emergency care journal organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V III n um er o 3 • S et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 18 Come decidono i medici nei servizi di Pronto Soccorso? Uno studio sulla consapevolezza metacognitiva A. Donati, P. Iannello, V. Perucca, A. Antonietti Dipartimento di Psicologia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Milano Sintesi Nel presente studio si rilevano il livello di consapevolezza e le credenze metacognitive che i medici sviluppano in relazione alla propria modalità di prendere decisioni in ambito professionale. A tale fine è stato somministrato a un campione di medici di Pronto Soccorso, di chirurghi e di internisti il questionario Salomone, che consente di indagare il grado di consapevolezza e di conoscenza metacognitiva relativa ai processi mentali coinvolti nella presa di decisione. I risultati ottenuti evidenziano delle differenze significative rispetto alle abilità metacognitive sviluppate nei tre specifici ambiti medici presi in considerazione. Introduzione Nell’ambito della psicologia della decisione, giudizi e scelte sono usualmente indagati in situazioni sperimentali di laborato- rio, le quali poco si prestano a mettere in luce come nella realtà avviene un processo diagnostico da parte dei medici in forza in un Presidio Ospedaliero di Pronto Soccorso. Nelle concrete situazioni lavorative occorre infatti innanzitutto considerare i limiti intrinseci della nostra struttura cognitiva, la quale non permette di esaminare tutti gli aspetti della situazione, e i vincoli ambientali dati da un contesto di per sé problematico nell’interazione di variabili cruciali e ineludibili con le quali il clinico costantemente si misura quali: • il rischio in cui sono presenti gli esiti oggettivi previsti e possibili e l’incertezza in cui questi valori non sono noti (1); • la necessità di aggiornare le informazioni sulla base dell’esperienza; • le strategie di pensiero semplificatorie (euristiche) per velocizzare la valutazione del danno che comportano implicite distorsioni sistematiche; • la situazione di stress e carenza di tempo che innescano il paradosso di evitare la decisione o di concentrarsi su un’unica fonte di informazione (2); • l’eccesso di confidenza nelle proprie abilità e la conseguente esclusione di altri fattori intervenienti non previsti; • l’alto impatto emotivo che può alterare i valori del calcolo delle probabilità e/o inficiare i processi razionali della scelta (3). Data la molteplicità dei fattori critici in gioco, una cornice di riferimento possibile per prenderli in considerazione in maniera coordinata è la metacognizione (4). Questa riguarda in primo luogo la consapevolezza che si ha dei propri processi mentali. Tale consapevolezza riguarda le strategie di pensiero impiegate nell’affrontare un compito di natura cognitiva (risolvere un problema, ricordare una nozione, etc.), ma anche gli stati emotivi che le accompagnano, così come anche la percezione dello sforzo che si sta compiendo, degli ostacoli che si incontrano, dell’incertezza che accompagna il comportamento. La metaco- gnizione include anche le credenze che un soggetto ha delle proprie caratteristiche cognitive, sia delle proprie abilità che dei propri punti di debolezza, e delle caratteristiche del compito (livello di complessità, etc.) e del contesto in cui si sta operando (vincoli temporali, etc.), così come anche delle richieste e delle aspettative che gli altri sviluppano rispetto alle proprie azioni. Anche l’esercizio autocritico che accompagna la professionalità, la vigilanza sulla qualità delle proprie prestazioni, la capacità di avvalersi di consulenze, gestire conflitti organizzativi, il ricordo di fallimenti che si trasformano in caveat per i comporta- menti futuri sono aspetti che possono essere collegati alla metacognizione. La metacognizione fa infatti riferimento alla ca- pacità di controllare i propri processi mentali, e quindi i comportamenti che da essi derivano, basandosi sulla consapevolezza che di essi ha il soggetto e sulle convinzioni che egli sviluppa circa il funzionamento di tali processi. In particolare, la metacognizione relativa ai processi decisionali – aspetto poco indagato di per sé, e ancora meno in riferimento alle decisioni mediche – rimanda da un lato al livello e al tipo di autocoscienza che l’individuo ha circa il proprio modo di compiere le scelte, le strategie di pensiero sui cui esse si basano, i vissuti emotivi che le accompagnano. Dall’altro