang tj, larson mg, levy d, benjamin ej, leip ep, omland t, wolf pa, vasan rs. plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular events and death. n engl j med 2004;350:655-63. b-type natriuretic peptide and acute respiratory failure °marco calzoni, °alberto gabrieli, °vittorio schweiger, enrico polati, °aldo luzzani °scuola di specializzazione in anestesia, rianimazione e terapia intensiva, azienda ospedaliera universitaria integrata, ospedale policlinico verona bnp and non invasive methodic in the management of acute heart failures verificare inglese molti errori r. marino, f. tocco, a. giorno,.s. di somma cattedra e u.o.c. di medicina d’urgenza e pronto soccorso – policlinico sant’andrea – ii facoltà di medicina e chirurgia, università “la sapienza”roma introduction nexfin and the techniques of biva, actually are used to measure respectively hemodynamic parameters as cardiac index and hydratation status by non invasive method, rapidly and easily executable repetitiously. in patients with acute heart failure, because of ventricular stress by volume or pressure overloaded, there is a reduction of cardiac index and an increment of body fluids that transforming in a status of iperhydratation. objective of our study was to validate nexfin and biva techniques to guide together to dosage of bnp, versus diagnosis and intrahospital management by their variations, from admission to discharge of patients with acute heart failure referring to emergency department. patients and methods there are enrolled:44 patients (24 m, 20 f), mean age 77±7,7 (mean±sd) referring to emergency department with acute heart failure. during hospitalization (4,12±1,45, days mean±sd) patients underwent to serial blood samples of bnp, to admission, o 24 hours, 72 hours and at discharge. in added, at the same times, nexfin to evaluate cardiac index and biva to evaluate congestive status were performed contemporarily patients underwent, according guidelines of american heart, to diuretic therapy (120,77±67,15 mg mean±sd) independently of parameters that examined in the our study during hospitalization. results there was a reduction of bnp with statistically significative difference to 72 hours (357,64±193,81 pg/ml) confirmed at the discharge (248,57±194,46pg/ml) versus admission (747,61±658,54 pg/ml) (p<0,005) that joined to a reduction statistically significative difference at discharge (76,35±5,5 %) confronting versus admission(79,44±6,47 %) of iperhydratation status. cardiac index statistically significative way increased confronting with a reduction of bnp and of iperhydratation status at discharge(3,9±1,18l/min/m2)versus admission(2,32±0,95 l/min/m2). there was also a clinical improvement base nyah class of patients from admission to discharge. it was highlighted also, in statistically significative difference a correlation between percentage variation of values cardiac index and hydratation status from admission to discharge (r=0,38; p=0,04) conclusions in patients with acute heart failure, in the emergency department, simultaneous monitoring of cardiac index and of hydrai congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 27 p ro ce ed in gs n1h1 titolo da definire titolo da definire titolo da definire titolo da definire titolo da definire s. farina2, l. zileri dal verme1, m. sabbatini1, d. marsiliani1, g. pignataro1, l. carbone1, m. candelli1, p. tilli1, s. di giambenedetto2, n. gentiloni silveri1 1dipartimento emergenza e accettazione, università cattolica del sacro cuore roma; 2clinica delle malattie infettive, università cattolica del sacro cuore roma introduzione nel corso dei primi mesi dell’anno 2009 un nuovo virus influenzale di origine suina, virus a (h1n1), ha rappresentato un focus rilevante nell’ambito delle patologie infettive emergenti acquisendo in poche settimane le caratteristiche epidemiologiche di pandemia. scopo dello studio era valutare l’epidemiologia, la clinica e le caratteristiche microbiologiche della nuova influenza a (h1n1) e di correlare la severità del quadro clinico e eventuali complicanze con differenti fattori clinici e microbiologici. metodi tutti i soggetti giunti nei periodi maggio-agosto e settembre-novembre del 2009 presso il pronto soccorso del dipartimento di emergenza e accettazione dell’università cattolica del sacro cuore di roma con sintomi respiratori associati a febbre sono stati valutati in uno studio retrospettivo. di ciascun paziente sono stati considerati la sintomatologia clinica, le caratteristiche epidemiologiche e i dati di laboratorio. nell’analisi statistica sono stati inseriti solo i pazienti con rt-pcr assay positiva per swine-origin influenza a (h1n1) effettuata su materiale respiratorio ottenuto mediante tampone naso-faringeo. per l’analisi comparativa tra variabili categoriche è stato utilizzato il test di fisher’s; per le variabili continue il t test di student’s. i fattori significativamente associati a diagnosi di polmonite sia all’analisi univariata che multivariata sono stati esaminati mediante regressione logistica. tutte le analisi statistiche sono state eseguite mediante spss vs. 18.0 (spss inc, chicago, il). risultati sono stati arruolati 104 pazienti con infezione da virus a (h1n1). la totalità dei soggetti riferiva in anamnesi sintomi influenzali classici, spesso associati a diarrea e vomito. il tasso di ospedalizzazione è stato più elevato nei pazienti con età superiore a 40 anni rispetto a quelli di 15-39 anni (p = 0,008) o ai pazienti con età inferiore a 14 anni (p = 0,006). i segni clinici, sintomi e complicanze respiratorie sono risultati diversi tra i due periodi di studio: sul totale, 18 pazienti (17%) erano affetti da polmonite. la diagnosi di polmonite è stata più frequente nel secondo periodo (37% versus 10%, p = 0,002). i pazienti con più di 50 anni hanno mostrato una minore probabilità di diagnosi di polmonite, rispetto ai bambini di età compresa tra 0-13 anni (p = 0,049); una più lunga durata dei sintomi prima dell’accesso in ps è stata associata ad una maggiore probabilità di polmonite (p = 0,026). nell’analisi filogenetica del virus dell’influenza a (h1n1) si è riscontrata bassa variabilità sia nei geni emoagglutinina che neuroaminidasi. inoltre, non è stata evidenziata nessuna mutazione associata alla resistenza neuraminidasi del virus. conclusioni questo studio, con tutti i limiti di una casistica poco omogenea e retrospettiva, ha permesso di definire fattori associati alla severità clinica del virus dell’influenza a (h1n1). molto probabilmente i quadri clinici respiratori più gravi sono correlati all’età giovane–adulta in quanto la popolazione più anziana ha avuto una precedente esposizione al virus con conseguente autoimmunizzazione. nonostante in diverse aeree geografiche (in particolare usa ed europa del nord) vi fosse la circolazione di quasispecie virali che hanno presentano mutazioni di resistenza alla terapia, in italia non si sono osservati cambiamenti filogenetici rispetto al ceppo virale di riferimento. tation status by non invasive method is useful to confirm clinical diagnosis together to bnp value, but moreover intraospital management of patients with acute heart failure. particularly their variations can be considerated a valuable help to identify, in easy and fast way, the improvement of acute heart failure, not only clically, but even in terms of reduction of congestive status and increased cardiac performance that needed for the discharge of patients with acute heart failure from emergency departments. i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 28 p ro ce ed in gs il silenziamento genico mediante l'uso di small interfering rna (sirna), in grado di interagire con uno specifico mrna inibendone la traduzione in proteina, è una metodica ampiamente applicata per lo studio e l'analisi dei meccanismi molecolari che regolano diversi processi cellulari. la microiniezione di sirna, in particolare, permette di interferire efficacemente con la funzione di molecole proteiche inducendone la deplezione in tempi molto rapidi. nell'ambito degli studi sulla fisiopatologia dello scompenso cardiaco numerose evidenze sperimentali suggeriscono che l'infiammazione possa giocare un ruolo patogenetico nella regolazione dei meccanismi molecolari coinvolti nelle risposte di adattamento cellulare alle alterazioni emodinamiche tipiche dello scompenso cardiaco. uno dei meccanismi coinvolti riguarda la sintesi e il rilascio del peptide natriuretico (bnp) in risposta all'attivazione di specifiche vie di segnalazione innescate dal rilascio di citochine infiammatorie. nostri studi su un modello sperimentale di cardiomiociti murini hanno dimostrato che il trattamento con il18 è in grado di produrre un incremento dell'espressione e del rilascio di bnp (pittoni et al. submitted). la microiniezione di sirna per il recettore di il18 (il18r) e per il fattore di trascrizione gata4, attivato durante la trasduzione del segnale il18-mediato, ha mostrato che la deplezione di entrambe queste proteine inibisce gli effetti indotti dal trattamento con il18 su espressione, rilocalizzazione intracellulare e rilascio di bnp, dimostrando inequivocabilmente il ruolo di il18r e del suo signaling pi3k, akt e gata4-dipendente in questi processi. nell’ambito dello studio del ruolo del recettore tirosino chinasi per il keratinocyte growth factor (kgfr) nel controllo del processo di differenziamento epiteliale, abbiamo utilizzato la microiniezione di sirna per kgfr per indurre la deplezione di questo recettore in una linea di cheratinociti umani immortalizzata non tumorigenica. l’effetto sul differenziamento precoce è stato valutato mediante immunofluorescenza analizzando l’espressione del marker specifico keratina1 (k1). i risultati hanno evidenziato che la deplezione di kgfr riduce la percentuale di cellule positive alla k1 dimostrando il ruolo chiave del recettore nel differenziamento precoce dei cheratinociti (purpura et al. in preparation). questi nostri risultati indicano quindi come il silenziamento di specifici geni mediante microiniezione sia una metodica estremamente efficace nell’analisi del ruolo di proteine coinvolte nelle vie di segnalazione intracellulare alla base di differenti processi fisiopatologici. il silenziamento genico come strumento per lo studio della trasduzione del segnale in fisiopatologia cardiaca e cutanea v. purpura, s. raffa, f. belleudi, v. pittoni, s. di somma, m.r. torrisi ii facoltà di medicina e chirurgia, uoc diagnostica cellulare e uoc medicina d’urgenza, azienda ospedaliera sant’andrea comparison of cardiovascular and cerebrovascular events pre and post earthquake of 6th april 2009 the abruzzo experience s. sofia1, a. melone2, e. varrato³, r. di filippo4, c. balsano* ¹u.o. di medicina interna, p.o. “santissima maria dello splendore” di giulianova; ²u.o.c. di medicina e chirurgia d’urgenza e accettazione, p.o. “s.s. filippo e nicola” di avezzano; 3u.o. di medicina interna, p.o. “ g. mazzini” di teramo; 4u. o. di medicina interna, p.o. “s. salvatore” dell’aquila; *dipartimento di medicina interna e sanità pubblica, università degli studi dell’aquila.a each year over 500,000 earthquakes are recorded; over the past 30 years an annual average of 21 earthquakes has been reported. although the vast majority of the shock intensity is too low to be warned, about 3000 shocks are felt by people and those from 7 to 11 result in significant loss of life. several epidemiological studies have been conducted on populations affected by natural disasters, so to constitute what is now called “disasters epidemiology”. these studies have demonstrated the serious consequences of the earthquake on the public health from a physical and psychological point of view in the population affected by natural disasters. however, although in our country natural disasters are frequent, few epidemiological studies have been done on the effects of disasters on public health in the abruzzo region. after the earthquake of 6th april 2009 abruzzo’s area has been paid a great attention on the psychological diseases like depression, sleep and mood disorders, psychosomatic disorders too through the rainbow-sept studies, but less attention has been paid on regard of acute vascular events. that’s why our group has decided to analyze patient’s accesses to the er at the following hospitals: avezzano sulmona, l’ aquila, teramo, giulianova, atri and sant’omero. the study will be carried out from the period between 06/04/2008 and the 31/07/2008 (preearthquake) to the period between 06/04/2009 and 31/07/2009 (post-earthquake). the aim will be the evaluation of the incidence, in the periods chosen, of er accesses for acute vascular events, cardiovascular and cerebrovascular events etc.). the observational clinical study will be conducted on the abruzzo’s population hit by the earthquake of 6th april 2009. our study wants to determine the quantitative and qualitative differences among the etiology of diseases characterizing patients accessing the e.r. the pre and post-earthquake chosen periods. the data obtained will allow us to provide a practical guidance to health personnel and the civil protection – that will indicate the most useful and effective operations during natural disasters. references 1. ramirez, peek-asa: epidemiology of traumatic injuries from earthquakes. epidemiol rev 2005;27:47-55. 2. bennotiziario iss – vol 16 num 9: effetti sulla salute del terremoto di san giuliano 2002; 3. norwood et al. disaster psychiatry: principles and practice. www.pscyh.org/pract_of_psych/principles_and_practice3201.cfm 4. ramirez, peek-asa: epidemiology of traumatic injuries from earthquakes. epidemiol rev 2005;27:47-55. 5. mcarthur, peek-asa, kraus: injury hospitalizations before and after the 1994 northridge, california earthquake. i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 29 p ro ce ed in gs obiettivo dello studio l’obiettivo del presente lavoro è valutare l’utilizzo di un biomarcatore precoce di danno renale, ngal (neutrophil gelatinase associated lipocalin), nella gestione del rischio di nefropatia in pazienti sottoposti a esami radiologici con mezzo di contrasto. pazienti e metodi tra l’ottobre 2009 e l’aprile 2010 sono stati reclutati 40 pazienti (12 femmine e 28 maschi; età media 69,3 anni) per i quali, insieme al nuovo biomarcatore, sono stati valutati altri parametri biochimici, la diuresi e la pressione arteriosa, al momento basale (subito prima dell’effettuazione della procedura diagnostica) e dopo 24, 48 e 72 ore dall’esame contrastografico. sono state effettuate 30 procedure di coronarografia, 8 tc dell’addome e del torace, 3 angio-tc. solo 2 pazienti non presentavano alcun fattore di rischio, mentre 18 pazienti presentavano 3 o più fattori di rischio (fino ad un massimo di 6). una profilassi è stata condotta prima della procedura contrastografica nella metà dei pazienti. il dosaggio delle concentrazioni di ngal è stato eseguito mediante un immunodosaggio a fluorescenza (triage® ngal, biosite inc.) prodotto per l’impiego come point-of-care con il dispositivo triage meter. risultati e discussione nessun paziente ha sviluppato una nefropatia riconducibile alla somministrazione di mezzo di contrasto nell’arco di tempo considerato, come evidenziato dalla assenza di significative variazioni temporali dei parametri misurati. nonostante non risulti statisticamente significativa, la variazione nel tempo delle concentrazioni di ngal mostra una tendenza all’incremento a 24 e 48 ore. tale andamento appare ancora più evidente quando si consideri solamente il sottogruppo di pazienti con valori basali di ngal < 100 ng/ml. l’aumento delle concentrazioni di ngal a 24 e 48 ore di distanza dalla procedura diviene statisticamente significativo nella metà della popolazione che non viene sottoposta a trattamento profilattico. anche se la correlazione tra ngal e creatinina e tra ngal e gfr in condizioni basali nella popolazione studiata dimostra come ngal possa riflettere indirettamente il grado di funzionalità renale, è presumibile che l’incremento di ngal rilevato dopo 24 e 48 ore in questo lavoro possa riflettere un danno renale “minimo”, espressione dell’evento lesivo iniziale in grado di innescare un danno renale acuto e possa essere predittivo dell’evoluzione del danno stesso, rappresentato come continuum patogenetico. se, da un lato, l’incremento della creatinina e la riduzione del gfr sono espressione di un’insufficienza renale funzionale, che compare più tardivamente, dall’altro le concentrazioni di ngal sembrano aumentare come conseguenza di un danno renale intrinseco, che insorge molto precocemente. identificazione precoce della nefropatia associata alla somministrazione di mezzo di contrasto: il ruolo di nuovi marcatori ulla marco1, saglio elisa1, bono alessia1, maggiorotto matteo, lomater elisa1, mengozzi giulio2, battista stefania1 1s.c. medicina d’urgenza a.o.u. san giovanni battista torino; 2 s.c. biochimica clinica a.o.u. san giovanni battista torino bic2biomarkers in cardiology. diseased state biomedical database anne brüning, andrea pinkowski, toni lauterbach, janina stiefel, benjamin karow, julia searle, anna slagman, jörn vollert and martin möckel charité universitätsmedizin berlin, depts. of cardiology and emergency medicine background and conception each year, many patients are admitted to emergency departments with the cardinal symptoms chest pain and dyspnea. these symptoms can be caused by a multitude of differential diagnoses, both cardiac and extra-cardiac. in recent years biomarkers have greatly improved the diagnosis and risk stratification of cardiovascular diseases, but there are still unmet needs especially for a symptom-oriented early evaluation of emergency patients. many promising biomarkers and biomarkers assays are being discovered but need to be assessed clinically. a biomaterial database enables us to evaluate promising new biomarkers in clinically defined and consented blood samples, without the need to perform a laborious prospective study for each single marker. this allows for a prompt and cost-effective testing of multiple, diverse and relevant clinical parameters. we set up a biomaterial database collecting samples and disease related data from emergency room patients who were admitted with either dyspnea or chest pain. methods consecutive patients with chest pain or dyspnea as their leading symptom who presented to the emergency departments of the charité berlin campus virchow klinikum or campus mitte were enrolled from spring 2008 until august 2010. following good clinical practice guidelines, all patients gave their written informed consent. the trial was approved by the ethics committee of the charité (ea2/030/07). patients with a life expectancy below 6 months, an anaemia (hb < 10g/dl), in a state of shock and patients serving a prison sentence were excluded from the study. inclusion criteria were an age of above 18 years and a leading symptom of chest pain or dyspnea. patients with dyspnea had one study blood draw within 24 hours after admission to the hospital. patients with chest pain had a first blood draw within 2 hours after admission and a second blood draw 6 hours later. total volume was 40ml per draw. the blood samples were stored on ice immediately, processed within two hours and then stored at -80°c latest after two weeks. all samples were collected, processed and stored obeying detailed standard operating procedures (sops). all collection and processing times were recorded. samples which did not meet the standards set in the sops were discarded. a telephone follow-up was made three months after recruitment with assessing death or rehospitalisation for cardiac reasons. all patient data was entered into a detailed electronic case report form (ecrf). patient characteristics we enrolled 545 consecutive patients, of which the first 509 have i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 30 p ro ce ed in gs complete datasets, including the follow-up.: of these, 300 patients had a leading symptom of dyspnea and 209 of chest pain. in the chest pain group, we enrolled 133 male and 76 female patients. the dyspnea group includes 182 male and 114 female patients. to get to a full set of 200 chest pain patients with serial samples we included more than the planned 200 patients in that group, as a number of patients were discharged before the second set of blood samples could be drawn. summary we set up a biomaterial database with high quality blood samples and extensive clinical data from 546 er patients with the cardinal symptoms dyspnea and chest pain to evaluate promising cardiovascular biomarkers for early diagnosis and personalized risk stratification of future er patients. first biomarkers studies with new molecular cardiovascular biomarkers are on their way at the moment. bic6biomarkers in cardiology. cardinal symptoms and characteristics of patient population presenting to the emergency department martin möckel, rebecca nordt, julia searle, anna slagman, harald storchmann, phillip oestereich, angela aleabaei, jörn vollert, reinhold müller1, matthias koch, and rajan somasundaram charité – universitätsmedizin berlin, depts. of emergency medicine, germany; 1james cook university, townsville, australia background the fast and safe treatment of patients presenting to the emergency department (ed) is of rising interest as process management in the ed is continually sought to be improved. thus knowing the patient population presenting to your ed is essential. until now there is no methodically collected epidemiological data about patient populations in eds or the connection of cardinal symptoms with diagnoses available in germany. guidelines are disease-based rather than based on cardinal complaints. patients however typically present to the ed with symptoms rather than a final diagnosis. symptom-oriented guidelines for first-hand use by ed doctors are necessary because an increasing number of physicians in the emergency room are recruited from internal medicine rotation programs, resulting in a constant replacement of medical staff. for the patients as well as for the health-system it is necessary to find the right medical diagnosis and to initiate an effective therapy as fast as possible. a prospective multicenter epidemiological study in the emergency departments on two of the main campuses of the charité berlin was initiated to characterize the patient population presenting to the ed, in particular those presenting with certain cardinal symptoms, in order to collect high-quality, symptom-oriented, epidemiological data and to establish a new model of data assessment from the hospital information system (his) as a tool for quality management. methods all adult patients who were admitted to the emergency department of internal medicine from february 2nd 2009 until february 1st 2010 were included. data assessment was performed in two steps: in step one all direct data recorded in the ed report was exported from the sap-based hospital information system (his) on a daily basis. direct data describe variables which can directly be statistically analyzed such as age, gender, type of health insurance, nationality, admission date and time, waiting times, vital signs, tests performed, laboratory test results, risk factors, and icd-10 diagnoses. all patients were assigned to one of five groups by the attending physician according to their cardinal symptoms upon presentation to the ed: 1) chest pain, 2) abdominal pain, 3) shortness of breath, 4) headache, 5) none of the four cardinal symptoms. in step two data of all patients with one of the four cardinal symptoms were manually extracted from free text fields of the hospital ed documentation sheet. the data was reviewed and then transferred to a crf specially designed for this study, providing information about symptoms, patient history, medication, physical examination in the ed, diagnostic tests and therapy. results we extracted and analyzed data from 34.333 patients in total, 48,8% of them male, 51,2% female. 