Casi clinici Caso n. 1 Una donna di 71 anni giungeva in Pronto Soccorso alle ore 10,23 in seguito alla comparsa, dal giorno precedente, di dispnea da sforzo progressivamente ingravescente, seguita da dispnea a riposo ed asso- ciata ad almeno due episodi lipotimici. La pazien- te negava ogni altro sintomo. A domicilio, pur in assenza di dolore toracico, di una valutazione dei valori di pressione arteriosa e di indicazione medi- ca, la paziente avrebbe assunto, a distanza di alcu- ni minuti, due compresse di trinitrina sublinguale ma, vista la persistenza del sintomo, decideva di recarsi in Pronto Soccorso. La valutazione di triage attribuiva alla paziente un codice rosso; la paziente si presentava vigile, orien- tata, modestamente dispnoica a riposo, pallida. La misurazione dei parametri vitali evidenziava: • PA 95/69; • FC 120 r; • SO 2 in aria 94%. La paziente accedeva immediatamente alla sala di visita dove emergeva, dall’anamnesi remota, uni- camente una storia di ipertensione arteriosa plu- riennale, unico fattore di rischio per cardiopatia ischemica e per cui la paziente assumeva amlodi- pina 5 mg, candesartan 16 mg/idroclortiazide 12,5 mg; assumeva anche acido acetilsalicilico 100 mg. Cinque mesi prima, in seguito al manifestarsi di un episodio di dolore toracico, la paziente era sta- ta sottoposta ambulatorialmente ad elettrocardio- gramma (ECG), ecocardiogramma, ECG secondo Holter e prova da sforzo, risultati negativi. All’esame obiettivo non erano presenti edemi de- clivi, segni apparenti di tromboflebiti in atto, tur- gore giugulare. All’auscultazione del torace era presente un mur- mure vescicolare fisiologico su tutto l’ambito bila- teralmente; l’azione cardiaca appare ritmica, tachi- cardica, i toni puri con pause libere. Priva di reperti patologici la valutazione dell’addome. La paziente veniva sottoposta a prelievo ematico per esami urgenti, con posizionamento di accesso Embolia polmonare Ruolo dell’ecografia d’urgenza e della radiologia interventistica nell’embolia polmonare a rischio intermedio-alto Eleonora Arboscello*, Irene Ponassi*, Agnese Lomeo, Maria Nives Parodi, Paolo Barbera, Michela Morfino, Nicoletta Pollicardo, Roberto Delfino**, Dahane Mhamed***, Roberto Tallone Dipartimento di Emergenza - Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova * Clinica di Medicina Interna 3 - Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova ** Università Operativa di Cardiologia - Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova *** Radiologia Interventistica - Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova L’embolia polmonare rappresenta una emergenza cardio- vascolare che può avere sempre potenzialmente un esi- to fatale. Le modalità di presentazione vanno da forme paucisintomatiche a forme di estrema gravità per cui sia la diagnosi che la terapia devono essere tempestive. L’esame ritenuto il gold standard nella diagnostica, cioè la TC spirale, non può essere impiegata in urgenza a tut- ti i casi dubbi. Un notevole vantaggio nella gestione di molti casi si sta avendo dall’indagine ecografia, in par- ticolare dall’Ecografia-Fast, che può consentire già in sala di Pronto Soccorso di trarre molti elementi utili nel confermare o nell’escludere la probabilità di una embolia polmonare. I casi clinici presentati costituiscono un chiaro esempio della utilità dell’impiego dell’ecografo in urgenza nella diagnostica dell’embolia polmonare; il secondo caso af- fronta anche la possibilità di ricorrere alla radiologia interventistica per casi selezionati la cui prognosi può es- sere modificata da un approccio multidisciplinare e tem- pestivo già a partire dalle sale del Pronto Soccorso. SINTESI emergency care journal clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o I • M ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 5 venoso periferico adeguato, e ad emogasanalisi ar- teriosa in aria ambiente che evidenzia: • PH 7,528 • PO 2 63 mmHg, • PCO 2 29,5 mmHg, • HCO 3 26,6 mmmol/l, • SO 2 94,3%. Veniva intanto somministrata ossigeno terapia e soluzione fisiologica. L’elettrocardiogramma rilevava una tachicardia si- nusale con FC 124, un ritardo minore della condu- zione a destra, un sottoslivellamento del tratto ST di 1 mm, non presente nel tracciato elettrocardio- grafico di cinque mesi