lato rimanda alle credenze che l’individuo ha sviluppato circa la dinamica del processo decisionale, sia in riferimento alle proprie caratte- ristiche personali (limiti e punti di forza) che alle caratteristiche attribuite al decisore ideale. Nella misura in cui il medico ha una piena consapevolezza del proprio modo di prendere decisioni e condivide adeguate credenze circa come esse dovrebbero essere prese, dovrebbe essere in grado di esercitare un controllo sul processo decisionale, di pianificarlo adeguatamente e di modificarlo se si rivelasse inadeguato. organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V III n um er o 3 • S et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 19 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. Obiettivi Gli obiettivi della presente ricerca sono i seguenti: 1. Esplorare la consapevolezza metacognitiva che i medici hanno circa la modalità in cui prendono le proprie decisioni lavo- rative; 2. Descrivere le credenze metacocognitive che i medici hanno sviluppato in relazione al processo e alle strategie decisionali; 3. Rilevare eventuali differenze nella consapevolezza e nelle credenze metacognitive esistenti tra professionalità mediche distinte; 4. Rilevare eventuali differenze nella consapevolezza e nelle credenze metacognitive in riferimento al genere e al livello di expertise (anni di esperienza nel proprio ambito di lavoro). Metodo Strumenti. Il questionario Salomone Nella ricerca è stato utilizzato il questionario Salomone (5) per indagare la metacognizione nel decision making. È stata appli- cata una versione abbreviata del questionario originale, adattata allo specifico contesto medico. Il questionario è composto da due sezioni: a. Consapevolezza metacognitiva, indagata in maniera diretta su due livelli. Il primo, descrittivo-comportamentale, consente di definire il prototipo di decisione che, generalmente, viene presa nella propria attività lavorativa. Il secondo, procedu- rale-emotivo, valuta la consapevolezza dei processi coinvolti nella presa di decisione, le strategie cognitive e le reazioni emotive esperite durante la decisione. b. Conoscenza metacognitiva dei processi coinvolti nella presa di decisione, indagata attraverso item che mettono in eviden- za le credenze relative al processo decisionale in genere, e, in particolare, alle caratteristiche individuali che, secondo la propria idea, identificano il “buon decisore”. Campione Il questionario è stato somministrato a un campione di 54 medici così suddiviso per specializzazione: 18 medici di Pronto Soccorso, 18 medici di Chirurgia Generale e 18 medici di Medicina Interna. Quattro sono i presidi ospedalieri di provenienza del campione: Ospedale di Borgosesia (VC), Ospedale di Busto Arsizio (VA), Ospedale S. Carlo di Milano, Ospedale Valduce di Como. Il campione è costituito da 36 maschi e 18 femmine, con una prevalenza di maschi tra i chirurghi e internisti (83% di maschi in Chirurgia, 66% in Medicina Interna e 50% in Pronto Soccorso). Il campione ha un’età compresa tra 26 e 60 anni (M=44,9; DS=9,2). Le differenze tra l’età media di ciascun gruppo di specia- listi non risultano significative (Pronto Soccorso: M=39; Chirurgia: M=46,5; Medicina Interna: M=49,1). Il numero di anni di esperienza maturato dai medici nel proprio ambito lavorativo varia da 1 a 34 e risulta essere significativa- mente correlato con l’età (r = 0,91). Pertanto, nelle analisi dei dati è stato preso in considerazione solo il dato relativo all’espe- rienza. L’anzianità di servizio è stata considerata espressione del livello di expertise dei soggetti, che, a tal proposito, sono stati raggruppati in tre categorie: basso (<9 anni; N=22 soggetti), medio (9-23 anni; N=14 soggetti), alto (>23 anni; N=18 soggetti). Sistema di categorie Per poter procedere con l’analisi del contenuto delle risposte alle domande aperte incluse nel questionario Salomone, si è proceduto a raggrupparle nelle categorie semantiche riportate nella tabella 1. Risultati Sezione 1 del questionario Per quanto concerne il campione considerato nella sua totalità, emerge che un medico ospedaliero prenda in media 31,5 (ran- ge=3-100) decisioni in una giornata lavorativa tipica. Considerando di 6 ore la giornata lavorativa tipo, si avrebbero circa 5 decisioni all’ora. Il 56,3% di tali decisioni risultano essere reversibili, il 69,2% prevedono una responsabilità diretta del medi- co, il 13% di esse sono accompagnate da un sentimento di rimpianto in quanto il decisore ritiene, a posteriori, che