Caso clinico n. 1 Il sig. G.S., 35 anni, si presentava per visita urgente per l’insorgenza di lombosciatalgia acuta con piede caduto a sinistra. Durante il colloquio con il paziente emergeva una lunga storia di lombalgie ricorrenti e trattate con terapia conservativa (FANS e miorilassanti, fisio- chinesiterapia). Qualche ora prima della visita il paziente aveva sollevato un carico pesante a busto flesso con successiva insorgenza della sintomatolo- gia dolorosa e deficitaria. L’esame obiettivo neuro- logico evidenziava un deficit 1/5 del tibiale anterio- re, dell’estensore proprio dell’alluce e dell’estensore comune delle dita a sinistra, ipoestesia tatto-pun- toria del territorio radicolare L5 a sinistra, abolito il riflesso osteo-tendineo achilleo a sinistra, Lasè- gue positivo a bassi gradi a sinistra. Ipotesi diagnostiche Il sospetto clinico poneva per un conflitto disco- radicolare della radice L5 a sinistra. Veniva, quindi, richiesta in urgenza TC L/S. L’esame dimostrava la presenza di un’ernia discale in L4/5 mediana-para- mediana sinistra, con evidente conflitto radicolare. Che fare? La presenza di un marcato deficit stenico (di L5) insorto acutamente poneva indicazione al tratta- mento chirurgico urgente al fine di un recupero del deficit radicolare. Veniva quindi eseguito un inter- vento di approccio interlaminare al disco L4/5 da sinistra, asportazione dell’ernia discale e discecto- mia. Al risveglio si apprezzava un netto migliora- mento del deficit di L5 a sinistra (M4/5). Le radicolopatie lombo-sacrali da conflitto discale: quando diventano un’urgenza Guido Staffa, Carlo Sacco, Elena Serchi, Giuseppe Re* Unità Operativa semplice di chirurgia del sistema nervoso periferico, Ospedale Civile di Lugo (RA) *Medicina Interna, Ospedale Civile di Lugo (RA) Dimesso al domicilio in prima giornata postope- ratoria, veniva consigliato un periodo di convale- scenza di 30 giorni con progressiva ripresa delle normali attività. A 40 giorni dall’intervento veni- va rivalutato in regime ambulatoriale per valutare un’eventuale residua ipostenia del piede. Il recu- pero stenico era stato completo per cui non veniva prescritto alcun trattamento riabilitativo. Caso clinico n. 2 La sig.ra G.L., di anni 50, si presentava in ambula- torio divisionale. Al colloquio si evidenziava una lunga storia di lombosciatalgia ricorrente prevalen- te a destra per cui la paziente aveva eseguito negli anni vari accertamenti radiologici e aveva già con- sultato più specialisti. La signora appariva in mo- dico soprappeso e con lassità dei tessuti muscolari. Un recente esame RM L/S dimostrava una riduzio- ne della fisiologica lordosi lombare (flat back) con discopatie degenerative multiple e in particolare “disco nero” in L5/S1 con bulging circonferenziale, prevalente a destra. L’esame obiettivo neurologico non evidenziava reperti patologici radicolari (non deficit stenico e stesico radicolari, Lasègue negati- vo, riflessi osteo-tendinei nella norma), apprezza- bile una limitazione antalgica della flesso-estensio- ne del rachide lombare. Ipotesi I reperti radiologici giustificavano i disturbi riferiti dalla paziente. In assenza di evidenza radiologica di conflitto disco-radicolare e di segni neurologici deficitari, veniva escluso in prima istanza un per- corso di tipo chirurgico. clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o 2 • G iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 10 Che fare? La paziente veniva inviata al fisiatra per iniziare un percorso riabilitativo. L’evidenza La colonna vertebrale è composta dalla succes- sione di corpi vertebrali, dischi intervertebrali e legamenti, che nel loro insieme alloggiano e per- mettono il corretto funzionamento delle strutture nervose. Il tratto lombare è costituito da 5 vertebre ed è dotato di una fisiologica lordosi. Tali strutture interagiscono garantendo il movimento del rachi- de. In particolare il disco intervertebrale è dotato di notevoli capacità elastiche e resistive. è formato da collagene organizzato in due distinte componenti: una interna, “nucleo polposo”, formato da colla- gene di tipo II e molto ricco di acqua; una esterna, “anulus fibroso”, formato da collagene di tipo I or- ganizzato in molte decine di lamelle concentriche le cui fibre sono orientate con un angolo diverso in ogni strato. Il disco ben funzionante quando è sottoposto a un carico è in grado di assorbire la gran parte della forza che si esercita su di esso e di trasmetterne la parte restante sia alle fibre dell’anu- lus, che si estroflettono lievemente, sia al piatto vertebrale sottostante, dotato di una certa capacità elastica. Inoltre, è noto che l’anulus è più resisten- te in compressione che in estensione, condizione questa in cui le fibre vanno incontro a fenomeni di frammentazione e fissurazione (Figura 1). Le prime fasi del processo di degenerazione discale sono a carico del nucleo