Premessa Emerge sempre di più la necessità da parte del- le aziende sanitarie, anche alla luce dei crescenti attesi dei cittadini, di sviluppare la capacità di in- dirizzare i comportamenti professionali degli ope- ratori verso scelte assistenziali giuste ed efficaci. Tra le azioni possibili al fine di garantire una buo- na qualità dell’assistenza, una gestione razionale nell’uso delle risorse disponibili, un governo delle innovazioni biomediche e del rischio, vi è quella di attribuire agli infermieri nuove funzioni, volte all’adozione di strumenti finalizzati al migliora- mento della documentazione dell’intero processo assistenziale1. Sta maturando pertanto la consape- Realizzazione e implementazione di una Cartella clinico-assistenziale informatizzata in PS L’esperienza del Presidio Ospedaliero San G. Bosco di Torino Leonardo Fuggetta, Antonio Sechi*, Paola Serafini** Responsabile Infermieristico Dipartimento di Emergenza Ospedale San G. Bosco di Torino ASL TO2 * Direttore MeCAU Ospedale San G. Bosco di Torino ASL TO2 ** Coordinatrice Corso di Laurea in Ostetricia Università di Torino volezza del ruolo strategico della documentazione sanitaria anche infermieristica. La Cartella clinica (c.c.) definibile come «un insie- me di documenti nei quali è registrato un comples- so d’informazioni anagrafiche, sanitarie, sociali, ambientali, concernenti un determinato assistito»2, oltre che per l’originaria e fondamentale funzione di supporto informativo dell’attività clinica (il pro- cesso di diagnosi e cura per il medico, l’assistenza infermieristica per l’infermiere), acquista valore anche come fonte documentaria indispensabile per il perseguimento di alcuni obiettivi strategici come la valutazione della qualità dei servizi, delle pre- stazioni sanitarie erogate1 e la gestione del rischio clinico. Il processo di pieno riconoscimento della professione in- fermieristica come professione sanitaria, ha completa- mente modificato anche la qualificazione giuridica della documentazione prodotta dagli infermieri. La documen- tazione infermieristica viene ad assumere pari dignità rispetto a quella medica. Il punto nodale si focalizza non tanto sulla categoria professionale che effettua la rileva- zione, ma sul contenuto della stessa nonché sul valore giuridico probatorio ad essa riconosciuto. Il progetto svi- luppato presso il Pronto Soccorso del PO San G. Bosco, illustra le fasi del passaggio dall’impiego della Cartella infermieristica cartacea, all’informatizzazione del pro- cesso assistenziale che ha consentito di integrare la docu- mentazione infermieristica con quella medica. Il software applicativo ideato ha fornito un contributo allo sviluppo della riflessione in atto nell’ambito del gruppo professio- nale del Servizio, in merito alla necessità di un cambia- mento del modello assistenziale adottato. SINTESI emergency care journal assistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o I • M ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 34 La c.c. è stata considerata storicamente di perti- nenza medica, poiché conteneva prevalentemente la registrazione degli interventi medici. Oggi la crescente partecipazione attiva e autonoma di altri professionisti sanitari alle cure complessive della persona, fa sì che la c.c. debba essere considerata di utilizzo multiprofessionale, prevedendo la do- cumentazione delle attività di ciascuna professione interna al fascicolo sviluppatosi nella presa in cari- co della persona assistita2 (p.a.). Il concetto di c.c. come documentazione multiprofessionale inizia a essere rilevato anche dalla normativa di alcune Re- gioni3 e in alcuni lavori organici regionali sviluppa- ti in questi anni4,5. Gli stessi strumenti informativi sono oggetto di controllo e sembra farsi spazio l’idea di una cartella della persona assistita (p.a.), che raccolga in se tutte le informazioni di carattere sanitario e non, come espressione della centralità del destinatario dell’as- sistenza anziché dei professionisti che lo curano e assistono, avendo inoltre lo scopo di integrare l’azione delle diverse professionalità1. La necessità di documentare in modo completo il percorso clinico della p.a., ha reso la c.c. carta- cea sempre più voluminosa, con documenti pro- venienti da moltissime fonti essendo sempre più difficile trovare tempestivamente l’informazione necessaria. Pertanto, alcune esperienze7-9 si stan- no orientando all’informatizzazione dei dati in una c.c. elettronica che consenta di raccogliere, in teo- ria, tutte le descrizioni degli eventi sanitari di una persona, relativi alla sua interazione con una strut- tura sanitaria, non ponendo particolari problemi tecnici, fatto salvo la gestione delle autorizzazioni. Il riconoscimento della professione infermieristica come professione sanitaria e gli obblighi etico de- ontologici definiti nel Codice Deontologico, hanno completamente modificato la qualificazione giuri- dica della documentazione infermieristica alla qua- le viene conferito pieno riconoscimento. La Cartel- la infermieristica progressivamente ridefinita negli anni dalla letteratura4,6,10 e più recentemente indi- viduata quale «documento individuale