una diversa scelta sarebbe stata preferibile e il 23,4% richiedono molto tempo per essere prese. Il contesto in cui le decisioni vengono prese è di tipo routinario nel 37% dei casi e di urgenza nel 31,5%. La decisione sembra essere accompagnata soprattutto dal tentativo di non nuocere, ovvero alla base della scelta pare esservi soprattutto la preoccupazione di non aggravare la situazione clinica del paziente. In relazione alla decisione sembrano svilupparsi sentimenti di stress e inadeguatezza, oppure di serenità e tranquillità. Il 37% dei medici dichiara di fare affidamento sulla propria competenza strategica mentre il 22,2% afferma di basarsi sulle proprie conoscenze. La maggior parte dei medici chiede aiuto ad altri se ne ha la possibilità e utilizza strategie che si sono già rivelate efficaci in passato. Infine, la metà del campione riporta di modificare la propria decisione iniziale al sopraggiungere di nuovi elementi. organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V III n um er o 3 • S et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 20 Tabella 1. Sistema di categorie semantiche utilizzate nella codifica delle risposte al questionario. Domanda Categoria 2. Descriva brevemente tre decisioni tipiche della sua giornata lavorativa - ricoverare/dimettere - terapia (impostare o modificare) - indicazione chirurgica o esami invasivi - diagnosi 8a Descriva la situazione generale, ossia il contesto in cui le è richiesto di prendere tale decisione - urgenza - routine - problemi gestionali e organizzativi - confusione (molti pazienti in contemporanea, difficoltà percepita) 8b. Qual è in genere il suo primo pensiero? - non nuocere - focus sul paziente (mettersi nei suoi panni, concentrare attenzione su di lui) - porsi domande/riflessione 8c. Quando le capita di prendere questo tipo di decisione, in genere, come si sente? - sereno/tranquillo - stressato/inadeguato - concentrato/coinvolto - altro (rabbia/eccitazione/timore/impotenza) 8d. Che cosa fa per prendere la decisione? - ricerca alternative/confronto con altri - strategicità (valuta costi/benefici, predispone un piano d’azione) - conoscenza accumulata - istinto 8e. Affronta la cosa da solo o chiede aiuto/ consiglio ad altri? - da solo - altri - dipende/se ne ho la possibilità 8f. Tendenzialmente utilizza soluzioni che si sono rivelate efficaci in passato, o tende a sperimentare nuove strade? - efficaci in passato - sperimento - dipende - entrambe 8g. Una volta presa la decisione, si attiene ad essa, oppure le capita di modificarla (del tutto o parzialmente)? Sulla base di quali pensieri/ osservazioni modifica o non modifica la sua decisione? - si attiene - modifica in progress (per nuovi dati disponibili, cambiamenti nella condizione del paziente) 11. Quali caratteristiche hanno le persone che sono in grado di prendere decisioni in modo efficace? - esperienza/competenza - intuito/forza di carattere - intelligenza/capacità metacognitive (equilibrio, riflessione, autoconsapevolezza) 12. Il buon decisore è colui che non prova mai rimpianto per le decisioni prese? Perché? - è possibile sbagliare - si può imparare dall’errore - autocritica (necessaria) 15. Nel caso in cui si ritenesse che la capacità di decidere bene possa essere appresa o migliorata, come si diventa dei “buoni decisori”? - esperienza - formazione/maestri - aumentando la propria consapevolezza meta cognitiva (capire come si decide, consapevolezza dei propri limiti) 16. Come si può aiutare qualcuno a prendere delle buone decisioni? - dare consigli - sviluppare autostima/meta cognizione - essere di esempio 17. Quale potrebbe essere un esempio di “buon decisore”? (può citare personaggi storici, mitologici, personaggi famosi in campi diversi, ma anche suoi colleghi, famigliari, amici, etc.) - colleghi/capo - familiari/amici - politici attuali - storici del passato - fantasia/mitologici In riferimento alle diverse specializzazioni professionali emerge che il maggior numero di decisioni viene preso all’interno dei reparti di emergenza. La responsabilità diretta delle decisioni prese è superiore nei reparti di Pronto Soccorso e Medicina Interna. Non emergono differenze tra i tre gruppi per quanto riguarda la reversibilità delle decisioni, il tempo necessario per prenderle e il rimpianto che le accompagna. Il contesto che risulta maggiormente caratterizzato da confusione è il Pronto Soccorso, mentre la Chirurgia sembra più connotata dal punto di vista dell’urgenza e, infine, la Medicina Interna viene più