13.776 patients were hospitalized versus 20.557 who were discharged from ed. we will analyze the specific characteristics of these patients mainly with respect to their cardinal symptom and their in-hospital outcome. conclusions it-regenerated epidemiological data are an essential tool for an up-to date assessment of patient populations and the generation of symptomoriented standardized guidelines and workflows which will improve the quality of emergency room processes. furthermore these data are essential for an effective quality management in emergency medicine. detailed results are submitted for presentation at acc i2 summit 2011. i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 31 p ro ce ed in gs the effect of integrating the biomarker copeptin into the process of managing patients with suspected acs (bic-8) anna slagman, sönke petrausch, julia searle and martin möckel charité – universitätsmedizin berlin, dept. of cardiology and emergency medicine backround the majority of patients with suspected non-st-elevation-acute-coronary syndrome (nsteacs) have a negative troponin at baseline. one of the biggest challenges for ed-physicians is the differentiation between high-risk patients who have to stay in hospital for further monitoring and low-risk patients who can safely be discharged to ambulant care. our study objective is to quantify the benefit of integrating the new biomarker copeptin into the process of managing patients with suspected nsteacs with a negative baseline troponin test result in the emergency department. our hypothesis is that patients who test negative for copeptin, a biomarker of severe, life-threatening stress, at admission are at low risk of acs. this hypothesis is supported by results from clinical trials which showed a high negative predictive value for copeptin in addition to troponin in patients with acute myocardial infarction. methods we will conduct an interventional multicenter biomarker randomized controlled clinical trial to assess the benefit of a rule-out multimarker strategy including troponin and copeptin to identify low-risk chest pain patients who can safely be discharged to ambulant care. our aim is to enroll a minimum of 892 patients within one year in 4 study-centers in germany. inclusion criteria are typical chest pain suggestive of unstable angina (ua) or non-st-elevation myocardial infarction (nstemi) and a negative baseline troponin (cut off for standard troponin t = 0.03μg/l; high sensitive troponin t = 0.014 μg/l). excluded from participation are patients with st-elevation myocardial infarction (stemi), continuing chest pain or recurrent episodes of chest pain under appropriate therapy, high-risk acs patients who need to be hospitalized for reasons irrespective of their initial troponin result, patients who need to be hospitalized for other medical reasons, patients in need of urgent life-saving interventions and patients with a life expectancy < 6 months. also excluded are patients with any condition that leads the treating physician to not consider the patient eligible for the trial. the patients will be randomized into a standard process or experimental process. in the experimental arm of the study copeptin will influence further patient management. eligible patients with a negative copeptin (cut-off: 10pmol/l) will be considered as low-risk patients and will be discharged into ambulant care. eligible patients with a positive copeptin will be treated according to the current standard of care (soc). to ensure patient safety an internet-based portal for the management of patient referrals between hospitals and resident cardiologists will be established. patients in the standard arm will be admitted to the cpu and will be treated according to the current guidelines for patients with suspected acs. the copeptin results of these patients will not be revealed to the treating physicians. primary endpoint is the rate of major adverse cardiovascular events at 30 and 90 days. secondary endpoints evaluate efficacy, including rate of patients with coronary angiography and pci, safety, cost effectiveness and patient satisfaction of the new process. timeschedule/aim of the trial first results are expected in spring 2012. if the new processes are shown to be efficient, safe, cost-effective and/or improve patient satisfaction this trial could help implementing copeptin as a novel biomarker for the rapid rule out of nstemi in clinical practice. management of atrial fibrillation in emergency department m.g. d’angelo2, p. pitto2, p. costelli2, f. catalani1-2, m. greco1-2, p. giuntini, p. campodonico1-2 1scuola di specializzazione in medicina d’emergenza-urgenza, università degli studi di genova; 2a.o.c. pronto soccorso e medicina d’urgenza, a.o.u. san martino, genovae we propose our protocol for clinical trial about treatment and management of recent-onset atrial fibrillation (af) in emergency department. atrial fibrillation remains the most common and most challenging arrhythmia. although several new treatment modalities are available to restore and maintain sinus rhythm, the long-term success of such a strategy remains disappointing, often making rate control a good alternative. rhythm control of af is generally preferred over rate control in the belief that it offers better symptomatic relief and quality of life and eliminates need for anticoagulation. rhythm control remains first choice for patients with initial episodes or highly symptomatic episodes of af and for patients who have a high chance of remaining in longterm sinus rhythm (young patients, normotensive, normal left atrium size, previous short af episodes). objective 1)evaluation of rhythm control in patients with af lasting < 48h. 2)evaluation of electrical cardioversion vs pharmacological one. 3) comparison of: a) successful electrical cardioversions vs medical ones; b) efficacy, adverse effects and cardioversion time of antiarrhythmic drugs in three classes of ages; c)adherence to internal guidelines in order to assess the destination of patients (admission or discharge from emergency room-er or from observation unit-ou). population all patients evaluated in the emergency department with recentonset af. they can be treated elettrically or pharmacologically with amiodarone, flecainide or propafenone. methods we analysed a random group of 523 patients with af(48,6% with recent-onset af) who were visited in the emergency department of san martino university hospital since 2006 to 2009, three months per year. patients were divided in three age groups: 94 patients < 65 years; 117 patients from 65 to 80; 43 patients > 80 years. we assessed the following clinical data: sex, age, heart rate, ari congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 32 p ro ce ed in gs terial pressure, oxygen saturation, left ventricular ejection fraction, coagulation statement. results we performed medical cardioversion in 194 patients (76,4%), electrical cardioversion in 49 patients (19,3%), 11 patients (4,3%) obtained spontaneous cardioversion. we compared, considering their efficacy and timing in restoring sinus rhythm, amiodarone, flecainide and propafenone. electrical cardioversion was effective in 100% of patients while medical cardioversion obtained rhythm control in 90% of patients. cardioversion time was within 3 hours in 62% of patients using flecainide, in 40,4 % of patients using propafenone and in 20,7% of patients receiving amiodarone. regarding the management aspects of patients with af in the emergency department we used performance indicators: 1. number of successful cardioversions/ number of candidates: 247/254 (0,9); 2. successful cardioversion performed in er or ou/total successful cardioversion):138/247 (0,5). on the basis of the available data we demonstrate that: most patients candidated to cardioversion obtained restoring of sinus rhythm; more than half of all patients evaluated were rapidly treated in the er or in ou; the adherence to guidelines was 418/523 (0,80). conclusion as it is well known electrical cardioversion is more effective and safe in young and in older patients with normal left ventricular function without underlying heart disease. flecainide is effective and fast in converting recent onset af. in older patients amiodarone is more useful and safe according to literature. during the period of study (four years) despite of the great number of physicians of our team we observed a good adherence to guidelines both in clinical and management setting. bioelectrical impedance vector analysis (biva) for the assessment of peripheral congestion in patients with acute dyspnea marta codognottoa, gianna vettoreb, mario plebanic, antonio piccolia departments of amedical and surgical sciences, bemergency, and claboratory medicine university of padova, italy background there is no gold standard for the differential diagnosis of acute dyspnea. the usefulness of nt-probnp and lung ultrasound in identification of heart failure in dyspneic patients is supported by many studies. no previous study evaluated the contribution of biva to the discrimination between cardiac and non-cardiac dyspnea. aim to establish the relationship between lung ultrasound (detecting lung congestion), nt-probnp (detecting ventricular dysfunction), and biva (detecting peripheral congestion) in patients with acute dyspnea. methods we studied 315 patients (50-95 yrs), with egfr ≥ 30 ml/ min/1.73m2, presenting at emergency department with dyspnea. dyspnea was classified into cardiac (n= 169) and non-cardiac (n= 146) based on physical examination, electrocardiogram, chest x-ray, nt-probnp, and lung ultrasound (b-lines of lung congestion). impedance is a vector (z) with two components, the resistance, r (function of intraand extracellular fluid volume) and the reactance, xc (function of tissue cell membrane). bioimpedance measurements at 50 khz were transformed into standardized zscores, z(r) and z(xc), that is z(r)= (r – mean r)/sd and z(xc)= (xc – mean xc)/sd, with mean and sd from the reference healthy population. z-scores are expressed in sd [piccoli et al. nutrition 2002; 18:153-157]. the intersubject variability of z is represented by the bivariate normal distribution (50%, 75%, and 95% tolerance ellipses). in biva method, vector positions in the lower or higher half of reference, tolerance ellipses indicate peripheral congestion or progressive decrease in tissue fluid volume, respectively. results impedance vector components z(r) and z(xc) were both significantly decreased in cardiac dyspnea group. the mean vector of the group with non-cardiac dyspnea was close to 0 sd of both components indicating a normal tissue fluid volume. the mean vector of the group with cardiac dyspnea without peripheral edema was close to the lower pole of the 50% tolerance ellipse indicating a mild increase in tissue fluid volume (i.e., latent peripheral congestion). the roc curve indicated that z(xc) = -1 sd (lower pole of the 50% tolerance ellipse) discriminated between cardiac, z(xc) < -1, vs non-cardiac dyspnea, z(xc) > -1, with 69% sensitivity and 79% specificity (auc 80%). peripheral congestion (wet biva) without lung congestion (negative ultrasound) was associated with an increased nt-probnp by two-fold compared to the condition without peripheral congestion (dry biva). in patients with non-cardiac dyspnea, negative lung ultrasound, and dry biva, the nt-probnp concentration was the lowermost of the study population. in patients with negative lung ultrasound and wet biva, the increase in nt-probnp was twofold with respect to the former group. in patients with cardiac dyspnea and a positive lung ultrasound, the nt-probnp levels were the highest. conclusions peripheral congestion without lung congestion may result in myocardial stretch with increased nt-probnp release. the optimal evaluation of a dyspneic patient should detect peripheral congestion with biva and lung congestion with lung ultrasound. i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 33 p ro ce ed in gs neutrophil gelatinase-associated lipocalin (ngal) è un nuovo marker precoce di aki (acute kidney injury). molti studi clinici ne hanno dimostrato l’utilità attraverso la misurazione dei livelli di ngal nelle urine in pazienti con danno renale acuto. la cistatina-c è una una proteina di basso peso molecolare, prodotta in quantità pressoché costante da tutte le cellule nucleate liberamente filtrata, riassorbita e catabolizzata per il 99% circa nel tubulo rappresentando quindi un ottimo marker endogeno di funzionalità renale. il nostro studio si prefigge di verificare l’utilità di ripetute misurazioni di ngal plasmatico e cistatina c in tutti i pazienti giunti in pronto soccorso e successivamente ammessi nel reparto di medicina d’urgenza al fine di: stratificare il rischio di danno renale precoce (aki), valutarne la severità, impostare rapidamente una terapia adeguata, stabilire la prognosi. nella fase preliminare nel nostro centro sono stati arruolati 200 pazienti (123 m – 77 f), con un’età media di 73,5 ± 13,7 anni, le patologie più frequenti in anamnesi sono risultate ipertensione arteriosa, bpco, diabete mellito, cardiopatia ischemica cronica. 47 pazienti erano affetti da aki (valutato attraverso i criteri rifle). sono stati effettuati 6 prelievi ematici rispettivamente a tempo 0, 6 ore, 12 ore, 24 ore, 48 ore e 72 ore misurando nel plasma ngal, creatinina e cistatina c. in conclusione, dai risultati preliminari del nostro studio si evince quanto segue: l’ incidenza di aki nei pazienti che giungono in pronto soccorso e, successivamente, necessitano di ricovero, è elevata (20%); tra le cause principali da considerare come determinanti per lo sviluppo di aki in tali pazienti, lo scompenso cardiaco acuto e le bpco riacutizzate rappresentano le patologie predominanti (soggetti maggiormente a rischio); la preesistenza di ipertensione arteriosa sembra determinante nell’ incidenza di tale patologia. la valutazione del nuovo biomarker, ngal, sembra realmente promettente per valutare tali pazienti al momento dell’ ammissione in pronto soccorso, infatti da questi dati preliminari appare evidente che valori di ngal inferiori a 110 ng/dl correlano con una scarsa probabilità di sviluppare aki (vpn 89%). l’elaborazione dei campioni di plasma per il dosaggio della cistatina c è ancora in corso ma a breve valuteremo la reale correlazione tra cistatina c ed aki e l’efficacia della misurazione combinata di ngal e cistatina c nella diagnosi precoce di danno acuto renale. neutrophil gelatinase-associated lipocalin (ngal) e cistatina c come marker precoci di aki (acute kidney injury) cristina bongiovanni audit clinico sulla durata della tao nei pazienti con e.p. idiopatica casarsa c, orso d, perich d, mariza s, mearelli f. scuola di specializzazione in medicina d’emergenza-urgenza, università degli studi di trieste background la durata della terapia anticoagulante orale nel paziente con embolia polmonare discende dal rischio della ricorrenza dell’evento, dal rischio di sanguinamento e dalla stessa preferenza del paziente1. i pazienti con embolia polmonare unprovoked (idiopatica) e quelli con embolia polmonare ricorrente sono candidati alla terapia anticoagulante a lungo termine con una periodica rivalutazione del rapporto rischio/beneficio2. in tali condizioni i fattori di rischio per sanguinamento maggiore sono molti, e tra questi: l’età avanzata (>75 anni), il pregresso sanguinamento gastrointestinale; inoltre, dalla compresenza di: pregresso ictus non cardiogeno, insufficienza renale cronica, malattia epatica, terapia antiaggregante ed altre malattie acute o croniche severe. una particolare menzione merita lo scarso controllo della terapia anticoagulante3-11. disegno dello studio studio retrospettivo tra i pazienti affetti da embolia polmonare unprovoked trattati con anticoagulante che abbiano presentato, durante il loro trattamento, un evento emorragico maggiore, definito come un episodio che abbia richiesto il ricovero e/o il trattamento con vitamina k. end point valutare la prevalenza dei fattori di rischio per sanguinamento per definire uno “scoring” che assista la valutazione del rapporto rischio/beneficio nella durata della terapia anticoagulante. i risultati ottenuti, in questa fase preliminare, saranno oggetto di una successiva validazione prospettica. references torbicki a, perrier a, konstantinides s. guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. eur heart j 2008; 29, 2276–315. agnelli g and becattini c. acute pulmonary embolism. n engl j med 2010; 363:266-74. kearon c, ginsberg js, kovacs mj, et al. comparison of low-intensity warfarin therapy with conventional-intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism. n engl j med 2003; 349:631–9. schulman s, beyth rj, kearon c, et al. hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment. american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). chest 2008; 133 (6 suppl): 257s– 98s. beyth rj, quinn l, landefeld cs. a multicomponent intervention to prevent major bleeding complications in older patients receiving warfarin: a randomized, controlled trial. ann intern med 2000; 133:687–95. beyth rj, quinn lm, landefeld s. prospective evaluation of an index for predicting the risk of major bleeding in outpatients treated with warfarin. am j med 1998; 105:91–9. dentali f, douketis jd, lim w, et al. combined aspirin oral anticoagulant therapy compared with oral anticoagulant therapy alone among patients at risk for cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized trials. arch intern med 2007; 167:117–24. gage bf, yan y, milligan pe, et al. clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the national registry i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 34 p ro ce ed in gs of atrial fibrillation (nraf). am heart j 2006; 151:713–19 kuijer pmm, hutten ba, prins mh, et al. prediction of the risk of bleeding during anticoagulant