polposo (disco nero) a cui si possono associare alterazioni anche dell’anulus fino all’erniazione del disco. La migrazione di ma- teriale discale si verifica nei loci minoris resistentiae (Figura 2) e può determinare un conflitto con le strutture nervose (conflitto disco-radicolare). Nella maggioranza dei casi, i disturbi che ne risul- tano sono delle radicolopatie irritative (dolore rife- rito al territorio della radice interessata dal conflit- to). Meno frequentemente si associano deficit che possono essere a carico della porzione sensitiva della radice (parestesie, ipoestesie della sensibilità superficiale) o di quella motoria (alterazione dei ri- flessi osteo-tendinei, ipostenia dei gruppi muscola- ri innervati dalla radice). L’insorgenza dei disturbi di solito avviene gradualmente nel tempo e spesso la compromissione motoria è sfumata. Le sedi più frequentemente colpite sono i livelli L4-L5 e L5-S1. Il trattamento iniziale è conservativo: riposo a letto per non più di 2 giorni (bed rest is bad for back), terapia medica con FANS e miorilassanti, FKT e igiene di vita. La durata consigliata è di alcuni mesi (almeno 2-3). Se la sintomatologia irritativa radicolare persiste o si aggrava la sintomatologia (aggravamento di un pregresso deficit motorio o insorgenza ex novo) vi è indicazione a un tratta- mento chirurgico di asportazione dell’ernia discale (discectomia). Inusuale è l’insorgenza acuta di gravi disturbi mo- tori (es., “piede caduto”) che richiede un tratta- mento chirurgico urgente (entro le 24-48 ore): nel caso di un’ernia discale L4-L5 si avrà una deficit della flessione dorsale del piede, nel caso L5-S1 si Fig. 1 - Cascata degenerativa del disco intervertebrale (tratto da Kapandij “Fis. Articolare”). Fig. 2 - Sedi abituali di fissurazione anulare (loci minoris resisten- tiae - tratto da Kapandij “Fis. Articolare”). Degenerazione discale Riassorbimento del disco Distruzione interna del disco Erniazione clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o 2 • G iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 11 avrà il deficit della flessione plantare ed extrarota- zione del piede. Raro il caso che il materiale discale erniato sia mol- to voluminoso e mediano così da determinare un conflitto con il sacco durale (cauda equina) all’in- terno del quale sono presenti le radici nervose che emergeranno ai livelli più bassi. Ne deriva una sin- drome clinica grave nota come sindrome della cau- da (Figura 3), caratterizzata da algie bilaterali agli arti inferiori, ipoestesia perianale (a sella), paralisi vescicale e dello sfintere anale, disfunzione sessua- le. L’incidenza di questa eventualità è del 2-3% di tutti i dischi erniati. La letteratura consiglia unani- memente una decompressione chirurgica in emer- genza. La tempestività del trattamento chirurgico è determinante sulla ripresa delle funzioni neurolo- giche e in particolare degli sfinteri. Pertanto, quali sono le patologie di conflitto disco- radicolare che richiedono un trattamento urgente o in emergenza? • sindrome della cauda: emergenza (il più presto possibile!); • piede caduto: urgenza (entro le 24-48 ore); • aggravamento del deficit motorio: urgenza (en- tro le 24-48 ore). Bisogna, inoltre, tener conto di fattori che influen- zano, modificandolo, il timing chirurgico, come per esempio le dimensioni e la sede dell’ernia (li- velli lombari alti), la presenza di distesie sellari e la presenza di una stenosi del canale lombare as- sociata. Conclusioni I conflitti disco-radicolari nel più del 90% dei casi sono condizioni prevalentemente dolorose in cui i disturbi neurologici (sensitivi o motori) sono as- senti o lievi, per lo più stabili nel tempo. Questo permette di consigliare un trattamento conserva- tivo (lo studio prospettico randomizzato interna- zionale SPORT3 conclude che a 4 anni i pazienti operati o non operati hanno gli stessi risultati). I casi descritti di piede caduto o sindrome della cauda equina sono rari, ma vanno diagnosticati tempestivamente e avviati in emergenza/urgenza allo specialista per il trattamento chirurgico. Bibliografia di riferimento Baldwin NG. Lumbar disc disease: the natural history. Neurosurg Focus 2002: 13(2): Article 2. Martin MD, Boxell CM, Malone DG. Pathophysiology of lumbar disc degeneration: a review of the literature. Neurosurg Focus 2002; 13(2): Article 1. Mauffrey C, Randhawa K, Lewis C et al. Cauda equina syndrome: an anatomically driven review. Br J Hosp Med (Lond) 2008; 69(6): 344-347. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD et al. Surgical versus nonop- erative treatment for lumbar disc herniation: four-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine 2008; 33(25): 2789-2800. Fig. 3 - Sindrome della cauda equina. Cauda equina syndrome clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o 2 • G iu gn o 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 12