Il signor C.C., di 48 anni di razza caucasica, si è presentato al nostro Dipartimento di Emergenza a seguito di importanti dolori addominali associati a nausea e diarrea da alcuni giorni. Il paziente risultava seguito presso il Day Hospital di Oncologia del nostro ospedale per un linfoma non-Hodgkin follicolare a cellule B (stadio IVB) e non aveva in anamnesi altre patologie. La prima diagnosi di malattia era stata fatta a gennaio 2008 e da marzo era stato sottoposto a cicli chemio- terapici tipo R-CHOP (rituximab, ciclofosfamide, do- xorubicina, vincristina, prednisone) ogni 21 giorni, ultimo dei quali eseguito circa due settimane prima. Alla nostra osservazione le sue condizioni generali sono apparse subito molto critiche. Il paziente si presentava cachettico, disidratato, oli- gurico e scarsamente reattivo (GCS 10 E2V4M4). I parametri clinici mostravano apiressia (T° 36,7) con severa ipotensione (PAO 70/45) e tachicardia (FC 120/min). La saturazione di ossigeno era di 95% in aria ambiente con una frequenza respiratoria di 40 atti per minuto. L’emogasanalisi rivelava un’acidosi mista (pH 7,06) con ipossia, ipercapnia (pCO 2 48,6 mhg), bicarbo- nati pari a 13,3 mmol/L e lattati 6,6 mmol/L; inoltre era presente una severa iperglicemia (2052 mg/dl) confermata dai dati laboratoristici. Gli esami ematochimici mostravano una severa leu- copenia, da probabile effetto post CHT (WBC totali Scompenso glicometabolico grave durante shock settico Maria Marta Cravino*, Felice Urso**, Giuliana Arzilli*, Antonio Sechi* *SC MeCAU, Ospedale San Giovanni Bosco, Torino **SC Anestesia e Rianimazione, Ospedale San Giovanni Bosco, Torino Il riscontro di iperglicemia è comunemente descritto in letteratura come complicanza in pazienti con stati setti- ci, abbiano essi o meno una storia di diabete in anamne- si. Abbondante studi vi sono anche riguardo a scompensi glicometabolici in pazienti con leucemia e linfoma sot- toposti a chemioterapie. Il nostro caso risulta però essere interessante e peculiare in quanto non vi è menzione di livelli di glicemia così elevati ed apparentemente incompatibili con la vita. Altrettanto di rilievo è risultata essere la buona risposta terapeutica del paziente, nonostante lo stato di aplasia midollare e di compromissione generale di partenza. SINTESI 0,75/mm3, con neutrofili 0,57/mm3 e linfociti 0,16/ mm3), PCR 16 (range di normalità sotto 0,5 mg/dl), procalcitonina 93 (valore normale < 0,05 ng/ml), in- sufficienza renale acuta (creatinina 3,8 mg/dl) con sodio corretto pari a 161 mg/dl e potassio nei limiti. L’elettrocardiogramma rivelava una tachicardia so- praventricolare tipo flutter atriale con un’onda di lesione ischemica subendocardica in sede infero-po- steriore, confermata all’ecocardiogramma da altera- zioni cinetiche e una frazione d’eiezione pari al 20%. La radiografia del torace risultava di norma e l’eco- tomografia dell’addome mostrava una minima falda di versamento peritoneale, senza significative varia- zioni a carico degli organi parenchimatosi, associa- ta alla presenza di multiple linfoadenopatie in sede iliaca, lombo aortica e perisplenica. Il severo scompenso glucidico è stato subito tratta- to con abbondante reintegro di liquidi, insulina e potassio endovena. È stato inoltre necessario, dato il quadro di shock settico nel contesto di un’apla- sia midollare post CHT, un supporto del circolo con amine (noradrenalina 0,33 gamma/kg/min e dopa- mina 18 gamma/kg/min), idrocortisone e antibiotici ad ampio spettro (piperacillina-tazobactam, vanco- micina, levofloxacina e fluconazolo) associati a fat- tori di crescita granulocitaria. Nella ricerca del focolaio infettivo è stata eseguita una TC total body che rivelava un focolaio di polmo- nite al lobo inferiore sinistro. Via Candido Viberti, 7 – 10141 Torino tel. 011.33.85.07 – fax 011.38.52.750 www.cgems.it – cgems.clienti@cgems.it La nuova NEWSLETTER di Professione & Clinical Governance, sarà curata dal prof. Sergio Fucci (giurista, Milano). Riporterà in anticipo rispetto alla Gazzetta Ufficiale alcune sentenze in ambito medico legale e fornirà notizie in anteprima inerenti il mondo sanitario. Segnalerà inoltre le nuove tematiche e gli