prima. Si prendeva in considerazione in prima ipotesi un quadro di embolia polmonare, pur non potendo completamente escludere, alla luce dell’ECG, an- che se in assenza di dolore toracico e con i risultati della recente prova da sforzo negativa, un’ischemia miocardica acuta. Il risultato dello score di Wells, pari a 1.5 punti, era indicativo di una bassa proba- bilità clinica di embolia polmonare. La paziente veniva sottoposta dal Medico di Me- dicina d’Urgenza (MMU) ad ecoscopia cardiaca che consentiva di evidenziare un ventricolo destro dilatato, diffusamente ipocinetico con risparmio dell’apice; non venivano rilevate acinesie o ipoci- nesie a livello del ventricolo sinistro. Rafforzando- si l’ipotesi embolica, abbiamo ritenuto opportuno eseguire anche una CUS (negativa) e richiedere un’angio-TC previa valutazione cardiologia specia- listica, espressamente richiesta dal radiologo. La valutazione cardiologica con ecocardiografia completa confermava la dilatazione del ventricolo destro con movimento paradosso del setto inter- ventricolare e l’assenza di ipo-acinesie, discinesie globali e segmentarie del ventricolo sinistro. L’an- gio-TC eseguita immediatamente dopo conferma- va un quadro di embolia polmonare submassiva coinvolgente le arterie polmonari segmentarie e subsegmentarie bilateralmente per cui la paziente, alle ore 11,46, veniva ricoverata in UTIC della Car- diologia ospedaliera dove iniziava il trattamento trombolitico. Gli esami ematochimici, disponibili a paziente già ricoverata, risultavano normali ad esclusione di: • D-dimero 565,5 µg/l (v.n. 0,0-150,0 µg/l); • INR 1,41; • Fibrinogeno 517 mg/dl; • GB 17,500/mmc; • Glicemia 237 mg/dl; • Azotemia 39 mg/dl; • Creatinina 1,6 mg/dl; • Mioglobina 87 µg/l; • Troponina 0,18 µg/l. Caso n. 2 Una donna di 68 anni giungeva un pomeriggio alle ore 16.18 in Pronto Soccorso, con i propri mezzi, accompagnata dai familiari, in seguito alla compar- sa dal giorno precedente di dispnea a riposo non associata ad alcun altro sintomo. La paziente veniva valutata dal triage che attribui- va un codice giallo presentandosi vigile, modesta- mente dispnoica a riposo, non pallida, nè sudata e con i seguenti parametri vitali: • PA 100/70; • FC 100 r; • SO 2 in aria 93%. Dopo 10 minuti di attesa la paziente accedeva alla sala di visita; l’anamnesi remota evidenziava un intervento per tunnel carpale a sinistra, una meniscectomia destra ed una safenectomia bila- terale. La paziente era stata sottoposta il mese precedente ad intervento neurochirurgico per asportazione di un glioma fronto-parietale e temporale superiore destro di grado WHO IV, esordito con un’emiparesi brachiocrurale sinistra; la durata del ricovero era stata di 22 giorni, con decorso postoperatorio rego- lare, privo di eventi di rilievo e senza comparsa di deficit neurologici aggiuntivi. La paziente, oltre a profilassi con nadroparina calcica 0,3 ml sottocute al dì, era stata sottoposta a fisiokinesiterapia a par- tire dalla terza giornata postoperatoria. Assumeva inoltre in terapia domiciliare lansopra- zolo 30 mg, fenitoina 100 mg x 3 volte al giorno, lorazepam 2,5 mg. L’esame obiettivo metteva in evidenza soprappeso, una modesta succulenta agli arti inferiori in assen- za di apparenti segni di tromboflebiti in atto ed un lieve turgore giugulare. All’auscultazione del tora- ce si repertava un respiro aspro diffuso in assenza di rumori patologici, un’azione cardiaca ritmica tendenzialmente tachicardica, toni parafonici. Ne- gativo l’esame obiettivo addominale. In relazione ad un apparente peggioramento clini- co venivano rivalutati i parametri vitali con riscon- tro di: • PA 95/60; • FC 110 r; • SO 2 in aria 93%. Veniva somministrato ossigeno terapia e si posi- zionava un accesso venoso per eseguire prelievo ematico. L’emogasanalisi arteriosa in aria ambiente rilevava: clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o I • M ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 6 • PH 7,457; • PO 2 63 mmHg; • PCO 2 31,7 mmHg; • HCO 3 22,7 mmol/l; • SO 2 93,1%. La clinica e la valutazione dello score di Wells con un punteggio di 4, di probabilità intermedia, orien- tavano verso una diagnosi di embolia polmonare. L’ECG mostrava una tachicardia sinusale con FC 110, un ritardo minore della conduzione a destra e onde T invertite