emergency care journal CARDIOLOGIA em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o 4 • D ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 6 Accuratezza diagnostica dell’ecografia toracica vs BNP nella diagnosi di dispnea cardiogena in Pronto Soccorso: uno studio prospettico E. Bernardi, R. Melchio, L. Dutto, A. Iacobucci, E. Migliore, M. Ricca Medicina d’Urgenza – DEA, ASO S. Croce e Carle, Cuneo Razionale dello studio La diagnosi di dispnea cardiogena in Pronto Soccor- so può essere complessa. La presenza di concomitanti patologie cardiache e polmonari può portare a erra- te diagnosi e trattamenti inappropriati, con aumento della mortalità. Il medico di Pronto Soccorso formula l’ipotesi diagnostica con la valutazione clinica e test che forniscono risultati in breve tempo. L’esame fisico, la radiografia del torace e l’elettrocardiogramma han- no specificità sufficientemente elevata per considerare l’eziologia cardiogena della dispnea ma non presentano una sensibilità sufficiente per escluderla. Il Brain Natri- uretic Peptide (BNP) ha acquisito un ruolo importante nella diagnosi differenziale della dispnea acuta. Presen- ta tuttavia un’ampia “zona grigia” (100-400 pg/ml) a bassa accuratezza diagnostica. Inoltre, livelli elevati (> 400 pg/ml) possono associarsi a condizioni cliniche che causano dispnea non-cardiogena e livelli < 100 pg/ml non escludono in modo assoluto l’eziologia cardiogena. è stato dimostrato come l’ecografia toracica (ET), me- diante l’identificazione dell’artefatto a coda di cometa, permetta di differenziare cause polmonari e cardiache di dispnea. Lo scopo del nostro lavoro è confrontare l’accuratezza diagnostica di BNP ed ET nella diagnosi differenziale della dispnea acuta in Pronto Soccorso. Pazienti e metodi Abbiamo reclutato in modo prospettico 97 pazienti con dispnea acuta a riposo, escludendo quelli che presen- tavano: età < 30 anni, trauma, insufficienza renale in trattamento dialitico, shock, pneumotorace. In un caso l’ecografia toracica non è risultata eseguibile (obesi- tà grave, BMI 41 kg/m2). Un paziente è stato escluso per mancato dosaggio del BNP. I pazienti che hanno completato l’iter previsto dal protocollo sono stati 95. Ogni paziente arruolato è stato sottoposto a ET, ese- guita con sonda convex 3,5 MHz, considerando 6 fine- stre ecografiche per ogni emitorace (spazi intercostali colorati in Figura 1), riportando un comet score (CS) rappresentato dalla somma di tutti gli artefatti a coda di cometa; inoltre l’ET è stata considerata positiva per dispnea cardiogena in caso di sindrome alveolo-inter- stiziale bilaterale, definita dalla presenza di almeno due scansioni patologiche (3 code per singola scansione) di cui almeno una nei campi polmonari anteriori, per cia- scun emitorace. Il BNP è stato dosato su campioni di Fig. 1 - Finestre ecografiche considerate per ogni emi- torace. sangue intero con metodica fluorescence immuno assay (FIA). Entrambi i risultati sono stati mantenuti in cie- co al medico di Pronto Soccorso. La diagnosi di dispnea cardiogena è stata attribuita mediante la valutazione della documentazione clinica e strumentale prodotta in Pronto Soccorso e nel successivo ricovero (fatta ecce- zione dei valori di BNP ed ET) da parte di due medi- ci, in modo indipendente tra loro. Quando la diagnosi è risultata discordante (9 casi, 9,4%) è stata effettuata una rivalutazione collegiale della documentazione cli- nica per giungere a una diagnosi definitiva. L’end-point primario dello studio è stato valutare l’esistenza di una differenza nell’accuratezza diagnostica di ET e BNP nel- la diagnosi di dispnea cardiogena. End-points secondari: valutare l’accuratezza diagnostica della diagnosi clinica di dispnea cardiogena effettuata dal medico di Pronto Soccorso. Analisi statistica: l’accuratezza diagnostica di ET e BNP è stata misurata utilizzando l’area sotto la curva (AUC) delle due curve ROC secondo l’approccio empirico per campioni appaiati sviluppato da De Long e Clarke-Pearson. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il software NCSS versione 07.1.9, il sample size e il potere dello studio sono stati calcolati utilizzando il software PASS 2005. emergency care journal CARDIOLOGIA em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o 4 • D ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 7 Fig. 2 - AUC (IC 95%) Tab. 1 - Accuratezza diagnostica della diagnosi clinica Probabilità clinica di dispnea cardiogena SE (IC 95%) SPE (IC 95%) LR+ LR- Elevata 0,75 (0,61-0,85) 0,93 (0,82-0,97) 11,75 0,26 Bassa 0,95 (0,86-0,98) 0,8 (0,67-0,89) 5 0,05 AUC (IC 95%) CS linea blu 0.92 (0.81 – 0.96) BNP linea rossa 0.79 (0.68 – 0.86) Risultati La prevalenza di dispnea cardiogena è risultata essere del 51%. L’accuratezza diagnostica, espressa come area sotto la curva ROC è per il CS 0,92 (IC 95% 0,81-0,96) e per il BNP 0,79 (IC 95% 0,68-0,86) (Figura 2). I risultati di accuratezza diagnostica della diagnosi cli- nica posta dal medico di Pronto Soccorso di dispnea cardiogena sono riportati nella Tabella 1. Conclusioni L’ET presenta una performance diagnostica migliore del BNP per la diagnosi di dispnea cardiogena in DEA, at- tribuibile soprattutto a una maggiore specificità. L’esa- me è eseguibile al letto del paziente e i risultati sono immediati, aggiungendo informazioni preziose per intraprendere l’iter terapeutico più appropriato. L’ele- vata accuratezza diagnostica dell’ET nella diagnosi di dispnea cardiogena, ne fa un utile strumento per il me- dico di Pronto Soccorso. Le complessità cliniche e organizzative nell’emergenza: la diagnosi di sincope in Pronto Soccorso tra linee guida e medicina difensiva E. Iascone, A. Tricerri, S. Cerrai, L. Zulli UOC Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, ACO San Filippo Neri, Roma Introduzione La sincope rappresenta l’1,8% degli accessi al nostro DEA. La tipicità di tale condizione è rappresentata dal fatto che la quasi totalità dei pazienti è asintomatica al momento della valutazione medica. In passato l’approccio diagno- stico è stato poco codificato e quanto mai vario. L’elaborazione di linee guida internazionali ha costitui- to un punto di riferimento unanimemente accettato nel percorso diagnostico-gestionale; tuttavia, sempre più incalzanti problematiche medico-legali influenzano il processo decisionale del medico. Scopo del nostro lavoro è stato analizzare la quantità di risorse diagnostiche progressivamente impiegate negli ultimi 5 anni, in funzione del rischio/beneficio e della spesa sanitaria. Metodi Abbiamo esaminato retrospettivamente le cartelle cli- niche informatiche relative agli accessi per sincope al nostro DEA negli anni 2003-2007. Risultati In Tabella 1 si riportano il totale dei pazienti visitati e ricoverati per sincope e i dati dei principali esami stru- mentali/consulenze effettuati. Bibliografia di riferimento Agricola E, Picano E, Bove T et al. Ultrasound comet-tail images: a mark- er of pulmonary edema: a comparative study with Wedge-Pressure and Extravascular Lung Water. Chest 2005; 127: 1690-1695. Bedetti G, Gargani L et al. Evaluation of ultrasound lung comets by hand-held echocardiography. Cardiovasc Ultrasound 2006; 4: 34. Guss D, Brenden CK et al. Gray zone BNP levels in hearth failure pa- tients in the emergency department: result from the Rapid Emer- gency Department Heart Failure Outpatient Trial (REDHOT) mul- ticenter study. Am Heart J 2006; 151: 1006-1011. emergency care journal CARDIOLOGIA em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o 4 • D ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 8 Fibrillazione atriale: dal trattamento farmacologico alla terapia elettrica L. Cristoni*, A. Tampieri*, F. Mucci*, P. Iannone*, A. Venturi°, M. Cavazza°, T. Lenzi* *SM Scaletta Hospital Emergency Department-Italy °S. Orsola Hospital Emergency Department-Italy Background Direct current cardioversion (DCC) has shown to ac- celerate management of acute atrial fibrillation (AF) in the emergency department (ED)1. We aimed to compare pharmacological cardioversion with a strategy including DCC on patients with stable AF managed in an short observation unit (SOU). Methods We conducted a prospective observation of patients with stable AF of < 48 hours duration managed in the SOU setting of two hospitals over a 13 months period. A DCC-centred protocol (DCC-protocol) was applied on 171 cases in one hospital (DCC-cohort) and phar- macological cardioversion (P-protocol) was the treat- ment of 151 cases in another one (P-cohort). DCC was used either as the primary strategy, in the case of AF > 6 h duration or recent antiarrhythmic use, or after failed antiarrhythmic infusion. Patients who did not convert to normal SR within 24 h of SOU were admitted. The main outcomes