treatment for venousthromboembolism. arch intern med 1999; 159:457–60 palareti g, leali n, coccheri s, et al. bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (iscoat). lancet 1996; 348:423–8 pengo v, legnani c, noventa f, et al. oral anticoagulant therapy in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and risk of bleeding: a multicenter inception cohort study. thromb haemost 2001; 85:418–22. epidemiology and treatment of atrial fibrillation in emergency department: preliminary results of the cardioversion of atrial fibrillation in emergency (café) study francesco buccellettia, salvatore di sommab, alberto galantec, francesco pugliesed, filippo alegianie, giuliano bertazzonif, nicolò gentiloni silveria, francesco franceschi a department of emergency medicine, catholic university of the sacred heart, rome italy; b department of emergency medicine, sant’andrea hospital, la sapienza university, rome italy; c department of emergency medicine, university of tor vergata, rome italy; d department of emergency medicine, sandro pertini hopsital, rome italy; e department of emergency medicine, fatebenefratelli-isola tiberina hospital, rome italy; f department of emergency medicine, umberto i hospital, la sapienza university, rome italy background atrial fibrillation (af) management is still matter of debate. research is largely based in cardiology setting and few data exist on management of af in emergency department (ed). this study investigated which factors drive different af treatments in ed, describing their use in different hospitals. finally, efficacy of different strategies in terms of cardioversion in ed is analysed. methods charts of patients treated in 6 eds in italy for “atrial fibrillation”, in a 24 consecutive months period, were reviewed and analysed. demographics, comorbidities, treatment strategy and ed outcome were collected. inclusion criteria were symptoms onset <3 weeks and hemodynamic stable conditions at presentation. propensity score was used to adjust for baseline clinical characteristics and to compare different treatments efficacy. results 3085 patients were included in the analysis. variables associated with a rhythm control strategy were symptoms onset <48 hours, age, dyspnea, plpitations, renal failure and mechanical valve. different eds applied different strategies in terms of drugs used and electric cardioversion, showing heterogeneity in af management. adjusting for propensity score, electric cardioversion and antiarrhythmic drugs of class ic were more effective than waitand-watch in ed. conclusion despite international guidelines are respected, af management is heterogeneous in different ed settings. rhythm control strategy with electric cardioversion and class ic drugs is more effective than wait-and watch approach during ed visit. further research, toward an evidence-based, approach to af in ed, is warranted. role of gas6 protein in thromboembolic diseases: effects on human platelets activation luigi castello, alessandra bertoni, clara di vito, federica alciato, elena ranza, claudio michelone, pier paolo sainaghi, gian carlo avanzi dipartimento di medicina clinica e sperimentale. università del piemonte orientale “a. avogadro” the identification of new molecules involved in the regulation of platelet activation represent an important goal in order to decrease mortality and morbidity due to acute thromboembolic events as myocardial infarction, stroke and pulmonary embolism. gas6 is a vitamin k-dependent protein produced by many cells types and it binds to one of three receptors of the tam family (tyro3, axl or mer). gas6 has been showed to be involved in widespread physiologic roles, such as cell adhesion, migration, growth and survival. moreover, gas6 and its receptors seem to have a role in the pathogenesis of thrombosis. the current hypothesis indicate gas6 as an amplifier of the platelet response to other agonists being unable to evoke any activation per se. therefore the inhibition of gas6 might constitute a promising therapeutic strategy to prevent thromboembolic events avoiding bleeding side effects. dicumarolics act as vitamin k inhibitors leading to a reduction in gamma-carboxilation of many proteins including several blood coagulation factors and gas6. the objective of our project is to clarify if dicumarolics affect platelet aggregation and whether the effect may be due to the gas6 inhibition. for this purpose we recruited 19 patients treated with dicumarolics (with stable inr values) and 19 controls at the emergency unit of “maggiore della carità” hospital in novara. we evaluated different aggregation tests in different experimental conditions on both washed platelets and platelet rich plasma (prp). for each agonist (i.e. u46619, adp) we analyzed the aggregation curve lag time, slope and amplitude. we found a statistically significant reduction in the prp slope of the patients treated with dicumarolics with respect to controls. i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 35 p ro ce ed in gs in particular 5 μm adp generated a slope of 96.32° (±16.18°) in patients and of 122.45° (±22.33°) in controls: this difference is statistically significant (p <0.01). in the presence of 3 μm adp there was a statistically significant difference (p <0.05) since there was a slope of 96.5° (±12.88°) in patients and of 112,5° (±19.04°) in controls. finally, also in the presence of adp 1 μm the slope showed significant changes between the two populations (p <0.01) with values of 56.28° (±15.41°) in patients and 89.07° (±18.45°) in controls. in the presence of 2 μm u46619 it was observed a slope of 105° (±22.66°) in patients and 127.38° (±22.82°) in controls with a p<0.05. we also compared all the slopes obtained by stimulation with 1 μm u46619. in the patients we observed that the slope on washed platelets was of 71.00° (±22.75°), while on the prp it was of 94.50° (±4.78°); in the controls the slope obtained on washed platelets was of 56.66° (±10.96°), while on the prp it was of 146.33° (±5.77°). the slope value of the control prp is significantly higher than that obtained in other experimental conditions, that are prp of patients treated with dicumarolics and washed platelets (p<0.01). this evaluation leads us to observe that in the control prp, which is the only one in which gas6 is present in the gamma-carboxylated form, the slope assumed higher values; however, where the protein is not present (washed platelets) or it is inhibited by dicumarolics (prp of patients) the slope was lower. in conclusion, in our model, dicumarolics seem to modulate platelet aggregation by lowering the rate of platelet aggregation through inhibition of plasma gas6 and not through a direct action on platelets. immigrati e ps: una nuova sfida. dati 2008-2009 pronto soccorso ospedale sandro pertini f. paglia°, m. salim°, a. celestini*, a. revello°, f. r. pugliese° °dea ospedale s. pertini roma; *cardiologia ospedale sant’andrea roma/ospedale san paolo civitavecchia background la sempre maggiore presenza di persone di nazionalità non italiana, presenti sul nostro territorio nazionale, rappresenta per la medicina d’urgenza una nuova sfida per affrontare patologie vecchie e nuove in contesti socio-culturali spesso non conosciuti. per avere l’opportunità di conoscere più a fondo questa nuova realtà, abbiamo effettuato un’analisi retrospettiva dei pazienti di nazionalità non italiana che sono stati curati presso il ps del nostro ospedale. materiali e metodi abbiamo analizzato retrospettivamente l’accesso al pronto soccorso dell’ospedale sandro pertini dei pazienti stranieri negli anni 2008 e 2009. oltre ai parametri demografici (età, sesso, nazionalità), sono stati presi in considerazione i seguenti parametri: livello di triage, disciplina di competenza, modalità d’arrivo e esito. in ultimo è stata analizzata la diagnosi di ricovero o di dimissione. risultati nel periodo 2008-2009 sono stati visitati presso il ps dell’ospedale sandro pertini 21.342 pazienti di nazionalità non italiana, che corrispondono quindi a circa il 13% del totale degli accessi in pronto soccorso (2008-12,8%; 2009-13,1%). l’età adulta (>14 anni) rappresentava il 94,5%, il 57,1% era di sesso femminile; nell’età pediatrica invece il sesso più rappresentato è quello maschile (51%). la nazione più rappresentata è stata la romania (28.9%), seguita da egitto (4.4%), bangladesh (4.1%), serbiamontenegro (3.9%), perù (3.6%), polonia (3.4%), albania (3.1%) e filippine (2.9%). i pazienti di nazionalità cinese sono risultati l’1.7% del totale dei pazienti stranieri. il 47.4% degli accessi era di competenza medica, mentre il 33.4% di pertinenza ortopedica o chirurgica. per il sesso femminile il 34.5% degli accessi era di competenza ginecologica, in linea con i dati nazionali. la valutazione di triage ha assegnato il codice verde al 74% dei pazienti, mentre il 9.7% è stato valutato come giallo o rosso. il 76% dei pazienti ha raggiunto il ps con mezzi autonomi ed il 15,3% è stato ricoverato o trasferito presso un altro nosocomio. le patologie d’accesso rispecchiano i dati del ministero: la diagnosi più frequente è relativa al decorso di una gravidanza (8.8% del totale e 15.4% dei pazienti di sesso femminile), seguita da dolore addominale (5.6%), sifilide (3.9%), dolore toracico (3.5%), colica renale (2.2%) e cefalea (1.7%). interessante è l’andamento di presentazione settimanale: per gli adulti la massima frequenza di accessi è il martedì e giovedì; mentre per l’età pediatrica il martedì e la domenica conclusioni i pazienti di nazionalità straniera rappresentano sempre più una parte consistente della totalità degli accessi di pronto soccorso. la popolazione straniera che si rivolge al nostro ps appartiene ai cluster etnici relativi a 8 paesi a basso reddito, di cui la maggioranza proviene dalla romania. le varie nazionalità non sono rappresentate in maniera proporzionale rispetto alla loro presenza sul territorio italiano: ad esempio, i pazienti provenienti dalla cina, sono solo l’1.7% del totale, benché la comunità cinese sia una delle più numerose in italia. gli stranieri non sembrano ancora sufficientemente informati sulla possibilità di usufruire del 118 (più dei tre quarti degli accessi avviene con mezzi propri). la diagnosi di dimissione ci dimostra come il ps venga spesso utilizzato per controlli durante la gravidanza, che in molti casi potrebbero avvenire in un ambulatorio dedicato. infine, il fatto che il 3.9% dei pazienti sia giunto in ps per la sifilide, induce a pensare come il mosaico della patologie nei nostri ps, potrebbe nel giro di qualche anno cambiare radicalmente. hrtc role in the diagnosis of h1n1 pneumonia m. vinciguerra, a. pallavicino, e. teti, m.v. tomassi, l. g. vismara, c. de dominicis radiodiagnostic department – s. andrea hospital (rome); infectious diseases department – s. andrea hospital (rome) background and objectives a/h1n1 flu originally appeared in mexico in march 2009 and later it quickly extended all over the world. the first cases in europe dated at may 2009 and, at june, who declared the pandemic emergency. the study includes patients examined from october to december 2009 and it wants to point out an essential multidisciplinary management (clinical and imaging) of the a/h1n1 infection. in particular it underlines the imaging role as initial approach to the patient (chest x-ray) and as fundamental way to identify any complications (hrtc) stimating following therapeutic chooses. i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 36 p ro ce ed in gs patients and methods 18 patients have been screened, 10 males and 8 females in a range between 21 and 65 years old, hospitalized at s. andrea hospital since october to december 2009. all of them presented signs and symptoms of a/h1n1v flu described in the cdc guide lines (fever, headache, weakness, dry cough, sore throat, rhinitis, myalgia, stomach pit’s pain), rt-pcr positive for h1n1v and concomitant chronic diseases or responsible of immunitary depression. the patients have been evaluated with chest x-ray at the beginning of the symptoms and then hrtc in case of no response to the antiviral therapy with oseltamivir. results 4 of the 18 patients examined, presented a rapid improvement with antiviral therapy, whereas others 14 patients have been submitted to in-depth examinations hrtc (2 of them initially presented negative radiography) and to further antiviral therapeutic cycle because of the persistent case history. the lesions presented in the 14 cases at hrtc were: small consolidated areas especially in peripheral sites (75%), patchy ground glass opacities (75%), thickening of inter-intralobular septs (87,5%), pleural effusion (50%). pulmonary involvement has been bilateral in all patients except for one; pulmonary zones more interested were lower presenting a diffuse distribution of the lesions (87,5%). all of the patients showed clinical and imaging improvement at the followup except for one patient dead during the admission for ards complication and bilateral alveolar interest. conclusions chest radiograph confirms itself as an adeguate tool for identifying a/h1n1 related pneumonia, according to clinical-serological findings. however, in few selected cases, hrtc results more sensible in diagnosis of pulmonary’s complications, above all in clinical radiological mismatch and in those case histories seriously compromised by interstitial and small airways’ interest, not evident at x-ray. finally our study points out a new localization of thickening of interstitial septs in the subpleural site followed by the appearance of ground glass opacities in short time, which has never described in letterature earlier. bibliography -high-resolution ct findings in a patient with influenza a (h1n1) virus-associated pneumonia. edson marchiori, glàucia zanetti, bruno hochhegger, claudio mauro mano. the british journal of radiology, january 2010. -swine-origin influenza a (h1n1) viral infection: radiographic and ct findings. amr m ajlan, brendan quiney, savvas nicolaou. ajr2009; 193:1494-1499. -chest radiographic and ct findings in novel swine-origin influenza a (h1n1) virus (s-oiv) infection. prachi p. agarwal, sandro cinti, ella a. kazerooni. ajr 2009; 193:1-6. cocaine abuse in patients referred to the emergency department: the policlinico tor vergata experience guarino s., legramante j.m., gallù m., a. galante medicina d’ urgenza, ptv dipartimento di medicina interna, università di tor vergata introduction the rise of cocaine use in europe, as well as in many countries outside europe, has increased the number of emergencies and hospitalizations due to emergency situations related to the abuse. objective 1) provide information about the extent of the phenomenon with reference to the reality of policlinico tor vergata, over the period may 2004-april 2007, 2) to identify the distinctive characteristics of those who come to the emergency department for conditions related to cocaine abuse, 3) identify the causes that most often push these patients to seek emergency department and the codes assigned priority, 4) evaluate the impact of the phenomenon in the emergency room trying determining which are the periods of more crowd and therefore more workload within 24 hours, 12 months, and days of the week. materials and methods patients included in the study were tested for urinary screening based on clinical and / or medico-legal criteria (request of the judicial authority). the screening test was also used to search for the positivity to other drugs. ethanol was searched by determining plasma. urinary levels of cocaine metabolites greater than or equal to 300 ng / ml were considered positive. sex, age, nationality, date of access (time, day of week, month, year), access code, diagnosis, acceptance, positive to cocaine, alone or multiple drugs of abuse, were analyzed. results the study included 141 subjects, 119 (84.4%) male and 22 (15.6%) female, 136 (96.5%) of italian nationality and 5 other countries. 36 subjects (25%) in age between 15 and 24, 90 (64%) between 25 and 44 years, 15 (11%) between 44 and 64 years. the month with the highest turnout was in august (17 patients) with a slight predominance of the accesses in the late afternoon (around 19.00). the more crowded day was thursday with 27 hits, followed by saturday with 25. the most accesses were caused by a car accident (46 patients 36%), followed by cardiovascular causes (25 patients, 20%), aggression (15 patients, 12%), abdominal pain (5 patients, 4%), seizure (4 patients, 3%), other (32 patients, 25%). most of the patients were assigned a green code (60 patients, 42.5%), to 51 (36.2%) a red code, 30 yellow codes(31.3%). among the 141 patients enrolled in our study, 92 (65.3%) were positive only to cocaine, whereas 49 (34.7%) positive results simultaneously in more than one abuse substance (9 of these 49 patients positive at the same time at more than two drugs). the most frequent association was with alcohol (24 patients, 48.9%), followed by opioids (12 patients, 24.5%), benzodiazepines (10 patients, 20.4%), the cannabis (3 patients, 6.2%). conclusion the distinctive features of those who come to the emergency room for illnesses related to cocaine abuse are male, italian nationality, on average 32 years. such patients go to the er mostly in the late afternoon after a car accident, they get a green code and are positive for at least another abuse substance. i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 37 p ro ce ed in gs more than 930 thousands people die every year due to cancerrelated diseases in the 15 eu countries accounting for about 40% of the overall deaths (about 2.5 milion/year). moreover, cancer has a great social impact representing the second death cause in europe after cardiovascular diseases and due to the progressive aging population this social impact is gradually increasing. despite epidemiologic studies of cancer are substantially developing in italy after the activation of the banca dati italiana dei registri dei tumori, data concerning patients affected by cancer presenting in emergency department (ed) are still lacking. a study performed in piemonte (italy) shows that about 0.4% of the patients presenting in ed are affected by cancer-related diseases representing twice the rate of yellow and red code as compared to the total number of patients presenting to the ed. also the number of patients who die in ed (1.2% vs 0.1%) and charged in the hospital (53.6% vs 12.2%) are greater for cancer-related patients as compared to the total number of patients presenting in ed. in line with these observations a study performed in the emergency department of our university hospital (policlinico tor vergata) is noteworthy. we have evaluated the number of patients presenting in ed who were diagnosed for a previously ignored cancer-related disease. in two years about 332 patients received a novel diagnosis of cancer-related disease in the emergency department. therefore these indirect data clearly show that cancer represents a real challenge for emergency department. moreover, about 80% of cancer-related patients suffer from chronic pain and ed is often a place of refuge. there are significant barriers to optimal pain management in the emergency setting, including lack of knowledge, inexperienced clinicians, myths about addiction, and fears of complications after discharge. these factors contribute to unnecessary suffering not only for the patient but also for family and caregivers. malignant pain is highly responsive to medication. adequate malignant pain control is possible in more than 90% of patients if established therapeutic approaches are applied systematically in any practice setting, including the ed. it has been suggested that management of an acute pain crisis in a patient with advanced cancer ‘‘is as much a crisis as a code,’’ and emergency clinicians should, and can, become comfortable caring for patients with cancer in acute pain. patients with cancer often present to the ed because their pain is unmanageable. although there are multiple physiologic possibilities for inadequate pain control, the emergency clinician should also be aware of the many psychosocial factors contributing to oligoanalgesia in the cancer patient. depression, unresolved spiritual or social concerns, and misconceptions of prescribed medications may interfere with adequate treatment. with a properly focused evaluation, the treatment of unresolved pain in the cancer patient can be performed rapidly and effectively in the ed. general principles of good pain assessment are particularly important in the patient presenting to the ed with malignancy and are not different from those used in a outpatient pain unit. the problem is the setting, completely different from an outpatient ambulatory. ed crowding, the need to see the patient as soon as possible, the great number of patients to be managed by one doctor, make the assessment of pain not always