diffusamente, in sede anterolatera- le e inferiori, compatibili con la suddetta diagnosi. Si richiedeva un’angio-TC e, nell’attesa, in relazione al peggioramento clinico, ai fini di una stratificazio- ne del rischio, il medico d’Urgenza eseguiva un’eco- scopia cardiaca con evidenza di una dilatazione del ventricolo destro in assenza di acinesie e/o ipoci- nesie del ventricolo sinistro. La CUS era negativa. La paziente, con ossigeno terapia ed infusione di fi- siologica in corso, eseguiva immediatamente dopo l’angio-TC che confermava il quadro di embolia polmonare bilaterale massiva. A motivo della controindicazione assoluta alla trombolisi sistemica venivano contattati gli angio- grafisti e la paziente veniva sottoposta, assistita dai rianimatori, ad arteriografia polmonare globale, se- lettiva e a rivascolarizzazione periferica con device di tromboaspirazione. L’esame, oltre a confermare la massiva embolia, specie a carico dell’arteria pol- monare di destra, quasi completamente occlusa, consentiva vari passaggi con recupero di plurimi trombi, utilizzando un introduttore lungo (shuttle 8 F) per via transfemorale destra. Al termine del- la manovra si era ottenuta una disostruzione quasi completa. A conclusione della procedura, la paziente veni- va ricoverata, alle ore 19:19, presso l’UTIC della Cardiologia ospedaliera, dove iniziava terapia con eparina sodica per via endovenosa ed eseguiva un ecocardiogramma completo che dimostrava una moderata dilatazione del ventricolo destro, movi- mento paradosso del setto interventricolare, pres- sioni polmonari aumentate in maniera importante (59 mmHg), mentre risultavano normali le dimen- sioni, la morfologia e la cinesi delle restanti strut- ture cardiache esplorate. Gli esami ematochimici, a disposizione prima del- l’inizio della terapia eparinica, erano risultati nor- mali ad esclusione di: • Hb 11,1 g/dl; • GR 3.600.000/mm3; • D-dimero 519,6 µg/l (v.n. 0,0-150,0 µg/l); • Troponina 0,22 µg/l. Il giorno seguente, la paziente ripeteva un’angio- TC di controllo con conferma della netta riduzione dei difetti di riempimento, in particolare nel conte- sto del ramo dell’arteria principale di destra, delle diramazioni per il lobo superiore ed inferiore di destra e delle diramazioni per il lobo inferiore si- nistro; regolari la pervietà della vena cava inferiore e delle vene iliache comuni. Si evidenziava invece una trombosi della vena iliaca interna destra, ve- rosimile fonte embolica. Nessun altro reperto pa- tologico. Discussione Lo scopo della presentazione di questi due casi cli- nici è duplice: innanzitutto si vuole sottolineare l’utilità dell’ecografia cardiaca in Emergenza-Ur- genza1-6, finalizzata ad identificare condizioni po- tenzialmente gravi, in questo caso pazienti con em- bolia polmonare ad intermedio ed alto rischio1,2,6, rispettando il criterio della rapidità di esecuzione, che in Emergenza-Urgenza è spesso decisiva3,4,5,12. In entrambe i casi di embolia polmonare, soprat- tutto nel secondo, l’uso dell’ecocardiogramma in fase diagnostica era giustificato, come indicato dal- le più recenti linee guida1 ed è stato eseguito, in prima istanza, dal MMU. Negli ultimi anni, al fine di ottimizzare la gestione del paziente critico, il MMU ha assistito ad un cambiamento radicale del suo ruolo, indossando le vesti di protagonista sulla scena dell’area critica, gestendo in prima persona la valutazione e la stabilizzazione del paziente critico e coordinando, solo in un fase successiva, l’inter- vento degli specialisti. In questo ambito l’ecografia deve essere considerata uno strumento di valuta- zione fondamentale, parte del bagaglio del medico di Medicina d’Urgenza, in quanto di utilità assoluta in numerose situazioni acute. Questo fa sì che si possano ottenere risposte immediate che orienta- no tempestivamente verso percorsi diagnostico- terapeutici, fondamentali per risolvere situazioni potenzialmente reversibili. L’ecografia in Emergenza-Urgenza è una metodica con caratteristiche che la rendono differente e non sostitutiva dall’esame ecografico comunemente eseguito dai radiologici od altri specialisti; viene eseguita al letto del paziente critico, contempora- neamente a tutte le altre procedure di valutazione e stabilizzazione necessarie. Come già indicato nelle Linee Guida dell’American