frequentemente definita come un luogo in cui prevale la routine. Durante il processo decisionale i medici di emergenza si organizzazione e formazione organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V III n um er o 3 • S et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 21 affidano in egual misura al confronto con altri e all’individuazione di strategie, i chirurghi si basano prevalentemente sulle conoscenze precedenti e i medici internisti seguono per lo più percorsi strategici. La scelta di soluzioni già rivelatesi efficaci nel passato rappresenta l’opzione migliore per tutti i medici, mentre una percentuale molto elevata di internisti dichiara di modificare sovente la propria decisione iniziale. Considerando i diversi livelli di expertise, risulta che i medici più giovani prendono un numero maggiore di decisioni, men- tre i più anziani prendono più decisioni con una responsabilità diretta. I medici appartenenti al livello medio prendono un numero maggiore di decisioni reversibili e i medici appartenenti al livello basso un numero superiore di decisioni inerenti a se stessi. Le percentuali di decisioni che richiedono molto tempo per essere prese e di decisioni accompagnate da rimpianto si distribuiscono equamente nei tre livelli. La decisione tipica per i medici di livello di expertise medio e basso è inerente al processo diagnostico (55,5%), mentre per i medici di livello alto è relativa alla terapia. I primi pensieri che sopraggiungono alla mente del medico di tutti i livelli sono riferiti al tentativo di non nuocere al paziente e alla riflessione. I dati sono riportati integralmente nella tabella 2. In relazione alle domande chiuse della prima sezione del questionario, è stata effettuata un’analisi della varianza includendo come variabile indipendente la specializzazione lavorativa. Le differenze tra le risposte date dalle diverse tipologie di medici sono risultate significative in corrispondenza dell’item 5 del questionario (“Delle decisioni che prende nella sua professione, all’incirca quante decisioni dipendono esclusivamente o prevalentemente da lei stesso?”) (F=3,7; p<.05). Il test post-hoc di Bonferroni (p<.05) ha evidenziato che le decisioni relative a se stessi, ossia che hanno come diretto responsabile il decisore stesso, riguardano di più i medici del Pronto Soccorso se paragonati ai medici chirurghi. La distribuzione delle risposte alle domande aperte del questionario è stata analizzata costruendo tavole di contingenza e con il relativo test del Chi quadrato. In relazione alla domanda “Descriva tre decisioni tipiche della sua giornata lavorativa” emer- gono delle differenze significative tra la tipologia di decisioni prese dai diversi specialisti (c2=24,9; p<.005). Nello specifico, i medici del Pronto Soccorso riportano di decidere più frequentemente in merito al ricovero o alla dimissione del paziente, mentre gli internisti affermano di prendere un numero maggiore di decisioni di tipo terapeutico. Anche in relazione alla domanda 8g (“Una volta presa la decisione, si attiene a essa, oppure le capita di modificarla? Sulla base di quali pensieri/osservazioni modifica o non modifica la sua decisione?”) è emersa una significatività statistica (c2 = 12,8; p<.05). In particolare si rileva che la decisione presa viene successivamente modificata più frequentemente dai medici internisti. I dati sono riportati nella tabella 3. Sezione 2 del questionario L’analisi dei dati della totalità del campione mette in luce una visione del “buon decisore” come di una persona dotata di esperienza e competenza e capace di provare rimpianto, in quanto l’autocritica, ovvero il riconoscimento del proprio errore, è considerata una qualità importante che la stimola la metacognizione e aiuta ad apprendere. Essere dei buoni decisori è con- siderato frutto dell’interazione tra capacità innate e apprese nel 90,7% dei casi. Si può diventare buoni decisori, secondo il campione, attraverso l’esperienza e il confronto con gli altri, mentre si può aiutare qualcuno a esserlo con il proprio esempio o promuovendo la metacognizione e l’autostima. Sono ritenute qualitativamente migliori le decisioni prese a seguito di un’at- tenta riflessione e vengono riportati come esempio di buon decisore i personaggi storico-politici del passato. In riferimento alle diverse specializzazioni lavorative, i medici del Pronto Soccorso e i medici della Chirurgia considerano una caratteristica saliente del buon decisore l’esperienza, mentre i medici internisti danno più