feasible. accordingly, the definition of severity, character, likely etiology, timing and location, exacerbating and relieving factors, and associated symptoms which usually provides essential information for proper management, becomes a difficult task in ed. moreover, to collect details of the clinical history may reveal particular cancer pain syndromes, some of which require urgent diagnosis and intervention to prevent permanent functional impairment. therefore by attempting to reach a compromise between the ed frenetic activity with the need for an adequate pain assessment, effective therapy can be quickly implemented in the ed. also because a rapid response to a pain crisis is essential for patients both with early stage disease and, particularly, those at the end of life. failure to adequately manage a pain crisis early in the disease course encumbers both the patient and family with the fear that escalating pain and lack of effective treatment will dominate their final days of life. this issue is well explained by the sentence tracked in a recent paper “managing acute pain crisis in a patient with advanced cancer. this is as much of a crisis as a code” (jama 2008; 299 (12): 1457-1467). management of cancer-related pain in emergency legramante j.m. medicina d’urgenza, ptv – dipartimento di medicina interna, università di tor vergata venous thromboembolism prophylaxis in medically ill patients. policlinico tor vergata emergency medicine experience di lecce v.n., gallù m., gravina a., legramante j.m., galante a. medicina d’urgenza, policlinico tor vergata, dipartimento di medicina interna, università di tor vergata available data indicate that the frequency of deep vein thrombosis in medically ill patients, in the absence of prophylaxis, varies from 10% to 26%. pulmonary embolism is responsible for up to 10% of deaths that occur in hospital, and 75% of fatal pulmonary emboli are in medical patients. evidence-based guidelines recommend that acutely ill hospitalized medical patients who are at risk of venous thromboembolism (vte) should receive prophylaxis. despite the existence of these guidelines, vte prophylaxis remains underused (improve and endorse study). the first reason appears to be a lack of awareness of both the disease and the evidence based guidelines. physicians’ fear of potential bleeding complications is the second reason for not using prophylaxis. the aim of this study was to assess the prevalence of patients at risk of vte in our emergency medicien division, to determine the proportion of these hospital setting at risk patients who receveid prophylaxis as raccomended by the american college of chest physician (accp 2008) evidence based consensus guidelines, and to analyze the reason of an eventual prophylaxis underuse in these populations of patients. patients were considered at risk for bleeding, and for this reason not eligible for an anticoagulant prophylaxis, if they present with or developed during hospitalisation any of the following: intracranial haemorrhage, hepatic impairment, i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 38 p ro ce ed in gs neodiagnosis of cancer in emergency room: three years of observation in the emergency department of policlinico tor vergata tamburri r., legramante j.m., gallù m., minetola l., galante a. medicina d’urgenza, policlinico tor vergata, dipartimento di medicina interna, università tor vergata, roma cancer is one disease which produces more worry all over the world since it causes worsening of life quality and weighs heavily on population’s premature mortality besides requiring a lot of resource investment to allow the diagnosis and promote the treatment of patients. the aim of the present study was to evaluate patients who refer to the emergency room of policlinico tor vergata (ptv) from january 2005 to december 2007 and were discharge with a new diagnosis of cancer. we enrolled 332 oncologic patients who were diagnosed in ptv ed from 2005 to 2007. most of patients belong to cluster who were 75-79 years hold or 70-74 years hold. both patient with the increase of number of patients treated with oral anti-coagulants drugs in italy, as well as in many other world countries, has determined an increase of their side effects leading to an increase of hospitalizations, huge use of emergency departments (ed) and consequently increase of the costs of the entire health system. the aim of our research is to estimate this phenomenon from a particular point of view represented by the policlinico’s emergency department in tor vergata in order to consider the impact on it, during the period between january 2006 and december 2007. the total number of patients treated by our emergency room, during the above mentioned period, has been 98570. among them, 137 patients (0.13% of the interested population) have been included in this research to have a countercheck of the inr>5 values. the analysis has been conducted dividing the people according to sex (51.8% males and 48.8% females), age (45.2% of them were belonging to a range between 75 and 89 years), acceptance code (59.1% were yellow code, 34.3% were green, 5.8% were red and 0.7% white), inr’s values at the beginning (54% of them reported values between 5 and 6.9), indicators of the anticoagulant oral therapy (51.8% of them were suffering fa), kind of consumed medicine (51.8% of them were consuming sintrom), eventual kind of haemorrhage (30.6% of the patients were going to the ed because of haemorrhages and among them 22.7% for gastrointestinal ones, 21.4% for haematomas, 16.6% for haematuria, 10% for brain haemorrhage, 10% for epistaxis, 10% for ecchymosis, 6.8% for gingival problems, 4.7% for haemoptysis, 2.3% for conjunctival haemorrhage), administered therapy (mostly konakion), outcome at discharge (most of them were hospitalized again), admission’s date (the most crowded month has been august). from our estimate, it appears clear and needs an afterthought the fact that the number of patients that, thought haematochemical exams, have got inr>5 values, represented an important/huge portion of all policlinico’s first aid department’s users during the considered period (p=0.00001). furthermore, among all patients, those who really needed a prompt intervention, with assigned red code, has been those with inr>5 values without clearly haemorrhagic development (p=0.01203). the experience gained inside the emergency department and the data analysis allow us to state that, for the majority of the observed patients, a good and correct health education, a good check (including indications and contraindications to the therapy, the elapsed therapeutical time, the good management of the intercurrent illnesses), a medium and discrete knowledge of the patient’s skills, an accurate and serious anamnestic collection, could reduce the risk of complications that would also mean a less waste of resources and efforts for the entire health system. the anti-coagulant oral therapy and his complications. the effects on the policlinico’s emergency department in tor vergata verga v., forte e., brandi a., giovagnoli g., santucci l., legramante j.m., galante a. medicina d’ urgenza, ptv dipartimento di medicina interna, universita’ di tor vergata bleeding at hospital admission, gastroduodenal ulcer, thrombocytopenia. of the 436 patients admitted into our department between january and september 2009, 283 patients met the criteria of the 2008 accp guideline recommendations. in total 155 patients (55%) received pharmacologic vte prophylaxis. these data are consistent with previous studies. the prophylaxis was carried in 75% of patients with congestive heart failure, 67% with respiratory failure, 55% with immobility ≥ 3 days, 100% with prior vte, 52% with cancer, 52% with sepsis. when two or more vte risk factor were present 63% of patients received accp recommended prophylaxis even if one bleeding risk was present. in our study 122 patients (43%) were considered to have a sufficient risk for bleeding to present a contraindication to anticoagulant prophylaxis, even though one half of these patients received prophylaxis. the type of bleeding risk and not its simple presence have had a role in the decision to provide vte prophylaxis; excluded from prophylaxis: platelet count < 50000, ich, inr > 2, active bleeding, esophageal varices f3. only few patients without risk factor for bleeding not received prophylaxis. our data show that a large proportion of acutely ill hospitalized medical patients are at risk for vte and that recommended vte prophylaxis is underused not for a lack of awareness of the evidence based guidelines, but for the presence in the same patient of one or more bleeding risk; in this patients subset guidelines are not clear. i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 39 p ro ce ed in gs study of cardiovascular autonomic regulation during early phase of acute myocardial infarction: an experimental model in conscious, freely moving rats crobeddu p., sacco s., pallante m., galante a., legramante j.m. medicina d’ urgenza, ptv dipartimento di medicina interna, universita’ di tor vergata ischemic heart disease includes illnesses with different etiology. these have in common the imbalance between demand and supply of oxygen to the myocardium. one of the most frequent clinical expression of ischemic heart disease is the myocardial infarction which is caused by myocardial ischemia inducing cell necrosis. during myocardial infarction an alteration of the autonomic nervous system occurs, in particular of the arterial baroreflex system. therefore there is an increased activity of the sympathetic nervous system associated with a reduced functionality of the parasympathetic nervous system. it has been widely reported that the baroreflex sensitivity is reduced after acute myocardial infarction and this reduction represents an adverse prognostic significance. currently few studies describe these mechanism during the early phases of acute myocardial infarction (ima)in vivo. therefore the aim of the present study was to evaluate the feasibility of the cardiovascular autonomic study in the early phase after ima and to report preliminary data. the technique of spontaneous sequences allow the study of the autonomic cardiovascular regulation in a noninvasive and nonobtrusive way. the total study have been performed on 11 rats of both sexes (8 in the ima group and 3 in the control group). eight rats were part of the myocardial infarction group, three rats were part of the control group. our team implants a transducer in the abdominal aorta to continuously record blood pressure. from the blood pressure time series calculation of baroreflex and non-baroreflex sequences is performed as expression, respectively, of negative and positive feedback neural mechanisms of cardiovascular regulation. the myocardial infarction have been induced by cauterization of the left anterior descending coronary artery. preliminary data show an increase in the occurrence of baroreflex sequences along the 24 h both in the ima and in the control group (from 91 in control condition to 120 after 24 h for ima group and from 63 in control condition to 125 after 24 h for the control group). this increased baroreflex engagement is related to a reduced baroreflex sensitivity (brs) in the ima group (from 3.3 msec/mmhg in control condition to 1.9 msec/mmhg after 24 h) but not in the control group (from 3.3 msec/mmhg in control condition to 3.0 msec/mmhg after 24 h). nonbaroreflex sequences show no substantial changes along the 24 h in the ima group (from 37 to 43) whereas a trend to decrease is evident for control group (from 39 to 16). similarly to brs the sensitivity of nonbaroreflex sequences shows a trend to decrease fro ima group (from 3.2 msec/mmhg to 1.8 msec/mmhg after 24 h) whereas no substantial changes are evident in the control group (from 4.7 msec/mmhg to 3.6 msec/mmhg). according these preliminary data, instability of the cardiovascular system seems to occur after the experimentally-induced ima. we see an increase in the baroreflex engagement with a corresponding trend to brs decrease after ima as compared to control animals. even though the small sample reported in this preliminary report need to be increased in order to have more definite results, we can suggest that this first demonstration of a brs decrease in the first 24 h after ima add a pathophysiological mechanisms supporting the widely reported increased risk for life threatening arrhythmias in the first hours after ima. underhand clinical symptoms (asthenia, abdominal pain) and patients who present more important symptoms (thoracic pain, gastroenteric bleedings) indifferently referred to ed, which is deputed to manage the emergency. according to the site the most frequent cancer diagnosed in ed were: the gastroenteric. breast, hemopoietic and reproductive system cancer were not represented in our sample. this difference maybe justified by different way of hospital admission for this kind of patients for which the diagnostic suspect comes out during ambulatory visits or in day hospital regimen. for 169 pts the cancer was discovered during the recovery in the emergency department, that was, in average, 2 days for patients who have medical problems and 4 days for patients with surgical one’s. 179 pz (54%) undergone a specific surgical operation, 153 (46%) undergone only a medical treatment in medical divisions, both internal medicine and specialistic. no one patient was enrolled in a chemiotherapic treatments. at the end of hospitalization 78% of patients was discharged at home, 12% died during the recovery, 6,4% were admitted in different structures (only 9 were admitted in hospice). the study shows how emergency department is a privileged observatory which allows to estimate the efficiency of the oncologic screenings plans. prevention and precocious diagnosis had drastically reduced the numbers of admittance in emergency department for patients who show disease diffusion. it’s extremely important to sensitize the whole population in screening plans for a prompt diagnostic strategy which allow an early cancer diagnosis. unfortunately, our results show that too frequently the first diagnosis of cancer is done too late as compared to the cancer exordium. the missing diagnostic timeliness reveals both the lack of valid and sensible instruments which can discover some kind of cancer, which are available only during hospitalization regimen and the failure of territory medicine which seems to be inattentive and inadequate when it has to face oncologic disease. i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 40 p ro ce ed in gs early versus late recurrence of panic attack in the emergency department francesco buccelletti, davide marsiliani, annarita carroccia, emanuele gilardi, giuseppe merra, nicolò gentiloni silveri, francesco franceschi department of emergency medicine, catholic university of the sacred heart, rome – italy introduction panic attack disorder (pad) is a very common diagnosis in the emergency department (ed). although it is a benign disease in terms of mortality, recurrence is almost the rule and therefore it represents an economic burden [1]. moreover, pad often mimic more serious conditions such acute coronary syndrome and the work-up in the ed might be expensive, long and difficult [2]. there are programs and tools in the ed to screen for pad but none is validated and recognized as gold standard [3]. identifying patients at high risk for early recurrence (i.e. within 90 days) might help to plan education treatment for pad preventing further ed visits. this study investigated clinical characteristics of patients diagnosed with pad in ed with recurrence within 90 days. materials and methods ed electronic database, gipse® (public health agency, italy) was searched for patients discharged or admitted with primary icd-9 diagnosis of panic attack, from 2001 to 2006 in a tertiary care, university, hospital. exclusion criteria were age <18 and acute coronary syndrome. search was performed between january 2001 and december 2006. all selected patients were tracked for recurrence until december 2009 (at least 3 year of followup). charts were manually extracted in a dedicated database and blindly reviewed by two authors (fb and dm) for diagnosis accuracy. cohort was then divided into “early recurrence” (i.e. patients who presented for pad a second time within 90 days) and “late recurrence” (patients who experienced a second attack and visit in more than 90 days). the two groups were compared for demographics, symptoms patterns and intervention received (pharmacologic treatment and psychiatry consult) using logistic regression with a forward likelihood (inclusion and exclusion thresholds respectively 0.05 and 0.1) to improve model fitting and to select only significant variables. p values <0.05 were considered significant. results one-thousand-three-hundreds-one (1301) patients had a primary diagnosis of pad and met inclusion/exclusion criteria. 214 patients (16.5%) had at least a recurrence in the next 3 years. median time for recurrence was 6.5 months. 31.8% of the patients had more than one recurrence. 59 patients (27.2%) had a recurrence within 90 days (early recurrence). table 1 summarizes demographics and clinical characteristics. logistic regression including predictors shown in table 1 identified age (or 0.80 [0.65-0.98]) and shortness of breath at presentation (or 0.47 [0.22-1.00]) as the only significant factors associated with early recurrence (omnibus model test p=0.016). intervention such treatment with benzodiazepines and psychiatry consult performed in the ed were not significant (p=0.11 and 0.88 respectively). the most important limits of this study were: single hospital and a possible underpower issue since panic attacks are often diagnosed with alternative codifications (i.e. unspecific chest pain etc.). conclusions pad is common in the ed because symptoms at presentation mimic more serious conditions. despite a precise diagnosis is made, patients presents to the ed with recurrence in a high percentage of cases (within 6.5 months in 50% of the cases). patients who experience a new ed access within 90 days are generally younger (<40 year old) and experienced shortness of breath as chief complain compared to those who returned to the ed later in time. this group might require a specific and more aggressive intervention in terms of education and medical/psychological referral. even though we cannot exclude to be underpowered, psychiatric consult in the ed did not seem to prevent early recurrence. table 1 demographics and clinical characteristics of pad early recurrence (n=59) late recurrence (n=155) univariate p-value age 35 (12) 41 (14) 0.05 female 34 (57.6) 92 (59.4) 0.81 shortness of breath 10 (16.9) 33 (21.3) 0.44 chest pain 7 (11.9) 22 (14.2) 0.67 palpitations 12 (20.3) 33 (21.3) 0.88 self r eported anxiety 23 (39.0) 56 (36.1) 0.75 tremors 16 (27.1) 42 (27.1) 0.99 headache 2 (3.4) 10 (6.5) 0.38 pharmacologic treatment in ed 34 (57.6) 74 (47.7) 0.19 psychiatric consult in ed 11 (18.6) 21 (18.1) 0.91 all cells are numbers (%) except age expressed as mean (standard deviation). univariate p-values are based on chi-squared test except for age (mann-whitney u test). i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 41 p ro ce ed in gs references 1 coley kc, saul mi, seybert al. economic burden of not recognizing panic disorder in the emergency department. j emerg med 2009: 3-7. 2. koeczac dj, goldstein bi and levitt aj. panic disorder, cardiac diagnosis and emergency department utilization in an epidemiologic community sample. gen hosp psychiatry, 2007: 335-339. 