che racco- glie l’insieme delle informazioni riguardanti la p.a. e prende in considerazione l’aspetto preventivo, curativo, educativo e relazionale dell’assistenza in- fermieristica»11, viene ad assumere pari dignità ri- spetto a quella medica. Il punto nodale si focalizza non tanto sulla categoria professionale che esegue la rilevazione, ma sul contenuto della stessa e sul valore giuridico probatorio a essa riconosciuto2. Strettamente connesso alle problematiche legate all’adozione di una Cartella integrata centrata sulla persona, «quale documento in cui convergono le registrazioni dei diversi professionisti della salute in una logica integrata»6, è il tema del linguaggio tecnico-scientifico utilizzato per rappresentare e descrivere l’assistenza. Lo sviluppo della Cartella integrata, è individuato a livello nazionale quale strumento che, consentendo la tracciabilità di ogni atto sanitario, garantisce qualità, efficienza ed ef- ficacia delle cure, ed è stata inclusa tra i progetti finanziati nell’ambito della programmazione di at- tività d’interesse nazionale per il governo clinico, la qualità e sicurezza delle cure12. La ricerca indica già da qualche tempo che l’ado- zione della Cartella infermieristica informatizzata, definibile quale «strumento informativo compute- rizzato che accoglie in sé tutte le informazioni con- cernenti, l’assistenza infermieristica destinata alla singola p.a.»4, migliora la qualità e l’accuratezza della documentazione prodotta dagli infermieri6. Da una recente ricerca condotta in Italia13 risulta che sono ancora poche le realtà che hanno attiva- to sperimentazioni d’informatizzazione nell’ambi- to della gestione dei dati medici e infermieristici e nella gestione della prescrizione e somministra- zione dei farmaci (rispettivamente 28% e 38%) e solo in pochi casi sono presenti strumenti esecutivi informatizzati a livello d’intera azienda o di reparto (22% e 16% rispettivamente). Dal punto di vista delle soluzioni tecnologiche utilizzate per realiz- zare la c.c. informatizzata, dalla ricerca è emerso che i sistemi informatici in uso sono eterogenei e compositi: tipicamente è realizzato un applicativo di c.c. informatizzata integrando prodotti specia- listici acquisiti sul mercato, elementi forniti dal- le strutture regionali e componenti sviluppate ad hoc dai Sistemi informativi interni all’azienda o da fornitori esterni13. Occorre d’altronde riconoscere che, in termini generali, la strada più percorribile sia in termini strategici sia economici, sembra esse- re quella dell’integrazione tra le varie applicazioni esistenti e della loro implementazione nei sistemi operativi nuovi (o diversi) eventualmente intro- dotti6. Nell’ASL TO2 Nord (Regione Piemonte) è presente una popolazione di 420.103 abitanti; sono presenti tre Presidi Ospedalieri di cui due dotati di DEA e 4 Distretti. La popolazione afferente al DEA di 2° livello del PO San G. Bosco nello specifico, è proveniente da tutta l’area metropolitana Nord di Torino, oltre che da alcuni comuni limitrofi. Il numero di passaggi registrati al triage è stato nel 2008 di 86.228. Nel 2005 il PS del PO San G. Bosco, fu trasferito in assistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o I • M ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 35 una nuova struttura definita “Piastra Tecnologica”, rendendosi necessaria la ridefinizione di un nuovo modello organizzativo e del relativo assetto fun- zionale. Il software impiegato per la registrazione dell’attività di triage e dell’attività medica, fu ag- giornato per rispondere alle nuove esigenze, rima- nendo ancora registrate su cartaceo, la prescrizione della terapia e la registrazione delle attività assi- stenziali svolte nei vari Settori all’interno del PS. Il trasferimento diede anche l’opportunità di ripen- sare il modello assistenziale e la documentazione infermieristica da adottare. La cultura tecnicistica presente nel Servizio, tendeva a non favorire il pie- no sviluppo del ruolo professionale dell’infermiere (ma anche degli OSS), con appiattimento su rigi- de procedure indicate da altri professionisti e su “mansioni” di carattere esecutivo. Tra gli interventi identificati volti a modificare la cultura organizzativa del Servizio, vi fu la speri- mentazione di una Cartella infermieristica carta- cea, iniziata nel 2007, con l’obiettivo di completare la registrazione del processo assistenziale sino ad allora attuata (era solo stata documentata e infor- matizzata la fase di accettazione al triage) e prepa- rarne la successiva informatizzazione. L’impiego della Cartella infermieristica cartacea, consentì di raccogliere dei dati che resero eviden- te alcune problematiche prima solo intuite tra le quali: la difficoltà da parte degli infermieri di docu- mentare le attività svolte; le registrazioni esclusiva- mente ex post delle prestazioni erogate; la frequen- te mancata consuntivazione delle prescrizioni me- diche, con conseguente rischio di potenziali errori. Obiettivo Il presente lavoro illustra il percorso di realizza- zione e implementazione della c.c. assistenziale informatizzata, realizzato presso il PS del PO San G. Bosco, al