importanza alla formazione. I medici di emergenza e di chirurgia riportano più frequentemente nomi di personaggi politici del passato per identificare esem- pi di buoni decisori, mentre i medici internisti fanno riferimento ai propri colleghi di lavoro o al proprio capo. La totalità dei chirurghi considera il rimpianto una caratteristica fondamentale del buon decisore. Prendendo in considerazione i diversi livelli di expertise, i risultati indicano che i più giovani considerano in egual misura l’e- sperienza e la formazione per poter diventare un buon decisore (40,9% in entrambi i casi). In tutti i livelli di expertise vengono citati maggiormente, come esempi di buoni decisori, alcuni personaggi politici del passato. La totalità dei medici con più alto livello di expertise ritiene fondamentale per essere buoni decisori la capacità di provare rimpianto. I dati sono riportati nella tabella 4. Sono stati calcolati i valori del Chi quadrato in riferimento alla distribuzione delle risposte per ciascuna delle domande aperte date in relazione ai diversi livelli di expertise. Nonostante nessun risultato raggiunga la significatività statistica, vi sono tre tendenze alla significatività. Nello specifico, il contesto lavorativo in cui vengono prese le decisioni viene definito come maggiormente confusivo dai giovani medici e maggiormente routinario dai medici più esperti (p=.06). Rispetto alla modalità con cui è possibile aiutare una persona a diventare un “buon decisore” emerge che i medici con alto livello di expertise optano prevalentemente per l’“essere di esempio”, mentre i medici con basso livello di expertise prediligono la via della riflessione e del supporto all’autostima (p=.08). Infine, in riferimento alle caratteristiche attribuite al buon decisore emerge che i medici con alto e basso livello di expertise scelgono con maggiore frequenza l’esperienza e la competenza (p=.05). I dati sono riportati nella tabella 5. Discussione I risultati dell’indagine effettuata offrono la possibilità di ricavare alcuni interessanti spunti di riflessione. organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V III n um er o 3 • S et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 22 Tabella 2. Risposte alle domande della prima sezione del questionario raggruppate per specializzazione lavorativa. Domanda Categoria Specializzazione Campione totaleEmergenza Chirurgia Medicina Interna Numero medio decisioni [M (DS)] 40,4 (7,3) 31 (7,6) 23 (4,4) 31,5 (28,5) Decisioni con responsabilità diretta 73,2% 59,4% 75% 69,2% Decisioni reversibili 54,1% 56,4% 58,5% 56,3% Decisioni inerenti a sé 51,4% 24,2% 41,1% 38,9% Decisioni che richiedono molto tempo 23,9% 21,1% 25% 23,4% Decisioni seguite da rimpianto 11,8% 15,8% 11,3% 13% Decisione tipica ricoverare/ dimettere 8 2 1 11 terapia 0 5 10 15 indicazione chirurgica o esami invasivi 3 4 1 8 diagnosi 7 7 6 20 Contesto urgenza 5 8 4 17 routine 4 6 10 20 problemi gestionali e organizzativi 3 3 3 9 confusione 6 1 1 8 Primo pensiero non nuocere 7 7 7 21 focus sul paziente 4 3 4 11 porsi domande/ riflettere 6 8 7 21 Sentimento sereno 2 3 6 11 stressato 7 7 6 20 concentrato/ coinvolto 4 6 5 15 altro 5 2 1 8 Che cosa si fa per decidere ricerca di alternative/ confronto 7 4 6 17 strategicità 7 5 8 20 conoscenza accumulata 2 6 4 12 istinto 2 3 0 5 Decidere da solo/con aiuto da solo 6 3 7 16 con altri 6 8 2 16 dipende/se posso 6 7 9 22 Sperimentare soluzioni efficaci in passato 9 13 9 31 sperimento 2 0 2 4 dipende 1 2 4 7 entrambe 6 3 3 12 Ci si attiene alla decisione si attiene 7 7 2 16 modifica in progress 7 6 14 27 modifica dopo riflessione 3 1 0 4 dipende 1 4 2 7 organizzazione e formazione organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V III n um er o 3 • S et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 2323 Tabella 2. Risposte alle domande della prima sezione del questionario raggruppate per specializzazione lavorativa. Domanda Categoria Specializzazione Campione totaleEmergenza Chirurgia Medicina Interna Numero medio decisioni [M (DS)] 40,4 (7,3) 31 (7,6) 23 (4,4) 31,5 (28,5) Decisioni con responsabilità diretta 73,2% 59,4% 75% 69,2% Decisioni reversibili 54,1% 56,4% 58,5% 56,3% Decisioni inerenti a sé 51,4% 24,2% 41,1% 38,9% Decisioni che richiedono molto tempo 23,9% 21,1% 25% 23,4% Decisioni seguite da rimpianto 11,8% 15,8% 11,3% 13% Decisione tipica ricoverare/ dimettere 8 2 1 11 terapia 0 5 10 15 indicazione chirurgica o esami invasivi 3 4 1 8 diagnosi 7 7 6 20 Contesto urgenza 5 8 4 17 routine 