approfondimenti che periodicamente andranno ad aggiornare la banca dati online del nuovo Manuale della Professione Medica. emergency care journal casi clinici em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o 3 • S et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 29 Il paziente è stato quindi inizialmente sottoposto a ventilazione non invasiva di supporto (ventilazione meccanica non invasiva, NIMV), ma a seguito del progressivo peggioramento degli scambi respiratori alle emogasanalisi seriate, si è resa necessaria intu- bazione orotracheale e il trasferimento nel reparto di Rianimazione. Lo scompenso glucidico è stato normalizzato in cir- ca 18 ore, con un progressivo miglioramento anche dal punto di vista emodinamico e cardiocircolatorio (Tabella 1). La coltura endotracheale e le emocolture hanno evi- denziato la presenza di Stenot. maltophilia e Candida glabrata per cui è stato necessario sostituire il fluco- nazolo con il caspofungin. Dopo una settimana il paziente è stato estubato e trattato con NIMV e drenaggio pleurico a causa di un cospicuo versamento pleurico sinistro. Inoltre, data la persistenza di insufficienza renale, è stata necessario eseguire emodialisi giornaliere. Dopo circa 15 giorni il paziente è stato trasferito in buon compenso cardiorespiratorio e metabolico presso la Medicina d’Urgenza del nostro ospedale per il proseguimento delle cure. Considerazioni Numerosi studi hanno dimostrato come la celerità e l’appropriatezza della terapia somministrata nelle prime ore di insorgenza di una sepsi severa possono influenzare l’outcome del paziente. Emblematico in tal senso è il protocollo validato nel trattamento della sepsi grave e dello shock settico ideato dal Dr. E. Rivers (Early Goal Directed Therapy) che porta a una netta riduzione della mortalità. L’ap- proccio, a tappe, per essere efficace deve essere ini- ziato entro le prime 6 ore, quindi necessariamente già in Pronto Soccorso, e permette il raggiungimen- to di obiettivi fisiologici intermedi, per ottimizza- re il precarico, il postcarico, la contrattilità cardiaca e dunque l’appropriata ossigenazione tessutale. L’isti- tuzione di terapia antibiotica ad ampio spettro deve avvenire entro le prime 3 ore dalla presentazione del paziente in Pronto Soccorso, senza attendere i risul- tati colturali. Per quanto riguarda poi le indicazioni sul control- lo della glicemia, nei pazienti settici, è consigliato l’utilizzo di insulina endovenosa per ridurne i valori a 150 mg/dl, eseguendo successivi seriati controlli orari glicemici, sino alla stabilizzazione ed evitando con estrema cautela l’evoluzione verso l’ipoglice- mia, altrettanto dannosa. Il riscontro di iperglicemia in pazienti con stati settici, abbiano questi o meno una storia di diabe- te in anamnesi, è comunemente descritto a livello bibliografico sia come parte integrante di un mec- canismo di risposta allo stress infettivo sia come complicanza. Il nostro caso risulta però peculiare e sicuramente molto interessante dal momento che in letteratura non vi è menzione di livelli così elevati di scompen- so glicemico, apparentemente incompatibili con la vita, neanche in pazienti come il nostro, ovvero af- fetti da neoplasie ematologiche e quindi trattati con terapie chemioterapiche e cicli steroidei che già da soli favoriscono il rialzo glicemico. Nei pazienti settici in terapia intensiva, l’ipergli- cemia, al momento del ricovero, e la durata del- lo scompenso glicemico sono riconosciuti, come markers di peggiore outcome e sono relati a un in- cremento di mortalità e morbilità, contribuendo a determinare numerose complicanze (neuropatia, insufficienza renale, anemia ecc.). In letteratura sembra che le cellule normali si proteg- gano dall’iperglicemia mediante una down-regulation dei trasportatori cellulari del glucosio GLUT-1, -2 o -3 e che a una loro up-regulation, presente per esempio durante la sepsi, faccia seguito un eccessivo ingresso di glucosio nella cellula; la terapia insulinica intensiva potrebbe, quindi, prevenire la glucotossicità. TAB. 1 Evoluzione dei parametri laboratoristici del paziente. Giorno 1° (DEA) 2° (DEA) 3° (Rianimazione) 6° (Rianimazione) WBC (x 10 3/ul) 0,75 