fine di migliorare la qualità della do- cumentazione infermieristica relativa alla gestione della p.a. Materiali e metodi 1° Fase: “Costituzione del gruppo di progetto” Alla fine del 2008 nell’ambito del PS, si è ritenuto opportuno dare l’avvio a un progetto di migliora- mento della documentazione clinica e assistenzia- le, che prevedesse il completamento dell’informa- tizzazione per la parte riguardante la prescrizione della terapia e la registrazione delle attività infer- mieristiche. Si è costituito a tale fine un gruppo di progetto multiprofessionale composto da operatori del PS, con il coinvolgimento esterno di esperti in- formatici. L’iniziativa viene autorizzata e finanziata in seguito alla presentazione del progetto, da parte del Direttore di S.C. del PS e del RID Emergenza alla Direzione Generale, con il coinvolgimento del Servizio Informatico Aziendale. 2° Fase: “Revisione della letteratura” La revisione della letteratura è stata orientata alla ricerca di materiale inerente “l’informatizzazione della documentazione sanitaria” in generale e più specificatamente in merito alla “documentazione infermieristica” e si è sviluppata attraverso le ban- che dati: – Medline-PubMed: “clinical record computerized” OR “documented nursing” AND “implementa- tion” Limits: published in the last 5 years, En- glish, Italian; – Medline-Ovid: “clinical record computerized” OR “documented nursing” Limits: publication year 1-1-04 to 1-4-09, language English; – Cinhal: “clinical record computerized” OR “do- cumented nursing” Limits: published data from January 2004 to april 2009. Inoltre sono state condotte ricerche, nel periodo tra gennaio e giugno c.a., su Google Scholar uti- lizzando i termini liberi “documentazione sanitaria informatizzata” e su alcuni siti professionali quali: www.regionepiemonte.it www.sanita.regione.lombardia.it www.marcheinsalute.it www.ministerosalute.it www.ipasvi.it www.evidencebasednursing.it La ricerca si è sviluppata oltre che attraverso il re- perimento di articoli individuati dalla bibliografia selezionata precedentemente, anche con la ricerca di testi specifici e la consultazione manuale delle riviste infermieristiche: Management Infermieristi- co, Nursing Oggi, L’Infermiere, Assistenza Infermie- ristica. 3° Fase: “Scelta del modello concettuale” L’elaborazione di una Cartella infermieristica ri- chiede, quale presupposto, l’adozione di un model- lo concettuale di riferimento9,14 indispensabile per promuovere l’applicazione nella pratica, di catego- rie diagnostiche (i problemi di salute attribuiti alla competenza tecnica specifica infermieristica) e di categorie prescrittive (i profili d’intervento forniti dall’infermiere per la risoluzione di tali problemi)1. Nella bibliografia nazionale rilevata non viene esplicitato il modello concettuale adottato7,8,15 o se dichiarato16,17, non vengono fornite indicazioni in merito alla relazione esistente tra la scelta del assistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o I • M ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 36 modello concettuale e il modello organizzativo del contesto nel quale viene introdotta la Cartella in- fermieristica. Pertanto, il gruppo di progetto si è affidato alla comparazione tra i contesti citati nella bibliografia e quello del PS del PO San G. Bosco, prendendo in considerazione e approfondendo il “Modello delle prestazioni infermieristiche” di Cantarelli M.14 e i “Modelli funzionali della salute” di Gordon M.18 orientando la scelta sul primo. 4° Fase: “Condivisione del progetto con gli operatori” Il progetto è stato sviluppato garantendo la par- tecipazione e la collaborazione attiva di tutti gli operatori con lo scopo di promuovere un percor- so volto al superamento delle resistenze al cam- biamento9. Gli obiettivi e le fasi progettuali sono stati presentati in riunione plenaria, condividendo il percorso in itinere e discutendo la necessità del cambiamento, la struttura della Cartella e la piani- ficazione necessaria alla sua realizzazione. La definizione del crono-programma è stata condi- zionata dai vincoli tecnici di elaborazione del sof- tware applicativo da parte degli esperti informatici, nonché dagli aspetti economici e di autorizzazione alle variazioni del progetto individuate in itinere. 5° Fase: “Informatizzazione del processo di assisten- za infermieristica” Il processo assistenziale informatizzato è stato pro- gettato integrando la nuova documentazione infer- mieristica con la c.c. in uso (composta dalla do- cumentazione medica e da quella del triage). Tale scelta ha consentito di alimentare le informazioni- azioni usufruendo di un unico ambiente operativo omogeneo con le medesime caratteristiche di la- yout e di funzionalità e di gestire in modo integrato tutte le informazioni clinico-assistenziali della p.a. Per la strutturazione informatizzata del processo di assistenza infermieristica e per la scelta del linguag- gio da adottare per la documentazione del percor- so, si è fatto riferimento alla definizione del proces- so di assistenza mutuato sul “modello delle presta- zioni infermieristiche”14 con riferimento inoltre a quanto definito a livello