3. pelland me, marchand a, lassard, mj et al. efficacy of 2 interventions for panic disorder in patients presenting to the ed with chest pain. am j emerg med, 2010: e-pub sept 24. clinical presentation, microbiological features and correlates of disease severity of 2009 pandemic influenza a (h1n1) infection s. farina1, l. zileri dal verme2, m. sabbatini2, d. marsiliani2, g. pignataro2, l. carbone2, m. candelli2, p. tilli2, s. di giambenedetto1, n. gentiloni silveri2 1institute of clinical infectious diseases, catholic university of sacred heart; 2department of emergency medicine, catholic university of sacred heart purpose to describe epidemiological, clinical and microbiological characteristics of confirmed novel influenza a (h1n1) infection, investigating factors associated to disease severity. methods we retrospectively selected patients seeking care for respiratory symptoms in two periods (may-august and september-november 2009) with different epidemiological characteristics. only patients with swine-origin influenza a (h1n1) detected from respiratory specimens by rt-pcr assay were considered for this analysis. results a total of 104 patients with h1n1 infection were evaluated. subjects mostly complained of classic influenza symptoms; in addition, diarrhea and vomiting were often referred. the hospitalization rate was higher in patients older than 40 years when compared to those aged 15-39 (p=0.008) or to those under 14 years (p=0.006). clinical signs, symptoms and respiratory complications seemed to differ between the two study periods. on the total, 18 patients (17%) had pneumonia. a pneumonia diagnosis was more frequent in the second period (37% versus 10%, p=0.002). patients older than 50 years showed a lower probability of pneumonia diagnosis when compared to children aged 0-13 (p=0.049); a longer duration of symptoms before medical care was associated with a higher probability of pneumonia (p=0.026). phylogenetic analysis showed a low variability both in hemagglutinin and neuraminidase genes. in addition, no neuraminidase mutation associated to antiviral resistance was detected. conclusions a detailed description of respiratory diseases associated with h1n1 infection was provided and factors associated with its severity were investigated, thus contributing to the insight into epidemiological, clinical and microbiological knowledge of the disease. left ventricle ultrasound evaluation agreement between different expertise operators in emergency department pivetta e1,2, balcet l3, lorenzati b4, esposito g5, di bella s6, laurita e2, goffi a7, cibinel ga2 1cancer epidemiology unit and piedmont oncology prevention center, aou s. giovanni battista turin, and university of turin; 2emergency medicine department – “e. agnelli” general hospital – pinerolo, torino; 3geriatrics and bone metabolic diseases, aou s. giovanni battista – turin, school of specialization in geriatrics, university of turin; 4general medicine 3, aou s. giovanni battista – turin, school of specialization in internal medicine, university of turin; 5v division of internal medicine and immunoallergology, school of specialization in internal medicine, ii university of naples; 6geriatrics and bone metabolic diseases, aou s. giovanni battista – torino, school of specialization in internal medicine, university of turin; 7critical care medicine department, saint michael’s hospital, toronto, ontario, canada introduction first level ultrasound evaluation (us) is often used in emergency medicine department (ed) as a diagnostic tool in chest, abdomen, venous and heart examination. a recent study has highlighted a high agreement in the evaluation of the left ventricle function between intensivists inexpert in echocardiography and expert echocardiographists. objectives the aim of this study is to evaluate the agreement between inexpert operators and a single expert echocardiographist (used as reference) in evaluating the left ventricle function and the ejection fraction in ed. methods medical resident physicians have been involved as inexpert us operators: at the moment of the study their only experience consist in participation in an advanced us course (9 hours of theoretical and practical echocardiography). patients evaluated in pinerolo general hospital ed, triage codii congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 42 p ro ce ed in gs fied as green or yellow, were recruited if presenting with syncope, acute dyspnoea, chest pain or palpitations. we collected demographic and clinical data for each patient, including ed evaluation cause, medical history, physical examination, ekg, chest x-ray evaluation, details on us evaluation (echocardiography, possible compression vein us, lung us and evaluation of inferior cava vein (icv)) provided by resident physician and by an expert operator, an emergency physician and a cardiologist with a level 3 american heart association expertise. cohen’s kappa was used as the agreement measurement for each us variable. results at this time, 23 patients have been enrolled: 9 women (39.1%) and 14 men (60.9%). median age was 85 years (range 78-97 years) and 73 years (range 60-100), respectively. 4 patients were positive for chronic obstructive pulmonari disease, 6 for ischemic cardiopathy, 5 for cardiomiopathy and 7 for hypertensive cardiopathy. ed evaluation causes were: syncope in 5 cases, acute dyspnoea in 14, chest pain in 3 and palpitations in 1 case. the expert operator categorized 13 us evaluation as “low complexity”, 1 as “medium”, and 4 as “high”. cohen’s kappa was 0.62 for left ventricle evaluation (categorized as “normal” or “dilated/hypokinetic”), 0.51 for estimated ejection fraction (“normal”, “small/ moderate/large reduction”) and 0.86 for icv dimensions evaluation (“normal” or “dilated”). conclusions our study found a moderate agreement between inexpert operators and a reference echocardiographist in evaluating left ventricle function and ejection fraction in ed. we expect to find an increased agreement in learning curves for each inexpert operators as the number of evaluations increases. finally, we found a high agreement for icv dimensions evaluation. lung ultrasound for acute dyspnoea in emergency department – a multicenter study protocol pivetta e1,2, goffi a3, baldi i1, lupia e4, ciccone g1, cibinel ga2, merletti f1 1cancer epidemiology unit and piedmont oncology prevention center, aou s.giovanni battista turin, and university of turin; 2emergency medicine department – “e. agnelli” general hospital – pinerolo, turin; 3critical care medicine department, saint michael’s hospital, toronto, ontario, canada; 4general medicine 5, aou s.giovanni battista – turin and university of turin introduction dyspnoea is one of the most frequent symptoms in patients evaluated in emergency departments (ed) and yet often difficult to interpret by emergency physicians. early and accurated differential diagnosis is essential for efficacious therapy. several studies have assessed the utility of ultrasound (us) for dispnoic patient evaluation. lung us has proven to have good accuracy and reproducibility, although estimates show large variability due to the different reference used (i.e. lung x-ray, lung computed tomography, an expert physician…) and to the small number of cases. objectives the aim of this study is to describe the protocol for the evaluation of accuracy and diagnostic impact of lung us performed by emergency physicians to identify interstitial syndrome and pleural effusion as us signs of cardiogenic dyspnoea. the reference will be the “a posteriori” diagnosis by a panel of expert emergency physicians. the protocol was approved by the ethical commitee of the aou san giovanni battista in turin, and has been submitted for registration on clinicaltrials.gov. moreover, the study will evaluate reproducibility between operators in interpreting us images and will define a clinical-us flow chart for acute dyspnoea management in ed. methods the design of this study is a multicenter prospectic cohort, with a six months recruitment period in each center. adult patients will be considered eligible if they refer acute dyspnoea, an emergency physician with lung us experience is present, and us examination is possible within 30 minutes after the start of the clinical evaluation. dyspnoea cases clearly due to neither cardiogenic nor respiratory ethiology will considered not eligible. after the initial diagnostic work-out (medical history, physical examination, ekg, arterious blood gas), the emergency physician will classify dyspnoea in cardiogenic or respiratory dyspnoea and write it down in a specific form (clinical form). immediately after this, lung us will be performed: the physician will describe it and evaluate the etiology again (integrated evaluation form). then a chest x-ray evaluation will be performed for each patient. a final diagnosis (“a posteriori” form) will be determined after discharge by a panel of expert emergency physicians using all available information. patients will be investigated in supine or semi-recumbent position, following a scanning protocol modified by volpicelli et al. [bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome. american journal of emergency medicine, 2006. 24(6)] in which eight zones of the lungs are scanned. the study intends to recruit 1000 patients. such a study sample size will allow us to test absolute differences of 10% in sensitivity and specificity between standard and us-integrated evaluation, with 90% study power and 5% alpha (two-samples test), assuming: a cardiogenic dyspnoea prevalence in the cohort ranging from 45% to 55%, and traditional evaluation sensitivity and specificity ranging from 70% to 85% and from 75% to 85%, respectively. a pilot study is ongoig to test feasibility and the data collection tools. recruitment for the main study is planned to start on november, 2010, with a one-year estimated study duration, and the involvement of six eds. conclusions the study will define lung us sensitiviy, specificity, positive and negative predictive values in the identification of interstitial syndrome and pleural effusion; positive and negative likelihood ratios to determine how diagnosis probability may change with lung us result; the impact of us diagnostics. furthermore it will be possible to assess inter-observer agreement in interpreting us images (expert vs inexpert, blinded evaluations). furher analyses will be perfomed by subgroups for other tests regularly used in dyspnoea diagnosis (i.e. bnp dosage). i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 43 p ro ce ed in gs 43 introduction as stated by the italian law, the priority of admission to the emergency department (ed) is triaged according to a colour code that can be red, yellow, green, and white, in descending order of priority. this system allows the stratification of patients on the basis of the main complaints. after a careful review of the procedural protocols and an adequate training of the nurses, as established by the italian law n°43-15182 of 23/03/05, a new triage system has been developed in the ed of the pinerolo general hospital. it results in the combination of a numerical code with the previous and more traditional 4-colour code. objectives the aim of this study was to evaluate waiting time (wt) for medical examination with the new 6-codes based triage system in a first level general hospital ed. methods the numerical code stratifies patients in four different categories according to the potential rapidity of clinical deterioration on the basis of clinical signs and symptoms: 4) immediate threat to life and/or severe alteration of at least one of four specific vital signs, 3) remarkable risk of short-term alteration of vital signs 2) low-risk of short-term alteration of vital signs 1) no alterations of vital signs. the triage steps are: first evaluation (taking vital signs), second evaluation (general suffering signs, pain intensity, bleeding, vomiting, temperature, primary specific signs, related to the main symptom, and secondary specific signs, indirectly related to the main symptom, i.e. allergy, medicaments, history of past illness, last meal, age, risk factors...), code definition and continuous reevaluation (no re-evaluation for 4 red but immediate medical evaluation, after 5 minutes for 3 yellow, after 10 minutes for 2 yellow, after 45 minutes for 2 green, after 90 minutes for 1 green, after 240 minutes for 1 white). the double-coding triage system was applied to all patients during the first trimester of 2008. results with the new triage system the wt decreased from 48 to 14 minutes for 3 yellow, from 49 to 15 for 2 yellow, from 60 to 38 for 2 green, whereas it increased from 50 to 55 for 1 green and from 76 to 95 for 1 white. the analysis of data led to the re-organization of the patient pathways in the ed: before the study, our ed was organized in three different working lines, differentiating patients having surgical issues (one dedicated medical doctor, md), medical issues (two dedicated mds) and patients with low severity codes (green and white – one dedicated mds). after this study, a four pathways system has been introduced in the daily clinical practise of the ed, as follows: two pathways for newly admitted patients with high priority code (3 2 yellow and 2 green), one pathway for patients admitted to the ed during the previous clinical shift (each shift lasting 6.30 or 12 hrs) and for patients requiring immediate assessment (4 red), and finally one pathway for patients with low priority codes (1 green and 1 white). this last pathway runs only during daytime (8 a.m.8 p.m.). conclusions overall, the new triage system resulted in a significant reduction of the wt for patients with high priority codes and just a moderate wt increase for low priority codes. this study found that the implementation of a procedural reorganization of the ed may result in a more efficient health service, even if further investigations are needed to define better the potential impact of this novel system on patient care. a “double-coding triage system” to re-organize the patient pathways in the emergency department: the experience of an italian hospital mana e1, civita m1, sfasciamuro c1, goffi a2, odetto c1, pivetta e1,3, cibinel ga1 1emergency medicine department – “e. agnelli” general hospital – pinerolo, turin; 2critical care medicine department, saint michael’s hospital, toronto, ontario, canada; 3cancer epidemiology unit and piedmont oncology prevention center, aou s. giovanni battista turin, and university of turin introduction the evaluation of patients with acute chest pain in emergency department (ed) is often a diagnostic challenge to physicians. undetected acute coronary syndrome (acs) remains a serious public health issue and represents a major cause of malpractise in the emergency setting. a common work up in these patients’ evaluation includes clinical history, physical examination, ecg, laboratory tests. most widely accepted are the who criteria for acs diagnosis which comprises ecg evidence, symptoms of chest discomfort, biochemical evidence (myocardial necrosis/ ischemia markers). the measurement of troponins have helped to shorten and improve the diagnostic workup. strategies combining troponin measurement with already known such as myoglobine or ckmb or newly discovered markers remains to be elucidated. the aim of the study is to evaluate the use a of point-of-care measurement of a combined panel of four markers: troponin i, ckmb, myoglobine, bnp (triage point of care triage poct biosite, san diego usa), in patients admitted to ed for chest pain. utility of a multimarkers approach in the diagnosis and prognostic stratification of patients with chest pain in emergency department valerio pittoni m.d., emiliano salvatori m.d., gabriele tavani m.d., salvatore di somma m.d. department of emergency medicine, s. andrea hospital, la sapienza university, rome-italy i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 44 p ro ce ed in gs 44 patients & methods 523 patients referring to ed for chest pain have been enrolled (in our ed and in “vittorio emanuele hospital” of catania (italy), “hospital de la santa creu i sant pau” of barcellona (spain), and “ emergency department university hospital” of jena (germany), from april 2008 to november 2009), 323 men, 179 women, mean age 64 (±14) yrs. 18 patients have been excluded, 6 due to enrollment exclusion criteria and 12 because diagnosis was missing. we performed at arrival in ed anamnestic data, timi risk score, physical examination, ecg 12 leads, chest x-ray and blood tests analyzed by poc system at the admission (t0) and after two hours (t1) for bnp, tni, ck-mb and myoglobin. results first draw bnp for prediction ua showed the most significative auc (0.613 ± 0.074): bnp 20 pg/ml cut-off has best odds ratio (3.64, p-value < 0.0001. the sensitivity and specificity for diagnosis of ua improves when we combine bnp (0 hr) + timi + tni(2 hr). the same model showed the most significative auc (0.751± 0.094) in the prognostic stratification for major cardiac events at 30 days. conclusions our data show that baseline sample of bnp seems to be a better predictor of ua than ck-mb, tni and myoglobin.(the cut-off 20 pg/ml is superior than 80pg/ml and 200 pg/ml) and of major cardiac events at 30 days from discharged. moreover the diagnostic value of bnp improve in association with tni and timi score. serum procalcitonin and s. viridans endocarditis: case report buccelletti f., zileri dal verme l., marsiliani d, carroccia a., merra g.,gilardi e., calcinaro s., franceschi f., gentiloni silveri n. department of emergency medicine, catholic university of the sacred heart, rome – italy introduction procalcytonin (pct) is considered a biomarker sensitive and specific for bacterial infection [1]. it is particularly useful in the differential diagnosis of undifferentiated dyspnoea in the emergency department (ed) and it has been proposed as guide in severe sepsis/septic shock treatment and prognosis [2;3]. although its high sensitivity and specificity, in literature certain classes of pathogens do not elevate pct. clinical case a 67 year old male, affected by coronary artery disease, hypertension, paroxysmal atrial fibrillation and previous cholecystectomy presented to the ed complaining of one-month fever and sweating. during his out-of-hospital work-up a cardiac ultrasound was performed showing a medium aortic valve insufficiency and no vegetations. patient was admitted to the hospital for immunological and rheumatic workup together with serology for viruses. pct was measured 3 times all times along with blood cultures. pct was negative in all determinations while streptococcus viridans was isolated in the blood.. after this last data a new echocardiogram was performed, which showed a lesion of anterior aortic cusped; lesion confirmed by a transesophageal echocardiogram. discussion pct is a relatively new marker and for this reason we do not know all its characteristics. in fact in a brief report of cuculi et all: “serum procalcitonin has the potential to identify s.aureus endocarditis” [4] pct is not able to identify an infection from streptococcus viridans but at the same time it has optimal results with staphylococcus aureus. our case confirmed previous observations in a endocarditis. this issue needs to be considered when pct is ordered and results interpreted. the reason why str. viridans do not alter pct is unknown. conclusions normal levels of pct are not a sufficient data to rule out the patient from the diagnosis of a bacterial infection in the setting of streptococcus viridans infetion. references 1) whang kt, steinwald pm, white jc, nylen es, snider rh, simon gl, goldberg rl, becker kl serum calcitonin precursors in sepsis and systemic inflammation. j clin endocrinol metab 83(9):3296–3301 (1998). 2) mueller c, huber p, laifer g, mueller b, perruchoud ap (2004) procalcitonin and the early diagnosis of infective endocarditis. circulation 109(14):1707–1710 (2004). 3) tang bm, eslick gd, craig jc, mclean as accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. lancet infect dis 7 (3):210–217, (2007). 4) cuculi f, toggweiler s, auer m, der maur cha, zuber m, erne p. “serum procalcitonin has the potential to identify staphylococcus aureus endocarditis”. eur j clin microbiol infect dis. 2008 nov;27(11):1145-9. epub 2008 jun 3. i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 45 p ro ce ed in gs 45 analisi epidemiologica degli accessi per dolore addominale acuto non traumatico in abruzzo: valutazione della conformita’ della diagnosi tra p.s. e reparto e., varrato¹, g. cretara¹, a. melone², s. sofia³, r. di filippo c. balsano* ¹u.o. di medicina interna, p.o. “ g.mazzini” di teramo; ²u.o.c. di medicina e chirurgia d’urgenza e accettazione, p.o. “s.s. filippo e nicola” di avezzano; ³u.o. di medicina interna, p.o. u.o. di “santissima maria dello splendore” di giulianova, medicina interna, p.o. “s. salvatore” dell’aquila; *dipartimento di medicina interna e sanità pubblica, università degli studi dell’aquila negli stati uniti ogni anno accedono ai dipartimenti di emergenza/urgenza 5 milioni di persone per dolore addominale acuto. la percentuale di ricovero varia dal 18% al 42%. è interessante notare come al momento dell’accesso in p.s. dal 5 al 10% dei pazienti presenti già le complicanze. l’eziopatogenesi del dolore addominale acuto rimane misconosciuta in oltre il 30% dei casi; infatti, la causa più comune è rappresentata dal “dolore addominale non specifico” (dal 24 al 44,3%), seguita dall’appendicite acuta (15.9 28.1 %), dalla patologia biliare acuta (2.9 9.7 %) ed, infine, dall’ostruzione intestinale e dalla diverticolite. in italia, ed in particolare nella regione abruzzo, non esistono dati statistici relativi agli accessi in p.s. e ai ricoveri per dolore addominale acuto non traumatico. il nostro gruppo intende condurre uno studio osservazionale sui pazienti con addome acuto, che accedono ai dipartimenti di medicina di emergenza/urgenza sottoriportati, in modo da determinare l’epidemiologia relativa alla regione abruzzo e stilare le raccomandazioni per l’istituzione di percorsi diagnosticoterapeutici-assistenziali e di profili integrati di cura nelle aziende sanitarie della regione abruzzo. inoltre, visto che il quadro clinico del dolore addominale richiede una grande esperienza e capacità di giudizio nell’interpretazione dei segni, il secondo obiettivo sarà quello di verificare se l’utilizzo dell’ecografia in emergenza da parte del clinico possa migliorare l’accuratezza diagnostica della prima valutazione in pronto soccorso rispetto alla diagnosi di dimissione dal reparto. lo studio verrà effettuato nei presidi ospedalieri sotto elencati: unità operativa di emergenza-urgenza del p.o. di teramo unità operativa di emergenza-urgenza del p.o. di avezzano unità operativa di emergenza-urgenza del p.o. dell’aquila tra gennaio 2011 e gennaio 2012 si valuterà il numero di accessi totale per dolore addominale acuto, si stratificherà il campione di popolazione in relazione alla casistica etiologica osservata ed in rapporto all’età dei pazienti. verrà, quindi, valutata la conformità della diagnosi effettuata in p.s. rispetto a quella formulata in reparto di degenza. bibliografia acep, emergency ultrasound guidelines, ann emerg med. 2009; 53:550-570. acep, clinical policy: critical issues for the initial evaluation and management of patients presenting with a chief complaint of nontraumatic acute abdominal pain, ann emerg med. october 2000; 36:406-415. lameris w et al. imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. bmj2009:b2431. hastings rs, powers rd., abdominal pain in the ed: a 35 year retrospective. am j emerg med. 2010 apr 30. grundmann rt, petersen m, lippert h, meyer f., the acute (surgical) abdomen epidemiology, diagnosis and general principles of management, z gastroenterol. 