0,53 0,650 12.530 Creatinina (mg/dl) 3,8 3,3 3,3 5,3 Na + mmol/L 129 149 157 157 LDH UI/l 517 982 1822 2321 pH 7,06 7,15 7,38 Glicemia (mg/dl) 2052 934 357 131 PCR (mg/dl) n.n. < 0,5 16,2 14,8 24,4 45 casi clinici em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o 3 • S et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 30 Numerosi sono gli studi condotti per valutare gli effetti di un controllo aggressivo delle glicemie: pri- mo tra tutti quello condotto da Van den Berghe et al., pubblicato su NEJM nel 2001, in cui veniva dif- fusamente raccomandato un trattamento intensivo per controllare la glicemia nei pazienti settici (entro un range di valori tra 80-110 mg/dl), supportato da dati che dimostravano un vantaggio in termini di sopravvivenza. Tuttavia, sebbene alcune linee guida raccomandi- no uno stretto controllo della glicemia nei pazienti critici, attualmente non vi è su tale argomento una chiara e univoca evidenza tra le tante sistematiche review e metanalisi presenti in letteratura. I risultati degli studi, infatti, sembrano essere contrastanti ed emergono spesso i rischi e le incertezze relate a un approccio sul controllo glicemico troppo aggressivo. A tal proposto, un interessante e ampio studio in- ternazionale randomizzato è apparso su NEJM nel 2009 (Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients) e ha coinvolto malati adulti cri- tici (oltre 6000 pazienti in 42 diversi ospedali). Il lavoro ha dimostrato come se si utilizza un inten- sivo controllo glicemico (81-108 mg/dl), rispetto al mantenere i valori uguali o inferiori a 180 mg/dl, il rischio assoluto di morte risulti aumentato del 2,6% a 90 giorni. Quindi un eccessivo e più intensivo mo- nitoraggio glicemico non può essere raccomandan- do negli adulti critici, essendo superiore in termini di mortalità, probabilmente per gli avversi effetti che hanno sul sistema cardiovascolare sia l’ipoglice- mia sia l’eccesso di insulina. Altre analisi letteraturali mostrano inoltre come vi sia un’associazione tra mortalità ed elevate dosi di insulina, giustificata dalla grave insulino-resistenza dei malati più gravi (e a rischio maggiore) e come i benefici terapeutici siano da attribuire al migliore controllo glicemico/metabolico, più che alla dose assoluta di insulina somministrata. In conclusione, nonostante la mancanza di una chiara evidenza a tale riguardo, sicuramente nella nostra esperienza è di fondamentale importanza il mantenimento di una glicemia vicina al range fisio- logico (< 150 mg/dl), nel paziente sia diabetico sia non, associata all’utilizzo precoce e corretto del pro- tocollo di Rivers. Questo porta a ottimi risultati in termini di riduzione di mortalità e morbilità nei pa- zienti settici e permette, inoltre, di ottenere buone risposte terapeutiche anche in pazienti come il no- stro, caratterizzati in partenza da uno stato di apla- sia midollare, associato a una grave e severa com- promissione generale e dell’assetto glicometabolico. Bibliografia Fahy BG, Sheehy AM, Coursin DB. Glucose control in the intensive care unit. Crit Care Med 2009; 37(5): 1769-1776. Langouche L, Vanhorebeek I, Van den Berghe G. Therapy insight: the effect of tight glycemic control in acute illness. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007; 3(3): 270-278. Mesotten D, Van den Berghe G. Clinical potential of insulin therapy in critically ill patients. Drugs 2003; 63(7): 625-636. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al.; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345(19): 1368-1377. Surviving Sepsis Campaign. International guidelines for managment of severe sepsis and septic shock: 2008. Intens Care Med 2008; 34: 17-60. The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 360: 1283-1297. Van den Berghe G. How does blood glucose control with insulin save lives in intensive care? J Clin Invest 2004; 114: 1187-1195. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G et al. Intensive insulin the- rapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006; 354: 449-461. casi clinici em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o 3 • S et te m br e 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 31