internazionale nel Nursing Minimun Data Set. Sono stati previsti percorsi faci- litati sia nella raccolta dati-valutazione, sia a livel- lo di analisi-interpretazione dei dati raccolti, con l’obiettivo di agevolare il lavoro, ridurre i tempi e gli errori6. Il lavoro è stato svolto in stretta collaborazione tra la componente infermieristica del gruppo di pro- getto e gli esperti informatici, ai quali è spettato il compito di tradurre in linguaggio informatico la struttura del processo di assistenza infermieristi- ca e la documentazione del percorso. Si è scelto di organizzare la documentazione con automatismi tra la prescrizione delle attività diagnostiche-te- rapeutiche e il processo assistenziale, in modo da raggruppare le informazioni in sezioni gestite au- tonomamente dagli infermieri e, ove previsti, dagli OSS, ed inoltre schede-protocolli eventualmente implementabili in futuro, utilizzabili sia come sola consultazione, sia per la registrazione di dati assi- stenziali relativi alle variazioni cliniche della p.a. 6° Fase: “Implementazione del software applicativo” L’implementazione del software applicativo è stata pianificata prevedendo le fasi: – elaborazione di un manuale operativo da som- ministrare agli operatori; – formazione degli operatori del PS coinvolti nel progetto; – fase di avvio della sperimentazione; – valutazione intermedia di percorso della speri- mentazione; – integrazioni, modificazioni, miglioramenti al software; – valutazione del miglioramento della qualità del- la documentazione clinica assistenziale; – implementazione del software presso altre SC del PO. L’applicazione è installata in modalità “client” (il software è presente su ciascuna macchina nei vari Settori della PS) mentre la banca dati risiede su un server dedicato. Gli operatori possono accedere ai dati o attraverso una postazione fissa o tramite pc portatile applicato su carrello collegato al wireless aziendale. Risultati Nel software elaborato, la documentazione dell’as- sistenza infermieristica è stata integrata con quella medica e con quella del Triage già informatizzate (quella medica non prevedeva la prescrizione della terapia che è introdotta con il presente progetto), a completamento dell’informatizzazione del proces- so clinico-assistenziale della p.a. Il percorso assi- stenziale è stato composto coerentemente a quanto raccomandato dalla bibliografia inerente il modello scelto. Accesso alla gestione del programma e sicurezza dei dati L’ingresso alle funzioni del programma e ai dati conservati negli archivi con la separazione fisica tra anagrafica e informazioni sanitarie garantisce, in riferimento alla normativa vigente19,20, la riserva- tezza tramite il classico sistema di password e di co- assistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o I • M ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 37 dice utente, che esclude operatori non autorizzati e individua e registra automaticamente per ogni in- serimento, modifica e cancellazione di dati, l’ope- ratore che ne è responsabile. A tutti gli operatori autorizzati all’accesso al programma è consentito visualizzare tutte le maschere, ma la registrazione dei dati è limitata ai soli campi di specifica com- petenza (rispettivamente per infermieri, medici e OSS). Il programma inoltre è dotato di un siste- ma di sicurezza “log-out” (password a tempo) che mantiene aperta l’interfaccia in uso dopo un tempo di inattività massimo di 5 minuti allo scadere dei quali prevede la ridigitazione della password. Tali accorgimenti costituiscono un livello di protezione ragionevole per verificare gli accessi senza appe- santire troppo il lavoro degli operatori21,22. L’ambiente iniziale, cui si accede con l’inserimen- to della password, consente di visualizzare l’elenco delle p.a. presenti all’interno del PS. Queste sono raggruppate e distinte per “settore di trattamento” con il relativo codice di priorità at- tribuito al triage, il “tempo di attesa” (successivo alla registrazione al triage) e lo “status” (la fase del percorso clinico). Documentazione dell’assistenza infermieristica L’accesso al percorso di registrazione delle attività assistenziali, avviene dalla maschera iniziale trami- te “attività infermieristiche”, dopo avere seleziona- to il nominativo della p.a. dall’elenco. La maschera che appare consente di visualizzare (Figura 1): – le prestazioni interne prescritte nella colonna “descrizione” con la possibile consuntivazione tramite “OK-M”; – il “cruscotto delle informazioni”, composto da una serie di etichette, ognuna delle quali lancia applicazioni differenti in relazione alla tipologia dei dati da registrare-consultare. Qualora nei campi relativi alle etichette fossero contenuti dati, queste saranno evidenziate con un margi- ne rosso; – “stampa dossier”, che consente di selezionare e stampare tutta la documentazione necessaria. I passaggi successivi sono gestiti tramite i pulsanti (“etichette”) presenti nel “cruscotto”, con accesso alle maschere di registrazione-consultazione delle informazioni: Cartella Infermieristica, Consunti- vazione Infermieristica, Diario Infermieristico, Ri- levazioni Strumentali, Bilancio