compared were discharge rate in si- nus rhythm (SR), rate of hospitalization, complications of treatment. Results Baseline characteristics of the two cohorts resulted si- milar. Discharge in SR was achieved in 159 cases in DCC-cohort and in 77 in P-cohort (93% vs 51%; num- ber needed to treat (NNT) 2.4; 95% CI: 2.0 to 3.1). Ele- ven cases from DCC-cohort and 67 from P-cohort were admitted (admission rate 6% vs 44%; NNT 2.6; 95% CI: 2.2 to 3.5). Three short-term complications occurred in DCC-cohort and five in P-cohort (p = NS) whereas two strokes were registered in DCC-cohort during 6 mon- ths’ follow-up (p = NS). Conclusion The use of DCC for the treatment of acute and stable AF in an SOU is a safe and feasible option, reduce ho- spitalization and may be cost effective. Reference Burton JH, Vinson DR et al. Electrical cardioversion of emergency de- partment patients with atrial fibrillation. Ann Emerg Med 2004; 44: 20-30. Conclusioni Il processo decisionale in Pronto Soccorso dovrebbe essere guidato da specifiche indicazioni derivanti dalla valu- tazione clinica, supportata dalle linee guida, in funzione della qualità diagnostica e prognostica. Negli ultimi anni, però, una crescente pressione mediatica, mirata a enfatizzare l’errore medico, ha contribuito all’instaurarsi di un atteggiamento difensivo che si è tradotto nell’aumento della richiesta di esami e consulenze con conseguente au- mento della spesa sanitaria. Tab. 1 - Pazienti visitati e ricoverati con sincope 2007 2006 2005 2004 2003 38.218 pz 41.640 pz 41.792 pz 43.198 pz 43.057 pz Sincope 723 748 739 790 837 Ricoveri 423 432 437 482 518 ECG 85.9 % 74.7 % 74.5 % 78.6 % 74 % Rx Torace 54.3 % 44.6 % 43.7 % 41.1 % 35.2 % TC Cranio 58.6 % 54.4 % 48.9 % 33.6 % 36.1 % Cardiologo 42.3 % 49.6 % 48.8 % 62.4 % 55.6 % Neurologo 41.4 % 33.8 % 29.1 % 22 % 23.7 % emergency care journal CARDIOLOGIA em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o 4 • D ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 9 BASE-LINE characteristic Demographics DCC-cohort P-cohort CHADS2 score: DCC-cohort P-cohort EC findings DCC-cohort P-cohort N° patients 146 143 146 143 EC recorded: n° (%) 125 (85) 107 (74) Mean Age (SD) 67 (12) 68 (11) 0 pt. (%) 41 (28) 32 (22) Mitral stenosis 0 (0) 2 (1.8) Male (%) 67 (47) 73(51) 1 pt. 56 (38) 66 (46) Mitral insuff. 28 (22) 15 (14) Female (%) 79 (53) 70(49) 2 pt. 45 (31) 41 (29) Aortic stenosis\insuff. 5 (4) 6 (5.5) N° cases 171 151 3 pt. 2 (1.5) 2 (1.5) EF< 50% 5 (4) 6 (5.5) First visit (%) 146 (85) 143 (95) 4 pt. 2 (1.5) 2 (1.5) LVH 18 (14) 12 (11.4) Repeated visits (%) 25 (15) 8 (5) Atr. Dil. (> 4,5 cm) 12 (9) 3 (2.8) Normal 61 (48) 60 (56) pt, point; CHADS2, Congestive heart failure-Hypertension-Age-Diabetes-Stroke score; EC, echocardiogram; EF, ejection fraction; LVH, left ventricular hypertrophy Diagramma di flusso dello studio 11 admitted to hospital Because still in AF: 10 Complication of treatment: 1 138 cases excluded Paroxysmal AF: 41 Comorbidity: 14 Hemod. instability: 27 Reversible condition.: 23 Directly admitted: 3 Rate control strategy: 25 MVS\PV without INR: 2 Previous stroke: 2 Heart rate < 70/min: 1 Drop-out: (n=1) 207 cases excluded Paroxysmal AF: 36 Comorbidity: 16 Hemod. instability: 47 Reversible cond.: 36 Directly admitted: 6 RC strategy: 50 MVS\PV without INR: 3 Previous stroke: 11 Heart rate < 70/min: 2 Drop-out: (n=7) 67 admitted to hospital Because still in AF: 63 Complication of treatment: 4 159 DH in SR within 24 hrs (93%) 66 SR < 6 hrs: - el. cv. 35/66 - ph.cv. 31/66 93 SR 6-24 hrs: - el. cv. 59/93 - ph.cv. 30/93 - 2nd.LT.4/93 77 DH in SR within 24 hrs (51%) 52 SR < 6 hrs: - el. cv. 1/52 - ph.cv. 1/52 25 SR 6-24 hrs: - ph.cv. 23/25 - 2nd.LT. 2/25 MVS\PV without.INR, mitral valve stenosis or prosthetic valve without optimal INR; AF, atrial fibrillation; hrs, hours; DH, di- scharged home; SR, sinus rhythm; SR < 6 hrs, patients discharged home in SRin less than 6 hours of SOU; SR 6-24 hrs, patients discharged home in SR after 6 hours of SOU; el.cv, electrically cardioverted; ph.cv, pharmacologically cardioverted; 2nd LT, second line treatment. 309 cases screened AF < 48 hrs in hospital where DCC-protocol was applied 358 cases screened AF < 48 hrs in hospital where P-protocol was applied DCC-cohort 171 cases observed over 146 patients enrolled P-cohort 151 cases observed over 143 patients enrolled