College of Emergency Physician (ACEP) del 20017 e ribadito nelle Linee Guida ACEP del 20098, l’eco- grafia d’urgenza deve rispondere a pochi quesi- clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o I • M ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 7 ti specifici, per ottenere informazioni aggiuntive all’esame clinico su pazienti critici e ciò significa che non si tratta di una indagine panoramica, vol- ta ad escludere qualsiasi patologia diagnosticabile in un determinato organo o apparato, bensì deve unicamente identificare condizioni potenzialmen- te a rischio. Concepita in questo modo, il MMU diventa l’esecutore ideale in quanto già in possesso di informazioni cliniche che possono aver già dato un orientamento diagnostico. L’ecografia d’urgenza diventa cioè espressione di un approccio più com- pleto, multidisciplinare al paziente acuto. Per quanto concerne l’ecocardiografia in Emergen- za-Urgenza, essa riveste un ruolo primario sempre nella gestione del paziente critico, sia ai fini dia- gnostici sia ai fini prognostici, potendo evitare, in alcuni casi, la prosecuzione di manovre rianima- torie. Come già sottolineato, anche l’ecografia car- diaca riveste un ruolo differente rispetto a quella eseguita dallo specialista cardiologo, in quanto il MMU valuta la presenza di patologie cardiache, eventualmente reversibili, responsabili del grave quadro clinico. L’approccio sarà pertanto mirato alla rapida identificazione di situazioni di arresto- periarresto, senza soffermarsi su aspetti diagnostici più particolareggiati; l’ecografia cardiaca in parti- colare è indicata nei pazienti con instabilità emo- dinamica. Da alcuni studi è emerso che la valutazione ecogra- fica, eseguita dal MMU, in pazienti con versamento pericardico, presentava una sensibilità del 96-100% ed una specificità del 98-100%, quando comparata a quella eseguita dallo specialista cardiologo9,10. In un altro studio, in cui l’ecografia cardiaca veniva condotta dal MMU, in pazienti in stato di shock di natura da determinare, la stima della contrattilità cardiaca veniva confermata dall’esame strumentale eseguito dal cardiologo (coefficiente di correlazio- ne 0,86)11-13. Alcune cause meccaniche di arresto cardiaco o di periarresto sono identificabili rapidamente e ciò consente di attuare scelte terapeutiche tempestive. Le situazioni più frequenti sono: il tamponamen- to cardiaco, una valvulopatia grave, un infarto miocardico (IMA) massivo, il pneumotorace iper- teso, la dissezione aortica e l’embolia polmonare massiva1-6. Nei soggetti adulti si utilizzano generalmente son- de sector con frequenze variabili tra 2 e 3,5 MHz, che consentono una buona risoluzione fino a circa 20 cm di profondità. La visualizzazione del cuore prevede le classiche proiezioni, effettuate in decu- bito supino e, quando possibile, in decubito latera- le sinistro: proiezione sottocostale, proiezione 4 ca- mere apicale, proiezione parasternale asse lungo e asse corto, proiezione soprasternale. La proiezione sottocostale è l’approccio preferenziale in emergen- za per la rapidità di esecuzione e per la possibilità di effettuare l’esame ecografico con paziente non collaborante. È noto che l’embolia polmonare massiva e sub- massiva determinano alterazioni emodinamiche prevalentemente a carico del ventricolo destro, che va incontro a dilatazione e presenta frequentemen- te una zona più o meno estesa di ipocinesia a livel- lo della parete laterale, con conservata contrazio- ne dell’apice, il cosiddetto “risparmio apicale”. Le proiezioni che permettono di evidenziare meglio la dilatazione ventricolare destra sono la sottocostale e la 4 camere apicale. La proiezione sottocostale si ottiene posizionando la sonda trasversalmente al di sotto del processo xifoideo e con inclinazione caudo-craniale verso la spalla sinistra; essa consen- te la visualizzazione delle quattro camere cardiache ed è anche la proiezione preferibile per evidenziare un versamento pericardico. La proiezione 4 camere apicale si ottiene posizionando la sonda a livello dell’itto della punta: essa visualizza rispettivamen- te le sezioni sinistre e destre del cuore (atrio sini- stro e destro, ventricolo sinistro e destro, valvola mitrale e tricuspide). Con la scansione paraster- nale asse corto-papillari si evidenzia una