Idrico, Prescrizione Terapia, Trasfusioni, Scala di Braden, Effetti Perso- nali, Emodinamica, Scala Glasgow, Doc. Protocolli, Prestazioni Interne, Richiesta Esami. Il “cruscotto” delle informazioni: le “etichette” Cartella infermieristica Questa etichetta dà l’accesso alle schede di registra- zione: dei dati anamnestici, della pianificazione e della programmazione (Figura 2). La raccolta dei dati anamnestici avviene tramite 9 schede (in riferimento al modello delle presta- zioni infermieristiche): Respirare, Alimentazione, Intestinale, Igiene, Movimento, Riposo, Funzione Cardiaca, Ambiente, Comunicazioni. Le schede sono state composte prevedendo che le caratteristiche e la metodologia siano le medesime di un normale modello in formato Word. Le infor- mazioni sono gestite sul layout del documento, re- gistrando i dati spostandosi con il tabulatore sui campi preposti. Alcuni campi sono riconducibili a tabelle e su questi dati registrati è possibile succes- sivamente effettuare statistiche. Fig. 1 - Il cruscotto delle informazioni. Figura 1 – Il cruscotto delle informazioni - Figura 2 – Accesso alle schede di registrazione - Cruscotto delle informazioni Descrizione delle prescrizione Figura 1 – Il cruscotto delle informazioni - Figura 2 – Accesso alle schede di registrazione - Cruscotto delle informazioni Descrizione delle prescrizione Fig. 2 - Accesso alle schede di registrazione. assistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o I • M ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 38 Il passaggio successivo alla “Pianificazione” e “Pro- grammazione” può avvenire con accesso da una qualunque griglia di registrazione dei dati anam- nestici (Figura 3). La scheda della pianificazione è strutturata in co- lonne, ciascuna delle quali rappresenta una fase e in campi orizzontali sui quali eseguire le registra- zioni, che sono in parte vincolate da un menù a scelta rapida rispettivamente per le fasi “Bisogno”, “Dipendenza”, “Intervento”, “An” (Annullamento del Bisogno) ed in parte libere descrittive per “Pro- blema” e “Risultato Atteso” (Figura 4). I menù a scelta rapida sono stati composti facendo riferimento al “modello delle prestazioni infermie- ristiche” adottato: – “Bisogno”: compare l’elenco dei 9 bisogni, dai quali l’infermiere selezionerà solo quelli ritenu- ti non soddisfatti in autonomia dalla p.a. e per i quali evidenzierà i problemi che necessitano interventi assistenziali (Figura 4 in basso); – “Dipendenze”: comprende i 5 livelli di dipen- denza: indirizzare, guidare, sostenere, compen- sare e sostituire; – “Interventi”: l’elenco comprende gli “atti infer- mieristici” riferiti alle “prestazioni”, le “proce- dure terapeutiche” e “diagnostiche”, rilevati dal “modello concettuale”. Si è proceduto succes- sivamente alla selezione e integrazione degli interventi (atti e procedure) ritenuti pertinenti al contesto operativo. La classificazione è stata fatta per livello di dipendenza e per bisogno. Selezionando “interventi” compare un menù a scelta rapida che visualizza l’elenco degli interven- ti relativo al bisogno e al livello di dipendenza re- gistrata. L’infermiere può accedere inoltre ad altri due menù a tendina che consentono di visualizzare gli interventi classificati: in ordine alfabetico e per indicatori d’instabilità. Allo scopo di semplificare la registrazione degli interventi, si è ritenuto utile lasciare all’infermiere la possibilità di selezionare questi come prima fase della pianificazione, non vincolando quindi la se- quenza delle fasi. La fase di programmazione prevede altre due co- lonne adiacenti alla pianificazione: “Chi esegue” e “Quando” (Figura 5). La registrazione su entrambi i campi sono vincolati da menù a tendina con: gli operatori (infermiere e OSS) e un datario. Viene in tale modo prevista la possibilità di programma- re attività prescritte agli operatori di supporto che dovranno in fase di consuntivazione, marcare l’av- venuta esecuzione della prescrizione. Figura 5 – Pianificazione - Figura 6 – Programmazione - Compilazione dei campi libero descrittivo Compilazione dei campi vincolata da menù a tendina Menù a tendina con elenco bisogni Fig. 5 - Programmazione. Consuntivazione Questa etichetta consente la registrazione della consuntivazione delle fasi “Eseguito data”, “Ese- guito chi” e “Valutazione intervento” (Figura 6). Si è ritenuto di vincolare l’operatore nella registra- zione dei campi della consuntivazione, a partire da “valutazione dell’intervento” non consentendo diversamente la prosecuzione del percorso. La con- suntivazione avviene tramite la marcatura sulla co- lonna “OK-M” che dà accesso a sua volta a una sub mappa di conferma. Di default la maschera registra il nome dell’operatore, la data e l’orario in cui è effettuata la consuntivazione. I dati sono registrati sul log della procedura e non sono più modificabili. Figura 5 – Pianificazione - Figura 6 – Programmazione - Compilazione dei campi libero descrittivo Compilazione dei campi vincolata da menù a tendina Menù a tendina con elenco bisogni Fig. 4 - Pianificazione. Figura 3 - Esempio di registrazione anamnesi bisogno di respirare - Figura 4 – Passaggio