4 6 10 20 problemi gestionali e organizzativi 3 3 3 9 confusione 6 1 1 8 Primo pensiero non nuocere 7 7 7 21 focus sul paziente 4 3 4 11 porsi domande/ riflettere 6 8 7 21 Sentimento sereno 2 3 6 11 stressato 7 7 6 20 concentrato/ coinvolto 4 6 5 15 altro 5 2 1 8 Che cosa si fa per decidere ricerca di alternative/ confronto 7 4 6 17 strategicità 7 5 8 20 conoscenza accumulata 2 6 4 12 istinto 2 3 0 5 Decidere da solo/con aiuto da solo 6 3 7 16 con altri 6 8 2 16 dipende/se posso 6 7 9 22 Sperimentare soluzioni efficaci in passato 9 13 9 31 sperimento 2 0 2 4 dipende 1 2 4 7 entrambe 6 3 3 12 Ci si attiene alla decisione si attiene 7 7 2 16 modifica in progress 7 6 14 27 modifica dopo riflessione 3 1 0 4 dipende 1 4 2 7 Relativamente alle specializzazioni lavorative considerate, si evidenzia che la tipologia di decisioni prese nei diversi reparti presenta differenze. Mentre i medici del Pronto Soccorso decidono più frequentemente in merito alla dimissione e al ricovero dei pazienti, i medici internisti si confrontano più spesso con decisioni di tipo terapeutico. La plausibilità di questo riscontro risiede verosimilmente nella necessità dei medici di Pronto Soccorso di smistare un gran numero di pazienti acuti, laddove gli internisti, invece, sono chiamati a identificare una terapia a seguito dell’iter diagnostico. Tabella 3. Risposte alle domande della prima sezione del questionario raggruppate per livello di expertise. Domanda Categoria Livello di expertise Campione totaleBasso Medio Alto Numero medio decisioni [M(DS)] 38,5 (6,8) 30,3 (6,4) 23,7 (6,1) 31,5 (28,5) Decisioni con responsabilità diretta 62,4% 73,9% 73,9% 69,2% Decisioni reversibili 57% 58,6% 53,9% 56,3% Decisioni inerenti a sé 42% 38,3% 35,5% 38,9% Decisioni che richiedono molto tempo 23,7% 22,2% 23,9% 23,4% Decisioni seguite da rimpianto 12,3% 11,1% 15,4% 13% Decisione tipica ricoverare/ dimettere 6 4 1 11 terapia 3 4 8 15 indicazione chirurgica o esami invasivi 3 1 4 8 diagnosi 10 5 5 20 Contesto urgenza 8 4 5 17 routine 4 5 11 20 problemi gestionali e organizzativi 4 3 2 9 confusione 6 2 0 8 Primo pensiero non nuocere 9 5 7 21 focus sul paziente 5 3 3 11 porsi domande/ riflettere 8 5 8 21 Sentimento sereno 2 2 7 11 stressato 8 6 6 20 concentrato/ coinvolto 7 4 4 15 altro 5 2 1 8 Cosa fa per decidere ricerca di alternative/ confronto 6 8 3 17 strategicità 8 3 9 20 conoscenza accumulata 5 2 5 12 istinto 3 1 1 5 Decide da solo/con aiuto da solo 7 3 6 16 con altri 7 5 4 16 dipende/se posso 8 6 8 22 Sperimenta soluzioni efficaci in passato 12 9 10 31 sperimento 2 0 2 4 dipende 3 1 3 7 entrambe 5 4 3 12 Si attiene alla decisione si attiene 9 3 4 16 modifica in progress 10 5 12 27 modifica dopo riflessione 2 2 0 4 dipende 1 4 2 7 organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V III n um er o 3 • S et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 24 Tabella 4. Risposte alle domande della terza sezione del questionario raggruppate per specializzazione lavorativa. Domanda Categoria Specializzazione Campione totale Emergenza Chirurgia Medicina Interna Tratti del buon decisore esperienza/competenza 11 11 9 31 intuito/forza di carattere 4 5 2 11 intelligenza/capacità metacognitive 2 2 7 11 Il buon decisore prova rimpianto 88,9% 100% 94,5% 94,5% Prova rimpianto perché è possibile sbagliare 4 3 5 12 si può imparare dall’errore 4 5 4 13 autocritica 7 4 8 19 Le decisioni migliori richiedono un’attenta riflessione 66,6% 66,6% 88,9% 74% Capacità di essere un buon decisore è Innata 1 2 0 3 Appresa 1 0 1 2 entrambe 16 16 17 49 Come si può diventare un buon decisore esperienza 7 10 6 23 formazione/maestri 5 3 7 15 aumentando la propria consapevolezza metacognitiva 5 3 3 11 Come si può aiutare gli altri a diventarlo dare consigli 5 2 4 11 sviluppare autostima/metacognitiva 5 7 5 17 essere di esempio 7 7 7 21 Esempio di buon decisore colleghi/capo 3 3 3 9 familiare/amici 3 4 2 9 politici attuali 2 2 2 6 storici del passato 6 7 2 15 fantasia/mitologici 1 0 2 3 Un altro dato che emerge dalla presente ricerca sottolinea che nel reparto di Pronto Soccorso i medici, generalmente, prendono decisioni che hanno loro stessi come diretti responsabili più frequentemente rispetto agli internisti e ai chirurghi. Questo dato può essere meglio compreso alla luce delle caratteristiche peculiari dei reparti di Pronto Soccorso; in questi reparti verosimil- mente il medico è più spesso chiamato ad agire repentinamente senza avere occasioni di consultarsi con i colleghi o di rinviare a specialisti