marcata dilatazione del ventricolo destro e l’appiattimento sisto-diastolico del setto interventricolare che con- ferisce una morfologia a D al ventricolo sinistro4,5. La vena cava inferiore è inoltre dilatata e non col- lassa in fase di inspirazione4,5. L’utilizzo del color-doppler permette infine di evi- denziare segni indiretti di ipertensione polmo- nare attraverso la dimostrazione di insufficienza tricuspidalica e la stima della pressione ventrico- lare destra. Quest’ultimo approccio, tuttavia, è di competenza del cardiologo ecocardiografista con la quantificazione precisa degli elementi ecografi- ci, che sono molto utili per le rivalutazioni succes- sive, ma che a nostro parere non rientrano tra le abilità richieste al MMU. La diagnosi differenziale più rilevante si pone nei confronti dell’IMA con coinvolgimento del ventricolo destro; in questo caso però sono rari i segni indiretti di ipertensione polmonare e non vi è “risparmio apicale”4,5. Anche l’evidenza di una dilatazione del tronco dell’arteria polmonare e dei rami principali costituisce un se- gno rilevante di cuore polmonare acuto; la visua- lizzazione diretta di un trombo a questo livello è un dato importante in quanto, benché, anche in clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o I • M ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 8 mani esperte, raramente evidenziabile, rappresenta un’indicazione alla trombolisi4,5. L’ecografia cardiaca eseguita dal MMU nel corso della visita dei due casi clinici presentati ha con- sentito di confermare il sospetto diagnostico, di escludere quindi altre cause e di stratificare il ri- schio. In entrambe i casi l’ecografia è stata utile alla luce delle alterazioni elettrocardiografiche non caratteristiche per embolia polmonare, soprattut- to nel Caso 1. Ricordiamo infatti che le alterazio- ni elettrocardiografiche di più frequente riscontro sono rappresentate da turbe incomplete e complete della conduzione destra, aspetto QR in V1, asse del QRS > 90°, basso voltaggio nelle derivazioni infe- riori, inversione dell’onda T in DIII-AVF e da V1- V4, onda S in D1 e in AVL > 1,5 mm, QS in DIII- AVF, zona di transizione spostata verso V51,2,5. Vogliamo anche sottolineare l’utilità estrema di avere avuto a disposizione un servizio di angiogra- fia interventistica, nonché di cardiochirurgia, stru- menti indispensabili in caso di controindicazione assoluta o dopo fallimento della trombolisi1,2,5. Il primo intervento chirurgico di embolectomia polmonare fu eseguito con successo nel 192414. Successivamente il trattamento chirurgico è stato riservato a rari casi selezionati; per questo motivo esistono pochi dati al riguardo. Solo recentemente, essendo sempre più contemplato un atteggiamento multidisciplinare nei pazienti con embolia polmo- nare importante, alcuni centri hanno ricominciato ad eseguire l’embolectomia chirurgica15,16. L’embolectomia chirurgica è sempre stata riservata ai pazienti in situazione di periarresto e a coloro che presentavano controindicazione al trattamen- to trombolitico nonché in caso di insuccesso del medesimo. L’intervento viene eseguito in anestesia generale, mediante una sternotomia mediana e con bypass cardiopolmonare normotermico. Dopo in- cisione del tronco polmonare ed un’arteriotomia dell’arteria polmonare di destra il trombo viene ri- mosso. L’angiografia interventistica, mediante l’embo- lectomia percutanea, consente allo stesso modo di praticare un trattamento efficace, nei pazienti a rischio intermedio-alto, quando la trombolisi e controindicata o è stata eseguita senza successo. Altrettanto dicasi per la frammentazione del trom- bo interventistica, con o senza embolectomia; se il rischio di sanguinamento non è eccessivamente alto, la frammentazione con catetere potrebbe es- sere combinata con la trombolisi locale. Tuttavia, non si è ancora trovato un catetere ideale per l’em- bolia polmonare17. Diversi dispositivi di frammentazione ed embo- lectomia sono stati testati in pazienti con embolia polmonare massiva; il catetere Greenfield consen- te di eseguire un’embolectomia con suzione ma è risultato inefficace per coaguli più vecchi, così come l’Angioget e l’Hydrolyzer. Il catetere a coda di porco effettua una frammentazione con rotazione del catetere ma presenta il rischio di una