alla Pianificazione e Programmazione - Fig. 3 - Passaggio alla Pianificazione e Programmazione. assistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o I • M ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 39 Diario infermieristico Viene visualizzata una maschera con due sezioni (Figura 6): 1° sezione, che riporta le registrazioni già effettua- te. Le informazioni visualizzate non possono essere modificate e/o cancellate; 2° sezione per l’inserimento libero delle registra- zioni di diario. Adotta la stessa metodologia pre- sente su Word. Le informazioni trascritte possono subire modifiche e/o cancellazioni fintanto che non si procede al salvataggio, dopo di che il testo è in- serito e registrato nella sezione superiore non po- tendo più subire alcuna modifica e/o cancellazione. Figura 7 – Consuntivazione - Figura 8 – Diario infermieristico - 1° 2° Fig. 6 - Diario infermieristico. Rilevazioni strumentali Dà l’accesso a una maschera sulla quale è possibile registrare le rilevazioni relative a: Frequenza Car- diaca, Frequenza Respiratoria, Temperatura Cor- porea, Saturazione, Pressione Arteriosa Minima, Pressione Arteriosa Massima, PVC, HGT, Drenag- gio, con un campo note nel quale riportare even- tuali osservazioni. Il sistema genera e visualizza un flusso grafico sta- tistico dei valori presenti, stampabile in qualsiasi momento. Bilancio idrico Sulla maschera è possibile riportare i valori relativi al peso della persona assistita, ai liquidi in entrata e in uscita. Il bilancio è eseguito automaticamente. Prescrizione terapia Questa etichetta consente l’accesso a una maschera sulla quale è possibile: – La registrazione della prescrizione della tera- pia da parte del medico potendo scegliere da un help, tra i farmaci più utilizzati all’interno del reparto o presenti nell’elenco del prontua- rio ospedaliero e la via di somministrazione inserendo eventuali note alla preparazione. La sequenza è stata vincolata, obbligando come prima fase, la registrazione di eventuali allergie, senza marcare le quali non è possibile procedere nella prescrizione (Figura 8). – La registrazione della consuntivazione da parte dell’infermiere, mentre i campi prescrittivi sono solo visualizzabili. La registrazione dell’avvenuta esecuzione della somministrazione avviene tramite doppia marca- tura (la seconda di conferma) su “OK-M” e su una maschera successiva (Figura 7). Figura 9 – Scheda terapia - Figura 10 – Altro accesso alla scheda terapia - Accesso ad altra maschera vedi figura 10 La registrazione delle allergie è vincolante per l’inizio della prescrizione dei farmaci Fig. 8 - Scheda terapia. L’accesso alla prescrizione e alla consuntivazione della terapia può avvenire anche attraverso una maschera riepilogativa che riporta il programma terapeutico complessivo (Figura 9). Trasfusioni I modi peculiari che caratterizzano la prescrizione delle trasfusioni hanno indotto a individuare un percorso specifico distinto da quello della terapia. Figura 7 – Consuntivazione - Figura 8 – Diario infermieristico - 1° 2° Fig. 7 - Consuntivazione. assistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o I • M ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 40 L’etichetta dà accesso a una maschera che, in ana- logia alla prescrizione della terapia, prevede campi prescrittivi vincolati per gli infermieri alla sola vi- sualizzazione. La registrazione da parte del medico è guidata da un help che consente di scegliere solo tra voci prestabilite; inoltre la sequenza è stata vin- colata obbligando come prima fase la registrazione del gruppo sanguigno (“GRh”), senza marcare il quale non è possibile procedere nella prescrizione. Nella parte della maschera relativa alla consunti- vazione, la sequenza della registrazione è anch’es- sa vincolata nella prima fase, alla marcatura del “GRh” consentendo solo successivamente agli infermieri e ai medici di confermare l’avvenuta somministrazione della trasfusione, compilando i campi relativamente a: “Data inizio”, “Data Fine”, “Firma” e “Note” (Figura 10). Scala di Braden La maschera consente all’infermiere di registrare i dati relativi a una prima rilevazione e le eventuali successive variazioni, in merito al rischio di lesioni da pressione. Per ciascun indicatore specifico com- pare un help che consente la registrazione guidata. L’indice finale è calcolato automaticamente. Effetti personali Consente la registrazione guidata, per il ritiro degli effetti personali delle p.a. utilizzando la metodolo- gia del foglio word. Emodinamica Consente la registrazione del protocollo di prepa- razione della p.a. all’invio presso la Sala di Emodi- namica, per l’esecuzione degli esami specifici. Scala di Glasgow Presenta una griglia con campi guidati da help spe- cifici per ciascuno degli indicatori della Scala, gui- dando la registrazione e consentendo più rilevazio- ni (sino alla decima ora) per più giorni. Doc. Protocolli Consente l’accesso solo in visualizzazione ad alcu- ni protocolli in uso presso la struttura. Attualmen- te sono stati inseriti i seguenti: Contenzione fisica, Effetti personali, Preparazione intervento chirurgi- co, Scala di Braden. Prestazioni