la scelta dell’iter diagnostico e/o delle terapie. Un’ulteriore differenza riscontrata tra l’area della medicina di emergenza e quella interna risiede nel numero di decisioni che vengono modificate nel tempo. La prevalenza di cambiamenti strategici a seguito della disponibilità di nuovi dati nei reparti di Medicina Interna appare comprensibile in riferimento al contesto maggiormente routinario in cui si trovano i medici che vi operano, che, di conseguenza, permette di avere più tempo disponibile per rivedere la propria posizione. La maggior parte delle decisioni viene generalmente presa rapidamente e solo una minoranza di esse è seguita da rimpianto. Vi è una quasi unanimità, a prescindere dalla specializzazione, nel ritenere la possibilità di provare rimpianto una caratteristica saliente del “buon decisore”, motivata dalla convinzione che un’attenta analisi critica della decisione presa possa condurre a un miglioramento delle proprie competenze metacognitive e, quindi, della qualità delle proprie decisioni. L’impossibilità di dissimulare l’errore chirurgico (6) e i molti anni di esperienza potrebbe spiegare il motivo per cui la totalità del campione dei medici chirurghi e dei medici con alto livello di expertise ritiene fondamentale la capacità di provare rimpianto. La metacognizione, intesa come forma di riflessione e come bilancio di costi/benefici, sembra essere una modalità di approc- cio alla decisione a cui molti medici fanno riferimento. Ciò potrebbe essere dovuto a un effetto di sensibilizzazione del perso- nale medico in seguito all’incremento, negli ultimi anni, del numero di pubblicazioni specialistiche sul tema della decisione medica nelle più importanti riviste del settore (New England Journal of Medicine, British Medical Journal, JAMA, Annals of Internal Medicine). L’importanza della metacognizione trova riscontro anche nel fatto che, in particolare i medici più giovani, ritengano fondamentale stimolare autostima e capacità metacognitive al fine di diventare buoni decisori. organizzazione e formazione organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V III n um er o 3 • S et te m br e 20 12 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 25 Tabella 5. Risposte alle domande della terza sezione del questionario raggruppate per livello di expertise. Domanda Categoria Livello di expertise Campione totale Basso Medio Alto Tratti del buon decisore esperienza/competenza 13 7 11 31 intuito/forza dicarattere 6 3 2 11 intelligenza/capacità metacognitive 3 3 5 11 Il buon decisore prova rimpianto 90,9% 92,8% 100% 94,5% Prova rimpianto perché è possibile sbagliare 4 3 5 12 si può imparare dall’errore 8 1 4 13 autocritica 8 5 6 19 Le decisioni migliori richiedono un’attenta riflessione 72,6% 64,3% 83,3% 74% Capacità di essere un buon decisore è innata 2 0 1 3 appresa 1 0 1 2 entrambe 19 14 16 49 Come si può diventare un buon decisore esperienza 9 7 7 23 formazione/maestri 9 3 3 15 aumentando la propria consapevolezza metacognitiva 3 4 4 11 Come si può aiutare gli altri a diventarlo dare consigli 7 1 3 11 sviluppare autostima/metacognitiva 9 5 3 17 essere di esempio 6 5 10 21 Esempio di buon decisore colleghi/capo 4 2 3 9 familiare/amici 4 1 4 9 politici attuali 2 2 2 6 storici del passato 5 5 5 15 fantasia/mitologici 1 0 2 3 A differenza di quanto postulato dal modello normativo decisionale secondo cui il decisore dovrebbe essere interessato solo alle conseguenze future delle proprie scelte, lo studio evidenzia che le decisioni vengono spesso prese basandosi sulle cono- scenze possedute e sulle strategie che, in passato e in contesti decisionali simili, si sono rivelate efficaci. L’esperienza accu- mulata nel tempo, infatti, sembra giocare un ruolo centrale nel processo di presa di decisione e, inoltre, viene indicata come una delle caratteristiche più importanti che un “buon decisore” dovrebbe possedere.Passando a considerare le analogie scelte per la definizione del processo decisionale, emerge una visione della presa di decisione come di un processo ben organizzato e finalizzato, caratterizzato da un’iniziale visione globale del problema decisionale che, attraverso capacità di tipo intuitivo, si focalizza e si concentra sui dettagli per arrivare alla decisione finale. In conclusione, dallo studio condotto si può dedurre che i medici appaiono consapevoli di agire e operare in un contesto di incertezza e con elevato rischio di errore. Complessivamente emerge una certa sensibilità nei confronti dell’atteggiamento riflessivo, utile ed efficace per supportare i medici nel processo decisionale. Bibliografia 1. Motterlini M, Crupi V. Decisioni mediche. Raffaello Cortina Editore, Milano, 2005. 