2010 jun;48(6):696-706. epub 2010 jun 1. prognostic value and therapeutic implications of hyperdensity middle cerebral artery sign (hmcas) in hyperacute ischemic stroke f. biraschi, f. di lisi, a. romano, a. bozzao, l. fantozzi, m. rasura dipartimento neuroscienze/stroke unit – neuroradiologia ospedale sant’andrea/sapienza ii facoltà di medicina – roma objectives aim of our study is to evaluate patients with evidence of hmcas at ct multi-detector performed within the 6 hours from stroke onset by analyzing neuroimaging and clinical features in order to assess the prognostic value of hmcas, site of hmcas and possible therapeutic implications. methods we retrospectively reviewed the records of 41 patients admitted to our emergency room with the diagnosis ischemic stroke in the vascular territory of the mca within 6 hours after the symptoms onset. we evaluated ct scan, determinated the site of the hyperdense middle cerebral artery sign (hmcas), performed the alberta stroke program early ct score (aspects) on mri at 24 hours to the onset. baseline clinical characteristics were analyzed with the nihss at the admission, risk factors, stroke aetiology and therapeutic measures. clinical outcome was evaluated with 3 months modified rankin scale (mrs). according to the site of hmcas we identified three groups: proximal (m1), middle (m2), distal (m3). for each group we correlated the average aspects with nihss at the admission and 3 months mrs. further analysis was performed for the subgroup of patients who underwent to intravenous thrombolysis. results we identified 15 (36.6%) patients with m1 hyperdensity, 14 (34.1%) patients with m2 hyperdensity and 12 (29.3%) patients i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 46 p ro ce ed in gs 46 with m3 (“dot sign”) hyperdensity. baseline characteristics do not show significant differences among the 3 groups. mean nihss at the admission among the three groups was 15.2 in m1, 10.4 in m2 and 6.8 m3 group (p 0.001). the aspects average in the three groups was m1 4.8, m2 6.5, m3 7.0 (p 0.006). in logistic regression analysis the hmcas is independently associated with an unfavorable outcome (modified rankin scale mrs> 2) at 3 months. however average mrs shown significant differences among the groups (p 0.02). ten patients (24,4%) were treated with intravenous thrombolysis and no significant differences were found in clinical outcome. five of these patients, 50%, therefore, belong to the m1, and even within this subset there are differences in prognosis. conclusion hmcas is the most easily accessible predictor of mca occlusion (1). hyperdensity sign is related with high stroke severity and the 3 months unfavourable outcome. in accordance to site of hyperdensity, proximal tract (m1) is related to the worst prognosis even in patients who received rt-pa treatment. we, therefore, suggest that patients with m1 tract hyperdensity can be early addressed to alternative procedures such as endovascular treatment or intra-arterial thrombolysis. references t. kharitonova et al for the sits investigator, hyperdense middle cerebral artery sign on admission ct scan, prognostic significance for ischemica stroke patients treated with intravenous thrombolysis in safe implementation of thrombolysis in stroke international stroke thrombolysis register. cerbrovasc dis 2009; 27:51-59. the use of a new automatic device for patients’ assessment at triage in emergency department gori chiara serena, de berardinis benedetta, salvatori emiliano, de nuzzo daniele, tranne caterina, ferri enrico, di somma salvatore second medical school, “sapienza” university, sant’andrea hospital emergency department, rome, italy objectives. to assess time saving in an emergency department arising out of the introduction of automatic devices (carescape™ v100) to measure vital signs compared to the manual devices. methods we performed a prospective, observational study of eligible patients referring to sant’andrea hospital emergency department during the entire month of october 2009, randomly assigned into two groups. in the first group of 476 patients vital signs measurements were detected with manual devices, while in the second group of 477 patients with automatic device carescape™ v100. results data indicated that the comparison of the total time between the two groups gave a significant difference (1993 vs 1518 min, p<0,001). no differences were found with respect to age, sex and priority codes. significant differences were also found when comparing the subgroups of the same acuity categories: white codes 4,33 vs 2,27 (min), p<0,05; green codes 4,28 vs 3,37 (min), p<0,001, yellow codes 3,92 vs 2,72 (min), p<0,001. conclusions our data demonstrated a statistical significance between the two groups with a difference of 475 minutes spent in triage procedures including vital signs measurements. in conclusion time saved by vital signs automatic device could allow ed physicians to make a qualified approach with an earlier diagnosis and a more rapid and effective therapy, possibly improving patients’ outcomes. utilità dell’abcd2 score nel processo decisionale del tia in pronto soccorso efrem iascone, augusto tricerri, stefania cerrai, luigi zulli uoc medicina d’urgenza e pronto soccorso aco san filippo neri, roma introduzione i pazienti affetti da attacco ischemico transitorio (tia) costituiscono un gruppo eterogeneo in termini di fattori di rischio, sintomatologia, comorbidità, prognosi. l’importanza di riconoscere questa frequente condizione è legata all’alto rischio di stroke ischemico precoce correlato al tia (8% a 30 giorni). studi recenti suggeriscono l’utilità dell’abcd2 score nella stima del rischio di stroke dopo un tia. questo score si basa esclusivamente su parametri clinici di semplice rilevazione (tabella 1), particolarmente attuabile in quelle circostanze in cui non sia possibile un immediato supporto diagnostico strumentale. lo scopo del nostro studio è stato quello di calcolare l’abcd2 score in una popolazione di pazienti afferita al nostro dea per tia. metodi sono stati presi in considerazione tutti i pazienti consecutivamente visitati nel periodo gennaio-agosto 2008 presso il dea del san filippo neri per sospetto tia e successivamente ricoverati per osservazione ed approfondimento diagnostico. risultati in 12 pazienti, 8 uomini e 4 donne, la diagnosi di tia è stata confermata al termine dell’iter diagnostico-osservazionale (tabella 2). i congresso nazionale great italia, roma 19-21 ottobre 2010 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 47 p ro ce ed in gs 47 conclusioni le principali linee guida internazionali raccomandano l’ospedalizzazione dei soli pazienti affetti da tia con un abcd2 score almeno di 3 (american hearth association) o di 4 (national institute of clinical excellence, uk) e seguire ambulatorialmente quelli con punteggio inferiore. la nostra casistica, nonostante il crescente ricorso ad atteggiamenti clinici di tipo difensivo, si conferma essenzialmente in linea con le attuali strategie internazionali di sfruttamento delle risorse sanitarie. tabella 2 risultati preliminari donne uomini m.s. f.b. e.n. e.f. l.r. n.m. a.s. a.b. m.v. r.i. g.s. e.g. f.b. tc senza m.d.c. * * * * * * * * * * * * ecg * * * * * * * * * * * * * ecodoppler tsa * * * * * * * * * * * * rm encefalo + dvw * * * * * * ecocardiogramma * * * * eeg * * * * * abcd 2 3 7 5 5 4 2 4 5 5 6 4 5 3 periodo di riferimento gennaio-agosto 2008 verifying emergency room dyspnea: the verdi study v. russo, b. de berardinis, f. travaglino, e. salvatori, cs. gori, c. bongiovanni, v. mura, o. piras, s. di somma emergency department azienda ospedaliera sant’andrea, ii school of medicine “la sapienza” univesity, rome, italy introduction recent literature demonstrated the diagnostic and prognostic role of several biomarkers in critically ill patients referring to emergency department (ed). patients with acute dyspnea may have more than one underlying aetiology but ed physician must identify acute and serious life threatening causes. recent studies identified biomarkers which increase in patients with shortness of breath. procalcitonin (pct) and mid regional proadrenomedullin (mr pro-adm) plasma concentration can increase in several diseases such as bacterial infections, acute myocardial infarction (ami), unstable angina, community acquired pneumonia (cap), chronic obstructive pulmonary disease (copd), acute respiratory distress syndrome (ards), pulmonary hypertension and systemic inflammatory response syndrome (sirs). mid regional proatrial natriuretic peptide (mr pro-anp) is equivalent to bnp (brain natriuretic peptide) or nt pro bnp (n terminal pro brain natriuretic peptide) in the diagnosis of acute heart failure (ahf) in patients with dyspnea. the use of a multi biomarkers panel could be the optimal strategy to promptly diagnose and treat patients with acute dyspnea. study design the study is no profit, competitive, observational, prospective, multicentric, directed to value diagnostic and prognostic care of a biomarker’s panel. the enrolment was carried out between june 2009 and june 2010. this study use biomarkers panel (pct, mr pro-anp, mr pro-adm) to permit accurate and rapids diagnosis of acute heart failure, pneumonia or sepsis and stratify patient’s risk. primary endpoints of the study are: pct to value bacterial infections of respiratory tract (differential diagnosis) mr pro-anp to value acute heart failure (differential diagnosis) correlation between mr pro-adm levels and rehospitalisation at 90 days (prognostic value). materials and methods we studied 50 patients admitted to the emergency department with acute dyspnea. all patients were hospitalized. exclusion criteria: psychogenic dyspnea, post-traumatic dyspnea, cardiogenic dyspnea, pulmonary embolism, pneumothorax, coronary acute syndrome, major surgery, burns, haemodialysis treatment, vital prognosis ‹24 hours, patients transferred, age ‹18 years. the withdrawal was effectuated three times for measurement of plasma pct, mr pro-anp, mr pro-adm. the first blood sample was obtained on admission to emergency department, the second blood sample was obtained after 24 hours; the third blood sample was obtained after 72 hours. if hospitalization exceeded 72 hours fourth blood sample was obtained at the discharge. a case report form was filled up with clinical history, vital signs at the time of each blood sample. patients were contacted by phone to evaluate outcomes 30 and 90 days after discharge. conclusions. the study confirmed the pct value to diagnosis of bacterial infections, the mr pro-anp value to diagnosis of acute heart failure. verdi study demonstrated that patients with higher levels of mr pro-adm underwent to rehospitalisation at 90 days. 429 too many requests you have sent too many requests in a given amount of time. ecj 3 2009:ecj 3 2009 può un corso modificare la qualità del triage in pronto soccorso? nicola parenti, andrea zardi, roberta manfredi, diego sangiorgi*, tiziano lenzi dipartimento di emergenza, ospedale nuovo santa maria della scaletta, imola (bo) *università di bologna, dipartimento di statistica sintesi tutte le società scientifiche internazionali di medicina d’urgenza hanno sviluppato e promuovono corsi sui metodi e sulle linee guida di triage perché sono fondamentali per migliorare la prima valutazione dei pazienti in pronto soccorso. comunque, a quanto ci risulta, ci sono pochi studi che analizzano l’effetto di questi corsi di triage sull’assegnazione di codici di priorità. anche a imola sono state sviluppate e adottate dal 2001 linee guida sul triage intraospedaliero che sono divulgate e spiegate in un corso di due giorni. in questo studio abbiamo analizzato l’effetto di tale corso sulla qualità di assegnazione di codici di priorità ai pazienti valutati nel nostro pronto soccorso. il corso sulle linee guida di triage sembra migliorare i due indicatori qualitativi analizzati: il rispetto degli standard di documentazione e l’aderenza alle suddette linee guida. introduzione il triage è il primo strumento di valutazione e selezione usato in pronto soccorso (ps) per stimare la priorità di valutazione medica dei pazienti. i principali metodi di triage in uso sono basati sulla misura di scale di priorità-gravità e sono a tre, quattro o cinque livelli di priorità1-8. le linee guida sul triage in italia suggeriscono un triage a quattro codici colore di priorità9. per tal motivo, nel nostro ospedale è stato istituito, nel 2000, un gruppo di lavoro sul triage che ha sviluppato un sistema di triage intraospedaliero basato sulle linee guida nazionali9 e formato da 23 flow-charts (contenute in un manuale di 70 pagine) per i principali sintomi guida. le linee guida sul triage di imola (lgti), sviluppate dal gruppo di lavoro, sono state usate dal 2001 nel nostro ps e sono state validate in precedenti studi10-11. tutte le società scientifiche internazionali di medicina d’urgenza hanno sviluppato e promuovono corsi sui metodi e sulla linee guida di triage perché sono fondamentali per migliorare la prima valutazione dei pazienti in pronto soccorso. comunque, a quanto ci risulta, ci sono pochi studi che analizzano l’effetto di questi corsi di triage sull’assegnazione di codici di priorità12-15. anche nel nostro pronto soccorso ogni anno si svolge un corso di due giorni sulle linee guida sul triage di imola (lgti), ma, finora, non avevano mai analizzato la sua efficacia sulle “performance” di triage. in questo studio, quindi, ottemperiamo a questa verifica. metodi disegno dello studio questo studio osservazionale “before-after” è stato condotto nel pronto soccorso dell’ospedale di imola dove si svolgono circa 65.000 visite all’anno, con una percentuale di ricovero del 22%. nel nostro ps, 10 infermieri svolgono un triage globale usando le linee guida (lgti) sviluppate dal materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 16 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione emergency care journal materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 17 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it nostro gruppo di lavoro sul triage, basandosi sulle linee guida nazionali9. le lgti (linee guida triage imola) contemplano quattro codici colore di priorità (cp): cp 1 = rosso, con risposta immediata; cp 2, 3, 4 = giallo, verde, bianco, con risposta entro 20, 60, 120 minuti, rispettivamente. nel manuale operativo delle lgti sono suggeriti gli elementi anamnestici, di obiettività clinica ed i segni vitali da acquisire per ogni sintomo guida e nelle flow-charts viene indicato il codice di priorità da assegnare a seconda degli elementi di valutazione raccolti. nel ps di imola ogni anno si svolge un corso di due giorni sulle lgti. dopo il corso i partecipanti sono affiancati per sei mesi prima di svolgere autonomamente attività di triage. raccolta dati abbiamo raccolto gli scenari di triage con i dati clinici dei pazienti ammessi al nostro ps sei mesi prima (marzo-agosto 2005) e sei mesi dopo il corso (marzo-agosto 2006). abbiamo raccolto i seguenti dati per 368 pazienti (selezionandone a caso uno per giorno): caratteristiche demografiche e cliniche, codice di triage infermieristico, sede e tipologia di ricovero, diagnosi di dimissione del medico; dati delle schede di triage infermieristico (sintomo guida principale, modalità e orario di arrivo, malattie pregresse, segni vitali, scala del dolore numerica, numeric rate scale, nrs = 0-10). ogni scenario includeva quindi l’età e il sesso del paziente, il sintomo guida principale, una breve descrizione del caso con i tempi e la modalità di arrivo in ps, malattie pregresse, segni vitali, scala del dolore. i criteri di esclusione sono stati: 1) dati demografici e clinici incompleti negli scenari o nelle cartelle cliniche di ps (furono esclusi 8 scenari); 2) mancata assegnazione di codice di priorità degli infermieri coinvolti nello studio (non ci fu nessuna scheda esclusa per tale motivo). così 360 scenari e cartelle cliniche di ps furono inclusi nell’analisi finale. partecipanti allo studio tutti i 10 infermieri che lavoravano al triage, frequentarono il corso di due giorni sulle lgti. un gruppo di tre esperti (due infermieri e un medico) in triage e nelle lgti, “blinded” sugli scopi dello studio e sulle valutazioni degli altri membri del panel, esaminò, usando le lgti, i 360 scenari di triage elaborati dai 10 infermieri prima e dopo il corso. gli “esperti” avevano più di 15 anni di esperienza in triage in ps, erano abilitati e coinvolti nell’insegnamento e facevano parte del gruppo di lavoro che aveva sviluppato le lgti. tutti furono sottoposti a un “refresh” di 5 ore sulle nostre linee guida (lgti). gli infermieri coinvolti nello studio hanno completato un questionario con i loro dati demografici e informazioni relative alla loro formazione e esperienza di lavoro. protocollo dello studio il corso si svolse nel dicembre 2005. era basato su lezioni frontali (8 ore) e sessioni di casi clinici (8 ore). c’erano sei insegnanti: quattro infermieri e due medici di ps. gli obiettivi erano di fornire un metodo per svolgere triage in ps e spiegare il metodo fornito dalle lgti. prima del corso tutti i partecipanti ricevettero il manuale con le lgti. in accordo con le linee guida sul triage austra liane16 ed a precedenti review17 abbiamo usato i seguenti indicatori qualitativi di triage: 1) adesione agli standards di documentazione (compilazione nella scheda di triage dei seguenti dati: data e tempo di valutazione, nome dell’operatore che la svolge, principale sintomo di presentazione, dati anamnestici, dati dell’esame obiettivo, codice di priorità iniziale, codice di re-triage con tempi e motivo di modifica del codice, area di destinazione per trattamento e/o valutazione, ogni test diagnostico o trattamento somministrato al triage); 2) adesione alle lgti per l’assegnazione dei codici di triage (registrazione degli elementi anamnestici, di obiettività clinica, segni vitali che potessero permettere di assegnare il codice colore seguendo le flowcharts delle lgti); 3) rispetto dei tempi di attesa per la visita medica dopo il triage, per codice colore, raccomandati dalle lgti: per codice priorità (cp) 1, risposta immediata, uc 2, 3, 4 risposta entro 20, 60, 120 minuti, rispettivamente. il panel di esperti valutò tutte le schede di triage prima e dopo il corso con i relativi tempi di arrivo e attesa. abbiamo considerato gli scenari “completi per documentazione” e “aderenti alle lgti” se tutti gli esperti del panel li consideravano tali. analisi dei dati per confrontare i dati dei due gruppi di pazienti prima e dopo il corso abbiamo usato i tests del chi quadro e del t-student. abbiamo usato il programma stata 9.2. (statcorpa, texas usa) per le analisi statistiche, la significatività statistica fu considerata a un livello alpha di 0,05. essendo uno studio osservazionale, senza interventi su pazienti, organizzazione e formazione materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 18 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it non è stato necessario un consenso del comitato etico. comunque gli infermieri coinvolti hanno dato il consenso all’accesso dei loro dati. risultati dei 360 pazienti inclusi in questo studio, 91/180 (50,6%) erano maschi nel gruppo pre-corso e 80/180 (44,4%) nel gruppo post-corso, con un’età media rispettivamente di 48,7 anni (sd±26,2) e di 56 anni (sd±25,6). i più frequenti sintomi presentati al triage erano simili nei due gruppi di pazienti prima e dopo il corso (tabella 1). l’unica differenza significativa fu riscontrata nel sintomo di presentazione indicato come “altri” (sintomi dermatologici, oculistici, otorinolaringoaitrici): 38 vs 27% p = 0,03 (tabella 1). tra i 10 infermieri che parteciparono allo studio, la mediana del numero di anni di pratica infermieristica era di 15 anni (range 3-15), con una mediana di 3 anni di esperienza in ps (range 1-6) e una mediana di tre anni in triage in ps (range 1-6). tutte gli infermieri reclutati eseguirono triage allo stesso numero di pazienti sia prima che dopo il corso. i codici di priorità (cp) assegnati a ogni paziente prima e dopo il corso sono mostrati nella tabella 1. dopo il corso abbiamo riscontrato cambiamenti nell’assegnazione di cp. in particolare, ci furono più cp 4 e cp 3: cp 4, 11,1% dopo vs 8,3% prima; cp 3, 6,1% dopo vs 68,3% prima. abbiamo trovato meno cp 2 e cp 1 dopo il corso: i cp 2 furono il 12,9% dopo vs 27,2% prima; cp 1, 1,7% dopo vs 3,3% prima (tabella 1). dopo il corso ci fu un significativo miglioramento della qualità di documentazione e adesione alle lgti per l’assegnazione dei cp (tabella 2). quasi tutti i pazienti furono visitati nei tempi raccomandati dalle lgti per ogni cp (1, 3, 4) sia prima sia dopo il corso (figura 1). ci fu una significativa crescita del numero di pazienti valutati dal medico nei tempi raccomandati dalle lgti per la cp 2 dopo il corso: 70% prima vs 100% dopo (p < 0,05) in figura 1. abbiamo trovato sia prima sia dopo il corso il rispetto dei tempi di attesa raccomandati dalle nostre lgti per i codice di priorità di triage, cp 1, 3, 4, assegnato (tabella 3). dopo il corso c’è stata una significativa riduzione dei tempi di attesa per il cp 2: 33,2 min prima vs 18,5 min dopo (tabella 3). discussione il nostro corso di triage sulle lgti sembra migliorare i due indicatori di qualità analizzati: l’adesione agli standards di documentazione e l’adesione alle nostre lgti. dopo il corso, abbiamo inoltre organizzazione e formazione tab. 1 caratteristiche della popolazione. pre-corso post-corso p % (n) % (n) 180 180 età media (anni), sd 48,7 ± 26,2 56 ± 25,6 0,008 § maschi 50,6 (91/180) 44,4 (80/180) 0,291* diagnosi trauma 30 (54/180) 23 (42/180) 0,190* cardiovascolari 8,3 (15/180) 12,2 (22/180) 0,298* respiratori 6,1 (11/180) 10,5 (19/180) 0,182* neurologici 2,8 (5/180) 6,7 (12/180) 0,136* addominali 13,9 (25/180) 17,2 (31/180) 0,467* chirurgici 0,5 (1/180) 2,8 (5/180) 0,217* altri 38,3 (69/180) 27,2 (49/180) 0,033* moda di codici di priorità (cp) 4 8,3 (15/180) 11,1 (20/180) 0,477* 3 61,1 (110/180) 68,3 (123/180) 0,186* 2 27,2 (49/180) 18,9 (34/180) 0,080* 1 3,3 (6/180) 1,7 (3/180) 0,500* chi quadro (*) e t-student (§) tests sono stati usati per confrontare i gruppi; sd: deviazione standard; altri: presentazioni dermatologiche, otorinolaringoiatriche, oculistiche. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 19 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it riscontrato un miglioramento dei tempi di attesa per i pazienti con codice di priorità 2, ma non possiamo esser certi che tale miglioramento sia unicamente un effetto del corso. molte società scientifiche di medicina d’urgenza organizzano programmi di formazione sul triage e su linee guida di triage per infermieri di pronto soccorso. tali corsi dovrebbero aiutare a fornire un metodo, diffondere linee guida, raggiungere buoni standards comuni di gestione e migliorare la qualità delle prime valutazioni dei pazienti in ps. comunque pochi studi12-15 hanno analizzato l’effetto che questi corsi possono avere sull’assegnazione di codici di priorità, forse perché non c’è actab. 2 confronto indicatori qualitativi pree postcorso. pre-corso post-corso p % (n) % (n) 180 180 scenari di triage con completa documentazione 38 (68/180) 98 (176/180) < 0,001 scenari aderenti a lgti per assegnazione cp 30 (54/180) 80 (144/180) < 0,001 sono definiti “scenari con completa documentazione e aderenti a lgti” quegli scenari ritenuti tali da tutti i membri del gruppo di esperti. lgti = linee guida di triage di imola; cp = codici di priorità. chi quadro (*) test è stato usato per confrontare i gruppi. tab. 3 tempo medio di attesa dal triage per la visita medica. codice di priorità assegnato 1 2 3 4 pre-corso (media min) 5 33,2 59 65 post-corso (media min) 3 18,5 50 71 fig. 1 compatibilità dei codici di priorità assegnati con i tempi di attesa per la visita medica. 100% 80% 60% 40% 20% 0% immediatamente (uc1) prima del corso dopo il corso entro 20 min (uc2) entro 60 min (uc3) entro 120 min (uc4) materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 20 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • a nn o v n um er o ii i • g iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it cordo sulla scelta di indicatori di qualità. la stima degli effetti dei corsi sul triage potrebbero fornire importanti suggerimenti per migliorare successivi eventi formativi e quindi le prime valutazioni infermieristiche sui pazienti al triage. precedenti studi hanno valutato: l’affidabilità inter-operatore di due metodi di triage a 5 livelli di priorità dopo un corso di 3 ore usando scenari di triage14; la “performance” del paediatric canadian triage and acuity scale dopo un corso di 8 ore15; l’effetto di un corso sulla concordanza di assegnazione di cp usando un sistema di triage informatizzato13; l’efficacia di un corso online di 6 settimane nel canadian triage and acuity scale per infermieri di ps12. comunque, sono ancora scarsi i dati relativi all’analisi di cambiamenti di indicatori qualitativi di triage (standards nella documentazione e rispetto dei tempi di attesa indicati) dopo una formazione specifica. in questo studio, il risultato principale del corso sembra esser un notevole e significativo miglioramento degli indici qualitativi esaminati: la qualità della documentazione e l’adesione degli infermieri alle lgti per l’assegnazione dei codici di priorità ai pazienti valutati in ps (tabella 2). tale risultato dovrebbe condurre a un miglioramento della qualità dell’assistenza infermieristica ed è in accordo agli standards indicati da società scientifiche internazionali16. inoltre il miglioramento della qualità della documentazione dovrebbe permettere anche un miglioramento delle possibilità di verifica delle performance del triage e della tutela medico-legale degli operatori. dopo il corso abbiamo anche registrato modifiche significative nell’assegnazione dei cp 2 e 4 che hanno avvicinato le proporzioni di cp assegnate a imola alla media nazionale18. comunque, non possiamo esser certi che tali modifiche nell’assegnazione siano dovute al corso. infine, dopo il corso abbiamo registrato un decremento dei tempi di attesa per la visita dopo il triage nei pazienti in cp 2 (tabella 3). pur non essendo sicuri che il corso sia stato la causa di tali modifiche, in quanto molte altre variabili potrebbero esser responsabili, quali variabili organizzative (ad es., differenti turni del personale) e cliniche (diversi case-mix e volumi di pazienti), non si può escludere che il corso abbia “sensibilizzato” gli infermieri alla presa in carico dei pazienti in cp 2. in ogni caso, sia prima sia dopo il corso sono stati registrati buoni tempi di attesa per i tutti i codici di priorità assegnati (tabella 3). limitazioni dello studio sono: 1) potenziale “bias” nell’analisi dell’effetto del corso, perché sono state analizzate due popolazioni diverse di pazienti prima e dopo di essa (ma, come si evince dalla tabella 1, le due popolazioni erano molto simili per variabili cliniche e demografiche avevamo inoltre selezionato i pazienti nello stesso ps, seguendo un a “randomizzazione” nello stesso periodo dell’anno); 2) il gruppo di esperti ha analizzato solo gli scenari di triage compilati dagli infermieri reclutati e non casi reali; 3) non abbiamo analizzato altre variabili probabilmente importanti per una valutazione qualitativa del triage ( tempi di triage e appropriatezza di assegnazione di codici pree postcorso); 4) sono stati reclutati pochi pazienti per le analisi. in conclusione il corso sembra migliorare la qualità di documentazione e l’adesione alle nostre linee guida, precedentemente validate10,11. crediamo che questi risultati possano migliorare la qualità di valutazione dei pazienti in ps anche se non siamo sicuri che possano incidere sugli outcomes degli stessi. bibliografia 1. thompson j, dains j. comprehensive triage. reston publishing company inc,1982. 2. standards committee council. national triage scale. emerg med 1994; 6: 145-146. 3. beveridge r. caep issues. the canadian triage and acuity scale: a new and critical element in health care reform. canadian association of emergency physician. j emerg med 1998; 16: 507-511. 4. manchester triage group. emergency 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devendra k et al. evaluation of the paediatric canadian triage and acuity scale in a pediatric ed. am j emerg med 2005; 23: 243-247. 16. guidelines for implementation of the australasian triage scale in emergency departments. www.acem.org.au 17. twomey m, wallis l, myers je. limitations in validating emergency department triage scales. emergency medicine journal 2007; 24: 477-479. 18. barletta c, asta c, buonocore f et al progetto simeu censi&re. analisi descrittiva sulle attività e organizzazione della medicina e chirurgia di accettazione e di urgenza in italia. www.simeu.it abstract all international societies of emergency medicine have developed and promote courses on triage methods and guidelines, given their fundamental role in improving initial evaluation of patients in emergency department settings. however, as far as we know, few studies analyse the effect of triage courses on the allocation of priority codes. since 2001, the intra-hospital triage guidelines have been implemented in imola, where they are disseminated and illustrated in two-day courses. in this study, we analysed the effect of a two-day triage course on the quality of priority code allocation to patients evaluated at our er. the triage guidelines course appears to improve two of the quality indicators analysed: observance of documentation standards and compliance with triage guidelines. materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 11 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it la proposta di legge finanziaria 2007 (approvata dal consiglio dei ministri il 29 settembre 2006), per quanto riguarda la compartecipazione dei cittadini alla spesa per prestazioni di pronto soccorso, al capo vi, art. 88, lettera m, così recita: «per le prestazioni erogate in regime di pronto soccorso ospedaliero non seguito da ricovero, la cui condizione è codificata come codice bianco, gli assistiti non esenti sono tenuti al pagamento di una quota fissa pari a 23,00 euro. gli assistiti non esenti, la cui condizione è stata codificata come codice verde, ad eccezione di quelli afferenti al pronto soccorso a seguito di traumi ed avvelenamenti acuti, sono tenuti al pagamento di una quota di 41,00 euro. sono salve le disposizioni eventualmente assunte dalle regioni che, per l’accesso al pronto soccorso ospedaliero, pongono a carico degli assistiti oneri più elevati». le problematiche sollevate da questo provvedimento sollecitano una riflessione non superficiale attorno a una serie di questioni di carattere generale e specifico: • i provvedimenti di compartecipazione alla spesa sanitaria da parte del cittadino contraddicono i principi di equità e universalità, che devono ispirare il servizio sanitario nazionale? • esiste un overcrowding delle strutture di pronto soccorso e tale fenomeno è legato all’utilizzo inappropriato delle stesse? • se sì, quali misure si possono realizzare per agire sulle radici strutturali del problema? • le misure di compartecipazione alla spesa per le prestazioni di ps sono giustificate e utili ai fini del contenimento del fenomeno dell’affollamento e dell’eventuale utilizzo improprio del servizio? • in concreto, come dovrebbe essere applicato il ticket per garantire risultati di efficacia, di equità, di facilità di gestione? per quanto attiene al primo quesito, e cioè l’aderenza ai principi di equità e universalità, occorre osservare che a partire dalla legge n. 833/1978, che sanciva il diritto a livelli di salute “eguali”, a seguito della continua tendenza incrementale verificatasi nella spesa sanitaria si è passati con il dlgs 502/1992 al concetto di livelli di salute “uniformi” (secondo criteri prevalenti di compatibilità economica) e infine, con il dlgs 229/1999, al concetto di lea, livelli essenziali (mai minimi) di assistenza, con preciso riferimento a caratteristiche generali di efficacia e a caratteristiche specifiche di appropriatezza delle prestazioni1. in effetti, la crescita della spesa sanitaria, alimentata dall’invecchiamento e dal progresso scientifico-tecnologico, è un fenomeno condizionante comune a tutti i paesi sviluppati ed è prevedibile2 che nell’arco di 25 anni le risorse destinate alla sanità passino dall’attuale 7-11% del pil al 20%. se da un lato la crescita ineluttabile di questo settore di attività rappresenta «una locomotiva formidabile del progresso umano, una fonte di innovazioni, di cui beneficeranno tutti i settori dell’economia»3, d’altro canto la crescita della domanda porrà sempre più il problema di definire «un paniere di cure di qualità a completo finanziamento pubblico» sulla base di criteri di efficacia e appropriatezza (appunto i lea!), accanto a settori nei quali può essere contemplata una compartecipazione dell’utente. sulla base delle esperienze generali e di settore, è da ritenere che, per alcune prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza o marginali, forme di compartecipazione alla spesa possano accompagnare programmi di educazione al buon uso dei servizi, che rendano il cittadino consapevole del valore delle prestazioni ricevute e dei diversi livelli di priorità della domanda da soddisfare, in relazione alle diverse condizioni socio-economiche e alla diversa gravità delle condizioni cliniche. ticket per le prestazioni di pronto soccorso: questioni etiche e questioni economiche ugo sturlese direttore medicina interna d’urgenza, azienda sanitaria ospedaliera “santa croce e carle”, cuneo materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 12 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it tornando ai servizi ospedalieri per l’emergenza, è indubitabile che in particolare nell’ultimo decennio vi sia stato un notevole incremento nell’utilizzo del pronto soccorso in tutto il mondo sviluppato, con fenomeni di sovraccarico sul servizio e di sovraffollamento (overcrowding), che hanno determinato conseguenze anche gravi sugli esiti delle patologie più gravi. naturalmente il sovraffollamento può essere determinato anche da inefficienze interne ai servizi (carente organizzazione dei flussi, ritardi nell’esecuzione e nella refertazione degli esami e delle consulenze, sosta prolungata dei pazienti in attesa di posti letto per il ricovero in presenza di una progressiva riduzione e di una cattiva distribuzione del loro numero). ma l’incremento degli accessi pare essere il motivo più evidente: negli usa dal 1993 al 2003 vi è stato un aumento del 26%, con un carico superiore alle capacità di risposta dei servizi per almeno il 50% del tempo4; in italia nel 2004 vi sono stati 22.491.357 accessi (dati del ministero della salute), con un aumento di circa il 50% nell’ultimo decennio, dei quali il 20% erano codici bianchi, ovvero non urgenze, e il 64% codici verdi, ovvero urgenze differibili5. i dati relativi all’italia (alta percentuale di codici bassi) sono molto indicativi di un’inappropriatezza d’uso del pronto soccorso e sono confortati dall’esito di inchieste mediante intervista, condotte periodicamente nei nostri servizi sui codici bianchi, che evidenziano fra i motivi più frequenti di ricorso al ps la necessità di ottenere risposte in tempi brevi e di qualità elevata a problemi percepiti come urgenti e la non sempre facile accessibilità agli ambulatori dei medici di base. in una recentissima indagine (ao santa croce e carle di cuneo), su 131 pazienti classificati come codici bianchi, solo 45 ritenevano di presentare un disturbo di salute severo e solo 16 giudicavano il disturbo tale da richiedere un’attenzione immediata; la metà di essi non aveva cercato il medico curante e del restante 50% un buon numero aveva avuto difficoltà ad accedere alle cure primarie. per la verità, negli usa l’overcrowding è addebitato solo in parte all’aumento del numero degli accessi e all’uso inappropriato degli emergency departments (ed), mentre sono sottolineate carenze di tipo strutturale (riduzione di posti letto, di staff per l’emergenza, di spazi di cura e di osservazione a fronte di una maggior complessità dei pazienti), carenze assicurative per le cure di base, restrizioni nella formazione del personale dell’emergenza-urgenza nelle università (derlet rw, vicepresidente aaem). inoltre, come riferisce il n. 1 del 2006 della rivista annals of emergency medicine, numerosi studi sono stati condotti sulla popolazione dei frequent users of ed, e cioè sulle persone che utilizzano il ps più di quattro volte l’anno: in realtà questa popolazione risulterebbe essere più ammalata della media dal punto di vista fisico o mentale e quindi sarebbe costretta a richiedere più cure ospedaliere, malgrado utilizzi con una certa regolarità i servizi ambulatoriali e non presenti particolari problemi assicurativi4. in ogni caso si tratta di studi legati a un contesto diverso dal nostro (finanziamento dei servizi in base al numero e al valore delle prestazioni, diversa e spesso incompleta copertura assicurativa di base) e condotti su una popolazione selezionata (8% degli adulti, 28% degli accessi), che ovviamente non considera le inappropriatezze legate all’uso episodico del pronto soccorso. tanto che l’editoriale di steven l. bernstein, sullo stesso numero della rivista, riporta altri studi (lowe et al. in usa, van uden in olanda) che suggeriscono l’utilità dell’estensione degli orari delle cure primarie (almeno 12 ore) nella riduzione degli accessi al pronto soccorso (–20% e –53% rispettivamente), individuando quindi in quest’ambito un punto di possibile debolezza del sistema. quest’ultima osservazione ci riporta alla necessità di esaminare le radici strutturali del fenomeno, in una situazione, quale quella del nostro paese, in cui non esistono condizioni di carenza assicurativa nell’accesso ai servizi di base, salvo che per una quota sempre maggiore di cittadini extracomunitari, per i quali tuttavia la soluzione non può essere trovata se non in una normativa generale che promuova una regolazione delle quote degli immigrati e una regolarizzazione del loro status. come già osservato, esistono sicuramente ragioni culturali di carattere soggettivo, determinate in parte da una fiducia quasi miracolistica in un modello tecnologico di sanità, in parte dalla necessità di ottenere risposte rapide che non interrompano i “normali” ritmi lavorativi. accanto a esse vi sono ragioni legate a condizioni di disagio psico-sociale (patologie psichiatriche, dipendenze) e all’invecchiamento della popolazione, anche se questo fattore interviene più sulla gravità delle condizioni cliniche di presentazione che sul numero percentuale degli accessi. sembrano tuttavia predominanti ragioni legate alla carente organizzazione della risposta sanitaria e sociale sul territorio e alle porte dell’ospedale. proprio in questo ambito sembra opportuno verificare il risultato dell’introduzione di elementi di innovazione, a meno che non si intenda (risposta possibile, ma del tutto impropria) dilatare a dismisura le capacità operative del pronto soccorso. seguendo questa logica, ci pare del tutto appropriata l’enfasi posta dal ministero della salute e da molti assessorati regionali sul potenziamento della medicina di associazione e sulla costituzione dei gruppi interdisciplinari delle cure primarie, operanti in strutture (le “case della salute”) materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 13 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • a nn o ii n um er o v i • d ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it in grado di dare una risposta continuativa (almeno 12 ore) alle molteplici esigenze del cittadino malato (prevenzione, diagnosi e cura anche delle urgenze “minori”, prenotazioni di esami e di consulenze specialistiche, prescrizione di farmaci e di presidi protesici, assistenza sociale). ugualmente dovrà essere facilitato, sempre nel rispetto dell’appropriatezza, l’accesso alla medicina specialistica, prevedendo anche l’adozione di percorsi diretti dal ps (con triage immediato o differito) per i casi urgenti attinenti le specialità di base (oculistica, orl, stomatologia, piccola chirurgia). in questo contesto che ruolo giocano le misure di compartecipazione alla spesa per le prestazioni di ps (ticket)? è sicuramente vero che tale misura di per sé non raggiunge lo scopo di combattere l’eccessivo ricorso, tante volte inappropriato, al pronto soccorso: come sottolineato da a.m. ferrari e v. giustolisi5, dopo un primo periodo di riduzione della domanda (della durata di 1-2 anni) si ritorna rapidamente al trend in aumento degli anni precedenti (anche se, aggiungo io, a un livello inferiore allo storico tendenziale). è peraltro da considerare che nella maggior parte delle regioni il ticket è stato applicato solo ai codici bianchi e, qualora esteso anche ai codici verdi giudicati non urgenti dal medico di turno in pronto soccorso, con criteri ampiamente discrezionali. molto spesso poi l’importo del ticket non era coerente con analoghe misure assunte in altri settori, essendo inferiore ad esempio a quello applicato alle prestazioni di diagnostica ambulatoriale. in ogni caso, trattandosi di una misura non meramente fiscale né semplicemente moderatrice dell’uso di un servizio (anche se queste motivazioni non possono essere trattate con sufficienza), essa va accompagnata a una campagna informativa, che ne evidenzi gli aspetti di corresponsabilizzazione del cittadino nel realizzare condizioni di appropriatezza d’uso dei servizi, allo scopo soprattutto di garantire le cure più tempestive ai casi più critici che accedono al pronto soccorso. di conseguenza, particolarmente delicati risultano essere gli aspetti relativi alle procedure di applicazione del ticket: è essenziale che la richiesta di compartecipazione alla spesa venga percepita come rispondente a criteri di chiarezza, di semplicità, di equità, anche al fine di evitare conflittualità immediate e contenziosi a distanza. l’esperienza ci insegna che occorre definire regole “oggettive”, che non lascino spazio alla soggettività decisionale degli operatori e che consentano di essere applicate a una popolazione numericamente consistente. pare corretto che, come previsto dalla “finanziaria”, la compartecipazione riguardi sia i codici bianchi (per definizione clinicamente inappropriati) per prestazioni non seguite da ricovero, sia i codici verdi (a rischio di inappropriatezza d’uso dei servizi diagnostici), ad esclusione degli afferenti al ps per traumi e avvelenamenti. la normativa tuttavia non specifica se il riferimento viene fatto al codice in entrata (determinato dall’infermiere in base alla priorità di cura) o al codice in uscita (determinato dal medico in base alla diagnosi e alla gravità del caso). a questo proposito vi è un largo consenso sull’opportunità di adottare un unico criterio, sufficientemente oggettivo, basato sulla necessità o meno di ricovero, con la conseguente applicazione del ticket a tutti gli assistiti non ricoverati, ad esclusione degli afferenti per le condizioni patologiche già menzionate. ugualmente, la quota della compartecipazione potrebbe essere differenziata, senza distinzione di codice, in base alla necessità di eseguire accertamenti diagnostici o solamente la visita medica. come previsto dalla legge finanziaria dovrebbero essere rispettati i normali diritti di esenzione, che tutelano una vasta fascia di popolazione socialmente o clinicamente “fragile” (anziani, bambini, percettori di bassi redditi, portatori di specifiche patologie esenti, extracomunitari). naturalmente quest’impostazione della problematica relativa all’utilizzo crescente del pronto soccorso può prestarsi a riflessioni critiche su aspetti anche di rilevante importanza, in particolare sul pericolo che il cittadino possa essere indotto a ritardare o ad evitare il ricorso alle prestazioni sanitarie in alcune condizioni, che richiedono al contrario gran tempestività di accesso alle cure (ad esempio in presenza di dolore toracico o di deficit neurologico). vi è da dire tuttavia che i percorsi previsti per queste condizioni sono sempre più orientati verso un ricorso immediato al servizio di emergenza territoriale (118) e che comunque un’opportuna iniziativa di informazione, peraltro già in atto da anni, potrebbe orientare correttamente i cittadini a un utilizzo appropriato dei servizi. in ogni caso, l’applicazione del ticket per le prestazioni di pronto soccorso potrebbe avere una funzione di “misura ponte” e di sollecitazione verso un assetto più equilibrato del servizio sanitario nazionale, tale da realizzare un forte orientamento verso misure di promozione della salute, di prevenzione, di potenziamento delle cure primarie. bibliografia 1. biocca m (ed.). cittadini competenti costruiscono azioni per la salute. i piani per la salute in emilia romagna 2000-2004. franco angeli, milano, 2006. 2. quaderno n. 6 del cercle des économistes, le monde, 23 agosto 2006. 3. pirani m. la spesa sanitaria motore di sviluppo. la repubblica, 23 ottobre 2006, p. 18. 4. hunt ka. characteristics of frequent users of emergency departments. annals of emergency medicine 2006; 48 (1): 18-20. 5. ferrari am, giustolisi v. sole 24 ore-sanità, 17-23 ottobre 2006. emergency care journal editoriale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v i n um er o 3 • s et te m br e 20 11 • w w w .e cj .it materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 4 materialeê protettoê daê copyright.ê nonê fotocopiareê oê distribuireê elettronicamenteê senzaê lõ autorizzazioneê scrittaê dellõ editore. 4 la valutazione del contesto: dalle riflessioni di saint vincentê allaê traduzioneê nelê modoê realeê ivo casagranda ecj senior editor and journal founder molti dei lettori ricorderanno le due giornate di saint vincent su “errore e responsabilità nelle organizzazioni sanitarie complesse”, il dibattito seguito alla presentazione del questionario che evidenziava il peso della medicina difensiva nelle decisioni dei medici, le proposte dei giuristi della fondazione federico stella dell’università cattolica di milano con la proposta di arrivare a una proposta legislativa che depenalizzasse l’errore medico in assenza di dolo e l’intervento del consigliere della corte di cassazione blaiotta che introduceva il concetto di contestualizzazione dell’errore. questo intervento suscitò un ampio dibattito, proprio perché da parte dei medici d’urgenza si capiva come fosse importante che il mondo giuridico comprendesse le condizioni particolari, il “contesto”, in cui essi operano: affollamento, necessità di operare in multitasking, poco tempo a disposizione per la decisione, numerose interruzioni. al termine del convegno venne scritta la carta di saint vincent, un documento di consenso su errore e responsabilità nelle organizzazioni sanitarie complesse, che all’ultimo punto recita: “per consolidare il rapporto di fiducia tra medico e paziente è indispensabile ridisegnare l’attuale modello di attribuzione della responsabilità penale e civile. una ragionevole limitazione della responsabilità penale del sanitario ai soli eventi avversi realizzati con ‘colpa grave’, accompagnata dall’introduzione di programmi di giustizia riparativa in ambito sanitario e da un riordino delle norme in tema di assicurazione per la responsabilità civile che metta al centro le strutture che erogano prestazioni sanitarie e non i singoli operatori. ciò consentirebbe di spezzare il circolo vizioso che induce molti sanitari, oggi, ad adottare comportamenti di medicina difensiva”. alla luce di quanto scritto è utile esaminare la sentenza 16328/11 della corte suprema di cassazione, quarta sezione penale, su ricorso avverso una precedente sentenza del giudice del tribunale di rossano di non luogo a procedere ai sensi dell’articolo 425 cod. proc. pen. nei confronti di [omissis] in ordine al reato di omicidio colposo in danno di [omissis] per non aver commesso il fatto. il ricorso alla corte di cassazione era stato fatto nei confronti del medico di pronto soccorso e di un cardiologo, per imperizia, negligenza, comportamento omissivo, mancato approfondimento diagnostico e conseguente diagnosi clamorosamente erronea a cui seguiva la morte del paziente. la relazione al consiglio della corte è stata fatta dal dott. rocco marco blaiotta. la relazione racconta la storia, passata e presente, in tema di colpa nell’esercizio della professione medica. fino agli anni ’80 la responsabilità penale si configurava solo nei casi di colpa grave e cioè “di macroscopica violazione delle più elementari regole dell’arte”. successivamente vi è stato un cambiamento del pensiero giurisprudenziale ritenendo che questo atteggiamento coprisse anche casi di effettiva superficialità da parte dei professionisti e che derivasse da una concezione paternalistica del rapporto medico-paziente. a partire dagli anni ’80 l’indirizzo giurisprudenziale muta radicalmente e la colpa professionale viene valutata sulla base delle regole generali contenute nell’articolo 43 del codice penale. ritornando ai punti di novità della relazione blaiotta, emerge il concetto di contesto che dovrebbe essere tenuto in conto nell’esprimere il giudizio. vanno valutate le contingenze in cui siano presenti difficoltà o novità tecnico-scientifiche e dall’altro “aspetto mai prima enucleato esplicitamente, le contingenze nelle quali il medico si trova ad operare in emergenza quindi in quella situazione turbata dall’impellenza che [omissis] rende non di rado difficili anche le cose facili”. la relazione prosegue con una osservazione importante “quest’ultima notazione [omissis] apre alla considerazione delle contingenze del caso concreto che dischiudono le valutazioni sul profilo soggettivo della colpa, sulla concreta esigibilità della condotta astrattamente doverosa”. infine la conclusione: “[omissis] una attenta e prudente analisi della realtà di ciascun caso può consentire di cogliere i casi nei quali vi è una particolare difficoltà nella diagnosi, sovente accresciuta dall’urgenza; e di distinguere tale situazione da quelle in cui il medico è malaccorto, non si adopera a fronteggiare adeguatamente l’urgenza o tiene comportamenti semplicemente omissivi, tanto più quanto la sua specializzazione gli impone di agire tempestivamente proprio in urgenza”. per concludere, è probabile che nel prossimo futuro nella valutazione della colpa nell’esercizio della professione medica si distingueranno i casi in cui il medico è stato maldestro, non si è adoperato adeguatamente per risolvere il problema o ha adottato comportamenti omissivi, dai casi in cui vi è stata particolare difficoltà nel giungere alla diagnosi o da quelli in cui problemi legati al contesto sono stati causa di intervento non adeguato. ancora dalla carta di saint vincent. “occorre considerare la medicina come una scienza che opera in contesti al contempo di profonda conoscenza e di grande incertezza [omissis] in caso di errori involontari, occorre superare la cultura della colpa orientata soltanto a individuare il colpevole di un avvento avverso. è auspicabile promuovere processi di just culture in cui i professionisti siano messi in grado di distinguere i comportamenti accettabili da quelli non accettabili”. p.s. i più attenti tra i lettori avranno visto che a differenza delle altre volte non ho firmato l’editoriale come editor in chief di ecj. da questo numero ho, come si dice, passato la mano al dott. mario cavazza, che ringrazio per aver accettato con entusiasmo questo incarico. questa decisione è maturata nel tempo per due motivi: il primo è che i numerosi impegni mi impedivano ormai di far fronte alle numerose responsabilità che la direzione di una rivista richiede e il secondo è la convinzione che un ricambio nella direzione porti nuovi stimoli e nuove idee. mi rimane la profonda soddisfazione di essere riuscito, dopo aver fondato ecj, a farla uscire regolarmente, pur tra mille difficoltà, per sei anni. ma la soddisfazione maggiore è di lasciare la direzione dopo aver portato questa rivista, con l’aiuto di alcuni amici sempre presenti, all’indicizzazione su medline. ringrazio l’editore, il direttore editoriale e la sua équipe perché in tutti questi anni hanno permesso alla rivista di uscire regolarmente lasciandomi tutta la libertà possibile nell’impostazione della rivista e nella pubblicazione degli articoli. infine un grazie di cuore a tutti i lettori che in questi anni non ci hanno mai abbandonato. emergency care journal editoriale em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 3 non-invasive intensive care in pronto soccorso e medicina d'urgenza nicola di battista sc medicina d'urgenza ospedale di faenza (ra) tissue is the issue “tissue is the issue” è il messaggio operativo che da alcuni anni la cultura intensivistica promuove in modo pressante verso tutti i professionisti che operano nel settore dell’urgenza. il nocciolo della questione sta nella cellula: ovvero il trattamento di un paziente “critico” impone che ogni sforzo diagnostico e/o terapeutico debba sempre essere indirizzato all’ottimizzazione della perfusione cellulare, vero ed unico terminale, al fine di salvaguardarne il metabolismo. in una logica fortemente interdisciplinare, ogni competenza specialistica coinvolta deve ribaltare il proprio approccio metodologico, ovvero operare una sorta di rivoluzione copernicana: in emergenza il consueto baricentro degli interessi diagnostici e terapeutici, rappresentato dalla tradizionale centralità toracica (cuore e polmoni) deve saper cedere il passo alla “periferia” ovvero alla cellula; meglio, al mitocondrio. l’ottimizzazione della funzione cellulare costituisce il prerequisito necessario ed indispensabile per un controllo del danno d’organo in essere ed in possibile rapida evoluzione. senza tale chiarezza di obiettivi da perseguire, ogni nostro tentativo rischia di essere vanificato. la minore invasività possibile negli ultimi due decenni il rapporto costo-beneficio degli interventi intensivistici invasivi, inteso soprattutto in termini di salute, ha messo in chiara evidenza i rischi derivanti dalle possibili complicanze cui ogni manovra invasiva è esposta. la minore disponibilità economica, contemporanea all’aumento dei costi degli interventi sanitari, ha favorito un interesse ed un’attenzione crescenti nei confronti della tecnologia non-invasiva. l’acquisizione di una buona conoscenza scientifica e fisiopatologica della medicina intensiva, integrata con l’utilizzo di tecnologia innovativa non invasiva, ha offerto al medico dell’urgenza una preziosissima opportunità di crescita culturale, di identificazione professionale e di revisione organizzativa del proprio campo di azione. ottenere in modalità non-invasiva e in tempo reale informazioni sicure concernenti a) la perfusione e respirazione cellulare, b) l’output cardiaco, c) le resistenze vascolari periferiche, (oltre a quelle ormai consolidate, quali gli scambi polmonari, la ventilazione, l’equilibrio acido-base etc.) significa poter inquadrare il paziente instabile più rapidamente; ne deriva un più precoce ed appropriato trattamento. la stessa diatriba societaria, protrattasi peraltro a lungo, tra medici d’urgenza ed anestesisti-rianimatori viene a svuotarsi di ogni significato pretestuoso quando i professionisti coinvolti nell’emergenza siano in grado di riscoprire, con reciproco rispetto, i rispettivi campi di azione, caratterizzati essenzialmente dalla tipologia di minore o maggiore invasività delle manovre e del monitoraggio attivati. una comune e condivisa cultura intensivistica costituisce l’unica strada possibile per il conseguimento: 1. di un elevato filtro in ingresso verso le terapie intensive, e quindi di una maggiore appropriatezza del loro impiego, 2. di un precoce inquadramento emodinamico, e quindi di una maggiore efficacia dell’intervento terapeutico 3. di una migliore comprensione fisiopatologica del timing in cui l’intervento terapeutico si inserisce, e quindi di un suo più efficiente monitoraggio, 4. di una più efficace continuità assistenziale del paziente critico, e quindi di un suo outcome più favorevole, 5. di una riduzione dei costi assistenziali globali, e quindi di una possibile sostenibilità economica. una comune cultura ed un reciproco riconoscimento dei rispettivi ruoli favoriscono una forte integrazione strategica, senza la quale l’organizzazione dell’emergenza appare fortemente compromessa. è auspicabile altresì un coinvolgimento culturale e tecnologico esteso anche alle altre competenze specialistiche dell’ospedale per acuti; ne conseguirebbe una migliore integrazione interdisciplinare, un più appropriato coinvolgimento del rianimatore in caso di emergenza intraospedaliera, ed una più fluida dismissione del paziente acuto dal settore dell’emergenza verso le altre aree ad elevata intensità di cura dell’ospedale: il tutto a vantaggio dell’iter del paziente “acuto” che altrimenti rischia di essere incanalato in percorsi intensivistici più o meno invasivi, e sicuramente a più elevato costo, economico e di salute. la formazione diretta conseguenza delle considerazioni sopra esposte è la necessità di rendere fruibili ed accessibili a tutti i professionisti che operano in urgenza i fondamenti dell’emodinamica, al fine di rendere immediatamente interpretabili i dati forniti in tempo reale dalla tecnologica non-invasiva. una cultura che va in questa direzione permette di trattare, in ogni area ad elevata intensità di cura dell’ospedale, pazienti “critici” con livelli di monitoraggio assistenziale inferiori. soltanto una piattaforma culturale comune, seppure diversificata nei ruoli che i vari professionisti rivestono, riesce a creare le condizioni per una rapida acquisizione delle nuove metodiche. diventano necessari pertanto percorsi formativi, di diverso livello di conoscenza, che però mirano a medesimi obiettivi. si ritiene che anche concetti che appaiono inizialmente ostici, se opportunamente “banalizzati”, possono essere compresi ed assimilati da tutti, ovviamente in misura proporzionale alle conoscenze di base possedute. è altrettanto evidente che i principi di base dell’emodinamica, ovvero di perfusione e respirazione cellulare non possono assolutamente prescindere dalla conoscenza dei principi fisiopatologici che regolano i meccanismi di ossigenazione e ventilazione, essendo le tre funzioni (ossigenazione, ventilazione e perfusione) fortemente interdipendenti tra loro. una propedeuticità nell’acquisizione delle informazioni, e quindi dei processi formativi, diventa tassativa. la ricca offerta formativa di acemc vuole andare in questa direzione. un possibile modello in un contesto generale di ridotta disponibilità economica e di lievitazione dei costi, soltanto la sinergia tra a) un livello più elevato delle conoscenze, b) una implementazione dell’impiego di tecnologia innovativa non-invasiva e c) una forte integrazione professionale ed umana tra le diverse competenze coinvolte, può condurre ad una riduzione del rischio clinico e ad un miglioramento della qualità dell’assistenza, o almeno al mantenimento degli standard sinora raggiunti. questa sinergia deve essere trasversale nell’intero ospedale; costituisce fattore critico nelle aree ad elevata intensità di cura. la medicina d’urgenza occupa una sorta di pole position neleditoriale materiale protetto da copyright. non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 4 em er ge nc y ca re jo ur na l o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • a nn o v ii nu m er o 2 • g iu gn o 2 01 1 • w w w .e cj .it la filiera dei reparti ad elevata intensità di cura; ad essa spetta essenzialmente il triplice compito 1. di supportare il pronto soccorso alla ottimizzazione del filtro dei ricoveri, utilizzando anche la funzione dell’osservazione breve intensiva, 2 di stabilizzare il paziente “critico” prima di una dismissione verso altri reparti, 3. di effettuare ricoveri di breve durata. anche in assenza di aree strutturate, specificamente dedicate a tali funzioni, è possibile realizzare questo triplice obiettivo, purché i posti letto disponibili siano particolarmente versatili a realizzare le diverse funzioni appena esposte. a questo scopo ogni posto letto deve poter ospitare qualsivoglia patologia più o meno critica e, all’occorrenza, deve poter essere attrezzato con monitor centralizzato, per ottenere un buon livello di monitoraggio non-invasivo; tutto questo costituisce il prerequisito indispensabile, ma non sufficiente. necessitano altresì: una buona intesa tra tutti i professionisti (medici ed infermieri), un clima di lavoro sereno, la consapevolezza da parte dei medici del proprio obbligo morale allo studio, accompagnato da una certa curiosità verso la ricerca; ma soprattutto necessita un atteggiamento di personale disponibilità verso la sofferenza del paziente. questo nuovo modo di interpretare il lavoro del medico d’urgenza e, se si vuole, la stessa cultura dell’urgenza, prefigura a mio parere la nascita di una sorta di non-invasive intensive care, con caratteristiche essenzialmente funzionali, che sia disponibile all’occorrenza per qualsiasi paziente critico, ovunque egli si trovi.