interne Consente l’accesso alle prescrizioni mediche il cui elenco è stato codificato (Figura 11). L’infermiere Figura 9 – Scheda terapia - Figura 10 – Altro accesso alla scheda terapia - Accesso ad altra maschera vedi figura 10 La registrazione delle allergie è vincolante per l’inizio della prescrizione dei farmaci Fig. 9 - Altro accesso alla scheda terapia. Fig. 10 - Trasfusioni. Figura 11 – Trasfusioni - Ambito prescrittivo Figura 12 – Prestazioni interne - Fig. 11 - Prestazioni interne. assistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o I • M ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 41 può solo visualizzare i campi prescrittivi e marcare l’avvenuta esecuzione della prescrizione (sempre tramite “OK-M”). Richiesta esami I campi prescrittivi della maschera sono per l’in- fermiere di sola visualizzazione, mentre è possibile registrare l’avvenuta esecuzione della prescrizione (sempre tramite “OK-M”), in analogia alla masche- ra “prestazioni interne”. Implementazione del software L’implementazione è stata avviata tra maggio-giu- gno 2009 con un corso di formazione rivolto a tutti gli infermieri, OSS e medici della MeCAU per le rispettive competenze. Gli obiettivi definiti sono stati: – “acquisire la conoscenza del software applica- tivo”; – “acquisire la capacità gestionale all’uso per le competenze richieste dal ruolo”. Contenuti e modalità di svolgimento del corso, sono stati delineati considerando che il persona- le infermieristico (per l’attività di triage) e quello medico (per l’attività di registrazione clinica), pos- seggono un back-ground già orientato alla gestione di documentazione informatizzata, con una certa abitudine ad operare su alcune mappe di gestione del sistema informatico. Terminato il periodo di formazione, è previsto l’av- vio della sperimentazione, della durata di circa sei mesi in tutto il PS. Sarà garantito un supporto ope- rativo da parte degli esperti informatici in merito al nuovo applicativo, che s’integra a quello già defini- to nel contratto di gestione del sistema informatico del PS. Discussione Gli strumenti informativi e di documentazione dell’assistenza infermieristica appartengono al patrimonio culturale della professione e sono og- getto di un ampio dibattito scientifico. L’utilità di tali strumenti è testimoniata dalla costante cresci- ta della loro diffusione nell’ambito clinico e dalla funzione che essi svolgono sia nell’esercizio profes- sionale individuale sia nel lavoro d’équipe, in cui la comunicazione e la gestione complessiva delle informazioni rappresentano un indicatore fonda- mentale della qualità dell’organizzazione dell’assi- stenza infermieristica1. Nell’ambito di questo progetto la scelta del model- lo concettuale delle “prestazioni infermieristiche”, è stata determinata dall’analisi delle seguenti varia- bili di contesto: – analisi del percorso clinico assistenziale che la p.a. compie presso la struttura dall’accesso al PS (input) alla dimissione/trasferimento (outcome) e descrizione delle fasi che lo compongono con l’elaborazione di una flow chart; – analisi delle prestazioni svolte utilizzando il modello di analisi sistemica, con contestualiz- zazione del percorso assistenziale, nell’ambito dei vari elementi che caratterizzano l’organizza- zione (Settori che compongono il PS); – valutazione della sperimentazione della cartel- la infermieristica cartacea in uso e adottata dal 2007; – analisi delle potenzialità e dei limiti dell’har- dware e del software attualmente in uso per la Cartella medica e il triage infermieristico, anche in considerazione della tipologia del “software standard” proposto dalla SINCOS in qualità di ditta fornitrice del sistema operativo in uso; – analisi della flessibilità del software proposto e dello sforzo organizzativo necessario all’inte- grazione del sistema nella struttura; – valutazione dell’adattabilità del software ai mo- delli assistenziali presi in considerazione; – analisi dell’adattabilità al contesto, del linguag- gio infermieristico derivato dai modelli assi- stenziali considerati; – le risorse necessarie per formare i professionisti nell’impiego delle nuove tecnologie; – confronto in merito all’impatto dell’informatiz- zazione sul gruppo infermieristico, medico e OSS; essendo inoltre decisiva la considerazione che nel- la realtà italiana, le elaborazioni teoriche scelte come modello per l’assistenza infermieristica si ri- fanno tradizionalmente alla cosiddetta “scuola dei bisogni”, «caratterizzata dalla relazione tra il con- cetto di assistenza infermieristica e quello di biso- gno»14, nella quale il gruppo di progetto si è rico- nosciuto. Un modello concettuale italiano infatti consente in prima istanza di superare le difficoltà derivanti dall’applicazione di sistemi sviluppati, costruiti e commisurati a realtà professionali di altri paesi e continenti18. L’applicazione della tecnologia informatica alla documentazione infermieristica, mantenendo inal terati i principi fondamentali del processo as- sistenziale, garantisce una migliore gestione del- assistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o I • M ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 