macro- embolizzazione distale. L’Amplatz device determi- na una macerazione del trombo con rotatore ad alta velocità, con lo svantaggio di provocare una microembolizzazione distale. Molti dei dispositivi attuali sembrano essere efficaci, sicuri e potenzial- mente salvavita in presenza di un grosso trombo fresco18-21. Comunque, nessuno dei dispositivi è stato studiato in un ampio trial clinico controllato1 e tutti i dispositivi disponibili in commercio pre- sentano ancora delle limitazioni. Il cateterismo deve riguardare solo le arterie di grosso calibro poiché la frammentazione di embo- li a livello delle piccole diramazioni non sembra portare beneficio e può comportare il pericolo di perforazione. Il miglioramento emodinamico a se- guito dell’embolectomia può essere notevolissimo, come nel secondo Caso presentato; la procedura andrebbe interrotta appena possibile dopo il rag- giungimento della stabilizzazione emodinamica, in relazione al risultato angiografico. Per quanto riguarda l’infusione di trombolitico intraembolo potrebbero essere ottenuti ulterio- ri vantaggi sulla semplice infusione dei farmaci nell’arteria polmonare. Alcune tecniche sono state applicate sia in modelli animali sia nell’uomo, con trombolisi aumentate22,23. Dosi più basse rispetto a quelle convenzionali di t-Pa od urochinasi sono distribuite per mezzo di un catetere inserito diret- tamente negli emboli massivi per 10-20 minuti24,25. Combinare la terapia trombolitica a distribuzione diretta (a basse dosi) con i possibili benefici mec- canismi potrebbe dimostrarsi vantaggioso rispetto alla somministrazione per via endovenosa, special- mente in situazioni in cui la terapia trombolitica è controindicata. Anche in questo caso sarebbe ne- cessario avviare un trial clinico controllato. La diffusione della tecnica di frammentazione del trombo interventistica con catetere ed embolec- tomia è possibile se questa tecnica sarà disponi- bile non solo nei centri ove esista un servizio di radiologia angiografica ma anche presso le sale di emodinamica diagnostico-terapeutica, deputate al ripristino di flusso ematico a livello coronarico. In- fatti, l’embolectomia per via angiografica è indicata in pazienti emodinamicamente instabili: in questi clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o I • M ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 9 pazienti le problematiche correlate al trasporto di fatto impediscono una centralizzazione in ospeda- li dotati di servizio di angiografia interventistica e ancor più di cardiochirurgia, privandoli quindi di un trattamento efficace. Anche in questo contesto il MMU dovrebbe assumere un ruolo di primaria importanza nel coordinare l’avvio di tale approccio terapeutico. È auspicabile l’avvio di trials clinici, coinvolgenti figure multidisciplinari come il MMU, il radiologo interventista, il cardiologo angiografi- sta, che consentano di individuare il percorso tera- peutico e la tecnica interventista ottimale. La pro- cedura angiografica consente inoltre, laddove in- dicato, il posizionamento di filtri cavali1,2,6, al fine di prevenire recidive, manovra che poteva essere contemplata nel Caso n. 2 presentato, presentando una controindicazione al trattamento con anticoa- gulante orale. Bibliografia 1. Torbicki A, Terrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eu- ropean Heart Journal 2008; 29: 2276-2315. 2. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Malattie del cuore di Braunwald. Trattato di medicina cardiovascolare. 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In these situations emergency phisician ‘s echogra- phic cardiac study can be particularly helpful for a rapid patient management. The two cases prove the helpful use of echografic cardiac study in emergency room and rivet the necessity of an aggressive therapeutic management with primary aim of flow restoration through occluded pulmonary arteries. Percutaneous catheter embolectomy and fragmentation of proximal pulmonary arterial clots may be considerer, with multidisciplinary approach, as an alternative when thrombolysis is absolutely contrain- dicated or has failed, or as an alternative to surgical treatment. ABSTRACT clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o I • M ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 10