2. Allnutt MF. Human factors in accidents. Quality and Safety in Health 1987; 2: 29-37. 3. Pravettoni G, Vago G. La scelta imperfetta. McGraw-Hill, Milano, 2007. 4. Yzerbyt VY, Lories G, Dardenne B (a cura di). Metacognition. Cognitive and social dimensions. SAGE, London, 1998. 5. Colombo B, Iannello P, Antonietti A. Metacognitive Knowledge of Decision-Making: An Explorative Study. In: Efklides A, Misailidi P (a cura di). Trends and prospects in metacognitive research. Springer, New York, 2010: 445-472. 6. Murphy JG, Stee L, McEvoy MT. The wisdom of Solomon, the bravery of Achilles, and the foolishness of Pan. Journal Reporting of Medical Errors - Chest 2007: 131. Tabella 4. Risposte alle domande della terza sezione del questionario raggruppate per specializzazione lavorativa. Domanda Categoria Specializzazione Campione totale Emergenza Chirurgia Medicina Interna Tratti del buon decisore esperienza/competenza 11 11 9 31 intuito/forza di carattere 4 5 2 11 intelligenza/capacità metacognitive 2 2 7 11 Il buon decisore prova rimpianto 88,9% 100% 94,5% 94,5% Prova rimpianto perché è possibile sbagliare 4 3 5 12 si può imparare dall’errore 4 5 4 13 autocritica 7 4 8 19 Le decisioni migliori richiedono un’attenta riflessione 66,6% 66,6% 88,9% 74% Capacità di essere un buon decisore è Innata 1 2 0 3 Appresa 1 0 1 2 entrambe 16 16 17 49 Come si può diventare un buon decisore esperienza 7 10 6 23 formazione/maestri 5 3 7 15 aumentando la propria consapevolezza metacognitiva 5 3 3 11 Come si può aiutare gli altri a diventarlo dare consigli 5 2 4 11 sviluppare autostima/metacognitiva 5 7 5 17 essere di esempio 7 7 7 21 Esempio di buon decisore colleghi/capo 3 3 3 9 familiare/amici 3 4 2 9 politici attuali 2 2 2 6 storici del passato 6 7 2 15 fantasia/mitologici 1 0 2 3 Un altro dato che emerge dalla presente ricerca sottolinea che nel reparto di Pronto Soccorso i medici, generalmente, prendono decisioni che hanno loro stessi come diretti responsabili più frequentemente rispetto agli internisti e ai chirurghi. Questo dato può essere meglio compreso alla luce delle caratteristiche peculiari dei reparti di Pronto Soccorso; in questi reparti verosimil- mente il medico è più spesso chiamato ad agire repentinamente senza avere occasioni di consultarsi con i colleghi o di rinviare a specialisti la scelta dell’iter diagnostico e/o delle terapie. Un’ulteriore differenza riscontrata tra l’area della medicina di emergenza e quella interna risiede nel numero di decisioni che vengono modificate nel tempo. La prevalenza di cambiamenti strategici a seguito della disponibilità di nuovi dati nei reparti di Medicina Interna appare comprensibile in riferimento al contesto maggiormente routinario in cui si trovano i medici che vi operano, che, di conseguenza, permette di avere più tempo disponibile per rivedere la propria posizione. La maggior parte delle decisioni viene generalmente presa rapidamente e solo una minoranza di esse è seguita da rimpianto. Vi è una quasi unanimità, a prescindere dalla specializzazione, nel ritenere la possibilità di provare rimpianto una caratteristica saliente del “buon decisore”, motivata dalla convinzione che un’attenta analisi critica della decisione presa possa condurre a un miglioramento delle proprie competenze metacognitive e, quindi, della qualità delle proprie decisioni. L’impossibilità di dissimulare l’errore chirurgico (6) e i molti anni di esperienza potrebbe spiegare il motivo per cui la totalità del campione dei medici chirurghi e dei medici con alto livello di expertise ritiene fondamentale la capacità di provare rimpianto. La metacognizione, intesa come forma di riflessione e come bilancio di costi/benefici, sembra essere una modalità di approc- cio alla decisione a cui molti medici fanno riferimento. Ciò potrebbe essere dovuto a un effetto di sensibilizzazione del perso- nale medico in seguito all’incremento, negli ultimi anni, del numero di pubblicazioni specialistiche sul tema della decisione medica nelle più importanti riviste del settore (New England Journal of Medicine, British Medical Journal, JAMA, Annals of Internal Medicine). L’importanza della metacognizione trova riscontro anche nel fatto che, in particolare i medici più giovani, ritengano fondamentale stimolare autostima e capacità metacognitive al fine di diventare buoni decisori.