42 le informazioni relative al percorso della p.a., dal momento di presa in carico fino alla sua dimis- sione16. Le specifiche architetturali e funzionali del softwa- re definite dal gruppo di progetto e costruite dagli esperti informatici, standardizzano solo in parte la sequenza della registrazione del processo assisten- ziale e il linguaggio da adottare, poiché si è rite- nuto vi fosse la necessità da parte degli infermieri di una crescita culturale in merito all’acquisizione della metodologia del processo assistenziale e di gestione del software, nonché di uno sviluppo del pensiero critico. In questo primo stadio della sperimentazione nel PS, le fasi del processo assistenziale così come com- poste, sono utili a garantire una sufficiente omoge- neità dei comportamenti, iniziando gli infermieri a condividere un linguaggio professionale basato su una terminologia standardizzata e a uniformare alcune valutazioni e giudizi. Inoltre sarà possibile analizzare tra gli altri, in conformità ai dati statisti- ci, i livelli di dipendenza delle persone assistite e la tipologia degli interventi assistenziali e prescrittivi registrati dagli infermieri. Di particolare rilevanza è il superamento della re- gistrazione della prescrizione della terapia su stru- mento cartaceo, con il risultato atteso di ridurre gli errori di trascrizione (e somministrazione). Per la fase di sperimentazione si è deciso di non definire indicatori specifici di risultato, ritenendo opportuno effettuare, al termine del periodo di sperimentazione, una valutazione in conformità a elementi generali quali: – compliances degli operatori (con rilevazione del gradimento tramite questionario); – difficoltà rilevate in itinere; – numero di pianificazioni assistenziali registrate in modo completo e/o parziale; – numero di consuntivazioni alle prescrizioni mediche registrate. Conclusione Il progetto si è sviluppato in un momento nel quale il gruppo professionale sta riflettendo sulla neces- sità di un cambiamento del modello assistenziale adottato che vede il ruolo dell’infermiere non suf- ficientemente valorizzato dalla cultura tecnicistica presente nel Servizio. Il primo risultato di questo progetto è stato quello di avere contribuito allo sviluppo di tale riflessio- ne, inducendo il passaggio dall’impiego della Car- tella infermieristica cartacea, all’informatizzazione del processo assistenziale che diviene in tale modo parte integrante della documentazione clinica- assistenziale e dando l’avvio a una sfida cultura- le e organizzativa che il gruppo professionale sta affrontando con determinazione. L’attesa è di do- cumentare in modo più completo le attività assi- stenziali e i risultati che esse producono, rendendo maggiormente visibile l’assistenza infermieristica erogata, riducendo le omissioni e gli errori di re- gistrazione, con un complessivo miglioramento della qualità delle prestazioni. Al termine della fase di sperimentazione, che consentirà di individuare i miglioramenti da apportare in itinere al software applicativo, sarà valutata l’opportunità di dare av- vio a un’eventuale implementazione del software presso altre SC del Presidio. Bibliografia 1. Motta PC. Il contributo della disciplina infermieristica allo svilup- po di sistemi informativi sanitari integrati. XVI Meeting Interna- zionale “Bambino: Progetto salute ’99 neonatologia e pediatria alla fine del XX secolo”, Ancona 1999. 2. Arreni A, Di Giacomo P, Fortuna M, et al. L’infermiere 2/2009, I quaderni dell’infermiere; 24: 3-4. 3. Norme in materia di tenuta, informatizzazione e conservazione delle cartelle cliniche e sui moduli di consenso informato. Legge n. 34 Regione Veneto, 14/12/2007, BUR n. 108/2007 http://www. consiglioveneto.it/crvportal/leggi/2007/07lr0034.html (ultima consultazione 12/5/09). 4. Manuale della cartella clinica, Regione Lombardia Sanità. 2° edi- zione 2007. 5. Linee guida per la corretta compilazione gestione custodia e archi- viazione della documentazione sanitaria con particolare riferimen- to alla cartella clinica ed al registro operatorio. Servizio Sanitario Regionale Regione Marche, luglio 2004. 6. Casati M. La documentazione infermieristica. Mc Graw-Hill, Mi- lano, 2005. 7. Lanzoni P. Un’esperienza di cartella infermieristica informatizza- ta. Azienda USL Imola, 2005. 8. Progetto “Artemide” cartella infermieristica informatizzata. Servi- zio Infermieristico Tecnico Riabilitativo Sant’Orsola Malpighi, Bologna, 2005 (ultima consultazione 9/6/09). 9. 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Bosco, illus- trates the phases of the gateway from the employment of the nursing papery folder, to the computerization of the relief process that has consented to integrate the nursing documentation with that medical one. The conceived application software has furnished a con- tribution to the development of the reflection in action in the circle of the professional group of the service, with respect to the need to a change of the adopted relief model. ABSTRACT assistenza infermieristica em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o I • M ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 44